Coluna Vertebral

Semiologia Ortopdica Pericial
Prof. Dr. Jos Heitor Machado Fernandes
V
E
R
S
O
DO
H
I
P
E
R
T
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X
T
O
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Mdulos
Mdulo 1 - Semiologia Ortopdica Pericial

Mdulo 2 Termos Ortopdicos Comuns
Mdulo 3 Doena Musculoesqueltica
Mdulo 4 Distrbios Ortopdicos Gerais
Mdulo 5 Exame Clnico
Mdulo 6- Marcha Humana (resumo)
Mdulo 7- Exame Fsico Ortopdico
Mdulo 8 - Articulao Temporomandibular
Mdulo 9 Coluna Cervical
Mdulo 10 Testes Fsicos Especiais
Mdulo 11 Coluna Torcica e Lombar
Mdulo 12 Articulaes Sacroilacas
Mdulo 13 Ombros
Mdulo 14 Cotovelos
Mdulo 15 Antebraos
Mdulos
Mdulo 16 - Punhos e Mos

Mdulo 17 - Quadril
Mdulo 18 Joelhos e Pernas
Mdulo 19 Ps e Tornozelos
Mdulo 20 - Trauma Ortopdico
Mdulo 21 Radiologia do Trauma do Esqueleto
Mdulo 22 Dificuldades do Exame Fsico Pericial
Mdulo 23- Principais DORTs da nossa comunidade
Mdulo 24 Crdito de Imagens &
Referncias Bibliogrficas
Mdulo 25 Relao de Vdeos, na Internet, sobre
Exame Fsico do Aparelho Locomotor
Eplogo
ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL E

DA MEDULA ESPINAL
A anatomia est para a fisiologia, assim

como a geografia est para a histria: ela
descreve o palco dos eventos.
Jean Ferme (1497 1558)
On the Natural Part of Medicine (Cap.1)
The anatomical position, planes and terms of location and orientation.
Aparncia normal das costas.
A, Mulher;
B, Homem.
Coluna vertebral
- Composio da Coluna vertebral
-Vrtebras
-Discos intervertebrais
-Musculatura e ligamentos paravertebrais
- Divises e curvaturas da Coluna vertebral
- As vrtebras e a medula
- Regies de inervao motora
- Nvel de leso e danos
- Regies de inervao sensorial (dermtomos)
ROTEIRO
A medula
- Estrutura geral da medula
- Membranas que recobrem a medula
- Substncia branca e substncia cinzenta
- Substncia cinzenta
- Tipos de neurnios
- Organizao
- Substncia branca
- Vias descendentes
- Vias ascendentes
1- COMPOSIO DA COLUNA VERTEBRAL

-A
COLUNA FORMADA POR VRTEBRAS COM ARTICULAES SEMIMVEIS, COMPOSTAS POR:
PEDCULO
CORPO VERTEBRAL
PROCESSO ARTICULAR SUP
FORAME VERTEBRAL
PROCESSOS TRANSVERSOS
PROCESSO ESPINHOSO
VISTA SUPERIOR
VISTA LATERAL
PROCESSO ARTICULAR SUPERIOR
PROCESSO TRANSVERSO
CORPO VERTEBRAL
PROCESSO ARTICULAR INFERIOR
PROCESSO ESPINHOSO
AS VERTEBRAS SO SEPARADAS ENTRE SI POR

DISCOS INTERVERTEBRAIS
AS VERTEBRAS ESTO LIGADAS UMAS

S OUTRAS PELOS
MUSCULOS PARAVERTEBRAIS...
...E POR LIGAMENTOS
A COLUNA VERTEBRAL
APRESENTA 5 DIVISES
E 4 CURVATURAS
Coluna cervical ( lordose)
Coluna Torcica (cifose)
Coluna Lombar (lordose)

Coluna sacral (cifose)
Coccix
7 VERTEBRAS
CERVICAIS
(C1 A C5)
C
O
L
U
N
A
12 VRTEBRAS
TORCICAS
(T1 A T12)
P
O
S
S
U
I
5 VRTEBRAS
SACRAIS FUSIONADAS ( S1 A S5)
5 VRTEBRAS
LOMBARES
(L1 A L5)
4 VRTEBRAS
COCCGEAS FUSIONADAS (CO1 A CO4)
VERTEBRA CERVICAL
VERTEBRA TORCICA
Forame transverso
Esto articuladas com

as costelas
VRTEBRA LOMBAR
SACRO E CCCIX
AS VRTEBRAS E A MEDULA
Foramen intervertebral
Raiz nervosa
Curvatures of the vertebral column.
Back movements
Nervous system
Vertebrae.
16/01/2012
Dr. Jos Heitor M. Fernandes
27
Spaces between adjacent vertebral arches in the lumbar region.
Relationships of the back to other regions.
Vertebral canal.
Spinal nerves (transverse section).
Dermatomes (anterior view)
Relationships of the back to other regions.
Vertebral canal, spinal cord, and spinal nerves.
Intervertebral foramina
Dermatomes innervated by posterior rami of spinal nerves
Vertebrae.
Intercostal nerves.
Diaphragm.
Typical vertebra.
Intervertebral foramen.
Spaces between adjacent vertebral arches in the lumbar region.
Radiograph of lumbosacral spina bifida. There is an absence

of laminae and spinous processes in the lumbosacral region.
Joints: A. Synovial joint B. Solid joint
Synovial joints.
Intervertebral joints.
Zygapophysial joints.
Anterior and posterior longitudinal ligaments of vertebral column.
Ligamenta flava.
Disc protrusion-T2 weighted magnetic resonance images

of the lumbar region of the vertebral column. A. Sagittal plane. B. Axial plane.

Os Msculos do Dorso
Psoas maior
Multifidus
Rotadores: Intertransversos
Interspinhais
Eretores da espinha (Sacrospinhais)
Quadrado lombar
16/01/2012
CAMADA SUPERFICIAL
59
ROTADORES
Msculos da Goteira Vertebral - Paravertebrais Inseres:

Estende-se do sacro at a C2. Ligam o processo transverso de
uma vrtebra com o processo espinhoso da vrtebra
suprajacente
Inervao: Nervos espinhais do segmento correspondente
Ao: Extenso e rotao contralateral da coluna vertebral
16/01/2012
CAMADA INTERMDIA
62
INTERTRANSVERSAIS
Msculos da Goteira Vertebral - Paravertebrais Insero
Superior: Processo transverso da vrtebra superior
Insero Inferior: Processo transverso da vrtebra inferior
Ao: Inclinao homolateral da coluna vertebral
16/01/2012
CAMADA PROFUNDA
64
INTERESPINHAIS
Msculos da Goteira Vertebral - Paravertebrais
Insero Superior: Processo espinhoso da vrtebra superior
Insero Inferior: Processo espinhoso da vrtebra inferior

Ao: Extenso da coluna vertebral
MULTFIDOS
Msculos da Goteira Vertebral - Paravertebrais Origem:
Dorso do sacro, EIPS, processos mamilares das lombares,
processo transverso das torcicas e processos articulares da
C4 C7
Insero: Processo espinhoso de 3 a 5 vrtebras acima
Ao: Estabilizao e extenso da coluna vertebral
Bonjadsen et al (1999) observou que a massa muscular dos msculos

multfidos (figura a seguir) na coluna lombar so espessas e
formadas por inmeras camadas de feixes musculares que se
sobrepem e originrias de diferentes pontos anatmicos.
Os feixes mais distais, no sacro e na coluna lombar, so recobertos
pelos mais proximais, dando origem a essa massa espessa. Esta por
sua vez insere-se em cada um dos processos espinhosos lombares
atravs de tendes igualmente espessos e facilmente
individualizados.
A uma primeira analise os msculos multfidos parecem ser um nico
msculo. As inseres nos processos espinhosos s so possveis
reconhecer diferentes msculos aps a disseco. Seus feixes
decrescem progressivamente nos segmentos superiores da coluna
vertebral.
Acesse o vdeo
Lumber Animation
Msculos Multfidos
Normal appearance of the back: A. In women B. In men.
Normal curvatures of the vertebral column.
Spinal cord
Features of the spinal cord.
Arteries that supply the

spinal cord.
Anterior view of spinal cord
(not all segmental spinal
arteries are shown).
Segmental supply of spinal cord.


Veins that drain the spinal cord.
Medula Espinal
Estende-se do tronco enceflico at o cone medular (trmino em L1)
dentro do canal vertebral, no qual est protegida.
Apresenta um revestimento em camadas (membranas): dura-mter,
aracnide-mter e pia-mter.
formada por mltiplos tratos e colunas ascendentes (sensitivas) e
descendentes (motoras).
Apresenta-se mais alargada nas regies cervical e lombar da coluna

vertebral, onde as razes formam plexos para inervarem as extremidades
superiores e inferiores.
Razes dos nervos espinhais pares (direita e esquerda) emergem de cada
nvel vertebral. As razes dos nervos espinhais so formadas por
componentes anteriores (motores) e posteriores (sensitivos).
Suas leses podem ser completas ou incompletas
Meninges.
Medula Espinal
TRATO
FUNO
Vias Ascendentes (Sensitivas)
COMENTRIO
Trato espinotalmico anterior Sensibilidade ao toque Trato lesionado na

sndrome medular anterior
Trato espinotalmico lateral
Sensao de dor e de
temperatura
Trato lesionado na
sndrome de BrownSequard
Colunas dorsais
Propriocepo e
sensao vibratria
Normalmente so
preservadas, mas podem
ser lesionadas na sndrome
medular posterior
Medula Espinal
TRATO
FUNO
Vias Descendentes ( Motoras)
COMENTRIO
Trato corticospinal anterior Inervao por neurnios

motores movimento
voluntrio
Menor via motora, lesada

na sndrome da medula
anterior
Trato corticospinal lateral
Via motora principal,

lesada na sndrome de
Brown-Sequard
Inervao por neurnios

motores movimento
voluntrio
Arrangement of structures in the vertebral canal and the back.
Basic organization of a spinal nerve.
Nervos Espinais
Os nervos espinais so formados por uma raiz anterior (motora) e uma
raiz posterior (sensitiva). H 31 pares de nervos espinais (direitos e
esquerdos).
Os corpos celulares dos nervos sensitivos encontram-se nos gnglios
sensitivos dos nervos espinais das razes posteriores.
Os corpos celulares dos nervos motores encontram-se no corno anterior
da medula espinal.
As razes dos nervos espinais deixam a coluna vertebral atravs dos

forames intervertebrais (abaixo dos pedculos dos arcos vertebrais);
Os nervos C1-C7 saem acima dos nveis de suas vrtebras, os nervos C8-L5
saem abaixo dos nveis de suas vrtebras (C7 sai por cima e C8 sai por
baixo da 7 vtebra .
Nervos Espinais
Os nervos espinais podem ser comprimidos por discos intervertebrais
herniados, ostefitos e tecidos moles hipertrofiados (ligamento amarelo,
cpsula da articulao dos processos articulares). Na regio lombar da
coluna vertebral, o nervo transverso geralmente afetado, enquanto a
raiz do nervo espinal que passa pelo forame intervertebral normalmente
no sofre compresso (exceto na compresso lateral a distncia).
Os nervos espinais lombares e sacrais formam a cauda equina no canal

vertebral antes de o deixarem.
Os nervos espinais dividem-se em dois ramos: anterior e posterior.
Os ramos posteriores inervam estruturas locais (musculatura do pescoo
e do dorso, pele sobrejacente, cpsulas articulares,etc.).
Os ramos anteriores contribuem para a formao dos plexos (p.ex.,
cervical, braquial, lombossacral), tornando-se nervos perifricos para as
extremidades.
Geralmente nos referimos aos ramos anteriores dos nervos espinais como
razes nervosas. Essas razes juntam-se para formar os diversos plexos.
Course of spinal nerves in the vertebral canal
Nomenclature of the spinal nerves.
Sympathetic trunks.
RAIZ
POSTERIOR
(SENSITIVA)
GNGLIO
ESPINHAL
RAIZ ANTERIOR (MOTORA)
REGIES DE INERVAO MOTORA

REGIO NERVOSA CERVICAL
REGIO NERVOAS TORCICA
REGIO NERVOAS LOMBAR
REGIO NERVOAS SACRAL
Cabea e pescoo
Diafragma
Braos e mos
Msculos torcicos
Respirao
Msculos abdominais
Pernas e ps
Contrle do intestino e bexiga
Funes sexuais
C4
QUADRIPLEGIA
NVEIS
DE
DANO
E
EXTENSO
DA
PARALISIA
C6
QUADRIPLEGIA
T6
PARAPLEGIA
L1
PARAPLEGIA
DERMTOMOS
REGIES
SENSORIAIS
Myotomes
Myotomes - Relationship between the spinal nerve & muscle

Dermatomes - Relationship between the spinal nerve & skin.
Each muscle in the body is supplied by a particular level or segment of the spinal cord and
by its corresponding spinal nerve.
The muscle, and its nerve make up a myotome.
This is approximately the same for every person and are as follows:
C3,4 and 5 supply the diaphragm (the large muscle between the chest and the belly that we
use to breath).
C5 also supplies the shoulder muscles and the muscle that we use to bend our elbow .
C6 is for bending the wrist back.
C7 is for straightening the elbow.
C8 bends the fingers.
T1 spreads the fingers.
T1 T12 supplies the chest wall & abdominal muscles.
L2 bends the hip.
L3 straightens the knee.
L4 pulls the foot up.
L5 wiggles the toes.
S1 pulls the foot down.

S3,4 and 5 supply the bladder. bowel and sex organs and the anal and other pelvic muscles
Myotomes - Relationship between the spinal nerve & muscle

Dermatomes - Relationship between the spinal nerve & skin.
Dorsal
1 Spinal Nerve 5
Dorsal Root
2
Ganglion
Dorsal Root
(Sensory)
Ventral Root
(Motor)
Central
Canal
Ventral
6 Grey Matter
7 White Matter
. Muscle spindles and the myotatic reflex:
There are small motor neurons in the ventral horn that innervate the intrafusal
muscle fibers and cause them to contract - they are the g-motor neurons. These
neurons are excited every time the a-motor neurons fire, so that as the muscle contracts,
the intrafusals contract with it.
How are they all hooked together? There are two simple rules: 1) When the stretch
receptors fire, the a-motor neuron is excited, and the muscle contracts.
2) When the Golgi tendon organ fires, the a-motor neuron is inhibited (via an
inhibitory interneuron), and the muscle relaxes.
Multiple motor pathways in the cord:
ESTRUTURA DA MEDULA ESPINHAL
A MEDULA ESPINHAL
VAI APENAS AT A
2 VRTEBRA LOMBAR
DEPOIS TORNA-SE A CAUDA EQUINA CONSTITUIDA

APENAS POR NERVOS
AS MEMBRANAS QUE RECOBREM A MEDULA
PIA MATER
DURA MATER
ARACNIDE
Septo dorsal medial

Coluna dorsal
(posterior)
Funculo dorsal
da substncia branca
SUBSTNCIA
CINZENTA
SUBSTNCIA
BRANCA
Coluna intermediria
Funculo lateral
Substncia cinzenta
intermdia central
Coluna ventral
(anterior)
Funculo ventral
Fissura mediana anterior
Cross-section through the spinal cord at the mid-thoracic level.
Cross-sections of the spinal

cord at varying levels.
SUBSTNCIA CINZENTA TIPOS DE NEURNIOS

Radiculares
Viscerais
Somticos
Neurnios de
axnio longo
(tipo I de Golgi)
Cordonais
De projeo
De associao
SUBSTNCIA CINZENTA TIPOS DE NEURNIOS

Radiculares
Viscerais
Somticos
Neurnios de
axnio longo
(tipo I de Golgi)
Cordonais
De projeo
De associao
Neurnios de
axnio curto
(tipo II de Golgi)
Responsveis
pelos
arco reflexos
Msculos lisos, cardiacos e

glndulas
Msculos estriados esquelticos
Vias ascendentes da medula
Axnios se bifurcam ascendente e descendentemente.
Funo de comunicao intersegmentar
ORGANIZAO DA SUBSTNCIA CINZENTA

Os neurnios da substncia cinzenta esto agrupados
em ncleos que se extendem, em geral, em colunas
longitudinais
NCLEOS DO GRUPO MEDIAL: Relacionados musculatura axial
NCLEOS DO GRUPO LATERAL: Relacionados musculatura apendicular
NCLEO TORCICO: Relacionados propriocepo inconsciente.

Neurnios cordonais de projeo que vo at
o cerebelo
SUBSTNCIA GELATINOSA: Sem funo ainda definida
ORGANIZAO DA SUBSTNCIA CINZENTA

Os neurnios da substncia cinzenta esto agrupados
em ncleos que se extendem, em geral, em colunas
longitudinais
NCLEOS DO GRUPO MEDIAL:
NCLEOS DO GRUPO LATERAL:
NCLEO TORCICO:
SUBSTNCIA GELATINOSA:
ORGANIZAO DA SUBSTNCIA BRANCA

VISCERAIS
Trato crtico-espinal
anterior
PIRAMIDAIS
(cruzado)
VIAS DESCENDENTES
Trato crtico espinal

lateral
Tecto espinal
SOMTICAS
EXTRA
PIRAMIDAIS
(No relacionados com motricidade voluntria)
Rubro espinal
Vestibulo espinal
retculo espinal
Olivo espinal
9. Trato corticospinal anterior
4. Trato cortico espinal lateral
7. Trato rubro espinal
10. Trato olivo espinal

12. Trato teto espinal
13. Trato reticulo espinal
14. Trato vestibulo espinal
VIAS DESCENDENTES
FASCCULO GRCIL
DO FUNCULO
POSTERIOR
VIAS ASCENDENTES
DO FUNCULO
ANTERIOR
FASCCULO CUNEIFORME
TRATO ESPINO TALMICO ANTERIOR
TRATO ESPINO TALMICO LATERAL

DO FUNCULO
LATERAL
TRATO ESPINO CEREBELAR POSTERIOR

TRATO ESPINO CEREBELAR ANTERIOR
1. Fasciculo gracil
2. Fasciculo cuneiforme
3. Trato espinocerebelar posterior
5. Trato espino talmico lateral
6. Trato espino cerebelar anterior
15. Trato espino talmico anterior
Fasciculo gracil:
Impulsos dos membros inferiores metade inferior do tronco
ambos diretos
Fasciculo cuneiforme:
Impulsos dos membros superiores e metade superior do
tronco
Tipos de impulsos:
Propriocepo consciente
Tato discriminativo
Sensibilidade vibratria
Estereognosia
Trato espino talmico anterior(cruzado)

Impulsos de presso e tato protoptico
Trato espino talmico lateral (cruzado)

Impulsos de temperatura e dor
Trato espinocerebelar posterior (direto)

Impulsos proprioceptivos inconscientes originados
nos fusos neuromusculares e orgos tendinosos
Trato espino cerebelar anterior (cruzado e direto)

Impulsos proprioceptivos inconscientes
VIAS DESCENDENTES
VIAS ASCENDENTES
Implicaes clnicas
-Diagnstico diferencial entre doenas neurolgicas
e sintomas histricos:
- tabes dorsalis
- Leses medulares
- Compresso por tumores
-Neuropsicoendcrinoimunologia
-Mediaes mente-corpo
-Transtornos puerperais e pr-menstruais
-Transtornos psicossomticos
-Transtornos da sexualidade

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Boto
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COLUNA TORCICA & LOMBAR
COLUNA VERTEBRAL - Diagrama da Dor
COLUNA TORCICA
COLUNA TORCICA
Assuntos do Mdulo 11
1- Anatomia da Coluna Vertebral e da Medula Espinal
2- Diagrama da dor na coluna vertebral
3- Marcos anatmicos do dorso
4- Relao das razes nervosas torcicas com os corpos vertebrais
5- Nomenclatura de: regio dorsal e coluna torcica
6- Comentrio clnicos sobre a coluna torcica
7- Exame fsico da coluna vertebral
8- Exames de imagem da coluna vertebral (radiografia simples, tomografia
computadorizada, ressonncia magntica, mielografia dinmica, mielotomografia
computadorizada, discografia provocativa, cintilografia ssea, densitometria ssea)
9-Exame bioeltrico (ENMG com VCN)
10- Amplitude de movimento da coluna torcica e lombar
11- Palpao dos processos espinhosos das vrtebras e dos pontos-gatilho na
musculatura paravertebral toracolombar
12- Sndrome dolorosa miofascial
13- Patologias da coluna torcica
Marcos anatmicos do dorso
Relao das razes nervosas torcicas com os corpos vertebrais
Qual a diferena entre a nomenclatura regio dorsal e

coluna torcica?
Regio dorsal pela nova Nomina Anatmica a
extenso que vai da eminncia occipital at o sacro.
Cobre uma extenso de todos os segmentos
vertebrais (cervical, torcico e lombo-sacro).
Coluna Torcica o segmento da coluna vertebral

que vai de T1 a T12.
A avaliao da coluna torcica inclui o exame da parte da coluna vertebral

mais rgida por causa do gradil costal associado, que prov proteo para
o corao e os pulmes.
Normalmente a coluna torcica, sendo uma curva primria, apresenta
uma discreta cifose (curvatura posterior); enquanto a coluna cervical e a
coluna lombar, sendo curvas secundrias, apresentam uma discreta lordose (curvatura anterior).
Quando o examinador avalia a coluna torcica, essencial que ele avalie

ao mesmo tempo as colunas cervical e/ou lombar.
Fonte: Magee, D J; Orthopedic Physical Assessment , 4th Ed., Elseiver- 2002
Na coluna torcica, existem 12 vrtebras, as quais diminuem de tamanho

de T1 a T3 e, a seguir, aumentam progressivamente at T12.
Essas vrtebras distinguem-se por possurem facetas no corpo e processos
transversos que se articulam com as costelas.
As costelas se encontram fixadas aos corpos vertebrais e aos processos
transversos das vrtebras por ligamentos. Alguns desses ligamentos
tambm ligam a costela vrtebra localizada acima.
No alto da caixa torcica as costelas so relativamente horizontais.
medida que descemos a caixa torcica, elas se tornam cada vez mais
oblquas para baixo. Ao nvel da 12 costela, elas so mais verticais que
horizontais.
Na inspirao, as costelas so tracionadas para cima e para frente. Isto
aumenta o dimetro ntero-posterior da caixa torcica.
Coluna Torcica e Lombar

1. Inspecione o alinhamento da coluna
2. Palpe os processos espinhosos e os msculos paravertebrais
(Placas tensas musculares com pontos gatilhos)
3. Faa percusso procura de pontos dolorosos

4.Teste a amplitude de movimento atravs das seguintes
manobras:
- Flexo frontal (75 graus)
- Hiperextenso (30 graus)
- Inclinao lateral (35 graus)
- Rotao
Reider, O Exame Fsico em Ortopedia Guanabara Koogan -2001

O exame fsico da coluna vertebral deve ser feito com o paciente utilizando
apenas roupas ntimas para permitir adequada visualizao de toda a coluna
e de outros possveis defeitos dos membros inferiores que possam repercutir
na coluna vertebral.
Aps a inspeo completa do paciente, visto de frente, de costas e de lado,
realiza-se a inspeo dinmica por meio dos movimentos de flexo e
extenso da coluna lombar, assim como de rotao e de inclinao lateral.
Nesse momento do exame possvel identificar se h aumento da dor
lombar durante a extenso, o que pode sugerir artrose da articulao
facetria ou zigoapofisria.
Na estenose do canal lombar, a dor tambm se agrava com a extenso,
podendo, aps alguns minutos, manifestar ciatalgia bilateral.
Quando h comprometimento discal a dor piora, geralmente, com a flexo,
devido ao aumento da presso intradiscal durante esse movimento.

Aps a inspeo e a palpao da coluna, deve-se realizar o exame
neurolgico completo com avaliao da sensibilidade nos diferentes
dermtomos, e da fora muscular bilateralmente, por meio da resistncia do
examinador e da fora da gravidade.
Alteraes do reflexo patelar esto relacionadas s razes L3-L4, e o reflexo
Aquileu relaciona-se raiz S1.
Deve-se anotar no s a diminuio e a abolio, mas tambm a
exacerbao desses reflexos.
Pesquisa-se, ainda, a presena de reflexos primitivos ou a presena de clono
(ou clnus) liberao piramidal, que podem indicar leso do SNC.
A ausncia do reflexo bulbocavernoso, est relacionada ao trauma
raquimedular, indicando choque medular.
Aps essa fase,podem-se realizar manobras especiais que ajudem a
identificar outras alteraes, como a manobra de Valsalva quando o
paciente apresenta dor ou irradiao da dor at o p com essa manobra,
suspeita-se de compresso radicular ou doena intra-canal.

A manobra de Lasgue considerada positiva se houver exacerbao da dor
irradiada quando o membro inferior fizer um ngulo de 34 a 70 graus com o
plano horizontal, estando o paciente em decbito dorsal (ou supino)
completo com extenso do quadril e do joelho, configurando a compresso
radicular lombar baixa, ou seja, das razes de L4, L5 e S1.
Na manobra de Romberg, se o paciente no conseguir se manter equilibrado
com os ps juntos e os olhos fechados durante 10 segundos, o resultado
anormal, podendo indicar distrbio cerebelar.
O sinal das pontas positivo quando o paciente no consegue andar
apoiando com os calcanhares, o que indica compresso da raiz L5 no lado
incapacitado, ou se o paciente no consegue andar apoiado nas pontas dos
ps, o que indica compresso da raiz S1 no mesmo lado.
Ainda no exame fsico, deve-se procurar sinais relacionados a lombalgias
psicossomticas ou no orgnicas
Exames de imagem
Muitas vezes, a histria clnica do paciente e o seu exame fsico so
suficientes para realizar o diagnstico e iniciar o tratamento, porm alguns
exames subsidirios podem auxiliar o examinador em casos mais complexos.
A radiografia simples o primeiro exame a ser solicitado. No necessrio,
porm, na ausncia de sinais de alerta, e indispensvel em pacientes com
lombalgia aguda mecnica.
Nas situaes de persistncia de dor, aps a 4 semana do incio da
sintomatologia, est indicado nas incidncias de frente e perfil.
Se houver a suspeita de um processo inflamatrio, infeccioso, ou neoplsico
ou de uma fratura, deve-se realizar radiografia na 1 consulta, pelo menos de
frente e perfil.
A tomografia computadorizada (TC) pode ser solicitada nas lombalgias
agudas com evoluo atpica ou se houver evoluo insatisfatria, sem
determinao da causa aps 6 semanas de tratamento clnico.
Exames de imagem
A (TC) permite avaliar os desarranjos discais, as alteraes degenerativas dos

planaltos vertebrais e as facetas articulares; avalia o canal vertebral, os recessos
laterais e os forames intervertebrais.
A principal vantagem desse exame a definio dos contornos sseos, sendo, neste
aspecto, superior ressonncia magntica (RM).
Indicaes para investigao com TC: fraturas vertebrais, espondillise e leses sseas
por neoplasias e infeces.
A TC um exame mais barato que a RM, porm expe o paciente radiao
ionizante.
A Ressonncia Magntica (RM), tambm pode ser solicitada na lombalgias agudas

com evoluo atpica insatisfatria, sem determinao da causa aps 6 semanas de
tratamento clnico.
um exame caro, mas que no utiliza radiao ionizante.
Permite amplo campo de viso, demonstrando anatomicamente estruturas no
sseas, como o disco interevertebral, a medula espinhal e razes nervosas, ligamentos
e tecido sinovial.
o exame de escolha para visibilizar hrnias discais e processos degenerativos
precocemente.
Demonstra com precocidade alteraes estruturais da medula ssea.
Exames de imagem
A mielografia dinmica e a mielotomografia computadorizada so exames
invasivos, que devem ser utilizados nos casos em que a TC e a RM no foram
esclarecedoras em processos de compresso radicular.
A mielografia associada s radiografias dinmicas permite informaes
adicionais nas estenoses do canal vertebral e foraminais, principalmente
quando h o acometimento de mais de um nvel.
A discografia provocativa um mtodo invasivo, de indicao restrita, que
pode ser indicado para a investigao do disco que determina o processo
lgico, quando a RM demonstrar o acometimento de 2 ou mais discos
lombares.
A cintilografia ssea no tem indicao na lombalgia mecnica aguda, porm
um exame muito sensvel para a deteco precoce da espondillise, bem
como de leses tumorais e infecciosas.
A densitometria ssea no est indicada nas lombalgias e lombociatalgias
agudas ou crnicas como mtodo de investigao inicial.
Exame Bioeltrico
A eletroneuromiografia no est indicada nas lombalgias agudas e crnicas,
nem nas lombociatalgias agudas.
Tem indicao restrita, podendo ser indicada nas patologias do sistema

nervoso perifrico, fornecendo informaes sobre a presena de
compresses agudas ou crnicas das razes nervosas ou dos nervos
perifricos.
Amplitude de movimento da coluna

Torcica e Lombar.
A- Flexo 75
B- Hiperextenso 30
C- Inclinao lateral 35
D- Rotao da
parte superior do
Tronco
( De trs para frente
e da frente para trs 30)
De
trs
para
fren
te
30
Palpao: dos processos espinhosos das vrtebras;

dos pontos gatilhos nos msculos paravertebrais;
Sndrome Dolorosa Miofascial (SDM)

ver artigo em
http://www.anamt.org.br/?id_item=241&t=Conte%FAdo
http://www.anamt.org.br/?id_item=241&t=Associado
Rev Bras Med Trab Volume 9 n1 set 2011

ver artigo: Sindrome Dolorosa Miofascial em Trabalhadores com
LER/DORT na, Rev Bras Med Trab Volume 9, n 1 set 2011
Outros Sndromes Relacionados com TrPs

or Tender Points
Sndrome Dolorosa
Miofascial.......
[ 20 - 30% Incidence ]
Sndrome Complexa de Dor
Regional...........
[Incidncia ?]
Fibromialgia............
[ 3 - 5% ]
Estes sndromes so parte de
umcontinuum???
Pontos-gatilho Miofasciais
Fatores Diagnsticos
Tem rea de dor referida especfica;
Esto frequentemente fora da rea de dor
percebida pelo paciente;
Ponto-gatilho ativo, simula fluxo simptico
regional / segmentar;
A rea de dor usualmente percebida como
refrescada ou fria;
Pontos-gatilho
O msculo contendo o pontogatilho ativo frequentemente
achado pelo reconhecimento da
dor referiada pelo
paciente.
TrP
Dor percebida
Frequentemente frio
Parestesia
Dormncia
Infraespinhoso
Ponto-Gatilho Miofascial Diagnstico
Palpao a chave !
Ponto intenso
Dolorimento
Banda muscular palpvel
Resposta local ( Twich)
Sinal do Salto
Paciente reconhece
Pontos-gatilho Miofascial
Achados Clnicos: Valor Diagnstico & Dificuldade
Examination
Difficulty
Diagnostic value
Spot Tenderness
+
+
++
+++
+++
++++
++
+
+++
++++
+
++++
Jump Sign
Pain Recognition
Palpable Band
Referred Pain
Twitch Response
Fluxograma do curso natural da Dor Miofascial

Fatores
Patognicos
Banda Tensa
TrPs Latentes
STRESS
TrPs Ativos
Regresso
Expontnea
Persistncia
sem
progresso
Fatores
Perpetuantes
TrPs Adicionais
& Cronicidade
Classificao dos Pontos-Gatilho

Msculo Bceps
Ponto Gatilho
de Juno
Ponto Gatilho
Principal
Ponto Gatilho
Satlite
Ponto Gatilho
Satlite
Ponto Gatilho
de Juno
Similaridades entre SDM & SFM

So afetadas pelo clima frio.
Podem envolver atividade elevada dos nervos simpticos e
condies como o fenmeno de Raynaud.
Apresentam a cefalia tensional e a parestesia como o
principal sintoma associado.
No so afetadas por medicao antiinflamatria e
analgsica, seja do tipo cortisona ou formulaes
convencionais.
Fonte: Tcnicas Neuromusculares Modernas - Chaitow,L e DeLany J Ed. Manole 2001
CARACTERISTICA
FIBROMIALGIA
SDM
Dor
Difusa
Local
Fadiga
comum
incomum
Tender points
Presentes
ausentes
Trigger points
ausentes
presentes
Prognstico com
tratamento
Crnica(em 80%)
melhor
FIBROMIALGIA X SINDROME DOLOROSA MIOFASCIAL

Diferenas entre Fibromialgia e Sndrome dolorosa Miofascial
Fibromialgia
SndromeDolorosa Miofascial
Distribuio
Simtrica e dores difusas
Assimtrica e local em pontada
Sexo
Mais mulheres (>80%)
Ambos os sexos
Idade
Preferencialmente 40-60 anos
Qualquer idade
Localizao
18 tender points
Pontos gatilhos/trigger points
Algometria
4 kg de presso
Limiar de dor - 2 Kg
Radiao
Espalhada/crnica
Em pontos especficos
Espasmo muscular
Geralmente no
Presente com encurtamento
Fraqueza muscular
Incomum
Comum
ADM
No restrita
Sempre restrita
Atividade muscular
Dor difusa
Dolorida em reas
Contrao local palpao
Ausente
Freqente
Outros sintomas
Fadiga, distrbio do sono, dor, rigidez

matinal
Baixa resistncia da pele
Caractersticas
Aspectos Diferentes entre

SDM & SFM
A SDM afeta os homens e mulheres igualmente, enquanto que a
Fibromialgia envolve principalmente as mulheres (80%).
A SDM normalmente localizada em reas como o pescoo e os
ombros, ou a coluna lombar e as pernas, apesar de poder afetar
vrias partes do corpo ao mesmo tempo, enquanto a fibromialgia
um problema generalizado envolvendo geralmente todos os
quatro cantosdo corpo simultaneamente.
Os msculos que contm reas que parecem um elstico
esticado so encontrados em 30% dos indivduos com SDM,
porm em mais de 60% dos pacientes com SFM

SDM & SFM
Os indivduos com SDM apresentam uma resistncia muscular
inferior que os pacientes com SDM.
A SDM pode s vezes ser sria o suficiente para causar
distrbios de sono, enquanto na fibromialgia o distrbio do
sono tem uma funo mais causativa e uma caracterstica
pronunciada da condio.
A SDM no produz rigidez matinal, enquanto a fibromialgia
sim.
Geralmente no h fadiga associada SDM, enquanto que
ela comum na fibromialgia.

SDM & SFM
A SDM pode ocasionalmente levar depresso (reativa) e
ansiedade, ao passo que em uma pequena porcentagem de
casos de fibromialgia, essas condies podem ser o gatilho
inicial da doena.
Condies como a sndrome do intestino irritvel,
dismenorria e sensao de inchao nas articulaes so
observadas na fibromialgia, mas raras na SDM.
Os frmacos antidepressivos tricclicos de baixa dosagem so
teis no tratamento dos distrbios do sono e de muitos
outros sintomas da fibromialgia mas no da SDM.

SDM & SFM
Os programas de exerccios (treinamento cardiovascular)
podem ajudar alguns pacientes de fibromialgia, segundo
especialistas, mas essa abordagem no tem utilidade na SDM.
O prognstico dos pacientes de SDM excelente, j que os
pontos-gatilho normalmente respondem rpidamente
massagem, acupuntura e s tcnicas de manipulao,
enquanto o prognstico da fibromialgia menos positivo
com tratamento e fase de recuperao demorados sendo a
norma.
Fonte: Tcnicas Neuromusculares Modernas - Chaitow,L e DeLany J Ed. Manole
2001
Sndrome dolorosa miofascial

Caractersticas clnicas da SDM
- Dor difusa em um msculo e sua fscia
- Dor regional em peso, queimor ou latejamento, surtos de

dor e referncia de dolorimento distncia
- Banda muscular tensa e palpvel contendo pontos

intensamente dolorosos ( PGs)
- Reproduo das queixas ou alteraes das sensaes

durante a compresso do ponto milgico
Sndrome dolorosa miofascial

Caractersticas clnicas da SDM
- Alvio da dor aps estiramento do msculo ou

aps a infiltrao do ponto sensvel
- Possvel limitao da amplitude do movimento
- Encurtamento muscular ao estiramento passivo
A SDM pode decorrer de vrias

condies
Traumatimos = micro ou macrotraumatismos mecnicos
Sobrecarga funcional
- Os msculos sobrecarregados funcionalmente, podem sofrer
leses estruturais , incluindo a necrose.
Isquemia
- A isquemia associada a atividade muscular libera radicais
cidos ( ac. Lctico), ons K e outros produtos acumulados do
metabolismo oxidativo que podem excitar os nociceptores. O
acmulo de bradicinina gera a Dor Isqumica.
Condies nas quais as SDMs podem estar associadas ou ser

a causa da dor
Cefalia tensional e cefalia cervicognica
Radiculopatia ( distribuo miomrica dos PGs )
Ciatalgia ( snd. Do Piriforme, do Glteo mnimo e do Glteo

mdio)
Sndrome do Desfiladeiro Torcico SDT
Dor torcica no visceral
DORTs: epicondilites,tendinites e tenossinovites
Sndrome do Desfiladeiro Torcico Miofascial
Fonte:
Lucy White Fergunson e Robert Gerwin
Tratamento Clnico da Dor Miofascial
Artmed 2007
A dor referida de pon

tos-gatilho presentes
nos mm. escaleno anterior e mdio, infraespinhal, subescapular
serrtil posterior e gran
de dorsal a causa de dor
no ombro e ao longo do
brao simula o padro de dor
da SDT
Sndrome do Desfiladeiro Torcico Miofascial
Condies nas quais as SDMs podem estar associadas ou ser

a causa da dor
Sndrome Complexa de Dor Regional SCDR ( DSR e Causalgia)
Artrose
Sndrome do impacto do ombro, bursite subacromial e subdeltodea
Bursite trocantrica femural PGs e PDs nos msculos glteos
Dor abdominal e pelviperineal no-visceral
Doenas oncolgicas
Dor ps-operatria
SNDROME DOLOROSA MIOFASCIAL
Pontos-gatilho
Pontos-gatilho Miofascial
Achados Clnicos: Valor Diagnstico & Dificuldade
O msculo contendo o pontogatilho ativo frequentemente

achado pelo reconhecimento
da dor referiada pelo
paciente.
Examination
Difficulty
Diagnostic value
Spot Tenderness
+
+
++
+++
+++
++++
++
+
+++
++++
+
++++
Jump Sign
TrP
Pain Recognition
Palpable Band
Dor percebida
Referred Pain
Frequentemente frio
Parestesia
Dormncia
Twitch Response
Infraespinhoso
Critrios Maiores
Critrios Menores
1-Queixa de dor regional;
1-Reproduo de queixas clnicas ou

alterao das sensaes pela presso do
ponto milgico (twitch response).
2- Queixa dolorosa ou alterao de

sensao em uma distribuio de dor 2-Explicitao de uma resposta
referida por um TP;
contrtil (twitch response) localizada
atravs da insero de agulha ou
3- Banda muscular tensa/contratura palpao no sentido transversal do
palpvel nos msculos acessveis;
ponto hipersensvel na banda muscular;
4- Ponto intensamente dolorido ao 3-Alvio da dor por estiramento do
longo da banda muscular palpvel;
msculo ou infiltrao do ponto
sensvel.
5- Alguns graus de restrio da
amplitude articular.
4-Demonstrao eletromiogrfica de
atividade eltrica caracterstica de
ndulo doloroso em uma banda tensa
Myofascial Trigger Points

Clinical Features: Diagnostic Value & Difficulty
Examination
Difficulty
Diagnostic value
Spot Tenderness
+
+
++
+++
+++
++++
++
+
+++
++++
+
++++
Jump Sign
Pain Recognition
Palpable Band
Referred Pain
Twitch Response

ver artigo na, Rev Bras Med Trab Volume 9, n 1 set 2011
http://www.anamt.org.br/?id_item=241&t=Conte%FAdo+Exclusivo
Diagnstico e Tratamento da SDM

A teraputica dos pontos-gatilho e da SDM multimodal.
As intervenes mais comumente utilizados so os seguintes:
Massagem, compresso isqumica, liberao ou deslizamento
miofascial, e outras intervenes dos tecidos moles (como energia
muscular) mostraram de moderada a forte evidncia para alvio
imediato da dor.
Agulhamento de pontos-gatilho tem mostrado benefcios clnicos,
mas so necessrios mais estudos.
A terapia com laser apresenta fortes evidncias de eficcia para o
alvio da dor.
A estimulao eltrica transcutnea (TENS) e terapia magntica
mostraram evidncia moderada imediata sobre os pontos-gatilho
miofasciais.
O exerccio tem mostrado benefcio moderado e pode incluir
alongamentos e amplitude de movimento, fortalecimento,
resistncia, ou exerccios de coordenao.
Ultra-som teraputico tem fraca evidncia de eficcia nos pontosgatilho.
Ver mais sobre SDM no mdulo 5 em sndrome de dor regional
Medida da expanso torcica.

Durante a inspirao aumenta o permetro torcico.
Teste de triagem para espondilite anquilosante.

Essa medida feita ao circundar o trax do paciente com uma fita mtrica flexvel na
linha dos mamilos. O paciente faz uma expirao mxima, e mede-se a circunferncia
torcica. A seguir, pede-se ao paciente inspirar ao mximo e, mais uma vez, registrase a circunferncia obtida. A distncia entre essas duas medidas deve ser de 5cm.
Quando inferior a 2,5 cm indica uma diminuo da expanso torcica. Essa
expanso torcica diminuda pode constituir um sinal de espondilite ancilosante.
Dermtomos cervicais e
torcicos
A e C, Segundo Foerster
B e D, Segundo Keegan e
Garrett
A e B Produo dos reflexos abdominais.

(As setas em B indicam a direo do estmulo).
Os reflexos dos msculos abdominais podem ser produzidos como mtodo de

investigao de compresso da medula espinhal torcica. Normalmente, essa
estimulao deve provocar a contrao involuntria da musculatura abdominal,
resultando em movimento do umbigo em direo ao quadrante estimulado.
A ausncia de resposta normal indica compresso medular torcica no lado do reflexo
diminudo.
A musculatura abdominal superior inervada pelas razes nervosas de T7 at T10, e a
musculatura abdominal inferior, pelas razes nervosas de T10 at L1.
PARESTESIAS OU DORMNCIAS
(nvel da leso na coluna torcica)
Pode estar relacionada a radiculopatia.

Geralmente, a queixa do paciente de dormncia/parestesia aponta para
o nvel do dermtomo da leso.
Regio medial do cotovelo = dermtomo T1

Parte medial do brao = T2
Axila = T3
Mamilo = T4
Parede torcica = T5 a T8
Parede abdominal = T9 a T12 ( o umbigo T10)
PATOLOGIAS DA COLUNA TORCICA
Condies como doena de Scheuermann ocorrem em

indivduos jovens com 13 e 16 anos de idade.
A escoliose idioptica mais comumente observada em
adolescentes do sexo feminino.
As leses costais so causadas por traumas.
Problemas da coluna torcica podem ser decorrentes de
patologias (p.ex., escoliose) e podem ter um incio insidioso.
A dor de um trauma torcico verdadeiro tende a ser limitada
rea da leso.
Sndromes facetrias manifestam-se sob a forma de rigidez e

dor local, a qual pode ser referida.
O examinador deve lembrar-se de que muitas estruturas
abdominais, como estmago, fgado e pncreas, podem
causar dor referida na regio torcica.
O envolvimento das razes nervosas torcicas ou da
espondilose geralmente causa uma dor que segue o trajeto
das costelas ou uma dor profunda atravs do peito.
COLUNA TORCICA - 2
14 Escoliose, Cifose (cifose senil, dorso curvo do adolescente), Lordose (trocas
posturais com a gravidez)
15- Escpula alada (Doena de Sprengel escpula alada congnita)
16- Espondilite anquilosante, doena degenerativa discal e da faceta articular
17- Sndrome facetria (Doena zigoapofisria)
18- Dor lombar discognica
19- Terminologia da hrnia discal (contida ou protuso, no contida ou extrusa e
sequestrada)
20- Protuso , Hrnia Discal
21- Hrnia discal torcica
22- Causas mais comuns de queixas no dorso nos vrios grupos etrios (crianas,
adolescentes, jovens, meia-idade, idosos)
23- Estudo de Casos Semiolgicos da Coluna Torcica
24- Apresentao de Casos Clnicos
Teste Minuto ou Teste de Adams
Inspeo da coluna para

curvatura lateral e
Convexidade lombar.
16/01/2012
192
16/01/2012
193
Escoliose
A escoliose , sobretudo, uma curvatura lateral da coluna, mas costuma
haver certo grau de cifose associada. A anlise matemtica das curvas tem
revelado vrios padres distintos, que so dependentes das contribuies
relativas dessas duas deformidades.
No tratamento de qualquer caso, a primeira deciso e a mais importante a

tomar se h alguma deformidade das vrtebras (escoliose estrutural).
Se as vrtebras forem normais (escoliose no estrutural), a deformidade
geralmente ser causada por uma das seguintes afeces: pode ser
compensatria, decorrente da inclinao da pelve por encurtamento real
ou aparente de um dos membros inferiores.
Pode ser isquitica e por espasmo muscular protetor unilateral,
especialmente acompanhando um prolapso do disco intervertebral.
A escoliose postural ocorre mais comumente em adolescentes do sexo
feminino e, em geral, resolve-se espontaneamente.
Escoliose
Na escoliose estrutural, h alterao da forma e da mobilidade vertebrais,
e a deformidade no pode ser corrigida por alterao da postura.
necessrio histrico e exame cuidadosos na tentativa de encontrar uma
causa e dar prognstico, os dois fatores dos quais depende o tratamento.
A escoliose estrutural pode ser congnita, sendo causada a deformidade,
por exemplo, por hemivrtebra (apenas metade de uma nica vrtebra
est inteiramente formada), fuso de vrtebras ou ausncia ou fuso de
costelas.
Na escoliose paraltica, a deformidade secundria perda da ao de

sustentao dos msculos do tronco e da coluna, quase sempre como
sequela de poliomielite anterior.
Escoliose
V-se a escoliose neuroptica como complicao da neurofibromatose, da
paralisia cerebral,da espinha bfida, da siringomielia, da ataxia de Friedreich
e das afeces neuropticas.
Os transtornos primrios da musculatura de sustentao da coluna so
responsveis pela escoliose mioptica (p. ex., na distrofia muscular,
artrogripose).
A escoliose metablica incomum, mas ocorre na doena de depsito de
cistina (cistinose), na sndrome de Marfan e no raquitismo.
A escoliose idioptica a mais comum e, de longe, a mais importante das
escolioses estruturais, e sua causa continua obscura.
So afetadas vrias vrtebras em um nvel ou, menos comumente, em dois
nveis distintos (curva primria).
Na rea da curva primria, h perda de mobilidade (a curva fixa) e
deformidade rotacional das vrtebras (os processos espinhosos rodam para
a concavidade, e os corpos que carregam as costelas na regio torcica
rodam para a convexidade).
Escoliose
Acima e abaixo das curvas primrias fixas, desenvolvem-se curvas
secundrias, que so mveis, em um esforo de manter a posio normal
da cabea e da bacia.
A deformidade vertebral acompanhada por encurtamento do tronco
(que pode ser avaliado pelo uso de tabelas antropomtricas de valores
normais) e costuma haver um comprometimento da funo respiratria e
cardaca.
Nos casos graves, isto pode levar invalidez.
Pode apresentar-se um cor pulmonale nos casos em que a curva primria
exceda 80.
Uma vez aparecida a escoliose na criana em crescimento, a tendncia
natural a deteriorao.
Escoliose
O prognstico em um dado caso depende da idade de incio, do nvel da
coluna afetado, do tamanho e nmero das curvas primrias e do tipo de
escoliose estrutural (p.ex.,idioptica ou congnita).
A taxa mxima de deteriorao tende a ocorrer entre as idades de 11 e 13
anos em meninas e 13 e 15 anos em meninos, durante o estiro de
crescimento que ocorre perto da puberdade.
Ao observar ou avaliar qualquer caso, habitual registrar a altura e o
estgio corrente da maturidade esqueltica.
Em muitos casos, a deteriorao cessa quando se chega maturidade
esqueltica, mas, algumas vezes, continua em decorrncia de
degenerao do disco e de subluxao vertebral: foram registrados 17 de
deteriorao em curvas torcicas de 70 e deteriorao de 20 em curvas
lombares de 30.
De um modo geral, quanto mais alto o nvel da coluna envolvido na curva
primria e mais jovem o paciente, pior o prognstico
Escoliose
H a notvel exceo que, em alguns casos ocorridos em lactentes, h
recuperao espontnea, o que to extraordinrio quanto seu incio
misterioso
Os fatores favorveis so curvas do lado esquerdo ocorridas no primeiro
ano de vida no sexo masculino quando no h um ngulo costovertebral
abaixo de 20.
A espectativa de vida pode ser reduzida nas escolioses congnitas e
paralticas, mas no na escoliose idioptica.
Em todos os casos de escoliose estrutural, essencial a investigao
apropriada, a medida radiogrfica das curvas e a observao cuidadosa.
Manobra para testar a integridade do m. Serrtil anterior (leso do nervo

torcico longo; C5, C6, C7) que, neste caso, est paralisado direita, o que se
verifica pelo afastamento da escapula do trax (escpula alada).
Uma ou ambas escpulas elevadas diagnosticam doena de Sprengel

(escpula alta congnita).
Escpula Alada Sinais e Sintomas

Borda medial da escpula alada ou rotao medial do ngulo
inferior da escpula.
Observao da posio escapular em repouso e a movimentos
especficos ajuda a localizar o nervo envolvido.
Nas leses do nervo torcico longo, o ngulo superior da
escpula se desloca medialmente e o ngulo inferior se
desloca lateralmente; a extenso do brao frente do corpo
vai acentuar a escpula alada.
Nas leses do espinhal acessrio, a borda vertebral superior

da escpula se afasta das vrtebras, enquanto o ngulo
inferior permanece relativamente fixo e o ombro deprimido;
a abduo do brao vai acentuar a deformidade alada.
Curvaturas esperadas
Cifose
Desvios nas curvaturas da coluna vertebral
Lordose
Trocas Posturais com a Gravidez

16/01/2012
203
16/01/2012
Osteoporose
204
CIFOSE
Cifose o termo usado para descrever um aumento da convexidade da
coluna torcica.
Geralmente bvia quando se v o paciente em perfil. (A diminuio da
curva cncava lombar denominada perda da lordose lombar ou
achatamento da curvatura lombar; em casos extremos, h lordose
invertida ou convexidade posterior da curva lombar).
A cifose geralmente afeta a maior parte da coluna torcica (ou seja, so
afetadas vrias vrtebras) e ento se diz que o aumento da curvatura
regular.
Na cifose angular, que precisa ser cuidadosamente distinguida, h uma
alterao abrupta da curvatura torcica, que geralmente acompanhada
por uma proeminncia indevida de um processo espinhoso (giba).
CIFOSE
Quando a mobilidade for normal na coluna ciftica, a deformidade mais
frequentemente ter origem postural; frequente ver isto (assim como a
escoliose postural) nas adolescentes.
Em alguns casos, a deformidade secundria a um aumento da lordose
lombar (que, por sua vez, pode ser causada por inclinao anterior
anormal da bacia e, algumas vezes, contratura em flexo dos quadris ou
luxao congnita dos quadris).
Menos comumente, a cifose pode resultar de fraqueza muscular secundria a uma poliomielite anterior ou distrofia muscular
Quando a curva torcica no mvel, mas fixa, as causas mais frequentes
so cifose senil, doena de Scheuermann, espondilite anquilosante e
doena de Paget.
Quando h uma cifose angular, as causas mais comuns so infeces
tuberculosas ou outras na coluna, fratura (traumtica e patolgica, p.ex.,
secundria osteoporose) ou tumores.
Nos adultos, o tumor mais comum o depsito metasttico e , nas
crianas, o granuloma eosinoflico.
Cifose T. Idoso = Osteoporose

16/01/2012
Cifose T. Jovem = Scheuermann
207
CIFOSE SENIL
Na cifose senil verdadeira, o paciente em processo de envelhecimento fica
progressivamente curvado e mais baixo pela diminuio de espessura
degenerativa dos discos intervertebrais.
Pode ocorrer dor se houver osteoartrite associada.
Nas mulheres idosas, a cifose pode ser agravada pela osteoporose senil ou
osteomalacia, que leva a uma formao cuneiforme vertebral anterior e,
muitas vezes, a fraturas patolgicas.
Geralmente h evidncias radiogrficas de descalcificao, a qumica do
sangue pode estar alterada, e a dor uma caracterstica se houver
fraturas recentes do corpo vertebral.
O tratamento dirigido para controlar a osteoporose ou osteomalacia
subjacente.
Suportes vertebrais torcicos no tm efeito em particular e no podem
ser tolerados pelo idoso, mas um colete lombar simples til para aliviar a
dor originada pelo aumento secundrio da lordose lombar.
Espondilite Anquilosante
16/01/2012
209
Nesta doena inflamatria crnica, h ossificao progressiva das articulaes

da coluna; sua etiologia desconhecida, mas h uma tendncia hereditria,
sendo de 1 em 6 o risco total dos filhos de um dos pais afetados
desenvolverem a afeco.
Diferentemente da artrite reumatide, com a qual se relaciona,
comparativamente rara nas mulheres.
A proporo masculina/feminina varia de 6:1 a 2:1, dependendo da idade de
incio.
A apresentao mais comum a de um homem durante a terceira e quarta
dcadas da vida.As articulaes entre T12 e L1 costumam ser afetadas
primeiro, mas o restante da coluna torcica e lombar rapidamente
envolvido.
As articulaes costovertebrais geralmente so afetadas, levando a uma
reduo da expanso do trax e da capcidade vital.
Algumas vezes, encontra-se tuberculose pulmonar ou infeces pulmonares
por Aspergillus associadas e pode haver complicaes cardiovasculares, renais,
gastrointestinais e oculares.
Rigidez das costas e dor so os sintomas de apresentao na maioria dos

casos, mas, ocasionalmente, o envolvimento das articulaes coxofemorais ou
dos joelhos com derrames pode atrair a ateno primeiro.
Pode haver dor nas inseres dos tendes do calcneo ou na fscia plantar
(entesopatia).
A rigidez pior pela manh e pode acordar o paciente; tende melhorar com a
atividade medida que o dia transcorre.
A doena progressiva e, embora algumas vezes se d uma parada
espontnea em um estgio inicial, geralmente leva anquilose completa da
coluna, com alteraes caractersticas nas radiografias (coluna em bambu).
A flexo anterior da coluna pode ser intensa, de modo que a viso frente se
torna impossvel, pois a cabea fica flexionada sobre o trax.
As articulaes sacroilacas so quase invariavelmente envolvidas em um
estgio precoce e pode haver fuso da articulao manubrioesternal.
Pode haver histrico de irite ou de suas sequelas. Antgeno (HLA-B27) positivo.
16/01/2012
212
Artrose das
articulaes
interfacetrias
Artrose
Sndrome Facetria (Doena Zigoapofisria)

As facetas lombares so a segunda principal causa mais comum de dor
lombar crnica, respondendo por cerca de 40% dos casos em pacientes
idosos e 15 a 20% em pacientes jovens.
As articulaes facetrias so articulaes sinoviais da coluna vertebral
que facilitam a flexo e a extenso, resistindo ao deslizamento para frente
e toro.
Assim como outras articulaes sinoviais, elas podem ser lesadas, adquirir
artrose e se tornarem dolorosas.
Os pacientes com essa condio tm, em geral, mais de 50 anos (embora
essa condio possa ocorrer em qualquer idade) e se apresentam com dor
lombar, a qual pode irradiar-se at a ndega ou o joelho.
Raramente a dor direciona-se perna e ao p.
Os padres de dor referida so de uma dor profunda e contnua e de
distribuio vaga.
A dor piora em perodos prolongados de ortostatismo, caminhadas e ao
descer degraus.
A dor melhora com os atos de sentar-se e curvar-se para a frente.
Sndrome Facetria
16/01/2012
218
Dor Lombar Discognica

Talvez nenhum outro diagnstico comum cause tantas controvrsias e
discusses como a lombalgia discognica.
A confuso origina-se na comparao entre a dor lombar discognica e a
herniao discal.
Assim como nas colunas cervical e torcica, na lombar o disco podeser
comparado a uma rosquinha recheada.
Existe uma gelia interna (o ncleo pulposo) e uma crosta exterior (o anel
fibroso).
No existem fibras nervosas no ncleo pulposo. As fibras nervosas que
so capazes de transmitir sinais dolorosos, esto localizadas no tero
exterior do anel fibroso.
Quando esses nervos so irritados por estimulao mecnica ou qumica,
o disco torna-se uma fonte de lombalgia.
Dor Lombar Discognica

Para que as fibras nervosas anelares sejam irritadas, deve existir uma
ruptura do anel fibroso, estendendo-se ao ncleo pulposo.
Essa ruptura permite que mediadiores inflamatrios, como o fator alfa de
necrose tumoral e as interleucinas, os quais se encontram dentro do
ncleo pulposo, vazem irritando as fibras nervosas anelares.
Desse modo, quando se impem presso ao disco, provvel que as
fibras nervosas irritadas, banhadas em mediadores qumicos
inflamatrios, causem dor.
A dor lombar discognica a principal causa de dor lombar crnica ( com
durao de mais de trs meses).
Essa condio relativamente mais comum em indivduos jovens ( cerca
de 40% dos casos), mas ainda uma condio importante em indivduos
com idade vanada (30 a 40% dos casos).
Terminologia da Hrnia Discal

A hrnia discal pode ser:
Degenerao
1
Protuso
1- Contida aqui existe protuso com as

fibras anulares intactas ou rompidas,
mas contendo o material nuclear;
1
Extrusa
2a
Sequestrada
2b
16/01/2012
2- No contida o material nuclear

rompeu atravs do anel, com as
seguintes sub-variedades:
a- extrusa subligamentar ou
transligamentar
b- sequestrada cada dentro do canal
vertebral
222
O que so: Protuso e Hrnia de Disco?

A Protuso o abaulamento do disco resultante de alterao
degenerativa do anel fibroso. uma hrnia discal contida!
A Hrnia Discal ocorre quando o material do ncleo pulposo

desloca-se atravs da ruptura do anel fibroso devido fissura
radial do anel ( uma hrnia no contida). Pode ser hrnia
discal extrusa, quando o ncleo pulposo fica embaixo do
ligamento longitudinal posterior (extrusa subligamentar) ou
quando atravessa este ligamento (extrusa trnasligamentar).
Pode ser sequestrada quando cai para dentro do canal
vertebral.
Prolapsos Discais Torcicos

Os prolapsos discais na coluna torcica so raros e tm vrias
apresentaes, muitas vezes com um quadro clnico que d margem a
muitas dvidas.
Pode haver dor no peito em faixa, escoliose, distrbios neurolgicos
bizarros com alteraes de temperatura perifrica, alterao dos reflexos
e fraqueza das extremidades inferiores.
Alguns so erroneamente diagnosticados com esclerose mltipla ou ELA esclerose lateral amiotrfica.
Podem ser diagnosticados por RM e tratados por exciso transtorcica.
Hrnia Discal Torcica Baixa

PROVOCANDO lombociatalgia
=/= Hrnia Discal Lombar
Relao das razes nervosas torcicas com os corpos vertebrais

torcicos
Nas lombalgias
sem leso aparente
na coluna lombar,
pesquisar hrnia
discal em Coluna
Torcica !
16/01/2012
Hrnia discal
Torcica entre
T9-T10 pode
dar dor irradiada regio lombar
Dr. Jos Heitor Machado Fernandes
Fonte: Prof. Dr. Tarcisio EP de Barros Filho
227
Hrnia Discal Torcica
Tratamento Cirrgico da Hrnia Discal Torcica
Cirurgia Toracoscopia Vdeo Assistida

VATS
Causas mais comuns de queixas no dorso nos

vrios grupos etrios
Crianas
- Escoliose
- Espondilolistese
- Infeces piognicas ou tuberculosas
- Doena de Calv
Adolescentes
- Doena de Scheuermann
- Escoliose (idioptica e postural)
- Dor nas costas mecnica
- Sndrome do disco intervertebral do adolescente
Fonte: McRae,R; Clinical Orthopaedic Examination, 6th Ed.- Elsevier-2010

vrios grupos etrios
Jovens
- Dor nas costas mecnica
- Prolapso do disco intervertebral
- Espondilolistese
- Fratura vertebral
- Espondilite anquilosante
- Coccidinia
- Estenose espinhal

vrios grupos etrios
Meia-idade
- Dor nas costas mecnica, incluindo artrose primria
- Doena de Scheuermann e fratura antiga
- Espondilolistese
- Artrite reumatide
- Estenose espinhal
- Doena de Paget
- Coccidinia
- Metstases na coluna
- Ostete piognica da coluna

vrios grupos etrios
Idosos
- Atrose primria e secundria
- Cifose senil verdadeira
- Osteoporose com ou sem fratura
- Osteomalacia com ou sem fratura
- Metstases na coluna
Aps qualquer exame, o paciente deve ser

advertido quanto possibilidade de
exacerbao de sintomas em consequncia da
avaliao fsica com os testes especiais.
ESTUDO DE CASOS SEMIOLGICOS

Coluna Torcica
Um paciente de 33 anos queixa-se de rigidez na coluna que se estende
para a coluna torcica.
Descreva seu plano de avaliao para este paciente.
(espondilite anquilosante versus estenose espinal torcica)
Um jovem de 14 anos queixa-se de uma dor contnua intensa na coluna
torcica mdia com vrias semanas de durao. Neurologicamente, ele se
encontra normal. Radiografias revelam a presena de um estreitamento e
de acunhamento anterior em T5 com ndulo de Schmorl em T4.
Descreva seu plano de avaliao paraeste paciente.
(cifose versus doena de Scheuermann)

Coluna Torcica
Uma mulher de 23 anos apresenta uma escoliose estrutural com uma
curva nica em C cujo pice encontra-se ao nnel de T7.
Descreva seu plano de avaliao.
Como voc mediria a curva e a magnitude da rotao?
Uma mulher de 38 anos queixa-se de dor torcica com sensibilidade na
juno costocondral de duas costelas esquerdas.
Descreva seu plano de avaliao para esta paciente.
(sndrome de Tietze versus hipomobilidade costal)
Apresentao de Casos Clnicos
Escoliose Idioptica do Adolescente Fonte: Portal da SBC casos clnicos

Resumo do caso: Escoliose idioptica do adolescente tratada
cirurgicamente com artrodese da coluna T4L1 com parafusos
pediculares.
Paciente (dados): feminino, 13+2 anos, Risser 3, menarca h
9 meses.
Histria: Deformidade da coluna percebida pela me h 3
meses. Nega tratamento prvio. Nega demais doenas ou uso
de medicaes.
Diagnstico(s): Escoliose idioptica do adolescente, Lenke
1B-. Tratamento(s): Artrodese da coluna por via posterior T4L1 com parafusos pediculares.
Seguimento ("Follow up"): Seguimento de 2
anos. Literatura:
Resultado Final: Artrodese seletiva torcica T4-L1, obtida
compensao do tronco e nivelao dos ombros.
Rx ortosttico AP - Properatrio
Fonte: Portal da SBC casos clnicos
Radiografia
Ortosttica de Perfil
Pr operatria
Inclinao lateral
direita
Inclinao
lateral
esquerda
Foto clnica properatrio
Teste de
Adams pr
operatrio
Radiografia ps-operatrio -AP
Radiografia ps-operatria
- PERFIL
Resultado clnico ps operatrio AP
Resultado clnico ps operatrio

- lateral
Cifose ps-traumtica
Resumo do caso: Queda da prpria altura com diminuio de fora de
membros inferiores de forma gradativa.
Paciente (dados): Sexo feminino, 54 anos

Histria: Queda da prpria altura durante internao hospitalar em outro
servio para tratamento de crise de ativao do LES h 6 meses. Apresentou
diminuio de fora de membros inferiores de forma gradativa. Foi avaliada
no servio de origem e realizado TC e aventada a hiptese de mielite
transversa. Foi encaminhada ao CRER para reabilitao. Nesse momento
apresentava apenas parestesia em MMII e FM grau 0 (ASIA B).
Diagnstico(s): Consolidao viciosa de T5, com cifose ps-traumtica e

compresso medular (ASIA B)
Antecedentes de Lpus (LES), uso crnico de corticide e tabagismo severo
Tratamento(s): Realizada vertebrectomia com descompresso medular e

reconstruo com Mesh CAGE e artrodese de T2 a T8 por via posterior.
Seguimento ("Follow up"): PO 1 ano com boa melhora funcional da
paciente.
Resultado Final: Paciente apresentou melhora gradativa da fora muscular e
da funo, estando hoje com fora muscular grau IV em MMII, conseguindo
deambular e inclusive subir e descer escadas com apoio (ASIA D).
RX da coluna torcica Perfil
RM - corte sagital de
imagem ponderada em T2
com supresso de gordura
RM - corte sagital de
imagem ponderada em
T2
RM - corte axial imagem ponderada em T2

RX Ps-operatrio 4 meses

Boto
voltar
Boto
avanar
COLUNA LOMBAR
COLUNA LOMBAR - 1
1.- Anatomia da coluna lombar
2- Relao das razes nervosas lombares e sacrais com os corpos vertebrais
3- Comentrios clnicos sobre a coluna lombar
4- Dor nas costas (PDI prolapso de disco intervertebral)
5- Disco intervertebral lombar degenerado
6- Presso no disco intervertebral
7- Carregamento de pesos (ergonomia de levantamento de peso adequado)
8- Ritmo lombo-plvico
9- Sobrecarga biomecnica da coluna lombar
10- Terminologia da hrnia discal intervertebral
11- Protuso, Hrnia Discal
12- Lombalgia mecnica
13- Lombalgias (sinais e sintomas)
14- Causas comuns de queixas na regio lombar nos vrios grupos etrios
15- Classificao das lombalgias de acordo com o tempo de durao
COLUNA LOMBAR - 2
16- Etiologia das lombalgias
17- Histria clnica
18- Patologias da Coluna Lombar
19- Espondillise lombar, Espondilolistese, Lombalgia mecnica
20- Aneurisma de aorta abdominal, Espondilose lombar,
21- Lombalgia crnica discognica
22- Exames auxiliares no diagnstico das lombalgias
23- Hrnia de disco lombar (Hrnia do ncleo polposo)
24- Radiculopatia lombossacra ( dor mecnica, dor neurognica e dormncia)
25- Diagnstico por imagem da hrnia discal
26- Estudo da TC e da RM (cortes de anatomia seccional)
27- Sintomas do paciente X alteraes de imagem (No tratar a imagem! Tratar o paciente!
28- Estenose vertebral lombar
29- Diagnstico diferencial entre: claudicao vascular, claudicao neurognica e estenose
vertebral
30- Sndrome das articulaes facetrias
COLUNA LOMBAR - 3
31- Exame Fsico da Coluna Lombar (Inspeo, Marcha,mobilidade, palpao, exame
neurolgico avaliao motora e da sensibilidade, testes dos reflexos sinais radiculares,
testes especiais para coluna lombar arborizao das razes nervosas do citico recobertas
pelo estojo da duramater, dermtomos de Keegan, arco doloroso para a citica 35 a 70)
32- Lombalgia, Lombociatalgia e Citica
33- Formao do plexo lombar (razes que formam os nn. citico e femoral)
34- Caractersticas clnicas das hrnias discais lombares (L3-L4; L4-L5; L5-S1; Cauda equina)
35- Relao entre parestesias e nvel da leso na coluna lombossacra
36- dor relacionada raiz envolvida nas regies: L1, L2, L3, L4, L5 , S1
37- Coccidinia
38- Dor radicular causada por compresso de raiz nervosa
39- Dor referida, no radicular, causada por doena da faceta articular ou do disco
40- Sndrome da cauda equina- emergncia ortopdica!
41- Sndrome do neurnio motor superior & Sndrome do neurnio motor inferior
42- Mielopatia lombar
43- Sndrome do piriforme
COLUNA LOMBAR - 4
44 Principais testes especiais da coluna lombar
45- Dor referida da coluna lombar para outras regies do corpo
46- Diagnstico diferencial da citica
47- Manobras antissimulao para coluna lombar
48- Lombalgia de causa no orgnica ( fatores dolorosos psicogenticos
49- Cirurgia da hrnia discal lombar
50- Cirurgia da Coluna Lombar ( tcnicas cirrgicas)
51- Prtese discal lombar (artroplastias espinais de substituio tipos de prteses)
52- Radiologia Musculoesqueltica
53- Estudo de casos semiolgicos da coluna lombar
COLUNA LOMBAR - 1
1.- Anatomia da coluna lombar
2- Relao das razes nervosas lombares e sacrais com os corpos vertebrais
3- Comentrios clnicos sobre a coluna lombar
4- Dor nas costas (PDI prolapso de disco intervertebral)
5- Disco intervertebral lombar degenerado
6- Presso no disco intervertebral
7- Carregamento de pesos (ergonomia de levantamento de peso adequado)
8- Ritmo lombo-plvico
9- Sobrecarga biomecnica da coluna lombar
10- Terminologia da hrnia discal intervertebral
11- Protuso, Hrnia Discal
12- Lombalgia mecnica
13- Lombalgias (sinais e sintomas)
14- Causas comuns de queixas na regio lombar nos vrios grupos etrios
15- Classificao das lombalgias de acordo com o tempo de durao
16/01/2012
265
Relao entre as razes nervosas lombares e sacrais e os

corpos vertebrais lombares e sacros
Acesse o vdeo
Lumber Animation
A lombalgia ( dor lombar) uma das grandes aflies humanas.

Quase todos os indivduos nascidos hoje na Europa ou na Amrica
apresentam uma grande chance de sofrer uma leso incapacitante nas
costas, independente de sua ocupao.
A coluna lombar prov suporte para a poro superior do corpo e
transmite o peso dessa rea para a pelve e os membros inferiores.
Devido localizao estratgica da coluna lombar, esta estrutura deve ser
includa em qualquer exame da coluna como um todo (isto , postura) ou
em qualquer exame das articulaes do quadril e/ou sacroilaca.
Exceto quando existe uma histria de trauma, geralmente muito difcil

determinar se uma leso origina-se na coluna lombar , na articulao
sacroilaca ou no quadril.
Por essa razo, as trs articulaes devem ser examinadas de uma forma
sequencial.
Existem 10 (5 pares) articulaes facetrias ( tambm chamadas
apofisrias ou zigoapofisrias) na coluna lombar.
Essas articulaes provm 40% das foras rotacional e de cisalhamento.
A leso degenerativa artrose das articulaes facetrias pode levar
espondilose (degenerao do disco intervertebral), espondillise (
defeito da parte interarticular do arco), espondilolistese (deslocamento
anterior de uma vrtebra sobre uma outra) ou retrolistese
(deslocamento posterior de uma vrtebra sobre uma outra).
DOR NAS COSTAS

A dor nas costas uma das queixas mais comuns e problemticas; suas
causas so muitas e costuma ser difcil um diagnstico exato.
A incapacidade qual geralmente se associa costuma ser intensa e
prolongada; a terapia no costuma ter efeito, e o sofredor ansioso,
impaciente e insatisfeito muitas vezes recorre a linhas de tratamento que
no so comprovadas ou que ilgicas e irracionais.
Nessa rea difcil, no possvel fornecer um guia para a patologia e o
diagnstico que seja simples, e ao mesmo tempo, abrangente e infalvel.
Todavia pode ser til considerar o assunto sob trs ttulos:

1- dor nas costas causada por patologia vertebral claramente definida;
2- dor nas costas associada s razes nervosas;
3- dor nas costas causada por uma alterao da mecnica da coluna;
DOR NAS COSTAS
1 Dor nas costas por patologia vertebral claramente definida, como:

infeces vertebrais, tumores, espondilite anquilosante, poliartrite,
doena de Paget, doena neurolgica primria, fraturas vertebrais
osteo-porticas, cifose senil, espondilolistese, doena de Scheuermann
(osteocondrose vertebral), e a artrose.
DOR NAS COSTAS

PDI (prolapso do disco intervertebral)
2 Dor nas costas associada s razes nervosas, em que as causas mais
comuns so: prolapso do disco intervertebral (PDI
No padro mais comum de prolapso de disco intervertebral, uma
lacerao no anel fibroso permite protuso do ncleo pulposo gelatinoso
(semilquido).
Isso pode ser limitado por fibras intactas na periferia do anel (prolapso
contido ou hrnia discal contida).
Em outros casos, a extruso do ncleo geralmente mais extensa, e o
material que sofreu prolapso pode ser cortado de sua fonte (prolapso de
disco sequestrado hrnia discal sequestrada).
Os prolapsos de disco lombares so, de longe, os mais comuns, e o
diagnstico geralmente feito apenas com as evidncias clnicas.
A confirmao pode ser obtida por meio de procedimentos no invasivos,
como a TC e a RM.
importante observar que a anamnese , o exame fsico fazem o
diagnstico clnico, e, os exames investigativos confirmam este
diagnstico.
Disco Degenerado
contedo de proteoglicanos
Aspectos bsicos do envelhecimento do disco intervertebral
Condroitin 4 sulfato (absoluta)

Condroitin 6 sulfato (absoluta)
Queratosulfato (relativa)
Embebio aquosa
16/01/2012
275
16/01/2012
276
Alteraes nos Proteoglicanos

Alterao na embebio do ncleo
Distribuio anormal de presso

Leses nas lamelas do nulo
16/01/2012
277
16/01/2012
278
ndice de Embebio
Capacidade do disco de reter gua
Diminuio do disco degenerado
16/01/2012
279
16/01/2012
280
Na infncia, o ncleo pulposo formado predominantemente por gua.

Com o passar dos anos, nos idosos ocorre um progressivo
ressecamento dos ncleos pulposos, tornando-os predispotos
degenerao.
Adicionalmente, devido a traumas microscpicos recorrentes,
alteraes degenerativas (artrose intervertebral,
interfacetria) vo se instalando progressivamente nos discos
intervertebrais, vrtebras e suas articulaes.
Disco Intervertebral
Criana 6 anos
16/01/2012
282
Disco Intervertebral
Velho 65 anos
16/01/2012
283
16/01/2012
285
16/01/2012
286
Ergonomia do levantamento de peso adequado

Alavancas Interfixas
29/10/2010
Dr.Dr.
Jos
Jos
Heitor
Heitor
M.Machado
Fernandes
Fernandes
291
Ritmo lombo-plvico
A Cintura Plvica freqentemente comparada com o ombro, j que uma

articulao triaxial, capaz de funcionar em todos os trs planos, e tambm o elo
proximal de seu membro. Em contraste com o ombro que feito para dar
mobilidade, a cintura plvica uma articulao estvel, feita para sustentao de
peso.
O osso do quadril formado por trs outros ossos (leo, squio e pbis) que se
fundem. Os dois "ossos do quadril" articulam-se entre si anteriormente ao nvel da
snfise pbica. Posteriormente, eles articulam-se com o sacro. O anel sseo assim
formado e o cccix compem a cintura plvica tambm conhecida como pelve.
Movimentos coordenados da coluna lombar e pelve que ocorrem durante a
inclinao mxima do tronco para frente (como quando se toca os dedos do p).
Ritmo lombo-plvico
medida que a cabea e a poro superior do tronco iniciam a flexo, a pelve

desloca-se posteriormente para manter o centro de gravidade equilibrado sobre a
base de suporte.
O tronco continua a inclinar-se para frente, sendo controlado pelos msculos

extensores da coluna, at aproximadamente 45 graus.
Os ligamentos ficam ento tensionados e as facetas so aproximadas orientadas no

plano frontal, provendo estabilidade para as vrtebras, e os msculos se relaxam.
Ritmo lombo-plvico
Quando todos os segmentos vertebrais chegam ao final da amplitude e so

estabilizados pelos ligamentos posteriores e facetas, a pelve comea a rodar para
frente (inclinao plvica anterior), sendo controlada pelos msculos glteo
mximo e isquiotibias.
A pelve continua a rodar para frente at que seja alcanado o comprimento

mximo dos msculos. A amplitude de movimento (AM) final na inclinao para
frente ditada pela flexibilidade nos vrios msculos extensores da coluna e
fscias, assim como dos msculos extensores do quadril.
Mobilidade Lombo-plvica
27/10/2010
290
Ritmo lombo-plvico
O retorno posio ereta comea com os msculos extensores do quadril que

rodam a pelve posteriormente atravs de uma ao muscular reversa (inclinao
plvica posterior), depois os extensores da coluna estendendo a coluna da regio
lombar para cima.
Ocorrem variaes na sincronizao normal dessa atividade devido a maus

hbitos, comprimento restrito em msculo ou fscia, ou trauma e propriocepo
deficitria.
A flexo do tronco como um todo ocorre primariamente nas vtebras lombares

nos primeiros 50 a 60 e , ento se move em mais flexo pela conseqente
inclinao para frente da pelve 15 .
Mobilidade Lombo-plvica
27/10/2010
289
SOBRECARGA BIOMECNICA
DA COLUNA VERTEBRAL LOMBAR
Terminologia da Hrnia Discal

A hrnia discal pode ser:
Degenerao
1
Protuso
1- Contida aqui existe protuso com as

fibras anulares intactas ou rompidas,
mas contendo o material nuclear;
1
Extrusa
2a
Sequestrada
2b
16/01/2012
2- No contida o material nuclear

rompeu atravs do anel, com as
seguintes sub-variedades:
a- extrusa subligamentar ou
transligamentar
b- sequestrada cada dentro do canal
vertebral
298
O que so: Protuso e Hrnia de Disco?

A Protuso o abaulamento do disco resultante de alterao
degenerativa do anel fibroso.
A Hrnia Discal ocorre quando o material do ncleo pulposo
desloca-se atravs da ruptura do anel fibroso devido fissura
radial do anel.
DOR NAS COSTAS

comuns so: prolapso do disco intervertebral (PDI)
No padro mais comum de prolapso de disco intervertebral, uma
lacerao no anel fibroso permite protuso do ncleo pulposo gelatinoso
(semilquido).
Isso pode ser limitado por fibras intactas na periferia do anel (prolapso
contido ou hrnia discal contida).
Em outros casos, a extruso do ncleo geralmente mais extensa, e o
material que sofreu prolapso pode ser cortado de sua fonte (prolapso de
disco sequestrado hrnia discal sequestrada).
DOR NAS COSTAS


comuns so: prolapso do disco intervertebral (PDI) e
compresso das razes nervosas no interior dos canais
vertebrais.
O discoL5/S1 mais envolvido, seguido, em ordem de frequncia, por L4/L5
e L3/L4.
Em um caso tpico, h histrico de trauma por flexo que lacera o anel
fibroso, pemitindo que o ncleo pulposo hernie. A dor nas costas produzida
pela lacerao do anel, e o espasmo protetor dos msculos lombares pode
contribuir para ela. A dor sentida na regio lombar. O espasmo muscular
costuma levar retificao da lordose lombar e uma
escoliose anti-lgica protetora.
O ncleo que sofreu extruso freqentemente pressiona uma raiz nervosa
lombar, dando origem citica, a parestesias no MI e a fraqueza muscular.
16/01/2012
302
Relao entre as razes nervosas lombares e sacrais e os

corpos vertebrais lombares e sacros
16/01/2012
304
co
DOR NAS COSTAS

3 Dor nas costas causada por uma alterao da mecnica da coluna

(lombalgia mecnica), na qual, na maioria dos casos, no possvel
descobrir a causa exata com nenhum grau de preciso.
Este o maior grupo de afeces que causam dor nas costas e
antigamente atraa muitos nomes emotivos, mas sem valor (como
lumbago, distenso lombar,etc.)
Observao: - ao fazer a anamnese, examinar e investigar um paciente que
sofra de dor nas costas, devem ser excludas as possveis causas extraespinais e se deve tentar colocar o paciente em um dos trs grupos descritos
anteriormente.
Da em diante, e se possvel, pode-se tentar um diagnstico mais preciso.
DOR NAS COSTAS

3 Dor nas costas causada por uma alterao da mecnica da coluna
(lombalgia mecnica)
No longo prazo, a extruso do material do disco entre os corpos vertebrais
leva ao estreitamento do espao discal.
As facetas articulares (articulaes interfacetrias ou zigoapofisrias) tm
distrbios e tendem a desenvolver alteraes artrsicas secundrias, que
diminuem a mobilidade da coluna naquele nvel, e , elas prprias, so
fonte de dor e, algumas vezes, de irritao de razes nervosas.
Com exceo do grande prolapso central (hrnia mediana volumosa),
todos os casos de prolapso discal agudo (hrnia discal aguda) so primeiro
tratados por mtodos conservadores.
Quando houver uma resposta insatisfatria aps duas semanas com o
tratamento conservador aconselhvel fazer TC ou RM, discografia ou
mielografia, com vistas ao tratamento especfico da leso.
Lombalgia Mecnica
Embora, geralmente exista suspeita aps a anamnese, o exame fsico e o
estudo das radiografias aprorpiadas, o diagnstico feito por um processo
de eliminao: uma dor nas costas que no se deve a um prolapso do
disco intervertebral ou a qualquer patologia claramente definida.
O paciente geralmente est no grupo etrio de 20 a 45 anos de idade e
queixa-se de dor nas costas surda agravada pela atividade.
Costuma haver um histrico de rigidez matinal, gradualmente aliviada
medida que o paciente se movimenta.
Os sinais fsicos costumam ser discretos, no sendo uma caracterstica
irradiao extensa da dor nem sinais neurolgicos positivos.
Lombalgia Mecnica
Os casos agudos podem ser precipitados por um incidente traumtico, tal
como a falha no levantamento de algo pesado, uma queda ou um padro
de impacto frontal em acidente de trfego.
Pode haver intensa contratura muscular paravertebral protetora.
Na maioria dos casos os sintomas se resolvem completamente ao longo de

um perodo de 4 6 semanas.
Em alguns casos, contudo, os sintomas podem se prolongar, tentando-se
com o sofredor impaciente um grande nmero de tratamentos
medicamentosos alternativos agora to amplamente disposio.
Nos casos crnicos, costuma haver histrico de lombalgia intermitente ao
longo de alguns anos. A causa costuma ser obscura, embora no seja
incomum a presena de alteraes degenerativas na coluna.
Lombalgias Sinais e Sintomas

Dor por distenso/entorse lombar pode se localizar nas costas ou irradiarse para os quadris, cccix e parte superior da perna.
Dor que se irradia para a parte inferior da perna sugere radiculopatia
lombar ou doena do disco intervertebral.
Hipersensibilidade lombar pode estar presente e espasmo muscular
paravertebral pode ser palpvel.
Limite restritivo de movimento lombar.
Dor, febre e/ou dor percusso sobre os processos espinhosos posteriores
sugerem infeco ou neoplasia.
Teste de elevao da perna reta positivo para dores discognicas ou

radiculares
Escoliose pode estar presente.
Marcha antlgica.
Causas comuns de queixas no dorso nos vrios grupos etrios
CRIANAS
Escoliose
Espondilolistese
Infeces piognicas ou tuberculosas
Doena de Calv
ADOLESCENTES
Doena de Scheuermann
Escoliose (idioptica e postural)
Lombalgia mecnica
Sndrome do disco intervertebral do adolescente
JOVENS
Lombalgia mecnica
Prolapso do disco intervertebral
Espondilolistese
Fratura vertebral
Espondilite anquilosante
Coccidinia
Estenose espinhal
MEIA-IDADE
Lombalgia mecnica, incluindo osteoartrose primria
Prolapso do disco intervertebral
Doena de Scheuermenn e fratura antiga
Espondilolistese
Artrite reumatide
Estenose espinal
Doena de Paget
Coccidinia
Metstase na coluna
Ostete piognica da coluna
IDOSOS
Osteoartrose primria e secundria da coluna
Cifose senil verdadeira
Osteoporose com ou sem fratura
Osteomalacia com ou sem fratura
Metstases na coluna
COLUNA LOMBAR - 2
16- Etiologia das lombalgias
17- Histria clnica
18- Patologias da Coluna Lombar
19- Espondillise lombar, Espondilolistese, Lombalgia mecnica
20- Aneurisma de aorta abdominal, Espondilose lombar,
21- Lombalgia crnica discognica
22- Exames auxiliares no diagnstico das lombalgias
23- Hrnia de disco lombar (Hrnia do ncleo polposo)
24- Radiculopatia lombossacra ( dor mecnica, dor neurognica e dormncia)
25- Diagnstico por imagem da hrnia discal
26- Estudo da TC e da RM (cortes de anatomia seccional)
27- Sintomas do paciente X alteraes de imagem (No tratar a imagem! Tratar o paciente!
28- Estenose vertebral lombar
29- Diagnstico diferencial entre: claudicao vascular, claudicao neurognica e estenose
vertebral
30- Sndrome das articulaes facetrias
Lombalgias e Lombociatalgias
Leses Metastticas na Coluna

V-se doena metasttica na coluna particularmente nos idosos e pode
ser complicada por paraplegia.
Dor na coluna noite, dor no afetada pelo repouso ou a atividade,
cansao e perda de peso so o quadro comum.
O diagnstico feito pelos achados radiogrficos.

O tratamento da leso sem complicaes depende da natureza do tumor
primrio; em alguns casos, a terapia profunda com raios X e medidas de
suporte podem ajudar a leso local e dar alvio da dor.
Leses Metastticas na Coluna

Quando estiver presente uma paraplegia, dever ser realizada a descompresso, a menos que o caso seja terminal.
No paciente com doena cardiovascular preexistente, deve ser
considerada a presena de um aneurisma abdominal; ou se a dor for
intensa noite e houver perda de peso, dever ser feita uma nova
pesquisa de doena malgna.
Os tumores primrios da coluna so raros.
Intradural
Intradural
Etiologia da Osteoporose
Etiologia da Osteoporose
Histria Clnica
Qual a idade do paciente? Qual a
ocupao?
Qual foi o mecanismo da leso?
Quais os locais e limites da dor?
H irradiao da dor?
A dor profunda? Superficial? Queimante?
Contnua?
A dor est melhorando? Piorando?
Histria Clnica
A dor pior pela manh ou noite?
Que movimentos doem?

Est presente parestesia?
Qual a atividade ou lazer habitual do paciente? Que
atividades agravam ou aliviam a dor?
Qual a posio de dormir do paciente?

Que tipo de sapatos o paciente usa?
O paciente est utilizando alguma medicao?
PATOLOGIAS DA COLUNA LOMBAR
Achados Fsicos em
Distrbios da Coluna Lombar
Espondillise
-
Hipersensibilidade lombar ao nvel do comprometimento (varivel)

Diminuo da lordose lombar (varivel)
Tenso dos msculos posteriores da coxa com o teste da elevao da
perna reta
Dor exacerbada pela hiperextenso da coluna lombar (extenso passiva,
extenso ativa, teste de extenso com perna frente) (frequente)
Sinais de espondilolistese associada, quando presente
Fonte: O Exame Fsico em Ortopedia Reider,B.; W.B. Saunders Company
Espondillise Lombar
(Fratura da Parte Interarticular)
A fratura por estresse da parte interarticular uma causa comum de
lombalgia em qualquer faixa etria, mas principalmente, entre atletas
jovens (ginstica, natao, dana e futebol).
Nos pacientes mais velhos, as alteraes degenertaivas do disco e das

articulaes facetrias so a causa mais comum da espondilolistese.
Ocorre quase sempre em L5-S1 e pode ser tanto unilateral quanto
bilateral. Quando a fratura bilateral pode ocorrer o escorregamento do
corpo vertebral para frente, resultando em espondilolistese.
Pode haver lombalgia uni ou bilateral. A dor pode ser aguda aps uma
queda ou um movimento sbito, ou pode ter se desenvolvido de modo
lento com o passar do tempo.
Achados Fsicos em
Espondilolistese
-
Sinais de espondillise
Deformidade em degrau lombar visvel ou palpvel (casos mais graves)
Hipersensibilidade da incisura isquitica (varivel)
Dficit motor ou sensitivo (varivel)
Espondilolistese
O teste clssico o Teste da Cegonha no qual o paciente permanece de
p, e estende o tronco obliquamente para o lado mais doloroso. Se o teste
reproduzir a dor lombar considerado positivo.
Pode ocorrer dor palpao da regio lombar acima do local
comprometido.
Se houver espondilolistese importante pode ser palpado um degrau entre
os processos espinhosos. O encurtamento dos mm. Isquiotibiais costuma
ser observado.
Geralmente a espondilolistese assintomtica, e, diagnsticada pela
radiografia.
Na espondilolistese sintomtica, os pacientes relatam dor lombar
exacerbada pela extenso lombar.
Se houver o comprometimento de uma raiz lombar (compresso e
inflamao) ocorrero os sintomas de radiculalgia lombar. Deve-se fazer
um exame neurolgico, para excluir envolvimento radicular lombossacro.
Lombalgia Mecnica
Embora geralmente haja suspeita aps a anamnese, o exame clnico e o
estudo das radiografias apropriadas, o diagnstico feito principalmente
por um processo de eliminao: uma dor nas costas que no se deve a
um prolapso do disco intervertebral ou a qualquer patologia claramente
definida.
O paciente geralmente est no grupo etrio de 20 a 45 anos de idade e se
queixa de dor nas costas surda agravada pela atividade.
Costuma haver um histrico de rigidez matinal, gradualmente aliviada
medida que o paciente se movimenta.
Os sinais fsicos costumam ser discretos, no sendo uma caracterstica
irradiao extensa da dor nem sinais neurolgicos positivos.
Os casos agudos podem ser precipitados por um incidente traumtico, tal
como a falha no levantamento de algo pesado, uma queda ou um padro
de impacto frontal em acidente de trfego.
Aneurisma de aorta abdominal

Trata-se de patologia em que ocorre uma dilatao da aorta abdominal.
A localizao mais frequente a aorta infra-renal.
Os fatores predisponentes so tabagismo, HAS, idade avanada, histria
familiar e sexo masculino.
Mais de 90% so de etiologia degenerativa, como alternativa ao

aterosclertico.
Na sua grande maioria esses aneurismas so assintomticos e
apresentam-se como achados no exame fsico ou exame de imagem do
abdome.
Aneurisma de aorta abdominal
No exame fsico, identifica-se massa pulstil no mesogstrio.
A sensibilidade do exame fsico diminui em pacientes idosos e obesos.

Na presena de massa pulstil dolorosa palpao deve-se suspeitar de
aneurisma inflamatrio, em expanso ou roto.
O aneurisma de aorta abdominal roto diferencia-se dos anteriores devido
intensidade de dor (abdominal ou lombar) e associao com sinais de
choque hipovolmico (palidez, taquicardia, hipotenso, sudorese, anria,
diminuio do sensrio).
Achados Fsicos em
Espondilose* Lombar
-
Diminuo do arco de movimento

Dor exacerbada pelo movimento (varivel)
Hipersensibilidade localizada ou difusa (varivel)
*Alteraes por envelhecimento nos discos intervertebrais e articulaes

facetrias.
Osteoartrose (Osteoartrite)
A osteoartrose primria da coluna extremamente comum,
especialmente nos idosos, e costuma ser sintomtica.
Na maioria dos casos, no h causas bvias, a no ser associadas aos
processos degenerativos da idade.
Algumas vezes, obesidade e uso exclusivo da coluna por trabalhadores
braais podem ser os fatores.
Na osteoartrose secundria, patologia prvia na coluna acelera o
desgaste normal e os processos de lacerao.
Ocasionalmente, a osteoartrose pode ser localizada em um nvel espinal,
por exemplo, no local de uma fratura prvia ou em um local de prolapso
de disco intervertebral.
Osteoartrose (Osteoartrite)
Muitas vezes , contudo, so afetados muitos nveis vertebrais,
particularmente onde h certa alterao das curvas normais da coluna;
por exemplo, podem ocorrer alteraes osteoartrticas secundrias na
coluna lombar quando a lordose lombar aumenta como sequela de
doena de Scheuermann da coluna torcica.
A osteoatrose da coluna pode ser acompanhada de degenerao discal,
formao de ostefitos anteriores e posteriores nos corpos vertebrais,
estreitamento e formao de ostefitos nas faces articulares e, algumas
vezes, contiguidade das espinhas vertebrais (Kissing spines) em
decorrncia da degenerao discal, que causa maior aproximao das
vrtebras.
Quando a osteoartrose d origem a sintomas, eles geralmente so dor e
rigidez da coluna; uma vez eliminada outras afeces, o aspecto
radiolgico faz o diagnstico.
Lombalgia crnica discognica

A dor lombar com origem no disco intervertebral a principal causa de
dor lombar crnica (com durao de mais de trs meses).
Essa condio mais comum em indivduos jovens (cerca de 40% dos
casos), mas ainda uma condio importante em indivduos com idade
avanada (30 a 40% dos casos).
O evento causador costuma envolver a flexo do tronco.
Algumas vezes, a dor ocorre de forma mais gradual e nenhum evento
causador observado.
Os pacientes apresentam-se com dor lombar axial, a qual pode se irradiar
para as ndegas ou at o joelho.
A dor piora quando o paciente permanece muito tempo sentado ou
quando se curva para frente. Isso ocorre porque a flexo aumenta a carga
sobre o disco com rupturas no anel fibroso que inervado.
Em geral os pacientes referem aumento da dor pela manh, e, isto se
explica devido a gravidade e a fatores hormoniais que provocam aumento
de presso sobre os discos pela manh.
Achados Fsicos em
Hrnia de Disco Lombar (Hrnia do Ncleo Polposo)
-
Reproduo ou exacerbao dos sintomas de citica com testes de

tenso dos nervos (elevao da perna reta, teste de Lasegue, teste de
Bragard, teste da postura encurvada)
Reproduo da citica com flexo da coluna lombar
Reproduo da citica com o teste cruzado de elevao do membro
inferior estendido (altamente especfico)
Hipersensibilidade da incisura isquitica
Espasmo muscular lombar ou inclinao em relao raiz nervosa
envolvida (varivel)
Dficit neurolgico na distribuio da raiz nervosa acometida (varivel)
Exacerbao da dor pela manobra de Valsalva
Radiculopatia lombossacra
Cerca de 1% da populao afetada por dor radicular lombar.
A radiculopatia lombossacra caracterizada pela inflamao da raiz
nervosa ou pela compresso do gnglio da raiz dorsal que forma o nervo
espinhal.
Os sintomas so: dor irradiada da regio lombar e/ou da ndega para o
membro inferior at o p, tipo choque eltrico.
Os pacientes, geralmente, apontam com os dedos o trajeto da dor na
perna e no p ( dor dermatomrica, no trajeto da raiz nervosa
correspondente).
Radiculopatia lombossacra
Deve-se ter especial ateno para os pacientes que apresentam
incontinncia urinria, fecal e anestesia em sela do perneo , porque
apresentam a sndrome da cauda eqina que uma emergncia cirrgica,
onde vrias razes abaixo de L1/L2 (fim do cone medular)so
comprimidas.
Os sintomas podem aumentar com a flexo ou a extenso lombar.
O teste da elevao da perna reta costuma ser positivo.
O teste de Bragard (dorsiflexo passiva do tornozelo), no teste da perna
reta, exacerba a radiculalgia.
Presena de fraqueza muscular e dormncia no trajeto inervado pela(s)
raiz (raizes) comprometida(s).
Reflexos aquiliano e patelar diminudos.
Na presena de uma radiculopatia de L5 com glteo mdio enfraquecido o
sinal de Trendelenburg pode ser positivo.
Radiculopatia Lombar Sinais e Sintomas
Dor na extremidade inferior (especialmente abaixo do joelho)

o sintoma mais comum.
Dor pode estar presente nas costas ou nas ndegas e se
irradiar para a perna.
Dor melhora ao deitar-se de costas e piora ao ficar-se de p,
sentar ou a manobras de Valsalva (p.ex.,tosse), que
aumentam a presso intra-raquidiana.
Radiculopatia Lombar Sinais e Sintomas
Elevao da perna estendida pode reproduzir a dor se razes

nervosas L5 ou S1 estiverem envolvidas.
Elevao da perna estendida em decbito ventral pode
reproduzir a dor caso razes de L3 ou L4 estejam envolvidas.
Dor, parestesias, dficit motor e alteraes reflexas podem
ocorrer na perna, dependendo da raiz nervosa envolvida.
Dor
Mecnica
Dor
Neurognica
e Dormncia
Achados Fsicos em
Distenso Lombar
-
Hipersensibilidade muscular paravertebral

Espasmo muscular paravertebral (varivel)
Sintomas exacerbados pela flexo anterior
Inclinao (varivel)
Exame neurolgico normal
Achados Fsicos em
Fratura Lombar
-
Hipersensibilidade ao nvel da leso

Edema localizado e hematoma ou equimose
Dficit do neurnio motor inferior devido leso da cauda equina ou das
razes nervosas (varivel)
Dficit do neurnio motor superior se a leso estiver acima do nvel da
cauda equina
Para Fraturas da coluna vertebral ver mdulo 20 Trauma Ortopdico,
desse hipertexto.
Investigao Diagnstica_de Imagem

da Hrnia Discal Cervical, Torcica e Lombar
Houve um grande progresso quanto aos mtodos
diagnsticos.
A ENMG tem um papel muito limitado na avaliao de um
paciente com hrnia do disco lombar.
A TC e a RM so os exames mais utilizados para o diagnstico
da hrnia do disco lombar.
A mielografia ou mielotomografia so cada vez menos
utilizados.
Diagnstico por Imagem da Hrnia

Discal
Ressonncia 88% correlao com sintomas
Tomografia- 83% correlao com sintomas

Mielografia 72% correlao com sintomas
Modic e Col, 1986
16/01/2012
378
16/01/2012
380
16/01/2012
381
16/01/2012
382
Estadiamento da Hrnia Discal

O segmento anatmico pode ser dividido em nvel disco,
nvel formen e nvel pedculo.
A via de acesso mais comum para resseco da hrnia discal

a interlombar, mas podemos usar tambm a via
intertransversria para as hrnias foraminais e extraforaminais.
16/01/2012
384
Imagem RM ou TC & Cortes de Anatomia

Seccional
preciso estar acostumado com a interpretao dos
cortes da Anatomia Seccional.
Os exames de imagem RM e TC mostram alteraes
nas imagens. A RM mostra imagens nos planos
coronal(frente e atrs) sagital(direito e esquerdo).
Observar imagens ao nvel do Pedculo, do Formen
e do Disco. Constatar aonde h a compresso da raiz
nervosa pelo fragmento(s) herniado(s).
Existem atlas com imagens de Anatomia Seccional
que so muitos teis.
Atlas de Anatomia Seccional
ISBN: 84-8174-455-7
REVINTER - 2002
Os cortes da RM ao nvel do forame, do disco e do pedculo ajudam muito a procurar

16/01/2012
387
o fragmento herniado
e a localizar o fator compressivo.
Auxiliam muito na indicao do tratamento cirrgico.
Anatomia
Seccional ao
Nvel do Pedculo
16/01/2012

Fonte: Ptof. Dr. Tarcisio EP de Barros Filho
388
16/01/2012
389
Corte ao
Nvel do
Forame
16/01/2012
390
16/01/2012
391
Corte ao
Nvel do Disco
16/01/2012

392
16/01/2012
393
Corte de
16/01/2012
Anatomia Seccional
compresso
do Canal por dicopatia e por394
Dr.mostrando
Jos Heitor Machado
Fernandes
compresso do ligamento amarelo.
16/01/2012
Dr.estenose
Jos Heitor de
Machado
RM mostrando a grande
canalFernandes
em paciente que apresentava
Sndrome da Cauda Equina
395
Sintomas do Paciente X Alteraes de imagem
A RM e a TC so exames de imagem que so

sensveis, mas no so especficos (nem
sempre h correspondncia entre
os
sintomas do paciente e as alteraes de
imagem encontradas no exame)
Pessoas Assintomticas
Alteraes Lombares em Assintomticos
Mielografia 24% (Hiltselberg e Witten, 1968)
Tomografia computadorizada 26%

(Wiezel e Col, 1984)
Ressonncia magntica 28%

(Boden e Col, 1990)
16/01/2012

397
Coluna Lombar
Pessoas sem nenhum sintoma, mas que possuem discopatia
Abaixo de 40 anos 22% da populao assintomtica tem

alteraes alguma forma de discopatia na RM sem
sintomas
Acima de 40 anos 57% da populao assintomtica tem
alteraes de imagem na RM
Boden e Col, 1990
Sintoma do Paciente X Imagem

No tratar simplesmente a imagem.
Tratar o paciente !
Observar a presena do fragmento comprimindo a
raiz nervosa e orientar o paciente.
A grande maioria dos pacientes so orientados para
o tratamento conservador.
Sintoma do Paciente X Imagem

Ter presente as indicaes absolutas de cirurgia:
( 1- Urgncia no tratamento da hrnia dical lombar
= Sndrome da Cauda Equina;2- dficit neurolgico
quando progressivo; 3-falha do tratamento
conservador aps 4 a 6 semanas de tto; 4- episdios
de dor recorrente.)
Lembrar que pacientes depressivos com alteraes da
personalidade tem incidncia menor de bons resultados.
Portanto, cuidado com a indicao de cirurgia para estes casos
(MMPI = Minnesota Multiphasic Personality Inventory)
EXAMES AUXILIARES NO DIAGNSTICO DIFERENCIAL DAS LOMBALGIAS

EXAME AUXILIAR
ETIOLOGIA DAS LOMBALGIAS
Eletromiografia
Degenerativas (sndrome de compresso radicular)
________________________________________________________
Bipsia
Neoplsicas, metablicas e infecciosas
_______________________________________________________________
Infiltraes
interfacetrias
Lombalgias do compartimento posterior da coluna
vertebral
_______________________________________________________________
Avaliao Psicolgica MMPI (Minnesota Multiphasic Personality
Inventory)
_______________________________________________________________
Exame Retal e / ou Plvico
16/01/2012
401
Achados Fsicos em
Estenose Vertebral
- Perda da lordose lombar normal
- A extenso passiva da coluna reproduz os sintomas nas pernas
- Hipersensibilidade da incisura isquitica
- Dficit motor ou sensitivo (varivel)
- Teste de elevao da perna reta anormal (infrequente)
Estenose Vertebral Lombar Sinais e Sintomas

Sintomas so geralmente exacerbados pelo esforo fsico e
aliviados pelo repouso e a flexo lombar.
Lombalgia
Dor e dormncia esparsas bilateralmente na perna, ocorrendo
especialmente depois do exerccio.
Fraqueza nas pernas, especialmente ao exerccio.
Dor na perna com ortostase.
Abolio de reflexos patelares ou aquileus.
Queda do p ao caminhar.
Incapacidade de subir morros.
Sintomas vesicais ou intestinais esto presentes em raras
ocasies.
Estenose Vertebral Lombar Sinais e Sintomas

O teste da amplitude de movimento costuma piorar com a extenso.
Todas as outras manobras provocativas de dor, como a elevao da perna
reta, costumam ser negativas.
O teste neurolgico revela alguns dficits sensoriais, alm da dificuldade
de deambulao com os ps em linha reta nos casos avanados.
O padro-ouro para a deteco da estenose vertebral a RM.

A TC e as radiografias tambm oferecem informaes relativas s
estruturas sseas.
Na estenose espinhal, h uma diminuio do dimetro sagital do canal
epinal, a qual pode causar compresso da cauda equina e das razes
nervosas associadas. Pode haver certo estreitamento dos tneis das razes
nervosas (ou recessos laterais).
Avaliao Musculoesqueltica Magee,DJ; Manole , 4 ed., 2005
Unidade Funcional da Coluna Vertebral

Para o correto diagnstico, e por
consequncia, tratamento da dor lombar so
necessrios conhecimentos da anatomia e
fisiologia da unidade funcional da coluna
vertebral que pode ser subdividida em
compartimento anterior, mdio e posterior.
Compart. Anterior
16/01/2012
Compart. Posterior
Comp.
Mdio
410
Sndrome das articulaes facetrias ou

interapofisrias ou zigoapofisrias
As facetas articulares lombares so articulaes sinoviais que facilitam a a
flexo-extenso da coluna, oferecendo resistncia ao deslizamento para
frente e toro.
Como toda a articulao sinovial a articulao facetria tem membrana
sinovial, lquido sinovial e cpsula artiular inervada.
Se houver degenerao articular esta faceta articular tem seu
revestimento cartilaginoso desgastado e evolui para a artrose com dor e
rigidez articular.
Os pacientes portadores da sndrome das articulaes facetrias
apresentam dor com a extenso do tronco.
A extenso oblqua pode ser mais dolorosa na direo da queixa lgica do
paciente.
Os msculos dorsais podem estar dolorosos e/ou contraturados.
Podem ocorrer pontos-gatilho da SDM (sndrome dolorosa miofascial)
nesta musculatura espstica.
Compartimento
Posterior
Comp.Mdio
Compartimento
Anterior
16/01/2012
416
Compartimento
Anterior
Comp
artime
nto
Posteri
or
Compar
timento
Mdio
Funcionalmente a coluna lombar pode ser dividida em

compartimento anterior, mdio e posterior; cada
compartimento constitui uma unidade mecnica funcional.
O compartimento anterior constitudo pelos corpos vertebrais e
pelo disco intervertebral; adaptado absoro de choques e a
suportar peso.
O compartimento mdio formado pelo canal raquidiano e pelos
pedculos.
O compartimento posterior protege posteriormente os elementos
neurais e o responsvel pelo direcionamento das unidades
funcionais nos movimentos de flexo anterior e extenso, flexo
lateral e rotao.
COLUNA LOMBAR - 3
31- Exame Fsico da Coluna Lombar (Inspeo, Marcha,mobilidade, palpao, exame
neurolgico avaliao motora e da sensibilidade, testes dos reflexos sinais radiculares,
testes especiais para coluna lombar arborizao das razes nervosas do citico recobertas
pelo estojo da duramater, dermtomos de Keegan, arco doloroso para a citica 35 a 70)
32- Lombalgia, Lombociatalgia e Citica
33- Formao do plexo lombar (razes que formam os nn. citico e femoral)
34- Caractersticas clnicas das hrnias discais lombares (L3-L4; L4-L5; L5-S1; Cauda equina)
35- Relao entre parestesias e nvel da leso na coluna lombossacra
36- dor relacionada raiz envolvida nas regies: L1, L2, L3, L4, L5 , S1
37- Coccidinia
38- Dor radicular causada por compresso de raiz nervosa
39- Dor referida, no radicular, causada por doena da faceta articular ou do disco
40- Sndrome da cauda equina- emergncia ortopdica!
41- Sndrome do neurnio motor superior & Sndrome do neurnio motor inferior
42- Mielopatia lombar
43- Sndrome do piriforme

1. Inspecione o alinhamento da coluna
2. Palpe os processos espinhosos e os msculos paravertebrais
(Placas tensas musculares com pontos gatilhos)
3. Faa percusso procura de pontos dolorosos

4.Teste a amplitude de movimento atravs das seguintes
manobras:
- Flexo frontal (75 graus)
- Hiperextenso (30 graus)
- Inclinao lateral (35 graus)
- Rotao
Exame Fsico Coluna Lombar
L5
S1
16/01/2012
421
A e B - Face posterior da Coluna Lombar
C - Face posterior da
coluna lombar em flexo.
A. processos espinhosos; B. eretor da coluna; C cristas ilacas; D facetas articulares

posteriores; E processos transversos;
A e B Inclinao para a esquerda.

Observe a assimetria dos espaos entre os braos e o tronco em A,
bem como o aumento da inclinao com a flexo em B.
A. Escoliose toracolombar
B. Espondilolistese ( a seta indica a deformidade em degrau).
Face Lateral da coluna lombar
A. Alinhamento normal. B. Hiperlordose. C. Deformidade lombar em dorso plano.

(Marcha com apoio nos Calcanhares) avalia a fora dos dorsiflexores do tornozelo.
Pede-se ao paciente que caminhe cerca de 10 passos com cada p.
Essa manobra pesquisa a fraqueza
de L5 que inerva o m. tibial anterior que mais
16/01/2012
frequentemente acometida por hrnia do disco L4-5
426
(Marcha na Ponta dos ps) O andar na ponta dos ps requisita S1,

responsvel pela inervao do grupo muscular gastrossolear, que
Frequentemente acometido por hrnia do disco L5-S1.
O paciente apresenta total incapacidade de levantar o calcanhar do cho na mesma
16/01/2012
Dr. Jos
Heitor M. Fernandes
Distncia que
o calcanhar
do lado oposto.
427
A discreta elevao do tronco demonstra a fora da

musculatura abdominal.
A extenso ativa demonstra a fora do eretor da coluna.
Teste de Schober em indivduo normal.
O teste de Schber utilizado para medir a mobilidade da coluna lombar.

O teste realizado em posio ortosttica e em flexo mxima.
Os pontos de referncia so: a transio lombosacra e 10 cm acima deste ponto.
O teste considerado normal quando ocorre variao de cinco ou mais centmetros
entre as medidas na posio ortosttica e em flexo lombar mxima
16/01/2012
Prof.Dr.Jos Heitor M Fernandes
430
Teste de Schober
Teste de Schober
Qual a diferena entre Lombalgia, Lombociatalgia e Citica ?

Lombalgias so todas as condies de dor, com ou sem rigidez, localizadas
na regio inferior do dorso, em uma rea situada entre o ltimo arco costal e a prega
gltea.
27/10/2010
27/10/2010Normal
Dr. Jos
M. Fernandes
appearance
of Heitor
the back.
A. In women. B. In men.
Lombociatalgia. a dor que se irradia da regio lombar, acima conceituada,

para um ou ambos os membros inferiores, ultrapassando os joelhos.
Ciatalgia / Citica. a dor que tem incio na raiz da coxa, uni ou bilateralmente,
ultrapassando o(s) joelho(s) e alcanando, na maioria das vezes, o p homolateral,
acompanhada ou no de dficit motor e/ou sensitivo.
14
Avaliao Motora
Teste do msculo liopsoas: pede-se para o paciente levantar a
perna contra resistncia. Checagem do nervo femoral e razes de
L2-L3.
Fonte: www. sistemanervoso.com
Avaliao Motora
Teste de aduo das pernas: verifica-se as razes L2, L3 e L4.
Avaliao Motora
Teste de Abduo das pernas: avaliao do msculo glteo mximo e
glteo mnimo razes de L4, L5 e S1.
Avaliao Motora
Avaliao do Glteo Mximo: pede-se ao paciente que pressione sua
perna contra a mo do examinador. Teste das razes de L4 e L5, nervo
glteo.
Avaliao Motora
Teste do Quadrceps Femoral: apoiamos a mo sob o joelho e pede-se
para que o paciente faa o movimento de chutar. O M. Quadrceps
inervado pelo nervo femoral razes de L3 e L4.
Avaliao Motora
Teste do Nervo Citico: pedir ao paciente que puxe a perna contra sua
mo. Teste das razes de L5 e S1.
Avaliao Motora
Dorsiflexo: inervada pelo nervo peroneal nas razes de L4 e L5
Fonte: www.sistemanervoso.com
Avaliao Motora
Teste do Msculo Sleo e Gastrocnmio: inervada pelo nervo tibial
nas razes de S1 e S2.
Avaliao Motora
Teste para o msculo extensor longo do hlux: inervado por razes de L5.
Fonte: www.sistemanervoso.com
Avaliao Motora
Sinais Radiculares
- Sinal de Lasgue: no deve haver dor com elevaes at 30.
- Sinal de Gowers: caracterstico da distrofia muscular de Duchenne.
- Sinal de Naffziger - Sinal de Patrick (contra-prova): diferencia leses nervosas de

ortopdicas.
- Sinal de Schober: sugestiva de espondilite anquilosante.
- Sinal de Phalen: sugestivo de sndrome do tnel do carpo.
- Sinal de Froment: sugestivo de sndrome do canal de Guyon.
Sinal de Tinel: sugestivo de sndrome do tnel do carpo.
- Prece Maometana ou atitude genopeitoral: sugestiva de Pericardite Constritiva
AVALIAO DA COLUNA LOMBAR
Teste da elevao da perna estendida (3,5)

Teste da distenso de Bragard (3,5)
Teste da extenso do joelho com paciente sentado
Teste da distenso femoral (3)
Pontuao da escala: 0 a 4
Sensibilidade/Confiabilidade do Teste RUIM = (1-2)
Sensibilidade/Confiabilidade do Teste MODERADA = (2-3)
Sensibilida de/Confiabilidade do Teste MUITO BOA = (3-4)
Fonte: - Cipriano,J. - Manual de testes Ortopdicos e
Neurolgicos
Postura global da coluna lombar
Sinal de
Betcherew (3)
16/01/2012
446
Nvel Neurolgico L4
Nvel Neurolgico L5
Nvel Neurolgico S1
Nervo femoral & Nervo Citico
Elevao da perna reta (estendida) (3,5)
Teste da Extenso de Bragard (3,5)
Teste dorsiflexo de Bragard (3,5)
Elevao da
perna
estendida
(3,5)
NEUROBIOMECNICA postulada que ocorre no movimento

slump
Os pontos prximos de C6, T6, L4 e joelho

esto localizados onde o tecido neural no
se move em relao aos movimentos do
canal medular.
Contudo, importante compreender que o

movimento do tecido nervoso ocorre na
direo da articulao onde o movimento
foi iniciado
Teste de Lasgue
Consiste na flexo do quadril e joelho a 90, seguida de extenso do joelho.
90
90
O teste positivo se
a dor irradiar-se para
baixo do joelho.
O ngulo entre a
perna elevada e a
mesa de exames
ento medido (35
a 70)
Procedimento = Teste da distenso de Bragard (3,5)

Condio Detectada = Irritao nervosa de L4, L5 e S1
(raiz nervosa lombar baixa)
Arborizao das
razes do citico
recoberta pela
duramater
Estojo dural envolvendo as

razes nervosas.
Forame Intervertebral com as razes

nervosas envolvidas pela duramater.
Nervo Citico ( L4, L5, S1, S2, S3)
Dermtomos lombares
Arco Doloroso
para Citica 35-70
16/01/2012
460
L1, L2 ,L3, L4
16/01/2012
461
Plexo Lombosacro
Estiramento femoral
( condio avaliada: compresso de razes lombares altas L2, L3 e L4)
A reproduo da dor radicular na regio anterior da coxa teste positivo

para conflito disco-radicular.
Procedimento = Teste da distenso (estiramento) femoral (3)

Condio Detectada = irritao nervosa de L1, L2, L3 e L4
(raiz nervosa lombar alta)
Teste da distenso (estiramento) femoral

Manobra modificada
Variante da manobra para estiramento

do nervo femoral
Teste da elevao bilateral dos membros inferiores
TESTE DA ELEVAO BILATERAL DOS MEMBROS INFERIORES

Esse teste
til na
identificao
de paientes
com dor
psicognica
que
frequentemen
te referem o
sintoma com
angulao
menor do que
a observada
durante a
elevao
unilateral do
MI.
O teste pode produzir sinais

de compresso radiculares
e realizado elevando-se os
MMII pelos tornozelos,
mantendo-se os joelhos em
extenso.
Esse teste causa inclinao
superior da pelve e diminui
o estiramento dos
elementos neurais.
Fonte: Lech,O.; Barros Filho, T.E.P.
Exame fsico em ortopedia.
Teste de Brudzinski-Kernig
Flete o Joelho e o
Quadril para alvio
A e B Sinal da corda de arco (bowstring sign)

um teste confirmatrio para tenso do nervo isquitico
O examinador recomea o teste de elevao da perna reta at o ponto em que

ocorre reproduo da dor radicular do paciente.
Em seguida, flexiona o joelho a 90, o que alivia habitualmente os sintomas do
paciente. A seguir exerce uma presso digital sobre a fossa popltea, na face
posterior do nervo isquitico.
Se essa manobra reproduzir mais uma vez a dor do paciente, isso confirma ainda
mais a suspeita de citica.
Teste de Milgram = paciente deitado na maca deve

elevar ambas as pernas cerca de 5 cm da maca e mant-las
erguidas por mais de 30 segundos. Se no referir dor, patologia
intra-dural (duramater) descartada.
Presso Liqurica
A presso normal no sistema
liqurico varia com a idade, no
adulto, em posio de
decbito dorsal horizontal,
alcana a mdia de 10 mmHg
(130 mm de gua), sendo um
limite tolervel (borderline) de
15 mmHg, acima disto
considerado hipertenso
intracraniana.
(Guyton AC. Tratado de
fisiologia mdica. 6a ed. Rio de
Janeiro: Interamericana;1984.
926p.)
Teste de Milgram positivo =

periciado incapaz de
manter pernas elevadas por
mais de 30 segunos ou se
queixa de dor.
5 cm
A dor se d por excesso de

presso sobre o envoltrio
medular (teca).
Sinal de Naffziger
A compresso bilateral das veias jugulares aumenta a presso do lquido
cerebroespinal
As veias jugulares so comprimidas de ambos os lados por aproximadamente 10
segundos, enquanto o paciente permanece na posio supina.
A face do paciente fica ruborizado e pedido para o paciente tossir.
O aparecimento de dor na regio lombar causado pela tosse, indica a presena de
aumento da presso intratecal.
Manobra de Valsalva
Manobra de Valsalva
Com o paciente na posio sentada solicitado a realizao de
expirao forada com a boca fechada e esforo semelhante ao ato de
evacuar. O aparecimento ou agravamento da dor na distribuo do
citico indica aumento da presso intratecal.
Problemas da coluna lombar so muito difceis de serem

diagnosticados. A maior parte do exame comumente gira em
torno da diferenciao de sintomas de uma hrnia discal (ou de
leso expansiva), que produz sintomas referidos para o membro
inferior, daqueles de outras condies (p.ex.,reao
inflamatria, distenso, entorse, sndrome facetaria) que
podem causar dor.
A lombalgia: aguda dura 3 a 4 semanas,
a subaguda dura at 12 semanas e
a dor crnica dura mais que 3 meses.
Freqentemente, quando no existem sintomas radiculares

abaixo do joelho, torna-se muito difcil para o examinador
determinar onde o problema est localizado na coluna ou se o
problema realmente da coluna lombar ou originrio das
articulaes sacro ilacas ou dos quadris.
Waddell indica que possvel se estabelecer um diagnstico
definitivo da patologia causadora da lombalgia em apenas 15%
dos casos.
Alinhamento das razes nervosas lombares

Devido ao fato de o crescimento esqueltico ser mais rpido do que
o nervoso, o cnus medular da corda espinhal migra da
extremidade do cccix no feto com trs meses at a borda superior
da terceira vrtebra lombar ao nascimento.
Ao redor do quinto ano de vida, a extremidade distal da corda
espinhal encontra-se ao nvel da segunda vrtebra lombar e quando
adulto alcana a borda inferior da primeira vrtebra lombar.
Esta migrao ascendente durante o desenvolvimento leva a uma
inclinao em ngulo agudo das razes nervosas lombares.
A sndrome da cauda
equina uma grande
hrnia discal central que
pode comprimir vrias
razes da cauda equina.
O prolapso discal de L4-L5

frequentemente a
estrutura ofensora.
uma emergncia
16/01/2012
ortopdica!
478
Alinhamento das razes nervosas lombares

Embora a emergncia do quarto nervo lombar ocorra entre a quarta
e quinta vrtebras lombares, uma hrnia discal a este nvel no
afeta a raiz do quarto nervo lombar, porque a raiz deste situa-se
acima do disco.
Ao invs disso, uma hrnia ao nvel de L4-5 costuma causar
compresso da raiz do quinto nervo lombar que migra caudalmente
para emergir entre a quinta vrtebra lombar e o sacro.
Uma hrnia discal entre a quinta vrtebra e o sacro afeta a raiz do

primeiro nervo sacro e no a do quinto lombar.
Uma protuso central do quarto disco lombar pode causar uma
compresso central em ambas as razes nervosas (quinta lombar e
primeira sacral), podendo em alguns casos, afetar todas as razes
dos nervos sacrais, resultando na sndrome da cauda equina (perda
do controle urinrio e paralisia dos ps.
Movimento
limitado ou fraco
L4
29/08/2008
Extenso do
hlux e do p.
Pode estar
afetada a
flexo do p e
do hlux;
dificuldade
para andar
sobre
oscalcanhares
L5
O hlux e o 2 PDD
131
Nvel da herniao
Dor
Parestesia
Paresia
Atrofia
Reflexos
Movimento
limitado ou fraco
S1
a ponta dos
ps. S1- Pode
ocorrer p
cado.
S1
29/08/2008
132
Fraqueza das Pernas
Disco Herniado
Estenose
Dificuldade para caminhar
Disco herniado
Estenose
Mielopatia
Deformidade Coluna Lombar

Espondilite anquilosante
Escoliose ( giba = colapso da vrtebra por tuberculose ou tumor ou
fratura)
Cifose (senil, Scheuermann)

Hiperlordose (deformidade em flexo fixa dos quadris;
espondilolistese; cifose torcica primria)
Lordose diminuda: leso do disco;
espondilite; espondilite
anquilosante; sndrome das costas retas (flat-back); aps artroses
tracolombar longa para escoliose com instrumentao antiga que corrigia
apenas a deformidade coronal).
Espondilolistese
Fratura
PARESTESIAS OU DORMNCIAS
(nvel da leso na coluna lombossacra)
Pode estar relacionada a radiculopatia.

Geralmente, a queixa do paciente de dormncia/parestesia aponta para
o nvel do dermtomo da leso.
Inguinal = dermtomo L1
Virilha, regio medial da coxa = L2
Regio anterior da coxa = L3
Perna anteromedial = L4
Regio lateral da perna / dorso do p = L5
Planta / regio lateral do p = S1
Regio posterior da coxa = S2
Ndegas = S3
Localizar a dor relacionada raiz

envolvida nas regies:
L1: crista ilaca e quadril
L2: regio inguinal
L3: regio anterior da coxa
L4: regio anterior da coxa e medial da
panturrilha
L5: ndega e lateral do tornozelo
S1: ndega e posterior da coxa
Relacionar a fora
muscular com os ramos:
Diviso anterior de L2, L3
e L4 nervo obturador e
msculo adutor da coxa
Diviso posterior de L2, L3
e L4 nervo femoral e
contrao do msculo
quadrceps
L4 quadrceps e adutor
da coxa
L5 msculo extensor do
hlux
Dermtomos lombares
16/01/2012
492
A D Dermtomos lombares e
sacrais.
A e C, Segundo Foerster
B e D, Segundo Keegan e Garrett
D
C
Coccidinia
Nos pacientes com esta queixa de dor na rea coccgea, costuma haver
histrico de queda na posio sentada sobre uma superfcie dura;
consequentemente, em alguns casos, a radiografia pode revelar uma
fratura da pea terminal do sacro ou mostrar o cccix subluxado na
posio antevertida.
Sintomas de dor na posio sentada e com a defecao costumam se
prolongar por 6 12 meses, mas tendem a se resolver espontaneamente.
Pensava-se que, se os sintomas persistissem, seria provvel uma leso do
disco na coluna lombar (com irradiao distal), ou um problema
funcional, mas isto agora no muito valorizado.
Dor esclerognica
Caractersticas Clnicas da
Herniao do Ncleo Pulposo Lombar
Protuso massiva da Cauda Equina = Emergncia!
Modo de incio: agudo, insidioso
Dor: perineal, na regio posterior das coxas e das pernas
Dficit motor: Bexiga (reteno), incontinncia intestinal
Dficit sensorial: perianal (anestesia em sela)
Perda de reflexo: cremastrico
Paresia
Nvel da herniao
Parestesia
Dor
16/01/2012
Atrofia
Reflexos
499
SNDROME DA CAUDA EQUINA =

emergncia ortopdica !
Dificuldade miccional
Perda de tnus do esfncter anal ou incontinncia fecal
Anestesia em sela em torno do nus. Do perneo ou dos
genitais
Fraqueza motora disseminada (mais de uma raiz nervosa) ou

progressiva nos membros inferiores ou distrbio da marcha
Nvel sensitivo
Sinal de Babinski dorsi-flexo do hlux com ou sem formao de leque dos

outros pododctilos. Leso neurnio motor superior (sndrome do 1 neurnio).
16/01/2012
501
Reflexo Cutneo-Plantar (L5, S1): trata-se do sinal mais famoso da

neurologia.
- Caso a resposta seja em extenso do hlux e dos artelhos, dizemos sinal de
Babinski positivo, indicando leso piramidal.
Sndrome do neurnio motor superior &

Sndrome do neurnio motor inferior
Paralisia na SNMS
Afeta grupos musculares
Paralisia na SNMI
Pode afetar um msculo
Atrofia por desuso
Atrofia grave (+70%)
Espasticidade + hiperreflexia
Hipotonia + hiporreflexia
Fasciculao ausente
Fasciculao presente
Conduo nervosa normal
Conduo nervosa anormal
EMG normal
EMG neuroptico
SNMS = sndrome do neurnio motor superior

SNMI = sndrome do neurnio motor inferior
EMG = eletromiografia
A sndrome do neurnio motor superior resulta

da leso de reas motoras do crtex cerebral ou
de vias motoras, especialmente do trato
piramidal (crtico-espinal).
caracterizada por paralisia espstica (paralisia
com hipertonia e hiperreflexia), havendo discreta
atrofia muscular.
O sinal mais conhecido associado a esta
sndrome o sinal de Babinski (resposta plantar
extensora).
A sndrome do neurnio motor inferior

resulta da leso dos neurnios motores da
coluna anterior da medula, ou dos ncleos
motores dos nervos cranianos.
caracterizada por paralisia flcida (paralisia
com hipotonia e hiporreflexia), havendo
tambm atrofia da musculatura.
Avaliao da Funo Sensorial Primria.

16/01/2012
A- Sensao ttil superficial

B- Sensao de dor superficial C- Sensao vibratria
D- Sensao
deHeitor
posio
das articulaes
Dr. Jos
M. Fernandes
506
E- reflexo aquileu ( a contrao do msculo gastrocnmico provoca a flexo

plantar do p) S1 e S2
F- avaliao para clnus do tornozelo (examine o clnus do tonozelo,
especialmente se os reflexos estiverem hiperativos. O Clnus sustentado est
associado doena do neurnio motor superior.
16/01/2012
507
Clnus do tornozelo
Clnus
considerado um sinal de mielopatia.
O clnus uma contrao repetitiva, rtmica, de um msculo
quando se tenta segur-lo em um estado estriado.
Ele um reflexo tendneo profundo potente, que ocorre
quando o SNC deixa de inib-lo.
Manobra: - om o paciente sentado na borda da mesa de
exame, o examinador agarrar o antep e far uma
dorsoflexo ativa em um movimento rpido.
Se positivo, o p contrai-se mais de trs vezes em uma flexo
plantar rtmica, que chamada clnus.
Trs contraturas ou menos so consideradas normais.
Mielopatia
Clnus do tornozelo ( doena do neurnio motor superior)
considerado um sinal de mielopatia.
O clnus uma contrao repetitiva, rtmica, de um msculo
quando se tenta segur-lo em um estado estriado.
Ele um reflexo tendneo profundo potente, que ocorre
quando o SNC deixa de inib-lo.
Manobra: - com o paciente sentado na borda da mesa de
exame, o examinador agarrar o antep e far uma
dorsoflexo ativa em um movimento rpido.
Se positivo, o p contrai-se mais de trs vezes em uma flexo
plantar rtmica, que chamada clnus.
Trs contraturas ou menos so consideradas normais.
A e B Produo dos reflexos abdominais.

(As setas em B indicam a direo do estmulo).
Os reflexos dos msculos abdominais podem ser produzidos como mtodo de

investigao de compresso da medula espinhal torcica. Normalmente, essa
estimulao deve provocar a contrao involuntria da musculatura abdominal,
resultando em movimento do umbigo em direo ao quadrante estimulado.
A ausncia de resposta normal indica compresso medular torcica no lado do reflexo
diminudo.
A musculatura abdominal superior inervada pelas razes nervosas de T7 at T10, e a
musculatura abdominal inferior, pelas razes nervosas de T10 at L1.
Sndrome do Bumbum Sarado

[Sndrome de Piriforme]
Sndrome do Piriforme
A sndrome do msculo piriforme

Produz compresso no nervo citico no trajeto desse nervo entre
suas fibras musculares e produz inflamao do mesmo originando
padro de dor referida regio sacroilaca, regio lateral da ndega
e parte posterior da coxa.
Em uma pequena frao da populao (menos de 1%), as

divises tibial e fibular do nervo citico passam entre as fibras do
msculo piriforme (variao anatmica).
A sndrome do piriforme pode ocorrer quando pacientes que

tm essa variao sofrem espasmo do piriforme.
necessrio fazer o diagnstico diferencial entre a verdadeira

sndrome do piriforme e pontos-gatilho miofasciais do piriforme.
Relao
anatmica
entre o
msculo
piriforme e o
nervo citico.
16/01/2012
519
Sndrome do Piriforme Sinais e Sintomas

Dor nas ndegas.
Dor irradiada para uma distribuio de S1, por trs da coxa e
da perna.
s vezes, a dor tambm pode irradiar-se em uma distribuio

de L5, para a rea lateral da coxa e at a perna.
A dor irradiada costuma ser descrita como em queimao,
rasgante e/ou eltrica.
Dor lombar com dormncia na distribuio dos sintomas.
Os sintomas costumam ser exacerbados pelos atos de
caminhar ou sentar-se.
Sndrome do Piriforme Sinais e Sintomas

A sensibilidade a palpao do msculo piriforme , na ndega, conforme o
nervo citico passa prximo ou no meio deste msculo , o sinal
caracterstico da sndrome, principalmente, se a dor irradiada para a
extremidade inferior.
O teste de FAIR (flexo, aduo e rotao interna) com o paciente em
decbito dorsal, reproduz a sintomatologia desta sndrome.
O teste de Pace reproduz a sintomatologia da sndrome do piriforme.
Com a perna afetada na posio FAIR (flexo, aduo e rotao interna) o
paciente orientado a abduzir o quadril contra a resistncia.
Essa manobra provoca a contrao do msculo piriforme.
O aumento da dor com a abduo resistida considerado um teste
positivo. Portanto, quando a resistncia reproduz os sintomas, o teste de
Pace ser positivo.
Sinal de Bonnet
Sndrome do msculo Piriforme
ou do Bumbum saradodas academias
A manobra consiste na realizao da rotao medial do quadril
com o joelho fletido a 90 com o paciente em decbito ventral
Se doloroso =
tendinite do
piriforme
Desenvolvimento de
dor irrdiada =
sndrome do
piriforme
A resposta positiva
dor irradiada ao
membro inferior
devido a
compresso ou
irritao do citico
produzida pelo
msculo piriforme.
COLUNA LOMBAR - 4
44 Principais testes especiais da coluna lombar
45- Dor referida da coluna lombar para outras regies do corpo
46- Diagnstico diferencial da citica
47- Manobras antissimulao para coluna lombar
48- Lombalgia de causa no orgnica ( fatores dolorosos psicogenticos
49- Cirurgia da hrnia discal lombar
50- Cirurgia da Coluna Lombar ( tcnicas cirrgicas)
51- Prtese discal lombar (artroplastias espinais de substituio tipos de prteses)
52- Radiologia Musculoesqueltica
53- Estudo de casos semiolgicos da coluna lombar
Principais testes especiais

Coluna Lombar
Teste da Perna estendida
Manobra Flexionar o quadril at surgir a dor e faa dorsiflexo do p.
Condio detectada Quando os sintomas se reproduzem ( dor que se
irradia para baixo do joelho) indicam radiculopatia lombar baixa (L4 a S1).
Teste da Perna Estendida 90/90

Manobra Posio supina: flexionar o quadril e o joelho a 90, estender o
joelho.
Condio detectada: > 20 de flexo = mm. Isquiotibiais encurtados:
fonte de dor.
Teste de Bowstring (corda de arco)
Manobra Elevar a perna, flexionar o joelho, pressionar a regio
popltea.
Condio detectada Dor radicular com presso popltea indica o nervo
citico como causa.
Principais testes especiais

Coluna Lombar
Raiz sentada (sinal de atirar as costas para trs)
Manobra Sentado, estender passivamente o joelho.
Condio detectada Paciente com dor citica arquear o corpo para trs
quando o joelho for estendido, aliviando a presso sobre as razes que
formam o n. citico.
Teste Minuto ou Teste de Adams ou Teste de inclinar-se para frente
Manobra De p, inclinar-se para frente pela cintura
Condio detectada Assimetria do dorso (escpulas/costelas)
indicativa de escoliose.
Teste de Hoover
Manobra Posio supina:
Dor Referida
da e para a Coluna Lombar
Diagnstico Diferencial da Citica

1- causas vertebrais
a)- nvel proximal do disco:
- tumores de cone terminal e da cauda equina
b)- nvel discal:

- hrnia discal
- estenose (do canal ou recesso)
- infeco osteomielite / discite com compresso neural
- inflamao aracnoidite
- tumores bengnos ou malgnos com compresso neural
Diagnstico Diferencial da Citica

2- causas intervertebrais
a)- nvel da pelvis / tronco
- leses cardiovasculares (aneurisma abdominal)
- leses ginecolgicas (cisto ovrio,endometrite...)
- leses ortopdicas ( hrnia discal torcica,coxartrose,
necrose cabea femural)
- tumores que invadem ou comprimem o plexo lombosacro
b)- leses dos nervos perifricos

- neuropatia (diabtica, tumoral, alcolica)
- leses do nervo citico (tumor, trauma)
- inflamao herpes zoster
MANOBRAS ANTI-SIMULAO
Para Coluna Lombar
Teste de Betcherew (3)

Sinal de Hoover (3)
Teste do Banco de Burn (2,5)
Manobra de Mannkopf (3,5)
Resposta em retirada palpao de qualquer parte (3)
Pontuao da escala: 0 a 4
Sensibilidade/Confiabilidade do Teste RUIM = (1-2)
Sensibilidade/Confiabilidade do Teste MODERADA = (2-3)
Sensibilida de/Confiabilidade do Teste MUITO BOA = (3-4)
Fonte: - Cipriano,J. - Manual de testes Ortopdicos e Neurolgicos
Sensibilidade no anatmica
Sinais Fsicos No Orgnicos da

Coluna Lombar
Sinal da distrao. A elevao do membro inferior distendido em

decbito dorsal reproduz os sintomas, o que no ocorre com a
elevao da perna na posio sentada.
Teste de Betcherew (3)
Betcherew positivo ciatalgia
Sinais Fsicos No Orgnicos da

Coluna Lombar
Sinais Fsicos No Orgnicos da Coluna Lombar

Sinal de Hoover (3)
Manobra da Simulao de rotao.

O paciente deve estar na posio ortosttica , e o examinador faz uma rotao dos
ombros de modo coplanar com a pelve. Trata-se de movimentos mtuos que no
exercem nenhuma fora de tpro sobre a coluna torcica ou lombar.
Por conseguinte no deve provocar dor nessas regies.
Teste do banco de Burn (2,5)
Sinal de Mannkopf (3,5)

1-AVALIAO PARA DOR SIMULADA
16/01/2012
539
Sinal de Mannkopf (3,5)

2-AVALIAO PARA DOR SIMULADA
Pode-se usar um oxmetro para melhor acompanhar

a frequncia cardaca.
16/01/2012
540

Boto
voltar
Boto
avanar
Lombalgia de Causa No Orgnica

A dor:
- um sintoma no uma doena
- indica dano tecidual local ou patologia
sistmica
- uma experincia muito pessoal, subjetiva
e individual
- e o resultado do tratamento depende, em
parte, da informao do paciente
Lombalgia
dede
Causa
No
Lombalgia
Causa
NoOrgnica
Orgnica
1930 Mixter e Barr
1933 Ghormley
- Facetas articulares
Lombalgia
de
Causa
No
Orgnica
- Radiografia
- Mielografia
- Tomografia computadorizada
- Discografia
- Ressonncia magntica
Estimularam a imaginao clnica criando
hipteses fisiopatolgicas para a lombalgia

1980 1990
- nfase: Anamnese
Exame Fsico
Meio ambiente
Lombalgia
Causa
NoOrgnica
Orgnica
Lombalgia
dede
Causa
No
Questo fundamental
- Se a dor do paciente Real ou

Imaginria
- Se evidencia ou no uma
patologia estabelecida
Lombalgia
de
Causa
No
Orgnica
Lombalgia uma queixa comum
em pacientes e freqente ocorrer
dificuldade no diagnstico e no
tratamento em especial se os sintomas
do paciente so inexplicveis
Lawiis, F.and M MacCoy: Orthop.Clin.of North America 14,3:527-538, july 1983
Lombalgia
de
Causa
No
Orgnica
O modelo clssico de sade e doena
requer modificaes devido :
- as anormalidades anatmicas podem
existir sem sintomas
ou
- os sintomas podem existir sem anormalidades
anatmicas
Haldeman
Lombalgia
de
Causa
No
Orgnica
Questo Crtica:
- De que modo a questo dinmica,
psicolgica do paciente interferir ou
promover uma resposta
positiva ao tratamento
IV Consideraes primrias
Lombalgia
de
Causa
No
Orgnica
I Fatores dolorosos psicogenticos
- Freud: Psicossomtico um termo
utilizado para os pacientes que
referem a dor como defesa psicolgica
- A defesa manifesta-se como um sintoma que ajuda o paciente a

manipular o ambiente em que vive e restringir as suas atividades
Fatores dolorosos psicogenticos

MMPI ( Minnesota Multiphasic Personality Inventory
) 1930
- usado para acessar as caractersticas
de personalidade dos pacientes com lombalgia para
distinguir entre orgnico
e funcional e
identificar casos com predisposio segundo traos
na personalidade
Fatores
Fatoresdolorosos
dolorosospsicogenticos
psicogenticos
Classifica os pacientes em 10 escalas:
- hipocondria
- depresso
- histeria
- desvio psictico
- parania
- psicostenia
- esquizofrenia
- hipomania
- masculino e feminino
- introverso social
Fatores dolorosos
dolorosos psicogenticos
Fatores
psicogenticos
Hipocondria
- pacientes que ao lerem um questionrio sobre dor
indicaro respostas falsas ou verdadeiras.
- em geral apresentam todos os sintomas.
- pergunta-se sobre a presena da dor e a relao com o
tempo de permanncia.
Fatores
Fatoresdolorosos
psicogenticos
Hipocondria
- queixas vagas e no especficas a respeito
do seu corpo.
- uma pessoa realmente doente tem baixo
ndice de respostas no questionrio.
Fatores dolorosos
Fatores
psicogenticos
Depresso
- queda da moral
- perda da viso do futuro
- insatisfao com a sua posio

social
Fatores dolorosos
Fatores
psicogenticos
Histeria
- Descreve uma pessoa que tem queixas primrias
somticas relatadas a problemas psicossomticos.
- So pessoas socializadas mas inbeis em expressar
suas emoes quando em contato direto com outras
pessoas.
- Demonstra reaes histricas ao estresse.
Fatores dolorosos
Fatores
psicogenticos
Desvio psictico
- Paciente anti-social, imoral, promiscuidade sexual,
alcoolismo,mentiroso, rouba
- Polticos empresrios, manipulam o mdico induzindo
a ocorrncia de mal-prtica apesar do conhecimento
da patologia.
Fatores dolorosos psicogenticos

psicogenticos
Desvio psictico
- Pessoas pretas respondem pior ao questionrio
- Altos ndices: pessoas rebeldes ao estado vigente
- Baixos ndices: aceitam autoridade
convecional,submissos
- Pessoas iradas ou independente socialmente.
Fatores dolorosos
Fatores
psicogenticos
Parania
a classificao mais crtica no processo de
reabilitao visto que o paciente no acredita em
outras pessoas especialmente profissionais da rea
da sade.
O paciente sente-se perseguido por um indivduo
ou grupo e tem auto-imagem grandiosa, indicativo
de falha na reabilitao passvel de tratamento
conservador.
Fatores dolorosos
Fatores
psicogenticos
Psicostenia: atualmente pouco usado
Paciente com dvida obsessiva, compulso,
obsesso;
Pessoas pouco adaptadas a realidade;
Dificuldade de concentrao.
Fatores
Fatoresdolorosos
psicogenticos
Esquizofrenia:
- Pessoas bizarras
- vrios tipos:
(catatnico,paranico);
-Percepes peculiares: paciente confuso com

alucinaes, em geral, mal adaptados a realidade;
Fatores dolorosos
Fatores
psicogenticos
Esquizofrenia:
- alienao social
- relaes familiares pobres
- falta de interesse
- dificuldades sexuais
Indicativo de falha na reabilitao passvel de

tratamento conservador
Fatores dolorosos
Fatores
psicogenticos
Hipomanaco:
- Paciente agitado
- Apresenta fuga de idias e geralmente esta
relacionado com impulsividade.
Fatores dolorosos
Fatores
psicogenticos
Masculino e Feminino
- Diferenciar homossexual de heterossexual
-Inteligncia, educao e satatus social
- Altos escores em homens ( evidencia alterao

sexual )
- Mulheres pouco frequente
Fatores dolorosos
Fatores
psicogenticos
Introverso sexual:
- participao social
- vivncia neurtica em grupos
- auto-depreciao

II Fatores sociais que influenciam a avaliao mdica:
Pendncia litigiosa: necessita provar que esta com dor ou
possuem compensao financeira = ou > que o salrio.
Determinao da funo familiar: manipula membros da

famlia,vive em um grupo social no competitivo.
Durao da dor crnica > 6 meses: acostuma-se com a rotina

diria relacionada com a dor.
Fatores sociais que influenciam a

avaliao mdica:
Dor associada ao estresse: presena de ansiedade
pelo elemento estimulador da dor.
Trabalho:
- satisfao
- litgios
- compensao financeira
- ambiente de trabalho
Fatores sociais que influenciam a

avaliao mdica
Fatores complicadores:
- mdico ou social ( outras doenas )
- medicamentoso ( psicotrpicos )
Tratamentos antigos iguais ao atual :

- paciente no adere ao tratamento necessita de uma
nova abordagem
Lombalgia
Lombalgiade
deCausa
CausaNo
NoOrgnica
Orgnica
III Fatores que motivam para a recuperao da
sade:
Fator interno ( intrnseco do paciente )
Forte expectativa no atendimento mdico
Teste Health, Atribuition Test ( identifica o topo de paciente

em relao a sua recuperao.
Lombalgia
Lombalgia de
de Causa
Causa No
No Orgnica
Orgnica
IV Anlise confivel dos instrumentos de
avaliao emocional:
Por exemplo:
- Voc uma pessoa feliz ?
- Voc tenso ?
Lombalgia
de Causa
No Orgnica
Lombalgia
de Causa
No
Na lombalgia o cuidado mdico centra-se no
depoimento e na resposta ao tratamento
informado pelo paciente
Lawlls,F. and MMc Coy: Orthop.Clin.Of North America 14, 3:527-538,

July 1983
Lombalgia
de
Causa
No
Orgnica
O paciente com queixa de dor e incapacidade fica,
em geral, na expectativa de um ganho financeiro em
funo de litgios porque
a sociedade premia os que se queixam de dor,
sofrimento e incapacidade profissional.
Tynde
Lombalgia
Lombalgiade
deCausa
CausaNo
NoOrgnica
Orgnica
Teste de Waddell : Spine1980 ; 5:117-125
3 dos 5 testes positivos indicam:
Fingimento da doena
ou Ganho secundrio
Sensibilidade superficial no anatmica
Waddell Spine: 1980: 5,117-125
Lombalgia
de
Causa
No
Orgnica
Sensibilidade superficial no anatmica
Testes de simulao:
compresso axial e rotao da coluna vertebral
Waddell Spine 1980 ;5;117-125
Lombalgia
Lombalgiade
deCausa
CausaNo
NoOrgnica
Orgnica
1.Sensibilidade Superficial no anatmica
2. Testes de simulao: compresso axial e rotao da coluna vertebral
3. Teste de extenso da perna na posio

sentada negativo ? E na posio supino
fortemente positivo !
Waddell Spine 1980;5:117-125
Lombalgia
Lombalgiade
deCausa
CausaNo
NoOrgnica
Orgnica
1.Sensibilidade superficial no anatmica
2.Testes de simulao:compresso axial e rotao da coluna vertebral
3.Teste de extenso da perna na posio sentada negativo ? E na posio supino fortemente positivo
4-Sensibilidade e motricidade no
anatmicas
Waddell Spine 1980; 5:117-125
Lombalgia
Lombalgiade
deCausa
CausaNo
NoOrgnica
Orgnica
1.Sensibilidade superficial no anatmica
2.Testes de simulao: compresso axial e rotao da coluna vertebral
3.Teste de extenso da perna na posio sentada negativo ? E na posio
supino fortemente positivo
4.Sensibilidade e motricidade no anatmicas
5.Reao exagerada no exame fsico

Waddell Spine 1980; 5:117-125
Lombalgia
LombalgiadedeCausa
CausaNo
No Orgnica
Orgnica
Relao entre fatores fsicos e psicolgicos
A presena de sinais de Waddell no exclui
componentes fsicos da lombalgia.
A NATUREZA HUMANA DIFCIL DE SER

PREVISTA OU MESMO INTERPRETADA.
Lombalgia
No Orgnica
Orgnica
Lombalgia de
de Causa
Causa No
A vida curta.
A arte longa.
A oportunidade fugaz.
A experincia falaciosa.
O julgamento difcil.
HIPCRATES

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CIRURGIA DA HRNIA DISCAL LOMBAR
Investigao Diagnstica da Hrnia Discal

Houve um grande progresso quanto aos mtodos
diagnsticos.
A ENMG tem um papel muito limitado na avaliao de um
paciente com hrnia do disco lombar.
A TC e a RM so os exames mais utilizados para o diagnstico
da hrnia do disco lombar.
A mielografia ou mielotomografia so cada vez menos
utilizados.
Contra-indicaes da Cirurgia de Hrnia Discal

Lombar
1- Paciente errado. Desempregado.

Componentes no orgnicos.
2- Diagnstico errado.
3- Nvel errado.
4- Hrnia discal assintomtica.
5- Cirurgio inexperiente. Falta de materiais adequados.
Cirurgia da Hrnia Discal Lombar

O princpio aliviar a compresso neural sem complicaes,
sem criar instabilidades (Basile Jr,R.- Mendona Netto,A.B.F.- Barros Filho,T.E.P.
Hrnia do disco lombar lateral, foraminal e extraforaminal. Ver. Hosp. Clin. Fac. Med.
S.Paulo,v.41-4,p177-180, 1986.)
Quanto s vias de acesso, temos as seguintes opes:

1- Via posterior laminotomia
- hemilaminectomia
- laminectomia
- laminoartrotomia
- via pstero-lateral intertransversria
2- Via anterior
3- Via percutnea
Resultados da Cirurgia de Hrnia Discal

Lombar
Em um estudo de 257 pacientes submetidos a

microdiscectomia, Maccullach cita 84% de bons
resultados e uma taxa de 95% de retorno ao
trabalho, no caso de hrnia de disco lombar virgem.
Complicaes da Cirurgia da Hrnia Discal

Cervical ou Lombar
1- GERAIS
- Leses dos grandes vasos e vsceras
- Leso da cauda equina
- Leso devida posio do paciente
- Estiramento do plexo-braquial
- Paralisia do nervo radial, ulnar ou fibular
- Corpo estranho
- Reteno urinria; gastrite
Complicaes da Cirurgia da Hrnia Discal

Cervical ou Lombar
2- ESPECFICAS AO ATO CIRRGICO
- Nvel errado
- Diagnstico Patolgico errado
- Sangramento intra-operatrio ( idosos = plexo venoso
peridural esclerose vascular)
- Leso da dura (abertura acidental da dura); raiz nervosa
(afastamento com trao excessiva sobre a raiz)
- Infeco do espao discal (discite trans-operatria)
- Hematoma
I. Cirurgias Minimamente Invasivas -Vdeoendoscopias
Microcirurgia Vdeo-Endoscpica das

Hrnias Discais
Cirurgia Torcica Vdeo-Assistida / Vdeotoracoscopia
Artrodese Lombar Vdeo-Assistida
Tcnicas Percutneas
Vertebroplastia Percutnea
Tratamento Percutneo das Hrnias Discais

- Nucleoplastia por coblao
Tratamento Percutneo das Discopatias

Dolorosas I.D.E.T.
(IntraDiscal Electro Thermal) Therapy
Discografia e Terapias por Injeo IntraDiscal
II. Artroplastias Espinhais - Prtese de

Ncleo - PDN
Artroplastias Espinhais
Prtese Discal Total
Outros Modelos de Disco de Substituo

Lombar
Disco de substituo total PRODISC

Disco de substituo total CHARIT
Disco de substituo total MAVERICK
Disco de substituo total - FLEXICORE
Disco de Substituo Total
Trs componentes PRODISC

Source: Spine Solutions, Inc.
Componentes reunidos ProDisc
- ProDisc
Disco de Substituo Total
- ProDisc
Mesmo Paciente
Outro Paciente com dois discos de substituo
Disco de substituo Maverick
Disco artificial FlexiCore
Ciclo da degenerao facetria e

da degenerao discal
Tecnologias de substituo Facetria
III. Cirurgias Convencionais Descompresso Neural
Artrodese de Coluna
Espao entre L4-L5 colapsado por Doena Degenerativa

do Disco
Imobilizao Ps-operatria
RADIOLOGIA
MUSCULOESQUELETICA
http://www.info-radiologie.ch/index-portugues.php
Radiologia Convencional ou Radiografia Simples ou

Raio X Simples Musculoesqaueltico
Radiografia da coluna cervical

Radiografia da coluna torcica
Radiografia da coluna lombar
Radiografia de trax
Radiografia do ombro
Radiografia do cotovelo
Radiografia do antebrao
Radiografia do punho
Radiografia da mo
Radiografia do abdmen
Radiografia da bacia (pelve)
Radiografia do quadril
Radiografia do joelho
Radiografia do tornozelo
Radiografia do p
Fonte: info-radiologie.ch
RM Musculoesqueltica
Ressonncia Magntica de ombro

Ressonncia Magntica do cotovelo
Ressonncia Magntica do quadril
Ressonncia Magntica da coxa
Ressonncia Magntica do joelho
Ressonncia Magntica do tornozelo
TC Musculoesqueltica
Tomografia Computadorizada do Tornozelo e do P
Fonte: info-radiologie.ch
Aps qualquer exame, o paciente deve ser

advertido quanto possibilidade de
exacerbao de sintomas em consequncia da
avaliao fsica com os testes especiais.

Coluna Lombar
Um homem de 23 anos queixa-se de lombalgia.
Ele trabalha como lavador de pratos e, apesar de apresentar a dor h 5
meses, jamais faltou no trabalho.
A dor piora no decorrer do dia e alivia com repouso.
Radiografias revelam um certo grau de esclerose na rea das articulaes
sacroilacas.
Descreva o seu plano de avaliao deste paciente.
(espondilite anquilosante versus distenso lombar)
Uma mulher de 26 anos queixa-se de lombalgia.

Ela parece apresentar uma diferena de comprimento de membros
inferiores funcional.
Descreva seu plano de avaliao para esta paciente.
(distenso lombar versus anomalia congnita)

Coluna Lombar
Uma mulher de 36 anos queixa-se de uma dor crnica nas costas com 6
meses de durao. A dor vem aumentando de intensidade
progressivamente e piora com o repouso e quando ela se levanta da cama
pela manh.
Quando presente, a dor localizada na regio lombar e se irradia para as
ndegas e face posterior da coxa esquerda.
Descreva o seu plano da avaliao para esta paciente.
(estenose lombar versus leso discal lombar)
Um homem de 28 anos submeteu-se a uma laminectomia devido a uma

hrnia discal em L5 h 2 dias.
Ainda encontra-se hospitalizado.
Descreva o seu plano de avaliao para este paciente.
Apresentao de Casos Clnicos
Espondilolistese lombar degenerativa
Resumo do caso: Dor em face anterior da coxa e perna direita resistente ao tratamento
conservador.
Paciente (dados): 80 ANOS, MASCULINO

Histria: 03.2003: hrnia discal foraminal L4-L5 com radiculopatia de L4 esquerda severa
que melhorou com tratamento conservador.
04.2011: lombociatalgia direita com radiculopatia de L4 que melhora em posio sentada
e piora em posio ortosttica e deambulao.
Diagnstico(s):
Espondilolistese lombar degenerativa com estenose de canal vertebral
Tratamento(s):
Medicamentoso
Fisioterapia
Bloqueio epidural de corticoesteroide
Bloqueio seletivo da raiz L4 Seguimento ("Follow up"): 6 meses
Resultado Final:
Paciente sem dor e restituio da mobilidade
ASPECTO CIRRGICO DE INTRODUO DE ESPAADOR

INTERESPINHOSO (APERIUS)
Aspecto radiogrfico final (Aperius). Note o aumento do espao

foraminal e discal posterior (L4-L5)

Lombalgia
Resumo do caso: 47 anos, feminino, dor lombar irradiada para face lateral
da coxa direita a 8 anos e ocasionalmente na coxa esquerda.
Paciente (dados): 47 anos, feminino.
Histria: Dor lombar irradiada para coxa direita a 8 anos.
Diagnstico(s): EF:
L2/D = V
L2/E = V
L3/D = V
L3/E = V
L4/D = V
L4/E = V
L5/D = V
L5/E = V
S1/D = V
S1/E = V
- Parestesia em L4 a Direita
AP: POT colecistectomia

Tratamento(s): Descompresso + Artrodese L4-L5 por via minimamente
invasiva.
Raio X (Comparativo-Perfil)
Condrossarcoma de coluna vertebral Fonte: Portal da SBC casos clnicos

Resumo do caso: Paciente portadora de Osteocondromatose mltipla
familiar e malignizao de leso na coluna lombo sacro.
Tratamento cirrgico por resseco com margens livres oncolgicas + fixao e
boa evoluo clnica
Paciente (dados): Feminina, 23 anos,branca profisso: do lar
Histria: Paciente informa dor a 12 meses do tipo lombociatalgia, progressiva
e aumento de volume na regio.
No exame fsico observou-se leso com aderncia a planos profundos.
Diagnstico(s): Condrossarcoma envolvendo L4, L5 e S1 a esquerda
Tratamento(s): Resseco completa com margens livres oncolgicas: hemi L4.
L5 e S123 com fixao.
Seguimento ("Follow up"): Paciente com 10 meses de seguimento. bem
andando com andador com queixa de dor nivel 3 (EVA).
Bom estado geral
Resultado Final: Paciente com 10 meses de seguimento andando com suporte
( andador) e melhora da dor e com bom estado geral
Radiografia em ntero posterior
Radiografia em Perfil pr operatria
Tomografia computadorizada corte axial
Radiografia AP em ps operatrio imediato
Radiografia Perfil em ps operatrio imediato
Histologia evidenciando condrossarcoma da pea operatria


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Semiologia Ortopdica Pericial

Prof. Dr. Jos Heitor Machado Fernandes

Para acessar os mdulos do hipertexto

Mdulo 1 - Semiologia Ortopdica Pericial

Mdulo 16 - Punhos e Mos

ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL E

A anatomia est para a fisiologia, assim

The anatomical position, planes and terms of location and orientation.

Aparncia normal das costas.

1- COMPOSIO DA COLUNA VERTEBRAL

COLUNA FORMADA POR VRTEBRAS COM ARTICULAES SEMIMVEIS, COMPOSTAS POR:

PROCESSO ARTICULAR INFERIOR

AS VERTEBRAS SO SEPARADAS ENTRE SI POR

AS VERTEBRAS ESTO LIGADAS UMAS

...E POR LIGAMENTOS

Coluna Torcica (cifose)

Coluna Lombar (lordose)

Esto articuladas com

Curvatures of the vertebral column.

Dr. Jos Heitor M. Fernandes

Spaces between adjacent vertebral arches in the lumbar region.

Relationships of the back to other regions.

Spinal nerves (transverse section).

Dermatomes (anterior view)

Relationships of the back to other regions.

Vertebral canal, spinal cord, and spinal nerves.

Dermatomes innervated by posterior rami of spinal nerves

Spaces between adjacent vertebral arches in the lumbar region.

Radiograph of lumbosacral spina bifida. There is an absence

Joints: A. Synovial joint B. Solid joint

Anterior and posterior longitudinal ligaments of vertebral column.

Disc protrusion-T2 weighted magnetic resonance images

Disc protrusion-T2 weighted magnetic resonance images

Dr. Jos Heitor M. Fernandes

Msculos da Goteira Vertebral - Paravertebrais Inseres:

Dr. Jos Heitor M. Fernandes

Dr. Jos Heitor M. Fernandes

Inervao: Nervos espinhais do segmento correspondente

Bonjadsen et al (1999) observou que a massa muscular dos msculos

Normal appearance of the back: A. In women B. In men.

Normal curvatures of the vertebral column.

Features of the spinal cord.

Arteries that supply the

Segmental supply of spinal cord.

Disc protrusion-T2 weighted magnetic resonance images

Disc protrusion-T2 weighted magnetic resonance images

Veins that drain the spinal cord.

Apresenta-se mais alargada nas regies cervical e lombar da coluna

Trato espinotalmico anterior Sensibilidade ao toque Trato lesionado na

Trato corticospinal anterior Inervao por neurnios

Menor via motora, lesada

Trato corticospinal lateral

Via motora principal,

Inervao por neurnios

Arrangement of structures in the vertebral canal and the back.

Basic organization of a spinal nerve.

As razes dos nervos espinais deixam a coluna vertebral atravs dos

Os nervos espinais lombares e sacrais formam a cauda equina no canal

Course of spinal nerves in the vertebral canal

Nomenclature of the spinal nerves.

Course of spinal nerves in the vertebral canal

Course of spinal nerves in the vertebral canal

RAIZ ANTERIOR (MOTORA)

REGIES DE INERVAO MOTORA