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Nome
do
aluno
(a).............................................................................Srie:...................Turno:__
Idade: ......anos e .......meses Data de nascimento..........................................
Nome:________________________________________________________________
______
Email:_____________________________________________________________________
Assinatura:____________________________________________________________
______
INFORMAES DA ESCOLA:
Nome________________________________________________________________
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Endereo:_____________________________________________________________
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cep:_______________telefone:_________________________
Coordenador(a):________________________________________________________
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Email:_____________________________________________________________________
Diretor(a):
__________________________________________________________________
Email:_____________________________________________________________________
FATORES INTELECTUAIS
14-
Tem
alguma
que?............................................
dificuldade
de
aprendizagem?.................Em
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
............
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
..........
3- Chora facilmente?........................
4- Reclama muito?.........................
6- agressivo?...........................
10-
suficientemente
independente,
no
precisando
do
auxlio
da
professora?......................
24-
Apresenta
algum
comportamento
diferente?............................................................
ESCRITA
7- Respeita as margens?.............................
5- Realiza operaes?........................Quais?...............................................................
LEITURA E LINGUAGEM
2- Gagueja?....................................
3- Troca letras?...........................Quais?......................................................................
5- Usa culos?..................
SITUAO FSICA
1- J desmaiou?....................
2- Tem tonturas?...................
3-
de
seu
conhecimento
se
aluno
fez
um
tratamento
especfico?..........Qual.......................
7-
Toma
algum
medicamento
no
horrio
aula?......................Qual?......................................
9- estabanado.....................
SITUAO FAMILIAR
1- Fala da famlia?.....................
de
6- Justificam as faltas?.......................
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OUTRAS OBSERVAES
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