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UFCD-5792

FACTORES HUMANOS

VOO 254 DA VARIG


FORMANDOS: CARLOS ESTALAGEM LCIO CAEIRO

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INDCE

1. INTRODUO

2. DADOS DO AVIO / VOO VARIG 254

3. DESCRIO DO ACIDENTE 4. CAUSAS 5. CONSEQUNCIAS 6. RECOMENDAES

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7. CRONOGRAMA

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8. CONCLUSO 9. BIBLIOGRAFIA

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1.INTRODUO
No mbito do mdulo de Factores Humanos, este trabalho tem como objectivo apresentar e descrever um acidente areo em que nas causas do mesmo, esteja presente o erro humano ou os factores que o proporcionaram. O acidente que iremos relatar ser a queda do Boeing 737241 da Varig (companhia area Brasileira) que realizava o Voo 254 entre So Paulo e Belm a 3 de Setembro de 1989, que devido a diversas causas acabou por se despenhar na floresta Amaznica (So Jos do Xingu). As causas principais que contriburam para a queda do avio so o erro humano e a falta de meios para um eficiente controlo areo, que sero aprofundadas de uma forma mais minuciosa no respectivo trabalho. Iremos tambm abordar todas as consequncias do acidente, assim como as recomendaes que deveriam ser tomadas para evitar ocorrncias semelhantes no mundo aeronutico.

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2. DADOS DO AVIO / VOO VARIG 254


Modelo da Aeronave: Boeing 737-241 Companhia Area: Varig Matrcula: PP-VMK Certificado de Matrcula: 8233 Primeiro voo: 1975 Total horas voadas: 33.373h Motores: 2 motores Pratt & Whitey JT8D-17AR Lotao Mxima de Ocupantes: 109 passageiros Nmero de Tripulao: 6 Nmero de Passageiros: 48 Total de Ocupantes: 54 Nmero de Vtimas: 12 (todos passageiros) Danos no avio: o avio ficou totalmente irrecupervel Voo: Varig 254 Local de Partida: Aeroporto Internacional de So Paulo - Guarulhos Local de Destino: Aeroporto Internacional de Belm

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3. DESCRIO DO ACIDENTE
O Boeing 737-241, de matrcula PP-VMK descolou do aeroporto de Guarulhos (So Paulo) s 9h43 do dia 3 de Setembro de 1989, iniciando o voo RG-254 entre So Paulo e Belm do Par com uma durao aproximada de 8h20. Estavam planeadas escalas em Uberaba, Uberlndia, Goinia, Braslia (onde ocorreu a troca programada da tripulao), Imperatriz e Marab. O voo decorreu dentro da normalidade at Marab, onde o avio aterrou por volta das 17h08. Em Marab, o avio foi reabastecido e realizaram-se os preparativos finais, para realizarem os restantes 50 minutos de voo que restavam para chegar ao destino final.

Enquanto o co-piloto fazia uma inspeo externa da aeronave, o piloto Garcez consultava o plano de voo para direccionar o HI (Heading Indicator o instrumento indicador do sentido horizontal) at Belm. Quando o co-piloto terminou a inspeco e se apresentou ao servio, o piloto observou que o voo j se encontrava com atraso devido aos procedimentos iniciais tomados pelo co-piloto. Perante esta observao, o co-piloto pouco experiente, ficou intimidado e gerou-se um clima de desconforto entre a tripulao, que viria a dificultar a coordenao e comunicao entre ambos durante o voo.

A carta de navegao indicava um rumo de 0270, que para o piloto Garcez significava 270, mas em realidade deveria ter sido interpretado como 027.0. Segundo a carta de navegao, no estava especificada a posio do ponto decimal, que implicitamente deveria estar impresso esquerda do dgito mais direita. Este erro de interpretao origina uma troca de direco aproximada de norte (27) por oeste (270).

Figura 1: Configurao Incorreta do rumo de


navegao no HSI

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UFCD-5792 FACTORES HUMANOS A confuso feita pelo piloto, em conjunto com outras negligncias menores, foi a primeira causa deste desastre. O piloto configurou o HSI (Horizontal Situation Indicator) do avio para 270, que correspondia a um rumo para Oeste, totalmente em discrepncia com o rumo definido na carta de navegao (voo entre Marab e Belm de Par). Este erro seria evitada se a tripulao tivesse consultado o mapa de voo.

Figura 2: Dados incorretos na carta de


navegao.

Figura 3: Ponto de separao decimal


que deveria ter sido impresso, para no induzir os pilotos em erro.

Depois de configurar o HSI, o piloto Garcez programou o PMS (Performance Management System) para a distncia de 187 milhas (346 km) at Belm. O plano indicava uma altitude de 29000 ps, e a durao de 48 minutos. Quando o co-piloto chegou ao seu posto no confirmou os dados do plano de voo optando por confiar na leitura de dados feita pelo piloto.

s 17h45, o avio partiu de Marab, e o piloto automtico iniciou uma curva de 158 em vez dos 41 graus definidos para o voo regular at Belm. Quando o piloto Garcez pensou estar prximo do seu destino, tentou usar o rdio para comunicar com a torre de controlo areo de Belm, no sendo possvel obter ligao devido distncia que se encontrava da mesma. Tentou ento estabelecer uma ponte de comunicao por intermdio de outro Boeing da VARIG que realizava o voo 266 de Belm para Braslia e solicitou autorizao para aterrar no aeroporto de Belm. Ao iniciar a descida, ele no reconheceu as caractersticas geogrficas da rea de Belm, como por exemplo a ilha de Maraj e o esturio do Rio Amazonas. Como o aeroporto de Belm no possua radar em 1989, informou a tripulao que o voo RG-254 era o nico no espao areo e que reunia condies para aterrar.

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UFCD-5792 FACTORES HUMANOS Durante a descida o PMS comeou a indicar uma distncia negativa ao destino, o piloto Garcez resolveu ento realizar uma volta de 180 para visualizar Belm: baixou o nvel de voo para 4000 ps e reduziu a velocidade para 200 ns. A tripulao decidiu no pedir ajuda e usar

como referncia visual o rio, acreditando ser o rio Amazonas, mas na verdade era o rio Xing (que corre de Norte para Sul, enquanto que o Amazonas corre de Oeste para Leste). Enquanto isso o comandante do voo 266 que tinha sido contactado pelo piloto do voo RG-254, decidiu informar a Torre de controlo de Belm que o voo RG-254 se encontrava fora de rota. A torre de controlo contactou ento a Fora Area Brasileira (FAB) para tentar estabeler contacto com o avio e obter a sua localizao. A comunicao entre a FAB e o voo RG-254 foi estabelecida, mas o piloto recusou a ajuda oferecida informando a FAB que se encontrava ocupado.

Figura 4: Trajetria percorrida pelo Boeing 737-241 at sua queda.

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UFCD-5792 FACTORES HUMANOS Durante estes procedimentos o voo j estava com uma atraso de cerca de 30 minutos. Perante isto os passageiros comearam a ficar ansiosos. Foi nesse momento que o co-piloto percebeu finalmente o erro inicial, e aps verificar as suas cartas de navegao, a tripulao decidiu entrar em contacto com o aeroporto mais prximo (aeroporto de Santarm). Para tal ser possvel foi necessrio fazer uma aproximao ao aeroporto, realizando uma volta de quase 180, e estabelecendo um novo rumo. Aps alguns clculos, o piloto Garcez percebeu que o avio no dispunha de combustvel suficiente para chegar a Santarm, e direccionou novamente a aeronave para sul. O piloto ficou ento desesperado e ansioso e decidiu contactar o aeroporto de Marab, para descobrir a sua localizao. Como a frequncia do localizador de Goinia era a mesma de Marab, o piloto foi induzido em novo erro, no tendo percebido que o identificador de localizao no era compatvel com o do aeroporto de Marab.

s 20:05h, a central de Belm comunicou com o voo 254 para solicitar um relatrio. O piloto informou que o voo seguia para Marab (quando na realidade seguia para Goinia). A tripulao acreditava estar a receber auxilio dos localizadores de Marab e Carajs, mas na realidade eram os localizadores de Goinia e Barra da Graa), o voo rumava cada vez mais para sul. Com o decorrer do tempo o piloto Garcez foi informado que o localizador da torre de Belm no estava com emisso desde as 19:30h. Apercebeu-se ento que no tinha combustvel suficiente para chegar a Belm, e decidiu direccionar-se para Carajs. Enquanto rumavam para Carajs , o avio passou a cerca de 100 milhas da base area da Serra dos Cachimbos, que reunia todas condies e capacidade para receber a aterragem de emergncia controlada do Boeing 737-241, j que o depsito de combustivl do avio se encontrava na reserva. Aps todos estes incidentes a aterragem forada no meio da floresta no estado de Mato Grosso tornou-se inevitavl. A tripulap decidiu voar a 8000 ps at que acabasse todo o combustvel, diminuindo o risco de exploso no momento da coliso com o solo.

s 20:40h, o piloto Garcez comunicou durante alguns minutos com o comandante do voo 266 da Varig (avio estacionado no aeroporto de Santarm) que iria fazer uma aterragem forada na floresta. Quando restavam cerca de 15 minutos para esgotar o combustvel, o piloto informou aos passageiros da situao, e disse:

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UFCD-5792 FACTORES HUMANOS "Senhoras e senhores passageiros, o comandante quem vos fala. Tivemos uma pane de desorientao dos nossos sistemas de bssola. Estamos com nosso combustvel j no final ainda com 15 minutos. Pedimos a todos que mantenham a calma porque... uma situao como esta realmente muito difcil de acontecer. Deixamos a todos com a esperana de que isso no passe de apenas um...um susto para todos ns... Pela ateno muito obrigado e... que tenham todos um bom final"

Quando s restavam cerca de 100 quilos de combustvel, o motor 1 parou. Dois minutos depois, o segundo motor tambm parou. As hlices continuaram a girar atravs da ao do vento, mas sem um controlo hidrulico confivel. O piloto tentou controlar a descida com o accionamento dos flaps, mas estes s se moviam at posio 2 (cerca de 10). Com as baterias descarregadas, no havia energia eltrica, e somente os instrumentos de horizonte artificial, o altmetro, o indicador de velocidade e o indicador de velocidade vertical funcionavam no interior do cockpit.

s 21:06h, o avio arrasta-se por diversas rvores que com cerca de 50 metros, atingindo posteriormente o solo. A desacelerao provocada pelo embate foi to intensa que os passageiros sem o cinto de segurana voaram at a frente do avio, e algumas das cadeiras desprenderam-se do interior da cabine do avio. Durante o choque com as rvores da floresta, as asas foram arrancadas, causando uma forte toro da fuselagem, que contribuiu para que algumas cadeiras se soltassem do avio. Depois de reduzir a velocidade para 35 ns, o avio andou mais 30 metros e parou, deitando-se para o seu lado direito.

Para uma melhor compreenso do acidente, apresentamos uma sequncia dos acontecimentos em linha de tempo, que so: 09:43 - O voo RG-254 sai de So Paulo em direo a Belm;

17:20 - Preparativos finais da tripulao no aeroporto de Marab. Configurao do HSI, que defini o rumo a seguir;

17:45 - Descolagem do aeroporto de Marab;

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UFCD-5792 FACTORES HUMANOS 18:00 - Pr-do-sol, no observado pelo piloto e co-piloto do avio, que lhe permitia confirmar a orientao do voo;

18:23 - O avio deveria estar a chegar a Belm;

20:05 - A torre de controlo de Belm contacta o voo 254, solicitando um relatrio devido ao atraso;

20:10 - O capito Garcez comunicou que tinha um rumo 170 de Marab (na realidade era de Goinia);

20:30 - O avio passou pela base area da Serra dos Cachimbos (ltima oportunidade de realizar uma aterragem controlada);

20:40 - O capito Garcez informou o tripulao do voo 266 da Varig, que iria realizar uma aterragem forada no meio de uma floresta;

20:57 - Paragem do motor nmero 1;

21:06 - O avio colide contra o topo das rvores no meio da floresta, acabando por atingir o solo.

Figura 5: Foto do Boeing 737-241 aps o acidente, na localidade


de So Jos do Xing (Estado de Mato Grosso).

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4. CAUSAS
Negligncia da Tripulao A negligncia da tripulao contribui para o acidente atravs de vrios aspectos: Incorrecta interpretao dos dados contidos no plano de voo, sem consulta s cartas de navegao para cruzar as informaes de ambos; Falta de verificao dos dados por parte do Co-piloto, confiando assim na leitura inicial do piloto; Comunicao e coordenao entre o piloto e co-piloto deficiente; Inadequada avaliao e utilizao dos equipamentos de rdio-navegao; No reconhecimento das condies externas que apontavam para o avio estar fora de rota, como por exemplo ao solicitar uma "ponte de comunicao VHF" quando as outros avies falavam normalmente com o controlo areo. Determinao do piloto em seguir para o objetivo fixado (Belm) durante um longo perodo de tempo; Procura permanente de elementos familiares ao destino, como os contatos de rdio ou contornos de rios de forma a chegar ao objetivo fixado, atrasando assim a identificao do erro inicial.

Erros na Documentao de Voo A documentao de voo contribui-o para o acidente devido a: Representao grfica inadequada do plano de voo computadorizado; Inadequao da documentao aos sistemas avinicos existentes na aeronave;

Falta de Apoio no Controlo Areo A falta de apoio no controlo areo contribui-o para o acidente atravs de alguns aspectos, tais como: Contacto de rdio insuficiente por parte da coordenao de voo da operadora com o avio, mesmo aps o significante atraso do mesmo a Belm; Identificao de frequncia dos localizadores incorrecta, pois havia partilha da mesma frequncia para duas zonas de controlo areo distintas e geograficamente distantes.

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5. CONSEQUNCIAS
Da queda do avio, resultaram 12 vtimas mortais incluindo crianas, sendo que a bordo seguiam 54 pessoas incluindo 6 tripulantes. A maioria dos sobreviventes, ficaram afectados por vrios danos psicolgicos resultantes do acidente. De referir ainda o caso de uma senhora grvida que apesar de ter sobrevivido, a criana acabaria por nascer com uma deficincia. A Justia Federal Brasileira condenou o piloto e o co-piloto a 4 anos de priso, convertidos em pena alternativa e pagamento de multa mais honorrios. Por fim de referir que o avio ficou totalmente irrecupervel, permanecendo ainda nos dias de hoje no local da queda.

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6. RECOMENDAES
Foi recomendado Varig, segundo o relatrio oficial, a alterao da apresentao grfica do Plano de Voo Computadorizado IADS, visando facilitar a sua visualizao, suprimindo no campo MC (Magnetic Course), o dgito decimal para as aeronaves que no o utilizem. A Varig ficou ainda sujeita a realizar estudos, junto das equipas de voo e em estreita coordenao com o fabricante Boeing, para que sejam desenvolvidos mtodos para a recolha de parmetros e padres a seguir em procedimentos de emergncia na aterragem forada, fora de pista. Esta busca de dados dever ter como objetivo o controlo da avio nos instantes iminentes da aterragem, o adequado treino em simulador, sendo que no que refere ainda aos pilotos se dever acentuar a necessidade de melhorar os seguintes parmetros: 1. A utilizao das Cartas de Navegao, como meio prioritrio nico e confivel de orientao e navegao; 2. O balizamento das rotas atravs do cruzamento das informaes dos auxlios-rdio na rea onde exerce o voo; 3. A prtica da identificao positiva dos auxlios de rdio-navegao sintonizados; 4. A orientao e confirmao de sua posio geogrfica para incio de descida; 5. O fornecimento do mximo de informaes aos rgos de controlo de voo, no caso de discrepncias ou anormalidades, visando aliment-los com dados que os permitam prestar um apoio adequado; 6. A necessidade do contato com a torre de controlo para comunicar as irregularidades ocorridas; 7. Planear reunies, na rea de preveno dos acidentes, com a finalidade de alertar os tripulantes para os limites humanos, tais como: a ateno, percepo e memria; 8. Aperfeioar os seus currculos de sobrevivncia na selva, com base nos ensinamentos obtidos da presente experiencia; 9. Seleccionar, na equipa de comissrios, pelo menos dois com mais de um ano de experincia na profisso; 10. Equipar os avies com o equipamento TLE (Two-line element).

Ficou tambm descrito que o DAC (Departamento de aviao civil) ter de: 1. Restabelecer a obrigatoriedade da existncia de um "KIT" de sobrevivncia na selva, a bordo das aeronaves de Transporte Areo Regular;

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UFCD-5792 FACTORES HUMANOS 2. Estudar a viabilidade de substituio do equipamento de alarme por outro tipo mais eficiente; 3. Considerar a necessidade de criao de um grupo de trabalho para analisar o binmio instruo/verificao, utilizado pelas empresas de Transporte Areo Regular; 4. Este grupo de trabalho dever ainda avaliar: os currculos atualizados da formao dos tripulantes; os mnimos requisitos exigidos no treino em contexto prtico; a doutrina de operaes assim como o mtodo de transmisso e realimentao; atualizao tcnico-profissional, com a introduo de novos fundamentos; necessidade de formao dos instrutores; reavaliao do sistema de verificao de aprendizagem. A cargo da DEPV (Direco de Electrnica e proteco ao voo) ficou a recomendao dos seguinte parmetros: 7. Desenvolver esforos para que todas as comunicaes entre rgos de trfego areo sejam gravadas; 8. Normalizar o funcionamento de estaes-rdio ou aerdromos fora do horrio normal de funcionamento para atender as situaes de emergncia; 9. Compatibilizar a IMA 100-12 (Regras do Ar e Servio de Trfego Areo) e a MMA 64-3 (Manual de Busca e Salvamento) no que se refere s fases de emergncia de um avio e as medidas a serem tomadas pelos rgos de proteco ao voo; 10. Alertar as entidades definidas quanto eficcia de busca electrnica da altitude dos avies, por emisses de VHF e UHF; 11. Divulgar entre os rgos regionais de busca e salvamento, em que vigore a fase experimental do Sistema COSPAS/SARSAT, as peculiaridades deste, assim como a sua evoluo, estabelecendo canais de comunicao confiveis para intercmbio de informaes; 12. Avaliar as dificuldades encontradas na rea de logstica e infraestrutura, no que toca ao deslocamento e operao do RCC (operaes de busca e salvamento), tais como, as unidades de resgate envolvidas, adoptando as medidas necessrias sua melhoria.

Por fim, recomendamos que no deve ser subestimada por parte da tripulao de um avio, qualquer informao transmitida por parte de um passageiro. No presente caso de estudo, se os pilotos tivessem confiado na informao que o passageiro transmitiu hospedeira de bordo, o acidente poderia ter sido evitado (um passageiro apercebeu-se que o voo ao ter

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UFCD-5792 FACTORES HUMANOS como destino Belm (rumo norte), o sol deveria situar-se esquerda do avio e no irem no sentido do mesmo).

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7. CRONOGRAMA

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8. CONCLUSO
Aps a elaborao do trabalho sobre o acidente do Boeing 737-241 que realizava o voo 254 pela companhia area Varig, pode concluir-se que a negligncia da tripulao (piloto e co-piloto), a falta de meios para um eficiente controlo areo e a incorreta interpretao da carta de navegao, originou a um erro de navegao contribuindo para a queda do avio por falta de combustvel. Estes tipos de acidente podem ser perfeitamente evitados se forem implementadas e cumpridas certas normas e procedimentos impostas pelas empresas aeronuticas, sendo uma oportunidade de aprendizagem para evitar futuros acidentes. Por fim, pode concluir-se que este tipo de acidentes nos dias de hoje, tem baixas probabilidades de acontecer, devido ao enorme desenvolvimento de equipamentos avinicos de apoio tripulao, assim como da rede de controlo ao trfego areo.

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9. BIBLIOGRAFIA
http://pt.wikipedia.org/wiki/Voo_Varig_254 http://blogdomello.blogspot.pt/2007/07/vo-254-da-varig-oua-o-contedo-da-caixa.html http://www.mundoaviacaobrasil.com/2011/12/mayday-voo-cego-voo-rg-254-varig.html http://betocarva.blogspot.pt/2010/02/o-voo-254.html http://pcs5006.blogspot.pt/2006/10/vo-254-da-varig.html http://www.stj.gov.br/portal_stj/publicacao/engine.wsp?tmp.area=368&tmp.texto=766 72 http://www.bsbnet.com/alex/2006/08/varig_rg254_caso_garcez.html http://www.youtube.com/watch?v=NE47z9f2FLc

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