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ARTIGO ORIGINAL

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Fotocoagulao a laser em pacientes portadores de


descolamento de retina regmatognico perifrico
Laser photocoagulation for peripheral
rhegmatogenous retinal detachment
Paulo Escario1, Paulo Luchsinger2, Eduardo Henrique Araujo3

RESUMO
Objetivo: Relatar uma srie de casos de descolamento de retina sem envolvimento macular tratados com fotocoagulao a laser.
Mtodos: Estudo tipo srie de casos envolvendo 14 olhos de 12 pacientes com descolamento de retina regmatognico sem envolvimento
macular, retrospectivo, de interveno. Olhos com procedimentos cirrgicos prvios foram excludos. A fotocoagulao a laser foi
aplicada com trs fileiras confluentes de spot de 300m, posterior ao descolamento de retina, se extendendo at a ora serrata. A
melhor acuidade visual corrigida pr e ps-operatria e a progresso do descolamento de retina foram registrados durante o estudo.
Resultados: Treze olhos necessitaram de apenas uma sesso de laser para conter o descolamento de retina. Apenas um olho necessitou de interveno adicional por causa da evoluo do descolamento de retina. Miopia foi encontrada em 7 olhos. Todos os pacientes mantiveram acuidade visual corrigida igual ou melhor que 20/30. Concluso: Em casos bem selecionados, a fotocoagulao a
laser pode ser considerada para o tratamento de descolamento de retina regmatognico.
Descritores: Descolamento de retina/terapia; Fotocoagulao; Terapia a laser

ABSTRACT
Objective: To report a series of macular sparing rhegmatogenous retinal detachment (MSRRD) in patients treated with demarcation
laser photocoagulation. Methods: Retrospective, interventional, and noncomparative case series of 14 eyes in 12 patients with primary
MSRRD. Eyes with previous chirurgical intervention were excluded from this study. All eyes received three or more rows of confluent
demarcation laser photocoagulation at the margin of retinal detachment. Best corrected preoperative and postoperative visual acuity
and progression of retinal detachment during the follow-up were recorded. Results: Thirteen eyes needed only one session of laser to
wall off the retinal detachment. Only one eye required one additional procedure because of progressive retinal detachment. Myopia was
noted in 7 eyes. All patients maintained best corrected visual acuity equal or better than 20/30. Conclusion: In selected cases, demarcation
laser photocoagulation would be considered to treat macular sparing rhegmatogenous retinal detachment.
Keywords: Retinal detachment/therapy; Photocoagulation; Laser therapy

1
2
3

Mdico, Preceptor de Retina e Vtreo da Fundao Altino Ventura e Hospital de Olhos de Pernambuco Recife (PE), Brasil;
Mdico, preceptor de Catarata e Crnea da Fundao Altino Ventura Recife (PE), Brasil;
Mdico, fellow em Retina e Vtreo da Fundao Altino Ventura Recife (PE), Brasil.

Os autores declaram no haver conflitos de interesse


Recebido para publicao em 9/7/2012 - Aceito para publicao em 11/2/2013

Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 253-6

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Escario P , Luchsinger P, Araujo EH

INTRODUO

MTODOS

descolamento regmatognico da retina (DRR) ocasionado por uma soluo de continuidade na retina
neurossensorial o que permite a passagem de fluido
intravtreo para o espao sub-retiniano, levando a separao desta
camada do epitlio pigmentar(1). Sua prevalncia estimada na
populao geral de 0,3%, podendo chegar a 5,0% em altos
mopes e 10% em pacientes submetidos cirurgia de catarata
com perda vtrea(2,3).
O tratamento do descolamento regmatognico baseia-se
nos princpios de Gonin de localizao das solues de continuidade e formao de reaes cicatriciais coriorretinianas com o
objetivo de produzir o fechamento da leso(1). As tcnicas disponveis na atualidade permitem um ndice de cura de
descolamentos no-complicados por proliferao vtreorretiniana
em at 90% dos casos(4).
Procedimentos de retinopexia pneumtica, introflexo
escleral e vitrectomia posterior so opes de tratamento para
o descolamento de retina. Todos esses procedimentos so passveis de complicaes graves, incluindo risco de perda visual
irreversvel (5).
Alguns casos selecionados de DRR como aqueles
assintomticos, em olhos fcicos, associados a buraco retiniano
atrfico e inferiores so manejados apenas com observao e
orientao aos pacientes quanto aos sintomas(6).
Como uma opo alternativa entre a observao e o manejo cirrgico, alguns autores tm descrito, em srie de casos, a
fotocoagulao a laser como bloqueio de DRR. Quando no acometem a regio macular, so planos e no associados proliferao vtreorretiniana (PVR)(7).
O objetivo deste trabalho relatar uma srie de pacientes que apresentaram DRR primrio sem envolvimento macular
e que foram submetidos a bloqueio com fotocoagulao a laser.

Foi realizado estudo retrospectivo em pacientes que apresentaram DRR e foram tratados com fotocoagulao a laser na
Fundao Altino Ventura no perodo de 1998 a 2009. Um total
de 17 pacientes foram identificados. Cinco pacientes foram submetidos a laser aps cirurgia para correo do descolamento e
portanto excludos. Foram includos 14 olhos de 12 pacientes.
Os pacientes com indicao para fotocoagulao a laser neste
servio foram aqueles que no apresentavam envol-vimento macular,
sintomas de perda de campo visual ou proliferao vtreorretiniana.
Foram coletados dados referentes idade, sexo, refrao
(equivalente esfrico), acuidade visual de Snellen pr e ps-laser,
nmero de roturas, tipo de rotura (buraco atrfico, dilise, rotura
em ferradura), status do cristalino, localizao e extenso do
descolamento, presena de sintomas (moscas volantes e/ou
fotopsias), cirurgia vtreorretiniana prvia, evoluo do
descolamento, estado do olho contralateral, presena de linha
de demarcao, aparncia do descolamento (plano ou bolhoso),
presena de descolamento posterior do vtreo.
Os dados de segurana e eficcia do tratamento proposto
foi fornecido a todos os pacientes, sendo obtido de cada participante um termo de consentimento livre e esclarecido aps discusso dos riscos e benefcios do procedimento cirrgico (retinopexia
pneumtica, introflexo escleral e vitrectomia posterior).
A fotocoagulao a laser foi aplicada com trs fileiras confluentes de spot de 300m, posterior ao descolamento de retina,
se extendendo at a ora serrata.

RESULTADOS
Entre os 12 pacientes includos no estudo, sete eram do sexo
masculino (58%) e cinco do sexo feminino (42%). Dois pacientes
tiveram DRR bilateral tratados por laser.A acuidade visual corrigida

Tabela 1
Dados clnicos dos pacientes
No. Idade Gnero Olho

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

63
63
30
59
29
29
39
51
41
44
36
31
39
76

M
M
M
M
F
F
M
M
M
F
F
F
M
F

Refrao
(EE)

OD
-0.75
OE
-0.5
OE
-0.25
OD PF (Mope)
OD
-4
OE
-4
OE
0.5
OD
-1
OD PF (ND)
OE
1.5
OE
-8
OE
-8.75
OE
-7
OE PF (0,25)

AV inicial AV final Nmero Tipo


de
de
roturas rotura
20/20
20/20
20/20
20/20
20/20
20/20
20/20
20/30
20/25
20/20
20/40
20/20
20/40
20/20

20/20
20/20
20/20
20/20
20/20
20/20
20/20
20/30
20/25
20/20
20/25
20/20
20/30
20/25

1
1
2
1
1
1
2
0
0
D
2
1
2
1

RF
RF
BA
RF
BA
BA
BA
N/A
N/A
D
BA
BA
BA
D

Localizao Extenso
do DR
do DR
(horas)
NS
NS
TI
S
TI
TI
T
HN
TI
TI
TI
T
TI
TS

1
1
1
2
2
2
3
6
2
2
2
3
2
1

Tempo de
acompanhamento
(meses)

Sintomas

35
3
3
5
42
25
22
137
141
48
131
45
71
36

FL
FL
AS
FT
AS
AS
AS
AS
AS
AS
AS
AS
AS
AS

EE - equivalente esfrico; AV - acuidade visual; DR - deslocamento de retina; BA - buraco atrfico; RF - rotura em ferradura; D - dilise; NS
- nasal superior; N - nasal inferior; TI - temporal inferior; S - superior; T - temporal; HN - hemirretina nasal; TS - temporal superior; FT fotopsias; FL - floaters; AS - Assintomtico; ND - no determinado pelo paciente; N/A - no aplicvel; PF - pseudofcico

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Fotocoagulao a laser em pacientes portadores de descolamento de retina regmatognico perifrico

variou antes do laser entre 20/20 e 20/40 e aps o laser entre 20/20
e 20/30. Cinco pacientes apresentaram DRR no olho contralateral
que foram tratados com procedimento cirrgico tipo vitrectomia
posterior em trs pacientes, introflexo escleral em um paciente e
sem indicao cirrgica em um paciente por apresentar sinais de
atrofia bulbar e diagnstico superior a seis meses.
Sete pacientes eram portadores de miopia (58%), sendo
quatro portadores de miopia igual ou superior a 4 dioptrias. Trs
pacientes eram pseudofcicos e dois no sabiam informar a refrao antes da facectomia.
O tipo de rotura encontrada foi buraco atrfico em sete
olhos, rotura em ferradura em trs olhos, dilise em dois olhos,
retinosquise associada rotura em um olho e no foi identificado rotura em dois olhos. A localizao do DRR era temporal-inferior em sete olhos, nasal-superior em dois olhos, temporal em dois olhos, temporal-superior em um olho, superior em
um olho e uma leso acometendo toda a hemirretina nasal em
um olho. A extenso em horas do DRR variou entre uma hora
at seis horas.
A maior parte dos pacientes era assintomtica (nove pacientes) e o DRR foi diagnosticado numa consulta de rotina. Dois
pacientes notaram sintomas, sendo em um deles a presena de
floaters e outro paciente apresentava fotopsias. Apenas esses
dois pacientes apresentavam descolamento posterior do vtreo
associado. Nenhum paciente apresentava sintoma de perda de
campo visual. Em dez pacientes, o DRR tinha aspecto plano, sem
dobras ou rugosidades; um paciente apresentava DRR com aspecto bolhoso na periferia de uma retinosquise. A opo de tratamento com laser para este paciente foi dada por apresentar
DRR no olho contralateral com extenso at a arcada temporal
inferior, ameaando a regio macular e com indicao cirrgica,
sendo este o motivo da consulta. Aps extensa discusso sobre
riscos e benefcios do tratamento, o paciente optou pelo laser.
O tempo de acompanhamento variou de trs meses a cento e quarenta e um meses. A evoluo do DRR alm da barreira
do laser foi observada em apenas um paciente (n 10) que apresentava inicialmente degenerao lattice com buraco atrfico
entre 3 e 4h. Aps um ano de acompanhamento, a paciente desenvolveu um buraco atrfico na retina inferior, entre 6 e 7 com
presena de fluido at prximo da arcada temporal inferior. Neste
momento, foi indicado retinopexia com introflexo escleral e
criopexia com boa evoluo. Est paciente era fcica. Os demais pacientes no apresentaram progresso do fluido. Nenhum
paciente era portador de proliferao vtreorretiniana antes ou
aps a fotocoagulao a laser.

DISCUSSO
Em 1958, Schepens definiu o termo descolamento de retina subclnico (DRS) para aqueles casos onde o descolamento
era to perifrico e plano que no causavam alterao de campo visual ou na acuidade visual(8). Posteriormente em 1973, Davis
limitou anatomicamente o termo de DRS para casos onde o fluido tinha uma extenso superior a 1 dimetro de disco (DD) alm
da rotura mais inferior a 2 DDs posterior ao equador do olho(9).
O termo descolamento de retina limitado usado para aqueles casos que no desenvolvem sintomatologia significativa, no
sendo percebido pelo paciente antes do exame e apenas diagnosticados durante avaliao fundoscpica (10) . Em geral,
descolamentos de retina assintomticos, planos e perifricos tm
uma menor possibilidade de progresso, podendo afetar a escolha do tratamento a ser realizado(6,11). Portanto, fatores relacio-

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nados anatomia e sintomatologia orientam a deciso de apenas acompanhar o paciente ou realizar fotocoagulao a laser
ou indicar procedimento cirrgico invasivo.
Baseado em estudos que mostram a progresso lenta de
descolamentos de retina assintomticos, muitos cirurgies apenas acompanham estes casos e no indicam procedimento cirrgico invasivo, devido aos seus riscos inerentes(12). Mas existem
tambm desvantagens nesses casos que so apenas acompanhados. Entre eles destaca-se a possibilidade de limitao da atividade diria no trabalho ou na prtica de esportes; a progresso
poder ocorrer entre os exames de rotina do paciente e haver
risco de descolamento da regio macular com possibilidade maior de sequela na viso central; os fotorreceptores na rea de
retina descolada e no tratada podem sofrer ao longo do tempo
degenerao, limitando a recuperao do campo visual se um
procedimento cirrgico for indicado no futuro(12).
Ao se indicar um procedimento cirrgico invasivo, os riscos e complicaes tambm devem ser avaliados. Podem variar
desde complicaes leves que no causam perda de acuidade
visual como uma alterao refracional que poderia ser corrigida
at complicaes graves que poderiam levar inclusive atrofia
do globo ocular ou cegueira irreversvel como o glaucoma
intratvel(13).
O tratamento com fotocoagulao a laser seria um procedimento intermedirio entre a observao peridica do
descolamento de retina e o procedimento cirrgico invasivo.
No existem critrios bem definidos que indiquem quais casos
poderiam se beneficiar do laser, estando tambm o manejo do
descolamento na dependncia da preferncia e experincia do
cirurgio. Sabe-se que a fotocoagulao a laser j aumentaria
a fora de adeso do epitlio pigmentar da retina com a retina
neurossensorial dentro das primeiras 24 horas(14). Entretanto,
sua mxima aderncia ocorreria entre 3 e 14 dias(15). A camada de fibras nervosas na rea do laser tambm poderia perder
sua funcionalidade com a consequente alterao de campo visual, mesmo se fosse indicado no futuro a correo do
descolamento(15).
A presena de uma linha de demarcao no descolamento
no indicativa de que a leso segura e no mais ir progredir. Apenas indica que possivelmente o descolamento crnico
e j possui tempo superior a trs meses. Alguns relatos mostraram haver progresso de fluido mesmo em pacientes que j apresentavam linha de demarcao(16).
Existem relatos de reabsoro do fluido com reaplicao
da retina aps a fotocoagulao a laser em pacientes que j haviam sido submetidos cirurgia com introflexo escleral(17,18).
Lee et al. (17) relataram quatro pacientes que apresentaram
redescolamento de retina aps procedimento de introflexo
escleral. Como todos os redescolamentos eram perifricos, optou-se por fotocoagulao a laser apenas. Os pacientes apresentaram completa reabsoro do fluido entre 4 e 14 dias ps-laser.
O estudo apresenta como limitaes o pequeno nmero de
pacientes, desenho retrospectivo e srie de casos.
A demarcao do DRR com fotocoagulao a laser parece ser uma opo teraputica eficiente para casos selecionados,
quando o descolamento ainda no atingiu a regio macular e
no existe proliferao vtreorretiniana. Ainda assim, o acompanhamento peridico e orientao do paciente quanto ao desenvolvimento de novos sintomas fundamental para determinar se h progresso do DRR alm do laser. Os autores sugerem um estudo prospectivo, randomizado e controlado para avaliar a segurana e eficincia da fotocoagulao a laser para o
tratamento de casos selecionados de DRR.

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Escario P , Luchsinger P, Araujo EH

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Autor corresponente:
Paulo Escario
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