Gesto em Rede do SUS e a Nova Poltica de Produo de Medicamentos

Network Management of SUS and the New Medicine Production Policy

Leonardo Trevisan
Doutor em Cincias Polticas. Professor Titular da Faculdade de Economia, Administrao, Contabilidade e Aturias FEA da PUC-SP e do Programa de Estudos Ps-Graduados em Administrao da PUC-SP Endereo: Rua Morgado de Mateus, 482, apto. 91, Vila Mariana, CEP 04015-051, So Paulo, SP, Brasil. E-mail: ltrevisan@espm.br

Resumo
Na previso oramentria do Ministrio da Sade, entre 2008 e 2011, o governo pretende gastar R$ 12 bilhes por ano com compras na rea farmacutica para o atendimento das necessidades do sistema de sade. Avaliar o desenvolvimento tecnolgico implcito na produo competitiva de 20 produtos estratgicos para o Sistema nico de Sade objetivo relevante de anlise, se a evoluo do vnculo entre produo nacionalizada de frmacos e a gesto em rede do SUS tambm for avaliada. A nova poltica de medicamentos visa conter tanto o dficit comercial do setor farmacutico como garantir forte investimento na complementaridade da oferta de medicamentos, com o programa Aqui tem Farmcia Popular. Essa poltica ter impacto na questo oramentria da sade e na execuo do Programa Mais Sade: Direito de Todos 2008 2011 a partir de medidas estruturadas em sete eixos com objetivo definido: articular a dimenso econmica e a social da sade. A hiptese de anlise principal avalia se o perfil desses novos eixos integradores funciona como faces interativas de um pacto de gesto que inclua oferta de medicamentos. A hiptese secundria avalia se o princpio de rede tem conexo operacional com eixo Complexo Industrial da Sade. As concluses sugerem que previso de demanda no foi contemplada na lgica de gesto em rede e, no foi ponderado que atendimento em sade compe mercado imperfeito. Tambm identificou na nova poltica de medicamentos prioridade para a concepo de rede interorganizacional, preservando dependncia de instncias, sem incentivo descentralizao dos processos decisrios. Palavras-chave: Gesto em Rede; Pacto de gesto; Sistema nico de Sade; Sistema Poltica de Medicamentos.

Luciano A. Prates Junqueira

Doutor em Sade Pblica. Professor Titular da Faculdade de Economia, Administrao, Contabilidade e Aturias FEA da PUC-SP; Coordenador do Programa de Estudos Ps-Graduados em Administrao da PUC-SP Rua Sabar, 318, apto. 46, Higienpolis, CEP 01239-010, So Paulo, SP, Brasil. E-mail: junq@pucsp.br

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Abstract
In the Ministry of Healths budget prediction between 2008 and 2011, the government intends to spend R$ 12 billion each year on purchases in the pharmaceutical industry to meet the health systems needs. This studys main objective is to evaluate the implied technological development in the competitive production of 20 strategic products for Sistema nico de Sade (SUS - Brazils National Health System), as well as the evolution of the link between national medicine production and the network management of SUS. The new Ministry of Healths medicine policy aims at containing the pharmaceutical industrys commercial deficit by encouraging the link between national productions of pharmaceuticals and the SUS network management. There is also a strong official investment in medicine distribution through the program Aqui tem Farmcia Popular (Here there is a Popular Drugstore). This policy will have an impact on the Health budget and on the process of carrying out Programa Mais Sade: Direito de Todos 2008 - 2011 (More Health Program Everyones right 2008-2011), based on practices structured in seven different axes with a defined purpose: To articulate the economic and social dimensions of healthcare. The main hypothesis of analysis evaluates whether the profile of these new integrator axes works as interactive faces of a management pact which includes medicine offers. The secondary hypothesis evaluates whether the network principle has an operational link with the Healthcare Industrial Complex axis. The conclusions suggest that the concept of demand prediction was not included in the network management logic, especially when healthcare is thought of as not composing an imperfect market. In addition, the study identified, in the new medicine policy, that priority was given to the conception of an interorganizational network, preserving dependency among levels, without incentive to the decentralization of the decision making processes. Keywords: management network; management agreement; Brazils National Health System; Medicine Programme.

Introduo
A discusso em torno de um a nova poltica para o Complexo Industrial da Sade partiu da constatao de que o setor farmacutico no Brasil registrou em 2007 um dficit comercial de US$ 5,5 bilhes. Como o setor pblico o maior consumidor de medicamentos no Pas, portaria do Ministrio da Sade, publicada em maio de 2008, modificou o formato das compras de medicamentos do governo levando em conta esse dficit comercial que se construiu pela necessidade de compras de produtos com novos paradigmas tcnicos, com maior sofisticao tecnolgica e maior proteo de propriedade intelectual (Brasil, 2008). A poltica consolidada pela Portaria nmero 978 partiu da constatao de que o Pas precisa de um enobrecimento competitivo da base nacional na produo de medicamentos. Nesse processo, alterao desse porte na poltica de frmacos ter impacto na prpria gesto operacional do sistema de sade, que atende a maioria da populao, especialmente carente e dependente de medicamentos fornecidos pelo SUS. Em termos quantitativos o volume de compras do setor pblico de sade tem, inclusive, grande impacto sobre o mercado de medicamentos. Na previso oramentria do Ministrio da Sade, entre 2008 e 2011, o governo pretende gastar R$ 12 bilhes por ano com compras na rea farmacutica para o atendimento das necessidades do sistema de sade (Brasil, 2008a). Na outra ponta da nova poltica para o complexo industrial da sade est a articulao do desenvolvimento de tecnologia para a produo nacional de 20 produtos estratgicos para o SUS. O ministrio definiu, em maio de 2008, a lista de medicamentos prioritrios integrantes dessa nova poltica (Brasil, 2008). Essa lista inclui desde farmacoqumicos, vacinas, soros e hemoderivados at equipamentos e materiais conexos aos usos desses produtos. A proposta da nova poltica define tambm uma prioridade de financiamento para essa produo nacionalizada e sistmica a partir de medidas de estmulo que incluem a participao do Banco Nacional de Desenvolvimento Econmico e Social, BNDES, no Programa de Apoio ao Desenvolvimento da Cadeia Produtiva Farmacutica (Profarma) com

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preciso de alocao de recurso da ordem de R$ 3 bilhes at 2012 (Lage e Gois, 2008). O alvo maior de toda a poltica conter o dficit comercial do setor farmacutico brasileiro a partir do incentivo de vnculos entre produo e gesto em rede do SUS integrando a demanda do sistema com novos perfis de oferta da produo nacionalizada (em parte estatal) de medicamentos. H, por outro lado, forte investimento oficial na complementaridade da oferta de medicamentos para os usurios do SUS por meio do Programa Aqui tem Farmcia Popular. Esse programa obteve um crescimento explosivo desde a sua implantao em dezembro de 2006. Nessa interveno na oferta de mercado popular, o governo federal subsidia at 90% dos custos de trs tipos de medicamentos: anti-hipertensivos, anticoncepcionais e os destinados ao tratamento de diabetes. O Ministrio da Sade controla diretamente 600 lojas do Programa, que esto inseridas em pontos de venda nas grandes redes de farmcia. A comparao entre o primeiro quadrimestre de 2007 e o mesmo perodo de 2008 mostra um crescimento explosivo de 724% dos usurios do programa. Entre janeiro e abril de 2007, 255.507 consumidores compraram medicamentos nas farmcias populares. Nos mesmos meses de 2008, esse nmero aumentou para 2.134.767 consumidores (Brasil, 2008b). O impacto do Programa Aqui tem Farmcia Popular implicou avano no consumo de medicamentos entre as classes C e D. Estudo da Associao Brasileira das Redes de Farmcia e Drogarias (Abrafarma) mostrou que as vendas de medicamentos genricos na mesma comparao, primeiro quadrimestre de 2007 em relao a 2008, alcanaram expanso indita de 28,6%, com forte crescimento dos medicamentos de uso contnuo, como protetores gstricos. J nas vendas de produtos de marcas similares a expanso foi de 23%, tambm entre o primeiro quadrimestre de 2007 e o mesmo perodo de 2008. Esse crescimento, considerado bastante alto, guarda relao tanto com o crescimento do Produto Interno Bruto do Pas, com reflexos na oferta de emprego e maior renda, como com a entrada nos pontos de venda de consumidores da classe C procura dos produtos do Programa Aqui tem Farmcia Popular, que acabam consumindo tambm produtos similares (Galvo, 2008).

Essa nova poltica de medicamentos ter impacto na proposta oramentria do Ministrio da Sade. Vale lembrar que os debates da questo oramentria para o sistema de sade, implcito ao tema da prorrogao da cobrana da Contribuio Provisria para o Mercado Financeiro ao longo do ms de dezembro de 2007, esconderam a ateno devida divulgao do Programa Mais Sade: Direito de Todos 2008 2011, anunciado pelo Ministrio da Sade ainda na primeira semana do mesmo ms de dezembro de 2007. O programa apresentou proposta de evoluo formal nos processos de gesto do Sistema nico de Sade, SUS. O volume de investimentos anunciados foi muito significativo, R$ 88,6 bilhes, compreendendo os quatro anos de vigncia do programa, e inclui parte dos recursos destinados ao setor de sade no Programa de Acelerao do Crescimento (PAC) do governo federal (Weber, 2007). As aes previstas no programa Mais Sade: Direito de Todos so multidirecionadas e desenvolvidas a partir da constatao oficial de que h um descompasso entre a orientao para a conformao de um sistema universal e o processo concreto de consolidao do SUS (Programa Mais Sade, 2007). Com essa premissa o programa anunciado pretende rever o entendimento das aes voltadas para a promoo, preveno e assistncia sade vistas como um nus oramentrio e passar a enquadrar essas aes como parte constitutiva da estratgia de desenvolvimento do Pas, que se consolidaria com a adoo de novas diretrizes e metas-sntese para o sistema de sade: avanar na implementao dos princpios constitucionais do sistema de sade nico mediante conjunto de aes concretas organizadas em eixos que permitam associar desenvolvimento econmico e social; consolidar aes de Promoo de Sade e Intersetorialidade no centro da estratgia; priorizar, nos eixos de interveno do programa, os objetivos e as metas do Pacto pela Sade, na dimenso do Pacto pela Vida; aprofundar a estratgia de regionalizao, de participao social e de relao federativa, buscando aumento decisivo na eficincia sistmica e organizacional em sade e retomando o papel central do

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Governo Federal na organizao de redes integradas e regionalizadas de sade no territrio brasileiro; fortalecer o Complexo Produtivo e de Inovao em Sade, permitindo associar os objetivos do SUS com a transformao necessria do sistema produtivo do Pas tornando-a compatvel com um novo padro de consumo de sade no Pas; dar um expressivo salto na qualidade e na eficincia das unidades produtoras de bens e servios e de gesto em sade. Para viabilizar tais diretrizes o Programa Mais Sade apresentou medidas estruturadas em sete eixos com objetivo definido: articular a dimenso econmica e a dimenso social da sade. O primeiro desses eixos cuida da articulao do governo federal com estados e municpios para a Promoo Sade mediante convergncia de polticas econmicas e sociais. O segundo eixo, Ateno Sade, envolve a assistncia bsica e as aes de alta e mdia complexidade, a regulao e a qualificao da sade suplementar e a preveno e vigilncia em sade. Dotar o Pas de base produtiva de conhecimento para garantir capacidade de oferta interna, permitindo o atendimento integral s necessidades de sade da populao o terceiro eixo chamado de Complexo Industrial da Sade. O investimento na qualificao e na adequao dos contratos da Fora de Trabalho em Sade o quarto eixo. O compromisso com a eficincia e otimizao dos recursos aplicados no sistema o quinto eixo, denominado Qualificao e Inovao da Gesto. Os efetivos resultados das aes de todos os gestores do sistema enquadramse no sexto eixo, Participao e o Controle Social. O stimo prev a dimenso e as aes entre pases inserindo a sade na poltica exterior brasileira no eixo Cooperao Internacional (Programa Mais Sade, 2007). O terceiro eixo, Complexo Industrial da Sade, est diretamente vinculado Nova Poltica de Medicamentos. preciso observar, no entanto, que na implantao do SUS, a Constituio de 1988 determinou, para as trs instncias do poder pblico, obedincia ao mesmo princpio norteador oriundo do artigo 198 da Constituio Federal, segundo o qual as aes e os servios pblicos de sade integram uma rede regionalizada e hierrquica, constituindo sistema nico. Este sistema obedece

s trs diretrizes fixadas pelo texto constitucional nos incisos do mesmo artigo; o primeiro deles a descentralizao com direo nica em cada esfera de governo, depois o atendimento integral com prioridade para atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais e, por ltimo, o texto legal determinava participao da comunidade sem especificaes. Nesse quadro, a determinao constitucional, construiu uma teia de interesses imensa e complexa que obviamente est na origem do descompasso que o Ministrio da Sade reconheceu em 2007 no prembulo do Programa Mais Sade. A sequncia das Normas Operacionais Bsicas (NOB), que ao longo do tempo definiram a arquitetura de gesto do sistema nico, sempre sustentou a ideia de descentralizao tutelada (Viana, 1992). Esse processo evoluiu, a partir de 2003, para a construo de um pacto de gesto para integralizar as aes do sistema. Ora, tanto o terceiro eixo do Programa Mais Sade, que prev a instalao de um Complexo Industrial de Sade, e o seu desdobramento na Nova Poltica de Medicamentos obrigatoriamente deveriam integrar o pacto de gesto, que estrutura a descentralizao tutelada, base orgnica da constituio do SUS. Desse modo, o principal objetivo deste artigo avaliar se as propostas e expectativas geradas pelo Programa Mais Sade: Direito de Todos 2008 2011, especificamente, as do terceiro eixo e a da Nova Poltica de Medicamentos, atendem aos requisitos inerentes evoluo do conceito de rede no SUS e se o novo programa, de fato, sinaliza um avano na direo do pacto de gesto, identificando situaes essenciais para o bom funcionamento do sistema, tanto para o gestor como para o trabalhador da sade e, principalmente, para o usurio do SUS.

Hipteses de Anlise
Uma hiptese relevante de anlise para alcanar este objetivo identifica o perfil desses novos eixos integradores da ao do sistema de sade como faces operacionais e interativas de um pacto de gesto. Uma segunda hiptese de anlise, igualmente relevante, entende que o princpio de rede ganhou um ponto de convergncia, tanto de expectativas como
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operacional, em torno do eixo Complexo Industrial da Sade. Na formulao dessas hipteses de trabalho pesou sobremaneira o alerta de Misoczky (2003) de que desde a introduo do projeto SUS ocorreu paralelamente presso por centralizao decisria na esfera federal, a clara separao operacional entre o subsistema de ateno bsica e o de mdia e alta complexidade. Essa ltima concepo, com subsistemas, era defendida, de modo intransigente, pelas agncias internacionais de apoio tcnico e financeiro. Tais presses marcaram significativamente a evoluo do sistema enquanto rede. Sem esquecer outro foco tensional para a concepo de rede no SUS: as implicaes importantes para a configurao do mix pblico e privado e para a equidade na implantao e desenvolvimento do SUS que, como tambm notou Misoczky (2003), foram enfrentadas pelo carter normativo que foram tomando as NOBs, editadas desde 1991. Esses focos de tenso, com a instncia federal pressionando por centralizao, inclusive com o financiamento do BNDES, oficialmente definindo metas e estratgias de expanso para poltica de medicamentos, ao lado da necessria descentralizao operacional implcita ao sistema, mais a dura configurao do mix pblico/privado sempre presente na histria do SUS, ganharam um ponto de confluncia no reconhecimento da importncia de um complexo industrial e de conhecimento para a ideia de rede, entendido como elemento central de construo do conceito de sade como direito universal e integral.

A Produo de Conhecimento e a Ideia de Rede no SUS

A realizao dessas hipteses de trabalho implica passo inicial que analisa alguns momentos da evoluo do processo de gesto do SUS relevantes para a consolidao, ou no, da ideia de rede. preciso lembrar, primeiro, que desde a NOB de 1993, o SUS convive com dois instrumentos de gesto, um que estabelece subsdio demanda, praticando um sistema de pagamento pr-pago e per capita, e outro, que preserva o sistema de manuteno do subsdio oferta, remunerando por produo. Na prtica, esses
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dois instrumentos de gesto criaram uma diviso operacional: com o primeiro modo ficou a ateno bsica e a baixa e mdia complexidades. Com o segundo modo ficou a referncia ambulatorial e a hospitalar. A ateno bsica ficou com a funo de subsistema de entrada e controle de fluxo enquanto o atendimento de maior complexidade permaneceu na remunerao pelo servio prestado. Desde ento, esses dois sistemas de gesto construram um relacionamento com a burocracia do estado e com as normas de repasse oramentrios bem diferentes. A poltica de medicamentos, obviamente, sofre injunes desse difcil relacionamento entre dois sistemas de gesto. A maior dessas diferenas entre os dois sistemas de gesto que o sistema pr-pago absorveu a maior parte das experincias de municipalizao da sade. J o sistema de pagamento por produo resiste a atitudes gerenciais mais renovadoras e sequer a lgica de mercado consegue penetrar com eficincia nesse sistema de gesto pela presso dos monoplios na prestao de servio ao sistema. A Nova Poltica de Medicamentos enquadra-se neste ltimo sistema. A NOB de novembro de 1996, no entanto, reformou o subsistema de pr-pagamento criando a gesto plena de ateno bsica e a plena do sistema de sade, revogando todas as normas anteriores. O municpio passava a gerenciar todos os servios relacionados ateno bsica e executar as aes bsicas de vigilncia sanitria, desde que comprovasse o funcionamento do Conselho Municipal de Sade, operasse o Fundo Municipal de Sade e apresentasse um Plano Municipal de Sade. Satisfeitas tais condies os recursos do sistema seriam transferidos diretamente ao municpio e todas as unidades de sade da cidade, pblicas ou privadas, estariam subordinadas ao poder municipal. A expanso do sistema muito rpida e quatro anos depois 98% dos municpios brasileiros estavam habilitados gesto plena de ateno bsica (Silva, 2001). Esse quadro de acelerada municipalizao sofreu forte alterao com a Norma Operacional de Assistncia Sade de outubro de 2001 determinando que cabia s secretarias estaduais de sade a elaborao do Plano Diretor de Regionalizao criando Mdulos Assistenciais que representavam um conjunto de municpios que atuariam referenciados a um

municpio-sede, apto a oferecer um conjunto de servios de mdia complexidade. A operacionalizao da regionalizao seria da secretaria estadual de sade, a quem caberia coordenar todas as mudanas. A autonomia municipal na gesto de sade sofreu forte reduo com essa regionalizao que, somada centralizao de fato do oramento autorizativo da Unio, transformou em mera retrica a autonomia municipal, at mesmo nos servios de ateno bsica Depois dessa tpica soluo de continuidade na municipalizao do SUS, a demanda por um pacto de gesto no sistema de sade ganhou grande acelerao. O ponto de partida foi a vigncia de aes intersetoriais e ao lado da maior participao da populao no processo decisrio do sistema. Incentivar responsabilidade desenha uma relao de poder compartilhada entre instncias de poder e s funciona quando os limites da delegao de poder forem estritamente respeitados. esse pacto de gesto que d viso integral aos tomadores de deciso no sistema. E sobre essa viso integral do sistema que se constri, efetivamente, a ideia de rede. Desde o incio dos anos 90, o planejamento em sade pensado a partir de trs etapas: a normativa, a estratgica e a da estratgia vinculada ao planejamento no modelo proposto por Chorny (1990). O terceiro eixo do Programa Mais Sade, o Complexo Industrial da Sade, enquadra esta terceira etapa. O planejamento normativo foi muito influenciado pelo predomnio do racionalismo dos anos 1960 (Silva, 2001), em que a deciso tcnica bem sustentada, independente do contexto social ou poltico em que era utilizada, era suficiente para promover desenvolvimento, principalmente envolvendo decises de sade pblica. Na dcada de 1970, alm das conhecidas normas, o planejamento passou a assimilar os conflitos do contexto social e ganhou outra perspectiva ao incluir outras variveis, como as caractersticas das populaes locais, alm de adotar certos critrios de metodologia de anlise mais dominados por padres cientficos nas decises de planejamento em sade. A rigor, a efetiva vinculao da multiplicidade de atores interferindo em uma deciso de sade pblica (inclusive as interferncias de exclusivo mbito poltico) s foi alcanada em outro momento, no incio

dos anos 1990, quando o ato de planejar em sade pblica reconheceu efetivamente a importncia de mtodos e tcnicas, aceitando-se os limites de algumas decises a partir da presena de fatores mltiplos, produto de contextos sociais e polticos bem especficos. Apenas nesse processo foi possvel passar a pensar em termos de sistema de sade.

Trajetria Terica do Conceito de rede no SUS

A presena de fatores mltiplos gerou impactos significativos nas primeiras concepes de gesto em rede no SUS. Parte considervel desses fatores deveu-se obrigatria insero de inovaes tecnolgicas que provocavam efeitos modificadores nos sistemas de produo e de prestao de servios do sistema nico. Tais mudanas geravam alguns avanos nas redes iniciais de cooperao intersetorais. Esse processo, que no exclusivo da sade pblica, implicava crescimento de demandas sociais em torno de servios pblicos, uma vez que toda automatizao gera, em um primeiro momento, uma maior visibilidade das carncias do sistema. Em qualquer setor, a implantao de meios informatizados expe os problemas de gesto de forma muito mais clara do que os mtodos mais tradicionais. No diferente com as demandas por sade pblica: toda racionalizao na oferta gera maior procura pelo servio, porque o mtodo antigo de gesto continha demanda reprimida e desconhecida (Jacobi, 2000). Nesse quadro aumentam as resistncias internas por trabalho integrado e o modelo organizacional volta-se, cada vez mais, para lidar com o conhecido, com os processos e as formas j conhecidas e bem dominadas. A dificuldade para gesto em rede no SUS nasce nesse processo. preciso reconhecer que a concepo weberiana, de predomnio do poder burocrtico vertical, com relaes autocrticas definindo instncias decisrias entre grupos de presso e funes decisrias, sem qualquer previsibilidade ou aceitao de variveis do ambiente social ou poltico, inibe, em si mesmo, a implantao de novas formas de gesto. Em sinal contrrio, na perspectiva de Jacobi (2000), as redes sociais buscam horizontalizao de suas decises, at mesmo articulando as diferentes
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demandas a partir de maior apoio de estruturas informatizadas. A estrutura de rede condiciona o comportamento de seus integrantes (Silva e Vergara, 2002). Porm, preciso reconhecer que as mudanas no SUS tinham origem em normas e portarias, tanto para incentivar como deter a evoluo na concepo de rede como forma de gesto. Nesse quadro, as resistncias internas s mudanas para a construo da gesto por rede ainda maior. Quando os objetivos so claros e bem definidos na construo da rede, a resistncia s mudanas organizacionais tende a recuar e a facilitar a implantao da gesto em rede. Caldas e Hernandes (2001) desenvolveram modelo de resistncia individual mudana definindo estgios que so regulados por fatores pessoais e ambientais. Para esses autores o processo de percepo e aceitao da mudana organizacional prioritariamente individual. Esse um ponto essencial na anlise da assimilao do conceito de rede no SUS. A individualizao no aceitar de estmulos para adoo do conceito de rede implica distinguir dois comportamentos nesse processo: o primeiro, que aparece na construo de redes informais de relacionamento, dentro do sistema nico, que adquiriu identidade e operacionalidade prpria e outra, a formal, que obedece a outro ritmo no processo de aceitao do conceito de rede. A rigor, esse duplo procedimento, o informal e o formal, enquadra-se na evoluo da teoria de redes. Apesar da variedade de definies, trabalhamos com a noo adotada por Bastos e Santos (2007) de que rede constituda por interaes que visam a comunicao e facilitam a troca e ajuda mtua de interesses compartilhados e de situaes vivenciadas, em especial as geradas em um ambiente de trabalho. Desse modo, possvel identificar nos estudos pioneiros de Moreno, Lewin e Heider, que trabalharam com sociogramas e matrizes sociais, uma viso de rede social como alternativa s imposies do clssico determinismo cultural da poca. Essa perspectiva explicava os papis de indivduos e grupos quando obrigados a interagir entre si, e das possibilidades de prever comportamentos futuros dessas pessoas quando agiam integradas (Scott, 2000) As concepes de redes sociais ganharam um

recurso terico e metodolgico bsico quando as propostas de Moreno foram retomadas na dcada de 1950 por Cartwright e Harary que, apropriandose da ideia de sociograma, deram sinais e direo s vontades individualizadas no grupo. A partir dessa constatao era possvel desenvolver comportamentos primeiro cognitivos, de apropriao de conhecimento, que permitiam dar s organizaes um sistema de significados construdos nas relaes e conexes existentes entre o membros organizacionais (Bastos e Santos, 2007). Esse avano em relao a ver a rede como sistema de significados permitiu, j em meados dos anos 1990, fazer uma distino conceitual importante entre o que so redes interorganizacionais diferenciadas das intraorganizacionais. A primeira v a organizao como unidade preservando sempre a ideia de que as organizaes precisam uma das outras para sobreviver e a base da relao a fora de servios, produtos ou recursos. J as redes intraorganizacionaisprivilegiam os sistemas de ligao entre pessoas ou atores sociais dentro das organizaes. Da o alerta de que nas redes intraorganizacionais diferentes teias de vnculos e interesses se formam com poder suficiente para ultrapassar os muros e limites das organizaes (Carvalho, 2000; Candido e Abreu, 2000). Exatamente por esse poder, as redes intraorganizacionais podem se dividir em redes formais ou informais. A primeira, a rede formal, estabelece uma srie de vnculos e laos construdos a partir das posies sociais formais ou padronizadas. J as redes informais dispensam essa explicitao de papis e procuram as interaes que dependem de talentos pessoais e sempre esto sustentadas em opes voluntrias (Kuipers, 1999). Vale notar que na evoluo do conceito de rede, a configurao, a estrutura geral e a posio dos atores so os pilares bsicos na definio estratgica externa na rede enquanto, no mundo interno, definem as relaes de poder na rede. O salto nessa concepo aparece com Junqueira (2000) expondo que a caracterstica essencial de uma rede, e que permite identific-la em sua unicidade, no so s os atores que nela atuam, mas o objetivo pelo qual se organizaram naquela prtica de cooperao, em especial se o meio de intervir na realidade social tem

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objetivos bem definidos e, principalmente, obedece a uma ao coordenada. Cumpre observar tambm, nessa evoluo do conceito de rede, a importncia da anlise de Fleury e Ouverney (2007), sobre a estratgia de coordenao interorganizacional, em especial, quanto a saber o que coordenar, como coordenar e quem ir coordenar as relaes interorganizacionais, sem esquecer como as estruturas de coordenao so implantadas e monitoradas e o grau de poder e controle da resultante.

O Conceito de Rede no Programa Mais Sade: Direito de Todos 2008 2011

O objetivo definido nas Diretrizes Estratgicas do Programa Mais Sade que o setor de Sade passa a possuir duas dimenses: parte da poltica de proteo social e tambm fonte de riqueza para o Pas. Na expectativa bsica do Mais Sade, o direito sade articula-se com um conjunto dinmico de atividades econmicas que busca crescimento econmico e equidade como objetivos complementares. Nessa perspectiva, a ao voltada para a promoo, preveno e assistncia sade no deve ser vista apenas como um nus ou um fardo que onera o oramento, mas como uma frente de expanso para a gerao de investimentos, inovaes, renda emprego e receita para o Estado. Estas Diretrizes Estratgicas estimam que a Sade movimente de 7% a 8% do PIB e, portanto, representa fonte importante de receitas tributrias, empregando diretamente, com trabalho qualificado formal cerca de 10% dos postos de trabalho, algo em torno de 9 milhes de trabalhadores em toda a cadeia produtiva do setor. Porm, no final das Diretrizes em que se prope esta nova orientao para a Sade, o texto oficial reconhece o descompasso entre a conformao de um sistema universal e o processo concreto de consolidao do SUS. E, por isso tambm, reconhece como a primeira lacuna para a Sade transformar-se num dos pilares da estratgia nacional de desenvolvimento a reduzida articulao da sade com as demais polticas pblicas, caracterizando um insulamento das aes governamentais frente s necessidades de qualidade de vida da populao (Programa Mais

Sade, 2007). Ora, poltica de medicamentos integrada rede de Ateno Bsica garantia expressa de qualidade de vida. Este o ponto essencial no processo de aceitao do conceito de rede no sistema de sade. Como apontaram enfaticamente Silva e Vergara (2002) a estrutura de rede condiciona o comportamento de seus integrantes. Mudana de tal ordem na orientao do sistema como a desenhada pelo Mais Sade, em que o conceito sade se transforma em parte do negcio do setor pblico, exigiria um aplacar da resistncia das mudanas organizacionais como proposto por Caldas e Hernandes (2001) definindo estgios que so regulados por fatores pessoais e ambientais. A rigor, manteve-se o predomnio de decises burocrticas verticalizadas na nova definio e orientao do sistema, exatamente o contrrio do previsto por Jacobi (2000) de que redes sociais buscam horizontalizao de suas decises articulando as diferentes demandas. Quando as Diretrizes Estratgicas do Programa pedem que se pense a sade como parte constitutiva de uma frente de expanso da cadeia produtiva da sade englobando as atividades industriais e os servios e no s a promoo, a preveno e a assistncia, a abrangncia do sistema se expandiu enormemente sem que o conceito de rede tivesse se consolidado minimamente. Convm lembrar que rede constituda de interaes que facilitam a troca e ajuda mtua de interesses compartilhados e de situaes vivenciadas como proposto por Bastos e Santos (2007). exatamente o que ainda no se construiu no SUS como o prprio texto oficial do Mais Sade reconhece ao mencionar o descompasso entre a conformao de um sistema universal e o processo concreto de consolidao do SUS. H outro entrave significativo para a execuo dessa diretriz estratgica de pensar a sade como frente de expanso de atividades econmicas correlatas ao sistema de sade que s se consolida a partir de uma poltica conjunta de apropriao de conhecimento que funciona como um cimento colando as diferentes unidades com seus interesses to diversos em um rede real integrada. Nesse aspecto, vale lembrar que o SUS um tpico sistema interorganizacional em que a organizao da rede preserva sempre a ideia de que as unidades da organizao
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precisam sempre uma das outras para viver, e a base dessa dependncia a constante necessidade de troca de servios, produtos ou recursos. Por sua vez, o programa Mais Sade no fornece qualquer evidncia ou sinal de mudana nesse contedo de rede. Ao contrrio, privilegia e incentiva esse aspecto interorganizacional mesmo quando prope a expanso do sistema para um eixo novo em torno do Complexo Industrial de Sade. A rigor, preciso identificar com objetividade que o modelo de rede intraorganizacional no est na perspectiva do programa Mais Sade. Esse modelo prope diferentes teias de interesses que avanam com poder suficiente para ultrapassar muros e limites das organizaes. Se esta a pretenso do Mais Sade, exatamente neste ponto o novo programa no exibe flexibilidade suficiente para este ultrapassar de muros. A rede intraorganizacional suporta sempre a diviso entre redes formais e informais. preciso lembrar que a diferena entre elas a explicitao de papis para promover a interao, na formal obedecendo a perfis padronizados e na informal mais dependentes de opes voluntrias. Esse o ponto essencial na questo da evoluo do conceito de rede do Mais Sade: no h qualquer definio para que a interao entre as unidades do sistema ocorra no trfego livre entre a rede formal e informal que permitem criar a rede de significados que facilita a troca e ajuda mtua de interesses compartilhados e de situaes vivenciadas (Bastos e Santos, 2007). Se a construo da rede SUS , mantida no mbito da esfera pblica, gerou o descompasso que o documento oficial do Mais Sade reconheceu, como esperar que a aproximao com a esfera privada, no complexo industrial de sade, consiga operar em rede e com alto grau de eficcia? Em outras palavras, se o conceito de rede no evoluiu para significados comuns, enquanto o sistema operava apenas na espao pblico, como acreditar que a expanso do sistema abrangendo esfera privada promova essa integrao de significados? preciso ter sempre presente que redes, especialmente as redes sociais, no constroem unicidade operacional a partir de seus atores e sim a partir de seus objetivos (Junqueira 2000). Nas Diretrizes Estratgicas do programa Mais Sade, esto registradas as lacunas para que a sade se constitua

num dos pilares da estratgia nacional de desenvolvimento e a primeira delas a reduzida articulao da sade com as demais polticas pblicas, seguida pelo reconhecimento oficial da iniquidade de acesso. Porm os destaques dessas lacunas ficam com a percepo do estado de que h um descompasso entre a evoluo da assistncia e a base produtiva e de inovao em sade, precedendo a viso oficial de que no SUS ainda ocorre um predomnio de um modelo burocratizado de gesto no qual o controle ineficiente dos meios ocorre em detrimento dos resultados e da qualidade do servio prestado. O Ministrio da Sade aponta que esse modelo burocratizado perpassa toda a organizao do sistema marcando tanto a relao entre Unio, os estados e municpios e at o modelo de gesto das unidades de sade. Ora, se a realidade reconhecida na rede SUS, preciso recuar nas pretenses e observar modelos de gesto de sucesso em rede. A essncia da proposta de gesto do Programa Mais Sade est na construo de eixos de interveno com a funo de implementar medidas e metas prioritrias. A anlise de ferramentas de gesto de sistemas que conquistaram bons padres de operao em rede, contrapostas s propostas desses eixos de interveno podem permitir a identificao de graves lacunas operacionais no programa Mais Sade. A primeira delas envolve a percepo de que os eixos de interveno, como esto propostos, no contribuem para a construo de um pacto de gesto no SUS, agora expandido na direo da iniciativa privada em Sade. Basta observar que o primeiro passo de um pacto de gesto perceber que cooperao financeira precisa obedecer necessidade da populao com equidade e por essa razo o melhor aproveitamento da promoo de sade demanda planejamento ascendente (Silva, 2001), isto , do municpio para cima e no o contrrio. O mecanismo pensado nos eixos do Mais Sade mantm a lgica do planejamento a partir de decises federais que, alis, polticas de financiamento centralizador apenas expressamente consolidam. Quando a trajetria de gesto definida a partir de planejamento ascendente, a anlise dos custos e a capacidade de gastos de cada participante ficam definidas com mais eficincia. esta cooperao para investir que corrige desigualdades e faz o pacto

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ganhar sentido e eficincia. A prioridade do pacto investir na rea com menor intensidade tecnolgica, definida a partir de critrios de necessidade. Estes critrios geram as plataformas de colaborao, especificamente mencionadas por Moore (2001) para a construo de espaos de colaborao entre os integrantes da rede. As ferramentas de gesto propostas para o correto funcionamento em rede do SUS, retomadas dos quatro componentes recomendados por Moore (2001), redefinem os papis dos atores no sistema operacional da rede. A instalao de um sistema de gesto de conhecimento, porque efetivamente este propsito maior de Moore, demanda: coleo, infraestrutura de comunicao, plataforma de colaborao e outra cultura, como os quatro componentes requeridos. O primeiro deles, coleo, pressupe a base de dados, documentos e imagens, relato de experincias prticas e conhecimentos explcitos acumulados. J o segundo componente, infraestrutura de comunicao, inclui o hardware bsico, enquanto o terceiro, plataforma de colaborao implica na construo de espaos virtuais para intercmbio e cooperao entre as unidades da rede. o ltimo componente, cultura, que na viso de Moore, o fator decisivo para o sucesso ou malogro desses processos de gesto do conhecimento. nesse componente que a histria da rede efetivamente se constri, incluindo regras escritas e no escritas caractersticas de qualquer relacionamento humano. A partir desses componentes possvel construir, ainda na viso de Moore, uma tabela de avaliao de procedimento em rede, levando em conta os principais subsistemas e as funes especficas de um sistema de gesto de conhecimento, bem como a identificao de atores essenciais ao funcionamento da rede. A superposio entre atribuies/funes e atores produz uma tabela com trs colunas: Observao, Gerao e Transferncia. Na primeira, enquadram-se as funes de vigilncia, identificao e armazenamento. Na segunda, as atribuies de criao, adaptao e codificao. Na ltima, na transferncia, esto as tarefas de aplicao, conexo e compartilhamento. A proposta do eixo Qualificao da Gesto do Programa Mais Sade prope a ao regionalizada nos

termos de que necessrio avanar tanto na gesto sistmica no contexto de uma estratgia de regionalizao pactuada em torno de compromissos, quanto na mudana do modelo de gesto das unidades de sade para dot-las de maior flexibilidade, tendo como contrapartida o compromisso com resultados. A questo da gesto por resultados no pode ter como foco a unidade e sim a rede. Essa inverso cria obstculos na construo da rede no sistema de sade. Merece ateno que a proposta de gerir sistemas a partir de resultados na prtica representa gerncia de oramento baseado em desempenho, proposto desde os anos de 1940, como notou Wang (1999). Essencialmente, este autor propunha adotar o princpio de abandonar lentamente o oramento baseado em entradas, adotando-se em seu lugar uma atitude oramentria baseada em sadas, ou seja, o programa governamental que apresentar melhores resultados operacionais passa a receber a maior fatia oramentria. Esse processo de gesto que por dcadas impulsionou mudanas nos sistemas pblicos passou a receber crticas mais insistentes no final dos anos 1980, principalmente com os alertas de Henkel (1991) sobre distribuio de fatias oramentrias a partir de ndices exclusivamente fsicos. Este autor pondera que h uma inevitvel dose de subjetivismo nessas avaliaes, porque, por mais intensa que seja essa mensurao de resultados, mantm-se impossvel medir outras escalas de benefcios da ao pblica. O argumento essencial que o valor econmico do que gerado pela gesto pblica requer anlises especficas. Por exemplo, no o nmero de presos de uma rea maior que a da outra que garante maior sensao de segurana nessa rea. Como alertaram Catellie e Santos (2004) a limitao da abordagem dos resultados das polticas e servios pblicos apenas por ndices fsicos levantam a questo da mensurao econmica dos benefcios que a atuao governamental proporciona sociedade. Nesse aspecto, vale lembrar a contribuio de Porter e Teisberg (2007) apresentando que o autor chamou de os trs elementos capacitadores que ajudam os prestadores de servio em sade a trabalhar com imperativos estratgicos e organizacionais. O primeiro deles a abordagem siste-

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mtica para identificao e anlise dos processos. O segundo capacitador a tecnologia da informao e o terceiro o uso de processos sistemticos para o desenvolvimento de conhecimento. Como insiste Porter, finalmente, a mudana de estratgias baseadas em valor exigir a transposio de uma srie de barreiras, desde a forma de organizao dos mdicos, at os modelos de pagamento e a regulamentao obsoleta. Ainda no eixo Qualificao da Gesto do Programa Mais Sade est proposto como medida para implementar as Diretrizes do referido eixo que as medidas para desenvolver o sistema integrado de planejamento com foco no repasse dos recursos federais devem viabilizar o estabelecimento de mecanismos de premiao a partir de metas e resultados obtidos. Ora, o prmio na gesto despreza a anlise localizada dos custos e parte da lgica de que todos os competidores esto no mesmo patamar e por isso concorrem em iguais condies na direo do prmio. Nada mais falso, em especial na gesto pblica e mais especial ainda na gesto de um sistema de sade que se prope nico e integralizado. Os perfis de custos so muito diferentes e o processo em rede que os aproxima. Nessa concepo de rede, a lgica do prmio os separa, os desintegra, por privilegiar o resultado da unidade e no a colaborao dessa unidade para o sistema. Este alerta no significa que sistemas em rede no podem ser avaliados. A possibilidade de avaliao existe desde que respeitada a concepo de rede. O primeiro aspecto a ser observado a distino entre produtos e resultados na gesto pblica. Como bem ponderou Corra (2007), rgos e entidades pblicas utilizam insumos financeiros, humanos e materiais para a produo de bens e servios (produtos) destinados consecuo dos objetivos de polticas pblicas (resultados). Enquanto produtos fornecem viso limitada do valor pblico que as polticas pblicas agregam, porque medio de produtos um processo contnuo que agrega valor s organizaes, os resultados apresentam consequncias tambm para o ambiente externo. Por outro lado, o Complexo Industrial da Sade, proposto no terceiro eixo de interveno do Mais Sade, parte da concepo de que h uma grande fragilidade da estrutura industrial brasileira em

sade e que as industriais que fazem parte desse setor no Brasil perderam competitividade internacional. A principal medida dessa fragilidade o dficit comercial que atingiu US$ 5,5 bilhes em materiais importados de maior densidade tecnolgica desde frmacos at equipamentos mdicos de base eletrnica. Por essa razo, a Diretriz Estratgica para esse eixo do Mais Sade prev: reduzir a vulnerabilidade da poltica social brasileira mediante o fortalecimento do Complexo Industrial da Sade, associando o aprofundamento dos objetivos do SUS com a transformao necessria da estrutura produtiva e de inovao do Pas, tornando-a compatvel com um novo padro de consumo em sade, com novos padres tecnolgicos. Por mais relevante que seja, a transformao tecnolgica no o ponto central no estabelecer de um novo perfil de consumo de sade, porque no h condies oramentrias de distribuir inovao tecnolgica em toda a capilaridade do sistema, em especial se este sistema pensado em termos de uma operao em rede. na cooperao tcnica, especialmente na difuso das formas de domnio das inovaes, com aes articuladas entre a Unio e os estados, que na ponta do sistema, no municpio, ocorre o novo padro de consumo em sade propiciado pelos avanos tecnolgicos. Sem o respeito a essa capilaridade da rede, inclusive, sequer as corretas demandas dos usurios do sistema chegam at os produtores de novas tecnologias. Sem esse contato com a ponta do sistema, sem essa ao articulada do municpio at a Unio (e no ao contrrio), ser ainda mais difcil aumentar a competitividade em inovaes das empresas e dos produtores pblicos e privados das indstrias de sade para que, como pedem as Diretrizes do Mais Sade, esses produtores se tornem capazes de enfrentar a concorrncia global, promovendo um vigoroso processo de substituio de importaes de produtos e insumos em sade.

Concluses
A anlise das expectativas, objetivos e princpios anunciados do Programa Mais Sade pode revelar a evoluo do conceito de rede no SUS, principalmente, enquanto um sistema de gesto de conhecimento e inovao, base de uma ao efetivamente inte-

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grada. Porm, a Constituio Federal determinou como princpio norteador para as aes e servios pblicos de sade a integrao em uma rede regionalizada e hierrquica, constituindo sistema nico, obediente aos princpios de descentralizao, prioridade s atividades preventivas e participao da comunidade. Essa determinao constitucional construiu uma teia de interesses complexa, origem do descompasso entre o que pede o esprito do SUS e sua realidade operacional, como reconheceu o Programa Mais Sade. Atendendo ao objetivo deste artigo, foi possvel constatar que certas fragilidades operacionais se mantm no programa proposto em dezembro de 2007, no que diz respeito, especialmente, evoluo do conceito de rede no sistema. A primeira hiptese de anlise proposta, de que os eixos integradores do Mais Sade se constituem em faces operacionais e interativas de um pacto de gesto, no se confirmou. O processo de construo de um pacto de gesto inicia-se na microrregio e no ao contrrio, apesar de todo o respeito devido autonomia e responsabilidade sanitria de cada ente federativo participante. Cooperao tcnica ou financeira de estados ou da Unio no pode vir a ser ao concorrente responsabilidade sanitria do municpio. a construo de um pacto, que no dispensa nem atenua responsabilidade de nenhum dos trs entes federados, que dar outra operacionalidade ao Sistema nico de Sade. Parece desnecessrio, mas cada vez mais obrigatrio repetir que a responsabilidade primeira da sade da populao est no municpio, porque, sem dvida, no existe o morador na Unio. Porm, pessoas e necessidades de sade no se resumem a uma das esferas de governo, seja ela qual for. A Constituio no prev nem delimita fronteiras administrativas ou jurdicas em relao a essa responsabilidade. Os eixos integradores sugerem que h um foco centralizador das decises e aes de sade em torno do ente federal, que em pouco contribui para a efetiva construo de um pacto de gesto no SUS. Nesse quadro, a Nova Poltica de Medicamentos ser um aspecto importante na consolidao desse foco centralizador das decises e aes de sade. essencial observar que essa poltica de medicamentos foi construda a partir de princpios de previso de demanda.

A previso de demanda admite trs dimenses bsicas: a do produto, a da disperso espacial e a temporal. Os mtodos usuais de previso suportam tanto a repetio da ltima demanda observada, o sistema Delphi (demanda baseada em opinies e decises de especialistas mantidos em anonimato entre si), por analogia (previso com base em comparao com itens similares), por mdia mvel aritmtica simples (mdia aritmtica de nmeros constantes dos perodos da srie temporal), por anlise de regresso ou correlao (identificao de causalidade entre duas ou mais variveis), e o da chamada Curva S, que d prioridade ao modelo de ciclo de vida do produto, introduo no mercado, crescimento, maturidade e declnio. O estabelecimento de uma lista de produtos estratgicos, no mbito do Sistema nico de Sade, com a finalidade de colaborar com o desenvolvimento do Complexo Industrial de Sade, como exposto no artigo 1 da Portaria nmero 978, (Brasil, 2008), parte da perspectiva centralizadora que se distancia de conceitos bsicos de previso de demanda. O 1 do artigo 1 define que ocorrer uma reviso e atualizao da lista de produtos estratgicos a cada dois anos, que no revela suficiente agilidade para a previso. O 2 do mesmo artigo prev que excepcionalmente e a critrio do Ministro da Sade podero ser realizadas revises e atualizaes da lista, um bvio coroamento de viso absolutamente centralizadora. Todos da Comisso de Reviso e Atualizao da lista de produtos estratgicos sero integrados por representantes dos rgos diretivos do prprio Ministrio da Sade. difcil evitar a concluso de que o conceito de rede, implcito lgica de gesto do SUS, foi postergado, se no esquecido, na formulao da Nova Poltica de Medicamentos. A segunda hiptese de anlise tambm no identificou que o princpio de rede ganhou ponto de convergncia, tanto quanto a expectativas como quanto a operacionalidade, a partir da existncia de um eixo integrador composto pela plena adeso do sistema a um Complexo Industrial de Sade. Quanto ao mix pblico e privado preciso lembrar que atendimento em sade compe um mercado imperfeito. Vale lembrar que as agncias internacionais de fomento insistem desde os anos 1990 que apenas a soluo de mercado era impossvel no complexo

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sade. A lgica de mercado trabalha com demanda elstica. Em um quadro de mercado perfeito, todo produto pode aumentar de preo e permanecer no mercado. Duas opes se constroem no mercado perfeito: o consumidor pode no comprar, por discordar do novo preo e o produtor pode, por aes de marketing, por exemplo, levar o comprador ao consumo apesar do preo maior. Em outras palavras, o mercado perfeito exatamente porque livre. Essa situao, no entanto, incompatvel com o produto sade: esse mercado imperfeito porque o consumidor est impedido de no comprar o remdio, ou consumir o servio que salvar sua vida. Portanto, o estado intervm na oferta de sade, mesmo quando o mercado livre, porque nesse produto o mercado imperfeito uma vez que o consumidor perdeu o direito de escolha (pelo exerccio do instinto de sobrevivncia) e o produtor tambm no consegue convencer, em teoria, o comprador a consumir o produto se no est doente. indiscutvel que a estratgia operacional do SUS comea nessa premissa. difcil ou impossvel gerar demanda elstica em sade tanto quanto no possvel limitar a oferta do produto sade. As distores nessas duas propostas foram desvios muito graves nos objetivos do mix pblico/privado nos termos pensados para o SUS. fato que a universalidade como princpio constitucional do SUS no compatvel com a dinmica de mercado. A lgica inerente ao Complexo Industrial de Sade parte de uma dinmica de mercado perfeito em sade integrando expectativas de lucro da iniciativa privada obrigao de respeito constitucional da universalidade do SUS, uma proposta que, obviamente, contm srios elementos limitadores. H, tambm, outro ponto relevante na anlise da distncia entre a implantao do Complexo Industrial de Sade e a universalidade como princpio constitucional do SUS que o objetivo pelo qual se organizam as redes e nele a oferta de medicamentos. preciso lembrar que a Nova Poltica de Medicamentos vinculada a um complexo industrial financiada

por banco de fomento (que, embora sendo instituio oficial, obedece a limites rigorosos de obteno de margens de lucro lquido) dever atender tambm a funes de mercado. Esse quadro pressupe um sistema de significado em que a prioridade est na rede interorganizacional, aquela que v a organizao como unidade, preservando sempre a ideia de dependncia entre as instncias da rede, porm com a base da relao construda a partir da troca de servios, produtos ou recursos, bem diferenciado da rede intraorganizacional, que privilegia o sistema de ligao entre pessoas ou atores sociais dentro das organizaes. O Complexo Industrial de Sade, portanto, tem como pressuposto a troca de interesses, com funo de atendimento de mercado, como fonte de riqueza, reconhecida nos considerandos da poltica, cujo objetivo essencial a eliminao do dficit na balana comercial do setor de sade. O ambiente SUS ter dificuldade de assimilar esses pressupostos e preciso reconhecer que a proposta de inovao e atualizao tecnolgica ainda continuar a depender de uma reforma gerencial que mantenha e preserve o conceito de rede como elemento constituinte bsico de um Sistema nico de Sade, efetivamente universal e descentralizado.

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Recebido em: 17/12/2008 Reapresentado em: 15/10/2009 Aprovado em: 06/11/2009

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