SUMÁRIO

INTRODUÇÃO

FISIOPATOLOGIA DO ENVELHECIMENTO

LEGISLAÇÃO

HISTÓRICO

ANATOMIA TECIDUAL EM CORTES

VISAGISMO

ANATOMIA
Pele e seus anexos
Camada adiposa subcutânea
Sobreposição das gorduras superficiais e profundas
Anatomia do corpo adiposo bucal (CAB) com a estrutura óssea
Anatomia do CAB e seus processos em vista lateral
Vista lateral em relação à parótida
Relação do CAB com o masseter e o bucinador em vista lateral
Relação do CAB com o masseter e o temporal em vista frontal
Inervação (relação da parótida com o plexo intraparotídeo)
Masseter e glândula parótida em vista lateral
Artérias e veias faciais em vista frontal
Irrigação arterial (relação das artérias faciais com a carótida)
Cadeia linfática em vista lateral
ENVELHECIMENTO E BICHECTOMIA:
INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES

ANAMNESE
Modelo de anamnese
Modelo de termo de consentimento

AVALIAÇÃO CLÍNICA EXTRAORAL

Protocolo fotográfico
Tabela de classificação de gordura submental

AVALIAÇÃO CLÍNICA INTRAORAL

PRÉ-OPERATÓRIO
Material necessário
Instrumental cirúrgico necessário

PASSO A PASSO DA CIRURGIA

Antissepsia
Anestesia
Localização da estrutura mais importante: o ducto parotídeo
Incisão
Divulsão
Localização e remoção do CAB
Síntese

AVALIAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA
Protocolo fotográfico após uma semana
Medicação e recomendações pós-operatórias
Bandagem pós-operatória

COMPLICAÇÕES PÓS-CIRÚRGICAS
CONCLUSÃO
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
 INTRODUÇÃO

A beleza é um aspecto cultural e se

relaciona com os costumes de cada povo.

O movimento renascentista (século XV) sidade de tratamento, dentre elas o visagis-

tornou-se conhecido pela disseminação
do humanismo. De modo geral, o huma-
nismo promove a valorização do homem
e suas formas. O belo começou a ser
contemplado nessa época. O chamado
“padrão de beleza” nunca foi constante
ao longo da história da humanidade, alter-
nando-se através do tempo com o mime-
tismo de figuras ícones. O ser humano
passou a aceitar tal padrão e a modificar
os hábitos para simular os estereótipos
divulgados pela mídia e se adequar ao
meio em que vivia. O “padrão de beleza”
pode ser percebido e modificado tanto
naturalmente (envelhecimento intrínseco
e extrínseco) como artificialmente (por
meio da técnica conhecida como harmo-
nização orofacial, por exemplo).
mo. Pode-se distinguir, por exemplo, o
gênero dos indivíduos pela análise facial:
em comparação com as mulheres, os
homens possuem a musculatura e a estru-
tura óssea mais fortes e marcadas, como
os arcos superciliares. A harmonização
orofacial consiste na utilização de inúme-
ras técnicas para obter todas as caracte-
rísticas da rainha do Egito de maneira
sutil e eficaz, de acordo com a necessida-
de individual.

O padrão idealizado pela sociedade faz

com que haja a busca incansável do belo.
Assim, os olhos humanos se adaptam a
diferenciar o belo e o não belo. Atualmente,
um padrão de beleza e jovialidade consiste
em sobrancelhas delicadamente curvadas,
olhos amendoados e bem marcados, ossos
zigomáticos proeminentes, nariz fino e
proporcional, lábios carnudos, pescoço
fino e alongado. Um bom exemplo dessas
características é Nefertiti (c. 1370-1330 a.C.),
rainha da XVIII dinastia do Antigo Egito.

Para a avaliação do tratamento estético

mais adequado a cada caso, a experiência e
a sensibilidade do operador são muito
importantes. Existem também ferramentas
para auxiliar o diagnóstico e indicar a neces- Busto de Nefertiti
Imagem exposta no Neues Museum, Berlim.

04
 MÁSCARA PHI

Máscara Phi

Máscara Phi aplicada

O utra ferramenta usada para determinar um rosto proporcional e belo é a máscara Phi, criada pelo
cirurgião plástico norte-americano Steven Marquardt, fundamentada em sequências matemáticas. O
nome “Phi” é uma homenagem ao escultor grego Fídias, responsável por estruturar o Partenon. Essas
sequências baseiam-se no triângulo de ouro, que se refere à proporção de 1,618 entre o lado maior
e o menor, conhecida também como proporção áurea ou de Fibonacci, encontrada em diversos
elementos da natureza. A técnica já era utilizada pelos egípcios em 1200. A máscara é projetada em
cima do rosto, tornando possível analisar o que é necessário mudar para deixá-lo em harmonia.

A PARTIR DAÍ, ALGUMAS MEDIDAS FORAM DESENVOLVIDAS COMO A FÓRMULA DA BELEZA:

Altura da testa = altura do nariz.

Altura do nariz = 1/3 inferior do rosto.
Largura do nariz = largura dos olhos.
Distância interocular = largura do nariz.
Distância entre os olhos = largura dos olhos.
Largura da boca = 1,5 x largura do nariz (Marquardt considera 1,618 – proporção Phi).
Largura da face = 4 x largura do nariz.

05

Os dentistas chamam toda essa busca
pelo belo de harmonização orofacial,
porque não se pode esquecer a importância
da reabilitação odontológica para determi-
nar o estado de saúde geral do indivíduo.
A harmonização orofacial é um conjunto
de procedimentos estéticos que tem por
objetivo harmonizar os dentes estética e
funcionalmente com a face. A odontologia
estética no quesito da harmonização vem
atender à ansiedade e à expectativa das
pessoas que buscam um ganho estético
facial mais amplo, em que os dentes com-
plementam o sorriso e, consequentemente,
o rosto.
O célebre comentário do saudoso Ivo
Pitanguy (1926-2016) exemplifica clara-
mente a importância de uma reabilitação
total, não só da “moldura” (face), mas
também do “quadro” (dentes) como um
todo: “Antes de fazer qualquer intervenção
na face, solicito que o paciente vá a um
dentista avaliar a estética dentária antes
da minha cirurgia. Faço isso para que o
paciente rejuvenesça pelo sorriso. Dentes
faltando e feios chamam mais a atenção
que uma pele lisinha e sem rugas”.
“ Antes de fazer qualquer intervenção na face, solicito que o paciente
vá a um dentista avaliar a estética dentária antes da minha cirurgia.
Faço isso para que o paciente rejuvenesça pelo sorriso. Dentes faltan-
do e feios chamam mais a atenção que uma pele lisinha e sem rugas.
06
O conceito de harmonização facial e seu
planejamento ganharam muita força nos
últimos tempos devido ao crescimento do
acesso à informação. A internet possibilita
a divulgação e a difusão, com extrema
velocidade e abrangência, de um universo
de informações antes restrito a poucas
pessoas, e as mídias sociais têm papel
determinante nisso, tanto pelos pacientes
como pelos profissionais de saúde que
trabalham nessa área. A tecnologia também
tem correspondido à altura, trazendo
novos produtos, recursos e procedimentos.
O Guia Prático de Bichectomia parte do
princípio de que os processos estruturais,
como a reabilitação odontológica, já foram
realizados. Em qualquer projeto arquitetôni-
co, a parte estrutural deve estar bem conso-
lidada (fundação) para depois executar todo
o contexto estético (acabamento). A visão de
integração de dentes, gengivas, lábios, expres-
sões faciais, funções musculares e marcas
de expressão faz parte desse processo.
O intuito deste guia é o de desmistificar a
cirurgia em questão, indicando os casos
em que efetivamente se recomenda sua
aplicação e elucidando todas as dúvidas
quanto ao procedimento, da maneira mais
simples e didática possível.
”
Ivo Pitanguy
 FISIOPATOLOGIA DO ENVELHECIMENTO

Inúmeros procedimentos podem ser realizados para amenizar as marcas do presente e

obter o chamado envelhecimento sustentável, como a toxina botulínica, os preenchimentos
faciais, o microagulhamento, a laserterapia, o lifting não cirúrgico, além do assunto
abordado neste guia prático: a bichectomia. No entanto, para entender a bichectomia, é
preciso, antes, saber como ocorre a fisiopatologia do envelhecimento e, em seguida,
conhecer a parte técnica, que é relativamente simples.

O envelhecimento facial é um processo tridimensional que afeta todos os tecidos por

igual. Didaticamente, pode ser dividido nos três terços da face horizontalmente: o terço
superior, o médio e o inferior. Em uma pessoa jovem, a proporção entre essas três partes
é perfeita. O envelhecimento se inicia pelo alongamento do terço superior (hipotrofia do
tecido ósseo cartilaginoso e dos tecidos moles); em seguida, avança para o terço médio; e,
por fim, atinge o terço inferior, cuja altura é reduzida pela perda de estrutura óssea da
maxila e da mandíbula, isto é, os tecidos moles são adelgaçados e, consequentemente, a
largura aumenta, o que torna esse terço o de maior evidência.

Terço superior
Terço superior

Terço médio Terço médio

Terço inferior Terço inferior

07
 NO TERÇO SUPERIOR, O ENVELHECIMENTO ESTÁ RELACIONADO:

ao dano crônico pela luz ultravioleta;

aos músculos intrínsecos da expressão facial e a suas influências na pele;

às mudanças gravitacionais da perda da elasticidade tecidual.

NO TERÇO MÉDIO, PODE-SE OBSERVAR O

ENVELHECIMENTO DA SEGUINTE MANEIRA:

efeitos do fotoenvelhecimento;

perda do tecido subcutâneo;

perda de elasticidade cutânea e remodelamento de estruturas ósseas e

cartilaginosas;

enfraquecimento do septo orbital, ocasionando protrusões da gordura da

pálpebra inferior ou superior; entretanto, algumas pessoas podem experimentar
perda do tecido subcutâneo palpebral, o que provoca aspecto de afundamento;

na região malar, perda de volume da gordura bucal localizada entre o músculo

masseter anteriormente e o bucinador posteriormente;

inelasticidade e alongamento dos mecanismos de suporte da ponta nasal, resul-

tando em ptose da ponta nasal e em aparente alongamento do terço médio da face.

NO TERÇO INFERIOR DA FACE, OCORREM:

dano crônico pela luz ultravioleta;

perda da gordura subcutânea;

alterações devidas aos músculos da expressão facial e do pescoço;

mudanças gravitacionais por perda da elasticidade tecidual e remodelamento de

estruturas ósseas e cartilaginosas;

perda generalizada de tamanho e de volume provocada pela dentição e pela

reabsorção dos ossos maxilares e mandibulares;

afilamento e protusão do queixo, por rodar anteriormente;

diminuição do volume labial. A ptose da ponta nasal também pode contribuir

para a aparência de lábio superior diminuído.

08
 É IMPORTANTE RESSALTAR QUE O ENVELHECIMENTO FACIAL É TRIDIMENSIONAL,
INERENTE AO SER HUMANO, E AFETA POR IGUAL:

ossos músculos pele tecido adiposo

CAMADAS TECIDUAIS

Epiderme

Epiderme

Derme

Músculo

Gordura

Osso

EM TODOS ESSES SEGMENTOS TECIDUAIS, OCORREM OS SEGUINTES EFEITOS APARENTES:

gravidade; reabsorção óssea;

flacidez e ptose dos tecidos subcutâneos; perda de elasticidade;

redução de colágeno; alterações na textura da pele;

atrofia e hipertrofia do tecido adiposo; relaxamento e redução da força muscular.

09
 V ale salientar que esse processo é inerente ao ser humano, e cada pessoa tem uma
percepção subjetiva sobre seu envelhecimento. Para tentar desacelerar o inevitável,
pode-se lançar mão dos procedimentos de harmonização orofacial. Essas alterações
começam em um nível anatômico abaixo da superfície da pele (invisível) e então se
tornam clinicamente visíveis. Para desenvolver a melhor estratégia terapêutica, é
fundamental considerar os tipos de mecanismos de envelhecimento presentes nos
compartimentos dos tecidos individuais, a interação regional com estruturas adjacentes
e o contexto global da face como um todo.

Alguns acreditam que a bichectomia pode levar à percepção

de envelhecimento precoce, mas essa impressão será
desmistificada ao longo deste guia prático.

A velocidade do envelhecimento é praticamente uniforme em todas as regiões da face,

em termos de alterações da gordura subcutânea, havendo maior concentração em
pontos específicos. Alguns estudos comparam os sítios de distribuição de gordura
subcutânea com aqueles dos sinais clínicos de envelhecimento. As primeiras regiões
que apresentam perda de gordura são as periorbitais e as periorais. A atrofia da gordura
profunda é afetada pela diminuição do fluxo sanguíneo relacionada à idade. Portanto,
de maneira geral, a gordura subcutânea desempenha importante papel no processo
inicial de envelhecimento da face.

H istoricamente, a cirurgia de bichec- tesia é local. Em alguns casos, porém,

tomia surgiu há mais de 20 anos. De
início, era empregada por médicos,
com intenção estética, sobretudo na
década de 80. Hoje, tanto médicos
como cirurgiões-dentistas têm realizado
esse procedimento com a mesma maes-
tria e aptidão. Os dentistas, cabe ressaltar,
o adotam com objetivos funcionais há
muito tempo, para, por exemplo, corre-
ção de fístulas bucossinusais, enxertos
livres e pediculados para reparação de
malformações ou sequelas de neopla-
sias. A bichectomia consiste na remoção
parcial ou total do corpo adiposo bucal
(bola de Bichat) para melhorar o brilho
na região do arco zigomático e/ou corri-
gir possíveis deformidades.
Tornou-se um procedimento estético
muito comum em ambiente ambulato-
rial, mas pode ser realizado em centro
cirúrgico. Na clínica ambulatorial, a anes-
indica-se uma leve sedação, de acordo
com a necessidade do paciente. A incisão
para ter acesso às bolas de Bichat é intrao-
ral, constando também na literatura
outros tipos de técnicas extrabucais, que,
no entanto, por não serem usuais entre
dentistas, não serão abordados neste
guia, cujo objetivo é apontar uma técnica
segura, prática e adequada. O procedi-
mento tem duração média de 40 minutos,
mas, dependendo da destreza e experiên-
cia do operador, pode levar um tempo
ainda menor. Não há necessidade de
internação hospitalar; o paciente recebe
alta no mesmo dia.
Como em todos os procedimentos de har-
monização, questionou-se inúmeras vezes
qual seria o âmbito de atuação de cada
área. No caso específico dos dentistas, é
evidente a aptidão, e há, inclusive, respal-
dado legal para sua atuação.

10
LEGISLAÇÃO
Segundo a Lei 5.081, de 24 de agosto de 1966:
“Art. 6º – Compete ao cirurgião-dentista:
I – Praticar todos os atos pertinentes à odontologia, decorrentes de conhecimentos adquiridos
em curso regular ou em cursos de pós-graduação”.
Os cursos de graduação, assim como os de pós-graduação e os livres (onde se encontra a
maioria dos cursos de harmonização facial da atualidade), podem credenciar a realização
desse procedimento, não sendo necessária especialidade para a ministração dos cursos nem
qualquer pré-requisito para o aluno, que precisa apenas estar formado, com a devida
inscrição no conselho regional, e ter sido credenciado para a realização do procedimento.
Já a Resolução 63 do Conselho Federal de Odontologia, de 8 de abril de 2005, diz:
“Art. 43 – É vedado ao cirurgião-dentista o uso da via cervical infra-hioidea, por fugir ao
domínio de sua área de atuação, bem como a prática de cirurgia estética, ressalvadas as
estético-funcionais do aparelho mastigatório”.

Isso mostra que o corpo adiposo bucal (CAB) se situa na região

determinada para o campo de ação dos dentistas.

ÁREA DE ATUAÇÃO DO CIRURGIÃO-DENTISTA

11
 HISTÓRICO

M arie François Xavier Bichat (1771-1802) foi um anatomista e fisiologista francês, consi-
derado o pai da moderna histologia e patologia. Embora tenha trabalhado sem microscópio,
conseguiu fazer avançar significativamente o entendimento do corpo humano. Pioneiro na
distinção dos conceitos de tecidos como entidades, sustentou que doenças acometiam os
tecidos, e não todo o órgão. Seguia a corrente filosófica do vitalismo, que se expandiu pela
Europa como reação ao materialismo mecanicista que havia imperado durante a primeira
parte do século XVII. Bichat é um dos 72 nomes de personalidades registrados na Torre Eiffel.

Imagem de domínio público.

12
 A nteriormente, em 1732, Heister descreveu a glândula parótida e a bola de Bichat como
uma única estrutura glandular, à qual chamou de “glândula molar”. Shattock, em 1909 (TOS-
TEVIN; ELLIS, 1995), confirmou a natureza adiposa do CAB como completamente distinta do
tecido adiposo subcutâneo; para ele, seriam dois aspectos teciduais, um contínuo e outro
lobular. Segundo Gaughran (1957), o CAB consiste em um corpo principal alojado sobre o
periósteo maxilar e o bucinador, do qual se estendem quatro processos: temporal profundo,
temporal superficial, pterigoide e bucal. O corpo adiposo encontra-se encapsulado na boche-
cha por um envelope facial derivado da fáscia parotídeo-massetérica. Em 1986, Tideman e
colaboradores descreveram com detalhes a anatomia, a vascularização e a técnica cirúrgica
empregada. Eles sugeriram que o suprimento sanguíneo para o CAB é derivado dos ramos
bucal e temporal profundo da artéria maxilar, do ramo transverso da face da artéria temporal
superficial e de pequenos ramos da artéria facial. Uma informação importante sobre a anato-
mia do corpo adiposo foi abordada em um estudo em cadáveres frescos realizado por Stuzin
e colegas (1990). Os autores verificaram que a relação anatômica do CAB com o espaço mas-
tigatório e as estruturas anexas foi constante em todas as 12 amostras. A média de peso
encontrada para cada peça foi de 9,3 g, e o volume médio, de 9,6 ml.

O corpo adiposo bucal – em inglês, bucal fat pad (BFP), também chamado coxim mastigatório,
coxim de sucção, almofada de sucção ou coxim gorduroso bucal – é constituído de uma estru-
tura gordurosa encapsulada com metabolismo totalmente distinto da gordura subcutânea. Não
existe relação entre o CAB e a massa corpórea do indivíduo. Portanto, ele é constante e muito
pouco variável de uma pessoa para outra, assim como de um lado para o outro (SHATTOCK, 1909).

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 ANATOMIA TECIDUAL EM CORTES

Ducto
parotídeo

Gordura subcutânea

SMAS

Masseter

Nervo
facial

CAB

Bucinador

Mucosa jugal

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 O propósito da bichectomia é
devolver a função mastigatória
removendo excesso de tecido,
assim como promover o afinamento
do rosto. Uma forma de reduzir o
tamanho das bochechas é retirar
esses coxins gordurosos, o que deixa o
rosto mais fino, contribuindo para sua
harmonia, além de promover melhor
definição da linha da mandíbula e pescoço
(efeito blush).

As bochechas são maiores na infância e dimi-

nuem de tamanho de acordo com o envelheci-
mento, conforme mencionado anteriormente
em “Fisiopatologia do envelhecimento”. Acredi-
ta-se que o CAB tenha algumas funções, como
auxiliar na sucção durante a amamentação. Ao
realizar a sucção, o bebê faz o movimento com a
língua e a mucosa jugal. Se os coxins gordurosos não
estiverem em posição, sustentando os tecidos, a
mucosa jugal colaba, impedindo a amamentação. Isso
explica o fato de as crianças lactentes terem as bochechas
maiores que as mais velhas. Outra função importante da
bola de Bichat é a de proteção. Esse acúmulo de gordura
serve como um coxim protetor de estruturas neurovasculares
da face.

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