Manual de Acred Hosp

ANEXO 3
MANUAL DE ACREDITAO HOSPITALAR

Acreditao hospitalar no Brasil
Este trabalho teve como i nspi rao o Manual para Acreditao de Hospitais
para a Amrica Latina e o Caribede H. Novaes e J.M. Pagani ni , publi cado em
l ngua portuguesa pela O rgani zao Pan-Ameri cana da Sade, em colaborao
com a Federao Brasi lei ra de Hospi tai s, em 1992.
O presente texto foi elaborado pelo Grupo Tcni co de Acredi tao de Hos-
pi tai s, i ntegrado por representantes de: O rgani zao Pan-Ameri cana da Sade
( O PS) , Federao Brasi lei ra de Hospi tai s ( FBH) , Programa de Controle da Q ua-
li dade do Atendi mento Hospi talar do Estado de So Paulo ( CQ H APM) , Pro-
grama de Estudos Avanados em Admi ni strao Hospi talar e Si stemas de Sade
da Fundao Getli o Vargas ( PRO AHSA) , Escola Naci onal de Sade Pbli ca da
Fundao O swaldo Cruz ( FI O CRUZ) , Soci edade M di ca Pauli sta de Admi ni s-
trao em Sade ( SMPAS) , Associ ao de Hospi tai s de Mi nas Gerai s ( AHMG) ,
Ncleo de Epi demi ologi a Hospi talar do Hospi tal So Paulo e Programa de Acre-
di tao de Servi os de Sade do Estado do Paran.
Segunda verso 1997
Grupo Tcnico de Acreditao Hospitalar (vide pgina 229)
Proposta de roteiro para a acreditao de hospitais
Este rotei ro est padroni zado em trs n vei s, conforme cri tri os defi ni dos a
segui r, o que nos parece faci li tar a acredi tao dos hospi tai s, e dar si gni fi ca-
do a cada um dos n vei s.
Dentro de cada um dos cap tulos apontados, o i nstrumento de avali ao
contemplou para cada setor, servi o ou funo, trs n vei s com as segui ntes
caracter sti cas:
Nvel 1 Exigncias mnimas
As exi gnci as conti das nesse n vel contemplam normas legai s do exerc ci o pro-
fi ssi onal e outras caracter sti cas i mpresci nd vei s para a prestao da assi stnci a
mdi co-hospi talar.
Nvel 2 Padres de qualidade no atendimento
As exignciascontidas nesse nvel buscam apontar instituiesque, alm de cum-
prirem asobrigaesmnimas, adotam boasprticasna organizao da assistncia
mdico-hospitalar, bem como tm no paciente o foco central de sua atuao.
Nvel 3 Padres de excelncia
As exi gnci as conti das neste n vel buscam apontar as i nsti tui es que procu-
ram si stemati camente a melhori a cont nua do seu atendi mento e ati ngem
padres de excelnci a na prestao da assi stnci a mdi co-hospi talar.
I ADMINISTRAO GERAL DO HOSPITAL
1 Direo hospitalar
Responsvel por desenvolver e controlar a execuo das polticas da instituio
Nvel 1
1. H um diretor institucional que permanece no estabelecimento no mnimo
seis horas nos dias teis?
Sim No
2. A instituio conta com responsveis da rea mdica e administrativa?
rea mdica
Sim No
rea administrativa
Sim No
Verificar os nomes dos responsveis.
Nvel 2
3. O responsvel pela rea administrativa possui habilitao de nvel superior
comprovada?
Sim No
Verificar o certificado de administrao de empresas.
Nvel 3
4. H um profissional (nvel universitrio) com especializao em administra-
o hospitalar?
Sim No
Verificar o certificado de especializao.
5. H um conselho de administrao que funcione com o rgo superior ou
mxima autoridade hospitalar?
Sim No
A PADRES OBRIGATRIOS PARA TODAS AS INSTITUIES
6. O Conselho de Administrao:
conta com a participao do diretor clnico e administrativo?
Sim No
formula polticas gerais?
Sim No
define e aprova o planejamento operacional?
Sim No
define as prioridades e controla os resultados institucionais?
Sim No
esse Conselho se rene periodicamente?
Sim No
Verificar atas, relatrios e demais documentos relacionados aos itens anterio-
res, dos ltimos dois anos.
2 Gesto hospitalar
Nvel 1
7. Todo profissional (funcionrio) possui um pronturio funcional?
Sim No
Verificar numa amostra aleatria de profissionais de diferentes setores, docu-
mentao referente a contrato, certificados, registros profissionais, vida funcio-
nal, sade ocupacional e toda documentao legal obrigatria.
8. A direo tem definido o perfil assistencial dos servios oferecidos?
Sim No
Confrontar com a ficha- cadastro.
9. A infra-estrutura instalada est de acordo com o perfil assistencial definido?
Sim No
Avaliar aps a visita em todas as reas do hospital.
10. Existe registro de habilitao para os profissionais especializados/tcnicos
contratados?
Sim No
Verificar uma amostragem aleatria de funcionrios de diferentes servios e
nveis hierrquicos.
11. Sobre previso de despesas:
feita uma previso anual /mensal?
Sim No
feito o seguimento da execuo dessa previso?
Sim No
Verificar o sistema (todos os subitens).
Nvel 2
12. Existem reas distintas para administrao de pessoal e administrao
financeira?
Sim No
Verificar os locais e entrevistar responsveis.
13. Existem as seguintes atividades na Gerncia de Recursos Humanos?
seleo
Sim No
treinamento
Sim No
reciclagem
Sim No
desenvolvimento
Sim No
avaliao de desempenho
Sim No
Verificar registros do ltimo ano (todos os subitens).
14. Existe controle de receitas e despesas?
Sim No
Verificar o esquema.
15. Todos os profissionais que efetivamente trabalham no hospital, indepen-
dentemente do vnculo funcional, so cadastrados?
Sim No
Verificar existncia de cadastro do corpo clnico, outros profissionais e de ter-
ceirizados (amostragem aleatria dos servios).
16. Existem padronizao e rotinas administrativas voltadas para a gesto
de materiais?
cadastro de fornecedores
Sim No
pedidos de compra com especificaes detalhadas
Sim No
comit de compras com participao das reas interessadas
Sim No
verificao dos controles de qualidade do fabricante/prestador de servios
Sim No
padronizao de produtos
Sim No
avaliao interna da qualidade dos produtos e servios comprados
Sim No
Verificar todos os itens.
17. Agesto est definida em planejamento institucional calcado em objetivos
e metas?
Sim No
Nvel 3
18. Existe controle de custos hospitalares?
Sim No
Verificar relatrios do ltimo ano.
19. A estrutura administrativa do hospital est divida em unidades gerenciais?
Sim No
Entrevistar os gerentes das unidades.
20. Existe planejamento para aquisio de equipamentos?
Sim No
Verificar registros do ltimo ano.
21. A gesto hospitalar integra o oramento e o plano de metas?
Sim No
3 Garantia da qualidade
Nvel 1
22. H atualizao peridica dos pronturios funcionais de todos os profissio-
nais e do registro de certificados de habilitao especializada?
Sim No
Verificar numa amostra aleatria de pronturios funcionais (diplomas, regis-
tros, certificados e outros).
23. Houve pelo menos um projeto ou iniciativa para a melhoria da qualidade
executado e constatvel nos ltimos anos?
Sim No
24. Conta com comisses de:
tica mdica?
Sim No
controle de infeco hospitalar?
Sim No
Verificar relatrios e livros de atas do ltimo ano.
Nvel 2
25. Um dos critrios para a admisso de profissionais tcnicos de nvel supe-
rior a anlise de seu currculo?
Sim No
Verificar o resultado da anlise por amostragem aleatria (no se aplica a hos-
pitais pblicos com contratao centralizada).
26. Executa programas destinados melhoria da qualidade de assistncia
mdico-hospitalar?
Sim No
Verificar freqncia, participantes, temtica e programao das reunies de
avaliao. Examinar atas.
27. Executa programas destinados melhoria da qualidade do funcionamen-
to administrativo e das reas de apoio?
Sim No
avaliao. Examinar atas.
28. Conta com Comisses de:
farmcia e medicamentos?
Sim No
pronturios?
Sim No
anlise de bitos?
Sim No
padronizao de materiais?
Sim No
Verificar relatrios e livros de atas do ltimo ano.
29. So elaborados levantamentos sobre a avaliao do usurio em relao
assistncia recebida, atravs de questionrios distribudos aos pacientes da
internao ou ambulatoriais?
Sim No
Verificar formulrios de avaliao e anlise de resultados do ltimo ano.
Nvel 3
30. Possui grupo coordenador de gesto da qualidade com a participao de, pelo
menos, representantes do corpo mdico, de enfermagem e administrao?
Sim No
avaliao. Examinar atas do ltimo ano.
31. A instituio realiza programas de garantia da qualidade caracterizados
pelo treinamento de funcionrios?
Sim No
Verificar freqncia, participantes, temtica e programao dos treinamentos.
Examinar atas do ltimo ano.
32. Existe uma poltica de desenvolvimento de recursos humanos compatvel
com a misso e os objetivos da instituio?
Sim No
Verificar entrevistando funcionrios de diferentes nveis hierrquicos a respei-
to do conhecimento das metas institucionais.
33. H evidncias do uso de mtodos e ferramentas de gesto da qualidade e
da compreenso desses mtodos pela equipe?
Sim No
Verificar as evidncias atravs de entrevistas com os participantes dos progra-
mas e nos relatrios de avaliao.
34. efetuado o levantamento do perfil epidemiolgico da demanda e utiliza-
do como instrumento de gerenciamento?
Sim No
35. Existe servio de atendimento ao usurio que:
realiza o atendimento?
Sim No
efetua controle deste trabalho?
Sim No
realiza pesquisas e levantamentos orientados para a garantia da qualidade?
Sim No
Verificar relatrios do ltimo ano (pelo menos dois subitens).
36. Existe levantamento peridico da satisfao dos funcionrios (trabalhadores)?
Sim No
4 Sade ocupacional
Nvel 1
37. Existe orientao/treinamento sistemtico aos funcionrios quanto pre-
veno de acidentes do trabalho?
Sim No
Verificar atravs de entrevistas e relatrios do ltimo ano.
38. Est prevista a assistncia mdica em caso de acidentes de trabalho?
Sim No
Verificar os registros de encaminhamentos do ltimo ano.
39. Existe uso sistemtico de dispositivos individuais e coletivos para preven-
o de acidentes?
Sim No
Verificar durante a visita (preencher no final da visita).
40. Existem vestirios equipados com chuveiros para uso dos funcionrios?
(Excluir os vestirios do CC e CO)
Sim No
Verificar no local.
41. So realizados exames admissionais para todos os funcionrios?
Sim No
Verificar pronturio funcional.
42. H fornecimento de uniforme nos setores onde eles so obrigatrios? (Centro
Cirrgico, expurgos de lavanderia e centro de material, reas de isolamento).
Sim No
Verificar durante a visita (preencher no final da visita).
Nvel 2
43. Existe mdico do trabalho que realize:
exames peridicos dos funcionrios?
Sim No
atividades de preveno de molstias profissionais?
Sim No
Verificar registros e no local.
44. Existem orientaes por escrito descrevendo os riscos de contato com as
doenas, procedimentos e equipamentos e as respectivas precaues, de
acordo com as particularidades do setor?
Sim No
Verificar registros.
45. Existe monitoramento de acidentes de trabalho e doenas profissionais
com vistas a orientar atividades de preveno?
Sim No
46. H divulgao (quadro de avisos/cartazes/painis, etc.) com instrues
para preveno de acidentes de trabalho nos vrios setores do hospital?
Sim No
Verificar no local.
47. O hospital promove atividades de preveno antifumo, uso de lcool e
drogas, DST e AIDS, e outros?
Sim No
Nvel 3
48. O hospital est classificado por reas ou funes de risco?
Sim No
Verificar mapas nas unidades.
49. H programas preventivos implantados de acordo com essa classificao?
Sim No
Verificar registros e atividades.
5 Segurana geral
Nvel 1
50. O hospital dispe de sadas de emergncia acessveis e claramente sinali-
zadas?
Sim No
Verificar no local e tambm se os acessos no se encontram obstrudos.
51. Existe um sistema de preveno e extino de incndios?
existncia de extintores revisados periodicamente de acordo com as
normas tcnicas (NBR 8674/84 7532/82)?
Sim No
possvel o acesso de veculos do Corpo de Bombeiros a pelo menos
duas fachadas do prdio?
Sim No
Verificar como se processa esse sistema e se abrange todas as reas do hospi-
tal. Verificar o prazo de validade dos extintores.
52. H treinamento de pessoal sobre o modo de evacuar as instalaes em
caso de emergncia?
Sim No
Entrevistar pelo menos um dos componentes.
Nvel 2
53. Existem corrimes em ambos os lados de todas as escadas?
Sim No
Verificar no local.
54. Existem hidrantes de parede (NB 24/65-ABNT)?
Sim No
Verificar durante a visita.
55. De acordo com os tipos de combustveis usados no hospital:
so seguidas as recomendaes tcnicas para o armazenamento (dis-
posio e identificao e especificaes para extino de situao de
incndio)? (NB 98/66)
Sim No
os circuitos de distribuio de gases e combustveis esto devidamente
identificados? (EB 46/85)
Sim No
Verificar funcionamento dos hidrantes - no se aplica em espaos muito peque-
nos ou construes muito antigas que dificultem a instalao.
56. Existe programao para a manuteno do atendimento em casos de cala-
midade pblica?
Sim No
Nvel 3
57. Existem portas corta-fogo (GB 920/EB 132)?
Sim No
Verificar se as portas corta-fogo permitem o livre acesso s rotas de fuga.
6 SAME Histrias clnicas
A. Arquivo mdico
Nvel 1
58. H um local exclusivo para o arquivamento dos pronturios?
Sim No
59. H elaborao de histrias clnicas em todos os atendimentos ambulato-
riais e internaes?
Sim No
60. Dos pronturios mdicos arquivados:
as folhas dos pronturios esto datadas?
Sim No
assinadas, com identificao do paciente e assinatura dos profissio-
nais em todas as folhas?
Sim No
possuem anamnese e exame fsico, evoluo clnica, resumo e/ou
diagnstico de alta?
Sim No
Verificar uma amostra aleatria de no mnimo dez pronturios no SAME
(todos os subitens).
61. Dos pronturios nas unidades de internao:
h evoluo e prescrio mdica dirias e atualizadas?
Sim No
h anotaes de enfermagem dirias e atualizadas?
Sim No
registro do resultados de exames complementares?
Sim No
registro das atividades dos demais profissionais de apoio (por exemplo,
fisioterapia, psiclogo, servio social, etc.)?
Sim No
nas clnicas cirrgica ou obsttrica, constam os relatrios completos
de anestesia e cirurgia (ou parto)?
Sim No
Verificar uma amostra aleatria de no mnimo trs pronturios por unidade de
internao.
62. Os atendimentos de emergncia esto registrados em fichas (formulrios)
prprias(os)?
Sim No
Verificar uma amostra aleatria de pronturios no PS.
63. As anotaes nos pronturios so legveis?
Sim No
64. Existe um sistema lgico de arquivamento que permita a localizao de
qualquer pronturio solicitado?
Sim No
Levantar dez registros de pacientes que foram internados nos ltimos dois anos
e solicitar que sejam localizados no SAMEem no mximo trinta minutos.
65. Existe sistema de resgate de pronturios pelo nome do paciente?
Sim No
66. Existe uma nica histria clnica tanto para o atendimento ambulatorial
quanto para internao (pronturio nico)?
Sim No
Nvel 2
67. H controle de entrada e sada de pronturios do arquivo?
Sim No
68. Qual o sistema utilizado?
livro
Sim No
fichas
Sim No
informatizado
Sim No
outros
_____________________________________________________________________
Verificar a eficincia do sistema (um subitem).
69. H uma comisso de reviso de pronturios de carter multiprofissional?
Sim No
Verificar registro de atividades.
70. H fichrio nosolgico?
Sim No
Verificar a existncia e atualizao.
71. H pessoal lotado exclusivamente para o setor de arquivo?
Sim No
Nvel 3
72. H normas e padres definidos e divulgados aos profissionais mdicos
referentes elaborao de histrias clnicas, determinados pela comisso
de reviso de pronturios?
Sim No
Verificar a normatizao e pesquisar junto ao corpo clnico acerca do seu conhe-
cimento. Entevistar pelo menos um mdico de cada unidade de internao.
73. possvel acessar o arquivo durante as 24 horas do dia?
Sim No
Verificar escala de distribuio dos funcionrios para os diferentes turnos.
74. A comisso de reviso de pronturios faz levantamentos sobre a satisfao
dos diferentes usurios dos registros mdico-hospitalares?
Sim No
Verificar o mecanismo e relatrios.
B. Estatstica
Nvel 1
75. Existe registro estatstico de:
consultas?*
Sim No
altas clnicas ou cirrgicas?
Sim No
nascimentos, partos normais, cesarianas?*
Sim No
tempo mdio de permanncia?
Sim No
intervenes cirrgicas?*
Sim No
bitos, mortalidade geral e institucional?
Sim No
taxa de ocupao hospitalar?
Sim No
Os subitens * aplicam-se de acordo com o perfil do hospital.
Verificar os relatrios dos ltimos doze meses.
76. O sistema de coleta e processamento dos indicadores acima citados obe-
dece a metodologias preconizadas pelo Ministrio da Sade, apresentadas
em Portarias, Normas e manuais tcnicos?
Sim No
Verificar a metodologia de clculo com os encarregados da elaborao das
estatsticas.
Nvel 2
77. H pessoal especificamente dedicado elaborao de estatsticas do hospital?
Sim No
78. Alm dos indicadores acima citados, a instituio trabalha com outros
indicadores de qualidade e produtividade?
taxa de mortalidade por clnica
Sim No
taxa de mortalidade operatria*
Sim No
taxas de permanncia e ocupao por clnica
Sim No
levantamento do perfil nosolgico da demanda
Sim No
taxa de rotatividade ou giro do leito
Sim No
taxa de rotatividade de funcionrios por categoria e setor
Sim No
O subitem * aplica-se de acordo com o perfil do hospital.
79. Os registros estatsticos incluem uma classificao das internaes por
patologia?
Sim No
Qual o modelo de classificao:
CID (Cdigo Internacional de Doenas)?
Sim No
Outro? ________________________________________________________
80. H divulgao ampla das informaes processadas?
Sim No
Verificar relatrios, esquema de divulgao e entrevistar no mnimo um pro-
fissional de cada rea.
81. Existem evidncias da utilizao das estatsticas hospitalares nos processos
de gesto?
Sim No
Verificar com a alta direo se no ltimo ano algum processo foi fundamenta-
do na anlise das informaes estatsticas.
Nvel 3
82. Os levantamentos estatsticos so utilizados sistematicamente como ins-
trumento para a melhoria da qualidade?
Sim No
Verificar com a alta direo se no ltimo ano os processos foram sistematica-
mente fundamentados na anlise das informaes estatsticas.
83. So organizadas reunies peridicas de carter multiprofissional para dis-
cusso dos resultados obtidos?
Sim No
Verificar os relatrios do ltimo ano e a periodicidade em que elas ocorrem.
84. feito levantamento de indicadores de produtividade e de qualidade das
reas de apoio? (Por exemplo: laboratrio, radiologia, lavanderia, SND, etc.)
Sim No
Verificar os indicadores e a sua utilizao.
7 Informao cientfica
Nvel 1
85. Existem publicaes das quatro clnicas bsicas e sobre emergncias em for-
ma de tratados ou manuais escritos em portugus disponveis nas 24 horas?
Sim No
Levar em considerao o perfil do hospital.
86. As publicaes existentes tm menos de cinco anos?
Sim No
87. H textos em local de fcil acesso durante 24 horas no PS e UTIs?
Sim No
Verificar o material.
Nvel 2
88. Possui rea fsica prpria?
Sim No
h um responsvel pela biblioteca?
Sim No
89. H controle de entradas e sadas de documentos?
Sim No
90. Todos os documentos so incorporados aps uma avaliao tcnica?
Sim No
91. Existe assinatura de pelo menos duas revistas cientficas?
Sim No
92. H condies de consulta dos textos dentro do estabelecimento?
Sim No
93. A coordenao da biblioteca informa o corpo profissional sobre as publi-
caes disponveis?
Sim No
Nvel 3
94. Possui pessoal exclusivo?
Sim No
95. Funciona pelo menos seis horas por dia?
Sim No
96. Tem profissional com formao em biblioteconomia?
Sim No
97. Existe um programa de incorporao de material a cargo da direo mdi-
ca com participao dos demais profissionais da instituio?
Sim No
98. Existe uma programao em consonncia com os chefes dos servios que
define as publicaes a incorporar e as que so canceladas?
Sim No
99. Possui ndices internacionais atualizados at pelo menos um ms antes?
Sim No
100. Possui acesso a bancos de dados internacionais para consultas bibliogrficas?
Sim No
101. A coordenao da biblioteca informa o corpo profissional sobre novas
aquisies e materiais disponveis no mercado?
Sim No
II ESTRUTURA FSICO-FUNCIONAL
1 Projetos/Plantas
Nvel 1
102. A instituio possui projeto arquitetnico aprovado pela autoridade sani-
tria e Corpo de Bombeiros (se for o caso)?
Sim No
Verificar plantas e projetos arquitetnicos aprovados pelo rgo local competente.
103. Possui licena de funcionamento (alvar) de todas as edificaes e insta-
laes existentes, concedida pela autoridade competente?
Sim No
Este item no se aplica a regies onde o alvar no obrigatrio para os hos-
pitais pblicos.
Nvel 2
104. H projetos atualizados de instalaes:
hidrulicas: gua e esgoto?
Sim No
eltricas?
Sim No
gases?
Sim No
105. H sistema de condicionamento de ar nas reas crticas: centro cirrgico/
UTI/berrio/central de esterilizao?
Sim No
H projeto bsico das instalaes de ar-condicionado/ventilao
mecnica/climatizao, contendo: proposio das reas, descrio do
sistema, tipos de filtros e esquema indicando a localizao da central?
Sim No
Analisar documentao pertinente.
Nvel 3
106. Possui plano diretor, prevendo a construo e funcionamentos em eta-
pas? (quando estiver em reformas ou expanso)
Sim No
107. A estrutura arquitetnica permite acesso fcil para manuteno das redes:
hidrulica, eltrica, telefnica, etc.?
Sim No
2 Acessos
Nvel 1
108. H facilidades para a chegada e sada de pacientes:
acesso seguro para pedestre?
Sim No
acesso facilitado para macas e cadeiras de rodas (rampas, calada
rebaixada, etc.)?
Sim No
Verificar acessos dos pedestres.
109. Existe pessoal devidamente treinado para orientar e controlar o acesso
instituio durante 24 horas?
Sim No
Verificar escalas dos funcionrios que desempenham a funo acima.
Nvel 2
110. Possui acesso (entrada/sada) controlado com nveis progressivos de res-
trio para:
servio de emergncia?*
Sim No
unidade de internao?*
Sim No
funcionrios?
Sim No
pacientes ambulatoriais?
Sim No
cadveres?
Sim No
materiais e resduos?
Sim No
visitantes/fornecedores?
Sim No
Verificar condies de como so efetuadas as vias de circulao dos itens aci-
ma (subitens * aplicam-se segundo o perfil do hospital).
Nvel 3
111. O hospital conta com facilidade de estacionamento dos veculos dos dife-
rentes pblicos (prprio ou terceirizado)?
Sim No
112. Existe sinalizao externa que oriente as pessoas que chegam ao hospital
(no mnimo no raio de 500 metros)?
Sim No
3 Circulao
Nvel 1
113. Existem instalaes para circulao vertical (rampas ou elevadores) de macas
e cadeiras de rodas nos estabelecimentos com mais de um pavimento?
Sim No
114. H facilidade de utilizao de macas e cadeiras de rodas em todas as
reas de circulao de paciente?
Sim No
Nvel 2
115. Possui uma sinalizao de fcil compreenso nos circuitos de circulao
interna e reas de acesso restrito?
Sim No
Nvel 3
116. H independncia entre as reas de espera de pacientes deambulantes ou
dos transportados em macas/cadeiras de rodas nas unidades de emergn-
cia, radiologia, laboratrio, outros?
Sim No
117. Todos os fluxos de pacientes, funcionrios, materiais e resduos evitam
cruzamentos que possam facilitar a contaminao?
Sim No
4 Instalaes/Sistema eltrico
Nvel 1
118. As caractersticas e a capacidade do sistema eltrico obedecem a
padres de segurana (ou seja, as normas da Associao Brasileira de
Normas Tcnicas ABNT) e s demais especificaes indispensveis a
uma unidade hospitalar?
Sim No
Verificar durante a visita se no existem fios expostos e desencapados ou sobre-
carga de ligao de equipamentos em uma mesma tomada.
119. Possui sistemas alternativos de gerao de energia e de iluminao para
os locais de circulao e reas crticas?
Sim No
reas crticas: UTIs, berrios, centro cirrgico, centro obsttrico, elevadores,
emergncia, laboratrio, banco de sangue e farmcia.
120. Existe verificao peridica do funcionamento desse sistema?
Sim No
Verificar periodicidade e registro dos testes.
121. Existe(m) funcionrio(s) responsvel(is) pelo gerador no caso de o sistema
ser manual?
Sim No
Verificar a existncia de funcionrios atravs de entrevistas, bem como o tem-
po para esse funcionrio ser localizado e chegar ao setor.
Nvel 2
122. H sistemas alternativos automticos de gerao de energia para as reas
crticas?
Sim No
Nvel 3
123. Existem sistemas de manuteno permanente de gerao de energia e de
iluminao de emergncia para todo o hospital?
Sim No
5 Manuteno geral
Nvel 1
124. Possui equipe mnima de planto ou alcanvel para pequenos reparos
de emergncia e manuteno predial?
Sim No
Entrevistar esses profissionais.
125. Possui equipe mnima prpria ou alcanvel para pequenos reparos de
emergncia dos equipamentos mdico-hospitalares?
Sim No
Entrevistar esses profissionais.
126. As condies gerais do prdio permitem o funcionamento sem colocar
em risco os diferentes pblicos?
Sim No
Verificar: teto (goteiras, umidade, rachaduras); paredes (pintura, mofo); piso
(limpo, liso, frestas); janelas (vidraas em bom estado); portas.
Nvel 2
127. Conta com setor de manuteno predial estruturado (hidrulica/eltrica)?
Sim No
Verificar manuteno preventiva (pode ser contrato).
128. Possui um setor organizado que faz a manuteno dos equipamentos ou
acompanha os contratos de manuteno?
Sim No
Verificar a manuteno preventiva de dois tipos de equipamentos escolhidos
aleatoriamente.
Nvel 3
129. Conta com servio de engenharia de manuteno e obras que executa ou
fiscaliza contratos, com equipe completa no horrio comercial e regime
de planto noturno e final de semana?
Sim No
Verificar contratos e escalas de funcionrios (este item no se aplica a hospi-
tais de baixa complexidade).
130. Conta com servio de engenharia clnica, prprio ou contratado, para
execuo da manuteno ou acompanhamento dos contratos de manu-
teno de equipamentos?
Sim No
Verificar contratos e escalas de funcionrios (este item no se aplica a hospi-
tais de baixa complexidade).
131. Possui plano diretor de aquisio, substituio e conserto de equipamentos?
Sim No
Verificar o contedo do plano (este item no se aplica a hospitais de baixa
complexidade).
132. Possui plano diretor de manuteno predial?
Sim No
Verificar o contedo do plano.
6 Controle de resduos e potabilidade da gua
Nvel 1
133. Existem rotinas de:
limpeza peridica (a cada 6 meses) do reservatrio de gua?
Sim No
desratizao e desinsetizao?
Sim No
Verificar registros e programao dessas atividades.
134. Os reservatrios de gua do estabelecimento esto cobertos permanente-
mente?
Sim No
Examinar os reservatrios.
135. Existe reservatrio com capacidade suficiente para garantir o abasteci-
mento ininterrupto de gua?
Sim No
Verificar a ltima ocorrncia de falta de gua no hospital.
136. O hospital abastecido de gua tratada ou trata no local e realiza anli-
ses peridicas (cloro residual livre, coliformes fecais) de amostras coleta-
das nos principais pontos de consumo?
Sim No
Verificar resultado das anlises.
137. O hospital servido por rede de esgoto ou possui fossa sptica com tra-
tamento adequado?
Sim No
Verificar tratamento do esgoto e limpeza da fossa sptica caso no esteja liga-
da rede pblica.
138. H um sistema de sada para os resduos slidos em condies de segu-
rana?
Sim No
Verificar o fluxo e manipulao (NBR 1280).
139. O hospital possui um local especfico (ventilado, fechado e telhado) e
exclusivo para o armazenamento de resduos slidos, com sada diferen-
te da circulao do pblico?
Sim No
Verificar o local (NBR 1280).
Nvel 2
140. Existe sistema de coleta seletiva dos resduos slidos?
Sim No
Verificar o sistema.
Nvel 3
141. Existe manuteno preventiva de todas as instalaes sanitrias e hidrulicas?
Sim No
Verificar.
7 Conforto na internao
Nvel 1
142. Todos os ambientes do hospital para acomodao dos pacientes (quartos
e enfermarias) possuem iluminao natural?
Sim No
143. Todos os ambientes do hospital para acomodao dos pacientes (quartos
e enfermarias) possuem ventilao natural?
Sim No
144. respeitada a privacidade do paciente (unidades de internao, unida-
des de apoio diagnstico e servio de emergncia)?
Sim No
Verificar durante a visita (biombos, cortinas, portas, etc.).
145. H local ou sistema de guarda de pertences?
Sim No
Verificar durante a visita (qualquer lugar do hospital).
146. Todos os quartos, independentemente do nmero de leitos, possuem
banheiro anexo?
Sim No
Os banheiros permitem a passagem de cadeiras de banho e/ou de rodas?
Sim No
147. respeitado o livre acesso a todos os lados do leito?
Sim No
148. Todos os pacientes dispem, cabeceira do leito, de alarme para a cha-
mada do pessoal de enfermagem?
Sim No
Verificar o funcionamento em pelo menos um quarto por unidade.
149. Em todos os andares de internao h pelo menos um carrinho (ou simi-
lar) equipado com material de emergncia?
Sim No
Verificar ambu, laringoscpio, cnulas, medicao de emergncia (adrenalina,
atropina, dopamina, gluconato de clcio, bicarbonato de sdio). Esses mate-
riais devem estar dispostos de maneira a permitir seu acesso e uso rpido.
Nvel 2
150. Os banheiros das unidades de internao dispem de gua fria e quente?
Sim No
Verificar o funcionamento (levar em considerao o clima local).
151. As enfermarias tm no mximo quatro leitos?
Sim No
Nvel 3
152. Possui apartamentos individuais com direito a acompanhante?
Sim No
Verificar durante a visita (levar em considerao os convnios e hospitais pblicos).
153. Existe sistema de condicionamento de ar?
Sim No
Verificar a manuteno do sistema, freqncia de troca dos filtros e limpeza
do sistema.
154. Os banheiros possuem barras de apoio para os pacientes?
Sim No
155. Os banheiros possuem campainhas para os pacientes se comunicarem
com a enfermagem?
Sim No
156. As portas dos banheiros se abrem para o interior do quarto ou so esca-
moteveis?
Sim No
III ORGANIZAO DA ASSISTNCIA AO PACIENTE
1 Continuidade da assistncia mdica
Nvel 1
157. Existe um diretor clnico ou mdico responsvel pelas unidades de inter-
nao?
Sim No
Esse profissional deve estar presente durante a visita.
158. Existem profissionais mdicos em tempo parcial ou integral que se ocu-
pam do seguimento dos pacientes internados?
Sim No
159. O paciente (ou o responsvel por ele) previamente informado das con-
dutas mdicas e dos passos tomados para seu tratamento?
Sim No
160. Cada paciente tem um mdico responsvel que centraliza as indicaes
dos especialistas?
Sim No
Perguntar a pacientes escolhidos aleatoriamente se eles sabem o nome do
seu mdico e se ele informa sobre os procedimentos e diagnsticos.
161. Esses profissionais passam visitas dirias em todos os leitos e atualizam
as prescries e evolues mdicas?
Sim No
Examinar amostra de pronturios nas enfermarias.
162. Existe um mdico de planto no local ou a distncia durante 24 horas?
Sim No
Verificar: acima de cinqenta leitos, o plantonista deve estar no local (CFM).
Nvel 2
163. Existem mdicos no local, 24 horas/dia, todos os dias, com a responsabi-
lidade pelos cuidados dos pacientes internados?
Sim No
Verificar escala dos mdicos plantonistas e diaristas.
164. O modelo assistencial contempla o trabalho multiprofissional nas unida-
des de internao?
Sim No
Verificar as atividades, os registros, e entrevistar os profissionais.
165. Existe reunio clnica peridica para a discusso de casos clnicos?
Sim No
Verificar programao das reunies, entrevistar mdicos aleatoriamente.
166. H garantia de seguimento marcado para todos os pacientes sados?
Sim No
Verificar o esquema. Caso o paciente seja internado por mdico particular,
este item ser considerado como cumprido.
Nvel 3
167. O modelo assistencial integra atividades preventivas, curativas e de rea-
bilitao?
Sim No
Entrevistar profissionais e pacientes. Assistir a essas atividades quando possvel.
168. H possibilidade de integrao com o seguimento domiciliar?
Sim No
169. Existem prticas de avaliao dos processos clnicos e dos seus resultados?
Sim No
Verificar existncia de protocolos, resultado de estudos e qualquer outro mto-
do de avaliao das condutas clnicas e de seus resultados.
170. Existe comisso (ou atividade) de anlises de bitos:
de carter multiprofissional?
Sim No
conta com a participao de patologista?
Sim No
trabalha com o objetivo de controle da qualidade?
Sim No
Verificar com o corpo clnico seu conhecimento sobre essas atividades (pelo
menos dois subitens).
2 Transferncias e referncias
Nvel 1
171. Os pacientes atendidos na instituio contam com algum sistema de refe-
rncia para procedimentos especializados de diagnstico ou prestao
de servios de maior complexidade?
Sim No
Verificar existncia de lista com nome, endereo e telefone das instituies
que servem de referncia. Deve ser acessvel ao pessoal mdico, de enferma-
gem e da recepo.
172. Quem determina as transferncias um mdico presente no momento?
Sim No
Verificar com o corpo clnico e enfermagem.
173. Existe pessoa responsvel pelos procedimentos de transferncia e enca-
minhamentos, inclusive procura de vagas?
Sim No
Verificar, no caso de pacientes internados ou em observao, com patologias
de complexidade que extrapolem a capacidade do hospital, se houve tentati-
va de transferncia.
174. Os pacientes so encaminhados com documentao que contenha resu-
mo clnico, diagnstico, exames realizados e condutas tomadas?
Sim No
175. H meio de transporte prprio ou contratado que conta com os seguin-
tes elementos:
acompanhante treinado em emergncias?
Sim No
oxignio e material de reanimao?
Sim No
Verificar com o pessoal responsvel pelas remoes.
Nvel 2
176. A instituio tem critrios clnicos precisos relativos s transferncias de
pacientes para outros estabelecimentos?
Sim No
177. Existe encaminhamento para servios ou estabelecimentos (ambulatrio
ou servios de menor complexidade) para o seguimento e o prossegui-
mento do tratamento dos casos que superaram a fase crtica?
Sim No
178. H meio de transporte prprio ou contratado que conta com os seguin-
tes elementos:
assistncia mdica?
Sim No
equipamentos para medicina crtica?
Sim No
incubadora de transporte?*
Sim No
medicao de emergncia?
Sim No
Verificar com o pessoal responsvel pelas remoes (o subitem * aplica-se de
acordo com o perfil do hospital).
Nvel 3
179. Existem condutas padronizadas para o atendimento inicial, forma mais
adequada de transferncia e relao de estabelecimento mais adequado
para, pelo menos trs das seguintes situaes:
insuficincia respiratria?
Sim No
insuficincia circulatria?
Sim No
insuficincia supra-renal aguda?
Sim No
casos psiquitricos agudos?
Sim No
abdmen agudo?
Sim No
quadro neurolgico agudo?
Sim No
politrauma?
Sim No
Verificar a existncia de protocolos e o seu conhecimento pela equipe.
180. Existe mecanismo de seguimento dos encaminhamentos e transferncias?
Sim No
181. A instituio faz avaliao do estabelecimento de referncia?
Sim No
3 Central de processamento de materiais
Nvel 1
182. H um local, situado em rea de circulao restrita, onde se realizam a
preparao e a esterilizao de todos os materiais da instituio?
Sim No
183. As estufas esto equipadas com termmetro e termostato?
Sim No
Verificar manuteno de estufas.
184. A rea de servio tem trs setores:
recepo e lavagem?
Sim No
preparo e acondicionamento de materiais?
Sim No
esterilizao e estocagem?
Sim No
185. A rea de estocagem dispe de bancadas, estantes e armrios para arma-
zenamento de material esterilizado?
Sim No
186. feita monitorizao visual dos materiais esterilizados por meio de fita
termossensvel?
Sim No
Verificar data de esterilizao do material estocado.
187. Todos os procedimentos de esterilizao de materiais pelo calor esto
centralizados na CME?
Sim No
188. Os materiais so esterilizados preferencialmente em autoclaves?
Sim No
189. So efetuados controles biolgicos do processo de esterilizao (autocla-
ve) no mnimo uma vez por semana?
Sim No
190. Caso os materiais termossensveis sejam esterilizados pelo mtodo qu-
mico, verificar:
controle da validade da diluio/ativao do produto
os materiais esterilizados por esse mtodo no podem ser estocados
Nvel 2
191. O pessoal que realiza os procedimentos de esterilizao tem capacitao
especfica e supervisionado por enfermeiro?
Sim No
192. Existem normas e rotinas, aprovadas pela CCIH, contendo especificaes
sobre:
procedimentos de limpeza e desinfeco do material?
Sim No
tcnicas de acondicionamento?
Sim No
tempo de esterilizao conforme as tcnicas utilizadas?
Sim No
Verificar os manuais e a data de elaborao (a ltima reviso deve ser inferior
a cinco anos).
193. Os setores so diferenciados e separados por portas ou visores e a circula-
o dos funcionrios impede o cruzamento da rea limpa com a rea suja?
Sim No
194. A comunicao com o exterior se realiza atravs de um balco ou gui-
ch de recepo e entrega de materiais?
Sim No
Nvel 3
195. Aproduo planejada de acordo com a demanda das unidades atendidas?
Sim No
Verificar centro cirrgico, apoio diagnstico, etc.
196. A produo feita pelo sistema de lotes, que identificam o funcionrio,
autoclave e data do processo?
Sim No
Verificar a produo da central.
197. Esteriliza materiais termossensveis por meio de xido de etileno?
Sim No
servio prprio
Sim No
contratado
Sim No
198. Se acaso realizar esterilizao por xido de etileno no local, conta com:
sistema de ar-condicionado e exausto de gases?
Sim No
sistema eltrico prova de exploses?
Sim No
Verificar laudos tcnicos da rea.
199. Fazem-se controles biolgicos de todos os materiais esterilizados?
Sim No
Verificar os resultados dos testes.
200. Faz-se anlise dos resduos de xido de etileno?
Sim No
(Em caso de servio contratado, verificar relatrios dessas anlises para cada lote).
4 Servio de enfermagem
Enfermeiros % Enfermeiros/leito _______________
Tcnicos % Tcnicos/leito __________________
Auxiliares % Auxiliares/leito _________________
Atendentes % Atendendentes/leito ___________
Total % Pessoal/leito ____________________
Nvel 1
201. O responsvel pelo servio tem ttulo de enfermeiro?
Sim No
202. Os sinais vitais dos pacientes internados so verificados no mnimo duas
vezes ao dia?
Sim No
203. O intervalo mnimo de verificao dos sinais vitais exclui as reas de
pacientes crticos ou os que tm indicao especfica diferente?
Sim No
Verificar UTIs, pronto-socorro, berrios, enfermarias, etc.
204. Os procedimentos so registrados no pronturio em espao destinado
evoluo/anotao da enfermagem?
Sim No
Verificar na amostra de pronturios do arquivo, assim como nos da enfermaria.
205. Os cuidados so executados por pessoal com qualificao profissional?
Sim No
Verificar registro profissional do auxiliar, tcnico e enfermeiro.
206. Todo o pessoal admitido recebe treinamento terico e prtico ministrado
por enfermeiro?
Sim No
Verificar se h registro do treinamento, carga horria e contedo.
Nvel 2
207. Existe um servio/gerncia de enfermagem encarregado da seleo, trei-
namento, dimensionamento e administrao do pessoal de enfermagem?
Sim No
208. O responsvel tcnico pelo servio de enfermagem responde diretamen-
te ao diretor da instituio?
Sim No
209. Todos os responsveis tcnicos das unidades tm ttulo de enfermeiro?
Sim No
Verificar nas UTIs, enfermarias, centro cirrgico, centro obsttrico, etc.
210. Nas anotaes de enfermagem so registradas observaes sobre o esta-
do geral e psquico do paciente, assim como os controles e cuidados
ministrados?
Sim No
Verificar na amostra de pronturios do arquivo, assim como nos da enfermaria.
211. Existem normas, procedimentos e rotinas operacionais escritos e atuali-
zados nos ltimos dois anos em todos os postos de enfermagem?
Sim No
Verificar em cada posto a existncia das normas e se contm instrues sobre
procedimentos de enfermagem rotineiros.
212. A proporo de enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem
maior do que a de pessoal no-habilitado?
Sim No
213. Existem atividades de educao continuada, baseadas nas necessidades
assistenciais nos diversos servios?
Sim No
Verificar atividades e programao.
214. O servio de enfermagem faz levantamentos de satisfao do usurio e
investiga as causas? (Servem os levantamentos feitos pelo SAC).
Sim No
Nvel 3
215. Existem planejamento e organizao do atendimento de enfermagem,
definidos em planos assistenciais/prescrio de enfermagem?
Sim No
Verificar na amostra de pronturios e nas unidades de internao.
216. Existem prticas de avaliao de procedimentos de enfermagem e de
seus resultados?
Sim No
Verificar existncia de protocolos, resultado de estudos e qualquer outro mto-
do de avaliao dos processos e resultados.
217. O corpo de enfermagem participa de reunies clnicas multiprofissionais?
Sim No
Verificar junto ao servio de enfermagem.
5 Controle de infeco hospitalar
Nvel 1
218. H protocolos de procedimentos escritos sobre:
lavagem das mos?
Sim No
usos de antisspticos e desinfetantes?
Sim No
precaues padro com sangue e fluidos corporais (biossegurana)?
Sim No
curativos de feridas?
Sim No
cuidados com cateteres intravasculares e urinrios?
Sim No
limpeza hospitalar?
Sim No
Verificar a existncia desses protocolos e se so divulgados e cumpridos pelos
profissionais. Entrevistar tambm os funcionrios.
219. O pessoal hospitalar recebe treinamento especfico, sistemtico e peri-
dico sobre o assunto (item 218) no prprio estabelecimento?
Sim No
220. O mtodo de vigilncia epidemiolgica realizado por meio de um dos
subitens abaixo:
busca ativa de casos?
Sim No
busca passiva (ficha de notificao)?
Sim No
misto?
Sim No
221. H pelo menos um mdico e um enfermeiro encarregado pela execuo das
aes de controle de infeces (Servio de Controle de Infeco Hospitalar)?
Sim No
222. Existe facilidade de isolamento para todos os portadores de doenas
infecto-contagiosas, quando necessrio?
Sim No
Verificar durante a visita nas unidades de internao e unidades crticas.
Nvel 2
223. Existe uma Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH) que
planeja, normatiza e assessora a direo do hospital com as seguintes
caractersticas:
as reunies da CCIH ocorrem regularmente e so registradas em atas?
Sim No
nos registros das atas existem evidncias de definio das diretrizes
para a ao de controle de infeco hospitalar do ano corrente?
Sim No
as informaes coletadas pelo Sistema de Vigilncia Epidemiolgica
so avaliadas e confrontadas com o trabalho do SCIH?
Sim No
Verificar atas e registros do ltimo ano (todos os subitens).
224. O programa de preveno e controle das infeces hospitalares registra
e analisa os subitens abaixo:
identificao das cepas prevalentes?
Sim No
perfil de resistncia microbiana?
Sim No
Verificar atas e registros dos dois ltimos anos (todos os subitens).
225. O programa de preveno e controle das infeces hospitalares contem-
pla aes de uso racional e padronizado de antibioticoterapia baseadas
em indicadores levantados?
Sim No
Verificar o sistema usado.
226. Os relatrios produzidos pelo SCIH so divulgados para pelo menos um
dos subitens abaixo:
reas, unidades ou departamentos?
Sim No
para todos os profissionais mdicos?
Sim No
para as demais comisses multiprofissionais alm da CCIH?
Sim No
Verificar entrevistando os profissionais.
227. H monitoramento e treinamento peridicos do pessoal (mdicos, enfer-
magem) sobre tcnicas invasivas de diagnstico e teraputica?
Sim No
Verificar registros e relatrios produzidos.
228. O SCIH executa anlise dos dados do Sistema de Vigilncia Epidemiol-
gica atravs de ferramentas da epidemiologia que permita a identificao
de um surto em tempo hbil para medidas de controle?
Sim No
Verificar as ferramentas utilizadas (ex.: Diagrama de controle) e analisar a eficcia.
229. Existem aes de imunizao ativa em profissionais de sade em ativida-
des de risco?
Sim No
Verificar mdicos, enfermeiros, tcnicos de laboratrio, banco de sangue,
dilise, etc.
Nvel 3
230. A deteco de casos de infeco hospitalar pelo Servio de Controle de
Infeco Hospitalar feita com base em definies preestabelecidas?
Sim No
231. So utilizados mtodos ativos de vigilncia epidemiolgica, orientados
em sistema que lhe permita comparaes entre instituies assemelhadas?
Sim No
Verificar registros e relatrios.
232. O hospital dispe de mecanismo de comunicao ou de integrao com
o seu servio de ambulatrios e servios de sade da comunidade para
as aes de preveno e deteco de casos de infeco hospitalar?
Sim No
6 Servio de nutrio e diettica
233. Existe pelo menos uma nutricionista e/ou tcnico em nutrio no estabe-
lecimento que obedece a horrio regular?
Sim No
Verificar: este requisito pode ser perdoado em instituies localizadas em
regies com dificuldade para ter esse tipo de profissional, ou com nmero de
leitos inferior a trinta.
234. O servio dispe de um manual de dietas por patologia, disponvel nas
enfermarias, que detalha a composio de nutrientes?
Sim No
Verificar: este item obrigatrio para as instituies que no tm nutricionis-
ta no seu quadro de pessoal.
235. O manual de dietas contempla no mnimo dietas para patologias do apa-
relho digestivo, diabetes, dietas branda, liquida, hipossdica, hipo e
hiperprotica?
Sim No
Verificar: este item obrigatrio para as instituies que no tm nutricionis-
ta no seu quadro de pessoal.
236. Existe relao entre as dietas do dia efetivamente recebidas pelos pacien-
tes e as diferentes prescries dietticas?
Sim No
Verificar o esquema de controle.
237. A cozinha dispe de:
frigorfico ou geladeiras em funcionamento?
Sim No
telas nas janelas?
Sim No
locais especficos de armazenamento de mantimentos?
Sim No
piso lavvel?
Sim No
238. So cumpridas as normas de higiene?
limpeza do local, ausncia de resduos no piso e de acmulos de gua
Sim No
pessoal uniformizado com touca, avental, calados fechados
Sim No
pias com sabo para lavar as mos
Sim No
Verificar higiene geral, ausncia de roedores e insetos.
239. Conta com rea para preparao de frmulas lcteas com as seguintes
caractersticas:
rea de higienizao?
Sim No
rea de preparo?
Sim No
normas especficas sobre o modo de preparar as diferentes frmulas?
Sim No
so colhidas amostras das preparaes, uma vez por semana, e feitas
anlises microbiolgicas?
Sim No
Verificar reas, adequao dos fluxos, normas e resultados das anlises. Este
item obrigatrio para hospitais peditricos, UTIs peditricas e/ou berrio
patolgico (todos os subitens).
240. Existe um sistema que garanta a chegada regular de comida quente?
Sim No
241. Os pacientes consideram a alimentao satisfatria?
Sim No
Entrevistar quinze pacientes e verificar se pelo menos 50% deles consideram a
alimentao boa.
Nvel 2
242. Dispe de nutricionista para:
organizao do servio?
Sim No
visitas dirias a todas as enfermarias?
Sim No
superviso da produo?
Sim No
Verificar todos os subitens.
243. A(s) nutricionista(s):
planeja(m) a compra de provises?
Sim No
organizam o cardpio dirio?
Sim No
244. A rea fsica dividida em:
rea de pr-preparo (rea fria)?
Sim No
rea de preparo e coco (rea quente)?
Sim No
Verificar: a diviso no precisa ser fsica; pode ser s funcional (todos os subitens).
245. Existem normas e rotinas escritas para todos os subitens:
recepo dos gneros alimentcios?
Sim No
preparo dos alimentos?
Sim No
tcnicas de conservao de alimentos?
Sim No
246. O servio faz levantamentos de satisfao do usurio a respeito do car-
dpio, quantidade e temperatura dos alimentos?
Sim No
247. O servio de nutrio planeja, acompanha e supervisiona as atividades
de desratizao e desinsetizao do seu setor?
Sim No
Verificar a programao dessas atividades (este item no se aplica caso exista
uma poltica centralizada para essas atividades).
Nvel 3
248. Existe um servio de nutrio que intervm diretamente na prescrio
diettica dos pacientes nutricionalmente comprometidos?
Sim No
Acompanha a evoluo do estado nutricional desses pacientes?
Sim No
Verificar: selecionar, durante a avaliao, os casos com interveno nutricional,
revisar as histrias clnicas e avaliar se o SND interveio na indicao, dosagem
e superviso do esquema nutricional ministrado. Avaliar se o SND teve influn-
cia determinante na nutrio do paciente durante o perodo de internao.
249. H possibilidade de acompanhamento ambulatorial na rea de nutrio?
Sim No
250. Existe equipe multiprofissional que atua em programas de educao
alimentar?
Sim No
251. Existem atividades de controle de qualidade em todas as fases do processo?
recepo e armazenamento de gneros
Sim No
preparo e coco
Sim No
distribuio
Sim No
Verificar o mtodo e resultados (todos os subitens).
7 Servio de farmcia
Nvel 1
252. O servio tem um responsvel tcnico:
farmacutico?
Sim No
mdico?
Sim No
Verificar: conforme a regulamentao do CFF, o responsvel pelo servio deve ser
farmacutico. S ser considerada a possibilidade de um mdico ser o respons-
vel nas regies onde h baixa concentrao de profissionais farmacuticos.
253. Existe rea prpria para armazenamento de medicamentos?
Sim No
254. Area conta com geladeira exclusiva para conservao de medicamentos?
Sim No
a geladeira est ligada ao sistema alternativo de energia eltrica e tem
termmetro de temperatura mxima e mnima?
Sim No
Examinar os registros de controle de temperatura.
255. O servio faz controle de estoque?
Sim No
Verificar o sistema de controle do estoque e constatar em pelo menos dez
medicamentos a coincidncia entre o estoque real e o registrado.
256. Se o sistema de distribuio dose coletiva, h um controle rigoroso da
validade dos medicamentos?
Sim No
Verificar o esquema de controle nas enfermarias e sua eficcia.
257. H um rigoroso controle dos medicamentos psicoativos controlados (por-
tarias do MS) quanto a:
armazenamento?
Sim No
estoques satlites (centro cirrgico, pronto-socorro, UTIs)?
Sim No
distribuio para as unidades de internao?
Sim No
Verificar os controles e o correto preenchimento dos livros de controle da Vigi-
lncia Sanitria (todos os subitens).
258. Existe farmacutico com jornada mnima de seis horas dirias no servio?
Sim No
259. A farmcia trabalha em consonncia com a CCIH na normatizao e dis-
pensao do uso teraputico e profiltico de antibiticos?
Sim No
Verificar o mtodo de controle de consumo de antibiticos.
260. Existe, e se atualiza, uma relao de medicamentos padronizados para
uso do estabelecimento?
Sim No
Verificar a existncia das normas e a relao dos medicamentos padronizados
e sua disponibilidade nas unidades de internao.
261. As compras de medicamentos so programadas e efetuadas de acordo
com a padronizao?
Sim No
Verificar compatibilidade dos medicamentos disponveis com a lista.
262. O sistema de distribuio se d por meio de:
dose unitria?
Sim No
dose individualizada?
Sim No
Verificar o sistema e controles.
263. A respeito do sistema de distribuio por dose unitria/individualizada:
h padronizao de horrios para recebimento de receitas?
Sim No
h normas escritas para o fracionamento e embalamento dos medica-
mentos?
Sim No
existe local especfico para a tarefa?
Sim No
h rotinas escritas e aprovadas pela CCIH para a limpeza dessa rea?
Sim No
os profissionais da rea so tcnicos farmacuticos com superviso do
farmacutico responsvel?
Sim No
fluxo laminar caso fracione/prepare injetveis (dose individualizada)?
Sim No
264. Tem condies de garantir o fornecimento de frmulas de nutrio parenteral?
Sim No
compra de terceiros
Sim No
Verificar se o responsvel pela farmcia conhece e acompanha as medidas de
controle de qualidade da empresa contratada.
fabricao prpria
Sim No
Verificar os itens correspondentes capela de fluxo laminar.
(Este item obrigatrio para hospitais com perfil cirrgico, UTI, oncolgico e
de assistncia de nvel tercirio).
265. Caso possua capela de fluxo laminar, h:
rotinas escritas de limpeza da rea?
Sim No
rotinas escritas para a produo?
Sim No
rotina de anlises microbiolgicas dos produtos nela manipulados?
Sim No
Nvel 3
266. H dispensao durante as 24 horas com pessoal especfico do setor?
Sim No
Verificar a escala e a programao de plantes.
267. H atividades sistemticas de avaliao da utilizao de medicamentos,
de reaes adversas e de outras questes referentes farmacovigilncia
na instituio?
Sim No
8 Central de processamento de roupas
Servio prprio Contratado
Nvel 1
268. A retirada de roupa suja e a entrega de roupa limpa so realizadas dia-
riamente durante o ano inteiro?
Sim No
Verificar o esquema para feriados e finais de semana.
269. H roupas em nmero suficiente para atender a demanda?
Sim No
Verificar com pacientes e pessoal da enfermagem se so efetuadas as trocas
dirias e o suprimento de roupas para o centro cirrgico.
270. As roupas utilizadas so transportadas em sacos impermeveis e em car-
rinho fechado?
Sim No
271. Esto disponveis, na rea de lavagem, as receitas para os processos de
lavagem?
Sim No
Questionar o pessoal do servio sobre o conhecimento a respeito do proces-
so de lavagem de roupas. No se aplica a mquinas com dosador automtico.
272. Os funcionrios que manipulam a roupa suja esto devidamente unifor-
mizados com gorro, mscara, luvas, botas e roupas exclusivas do setor?
Sim No
273. O local apresenta condies aceitveis de ventilao, temperatura e rudo?
Sim No
274. O processamento de roupas na lavanderia utiliza o sistema de barreira de
contaminao?
Sim No
Verificar que, alm da barreira fsica, seja controlada a no circulao de fun-
cionrios entre as reas limpas, indiscriminadamente.
275. H uma estrutura que garanta pequenos reparos nas roupas?
Sim No
Verificar mquina de costura, tecidos, etc.
276. feita uma contagem (anual/semestral, etc.) das roupas em uso?
Sim No
Nvel 2
277. O encarregado do setor tem treinamento especfico em lavanderia hospi-
talar?
Sim No
Verificar certificados, etc.
278. H normas escritas a respeito de:
coleta das roupas sujas nas unidades?
Sim No
entrega das roupas limpas?
Sim No
processo de lavagem (no se aplica a servios externos)?
Sim No
279. A troca da roupa de cama de pacientes com feridas abertas e/ou secre-
es efetuada sempre que necessrio?
Sim No
Verificar numa amostra de pacientes que apresentam vias abertas de diferen-
tes tipos e/ou secrees anormais ou patolgicas, a satisfao em relao tro-
ca diria de roupa de cama.
280. As roupas se encontram em bom estado de conservao?
Sim No
Verificar na enfermaria e na rouparia.
281. Os insumos utilizados foram padronizados pela CCIH?
Sim No
282. Existe um sistema de controle da entrada e sada de roupas da lavanderia?
Sim No
Verificar o controle, sua eficcia e utilizao.
Nvel 3
283. H padronizao (cores, desenho, etc.) das roupas, entre as diferentes
unidades de internao?
Sim No
284. fornecido ao paciente, durante a internao, o enxoval completo (rou-
pa de cama, toalhas, pijama e robe)?
Sim No
285. Todos os funcionrios so treinados para diminuir os riscos de acidentes
e molstias profissionais ligados a este servio?
Sim No
286. So feitos levantamentos, junto aos pacientes, a respeito da qualidade
das roupas, (textura e odor)?
Sim No
9 Higiene hospitalar
Servio prprio Servio contratado
Nvel 1
287. O pessoal do servio recebe instrues bsicas a respeito de:
tcnicas de varrer?
Sim No
desinfeco de superfcies?
Sim No
limpeza terminal de todas as unidades?
Sim No
manuseio do lixo hospitalar?
Sim No
Considerar todos os subitens.
288. O pessoal da limpeza est devidamente uniformizado (roupas, luvas,
botas e gorro especficos para a funo)?
Sim No
289. Todos os ambientes so limpos diariamente?
Sim No
290. O lixo de todas as unidades retirado diariamente?
Sim No
Verificar a limpeza dos ambientes e ausncia de acmulos de lixo.
291. O local de depsito de resduos slidos lavado diariamente?
Sim No
Nvel 2
292. H um encarregado do setor devidamente treinado?
Sim No
caso o servio seja terceirizado, h um supervisor do contrato que
represente o hospital?
Sim No
Entrevistar o responsvel.
293. H normas escritas e padronizadas pela CCIH para:
limpeza diria de todas as unidades?
Sim No
desinfeco de superfcies?
Sim No
limpeza terminal de todas as unidades?
Sim No
transporte e tratamento especfico do lixo?
Sim No
Verificar documentao pertinente e seu conhecimento pelos funcionrios
294. Os insumos utilizados so padronizados pela CCIH?
Sim No
Verificar.
295. H prtica de checagem (diria) das rotinas de limpeza em todas as
unidades?
Sim No
Verificar metodologia e resultados.
Nvel 3
296. O pessoal recebe treinamentos constantes a respeito de higiene hospitalar?
Sim No
297. H normas tcnicas para o tratamento de resduos de alto risco (lixo
potencialmente infectante e radioativo, inclusive)?
Sim No
Verificar documentao pertinente e seu conhecimento pelos funcionrios.
298. O pessoal que manipula o lixo conta com avental impermevel, botas,
luvas e mscara?
Sim No
299. H coleta seletiva do lixo limpo?
Sim No
300. Dentro da instituio realizam-se campanhas que visem manter a limpe-
za e a ordem no ambiente de trabalho?
Sim No
IV SERVIOS DE APOIO DIAGNSTICO E TERAPUTI-
CO
1 Laboratrio de anlises clnicas
O laboratrio dever estar localizado no mesmo edifcio ou prximo ao
hospital, com facilidade de acesso e comunicao imediata.
Nvel 1
301. O laboratrio processa no local todas as fases dos parmetros relaciona-
dos abaixo:
bioqumica bsica?
Sim No
hematologia bsica?
Sim No
microscopia direta?
Sim No
302. Existem condies adequadas para realizar esses parmetros?
bancadas
Sim No
centrfuga
Sim No
tubos, lminas, pipetas, etc.
Sim No
reagentes
Sim No
microscpio
Sim No
banho-maria
Sim No
geladeira (exclusiva do local)
Sim No
espectrofotmetro
Sim No
outros _____________________________________________________________________
Sim No
Verificar forma de armazenamento dos reativos e as datas de vencimento.
303. H rotinas dirias de verificao do funcionamento, calibragem e tempe-
ratura de:
aparelhos?
Sim No
estufas?
Sim No
geladeiras?
Sim No
banhos-maria?
Sim No
outros? ____________________________________________________________________
Sim No
Verificar planilhas de registros e rotinas escritas dos procedimentos tcnicos
304. Existe um sistema de identificao da amostra que acompanha todas as
fases do processo at a emisso do laudo?
Sim No
Verificar o sistema de identificao, seu controle e eficincia.
305. So feitos sempre os controles de qualidade que acompanham os kits
de reagentes?
Sim No
Verificar o sistema de identificao das amostras nas planilhas de resultados e
os dados correspondentes aos soros controle.
306. A relao ou escala dos tcnicos e outros profissionais de planto, ativo
ou a distncia, est acessvel?
Sim No
Verificar escala e os plantonistas do dia.
307. Existe um esquema para a realizao de exames de urgncia?
Sim No
Verificar esquema e sua eficincia (entrevistar corpo clnico e enfermagem).
308. Os laudos incluem informao sobre os valores da faixa normal de
resultados, conforme a tcnica utilizada?
Sim No
Verificar.
309. A entrega dos resultados feita em tempo hbil para sua utilizao?
Sim No
Nvel 2
310. H condies de processar no local gases no sangue?
Sim No
311. So realizados no local identificao bioqumica dos germes e antibio-
gramas por disco?
Sim No
Verificar a existncia de discos de antibiograma, incubador para cultivo, meios
de cultura e materiais especficos para a tarefa. Verificar tambm as rotinas de
descontaminao dos meios de cultura aps sua leitura.
312. Realiza outros parmetros alm dos j mencionados?
Sim No
313. H superviso tcnica permanente dos processos?
Sim No
314. H rotinas de verificao dos resultados antes da emisso do resultado?
Sim No
Verificar rotinas de superviso com os responsveis.
315. H manuais atualizados sobre as tcnicas laboratoriais utilizadas?
Sim No
Questionar os tcnicos sobre seu uso.
316. So realizados controles internos de qualidade (elaborao de soro
padro e utilizao como controle de qualidade)?
Sim No
Verificar registros dos valores dirios dos soros padro.
317. No caso de haver tcnicas automatizadas de anlises, h uma rotina de
verificao dos resultados emitidos pelo(s) aparelho(s), realizada por pro-
fissional de nvel superior especializado?
Sim No
Verificar rotinas.
318. Existem tcnicos e/ou profissionais em planto ativo durante 24 horas?
Sim No
Verificar escala de planto prevista para cada dia.
319. H tcnicas definidas para:
coleta das amostras?
Sim No
recepo no laboratrio?
Sim No
distribuio interna das amostras?
Sim No
Examinar as rotinas escritas e seu cumprimento.
320. O servio mantm cooperao tcnica com outras instituies (treina-
mentos, confirmao de resultados, etc.)?
Sim No
Verificar junto aos tcnicos.
321. Os resultados esto arquivados e de fcil acesso?
Sim No
Verificar: acessar o arquivo.
Nvel 3
322. O laboratrio processa no local ou mantm convnio de acesso eficaz a
parmetros de:
imunologia completa?
Sim No
bioqumica total do sangue e outros fluidos?
Sim No
hormnios?
Sim No
marcadores tumorais?
Sim No
tcnicas especiais de microbiologia (tipagem, biologia molecular, etc.)?
Sim No
Os subitens se aplicam de acordo com o perfil do hospital.
323. No caso de processar tcnicas com material radioativo:
Os profissionais tm habilitao para uso de material radioativo emi-
tida por autoridade competente na jurisdio que corresponde ao
estabelecimento?
Sim No
324. O servio est vinculado a um programa externo de controle de qualidade?
Sim No
Verificar relatrios e respostas de: Sociedade Brasileira de Patologia Clnica,
Sociedade Brasileira de Anlises Clnicas ou outros.
325. As solicitaes dos exames contm informaes sobre as condies cl-
nicas do paciente, e as mesmas esto a disposio dos profissionais que
processam os exames?
Sim No
Verificar o sistema
326. O servio faz monitoramento de indicadores em todas as fases do processo?
Sim No
Verificar os indicadores e sua utilizao.
327. O servio garante intercmbio formal com os demais profissionais da ins-
tituio?
Sim No
Verificar com o corpo clnico e enfermagem
2 Diagnstico por imagem
Exames radiolgicos: convencionais, politomografias, por subtrao digital de
imagens, mamografias, tomografia axial computadorizada, etc.; Ultra-sono-
grficos: ecografia mono e bidimensional, estudos por efeitos doppler, etc.;
Ressonncia magntica nuclear, termografia. Radiologia intervencionista.
Nvel 1
328. Encontra-se regularizado perante a Vigilncia Sanitria e demais rgos
oficiais de fiscalizao e controle?
Sim No
Verificar se existe alvar expedido pela autoridade sanitria, exposto em lugar
visvel. Considerar a legislao local.
329. Conta com pelo menos um equipamento fixo de no mnimo 200mA, com
dispositivo antidifusor do tipo colimador?
Sim No
330. H pelo menos duas pessoas habilitadas para operar o aparelho de raios X?
Sim No
331. H registro dos exames realizados?
Sim No
Verificar os registros e seu uso.
332. A entrega dos exames feita em tempo hbil para sua utilizao?
Sim No
333. feito o controle personalizado da radiao recebida durante o trabalho
(dosmetro)?
Sim No
Verificar os dosmetros, controle de uso, relatrios de leitura. Caso na regio no
seja possvel obter esse tipo de servio, este quesito deve ser desconsiderado.
334. H dispositivos de proteo individual e coletiva contra a radiao?
Sim No
Verificar o esquema de proteo (aventais, paredes, vidros, portas, distribuio
da rea em geral, dosmetro ambiental, etc.).
335. Todos os exames processados tm identificao, contendo nome ou
registro do paciente e data?
Sim No
336. feito controle de:
filme (armazenamento e validade)?
Sim No
tcnica utilizada (clculo dos parmetros da carga e tempo de expo-
sio e o posicionamento do paciente)?
Sim No
revelao (validade dos produtos)?
Sim No
Verificar esquemas.
337. A rea fsica dispe de reas diferenciadas para:
preparao e vestirio para pacientes?
Sim No
revelao de imagens?
Sim No
Nvel 2
Para atingir este nvel necessrio apresentar alvars atualizados de todos os
aparelhos ativos, assim como das instalaes.
338. O servio funciona 24 horas todos os dias da semana?
Sim No
Verificar registro de exames realizados entre 20:00 h e 6:00 h.
339. H um responsvel pelo servio com habilitao especfica na rea?
Sim No
Verificar.
340. Conta com equipamento de mais de 200mA, com serigrafia e tela de
radioscopia, ou com intensificador de imagens e circuitos fechados de
televiso?
Sim No
Verificar todos os aparelhos existentes.
341. O espao fsico conta com reas diferenciadas para elaborao de lau-
dos com negatoscpio?
Sim No
Verificar os locais.
342. Todos os exames dispem de laudo emitido por mdico radiologista?
Sim No
h cpia dos laudos de fcil acesso?
Sim No
os laudos so entregues em tempo hbil para sua utilizao?
Sim No
Verificar o profissional e o arquivo de laudos.
343. Existe, no servio, a programao (escala) de tcnicos e mdicos com sua
distribuio horria e a de plantes rotativos?
Sim No
Verificar escalas e sua correspondncia.
344. freqente a troca de opinies entre o corpo clnico e os radiologistas:
como atividade formalizada?
Sim No
como atividade informal?
Sim No
Verificar com o corpo clnico e no servio.
345. Existe pelo menos um equipamento radiolgico porttil, com facilidade
de mobilizao para exames tanto nas unidades de internao quanto
nas salas de cirurgia?
Sim No
346. Se realizar exames com contraste:
o exame realizado por mdico?
Sim No
os pacientes so devidamente orientados?
Sim No
h material de ressuscitao cardiorrespiratria (medicamentos e
equipamentos) disponvel no local?
Sim No
347. H pelo menos um aparelho de ultra-sonografia e pessoal capacitado
para seu uso?
Sim No
Verificar produo.
348. Caso realize estudos invasivos sob controle radioscpico ou ecogrfico,
como endoscopias, punes aspirativas, punes-bipsia, arteriografias, etc.:
est previsto pessoal de enfermagem de apoio?
Sim No
h disponibilidade de vestimentas de proteo, estreis?
Sim No
h materiais e medicamentos de emergncia?
Sim No
existe treinamento em tcnicas asspticas para os profissionais que
trabalham com procedimentos invasivos?
Sim No
349. So feitos levantamentos de:
taxa de repetio de exames?
Sim No
consumo de material por exame (filmes, contraste, seringas, etc.)?
Sim No
Nvel 3
350. A qualidade das imagens avaliada por um mdico radiologista antes
de serem liberadas para a elaborao dos laudos?
Sim No
351. O servio funciona como um centro de mltiplas alternativas de diagns-
tico por imagem, com pelo menos dois procedimentos diferentes da
radiologia convencional no prprio edifcio, e uma rede disponvel de
servios para garantir toda a gama tecnolgica de diagnstico existente
na rea?
Sim No
352. Os exames radiolgicos de maior complexidade so solicitados de acor-
do com critrios previamente definidos junto ao corpo clnico (tomogra-
fia computadorizada, ressonncia nuclear magntica, arteriografias,
angiografias, etc.)?
Sim No
caso seja feita ressonncia, h equipamento de anestesia exclusivo
para o local?
Sim No
no caso de executar exame de ressonncia, o paciente previamente
esclarecido sobre as condies de realizao do exame?
Sim No
Confirmar junto ao corpo clnico e usurios.
353. A rea fsica periodicamente avaliada para verificar a no-existncia de
fugas de radiao?
Sim No
Verificar relatrios emitidos por fsico autorizado.
3 Mtodos grficos
Nvel 1
354. Realiza-se pelo menos eletrocardiograma para:
pacientes ambulatoriais?
Sim No
nas unidades de internao?
Sim No
355. Todos os exames so registrados?
Sim No
356. elaborado laudo mdico para todos os ECG?
Sim No
Vericar registros e os laudos.
Nvel 2
357. Realiza-se pelo menos um dos exames abaixo relacionados:
ECG de esforo (ergometria)?
Sim No
ecocardiografia?
Sim No
tococardiografia?
Sim No
eletroencefalografia?
Sim No
358. Os exames so realizados por tcnicos treinados?
Sim No
359. Os laudos so elaborados por mdicos especialistas das diferentes reas?
Sim No
Verificar disponibilidade desses especialistas.
360. H cpia de laudos arquivada e acessvel?
Sim No
Verificar o acesso.
Nvel 3
361. H atividades de controle de qualidade dos exames?
ndice de falhas na identificao no ltimo ano
Sim No
ndice de perda/extravio de exames/relatrios
Sim No
outros (escrever)
Sim No
4 Hemoterapia
Este nvel refere-se s condies de acesso ao sangue, podendo ou no dispor
de agncia transfusional.
Nvel 1 (nico)
362. Existe convnio entre o servio de hemoterapia e o estabelecimento?
Sim No
363. A distncia entre o hospital e o servio de hemoterapia permite dispor de
sangue certificado em menos de uma hora pelos meios de comunicao
habituais?
Sim No
364. Consta do rtulo da bolsa do hemocomponente pronto para uso:
nome e endereo da instituio coletora?
Sim No
nome e volume aproximado do produto hemoterpico?
Sim No
identificao numrica ou alfanumrica?
Sim No
a data da coleta, de validade do produto e, nos casos em que se apli-
que, o horrio (plaquetas)?
Sim No
o grupo ABO e o tipo Rh (D)?
Sim No
a recomendao No adicionar medicamentos de maneira legvel?
Sim No
o resultado dos testes sorolgicos individuais:
a. Lues (VDRL)?
Sim No
b. Chagas (2 mtodos)?
Sim No
c. sorologia para hepatite B, C, anti-HBc?
Sim No
d. deteco de anti-HIV?
Sim No
e. HTLV-I/II?
Sim No
f. dosagem de ALT/TGP?
Sim No
g. pesquisa de antgenos irregulares?
Sim No
365. Das condies de estocagem, transporte e validade do sangue e seus
componentes:
as geladeiras usadas para o armazenamento de sangue/componentes
possuem termmetro em seu interior; so verificadas e anotadas a tem-
peratura a cada seis horas pelo menos (exceto no sistema automtico)?
Sim No
h termmetro no interior da caixa de transporte?
Sim No
366. Dos exames imuno-hematolgicos pr-transfusionais (do receptor):
conta com meios para as provas imuno-hematolgicas obrigatrias?
a. grupo e fator Rh no receptor
Sim No
b. provas de compatibilidade
Sim No
c. grupo e fator Rh no doador
Sim No
existem livros de registro do receptor, dados relacionados aos testes
transfusionais, nmero de unidades transfundidas e demais dados de
interesse?
Sim No
Verificar livros oficiais de registros de sangue e receptor.
367. O produto hemoterpico liberado para transfuso atravs de solicitao
pelo mdico (assinatura, nome legvel e nmero do CRM)?
Sim No
368. Existe controle de tempo de transfuso de hemoterpicos?
Sim No
Verificar com funcionrios da enfermagem escolhidos aleatoriamente seu
conhecimento sobre o tempo mximo (quatro horas) e a necessidade de
acompanhamento durante a instalao (primeiros quinze minutos).
1 Centro Cirrgico
Este item obrigatrio para hospitais com pronto-socorro.
Nvel 1
369. uma rea de circulao restrita, separada de outros ambientes por por-
ta que se mantm fechada, com sinalizao de entrada proibida?
Sim No
370. O pessoal s ingressa nesse setor aps vestir o uniforme prprio?
Sim No
371. Conta com vestirios e lavabos para os profissionais do CC?
Sim No
Verificar seu funcionamento.
372. Conta com lavabos exclusivos para o preparo da equipe cirrgica, equi-
pados com dispensador de sabo e/ou anti-spticos e torneiras acion-
veis sem utilizao das mos?
Sim No
373. Para todas as cirurgias h relatrio cirrgico e ficha anestsica?
Sim No
Verificar em amostra de histrias clnicas de pacientes operados a presena
dos protocolos cirrgicos e anestsicos em 100% dos casos.
374. Existe compatibilidade entre os tipos de procedimentos realizados e os
equipamentos e instrumental existente no CC?
Sim No
375. Existem procedimentos normatizados de limpeza das salas cirrgicas
entre as operaes, e so cumpridos?
Sim No
Verificar junto ao pessoal operacional o conhecimento a respeito das normas
de limpeza das salas cirrgicas aps cirurgias e da desinfeco aps cirurgias
contaminadas. Avaliar o esquema de controle.
B PADRES APLICVEIS SEGUNDO O PERFIL DO HOSPITAL
376. Existe carrinho de anestesia um por sala pronto para o uso?
Sim No
Verificar os carrinhos, medicamentos e material de intubao.
377. Existe controle de identificao e encaminhamento das peas cirrgicas?
Sim No
Verificar o esquema e sua eficcia.
378. Existe programao do uso das salas cirrgicas visando, inclusive, mini-
mizar o risco de contaminao?
Sim No
Verificar como se d essa programao.
379. Existem paredes e pisos impermeveis e lavveis e telas nas janelas?
Sim No
380. Existem oxignio e aspirao em todas as salas de cirurgia e recuperao?
Sim No
381. Existe sistema de iluminao de emergncia para todas as salas?
Sim No
382. Os anestesistas controlam a recuperao dos pacientes operados e indi-
cam o momento de translado para a rea de internao correspondente?
Sim No
Verificar com o pessoal de enfermagem sobre o cumprimento deste requisito.
383. Existe acesso garantido e rpido a:
hemoderivados?
Sim No
anlises clnicas?
Sim No
unidade de terapia intensiva?
Sim No
Nvel 2
384. Conta com equipamento radiolgico porttil para uso intra-operatrio?
Sim No
385. A circulao das macas vindas de outras unidades (enfermaria, PS, UTI,
etc.) no se cruza com a dos cirurgies, anestesistas e instrumentadores?
Sim No
386. Tem no mnimo duas salas cirrgicas e sempre dispe de pelo menos um
enfermeiro destinado exclusivamente rea cirrgica?
Sim No
387. O pessoal de enfermagem dessa rea se ocupa com a disposio do
material cirrgico nas salas e controla a sada desse material quando
mandado lavar e esterilizar?
Sim No
388. Durante seu turno de trabalho, o pessoal de enfermagem no assume
qualquer funo que no esteja relacionada com a rea cirrgica?
Sim No
Verificar as escalas do pessoal de enfermagem.
389. A disposio de dejetos e resduos slidos para fora da rea cirrgica
controlada pelo pessoal de enfermagem?
Sim No
Verificar o cumprimento dos procedimentos de assepsia tanto nas salas cirr-
gicas como nas reas anexas.
390. A programao cirrgica diria de conhecimento das reas de apoio e
enfermarias?
Sim No
391. As instalaes eltricas contam com sistema de aterramento?
Sim No
Verificar as instalaes; confirmar na rea de manuteno e nas plantas.
392. feito levantamento de ndices e causas de suspenso de cirurgias?
Sim No
Verificar o sistema e resultados.
393. feito levantamento de taxas e anlise das causas dos bitos intra-operatrios?
Sim No
Verificar taxas e estudos.
Nvel 3
394. O suprimento de materiais de uso cirrgico (instrumental, medicamentos,
material descartvel, anti-spticos, fios cirrgicos, etc.) planejado de
acordo com o procedimento a ser realizado, evitando pedidos de ltima
hora e/ou desperdcios ( ex.: kits cirrgicos)?
Sim No
Verificar o sistema e sua eficcia.
395. Existem atividades de controle do instrumental cirrgico?
inventrio peridico das peas
Sim No
esquema para garantir reparos e/ou reposio
Sim No
396. Existe programa de manuteno preventiva dos equipamentos existentes?
Sim No
Verificar os esquemas.
397. Existem atividades visando melhorar as taxas de produtividade e de sus-
penso de cirurgias?
Sim No
Verificar as atividades e taxas.
398. O centro cirrgico faz levantamentos junto aos clientes internos (equipe
cirrgica) com o objetivo de aprimorar seus processos?
Sim No
Verificar as atividades e seus resultados junto ao corpo clnico.
2 Servio de anestesiologia
Nvel 1
399. O mdico responsvel pelo ato anestsico preenche sempre a ficha de
anestesia?
Sim No
Verificar numa amostra de pronturios de pacientes internados (e operados) a
presena da ficha anestsica.
400. Existe na rea cirrgica uma relao de anestesistas com seus respectivos
telefones ou formas de localizao?
Sim No
Verificar existncia da escala de plantes. Entrevistar o responsvel pela equipe.
401. Existem equipamento, material e medicamentos anestsicos compatveis
com os procedimentos realizados?
Sim No
Verificar os equipamentos com a equipe mdica.
402. Para hospitais de perfil cirrgico e/ou com maternidade: existe, pelo
menos, um anestesista de planto no local durante 24 horas?
Sim No
Nvel 2
403. As escalas de servio dos anestesistas so organizadas a cada dia da
semana em plantes ativos?
Sim No
Verificar existncia da escala de plantes. Entrevistar o responsvel pela equipe.
404. O servio de anestesiologia est a cargo de um mdico responsvel que
coordena os plantes?
Sim No
Verificar a especializao do responsvel, dos anestesistas do turno e observar
se a programao dos plantes est sendo cumprida no dia da avaliao.
405. Realizam-se rotineiramente visitas pr-anestsicas?
Sim No
Verificar se existe registro das visitas pr-anestsicas na amostragem das hist-
rias clnicas.
406. Todas as salas so equipadas para realizar monitoramento cardiorrespira-
trio e de oxigenao?
Sim No
Verificar oxmetros e monitores.
407. feito levantamento das taxa de suspenso de cirurgia por motivos rela-
cionados ao procedimento de anestesia e investigadas as causas?
Sim No
Nvel 3
408. Todos os mdicos do servio possuem o ttulo de especialista (TSA)?
Sim No
Verificar no cadastro do corpo clnico.
409. O servio coordena regularmente atividades de reviso de casos de aci-
dentes ou complicaes anestsicas?
Sim No
Verificar registros das reunies clnicas.
410. O servio trabalha com o objetivo de diminuir as taxas de suspenso de
cirurgias relacionadas a ele?
Sim No
Verificar o mtodo e resultados.
3 Anatomopatologia
Este item obrigatrio para hospitais com atividades cirrgicas.
Nvel 1
411. Oferece servios de anatomia patolgica prprio ou conveniado?
Sim No
Verificar: se o servio for contratado, deve ser feita verificao in loco. Caso a
distncia no permita a visita, verificar s os itens assinalados com (**)
412. Oferece servios de:
citologia geral **?
Sim No
citologia onctica **?
Sim No
No caso de servios contratados, verificar no contrato os servios oferecidos,
a especializao do responsvel e alvar de funcionamento emitido por auto-
ridade competente.
413. O responsvel pelo servio mdico especializado?**
Sim No
414. H materiais e instrumentais necessrios para a atividade (microsc-
pio, corantes, materiais e instrumentos para o preparo e corte dos blo-
cos, lminas, etc.)?
Sim No
415. H registro permanente dos resultados? **
Sim No
416. Existem arquivos de:
lminas?
Sim No
blocos?
Sim No
Verificar arquivos.
Nvel 2
417. Realiza-se bipsia de congelao no Centro Cirrgico?**
Sim No
Verificar equipamento e disponibilidade do patologista no local.
418. Existem normas, rotinas para todos os procedimentos do servio?
Sim No
O servio de patologia fornece os recipientes e conservantes ao CC? **
Sim No
419. Existe arquivo de relatrios e de laudos? **
Sim No
Verificar nos servios contratados a disponibilidade de acessar esses arquivos.
420. Existem, por escrito, as diferentes receitas para o preparo de corantes?
Sim No
o servio utiliza o mtodo de lmina controle para corantes?
Sim No
421. utilizada a metodologia do check list para a leitura das lminas?
Sim No
Verificar a existncia do check list e sua utilizao.
422. Existe rotina de confirmao de laudos?
em todos os casos
Sim No
s para casos duvidosos
Sim No
423. Participa de reunies antomoclnicas e discusso de casos junto com as
clnicas?**
Sim No
Verificar junto ao corpo clnico.
Nvel 3
424. H mdico(s) patologista(s) presente(s) no local?
Sim No
Entrevistar o profissional.
425. H condies para executar tcnicas de imuno-histoqumica?
Sim No
426. Tem acesso a:
microscopia eletrnica?**
Sim No
anlise de imagens de DNA?**
Sim No
427. Realiza necropsia de casos selecionados ou acompanha o laudo necros-
cpico desses casos?
Sim No
428. O servio coordena atividades de anlise de bitos com o intuito de con-
trole de qualidade?**
Sim No
Verificar registros dessas atividades e entrevistar o corpo clnico.
4 Unidade de terapia intensiva (UTI)
Deve estar localizada em rea especfica, com recursos humanos, fsicos
e tecnolgicos adequados demanda e exclusivos do local. O acesso
restrito ao pessoal autorizado.
Nivel 1
429. H mdico exclusivo da unidade 24 horas por dia?
Sim No
430. H enfermeiro exclusivo da unidade?
Sim No
431. O mdico responsvel pela unidade passa visita mdica (visita horizon-
tal) diariamente junto com o plantonista?
Sim No
Verificar o esquema e se possvel a visita.
432. H pessoal de enfermagem qualificado na proporo de 1 profissional para
cada 2 leitos (mnimo de 12 horas/cuidados de enfermagem/paciente/dia)?
Sim No
433. Possui estoque suficiente para 24 horas de:
medicamentos?
Sim No
materiais descartveis?
Sim No
434. Verifica-se diariamente esse estoque e se faz reposio do material con-
sumido?
Sim No
Verificar: os medicamentos de emergncia devem estar disponveis no local e na
farmcia, assim como antibiticos de primeira linha, cefalosporinas de terceira
gerao e antibitico de cobertura para agentes microbianos multirresistentes.
Verificar materiais:
abocate (jelco) de vrios tamanhos
Sim No
agulhas de vrios tamanhos
Sim No
cnula de traqueostomia
Sim No
catter de O
2
de vrios tamanhos
Sim No
catter para dilise peritoneal
Sim No
dreno de trax
Sim No
equipo de infuso macro/micro
Sim No
equipo de PVC
Sim No
intracath de vrios tamanhos
Sim No
luva de procedimento
Sim No
luva estril
Sim No
equipamentos de proteo individual
Sim No
435. Possui um monitor cardaco para cada leito?
Sim No
436. H disponveis e exclusivos da unidade:
estetoscpio?
Sim No
esfigmomanmetro?
Sim No
oftalmoscpio?
Sim No
437. Possui material estril para procedimentos em estoque suficiente para 24
horas?
Sim No
Verificar instrumentais, roupas, campos cirrgicos, outros.
438. Existem no local os seguintes recursos tcnicos:
marcapasso externo transitrio?
Sim No
carro para intubao orotraqueal?
Sim No
eletrocardigrafo?
Sim No
respirador mecnico a presso (1 para 3 leitos)?
Sim No
respirador mecnico volumtrico (pelo menos 1)?
Sim No
oxmetro de pulso?
Sim No
aspirador porttil para drenagens (1 para 4 leitos)?
Sim No
negatoscpio?
Sim No
bomba de infuso?
Sim No
desfibrilador?
Sim No
439. Possui oxignio, ar comprimido e aspirao com sadas individuais para
cada leito?
Sim No
Verificar todos os recursos citados.
440. A unidade est ligada fonte alternativa de energia eltrica?
Sim No
Verificar as instalaoes e entrevistar os profissionais.
441. H acesso durante as 24 horas todos os dias da semana a:
servio de laboratrio de anlises clnicas?
Sim No
servio de hemoterapia?
Sim No
servio de radiologia?
Sim No
aparelho porttil de radiologia?
Sim No
centro cirrgico?
Sim No
Verificar junto ao corpo clnico e enfermagem (todos os subitens).
442. H horrio e tempo definidos para as visitas?
Sim No
Verificar o mecanismo de controle.
443. H, no local, pelo menos uma pia com sabo e toalhas de papel?
Sim No
Os visitantes so estimulados a lavar as mos na entrada e na sada?
Sim No
Verificar funcionamento das pias e o procedimento.
444. A distribuio dos leitos permite sua visualizao constante desde o pos-
to de enfermagem?
Sim No
445. H um sistema definido para garantir informaes aos responsveis pelo
paciente?
Sim No
Verificar o esquema e sua eficcia.
Nvel 2
446. H mdico intensivista disponvel durante 24 horas?
Sim No
447. H enfermeiro(s) capacitado(s) em atendimento de UTI exclusivo da uni-
dade durante 24 horas?
Sim No
Verificar junto ao corpo clnico e enfermagem.
448. Conta com assistncia de especialistas em:
neurologia?
Sim No
pneumologia?
Sim No
nefrologia?
Sim No
cardiologia?
Sim No
cirurgia?
Sim No
449. Mdico da UTI mantm intercmbio com o mdico do paciente?
Sim No
450. O pessoal tcnico recebe treinamento constante para:
atendimento de emergncias?
Sim No
cuidados com pacientes em estado crtico?
Sim No
451. H pessoal de enfermagem qualificado na proporo de 2 profissionais
para 3 leitos? (mnimo de 18 horas/cuidados de enfermagem/paciente/dia)?
Sim No
452. Conta com assistncia de fisioterapia?
Sim No
Verificar o esquema de atendimento.
453. Existem no local os seguintes recursos tcnicos disponveis para a unidade:
respirador mecnico a presso positiva volumtrica (1 para 3 leitos
mnimo de dois na unidade)?
Sim No
capngrafo?
Sim No
oxmetro (1 para 3 leitos)?
Sim No
monitorizao de PA no-invasiva?
Sim No
aspirador porttil para drenagem contnua?
Sim No
equipamentos, solues e sondas para dilise peritoneal e (ou)
hemodilise?
Sim No
454. H atividades de controle de qualidade da assistncia prestada?
reunio clnica
Sim No
reviso de bitos e complicaes
Sim No
levantamento de taxa de mortalidade por diagnstico
Sim No
vigilncia epidemiolgica das infeces hospitalares por procedimentos
Sim No
Verificar o esquema, taxas, relatrios (todos os subitens).
455. Tomam-se medidas especficas de preveno de IH?
Sim No
456. H impressos padronizados para evoluo:
mdica?
Sim No
de enfermagem?
Sim No
de outros profissionais?
Sim No
Verificar nas unidades de internao e no SAME.
Nvel 3
457. Todos os mdicos e plantonistas tm especializao em medicina intensiva?
Sim No
458. H visita horizontal duas vezes por dia?
Sim No
459. Todo o pessoal de enfermagem especializado em terapia intensiva?
Sim No
460. Utilizam-se protocolos clnicos para determinar o prognstico de pacien-
tes aceitos na UTI?
Sim No
Verificar os protocolos e sua utilizao.
461. H preocupao em preservar o ciclo dia/noite nos pacientes internados?
Sim No
462. H respiradores mecnicos a presso positiva volumtrica na proporo
de 1 para 2 leitos, sendo que pelo menos dois permitam efetuar PEEP-
CEPAP-IMV?
Sim No
(PEEP: presso expiratria final positiva ; CEPAP: presso expiratria positiva
contnua; IMV: volume inspiratrio mandatrio).
463. So feitos levantamentos da qualidade dos cuidados de enfermagem?
ndice de escaras/tempo de internao
Sim No
ndice de complicaes de acesso vascular (semana, dia, ms)
Sim No
ndice de acidentes profissionais
Sim No
outros
_____________________________________________________________________
Verificar os indicadores e o sistema de pesquisa.
5 Emergncia
Este nvel est definido de acordo com as normas da resoluo n1451/95
do Conselho Federal de Medicina, que determina os requisitos mnimos
para o funcionamento de um servio de emergncia, seja do setor pbli-
co ou privado.
Nvel 1
464. O servio funciona em um local de uso exclusivo com acesso independente?
Sim No
465. Funciona ininterruptamente o ano inteiro?
Sim No
466. Conta com as seguintes especialidades mdicas, em regime de planto
de 24 horas:
clnica mdica?
Sim No
cirurgia geral?
Sim No
pediatria?
Sim No
ortopedia?
Sim No
anestesiologia?
Sim No
gineco-obstetrcia?
Sim No
Verificar escala de plantes mdicos e pessoal de enfermagem destinados ao setor
e sua distribuio apropriada para cobrir 24 horas todos os dias da semana.
467. Conta com equipe de enfermagem (enfermeiro, auxiliares e/ou tcnicos)
de planto durante 24 horas?
Sim No
468. O servio dispe de equipamentos, medicamentos e materiais para rea-
nimao e manuteno cardiorrespiratria?
laringoscpio
Sim No
lmina e sonda orotraqueal de diversos tamanhos
Sim No
ambu
Sim No
eletrocardigrafo
Sim No
fontes de oxignio, ar comprimido e aspirao
Sim No
desfibrilador
Sim No
respirador
Sim No
medicamentos de emergncia
Sim No
469. Dispe de acesso 24 horas durante o ano inteiro aos seguintes servios:
radiologia?
Sim No
laboratrio de anlises clnicas?
Sim No
hemoterapia?
Sim No
Verificar a eficcia do sistema junto ao corpo clnico e enfermagem (todos os
subitens).
470. Todos os pacientes em observao dispem de:
histria clnica?
Sim No
evoluo mdica?
Sim No
anotaes de enfermagem?
Sim No
prescrio?
Sim No
indicao do encaminhamento ou destino?
Sim No
Verificar numa amostra aleatria de pronturios de pacientes em observao.
471. A instituio conta com centro cirrgico que funciona 24 horas?
Sim No
Verificar a garantia do acesso.
472. Tem acesso Unidade de Terapia Intensiva?
Sim No
Verificar a garantia do acesso.
473. Existem facilidades para o descanso noturno dos plantonistas em quartos
nunca utilizados por pacientes?
Sim No
474. H um sistema definido para garantir informaes aos acompanhantes e
responsveis pelo paciente?
Sim No
Verificar o esquema e sua eficcia
Nvel 2
475. Alm das especialidades j citadas, conta com as seguintes em prontido
passiva ou disponveis a distncia:
neurocirurgia?
Sim No
cirurgia vascular?
Sim No
Verificar a lista dos mdicos de cada especialidade e de enfermeiros destina-
dos ao setor e sua distribuio apropriada para cobrir 24 horas todos os dias
da semana e a demanda de atendimento.
476. Conta com unidade de reanimao com todas as seguintes caractersticas:
rea destinada ressuscitao de pacientes com risco iminente de
morte (verificar o acesso livre)?
Sim No
recursos humanos treinados em garantir a sobrevivncia imediata do
paciente at poder ser removido para servio adequado?
Sim No
medicamentos e materiais descartveis necessrios dentro da sala?
Sim No
cardioscpio?
Sim No
desfibrilador?
Sim No
ECG?
Sim No
respirador?
Sim No
marcapasso externo?
Sim No
material estril para dissecaes?
Sim No
oxignio, ar comprimido e aspirao?
Sim No
477. Est em condies e presta atendimento a casos agudos em psiquiatria?
Sim No
478. Os pacientes no permanecem em observao no servio por mais de 24
horas?
Sim No
479. Os recursos humanos lotados na emergncia recebem treinamento con-
tnuo em:
atendimento de politraumatizados?
Sim No
ressuscitao cardiorrespiratria?
Sim No
manipulao de pacientes em estado crtico?
Sim No
480. feita anlise da taxa de mortalidade antes de 24 horas?
Sim No
Nvel 3
481. Conta com outras especialidades alm das citadas anteriormente, dispo-
nveis durante 24 horas, com acesso ao equipamento do servio corres-
pondente?
Sim No
482. Mantm em observao casos agudos de psiquiatria?
Sim No
483. Existe acesso fcil do pessoal de planto aos servios correspondentes s
especialidades a mais?
Sim No
484. O servio integrado com o servio de resgate da comunidade para o
atendimento a vtimas de desastre e calamidade pblica?
Sim No
485. O servio utiliza protocolos clnicos para (pelo menos trs situaes):
insuficincia respiratria?
Sim No
insuficincia circulatria?
Sim No
insuficincia supra-renal aguda?
Sim No
casos psiquitricos agudos?
Sim No
abdmen agudo?
Sim No
quadro neurolgico agudo?
Sim No
politrauma?
Sim No
486. So feitos levantamentos da eficincia desses protocolos?
Sim No
487. H disponibilidade de assistncia psicolgica no local?
Sim No
488. Existe um esquema de assistncia aos acompanhantes de pacientes em
risco de vida?
Sim No
6 Assistncia perinatal bsica
Nvel 1
489. Conta com mdico de planto, ativo ou a distncia, 24 horas por dia?
Sim No
490. Todos os partos so assistidos por:
mdico?
Sim No
enfermeira obsttrica/obstetriz?
Sim No
491. Tem pessoal de enfermagem em planto ativo 24 horas por dia?
Sim No
Verificar escala de plantes para 24 horas.
492. Aequipe mdica e de enfermagem est treinada em ressuscitao neonatal?
Sim No
493. Se for preciso realizar uma cesrea de emergncia, h capacidade de
mobilizar a equipe e de iniciar a cirurgia em menos de trinta minutos
depois da deciso?
Sim No
Verificar com vrias fontes (corpo clnico, enfermagem, funcionrios da rea).
494. Os partos so realizados em sala de parto diferenciada, equipada com
todos os seguintes itens:
Doppler?
Sim No
Pinard?
Sim No
esfigmomanmetro?
Sim No
estetoscpio?
Sim No
carrinho de emergncia completo, incluindo CG, desfibrilador?
Sim No
instrumentos para parto normal e com frceps?
Sim No
mesa de partos e/ou cadeira de partos?
Sim No
foco central e auxiliar, com fonte alternativa?
Sim No
495. H acesso a uma sala cirrgica para a realizao de cesreas e outros
procedimentos de emergncia, seja esta a prpria sala de partos ou par-
te de um centro cirrgico, em conformidade com os requisitos que cons-
tam sobre centro cirrgico?
Sim No
496. Existe um local para recepo do neonato dotado de todos os equipa-
mentos e materiais listados a seguir (caso a sala de cesrea se localize no
CC, deve ter os elementos no local):
bero aquecido?
Sim No
balana?
Sim No
laringoscpio infantil com lminas e pilhas?
Sim No
cnulas para aspirao 2,5-4,5?
Sim No
sonda para intubao orotraqueal de diversos tamanhos?
Sim No
ambu neonatal?
Sim No
oxignio?
Sim No
sondas de aspirao?
Sim No
medicamentos de urgncia (clcio, bicarbonato, soro, adrenalina,
glicose)?
Sim No
cateter para cateterizao umbilical?
Sim No
material para ligadura do cordo umbilical?
Sim No
material para identificao do recm-nascido?
Sim No
fontes de oxignio, ar comprimido e aspirao separados para a me
e o RN?
Sim No
497. Existe rea para observao do RN?
Sim No
Verificar local e recursos humanos disponveis.
498. Todos os ambientes dispem de pia com sabo?
Sim No
Verificar funcionamento.
499. So verificados sistematicamente todos os subitens no carto de pr-natal
de cada parturiente ou, na falta deles, realizados no local e registrados em
pronturio:
sorologia de sfilis?
Sim No
grupo sanguneo e fator Rh?
Sim No
estado vacinal para ttano?
Sim No
dosagem de hemoglobina e hematcrito?
Sim No
500. Fazem-se o monitoramento e registro rotineiro e regular dos seguintes
itens durante o trabalho de parto:
batimentos cardacos fetais?
Sim No
presso arterial materna?
Sim No
evoluo do trabalho de parto?
Sim No
Verificar os registros e materiais (luvas, esfigmomanmetro, Pinard, etc.)
501. So praticadas como rotina em todos os recm-nascidos (e registrados):
pesagem?
Sim No
verificao de APGAR?
Sim No
exame fsico completo?
Sim No
idade gestacional?
Sim No
profilaxia ocular?
Sim No
administrao profiltica de vitamina K?
Sim No
502. colhido o exame ou dada orientao sobre a necessidade da deteco
precoce de fenil-cetonria e hipotireoidismo congnito (teste do pezinho)?
Sim No
503. Em mes Rho(D) negativas no sensibilizadas, rotineiramente verifica-
do o grupo do neonato, e caso ele apresente Rho(D) ou Du positivo, a
me recebe RhIG nas primeiras 72 horas aps o parto?
Sim No
Verificar o conhecimento da rotina e o acesso ao RhIG.
504. feita e registrada em todos os pronturios a identificao da me e do
recm-nascido?
Sim No
Verificar na amostra de pronturios impresso digital da me e plantar do RN.
505. Pratica-se o alojamento conjunto da me e do recm-nato saudveis 24
horas por dia?
Sim No
506. As gestantes so orientadas sobre as vantagens e manejo do aleitamento
materno? **
Sim No
507. Existe anestesista de planto, ativo ou a distncia, 24 horas por dia?
Sim No
508. O servio acompanha as taxas de:
cesreas?
Sim No
natimortalidade?
Sim No
mortalidade materna?
Sim No
mortalidade neonatal precoce?
Sim No
509. So oferecidas informaes sobre os mtodos e a importncia do plane-
jamento familiar?
Sim No
Verificar junto s pacientes.
Nvel 2
510. Conta-se com os seguintes recursos mdicos em regime de planto ativo:
obstetra?
Sim No
pediatra?
Sim No
anestesista?
Sim No
Verificar: em localidades com baixo volume de partos e/ou poucos profissio-
nais, podem ser aceitos plantonistas a distncia.
511. O servio est articulado com um servio de atendimento pr-natal e de
purperas?
Sim No
512. Mais de 80% das mes e crianas saem da maternidade com o seguimento
da visita de purpera e da criana marcada nessa ou em outra instituio?
Sim No
Verificar em pronturios. Nos casos de pacientes com mdicos particulares,
considerar sim.
513. Existe acesso 24 horas a ultra-som obsttrico?
Sim No
514. Nenhum outro alimento, alm do leite materno, dado aos recm-nas-
cidos saudveis, salvo em circunstncias excepcionais, quando indicado
por escrito pelo mdico (recusa amamentao pela me ou existncia
de contra-indicaes)?
Sim No
Os itens com asterisco ** constituem o Programa Hospital Amigo da Criana
do Unicef. Alguns constam do Estatuto da Criana e do Adolescente e do Cdi-
go Internacional de Substitutos do Leite Materno, assinado pelo Brasil. O hos-
pital que cumpre esses requisitos pode solicitar certificao pelo Unicef.
515. Tem norma escrita sobre aleitamento materno transmitida a toda a
equipe?**
Sim No
516. Toda a equipe est treinada e capacitada para implementar essa norma?**
Sim No
517. Ajuda-se as mes a iniciar o aleitamento nas primeiras horas aps o nas-
cimento?**
Sim No
518. Mostra-se s mes como amamentar e como manter a amamentao?**
Sim No
519. No se d bicos artificiais ou chupetas s crianas amamentadas no
seio?**
Sim No
520. So acompanhadas as taxas de:
parto com frceps?
Sim No
baixo peso?
Sim No
anlise do APGAR?
Sim No
521. So pesquisados os fatores que influenciam essas taxas?
Sim No
Verificar o sistema e a participao da equipe.
Nvel 3
522. Tem um sistema de informao baseado em histrias clnicas perinatais
padronizadas, visando identificar risco perinatal e subsidiar a avaliao
da qualidade do servio?
Sim No
523. Participa de um sistema regionalizado de atendimento perinatal, fazendo
derivao ou recebendo gestantes de alto risco, segundo acordos prees-
tabelecidos?
Sim No
Verificar o acesso garantido ao berrio.
524. A instituio promove visitas das gestantes ao hospital?
Sim No
525. Estimula a formao de grupos de apoio para onde as mes sero enca-
minhadas por ocasio da alta do hospital?**
Sim No
526. O servio toma medidas tcnicas para melhorar as taxas e indicadores
acompanhados?
Sim No
Verificar as medidas e seu conhecimento pela equipe.
527. Existem reunies regulares para avaliar casos de bitos fetais, neonatais
e maternos?
Sim No
Verificar registros e junto equipe.
528. oferecido ao companheiro a opo de acompanhar todas as fases do
processo?
Sim No
Verificar junto s pacientes.
7 Internao peditrica
Nvel 1
529. Existe um pediatra responsvel pelo servio de planto, ativo ou a distn-
cia, 24 horas por dia?
Sim No
530. permitido a permanncia 24 horas por dia de um dos pais ou acompa-
nhante da criana?
Sim No
Verificar se h condies de acomodar o acompanhante (cama, colchonete, sof
ou cadeira que deita), assim como de alimentao no local.
531. As unidades de internao apresentam condies de segurana para
crianas?
camas de crianas pequenas com proteo
Sim No
janelas com proteo
Sim No
acesso restrito unidade
Sim No
532. Existe carrinho de emergncia prprio para a pediatria?
Sim No
533. No servio de emergncia da pediatria faz-se uso rotineiro de reidratao
oral como primeira linha de tratamento em doena diarrica, conforme
as recomendaes da SBP e da OMS?
Sim No
Verificar se h estoque de sais de reidratao oral. E, nos pronturios, anota-
es sobre seu uso.
534. Existe avaliao do estado nutricional bsico de todas as crianas internadas?
Sim No
Verificar nos pronturios registro de peso e altura e diagnstico nutricional e
grfico de crescimento.
535. Existe um esforo de criar um ambiente prprio para crianas atravs de
decorao e organizao de espaos prprios para brincadeiras, ativida-
des educativas ou recreativas?
Sim No
Nvel 2
536. A equipe de enfermagem treinada na assistncia a crianas?
Sim No
Verificar.
537. Existem avaliao rotineira e orientao para a correo de deficincias
na vacinao das crianas?
Sim No
Verificar nos pronturios.
538. Existem protocolos clnicos escritos para o tratamento de (pelo menos
duas patologias):
infeces respiratrias agudas?
Sim No
doenas diarricas?
Sim No
correo da desidratao?
Sim No
desnutrio?
Sim No
anemias?
Sim No
539. Alm do direito dos pais ou responsvel acompanhante em tempo inte-
gral, no h restrio de horrio de entrada?
Sim No
540. Existe abordagem multiprofissional durante a internao, de:
assistncia social?
Sim No
nutrio?
Sim No
assistncia psicolgica?
Sim No
541. Existem atividades de educao em sade para os pais e acompanhantes?
Sim No
Nvel 3
542. A equipe adota prticas (encenaes) com o objetivo de diminuir o stress
da internao, procedimentos e cirurgias?
Sim No
Verificar.
543. Existem reunies regulares do corpo clnico e de enfermagem para an-
lise de bitos e casos clnicos relevantes?
Sim No
544. Avalia a eficincia dos protocolos clnicos adotados?
Sim No
Verificar o sistema e o conhecimento por parte da equipe.
545. Existem atividades regulares programadas, educativas e de recreao
para crianas internadas?
Sim No
Verificar.
8 Neonatologia patolgica
Nvel 1
546. A unidade opera integradamente com centro obsttrico que atende ges-
taes de risco?
Sim No
547. A rea fsica dividida em setores claramente diferenciados para alojar
os recm-nascidos de acordo com os nveis de gravidade: mdio risco,
patolgico, alto risco?
Sim No
548. A concentrao de recursos tcnicos e humanos acompanha esses graus
de gravidade?
Sim No
549. H um mdico pediatra de planto ativo 24 horas por dia, designado
exclusivamente para o setor de berrio?
Sim No
550. Existe um mdico pediatra responsvel pelo setor que percorre diaria-
mente o setor com o plantonista?
Sim No
551. H enfermeiro de planto 24 horas por dia, exclusivo para o setor?
Sim No
552. O pessoal de enfermagem est capacitado para exercer as seguintes fun-
es de enfermagem:
monitorar as funes cardiopulmonar, metablica e trmica?
Sim No
assistir os procedimentos especiais como puno lombar, intubao
endotraqueal, cateterizao umbilical, etc.?
Sim No
Verificar nos pronturios registro dirio de peso, FC, FR, temperatura, balano
hdrico, etc.
553. H pelo menos um profissional de enfermagem por quatro leitos a qual-
quer momento?
Sim No
554. H acesso 24 horas por dia a:
monitoramento de gases arteriais?
Sim No
apoio laboratorial?
Sim No
servio de hemoterapia?
Sim No
suporte radiolgico?
Sim No
555. Existem os seguintes equipamentos em nmero suficiente para atender a
demanda em bom estado e com pessoal treinado em seu uso:
incubadoras com misturador de gases, aquecimento e umidificador?
Sim No
respirador neonatal (mnimo de 2 para cada 5 leitos)?
Sim No
tendas de O2?
Sim No
equipamento para fototerapia?
Sim No
equipamento para exsangineotransfuso?
Sim No
material para drenagem de pneumotrax?
Sim No
material para cateterizao da artria umbilical?
Sim No
oxmetro de pulso (pelo menos 1)?
Sim No
monitor cardaco (mnimo 2 para cada 5 leitos)?
Sim No
bomba de aspirao negativa?
Sim No
bomba de infuso para terapia endovenosa?
Sim No
existncia de condies para isolamento?
Sim No
556. Existe coleta de leite materno com manejo apropriado e orientao das
mes sobre o aleitamento com neonatos nessas condies?
Sim No
557. feita vigilncia epidemiolgica das infeces hospitalares?
Sim No
558. H, no local, pelo menos uma pia com sabo e toalhas de papel?
Sim No
os visitantes so estimulados a lavar as mos na entrada e na sada?
Sim No
os visitantes s ingressam devidamente paramentados?
Sim No
Verificar funcionamento das pias e o procedimento.
559. Existe um esquema/profissionais para garantir as informaes s famlias?
Sim No
Nvel 2
560. H pediatra(s) com especializao em neonatologia encarregado(s) da
unidade, e de planto ativo ou a distncia, 24 horas por dia?
Sim No
561. Caso receba neonatos de outros hospitais, h um protocolo do atendi-
mento que visa diminuir a possibilidade de infeco cruzada?
Sim No
562. A equipe de enfermagem est capacitada para realizar ressuscitao de
emergncia de neonatos, tendo recebido treinamento especfico durante
o ltimo ano?
Sim No
563. Se a unidade assiste recm-nascidos de alto risco, existe equipe de cirur-
gia peditrica, em planto ativo ou a distncia, 24 horas por dia?
Sim No
564. H impressos padronizados para evoluo:
mdica?
Sim No
de enfermagem?
Sim No
outros profissionais?
Sim No
Verificar nas unidades de internao e no SAME
565. H reunies tcnicas semanais da equipe?
Sim No
566. feita a vigilncia epidemiolgica das infeces hospitalares por proce-
dimentos?
Sim No
Nvel 3
567. Todos os profissionais da equipe de atendimento recebem treinamento
especfico em neonatologia?
Sim No
568. Existem condies adequadas e normatizadas para coleta e estocagem de
leite materno?
Sim No
Verificar material para coleta, condies de estocagem, tcnicas, processos e
seus respectivos manuais.
569. Existe capacidade para anlise de microvolume de sangue para hemato-
logia e bioqumica?
Sim No
570. H atividades de controle da qualidade da assistncia prestada (todos os
subitens):
reunio clnica?
Sim No
reviso de bitos e complicaes?
Sim No
levantamento de taxa de mortalidade por diagnstico?
Sim No
Verificar esquema, taxas, relatrios.
571. Tomam-se medidas especficas de preveno de IH?
Sim No
Verificar esquema.
9 Atendimento ambulatorial
Nvel 1
572. Existe atendimento ambulatorial para pacientes previamente agendados
nas especialidades oferecidas pelo hospital?
Sim No
573. O tempo de agendamento menor que ou igual a sete dias?
Sim No
574. H pias em boas condies de funcionamento, com sabo e toalhas dis-
ponveis em todos os consultrios?
Sim No
575. O pessoal encarregado da marcao de consultas tem instrues de cada
especialidade, sobre a freqncia, durao e distribuio das consultas?
Sim No
576. Possui material, instrumental e pessoal para executar procedimentos das
especialidades que atende?
Sim No
Verificar material de consumo, material esterilizado e equipamentos bsicos.
577. H pessoal de enfermagem disponvel para o servio?
Sim No
578. Possui secretria exclusiva do setor?
Sim No
Nvel 2
579. Existe enfermeiro responsvel pelo setor?
Sim No
580. Oferece programas multiprofissionais para o atendimento de doenas
crnicas?
Sim No
581. Realiza rotineiramente atividades de educao em sade?
Sim No
No caso de existir pronto atendimento:
582. Funciona em lugar exclusivo?
Sim No
583. H mdico no local durante o horrio de funcionamento?
Sim No
584. H enfermeiro no local durante o horrio de funcionamento?
Sim No
585. As salas de observao so equipadas com carrinho para a reanimao
cardiorrespiratria?
Sim No
586. Dispe de salas de medicao separadas para adultos e crianas?
Sim No
587. Est garantida a transferncia para unidades de maior complexidade?
Sim No
No caso de existir servio de cirurgia ambulatorial:
588. A rea de circulao restrita (o acesso do pessoal permitido s
depois de paramentado)?
Sim No
589. Os pacientes recebem orientaes prvias e informaes sobre o proce-
dimento?
Sim No
590. H material estril e instrumentais em estoque?
Sim No
591. H medicao de emergncia e material de ressuscitao cardiorrespiratria?
Sim No
592. H garantia de assistncia mdica na observao?
Sim No
593. H levantamento dos ndices de IH nesses procedimentos?
Sim No
No caso de existir atividades de hospital dia:
594. Existe rea fsica exclusiva, equipada com poltronas reclinveis, macas e
mobilirio que permita aplicaes endovenosas e inalatrias com segurana?
Sim No
595. H equipe mdica constituda por profissionais especializados conforme
o atendimento proposto?
Sim No
Verificar os profissionais e a garantia de acompanhamento mdico durante
todo o perodo de funcionamento.
596. H equipe de enfermagem exclusiva para a rea?
Sim No
597. H acesso do paciente equipe multiprofissional?
Sim No
598. H garantia de internao hospitalar em situao de emergncia?
Sim No
599. Existe rea exclusiva para o preparo dos medicamentos (para quimiote-
rpicos, h necessidade do fluxo laminar)?
Sim No
Verificar. (Se os medicamentos so preparados pelo sistema dose individuali-
zada na farmcia, considerar este item cumprido).
600. H medicao de emergncia e material de ressuscitao cardiorrespiratria?
Sim No
Nvel 3
601. Existe enfermeiro exclusivo no setor durante todos os turnos de funciona-
mento?
Sim No
602. Todos os pacientes atendidos so avaliados com enfoque tambm nas
suas necessidades preventivas?
Sim No
603. O ambulatrio conta com especialistas e meios necessrios para realizar
prticas de diagnstico (por exemplo, endoscopia) e de teraputica?
Sim No
Verificar esterilizao dos materiais, rea fsica, recursos humanos e materiais,
normatizao escrita, etc.
604. Realiza agendamento por telefone?
Sim No
605. H um servio de atendimento ao paciente, no qual so esclarecidas todas
as dvidas a respeito de retornos, preparo de exames, agendamento, etc.?
Sim No
10 Dilise/Hemodilise
606. Realiza regularmente programas de dilise e hemodilise?
Sim No
607. Possui suporte laboratorial durante toda a sesso dialtica?
Sim No
608. H acompanhamento mdico durante toda a sesso dialtica?
Sim No
609. H servio de enfermagem com treinamento especfico na rea?
Sim No
610. Existe rea fsica adequada, com sala e equipamentos separados para
pacientes contaminados?
Sim No
611. H sistema de filtragem e tratamento de gua?
Sim No
612. H identificao e controle rigoroso dos capilares em reuso?
Sim No
613. Todos os pacientes do servio so protegidos atravs da vacinao con-
tra a hepatite B?
Sim No
614. Trabalha em coordenao com um programa de transplante renal?
Sim No
Verificar se os pacientes conhecem e participam do programa.
Nvel 2
615. O servio realiza rotineiramente CAPD (Dilise Peritoneal Ambulatorial
Contnua)?
Sim No
616. H equipe multidisciplinar atuando junto ao paciente?
Sim No
Verificar treinamento dos pacientes na rotina de CAPD e a participao da
equipe multidisciplinar.
Nvel 3
617. feita dosagem mensal do teor de alumnio na gua utilizada?
Sim No
618. H sistema de tratamento da gua por osmose reversa?
Sim No
619. O servio dotado de equipamentos que ofeream maior segurana aos
pacientes atravs de condutivmetro, detetor de bolhas, controle de pres-
so venosa e sistemas automatizados de bloqueio do equipamento?
Sim No
11 Medicina Nuclear
Cintilografia: cabea fixa (gama camra) ou cabea mvel (cintilografia linear).
Nvel 1
Verificar laudos tcnicos de aparelho(s) e da rea fsica para dar incio visita.
620. Conta com infra-estrutura para as diversas aplicaes diagnsticas in vivo
dos radioistopos?
Sim No
621. H mdico especialista em Medicina Nuclear?
Sim No
622. Possui alvar de funcionamento de autoridade competente exibida em
local visvel?
Sim No
623. Os tcnicos possuem treinamento em manejo de equipamento e mani-
pulao de material radioativo?
Sim No
624. Possui os seguintes recursos tcnicos:
cintilgrafo linear?
Sim No
calibrador de atividades?
Sim No
detector do tipo poo?
Sim No
traadores radioativos?
Sim No
gama camra?
Sim No
detetor porttil de radiao Griller Muller?
Sim No
625. Possui rea exclusiva para cada equipamento de medio?
Sim No
626. Os resduos so eliminados com segurana? (Observar local para geren-
ciamento dos rejeitos radioativos.)
Sim No
627. Possui rea exclusiva para preparo e manuseio das substncias radioativas?
Sim No
628. Realiza monitorizao pessoal e controle mdico peridico dos funcio-
nrios do setor?
Sim No
Nvel 2
629. A chefia conta com assessoria de tcnicos com habilitao especfica no
manejo de equipamento e manipulao de material radioativo?
Sim No
630. Possui gama camra com processamento computadorizado de imagens e
medies?
Sim No
631. Existe intercmbio constante entre o mdico solicitante e o especialista
em medicina nuclear?
Sim No
632. Existe treinamento continuado dos tcnicos?
Sim No
633. Existem protocolos escritos dos procedimentos?
Sim No
Nvel 3
634. O mdico responsvel participa das reunies clnicas gerais?
Sim No
635. H chefia de mdico especialista com assessoria de fsico, qumico e/ou
bioqumico e/ou farmacutico?
Sim No
636. Possui gama camra para SPECT (Single Photon Emission Computadori-
zed Tomography)?
Sim No
637. Possui monitor porttil para avaliao de contaminao de superfcies?
Sim No
638. Possui quarto para descontaminao radioativa de pacientes inoculados
com iodo radioativo?
Sim No
639. Realiza atividades de avaliao dos protocolos do servio?
Sim No
12 Radioterapia
No comeo da visita, verificar a existncia da autorizao de autoridade
competente para controle de radiaes exposta em local visvel. Area
deve ser de acesso restrito.
Nvel 1
640. Possui alvars atualizados da Vigilncia Sanitria e do CNEN?
Sim No
641. H mdico especialista em radioterapia?
Sim No
642. H fsico-mdico para calibrao do equipamento, dosimetria clnica e
planejamento do tratamento?
Sim No
643. Conta com equipamento de cobaltoterapia?
Sim No
644. Conta com equipamento para radioterapia superficial?
Sim No
645. Pode utilizar tcnicas de agulhas ou tubos de Csio 137?
Sim No
646. Pode utilizar doses teraputicas de I odo 131 ou solues intracavitrias?
Sim No
647. Pode realizar tratamentos com radioistopos infundidos ou implantados?
Sim No
648. Pode utilizar implantes intersticiais de Irdio 192?
Sim No
649. Elabora relatrios mensais de controle de radiao?
Sim No
650. Possui compndio de protocolos teraputicos por patologia?
Sim No
Verificar relatrios e protocolos.
651. Os protocolos so efetivamente utilizados?
Sim No
652. Trabalha com tcnicos especializados em radioterapia?
Sim No
Verificar certificao dos tcnicos.
653. H sinalizao clara advertindo sobre o risco de radiao?
Sim No
654. Todos os funcionrios da rea recebem treinamento especfico sobre ris-
cos e medidas de preveno relacionadas atividade?
Sim No
655. So feitos exames mdico e laboratorial de todos os funcionrios, como
medida de preveno?
Sim No
Verificar o registro e periodicidade desses eventos.
Nvel 2
656. Possui acelerador linear de at 6 MeV com ou sem capacidade para uti-
lizao de eltrons?
Sim No
657. Possui simulador localizador?
Sim No
658. Realiza seguimento dos casos atendidos visando melhoria da tcnica e
acompanhamento do tratamento dos efeitos colaterais da radioterapia?
Sim No
659. Mantm intercmbio formal com outros servios?
Sim No
660. O servio trabalha em coordenao com programas de atendimento mul-
tiprofissional ao paciente com cncer?
Sim No
Nvel 3
661. Possui acelerador linear de mais de 6 MeV que pode irradiar raios X ou
eltrons?
Sim No
662. Possui dosimetria computadorizada?
Sim No
663. Faz controle peridico com intervalos especficos para cada patologia
dos pacientes submetidos dosimetria computadorizada?
Sim No
664. Os profissionais do servio estagiam ou participam de estudos em servi-
os de radioterapia de reconhecimento internacional?
Sim No
13 Reabilitao
Nvel 1
665. Executa tratamentos de reabilitao primria em internao geral ou tera-
pia intensiva?
fisioterapia respiratria
Sim No
massagens
Sim No
mobilizao
Sim No
666. Essas atividades so executadas por profissional habilitado?
Sim No
667. Os procedimentos so registrados na evoluo diria do paciente?
Sim No
Verificar em pronturios do arquivo e da enfermaria.
Nvel 2
668. O responsvel pelo servio profissional universitrio especializado em
reabilitao?
Sim No
669. H registro e controle (ficha, carto, etc.) dos pacientes em tratamento?
Sim No
670. O tratamento realizado planejado e segue um programa?
Sim No
h programas de reabilitao orientados para as especificidades de cada
patologia (por exemplo cardiologia, pneumologia, hemofilia, etc.)?
Sim No
671. Todos os tcnicos possuem habilitao especfica em reabilitao?
Sim No
672. H um programa de reciclagem dos tcnicos e profissionais do servio?
Sim No
673. Em caso de ginsio: verificar os equipamentos e aparelhos existentes,
assim como seu estado de conservao.
Sim No
(Obs: Sim =material em condies de uso; No =material sem condies de uso)
Nvel 3
674. H mdico fisiatra responsvel pelo servio?
Sim No
675. H uma equipe profissional disponvel para a unidade constituda por:
fisioterapeuta?
Sim No
fonoaudilogo?
Sim No
terapeuta ocupacional?
Sim No
psiclogo?
Sim No
676. Tem acesso a outros especialistas de apoio?
Sim No
677. Existe intercmbio com os demais servios do hospital?
Sim No
678. Realiza consulta de controle evolutivo aps a concluso do tratamento?
Sim No
14 Servio social
Nvel 1
679. Existe profissional habilitado em Servio Social?
Sim No
680. Dispe de tempo para entrevistas e reunies com os pacientes?
Sim No
681. Possui local para entrevistas com isolamento acstico e visual?
Sim No
Verificar registro no conselho regional do profissional.
Nvel 2
682. Possui normas e procedimentos escritos, revisados periodicamente?
Sim No
683. Possui arquivos de relatrios scio-econmicos dos pacientes?
Sim No
684. H registro das tarefas dos membros do servio?
Sim No
Verificar normas e registros.
Nvel 3
685. Participa de reunies multiprofissionais com registro das atividades?
Sim No
686. Realiza visitas domiciliares?
Sim No
687. Trabalha em coordenao com a comunidade?
Sim No
688. Realiza identificao de grupos de risco social?
Sim No
689. Oferece atendimento aos funcionrios da instituio?
Sim No
Verificar relatrios de atividades.
15 Posto de coleta de sangue
Nvel 1
690. O servio conta com lugar exclusivo para as suas finalidades?
Sim No
691. H alvar da Vigilncia Sanitria exposto em lugar visvel?
Sim No
692. H um mdico responsvel pelo servio?
Sim No
Verificar o nome do mdico responsvel e a sua atualizao junto aos rgos
sanitrios.
693. H rotinas de procedimentos dirigidos ao doador? (Identificar todos os
itens abaixo):
entrevista epidemiolgica?
Sim No
realizao de exame clnico do doador?
Sim No
realizao no local de hematcrito do doador?
Sim No
presena do responsvel tcnico no ato?
Sim No
registro completo dos doadores?
Sim No
Verificar no registro anotaes de nome, domiclio, origem, profisso, idade,
peso, altura, exame fsico e clnico e resultado da entrevista epidemiolgica.
694. Os coletores so profissionais de enfermagem com treinamento especfico?
Sim No
695. A cadeira de doador reclinvel, permitindo que ele se deite caso seja
necessrio?
Sim No
696. executado o registro de intercorrncias com doadores?
Sim No
Verificar os registros.
697. As bolsas de sangue e tubo de amostra so armazenados em geladeiras
(exclusivas do local), at serem levadas para o banco de sangue (exceto
quando destinadas preparao de concentrado de plaquetas)?
Sim No
Verificar se as bolsas e amostras esto devidamente armazenadas e identificadas.
Verificar o tempo de armazenamento das bolsas destinadas preparao de
concentrado de plaquetas (mximo de 8 horas temperatura de 20 a 24C).
698. O doador recebe o resultado das sorologias normais pelo correio (ou pes-
soalmente) e, caso estejam alterados, notificado para receber instrues
no local (orientar e encaminhar o doador para servios complementares de
diagnstico e tratamento)?
Sim No
Nvel 2
699. H atividades de avaliao da eficincia da triagem epidemiolgica?
Sim No
700. H protocolos clnicos escritos para a assistncia das intercorrncias
com os doadores?
Sim No
701. Existe um programa de estmulo para a captao de doadores peridicos?
Sim No
Verificar o cadastro e sistema de acompanhamento dos doadores.
16 Agncia transfusional
Nvel 1
702. O mdico responsvel supervisiona as unidades de sangue recebidas
pelo servio?
Sim No
703. O servio verifica se foram realizados todos os seguintes exames:
tipagem ABO Rh antgeno D fraco?
Sim No
Lues (VDRL)?
Sim No
Chagas (dois mtodos)?
Sim No
sorologia para hepatite B, C, anti-HBc?
Sim No
deteco de anti-HIV?
Sim No
HTLV-I/II?
Sim No
dosagem de ALT/TGP?
Sim No
outros? ____________________________________________________________________
704. Conta durante 24 horas com:
mdico hematologista/hemoterapeuta disponvel?
Sim No
pessoal tcnico de planto ativo ou a distncia?
Sim No
705. O pessoal tcnico conta com superviso ativa do responsvel pelo servi-
o, com reunies peridicas?
Sim No
Nvel 2
706. Em caso de reaes transfusionais, o servio de hemoterapia dispe de
protocolos de procedimentos escritos para a conduo do evento?
Sim No
Verificar os protocolos.
707. Dos procedimentos especiais (todos os subitens):
O servio de hemoterapia apresenta condies estruturais para a
execuo de procedimentos especiais (afrese) com a presena de
profissionais mdicos e de equipamentos e materiais para socorro
em situaes emergenciais?
Sim No
O doador recebe informao e explicao sobre possveis riscos do
procedimento e d consentimento por escrito?
Sim No
O servio de hemoterapia mantm registros dos doadores e obedece
aos intervalos mnimos entre duas doaes nesses procedimentos
especiais?
Sim No
17 Banco de sangue
Nvel 1
708. Verificar todas as seguintes caractersticas:
dirigido por um profissional especializado?
Sim No
tem registro permanente de doadores e receptores?
Sim No
realiza avaliaes peridicas a reaes adversas?
Sim No
centro de referncia para outros estabelecimentos?
Sim No
fornecimento de matrias-primas s plantas de hemoderivado?
Sim No
Verificar lista de estabelecimentos que se abastecem no banco ou, por sua vez,
fornecem sangue doado. Examinar remessas dos ltimos trs meses no arquivo.
709. H um sistema interno de identificao das amostras, bolsas e hemode-
rivados?
Sim No
Verificar o sistema e seus mecanismos de controle.
710. H normas escritas e atualizadas sobre (todos os subitens):
fracionamento do sangue inteiro para separar componentes?
Sim No
conservao dos componentes para proviso demanda?
Sim No
rotinas de verificao e calibragem de aparelhos, geladeiras, etc.?
Sim No
tcnicas laboratoriais utilizadas?
Sim No
711. So elaboradas todas as provas sorolgicas a seguir:
tipagem ABO - Rh - antigeno D fraco?
Sim No
Lues (VDRL)?
Sim No
Chagas (dois mtodos)?
Sim No
sorologia para hepatite B, C, anti-HBc?
Sim No
deteco de anti-HIV?
Sim No
HTLV-I/II?
Sim No
dosagem de ALT/TGP?
Sim No
Verificar a existncia dos reagentes, aparelhos e mtodos de controle interno.
712. Possui agitador de plaquetas?
Sim No
713. Existem reunies peridicas gerenciais para assuntos operacionais e/ou
avaliao do desempenho do servio, no mnimo a cada trs meses?
Sim No
714. H programas de controle de qualidade interno?
Sim No
Verificar controles, registros, relatrios e existncia de painis de soros.
Nvel 2
715. Participa de algum programa de controle de qualidade externo?
Sim No
Verificar relatrios.
716. A unidade supervisiona tecnicamente todas as fases do processo (coleta,
processamento, armazenamento, distribuio e transfuso)?
Sim No
MEMBROSDO GRUPO TCNICO DE ACREDITAO HOSPITALAR
Ana Mari a Mali k, Henri que de Mesqui ta Barbosa Correa, Fi lomena K otaka, Hai no Burmester,
I vete Jaworski Wazur, I vomar GomesDuarte, Jos Agenor Mei Si lvei ra, Jurema Caldei ra Brant
Ri bei ro Gomes, Leonardo Justi n Carp, Lui sPl ni o Moraesde Toledo, Lynn Dee Si lver, Mari a
Li ci a Resende Pacheco, Moaci r P. Ramos, Pubenza Lpez Castellanos, Y asue Hi gaki .
COLABORADORES
Cti a Regi na Marzola, Laura Mari a Cesar Schi esari , Li vi a C. Si lvei ra, Luci la Pedroso da Cruz,
Mari sa Naoe Maki yama, Paula Carnevale Vi anna, Valri a Terra e Membrosdo I nsti tuto Para-
naense de Acredi tao de Servi osde Sade.

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ANEXO 3

MANUAL DE ACREDITAO HOSPITALAR

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