VIOLNCIA CONTRA A CRIANA E O ADOLESCENTE

Proposta Preliminar de Preveno e Assistncia Violncia Domstica

Braslia 1997

 Ministrio da Sade 1 Edio 1993 2 Tiragem 1997 Os direitos para reproduo grfica foram cedidos ao Ministrio da Previdncia e Assistncia Social, conforme documentos arquivados na Assessoria de Comunicao Social. Tiragem: 10.000 exemplares Distribuio: Secretaria da Assistncia Social Esplanada dos Ministrios, bloco A, sala 103 Tel.: (061) 315-1010 / 224-3809 Fax: (061) 223-9875 Telex: (61) 1275 CEP: 70059-900 Braslia-DF Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP) Biblioteca. Seo de Processos Tcnicos MTb V795 Violncia contra a criana e o adolescente: proposta preliminar de preveno e assistncia violncia domstica. Braslia: MS, SASA, 1997. 24 p. 1. Violncia contra menor. I. Brasil. Ministrio da Sade. Servio de Assistncia Sade do Adolescente CDD 341.533

Impresso/Acabamento rea de Produo Grfico-Editorial Assessoria de Comunicao Social do Ministrio da Sade SIA Trecho 4 lotes 540-610 Fones.: (061) 233-2020 / 233-1774 Fax: (061) 233-9558 Cep.: 71.200-040 - Braslia - DF

INSTITUIES ENVOLVIDAS
Organizao Mundial da Sade Organizao Panamericana da Sade - OMS/OPAS Coordenao Materno Infantil do Ministrio da Sade - COMIN-MS Centro Latino Americano de Estudos Sobre Violncia e Sade CLAVES/ENSP/FIOCRUZ Centro Regional de Ateno aos Maus Tratos na Infncia - CRAMI Departamento de Servio Social da Pontifcia Universidade Catlica do Rio de Janeiro - PUC/Rio. Laboratrio da Criana - Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo - USP Gerncia de Programas de Sade do Adolescente Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro - SMS/RJ Associao Brasileira Multiprofissional de Proteo Infncia e Adolescncia - ABRAPIA Faculdade de Educao da Universidade Estadual do Rio de Janeiro - UERJ

Grupo de Trabalho
Rachel Niskier Sanchez - MS Maria Thereza Gonalves de Freitas - MS Hlio de Oliveira Santos - CRAMI Lauro Monteiro Filho - ABRAPIA Maria Ceclia de Souza Minayo - CLAVES/ENSP/FIOCRUZ Maria Aparecida Barbosa Marques - PUC/Rio Viviane N.A. Guerra - USP Edinilsa Ramos de Souza - CLAVES/ENSP/FIOCRUZ Otvio Cruz Neto - CLAVES/ENSP/FIOCRUZ Romeu Gomes - UERJ - CLAVES/ENSP/FIOCRUZ Simone Gonalves de Assis - CLAVES/ENSP/FIOCRUZ Suely Ferreira Deslandes - CLAVES/ENSP/FIOCRUZ Viviane Manso Castello Branco - SMS/RJ

NDICE

I - INTRODUO ....................................................................01 II - A PROBLEMTICA DA VIOLNCIA CONTRA CRIANAS E ADOLESCENTES NO BRASIL.........................................03 III - CONCEITUAO E MAGNITUDE DA VIOLNCIA DOMSTICA .......................................................................08 IV - OBJETIVOS DA PROPOSTA ..............................................20 V - LINHAS DE AO ..............................................................21 VI - CONSIDERAES FINAIS .................................................25 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS.....................................27

I - INTRODUO
A violncia que aflige crianas e adolescentes na realidade brasileira atual de tal forma importante que mobiliza todos os setores da sociedade, j sendo reconhecida como relevante problema de sade pblica. As instituies do setor sade esto entre aquelas mais intensamente requisitadas para atuarem frente questo. O Ministrio da Sade (MS), bem como instituies internacionais que atuam no pas, tal qual a Organizao Panamericana da Sade (OPAS), tm buscado se posicionar frente ao tema, em conjunto com distintas organizaes governamentais e no governamentais da rea da sade. A reunio de grupos de diferentes instituies, promovida pelo Ministrio da Sade e Organizao Panamericana da Sade, em dois seminrios ocorridos em dezembro de 1992 e maio de 1993, permitiu o delineamento de uma proposta preliminar de preveno e assistncia frente violncia contra o segmento infanto-juvenil da populao. O presente texto um primeiro passo nessa direo, que tem como meta final o estabelecimento de princpios norteadores para se enfrentar o problema em questo pelos servios de sade e a definio de aes voltadas para a preveno e assistncia, principalmente envolvendo a sade materno-infantil. A interao com os diversos nveis do sistema de sade alvo indispensvel e imprescindvel, assim como a integrao da sade com demais setores envolvidos na preveno e assistncia infncia e adolescncia. No final da dcada de 80, verificou-se a importncia da violncia como tema prioritrio a ser enfrentado pelo setor sade, em especial, pelos servios que lidam diretamente com crianas e adolescentes vtimas de violncias. Compreende-se que esses servios so espaos privilegiados para se atuar sobre o problema. Entretanto, so encontradas inmeras dificuldades em lidar com os casos captados pela rede, j que a violncia se expressa de mltiplas formas, exigindo estratgias especficas e diferenciadas. A tarefa que se coloca, para aquelas que buscam enfrentar o problema, a de sistematizar o conhecimento de cada forma de violncia e propor medidas de preveno e assistncia particulares a cada tipo. A complexidade desse problema requer que seja adotada uma abordagem interinstitucional e que atenda s realidades locais. Hoje, j existem instituies brasileiras que vm debatendo, pesquisando e promovendo aes voltadas para o combate violncia

contra crianas e adolescentes. Sendo assim, o conhecimento sistematizado sobre o assunto, ainda que de forma fragmentada, j se encontra presente em algumas instituies mais direcionadas para ensino, pesquisa e assistncia. Raramente, entretanto, os profissionais de sade que esto voltados para o atendimento da populao tm essa preocupao no atendimento e acesso ao saber dos pesquisadores. Este documento tem como tarefa fundamental apresentar conceitos bsicos j consolidados e alguns dados sobre o tema, propondo-se a estimular a construo coletiva de um quadro conceitual e prtico, que corresponda realidade brasileira. A elaborao desse conhecimento somente poder se dar se, descentralizadamente, distintos grupos de trabalho tomarem o tema para si, discutindo conceitos, prticas e encaminhamentos apropriados a cada realidade local. A presente proposta limita-se a lanar grandes linhas de ao, sem ainda criar normas tcnicas especficas para os tipos de violncia. Somente a sntese dos trabalhos de grupo de diferentes locais do pas permitir que, posteriormente, se objetive a elaborao de outro documento em que se possa dar suporte tcnico detalhado em nvel nacional.

II A PROBLEMTICA DA VIOLNCIA CONTRA CRIANAS E ADOLESCENTES NO BRASIL

Pesquisadores que estudam a relao violncia-sade tm definido a violncia como um fenmeno gerado nos processos sociais, levando as pessoas, grupos, instituies e sociedades a se agredirem mutuamente, a se dominarem, a tomarem fora a vida, o psiquismo, os bens e/ou o patrimnio alheio. Dessa forma e, para efeitos de maior compreenso, pode-se dizer que existe uma violncia estrutural, que se apia scioeconmica e politicamente nas desigualdades, apropriaes e expropriaes das classes e grupos sociais; uma violncia cultural que se expressa a partir da violncia estrutural, mas a transcende e se manifesta nas relaes de dominao raciais, tnicas, dos grupos etrios e familiares; uma violncia da delinqncia que se manifesta naquilo que a sociedade considera crime, e que tem que ser articulada, para ser entendida, violncia da resistncia que marca a reao das pessoas e grupos submetidos e subjugados por outros, de alguma forma (Minayo e Assis, 1993).

9 O mais freqente tipo de violncia a que esto sujeitas crianas e adolescentes aquele denominado estrutural. A vivncia cotidiana do profissional de sade est repleta de situaes em que constata essa forma de violncia, j que a pobreza tem alcanado ndices alarmantes. Dados de 1990 (IBGE, 1992) mostram que 53,5% das crianas e adolescentes brasileiros, entre 0-17 anos, encontram-se em famlias com renda mensal de at 1/2 salrio mnimo per capita. So 32 milhes de crianas e jovens vivendo em situao de pobreza e misria, dois milhes a mais do que no incio da dcada de 80. Essa situao de pobreza traz consigo mltiplos agravos sade decorrentes, em grande parte, da total ausncia de suporte social direcionado a essas famlias. No passa desapercebido, aos profissionais de sade, que a sociedade brasileira nega a esses jovens condies dignas e suficientes para uma completa possibilidade de viver e gozar de plena sade, j que lhes impe: - precrias condies de habitao: apenas 45,1% da populao infanto-juvenil, no ano de 1990, viviam em domiclios considerados adequados - com abastecimento de gua ligado rede geral com canalizao interna, e instalao sanitria ligada rede geral ou fossa sptica (IBGE, 1992); - situao educacional deficiente: dados para o ano de 1990 mostram que 14,4% dos jovens entre 10 e 14 anos so analfabetos e apenas 20% dos alunos matriculados na 1 srie, na dcada de 80, conseguiram chegar 8 srie (IBGE, 1992); - difceis condies de trabalho: em 1990, 7 milhes e meio de crianas e adolescentes (10-17 anos) trabalhavam em ocupaes de baixa remunerao e qualificao, alm de carga horria elevada, impossibilitando conciliar estudo e trabalho (IBGE, 1992). Esse cruel panorama ilustra a maneira como vivem as crianas e adolescentes vtimas da violncia estrutural, caracterstica de sociedades como a brasileira, marcadas por profundas desigualdades na distribuio da riqueza social. So as chamadas crianas e adolescentes de alto risco porque tm uma imediata probabilidade de sofrer cotidiana e permanentemente a violao de seus direitos humanos mais elementares devido ao profundo processo de espoliao a que so submetidas: direito vida, sade, alimentao, educao, segurana, ao lazer, entre outros. Alguns estudiosos alertam para o fato que: "toda uma nova gerao de crianas e adolescentes estar condenada

10 marginalizao scio-econmica com danos pessoais irrecuperveis" (Mello, 1991). A influncia desse perverso quadro social sobre a atuao do servio de sade se faz ainda mais agravada, pois os jovens que chegam para o atendimento trazem consigo no apenas as marcas da misria, como tambm evidenciam associadamente outras formas de violncia. O trabalhador em sade confronta-se hoje, mais do que nunca, com a necessidade de prestar ajuda a jovens explorados e feridos no trabalho; sujeitos prostituo; expostos a abusos sexuais, fsicos e psicolgicos; vtimas de seqestros, roubos, tentativas de homicdio; ou feridos mortalmente. Os dados de estudos sobre o tema revelam que so crescentes os eventos violentos ocorridos no ambiente familiar, comunitrio ou institucional contra crianas e adolescentes hoje no Brasil. Diante de quadro to intrincado, o profissional muitas vezes se sente perplexo e sem apoio para intervir frente aos casos mais complexos. Nesse sentido, urgente a criao de polticas e aes de sade que respondam a essas questes, e apontem caminhos para quem atua no cotidiano dos servios. A presente proposta de preveno e assistncia decorre dessa necessidade, enfocando especificamente a violncia domstica. O foco na violncia intra-familiar se deve a sua magnitude e relevncia, como se ver a seguir. Para viabilizar o estabelecimento de diretrizes de carter nacional, optou-se por aprofundar o tema da violncia intra-familiar, j que: - a mais freqentemente notificada aos servios de ateno infncia e adolescncia. Das 6.056 denncias de violncia reportadas ao Programa SOS Criana da Secretaria de Estado do Menor, em So Paulo, de fevereiro de 1988 a maro de 1990, 64% foram devidas violncia domstica; - a violncia domstica est frequentemente por detrs de outras formas de violncia. Estudo de Oliveira (1989) informa que 47,1% dos "meninos de rua" investigados em So Paulo e Curitiba abandonaram seus lares em decorrncia da violncia domstica. Outras pesquisas corroboram esse achado, como a de Costa Leite (1991) no Rio de Janeiro, e Minayo e colaboradores (1992) para o pas. Mello Jorge (1988) estuda todos os bitos por acidentes e violncias de menores de 15 anos na cidade de So Paulo e constata o mesmo fenmeno: os mortos por homicdios tm perfil familiar distinto dos que morreram por acidentes, evidenciando separaes e conflitos freqentes entre os mem-

11 bros da famlia; a violncia domstica passvel de preveno em todos os nveis. Em nvel primrio e secundrio j tem evidenciado resultados positivos em servios de assistncia nos quais o problema vem sendo enfrentado com vigor. Alm disso, ao preveni-la, atua-se tambm sobre outras formas de violncia a ela associadas.

III - CONCEITUAO E MAGNITUDE DA VIOLNCIA DOMSTICA

As sociedades tm submetido crianas e adolescentes a inmeros tipos de violncia, sendo a de cunho domstico uma das mais comuns. Trata-se de uma violncia intra-classes sociais e que permeia todas as classes sociais. Segundo Azevedo (1990), a violncia domstica contra crianas e adolescentes: "- uma violncia interpessoal e intersubjetiva; - um abuso do poder disciplinar e coercitivo dos pais ou responsveis; - um processo que pode se prolongar por meses e at anos; - um processo de completa objetalizao da vtima, reduzindo-a condio de objeto de maus-tratos; - uma forma de violao dos direitos essenciais da criana e do adolescente enquanto pessoas e, portanto, uma negao de valores humanos fundamentais como a vida, a liberdade, a segurana; - tem na famlia sua ecologia privilegiada. Como esta pertence esfera do privado, a violncia domstica acaba se revestindo da tradicional caracterstica de sigilo". A violncia domstica configura-se como: a - Violncia fsica Corresponde ao uso de fora fsica no relacionamento com a criana ou o adolescente por parte de seus pais ou por quem exerce de autoridade no mbito familiar. Esta relao de fora baseia-se no poder disciplinador do adulto e na desigualdade adulto-criana. A literatura muito controvertida em termos de quais atos podem ser considerados violentos: a simples palmada no "bumbum", agresses com armas ou instrumentos e at a imposio de queimaduras, socos, pontaps, entre outros. A falta de consenso sobre atos e comportamentos considerados violentos se relaciona ao fato do tema estar amplamente permeado por

12 padres culturais. A sociedade americana enfrenta a questo da violncia fsica desde o sculo XIX, atravs de poltica de ateno e campanhas preventivas. Nos anos 60 do presente sculo, a medicina "redescobre" o tema, com os doutores Kempe e Silverman, que ao trazer o problema para a sade, batizando-o com o nome "Sndrome da Criana Espancada", diagnosticada atravs de evidncias radiolgicas. Num trabalho cientfico, esses autores analisam: "a incidncia maior desta Sndrome nas crianas com menos de 3 anos, a sua gravidade, o aparecimento de seqelas ps-hematomas subdurais, num total de 749 casos. Alm de definirem os elementos clnicos e radiolgicos que conduzem ao diagnstico, insistem na discordncia entre as informaes ministradas pelos pais e os achados clnicos" (Guerra, 1985). Na verdade, essa Sndrome refere-se usualmente a crianas de baixa idade, que sofreram ferimentos inusitados, fraturas sseas, queimaduras, entre outros tipos de Ieses. Geralmente essas Ieses ocorrem em pocas diversas, bem como em diferentes etapas, e sempre so inadequada ou inconsistentemente explicadas pelos pais. Em termos de classificao do problema na rea da sade, mais especificamente com relao ao Cdigo Internacional de Doenas (CREMERJ, 1988), -Ihe atribudo o cdigo E 967 que se enquadra dentro dos homicdios, sob o ttulo SNDROME DA CRIANA ESPANCADA E OUTRAS FORMAS DE MAUS-TRATOS. Entretanto, h inmeros casos de crianas e de adolescentes que sofrem violncia fsica e que no se enquadram nessa Sndrome. Portanto, entender esse fenmeno apenas enquanto Sndrome da Criana Espancada seria, no mnimo, reduzir a dimenso alcanada pela problemtica. Isso quer dizer que j hora de se detalhar a codificao existente para que ela se torne mais abrangente e adequada realidade. Um tipo especfico de violncia fsica que tem sido relatado recentemente a Sndrome de Mnchausen. Segundo Santoro e Guerra (1991): "em 1977, o Dr. Roy Meadow atribuiu o nome de Sndrome de Mnchausen by proxy (por procurao) aos casos em que havia a fabricao de uma histria clnica ou de sintomas para uma criana, feita pelos pais, com o objetivo de conseguirem avaliaes mdicas desnecessrias, bem como procedimentos clnicos e hospitalizaes. Vrias maneiras so utilizadas pelos pais para produzirem tal Sndrome, as quais variam desde histrias falsas e

13 casos em que estes produziram ativamente sintomas nos filhos". b - Violncia sexual Para Azevedo e Guerra (1988), esta violncia configura-se como: "todo ato ou jogo sexual, relao hetero ou homossexual, entre um ou mais adultos e uma criana ou adolescente, tendo por finalidade estimular sexualmente esta criana ou adolescente ou utiliz-los para obter uma estimulao sexual sobre sua pessoa ou de outra pessoa". Segundo essas autoras, nessas ocorrncias - em que h sempre o prazer direto ou indireto do adulto, conseguido pela coero ou seduo - a criana sempre VTIMA e no poder ser transformada em R. O diagnstico deve ser realizado atravs de uma histria clnica minuciosa. O exame clnico da genitlia deve ser cuidadoso, podendo evidenciar anormalidades anais e dilatao himenal. Algumas situaes so fortemente suspeitas de violncia sexual, mesmo com a negao por parte da criana/adolescente, como corrimentos, dor abdominal, encoprese, anel himenal alargado ou muito suspeito de seqela e dilatao himenal reflexa permanente (Santos, 1991). c - Violncia psicolgica Apresenta-se sob variadas formas. Tambm designada como "tortura psicolgica", evidencia-se como a interferncia negativa do adulto sobre a criana e sua competncia social, conformando um padro de comportamento destrutivo. Costuma se apresentar associada a outros tipos de violncia. So seis as formas mais constantemente estudadas (CLAVES, 1992; Garbarino e cols., 1988; Ruiz, 1990): - rejeitar: quando o adulto no aceita a criana, no reconhece o seu valor, nem a legitimidade de suas necessidades; - isolar: o adulto afasta a criana ou o adolescente de experincias sociais habituais a idade, impedindo de ter amigos e fazendo crer que ela ou ele est s no mundo; - aterrorizar: o agressor instaura clima de medo, faz agresses verbais criana, a atemoriza e a faz crer que o mundo hostil; - ignorar: o adulto no estimula o crescimento emocional e intelectual da criana ou do adolescente; - criar expectativas irreais ou extremadas sobre a criana e o adolescente; - corromper: ato do adulto induzir a criana ou o adolescente prostituio, ao crime, ao uso de drogas. Esse o tipo de violncia da qual menos se fala, embora seja um dos modos mais comuns de dominao dos pais sobre os filhos. Por

14 isso mesmo, raramente registrado nas instituies que atendem populao infanto-juvenil. Provavelmente, necessrio que a conscientizao da cidadania esteja bastante desenvolvida para que se possa reconhecer essas prticas como violentas. d - Negligncia Compreende-se por negligncia o fato da famlia se omitir em prover as necessidades fsicas e emocionais de uma criana ou adolescente. Configura-se no comportamento dos pais ou responsveis quando falham em alimentar, vestir adequadamente seus filhos, medicar, educar e evitar acidentes. Tais falhas s podem ser consideradas como abusivas quando no so devidas carncia de recursos scio-econmicos (Azevedo e Guerra, 1989; CLAVES, 1992; Ruiz, 1990). A negligncia pode se apresentar como moderada ou severa. O abandono parcial ou temporrio promovido pelos adultos uma das formas de negligncia. Finalizando, preciso entender que o fenmeno da violncia intra-familiar ultrapassa um domnio exclusivo de uma rea do conhecimento. Para analis-Io, e nele intervir, necessria a colaborao de diferentes profissionais, assim como de diferentes disciplinas. preciso perceber, com clareza, tanto as caractersticas gerais do fenmeno, quanto as peculiaridades de que ele se reveste em cada realidade em que ocorre, ou seja, preciso se atentar para as mItiplas determinaes do singular e do coletivo. Por outro lado, todos os que trabalham com esta problemtica tm que ter um compromisso de resgatar a sua dimenso histrica e desvendar as possibilidades de mudana da realidade.

A Magnitude da Violncia Domstica

Antes de se apresentar a magnitude do problema, tanto na realidade brasileira como em outros pases, algumas consideraes metodolgicas se fazem necessrias. Valladares (1988) analisa o problema da infncia pobre no pas e faz importantes consideraes metodolgicas sobre a qualidade dos registros nacionais. Segundo essa autora, compatibilizar os dados das distintas fontes , muitas vezes, impossvel, na medida em que os indicadores so utilizados sem a preciso de sua origem, de seus referenciais conceituais e de suas metodologias adotadas. Alm disso, h uma desarticulao entre os rgos produtores de estatsticas oficiais e aqueles encarregados da elaborao e execuo de polticas sociais. Apesar desses problemas e da precariedade dos dados, ainda

15 consegue-se pressupor que seja elevado o nmero de crianas e adolescentes de alto risco. Problema semelhante ocorre com os dados sobre violncia domstica. Conclui-se, portanto, que para se trabalhar com este tipo de informao h que se ter, evidentemente, alguns cuidados ao interpret-Io, uma vez que provm de estudos realizados com objetivos e metodologias diversos.

a - Estatsticas internacionais
Essas estatsticas mostram-se bem mais elaboradas que as existentes no Brasil. Mesmo tomando-se em conta as ressalvas de ordem metodolgica, pode-se perceber a elevada freqncia de violncia domstica, difundida por diversos pases: - estudo realizado nos Estados Unidos em 1986 (US Department of Health and Human Services, 1988) indica que 4,9 em cada 1000 crianas/adolescentes foram abusadas fisicamente, 2,1 em 1000 sofreram violncia sexual e 8,1 em 1000 sofreram negligncia fsica; - na Alemanha estimou-se em 18.000 o nmero de casos de violncia domstica no ano de 1984; no mesmo ano na Frana, os nmeros so ainda mais elevados, 30.000 crianas e adolescentes so vtimas desta forma de violncia. As dificuldades surgem ao se tentar comparar esses resultados, visto que os estudos apresentam metodologias diferenciadas, variando inclusive em termos das faixas etrias abrangidas (s vezes vo de 0 a 16 anos, s vezes de 0 a 18 anos, conforme o que determina a legislao de cada pas no tocante idade-chave para a maioridade). A despeito das dificuldades mencionadas, as estatsticas coincidem em alguns pontos importantes: - os agressores so basicamente os pais biolgicos; - os tipos de violncias mais quantificveis so representados pela violncia fsica, a sexual e a negligncia. A de carter psicolgico de extrema dificuldade quanto mensurao. Por outro lado, h extensas variaes no conceito de negligncia adotado entre diferentes pases; - a violncia traz como uma de suas conseqncias a morte da vtima: os estudos americanos mostram que, dentre os casos notificados, em 1986 houve o relato de 1100 mortes e, em 1990, 1253 casos, havendo um aumento de 12%. Na Nova Zelndia, num estudo que analisou a morbi-mortalidade decorrente da imposio de violncia a crianas e adolescentes de 0 a 16 anos,

16 no perodo de 1978-87 (Kotch e cols., 1993), verificaram-se 92 bitos, dos quais 56 foram perpetrados pelos prprios pais. As mortes se deveram violncia fsica e sexual; h uma presena marcante de profissionais (principalmente das reas da educao, do bem-estar social, da sade) incumbidos de procederem notificao dos casos de que tomam conhecimento. Cumpre ressaltar que em muitos pases os profissionais j esto bem conscientes da sua responsabilidade no tocante a esse fenmeno e lutam pela defesa dos direitos da criana e do adolescente. Dados de 1990 nos EUA apontam que 58% das fontes de notificao dos casos so representadas por profissionais (The National Center on Child Abuse and Neglect, 1990). b - Estatsticas nacionais: O Brasil revela uma pobreza muito grande de dados, especialmente no que tange ao fenmeno aqui tratado. Existe uma importante cifra negra, j que a realidade estudada subestimada pela "Lei do Silncio" que impera no seio familiar, e tambm porque os dados institucionais apenas revelam uma pequena dimenso dos casos existentes. Por isso, vale-se, para a discusso desse item, de estatsticas localizadas, oriundas de instituies governamentais e no governamentais. Estatsticas que medem a incidncia e prevalncia de violncia na populao em geral so raras no pas. Um estudo que objetiva conhecer a prevalncia de violncia fsica em 1328 adolescentes-escolares do municpio de Duque de Caxias o de Assis (1992). E na investigao encontrou que o pai comete prticas violentas em 41,9% das escolas pblicas e 37,9% entre os das particulares. Em relao violncia materna, observou 49,4% na pblica e 43,7% na particular. As prticas violentas mais constatadas foram tapas, bofetadas, empurres e tentar bater ou bater com objetos. No total, 52,8% dos entrevistados sofrem violncia de um ou de ambos os pais. A partir desses resultados pode-se estimar que 10.995 jovens, que ainda freqentam a escola, sofrem violncia domstica no municpio investigado, no se podendo afirmar nada sobre aqueles que j a abandonaram. Outro estudo (Marques, 1986), realizado com um grupo de mes de uma favela da Zona Sul do Rio de Janeiro, constatou a aceitao generalizada da punio fsica dos filhos. Dessas mes, 41,9% declaram ter maltratado seus filhos. Esse dado aponta para o fato de que as punies fsicas so utilizadas freqentemente como prticas educativas. Estudos brasileiros tm indicado que a violncia fsica a mais

17 comumente praticada. Uma investigao em Campinas, referente aos atendimentos de um centro de ateno violncia domstica, no perodo de 1988-92, comprova que a violncia fsica ocorreu em 43,1% dos casos atendidos. O abandono/negligncia foi responsvel por 23,5% dos casos confirmados, a violncia psicolgica por 16,4% e a sexual por 7,7% (Deslandes, 1993). A baixa notificao dos casos de violncia por parte dos profissionais das reas de sade, educao e bem-estar social indica o pouco conhecimento e envolvimento desses com o problema e com as instituies especializadas no atendimento de crianas vtimas de violncias. Dados de notificao por instituies especializadas so obtidos em So Paulo. No perodo de junho de 1987 a junho de 1990, no SOS CRIANA - Secretaria do Menor de So Paulo, 4.203 casos foram registrados, dos quais apenas 17,7% foram notificados por profissionais ligados a instituies sociais. Os vizinhos o fazem em 34,4% dos casos e telefonemas annimos em 30,7%. Para Campinas, entre maro de 1988 a maro de 1992, foram encontrados 1220 casos confirmados de violncia domstica no Centro Regional de Ateno aos Maus-Tratos Infncia e Adolescncia - CRAMI. Os resultados confirmam a relevncia da participao comunitria com 17,1% de vizinhos notificando, 25,2% de telefonemas annimos, alm da menor participao de profissionais, 15,3% do setor sade e 4% do educacional (Deslandes, 1993). Ainda em So Paulo, no perodo de fevereiro de 1988 a maro de 1990 foram denunciados, ao Servio de Advocacia da Criana, 1072 casos de violncia fsica e 203 de sexual. Profissionais e familiares demonstraram ser os mais freqentes notificadores. Mesmo com todas as diversas dificuldades, principalmente de origem metodolgica, pode-se tecer algumas consideraes genricas sobre esses e outros estudos nacionais existentes: - os trs tipos mais conhecidos de violncia domstica esto presentes (fsica, sexual e negligncia). A Sndrome de Mnchausen by proxy sequer mencionada, e a violncia psicolgica bem mais difcil de ser quantificada; - os pais biolgicos aparecem em primeiro lugar como agressores, confirmando as estatsticas internacionais. - a violncia intra-familiar no aparece como uma preocupao constante: as estatsticas so feitas em perodos descontnuos, impossibilitando a oportunidade de uma anlise mais consistente sobre ela; - as informaes sobre violncia domstica muitas vezes esto

18 encobertas sob a rubrica de "acidentes, homicdios, suicdios ou leses em que se ignora se acidental ou intencionalmente infligidas". Santos e colaboradores (1986) informam que no Instituto Mdico Legal de Campinas, "entre janeiro de 1982 a 1985, dos 1251 casos de violncia domstica atendidos, registraram-se 104 bitos. No entanto, os autores mostram que numa publicao intitulada Estatsticas de Sade - Brasil - 1982, esto includos apenas dois bitos como relativos Sndrome da Criana Espancada, quando nesse mesmo perodo, s na cidade de Campinas foram encontrados 28 bitos devidos a esta causa". Esses mesmos autores ponderam que pode existir uma codificao inadequada da causa de morte, bem como omisso do mdico quanto caracterizao do diagnstico da violncia domstica; - a participao dos profissionais em termos de notificao ainda excessivamente tmida, o que leva a pensar que "h uma LEI DO SILNCIO, em torno da violncia domstica dirigida criana e ao adolescente, inclusive por parte dos profissionais que, ao se defrontarem com a questo, abstm-se de discuti-la cientificamente e at mesmo de recorrer s chamadas instncias de proteo infncia para a notificao de casos, conforme dispe o Estatuto da Criana e do Adolescente" (Guerra, 1992). O triste estado das informaes nacionais revela que h uma luta de poucos profissionais da rea em termos de "garimpar" os dados existentes na tentativa de provar que o fenmeno real e grave. J tempo de diagnosticar, atender e notificar os casos de violncia domstica como um compromisso da rea da sade, em prol da transformao desta realidade.

IV - OBJETIVOS DA PROPOSTA
(A) - Divulgar e assegurar o cumprimento das normas propostas pelo Estatuto da Criana e do Adolescente (Brasil, 1991) no que tange violncia domstica, de acordo com os artigos que regulam a conduta dos profissionais de sade. So eles: o 13, o 47 e o 245, que estabelecer a obrigatoriedade do mdico em comunicar casos suspeitos ou confirmados s autoridades competentes, em especial ao Conselho Tu-

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telar, cabendo ao setor sade a preveno e o atendimento mdico e psicossocial. (B) - Propor linhas de ao nas reas de ensino, pesquisa, assistncia e extenso de servios comunidade que propiciem a preveno e a atuao na rea da violncia domstica contra a criana e o adolescente.

V - LINHAS DE AO
A partir das consideraes de ordem terico-conceituais e dos dados apresentados, estabelecem-se linhas de ao que possam propiciar a criao de polticas de sade para se enfrentar o problema. Trata-se essencialmente de uma proposta de formao a ser implementada nas equipes multiprofissionais de sade, abrangendo as reas de ensino, pesquisa, assistncia e extenso de servios comunidade. So previstas as seguintes linhas de ao:

a - Ensino
Considera-se que estratgico o papel das escolas de 1 e 2 graus na preveno e identificao dos casos, e que obrigatria a notificao por parte dos profissionais de educao, nos casos envolvendo suspeita ou confirmao de maus-tratos (ECA, art. 245). Dessa forma, aponta-se a necessidade de se incluir, como contedo programtico nos cursos de formao e reciclagem de professores, o tema da violncia contra crianas e adolescentes, possibilitando enfrentar adequadamente o problema. Ressalta-se a importncia da incluso do tema nos currculos escolares, viabilizando aos alunos a conscientizao dos seus direitos, a preveno e a identificao de situaes de violncia. Em face do novo ordenamento jurdico da questo da infncia e juventude (ECA) e das atribuies legais dos profissionais de sade, recomenda-se a incluso da questo em nvel dos cursos tcnicos, de graduao, ps-graduao e especializao. Estimula-se que os profissionais de sade, diretamente envolvidos no atendimento, participem de cursos de treinamento e reciclagem para a identificao, tratamento e preveno dos casos de violncia contra crianas e adolescentes.

20 Considerando-se a abrangncia do tema e a sua interface com outras reas, sugere-se a sua incluso nos cursos ligados sade da mulher e do adolescente. b - Pesquisa Tendo em vista que o ensino e a pesquisa esto indissociavelmente ligados e que os estudos na rea da violncia so ainda pouco realizados, caber Coordenao Materno-Infantil do Ministrio da Sade: a) garantir como linha prioritria de investigao o tema da violncia; b) possibilitar a formalizao de um grupo de consultores na rea; c) facilitar a formao de um centro de documentao que constitua um acervo de publicaes, pesquisas e outros trabalhos sobre o tema. As universidades e centros de investigaes encontram-se em posio privilegiada para a execuo de pesquisas e formao de pessoal especializado na problemtica. A integrao dessas instituies com as temticas geradas a partir dos servios e na formulao de polticas estratgicas e de atendimento fundamental. c - Assistncia A atuao em casos de violncia contra crianas e adolescentes envolve um trabalho multiprofissional dos nveis superior, mdio e elementar (mdico, enfermeira, psiclogo, assistente social, auxiliar de enfermagem, agente de sade, entre outros) e inter-setorial devido complexidade das situaes. Os profissionais que atuam nos servios de sade tm como dever diagnosticar, notificar e atender os casos de crianas e adolescentes vtimas de violncias, alm de encaminh-los e acompanh-los objetivando um atendimento integrado. Entende-se que a atuao da equipe deva envolver no apenas a vtima como tambm sua famlia. O atendimento familiar deve pautar-se, em primeira instncia, na forma educativa, orientando acerca de estratgias alternativas para a soluo das dificuldades de relacionamento entre seus membros. A humanizao do atendimento fundamental para a realizao dessas aes. necessrio orientar preveno violncia desde etapas anteriores ao nascimento da criana. Os atendimentos de pr-natal, perinatal e puericultura, assim como os ambulatrios de pediatria, so espaos prioritrios na preveno e identificao dos casos de violncia. Como exemplo de ao desses atendimentos, pode-se citar o estmulo ao desenvolvimento de vnculos de maternidade e paternidade, no aten-

21 dimento de puericultura. d - Extenso dos Servios Comunidade Reconhecendo-se como prioridade a mobilizao social em torno da defesa dos direitos da criana e do adolescente, em especial no que se refere violncia, recomenda-se: - a divulgao do problema nos meios de comunicao de massa; - realizao de seminrios sobre o tema junto aos vrios setores da sociedade; - promoo de campanhas sistemticas e seqenciais sob orientao de especialistas no tema; - incentivos a Iideranas comunitrias para a notificao e o acompanhamento dos casos identificados.

VI - CONSIDERAES FINAIS
Em sua prtica cotidiana, os profissionais de sade demandam respostas concretas diante do quadro de violncia domstica. O que fazer diante dos casos suspeitos ou j identificados? Alguns procedimentos so considerados essenciais pelos profissionais j engajados nessas aes: (a) encorajar os pas a fornecerem as informaes do fato, procurando mostrar que o interesse de ajudar a criana e a famlia como um todo (Santoro Jr, 1989); (b) tomar a famlia como alvo da ateno, considerando que tanto a criana vitimizada como seu agressor devem ser beneficiados nas condutas teraputicas e de assistncia (Santos, 1986); (c) considerar que a criana s deve ser afastada de seu lar em quadros muito severos ou risco de vida. As tentativas de substituio da famlia por outras instituies, na maioria das vezes, constituem mais uma violncia para a criana. Essa questo aponta para conseqncias negativas de se tomar como conduta principal a culpabilizao da famlia. H que se considerar que a famlia envolvida merece uma chance de ser ajudada antes de ser considerada inapta a cuidar de seus filhos (Santos, 1986; Deslandes, 1993); (d) notificar obrigatoriamente os casos ao Conselho Tutelar ou, quando esse inexiste na localidade, Vara da Infncia e Juventude ou ao Ministrio Pblico (Brasil, 1991); (e) nas localidades em que existam servios especializados na assistncia, estes devem ser imediatamente contactados; (f) envolver na assistncia famlia que pratica violncia domstica toda a equipe de sade. Os profissionais de

22 servio social e psicologia podem desempenhar papis estratgicos nessa atuao, orientando e articulando os recursos disponveis para o atendimento; (g) mobilizar recursos existentes na vizinhana da famlia atendida (creches, escolas, postos de sade) a fim de se promover uma rede de vigilncia, apoio e preveno de reincidncias. Esses procedimentos devem ser utilizados respeitando-se as diferentes realidades locais. Esta proposta preliminar de preveno e assistncia violncia na infncia e adolescncia deve ser considerada apenas como um primeiro passo para gerar uma mobilizao em torno do problema. A etapa seguinte, formulando normas e procedimentos adequados ateno a cada tipo especfico, apenas poder ser construda com a colaborao dos profissionais que atuam nas realidades locais. Esse o desafio proposto por este documento.

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