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MENTOPLASTIA E SUAS IMPLICAES NA ESTTICA EM CIRURGIA ORTOGNTICA REVISTA DA LITERATURA E APRESENTAO DE CASOS CLNICO-CIRRGICOS.

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MENTOPLASTIA E SUAS IMPLICAES NA ESTTICA EM CIRURGIA ORTOGNTICA REVISTA DA LITERATURA E APRESENTAO DE CASOS CLNICO-CIRRGICOS * GENIOPLASTY AND IMPLICATIONS IN THE ESTHETIC IN ORTHOGNATHIC SURGERY LITERATURE REVIEW AND SURGICAL CLINIC CASES PRESENTATION

Lucas CAVALIERI-PEREIRA ** Cludio Maldonado PASTORI *** Clvis MARZOLA **** Joo Lopes TOLEDO-FILHO *****

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* Trabalho de monografia apresentado para crditos do Curso de Residncia do Colgio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial e Hospital de Base da Associao Hospitalar de Bauru. ** Concluinte do Curso e autor da monografia. *** Professor Doutor do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF da Associao Hospitalar de Bauru Hospital de Base e, Professor e Coordenador do Curso de Especializao em Cirurgia e Traumatologia BMF APCD-Bauru. Orientador da monografia. **** Professor Titular de Cirurgia Aposentado da Faculdade de Odontologia de Bauru da USP e, Professor do Curso de Especializao em Cirurgia e Traumatologia BMF e Coordenador do Curso de Especializao em Cirurgia e Traumatologia BMF da UNINGA Universidade de Maring. Orientador Adjunto da monografia. ***** Professor Titular de Anatomia da Faculdade de Odontologia de Bauru da USP e, Professor do Curso de Especializao em Cirurgia e Traumatologia BMF

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RESUMO
Os procedimentos para correo de alteraes do mento so realizados com objetivos meramente estticos, sem mudanas funcionais significantes. Em vista disso, a mentoplastia uma tcnica que apresenta grande versatilidade, muito utilizada para correo de deformidades tridimensionais do mento, devido possvel variao da angulao da osteotomia. A realizao por abordagem intra-oral minimizou riscos de maiores reabsores pelo menor descolamento dos tecidos moles e, conseqentemente, manuteno do suprimento sanguneo, com resultados mais estticos. O efeito de deslizamento da borda inferior proporciona harmonia para os movimentos do mento. Vrias propores tm sido relatadas para a repercusso do tecido mole de recobrimento em relao aos diferentes tipos de movimento sseo. Mtodos de fixao influenciam diretamente no ndice de recidiva e os cuidados com a sutura respondem aos posicionamentos dos tecidos moles. So apresentados dois casos clnico-cirrgicos, onde foram utilizadas da mentoplastia combinada com osteotomias maxilares e mandibulares para correo de diferentes tipos de deformidades dentofaciais. Demonstra-se a anlise properatria, a tcnica cirrgica, os tipos de fixao utilizados e os resultados estticos ps-operatrios satisfatrios, discutindo-se com a literatura revista.

ABSTRACT
The procedures for correction of mentual alterations are carried through with mere aesthetic objectives, without significant functional changes. In sight of this, the genioplasty is one technique that presents great versatility, much used for correction of three-dimensional deformities of the menton, due to possible angular variation of the osteotomy. The accomplishment for intra-verbal boarding minimized risks of bigger resorptions for the lesser displacement of soft tissues and e, consequently, maintenance of the sanguineous supplement, with more aesthetic results. The effect of landslide of the inferior edge provides harmony for the movements of the menton. Some ratios have been told for the repercussion of the soft tissue of covering in relation to the different bone types movement. Fixation methods influence directly in the return index and the cares with the suture answer to the positioning of soft tissues. Two physician-surgical cases are presented, where they had been used of the genioplasty combined with mandible and maxillaries osteotomies and for correction of different types of dentofacials deformities. Preoperative analysis is demonstrated, the surgical technique, the fixation types used and the satisfactory postoperative aesthetic results, arguing itself with reviewed literature. Unitermos: Mentoplastia; Cirurgia Ortogntica; Deformidade Dentofacial. Uniterms: Genioplasty; Orthognatic Surgery; Dentofacial deformity.

INTRODUO
O mento, uma das estruturas faciais mais aparentes e expostas do corpo humano, um importante componente do complexo maxilo-facial, no que se refere principalmente harmonia e proporo esttica entre as diversas reas da

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face. O papel que o mento representa na aparncia facial tem sido reconhecido desde os primrdios da civilizao humana. , por um longo tempo, objeto de curiosidade, sendo base no julgamento do carter humano, e um desafio para o cirurgio interessado em esttica facial. Marfim, osso bovino e materiais aloplsticos de uma maneira geral tm sido alguns dos materiais usados ao longo dos anos, com ndices de sucesso variveis para que seja obtido o aumento do contorno do mento. Por outro lado, nos ltimos 25 anos, observa-se que as tcnicas cirrgicas tm evoludo significativamente, permitindo que a osteotomia horizontal basilar do mento, conhecida tambm como mentoplastia, seja aplicada de uma maneira bem mais previsvel. Atualmente, pela prudente aplicao do senso artstico, conhecimento dos princpios da esttica facial, e apropriada execuo das contemporneas tcnicas da mentoplastia, o cirurgio buco-maxilo-facial pode controlar a maioria das variaes das mudanas tridimensionais no contorno do mento e suas propores. As caractersticas que so consideradas esteticamente aceitveis variam de acordo com a cultura, etnia e perodo histrico. H evidncias de que as caractersticas gerais associadas com a beleza facial tm sido selecionadas vagarosamente desde a histria da cultura europia ocidental. Uma face considerada bonita cerca de 2000 anos atrs tambm , ainda, aceitvel hoje. A sociedade ocidental associava certas caractersticas faciais com a personalidade individual. Uma pessoa com um mento fraco ou deficiente poderia ser considerada, subconscientemente, como tmida, no atltica, pacfica ou indecisa, enquanto um indivduo com um mento forte ou progntico poderia ser visto como corajoso, atltico, agressivo e decidido. O fato que as culturas antigas utilizavam as palavras fraco e forte para descrever o significado do mento associando-o com o carter ou a personalidade (BELL; PROFFIT; WHITE, 1980). Em geral, um mento retrudo est associado com feminilidade; um mento proeminente com masculinidade. Historicamente, ateno ao contorno do mento no sentido lateral tem sido enfatizada, porque a retruso era a deformidade mais bvia e comum. Como conseqncia, resultados de mentoplastias foram avaliados somente com base no perfil. A partir da procura por mudanas estticas, o paciente passou a se observar mais. Sua viso dada de forma frontal, a maneira como visto, sendo que essa anlise da face passou a ser de suma importncia no contexto geral de uma esttica comprometida. Segundo HOLANDA, 1988 o significado de BELO, relacionado esttica ...13. Estt. Qualidade atribuda a obras humanas sendo discutvel se aplica tambm natureza que por isso so dotadas de carter esttico. Esta qualidade se anuncia por meio de fatores subjetivos (emoo, esttica, sentimento, e percepo do belo, e todos os fenmenos psicolgicos ligados sua criao) que levam busca da definio das demonstraes concretas que os suscitam (a anlise das obras de arte, dos conceitos de gosto, harmonia, equilbrio, perfeio, etc.). evidente que por mais que se tente obter uma definio do que seria uma bela face, a beleza muito mais uma questo de arte e percepo do que cincia e quantificao (ARAJO, 1999). A face balanceada quando os teros superior, mdio e inferior so aproximadamente iguais em tamanho e as estruturas de cada segmento so proporcionais em tamanho e proeminncia (BROADBENT, 1937). Os lbios e o mento devem estar em harmonia entre si, assim como com as estruturas do tero mdio da face. Anatomicamente, o mento a rea abaixo do sulco labiomentual e, isto tambm verdade na clnica, quando o paciente visto por um aspecto lateral.

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Entretanto, quando a anlise facial realizada em norma frontal, a separao entre mento e lbio inferior se torna difcil, conseqentemente a avaliao visual do complexo ngulo labial-tecido mole gntio ocorre como um todo. Assim, o complexo lbio-mento, o qual consiste em lbio inferior, sulco labiomentual e mento, so considerados simplesmente como mento. Em adio, um procedimento cirrgico que altera o mento, altera o lbio inferior e o sulco labiomentual (BELL; PROFFIT; WHITE, 1980). Cada componente do complexo lbio-mento afetado por numerosas caractersticas dos tecidos moles e duros. O lbio inferior influenciado pelo posicionamento dos incisivos inferiores e superiores, pela quantidade de trespasse vertical e horizontal, tnus dos msculos mentuais e orbicular da boca e projeo ssea do mento. Indubitavelmente, outros fatores tambm esto envolvidos. Uma mordida profunda com excessivo trespasse horizontal resulta em um posicionamento mais anterior e inferior do lbio inferior, devido ao contato com os incisivos maxilares. Quando o paciente abre a boca, o lbio inferior retorna para sua melhor posio. Hiperfuno do msculo mentual necessita ser diagnosticada de forma apropriada, porque isso pode influenciar em uma avaliao inadequada da esttica do mento (BELL; PROFFIT; WHITE, 1980). Contorno do tecido mole do mento influenciado pela projeo e comprimento sseos do mento, espessura e tonicidade do msculo mentual e espessura do tecido mole do mento. A profundidade do sulco labiomentual influenciada por todos os fatores que controlam o contorno do lbio inferior e do tecido mole mentual, porque esse sulco formado pela confluncia dessas estruturas. Um sulco profundo antiesttico quando observados em normas frontal e lateral, principalmente se o paciente tem uma face curta. A posio vertical do ponto mais profundo do sulco, para uma boa harmonia facial, deveria ser localizada prximo ao ponto mdio entre a borda superior do lbio inferior e a borda inferior do mento. Este ponto corresponde unio entre os teros inferior e mdio do tero inferior da face (BURSTONE, 1959 e BURSTONE, 1967). O plano de tratamento para a mentoplastia envolve uma anlise tridimensional da esttica do mento integrando os problemas observados nos planos ntero-posterior, vertical e transverso. A osteotomia horizontal do mento foi mencionada inicialmente na literatura alem (HOFER, 1942), durante a Segunda Guerra Mundial, sendo descrita algum tempo depois na literatura inglesa (TRAUNER; OBWEGESER, 1957). As modificaes da tcnica foram ilustradas de forma detalhada (CONVERSE; WOOD-SMITH, 1964). O procedimento foi utilizado primariamente para avanos da borda inferior da mandbula para correo de microgenia em combinao com cirurgias de retrognatia ou em instncias as quais a ocluso dental era satisfatria.

REVISTA DA LITERATURA 1. ANLISE FACIAL


O mento uma das estruturas faciais mais evidentes. Ao longo do tempo tem sido objeto de curiosidade e discusso, inclusive no julgamento do carter humano. Assim, de grande interesse do cirurgio que trabalha com esttica o conhecimento das implicaes do mento na anlise facial. Desde a

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Antigidade o mento considerado importante na aparncia facial, ao passo que muitos materiais foram utilizados na tentativa de se alcanar uma melhor esttica do mento, dentre eles esto o marfim, o osso bovino e materiais aloplsticos (AUFRICHT, 1958). A essencialidade do mento para a beleza facial descrita, bem como sua significncia para a harmonia e balanceamento. Assim, um balano facial bom conceito primrio em detrimento da ocluso funcional, sendo esse fator secundrio durante uma avaliao facial do paciente (HINDS; KENT, 1969). Somente a partir do ltimo quarto do sculo passado as tcnicas cirrgicas comearam a ser aperfeioadas para alterar o contorno do mento de maneira previsvel (CONVERSE; HOROWITZ; WOOD-SMITH, 1977 e HOFER, 1942). Durante o perodo em que as tcnicas modernas de cirurgia do mento foram sendo desenvolvidas, concomitantemente modalidades de anlise dos tecidos moles envolvidos foram sendo realizadas (BELL; DANN, 1973; HOHL; EPKER, 1976 e McDONNELL; McNEILL; WEST, 1977). Quando se avalia uma face do ponto de vista esttico, as medidas absolutas das estruturas faciais no so to importantes como o tamanho relativo e as propores que cada estrutura tem quando comparadas com as adjacentes. A harmonia das estruturas faciais determinada basicamente pela proporo entre as diversas partes de uma face, e esta , por conseguinte, o principal determinante de uma boa esttica facial (BELL; PROFFIT; WHITE, 1980 e ARAJO, 1999). Em anlise de perfil, com o plano horizontal natural da cabea do paciente paralelo ao solo, e esse olhando para o horizonte, observa-se a relao entre lbios e tecido mole do mento a partir de uma linha vertical imaginria perpendicular ao plano horizontal que passa pelo ponto subnasal, sendo esse o ponto mais superior e posterior da curva formada entre a columela nasal e o lbio superior. Admite-se que os lbios devem estar ligeiramente frente e o tecido mole do pognio de 1 a 2 mm atrs dessa linha (BELL; PROFFIT; WHITE, 1980 e ARAJO, 1999). Deformidades do mento podem ocorrer nas dimenses sagital, vertical, transversa e, tambm, em combinao (SUPER; GUERNSEY, 1977 e BELL; BRAMMER; McBRIDE et al., 1981). A harmonia vertical do tero inferior da face caracterizada pela diviso igualitria em teros, visto que as distncias entre os pontos craniomtricos subnasal (Sn) e estmio (St), comparadas s entre os pontos estmio e sulco labiomentual e s entre o sulco labiomentual e o ponto mais inferior do tecido mole do mento (Me) devem ser semelhantes. Medidas semelhantes tambm devem ser aquelas entre os pontos Sn a juno mucocutnea do lbio inferior e entre esse e o ponto mais inferior do tecido mole do mento. A distncia de Sn at St superior corresponde metade da distncia entre St inferior e Me (Fig. 1) (BELL; PROFFIT; WHITE, 1980). Em casos de deficincia mandibular, tpicas ms-ocluses Classe II, Diviso 1, a mentoplastia est indicada para aumentar a proeminncia do queixo. Em casos de relao canina e molar Classe II, em que h um bom balano entre o queixo e o nariz, est indicado um avano mandibular e um recuo do mento (BELL; JACOBS, 1979). Consideraes quanto dimenso vertical particularmente importante no plano de tratamento da mentoplastia para obteno de resultados estticos satisfatrios. Reduo do mento em uma pessoa com sulco labiomentual mnimo contra-indicado. O resultado ser um achatamento do queixo e eliminao

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do sulco labiomentual, sendo inconsistente com um bom balano esttico do tero inferior da face (BELL; BRAMMER; McBRIDE et al., 1981). O mento uma estrutura indispensvel na esttica facial, no podendo ser negligenciada quando da elaborao do plano de tratamento ortogntico (KIM; JUNG; PARK et al., 2005).

Fig. 1 - Harmonia do tero inferior e entre os teros da face.

2. ANLISE CEFALOMTRICA
A complexidade do desenvolvimento do mento realmente discutida no que diz respeito aos seus princpios antropolgicos, osteolgicos, miolgicos e cefalomtricos relatados pela trade chave (mento, ponto B e incisivos mandibulares (RICKETTS, 1964). Um estudo cefalomtrico da morfologia do mento humano revelou vrios pontos significativos. Nenhuma relao pode ser encontrada entre a snfise ssea e os tecidos moles de recobrimento em ambos os sexos. A diferena entre os sexos no foram significantes, exceto no fato de que, em todas as dimenses, o mento feminino menor (NANDA, 1965). interessante notar que diferentes mtodos so usados na avaliao do perfil facial dos pacientes antes do inicio do tratamento (HAMBLETON, 1964). O posicionamento dos lbios, em adultos brancos, deveria estar prximo a uma linha tangente a mento (tecido mole) e ao pice nasal, estando o lbio inferior discretamente posterior em relao ao superior (RICKETTS, 1964). Sugeriu-se uma linha do mento ao ponto mdio do S formado pela borda inferior do nariz e o lbio superior. Considera-se que os lbios, s vezes, tocam esse plano. O plano relaciona a dimenso do nariz (grande ou pequeno) e do mento em ateno harmonia com os lbios (HINDS; KENT, 1969). Linha H, de HOLDAWAY, desenhada do tecido mole do mento tangente ao lbio superior. O ngulo H, criado com a linha NB, pode ser medido e

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ajustado de acordo com o ngulo ANB. Assim, esses dois ngulos consideram a relao entre o os tecidos moles e o esqueleto facial (HINDS; KENT, 1969). Em outro estudo, uma modificao da linha H foi proposta, sendo desenhada uma linha tangente ao tecido mole do mento ao ponto mais superior e anterior do lbio superior ou inferior e extenso desta linha at o plano de FRANKFURT. Essa linha expressa a protruso dos lbios. O Z formado entre a linha e o plano de FRANKFURT tambm usado para avaliao do relacionamento do tero inferior da face (MERRIFIELD, 1966). Um mtodo simplificado foi descrito para determinar a posio do mento. considerada uma face bela aquela em que o mento tangente a uma linha vertical, um verdadeiro meridiano 0 da face. Esse meridiano desenhado a partir de uma perpendicular a FRANKFURT passando pelo ponto craniomtrico nsio (N) (GONZALES-ULLOA; STEVENS, 1968). Conceito importante a anlise das estruturas do tero inferior da face relacionando-as a uma linha vertical reta perpendicular ao plano de FRANKFURT que passa pelo ponto craniomtrico Sn, em vista lateral. Teoricamente, o plano horizontal de FRANKFURT deveria ser paralelo ao plano horizontal natural da cabea do paciente. Em esttica facial, as estruturas do tero inferior, incluindo mento, lbios e a regio subnasal devem estar bem prximas desta linha reta supracitada que representa um plano vertical. Idealmente, o mento deveria estar cerca de 1 a 2 mm atrs e os lbios ligeiramente frente dessa linha (BELL; BRAMMER; McBRIDE, 1981 e ARAJO, 1999). A anlise cefalomtrica de suma importncia como complemento diagnstico e para elaborao do plano de tratamento, corroborando indiscutvel e predominantemente com os dados obtidos com a anlise facial, sendo que a clnica sempre soberana (ARAJO, 1999). Vrias anlises cefalomtricas so descritas para avaliar tecidos duros e moles do tero inferior de face (HINDS; KENT, 1969). Alguns autores utilizam da linha vertical natural de referncia do paciente como adjunto para avaliao relativa das proeminncias do nariz, lbios e tecidos moles do mento. Esta linha vertical construda passando atravs do ponto Sn perpendicular ao plano horizontal (SCHEIDEMAN; BELL; LEGAN et al., 1980). Estudos indicam que a proeminncia do mento deveria estar prximo de 3 a 4 mm posterior linha vertical de referncia; o lbio superior discretamente anterior e o inferior tangenciando ou discretamente posterior ela (BELL; PROFFIT; WHITE, 1980). Linha subnasal vertical obtida no final do STO (Surgical Treatment Objective), sendo uma linha construda perpendicular ao plano horizontal de FRANKFURT, tangente ao ponto Sn e prolongada inferiormente. O STO uma anlise descrita com intuito de se objetivar os resultados do tratamento cirrgico, melhorando a previsibilidade desses. A distncia ntero-posterior do mento a essa linha de referncia deveria ser de aproximadamente -3 mm ( 3 mm) (Fig. 2). Desvios dessa medida indicam que os tecidos moles do mento no apresentam balano apropriado. Outra avaliao proposta pelos autores a mensurao do ngulo da convexidade facial, formado a partir de uma linha tangente ao tecido mole da glabela (Ga) e ao ponto Sn e uma linha tangente a Sn e ao tecido mole do pognio (Pg).

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Essa medida de 11 graus ( 4 graus) (Fig. 3) (SPRADLEY, 1980 e WOLFORD; BATES, 1988).

Fig. 2 Relao dos lbios e tecido mole do mento com a linha de referncia tangente a subnasal e perpendicular ao plano de FRANKFURT. Fig. 3 ngulo da convexidade facial.

3. TCNICA CIRRGICA
A osteotomia horizontal basilar do mento, ou simplesmente mentoplastia, foi realizada inicialmente em 1957, por abordagem extra-oral, durante a Segunda Guerra Mundial (HOFER, 1957). Posteriormente, a abordagem intra-oral foi descrita para realizao desse tipo de cirurgia (TRAUNER; OBWEGESER, 1957; CONVERSE, 1963 e SUPER; GUERNSEY, 1977). O procedimento foi utilizado para promover um avano da borda inferior do osso mandibular para correo de microgenia em combinao com cirurgia para retrognatia ou em situaes onde a ocluso dentria era satisfatria. Uma osteotomia foi confeccionada inferior ao forame mentual, sem paralelismo borda inferior da mandbula. A angulao resultante previne o aumento da dimenso vertical da snfise durante o movimento de avano (TRAUNER; OBWEGESER, 1957). Muitas variaes da tcnica da mentoplastia foram relatadas com o advento dos anos, conferindo-lhe versatilidade em sua execuo, sendo utilizadas para avanos, recuos, reposicionamentos superiores e inferiores e correo de assimetrias (Fig. 3) (CONVERSE; WOOD-SMITH, 1964; KENT, 1969; NEUNER, 1973; HINDS; FITZPATRICK, 1974; SUPER; GUERNSEY, 1977 e BELL, 1981; FITZPATRICK, 1975).

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Fig. 4 Variaes tcnicas da mentoplastia e suas aplicaes para diversos tipos de deformidade.

Ostectomias tambm foram propostas para correo de assimetrias e progenismo. Em determinados casos, em busca de melhores resultados estticos, foram realizados duas ou trs osteotomias horizontais e os segmentos foram avanados formando degraus entre si, mantendo uma importante superfcie de contato. Essa tcnica foi descrita tambm para correo de assimetrias severas do mento (NEUNER, 1973). Dentre as modificaes importante salientar a utilizao da abordagem intra-oral para realizao da mentoplastia. Foi descrita para avano do mento em casos de retrognatia mandibular (birdface), tendo como vantagens relatadas a no utilizao de algum stio doador de osso autgeno e a possibilidade de avano pelo efeito do deslizamento dos segmentos osteotomizados. Descreveuse, tambm, aps o advento da antibioticoterapia, a utilizao de enxertos sseos

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autgenos e outros materiais para aumento da projeo do mento a partir da insero da abordagem intra-oral. O efeito deslizante da osteotomia est inteiramente relacionada com tipo de desenho do corte, podendo ser avanado horizontalmente ou em uma direo oblqua ascendente ou descendente (TRAUNER; OBWEGESER, 1957). O contorno do mento pode ser estabelecido, nos casos de retrognatismo, com osso, cartilagem, ou materiais aloplsticos, como acrlico, polietileno poroso de alta densidade, silicone, Teflon, malhas de Tntalo, Dacron, Vicryl, Mercilene, e hidroxiapatita (BROWN; FRYER; OHLWILER, 1960; BELL, 1966; PITANGUY, 1968; WESBERG; WOLFORD; EPKER, 1980; HARADA; TORIKAI; FUNAKI, 1993 e KARRAS; WOLFORD, 1998). A associao da mentoplastia com instalao de implantes para melhora da esttica do contorno do sulco mentolabial foi utilizada. Muitas vezes, quando da realizao da mentoplastia, o sulco mentolabial resultante pode se tornar muito agudo. Isto normalmente ocorre devido uma discrepncia entre a mandbula residual e o segmento anterior do mento movimentado. A instalao de um implante (polietileno poroso de alta densidade) oblitera o espao morto, transformando o ngulo mentolabial agudo em um mais obtuso e esttico (BELINFANTE, 1997). defendida a utilizao da mentoplastia devido sua versatilidade, ao passo que muitos dos materiais aloplsticos no so tolerados pelos tecidos. Alguns dos problemas associados a esses materiais so a vulnerabilidade infeco, a migrao para o interior do osso mandibular, excesso de tempo para implantao e adaptao. Enxertias sseas e cartilagneas necessitam objetivamente de um segundo procedimento cirrgico para otimizao dos resultados. Vantagens da mentoplastia se comparada a outras tcnicas estticas para o mento so correo mais natural e balanceada da aparncia e manuteno da vascularizao, conseqentemente, havendo menor reabsoro ssea (HINDS; KENT, 1969). Demonstraram-se, a partir de avaliao radiogrfica, vrios graus de reabsoro ssea em 12 pacientes dentro de uma amostra de 14 com o emprego dos implantes de acrlico e silicone (ROBINSON, M.; SHUKEN, 1969). A correo de deformidades do mento pode ser realizada a partir da implantao de prteses de silicone ou pela mentoplastia. Em onze casos, 8 foram realizados mentoplastias e 3 foram instalados implantes de silicone. Com a mensurao do posicionamento do pognio no ps-operatrio, os autores concluram que a mentoplastia proporciona resultados mais previsveis e estveis. Propuseram uma proporo mdia de 0,570,09 para variaes no tecido mole em relao ao tecido sseo pognio (Pg) (BELL; DANN, 1973). As complicaes mais comuns associadas com os implantes aloplsticos incluem eroso ssea, deslocamento do implante, extruso e infeco (DAVIS; JONES, 1971; SHER, 1976 e RIDLEY; JONES, 1978). Com o desenvolvimento de implantes mais anatmicos, essas complicaes diminuram significativamente (REED; SMITH, 2000). A reabsoro ssea a complicao mais freqente associada ao implantes (TERINO, 1992 e TERINO, 1994). A importncia fundamental da presso exercida pela musculatura suportada pela eroso ssea em implantes na regio zigomtica e nasal, ao passo que, nesses locais, h ausncia de presso significante (GONZALES-ULLOA; STEVENS, 1964 e HINDERER, 1991). As vantagens da mentoplastia esto diretamente relacionadas s suas variaes e devido s suas bases biolgicas estarem bem estabelecidas (BELL, 1969;

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BELL; LEVY, 1970; CUTRIGHT; HUNSUCK, 1970 e WARE; ASHAMALLA, 1971); assim, destacam-se as mnimas reabsores, preservao do contorno normal do mento, manuteno do suprimento sangneo (HINDS; KENT, 1969; FITZPATRICK, 1974 e MERCURI; LASKIN, 1977) e, sua versatilidade (BELL; GALLAGHER, 1983). Quanto ao grau de reabsoro ssea, movimentos de avano maiores que 7 mm, momento em que a cortical ssea lingual do segmento distal ultrapassa a cortical ssea vestibular do segmento proximal, mesmo que possveis, aumentam significativamente a dificuldade de estabilizao dos segmentos osteotomizados. Em cinco casos, onde o movimento de avano do mento variou de 7 a 9 mm, dois casos mostraram reabsoro de 2 e 3 mm nos primeiros 12 meses ps-operatrios. Em quinze casos, onde o movimento variou entre 10 e 14 mm, onze mostraram reabsoro entre 3 e 4 mm nos primeiros 12 meses (FITZPATRICK, 1974). Enxertos sseos onlay apresentam forte tendncia reabsoro quando uma ampla quantidade de componente medular utilizada ou se torna infectado quando se utiliza componente cortical. A mentoplastia, embora os msculos supra-hiideos se tornem estirados durante o avano, mantm o suprimento sangneo, o que implica em vantagens como reabsoro mnima e preservao do contorno normal do mento (FITZPATRICK, 1975). Na tentativa de correes em casos macrogenias, introduziu-se a osteoplastia ou corticotomia, que consiste na remoo da cortical ssea vestibular da snfise mandibular. So relatadas como vantagens a possibilidade de eliminao de um stio doador secundrio ou a necessidade de utilizao de materiais aloplsticos e a manuteno de mximo contato de superfcies sseas para estabilizao e cicatrizao precoce (SUPER; GUERNSEY, 1977). A manuteno do pedculo de tecido mole lingual durante a realizao da mentoplastia descrito com maior ndice de sucesso. Contudo, o procedimento tambm apresenta taxas de sucesso pelo reposicionamento da borda inferior da mandbula como um enxerto livre (CALDWELL; GERHARD, 1974 e BEHRMAN, 1974). Porm, um caso de necrose avascular do mento foi descrito, aps a mentoplastia, sendo o segmento distal utilizado como enxerto sseo livre (MERCURI; LASKIN, 1977). Enxerto interposicional foi descrito associado mentoplastia para aumento de tero inferior em paciente com Sndrome da Face Curta. No somente aumenta o tero inferior anterior da face, como simultaneamente permite posterior e anterior movimentao do mento para aperfeioar a esttica facial. Os autores acreditam que 75% de movimento horizontal e 100% vertical pode ser conseguido com essa tcnica (WESBERG; WOLFORD; EPKER, 1980). Outra modificao da tcnica da mentoplastia foi a manuteno da maior quantidade possvel da insero dos tecidos moles, ocasionando aumento da previsibilidade dos movimentos. Assim, a realizao da mentoplastia de avano resultaria em uma proporo de 1:1 quanto repercusso dos tecidos moles (BELL; BRAMMER; McBRIDE, 1981 e BELL, 1981). Durante os reposicionamentos inferiores, se o defeito resultante for maior que 5 mm entre os segmentos proximal e distal, enxerto sseo autgeno ou homlogo devem ser utilizados para assegurar a consolidao entre os dois segmentos (TURVEY; CHILDERS; NUNN et al., 1982).

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Mais de 200 pacientes foram estudados, retrospectivamente, quanto manuteno do pedculo de tecido mole. A permanncia de amplo pedculo de tecido mole lingual proporciona tcnica mais versatilidade, estabilidade e previsibilidade das mudanas dos tecidos moles. Assim, avanos de mento associados com recuos mandibulares produzem uma razo de 1:1 para variaes de tecidos moles. Anlises da posio dos tecidos duros e moles do mento quando da mentoplastia de avano realizada concomitantemente ao avano mandibular e a osteotomia Le Fort I resultou em uma razo de 0,85:1 de mudanas do tecido mole do mento (BELL; GALLAGHER, 1983). Para determinar se a manuteno do pedculo de tecido mole no segmento geniano diminui a quantidade de reabsoro ssea aps a mentoplastia de avano, 12 macacos (Macaca mulatta) foram submetidos ao avano de 5 a 6 mm do mento. Manteve-se a insero da musculatura digstrica e dos tecidos moles linguais em seis dos animais, e seis tiveram todo o tecido ressecado. A anlise cefalomtrica indicou que o grupo onde se manteve o pedculo houve, significativamente, menor reabsoro que os segmentos de enxerto livre. Isso indica que o pedculo de tecido mole deve ser mantido durante a realizao da mentoplastia, para garantir maior previsibilidade dos resultados e minimizar a quantidade de tecido sseo reabsorvido (ELLIS III; DECHOW; McNAMARA et al., 1984). Estudou-se a estabilidade esqueletal e o processo de remodelao em 20 pacientes aps mentoplastia de avano do segmento com manuteno do pedculo de tecido mole; foram realizados, concomitantemente, outros procedimentos cirrgicos ortognticos, concluindo-se que, aps 6 meses de ps-operatrio, remodelao ssea foi observada na forma de aposio ssea na regio do ponto B e Pg, com reabsoro no aspecto superior do segmento avanado. O segmento geniano sofreu rotao de aproximadamente 12 graus antero-superiormente devido ao do msculo mentual (AYOUB; STIRRUPS; MOOS, 1993). Realizou-se uma descrio quantitativa das mudanas e estabilidade aps mentoplastia de avano em uma amostra de 19 pacientes. Durante os 6 primeiros meses ocorreu deposio ssea na regio dos pontos B e Pg, com reabsoro ssea nas regies superiores e pstero-inferiores do segmento avanado. Os autores acreditam que tal resultado seja decorrente da ao do msculo mentual. Concluiu-se que a estabilidade do segmento avanado foi excelente durante avaliao no ps-operatrio de um ano (AYOUB; STIRRUPS; MOOS, 1994). A mentoplastia funcional uma tcnica indicada particularmente quando um fator contribui para a Sndrome da face longa, com excesso vertical anterior da mandbula. uma osteotomia-ostectomia da mandbula anterior a qual reduz alturas do tero inferior anterior da face para 55% do total. descrita a tcnica cirrgica que envolve a criao de tenon e mortise, essa que no preserva somente a insero de ambos os msculos labiomentuais, como tambm a musculatura supra-hiidea, facilitando a fixao e promovendo estabilidade (MICHELET; GOIN; PINSOLLE et al., 1974 e PRECIOUS; DELAIRE, 1985). A mentoplastia funcional uma modificao da tcnica original que detm algumas vantagens em relao mentoplastia deslizante, que incluem fcil orientao dos segmentos, fcil fixao intra-operatria e estabilidade ps-operatria. Foi relatada para utilizao em casos especficos, como excesso mandibular anterior vertical, microgenia ntero-posterior corrigida por reposicionamento superior e avano do mento. O desenho da osteotomia baseado no princpio de uma articulao tenon e mortise. Tenon uma projeo no final de um pedao de

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madeira para insero em uma mortise. Mortise uma cavidade, usualmente retangular, preparada para receber uma projeo configurada similarmente a ela (WOLFORD; BATES, 1989). Propuseram a tcnica da hemi-mentoplastia para correo de assimetrias unilaterais do mento. Para tanto, realiza-se uma osteotomia horizontal apenas do lado afetado, terminando alguns milmetros aps a linha mediana no lado oposto, sendo, ento, conectada com uma osteotomia vertical at a margem inferior da mandbula. O segmento mobilizado at a posio planejada para correo da assimetria, sendo mantido o amplo pedculo de tecido mole no mesmo. Como vantagens so relatadas eficcia, simplicidade de execuo e segurana (RAFFAINI; SESENNA, 1995). Nos casos de avano de mento, a arquitetura da snfise mandibular pode produzir uma repercusso em tecido mole indesejvel, isto , uma aparncia pontiaguda ou fina do mento, especialmente em casos de avanos maiores que 10 mm. Foi proposta, para esses casos, a diviso do segmento osteotomizado em sua metade com a interposio de enxerto sseo entre as duas metades, para promover alargamento do mento. Para obteno de melhores resultados estticos, em anlise frontal, procura-se assemelhar a largura da proeminncia mentual aproximadamente da distncia intercantal (POLIDO; DeCLAIREFONT; BELL, 1991; EWING; ROSS, 1992; KREKMANOV; KAHNBERG, 1992; EPKER; STELLA; FISH, 1995 e STELLA; DAVIS, 1997). A inclinao da osteotomia horizontal basilar do mento dita as mudanas verticais. Um estudo a partir de anlises cefalomtricas seriadas foi realizado em 20 pacientes que foram submetidos mentoplastia de avano. A inclinao do ngulo da osteotomia foi definida como sendo o ngulo entre a osteotomia e a linha perpendicular do plano oclusal. Concluiu-se que, em casos de avanos de mento significativos (maiores que 10 mm), mudanas verticais podem ser significantes, no podendo ser negligenciadas na predico cirrgica (SHOSHANI; CHAUSHU; TAICHER, 1998). Vrios mtodos de estabilizao tm sido utilizados para mentoplastia, dentre eles esto o fio de ao (McBRIDE; BELL, 1980), fio de Kirschner (TURVEY; CHILDERS; NUNN et al., 1982), placa de Paulus (DeFREITAS; ELLIS III; SINN, 1992), parafusos bicorticais de 2,0 ou 2,4 mm associados com miniplacas (SCHOW; STEIN; CARDENAS, 1995), miniplacas e suas vrias configuraes (EDWARDS; KIELY; EPPLEY, 2000), implantes osseointegrveis (DAVID; AMINZADEH; DAVID, 1999) e miniplacas reabsorvveis (EDWARDS; KIELY; EPPLEY, 2000). Para comparar a estabilidade esqueletal associada fixao do segmento osteotomizado com fio de ao ou parafusos aps mentoplastia de avano, realizou-se o procedimento em 40 pacientes, com 20 em cada grupo. Aps anlise cefalomtrica pr e ps-operatria imediata e de seis meses, comparando-se medidas verticais e horizontais, pde-se concluir que no houve diferenas em termos de estabilidade clinicamente significantes entre os dois grupos. Estatisticamente houve menor recidiva vertical no grupo com fixao com fio de ao (REYNEKE; JOHNSTON; LINDEN, 1997). Em um estudo de 127 pacientes submetidos ao avano mandibular, associado ou no mentoplastia, e divididos em grupos quanto modalidade de fixao (fixao rgida com 2 parafusos 2,0 mm bicorticais= 78 pacientes; fixao com fios de ao= 49), observou-se que as mudanas no perfil dos tecidos moles foi

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menos significativo no grupo da fixao interna rgida (DOLCE; JOHNSON; SICKELS et al., 2001). Props-se a avaliao da estabilidade dos tecidos moles e duros do mento de 20 pacientes submetidos mentoplastia de avano isolada (n= 11) ou em combinao com avano mandibular pela tcnica da osteotomia sagital bilateral dos ramos mandibulares (n= 9). Todos os pacientes foram tratados com fixao interna rgida. No houve diferenas significantes quanto s taxas de recidiva entre os dois grupos, sendo concludo que se trata de um procedimento estvel desde que empregado a fixao rgida. Observou-se, tambm, que uma razo de 0,75:1 de repercusso tecido mole/duro ocorreu, sendo a mdia de movimento de tecido sseo de 11,9 mm para 8,9 mm de tecido mole (TALEBZADEH; POGREL, 2001). Cefalogramas laterais foram realizados em 62 pacientes com intuito de se determinar variaes horizontais e verticais do lbio inferior e do mento associados ao avano mandibular e mentoplastia. Observou-se que a resposta dos tecidos moles dependente da espessura dos tecidos moles, dos movimentos horizontais e verticais do esqueleto e da posio dos incisivos superiores (VELTKAMP; BUSCHANG; ENGLISH et al., 2002). A reinsero precisa do msculo mentual durante a mentoplastia por abordagem intra-oral produz resultados estticos superiores. Para tanto, um estudo comparativo das mudanas verticais e horizontais do perfil do lbio inferior e do mento foi realizado aps mentoplastia com e sem reinsero precisa do msculo em questo. Dez pacientes foram submetidos reinsero precisa e 11 foram tratados sem esse procedimento. As mudanas significativas foram notadas no parmetro vertical, sendo observados quadros de ptose labial no grupo sem reinsero do msculo mentual (CHAUSHU; BLINDER; TAICHER et al., 2001). Resultados em longo prazo para aumento vertical da mentoplastia associado ao enxerto de crista ilaca foram observados em 23 pacientes, avaliados clinica e radiograficamente. Observou-se alta previsibilidade com esse procedimento, ao passo que, uma proporo de 1:0,94 mm entre tecidos duros e moles quanto s mudanas no plano vertical. Assim, a tcnica se mostrou confivel para predico das variaes das estruturas faciais e para manuteno ps-operatria da repercusso dos tecidos moles do mento (KIM; JUNG; PARK et al., 2005). Trs pacientes com quadro de hiperplasia hemimandibular foram submetidos correo cirrgica da assimetria a partir da associao da osteotomia sagital e da mentoplastia. Devido versatilidade da segunda, resultados estticos satisfatrios foram observados nos casos operados (FERGUSON, 2005). Reviso da perspectiva pessoal de 54 pacientes foi realizada para avaliao do ndice de satisfao quanto tcnica da mentoplastia. A mentoplastia a tcnica de preferncia dos autores devido sua versatilidade e estabilidade em longo prazo quando comparadas aos materiais aloplsticos. Se realizada corretamente ela proporciona excelentes resultados com alto grau de satisfao dos pacientes e poucos ndices de complicaes em um longo perodo de proservao (JONES; VESELY, 2005). Estabilidade esqueletal e respostas dos tecidos moles aps mentoplastia de avano foram observados em um perodo ps-operatrio de 3 anos, sendo o procedimento realizado em 21 pacientes que no foram submetidos a procedimentos ortognticos simultneos. Observou-se que a mentoplastia aparenta ser um procedimento estvel, apresentando uma mdia de recidiva de 8,2% no Pg para cirurgias de avano. A repercusso dos tecidos moles foi da ordem de 0,9:1. Os

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efeitos da mentoplastia de avano produziram pequenas observaes, bem como nenhuma mudana na espessura do lbio podendo ser notada (SHAUGHNESSY; MOBARAK; HOGEOLD et al., 2006). Uma modificao da tcnica da mentoplastia, osteotomia sagital curva, foi proposta para 46 pacientes. Foi indicada para diminuir o distrbio neurosensorial. Todos os pacientes se mostraram satisfeitos com os resultados estticos. aplicada para pacientes com graus moderados ou mdios de microgenia e que apresentam ocluso funcional normal. Esta tcnica proporcionou, definitivamente, menor incidncia de distrbio neurosensorial (WANG; GUI; XU et al., 2007). Alguns autores tm relatado resoluo de parestesias dentro de 12 meses aps o procedimento (HOHL; EPKER, 1976). Fratura de mandbula relatada na literatura como complicao grave associada mentoplastia (GORACY, 1978). Dficits neurosensoriais so relatados como a complicao mais comum em uma srie de pacientes. H um risco de 10% a 20% de risco de leso neurolgica em mentoplastias realizadas isoladamente (LINDQUIST; OBEID, 1988). Mostrou-se que 3,8% dos dentes testados no se apresentavam responsivos. Vinte e trs por cento apresentaram resposta lentamente (LINDQUIST; OBEID, 1988). Aps avaliao de 15 pacientes submetidos mentoplastia no perodo ps-operatrio de 26 meses, foi encontrado dficit permanente de sensibilidade em um caso (NISHIOKA; MASON; VAN-SICKELS, 1988). Uma complicao associada mentoplastia a ptose do queixo, com ou sem combinao de incompetncia labial. Alguns autores defendem a sutura por planos, com intuito de evitar tal complicao (RUBENS; WEST, 1989 e ZIDE; McCARTHY, 1989). A quantidade de recidiva com mentoplastia de avano varia amplamente, com ndices de 2,6% a 30% (POLIDO; REGIS; BELL, 1991). Anestesia (leso nervosa permanente de nervo sensitivo) relatada em trs casos dentre 50 submetidos consecutivamente ao procedimento da mentoplastia (OUSTERHOUT, 1996). A realizao da osteotomia aproximadamente 6 mm abaixo do nervo mentual tem se mostrado preventiva quanto s injrias acidentais do nervo alveolar inferior pelo corte (RITTER; MOELLEKEN; MATHES et al., 1992 e OUSTERHOUT, 1996). relatado na literatura um caso de ocorrncia de mucocele respiratria 39 anos aps aumento do mento com osso e cartilagem nasal. Acreditase que a mucosa respiratria tenha sofrido diferenciao e continuou a produzir muco, expandindo lentamente a leso (ANASTASSOV; LEE, 1999). Um estudo retrospectivo de 15 pacientes foi realizado com o intuito de descrever uma tcnica de mentoplastia extensa e avaliar a estabilidade de posio, forma, rea de superfcie do mento e incidncia de dficit neurosensorial psoperatrio. Ao final da proservao, no houve mudanas significativas na posio e na rea de superfcie do mento. A forma da borda inferior observada era plana em todos os casos e a avaliao neurosensorial revelou que 12 dos 15 pacientes avaliados tiveram a sensibilidade funcional restaurada. Observou-se uma proporo de 0,85:1 mm de variaes do tecido mole do mento em movimentos amplos (mdia de 8,7 mm) (TROULIS; KEARNS; PERROTT et al., 2000).

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O caso de um paciente relatado pelo surgimento de um abscesso no mento aps a realizao da tcnica da mentoplastia associada com transplante de tecido autgeno da cavidade nasal 40 anos aps a cirurgia. Os autores acreditam que o enxerto autgeno obtido aps a rinoplastia estava contaminado com epitlio nasal. Esse contribuiu para formao cstica, que se tornou infectada (KELLY; MALIK; STUCKI-McCORMICK, 2000). Complicaes mais comuns incluem a recidiva, deficincias neurolgicas e deformidades dos tecidos moles (REED; SMITH, 2000). Alteraes neurosensoriais dos nervos alveolar inferior e mentual foram avaliadas aps a realizao da mentoplastia isolada ou associada com a osteotomia sagital bilateral dos ramos mandibulares em 50 pacientes. Observou-se que a combinao das duas tcnicas supracitadas se mostra mais lesiva para a sensibilidade do lbio se comparada com os procedimentos realizados isoladamente. A sensibilidade trmica menos afetada que a ttil, que os testes de localizao e discriminao de dois pontos (GIANNI; DORTO; BIGLIOLI et al., 2002). Um caso relatado de alterao de sensibilidade bilateral no mento devido leso do tronco cutneo do nervo miloiideo durante a realizao da mentoplastia. A hipoestesia regrediu num perodo de seis meses (GUYOT; LAYOUN; RICHARD et al., 2002). Outro estudo, realizado com 84 pacientes submetidos osteotomia sagital e com 37 submetidos osteotomia sagital associada mentopolastia, foi realizado com objetivo de se determinar a incidncia de distrbios neurosensoriais. Concluiu-se que as diferenas nos dficits neurosensoriais aps osteotomia sagital para avano e recuo no foram significantes. A combinao com a mentoplastia no promoveu aumento nos distrbios sensitivos (AL-BISHRI; DAHLBERG; BARGHASH et al., 2004). Um caso de disfuno do msculo mentual aps mentoplastia de avano relatado. Observou-se que a reinsero inadequada do msculo pode causar resultados antiestticos (CLARK; BAUR, 2004). Um caso de cisto ciliado na mandbula (regio da mentoplastia) aps realizao do procedimento simultaneamente osteotomia Le Fort I. Remanescentes do epitlio da mucosa sinusal promoveram o aparecimento da leso (BOURGEOIS; NELSON, 2005). A proposta do presente trabalho revisar a literatura e discutir os conceitos elaborados para harmonia facial relacionados com o mento, assim como demonstrar as implicaes da anlise facial, da anlise cefalomtrica e da tcnica cirrgica da Mentoplastia na esttica em cirurgia ortogntica, a partir da exposio de casos clnico-cirrgicos.

APRESENTAO DE CASOS CASO 1


Paciente F. R. C. T., gnero feminino, 23 anos, melanoderma, foi encaminhada pelo ortodontista ao Servio de Cirurgia e Traumatologia BucoMaxilo-Facial da Associao Hospitalar de Bauru Hospital de Base, estando em tratamento ortodntico para cirurgia ortogntica, tendo como queixa principal o excesso de gengiva exposta e deficincia do queixo. Em anlise intra-oral observou-se m-ocluso Classe II de Angle (Fig. 4).

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Figs. 4 Ocluso pr-operatria.

Durante anlise facial evidenciou-se excesso vertical de maxila e retrognatismo (Figs. 5, 6 e 7).

Fig. 5 Pr-operatrio: Norma frontal. Fig. 6 Sorriso em norma frontal. Fig. 7 Norma lateral.

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Foram realizados cefalometria (Figs. 8 e 9), traado predictivo (Fig. 10) e cirurgia de modelos.

Fig. 8 Teleradiografia lateral pr-operatria.

Fig. 9 Cefalometria.

Fig. 10 Traado predictivo.

O plano de tratamento foi reposicionamento superior da maxila de 8 mm na regio anterior e 6 mm na posterior para correo da angulao do plano oclusal, recuo da mandbula de 2 mm pela rotao horria, reposicionamento superior e avano do mento de 4 e 5 mm, respectivamente. Utilizou-se da osteotomia tipo Le Fort I (Figs. 11, 12 e 13), osteotomia sagital bilateral dos ramos mandibulares (Figs. 14, 15 e 16) e mentoplastia.

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Fig. 11 Osteotomia Le Fort I.

Fig. 12 Downfracture da maxila.

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Fig. 13 Fixao interna rgida da maxila.

Fig. 14 Osteotomia sagital do ramo mandibular. Fig. 15 Separao dos segmentos proximal e distal da osteotomia sagital.

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Fig. 16 Fixao interna rgida da osteotomia sagital.

A abordagem desta ltima foi realizada a partir de duas incises em fundo de sulco vestibular, em nvel de mucosa bucal e, no msculo mentual at peristeo (Fig. 17).

Fig. 17 Abordagem intra-oral para mentoplastia. Primeira inciso na mucosa.

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A fixao do segmento foi efetuada com 3 parafusos bicorticais de 2,0 mm de dimetro para fixao interna rgida, sendo 1 de 16 mm de comprimento e 2 de 14 mm (Figs. 18 e 19). Realizou-se sutura interrompida do msculo mentual, seguida da sutura da mucosa, ambas com fio absorvvel Poliglactina 910 (Fig. 20).

Fig. 18 Mentoplastia para reposicionamento superior e avano.

Fig. 19 Fixao interna rgida da mentoplastia com trs parafusos bicorticais.

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Fig. 20 Sutura.

No ps-operatrio de um ano observou-se melhora da harmonia facial (Figs. 21, 22 e 23), bom aspecto da cicatrizao ssea, placas e parafusos em posio (Fig. 24), ocluso funcional (Fig. 25), estabilidade adequada e satisfao da paciente.

Fig. 21 Ps-operatrio 1 ano: frontal.

Fig. 22 Sorriso frontal.

Fig. 23 Lateral.

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Fig. 24 Teleradiografia lateral ps-operatria de 1 ano.

Figs. 25 Ocluso ps-operatria de 1 ano.

CASO 2
Paciente R. M. L., gnero masculino, leucoderma, procurou o Servio de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da Associao Hospitalar de Bauru Hospital de Base, em tratamento ortodntico para cirurgia ortogntica, relatando insatisfao com sua esttica facial, disfuno da articulao temporomandibular, disfuno alimentar e fontica. Em anlise intra-oral observouse m-ocluso Classe III de Angle acentuada (Figs. 26).

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Fig. 26 Ocluso pr-operatria.

Em anlise facial, observou-se perfil cncavo, com deficincia maxilar importante, prognatismo acentuado e excesso vertical do tero inferior da face (Figs. 27, 28 e 29). Realizou-se cefalometria (Figs. 30 e 31), traado predictivo (Fig. 32) e cirurgia de modelos.

Fig. 27 Pr-operatrio: Norma frontal. Fig. 28 Sorriso em norma frontal. Fig. 29 Norma lateral.

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Fig. 30 Teleradiografia norma lateral pr-operatria.

Fig. 31 Cefalometria.

Fig. 32 Traado predictivo.

O plano de tratamento foi 7 mm de avano de maxila, 6 mm de recuo de mandbula e 6 mm de reposicionamento superior e 4 mm de avano de mento. Para tanto, utilizou-se das tcnicas da osteotomia Le Fort I para maxila, osteotomia sagital bilateral dos ramos mandibulares e mentoplastia, na qual a abordagem foi no fundo de sulco vestibular, sendo a primeira inciso na mucosa e a segunda no

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msculo mentual e peristeo (Fig. 33). Uma ostectomia foi realizada para possibilitar o reposicionamento superior (Fig. 34). Utilizou-se de uma nica placa de titnio pr-fabricada de avano (4 mm) para fixao interna rgida, a placa de Paulus (Figs. 35). Realizou-se sutura interrompida por planos com fio de Poliglactina 910.

Fig. 33 Exposio do mento.

Fig. 34 Ostectomia do excesso vertical do mento.

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Fig. 35 Fixao interna rgida da mentoplastia com placa de Paulus de avano (4 mm).

No ps-operatrio de 8 meses, observou-se boa harmonia facial (Figs. 36, 37 e 38), placas e parafusos em posio, aspectos de normalidade da cicatrizao ssea, estabilidade do resultado obtido (Fig. 39) e ocluso funcional (Fig. 40).

Fig. 36 Ps-operatrio de 8 meses: Norma frontal. Fig. 37 Sorriso em norma frontal. Fig. 38 Ps-operatrio de 8 meses. Norma lateral.

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Fig. 39 Teleradiografia lateral ps-operatria de 8 meses.

Fig. 40 Ocluso ps-operatria de 8 meses.

DISCUSSO
Indubitavelmente o mento uma das estruturas faciais mais proeminentes e que contribui de forma preponderante para a esttica facial, tornando a ocluso funcional uma avaliao secundria (HINDS; KENT, 1969; SUPER;

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GUERNSEY, 1977; PRECIOUS; DELAIRE, 1985; WOLFORD; BATES, 1988; DOLCE; JOHNSON; SICKELS et al., 2001 e JONES; VESELY, 2006). A prova disto so as numerosas anlises faciais, anlises cefalomtricas, tcnicas cirrgicas e suas variaes existentes, com intuito de melhorar o diagnstico e resultados estticos do tratamento. A linha vertical de referncia, perpendicular ao plano horizontal de FRANKFURT, que passa pelo ponto craniomtrico Subnasal (Sn) e possibilita avaliao satisfatria da proeminncia do mento e lbios superior e inferior (ELLIS III; DECHOW, McNAMARA et al., 1984 e WOLFORD; BATES, 1988), tambm, nossa anlise de escolha no diagnstico e planejamento nas cirurgias do mento. Outra, tambm, muito utilizada em nosso cotidiano a altura do mento (WOLFORD; BATES, 1988), a partir da borda do incisivo inferior at uma linha tangente ao ponto Mentual (Me) e paralela ao plano de FRANKFURT. As deformidades do mento tm duas abordagens teraputicas principais, os implantes e as osteotomias do mento (SUPER; GUERNSEY, 1977). A osteotomia basilar mentual ou, simplesmente, mentoplastia um procedimento que apresenta muitas vantagens sobre outras tcnicas para aumento do mento. Sendo assim, a tcnica utilizada para maioria dos casos, inclusive para os dois apresentados neste texto, em concordncia com pesquisas (HINDS; KENT, 1969). A principal vantagem desta modalidade cirrgica o fato de a borda inferior da mandbula ser utilizada para produzir uma aparncia mais natural (HINDS; KENT, 1969 e MERCURI; LASKIN, 1977). Isto se deve ao efeito de deslizamento do segmento osteotomizado (TRAUNER; OBWEGESER, 1957) e, tal condio faz com que seja utilizada esta tcnica neste trabalho. Entretanto, afirmam alguns autores que a mentoplastia permite pouco aumento mentual e, utilizam a hidroxiapatita para esse aumento, sendo esperada osseointegrao da mesma, devido sua composio sinttica ser similar do osso. Mostram, tambm, que o silicone apresenta como desvantagem o risco de deslocamento da prtese, incluindo reabsoro ssea mandibular (HARADA; TORIKAI; FUNAKI, 1993). A mentoplastia , tambm, indicada para correes de deformidades do mento nas trs dimenses: vertical, sagital e transversal ou em associao destas (SUPER; GUERNSEY, 1977; BELL, 1981 e BELL; GALLAGHER, 1983. Outros ainda afirmam que o movimento depende da inclinao da osteotomia (TRAUNER; OBWEGESER, 1957; HINDS; KENT, 1969; STELLA; DAVIS, 1997 e SHOSHANI; CHAUSHU; TAICHER, 1998). Neste trabalho foi utilizada da tcnica para avanos, recuos, reposicionamentos superiores e inferiores, alm de correo de assimetrias. Nos casos apresentados foi realizado o reposicionamento superior pela excessiva altura do mento, bem como avano para melhora do perfil dos pacientes. A realizao da mentoplastia por abordagem intra-oral foi proposta, em substituio extra-oral previamente descrita, pois acreditam que promova leso aos tecidos moles do assoalho bucal e, conseqentemente, comprometimento do suprimento sangneo (TRAUNER; OBWEGESER, 1957). Esse tipo de abordagem foi o utilizado nos dois casos apresentados, em concordncia com outros autores (HINDS; KENT, 1969; NEUNER, 1973; WESBERG; WOLFORD; EPKER, 1980; BELL, 1981 e BELL; GALLAGHER, 1983). A densidade da mandbula e o contnuo fluxo de sangue minimizam os riscos de reabsoro e/ou necrose assptica do segmento distal do mento, assim

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como melhora a previsibilidade dos resultados, de acordo com vrios pesquisadores (HINDS; KENT, 1969; BELL, 1981; BELL; GALLAGHER, 1983; DeFREITAS; ELLIS III; SINN, 1992; TROULIS; KEARNS; PERROTT et al., 2000; SHAUGHNESSY; MOBARAK; HOGEOLD et al., 2006 e WANG; GUI; XU et al., 2007). Caso de necrose avascular em avano do mento de 10 mm, na forma de enxerto livre, aps o descolamento do pedculo de tecido mole lingual foi relatado. Afirmam os autores que a insero dos msculos geniohiideo e genioglosso, bem como a do platisma na borda inferior da mandbula, importante para minimizar a reabsoro e o risco de necrose avascular. Defendem ainda a realizao de uma osteotomia o mais superiormente possvel, para melhor aproveitamento da maior quantidade de tecido sseo esponjoso, melhorando a superfcie de contato e o suprimento sangneo (MERCURI; LASKIN, 1977). Tal conceito foi bem demonstrado numa pesquisa, onde um grupo de macacos submetidos mentoplastia sem descolamento do pedculo de tecido mole apresentou menor ndice de reabsoro no ponto mais anterior do segmento avanado (ELLIS III; DECHOW; McNAMARA et al., 1984). Isso embasa a manuteno desse pedculo em todos os procedimentos de mentoplastia realizados, inclusive nos casos apresentados. Salienta-se, tambm, quo melhor poder ser a previsibilidade com o menor descolamento do peristeo possvel. A fixao dos segmentos osteotomizados com fios de ao propicia bons resultados, com baixo ndice de reabsoro como foi demonstrado (FITZPATRICK, 1974). Salienta que essa reabsoro tanto maior nos primeiros 6 meses ps-operatrios e, em casos de avanos de mento de 10 a 14 mm. Utilizando os mesmos fios de ao, foi afirmado que durante os 6 primeiros meses de ps-operatrio ocorreu deposio ssea ao nvel dos pontos B e Pognio (Pg), com reabsores nas regies mais superior e pstero-inferior do segmento avanado. Relatam, ainda que esse segmento rota no sentido anti-horrio devido ao do msculo mentual. A estabilidade foi excelente no ps-operatrio de um ano (AYOUB; STIRRUPS; MOOS, 1994). Foi tambm preconizada a utilizao de uma nica placa (Paulus) para fixao interna rgida, demonstrando que os resultados foram satisfatrios quanto estabilidade, sendo que o ponto Me no sofre alteraes verticais no ps-operatrio, contudo, devido aos processos de deposio e reabsoro, o Pg sofre maior nmero de mudanas (DeFREITAS; ELLIS III; SINN, 1992). Neste ponto concordam outros autores, considerando que o ponto Pg no confivel para anlise estatstica, devido ao processo de remodelao (AYOUB; STIRRUPS; MOOS, 1993). Foi ainda utilizada a placa de Paulus associada a 1 parafuso bicortical, sendo relatada como maior vantagem a estabilidade adicional (SCHOW; STEIN; CARDENAS, 1995). Todavia, concluiu-se no haver diferenas clinicamente significantes de estabilidade quando se compara a fixao com fios de ao e parafusos em mentoplastias de avano com manuteno do pedculo de tecido mole (REYNEKE; JOHNSTON; LINDEN, 1997). Seguindo esse mesmo pensamento, foi relatada recidiva de 8,2% na regio do ponto Pg no ps-operatrio de 3 anos, sendo que esses dados no foram significantes clinicamente (SHAUGHNESSY; MOBARAK; HOGEOLD et al., 2006). Afirmam, ainda, que os locais mais susceptveis ao processo de remodelao foram a superfcie ntero-superior e a interface posterior entre o segmento

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osteotomizado e o corpo mandibular, sendo esse processo mais intenso nos 6 primeiros meses. Quando comparada a fixao entre fios de ao e placas, observaram maior recidiva com o primeiro mtodo. Recentemente, tem sido proposta a utilizao de placas e parafusos reabsorvveis (cido polilctico-poligliclico) afirmando-se que os resultados obtidos so satisfatrios, relatando como vantagem a no interferncia no processo de remodelao ssea (EDWARDS; KIELY; EPPLEY et al., 2000). Foi tambm estudada a repercusso dos tecidos moles associados ao avano mandibular pela osteotomia sagital associada com a mentoplastia, comparando a fixao com fios de ao e parafusos. Observaram que os pontos Labrale Inferior (LI), B e Pg mostraram-se mais estveis no grupo com fixao com parafusos (DOLCE; JOHNSON; SICKELS, 2001). A fixao interna rgida nos procedimentos de mentoplastia com placas e parafusos de titnio usada na rotina dos trabalhos do Servio de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial do Hospital de Base de Bauru. No caso 1, utilizou-se de trs parafusos bicorticais e, no caso 2, de uma nica placa de Paulus. Embasados na literatura revisada e com o acompanhamento dos resultados em longo prazo, foi notada estabilidade ps-operatria satisfatria em ambos os casos. A implicao da mentoplastia na esttica em cirurgia ortogntica fundamental e, para tanto, o planejamento e previso dos resultados indispensvel. Preocupando com isso, foi estudada a repercusso nos tecidos moles associada ao movimento do tecido sseo. Observaram 75% de repercusso em movimentos horizontais e, 100% em verticais no tecido mole do Pognio (Pg) em casos de reposicionamento inferior do mento associado com enxerto interposicional (WERBERG; WOLFORD; EPKER, 1980. Vrios ndices so apresentados sendo relatada a proporo 1:1 em mentoplastias de avano, afirmando que quo menor o descolamento dos tecidos moles, maior a previsibilidade dos movimentos (BELL; BRAMMER; McBRIDE, 1981). A proporo de 1:1 tambm mostrada para casos de recuo de mandbula associados com mentoplastia de avano e, 0,85:1 para queles onde se avana a mandbula e o mento concomitantemente (BELL; GALLAGHER, 1983). Tal fato foi demonstrado cientificamente concluindo que as mentoplastias de avano, associadas com avanos mandibulares, apresentam maior ndice de recidiva devido ao estiramento da musculatura supra-hiidea, ao passo que, a associao com recuos mandibulares proporcionaram resultados mais previsveis (ELLIS III; DECHOW; McNAMARA, 1984). No cotidiano do Servio do Hospital de Base de Bauru foram utilizadas as propores supracitadas para planejamento e previso dos procedimentos, concordando com o fato de o estiramento da musculatura suprahiidea ser de suma importncia no ndice de recidiva de acordo com o tipo de movimento. No caso 1, graas ao movimento horrio da mandbula, o mento teve de ser avanado 5 mm, sendo essa medida razovel, causando pouco estiramento da musculatura. No caso 2, pelo amplo recuo mandibular (6 mm) e avano do mento de 4 mm, o estiramento foi mnimo, devido compensao causada pelo sentido diferente dos dois movimentos. Existe uma correlao entre as mudanas sseas horizontais e verticais devido ao efeito de deslizamento da mentoplastia de avano. Afirmam alguns autores haver dois componentes, um horizontal e outro vertical, e que a proporo

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entre eles est em 1:0,16 (SHOSHANI; CHAUSHU; TAICHER, 1998). Os autores salientam que para avanos maiores que 10 mm, tambm, pode se esperar mudanas significativas no sentido vertical. Obviamente ocorreu alterao vertical nos dois casos apresentados, sobretudo pelo prprio reposicionamento superior planejado e, pelo movimento de avano realizado. A repercusso dos tecidos moles em relao ao movimento sseo na proporo de 0,85:1 e 0,75:1, respectivamente, no caso de avanos do mento pode ser mostrada (TROULIS; KEARNS; PERROTT et al., 2000 e TALEBZADEH; POGREL, 2001). Concluram que a mentoplastia um procedimento estvel, independentemente se realizada ou no com o avano mandibular, desde que realizada fixao interna rgida. Alguns outros fatores esto associados alterao dos tecidos moles, gerando complicaes ps-operatrias. Pode-se citar a cicatriz na regio vestibular, excessivo descolamento do tecido mole do mento, sutura inapropriada dos tecidos moles, miotomias, aplicao de curativos externos compressivos e cirurgias maxilares e mandibulares concomitantes. Em vista disso, foi preconizada a sutura da abordagem da mentoplastia por planos com intuito de se prevenir ptose labial, afirmando, ainda, que a inciso deve ser realizada na distncia mdia entre o vestbulo e a poro superior do lbio (RUBENS; WEST, 1989). Na mesma questo, a sutura por planos da abordagem cirrgica defendida, objetivando prevenir a ptose e incompetncia labial, sendo utilizado um curativo compressivo externo para favorecer a reinsero muscular (TROULIS; KEARNS; PERROTT et al., 2000). A mudana vertical do mento repercute em 40% de mudana no Stmio Inferior (Sti), ao passo que, mudanas horizontais do Pg praticamente no tm efeito nas mudanas verticais do Sti (VAN BUTSELE; MOMMAERTS; ABELOOS et al., 1995. Isso explica a obteno do selamento labial obtido no primeiro caso, onde o reposicionamento superior do mento e da maxila propiciaram melhora na relao tanto do lbio superior quanto do inferior. A comparao das mudanas verticais e horizontais do lbio inferior e mento aps mentoplastia com e sem sutura adequada do msculo mentual foi pesquisada (CHAUSHU; BLINDER; TAICHER et al., 2001). Observaram que a sutura adequada do msculo proporciona resultados estticos superiores e, alguns autores compartilham da mesma opinio (CLARK; BAUR, 2004 e JONES; VESELY, 2006). A inciso na regio intermediria entre o vestbulo e a poro mais superior do lbio foi efetuada e, a sutura por planos tambm era realizada para ser melhorado o controle sobre os movimentos do lbio inferior, evitando-se exposio excessiva dos incisivos inferiores e, prevenindo-se a ptose labial. Os resultados apresentados pelos dois casos se mostraram satisfatrios do ponto de vista esttico. Rotineiramente emprega-se curativo compressivo externo para facilitar a reinsero muscular por 4 a 5 dias. Outra complicao freqentemente relatada em associao mentoplastia a alterao sensorial, sendo relatado que todos os pacientes submetidos a esse procedimento recuperaram a sensibilidade total dentro de um ano ps-operatrio. Afirmaram, tambm, que clinicamente a recuperao da sensibilidade do nervo alveolar inferior mais lenta em pacientes em que foram realizadas osteotomias mandibulares associadas mentoplastias, devido injria dupla causada pela combinao dos procedimentos. Em ambos os casos

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apresentados o distrbio sensorial regrediu at aproximadamente um ano (GIANNI; DORTO; BIGLIOLI et al., 2002). Em razo disto, foi preconizada a realizao da osteotomia at a distal do primeiro molar inferior, com margem de segurana de 5 mm abaixo do forame mentual (STELLA; DAVIS, 1997). A curvatura do canal mandibular de 5 a 6 mm abaixo do nvel do forame mentual sendo salientado muito bem esse aspecto (JONES; VESELY, 2006). Em corroborao com os autores, foi realizada a osteotomia da maneira descrita, com intuito de se preservar a integridade do nervo alveolar inferior. A alterao do perfil proporcionado pelas tcnicas cirrgicas atuais, inclusive da mentoplastia, propiciam profundo efeito psicolgico ao paciente. Isto realmente ocorreu com os dois pacientes do presente estudo, fato que mudou a qualidade de vida e o convvio social (FITZPATRICK, 1975).

CONCLUSES
Embasados em toda a literatura, desde os primrdios da utilizao da tcnica da mentoplastia at suas vrias modificaes e a conceituao de suas bases biolgicas, pode-se concluir que: 1. uma tcnica empregada com finalidade principalmente esttica, para melhoria da harmonia facial. 2. Tem como vantagens principais o melhor contorno dos tecidos moles pelo movimento da base da mandbula devido deslizamento do segmento e previsibilidade. 3. verstil, pois permite correo de deformidades do mento tridimensionalmente. 4. A manuteno do pedculo de tecido mole permite maior segurana e viabilidade do segmento osteotomizado. 5. A fixao interna rgida proporciona resultados mais estveis em longo prazo. 6. Sutura adequada por planos previne complicaes estticas importantes, como a ptose e a incompetncia labial. 7. Dficits neurosensoriais so mais comuns quando se associa osteotomias mandibulares com a mentoplastia.

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