Ver SUS - Caderno de Leitura

Organizadores
Alcindo Antnio Ferla

Alexandre Souza Ramos
Mariana Bertol Leal
Mnica Sampaio de Carvalho
Caderno de Textos do VER-SUS/Brasil
1a Edio
Porto Alegre
Rede Unida
2013
Capa e projeto grfico: Carlos Eduardo Ribeiro

Diagramao: Robson Luiz e Fagner Santos
Capa: Imagem Copyright Carlos Eduardo Ribeiro, 2013
Usado sob licena da Shutterstock.com
V473
VER-SUS Brasil: cadernos de textos [documento eletrnico]/ Associao Brasileira

da Rede Unida; organizao de Alcindo Antnio Ferla, Alexandre de Souza Ramos,
Mariana Bertol Leal, Mnica Sampaio de Carvalho. Porto Alegre: Rede Unida, 2013.
106 p. (Coleo VER-SUS/Brasil).

VER-SUS Brasil: Vivncias e Estgios na Realidade do Sistema nico de Sade
[documento eletrnico]

ISBN: 978-85-66659-05-4

1. Sistema nico de Sade coletnea - Brasil. 2. Direito Sanitrio. 3. Sade Pblica.
4. Recursos humanos em sade I. Ferla, Alcindo Antnio. II. Ramos, Alexandre de Souza. III.
Leal, Mariana Bertol. IV. Carvalho, Mnica Sampaio de. V. Associao Brasileira Rede Unida. VI.
Ttulo. VII. Srie.
CDD - 368.400981
Catalogao na fonte - Biblioteca de Cincias Biomdicas / Instituto de Comunicao e Informao
Cientfica e Tecnolgica em Sade / Fundao Oswaldo Cruz
Apresentao
Essa publicao faz parte da Coleo VER-SUS/Brasil, Srie Produes da Rede e a
editora responsvel da Associao Brasileira da Rede Unida. Somente a Associao
Brasileira da Rede Unida est autorizada a reproduzir e a divulgar integralmente, gratuitamente, o contedo desta obra, utilizando a totalidade do texto para publicao
do Caderno de Textos do VER-SUS/Brasil, em formato impresso e digital (PDF), para
fins de estudos e leituras durante o processo de formao dos estudantes envolvidos.
O conjunto de textos que compem esta obra foi produzido especialmente para essa
publicao e poder ser posteriormente publicado em outros meios desde que autorizado pela Associao Brasileira da Rede Unida com a devida referncia de publicao, assegurando os direitos autorais destes textos originais. Estes foram cedidos
solidariamente pelos autores dos textos para auxiliarem nas reflexes desse espao
de educao permanente que esse estgio de vivncia. O Caderno de Textos do VER-SUS/Brasil foi organizado por: Alcindo Antnio Ferla, Alexandre de Souza Ramos,
Mariana Bertol Leal e Mnica Sampaio de Carvalho.
FERLA, A.A.; RAMOS, A.S.; LEAL, M.B; CARVALHO, M.S. Caderno de Textos do VER-SUS/
Brasil. Porto Alegre: Rede Unida, 2013.
Bem-vindo/a ao VER-SUS/ Brasil!
Sumrio
A histria do VER-SUS: um pouco sobre o conjunto das iniciativas que inspiraram o projeto
VER-SUS/Brasil............................................................................................................................................. 1
Mas por que estgios de vivncia no SUS? ...............................................................................................................4
O convite para a vivncia no SUS!..............................................................................................................................5
A proposio metodolgica dos estgios de vivncia no sistema nico de sade: um resgate histrico............. 6
A Histria dos Estgios de Vivncia...........................................................................................................................8
Os Estgios de Vivncia no mbito da Sade............................................................................................................9
Os Estgios Locais de Vivncia no SUS.....................................................................................................................15
Os Estgios Regionais de Vivncia no SUS...............................................................................................................17
O Estgio Nacional de Vivncia no SUS: VER-SUS/Brasil..........................................................................................23
Referncias................................................................................................................................................ 26
Cincias da sade, profisses da sade e trabalho em sade: o normativo, o atual
e as vivncias-estgio na realidade do SUS.................................................................................................. 29
Cincia, profisso e trabalho na sade....................................................................................................................30
O normativo e o atual.............................................................................................................................................38
Vivncia-estgio na realidade do Sistema nico de Sade......................................................................................41
Cuidar em sade......................................................................................................................................... 43
Cuidado em sade no SUS em busca da integralidade.........................................................................................44
Integralidade, necessidades e cuidado em sade...................................................................................................45
E como se produz o cuidado em sade? Quais os principais desafios nesse campo?................................................46
O trabalho em sade e suas tecnologias.................................................................................................................47
Composio tecnolgica do trabalho em sade e produo do cuidado..................................................................49
Desinstitucionalizao e inovao no trabalho em sade: dialogando com espaos potenciais de produo
de novidade no SUS................................................................................................................................................52
Para fechar nossa conversa.....................................................................................................................................54
Bibliografia................................................................................................................................................ 55
Ver a si no ato de cuidar: Educao Permanente na Sade............................................................................ 58
Construindo uma situao no mundo do cuidado...................................................................................................58
Meu agir-usurio....................................................................................................................................................59
Meu agir-trabalhador de sade..............................................................................................................................60
O encontro no mundo do cuidado intercessor......................................................................................................61
A produo do cuidado tem dimenses tecnolgicas prprias................................................................................62
VII
Produzir em sade trabalho vivo em ato, em disputa...........................................................................................65

O usurio atua no mundo do cuidado e disputa o sentido do trabalho vivo em ato do trabalhador de sade.........67
Repensar a formao em sade, desaprendendo no agir da educao permanente...............................................68
Outras sugestes....................................................................................................................................................71
As desventuras de pblico no pas dos privatas............................................................................................ 72
Colocando o problema............................................................................................................................................72
O que pblico? E o que privado?........................................................................................................................74
Em busca do verdadeiro sentido de pblico............................................................................................................81
Referncias Bibliogrficas........................................................................................................................... 84
A Trajetria de Embates do Financiamento do SUS....................................................................................... 85
A composio do financiamento do SUS e da Seguridade Social.............................................................................86
A histria dos embates: ps-Constituio EC29....................................................................................................87
Os conflitos no financiamento do SUS no perodo de regulamentao da EC29 ......................................................90
Os problemas do financiamento do SUS so mantidos com a Lei Complementar 141/2012....................................93
Consideraes finais e propostas para o debate do financiamento do SUS .............................................................94
Referncias Bibliogrficas........................................................................................................................... 96
VIII
A histria do VER-SUS: um pouco

sobre o conjunto das iniciativas
que inspiraram o projeto
VER-SUS/Brasil
Alcindo Antnio Ferla, Alexandre de Souza Ramos e Mariana Bertol Leal
Antes de iniciar nossas atividades, necessrio resgatar um pouco da histria dos estgios de vivncia no SUS, para isso importante lembrar de alguns fatos histricos que
foram relevantes para atual organizao do Projeto VER-SUS/Brasil. Podemos citar os
movimentos de Extenso Universitria que fazem a articulao do ensino com a pesquisa e a aproximao da universidade com a comunidade reforada a partir das mudanas no modelo de graduao do scula XX; o ENEC (Estgio Nacional de Comunidade) desenvolvido pela UFPB que acontece at hoje; e o Internato Rural que comeou
a ser organizado para os estudantes da rea da sade na UFMG e que depois foi copiado
em outras universidades. Ainda, podemos citar a metodologia de ensino-aprendizado
por PBL, baseado em problemas e orientado comunidade organizado na FAMEMA; a
prpria CINAEM (Comisso Nacional Interinstitucional de Avaliao do ensino Mdico)
para avaliao do ensino junto do MEC e MS foi um fato importante; tambm o PROMED
(programa de Mudanas de Incentivo a Mudanas Curriculares nas Escola Mdicas) para
reorientao da formao mdica, fortalecimento da ateno bsica e mudana de modelos de ateno; e o EIV (Estgio Interdisciplinar de Vivncia) organizado pela FEAB foi e
relevante, sendo que ele organizado at hoje em diferentes locais e comunidades rurais.
Em 1991, o Programa UNI unio com a comunidade, uma nova iniciativa em educao
para os profissionais de sade (IDA Integrao Docente Assistencial) se consolidou como
uma experincia relevante para integrao e mudana nos currculos e prticas docentes
das graduaes.
Em 2000/2001, foi construdo o ENIV-SUS (Estgio Nacional Interdisciplinar de Vivncia no SUS), organizado pelas executivas de Medicina, Enfermagem e Nutrio junto com
o Ministrio da Sade, mas, por problemas de relacionamento entre as entidades, no
realizou-se e somente ficou escrito, no virando realidade.
Coleo VER-SUS/Brasil
Em 2001, em parceria com a Escola Estadual de Sade Pblica do Estado do Rio Grande
do Sul foi organizada a Escola de Vero que foi uma vivncia para os estudantes de medicina do Brasil (mais ou menos 50 estudantes) realizado no Rio Grande do Sul numa
parceria com o movimento estudantil.
Em 2002, o Ministrio da Sade criou a Assessoria de Relaes com o Movimento Estudantil e Associaes Cientfico-Profissionais da Sade, com o objetivo de aproximar
os/ as estudantes do desenvolvimento de projetos que visam estabelecer uma poltica de
educao para futuros/as profissionais do SUS.
Logo depois disso, em 2002, foi organizado o VER-SUS/RS (Vivncia-Estgio na Realidade do Sistema nico de Sade do RS) que contemplou a participao de 16 profisses
da sade, e envloveu aproximadamente 200 estudantes, organizado pelo NETESC com
apoio da ESP/RS.
A partir da, surgiu a proposta de Vivncia e Estgios na Realidade do Sistema nico de
Sade (VER-SUS), que teve como verso piloto a vivncia no Estado do Rio Grande do Sul,
sendo posteriormente ampliada para outros Estados brasileiros. O projeto do VER-SUS/
Brasil foi iniciado em 2003, levando a 1.200 estudantes a oportunidade de estabelecer
contato com 60 Secretarias Municipais de Sade ao longo do ano de 2004 (Ceccim, Bilibio, 2004).
O VER-SUS/Brasil, na sua primeira verso de projeto nacional, foi organizado a partir de
2003 quando o Ministrio da Sade convidou as Executivas e Representaes Nacionais
de Estudantes dos cursos de graduao da rea da sade para construo de agendas conjuntamente e para pensar o VER-SUS/Brasil. Dessa articulao, muitos outros projetos
se desdobraram e a participao dos estudantes e do movimento estudantil nos espaos
de construo do SUS, nos conselhos de sade, nos plos de educao permanente e etc.
Em 2004, o Projeto Piloto do VER-SUS/Brasil foi organizado em 10 municpios no perodo de janeiro/fevereiro envolvendo 100 estudantes integrantes do movimento estudantil que foram indicados para vivenciarem essa experincia e posteriormente serem os
facilitadores das outras vivncias. Dessa experincia, houve um grande fortalecimento
do movimento estudantil, muitas executivas de curso, centros e diretrios acadmicos
foram organizados, e aprofundou-se o envolvimento dos estudantes nos diversos espaos
organizativos do SUS, enfim, houve um incentive ao protagonismo estudantil.
Ainda, como marcador histrico importante pode-se destacar a publicao da Portaria
198/GM/MS, de 13 de fevereiro de 2004, que institui a Poltica de Formao e Desenvolvimento para o SUS - Educao Permanente em Sade. A partir disso, houve a criao dos
Plos de Educao Permanente em Sade nas locorregies e a realizao do Seminrio
Aprender-SUS instituindo um conjunto de diretrizes para a mudanas das graduaes,
o Programa Ensina-SUS. Esse conjunto de iniciativas mobilizou milhares de docentes,
estudantes e gestores para processos de mudana na formao dos profissionais de sade.
Foi um importante momento para a poltica de educao permanente em sade. Vrias
mudanas curriculares ocorreram inclusive ajudando na consolidao das Diretrizes Curriculares Nacionais dos Cursos de Graduao da Sade.
Em 2004, a primeira grande experincia nacional do VER-SUS/Brasil ocorreu em 19 estados, envolvendo 51 municpios e 1067 estudantes de diferentes cursos de graduao.
Em 2005, foi realizada a Avaliao Nacional do VER-SUS em Porto Alegre/RS nos dias
20, 21 e 22 de janeiro, onde estiveram presentes representantes de todos os estados e
experincias regionais.
Em 2005, a segunda edio do VER-SUS/Brasil ocorreu somente em 10 municpios, envolvendo 251 estudantes. Dessa experincia no houve um processo ampliado de avaliao e posteriormente a isso. Em 2006, foi organizado o VER-SUS Extenso (Estgios
Rurais Interprofissionais no SUS e Vivncias em Educao Popular no SUS) com seleo
de parceria por edital mas o format proposto j no era o original e muito da metodologia
inicial se perdeu.
Com a mudana que ocorreu na gesto da Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade do Ministrio da Sade e na conduo da Poltica Nacional de Educao
Permanente em Sade, no houve continuidade do projeto em nvel nacional, no entanto,
muitas experincias locais continuaram sendo organizadas.
Em 2007, institucionalizando esse conjunto de mudanas que ocorreram, foi publicada a
Portaria 1.996 GM/MS que institui novas regras para a Educao Permanente, os Grupos
Regionais e as Comisses de Integrao Ensino e Servio.
Apesar dessa nova conduo poltica, muitas experincias foram realizadas. Como experincias locais relevantes e sintonizadas com essa experincia, podemos citar a realizao
do Estgio Interdisciplinar de Vivncia na Rede de Sade Mental (RS) realizado anualmente
na cidade de So Loureno do Sul; o Estgio de Vivncia em Comunidades Rurais organizado com frequncia na Paraba junto com os movimentos sociais e o movimento de educao popular em sade; o Estgio de Vivncia da Medicina em Vitria da Conquista que
organizado anualmente para a recepo dos calouros de medicina da UFBA; os Estgios de
Vivncia no SUS/Bahia que ocorrem desde 2009, sendo que hoje j se realiza a 6a edio; o
VER-SUS/Rio de Janeiro realizado em janeiro de 2011 com parceria do projeto OTICS; os
estgios de vivncia tradicionalmente organizados pela UNISC no Rio Grande do Sul como
atividade de extenso universitria; e a experincia do VER-SUS organizado pelo Grupo
Hospitalar Conceio para seus residentes conhecerem melhor o SUS.
Portanto, a realizao dos estgios de vivncia no novidade no campo da sade; sua
histria antiga e j contou com inmeras experincias. Aqui chamados de VER-SUS, os
estgios de vivncia j tm nessa marca uma identidade construda a partir da realizao do VER-SUS/RS em 2002, do VER-SUS/Brasil em 2004 e 2005, do VER-SUS/Rio de
Janeiro em 2010 e do VER-SUS/GHC (Grupo Hospitalar Conceio) tambm em 2010.
Aps esse perodo, inmeras iniciativas locais e regionais continuaram sendo desenvolvidas, mas somente agora o projeto retomado pelo Ministrio da Sade para ser realizado
em grande escala pelo pas.
Atravs do Departamento de Ateno Bsica (DAB) da Secretaria de Ateno Sade
(SAS) e do Departamento de Gesto da Educao na Sade (DEGES) da Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES) do Ministrio e de sua rede de parceiros,
o VER-SUS/Brasil traz agora diretrizes que convergem com as atuais polticas prioritrias
e que prevem a organizao das redes de ateno sade nas diversas regies de sade,
tendo a ateno bsica como organizadora do processo de cuidado. Assim, este projeto
pretende qualificar os/as futuros/as profissionais do SUS num espao de formao e trabalho que dialogue com os novos processos organizativos do SUS, possibilitando aos/
s estudantes um espao privilegiado de interao e imerso no cotidiano do sistema de
sade brasileiro em diversos territrios do pas.
Desde meados de 2011 est sendo organizado o novo Projeto VER-SUS/Brasil com a rede
parceiros do Ministrio da Sade, No perodo de janeiro/fevereiro de 2012 ocorreu a 1a
edio do projeto como uma experincia piloto que mobilizou mais de 4300 estudantes,
9 estados e 70 municpios. De fato participaram dessa experincia 915 estudantes nas diferentes experincias. Na 2a edio de julho e agosto de 2012, participaram efetivamente
1640 estudantes de 11 estados e 114 municpios. E, nesse momento, novas experincias
esto sendo organizadas e realizadas.
Mas por que estgios de vivncia no SUS?

Porque pretendemos estimular a formao de trabalhadores/as para o SUS, comprometidos/as eticamente com seus princpios e diretrizes, e que se entendam como atores/
atrizes sociais e agentes polticos/as capazes de promover transformaes na sociedade.
Os estgios de vivncias constituem, portanto, importantes dispositivos que permitem
ao/ estudante experimentar um novo espao de aprendizagem que o cotidiano de trabalho das organizaes de sade, entendido enquanto princpio educativo e espao de desenvolvimento de processos de luta dos setores do campo da sade, possibilitando a formao de profissionais comprometidos/as tica e politicamente com as necessidades de
sade da populao. Esta iniciativa aliada ao fortalecimento e ampliao dos processos
de mudana da graduao e da construo de novos compromissos entre as instituies
de ensino, os servios e os movimentos sociais pode orientar novas prticas pedaggicas, a partir da articulao do trip universitrio ensino-pesquisa-extenso e de novas
prticas de sade, contribuindo para a implementao de polticas pblicas em diferentes
locorregies, com abertura para aes intersetoriais.
Assim, a proposta do Ministrio da Sade, em parceria com a Rede Unida, a Rede Governo Colaborativo em Sade /UFRGS, a Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), a Unio Nacional dos Estudantes (UNE), o Conselho de Secretrios de Sade (CONASS) e o Conselho
Nacional de Secretarias Municipais de Sade (CONASEMS), e o apoio da Organizao
PanAmericana da Sade (OPAS), visa realizar estgios de vivncia para que estudantes
universitrios/as tenham a oportunidade de vivenciar a realidade do SUS e, assim, qualificar-se para a atuao no sistema de sade.
Alicerado na Poltica de Educao Permanente em Sade, o VER-SUS/Brasil est sendo
proposto novamente como estratgia de qualificao da formao dos/as profissionais
de sade que encontraro no SUS seu espao de trabalho. importante ressaltar que a
educao permanente deve ser entendida como aprendizagem-trabalho, ou seja, acontece
no cotidiano das pessoas e das organizaes e feita a partir dos problemas enfrentados
na realidade, levando em considerao os conhecimentos e as experincias que as pessoas
j tm (Brasil, Ministrio da Sade, 2009). Assim, acreditamos que essa experimentao
dos diversos olhares sobre as diversas realidades do SUS no pas pode ajudar a qualificar
os diferentes profissionais e atores sociais que iro atuar no sistema de sade, seja na
ateno, na gesto, na educao e na participao. Por isso, fazemos esse convite a vocs
para vivenciarem o SUS atravs do VER-SUS!
O convite para a vivncia no SUS!

Agora, voc que aceitou este desafio de realizar um processo de formao terico-prtica,
atravs da vivncia no SUS dos municpios brasileiros, acreditamos que voc ser protagonista desta pgina da histria do SUS.
Como protagonista do seu processo de formao e particpante desse projeto, voc est
ajudando a construir novos olhares e novas percepes sobre o SUS e a atuao dos diferentes atores no sistema de sade. Por isso, queremos apoi-lo!
Todos/as vocs esto recebendo uma mochila de arte-fatos recheada de ferramentas
que facilitaro o processo de ensino e aprendizagem. Para enriquecermos este processo e
deix-lo registrado no s em nossos coraes e mentes, pedimos a voc que sistematize
as atividades do dia, correlacionando-as com o material didtico disponibilizado (caderno
de textos) e com o portflio virtual, pois pretendemos que este VER-SUS, muito mais do
que apenas uma inciativa de qualificao da formao de tantos/as estudantes e futuros/
as profissionais de sade, seja um grande disparador de um processo de qualificao do
SUS que seja pautado tambm pelo olhar de cada um/a de vocs sobre a realidade que ser
vivenciada. Portanto, no deixe de preencher o portflio, de participar dos debates sobre
as atividades vivenciadas, das leituras e estudos dos contedos! Seja protagonista da sua
formao e da realizao deste VER-SUS!
Sejam bem-vindos! Boa vivncia nessa nossa grande escola que o SUS! Esperamos que
essa experincia seja de fato motivadora de reflexes e novos olhares sobre a sade e o
sistema de sade!
A proposio metodolgica dos

estgios de vivncia no sistema
nico de sade: um resgate
histrico
Odete Messa Torres1
A participao popular tem potencial para gerar empoderamento dos diversos atores e
para promover a sua organizao nas mais variadas formas de movimentos sociais. O
processo de Reforma Sanitria Brasileira um exemplo de participao intersetorial de
diversos atores sociais, inclusive de estudantes, que no interior de seus processos organizativos tm atuado de forma sistemtica no avano das reformas em sade. O meio acadmico conta com a participao de estudantes da rea da sade organizados a partir de
Diretrios Acadmicos (DAs) e Centros Acadmicos (CAs) representados nacionalmente
por Executivas e Direes de curso. Para alm do movimento estudantil de rea, tambm
ocorrem as organizaes gerais de estudantes compreendidas nos Diretrios Centrais de
Estudantes (DCE), nas universidades; nas Unies Estaduais de Estudantes (UEE); e na
Unio Nacional de Estudantes (UNE).
O movimento estudantil vem criticando a formao tradicional e apostando na aproximao do ensino aos servios, locus de atuao profissional, como forma de se aproximar
do usurio deste sistema. Santos (1998, p. 8) atribui a participao do estudante nos
espaos sociais como fator determinante da constituio de sujeito social enquanto ator
propositivo ao processo de mudana na graduao.
Ceccim e Bilibio (2002, p.164), evidenciam a luta pela defesa do SUS que parte do movimento estudantil:
Enfermeira. Graduada pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Mestre Profissional em Sade Coletiva
pela Universidade Federal da Bahia (UFBA). Doutoranda em Enfermagem pela Universidade Federal de So Paulo
(UNIFESP). Professora Assistente da Universidade Federal do Pampa (UNIPAMPA). Endereo Eletrnico: odetetorres@
unipampa.edu.br.
1
Os estudantes universitrios organizados no Movimento Estudantil vm

atuando em diferentes frentes de trabalho para potencializar a presena dos
estudantes na busca de uma formao profissional mais compromissada com as
reais demandas da populao, pela defesa do SUS e outras importantes reivindicaes sociais, mas segue hegemnica entre os estudantes a orientao pela
prtica assistencial, pelas prticas de preveno e pela ateno primria/sade
comunitria (CECCIM e BILIBIO, 2002, p.164).
Neste sentido, Ceccim e Bilibio (2002) sugerem que o movimento estudantil pode desempenhar um importante papel questionador da hegemonia instalada, onde as prticas profissionais originrias do modelo flexneriano hegemnico na ateno sade influenciam
e determinam os currculos de formao mdica, centrados na assistncia ao indivduo,
com foco de suas aes na doena em detrimento promoo da sade (MARSIGLIA,
1995).
Com a finalidade de aproximar os estudantes das diversas realidades sociais o movimento
estudantil props os estgios de vivncia, como alternativa de prtica da formao que
utiliza a metodologia problematizadora. Os estgios se caracterizam por permitir espaos de encontros entre estudantes e determinadas realidades, de modo que os mesmos
possam refletir sobre as aes sociais ali desencadeadas com base nas realidades vividas.
Apresentam caracterstica de imerso, na qual determinado grupo de estudantes convive
por um perodo de tempo (aproximadamente 15 dias) em um mesmo espao fsico, com a
expectativa de que a cotidianidade imprima uma marca fundamental vivncia. Este processo utiliza metodologias ativas de ensino-aprendizagem, facilitadas por um estudante
qualificado previamente por experincia de estgio de vivncia ou por envolvimento nas
causas sociais do movimento estudantil.
Compreender a proposio metodolgica dos estgios de vivncia como forma de incorporar nos processos de formao prticas condizentes com as realidades sociais se faz
necessrio para analisar quando e de que forma esta metodologia transforma-se no interior do movimento estudantil, como se expande nas diversas instncias do setor sade e
incorporada pelo Projeto VER-SUS/Brasil (Vivncias e Estgios na Realidade do Sistema
nico de Sade no Brasil), uma parceria entre o Ministrio da Sade e o movimento estudantil, efetivada em 2003.
Para tanto, esse estudo, parte da Dissertao de Mestrado apresentada ao Instituto de
Sade Coletiva da Universidade Federal da Bahia, buscou resgatar alguns marcos fundamentais dos avanos dos estgios de vivncia, como a proposio metodolgica dos
estgios de vivncia atravs da Federao dos Estudantes de Agronomia do Brasil (FEAB),
sua estruturao no Sistema nico de Sade (SUS) pela Direo Executiva Nacional dos
Estudantes de Medicina (DENEM), as experincias locais e regionais e o Estgio Nacional
de Vivncia no SUS.
A Histria dos Estgios de Vivncia
A iniciativa dos estgios de vivncia deu-se no final da dcada de 80, quando estudantes
de agronomia realizaram as primeiras experincias junto a assentamentos rurais. A Federao dos Estudantes de Agronomia no Brasil (FEAB) e a Executiva Nacional dos Estudantes de Veterinria (ENEV) utilizaram esta metodologia no debate das questes agrrias
e a partir destas experincias ocorreu a insero dos estudantes da sade (FEAB, 2005).
Estas iniciativas so resgatadas no Projeto Estgio Interdisciplinar de Vivncias (EIV)
nos Assentamentos Rurais do Movimento dos Trabalhadores Rurais Sem Terra (MST)
em Minas Gerais de 2003. A iniciativa parte da necessidade dos estudantes de agronomia entenderem criticamente o modelo de desenvolvimento agropecurio implantado no
pas e a partir da contextualizao desta realidade incidirem sobre a qualidade do ensino
de Agronomia. Surge, neste contexto, a metodologia dos estgios de vivncia buscando
aproximar o estudante universitrio da realidade econmica, social, poltica e cultural do
campo (PROJETO Estgio Interdisciplinar de Vivncias EIV, 2003).
A FEAB em sua gesto 2004/2005 realizou um resgate histrico dos Estgios Interdisciplinares de Vivncia. As primeiras experincias realizadas pela FEAB que deram origem
metodologia dos Estgios de Vivncia (EV) datam de 1989. Ao todo foram compreendidas
trs fases dos estgios de vivncia das agrrias. A primeira fase, de 1989 a 1990, apresenta carter disciplinar e se relaciona com as primeiras experincias. A Escola de Agronomia
de Dourados, no Mato Grosso do Sul foi a primeira a realizar um EV, em conjunto com o
Movimento dos Trabalhadores Rurais Sem Terra (MST), que foi criado em 1984 na Cidade de Cascavel no Paran, o estgio foi realizado para estudantes de agronomia da regio
centro-oeste do pas. A segunda edio dos estgios de vivncia da agronomia ocorre em
Santa Catarina, realizada pelo Ncleo de Trabalho Permanente em Movimentos Sociais
da FEAB, em parceria com o MST (FEAB, 2005, p. 15; 18).
Na segunda fase, de 1991 a 1996, a proposta se expande para outras regies do Brasil, assumindo carter interdisciplinar, tornando-se Estgio Interdisciplinar de Vivncia (EIV).
neste perodo que a FEAB recebe o prmio de destaque da juventude latino-americana,
em 1992 pela UNESCO. A expanso no pas ocorre a partir da implementao de um
Programa Nacional de Estgios de Vivncia, em parceria com as escolas de agronomia das
sete regies de abrangncia da entidade. Outra novidade atribuda a esta fase consiste
na realizao do estgio com comunidades de agricultores familiares, pescadores e indgenas, alm dos estgios j realizados com agricultores assentados (FEAB, 2005, p. 18).
Na dcada de 90, alm da FEAB, outras executivas se envolveram no processo de construo, que contou com a participao de Diretrios e Centros Acadmicos. Algumas universidades, como a Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) institucionalizaram
a metodologia, sendo a mesma aplicada em disciplina constituda no currculo do curso
de Agronomia, outras transformaram os estgios de vivncia em projetos de extenso
universitria, segundo o Projeto EIV (2003, p. 2).
A primeira experincia interdisciplinar de EIV ocorreu em 1991 no Paran, sendo promovido pelo DCE da UFPR, seguida em 1992 por Santa Catarina, contando com a participao de 11 cursos diferentes; em 1993 em Maring no Paran com 9 cursos; ainda em 1993
em Areia na Paraba; em 1995 no Esprito Santo, em Maring no Paran e em Botucatu
no Estado de So Paulo; em 1996 em Pelotas no Rio Grande do Sul e em Viosa em Minas
Gerais (FEAB, 2005, p. 19).
A FEAB apresenta as primeiras experincias nos municpios mencionados pela FEAB em
seu documento de 2005. importante destacar que as primeiras duas experincias foram
de Estgios de Vivncia (EV), que correspondem a primeira fase, e as demais de Estgios
Interdisciplinares de Vivncia (EIV), correspondentes a segunda fase:
A partir de 1996 at os dias atuais a FEAB considera a terceira fase da histria dos estgios de vivncia, que se caracteriza pela disseminao da metodologia por todo o pas.
As escolas que vinham realizando os estgios buscaram manter a sua realizao, sendo acrescidas novas escolas. Neste perodo surgem, nas universidades, por incentivo da
FEAB, os Ncleos de Apoio Luta pela Reforma Agrria (NARAS), com carter interdisciplinar, que alm de reunir os estudantes participantes das vivncias, assumiram a tarefa
de realizao de discusses e seminrios sobre reforma agrria, sendo tambm responsveis pelos EIV. Somam-se as experincias em 1997 de Lavras, em Minas Gerais e o II EIV
em Pelotas, no Rio Grande do Sul; em 1998 a UFSM em Santa Maria e a UFRRJ realizam
suas primeiras experincias de EIV (FEAB, 2005, p. 19-20).
Mesquita (2005), afirma que para a FEAB, o estgio de vivncia tem carter de sensibilizar politicamente o estudante para a realidade de pobreza e excluso de vrios trabalhadores rurais sem terra, e ainda, para a situao precria dos pequenos agricultores (FEAB,
2005, p. 18).
Os Estgios de Vivncia no mbito da Sade

Dos estgios de vivncia da agronomia, organizados pela FEAB, participaram, tambm
estudantes dos mais variados cursos, inclusive estudantes de medicina da Direo Executiva Nacional de Estudantes de Medicina (DENEM). Com base na metodologia dos estgios de vivncia, estes estudantes propuseram, na ltima dcada, os estgios de vivncia
no Sistema nico de Sade (SUS) em diversos municpios brasileiros. Em 2003 os estgios de vivncia no SUS foram incorporados como projeto poltico do governo federal, o
Projeto Vivncias e Estgios na Realidade do Sistema nico de Sade no Brasil (VER-SUS/
Brasil), desenvolvido pelo Departamento de Gesto da Educao na Sade, da Secretaria
de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade, do Ministrio da Sade em parceria com
as representaes estudantis de 14 cursos da sade.
O roteiro de entrevista buscou identificar, entre outros aspectos, a origem da proposio
metodolgica dos estgios de vivncia e sua interferncia sobre a poltica do VER-SUS/
Brasil. Sendo destacado, pelos entrevistados, o potencial revelado por diversas experincias, entre elas, da Federao dos Estudantes de Agronomia do Brasil (FEAB), Direo
Executiva Nacional dos Estudantes de Medicina (DENEM), Estgio de Vivncia em Comunidade e Estgio Nacional de Extenso em Comunidade da Universidade Federal da
Paraba (ENEC), Estgio Nacional Interdisciplinar de Vivncia no SUS (ENIV-SUS), Escola de Vero e a Vivncia-Estgio na Realidade do SUS no Rio Grande do Sul (VER-SUS/
RS). Tambm apontada a importncia da insero dessa experincia no SUS, inclusive
com a criao de um programa de governo, no Rio Grande do Sul e a constituio de um
Ncleo Estudantil de Trabalhos em Sade Coletiva2 (NETESC).
Acredito que os estgios anteriores poltica VER-SUS, como os desenvolvidos pela
FEAB, o VER-SUS/RS, a Escola de Vero, o ENIV-SUS, as vivncias desenvolvidas
junto ao MST, o ENEC; foram essenciais para a reflexo do movimento estudantil
e do Ministrio da Sade acerca de que projeto estvamos querendo construir. (...)
Eu acredito que talvez a maior influncia para o incio da construo dessa poltica,
tenha vindo das experincias da FEAB, pois j comprovaram resultados importantes
de uma experincia j consolidada metodologicamente bem como politicamente. No
entanto, para a vivncia especfica no SUS, tenho que destacar o Estado do RS, com
suas experincias do VER-SUS/RS e a formao do NETESC, as quais representam as
experincias mais significativas, ao meu ver, para a construo do VER-SUS/Brasil
(E6).
A reviso de literatura existente e a coleta de dados pelas entrevistas permitiram identificar a realizao de estgios de vivncia no SUS pela DENEM, desde a dcada de 90,
influenciando de maneira positiva a proposta nacional do VER-SUS/Brasil construda a
partir de 2003. As experincias referenciam ainda a construo de um arcabouo terico
vivencial, e sua aplicao pelas parcerias com gestores e movimentos sociais, como no
caso do MST (Movimento dos Trabalhadores Sem Terra).
Destaco principalmente os estgios de vivncias desencadeados pela DENEM na dcada de noventa. A proposta da DENEM era muito forte disputar coraes e mentes
e influenciou de maneira positiva a atual proposta nacional (G3).
Acredito que a DENEM teve um importante papel nisto, pois conseguiu levar para a
construo do Projeto todo o acmulo que teve com os Estgios de Vivncia no SUS
que realizou na dcada de 90 e primeiros anos do sculo 21 (E2).
As experincias de destaque que antecedem a poltica, tem as experincias como da
Escola de Vero e do VER-SUS/RS, no RS, e ainda o Congresso de Estudantes UniO NETESC se constituiu em um grupo de estudantes de carter interdisciplinar e interinstitucional que uniu esforos na
construo de projetos no campo da formao de trabalhadores para o SUS, desenvolvendo trabalhos na rea da sade coletiva.
Entre as quais encontram-se o VER-SUS/RS (Vivencia-Estgio na Realidade do Sistema nico de Sade do Rio Grande do Sul) e o
I CGEUS (I Congresso Gacho de Estudantes Univeritrios da Sade) e participaes em encontros e congressos na res (CECCIM
& BILIBIO, 2002; 2003).
2
10
versitrios da rea da Sade e antes destas aes tem os estgios de vivncia da
DENEM. (...) Tem um antecedente que so os estgios de vivncia da FEAB, da agronomia (G2).
Dessa forma todo o arcabouo terico-vivencial que originou a Poltica est diretamente ligado aos demais estgios de vivncia que ocorreram e seguem ocorrendo,
tanto no mbito do Movimento Estudantil, quando dos projetos de extenso universitria. Para mim, os estgios organizados pela DENEM, FEAB e as vivncias organizadas em parceria com o MST, vm se constituindo como referncias importantes
(G7).
Ao mesmo tempo em que as propostas de estgios de vivncia no SUS se baseiam na metodologia originria da FEAB, as diferenas so tambm apontadas na sua colocao nos
espaos de prtica proporcionados pelo sistema de sade. No VER-SUS, ao lado do forte
contato com a realidade da ateno provocado pela vivncia, aparece o desafio da relao
do estudante com o gestor do sistema, com peculiaridade do SUS.
Tem um antecedente que so os estgios de vivncia da FEAB, da agronomia, e que eu
acho que os da agronomia tambm so bastante diferentes da proposta do VER-SUS.
Semelhanas todas elas tm, um mnimo ou um patamar de semelhana, mas elas no
se constroem de maneira igual, nem nos fins, nem no desejo. Eu acho que nos estgios
da FEAB, eles tm o componente forte da vivncia e do contato com as realidades
locais, mas ele no coloca como desafio essa relao do gestor com o estudante (G2).
A DENEM aproximou-se da realidade do SUS, propondo a metodologia dos estgios de
vivncia, na dcada de 90, inicialmente com os estudantes de medicina seguindo-se aos
demais cursos da sade. Partindo de uma perspectiva contra-hegemnica, intensificaram
o debate acerca da formao mdica, em seus encontros de estudantes3, e utilizaram-se da metodologia de estgios de vivncia no SUS, a fim de aproximar os quadros do
movimento estudantil s realidades do sistema. Tais estgios, no final da dcada de 90,
aconteceram em diferentes cidades do pas cujos avanos no setor sade revelaram experincias exitosas em distintos modelos tecno-assistenciais. As cidades de Santos/SP
(1996), Camaragibe/PE (1997) e no Cear (1999), so citadas no documento do Ministrio da Sade como municpios que exemplificam as experincias de estgios de vivncia
da DENEM (BRASIL, 2001b).
Pelos dados analisados atribudo movimento estudantil - inicialmente com a FEAB seguido pela DENEM - atribui-se a proposio metodolgica dos estgios de vivncia como
aposta na aproximao dos estudantes s realidades sociais possibilitando espaos de reflexo e construo de olhares acerca destas realidades e a participao de processos de
aprendizagem participativa. Estes estgios, no tocante ao SUS, surgem pela pactuao do
movimento estudantil com algumas Secretarias Municipais de Sade as quais permitem
a entrada dos estudantes na rede de servios (BRASIL, 2003).
Os principais encontros de estudantes de medicina, segundo a DENEM (2005) so: Congresso Brasileiro dos
Estudantes de Medicina (COBREM); Encontro Regional dos Estudantes de Medicina (EREM); Encontro Cientfico
dos Estudantes de Medicina (ECEM); Seminrio do CENEPES (Centro de Estudos e Pesquisas em Educao e Sade).
3
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(...) os estgios organizados pela DENEM, FEAB e as vivncias organizadas em parceria com o MST, vm se constituindo como referncias importantes (G7).
Entre as 18 entrevistas realizadas, a entrevista G5, foi a nica que referiu uma data, ainda
na dcada de 90, para os estgios de vivncia realizados pela DENEM. Outras entrevistas
apenas se referiram aos estgios da DENEM situando-os no final da dcada de 90.
A minha primeira experincia se deu inicialmente quando recm formada e ex-militante do movimento estudantil de medicina pude participar junto Direo Executiva Nacional dos Estudantes de Medicina (DENEM) da construo da proposta de
estgios de vivncia no SUS e de uma parte da vivncia na Cidade de Santos, a data
no consigo lembrar com preciso, mas foi no ano de 1995 (G5).
Acredito que a DENEM teve um importante papel nisto, pois conseguiu levar para a
construo do Projeto todo o acmulo que teve com os Estgios de Vivncia no SUS
que realizou na dcada de 90 e primeiros anos do sculo 21 (E2).
Aponta-se no curso desta investigao um dficit de registros de dados sobre as experincias realizadas pela DENEM na dcada de 90. As entrevistas realizadas tambm no
apontaram maior detalhamento dos municpios, contextos e perodos em que se deram
as vivncias que antecedem ao VER-SUS/Brasil.
No dilogo com o movimento estudantil o Ministrio da Sade4, atravs do Departamento de Ateno Bsica, em 2001 construiu-se o Projeto do I Estgio Nacional Interdisciplinar de Vivncia no Sistema nico de Sade ENIV-SUS. Esta interlocuo deu-se
com trs executivas de curso, envolvendo a Direo Executiva Nacional de Estudantes de
Medicina (DENEM), a Executiva Nacional dos Estudantes de Enfermagem (ENEENF) e a
Executiva Nacional de Estudantes de Nutrio (ENEN) (BRASIL, 2001b).
O I ENIV-SUS prope-se a construir uma viso crtica aos acadmicos de Enfermagem,
Medicina, e Nutrio e remete sua origem aos estgios realizados pela DENEM em Santos/SP (1996), Camaragibe/PE (1997) e no Cear (1999). Este projeto inicia sua articulao no final do ano de 1999 quando assume o carter multidisciplinar ao dialogar com trs
cursos da rea da sade (medicina, enfermagem e nutrio). O foco da proposta centrou-se nos modelos municipais de ateno e no trabalho em equipe. As cidades5 eleitas para
as vivncias constituam exemplos de experincias inovadoras em modelos de ateno
sade e se justificavam por (1) apresentarem maior complexidade de situaes de sade,
enquanto metrpoles, definidas em (2) regies diversas do pas permitindo uma maior
diversidade de experincias de contextos polticos e administrativos, cujos (3) gestores
eram oriundos do movimento de Reforma Sanitria Brasileira, enquanto (4) alternativas
Em 2001 o Ministrio da Sade realizou uma aproximao aos estudantes de medicina, enfermagem e nutrio atravs de suas
respectivas executivas de curso a fim de viabilizar o I Estgio Nacional Interdisciplinar de Vivncias no SUS. Nesta poca, no
governo Fernando Henrique Cardoso, Jos Serra era o Ministro da Sade e o Departamento de Ateno Bsica era responsvel
pelo projeto (BRASIL, 2001b).
5
Norte: Mosqueiro - PA; Nordeste: Vitria da Conquista - BA, Camarajibe - PE, Icapu - CE; Centro - Oeste: Fernandpolis - GO;
Sudeste: Paulnia - SP, Betim - MG, Niteri - RJ; Sul: Castro - PR, Caxias do Sul RS
4
12
de oposio ao modelo hegemnico da sade e (5) permitindo a materializao do SUS
(BRASIL, 2001b, p. 8, 9 e 14).
Alguns dos entrevistados destacaram a importncia do reconhecimento do ENIV-SUS
pelo Ministrio da Sade considerando inclusive sua importncia para as reflexes do
movimento estudantil.
Acredito que os estgios anteriores poltica VER-SUS, como os desenvolvidos pela
FEAB, o VER-SUS/RS, a Escola de Vero, o ENIV-SUS, as vivncias desenvolvidas
junto ao MST, o ENEC; foram essenciais para a reflexo do movimento estudantil
e do Ministrio da Sade acerca de que projeto estvamos querendo construir (E6).
Outros entrevistados referiram-se as etapas de pactuao do projeto ENIV-SUS e seus
desdobramentos na no concretizao do mesmo. O entrevistado E1 apresenta a insero
da Executiva Nacional dos Estudantes de Enfermagem (ENEEnf), a partir de 1999, na
pactuao do ENIV-SUS com o Ministrio da Sade e as Executivas de Estudantes dos
cursos de Enfermagem, Medicina e Nutrio, respectivamente ENEEnf, DENEM e ENEN.
Desde 1999 o movimento estudantil de enfermagem discutia sobre a possibilidade de
um estgio de vivncia apenas para estudantes de enfermagem, sendo que as primeiras
conversas com o Ministrio da Sade sobre a possibilidade de parceria com o movimento foram difceis, pois havia uma presso para que o estgio acontecesse focalmente no
Programa de Sade da Famlia (PSF).(...) A proposta do governo foi discutida por muito
tempo at a aproximao da Direo Executiva Nacional dos Estudantes de Medicina
(DENEM), que tambm possua propostas de estgio de vivncia e j havia desenvolvido alguns projetos anteriormente. Essa articulao com a DENEM comeou por volta
do ms de novembro de 2000, com o desenvolvimento de um projeto conjunto Estgio
Nacional Interdisciplinar de Vivncia em SUS (ENIVSUS). O convite foi feito a outras
executivas de curso da sade, sendo que apenas a nutrio manifestou interesse em
inserir-se no projeto e as discusses com o Ministrio da Sade. (E1).
Esta entrevista trata da aproximao dos estudantes junto ao Ministrio da Sade para a
realizao do projeto; do foco dado pelo Ministrio da Sade ao Programa de Sade da Famlia; da escolha dos municpios e distribuio destes nas regies do pas; da divulgao e
seleo de monitores e estagirios; da distribuio das vagas entre os cursos; da formao
dos monitores; do financiamento; e, por fim, da no realizao do projeto.
O Ministrio apresentou uma lista de municpios modelos (a maioria com PSFs bem
sucedidos) dentre os quais, atravs de reunies com as executivas, foram selecionados
10, distribudos por todas as regies do Brasil. O projeto previa a seleo de monitores
e participantes do estgio, sendo que cada executiva estipulou as formas de seleo
em separado para cada curso. (...) A ENEEnf divulgou o estgio pela internet, e-mails,
grupos de discusso e cartazes e realizou inscries atravs do site da executiva. (E1).
Alguns aspectos revelados na entrevista merecem maior observao a fim de discusso da
evoluo dos processos que envolvem os estgios de vivncia: o nmero de cursos evol-
13
vidos, o carter de monitor atribudo ao estudante com maior experincia nas vivncias,
os critrios de seleo dos municpios, a distribuio de vagas entre os cursos, a seleo
dos monitores e estagirios realizada por critrios de cada curso em separado, a forma de
divulgao e a relao estabelecida entre os atores.
Os monitores seriam selecionados dando preferncia aos estudantes que participavam do movimento estudantil ou outro movimento social e que possussem mais
conhecimentos sobre o SUS e polticas de sade. Os participantes tambm foram
selecionados segundo seus conhecimentos sobre o SUS, mas tambm se levou em considerao sua afinidade com a sade coletiva. O projeto previa uma capacitao para
os monitores, que chegou a acontecer na UNICAMP (Campinas SP) por volta do
ms de maro de 2001. Todas as passagens (areas ou terrestres) e alimentao foram financiadas pelo Ministrio da Sade. (E1).
O apoio ao ENIV-SUS, por parte do Ministrio da Sade, e sua ampla divulgao foi questo de entrave na relao do movimento estudantil com a poltica do governo federal,
que somada a uma crise existente no prprio movimento estudantil colaborou para no
ocorrer a implementao do projeto.
(...), o ministrio j nos impunha como condio para continuidade do projeto uma
ampla divulgao na mdia, eventos de avaliao com a participao de todos os
estudantes, enfim demonstrou-se os interesses eleitoreiros de parceria no projeto.
Ao mesmo tempo, foi o momento de maior crise no movimento, onde as executivas
tiveram momentos importantes de divergncia sobre o seu papel poltico e sobre a
possibilidade de vinculao imagem de um partido e uma proposta poltica da qual
no compartilhavam. (...) Por volta do ms de julho de 2001, na poca do Encontro
Nacional dos Estudantes de Enfermagem, o fim do ENIV-SUS, antes mesmo de sua
concretizao, foi anunciado. (E1).
A responsabilizao pelo insucesso do ENIV-SUS, atribuda pelo Ministrio da Sade, ao
movimento estudantil foi destaque na entrevista realizada. Outra entrevista relembra o
fato da experincia no ter ocorrido.
Um tcnico do Ministrio da Sade, que acompanhou o desenvolvimento do projeto
desde o incio, foi enftico ao culpabilizar o movimento estudantil pelo insucesso do
estgio. Classificou a nossa impossibilidade de chegar a um consenso como desorganizao e imaturidade (E1).
O pedido de um estgio de vivncia ao governo federal que foi o que houve um anncio
de positividade, mas que no rolou (G2).
A iniciativa de execuo do ENIV-SUS, conforme foi possvel identificar na fala da entrevista E1, mesmo no contando com apoio institucional do Ministrio da Sade desenvolveu-se em alguns municpios a partir de iniciativas locais e pactos com gestores
municipais favorveis a acolherem a proposta, como possvel perceber no relato do entrevistado E4 que refere a experincia de 2001 em Caxias do Sul no Rio Grande do Sul.
14
Aps o rompimento com o governo, o estgio chegou a acontecer em alguns municpios, apenas com a articulao local e com o financiamento, muitas vezes, do prprio
participante (E1).
Conheci o estgio atravs da minha executiva de curso, a DENEM. No primeiro estgio organizado, perdemos no ltimo momento o financiamento para o deslocamento dos
alunos, o qual seria fornecido pelo Ministrio da Sade. Tivemos ento, que realocar o
mximo possvel de estagirios dispostos a prosseguir na execuo do projeto para um s
local, levando em conta a viabilidade financeira do deslocamento que foi custeada pelos
prprios estagirios. A cidade de escolha foi Caxias do sul, em 2001(E4).
Sobre o projeto ENIV-SUS, o Jornal da ENEEnf (1999, p. 3) traz a matria Unio: Programa de Sade da Famlia, onde apresenta uma parceria com a DENEM e com o Ministrio
da Sade para a realizao de um Projeto de vivncia no PSF o qual nasceu do convite
feito pelo Ministrio da Sade, atravs da Coordenao Nacional do Programa. A matria
descreve que a proposta do Ministrio que alunos de Enfermagem e Medicina faam
estgio extracurricular nos PSF existentes em sua regio e em outras, tentando contribuir para os objetivos do projeto e aproximando os acadmicos do programa e ainda
refora que um segundo ponto do Projeto seria a criao de um outro estgio em PSF,
este, porm seria curricular, ou seja, faria parte da grade normal das Escolas de Enfermagem e Medicina. Por fim, a matria fala da regulamentao curricular dos estgios em
PSF enquanto acordos estabelecidos entre o Ministrio da Sade e as escolas formadoras
e atribuem enfermagem parecer favorvel a este projeto no XXII ENEEN (Encontro
Nacional de Estudantes de Enfermagem, realizado em Florianpolis/SC).
O projeto nacional de estgio de vivncia no SUS em 2001, devido a diversas questes,
no se realizou, desfazendo-se o grupo propositor, conforme relatam Duarte e Leal (2004,
p. 4). Apesar da iniciativa nacional do ENIV-SUS no ter avanado, alguns municpios que
haviam pactuado as vivncias aceitaram receber os estudantes, mesmo sem financiamento do Ministrio da Sade, acontecendo estgios municipais, como por exemplo, a experincia em Caxias do Sul no Rio Grande do Sul, seguindo-se a outros municpios que se
constituram em lcus de exemplaridade desses estgios.
Os Estgios Locais de Vivncia no SUS

Neste sentido, a metodologia, que se inicia no meio do movimento estudantil como uma
perspectiva contra-hegemnica ao processo de formao, se expande com apoios diversos de gestores municipais, estadual e federal. Os estudantes vm fazendo referncia a
alguns municpios que receberam iniciativas de estgios de vivncia, principalmente aps
a tentativa nacional de realizao do ENIV-SUS. Uma das entrevistas realizadas apontou
15
a iniciativa dos Estgios Locais de Vivncia no Sistema nico de Sade (ELV-SUS), promovidos pelo Diretrio Acadmico de Estudantes de Medicina (DAMED) da Universidade
Federal da Bahia (UFBA), realizados no interior da Bahia desde 2000, nos municpios de
Vitria da Conquista, Alagoinhas e Juazeiro, sendo municpios de referncia na regio
nordeste pelo avano do SUS. Um pouco desta experincia relatado na entrevista com
o estudante E2:
Primeiro bom descrever o que exatamente o Estgio Local de Vivncia em SUS
(ELV-SUS) organizado pelo DAMED. Em 2000, o DA pensou em adaptar o projeto
de Estgio Nacional de Vivncia em SUS organizado pela DENEM. A idia foi fazer
um Estgio voltado para os calouros de medicina, tendo como objetivo principal sensibilizar o estudante para a luta em defesa do SUS e quanto viabilidade do Sistema, quebrando o senso-comum. Para tanto foi feito contato com a SMS de Vitria da
Conquista, que na poca j contava com o SUS em amplo processo de implementao,
sendo referncia no nordeste. Pelo acordo, a SMS elaborou junto com o DA a programao e financiou a alimentao. A SMS tambm fez contato com a Universidade do
Sudoeste do Estado da Bahia (UESB) conseguindo liberao de algumas salas de aula
que serviram como alojamento. O Departamento de Medicina Preventiva (DMP) da
UFBA participou no 1 ELV-SUS dando suporte terico. Tivemos que alugar um nibus e ratear o valor entre os estudantes/estagirios. Alguns membros do DAMED
participaram como monitores. O Estgio ocorre na semana anterior ao inicio das aulas na faculdade. No inicio o Estgio tinha durao de quatro dias, que aos poucos foi
ampliando com o acrscimo de atividades e hoje dura uma semana. O primeiro ELV-SUS ocorreu em maro de 2000. De l pra c o DAMED organizou ELV-SUS todos
os semestres. J estando atualmente na 11 edio do ELV-SUS. Acredito que o
Projeto de Estgio de Vivncia em SUS de maior continuidade no pas (E2).
O DAMED/UFBA realiza desde a gesto de 1998 a Semana dos Calouros. A atividade
objetiva recepcionar os ingressos no curso inserindo-os em atividades acadmicas, cientficas e culturais diversas. O estgio de vivncia em SUS uma das atividades que ocorrem
anteriormente semana, a partir de 2000. Estes estudantes vm produzindo materiais
relativos aos ELV-SUS baianos, atravs de jornal, folder e manual sobre as vivncias. O
folder da VII Semana dos Calouros (DAMED, 2001a), realizada entre os dias 02 e 06 de
abril de 2001, faz referncia ao estgio de vivncia em SUS realizado em Vitria da Conquista entre os dias 28 a 31 de maro 2001 (DAMED, 2001b).
Em 2002, no perodo de 26 a 29 de junho, foi realizado o V Estgio de Vivncia em SUS
em Vitria da Conquista na Bahia (DAMED, 2002). O Manual de orientao aos estagirios apresenta o roteiro de visitao, as caractersticas dos Centros de Referncia do municpio, das unidades de sade e dos principais projetos desenvolvidos no mbito do SUS.
Por fim ainda disponibiliza ao estagirio a Seo Sade da Constituio Federal de 1988,
do artigo 196 ao 200 (DAMED, 2002).
O jornal Sinais Vitais de abril de 2005, peridico produzido pelo DAMED/UFBA, refere-se ao X Estgio Local de Vivncia em SUS (X ELV-SUS), realizado entre os dias 07 a 11
16
de maro de 2005 nos municpios de Vitria da Conquista e Alagoinhas. A vivncia trata
de um estgio em princpio direcionado para os calouros, que segundo o peridico tem
o intuito de apresentar um SUS pouco conhecido pela maioria da populao. Em relao
aos municpios de realizao ainda afirma que as cidades escolhidas encontram-se em
processo avanado de implementao do sistema, o que proporciona a possibilidade de
uma anlise crtica e mais aprofundada do SUS (DAMED, 2005).
Das experincias locais de estgios de vivncia no SUS, observadas pela pesquisadora no
perodo de coleta de dados da fase exploratria desta pesquisa, pode-se perceber que a
iniciativa dos estudantes de medicina do DAMED/UFBA vem a se constituir no projeto
local de maior continuidade, entre todos os observados. O DAMED/UFBA revela uma
capacidade inovadora de construo de alianas com as gestes municipais da regio, em
especial com Vitria da Conquista, cuja manuteno do estgio deve-se, entre outros fatores, maturao da proposta, com ampliao do perodo das vivncias de 4 para 7 dias,
da tentativa de integrao com outros cursos da sade, da parceria com outros municpios e aumento das vagas dos estgios, dados estes observados nas falas e nos documentos analisados (DAMED, 2001a; 2001b; 2002; 2005).
Os Estgios Regionais de Vivncia no SUS

Relativo s experincias regionalizadas, os achados apontam que as primeiras experincias regionalizadas registradas de estgios de vivncia no SUS ocorreram no Estado do
Rio Grande do Sul, e foram denominadas (1) Escola de Vero/I Estgio Regional de Vivncias no SUS (ERV-SUS) da DENEM, realizada nas frias de vero de 2002, a qual parte
de uma iniciativa de estudantes de medicina e destina-se a este pblico; e o (2) Vivncia-Estgio na Realidade do SUS (VER-SUS), que na reviso de literatura se configura na primeira experincia que amplia o projeto para todos os cursos da rea da sade, atribuindo
ao mesmo a marca da multiprofissionalidade, ao tempo que buscou atingir o maior nmero de instituies de ensino do estado, ou seja, apresentando carter interinstitucional
(CECCIM e BILIBIO, 2002; 2003).
A entrevista E4 refere-se ao projeto Escola de Vero com sendo:
(...) pensado em parceria com a Escola de Sade Pbica do Rio Grande do Sul e a coordenao sul-um da DENEM. Desta forma, todas as coordenadorias regionais de sade do RS receberam um grupo de estagirios, oriundos de cursos de Medicina (E4).
Referindo-se ao VER-SUS/RS, a entrevista E3 afirma que:
A experincia ocorreu no estado do Rio Grande do Sul, implementado pelo poder executivo, atravs da Escola de Sade Pblica (ESP), vinculada Secretaria
17
Estadual de Sade. A etapa do planejamento iniciou a partir do convite aberto
pela ESP s representaes estudantis das 14 reas da sade que atuavam no
mbito do RS (...). Este projeto surgiu da aproximao de representantes da
Executiva de Medicina (DENEM) que j havia implantado (E3).
A Escola de Sade Pblica do Estado do Rio Grande do Sul (ESP/RS) se mostrou parceira
do Movimento Estudantil local sendo responsvel pela realizao, em parceria com os
estudantes de medicina, do Projeto Escola de Vero, o qual ocorreu no perodo das frias
do vero de 2002. Ceccim e Bilibio (2002, p. 165) relatam:
No final do ano de 2001, a Direo Executiva Nacional dos Estudantes de Medicina (Denem) procurou a ESP/RS, solicitando apoio para a realizao de seu V Estgio Nacional e
I Estgio Regional de Vivncia no Sistema nico de Sade (V ENV e I ERV SUS). A ESP/
RS apoiou a proposta da Denem, criando o Projeto Escola de Vero. Esta iniciativa visou
abrir campo de vivncia na gesto de sistemas e servios de sade no Estado do Rio Grande do Sul (CECCIM e BILIBIO, 2002, p. 165).
O Projeto Escola de Vero da ESP/RS, que correspondeu ao V Estgio Nacional de Vivncia no SUS e I Estgio Regional de Vivncia no SUS da DENEM, em parceria com a
Associao Mdica do Rio Grande do Sul (Amrigs), proporcionou 15 dias de vivncia a 56
estudantes de medicina de Instituies de Ensino Superior (IES) de todo o pas. Ocorreu
de forma regionalizada no Estado conforme a diviso sanitria deste em Coordenadorias
Regionais de Sade (CRS) da Secretaria Estadual de Sade do Estado do Rio Grande do
Sul (SES/RS). No Estado ao todo so 19 CRS, das quais 6 proporcionaram os espaos de
vivncia, cujos municpios sedes de cada CRS foram: Porto Alegre (1a CRS), Pelotas (3a
CRS), Santa Maria (4a CRS), Caxias do Sul (5a CRS), Passo Fundo (6a CRS) e Iju (17a CRS).
A inovao desta proposta, comparada as experincias anteriores, encontra-se no foco
gesto do Sistema Estadual de Sade, alm da manuteno dos espaos junto rede
assistencial e s tecnologias do cuidado na ateno bsica sade (CECCIM e BILIBIO,
2002; 2003).
No Projeto Escola de Vero da ESP/RS o projeto inicial de acompanhamento de servios
foi reorientado para o acompanhamento da gesto do SUS. Esta proposta amplia os espaos de vivncia para alm da assistncia possibilitando uma viso de como se organizam os sistemas e servios de sade (CECCIM e BILIBIO, 2003, p. 350).
Como desdobramento da Escola de Vero da ESP/RS, foi desencadeada uma agenda com
o movimento estudantil na qual se pactuaram duas polticas estaduais: (1) a construo
de um estgio multiprofissional de vivncias no SUS e (2) a construo do I Congresso
Gacho de Estudantes Universitrios da Sade (I CGEUS): estudantes agindo SUS (CECCIM e BILIBIO, 2002; 2003).
Os estudantes de medicina, organizadores e participantes do Projeto Escola de Vero
da ESP/RS, desenvolveram uma rede de contatos com os Diretrios Acadmicos (DAs) e
Centros Acadmicos (CAs) de outros cursos da rea da sade, convidando estes a se inserirem na construo da proposta de um estgio multiprofissional de vivncias no SUS no
18
Estado do RS. Deste convite, aceito por representaes estudantis de diferentes cursos e
instituies de ensino6, surge o que segundo a reviso de literatura realizada indicou ser
o primeiro estgio multiprofissional e interinstitucional de vivncias no SUS, o Vivncia-Estgio na Realidade do Sistema nico de Sade no Rio Grande do Sul: VER-SUS/RS
(CECCIM e BILIBIO, 2002; 2003).
Outras experincias de estgios de vivncia, anteriores ao VER-SUS/RS, j haviam sido
realizadas de forma interdisciplinar e interinstitucionalmente, como os Estgios Interdisciplinares de Vivncia da FEAB, a partir de 2001, porm no com o recorte no SUS.
Ainda a experincia dos Estgios Locais de Vivncia do DAMED/UFBA apresentou em
uma das edies a participao de outros cursos, porm da mesma universidade (DAMED, 2001, 2001b, 2002, 2005; FEAB, 2005).
O estgio multidisciplinar de vivncia no SUS no Estado do RS nasce como Vivncia-Estgio na Realidade do Sistema nico de Sade no Rio Grande do Sul (VER-SUS/RS).
Para a Escola de Sade Pblica do Estado do Rio Grande do Sul (ESP/RS):
A idia era levar os universitrios a verem o SUS em sua realidade concreta, multifacetada
e diversificada pelas regies do territrio estadual. Uma vivncia-estgio para ver a realidade do SUS, ainda que sentindo-a, experimentando-a e refletindo coletivamente sobre
ela, levou ao VER-SUS/RS (CECCIM e BILIBIO, 2003, p. 353).
O VER-SUS/RS desafia aos atores envolvidos promover o dilogo entre estes diferentes
cursos, que possuem formaes diversas e so oriundos de IES com filosofias e propostas
de ensino (poltico-pedaggicas) diversas. No encontro destes estudantes ocorre a identificao destes enquanto um movimento social construdo de forma coletiva, interinstitucional e interdisciplinar, que passa a constituir-se como NETESC (Ncleo Estudantil
de Trabalhos em Sade Coletiva). A fim de responder uma necessidade de representao
institucional e, partindo de uma iniciativa estudantil inovadora interdisciplinar e interinstitucional os estudantes reunidos na construo do VER-SUS/RS e do I CGEUS se
constituram como um ncleo de estudantes interessados em aprofundar o debate acerca
da sade coletiva, a partir de aes que envolvessem uma maior participao estudantil
(CECCIM & BILIBIO, 2003, p. 353).
Esse grupo de estudantes, a partir do processo de trabalho de montagem da vivncia-estgio na realidade do SUS, decidiu institucionalizar sua configurao como um grupo
multiprofissional e interinstitucional de universitrios da rea da sade, proposto a desenvolver aes voltadas para a sade coletiva. O grupo entendeu que sua atuao no
estava limitada ao estudo e pesquisa devendo fortalecer-se como ncleo de desenvolvimento de trabalhos na rea da sade coletiva. (...) O NETESC assumiu o desafio de sua
prpria formao, no sentido de perscrutar a formao de recursos humanos para o SUS
no estado do Rio Grande do Sul e instigar o seu debate (CECCIM e BILIBIO, 2003, p. 353).
Aponto aqui a insero da pesquisadora, enquanto estudante de enfermagem e representante do Diretrio Acadmico dos
Estudantes de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, em 2002.
6
19
A entrevista E5 fala da forma regionalizada com que foi concebido o VER-SUS/RS. Ao
passo que as parcerias construdas entre os estudantes, a partir do NETESC, e o gestor
estadual ficam evidenciadas nos relatos de E4 e E6:
VER-SUS foi construdo pela parceria entre ESP-RS e NETESC (grupo formado por
estudantes da rea de sade do RS) (E4).
O NETESC foi parceiro da ESP na construo do VER-SUS/RS (E6).
A composio inicial do NETESC compreendeu a participao de estudantes dos cursos de:
Administrao de Sistemas e Servios de Sade, da Universidade Estadual do Rio Grande
do Sul (UERGS); Enfermagem, da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS)
e da Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS); Farmcia, da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS); Fonoaudiologia, do Centro Universitrio Instituto
Porto Alegre (IPA); Medicina, da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) e
da Universidade de Caxias do Sul (UCS); Medicina Veterinria, da Universidade Federal
do Rio Grande do Sul (UFRGS); Odontologia, da Universidade Federal do Rio Grande do
Sul (UFRGS); e Servio Social, da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul
(PUCRS) (CECCIM & BILIBIO, 2002, p. 167).
Alm da participao de oito cursos da sade o NETESC avanou na questo da expanso
quando atingiu, alm da capital, as regies metropolitana e serrana do estado. Aps a
realizao do VER-SUS/RS, com o retorno dos participantes para suas IES, municpios
e estados, o NETESC intensificou a participao estudantil de outros cursos e de outras
IES, se capilarizando no estado com a formao do NETESCSanta Cruz do Sul/RS e nacionalmente com o NETESCBelm/PA. Estes estudantes criaram uma rede de comunicao pela internet ao mesmo tempo em que localmente se reuniam (CECCIM & BILIBIO,
2002, p. 166).
O VER-SUS/RS aconteceu de 01 a 19 de julho de 2002, nas 19 Coordenadorias Regionais7 (CRS) de Sade da Secretaria Estadual de Sade (SES/RS) do Estado, organizadas em sete macrorregies de sade: regio metropolitana, regio sul, regio norte,
regio centro-oeste, regio da serra, regio missioneira e regio dos vales. Localmente o projeto contou com a colaborao dos 19 Ncleos Regionais de Educao em Sade Coletiva (NURESC), rgo da CRS responsvel pelo desenvolvimento de recursos
humanos para o SUS, que funcionou como organizador local da proposta, responsvel
pela pactuao locorregional das visitas e organizao de infra-estrutura necessria,
garantindo a definio de alojamento, alimentao e transporte. (CECCIM e BILIBIO,
2002; 2003).
Foram 19 municpios sedes 1a CRS Porto Alegre; 2a CRS Porto Alegre/Regio Metropolitana; 3a CRS Pelotas; 4a CRS
Santa Maria; 5a CRS Caxias do Sul; 6a CRS Passo Fundo; 7a CRS Bag; 8a CRS - Cachoeira do Sul; 9a CRS Cruz Alta; 10a CRS
Alegrete; 11a CRS Erechim; 12a CRS Santo ngelo; 13a CRS Santa Cruz do Sul; 14a CRS Santa Rosa; 15a CRS Palmeira
das Misses; 16a CRS Lajeado; 17a CRS Iju; 18a CRS Osrio; e 19a CRS Frederico Westphalen - e, ao todo, visitaram-se 66
municpios no Estado (CECCIM e BILIBIO, 2002; 2003).
7
20
Participaram do VER-SUS/RS 112 estudantes dos cursos da sade8. A estes cursos somou-se o curso de sade coletiva da Universidade Estadual do RS Administrao de
Sistemas e Servios de Sade, que na poca era sediado na ESP/RS. Ficou a cargo dos DAs
e CAs, e quando estes no eram organizados das instituies formadoras, realizarem a
seleo dos estudantes interessados em participar do projeto. Esta etapa objetivou, alm
da seleo dos estagirios, aproximar docentes e discentes de uma mesma instituio, a
fim que se formassem comisses entre cursos as quais possibilitassem o debate acerca do
SUS e da formao. (CECCIM e BILIBIO, 2002; 2003).
O VER-SUS/RS trouxe a participao de outras associaes cientfico-profissionais, as
quais foram as responsveis pela execuo financeira dos custos operacionais da vivncia-estgio, a partir de repasse de recursos por convnio do Governo do Estado. A
Associao Mdica do Rio Grande do Sul (Amrigs), manteve-se parceira no VER-SUS/
RS e a esta se somou a colaborao da Associao Brasileira de Enfermagem Seo Rio
Grande do Sul (ABEn/RS) e da Associao Brasileira de Odontologia Seo Rio Grande
do Sul (ABO/RS) (CECCIM e BILIBIO, 2002; 2003).
Os estudantes que participaram do VER-SUS/RS tiveram suas despesas custeadas durante o perodo da vivncia-estgio. Antecederam aos dias de vivncia um perodo de trs
dias de acolhimento com atividades direcionadas compreenso do SUS e da proposta do
VER-SUS/RS. A distribuio dos participantes nos grupos de estgio privilegiava como
critrios: a multiprofissionalidade, a interinstitucionalidade, o distanciamento geogrfico entre a cidade de origem do estagirio e seu destino a fim de possibilitar conhecer
outra realidade e, por fim, a questo de gnero. Foram registradas a participao de estudantes de 19 IES diferentes no estado, de 2 IES de fora do estado e de 1 IES do exterior.
A grande maioria dos participantes (79%) era do sexo feminino, sendo os meninos (21%)
distribudos entre os grupos (VER-SUS/RS, 2004).
Para o acolhimento, a equipe responsvel pelo VER-SUS/RS preparou atividades tericas,
trabalhando temas como o SUS, a gesto estadual, entre outros. Segundo Ceccim e Bilibio
(2003 p.361) as atividades tratavam:
(...) histrico de construo do SUS, diretrizes e princpios do SUS, as polticas de sade da Secretaria Estadual da Sade/RS, o sistema de informaes em
oramentos pblicos de sade, o funcionamento do oramento participativo e
a organizao das polticas pblicas sob participao popular e a preparao
para o trabalho de investigao e a utilizao dos instrumentos de avaliao da
vivncia-estgio.
Desta forma foram disponibilizados: alojamento, alimentao, transporte de Porto Alegre at os municpios da vivncia e destes de retorno capital do estado e deslocamento
dentro de cada CRS a fim de possibilitar as visitas s diferentes estruturas do SUS. No
A Resoluo 287/98, do Conselho Nacional de Sade, define 14 carreiras como profisses da rea da sade, sendo elas: Biologia,
Biomedicina, Educao Fsica, Enfermagem, Farmcia, Fisioterapia, Fonoaudiologia, Medicina, Medicina Veterinria, Nutrio,
Odontologia, Psicologia, Terapia Ocupacional e Servio Social (CECCIM e BILIBIO, 2002; 2003).
8
21
acolhimento, os estudantes participaram dos trs dias introdutrios sobre o SUS, da mesma forma que aps a vivncia-estgio, todos participaram de um dia de avaliao coletiva.
Foram objetivos propostos pelo VER-SUS/RS: (1) promover o encontro entre estudantes
das vrias carreiras de graduao em sade de todo o estado e proporcionar estgio de vivncia na gesto do Sistema nico de Sade; (2) possibilitar o intercmbio sobre a gesto
do SUS entre os estudantes da sade de todo o estado; docentes de sade coletiva do Rio
Grande do Sul; trabalhadores da rea da sade no Sistema; gestores regionais, municipais
e de servios de sade; usurios dos servios de sade e conselheiros de sade; (3) construir fruns regionais de discusso e aproximao entre Instituies de Ensino Superior,
servios de sade, rgos de gesto do SUS e de controle social na rea da sade; (4) propiciar para estudantes de graduao em sade o debate das polticas pblicas de sade
no SUS e estgio de vivncia nas instncias de um Sistema Estadual de Sade (mbitos
estadual, regional, municipal, distrital e local) (VER-SUS/RS, 2004).
Os estudantes que participaram do VER-SUS/RS foram oriundos de vrias universidades9. Alm de estudantes do Estado, participaram (3) estudantes de medicina do Par (2)
e de Minas Gerais (1) e (2) estudantes de Administrao em Sade da Alemanha, o que
possibilitou diversificar cenrios e trocar experincias entre os participantes da vivncia-estgio, entre os estados brasileiros e internacionalmente (VER-SUS/RS, 2004).
As atividades balizadoras da vivncia compunham: (1) obter da Coordenadoria Regional
de Sade a apresentao do projeto regional de coordenao/conduo do Sistema nico
de Sade: dados epidemiolgicos, dados demogrficos, estrutura socioeconmica, estrutura da rede de servios, processos de mudana no gerenciamento da rede das diretrizes
constitucionais do SUS; (2) visitar 3 municpios da regio, dos quais ao menos em um deles estivesse acontecendo a implantao do Programa Sade da Famlia (PSF); (3) visitar
postos de sade, hospitais e outros espaos de servios nesses municpios; (4) visitar as
Secretarias Municipais de Sade com o objetivo de conhecer a dinmica de trabalho e conduo gerencial do Sistema de Sade; (5) participar de reunies dos Conselhos Regionais
e Municipais de Sade; (6) entrevistar secretrios municipais, coordenadores regionais,
servidores e representantes dos usurios nos Conselhos; (7) realizar debate regional sobre
a formao de recursos humanos para a sade na regio e sobre como acontece a prtica
multiprofissional no trabalho em sade na regio com a participao de representantes
das IES da regio e de trabalhadores de sade do SUS (CECCIM e BILIBIO, 2002; 2003).
A metodologia de todas as vivncias seguia a orientao de visitas dirias e momentos de
debate em grupo das impresses, dvidas e reflexes coletivas. O ltimo dia da vivncia
nos municpios foi reservado para a avaliao entre o grupo de estagirios e os coordenadores locais do NURESC e CRS. Por fim, cada equipe sistematizou as suas experincias e
impresses do VER-SUS/RS em um relatrio do grupo orientado por questionamentos
pr-formulados pela organizao do projeto. No retorno capital do estado, os 112 estudantes participaram coletivamente da avaliao final no Teatro da Amrigs. Ceccim e
UFRGS, PUCRS, UERGS, UNISINOS, UNILASALLE, UNIVATES, FURG, UFSM, URI, UNIJU, UNIFRA, UNISC, UNICRUZ, UPF,
URCAMP, UCS, UNIVAS-MG e UEPA-PA.
9
22
Bilibio (2003, p. 363) relatam que nesta avaliao foi possibilitado aos 112 estagirios
obterem um relato, a partir da perspectiva dos prprios estudantes, sobre a gesto da
sade em todo o estado do Rio Grande do Sul.
O processo de avaliao do VER-SUS/RS foi registrado em um relatrio, onde cada participante respondeu a questes relacionadas aos eixos da vivncia-estgio e a sua experincia enquanto estagirio. Ceccim e Bilibio (2003, p. 363) apontam os objetivos do relatrio
individual:
A proposta do relatrio objetivou atingir dois resultados. O primeiro foi fornecer uma
avaliao sobre a organizao do VER-SUS/RS de modo que a comisso organizadora pudesse contar com um instrumento composto com sugestes e crticas a serem consideradas em uma prxima edio. O segundo resultado foi instigar aos participantes, com o
intermdio da produo escrita, para a reflexo crtica sobre a gesto da sade na regio
visitada no perodo do estgio.
Nestas avaliaes individuais muitos estudantes apontaram o VER-SUS/RS como uma
estratgia potencialmente favorvel para a formao acadmica vislumbrando sua aplicao em outros estados. Houve a sugesto, no relatrio de avaliao do Rio Grande do Sul,
de que o VER-SUS se tornasse um projeto nacional, possibilitando a outros estudantes a
oportunidade vivida por estes. TORRES et all (2003, p.358) ao relatarem a experincia do
VER-SUS/RS, no VII Congresso Brasileiro de Sade Coletiva, acreditam que a multiplicao das vivncias:
(...) contribua para a sensibilizao de acadmicos, docentes, profissionais e
gestores, no sentido da construo de espaos que oportunizem vivncias e
processos reflexivos acerca da formao de recursos humanos para atuarem no
Sistema nico de Sade.
O Estgio Nacional de Vivncia no SUS: VER-SUS/

Brasil
O ano de 2003 marca uma mudana administrativa no governo federal, com a eleio do
Presidente Lula. A estrutura do Ministrio da Sade reformulada sendo criada, pelo
Decreto no 4.726, de 9 de junho de 2003 (BRASIL, 2004, 2004c, 2005), a Secretaria de
Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES), e nesta o Departamento de Gesto
da Educao na Sade (DEGES). Em 18 de setembro de 2003, aprovada na Comisso
Intergestores Tripartite a Poltica de Educao e Desenvolvimento para o SUS Caminhos para a Educao Permanente em Sade Plos de Educao Permanente em Sade,
que prope a adoo da educao permanente como a estratgia fundamental para a
23
recomposio das prticas de formao, ateno, gesto, formulao de poltica e controle
social no setor da sade. Dentro das estratgias para apoio e dinamizao da constituio da educao permanente em sade, entre outras do documento aprovado pela CIT,
encontra-se o Projeto de Vivncias e Estgios na Realidade do SUS para estudantes de
graduao (BRASIL, 2004c, p. 37).
Como parte da aposta na aproximao do estudante aos desafios inerentes implantao
do SUS nasce a estratgia nacional de Vivncias e Estgios na Realidade do Sistema nico
de Sade do Brasil: VER-SUS/Brasil, enquanto agenda de compromissos com o movimento
estudantil nacional da rea da sade, visando realizar um trabalho articulado entre as
diferentes instncias do SUS e as instituies de ensino (BRASIL, 2004, p. 14).
Para a formulao de novas polticas, considerados os avanos da sade e da formao a
partir da reviso de propostas histricas, so convidados os setores da sociedade e, neste
convite, ocorre uma retomada do dilogo entre Ministrio da Sade e movimento estudantil, que no governo anterior j havia apontado uma iniciativa de dilogo no tocante ao
Estgio Nacional Interdisciplinar de Vivncia no SUS (ENIV-SUS) o qual naquele ciclo de
negociao foi interrompido (BRASIL, 2001).
Como parte da agenda estabelecida entre o DEGES/SGTES/MS com o movimento estudantil foi colocada a retomada das negociaes para a realizao de um estgio nacional
de vivncias no SUS. Neste contexto, VER-SUS/Brasil se caracteriza enquanto estratgia
do Ministrio da Sade e do Movimento Estudantil, de aproximao dos estudantes universitrios do setor sade com os desafios inerentes implantao do Sistema de Sade
no pas. Sua misso se constitui em promover a integrao dos futuros profissionais realidade da organizao dos servios sade, levando-se em considerao os aspectos de configurao do sistema, as estratgias de ateno sade e de controle social tendo como
propsito focar a organizao da ateno do sistema. A complexidade desta articulao de
processos caracteriza a perspectiva de gesto abordada no Projeto (BRASIL, 2003).
A proposta parte da constatao de que, no atual percurso de formao acadmica desses
estudantes, esta perspectiva de gesto do SUS caracteriza-se por ser um tema considerado ausente ou pouco trabalhado, segundo consta no projeto que implementa a Poltica
do VER-SUS/Brasil, de setembro de 2003. Baseia-se na premissa de que os estgios profissionais no permitem que os estudantes convivam com todos os setores do SUS, mas
apenas nas reas restritas ao exerccio de cada profisso e centradas na assistncia ou
rede de servios. Desta forma, os egressos dos cursos universitrios da sade ao atuarem
profissionalmente junto sociedade, assumem o papel de protagonistas de um complexo
sistema de servios de sade sem terem a devida familiaridade com a sua organizao e
funcionamento (BRASIL, 2003).
Para a efetivao da proposta do VER-SUS/Brasil realizou-se inicialmente um Projeto-Piloto envolvendo estudantes considerados orgnicos do Movimento Estudantil, com o
objetivo de que o Piloto servisse como atividade de capacitao para os facilitadores e se
constitusse como um laboratrio do Projeto VER-SUS/Brasil. Para tanto, construiu-se
24
parceria com os Municpios Colaboradores de Educao Permanente em Sade10, ao todo
10 cidades em todo o pas, para acolher a proposta do Projeto-Piloto VER-SUS/Brasil
construindo em conjunto com o Ministrio da Sade e o Movimento Estudantil da Sade
os projetos locais, realizados entre os meses de janeiro e fevereiro de 2004. Cada municpio recebeu um grupo de at 10 estudantes, envolvendo a participao de 99 estudantes
na realizao das vivncias. Aps a organizao do Projeto-Piloto, ainda no perodo das
frias de vero de 2004, os estudantes da Bahia organizaram um projeto para 22 estudantes em Vitria da Conquista (BRASIL, 2004b; BRASIL, 2005b).
A avaliao realizada no VER-SUS/Projeto-Piloto, atravs de questionrio aos participantes, observao das avaliaes finais das vivncias e anlise de relatrios de cada grupo de
estudantes e de cada facilitador, a equipe responsvel pelo VER-SUS no DEGES elaborou
uma avaliao que foi trabalhada em uma oficina nacional com representantes da gesto
dos 10 Municpios Colaboradores e estudantes. Os principais desafios do VER-SUS forma
evidenciados nesta avaliao sendo apontadas estratgias de superao e incorporadas
diretrizes para a etapa seguinte (BRASIL, 2004b).
A primeira edio do VER-SUS/Brasil, realizada nos meses de julho a outubro de 2005,
contou com a participao de 51 municpios11, em 19 estados do pas, onde 1067 (dos
mais de 5.000 inscritos) estudantes realizaram vivncias baseadas em diversas realidades
de sade locorregionais. Participaram estudantes de 16 cursos da sade, alm de 4 estudantes de outros cursos que no so da rea; ao todo 72,7% de estudantes oriundos de
instituies pblicas e 27,3% de instituies privadas12 (BRASIL, 2005c).
A segunda edio do VER-SUS/Brasil aconteceu entre os meses de julho a setembro de
2005 em 10 municpios13 em 6 estados brasileiros e envolveu 251 estudantes na realizao das vivncias (BRASIL, 2005d).
Os acmulos proporcionados pelo VER-SUS/Brasil ainda esto em fase de absoro pelo
SUS, porm j se faz possvel estimar a acentuada participao de estudantes em espaos de gesto, ateno, educao e controle social, articulada poltica de implantao
dos Plos de Educao Permanente em Sade (BRASIL, 2004c), rediscutida pela Portaria
GM/MS 1.996, de 20 de agosto de 2007, instituindo as Comisses de Integrao Ensino-Servio (CIES) e junto as Residncias Multiprofissionais em Sade (BRASIL, 2008).
A Rede de Municpios Colaboradores de Educao Permanente em Sade foi convidada a receber a iniciativa do Projeto-Piloto do
VER-SUS/Brasil por j ocorrer um dilogo estabelecido entre os municpios e entre estes e o DEGES/SGTES/MS. Fazem parte da
rede: Regio Sul: Caxias do Sul (RS) e Londrina (PR); Regio Sudeste: Belo Horizonte (MG), Campinas (SP), Marlia (SP) e Niteri
(RJ); Regio Centro-Oeste: Goinia (GO); Regio Nordeste: Aracaju (SE) e Sobral (CE); Regio Norte: Belm (PA).
11
AM: Manaus; PA: Belm, Santarm; TO: Gurupi; MA: So Luis; CE: Sobral; PB: Campina Grande; PE: Cabo de Santo Agostinho,
Camaragibe, Recife; PI: Teresina; BA: Alagoinhas, Itabuna, Juazeiro, Vitria da Conquista; SE: Aracaj; GO: Goinia; MS: Campo
Grande, Dourados; MG: Alfenas, Almenara, Belo Horizonte, Ipatinga, Itaobim, Juiz de Fora, Uberlndia; ES: Vitria; RJ: Niteri,
Terespolis; SP: Campinas, Santo Andr, Jundia, Marlia, Ribeiro Preto, So Carlos, So Paulo; PR: Curitiba, Londrina, Maring;
SC: Chapec, Criscima, Florianpolis, Joinville; RS: Caxias do Sul, Gravata, Pelotas, Porto Alegre, Rio Grande, Santa Maria,
Viamo (e Alvorada).
12
Dados baseados no total de estudantes que responderam ao questionrio de avaliao em tempo de processamento e anlise, ou
seja, 477 dos 1067 estudantes que realizaram a I Edio do VER-SUS/Brasil (BRASIL, 2005c).
10
RO: Boa Vista; MA: So Luiz; SP: Jundia; PR: Loanda, Maring; SC: Blumenau; RS: Santa Cruz do Sul, Santa Maria,
Pelotas, Rio Grande.
13
25
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28
Cincias da sade, profisses

da sade e trabalho em sade:
o normativo, o atual e as
vivncias-estgio na realidade do
SUS
Ricardo Burg Ceccim14*
Ao assinalarmos a rea da sade para reunir estudantes universitrios, reconhecemos,

nesse pblico, uma motivao relativa ao trabalho profissional em sade (o trabalho para o qual cada um se prepara na universidade), ao campo intelectual agregador
de um conjunto de aes e saberes cientficos especficos (a trajetria de conhecimentos formais e para o desenvolvimento das habilidades que cada um julga necessrio
percorrer) e ao setor de polticas pblicas orientado pelo planejamento e gesto
de servios assistenciais (a noo de um ente organizador das aes coletivas que tm
em vista a proteo ou recuperao da qualidade de vida). No estou fazendo nenhum
julgamento de valor, discusso de mrito ou proposio intelectual, apenas referindo a
presena de um discurso ou prtica cultural no assinalamento reunio de estudantes universitrios e rea da sade.
Atravessando esse discurso ou prtica cultural, detectamos um suposto relativo ao que
aprender para tornar-se profissional de sade: tratar doenas e agravos que afetem a qualidade de vida das pessoas; conhecer estratgias para exercer a proteo contra doenas
evitveis e para a identificao de fatores de risco de modo que se possa prevenir seu
impacto na sade individual ou coletiva; e aliviar dores ou sofrimentos difusos que coloquem as pessoas em prejuzo das suas melhores capacidades vitais. Para que sejam passveis intervenes profissionais em sade, indica-se um percurso cientfico que deveria,
ento, ordenar o trabalho. O suposto do aprender cientfico em sade corresponde ao domnio de saberes acerca da biologia humana, da biologia das doenas, dos procedimentos
Sanitarista, mestre em educao em sade, doutor em psicologia clnica, ps-doutor em antropologia mdica. Professor
associado da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, pesquisador de produtividade do CNPq na rea de educao e ensino da
sade, coordenador do EducaSade Ncleo de Educao, Avaliao e Produo Pedaggica em Sade/Universidade Federal do Rio
Grande do Sul.
14*
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diagnsticos e dos procedimentos teraputicos ou de preveno e educao em sade,
podendo corresponder ao domnio de saberes sobre os determinantes do processo sade-doena-teraputica-qualidade-de-vida. Estou dizendo que ocorre uma distino quanto
ao que se define como sade quando se trata de identificar seu corpo cientfico ou seu
corpo profissional de trabalhadores.
Tambm verdade, entretanto, que crescentemente apontamos as limitaes desse corpo
de saberes cientficos e habilidades profissionais para dar conta da promoo, proteo e
recuperao da qualidade de vida. Mas qualidade de vida igual sade? Ser interveno de sade tudo aquilo que promove bem-estar e alegria? Podemos dizer que sim, mas
tambm podemos dizer que muitos jovens no escolhem as profisses da rea da sade
porque no gostam de biocincias, de doenas e nem de clnica, preferem cincias sociais,
cincias humanas, gesto e negcios, geocincias, matemtica, cincias exatas, fsica, tecnologias, arquitetura, engenharias, comunicao, esttica, moda, design, agrrias, animais, botnica, letras, artes, lnguas, poltica, antropologia, educao... (um longo etc.).
Na medida em que sade se traduza por qualidade de vida, todas as prticas orientadas
pela promoo, proteo e recuperao da qualidade de vida seriam prticas de sade,
mas no seriam profisses de sade, temos de concordar. Por que faria sentido essa discusso? Se, como disse no incio, estou pensando em um pblico caracterizado pela reunio de estudantes universitrios, sendo eles da rea da sade, o que os une? O que os
distingue reunio? Por que interessa falar sobre esse assunto? apenas sobre isso este
texto, uma singela e despretensiosa conversa sobre as cincias da sade, os profissionais
da sade e os trabalhadores da sade.
Cincia, profisso e trabalho na sade

Quando falamos de cincia, falamos do conhecimento estruturado, sustentado em referenciais intelectuais ou no corpo organizado de conhecimentos obtidos por meio de estudo sistematizado, pesquisa ou experimentao. Essa cincia se distribui em diferentes
tipos, como as cincias naturais, experimentais, dos fatos sociais ou comportamentais,
aplicadas ou formais. Tendo em vista ordenar um sistema de informaes em produo
intelectual, cincia e desenvolvimento tecnolgico, especialmente concernente pesquisa e ao aperfeioamento de pessoal de educao superior, o Brasil estabeleceu, para as
cincias, uma Tabela de reas do Conhecimento, uma classificao hierarquizada dos corpos organizados de conhecimento. Essa tabela ordenou oito grandes reas, 76 reas e 340
subreas do conhecimento, alm de especialidades temticas, que podem ser enquadradas em diferentes grandes reas, reas e subreas. Posteriormente, no caso da educao
superior de ps-graduao, foi criada uma grande rea especial, a multidisciplinar, que
possui quatro reas, uma delas, a interdisciplinar, possui quatro subreas, uma dessas
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de sade e biolgicas. No caso da cincia, tecnologia e desenvolvimento industrial, vale a
rea outros, que possui outras quatro reas, entre elas a biotica, mas contemplava em
verso anterior a administrao hospitalar e a biomedicina.
Na Tabela de reas do Conhecimento15, as oito grandes reas so: cincias agrrias; cincias biolgicas; cincias exatas e da terra; cincias humanas; cincias sociais aplicadas;
cincias da sade; engenharias; lingustica, letras e artes; e multidisciplinar. As grandes
reas correspondem aglomerao de diversas reas do conhecimento em virtude da
afinidade de seus objetos, mtodos cognitivos e recursos instrumentais refletindo contextos sociopolticos especficos. Pode-se notar a identificao da grande rea de cincias da sade. As reas correspondem ao conjunto de conhecimentos inter-relacionados,
coletivamente construdo, reunido segundo a natureza do objeto de investigao com
finalidades de ensino, pesquisa e aplicaes prticas. No caso das cincias da sade, constam 10 reas: educao fsica; enfermagem; farmcia; fisioterapia; fonoaudiologia; medicina; nutrio; odontologia; sade coletiva; e terapia ocupacional. As
subreas correspondem segmentao da rea do conhecimento estabelecida em funo do objeto de estudo e de procedimentos metodolgicos reconhecidos e amplamente
utilizados. Entre as reas da sade, esto 66 subreas, por exemplo: anlise e controle
de medicamentos (farmcia); diettica (nutrio); enfermagem obsttrica (enfermagem);
epidemiologia (sade coletiva); periodontia (odontologia); e sade materno-infantil (medicina). As reas de educao fsica, fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional
no possuem subreas. As especialidades correspondem caracterizao temtica da
atividade de pesquisa e ensino. Exemplo: biomedicina, que guarda gnese epistemolgica nas cincias biolgicas, onde representado domnio de aplicao do conhecimento,
e compartilhamento interdisciplinar com as cincias da sade, onde so definidas suas
diretrizes curriculares.
A grande rea de cincias biolgicas possui 14 reas e 92 subreas, mas uma subrea de
biolgicas ainda vai aparecer dentro da grande rea multidisciplinar, na rea interdisciplinar, como subrea de sade e biolgicas. Independentemente de multidisciplinaridade e
especialidade, ainda se detectam componentes de sade em outras reas de conhecimento. Na grande rea de cincias agrrias, encontramos as reas de agronomia, engenharia agrcola e engenharia florestal, com as subreas de defesa fitossanitria, fitotecnia,
conservao da natureza, conservao e engenharia da gua e solo e saneamento rural;
encontramos a rea de medicina veterinria, com as subreas de saneamento aplicado
sade do homem e inspeo de produtos de origem animal. Na grande rea de engenharias, encontramos as reas de engenharia sanitria e de engenharia biomdica. Na grande
rea de cincias sociais aplicadas, encontramos a rea de servio social, com a subrea de
servio social da sade. Na grande rea de cincias humanas, encontramos a rea de soA Tabela de reas de Conhecimento resultou de um trabalho conjunto dos rgos de pesquisa cientfica, desenvolvimento
tecnolgico, projetos de inovao, informao cientfica e tecnolgica, propriedade industrial e propriedade intelectual. Uma
primeira tabela foi elaborada em 1976, depois revisada em 1984. Para a Coordenao de Aperfeioamento do Pessoal de Nvel
Superior (Capes), vale a alterao de 2008, pela incluso da grande rea Multidisciplinar e, para a Coordenao Nacional de
Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq), fica mantida a grande rea Outros (ver em http://www.capes.gov.br/avaliacao/
tabela-de-areas-de-conhecimento e em http://www.cnpq.br/areasconhecimento/index.htm).
15
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ciologia, com a subrea de sociologia da sade, e a rea de psicologia, que possui 45 subreas, a maioria delas relacionada, direta ou indiretamente, com a sade humana, embora
outras digam respeito aos aspectos relacionados ao comportamento e processos sociais
em animais, s organizaes e ao trabalho, ao treinamento e ao recrutamento, cognio
e aprendizagem, percepo, ateno e memria etc16.
Como um ponto de discriminao entre as cincias da sade e as cincias humanas ou
da vida, esto a preocupao com as necessidades bsicas de subsistncia que devem ser
supridas e as diferenas que caracterizam cada indivduo; essas diferenas se tornam peculiaridades que os singularizam, possibilitando caracterizar condutas ou orientaes de
maneira individuada ou, mesmo, singularizada, a fim de desenvolver respostas individuadas e colocar em prtica medidas coletivas que no se separam dos indivduos, especialmente no autocuidado com sua sade. A sade representa uma construo de conhecimentos e abordagens para indivduos, conforme as necessidades individuais daquele que
experimenta singularmente a vida. Nas relaes entre profissionais e usurios, ganham
nfase a tica, o relacionamento interpessoal, o respeito, o acolhimento e a interao
interindividual. As questes de sade sempre se voltaro para a qualidade de vida da e na
coletividade, tendo o ser humano como foco principal e potncia de cada sociedade, por
isso as cincias da sade no se resumem s interaes interindividuais e nem a qualidade
de vida depende apenas dessas cincias.
Quando falamos de formao profissional, estamos falando de cursos com diferentes
e especficas diretrizes curriculares nacionais, discutidas e aprovadas pelo Conselho Nacional de Educao. Para o processo de construo das diretrizes curriculares nacionais,
um processo foi desencadeado desde a aprovao da Lei de Diretrizes e Bases da Educao
Nacional (LDB), posterior Constituio Federal de 1988. A Secretaria de Educao Superior, do Ministrio da Educao, lanou, em 10 de dezembro de 1997, o Edital no 4/97,
atendendo ao inciso II do artigo 53 da LDB (Lei Federal no 9.394, de 20 de dezembro de
1996), acolhendo o disposto na Lei Federal no 9.131, de 24 de novembro de 1995, que
determina Cmara de Educao Superior, do Conselho Nacional de Educao, a deliberao sobre as diretrizes curriculares dos cursos de graduao universitria. A educao
superior tambm trabalhou com um aglomerado de reas do conhecimento, tendo em
vista a afinidade de objetos, mtodos cognitivos e recursos didticos. A rea da sade foi
reunida pelo aglomerado cincias biolgicas e da sade (agregado frequente!), coerente
com o suposto, j referido, do aprender cientfico em sade atribudo ao mbito de saberes
acerca da biologia humana e da biologia das doenas e de uma teraputica ou prticas de
preveno e educao com domnio em saberes biocientficos e biotecnolgicos.
Para a construo das Diretrizes Curriculares Nacionais, as reas de cincias biolgicas
e da sade reuniram biologia, biomedicina, economia domstica, educao fsica,
enfermagem, farmcia, fisioterapia, fonoaudiologia, medicina, nutrio, odonA Associao Brasileira de Psicologia Organizacional e do Trabalho historicamente resiste em restringir a psicologia rea de
sade, uma vez que se trata de cincia humana, social e da vida psquica. Restringir a psicologia, como cincia, apenas rea da
sade ou mesmo rea da educao elidiria aquilo que torna essa cincia plural e capaz de singularidade pela diversidade (ver em
http://www.sbpot.org.br/sbpot2/pdf/Wopsicologia_como_area_de_saude_julho_09072008.pdf).
16
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tologia e terapia ocupacional. Nessas diretrizes, um elemento agregador do grupo de
profisses da sade foi estabelecido pelo campo de competncias e habilidades gerais, igual
para as profisses de biomedicina, enfermagem, farmcia, fisioterapia, fonoaudiologia,
medicina, nutrio, odontologia e terapia ocupacional. Nas competncias e habilidades
gerais da profisso de educao fsica, quando na opo pelo bacharelado, no est referida a ateno sade, mas as competncias e habilidades que contribuam para a adoo
de um estilo de vida fisicamente ativo e saudvel. Na opo pela licenciatura, as competncias e habilidades gerais se referem docncia na educao bsica. A educao fsica
a nica profisso da Tabela de reas do Conhecimento das cincias da sade que no tem
texto igual s demais profisses do grupo, mas se refere, quanto ao seu campo de saberes e aes, s perspectivas da preveno de problemas e agravos sade e promoo,
proteo e reabilitao da sade17. A psicologia, pertencente grande rea das cincias
humanas, tem texto simtrico ao grupo de reas das cincias da sade e assevera, como
competncia e habilidade da formao bsica de psiclogos, a ateno sade.
Todas as profisses do grupo de cincias da sade, exceto a educao fsica, referem que
as competncias e habilidades profissionais especficas da profisso devem estar afetas
ao sistema de sade vigente no pas, ao trabalho em equipe multiprofissional e integralidade da ateno. Nas profisses de enfermagem, farmcia e nutrio, consta a orientao especfica de que a formao do profissional deve atender s necessidades sociais
da sade, com nfase no Sistema nico de Sade (SUS). Para a graduao em biologia, a
sade consta apenas como atuao em prol das polticas de sade, sem referncia ateno, tampouco com competncias e habilidades especficas referidas ao campo da sade
a serem desenvolvidas como perfil do egresso. Quanto economia domstica, embora
referida no debate das Diretrizes Curriculares Nacionais entre as profisses agrupadas
pelas cincias biolgicas e da sade, no agregado das reas de conhecimento, integra as
cincias sociais aplicadas e se avizinha do servio social, no havendo destaque sobre a
empregabilidade com carreira no SUS. Para a graduao em servio social, por outro lado,
cujas Diretrizes Curriculares Nacionais no fazem meno especfica ao conhecimento
em sade ou sobre o Sistema nico de Sade, destaca-se a empregabilidade com carreira
nesse setor. As Diretrizes Curriculares Nacionais em servio social esto orientadas
cidadania, relaes sociais, equidade de direitos e oportunidades ocupacionais.
Para outras profisses, como a graduao em agronomia, medicina veterinria ou zootecnia, das cincias agrrias, as Diretrizes Curriculares Nacionais nada referem o setor da
sade na agronomia, apesar da marcada atuao na rea de sade ambiental, interveno
em sade pblica pela participao da fitossanidade no controle de alimentos de origem
vegetal, controle dos mananciais de gua e participao na produo de fitoterpicos,
mas, na medicina veterinria, essas diretrizes referem a interveno de sade pblica e,
na zootecnia, as competncias e habilidades especficas incluem atender s demandas da
sociedade quanto excelncia na qualidade e segurana dos produtos de origem animal,
promovendo o bem-estar, a qualidade de vida e a sade pblica. A sade coletiva, nica
Quanto s contradies das Diretrizes Curriculares Nacionais da Educao Fsica, ver, por exemplo: http://www.rbceonline.org.
br/congressos/index.php/XVII_CONBRACE/2011/paper/viewFile/2795/1642T.
17
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rea do grupo de cincias da sade que no apresentava terminalidade em curso de graduao, ainda no teve suas Diretrizes Curriculares Nacionais aprovadas, mas situa sua
interveno na ateno sade pelo componente da promoo e vigilncia da sade, alm
do componente do planejamento e gesto em sade, integrante das motivaes pela escolha profissional nesse setor18.
Abordei as cincias da sade, segundo a organizao dos agregados de formulao e experimentao dos saberes em reas do conhecimento, e as profisses da sade, segundo
a formao profissional articulada em torno das diretrizes curriculares para a graduao.
Outro ponto o trabalho em sade. No so trabalhadores da sade apenas os profissionais de sade ou ps-graduados em cincias da sade. Vamos selecionar alguns exemplos tendo em vista as polticas pblicas de sade.
Se considerarmos o rol de ocupaes relativas s profisses de nvel superior presentes
nos Indicadores de Gesto do Trabalho em Sade, coletnea de estatsticas sobre emprego
e renda no setor da sade, elaborado como material de apoio pelo Departamento de Gesto e Regulao do Trabalho em Sade, da Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade, do Ministrio da Sade, para o Programa de Qualicao e Estruturao da
Gesto do Trabalho no Sistema nico de Sade (ProgeSUS)19, encontramos 17 ocupaes
profissionais, assim distribudas: assistentes sociais e economistas domsticos; bilogos e biomdicos; educadores fsicos; enfermeiros; farmacuticos/bioqumicos;
fisioterapeutas; fonoaudilogos; mdicos, mdicos veterinrios e zootecnistas;
nutricionistas; odontlogos; psiclogos; sanitaristas; e terapeutas ocupacionais.
Segundo a Portaria GM/MS no 336, de 19 de fevereiro de 2002, relativa definio das
modalidades de Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), a composio da equipe mnima
de trabalhadores deveria incluir, conforme o porte de abrangncia populacional ou as
especificidades de funcionamento 24 horas, clientela de crianas e adolescentes ou usurios de lcool e outras drogas: assistente social; enfermeiro; enfermeiro com formao
em sade mental; fonoaudilogo; mdico clnico (responsvel pela triagem, avaliao e
acompanhamento das intercorrncias clnicas); mdico com formao em sade mental;
mdico neurologista; mdico pediatra com formao em sade mental; mdico psiquiatra; pedagogo; psiclogo; tcnico educacional e arteso (arte-educador); terapeuta ocupacional; e, ainda, algum outro prossional que se faa necessrio ao projeto teraputico. A
equipe mnima contempla especialistas e, tambm, pedagogo e arte-educador.
Para a composio das Diretrizes Curriculares Nacionais, foram compiladas seis grandes reas de conhecimento: Cincias
Biolgicas e da Sade (Biomedicina, Cincias Biolgicas, Economia Domstica, Educao Fsica, Enfermagem, Farmcia,
Fisioterapia, Fonoaudiologia, Medicina, Nutrio, Odontologia e Terapia Ocupacional), Cincias Exatas e da Terra (Cincias
Agrrias, Medicina Veterinria, Estatstica, Fsica, Geologia, Matemtica, Oceanografia e Qumica), Cincias Humanas e Sociais
(Artes Cnicas, Artes Visuais, Cincias Sociais, Direito, Filosofia, Geografia, Histria, Letras, Msica, Pedagogia e Psicologia),
Cincias Sociais Aplicadas (Administrao, Cincias Contbeis, Cincias Econmicas, Cincias da Informao, Comunicao
Social, Hotelaria, Servio Social, Secretariado Executivo e Turismo), Engenharias e Tecnologias (Arquitetura e Urbanismo,
Computao e Informtica, Design, Engenharias e Meteorologia) e Licenciaturas.
19
O documento na ntegra encontra-se disponvel na internet (ver em http://bvsms.saude.gov.br/bvs/ publicacoes/07_0158_M.
pdf).
18
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Segundo a Portaria MS/GM no 2.488, de 21 de outubro de 2011, relativa Poltica Nacional de Ateno Bsica, estabelecendo a reviso de diretrizes e normas para a organizao da ateno bsica, para a Estratgia Sade da Famlia e para o Programa Agentes
Comunitrios de Sade, os Ncleos de Apoio Sade da Famlia, a serem criados com o
objetivo de ampliar a abrangncia e o escopo das aes assistenciais e a resolubilidade da
ateno, devem ser compostos pelas categorias profissionais: assistente social; farmacutico; fisioterapeuta; fonoaudilogo; mdico acupunturista; mdico do trabalho; mdico
geriatra; mdico ginecologista/obstetra; mdico homeopata; mdico internista (clnica
mdica); mdico pediatra; mdico psiquiatra; nutricionista; profissional com formao
em arte e educao (arte-educador); profissional/professor de educao fsica; psiclogo;
profissional sanitarista graduado na rea de sade coletiva ou com ps-graduao em sade coletiva; terapeuta ocupacional; e mdico veterinrio. A equipe para o apoio matricial
Ateno Bsica Sade contempla especialistas e, tambm, arte-educador/educador e
sanitarista.
Na rea de medicina tradicional indgena e de saneamento em comunidades remanescentes de quilombos, o Projeto de Modernizao do Sistema Nacional de Vigilncia em Sade
e Fortalecimento Institucional da Vigilncia em Sade (Vigisus), do Ministrio da Sade,
vem debatendo a interveno antropolgica e a participao de antroplogos nas aes
de sade20. Essa participao contribuiria ao desenvolvimento de aes que ultrapassem
o paradigma assistencial vigente, fortemente hospitalocntrico e medicamentoso, em
busca de um modelo realmente diferenciado e que favorea a comunicao e o convvio interculturais e oportunize maior espao para as prticas preventivas, analisando
as diversas repercusses e impactos socioantropolgicos do processo de implantao da
poltica de sade indgena nos contextos das etnopolticas e das medicinas tradicionais,
por exemplo. A interveno antropolgica se presentifica quando se trata de interferir no
estado de sade de uma populao, uma vez que ele expressa o seu modo de vida e o seu
universo sociocultural. A antropologia mdica se inscreve, quanto produo de conhecimento, em uma relao de complementaridade com a epidemiologia e com a sociologia
da sade, enquanto, relativamente interveno, assinala as lacunas e limitaes da interveno biomdica.
Recentemente, o Ministrio da Sade lanou a Fora Nacional do SUS (2011), que configura um cadastro nacional de profissionais de sade disponveis ou que podem ser mobilizados ao profissional em situaes de calamidade pblica, de risco epidemiolgico
(surtos de leptospirose aps enchentes, por exemplo) ou para o atendimento a vtimas
de desastres naturais que exijam resposta rpida e coordenada, apoio logstico e equipamentos adequados de sade21. Os profissionais para o qual se prev o cadastramento so
assistentes sociais, enfermeiros, farmacuticos, mdicos e psiclogos.
O subcomponente II do Projeto Vigisus teve grande relevncia na formulao e implantao de sistema de ateno sade
indgena (ver em http://www.funasa.gov.br/internet/arquivos/vigisus/Vigisus_saudeIndigena.pdf).
21
O Ministrio da Sade cadastrar profissionais para compor equipes permanentes da Fora Nacional do SUS, entre funcionrios
do prprio Ministrio, profissionais de hospitais universitrios, servidores estaduais e municipais do SUS e profissionais que
atuam no SAMU 192, que recebero formao contnua, podendo ser acionados quando necessrio (ver em http://portalsaude.
saude.gov.br/portalsaude/noticia/3746/162/forca-nacional-atendera-vitimas-de-desastres.html).
20
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O trabalho em sade configura campo de aplicao dos conhecimentos cientficos da rea
e o emprego dos profissionais formados por essa mesma rea, mas tambm absorve um
conjunto de trabalhadores de vrias reas do conhecimento. Todas as abordagens que
ampliam, melhoram e qualificam a vida, em alguma medida, esto, evidentemente, dirigidas sade, mas no verdade que todas as contribuies qualidade de vida traduzem
aes prprias da sade. Por mais que cada um de ns reconhea, no princpio da integralidade, uma abrangncia bastante ampliada da teraputica em sade ou a abrangncia
da promoo da sade que pode no estar relacionada com teraputica ou admita um
cuidado em sade que no se destina a um indivduo em particular, mas qualidade da
vida nos coletivos humanos, ainda assim teremos de definir a abrangncia das cincias
em sade, das profisses de sade ou do trabalhar em sade. Seno como dimensionar se
so altos ou baixos os investimentos na pesquisa em sade, o que nos currculos de sade
precisa ser modificado ou quais so os trabalhadores que tero assento nas instncias de
representao do Sistema nico Sade na condio de trabalhadores da sade?
As aes e servios de sade no se esgotam na assistncia teraputica integral, inclusive
farmacutica. Esto includas no campo de atuao da sade as aes de vigilncia sanitria, vigilncia epidemiolgica e de sade do trabalhador; a participao na formulao da
poltica e na execuo de aes de saneamento bsico (excluda qualquer participao financeira em aes que no sejam de acesso universal e gratuito); a ordenao da formao
de recursos humanos na rea de sade; a vigilncia nutricional e a orientao alimentar
(no a alimentao); a colaborao na proteo do meio ambiente, nele compreendido o
do trabalho; a formulao da poltica de medicamentos, equipamentos, imunobiolgicos
e outros insumos de interesse para a sade e a participao na sua produo; o controle
e a fiscalizao de servios, produtos e substncias de interesse para a sade; a fiscalizao e a inspeo de alimentos, gua e bebidas para consumo humano; a participao no
controle e na fiscalizao da produo, transporte, guarda e utilizao de substncias e
produtos psicoativos, txicos e radioativos; o incremento, em sua rea de atuao, do desenvolvimento cientfico e tecnolgico; e a formulao e execuo da poltica de sangue e
seus derivados.
Em que pese esse campo de atuao, o projeto que regulamentou a Emenda Constitucional
no 29, especfico do financiamento para a sade, chegou ao Congresso Nacional em 2003
com a importante preocupao de distinguir, o mais claramente, o que investimento em
sade e o que no , pois ampliar os recursos percentuais dos oramentos pblicos para a
sade no poderia ser carreando seus recursos para outras esferas de investimento. Ento, embora a sade tenha como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a
alimentao, a moradia, o saneamento bsico, o meio ambiente, a educao, o transporte
e o lazer, cada um desses no corresponde ao conceito de aes e servios de sade. O financiamento da atuao do SUS no inclui limpeza urbana, saneamento bsico, merenda,
previdncia, assistncia social ou obras pblicas de melhoria da qualidade de vida.
Por fim, a representao dos profissionais de sade nas instncias do controle social em
sade: a participao da sociedade na gesto do Sistema nico de Sade se faz por duas
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instncias colegiadas, a Conferncia de Sade e o Conselho de Sade (ambas por esfera de
governo). A Conferncia de Sade deve contar com a representao dos vrios segmentos
sociais, reunindo-se a cada quatro anos. O Conselho de Sade tem carter permanente e
composto por representantes do governo, prestadores de servio, profissionais de sade e
usurios. Por tudo quanto se disse at aqui em relao s cincias da sade, profisses de
sade e trabalho em sade e todo o escopo de abrangncia do campo de atuao do SUS,
quem seriam os profissionais de sade a integrar uma instncia do porte e impacto do
Conselho Nacional de Sade?
Em 1997, o Conselho Nacional de Sade buscou responder a essa questo estipulando uma
resoluo que reconhecia quais profisses de nvel superior correspondiam composio do segmento profissionais de sade (Resoluo CNS no 218, de 6 de maro de 1997).
Essa resoluo previa o reconhecimento como profissionais de sade de nvel superior
um rol de categorias (assistentes sociais, bilogos, profissionais de educao fsica, enfermeiros, farmacuticos, fisioterapeutas, fonoaudilogos, mdicos, mdicos veterinrios,
nutricionistas, odontlogos, psiclogos e terapeutas ocupacionais), alertando que, no caso
dos assistentes sociais, bilogos e mdicos veterinrios, a caracterizao como profissional de sade deveria ater-se aos dispositivos legais dos setores da Educao e do Trabalho,
bem como das respectivas categorias profissionais. Essa resoluo foi substituda, 1,5 ano
depois, pela Resoluo CNS no 287, de 8 de outubro de 1998, que relaciona as categorias
profissionais de sade de nvel superior para fins de atuao do Conselho, no mais reconhece como profissionais de sade de nvel superior, mas relaciona como categorias de
interesse para fins de atuao do Conselho, contribuindo implementao da lei, com base
na realidade do trabalho. Essa resoluo relaciona assistentes sociais, bilogos, biomdicos
(incluso), profissionais de educao fsica, enfermeiros, farmacuticos, fisioterapeutas,
fonoaudilogos, mdicos, mdicos veterinrios, nutricionistas, odontlogos, psiclogos e
terapeutas ocupacionais. Ressalva que, quanto s categorias de assistentes sociais, bilogos,
biomdicos (incluso) e mdicos veterinrios, a caracterizao como profissional de sade
deve ater-se a dispositivos legais e aos conselhos profissionais das respectivas categorias.
De todas as categorias citadas pelo Departamento de Gesto e Regulao do Trabalho em
Sade nos Indicadores de Gesto do Trabalho em Sade (documento de 2007), no constam
na Resoluo do CNS a economia domstica, a zootecnia e a sade coletiva. Em nenhum
dos dois documentos consta a agronomia, em que pesem suas bases formativas no interesse da sade. A agronomia e a zootecnia, integrantes das cincias agrrias (assim
como a medicina veterinria), foram minimamente detalhadas acima. Sobre a economia
domstica, tambm citada antes, cabe destacar que a profisso foi regulamentada apenas
em 1985 e a criao dos Conselhos Federal e Regionais de Fiscalizao do Exerccio Profissional apenas em 1990, sendo uma profisso vizinha do servio social, no tocante s
cincias sociais aplicadas, e nutrio ou enfermagem, no tocante s cincias da sade. A
economia domstica atua em desenvolvimento rural, estabelecimentos agroindustriais,
lavanderias e refeies para comunidades sadias, definida pela orientao e contribuio
para a qualidade de vida familiar e em coletividades sadias, subsistncia da famlia, segurana alimentar e desenvolvimento de crianas e grupos vulnerveis. A sade coletiva
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no contava com a disseminao de cursos de graduao, o que veio a ocorrer apenas a
partir de 2008, sendo profisso listada nas cincias da sade e integrante do ncleo de
competncias estruturantes dos sistemas de sade, assim como da execuo das aes
fundamentais em vigilncia sanitria, vigilncia epidemiolgica, sade do trabalhador,
planejamento e gesto, promoo da sade, sade ambiental e incremento cientfico-tecnolgico em sade. A ocupao em sade coletiva j constava na Classificao Brasileira
de Ocupaes CBO (de 2002) como pesquisador em sade coletiva (profissional das
cincias e das artes de nvel superior; profissional das cincias biolgicas, da sade e afins;
pesquisador em cincias da sade; pesquisador em sade coletiva)22.
As portarias da Sade Mental e da Ateno Bsica incluram as categorias profissionais
de pedagogia e artes, as orientaes quanto sade indgena e, para grupos culturais, sugerem incluir a antropologia, mas, claramente, supem, todas essas, a incluso de profissionais que se faam necessrios aos projetos teraputicos das instituies de aes e servios de sade ou aos projetos teraputicos individuais demandados pela singularidade
individuada, j referida anteriormente, quando se trata da ateno sade. O interessante, nesse ponto, que, de todo o esforo de nuclear a sade na especificidade da ateno
que se explica pela biologia humana, biologia das doenas, procedimentos diagnsticos
e procedimentos teraputicos ou de preveno e educao em sade com estatuto biocientfico, damos uma volta e chegamos a uma clnica to singular quanto cada demanda
individual no processo sade-doena-teraputica-qualidade-de-vida, onde arte, educao
e antropologia, claramente da seara das humanidades, ganham lugar.
O normativo e o atual
A maioria dos estudantes da rea da sade, atores sociais dos discursos e prticas culturais
da sade como conhecimento sistemtico, se v em construo do domnio de arsenais
cientficos e tecnolgicos para o mais preciso diagnstico e a mais correta interveno,
capaz de curar os males por ventura experimentados por aquele que requer atendimento,
assistncia ou escuta em sade. Ainda que doenas, sofrimentos e mal-estares possam
ser determinados por motivos sociais, emocionais ou econmicos, todos acreditam que
a interveno biocientfica individual ser capaz de proporcionar soluo ou alvio, em
especial se o profissional for bom e atencioso, uma vez que, quanto s indiscutveis bases
biolgicas de qualquer adoecimento, sofrimento ou aflio, segundo os discursos hegemnicos sobre sade, a interveno clnica competente ter algum patamar de eficcia
e ser capaz de uma teraputica ajustada. O suposto se instaura na dade diagnstico-tratamento.
Famlia Ocupacional 2033, Ocupao 2033-20, buscar Relatrio de Atividades em CBO Sade Coletiva (ver em http://www.
mtecbo.gov.br/cbosite/pages/home.jsf).
22
38
Entretanto, vem dos anos 1940, quando da criao, junto Organizao das Naes Unidas, da Organizao Mundial da Sade OMS (7/4/194823), a tentativa de conceituar
a sade como algo distinto da ausncia de doena ou enfermidade, portanto no ligada apenas ao tratamento e preveno de molstias. A formulao de um conceito sobre
sade que a apresentasse como uma afirmao, e no apenas em oposio doena, se
projetou pela definio de um estado de completo bem-estar biopsicossocial, no a mera
ausncia de doena ou enfermidade. Desde ento, uma noo de processo sade-doena
tematiza as intervenes cientficas, profissionais e setoriais. A fisiopatologia ou a anatomoclnica, contudo, incrustadas nos imaginrios do trabalho setorial como o saber de
base ou de evidncia biocientfica, presidem as intervenes profissionais de tratamento,
preveno ou promoo da sade, verificando-se a vigncia de um suposto biologicista ou
medicalizador.
Machteld Huber e colegas, a partir de uma conferncia de especialistas em sade internacional realizada na Holanda sobre as limitaes da definio da OMS sobre sade, descreveram propostas para tornar tal definio mais til. Segundo o argumento de que a
definio da OMS quanto sade como estado de completo bem-estar fsico, mental e
social no mais adequada para seus objetivos, no contemporneo, dado, em especial, o
aumento das doenas crnicas e a elevao da longevidade da populao, os especialistas
propuseram mudar a nfase do completo bem-estar fsico, mental e social para a capacidade de adaptao e autogesto em face dos desafios sociais, fsicos e emocionais. Para
os analistas, a formulao da OMS foi inovadora a sua poca, devido a sua amplitude e
ambio, superando a definio negativa de sade como ausncia de doena e incluindo
os domnios fsico, mental e social, mas nunca mais foi adaptada. Bastante criticada nos
ltimos 60 anos, em especial pelo horizonte intangvel de um completo bem-estar sobre o
qual nem os indivduos, nem os melhores servios de proteo sade ou a cincia teriam
domnio, a crtica agora estaria intensificada, com a elevao da faixa etria nas camadas
mais idosas da populao e com a mudana nos padres de adoecimento pela emergncia
e prevalncia das doenas crnicas. A definio teria se tornado, inclusive, contraproducente. A localizao de um bem-estar completo deixaria a maioria de ns no saudveis
a maior parte do tempo, alm de, objetivamente, apoiar as tendncias da tecnologia mdica e da indstria de medicamentos, em associao com as organizaes profissionais,
em redefinir as doenas, expandindo o escopo de incluses como problema de sade24.
Lembram Machteld Huber e colegas que o carter absoluto da palavra completo em
relao ao bem-estar contribuiu, mesmo que involuntariamente, para a medicalizao
da sociedade. Novas tecnologias de rastreamento para detectar anormalidades em nveis
que nunca causaro doenas e empresas farmacuticas produzindo medicamentos para
condies no previamente definidas como doena ou enfermidade (a farmacopreveno
de supostos problemas que teramos alguma chance de desenvolver). Os limiares para
a necessidade de interveno profissional tendem a ser reduzidos, por exemplo, para a
7 de abril o Dia Mundial da Sade.
Huber M, Knottnerus JA, Green L, van der Horst H, Jadad AR, Kromhout D et al. How should we define health? British Medical
Journal, 343: d4163, jul. 2011.
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presso arterial e taxas de glicose e lipdios. A nfase persistente no bem-estar fsico completo levaria hipervigilncia da sade, o que, em contrapartida, representaria a hipermedicalizao da vida.
Assim como a sade no corresponde a um conceito objetivo, unitrio e explicvel pelas
biocincias, a doena tambm no corresponde a um conceito objetivo, unitrio e explicvel pelas biocincias. Ambos os conceitos so plurais, complexos e desdobrados pela contribuio de vrias cincias e das humanidades. O problema da fragmentao do conhecimento, comum nas cincias e na educao superior, se acentua na rea de conhecimento
da sade, territrio de profisses fortemente regulamentadas, de grande rivalidade pela
reserva de mercado, de forte disputa no domnio privativo de competncias profissionais e de concorrncia pelo prestgio nas ocupaes, sendo reposicionado por instrues
normativas, resolues corporativas, leis, decretos regulamentadores, portarias governamentais, orientaes tcnicas, diretrizes assistenciais etc. Essa fragmentao reconhecida no corrompida pelas prticas disciplinares ou corporativas, todas elas cordiais com
o biologicismo e a medicalizao ou com o que se convencionou chamar biomedicalizao.
nessa medida que cai por terra uma singular cincia da sade, plural, multiprofissional
e interdisciplinar, por uma cincia biomedicalizadora (mdico-centrada, biotecnolgica,
biofuncional, mdico-hegemnica).
flagrante em todas as reas/profisses integrantes da grande rea da sade e em todas
as reas que se aproximam da sade para compor seu exerccio e prtica profissional o
desinteresse em construir conceitualmente o objeto sade25. A educao, as artes e a
antropologia aparecem como reservatrios, cada vez mais frgeis, para dar suporte produo de uma cincia para a clnica que diga respeito sade, no s biocincias. Grande
expectativa se deposita s reas da educao fsica, da sade coletiva, do servio social e
da psicologia pela condio de fronteira entre humanidades, sociedade, cotidianidades,
corporeidades e sade, no campo dos saberes sistemticos, o que somente ser possvel
por uma tica viva, que se faa o tempo todo durante as relaes. No o que temos
visto. Ao contrrio, no reconhecimento do mercado, das rivalidades, das disputas e das
concorrncias, vemos focos de unificao, ns de totalizao e os mesmos processos de
subjetivao que deveriam ser desfeitos. O que tem surgido so modos de explicao da
vida biolgica, social e emocional, mas no a formao do novo ou a atualidade.
Para a proteo da sade, interessa a vitria das foras que engendram e afirmam a vida,
a dissoluo das fronteiras, disputas e concorrncias e a reconfigurao das formas e figuras de ser-pensar-agir-perceber. A relao do agora-real com um agora-virtual constitui
um circuito atualizao, trazer do virtual para real, em tramas de conexo de saberes e
aes. Como um circuito, o agora-real no um estado dado e que precisa ser modificado,
uma configurao amarrada em um conjunto de supostos e de prticas, podendo ser
Naomar de Almeida Filho, na coleo Temas em Sade, da Editora Fiocruz, em O que sade? (2011), afirma que, nas disciplinas
que constituem o chamado campo da sade, observa-se flagrante desinteresse em construir conceitualmente o objeto sade. O
pesquisador cita o contraste entre a rarefeita produo cientfica sobre o conceito de sade e a enorme concentrao de esforos
no sentido de produzir modelos biomdicos de patologia, doena, enfermidade ou agravo, com forte inspirao mecanicista ou,
no mximo, sistmica, que, ao enfatizar os nveis de anlise individual e subindividual, terminam por reduzir o alcance das suas
contribuies.
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desamarrado em diversos pontos, produzindo novas amarras, fazendo emergir a novidade, a virtualidade, no meio do real, uma agora-virtual em franco ato de realidade. A isso
estou chamando atualizao. Atualizar prticas, atualizar a equipe de sade, atualizar as
cincias em sade, atualizar o SUS? Quais as amarras do agora-real queremos desatar e
em que agora-virtual queremos atar? Essa uma interrogao tica aos estudantes universitrios da sade.
So oposies a produo de saberes coletivo-epidemiolgicos, clnico-individuais, biolgico-moleculares? Nosso maior problema no esse, mas o fato de que cada vertente
de saberes imagina e quer deter a melhor explicao e talvez a tenha em representaes
estatsticas, representaes individuais, representaes genmicas etc., mas no em sua
pulsao, em sua produo permanente de emergncias. Os objetos de sade so plurais,
polifnicos, com caractersticas variadas e peculiares, simultaneamente aprofundados e
inventados. Os estados dados indicam as instrues normativas, as resolues corporativas, as leis, os decretos regulamentadores, as portarias governamentais, as orientaes
tcnicas, as diretrizes assistenciais etc., pontos de acumulao, de coagulao, mas talvez
de potncia. A relao entre o agora-atual e o agora-virtual pode formar uma individuao em ato ou uma singularizao, a vida por toda parte (viva), no a vida contida em
mecanismos de sobrevida (biologicamente mantida, existencialmente desprovida de vitalidade).
Na atualizao, distintos sentidos da sade estaro em disputa. Uso a sumarizao de
Naomar de Almeida Filho (2011), bastante simples: numa vertente politicamente conservadora, na forma de procedimentos, servios e tecnologias, fatos e atos de sade
apropriados como mercadoria, com valor de uso e valor e troca, definidos num mercado
peculiarmente estabelecido. Em outra vertente, politicamente antagnica, a sade porta valores de vida, manifestos como direitos sociais, parte da cidadania global contempornea; nesse caso, impe-se defini-la como servio pblico ou bem comum, acessvel a
todos.
Vivncia-estgio na realidade do Sistema nico de

Sade
A reunio de estudantes universitrios e rea da sade teve a singular inveno das vivncias-estgio na realidade do Sistema nico de Sade, iniciativas VER-SUS. Essa inveno teve incio em 2002, com o projeto Escola de Vero, criado e conduzido pela Escola de
Sade Pblica do Estado do Rio Grande do Sul, realizado numa parceria com os estudantes de medicina, organizados pela Direo Executiva Nacional de Estudantes de Medicina
(Denem), e ampliado para o conjunto de profisses da rea da sade, em especial com a
41
colaborao dos estudantes de 1o ano da graduao em sade coletiva na Universidade
Estadual do Rio Grande do Sul, contando com o apoio da Associao Brasileira de Enfermagem Seo RS, Associao Brasileira de Odontologia Seo RS e Associao Mdica
do Rio Grande do Sul. Essa experincia se desdobrou em um projeto nacional (VER-SUS/
Brasil), a partir do ano de 2003, tendo como estratgia a parceria com municpios em todas as regies do Pas, viabilizando a integrao dos estudantes de graduao realidade
da organizao dos servios em seus aspectos de gesto do sistema, ateno aos usurios,
participao popular e educao na sade. A noo de vivncias-estgio passou noo
de vivncias e estgios. As prticas de VER-SUS/Brasil aconteceram entre 2004 e 2005,
tendo continuidade por movimentos autnomos de estudantes, pelas reas de extenso
ou graduao nas universidades ou projetos municipais ou locorregionais.
As vivncias e estgios na realidade do Sistema nico de Sade atraem dois eixos relevantes ao que, aqui neste texto, foi abordado: a vivncia das cincias, das profisses e do
trabalho em sade, no por acesso s informaes, mas pela experimentao, pela implicao tica, pela exposio; e a realidade do SUS, no pelo treinamento de habilidades
profissionais do atendimento em sade, mas pelo dimensionamento do campo de atuao e objetivos do sistema brasileiro de sade. Entra em questo o trabalho profissional
em sade, o campo intelectual agregador das aes e saberes cientficos da sade e o setor
de polticas pblicas erigido para a existncia de um sistema de sade. Oportunidade mpar de realizar um estgio na equipe multiprofissional (no nas aes e servios), na integralidade da ateno (no em procedimentos do tratamento, do cuidado ou da escuta),
na descentralizao da gesto (no na gerncia e administrao). O grande mrito das
vivncias-estgios no o de ver para conhecer ou para saber o que mudar ou melhorar,
mas o de apropriar em si a afirmao da sade e, permanentemente diante do vivo, compreender o atualizar, a atualizao, a mutao que ocorre entre o normativo e o atual.
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Cuidar em sade
Laura Camargo Macruz Feuerwerker26
Primeiro, em nossa conversa, falar de sade. Sade um tema da vida, um assunto de

todos os humanos. Tem a ver com o estoque de recursos de que dispomos para levar a
vida adiante da melhor maneira possvel. Melhor maneira possvel que tem algo a ver
com um projeto de felicidade, com os modos de estar no mundo. Melhor maneira possvel que varia para cada um e tambm ao longo do tempo, da histria e das sociedades.
Se sade isso tudo, claro que, para produzi-la, aliment-la, torn-la possvel, so
necessrios muitos elementos. Boas conexes, bons encontros, projetos de vida, possibilidades de realizar esses projetos, possibilidade de viver ganhos e perdas, de enfrentar sem desmontar as dificuldades, frustraes e desencontros que tambm fazem
parte da vida.
Se assim entendemos a sade, um primeiro passo importante para as nossas reflexes reconhecer que ela um assunto da vida, que sua produo envolve muitos
elementos materiais e imateriais, produzidos socialmente, individualmente e coletivamente, a partir de possibilidades e condicionamentos. Nessa cena, somos todos
criadores e criaturas. Criaturas porque chegamos ao mundo em condies que no
controlamos e durante nossa existncia outros tantos elementos operaro fora de
nosso controle ou vontade. Criadores porque podemos, todos os dias de nossa vida,
inventar os modos como vamos aproveitar nossas possibilidades e enfrentar os condicionamentos, inclusive inventando novos elementos para fabricar a vida do melhor
modo possvel.
Modos de estar no mundo e construir conexes que aumentem nossas potencialidades.
Muito alm de doenas, diagnsticos, exames, remdios. Muito alm do que somente as
condies materiais da vida. Muito alm do que os profissionais e os servios de sade
podem oferecer.
Ento sade algo que diz respeito a todos, uma vivncia que todos experimentam e sobre a qual fazem escolhas e tm opinio. Os conhecimentos tcnicos que os profissionais
de sade detm e o modo tcnico como entendemos partes desse processo so apenas
parte dos conhecimentos, parte das perspectivas relacionadas sade.
Mdica, Mestre e Doutora em Sade Pblica pela FSP/USP e possui a livre-docncia em Sade Pblica pela FSP/USP onde hoje
atua como docente.
26
43
Segundo, falar de cuidar. Cuidar tambm algo da vida, no somente dos humanos. Ativamente algo que diz respeito ao menos a todos os viventes animais. Com diferentes
arranjos ao longo do tempo e segundo os diferentes modos de vida, cuidar tem algo a ver
com solidariedade, com suporte, com apoio, com produo de vida. No tema exclusivo
da sade. tema da produo do humano, da construo da teia de relaes e encontros
que conforma a vida.
Cuidar da sade, ento, tema de todos os viventes, no somente dos profissionais de
sade. Necessria essa considerao para sabermos que nesse terreno, o do cuidado em
sade, usurios, seus familiares e vrios outros personagens so participantes ativos,
com pauta prpria e muitas possibilidades e impossibilidades que muitas vezes desconhecemos. E h mltiplos sentidos nessa produo.
Mas cuidar em sade um tema importante para os profissionais da rea. Isso porque
o modo como se aborda a relao entre trabalhadores e usurios no trabalho em sade
tambm objeto de intensa disputa.
Cuidado em sade no SUS em busca da

integralidade
No mbito do Sistema nico de Sade do Brasil, uma referncia essencial para se pensar
e organizar o cuidado em sade a integralidade. Integralidade pode ser entendida como
o cuidado que se produz adotando um conceito amplo de sade. Pode ser entendida como
a garantia de acesso a todos os servios e aes que se faam necessrios para enfrentar
determinado problema de sade. E mais.
Dos muitos sentidos que a integralidade pode ter, o mais apropriado para nossa discusso o produzido por Luiz Carlos de Oliveira Cecilio, que articula a integralidade com as
necessidades de sade. Integralidade, ento, seria tomar as necessidades de sade dos
usurios como referncia para organizar o cuidado em sade (em todos os encontros entre trabalhador e usurio que compem o processo de produo do cuidado).
Necessidades de sade que so amplas vo desde as boas condies de vida ao direito de ser acolhido, escutado, desenvolver vnculo com uma equipe que se responsabilize
pelo cuidado continuamente, alm da garantia de acesso a todos os servios e tecnologias
necessrios para enfrentar o problema em questo. Tomar a integralidade como eixo da
ateno implica tomar as necessidades de sade como referncia para organizar os servios e as prticas de sade, da a rede de cuidados.
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Integralidade, necessidades e cuidado em sade
Tomar as necessidades de sade do usurio como referncia traz muitas implicaes. A
comear pelo seu lugar na produo do cuidado. Apesar de j h algum tempo se reconhecer que o usurio o gestor de sua prpria vida, que ele faz suas escolhas (com a nossa
autorizao ou no); de se reconhecer tambm que a ampliao de sua autonomia para
configurar os modos de conduzir sua prpria vida, enfrentando seus (velhos e novos)
agravos, deve ser um dos produtos desejveis do processo de cuidado, a prtica predominante nos servios de sade tem sido a inversa.
De sada, preciso reconhecer que pode haver um desencontro de expectativas. O que
um considera problemas e necessidades no necessariamente coincide com o que o(s)
outro(s) considera(m). Um sabe de seus desconfortos; os outros olham para os usurios
utilizando diferentes filtros (risco, vulnerabilidades, prioridades etc.). Muitas vezes o
usurio deseja a contribuio dos trabalhadores de sade para que o problema com que
se defronta incomode o menos possvel os modos como organiza sua vida. J os trabalhadores de sade muitas vezes esperam que o usurio reorganize sua vida, luz do saber
tcnico-cientfico, em funo dos agravos que enfrenta.
O usurio se orienta a partir de diferentes planos: seus saberes (produzidos a partir da
vivncia e tambm de distintas fontes, ainda mais num mundo em que a circulao de
informaes quebra muitssimas barreiras), histria de vida, valores, religio, trabalho,
suas possibilidades, desejos, dificuldades, fantasias, medos, momento. Os trabalhadores
de sade, dependendo do modo e do recorte que utilizam em sua aproximao, nem sequer vislumbram essa vida que vem junto queixa e que certamente fundamental
para muitas das apreciaes, consideraes, definies, decises etc. a serem tomadas.
Dependendo do cenrio, do grau de sofrimento, da instabilidade clnica, do risco de morte, as relaes entre usurio e trabalhador(es) de sade se produzem de modos muito
diferentes. Com disposio e possibilidades muito distintas de fazer valer a autonomia
(pelo lado do usurio) ou de fazer valer a autoridade (pelo lado dos trabalhadores). Lugares de mxima autonomia do usurio e de baixa instabilidade clnica (vida em evidncia)
como na ateno bsica e na ateno domiciliar e lugares de mnima autonomia do
usurio e alta instabilidade clnica (problema orgnico em evidncia) como no hospital
e na UTI em particular.
De qualquer forma, considerando as necessidades, h todo um territrio de produo
que faz todo o sentido e indispensvel para os usurios: h uma expectativa de ser
cuidado, de poder contar com trabalhador/equipe que o conhea ou venha a conhecer,
que o escute, que se interesse, que o informe, que ajude a diminuir seu sofrimento, que
tenha disposio e ferramentas para vincular-se e responsabilizar-se, juntamente com o
usurio, pela construo de um plano de cuidados. Esse um plano crtico (no sentido
de muito importante), no qual se constroem as relaes de confiana e que interfere de
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modo significativo na efetividade do encontro, nas possibilidades de haver benefcio para
o usurio em relao sua sade.
Voltando para as necessidades, outro plano fundamental para os usurios ter acesso ao
correto diagnstico e aos procedimentos e processos teraputicos. Para isso importante
contar com profissionais que dominem os conhecimentos estruturados de cada rea, mas
tambm sejam capazes de articul-los com contexto e singularidade. E aqui as questes
fundamentais so construo de conexo, continuidade e acesso oportuno.
Tambm importante dizer que o que pensam usurios e trabalhadores sobre o que sejam necessidades em sade tambm fruto de cada tempo. E, em nosso tempo, as indstrias (de equipamentos, de remdios, de comidas, de produtos estticos, entre vrias
outras), o mercado e os meios de comunicao interferem fortemente na construo dessa compreenso. E, desse ponto de vista, as demandas apresentadas como necessidades
precisam ser problematizadas.
E como se produz o cuidado em sade? Quais os

principais desafios nesse campo?
A produo do cuidado implica sempre encontro entre usurios; entre usurios e outras
organizaes que ampliem suas ferramentas para suportar diferentes dores e sofrimentos; e tambm entre usurios e trabalhadores de sade em diferentes instituies.
Nesses encontros, pode haver o estabelecimento de relaes em que h o reconhecimento
mtuo de saberes, expectativas, desejos. Ou no. Muito comumente os trabalhadores de
sade tomam os usurios como objeto de sua ao. Como se, por precisarem de ajuda ou
de intervenes tcnicas, os usurios estivessem se colocando sob a gesto dos trabalhadores.
De modo geral, no isso que acontece. Os usurios tm papel ativo nesse processo tanto porque esto no comando de suas vidas e fazem opes, escolhas, como porque so
ativos tambm em seu encontro com os trabalhadores de sade. Usurios e trabalhadores
afetam e so afetados. Todos deixam marcas uns nos outros. Todos tentam fazer valer
suas ideias, projetos, necessidades.
Mas nem sempre os trabalhadores de sade reconhecem essa autonomia dos usurios. E
ela no se expressa do mesmo modo nos lugares de encontro entre trabalhadores e usurios.
H diferentes situaes, diferentes relaes de poder, diferentes graus de proteo e governabilidade de parte a parte. No hospital, em geral, os usurios, em funo de uma
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situao de maior sofrimento, de risco de morte, abrem mo de graus de sua liberdade e
autonomia quase de escolha, pois a obedincia exigncia das instituies hospitalares
no momento da internao. Os trabalhadores, por seu lado, encontram no hospital o ambiente de mxima proteo institucional, com regras muito bem definidas que favorecem
o agir profissional e limitam o agir do usurio, que asseguram a possibilidade de monitoramento e o controle sobre os usurios e sua situao vital permanentemente.
No cuidado ambulatorial de diferentes tipos , as possibilidades de controle por parte
dos trabalhadores sobre os usurios decrescem vertiginosamente. O que pode um encontro mensal de uma hora em termos de ordenar a vida de algum? Pode algo, em funo
das relaes de poder estabelecidas a partir do saber tcnico e cientfico e do sofrimento/
medo do usurio. Mas pode muito menos do que no hospital.
No cuidado domiciliar, ento, em que explicitamente h o compartilhamento da responsabilidade do cuidado entre trabalhadores e cuidadores (geralmente familiares) e que
acontece no territrio dos usurios, os diferentes pontos de vista se expressam muito
mais claramente.
Ento, no trabalho em sade, sempre h encontros e disputas de projeto. Em condies
diferentes, dependendo da situao, como vimos. Mas se h disputa, sempre pode haver negociao, sempre possvel tomar o outro tambm como sujeito na relao que
se produz. Inclusive na UTI, lugar de mximo controle dos trabalhadores e de mnima
autonomia para os usurios. No se pode falar com o usurio? Mas sempre se pode falar
com a famlia, entender melhor o contexto, explicar o que acontece, tomar decises conjuntamente.
Mas, alm do tema das disputas, do poder, a produo do cuidado tambm acontece de
modos diferentes, dependendo da ideia de sade e de doena com que operam os trabalhadores e da maneira como mobilizam as diferentes tecnologias envolvidas no trabalho
em sade.
O trabalho em sade e suas tecnologias

A concepo de sade centrada na cincia e que toma os aspectos biolgicos do adoecimento como principais tem vrias implicaes para a maneira como acontece o encontro
entre trabalhadores e usurios na produo do cuidado em sade.
Analisando o trabalho do mdico, Ricardo Bruno Mendes Gonalves considerava que
esse profissional opera com um saber que lhe possibilita apreender seu objeto, quais
sejam as manifestaes patolgicas (medicamente definidas) instaladas no corpo biolgico. Essa apreenso no seria um processo puramente intelectual, mas se desdobraria
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em tcnicas materiais e no materiais. Assim, os instrumentos de trabalho deveriam ser
compreendidos como um momento de operao do saber no trabalho mdico. essa dimenso tecnolgica do trabalho mdico que lhe permitiria responder s especificidades
de cada situao, reinterpretar a cincia e articular o social concreto nas possibilidades
cientficas. Tecnologias materiais seriam os instrumentos de trabalho e as tecnologias
imateriais seriam os saberes.
Partindo dessa anlise, Emerson Merhy vai alm. Considera que, no encontro com o usurio, o profissional de sade utiliza caixas de ferramentas tecnolgicas para agir nesse
processo de interseo. Ferramentas tecnolgicas, como saberes e seus desdobramentos
materiais e imateriais, que fazem sentido de acordo com o lugar que ocupam nesse encontro e conforme as finalidades que almeja.
Seriam trs tipos de caixas de ferramentas: uma vinculada propedutica e aos procedimentos (diagnsticos e teraputicos); outra aos saberes; e outra s relaes trabalhador-usurio cada uma expressando processos produtivos singulares implicados em certos
tipos de produtos.
A primeira caixa de ferramentas a que permite manusear o estetoscpio, o endoscpio
e outros equipamentos que possibilitam perscrutar, acessar dados fsicos, exames laboratoriais e imagens, necessrios para alimentar o raciocnio clnico, e tambm todos os
outros equipamentos e medicamentos utilizados nas intervenes teraputicas. A essas
chamamos tecnologias duras.
A segunda caixa de ferramentas permite processar o olhar do profissional sobre o usurio, como objeto de sua interveno, em um processo de apreenso de seu mundo e de
suas necessidades a partir de determinado ponto de vista. Esse olhar construdo a partir
de certos saberes bem definidos, como a clnica, a epidemiologia, mas, no momento concreto do agir do trabalhador, mediante seu trabalho vivo em ato, em sua interao com o
usurio (que imprevisvel, singular), h uma mediao imposta pela incerteza e pela
situao especfica ao raciocnio clnico. Esse sempre um territrio de tenso entre a
dureza do olhar armado e do pensamento estruturado e a leveza exigida pelo usurio. a
partir desse terreno que os produtos da primeira caixa de ferramentas ganham significados como atos de sade. E, como no h um s modo de realizar o ato clnico, pode predominar a dureza (e os processos mais estruturados, centrados nos procedimentos, por
exemplo) ou pode predominar a leveza (e os processos mais maleveis, mais permeveis).
s tecnologias operantes nesse territrio chamamos tecnologias leve-duras.
A terceira caixa de ferramentas a que permite a produo de relaes envolvidas no encontro trabalhador-usurio mediante a escuta, o interesse, a construo de vnculos, de
confiana; a que possibilita mais precisamente captar a singularidade, o contexto, o universo cultural, os modos especficos de viver determinadas situaes por parte do usurio, enriquecendo e ampliando o raciocnio clnico do mdico. Os processos produtivos
nesse espao s se realizam em ato e nas intercesses entre trabalhador e usurio. nesse
territrio onde adquirem importncia a tica do exerccio profissional e os saberes sobre
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a relao trabalhador-usurio. tambm nesse territrio das relaes, do encontro, de
trabalho vivo em ato onde o usurio tem maiores possibilidades de atuar, de interagir,
de imprimir sua marca, de tambm afetar. s tecnologias envolvidas na produo desse
encontro chamamos leves.
Dependendo de como se combinam esses trs tipos de tecnologias, configuram-se distintos modelos de ateno sade. Por exemplo, no chamado modelo hegemnico, h um
empobrecimento da caixa de ferramentas das tecnologias leves, deslocando-se o arranjo
tecnolgico para uma articulao especial entre as tecnologias duras e leve-duras, a ponto
de o mdico/enfermeiro/odontlogo/fisioterapeuta (etc.) reduzirem-se a uma unidade de
produo de procedimentos, que passa a ser o ato de sade pretendido.
Composio tecnolgica do trabalho em sade e

produo do cuidado
No campo da sade, o objeto a produo do cuidado, por meio da qual se espera atingir
a cura e a sade, que so, de fato, os objetivos almejados. Entretanto, a vida real dos servios de sade tem mostrado que, conforme os modelos de ateno adotados, nem sempre
a produo do cuidado est efetivamente comprometida com a cura e a promoo.
Do ponto de vista dos usurios, os estudos e reportagens revelam que, em geral, eles reclamam da falta de interesse e de responsabilizao dos diferentes servios em torno de
si e de seus problemas. Sentem-se inseguros, desamparados, desinformados, desrespeitados, desprezados. Isso apesar de todo o avano tecnolgico, da produo de equipamentos e medicamentos cada vez mais sofisticados.
Ora, que tipo de crise tecnolgica e assistencial essa? Atinge s um tipo especfico de
abordagem dos problemas de sade, como a expressa pelo trabalho mdico? Ou uma
crise global do setor? possvel, a partir dessa crise identificada em torno do usurio,
propor um modo diferente de produzir aes de sade?
Um profissional de sade, quando vai atuar, mobiliza ao mesmo tempo seus saberes e
modos de agir, definidos em primeiro lugar pela existncia de um saber tcnico muito especfico sobre o problema que vai enfrentar, ao qual se superpe um saber territorializado
de seu campo profissional de ao, ambos sobrepostos por um territrio mais amplo, que
marca a dimenso cuidadora sobre qualquer tipo de ao profissional.
Na produo de um ato de sade, sempre coexistem os vrios ncleos, mas podemos dizer
que o modelo assistencial que predomina em nossos servios centralmente organizado
a partir dos problemas especficos e em que se relega a um plano irrelevante a dimenso
49
cuidadora. Podemos tambm afirmar que a ao de outros profissionais de sade subjugada lgica dominante do trabalho mdico. Mas todas elas tm seu ncleo cuidador
empobrecido e esto tambm orientadas produo de procedimentos.
Ora, a conformao tecnolgica concreta operada pelos modelos de ateno produto de
um processo de disputas entre os vrios atores interessados nessa ao social. Esses processos de definio em torno do para que se organizam os modos tecnolgicos de atuar em
sade so sempre implicados social e politicamente por agrupamentos de foras que tm interesses no que se est produzindo, impondo suas finalidades nesse processo de produo.
Tendencialmente, pelo modo como operam as lgicas de poderes (polticos, tcnicos e administrativos) na sociedade contempornea, os ncleos vinculados s tecnologias duras e
leve-duras encontram terreno favorvel para se imporem sobre os outros ncleos. Superar essa conformao exige operar com dispositivos que possibilitem redefinir os espaos
de relaes entre os vrios atores envolvidos nesses processos. Assim preciso alterar
a misso dos estabelecimentos de sade e ampliar os modos de produzir atos de sade.
Novos arranjos, novas combinaes tecnolgicas em que o peso das tecnologias leves seja
maior e em que as necessidades dos usurios ocupem um lugar central.
Retomando nossas consideraes iniciais a respeito dos atos de sade, relembramos que
a produo de atos cuidadores diz respeito a todos os seres humanos o modelo mdico-hegemnico que desvaloriza e deslegitima os outros saberes sobre sade, os que no
tomem o corpo biolgico como objeto e os que no se baseiem em conhecimentos ditos
cientficos sobre o tema.
Ora, territrio das aes cuidadoras, informado pelas tecnologias relacionais, de domnio no somente de todos os tipos de trabalhadores que atuam na rea da sade, mas, inclusive, dos usurios e de suas famlias. Assim, produzir atos de sade cuidadores tarefa
a ser compartilhada por todos os trabalhadores de uma unidade de sade. Todos podem
acolher, escutar, interessar-se, contribuir para a construo de relaes de confiana e
conforto. E, como cada qual faz esse movimento desde um determinado ponto de vista,
mobilizando saberes especficos adquiridos a partir de vivncias concretas, o compartilhamento desses olhares certamente amplia e enriquece as possibilidades de compreender e comunicar-se com os usurios dos servios de sade.
E, como a construo de relaes se d em ato e nas circunstncias especficas de cada
encontro, no h, a priori, uma hierarquia na capacidade de estabelecer um bom contato,
identificar um problema ou imaginar possibilidades para o seu enfrentamento. Alis, em
geral, de acordo com as circunstncias, so diferentes os membros da equipe de sade que
cumprem um papel mais ativo nesse processo.
Ampliar o olhar e a escuta, possibilitar que a complexidade da vida dos usurios invada as
unidades e a maneira de os trabalhadores compreenderem o processo sade-doena e os sofrimentos da vida implica tambm colocar o usurio em outro lugar, em outra posio: a de
agente ativo na produo de sua sade e no encontro com os trabalhadores de sade. Bem
diferente do lugar em que hegemonicamente se coloca o usurio, objeto das aes de sade.
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Para comear, na definio/identificao do que sejam necessidades de sade. O olhar
cientificamente armado, tanto pela clnica como pela epidemiologia, tende a definir tecnicamente o que so as necessidades de sade legtimas, prioritrias, que devem ser objeto de ao dos servios de sade.
As necessidades sentidas pelos usurios so, ento, a princpio, julgadas e catalogadas
como adequadas ou no ao tipo de servio que se oferece. Assim que os usurios precisam ser educados para entender onde ser a porta certa para apresentarem suas queixas, independentemente de quais sejam as respostas disponveis e as que ele imagine
necessitar... Assim que, apesar da promessa de assumir a responsabilidade por um determinado territrio e de se apresentarem como porta de entrada, as equipes de Sade
da Famlia ficam extremamente tensionadas ao se defrontarem com a demanda espontnea, que no se encaixa nas prioridades em torno das quais est organizada a oferta de
aes programadas. Assim que as situaes no reconhecidas como graves ou envolvendo risco de vida so sempre identificadas nos prontos-socorros e prontos-atendimentos
como demandas que deveriam ser atendidas nas Unidades Bsicas de Sade..., independentemente do tempo em que isso ocorreria e da sensao de urgncia percebida pelo
usurio (pelo tamanho ou significado do desconforto).
Mas como abrir-se s demandas espontneas se j no h capacidade de absorver mais
nada ou ningum nas agendas sobrecarregadas? Ser difcil sem reorganizar as ofertas,
abrindo espao para a produo de encontros criativos, produtores de vida, sem reconhecer potncia para a produo do cuidado nas redes de proteo social, sem reconhecer nos
usurios parceiros na produo da sade nos territrios, sem ter liberdade para propor
novos arranjos organizativos para oferecer cuidados na intensividade necessria a cada
situao... Novos arranjos tecnolgicos se fazem necessrios!
O usurio reconhecido como agente pode participar ativamente da construo dos projetos teraputicos (construdos de modo compartilhado por vrios profissionais), que
levem em conta outros elementos que no apenas recomendaes a partir do melhor conhecimento tcnico-cientfico disponvel dirigido aos problemas diagnosticados, e no
necessariamente produo dos melhores arranjos para andar a vida.
Atualmente o usurio exerce seu direito de participar na construo do projeto teraputico no aderindo s propostas que lhe provocam mais desconforto que conforto ou que
no produzem o efeito imaginado/desejado. Os usurios participam produzindo, sozinhos, unilateralmente, as adaptaes que consideram necessrias s propostas teraputicas fragmentadas que diferentes profissionais lhe oferecem e que no se articulam entre
si, sem poder contar com a utilizao mais sbia dos conhecimentos tcnico-cientficos
disponveis. So muitas as evidncias de que tomar o usurio como objeto, como caixa
vazia de saberes sobre sade, est na base do fracasso em produzir aes efetivas para
o controle do diabetes e da hipertenso, por exemplo. Novos arranjos tecnolgicos se
fazem necessrios!
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Os arranjos hegemnicos so eficazes na produo de respostas pontuais, necessrias e
suficientes em certas situaes (como uma descompensao diabtica, uma pneumonia,
um infarto agudo do miocrdio, uma apendicite etc.) em que a gravidade do caso leva o
usurio a abrir mo de graus da sua autonomia para submeter-se ao tratamento, em que
o foco no problema biolgico leva oferta de medidas potentes para superar a situao
de maior desequilbrio em alguns dias. Mas so ineficazes quando, passado o momento
de crise, o usurio reassume o comando da vida, e a governabilidade dos profissionais
de sade sobre sua conduo drasticamente reduzida. que, ento, a negociao se faz
indispensvel!
E no territrio das aes cuidadoras onde essa negociao pode acontecer. esse territrio que pertence aos usurios e a todos os trabalhadores da sade. esse territrio que
configurado a partir do trabalho vivo em ato e da articulao de saberes que pertencem
ao mundo da vida e no esto aprisionados pela razo instrumental. nesse territrio
onde se produzem os encontros e a possibilidade de uma construo efetivamente negociada, pois a que se pode fabricar autonomia para os usurios e o trabalho da equipe
de sade. Por isso o cuidado (e no a clnica) a alma dos servios de sade e a estratgia
radical para defesa da vida.
A clnica o territrio das tecnologias leve-duras pertence aos trabalhadores (e a certos
trabalhadores mais que a outros) , portanto uma negociao em seu territrio pressupe
subordinao de uns (desprovidos do saber) por outros (detentores do saber e da nica
verdade cientificamente admissvel). No territrio das tecnologias leves, os saberes estruturados acerca do corpo de rgos podem ser apresentados como oferta, e no como
imposio de um estilo de vida ou de nica explicao vlida para os desconfortos e sofrimentos.
Desinstitucionalizao e inovao no trabalho

em sade: dialogando com espaos potenciais de
produo de novidade no SUS
A poltica de sade mental preconizada pelo Sistema nico de Sade substitutiva, implementada com base na desinstitucionalizao. Substitutiva porque cria mecanismos e
lugares para a produo do cuidado que so implantados para substituir, criar alternativas internao manicomial. Desinstitucionalizao porque se procura resgatar a autonomia de vida das pessoas em sofrimento psquico, propiciando novos espaos para a
reconstruo de sua vida.
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A poltica de sade mental vem sendo implementada no Brasil, ento, por meio da criao
de redes substitutivas, constitudas por novos dispositivos e equipamentos teraputicos
que possibilitam o resgate da vida e em que o cuidado e o manejo de cada situao, em
face da singularidade agora reconhecida, exigem criatividade. Os espaos em que se organiza o cuidado podem ser os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), as residncias teraputicas, os centros de convivncia, as casas em geral, os abrigos, as praas e at as ruas.
claro que, nesses novos equipamentos/dispositivos, tambm existe essa tenso permanente entre a reproduo do modelo manicomial e a produo de alternativas em defesa
da vida e da construo da autonomia das pessoas em sofrimento psquico, dos egressos
do confinamento compulsrio por toda uma vida. Existe a tenso, mas predomina a produo de novidades. Tanto que so muitos e amplamente reconhecidos as inovaes e o
compromisso militante dos trabalhadores das equipes, assim como os resultados desse
trabalho, em muito superiores aos obtidos pela estratgia manicomial.
Outro exemplo de trabalho desinstitucionalizado ocorre na Sade da Famlia. Entre os
elementos positivos e negativos das experincias existentes, vale destacar o mais inovador, aquele que produz diferena em relao a outras modalidades de organizao dessa
ateno bsica, que a ao do agente comunitrio de sade.
O agente, necessariamente morador da rea de abrangncia da unidade de sade, trabalha principalmente no territrio, no espao onde pulsa a vida, para alm dos muros das
unidades de sade. Defronta-se com todo tipo de problema que afeta o viver das pessoas
e, juntamente com os usurios, toma iniciativas individuais e coletivas para enfrentar
uma parte deles. Na maioria das vezes, dos agentes e de suas invenes que brotam a
alegria e o entusiasmo que chamam a ateno nos encontros das equipes de Sade da
Famlia. o agente indispensvel para o reconhecimento do territrio, seus recursos e
seus problemas. quem produz mais fortemente a ligao entre populao e unidade de
sade, apesar de, muitas vezes, sua voz no ser escutada dentro das equipes, que tentam
reduzi-lo a um mero reprodutor do modelo hegemnico, profissional partido.
Agentes comunitrios e equipes de sade mental trabalham em novos territrios e so,
ao mesmo tempo, alimentados e desafiados pela vida, sua complexidade, pela singularidade de cada situao. Os (novos) territrios abertos pelo trabalho realizado em espaos
no institucionais parecem carregar essa potencialidade.
Assim acontece tambm com a ateno domiciliar. A casa, como espao de cuidado, pode
remeter a uma identificao e proximidade do cuidador para alm da funo tcnica. Um
espao que remete as suas vivncias enquanto sujeito, diferente/distante da frieza da
instituio hospitalar. Esses novos ingredientes associados maior autonomia das famlias na produo do projeto teraputico podem possibilitar s equipes operar na lgica da
desinstitucionalizao, potencializando novos lugares do cuidado, novas prticas, novas
invenes no agir em sade, novas maneiras de produzir sentidos para a vida/morte.
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A produo de cuidado e de novidades nas prticas de sade ocorre motivada por um projeto tico-poltico que reconhece o usurio como sujeito, interlocutor decisivo na produo dos projetos teraputicos (muitas vezes essa autonomia arrancada pelas famlias).
Projeto tico-poltico, por outro lado, que tem na paixo um elemento decisivo de mobilizao dos trabalhadores. Paixo pela possibilidade de resgatar a dimenso cuidadora
de seu trabalho em sade. Paixo pela possibilidade de criar, inventar, ou seja, paixo
pelo trabalho vivo autopoitico. Paixo por terem que se defrontar cotidianamente com
o inusitado, com as singularidades de cada pessoa e de cada famlia (que existem sempre,
claro, mas que o cuidado no domiclio aparentemente torna mais evidentes) ou seja,
paixo pelo trabalho vivo em ato. Paixo por se descobrirem humanos em seu trabalho
em sade na identificao que ocorre em sua percepo sobre a construo das relaes familiares, nas tristezas e alegrias, nos medos, na potncia e na impotncia de suas
ofertas. Paixo por se desejarem equipe e por conseguirem operar essa produo. Paixo
pelo resgate da solidariedade em sua prtica profissional e pela demolio dos limites
impostos pela racionalidade cientfica na definio de seus fazeres, amores, desamores e
responsabilidades nas relaes com os usurios.
Para fechar nossa conversa

A substitutividade e a desinstitucionalizao seriam ento elementos fundamentais para
a produo de novas maneiras de cuidar, de novas prticas de sade em que o compromisso com a defesa da vida norteia o pacto de trabalho das equipes.
Ou seja, quando a ateno domiciliar, um CAPS ou o trabalho do agente comunitrio de
sade configuram-se como modalidades substitutivas de organizao da ateno, como
dispositivos para a produo de cuidados que efetivamente no so produzidos dentro
do hospital, do ambulatrio ou do manicmio, eles se configuram como um terreno do
trabalho vivo em ato, possibilitando a produo/inveno de prticas cuidadoras e produzindo implicao.
Os CAPS, as equipes de ateno domiciliar e os agentes comunitrios de sade muitas
vezes se pautam pela garantia do(a):
Direito de ir e vir do usurio
Direito de o usurio desejar o cuidado
Oferta de acolhimento na crise
Atendimento clnico individual e coletivo dos usurios, nas suas complexas necessidades
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Construo de vnculos e referncias, para eles e seus cuidadores familiares ou equivalentes
Gerao de alvios nos demandantes
Produo de lgicas substitutivas em rede
Matriciamento com outras complexidades do sistema de sade
Gerao e oferta de redes de reabilitao psicossocial inclusivas
Quando isso ocorre, esses equipamentos/arranjos de ateno tornam-se, ao mesmo tempo, dispositivos efetivos de tenso entre novas prticas e modelo hegemnico, e entre
velhos hbitos e lugares que produzem melhorias reais na construo de formas sociais
de tratar e cuidar do sofrimento e da loucura.
Existe grande potncia nesses arranjos. Precisamos aprender com eles. A ruptura parece
ser condio fundamental para a inveno. Mas indispensvel saber tambm que preciso cuidar desses cuidadores, criar espaos de escuta e de apoio, produzir dispositivos
para sua educao permanente, de modo que o inusitado, a singularidade e o desafio de
se defrontar com a vida (com seus sabores e dissabores) produzam implicao, compromisso e potncia no agir individual e coletivo desses trabalhadores.
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57
Ver a si no ato de cuidar:

Educao Permanente na Sade
Emerson Elias Merhy27
PROBLEMATIZAR A IMPLICAO
COM O EFEITO POROROCA
DO AGIR EM SADE
Construindo uma situao no mundo do cuidado

Comeamos este texto com um convite ao leitor. Vamos nos imaginar em diferentes situaes e verificar como em cada uma delas as nossas percepes e inteligncias variam, e
que podemos tirar proveito disso para compreender nossos modos de agir e suas lgicas.
bvio que no vamos poder construir todos os mapas situacionais possveis que cada um
de ns pode ter, mas podemos sugerir alguns e indicar como trabalhar com eles e a abrir
a possibilidade de dialogar com nossos prprios modos de atuar no campo da sade, algo
fundamental para um territrio de prticas que tem como seu eixo de ao agir no campo
de produo dos modos de viver, individual e coletivo.
Vou exemplificar iniciando com um dos meus mapas situacionais, aquele vinculado ao
meu agir-mdico, que chamarei de agir-trabalhador de sade, e cruz-lo com outro em
mim, o meu agir-usurio.
Leitor, viaje comigo nestas imagens: eu, mdico, sofro um acidente com leses. De maneira muito rpida, dois agires me ocupam. Procuro me ler e fazer diagnsticos e formular
teraputicas, mas algo me impede de viver isso de forma muito distanciada, pois meu
Mdico sanitarista, Mestre em Medicina Preventiva pela USP e Doutor em Sade Coletiva pela UNICAMP. Possui livre-docncia
em Planejamento e Gesto em Sade pela Unicamp e hoje atua como docente e pesquisador na UFRJ.
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agir-usurio me ocupa de um modo intenso. Vivo a situao a partir de outra lgica, a da
necessidade de defender a qualidade da minha vida, imaginando o que pode me ajudar
nessa aposta.
Lgico que tenho muitos outros agires em mim, mas vou explorar a tenso desses dois e
imagino que isso possa ajudar o leitor a fazer o mesmo consigo.
Meu agir-usurio
Quando me torno usurio, sou imediatamente invadido por um tipo de inteligncia que
produz vrias verdades para mim, que me orientam a pensar se os outros que iro cuidar
de mim estaro ou no implicados com a noo bsica de que minha vida vale a pena ser
vivida e, portanto, defendida.
Fico imaginando, como usurio, se a capacidade dos trabalhadores e dos servios de sade aos quais me conectarei suficiente em termos tecnolgicos para dar conta do tipo de
problema que tenho, se vo se preocupar com meu sofrimento, com minhas histrias de
vida, com o que fundamental para mim de maneira muito especial. Ou se vo me tratar
de modo muito annimo, sem ver que eu possuo muitas coisas em comum com os outros
que tambm tm o mesmo tipo de problema, mas que ainda tenho certos detalhes no
meu modo de viver e apostar na minha vida que s fazem sentido para mim.
Fico imaginando como vo apreender ou captar isso sem me dar voz ou sem procurar recuperar parte das minhas histrias de vida por meio da conversa com quem j me conhece.
Como usurio, sou invadido por uma postura tica de defesa da vida e por uma postura
tecnolgica da adequao dos modos de cuidar. Esses elementos passam a ser meus critrios para avaliar o que pode estar acontecendo com o cuidado que vai sendo produzido
em mim.
bvio que tudo isso uma simulao e passa pela ideia de que estou lcido e posso elaborar todos esses componentes. Mas, mesmo que no tivesse conscincia, devido ao tipo
de acidente, podemos abstrair que esses elementos tambm seriam chaves para qualquer
abordagem que fosse feita para uma interveno de sade.
O usurio no precisa estar a de carne e osso fazendo a coisa funcionar desse jeito, mas
suas lgicas, sim. A equipe de sade que cuida no pode nunca abandonar o agir-usurio
que h nela quando est no mundo do trabalho em sade. Esse agir imperativo para que
o cuidado gerado seja direcionado para a defesa radical da vida do outro, como indivduo
e coletivo.
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Outra caracterstica-chave do agir-usurio, que sempre importante de ser elaborada nesse
encontro do mundo do cuidado e que est ali presente a todo tempo, so os saberes que
cada usurio tem de si, do mundo, dos outros. Ou seja, so os elementos tericos teis que
possui para estar no mundo e agir no mundo. Esses elementos, se no forem apreendidos
pelos trabalhadores de sade, levam com certeza a fracassos teraputicos importantes.
Por exemplo, um usurio que tem hipertenso arterial importante e teorias sobre sua
enfermidade e sofrimento vai disputar as formas de se cuidar com o que o trabalhador de
sade lhe indicar. No assimila sem resistir ao que lhe prescrito. H de se saber disso,
para escutar isso e conversar com esses saberes do usurio, sem neg-los. Pois, muitas vezes, as verdades desses saberes j foram muito teis para o viver do usurio e no podem
ser desconhecidas ou rechaadas.
No mundo do nosso agir-usurio, adquirimos uma perspectiva sobre a vida e os outros
que so constitutivos do nosso viver e do nosso cuidar de ns mesmos. E tudo isso conta
no mundo do cuidado em sade.
Mantenho o convite para o leitor para que pense sobre si mesmo e seus detalhes no modo
de andar sua vida que considera fundamental para qualquer trabalho em sade, que o
tome como usurio do trabalho de sade realizado por outros e converse com eles sobre
o que so os detalhes que destacaram, para poder perceber como somos muito parecidos,
mas como tambm somos muito diferentes.
Meu agir-trabalhador de sade

Agora, meu exerccio o de explorar o outro lugar situacional que est em mim, o de
trabalhador de sade. Mesmo, no meu caso, sendo mdico, posso dizer que esse agir est
presente em todo tipo de trabalhador de sade, independentemente da profisso ou ocupao. Inclusive os no universitrios.
O que mais marcante nele que, quase de modo imediato, nos posiciona como algum
que possui certas capacidades para entender o problema de sade do outro e elaborar
teorias sobre isso, centrado de modo nuclear em alguns tipos de conhecimentos considerados mais sistematizados e verdadeiros, sobre as enfermidades e o sofrimento.
Diz-se que esses conhecimentos so cientficos e, portanto, retratam os problemas de
sade como eles so. O que, na sociedade atual, tem muito peso e muita legitimidade. E
o trabalhador de sade valorizado como o seu portador e aquele que pode manej-lo,
quase de modo divino. Isso to forte que o outro deposita a vida em suas mos.
Diria que ns, enquanto trabalhadores de sade, somos possudos por isso e nos apoiamos nisso como um exerccio de poder sobre o outro, agindo a partir desse lugar situacio-
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nal com certas capacidades de escuta, mas com muitas dificuldades de nos aproximarmos
do outro sem deix-lo nos contaminar positivamente pelas suas singularidades e detalhes. Como regra o transformamos em nosso objeto e o tratamos a partir dos nossos a
priori, ticos, tcnicos e polticos.
Os nossos saberes, que consideramos superiores, nos governam, inclusive para permitir ou
no um encontro com o usurio mais em aberto, pois, como regra desse lugar, o mais comum
considerarmos que podemos falar sobre ele com tanta propriedade que achamos que sabemos mais da vida dele que ele mesmo, apesar de no sabermos nada das suas histrias de vida.
Porm, quando nos aproximamos do nosso agir-trabalhador de sade, podemos sentir que
h outros componentes nesse processo de encontro que o mundo do cuidado produz e que esses componentes podem ser importantes para percebermos como paradoxal esse nosso agir.
Ali, na minha pequena histria, pontuei que no consigo me afastar de mim usurio a
ponto de s ser pura razo/conhecimento sobre o problema de sade de mim mesmo.
Mas, agora, gostaria de pontuar que, mesmo no sendo o meu prprio usurio, no consigo me afastar do outro-usurio, com quem me encontro no mundo do trabalho em sade,
pois ele me afeta e o encontro a produzido bem mais complexo que s um lugar de exerccio do saber verdadeiro de uns sobre os objetos-problema a serem cuidados do outro.
Com isso, estou dizendo que um exerccio que devemos nos colocar o de perceber como
o outro me afeta no encontro e o que fao com isso, que exerccios sobre o outro e com
o outro realizo. De que modo deixo o outro falar comigo, mas s escuto o que quero, da
mesma maneira que agem os torturadores.
Posso ir mais longe e tentar descobrir como, alm das falas, tambm dizem em mim os
afetos e o que fao com isso. Como certos encontros so imediatamente vitalizantes e
outros no tanto, de que modo atuo nessas circunstncias. Como, enquanto agir-trabalhador de sade, deixo isso me afetar e busco o exerccio do meu saber para ampliar isso
ou para inibir os seus efeitos.
Posso imaginar como, com esses modos de agir, permito a presena do outro em sua singularidade, ali no encontro, ou no, e como saber disso chave para poder continuar a
produo conjunta de uma aposta de cuidado que a ele deve fazer sentido, antes de tudo.
O encontro no mundo do cuidado intercessor

Uso do conceito-ferramenta de intercessor para caracterizar como um encontro entre
um trabalhador e um usurio no mundo do cuidado. Como intercessor, quero apontar
que nesse encontro h a produo de um lugar situacional em ato que, quando cessa, interrompe a relao intercessora.
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Alm disso, quero indicar que os que participam desse encontro so todos imediatamente
produtores dessa criao do espao intercessor e no h dominao a princpio entre eles.
Todos atuam e exercem foras nesse encontro, uns sobre os outros, com os efeitos e tipos
dos mais variados.
Essas foras que atuam nesse encontro so de muitos tipos de intensidades. H aquelas
que vm de que os que a esto j pensam coisas a priori sobre o encontro, j possuem
desejos do que querem dele, possuem interesses e fazem apostas do que vo levar desse
momento. H foras que no so to visveis, que esto operando nos corpos como afetos.
H as que no so conhecidas, mas que esto ali. H simpatias e antipatias.
Porm, as lgicas dos que se encontram tm lugares situacionais distintos. Uns esto ali
como trabalhadores do cuidado e outros porque se imaginam com certas necessidades de
sade que devem ser foco de ateno e cuidado desses trabalhadores, que se dispem a
usar tudo que for possvel para se defender, para defender a sua prpria vida.
Fica muito difcil um trabalhador de sade, ou uma equipe de trabalhadores, fazer certas elaboraes sobre o outro s com algumas informaes, j que tudo isso acontece ao
mesmo tempo, de modo muito intenso. Por isso, uso a noo de micropoltica para falar
desses encontros nos quais circulam foras de muitos diferentes tipos e em todas as direes que afetam intensamente quem os esto produzindo.
Como ser que os produtores do encontro atuam nessa micropoltica? Quais so as relaes de poder que estabelecem entre si? Que foras possuem? Como constroem essas
foras e como as compem como se tivessem uma caixa de ferramentas para agir em ato?
Como no campo do cuidado isso adquire formas bem prprias e traz questes centrais
para quem atua como trabalhador de sade? Como desenhar suas apostas de cuidado no
agir em ato no encontro?
J cheguei perto de muitas dessas questes nos relatos at agora, mas vou alargar certos
conceitos mais prprios para poder aprofundar o entendimento desses processos intercessores no mundo do cuidado em sade, no qual se encontram agires, fazeres e apostas
ticas e tecnolgicas sobre a produo da vida, individual e coletiva.
A produo do cuidado tem dimenses tecnolgicas

prprias
No processo de produo do cuidado em sade, todos os agires se localizam em ato e no
campo micropoltico do encontro entre trabalhadores e usurios. Apesar de o ato em si de
produo ser indivisvel, podemos, de modo didtico, separar pelo menos trs dimenses
tecnolgicas do ato produtivo do trabalhador de sade.
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Chamo de tecnolgicos os modos de ao produtivos que so comandados por finalidades
que se colocam antes de acontecerem, mas que eles procuram realizar. Por exemplo, aquele que visa a produzir certo produto, como uma mesa, utilizando-se de matrias-primas,
ferramentas, madeira, insumos, entre outros. tecnolgico porque ele vai realizar o produto que j visado antes de os atos acontecerem e os atos que vo concretiz-lo, por isso,
so governados para serem produtores da mesa. Desse modo, um ato tecnolgico um
ato produtivo governado por uma finalidade que o dirige, dentro do mundo do trabalho.
No mundo do trabalho em sade, a principal finalidade que governa a construo dos
atos produtivos a produo do cuidado. Tenho dito em vrios momentos que a alma do
mundo da sade cuidar, mas que esse cuidar adquire configuraes e significados muito
variados e em disputas entre os indivduos, mas tambm entre os coletivos sociais.
Para uns, cuidar consumir procedimentos mdicos, para outros no, muito mais que
isso. Cuidar para eles pode ser simplesmente ser respeitado, mas tambm ser reconhecido como portador de necessidades, ser escutado e ter sua vida defendida em qualquer
circunstncia. E mais, ser abordado por vises bem amplas do que o viver, que a olhada
por uma tica profissional especfica nunca d conta, nunca suficiente.
Porm devemos tomar como finalidade central do mundo tecnolgico do trabalho em
sade a produo do cuidado, sob a forma que for, que adquirir. Isso faz tambm de um
procedimento profissional centrado como um ato de cuidar, mesmo que possamos colocar em dvida sua capacidade de gerar bons resultados teraputicos.
Essas conceituaes nos permitem elaborar um pouco mais sobre o mundo do trabalho
em sade e suas tecnologias, inclusive tirar consequncias disso para pensar sobre a utilidade efetiva para a produo de mais vida no outro ou no e sobre as apostas nos modos
de cuidar.
Dentro desse raciocnio, podemos dizer que, no ato produtivo do cuidado, h trs elementos tecnolgicos fundamentais para ocorrer a produo do cuidado. Um elemento
formado no ato do cuidado de modo central pelos saberes dos trabalhadores de sade,
como o saber clnico, o epidemiolgico, o pedaggico, entre vrios. Outro elemento so
os equipamentos que so utilizados como mquinas de exames, procedimentos muito
estruturados, estruturas fsicas onde o ato se realiza. E, finalmente, um terceiro elemento
que s existe no ato como acontecimento, que o que se realiza no encontro com o outro,
ou seja, um elemento que se evidencia pela ao na presena do outro no mundo do
cuidado, no encontro, como a prtica de acolhimento.
Designo esses trs componentes tecnolgicos do ato de produo do cuidado como: dimenso tecnolgica leve-dura, tecnolgica dura e tecnolgica leve/relacional do cuidado.
Mesmo afirmando que no h um sem o outro, pois todo ato de cuidar s se realiza pela
presena das trs dimenses no processo produtivo, possvel dizer que as formas de
combinaes entre elas e os modos como se posicionam uma em relao outra so variados, conforme os modos de cuidar.
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No modo mais comum como se cuida, hoje, a centralidade do trabalhador de sade sobre o usurio predominante, a ponto de este desaparecer em importncia na possvel
construo conjunta do ato cuidador. Por exemplo, assim no cuidado mdico centrado
ou profissional centrado em geral. Nesses casos, as dimenses leve-dura e dura so mais
centrais que as leves/relacionais, pois estas esto completamente a servio do domnio
que o saber do profissional e seus procedimentos em si ocupam na conduo do cuidado.
Diferente seria se o modelo de cuidar oferecesse centralidade para o usurio, pois a a
dimenso leve-relacional teria que no estar a servio do trabalhador a priori, mas do
usurio. o que deveria ocorrer em processos de cuidado nos quais as histrias de vida do
usurio so fundamentais e suas formas de compor os processos de cuidado tambm. E
a seu servio as outras dimenses se colocariam. O que exige outro tipo de agir por parte
do trabalhador de sade, que teria que colocar sempre em foco e discusso os seus agires
como trabalhador e como usurio, em si, conforme iniciamos este texto.
Uma das formas de cuidar tem tudo a ver com isso e a produo do acolhimento do outro no encontro. Acolhimento, aqui, no visto como um ato de compaixo ou de d, muito menos uma simples recepo do outro. Acolhimento a possibilidade de no encontro
com o outro deixar aparecer a presena do outro por meio de suas falas e afetos, portanto
no ato dos processos relacionais, que sempre funciona em mo dupla, do trabalhador para
o usurio e vice-versa.
So muitos os casos no mundo do cuidado em que a produo do acolhimento, expresso de um agir centrado nas tecnologias leves/relacionais, tem um efeito fundamental
na construo dos processos teraputicos. H situaes em que o desenvolvimento da
capacidade tecnolgica de encontrar o outro, conviver com a presena desse outro em
suas muitas formas de expresso e desejo, construir processos comunicativos abertos,
reconhecer o outro como legtimo desejante e sabido marcante, para que a produo do
cuidado seja no s mais competente, mas tambm baseada na vida e sua produo. O
que nuclear para a sua constituio do campo da sade, na qual o organizador de sentido
dos seus agires so sempre as lgicas da vida do usurio, o mundo das suas necessidades,
que se fazem a presentes no ato do encontro.
Por outro lado, esses processos de acolhimento que sempre esto presentes em qualquer
tipo de encontro vivem momentos bem paradoxais e tensos. A maneira de conseguir trabalhar com essas tenses pode levar o projeto teraputico para ser centrado nos procedimentos dos trabalhadores ou no mundo das necessidades dos usurios. E isso nos interessa e muito, pois a se pode abrir de modo explcito o encontro das disputas de projetos
que os que se encontram carregam, fazendo visveis essas tenses e tomando-as como
elementos constitutivos do trabalho em sade. Ou, o contrrio, impedindo a sua visibilidade e produzindo um trabalho em sade tecnologicamente comandado pela anulao do
outro, o usurio e suas formas de viver sua vida.
Pensar sobre o que pode ser teraputico tambm um componente-chave nesta conversa
que o texto est procurando fazer com o seu leitor.
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Consideramos como centralmente teraputicos os processos de produo do cuidado
medidos pela capacidade de manter ou enriquecer as redes de conexes existenciais de
algum, e no simplesmente fazer os processos de remisses de sintomas ou sinais, por
ideias de curas como simples recuperaes de funes orgnicas.
Entendemos que simplesmente produzir essas remisses pode ser um elemento favorvel
construo de redes de conexes existenciais, mas no esto diretamente vinculadas de
modos imediatos a isso, pois exigem mais que s agir sobre o corpo biolgico orgnico.
Exige compreender que no mundo do cuidado h de se operar na complexidade do encontro micropoltico entre trabalhador e usurio, alm da noo de que a produo da vida
sempre um processo em aberto de enriquecimento ou empobrecimento, medido pelas
conexes vitais com os outros.
Por isso, muitas vezes conseguimos controlar a presso arterial de algum, mas a vida
dele fica to pobre que temos dificuldade em dizer que a houve um processo teraputico
bem sucedido. Se o controle da hipertenso arterial no estiver sendo abordado como
parte das muitas vidas que podem ser vividas pelo usurio, e que essas muitas vidas podem ser muito mais cheias de sentidos do que a que vive, as intervenes em sade ficam
pelo meio do caminho. Ao serem reduzidas a um olhar muito mdico centrado, que no
d conta do que o viver como processo complexo, temos uma amostra bem real do que
se est apontando aqui.
Voltando. Esses processos todos esto em tenso no interior do mundo do trabalho em
sade, em particular considerando que esse mundo a realizao de trabalho vivo em
ato, no acontecimento do encontro entre trabalhador e usurio. Trabalho vivo em ato que
circula de todos os lados como agires muitas vezes no visveis, mas que definem muito
do que ocorre nos processos de cuidar.
Produzir em sade trabalho vivo em ato, em

disputa
Vamos aproveitar a imagem em torno do acolhimento para apontar como isso e de que
modo pensar por esse lado importante para entender as disputas que ocorrem no mundo do cuidado, base fundamental para fazer certas apostas em produzir sade, explorando os muitos modos de agir que esto a presentes, como vimos apontando vrias vezes.
Quem que est presente no encontro no mundo do trabalho em sade, nesse momento
em que se produz acolhimento? Muitos. Isto , os muitos que somos e os muitos que o outro tambm . Multides se fazem presentes no ato do acolher. As multides que somos
cada um. As muitas vidas que possumos e que estamos fabricando e, com elas, todos os
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agires que elas contm, como exaustivamente apontamos ao falarmos de pelo menos dois
deles: o agir-trabalhador e o agir-usurio.
como se reconhecssemos que, no ato produtivo do acolher, o trabalhador estivesse
com todas suas vidas dadas e em produo e que, quando destacamos esses agires que
apontamos, estamos s trazendo tona pelo menos duas delas. A(s) vida(s) como trabalhador de sade, na qual conta a profisso, os projetos ticos, as apostas polticas, alm de
si mesmo como usurio, entre as vrias vidas que possam existir ainda em virtualidade,
inclusive.
Nesse caso, podemos pensar que as muitas vidas do usurio propriamente dito devem
variar muito conforme o usurio que est ali no encontro. Se um trabalhador metalrgico, se bancrio, se uma dona de casa, se uma professora. Se casado, se tem filhos.
Se gosta de cinema. Se tudo isso ao mesmo tempo. Que coisas que aconteceram no seu
viver que considera importantes positiva e negativamente. E, como digo, por a vai.
No ato de produo do acolher, tudo est ali ao mesmo tempo, mas vo estar em ato
porque a produo do acolhimento s se realiza visto que tem que haver um encontro
intercessor e muitas aes para realiz-lo, muitos atos para produzi-lo. Por exemplo, h
disparo de processos comunicativos por meio de atos de fala, de todos os lados e direes.
H silncios. H ditos e no ditos. H jogos de fora e de interesses. H modos de envolver o outro, de atra-lo ou afast-lo. H maneiras de conseguir fazer o outro escutar o que
se quer dizer. Existem empatias. Antipatias. Toques, olhares, afetos em geral. Jogos de
desejos, expectativas.
Tudo isso est no ato da produo. Para alm disso, no mundo do cuidado, h sempre
uma tenso bsica nesse operar a construo do acolhimento como ato de sade: um
entra com a sua necessidade de sade e os modos como age em torno disso, o outro com
seu modo de agir para dialogar com essa necessidade oferecendo seus modos de cuidar.
Essa circulao do trabalhador para o usurio se faz por meio do seu trabalho vivo em
ato e isso imperativo no trabalho em sade. Portanto, nesse tipo de trabalho, o ponto
nevrlgico para se saber o tipo de cuidado que se realiza aquele que permite revelar o
que o trabalhador est fazendo com o seu trabalho vivo em ato, ou seja, com o que ele
est implicado? Com a defesa radical da vida do outro ou no e que armas tecnolgicas
usa para isso e com quem, com que parceiros sabidos.
a maneira como esse trabalho vivo em ato que intercessor, pois s ocorre ali no ato
do encontro com o outro maneja com seu agir a tecnologia leve, as dimenses tecnolgicas leve-duras e duras, colocando-as em certas direes e no outras, dando-lhes um sentido tico e poltico, que define os modos de cuidar como configurao tecnoassistencial.
J o usurio entra nesse processo realizando uma disputa para que o trabalho vivo em ato,
de fato, aponte para a produo de mais vida em si, procurando dar certo sentido para
ele, direcionando-o em funo dos seus problemas e sofrimentos existenciais. O usurio
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disputa isso atrs da preservao ou enriquecimento das suas redes de conexes de vida,
no seu mundo. O usurio quer dar certos usos desses encontros e no outros.
O usurio introduz suas perspectivas para o trabalho em sade e modos estratgicos de
agir, pois saber conectar-se com isso, ou seja, com o agir do trabalho vivo em ato do trabalhador, faz toda a diferena na construo das prticas de sade.
O usurio atua no mundo do cuidado e disputa o

sentido do trabalho vivo em ato do trabalhador de
sade
Como dizamos, o usurio disputa o sentido e a direo para onde aponta o trabalho vivo
em ato no campo da produo das prticas de sade. E faz isso visto que altamente interessado no manejo que ele pode permitir da complexa rede de construo existencial
de si, de modo individual e coletivo. Sabe, pelo seu agir-usurio, que as muitas formas de
configurar as aes tecnolgicas podem lhe favorecer em termos da defesa da sua vida
como singularidade ou no, transformando-o ou no em simples objeto de uma ao sobre ele, como o modelo centrado em procedimentos faz hoje em dia.
Ele sabe se as relaes que so construdas para a produo de procedimentos trabalhadores de sade centrados lhe favorecem ou no. De alguma maneira, d ou no escuta para o
que o trabalhador lhe sugere e, se isso no o satisfaz, corre atrs de outras portas, para
se submeter chance de ser cuidado e considerado em suas necessidades singulares.
Nesse movimento, vai construindo caminhos prprios que so verdadeiros movimentos
nmades, mas que expressam suas formas de lutar por si e de disputar o manejo tecnolgico dos seus modos de viver, atrs da manuteno ou enriquecimento desses modos,
sentido ltimo do que poderia ser a noo de sade para ele.
Digamos, nesse instante, que ns tambm sabemos disso tudo, pois o nosso agir-usurio
em ns trabalhadores nos ensina isso o tempo todo.
O saber-usurio opera com uma inteligncia que nos municia da noo que viver produzir relaes empticas com os outros, pois isso nos biopotencializa, ou seja, temos de
alguma maneira a atrao por esses tipos de afeces e fugimos daquelas que nos entristecem, pois as sentimos como despotencializadoras. Mas sabemos que isso no
simples de ser construdo nos nossos modos de viver e, muitas vezes, no conseguimos
usufru-lo por si.
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Entretanto, criamos como usurio essa expectativa quando nos localizamos no mundo do
trabalho em sade e apostamos tudo para que nesse mundo as aes que a so construdas e ofertadas sejam biopotencializadoras. Mesmo sem teoria nenhuma, temos certa
noo de que o modo como o outro me acolhe, conversa comigo, fica preocupado e interessado no meu modo de viver, e assim por diante, faz a diferena na construo do agir
em sade.
Sabemos de alguma forma, como usurio, se o trabalho vivo em ato do outro, o trabalhador, est ou no ao nosso favor. Por isso, como usurio, sempre estamos desconfiados, na
espreita. Testando e agindo. Pois essas so nossas formas de disputar esse trabalho que
definem todo o conjunto dos outros, na sade. Mesmo no sendo to sabidos nos saberes
das profisses da sade, ns usurios sabemos para onde nos seus agires eles apontam.
Isso , em essncia, se eles apontam para defender a nossa vida ou no.
Estamos afirmando, aqui, que as implicaes de cada um nos seus agires explodem de
modo muito interessante quando vistas sob o mundo do usurio e suas apostas. O mundo desejante de cada um est na implicao em carne e osso e no pode ser escondido.
No so poucas as experincias no cotidiano dos servios de sade que podemos ver essa
luta aguerrida, que muitas vezes leva certos usurios ao confronto explcito com os trabalhadores por achar que no esto se interessando pelos seus problemas e muito menos
os ajudando a entend-los.
Em uma de nossas pesquisas, vimos uma me dizer para uma equipe de sade que eles
no entendiam nada do seu filho. Pois ele, antes de ser um doente, era uma criana; e ela,
antes de ser uma tcnica-cuidadora, era a me. E, a partir dessa perspectiva, disputava
com a equipe o modo de cuidar do seu filho no dia a dia da sua casa.
Repensar a formao em sade, desaprendendo no

agir da educao permanente
Para comear a conversa sobre essa questo, vou retomar vrios conceitos que venho apresentando neste material, pois creio que facilitam a continuao dela na direo de uma
reflexo sobre a formao do trabalhador de sade. A seguir, posiciono algumas snteses:
Para uma ao coletiva, o que conta a construo comum das implicaes, e no dos
discursos e dos saberes. Por exemplo, no meu agir que me coloco no mesmo campo
de ao do outro. Assim, em uma equipe de sade, o que importa o quanto na ao
cada um reconhece e faz do outro, na diferena, um legtimo pretendente a uma vida
mais digna, alm de um enriquecedor de mim no encontro;
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O campo da sade, lugar de encontro permanente na promessa da produo de uma
vida mais qualificada, tem como uma das suas expresses de disputa central que apostar na produo de mais vida na diferena implica o entendimento da sade como
construo cada vez mais mltipla de redes de conexes existenciais, sempre tensas
entre o individual e o coletivo em si;
Assim, a construo de vidas clones, s prisioneira de grandes grupos identitrios, a
prpria morte do viver;
No campo da sade, os trabalhadores contam com trs tipos de agires tecnolgicos
que esto sempre presentes em qualquer ao de sade: os direcionados pelas tecnologias duras, das mquina; as tecnologias leve-duras, dos saberes estruturados, como a
clnica e a epidemiologia; e as tecnologias leves, que so as relacionais produzidas nos
encontros, no entre;
Nesse campo do agir produtivo das tecnologias leves, podemos nos ver diante das implicaes dos nossos prprios investimentos desejantes e o quanto somos paradoxais
em relao a isso. Muitas vezes dizemos que o outro no tem valor, mas colocamos
toda a nossa energia para cuid-lo, junto com os outros com quem trabalhamos. Outras vezes, falamos que o outro tudo para mim, mas no nosso agir nos desimplicamos
de defender sua vida;
Disso, podemos tirar boas concluses de como o mundo do trabalho chave para refletirmos sobre a nossa formao como trabalhador. O mundo do trabalho uma escola
por excelncia e a se funda o princpio da educao permanente;
Por ltimo, no h estratgia de poder que consiga controlar as decises que se tomam
no campo das tecnologias leves e essas so os lugares centrais para fazer da vida do
outro algo rico em mim ou algo a ser negado. Nesse lugar, cada um plenamente poderoso e responde por sua implicao.
Por isso, temos a noo de que cada coletivo ou mesmo trabalhador tem um grau de liberdade para exercer o seu trabalho vivo em ato, apesar de parte do seu trabalho ser capturada pelos saberes j dados e pela organizao material de certos processos produtivos.
Dentro disso, conceituamos que o encontro entre trabalhador e usurio um acontecimento aberto para caminhos no completamente previsveis, j que tanto o trabalhador
como o usurio so portadores de foras e poderes que se colocam em jogo no ato do
encontro. Esse lugar, onde de modo imanente o poder circula e se exerce, o campo da
micropoltica e, no caso da sade, de modo privilegiado o lugar de circulao e exerccio
do trabalho vivo em ato.
Da para pensar o tema de que a sua liberdade a construo da minha, de que a sua diferena me enriquece e de que a produo da sade a construo de redes de conexes
existenciais cada vez mais ricas central. No dia a dia da produo do cuidado, se ficarmos
atentos, vamos verificar que os trabalhadores de maneira individual ou em trabalho coletivo vo vivenciando situaes dos mais variados tipos, positiva e negativamente.
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Com isso, podemos criar mecanismos do prprio trabalho coletivo e cooperativo, para
proporcionar processos de conversas coletivas sobre as vivncias dos agires e o que aprender com elas, ou seja, como tomar minha prpria ao, junto com outros e sobre os outros, elemento pedaggico de transformao da minha prpria prtica.
Nessa sequncia, o tema da educao permanente um componente-chave na composio das prprias apostas para a gesto do cuidado, em certos coletivos e organizaes
de sade, como elemento que possibilita criar situaes que permitem mudar os processos de trabalho na medida em que os problematizamos com nosso prprio fazer, no seu
acontecer coletivo. Para mim, inclusive, um dos componentes fundamentais nas nossas
caixas de ferramentas, nos trabalhos que fazemos com as equipes de sade, ali no dia a
dia do trabalho em sade.
Como a questo da micropoltica, a educao permanente um campo de aes que no
tem lugar para acontecer, ocorre onde h processos produtivos e, portanto, tambm no
campo das intervenes comunitrias, bem como no interior dos servios de sade, com
a vantagem que no terreno comunitrio h um deslocamento das relaes de poder, ao
descentrar dos servios que so nuclearmente mais territrios organizacionais dos trabalhadores do que dos usurios.
Com a possibilidade de dobrarmos os nossos agires sobre ns mesmos, como um efeito
pororoca do mundo do trabalho, podemos interrogar nossas implicaes nesses agires e
procurar desaprender os modos de agir autocentrados como trabalhador. Em especfico,
temos que desaprender que a fala do usurio no muito relevante, que ele um mero
objeto das nossas aes e sapincia cientfica, que as muitas vidas que ele vive pouco
importam, pois so carregadas de muita subjetividade, que as prticas de sade que no
pertencem a nenhuma das profisses, mas a todas, como a produo do acolhimento, so
prticas secundrias.
Abrir-se para o movimento de se ver afetado pelo o que nos prprios fazemos deve
emergir de forma clara nesses momentos e pode ser definitivamente vivido pela resposta que temos diante da pergunta se seramos usurios dos nossos prprios modos
de cuidar.
******
Para ajudar nas questes complexas que este texto abre, sugerimos ler outros materiais.
Do prprio autor, pode-se encontrar uma quantidade importante de textos disponibilizados no site: www.uff.br/saudecoletiva/professores/merhy. Entre eles, recomendamos o
texto: Engravidando as palavras, de 2005.
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Outras sugestes
Barros, ME. Trabalhar: usar de si sair de si. Interface Comunicao, Sade, Educao,
Botucatu (SP), v. 11, n. 22, p. 355-357, maio/ago. 2007.
Ceclio, LCO. O trabalhador moral na sade: reflexes sobre um conceito. Interface
Comunicao, Sade, Educao, Botucatu (SP), v. 11, n. 22, p. 345-351, maio/ago. 2007.
Ceclio, LCO. As necessidades de sade como conceito estruturante na luta pela integralidade e equidade na ateno em sade. In: Pinheiro, R.; Mattos, RA. (Org.). Os sentidos
da integralidade: na ateno e no cuidado sade. Rio de Janeiro: IMS/UERJ; Abrasco,
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Ceccim, RB; Merhy, Emerson Elias. Um agir micropoltico e pedaggico intenso: a humanizao entre laos e perspectivas. Interface Comunicao, Sade, Educao, Botucatu
(SP), v. 13. supl. 1, p. 531-542, 2009.
Ceccim, RB; Ferla, AA. Notas cartogrficas sobre escuta e escrita: contribuio educao
das prticas de sade. In: Pinheiro, R; Mattos, RA (Org.). Construo social da demanda:
direito sade, trabalho em equipe, participao e espaos pblicos. Rio de Janeiro: Hucitec; Abrasco, 2005. p. 253-266
Ceccim, RB; Feuerwerker, LCM. O quadriltero da formao para a rea da sade: ensino,
gesto, ateno e controle social. Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 14,
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Franco TB, Merhy EE. El reconocimiento de la produccin subjetiva del cuidado. Salud
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Marins, JJN.; Rego, S.; Lambert, JB.; Arajo, JGC. (Org.). Educao mdica em transformao: instrumentos para a construo de novas realidades. So Paulo: Hucitec, 2004. p.
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Merhy EE., Feuerwerker LM e Cerqueira, P. Da repetio diferena: construindo sentidos com o outro no mundo do cuidado in Franco TB (Org.) Afeces e semiticas do
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71
As desventuras de pblico no pas

dos privatas
Giovanni Gurgel Aciole28
Colocando o problema...
O Brasil um pas continental. Este quase lugar comum tem sido menosprezado, principalmente quando se trata de considerar as dificuldades e empecilhos para a implantao
de polticas de Estado acessveis a totalidade dos brasileiros. Uma de suas caractersticas
mais marcantes, a nosso ver, e que constitui obstculos determinantes, a complexa estrutura epidemiolgica e sanitria brasileira e as enormes desigualdades macro e microrregionais, com interfaces econmicas e sociais as mais diversas.
Apesar de todas as dificuldades, desafios e problemas a enfrentar, temos avanado em
setores cruciais como a sade. Este avano tem consolidado uma agenda tico/poltica
na estruturao do Sistema nico de Sade, responsvel pela garantia do atendimento
sade para cerca de dos brasileiros, enquanto o restante tem a possibilidade de ser
atendido pelos chamados planos privados de ateno a sade, embora no sejam excludos da cobertura e do acesso pelo sistema estatal (ACIOLE, 2006a).
Conforme previsto no texto constitucional de 1988 em seu artigo 198 - suas aes e servios pblicos integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema
nico, descentralizado, com comando nico em cada esfera de governo e aberto a participao popular. Segundo a Lei 8.080/90, o controle e avaliao das aes e servios de
sade seriam (so) de competncia comum dos gestores federal, estadual e municipal,
cabendo a cada um a definio de suas instncias e mecanismos prprios de atuao, no
seu mbito poltico-administrativo. A referida lei definiu, ainda, competncias especfiGraduado em Medicina (UFPb, 1994) e em Filosofia (UFSCar, 2011). Mdico Sanitarista e Doutor em Sade Coletiva. Professor
Adjunto da Universidade Federal de So Carlos.
E-mail para correespondncia: giovanni@ufscar.br.
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cas de controle e avaliao para cada gestor, considerando o papel diferenciado que cada
esfera assume no SUS.
Vinte e poucos anos depois da promulgao daquela Lei, podemos registrar a existncia
de uma rede de servios composta por seis mil estabelecimentos hospitalares, com mais
de 44 mil leitos disponveis, e cerca de sessenta e trs mil unidades ambulatoriais. Rede,
cuja produo anual tem apresentado ritmo crescente e atingiu a marca anual de aproximadamente doze milhes de internaes, hum bilho de procedimentos de ateno bsica, cento e cinqenta milhes de consultas mdicas etc.
O desempenho do sistema de sade na rea de transplantes faz do Brasil o segundo pas
no mundo neste tipo de procedimento, alm de reconhecido internacionalmente pelo seu
desempenho na ateno rea de DST/AIDS, garantindo atendimento universal; pelos
altos ndices de cobertura vacinal e o atendimento relativo ateno bsica.
Entretanto, a implantao efetiva de um sistema com essa ambio e complexidade exige
uma organizao que enfrente um conjunto crescente de dificuldades determinadas pela
resistncia dos interesses contrrios a esta proposta. Estes interesses contrrios se manifestam quase que diariamente na mdia e em torno dela a denunciar o setor sade em
suas falhas existentes, mas de um modo que, concomitantemente, enuncia a iniciativa
privada como a nica soluo para os problemas e as imperfeies do sistema de sade.
O que interessa a todos ns, defensores de um sistema pblico de sade, seguir enfrentando este movimento permanente de reafirmao do convencional e do status quo,
que aponta especialmente a incapacidade do Estado em dar conta da tarefa de cuidar da
sade, e afirmando a supremacia do mercado, diga-se setor privado, como o lugar por
excelncia onde tais resultados devem acontecer, coloca uma forte carga ideolgica, que
separa pblico e privado como se fossem incompatveis (ACIOLE, 2006b).
A partir destas consideraes introdutrias, podemos abraar um pressuposto como evidente: que existem dois modelos de ateno sade em disputa. Embora essa disputa
tenha assumido a aparncia de uma harmoniosa convivncia entre eles. Temos que refletir na principal dificuldade a superar que a disputa ideolgica existente entre os valores
sociais atribudos quilo que do governo, do Estado, e quilo que particular, privado.
Disputa ideolgica que reflete, e refletida nos avanos, dificuldades e retrocessos que
experimentamos na consolidao de uma poltica pblica como o SUS, aqui e ali bombardeado pela mdia como ineficiente e repleto de prticas corruptoras e perdulrias, ao
passo que paira um enorme silncio sobre os problemas e ineficincias que tambm o
setor privado possui.
Deste breve intrito, apresentam-se algumas perguntas: porque persistem tantas reservas a ao do Estado? E porque, mesmo entre ns, defensores do SUS, persistem dvidas
sobre distinguir os interesses pblicos ou privados que vivem e prosperam na sade?
Afinal, o que permite diferenciar o pblico do privado, para alm de suas imediaticidades
e aparncias? Como entender as dificuldades apontadas para o setor pblico dos servios
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de sade, se no so exatamente naturais? Existe mesmo uma supremacia das aes no
mbito privado que as fazem mais eficazes e eficientes do que as do setor pblico?
Enfim, mais do que uma conversa sobre as relaes entre os sistemas de sade, suas prticas gerenciais e os mecanismos de privatizao/publicizao da gesto e da ateno
sade, convidamos o leitor, neste texto, a percorrer a trilha da distino conceitual entre
o que pblico e o que privado, em busca de elaborar elementos com que construir respostas quelas e outras dvidas e dificuldades em relao a esta dupla..
O que pblico? E o que privado?

Karl Marx deixou dito, num dos seus escritos, que as palavras engravidam. O que ele quis
dizer que elas adquirem sentidos conforme pocas e circunstncias histricas e conjunturas sociais especficas e, portanto, podem carregar significados cambiantes e mutveis.
Em vista disso, abre-se espao para que as palavras comportem diversos significados de
uso, o que faz delas palavras polissmicas.
Tal o caso da palavra pblico. Basta pensarmos em alguns dos seus usos costumeiros,
para entendermos a riqueza, tanto quanto a dificuldade que temos diante dela para compreender exatamente seu significado. Assim, na expresso o pblico do jogo de futebol,
bem como na aluso recepo pblica, e finalmente na locuo sade pblica, fica ntida
esta noo de polissemia, porque a simples leitura das expresses j denuncia que o adjetivo pblico em cada um delas possui um significado diferente.
Na primeira delas, o pblico de um espetculo, de uma partida de futebol ou assemelhados se refere ao conjunto de assistentes ou expectadores, isto , ao conjunto de indivduos
particulares que pagando ingresso ou tendo recebido um convite assistiu ao espetculo
referido.
Na segunda, recepo pblica se refere a eventos em que, quase sempre, um coletivo restrito de convidados ou autoridades somente, teve acesso e dela pode participar, isto ,
ainda um conjunto especfico de particulares.
J na terceira expresso experimentamos uma dificuldade maior para responder ou entender o que ela quer dizer. Afinal, o que entendemos por sade pblica? Pela expresso
podemos imaginar que queira dizer algo que seja, de interesse de todos; ou queira dizer
de um coletivo suficientemente expressivo em termos de tamanho ou de influncia, como
pblica a situao do enorme contingente de diabticos e hipertensos, ou usurios de
crack, ou portadores de HIV/AIDS. E mesmo essa multido de acometidos carrega dentro
de si o anonimato que impede sua individualizao como indivduos particulares. o
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pblico constitudo de privados, mas a capa que recobre estes de um necessrio silncio
e ocultamento.
Coletivo faz referncia a um conjunto de indivduos que, no caso, apresentam uma situao comum a todos. Isto tambm quer dizer que embora coletiva, a sade se vive e se
percebe, ou mesmo produzida na solido individual de cada corpo humano.
Mas tambm podemos entender, e frequentemente pensamos assim, que sade pblica tudo aquilo que produzido ou de responsabilidade do governo, do Estado. Seja l
como for, esta primeira duplicidade j permite vislumbrar que temos certa dificuldade
em apreender exatamente o que a expresso quer dizer, e por isso, acabamos ficando com
suas duas definies.
Sade pblica , a um s tempo, tudo aquilo que diz respeito a todo mundo ou a muita
gente e tambm aquilo que de responsabilidade do governo ou do Estado. Em quaisquer
dos casos, sade pblica um objeto que diz respeito aos interesses individuais de cada
um dos afetados ou no-afetados por ela, tomados numa dimenso de maioria ou de magnitude em seu conjunto.
Ao Estado foi sendo associada, historicamente, a noo de que representa o pblico, est
imbudo dos interesses coletivos. o seu espao existencial. Esta associao fundamental para pensarmos nas conseqncias que tm para o governo, enquanto agente operativo do Estado (os outros agentes so o parlamento, que agente legislativo, e o judicirio,
que agente normativo e reitor jurdico do Estado) em dar sentido queles significados,
ou seja, executar uma ao que seja para todos, ou para a grande maioria, e ao mesmo
tempo, nesta responsabilidade no se comportar como se fosse um agente particular, ou
seja, no se colocar de fora ou alm dos efeitos e das dificuldades em executar tal tipo
de poltica.
O que faz com que o sentido da ao estatal seja confundido inteiramente como se fosse pblico? Entendemos que no necessariamente porque, como podemos deduzir das
significaes emprestadas palavra pblico, esta um conceito carregado do seu oposto,
o privado. Mais adiante, vamos poder considerar de perto a oscilao que o ente Estado
pode carregar para a palavra pblico e privado, em suas polaridades especficas.
Afinal, vista sob qualquer ngulo com que se a examine, pblico transporta consigo a noo dos privados que a compem, na exata medida em que algo pblico um algo constitudo de elementos privados, isto , de particulares.
Entendemos, portanto, que interrogar os sentidos de pblico interrogar, direta e indiretamente, os sentidos de privado. E esta relao siamesa, pois vincula estes conceitos
tanto quanto os confunde. E mais, permite que usos e prticas significadas por aquelas palavras possam ser confundidas e misturadas na vida cotidiana, em que algumas
funes e setores so claramente definidos como pblicos, isto , prprios a ao estatal
(sade, educao, segurana e transporte, por exemplo) e outros so definidos como mais
propcios a ao privada (comrcio, indstria, consumo etc).
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Na elucidao da simbiose conceitual e nos mecanismos de confundimento com que se
mesclam pblico e privado podemos nos valer de duas dimenses predominantes com que
estudar e entender os elos vinculantes entre as duas palavras. Trata-se das dimenses
econmica e poltica que as vinculam, tanto quanto as dissociam.
Na primeira dimenso, um autor fundamental a esclarecer e distinguir os dois termos
Karl Marx. Este filsofo alemo estudou e esclareceu os mecanismos envolvidos na explorao do pblico pelo privado medida em que, segundo ele, no capitalismo se afirma um
modo de produo que consiste, essencialmente, na extrao da mais valia do trabalho de
um conjunto de trabalhadores pelo seu feitor, o capitalista. Isto , ocorre uma apropriao privada dos esforos de um pblico de trabalhadores. Apropriando-se do excesso representado pela diferena entre o que paga pelo trabalho medido em horas ou em tempo,
e o custo necessrio produo dos bens, o capitalista nada mais faz do que privatizar o
resultado do esforo coletivo, portanto pblico, do conjunto dos seus empregados.
E mais, Karl Marx identificou os mecanismos complementares mediante os quais, se produz no conjunto das foras sociais uma tripla alienao, a ponto de cindir os indivduos
numa dupla identidade: a de cidados, tanto quanto a de burgueses. Para os primeiros, o
capitalismo se faz legitimar pela outorga e reconhecimento de direitos legais, como igualdade e liberdade, por exemplo, enquanto na outra ponta, alimenta as engrenagens da diferenciao e da desigualdade que faz com que nem todos possam ter padres burgueses
de consumo e de acesso a bens e servios.
Configura-se, assim, para Marx uma situao em que frente ao cu idealizado dos direitos
outorgados formal e juridicamente, se vive o inferno cotidiano do desencontro entre necessidades vitais e condies de satisfaz-las. E esta a contradio que rene a dimenso
pblica da afirmao dos direitos para todos, em sua forma jurdica, tanto quanto admite
ou propicia a impossibilidade econmica de seu gozo por cada um, isto , sua tica privada.
Esta a contradio intrnseca da sociedade capitalista, que explora a dimenso individual dos interesses, vontades e necessidades tornados comuns, ao passo que realiza a
fico da igualdade e da liberdade de ao pela norma jurdica e enquanto fruto da esfera
poltica. E esta acaba, sendo, todavia, a justificativa moderna para a existncia do Estado,
enquanto organizao que se encarrega de assumir as funes de defesa dos interesses
comuns ou majoritrios, entendidos e nominados como necessidades sociais.
A dimenso poltica, como o elemento definidor de direitos e de elaborao das normas que
ordenam o funcionamento social, faz referncia a sua origem como palavra derivada de plis, isto , da organizao gregria dos homens que, desde muito cedo, tomou a forma de cidades, ou burgos, de onde derivam duas outras palavras importantes: burgueses e cidados.
Significam, ambas, moradores de cidades. Mas a primeira se associa, desde Marx pelo menos, a dimenso individual, privada e liberal, dos habitantes da cidade enquanto sujeitos
autnomos e instituintes de uma vida em coletivo. Quanto segunda, alude validao
coletiva necessria normatizao de regras de condutas, procedimentos e direitos, naquilo em que se reconhece a cidadania, isto , o estatuto do cidado.
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Ou seja, a cidadania a responsvel pela pletora de aes polticas, institucionais e formais garantidoras dos direitos de todos. E este estatuto foi inaugurado com a Revoluo
Francesa no sculo XVIII. Desde ento no cessou de vincular suas garantias existncia
de um poder comum que, substituindo o velho regime, dotou o Estado de funes cada
vez mais amplas e diversas.
Na condio moderna, ou ps-moderna, a cidade deixou de ser um lugar habitado por
servos, proprietrios ou produtores, e se constituiu como um reduto habitado por indivduos, plenos de liberdades polticas, direitos sociais, e caractersticas subjetivas. Isto ,
indivduos particulares com iguais direitos sade, a educao, ao lazer, ao trabalho, mas
com desiguais condies de obte-los por meios prprios.
Ao reunir os homens em uma dupla dimenso, a de burgueses e de cidados, a cidade
adquire dimenses que constituem, na verdade, o elemento estrutural em que trafegam
todas nossas angstias, contradies e dificuldades em fazer com clareza a distino entre as solues pblicas e as necessidades individuais ou privadas. Isto , habitam em ns,
as contradies inerentes a nossa dimenso burguesa, que nos arrasta ao exerccio da
individualidade e do privado; e direitos e afirmaes coletivas que nos implicam na busca
e obteno dos sentidos da vida em comunidade.
Frente a esta questo - a dupla dimenso da vida cotidiana dos homens em coletividade
encontramos contribuies e formulaes polticas que vo das mais liberais s mais
estruturais, das reformistas s revolucionrias, das formalistas s idealistas.
Nenhum deles, no entanto, parece ter se inclinado com tanta vontade polarizao ou ao
reducionismo como nos parece ter sido a tendncia do debate at o momento, que faz o
Estado ser pensado como o pblico. Ou seja, o Estado colocado aqum e acima da dimenso coletiva dos indivduos singulares tomados enquanto seu grupo maior, a sociedade
civil.
Se a primeira se associa a noo de territrio dos privados, ao segundo, quase sempre
apontada uma impossibilidade ou mais exatamente, sua noo como espao do pblico,
mesmo que de forma insuficiente, ineficiente e imperfeita. Sociedade Civil e Estado so
colocados, assim, em polaridade antagnica, quando deveriam ser vistos como interdependentes e reciprocamente influenciados. Ou seja, da sociedade se constri o Estado e
no vice-versa.
Esta construo recproca sempre dinmica, tensa e polarizada. Assim, em momentos
recentes da histria poltica, local e mundial, j prevaleceram as teses de que o Estado
um agente aberrante a intervir na tendncia harmnica ou homeosttica que a sociedade
civil tende a encontrar. Assim, deveria se ausentar ao mximo da agenda social. a concepo de Estado mnimo, restrito apenas a funes reguladoras, e garantidor da ordem e
da normalidade constitucional. Verdadeira agncia gerencial.
Na outra ponta, o Estado visto como agente impulsionador e equacionador de um dinamismo social que, por ser tenso e contraditrio (veja a base econmica capitalista que
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produz expropriao de vrios por um s), produz desigualdades e assimetrias. O Estato,
assim pensado, deveria atuar muito mais do que como um gerente, e ter papel ativo na
induo de polticas de ajustamento social, ampliando oportunidades, fomentando mudanas e estimulando o crescimento e o desenvolvimento com justia social.
Duas tendncias da cincia poltica explicam estas posies para o par Estado/pblico
Sociedade/Privada. A primeira, da perspectiva liberal, toma a dimenso pblica como
sendo um correlato natural dos princpios da individualidade natural. Assim, para esta
posio, a soluo estatal to potencial e necessria quanto a concomitante afirmativa
da liberdade individual. Ambas convivem e so complementares, como partes que participam do todo. Mas o individual deve ter supremacia sobre o coletivo: o privado fundante,
o pblico contingente.
A outra concepo, de base corporativista, mais prxima das formulaes terico-crticas, cuja vertente mais elaborada a concepo leninista quando aponta o que fazer para
organizar a sociedade a partir do Estado. Vertente cuja experincia histrica mais visvel
a do estado alemo bismarckiano, que forja um pacto social dirigido a partir do poder
de polcia estatal como condio de ordenamento do social pela burocracia e pelo aparato
jurdico/normativo.
Em resumo, a construo histrica do significado de pblico em ambas as vertentes produziu a associao dos sentidos de comum e de coletivo palavra pblico e com esta empresta
valor a um agente organizacional especfico. Este agente o Estado imbudo de vrias funes entre as quais o de garantidor da ordem e da segurana e de agente dos interesses coletivos que fica sendo visto como se representasse, por si s, de forma prtica e emblemtica o que pblico, ou o que d quase no mesmo, o que constitui o interesse pblico. O fato
a destacar que esta funo de representatividade. No faz necessariamente do Estado o
nico agente pblico, porque o protagonismo individual de cada um na sociedade permite
arranjos e organizaes que tambm interferem no cotidiano comum.
Assim, para contornar em parte esta dificuldade de confundirmos o que pblico com o
que do Estado, adotaremos uma distino. Doravante deveremos chamar de estatal o
que constitui ao ou escopo do Estado para a diferenciarmos daquilo que at aqui queremos entender como sendo pblico.
Mas, para melhor compreendermos a importncia daquela dupla inteno tica e poltica
que a reforma sanitria defende, vamos precisar mesclar com um pouco de histria da
sade. Estratgia que ajuda-nos a revelar como o Estado pode cumprir um papel que o
representa, mas no significa necessariamente respeitar os interesses mais amplos da
sociedade a que governa.
Na verdade, apesar dos seus quinhentos e poucos anos de histria oficial, o Brasil no experimentou nenhuma ao pblica no que se refere sade de seus habitantes at o comeo
do sculo XX. Tpico caso de uma sociedade civil insipiente, de matiz colonial e escravagista.
A assistncia sade era estritamente privada, isto , somente possvel queles que podiam
pagar do seu prprio bolso ou faziam parte dos estamentos do poder.
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Esta situao s comea a mudar nos primeiros anos da Repblica com o que ficou conhecido como a Liga do Saneamento, cuja cartilha apregoava a necessidade da educao
em massa para difundir as primeiras medidas de higiene e de melhoria da sade pblica.
De modo concreto, tal movimento vai, por exemplo, instituir a ao saneadora da vacina,
levada a cabo na campanha de erradicao da febre amarela por Oswaldo Cruz no Rio de
Janeiro e nos demais portos brasileiros. Exemplo de uma ao mais prxima do modo
policial que revestia a relao Estado X Sociedade.
Ao longo destes pouco mais de cem anos, s aes de educao sanitria e vacinao foram sendo incorporadas outras como o controle de doenas prevalentes, vigilncia epidemiolgica e sanitria, reunindo o leque de atividades comumente reconhecidas como
especficas daqueles lugares que todos costumamos apontar como sendo da sade pblica:
as unidades de sade, depois unidades bsicas de sade e, atualmente, as unidades de
sade da famlia. Unidades a que a populao, num misto de carinho e talvez de crtica
inconsciente, chama de postinhos.
Enquanto isso, a assistncia mdica privada que sempre esteve presente em nosso pas. O
que esta forma privada de garantir assistncia a sade s ganhou, ao longo dos anos, foi
musculatura e ossatura, particularmente no seu descolamento deste o consultrio para o
hospital, e deste para a organizao de vrias modalidades empresariais de prestao de
servios de assistncia a sade.
Importante relembrar que no perodo do chamado milagre econmico brasileiro, em que
a nossa economia crescia a ndices do que hoje se chama de tigres asiticos, os ditadores
militares implantaram uma poltica de fomento a ao social, financiando a construo
de hospitais a fundo perdido. Isto , emprstimo de dinheiro do governo sem necessidade
de devoluo ou pagamento futuro. Com isto multiplicaram pelo solo nacional a oferta de
leitos hospitalares de forma to desmedida quanto concentrada nas capitais dos estados,
e nas regies mais ricas do pas.
O processo histrico de construo de uma sade pblica tem a marca de uma dicotomia
importante. De um lado, aquilo que foi sendo saudado e reconhecido como a parte pblica
da sade foram suas aes de preveno e proteo especfica, marcadas pelos ncleos
terico e prticos da educao sanitria e da preveno/promoo. E tendo como seus
stios de eleio as chamadas unidades bsicas de sade. De outro lado, a parte privada,
marcada pelo fator tecnolgico dos avanos da medicina, das descobertas cientficas e da
produo de novos frmacos e instrumentos, com custos crescentes e alojada em edifcios
vistosos, dotados de diversos aparatos, o hospital, a que foram sendo associados os valores de eficincia, eficcia e efetividade.
Para o caso, foram sendo separadas aes que deveriam andar sempre juntas: promoo
e preveno separadas do diagnstico e tratamento, ateno individual da ateno coletiva, prticas assistenciais de prticas promocionais. E esta separao foi se efetivando na
existncia de duas organizaes distintas: as aes de responsabilidade do Estado levadas
a cabo como aes de sade pblica e as aes privadas ou particulares, levadas a cabo por
sujeitos e organizaes no-estatais, isto , de fora do Estado.
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neste cenrio de duplicidade e dicotomia que a partir das ltimas dcadas do sculo
passado, vai se constituir um movimento de reforma, conhecido como Reforma Sanitria, com uma pauta de mudanas que visa reconstituir o verdadeiro significado da palavra
pblico para a organizao do setor sade. Trata-se, na verdade, de um duplo de reformas:
reformar o Estado, para torn-lo pblico, como agente de um conjunto de direitos sociais
tornados polticas, isto , como permevel as injunes emanadas da sociedade civil; e
reformar a Sade, para torn-la radicalmente pblica, isto , acessvel a todos como um
direito e no um privilgio de poucos.
Esta Reforma implica na construo de um sistema nacional de sade verdadeiramente pblico e para o pblico, isto , que realize a integrao das prticas num todo organizado e funcional e que integre os diversos equipamentos e unidades do sistema num conjunto harmonizado e integrado administrativamente em uma gesto nico. Por fim, para a constituio
do verdadeiro sentido de pblico, o sistema deveria ser aberto participao dos cidados/
usurios, na forma de conselhos deliberativos com presena de metade de seus integrantes.
A maior parte do iderio contido nos pressupostos e preceitos da chamada Reforma Sanitria foi incorporado a Carta Constitucional de 1988, pela Assemblia Constituinte. Dizemos a maior parte, porque enquanto representantes das foras sociais em atividade no
plano poltico, os parlamentares mantiveram no texto constitucional o reconhecimento
de que havia uma parte das aes de sade publica (no confundir com Estatal) que eram
objeto de organizaes privadas, e reconheceram estas iniciativas como legalmente livres
e permitidas. Assim, o texto constitucional acabou carregando a contradio (entre outras, inclusive de manter inclume o centralismo da poltica fiscal e tributria) de definir
a sade com dever do Estado, mas reconhecer a possibilidade de que a assistncia sade
fosse prestada pela iniciativa privada.
No fundo, podemos entender que se trata do reconhecimento efetivo de que acabavam
por existir, e ainda existem, em nossa realidade, dois sistemas opostos em suas ideologias
e fundamentos, mas complementares no sentido de que parte das aes de sade definidas no contexto tico-poltico de integralidade e qualidade de vida est concentrada na
esfera estatal, ao passo que parte das aes notadamente aquelas de mdio e alto custo
esto concentradas na esfera privada.
Em suma, desde a definio da sade como direito constitucional e da criao do SUS em
1990, a poltica de sade no deixou de assistir a momentos de disputa em que ora predominou uma tendncia voltada ao enfoque mais privado, ora predominou uma ao poltica mais enftica na defesa da natureza essencialmente pblica que o sistema de sade
precisava assumir. Esta luta ainda no se definiu e decerto to cedo se definir, mas por
meio dela, podemos comear a compreender o debate em torno das solues administrativas e de gesto propostas.
No caso mais prximo de uma concepo de Estado mnimo, desprovido da defesa ampliada do interesse pblico, a transferncia da gesto dos sistemas e/ou de suas unidades
para um molde organizacional chamado de terceiro setor, em que preponderam as orga-
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nizaes sociais (O.S.) ou organizaes da sociedade civil de interesse pblico (OSCIP),
que encontram guarida e lugar naquelas proposies polticas em que o Estado transfere
a gesto do sistema de sade para estes terceiros. Ela tambm veio acompanhada de um
conjunto de amarras, suportadas ideologicamente pela noo de que o Estado perdulrio e deveria se submeter aos limites legais de uma responsabilidade fiscal (inclusive,
aprovada em Lei) mesmo que isso representasse assumir uma inrcia ou inoperncia profundamente imbuda de uma insensibilidade ou, por que no, irresponsabilidade social.
No segundo caso, que assume para o Estado a concepo de agente pblico, a soluo apresentada a das fundaes estatais, supostamente mais garantidoras da transparncia de gesto
e permeveis s injunes sociais por meio de controle externo, segundo seus formuladores,
embora presa aos limites corporativos e tcnicos de operar no aprimoramento ou reforma
institucional, sem ecos com as macro-definies conceituais de polticas setoriais especficas.
Infelizmente, no nos possvel aprofundar aqui o debate sobre as diferenas, vantagens
e desvantagens de cada uma delas, mas podemos deixar apontada a grande desventura
que ainda fazer a defesa do pblico num pas de privatas. Um pas onde a consolidao
das polticas pblicas ainda patina, prisioneira de injunes estruturais ou dficits organizacionais, gerenciais e financeiros, porque predominam, pelo menos na gesto das
coisas coletivas, interesses pessoais, corporativos e eleitoreiros de toda espcie.
De todo modo, temos que seguir buscando alcanar a plenitude da dimenso pblica como
marca da ao Estatal e como escopo das polticas para a sociedade.
Em busca do verdadeiro sentido de pblico

No caso da sade, em especial, esta busca ganha importncia porque, como j sabemos,
convivem no nosso pas um misto de sistemas de sade em que se misturam os significados e os sentidos de pblico, privado e estatal.
Esta busca tambm importante porque ajuda a ressaltar a importncia tico/poltica de que
se reveste a proposta de um sistema nacional de sade igualitrio, equnime e com prticas
integrais como o da proposta do SUS, cuja natureza pblica, no expresso sentido da palavra,
duplamente fundamental: trata-se de garantir um direito para todos sem distino, e trata-se
de ser uma organizao em que todos podem, tambm indistintamente, dela participar.
Guardemos esta dupla intencionalidade, porque mais adiante a usaremos na argumentao em defesa de que critrios ou categorias utilizar para sabermos identificar e reconhecer uma instituio pblica porque voltada para o pblico.
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Pela potencialidade de suas anlises, vamos retomar algumas formulaes feitas por Bento Espinosa, filsofo luso-holands. Para ele, a soluo poltica encontrada pelo contrato
social se alimenta forosamente da potncia instituinte que h na individualidade. Mas
esta no deve ser vista como a disputa por obteno de poder. Sua potncia instituinte
somente se sustenta na afirmao de uma vontade geral, cujo coletivo o esprito da multido. Multido na qual, ao homem interessa a possibilidade de se auto-governar.
Por este motivo, segundo Marilena Chau (2003a), aquele filsofo s podia conceber o
Estado enquanto democracia. Esta concepo radicalmente humanista, no sentido de dotar o homem da condio de ser senhor do seu prprio destino e das suas prprias aes
o que faz a afirmao do vigor e da superioridade da democracia como sistema poltico
imediatamente conectado ao Estado.
O que torna peculiar a soluo democrtica, segundo Espinosa, em primeiro lugar, o
fato de que nela todos sendo, de direito e de fato, legisladores, cidados, sditos e governantes, permanecem com a sensao de serem livres e iguais, como eram em estado
natural, e a potncia coletiva absolutamente proporcional ao direito natural, conservando a incomensurabilidade da soberania. Em segundo lugar, porque a democracia a
nica forma poltica capaz de realizar o desejo natural de todos os homens, qual seja, o de
governar e no ser governado.
Este desejo natural pode seguir, contudo, dois caminhos instituintes. No primeiro, as
instituies so criadas de modo a dar aos cidados a aparncia de que no esto sendo
governados (por isso a exigncia da separao entre poder, autonomia e governo, alm
de um conjunto de disposies institucionais para a ordem e a segurana). Tal modo de
agir institui um imaginrio social e poltico que satisfaz parcialmente o desejo natural
de governo e conserva a forma poltica em paz e segurana. Soluo mais formalista que
real, impe que o poder e a potncia de todos e de cada um ficam delegadas a uns poucos.
Pelo segundo caminho, as instituies satisfaro real e plenamente ao desejo natural, o
que s pode ocorrer numa democracia, o que representa o exerccio pleno daquela potencialidade que difusa e universal, isto , natural a todos os indivduos sem exceo.
A perspectiva de autogoverno do pensador holands implica em admitir uma constante
transformao, pois do fato de todos pretenderem ser governo, e no governados, resulta
um espao permanente de tenses, conflitos e disputas. O que d s instituies sociais,
entre elas a forma de governo democracia, uma natureza pulsante de contradies e um
intenso jogo de negociaes permanentes (Chau, idem). Se somos todos agentes potenciais de governo e autogoverno, no se pode admitir como satisfatria qualquer soluo
institucional, formal, legal ou organizacional em que se solicite que abdiquemos do exerccio daquela potncia, em nome de razes ou ir-razes que sejam.
Isto nos permite vislumbrar dois modos distintos de construir a coisa pblica, ou estatal.
Aquela mais prxima dos formalismos contratuais, que exclui a dimenso de autogoverno
e coloca as instituies estatais como fora dos conflitos e das tenses que sedimentam o
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prprio existir social, o que d ensejo a solues administradas formais ou legais, prontas e germinadas como exerccio da razo.
Ou permite pensar na organizao como um lugar de potencialidades conflituosas, porque o desejo de todos os homens o de governarem e no somente de serem governados.
E faz delas, as organizaes, espao mutante e construo permanentemente inacabada,
contraditria e conflituosa, portanto, incapturvel pelas astcias da razo planejante, ou
do desejo encarcerado pela norma e pelo regulamento.
Assim seria pblica uma organizao que pautasse seu agir considerando a potncia auto-governativa imanente aos atos e aes de todo e qualquer ator social, seja ele um indivduo
isolado, ou o que mais potente ainda, dos indivduos organizados em grupos e outras
organizaes que disputam, o tempo todo, o governo e a governabilidade dos projetos e da
lgica organizacional da prpria organizao. Esta a verdadeira organizao pblica!
A partir destas duas condies assinaladas o formalismo das instituies e a perspectiva da sociedade civil como autogovernante da sociedade poltica reflitamos sobre o
caso particular brasileiro em que podemos identificar instituies deformadas (segundo
o principio espinosiano), e aberrantemente afeitas ao formalismo. A este diagnostico,
certamente, podemos somar a peculiar natureza do desenvolvimento social brasileiro, e a
trajetria de ao de um Estado predominantemente capturado pelas intenes particulares de uma classe, ou setor social na forma de partido poltico, agremiao religiosa etc.
esta condio refletida nas formas imperfeitas, distorcidas, incipientes com que o Estado brasileiro tem gerido seus estabelecimentos e servios: patrimonialismo, particularismo, privatismo e ortodoxia normativa e funcional esto entre seus elementos, at
como denncia de que o Estado sobre o qual produzimos nossas intenes polticas um
Estado que, a rigor, no existe.
No se trata aqui de diferenciar cidades, organizaes ou sistemas de sade, segundo o
este ou aquele modo de pensar, segundo esta ou aquela agremiao partidria ou segundo esta ou aquela forma organizacional, e sim em pensar as possibilidades simultneas
que a cidade moderna nos convida a se inserir. Em outras palavras, pensar no quanto
espinozianos podem ser os espaos pblicos ou coletivos que esto sendo constitudos;
e at mesmo no que eles tm de mutuamente constitutivos. Ou ainda, o que h de proporcional ou concomitante nos aspectos formais ou libertrios que as vrias dimenses
da vida urbana possibilitam ou dificultam, e neste duplo processo dificultam a distino e
confundem uma como se fosse a outra.
de fundamental importncia que possamos construir a diferena em favor da organizao
da vida citadina, desde que ela possa radicalizar (no sentido marxiano emprestado radicalidade, isto , de ir raiz das questes, dos conceitos e do real) a perspectiva espinosiana de
se constituir em termos de um espao pblico organicamente comprometido com a idia de
autogoverno, poder constituinte da multido, e impossibilidade democrtica que no seja a
da idia da sociedade civil como fundante da sociedade poltica, e no seu contrrio.
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necessrio assumir que o poder constituinte emana de fora das organizaes de qualquer tipo, e no a partir delas. Por isso, imperativo que toda organizao, estabelecimento, equipe de trabalho ou unidade de sade, se pense a partir daqueles que, fora dela,
so seus verdadeiros instituintes: os usurios.
da difuso de tal fundamento a sociedade civil que funda a sociedade poltica e de
suas conseqncias prticas - quais sejam, a que os interesses privados e particulares devem
obrigatria e necessariamente se submeter e se fundar no interesse pblico, e este deve ser
permanentemente submetido a controvrsia e ao contraponto da participao substantiva
dos indivduos das organizaes civis daquela sociedade que se pode, a nosso ver, encontrar a chave que abre as portas de acesso a larga avenida do pblico sem a negao do privado.
H tambm que buscar no pblico que se constitua sempre como um espao relacional sem
alternativa que no a abertura ao contraponto, e o fechamento opacidade, ao oculto, ao
segredo ou a excluso. Ou seja, quanto mais pblica, menos conclusa, mais conflituosa,
tensa e mutante. Quanto mais privada, mais propensa ao acabamento, ao formalismo,
aos contornos precisos da objetividade que tudo esconde, elimina, regulamenta e define.
No tocante sade, isto significa produo de instituies comprometidas com a produo do comum, abertas ao exame de suas intenes e propsitos pela sociedade, e comprometidas com a produo de trabalho solidrio, crtico e socialmente voltado para o
atendimento s necessidades coletivas. Portanto, instituies em que o corporativismo,
a reserva de domnio do saber e a manipulao informativa no encontrem lugar. Sem
falar, em que a grande angstia capitalista do lucro e da extrao de vantagens tampouco
deixe se ser pensada como uma caracterstica a evitar.
Este , certamente, o modo como queremos implantar o SUS.
Um sistema de sade verdadeiramente pblico e para o pblico!
Referncias Bibliogrficas
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CHAUI, M. Poltica em Spinoza. So Paulo: Companhia das Letras, 2003, Cap. V, p. 289-338.
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A Trajetria de Embates do
Financiamento do SUS
quilas Mendes29
Os embates por recursos financeiros para a implementao de uma poltica pblica

universal da sade sempre estiveram muito presentes desde a criao do SUS, em
1988. A histria de impasses no financiamento desse sistema no deixou de ser
intensa durante os anos 1990 e 2000. E tudo indica que iniciamos a dcada de 2010
sem resolver os grandes conflitos: a insuficincia e a insegurana de recursos. Essa
histria de conflitos no financiamento desse sistema no deixou de ser intensa
aps a aprovao da Emenda Constitucional 29 em 2000. Iniciamos a dcada de
2010 sem resolver os grandes conflitos, na medida em que a Lei 141/2012 no assegurou novos recursos financeiros para a sade universal, especialmente por parte
da Unio.
Este artigo analisa os embates que foram presentes no campo do financiamento
do SUS, desde a sua criao at o perodo de regulamentao da Emenda Constitucional 29 em 2012. O artigo est organizado em cinco partes. A primeira parte
apresenta a composio do financiamento do SUS e da Seguridade Social, institudo
pela Constituio de 1988. A segunda parte traa um panorama da trajetria dos
embates no financiamento do SUS, entre o perodo ps-Constituio at o advento
da EC 29. A terceira parte analisa a permanncia das tenses no financiamento do
SUS ao longo de 8 anos de conflitos entre a proposta de projeto de regulamentao
da EC 29, em 2003, at a sua aprovao em 2011. A quarta parte trata de explicitar
a continuidade das incertezas do financiamento, mesmo com o projeto de regulamentao da EC29 aprovado, sob a Lei Complementar 141, de janeiro de 2012. Por
fim, a ltima parte apresenta algumas consideraes finais em que so relacionadas
algumas propostas que podem contribuir para um debate sobre o futuro do financiamento do SUS.
29
Professor Doutor de Economia da Sade da Faculdade de Sade Pblica da USP e do Departamento de Economia da PUC-SP.
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A composio do financiamento do SUS e da
Seguridade Social
importante destacarmos, de incio, que para os novos direitos introduzidos na universalizao da sade e na rea da previdncia, a Constituio de 1988 preocupou-se em
ampliar os recursos destinados ao financiamento da Seguridade Social sade, previdncia e assistncia social. Assim, alm das fontes tradicionalmente utilizadas pelo sistema
previdencirio, foi criada a Contribuio sobre o Lucro Lquido e incorporada receita do
Finsocial (atualmente Cofins) para seu nico uso.
Com a finalidade de assegurar o financiamento das despesas de proteo social, ampliadas pela adoo da Seguridade Social, os constituintes definiram que o financiamento da
Seguridade Social seria realizado mediante recursos provenientes dos oramentos da
Unio, dos estados, do Distrito Federal e dos Municpios, e das contribuies sociais dos
empregadores (incidentes sobre a folha de salrios, o faturamento Contribuio para
Financiamento da Seguridade Social (Cofins) e o lucro Contribuio sobre o Lucro
Lquido CSLL), dos trabalhadores e 50% da receita de concursos e prognsticos (loteria). Ficou definido, ainda, na Constituio, que esses recursos da Seguridade Social no
integrariam o oramento da Unio e sim da Seguridade Social, compondo um oramento
especfico o Oramento da Seguridade Social (OSS) (artigo 195). A incorporao das
novas fontes Cofins e CSLL tambm visava tornar o financiamento menos dependente
das variaes cclicas da economia.
Ficou disposto, por meio de lei complementar, que 30% dos recursos do OSS deveriam
ser destinados ao SUS. A esses recursos, de origem federal, deveriam ser acrescidas,
segundo a Constituio, receitas provenientes dos Tesouros Estaduais e Municipais,
que viabilizassem a implementao desse sistema. A Constituio de 1988 no definia,
entretanto, como seria a participao dos entes federados no financiamento da Seguridade Social. Em 1997, foi criada a Contribuio Provisria sobre a Movimentao
Financeira (CPMF), cujos recursos se somaram queles definidos na Constituio. Somente em 13 de setembro de 2000 foi aprovada a Emenda Constitucional n.29, estipulando a forma da insero da Unio, dos Estados e dos Municpios no financiamento do
Sistema nico de Sade.
Os constituintes tambm tiveram o cuidado de definir que as contribuies sociais e os
recursos dos entes governamentais seriam de uso exclusivo da Seguridade Social. Porm,
o que se presenciou foi que nenhum governo que se seguiu promulgao da Constituio de 1988 cumpriu esse dispositivo.
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A histria dos embates: ps-Constituio EC2930
Na relao entre o SUS e oramento da Seguridade Social, observa-se um conflito constante pela disputa de recursos ao longo de todos esses anos. O primeiro conflito foi verificado em 1989 e 1990, quando recursos do ento Finsocial no foram totalmente destinados ao financiamento da Seguridade Social (sade, previdncia social e assistncia social).
Tais recursos contriburam para o financiamento dos encargos previdencirios da Unio
despesa que no faz parte do oramento da Seguridade Social. Ainda que a Constituio de 1988 tenha determinado, em seu Ato Constitucional das Disposies Transitrias
(ADCT), que pelo menos 30% do total de recursos da Seguridade Social, com exceo da
receita do PIS/PASEP, que vinculada, deveriam ser destinados rea da sade, com a
aprovao da Lei Orgnica da Sade, em fins de 1990, foi possvel, ao ento Ministrio da
Previdncia Social, reduzir o volume desse repasse. A transferncia para o Ministrio da
Sade, que representava 33,1% da receita de contribuies, em 1991, passou para apenas
20,9%, em 1992.
No se pode esquecer que para os oramentos de 1990 e 1991, quando no se tinha ainda
aprovado a Lei de Custeio da Seguridade Social, permanecia em vigor o ADCT. Entretanto, nesses anos se estabeleceu uma certa vinculao entre as principais fontes da Seguridade e suas reas. Ficou convencionado que os recursos da Cofins seriam direcionados,
prioritariamente, sade e que a receita da CSLL seria destinada, tambm prioritariamente, aos programas da rea da assistncia social. Quando a Lei de Custeio da Seguridade Social foi aprovada, sob o n. 8.212, de julho de 1991, ficou reafirmado o disposto na
Constituio, isto , que o conjunto de receitas integrantes do OSS financiaria as aes da
Seguridade social, sem vinculao entre contribuies e polticas.
O segundo momento de embate relevante aconteceu em 1993. Parece-nos, importante,
ressaltar que esse conflito significa um ponto de inflexo significativo na histria dos problemas do financiamento. Isso porque, a partir dele, inicia-se um debate sobre propostas
alternativas de financiamento ao esquema que foi estabelecido na Constituio.
Em 1993, a Lei de Diretrizes Oramentrias (LDO) estipulava que 15,5% do total arrecadado a ttulo de contribuies deveriam ser repassados para a rea da sade. No entanto,
apesar do disposto na LDO, no foi efetuado nenhum repasse para a sade em maio de
1993. A justificativa para tanto foi que a Previdncia Social estava apresentando problemas financeiros que, caso as transferncias prosseguissem, acabaria por encerrar o ano
com dficit. Com a deteriorada situao financeira estabelecida na sade, socorreu-se aos
emprstimos dos recursos do Fundo de Amparo do Trabalhador (FAT). A medida adotada
pelo governo federal, cessando o repasse para a rea da sade, foi bastante criticada pelas
entidades vinculadas ao SUS. De acordo com essas crticas, o governo perdeu a oportunidade de demonstrar para a sociedade que o conjunto da Seguridade Social tinha dificuldades de financiamento e que essas tinham sua origem na Previdncia Social.
30
Esta seo apoia-se em Mendes (2005), com seu contedo ampliado e atualizado.
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As dificuldades financeiras da Previdncia Social no cessaram, aprofundando-se nos anos
posteriores a 1993, tornando ainda cada vez mais complicado o financiamento da sade.
O fraco resultado da receita de contribuies de empregados e empregadores e o aumento
da despesa com benefcios resultaram em modificao estratgica da previdncia Social
no interior da Seguridade Social. Alm de, na prtica, ficar definido que as contribuies
de empregados e empregadores seriam de uso exclusivo da Previdncia, esta passou a
avanar sobre as demais fontes da Seguridade Social. Cumpre salientar que quando foi
estabelecido o vnculo entre a rea previdenciria e as contribuies de empregados e empregadores, nesse terrvel ano para a sade, foi rompido o conceito de seguridade social.
A priorizao de reas internas da Seguridade Social uma ao que conceitualmente se
ope compreenso do que historicamente se intitulou como proteo social.
nesse episdio que as discusses de propostas de reordenamento do financiamento
so levadas ao Congresso Nacional, e dentre alguns projetos, destaca-se a proposta dos
deputados Waldir Pires e Eduardo Jorge, sob a denominao de Projeto de Emenda Constitucional 169/1993 a PEC 169, que buscava vincular recursos financeiros especficos
para a sade. Propunha-se que os recursos destinados Sade correspondessem a pelo
menos 30% do total dos recursos da Seguridade Social, acrescidas de mais 10% da receita
de impostos compreendidas as transferncias constitucionais, da Unio, dos Estados e
Municpios. Cabe enfatizar que esse projeto de emenda constitucional foi discutido intensamente no Congresso durante 7 anos, e somente aprovada a vinculao em 2000,
sob a denominao de Emenda Constitucional 29. Porm, a emenda aprovada se afastou
completamente do contedo que havia sido estabelecido na PEC 169. Nada se conseguiu
a respeito da vinculao dos recursos da seguridade, apenas dos impostos, como ser
discutido mais adiante.
Em suma, entre 1989 e 1993, as tenses j eram intensas. Houve, sim, uma certa especializao das fontes da Seguridade Social: os oramentos destinaram a maior parte dos
recursos da Cofins para a Sade, da Contribuio sobre o Lucro para a Assistncia e das
contribuies de empregados e empregadores para a Previdncia Social. Essa forma de
utilizar as fontes de financiamento da Seguridade Social teve consequncias problemticas, especialmente para a sade.
Uma terceira e importante tenso no financiamento do SUS e da Seguridade Social ocorreu em 1994, com a criao do Fundo Social de Emergncia, que posteriormente denomina-se Fundo de Estabilizao Fiscal e, a partir de 2000, intitula-se Desvinculao das
Receitas da Unio DRU (denominao at o momento mantida). A rigor, ficou definido,
entre outros aspectos, que 20% da arrecadao das contribuies sociais seriam desvinculadas de sua finalidade e estariam disponveis para uso do governo federal, longe de seu
objeto de vinculao: cooperao para implementao das polticas de direitos sociais.
A DRU transforma os recursos direcionados ao financiamento da seguridade social em recursos fiscais para contribuir para o supervit primrio, defendido pela poltica fiscal restritiva do governo federal, e por sua vez, a sua utilizao em pagamento de juros da dvida
pblica. A criao desse mecanismo significou, de um lado, o atendimento s exigncias
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do capital financeiro, e de outro, o rompimento do estabelecido na Constituio Federal,
permitindo que o governo federal pudesse contar com parte dos recursos da Seguridade
Social, os quais, pela Constituio de 1988, seriam de uso exclusivo. Em outras palavras,
possibilitou-se a flexibilizao dos recursos do fundo pblico da seguridade social.
No difcil compreender que, a partir de 1995, a piora das contas da Previdncia Social
e seu impacto sobre a sade e demais reas da Seguridade Social foi resultado direto da
poltica econmica do governo Fernando Henrique Cardoso. Ao definir a estabilizao
econmica como nico objetivo a ser perseguido, o governo colocou a economia refm de
juros elevados e de uma moeda sobrevalorizada, inviabilizando o crescimento econmico.
Em 1994, defendeu-se a criao do Imposto Provisrio sobre a Movimentao Financeira
(IPMF), que somente veio a vigorar a partir de 1997, sob a denominao de Contribuio
Provisria sobre a Movimentao Financeira (CPMF). Nesse ano, a participao da CPMF,
em bilhes de reais correntes, foi de R$ 6,7 bilhes, correspondendo a 27,8% do total das
fontes do financiamento da sade. Ao longo dos anos de sua existncia, at 2007, sua
participao em relao ao total das fontes de financiamento corresponde a cerca de 30%.
Contudo, o seu novo volume de recursos no significou o incremento esperado, uma vez
que a Cofins e a CSLL foram reduzidas pelo governo federal, passando a ser transferidas
crescentemente para a rea previdenciria.
A crise provocada pelo no recebimento do repasse das contribuies, pela diminuio
da presena de outras fontes da Seguridade e ainda pela desvinculao da CPMF, Cofins e
CSLL teve repercusses no desempenho do gasto federal com sade, a partir da segunda
metade da dcada de 1990.
O gasto lquido com aes e servios de sade, excluindo os valores da dvida e de inativos e
pensionistas, realizado pelo Ministrio da Sade, na proporo PIB, no perodo entre 1995
e 2010, manteve-se praticamente estabilizado (1,7%), indicando quase nenhum esforo do
Ministrio da Sade. Sabe-se que a responsabilidade do gasto federal (MS) grande na composio do gasto destinado ao nosso sistema universal. Porm, ele no tem correspondido
a esse papel, na medida em que ficou praticamente no mesmo patamar entre 1995 2010.
Alm disso, esse reduzido esforo do gasto em aes e servios de sade na proporo
do PIB, realizado pelo MS, pode ser verificado tambm pelo comprometimento mais significativo do governo federal com o pagamento de Juros e Encargos da Dvida tambm
na proporo do PIB. Observa-se que, em 1995, foram gastos em torno de 7,5% do PIB
com juros da dvida, e 8,5%, em 2002 (perodo dos governos FHC); passando de 9,3%, em
2003, para 5,1%, em 2010 (perodo dos governos Lula). Nesse ltimo ano, as despesas
com juros e encargos da dvida foram de R$ 185 bilhes, valor correspondente a 3,0 vezes
o gasto do MS. Tem-se, ento, que a poltica econmica ortodoxa em vigor, no perodo,
tende a sacrificar os gastos sociais, especialmente, os destinados sade universal, sem
diminuir o nus financeiro da dvida.
O quadro de incertezas e indefinies aos recursos financeiros para a sade universal
levou busca de uma soluo mais definitiva, qual seja: a vinculao dos recursos ora-
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mentrios das trs esferas de poder. A histria de construo de uma medida de consenso no mbito da vinculao de recursos levou sete anos tramitando pelo Congresso - a
PEC-169 at a aprovao da Emenda Constitucional no 29 (EC29), em agosto de 2000.
Cabe insistir na ressalva de que a emenda aprovada difere da PEC-169, na medida em que
no se conseguiu vincular recursos das contribuies sociais fontes do OSS , mas sim
apenas das receitas de impostos. Deve-se, ainda lembrar, que as contribuies sociais so
de arrecadao exclusiva do governo federal, o qual fez de tudo para no permitir alguma
vinculao. Desse modo, poderamos dizer que novas incertas no financiamento da sade se colocam. Vejamos, ento, o que ficou decidido na EC29.
Essa Emenda estabeleceu que estados e municpios devem alocar, no primeiro ano, pelo
menos, 7% dessas receitas, sendo que esse percentual deve crescer anualmente at atingir, para os estados, 12%, no mnimo, em 2004 e, para os municpios, 15% no mnimo.
No tocante Unio, a EC29 determina que, para o primeiro ano, deveria ser aplicado o
aporte de pelo menos 5% em relao ao oramento empenhado do perodo anterior; para
os seguintes, o valor apurado no ano anterior corrigido pela variao do PIB nominal.
Como j mencionado, a EC29 para a Unio, no explicita a origem dos recursos e em relao Seguridade Social foi omissa, como se no houvesse disputa por seus recursos. Por
sua vez, ficou estabelecido que os recursos definidos para aplicao em sade por parte
das trs esferas de governo deveriam ser sacramentados quando da regulamentao da
EC29, que deveria ocorrer a partir de quatro anos de sua aprovao.
As disputas por recursos foram presentes antes e aps o estabelecimento da EC29, isto , no
seu perodo de regulamentao, como ser ver na prxima seo. A luta do SUS por recursos
j vem de muitos anos, podendo seu primeiro principal conflito ser situado em 1993. No entanto, o importante assinalar aquelas situaes em que os constrangimentos econmicos,
especialmente os derivados do esforo da lgica da poltica econmica restritiva dos governos aps o Plano Real, refletiram-se em aes que resultariam em menor disponibilidade
de recursos para a sade pblica. Reconhecer o sentido das reformas econmicas e sociais
implantadas nesse perodo, particularmente nos governos Lula, torna-se fundamental para
evidenciar as fragilidades do esquema de financiamento da sade universal.
Os conflitos no financiamento do SUS no perodo de

regulamentao da EC29
As disputas por recursos foram presentes antes e aps o estabelecimento da EC29, isto ,
no seu perodo de regulamentao. A luta do SUS por recursos financeiros j vem de muitos anos, como vimos. No entanto, o importante assinalar aqui, de forma mais geral, os
constrangimentos econmicos, especialmente os derivados do esforo da lgica da polti-
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ca econmica restritiva dos governos aps o Plano Real, refletindo na menor disponibilidade de recursos para a sade pblica. A poltica macroeconmica dos governos Fernando Henrique Cardoso, e mais recentemente durante os governos Lula, determinaram os
constrangimentos do financiamento do SUS por meio da manuteno do cumprimento
das metas de inflao, com a permanncia de altas taxas de juros, e de ajustes das contas
externas, exigindo sempre supervits primrios altos, o que foi resultando em vrias tentativas de diminuio dos gastos pblicos sociais e da sade.
Contudo, a aprovao da EC 29 permitiu que o gasto SUS aumentasse de 2,89% do
PIB, em 2000, para 4,0% do PIB, em 2009, ainda insuficiente para ser universal e garantir o atendimento integral (SERVO et al, 2011). No entanto, o gasto pblico brasileiro baixo em relao ao dos demais pases que tm um sistema pblico universal.
Para que o Brasil atingisse o nvel desses pases, precisaria quase dobrar a participao do SUS em relao ao PIB, a fim de equiparar mdia dos pases europeus, isto ,
6,7% (WHO, 2008).
No caso brasileiro, significativo considerar, tambm, na avaliao do gasto pblico, o incentivo concedido pelo governo federal sade privada, na forma de reduo de imposto
de renda a pagar da pessoa fsica ou jurdica, o que aplicada sobre despesas com Plano
de Sade e/ou mdicas e similares. Alm disso, h que acrescentar as renncias fiscais
que experimentam as entidades sem fins lucrativos e a indstria farmacutica, por meio
de seus medicamentos. Nota-se que o total desses benefcios tributrios sade privada
vem crescendo de forma considerada. Registre-se: R$ 7,8 bilhes, em 2007; passando
para R$ 12,4 bilhes, em 2010, sendo que as estimativas para 2011 indicam a continuidade do crescimento, R$ 13,5 bilhes (CARVALHO, 2011). Sem dvida, essa situao nos
remete problemtica relao entre o mercado privado e o padro de financiamento da
sade universal, e ao mesmo tempo, suas conseqncias em relao temtica da equidade, to importante para a sobrevivncia do SUS.
A regulamentao da EC29 ficou pendente por quase 8 anos no Congresso, entre 2003 e
2011, provocando perda de recursos para o SUS e enfraquecimento do consenso obtido,
quando de sua aprovao. De acordo com o SIOPS, a diferena entre o valor mnimo previsto e o valor efetivamente aplicado pela Unio, entre 2000 e 2009, atinge cerca de R$ 6
bilhes31 (PIOLA, 2010).
A regulamentao da EC29 no se revelou uma prioridade nos governos Lula. Isso porque
a poltica macroeconmica implementada pelos seus dois governos tinha objetivo central
o cumprimento de metas de inflao e a obteno de elevados supervits primrios, resultando em constante presso para que o gasto pblico social fosse diminudo. A incluso
da EC29 na pauta do Congresso, em abril de 2006, deveu-se to somente ao da Frente
Parlamentar da Sade.
Se a isso se soma o montante cancelado de Restos a Pagar, de R$ 2,6 bilhes, e se os gastos registrados indevidamente como SUS
forem subtrados, tais como Bolsa Famlia, aes e servios de sade para servidores e Farmcia Popular, a diferena alcana R$ 6
bilhes.
31
91
O interesse do governo em relao EC29 somente se manifestou quando da discusso
sobre a continuidade da CPMF, ao final de 2007. Nesta ocasio, ele apresentou uma contraproposta ao PLP 01/2003 em que, no lugar de garantir para a Sade um percentual
mnimo das receitas de seu mbito, propunha um acrscimo escalonado da participao
da CPMF em seu financiamento. Pensava o governo que essa imbricao entre a continuidade da CPMF e o financiamento da Sade iria assegurar a prorrogao dessa contribuio. Mas j que o Senado no aprovou a CPMF, a proposta do governo no teve
prosseguimento.
Em abril de 2008, projeto similar ao PLP n. 01/2003 da Cmara, no Senado PLS n.
121/2007 , foi aprovado com modificaes importantes. A frmula de clculo para aplicao do governo federal, de no mnimo de 10% da Receita Corrente Bruta (RCB), foi
alterada por meio da criao de um escalonamento ao longo de quatro anos, sendo que seriam aplicados 8,5% dessa receita, no primeiro ano, passando para 9%, no ano seguinte,
e 9,5%, e 10% nos seguintes, respectivamente. Mas sua aplicao resultaria no aumento
do gasto SUS de menos de 1% do PIB.
O projeto de regulamentao da EC29 (PLS 121/2007) foi para aprovao na Cmara
sob uma nova denominao: PLP 306/2008. Ao receber esse Projeto, a Cmara encaminhou um substitutivo global a ele, no qual novamente introduzia a correo dos
recursos da Unio pela variao nominal do PIB. Alm disso, resgatou a ideia de uma
CPMF, porm nesse momento como Contribuio Social para a Sade CSS, isto ,
com a mesma base tributria que a CPMF, s que com alquota de 0,10% e no mais
0,38%. Se a CSS fosse aprovada, sua arrecadao estimada seria de R$ 12,5 bilhes.
Mas, desse montante, era necessrio subtrair 20% da DRU e os R$ 7 bilhes devidos ao Fundo de Manuteno e Desenvolvimento da Educao Bsica (previsto no
projeto). Desse modo, o oramento do MS de 2010 passaria de R$ 62,5 bilhes para
R$ 66,5 bilhes, com valores bastante inferiores ao projeto original do Senado (PLS
121/2007) (CARVALHO, 2011).
O projeto da Cmara PLP 306/2008 foi votado no primeiro semestre de 2008, ficando apenas na dependncia da votao de um destaque que retirava do texto a CSS,
sob a justificativa da oposio ao governo Lula que se tratava do retorno da CPMF.
Este destaque permaneceu e a CSS foi derrotada. Finalmente, com a ida desse projeto da Cmara ao Senado, tem-se a aprovao da regulamentao da EC29, nessa
ltima casa legislativa. Tal aprovao somente ocorreu em dezembro de 2011, j no
final do primeiro ano do governo de apoio do presidente Lula, agora sob o comando
da presidente Dilma Roussef. Contudo, da maneira como foi aprovada a regulamentao, isto , a Lei Complementar 141/2012, as incertezas no financiamento
permanecem.
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Os problemas do financiamento do SUS so
mantidos com a Lei Complementar 141/2012
A recente aprovao da regulamentao da EC29, a Lei Complementar 141/2012, que
dentre vrios aspectos, assegura a vinculao de recursos fiscais para o setor sade, levou
a que muitos festejassem o incio de um novo perodo prspero de recursos para o SUS.
Entende-se que ela no chega a resolver o problema da insuficincia de recursos da rea e
tampouco sua relao com as diversas fontes da Seguridade Social.
possvel dizer que essa regulamentao constitui uma grande derrota para o financiamento das aes e servios do Sistema nico de Sade (SUS). Nenhum novo recurso foi
de fato destinado para garantir a universalidade da sade.
Oprojeto de regulamentao que se encontrava no Senado (PLS 127/2007) e no aprovado na verso original (aplicao da Unio em 10%, no mnimo, da Receita Corrente
Bruta - RCB), poderia ter acrescentado para o oramento do Ministrio da Sade de 2011
o correspondente a cerca de R$ 32,5 bilhes (MARQUES; MENDES, 2012). Por sua vez,
os gastos federais com aes e servios pblicos de sade diminuram em relao s receitas correntes brutas da Unio, aps 1995. Representaram, em mdia, 8,37% da RCB
no perodo 1995 a 2001, reduzindo-se, no perodo de 2002 a 2009, para 7,1% da RCB, na
mdia (PIOLA, 2010). Infelizmente, se manter essa tendncia, o SUS permanecer com
recursos insuficientes para assegurar a sua implementao de acordo com as necessidades
de sade da populao.
Um dia depois de definido que o SUS no contaria com maiores recursos, o governoconseguiu aprovar no Senado, no mesmo ms de dezembro de 2011, o projeto que propunha
a continuidade da DRU at 2015, dando continuidade a que 20% das receitas da seguridade social fossem dirigidos a outras finalidades, tais como o pagamento dos juros da dvida
aos rentistasdo capital financeiro e a manuteno do supervit primrio32. O governo
Dilma considerou a votao da prorrogao da DRU como a mais importante do ano, na
medida em que, segundo seu argumento, seus recursos contribuiro para defender a economia brasileira da crise mundial. Nessa argumentao, o governo esqueceu-se do papel
exercido pelas polticas sociais como sustentador da demanda efetiva, no qual a garantia
das aes e servios do SUS tem grande efeito multiplicador.
A Lei Complementar 141/2012, por melhores que tenham sido as intenes de seus proponentes originais, apenas sancionou o comprometimento atual dos Estados e dos Municpios. Mediante a manuteno da base de clculo anterior da Unio (EC 29), isto , o
valor apurado no ano anterior corrigido pela variao do PIB nominal, abriu-se mo da
assegurar uma maior responsabilidade dessa esfera na sustentabilidade do SUS. Afinal,
ningum espera que fontes alternativas de financiamento sejam aprovadas no curto praDe acordo com a Anfip (2011), 2009 foi o nico ano em que a DRU superou o saldo positivo da seguridade social (R$ 32,9
bilhes), correspondendo a R$ 38,8 bilhes. No resta dvida que as reas da seguridade social perdem muito com a DRU. Os dados
publicados tambm apontam estimativas do total de recursos desvinculados entre 1995 e 2010 em torno de R$ 467,0 bilhes.
32
93
zo. Enquanto isso, apenas nos resta exigir que a Lei 141/2012 coloque um fim acirrada
luta para que os recursos aplicados pelos governos federal, estadual e municipal sejam
realmente dirigidos s aes e servios de sade, buscando diminuir os conflitos que j
mencionamos. Isso porque, a partir dessa fica definido, uma vez por todas, as despesas
que devem ser consideradas como aes e servios de sade e daquelas que no se enquadram nesse conceito (artigos 2o a 4o). Agora, tudo indica que a luta entre as secretarias de
sade e as secretarias de finanas deve diminuir de forma significativa.
Um outro ponto importante aprovado pela Lei 141 refere-se definio dos mecanismos
de transferncia e de aplicao dos recursos da esfera federal e das esferas estaduais aos
municpios. Aprimoraram-se os critrios de transferncias com base na reduo das disparidades regionais de sade (arts. 17 e 19). Devem ser respeitadas as necessidades de
sade da populao, as dimenses epidemiolgica, demogrfica, socioeconmica, espacial
e de capacidade de oferta de aes e de servios de sade e, ainda, complementados pelo
art. 35 da Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990. Contudo, esse dever ser um embate
nas discusses da Comisso Intergestores Tripartite, no mbito do Conselho Nacional de
Sade e das Comisses Intergestores Bipartites, a fim de que esses critrios possam ser
mais bem dimensionados e mensurados.
Diante da permanncia das incertezas no financiamento do SUS, uma tarefa seria a de
repensar a retomada da correlao de foras pelo lado do movimento em defesa do princpio da construo da universalidade. Isso significa comear um debate sobre possveis
fontes alternativas de financiamento para a sade universal, apresentando algumas propostas que se pautem pela anlise feita neste artigo.
Consideraes finais e propostas para o debate do

financiamento do SUS
Com a predominncia de polticas macroeconmicas neoliberais adotadas pelos governos
FHC e mantidas pelos governos Lula, a trajetria do financiamento da Seguridade Social
em geral e do SUS, em particular, tem permanecido completamente repleta de conflitos.
No foi toa que o tema do financiamento foi destaque na agenda de problemas no mbito da sade universal, mesmo aps o advento da EC 29.
As possibilidades de valorizao do financiamento do SUS universal podem ser alcanadas por outros percursos. Trata-se da busca pela construo de consensos s polticas
e instituies responsveis pelas polticas universalistas. Nessa perspectiva, sugerimos
seis amplas propostas para o debate sobre o financiamento do SUS que certamente ser
presente na dcada de 2010.
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Em primeiro lugar, sugere-se ampliar a defesa pela construo de uma poltica macroeconmica que supere o quadro da poltica mantida pelos governos Lula, ancorada no regime
de metas para a inflao, enfrentando os interesses daqueles que se beneficiam dos juros
elevados e da insensatez da valorizao de nossa moeda. Para isso, ser necessrio reconhecer que as decises das polticas econmicas procurem sempre privilegiar os objetivos
sociais, no sentido de garantir uma proteo social (direitos sociais) de forma mais segura
e definitiva, por meio de assegurar maior sustentabilidade financeira para a seguridade
social e para o SUS.
Em segundo lugar, busca-se perseguir a defesa pela meta de aplicar, no mnimo, 6,7%
do PIB em sade pblica, garantindo a universalidade da sade (SUS). Em terceiro lugar, ao se levar em considerao a fase atual do capitalismo de dominncia financeira,
propem-se instrumentos de tributao da esfera financeira para o alargamento do
financiamento do SUS: a) ampliao da alquota da CSLL para instituies financeiras
(atual 9%); b) aprofundamento dos mecanismos de tributao para a esfera financeira,
mediante a criao de um Imposto Geral sobre a Movimentao Financeira (IGMF) e; c)
tributao das remessas de lucros e dividendos realizadas pelas empresas multinacionais, atualmente isentas na legislao; d) estabelecimento da Contribuio sobre Grandes Fortunas com destinao para a Sade e a Seguridade Social (projetos j existentes
na Cmara federal PLP 48/2011).
Em quarto lugar, espera-se conquistar o entendimento sobre o fim das isenes de Imposto de Renda das Pessoas Fsicas com despesas mdicas e do Imposto de Renda das
Pessoas jurdicas das empresas que prestam assistncia mdica a seus funcionrios.
Considera-se, tambm, importante, no mbito da renncia fiscal, estabelecer uma poltica para Entidades sem fins lucrativos e para a indstria farmacutica, sem prejuzo
da capacidade do gasto do Estado, especialmente nas polticas de direitos sociais, como
a sade.
Em quinto lugar, salienta-se a necessidade de rejeitar a permanncia da DRU, como forma
de no prejudicar a sade financeira do Oramento da Seguridade Social.
Em sexto e ltimo lugar, ressalta-se a importncia de apoiar o projeto de Iniciativa Popular, em processo de coleta de assinaturas de 1,5 milho de habitantes, que assegura a
aplicao da Unio com aes e servios pblicos de sade de 10%, no mnimo, da Receita
Corrente Bruta. Tal iniciativa de projeto apoia-se na proposta original para a regulamentao da EC 29, defendida pelas entidades da sade.
Assim, a discusso de tais propostas pode contribuir para trilhar um caminho de implantao da sade universal no nosso pas, assegurando que seu gasto, enquanto proporo do PIB, aproxime-se dos demais pases que dispes de sistemas universais de
sade.
95
Referncias Bibliogrficas
ANFIP. Anlise da Seguridade Social em 2010. Braslia: Associao Nacional dos Fiscais
da Previdncia, junho de 2011. Disponvel em www.anfip.org.br. Acesso em 10/08/2011.
CARVALHO, Gilson. SUS: sistema constitucional para garantir vida e sade para o brasileiro. Apresentao no Curso de Especializao de Direito Sanitrio, Idisa. Campinas, SP,
2011.
MARQUES, Rosa; MENDES, Aquilas. A Problemtica do Financiamento da Sade Pblica Brasileira: de 1985 a 2008. Economia e Sociedade . Instituto de Economia da Unicamp,
2012 (no prelo).
MENDES, quilas. Financiamento, gasto e gesto do Sistema nico de Sade (SUS): a gesto
descentralizada semiplena e plena do sistema municipal no Estado de So Paulo (1995
2001). Tese (Doutorado). Instituto de Economia Universidade Estadual de Campinas.
Campinas/SP, 2005. 422 p.
PIOLA, Sergio. Financiamento da Seguridade Social e do SUS: desafios e perspectivas.
Apresentao no Seminrio: Perspectivas do Financiamento para o Acesso Universal da Sade no Brasil, Faculdade de Sade Pblica da USP, em out. 2010.
SERVO, Luciana M. S.; PIOLA, Sergio. F.; PAIVA, Andra; RIBEIRO, Jos Aparecido. Financiamento e gasto pblico de sade: histrico e tendncias. In: MELAMED, C.; PIOLA,
S.F. (orgs.). Polticas pblicas e financiamento federal do Sistema nico de Sade. Braslia:
IPEA, 2011.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. World Health Statistics 2008. WHO Press, World
Health Organization, 2008.
96

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