EPIDEMIOLOGIA DA SNDROME ISQUMICA AGUDA COM SUPRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST

Dr. Antonio de Padua Mansur Dr. Everton Padilha Gomes

INTRODUO
As doenas cardiovasculares (DCV), principalmente o Infarto Agudo do Miocrdio (IAM), representam a principal causa de mortalidade e incapacidade no Brasil e no mundo1, 2, e seu crescimento acelerado em pases em desenvolvimento representa uma das questes de sade pblica mais relevantes da atualidade. A partir do resultado de evidncias clnico-epidemiolgicas, a exemplo de estudos observacionais e de registros, nesta reviso narrativa os autores apresentam aspectos de epidemiologia do infarto agudo do miocrdio no Brasil, discutindo o impacto de fatores de risco, bem como o estado atual da prtica clnica em nosso meio.

FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR PARA INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO NA POPULAO BRASILEIRA

O conhecimento sobre fatores de risco para infarto agudo do miocrdio provm de estudos realizados em pases desenvolvidos na Amrica do Norte e na Europa Ocidental. No , portanto, totalmente seguro, nem perfeitamente aceitvel, fazer extrapolaes para a populao brasileira dos resultados obtidos primariamente nesses pases. No s a prevalncia dos fatores de risco pode diferir significativamente, como tambm o impacto de cada fator em uma determinada populao pode ser drasticamente diferente. Adicionalmente, os fatores protetores para Doena Arterial Coronria (DAC) podem ser diferentes, promovendo, assim, impactos no clinicamente similares. Depreende-se, do exposto, que qualquer poltica de sade atendendo o ponto de vista individual, institucional ou governamental deve ser baseada, preferencialmente, em dados obtidos na populao local.

O Brasil, a despeito da condio de pas em desenvolvimento, demonstra progressiva reduo das doenas infecciosas e degenerativas. Existe, por outro lado, acentuao das doenas cardiovasculares associadas ao aumento da expectativa de vida, onde so fatores de grande influncia a ingesta de dietas ricas em gorduras saturadas, tabagismo, e estilo de vida sedentrio. A identificao dos fatores de risco peculiares a cada populao e seu adequado controle indubitavelmente reduzem a morbidade e a mortalidade das doenas cardiovasculares. Os fatores de risco no Brasil, at bem pouco tempo, permaneciam inapropriadamente avaliados e com freqncia a extrapolao de dados norte-americanos e europeus era feita para a populao brasileira, desconsiderando a relevante influncia que a suscetibilidade gentica e os fatores comportamentais peculiares a cada populao podem ter sobre o processo aterosclertico. Uma das mais importantes evidncias a estudar a associao entre fatores de risco e infarto agudo do miocrdio, em nosso meio, foi o estudo Avaliao dos Fatores de Risco para Infarto Agudo do Miocrdio no Brasil" (AFIRMAR)3. Esse foi um estudo caso-controle, em ambiente hospitalar, planejado para avaliar a associao de fatores de risco convencionais e primeiro infarto agudo do miocrdio na populao brasileira. O estudo foi conduzido entre outubro de 1997 e novembro de 2000, envolvendo 104 hospitais em 51 cidades e incluiu pacientes nas primeiras 24 horas com infarto agudo do miocrdio com elevao do segmento ST. Os controles foram selecionados a partir de pacientes atendidos no mesmo perodo para rotinas de visita, de seguimento ou hospitalizaes eletivas, sem doena cardiovascular previamente conhecida. No total, 2.558 pacientes preencheram os critrios de incluso, constituindo 1.279 pares. A anlise multivariada de 33 variveis demonstrou os seguintes fatores como de risco independente para infarto agudo do miocrdio: Tabagismo igual ou superior a 5 cigarros/dia (OR 4,90; p < 0,00001) e < 5 cigarros/dia (OR 2,07; p < 0,0171); Glicemia > 126 mg/dl (OR 2,82; p < 0,0001); Relao cintura-quadril > 0,94 (OR 2,45; p < 0,00001); Histria familiar de DAC (OR 2,29; p < 0,00001); Colesterol frao LDL 100 mg/dl a 120 mg/dl (OR 2,10; p < 0,00001) ou > 120 mg/dl (OR 1,75; p < 0,00001); Hipertenso arterial (OR 2,09; p < 0,00001) ou diabetes melito (OR 1,70; p < 0,0069); Ingesto de lcool at duas vezes por semana (OR 0,75; p < 0,0309) e entre 3 e 7 dias (OR 0,60; p < 0,0085); Renda familiar entre R$ 600,00 e R$ 1.200,00 e grau de escolaridade (OR 2,92; p < 0,0499) e > R$ 1.200,00 e grau de instruo (OR 0,68; p < 0,0239).

Nas Figuras 1 a 5 esto apresentados, em detalhes, os achados mais importantes do estudo AFIRMAR.

Figura 1. Tabagismo, relao cintura-quadril (RCQ), glicose e hipertenso.

Figura 2. Histria familiar de DAC, LDL-colesterol, tabagismo e relao cintura-quadril (RCQ).

Figura 3. LDL-colesterol, estado civil e diabetes.

Figura 4. Raa, cessao de tabagismo e lcool.

Figura 5. Renda Familiar e escolaridade.

ESTADO ATUAL DA PRTICA CLNICA DA SNDROME ISQUMICA AGUDA COM SUPRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST EM NOSSO MEIO
O estudo "Global Registry of Acute Coronary Events" (GRACE), que se encontra em andamento e representa um dos maiores registros realizados em sndromes coronarianas agudas (envolve cerca de 50 mil pacientes em 14 pases, incluindo o Brasil), vm fornecendo dados de alta qualidade metodolgica e que permitem avaliar o chamado "mundo real das sndromes coronarianas agudas" no Brasil e no mundo4. A partir dos dados de 1.027 pacientes em nosso meio, podemos obter um retrato fiel do perfil do risco e da freqncia do uso de intervenes baseadas em evidncia no Brasil, conforme demonstrado nas Tabelas 1 e 2.

Tabela 1. Perfil de fatores de risco dos pacientes no registro no Brasil e no mundo Varivel Nmero de pacientes Idade mediana Sexo feminino Angina Infarto agudo do miocrdio ICR/RM Tabagismo Diabetes Hipertenso Dislipidemia Brasil 1.027 61 anos 301 (29%) 46% 15% 12% 62% 22% 58% 31% Mundo 12.985 65 anos 3.801 (29%) 44% 20% 7% 62% 21% 52% 37%

Tabela 2. Freqncia de uso de procedimentos e de intervenes teraputicas em pacientes com sndrome isqumica aguda com supradesnivelamento do segmento ST no Brasil Procedimento / Interveno Aspirina Betabloqueador Inibidores da ECA Ticlopidina/Clopidogrel Warfarin Heparina no-fracionada Enoxaparina Inibidores IIb/IIIa (com cateterismo) Antagonistas do clcio Nitratos VO ou IV Trombolticos Cateterismo cardaco Interveno coronria percutnea Freqncia (%) 98 84 79 50 5 70 39 21 17 90 5 (98% nas primeiras 12 horas) 83 37 (58% nas primeiras 12 horas)

ECA = enzima de converso da angiotensina VO = via oral IV = via intravenosa Alm dos dados fornecidos de forma transversal (registro), o estudo GRACE fornece acompanhamento longitudinal, permitindo, dessa forma, aferir a evoluo desses pacientes no Brasil.

Na Tabela 3 encontra-se exposta a incidncia de desfechos clinicamente relevantes.

Tabela 3. Incidncia de eventos cardiovasculares maiores intra-hospitalares em pacientes brasileiros Desfechos Fibrilao atrial/flutter Reinfarto Choque cardiognico Insuficincia cardaca Parada cardiorrespiratria Sangramento maior Acidente vascular cerebral bito Durao da hospitalizao Incidncia 6% 15% 11% 21% 13% 4% 1% 11% 9 dias

A partir desse conjunto de dados do estudo GRACE, possvel fazer uma srie de inferncias em relao prtica clnica da sndrome isqumica aguda com supradesnivelamento do segmento ST no Brasil: A prevalncia de fatores de risco coronariano alta em nosso meio; A utilizao de tratamento baseado em evidncias razoavelmente adequada, havendo espao para otimizao; As taxas de bito, reinfarto, insuficincia cardaca e durao da hospitalizao foram acima daquelas descritas em ensaios clnicos randomizados.

QUAIS AS PRINCIPAIS DIFERENAS EM TERMOS DE EVENTOS CARDIOVASCULARES MAIORES ENTRE PACIENTES COM INFARTO COM E SEM ELEVAO SEGMENTO ST NO BRASIL?
Alm da evidncia proveniente do registro GRACE, tambm esto disponveis resultados do registro "Organization to Assess Strategies for Ischemic Syndromes" (OASIS), cujos dados brasileiros foram analisados por Piegas5. A partir dos dados desses dois importantes registros, pode-se concluir que, em relao s sndromes coronarianas sem elevao do segmento ST, as sndromes isqumicas agudas com supradesnivelamento do segmento ST na fase hospitalar apresentam maiores taxas de reinfarto (15% vs. 4,4,%), de bito (11% vs. 3,9%), de insuficincia cardaca congestiva (21% vs 3,9%) e de acidente vascular cerebral (1% vs. 0,7%).

A NOVA DEFINIO E A EPIDEMIOLOGIA

A partir de 2000, o Infarto Agudo do Miocrdio contou com uma nova definio, que inclua outros marcadores de necrose miocrdica como troponinas I ou T e mioglobina6. Vrios investigadores tm relatado as estimativas iniciais do impacto dessa redefinio sobre a taxa de infarto do miocrdio e resultados subseqentes. A incidncia da doena aumentou sob a perspectiva da nova definio, ao analisar pacientes com infarto do miocrdio suspeito, conforme classificao do "World Health Organization Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascular Disease" (WHO MONICA). Na categoria "infarto do miocrdio possvel", em quase um tero dos pacientes no se confirmou a hiptese, porque nem as troponinas T ou I nem a CK-MB se elevaram. Alm disso, pelo menos 15% dos pacientes previamente classificados como angina do peito mudaram o diagnstico para infarto do miocrdio, graas maior sensibilidade dos novos marcadores de necrose miocrdica. Ainda, evidenciou-se aumento do risco relativo de morte cardaca, no primeiro ano, entre pacientes com nveis de troponinas ou CK-MB acima do limite de deciso, quando comparados queles classificados como infarto do miocrdio definido ou possvel, segundo o WHO MONICA3. Efeitos similares da redefinio tm sido observados em outras populaes. Entre 10% e 38% de pacientes com angina instvel foram, posteriormente, reclassificados como infarto do miocrdio, diante da elevao srica das troponinas cardacas6. Em comparao s definies baseadas na CK-MB e no eletrocardiograma apenas, quando se incluram as troponinas como critrio diagnstico, foi possvel

identificar 25% a mais de infarto do miocrdio. Tais pacientes apresentaram aumento de 1,5 vezes ou de 3 vezes no ndice de mortalidade a curto prazo, em relao queles com enzimas cardacas tradicionais alteradas ou troponinas negativas, respectivamente6. Assim, s troponinas positivas atribui-se risco alto, que deve motivar cuidados mdicos mais intensos e exigir tratamentos baseados em evidncias na fase aguda e, subseqentemente, na preveno secundria. Ento, a curto prazo, h um esperado acrscimo no diagnstico de infarto do miocrdio e, por tabela, maiores custos com as estratgias teraputicas. Por sua vez, existe a expectativa de impacto favorvel sobre gastos e alocao de recursos relacionados doena, ao melhorar os resultados clnicos desses pacientes, a longo prazo7.

IMPLICAES DO CONHECIMENTO DE FATORES DE RISCO E DO ESTADO ATUAL DA PRTICA CLNICA DA SNDROME ISQUMICA AGUDA COM SUPRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST PARA POLTICAS DE SADE
Os objetivos da preveno em pacientes com DAC, como tambm em indivduos de alto risco, envolvem os mesmos princpios: reduo do risco de eventos isqumicos clinicamente relevantes, com conseqente diminuio da mortalidade e da incapacitao prematuras, e prolongamento da sobrevida. Como a DAC multifatorial em sua origem, torna-se importante estimar o risco absoluto do indivduo (risco de desenvolver DAC fatal ou no-fatal durante os prximos 10 anos) por meio da presena dos fatores de risco. Os indivduos com maior risco (tanto na fase aguda do infarto agudo do miocrdio como em termos de preveno cardiovascular) devem ser identificados e selecionados para intervenes de estilo de vida e, quando apropriado, para intervenes farmacolgicas. Conseqentemente, a diminuio do nus da DAC, particularmente do infarto agudo do miocrdio, poderia ser iniciada pela reduo dos fatores de risco que, comprovada e independentemente, estejam associados com a ocorrncia do mesmo. Evidncias como o estudo AFIRMAR e o registro GRACE so fundamentais para o estabelecimento de polticas de sade preventivas no Brasil, tanto no que se refere s estratgias populacionais como prtica clnica diria.

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Programas de preveno de fatores de risco e manejo da fase aguda de sndrome isqumica aguda com supradesnivelamento do segmento ST, incluindo abordagens economicamente atrativas, so intervenes factveis e custo-efetivas para a reduo da mortalidade e da incapacitao. Existe potencial substancial para aplicao de desenvolvimentos cientficos oriundos da pesquisa epidemiolgica e clnica, como tambm de avanos tecnolgicos, para preveno e tratamento da doena cardiovascular. A partir dos resultados das evidncias disponveis, possvel direcionar polticas em cardiologia, visando s redues da incidncia de infarto agudo do miocrdio e minimizao das complicaes da fase aguda, por meio da otimizao da utilizao de intervenes com benefcio comprovado por evidncias clnicoepidemiolgicas relevantes.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Murray CJL, Lopez AD. The global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from disease, injuries and risk factors in 1990 and projected to 2020. Cambridge: Harvard University Press; 1996. 2. Lopez AD. Assessing the burden of mortality from cardiovascular diseases. World Health Stat Q. 1993;46:91-6. 3. Piegas LS, Avezum A, Pereira JCR, Rossi Neto JM, Hoepfner C, Farran JA, et al., on behalf of the AFIRMAR study investigators. Risk factors for myocardial infarction in Brazil. Am Heart J. 2003;146:331-8. 4. The GRACE Registry disponvel em www.outcomes-umassmed.org/grace/ (acesso em 5/10/2004). 5. Piegas LS. Infarto agudo do miocrdio no-Q e angina instvel: estudo comparativo entre diferenas clnicas e regionais. [Tese de livre-docncia] Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. 6. Myocardial infarction redefineda consensus document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction. Eur Heart J 2000 Sep;21(18):1502-13. 7. Newby LK, Alpert JS, Ohman EM, Thygesen K, Califf RM. Changing the diagnosis of acute myocardial infarction: implications for practice and clinical investigations. Am Heart J 2002 Dec;144(6):957-80.

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