Centro Universitário das Faculdades Metropolitanas Unidas – FMU

Atividade Prática Supervisionada – APS

Práticas de Enfermagem IV

Prof. Thiago Leite

ALUNOS:

André Felipe Coutinho dos Santos – RA 1656041

Kawan Deivid Teixeira de Araújo - RA 2070367

Letícia de Almeida Marinho – RA 2338902

Luciana da Silva Matheus – RA 2120712

Paulo Ricardo Arantes – RA 1977210

Enfermagem – Liberdade – Noturno

São Paulo – SP
 LESÃO POR PRESSÃO

INTRODUÇÃO

A lesão por pressão (LPP), também conhecida como úlcera de pressão, úlcera de
decúbito ou ferida de leito, é um dano localizado na pele e tecido subjacente, que pode ser
causado por pressão, cisalhamento ou fricção.

Esse tipo de lesão é mais comum entre idosos, pessoas com a mobilidade reduzida ou
pessoas acamadas e, usualmente, são de difícil cicatrização, dolorosas, necessitam de
tratamento custoso, além de ter um impacto negativo na qualidade de vida do indivíduo.

Portanto, a LPP pode criar uma série de dificuldades (psicológicas, físicas e clínicas) para
as pessoas afetadas, cuidadores e seus familiares. (GOOGLE).

As lesões por pressão destacam-se como comorbidade comum em pacientes críticos

hospitalizados, os quais apresentam maior risco tegumentar pela longa permanência no leito ou
em cadeiras de rodas, na mesma posição, em decorrência de patologias agudas ou crônicas de
diferentes etiologias. Seu aparecimento de dois determinantes etiológicos críticos: a intensidade
e a duração da pressão sobre a proeminências óssea, ocasionando áreas de isquemia e futura
necrose tecidual. As lesões por pressão também são encontradas com mais frequência em
pacientes domiciliares, na Atenção Primária de Saúde.

EPIDEMIOLOGIA DAS LESÕES POR PRESSÃO

Considerando-se que os índices de prevalência e incidência das lesões por pressão no

Brasil são bastante altos tanto em pacientes de assistência ou de cuidados de saúde, como
naqueles que estão nas comunidades, os estudos, neste sentido, são escassos e pontuais,
realizados pelas instituições isoladamente, com objetivo de conhecer a realidade local; ou seja,
não se encontrou estudos epidemiológicos abrangentes que permitam o reconhecimento da
situação global dessa comorbidade em nosso país. As estatísticas não são registradas ou
notificadas ao órgão competente. De modo geral, os estudos brasileiros mais atuais apontam
uma incidência média de lesões por pressão que varia de 30% a 40% em pacientes
hospitalizados. Dados da população norte-americana mostram que a incidência de lesão por
pressão varia com a população e os locais de assistência entre 3 e 30%. Tal incidência aumenta
em pacientes geriátricos, podendo atingir até 60% dos pacientes com lesão medular.

Os custos com esses pacientes são altíssimos, fato que por si só, justificaria a adoção de
medidas epidemiológicas mais abrangentes, que favorecem o conhecimento da real dimensão
do problema, isso no sentido de serem adotadas providencias compatíveis pelos sistema de
Saúde em todos os países. Entretanto existe a necessidade de se adotar critérios de abordagens
preventivas e terapêuticas consensuais e protocolos específicos de prevenção e tratamento.

MECANISMOS DE FORMAÇÃO DAS LESÕES POR PRESSÃO

A pressão capilar normal, de aproximadamente 32 mmHg, permite o fluxo regular do

sangue por meio dos capilares, com irrigação suficiente para os tecido. Porém, em pacientes que
permanecem longo tempo na mesma posição sobre superfícies rígidas (cama ou cadeira de
rodas), o peso do corpo exerce uma pressão contínua, superior a esse limite nas áreas de
proeminência óssea, isso faz com que a incidência aja sobre os músculos e tecidos. Com isso, os
capilares são comprimidos sobre a pele, originando áreas de isquemia.

Mecanismo de formação das Lesões por pressão: Fig. abaixo

Os tecidos deixam de receber irrigação sanguínea comprometendo a nutrição e a

oxigenação, dessa forma, o processo de comprometimento tecidual interno é iniciado mesmo
antes do rompimento da pele, pois quando a pele é rompida, a lesão evolui rapidamente,
aprofundando-se e formando úlcera.
O primeiro sinal de comprometimento é o eritema causado pela hiperemia reativa,
provocando um rubor vermelho vivo(estágio 1), à medida que o copo tenta suprir o abrasão
(estágio 2), essas bolhas se rompem, originando as soluções de continuidade na pele (estágio3)
e com a progressão da lesão, ocorre a destruição tecidual, causando danos nos músculos e nas
estruturas (estágio 4).

ESTÁGIOS DA LESÃO – FIG. ABAIXO

 Quando o paciente é arrastado ou movimentado indevidamente e a pele se move contra
a superfície ocorre fricção e o cisalhamento, que se torna muito prejudicial, pois aceleram o
processo de rompimento da pele. O cisalhamento é a tensão gerada pelo peso do corpo sobre
a superfície que está associado a gravidade, esta fricção está sempre presente quando o
cisalhamento acontece, pois estes movimentos fazem com que a camada superficial das células
epiteliais da pele seja retirada, formando com isso a solução de continuidade, justamente por
este motivo, o paciente deve ser mobilizado, elevando-o do leito com ajuda de lençóis móveis,
sem ser arrastado.

Os pacientes acamados devem ser reposicionados repetidas veze, e nesse movimento

de vai e vem, a pele pode permanecer aderida a roupa de cama, enquanto o corpo é empurrado
na direção oposta, já nos idosos, o risco aumenta porque o envelhecimento altera a síntese de
colágeno, tornando os tecidos mais rígidos e reduzindo a força mecânica e sua capacidade de
redistribuir a pressão recebida, entretanto esses eventos levam ao maior comprometimento do
fluxo sanguíneo, gerando isquemia , aumentando assim o risco de lesão.
 Fig. 1- Lesão por pressão com tecido necrótico(escara) e Fig. 2 – Lesão por pressão com
calcâneo com tecido de granulação, esfacelo necrose.

AREAS DE INCIDÊNCIA DAS LESÕES POR PRESSÃO

Qualquer posição que o paciente adote, desde que ele seja mantido nessa mesma
posição por tempo prolongado, representa risco para o surgimento das lesões por pressão, visto
que o decúbito adotado determina as áreas de risco.
 Áreas de risco

SENTADO – Áreas de risco com paciente sentado em cadeiras de rodas;

Áreas de risco com o paciente em decúbito dorsal (em pé);

Área de risco com paciente em decúbito lateral.

~
 INTENSIDADE DA PRESSÃO NAS REGIÕES CORPORAIS

A figura acima é apresentada a distribuição da pressão em um adulto (valores em mmHg) nas

posições (A) supina, (B) prona, (C) sentado, sem apoio nos pés ou pés “pendurados” e (D)
sentado com apoio nos pés.
 REPOSICIONAMENTO

Exemplo de Relógio de Reposicionamento

FATORES DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DAS LESÕES POR PRESSÃO

Fatores de risco intrínsecos e extrínsecos aumentam a suscetibilidade do paciente às

forças que o induzem o aparecimento das ulcerações, os fatores intrínsecos estão relacionados
às condições físicas e orgânicas dos pacientes, e os extrínsecos relacionam-se as condições
nutricionais, de mobilidade, estado cognitivo, problemas psicossociais, idade, temperatura
corporal, grau de exposição à umidade, incontinência (perda involuntária de urinaria e/ou
fezes), existência de lesão medular, nível de educação e tabagismo, pois todo paciente que
apresenta uma ou várias lesões por pressão deve ser considerado de alto risco para desenvolver
novas lesões.

Estão listados, abaixo, alguns fatores de risco relevantes para o desenvolvimento das
lesões por pressão
 O tempo de exposição e a intensidade da pressão exercida sobre as proeminências
ósseas são diretamente proporcionais à capacidade de percepção sensorial, ao grau
PRESSÃO de atividade e à mobilidade do paciente, um bom nível de percepção sensorial fará
com que o paciente sinta-se desconfortável e reaja à pressão por meio de
movimento, portanto o alívio da pressão pressupõe a redução da anoxia e da
isquemia tissular e, consequentemente, o aumento da viabilidade dos tecidos
moles, regressão e cura da lesão
A fricção do corpo do paciente contra o leito, trazendo danos irreparáveis à
FRICÇÃO integridade cutânea e ocorre todas as vezes em que a pele é movida contra uma
superfície de apoio, portanto o peso do paciente contribui para o aumento da
fricção.

È a tração exercida na pele quando o paciente é movido ou reposicionado no leito

ou na cadeira, essa fricção de cisalhamento podem ser evitados da seguinte forma:
●fazendo rodízio de mobilização do paciente nos decúbitos dorsal, ventral, lateral
CISALHAMENTO direito e esquerdo;
●usando colchão com alternância de fluxo de ar, camas fluidificadas, leitos
mobilizados mecanicamente;
●utilizando colchões, almofadas e outras superfícies de apoio feitas de fibras
especiais que permitam a vascularização da área.
Quando o paciente permanece úmido devido a sudorese profusa ou à incontinência,
fica mais exposto ao desenvolvimento de lesões, a pele apresenta-se
UMIDADE macerada(amolecida), causando enfraquecimento e intolerância tissular, com isto,
os tecidos tendem a ser menos resistentes, diminuindo sua capacidade de suportar
a pressão, o que contribui para o desenvolvimento de lesões cutâneas e infecções.
DÉFICT A deficiência de proteínas, vitaminas e sais minerais é um importante fator de risco
NUTRICIONAL tanto para o desenvolvimento quanto para a cicatrização da lesão por pressão, pois
além de comprometes a integridade dos tecidos moles, interfere na síntese do
colágeno, as necessidades nutricionais proteico-calóricas devem ser supridas para
aumentar a resistência dos tecidos à compressão.
O envelhecimento envolve os órgãos efetores e resulta de processos intrínsecos que
manifestam ao nível dos órgãos e da pele, com o avanço da idade, ocorrem
alterações metabólicas, estruturais e funcionais nos tecidos e nas células,
IDADE comprometendo a hidratação e a elasticidade da pele diminuindo a resistência
tecidual, estas limitações físicas, imobilidade, incontinência, comprometimento do
sistema nervoso central e a ocorrência de doenças crônicas aumentam ainda mais a
incidência de lesões por pressão na população idosa.
Alterações causadas por depressão, traumatismo craniano ou raquimedular,
IMOBILIDADE acidente vascular encefálico (AVE), esclerose múltipla, doença de Alzheimer e outras
patologias que afetam o nível de consciência contribuem para imobilidade e para a
reação do paciente, fraca ou inexistente, aos incômodos de excesso de pressão.
DOENÇAS As doenças crônicas degenerativas, como os cânceres de vários tipos, e também o
CRÔNICAS diabetes afetam o sistema imunológico e o fluxo sanguíneo e o fluxo sanguíneo
DEGENERATIVAS periférico, esses fatores contribuem para o aparecimento de ulcerações.
TEMPERATURA O aumento da temperatura corporal acelera o metabolismo dos tecidos e a
CORPORAL demanda de oxigênio, provocando sudorese e contribuindo para a desvitalizarão
dos tecidos e a maceração da pele, a hipertermia contribui para aumentar o risco de
necrose nas lesões por pressão.
TABAGISMO O tabagismo diminui o aporte de oxigênio e nutrientes para as células, interfere no
fluxo sanguíneo e provoca vasoconstrição, expondo o paciente ao risco de
ulcerações.
 RESPOSTA CELULAR AO EXCESSO DE PRESSÃO

ESCALAS DE AVALIAÇÃO DO GRAU DE RISCO PARA DESENVOLVIMENTO DE LESÕES POR

PRESSÃO

Existem, na prática clínica, inúmeras escalas de avaliação do grau de risco para o

desenvolvimento de lesões por pressão, entre elas, algumas são uso geral, em qualquer
contexto assistencial, e outras são destinadas ao uso específicos, como por exemplo, para
pacientes agudos, críticos, submetidos e cuidados paliativos ou terapia intensiva. As escalas mais
reconhecidas e valorizadas em estudos científicos são as de Norton e de Braden.
 ESCALA DE NORTON E BRADEN

Escala de Avaliação de risco de Norton

PONTOS Condição fisica Estado mental Mobilidade Incontinencia Atividade

4 Boa Alerta Completa Não Deambula

3 Razoável Apático Limitada Ocasional Deambula com

ajuda
2 Ruim Confuso Muito limitada Urinária/ fecal Senta-se com
ajuda
1 Muito ruim Estupor ou Imobilidade Urinária / fecal acamado
coma

A escala de Norton, datada de 1962, foi a primeira escala descrita na literatura

desenvolvida para pacientes geriátricos, ela considera cinco parâmetros: condição física,
estado mental, mobilidade , incontinência e atividade.

Escala de Avaliação de risco de Braden

PONTOS 4 3 2 1
Percepção Não Pouco limitada Muito limitada Completamente
sensorial prejudicada limitada
Umidade Livre de Ocasionalmente Úmida Constantemente
umidade úmida úmida
Atividade Caminhada Caminhada Confinamento à Confinamento
ocasional cadeira no leito
Mobilidade Sem limitações Pouco limitada Muito limitada Completamente
imóvel
Nutrição Excelente Adequada Provável Muito pobre
inadequação

Fricção / Sem problema Problema em Problema

Cisalhamento aparente potencial

A escala de Braden, por sua simplicidade, tornou-se a mais utilizada na prática clinica,
ela foi desenvolvida em 1982, nos Estados Unidos (EUA), por Barbara Braden e Nancy Bergstro,
por meio de um esquema de pontuação que avalia a percepção sensorial, a exposição da pele
`umidade, atividade física, mobilidade e nutrição. Nos três primeiros subíndices, medem-se os
fatores relacionados com a exposição à pressão intensa e prolongada, o uso da escala de Braden
é recomendada para pacientes adultos e idosos com longa permanência de hospitalização,
pacientes em cuidados intensivos e com lesão medular.

Pontuação de risco: 12 (alto risco); 13 a 14 (risco moderado); 16 (risco mínimo).

A pontuação pode oscilar entre 4 e 23, o baixo escore indica baixa habilidade funcional,
e o alto risco para o desenvolvimento de lesões por pressão.
 ESTÁGIOS DAS LESÕES POR PRESSÃO

As características e a evolução das lesões por pressão são reconhecidas e classificadas

de acordo com seu grau de estadiamento, esta classificação é feita mediante exame criterioso
da lesão e registro de suas condições, de acordo com os critérios estabelecidos pela National
Pressure Ulcer Advisory Panel, entidade norte-americana que descreve quatro estágios
observados visivelmente na evolução de uma lesão por pressão.

Lesão por Pressão Estágio

Lesão por Pressão Estágio 1 - Pele íntegra com eritema não branqueável, que pode
parecer diferentemente em pele de pigmentação escura. A presença de eritema branqueável
ou alterações na sensação, temperatura ou consistência podem preceder mudanças visuais. As
mudanças de cor não incluem a descoloração roxa ou marrom, que pode indicar LPP em
tecidos profundos.

Lesão por Pressão Estágio 2: Perda de espessura parcial da pele com exposição da
derme exposta, O leito da ferida é viável, rosa ou vermelho, úmido, e também pode se
apresentar como uma flictena com exsudato seroso intacto ou rompido. Nesta lesão, o tecido
adiposo (gordura) e tecidos mais profundos não estão visíveis. O tecido de granulação, esfacelo,
e a escara também não estão presentes.

Estas lesões comumente resultam de microclima adverso e cisalhamento na pele sobre

a pelve e cisalhamento no calcanhar. Este estágio não deve ser usado para descrever dermatite
associada à umidade causada na pele, incluindo dermatite associada à incontinência (DAÍ),
dermatite intertriginosa (DI), lesão de pele relacionada a adesivo médico ou lesões traumáticas
(lesão por fricção, queimaduras e abrasões).

Lesão por Pressão Estágio 3: Perda total da espessura da pele na qual o tecido adiposo
(gordura) é visível na úlcera. O tecido de granulação e a borda despregada da lesão estão
frequentemente presentes. Esfacelo e/ou escara podem ser visíveis. A profundidade do prejuízo
tecidual vai variar conforme a localização anatômica; áreas de adiposidade significativa podem
desenvolver feridas profundas. Descolamento e tunelização no leito da lesão também podem
ocorrer. Fáscia, músculo, tendões, ligamentos, cartilagem e/ou osso não estão expostos. Se o
esfacelo ou escara cobrirem a extensão da perda tecidual, tem-se uma LPP não Estadiável.

Lessão por Pressão Estágio 4: Perda total da espessura da pele e perda tissular

Há perda total da espessura da pele e exposição ou palpação direta de tecidos como

fáscia, músculo, tendão, ligamento, cartilagem ou osso na úlcera Esfacelo e/ou escara podem
ser visíveis. Bordas despregadas, descolamentos e/ou tunelização ocorrem frequentemente. A
profundidade pode variar conforme a localização anatômica. Se o esfacelo ou escara cobrirem
a extensão da perda tecidual, ocorreu uma LPP não Estadiável.

Lesão por Pressão não Classificável Estagio: Perda da pele em sua espessura total e
perda tissular não visível.

Neste tipo de apresentação, há perda total da espessura da pele e tecido em que

extensão do dano tecidual no interior da úlcera não pode ser confirmada porque está coberto
por esfacelo ou escara. Se o esfacelo ou escara for removido, a LPP poderá ser classificada como
estágio 3 ou 4, ficará aparente escara estável (isto é seca, aderente, sem eritemia ou flutuação)
em membros isquêmico ou calcâneo não deve ser removida.

Lesão por Pressão tissular Profunda: descoloração vermelho escura, marrom ou

púrpura, persistente e que não embranquece.

Pele intacta ou não intacta com área localizada de vermelho escuro persistente não
branqueável, descoloração marrom ou roxa ou separação da epiderme revelando um leito da
ferida escuro ou com flictena de sangue. Apresenta dor e mudanças frequentes na temperatura
que precedem alterações na cor da pele. A descoloração pode parecer diferentemente em peles
de pigmentação escura. Esta lesão resulta de forças de pressão intensa e prolongada e
cisalhamento sobre a interface osso-músculo. A ferida pode evoluir rapidamente para revelar a
real dimensão da lesão tecidual ou pode resolver sem perda tecidual. Se o tecido necrótico,
subcutâneo, tecido de granulação, fáscia, músculo ou outras estruturas subjacentes são visíveis,
isso indica uma LPP de espessura completa (Não Estadiável, Estágio 3 ou 4). Não se deve utilizar
a classificação LPP Tissular Profunda para descrever condição vascular, traumática, neuropática
ou dermatológica.

Lesão por Pressão relacionada a Dispositivo Médico

Essa definição descreve uma etiologia e, portanto, deve-se usar o sistema de

classificação para estadiar. LPP relacionada a Dispositivo Médico resulta do uso de dispositivos
concebidos e aplicados para fins de diagnóstico ou terapêutico. A LPP resultante geralmente
está em conformidade com o padrão ou formato do dispositivo. A lesão deve ser estadiada
usando o sistema de estadiamento.

Lesão por Pressão em Membrana Mucosa

LPP em membrana mucosa é encontrada nas regiões recobertas por mucosas com a
utilização um dispositivo médico nesse local. Devido à anatomia do tecido essas lesões não
podem ser estadiadas. Esta pesquisa segue os esforços de outras no sentido de fornecer
subsídios para ajudar os enfermeiros a identificar precocemente os sinais de LPP, sintetizar e
compartilhar conhecimentos sobre a classificação deste tipo de lesão.

A mudança da terminologia de “úlcera por pressão” para “lesão por pressão” se deu
pelo fato de que o termo “lesão” descreve com mais precisão a destruição tecidual em pele
intacta e/ou ulcerada(3). No sistema de estadiamento publicado em 2014, a Categoria 1 e a
Suspeita de lesão tissular profunda eram descritas como úlcera de pele intacta, enquanto as
outras categorias vinham descritas como úlceras abertas. Isto levou à confusão porque a
definição "úlcera por pressão" era mencionada para cada uma das categorias.

A LPP constitui um sério problema de saúde que traz várias implicações na vida do
indivíduo que a desenvolve, de seus familiares e da instituição onde se encontra, quando aquele
está institucionalizado. É fonte de dor, desconforto, sofrimento emocional, aumento do risco
para o desenvolvimento de outras complicações, influenciando na morbidade e mortalidade do
idoso. Além disso, uma vez desenvolvida, aumenta o tempo de internação, custo decorrente do
tratamento e demanda um maior tempo da equipe de enfermagem no cuidado dos pacientes,
o que sobrecarrega esses profissionais.

O desenvolvimento de uma LPP pode ser complexo e multifatorial. A intensidade e a

estar familiarizados com a formação da LPP e sinais clínicos correspondentes. A observação das
condutas profiláticas para a eliminação de pressão contínua e cisalhamento é essencialpara se
evitar o agravamento da lesão duração da pressão, bem como a tolerância do tecido, são
consideradas fatores de risco. Os indivíduos podem apresentar diferentes fatores de risco
intrínsecos associados ao desenvolvimento de LPP que nem sempre são identificados pelas
ferramentas de avaliação de risco, tampouco todos os fatores de risco podem ser eliminados ou
modificados. Os fatores extrínsecos também podem contribuir com o risco. Estão relacionados
ao mecanismo de lesão, afetam a tolerância tissular pelo impedimento da circulação sobre a
superfície da pele e refletem o grau em que a pele é exposta à força de pressão, umidade e
Cisalhamento.

As LPP podem desenvolver-se em poucos dias após internação. Estudo realizado em

instituição hospitalar brasileira identificou tempo médio de internação de 56,8 dias, variando de
15 até 373 dias, sendo que 92,6% dos pacientes desenvolveram LPP a partir de 16 dias de
hospitalização(4). Em outro estudo realizado com pacientes idosos hospitalizados, o tempo de
internação foi alto, com média de 12,4 ± 9,9 dias, e sendo ainda mais significativa quando
associada a LPP, pois pode ocorrer nos primeiros cinco dias de internação.

Portanto, todos os profissionais de saúde responsáveis pela prevenção do agravo devem

estar familiarizados com a formação da LPP e sinais clínicos correspondentes. A observação das
condutas profiláticas para a eliminação de pressão contínua e cisalhamento é essencial para se
evitar o agravamento da lesão.

A prevenção e o tratamento de LPP têm sido foco de ações multiprofissionais nos

diversos cenários de cuidados à saúde. O uso correto do conceito e terminologia em LPP faz com
que estes profissionais possam avaliar e desenvolver estratégias de enfrentamento de maneira
mais efetiva.
Assim, o NPUAP, por meio desta atualização, avançou no conceito e acrescentou novas
etiologias que podem descrever melhor o comportamento de tais lesões. Cabe aos profissionais
da saúde, especialmente os enfermeiros, apropriarem-se dessas terminologias no seu cotidiano
a fim de se evidenciar a aplicabilidade e limitações que tal mudança traz.

Técnico/auxiliar de enfermagem – Funções no auxílio do técnico de enfermagem PCC

●Implementar o plano de intervenções prescrito pelo enfermeiro.

●Realizar investigação de LPP nos momentos de banho e higiene.

●Identificar a LPP precocemente e comunicar ao enfermeiro.

●Registrar as ações de intervenção e de monitoramento.

●Realizar anotação de enfermagem contendo: estágio, local, tipo de tecido, tamanho e

coberturas utilizadas das LPP.

●Notificar ocorrência de LPP de todos os estágios e sua evolução no VIGIHOSP.

●Notificar o desabastecimento de insumos padronizados no VIGIHOSP para prevenção.

●Auxiliar Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) na investigação da notificação de

incidente.
RESPONSABILIDADES DOS ENFERMEIROS NO TRATAMENTO DAS LESÕES POR PRESSÃO

●Identificar e classificar o perfil de risco do cliente hospitalizado na unidade de internação para

subsidiar os indicadores e as intervenções.

● Prescrever e implementar ações preventivas e de identificação precoce para LPP, de maneira

individualizada, utilizando o Aplicativo de Gestão de Hospitais Universitários (AGHU).

●Notificar ocorrência de LPP de todos os estágios e sua evolução no VIGIHOSP*.

●Notificar o desabastecimento de insumos padronizados no VIGIHOSP para prevenção.

●Auxiliar a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar – CCIH na investigação da notificação
de incidente.

●Avaliar os resultados e reavaliar o plano de intervenções individual, de acordo com a Prática

Baseada em Evidências (PBE).

●Divulgar a incidência de LPP e reavaliar as ações de prevenção, mensalmente.

●Supervisionar o cumprimento das ações e promover capacitação contínua a equipe de

enfermagem.

●Registrar as ações de intervenção e de monitoramento.

* VIGIHOSP – Sistema de Notificação de Eventos Adversos e Queixas Técnicas.

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM – FERIDAS E CURATIVOS

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM CONSIDERAÇÕES

IMPLEMENTAR PROTOCOLO ASSISTENCIAL PARA E TRATAMENTO DE LESÃO POR LESÃO
(AGHU).
1-CLIENTES COM BAIXO RISCO PARA LPP (escore 15 a 18)
● Auxiliar a mudança de ● com alternância de posições de até 2/2 horas.
decúbito / ● com exercícios com variação de movimentos.
● Estimular movimentação Orientá-lo a fazer os movimentos regularmente.
no leito / ● com exercícios de suspensão do próprio peso
● Estimular movimentos (elevar a região glútea com apoio dos membros inferiores),
ativos / pelo maior tempo possível, a cada _____minutos (15 a 30
min).
● Proporcionar posição ● em colchão hospitalar, com alinhamento postural
confortável ao cliente / e distribuição do peso.
● Manter cabeceira elevada ● à 30º (considerando a altura do travesseiro), em posição
/ semi-Fowler
● Proteger a pele das ● de calcâneos, elevando-os acima da superfície da
proeminências ósseas / cama, com auxílio de um acolchoado sob a região
posterior da perna (Figura 2), mantendo os joelhos
levemente flexionados.
● não utilizar almofadas tipo argola.
● Realizar banho de leito / ● utilizando sabonete hipoalergênico e água morna,
● Realizar higiene corporal
no chuveiro /
● Hidratar a pele /
● Implementar cuidados
com eliminação urinária.
● Realizar a higienização
perineal após cada
evacuação.
● Aplicar barreiras de
proteção com cremes e/ou
absorventes de umidade /
● Auxiliar o paciente a sentar
na cadeira /
● Manter pele seca.
● Remover umidade
excessiva da pele.
● Monitorar fontes de
pressão e fricção da pele.
● Verificar o peso do
paciente.
● Estimular ingestão
alimentar.
sem massagear a pele sobre proeminências ósseas, 1
vez/dia.
● sobre as proeminências ósseas com hidratante
corporal à base de ácidos graxos essenciais (AGE),
sem massagear (Figura 3 e 4). Reaplicá-lo a cada 6
horas (aprazamento ajustado as necessidades do cliente).
Suspender o uso do produto, se o cliente apresentar
sudorese intensa ou reações alérgicas, registrar e
comunicar
● Higienizar a pele com água e sabonete
hipoalergênico. Secar e aplicar o ______ (especificar o
creme/fluido protetor cutâneo) nas regiões genital,
inguinal e perianal
● nas regiões genital, inguinal e perianal, após a
higienização. Suspender o uso do ______ (especificar o
produto), se reações alérgicas, registrar e comunicar.
● sobre dispositivo almofadado e com os pés
apoiados sobre uma banqueta, durante ___ horas,
___vezes/dia. Retornar o cliente ao leito, em casos de
hipotensão e outras inconformidades.
● Orientar o cliente a suspender a região glútea,
usando os braços da cadeira, pelo tempo que
suportar, a cada 15 minutos.
● Colaborar no plano terapêutico do fisioterapeuta.
● Trocar a fralda, sempre que úmida, após a
higienização íntima.
● Colocar preservativo urinário.
● Fornecer/auxiliar no uso do “papagaio” e
“comadre”.
● Trocar lençóis úmidos.
● Proteger a pele adjacente da exposição
decorrente de exsudato de feridas.
● Envolver coberturas plásticas que estarão em
contato com a pele com lençóis (prevenir a elevação da
temperatura da pele e facilitar a absorção da transpiração
corporal)
● Verificar se os lençóis da cama estão bem
esticados, sem dobras ou costuras em contato com a
pele.
● Não deixar extensões de drenos/cateteres e
outros sob o cliente.
● Comunicar ao nutricionista/médico, presença de
perda de peso.
● Colaborar no plano terapêutico do Nutricionista
para estimativa de peso (quando não possível utilizar
balanças)
● Quantificar a aceitação. Comunicar não
conformidades ao enfermeiro/médico/nutricionista.
● Identificar os fatores que comprometem a

● Implementar cuidados
com dieta por bomba de
infusão.
● Estimular ingestão hídrica.
● Inspecionar a pele em
busca de pontos
hiperemiados
● Aferir sinais vitais.
● Avaliar a dor utilizando
escala de intensidade /
● Registrar a dor como 5º
sinal vital.
● Proporcionar recreação no
leito.
● Interagir com o paciente.
● Tranquilizar paciente.
● Sentar e conversar com o
paciente.
● Orientar o
paciente/familiar sobre /
● Orientar sobre formas de
adaptar-se as suas
limitações /
● Estimular o autocuidado.
● Implementar cuidados
com sonda nasoentérica.
● Alternar local da passagem
da sonda gástrica.
● Implementar cuidados
com a contenção
mecânica.
● Implementar cuidados
com a traqueostomia.
● Implementar cuidados
com sondagem vesical de
demora.
● Implementar cuidados
com dreno.
ingestão esperada de nutrientes (dor, engasgos, dispneia,
disfagia, preferência alimentar e outros).
Comunicar e registrar
● Seguir rigorosamente a vazão e horário
prescritos.
● Quantificar a ingestão hídrica no formulário de
controles.
● Inspecionar sinais associados de desidratação
(boca seca; olhos fundos; constipação/diarreia;
pele/mucosas desidratadas e outros).
● edema, dor, tumefação (rigidez) e/ou bolhas,
sobre as proeminências ósseas, a cada 6 horas
(aprazamento ajustado as necessidades do cliente).
Comunicar
e registrar não conformidades.
● (PA, FC, T°C, SpO2, FR e dor) de ___/___h.
Registrar. Comunicar não conformidades.
● numérica; de fácies ou comportamento de dor
Behavioral Pain Scale –BPS (especificar)
● Colaborar com o plano terapêutico do Terapeuta
Ocupacional.
● Registrar o resultado da intervenção.
●Colaborar com o plano terapêutico do psicólogo.
● os cuidados de prevenção de LPP e mudanças de
hábitos no domicílio, mediante entrega do folder de
cuidados pós alta.
● Colaborar no plano terapêutico do Assistente
Social.
● Monitorar o posicionamento e presença de
trações do ______ (cateter/drenos/fixadores).
● Observar a integridade da pele/mucosa e relatar
não conformidades ao enfermeiro.
● Alternar os locais de fixação do dispositivo.
● Remover fitas adesivas com cuidado.
● Proteger a pele com placa de hidrocoloide.
 2 CLIENTES COM ODERADO RISCO DE LPP (escore 13 A 14)
“INCLUIR AS INTERVENÇÕES COM BAIXO RISCO PARA LPP”
√ Implementar protocolo assistencial para prevenção e tratamento de lesão por pressão
(AGHU)

● lateral direito, dorsal, lateral esquerdo, de

● Realizar a mudança de decúbito /
● Realizar movimentos passivos /
● Estimular movimentos ativos /
● Manter colchão de fluxo de ar.
● Proteger a pele para evitar rompimento. ● Utilizar recursos como lençol móvel ou o
● Utilizar bota protetora para calcâneo e ● Proteger a espuma com uma compressa de
maléolo.
● Proteger
A pele das proeminências ósseas /
__ em
__ horas (aprazamento máximo de 2 horas).
● lateral inclinado a 30°, com dispositivos
acolchoados (travesseiro ou trapézio de
espuma de poliuretano e outros) entre as
proeminências ósseas, com suporte para o
braço e costas.
● Comunicar e registrar intolerâncias de
posição e no aprazamento determinado
● colaborando com o plano terapêutico do
Fisioterapeuta.
● Monitorar se está cheio, sem vazamentos,
a cada plantão
“passante” para promover a mobilidade no
leito ou transferência.
pano
limpa (se bota de espuma). Descartar a bota
protetora
de espuma, se presente sujidades.
● Realizar a limpeza com água e sabão, após
o banho e antes, se necessário (se bota de
silicone).
● Colaborar com o plano terapêutico do
Terapeuta
Ocupacional /Fisioterapeuta com o uso de
órteses.
● com a cobertura protetora_________
(especificar:
√ placa de hidrocoloide finas ou filme
transparente de poliuretano
não esterilizado).
√Remover a placa de hidrocoloide a cada 7
dias, ou antes, quando bordas soltas e
mudança de
coloração.
√Remover o filme transparente de
poliuretano não
esterilizado, se solto e úmido.
 3 – INTERVENÇÕES PARA ALTO RISCO PARA LPP (escore≤ 12)
“INCLUIR AS INTERVENÇÕES PARA CLIENTES COM BAIXO E MODERADO RISCO PARA LPP”
√IMPLEMENTAR PROTOCOLO ASSISTENCIAL PARA A PREVENÇÃO E TRATAMENTO DE LESÃO
POR PRESSÃO (AGHU)
● Promover segurança e conforto / ● com colchões pneumáticos com ciclo
● Proporcionar posição confortável ao cliente / alternado de ar
● Investigar com paciente fatores que ● Comunicar ao enfermeiro não
aliviam/pioram a dor como: posicionamento, conformidades.
aplicação de calor ou frio, repouso ou Registrar
movimento, durante respiração profunda ou
tosse
● Administrar analgesia após avaliação / ● de intensidade de dor, conforme
prescrição,
Registrar.
● Reavaliar a dor de 30 minutos a 1 hora após ● Registrar o resultado no formulário de
manejo. sinais vitais.
● Medicar para dor antes dos procedimentos / ● banho no leito, curativos, mudança de
decúbito e outros, conforme prescrição
médica. Registrar

REGISTRO

● Registrar a classificação de risco para LPP, obtida por meio da aplicação das escalas Braden e
Braden Q, no formulário “Investigação 24 horas”, na planilha “Classificação de Risco para
LPP”(APÊNDICE A) e na placa de identificação a beira leito do cliente. (Enfermeiro)

● Registrar os achados do exame físico no formulário “Investigação 24 horas”. (Enfermeiro)

● Checar as intervenções de enfermagem e registrar as ocorrências, intercorrências e medidas

tomadas no formulário “anotação de enfermagem”. (Técnico de enfermagem; Enfermeiro)

● Registrar os parâmetros clínicos no formulário de controle de sinais vitais. (Técnico de

enfermagem; Enfermeiro)

● Registrar a evolução de enfermagem diária no formulário “Investigação 24 horas”.

(Enfermeiro).

MONITORAMENTO

●Indicadores de processo

√ Percentual (%) de clientes submetidos a avaliação de risco para LPP

√ Incidência de LPP.

𝐼𝑛𝑐𝑖𝑑ê𝑛𝑐𝑖𝑎 = 𝑛° 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑠𝑜𝑠 𝑛𝑜𝑣𝑜 x 100

𝑛° 𝑑𝑒 𝑐𝑙𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒𝑠 𝑒𝑥𝑝𝑜𝑠𝑡𝑜𝑠 𝑎𝑜 𝑟𝑖𝑠𝑐𝑜 𝑑𝑒 𝑎𝑑𝑞𝑢𝑖𝑟𝑖𝑟 𝐿𝑃𝑃

 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Além da prevenção e do suporte nutricional, serem importantes os cuidados gerais com

o paciente e com as lesões por pressão, de acordo com as diretrizes gerais do GNEAUPP(2003)
para o tratamento das lesões por pressão. A primeira providência a ser tomada é prevenir o
aparecimento de lesões ou o aparecimento de novas lesões, sempre enfatizando-se a
continuidade das atividade preventivas e/ou curativas, também se faz necessário o suporte
nutricional, para que este contribua para a eficácia das medidas, sejam elas preventivas,
curativas ou de reabilitação

Um plano de cuidados diários deve ser desenvolvido, sempre visando oferecer

assistência integral ao paciente. Deve também fazer um planejamento a adoção de técnicas com
a finalidade de aliviar a pressão nas áreas de risco ou afetadas, lembrando-se de hidratar a pele,
usar agentes tópicos para o cuidado com a pele e de coberturas apropriadas, de acordo com o
estadiamento e os tipos de tecidos existentes na lesão, desbridar tecido necrótico, limpar a
ferida, prevenir infecções e fazer manutenção da unidade do leito da lesão.

A essência da Enfermagem é considerar-se uma profissão de grande interação com os

sujeitos de seu cuidado, auxiliando a pessoa a melhorar sua condição humana,
independentemente da cura, e possibilitar a identificação de problema que o direcionem uma
assistência ética, integral e holística.

Desta forma, as ações de Enfermagem devem estar sempre pautadas nas necessidades
do paciente e nos problemas identificados, elencando as observações em prioridades de
cuidado, de modo a contribuir para a recuperação desse paciente e favorecer a atenção
fornecida, contribuindo para a formação e compreensão de uma melhor qualidade de vida.

É desta forma, que as ações de Enfermagem tem o papel fundamental na tomada de

decisão clínica do serviço por possibilitar a coleta de informações com o cliente. Para tanto, é
necessário que os profissionais atuantes estejam sempre capacitados a classificar as
necessidades dos indivíduos nos momentos delicados de atendimento em Saúde, para não
comprometer a evolução do cuidado que se intenciona a prestar.
 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Campanili TCGF, Santos VLCG, Pulido KCS, Thomaz PBM, Nogueira PC. Incidência de úlceras por
pressão em pacientes de Unidade de Terapia Intensiva Cardiopneumológica. Rev Esc Enferm USP
[Internet]. 2015 [citado 2017 Out 12]; 4º (Esp): 7-14. Disponível em: http://
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S0080-62342015000700007

Loudet CI, Marchena MC, Maradeo MR, Fernández SL, Romero MV, Valenzuela GE, et al.
Diminuição das úlceras por pressão em pacientes com ventilação mecânica aguda prolongada:
um estudo quasiexperimental. Rev Bras Ter Intensiva. [Internet]. 2017 [citado 2017 Out 12]; 29
(1): 39-46. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbti/ v29n1/0103-507X-rbti-29-01-
0039.pdf

Irion G. Feridas: novas abordagens, manejo clínico e atlas em cores. 2ª ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan; 2012.

National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel, Pan Pacific
Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide.
2ª ed. Australia: Cambridge Media Osborne Park; 2014.

Borghardt AT, Prado TN, Araújo TM, Rogenski NMB, Bringuente MEO. Avaliação das escalas de
risco para úlcera por pressão em pacientes críticos: uma coorte prospectiva. Rev. Latino-Amer.
Enfermagem [Internet]. 2015 [citado 2015 Out 7]; 23(1): 28-35. Disponível em: http://
www.scielo.br/pdf/rlae/v23n1/pt_0104-1169-rlae-23-01-00028.pdf

Barbosa TP, Beccaria LM, Poletti NAA. Avaliação do risco de úlcera por pressão em UTI e
assistência preventiva de enfermagem. Rev Enferm UERJ [Internet]. 2014 [citado 2015 Nov 27];
22 (3): 353-360. Disponível em: http://www.facenf.uerj.br/v 22n3/v22n3a10.pdf

Goulart LP, Aoki RN, Vegian CFL, Guirardello EB. Carga de trabalho de enfermagem em uma
unidade de terapia intensiva de trauma. Rev. Eletr. Enf. [Internet]. 2015 [citado 2017 Out 1];
16(2): 346-51. Disponível em: http://dx.doi.org/10.5216/ree.v16i2.22922
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Departamento de Informática do SUS. Sistema
de Informações sobre Morbidade hospitalar por local de residência. [Internet] 2017. Brasília:
Datasus [2017 Out 17]. Disponível em: http:// http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/
tabcgi.exe?sih/cnv/niuf.def

Borghardt AT, Prado TN, Bicudo SDS, Castro DS, Bringuente MEO. Úlcera por pressão em
pacientes críticos: incidência e fatores associados. Rev Bras Enferm [Internet]. 2016. [citado
2017 Out 18]; 69(3): 460-7. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/reben/ v69n3/0034-7167-
reben-69-03-0460.pdf

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Departamento de Informática do SUS. Sistema

de Informações sobre Morbidade hospitalar por local de residência. [Internet] 2017. Brasília:
Datasus [2017 Out 17]. Disponível em: http:// http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/
tabcgi.exe?sih/cnv/niuf.def

Bueno HL, Pestana JF. Epidemiologia e validação de escore prognóstico em UTI mista do norte
do Paraná. Revista Uningá Review [Internet]. 2015 [citado 2015 Dez 1]; 22(3): 23-29. Disponível
em: http:// www.mastereditora.com.br/periodico/20150601_0 75001.pdf

Avila MON, Rocha PN, Zanetta DMT, Yu L, Burdmann EA. Balanço hídrico, injúria renal aguda e
mortalidade de pacientes em unidade de terapia intensiva. J Bras Nefrol [Internet]. 2014 [citado
2015 Dez 6]; 36(3): 379-388. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/jbn/ v36n3/0101-2800-
jbn-36-03-0379.pdf

Vasconcelos JMB, Caliri MHL. Ações de enfermagem antes e após um protocolo de prevenção
de lesões por pressão em terapia intensiva. Esc Anna Nery [Internet]. 2017 [citado 2017 Out 15];
21(1) 1-9. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1414-
81452017000100201&script=sci_abstract&tlng=pt

Castanheira1 LS, Alvarenga AW, Correa AR, Campos DMP. Escalas de predição de risco para lesão
por pressão em pacientes criticamente enfermos: revisão integrativa. Enferm. Foco [Internet].
2018 [citado 2019 Jan 05]; 9 (2): 55-61. Disponível em:
http://revista.cofen.gov.br/index.php/enfermagem/ article/view/1073/446

Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Guia Como posso contribuir para aumentar a segurança
do paciente? Orientações aos pacientes, familiares e acompanhantes. Disponível em:

https://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/publicacoes/item/guia-
comoposso-contribuir-para-aumentar-a-seguranca-do-paciente-orientacoes-aos-pacientes
familiares-e-acompanhantes. Acesso em 10 ago. 2017.
MEDEIROS, Adriana Bessa Fernandes; LOPES, Consuelo Helena Aires de Freitas; JORGE, Maria
Salete Bessa. Análise da prevenção e tratamento das úlceras por pressão propostos por
enfermeiros. Rev. esc. enferm. USP, São Paulo , v. 43, n. 1, p. 223-228, Mar. 2009 .

Figuras extraídas do Google.