Centro de Salud Barrio del Carmen - Murcia

lceras por Presin su prevencin y tratamiento

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Trabajo realizado por Marina Sousa alumna de la Beca Erasmus bajo la tutela de Emilia Salmern
ndice
1. Introduccin 2. Contenido Terico 2.1. Definicin de lceras por Presin (UPP) 2.2. Etiopatogenia 2.3. Factores de Riesgo 2.4 Localizacin 2.5. Estadios 2.6 Prevencin 2.7. Cuando llamar el enfermero 2.8. Tratamiento 2.9. UPP infectadas 2.10. Se curan 4. Bibliografa 5. Anexos A. Escala de Norton B. Gua de la sesin C. Presentacin de PowerPoint 3 5 5 5 6 8 9 10 17 18 25 26 27

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1. Introduccin
As lceras de pressao, directamente relacionadas com a populaao idosa, sao uma das principais preocupaoes da sade comunitria, nomeadamente da Enfermeira de Sade Comunitria. Com o desenvolvimento das cincias mdicas e da tecnologia foi possvel aumentar a esperana mdia de vida e assim aumentar o nmero de pessoas envelhecidas, para alm de outros factores como a diminuiao da taxa de fecundidade e da taxa de natalidade. Associado a esta realidade encontra-se intimamente relacionado o aumento do nmero de doenas crnicas na populaao idosa. Estas doenas reduzem numa maioria das vezes a qualidade de vida das pessoas idosas, tendo estas uma diminuiao da sua independncia a vrios nveis. Estas pessoas sao sujeitas a internamentos hospitalares que deterioram cada vez mais a sua dependncia de outras pessoas, devido s doenas cronicas, assim como, estas tambm sao responsveis na sua maioria pela perpetuaao das pessoas idosas nos seus domiclios. Para muitos os seus ltimos anos sao passados num sof, simplesmente a ver televisao, ou entao, estao condenados a viver no seu leito at ao fim dos seus dias. A populaao idosa encontra-se susceptvel a um conjunto variado de factores, desde doenas crnicas, perturbaoes da alimentaao, imobilidade, que promovem o aparecimento de lceras de pressao e que dificultam o seu tratamento. en muitas situaoes estas nao sao prevenidas e surgem, necessitando esta populaao de cuidados de enfermagem. A famlia e outras pessoas prestadoras de cuidados s pessoas idosas, nomeadamente as mulheres imigrantes, tambm necessitam de cuidados de enfermagem. Estas pessoas tornam-se na maioria das vezes os cuidadores informais do idoso, precisando de serem orientados pelos enfermeiros. A sua adequada participaao nos cuidados de enfermagem permite que estes nao sejam tao dependentes dos enfermeiros, promovendo a responsabilizaao e participaao activa dos cuidadores informais, tendo sempre o suporte do enfermeiro de referncia.

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Centro de Salud Barrio del Carmen - Murcia Face a esta problemtica, torna-se urgente realizar uma sessao de educaao para a sade que aborde a temtica das lceras de pressao, de forma a diminuir o impacto desta realidade na populaao envelhecida. Sendo assim, esta sessao tem como tema lceras de Pressao Sua Prevenao e Tratamento, sendo realizada na sala de reunioes do Centro de Sade do Bairro del Carmen. Esta ser dividida en duas sessoes, realizadas en dois dias seguidos, de forma a que nao haja um excesso de transmissao de informaao, podendo esta ser passada de forma simples e perceptvel, sendo adquirida por cada pessoa de forma adequada. Cada sessao ter como duraao cerca de 40min. A populaao alvo desta sessao sao os cuidadores informais das pessoas com risco de aparecimento de lceras de pressao ou que j tenham lceras de pressao. No entanto, apesar de esta ser realizada tendo en vista esta populaao, a sessao ser realizada aos enfermeiros do Centro de Sade do Bairro del Carmen. Esta situaao deve-se ao facto, en que a identificaao dos cuidadores informais, atravs do sistema informtico existente no centro de sade, assim como a sua comunicaao, seria algo que para ser realizado consumiria muito tempo, sendo necessrio mais tempo para alm da duraao do meu estgio. Tendo en consideraao este aspecto, a sessao ser transmitida aos enfermeiros, como se fosse realizada aos cuidadores informais, deixando os meios j prontos para a realizaao de futuras sessoes a estas pessoas. Cabe entao aos enfermeiros, num futuro prximo, reunir a informaao respeitante aos cuidadores informais, reuni-los e comunicarlhes a informaao trabalhada por mim. No que diz respeito aos cuidadores informais, prestadores de cuidados, esta sessao tem como objectivo geral: Desenvolver os conhecimentos existentes sobre o tema lceras de pressao Definir lceras de pressao Descrever processo de formaao das lceras de pressao Identificar factores de risco que promovam o aparecimento das lceras de pressao Enumerar os principais locais de formaao de lceras de pressao Distinguir os diferentes estdios das lceras de pressao Nomear as principais intervenoes de prevenao do aparecimento das lceras de pressao Identificar principais meios de tratamento das lceras de pressao Relacionar meio de tratamento utilizado com a lcera de pressao existente Identificar sinais de infecao das lceras de pressao mais frequentes E tem como objectivos especficos: -

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2. Contenido Terico
2.1. Definicin de lceras por Presin (upp)
Las lceras por presin (lceras por decbito, lceras de piel) son lesiones cutneas que se producen como consecuencia de una falta de irrigacin sangunea y de una irritacin de la piel que recubre una prominencia sea, en las zonas en las que sta ha estado presionada por una cama, silla de ruedas, molde, frula u otro objeto rgido durante un periodo prolongado de tiempo, independientemente de la posicin en la que permanezca la persona. Las upp tambin tienen el nombre de llaga de la cama, llaga por presin o lcera de decbito.

2.2. Etiopatogenia
Las UPP se producen por una presin externa prolongada y constante sobre una

prominencia sea y un plano duro. La presin sobre una zona del cuerpo, mantenida durante un tiempo prolongado (durante ms de 2 o 3 horas), da lugar a una disminucin del riego sanguneo en esa zona y por lo tanto una oxigenacin deficitaria de los tejidos que la rodean, que origina una isquemia de la membrana vascular ,la vasodilatacin de la zona (aspecto enrojecido) y extravasacin de los lquidos e infiltracin celular. Los tejidos de nuestro cuerpo se alimentan del oxigeno y los nutrientes que la sangre transporta; si los tejidos no reciben el oxigeno y los nutrientes necesarios, se produce una isquemia local intensa en los tejidos subyacentes, trombosis venosa desembocan en necrosis y ulceracin. Este proceso pude continuar y alcanzar planos ms profundos, con destruccin de msculos, aponeurosis, huesos, vasos sanguneos y nervios. Las fuerzas responsables de su aparicin son: Presin: Es una fuerza que acta perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente a la persona y otro y alteraciones degenerativas, que

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Centro de Salud Barrio del Carmen - Murcia externo a ellal ( silln, sondas, cama, etc.). Si la presin interrumpe el riego sanguneo, la zona de piel privada de oxgeno al inicio se enrojece e inflama y, a continuacin, se ulcera. Friccin: Es una fuerza tangencial que acta paralelamente a la piel, produciendo roces, por movimientos o arrastres, por lo que la circulacin sangunea queda slo parcialmente interrumpida. Fuerza externa de Pinzamiento Vascular: Combina los efectos de presin y friccin (ejemplo: posicin de Fowler que produce deslizamiento del cuerpo, puede provocar friccin en sacro y presin sobre la misma zona). Principales sntomas: Color rojo sobre un punto de presin en una persona postrada o inmovilizada Inflamacin y engrosamiento en la piel afectada Ampollas que se abren Irritacin y dolor Ulceracin de la piel Olor desagradable en el cuerpo En personas con sensibilidad afectada se pueden desarrollar incluso lceras graves y profundas sin que se note dolor.

2.3. Factores de riesgo

La inmovilidad es uno de los factores de riesgo ms importante. Fisiopatolgicos - como consecuencia de diferentes problemas de salud: Lesiones Cutneas: Edema, sequedad de piel, falta de elasticidad Trastorno en el Transporte de Oxigeno - trastornos vasculares perifricos, xtasis

venoso, trastornos cardiopulmonares. Algunas enfermedades crnicas, tal como la diabetes y el endurecimiento de las arterias, hacen que sea ms difcil la curacin de estas lceras, porque llega muy poca sangre al rea afectada. lceras por Presin Su Prevencin y Tratamiento
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Centro de Salud Barrio del Carmen - Murcia Deficiencias Nutricionales (por defecto o por exceso) - delgadez, desnutricin, obesidad,

hipoproteinemia, deshidratacin .Las personas con desnutricin carecen de la capa de grasa protectora y su piel que, privada de nutrientes esenciales, no cura correctamente. En estas personas adems se ve aumentado el riesgo de desarrollar lceras por presin. Trastornos Inmunolgicos - cncer, infeccin Alteracin del Estado de Conciencia - estupor, confusin, coma. Las personas no son Deficiencias Motoras - paresia, parlisis Deficiencias Sensoriales - prdida de la sensacin dolorosa (al no percibir el dolor de

capaces de sentir malestar o dolor, seales stas que inducen al movimiento -

una postura peligrosa y molesta no se cambia de postura y contina la presin hasta daar la piel.) . La lesin de un nervio (por una herida, un golpe, diabetes u otras causas) disminuye la capacidad de sentir dolor. Alteracin de la Eliminacin (urinaria/intestinal) - incontinencia urinaria e intestinal. La prolongada exposicin a la humedad (a menudo por sudacin frecuente, orina o heces) puede daar la superficie de la piel, haciendo muy probable la lcera por presin. Derivados del Tratamiento: Como consecuencia de determinadas terapias o procedimientos diagnsticos Inmovilidad Impuesta, resultado de determinadas alternativas teraputicas Tratamientos o Frmacos que tienen accin inmunopresora - radioterapia, corticoides, Sondajes con fines diagnsticos y/o teraputicos - sondaje vesical, nasogstrico

dispositivos/aparatos como escayolas, tracciones, respiradores citostticos -

Situacionales: Resultado de modificaciones de las condiciones personales, ambientales, hbitos Inmovilidad relacionada con dolor, fatiga, estrs Arrugas en camisn, pijama, objetos de roce Factores mecnicos como los colchones y las sillas duras, o la friccin o roce con la ropa

de la cama, sobre todo si tiene arrugas, o por la postura excesivamente inclinada que hace que se escurra el cuerpo. lceras por Presin Su Prevencin y Tratamiento
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Del Desarrollo: Relacionados con el proceso de maduracin Edad: es ms frecuente cuanta ms edad tenga el paciente. (ancianos - prdida de la

elasticidad de la piel, piel seca, movilidad restringida) Del Entorno: Deterioro de la propia imagen del individuo en la enfermedad La falta o mala utilizacin del material de prevencin, tanto del bsico como del

complementario

2.4 Localizacin
Habitualmente en las zonas de apoyo que coinciden con prominencias o mximo relieve seo. Las upp son ms comunes en los talones y las caderas. Otras reas de ms riesgo seran la regin sacra, las tuberosidades isquiticas, el omplato, detrs y a los lados de las rodillas y detrs de la cabeza. Las zonas de riesgo varan segn la postura que se adopte: Persona encamada: Decbito dorsal talones, sacro, cabeza, omplato, codo Decbito lateral malolos, cndilos, trocnter, costillas, oreja, acromion Decbito prono dedos del pie, rodillas, rganos genitales (hombre), mamas (mujer), acromion, mejilla Persona en la silla de ruedas omplato, sacro, cresta ilaca, trocnter, isquion, zona popltea, pies

2.5. Estadios UPP

Prelcera: lceras por Presin Su Prevencin y Tratamiento
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Epidermis intacta, adherente y eritema que desaparece al aliviar la presin. Estadio I: Epidermis intacta y adherente. Posible existencia de edema y/o eritema que disminuir si se presiona, que no palidece al presionar y que tiene ms de 15 mm de dimetro. En pieles oscuras puede presentar tonos rojos, azules o morados. En comparacin con un rea (adyacente o opuesta) del cuerpo no sometida a presin, puede incluir cambios en uno o ms de los siguientes aspectos: temperatura de la piel (caliente o fra), consistencia del tejido ( edema, induracin), y/o sensaciones (dolor, escozor). Estadio II: Prdida parcial del grosor de la piel que afecta la epidermis, dermis o ambas. lcera superficial que tiene el aspecto de abrasin, ampollas y/o crter superficial. Estadio III: Prdida total del grosor de la piel que implica lesin o necrosis del tejido subcutneo y que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente. Estadio IV: Prdida total del grosor de la piel con destruccin extensa, necrosis del tejido o lesin en msculo, huesos o estructuras de sostn (tendn, cpsula articular, etc) y/o exposicin de vscera. En este estadio pueden presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos.

2.6. Prevencin1
adaptado de DIRECTRICES GENERALES SOBRE PREVENCIN DE LCERAS POR PRESIN - GRUPO NACIONAL PARA EL ESTUDIO Y ASESORAMIENTO EN LCERAS POR PRESIN
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Centro de Salud Barrio del Carmen - Murcia Debe fomentarse el uso de tablas o registros de valoracin que analizan los factores que contribuyen a su formacin y que nos permitan identificar a los pacientes con riesgo, sobre los que establecer protocolos de prevencin. El uso de esta tabla u otras similares, debe ser el primer paso en la prevencin. Deben ser cmodas, no complicadas, que incluyan el mximo nmero de factores de riesgo. Las debe elegir el equipo asistencial, y este debe regular su uso, al primer contacto con el paciente y despus en los plazos que establezca el equipo, con la familia y otras personas.

Indice de Norton de riesgo de lceras por Presin (Consultar Anexo A Escala de Norton) Estado General 4. Bueno 3. Debil 2.Malo 1. Muy malo Estado Mental 4. Alerta 3. Aptico 2. Confuso 1. Estuporoso Actividad 4. Caminando 3. Con ayda 2. Sentado 1. En cama Movilidad 4. Total 3. Disminuida 2. Muy limitada 1. Inmovil Incontinencia 4. Ninguna 3. Ocasional 2. Urinaria 1. Doble Incontinencia La puntuacin mxima de la escala de Norton es de 20, quedando establecido el riesgo de padecer una lcera cuando la puntuacin total es de 14 o inferior. Puntuacin de 5 a 9 riesgo muy alto Puntuacin de 10 a 12 riesgo alto Puntuacin de 13 a 14 Riesgo medio Puntuacin mayor de 14 riesgo minimo/no riesgo Otras escalas Braden, Arnell, Emina, Nova 5 Valoracion del riesgo Elija y utilice una escala de valoracin de riesgo La utilizacin de una escala le facilitar la identificacin del nivel de riesgo global y de

los factores de riesgo presentes en ese paciente, orientado la planificacin de los cuidados de prevencin. Evite modificar escalas sin proceder a su validacin con el enfermero. Efecte la valoracin de riesgo al inicio y peridicamente segn se establezca o existan

cambios en el estado general que as lo sugieran. lceras por Presin Su Prevencin y Tratamiento
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Centro de Salud Barrio del Carmen - Murcia Registre sus actividades y resultados . Evale.

Cuidados especificos Piel

Examine el estado de la piel al menos una vez al da, teniendo en cuenta especialmente: codos, ...) Zonas expuestas a humedad (por incontinencia, transpiracin, estomas, secreciones,) Presencia de sequedad, excoriaciones, eritema, maceracin, fragilidad, temperatura, Puntos de presin como las prominencias seas (sacro, talones, caderas, tobillos,

induracin, cambios de color... Mantenga la piel de su familiar en todo momento limpia y seca: friccin No utilice sobre la piel ningn tipo de alcoholes (de romero, tanino, colonias, etc.) Aplique cremas hidratantes, procurando su completa absorcin Valore la posibilidad de utilizar productos con cidos grasos hiperoxigenados (corpitol, Utilice jabones o sustancias limpiadoras con potencial irritativo bajo (pH neutro) Lave la piel con agua tibia (no caliente), aclare y realice un secado meticuloso sin

menpetol) en las zonas de riesgo de desarrollo de ulceras por presin, cuya piel est intacta. Preferentemente se utilizar lencera de tejidos naturales (algodn) Aplicacin de masajes en la zona para favoreces la circulacin, pero no realice masajes directamente sobre prominencias seas Dedique una atencin especial a las zonas donde existieron lesiones por presin con anterioridad, al presentar un elevado riesgo de aparicin de nuevas lesiones (recurrencia) Exceso de Humedad : Incontinencia, transpiracin o drenajes de heridas Valore y trate los diferentes procesos que puedan originar un exceso de humedad en la piel del paciente: incontinencia, sudoracin profusa, drenajes y exudado de heridas. Para ello puede utilizar productos que no contengan alcohol y que protegen contra exudados y adhesivos.

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Centro de Salud Barrio del Carmen - Murcia Manejo de la presin Para minimizar el efecto de la presin como causa de lceras por presin habrn de considerarse cuatro elementos muy importantes: la movilizacin , los cambios posturales, la proteccin local ante la presin y la utilizacin de superficies especiales de apoyo. Movilizacin El movimiento normal hace variar la presin, para que la circulacin sangunea no quede obstruida durante un largo perodo. Fomente y mejore la movilidad y actividad de su familiar o amigo. Hace compaa a ello Cuando no es posible, ayude a su familiar/amigo a hacer ejercicio Cambios posturales Realice cambios posturales: Cada 2 horas a los pacientes encamados, siguiendo una rotacin programada e individualizada. Escriba para no olvidarse. Si a persona esta en una silla debe cambiar de posicin por lo menos cada hora. Si puede hacer solo, hgalo cada 15 minutos Cuando est sentado se efectuarn movilizaciones horarias. Si puede realizarlo autnomamente, ensee al paciente a movilizarse cada 15/30 minutos En la realizacin de los cambios posturales tenga presente los siguientes puntos: Evite en lo posible apoyar directamente a la persona sobre sus lesiones Mantenga la correcta posicin de la persona (mantenga alineamiento corporal, la distribucin del peso y el equilibrio del paciente) Evite el contacto directo de las prominencias seas entre si, por ejemplo en las rodillas Evite el arrastre. Realice las movilizaciones reduciendo las fuerzas tangenciales y la friccin. Use recursos como una sbana para elevar o movilizar en vez de arrastrar durante el cambio de posicin En decbito lateral, no sobrepase los 30 No utilice flotadores

Persona en silla de ruedas:

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Usar una almohada para protegerlos glteos, para evitar las lceras isquiticas Hacer push-up(elevaciones de glteos , para disminuir la presin en esa rea temporalmente) la persona tiene que apoyar las manos en los brazos de la silla y hacer fuerza para elevarse

Cuando la persona no pueda elevar los glteos, puede hecer inclinaciones laterales del tronco del o mover las caderas hacia delante y hacia detrs. Si esto tampoco fuera posible, es importante que alguien le ayude a elevar los glteos sujetndola por detrs. Cuando la persona est sentada en otro sitio que no sea la silla de ruedas como sof, silln o silla deber almohadillar la zona.

Persona encamada: Movilizaciones de decbito ( acostado del lado izquierdo, del lado derecho, de frente) . Colocacin de almohada en prominencias seas. Decbito dorsal calcneos suspendidos sobre una almohada. Decbito lateral-talones apoyados sobre una almohada y separados Apoyar los codos sobre superficies blandas.

Proteccin local ante la presin En zonas de especial riesgo para el desarrollo de ulceras por presin como son los talones, regin occipital, se pueden utilizar sistemas de proteccin local ante la presin, para que la prominencia sea no apoye sobre la superficie dura, como por ejemplo, cojines, almohadas, protectores locales, apsitos, sistemas tipo bota-botn, colchones, que: faciliten la inspeccin de la piel al menos una vez al da sean compatibles con otras medidas del cuidado local no puedan lesionar la piel de esa zona al tiempo de su retirada

Las prominencias seas pueden protegerse con materiales blandos como algodn o lana esponjosa No usar cojines en forma de rodete o anillo porque pueden favorecer las dificultades de aporte circulatorio

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Centro de Salud Barrio del Carmen - Murcia Si puede poner almohadillas a las camas, sillas y sillas de ruedas para reducir presin y alcochonar las zonas vulnerables con una almohadilla Contemple cualquier situacin en la que los dispositivos utilizados en el paciente puedan provocar problemas relacionados con la presin y rozamiento sobre una zona de prominencia o piel y mucosas: sondas, tiras de mscarillas, tubos orotraqueales, gafas nasales, mascaras de presin positiva, catteres, yesos, frulas, sistemas de traccin, dispositivos de inmovilizacin y sujecin en estos casos, los cidos grasos hiperoxigenados y los apsitos no adhesivos con capacidad de manejo de la presin pueden ser de gran utilidad Borreguito antiescaras reduce la humedad, la presin y el rozamiento, acta como sobreempapador y es de fcil limpieza Protecciones locales para los talones y los codos, almohadillando la zona (algodn ms vendaje no compresiva). Vigilando siempre al menos de 48h. Superficies especiales de apoyo Superficies que han sido diseadas especficamente para el manejo de la presin. En este sentido, el fabricante debera aportar informacin fundamentada acerca de sus indicaciones de uso (tipo de pacientes a los que va destinado, niveles de riesgo, caractersticas de las lesiones de los pacientes tributarios de su uso, as como parmetros de efectividad respecto del alivio-reduccin de la presin). La utilizacin de superficies de apoyo es importante tanto desde el punto de vista de la prevencin, como bajo la ptica de medida coadyuvante en el tratamiento de lesiones instauradas. Las superficies de apoyo pueden actuar a dos niveles, las superficies que reducen la presin, reducen los niveles de la misma, aunque no necesariamente por debajo de los valores que impiden el cierre capilar. En el caso de los sistemas de alivio de la presin se produce una reduccin del nivel de la presin en los tejidos blandos por debajo de la presin de oclusin capilar adems de eliminar la friccin y el cizallamiento. Utilice, preferentemente en todos los niveles asistenciales, una superficie de apoyo adecuada segn el riesgo detectado de desarrollar ulceras por presin y la situacin clnica del paciente: Paciente de riesgo bajo : Preferentemente superficies estticas (colchonetas, cojines estticos de aire, colchonetas-colchones-cojines de fibras especiales, colchones de espuma especiales, colchonetas-cojines viscoelsticos,)

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Centro de Salud Barrio del Carmen - Murcia Pacientes de riesgo medio : Preferentemente superficies dinmicas (colchonetas alternantes de aire de celdas medias,) o superficies estticas de altas prestaciones (colchones de espuma especiales, colchonescolchonetas viscoelsticos, ) Pacientes de riesgo alto : Superficies dinmicas (colchones de aire alternante, colchonetas de aire alternante de grandes celdas, ) Los pacientes de riesgo medio y alto debern utilizar un cojn con capacidad de reduccin de la presin mientras estn en sedestacin. Tipos de superficies de apoyo: Superficies estticas Colchonetas-cojines esttico de aire y agua Colchonetas-cojines de fibras especiales (siliconizadas) - distribuye las presiones y es confortable para el paciente Colchonetas de espumas especiales Colchones-cojines viscoelsticos Superficies dinmicas Colchones-colchonetas-cojines alternantes de aire Colchones-colchonetas alternantes de aire con flujo de aire - Estn compuestos de cmaras de aire que se inflan y desinflan alternativamente evitando la presin sobre el mismo punto durante tiempo prolongado Colchones de agua: evita los puntos de presin gracias al desplazamiento del lquido. Camas y colchones de posicionamiento lateral Camas fluidificadas Camas baritricas Camas que permiten el decbito y la sedestacin Cama con somier articulado en cuatro planos cama compuesta por somier articulado en cuatro planos de accionamiento elctrico, cabecero y piecero. Considere siempre a las superficies especiales como un material complementario que no sustituye al resto de cuidados (movilizacin y cambios posturales), en ningn caso sustituyen a los cambios posturales. Requisitos para las superficies de apoyo: Que sea eficaz en cuanto a la reduccin alivio de la presin tisular Que aumente la superficie de apoyo Que facilite la evaporacin de la humedad

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Centro de Salud Barrio del Carmen - Murcia Que provoque escaso calor al paciente Que disminuya las fuerzas de cizalla Buena relacin coste/beneficio Sencillez en el mantenimiento y manejo Que sean compatibles con los protocolos de control de infecciones

Cuidados generales Trate aquellos procesos que puedan incidir en el desarrollo de las lceras por (llame su enfermero o medico): Alteraciones respiratorias Alteraciones circulatorias Alteraciones metablicas ... presin

Identifique y corrija los diferentes dficits nutricionales (caloras, protenas, vitaminas y minerales). Recuerde que el paciente en alto riesgo de desarrollar UPP requiere una dieta hiperproteica e hipercalrica y que en el caso de que presente alguna UPP se precisa del aporte de nutrientes que faciliten el proceso de cicatrizacin. Aumentar la ingesta de protenas, vitaminas y minerales Existen comercializados productos nutricionales que cumplen stos requisitos para la prevencin . Asegure un estado de hidratacin adecuado. Situaciones especiales Debido a su especial relacin con la posibilidad de ver aumentado el riesgo de desarrollo de lceras por presin, habrn de tenerse en cuenta una serie de circunstancias especiales al tiempo de planificar los cuidados de prevencin. Estos cuidados debern iniciarse desde el mismo momento del alta del hospital por muchas razones (servicio de Urgencias, servicios de Diagnstico, quirfanos, ): Pacientes con alteraciones neurolgicas (lesiones medulares, dficits neurolgicos,) Pacientes sometidos a ciruga de larga duracin

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Centro de Salud Barrio del Carmen - Murcia Pacientes sometidos a tcnicas especiales (circulacin extracorprea, hipotermia) o medicamentos vasopresores Personas ancianas frgiles

2.7. Cuando llamar a la enfermera

Tan pronto como advierta o sienta llagas o lceras, hgaselo saber a su enfermero. ste tratar de limpiar el rea dolorida y de aliviar la presin en dicha zona cambiando la posicin de su cuerpo, o proporcionndole apsitos u otros vendajes blandos. Si est en cama, puede cambiarle a una cama de agua, la cual distribuye uniformemente el peso de su cuerpo, o a una cama especial de aire, la cual, cambia continuamente los puntos de presin bajo su cuerpo. Para las personas en silla de ruedas se recomienda usar almohadas. El diagnstico es por observacin directa de la zona lesionada. ste suele ser obvio para cualquiera que inspeccione la piel de la persona enferma.

2.8. Tratamiento
Tratar una lcera por presin es mucho ms difcil que prevenirla. Afortunadamente, en sus primeras etapas, las lceras por decbito suelen curarse por s solas una vez que se elimina la presin sobre la piel. La prevencin es la mxima prioridad, pero cuando aparece una UPP es necesaria seguir los consejos siguientes para mejorar el cicatrizacin. Aliviar la presin que caus la lcera Tcnicas de posicin/ superficies de apoyo

Con el paciente sentado Cuando se ha formado una lcera sobre las superficies de asiento, deber evitarse que el individuo permanezca sentado. A modo excepcional y siempre que pudiera garantizarse el alivio de la presin mediante el uso de dispositivos especiales de apoyo, se permitir esta posicin durante periodos limitados de tiempo, manteniendo as la buena funcionalidad del paciente. La posicin de los individuos sentados que no presentaran una lesin en ese nivel, debe de variarse al menos cada hora, facilitando el cambio de apoyo de su peso cada quince minutos, mediante cambio postural o realizacin de pulsiones (push-up).

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Centro de Salud Barrio del Carmen - Murcia Si no fuera posible variar la posicin cada hora, deber ser enviado nuevamente a la cama. Nunca utilizar dispositivos tipo flotador o anillo. Cuando est sentado en un asiento o en una silla de ruedas, sintese derecho y con la espalda recta. Una posicin derecha y con la espalda recta le permitir moverse ms fcilmente y ayudar a prevenir nuevas upp. Si usted no puede moverse por s solo, tiene que pedirle al encargado de su cuidado que lo cambie de posicin por lo menos cada hora, o ms a menudo si es posible. Con el paciente encamado Los individuos encamados no deben apoyar sobre la ulcera por presin. Cuando el nmero de lesiones, la situacin del paciente o los objetivos de tratamiento impiden el cumplimento de la anterior directriz, se deber disminuir el tiempo de exposicin a la presin aumentando la frecuencia de los cambios. Se puede utilizar una amplia variedad de superficies de apoyo que pueden ser de utilidad en la consecucin de este objetivo. Nunca utilizar dispositivos tipo flotador o anillo. Use almohadillas de espuma o almohadas para disminuir la presin en la llaga. Los colchones especiales, cubiertas de colchones, cuas de espuma, o almohadillas de asiento pueden ayudar a darle apoyo en la cama o en una silla para reducir o aliviar la presin. Trate de evitar descansar el peso del cuerpo directamente sobre el hueso de la cadera cuando est acostado de lado Use almohadas debajo de un lado para que su peso descanse en los lados carnosos de su trasero, en vez del hueso de la cadera. Adems, use almohadas para mantener las rodillas y los tobillos separados. Cuando se acueste de espalda, coloque una almohada debajo de sus pantorrillas para levantar ligeramente los tobillos en la cama. Mejorar la alimentacin La nutricin juega un papel relevante en el abordaje holstico de la cicatrizacin de las heridas. Habitualmente en los pacientes con lceras por presin anidan otros problemas que pueden dificultar una adecuada nutricin (edad avanzada, inapetencia, carencia de dientes, problemas neurolgicos, bajo nivel de conciencia, ) Una situacin nutricional deficiente, produce un retraso o imposibilidad de la cicatrizacin total de las lesiones y favorece la aparicin de nuevas.

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Centro de Salud Barrio del Carmen - Murcia Un buen soporte nutricional no slo favorece la cicatrizacin de las lceras por presin sino que tambin puede evitar la aparicin de stas, al igual que complicaciones locales como la infeccin. Se puede diagnosticar la desnutricin mediante la realizacin de medidas antropomtricas, determinacin clnica de la albmina srica (proteina visceral de vida larga), de la transferrina srica (proteina visceral de vida corta) y del contaje linfocitario total. Otra variable a tener en cuenta son las disminuciones o prdidas involuntarias de peso. Las necesidades nutricionales de una persona con ulceras por presin estn aumentadas debido a las necesidades inherentes al proceso de cicatrizacin. Hoy en da existen evidencias de que hay algunos nutrientes especficos como la arginina (un aminocido semi esencial) que es bsica para el proceso de cicatrizacin y cuyas cantidades necesarias son prcticamente imposibles de obtener de los nutrientes disponibles en una dieta normal. En el mercado existen productos que contienen arginina. La dieta del paciente con ulceras por presin deber garantizar el aporte como mnimo de : * Caloras ( 30-35 Kcal x Kg.peso/da ) * Protenas ( 1.25 - 1.5 gr./Kg.peso/da ) (pudiendo ser necesario el aumento hasta un mximo de 2 gr./Kg.peso/da). * Minerales : Zinc , Hierro, Cobre * Arginina * Vitaminas : Vit C, Vit A, Complejo B * Aporte hdrico ( 1cc Agua x Kcal.da )( 30 cc Agua/da x Kg.peso ) En caso de que la dieta habitual del paciente no cubra estas necesidades se debe recurrir a dietas completas o suplementos nutricionales formulados especialmente para pacientes con heridas crnicas.

Tratando la upp misma El cuidado local de una lcera de estadio I se ha de basar en: Aliviar la presin en la zona afectada Utilizacin de cidos grasos hiperoxigenados (para mejorar la resistencia de la piel y minimizar el efecto de la anoxia tisular)

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Centro de Salud Barrio del Carmen - Murcia Uso de medidas locales en el alivio de la presin (p.e. apsitos que cumplan con los siguientes requisitos: efectivos en el manejo de la presin, que reduzcan la friccin, que permitan la visualizacin de la zona lesional al menos una vez al da, que no daen la piel sana y que sean compatibles con la utilizacin de productos tpicos para el cuidado de la piel) Un plan bsico de cuidados locales de la lcera de estadio II, III y IV debe de contemplar: Desbridamiento del tejido necrtico Limpieza de la herida Prevencin y abordaje de la infeccin bacteriana Eleccin de un producto que mantenga continuamente el lecho de la lcera hmedo y a temperatura corporal

Limpieza de la herida Limpie las lesiones inicialmente y en cada cura. Utilice como norma suero salino fisiolgico. Use la mnima fuerza mecnica para la limpieza de la lcera as como para su secado posterior. Use una presin de lavado efectivo para facilitar el arrastre de los detritus, bacterias y restos de curas anteriores pero, sin capacidad para producir traumatismos en el tejido sano. La presin de lavado ms eficaz es la proporcionada por la gravedad o por ejemplo la que realizamos a travs de una jeringa llena con 35 ml con una aguja o catter de 19 mm que proyecta el suero fisiolgico sobre la herida a una presin de 2 kg/cm2 . Las presiones de lavado de la lcera fectivas y seguras oscilan entre 1 y 4 kg/cm2. Como norma no limpie la herida con antispticos locales (betadine, agua oxigenada, cido actico, solucin de hiplocorito,...) o limpiadores cutneos. Todos son productos qumicos citotxicos para el nuevo tejido y en algunos casos su uso continuado puede provocar problemas sistmicos por su absorcin en el organismo. Para mejorar la limpieza de la herida es necesaria hacer antes el desbridamento.

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Centro de Salud Barrio del Carmen - Murcia Desbridamento La presencia en el lecho de la herida de tejido necrtico bien sea como escara negra, amarilla,..., de carcter seco o hmedo, acta como medio ideal para la proliferacin bacteriana e impide el proceso de curacin. En cualquier caso la situacin global del paciente (enfermos con trastornos de la coagulacin, enfermos en fase terminal de su enfermedad, etc.) as como las caractersticas del tejido a desbridar, condicionar el tipo de desbridamiento a realizar. De forma prctica podremos clasificar los mtodos de desbridamiento en: cortantes (quirrgicos), qumicos (enzimticos), autolticos y mecnicos. Desbridamiento cortante o quirrgico Est considerado como la forma ms rpida de eliminar reas de escaras secas adheridas a planos ms profundos o de tejido necrtico hmedo. Desbridamiento qumico o enzimtico Es un mtodo ms a valorar cuando el paciente no tolere el desbridamiento quirrgico. Existen en el mercado diversos productos enzimticos (proteolticos, fibrinolticos, ...) que pueden utilizarse como agentes de detersin qumica de los tejidos necrticos. La colagenasa es un ejemplo de este tipo de sustancias. Desbridamiento autoltico El desbridamiento autoltico se favorecer mediante el uso de productos concebidos en el principio de cura hmeda. Se produce por la conjuncin de tres factores, la hidratacin del lecho de la lcera, la fibrinolisis y la accin de las enzimas endgenas sobre los tejidos desvitalizados. Esta frmula de desbridamiento es ms selectiva y atraumtica, no requiriendo de habilidades clnicas especficas y siendo generalmente bien aceptado por el paciente. Desbridamiento mecnico En la actualidad son tcnicas en desuso, al existir alternativas con menor riesgo de afectacin del lecho lesional. Se trata de tcnicas no selectivas y traumticas. Principalmente se realiza por abrasin mecnica a travs de fuerzas de rozamiento (frotamiento), uso de dextranmeros, mediante lairrigacin a presin de la herida o la utilizacin de apsitos humedecidos que al secarse pasadas 4-6 horas se adhieren al tejido necrtico, pero tambin al tejido sano, que se arranca

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Centro de Salud Barrio del Carmen - Murcia Retirar el tejido muerto y limpiar la llaga pueden doler. Si puede sugerir un calmante para el dolor para que se tome 30 60 minutos antes de que le cambien el apsito Eleccin de un apsito Las upp deben mantenerse cubiertas con un vendaje o materiales de curacin (apsitos). A veces se usa gasa. La gasa se mantiene hmeda y se debe cambiar por lo menos una vez al da. Nuevos tipos de materiales de curacin (apsitos) incluyen una pelcula transparente y un apsito de hidrocoloide. Un apsito de hidrocoloide es un vendaje hecho de un gel que se amolda a la llaga por presin. Estos apsitos pueden quedarse en su lugar por varios das. Un apsito ideal debe ser biocompatible, proteger la herida de agresiones externas fsicas, qumicas y bacterianas, mantener el lecho de la lcera continuamente hmedo y la piel circundante seca, eliminar y controlar exudados y tejido necrtico mediante su absorcin, dejar la mnima cantidad de residuos en la lesin, ser adaptable a localizaciones difciles, respetar la piel perilesional y ser de fcil aplicacin y retirada. Los apsitos de gasa no cumplen con la mayora de los requisitos anteriores . La seleccin de un apsito de cura en ambiente hmedo deber de realizarse considerando las siguientes variables: Localizacin de la lesin Estado Severidad de la lcera Cantidad de exudado Presencia de tunelizaciones Estado de la piel perilesional Signos de infeccin Estado general del paciente Nivel asistencial y disponibilidad de recursos Coste-efectividad Facilidad de aplicacin en contextos de autocuidado

La frecuencia de cambio de cada apsito vendr determinada por las caractersticas especficas del producto seleccionado. Ser preciso elegir el apsito que permita un ptimo manejo del exudado sin permitir que deseque el lecho de la lcera ni lesione el tejido periulceral. Algunos apsitos de cura en ambiente hmedo pueden combinarse entre si, al igual que con otros productos para el cuidado de las heridas. lceras por Presin Su Prevencin y Tratamiento
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Centro de Salud Barrio del Carmen - Murcia Para proteger la piel perilesional del exudado y otras agresiones, se aconseja la utilizacin de pelculas barrera no irritantes. Apsitos basados en la tcnica de la cura en ambiente hmedo Alginatos Hidrocoloides En placa En cinta En placa En grnulos En pasta Combinados con alginato clcico En fibra En malla o tul Poliuretanos Espumas polimricas en placa Espumas polimricas para cavidades Espumas polimricas con silicona Espuma de gel de poliuretano Otros Apsitos con cido hialurnico Apsitos combinados Hidrocoloides en placa con Apsitos de carbn activado absorbentes Apsitos con plata en malla de carbn activado Hidrocoloides en placa con hidrofibra Apsitos con plata de liberacin directa de hidrocoloide Apsitos de tul graso Hidrogeles En placa Apsitos de malla de silicona perforada En estructura amorfa (geles) Apsitos con carga inica Colgeno en polvo Salinos En malla o tul

Otros tipos de apsitos

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Reparacin quirrgica de las upp Las lceras por presin son difciles de tratar. En algunos casos requieren el trasplante de piel sana a la zona daada. Por desgracia este tipo de ciruga no siempre es posible, especialmente en los ancianos frgiles que presentan desnutricin. Se deber considerar la reparacin quirrgica en aquellos pacientes con lceras por presin en estadios III o IV que no responden al tratamiento convencional. Del mismo modo, ser necesario valorar elementos como la calidad de vida, riesgos de recidiva, preferencias del paciente, etc. junto a las posibilidades para ser candidato a tratamiento quirrgico (inmovilidad postquirrgica evitando la presin sobre la regin afectada, nutricin adecuada, pacientes medicamente estables, etc.).

2.9. UPP infectadas

Todas las lceras por presin estn contaminadas por bacterias, lo cual no quiere decir que las lesione estn infectadas. En la mayor parte de los casos una limpieza y desbridamiento eficaz imposibilita que la colonizacin bacteriana progrese a infeccin clnica. Las upp que se infectan se curan ms lentamente y pueden propagar una infeccin peligrosa por el resto de su cuerpo. Las seas de infeccin en las llagas por presin incluyen lo siguiente: Un pus espeso, amarillo o verde (exudado purulento) Un mal olor en la llaga Enrojecimiento o calor alrededor de la llaga Hinchazn alrededor de la llaga (edema) Sensibilidad al tocar alrededor de la llaga Eritema

Seas de que la infeccin puede haberse propagado incluyen lo siguiente:

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Centro de Salud Barrio del Carmen - Murcia Fiebre o escalofros Confusin mental o dificultad para concentrarse Latidos del corazn rpidos Debilidad

La infeccin de una lcera puede estar influenciada por factores propios del paciente (dficit nutricional, obesidad, frmacos, inmunosupresores, citotxicos, enfermedades concomitantes, diabetes, neoplasias, edad avanzada, incontinencia, etc.) y otros relacionados con la lesin (estado, existencia de tejido necrtico y esfacelado, tunelizaciones, lesiones trpidas, alteraciones circulatorias en la zona, etc.). Como alternativa previa pueden utilizarse apsitos que contengan plata en malla de carbn activado, los cuales se conoce que son efectivos en la reduccin de la carga bacteriana o bien aplicar durante un periodo mximo de dos semanas, un antibitico local con efectividad contra los microorganismos que ms frecuentemente infectan las lceras por presin (p.e. sulfadiazina argntica, cido fusdico ...). Como opcin a la utilizacin de antibiticos locales se podra utilizar apsitos con plata. Si la lesin no responde al tratamiento local, debern realizarse entonces, cultivos bacterianos, cualitativos y cuantitativos. Identificado el germen se habr de plantear un tratamiento antibitico especfico, reevaluar al paciente y la lesin. Los huesos situados por debajo de una lcera se pueden infectar; esta infeccin (osteomielitis) es extremadamente difcil de curar, puede pasar a la corriente sangunea y extenderse a otros rganos, haciendo necesario el tratamiento con un antibitico durante muchas semanas. Es muy importante el control de la infeccin. Para poder prevenir infecciones es necesaria tener en mente algunos consejos, por ejemplo: Lavar las manos antes de hacer la cura Utilice guantes limpios En personas con varias lceras, comience por la menos contaminada No utilice antispticos locales

2.10. Se curan
Depende del grado de profundidad de la lcera, del estado general de salud del paciente y del tipo de cuidados que le dediquemos. Generalizando podemos decir que:

lcera grado I, puede tardar en curarse dos das aproximadamente

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lcera grado II, una a dos semanas lcera grado III, uno a tres meses lcera grado IV, meses o aos, y en algunos casos no se consigue su curacin total

A medida que una llaga por presin sana, lentamente se hace ms pequea. Sale (drena) menos lquido de la llaga. Tejidos nuevos y sanos empiezan a crecer en el fondo de la llaga. Este tejido nuevo es de color rojo claro o rosado y tiene apariencia abultada y brillosa.

4. Bibliografa
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5. Anexos

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Anexo A Escala de Norton

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ESCALA DE NORTON MODIFICADA POR EL INSALUD DESCRIPCION DE VARIABLES ESTADO FISICO GENERAL BUENO Nutricin: Persona que realiza 4 comidas diarias. tomando todo el men, una media de 4 raciones de protenas 2.000 Kcal. ndice de masa corporal(I.M.C.) entre 20-25 Lquidos: 1.500-2.000cc/dia (8-10 vasos) T corp.: de 36-37 C Hidratacin: Persona con el peso mantenido, mucosas hmedas rosadas y recuperacin rpida del pliegue cutneo MEDIANO Nutricin: Persona que realiza 3 comidas diarias. Toma mas de la mitad del men, una media de 3 raciones protenas/da y 2.000 Kcal. IMC >20 y <25 Lquidos: 1.000-1.500 cc/da (5-7 vasos) T corp. : de 37 a 37,5 C Hidratacin: Persona con relleno capilar lento y recuperacin del pliegue cutneo lento REGULAR Nutricin: Persona que realiza 2 comidas diarias. Toma la mitad del men, una media de 2 raciones de protenas al da y 1.000 Kcal IMC >50 Lquidos: 500-1.000 cc/da (3-4 vasos) T corp. : de 37.5 a 38 C Hidratacin : Ligeros edemas, piel seca y escamosa. Lengua seca y pastosa MUY MALO Nutricin: Persona que realiza 1 comida al da. Toma un tercio del men, una media de 1 racin de protenas al da y menos de 1.000Kcal IMC >50 Lquidos: < 500cc/dia (<3 vasos) T corp. : + de 38.5 - de 35.5 C Hidratacin: Edemas generalizados, piel seca y escamosa. Lengua seca y pastosa. Persistencia del pliegue cutneo

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Centro de Salud Barrio del Carmen - Murcia ESTADO MENTAL ALERTA Paciente orientado en tiempo, espacio y lugar Responde adecuadamente a estmulos: visuales, auditivos y tctiles Comprende la informacin Valoracin: Solicitar al paciente que diga nombre, fecha lugar y hora APATICO Alertado, olvidadizo, somnoliento, pasivo, torpe, perezoso Ante estmulos reacciona con dificultad y permanece orientado Obedece ordenes sencillas Posible desorientacin en el tiempo y respuesta verbal lenta, vacilante Valoracin: Dar instrucciones al paciente como tocar con la mano la punta de la nariz CONFUSO Inquieto, agresivo, irritable, dormido Respuesta lenta a fuertes estmulos dolorosos Cuando despierta, responde verbalmente pero con discurso breve e inconexo Si no hay estmulos fuertes se vuelve a dormir Intermitentemente desorientado en tiempo, lugar y/o persona Valoracin: Pellizcar la piel, pinchar con una aguja ESTUPOROSO Desorientado en tiempo, lugar y persona Despierta solo a estmulos dolorosos, pero no hay respuesta verbal Nunca esta totalmente despierto Valoracin: Presionar el tendn de Aquiles. comprobar si existe reflejo corneal, pupilar y faringeo COMATOSO Desorientado en tiempo, lugar y persona
Ausencia total de respuesta, incluso la respuesta refleja

Valoracin: Igual que en paciente estuporoso

ACTIVIDAD lceras por Presin Su Prevencin y Tratamiento

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Centro de Salud Barrio del Carmen - Murcia TOTAL Es totalmente capaz de cambiar de postura corporal de forma autnoma, mantenerla o sustentara DISMINUIDA Inicia movimientos con bastante frecuencia, pero requiere ayuda para realizar, completar o mantener algunos de ellos MUY LIMITADA Solo inicia movilizaciones voluntarias con escasa frecuencia y necesita ayuda para realizar todos los movimientos INMOVIL Es incapaz de cambiar de postura por si mismo, mantener la posicin corporal o sustentarla MOVILIDAD AMBULANTE Independiente total Capaz de caminar solo, aunque se ayude de aparatos con mas de un punto de apoyo, o lleve prtesis CAMINA CON AYUDA La persona es capaz de caminar con ayuda o supervisin de otra persona o de medios mecnicos, como aparatos con mas de un punto de apoyo SENTADO La persona no puede caminar, no puede mantenerse de pie, es capaz de mantenerse sentado o puede movilizarse en una silla o silln La persona precisa ayuda humana y/o mecnica ENCAMADO Dependiente para todos sus movimientos Precisa ayuda humana para conseguir cualquier objeto (comer, asearse...) INCONTINENCIA NINGUNA Control de ambos esfnteres Implantacin de sonda vesical y control de esfnter anal OCASIONAL No controla espordicamente uno o ambos esfnteres en 24 h. URINARIA O FECAL lceras por Presin Su Prevencin y Tratamiento
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Centro de Salud Barrio del Carmen - Murcia No controla uno de los dos esfnteres permanentemente Colocacin adecuada de un colector con atencin a las fugas, pinzamientos y puntos de fijacin URINARIA + FECAL No controla ninguno de sus esfnteres

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Anexo B - Gua de la Sesin

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Centro de Salud Barrio del Carmen - Murcia Gua de la sesin 1 Parte (fecha/hora)
Momentos Introduccin Objetivos Comunicar los objetivos generales y especficos de la sesin Definir el concepto de lceras por presin con los formandos Desarrollo Presentar contenido informativos sobre: - Etiopatogenia de las lceras por presin factores de riesgo - localizacin - estadios - prevencin (escala de norton, e cuidados con la piel) Conclusin Completar con los formandos la escala de Norton Proporcionar un espacio de la clarificacin de dudas Abrogue a la participacin de los formandos durante el breve resumen que ser hecho relativamente a los aspectos principales transmitidos durante la sesin Discusin Dirigida 10min Evaluacin Sumativa Sntesis del contenido transmitido Expositivo Demostrativo activo Acetatos Retroprojector Escalas de Norton 20min Metodologa Discusin Dirigida Material Acetatos Retroprojector Tiempo 10min Evaluacin Evaluacin de diagnstico Evaluacin del conocimiento y de las dificultades presentadas por los formandos, en conforme con el tema

Evaluacin formativa
Evaluacin de los progresos y correccin de errores Sntesis del contenido transmitido

Gua de la Sesin 2 Parte (fecha/hora)

Momentos Objetivos Metodologa Material Tiempo Evaluacin

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Introduccin

Comunicar los objetivos generales y especficos de la sesin

Analizar el conocimiento adquirido ya por los cuidadores informales en sesin anterior Presentar contenidos informativos sobre: - prevencin de las lceras por presin(disminucin de la presin, alimentacin) - cuando llamar a la enfermera - tratamiento de las lceras por presin - seas de la infeccin - tiempo de cura Demostrar posiciones para prevenir el aparecimiento de las lceras Ejemplificar a realizacin de una cura de la lcera por presin (material a utilizar e procedimientos) Demostrar los apsitos existentes Proporcionar un espacio de la clarificacin de dudas

Discusin dirigida

10min

Evaluacin de diagnstico Evaluacin del conocimiento y de las dificultades presentadas por los formandos, en conforme con el tema Evaluacin formativa Evaluacin de los progresos y correccin de errores Sntesis del contenido transmitido

Desarrollo

Expositivo Demostrativo activo

Acetatos Retroprojector Almohadas Material para realizacin de curas (guantes, gases, suero fisiolgico, pegamento, apsitos)

20min

Conclusin

Discusin Dirigida

10min

Evaluacin Sumativa Sntesis del contenido transmitido

Abrogue a la participacin de los formandos durante el breve resumen que ser hecho relativamente a los aspectos principales transmitidos durante la sesin

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Anexo C - Presentacin de PowerPoint

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