LIVRO Urofisioterapia BR

UROFISIOTERAPIA
Aplicaes Clnicas das Tcnicas Fisioteraputicas nas

Disfunes Miccionais e do Assoalho Plvico
Paulo Palma
Editor
UROFISIOTERAPIA
Aplicaes Clnicas das Tcnicas Fisioteraputicas nas
Disfunes Miccionais e do Assoalho Plvico
Paulo Csar Rodrigues Palma
Aderivaldo Cabral Dias Filho
Adriane Bertotto
Alexandre Fornari
Aline Teixeira Alves
Ana Katherine da Silveira Gonalves
Aparecido Donizeti Agostinho
Ariel Gustavo Scafuri
Arlon Silveira
Bary Berghmans
Carlos Arturo Levi DAncona
Carlos Teodsio da Ros
Carmem Lucia Kretiska
Carmita H. N. Abdo
Cssio Riccetto
Celina Fozzatti
Charles Alberto Villacorta de Barros
Cludio Luiz Martins Lima
Claudio Teloken
Cristine Homsi Jorge Ferreira
Elaine Caldeira de Oliveira Guirro
Elisa Barbosa Monteiro de Castro
Elza Lcia Baracho Lotti de Souza
Fabiana Cavalcante de Souza
Fbio Lorenzentti
Fabrcio Borges Carrerette
Fernanda Dalphorno
Gerson Pereira Lopes
Gilberto L. Almeida
Gustavo Franco Carvalhal
Helio Srgio Pinto Portugal
Homero Gustavo de Campos Guidi
Humberto C. F. Morais
Isabel Cristina Albuquerque Feitosa
Jeov Nina Rocha
Joo Afif-Abdo
Jorge Noronha
Jos Antnio Prezotti
Jos Carlos de Almeida
Jos Carlos Truzzi
Jos do Carmo Gaspar Sartrio
Jos Eleutrio Junior
Jos Roberto Erbolato Gabiatti
Jos Tadeu N Tamanini
Joseane Marques da Silva
Joyce Rubinstein
Julio Resplande
Kari B
Larissa Carvalho Pereira

Luis Carlos de Almeida Rocha
Luiz Carlos Maciel
Marcelo Thiel
Marcelo Zerati
Mrcia Salvador Go
Marcio Josbete Prado
Marcus Vincius Maia Rezende
Maria da Graa Lopes Tarrag
Mariana Tirolli Rett
Marjo D. C. Perez
Maura Regina Seleme
Mauricio Rubinstein
Miriam Dambros
Neviton Castro
Palmira Daniella Lbo
Patrick Ely Teloken
Paulo Cesar Giraldo
Paulo Henrique Goulart Fernandes Dias
Pedro Luiz Nunes
Peter Petros
Rachel Silviano Brando Corria Lima
Renata M. Campos
Ricardo Miyaoka
Rodrigo Teixeira Siniscalchi
Rogrio de Fraga
Romualdo Silva Correa
Ronaldo Damio
Roni de Cavalho
Rose Luce do Amaral
Rubens Fraga
Sebastio Westphal
Sidney Glina
Silvana Ucha
Slvio Henrique Maia de Almeida
Simone Botelho Pereira
Solange Langer Manica
Sophia Souto
Thais Figueiredo Palma
Tlio Meyer Graziotin
Vitor Pagotto
Viviane Herrmann
Viviane Poubel
Viviane Wallbach Ribeiro
Waltamir Horn Hlse
1 Edio
Campinas/SP
PERSONAL LINK Comunicaes Ltda.
2009
3
Copyright 2009 - do Autor e Co-autores
Proibida a reproduo dos textos originais, mesmo parcial, por qualquer processo
sem autorizao do Autor/Editor e dos Co-autores.
FICHA CATALOGRFICA ELABORADA PELO
Sistemas de Bibliotecas da UNICAMP /
Diretoria de Tratamento da Informao
Bibliotecrio: Helena Joana Flipsen CRB-8 / 5283

Ap37

Aplicaes clnicas das tcnicas fisioteraputicas nas

disfunes miccionais e do assoalho plvico / organizador:
Paulo Csar Rodrigues Palma. -- Campinas, SP : Personal
Link Comunicaes, 2009.
ISBN 978-85-62974-00-7

1. Assoalho plvico. 2. Fisioterapia. 3. Urina - Incontinncia.

4. Aparelho genital feminino - Doenas. I. Palma, Paulo Csar

Rodrigues. II. Ttulo.

CDD - 618.1

- 615.82

- 616.63
ndices para Catlogo Sistemtico:

1. Assoalho plvico
2. Fisioterapia
3. Urina - Incontinncia
4. Aparelho genital feminino - Doenas
Editor/Autor:
Co-autores:
Tradutor:
Coordenao:
Capa:
Editorao:
Impresso:

Na pgina de rosto anverso desta pgina
Sueli Chaves
Ivan Souza Rangel
Phelipe Souza Rangel
Cdigo APSEN:
4
700592
618.1
615.82
616.63
618.1
Reproset Indstria Grfica Ltda.

Personal Link Comunicaes Ltda.
Rua Jos Bajerski, 331-2

82220-320 - - Curitiba - PR
Tel.: 41 3354-9729 - 41 8811-0327
E-mail: contato@personallink.com.br
AUTORES

Urologista do Hospital de Base do Distrito Federal, Unidade de Urologia,
Diviso de Urologia Reconstrutiva.
Adriane Bertotto
Fisioterapeuta responsvel tcnica da Fisioterapia Uroginecolgica da
Clnica Reequilbrio e Hospital Me de Deus - POA RS
Professora dos Cursos de Fisioterapia da Unilasalle - Canoas - RS e de
Ps-graduao em Fisioterapia em Uroginecologia do CBES
Mestre pela UCES - BA - Argentina.
Alexandre Fornari
Urologista, TiSBU, Mestre em Cincias Mdicas pela FFFCMPA
Coordenador do Ambulatrio de Disfunes Miccionais da Santa Casa de Porto Alegre.
Mestre em Gerontologia (UCB), Especialista em Fisioterapia Aplicada
Sade da Mulher (UGF), Docente do UniCEUB, Cetrex/Famatec.
Professora Doutora do Departamento de Tocoginecologia da Universidade Federal do
Rio Grande do Norte UFRN.
Professor Doutor. Departamento de Urologia da Faculdade de
Medicina de Botucatu UNESP.
Departamento de Morfologia, UFC.
Arlon Silveira
Ps-Graduando em Urologia Feminina da Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp.
Bary Berghmans, PhD MSc RPT
Clinical epidemiologist, health scientist, pelvic physiotherapist
Pelvic care Center Maastricht
Maastricht University Medical Center
Maastricht, the Netherlands.
Professor Titular de Urologia, Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp.
5
Carlos Teodsio da Ros

Professor Titular de Neurourologia da Disciplina de Urologia da
Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp.
Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia Uroginecolgica e Coloproctologia CBES e
Movimento Humano pela UFRGS. Fisioterapeuta do Ambulatrio de Disfunes Miccionais da
Santa Casa de Porto Alegre.
Carmita H. N. Abdo
Psiquiatra, Livre-Docente e Professora Associada do Departamento de Psiquiatria da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Fundadora e
Coordenadora do Programa de Estudos em Sexualidade (ProSex) do
Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da FMUSP.
Cssio Riccetto
Professor Livre-Docente - rea de Urologia Feminina
Departamento de Cirurgia da Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp.
Celina Fozzatti
Mestre pelo Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Unicamp.
rea de Pesquisa Experimental.
Graduao em Medicina pela Universidade do Estado do Par. Residncia Mdica pelo Hospital do
Servidor Pblico Municipal e pelo Hospital Municipal Dr. Alipio Correa Netto.
Chefe da Unidade de Urodinmica do Hospital de Clnicas de
Porto Alegre - Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
Claudio Teloken
Professor Livre-Docente Associado de Urologia da Universidade Federal
de Cincias Sade de Porto Alegre - UFCSPA
Responsvel pelo Programa de Residncia Mdica em Urologia UFCSPA.
Fisioterapeuta
Presidente da Associao Brasileira de Fisioterapia em Sade da Mulher (ABRAFISM)
Profa. Dra. do Departamento de Biomecnica, Medicina e Reabilitao do Aparelho
Locomotor da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo.
Graduada em fisioterapia - Universidade Federal de So Carlos
Mestre em bioengenharia - USP
Doutora em cincias biolgicas - UNESP.
Professora do curso de mestrado em fisioterapia da UNIMEP, recomendado pela CAPES,
rea de concentrao Interveno fisioteraputica na Sade da Mulher.
6

Especialista em Fisioterapia em Obstetrcia e Uroginecologia - FCM/MG. Membro do Servio de Fisioterapia da UROMATER. Profa. de Ps-Graduao em Fisioterapia aplicada
Obstetrcia e Uroginecologia da FCM/MG.
Mestre em Cincia da Reabilitao - UFMG. Coordenadora do Servio de Fisioterapia UROMATER.
Professora do Curso de Fisioterapia da FCMMG-BH.
Fisioterapeuta. Ps-graduada em Fisiologia do Exerccio pela Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo.
Fbio Lorenzentti
Doutor em Urologia Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP)
Mdico Assistente do Grupo de Urologia Geritrica da UNIFESP (NUGEP).
Professor Adjunto de Urologia da UERJ.
Fernanda Dalphorno
Mdica Ginecologista
Ps-Graduanda em Urologia Feminina - Universidade Estadual de Campinas.
Ginecologista e Sexlogo. Membro Titular da Academia Internacional de Sexologia (AISM).
Membro do Comit Executivo da Sociedade Latino Americana de Medicina Sexual (SLAMS).
Chefe do Setor de Medicina Sexual do Hospital Mater Dei, Belo Horizonte, MG.
Gilberto L. Almeida
Mdico Urologista, Instituto Catarinense de Urologia, Itaja/ Balnerio Cambori, SC, Brasil.
Doutor em Medicina Universidade de So Paulo
Professor Adjunto, Faculdade de Medicina da PUCRS
Professor da Ps-Graduao em Medicina e Cincias da Sade, PUCRS.
Helio Srgio Pinto Portugal
Fisioterapeuta
Especialista em Fisioterapia Ortopdica e Traumatolgica do Adulto
Especialista em Fisioterapia Desportiva
Mestrando em Cirurgia - Unicamp
Fisioterapeuta do Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran.
7

Urologista Titular da Sociedade Brasileira de Urologia.
Mestre em Cirurgia/Urologia pela Universidade Estadual de Campinas.
Chefe do Setor de Urodinmica da Clnica Ginecolgica do Hospital das Clnicas da
Humberto C. F. Morais
Professor da Disciplina de Urologia Faculdade de Medicina de Araguari
Campus IX Universidade Presidente Antnio Carlos.
Ps-Graduanda da Universidade Estadual de Campinas - Unicamp
Titular da Sociedade Brasileira de Urologia.
Jeov Nina Rocha
Diviso de Urologia do Departamento de Cirurgia e
Anatomia do Hospital das Clinicas da FMRP-USP.
Joo Afif-Abdo
Urologista. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia. Mestre em Urologia pela
Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de So Paulo (EPM/UNIFESP).
Chefe do Servio de Urologia do Hospital Santa Cruz, So Paulo.
Jorge Noronha
Mdico Urologista, Professor da Faculdade de Medicina da Pontifcia
Universidade Catlica do Rio Grande do Sul
Chefe do Servio de Urologia do Hospital So Lucas da PUCRS.
Jos Antnio Prezotti
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia Esprito Santo
Coordenador do Centro Capixaba de Urologia
Mdico Urologista do Hospital Santa Rita de Cssia - Vitria ES.
Doutor em Cincias Mdicas, Presidente da SBU/09
Wellington Alves Epaminondas - Membro Titular da
Sociedade Brasileira de Urologia - TiSBU.
Jos Carlos Truzzi
Mestre e Doutor em Urologia pela Universidade Federal de So Paulo
Chefe do Setor de Urologia do Fleury Medicina e Sade
Consultor para Urologia na Amrica Latina Diviso Teraputica BOTOX Allergan.
Membro Titular da SBU
Membro da Sociedade Paulista de Medicina.
8
Jos Eleutrio Junior

Professor Adjunto Doutor -Servio de Patologia do Trato Genital Inferior Universidade Federal do Ceara -UFC.
Professor Dr. do Departamento de Tocoginecologia/Faculdade de Cincias Mdicas da
Universidade Estadual de Campinas. Diretor da Diviso de Ginecologia.
Jos Tadeu Nunes Tamanini
Mestre e Doutor em Cirurgia pela Universidade Estadual de Campinas
Unicamp So Paulo
Responsvel pelo Centro Estadual de Preveno e Tratamento de Disfunes do
Assoalho Plvico NUG Ncleo de Uroginecologia de Ja So Paulo.
Fisioterapeuta graduada pela Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais
PUC MINAS. Mestranda em Cirurgia (Departamento de Urologia Feminina) pela
Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP.
Joyce Rubinstein
Mestrado em Cincia da Motricidade Humana Universidade Castelo Branco
Fisioterapeuta Instituto Municipal de Medicina Fsica e Reabilitao Oscar Clark.
Julio Resplande
Mestre e Doutor em Urologia pela UNIFESP - SP
Setor de Uroneurologia e Urologia Feminina do Hospital de Reabilitao
CRER - Goinia.
Kari B
Fisioterapeuta, especialista em exerccios PT
Escola Norueguesa de Cincia dos Esportes, Universidade Especializada.
Departamento de Medicina dos Esportes.
PUC Minas. Mestranda em Cirurgia (Departamento de Urologia Feminina) pela
Universidade Estadual de Campinas - Unicamp.
Professor Titular de Urologia da Universidade Federal do Paran
Chefe do Servio de Urologia do Hospital de Clnicas da UFPR.
Luiz Carlos Maciel
Mestre em Cirurgia Urolgica pela Faculdade de Cincias Mdicas da
Universidade Estadual de Campinas
Professor Auxiliar de Ensino em Urologia do Departamento de Medicina da
Universidade de Taubat.
9
Marcelo Thiel
Doutor em Cirurgia pela Universidade Estadual de Campinas.
Ps-Doutorado em Urologia pela Universidade Federal de So Paulo.
Membro do Ncleo de Urogeriatria (NUGEP) da Universidade Federal de So Paulo.
Marcelo Zerati
Professor e Coordenador da Disciplina de Urologia Faculdade de Medicina de
Araguari Campus IX Universidade Presidente Antnio Carlos
Aluno de Ps-Graduao Doutorado - da Disciplina de Urologia na
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Mrcia Salvador Go
Especialista em Ginecologia e Obstetrcia - FEBRASGO. Presidente da Comisso Especializada em
Uroginecologia e Cirurgia Vaginal - Febrasgo. Coordenadora da Uromater.
Diretora Operacional do Hospital Mater Dei.
Especializao em Uroginecologia - St George Hospital - Londres - Prof Stuart Stanton.
Doutor em Urologia pela Universidade de So Paulo.
Mdico assistente da Clnica Urolgica do Hospital Ipiranga, SP.
Responsvel pela Diviso de Ultrassonografia.
Mdica Fisiatra e Acupunturista do Servio de Fisiatria e Reabilitao do
Hospital de Clnicas de Porto Alegre.
Mdica Fisiatra da Associao de Assistncia Criana Defeituosa do
Rio Grande do Sul (AACD RS).
Doutora em Cincias Biomdicas (Depto. de Tocoginecologia/UNICAMP), Especialista em
Fisioterapia Aplicada Sade da Mulher (CAISM/UNICAMP) e Docente da PUC Minas,
Faculdade Estcio de S e Faculdade Pitgoras. Coordenadora de
Fisioterapia da Faculdade Pitgoras e da
Ps-Graduao de Fisioterapia na Sade da Mulher.
Marjo D. C. Perez
Professor Adjunto da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo
Chefe da Disciplina de Urologia do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Cincias Mdicas da
Santa Casa de So Paulo - Titular da Sociedade Brasileira de Urologia.
Maura Regina Seleme
Fisioterapeuta e Doutora pela Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Mauricio Rubinstein
Doutor em Medicina Universidade Estadual do Rio de Janeiro
Staff do Servio de Urologia Universidade Federal do Estado do Rio de janeiro UNIRIO.
10
Miriam Dambros
Coordenadora do Grupo de Urologia Geritrica da EPM/UNIFESP (NUGEP).
Neviton Castro
Doutor em Medicina e Sade UFBA.
Fisioterapeuta pela FAPE
Coordenadora do Servio de Assoalho Plvico da Clnica Fisiomax.
Patrick Ely Teloken
Mdico Graduado pela Universidade Federal de Cincias da Sade
de Porto Alegre - UFCSPA.
Paulo Cesar Giraldo
Professor Associado, Livre Docente do Departamento de Tocoginecologia/Faculdade de
Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas.
Chefe do Ambulatrio de Infeces Genitais Femininas do CAISM.
Professor Titular e Chefe da Disciplina de Urologia da
Mdico Residente do Servio de Urologia do Hospital de Clnicas da UFPR.
Pedro Luiz Nunes
Urologista e Membro Titular da SBU. Belo Horizonte.
Peter Petros
Professor de Ginecologia. Universidade de Perths, Austrlia.
Especialista em Ginecologia e Obstetrcia - Febrasgo. Presidente da Comisso Especializada em
Uroginecologia e Cirurgia Vaginal - Febrasgo. Coordenadora da UROMATER.
Especializao em Uroginecologia - St George Hospital - Londres - Prof Stuart Stanton
Uroginecologista da UROMATER.
Renata M. Campos
Fisioterapeuta Mestre em Urologia pela Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp
Doutoranda do Curso de Ps-Graduao da Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp.
Ricardo Miyaoka
Mdico Urologista, Assistente da Disciplina de Urologia da Universidade
Estadual de Campinas, Brasil. Fellow pela Universidade de Minnesota, MN, USA.
11
Rodrigo Teixeira Siniscalchi

Mestre em Urologia Universidade Estadual de Campinas
Professor Adjunto de Urologia - Faculdade de Medicina de Itajub MG.
Rogrio de Fraga
Professor Adjunto do Departamento de Anatomia da Universidade Federal do Paran.
Coordenador do Ambulatrio de Uroginecologia do Hospital de Clnicas UFPR.
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia. Mestre e Doutor em Cirurgia pela
Universidade Estadual de Campinas Unicamp.
Mdico Coloproctologista
Doutor em Cincias da Sade - UNIFESP.
Ronaldo Damio
Professor Titular de Urologia da UERJ.
Roni de Cavalho
Professor Assistente da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo
Primeiro Assistente da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo
Rose Luce do Amaral
Doutoranda do Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de
Cincia Mdicas da Unicamp.
Rubens Fraga
Mdico Especialista em Geriatria e Gerontologia pela SBGG. Professor Titular da Disciplina
de Gerontologia da Faculdade Evanglica do Paran.
Sebastio Westphal
Mdico Urologista, TiSBU, Instituto Catarinense de Urologia, Itaja/ Balnerio Cambori,
Professor de Urologia da Universidade do Vale do Itaja (UNIVALI) Itaja, SC,
Mestre em Clinica Cirrgica - Universidade Federal do Paran.
Sidney Glina
Doutor pelo Departamento de Clnica Cirrgica da Faculdade de Medicina da USP; Especializado em
Urologia. Coordenador da Unidade de Reproduo Humana do Hospital Israelita Albert Einstein.
Silvana Ucha
Fisioterapeuta pela UFPE.
Especialista em Biofeedback, Columbus Ohio
Diretora tcnica da Clnica Fisiomax.
12

Professor Adjunto do Setor de Urologia, Departamento de Cirurgia
Universidade Estadual de Londrina.
Urologista responsvel pelo Servio de Urodinmica do Hospital do Rim
de Londrina Hospital Universitrio do Norte do Paran Universidade Estadual de Londrina.
Fisioterapeuta, Professora Adjunto III da Pontifcia Universidade Catlica de
Minas Gerais PUC MINAS; Doutora em Cirurgia (Departamento de Urologia Feminina)
pela Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP.
Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia aplicada Sade da Mulher pela UNICAMP
Fisioterapeuta do Ambulatrio de Disfunes Miccionais da Santa Casa de Porto Alegre.
Sophia Souto
Fisioterapeuta Mestre em Urologia Feminina pela Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp.
Farmacutica Coodernadora de estudos em Bexiga Hiperativa
Tlio Meyer Graziotin
Mestre em Patologia pela Fundao Universidade Federal de Cincias da
Sade de Porto Alegre. Doutorado em Patologia pela Fundao
Universidade Federal de Cincias da Sade de Porto Alegre. Coordenador
do Comit de tica do Hospital Me de Deus. Professor Adjunto de
Urologia na Fundao Universidade Federal de Cincias da Sade de Porto Alegre.
Vitor Pagotto
Mestre em Urologia Feminina pelo Departamento de Cirurgia da Faculdade de
Cincias Mdicas da Unicamp.
Viviane Herrmann
Professora Associada Livre-Docente de Urologia Feminina da Faculdade de
Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas.
Viviane Poubel
Fisioterapeuta Uroginecolgica. Urogin.
Fisioterapeuta e Especialista em Uroginecologia pelo CBES.
Waltamir Horn Hlse
Preceptor da Residncia Mdica em Urologia do Hospital Governador Celso Ramos,
Florianpolis/SC. Urologista da Uromed Clnica do Aparelho Gnito-Urinrio,
Florianpolis/SC e da Clinus Ultrassonografia e Urodinmica, Florianpolis/SC.
13
14
PREFCIO
Com grande alegria recebo o convite para participar, com o prefcio, de mais uma obra do Pro-
fessor Paulo Palma.

Conheo o Professor Palma desde que era residente de cirurgia. J desde essa poca, apre-
sentava a cada semana, um projeto ou plano de estudo, a ser realizado na rea clnica ou experimental, demonstrando assim seu grande interesse acadmico.

Fui presidente da banca examinadora de suas teses de doutorado, livre docncia e professor
adjunto, as quais ele defendeu com grande xito, culminado por seu concurso para professor titular de
Urologia Feminina da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade de Campinas.

O momento para publicao deste livro no poderia ser mais apropriado. A associao da fisio-
terapia urologia vem contribuindo grandemente nos resultados e na qualidade de vida do paciente.
Portanto, o contedo desse livro, extremamente atual, j que a fisioterapia tem sido uma grande
aliada urologia.

A introduo de novas tcnicas cirrgicas, ainda sem acompanhamento suficiente para garan-
tir resultados, foi cuidadosamente apresentada e comentada pelos especialistas.

Todo o assunto do livro est muito bem distribudo nos seus 50 captulos, facilitando sua leitura.
Paul Abrans, em 2001, j assinalava que cada dia aumenta o contingente de velhos, tanto
homens como mulheres. A essa proliferao de idosos, ocorre tambm o aumento da incontinncia
urinria, que hoje recebe a boa nova do auxlio da fisioterapia. Portanto, esse livro representa mais um
passo no estudo do tratamento dessa entidade mdico-social.

Foi para mim um privilgio escrever o prefcio de to importante obra.
O convite do Professor Palma demonstra reconhecimento pelo meu trabalho como seu mestre
nada mais gratificante do que vermos nosso trabalho reconhecido.

Essa a obra que faltava nas bibliotecas e que agora o Professor Palma brilhantemente nos
presenteia.

Agradeo ao Professor Paulo Csar Palma e me congratulo com ele por mais esse xito.
Nelson Rodrigues Netto Junior
15
16
AGRADECIMENTOS
Tudo tem o seu tempo determinado, e h tempo para todo propsito debaixo do cu.
Eclesiastes 3:1
Ao conceber esta obra, logo ficou claro que no seria tarefa fcil e nem para poucos.
Foram vrias semanas de trabalho apenas no ndice e depois juntamente com o Dr. Rogrio de
Fraga, muitas noites buscando nomes que pudessem dar relevncia a um livro que fosse referncia
em toda Amrica Latina.

Assim, gostaria de agradecer sinceramente todos os colaboradores que trabalharam para que
este projeto se concretizasse.

Ao final de 18 meses de trabalho ininterrupto, chegaram nossas mos todos os captulos,
cuidadosamente revisados pela Sra. Sueli Chaves, cuja dedicao e competncia merecem destaque
nos nossos agradecimentos.

Uma obra cientfica to abrangente implica num investimento considervel.
Foi neste momento que a parceria da Urologia com a Apsen Farmacutica, assumiu um papel
transcendente e transformador.

Foi a Apsen Farmacutica, que patrocinou integralmente esta primeira edio, viabilizando a
edio do livro.

Nossos agradecimentos ao Sr. Renato Spalicci e Sra. Solange Nunes, aqui representando toda
a empresa parceira da urologia no passado, presente e futuro.

Ao Dr. Octavio Castillo, presidente da Confederao Americana de Urologia (CAU), pelo auspi-
cio a esta obra e ao Dr. Hugo Dvila pela verso espanhola em fase final de preparao.

Finalmente, porm no menos importante, agradeo o apoio da minha famlia, a Deborah,
minha companheira de jornada, Thas minha filha que alm de colaboradora se dedicou a traduo
de vrios captulos e aos filhos Paula e Ferno que suportaram meus perodos de ausncia que este
trabalho nos imps.

Agora tempo de colher e espero que o fruto do nosso trabalho possa ajudar a melhorar a
qualidade de vida de muitos pacientes.
Prof. Paulo Palma

17
18
SUMRIO

Autores
.........................................................................................................
Prefcio
........................................................................................................
15
Agradecimentos
MDULO I - CONCEITOS E DIAGNSTICOS
Anatomia do Assoalho Plvico
II
Aplicaes Clnicas da Teoria Integral da Continncia
III
Estudo Urodinmico
IV
Fisiopatologia da Incontinncia Urinria Feminina
.......................................
63
Diagnstico Clnico e Fisioteraputico da Incontinncia Urinria Feminina ...
71
VI

Anlise Crtica dos Mtodos Diagnsticos na Incontinncia Urinria

Feminina .......................................................................................................
81
VII
Fisiopatologia da Incontinncia Urinria Masculina
....................................
87
VIII
Diagnstico Mdico e Fisioteraputico da Incontinncia Urinria Masculina ...
97
IX
Avaliao Fisioteraputica na Incontinncia Urinria Masculina
Fisiopatologia da Incontinncia Fecal
XI
Diagnstico da Sndrome da Bexiga Hiperativa
XII
Eletromiografia Aplicada ao Assoalho Plvico
XIII
Fundamentos dos Estudos Baseados em Evidncias
XIV
Questionrios: Por Qu Us-los ?
MDULO II - SNDROME DA BEXIGA HIPERATIVA
XV
Bexiga Hiperativa: Um Problema de Sade Pblica?
XVI
Alteraes do Estilo de Vida: O Primeiro Passo?
...........................................................................................
.....................................................................
17
25
................................
39
.....................................................................................
51
..................
111
..........................................................
121
...........................................
129
.............................................
137
.................................
145
................................................................
153
..................................
163
........................................
175
19
Opes Teraputicas na Bexiga Hiperativa
XVIII
Interveno da Fisioterapia na Bexiga Hiperativa
........................................
201
XIX
Fundamentos da Eletroterapia Aplicados ao Trato Urinrio ..............................
211
XX

Estimulao do Nervo Tibial Posterior (Ptns) no Tratamento da Bexiga

Hiperativa .....................................................................................................
223
XXI
Tratamento Farmacolgico da Bexiga Hiperativa
........................................
229
XXII
Bexiga Hiperativa: Tratamento Multimodal
...................................................
237
XXIII
Eletroterapia no Tratamento da Incontinncia Urinria de Esforo
..............
247
XXIV
Biofeedback Aplicado ao Tratamento das Incontinncias Urinrias ..................
255
XXV
Aplicaes da Toxina Botulnica nas Disfunes Miccionais ...............................
269
MDULO III - INCONTINNCIA URINRIA
XXVI

Abordagem da Incontinncia Urinria de Esforo Feminina pela

Reeducao Postural Global ........................................................................
283
XXVII
Exerccios Hipopressivos
.............................................................................
295
XXVIII

Reabilitao do Assoalho Plvico Conforme a Teoria Integral da

Continncia ...................................................................................................
309
XXIX

Fisioterapia no Pr e Ps-Operatrio de Cirurgias Plvicas: Existem

evidncias? ...................................................................................................
317
XXX
Aspectos Urolgicos da Fisioterapia na Gestao
.......................................
325
XXXI

Efeitos a Longo Prazo de Treinamento dos Msculos do

Assoalho Plvico ..........................................................................................
337
XXXII
Treinamento dos Msculos do Assoalho Plvico
........................................
347
XXXIII
Dispositivos para Incontinncia
....................................................................
355
XXXIV
Repercusses da Eletroestimulao Intravaginal no Ecossistema Vaginal ....
365
MDULO IV - PROLAPSOS
XXXV
Prolapsos Urogenitais: Revendo Conceitos
20
..................................................
187
XVII
.................................................
375
XXXVI
Fisiopatologia dos Prolapsos Urogenitais
....................................................
XXXVII Fisioterapia para Prolapsos Genitais: Quais as Evidncias?
383
.......................
393
..............................................
399
..............................................................
407
XXXVIII Pessrios: Qual Modelo para qual Paciente?

MDULO V - LESADOS MEDULARES
XXXIX
Fisioterapia nas Leses Medulares
XL
Fisioterapia para Distrbios da Defecao
MDULO VI - OUTRAS REAS DE APLICAES CLNICAS
XLI
Sndrome da Bexiga Dolorosa/Cistite Intersticial
XLII
Tratamento da Infeco do Trato Urinrio Recorrente
XLIII
Disfunes Miccionais na Infncia
XLIV
Noctria: Diagnstico e Tratamento
XLV
Contribuies da Fisioterapia no Tratamento da Dor Plvica Crnica
XLVI
Disfuno Sexual Feminina
XLVII
Tratamento da Ejaculao Precoce
.............................................................
483
XLVIII
Novas Perspectivas de Fisioterapia do Assoalho Plvico ...............................
499
XLIX
Fisioterapia em Urogeriatria
513
O Desafio tico da Inovao Teraputica
...................................................
.........................................
417
429
.................................
441
...............................................................
449
............................................................
459
...........
467
..........................................................................
473
.........................................................................
....................................................
521
21
22
MDULO I
CONCEITOS E DIAGNSTICOS
UROFISIOTERAPIA
APLICAES CLNICAS DAS TCNICAS FISIOTERPICAS NAS
DISFUNES MICCIONAIS E DO ASSOALHO PLVICO
23
Paulo Cesar Rodrigues Palma / Helio Srgio Pinto Portugal
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Captulo I

Helio Srgio Pinto Portugal (PR)

Fisioterapeuta
Especialista em Fisioterapia Ortopdica e Traumatolgica do Adulto
Especialista em Fisioterapia Desportiva - Mestrando em Cirurgia - Unicamp
Fisioterapeuta do Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran.
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Introduo

O conhecimento das estruturas anatmicas do assoalho plvico fundamental para o entendimento e compreenso satisfatrios em urologia e uroginecologia. imprescindvel que haja,
alm do conhecimento da anatomia, uma percepo clara das funes de cada elemento anatmico, visto ser o assoalho plvico, sitio de intrincadas interaes entre suas inmeras estruturas.
Uma vez compreendidas tais relaes, entre as
partes do referido segmento, torna-se impossvel
pensar em elementos estticos, independentes.
O estudo da anatomia do assoalho plvico a partir de figuras bidimensionais no to satisfatrio,
visto da inerente falta de expresso de profundidade. Partindo deste principio, dispomos algumas
fotografias de um modelo anatmico do assoalho
plvico feminino, de forma a proporcionar uma
melhor percepo tridimensional dos elementos
anatmicos.
por cartilagem no jovem, mas fundidos no adulto1. A pelve tem duas bases: a maior e a menor.
As vsceras abdominais ocupam a pelve maior;
a pelve menor a continuao mais estreita da
pelve maior, inferiormente. A abertura plvica inferior fechada pelo assoalho plvico. A pelve feminina, em seu conjunto apresenta um arcabouo
sseo mais afunilado em relao masculina e
tem os forames obturatrios com uma forma mais
triangular, sendo que na do sexo oposto estes
so ovalados. O ngulo formado entre os arcos
pbicos inferiores mais obtuso na pelve feminina (Fig. 2). Um dimetro maior e uma forma mais
A Pelve ssea

A manuteno da continncia e preveno
do prolapso de rgos depende dos mecanismos
de suporte do assoalho plvico. A pelve ssea
consiste de dois grandes ossos, denominados
ossos do quadril, que se fundem ao sacro, posteriormente e na linha mediana, anteriormente, ao
nvel da snfise pbica. Cada grande osso composto de unidades sseas menores denominadas
lio, squio e pbis (Fig. 1), que so conectados
Figura 2. Diferenciao entre as pelves ssea

masculina e feminina: arcabouo mais afunilado e
abertura superior maior na feminina. Forame obturado
triangular na feminina e ovalado na masculina; ngulo
infra-pbico mais obtuso na pelve feminina.
Figura 1. Pelve ssea feminina, um arcabouo

formado pelos ossos lio (lio), squio (Is),
Pbis (P), Sacro(S) e Cccix (C).
circular tambm so diferenciaes da pelve feminina. A abertura superior mais larga facilita o
encaixe da cabea e o parto. A abertura inferior
mais larga predispe o assoalho plvico a um
enfraquecimento subsequente. Numerosas projees e contornos provm stios de inseres para
ligamentos, msculos e camadas fasciais.

O ligamento sacroespinhoso (Fig. 3) fino
e tem o formato triangular, e estende-se da espinha isquitica s margens laterais do sacro e cccix e anteriormente ao ligamento sacrotuberoso.
Sua superfcie anterior muscular e constitui o
coccgeo (Fig. 3); o ligamento frequentemente
considerado como a parte degenerada do msculo1. O forame isquitico maior e menor localizase, respectivamente, acima e abaixo do ligamento
sacroespinhoso.
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Suporte Muscular do Assoalho Plvico

Diafragma Plvico
6
3
7 4
2
5
Figura 3. Pelve ssea seccionada sagitalmente,

mostrando espinha isquitica (1), membrana e forame
obturatrios (2), ligamento sacroespinhoso (3), ligamento sacrotuberoso (4), snfise pbica (5), forames
isquiticos maior e menor (6 e 7), e tuberosidade
isquitica (8). Modificado de Sobotta.

Caldwell e Moloy2 definem quatro tipos bsicos de pelve, baseados na forma da abertura
cranial: ginecide, andride, antropide e platipelide (Fig. 4). Eles ilustram a veracidade da tipologia que apresentam, a partir de conhecimentos
antropolgicos. Eles declaram que, embora todos os tipos de pelve possam ser encontrados
nas mulheres, a do tipo ginecide que com sua
abertura cranial larga e elptica que apropriada
para o parto.
Figura 4. Os quatro tipos de plve: antropide, ginecide, andride e platipelide. Caldwell e Moloys2.
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O assoalho plvico composto de camadas de msculo e fscia que agem juntos para
prover suporte para as vsceras plvicas. Infelizmente o assoalho plvico na mulher adulta fraco por herana, principalmente por causa da sua
postura ortosttica. Nos mamferos quadrpedes
a snfise pbica largamente responsvel pela
sustentao das vsceras plvicas, enquanto os
msculos caudais, incidindo em ngulo reto em
relao pelve ssea, no so sustentadores de
peso3. No entanto, no ser humano as camadas
fasciais do assoalho plvico so mais desenvolvidas para prover apoio aos contedos plvicos.
Assim, na mulher adulta ao assoalho plvico contm uma proporo maior de fscia em relao a
msculo e por isso, quando, rompida em decorrncia de parto, pode nunca mais ter a fora que
requerida para manter os rgos genitais dentro
da cavidade intra-abdominal. A celularidade reduzida e um aumento nas fibras de colgeno tm
sido observados nos tecidos conectivos plvicos
de 70% de mulheres com prolapso uterovaginal
contrastando com 20% das mulheres normais4,5.

Os msculos levantadores do nus, um
direita e outro esquerda, (Fig. 5) separam a ca-
Figura 5. Vista superior de pelve cadavrica. Meato

uretral interno (1), vagina (2) e reto (3). Arco tendneo
e msculo levantador do nus (4) formado pelos
feixes pubovaginal, puboretal, iliococcgeo e isquiococcigeo; snfise pbica (5) e canal obturatrio (6).
vidade plvica das fossas squio-retais e formam

a maior parte do Diafragma Plvico, acima do
qual as vsceras plvicas se encontram suspensas. Cada msculo levantador do nus originase a partir do dorso do corpo do pbis, da fscia
plvica que recobre o msculo obturador interno,
e da espinha isquitica. A partir desta origem, extensos grupos de fibras dirigem-se para baixo e
medialmente.

As fibras anteriores circundam a vagina e
inserem-se no centro tendneo do perneo. Esta
a poro do msculo levantador do nus particularmente suscetvel a rotura durante o perodo expulsivo do parto. As fibras intermedirias
constituem o feixe puboretal, que forma um lao
ao redor da juno do reto e do canal anal, e o
feixe pubococcgeo, que passa posteriormente
para inserir-se em uma rafe mediana denominada de ligamento ano-coccgeo, localizado entre a
extremidade do cccix e o canal anal. Algumas
vezes, este msculo pode tambm prender-se
diretamente ao cccix. As fibras posteriores compem o msculo lio-coccgeo, que se insere no
ligamento ano-coccgeo e no cccix.

Os msculos levantadores do nus, a partir dos dois lados, formam um eficiente anel muscular que sustenta e mantm as vsceras plvicas em posio normal. Oferecem resistncia ao
aumento da presso intra-abdominal durante os
esforos de tenso e expulso dos msculos abdominais. Possuem tambm uma ao esfincteriana importante sobre a juno ano-retal, sobre a
uretra em condies de esforo (Fig. 6) e mantm
o tnus vaginal.

O conjunto de feixes que formam o msculo elevador do nus pode no formar uma lmina contnua, com fendas mais ou menos amplas,
que permitem a comunicao do tecido conjuntivo
subperitoneal plvico com o da fossa squio-retal
e o das regies gltea e obturatria.

Um a cada lado, o msculo coccgeo
um msculo pequeno que se origina da espinha
isquitica e insere-se na extremidade inferior do
sacro e na parte superior do cccix (posteriormente aos feixes posteriores de fibras do msculo elevador do nus). Sua inervao deriva do
quarto nervo sacral (ramo perineal) e tm papel
na sustentao das vsceras plvicas e na flexo
do cccix.
Perneo Anterior Feminino e Diafragma
Urogenital

O perneo anterior feminino (Figs. 7 e 8)
(regio urogenital) constituda estratigraficamente da superfcie para a profundidade de: pele,
tela subcutnea, espao perineal superficial e seu
contedo, diafragma urogenital e espao profundo do perneo. No espao perineal superficial encontram-se, bilateralmente, o bulbo do vestbulo,
o ramo do clitris, a glndula vestibular maior e
os msculos bulbo-esponjoso, isquio-cavernoso
e transverso superficial do perneo, alm de tecido conjuntivo frouxo com vasos e nervos. Em
posio mais profunda, no espao entre os ramos
inferiores do pbis e os ramos do squio, localizase o diafragma urogenital (Fig. 9) que formado
pelos msculos transversos profundos do per-
Figura 6. Modelo esquemtico. Vista cranial do

diafragma plvico composto pelos msculos
levantador do nus (1) e coccgeo (2).
Figura 7. Perneo anterior feminino em pea

cadavrica.
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O corpo perineal est envolvido na criao
do ngulo vaginal e a chave estrutural que define a primeira parte da vagina7.

O ngulo da vagina divide-a em duas partes e facilita o equilbrio perineal permitindo o movimento posterior das vsceras (bexiga, segunda
parte da vagina e reto) e seus suportes no plat
levantador. O corpo perineal um dos elementoschave do suporte vaginal e seu defeito (frequentemente ps-parto) so causadores da maior parte
das disfunes perineais. Desta forma, a reconstituio anatmica do corpo perineal crucial em
cirurgia perineal.
Figura 8. Modelo plvico esquemtico em vista caudal.
Perneo anterior: msculos bulboesponjoso (1), transverso superficial do perneo (2), squiocavernoso (3) e
transverso profundo do perneo (diafragma urogenital) (4).
Figura 9. Corte coronal de pelve feminina, mostrando

o diafragma urogenital formado pelo m. transverso
profundo do perneo (TPP) dando passagem para a
uretra (Ur); msculo levantador do nus (LA) e trgono
vesical (TV). Modificado de Netter.
neo, que so envoltos por uma camada superior

e inferior de tecido fscial.

O corpo perineal (Fig. 8) uma estrutura fibro-muscular medial composta pelo bulbocavernoso, transverso perineal e esfncter anal externo6,7.
Exceto os msculos transversos, o corpo perineal a nica estrutura plvica superficial que no
se posiciona num eixo sagital ou oblquo. O corpo
perineal forma uma espcie de viga estrutural posicionada na parte medial do perneo e capaz de
suportar sobre si estruturas posicionadas sagitalmente. Como resultado, este pode ser considerado como o centro de gravidade do perneo.
30
Fascia Plvica e Tecido Conectivo

Subperitoneal Plvico

A fscia plvica (Fig. 10) pode ser dividida em dois folhetos. O folheto parietal parte de
Figura 10. A fscia plvica pode ser dividida em dois

folhetos: O folheto parietal parte de uma camada
geral que reveste a face interna das paredes abdominais e plvicas. O folheto visceral localiza-se entre o
peritnio e a fscia parietal e serve de envelope para
os rgos plvicos e de bainha para os vasos.
uma camada geral que reveste a face interna das

paredes abdominais e plvicas. Sua continuidade com a fscia transversal e fscia ilaca est
frequentemente interrompida pela fuso destas
com o peristeo que cobre as linhas terminais
dos ossos da pelve e do dorso do corpo do pbis. A fscia parietal da pelve pode ser denominada de acordo com o msculo que recobre. Nas
paredes laterais da pelve, esta lmina conjuntiva
torna-se mais espessa para revestir a face interna
dos msculos elevadores do nus e coccgeos, e

constituir a fscia superior do diafragma plvico.
O folheto visceral localiza-se entre o peritnio e
a fscia parietal e serve de envelope para o tero, vagina, bexiga e o reto e de bainha para os
vasos. A fscia plvica estende-se sob a parede
vesical posterior at a crvix uterina, recebendo
a denominao de fscia vesicoplvica (ou fscia
pubocervical) (Fig. 11), responsvel pelo suporte
destas estruturas bem como da parede vaginal
anterior.

A manuteno do eixo uretrovesical, determinada por esta fscia, fundamental para a
mico normal. O estiramento das fibras da fscia
vesicoplvica determina o surgimento da cistocele de distenso, caracterizada pela perda do pregueamento da parede vaginal anterior. A desinsero da fscia vsico-plvica do arco tendneo,
chamada de defeito lateral, pode ocorrer uni ou
bilateralmente e determina o surgimento da cistocele de trao, caracterizada pela manuteno
das pregas da parede vaginal.
Figura 11. Representao esquemtica das fscias

anterior ou pubocervical (1) e posterior ou retovaginal
(2) visualizada abaixo e posteriormente, fundindo-se
ao nvel do colo uterino para formar o anel pericervical (3) e o arco tendneo da fascia plvica(4).
Nvel 1
Complexo ligamentar Cardinal/tero-sacral
Nvel 2
Para o arco tendneo

da fascia plvica
Para o arco tendneo
retovaginal
Nvel 3
Forame obturatrio
Membrana perineal
Corpo perineal
Esfincter externo do nus

Arco tendneo retovaginal Vagina Uretra
Membrana perineal
Arco tendneo do levantador do nus
Arco tendneo da fascia plvica
Musculo transverso
superficial do perineo
Esfincter externo do nus
Figura 12. Trs Nveis integrados de suporte: ilustrao do eixo vaginal normal em posio ortosttica. No nvel
I, a fascia endopelvica suspende o pice vaginal e a crvix uterina a partir das paredes plvicas laterais. Bilateralmente, fibras do nvel I se estendem verticalmente e posteriormente em direo ao sacro. No nivel II, a vagina
e inserida no arco tendneo da fascia pelvica e fascia superior dos msculos levantadores do nus. No nvel III, a
vagina distal sustentada pela membrana perineal e msculos. Forma H da vagina distal quando vista seccionada transversalmente e a configurao de tubo achatada vista no pice vaginal. De Lancey 11
31
Figura 13. Ligamentos transversos cervicais (ligamentos cardinais ou de Mackenhodt, sacrocervicais

(sacrouterinos)

O tecido conjuntivo subperitoneal plvico
condensa-se em torno do conjunto visceral da
pelve para constituir as bainhas do reto, da vagina
e da bexiga e, em seus pontos de condensao,
apresenta-se diferenciado em verdadeiros ligamentos (Figs. 12 e13), cujos principais so:

a) Ligamentos transversos cervicais (ligamentos cardinais ou de Mackenhodt): que fixam
a crvix uterina e extremidade superior da vagina
nas paredes laterais da pelve.

b) Ligamentos sacrocervicais (sacrouterinos): que fixam a crvix uterina e a extremidade
superior da vagina, a na extremidade inferior do
sacro. Forma duas cristas, uma de cada lado da
escavao reto-uterina (fundo-de-saco de Douglas).

c) Ligamentos pubocervicais: representados por duas faixas densas de tecido conjuntivo
que se originam na superfcie posterior do pbis
e dirigem-se at a crvix uterina bilateralmente,
posicionando-se lateralmente ao colo vesical.
Parte das suas fibras confere sustentao ao colo
vesical (ligamentos pubovesicais).

No conjunto, estes ligamentos formam
uma figura radiada a partir da crvix uterina que,
admite-se, tem a funo de manter as vsceras
plvicas suspensas a certa distncia do Diafragma Plvico e so denominadas em conjunto de anel pericervical. A privao hormonal que
acompanha a menopausa resulta em atrofia dos
elementos conectivos e musculares destes ligamentos, que so crticos para o suporte dos r32
gos plvicos. A lacerao desse complexo ligamentar resulta nos defeitos apicais do assoalho
plvico, representados pelo prolapso uterino ou
da cpula vaginal, caso ocorra aps histerectomia total.

Posteriormente, o septo ou fscia retovaginal tambm chamada fscia posterior (Figs.
10 e 11) estende-se desde a cervix uterina at o
centro tendneo do perneo. Esse espessamento fascial confere suporte parede vaginal posterior e responsvel pela conteno do reto.
Sua lacerao resulta no surgimento das retoceles, que podero ser classificadas como proximais (caso localizadas no tero proximal da
vagina, podendo associar-se eventualmente s
enteroceles) ou distais (que podem encontrarse associadas rotura do centro tendneo do
perneo).
A Uretra Feminina

A uretra feminina constituda de quatro
camadas (Fig. 14). A camada mais interna cor-
Figura 14. Corte longitudinal da uretra mostrando

elementos musculares distintos relacionados com a
funo de armazenamento e micco. Strohbehn e
DeLancey26.
responde mucosa e submucosa, que mantm

o lmen uretral ocludo devido s suas salincias
e depresses, que constituem o esfncter mucoso. Foi demonstrada a importncia da presena
dos estrgenos na manuteno da integridade
do epitlio uretral, alm do aumento do nmero
de vasos e da pulsao vascular submucosa. A

camada intermediria formada pelo tecido esponjoso uretral, revestida externamente por tecido conjuntivo fibroelstico associado com tecido
muscular liso (que predomina no tero proximal
da uretra). O componente muscular estriado que
reveste externamente a uretra corresponde
quarta camada, denominada de rabdoesfincter,
estendendo-se por 80% do comprimento uretral
total, notadamente no tero uretral mdio. O rabdoesfincter constitudo de duas pores. A
primeira, denominada de esfncter para-uretral,
formada por fibras musculares de contrao
lenta (ou do Tipo 1) densamente agrupadas e
que se encontram em contato direto com uretra,
sendo responsveis pela manuteno de um tnus basal. A poro mais externa, denominada
de periuretral, formada por fibras do tipo-1 e
do tipo-2. As fibras do tipo-2 derivam de feixes
da musculatura elevadora do nus, e caracterizam-se por contrao rpida, com importncia
na contrao reflexa que ocorre em resposta ao
aumento da presso abdominal, como ocorre na
tosse ou espirro. O esfncter estriado inervado
por fibras somticas mielinizadas provenientes
das razes S2 e S3, que integram o nervo pudendo interno.
O Colo Vesical

No passado, o colo vesical era considerado como determinante principal da continncia urinria na mulher, em detrimento da funo
uretral intrnseca. Mais recentemente, verificouse que uma parcela considervel das mulheres
continentes apresenta colo vesical aberto durante
a manobra de Valsalva no exame video-urodinmico. Alm disso, entre as pacientes multparas
continentes, 21% apresentam o colo vesical aberto em repouso ultra-sonografia. Estas evidncias levaram a se reconsiderar o papel do colo
vesical no mecanismo de continncia.

Entre o detrusor e a mucosa vesical h
uma camada independente de msculo liso e elastina que se prolonga a partir do trgono, chamada de anel trigonal (Fig. 14), que considerado
o principal determinante do fechamento do colo
durante o enchimento vesical. De forma contrria,
durante a mico, a contrao coordenada do anel
trigonal determina o afunilamento do colo vesical,
facilitando o esvaziamento. Este mecanismo
mediado basicamente por fibras alfa-adrenrgicas

provenientes do nervo hipogstrico o centro medular responsvel pela inervao do colo vesical
localiza-se na medula traco-lombar (T11 a L2).
Suporte Anatmico da Uretra Feminina

Como os demais elementos ligamentares
de sustentao das vsceras plvicas femininas,
os elementos de suporte anatmico da uretra,
bem como do colo vesical e da parede posterior
da bexiga derivam, primariamente, da fscia plvica e, inserem-se, bilateralmente, no arco tendneo, que corresponde a um espessamento da
fscia plvica que cruza bilateralmente a parede
lateral da pelve por sobre o msculo elevador do
nus a cada lado, paralelamente ao ramo squiopbico. Ao nvel da uretra, condensaes desta
fscia originam os ligamentos pubo-uretrais e os
ligamentos uretroplvicos, ambos com a funo
de prevenir a hipermobilidade uretral, alm de envolvidos com o mecanismo esfincteriano intrnseco (Fig. 13).

Ligamentos Pubo-uretrais

Sustentam a uretra contra o ramo inferior
da snfise pbica. Apresentam um espessamento que divide a uretra em trs regies funcionalmente distintas. A regio proximal, tambm
denominada de intra-abdominal, relaciona-se
continncia passiva, secundria transmisso
das variaes da presso abdominal, atuando
conjuntamente com o colo vesical. A regio intermediria compreende o tero mdio da uretra, responsvel pelo mecanismo esfincteriano
ativo. A regio distal ao ligamento pubo-uretral
tem apenas funo sobre a conduo urinria,
sem envolvimento com o mecanismo de continncia.

Ligamentos Uretroplvicos

Correspondem espessamentos da
fscia do msculo elevador do nus que estendem-se paralelamente uretra deste o seu
tero mdio at o colo vesical nas posies
correspondentes s trs e nove horas, inserindo-se lateralmente no arco tendneo (Figs.
11 e 13). Alm de sustentar a uretra e o colo
vesical, promovem o aumento da resistncia
33
uretral, quando necessrio, atravs de sua contrao reflexa. Desta forma, durante um aumento da presso abdominal, como por exemplo, na
tosse ou espirro, ocorre uma contrao reflexa do
msculo elevador do nus, aumentando a tenso
ao nvel dos ligamentos uretroplvicos, que promovem a suspenso e compresso da uretra.
A Vagina

A vagina um tubo oco, fibromuscular,
distensvel, com dobras rugosas e se estende do
vestbulo cervix uterina. Sua forma longitudinal e trapezide sendo que mais estreita ao
nvel do intrito e cresce progressivamente mais
larga medida que se aproxima do seu pice e
crvix uterina. Na dimenso transversa, a vagina
tem a forma de H distalmente e achatada proximalmente. No plano sagital, a vagina tem uma
angulao distinta, tanto que seus dois teros
proximais so direcionados a terceira e quarta
vrtebras sacrais e quase horizontal na posio ortosttica. Em contraste, o tero distal
aproximadamente vertical medida que passa
atravs da membrana perineal ao vestbulo. O
ngulo entre os eixos vaginais superior e inferior
aproximadamente 1308.
Trs Camadas de Parede Vaginal

Histologicamente, a parede vaginal
composta de trs camadas: mucosa, muscular
e adventcia9,10. A mucosa vaginal a camada
mais superficial e consiste de epitlio escamoso
estratificado e lmina prpria. A tnica muscular
vaginal uma camada fibromuscular bem desenvolvida consistindo primariamente de uma poro
de msculo liso que se interdigital com menores
quantidades de colgeno, elastina e tecido vascular9,10. A adventcia mais distante uma camada
discreta, varivel de colgeno, elastina e tecido
adiposo contendo vasos sanguneos, linfticos e
nervos. A adventcia representa uma extenso da
fscia endoplvica visceral que circunda a vagina
e rgos plvicos adjacentes e permite as suas
contraes e expanses, independentes.
O complexo ligamentar uterosacral/cardinal que

compreendem o suporte de nvel I, uma estrutura tridimensional e intrincada de tecido conectivo
que se origina ao nvel da crvix e parte superior
da vagina e insere-se na parede lateral da pelve e
sacro. Imagens de ressonncia magntica em mulheres saudveis revelam que o ligamento uterosacro insere-se na rea do coccgeo e do ligamento
sacroespinhoso na maioria das mulheres, com somente 7% realmente inserindo-se no sacro12.

O complexo ligamentar cardinal/uterosacro suspende o tero e o pice da vagina em
sua orientao normal. Isto serve para manter o
comprimento vaginal e preservar seu eixo aproximadamente na horizontal em ortostatismo de
tal forma que esta pode ser apoiada pelo plat
dos levantadores. A perda do suporte do nvel I
contribui para o prolapso do tero e vaginal pice. Contguo ao complexo ligamentar cardinal/
uterosacral na regio da espinha isquitica est
o suporte de nvel II, as inseres paravaginais. A
vagina anterior suspensa lateralmente pelo arco
tendneo da fscia plvica (ATFP), ou linha branca, que uma condensao e espessamento da
fscia que cobre o iliococcgeo. O ATFP se origina
na espinha isquitica e se insere na regio inferior
da face interna da snfise pbica. O nvel II de suporte suspende a poro media da parede vaginal anterior, criando o sulco vaginal ntero-lateral.
Desinsero desses suportes laterais podem levar aos defeitos paravaginais e prolapso da parede vaginal anterior. Em adio aos suportes paravaginais anteriores, tambm existem suportes
outros pstero-laterais. A parede vaginal posterior
inserida lateralmente parede plvica lateral
Trs Nveis Integrados de Suporte Vaginal

DeLancey descreveu o tecido conectivo
do suporte da vagina em trs nveis11 (Fig. 15).
34
Figura 15. Os trs nveis de suporte vaginal de tecido

conectivo, segundo Lancey.
num arranjo um pouco mais complexo do que a

parede vaginal anterior. A metade distal da parede vaginal posterior se funde com a aponeurose
do msculo levantador do nus a partir do corpo
perineal pela linha reportada como arco tendneo
retovaginal. Este converge com o ATFP aproximadamente ao ponto mdio entre a snfise pbica
e a espinha isquitica13. Ao longo da metade proximal da vagina, as paredes vaginais anterior e
posterior so suportadas lateralmente pelo ATFP.
Assim, na vagina proximal, os suportes laterais
para as paredes anterior e posterior so idnticas. Este arranjo configura a forma Hda vagina
distal quando vista seccionada transversalmente
e a configurao de tubo achatada vista no pice
vaginal (Fig. 12).

O suporte nvel III provido pela membrana perineal, msculos do espao perineal profundo
e pelo corpo perineal. Estas estruturas suportam e
mantm a posio anatmica normal da uretra e
ao tero distal da vagina que perpendicular ao
assoalho na mulher quando em posio ortosttica. No nvel III, a vagina se funde com a uretra
anteriormente e com o corpo perineal, posteriormente. Ruptura do suporte nvel III, anteriormente,
pode resultar em hipermobilidade uretral e incontinncia de esforo, e ruptura posterior pode resultar
em retoceles distais e/ou descida perineal.
T12
Cadeia paravertebral simptica
L1
L2
Plexo artico
L3
Nervos esplnicos
lombares
L4
L5
Plexo hipogstrico
superior
Nervo hipogstrico
esquerdo
Nervo hipogstrico
direito
Plexo hipogstrico inferior
Plexo uterovaginal
Plexo vesical
Nervo
para o
levantador
do nus
Nervo
pudendo
Plexo retal mdio
Nervo retal inferior
Nervo perineal
Ramos labiais do
nervo perineal
Figura 16. Suprimento nervoso simptico, parassimptico e pudendo para a regio ano-retal. Dyck e
Thomas25.
Suprimento Nervoso para o Assoalho Plvico
hipogstrico inferior forma os plexos retal mdio,

vesical, prosttico e uterovaginal. O suprimento
nervoso para o reto e canal anal derivado do
plexo retal superior, mdio e inferior.
Inervao Simptica e Parassimptica
Inervao Somtica

O reto, nus e assoalho plvico so supridos por fibras simpticas, parassimpticas e
somticas14. As fibras simpticas pr-ganglionares se originam do mais baixo gnglio torcico
na cadeia paravertebral simptico e unem ramos
do plexo artico para formar o plexo hipogstrico
superior (Fig. 16). O termo alternativo para este
plexo (nervo pr-sacral) ilusrio porque este
frequentemente condensado, e no se assemelha com um simples nervo. O plexo hipogstrico
superior prove ramos para os plexos uterino e
ovariano (ou testicular), e divide-se em nervos
hipogstricos direito e esquerdo. Os nervos hipogstricos unem-se com as fibras parassimpticas pr-ganglionrias originadas dos ramos do
segundo, terceiro e frequentemente do quarto
nervo sacra para formar o plexo hipogstrico inferior, localizado posteriormente bexiga. O plexo

O mapeamento com estimulao magntica transcranial sugere que as respostas retais e
anais so representadas bilateralmente no crtex
motor superior, ou seja, na rea 4 de Brodmann15.
Existem diferenas sutis no grau de representao hemisfrica bilateral entre os sujeitos. Os
neurnios motores no ncleo de Onuf, que localizado no cordo espinhal sacral, inervam os
esfncteres anais externo e uretrais. Embora eles
supram os msculos estriados sob controle voluntrio, esses neurnios motores so menores
do que um neurnio -motor usual e se parecem
com neurnios motores autonmicos16.

Os ramos somticos originados do ncleo
de Onuf trafegam no nervo pudendo, ramos musculares e no plexo coccgeo. Os ramos do nervo
pudendo dirigem-se para os nervos retais, perineal e escrotal posterior. O nervo retal inferior con35
duz fibras motoras para o esfncter anal externo e

entrada sensorial de baixo canal anal assim como
tambm da pele ao redor do nus. O nervo perineal divide-se nos ramos labial posterior e muscular. Os ramos escrotais posteriores inervam a
pele, enquanto os ramos musculares inervam o
transverso do perneo, bulboesponjoso, isquiocavernoso, esfncter uretral, parte anterior do esfncter anal externo e levantador do nus. As fibras
motoras dos nervos pudendos direito e esquerdo
tm distribuies que se sobrepem dentro do esfncter anal externo.

O suprimento nervoso para o puboretal
tem sido objeto de controvrsia. A literatura inicial,
baseada nas dissecaes de diversos anatomistas, sugeriu que o puboretal era inervado a partir
da parte inferior pelo nervo pudendo, ou conjuntamente, pelo nervo retal inferior e ramos perineais
do pudendo. Por esse motivo o puboretal foi considerado como sendo derivado no do levantador
do nus, mas do esfncter anal externo.
Resumo

O plat do msculo levantador do nus,
a prancha na qual os rgos plvicos repousam,
horizontal quando o corpo est em posio ortosttica e apia o reto e os dois teros superiores da vagina sobre si. A fraqueza do msculo
levantador pode afrouxar a faixa atrs do nus e
reto e causar a envergadura do plat levantador,
abrindo o hiato urogenital permitindo o prolapso

de rgos plvicos.

O diafragma urogenital fecha o hiato do
msculo levantador do nus, apia e tem um efeito como esfncter ao nvel da vagina distal, prov
suporte estrutural para a uretra distal e contribui
para a continncia no qual este est conectado
aos msculos estriados periuretrais.

Existe uma controvrsia: se a parede vaginal anterior inclui uma camada fascial suburetral; de qualquer modo a parede vaginal anterior
prov suporte para a uretra atravs de sua conexo com os levantadores e com a fascia endoplvica do arco tendneo da fascia plvica.

Uma combinao de msculo liso e estriado, tecido conectivo, mucosa e submucosa
necessria para um esfncter uretral funcional,
que proporcione uma oposio prova de gua
para o lmen uretral, compresso da parede ao
redor do lmen e um meio de compensao para
as mudanas na presso abdominal.

As trs regies funcionais distintas da
uretra: a regio proximal, relaciona-se continncia passiva, secundria transmisso das variaes da presso abdominal, atuando conjuntamente com o colo vesical. A regio intermediria
compreende o tero mdio da uretra, responsvel
pelo mecanismo esfincteriano ativo. A regio distal ao ligamento pubo-uretral tem apenas funo
sobre a conduo urinria, sem envolvimento
com o mecanismo de continncia.
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37
38
Captulo II
Aplicaes Clnicas da Teoria Integral

da Continncia
Peter Petros
Cssio Riccetto
39
Peter Petros / Cssio Riccetto
40
Introduo

A Teoria Integral da Continncia foi concebida por Peter Petros e Ulmsten1, com o objetivo de explicar de forma integrada os mecanismos fisiopatolgicos envolvidos no apenas na
incontinncia urinria aos esforos, mas tambm
sintomas habitualmente coexistentes, tais como
urgncia, polaciria, noctria, alteraes do esvaziamento vesical e intestinal, alm da dor plvica
crnica. Essa teoria considera que tais sintomas
so interdependentes, centro de um processo fisiopatolgico comum.

A Teoria Integral da Continncia considera basicamente que a incontinncia aos esforos,
urgncia e alteraes do esvaziamento vesical
decorrem das alteraes teciduais dos elementos de suporte suburetral, dos ligamentos e dos
msculos do assoalho plvico. De acordo com
essa teoria, as alteraes da tenso aplicada pelos msculos e ligamentos sobre as fscias justapostas parede vaginal determinam a abertura
ou o fechamento do colo vesical e da uretra. Alteraes da tenso sobre a vagina determinariam,
tambm, ativao prematura do reflexo miccional
desencadeando contraes involuntrias do detrusor.

Baseada na interpretao conjunta de conhecimentos anatmicos e funcionais obtidos por
diversos autores ao longo do sculo passado, a
Teoria Integral prope uma nova classificao
para a incontinncia urinria da mulher, fundamentada em trs zonas de disfuno e seis defeitos principais, que devem ser sistematicamente
explorados e corrigidos simultaneamente durante o tratamento cirrgico. Assim, as disfunes
miccionais resultantes do tratamento cirrgico da
incontinncia urinria resultariam da abordagem
incompleta desses defeitos.
mente em dois grupos: o diafragma urogenital,

mais externo, tnue e restrito regio anterior do
perneo, e o diafragma plvico, mais robusto e localizado mais internamente. Baseado em estudos
funcionais a respeito da dinmica dos rgos plvicos, a musculatura do assoalho plvico pode,
ainda, ser classificada em trs componentes bsicos (Fig. 1).
Camada superior:
Contrao horizontal
Continncia
Camada inferior:
Contrao horizontal
Sustentao
Camada intermediria:
Contrao para baixo
Angulao reto, vagina e corpo vesical
Figura 1. Classificao funcional das camadas

musculares do assoalho plvico na mulher.
PM: membrana perineal; PRA: plat retro-anal;
L: msculo longitudinal do nus; EAE: esfncter
estriado do nus; V: vagina; P: corpo perineal;
R: reto; IS: squio; O: obturador.

a) Camada superior: com contrao em
direo horizontal, com participao no mecanismo de continncia. representada fundamentalmente pelo msculo pubococcgio (contrao em
direo anterior) e pelo plat do msculo elevador
do nus (contrao em direo posterior) (Fig. 2).
Camada intermediria; com contrao em sen-
Fundamentos Anatmicos
Componentes Musculares e Fasciais

Os elementos msculo-fasciais do perneo
feminino atuam de forma conjunta. Entretanto,
trs msculos e trs ligamentos servem de base
para o funcionamento ideal dos mecanismos de
mico, evacuao e de continncia.

Classicamente, os msculos do assoalho
plvico feminino so classificados anatomica-
Figura 2. Face superior do diafragma plvico. P:

pbis, U: uretra; V: vagina; R: reto; PC: feixe pubococcgio do msculo elevador do nus; PE: plat do
msculo elevador do nus; O: msculo obturatrio.
41
tido caudal (para baixo), responsvel pelas angulaes do reto, vagina e do corpo vesical. O
principal componente dessa camada o msculo
longitudinal externo do nus (Fig. 3).
Figura 4. Representao esquemtica dos principais

ligamentos de sustentao da parede vaginal
anterior. P: pbis; U: tero; V: vagina; S: sacro; AT
arco tendneo; PU: ligamento pubouretral; UP:
ligamento uretroplvico; US: ligamento uterosacro.
Figura 3. Camada muscular intermediria do assoalho plvico feminino. U: uretra; V: vagina; R: reto;
PC: feixe pubococcgio do msculo elevador do nus;
PE: plat do msculo elevador do nus; MLA:
msculo longitudinal do nus; EAE: esfncter
anal externo.

c) Camada inferior: com contrao horizontal, e funo apenas de sustentao dos componentes mais externos do aparelho genital feminino, representado pelo diafragma urogenital.
Principais Ligamentos

Os elementos de suporte ligamentar do
assoalho plvico feminino interagem com os msculos, apresentando funo dinmica, conferida
por sua elasticidade, nos mecanismos de mico,
evacuao, bem como na continncia.

Destacam-se trs ligamentos principais
(Fig. 4):

a) Ligamentos pubouretrais: tem sua origem na borda inferior do pbis, apresentando
42
poro pr-pbica e retropbica. Inserem-se bilateralmente no arco tendneo da fscia plvica, ao

nvel do tero uretral mdio.

b) Ligamentos uretroplvicos: de composio fibromuscular, suas extremidades originamse bilateralmente nos ligamentos pubouretrais, no
seu ponto de insero na fscia pubocervical, e
se fundem na regio central, constituindo o principal elemento de suporte suburetral. Atuam em
conjunto com os ligamentos pubouretrais nos mecanismos de continncia e de mico.

c) Ligamentos uterosacros: originam-se
bilateralmente na face anterior do sacro e inserem-se na fscia pubocervical no pice vaginal,
integrando o anel pericervical.

A regio compreendida entre os ligamentos pubouretrais (tero uretral mdio) e o colo
vesical denominada de zona de elasticidade
crtica pois seu comportamento dinmico considerado fundamental no mecanismo de mico e
na continncia urinria (Fig. 5).
Papel da Tenso Vaginal na Mico e Continncia

Durante o repouso na mulher normal, a
parede vaginal anterior e a fscia pubocervical
encontram-se suspensas anteriormente pelos ligamentos pubouretrais, lateralmente pelo arco
tendneo da fscia plvica e posteriormente pelos
ligamentos uterosacros. Nessa situao, a parede vaginal tensionada em trs direes:
Figura 5. A zona de elasticidade crtica est compreendida entre o tero uretral mdio e o colo vesical.
P: pbis; B: bexiga; UP: ligamento uretroplvico; PU:
ligamento pubouretral; AT: arco tendneo da fscia
plvica.

a) anteriormente, pela contrao do feixe
pubococcgeo do elevador do nus;

b) posteriormente pelo plat do elevador
do nus (constitudo pela poro posterior do
msculo pubococcgio e pelos msculos lio e squiococcgios);

c) inferiormente, pelo msculo longitudinal
do nus (que se estende da fscia do msculo
elevador do nus at a pele da regio perianal,
composto por fibras dos msculos pubococcgio,
puboretal e liococcgio) (Fig. 6).

A contrao do feixe pubococcgio contra
a face posterior do pbis determina a trao superior e anterior dos ligamentos pubouretrais e
uretroplvicos, resultando no fechamento e imobilizao do tero mdio da uretra. Simultaneamente, na situao de repouso, a bexiga tracio-
Figura 6. Mecanismo de abertura e fechamento da

uretra e do colo vesical. U: mecanismo de fechamento uretral; CV: mecanismo de fechamento do colo
vesical; ZEC: zona de elasticidade crtica; ZEC1: zona
de elasticidade crtica durante a mico ou esforo
abdominal; F1: fora aplicada em direo anterior;
PC: msculo pubococcgio; F2: fora resultante
aplicada em direo posterior e inferior; PE:
plat elevador; MLA: msculo longitudinal do nus.
O mecanismo de fechamento uretral (U) e do colo
vesical (CV) so independentes e exigem elasticidade
adequada dos tecidos locais para sua eficincia. Do
ponto de vista funcional, tal elasticidade imprescindvel na zona de elasticidade crtica.H duas foras
resultantes em direo oposta que agem sobre a
vagina (F1 e F2). F1 resultante da contrao do
feixe pubococcgio do elevador do nus e determina
aumento da tenso sobre a uretra, determinando seu
fechamento. F2 a resultante pstero-inferior, resultante da contrao do plat elevador e do msculo
longitudinal do nus, e pode determinar o fechamento
co colo vesical em repouso e sua abertura, quando
a resultante F1 diminui, por relaxamento do msculo
pubococcgio. A perda da elasticidade da ZEC, pode
determinar abertura do colo vesical mesmo quando
houver inteno de seu fechamento, pois F2 se
tornar maior que F1.
nada posteriormente e para baixo pela contrao

do plat elevador e pelo msculo longitudinal do
nus, determinado o fechamento do colo vesical.
A integridade dos ligamentos cardinais, uterosacros e do septo retovaginal so fundamentais
43
para a transmisso da tenso gerada pelo msculo longitudinal do nus para a vagina e para a
bexiga. Alm disso, o estiramento vaginal inibiria
a ativao das terminaes nervosas locais, responsveis pelo reflexo miccional.

Durante o repouso, a musculatura estriada periuretral, tambm denominada de rabdoesfincter, determina tenso adicional sobre a mucosa uretral, criando um efeito de selo mucoso que
tanto mais eficiente quanto melhor o trofismo
mucoso e mais desenvolvido for o plexo vascular
submucoso. Estudos eletromiogrficos demonstraram que o rabdoesfincter apresenta dois tipos
de fibras, sendo um grupo de contrao lenta e
tnica e outro de fibras de contrao rpida, que
so reflexamente ativadas quando ocorre aumento sbito da presso abdominal.

Durante a mico, de forma reversa, ocorre o relaxamento do feixe pubococcgio, causando
diminuio da tenso aplicada pelos ligamentos
pubouretral sobre a vagina e, consequentemente
sobre a uretra. Isso permite com que a trao em
direo posterior aplicada pelo plat elevador e
pelo msculo longitudinal do nus sobre a fscia
pubocervical determine a abertura e afunilamento
do colo vesical (Figs. 7A e 7B). Simultaneamente,
esse estiramento causaria a ativao das terminaes nervosas responsveis pelo desencadeamento do reflexo miccional. Esse seria estimulado,
tambm, pelo contato da urina com a uretra proximal, embora seja descrita a presena do colo vesical aberto em repouso em mulheres continentes.
Classificao dos Defeitos

Dependendo do local da leso msculofscial ou ligamentar e da sensibilidade das terminaes nervosas locais, poder se desenvolver
incontinncia aos esforos, urge-incontinncia,
alteraes do esvaziamento vesical ou vrias
combinaes dessas trs condies. De maneira
geral, existem seis defeitos bsicos que devem
ser investigados sistematicamente (Fig. 8):
Figura 7A. Em repouso, h um equilbrio entre a

tenso aplicada em direo anterior e pelo feixe
pubococcgeo do elevador do nus e pstero-inferior
pelo plat do elevador do nus e pelo msculo
longitudinal do nus.
Figura 7B: Durante a mico, h predomnio da

tenso aplicada em direo posterior pelo plat do
elevador do nus e pelo msculo longitudinal do nus
em relao quela exercida pelo feixe pubococcgeo
do elevador do nus. Isso determina abertura e
afunilamento do colo vesical e diminuio da tenso
dos ligamentos sobre o tero uretral mdio.
44
Figura 8. Localizao dos defeitos mais freqentemente encontrados no assoalho plvico feminino. (A)
defeito do suporte suburetral (hammock); (B) retrao cicatricial da vagina (Tethered vagina syndrome); (C) distenso dos ligamentos pubouretrais; (D)
distenso dos ligamentos uterosacros e do suporte
do pice vaginal; (E) leses da insero vaginal dos
msculos pubococcgios; (F) leses dos msculos
estriados do assoalho plvico. USL: ligamento uterosacro; S: sacro; P: pbis.
1. Defeito do suporte suburetral (hammock)

2. Sndrome da vagina fixa (Tethered vagina
syndrome)
3. Distenso dos ligamentos pubouretrais
4. Distenso dos ligamentos uterosacros e do
suporte do pice vaginal
5. Leses da insero vaginal dos
msculos pubococcgios
6. Leses dos msculos estriados do assoalho plvico

a. traumatismo do esfncter externo do
nus

b. distenso, paralisia ou ruptura das inseres do plat elevador

Outra forma de classificao anatmica,
menos especfica, porm igualmente til, corresponde definio de trs zonas de disfuno (anterior, mdia e posterior), de acordo com a localizao predominante dos defeitos (Fig. 9).

De forma geral, as disfunes da zona
anterior determinam incontinncia urinria de
esforo, enquanto defeitos posteriores causam,
mais frequentemente, alteraes do esvaziamento vesical. Sintomas como polaciria, urgncia e
noctria podem ocorrer em ambas as situaes. A
presena de um defeito pode no apresentar significado clnico, em decorrncia de mecanismos
compensatrios especficos que podem estar presentes em uma determinada paciente.
Defeito do Suporte Suburetral (hammock).

Nesse defeito observa-se distenso da
poro suburetral da parede vaginal. Pode ser
investigado atravs do pinamento da parede
vaginal, que resulta em diminuio ou desaparecimento da perda urinria durante solicitao
de esforo abdominal (Fig. 10). Essa alterao
Figura 10. No defeito do suporte suburetral

(hammock) observa-se diminuio ou
desaparecimento da perda urinria com o
pinamento da parede vaginal.
Figura 9: Origem dos sintomas mais frequentemente

relacionados ao assoalho plvico feminino, de acordo com a Teoria Integral. Observe as trs zonas de
disfuno: anterior, mdia e posterior.
associa-se, frequentemente distenso dos ligamentos pubouretrais ou mesmo avulso da

sua insero vaginal, que determina desajuste do
equilbrio entre a tenso aplicada anteriormente
e posteriormente, com predominncia da tenso
aplicada em direo posterior pelo plat elevador e pelo msculo longitudinal do nus em relao tenso anterior do msculo pubococcgio.
Habitualmente, nessa situao, a perda urinria
ocorre aos mnimos esforos e poder ser tanto
maior quanto menor for o efeito de selo mucoso
que depende diretamente das condies trficas
vaginais. Frequentemente, verifica-se a piora da
perda aps a insero de um espculo apoiado
45
sobre a parede vaginal posterior com discreta

trao em direo ao fornix posterior da vagina,
pois o estiramento vaginal posterior determina a
diminuio adicional do suporte suburetral nessa
situao.
Distenso dos Ligamentos Pubouretrais.

Pode ser congnita, decorrer do envelhecimento (alteraes colgenas) ou secundria a
leses ocorridas durante o parto vaginal. Habitualmente as pacientes apresentam incontinncia
urinria associada constipao intestinal. Pode
ser avaliada aplicando-se uma pina lateralmente
uretra, ao nvel do seu tero mdio e solicitando que a paciente realize manobras de esforo
abdominal (Figs. 11A e 11B). Esse teste, deriva-
do do clssico teste de Bonney, permite avaliar a

insero vaginal dos ligamentos pubouretrais isoladamente. A diminuio da perda urinria aps a
aplicao da pina ser tanto maior quanto mais
importante for o defeito do respectivo ligamento.
Em geral esse defeito ocorre de forma concomitante com a perda do suporte suburetral e sua
correo realizada conjuntamente.
Retrao Cicatricial da Vagina (Tethered
vagina syndrome).

Cirurgias prvias do tipo colporrafia anterior
ou para elevao do colo vesical podem comprometer a elasticidade da parede vaginal anterior, fixando
o msculo pubococcgio ao plat elevador. Nessa
situao o equilbrio dinmico entre os vetores de
tenso anteriores e posteriores comprometido e
a incontinncia acentuada. Ao exame fsico, observa-se retrao cicatricial inelstica ao nvel do
colo vesical, com diminuio do comprimento da
parede vaginal anterior. Habitualmente, a paciente
no consegue interromper a perda, que ocorre geralmente mesmo em repouso. O tratamento implica
da restaurao da elasticidade da parede vaginal
anterior, seja atravs de enxertos da parede vaginal
posterior (caso excedente), cutneos ou retalhos na
forma de zetaplastia (Fig. 12).
Figura 11 A: Demonstrao da distenso dos

ligamentos pubouretrais. (A) A diminuio da perda
urinria aps a aplicao da pina ser tanto maior
quanto mais importante for o defeito do respectivo
ligamento.
Figura 12. Correo cirrgica da retrao cicatricial

da vagina (tethered vagina syndrome). (A)
zetaplastia.
Figura 11 B: Demonstrao da distenso dos

ligamentos pubouretrais. aps a diminuio da tenso
local, a perda urinria deve voltar a ser observada.
46
Correo cirrgica da retrao cicatricial da vagina

(tethered vagina syndrome). (B) enxerto de parede
vaginal posterior ou de pele.
Distenso dos ligamentos uterosacros e do

suporte do pice vaginal. Quando esse defeito
est presente, a paciente poder se queixar de incontinncia urinria, dor plvica e, eventualmente, poder apresentar alteraes da fase miccional e resduo ps-miccional elevado. A distenso
do fornix posterior durante o parto e a sutura da
cpula vaginal durante a histerectomia sem ateno s suas inseres ligamentares so os dois
fatores etiolgicos mais importantes, embora menos freqentemente, possa decorrer de malformaes congnitas que se tornam sintomticas aps
o menacme. A resultante tenso inadequada da
fscia pubocervical e da vagina pode determinar
sintomas tais como freqncia, urgncia e noctria. Ao exame, observa-se diminuio do comprimento vaginal, com abaulamento da cpula geralmente devido enterocele ou retocele proximal
associada. Com a paciente com a bexiga repleta,
possvel testar o desaparecimento dos sintomas
com o pinamento seguido de elevao do fornix
posterior, solicitando-se que realize manobra de
Valsalva conjuntamente (Fig. 13).
mecanismo de fechamento do colo vesical e a

transmisso de presso exercida sobre os ligamentos pubouretrais comprometendo o fechamento uretral. Esse defeito pode corresponder
leso descrita por Bailey como tipo 2B ou defeito
do suporte inferior da vagina2 ou ao defeito paravaginal apresentado por Richardson3,4. Clinicamente a situao semelhante quela quando h
distenso dos ligamentos pubouretrais e a diferenciao tem significado acadmico, pois ambos
os defeitos so habitualmente corrigidos simultaneamente pela maioria das tcnicas de sling.
Leses dos msculos estriados do assoalho
plvico. Nem todas pacientes com paralisia dos
msculos do assoalho plvico apresentam incontinncia urinria ou fecal e vice versa. A paralisia
muscular pode ser explicada como decorrente da
leso de terminaes motoras decorrentes de perodo expulsivo prolongado, o qual pode determinar, ainda, leses do tecido conjuntivo fascial da
vagina4. A paralisia pode determinar alteraes
da posio das vsceras plvicas em repouso e
induzir a uma ineficincia mecnica devido alterao dos ngulos das foras aplicadas no ligamento pubouretral. A incontinncia urinria pode,
ainda, derivar da leso direta ou avulso do msculo pubococcgio, que de causa obsttrica e
muito rara atualmente.
A Teoria Integral na
Cirurgia Reconstrutiva Plvica
Alteraes Teciduais e Insucesso Cirrgico
Figura 13. Teste da distenso dos elementos de

suporte do pice vaginal. Habitualmente essa
manobra determina diminuio da perda urinria
quando realizada conjuntamente com manobra de
Valsalva. A paciente poder referir, ainda, diminuio
do desejo miccional e da dor plvica, caso presente.
Leses da Insero Vaginal dos Msculos

Pubococcgios.

Resulta em sintomas semelhantes ao da
distenso dos ligamentos pubouretrais. A vagina
naturalmente aderida face inferior do msculo pubococcgio por tecido conjuntivo denso.
A tenso exagerada nesse ponto pode alterar o

A vagina e seus ligamentos de suporte
apresentam trs funes bsicas na esttica dos
rgos plvicos femininos:

a. Arcabouo elstico para os mecanismos de fechamento da uretra e do colo vesical;
b. rgo transmissor das foras geradas

pela contrao dos msculos do assoalho plvico;

c. Suporte das terminaes nervosas da
base vesical, prevenindo sua ativao prematura.

Como qualquer outro rgo, a vagina encontra-se sujeita s alteraes do envelhecimento, que determina perda de sua elasticidade e vitalidade. Pode, ainda, sofrer leses decorrentes do
perodo expulsivo do parto, resultando em herniaes. Nesse contexto, as razes para o insucesso
cirrgico do tratamento da incontinncia urinria e
47
dos prolapsos urogenitais podem decorrer de vrios fatores: (a) alteraes vaginais relacionadas
hipoestrogenia; (b) distenso da poro suburetral e do fornix posterior; (c) alteraes fibrticas
resultantes de procedimentos repetidos; (d) comprometimento da aderncia de natureza colgena
entre a vagina e o msculo pubococcgio.

A resistncia tecidual da vagina diminui
naturalmente durante o envelhecimento e a exciso e estiramentos cirrgicos contribuem ainda
mais para a sua deteriorao funcional. Assim,
recomenda-se evitar qualquer exrese desnecessria de tecido vaginal. Retalhos vaginais desipitelizados (ou nos quais o epitlio foi eletrocauterizado) podem, ainda, ser teis no reforo fascial
perineal, seja durante as colporrafias posteriores
(Bridge Technique) ou no reparo da fscia pubocervical, denotando a importncia da preservao
do tecido vaginal.

A elasticidade vaginal acumula energia
potencial resultante das tenses aplicadas sobre
ela pelos ligamentos e msculos do assoalho plvico. Tal energia ter que ser redistribuda caso
uma poro da vagina seja removida, aumentando o risco de deiscncias no perodo ps-operatrio imediato e de disfunes do assoalho plvico
mais tardiamente, especialmente quando for submetida estresse pressrico, como na tosse ou
durante o intercurso.

Mesmo quando a tenso vaginal se mostrar adequada durante o procedimento cirrgico,
poder haver deteriorao ps-operatria, resultante das alteraes viscoelsticas do tecido conjuntivo vaginal.
O Papel do Cirurgio

O diagnstico incorreto do defeito anatmico compromete o resultado cirrgico e pode
determinar novas disfunes do assoalho plvico.
comum o relato do desenvolvimento de enterocele aps cirurgias anti-incontinncia, em virtude
do no diagnstico de defeito associado do fornix
posterior.

Sintomas como urgncia miccional e dor
plvica podem ser primariamente determinados
por defeitos do fornix posterior e podem ser investigados durante o exame fsico pr-operatrio, tracionando-se o fornix posterior com uma pina ou
mesmo com a uma das abas do especulo vaginal,
estando a paciente com a bexiga repleta. Nos ca48
sos onde houver defeito do suporte do fornix posterior, resultante da leso da insero vaginal dos
ligamentos uterosacros, essa manobra resultar
em desaparecimento da urgncia e diminuio da
sensao de dor. As leses do fornix posterior decorrem, geralmente, da no incluso da extremidade do complexo cardinal-uterosacro durante a
sutura da cpula vaginal nas histerectomias.

Outro problema comum nas cirurgias
anti-incontinncia relaciona-se retrao cicatricial vaginal (Tethered vagina syndrome). Tal
alterao pode imobilizar a uretra, dificultando
seu processo de fechamento por comprometer
a zona de elasticidade crtica. O estiramento da
vagina altera sua elasticidade e capacidade de
acumular energia potencial. As cirurgias vaginais
e anti-incontinncia devem sempre considerar os
efeitos da cicatrizao e do processo de envelhecimento sobre os tecidos vaginais, que levam a
um processo de estreitamento natural. A recidiva
da tardia da incontinncia relaciona-se s alteraes teciduais da vagina, particularmente da sua
matriz conjuntiva, bem como das fibras colgenas
e elsticas. A disseco das aderncias entre a
vagina e a uretra e a sutura vaginal por meio de
tcnica de zetaplastia ou com enxertos pode isoladamente solucionar a incontinncia, caso o suporte uretral adequado conferido pelos ligamentos pubouretrais estiver preservado.

O principal paradigma da correo do
defeito do suporte suburetral (hammock) a
manuteno do eixo vaginal, sem elevaes ou
angulaes da uretra. Teoricamente, esse defeito
poderia ser corrigido pela plicatura exclusiva do
tecido suburetral. Entretanto, a plicatura exclusiva
da fscia pubocervical, que a base da tcnica
clssica de colporrafia anterior resulta em ndice
de sucesso inferior a 50% em seguimento prolongado. Como o suporte suburetral depende da
ao conjunta dos ligamentos pubouretrais e do
tecido suburetrais, considera-se que a correo
deve ser conjunta.

A distenso dos ligamentos pubouretrais
e leses da insero vaginal dos msculos pubococcgios so responsveis pelas alteraes
mais significativas do mecanismo de fechamento uretral. Cirurgias que imobilizam o colo vesical, como as colpossuspenses retropbicas e os
sling aplicados sobre o colo vesical, podem comprometer zona de elasticidade crtica e dificultar a
trao cranial da uretra exercida pelos ligamentos
pubouretrais. Tais tcnicas relacionam-se a risco

potencialmente elevado de disfunes miccionais
e obstruo infravesical ps-operatria.

O processo de abertura uretral exige que
o pice vaginal esteja adequadamente ancorado
pelo complexo cardinal e uterosacros. A distenso
dos ligamentos uterosacros e do suporte do pice vaginal manifesta-se clinicamente atravs do
aparecimento de retoceles proximais e de enteroceles e devem ser corrigidos conjuntamente com
os procedimentos anti-incontinncia, sob risco de
reteno urinria ps-operatria. Nas histerecto-
mias abdominais, a sutura transversal da cpula

vaginal pode determinar esvaziamento vesical incompleto. A sutura longitudinal ou em bolsa da
cpula vaginal promove melhor suporte prevenindo as disfunes, pois promovem a tenso central
dos ligamentos uterosacros.
Agradecimento

Agradecemos ao Prof. Peter Petros pelos
conceitos, treinamentos e parte do material didtico.
1. Petros PE , Ulmsten U. An integral theory of female urinary incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand 1990;
153(Suppl): 7-31.
2. Baden WF and Walker TA. Urinary stress incontinence: Evolution of paravaginal repair. The Female Patient.
1987, 89-105.
3. Bailey KV. Clinical investigation into uterine prolapse with stress incontinence: treatment by modified
Manchester colporaphy. J Obstet Gynaecol Br Emp. Part II, 1956; 63:663-76.
4. Richardson AC, Edmonds PB and Williams NL. Treatment of stress incontinence due to a paravaginal fascial
defect. Obst Gynecol 1980; 3:357-62.
49
50
Estudo Urodinmico
Captulo III
Estudo Urodinmico

Urologista Titular da Sociedade Brasileira de Urologia.
Mestre em Cirurgia/Urologia pela Universidade Estadual de Campinas.
Chefe do Setor de Urodinmica da Clnica Ginecolgica do Hospital das Clnicas da
51
52
Estudo Urodinmico
Definio

O estudo urodinmico, tambm conhecido simplesmente como urodinmica, consiste
em um dos mtodos diagnsticos mais utilizados
para a avaliao funcional do trato urinrio mdio
e inferior ou, com maior abrangncia e preciso,
o conjunto antomofuncional compreendido pela
bexiga, uretra e assoalho plvico.

Abrange vrios exames ou testes para a
avaliao das fases de enchimento e esvaziamento vesical e a ao das estruturas circunvizinhas,
notadamente a musculatura plvica e ligamentos,
uretra prosttica e vias neuronais perifricas.

Os testes bsicos incluem a fluxometria
livre, cistometria de enchimento e estudo miccional. Recursos adicionais como a eletroneuromiografia e imagem (vdeo-urodinmica) podem
complementar os testes bsicos e tm indicaes
mais restritas na prtica clnica.
Equipamento Bsico

Uma maneira fcil de entender o estudo
urodinmico, que j foi considerado um quebracabeas na Urologia, conhecer a tecnologia
simples que existe na sua execuo. Isso fica
bastante fcil nos dias atuais de grande difuso e
incluso no mundo tecnolgico.

O equipamento bsico para a realizao
do teste urodinmico habitual na prtica clnica
envolve:
Componentes principais:

Transdutores de presso de coluna lquida

Registrador digital computadorizado

Clula de carga

Cadeira especfica

Infusor (balana invertida ou bomba de
infuso).
Acessrios:

Eletrodos (superfcie ou de agulha)

Amplificador de sinal para eletromiografia (EMG)

Aparelho de udio para os sinais amplificados da EMG

Mesa multiarticulada compatvel com intensificador de imagem

Extrator de cateter com bomba de baixo
volume acoplada

Intensificador de imagem (C arm e monitores digitais)
Como Funciona o Conjunto

A idia bsica da urodinmica a aplicao dos princpios de dinmica dos fludos adaptados aos rgos do trato urinrio. Dessa maneira
interessa registrar o fluxo livre, etapa menos invasiva e inicial da avaliao urodinmica quando
solicitamos que a paciente, com a bexiga previamente cheia, urine em ambiente confortvel e privativo na clula de carga. A clula de carga uma
balana de preciso utilizada na coleta do lquido
urinado (urina na fluxometria livre e solues vrias no estudo miccional, aps o enchimento vesical artificial e ativo). Existem outros modelos de
fluxmetro que utilizam pequenos rotores de ps,
semelhantes aos nossos hidrmetros domsticos.
Ambos registram o fluxo urinrio na unidade de
tempo gerando um grfico de morfologia normal
muito bem conhecido e reconhecido, assim como
padres anormais bastante constantes (Fig. 1). A
Figura 1. Transdutor de fluxo
seguir devemos analisar o enchimento e esvaziamento vesical com a utilizao de mtodos mais
invasivos. Nessa etapa interessa-nos o registro
da presso intravesical e da presso abdominal
(exercida externamente bexiga, sobretudo na
sua poro mvel, extra-trgono) e eventualmente
a presso intraluminar da uretra (ou resistncia a
baixo fluxo infundido regular e ativamente).

Transdutores de presso so equipamentos eletrnicos que convertem a presso, geralmente sobre uma membrana em sinais eltricos
digitais, em escala direta ou indireta, convertidos
53
graficamente. Podem ser externos ou internos,

montados sobre cateteres especializados e especficos. So peas sujeitas a calibrao e com
variao relativa a sua posio (Fig. 2).
Figura 2. Transdutor de presso. A membrana que

converte a presso da coluna lquida em sinal eltrico
o pequeno retngulo preto dentro do conjunto
plstico. Comparar com o tamanho do parafuso
pequeno na base.

A presso pode ser aferida utilizando-se
meio gasoso ou lquido. O meio gasoso, apesar
de mais rpido, foi j h algum tempo abandonado em favor da maior similaridade fisiolgica do
meio lquido com a urina.

No meio lquido podemos aferir a presso
por meio de coluna contnua, desde o interior da
vscera at o transdutor externo de membrana,
idntico ao utilizado na hemodinmica; ou podemos utilizar cateteres especiais com micro pontas
(micro tip) com sensor digital diretamente inserido no local.

A vantagem da coluna lquida de custo
menor e melhor controle da antissepsia do exame.

O conjunto do fluxmetro e transdutores
de presso (pelo menos dois) garantem a aquisio dos dados bsicos do exame. O primeiro permite aferir em tempo real quaisquer volumes eliminados voluntaria ou involuntriamente durante
o exame. J os dois transdutores de presso vo
monitorar a presso intravesical e a presso retal
que tomada como a presso intra-abdominal,
evitando-se mtodos mais invasivos como uma
puno intra-abdominal.

A presso interna da bexiga que medimos
dessa maneira, na realidade a somatria da
presso do abdmen (peso das vsceras e varia54
es respiratrias) mais a presso determinada

pela atividade do detrusor.

Para obtermos a presso do detrusor isolada os equipamentos atuais subtraem da presso intravesical a presso abdominal.

A importncia de termos essa presso
do detrusor reside na necessidade de identificarmos quando ele apresenta atividade contrtil involuntria, fora do comportamento fisiolgico habitual.

Na grande maioria dos pacientes essa
correlao entre presso abdominal/retal e presso intravesical muito fidedigna, aferindo-se
pela influncia de esforos simples, como a tosse,
em ambos os canais. Alternativas presso retal,
principalmente nos casos de amputao retal e
colostomia definitiva so a prpria colostomia e a
vagina (insero e fixao do cateter balo nessas cavidades).

O detrusor um msculo liso de comportamento mpar pelo seu perfeito relaxamento, quase
sem nenhum tnus no repouso, o que resulta de
presses mnimas durante o seu enchimento com
volumes crescentes de urina, da o conceito de
complacncia. Parte-se de uma bexiga vazia com
baixa presso, com acmulo crescente de volume urinrio com uma variao mnima de presso intravesical. Na prtica, em pessoas normais,
temos muitas vezes um aumento de 4cmH2O ou
5cmH2O depois de enchermos essa bexiga com
400ml ou 600ml. Esse conceito, quando bem fixado, facilita muito a compreenso da frmula de
complacncia, um dos dados mais importantes
do estudo urodinmico, e que afere diretamente
a elasticidade vesical. Patologicamente apresenta-se diminuda nos estados de substituio das
fibras musculares por fibrose das mais variadas
etiologias (cistite actnica, cistite tuberculosa, cistite intersticial bexiga contrada). Encontra-se
aumentada fisiologicamente nas mulheres (notadamente grandes multparas) e patologicamente nas bexigas atnicas, com leso neurolgica,
como no diabetes, neuropatias centrais e locais,
obstruo crnica, etc. (perda de elasticidade,
comprometimento do esvaziamento e alto resduo).

Complacncia: Capacidade fisiolgica de
armazenar volumes crescentes de urina com baixa variao da presso intraluminar. expressa
em volume/ presso, habitualmente mL/cmH2O,
pela frmula:
Estudo Urodinmico
Volume vesical final
Volume vesical inicial
C = ----------------------------- -- ------------------------------Presso vesical final
Presso vesical inical

Normalmente o limite inferior da normalidade de 20ml por cmH2O, com algumas variaes na literatura, mais liberais aceitando at
10ml por cmH2O.

Um infusor, que controle em tempo real o
volume que est sendo infundido, complementa
os dados do exame. Isso permite que saibamos
com grande preciso com que volume os vrios
sintomas urinrios vo se apresentando (primeira
sensao, vesical, desejo miccional normal, forte
desejo miccional, urgncia, perda por urgncia,
dor vesical, etc.).

A infuso pode ser por gravidade, utilizando-se um sensor tipo balana invertida (o peso
que diminui na bolsa registrado positivamente
no grfico que mostra a infuso) para mostrar a
quantidade exata em cada ponto do registro (Fig.
3). Na infuso por gravidade a velocidade com
infuso rpida e volumosa, pular, correr, infuso

de frmacos, solutos, etc.

Todos esses dados so reunidos numa placa especfica que digitaliza os dados e os apresenta
em grficos na tela de qualquer tipo de computador.

A cadeira especfica um assento sanitrio modificado com funil para adaptao clula
de carga descrita. Ela permite o registro de perdas
e o estudo miccional final. Apesar de cmoda, a
posio sentada no a melhor para a avaliao
da perda urinria aos esforos para a maioria dos
urodinamicistas, que preferem a posio ortosttica. Na anamnese de grande parte das pacientes
que referem esse sintoma ele bastante atenuado na posio sentada (Fig. 4).
Figura 4. Conjunto com a cadeira, fluxometro e

transdutores.
Figura 3. Balana invertida. O peso que diminui na

bolsa de soro registrado positivamente no grfico na
unidade de tempo.
que o lquido infundido controlada com menor

preciso. Quando juntamos uma bomba infusora
temos o volume e tambm a velocidade sob controle. Podemos reduzir bastante a entrada (5mL/s)
ou aumentar a velocidades consideradas de per
si como provocativas (por exemplo: 100mL/s).

Manobras provocativas todo procedimento que possa ser utilizado para testar o detrusor, tentando provocar alguma contrao involuntria. Incluem-se: tosse, espirro, gargalhada,
mudana de posio, infuso de lquido gelado,

Para esse pormenor utiliza-se a visualizao direta da perda ou em centros mais sofisticados a vdeo-urodinmica. Alguns sensores eletrnicos colocados junto ao meato uretral constituem
uma alternativa atraente, mas ainda no disseminada na prtica clnica.
Achados do Exame Convencional
Fluxometria

Na fluxometria a primeira considerao
que deve ser feita est relacionada sua validao. Volumes urinrios menores que 150ml e
maiores que 600ml, via de regra invalidam o teste
(Fig. 5).

Os pequenos volumes podem no ser representativos para a anlise do pico de fluxo, mdio
e forma da curva. Eles s so vlidos, e dessa for55
Figura 5. Curva de uma fluxometria livre normal.

Forma de sino. Volume urinado acima de 150 ml.
ma como constatao, se documentados em pessoas com histrico de alterao pronunciada no esvaziamento vesical, o que melhor avaliado por um
dirio miccional. Na prtica so pacientes do sexo
masculino, prostticos, que apresentam mices
de pequeno volume e muito frequentes. O mesmo
ocorre com pacientes do sexo feminino com bexiga
hiperativa severa, com grande comprometimento
da capacidade funcional e capacidade cistomtrica,
com substrato apenas funcional e/ou anatmico.

Capacidade funcional: volume mdio,
habitual, suportado pelo paciente em condies
normais cotidianas, aferido na mdia das mices. Geralmente representado no estudo urodinmico pelo volume em que se registra o desejo
miccional normal. mais fidedigno quando avaliado no dirio miccional.

Capacidade cistomtrica mxima: volume vesical mximo tolerado durante o teste urodinmico com o paciente acordado e no anestesiado ou sedado.

Capacidade vesical mxima: volume vesical mximo aferido com o paciente anestesiado,
atravs de infuso artificial, determinado geralmente pelo transbordamento uretral.

Quando o volume da fluxometria livre
considerado adequado, devemos analisar o
pico de fluxo ou fluxo mximo que o volume
mximo atingido, expresso em mL/s. Seu valor
habitual acima de 15mL/s. Algumas referncias e autores atribuem mulher o valor de
corte de 20mL/s para a normalidade. Valores
anormais so considerados quando iguais ou
56
inferiores a 10mL/s ou, para a mulher 12mL/s.

O baixo fluxo representa uma dificuldade de
esvaziamento que pode ser de carter obstrutivo ou relacionado com deficincia contrtil do
detrusor.

A fluxometria nesse ltimo aspecto indicativa e no conclusiva. muito til, contudo,
no acompanhamento de casos previamente bem
estudados e submetidos a alguma teraputica, na
aferio da eficcia dessa terapia.

O fluxo mdio representa a continuidade
do fluxo. Interrupes, fluxos muito prolongados
vo interferir nesse parmetro que deve ser analisado junto com a morfologia da curva.

A morfologia da curva miccional normal
em forma de sino com leve pronunciamento da
fase final. Curvas achatadas e prolongadas, com
baixo fluxo so vistas nas obstrues, nas hipocontratilidades do detrusor e nas estenoses de
uretra (geralmente uma linha achatada e montona, sem interrupes, linear).

Curvas interrompidas so vistas em obstrues graves e tambm em processos dissinrgicos
(afeces neurolgicas e mesmo falta de relaxamento perineal das mais variadas etiologias).

As curvas intermitentes, com fluxo relativamente conservado, tambm so vistas em
processos inflamatrios/infecciosos em que a dor
(disria) e espasmo podem determinar esse padro fluxomtrico.

A sequncia da fluxometria enseja a obteno de um dado extremamente importante no
estudo urodinmico, qual seja a determinao do
volume residual ps- miccional. Na sistematizao
do exame ele obtido com o cateterismo vesical.
O resduo expresso em unidade de volume e geralmente no deve ultrapassar 100ml a 150ml. H
referncia ainda que esse mesmo parmetro no
deva exceder o volume correspondente a 20% do
volume vesical (volume da mico mais resduo).
A avaliao do resduo envolve muito bom senso do examinador. Primeiro no se deve valorizar
apenas uma medida. Em segundo lugar, deve-se
prestar grande ateno influncias ambientais/
psicolgicas. Um resduo baixo conclusivo. Um
resduo alto um convite a sua investigao. A
informao clnica e o tino clnico so fundamentais. No deve ainda escapar ao examinador variveis que possam envolver outras avaliaes
de resduo ps-miccional, principalmente aquelas
realizadas por ultrassonografia.
Estudo Urodinmico

A ultrassonografia muito frequentemente
apresenta resduos ps-miccionais no confiveis por dois grandes motivos: excesso de hidratao e consequente distenso vesical exagerada, o que resulta em residual alto e artificial (Lei
de Starling) e, muitas vezes, residuais baixos
falsos, pois que obtidos s custas de duas ou
at trs mices, geralmente no informadas no
laudo.

O melhor resduo obtido aps uma mico livre sob condies as mais tranquilas possveis e assim confirmadas pelo paciente.

Quando na fluxometria livre pode-se obter
isso facilmente com o paciente adequadamente
vestido, tranquilizado e ciente do procedimento,
com volume vesical adequado (bexiga confortavelmente cheia) e com o registro realizado em
ambiente privativo (paciente sozinho na sala,
aparelho no automtico, mdico e auxiliar fora da
sala, assegurada a no ocorrncia de abertura
inadvertida da porta por terceiros e estranhos).

Na dvida, aps o estudo miccional que
tambm resulte inconclusivo, pode-se indicar
uma ultrassonografia aps mico em banheiro
comum.

O estudo do dirio miccional tambm ajuda, pois resduos altos podem ser detectados em
mices praticamente em dois tempos, com curto
espao de tempo, entre uma e outra.

Artefatos no traado: defleces falsas,
geralmente determinadas pela inrcia diferente
das duas colunas lquidas = presses vesical e
retal + equipamento. Tambm podem ocorrer por
esbarres e movimentao da paciente e tubos.
A experincia do examinador e ateno durante o
exame determina seu fcil reconhecimento.

Os achados anormais principais que podem ser encontrados na cistometria referem-se
principalmente a:

Contraes involuntrias: indicam uma
atividade anormal do detrusor, que apresenta
contraes distintas, fora do controle involuntrio,
podendo ou no ter traduo sintomtica (urgncia, perda por urgncia, dor e espasmo) (Fig. 6).
Cistometria
Figura 6. Registro de uma cistometria com

contraes involuntrias do detrusor aps tosse e
espontneas. De cima para baixo: PV presso
vesical; PR- Presso Retal; PV-PR presso do
detrusor; FLX monitor de fluxo; VOL - volume
infundido. Note que a linha da presso retal s
registra os picos de tosse enquanto que as
contraes so vistas nas outras duas (azul e
verde). A contrao involuntria aparece logo aps
uma tosse , h uma volta a linha de base e depois
outras duas contraes de grande amplitude seguidas
(38 e 57 cmH2O). Novas tosses revelam outra
contrao de 69 cmH2O. Hiperatividade do Detrusor.

Tambm conhecida e descrita como cistometrograma, nessa fase documentamos o enchimento vesical. O comportamento esperado do detrusor j foi referido e, portanto, numa cistometria
normal esperamos traados montonos e muito
prximos da linha de base.

Geralmente os canais registrados vo
exibir:

Canal de presso vesical: linha de base
com uma discretssima asceno no final do enchimento, s modificado por defleces provocadas por tosse e manobras de Valsalva.

Canal de presso retal: comportamento
idntico presso vesical.

Canal da presso do detrusor: linha zerada, com eventuais artefatos.

Canal de infuso: volume que cresce de
zero at o volume da capacidade cistomtrica
mxima, com eventuais plats, nas interrupes.
A atividade involuntria pode ser apenas vista

com manobras provocativas como tosse e esforo em geral, o que mostra a possibilidade de no
distinguirmos o tipo da perda urinria apenas com
a clnica, como efeito final de ambas as coisas
(contrao involuntria e esforo) (Fig. 7). Com
efeito as manobras provocativas exigem grande
ateno do examinador e tambm um preparo
aguado do equipamento (posicionamento de cateteres, balonete retal com volume adequado, sis57

A hiperatividade do detrusor pode tambm
ser espontnea e mais frequente, manifestandose tambm na ausncia de qualquer esforo e,
nesses casos geralmente costuma ser mais sintomtica e intensa, muitas vezes refletindo negativamente na capacidade funcional da paciente
que fica bastante diminuda. Sua apresentao as
vezes muito precoce e pode exibir grandes perdas mesmo com volumes infundidos no muito
grandes (Fig. 9) gerando mices incontrolveis.
Figura 7. Contraes involuntrias espontneas, sem

nenhuma manobra provocativa antecedendo o seu
aparecimento. Note o pequeno volume infundido 42
ml coincidente com o primeiro desejo (PD).
tema zerado com acuraria, etc.) pois esses fatores permitem a distino da atividade do detrusor.
Na ausncia de contraes involuntrias, quando obtemos um esforo puro, as duas presses
devem oscilar na mesma amplitude, resultando
numa linha de presso do detrusor zerada e sem
artefatos, permitindo a pesquisa da incontinncia
aos esforos (Fig. 8).
Figura 8. Cistometria com detrusor normoativo

(estvel). Notam-se duas manobras de Valsalva para
pesquisa de perda urinria ao esforo, objetiva. Note
que, ao contrrio dos casos de hiperatividade nas
figuras anteriores, aqui a presso vesical e retal so
espelhos perfeitos e a resultante da sua subtrao
zero - sem atividade prpria do detrusor. A marcao
(por conveno) mostra a presso de perda
abdominal no momento em que se v objetivamente a
perda. (neste caso a mnima, aps vrias repeties,
foi de 70 cmH2O).
58
Figura 9. Hiperatividade do detrusor Tosses

seguidas de pequena amplitude desencadeiam
contrao involuntria de amplitude moderada a leve,
mas muito sintomtica e com desencadeamento de
mico incontrolvel e de grande volume. Notar o
pequeno volume infundido at ento (108 ml).
Noutras situaes a hiperatividade apenas terminal, embora igualmente intensa e clinicamente

isso pode ser descrito (perda por urgncia com a
bexiga cheia).

Contraes involuntrias: antigamente
conhecidas como contraes noinibidas, so
contraes prprias do detrusor, classicamente definidas com amplitude igual ou superior a
15cmH2O, podem ser fsicas ou sustenidas, sintomticas ou assintomticas. Nesse ltimo particular as revises de terminologia e conceitos tm
apontado para a sua importncia mesmo nos casos de contraes de menor amplitude.

Hiperatividade do Detrusor: um termo
urodinmico que caracteriza o encontro de contraes involuntrias durante o enchimento, com
todas as variaes e comportamentos j descritos. Pode ser a traduo da Bexiga Hiperativa do
ponto de vista urodinmico. Anteriormente a sua
presena caracterizava a urgncia motora, com
Estudo Urodinmico
achados motores = contraes involuntrias, diferenciando dos quadros de urgncia/frequncia =

bexiga hiperativa sensitiva, nos quais no se verificava, ou no se conseguia demonstrar, atividade
contrtil no enchimento, durante os sintomas.

Bexiga hiperativa: um diagnstico sindrmico clnico envolvendo urgncia miccional,
frequncia urinria e perda por urgncia eventual.

Baixa compliance: outro achado anormal
que pode ser verificado na cistometria de enchimento a baixa complacncia, um indicativo claro de perda da elasticidade da bexiga. Geralmente junto a um volume vesical reduzido, abaixo do
esperado, encontramos uma variao de presso
bastante acentuada indicando o comprometimento da capacidade de enchimento/armazenamento
da bexiga (Fig. 10). As causas e patologias en-
Figura 10. Hiperatividade do detrusor associada a

baixa complacncia (bexiga tuberculosa). Verificar
a rpida asceno da presso vesical e do detrusor
com perdas incontrolveis e com pequenos volumes,
incontrolveis.
volvidas com a baixa compliance so inmeras e

costumam ser mais graves do que os distrbios
puramente funcionais (cistite tuberculosa, actnica, intersticial em fase final, etc.).

Alta compliance: o outro extremo no armazenamento tambm pode ser encontrado. So
grandes bexigas que acomodam volumes enormes, sem grande variao na sua presso intraluminar e sem os sintomas normais de propriocepo vesical (primeiro desejo, desejo normal e
forte desejo). Na mulher h que se ter um cuidado
especial nessa avaliao, pois que existe muita
variao para as bexigas de grande capacidade
(repetindo-se aqui a utilidade de um dirio miccio-
nal e uma fluxometria livre, prvios cistometria).

Estados patolgicos, contudo, costumam quase
que invariavelmente apresentar uma sensibilidade alterada, quase ausente, diante de volumes
exagerados. A patologia que mais frequentemente pode causar essa verdadeira denervao seletiva o Diabetes melitus. A correlao com o
volume residual tambm til, embora nas fases
iniciais das patologias que cursam com o que anteriormente se denominava arreflexia, no necessariamente apresentam problemas com o esvaziamento.

Perda no esforo: outro achado que deve
ser pesquisado durante o enchimento vesical,
motivo de praticamente 80% das queixas uroginecolgicas a perda urinria de alguma maneira relacionada com o esforo. Sua demonstrao
objetiva a pedra angular da urodinmica feminina quando presente como queixa clnica. Para
isso o examinador deve utilizar toda a sua expertise e tato clnico. Uma boa pesquisa de perda
urinria por esforo comea na entrevista inicial
antes do exame, criando-se a empatia e segurana necessrias para que fatores psicolgicos e o
desconforto do ambiente no artificializem de tal
maneira o exame que essa demonstrao seja
impossvel. A perda urinria manifesta deve ser
ajustada ao que depreendemos da histria clnica: se ocorre com a bexiga cheia ou no, com
qual tipo de esforo, em qual posio, concomitante a qual situao e com quais demais caractersticas. Uma vez obtida a sua demonstrao importante registrar o seu volume, a sua
constncia e facilidade em obt-la no laboratrio,
registrar diferentes tipos de perdas que possam
coexistir com que volume vesical se verifica, em
que estgio da sensibilidade e sintomas associados e at em que eventual presso abdominal ela
pode acontecer (a chamada presso de perda
abdominal - vide Box). A caracterizao da perda
urinria descritiva e minuciosa. Se ela envolve,
por exemplo, contraes involuntrias interessam
todas as caractersticas dessas ltimas: volume
a partir do qual se manifestam, provocadas ou
espontneas, amplitude, capacidade da paciente
em control-las quando solicitada, volume perdido, caracterstica da perda (se apenas algumas
gotas ou uma verdadeira mico desencadeada
e de caractersticas incoercveis, etc.).

Presso de perda abdominal ou Valsalva leak point pressure (presso de perda por
59
Valsalva) PPA / VLPP: Presso mnima gerada

pelo esforo (geralmente a manobra de Valsalva,
mas tambm manobras controladas de tosse)
que desencadeiam perda urinria demonstrvel.
Frisa-se o carter abdominal ou de Valsalva em
oposio a presso de perda do detrusor, descrita
pelo mesmo autor estudando pacientes com bexiga neurognica que encontrou correlao com
o achado de 40cmH2O, na presso de perda do
detrusor, como cut off, limite acima do qual existia
risco de refluxo vesicuretral e risco para o trato
urinrio superior em relao a nefropatia de refluxo e consequente deteriorao da funo renal
nesses pacientes. A presso de perda do detrusor aferida no canal da presso do detrusor e
a presso de perda abdominal nos canais de registro da presso vesical ou retal. Os estudos de
presso de perda foram originalmente realizados
com vdeo-urodinmica e j tiveram maior importncia em relao ao diagnstico da insuficincia
esfincteriana, hipermobilidade do colo vesical e
casos de incontinncia com presso intermediria. Apesar da perda representada pela ausncia
da imagem (comportamento do colo vesical, seu
afunilamento e a prpria mobilidade aferida in
loco) a pesquisa da presso de perda sem esse
recurso apresenta uma correlao aceitvel com
os tipos de incontinncia classificados de 0 a III
por Blaivas.

Os tipos de incontinncia urinria de esforo (IUE) j tiveram uma maior importncia e
impacto na prtica clnica quando as tcnicas
de sling ainda estavam numa fase mais restrita
e o tratamento da IUE por hipermobilidade do
colo vesical, tpico das multparas com frouxido
dos ligamentos de sustentao anatmica, tinha
como padro ouro a cirurgia de Burch nos Estados Unidos. Nessa ocasio os reparos anteriores,
envolvendo as tcnicas de Kelly Kenedy, tinham
sido praticamente abandonados para o tratamento da IUE pelo seu alto ndice de recidivas e as recidivas das correes abdominais (Marshal Marchetti e Burch) tinham como indicao os slings,
bem como os casos primrios com diagnstico de
insuficincia esfincteriana intrnseca (presso de
perda abdominal abaixo de 60cmH2O). Hoje os
slings tm tomado dianteira e podem ser utilizados em qualquer tipo de incontinncia, relativizando esse achado urodinmico, pelo menos onde o
fator econmico permite essa utilizao a larga
mano desses dispositivos ou a expertise cirr60
gica para a realizao de slings autlogos, relevando-se o fator de procedimento mais invasivo.
H, inclusive, na fronteira da pesquisa em incontinncia uma discusso da necessidade rotineira
da urodinmica na IUE pura clinicamente e tambm na bexiga hiperativa como exame primrio.
So assuntos ainda no definidos por completo.

Valores da presso de perda abdominal (PPA / VLPP): Define-se como insuficincia
esfincteriana uretral intrnseca as IUEs com PPA
igual ou inferior a 60cmH2O. IUE com valor superior a 90cmH2O caracterizada como muito
provvel hipermobilidade do colo vesical. Entre
os dois valores est uma zona intermediria em
que coexistem os dois fatores em propores dificilmente observveis no teste urodinmico, salvo
casos especficos.
O Estudo Miccional

Atingida a capacidade mxima, referida
com forte desejo miccional, urgncia incoercvel,
mico iminente ou sensao desesperadora e
incontrolvel de urinar o exame encontra a sua
fase final - o estudo miccional.

A paciente orientada a urinar livremente,
como o faz no seu habitual.

Nessa fase todo o equipamento de registro utilizado. Vamos registrar o fluxo e a presso
(da o sinnimo estudo fluxo x presso). A infuso fechada e a mico obtida analisada.

Normalmente obtem-se uma curva em
sino, aparentemente menos pronunciada com
uma variao mnima na presso de abertura
(incio efetivo do fluxo) e na presso de mico
e presso do detrusor no pico de fluxo (pdet no
Qmax), sem esforo abdominal aprecivel, com
fluxo contnuo sem interrupes (Fig. 11).

Anormalmente o que se pode observar
nessa etapa so duas situaes: diminuio da
contratilidade do detrusor (hipocontratilidade) e
obstruo (Figs. 13). Ambas podem coexistir ou
se apresentar separadamente. Podem se manifestar por baixo fluxo (pico de fluxo inferior a 12ml
por segundo) .

Na situao de obstruo verificamos uma
presso do detrusor alta, acima de 40cmH2O, que
pode ou no ser acompanhada do uso da prensa
abdominal (esforo).

Na hipocontratilidade do detrusor a presso baixa.
Estudo Urodinmico
Figura 11. Estudo miccional normal. Notar as

baixas presses e a curva de fluxo nica em sino,
sem interrupes, com ausncia de atividade
abdominal. No detalhe plotagem no Nomograma de
Schafer (vide Figura 12).
Figura 12. Nomograma de Schafer. Existem vrios

nomogramas que auxiliam a distino entre obstruo
e hipocontratilidade. Todos so modelos matemticos
sujeitos a imperfeies e no substituem a
avaliao clnica, mas apesar disso, so bastante
teis. O de Schafer, atualmente utilizado para
homens e mulheres, correlaciona o fluxo com a
presso do detrusor no mximo fluxo. As linhas
verticais delimitam diferentes graus de obstruo
ao avanar para as presses maiores do detrusor
enquanto as faixas diagonais (em cores) mostram a
contratilidade do detrusor.. O exemplo exemplifica
uma hipocontratilidade importante (fluxo mximo ao
redor de 10 ml por segundo com presso do
detrusor muito baixa.

Geralmente na avaliao do estudo miccional o uso dos Nomogramas (Schafer, Groutz,
Figura 13. Estudo miccional com hipocontratilidade

do detrusor. Notar o fluxo baixo e irregular, cujo pico
no passa de 10 ml/s aliado atividade abdominal e
praticamente ausncia de atividade contrtil prpria
do detrusor.
Figura 14. Estudo miccional de padro obstrutivo

com boa reserva contrtil do detrusor. No h
atividade abdominal na fase inicial (apenas muito
discreta na metade final) mas a presso do detrusor
ultrapassa 40 cmH2O e a curva de fluxo achatada
com pico ao redor de 14 ml/s. No detalhe o
nomograma.
ICS, etc.) so muito teis para a classificao dos

problemas de esvaziamento (Fig. 12).

O resduo pode estar alterado em ambas
as situaes, verificando-se, no entanto, um predomnio de achados anormais nos casos de obstruo, exceto nos casos iniciais em que a reserva
contrtil do detrusor ainda no foi comprometida.

Digna de nota uma sndrome, aparentemente paradoxal, muito observada em pacientes
mais idosas em que se verifica uma hiperativida61
de do detrusor no armazenamento e uma hipocontratilidade no esvaziamento (Sndrome DHIC

- detrusor hiperactivity impaired contractility).
Adendos

Os recursos da eletroneuromiografia tm
indicao relativa na uroginecologia. So mais utilizados nos quadros neurolgicos e apresentam uma
interao muito grande com o neurofisiologista, que
domina com maior preciso as tcnicas de potencial
evocado, eletroneuromiografia e eletromiografia (diferenas finas na deteco mais acurada atividade
neuromuscular e muscular mais grosseira). Dessa
maneira fica fora de escopo a descrio dos diferentes tipos de eletrodos de agulha e equipamentos
especficos nessa rea especfica.

J o recurso da imagem tem acrescentado alguns dados importantes na investigao,
mas o seu uso ainda esbarra no inconveniente da radiao recebida pela paciente durante o
exame. Na prtica clnica isso no ganhou muita importncia. Ao contrrio a imagem tem sido
aplicada mais na rea da ressonncia magntica
para testar a integridade dos mltiplos ligamentos
e msculos, esttica e dinmica, na avaliao dos
defeitos perineais.

Para uma maior referncia da normatizao da terminologia e conceitos urodinmicos
consulte os sites da International Continence Society (ICS) que promove constantes revises nesse sentido, junto com a International Urogynecological Association (IUGA).
Bibliografia Recomendada
Bates CP, Whitside CG, Turner-Warwick R: Synchronous cine/pressure/flow/cystourethrography with special
reference to stress and urge-incontinence. Br J Urol 1970; 42:714-8.
Chapple CR, MacDiarmid SA. Urodynamics. Made Easy. WB Saunder Co., 2nd edition, London, 2000.
McGuire EJ, Woodside JR, Borden TA, Weiss RM. Prognostic value of urodynamic testing in myelodysplastic
patients. J Urol 1981; 167:1049-53.
McGuire EJ, Fitzpatrick CC, Wan J, Bloom D,Sanvordenker J, Ritchey A, et al. Clinical assessment of urethral
sphincter function. J Urol 1993; 150:1452-4.
Nitti VW (ed). Practical Urodynamics. WB Saunders Co, Philadelphia, 1998.
Yalcin I, Versi E, Benson JT, Schfer W, Bump RC. Validation of a clinical algorithm to diagnose stress urinary
incontinence for large studies. J Urol 2004; 171:2351-5.
Sites Recomendados:
www.icsoffice.org
www.iuga.org
62
Captulo IV
Fisiopatologia da Incontinncia
Urinria Feminina
Pedro Luiz Nunes

Urologista e Membro Titular da SBU. Belo Horizonte.
Julio Resplande
Mestre e Doutor em Urologia pela UNIFESP - SP
Setor de Uroneurologia e Urologia Feminina do Hospital de Reabilitao
CRER Goinia.
63
Pedro Luiz Nunes / Julio Resplande
64
Introduo

Os fatores fisiolgicos envolvidos na continncia urinria envolvem tanto mecanismos de
controle centrais quanto perifricos. Os mecanismos centrais incluem informaes processadas
no crtex cerebral, tronco, ponte e segmentos torcicos e sacrais da medula espinhal e exercem
suas aes atravs da inervao somtica e autonmica para o trato urinrio inferior. Os mecanismos perifricos que interferem e colaboram na
continncia urinria so as estruturas que compem o trato urinrio inferior (bexiga e uretra),
bem como a musculatura, fscias e ligamentos do
assoalho plvico. A continncia urinria o resultado de uma complexa inter-relao entre estes
dois mecanismos1.

A parede vesical composta por camadas
de musculatura lisa formando o msculo detrusor.
A presena desta musculatura lisa no colo vesical
e na uretra proximal forma o esfncter interno, o
qual circundado por musculatura estriada chamada de rabdoesfncter. A musculatura estriada
parauretral (msculos do assoalho plvico) e o
rabdoesfncter constituem o esfncter uretral externo1.

A uretra e a bexiga funcionam de forma
recproca. Durante o enchimento vesical o msculo detrusor permanece inativo, com mnimas
modificaes na presso intravesical, adaptando-se ao aumento progressivo de volume atravs do aumento do comprimento de suas fibras.
Neste momento as vias neuronais que estimulam a mico permanecem quiescentes, estando
s vias inibitrias ativas nesta fase. A uretra permanece fechada, com aumento progressivo do
tnus da musculatura lisa e do esfncter estriado
externo1.

Ao atingir um volume crtico o esfncter externo se relaxa e o msculo detrusor inicia uma
srie de contraes, o colo vesical se abre e a
mico se processa de forma sincronizada. Este
processo na primeira infncia ocorre de forma involuntria, mas a partir da aquisio da conscincia de enchimento vesical e da inibio voluntria da mico, esta contrao detrusora passa a
ser adiada e controlada, e a continncia mantida.
Desta forma o ciclo funcional do aparato vesicoesfincteriano uma combinao nica e uma interao extremamente coordenada entre funes
voluntrias e autnomas.

O trato urinrio inferior inervado pelo sistema nervoso autnomo (parassimptico e simptico) e sistema nervoso somtico, um conjunto
intricado de nervos aferentes e eferentes derivados do sistema nervoso central. Este complexo
circuito neural atua por meio da integrao de reflexos que permitem atuao tanto para armazenar, garantido continncia, quanto para eliminar
de forma a no permitir resduos1.

Este sistema neuromuscular pode ser alterado por diferentes fatores, tanto a nvel central
quanto perifrico. Desta forma, leses cerebrais
ou medulares das mais diversas so responsveis por mudanas na fisiologia da unidade vesico-esfinteriana, originando disfunes miccionais
neurognicas e miognicas que, em ltima anlise, tm o sintoma incontinncia urinria como
uma de suas principais manifestaes. O quadro
mais comum nesta situao a bexiga hiperativa,
que se manifesta de forma geral por urge-incontinncia.

Outros fatores tambm contribuem para
modificaes na anatomia e fisiologia do trato
geniturinrio feminino, como a gravidez, o parto
vaginal, o hipoestrogenismo, a obstipao crnica, entre outros. Estes fatores esto relacionados
ao surgimento de deficincias do aparato que
proporciona sustentao das estruturas plvicas
femininas e insuficincia esfincteriana, levando
aos prolapsos plvicos e incontinncia urinria
de esforo (IUE).
Incontinncia Urinria de Esforo

A evoluo do entendimento da fisiopatologia da IUE ao longo do tempo deveu-se muito
ao surgimento de novas metodologias de investigao e diagnstico deste problema, as quais
revelaram novas evidncias que modificaram
teorias vigentes da etiologia da IUE. Em alguns
casos estas novas informaes inclusive contradiziam conhecimentos prvios.

Ao longo do ltimo sculo vrias teses
surgiram na tentativa de explicar a incontinncia
urinria de esforo feminina. Tais teorias se baseavam no entendimento dos mecanismos de continncia urinria em cada momento histrico, e
apesar de diversas hipteses terem surgido a respeito da sua etiologia, duas principais dominaram
a literatura mdica: uma relacionada a um suporte
insuficiente ou patolgico da parede vaginal ante65
rior e outra focada na presena de uma disfuno

uretral intrnseca. Vrios mtodos de tratamentos
e procedimentos cirrgicos foram propostos baseados em suas explicaes tericas2.

Entretanto, apesar destas duas teorias
principais terem sido exaustivamente estudadas
ao longo do tempo e inclusive subdivididas para
uma melhor compreenso, infelizmente ainda no
dispomos de um completo conhecimento da anatomia da uretra e suas estruturas circunvizinhas,
bem como um entendimento satisfatrio da fisiologia do intricado mecanismo esfincteriano pelo
qual a continncia urinria mantida, podendo-se
afirmar que a etiologia da IUE ainda indefinida e
certamente multifatorial3.

O complexo vesico-esfincteriano feminino, at pela sua prpria conformao anatmica,
exposto a uma srie de fatores durante a vida
que impe um maior risco de incontinncia urinria que o masculino. So relatados fatores que
predispe (gentica, raa, colgeno), promovem
(estilo de vida, nutrio, obesidade, tabagismo,
menopausa, constipao e medicaes), descompensam (envelhecimento, imobilidade fsica,
doenas degenerativas) e incitam (gravidez, parto vaginal, cirurgias vaginais, leso muscular e
radiao). A interao destes fatores, em maior
ou menor grau, lesa o mecanismo esfincteriano
e est associado ao surgimento de IUE3. As principais teorias que tentam explicar a fisiopatologia
da IUE so descritas a seguir:
1. Teoria das Alteraes do Eixo Uretrovesical
e Posicionamento Uretral

As teorias iniciais sobre a IUE refletiam o
conhecimento do incio do sculo passado que
era basicamente ancorado por estudos anatmicos e por observaes epidemiolgicas dos fatores de risco relacionados incontinncia urinria.
Assim, os primeiros autores focaram sua ateno
em alteraes do colo vesical, na falta de compresso anatmica uretral e em um mau posicionamento da uretra.

Em 1913, Kelly atribui a IUE a um afunilamento do colo vesical, o qual ele hipotetizou
ser causado por perda da elasticidade ou tnus
normal do esfncter uretral e vesical, levando a
um colo vesical aberto. Para corrigir este problema ele sugeria a sutura dos tecidos relaxados ao nvel do colo vesical, surgindo assim
66
uma tcnica cirrgica que perdura at os dias

atuais4.

Algum tempo depois, em 1923, Bonney
descreveu suas observaes clnicas, enfatizando o achado da perda urinria estar associada a
manobras de esforo e ser mais frequentemente
observada em mulheres multparas. Em seus estudos baseados em anatomia cirrgica descreveu
a IUE como associada a uma perda do suporte
anatmico uretral, levando a um deslocamento da
juno uretro-vesical inferiormente snfise pbica. Esta alterao do posicionamento seria fundamental para a instalao do quadro clnico.5

Bonney descreveu inclusive diferentes
pontos de perda de suporte da parede anterior vaginal (superior, mdio e inferior), destacando que
apenas deficincia da parte distal levava IUE.5
Suas descries detalhadas foram a base para as
diversas teorias subseqentes sobre falha anatmica como fator associado IUE.

Tais teorias foram questionadas por vrios
autores ao longo dos anos. Em um estudo com
84 mulheres incontinentes, Fantl observou que o
eixo uretral em repouso e durante o esforo no
era diferente entre mulheres continentes e incontinentes e que vrias mulheres continentes apresentavam um deslocamento inferior da juno
uretro-vesical.6 Outros questionaram a influncia
do colo vesical aberto na gnese da IUE. Versi et
al observaram que 51% das mulheres climatricas
continentes apresentavam colo vesical aberto na
vdeo-urodinmica.7 Achado ultrasonogrfico de
colo vesical aberto em 21% de mulheres nulparas e continentes corroboraram esta observao.8
Estes estudos sugerem que o esfncter uretral
distal mais importante do que o colo vesical ou
o esfncter interno na manuteno da continncia
feminina.
2. Teoria das Alteraes na Transmisso
de Presses.

O desenvolvimento da manometria acoplada cistografia convencional permitiu o estudo das presses vesicais e uretrais no momento
do esforo. Utilizando esta ferramenta, Barnes
teorizou que a IUE surgia ou por aumento das
presses vesicais ou por diminuio do poder de
resistncia e ao do esfncter, ou por uma associao de ambos mecanismos.9 Utilizando este
preceito, no incio da dcada de 60, Enhorning
desenvolveu um cateter uretral com possibilidade

de registro simultneo de presses vesicais e uretrais. Com tal tecnologia, este autor demonstrou
que em mulheres continentes a presso uretral
excedia a presso vesical, tanto durante o repouso quanto em momentos de aumento de presso
intra-abdominal. Ele hipotetizou que este aumento era por transmisso da presso intra-abdominal para a bexiga e parte da uretra proximal acima
do assoalho plvico.10

Este autor concluiu dos seus estudos que
para manter a continncia urinria a uretra deve
estar localizada acima do assoalho plvico de tal
forma que a presso transmitida para a bexiga
seja igualmente transmitida para a uretra, causando um aumento compensatrio na presso de
fechamento.10 Esta teoria da fisiopatologia da IUE
prevaleceu at final dos anos 70.

Com o uso cada vez mais comum da urodinmica, posteriormente alguns investigadores
sugeriram que a fisiopatologia da IUE inclua alguns outros fatores urodinmicos que no somente uma m transmisso de presso para a uretra.
Outros parmetros como a presso mxima de
fechamento uretral e o comprimento uretral funcional tambm eram importantes.11 Alm do mais
outros autores observaram que apesar de uma
presso de transmisso menor que 90% apresentar elevados valores de sensibilidade e valor
preditivo positivo para o diagnstico de incontinncia urinria, apresentava um especificidade
de apenas 56%, refletindo o fato de que muitas
mulheres continentes tm tambm diminuio de
transmisso de presso.12
3. Teoria da Disfuno Esfincteriana

Em 1976 um novo conceito a respeito da fisiopatologia da IUE foi introduzido por
McGuire. Segundo este autor as alteraes em
ngulos uretrais e posicionamento uretral no
explicavam todos os casos de IUE, introduzindo o conceito de deficincia uretral intrnseca
aps estudos do efeito da rizotomia sacral na
funo vesical e uretral. Este autor observou
que mesmo realizando rizotomia, o que levava
denervao do esfncter uretral externo e da
musculatura esqueltica para-uretral, no havia
mudana na presso uretral de repouso ou na
funo do msculo liso uretral e que as pacientes no desenvolveram IUE, confirmando a im-
portncia da musculatura lisa na manuteno

da continncia urinria.13

Tal achado foi confirmado por estudos
neurofisiolgicos do assoalho plvico em mulheres incontinentes que demonstraram sinais de denervao pudenda, o que sugeria uma etiologia
neurognica da IUE e no somente um problema
de transmisso inadequada de presses.14 Esta
observao reforou a importncia da integridade
estrutural da uretra na manuteno da continncia e explicava porque algumas mulheres submetidas s cirurgias retropbicas de reposicionamento uretral permaneciam com IUE.

O surgimento desta nova teoria parecia
ser incompatvel com as teorias vigentes at ento
que enfatizavam uma deficincia na transmisso
de presses como primordial para o surgimento
da IUE. Para resolver este dilema os autores estabeleceram a deficincia esfincteriana intrnseca
como um sub-tipo da IUE, onde o esfncter uretral
era deficiente e incapaz de gerar resistncia suficiente para reter a urina durante momentos de
esforo.

Vrios fatores de risco para a deficincia
esfincteriana intrnseca foram propostos e sua
apresentao clnica evidenciada por diferentes
meios. Assim uma baixa presso de fechamento
uretral, uma baixa presso de perda sob esforo
ou uma uretra fixa com colo no mvel e aberto fluoroscopia passaram a ser utilizados como
parmetros clnicos de deficincia esfincteriana
intrnseca.

Levando em conta o parmetro de presso de perda sob esforo, McGuire props uma
classificao que considerava valores abaixo
de 60 cmH20 como consequncia de deficincia
esfincteriana intrnseca. Pacientes com presso
de perda acima de 90 cmH20 eram consideradas como portadoras de IUE secundria a causas anatmicas (hipermobilidade) e pacientes
com valores intermedirios como uma combinao de defeitos anatmicos e deficincia intrnseca.15

Esta dicotomizao da etiologia da IUE
entre falha do suporte anatmico e deficincia do
esfncter uretral validou tanto as teorias anatmicas quanto funcionais, tornado-as mutuamente
exclusivas e estimulou uma prtica clnica j vigente de se indicar as suspenses retropbicas
para pacientes com falha do suporte uretral e as
cirurgias de sling para pacientes com falncia es67
fincteriana, algo que perdurou at bem recentemente.16

4. Teoria hammock

Em 1994 Delancey introduziu uma nova
teoria que tentava combinar perda do suporte
uretral e disfuno esfincteriana. Baseado em estudos cadavricos, Delancey descreveu a uretra
como repousando em uma camada de suporte
da fscia endoplvica e da parede vaginal anterior. Esta camada estabilizada atravs de suas
conexes com o arco tendneo e a musculatura
do assoalho plvico. Este autor hipotetizou que a
fscia pubo-cervical fornece um suporte do colo
vesical maneira de uma rede (hammock) e assim cria um anteparo para a compresso da uretra proximal durante aumentos da presso intraabdominal. Neste momento, esta presso seria
transmitida para o colo vesical e uretra proximal,
resultando em fechamento uretral, pois a uretra
seria comprimida contra um suporte rgido da fscia pubo-cervical e parede vaginal anterior. A perda deste suporte comprometeria uma transmisso
igualitria das presses intra-abdominais.17 Esta
parte da teoria combina as teorias de Bonney e
Enhorning.

Por outro lado, a disfuno neuromuscular
tambm foi abordada em sua teoria. Segundo Delancey, existem conexes da fscia pubo-cervical
com inseres da musculatura levantadora do
nus ao nvel da snfise pbica. Ele hipotetizou
que esta conexo com a musculatura do assoalho
plvico permitiria elevao ativa do colo vesical
durante sua contrao, ajudando no mecanismo
de continncia. Uma deficincia muscular secundria a leso neuronal comprometeria este mecanismo auxiliar.17
5. Teoria Integral

Em 1990 Petros e Ulmsten propuseram
uma teoria que explicaria ao mesmo tempo tanto a IUE quanto a urge-incontinncia. Esta teoria leva em conta a inter-relao das estruturas
envolvidas no mecanismo de continncia, bem
como os efeitos da idade, hormnios e tecidos
cicatriciais locais. Segundo estes autores, os sintomas de IUE e urge incontinncia derivam, por
diferentes razes, de uma frouxido anatmica
na parede vaginal anterior por defeitos da prpria
68
parede vaginal ou dos ligamentos, fscias e msculos que a sustentam.18

De acordo com esta teoria, esta frouxido
da parede anterior da vagina ativaria receptores
de distenso no colo vesical e uretra proximal,
desencadeando um reflexo miccional inadequado, resultando em hiperatividade detrusora e urgncia miccional. Da mesma forma haveria surgimento de IUE por uma dissipao das presses
de fechamento uretral, pois sob circunstncias
normais o msculo pubococcgeo levanta a parede anterior da vagina, comprimindo a uretra e
fechando o colo vesical, impedindo perdas. Frouxido do ligamento pubo-uretral e da parede vaginal anterior causariam hipermobilidade uretral e
dissipao de presses, levando IUE.18

A introduo desta teoria levou a uma
nova gerao de procedimentos anti-incontinncia, com o surgimento dos slings de tero mdio
uretral sem tenso (TVT), que reforam o tero
mdio da uretra substituindo o ligamento pubouretral deficiente, que pela facilidade tcnica associada a elevados ndices de sucesso, tornaramse o procedimento mais comumente utilizado nos
dias atuais.
Concluso

Anos de estudos e pesquisas sobre a fisiopatologia da IUE demonstraram que, semelhante
fisiologia do mecanismo de continncia urinria,
trata-se de um assunto complexo e indefinido. A
apresentao clnica e todo o contexto que envolve o seu surgimento no podem ser explicados
por um nico fator ou teoria. A IUE deve ser vista
como um problema resultante de uma associao
de fatores que, atuando de forma conjunta, levam
a este quadro clnico.

No ltimo sculo muito se progrediu no
conhecimento da fisiopatologia da IUE. Novas
tecnologias permitiram um aprofundamento no
entendimento do mecanismo de continncia
urinria, fazendo surgir teorias que evoluram
de um contexto meramente anatmico, para
uma conjuno de fatores anatmicos e funcionais diversos. Assim, ao manifestar uma
incontinncia urinria de esforo, mltiplos aspectos do mecanismo de continncia urinria
podem estar alterados e a correo de apenas
um fator poder ser insuficiente para curar a
paciente.

No presente momento, novos mtodos de
investigao dos circuitos neurais envolvidos no
controle urinrio tm sido estudados. Recentes
pesquisas tm procurado estabelecer modelos
experimentais de IUE e antigos parmetros uro-
dinmicos tm sido questionados, existindo uma

tendncia mundial de transformao do seu tratamento em procedimentos minimamente invasivos
e rpidos.
1. Chancellor MB; Yoshimura N. Neurophysiology of stress urinary incontinence. Reviews in Urology 6(suppl.3):20-28, 2004.
2. Cundiff GW. The pathophysiology of stress urinary incontinence: a historical perspective. Reviews in Urology 6 (suppl.3)10-18, 2004.
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69
70
Diagnstico Clnico e Fisioteraputico da Incontinncia Urinria Feminina
Captulo V
Diagnstico Clnico e Fisioteraputico da

Incontinncia Urinria Feminina

Professora de Uroginecologia (Uniceub), Mestre em Gerontologia,
especialista em Sade da Mulher

Doutor em Cincias Mdicas, Presidente da SBU/09
Wellington Alves Epaminondas - Membro Titular da
Sociedade Brasileira de Urologia - TiSBU
71
Aline Teixeira Alves / Jos Carlos de Almeida
72
Introduo

A incontinncia urinria (IU) uma afeco cada vez mais frequente no atendimento
ambulatorial. Casusticas relatam prevalncias
de 10% a 25% das mulheres de 15 a 64 anos1;
outras chegam a dois teros da populao feminina2. Contudo, apenas 25% das acometidas procuram atendimento especializado2,3.

Vrias modalidades podem ser empregadas para o correto diagnstico da IU, merecendo
destaque a anamnese detalhada, o exame fsico,
exames laboratoriais e exames especficos mais
invasivos. Vale ressaltar que, na medicina e fisioterapia baseadas em evidncia, qualquer mtodo
propedutico se justifica apenas quando este influencia o tratamento, promovendo melhores resultados teraputicos.
Anamnese

A histria e quadro clnico da IU so de
extrema importncia para um correto diagnstico. Vrias informaes devem ser obtidas relativas a antecedentes pessoais, incio, durao e
intensidade dos sintomas, uso de medicaes,
doenas associadas, gravidade, frequncia, fatores desencadeantes, presena de sintomas de
enchimento, hbito intestinal e impacto na qualidade de vida (QL).

Aspectos relevantes como cirurgia plvica prvia, paridade, presena de doenas que
possam afetar a funo sensorial/motora do trato
urinrio inferior (diabetes, insuficincia cardaca
pneumopatias, neuropatias, doenas neurolgicas e psiquitricas), alm de obesidade, infeco
urinria (ITU) e estado hormonal devem ser investigados.

Vrias medicaes tm sido associadas
perda urinria, tais como anti-hipertensivos, antidepressivos, hipnticos, relaxantes musculares,
anti-histamnicos, diurticos e cafena4,5.

Em virtude dos diferentes tipos de IU
incontinncia urinria de esforo (IUE), incontinncia urinria de urgncia (IUU) e incontinncia urinria mista (IUM) , sinais e sintomas
sugestivos de cada quadro podem ser encontrados.

A perda de urina durante atividades que
causem elevao na presso abdominal, no associada urgncia miccional, sugere IUE e tem
sido associada positivamente aos achados urodinmicos em cerca de 80% dos casos1.

A perda involuntria de urina acompanhada ou precedida por um desejo miccional
intenso, sugere IUU. O achado urodinmico
caracterstico a presena de contraes noinibidas simultneas perda. Contudo, tais
contraes podem estar presentes em at cerca de 10% dos casos em que a queixa principal
sugere apenas IUE1,2.

A queixa de perdas aos esforos em pacientes com urge-incontinncia aventa a possibilidade de IUM.
Exame Fsico
Deve incluir:
Exame ginecolgico: deve ser realizado com a
paciente em posio de litotomia. A ectoscopia
deve identificar sinais de hipoestrogenismo mucosa frivel, diminuio da rugosidade e da lubrificao da mucosa , dermatites, distopias genitais
e perda no-uretral (sugestiva de fstulas urogenitais ou ectopia ureteral). A pesquisa de perda
urinria deve proceder em ortostase e posio
ginecolgica, com a bexiga cheia utilizando-se
da manobra de esforo Valsalva. O prolapso
de cpula ou cistocele de alto grau podem estar
presentes ou se pronunciarem durante o esforo
(Fig. 1). A manobra de Valsalva deve ser realizada
tambm aps reduo do prolapso, pois o mesmo
pode ocultar a perda urinria.
Exame neurolgico: o estado mental, a marcha
e o equilbrio devem ser notados; as anlises de
fora muscular e dos reflexos dos membros inferiores e da sensibilidade perineal tambm so
importantes. Trs testes simples avaliam o arcoreflexo sacral e demonstram a integridade do
componente motor do nervo pudendo: reflexos
bulbocavernoso, cutneo-anal e reflexo da tosse.
O arco reflexo sacral pode estar ausente em at
20% das pacientes normais2,6.

1. Reflexo bulbocavernoso: contrao do
msculo bulbocavernoso aps estimulao do clitris;

2. Reflexo cutneo-anal: contrao do esfncter anal aps estimulao da pele perianal;

3. Reflexo da tosse: contrao da musculatura do assoalho plvico durante a tosse.
73
Avaliao Funcional do Assoalho Plvico
Figura 1. Prolapso evidenciado manobra

de Valsalva
Escala Brink11
74

A avaliao funcional do assoalho plvico
proporciona a noo da capacidade de contrao
da musculatura plvica e permite a adequao do
planejamento teraputico de acordo com a funcionalidade de cada paciente, com maiores chances de sucesso teraputico. Porm, ainda hoje a
avaliao funcional do assoalho plvico continua
inadequada prtica clnica, pois no existem
testes especficos que simulem verdadeiramente
as condies dirias dessas contraes7.

Durante a palpao inicial observam-se
simetria, cicatrizes, laceraes, presena de dor
e reas atrficas em todo o canal vaginal. A palpao um mtodo simples e de baixo custo; porm, ainda de natureza subjetiva e sem validao
cientfica8.

Em uma segunda etapa, solicita-se uma
contrao muscular e avalia-se a fora e a funcionalidade dos msculos do AP. A contrao muscular depende da conscincia corporal da paciente e da experincia do terapeuta.

Existem algumas escalas de avaliao digital que classificam o grau de fora muscular, tais
como: Ortiz, Oxford e Brink.
Escala de Ortiz9

Grau 0: Sem funo perineal

Grau 1: Funo perineal objetiva ausente,
reconhecida somente palpao

Grau 2: Funo perineal objetiva dbil, reconhecida somente palpao

Grau 3: Funo perineal objetiva e resistncia opositora, no mantida palpao

Grau 4: Funo perineal objetiva e resistncia opositora mantida palpao por mais de
5 segundos.
Escala de Oxford11

Grau 0: Ausncia de contrao dos msculos perineais.

Grau 1: Esboo de contrao muscular
no sustentada.

Grau 2: Presena de contrao de pequena intensidade, mas que se sustenta.

Grau 3: Contrao sentida com um aumento da presso intravaginal, que comprime os
dedos do examinador, havendo pequena elevao da parede vaginal posterior.

Grau 4: Contrao satisfatria, que aperta
os dedos do examinador, com elevao da parede vaginal posterior em direo snfise pbica.

Grau 5: Contrao forte, compresso firme dos dedos do examinador com movimento positivo em relao snfise pbica.

Outro teste utilizado tanto para avaliao
quanto para tratamento das disfunes do assoalho plvico (AP) o teste PERFECT11, que quantifica a intensidade, a durao e a sustentao da
contrao. Sua reprodutibilidade e confiabilidade
tm sido confirmadas por diversos autores.

O esquema PERFECT para avaliao funcional do AP compreende os seguintes itens:

P = power (fora muscular): avalia a presena e a intensidade da contrao voluntria do
assoalho plvico, graduando-se de 0 a 5 de acordo com a escala Oxford.

E = endurance (manuteno da contrao): uma funo do tempo (em segundos) em
que a contrao voluntria mantida e sustentada (ideal mais de dez segundos), sendo o resultado da atividade de fibras musculares lentas.

R = repetio das contraes mantidas:
Nmero de contraes com durao satisfatria
(cinco segundos) que a paciente consegue realizar aps um perodo de repouso de quatro segundos entre elas. O nmero conseguido sem
comprometimento da intensidade anotado.

F = fast (nmero de contraes rpidas):
Medida da contratilidade das fibras musculares
rpidas determinadas aps dois minutos de re-
pouso. Anota-se o nmero de contraes rpidas

de um segundo (at dez vezes).

E = every, C = contractions, T = timed:
a medida do examinador para monitorizar o progresso da paciente por meio da cronometragem
de todas as contraes.

Coordenao: importante monitorizar a
habilidade da paciente de relaxar de maneira rpida e completa. Um relaxamento parcial ou muito lento significa uma coordenao insatisfatria,
enquanto um relaxamento total e rpido significa
uma coordenao satisfatria.
Stop Test

O Stop test pode ser utilizado como outra tcnica para avaliar o AP, no devendo ser
utilizado como programa de exerccios plvicos,
restringindo-se apenas propedutica.

O teste realizado durante a mico da
paciente, que deve ser orientada a manter a musculatura abdominal relaxada e interromper o jato
urinrio aps cinco segundos de seu incio, uma
ou duas vezes. A classificao do stop test a
seguinte:

Grau 0: No consegue interromper o jato
urinrio.

Grau 1: Consegue interromper parcialmente o jato urinrio, mas no consegue manter
a interrupo.

Grau 2: Consegue interromper parcialmente o jato urinrio e mantm, por curto intervalo de tempo, a interrupo.

Grau 3: Consegue interromper totalmente
o jato urinrio, mantendo a interrupo, mas com
tnus muscular fraco.

o jato urinrio, mantendo a interrupo com bom
tnus muscular.

o jato urinrio, mantendo a interrupo com tnus
muscular forte.
Perinemetro

Na dcada de 1940, Arnold Kegel avaliava a contrao da musculatura perineal com observao visual do registro da presso, utilizando
um perinemetro que um dispositivo sensvel
presso e prov valores numricos para a contrao muscular.
75

A captao de presso no restrita
musculatura do AP e esse fato deve ser considerado, uma vez que 37% das mulheres no tm
conscincia corporal de sua musculatura plvica
e no conseguem contrair seus msculos perineais quando isso lhes solicitado, executando
a manobra de Valsalva em algumas situaes,
tornando a aferio da presso imprecisa. Outra
desvantagem da avaliao com o perinemetro
a falta de aplicabilidade na posio ortosttica,
em que a grande maioria das mulheres perde
urina.
Exames Complementares
Dirio Miccional

O dirio miccional um registro do comportamento miccional preenchido pela paciente.
Ele est entre os melhores meios de obteno
de dados objetivos sobre sintomas subjetivos12.
opcional para a prtica clnica e recomendada
para investigaes cientficas.

So levadas em considerao: frequncia
urinria diurna e noturna, intervalos entre mices, volume urinado (ml), ingesto lquida (ml),
se houve perda e motivo da perda, urgncia miccional, urge-incontinncia, utilizao de absorventes e trocas dirias, mices noturnas, enurese e
volume total de mices.

O dirio miccional deve registrar todos os
eventos miccionais durante um determinado perodo. Alguns dirios miccionais so mais simples
e o paciente solicitado a anotar apenas as mices e os episdios de incontinncia. A quantidade de mices, o intervalo entre as mesmas, o
volume e os episdios de perda so mais comple-
xos e, quando h queixa de urgncia miccional,

importante que o paciente relate o grau de urgncia, utilizando uma escala de 0-10 ou avaliando em minutos quanto tempo ele poderia esperar
antes da mico.

Alguns autores demonstraram que um
dirio miccional complexo e de longo prazo diminui a confiana nos resultados. Um dirio de
trs dias longo o suficiente para ser confivel,
e curto o suficiente para diminuir a sobrecarga
do paciente e aumentar a sua confiana13. Nygaard e Holcomb (2000)14 relataram boa correlao de 0,887 entre os trs primeiros dias de um
dirio de sete dias e os ltimos quatro dias. Eles
sugerem que o dirio miccional de trs dias seja
uma medida adequada para o desfecho clnico
uma vez que ele avalia os sintomas antes e aps
a conduta teraputica.

O diagnstico feito pelo dirio miccional
pode ser limitado; porm, trata-se de uma avaliao simples, de baixo custo e no invasiva,
recomendvel para avaliar pacientes com incontinncia antes de outros testes mais invasivos, como a avaliao urodinmica. O dirio
miccional tambm confivel e vlido na avaliao dos sintomas da bexiga hiperativa, incluindo episdios de urgncia, urge-incontinncia e
noctria13.

Os parmetros considerados normais
para mulheres saudveis so: mdia de volume
miccional de 230ml a 250ml, mdia de frequncia
de 5,7 a 7,3 e volume total eliminado de 1.272ml
a 1.350ml15. Fitzgerald et al. (2002)16 estudaram
os hbitos miccionais utilizando o dirio miccional
em mulheres assintomticas e relataram que as
variveis do dirio so afetadas pela idade, raa,
e ingesto de lquidos. Portanto devem-se obser-
Modelo de Dirio Miccional
76
var todas essas variveis antes de se aplicar esse

instrumento.
Pad Test (Teste do Absorvente)

O Pad Test ou teste do absorvente um
mtodo diagnstico usado para detectar e quantificar a perda urinria. Baseia-se no ganho de
peso do absorvente durante o perodo do teste
em condies padronizadas. Trata-se de uma
avaliao objetiva e recomendado para os ensaios investigativos e opcionais na prtica clnica.

A tcnica foi introduzida por Walsh e Mills13
(1981) e Sutherst et al. (1981)17 sem nenhuma
padronizao. Bates et al.15 (1983) descreveram

um Pad Test estruturado de uma hora que foi
aprovado pela ICS em 1983. Esse teste de curta durao, entretanto, mostrou baixa correlao
em estudos multicntricos, alm de ser altamente
dependente do volume vesical.

Os testes de longa durao (24 e 48 horas) parecem ser mais confiveis e precisos; porm, a aderncia e a tolerncia das pacientes so
melhores nos testes de curto prazo, que so obviamente mais baratos e mais fceis. A ICS recomenda uma padronizao do volume vesical nos
testes de 20 minutos, uma hora e nos testes domiciliares de 24 horas (NE 3, GR C para ambos).
Protocolo para utilizao do Pad Test segundo alguns autores

O teste de longa durao feito predominantemente no domiclio da paciente que utiliza um protetor em suas atividades rotineiras. O
peso do absorvente aferido antes e aps esse
perodo previsto. A paciente orientada a anotar
o volume de lquido ingerido e as mices, po-
dendo trocar os protetores assim que achar necessrio. No final do perodo, so guardados em
saco de plstico e depois pesados. O aumento
de peso entre 5,5gr a 8gr em 24 horas considerado normal e, acima disso, considerado
incontinncia.
Anlise comparativa entre o Pad Test de 1 hora x 24 horas
77

O teste do absorvente pode quantificar a
perda de urina com certo grau de confiabilidade;
porm, no fornece nenhuma informao sobre o
mecanismo que levou perda urinria, no diagnosticando a causa da IU.
Teste do Cotonete (Q tip test)

Descrito em 1971 por Crystle et al.20 pode
ser empregado para avaliar a presena de hipermobilidade uretral. Com a paciente em posio ginecolgica, um swab (cotonete) estril lubrificado
com lidocana gel inserido na uretra at a bexiga
e tracionado at que seja percebida uma resistncia, causada pelo colo vesical; a paciente ,
ento, orientada a realizar manobra de Valsalva
e observa-se a variao no grau de angulao do
cotonete. Se for superior a 30o, denota hipermobilidade uretral (Fig. 2).
Avaliao Urodinmica

O estudo urodinmico tem como objetivo
reproduzir os sintomas referentes perda urinria, determinando sua causa, avaliando a funo
detrusora e esfincteriana.

Estudos conduzidos demonstraram elevada concordncia entre os achados urodinmicos
e os sintomas de IUE, quando estes so os nicos
presentes, com ndices variando de 76% a 90%1,8.
Por outro lado, quando outros sintomas esto presentes, como urgncia, esses valores diminuem.
Contraes involuntrias podem estar presentes
em cerca de 9% das mulheres com diagnstico
de IUE. Sabe-se ainda que o estudo urodinmico
pode no evidenciar tais contraes em at 50%
das pacientes com bexiga hiperativa.9

Em pacientes com diagnstico clnico de
IUE, o estudo urodinmico no obrigatrio (GR
A). Em mulheres com sintomas atpicos ou sugestivos de HD a avaliao urodinmica recomendada previamente ao tratamento clnico ou cirrgico (GR D)8.
Resumo

A incontinncia urinria uma afeco
com grande impacto na qualidade de vida da mulher e seu correto diagnstico fundamental para
um tratamento adequado. Uma srie de informaes fundamentais ser obtida se observados e
adequadamente realizados os seguintes pontos:

O teste, porm, tem baixas especificidade
e sensibilidade para o diagnstico da IU. De fato,
encontraram-se 86% de pacientes continentes
com teste positivo. Montz e Stanton21 verificaram
que 32% das pacientes com teste positivo tinham
hiperatividade detrusora e 39% das com teste negativo, IUE.
- Anamnese detalhada;
- Exame fsico ginecolgico e neurolgico;
- Avaliao funcional do assoalho plvico;
- Dirio miccional;
- Teste do absorvente;
- Teste do cotonete;
- Estudo urodinmico.
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79
80
Anlise Crtica dos Mtodos Diagnsticos na Incontinncia Urinria Feminina
Captulo VI
Anlise Crtica dos Mtodos Diagnsticos

na Incontinncia Urinria Feminina
Viviane Herrmann
Professora Associada Livre-Docente de Urologia Feminina da
Faculdade de Cincias Mdicas da
Universidade Estadual de Campinas.
Renata M. Campos
Fernanda Dalphorno (TEGO- SP)

Mdica Ginecologista
81
Viviane Herrmann / Renata M. Campos / Fernanda Dalphorno
82
Introduo

Na era da medicina baseada em evidncia, qualquer mtodo propedutico se justifica
apenas quando influencia o tratamento, promovendo melhores resultados teraputicos. Nos
Estados Unidos so gastos 32 bilhes de dlares anualmente com o tratamento de Incontinncia Urinria (IU) sendo que, aproximadamente
400 milhes, correspondem investigao diagnstica desta patologia1. Obviamente, fundamental que este investimento represente uma
melhora significativa no alvio dos sintomas de
IU, que acometem milhes de mulheres em todo
o mundo, comprometendo acentuadamente sua
qualidade de vida.

A abordagem teraputica mnima inclui
uma minuciosa anamnese, exame fsico e uroginecolgico completo. Na anamnese devemos investigar os sintomas urinrios de forma precisa.
Para tanto solicitamos s pacientes informaes
detalhadas sobre a frequncia, durao, fatores
de melhora ou piora e impacto na qualidade de
vida, dentre outros. Tambm importante relacionar os antecedentes pessoais e medicaes em
uso. Doenas como diabetes, insuficincia cardaca e neuropatias, podem interferir nos sintomas
referidos.

No exame fsico, deve-se valorizar o trofismo genital, a presena de distopias, bem como a
funcionalidade dos msculos do assoalho plvico.
Avaliao Fisioterpica

Essa avaliao permite conhecer o grau
de contrao perineal, atravs do toque vaginal
bidigital com a paciente em posio ginecolgica. Por meio do esquema PERFECT, proposto
por Bo e Larsen (1990), a fora seria graduada
de 0 a 5,ou seja, desde a ausncia da contrao
perineal at uma contrao forte. Alm disso,
esse esquema permite conhecer outros pontos
importantes da atividade motora dos msculos
do assoalho plvico como a endurance, o nmero de repeties das contraes mantidas e
das contraes rpidas. Em 1996, Ortiz et al.,
simplificaram a avaliao funcional e passaram
a considerar a fora como graduada apenas de
0 a 4. A tonicidade muscular tambm dever ser
testada, uma vez que, o fato do assoalho plvico
ser constitudo de fibras de contrao rpida e
lenta, sendo o segundo em maior nmero, torna-se essencial aplicao do teste do reflexo
de estiramento mximo nos msculos perineais.
Esse teste realizado da mesma forma com toque bidigital exercendo-se uma presso rpida
para baixo e para fora, a fim de observarmos a
atividade do msculo. Caso seja de forma lenta, classificamos como dficit de coordenao,
ou diminuio do tnus de repouso. Se de forma
rpida, o mesmo classificado como normal, ou
seja, com um tnus de repouso satisfatrio, portanto com boa coordenao.

Aps conhecermos a funcionalidade dos
msculos perineais e testarmos esses reflexos,
identificamos se a sensibilidade desses msculos
est preservada ou no, ou seja, a propriocepo,
que determinar o incio de um tratamento bem
sucedido.

Testes de urina I e urocultura so sempre
recomendados, no apenas para excluir infeco
do trato urinrio (ITU), mas tambm porque em
muitos casos, haver indicao de procedimentos diagnsticos mais invasivos, como o estudo
urodinmico, que devero encontrar o trato urinrio estril. Testes clnicos de baixo custo e no
invasivos so tambm recomendados na propedutica mnima, incluindo: teste de esforo, teste
do cotonete (Q-tip test) e o teste do absorvente
(pad-test).
Teste de esforo: o teste dever ser realizado
com a bexiga confortavelmente cheia (300ml),
solicitando-se paciente que realize manobra de
Valsalva ou tosse. No se observando a perda na
posio de litotomia, recomenda-se a repetio
do teste com a paciente em posio ortosttica.
Teste do cotonete (Q-tip test): com a paciente
em posio de litotomia, introduz-se um cotonete embebido em anestsico local gel atravs do
meato uretral externo at o nvel do colo vesical,
solicitando-se paciente que realize a manobra
de Valsalva. Deslocamentos maiores de 30 da
haste do cotonete indicam uma hipermobilidade
do colo vesical. Em relao avaliao ao ultrassom, o teste do cotonete apresenta baixa especificidade (38,5%), devendo ser analisado em conjunto com outros dados clnicos2.
Teste do absorvente (Pad-test): permite quantificar a perda urinria, classificar a gravidade a
83
avaliar o sucesso teraputico em mulheres com

IU, de forma simples, no invasiva e eficaz, porm
no representa um mtodo capaz de discriminar
a etiologia da perda urinria. O teste do absorvente realizado em ambulatrio, aps ingesto
de 500ml de lquido em 15 minutos A paciente
ento orientada a colocar um absorvente previamente pesado e durante o perodo de uma hora,
solicitado paciente que faa alguns movimentos
como andar, correr, fazer manobras como tosse e
espirro, alm de abaixar e levantar por algumas
vezes. Aps este perodo a paciente retira o absorvente e este novamente pesado. Diferenas
maiores que 1g entre o peso inicial e o final traduz uma perda urinria significativa. Pad test
recomendado para pesquisa e opcional na prtica
clnica, segundo o IUGA Research and Development Committee, 20083.

Alm dos testes clnicos mencionados
anteriormente, o Dirio Miccional (DM) tambm
representa um importante aliado na avaliao de
pacientes com IU, pois representa um monitoramento do comportamento miccional, considerado
a melhor tcnica para obteno de informaes
objetivas sobre sintomas subjetivos. Recomendase o DM de trs dias, devendo a paciente registrar,
neste perodo, o volume urinado a cada mico,
horrio de cada mico, nmero de absorventes
trocados, volume de lquido ingerido e o registro
do sintoma de urgncia miccional, assinalado
segundo a intensidade, de zero a duas cruzes
(0 - ++). recomendada a aplicao do DM antes
de testes mais invasivos, como o estudo urodinmico, por ser simples no invasivo e de mnimo
custo, bem como por colaborar na elucidao de
quais testes subsequentes sero necessrios.
Realizado fora de ambiente hospitalar e avaliando a paciente por maior perodo de tempo, o DM
importante instrumento no diagnstico da Sndrome da Bexiga Hiperativa4.

Em casos suspeitos de disfuno miccional, especialmente com sintomas sugestivos de
obstruo infravesical, ou em mulheres com ITU
de repetio, a avaliao do volume residual psmiccional (VR) pode representar importante instrumento propedutico. O VR pode ser avaliado
atravs de cateterizao uretral ou ultrassom, havendo boa correlao entre ambos5. No h consenso com relao ao volume residual normal,
porm na prtica clnica consideram-se aceitveis
valores inferiores a 100ml.
84

Em algumas situaes, quando no
possvel determinar a etiologia precisa da incontinncia urinria ou h falha na abordagem
teraputica inicial, recomenda-se realizao do
Estudo Urodinmico (EU). Por se tratar de mtodo invasivo, desconfortvel e custoso, tem sua
indicao em situaes especiais como sintomas desencadeados no climatrio, aps falha
cirrgica prvia ou em casos de prolapso genital
acentuado.

A Sndrome da Bexiga Hiperativa, com
diagnstico baseado na sintomatologia clnica,
no necessita do EU para o incio do tratamento,
seja este medicamentoso ou fisioterpico. Ainda,
na grande maioria dos casos, os sintomas urinrios irritativos em casos de IU Mista desaparecem
aps a realizao de cirurgias anti-incontinncia,
no se constituindo, portanto, indicao para realizao de EU pr-operatrio.

Na era dos slings, questiona-se a influncia do EU na discriminao entre a IU decorrente
da hipermobilidade do colo vesical e a deficincia esfincteriana intrnseca Enquanto alguns no
encontram associao entre a Presso de Perda
sob Esforo (PPE) a o resultado cirrgico6, outros
consideram que casos mais severos e com PPE
muito baixas no devam ser submetidas a sling
pela via transobturatria, e sim pela via retropbica.

Maior risco de disfuno miccional psoperatria encontrado em mulheres submetidas a EU pr-operatrio que apresentam Presso Detrusora urofluxometria inferior a
12cmH2O. O diagnstico da obstruo infravesical na mulher, particularmente aps cirurgia antiincontinncia, de grande relevncia, necessitando de EU. O nomograma de Blaivas7 segundo
a literatura, hiperdiagnostica a obstruo infravesical, devendo ser considerado com cautela e
correlacionados clnica e a outros parmetros
da urofluxometria.

Concluindo, no h at o momento evidncia de que o Estudo Urodinmico influencie
o resultado teraputico em mulheres com incontinncia urinria, e a propedutica complementar
no supera em grau significativo a eficcia da
avaliao clnica, nem deve substitu-la.

Devemos sempre ter em mente o bem estar da paciente e sua qualidade de vida, utilizando
as vrias facetas dos mtodos diagnsticos em
prol deste objetivo final.
Resumo

Os mtodos disponveis para a avaliao
e diagnstico etiolgico em mulheres com sintomas do trato urinrio inferior relevante, pois
permite a indicao de teraputica precisa e consequentemente com mais chances de sucesso.
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85
86
Capitulo VII
Fisiopatologia da Incontinncia
Urinria Masculina
Waltamir Horn Hlse

Preceptor da Residncia Mdica em Urologia do Hospital Governador Celso Ramos,
Florianpolis/SC. Urologista da Uromed Clnica do Aparelho Gnito-Urinrio,
Florianpolis/SC e da Clinus Ultrassonografia e Urodinmica, Florianpolis/SC.
87
Waltamir Horn Hlse
88
Introduo

O trato urinrio baixo tem duas funes:
armazenamento e eliminao peridica da urina.
A bexiga enche de urina proveniente dos rins e
quando a vontade de urinar sentida, a mico
pode ser postergada at o momento social adequado. Durante a mico o esfncter se relaxa e a
bexiga se contrai e esvazia. Quando o trato urinrio baixo falha em sua funo de armazenamento
ocorre a incontinncia urinria.

Incontinncia Urinria (IU) definida pela
International Continence Society (ICS) como a
queixa de qualquer perda involuntria de urina,
sendo assim um sintoma. Para estudos epidemiolgicos esta definio deve ser baseada em
frequncia, assim IU definida como a perda involuntria de urina quando ocorrem dois ou mais
episdios ao ms.

A falncia absoluta ou relativa da bexiga
na funo de encher e armazenar urina adequadamente pode ser consequente hiperatividade
vesical (contrao involuntria ou complacncia
diminuda), diminuio da resistncia de sada,
sensibilidade aumentada ou alterada ou a combinao desses fatores. IU um sintoma muito
comum que afeta a qualidade de vida de milhes
de pessoas e a sua prevalncia varia de 4,5% 53% nas mulheres e 1,6% - 24% nos homens1.

A IU pode ser classificada como uretral
ou extra-uretral. A IU uretral causada por anormalidades vesicais ou anormalidades esfincterianas ou a combinao de ambos1. A IU extrauretral causada por fstulas urinrias ou ureter
ectpico.

As causas de disfuno esfincteriana so
diferentes em homens e mulheres. Em homens
anormalidades esfincterianas so mais comumente causadas por leses anatmicas aps cirurgias de prstata ou menos por traumas e doenas neurolgicas. O esfncter pode ser lesado por
trauma direto, trauma aos nervos ou s estruturas
de suporte, aps prostatectomia radical (PTR), ou
menos frequentemente aps prostatectomia simples (trans-uretral ou aberta). Em alguns casos
pode existir dano esfincteriano prvio que no
diagnosticado previamente cirurgia. Irradiao
e leses neurolgicas podem causar disfunes
esfincterianas. Traumas plvicos, resultantes de
fraturas com rompimento da uretra membranosa
ou instrumentaes que resultem em trauma ao
esfncter estriado podem causar incontinncia,

principalmente quando o esfncter proximal est
ausente ou deficiente.
Anatomia e Fisiologia da Continncia
no Homem

A continncia normal em homem requer
um detrusor estvel e complacente e um esvaziamento vesical competente. Todas essas estruturas anatmicas inter-relacionadas requerem
inervao normal, musculatura lisa e estriada
normais e estruturas de suporte e componentes
de tecidos lisos intactos. Normalmente a bexiga
pode suportar volumes progressivos de urina
sob baixa presso e sem sofrer contraes involuntrias. Um esfncter com funo normal deve
ter capacidade de resistir a aumentos da presso abdominal e manter-se fechado e durante
a mico relaxar para um esvaziamento vesical
voluntrio.

Para simplificar, o mecanismo esfincteriano normal no homem pode ser dividido em duas
unidades funcionais separadas, o esfncter uretral
proximal e o esfncter uretral distal. O esfncter
proximal consiste do colo vesical, prstata e uretra prosttica at o nvel do verumontanum. Ele
inervado por fibras autonmicas parassimpticas
do nervo plvico. Esta poro do mecanismo da
continncia removida durante a prostatectomia,
deixando somente o esfncter distal para evitar a
perda urinria.

O esfncter uretral distal se estende do
verumontanum at a uretra bulbar proximal e
composto pela mucosa uretral que ajuda a criar
um selo, o rabdoesfncter que consiste de musculatura estriada e lisa, a musculatura esqueltica
para-uretral extrnseca (incluindo contribuies
do complexo do elevador do nus) e suporte fascial de revestimento.

O rabdoesfncter uma estrutura muscular concntrica constituda de msculo liso longitudinal e de fibras musculares esquelticas de
contrao lenta (tipo I) que podem manter um tnus de repouso e de preservar a continncia. As
fibras musculares esquelticas do rabdoesfncter
tm interposio com as fibras musculares lisas
da uretra proximal, sugerindo uma dinmica ou
interao coordenada2. O rabdoesfncter est envolvido por uma malha fascial e tem como suporte inferior um plat msculo-fascial que se funde
89
Waltamir Horn Hlse
com a rafe mediana, a qual tambm um ponto de

origem do msculo reto-uretral2. Superiormente
as faixas envoltrias do rabdoesfncter se fundem
com o ligamento pubo-prosttico. Este suporte
dorsal e ventral provavelmente contribui para a
competncia do esfncter uretral distal intrnseco.
Ao contrrio as fibras estriadas do msculo parauretral intrnseco (complexo do elevador do nus)
so da variedade de contrao rpida (tipo II).
Durante aumentos sbitos da presso abdominal
estas fibras podem se contrair rapidamente e providenciar a continncia.

A inervao do esfncter uretral distal
realizada pelo sistema nervoso somtico (nervo
pudendo) e autonmico (nervo plvico). Fibras
nervosas proximais so encontradas na posio
dorso-lateral (entre cinco e sete horas), enquanto as distais esto localizadas principalmente na
lateral da uretra em distncias variadas2. A musculatura lisa intrnseca da uretra proximal recebe
inervao parassimptica dos ramos do nervo
plvico do plexo hipogstrico inferior. O rabdoesfncter tambm pode ter inervao somtica.
Hollabaugh e colaboradores (1998)3 descreveram
que os nervos da continncia podem ser imputados como ramos do nervo plvico atravessando
por baixo da fscia endoplvica e pegando ramos
intraplvicos do nervo pudendo, e abandonandoos antes de entrar no canal pudendo. Essas fibras
nervosas podem ser facilmente lesadas por cauterizao excessiva, pela sutura do complexo da
veia dorsal e pela trao da uretra suprapbica no
momento da disseco apical.

Em resumo a funo do esfncter urinrio
aps a prostatectomia radical dependente da
integridade da unidade do esfncter distal, suas
estruturas de suporte e sua inervao. Aps a
remoo do esfncter uretral proximal durante a
prostatectomia a resistncia infravesical mantida pelo mecanismo do esfncter uretral distal, que
consiste de msculo estriado, msculo liso e de
tecidos de suporte. O msculo liso e o msculo
esqueltico de contrao lenta do rabdoesfncter
so provavelmente os maiores responsveis pela
continncia esfincteriana, embora as contraes
da musculatura esqueltica da musculatura periuretral e para-uretral tambm tenham importncia.
Danos inervao (parassimptica e somtica)
da musculatura lisa e esqueltica podem indiretamente contribuir para a incontinncia ps-prostatectomia.
90
Patognese da Incontinncia
Ps-prostatectomia

Todas as formas de incontinncia urinria,
incluindo ps-prostatectomia, so causadas por
disfunes vesicais, disfunes esfincterianas ou
a combinao de ambas. O trato urinrio inferior
com funo normal permite o armazenamento de
quantidades adequadas de urina sob presses
baixas, com fechamento de sada (infravesical)
que pode resistir a aumentos fisiolgicos da presso abdominal. Isso deve prover continncia e
proteo ao trato urinrio alto.

Quando h um distrbio da funo vesical,
a bexiga poder no armazenar urina sob baixas
presses ou poder contrair-se involuntariamente, resultando em incontinncia urinria. Quando
existir disfuno do esfncter, o mecanismo esfincteriano no resistir a aumentos da presso
abdominal e a incontinncia poder ocorrer.
a. Disfuno Vesical

De forma geral h duas formas de hiperatividade vesical que podem levar incontinncia:
contraes involuntrias (idiopticas ou neuropticas) e complacncia alterada. Em ambos os
casos h aumento da presso detrusora que suplanta a resistncia infravesical e o mecanismo
esfincteriano, assim causando incontinncia. Disfunes vesicais aps prostatectomia poderiam
estar presentes antes da cirurgia, causando obstrues pr-existentes, podem ser causadas pela
prpria cirurgia ou podem ser causadas pelas alteraes de funo vesicais relacionadas com a
idade.

Muitos pacientes que se submetem cirurgia de prstata tm disfunes vesicais prexistentes, que podem ser sintomticas ou assintomticas. Presumidamente todos os pacientes
que so submetidos RTU de prstata para tratamento de HPB tm obstruo infravesical (OIV),
assim como alguns que so submetidos prostatectomia radical (PTR) tambm tm OIV. Urodinamicamente hiperatividade detrusora documentada ocorre em 53% - 80% dos homens com
obstrues prostticas secundrias HPB. Estudos urodinmicos pr-operatrios em homens
que se submeteriam a prostatectomia radical tm
mostrado 17% a 32% de incidncia de hiperatividade detrusora.
Independente de OIV a disfuno vesical pode

ser um fenmeno relacionado com o avano da
idade. A incidncia de hiperatividade detrusora
tem sido demonstrada que aumenta com a idade,
independente de obstrues.

A cirurgia por si s pode ser causa de disfuno vesical. Embora seja bvio que a RTU de
prstata bem realizada com resseco dentro do
trgono pode causar hiperatividade detrusora,
menos evidente como a prostatectomia radical
afeta a funo do detrusor. Contudo diminuies
de complacncia como resultado de cirurgia tm
sido reportadas em dois estudos prospectivos.
Heellstrom et al. (1989)4 notaram uma significativa diminuio da complacncia vesical de 37ml/
cmH2O no pr-operatrio para 23ml/cmH2O no
ps-operatrio de prostatectomia radical em 19
pacientes. Do mesmo modo Foote et al. (1991)5
realizaram estudo urodinmico em 26 pacientes
antes e aps PTR. Em trs meses de ps-operatrio 20 pacientes tiveram diminuio da complacncia de novo com ou sem hiperatividade
detrusora (HD). Em ambas as sries estudos urodinmicos (EU) mostraram que o ndice de disfunes vesicais diminui com o tempo, normalizando
em alguns pacientes. Diminuio de complacncia de novo pode ser causada pelo trauma da
PTR e/ou OIV pr-existente. A abertura parcial
da bexiga ou denervao causadas pela cirurgia
podem ser responsveis pela complacncia diminuda.
b. Disfuno Esfincteriana

O mecanismo de esfncter uretral proximal
removido com a RTU, prostatectomia aberta e
PTR e assim a continncia depende da integridade do esfncter uretral distal. A disfuno do esfncter uretral distal pode ser resultado de trauma
direto do esfncter e de suas estruturas de suporte, trauma a sua inervao ou injria pr-existente
(irradiao ou traumatismos). A disfuno esfincteriana resulta na perda de capacidade do esfncter resistir a aumentos da presso abdominal e
pode se manifestar como sintomas de incontinncia urinria de esforo ou em incontinncia total,
dependendo do seu nvel de disfuno.

Durante a RTU a resseco distal do verumontanum pode causar dano ao esfncter distal,
tendo como resultado incontinncia. O dano tambm pode ocorrer diretamente ao rabdoesfncter
ou sua inervao. Ele classicamente ocorre durante a resseco anterior entre 11 e 2h devido ao
limite do verumontanum no ser visvel. Durante a
PTR a poro proximal do esfncter uretral distal,
incluindo o verumontanum e o pice prosttico
removido.

Muitos estudos prospectivos tm sido realizados antes e aps a PTR para determinar os
efeitos da cirurgia nos mecanismos da continncia urinria. As concluses sobre os efeitos da
cirurgia nos parmetros urodinmicos e a continncia tem sido variadas. Rudy et al. (1984)6
observaram uma diminuio da uretra funcional,
mas sem haver diferena de presso mxima
de fechamento uretral. Foi concludo que a continncia aps PTR requer um comprimento de
uretra funcional de no mnimo 2,8cm e um colo
vesical fechado, mas no obstrutivo na uretrocistografia. Outros estudos tm mostrado resultados
contrrios, concluindo que a presso mxima de
fechamento uretral e no o comprimento uretral
seria importante para a continncia. Kleinhans et
al., (1999)7 concluram que tanto a presso mxima de fechamento uretral e o comprimento da
uretra funcional estavam diminudos, no mnimo,
at trs meses de ps-operatrio; mas somente
a presso mxima de fechamento uretral estava
diminuda nos pacientes incontinentes.

Embora seja controverso na literatura qual
parmetro tem maior importncia para manter a
continncia, o comprimento uretral funcional ou a
presso mxima de fechamento uretral, ou mesmo ambos, parecem ser afetados pela cirurgia.
Essas alteraes podem voltar normalidade
com o tempo, especialmente aps a restaurao
da continncia. Nenhum dos estudos foi capaz de
identificar no pr-operatrio, parmetros urodinmicos que pudessem predizer quais pacientes
teriam maior risco de desenvolver incontinncia
aps a cirurgia.
c. Incontinncia de Transbordamento:

Pacientes podem desenvolver incontinncia de transbordamento aps a prostatectomia.
Em casos de RTU ou prostatectomia aberta isto
pode ocorrer como resultado de obstruo por
adenoma residual, contratura do colo vesical ou
estenose uretral. Tambm pode ser causada por
hipocontratilidade detrusora, mas a maioria dos
casos pode ser identificada no pr-operatrio. A
91
Waltamir Horn Hlse
incontinncia por transbordamento aps PTR geralmente ocorre como resultado de estenose de
anastomose. Tipicamente estes pacientes que
desenvolvem reteno urinria significativa e incontinncia de transbordamento experimentam
jato urinrio fraco inicialmente, seguida de reteno urinria, mas em alguns casos pode haver reteno urinria aguda no ps-operatrio precoce.
d. Contribuio relativa da bexiga e da disfuno esfincteriana para a incontinncia psprostatectomia:

Nas ltimas duas dcadas muitos pesquisadores tm realizado estudos urodinmicos sobre a incidncia relativa de disfuno esfincteriana
e vesical em pacientes com incontinncia urinria
aps PTR, e estudos mais recentes tem concludo que disfuno esfincteriana a maior causa de
incontinncia aps PTR. Os ndices de disfuno
esfincteriana variam entre 88% e 98,5%, com associao de disfuno vesical de 26% a 46%; do
contrrio a disfuno vesical estava presente em
34% a 45% dos pacientes, mas como causa nica
de incontinncia somente em 1,5% a 4%8.

A disfuno vesical quando associada
disfuno esfincteriana pode no ter sempre importncia clnica. Groutz et al., (2000)8 acharam
33% de incidncia de disfuno vesical, mas eles
observaram somente em 7,25% como a maior
causa de incontinncia. Embora aparentemente
a disfuno esfincteriana seja a maior causa de
incontinncia aps prostatectomia radical, a disfuno vesical pode estar presente em um nmero significativo de homens (embora raramente
sozinha) e deve ser sempre valorizada quando se
planeja o tratamento.

Muitos estudos avaliando a incontinncia
aps RTU de prstata e prostatectomia aberta
tem achado incidncias significativas de disfunes esfincterianas e vesicais. A incidncia de
disfuno esfincteriana varia entre 20% a 92% e
a disfuno vesical entre 56% a 97%. A relativa
alta incidncia de disfuno esfincteriana pode
ser surpreendente porque a hiperatividade detrusora est presente em 53% a 80% dos pacientes
com obstruo9 e persiste em 18% a 59% aps
cirurgia9. Portanto h grande expectativa que um
grande nmero de pacientes tenha hiperatividade detrusora e urge-incontinncia persistentes,
embora na maioria dos estudos a disfuno es92
fincteriana aparea como a maior causa de incontinncia9.

Fatores de Risco

Os riscos reportados para incontinncia
aps PTR incluem idade do paciente na cirurgia,
estadiamento da doena, tcnica cirrgica, experincia do cirurgio, status de continncia no properatrio e RTU de prstata prvia.

Estudos sobre os fatores de risco para incontinncia aps RTU de prstata no tem concluses definitivas, provavelmente devido a sua
incidncia ser baixa, o que torna difcil realizar
trabalhos prospectivos sobre este tipo de incontinncia10.

O aumento do risco de incontinncia urinria aps PTR em homens idosos tem suporte
terico em observaes anatmicas. Com o envelhecimento existem evidncias da atrofia do
rabdoesfncter e degenerao neurolgica. Ocorrem tambm alteraes em neuro-transmissores
e diminuio da complacncia da musculatura
detrusora que contribuem negativamente para
mudanas da funo vesical com a idade. Vrios
estudos tm mostrado que o avano da idade
um risco de desenvolver incontinncia no psoperatrio10.

A maioria dos trabalhos no conclui haver relao entre o estadiamento da doena e
os ndices de incontinncia. Embora em alguns
casos o estadiamento da doena possa afetar a
tcnica cirrgica (preservao de nervos) e os
ndices possam ser mais altos, mas aparentemente isto devido tcnica cirrgica e no ao
estgio da doena. Autores de muitos estudos
tm arguido que a experincia do cirurgio e a
tcnica cirrgica so fatores importantes nos
ndices de incontinncia ps-operatria e muitos tm achado que mudanas na suas prprias
tcnicas cirrgicas tm reduzido os ndices de
incontinncia10.

A incontinncia urinria pode estar presente antes da cirurgia e tem sido reportada em
0% a 21% dos pacientes10. Deve ser reconhecido
que a disfuno vesical importante que cause incontinncia no pr-operatrio deve persistir aps
a PTR. Embora isto deva ser verdade, alguns investigadores no tm achado relao entre incontinncia pr-operatria e ps-operatria; e outros
tenham achado que, paradoxalmente, o ndice de
incontinncia tenha melhorado em alguns pacientes com perdas no pr-operatrio10,11.

Alguns trabalhos tm mostrado ndices
maiores de incontinncia em pacientes com
RTU de prstata previamente, mas grandes sries usando anlise multifatorial acharam o contrrio10,11.

Pacientes que sofreram radioterapia prvia para cncer de prstata tem um risco maior
de desenvolver incontinncia aps PTR. ndices
significativos de incontinncia aps prostatectomia de salvamento variam entre 57% a 64%11.
Isto serve de motivo de indicao por alguns ao
realizar derivao no momento da PTR de salvamento. A irradiao tambm um fator de risco
de incontinncia aps RTU de prstata. Green
et al. (1990)12 reportaram 33% de incidncia de
incontinncia aps RTU prstata em pacientes
aps radioterapia para cncer de prstata. RTU
ou prostatectomia aps braquiterapia da prstata associado com ndices de incontinncia de
70%. Patel et al.(1997)13 reportaram que realizando RTU limitada com mnima resseco apical poderia minimizar a incontinncia aps radioterapia.
a. Influncia da Tcnica Cirrgica na Funo
Esfincteriana

A influncia da tcnica cirrgica na funo
esfincteriana aps RTU de prstata bvia. Resseco agressiva ao nvel do pice prosttico e
resseco alm do verumontanum esto associadas com aumento do risco de dano esfincteriano.
Muitos estudos confirmam o impacto da tcnica
cirrgica na continncia aps PTR. Especificamente estes estudos tm se fixado em preservao dos feixes neurovasculares, preservao
e reconstruo do colo vesical, preservao dos
ligamentos pubo-prostticos e meticulosa disseco cirrgica.

ODonnell et al. (1989)14 compararam a
incontinncia em pacientes que se submeteram
a PTR com e sem preservao de nervos. Eles
acharam um grande e estatisticamente significativo ndice de continncia funcional no grupo de
preservao de nervos, 94% contra 70%. Alm
do comprimento da uretra funcional e da presso
mxima de fechamento uretral de repouso tambm estarem maiores no primeiro grupo. Steiner
et al. (1991)15 tambm reportaram ndices maio-
res de continncia com a preservao de um ou

ambos os feixes neurovasculares. No est claro
se a preservao dos nervos autonmicos dos
feixes neurovasculares contribui para a funo
do esfncter uretral distal, ou se a disseco mais
cuidadosa ao redor do esfncter requerida para a
preservao da tcnica de preservao de nervos
seja responsvel pela melhora da continncia. O
fato que no existe diferena entre os ndices
de continncia em homens com ou sem disfuno
ertil submetidos cirurgia com preservao de
nervos.

Em 1998 Hollabaugh et al.3 descreveram
a tcnica de prostatectomia radical com preservao dos nervos da continncia, na qual os ramos
intraplvicos do nervo pudendo e do nervo plvico
so preservados. Em disseces cadavricas os
autores notaram que em muitas vezes estes nervos da continncia eram lesados durante a disseco cega dos tecidos periuretrais posteriores
com clamp angulado, durante as colocaes das
suturas de anastomose nas horas cinco e sete e
na disseco das vesculas seminais. Eles demonstraram ndices de continncia de 98%, com
uma diminuio dramtica de tempo para a continncia total, uma mediana de uma semana, comparada com 16 semanas com a prostatectomia
anatmica standard de preservao de nervos.

O rabdoesfncter est concentricamente
arranjado ao redor da uretra, o que implica que
para sua preservao seja requerida disseco
cuidadosa tanto ventralmente quanto dorsalmente. Durante a ligao do complexo venoso dorsal,
o esfncter poder ser lesado. Kaye et al. (1997)16
compararam pacientes que foram submetidos
PTR standard, queles que tiveram um procedimento de reparao esfincteriana (as fibras seccionadas incorporadas a anastomose) e queles
que tiveram procedimento de preservao esfincteriana. Os ndices de continncia nos grupos foram de 90%, 93% e 99%, respectivamente. Eastham et al. (1996)17 tambm reportaram melhora
da continncia atravs da mnima manipulao
da uretra e da preservao de todos os tecidos
periuretrais distais ao pice.

A preservao do ligamento pubo-prosttico defendida por Lowe (1997)18 mostrou um ndice de continncia de 100%, comparado a 84% a
89% com outras tcnicas. Tambm foi reportado
um tempo menor para a continncia total, com
uma mdia de 1,6 meses; concluindo que a pre93
Waltamir Horn Hlse
servao da fixao da uretra membranosa ao

pbis posterior importante para a funo normal
do esfncter.

A funo da preservao do colo vesical
e a tubularizao na manuteno da continncia
tem sido controversa. Presti et al. (1990)19 acreditavam que a tubularizao da sada da bexiga
acima da anastomose era importante para a continncia, e outros autores tm recomendado que
a preservao do colo vesical seja um meio de
maximizar a continncia e de minimizar estenose
de uretra. Em estudo prospectivo, Lowe (1996)20
comparou pacientes que se submeteram resseco do colo vesical com pacientes que tiveram
a sua preservao e no achou diferena nos ndices de continncia aps um ano; embora tenha
havido um retorno mais rpido continncia com
o grupo de preservao do colo vesical. Estudos
mais recentes tm demonstrado que a tcnica
de preservao do colo vesical tem resultado em
ndices maiores de margens cirrgicas positivas,
o que tem colocado em questo os riscos dessa
tcnica, j que a longo prazo (um ano) no haveria diferena estatstica importante no controle da
continncia.

Nos ltimos anos a prostatectomia radical
laparoscpica vem se tornando um procedimento
minimamente invasivo cada vez mais utilizado e
o uso de robs tem facilitado a cirurgia e diminudo as morbidades, abreviando o retorno dos pacientes normalidade. Embora o acesso a esses
equipamentos seja limitado devido ao alto custo e
a experincia ainda sejam pequenos para comparaes, bons resultados quanto a incidncia de incontinncia urinria e disfuno ertil tem sido reportados; o que deixa transparecer que no futuro
essas tcnicas minimamente invasivas assumam
um maior, talvez o maior, espao para tratamento
do cncer de prstata localizado19.

Em resumo, aparentemente a continncia aps a PTR mantida pelo esfncter uretral
distal. Tcnicas cirrgicas que causam menores
leses ao rabdoesfncter, sua inervao e ao
suporte fascial parecem ter melhores benefcios
na preservao da continncia. A preservao ou
a tubularizao do colo vesical parece ter menor
importncia na restaurao final continncia,
embora possa permitir a sua recuperao mais
rpida tambm est relacionada a maiores ndices de margens positivas. Tcnicas mais novas,
minimamente invasivas, embora promissoras, carecem de maiores avaliaes cientficas.
Resumo:

Assim como em mulheres, a incontinncia urinria (IU) masculina pode ser causada
por anormalidades vesicais ou esfincterianas. As
anormalidades vesicais que causam IU so a Hiperatividade Detrusora (HD) e a Baixa Complacncia Vesical.

As anormalidades esfincterianas masculinas tm maior relevncia devido s particularidades que as diferem da mulher, podendo ser
causadas por traumas ou doenas neurolgicas.
O esfncter pode ser lesado por trauma direto,
trauma aos nervos ou s estruturas de suporte,
durante a Prostatectomia Radical ou a Prostatectomia Simples (transuretral ou aberta). Devido a
sua maior incidncia e impacto na qualidade de
vida a Prostatectomia Radical o maior alvo desse estudo, quanto anatomia esfincteriana, fisiologia da continncia e suas implicaes aps a
cirurgia, associao de disfuno vesical e esfincteriana, fatores de risco e fundamentalmente da
tcnica cirrgica e suas implicaes com a Incontinncia Urinria.
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95
Waltamir Horn Hlse
96
Diagnstico Mdico e Fisioteraputico da Incontinncia Urinria Masculina
Captulo VIII
Diagnstico Mdico e Fisioteraputico da

Incontinncia Urinria Masculina
Aderivaldo Cabral Dias Filho, TiSBU

Urologista do Hospital de Base do Distrito Federal, Unidade de Urologia,
Diviso de Urologia Reconstrutiva.
97
98
Avaliao Mdica na IUE masculina
Histria Clnica
Introduo

Em toda a medicina, a propedutica desarmada a essncia da conduta a ser adotada. muito fcil ficar perdido sem um conhecimento slido do paciente e de sua queixa. E a
propedutica inicial, histria clnica detalhada,
exame fsico e testes bsicos esto disponveis
a todos.

Ao conversar com o paciente que vem
com a queixa de incontinncia urinria, algumas
perguntas so fundamentais:

Desde o estabelecimento da prostatectomia radical retropbica como tratamento de eleio para o cncer localizado de prstata, entre
as dcadas de 1980 e 1990, a incontinncia urinria masculina evoluiu, de uma complicao infrequente da resseco transuretral da prstata
e outras terapias ablativas no radicais1,2, para
uma complicao comum3. A experincia crescente faz com que a incidncia de incontinncia
urinria aps prostatectomia por cirurgio seja
menor, entretanto, em contrapartida, o aumento do nmero de procedimentos faz com que a
incidncia da doena aumente4. Uma vez que o
cncer de prstata uma doena de alta prevalncia em nosso meio5, pode-se afirmar, com alguma segurana, que no saber lidar, ao menos
no aspecto propedutico, com a incontinncia
urinria do homem, significa no saber conduzir parte significativa da prtica urolgica. Outro
aspecto diz respeito capacidade que o mdico
tem de lidar com suas complicaes. O urologista que alerta o paciente do risco de incontinncia
em procedimentos prostticos, e capaz de, ao
menos inicialmente, investigar, tratar e apoiar o
paciente se houver a complicao, ao invs de
encaminh-lo de pronto, ganha superior distino, respeito e confiana.

Apesar da incontinncia ps-prostatectomia tenha inegvel impacto, a maioria dos casos
de incontinncia urinria masculina associada
urgncia, isto , hiperatividade detrusora. De 80%
a 40% dos casos de IU masculina secundria a
urgncia, de 10% a 30% so mistas e 10% ou menos IU aos esforos6, uma prevalncia que aumenta conforme a faixa etria examinada nvel
de evidncia 37,8,9 - (Tabela 1). Este dado ressalta
a necessidade de investigao em todo caso de
incontinncia urinria, mesmo que o diagnstico
parea fcil, isto , aps a prostatectomia.
Quando Comeou a Perda de Urina?

O aspecto fundamental verificar a associao entre a incontinncia urinria e algum
procedimento realizado nas proximidades ou diretamente sobre o colo vesical (mecanismo esfincteriano proximal) e/ou rabdoesfncter (mecanismo esfincteriano distal)10. A principal causa de
incontinncia urinria aos esforos em homens
a leso do mecanismo esfincteriano distal (o mecanismo esfincteriano proximal quase sempre
destrudo) em prostatectomias nvel de evidncia 33. Entretanto, trauma plvico com fraturas de
bacia (com ou sem leso uretral), procedimentos
sobre a uretra (uretroplastias, uretrotomia interna
ptica, dilataes e calibraes uretrais), cirurgias
proctolgicas e radioterapia, podem estar associadas ao incio de perda urinria11. Estes procedimentos esto relacionados leso direta do
aparelho de continncia e/ou de sua inervao.
Perdas urinrias que no esto associadas a um
evento como os descritos anteriormente apontam
para incontinncia por transbordamento (vide infra) ou neuropatia primria.
Qual a Intensidade da Perda, em Frequncia e
Volume, e em Que Momentos Ocorrem Perda?

Quando no existe alterao significativa
da funo de reservatrio da bexiga, a intensi-
Tabela 1: Prevalncia de incontinncia urinria masculina por idade (modificado de Griffiths et al.6).
Faixa etria
40-50
51-60
61-70
71-80
>81
Prevalncia (%)
1 a 4
2 a 5
3 a 9
8 a 15
20 a 28
99
dade da perda guarda correlao com o grau de

leso esfincteriana. Especificamente, a presena
de perdas aos esforos quase sempre significa
leso esfincteriana nvel de evidncia 312,13. Perdas que s acontecem com grandes esforos (atividade fsica intensa especialmente utilizando
a musculatura abdominal, espirros) geralmente
significam leses esfincterianas menores, quando
comparados a perdas que ocorrem com mnimos
esforos (ficar em p, conversao) ou sem esforos (em decbito). Perdas associadas urgncia
tem menor associao com falncia esfincteriana13.
Existe associao com outros sintomas, especialmente urgncia, frequncia e noctria?

Perdas associadas urgncia miccional
(urge-incontinncia), a frequncia urinria e noctria tem no seu diagnstico diferencial perda
paradoxal (por transbordamento) e hiperatividade detrusora. Em pacientes com dificuldade para
iniciar a mico, jato fino, gotejamento terminal, o

mais provvel haver perdas associadas urgncia com o diferencial secundrio de obstruo infravesical, por aumento da prstata, estenoses de
colo vesical (anatmicas, funcionais) ou de uretra.
Pacientes que no apresentam sintomas de esvaziamento, como os descritos anteriormente, tm
maior suspeita de hiperatividade detrusora, tambm abrindo outra chave de diagnsticos diferenciais: hiperatividade detrusora neurognica, no
neurognica, hipocontratilidade detrusora com
formao de alto residual ps-miccional. Nunca
demais deixar de mencionar que pode haver combinaes destes diagnsticos: estenose de uretra
com hiperatividade detrusora, aumento da prstata com hiperatividade detrusora. Apenas eventualmente h incontinncia por transbordamento3.
Quais as Medicaes em Uso?

O rol de drogas que afeta o trato urinrio
grande14,15, e tende a aumentar (Tabela 2). As dro-
Tabela 2: Frmacos de uso comum que atuam nas funes neuromuscular da bexiga15.
Classe
Exemplos
Ao
Anticolinrgicos
Propantelina
(antimuscarnicos)
Oxibutina Tolterodina

Antagonistas de receptores muscarnicos.

Reduzem a presso detrusora
no enchimento e eventualmente
no esvaziamento.
Relaxantes de
Flavoxato
musculatura lisa

Reduzem presso detrusora no

enchimento. Alguns agentes tm ao
anticolinrgica.
Antagonistas do clcio

Nifedipina
Verapamil
Reduzem contraes involuntrias ao

limitar o aumento de Ca2+ intracelular.
Antidepressivos tricclicos

Imipramina
Amitriptilina
Tm ao anticolinrgica e alfa-agonista
e podem facilitar reteno urinria.
Antidepressivos inibidores Duloxetina

de recaptao de
serotonina e de
noradrenalina (ao mista)
Aumentam o tnus esfincteriano.

Podem estar associados a
disfuno de esvaziamento.
Alfa-agonistas

Aumentam o tnus esfincteriano e podem

causar distrbios de esvaziamento.
Efedrina
Fenilpropanolamina
Opides
Morfina

Nalburfina

Reduzem a ativao do reflexo miccional

(reduo da aferncia). Podem causar
distrbios de esvaziamento.
Diurticos (tiazdicos,
de ala)

Aumentam o nmero de ciclos miccionais.
100
Hidroclortiazida
Clortalidona
Furosemida
Indapamida
gas de maior interesse so as que atuam sobre

o sistema nervoso autonmico e que interferem
com a funo do colo vesical e uretra prosttica
(alfa 1 agonistas e antagonistas) e sobre o prprio
detrusor (muscarnicos e antimuscarnicos, betabloqueadores). O uso de diurticos extremamente comum, e tambm deve ser pesquisado.
da experincia de todo urologista a instalao de
sintomas de esvaziamento, com eventual reteno urinria e perda por transbordamento, pelo
uso de descongestionante alfa 1 agonistas.
co equivocado. Na prtica clnica do autor ou de

seus associados, encontramos pacientes tratados com antimuscarnicos cuja incontinncia
predominantemente esfincteriana. E no foi um
nico paciente que se apresentou com perda urinria aps a colocao de um esfncter artificial,
cuja investigao mostrou ser perda por hiperatividade detrusora (Fig. 1).
Quais as Comorbidades?

Pacientes relatando neuropatias: por
exemplo, doena vascular cerebral ou medular, tumores cerebrais ou medulares, doenas
neurodegenerativas (especialmente doena de
Parkinson), doenas infecciosas do sistema nervoso (paraparesia espstica tropical, encefalites
ou mieloencefalites pelo HIV), e claro que uma
histria detalhada da instalao da perda urinria
nesses contextos essencial16. Pacientes diabticos tm alteraes de funo vesical e esfincteriana - nvel de evidncia 317,18, e tambm
exigem propedutica suplementar. Dificuldades
de locomoo, destreza manual, nvel cognitivo
e intelectual, idade, interferem tanto nas ocorrncias de perda quanto na percepo de perda, e
tambm pode interferir em tratamentos eventualmente propostos, por exemplo, autocateterismo
intermitente limpo.

Listar todas as doenas que interferem
na funo neuromuscular no o nosso objetivo e sim procurar ativamente este tipo de informao e manter a mente aberta e o raciocnio
clnico atento na busca de associaes entre comorbidades, drogas e outras terapias utilizadas
para seus respectivos tratamentos, e a queixa
de perda urinria.
Quais os Tratamentos j Realizados?

Muitos urologistas j viram homens que
de incio tinham incontinncia paradoxal e que
evoluram aps alguma modalidade de tratamento ablativo para hiperplasia prosttica, com
incontinncia aos esforos. Terapias mal sucedidas tambm podem apontar tanto para uma
estimativa errnea do grau do defeito (esfincteriano, detrusor), ou para um primeiro diagnsti-
Figura 1. Incontinncia urinria aps prostatectomia,

por hiperatividade detrusora. As setas marcam os
momentos de perda (arquivo do autor)
Em quanto qualidade de vida est sendo afetada pela perda urinria?

Existem questionrios dirigidos avaliao do impacto da incontinncia urinria sobre a
qualidade de vida19, e aplicao destes aumenta
a quantidade de informao que temos sobre o
paciente e o quanto sua vida est sendo afetada,
alm de dar informaes passveis de comparao entre instituies e estudos, e com o prprio
paciente, em diferentes momentos de sua evoluo. O ICIQ-SF foi recentemente validado para o
idioma portugus, incluindo homens na populao, e um questionrio recomendado20. Dirios
miccionais tanto permitem que o mdico quanto
o paciente saibam com maior preciso a intensidade e o nmero de episdios de perda quanto
parmetros urodinmicos, mais notadamente a
capacidade vesical funcional, nmero de mices
por perodo, nmero (e eventual severidade) de
episdios de incontinncia21. No existe uma padronizao formal do dirio miccional, embora
101
existam recomendaes da Sociedade Internacional de Continncia22. Os dirios servem tanto

para a avaliao inicial quanto para o seguimento.
Os dados do dirio podem ser coletados por perodos variveis, sempre se atentando ao fato que
perodos mais longos reduzem a aderncia do paciente ao mtodo23. O modelo de dirio miccional
utilizado em nosso servio pode ser observado na
Fig. 2.
o diagnstico presumido, ao invs de desordenadamente eliminar diagnsticos que poderiam

ter sido excludos de pronto, caso se comeasse com uma propedutica inicial adequada. Em
homens com perdas associadas urgncia miccional existe uma alta prevalncia de obstruo
infravesical associada ao aumento da prstata, e
este diagnstico deve ser buscado ativamente.
Figura 2. Dirio miccional.
Exame Fsico

O exame fsico a outra pedra angular da
avaliao de qualquer paciente. Um urologista esperto, aps conhecer a histria clnica do paciente
e examin-lo, habitualmente tem um diagnstico
presuntivo da causa, ou causas, da perda urinria. Um fato frequentemente esquecido que a
perda urinria tem que ser observada diretamente
pelo mdico examinador. Assim, pode-se procurar ativamente, na propedutica complementar,
102

O exame fsico de um paciente com perda urinria no diferente do exame fsico do paciente urolgico em geral, com algumas ressalvas:
deve-se avaliar a capacidade locomotora, fora e
coordenao motora em detalhe, que, como mencionado anteriormente, tambm pode ter impacto
sobre a modalidade de tratamento escolhida. Tanto o exame habitual do abdome (cicatrizes, visceromegalias) quanto inspeo, palpao e eventual percusso do hipogstrio podem revelar um
globo vesical. O estado da pele genital aponta tan-
to um processo intrnseco que pode levar a perda

por transbordamento ou hiperatividade (lquen escleroso e atrfico, estenose de meato externo e de
uretra), quanto intensidade da perda (dermatite
amoniacal). O exame neurolgico dos segmentos
sacrais, a incluindo a avaliao das sensibilidades
fina e protoptica, tnus do esfncter anal, reflexos
bulbocavernoso e cutneoanal, quando alterado
aponta para um processo neuroptico primrio ou
agravando a incontinncia. Cabe lembrar que o reflexo bulbocavernoso, que pode estar ausente em
30% das mulheres sem neuropatia, quase sempre
significa doena neurolgica em homens nvel de
evidncia 324,25. O exame digital retal nos informa
sobre tamanho e consistncia prosttica. Nenhum
exame to barato, e traz tanta informao quanto
o exame fsico, e pela qualidade da propedutica
que se percebe a eficcia do urologista.
lecionados tem real relevncia: a uretrocistografia

retrograda e miccional, a ultrassonografia e, em
casos selecionados, a ressonncia nuclear magntica. Nunca demais repetir que esses exames
no so feitos universalmente, mas para confirmar ou no uma hiptese diagnstica.
Uretrocistografia Retrgrada e Miccional

amplamente disponvel e de fcil execuo. Mostra a morfologia da uretra, do colo vesical e da bexiga tanto nas fases de enchimento quanto de esvaziamento. Pode ser o primeiro
exame de imagem quando se suspeita de estenose de uretra ou de colo vesical (Fig. 3). Pode
demonstrar a falncia do mecanismo esfincteriano proximal (Fig. 4) e se correlaciona com acha-
Testes com Absorventes

Testes com absorventes servem como medidas de severidade da perda e como mtodo de avaliao de tratamento. Testes breves (at uma hora),
com volume vesical pr-definido podem ser feitos em
consultrio, definindo-se teste positivo como aumento de um grama do peso seco. Testes de 24 horas,
feitos com atividades habituais, so positivos com
aumentos de quatro gramas do peso inicial26. Nunca
demais dizer que testes mais longos trocam a acurcia diagnstica pela aderncia do paciente.
Exames Laboratoriais

No contexto exclusivo da investigao de
perda urinria no homem, a avaliao laboratorial
sinttica. No se pode prosseguir em qualquer
investigao sem uma anlise bioqumica e do sedimento urinrio, eventualmente seguida com culturas de urina e estudo de suscetibilidade microbiana. A anlise urinria (urina I, EAS) um teste
de rastreamento cujo custo-benefcio favorvel27.
Tambm necessria uma avaliao das escrias
nitrogenadas. Outros estudos so solicitados conforme hipteses previamente formuladas (antgeno
prosttico especfico, marcadores inflamatrios).
Estudos de Imagem

Na investigao da perda urinria por si
s, nesta populao, apenas alguns exames se-

por transbordamento. Estenose de colo vesical (arquivo do autor).
Figura 4. Incontinncia urinria aps prostatectomia.

Exame contrastado demonstrando colo vesical
(mecanismo esfincteriano proximal) amplamente
aberto (arquivo do autor).
103
dos urodinmicos nvel de evidncia 428,29. um

exame operador-dependente, e fornecer mais
informaes conforme o empenho e qualidade do
examinador. Raramente, se pode diagnosticar incontinncia extra-anatmica (Fig. 9).
aps uma mico em um ambiente no familiar, e

existe variao considervel com medidas repetidas no mesmo paciente30,31,32.

Em alguns casos, com a histria e exame
clnico, o conhecimento do resduo pode ser o suficiente para iniciar conduta emprica.
Figura 9. Uma causa rara de incontinncia urinria

masculina, extra-anatmica. Duplicao uretral, com
a segunda uretra com origem pr-esfincteriana (arquivo do autor).
Ultrassonografia

Solicitar simplesmente uma ultrassonografia do trato urinrio pode ajudar muito pouco na
investigao. importante que se tenham informaes acerca do trato urinrio superior (clculos ureterais podem estar associados urgncia e frequncia urinria, hidronefrose pode significar falncia
da funo de reservatrio da bexiga), da parede
vesical e eventuais doenas intravesicais (clculo,
tumores), da morfologia prosttica, e principalmente, do resduo ps-miccional. A avaliao do resduo especialmente importante em pacientes com
distrbios de esvaziamento onde tratamentos que
potencialmente diminuem a contratilidade detrusora esto em considerao. Cabe ressaltar que
mais de uma medida de resduo pode ser necessria: a medida do resduo quase sempre efetuada
104
Figura 5. Incontinncia ps-prostatectomia, por

transbordamento. Viso endoscpica de estenose da
anastomose vesicouretral seguida por inciso
endoscpica com faca de Sachse (arquivo do autor)
Ressonncia Nuclear Magntica

A ressonncia nuclear magntica ainda
no tem um papel definido no diagnstico da
incontinncia urinria no homem, exceto quando para a pesquisa de doenas primrias do
neuroeixo 33.
Endoscopia

A uretrocistocopia especialmente dirigida para a avaliao da anatomia da uretra proximal e colo vesical, especialmente na suspeita
de obstruo por aumento prosttico e em obstrues aps prostatectomia (Fig. 5)33.
Avaliao Urodinmica

Existe um erro conceitual em se entender
o estudo urodinmico apenas como a cistometria
seguida de estudo fluxo-presso. A avaliao urodinmica pode consistir apenas de uma fluxometria
com medida de resduo ps-miccional, caminhando
em complexidade at a videourodinmica de mltiplos canais com eletromiografia. O mais habitual o
estudo urodinmico de mltiplos canais sem eletromiografia e sem fluoroscopia (Fig. 6). Quando em
dvida sobre o mecanismo de incontinncia, o
estudo urodinmico de mltiplos canais (mesmo
sem fluoroscopia sincrnica, o estudo videourodinmico) o melhor teste nvel de evidncia
334,35,36.

A grosso modo, o estudo urodinmico se
faz necessrio quando se tem dvida sobre qual

associada aos esforos. As setas marcam os
momentos de perda (arquivo do autor).
mesmo com uma excelente anamnese e exame

fsico, ter um diagnstico acurado. Mesmo em pacientes com incontinncia no associada prostatectomia, e sem estenose de uretra ou colo vesical, o estudo fluxo-presso pode separar pacientes
com distrbios de esvaziamento por hipocontratilidade detrusora dos genuinamente obstrudos34.
A urge-incontinncia associada obstruo pode
coexistir com pequeno resduo ps-miccional35. A
Tabela 3 mostra a frequncia dos achados de in-
Tabela 3. Achados urodinmicos em pacientes com incontinncia urinria ps-prostatectomia

(modificado de Thuroff et al., 200840)
Diagnstico urodinmico
Disfuno vesical Falncia esfincteriana Incontinncia mista

Nmero pacientes
77
147
138

Frequncia
21,3%
40,6%
38,1%
o componente principal na fisiopatologia da perda

urinria do paciente,isto , hiperatividade detrusora ou falncia esfincteriana, e, se presentes os dois
componentes, qual a possvel contribuio relativa de cada um. Pacientes com incontinncia aps
prostatectomia podem estar perdendo urina por
hiperatividade detrusora (Fig. 1). Pode ser difcil,
Total
362
100%
continncia aos esforos, por disfuno vesical e

mista encontradas na literatura.

O melhor estudo, se analisado com respeito ao poder diagnstico, a combinao de estudo
urodinmico de mltiplos canais com fluoroscopia
sincrnica, isto , estudo videourodinmico. A videourodinmica permite a avaliao funcional e
105
Figura 7.Algoritmo de avaliao inicial do homem com incontinncia urinria (modificado de 39)
Figura 8. Algoritmo de avaliao secundria da incontinencia urinaria masculina (modificado de 39):
106
morfolgica simultnea e a eventual localizao do

defeito causando a perda urinria. o padro-ouro
da investigao de incontinncia urinria no homem
nvel de evidncia 336,37,38,40. No amplamente
disponvel em nosso meio, mais por uma questo
logstica que financeira, uma vez que tantos equipamentos de fluoroscopia e de urodinmica frequentemente se encontram nas mesmas instituies,
separados para algumas dezenas de metros.
Algoritmo de Investigao

Toda a informao anterior j est presente no arcabouo mental dos urologistas em atividade. O interessante que, na imensa maioria
dos casos, tanto a avaliao como o tratamento
(ao menos inicial) da incontinncia urinria no homem, no requer nenhum recurso extraordinrio.
As Figuras 7 e 8 representam algoritmos de avaliao que podem ser utilizados39.
Resumo

A popularizao da prostatectomia radical
levou a um incremento dos casos de incontinncia urinria masculina, mas a maioria dos casos
de incontinncia urinria masculina associada
urgncia.

A propedutica inclui uma histria clnica
detalhada: quando comeou a perda urinria; frequncia, situao, sintomas associados e volume
da perda; comorbidades e medicaes em uso;
tratamentos realizados; impacto sobre a qualidade de vida. O exame fsico deve ser completo,
com especial ateno ao exame da genitlia e
integridade neurolgica do segmento sacral-plvico. Testes com absorventes estimam a perda e
estudos imagenolgicos podem elucidar o mecanismo da perda (perda paradoxal). O estudo urodinmico ou videourodinmico deve ser realizado
visando uma hiptese diagnstica previamente
formulada. O mdico assistente deve preferencialmente seguir um algoritmo de investigao,
antecipando os passos e manobras eventualmente necessrias.
Quadro Sinptico
A incontinncia urinria no homem no comum quanto em mulheres,
mas mostra a mesma tendncia de aumento de prevalncia com o aumento da idade.
A maioria dos casos de incontinncia urinria masculina ocorre por disfuno vesical.
A maior parte, dos casos de incontinncia aps prostatectomia tem como
mecanismo falncia esfincteriana, mas no todos.
fundamental, no exame fsico, observar a perda de urina e avaliar e testar a integridade da inervao.
Exames de imagem e endoscpicos so realizados conforme se apresenta
o caso. A anlise urinria, ultrassonografia para medida do resduo e fluxometria devem ser obtidas em todos os pacientes.
Um estudo urodinmico de mltiplos canais, e, se possvel, um estudo urodinmico, podem determinar o mecanismo da incontinncia e no devem
ser preteridos.
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109
110
Captulo IX
Avaliao Fisioteraputica na
Incontinncia Urinria Masculina
Viviane Poubel
Fisioterapeuta Uroginecolgica. Uroginecologia. Brasilia, DF.
111
Viviane Poubel
112
Avaliao Fisioteraputica na IUE Masculina

Introduo

Com o avano em pesquisas e pelo constante desenvolvimento de novas reas da sade,
cada dia mais mpar, pequenas reas, antigamente vistas como alternativas, vo ganhando espao
e seriedade no meio cientfico. A funo da fisioterapia urolgica avaliar a condio muscular
do assoalho plvico e elaborar um programa de
reabilitao que normalize o tnus dessa musculatura1, promovendo um equilbrio pressrico plvico e minimizando algumas possveis sequelas
ps-cirrgicas como, a incontinncia urinria por
esforo.

O encaminhamento do paciente previamente avaliado pelo urologista ao setor de reabilitao oferece ao fisioterapeuta o ganho de tempo
em investir no exame fsico muscular2 e especfico
do assoalho plvico masculino com maior profundidade. A avaliao muscular compreende o sistema
de cadeias tensionais (sistema antigravitacional) e
fasciais. E a avaliao especfica compreende a
anlise de fora, tnus e movimento do assoalho
plvico e todas as estruturas envolvidas.

A crena de que o corpo atue de acordo
com a busca do equilbrio, com o mnimo de gasto metablico possvel e promovendo um maior
conforto de adaptao fisiolgica difere a viso
aloptica clnica da globalstica reabilitadora2.

Essa importncia sobre um sistema tnico fascial, quando a queixa especfica em mecanismo traumtico ps-cirrgico explicado,
quando as estruturas primordiais desse sistema
(fscias) so as responsveis por envolver e proteger os tecidos (msculos, nervos)2 e fornecer ao
organismo a capacidade de adaptao fisiolgica
de rgos e estruturas internas evitando leses e,
quando rompidas pelas tcnicas cirrgicas, mesmo que em pequeno porte, desencadearo em
efeito domin reaes a longa distncia devido
a retraes tensionais3.

Na prostatectomia radical leses diretas
na regio perineal bem como, o ps-cirrgico
podero provocar alteraes na cadeia pstero
inferior fascial e, consequentemente, a readaptao global produzir efeitos colaterais e sintomas
muitas vezes no aparentes ao local da queixa,
por tal motivo, interessante avaliar estruturas de
suporte postural.

A avaliao fisioteraputica segue baseada com esse conceito sem deixar de respeitar
o protocolo de diagnstico3 com todos os passos
para uma conduta clnica correta a ser tomada.
Essa sequncia (anamnese, queixa principal,
histricos, hbitos) muitas vezes pr-recebida do
urologista importante de ser questionado devido
cumplicidade das informaes, ou mesmo para
que seja apenas confirmada, tornando ainda mais
verdica a origem dos sintomas.
Histria Clnica

Da mesma forma que o urologista inicia
sua avaliao, o fisioterapeuta necessita desse incio, no para saber o diagnstico, isso
oferecido por quem o encaminhou, mas, para
a criao de vnculo e da confiana entre o paciente e o reabilitador. O trabalho fisioteraputico a mdio e a longo prazo, protocolos recentes sugerem no mnimo dez sesses3,4,5,6 aps
a avaliao, executadas normalmente duas vezes semanais, podendo ser necessrios de trs
a quatro protocolos teraputicos, para uma melhora considervel. Alm disso, exige do profissional, o desenvolvimento de uma boa capacidade de comunicao interpessoal (saber ouvir
o paciente, acompanhante e/ou famlia respeitando as particularidades culturais do emissor saber formular questes, intervir quando
necessrio etc.) para que o tratamento se torne
mais eficiente pela colaborao do paciente. Os
itens compreendidos na anamnese se diferem
apenas na ateno de alguns detalhes das respostas que podero interferir no protocolo a ser
elaborado.

A prtica de atividade fsica, por exemplo, saber a intensidade, o tipo e a frequncia
da atividade realizada um dos detalhes que
diferem na criao da teraputica escolhida.
Isso porque a prevalncia de leses durante a
atividade fsica inapropriada com sequela de
incontinncia urinria em adultos jovens de
at 80%7 sendo maior o percentual em esportes
que envolvam atividades de alto impacto (salto,
corrida e alguns tipos de caminhada).

O perfil dos pacientes ps-prostatectomia radical, de certo, no sero atlticos, so
pessoas que na sua grande maioria, realizava
atividade fsica como conduta prpria48. O que
importante desse fato que, a prtica dessas
113
Viviane Poubel
atividades fsicas, com sua pssima biomecnica adaptativa, quando mensuradas por meio do
biofeedback pressrico revelaram uma presso
intratorcica maior do que a mensurao realizada durante o trabalho fsico monitorado por
profissionais capacitados durante a realizao
da mesma atividade. A presso articular patelar
era similar a presso sofrida em atletas de alto
impacto8, na modalidade salto com varas.

Como na prtica fisioteraputica utilizase presses intratorcicas em diversos nveis
de atividade9, saber se o paciente apresenta
pr-disponibilidade de leses por erros ou mesmo se atletas iro favorecer a realizao de
uma teraputica mais segura legalmente por
no promover compensaes previamente adquiridas.
Questionamentos Importantes:
Queixa Principal?

Em reabilitao plvica, mesmo recebendo o diagnstico clnico informando a morbidade e a queixa relatada pelo encaminhamento
urolgico de extrema importncia saber do
paciente se, aquele sintoma o primeiro a querer ser reabilitado. Homens ps prostatectomizados, com sintomas de IUE no consideram
esse, sendo o mais importante problema. Um
estudo9 em sexologia em 2007 relatou que 67%
dos entrevistados com queixa de incontinncia
urinria, disfuno ertil, ejaculao precoce
ou dor plvica crnica afirmavam que o sintoma pior na consequncia cirrgica realizada,
quando presente, era a disfuno ertil. Saber
qual a expectativa e o motivo real do paciente
na fisioterapia importante para elaborao e
previso do prognstico. Ou mesmo um reencaminhamento ao profissional de melhor valia.
o prvio conhecimento da droga e sua interferncia nas fibras musculares e nas articulaes
ajudaro na conduta eletiva.
Quais os Tratamentos j Realizados?

A fisioterapia dispe de uma gama de
intervenes e liberaes mio faciais que podem melhorar, bem como piorar o estado atual
do paciente. Quando o paciente informa outras
terapias utilizadas mesmo que no diretamente ao sintoma, mas, qualquer uma relacionada
com o corpo tais como: RPG, Pilates, Osteopatia. importante avaliar por meio de imagens se
tais intervenes podero agir indiretamente na
queixa do paciente. A base desse pensamento o conceito MRP (Movimento Respiratrio
Primrio)3, so movimentos involuntrios que
difundem o lquido cefalorraquidiano pela movimentao diafragmtica durante a inspirao.
Esses movimentos respiratrios afetam a mobilidade das membranas da dura-mter cranial e
espinal associada mobilidade involuntria do
sacro entre os ilacos e, como resposta indireta
a tenso do diafragma nas vrtebras lombares,
a movimentao desse lquido, fornecendo um
circuito fechado e favorecendo a homeostase3.

Dependendo da conduta ps-cirrgica
do tempo de recuperao acamado, h alteraes respiratrias pela hipotonia do serrtil
anterior que, por meio da inatividade torcica
promove a alterao desse sistema. Almeira12
relata casos comuns de pacientes com sintoma
de urgncia miccional e ardncia no canal uretral repercutindo para a base do pnis apresentando uma imagem radiogrfica (Fig. 1) de retificao cervical, aps longo prazo sob cuidados
de unidade intensiva.
Quais as Medicaes em Uso?

Como dito no texto anterior, o uso de
drogas que poder afetar o trato urinrio
grande10,11. Assim como poder afetar a tonicidade muscular promovendo, ainda mais, uma
flacidez perineal e aumentando os sintomas de
perda11.

A fisioterapia no interfere na medicao e na conduta farmacolgica utilizada, mas,
114
Figura 1. Retificao cervical. A seta mostra o

espaamento entre as vrtebras e a linha verde
demarca o ngulo anterior (arquivo do autor)
Qual a Frequncia de Perda Urinria e Quais

as Situaes Causais?

Um questionamento como esse s vlido mediante a realizao do dirio miccional. Um
recurso simples, onde o paciente preenche uma
ficha com as aes miccionais ocorridas durante o dia. O dirio miccional, quando previamente
solicitado pelo urologista s ir ser refeito aps
a execuo do protocolo fisioteraputico, a fim
de comparao. Quando no solicitado pelo urologista, a fisioterapia utiliza esse recurso (Fig.2)
(com algumas modificaes, pelo fato de o quesito volume urinado no ser de extrema importncia
para a reabilitao. Ento, retira-se essa ao e
solicita-se a marcao da dinmica urinria (frequncia, perdas e uso de protees). Na Fig. 2,

observa-se o modelo utilizado na prtica reabilitativa da autora, que pode ser utilizado por pacientes com baixa instruo escolar, por no ser
necessrio saber escrever, mas simplesmente
realizar uma marcao objetiva da ao ocorrida
durante o dia.
Investigao dos Sistemas:

A utilizao de recursos como a cinesioterapia em diferentes tipos de presses8,12,19 podendo ser executados em cadeia aberta, fechada,
exerccios aerbicos (para simular a perda urin-
Legenda
8:00 - 9:00
9:00 - 10:00
xixi normal
10:00 - 11:00
11:00 - 11:00
preventivo
12:00 - 13:00
13:00 - 14:00
perda de xixi
14:00 - 15:00
15:00 - 16:00
gua
16:00 - 17:00
proteo
fralda/modess
17:00 - 18:00
18:00 - 19:00
19:00 - 20:00
20:00 - 21:00
21:00 - 22:00
22:00 - 23:00
Instrues:
Ao lado de cada horrio marque com um X o que aconteceu. Se acontecer mais de uma
vez a mesma ao, marque com um X ao lado do outro. Veja o modelo a seguir:
8:00 - 9:00
data __/__/20__
9:00 - 10:00
Essa paciente fez xixi com vontade entre 8:00h e 9:00h, foi ao banheiro entre 8:00-9:00 as
9:00-10:00 ela teve uma perda urinria, bebeu gua e precisou trocar a proteo.
Figura 2. Dirio miccional objetivo: (arquivos da autora)
115
Viviane Poubel
ria em dinmica) ou anaerbicos (simulando a

perda urinria em valsalva), enfim, pela gama de
possibilidades que possa ser aplicado ao paciente, alm da prpria eletroestimulao, utilizando
como tratamento a conduo eltrica em vrias
frequncias (podendo interferir diretamente em
prteses metlicas e aparelhos intrnsecos) alterando direta ou indiretamente a funo desses rgos, e por isso, saber os sistemas que podero
interferir ou sofrer estejam sos ou no caso dos
que j estiverem alterados, tomar conscincia das
morbidades, evitar por meio de novos esforos
fsicos qualquer tipo de compensao que leve a
possveis danos extras ao paciente.
Exame Fsico
Exame Observatrio:

Inspeo global: o exame geral realizado na esttica em quatro posies, analisando todas as curvaturas de forma descendente.
A inspeo deve ser realizada de acordo com a
postura adquirida do paciente, sem correo e interveno pelo observador11. O paciente dever
estar com o mnimo de vestimenta, preferencialmente desnudo para que possam ser analisadas
todas as compensaes musculares, posturais e
adaptaes fsicas (Fig. 3) que podero interferir
na ao teraputica.
Teste Dinmico:

O exame dinmico iniciado pelo alinhamento da pelve. A pelve a estrutura chave para
a reabilitao urolgica. Ela est envolvida tanto
na deambulao quanto nas adaptaes ps-cirrgicas pela retrao muscular. Analisar a pelve
implica em analisar a tenso muscular perineal.
Pelo fato da pelve ser centralizada e ser o amortecedor de presses e foras externas, estar
diretamente relacionada com a presso visceral,
devido a alteraes do centro de gravidade e
corprea durante as fases de mudana de decbito e aes dirias, podendo consequentemente gerar um possvel aumento da incontinncia
urinria13.

Para a verificao dessa estrutura iniciase pela palpao das cristas ilaca para a localizao das espinhas ntero superior (EIAS) e
pstero inferior (EIPS) (Fig. 4). Os homens de
116
Figura 3. Insp eo fsica global (arquivos do autor).

As setas demonstram alteraes nas curvaturas.
A viso lateral demonstra a compensao em
cadeias, impedindo o alongamento posterior. H um
desalinhamento de quadril mostrando a
compensao em presso para o lado E.
acordo com a biomecnica do quadril andride

apresentam uma anatomia preferencialmente retrovertida. Essa mecnica propicia ao aumento da
presso visceral por tornar o quadril uma estrutura fixa promovendo compreenso das estruturas musculares perineais, alm de favorecerem a
hrnias de discos lombares.

A mensurao realizada medindo a
distncia entre essas estruturas. No caso da
EIAS ser superior a EIPS acima de 2cm de
diferena, sinal de retroverso plvica verdadeira, caso a EIPS se apresente superior a
EIAS acima de 0,5cm sinal de anteroverso
plvica 8,12.
Motricidade Plvica

O objetivo de avaliar essa dinmica (Fig.5)
perceber bloqueios articulares e musculares
que prejudiquem a ao da musculatura perineal
em toda sua amplitude de movimento.
sensibilidade do flanco e distenso vesical, a

fim de investigar qualquer leso referente parede abdominal que possa interferir na presso perineal1,13,14. Em seguida, a regio inguinal inspecionada a procura de hrnias evidentes e algum
tipo de tumefao ou eritema (Fig. 6).
Figura 6. Inspeo da regio genital

(arquivos autor).
Figura 4. Avaliao dinmica da pelve. (arquivo da

autora)
Exame Especfico Perineal

A inspeo do assoalho plvico realizada com o paciente em decbito dorsal, membros
inferiores flexionados e inicia-se realizando um
exame abdominal geral, com especial ateno

O escroto examinado bilateralmente de
modo a determinar se h discrepncias de tamanho, grau de tumefao, presena ou ausncia e
localizao de eritema, engrossamento da pele e
posio dos testculos.

Por ltimo, mas to importante quanto, a
inspeo do pnis. Observar se h alterao da
pele quanto colorao, cicatriz, excesso de pele
e varizes. Observar se h gotejamento em posio esttica, ortosttica e decbito, por meio de
teste pressrico de tosse assistida e valsalva15.
Figura 5. Avaliao dinmica postural.

As setas vermelhas indicam o movimento realizado: flexo e extenso dos joelhos. A seta amarela indica a
compensao de cervical e a linha paralela vermelha indica o alinhamento das curvaturas. (arquivos da autora).
117
Viviane Poubel
Exame Neurolgico

Avaliar a sensibilidade, por meio do teste
dos dermtomos (Fig. 7), bem como a verificao
de reflexos (Tabela 1) superficiais e profundos
tendinosos tem como objetivo verificar a sensibilidade cutnea e neural para a possvel realizao
de condutas como termoterapia, eletroterapia e
crioterapia13.
(integrao L5, S1 e S2, nervo tibial); Reflexo

bulbo esponjoso (integrao S3- S4); Reflexo
cremastrico: (Integrao: L1 e L2 nervos ilioinguinal e ilio-hipogstrico) e Reflexo anal (integrao S5).

Quando apresentar hipo reflexivos, o uso
da eletroestimulao contraindicado.

Ateno especial ao sinal de Tolosa: quando o reflexo cremastrico superficial conservado e o profundo abolido na presena de leses
furunculares dorsais.
Teste Muscular
Figura 7. Localizao dos dermtomos13

Tabela 1: Graduao dos reflexos
(modificado de Cipriano, 200513
Graus

0
1
2
3
4
5
Resultado
Abolido
Hiporeflexo
Atividade baixa
Normoreflexivo
Vivo
hiperreflexo

Para um quadro de IUE os principais reflexos a serem investigados so: Reflexo aquileu
118

Quando o parmetro quantitativo, at
o presente momento, no h estudos que padronizem o exame muscular global. No h
referncias de valores e escalas que quantifiquem o valor de normalidade para uma fora
considerada normal dentro de uma amplitude
de movimento.

O teste mais utilizado para a verificao
de prova muscular a escala de Jo Laycock15
conhecida como teste do PERFECT15. Na Tabela 2 consegue-se ver as cinco fases do exame,
bem como o significado de cada uma. As fases
so dividas de forma a abordar toda a avaliao
micro muscular tnica, fsica e dinmica do grupo avaliado. Essa prova muscular foi validada e
reconhecido pela ICS (International Continence
Society)16 desde 2002.

O modo de teste a mesma insero realizada no toque digital prosttico (Fig. 8) e utilizando comandas de voz, solicitar a ao desejada
(Tabela 2). Conforme o resultado da contratibilidade o fisioterapeuta gradua a musculatura de
acordo com a sua interpretao, est uma das
falhas do teste, a interpretao individual e subjetiva humana.
Pad Test Teste do absorvente modificado

Na prtica clnica, este teste executado
em curto prazo (uma hora) com o volume vesical
pr- definido utilizando como base do esforo fsico a forma de perda urinria. Dessa forma, o
teste realizado sobre uma plataforma elstica
ou com trotes de corrida, ou mesmo em mudana
de decbito sobre a bola sua (Fig.9) enquanto
monitora-se a perda urinria.

Tabela 2: Achados da contrao muscular perineal (Modificado de Laycock Jerwood15).
Sigla
Significado
Medio
P
Fora
Oxford

E
Sustentao

R
Repeties

F
Velocidade

ECT

Outras
musculaturas
Observaes
Quantificar de 0 a 5 (sendo 0 sem
movimento e 5 fora mxima)
Contrao local
Tempo normal 10s
mxima, marcando
tempo da fadiga
Verificar o nmero
O tempo intervalar entre uma e
Mximo de
outra ser de 1 s
contraes em
toda a ADM
Verificar a
recuperao
muscular
Tempo de intervalo entre uma e outra
Verificar sinergia
muscular
Ao realizar a contrao local, verificar

quais msculos acessrios interagem
Figura 8. Exame Perineal masculino.

As setas pretas indicam a musculatura a ser testada,
a seta branca indica a distancia da prstata
diferenciando o exame muscular do toque digital.
Figura 9. Teste do absorvente modificado. (arquivo

do autor) Paciente executando o Pad Test, em
movimento sobre a bola.

Esse teste servir no apenas de um exame que confirme a IUE, mas, como um parmetro
de melhora.

A fisioterapia uma atividade conservadora que prioriza o ganho muscular17 e o equilbrio
pressrico por meio de exerccios, alinhamento
vertebral, eletroterapia, trabalho postural e atividade hipopressora, Por depender da ao voluntria do paciente uma atividade que exige
participao cognitiva e ativa do mesmo, sendo
exaustivo de realizar naqueles pacientes com baixa compreenso mental.

Existem algumas situaes que impeam
a realizao da fisioterapia: infeco urinria18
um exemplo e por isso, no deve ser realizada
sem o apoio clnico do urologista.
119
Viviane Poubel
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120
Captulo X
Fbio Lorenzentti
Miriam Dambros

Mdico Coloproctologista
Doutor em Cincias da Sade UNIFESP.
121
Fbio Lorezentti / Miriam Dambros / Romualdo Silva Correa
122
Consideraes Gerais

Incontinncia fecal (IF) a perda involuntria de gazes, fezes lquidas ou slidas pelo reto,
promovendo forte prejuzo pessoal e social para
os portadores desse distrbio. Apesar do prejuzo
sobre a qualidade de vida, apenas metade dos
pacientes relata o problema aos seus mdicos voluntariamente.

Embora afete ambos os sexos em todas
as idades, a incontinncia fecal oito vezes mais
comum em mulheres do que em homens na populao geral, sugerindo fatores obsttricos em
sua etiologia. Esta relao diminui com o avanar
da idade e a frequncia da IF aproxima-se entre
homens e mulheres aos 70 anos1.

uma doena de grande preocupao de
sade pblica nas sociedades em envelhecimento, tendo como causas, mltiplas condies clnicas listadas a seguir2.
Causas da Incontinncia Fecal
Desordens colorretais

- Flacidez esfincteriana devida a inmeras
causas

- Hemorridas de alto grau

- Prolapso de reto

- Tumores de reto ou canal anal
Desordens da mobilidade intestinal

- Constipao

- Diarria (doena inflamatria intestinal,
drogas, etc.)

- Imobilidade (acamados)
Desordens neurognicas

- neurnio motor inferior

- leses medulares
- cerebral
- arco reflexo alterado
Desordens congnitas
Desordens traumticas

- obsttrica
- acidente
- cirrgico
- trauma ao nascimento

Alguns estudos epidemiolgicos demonstram que a prevalncia de IF ocorre entre
3%-21% nos indivduos com mais de 65 anos,
podendo alcanar 50% nos pacientes institucionalizados3,4,5,6. Acrescenta-se tambm que entre
50%-70% dos pacientes que sofrem de incontinncia urinria (IU) apresentam associao com
IF. Ao comparar-se a prevalncia de incontinncia
urinria e fecal, observa-se que a associao de
ambas 12 vezes mais frequente que a incontinncia fecal como sintoma nico7,8.
Mecanismos da Continncia Fecal

A continncia fecal normalmente mantida pelos seguintes mecanismos:

1. Esfncter sigmide-retal

A passagem das fezes do sigmide para o reto promove a contrao retal e o relaxamento do esfncter anal interno o qual pode
ser, voluntariamente, inibido atravs da contrao
do esfncter anal externo. Investiga-se tambm a
funo que o ngulo agudo da ala plvica do sigmide exerce sobre o mecanismo da continncia.

2. ngulo ano-retal (Flexura perineal)

O ngulo entre o reto e o nus
normalmente mantido agudo pela ala pubo-retal.
O aumento deste ngulo auxilia a passagem das
fezes dentro do canal anal.

3. Esfncter anal

O esfncter anal formado por dois
grupos musculares distintos: o esfncter externo,
composto de musculatura estriada e voluntria, e
o esfncter interno, formado por musculatura lisa,
involuntria. Tem grande importncia na continncia o plexo vascular anal (plexo hemorroidrio interno), responsvel por at 15% da presso anal
de repouso.

4. Sensao ano-retal

A sensao no nus e no reto ,
usualmente, suficientemente acurada para distinguir gases de fezes, permitindo a passagem de
flatos sem incontinncia. O reto, atravs de receptores de estiramento e o canal anal, atravs
de mltiplas terminaes nervosas especializadas atuam em conjunto no complexo processo de
percepo do enchimento retal, reflexo reto-anal
e discriminao da consistncia e contedo fecal.
123
Fisiopatogenia da Incontinncia Fecal

IF considerada idioptica em 80% dos
casos, sendo mais frequente em mulheres. Estudos claramente demonstram que a IF idioptica
caracterizada pela fraqueza do assoalho plvico e
musculatura do canal anal9.

A principal fisiopatogenia da IF pelo distrbio do complexo esfincteriano a completa ou
parcial perda da zona de alta presso do canal
anal, assim como o aumento do ngulo anorretal,
que so considerados promotores importantes da
continncia retal. A disfuno do esfncter interno
(EI) pode ser resultado da piora funcional ou fsica
e deve levar a incontinncia fecal. Isto sugere que
o EI influencia de forma importante na preservao da continncia10.

A denervao dos msculos do assoalho
plvico associa-se a partos prolongados ou complicados. A constipao crnica, prolapso retal e
envelhecimento promovem denervao gradual da musculatura11. Na mulher, esta situao
atribuda pela trao do nervo pudendo ou pela
compresso dos nervos sacrais pelo movimento
descendente do assoalho plvico promovido pela
cabea fetal12,13.

A leso traumtica do complexo esfincteriano anal causa comum de IF e est intimamente relacionada cirurgia anorretal (fissura,
fstula, abscesso, hemorroidectomia), manipulao obsttrica e fratura plvica. A leso do esfncter anal externo promove incontinncia leve em
34% dos pacientes e tende ser mais severa nos
casos onde h comprometimento da inervao da
musculatura plvica14.

A neuropatia do nervo pudendo e a denervao da musculatura do assoalho plvico
tm sido detectadas em 60% dos pacientes com
incontinncia e trauma esfincteriano concomitante15. Esfincterotomia total ou parcial acompanhada de 8%-40% de risco ps-operatrio de IF16.
Perda da funo do EI pode ser compensada pelas propriedades do esfncter anal externo (EE) e
dos msculos puborretais. Portanto, quando ocorre o enfraquecimento dos msculos devido ao envelhecimento ou leso nervosa, a incontinncia
deve manifestar-se17,18. Frequentes episdios de
relaxamento do EI tm sido descritos em 25% dos
pacientes com IF neurognica.

Diabetes mellitus tambm so causas de
IF em aproximadamente 20% de todos os pacien124
tes. Os pacientes apresentam piora do tnus EI e

diminuio da presso do canal anal19.

Outra causa importante de IF o prolapso
retal, o qual est associado ao distrbio do EI em
40%-60% dos casos. Os trabalhos demonstram
mudanas degenerativas do EI em pacientes com
incontinncia, incluindo alterao da arquitetura,
aumento de colgeno do tipo III, anormalidade de
distenso tecidual, perda de clulas musculares,
atrofia muscular e necrose20,21,22.
Envelhecimento

A musculatura esfincteriana est sujeita a
interferncia de processos degenerativos da mesma forma que outros msculos. A fisiopatogenia
da incontinncia frequentemente descrita atravs de danos ocorridos em nvel tissular ou celular. Contudo, pouco se sabe a respeito da base
fisiopatolgica da disfuno esfincteriana a nvel
molecular. A maioria das hipteses aponta para o
envelhecimento e estresse mecnico, associando-se o hipoestrogenismo nas mulheres menopusicas e o hipoandrogenismo nos homens23.

A IF frequentemente associada com a
menopausa. Na mulher o elevador do nus apresenta incomum dismorfismo sexual em relao ao
tamanho das fibras musculares24. Deste modo, o
elevador do nus demonstra um fenmeno hormnio dependente e esta caracterstica deve ser
importante para o entendimento da frequncia e
da patognese das alteraes do assoalho plvico na mulher25.

Acredita-se que o envelhecimento e o nmero elevado de partos vaginais esto entre as
principais causas da deficincia esfincteriana.
A presso de fechamento uretral, bem como o
nmero de fibras musculares estriadas, diminui
com o envelhecimento. Estudos de manometria
computadorizada anorretal tm demonstrado
menores presses anais de contrao em homens e mulheres idosas do que em controles
mais jovens 26,27.

A massa muscular estriada esqueltica diminui com a idade por meio da reduo
no nmero de fibras musculares e atrofia das
fibras remanescentes (sarcopenia), atravs de
mecanismos ainda no completamente identificados28,29. Esta perda contribui para o prejuzo
funcional e pior qualidade de vida nas populaes em envelhecimento.
Estudo desenvolvido no Centro de Pesquisa em

Urologia da Disciplina de Urologia da Universidade Federal de So Paulo demonstrou que, com o
processo de envelhecimento (induzido atravs da
castrao cirrgica) houve aumento de apoptose
celular da musculatura do esfncter anal, sugerindo envolvimento do hormnio sexual no dano esfincteriano23 (Figs. 1 e 2).
Figura 2
Figura 1

Entre os mecanismos responsveis pela
atrofia esto as vias proteolticas30,31,32, alteraes
neurolgicas (perda de motoneurnios) e mudanas hormonais naturais do envelhecimento, como
a reduo nos nveis sricos de GH e testosterona.

Resultados de um estudo com fragmentos
humanos de tecido anorretal mostram a intensa
expresso de receptores andrognicos e estrognicos nos tecidos do complexo esfincteriano anal,
indicando ser este um rgo-alvo para hormnios
esterides sexuais33. Estudos experimentais uti-
lizando msculo elevador de ratos mostram que

a orquiectomia leva incapacidade das clulas
satlites responderem mitoticamente, com consequente atrofia muscular34.

Impactao fecal possivelmente a
condio predisponente para IF mais comum,
encontrada em 42% dos idosos admitidos nas
unidades geritricas. Estes pacientes com fre
quncia apresentam constipao crnica resultando em perda fecal35. O distrbio est associado com a perda de sensao de estiramento da
parede retal, que permite o acmulo de fezes no
reto e perda involuntria de fezes. IF associa-se
tambm com o uso indiscriminado de laxativos.
Em pacientes diabticos a condio resulta de
neuropatia autonmica e exacerbada na presena de diarria25.

Alterao da cognio comumente associada com IF36. Mudanas ocorridas pelo envelhecimento como alteraes da musculatura
perineal, cognio, medicao e capacidade funcional esto provavelmente relacionadas dupla incontinncia36. O envelhecimento leva a um
maior risco de IF e deve diretamente afetar a funo esfincteriana ou agravar o estiramento do esfncter anal. Embora o exato mecanismo pelo qual
o envelhecimento exerce influncia sobre a continncia fecal seja desconhecido, o seguimento de
mulheres com leso do esfncter anal durante o
parto sugere ser este um processo multifatorial36.
125
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127
128
Captulo XI
Diagnstico da Sndrome da
Bexiga Hiperativa

Professor Adjunto do Setor de Urologia, Departamento de Cirurgia
Urologista responsvel pelo Servio de Urodinmica do Hospital do Rim
de Londrina Hospital Universitrio do Norte do Paran
129
130
Introduo

A normatizao da International Continence Society (ICS) define Bexiga Hiperativa (BH)
como uma sndrome consistindo de urgncia,
com ou sem urge-incontinncia e frequentemente
associada ao aumento da frequncia miccional e
noctria; na ausncia de outra etiologia1. Essa definio diferencia BH de hiperatividade detrusora,
que a presena de contraes involuntrias do
detrusor, detectadas no estudo urodinmico.

A urgncia o sintoma chave da sndrome,
que tem como sinnimos: sndrome da urgncia
ou sndrome da urge-frequncia2. Alguns autores
sugeriram recentemente que o termo frequncia
miccional pudesse ser substituido por aumento de
frequncia diurna, para diferenciar de noctria3.
Avaliao Diagnstica Inicial

A avaliao diagnstica inicial pode ser
realizada at mesmo por um clnico, funcionando
como uma triagem de casos simples que podem
receber tratamento emprico, daqueles que devem ser encaminhados a um especialista. Sendo
a BH um conjunto de sintomas sem dados patognmonicos, o princpio primordial da avaliao
diagnstica inicial excluir outros diagnsticos
possveis e associados e coletar dados para a
avaliao desse tratamento.

a) Histria e Exame Fsico

Existe a necessidade de se caracterizar
adequadamente a urgncia patolgica, caracterizada como uma sensao vesical repentina e
associada com um desejo imperioso de urinar.
Essa sensao diferente da urgncia miccional
normal que ocorre em todos os indivduos durante
o contnuo enchimento vesical e que progressivamente se torna mais intensa4. Os pacientes frequentemente relatam frases do tipo: quando vem
a vontade de urinar, tenho que ir imediatamente,
tenho que correr, pois vou urinar na roupa; que
caracterizam a presena de urgncia patolgica.

A sensao de urgncia possui grande
variabilidade individual e em diferentes circunstncias, diminuindo o tempo entre as mices,
aumentando a frequncia urinria e diminuindo o
volume urinrio. Qualquer aumento da frequncia
miccional referido pelo paciente deve ser valori-
zado, sendo de oito mices em mdia o nmero

normal em 24 horas, porm variaes no clima,
ingesta hdrica e emoes podem provocar variaes.

A histria deve detalhar a ocorrncia e a
severidade dos sintomas, e a percepo da perda de qualidade de vida resultante da ocorrncia.
Outras causas, principalmente reversveis, e fatores desencadeantes ou intensificadores dos sintomas devem ser tambm identificados.

O detalhamento dos sintomas urinrios
muito importante. O nmero de mices diurnas e
noturnas, o conforto e as sensaes relacionadas
com a mico e o tempo que se consegue adiar a
mico devem ser questionados. Deve-se determinar ainda, se a paciente procura urinar preventivamente no sentido de evitar a incontinncia. Se
a incontinncia urinria est presente, qual a sua
frequncia e intensidade, bem como sua caracterstica (de esforo, mista ou por urgncia). Se
absorventes so usados, quando so trocados e
quo midos esto. Tambm, as caractersticas
do jato urinrio: fora, interrupo, tempo e esforo, so importantes.

O paciente deve ser especialmente questionado sobre sintomas neurolgicos: viso dupla,
fraqueza muscular, tremores, alteraes de marcha, equilbrio, incoordenao e sintomas cognitivos como perda de memria.

Sintomas agudos podem ser precipitados
por cirurgias geniturinrias recentes, trauma, infeces (vesicais, uretrais e vulvovaginais), clculos vesicais, doenas uretrais (carncula, divertculos e tumores), medicaes ou mudanas no
estilo de vida, como aumento da ingesta hdrica.
A tabela 1 apresenta as classes de medicamentos
que podem influir na mico e na continncia.

Sintomas crnicos podem resultar de
doenas neurolgicas, radioterapia ou cirurgias. Tambm a presena de doenas crnicas
metablicas (insuficincia cardaca, diabetes e
disfunes renais), informaes da vida sexual,
o estado hormonal, os antecedentes obsttricos
e o funcionamento intestinal devem ser questionados.

Alm do aparelho geniturinrio, o exame
neurolgico e o exame genital, sempre fazem parte do exame fsico com a inteno de excluir outras possveis etiologias com sintomas similares. A
palpao abdominal pode revelar a presena de
distenso vesical ou mesmo de fezes impactadas.
131
Tabela 1- Medicamentos com que podem alterar a mico e a continncia com seus
respectivos efeitos fisiolgicos.
Medicao
Efeito sobre o trato urinrio ou sistema nervoso
Sedativos e hipnticos
lcool
Anticolinrgicos
Antidepressivos
Antiparkinsonianos
- adrenrgicos
Bloqueadores dos canais de clcio
- bloqueadores
Diurticos
Antipsicticos
Sedao, delrio e imobilidade

Poliuria, delrio e imobilidade
Reteno, Transbordamento e imobilidade
Efeitos anticolinrgicos
Reteno, impactao fecal
Relaxamento uretral
Poliria, noctria
Efeitos anticolnrgico, delrios e imobilidade

Durante o exame vaginal avalia-se prolapsos, atrofias genitais, cicatrizes e em havendo
histria de incontinncia urinria procura-se visualizar perdas urinrias aos esforos. J em homens imperativo o exame retal prosttico (grau
de evidncia D).

A presena de bexiga palpvel ou de prolapsos indicao para encaminhamento a um
especialista (grau de evidncia D)5.
b) Exames Laboratoriais

A urianlise um exame fundamental que
deve ser realizado em todos pacientes. Ainda que
no existam estudos controlados, pelo seu relativo baixo custo, consenso entre os especialistas
sua indicao na avaliao inicial em pacientes
com BH, para a pesquisa de hematria, leucocitria, glicosria, proteinria e bacteriria (grau de
evidncia D). A indicao de urocultura e de citologia urinria permanece em debate, solicitandoas quando a urinlise est alterada ou na suspeita de carcinoma vesical in-situ respectivamente6.
Em homens dosa-se tambm o PSA srico total.
c) Dirio Miccional

O dirio miccional deve conter informaes de no mnimo trs dias (grau de evidncia
C). Existem dados na literatura demonstrando
que essa durao fornece informaes de qualidade semelhante ao dirio de sete dias, com
vantagem de maior adeso do paciente7,8. O tipo
informaes que o dirio deve conter (intensidade de urgncia, frequncia miccional diurna e no132
turna, incontinncia, volume miccional, volume e

tipo da ingesta hdrica) depende do sintoma mais
preponderante e da presena de fatores predisponentes. Quanto maior a quantidade de informaes maior a dificuldade de preenchimento para o
paciente, que deve variar os dias do dirio entre
dias de trabalho e finais de semana. Deve-se ter a
certeza do entendimento pelo paciente dos dados
a serem informados e da importncia do exato
preenchimento.

O terceiro International Consultation on
Continence descreve detalhadamente, como
orientar o paciente no preenchimento correto do
dirio9.

O dirio miccional extremamente valioso
para quantificar os episdios dirios de urgncia,
e tambm na avaliao de reposta aos tratamentos. Tem como desvantagem a total dependncia
das informaes prestadas pelo paciente, por outro lado, tambm permite o inicio da reeducao
do paciente com a percepo de hbitos de vida,
como a baixa ingesta hdrica.

Ainda assim, no permite avaliar adequadamente a percepo da urgncia e a habilidade
do paciente em adiar a ida ao banheiro, dessa
forma vrias escalas de percepo da urgncia
foram criadas e esto em estudo, para medir subjetivamente a intensidade da urgncia4.
d) Avaliao de Resduo Miccional e
Fluxo Urinrio

Esses testes so usados para estudar o
esvaziamento vesical. Eles podem sugerir obstruo uretral, particularmente em homens, ou
diminuio da eficincia do esvaziamento vesical

mais frequente em idosos ou neuropatas (grau de
evidncia B).

Apesar de 10%-19% das pacientes com
BH apresentarem resduo maior que 100ml, a
presena do mesmo fator de indicao ao
urologista5. Deve ser realizado tambm em pacientes com sintomas de esvaziamento associados urgncia ou com infeco urinria de
repetio, atravs de ultrassonografia ou cateterismo uretral10.
e) Questionrios

O uso de questionrios de qualidade de vida
e de escalas de percepo de urgncia tem aumentado pelo entendimento de que o impacto dos sintomas varia individualmente e tem decisiva importncia na indicao dos tratamentos e avaliao de
seus resultados.

As escalas de urgncia focam o sintoma,
procurando gradu-lo, porm tambm fornecem
algumas informaes sobre a perda de qualidade
de vida, j que esse sintoma o mais impactante
deles. Esses instrumentos se baseiam na definio
de urgncia da ICS e tem formatos variados. Contudo, alm da necessidade de mais estudos aplicando essas escalas nas diferentes situaes clnicas,
deve-se salientar que a discusso pela definio
adequada de urgncia patolgica persiste e con-
sequentemente o estudo da utilidade das escalas

e da comparao entre elas fica prejudicado11. A tabela 2 apresenta exemplos de escalas de urgncia
com seus respectivos graus de evidncia.

Desde que a definio da BH se baseia
mais na presena de sintomas do que em dados objetivos importante avaliar os resultados teraputicos pela perspectiva do pacientes. Assim, existe um
esforo internacional para se construir instrumentos adequados de avaliao do impacto da BH na
qualidade de vida. Esse esforo produziu uma srie
de instrumentos para o uso clnico e em pesquisa,
j validado (medem o que realmente tem inteno
de medir), confivel (medem de modo consistente),
sensveis a mudanas (capazes de detectar mudanas no estado de um indivduo) e traduzidos em
vrias lnguas, inclusive o portugus15,16,17.

O questionrio OAB-q composto de
uma escala de sintomas de 8 itens e 26 itens
de qualidade de vida. O mdulo de escala de
sintomas, chamado OAB-V8, usado como um
autoteste de diagnstico para o paciente. A resposta possvel para cada uma das oito questes segue a Escala de Likert de seis pontos,
onde o incomodo causado pelos sintomas varia
de nada a muitssimo e correspondem de 0 a
5. Em 40 pontos possveis considera-se grande
a probabilidade de BH acima de oito pontos17.
muito popular por ser de rpida aplicao e fcil
entendimento pelo paciente e o clnico.
Tabela 2- Escalas de urgncia com suas caractersticas de avaliao e respectivos graus de evidncia.
Questionrio
Caractersticas
Grau de Evidncia
Urgency perception scale UPS12 Experincia do desejo miccional

Evidncia de validade e
confiabilidade (Grau B)
Indevus urgency severity scale

IUSS13

Nvel de urgncia de cada

mico, anotado ao longo do
dirio miccional
Validao total (Grau A)
Urge Impact Scale (URIS)14

Especfico para idosos, relacio-

nada urge-incontinncia com
percepo de controle miccional
Evidncia de validade e
confiabilidade (Grau B)
Urgency questionaire UQ15

Frequncia de sintomas
Evidncia de confiabiliassociados com BH e qualidade lidade (Grau C)
de vida
Adaptado de: Symptom and patient reported outcomes (PRO) assessment Sub-committee Recommendations
4th International Consultation on Continence July 2008.
www.urotoday.com/263/urotoday_announcements/.../4th_international_consultation_on_incontinence.htm.
Acessado em 10/03/09.
133
Estudos semelhantes a esses so importantes para

aumentar a utilidade clnica da urodinmica, estabelecer relevantes associaes entre os sintomas e
mecanismos fisiopatolgicos e desenvolver slidas
definies e nomenclaturas no futuro.

A tabela 3 demonstra questionrios de uso
sugerido pelo terceiro International Consultation on
Incontinence, para uso em pacientes com diagnstico ou suspeita de BH, com grau de evidncia A.

Porm, outros autores pensam que embora 50% das mulheres com sintomas de BH no
apresentem hiperatividade detrusora, ou seja,
que o diagnstico sintomtico de BH no se correlacione com o diagnstico de HD, o exame urodinmico proporcionaria importantes informaes
para o manejo da BH, selecionando pacientes de
risco para falha de tratamento. Essa idia vem ganhando fora na medida em que surgiram novos
Tabela 3- Questionrios para uso em homens e mulheres com suspeita de BH, validados
em portugus, com grau de evidncia A
Questionrio
Caracterstica
Indicao
ICIQ-Overactive Bladder
(ICIQ-OAB)17

Clnico/pesquisa, breve, com

4 itens: freqncia, noctria,
urgncia, urge-incontinncia
Diagnstico, Avaliao de
qualidade de vida
Avaliao de tratamento
ICIQ- Overactive ladder

symptoms quality of life15
Pesquisa, explora com detalhes

a qualidade de vida em 26 itens
Avaliao de qualidade de vida

Avaliao de tratamentos
ICIQ- Urinary Incontinence

short form- ICIQ-UI-SF16

Clnico/pesquisa. til na BH
com incontinncia. Itens: fre-
qncia de perdas, intensidade,
impacto, autodiagnstico.
Diagnstico,
Avaliao de qualidade de vida
Avaliao de tratamento
Adaptado de htpp://www.iciq-net. Acessado em 03/03/09
Avaliao Diagnstica Especializada

Em situaes de falha do tratamento emprico ou na presena de urgncia associada com
dor, hematria, infeces de repetio, radioterapia
plvica, cirurgias prvias de incontinncia, cirurgias
plvicas radicais, prolapsos e suspeita de alteraes no esvaziamento vesical; os pacientes devem
ser encaminhados para a realizao de outros exames especializados.

A cistoscopia pode ser realizada na presena de hematria, infeces urinrias de repetio e
suspeita de neoplasia vesical (grau de evidncia C).

Pela prpria definio de BH, que a estabelece como um conjunto de sintomas e no pela presena de hiperatividade detrusora (HD), a indicao de
estudos urodinmicos para diagnstico inicial de BH
controversa, com a maioria dos autores defendendo a
sua realizao apenas aps a falha do tratamento inicial. A urodinmica poderia prover muitas informaes
sobre a fisiopatologia vesical, mas para propsitos clnicos persistiria a dvida sobre seu o valor prognstico comparado a dirios miccionais ou questionrios.
Assim, a urodinmica no considerada pr-requisito
para a realizao de tratamentos conservadores18.
134
tratamentos cirrgicos para BH, como injees de

toxina botulnica e neuromodulao19,20.

Dentro dessa idia, desenvolveu-se uma
classificao urodinmica para pacientes BH.
Nessa classificao os pacientes podem ser divididos em grupos baseados pela presena ou ausncia de HD, habilidade de inibir as contraes
e habilidade de contrair o esfncter em resposta
contrao. Conforme os autores, em alguns pacientes, a HD comparvel a reflexos neurolgicos que ocorrem na ausncia de controle voluntrio. Em outros a urgncia no surge por HD, mas
sim por uma variao de nveis intermedirios de
controle e percepo do enchimento vesical19.

Essas variaes implicariam no prognstico dos tratamentos, por exemplo, pacientes com
presso detrusora mxima maior que 110cm de
H2O seriam de risco para falha do tratamento com
200 UI de toxina botulnica20.

Estudos semelhantes a esses so importantes para aumentar a utilidade clnica da urodinmica, estabelecer relevantes associaes
entre os sintomas e mecanismos fisiopatolgicos
e desenvolver slidas definies e nomenclaturas
no futuro.
Nomograma do Diagnstico da Sndrome da Bexiga Hiperativa
Urgncia
Urge-incontinncia
Frequncia
Noctria
Histria
Exame fsico (geniturinrio, neurolgico)
Dirio miccional de trs dias
OAB-V8
Urina I e PSA (homens)
Fluxometria e medida de resduo miccional
Diagnstico de Bexiga Hiperativa
Dor
Hematria
Infeco
Massa plvica
Radioterapia
Cirurgia plvica
Cirurgia prosttica
Fluxo urinrio diminudo
Resduo miccional
Incio de tratamento conservador
Falha do tratamento conservador
Avaliao especializada:
Cistoscopia
Estudo urodinmico
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overactive_bladder/. Endereo de cadastramento grtis, contendo vrias informaes sobre bexiga hiperativa.
International Continence Society; acesso em 28/03/09. Disponvel em https://www.icsoffice.org/SiteLinks.aspxlinks.
Disponvel mesmo a no scios, contm endereos de vrias organizaes voltadas para a questo da incontinncia
urinria.
Pfizer Indstria farmacutica; acesso em 28/03/09. Disponvel em http://www.bexigahiperativa.com.br/. Endereo do site
criado pela indstria, contendo muitas informaes para o pblico mdico e leigo.
Bristol Urological Institute; acesso em 28/03/09. Projeto: International Consultation on Incontinence (ICI) Modular
Questionnarie. Disponvel em http://www.iciq.net/. Contm todos os questionrios indicados pelo ICI.
136
Captulo XII
Jorge Noronha
Mdico Urologista, Professor da Faculdade de Medicina da Pontifcia
Universidade Catlica do Rio Grande do Sul
Chefe do Servio de Urologia do Hospital So Lucas da PUCRS.

137
Jorge Noronha / Simone Botelho Pereira
138
Introduo

Os estudos das disfunes do assoalho
plvico, principalmente da incontinncia urinria
e dos prolapsos genitais, resultaram em grandes
avanos nas pesquisas em anatomia e neurofisiologia do trato urogenital.

A concepo multiprofissional do assoalho
plvico aliou a urologia ginecologia e proctologia, na tentativa de melhor compreender e tratar
as disfunes uroginecolgicas e anoretais. A fisioterapia vem tendo seu papel cada vez mais definido na abordagem conservadora nestas reas.

As disfunes do assoalho plvico podem comprometer seriamente a qualidade de
vida e o bem estar das mulheres. A atuao do
fisioterapeuta busca proporcionar uma avaliao
qualitativa e quantitativa, bem como funcional
do assoalho plvico e das disfunes urogineco
proctolgicas. O tratamento conservador tem sido
indicado como abordagem de primeira escolha,
buscando diminuir a prtica invasiva e contribuir
com a satisfao e melhora da paciente (A)1.

Abordaremos aqui a utilizao da eletromiografia (EMG) como meio de avaliao do assoalho plvico.
1. Aplicaes Clnicas da Eletromiografia em
Urologia:

Desde a dcada de 1960, a EMG tem
sido utilizada como meio de avaliao do controle
neuromuscular de pacientes portadores de incontinncia urinria. Entretanto, por se tratar de um
recurso pouco acessvel e que requer habilidade
para sua compreenso, foi, at ento, pouco utilizada na prtica clnica.

O desenvolvimento de novas tecnologias
e o maior entendimento dos mecanismos que regulam as funes do trato urinrio inferior (TUI)
tem estimulado o emprego de investigaes mais
sofisticadas em pacientes portadores de disfunes miccionais. Usualmente, a urodinmica
mtodo de escolha para avaliar distrbios do TUI.

As disfunes do TUI derivam de distrbios uretrais, vesicais ou combinados, considerados pela International Continence Society (ICS)2.
como anormalidades de armazenamento ou do
esvaziamento vesical. A avaliao urodinmica
permite anlise dos fenmenos fisiopatolgicos
relacionados com os sintomas do TUI.

O emprego da EMG associada urodinmica tem por objetivo avaliar a integridade da
inervao dos msculos do assoalho plvico. De
modo silencioso, uma variedade de alteraes
funcionais da musculatura do assoalho plvico
acarreta prejuzo dinmica miccional. Desta maneira, a EMG da musculatura estriada esfincteriana deveria fazer parte da avaliao urodinmica
de indivduos com sintomas vesicais.

O esvaziamento voluntrio da bexiga um
dos mais importantes e complexos fenmenos fisiolgico; a eletromiografia do esfncter uretral estriado (EUE) mede sua atividade no controle da
continncia urinria. Curiosamente, silncio eletromiogrfico no momento da mico a medida
fisiolgica de normalidade do TUI.

Durante o armazenamento vesical o processo se inverte, a continncia urinria mantida
graas atividade eltrica permanente do EUE.
Em condies normais, a medida da frequncia
e da amplitude da EMG do EUE oscila de mnima, quando o indivduo se encontra em repouso,
at marcadas elevaes de atividade EMG do
EUE proporcionais elevao da presso intraabdominal, como costuma ocorrer com a tosse.
Adicionalmente, o enchimento vesical acompanhado de reforo na amplitude do EMG do EUE
favorecendo a continncia urinria. O seu relaxamento precede a contrao do detrusor no incio
da fase miccional, assumindo o seu tnus basal
at o completo escoamento da urina.

Estudos urodinmicos com registro eletromiogrficos da musculatura do assoalho plvico
podem ser teis na determinao da funo vesical normal ou anormal. Da mesma maneira, um
EMG normal pode excluir o diagnstico de dissinergia esfincteriana-vesical em pacientes com fluxo urinrio reduzido e elevadas presses miccionais.

Em indivduos saudveis a resposta eletromiogrfica normal dos msculos do assoalho
plvico confirma a integridade corticoespinhal,
afastando a possibilidade de comprometimento
neurolgico. Da mesma maneira, a EMG tambm
utilizada na planificao de estratgias teraputicas como nos programas de reabilitao perineal, cinesioterapia e biofeedback.

Embora a EMG perineal em conjunto com
a urodinmica tenha custos e apresente dificuldades adicionais, exames realizados em pacientes
saudveis, do ponto vista neurolgico, permitem
139
o desenvolvimento e aquisio de experincia na

confirmao de normalidade funcional no TUI.

Finalmente, a constante correlao entre as informaes clnicas e as obtidas no exame fsico com os resultados EMG-urodinmica
tem provado a acurcia deste mtodo, oferecendo segurana para tomada de deciso teraputica.

A reduzida atividade bioeltrica obtida
a partir do EUE representa grande obstculo
no registro de seus potenciais eltricos que so
provenientes do esfncter uretral externo, do esfncter anal externo e/ou de outros componentes
da musculatura plvica. Assim, a origem do sinal
pode representar um motivo pelo qual ocorrem
erros na medida da atividade EMG, a tcnica e
o tipo de eletrodo empregado no exame exercem
marcada influncia nos resultados e na sua interpretao3.
2. Estudos Eletromiogrficos:

A eletromiografia uma tcnica que permite o registro dos sinais eltricos gerados pela
despolarizao das membranas das clulas
musculares. Esta tcnica possibilita o registro da
atividade muscular durante a contrao, no fornecendo informaes sobre o torque produzido
pelos msculos analisados.

Apesar de no existirem diferenas prticas, a EMG perineal utiliza duas tcnicas para
medir a atividade bioeltrica muscular:

1. A cinesiolgica que mede os padres
de atividade, revelando o comportamento de um
determinado msculo;

2. A da unidade motora que pode ser
utilizada para demonstrar se o msculo est
normal, mioptico ou denervado/reinervado
atravs da medida dos seus potenciais de
ao gerados pela despolarizao de uma nica fibra muscular4.

A escolha do mtodo baseia-se no tipo de
avaliao desejada, bem como na facilidade e
conforto de aplicao.

Existem diversos modelos de eletrodos
que podem ser divididos, de maneira geral, em
dois tipos: eletrodos de superfcie e eletrodos intramusculares. Estes dois tipos de eletrodos so
igualmente adequados para a coleta de sinais. O
fator que determina a escolha de um ou outro eletrodo a profundidade do msculo a ser avaliado.
140
Nos casos dos msculos superficiais os eletrodos

de superfcie podem ser utilizados, uma vez que
no causam desconforto durante a coleta de dados. No entanto, para os msculos profundos, os
eletrodos intramusculares devem ser utilizados,
com o intuito de evitar interferncias (crosstalk)
dos sinais dos msculos que se encontram mais
superficialmente5.

Embora os eletrodos tipo plug anal tenham sido utilizados em grande escala, a medida concntrica da atividade muscular esqueltica do esfncter anal menos acurada do que
as obtidas com os eletrodos de superfcie ou de
agulha.

A anlise do comportamento de um determinado msculo, isoladamente, deve ter localizao seletiva, evitar a contaminao por msculos
vizinhos e poder perceber qualquer tipo de atividade no interior do msculo em questo. Desta
maneira, o registro seletivo de pequenos msculos s pode ser feito utilizando eletrodos de agulhas intramusculares e com pequena superfcie
de deteco. Ao contrrio, a deteco de massa
muscular mais volumosa s pode ser obtida empregando eletrodos no seletivos, o que aumenta
o risco de contaminao. Os eletrodos seletivos
podem falhar em detectar atividade em todas as
partes da origem do msculo. Adequado registro
da bioatividade de msculos profundos deve ser
obtido empregando tcnicas invasivas.

Considerando o que foi dito anteriormente, o verdadeiro registro dos potenciais eltricos
dos msculos esfincterianos s possvel atravs
de eletrodo de agulha concntrica. So eletrodos
resistentes, que permitem ajuste da sua posio
e costumam ser de fcil introduo. Apresentam
como desvantagens a dor, o desconforto nos
movimentos subsequentes e os eventuais deslocamentos da agulha. Adicionalmente, eletrodos
de platina, de reduzido calibre, so introduzidos
atravs de agulha hipodrmica reduzindo a dor e
permitindo bom posicionamento6.

A EMG de superfcie no apresenta a mesma confiabilidade quando comparada a EMG de
agulha, devido preciso de localizao e reduo de interferncias7. Em contrapartida, a utilizao da EMG de superfcie tem como vantagens:
no um mtodo invasivo, tornando-se seguro e
de fcil manuseio. Isso implica em cuidados de
aplicao, posicionamento e conhecimento da
tcnica8.
2.1. Eletromiografia de Superfcie Probes

Vaginais:

A EMG de superfcie tem sido utilizada
para investigar a contratilidade muscular do assoalho plvico atravs de probes intravaginais.
Existem outros meios de avaliao funcional do
assoalho plvico, dentre eles esto o exame de
palpao digital vaginal e o perinemetro9.

Segundo Coletti et al. (2005)10 a palpao
digital vaginal um dos mtodos mais prticos,
pela sua simplicidade. Entretanto, sua subjetividade no permite evidncias cientficas de bons
nveis9,11.

Muitos estudos utilizam-se de perinemetro, tcnica introduzida por Kegel, que permite
avaliar a presso vaginal ou anal em cmH2O12.
Porm, a tcnica pode sofrer interferncias das
presses intra-abdominais, influenciando em
seus resultados13.

Bo e Sherburn (2005)9 indicam que a EMG
pode ser utilizada para mensurar a atividade eltrica dos msculos esquelticos e das respostas
motoras voluntrias s contraes reflexas dos
msculos do assoalho plvico. Na prtica clnica,
os eletrodos de superfcie ou probes vaginais so
comumente utilizados com alta sensibilidade para
a regio perineal.

Heitner, in Bo e Sherburn (2005)9, conclue
que a eletromiografia de superfcie mais eficaz
para avaliar os msculos do assoalho plvico,
quando comparado palpao digital. Entretanto,
a interpretao dos sinais pode sofrer influncia
de outros msculos se o eletrodo no for posicionado de forma padronizada9.
2.2 Avaliao dos Sinais Eletromiogrficos:

Os sinais eletromiogrficos podem ser
quantificados, ou seja, possvel obter informaes objetivas relacionadas amplitude desses
sinais. A amplitude da atividade muscular representa a quantidade de energia gasta para a realizao de uma determinada contrao.

A energia gerada no msculo, ou seja,
a atividade eltrica muscular tem valores muito
pequenos que so medidos em microvolts (v).
Devido a isto, para serem registrados, os sinais
eletromiogrficos, uma vez detectados pelos
eletrodos, devem ser amplificados. Durante a
amplificao, o tamanho do sinal biolgico
tornado maior, e esse processo denominado

ganho.

A comparao dos valores eletromiogrficos intra e interindivduos potencialmente problemtica. A EMG sofre influncia de diversos fatores
que determinaro quantidade de energia que
ser registrada pelos eletrodos do eletromigrafo.
Alguns dos fatores que podem influenciar a deteco do sinal eletromiogrfico e, consequentemente, as suas comparaes, incluem: espessura do
tecido adiposo subcutneo; velocidade de contrao; rea de seco transversa do msculo; idade;
sexo; mudanas sbitas de postura; distncia entre os eletrodos; diferenas antropomtricas entre
os locais de coleta; e impedncia da pele.

Normalizao o nome do processo que
foi desenvolvido para lidar com os fatores que
interferem no sinal eletromiogrfico e que dificultam as comparaes intra e interindivduos. A
normalizao um processo em que se referencia o dado eletromiogrfico a algum valor padro.
Para normalizar dados eletromiogrficos, pode se
dividir cada ponto da curva por um determinado
valor de referncia ou, tambm, quantificar o sinal
eletromiogrfico produzido por um determinado
msculo e, posteriormente, dividir o nmero obtido pelo valor padro selecionado.

Os mtodos de normalizao impossibilitam interferncia sobre a intensidade da contrao, pois retiram o efeito dos outros fatores que
influenciam a captao do sinal. Dessa forma, somente aps o processo de normalizao, possvel se comparar msculos e indivduos diferentes
quanto quantidade de energia produzida durante uma determinada contrao5.

Assim, a resposta eletromiogrfica da
contrao do assoalho plvico um mtodo alternativo de monitorizao do tnus de base ou repouso, fora, resistncia, com o objetivo de obter
dados das funes fsicas normais e anormais do
msculo do assoalho plvico14.
3. Avaliao do Assoalho Plvico EMG com
Probe Endovaginal (Protocolo de Utilizao)

Na prtica uroginecolgica a EMG tem
sido indicada como meio de avaliao muscular
fidedigno, objetivo, sem danos paciente, com
baixo risco, desde que as sondas encontrem-se
devidamente esterilizadas e o pesquisador tenha
habilidade e conhecimento tcnico.
141

Em nossa rotina fisioteraputica, utilizamos a EMG de superfcie para avaliar e conscientizar as pacientes de sua atividade muscular.
Utilizamos a EMG durante a avaliao fisioteraputica de mulheres portadoras de disfunes do
assoalho plvico, bem como durante a prtica de
atendimento a gestantes e purperas.

Para minimizar as limitaes da tcnica,
os seguintes cuidados devem ser tomados: posio da paciente em decbito dorsal, membros inferiores fletidos, com apoio dos ps sobre a maca;
posio do probe vaginal com a parte metlica em
contato com as paredes laterais da vagina. Estudo piloto realizado em nosso servio de fisioterapia testou diferentes posies do probe vaginal e
verificou que a posio relatada se mostrou mais
eficaz na coleta dos sinais eletromiogrficos.

Uma pesquisa realizada com 75 mulheres
em fase gestacional e puerperal tardia demonstrou que a via de parto pode influenciar na contratilidade muscular do assoalho plvico, sendo mais
evidente o comprometimento do assoalho plvico
em mulheres submetidas ao parto vaginal, quando comparadas s submetidas cesariana eletiva
e de urgncia15.

A avaliao eletromiogrfica do assoalho
plvico foi realizada atravs de probe endovaginal, introduzido manualmente com gel lubrificante
antialrgico KY (Johnsons & Johnsons). Foram
solicitadas trs contraes mximas, voluntrias
e sucessivas do assoalho plvico, direcionadas
atravs de comando verbal do pesquisador, separadas por um perodo de repouso com o dobro do
tempo de sua contrao mxima. Cada contrao
foi registrada por cinco segundos e medida em
micro-volts (V), com posterior anlise do Rootmean-square (RMS). Utilizou-se como parmetro
de avaliao, a mdia aritmtica do RMS das trs
contraes.

A mdia aritmtica encontrada entre 75
mulheres avaliadas com tais parmetros foi de
34,78V. Entretanto, acreditamos que o dado
numrico encontrado ser fidedigno para avaliao e reavaliao de um mesmo individuo. No
existem dados que demonstram, com evidncia,
os parmetros de normalidade para comparao
interindivduos.

A avaliao muscular do assoalho plvico
pode ser realizada em diferentes situaes, a saber:

(a) segundo a posio do paciente posio ginecolgica, posio sentada ou ortos142
ttica, bem como simulando atividades de vida

diria;

(b) segundo a contrao muscular contrao lenta e sustentada; contrao rpida, mxima contrao ou avaliao do tnus de base
(repouso);

(c) associado contrao de outros grupos musculares ou atividades funcionais ou provocativas pode-se associar a contrao dos
msculos abdominais, aos movimentos de atividades cotidianas, sejam elas de esforo ou no.

A escolha da posio e sua padronizao
durante uma pesquisa essencial para a possibilidade de comparao de dados, bem como a
elaborao de um protocolo nico e a avaliao
por um nico pesquisador. Durante a prtica clnica podem ser exploradas as diferentes atividades
funcionais para que a paciente tenha a percepo da melhor utilizao e performance muscular.
As manobras provocativas, por exemplo, a tosse
pode ser utilizada para demonstrar se existe contrao reflexa da musculatura perineal durante as
atividades de esforo abdominal.

valido salientar que a EMG endovaginal
apresenta limitaes inerentes tcnica de eletromiografia de superfcie, mas tem demonstrado
ser eficaz, reprodutvel e mais objetiva que os
demais meios de avaliao utilizados na prtica
fisioteraputica9.
Especificaes Tcnicas do Aparelho de
Eletromiografia Utilizado em Nosso Servio:

Eletromigrafo modelo EMG 400C fabricado pela EMG System do Brasil Ltda. composto por:

- Eletrodo Ativo com pr-amplificao 20
vezes,

- Amplificador com 5 faixas de ganho, filtro
passa banda de 20Hz a 500 Hz;

- Frequncia de amostragem total de
8000Hz, 2000Hz por canal,

- Comunicao via porta USB, podendo
ser utilizado com notebook ou desktop;

- Software plataforma Windows XP/ 2000/98,
aquisio dos 4 canais simultaneamente, ferramenta estatstica: mdia, desvio padro, Root-mean-square (RMS), integral do sinal, etc.

- Impresso grfica dos sinais;

Calculada pelo software do equipamento
EMG System do Brasil.
Resumo

Nas ltimas dcadas, a crescente necessidade de aprimorar o entendimento da fisiologia e das disfunes do trato urinrio inferior e o
surgimento de novas tecnologias, tem ampliado
o interesse pela urodinmica entre especialistas,
envolvendo no apenas urologistas, mas tambm ginecologistas, proctologistas e os fisioterapeutas.

Modernos equipamentos de urodinmica,
multicanais, tm oferecido vantagens no reconhecimento de pacientes saudveis e na identificao da daqueles com alteraes funcionais no
trato urinrio inferior. Adicionalmente, incluso
da EMG tem permitido maior acurcia em casos
complexos de pacientes portadores de doenas
neurolgicas com riscos adicionais funo renal e em pacientes portadoras de alteraes nas
estruturas msculo-ligamentares de sustentao
das vsceras intraplvicas.

Vrias tcnicas tm sido empregadas na
medida dos potenciais eltricos gerados pela
despolarizao da musculatura esqueltica. Registros menos invasivos, indolores e que permitem mobilizao do paciente so obtidos atravs
de eletrodos colocados na superfcie cutnea/

mucosa (probe vaginal, intrauretral ou adesivos
cutneos). Esta modalidade mede a atividade
eltrica da musculatura do assoalho plvico de
maneira ampla. Por outro lado, as agulhas intramusculares, apesar da invasividade, permitem
captar os sinais das unidades motoras de forma
especfica.

A adequada localizao dos eletrodos,
artefatos gerados por interferncias e pelos princpios tcnicos, bem como a experincia do interpretador, representam ameaas adequada
interpretao dos resultados e devem ser considerados durante a sua realizao. Finalmente,
mesmo que as mudanas eletromiogrficas reflitam patologias na estrutura da unidade motora e
indiquem a presena de anormalidades musculares, estas no devem ser consideradas isoladamente. Futuros estudos em indivduos saudveis
e em doentes ainda so necessrios para que se
possa ampliar a indicao diagnstica da EMG.

Abreviaes: EMG: eletromiografia; TUI:
trato urinrio inferior; ICS: International Continence Society; EUE: esfncter uretral estriado; cm
H2O: centmetros de gua; V: microvolts; RMS:
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12. Thompson JA, OSullivan PB, Briffa NK, Neumann P. Altered muscle activation patterns in symptomatic women during
pelvic floor muscle contraction and valsalva manouevre. Neurourol Urodyn 2006; 25:268-76.
13. Frawley HC, Galea MP, Phillips BA, Sherburn M, B K. Reliability of pelvic floor muscle strength assessment using
different test positions and tools. Neurourol Urodyn 2006; 25:236-42.
14. Vodusek DB. Eletrodiagnosis in pelvic floor disorders. In: Appell, RA, Bourcier AP, La Torre F. Pelvic floor dysfunction investigations & conservative treatment. Rome, Italy: Casa Editrice Scientifica Internazionale 1999. 183-9.
15. Pereira, SB. Impacto do parto na atividade eletromiogrfica do assoalho plvico e nos sintomas do trato urinrio inferior:
estudo prospectivo comparativo. Campinas, 2008. [Tese Doutorado - Faculdade de Cincias Mdicas Unicamp].
Sites Recomendados:
1. International Continence Society - the official site
http://www.icsoffice.org/ASPNET_Membership/Membership/Publications/Publications.aspx
2. International Urogynecological Association - - the official site
http://www.iuga.org/i4a/pages/index.cfm?pageid=1
3. Urotoday International Journal
http://www.urotoday.com/3374/urotoday_international_journal/uij_home/2713/
144
Captulo XIII
Fundamentos dos Estudos Baseados

em Evidncias
Mauricio Rubinstein
Doutor em Medicina Universidade Estadual do Rio de Janeiro
Staff do Servio de Urologia Universidade Federal do Estado do Rio de janeiro UNIRIO.
Joyce Rubinstein
Mestrado em Cincia da Motricidade Humana Universidade Castelo Branco
Fisioterapeuta Instituto Municipal de Medicina Fsica e Reabilitao Oscar Clark.

Doutor em Medicina Universidade de So Paulo
Professor Adjunto, Faculdade de Medicina da PUCRS
Professor da Ps-Graduao em Medicina e Cincias da Sade, PUCRS.
145
Mauricio Rubinstein / Joyce Rubinstein / Gustavo Franco Carvalhal
146
Introduo

H poucos anos, a insero de um captulo sobre fundamentos de estudos baseados em
evidncias em uma obra intitulada: Aplicaes
clnicas das tcnicas fisioteraputicas nas disfunes miccionais e do assoalho plvico poderia
causar estranheza. No entanto, ao inclurem este
tema nossos editores ultrapassam as estruturas
convencionais dos livros antigos, e abordam um
dos maiores problemas vivenciados pelos profissionais da rea da sade: o que fazer para tomar
as decises clnicas mais adequadas a nossos
pacientes quando somos continuamente assoberbados por uma multiplicidade de publicaes
sobre informaes clnicas e opes teraputicas
distintas?

Este captulo no responder integralmente esta questo, mesmo porque nenhum
dos autores catedrtico em epidemiologia ou
de metodologia do ensino; no entanto, utilizamos
os recursos da medicina baseada em evidncias
(MBE) cotidianamente, e de maneira crescente.
Esperamos que, ao finalizarem o captulo, nossos
leitores possam identificar os conceitos introdutrios da MBE, para que possam avanar no processo constante de aprendizado ao qual ela nos
expe.

O termo medicina baseada em evidncias (MBE) ou evidence-based medicine (EBM)
surgiu inicialmente na literatura em 1991, em publicao do American College of Physicians1, mas
sua popularizao se deve em grande parte ao
trabalho entusistico de profissionais da McMaster University, no Canad, os quais formaram o
primeiro grupo de trabalho em MBE, associando-se a colegas de instituies de ensino norteamericanas. (Evidence-Based Medicine Working
Group, 1992)2. Este grupo de trabalho passou a
publicar uma srie de artigos que exemplificavam

em abordagens prticas um novo rol de princpios
sobre a utilizao apropriada da informao mdica, sempre com vistas resoluo de problemas
clnicos reais. Os novos paradigmas propostos
pela MBE valorizam mais a evidncia oriunda de
pesquisas clnicas bem delineadas do que a experincia clnica coletada de forma no sistemtica ou o conhecimento puramente baseado na
extrapolao terica de princpios fisiolgicos3.
Isto no quer dizer que o profissional da rea de
sade deva desprezar o conhecimento tradicional, mesmo porque para muitas das perguntas
comuns na prtica cotidiana ainda no h evidncias clnicas adequadas que forneam respostas
claras.

Cabe aqui lembrar os dois princpios fundamentais da MBE quanto deciso clnica, sugeridos por Guyatt et al.3.

A MBE valoriza informaes clinicas de
forma hierarquizada para a tomada de decises;

A evidncia clnica utilizada isoladamente nunca suficiente para a tomada de decises;
o profissional da sade deve levar em conta no
apenas riscos e benefcios, custos e disponibilidades, mas tambm as preferncias do paciente, de
acordo com seus valores e preferncias.

Uma das melhores definies sintticas
sobre a funo da MBE na tomada de decises
clnicas fornecida por Sackett e colaboradores4:
integrao da experincia clnica individual melhor evidncia disponvel de conhecimento cientfico sistematizado4. A prtica da MBE sempre
segue os mesmos passos no embasamento de
decises clnicas: a definio do problema clnico em questo, a busca e a avaliao crtica das
informaes disponveis sobre o mesmo, a implementao das evidncias na prtica e avaliao
dos resultados obtidos (Quadro 1)5,6.
Quadro 1. Aplicao da MBE na tomada de decises clnicas.

1
Formulao da pergunta clnica de forma estruturada
Busca das evidncias clnicas
Avaliao critica das evidncias quanto a sua validade e relevncia ao caso
Deciso, considerando experincia clnica, evidncias e preferncias do paciente
Avaliao do resultado da deciso junto ao paciente

147
Perguntas Clnicas Estruturadas

Para que possamos obter os melhores resultados na aplicao da MBE em nossa atividade clnica diria, talvez o passo mais fundamental
seja a identificao e estruturao da pergunta
clnica a ser abordada. Caso faamos isto de maneira adequada, podemos identificar quais os tipos de informaes que nos sero mais teis na
busca de evidncias clnicas. Na lngua Inglesa,
h uma frmula mnemnica que auxilia a estruturao da pergunta clnica atravs do acrstico PICO (P=Problem ou Patient; I=Intervention;
C=Comparison; O=Outcomes)6. Por exemplo, digamos que voc deve decidir sobre qual o melhor
tratamento cirrgico para sua paciente ps-menopusica com incontinncia urinria de esforo
(IUE) genuna, que no obteve resultados satisfatrios com tratamentos clnicos e fisioterpicos. A
pergunta estruturada ficaria assim (Quadro 2):

A resposta pergunta estruturada seria:
teramos que buscar estudos em populaes de
mulheres ps-menopusicas resistentes a tratamento clnico e fisioterpico, comparando diferentes tcnicas cirrgicas quanto eficcia e morbidade. claro que as especificaes da pergunta
podem ser modificadas de forma a torn-la mais
ou menos especfica, e isto frequentemente necessrio devido existncia ou no de estudos
mais ou menos especficos na literatura. No caso,
o tipo de estudo que forneceria as melhores informaes seria um ensaio clnico randomizado
comparando diferentes tcnicas de tratamento cirrgico.

O tipo de estudo a ser pesquisado inicialmente na literatura varia de acordo com a pergunta realizada. No Quadro 3, esto os tipos de estudo mais informativos de acordo com a pergunta
clnica realizada6.
Quadro 2. Estruturao de um problema clnico comum em Uroginecologia

Estruturao
Dicas
Exemplo
P (Problema/Paciente)

Como eu descreveria um
grupo de pacientes similar
minha?
Mulheres ps-menopusicas
c/IUE, resistentes a tratamento
clnico e fisioterpico
I (Interveno)
Que tto. considero?
Cirurgias p/IUE
C (Comparao)
Quais as alternativas?
Diferentes tcnicas cirrgicas
O (Outcome/Resultado)
Qual o resultado esperado?
> eficcia e < morbidade
Quadro 3. Estudo clnico mais informativo conforme a pergunta clnica.
148
Pergunta Clnica
Tipo de Estudo
Etiologia
Caso-controle ou Coorte
Diagnstico
Validao diagnstica
Prognstico
Coorte
Teraputica
Ensaio clnico randomizado
Custo-eficcia
Avaliao econmica
Qualidade de vida
Estudo qualitativo
trazer informaes teis na prtica. No entanto,

cabe novamente lembrar que todo e qualquer tipo
de estudo ou informao clnica pode fornecer
subsdios teis para determinadas situaes com
nossos pacientes, cabe ao clnico adequar as informaes ao caso. As preferncias dos pacientes em questo tambm tm que ser valorizadas,
pois mesmo que no condigam com a melhor evidncia clnica disponvel, so muitas vezes as determinantes da satisfao com o tratamento escolhido8,9,10. A utilizao dos nveis de evidncia e os
graus de recomendao obtidos a partir das mesmas esto descritos no Quadro 4. Cabe, lembrar,
Hierarquizao da Informao e Nveis de

Evidncia

As evidncias descritas na literatura tm
sido caracterizadas de forma hierrquica ou num
contnuo, dependendo do tipo de desenho de
pesquisa, ou seja, da abordagem metodolgica
empregada no estudo7. Para a tomada de decises clnicas, a MBE costuma adotar uma hierarquizao dos nveis de evidncia dependendo do
tipo de estudo publicado e da pergunta estruturada, valorizando de maneira diferenciada as referncias que apresentam um maior potencial em
Quadro 4. Nveis de evidncia e graus de recomendao de referncias consultadas.

Nvel de Terapia/Preveno, Prognstico
Diagnstico
Evidncia Etiologia/Prejuzo

Diagnstico Anlise Econmica

diferencial/
prevalncia
de sintomas
1a
Reviso sistemtica

(RS) de Ensaios

clnicos randomizados

RS de estudos
coorte; estudos
de algoritmos de
validados em
vrias populaes
RS de estudos
diagnsticos
nvel 1; estudos
de algoritmos de
diferentes centros
RS de coortes RS de estudos
prospectivos
econmicos nvel 1
1b
Ensaio clnico

randomizado

(intervalo de

confiana estreito)

Estudo de coorte
com > 80% de
seguimento; algorit-
mos validados em
populao isolada
Estudos de vali-
dao em coortes;
ou algoritmos em
centro isolado
Coorte pros-
pectivo com
bom segui-
mento
Srie de casos
tudo-ou-nada
Estudos de SpPins Srie de casos Anlises de melhor

e SnNouts
tudo-ou-nada ou pior valor absoluto
RS de coortes
retrospectivas ou
de braos de notratamento de ensaios clnicos
randomizados
RS de estudos di- RS de estudos RS de estudos ecoagnsticos nvel >2 2b ou melhores nmicos de nvel >2
1c
Estudos tudo-ou-
nada
2a
RS de Coortes

2b
Estudo de Coorte
Coorte retrospectiva Coortes explora-
Coorte retros-

trios; algoritmos
pectiva com

validados
seguimento

pobre

Anlise de estudos
de custos e alternativas; anlises multivariadas de estudos
de sensibilidade
2c
Outcomes research; Outcomes

estudos ecolgicos
research
Estudos
ecolgicos
3a
RS de estudos
caso-controle
RS de estudos RS de estudos 3b ou
3b ou melhores melhores
RS de estudos
3b ou melhores
3b
Estudo caso-controle
Estudos no-

consecutivos

4
Srie de Casos
Srie de casos

Anlises baseadas
em custos;
RS de evidncias
Opinio de
Especialistas
Opinio de
Especialistas
Estudos de
coorte no
consecutivas
ou com pou-
cos pacientes
Auditorias ou
Outcomes research
Anlises de alternativas limitadas ou

estudos c/anlises
de sensibilidade.
Estudos de caso- Srie de casos Anlises s/anlise

controle
de sensibilidade
Opinio de
Especialistas
Opinio de
Especialistas
Opinio de
Especialistas
149
Graus de Recomendao
Estudos consistentes de nvel 1
Estudos consistentes de nvel2 ou 3 ou extrapolaes de estudos nvel 1
Estudos de nvel 4 ou extrapolaes de estudos de nvel 2 ou 3
Estudos de nvel 5 ou quaisquer outros
no entanto, que as classificaes sobre os nveis

de evidncia para diferentes estudos sofrem renovaes periodicamente, e os autores sugerem
a consulta s verses mais atualizadas desses
estudos, disponveis no site do CEBM (Oxford),
(Center for Evidence-Based Medicine, 2009)11 de
onde adaptamos a atualizao mais recente na
data deste livro.
Leitura Crtica de Publicaes Cientficas

A quantidade de informao que chega ao
profissional da rea de sade enorme, mas muito do que publicado apresenta problemas metodolgicos que inviabilizam a generalizao ou
mesmo a aceitao dos resultados como vlidos.
Neste sentido, se faz necessrio primeiramente
avaliar a qualidade cientfica e o significado de
um resultado antes de utilizar os achados de um
trabalho cientfico6,12. Os pontos principais a serem observados na anlise de um artigo cientfico
visando obter resposta para uma questo especfica so:

Os objetivos do estudo

A metodologia empregada

Os resultados

A aplicabilidade dos resultados na prtica.

Os objetivos do estudo permitem concluir
se o artigo tem relao com a questo clnica. A
anlise metodolgica possibilita avaliar a credibilidade dos resultados encontrados, e no pode ser
divorciada da pergunta clnica. O profissional da
sade deve compreender a abordagem metodolgica na qual a pesquisa est inserida para avaliar a qualidade das evidncias. Considera-se fundamental para a prtica da EBM o aprendizado da
epidemiologia clnica, considerando a importncia
para a avaliao metodolgica de trabalhos clnicos bem como para o entendimento e aplicao
dos resultados Vrios manuais sobre MBE atuais
incluem ferramentas teis na avaliao da valida150
de interna (qualidade) da publicao (poder estatstico, nmero de pacientes necessrios, tabelas

sobre possveis vises e detalhes metodolgicos,
etc.)6,12.
Ferramentas de Busca em MBE

So muitas as ferramentas de busca de
informaes disponveis para auxiliar a tomada
das melhores decises clnicas. Os livros-texto
seguem sendo importantes, uma vez que sumarizam informao consolidada e fornecem uma
abordagem inicial do assunto de maneira didtica
e estruturada. No entanto, a demora na obteno
do material dos autores e o processo de edio e
impresso fazem com que no momento em que
editado o livro, possam existir novas informaes publicadas sobre o assunto que no foram
contempladas pelos autores. Nos ltimos quinze
anos, a busca de informaes ficou muito facilitada pela possibilidade de acesso universal e rpido a diversos bancos de dados especficos em
sade a partir da internet. Mesmo assim, algumas
dicas sobre a metodologia das buscas nos ajudam a obter as respostas que buscamos de maneira mais fcil e rpida6,12.

De um modo geral, quando buscamos informaes sobre uma determinada pergunta clnica, devemos estrutur-la (veja a seo inicial deste captulo) e buscar o tipo de evidncia que mais
provavelmente nos ser til, limitando o campo de
busca a artigos compatveis com o que procuramos (por exemplo, ensaios clnicos randomizados
e revises sistemticas, no caso de pesquisas sobre teraputica). As fontes de informao secundrias, como por exemplo, a Cochrane library so
extremamente teis pois podem fornecer revises
sistemticas da literatura realizadas por autores
com amplo conhecimento de metodologia cientfica e epidemiologia clnica, e j nos fornecem uma
informao filtrada e com nveis de evidncia,
muitas vezes economizando um tempo precioso

do profissional a sade. As sociedades de especialidades frequentemente publicam Guidelines
ou Consensos, que se baseados em nveis de evidncia e graus de recomendao podem facilitar
nossa busca pela melhor informao13. Podemos
ento passar consulta de bancos de dados primrios, limitando a pesquisa ao tipo de artigo que
responde melhor pergunta clnica estruturada.
O Medline e o Pubmed so fontes indexadoras
das melhores referncias em Medicina e Sade,
e fornecem a capacidade de limitar nossa busca
de acordo com as caractersticas dos artigos que
buscamos, da populao alvo, da data de publicao, lngua em que os artigos foram impressos,
etc.14,15. A combinao das pesquisas especficas
com o conhecimento prvio estabelecido, obtido
em livros e textos especficos geralmente nos fornece as respostas sobre a existncia ou no de
respostas que levem melhor prtica clnica no
momento da pesquisa6,12.
Educao Mdica Continuada

O profissional da rea da sade no diferente daqueles de outras reas do conhecimento: h a necessidade de constante atualizao
das prticas clnicas, caso queiramos oferecer a
nossos pacientes o melhor tratamento e ateno.
Desta forma, somos todos estudantes permanentes, e temos de estar preparados para mudanas
rpidas nos paradoxos de diagnstico e tratamento vigentes. A MBE tem sido utilizada de forma
crescente no processo de ensino-aprendizagem.
O Aprendizado baseado na Resoluo de Pro-
blemas (Problem-based learning-PBL) hoje

implementado no currculo da maioria das escolas de medicina, Enfermagem e Fisioterapia do
Brasil, conforme orientao diretriz do Ministrio
da Educao e Cultura (MEC)16,17,18. Neste formato didtico, os principais estmulos para a atualizao do conhecimentos so as dvidas que
surgem durante a resoluo de problemas, e utiliza-se uma abordagem baseada em evidncias
para estimular o aluno a aprender a pescar, ou
seja, capacitando este aluno a tornar-se autnomo na busca de novos conhecimentos buscando
as melhores informaes existentes16,17,18. Conforme sabemos, o conhecimento clnico mutvel
de acordo com os avanos cientficos cada vez
mais acelerados, especialmente nas reas de
diagnstico e teraputica3.
Concluses

Para a adequada formao dos graduandos e para que os anos de prtica clnica de um
profissional estabelecido se traduzam em constante aperfeioamento de fundamental importncia hoje que este aluno adquira conhecimentos de epidemiologia clnica, desenvolvimento
de raciocnio cientfico, atitudes de auto-aprendizagem, esprito crtico e capacidade de integrar
conhecimentos de diversas reas. A MBE um
instrumento valioso para a obteno destas metas e esperamos que este texto introdutrio desperte no leitor a vontade de aprofundar-se nesta
nova e fascinante forma de lidar com a informao clnica e com o processo de ateno aos pacientes.
Referncias Bibliograficas
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Users guide to the medical literature: essentials of evidence-based clinical practice: McGraw-Hill, 2008. The
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Churchill Livingstone. 2000.
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enfermagem perioperatria. Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo, Ribeiro Preto, 2002.
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information and participation in treatment decisions. J R Soc Med 1989; 82:260-3.
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treatment in patients with prostate cancer diagnosed through screening. J Urol 1999; 162:113-8.
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Oxford: http://www.cebm.net. 2009.
12. Guyatt GD, Rennie, et al. Users guide to the medical literature: essentials of evidence-based clinical
practice. McGraw-Hill. 2008. 359 p.
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exemplos de uro-oncologia. So Paulo: Dendrix Edio e Design Ltda, v.1. 2007.
14. Hersh WR, Crabtree MK, Hickam DH, Sacherek L, Friedman CP, Tidmarsh P, et al. Factors associated with
success in searching MEDLINE and applying evidence to answer clinical questions. J Am Med Inform Assoc
2002; 9:283-93.
15. Lindberg DA, Siegel ER, Rapp BA, Wallingford KT, Wilson SR. Use of MEDLINE by physicians for clinical
problem solving. JAMA 1993; 269:3124-9.
16. Bligh J. Problem-based learning in medicine: an introduction. Postgrad Med J 1995; 7:323-6.
17. Epstein R, Humbert E. Defining and assessing professional competence. JAMA 2002; 287:226-35.
18. Moust J, Van Berkel H, et al. Signs of erosion: reflections on three decades of problem-based learning at
Maastricht University Higher Education 2005; 50:665-83.
152
Captulo XIV

Mestre e Doutor em Cirurgia pela Universidade Estadual de Campinas
UNICAMP So Paulo
Responsvel pelo Centro Estadual de Preveno e Tratamento de Disfunes do
Assoalho Plvico NUG Ncleo de Uroginecologia de Ja So Paulo.
153
154

Entre os aspectos mais importantes desenvolvidos na rea mdica nas ltimas dcadas
est a valorizao da opinio dos pacientes sobre seu estado de sade e os tratamentos a que
podero, eventualmente, serem submetidos.
Atualmente, o objetivo de qualquer tratamento
mdico oferecer benefcios que vo alm da
cura ou melhora da doena ou sintoma. O objetivo principal da medicina contempornea
melhorar sua qualidade de vida (QV). Isto pode
ser conseguido no somente curando a doena,
mas alm: preservando suas funes e desenvolvendo o bem-estar fsico e mental1. O paciente considerado a melhor pessoa para julgar
seu prprio estado de sade e para informar ao
mdico se os objetivos dos tratamentos por ele
aplicados foram alcanados.

Entretanto, apesar da importncia de hoje
se considerar a opinio do paciente sobre sua
prpria condio, apenas h alguns anos esse
tipo de avaliao tem se tornado presena constante e obrigatria em pesquisas clnicas. Uma
das razes para que isso acontecesse foi mudana de paradigma ocasionado pela incluso de
medidas subjetivas nas pesquisas clnicas. Isso
resultou em um grande nmero de instrumentos
de avaliao de sintomas e de QV disponveis
classe cientfica, os quais foram desenvolvidos e
publicados nos ltimos vinte anos. A idia de se
padronizar perguntas, alternativas de respostas
(e seus respectivos escores) e layout no recente. Karnofsky, em 1948, desenvolveu e publicou uma escala de avaliao clnica denominada
performance status. Esta escala, considerada o
marco inicial ao lanar uma nova dimenso em
medidas de estado de sade (isto , a avaliao
subjetiva do estado de sade), avaliou o prognstico de pacientes oncolgicos e aplicada at
hoje em servios oncolgicos especializados2.

A avaliao de qualquer modalidade de
tratamento feita para demonstrar se o mesmo
seguro e/ou eficaz. Na moderna prtica mdica os pacientes so frequentemente envolvidos
nas decises teraputicas e a eles so oferecidos
escolhas de tratamento sempre quando possvel.
Para que essa conduta se torne vivel, isto , que
pacientes ajudem seus mdicos a tomar tais decises, so necessrias informaes cada vez mais
precisas sobre resultados de tratamentos que so
relevantes. Por exemplo, novas intervenes cirrgicas para o tratamento da incontinncia uri-
nria de esforo (IUE) necessitam de medidas de

avaliao confiveis para que os resultados dos
procedimentos cirrgicos possam ser comparados.

A avaliao da eficcia do tratamento e a
anlise de seus efeitos sobre o paciente aliceravam-se, at a cerca de pouco mais de uma dcada, apenas na opinio dos profissionais de sade
e em testes objetivos. Como exemplo podemos
citar a incontinncia urinria (IU) que avaliada
objetivamente por meio do teste do absorvente,
teste de esforo e avaliao urodinmica (AU).
Alm de invasivo e de alto custo, a AU no leva
em conta a percepo do paciente sobre sua condio ou sintoma. Por outro lado, a anlise subjetiva dos sintomas e da QV por meio de questionrios validados e especficos passou a ser atrativo
pelo fato de complementar medidas clnicas objetivas, focando a viso holstica do paciente. Alm
disso, os questionrios tm baixo custo, no so
invasivos e, por serem auto-administrados, representam a viso subjetiva do paciente sob sua
condio3.

Parmetros subjetivos como anlise e
quantificao de sintomas ou avaliao da QV
so obtidos por meio de questionrios estruturados que tambm podem ser denominados instrumentos. A classificao mais aceita atualmente desses instrumentos a proposta por Guyatt
et al.4, que os dividem em dois grandes grupos:
os questionrios genricos e os especficos. Os
questionrios genricos tm a vantagem de permitir comparaes do impacto de diferentes doenas na QV de uma determinada populao. Ou,
de outra forma, tambm podem refletir o impacto
de uma doena especfica sobre a vida dos pacientes, em uma ampla variedade de populaes.
Seu maior representante em pesquisas clnicas
o The MOS 36-item Shor-Form Health Survey
popularmente conhecido no Brasil como SF-365.

Assim como os genricos, os questionrios especficos so de fcil acesso e abrangem
um grande nmero de condies clnicas, sintomas e funes. Esses instrumentos so tambm
destinados a detectar alteraes dos sintomas
ou variaes da QV aps a aplicao de tratamento.

Tradues e adaptaes transculturais
de questionrios de sintomas e/ou QV no Brasil
tem sido objeto de estudos de modo crescente na
ltima dcada. Isto decorreu do grande nmero
155
de questionrios construdos por pesquisadores

principalmente de pases de lngua inglesa. Para
que sejam adequadamente utilizados em pases
com lnguas e culturas diferentes da lngua original em que foi elaborado, processos de tradues, adaptaes transculuturais e validaes
so necessrias. A padronizao desse processo foi proposta por Guillemim et al.6 e hoje um
mtodo mundialmente aceito. Esse trabalho foi de
extrema importncia para que os pesquisadores
tenham disponveis regras que viabilizem questionrios traduzidos e vlidos para a lngua alvo,
com suas propriedades psicomtricas avaliadas e
testadas por completo. Deve ser feito dessa maneira para assegurar que tais resultados possam
ser comparados em diferentes populaes, lnguas, costumes e culturas.

No Brasil, o primeiro trabalho de validao
foi feito por uma equipe de psiquiatras, mais precisamente sobre alcoolismo, publicado por Masur e
Monteiro em 19837. Somente no incio da dcada
de 90 que ocorreu um grande aumento de publicaes pelo crescente interesse de pesquisadores de todas as reas sobre o assunto. Na Urologia brasileira, um dos primeiros trabalhos a utilizar
questionrio de QV foi publicado por DAncona e
colaboradores em 19978.

Inmeros instrumentos de aferio de QV
em pacientes com sintomas do trato urinrio baixo esto atualmente disponveis para os pesquisadores. Abaixo so elencados alguns questionrios relacionados s reas de Uroginecologia,
Uroneurologia, Urogeriatria e Disfuno Sexual
(masculina e feminina) que esto validados para
o Portugus do Brasil, entre muitos j publicados
em vrias reas da sade:

- KHQ Incontinncia urinria e QV9,10;

- ICIQ-SF Impacto da Incontinncia urinria e QV11;

- ICIQ-VS Prolapsos de rgos plvicos,
sintomas vaginais, questes sexuais e QV12;

- QUALIVEEN QV em pacientes neurognicos13;

- P-QoL Prolapso de rgos genitais,
sintomas vaginais, questes sexuais e QV14;

- MSQ Funo sexual masculina15;

- FSFI Funo sexual feminina16;

- OAB / V8 Bexiga Hiperativa17;

- WHOQOL OLD QV em pacientes geritricos18;

- I-PSS19.
156

Ao escolher um instrumento ideal para sua
pesquisa clnica o autor deve procurar questionrios que, alm da traduo para a lngua alvo,
tenham suas propriedades psicomtricas como
validade, confiabilidade e responsividade testadas. Somente aps considerarmos os objetivos e
o mtodo do projeto que poderemos selecionar
o questionrio que seria o mais indicado para a
pesquisa em questo20.

Dos questionrios mencionados, apenas
o KHQ, ICIQ-SF e o ICIQ-VS tem todas as propriedades psicomtricas testadas, aprovadas e
publicadas.

Na rea de Urologia feminina, especificamente, a conduta teraputica em mulheres com
prolapsos de rgos plvicos deveria basear-se
na gravidade dos sintomas e seu impacto na QV
do que simplesmente no grau do prolapso per
se. Entretanto, a avaliao dos sintomas com
perguntas diretas pelo mdico pode ser difcil ou
inacurada devido ao constrangimento dessas mulheres durante a consulta. Os questionrios, por
serem potencialmente autocompletados podem
minimizar esse problema.

Tem sido amplamente demonstrado que
os questionrios de QV so teis na prtica clnica e na avaliao do seguimento aps qualquer
tratamento para avaliar se o paciente precisa ser
tratado ou no e se ele est curado ou no pelo
tratamento9,10,11,12.

fcil de compreendermos a necessidade
de se utilizar questionrios de QV ou de sintomas
validados em projetos de pesquisa, principalmente porque eles so essenciais na padronizao e
comparao dos resultados. Mas fica a pergunta:
como utilizar esses questionrios na prtica clnica, em nosso consultrio? Como incorpor-los no
nosso dia-a-dia?

Em um excelente trabalho de reviso sistemtica sobre os mtodos disponveis de avaliao de IU feminina, Martin e colaboradores
(2006) concluram que a maioria das pacientes
com IUE podem ser corretamente diagnosticadas em clnicas de atendimento primrio por
meio da histria clnica, dirio miccional, teste
de absorventes, teste de esforo e questionrios validados. Entretanto, de acordo com esses autores, a avaliao urodinmica continua
a ser o padro-ouro no diagnstico da IUE, mas
somente em clnicas de atendimento secundrio21.

Todos os profissionais de sade que trabalham na rea de disfuno do assoalho plvico
no Brasil sabem que muito difcil se obter um
adequado preenchimento de dirio miccional com
a maioria das pacientes. Isso acontece devido,
principalmente, ao seu baixo ndice de escolaridade e pela inacurcia que o mesmo pode apresentar (incorreta, imprecisa e, por vezes ilegvel
na apresentao das anotaes). Outra dificuldade tcnica que encontramos com relao ao
teste de absorvente, que tambm no utilizado
na prtica diria devido a sua complexa execuo
e falta de balanas de preciso em consultrios
mdicos e pessoal treinado para a coleta.

Por outro lado, vrios autores j demonstraram que existe correlao fortemente positiva
entre o resultado do ICIQ-SF e o teste de absorvente de uma hora22 e de 24 horas23. Em trabalho recm-publicado, Seckiner et al., (2007)24
demonstraram que o ICIQ-SF foi um mtodo confivel e prtico de avaliao de pacientes com urge-incontinncia tanto no pr quanto no ps-operatrio. Encontraram significante correlao entre
o escore final do ICIQ-SF e os parmetros urodinmicos. A concluso desses recentes trabalhos
que o ICIQ-SF deve ser utilizado largamente na
prtica clnica e no somente em protocolos de
pesquisa j que considerado um instrumento robusto no diagnstico da IU e seu impacto na QV.

Mas algumas precaues devem ser tomadas quando do uso de questionrios. Fitzgerald e Brubaker (2002)25 publicaram um trabalho
cujo objetivo principal foi determinar se os escores de dois questionrios validados para avaliao de sintomas de IU e de prolapsos de rgos
plvicos poderiam predizer eventual resultado de
estudo urodinmico. Os autores concluram que
os escores das escalas de sintomas foram fatores
preditivos inadequados do diagnstico urodinmi-
co, especialmente entre mulheres com POP em

estdio avanado. Assim, a avaliao urodinmica ainda continua a ser o padro-ouro no diagnstico de IU e da funo vesical25.

Os questionrios breves (como o MSQ,
OAB-V8, I-PSS e o ICIQ-SF) so de fcil compreenso e preenchimento, mesmo que essa tarefa
seja feita na sala de espera, enquanto o paciente aguarda a consulta. Alternativamente, esses
questionrios podem ser entregues aos pacientes
ao final da consulta, solicitando que retornem com
os mesmos respondidos no prximo retorno.
Por esses motivos e pela informao acurada que
podem oferecer em casos especficos, a utilizao de instrumentos breves justificada na prtica diria, principalmente nos casos em que seja
imperioso optar ou no por algum tipo de tratamento.
Resumo

A incontinncia urinria (IU) provoca impacto negativo na qualidade de vida relacionada
sade de seus portadores. O propsito deste
captulo identificar e descrever alguns instrumentos de medida condio-especfica validados
entre pacientes com IU, prolapsos de rgos plvicos (POP) e sintomas sexuais. Realizada reviso de literatura onde foram identificados artigos
publicados que focavam na validao psicomtrica de instrumentos relevantes. Questionrios sobre IU, POP e sintomas sexuais foi o foco da pesquisa. Alguns questionrios genricos tambm
so citados. Foi dada nfase nos questionrios
com validao para o Portugus, principalmente
naqueles com estudo completo de suas propriedades psicomtricas para o Portugus. Recomendaes so fornecidas para a escolha e uso
correto dos instrumentos.
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160
MDULO II
SNDROME DA BEXIGA HIPERATIVA
UROFISIOTERAPIA
161
Patrick Ely Teloken / Claudio Teloken
162
Captulo XV
Bexiga Hiperativa: Um Problema de

Sade Pblica?
Patrick Ely Teloken

Mdico Graduado pela Universidade Federal de Cincias da Sade
de Porto Alegre UFCSPA.
Claudio Teloken
Professor Livre-Docente Associado de Urologia da Universidade Federal
de Cincias Sade de Porto Alegre - UFCSPA
Responsvel pelo Programa de Residncia Mdica em Urologia UFCSPA.
163
164
Introduo

Bexiga hiperativa (BH) definida pela
International Continence Society (ICS) como:
urgncia com ou sem incontinncia de urgncia
geralmente acompanhada por frequncia e noctria1. Essa combinao de sintomas sugestiva de
hiperatividade detrusora demonstrvel ao exame
urodinmico, mas pode resultar de outras formas
de disfuno uretrovesicais. O termo BH pode
ser utilizado quando afastada a infeco urinria
ou outra causa evidente. Essa definio da ICS
e especificamente a classificao da BH como
sndrome tem sido questionada, medida que os
sintomas de frequncia, urgncia e incontinncia
de urgncia no indicam uma nica molstia2.

Visto que urgncia o sintoma central,
que estabelece o diagnstico de BH, desde que
excludas outras causas, cabem aqui algumas
consideraes para uma correta avaliao dos
estudos epidemiolgicos. A urgncia, um sintoma
de armazenamento do trato urinrio baixo, definida pela ICS como um desejo irresistvel sbito
de urinar, difcil de postergar. A diferenciao entre urgncia e sensao da necessidade de urinar, que uma sensao fisiolgica normal, de
suma importncia, sendo debatido se a urgncia
poderia ser considerada uma mera e exagerada
necessidade no desejo de urinar. Se essas duas
situaes so vistas como fazendo parte de um
espectro contnuo, pessoais normais podem sim
ter urgncia e nesse mbito foram desenvolvidos
sistema de graduao do desejo miccional, como
a Escala de percepo de desejo (Urge Perception Scale; UPS)3 e o Escore de Severidade de
Urgncia (Urgency Severity Score; USS)4, ambos validados. Ainda que a prpria ICS descreva
que o grau de urgncia pode ser anotado em
dirios miccionais, alguns autores defendem que
podem existir graus de desejo irresistvel sbito
de urinar, e que portanto a urgncia seria sempre
anormal.

Fazendo ou no a urgncia e o desejo de
urinar parte de um espectro contnuo, o uso de
escalas de graduao pode ser mais til do ponto
de vista clnico do que a definio dicotmica da
ICS. Se um indivduo sente, por exemplo, um desejo intenso de incio gradual que evoluiu no perodo de uma hora aps a ltima mico e o volume
de urina na bexiga de 60ml, razovel considerar essa sensao como patolgica, apesar de
no estar includa na definio atual de urgncia

e de no haver outra palavra para defini-la. Outra
questo significativa se devemos considerar a
presena ocasional (menos de uma vez por semana, por exemplo) de urgncia como patolgica,
ou se um ponto de corte deve ser estabelecido.

Tambm importante enfatizar que diversas condies clnicas podem causar sintomas
compatveis com BH. Ainda que a na prtica clnica uma anamnese e exame fsicos adequados
associados a um exame de urina possam afastlas, nos estudos clnicos, feitos em sua maioria
pela simples aplicao de questionrios, pode
ocorrer uma superestimao da prevalncia de
BH, medida que a excluso de possveis causas
dos sintomas se d pelo auto-relato, sem avaliao mdica completa dos sujeitos.
Epidemiologia

Em estudo conduzido em seis pases europeus, ao qual se refere neste captulo como estudo Europeu, 16.776 adultos com mais de 40 anos
foram submetidos a entrevista telefnica. Definindo BH como frequncia (mais de oito mices por
dia), urgncia ou incontinncia, encontrou-se uma
prevalncia geral de 16,6% desta condio, sem
diferena significativa entre homens e mulheres5.
Aproximadamente 80% desses referiam sintomas
h mais de um ano, enquanto 50% os referiam
h mais de trs anos. necessrio destacar que
esse estudo foi realizado antes da ltima da definio da ICS sobre BH, e que o sintoma mais prevalente foi frequncia, aparecendo isoladamente,
e portanto, no preenchendo o critrio atual para
diagnstico de BH, em pouco mais de 4% dos pacientes.

Identificou-se uma associao positiva
entre a prevalncia de BH e idade, chegando
a 31,3% e 41,9% das mulheres e homens com
mais de 75 anos, respectivamente. Incontinncia
de urgncia foi relatada por mais de um tero dos
pacientes. O uso passado de estratgias de enfrentamento como reduo de ingesto lquida e
sempre localizar banheiros em novos ambientes
foi referido por 62% enquanto o uso atual por 47%
daqueles com BH.

Quando questionados sobre a procura por
ajuda mdica, apenas 60% dos sujeitos com BH
haviam discutido os sintomas com um mdico e,
destes, 27% estavam utilizando medicao para
165
o tratamento. Dos 73% de indivduos que no estavam usando medicao no momento, 73% nunca haviam utilizado medicao e 27% tentaram,
mas no obtiveram resposta.

O estudo National Overactive Bladder
Evaluation (NOBLE) estimou no s a prevalncia BH, mas a carga individual da doena e as
diferenas entre paciente com e sem incontinncia de urgncia6. Esse estudo consistiu de entrevista telefnica de uma amostra de 5.204 adultos
norte-americanos que era representativa da populao dos Estados Unidos da Amrica quanto
a gnero, idade e regio geogrfica. Essa entrevista demonstrou 61% de sensibilidade e 91% de
especificidade para o diagnstico de BH quando
comparada a avaliao mdica. A definio de BH
utilizada foi: quatro ou mais episdios de urgncia
nas ltimas quatro semanas, com mais de oito
mices dirias ou o uso de estratgia de enfrentamento para controlar a funo miccional. Foram
considerados incontinentes os sujeitos que referiram trs ou mais episdios de perda urinria nas
ltimas quatro semanas que claramente no estavam relacionados incontinncia de esforo.

A prevalncia geral de BH e BH com incontinncia foi 16,9% e 9,3% em mulheres e
16,2% e 2,6% em homens, aumentando com a
idade. Digno de nota, apenas 25% desses havia
consultado um mdico por causas urinrias no
ano anterior. No houve diferena entre os sexos
quanto taxa de aumento na prevalncia com o
aumento da idade, sendo que a prevalncia de
BH sem incontinncia estabilizou-se na sexta dcada de vida na mulher e na stima em homens.
Por outra lado, BH com incontinncia estava presente em 12% das mulheres e 3% dos homens
com 60 anos e esse nmero aumentou significativamente para 20% e 8% das mulheres e homens,
respectivamente, com mais de 65 anos.

A prevalncia de BH foi estudada na cidade de Viena, onde um total 2.418 pessoas entre
20 e 91 anos de idade que estavam participando
de exames voluntrios de sade foram submetidos tambm aplicao do questionrio Bristol
de sintomas do trato urinrio baixo7. Definindo BH
como a presena de urgncia com pelo menos
um sintoma, que poderia ser frequncia ou noctria, na ausncia de doena evidente, a prevalncia encontrada foi 13,7% em mulheres e 7,8% em
homens. Incontinncia de urgncia, por sua vez,
foi identificada em 5,2% e 1,1% das mulheres e
166
homens, respectivamente. Conforme estudos anteriores, a prevalncia de BH mostrou associao

positiva com a idade.

Foi realizado na cidade de Porto Alegre
um estudo epidemiolgico transversal utilizando os critrios atuais da ICS para diagnstico de
BH. No total 848 indivduos entre 15 e 55 anos
responderam a um questionrio auto-aplicvel8.
Aps a excluso de condies com potencial
para causar sintomas urinrios, a prevalncia geral de BH foi 18,9%, 14% em homens, e 23,2%
em mulheres. Estes sintomas estavam presentes
h mais de trs anos em 57,3%. Urgncia isolada
foi relatada por 19,2%, enquanto 44,4%, 27,8%
e 8,6% apresentaram urgncia mais um, dois e
trs sintomas urinrios, respectivamente. Episdios de incontinncia de urgncia foram relatados
por 28,7% daqueles com BH. Apenas 27,5% dos
sujeitos com BH haviam consultado um mdico
devido aos sintomas.

digno de nota um estudo finlands que
abrangeu 3.727 sujeitos entre 18 e 79 anos, compondo amostra representativa da distribuio
etria daquele pas9. Classificando como portadores de BH os pacientes que relataram urgncia
frequentemente ou sempre nas ltimas duas
semanas, na ausncia de causa aparente para
urgncia, entre as quais incluiu-se pacientes com
diagnstico de hiperplasia prosttica benigna.

Valendo-se de entrevista telefnica o estudo populacional EPIC, o maior estudo epidemiolgico j realizado sobre BH, compreendeu 19.165
sujeitos maiores de 18 anos de cinco pases:
Canad, Alemanha, Itlia, Sucia e Reino Unido10. A prevalncia geral de urgncia foi 12,8% e
10,8% em mulheres e homens, respectivamente,
novamente esteve positivamente associada com
a idade (Fig. 1). Incontinncia de urgncia ou incontinncia mista foi identificada em 3,9% e 1,8%
das mulheres e homens, respectivamente (Figs. 2
e 3). Dentre as limitaes deste estudo, as duas
mais significativas so: no relatar se foi realizada
investigao e excluso, pacientes com causas
identificveis para os sintomas e a baixa taxa de
participao (33%).

Existem apenas dois grandes estudos
epidemiolgicos publicados sobre BH em crianas. No Japo, foi aplicado um questionrio sobre
sintomas urinrios em 5.285 crianas do ensino
fundamental. Definindo BH como aumento da frequncia urinria durante o dia e/ou incontinncia
Figura 1. Prevalncia de urgncia estratificada por

idade segundo estudo EPIC
Figura 2. Distribuio dos sintomas urinrios em

mulheres no estudo EPIC. BH = bexiga hiperativa;
IUU = incontinncia urinria de urgncia; IU = incontinncia urinria; IUE = incontinncia urinria de
esforo; IUM = incontinncia urinria mista.
Figura 3. Distribuio dos sintomas urinrios em homens no estudo EPIC. Legenda: BH = bexiga hiperativa; IUU = incontinncia urinria de urgncia; IU =
incontinncia urinria; IUE = incontinncia urinria de
esforo; IUM = incontinncia urinria mista
urinria de urgncia, a prevalncia de BH encontrada foi 17,8%, sendo mais frequente nas crianas com histria de cistite e/ou com enurese noturna11. Outro estudo epidemiolgico, realizado na
Coria, incluiu 16.516 crianas entre cinco e 14
anos12. Neste foram os pais quem responderam
o questionrio sobre sintomas urinrios e BH foi
definida como a presena de urgncia. A prevalncia de BH encontrada foi 16,6%, tendo associao negativa com a idade. Enurese noturna,
constipao, incontinncia fecal, infeco urinria
e atraso no controle miccional foram encontrados
com maior frequncia nas crianas com BH.

Esses estudos na faixa etria peditrica devem ser analisados com cautela, visto que
ainda no existe uma definio consensual dos
critrios diagnsticos de BH em crianas. A adequada caracterizao de urgncia difcil nesses
pacientes, que podem ter dificuldade em diferenciar urgncia de um forte desejo miccional que,
pela distrao com outras atividades, s percebido por ocasio da distenso quase completa da
bexiga.

Vrios aspectos podem explicar as diferenas encontradas entre estudos epidemiolgicos. Diferentes definies de BH, caracterizao
de urgncia, distribuio etria e de gnero da
amostra, questes culturais, excluso de pacientes com possveis causas para os sintomas, ndice de participao e modo de coleta de dados
(entrevista presencial ou telefnica, questionrio
enviado por correio, questionrio eletrnico, etc.)
so os principais fatores a serem considerados.

Em suma, sendo conservadores podemos
dizer sintomas de BH afetam aproximadamente
10% da populao adulta em geral, sendo que a
prevalncia de sintomas claramente aumenta com
a idade. Ainda que as diferenas sejam pequenas, o percentual de mulheres afetadas maior
at aproximadamente o incio da stima dcada
de vida, quando os homens passam a ser mais
afetados. Episdios de incontinncia de urgncia
so mais frequentes em mulheres em todas as
faixas etrias e tambm aumentam progressivamente com a idade.
Morbidade e Impacto na qualidade de vida

Uma das grandes preocupaes que o
controle inadequado da funo miccional pode
causar, por exemplo, quedas e fraturas. Em um
167
lidade de vida SF-36, a escala de rastreamento

de depresso (Center for Epidemiological Studies
Depression; CES-D) e a Escala de Sono do Medical Outcomes Study (MOS Sleep Scale).

As mulheres com BH, com ou sem incontinncia de urgncia, apresentaram escores significativamente piores no CES-D, escala de sono
e nos domnios fsico e mental do SF-36, mesmo
aps ajuste para outras doenas. A exceo do
domnio fsico do SF-36, no houve diferena entre os escores das mulheres com BH com e sem
incontinncia de urgncia. De forma semelhante,
homens com BH, com ou sem incontinncia de
urgncia tiveram escores significativamente piores do que aqueles sem BH nos trs instrumentos
utilizados.

Contudo, hoInfeces de Pele /
mens com BH e inconVulvovaginite
tinncia de urgncia
Infeces do Trato
Internao em
tiveram escores piores
Urinrio
Instituio Asilar
no CES-D e na escala
de sono MOS do que
homens com BH, mas
Condies
Associadas a
sem incontinncia de
Bexiga Hiperativa
urgncia.

Quando comparados aos controles
Quedas / Fraturas
Disturbio do Sono
sem BH o escore do
Depresso
SF-36 foi menor para
os pacientes com BH
e incontinncia de urFigura 4. Principais Condies Associadas a Bexiga Hiperativa
gncia sendo que essa

A noctria, sintoma frequente nos pacien- diferena foi clinicamente significante (maior que
tes com BH, geralmente causa distrbio do sono, cinco pontos) em todos os oito domnios. Enquansendo a causa mais frequente em idosos15. Por- to isso, nos pacientes com BH sem incontinncia
tanto, se associa com falta de energia/vitalidade, de urgncia no houve somente no domnio de
sonolncia durante o dia, diminuio da produtivi- sade mental essa diferena no atingiu signifidade, pior estado geral de sade e diminuio da cncia clnica. Houve diferena maior do que dez
qualidade de vida16.
pontos nos domnios de capacidade funcional e

Apesar de no ter pormenorizado tal ava- aspectos emocionais entre sujeitos com BH sem
liao, o estudo europeu demonstrou que apro- incontinncia de urgncia e controles. Ao compaximadamente dois teros dos indivduos com BH rarem-se indivduos com BH e incontinncia de
referem que a mesma causa significou impacto urgncia queles com BH sem incontinncia de
negativo na sua qualidade de vida10.
urgncia observou-se diferena clinicamente sig
Visando avaliar o impacto causado pela nificativa em todos os domnios, excetuando-se
BH, foi realizado estudo caso-controle aninhado sade mental.
com participantes do estudo NOBLE, compre-
No estudo de Viena houve auto-relato de
endendo 169 pacientes com BH e incontinncia incmodo pelos sintomas de BH em 50% dos sude urgncia, 228 com BH sem incontinncia de jeitos, sendo que esse era classificado como mourgncia e 522 controles pareados por sexo e derado ou severo por 15%7. Logicamente esses
idade6. Submeteram-se ao questionrio de qua- nmeros so ainda maiores se avaliados apenas
coorte de 6.049 mulheres com idade mdia de 78
anos, acompanhadas por trs anos, observou-se
que apresentar um ou mais episdios de incontinncia de urgncia por semana fator de risco
independente para quedas e fraturas13. Alm disso, a ocorrncia de quedas e fratura mostrou associao positiva com a frequncia de episdios
de incontinncia de urgncia.

Ainda que um nexo causal no tenha sido
definitivamente estabelecido para todas, estudos
mostram que pacientes com sintomas de BH tm
tambm mais chance de desenvolver infeces
do trato urinrio, vulvovaginite e infeces de pele
(Fig. 4), e que o tratamento dos sintomas da BH
reduz a ocorrncia dessas14.
168
os pacientes com episdios de incontinncia de um mesmo nmero de controles foram submeurgncia. Mesmo que tenha utilizado apenas uma tidos a uma avaliao mais minuciosa do impergunta global para avaliar tal parmetro, apro- pacto dos sintomas18. Dos pacientes com BH,
ximadamente 25% dos pacientes referiram que incmodo pelos sintomas urinrios foi referido
os sintomas de BH causavam prejuzo funo por aproximadamente 70% e 39% dos pacientes
com e sem incontinncia, respectivamente. Sursexual.

No estudo de Porto Alegre 35,4% dos preendentemente, apenas 52% desses indivdupacientes com BH relataram que os sintomas in- os que referiam incmodo haviam conversado
terferiam com as atividades cotidianas8. Quando sobre seus sintomas com um mdico. Mulheres
comparados com indivduos sem sintomas, foi ob- e homens com BH demonstraram pior qualidade
servado que a BH resultava em prejuzo ao sono, de vida relacionada sade, menor satisfao
lides domsticas, trabalho, atividade fsica, vida com a vida sexual e menor produtividade labosocial e atividade sexual. Sujeitos com sintomas ral. Quando comparados aos controles um maior
de BH tambm relataram com mais frequncia percentual de pacientes com BH tinham escores
sintomas depressivos, ansiedade, vergonha e >21 no CES-D, o que indicava sintomas deprescansao. Quando comparados indivduos com sivos maiores e relato de diagnstico prvio de
BH continente e incontinente observou-se que os depresso por um mdico (Fig. 5), sendo essas
ltimos apresentavam maior comprometimento diferenas estatisticamente significativas mesna realizao de atividades
fsicas e relatavam mais frequentemente ansiedade e
vergonha.

Com dados proveControle
nientes de um estudo transversal de 11.521 indivduos,
BH
com idade entre 40 e 64
anos, provenientes de seis
BH continente
pases da Europa, foram
feitas anlises dos efeitos
BH incontinente
causados por sintomas de
BH no bem-estar emocional,
interaes sociais e ocupao17. Os sintomas de BH
Escore CES-D > 21 Depresso Clnica
faziam 32% dos indivduos
sentirem-se deprimidos e
Figura 5. Distribuio de Escore CES-D >21 e diagnstico Clnico de de28% sentirem-se muito espresso Adaptado de19 BH = bexiga hiperativa
tressados. Ao separar os
pacientes com BH com e sem incontinncia cons- mo nos pacientes com BH e sem incontinncia
tatou-se estresse emocional em 36,4% e 19,6% e de urgncia19.
Ao avaliar especificamente a funo sedepresso em 39,8% e 23,3%, respectivamente.
Em ambos os sexos, paciente com BH e incon- xual masculina nos pacientes do estudo EPIC,
tinncia demonstraram maior preocupao em identificou-se que mais pacientes com sintomas
participar de atividade fora do domiclio, sendo de BH apresentavam diminuio da frequncia e
os sintomas urinrios motivo de desconforto em do prazer sexual devido a sintomas urinrios, dissituaes sociais. Principalmente nos homens a funo ertil e uma menor satisfao com a vida
ocorrncia de BH com incontinncia associou-se sexual20.
O estudo EpiLUTS foi realizado atravs
as preocupaes relacionadas ao trabalho, ne-
cessidade de interrupo de reunies e aposen- de questionrio eletrnico e incluiu 2.876 sujeitos
entre 40 e 65 anos correntemente empregados e
tadoria precoce.

Todos os pacientes identificados pelo es- avaliou detalhadamente o impacto da BH na protudo EPIC como portadores de BH (n=1434) e dutividade laboral21. Tanto homens quanto mulhe169
trbios do sono e
depresso (Fig. 4),
mas tambm causam
um impacto negativo significativo em
Mental
diversos
domnios
Fsico
- Diminuio da performance
Limitao
ou
cessao
da
qualidade
de vida
cognitiva pelo disturbio do sono
Impacto da
de atividades fsicas
(Fig.
6),
colocando
Bexiga Hiperativa
os indivduos acomena Qualidade de
tidos sob maior risco
Vida
Psicolgico
Social
de comprometimen- Culpa/depresso/ansiedade
- Reduo do interesse em
- Diminuio da auto-estima
interaes sociais
to fsico, psicolgico,
- Medo de:
- Limitaes pela necessidade
emocional, ocupacioser um incmodo
de acesso rpido ao banheiro
Domstico
perda urinia
nal e social. Para que
- Necessidade de absorvente/
fralda, capas para colcho
se tenha uma melhor
- Precaues com roupas
perspectiva sobre a
real magnitude desse
Figura 6. Impacto da bexiga hiperativa na qualidade de vida
prejuzo, cabe citar
que em comparao
res com BH relataram com mais frequncia que direta pacientes com BH apresentaram menor
estavam sempre preocupados com as interrup- qualidade de vida nos domnios social e funcioes de reunies por idas ao banheiro e que os nal do que pacientes com diabetes mellitus22.
sintomas urinrios influenciavam nas decises Ainda que os pacientes incontinentes sejam
sobre local de trabalho e carga horria. Frequn- claramente mais afetados, muito importante
cia, noctria, urgncia, urgncia com medo de ressaltar que mesmo em pacientes continentes
perda urinria e incontinncia urinria de urgn- os sintomas so bastante deletrios, estando
cia se associariam com desfechos de comprome- relacionados inclusive com a ocorrncia de sintimento da produtividade, sendo a frequncia e tomas depressivos, e merecem, portanto, atenurgncia com medo de perda urinria os fatores o. No obstante essa situao, grande parte
dos pacientes ainda no recebe o auxlio mcom associao mais intensa.

Os sintomas de BH no s esto asso- dico cabvel. A Tabela 1 contm citaes seleciados a quedas e fraturas, infeces do trato cionadas de pacientes relacionadas ao prejuzo
urinrio, infeces de pele, vulvovaginite, dis- acarretado pela BH.
Ocupacional
- Absteno do trabalho
- Diminuio da produtividade
Sexual
- Evitao de contato
sexual e ntimo
Tabela 1. Citaes selecionadas de pacientes

Sentimentos
Atividades
Perdi o controle sobre minhas

funes corporais e me
ressinto disso
No planejo mais atividades a no ser

que saiba que terei acesso a um
banheiro
Eu estou molhado, me sinto

como uma criana

Envio meus curriculos, mas temo

estragar a entrevista por ter que ir
ao banheiro
Voc fica com medo de ficar

perto das pessoas e que elas
sintam cheiro de urina
Meu chefe perguntou aos colegas se

eu estava usando drogas no banheiro
As vezes sento e choro

porque me sinto muito
frustrado com isso
Eu corria e jogava tnis. Agora difcil

fazer essas coisas
Relacionamentos
Esse problema estragou
minha vida sexual
Eu no quero sair de
casa. Meu filho diz que
estou muito solitrio
Adaptado de Abrams et al., 200022
170
Impacto econmico

O impacto econmico de uma doena corresponde ao valor total perdido pela sociedade
em consequncia dela, e pode ser dividido em
trs tipos: custos diretos, indiretos e intangveis.
Os custos diretos incluem os gastos com cuida-
dos de rotina, avaliao diagnstica, tratamento

e consequncias. A perda de salrios e produtividade pelo paciente e seus familiares/cuidadores
compe os custos indiretos. J os custos intangveis tentam captar o custo social e psquico da
dor, sofrimento e diminuio da qualidade de vida.
A Tabela 2 resume os custos diretos da BH.
Tabela 2. Principais custos diretos da BH

Cuidados de rotina Diagnstico
Tratamento

Consequncias (Condies
associadas)
Lavanderia, roupas,
Consulta mdica
protetores de colcho
Tratamento
conservador
Infeco do trato urinrio
Frakdas e absorventes
Medicamentos
Queda/Fratura
Injeo de toxina
butolinica
Infeces de pela, vulvovaginites
Exames laboratoriais
Cuidados de
Cistoscopia
enfermagem

Avaliao
Neuroestimulao
Urodinmica
Internaes em instituies
asilares
Cirurgia
Adaptado de Hu e Wagner23

Nos Estados Unidos da Amrica, o impacto econmico da BH, considerando-se custos
diretos, valor de produtividade perdida e custos
com consequncias associadas a BH, foi estimado utilizando os dados do estudo NOBLE24. Apenas sujeitos no-institucionalizados, o custo mdio anual de cada indivduo com BH foi estimado
em 267 dlares, totalizando um custo total anual
de $9,2 bilhes de dlares. Enquanto isso, o custo anual de cada um dos pacientes institucionalizados seria de $5.635 dlares, totalizando $2,85
bilhes por ano. Somando todos os indivduos o
gasto anual com BH seria da aproximadamente
$12 bilhes, muito das montas investidas em osteoporose ($13,8 bilhes) e cnceres ginecolgicos e de mama ($11,1 bilhes) naquele pas.

Visando avaliar o impacto econmico e
clnico da BH um estudo comparou as reivindicaes a um sistema de sade nos Estados Unidos
de 11.556 pacientes com BH a 11.556 controles,
pareados por idade e diagnstico de condies
mdicas significativas em perodo de seis meses
antes do incio do estudo, durante um ano25. Todas comorbidades avaliadas bem como os custos
associados foram maiores em pacientes com BH
(Tabela 3), demonstrando que as implicaes da

BH se estendem alm da prpria condio.

Em anlise econmica que utilizou dados da poro caso-controle aninhada do estudo
EPIC para calcular os custos anuais diretos decorrentes da maior utilizao de recursos de sade pelos pacientes com BH do que os controles
naqueles seis pases estimou-se os mesmos em
3,85 bilhes, isso sem contabilizar 4,67 bilhes
gastos em instituies asilares26. A Tabela 4 discrimina o custo mdio anual por paciente com BH.
Apesar de incluir apenas o dficit referente ao absentesmo estimou-se em 1,1 bilho a perda relacionada a diminuio da produtividade laboral.

De ponto de vista puramente econmico, j
foi demonstrado que o tratamento da BH, por reduzir a freqncia de comorbidade associada, reduz o
custo mdico total dos pacientes14. Apesar de no ter
sido quantificado, razovel especular que haja tambm um ganho econmico indireto, resultante da melhora da produtividade, com o controle dos sintomas.

Ainda que no tenhamos dados brasileiros,
podemos extrapolar os dados de estudos internacionais e inferir que o impacto econmico da BH
tambm significativo em nosso pas.
171
Tabela 3. Comparao de Comorbidades e Custos Associados em Pacientes com e sem BH

em um perodo de um ano

Com BH
Pacientes
Custo($)*
(%)
Sem BH
Pacientes
(%)
Custo
($)*
Quedas e fraturas
25,3
934
16,1
598
Infeco de Pele
28%
603
8,4
176
Infeco de Pele
3,9
67
2,3
10
Vulvivaginite
4,7
11
1,8
Depresso
10,5
93
4,9
23
Qualquer comorbidade
52,1
1689
27,9
829
* Em dlares americanos - BH = bexiga hiperativa

Adaptado de Darkow et al.25
Tabela 4. Custo mdio estimado anual por paciente com BH no estudo EPIC
Custos Diretos*
Valores em euros ()
Medicaes para sintomas urinrios
65
Use de absorventes/fraldas
76
Exames diagnsticos
Depresso clnica
156
Consultas mdicas
108
Total
409
Custos das sequelas

Infeces do trato urinrio
Infeces de pele
Fraturas
Total
17
Outros Custos
Internaes em instituies asilares
(> 60 anos)
663
* Excesso de custo de pacientes com bexiga hiperativa em relao aos controles

Custos para bexiga hiperativa com incontinncia de urgncia. Adaptado de Irwin et al.26
172
Resumo

Sintomas BH so prevalentes, afetando pouco mais de 10% da populao adulta em
geral, no sendo um problema restrito ao sexo
feminino ou aos idosos. Ainda que no passado
tenha-se dado nfase apenas a incontinncia,
fica claro que mesmo nos pacientes continentes
esses sintomas pioram de forma significativa a
maior parte dos domnios da qualidade de vida,
diminuem a produtividade no trabalho e tem o
potencial de causar transtornos emocionais. Por
sua vez, a BH associada incontinncia alm de
ocasionar os distrbios citados tambm se associa as outras morbidades como infeces do trato
urinrio, infeces de pele, internaes em instituies asilares, quedas e fraturas. Apesar disso,
muitos indivduos ainda no recebem os cuidados
merecidos para o alvio sintomtico.

O portador de BH definitivamente tem sua
autoestima alterada, candidato depresso,
ansiedade, diminuio de libido, alterao na funo sexual isolando-se socialmente.

O aumento da expectativa de vida traz
consigo no s um aumento da prevalncia dos
sintomas de BH, mas tambm um aumento na
complexidade e responsabilidade teraputicas,
visto que indivduos idosos so mais predispostos
a sintomas mais proeminentes, efeitos adversos
de medicamentos e morbimortalidade relacionada BH.

No obstante ser esse processo custoso
e complexo, a adequada identificao, esclarecimento diagnstico e tratamento dos sintomas
do trato urinrio baixo faz-se se necessrios,
merecendo maior ateno e empenho do que os
recebidos at o momento. Nesse mbito, cabe
tambm a atuao dos profissionais da rea da
sade na educao da populao e das autoridades competentes para que maiores esforos e
recursos sejam destinados s disfunes miccionais.
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174
Captulo XVI
Alteraes do Estilo de Vida:

O Primeiro Passo?
Marcelo Zerati (TiSBU)

Professor e Coordenador da Disciplina de Urologia Faculdade de Medicina de
Araguari Campus IX Universidade Presidente Antnio Carlos
Aluno de Ps-Graduao Doutorado - da Disciplina de Urologia na
Humberto C. F. Morais (TiSBU)

Professor da Disciplina de Urologia Faculdade de Medicina de Araguari
Campus IX Universidade Presidente Antnio Carlos.

Fisioterapeuta
Presidente da Associao Brasileira de Fisioterapia em Sade da Mulher (ABRAFISM)
Profa. Dra. do Departamento de Biomecnica, Medicina e Reabilitao do Aparelho
Locomotor da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo.
175
Marcelo Zerati / Humberto C. F. Morais / Cristine Homsi Jorge Ferreira
176
Introduo

As tcnicas no invasivas encontram sua
principal utilidade no manejo dos sintomas urinrios no nvel do cuidado primrio, geralmente
indicados para pacientes com sintomas leves a
moderados; que desejem evitar ou apresentem
contraindicaes a tratamentos mais invasivos.

Os principais atrativos so que despertam
a noo de serem mais simples que as outras
formas de tratamento, bem como possivelmente
so mais acessveis financeiramente. Outras razes para seu uso incluem o baixo risco de efeitos
adversos, no trazem prejuzo a eventuais tratamentos subsequentes, e so uma alternativa vivel no caso de contraindicaes especficas para
outras formas de tratamento.

Incontinncia urinria uma condio bastante prevalente em mulheres de todas as faixas
etrias, e h uma associao entre incontinncia
e idade, e tambm com tempo de menopausa.

Rekers et al.1 avaliaram 1299 mulheres
entre 35 e 79 anos de idade e encontraram incontinncia urinria em 344 (26,5%). Curiosamente a
prevalncia era maior nas faixas etrias menores,
e menores na faixa de idade entre 65 e 69 anos,
voltando a aumentar a partir desta idade. Cerca
de 13% das pacientes se considerava afetada
pelos sintomas, e quase 29% delas ainda no
havia buscado cuidados mdicos, geralmente por
julgar que o problema no fosse srio1.

Recentemente o estudo EPIC trouxe mais
informaes sobre a epidemiologia dos sintomas
urinrios. Trata-se do maior estudo populacional
at o momento, com mais de 19.000 mulheres em
cinco pases, e demonstrou uma prevalncia de
bexiga hiperativa de 11,8% da populao, e taxas
crescentes com a idade2.

Os sintomas urinrios constituem uma
condio debilitante, seja na esfera fsica ou psicolgica, e cerca de metade das mulheres relata
alguma limitao de estilo de vida, tais como evitar transporte pblico, evitar sair de casa, ou evitar intercurso sexual por receio de apresentar perdas urinrias3. Ainda neste estudo, Norton et al.
avaliaram as causas para o atraso das pacientes
em buscar orientao mdica, e encontrou que
em um tero das mulheres demoraram entre um
e cinco anos para procurar ajuda, e em um quarto
delas a demora foi superior a cinco anos. Dentre
os motivos que justificaram a demora, 11% ima-
ginaram que os sintomas fossem normais, 18%

receavam precisar de alguma cirurgia, 47% se
julgavam intimidadas em abordar o assunto com
o profissional de sade, e 66% esperavam que os
sintomas melhorassem com o passar do tempo3.
Definio

Para fins deste captulo, definiremos, por
excluso, que o tratamento conservador consiste em qualquer forma de tratamento que no
envolva uso de medicaes nem intervenes
cirrgicas.
Os tpicos abordados esto listados a seguir:

Terapias Fsicas

Treinamento dos Msculos do Assoalho

Plvico

Cones Vaginais

Eletroterapia

Treinamento Vesical

Alteraes de Estilo de Vida

Ingesta Lquida

Controle de Peso

Controle Alimentar

- Cafena

- lcool

- Outros Elementos Dietticos

Tabaco

Hbito Intestinal

Exerccios Fsicos

Terapias Complementares

Acupuntura
Terapias Fsicas

Grande parte das terapias fsicas indicadas no tratamento da IUE, bexiga hiperativa e IU
mista apresentam nvel um de evidncia cientfica e grau A de recomendao, respaldando sua
utilizao como terapias de primeira linha. Entretanto, o sucesso dessas teraputicas depende de
alteraes do estilo de vida dos pacientes, sendo essencial sua adeso s condutas propostas.
Ser abordado sinteticamente o treinamento dos
msculos do assoalho plvico (TMAP), os cones vaginais, eletroterapia e treinamento vesical.
Foge ao objetivo deste captulo discutir a aplicao desses recursos, que devem ser eleitos mediante a avaliao minuciosa conforme abordado
em outros captulos deste livro.
177
Treinamento dos Msculos do

Assoalho Plvico

O treinamento dos msculos do assoalho
plvico (TMAP) definido segundo o ICS como
contraes voluntrias seletivas e repetitivas
desses msculos seguido por seu relaxamento4.
Segundo reviso sistemtica de literatura do Cochrane Library o treinamento dos MAP efetivo
na melhora dos trs principais tipos de incontinncia urinria feminina, mas especialmente na
incontinncia urinria genuna5.

Apesar de o TMAP ser fcil de realizar em
casa, no requerer equipamentos especiais e de
no apresentar efeitos adversos significativos,
necessita ser realizado seguindo-se princpios da
fisiologia do exerccio relacionados sua frequncia, intensidade e durao, de modo a proporcionar sua efetividade. Uma vez que a resposta muscular esperada demora pelo menos trs meses
para se efetivar, os programas so recomendados por um perodo varivel de trs a seis meses,
havendo a necessidade de incorporao de sua
prtica na rotina de vida diria das pacientes para
manuteno dos resultados6.

Portanto, a motivao das pacientes
para realizar o TMAP um aspecto essencial
para o sucesso desta teraputica, considerada de primeira linha no tratamento da IU. Alguns estudos demonstraram que a adeso ao
TMAP prediz o seu sucesso teraputico a curto
e a longo prazo7. Ainda, segundo Bo et al.,6 os
melhores resultados foram obtidos e a maior
adeso foi encontrada entre mulheres que receberam treinamento intensivo conduzido por
fisioterapeuta, quando comparado a mulheres
que receberam orientao profissional por um
curto perodo e continuaram o treinamento sozinhas.

A promoo da adeso considerada parte integral da abordagem educativa do paciente
no TMAP. Segundo o modelo terico conhecido
como Atitude Social influencia a auto-eficcia8,
para motivar a adeso ao TMAP essencial conhecer quais os determinantes relacionados
inteno do paciente em aderir ao tratamento6.
Alguns autores6,9 descreveram a influncia dos
seguintes determinantes da adeso dos pacientes as sesses de fisioterapia:

Barreiras para realizao do treinamento
tais como esquecimento, dificuldade de incorpo178
rar os exerccios na rotina diria, falta de tempo e

de motivao.

Sentimento de competncia e auto-cuidado ao realizar o treinamento

Atitude direcionada a um comportamento
de adeso

Resposta do prprio corpo em relao
ao tratamento e do fisioterapeuta por meio do seu
incentivo e orientaes

Percepo dos sintomas

Alm disso, foi identificada como fator determinante de um comportamento de adeso por
parte dos pacientes, a realizao de educao
em sade voltada as expectativas, percepes e
crenas da populao enfocada6.

Parece que os fatores que mais se relacionam ao sucesso do TMAP so a superviso e
orientaes oferecidas pelo fisioterapeuta, entretanto ainda recomenda-se utilizar estratgias que
possam auxiliar os pacientes a no se esquecer
de realizar o exerccio como telefonemas e um
acompanhamento com algumas sesses supervisionadas aps o treinamento intensivo e folhetos
educativos que incluam orientaes para realizao do treinamento6.
Cones Vaginais

O pioneiro na utilizao de cones vaginais como forma de tratamento da IUE feminina
foi Plevnik em 198510. Os cones so dispositivos
compostos de cido inoxidvel, revestidos de
plstico com um fio de nylon em sua extremidade para facilitar sua remoo. So utilizados jogos de cinco a nove cones, cada um com peso
que varia de 20g a 100g. Sua utilizao objetiva
proporcionar um treinamento funcional dos MAP
durante a realizao de atividades de vida diria.
As pacientes so orientadas a inserir o cone na
vagina durante 15 a 20 minutos duas vezes ao
dia e a deambular6. A sensao de perda do dispositivo proporciona a contrao dos MAP11. As
pacientes iniciam o treinamento com o cone que
consigam manter dentro da vagina por um minuto
em postura ortosttica. Quando conseguem deambular com um cone de determinado peso dentro da vagina por um perodo de vinte minutos,
so orientadas a continuar o treinamento com um
cone mais pesado6. Em uma reviso sistemtica
de literatura conduzida por Herbison et al.,11 os re-
sultados indicam os cones vaginais so melhores

que nenhum tratamento em mulheres com IUE e
podem ter a mesma efetividade que o TMAP e
a eletroestimulao11. Entretanto, alguns ensaios
relataram altas taxas de abandono aos tratamentos propostos.

Segundo Bo et al.7 apesar da teoria que
respalda a utilizao dos cones do ponto de vista das cincias do exerccio ser correta, do ponto de vista prtico pode ser questionada, uma
vez que muitas mulheres relatam ser incapazes
de inserir e manter os cones no lugar, o que
poderia levar a uma baixa adeso6. Alm disso, as mulheres podem apresentar dor devido
diminuio do suprimento sanguneo para os
MAP e reduo do consumo de oxignio devido
manuteno da contrao muscular por um
longo perodo7. Apesar disso, os cones representam mais uma opo teraputica que pode
ser eficaz desde que haja uma boa aceitao
pela paciente.
Eletroterapia

A eletroterapia o tratamento por meio
do uso de corrente eltrica. Os efeitos da estimulao eltrica sobre a musculatura do assoalho plvico foram descritos em 1952 por Bors12
A estimulao eltrica pode melhorar a funo
urinria melhorando a fora e a coordenao dos
MAP e inibindo as contraes da musculatura detrusora13. Nas disfunes do trato urinrio inferior
a estimulao eltrica, vem sendo aplicada, com
maior frequncia nos MAP, na bexiga e nas razes
nervosas sacrais. Quando aplicada no cirurgicamente, a eletroterapia feita por meio de eletrodos de superfcie intracavitrios ou no, de modo
crnico ou com estmulo de alta intensidade. A
estimulao eltrica crnica aplicada abaixo do
limiar sensorial, de seis a 12 horas por dia durante
vrios meses. O uso de estmulo de alta intensidade consiste na aplicao do maior estmulo
tolerado pelo paciente, antes que o mesmo refira
dor, por um perodo que varia de 15 a 30 minutos,
uma a duas vezes por dia por mais de um dia na
semana14.

J foram relatados efeitos adversos da
estimulao eltrica com uso de eletrodo intravaginal, tais como irritao e infeco vaginal,
dor, sangramento vaginal, e infeco do trato
urinrio16.

Os parmetros de estimulao (tipo de
corrente, frequncia do estmulo, intensidade,
frequncia e durao), variam consideravelmente
nos diversos estudos, acarretando heterogeneidade nos resultados. Em relao IUE no existe
evidncia cientfica suficiente que demonstre sua
eficcia, entretanto na bexiga hiperativa, existem
evidncias que respaldam a estimulao eltrica
como primeira opo teraputica14. Os protocolos
de tratamento que mostraram maior efetividade
foram os mais intensivos (parmetros de estimulao, nmero de sesses e durao da terapia),
combinando sesses supervisionadas em clnicas com uso de estimulao eltrica com equipamentos de uso domiciliar autoaplicveis.
Treinamento Vesical

O treinamento vesical (TV) consiste em
um processo educativo onde os pacientes so
treinados a aumentar gradualmente o intervalo
entre o desejo miccional e o esvaziamento vesical16. Tradicionalmente tem sido defendido como
uma modalidade teraputica no tratamento dos
sintomas da bexiga hiperativa e mais recentemente recomendada no tratamento da IU mista
e IUE17. Segundo alguns autores o treinamento
vesical proporciona aumento da inibio cortical
sobre as contraes detrusoras involuntrias, melhora da facilitao cortical no fechamento uretral
durante a fase de enchimento vesical, e melhora da modulao central dos impulsos aferentes
sensoriais18. Ainda descrito que o TV proporciona maior conscincia nos pacientes das situaes que desencadeiam a perda urinria, levando a uma mudana de comportamento diante da
ocorrncia dessas situaes com consequente
aumento da capacidade de reserva do trato urinrio inferior19.

Existe evidncia cientfica suficiente na
literatura que demonstra a efetividade do TV
no aumento dos intervalos entre as mices,
diminuio dos episdios de perda urinria e
quantidade de urina perdida, alm de melhora
da qualidade de vida16. Apesar de no existirem
descritos efeitos adversos do TV e do mesmo
ser considerado um tratamento de primeira linha
na bexiga hiperativa, indicado apenas para
pacientes adultos que estejam fisicamente bem,
com capacidade cognitiva preservada e altamente motivados20.
179
Alteraes de Estilo de Vida

Ingesta Lquida

Na anamnese das pacientes com incontinncia urinria est indicado obter uma boa
histria acerca dos hbitos de ingesta lquida,
geralmente com o uso de um dirio miccional
constando o volume e horrio da ingesto lquida
e das mices.

A literatura apresenta conflitos quanto s
modificaes da ingesta lquida no manejo da incontinncia urinria. Os trabalhos geralmente so
de casusticas pequenas, e encontram problemas
com adeso das pacientes ao protocolo.

Em um estudo observacional prospectivo
e randomizado, Swithinbank et al.,21 avaliaram 39
pacientes com incontinncia de esforo urodinmica e 30 portadoras de hiperatividade detrusora idioptica, e concluram que a reduo da
ingesta liquida proporciona melhora dos sintomas
de freqncia, urgncia e episdios de perdas
nas portadoras de hiperatividade detrusora; e do
nmero de perdas nas portadoras de incontinncia genuna21.

Dowd et al.22 no observaram efeito da
restrio hdrica em 32 pacientes seguidas por
cinco semanas, porm a aderncia ao protocolo
foi bastante baixa, produzindo resultados questionveis.

Kinkade et al.23 avaliaram 224 pacientes
que foram randomizadas para receber orientao
de auto-monitorizao por trs semanas, ou lista de espera por trs semanas seguida de automonitorizao, que consistia em orientao sobre
ingesta lquida e de cafena, freqncia urinria,
manejo de constipao e exerccios rpidos de
contrao da musculatura plvica. Os resultados
demonstraram melhora significativa na quantidade de perda urinria e melhora dos ndices de
qualidade de vida quando comparados ao grupo
em lista de espera. As pacientes mais beneficiadas foram as com nove ou mais episdios de perda, as com idade acima de 65 anos, ou que eram
pr-menopausadas e em uso de reposio hormonal23.
Controle de Peso

A associao entre incontinncia urinria
e obesidade est bem estabelecida. Em alguns
180
estudos, a incontinncia urinria mais prevalente em mulheres com ndice de Massa Corprea
(IMC) maior que 25Kg/m24.

O estudo noruegus EPINCONT avaliou
mais de 27.000 mulheres com idade acima de 20
anos de idade atravs de questionrios. O risco
relativo para incontinncia foi maior para todos os
subgrupos de IMC e todos os tipos de incontinncia, e evidenciou claro efeito de dose-efeito25.

Dallosso et al.26 acompanharam prospectivamente mulheres com IMC acima de 30 kg/m2, e
constataram maior probabilidade de desenvolver
incontinncia urinria ou sintomas de bexiga hiperativa.

Num estudo derivado do Nurses Health
Study II, envolvendo mais de 83.000 participantes, Danforth et al.27 avaliaram os fatores de risco
para incontinncia e encontraram correlao positiva entre o IMC a intensidade das perdas. Mulheres com IMC abaixo de 22kg/m2 tinham risco
significativamente menor de incontinncia quando
comparadas com aquelas com IMC entre 22kg/
m2 e 24kg/m2. Comparando as pacientes obesas
(IMC acima de 30kg/m2) com aquelas com IMC
entre 22kg/m2 e 24kg/m2, o risco para incontinncia ocasional era de quase duas vezes mais, e
triplicava nos casos de incontinncia severa27.

H alguma limitao nas informaes sobre o impacto da perda de peso sobre a intensidade dos sintomas vesicais. Subak et al. avaliaram
o efeito da perda de peso e seu impacto nos sintomas de incontinncia urinria em pacientes de
um programa de perda de peso, e constataram
que mulheres que conseguiram perder 5% a 10%
do peso total, apresentavam reduo de at 54%
dos episdios de incontinncia urinria, e este benefcio manteve-se por at seis meses de seguimento28.

Em pacientes com obesidade mrbida e
submetidos a cirurgias baritricas, como by-pass
ou banda gstrica, e que apresentem perda de
peso significativa, da ordem de cerca de 50% do
excesso de peso, existe melhora dos sintomas
urinrios, particularmente da incontinncia de
esforo29. A interpretao destes dados requer
cautela, uma vez que se aplicam apenas a casos
de obesidade mrbida e com perdas de peso geralmente no atingveis apenas com dieta. Igualmente, incontinncia urinria isolada no deve
ser considerada como indicao para cirurgias
baritricas.
Controle Alimentar
Cafena

A relao entre consumo de cafena e sintomas urinrios est demonstrada em vrios estudos.

Tomlinson et al.30 avaliaram pacientes em
um programa de modificao comportamental, e
constataram que a reduo do consumo de cafena resultou na reduo dos episdios dirios de
perda involuntria de urina30.

Em uma srie prospectiva com 95 pacientes, Bryant et al.31 constataram que a reduo do
consumo de cafena resultou em melhora significativa dos sintomas de urgncia e frequncia urinrias.

Em pacientes submetidas a estudo urodinmico, Arya et al.32 compararam as pacientes
que no apresentavam com aquelas que apresentavam contraes involuntrias, e constatou
diferena significativa no consumo dirio de cafena entre os dois grupos. Dentre as pacientes
com contraes involuntrias o consumo dirio
mdio de cafena foi de 484mg/dia, enquanto
que nas pacientes sem contraes involuntrias
o consumo mdio foi de 194mg/dia. Na anlise
univariada, os fatores de risco identificados foram
idade e consumo de tabaco e cafena, e na anlise multivariada, o consumo de cafena permaneceu estatisticamente significativo mesmo depois
de controladas as outras variveis32.

No estudo EPINCONT foi observado que
a ingesta de ch estava relacionada com discreto
aumento do risco para todos os tipos de incontinncia. Entretanto, o mesmo estudo no evidenciou relao quanto ingesta de caf25.

No estudo de Kinkade, observaram que as
pacientes no grupo de auto-monitoramento reduziram significativamente o consumo de cafena,
entretanto os dados obtidos no permitiram traar
recomendaes consistentes23.

Alguns estudos, entretanto, falharam em
demonstrar qualquer relao entre o consumo de
cafena e intensidade ou melhora dos sintomas
urinrios21,33.
lcool

Considera-se que o lcool desempenhe
um fator relevante na gnese dos sintomas urin-
rios, tanto por seu efeito diurtico, quanto por uma

possvel irritao direta da mucosa vesical, especialmente importante nos casos de hiperatividade
detrusora.

A literatura, entretanto, escassa em trabalhos sobre o tema, e os que esto disponveis
mostram resultados conflitantes.

Song et al.34 avaliaram mais de 4500 pacientes chinesas atravs de questionrios, e encontraram que o consumo de lcool era fator de
risco para incontinncia urinria de esforo, porm houve correlao com incontinncia por hiperatividade.

Nuotio et al.33 investigaram mais de 1000
pacientes com idade entre 60 e 89 anos, e no
encontraram correlao entre uso de lcool e urgncia urinria.

No estudo EPINCONT no foi evidenciada
relao entre ingesta de lcool e incontinncia25.
Outros Elementos Dietticos

Existe alguma evidncia que certos alimentos possam estar relacionados a aumento ou
diminuio do risco de desenvolver sintomas urinrios.

Um estudo avaliou mulheres durante um
ano, e sugere que o consumo de frango e vegetais reduziria o surgimento de novos casos de bexiga hiperativa, e po reduziria o surgimento tanto
de bexiga hiperativa quanto de incontinncia de
esforo. As bebidas carbonatadas aumentariam
o risco para bexiga hiperativa, e uma dieta rica
em gordura e colesterol aumentam o risco para
incontinncia de esforo26. Outro estudo sugere
que dietas ricas em vitamina D, protenas e potssio estariam relacionadas reduo do risco
de bexiga hiperativa35.
Tabaco

A associao entre o uso de tabaco em incontinncia urinria conhecida. Os mecanismos
envolvidos seriam a aes da nicotina nas vias
colinrgicas do detrusor, no caso da urgncia por
hiperatividade detrusora; e o aumento da presso
intra-abdominal acarretada pela tosse e sintomas
brnquicos, no caso da incontinncia urinria de
esforo.

Nuotio et al.33 realizaram um estudo populacional transversal com 1059 pacientes com
181
idade entre 60 e 89 anos e constataram correlao entre urgncia urinria e uso de tabaco, especialmente em pacientes de maior idade. As limitaes do estudo transversal impedem que seja
confirmada uma relao causal entre ambos.

No estudo de Danforth27, derivado do
Nurses Health Study II, os autores encontraram
correlao positiva entre o uso de tabaco e casos de incontinncia frequente e severa, tanto em
pacientes com historia prvia de tabaco quanto
nas fumantes no momento do estudo, sendo que
nestas ltimas a correlao foi mais significativa.

A literatura carece de estudos prospectivos sobre o impacto da interrupo do uso de
tabaco e seu efeito na incontinncia de esforo e
por hiperatividade detrusora.

sempre aconselhvel orientar as pacientes a abandonar o tabaco baseado nos riscos
bem documentados de aumento de risco para doenas cardiovasculares e neoplasias.
Hbito Intestinal

Alteraes do ritmo intestinal tm sido relacionadas a aumento dos sintomas urinrios e a
quadros de incontinncia.

Spence-Jones et al.36 compararam trs
grupos de pacientes: portadoras de prolapso tero-vaginal, portadoras de incontinncia urinria e
grupo controle de mulheres assintomticas. Os
grupos eram similares quanto idade, paridade,
peso dos bebs ao nascer. Entretanto, 95% das
mulheres com prolapso eram constipadas, contra
11% dos controles. Frequncia evacuatria inferior
a duas vezes por semana tambm era mais comum no grupo de prolapso do que nos controles; e
a presena de esforo abdominal evacuao na
idade adulta e previamente ao surgimento dos sintomas ginecolgicos era significativamente maior
nas portadoras de prolapso (61%) e nas com incontinncia (30%) do que no grupo controle (4%,
p<0,05), sugerindo que a constipao pode estar
envolvida na patognese dos prolapsos genitais36.

McGrother et al.37 avaliaram por questionrios a prevalncia de sintomas intestinais e sua
relao com a continncia urinria. Na anlise
multivariada, apenas a urgncia fecal mostrou
correlao consistente com quadro de bexiga hiperativa. Nas pacientes com incontinncia de esforo no foi demonstrada nenhuma correlao
quanto aos distrbios intestinais avaliados.
182

Em trabalho similar, Song et al.34 encontraram correlao de obstipao tanto com incontinncia de esforo quanto por urgncia.
Exerccios Fsicos

bem conhecido que pacientes com incontinncia urinria, especialmente incontinncia
de esforo, evita atividade fsica por receio de
perdas urinrias.

Os mecanismos envolvidos apontam para
o aumento da presso intra-abdominal durante o
exerccio, que supera a presso de ocluso uretral, ocasionando as perdas.

Nygaard et al.38 avaliaram especificamente se a incontinncia urinria constituiria um fator
limitante para a prtica de exerccios fsicos em
mulheres. Avaliando mais de 3300 questionrios,
e controlando para diversas variveis, encontrou
que mulheres com incontinncia severa eram 2,6
vezes mais propensas ao sedentarismo do que
as mulheres continentes. Dentre as mulheres
incontinentes, a proporo das que relatavam o
problema como uma barreira substancial para
a realizao de atividade fsica foi diretamente
proporcional severidade da incontinncia: leve:
9,2%; moderada: 37,8%; severa: 64,6% e muito severa: 85,3%. Achados similares so observados em um estudo australiano com mais de
41.000 mulheres, indicando que as mais afetadas
so as pacientes de meia idade38.

Um estudo com mulheres nulparas e jovens submetidas a exerccios acentuados mostrou reduo da capacidade de contrao da
musculatura perineal, quando comparadas a
controles em repouso, sugerindo que o exerccio
acentuado pode levar a fadiga da musculatura perineal e consequentemente facilitar a ocorrncia
de perdas urinrias39.

A atividade fsica moderada foi avaliada
em mulheres de meia idade, em um estudo derivado do Nurses Health Study II, onde pacientes
entre 37 e 54 anos forneciam questionrios sobre
sua atividade fsica e nvel de continncia. O risco
de perda mensal ocasional apresentou reduo
conforme o aumento da atividade fsica moderada. Tanto para incontinncia de esforo quanto
para urge-incontinncia as mulheres com maior
atividade fsica demonstraram menores taxas de
incontinncia do que as com menor nvel de atividade. O autor especula se esta relao inversa-
mente proporcional poderia estar relacionada ao

uso do exerccio fsico como forma de controle de
peso de longo prazo40. O mesmo grupo tambm
avaliou mulheres de idade avanada, entre 54
e 79 anos de idade e encontrou resultados similares 41.

O nvel de atividade fsica e sua relao
com incontinncia no estudo EPINCONT mostrou
resultados variveis. Altos nveis de atividade de
atividade fsica de baixa intensidade reduziram
discretamente o risco relativo para todos os tipos
de incontinncia, exceto para urge-incontinncia.
Atividade fsica de alta intensidade demonstrou
associao fraca e no significativa com os diversos tipos de incontinncia25.

Avaliando pacientes acima de 70 anos de
idade, Kikuchi et al.42 encontraram que ndices
maiores de atividade fsica estavam relacionados
a uma menor prevalncia de incontinncia urinria, sugerindo que atividade fsica nesta populao possa ser um fator benfico na preveno
da incontinncia. Entretanto, avaliar a relao de
causa/efeito no possvel, por se tratar de estudo transversal42.

Alguns estudos que avaliaram a prevalncia de incontinncia urinria entre mulheres
que faziam exerccios e outras que no faziam
no conseguiram demonstrar diferenas entre
os grupos43.

Um estudo no encontrou diferena na
prevalncia de incontinncia de esforo nem tampouco de urge-incontinncia em mulheres atletas
que faziam exerccios de alto impacto (ginstica)
comparadas a outras que faziam exerccios de
baixo impacto (natao)44.

No estudo transversal de Song et al. as
pacientes que se exercitavam pelo menos uma
vez por semana eram menos propensas a apresentar incontinncia urinria por urgncia34.
Terapias Complementares
Acupuntura

Existem poucas evidncias que suportem
o uso da acupuntura como forma de tratamento
para incontinncia urinria ou bexiga hiperativa.
Geralmente so estudos com casusticas pequenas, no controladas ou com problemas de metodologia. Tais estudos referem que a acupuntura
pode reduzir os sintomas de noctria e tambm
de incontinncia de esforo e por urgncia, com

seguimento de curto prazo45.

Emmons et al.,46 reportam um estudo
prospectivo e randomizado com 74 pacientes divididas em dois grupos: um recebendo acupuntura com fins teraputicos para sintomas vesicais
e ou outro recebendo acupuntura apenas para
relaxamento, considerada placebo. O protocolo
incluiu estudo cistomtrico, dirio miccional por
trs dias, questionrios de impacto da continncia em atividades dirias e qualidade de vida, obtidos no incio e ao final de quatro semanas do
estudo. Os resultados indicaram que o grupo tratado apresentou melhora significativa do nmero
de episdios de perdas, reduo de 14% na freqncia urinria, 30% menos mices associadas
a urgncia, aumento de 13% no volume urinado,
e melhora em todos ao aspectos dos questionrios relacionados a qualidade de vida e impacto
da continncia nas atividades dirias46.

At a presente data, o instituto britnico
National Institute for Health and Clinical Excellence no recomenda o uso de terapias complementares, incluindo a acupuntura no manejo dos
distrbios da mico47.
Resumo

Quando analisados em conjunto, terapias
fsicas acrescidas de alteraes de estilo de vida
oferecem grande atrativo como primeira linha de
conduta no manejo de pacientes com distrbios
da continncia urinria.

Sua efetividade est comprovada em boa
parte da literatura, os riscos de seu emprego so
geralmente pequenos, e a percepo das pacientes quanto ao seu uso bastante favorvel. Ainda
mais, so economicamente atraentes, e no conflitam com o eventual uso futuro de terapias mais
invasivas.

plvico efetivo principalmente na incontinncia
urinria de esforo genuna, entretanto, seu emprego correto requer orientao profissional, e
sua eficcia depende de aderncia a longo prazo
aos exerccios. O mesmo se aplica aos cones
vaginais.

A eletroterapia e o treinamento vesical esto mais bem indicados no manejo de portadoras
de hiperatividade detrusora, sendo considerados
por alguns como as primeiras opes teraputi183
cas. Seu uso em portadoras de incontinncia de

esforo carece de suporte na literatura.

A reduo da ingesta lquida encontra resultados pobres na literatura, e seu uso por perodo prolongado mostrou baixa aderncia por parte
das pacientes.

A relao entre reduo e controle de peso
e a intensidade da incontinncia urinria est bem
estabelecida, e demonstra resultados favorveis.
Em pacientes submetidas a cirurgias baritricas,
a melhora da continncia deve ser considerada
um ganho secundrio.

O consumo de cafena est bastante relacionado intensidade dos sintomas urinrios, e a
literatura demonstra resultados positivos da reduo de seu consumo no manejo da incontinncia
urinria.

A restrio no consumo de lcool pode
proporcionar alguma melhora da continncia em
pacientes com hiperatividade detrusora, porm
melhora similar em portadoras de incontinncia
de esforo no foi observada.

H relatos espordicos sobre a ao de
alguns alimentos, tais como carne de frango, ve-
getais, po, gordura, colesterol, vitamina D sobre

os sintomas urinrios. Em geral, so sries isoladas, que carecem de melhor comprovao.

O uso de tabaco est relacionado a aumento da incontinncia, seja por hiperatividade
detrusora causada pela ao colinrgica da nicotina, seja por incontinncia de esforo decorrente
do aumento e intensidade dos episdios de tosse
e sintomas brnquicos.

Obstipao intestinal est relacionada
com sintomas miccionais, principalmente em portadoras de prolapso genital.

Pacientes incontinentes tendem a ser
mais sedentrias e a evitar mais a realizao de
exerccios fsicos quando comparadas a mulheres normais; entretanto, a realizao de exerccios fsicos regulares contribui para melhora na
incontinncia urinria, desde que sejam evitados
exerccios extenuantes e exerccios de alto impacto no perodo pr-gestacional.

A acupuntura no encontra suporte na literatura como forma de tratamento eficaz em mulheres incontinentes, seja por hiperatividade detrusora ou incontinncia aos esforos.
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186
Captulo XVII

Marcelo Thiel
Doutor em Cirurgia pela Universidade Estadual de Campinas.
Ps-Doutorado em Urologia pela Universidade Federal de So Paulo.
Membro do Ncleo de Urogeriatria (NUGEP) da Universidade Federal de So Paulo.
187
Paulo Csar Rodrigues Palma / Marcelo Thiel
188
Tratamento conservador
Tratamento Comportamental e
Reabilitao do Assoalho Plvico

Tratamentos conservadores constituem
a primeira linha de opes entre os quais esto
includas a reabilitao do assoalho plvico e a
terapia comportamental. A combinao de drogas
e terapia comportamental em mulheres produz
melhores resultados quando comparados individualmente1 (B).
Terapia Comportamental e
Reeducao Diettica.

As mudanas nos hbitos dietticos e
nas atividades fsicas so indicadas. Consumo
de vegetais, po e carne de frango pode diminuir os sintomas de bexiga hiperativa. Bebidas gaseificadas, obesidade, tabagismo e
sedentarismo so fatores de risco e devem
ser modificados2(B). No h associao entre
a maior ingesto de lquidos e a ocorrncia de
bexiga hiperativa2(B). A ingesto de cafena
maior entre mulheres com bexiga hiperativa do
que o controle em estudo coorte3, porm no
houve essa associao em outros estudos2(B).
No foi estabelecida correlao entre ingesto
de lcool e a maior incidncia de urgncia ou
perdas urinrias4(B).
Treinamento Vesical

Dentre as medidas para o treinamento
vesical esto includas tcnicas de mico programada e mico imediata (prompt voiding recomendado para pacientes com dficit cognitivo e
dependente de cuidadores que os encaminham
no momento que h manifestao de desejo miccional) e a base para esse treinamento a utilizao do dirio miccional. O treinamento vesical foi
efetivo na melhora dos sintomas em at 50% dos
casos e em at 15% dos casos de incontinncia
urinria5(B).
Os conceitos bsicos so:
1. Dirio Miccional: ingesto lquida, volume urinado e perdas, anotadas durante trs dias.
2. Mico em horrios: urinar a cada trs horas

para que no atinja o volume que provoca a contrao involuntria.
3. Tentativa de controle sobre a urgncia: no correr ao banheiro durante a urgncia. Deve primeiro
sentar-se e ir caminhando.
4. Programao da ingesto de lquidos: diminuir
antes de dormir. De preferncia, no ingerir nada
trs horas antes de deitar.

O treinamento promove efeitos semelhantes ao uso de anticolinrgicos e em alguns
estudos so melhores e mais prolongados do
que drogas como a oxibutinina6 (A)7(B). E comparvel em termos de eficcia com os exerccios
da musculatura do assoalho plvico8(A). H controvrsia quanto associao de treinamento
vesical e exerccios plvicos8,9(A) e quanto associao de treinamento vesical e medicamentos.

Em pacientes do sexo masculino no h
dados que confirmem estes resultados.
Exerccios Plvicos e
Eletroestimulao Plvica

A estimulao da musculatura plvica inibe de modo reflexo a contrao detrusora. Muito
embora no haja consenso sobre o tipo ou sequncia dos exerccios da musculatura, recomenda-se que devam ser executados em trs sries,
com oito a 12 contraes mximas de baixa velocidade, sustentadas por seis a oito segundos
cada, trs a quatro vezes por semana, por um
perodo de 15 a 20 semanas.

O treinamento deve ser orientado por
um profissional com conhecimento especfico
na rea. Quando comparados oxibutinina, os
exerccios plvicos apresentam uma tendncia favorvel, embora seja conflitante 10,11(A).
Os exer-ccios devem ser oferecidos para as
mulheres com BH em conjunto com as medidas higinico-dietticas e treinamento vesical.

Em mulheres com bexiga hiperativa, os
exerccios para assoalho plvico devem ser oferecidos em conjunto com outras modalidades
como a terapia comportamental e orientaes
dietticas.
189
Biofeedback
Cones Vaginais

O biofeedback tambm um procedimento usado por fisioterapeutas em que se reforam
a propriocepo e a conscincia do prprio indivduo, por meio de tcnicas que utilizam sons e
luzes de diferentes intensidades. Acredita-se que
conscientizando-se do assoalho plvico possvel o relaxamento vesical por via reflexa.

Geralmente aplicado em conjunto com
exerccios da musculatura do assoalho plvico
e treinamento vesical. No entanto, estudos comparativos no demonstraram haver uma melhora
efetiva no desempenho dos exerccios da musculatura do assoalho plvico aps a associao do
biofeedback12,13(A).

H recomendao para exerccios do assoalho plvico no tratamento da bexiga hiperativa
em mulheres e idosos e para pacientes do sexo
masculino.

O uso de cones vaginais tem por objetivo
fortalecer e melhorar o desempenho de exerccios plvicos. A eficcia do uso de cones vaginais associada a exerccios plvicos na obteno
de melhora da bexiga hiperativa no pode ser
demonstrada17(A).
Eletroestimulao

A eletroestimulao um procedimento fisioterpico que consiste na aplicao de corrente
eltrica para alcanar a inibio da atividade detrusora sem provocar dor.

Tem como objetivo reduzir a contratilidade
detrusora por meio de estmulos eltricos aplicados via vaginal, anal ou perineal. Os estmulos
variam de uma nica sesso as vrias por dia
(mdia de duas), por at quatro meses. Utiliza-se
de correntes de 5/10Hz em pulsos de 0,1 a 300
microsegundos durante 15/20 minutos. No existe padronizao e evidncias que determinada
conduta seja a ideal14(A)15(D).

Em pacientes do sexo feminino, a eletroestimulao no evidenciou melhora significativa
quando comparada ausncia de tratamento (B),
ao placebo (B) e ao uso de anticolinrgicos (A).

Em termos de continncia urinria, a eletroestimulao parece ser efetiva em idosos. A
associao de eletroestimulao e exerccios
plvicos no trouxeram benefcio complementar
sobre a realizao apenas de exerccios, quando
estas modalidades foram comparadas de modo
individual e agrupadas16(A)15(D).

H recomendao para exerccios do assoalho plvico no tratamento da bexiga hiperativa
em mulheres e idosos e para pacientes do sexo
masculino.
190
Tratamento Farmacolgico

A Bexiga possui quatro tipos de receptores: ,, M2 e M3. Existem cinco tipos de receptores muscarnicos; M1 a M5. Os receptores
M2 e M3, conhecidos como receptores muscarnicos, quando estimulados promovem a contrao
da musculatura (o M3 o principal). A inibio
destes receptores relaxa a bexiga, diminuindo a
amplitude das contraes, aumentando o volume
da primeira contrao e a capacidade funcional
da bexiga (C). Nota-se a presena dos receptores
muscarnicos em outros tecidos, tais como glndulas salivares, lacrimais, sudorparas, sistema
nervoso central e digestivo e cardaco. Dessa forma podemos observar efeitos indesejveis com
inibidores de receptores muscarnicos, tais como
boca e aumento do volume residual18(A)19(D). Os
novos agentes apresentam maior seletividade
bexiga e menor aos outros tecidos, o que possibilita maior aderncia e tolerabilidade.
Classes de Drogas:
1. Os agentes antimuscarnicos so o principal
tipo de tratamento para a bexiga hiperativa:

Oxibutinina

Tolterodina

Cloreto de Trspio

Darifenacina

Solifelacina

Fesoterodina
Oxibutinina:
Medicamento anticolinrgico utilizado

como referncia para comparao com novas
drogas. Inibem receptores muscarnicos, indiscriminadamente, sobretudo os do tipo M1, M3
e M4 e tem menor ao sobre os M2. Tambm
apresenta ao anestsica local e espamoltica.
Juntamente com a tolterodina considerada uma
droga de primeira escolha no tratamento da bexiga hiperativa18(A)20(D).

A oxibutinina absorvida pelo intestino e
transforma-se no metablito n-dietil-oxibutinina
que responsvel pelos efeitos colaterais. Seu
principal efeito colateral a xerostomia, (pode
ocorrer em 80% das vezes). Como atravessa a
barreira hematoenceflica pode provocar alteraes cognitivas. A administrao retal e transdrmica diminuem esses efeitos. A apresentao
feita em comprimidos de 5mg para administrao
via oral, de trs a quatro vezes ao dia21(B), ou intravesical aps ser triturado. Pode-se iniciar com
doses de 2,5mg, divididas em duas tomadas. Na
forma de soluo e cpsulas de liberao prolongada os efeitos colaterais so menores22(A). Os
efeitos colaterais so responsveis por 60% de
abandono de tratamento nos primeiros seis meses de uso da droga (D). A dose recomendada
em crianas de 5mg ao dia e pode chegar at
10mg. Em pacientes em regime de cateterismo
intermitente, a administrao intravesical de oxibutinina da dose de 0,2mg/Kg permite a obteno
de nveis sricos mais elevados com melhor torabilidade porque no h produo do metablito causador dos efeitos colaterais. A mais nova
apresentao de oxibutinina na forma de gel,
aplicado uma vez ao dia nas coxas, abdmen e
nos ombros. Alguns estudos mostraram que estas vias de administrao podem ser empregadas
com benefcios, em casos selecionados23,24(C).

Tolterodina: um potente anticolinrgico
que apresenta alta afenidade na ausncia de
seletividade parar qualquer subtipo de receptor
muscarnico e, consequentemente, com menor
efeito na glndula salivar, tornando-se mais tolervel. Sua afinidade cerca de oito vezes menor
aos receptores salivares. O principal metablito

da tolterodina, o 5-hidroximetil, exibe um perfil
farmacolgico similar e de maior ao no detrusor
do que nas glndulas salivares. Apresenta-se em
comprimidos de 2mg, administrado duas vezes
ao dia ou cpsulas de liberao lenta de 4mg, administrado uma vez ao dia. As contraindicaes
atuais ao uso dos medicamentos anticolinrgicos so: estenose ou atonia intestinal, glaucoma
de ngulo fechado, bronquite crnica, miastenia
gravis e dificuldades de esvaziamento vesical. Os
pacientes no devem ingerir anticidos durante
algumas horas aps a tomada de tolterodina. A
xerostomia ocorre em at 20% dos pacientes na
dose de 2mg. considerada uma droga de primeira escolha no tratamento da bexiga hiperativa.
Cloreto de Trspio: efeito anticolinrgico, antiespasmdico e analgsico. uma amina quaternria que no atravessa a barreira hematoenceflica e seu efeito pode demorar alguns dias para
ser percebido. Tem interao medicamentosa
com antidepressivos tricclicos, anti-histamnicos
e amantadina. Apresentao em drgeas de
20mg e deve ser usado uma a duas unidades
por dia e em jejum. Estudos randomizados e placebos controlados, comparando trospium com
oxibutinina e tolterodina, mostraram semelhante
eficcia e efeitos colaterais25(A).

Darifenacina: um anticolinrgico recentemente lanado no Brasil e que tem uma grande
afinidade pelos receptores M3, a maior dentro
desta classe de drogas. Isto possibilita maior efeito teraputico vesical, com diminuio da freqncia das contraes do detrusor e aumento da capacidade vesical (Tabela 1). A menor lipofilidade
e a maior afinidade por receptores muscarnicos
Tabela 1: Seletividade dos antimuscarnicos aos receptores M3 em relao aos demais

Razo de afinidade
M3 x M1
M3 x M2
M3 x M4
M3 x M5
Darifenacina
9,3
59,2
59,2
12,2
Oxibutinina
1,5
12,3
6,9
27,0
Tolterodina
0,6
3,6
7,3
6,3
Trspio1
1,5
1,3
2,0
4,6
Propiverina
0,6
9,6
2,8
0,8
Solifenacina
2,5
12,6
191
M3 sinalizam com a possibilidade de reduo dos

efeitos colaterais. A tomada diria nica (7,5mg/
dia ou 15mg/dia), poderia ajudar a solucionar uma
das grandes limitaes do uso dos anticolinrgicos que o abandono do tratamento pela intolerncia aos efeitos colaterais, notadamente entre
idosos. As restries do uso dessa nova substncia ficam por conta do seu custo e das dvidas
sobre a sua eficcia da dose de 7,5mg. A dose
de 7,5mg 12/12 horas parece ser mais eficaz que
15mg, uma vez ao dia, sobretudo em idosos. O
efeito colateral mais comum a boca seca (19%
com 7,5mg e 31% com 15mg) (Tabela 2).
provados em estudos clnicos controlados com placebo, multicntricos, de fase III, com meia-vida de 50
horas. O grande valor desta nova droga a evidncia de que ela atuaria sobre todos os sintomas da
BH (urgncia, noctria, frequncia e incontinncia),
diferentemente dos demais antimuscarnicos que
atuam apenas em alguns sintomas26(B). No entanto
este medicamento ainda no se encontra disponvel
no Brasil. Existe na concentrao de 5mg e 10mg e
xerostomia pode ocorrer de 14% a 21% das vezes.

Fesoterodina: Age no relaxamento da
musculatura lisa da bexiga. administrada uma
Tabela 2: Incidncia de efeitos colaterais dos antimuscarncos

Efeito Adverso
Darifenacina
Oxibutinina
Solifenacina
Tolterodina
Trospium
Boca seca
20,2-35,3
29-61
10,9-27,6
23
20,1
Constipao
14,8-21,3
7-13
5,4-13,4
9,6
Dor abdominal
2,4-3,9
<5
1,2-1,9
1,5
Dispepsia
2,7-8,4
5-7
14-3,9
1,2
Nusea
1,5-2,7
2,9
1,7-3,3
>0,5
Diarria
0,9-2,1
7-9
no
*
*
no
<5
1,4
no
1,2
trato urinrio
4,5-4,7
1,2
Tontura
1,3-2,1
4-6
1,9
no
>1
1-8
3,8-48
>0,5
no
6-10
no
4,2
1,5-2,1
3-6
0,3-1,6
no
no
Reteno
urinria
Infeco do
Viso turva
Dor de cabea
Olho seco
2,8-4,8
* Incidncia no definida

A substncia P-glycoprotein est envolvida diretamente no transporte ativo de molculas
para fora do crebro. A darifenacina um substrato para a P-glycoproteina, consequentemente
as concentraes do medicamento no sistema
nervoso central devem ser muito baixas.

Solifenacina: uma droga antimuscarnica
seletiva da bexiga, com eficcia e segurana com192
vez ao dia na forma de liberao lenta. A dose

usual de 4mg que pode aumentar para 8mg.
Doses maiores que 4mg no so recomendadas
em pacientes com insuficincia renal e no pode
ser administrada junto com cetoconazal. Ainda
no disponvel no Brasil.

A oxibutinina transdrmica inclui os seguintes efeitos colaterais locais: prurido, eritema,
rash, vesculas ou mculas.
Escolha do Antimuscarnico

Uma reviso sistemtica realizada em
2007 mostrou que a tolterodina de ao prolongada apresenta menores efeitos colaterais
do que a oxibutinina de ao lenta. No entanto,
a eficcia e segurana so as mesmas. A solifenacina tem perfil semelhante tolterodina,
com exceo do efeito colateral de constipao
que mais comum com a solifenacina. Existe
um nico trabalho que mostra a superioridade
da fesoterodina sobre a tolterodina. Em relao via de administrao da oxibutinina, a

transdrmica parece no ter vantagem sobre a
oral, a no ser quando diminui a possibilidade
de xerostomia. Menor taxa de constipao
observada com o emprego de solifenacina e
tolterdina de liberao prolongada. Quando os
anticolinrgicos no funcionam, a opo o
uso de solifenacina de 10mg e feso-terodina de
8mg, porm com aumento dos efeitos colaterias
(Tabela 3).
Tabela 3: Dosagem e administrao dos agentes antimuscarnicos

Nome
Dose inicial
Dose mxima
Ajuste para disfuno
diria
diria
Darifenacina
7,5mg
15mg
7,5mg
7,5mg 12/12h
5mg 4 vezes
No
Dose inicial:
Oxibutinina
5mg 2-3 vezes
heptica ou renal
Dosagem
Liberao imediata
Oxibutinina
geritrica
25mg 2-3 vezes
5-10mg
30mg
No
N/A
No
N/A
Liberao lenta
Oxibutinina
transdermica
1 patch (36mg)
2 vezes na semana
Solifenacina
5mg
10mg
5mg
N/A
Tolterodine
1mg
2mg 2 vezes
Mximo: 1mg 2 vezes, em
N/A
Liberao imediata
insuficincia renal severa e
evitar o uso em insuficincia
heptica
Tolterodine
Liberao lenta)
2mg
4mg
Mximo: 2mg,
em insuficincia renal
severa e evitar o uso em
insuficincia heptica
Trospium
20mg
20mg 2 vezes
Mximo 20mg,
em insuficincia renal
severa e evitar o uso em
insuficincia heptica
N/A
20mg
193
Contraindicaes dos Anticolinrgicos27(B):

Reteno urinria
Reteno gstrica
Ileo paraltico
Atonia intestinal dos idosos ou em
pacientes debilitados,
Glaucoma no-controlado de ngulo
estreito
Miastenia grave
Colite ulcerativa grave
Megaclon txico
Estado cardiovascular instvel
Terapia Loco-Regional
Neuromodulao

Nas ltimas duas dcadas houve grandes
avanos conceituais sobre a dinmica da musculatura plvica e perineal e o estudo da correlao
entre distrbios vesicais e de evacuao, trouxe
como resultado uma melhor compreenso do funcionamento integrado (neuromuscular) do assoalho perineal. A alta frequncia de efeitos colaterais
com drogas anticolinrgicas e a relativa ineficcia
da modulao farmacolgica da atividade vsicoesfincteriana (com anticolinrgicos e alfa-bloqueadores), as tcnicas funcionais de esvaziamento
vesical programado (cateterismo intermitente limpo, mico programada e tcnicas de treinamento
urolgico - biofeedback), determinaram a busca
de novas modalidades de tratamento. Exemplo
deste mecanismo a interao entre inputs
aferentes pelo nervo pudendo e nervos autonmicos no plexo hipogstrico, que possivelmente
so responsveis pelos efeitos teraputicos dos
eletro-estimuladores protticos do nervo pudendo no tratamento da bexiga hiperativa28. O reconhecimento do urotlio como um sinccio funcional sinalizador neural local sugere a existncia de
um sistema proprioceptivo coordenador nos dois
aparelhos. As propostas de estimulao neural
para modular a atividade do trato urinrio inferior
so recentes, a forma mais conhecida a eletroestimulao direta da terceira raiz sacra atravs
da insero percutnea de um eletrodo atravs
de aparelho inserido no subcutneo (Fig. 1): os
resultados relatados so satisfatrios, porm trata-se de procedimento invasivo, caro e de difcil
acesso. A neuromodulao exerce um efeito de
recondicionamento fisiolgico, possibilitando a remodelao de sinapses atravs dos mecanismos
de neuroplasticidade e permitindo, teoricamente,
o recondicionamento neural definitivo28. Existem
vrias metodologias de eletroestimulao perifrica (peritibial, suprapbica, perisacral, perineal e outras), com melhora ou cura em vrias coortes de adultos com disfuno miccional (perodo
mdio de tratamento de 12 semanas, uma vez/semana). Todos os autores sugerem que a melhora
se deve modulao neural e aperfeioamento
dos mecanismos integrativos, agindo principalmente sobre descargas aferentes. Na prtica
realizada por meio de um dispositivo, cuja implantao feita em dois estgios. O primeiro consiste
no implante de um eletrodo no forame S3, ligado
a um estimulador externo, com objetivo de avaliar
Figura 1. Implantao percutnea de eletrodos pelo formen sacral (S3).
194
a integridade dos nervos perifricos, a viabilidade

da estimulao e identificar o local ideal para
posicionamento do eletrodo definitivo, permitindo
um teste teraputico antes da implantao definitiva O dispositivo de teste (estimulador externo)
permanece por trs a sete dias. Nessa ocasio,
o paciente reavaliado; havendo uma melhora
maior ou igual a 50% nos sintomas, procede-se o
implante do estimulador definitivo no subcutneo.

O principal estudo que levou disseminao do uso desse dispositivo foi multicntrico,
prospectivo e randomizado, incluindo 16 centros
na Amrica do Norte e Europa. Nesse estudo, foram avaliados 155 pacientes (125 mulheres e 30
homens) refratrios ao tratamento farmacolgico.
Sessenta e trs por cento dos pacientes foram
candidatos a implante definitivo do neuroestimulador. Esses pacientes foram randomizados para
receber, ou no, estimulador definitivo. Com seguimento de seis meses, foi observada uma melhora significativa nos episdios de incontinncia,
nmero de absorventes e gravidade das perdas.
Com seguimento de 18 meses, observou-se que
a eficcia da estimulao foi mantida e no houve
melhora no grupo controle 29(A). Outros estudos
mostraram resultados semelhantes30(A)31,32(C).

H evidncias para o uso da neuromodulao sacral no tratamento da bexiga hiperativa
refratria ao tratamento farmacolgico, muito embora seu mecanismo de ao no seja a luz dos
conhecimentos atuais totalmente esclarecidos.
Toxina Botulnica Tipo A (TBA)

A histria da toxina botulnica comea
em 1817 com o mdico e poeta alemo Justinus
Kerner que descreveu a primeira vez o quadro
de botulismo33. A doena foi denominada dessa
forma porque estava associada ingesto da
salsicha (do latim, botulus=salsicha). O agente
etiolgico s foi descrito em 1895 aps um surto
na cidade de Ellenselles na Blgica. Emile Pierre
Van Ermengem isolou do intestino de uma das
vtimas do botulismo, um bacilo anerbio grampositivo chamado de Bacillus botulinus. Em 1922
a denominao foi trocada para Clostridium botulinum, pois bacillus se refere a organismos aerbios e Clostridum a anaerbios de morfologia
semelhante a um fio torcido. Na dcada de 20
isolada a toxina do tipo A, em sua forma bruta no
purificada (Universidade da Califrnia). A toxina
existe na forma A a G e as formas A,B,E e F

podem levar a doena. Na segunda guerra mundial havia suspeitas de pases do eixo queriam
usar como arma qumica a toxina botulnica e
nessa poca que se isola a toxina botulnica do
tipo A (BTX-A) na sua forma pura e cristalina, o
que permitiu o estudo mais detalhado da molcula (Edward Schantz, 1944). Nessa poca, Dr
Vernoon Brooks descobriu que pequenas quantidades de toxina botulnica podem relaxar os msculos temporariamente. Em 1949 foi comprovado
o mecanismo de ao da toxina com o bloqueio
da liberao de acetilcolina na juno neuromuscular (Verno Brooks et al.)34. Em 1960 a toxina foi
testada nos msculos extra-oculares de macacos para tratamento de estrabismo (Dr. Scott).
Em 1982 a oftalmologista canadense Jean Carruthers e seu marido, o dermatologista Alastairs
Carruthers, observaram a diminuio de rugas na
glabela de pacientes tratados com a toxina para
o blefaroespasmo. A partir de ento, inicia-se o
tratamento das rugas faciais com a toxina. Os primeiros trabalhos comeam em 1988 e os primeiros resultados so publicados em 1992. Em 1989
o FDA aprova o seu uso para tratamento de estrabismo e befaroespasmo associado com distonia,
incluindo o befaroespasmo benigno essencial ou
disordens do VII par craniano em pacinetes acima
de 12 anos. O primeiro trabalho tratava somente
rugas glabelares e em 1994 os trabalhos abrangiam a regio periocular, mento, sulco nasogeniano e asa do nariz. Desde a apresentao desses
artigos, inmeros outros com a BTX-A foram publicados e consagraram o tratamento cosmtico
com essa substncia. Em 1989 a empresa Allergan adquiriu os direitos sobre a toxina. Durante
esse tempo a BTX-A foi refinada para diminuir seu
potencial antigncio, com a diminuio na quantidade de protenas. Outro trabalho importante foi
de Garcia e Fulton em 1996 que provaram que a
BTX-A eficaz at 30 dias da sua reconstituio,
o que gerou diminuio nos custos em funo da
possibilidade de aproveitamento da toxina diluda
quando preservada em refrigerador (a formulao
melhor preservada entre 2C e 8C). Em 1996
a BTX-A foi utilizada na hiperidrose axilar e tambm foi aplicada na hiperidrose palmar e plantar.
Em 2000 houve aprovao da toxina B para
tratamento da distonia cervical (recebe o nome
de Miobloc nos Eua e Neurobloc na Europa).
Em 2002 a BTX-A foi aprovada oficialmente para
195
tratamento de linhas de expresso moderadas a

severas na glabela (entre as sobrancelhas) em
adultos entre 18 a 65 anos (recebe ento o nome
comercial de Botox) e em 2004, recebe aprovao para hiperidrose. Em 2008 o FDA publicou
os efeitos adversos relacionados a toxina botulnica A e B entre elas, insuficincia respiratria e
morte devido sua propriedade de se expraiar por
reas distantes do local de aplicao. Em setembro de 2005 o FDA publicou 28 mortes entre 1989
e 2003, embora nenhuma relacionada com o uso
cosmtico. Em janeiro de 2009 o governo do Canad alertou a possibilidade dos efeitos colaterais
causarem fraqueza, pneumonia, desordens respiratrias e desordens na fala33. Nos ltimos 18
anos a neurotoxina foi aprovada em mais de 75
pases e em 20 diferentes indicaes. Outras indicaes como migrnia, neuropatias dolorosas e
acalasia foram aprovadas pelo FDA35. Espasmos
musculares provocados por doenas neurolgicas como esclerose mltipla, Parkinson e trauma
raquimedular, espasmos musculares decorrentes
de esforos repetidos e dores no cotovelo como
ocorre em jogadores de tnis, doenas prostticas,
asma, fissura anal, distonias que afetam os lbios
e cordas vocais, neuropatia diabtica, salivao
excessiva, reduo do masseter para prognatismo
e principalmente para bexiga hiperativa, ainda esto sob pesquisa e no receberam aprovao do
FDA. Nos Estados Unidos a BTX-A, desde 1998
usada na forma off-label para hiperatividade do
detrusor. Em 2009 a BTX-A foi aprovada no Brasil
para tratamento da bexiga hiperativa.

O funcionamento dessa neurotoxina
ela leva a uma inibio neuronal pr-sinptica
da secreo de acetilcolina, que resulta numa
quimiodenervao temporria e a consequente
perda ou diminuio da atividade neuronal do
rgo alvo. Essa quimiodenervao reversvel, pois o processo fisiolgico da regenerao
neuronal reconstitui a capacidade funcional
da terminao nervosa pr-sinptica de se
reconectar com o rgo alvo (msculo ou glndula). O uso da TBA na musculatura detrusora
para o tratamento da bexiga hiperativa, em geral, realizado pela aplicao de 100-300 unidades da toxina, diludas em 30ml de soluo
salina, injetadas em 30 pontos diferentes no
interior do detrusor sob viso endoscpica,
onde se consegue um bloqueio neuromuscular
por at 36 meses36 (A)37,38(B) (Fig. 2). A avali196
ao urolgica prvia injeo de TBA inclui

o exame fsico completo, a anlise da urina e
um estudo urodinmico completo, conforme as
recomendaes da ICS. O nmero de mices,
de absorventes, o uso de uropen (condom urinrio) e os episdios de incontinncia por dia
merecem estar registrados. As doses e as vias
de administrao (oral, aplicaes transdrmicas ou instilaes) dos anticolinrgicos antes
e depois da aplicao da TBA tambm podem
ajudar na avaliao dos pacientes.Alguns autores no recomendam a injeo no trgono
vesical nas proximidade dos stios ureterais,
porque poderia levar ocorrncia de refluxo
vsico-ureteral. Outras consideraes sobre a
regio trigonal tambm so relevantes: o plexo
sensitivo submucoso especialmente proeminente nessa rea e a aplicao da TBA teria
o risco de induzir um bloqueio da inervao
sensitiva local. Alm disso, a inervao do
trgono muito mais complexa que o restante
na bexiga, possuindo inervao adrenrgica,
colinrgica e vias exitatrias no-adrenrgica
Figura 2. Esquema ilustrando controle endoscpico

da toxina botulnica em 20 a 30 pontos da bexiga.
no-colinrgicas o que poderia dificultar a ao

Uma ltima observao, tendo em vista
da TBA que bloqueadora seletiva da liberao essas informaes, a de que a associao de
da acetilcolina.Aps os resultados obtidos com injees intravesicais da TBA com o cateterismo
a aplicao da TBA, em pacientes com hiper- intermitente limpo oferece uma opo teraputica
atividade detrusora neurognica, o uso dessa adequada para os casos de incontinncia devido
toxina foi expandido para pacientes com bexiga hiperatividade detrusora neurognica.
hiperativa idioptica e promissora principalmente no tocante a satisfao do paciente39
(C). Os aspectos mais objetivos dos resultados
podem ser aferidos em avaliaes urodinmicos, aps em mdia 12 semanas da aplicao
da TBA, quando pode ser percebido o aumento
da capacidade cistomtrica mxima, a diminuio da presso no fluxo mximo, entre 12 e 36
semanas (o mais importante devido proteo
do trato urinrio superior) e o aumento da complacncia vesical. Uma considervel reduo
das doses ou mesmo a descontinuao do uso
dos anticolinrgicos podem ser obtidos nesse
mesmo perodo. Um dado de interesse que o
aumento da capacidade vesical, obtido pelo relaxamento da musculatura detrusora, induzido
pela TBA, possibilita reduo do nmero de cateterizaes em 24h o que implementa uma importante melhoria da qualidade de vida. Recomenda-se que as doses dos anticolinrgicos
comecem a ser reduzidas aps a primeira semana da aplicao, os efeitos colaterais da TBA
so raros38(B). Antes da aplicao da TBA, todos os pacientes devem ser alertados da possibilidade de hipocontratilidade do detrusor (risco
Figura 3. Anastomose do segmento intestinal com a
de reteno urinria), com subsequente necesbexiga (gentilmente cedido por Sholomo Raz)
sidade de autocateterismo, at que os efeitos
da toxina regridam. TBA deve
ser evitada em pacientes com
doenas neuromusculares, como miastenia gravis e em uso
de aminoglicosdeos, que podem potencializar a fraqueza
neuromuscular. Mesmo com
todos esses elementos, nos
casos em que exista uma severa reduo da complacncia
vesical por mudanas orgnicas no detrusor ou por fibrose
e que no respondam as medidas conservadoras, merecem
ser tratados com intervenes
cirrgicas como ampliao
vesical, enterocistoplastia ou
Figura 4. Autocistoplastia evidenciando a mucosa vesical ntegra
condutos ileais.
197
Tratamento Cirrgico

Considerada a ltima alternativa de
tratamento da bexiga hiperativa, quando
houve fa-lha dos tratamentos anteriores. A tcnica mais utilizada a enterocistoplastia, com
chances de sucesso em torno de 90% (Fig. 3).
Ou-tra opo a rizotomia sacral, com chance
de sucesso de aproximadamente 60%. A am-
pliao vesical e o conduto ileal tambm so

alternativas vlidas. A autocistoplastia consiste na exposio extraperitoneal da bexiga
e remoo de parte do msculo detrusor, criando-se grande divertculo. A auto-ampliao
no melhora a capacidade vesical, mas efetiva em tratar a hidronefrose, melhorando tambm a continncia e diminuindo os sintomas
de bexiga hiperativa refratria (Fig. 4).
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199
200
Captulo XVIII
Interveno da Fisioterapia na
Bexiga Hiperativa
Mestre em Cincia da Reabilitao - UFMG. Coordenadora do Servio de Fisioterapia UROMATER.Professora do Curso de Fisioterapia da FCMMG-BH.
Especialista em Fisioterapia em Obstetrcia e Uroginecologia - FCM/MG. Membro do Servio

de Fisioterapia da UROMATER. Profa. de Ps-Graduao em Fisioterapia aplicada
Obstetrcia e Uroginecologia da FCM/MG.
Mrcia Salvador Go
Especialista em Ginecologia e Obstetrcia - FEBRASGO. Presidente da Comisso

Especializada em Uroginecologia e Cirurgia Vaginal - Febrasgo. Coordenadora da Uromater.
Especializao em Uroginecologia - St George Hospital - Londres - Prof Stuart Stanton.
Especialista em Ginecologia e Obstetrcia - Febrasgo. Presidente da Comisso

Especializada em Uroginecologia e Cirurgia Vaginal - Febrasgo.
Coordenadora da UROMATER. Diretora Operacional do Hospital Mater Dei.
Especializao em Uroginecologia - St George Hospital - Londres - Prof Stuart Stanton
Uroginecologista da UROMATER.
201
Elza L. B. L. Souza / Elisa B. M. Castro / Mrcia S. Go / Rachel S. B. C. Lima
202
1. Introduo

A Sociedade Internacional de Continncia (ICS) define bexiga hiperativa como sndrome clnica constituda de urgncia, com ou sem
urge-incontinncia, e usualmente acompanhada
de aumento da frequncia miccional e noctria,
tendo sido excludo quadro de infeco urinria
ou outras doenas que causem esses sintomas1.
Hiperatividade detrusora, por sua vez, uma observao urodinmica caracterizada por contraes involuntrias do detrusor, espontneas ou
provocadas, podendo ser de causa neurognica
ou idioptica. Quando ocorre perda urinria simultnea s contraes involuntrias, denomina-se
incontinncia por hiperatividade detrusora1,2.

A prevalncia da bexiga hiperativa aumenta com a idade, mas difere entre os sexos, sendo
mais prevalente nas mulheres e nos idosos1,3. A
incontinncia urinria (IU) e a bexiga hiperativa relacionam-se a comprometimentos fsicos e
psicossociais, frequentemente comprometendo a
qualidade de vida. H evidncias de que os incontinentes experimentam sentimentos de solido, tristeza e depresso de forma mais expressiva do que os continentes, bem como se acredita
que a influncia da incontinncia urinria no relato
de qualidade de vida varia de acordo com o tipo
de incontinncia e com a percepo individual do
problema. Mulheres com IU por hiperatividade do
detrusor apresentam mais impacto em sua qualidade de vida, quando comparadas quelas cujo
diagnstico por esforo3.

Clinicamente, os indivduos com quadro
de hiperatividade detrusora geralmente apresentam frequncia urinria diurna aumentada, noctria, urgncia miccional e urge-incontinncia, alm
de ser usual incontinncia urinria de esforo associada. Percebe-se, tambm, ocasionalmente,
secundria ao aumento da frequncia urinria
diurna, diminuio do volume por mico, gerando diminuio do jato urinrio, disria e hesitao
pr-miccional4. Os sintomas decorrentes da hiperatividade detrusora devem ser bem caracterizados pelo mdico-assistente e equipe multidisciplinar, que devem tambm avaliar intensidade,
frequncia e impacto dos sintomas na qualidade
de vida dos pacientes para adequada propedutica e teraputica.

As opes mais comuns de tratamento
para bexiga hiperativa so o tratamento medica-
mentoso e/ou conservador, sendo o ltimo definido como qualquer tratamento que no envolva
frmacos ou interveno cirrgica4,5,6. Embora a
literatura frequentemente recomende como melhor opo a farmacolgica, a fisioterapia para
o treino da bexiga e mudanas no estilo de vida
e hbitos comportamentais tm se mostrado de
grande valia, no apenas pelos resultados apresentados, mas tambm por ter baixo custo, no
apresentar efeitos colaterais significativos e no
interferir em outros tratamentos e que porventura
a paciente possa se submeter posteriormente.6,7
2. Intervenes no Estilo de Vida

O estilo de vida inapropriado pode desempenhar papel significativo na patognese da incontinncia urinria e, por esta razo, pode ser
um importante aliado no controle dos sintomas e
da doena5,6. Apesar de poucas publicaes acerca do assunto, modificaes no estilo de vida tm
sido recomendadas pela maioria dos mdicos e
por outros profissionais da sade. As principais
recomendaes so:6,7,8

Perda de peso: a obesidade considerada fator de risco independente para incontinncia urinria, sendo aceitvel que a perda de peso
seja opo de tratamento para mulheres com
obesidade moderada ou mrbida (nvel A de recomendao)6,8

Cessao do tabagismo: estudos sugerem que o tabagismo pode aumentar a gravidade
da IU. Embora esse mecanismo no seja claro,
a cessao do tabagismo tem sido recomendada
(nvel B/C)8.

Modificaes na ingesto lquida: alguns
autores preconizam que a ingesto de cafena, de
bebidas gaseificadas e alcolicas aumente a incidncia de IU (Nvel B de recomendao)6,8

Constipao intestinal: a constipao intestinal crnica considerada fator de risco para
o desenvolvimento de prolapsos e IU, sendo recomendvel o tratamento dessa condio (nvel
B/C)6,8
3. Calendrio Miccional

O calendrio miccional, tambm chamado
de dirio miccional, um mtodo simples e noinvasivo para investigao de sintomas do trato
urinrio baixo e tratamento de hbitos comporta203
mentais. Permite ao paciente tornar-se elemento ativo no seu processo de cura, pois permite a
autoavaliao do seu hbito miccional. usado
principalmente naqueles com hiperatividade detrusora e incontinncia urinria mista, sendo considerado opcional na prtica clnica para pacientes com incontinncia urinria de esforo8,9.

representado pela automonitorao
dos hbitos miccionais dirios, principalmente
pela frequncia urinria, volume urinado e volume de urina perdida. Sugere-se que o dirio
seja realizado por trs ou quatro dias, mas na
prtica clnica percebe-se dificuldade na adeso
do paciente quando este feito por mais de um
dia. Por esta razo, embora seja consensual que
haja mais confiabilidade no dirio de trs dias,
principalmente para os desfechos de pesquisa,
opta-se, na prtica, pelo dirio de 24 horas, o
que vem aumentando a adeso e a motivao
do paciente6,8,9.

O dirio miccional utilizado no s como
recurso para tratamento, mas tambm como medida de avaliao da efetividade da interveno,
seja ela fisioterpica, farmacolgia ou cirrgica.
Sendo assim, o paciente orientado a preenchlo antes e aps interveno.

Existem vrios modelos de dirio miccional. O Quadro 1 mostra o usado pela equipe mdica da Unidade de Uroginecologia do Hospital
Mater Dei de Belo Horizonte (Uromater). O paciente o preenche e ento referenciado para o
Servio de Fisioterapia, que utiliza tambm outro
modelo de dirio (Quadro 2). Neste modelo o pa-
ciente deve registrar a hora em que teve o primeiro desejo miccional, a hora exata em que urinou e
a quantidade de lquido ingerido.

O registro da hora do desejo miccional e
do momento da mico permite avaliar a dimenso da real mudana comportamental. Dessa
forma, pontua-se para o paciente o intervalo de
tempo em que ele pde adiar a mico. Alm disso, quando se analisa o tipo de lquido ingerido,
pode-se tambm mudar hbitos dietticos, como
ingesto excessiva de produtos que contm cafena, lcool e outros excitantes. Sabe-se que a
conscientizao da modificao dos hbitos comportamentais sem dvida influencia nas respostas miccionais, levando o paciente a um melhor
autocontrole e autoconfiana, o que se reflete em
melhor funcionalidade.
4. Fisioterapia para o Treino dos Msculos do
Assoalho Plvico

O treinamento dos msculos do assoalho plvico utilizado para restaurar sua funo.
Juntamente com o tratamento farmacolgico tem
sido considerado primeira linha de tratamento
para incontinncia urinria de esforo, urge incontinncia e incontinncia urinria mista6. Sem
efeito colateral, o treino da musculatura previne
e trata as disfunes do trato urinrio baixo, mais
especificamente a incontinncia urinria e fecal.
O principal objetivo do treinamento de fora dos
msculos do assoalho plvico (MAP) melhorar
os mecanismos de fechamento uretral e vesical
Quadro 1 - Dirio urinrio equipe mdica Uromater

Hora

Volume
Urinado
Perda
(x)
Motivo / Sintoma
Quadro 2 - Dirio urinrio: fisioterapia Uromater

Hora da vontade
Hora da
Volume
Hora da
de urinar
mico
urinado
ingesto

(mL)

204
Tipo e
Sintoma de
Perda
quantidade
urgncia
urinria
de lquido
ingerido (mL)
a partir de alteraes neuromusculares e ligamentares4,6,10.

Os msculos, quando treinados previamente aps uma leso, retornam a padres
normais mais facilmente, uma vez que anteriormente leso foi ensinado um padro motor
adequado, facilitando seu retorno a condies
fisiolgicas5,6. Alm disso, sabe-se que o treinamento de fora dos MAPs pode melhorar o suporte estrutural da pelve a partir de elevao do
plat do elevador do nus, por meio do aumento
de tnus e de mudanas nas propriedades viscoelsticas dos msculos envolvidos. Isso pode
proporcionar fora e contrao mais efetiva dos
MAPs, prevenindo seu descenso durante aumento da presso abdominal10,11.

Os protocolos de treinamento mais usados
so para a preveno e tratamento da incontinncia urinria de esforo, mas sabe-se que a contrao do detrusor pode ser reflexamente ou voluntariamente inibida pela contrao dos msculos do
assoalho plvico. Por isso, uma nica contrao
ou contraes repetidas podem ser usadas para
controlar e prevenir a urge-incontinncia. Esse
o mecanismo denominado reflexo perneo-detrusor ou reflexo de inbio recproca, que acontece a partir do recrutamento de neurnios motores
inibindo o sistema parassimptico, excitatrio6,9,11.

Poucos so os ensaios clnicos de boa
qualidade metodolgica que demonstram a real
efetividade do treinamento dos msculos do assoalho plvico (TMAP) em pacientes que apresentam apenas hiperatividade detrusora. Bo et
al. (2007)10, no demonstraram efeito significativo
entre pacientes que realizaram TMAP e naqueles
que no se trataram, sugerindo que estudos mais
bem delineados deveriam ser desenvolvidos. Parece ento que o treinamento dos MAPs para a
bexiga hiperativa ainda permanece questionvel. Entretanto, estudos em reas bsicas e experincia clnica sugerem que possvel inibir
contraes detrusoras a partir de contraes voluntrias nos msculos do assoalho plvico, causando alvio dos sintomas de urgncia e urgeincontinncia6,12.

Em geral, o treinamento dos msculos
do assoalho plvico no usado de forma isolada, sendo associado eletroestimulao e biofeedback10,12.

Os mecanismos de ao da eletroestimulao dependem da rea a ser estimulada e das
causas da bexiga hiperativa. A eletroestimulao

dos msculos do assoalho plvico induz a reflexo
de inbio do msculo detrusor12,13. Para obter-se
esse efeito, necessrio que haja integridade da
inervao perifrica dos MAPs10,11,13.

O eletrodo tem sido colocado preferencialmente em espaos intracavitrios e a eletroestimulao atingindo o ponto motor estimula a ao
do nervo pudendo. Mesmo com efeitos positivos
sobre os sintomas, questionam-se sobre os efeitos colaterais como dor, desconforto, irritao
da mucosa vaginal e infeces. O alto custo dos
eletrodos, que devem ser individuais, e tambm
a impossibilidade do uso em crianas e mulheres
que nunca tiveram relao sexual tm sido relatados como dificultadores do uso da tcnica. Devido
a esses efeitos, alguns pesquisadores passaram
a investigar outras possibilidades na colocao
de eletrodos, no-intracavitrios13,14,15.

A utilizao da eletroestimulao baixa
frequncia pela colocao de eletrodos na regio
do nervo Tibial Posterior para inibio da hiperatividade do detrusor tem sido mencionada como
alternativa eletroestimulao intracavitria via
nervo pudendo. Marques 200814, em estudo realizado com o objetivo de avaliar o efeito da eletroestimulao no nervo tibial posterior em pacientes
com sintomatologia de bexiga hiperativa, mostrou
que essa pode ser uma boa alternativa para o tratamento da bexiga hiperativa, uma vez que houve melhora nos sintomas avaliados. Reviso da
literatura sobre diagnstico, avaliao e recursos
fisioteraputicos disponveis no tratamento da bexiga hiperativa realizada pela mesma autora destaca o tratamento conservador e, em especial,
a eletroestimulao como recurso simples, noinvasivo e comprovadamente eficaz no alvio da
sintomatologia da bexiga hiperativa, devendo ser
utilizado como primeira abordagem teraputica14,.
Palma e colaboradores 200915, avaliaram a segurana e eficcia da aplicao da eletroestimulao do nervo Tibial Posterior em mulheres com
bexiga hiperativa, alm do efeito do tratamento
sobre a qualidade de vida destas mulheres. O
grupo que recebeu interveno apresentou melhora significativa dos sintomas relacionados
bexiga hiperativa alm de terem tido melhora do
relato de qualidade de vida. Desta forma os autores concluem que a eletroestimulao do nervo
Tibial posterior uma alternativa segura e eficaz
para abordagem da bexiga hiperativa idioptica15.
205
Biofeedback qualquer forma de reeducao vesical, a partir da qual se cria uma ala fechada
de feedback, de forma que processos fisiolgicos
inconscientes tornam-se conscientes por meio de
estmulos tteis, visuais ou auditivos5. usado
sempre em associao com a cinesioterapia e
feito com equipamento especfico. Esse mtodo
tem se mostrado muito importante na motivao
e adeso do paciente ao tratamento5,10,16.
5. Fisioterapia e Drogas

Tratamento farmacolgico com base no
uso de antagonistas dos receptores muscarnicos
e tratamento comportamental, que permite ao paciente adquirir novos hbitos de vida, so, ambos,
usados para tratamento da urge-incontinncia17.
Entretanto, a maioria dos pacientes no apresenta total melhora com somente uma das terapias,
sendo a associao delas a melhor forma de conduzir o tratamento e uma estratgia usada para
aumentar as chances de melhora do paciente.

Estudo recente demonstrou que a associao de terapias (tolderodina + fisioterapia) melhora a satisfao do paciente, sua percepo de
melhora e reduo de sintomas vesicais, todos
necessrios para melhorar sua funcionalidade e
independncia17.

Em geral, a fisioterapia, que inclui cinesioterapia especfica, biofeedback, treinamento vesical e eletroterapia, realizada juntamente com o
esquema de drogas. Em nosso servio, aps 12
sesses de tratamento, a medicao retirada e
a fisioterapia se estende at que se completem
24 sesses. Baracho 200416, realizou estudo-piloto para dissertao de mestrado, comprovando
que a efetividade da fisioterapia se d prximo da
PAD
lhora ou at decrscimo nos ganhos adquiridos.

Alm disso, o paciente pode se sentir desestimulado com o processo teraputico16.

A associao de terapias em nosso servio vem apresentando resultados positivos tanto
na satisfao do paciente quanto no controle dos
sintomas operacionalizado pelo pad test e dirio
miccional de 24 horas.
6. Incontinncia Urinria Masculina

A incontinncia urinria masculina est
geralmente associada s cirurgias de retirada da
prstata (resseco transuretral e prostatectomia
radical). Sendo assim, denomina-se incontinncia
urinria ps-prostatectomia. uma das complicaes mais temidas pelos homens, causando
medo e constrangimento, alm de dificil aceitao. Sua fisiopatologia est fortemente relacionada disfuno esfincteriana (leso de esfncter),
causando perda urinria aos esforos e, em menor proporo, relaciona-se disfuno vesical
(hiperatividade detrusora ou baixa complacncia
vesical), originando sintomas de urgncia e urgeincontinncia18.

A prevalncia de incontinncia urinria
masculina significativamente menor que em
mulheres, sendo que a ocorrncia de IU ps-prostatectomia varia entre os estudos. Acredita-se
que seja baixa, havendo, na maioria dos homens,
regresso dos sintomas aps um ano18,19.

O tratamento fisioterpico realizado de
acordo com os sintomas e a fisiopatologia da IU e
atua no manejo funcional dos msculos do assoalho plvico, proporcionando o retorno do paciente
s condies normais. Treino dos msculos do
assoalho plvico, biofeedback e eletroestimulaDirio micional
Figura 1. Efetividade da fisioterapia em funo do tempo
12 sesso (Fig. 1). A melhora dos sintomas ainda

registrada at que se completem 24 sesses.
Aps esse corte, parece haver ausncia de me206
o tm sido indicados como recursos teraputicos para abordagem a esses pacientes.
7. Protocolo do Servio de Fisioterapia

Uromater
7.1 Parmetros Gerais

Tempo de tratamento e frequncia semanal: baseados no estudo-piloto de Baracho
200416, citado anteriomente, o tempo de tratamento para hiperatividade detrusora de 24 sesses,
com frequncia semanal, em nvel ambulatorial,
de duas vezes, o que corresponde a aproximadamente dez semanas de tratamento.

Medicao: aps 12 sesses de fisioterapia, o esquema de drogas interrompido para
que no haja mascaramento da melhora aps a
interveno fisioterpica.

Alta: aps 24 sesses, o paciente receber alta ambulatorial, sendo orientado a dar continuidade aos exerccios em casa, associado
manuteno das mudanas de comportamentos
aprendida ao longo do tratamento. As medidas de
desfechos feitas no incio do tratamento devem
ser repetidas aps a interveno, obedecendo os
mesmos critrios.

Retorno ao servio: aps trs meses,
seis meses e anualmente, para certificar-se da
melhora dos sintomas.
7.2. Instrumentos de medidas de interveno

Pad test: 24 horas.

Questionrio de Qualidade de vida: ICIQ SF.

Dirio miccional: geralmente, o paciente,
ao ser encaminhado pela equipe mdica aos servio de fisioterapia, j apresenta, alm do encaminhamento mdico, um primeiro dirio miccional
preenchido, pad test, questionrio de qualidade
de vida e estudo urodinmico. Na metade do tratamento proposto (12 sesses), -lhe pedido para
preencher outro dirio miccional modificado (Quadro 2) e, aps o trmino das sesses (24 sesses), para realizar novamente o dirio miccional
modificado, associado ao outro dirio pedido inicialmente pelo mdico.
7.3 Interveno

Intervenes no estilo de vida: a partir da
anlise do dirio miccional e da avaliao dos h-
bitos de vida do paciente, ele orientado quanto a:

ingesto hdrica, diminuindo ou aumentando, se necessrio, o volume ingerido;

diminuio da ingesto de produtos que
contm cafena, lcool ou outros excitantes;

controle do peso corporal;

tipo de atividade fsica praticada, evitando aquelas de alto impacto;

cessao ou diminuio do tabagismo;

hbitos intestinais.

Sabe-se que a constipao intestinal piora
o quadro de incontinncia urinria, portanto, modificaes dos hbitos dietticos, prtica de atividade fsica, massagens abdominais e ingesto
hdrica devem ser recomendados.

Cinesioterapia: treino dos msculos do
assoalho plvico e treino do reflexo perneo-detrusor. Ensina-se ao paciente realizar aproximadamente dez a 20 contraes no-sustentadas
dos msculos do assoalho plvico quando tiver
a sensao de urgncia urinria. Essa atividade
permite que ele postergue a vontade de urinar,
diminuindo a frequncia miccional. Tem-se observado que esse protocolo melhora significativamente as queixas de urgncia.

Utilizamos o biofeedback como recurso
adicional, aumentando a percepo das contraes e a motivao do paciente.

Eletroestimulao: nosso protocolo
baseia-se nos achados de Bo et al.10 e consiste
em frequncia de 4Hz a 10Hz; intensidade mxima tolerada pelo paciente; durao de pulso de
200s a 500s; corrente bifsica; duas vezes por
semana; durao de 20 minutos e 24 sesses.

Programa de exerccios domiciliares
acompanhado, quando nescessrio, da prtica
do reflexo perneo-detrusor quando este tiver a
sensao de urgncia miccional, como j explicado anteriormente.
8. Consideraes Finais

Bexiga hiperativa tem etiologia multifatorial e grande variedade de sintomas e tratamentos. influenciada por aspectos emocionais e
comportamentais, alm de afetar negativamente
a qualidade de vida das pessoas portadoras da
sndrome.

Apresenta carter crnico e por isso a
equipe multidisciplinar deve estabelecer estrat207
gias para a motivao e adeso do paciente que,

por sua vez, deve ter participao ativa no processo de cura, devendo ser em grande parte responsabilizado por sua adeso ao tratamento.

A fisioterapia, por meio de recursos conservadores, tem se mostrado eficiente na melhora
dos sintomas e, consequentemente, na qualidade
de vida dos pacientes, sendo indicada, juntamente com recursos farmacolgicos, como primeira
linha no tratamento da bexiga hiperativa.
Resumo

A bexiga hiperativa apresenta carter crnico, etiologia multifatorial e tem grande variedade de sintomas e tratamentos, sendo influenciada
por aspectos emocionais e comportamentais. E a
hiperatividade detrusora caracterizada por contraes involuntrias do detrusor, espontneas ou
provocadas, podendo ser de causa neurognica
ou idioptica. As opes mais comuns de tratamento para bexiga hiperativa so o tratamento
medicamentoso e/ou conservador - como fisioterapia - intervenes no estilo de vida e mices
programadas (com base no calendrio miccional,
ou dirio miccional, que um recurso utilizado
no s para tratamento da incontinncia urinria,
mas tambm como medida de avaliao da efetividade da interveno, seja ela fisioterpica, far-
macolgia ou cirrgica). A incontinncia urinria

pode ser desencadeada por estilo de vida inapropriado. Recomendam-se: perda de peso, cessao de tabagismo, cuidados na ingesto lquida,
controle da constipao intestinal. A cinesioterapia dos msculos do assoalho plvico utilizada
para restaurar sua funo. Tambm uma nica
contrao ou contraes repetidas do msculo detrusor podem ser usadas para controlar
e prevenir a urge-incontinncia. A fisioterapia,
que inclui cinesioterapia especfica, biofeedback, treinamento vesical e eletroterapia, realizada no tratamento da bexiga hiperativa, juntamente com o esquema de drogas. O tempo de
tratamento da incontinncia urinria e sua frequncia so de aproximadamente 10 semanas.
A medicao interrompida aps 12 sesses
de fisioterapia. A alta dada aps 24 sesses,
continuando os exerccios em casa. O paciente
deve retornar aps trs, seis meses e um ano.
Os instrumentos de medida para esta condio
so: pad test, ICIQ-SF, dirio miccional. As intervenes visando ao tratamento so: no estilo de vida, controle da constipao intestinal,
cinesioterapia, eletroestimulao e exerccios
domiciliares. Concluindo, a fisioterapia tem sido
indicada, juntamente com recursos farmacolgicos, como primeira linha no tratamento dessa
sndrome.
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209
210
Fundamentos da Eletroterapia Aplicados ao Trato Urinrio
Captulo XIX
Fundamentos da Eletroterapia Aplicados

ao Trato Urinrio
Jeov Nina Rocha

Diviso de Urologia do Departamento de Cirurgia e
Anatomia do Hospital das Clinicas da FMRP-USP.
211
Jeov Nina Rocha
212

A experincia com microeletrodos tem
sido proposta utilizando-se da tcnica de neuroestimulao/neuromodulao para tratamento de
urge incontinncia, polaciria e reteno urinria
no-obstrutiva. Em outras situaes, essa tcnica tambm tem sido utilizada para tratamento de
portadores de bexiga neurognica com esclerose mltipla, cistite intersticial, sndrome de Fowler, dor plvica crnica e instabilidade uretral. A
neuromodulao tem sido reconhecida como uma
estratgia efetiva para restabelecer a funo vesicuretral. As principais contraindicaes para se
realizar a eletroestimulao so o uso de marcapasso, gestao, obstruo uretral, hemorragia,
infeco urinria ou vaginal e tumor plvico.
Introduo
Presso Vesical
cmH2O
Presso Uretral
cmH2O

A energia tem sido usada como um importante instrumento clnico em doenas desmielinizante, leses neuronais intracerebrais, gerando
pulsos que excitam ou inibem o tecido nervoso.
So bem conhecidos os benefcios teraputicos
de uma estimulao eltrica tais como o marcapasso para doenas cardiovasculares, neuromodulao cerebral para a supresso de tremores
da doena de Parkinson, tratamento de cefalias, dores crnicas inespecficas, espasticidade muscular.

Galvani (1791) tinha verificado que a corrente eltrica pode gerar um potencial de ao
e provocar contraes musculares. Por causa
dessa observao, Duchene de Boulogne utili- Neurofisiologia do Trato Urinrio Inferior
zou o mtodo para tratar indivduos portadores
de paralisia muscular. A partir dessa verificao,
As principais funes da bexiga so de
notou-se que determinados msculos submeti- armazenamento (enchimento) em tempo prolondos estimulao poderiam sofrer contraes gado e de eliminao (esvaziamento) de urina em
ou relaxamento, isto , que a ativao de alguns um curto perodo de tempo. Durante a fase de
msculos dependeria da excitao ou inibio de armazenamento, a bexiga permanece em estado
determinado tipo de motoneurnios. A iniciativa quiescente, praticamente sem alteraes na presde Saxtorph1 foi pioneira, colocando um eletro- so, enquanto que o esfncter uretral permanece
do intravesical por via uretral para tratar a bexiga fechado, com tnus de alta presso. Durante a
no-contrtil e reteno urinria devido a leses mico ocorre uma inverso dessas funes, isto
medulares. Com o desenvolvimento tecnolgi- , aumento da presso intravesical e rebaixamenco, vrias tentativas tm sido realizadas, mas to da presso intrauretral (uma relao recproca),
os resultados so limitados para indivduos por- indicando que existe uma verdadeira interao do
tadores desse tipo de disfuno e outras afins, sistema nervoso autnomo e somtico, com repodendo levar as vrias complicaes tais como flexos facilitatrios e inibitrios (Fig.1), ocorrendo
infeco urinria, pielone30
frite, hidronefrose, insuficincia renal, incontinncia urinria, hiper-reflexia
ou hiperatividade vesical,
etc. Esse fato tem estimu0
lado atrativas alternativas
30
para estratgias de tratamento da disfuno do
trato urinrio inferior, isto
, tm sido desenvolvidas
condies de tratamento
favorveis para uma be0
xiga de boa capacidade,
Figura 1. Traados representativos de registros simultneos da presso
evitar incontinncia urinvesical em condies isovolumricas e da presso do esfncter uretral externo
ria, provocar reflexos de
de uma rata, 170g, anestesiada com uretana (1,2g/kg, s.c.). Fluxo de perfuso
mico baixa presso,
da uretra: 0,075ml/min (salina 37 C). Observa-se que a presso mxima da
associada a um bom fluxo
bexiga coincide com a presso nadir do esfncter externo da uretra. Presena
de oscilaes de alta frequncia durante a presso nadir da uretra.
urinrio.
213
Jeov Nina Rocha
uma funo de despolarizao e hiper-polarizao, respectivamente.

Para expelir urina, o detrusor se contrai e,
simultaneamente, o esfncter uretral se abre, tornando-se complacente para facilitar o fluxo urinrio. Essa funo atribuda a trs diferentes grupos de inervao: 1 sistema nervoso simptico
(nervo hipogstrico e cadeia simptica), 2 sistema nervoso parassimptico (nervo plvico) e 3
sistema nervoso somtico (nervo pudendo)2. As
fibras simpticas emergem do segmento medular
T10-L2 (em ratos emergem em T9-T10*), e inervam
o corpo da bexiga (receptores 3), trgono, colo
vesical e a musculatura do esfncter uretral externo (receptores 1). Essa inervao ativa durante a fase de quiescncia do detrusor, mantendo
uma baixa presso (<5cmH20), com concomitante contrao do trgono, colo e uretra. Interneurnios intersegmentares que fazem sinapses com
as fibras simpticas projetam-se para os ncleos
pr e ps-ganglionares parassimpticos3,4, modulando atividades colinrgicas e no-adrenrgicas
no-colinrgicas (NANC) do sistema nervoso parassimptico. Esse mecanismo pode ser obtido
reflexamente pela estimulao do nervo pudendo
para evocar um relaxamento prolongado do detrusor5.

O reflexo da mico iniciado com a ativao das fibras aferentes devido ao estiramento
das fibras musculares do detrusor. Essas fibras
tm projeo no trato de Lissauer, nas camadas
superficiais (lminas I-II) e nas camadas mais
profundas (lminas V-VII, X) da medula espinhal
(centro espinhal da mico)6 onde fazem sinapses com neurnios de segunda ordem que se
projetam na regio periaqueductal (substncia
cinzenta), ativando os ncleos do centro pontino
da mico (PMC). Neurnios do PMC projetamse diretamente nos ncleos pr-ganglionares parassimpticos e nos interneurnios da comissura
dorsal da medula espinhal que esto integrados
aos ncleos de Onuf, na base dos cornos ventrais
da medula espinhal (em humanos esses ncleos esto localizados em S2-S4, e ratos em L6-S1*)
que contm neurnios, projetando-se na musculatura estriada do esfncter uretral externo. Dessa
forma, quando tambm acontece a ativao dos
ncleos pr-ganglionares parassimpticos, ocorre concomitantemente estimulao dos ncleos
de Onuf, mediado por interneurnios, havendo
a liberao de neurotransmissores GABArgicos
214
(GABA), glicinrgicos (glicina) e encefalinrgicos

(encefalina) que inibem a ao dos motoneurnios, facilitando o relaxamento do esfncter uretral.
Alm desses neurotransmissores que participam
da funo vesicuretral, tambm tem sido relatado
o envolvimento do glutamato como um importante neurotransmissor do sistema nervoso central
e essencial na ativao da bexiga e do esfncter
uretral7. Os neurnios pr-ganglionares parassimpticos que esto localizados nos segmentos S2S4 fazem sinapses nos gnglios plvicos. Vrias
dessas fibras ps-ganglionares se projetam no
detrusor e no esfncter uretral externo. A sua ativao evoca contraes e relaxamento, respectivamente, durante a mico.

Os motoneurnios somticos que inervam
a musculatura estriada do esfncter uretral externo liberam acetilcolina (ACh) nos seus terminais.
A ACh que age nos receptores nicotnicos induz
a contrao da musculatura estriada, mantendo
o fechamento do esfncter durante o armazenamento de urina8. As fibras dos motoneurnios somticos que emergem dos ncleos de Onuf so
encontradas no mesmo segmento medular dos
ncleos pr-ganglionares parassimpticos. Esses
ncleos esto integrados entre si pelos interneurnios pr-motores sacrais. Dessa forma, a contrao da bexiga implica o relaxamento do esfncter, e a interrupo da mico eleva o seu tnus e
a sua resistncia.

Mtodos eletrofisiolgicos aplicados no
PMC evocam uma queda na presso intrauretral,
relaxamento do assoalho plvico e, simultaneamente, aumento da presso intravesical9,10, reflexo similar ao da mico normal. O PMC (regio
medial) tambm tem neurnios que se projetam
na comissura dorsal ou coluna de clulas intermediolaterais do segmento espinhal da mico11.
Os interneurnios desse segmento, quando ativados, inibem os motoneurnios dos ncleos de
Onuf durante a mico, e consequente relaxamento do esfncter uretral9. Concomitantemente,
os ncleos pr-ganglionares parassimpticos so
ativados, evocando a contrao do detrusor. Tem
sido relatado tambm que ncleos na regio ventral do PMC tm projeo direta sobre os ncleos
da comissura dorsal, e que a sua ativao evoca
o relaxamento do esfncter uretral e contraes
reflexas do detrusor simultaneamente9,10, sugerindo fortemente a participao de regies supraespinhais no reflexo da mico.

A utilizao de rastreadores (tracers)
transinpticos pseudorabiae vrus (PRV), injetados na musculatura da bexiga ou da uretra tm
sido particularmente teis para identificar as reas envolvidas no processo da mico. Por exemplo, com injeo de PRV no corpo da bexiga ou
no esfncter externo da uretra, vrus replicados
foram encontrados em regies correspondentes
s reas do sistema nervoso simptico e parassimptico da medula espinhal, interneurnios,
na comissura dorsal e lminas superficiais da
medula espinhal, nos neurnios de segunda e
terceira ordem12,13, indicativo da integrao do
sistema nervoso perifrico com o sistema nervoso central no complexo funcionamento da continncia vesical e da mico.
Neuroestimulao/Neuromodulao

A eletroestimulao tem sido usada para o
tratamento da disfuno do trato urinrio inferior.
Alguns modelos tcnicos tm sido aplicados como
opo teraputica para facilitar ou inibir o reflexo
da mico. Pouco se sabe com clareza qual o mecanismo neurofisiolgico da eletroestimulao.
Por causa disso, as mltiplas estratgias tcnicas
tm sido utilizadas de forma emprica, sem muita
homogeneidade nos seus parmetros, em alteraes funcionais do trato urinrio.

A eletroestimulao foi reconhecida pela
Food and Drugs Administration (FDA) para ser
aplicada em pacientes portadores de urgncia,
polaciria e incontinncia urinria. Posteriormente, ela passou a ser empregada em portadores de
bexigas com hiporreflexia ou arreflexia e reteno
urinria crnica no-neurognica. Tem sido usada
na prtica clnica como alternativa quando o tratamento com reabilitao fisioterpica ou farmacolgica no do resultados efetivos, ou os seus
efeitos colaterais so adversos14.

Em condies normais, a eletroestimulao para ativao do detrusor ocorre com o
envolvimento da neuromodulao de ncleos
supraespinhal sobre ncleos pr-ganglionares
parassimpticos que, por sua vez, vo excitar os
gnglios plvicos. Com isso haver contraes do
detrusor e, em consequncia, o ato da mico.
Da ser razovel especular que a implantao
seletiva de microeletrodos sobre esses ncleos
parassimpticos, ou outros ncleos que participam da funo vesicouretral, uma vez ativados,
evocam resultados similares quando aplicados

em indivduos portadores de bexigas hipotnicas
ou arreflexas. Donde ser razovel entender que
a funo da neuroestimulao/neuromodulao
reorganizar a ao ou expresso dos neurotransmissores ou receptores para reverter ou recuperar a funo do rgo.

Para efeito didtico, alguns modelos para
tratamento de disfuno vesicuretral com tcnicas de eletroestimulao sero descritos e exemplificados com grficos a partir de observaes
experimentais.
1. Neuroestimulao Transcutnea

Tem sido utilizada habitualmente em portadores de dor plvica crnica, especialmente em
portadores de cistite intersticial, podendo se estender a indivduos portadores de determinados
tipos de disfuno vesical, uma vez que essa modalidade pode influenciar o sistema nervoso autnomo. um procedimento interessante e acessvel porque se trata de uma opo no-invasiva e
normalmente sem efeitos adversos. O seu efeito
neuromodulador, e tem como caracterstica provocar alteraes sinpticas.
2. Neuroestimulao Vaginal/Retal

Embora seja uma tcnica de fcil aplicao,
inclusive, realizada a domiclio, os resultados no
tm sido muito convincentes. Para que os resultados sejam efetivos necessrio que a estimulao
aplicada tenha alta intensidade, o que muitas vezes pouco confortvel. Ademais, o mtodo pouco tolerado, e o seu uso um tanto constrangedor
devido aos seus efeitos adversos. O desconforto
fsico e psicolgico com a aplicao dessa modalidade tem levado os indivduos a abandonarem o
tratamento. E o seu valor prtico questionvel.
3. Neuroestimulao Seletiva do Nervo Tibial

O eletrodo implantado no nervo tibial
posterior, e tem como funo inibir a hiperatividade da bexiga. Os resultados so considerados heterogneos. A tcnica consiste em implantar uma
agulha a aproximadamente 5cm do malolo, posteriormente tbia. uma modalidade que necessita de mais informaes sobre o seu mecanismo
neurofisiolgico.
215
Jeov Nina Rocha
4. Neuroestimulao Magntica

O princpio dessa modalidade criar um
campo magntico para estimular as razes e/ou
os nervos pudendos de forma no-invasiva tendo como caracterstica a aplicao de estmulos
com alta intensidade durante o procedimento, em
contraste da estimulao eltrica. um procedimento tcnico em que a conduo no afetada
pela impedncia tissular. Tem sido indicado para
portadores de hiperatividade vesical ou incontinncia urinria. No obstante a sua vantagem
no est livre de causar efeitos colaterais adversos tais como desconforto e dor, ou evacuao
intestinal no-controlada.
5. Neuromodulao do Nervo Pudendo

Como o nervo pudendo constitudo de
maior nmero de fibras aferentes do que de fibras
eferentes, a resposta efetiva de uma estimulao
nesse nervo superior quela efetuada nas fibras
do formen S3. A ativao do nervo pudendo com
baixa frequncia, associado a pulsos de baixa amplitude inibe a contrao do detrusor, preservando o tonus do esfncter15 e, em consequncia, um
aumento da capacidade da bexiga16,17,18. Contudo,
o estmulo com frequncia elevada e baixo pulso
de amplitude evoca contraes do detrusor, mas
bloqueia a propagao do potencial de ao em fibras somticas17. Tem sido verificado ainda que se
o pulso aplicado com maior durao, simultaneamente a uma elevada frequncia, as contraes
do detrusor so mais intensas como resposta17.

Alternativa interessante a ser investigada
a utilizao de parmetros bem definidos da
eletroestimulao para melhorar a eficincia do
procedimento (musculatura lisa) e concomitantemente criar um estado de fadiga na musculatura
do esfncter uretral externo (musculatura estriada)19,20, isto , o relaxamento do esfncter antecederia contrao do detrusor, e a sua repolarizao seria retardada, facilitando dessa forma a
evacuao de urina. Opo tambm vivel seria a
utilizao do bloqueador anodal seletivo. A tcnica consiste na implantao de dois anodos intermediados pelo catodo. A funo de um dos anodos seria a de neutralizar o potencial de ao dos
motoneurnios somticos dirigidos ao esfncter
uretral20. Desse modo, a estimulao eltrica das
contraes reflexas do detrusor durante a mico,
216
no ativaria contraes do esfncter uretral, facilitando o fluxo urinrio.

6. Neuroestimulao/Neuromodulao Sacral

A tcnica consiste, em uma primeira fase,
como teste, na implantao de uma agulha no formen S3. A segunda fase s seria realizada se
os testes na primeira fase indicassem bons resultados (>50% de respostas efetivas), quando seria
feita a implantao definitiva dos eletrodos. importante considerar que o implante do microeletrodo reversvel, e que o gerador de pulso pode
ser removido a qualquer momento.

Tem sido relatado que os resultados efetivos em indivduos portadores de reteno urinria
no-obstrutiva, urgncia miccional ou urge incontinncia so superiores s demais modalidades
de eletroestimulao, com melhora dos sintomas,
e que os indivduos tm sido capazes de esvaziar
a bexiga normalmente. Por exemplo, em um estudo de pacientes portadores de disfuno vesical e
que foram tratados com essa tcnica, verificou-se
que o volume mdio da mico elevou-se de 48ml
para 198ml, e que o volume residual ps-miccional diminuiu de 315ml para 60ml, com grande melhora da qualidade de vida21.
7. Neuroestimulao Intramedular

A proposta a implantao de um microeletrodo ultrafino na rea pr-ganglionar para avaliar a possibilidade de induzir contraes reflexas
do detrusor sem ativar as fibras musculares do
esfncter.

Tem sido relatado que a estimulao de
um microeletrodo implantado na regio intermediolateral e no corno ventrolateral da medula espinhal, segmento de S2, evoca a presso intravesical de boa magnitude, sem que ocorra uma
ativao do msculo do esfncter uretral externo22.
Resultado similar foi observado quando foi feita a
implantao do microeletrodo na regio pericanicular da medula espinhal (lmina X)10. A importncia desses dados que o procedimento seletivo
eliminaria a prtica sistemtica da realizao da
rizotomia posterior e, consequentemente, evitando-se uma possvel dissinergia vesicouretral funcional, alm de outros efeitos adversos tais como
a disfuno sexual, insuficincia do esfncter anal
e perda da sensibilidade perineal23. um proce-
dimento ainda pouco utilizado porque invasivo.

Mas, ele requer melhor investigao (vide observaes experimentais no texto)
Observaes Experimentais
registrar a presso do esfncter uretral externo.

Outro cateter (PE-50) foi implantado na face anterior da bexiga que servia para medir a presso
isovolumtrica. A soluo de salina (37 C) foi infundida a uma taxa de 0,04 ml/min at o detrusor
apresentar contraes reflexognicas com presso intravesical acima de 15cmH20. Em seguida,
o volume foi reduzido a 80%-90% de sua capacidade mxima, suficiente para provocar contraes rtmicas. Os dados foram coletados e armazenados em um computador com um programa
da DATAQ (DATAQ Instruments Inc., Akron, OH,
USA). No final de cada procedimento os animais
foram sacrificados por ex-sanguinao.
Presso Intravesical
cmH2O

O objetivo desses modelos experimentais
identificar algumas regies mais apropriadas
para tratar disfunes vesicuretrais mediante a
tcnica da neuroestimulao/neuromodulao,
de curta durao, com parmetros pr-fixados.
Ratas, Wistar, 250g-290g, anestesiadas com uretana (1,2g/kg, s.c.), foram operadas para a implantao de um microeletrodo ultrafino (100 de
dimetro), em diferentes reas presumivelmente
envolvidas com a funo do trato urinrio inferior. 1. Eletroestimulao Intratecal do Segmento
Durante o procedimento experimental foram ob- Medular L6-S1
servados os princpios ticos para experimentaO microeletrodo foi passado pelo espao, e todos os esforos foram envidados para
evitar sofrimento dos animais. Cada experimento o intervertebral L 5-L 6, e posicionado no segfoi feito utilizando-se de um microeletrodo (cto- mento medular L 6-S1, adjacente aos ncleos
do) com nodo colocado na musculatura do rec- pr-ganglionares parassimpticos. Durante o
tus abdominalis. Os parmetros foram padroniza- estmulo de 10s, foram registradas contraes
dos para a aplicao dos estmulos eltricos: F reflexognicas do detrusor de alta frequncia
= 10Hz; P = 6V; D = 4,5ms, durante 10s (em um e amplitude, contnuas, e essas contraes se
caso, a frequncia foi de 20Hz). Um cateter (PE- mantiveram ativas aps a suspenso do est50; id = 0,58mm; od = 0,96mm) foi implantado no mulo (fenmeno wind up), sugerindo liberao
pice da bexiga para perfuso contnua de 0,1ml/ persistente de neurotransmissores excitatmin de salina (37 C), e medida da presso iso- rios. Em seguida sequncia de contraes,
tnica, no caso da avaliao da presso vesical, o detrusor apresentou quiescncia (Fig. 2).
exclusivamente. Para os experimentos em que A repetio do estmulo reproduzia traados
foram medidas as presses da bexiga e da uretra semelhantes.
simultaneamente (cistou80
retromanometria), fez-se
a ligadura dos ureteres
na sua poro mais distal.
Um cateter (PE-10; id =
0,58mm; od = 0,96mm) foi
40
colocado em cada um dos
cotos ureterais proximais
para drenagem da urina
fora da cavidade abdominal. Colocou-se um cate0
ter coaxial (duplo lmen)
na uretra dos animais em
Figura 2. Traado representativo de um registro de eletroestimulao com microeletroque foi medida a presso
do ultrafino (100 de dimetro) implantado no segmento adjacente a L6-S1 da medula
espinhal de rato (F = 10Hz; D = 4ms; P = 8V, durante 10s) para avaliar respostas
uretral e vesical, simultaevocadas pela ativao seletiva de ncleos pr-ganglionares parassimpticos.
neamente. Uma via servia
A aplicao do estmulo induziu um efeito com um aumento da presso intravesical,
para a perfuso da uretra
representando uma excitao transitria da bexiga (fenmeno wind up), seguida de
(0,075ml/min), enquanto
presso zero, correspondendo a uma completa inibio desse rgo. Barra indica a
durao da eletroestimulao. Registro em alta sensibilidade (1000 X).
que a outra via servia para
217
Jeov Nina Rocha
2. Eletroestimulao Intratecal do Segmento

Medular T9-T10

O microeletrodo, semelhana do procedimento anterior, foi passado pelo espao intervertebral L5-L6, e foi colocado adjacente ao segmento
Observou-se um efeito oposto ao que foi registrado aps a eletroestimulao do segmento medular
L6-S1, evocando uma inibio transitria das contraes do detrusor e inibio do relaxamento do
esfncter uretral externo (Fig. 3).
3. Eletroestimulao
Seletiva do Nervo
Pudendo
Presso Vesical Presso Uretral

cmH2O
cmH2O
30
0
30
Figura 3. Traados representativos de registros simultneos da presso

intravesical, em condies isovolumtricas, e da presso do esfncter uretral
externo de uma rata, 170g, anestesiada com uretana (1,2g/kg, s.c.). Fluxo
de perfuso da uretra: 0,075ml/min (salina 37C). Eletroestimulao com um
microeletrodo implantado adjacente ao segmento T9 T10 da medula espinhal
normal. Parmetros da eletroestimulao: F = 10Hz; D = 4ms; P = 8V, durante
10s. Volume vesical ajustado a aproximadamente 90% da capacidade
mxima. Ganho = 100 X.
Presso Vesical Presso Uretral
cmH2O
cmH2O
30
0
30
Figura 4. Traados representativos de registros simultneos da presso vesical em condies isovolumtricas e da presso do esfncter uretral externo
de uma rata, 260g, em condies normais, anestesiada com uretana (1,2g/kg,
s.c.). Fluxo de perfuso da uretra: 0.075 ml/min (salina 37 C). Eletroestimulao (F = 10Hz; D = 4ms; P = 8V, durante 10s - ganho = 100X) com um
microeletrodo fixado no nervo pudendo, prximo ao plexo sacral. Volume
vesical ajustado a aproximadamente 80-90% da capacidade mxima.
Nota-se que, imediatamente aps a estimulao eltrica do nervo, houve
inibio transitria das contraes reflexas do detrusor e do relaxamento do
esfncter, seguida de uma completa restaurao da funo.
medular T9-T10 onde se encontram localizados os

ncleos pr-ganglionares simpticos (nervo esplncnico). Os registros da presso isovolumtrica da bexiga e da presso isotnica do esfncter
uretral externo foram realizados simultaneamente.
218

O
microeletrodo
foi implantado no nervo
pudendo, depois do seu
isolamento, prximo ao
plexo sacral. Aps um estmulo de 10s, verificou-se
que esse procedimento
causou inibio transitria
das contraes do detrusor e do relaxamento do
esfncter uretral externo,
sem alteraes significantes do tnus do esfncter.
Aps um curto perodo de
tempo, houve restaurao
das contraes reflexas do
detrusor, com simultneo
relaxamento do esfncter
uretral (Fig. 4), apresentando traados similares
aos da fase pr-estimulao.
4. Eletroestimulao dos
Cornos Anteriores e
Posteriores da Medula
Espinhal, Segmento L6-S1

O
microeletrodo
foi implantado na medula espinhal atravs da lmina laterovertebral L1.
Fez-se um orifcio de 300
na lmina dessa vrtebra
com uma broca especial
para permitir a passagem
do microeletrodo a ser implantado nas lminas
superficiais da medula (lminas I-II), no sentido transverso, envolvendo os dois cornos posteriores. Verificou-se que esse tipo de estmulo
evocou uma desmodulao neuronal, causando
houve contraes concomitantes do esfncter uretral externo e do detrusor (dissinergia

detrusor-esfincteriana).
Em seguida, o procedi50
mento de perfuso foi
suspenso, e o animal foi
mantido em repouso,
temperatura corporal de
37C, por um perodo de
90min. O experimento
0
50
foi retomado nas mesmas condies iniciais
e verificou-se que as
contraes dissinrgicas
foram convertidas em
contraes rtmicas si0
nrgicas (Fig. 5B). O fato
de se restabelecer a funFigura 5A. Registros representativos simultneos da presso intravesical
o vesicouretral com as
(presso isovolumtrica) e do esfncter uretral externo em uma rata, 280 g,
anestesiada com uretana (1,2g/kg, s.c.). Fluxo de perfuso da uretra: 0,075 ml/
mesmas caractersticas
min (salina 37C). Microeletrodo implantado em L6-S1, nos dois cornos
s da fase pr-estimulaposteriores da medula espinhal. Eletroestimulao: F = 20Hz; D = 4ms;
o indicativo de que
P = 8V, durante 10s. Ganho = 100X. Observa-se que a estimulao causou
os parmetros utilizados
uma depresso transitria das contraes do detrusor e elevao da presso
durante a eletroestimulabasal do esfncter uretral. Logo aps, ocorreram co-contraes dos msculos
vesico-uretrais (dissinergia).
o no causaram dano
biolgico aos nervos que
participam do reflexo da
30
mico.

Um outro experimento foi realizado com
tcnica similar ao anterior, mas com o microeletrodo implantado nos
0
cornos ventrais. Aps a
50
estimulao desses cornos, de imediato, no
houve
aparentemente
alteraes nos traados
do registro da funo vesicouretral (Fig. 6). No
0
entanto, aps 20min, foi
repetido o experimento
Figura 5B. Registros representativos simultneos da presso intravesical
(presso isovolumtrica) e do esfncter uretral externo em uma rata, 280 g,
nas mesmas condies
anestesiada com uretana (1,2g/kg, s.c.) aps 90 min da aplicao da estimuiniciais, e verificou-se,
lao com microeletrodo implantado nos dois cornos dorsais (lminas I-II) da
aps a estimulao, uma
medula espinhal (L6-S1). Fluxo de perfuso da uretra: 0,075 ml/min
depresso transitria das
(salina 37 C).
contraes do detrusor e

interessante notar que em um primei- inibio do relaxamento do esfncter. Em seguida,
ro momento, aps a estimulao, ocorreu uma houve completa restaurao da funo vesicoureinibio transitria das contraes do detrusor tral, com traados semelhantes queles do peroe inibio do relaxamento do esfncter. Aps, do pr-estimulao (Fig. 7).
Presso Vesical
cmH2O
Presso Uretral
cmH2O
Presso Vesical
cmH2O
Presso Uretral
cmH2O
um aumento transitrio da presso intrauretral e

completa inibio do detrusor (Fig. 5A).
219
Jeov Nina Rocha
aumento da frequncia miccional, com discreto aumento na amplitude das contraes. interessante notar que a estimulao,
durante um curto perodo
50
de tempo, foi suficiente para causar alteraes
na amplitude do detrusor
numa seqncia de contra0
es reflexas, e alteraes
80
na frequncia. Como o procedimento
experimental
foi realizado com perfuso
continua da bexiga e com
a uretra aberta, a capaci0
dade vesical diminuiu proFigura 6. Registros representativos simultneos da presso intravesical gressivamente, indicando
(presso isovolumtrica) e do esfncter uretral externo em uma rata, 200g, uma resposta persistente
anestesiada com uretana (1,2g/kg, s.c.). Microeletrodo implantado em L6-S1, ao estmulo. Nota-se que
nos dois cornos ventrais da medula espinhal. Eletroestimulao: F = 10Hz;
as contraes reflexas do
D = 4ms; P = 8V, durante 10s. Fluxo de perfuso da uretra: 0,075 ml/min
(salina 37 C). Observa-se que a estimulao no causou alteraes na detrusor foram precedidas,
amplitude das contraes do detrusor e do relaxamento do esfncter, mas com regularidade, dos pehouve pequena reduo na frequncia das contraes do detrusor aps a rodos de inibio ou quiesestimulao. Ganho = 100 X. cncia (Fig. 8).
Presso Vesical
cmH2O
Presso Uretral
cmH2O
um aumento transitrio da presso intrauretral e

completa inibio do detrusor (Fig. 5A).
Presso Uretral
cmH2O
50
Concluses
Presso Vesical
cmH2O

Os dados obtidos
nos modelos experimentais sugerem que a neu0
romodulao poder ser
80
indicada como opo teraputica para pacientes
refratrios a tratamentos
convencionais para disfuno vesicouretral.
0

Na avaliao geral dos mtodos aplicados para a estimulao
Figura 7. Registros representativos simultneos da presso intravesical
(presso isovolumtrica) e do esfncter uretral externo em uma rata (200 g), eltrica, nota-se que no
anestesiada com uretana (1,2g/kg, s.c.). Fluxo de perfuso da uretra: 0,075ml/ existe homogeneidade na
min (salina 37C). Aps 20 min de uma eletroestimulao, o procedimento foi aplicao dos parmetros
repetido nas mesmas condies anteriores com um microeletrodo implantado frequncia, intensidade
em L6-S1, nos dois cornos ventrais da medula espinhal. Eletroestimulao:
e durao dos estmulos.
F = 10Hz; D = 4ms; P = 8V, durante 10s. Observa-se que a estimulao causou
depresso transitria das contraes do detrusor e do relaxamento do esfncter Essa diversidade que
uretral. Aps um perodo de tempo, houve restaurao da funo vesico- tem causado resultados
uretral, sem alteraes na amplitude do msculo detrusor. Ganho = 100 X. discrepantes. Esse fato
compreensvel porque no
5. Eletroestimulao Intravesical
se conhece com clareza o mecanismo de ao da
eletroestimulao sobre as clulas nervosas, no

Comparando as contraes reflexas do se sabe se a aplicao pode causar alguma leso
detrusor, antes e aps o estmulo, verifica-se um no tecido, resultando numa sequela irreversvel
220
Presso Intravesical
cmH2O
uma vez que essas clulas

80
so extremamente sensveis a traumas. Uma conduta a ser avaliada se os
melhores resultados efetivos seriam a aplicao de
40
eletroestimulao de curta
durao (conforme os procedimentos experimentais
realizados pelo autor), intercalada com repouso,
0
durante a mesma sesso,
ou se a utilizao de proceFigura 8. Registro representativo de eletroestimulao intravesical de rata
dimentos com estimulao
com microeletrodo implantado na bexiga por via uretral, e cateter implantado
na cpula vesical. Fluxo contnuo de perfuso da bexiga (0,1 ml/min; salina
prolongada, conforme tem
37 C). Rata anestesiada com uretana (1,2g/kg, s.c.). Avaliao de respostas
sido o convencional.
evocadas pela ativao seletiva de fibras aferentes (F = 5Hz; P = 2V;

As nossas obserD = 4,5ms, durante 10s). A aplicao do estmulo induziu um efeito com
vaes experimentais com
aumento progressivo da frequncia miccional, e discreta alterao da
ratas sugerem que a estiamplitude da presso intravesical, indicando uma excitao do detrusor.
Barra indica a durao da eletroestimulao. Registro em alta
mulao eltrica de curta
sensibilidade (1000 X).
durao suficiente para
ativar a modulao das fibras aferentes, aplicando parmetros com valo- Resumo
res reduzidos. O fato de se verificar nas observaes experimentais que a aplicao de estmulos
A estimulao eltrica considerada
de curta durao, de baixa frequncia e de baixa um procedimento alternativo para pacientes
intensidade apresenta um efeito transitrio com refratrios tratados com drogas usuais ou
restaurao posterior, indica que o procedimento cirurgias. Existem procedimentos invasivos,
no compromete a funo das clulas nervosas no-invasivos ou minimamente invasivos que
e que elas esto livres de leses. Um dado im- podem ser realizados com tcnica da neuroportante que, pelas nossas observaes experi- estimulao/neuromodulao aplicada a inmentais, o estmulo eltrico de curta durao no divduos portadores de disfuno vesicoureaumenta ou atenua a amplitude da presso intra- tral, seja para aqueles com incontinncia e/ou
vesical, e que o efeito do estmulo no segmento reteno urinria no-neurognica. Pode ser
onde se encontram os ncleos simpticos se- empregada em portadores de incontinncia
melhante ao efeito do estmulo provocado direta- urinria por urgncia ou frequncia miccional,
mente nas fibras do nervo pudendo. O fato de ha- e expandido queles com cistite intersticial,
ver restaurao das funes vesicouretrais, aps dor plvica crnica e disfuno vesical por esa eletroestimulao nos experimentos realizados, clerose mltipla. Os resultados no tm sido
indica que no ocorreram leses nervosas.
uniformes devido falta de parmetros padronizados. Como as possibilidades so promissoras, os parmetros da eletroestimulao
devem ser otimizados para que sejam obtidos
melhores resultados.
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Jeov Nina Rocha

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Este trabalho foi desenvolvido no Laboratrio de Neurourologia da Diviso de Urologia do Dept de Cirurgia e Anatomia do
HCFMRP-USP Campus Ribeiro Preto SP
Reconhecimento: O autor agradece ao Prof. Antnio CP. Martins pela leitura prvia do texto.
222
Estimulao do Nervo Tibial Posterior (Ptns) no Tratamento da Bexiga Hiperativa
Captulo XX
Estimulao do Nervo Tibial Posterior (Ptns)

no Tratamento da Bexiga Hiperativa
Luiz Carlos Maciel

Mestre em Cirurgia Urolgica pela Faculdade de Cincias Mdicas da
Universidade Estadual de Campinas
Professor Auxiliar de Ensino em Urologia do Departamento de Medicina da
Universidade de Taubat.
Sophia Souto
Fisioterapeuta Mestre em Urologia Feminina pela
223
Luiz Carlos Maciel / Sophia Souto
224
Introduo

Fall et al. em 19801 foram os primeiros a
publicarem a utilizao da estimulao eltrica nervosa transcutnea em regio supra pbica para
tratamento de sintomas irritativos da bexiga.

Em 1983 McGuire et al.2 publicaram a utilizao de eletrodos adesivos para eletroestimulao transcutnea do nervo tibial.

Cooperberg e Stoller em 19873 ajustaram
a tcnica para utilizao de eletrodos percutneos3. Desde ento houve diversas publicaes
com resultados promissores para o tratamento
dos sintomas de urgncia, frequncia, urge incontinncia4,5.

O nervo tibial posterior representa o maior
ramo terminal do nervo isquitico. Origina-se
das divises anteriores de L4, L5, S1, S2 e S3.
Desce quase verticalmente pela fossa popltea,
lateralmente artria popltea. Posteriormente
ao joelho emerge superficialmente artria popltea, mas logo abaixo
passa para o seu lado
medial. Aps inervar
o msculo poplteo,
cruza para o lado lateral dos vasos tibiais
posteriores e progride
inferiormente ao longo
do msculo tibial posterior, inervando-o, assim como os msculos
solear, flexor comum
dos dedos e flexor longo do hlux6,7 (Fig. 1).

A bexiga apresenta inervao preferencialmente parassimptica por meio do
nervo plvico (S2, S3,
S4), estando a inervao simptica ao nvel do trgono vesical
e colo vesical porm,
esta por meio do nervo hipogstrico (T11,
T12, L1, L2). Os impulsos nervosos trafegam na medula pelos
tratos corticoregulador
Figura 1. Trajeto do nervo tibial posterior.
e sensitivo chegando
ao tronco enceflico onde se localiza o centro

da mico. A partir deste centro conexes para o
cerebelo e principalmente para o crtex cerebral
torna a mico um ato consciente6,7.

Em acupuntura os chineses utilizam o
ponto conhecido por eles como sanyinjiao ou
spleen-6 (SP-6) para o tratamento de problemas
urinrios8 (Fig. 2). Tendo como base estas informaes da medicina chinesa iniciou-se a utilizao da estimulao do nervo tibial posterior para
o tratamento dos sintomas de bexiga hiperativa.
Figura 2. Localizao do ponto de acupuntura

sanyinjiao ou spleen-6 (SP-6)

A correta colocao dos eletrodos sob o
nervo tibial posterior ir causar um estmulo motor e sensorial, que ser projetado para medula
espinhal, na mesma rea onde as projees da
bexiga so encontradas. De tal maneira que, a
estimulao desta regio desencadear estmulos sobre a bexiga produzindo o efeito deste tratamento9. Acredita-se que estimulando o nervo tibial
posterior ir ocorrer uma inibio das contraes
involuntrias da bexiga.
Mtodo

A estimulao eltrica do nervo tibial posterior realizada por meio da utilizao de aparelho especfico conhecido pela sigla TENS (Estimulao Neurolgica Eltrica Transcutnea),
com a qual se utilizam eletrodos de superfcie
(Fig. 3).

Os eletrodos so posicionados lateral e
posteriomente ao malolo medial e na face medial da perna, cerca de 10cm acima do malolo ipsilateral. A conexo dos cabos entre o aparelho a
225

A regulagem estabelecida na frequncia
10hertz, largura de pulso de 200 a 250 milissegundos. A intensidade regulada ao nvel mais
alto possvel, porm nunca capaz de gerar dor ao
paciente.

O tratamento com a estimulao eltrica
transcutnea do nervo tibial posterior dura 12 semanas e realizado duas a trs vezes por semana, tendo cada sesso a durao de 20 a 30
minutos.
Contraindicao
Figura 3. Aparelho para estimulao eltrica
transcutnea TENS.
os eletrodos feita de tal maneira que, o plo negativo no eletrodo prximo ao malolo e o positivo
no eletrodo acima. O correto posicionamento dos
eletrodos confirmado por meio da observao
de contraes rtmicas de flexo do hlux (Fig. 4).

Este um mtodo minimamente invasivo, porm, est contraindicado em pacientes que
apresentem perda da sensibilidade perifrica, leses cutneas nas regies onde o eletrodo ser
posicionado ou prximo a ele, pacientes que tenham histrico de irritao cutnea ou dermatites
de contato de fundo alrgico e portadores de marcapassos antigos.
Consideraes

A estimulao eltrica transvaginal para
tratamento de desordens urinrias foi utilizada
por muitos anos, porm no um mtodo de fcil
aceitao pelas pacientes, podendo causar enfermidades vaginais devido m higienizao do
sistema, e custo superior ao PTNS.

A PTNS um mtodo de fcil acesso, baixo custo e com bons resultados sendo, portanto
uma excelente opo para o tratamento da sndrome da bexiga hiperativa idioptica.
Figura 4. Posicionamento dos eletrodos.
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227
228
Captulo XXI
Tratamento Farmacolgico da
Bexiga Hiperativa
Rodrigo Teixeira Siniscalchi (TiSBU-MG)

Mestre em Urologia Universidade Estadual de Campinas
Professor Adjunto de Urologia - Faculdade de Medicina de Itajub MG.

Farmacutica Coodernadora de estudos em Bexiga Hiperativa
Fernanda Dalphorno (TEGO- SP)

Mdica Ginecologista
229
Rodrigo Teixeira Siniscalchi / Thais Figueiredo Palma / Fernanda Dalphorno
230
Introduo

Antes de discutirmos as modalidades de
tratamento farmacolgico da bexiga hiperativa
faz-se necessrio conhecer o sistema de graduao para recomendaes:

A. As recomendaes foram baseadas
em um ou mais estudos de nvel 1.

B. O melhor nvel disponvel de evidncias
foi de nvel 2.

C. O melhor nvel disponvel de evidncias
foi de nvel 3.

D. O melhor nvel disponvel de evidncias foi inferior ao nvel 3 e incluiu opinio de um
expert.

Sendo os nveis de evidncias para estudos de tratamento:

Nvel 1. Estudo randomizado controlado
(RCT) que demonstrou diferena estatisticamente
significativa em pelo menos um desfecho importante.

Nvel 2. Um RCT que no preenche os critrios de nvel 1.

Nvel 3 Um estudo no-randomizado com
controles contemporneos selecionados por um
mtodo sistemtico. Anlise de subgrupo de um
estudo randomizado.

Nvel 4. Um estudo antes-depois ou srie
de casos (de pelo menos dez pacientes) com controles histricos ou controles retirados de outros
estudos.

Nvel 5. Srie de casos (de pelo menos
dez pacientes) sem controles.

Nvel 6. Relatos de casos (menos do que
dez pacientes).

Para entendermos a ao dos frmacos
na bexiga e no msculo detrusor preciso relembrar a disposio dos receptores na parede
vesical e uretra. A parede vesical possui receptores muscarnicos M1, M2 e M3, sendo que os
receptores M3 esto em maior concentrao e
so especficos deste tecido. Estes receptores,
quando estimulados pela acetilcolina, provocam
a contrao do msculo detrusor e o esvaziamento vesical. J no colo vesical e uretra encontramse receptores alfa adrenrgicos. Estes receptores
provocam contrao da musculatura do colo vesical, produzindo seu fechamento e consequente-
mente a continncia1(C). O princpio do tratamento da bexiga hiperativa consiste em bloquear os

receptores muscarnicos (colinrgicos) e/ou estimular os alfa adrenrgicos. Com isso, teramos a
continncia urinria.

Baseando-se neste princpio, diferentes
classes de frmacos foram estudadas ou propostas para o tratamento dos sintomas de BH. Muitos deles tm seu uso clnico baseado em resultados de estudos abertos preliminares, ao invs
de estudos clnicos randomizados. Essas drogas
podem ser eficazes em alguns pacientes, mas
no em todos. Alm disso, elas possuem efeitos
colaterais que muitas vezes so a razo da interrupo do tratamento. Os principais efeitos destas drogas esto relacionados com sua falta de
especificidade pelos receptores da bexiga, como
xerostomia e constipao intestinal. Porm h diversos outros frmacos que tiveram sua eficcia
comprovada em estudos clnicos e so recomendados no tratamento da BH, seja como primeira
escolha ou como alternativa para insucessos em
tratamentos anteriores2(D).
Anticolinrgicos

Medicamentos anticolinrgicos foram utilizados para relaxar a bexiga em pacientes com
urge-incontinencia, porm causando efeitos sistmicos indesejados, o que leva a necessidade
de uma droga mais especfica para a bexiga. O
receptor muscarnico M3 um alvo no desenvolvimento de drogas, por ser considerado o subtipo
responsvel pela contrao da bexiga.

Os anticolinrgicos bloqueiam, mais
ou menos seletivamente, os receptores muscarnicos. Normalmente se imagina que os
antimuscarnicos bloqueiam os receptores do
detrusor, que so estimulados pela acetilcolina, diminuindo a habilidade de contrao. No
entanto, os antimuscarnicos agem principalmente na fase de enchimento da bexiga, diminuindo a urgncia e aumentando a capacidade
da bexiga, e durante essa fase normalmente no h impulsos parassimpticos no trato
urinrio. Alm disso, os antimuscarnicos so
antagonistas competitivos, e quando h uma
grande descarga de acetilcolina, como na mico, os efeitos das drogas diminuem, evitando
a reteno urinria. Em altas doses os antimuscarnicos podem levar reteno urinria,
231
Darifenacina

A Darifenacina uma droga anticolinrgica com uma
afinidade pelo M3
maior do que os outros de sua classe,
como mostra a Figura
1. Sua ao diminui
a frequncia de contraes do detrusor e
aumenta a capacidade da bexiga. uma
amina terciria com
lipofilia
moderada,
bem absorvida pelo
trato gastrintestinal e
metabolizada no citoFigura 1. Seletividade dos anticolinrgicos cromo P450. Desenvolvida em formulamas no nas doses estabelecidas para bexiga o de liberao prolongada, permite dose nica
hiperativa 3(A).
diria de 7,5mg e 15mg5(B).

Os antimuscarnicos podem ser dividi-
Em comparao com placebo, pacientes
dos em aminas tercirias ou quaternrias, com que ingerem darifenacina apresentam mais evendiferenas em lipofilicidade, carga molecular e tos adversos como xerostomia e constipao, que
tamanho. Atropina, tolterodina, oxibutinina, pro- aumentam de acordo com a dose. Outros evenpiverina, darifencina e solifenacina so aminas tos encontrados so: viso alterada, dispepsia e
tercirias, bem absorvidas no trato gastrintes- dor abdominal. Deve ser utilizada com cuidado
tinal, e teoricamente deveriam passar para o em pacientes com risco de reteno urinria. A
sistema nervoso central (SNC). Com uma alta darifenacina foi estudada em pacientes com BH
lipofilicidade, e molculas pequenas, aminas que apresentam urgncia urinria, mas nem toquaternrias como trospio e propantelina no dos apresentam incontinncia. Os benefcios da
so bem absorvidos, passam para o sistema darifenacina so menos confiveis nestes paciennervoso numa quantidade limitada e tm baixa tes. Apesar de ter atingido vantagens estatsticas
incidncia de efeitos colaterais no SNC. Entre os em relao ao placebo, as mudanas absolutas
anticolinrgicos, oxibutinina, propiverina, toltero- so pequenas, em torno de uma mico por dia
dina e trspio tm altos nveis de eficcia e reco- a menos do que a diferena atingida pelo placemendao clnica e so muito utilizados hoje em bo. A ao seletiva da darifenacina no apresenta
dia, fazendo parte do nvel 1 de evidncia e grau grandes vantagens clnicas6(A).
dede recomendao4(A).

Os antimuscarnicos so os agentes mais Solifenacina
utilizados atualmente no tratamento de BH, porm h uma falta de seletividade para a bexiga,
O succinato de solifenacina um antimuse seus efeitos em outros sistemas podem causar carnico seletivo da bexiga, de dose nica diria,
eventos adversos que limitam sua utilidade. Teo- disponvel em 5mg e 10mg. Se a dose de 5mg
ricamente, podem ser obtidas drogas com seleti- bem tolerada, aumenta-se para 10mg. uma amividade, se os subtipos mediando a bexiga forem na terciria bem absorvida pelo trato gastrintestidiferentes, o que parece difcil. A instilao intra- nal, de meia-vida de aproximadamente 50 horas.
vesical seria outra soluo, porm uma prtica
A eficcia e a segurana foram reportadas
limitada e desconfortvel.
em quatro estudos clnicos controlados por place232
bo e multinacionais, de fase III, com a participao de 2800 pacientes.

Os estudos mostram que a dose diria de
solifenacina significativamente mais eficaz do
que o placebo na reduo de urgncia, incontinncia, frequncia e noctria, e tambm aumenta
o volume por mico. Foram relatados eventos
adversos de leves a moderados, e os resultados
encontrados indicam o uso de solifenacina para
BH. Esta a primeira droga antimuscarnica que
tem artigos publicados relatando melhoras em
todos os sintomas principais de BH: frequncia,
nor nmero de interrupes no tratamento devido

a eventos adversos. Causou diminuio da fre
quncia e urge-incontinncia9(A).
Tolterodina

A tolterodina uma amina terciria rapidamente absorvida e extensamente metabolizada pelo citocromo P450. Seu metablito ativo tem
um perfil similar ao seu, o que contribui para seu
efeito teraputico. Tanto a tolterodina quanto seu
metablito possui meia-vida de duas a trs horas,
mas seus efeitos na
bexiga so mais duradouros do que o esperado. Sua baixa lipofilia
diminui a entrada no
SNC, explicando a baixa incidncia de efeitos
adversos
cognitivos.
Apesar de no apresentar seletividade por
subtipos de receptores,
tem maior seletividade pela bexiga do que
pelas glndulas salivares, sendo, portanto
seus efeitos adversos
menos
importantes
do que sua eficcia
Figura 2. Incidncia e severidade de boca seca.
teraputica10(A).
Apresentada em doses de liberao imeurgncia, incontinncia e noctria. Outras publi-
caes anteriores de outros agentes antimuscar- diata e liberao prolongada, esta ltima apresenta
nicos relataram melhoras em alguns, mas no em maiores vantagens em relao eficcia e tolerabilidade, alm de maior adeso ao tratamento devido
todos estes sintomas7(B).
posologia de uma dose diria. Ambas as formas
apresentam efeitos sobre a BH e se encontram, junTrspio
to com a oxibutinina, entre os medicamentos de pri
Agente antimuscarnico derivado da atro- meira escolha no tratamento da BH10,11(A).
pina, foi aprovado recentemente na Europa.
uma amina quaternria com biodisponibilidade Brometo de Propantelina
menor que 10%. A expectativa de atravessar a
uma amnia quaternria utilizada na
barreira hemato-enceflica numa quantidade li-
mitada e aparenta no causar efeitos cognitivos. dosagem de 7,5mg a 60mg, quatro vezes ao dia.
A meia-vida de aproximadamente 20 horas e a Seus efeitos anticolinrgicos so semelhantes
maior parte eliminada intacta pela urina (60%). aos da atropina. Entretanto, tem uma biodisNo metabolizada no citocromo P450. No ponibilidade ruim quando utilizado por via oral.
apresenta seletividade por nenhum subtipo de re- Para aumentar a absoro deve ser tomado antes das refeies. Os efeitos colaterais so obceptor muscarnico8(A).

Em estudos clnicos o trspio mostrou-se servados, em graus variveis, em at 50% das
to eficaz quanto oxibutinina, porm com me- pacientes12(A).
233
Oxibutinina
Outras Drogas

Oxibutinina uma amina terciria bem
absorvida no trato gastrointestinal, que sofre efeito de primeira passagem gerando diferentes metablitos. Seu metablito principal, N-desetiloxibutinina (N-DEO) apresenta
propriedades farmacolgicas similares ao do
composto, porm em maiores concentraes
aps administrao oral, uma grande causa de
eventos adversos como xerostomia. Isso explica a diferena entre a meia vida de duas horas
da oxibutinina e a durao mais longa de seus
efeitos. Age inibindo os receptores M1 e M 3.
Apresenta uma eficcia comprovada e juntamente com a tolterodina, considerada uma
droga de primeira escolha no tratamento da
bexiga hiperativa 3(A). A dose diria recomendada varia de 5mg a 15mg ao dia 13(B). Atualmente a formulao de liberao lenta tem
mostrado diminuio da intensidade dos efeitos colaterais 14(A).
Hidroclorato de Diciclomina
Oxibutinina Transdrmica

A oxibutinina pode ser aplicada em formulao transdrmica, mantendo a eficcia da formulao oral e reduzindo os eventos adversos,
como mostra a Figura 2. Evitando o metabolismo heptico e gastrintestinal, seu metablito NDEO (N-desetiloxibutinina) produzido em menor
quantidade evitando tais eventos. A nova formulao de oxibutinina transdrmica uma opo
bem tolerada para tratar os sintomas de pacientes
com BH15(B).
Agonistas 3

Os receptores 2 so mediadores de
relaxamento da musculatura lisa, mas por
estar em abundncia por todo o corpo, no
possvel obter seletividade. Os receptores
3 so tambm mediadores de relaxamento
muscular, porm se encontram mais concentrados na bexiga o que pode permitir o desenvolvimento de um tratamento mais seletivo
para a bexiga hiperativa. Essa afinidade pelo
receptor deve gerar menos eventos adversos
e maior adeso ao tratamento devido a tolerabilidade. Estudos atuais com o solabegron
encontra-se em fase II.
234

uma droga com ao antimuscarnica
e relaxante muscular. geralmente utilizada em
pacientes que no toleram os efeitos colaterais
da oxibutinina. Apesar de apresentarem menos
efeitos colaterais, so tambm menos eficazes.
A dose utilizada de 20mg, trs a quatro vezes
por dia. Na ausncia de resposta clnica e efeitos colaterais, a dose pode ser aumentada at
160mg/dia. No existe, no momento, informao
cientfica que sustente sua utilizao clnica.
Propiverina

uma droga com ao anticolinrgica e
antagonista do clcio. Trabalhos clnicos randomizados e controlados mostraram sua eficcia
como anticolinrgico para o tratamento da bexiga
hiperativa3(A). Utilizada na Europa na dosagem
de 15mg duas a trs vezes ao dia como segunda
droga de escolha aps a oxibutinina. Apresenta
menores taxas de efeitos colaterais.
Hidroclorato de Flavoxato

Parece ter efeito como inibidor dos canais
de clcio e tambm apresenta propriedade anestsica local e inibidora da fosfodiesterase. Tem
uma forte ao antiespasmdica e fraca ao
anticolinrgica. mais utilizado no tratamento
dos espasmos vesicais no perodo ps-operatrio imediato. A dose recomendada de 100mg a
200mg, trs vezes ao dia. No existe, no momento, informao cientfica que sustente sua utilizao clnica.
Imipramina

Droga antidepressiva triciclica que tm
demonstrado efeito clnico no tratamento da bexiga hiperativa. Na dose de 25mg a 75mg, uma
vez ao dia, tem como mecanismo de ao o efeito antimuscarnico e o bloqueio da recaptao de
serotonina e noradrenalina, que suportam sua
utilizao para o tratamento da bexiga hiperativa.
Embora estudos tenham demonstrado o efeito
benfico desta droga16(A)17(B), eventos adversos, principalmente cardiovasculares (hipotenso
postural em idosos e distrbios de conduo em

crianas), tm limitado seu uso18(D).
Gabapentina

A gabapentina uma droga utilizada como
anticonvulsivante, mas apresenta propriedades
de controle de dor. estruturalmente relacionada com o GABA (cido gama-aminobutrico), mas
no interage com seus receptores. No metabolizada em GABA nem em agonistas de GABA e
no inibe sua degradao.

Seu mecanismo de ao na dor neuroptica no bem esclarecido, mas devido a demonstraes de segurana e eficcia, considerada
como opo no tratamento de sintomas do trato
urinrio. J foi utilizada em pacientes com cistite
e agora usada em casos de urge-incontinncia
e bexiga hiperativa. uma droga de escolha no
caso de BH reincidente.

Num estudo clnico (Kim et al., 2004)19, 31
pacientes ingeriram gabapentina antes de dormir,
em doses de 100mg, aumentadas para 3000 mg
ao longo do tratamento. A frequncia de mices
foi medida at 12 semanas, e houve um acompanhamento de um ano para os pacientes. A gabapentina foi bem tolerada, e apesar de apenas
14 pacientes terem melhorado com gabapentina
via oral, pode ser considerada para alguns pacientes quando os outros tratamentos no foram
eficazes19(A).
Aspectos Prticos

importante lembrar certos aspectos durante a prescrio do medicamento ao paciente.
Todos os pacientes devem ser advertidos sobre
a possibilidade de ocorrncia de efeitos adversos
e deve-se explicar que apesar disso a eficcia do
tratamento atingida e deve-se evitar que seu
uso seja interrompido.
Titulao da Dose

Para o controle dos efeitos adversos,
necessrio o ajuste individual da dosagem para
cada paciente comeando-se com a menor
dosagem possvel, a caso e eficcia no seja

atingida, a sim utilizando uma dose maior, podendo assim controlar a intensidade dos efeitos
adversos.
Tomada Noturna

A possibilidade da tomada noturna tambm deve ser explorada, pois assim o pico de
concentrao plasmtica (e tambm de efeitos
adversos) se d durante o sono evitando a noctria e a percepo dos efeitos adversos como a
xerostomia, e consequentemente aumentando a
aderncia ao tratamento.
Resumo

A bexiga hiperativa uma condio de
alta prevalncia, que afeta milhes de pessoas
em todo o mundo, gerando desconforto, aumentando os gastos com o tratamento e diminuindo
a qualidade de vida dos pacientes. Por ter uma
causa desconhecida, os tratamentos disponveis
visam o alvio dos sintomas e no a cura.

As propriedades procuradas nos tratamentos farmacolgicos at ento incluem a habilidade de suprimir a atividade espontnea do
msculo detrusor, sem inibir as contraes necessrias para o esvaziamento voluntrio da bexiga.

Os tratamentos farmacolgicos disponveis atualmente, alm de visarem o tratamento
dos sintomas, tm o desafio da reduo dos efeitos adversos, uma grande causa da interrupo
do tratamento. Enquanto este desafio no vencido muito importante que seja feito um esclarecimento com todos os pacientes a respeito dos
efeitos adversos para que eles estejam cientes e
no interrompam o tratamento.

A prioridade no momento o desenvolvimento de novos frmacos com menos efeitos
adversos e maior tolerabilidade. Em paralelo
necessrio que as causas dessa condio sejam encontradas, para ento substituir a cura
sintomtica pela cura da doena em si. At ento se deve escolher entre as opes disponveis a que melhor atende as necessidades de
cada paciente.
235
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236
Captulo XXII
Gilberto L. Almeida
Mdico Urologista, Instituto Catarinense de Urologia,
Itaja/ Balnerio Cambori, SC, Brasil.
Sebastio Westphal
Mdico Urologista, TiSBU, Instituto Catarinense de Urologia, Itaja/ Balnerio Cambori,
Professor de Urologia da Universidade do Vale do Itaja (UNIVALI) Itaja, SC,
Mestre em Clinica Cirrgica - Universidade Federal do Paran.
237
Gilberto L. Almeida / Sebastio Westphal
238
Introduo

A Organizao Mundial da Sade (OMS)
define sade como sendo o estado de completo
bem-estar fsico, mental e social, e no somente a ausncia de enfermidade ou invalidez. A
definio consta na Constituio da Assemblia
Mundial da Sade, adotada pela Conferncia Sanitria Internacional realizada em Nova York (19
a 22 de junho de 1946). A Bexiga hiperativa (BH)
uma importante sndrome do trato urinrio inferior, definida pela Sociedade Internacional de
Continncia (International Continence Society
ICS) como urgncia miccional associada ou no
incontinncia, e podem estar presentes noctria
e polacria1. A BH determina significativo impacto
negativo na qualidade de vida de milhes de pessoas ao redor do mundo, podendo ocasionar recluso e fuga do contato social. Ambos os sexos
e todas as faixas etrias podem ser acometidos
por esta enfermidade2.

Pacientes portadores dos sintomas de BH
tendem recluso social, isolamento pessoal e
muitas vezes podendo apresentar depresso.
Noctria est associada perda da qualidade do
sono e insnia, o que afeta substancialmente a
qualidade de vida do indivduo2. Mulheres no perodo ps-menopausa esto expostas a maior risco de fraturas sseas por quedas em virtude da
urgncia miccional e noctria3. Os custos gerados
pela BH so provavelmente altos, porm no tem
sido estudado sistematicamente o impacto financeiro desta enfermidade. Nos Estados Unidos da
Amrica, no ano de 1995, 26 bilhes de dlares
americanos foram gastos com incontinncia urinria, sendo a urge-incontinncia responsvel por
importante proporo deste montante2.

Diferentes reas da sade esto envolvidas em seu tratamento, dentre elas destacam-se
urologia, ginecologia, geriatria, neurologia, pediatria e fisioterapia1. O tratamento multimodal, envolvendo diferentes profissionais e muitas vezes
equipes multidisciplinares, tem sido proposto com
bons resultados principalmente em casos refratrios teraputica nica ou quando incontinncia
associada.

Uma adequada compreenso da doena
e das opes teraputicas disponveis de extrema importncia para um resultado satisfatrio
do tratamento. O paciente e seus convivas devem estar familiarizados com os sintomas e prin-
cipalmente com os objetivos a serem alcanados

atravs da terapia. Estes objetivos devem ser
discutidos previamente ao incio do tratamento
com o paciente, visto que se trata de uma doena
baseada em sintomas e a definio de melhora
ou cura dependente da impresso subjetiva do
paciente. Deve ser enfatizado que uma explicao pormenorizada da doena, dos meios e objetivos do tratamento contribui significativamente
para o controle dos sintomas. Uma interao profissional-paciente fundamental para o sucesso
teraputico, especialmente o reforo positivo e a
motivao, que devem ser abordados em cada
consulta4. Ateno adequada a estes aspectos
fundamental para educar o paciente quanto
complexa natureza da BH e prepar-lo para compreender o tratamento e seus resultados.

Mltiplas intervenes tm comprovada
eficcia no tratamento dos sintomas da BH5. Uma
vez estabelecido o diagnstico, as terapias conservadoras constituem a primeira linha de opes
entre as quais esto includas a reabilitao do
assoalho plvico e a terapia comportamental. Em
virtude da gnese dos sintomas da BH ser comumente multifatorial, a terapia multimodal pode ser
necessria2. O tratamento multimodal, associando drogas terapia comportamental, em mulheres produz melhores resultados que o alcanado
por ambas individualmente, principalmente se incontinncia urinria associada5,6.

O tratamento multimodal pode incluir a
combinao de quaisquer das opes teraputicas a seguir:

Terapia Comportamental
- Re-educao higinico-diettica
- Treinamento vesical
Fisioterapia do assoalho plvico
- Exerccios da musculatura do assoalho
plvico
- Biofeedback
- Eletroestimulao plvica
Tratamento farmacolgico
Tratamento loco-regional
- Neuromodulao sacral
- Terapia intravesical
Tratamento cirrgico

A resposta a determinado tratamento, a
necessidade de substituio ou a associao de
outra teraputica ir depender da resposta inicial,
239
devendo ser individualizada e respeitando as particularidades de cada paciente.

O tratamento conservador representa a
primeira linha de opes para o manejo da bexiga
hiperativa, tendo como base a terapia comportamental e a reabilitao do assoalho plvico6.

A terapia comportamental de extrema
importncia para o tratamento da BH, visto que
fatores responsveis pela manuteno dos sintomas podem ser eliminados atravs deste conjunto
de aes. Alm disso, a terapia comportamental
pode atuar sinergicamente com outras formas de
tratamento, melhorando os resultados. Sabe-se
que a terapia comportamental associada medicao, em mulheres, produz melhores resultados
que o alcanado por ambas individualmente6,7.

Inmeros fatores relacionados ao estilo
de vida dos indivduos desenvolvem papel positivo ou negativo nas disfunes miccionais. Embora no haja estudos capazes de estabelecer o
verdadeiro impacto desses fatores da bexiga hiperativa, algumas evidncias sugerem benefcios
relacionados a intervenes no estilo de vida6,8.
Recomendaes sobre mudanas nos hbitos
higinico-dietticos e nas atividades fsicas tm
sido preconizadas h muito tempo por profissionais da rea da sade para portadores de disfunes miccionais6.

O consumo de vegetais, po e carne de
frango diminui o risco de sintomas relacionados
com bexiga hiperativa. Bebidas gaseificadas,
obesidade, tabagismo e diminuio da atividade
fsica so fatores de risco e devem ser evitados. A
correlao entre ingesto de lcool e a maior incidncia de urgncia ou perdas urinrias no est
estabelecida, ainda, a maior ingesto de lquidos
no demonstra estar relacionada com a ocorrncia de bexiga hiperativa6.

O treinamento vesical (TV) inclui tcnicas
de mico programada e mico imediata, sendo
seu objetivo a aquisio do controle da bexiga pela
supresso das contraes detrusoras involuntrias9. O uso da mico imediata tem aplicao
predominante em portadores de dficit cognitivo e
nos casos onde h assistncia de cuidadores que
dem suporte sempre que manifestado o desejo
miccional pelo paciente. A base para o treinamento vesical a utilizao do dirio miccional. O TV
240
pode obter melhora da incontinncia urinria em

at 15% dos casos e 50% dos sintomas relacionados bexiga hiperativa6. Essa tcnica geralmente suplementada pelos exerccios da musculatura do assoalho plvico, nos quais os pacientes
aprendem a contrair esta musculatura quando na
presena de contrao involuntria ou alterao
de posio (deitado-sentado ou sentado-ereto)
que resulte em urgncia ou urge-incontinncia1.
Dentre as tcnicas de controle da urgncia, destacam-se o uso do dirio miccional, a contrao
da musculatura do assoalho plvico e as tcnicas
de relaxamento e distrao. H recomendao
para treinamento vesical no tratamento da BH em
mulheres e idosos e para pacientes do sexo masculino6.
Fisioterapia do Assoalho Plvico

A partir da constatao de que a estimulao da musculatura plvica inibe a contrao
detrusora de modo reflexo, que se props o emprego dessa tcnica como modalidade teraputica para a BH. No h uma definio sobre o tipo
e a sequncia dos exerccios a serem aplicados.
Sugere-se que devam ser executados em trs seqncias de exerccios, com oito a 12 contraes
mximas de baixa velocidade, sustentadas por
seis a oito segundos cada, trs a quatro vezes
por semana, por um perodo de 15 a 20 semanas.
Esse treinamento deve ser assistido por um profissional com conhecimento especfico na rea5,6.
O tratamento multimodal, com exerccios para
assoalho plvico em conjunto com outras modalidades de terapia comportamental, como o treinamento vesical e orientaes higinico-dietticas,
deve ser oferecido a mulheres com sintomas de
BH6.

O Biofeedback pode ser utilizado como recurso isolado, porm , habitualmente, aplicado
em conjunto com exerccios da musculatura do
assoalho plvico e treinamento vesical. O aspecto
mais importante na seleo do paciente a motivao. O paciente deve ser capaz de compreender o objetivo da teraputica e estar ciente de que
os resultados esto diretamente relacionados ao
tempo de tratamento5.

A eletroestimulao tem como objetivo
reduzir a contratilidade detrusora por meio de
estmulos eltricos aplicados via vaginal, anal ou
perineal. Os estmulos variam de uma nica apli-
cao a sesses dirias, em

mdia, duas vezes ao dia,
por at quatro meses6. Pode
ser til para ensinar aos pacientes o uso adequado da
musculatura plvica (similar
ao biofeedback) e estmulos
de baixa frequncia podem
inibir contraes detrusoras. No existe uma padronizao, nem tampouco
evidncias de que uma determinada conduta seja ideal para todos os casos10,11.
Recomenda-se a eletroestimulao no tratamento da
BH em mulheres, pacientes
do sexo masculino e idosos6.
Tratamento Farmacolgico

Muitas drogas tm
sido propostas para o tratamento da BH, porm frequentemente fracassam
devido baixa eficcia e/
ou efeitos adversos significativos12. Algumas medicaes tm efeito prximo ao
placebo, enquanto outras
se tornam proibitivas ao uso
continuado em razo de
seus efeitos colaterais. Outra questo importante o
elevado ndice de abandono de tratamento quando da
necessidade de uso prolongado, seja por intolerncia
medicao ou pelo custo
elevado13.

O 4o International
Consultation on Incontinence (ICI), 2008 Paris, estabeleceu recomendaes
clnicas para as drogas disponveis para o tratamento
da BH12, tambm dispostas
nos guidelines da Associao Europia de Urologia
(EAU)14 (Tabela 1).
Tabela 1. Medicaes utilizadas no tratamento da bexiga hiperativa/

hiperatividade do detrusor
Drogas
Nvel de
Evidncia
Antimuscarnicos
Tolterodina
1
Trospium
1
Solifenacim
1
Darifenacim
1
Propantelina
2
Atropina
3
Drogas com Ao nos Canais da Membrana Celular
Bloqueadores dos canais de Clcio
2
Drogas que abrem os canais de Potssio
2
Drogas com Ao Mista
Oxibutinina
1
Diciclomina
1
Propiverina
3
Flavoxato
2
Antidepressivos
Imipramina
3
Duloxetina
2
Bloqueadores Alfa-Adrenrgicos
Alfuzosina
3
Doxazosina
3
Prazosina
3
Terazosina
3
Tansulosina
3
Antagonistas Beta-Adrenrgicos
Terbutalina
3
Salbutamol
3
Inibidores Da PDE-5a
sildenafila, tadalafila, vardenafila
2
Inibidores Da Cox
Indometacina
2
Flurbiprofeno
2
Toxinas
Toxina botulnica (neurognica)d
2
3
Toxina botulnica (idioptica)d
Capsaicina (neurognica)c
2
Resiniferatoxina (neurognica)c
2
Outras Drogas
Baclofenb
3
Hormnios
Estrognio
2
Desmopressinae
1
Grau de
Recomendao
A
A
A
A
B
C
D
D
A
A
C
D
C
C
C
C
C
C
C
C
C
B
C
C
A
B
C
C
C
C
A
COX, ciclooxigenase; PDE, fosfodiesterase; LUTS, sintomas do trato urinrio baixo;

BH, bexiga hiperativa
a (LUTS/BH masculina).
b Intratecal.
c Intravesical.
d parede vesical.
e Noctria, risco de hiponatremia, especialmente em idosos.
Andersson et al., 200912

Enquanto as drogas antimuscarnicas
mantm-se como a principal opo teraputica,
outras linhas de tratamento esto sendo desen241
volvidas12. A oxibutinina e a tolterodina so as

drogas mais conhecidas e estudadas atualmente,
ambas com comprovada eficcia nas formas de
curta e longa durao. A formulao de liberao
prolongada e o adesivo cutneo de oxibutinina
so bem tolerados, mas todas as drogas antimuscarnicas podem apresentar efeitos adversos
em virtude do seu efeito anticolinrgico15. O efeito
dessas drogas na funo cognitiva deve ser levado em considerao em pacientes idosos, muitas
vezes restringindo seu uso. Homens com sintomas de BH associados hiperplasia benigna da
prstata podem se beneficiar do tratamento com
alfa-bloqueadores12.

Nenhuma das drogas antimuscarnicas
comumente utilizadas (Darifenacim, fesoteradina,
oxibutinina, propiverina, solifenacim, tolterodina
e trospium) ideal como droga de primeira linha
para o tratamento de todos os pacientes portadores de BH e hiperatividade vesical. O tratamento
ideal deve ser individualizado, considerando comorbidades, interaes medicamentosas e perfil
farmacolgico das diferentes drogas14.

Futuras e promissoras linhas de pesquisa
em relao ao tratamento medicamentoso esto
sendo desenvolvidas, principalmente em relao
a agentes antimuscarnicos mais seletivos, novas
vias de administrao e medicaes que atuem
especificamente na inervao sensorial do trato
urinrio inferior2.
Tratamento Toco-regional

A neuromodulao tem por objetivo modular o arco reflexo sacral, o qual o responsvel pelo controle da mico, pela via aferente. O
objetivo aumentar a capacidade vesical e diminuir a urgncia, urge-incontincia e a frequncia
urinria. Vrias tcnicas foram descritas, porm a
estimulao nervosa sacral representa o a modalidade de primeira linha em termos de neuromodulao at o momento5. realizado atualmente por
meio de um dispositivo, cuja implantao feita
geralmente em dois estgios. O primeiro consiste
no implante de um eletrodo no forame S3, ligado
a um estimulador externo, com objetivo de avaliar
a integridade dos nervos perifricos, a viabilidade da estimulao e identificar o local ideal para
posicionamento do eletrodo definitivo, permitindo
um teste teraputico antes da implantao definitiva. O dispositivo de teste (estimulador externo)
242
permanece por trs a sete dias. Nessa ocasio,

o paciente reavaliado; havendo uma melhora
maior ou igual a 50% nos sintomas, procede-se
ao implante do estimulador definitivo no subcutneo. Estudos com seguimento igual e superior
a dez anos tm demonstrado benefcios clnicos
da neuromodulao sacral para pacientes portadores de urge-incontinncia, urgncia miccional e
reteno urinria no-obstrutiva16. H evidncias
para a recomendao do uso dessa tcnica no
tratamento da bexiga hiperativa refratria ao tratamento conservador16,17.

A utilizao de terapia com drogas intravesicais no tratamento da BH baseia-se na suposio de que pequenas fibras aferentes nomielinizadas (fibrasC) seriam responsveis por
um aumento da excitabilidade do detrusor. Em
bexigas normais, o estmulo aferente do reflexo
da mico conduzido principalmente por fibras
mielinizadas tipo A-Delta, enquanto as fibras
C esto inativas. Em situaes como infeco
urinria e leso medular, as fibrasC tornam-se
ativas e h aumento do seu nmero17. Essa modalidade teraputica apresenta potenciais vantagens, sendo uma maneira fcil de atingir altas
concentraes da droga no detrusor sem apresentar elevada concentrao srica, e tambm
propiciando que drogas que so efetivas na bexiga, mas so inapropriadas para o uso sistmico, possam ser usadas com segurana. Embora
seja uma atrativa opo teraputica, ainda deve
ser considerada como segunda linha de tratamento. Principalmente para pacientes refratrios
ao tratamento oral convencional ou para aqueles
que apresentam intolerncia aos efeitos adversos sistmicos12.
Tratamento Cirrgico

O tratamento cirrgico para BH refratria
pressupe a falha de outras opes teraputicas
isoladas ou em associao. O paradigma da interveno cirrgica tem sido alterado pelo crescente
uso e pelos resultados promissores obtidos com
a neuromodulao, tornando-se uma alternativa
para os pacientes que no respondem s tcnicas menos invasivas ou quando estas no esto
disponveis5. Os objetivos do tratamento cirrgico
so a preveno de infeces do trato urinrio,
preservao do trato urinrio alto e a melhora dos
sintomas e se possvel continncia urinria.

Inmeras tcnicas tm sido descritas,
incluindo enterocistoplastia, ablao neural, reservatrios urinrios entre outros, porm o seguimento a longo prazo de muitas tcnicas ainda
precisa ser avaliado.

Na atualidade, as indicaes cirrgicas
para tratamento da BH consistem de sintomas
severos refratrios a terapias conservadoras ou
menos invasivas, ou quando estas se encontram
indisponveis ou no so toleradas2,5.
Tratamento Multimodal

O impacto de cada terapia e a associao entre elas tm sido avaliado em diversos
estudos. Em estudo realizado para avaliao do
efeito da combinao de terapia comportamental, fisioterapia do assoalho plvico e biofeedback, demonstrou-se significativa diminuio nos
episdios de incontinncia, melhora na qualidade de vida e maior satisfao com o tratamento
naquelas pacientes que receberam terapia multimodal em relao quelas com teraputica nica. Esta diferena foi mantida durante trs meses
de seguimento18. Em outra anlise, a associao
de terapia comportamental e biofeedback proporcionaram significativa reduo dos episdios
de urge-incontinncia em pacientes com e sem
instabilidade detrusora ao estudo urodinmico19.
Evidncias cumulativas sugerem vantagem na fisioterapia intensiva, associando tcnica de biofeedback, em relao a exerccios da musculatura
do assoalho plvico somente, especialmente nas
pacientes com graus de incontinncia mais significativos5.

Ainda no so definitivas as evidncias do
sinergismo da associao do TV com a terapia
medicamentosa, necessitando ensaios clnicos
randomizados para sua plena recomendao20.
Entretanto, em estudo realizado avaliando-se terapia comportamental, oxibutinina e a associao
entre eles, houve maior reduo nos episdios de
urge-incontinncia com terapia multimodal comparado a terapia medicamentosa isolada7. Ainda
controverso o efeito sinrgico da associao do
treinamento vesical com exerccios da musculatura do assoalho plvico20,21. Quando comparado
terapia comportamental a biofeedback, aplicados
isoladamente, demonstrou-se que ambos apresentam essencialmente a mesma magnitude sobre a reduo dos episdios de incontinncia22.

Evidncias suportam a indicao de terapia multimodal utilizando fisioterapia do assoalho
plvico. Quando estratgias comportamentais,
como exerccios do assoalho plvico, mico programada, biofeedback e reeducao higinicodiettica, so utilizadas em conjunto obtm-se
significativa reduo nos episdios de incontinncia verificados no dirio miccional23. Alguns
estudos randomizados e controlados, envolvendo mulheres de meia-idade e abaixo de 75 anos
portadoras de urge-incontinncia e incontinncia
urinria mista, sugerem resposta positiva ao treinamento vesical e exerccios do assoalho plvico.
Aproximadamente 70% das pacientes apresentaram reduo nos episdios de incontinncia em
dois a trs meses, porm a eficcia por tempo
mais prolongado requer maior anlise24,25,26. Em
contrapartida, a associao de eletroestimulao
e exerccios plvicos no parece mostrarem benefcio complementar sobre a realizao apenas
de exerccios, quando estas modalidades foram
comparadas de modo individual e agrupadas em
alguns estudos11,27.

Terapia comportamental, como exerccios
do assoalho plvico e treinamento vesical, so
eficazes e podem aumentar os benefcios obtidos
com a terapia medicamentosa2.

A terapia comportamental, portanto, aplicada a pacientes portadores de BH possui um
papel importante, capaz de controlar os sintomas
com medidas simples, baratas e efetivas, em uma
proporo significativa desta populao. Alm
disso, seu efeito sinrgico com outras formas de
tratamento nos leva a orientar as medidas comportamentais como forma inicial, no necessariamente nica, de tratamento a todos os pacientes
com bexiga hiperativa.

Burgio et al., em estudo randomizado, demonstraram que terapia comportamental isolada
obteve 57,7% de reduo nos episdios de incontinncia, enquanto que no grupo com terapia comportamental associada oxibutinina at 88,5% de
reduo nos episdios de urge-incontinncia foi
observado. Ainda, no grupo com oxibutinina isolada houve 72,7% de reduo da urge-incontinncia, atingindo-se at 84,3% quando se associou
fisioterapia do assoalho plvico7.

Vrios estudos tm tentado estabelecer
benefcios na associao de drogas para o tratamento da BH. Atualmente, o dogma de que os antimuscarnicos so contraindicados na hiperplasia
243
benigna da prstata pelo risco de reteno urinria, vm sendo quebrado. Inmeros estudos tm
mostrados resultados satisfatrios com a associao de anti-muscarnicos a alfa-bloqueadores12.
Alm disso, neste subgrupo de pacientes parece
haver benefcio dessa associao medicamentosa terapia comportamental2.

As evidncias atuais suportam a combinao de modalidades teraputicas para bexiga
hiperativa, incluindo-se terapia comportamental,
fisioterapia do assoalho plvico e tratamento medicamentoso como o tratamento com os melhores
resultados para pacientes de qualquer idade com
disfuno vesical manifestada por urgncia, frequncia miccional elevada e urge-incontinncia.
Esta generalizao, obviamente, leva em considerao pacientes normais cognitivamente e motivados para o tratamento5.
Resumo

A Bexiga Hiperativa uma enfermidade
complexa, com significativo impacto na qualidade de vida e de, muitas vezes, difcil tratamen-
to. Pacientes portadores dos sintomas de BH

tendem recluso social, isolamento pessoal
e muitas vezes depresso. A compreenso da
doena e das opes teraputicas disponveis
fundamental para educar o paciente quanto
complexa natureza da BH e prepar-lo para
compreender o tratamento e seus resultados.
A resposta a determinado tratamento, a necessidade de substituio ou a associao de outra teraputica ir depender da resposta inicial,
devendo ser individualizada e particularizada a
cada paciente. Mltiplas intervenes tm comprovada eficcia no tratamento dos sintomas da
BH. As terapias conservadoras constituem a primeira linha de tratamento entre as quais esto
includas a reabilitao do assoalho plvico e a
terapia comportamental. Em virtude da gnese
dos sintomas da BH ser comumente multifatorial, a terapia multimodal pode ser necessria.
O tratamento multimodal, associando drogas
terapia comportamental, muitas vezes produz
melhores resultados que o alcanado por ambas
individualmente, principalmente se incontinncia
urinria associada.
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245
246
Captulo XXIII
Eletroterapia no Tratamento da Incontinncia

Urinria de Esforo

Graduada em fisioterapia - Universidade Federal de So Carlos
Mestre em bioengenharia - USP
Doutora em cincias biolgicas - UNESP.
Professora do curso de mestrado em fisioterapia da UNIMEP, recomendado pela CAPES,
rea de concentrao Interveno fisioteraputica na Sade da Mulher.
247
248
Introduo

Incontinncia urinria de esforo (IUE)
o tipo mais comum de incontinncia urinria (IU)
que acomete cerca de 50% das mulheres com IU.
definida como a queixa de perda involuntria de
urina que ocorre quando a presso intra-abdominal e, consequentemente, a presso intravesical
excede a presso de fechamento uretral mxima.
Neste tipo de incontinncia a perda de urina ocorre durante esforos, como no exerccio, tosse,
espirro, risada, saltar, caminhar, correr, pular e
levantamento de peso.

A etiologia da IUE caracteriza-se por ser
multifatorial, sendo a causa mais comum disfuno dos msculos do assoalho plvico (MAP).

A funo normal dos MAP essencial na
manuteno apropriada da funo das vsceras
plvicas e na contrao perineal reflexa para a
manuteno da continncia urinria, por meio de
adequado suporte bexiga e uretra, durante situaes que aumentam a presso intra-abdominal.

Nos ltimos anos, as intervenes nocirrgicas da IUE vm ganhando maior destaque,
apresentando bons resultados com baixo ndice
de efeitos colaterais, alm de custo reduzido.

Os recursos mais utilizados no tratamento
da IUE so exerccios do assoalho plvico, biofeedback, cones vaginais, estimulao magntica
e a estimulao eltrica neuromuscular (EENM).
Trata-se um recurso teraputico conservador que
visa o fortalecimento da musculatura do assoalho
plvico na tentativa de recuperar os mecanismos
de continncia urinria por meio de contraes
musculares eletricamente eliciadas.

A eletricidade gerada dentro do corpo
serve para controlar e operar nervos, msculos
e rgos. Essencialmente todas as funes e atividades do corpo envolvem de alguma forma eletricidade, sendo que do ponto de vista da eletroterapia o organismo humano pode ser entendido
como formado por numerosos sistemas eletrolticos, separados por membranas semipermeveis;
cada clula forma um condutor eletroltico1.

Os fenmenos fsicos envolvendo eletricidade vm sendo observados desde os tempos
antigos. Entretanto somente nos ltimos sculos
que os pesquisadores passaram a entend-los.
Antes de discutirmos a eletroterapia, suas indicaes, bem como seus efeitos aplicados na incontinncia urinria de esforo, necessrio refletir
sobre os parmetros fsicos inerentes aos equipamentos, bem como os mecanismos de interao
destes com o organismo, para que o profissional
domine todos os aspectos que envolvem o tratamento com estes recursos e desta forma possa
estipular tratamentos efetivos e seguros.

Os parmetros da estimulao eltrica
podem influenciar nos limiares sensitivos e motor dos pacientes, podendo afetar diretamente o
efeito teraputico. Neste contexto importante o
domnio total das variveis fsicas que envolvem
a eletroterapia, destacando-se:

Amplitude do pulso ou intensidade

Largura do Pulso
Formas de Pulso
Resistncia Eltrica
Frequncia da Corrente
Modulaes
A Amplitude do Pulso

A velocidade de fornecimento dos eltrons, denominada fluxo de corrente, nos dada
pela amplitude do pulso, ou intensidade de corrente aplicada. A unidade de corrente no sistema
SI o ampr (A), que corresponde ao fluxo de um
Coulomb (C) de carga que passa por um ponto
durante um segundo, sendo utilizada na fisioterapia seus submltiplos: miliampre (mA), e A.

1mA = 10-3A

1A = 10-6A

Como a corrente especifica a velocidade
com que a carga transferida, o produto da corrente pelo tempo d a quantidade total de cargas
transferidas.

No tratamento da IUE com estimulao
eltrica a relao dose/dependente do estmulo
tambm deve ser levada em considerao, ou
seja, a amplitude ou intensidade deve ser regulada no limite mximo de tolerncia, com aumentos
desta intra e inter-sesses.
A Largura do Pulso

A estimulao percutnea ativa os receptores sensitivos na pele, sendo que o desconforto
e a dor resultantes podem frequentemente restringir a eficcia da estimulao aplicada. Outros
parmetros, alm da intensidade, desempenham
um importante papel para o conforto do estmulo.
249
Os nveis de dor e sensaes desagradveis so

minimizados pelo uso de pulsos estreitos com frequncias elevadas.

Considera-se que pulsos inferiores a 50
microsegundos (s) so ineficazes para a ativao do nervo. Por outro lado, pulsos de durao
superior a 500s so menos confortveis para o
paciente2.

A largura da fase do pulso graduada em
microssegundos (s) ou milissegundos (ms), e
nos indica o tempo de durao do pulso.

O produto da amplitude pela largura da
fase do pulso nos d a quantidade de energia
transportada. A relao destas duas grandezas,
no que tange aos limiares nervosos, pode ser observada na Figura 1. Esta mostra que as diferentes fibras nervosas respondem seletivamente aos
estmulos das correntes eltricas, uma vez que
as fibras de grande dimetro, responsveis pela
inervao de certas estruturas sensoriais aferentes e fibras musculares, se despolarizam com intensidades de corrente inferiores s fibras de pequeno dimetro, tais como fibras aferentes para a
dor e nervos autnomos.

Estudo realizado5 apontou que a largura
do pulso de 300s foi a mais aceita pelos indivduos avaliados, independente da forma de pulso
utilizada, quando comparada com 50s, para gerao do mesmo torque. A anlise dos parmetros de difcil interpretao devido natureza
subjetiva das respostas sensitivas dos indivduos.
A Resistncia Eltrica
Amplitude do Pulso (mA)

A oposio ao movimento de eltrons atravs de um condutor denominada resistncia do
condutor (R) e medida em Ohm ().

O primeiro ponto de resistncia para as
terapias com corrente eltrica o eletrodo ou a
interface eletrodo-tecido.

No caso dos eletrodos cutneos e tambm os intracavitrios, a resistncia pode ocorrer
pela m qualidade ou pelo uso inadequado.

Quanto aos eletrodos cutneos de silicone-carbono seu uso constante, bem como mtodos de esterilizao pode causar alteraes nos
ons carbono, os quais comprometero a eficincia do mesmo. Neste sentido h necessidade de
substituio peridica dos
mesmos pelo menos uma
100
90
vez ao ano. Alm da resis80
tncia do prprio eletrodo,
70
a quantidade de gel entre
60
o eletrodo e a pele alm do
50
acoplamento, tambm poL. Doloroso
40
dem ser elementos de res30
L. Motor
trio passagem da cor20
L. Sensitivo
rente eltrica.
10

Apesar de existir
0
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
certo preconceito quanto
Largura da Fase do Pulso (s)
estimulao eltrica intraFigura 1. Relao entre os limiares nervosos, relacionando a largura da fase cavitria para o tratamendo pulso (s) com a sua amplitude (mA). to da IUE, poucos estudos
relataram efeitos adversos

A amplitude dos pulsos necessria para como dor, desconforto, irritao vaginal e infeciniciar um potencial de ao maior quando os es.
A EENM no tratamento da IUE relatada
pulsos so de pequena durao. O uso de um
pulso de longa durao pode minimizar a amplitu- como mais efetiva quando aplicada com eletrode necessria e a transferncia total de cargas o dos intracavitrios, sendo que geralmente bem
tolerada, e para tanto existe uma explicao fque diminui o risco de leso tecidual.

A largura do pulso de aproximadamente sica, j que os indivduos que se submetem ao
200 microsegundos (ms) com 50 hertz(Hz) ine- tratamento no apresentam a sensao de forficaz para estimulao motora3, j uma largura de migamento inerente s terapias com corrente
pulso de 300s mais confortvel que uma de eltrica, apenas a sensao da contrao mus1000s4.
cular.
250

Entre os fatores determinantes da resistncia eltrica do corpo humano tem-se a idade, o
sexo, as taxas de lcool no sangue, o estado da
superfcie de contato (umidade), o contato etc.

Tecidos com resistncia eltrica menor
como no caso de mucosas (100 /cm2 que baixa se comparada com a pele seca que de cerca de 4000/cm2) conduzem melhor a corrente,
e consequentemente resistncia passagem da
mesma, e portanto a sensao menor.
As Formas de Pulso

As correntes utilizadas na prtica clnica
podem apresentar vrias formas de pulso dos
quais so decorrentes as suas denominaes.
As formas de pulso mais comuns so: triangular,
quadrtica, senoidal e contnua (galvnica).
A Frequncia da Corrente

A frequncia definida como o nmero de
ciclos emitidos por segundo. A sua unidade o
Hertz (Hz).

A EENM de baixa frequncia utilizada em
estudos no ser humano, no so superiores a
1000 Hz, situando-se abaixo da faixa de 100 Hz6.

Os termos alta frequncia e mdia fre
quncia so definidos e utilizados similarmente
na literatura, quando aplicados as correntes eltricas7. As correntes alternadas de mdia frequncia, as quais variam de 1000Hz a 4000Hz, podem
promover a contrao muscular, quando moduladas em baixa frequncia. A frequncia mxima
de despolarizao depende do perodo refratrio
absoluto, sendo que a sua durao depende da
velocidade de conduo da fibra nervosa.

A frequncia tambm interfere no limiar
sensitivo, sendo que as maiores desencadeiam
percepes menores, uma vez que altas frequncias apresentam resistncias menores passagem da corrente eltrica.
Eletrodos

A estimulao eltrica por meio de eletrodos cutneos um procedimento teraputico no
invasivo, mesmo para os eletrodos tipo sonda que
so considerados intracavitrios.

Os eletrodos tm como funo bsica
transmitir a corrente, que est sendo gerada no
equipamento, ao paciente. Variando-se o tamanho e forma dos eletrodos, existe a possibilidade

de aplicao de altas intensidades de corrente ao
paciente, fato que deve ser cuidadosamente controlado para que no ocorra desconforto.

Na estimulao eltrica para o tratamento
da incontinncia urinria de esforo os eletrodos
tipo sonda so mais adequados por diversos fatores: a estimulao mais eficiente e confortvel,
melhor acoplamento, no h necessidade de depilao eficiente, bem como encontrar elementos
fixadores eficientes, como no caso de eletrodos
cutneos.
Estimulao Eltrica Neuromuscular no
Tratamento da Incontinncia Urinria
Feminina

A estimulao eltrica tem sido sugerida
como modalidade teraputica para incontinncia urinria por ser uma terapia efetiva e barata,
sendo considerada um recurso valioso no tratamento da IUE8,9. A importncia desta modalidade
teraputica ser a terapia primria de escolha foi
apontada em estudo10, que relata a reduo da
necessidade de interveno cirrgica em 56%
dos casos. Foi descrita pela primeira vez por Caldwell em 1963, que utilizou um eletrodo implantado no tratamento da IUE. Essa forma de terapia
apresenta taxas de sucesso com melhora dos sintomas de IU, variando de 6% a 90% e com ndices
de cura variando de 30% a 50%11.

A EENM promove contrao dos MAP,
contribuindo para uma forma de treino de fora
e resistncia muscular, aumentando o nmero de
unidades motoras ativadas, a frequncia de excitao (adaptao neural) e hipertrofia muscular.
Esses benefcios alcanados promovem contrao forte e rpida desses msculos que iro
comprimir a uretra, aumentando a presso uretral
e prevenindo a perda de urina durante aumento
abrupto na presso intra-abdominal. A musculatura do assoalho plvico forte e com bom funcionamento constitui um suporte estrutural para a
bexiga e a uretra9,12,13.

Duas formas de terapia com estimulao
eltrica dos MAP so descritas: crnica ou aguda.
A estimulao crnica liberada abaixo do limiar
sensorial, durante longos perodos como algumas
horas por dia, por vrios meses. Na estimulao
aguda, os estmulos so de intensidade submxi251
ma, de forma intermitentemente, por curtos perodos de tempo (15 a 30 minutos), durante quatro a
seis semanas, podendo se estender de trs a cinco meses, na qual a frequncia semanal de tratamento varia de duas a trs vezes. Os parmetros
fsicos so modificados e variam de acordo com
diagnstico clnico14,15.

O efeito seletivo da EENM para o tratamento da IU alcanado com parmetros especficos, sendo que esses variam dependendo do
tipo de IU16.

Tendo em vista o principal fator etiopatognico da IUE, desejvel que a estimulao eltrica promova uma contrao muscular tetnica
com frequncias em torno de 50Hz17.

Frequncias entre 50Hz e 100Hz, bem
como a alta amplitude ou intensidade (acima de
25mA) so requisitos importantes para se obter sucesso de pelo menos 50% dos casos de
IUE18.

Na IUE as correntes mais utilizadas so as
alternadas e bipolares que reduzem ou eliminam
o risco de dano tecidual, os pulsos quadrados ativam otimamente fibras nervosas e as correntes
interferenciais evitam problemas de resistncia
da pele e os pulsos intermitentes reduzem a fadiga muscular14.

A corrente de estimulao deve ser liberada em trens de pulso, conhecidos como taxa de
ciclo, em que o perodo off deve ser igual ou maior
do que o perodo on, para prevenir fadiga das fibras musculares. Taxas de ciclo de 1:2, 1:3 e 2:5
tm sido usadas.

Estudos encontraram aumento significativo da presso perineal nas mulheres que utilizaram estimulao eltrica com corrente de MF (durante trs semanas) e BF (durante 12 semanas),
respectivamente, quando comparada a EENM
com corrente placebo18,19.

A EENM de baixa frequncia definida
entre 10Hz e 1000Hz. Porm, na prtica clnica,
as frequncias teraputicas so mais restritas,
permanecendo na faixa de 10Hz a 100Hz. As larguras de pulso ideais variam de 300s a 500s,
tornando-se assim mais agradveis e efetivas
para ativao motora, necessitando de energia de
ativao moderada. A EENM de mdia frequncia encontra-se entre 1000Hz e 4000Hz e quando modulada em baixa frequncia (50Hz) produz
contraes similares contrao voluntria por
recrutarem as fibras do tipo I e tipo II, uma vez
252
que o nmero de unidades motoras recrutadas

proporcional ao incremento da amplitude da corrente. Alm disso, tem menor resistncia e so
consideradas mais confortveis.

Atualmente os parmetros da EENM na
teraputica da IUE ainda no esto completamente padronizados, embora existam muitos estudos
clnicos prospectivos, cegos ou duplos cegos e
aleatrios, principalmente em virtude da diversidade dos protocolos de interveno e critrios de
avaliao.
Precaues e Orientaes Gerais

Evitar o uso da EENM: na presena de:

Processo infeccioso ou soluo de continuidade;

Gravidez (embora no fundamentado,
deve ser considerado);

Neoplasias na regio ou prximo a regio envolvida no tratamento;

Durante a menstruao (higiene);

Constrangimento ou desconforto excessivo;

Prolapso genital;

Dispositivos intrauterinos com componentes metlicos (possibilidade de irritao).

No existe fundamentao para a no
utilizao em portadores de marca-passos atuais, pois alm de fisicamente ser improvvel que
a corrente aplicada em uma regio to distante
possa chegar at o equipamento (resistncia eltrica), estes dispositivos so blindados. Da mesma forma, no se justifica contraindicar o uso da
EENM (cutnea ou intracavitria) em indivduos
portadores de osteossnteses metlicas no quadril e membros inferiores.
Orientaes

A aplicao da EENM deve ser efetuada
em posio ginecolgica ou litotomia;

A manipulao dos eletrodos deve ser
feita com luvas cirrgicas;

Utilizar gel estril e em pequena quantidade visando facilitar a introduo do eletrodo
intracavitrio;

Utilizar sempre eletrodos devidamente
esterilizados.

A amplitude da corrente deve ser suficiente para uma contrao efetiva, ou seja no limiar mximo de tolerncia.

Razo temporal Ton/Toff mnima de 1:2
inicial.

Uso de sondas intracavitrias so mais
efetivas, em sesses de 20 a 30 minutos, de duas
a trs vezes por semana.

Frequncias de 50Hz a 100Hz so sugeridas para a IUE.
Resumo

A estimulao eltrica neuromuscular no
tratamento da incontinncia urinria de esforo
um recurso conservador que visa o fortalecimento da musculatura do assoalho plvico, na tentativa de recuperar os mecanismos de continncia
urinria por meio de contraes musculares eletricamente eliciadas. Os parmetros da estimulao eltrica podem influenciar diretamente o
efeito teraputico. Neste contexto importante o
domnio total dos variveis fsicas que envolvem a
eletroterapia. Embora os parmetros teraputicos
no estejam padronizados, muitos estudos provenientes de revistas indexadas que abordam sobre
o assunto so bem planejados, aleatrios e controlados, fundamentando a eficcia desta forma de interveno teraputica, que, portanto est baseada
em abordagem lgica sustentada por evidncias
vlidas. Quanto aos parmetros, as correntes de
mdia frequncia so mais agradveis, e quando
modulada em baixa frequncia (50Hz) produzem
contraes similares contrao voluntria.
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254
Biofeedback Aplicado ao Tratamento das Incontinncias Urinrias
Capitulo XXIV
Biofeedback Aplicado ao Tratamento das

Incontinncias Urinrias

Professor Doutor. Departamento de Urologia da Faculdade de
Medicina de Botucatu UNESP.
Adriane Bertotto
255
Aparecido Donizeti Agostinho / Adriane Bertotto
256
Introduo

Os resultados obtidos e a virtual inexistncia de efeitos colaterais significativos tornaram o tratamento conservador opo inicial para
parcela pondervel dos portadores de perdas
urinrias. O biofeedback (BF) faz parte do arsenal do tratamento conservador em programas
de reabilitao do assoalho plvico (PRAP) podendo ser empregado no tratamento da incontinncia urinria de esforo (IUE), incontinncia
urinria mista (IUM) e na hiperatividade vesical.
Os objetivos com a utilizao do BF so captar
a atividade dos esfncteres, assoalho plvico e/
ou da bexiga e torn-la perceptvel ao paciente.
Aps obter conscincia da disfuno seu portador dever encontrar a resposta adequada ao
problema e repetir os ensaios corretos at tornar
automtica a resposta desejada.
Princpios e Racional para o Uso do
Biofeedback no Tratamento da IU

Biofeedback ser definido como um grupo de procedimentos teraputicos que utilize instrumentos para medir e retroalimentar o paciente
com informaes sobre atividades autonmicas
e/ou neuromusculares na forma de sinais de retroalimentao auditivos ou visuais. No sero
discutidos os cones vaginais e o BF simples representado pelo reforo positivo prestado pelo
terapeuta quando o paciente executa o exerccio
adequadamente. Neste caso, embora eficiente
para a maioria dos pacientes, o resultado e a avaliao da contrao so subjetivas e pouco reprodutveis. Quando se utilizam tcnicas de BF, processos fisiolgicos normalmente inconscientes
so apresentados ao paciente e ao terapeuta. O
sinal obtido a partir do parmetro fisiolgico que
se deseja observar, registrado de forma quantitativa e utilizado para ensinar e obter o resultado teraputico especfico. Especificamente para
o tratamento dos distrbios neuromusculares do
assoalho plvico, o BF uma prtica em que se
utiliza reforo positivo ou negativo para permitir
que haja maximizao da contrao do assoalho
plvico e sua ativao voluntria e eficiente durante condies de aumento sbito da presso
abdominal ou urgncia miccional.

O BF deve ser considerado mtodo auxiliar na reabilitao das funes da musculatu-
ra do assoalho plvico (MAP), em especial, dos

msculos elevadores do nus. As estruturas sseas da pelve, interligadas por fibras musculares
lisas, pelos ligamentos e pelas condensaes das
fscias, juntamente com a musculatura estriada
do assoalho plvico sustentam a bexiga e a uretra, fechando a pelve e apoiando as vsceras em
posio vertical. O suporte anatmico da juno
uretrovesical responsvel pela manuteno da
posio intra-abdominal do colo vesical e parte
importante nos mecanismos responsveis pela
continncia urinria1,2. Em condies normais a
MAP auxilia no fechamento da uretra para impedir a perda urinria. Quando contrada, inibe o
detrusor por meio de reflexos espinais e supraespinhais e relaxa ao sinal de contrao vesical
quando a mico desejada3. O influxo somtico
e autonmico mantm a funo do trato urinrio
inferior e permite o uso do BF para melhorar a
funo alterada. Os msculos pubococcgeos fazem parte dos elevadores do nus e podem ser
palpados a cerca de 3cm de profundidade a partir
do intrito vaginal. Este grupamento muscular recebe inervao motora de S2 a partir do nervo pudendo que tambm inerva, mais superficialmente,
os esfncteres anal e uretral externos e so utilizados no tratamento com auxlio do BF.

O fortalecimento da MAP e sua contrao forte, rpida e coordenada em resposta ao
aumento da presso abdominal determinam o fechamento uretral e a manuteno da continncia
pelo aumento da presso intrauretral; pela compresso da uretra contra a snfise pbica e, finalmente, pelo impedimento da descida da uretra e
colo vesical durante o esforo e exerccios4. Adicionalmente, a contrao vigorosa da MAP permite, voluntariamente, ativar ou inibir o desencadeamento reflexo da mico.

O uso do BF pode ser justificvel com base
em vrios argumentos. Um nmero expressivo
de mulheres no sabe contrair voluntariamente a
MAP aps instruo verbal e, portanto, para confirmar a contrao adequada desta musculatura
necessrio o exame digital pela palpao da vagina5. Para parcela pondervel das pacientes, que
tem conscincia deste grupamento muscular e
sabe executar eficientemente sua contrao, esta
pode ser a forma utilizada para o incio do tratamento conservador do assoalho plvico. Porm,
para pacientes com fraqueza muscular acentuada
ou ausncia de propriocepo fundamental o fe257
edback apropriado. Aspecto no menos importante a tendncia observada em muitas mulheres

de tentar compensar a fraqueza da MAP com a
utilizao de musculatura acessria, abdominal
ou gltea, que no acrescentam eficcia ou pioram a incontinncia.

O ensino verbal dos exerccios de Kegel
pode levar a manobras que promovem incontinncia em at 49% das pacientes5. Nos casos
de incontinncia urinria de urgncia (IUU), as
contraes dos msculos abdominais, glteos
e adutores para tentar impedir a perda urinria
aumentam a presso intra-abdominal, pioram os
sintomas e, por mecanismo de condicionamento,
aumentam a sensao da urgncia, contribuindo
para a perda urinria e potencializando a fisiopatologia da IUU6. Adicionalmente, com o aprendizado errneo no h melhora do controle vesical
e a paciente perde o estmulo para realizar um tratamento potencialmente til no futuro6. Para este
subgrupo de pacientes o uso de mtodos de BF
pode melhorar os resultados por meio de processo de aprendizagem cognitiva, com seleo dos
msculos plvicos a serem fortalecidos. Por meio
de registros obtidos a partir de eletrodos vaginais
ou retais, o paciente observa em um monitor as
reaes musculares e sua intensidade e estimulado a executar os exerccios corretamente.
Seleo dos Pacientes para Realizao de
Biofeedback

Os portadores de perdas urinrias devem
ser avaliados clinicamente e investigados para a
determinao da causa da incontinncia que pode
advir de inmeras condies mdicas, psiquitricas e cirrgicas. Uma vez indicado o tratamento
conservador, a obteno do dirio miccional e o
exame fsico direcionado capacidade proprioceptiva e fora da MAP, por meio do toque bidigital ou perinemetro, fundamental. Certas caractersticas podem ser teis durante o processo de
escolha dos pacientes para a terapia com BF. A
motivao, o status mental e a determinao das
expectativas so fundamentais para o sucesso
da terapia. O tratamento pode ser utilizado para
todas as pacientes com indicao de tratamento conservador, porm sua maior indicao est
para o subgrupo de pacientes com IU e dficit da
conscincia da MAP, incapacidade de contrair ou
relaxar voluntariamente este grupamento muscu258
lar ou apresentar intensidade de contrao muito

baixa. Estas pacientes podem se beneficiar do BF
utilizado com o intuito de resgatar a conscincia
corporal e/ou acelerar a obteno de resposta ao
tratamento7. Em relao s expectativas, pacientes com IU grave e expectativa de cura podem
ser frustradas com a terapia. Por outro lado, em
geral, pacientes com IU leve a moderada ficaro
satisfeitas com o tratamento.
Utilizao do Biofeedback na Reabilitao
Uroginecolgica

Em sua aplicao clnica o BF permite demonstrar ao paciente seu controle motor da MAP,
iniciando assim a reeducao por meio da retroalimentao visual ou auditiva gerada pela electromiografia (EMG), ou pela posio ou fora que se
est gerando em tempo real (por exemplo, medida por um dinammetro acoplado ao BF)8. A EMG
uma forma de avaliao reprodutvel e que pode
predizer de maneira consistentes determinadas
variveis clnicas relacionadas ao funcionamento
da MAP, sendo o mtodo preciso para mensurar
a integridade neuromuscular9.

O BF e a EMG so ferramentas que propiciam a medio, avaliao e tratamento de disfunes neuromusculares, sendo obtida a captao da ativao mioeltrica da musculatura que
traduzida como o tempo de disparo da fibra muscular e no especificamente como fora muscular.
As informaes captadas na tela de BF podem
ser identificadas pelo terapeuta e o paciente e
representam fenmenos fisiolgicos ou fisiopatolgicos relacionados s disfunes musculares que devem ser tratadas. Quando ocorre uma
contrao muscular normal, as fibras musculares
das unidades motoras despolarizam-se e logo
repolarizam-se, produzindo um distrbio eltrico
local no msculo. Neste evento ocorre entrada
de ons sdio para dentro da clula e a sada de
potssio. So essas correntes, denominadas de
potencial de ao, que sero propagadas pelas
membranas nervosas e musculares, modificando
a concentrao inica e produzindo a diferena
de potencial eltrico. Este potencial eltrico transmitido atravs da fibra nervosa denominado
de impulso nervoso e ser captado por meio de
eletrodos colocados sobre a pele, intracavitrios
ou por meio de agulhas inseridas no msculo. O
distrbio eltrico registrado , ento, a soma de
todos os potenciais de ao produzidos pelas fibras musculares ativadas. Com isso, a amplitude
do BF EMGs est relacionada ao nmero de unidades motoras recrutadas e distncia das fibras
musculares ativadas10. A unidade que ser obtida
no BF por EMGs o microvolt (v).

Para entendermos a base da reabilitao
da MAP, conveniente revisar os tipos e a funo
das fibras musculares que estaro envolvidas no
potencial de ao descrito acima:

Tipo I. Fibras de cor vermelha que apresentam grande resistncia fadiga e alta concentrao de mitocndrias. Seu metabolismo
aerbico e dispem de excelente suprimento sanguneo para realizar a contrao e manter a sustentao muscular.

Tipo IIa. Fibras pardas, intermedirias com
parte do metabolismo aerbico e apresentando boa
concentrao de mitocndrias sendo adaptadas para
realizar a contrao fsica sustentada.

Tipo IIb. Fibras de cor branca, adaptadas
para a contrao rpida, com baixa concentrao
de mitocndrias e metabolismo por meio da gliclise
anaerbica. A vascularizao pobre, com baixa resistncia e desenvolvimento de fadiga rapidamente.
Sua contrao fsica e curta.

Quando se produz a contrao muscular a
primeira fibra a ser recrutada a do tipo I, sendo
especfica para o treino de resistncia, logo aps,
as fibras tipo IIa, sendo que estas fibras so altamente treinveis para contrao fsica ou sustentada. Por ltimo, a fibra IIb apresenta especificidade para contrao fsica ou rpida.

Em contraponto ao BF com EMG, o biofeedback pressrico no identifica o sinal mioeltrico do potencial de ao, porm, capta a ativao
pressrica da MAP em milmetros de mercrio e
permite o recrutamento dos tipos de fibras musculares que se deseja fortalecer e capacitar durante
a terapia.

Relacionado fisiologia da fibra muscular, o tratamento por meio do BF centrado no
treinamento da MAP, buscando o reconhecimento, a ativao, o fortalecimento e coordenao
dos movimentos, sendo fundamentais o estudo
anatmico, biomecnico e a avaliao funcional
do assoalho plvico, permitindo a deteco dos
parmetros e alteraes existentes. Inicialmente,
torna-se importante traar os objetivos, que em
linhas gerais so:

1. Capacitar o paciente a identificar os
msculos periuretrais e perianais e desenvolver

o controle voluntrio desta musculatura estriada
esqueltica.

2. Avaliar e normalizar o tnus de repouso,
proporcionando treinamento correto da MAP, com
o intuito de aumentar a eficincia da contrao e
resistncia deste grupamento muscular.

3. Aumentar a percepo sensorial, buscando a especificidade das fibras musculares.

4. Reconhecer e evitar a contrao dos
msculos acessrios (reto-abdominais e glteos).

5. Dar ao fisioterapeuta a retroalimentao exata da condio de treinamento proposto
ao paciente.
Acessrios e Configuraes dos Equipamentos

Para utilizar o BF como terapia indispensvel obter informaes acerca do modo de
funcionamento dos equipamentos e a funo dos
seus acessrios. Todos os equipamentos apresentam a mquina (hardware), acessrios como
sensores ativos ou passivos, eletrodos, fio terra
e o programa (software) inserido no computador.
Na escolha e utilizao das rotinas de tratamento
deve-se programar o equipamento e verificar as
estruturas descritas a seguir:

1. Configurar o tempo de trabalho e repouso de acordo com o objetivo do tratamento
e baseado na fisiologia e especificidade da fibra
muscular.

2. Configurar o limite superior, que est relacionado ao ganho ou sensibilidade (deve-se sempre
avaliar o nvel mximo de contrao para configurar
esse parmetro). Na EMG o limite inferior sempre
zero. No pressrico, o zero ser vinculado ao valor
que foi calibrado ou a sonda de presso.

3. Delimitar a linha de limiar de trabalho
(threshold) que geralmente ser 50% do limite
superior configurado, porm na dependncia do
tipo de treinamento que se quer realizar, feedback positivo, a meta deve ficar acima da linha
de threshold e feedback negativo, a meta de treinamento ou relaxamento se encontra abaixo da
threshold.

4. Posicionamento dos eletrodos corretamente. O fio terra deve ser posicionado preferencialmente sobreposto as estruturas sseas.
No pressrico, se for somente utilizada sonda de
presso, sem eletrodos abdominais, no h necessidade de fio terra.
259

5. Posicionamento e acoplamento dos eletrodos de superfcie e intracavitrios.

Os eletrodos mais utilizados no BF por EMG
so os superficiais e os intracavitrios. Geralmente,
os eletrodos superficiais so mais aceitos pelos pacientes e produzem menos interferncia e artefatos.
Porm, como a MAP so profundos, os eletrodos
intracavitrios apresentam maior eficcia na captao do potencial de ao. Alguns cuidados devem
ser tomados quando se trabalha com eletrodos de
superfcie tais como a tricotomia do local em que o
eletrodo ser acoplado, a limpeza da pele com lcool e a utilizao de eletrodos novos, evitando-se
a produo de artefatos e rudos durante o trabalho
com o equipamento.

Os eletrodos intracavitrios vaginais e
anais devem ser preferencialmente, de uso personalizado e sempre bem lavados, desinfectados
ou esterilizados por estarem em contato direto
com secrees vaginais e anais, devendo ser
utilizados com uma quantidade pequena de gel
neutro. A captao do potencial eltrico gerado
pelas fibras musculares realizada por meio de
anis metlicos que devem ser posicionados adequadamente sobre a musculatura a ser trabalhada para permitir a identificao do sinal na tela.
Adicionalmente, o contato com as mucosas, que
so cavidades midas, permite facilmente o deslizamento dos eltrons pelos canais e a perda do
sinal registrado na tela. Observam-se nas Figuras
1a e 1b, os eletrodos utilizados na reabilitao do
assoalho plvico e musculatura acessria abdominal e o fio terra em estrutura ssea.
Figura 1a. Sondas intracavitrias anais e

vaginais (Axtim Frana).
260
Modos de Treinamento com o Biofeedback8
.
.
.
.

Atividade progressiva do msculo fraco
(uptraining) feedback positivo
Diminuio da atividade de um msculo

muito tenso (dowtraining) feedback negativo.
Reeducao neuromuscular facilita
o dos msculos desejados e impedir a utilizao de msculos antagonistas.
Relaxamento.

Os equipamentos de BF, em sua maioria,
trazem protocolos de avaliao e tratamento prdefinidos, facilitando a prtica clnica e permitindo a sua utilizao de maneira similar por vrios
servios, gerando parmetros semelhantes e
que podem ser usados em pesquisas multicntricas ou criados de acordo com a necessidade do
atendimento, vinculadas ao diagnstico mdico,
diagnstico cintico-funcional e aos objetivos determinados para os pacientes frente fisiologia
miccional e muscular.
Mtodos de Avaliao e Tratamento

Geralmente so utilizados protocolos de
tnus de base ou de repouso, de contrao voluntria mxima, de contraes fsicas, contraes
fsicas sustentadas e de resistncia. Alguns equipamentos mais modernos apresentam tambm a
avaliao da curva de fadiga em tempo real no
prprio BF, sem haver a necessidade de recorrer
EMG de superfcie.
Figura1b. Eletrodos de superfcie abdominais em oblquo externo , Direito e fio terra sobre estrutura ssea (crista ilaca anterior) Sensor de superfcie e fio terra Miotool 400 MIOTEC.
Tnus de Base ou Repouso

O Tnus de repouso (Fig. 2) pode ser avaliado e utilizado para tratamento em vrias posturas, com o paciente deitado, sentado ou em p,
na dependncia da postura que deve ser trabalhada e levando em considerao as posturas
antigravitacionais, em que h tendncia do tnus
aumentar.
Figura 2. Avaliao do tnus de repouso durante 60

segundos. A linha de baixo representa o sinal
eletromiogrfico e a linha acima o threshold em
50% do limite superior.

As escalas de avaliao podem variar de
acordo com o equipamento utilizado, porm o tnus considerado normal geralmente est em torno de 2v11. Infelizmente, ainda no possvel
afirmar com base cientfica que nveis prximos a
zero estejam relacionados hipotonia e, acima de
2v, hipertonia. Porm, na prtica clnica as alteraes observadas podem ser correlacionadas
s avaliaes funcionais do assoalho plvico que
foram realizadas previamente por meio do teste
bidigital e palpao.

O tnus de repouso pode ser trabalhado
em posturas de relaxamento buscando desenvolver o feedback negativo ou downtraining8. Neste
caso a linha de meta (threshold) estabelecida
um pouco acima do tnus de repouso do paciente
(que foi avaliado previamente) e objetiva-se, por
meio da tcnica de relaxamento das fibras musculares do assoalho plvico (alongamento) associada respirao diafragmtica, que ela se mantenha abaixo da linha de meta (threshold).

O tnus de repouso alterado pode determinar a sintomatologia do paciente. Quando este
se mantm muito baixo pode relacionar-se incontinncia urinria e prolapsos e, quando elevado, dificuldade de esvaziamento vesical, de
evacuao e dispareunia.
Protocolo de Contrao Voluntria
Mxima (Fig.3)
Figura 3. Canal 1 demonstra a contrao voluntria

mxima da MAP em protocolo de 5 seg. de contrao
e 3 seg. de relaxamento (protocolo de fadiga) e o
canal 2, a contrao dos retos abdominais associada
(Tela Biotrainer Miotec).

Neste protocolo, o pico mximo de contrao do paciente avaliado (valor em torno de
25v de acordo com Glazer11. A seguir, o threshold
configurado em 80% do pico mximo identificado. Esta configurao permite o trabalho com as
fibras IIa e IIb que tm por caractersticas apresentar fadiga rpida, com frequncia mais alta e
menor magnitude de contrao. Nesse protocolo
importante a deteco da curva de fadiga do
paciente, que til na avaliao da eficcia do
treinamento da MAP e deve cair em torno de 25%
ao final, em relao s trs primeiras contraes.
Neste protocolo pode-se tambm, avaliar o tempo
de subida e tempo de descida da contrao e a
coordenao do movimento.
Protocolo de Fibras Fsicas:

Este protocolo baseia-se na avaliao e
no trabalho das contraes rpidas ou rpidas
sustentadas da MAP. Em funo da alta fatigabilidade das fibras fsicas, o tempo de repouso
deve ser configurado para ser o dobro ou o tri261
plo do tempo de contrao. Pode-se avaliar em

tela de 15 seg., o pico mximo da contrao em
microvolts ou milmetros de mercrio, o nmero
de contraes realizadas nessa tela e o tempo de
subida e descida e a coordenao do movimento
(Figura 4a e 4b). Pode-se observar tambm, se
h aumento do tnus de repouso durante o relaxamento muscular entre as contraes, sugerindo
a existncia de incoordenao do movimento, difi-
Figura 4a. Canal 1. Avaliao em tela de 15 seg.

Fibras fsicas no tempo e coordenao de subida e
descida; pico mximo de contrao. Observa-se o
tnus de relaxamento ao final ou recuperao (Canal
1). No canal 2, musculatura acessria (abdominais).
Figura 4b. Protocolo de fibras fsicas em contraes

sustentadas de 3 seg. (Tela Biotrainer-Miotec).
262
culdade de relaxamento ou fatigabilidade muscular. Estes protocolos so bastante importantes na

IUU, realizando o movimento muscular rpido ou
sustentado, buscando o relaxamento reflexo do
detrusor.
Protocolo de Fibras de resistncia
(endurance) (Fig. 5)
Figura 5. Canal 1. protocolo de resistncia com 10

seg. de contrao e 10 seg. de relaxamento da MAP.
Observa-se que a linha de threshold delimita o limite
que a paciente deve atingir e manter a contrao.
Observa-se a presena de picos e vales no pico
de contrao. No canal 2, observa-se a entrada da
musculatura acessria durante as contraes (Tela
Biotrainer Uro Miotec).

Objetiva o recrutamento das fibras do tipo
I, ou de sustentao e resistncia. Essas fibras
possuem a propriedade de ter freqncia de contrao mais baixa e grande magnitude, por isso,
utiliza-se um percentual do pico mximo das fibras
fsicas. Pode-se iniciar com 25% do pico mximo
e aumentar a intensidade progressivamente com
a ressalva de que o tempo de repouso deve ser
o mesmo do tempo de contrao. Utiliza-se para
a avaliao do paciente, o Kegel test, ou teste
da tela de 10 seg. para obteno do parmetro
de tempo de sustentao de contrao da MAP,
podendo-se chegar at 30 seg. de contrao sustentada. Observar a presena de picos e vales
que podem representar o potencial de ao das
fibras musculares em tempos diferenciados ou o
cross-talking, que ser a captao do registro da
ao de musculaturas parasitas ou acessrias na
contrao da MAP. Por exemplo, manter a sustentao utilizando em determinado momento, os
glteos. Este protocolo tem grande importncia

no tratamento da IUE, tanto feminina (sem leso
esfincteriana intrnseca) quanto no prostatectomizado, determinando a melhora no suporte das
vsceras plvicas com a elevao da resistncia
da MAP e, adicionalmente, no auxlio do fechamento uretral durante os esforos.

Para o sucesso da terapia, particularmente nas portadoras de IUE importante que os protocolos apresentados sejam utilizados em todas
as posturas, inclusive as anti-gravitacionais e que
simulem situaes de vida diria. Os testes de
esforo e de relaxamento devem ser realizados
nas diversas posturas durante a utilizao do BF,
dando ao paciente, a noo exata do seu controle
muscular e esfincteriano.
Resultados com a utilizao de biofeedback

A anlise dos resultados com base em evidncias cientficas e a determinao por nvel de
evidencia extremamente difcil. Os protocolos de
tratamento (tempo de durao, nmero de exerccios por dia, superviso do terapeuta e o tempo
de seguimento) so muito variveis impedindo a
comparao adequada dos trabalhos publicados.
Geralmente, o recomendado de duas a trs vezes por semana, num total de 30 minutos. Porm,
tudo depende da condio muscular, propriocepo
e fadiga do assoalho plvico que se est tratando,

bem como a patologia e a idade do paciente. Adicionalmente, o tratamento conservador frequentemente multimodal, com a associao de exerccios
da MAP, medicamentos e/ou eletroestimulao. O
leitor deve ficar atento a estas limitaes.
Incontinncia Urinria de Esforo e Mista

Quando so avaliados programas de reabilitao do assoalho plvico possvel afirmar
que estes so eficazes no tratamento da IUE e superiores ao no tratamento ou placebo12. Porm,
no geral, a despeito(ao contrrio?) das vantagens
tericas da utilizao do BF como adjuvante no
tratamento da IUE por meio de PRAPs vrios autores obtiveram resultados similares com e sem
o uso do BF13. Em reviso de literatura publicada recentemente foram identificados 13 trabalhos
prospectivos, com randomizao, em que os autores compararam um PRAP com ou sem a adio de BF para o tratamento de IUE ou IUM11.
Dos 13 trabalhos, sete demonstraram superioridade estatstica significante dos programas que
utilizaram BF e seis no identificaram melhora
adicional. conveniente ressaltar, porm, que
em nenhum trabalho o programa com exerccios isoladamente foi superior ao tratamento
com BF.
Tabela 1. Estudos randomizados recentes para tratamento da IUE

(PRAP sem BF e com biofeedback)11
Autor/ano
No Protocolo
Seguimento %curadas/ melhoradas Favorvel Observaes

PRAF
Com BF
Aukee et al., 2004 35

16 home BF
19 PRAP
1 ano
53
Aksac et al., 2003 50

20 PRAF
(palpao
8 semanas
digital)
20 BF
10 controle
sem PRAF
Morkved et al., 2002 94

Por 6 meses
At 1 ano
(10 contraes/3xx/dia)
50
69
Ns
BF
> fora
muscular
com BF
69
Pages et al., 2001 40

20 PRAF e

20 BF

Por 4 semanas 12 semanas
96
100

(mais 2 meses

exerc. domici-

liares)
Ns
BF
> fora
muscular
com BF
263

Na tabela 1 so apresentados resultados obtidos com o uso do BF auxiliando o PRAP.
Dumoulin et al.,12 em reviso sistemtica da literatura avaliaram os resultados de seis ensaios
com delineamento adequado e que procuraram
esclarecer a eficcia dos programas de reabilitao muscular no tratamento da IU. Nestes trabalhos ficou evidente a grande heterogeneidade da
amostra no que se refere ao tipo de IU, ao protocolo de tratamento e forma de avaliar e interpretar o resultado da terapia. Nos casos de IUE,
existe chance 17 vezes maior de cura ou melhora
aps fortalecimento da MAP do que os controles.
Por outro lado, nas mulheres com hiperatividade
do detrusor com ou sem IUE confirmada urodinamicamente, a chance de cura ou melhora com
MAP de 2 a 2,5 vezes. A probabilidade de pacientes com IUE exclusiva desejarem tratamento subseqente ao PRAP foram 12 vezes menos
provvel do que as controles enquanto que em
mulheres com hiperatividade do detrusor (com ou
sem IUE associada) as chances eram cerca de 3
a 3,5 vezes maiores de procurar tratamento adicional. Na maioria dos casos de cura os ensaios
recrutaram mulheres mais jovens. Adicionalmente, os dois ensaios com maiores efeitos tiveram
durao mais longa (trs e seis meses contra 8
semanas)12.

Como referido anteriormente os resultados so melhores em portadoras de IUE em relao s de IUU ou Mista, contudo pode haver
vis porque mulheres mais idosas tm proporo
maior de IUU ou IU mista14.
Bexiga hiperativa

Em relao ao tratamento da bexiga hiperativa existem controvrsias acerca do benefcio
da adio de BF aos PRAP e no evidncias fortes para seu uso rotineiro. Wang et al. Observaram
melhora significante com a adio de BF quando
as pacientes foram avaliadas por meio do Kings
Health Questionnaire em relao s tratadas apenas com exerccios (p=0,03). Subjetivamente as
taxas de cura/melhora da bexiga hiperativa foram de 50% com o BF e 38% sem a adio de
BF (P=0,56)15. Por outro lado, Burgio et al.16 no
obtiveram resultados superiores com a adio de
BF ao PRAP (com orientao digital) na reduo
dos episdios de IU. Neste trabalho portadoras de
IUU ou IUM (com principal componente de urgn264
cia) foram divididas em trs grupos: BF, PRAP e

folheto de orientao com auto-ajuda. Os resultados na queda dos episdios de IU foram similares
nos trs grupos, porm as pacientes nos grupos
BF e PRAP ficaram mais satisfeitas com a evoluo do tratamento. Ao trmino do trabalho cinco
pacientes do grupo auto-ajuda optaram pelo tratamento com BF e passaram de 54,2% de reduo nos episdios de IU para 73,4% aps o BF16.
Os achados tm importncia clnica e atestam a
variabilidade individual dos pacientes em relao
ao processo de aprendizagem nos programas de
reabilitao do assoalho plvico. Parcela pondervel das pacientes pode se beneficiar de processo mais simples de ensino, parcela ter melhores
resultados ou exclusivamente se houver grande
interao com o terapeuta ou por meio da utilizao de aparato tecnolgico (BF).
Incontinncia Urinria na Mulher

Os exerccios com o intuito de fortalecer
a MAP so mais eficazes que o no tratamento,
placebos ou controle inativo na terapia de mulheres portadoras de IU (Esforo, urgncia ou mista).
A anlise dos dados, em conjunto, sugere (dados
no confirmados em ensaios especficos) que o
tratamento pode ter resultados mais favorveis
(melhora e cura) em pacientes mais jovens (at
60 anos) e com programa supervisionado por pelo
menos 12 semanas12. O BF permite a obteno de
alguns requisitos fundamentais para a eficincia
do programa que incluem a aprendizagem e contrao correta dos grupamentos musculares e a
inexistncia de contrao de msculos acessrios.
O suporte e a motivao fornecidos pelo terapeuta
melhoram os ndices de aderncia e, por conseguinte, o sucesso do tratamento. Apenas com a
aprendizagem correta, que permite a melhora da
sintomatologia, e o reconhecimento do progresso
na terapia podem elevar as chances de sucesso.
O BF til para a obteno dos requisitos bsicos,
aumentando os ndices de sucesso dos PRAPs e
encontrando sua principal aplicao para o subgrupo de pacientes com dficit na capacidade de
reconhecer a MAP e exercit-la adequadamente17.
Incontinncia Urinria no Homem

De acordo com as diretrizes publicadas
pela Associao Europia de Urologia e Socieda-
de Internacional da Continncia o tratamento conservador a primeira opo para homens portadores de IU, aps avaliao apropriada. Faz parte
da terapia conservadora, alm do PRAP, o uso
de medidas comportamentais como reeducao
vesical, mico pelo relgio, reduo da ingesto
de fludos e de irritantes vesicais (caf, por exemplo). Porm, no h evidncias baseadas em dados para estas recomendaes ou padronizao
destas tcnicas comportamentais.
Incontinncia Ps-prostatectomia

Com o advento do PSA e o aumento do nmero de casos de cncer da prstata diagnosticados em estdio precoce houve aumento expressivo da indicao de prostatectomias radicais e, por
conseguinte, de sua complicao mais temida, a
IU. Homens que desenvolvem IU no ps-operatrio da prostatectomia so tratados, habitualmente,
por meio de mtodos conservadores no primeiro
ano. A observao de que ocorre melhora espontnea ou com o auxlio de mtodos conservadores da maioria dos portadores de IU restringe a
indicao cirrgica para casos de perdas urinrias
excepcionalmente graves nos primeiros 12 meses
de ps-operatrio. Para IU precoce, ps-prostatectomia, terapias no invasivas como o PRAP e
o BF so recomendados, embora no haja dados
inequvocos para dar suporte a estas recomendaes. Contudo, a IU traz problemas significativos
para a qualidade de vida e as incertezas relacionadas persistncia das perdas aps um ou dois
meses da retirada do cateter so significativas e
determinam sofrimento no negligencivel. A oferta de tratamento ativo importante para a maioria
dos pacientes que vislumbram a possibilidade de
interferir na evoluo do distrbio.
Resultados PRAP com biofeedback

Existem problemas relevantes com os trabalhos publicados at o momento em relao
eficincia dos PRAP com ou sem BF da IU. Na
maioria dos estudos no h grupo controle, aleatorizao da amostra, padronizao da terapia e
a prpria definio de continncia e incontinncia
varivel ou obscura18. Quando no se utiliza o
BF no h certeza de que os msculos recrutados
para a atividade so os requeridos ou se o treinamento eficaz.

O PRAP com BF pode ser iniciado antes
da cirurgia para melhorar as taxas de continncia,
porm aps um ano no houve diferena significativa nas taxas de incontinncia entre os grupos
que utilizaram ou no o PRAP19. Portanto, no h
dados conclusivos acerca do momento ideal para
iniciar o tratamento, especificamente, para o incio
pr ou ps-operatrio da terapia. A despeito dos
benefcios tericos, em duas revises Cochrane
que focaram terapias com PRAP (BF assistida)
no foram identificadas evidncias significativas
de melhora dos resultados com o uso do BF. Na
metanlise de Hunter et al20, no foram encontradas evidncias significativas de que a estimulao eltrica funcionasse mas este estudo mostrou
algum benefcio em pacientes tratados com programa de exerccios e BF20. A combinao de fisioterapia e duloxetine determinou resultados melhores no curto prazo comparados com uma das
duas terapias utilizadas isoladamente (Nvel de
evidncia 1 Grau de recomendao A). MacDonald et al19 revisaram onze trabalhos prospectivos
com um total de 1028 homens que realizaram
programa de exerccios para o tratamento a IU
ps-prostatectomia19. Todos os trabalhos contaram com grupo controle. Os resultados demonstraram que o uso de programa de exerccios sem
BF eram melhores do que no fazer PRAP em
acelerar o retorno continncia. Homens tratados
com BF e PRAP tambm obtiveram continncia
mais precocemente, em um a dois meses aps
a PR, do que homens sem PRAP. Dentro de trs
a quatro meses no houve diferena significante
nas taxas de continncia entre os dois grupos. BF
associada ao PRAP no foi mais efetivo que instrues orais ou escritas.
Concluses

Os resultados obtidos em revises sistemticas devem ser interpretados com cautela pela
limitao da qualidade dos estudos avaliados.
PRAP, com ou sem BF parece apressar o retorno
continncia mais rapidamente do que no usar
programa de exerccios. A eficcia global difcil
de avaliar, dada a variabilidade entre os regimes
de tratamento e as limitaes metodolgicas da
maioria dos ensaios. Desafios futuros incluem
avaliar o protocolo ideal de exerccios (nmero de
repeties, tempo de durao, intervalo de realizao) e o momento ideal de incio, antes ou aps
265
a PR. Com base na evidncia obtida para todos

os pacientes precocemente aps remoo do cateter, exerccios (Nvel de evidncia 2 Grau de
recomendao B) supervisionados com BF po-
dem ser recomendados18. Tratamento adicional

com duloxetine pode ser til para ajudar o sucesso precoce (Nvel de evidncia 1 Grau de recomendao A)18.
Biofeedback aplicado ao tratamento das Incontinncias Urinrias

Incontinncia Urinria
Avaliao Clnica
Indicao de tratamento conservador

Avaliao bidigital / digital / perinemetro
Dficit de propriocepo, incapacidade de contrair, relaxar ou intensidade de contrao baixa da MAP
Biofeedback EMG ou pressrico

(com protocolos de acordo com o tipo de incontinncia urinria)
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267
268
Aplicaes da Toxina Botulnica nas Disfunes Miccionais
Captulo XXV
Aplicaes da Toxina Botulnica nas

Disfunes Miccionais
Jos Carlos Truzzi

Mestre e Doutor em Urologia pela Universidade Federal de So Paulo
Chefe do Setor de Urologia do Fleury Medicina e Sade
Consultor para Urologia na Amrica Latina Diviso Teraputica BOTOX Allergan.
269
Jos Carlos Truzzi
270
Introduo

Produzida pelo Clostridium botulinum,
uma bactria anaerbia identificada pela primeira vez h mais de duzentos anos, a neurotoxina
botulnica considerada a mais potente toxina
biolgica existente. A estrutura de cadeia dupla
unida por pontes dissulfeto tem peso molecular
150kDa e recebeu a agregao de macromolculas de protenas que conferiram-lhe o peso
molecular total de 900kDa na formulao da toxina botulnica (TB) BOTOX, a primeira a ser
comercializada. A TB BOTOX obteve sua aprovao pela agncia regulatria americana FDA
(Food and Drug Administration) em 1989 para
uso em oftalmologia. Foi ainda na dcada de 80
que a TB passou a compor o grupo de opes
teraputicas em Urologia. Permaneceu de modo
quiescente por aproximadamente 15 anos, sendo que a partir de 2000 com sua indicao de
aplicao direta no detrusor para tratamento da
bexiga hiperativa ocupou de modo progressivo
um espao importante no cenrio cientfico e
clnico urolgico1. Entre 2000 e 2008, mais de
trezentos artigos cientficos foram indexados na
literatura internacional sobre uso da TB em urologia. A grande fora motriz nesse mbito foi o
crescente interesse pela Sndrome da Bexiga
Hiperativa. A existncia de um grande hiato entre o tratamento primrio clssico da sndrome
com anticolinrgicos orais, associados ou no a
terapia comportamental e o tratamento cirrgico
para os casos refratrios, a cistoplastia de aumento (geralmente a enterocistoplastia), gerou
um campo propcio para o emergente uso da TB.

A introduo da TB no armamentrio
teraputico da bexiga hiperativa foi o evento
de maior impacto neste segmento da Urologia,
podendo ser considerado como divisor de uma
era. Em um curto espao de tempo o elevado
interesse cientfico despertado pelos resultados
favorveis dessa modalidade teraputica conduziu a pesquisas bsicas que promoveram um
melhor conhecimento do mecanismo de ao da
TB e da fisiopatologia da doena2. Os trabalhos
clnicos tiveram impacto direto na prtica clnica. Neste captulo sero enfocados os principais
aspectos do uso clnico da TB em bexiga hiperativa. Ao final, algumas indicaes mais recentes
do uso da TB em urologia, como a Cistite Intersticial e Hiperplasia da Prstata sero abordados
de modo sucinto, uma vez que tambm so parte no contexto das disfunes miccionais.
Apresentaes da Toxina Botulnica

Ao contrrio de medicamentos qumicos, produtos biolgicos no so equivalentes.
Mudanas na sua sntese podem no ser detectveis pela tecnologia analtica atual, mas
detectadas pelo sistema imunolgico individual
e esta imunogenicidade aos biofrmacos pode
acarretar srias consequncias clnicas. Os produtos biolgicos apresentam diferentes ndices
de ao teraputica, o que reflete em diferentes
perfis de segurana e eficcia. A toxina botulnica tem ao local, sendo que a sua difuso,
potncia do efeito e tempo de durao est diretamente relacionada formulao especfica de
cada toxina.

Existem sete tipos distintos da neurotoxina botulnica, designados com letras de A a G.
Somente as toxinas A e B so disponveis para
uso clnico3.

Na maioria das publicaes tem sido
utilizado BOTOX, de tal modo que as doses e
efeitos esto baseados nesta toxina especfica.
A toxina BOTOX tem peso molecular 900kDa
e apresentada na forma de p liofilizado a vcuo depositado no fundo do frasco. Cada frasco
contm 100 unidades/5ng de TB e deve ser conservado em freezer com temperatura inferior a
seis graus negativos, ou em refrigerador de 2C
a 8C. Sua restituio deve ser feita com soluo
salina 0,9% e aps a mistura, pode ser mantida
por at 24 horas em refrigerador de 2C a 8oC.

Outras toxinas botulnicas do tipo A encontram-se disponvel no mercado. Dysport
uma TB tipo A, de origem inglesa, com peso
molecular 700kDa a 900kDa apresentada em
frascos com 500U. At o momento no foi estabelecida uma dose de equivalncia nica entre
Dysport e BOTOX nos estudos clnicos com bexiga hiperativa e mesmo frente a outras doenas
nas quais estes medicamentos foram utilizados.

A toxina chinesa (Prosigne) apresentada em frascos com 100U composto com gelatina, dextrane e sacarose, o que potencialmente
aumenta sua antigenicidade. A toxina botulnica
alem (Xeomin) possui 100U por frasco e tem
um peso molecular 150kDa. A coreana (Neurotox) com peso molecular 900kDa e apresenta271
Jos Carlos Truzzi
es em frascos de 100U, tem como chamariz a

no necessidade de refrigerao para ser conservada. Os estudos clnicos em bexiga hiperativa com estas ltimas trs toxinas (Xeomin, Prosigne e Neurotox) so exguo o que no nos
permite uma avaliao crtica sobre seu uso.

O nico representante da toxina do tipo
B o Miobloc. Seu uso em urologia ficou restrito a estudos de casos resistentes s toxinas do
tipo A. Apresenta um efeito transitrio de eficcia
restrita, o que limita sua aplicao cotidiana4.
Aplicaes Clnicas da Toxina Botulnca
Dissinergia Detrusor Esfincteriana

Pacientes com dissinergia detrusor esfincteriana cursam de modo frequente com graves elevaes da presso intravesical, o que os
predispe a refluxo vesicoureteral, formao de
divertculos vesicais, dificuldade da drenagem
ureteral e em casos mais graves, hidronefrose e
insuficincia renal. Embora a realizao de procedimentos cirrgicos para ampliao da capacidade vesical seja alternativa usualmente mais
aceita, um grupo de pacientes, no est apto
realizao do cateterismo vesical intermitente.
Nestes casos a esfincterotomia uretral passa a
ser uma alternativa interessante para promover
a proteo do trato urinrio superior.

Diferentes formas de abordagem foram
desenvolvidas para promover a reduo da resistncia uretral, entre elas: a esfincterotomia
cirrgica aberta ou a endoscpica, a resseco
radical da prstata, a rizotomia dorsal, o implante de stent uretral. Uma grande maioria dos
procedimentos descritos tem carter definitivo e
acarretam um ndice considervel de complicaes, como hemorragia, fstulas, estenose uretral, migrao, ou calcificao do stent1. A aplicao esfincteriana da toxina botulnica representa
uma alternativa temporria esfincterotomia,
com rpida realizao, facilidade tcnica e baixo
ndice de complicaes. A ao da toxina botulnica no msculo estriado esfincteriano uretral
no difere daquela descrita para outros grupos
musculares esquelticos.

A injeo da TB no esfncter pode ser executada tanto por via perineal guiada por eletromiografia, como por via transuretral, com auxlio
de cistoscpio. A dose atualmente preconizada
272
de 100 unidades de BOTOX, distribudos em

quatro pontos (nas posies 12, 3, 6 e 9 horas)
ao redor da uretra masculina e em dois pontos
laterais na uretra feminina.

O relato inicial de uso de toxina botulnica
no esfncter uretral de autoria de Dykstra et al.,
em 19885. Os autores realizaram a injeo de 80
a 240 unidades de BOTOX distribudos ao redor
da uretra de 11 pacientes portadores de leso raquimedular e dissinergia detrusor-esfincteriana.
A aplicao foi feita por via perineal, ou transuretral de acordo com o grupo de estudo. Obtiveram
como resultado uma reduo de 146ml no volume residual, decrscimo de 27cmH2O na presso uretral e cinco de sete pacientes obtiveram
melhora da disreflexia autonmica. Outros estudos com portadores de dissinergia detrusor esfincteriana demonstraram a eficcia do mtodo
na reduo da presso uretral mxima e do volume residual. A diminuio da presso detrusora
pode ocorrer tempos aps a obteno de uma
reduo importante da presso uretral. Deve ser
considerado, no entanto, que a hiperpresso vesical fruto no apenas do fator obstrutivo promovido pelo esfncter uretral, mas tambm da
prpria hiperatividade detrusora.

A aplicao esfincteriana da toxina botulnica tambm foi reportada em casos de hipocontratilidade detrusora, na qual os pacientes
podem obter um melhor esvaziamento vesical
por meio de manobra de Valsalva. o caso de
portadores de leso raquimedular infra-sacral,
esclerose mltipla acontrtil, ou outras disfunes neurognicas que acarretam um mau esvaziamento vesical por ausncia, ou dficit de
contrao detrusora1.
Bexiga Hieperativa e Hiperatividade
Detrusora Neurognica

Em 2000, foram publicados os resultados iniciais obtidos com a aplicao de 200-300
unidades de BOTOX na bexiga de lesados medulares por um grupo da Sua6. A melhora nos
parmetros urodinmicos capacidade vesical,
presso detrusora mxima e volume de desencadeamento das contraes vesicais involuntrias foi muito expressiva. A partir de ento, uma
srie de outros estudos foram realizados com
a administrao de toxina botulnica na bexiga
com o objetivo de reduzir a hiperatividade detru-
sora e seus efeitos adversos sobre o trato urinrio inferior e superior, alm de promover a continncia urinria e melhora da qualidade de vida.
Em 2004, um estudo multicntrico europeu com
relato dos primeiros 200 casos de uso de BOTOX em pacientes portadores de hiperatividade
detrusora neurognica obteve a marca de 73%
de continncia urinria, sendo que 28% haviam
descontinuado o uso de anticolinrgicos em avaliao 12 semanas aps a aplicao da toxina.
Do ponto de vista urodinmico, a capacidade
vesical havia apresentado um ganho de 54%, a
presso detrusora mxima havia cado pela metade e o volume em que iniciavam as contraes
vesicais involuntrias aumentado de 236ml para
387ml. Com 36 semanas de evoluo, houve reduo no ganho dos parmetros urodinmicos,
mas ainda mantinham valores melhores que os
apresentados previamente ao uso da toxina7.

O primeiro estudo controlado do uso de
toxina botulnica em bexiga foi realizado por
Giannantoni et al., em 20048. Os autores compararam de modo randomizado os efeitos de
BOTOX (300u) com os da Resineferatoxina
(0,6uMol/L) em 25 pacientes portadores de disfuno vsico-esfincteriana neurognica. Na
comparao direta entre as duas toxinas, os que
receberam a toxina botulnica evoluram com valores superiores na aquisio de continncia, ganho da capacidade vesical e reduo da presso
detrusora mxima. Alm disso, enquanto foram
necessrias 8,6 aplicaes de RTX em mdia,
no mesmo perodo de seguimento de 18 meses,
os pacientes que receberam BOTOX necessitaram apenas de 2,1 aplicaes.

A aplicao da toxina botulnica na bexiga
pode ser feita sob anestesia local, loco-regional,
sedao, ou geral. A indicao do tipo de anestesia deve respeitar as condies clnicas do paciente, o diagnstico, experincia e preferncia
do urologista. Embora no produza efeitos lgicos, a aplicao com anestesia local mais bem
aceita em adultos do sexo feminino, ou do masculino quando utilizado cistoscpio flexvel. Em
portadores de leso raquimedular, especialmente em nvel torcico alto, a melhor opo pelo
uso de anestesia geral para que seja evitada a
ocorrncia de disreflexia autonmica.

O citoscpio rgido est disponvel na
grande maioria dos servios urolgicos no nosso meio. Sua utilizao permite uma maior fa-
cilidade no direcionamento e sequenciamento

das punes vesicais. Em contrapartida apresenta uma limitao administrao na parede
anterior prxima base da bexiga. Atualmente
a maioria dos servios utiliza o volume total de
30ml sendo que em cada ponto aplicado 1ml
(30 pontos) (Fig. 1). A aplicao trigonal acarreta
Figura 1. Ilustrao esquemtica da tcnica de

aplicao de toxina botulnica intravesical.
um suposto risco de desenvolvimento de refluxo

vesicureteral por bloqueio da musculatura dessa
regio. No entanto, estudos recentes demonstraram que ao ser aplicada a toxina botulnica no
trgono no promove refluxo. Por ser uma rea
intensamente inervada, a potencial maior eficcia da toxina se injetada na regio do trgono
tambm foi alvo de estudos. Mas os resultados
com aplicao trigonal no diferiram daqueles
em que o trgono foi poupado9. Outra regio
evitada no incio das publicaes era a cpula
vesical, neste caso devido ao receio de injeo
intraperitoneal, ou leso inadvertida de ala intestinal. A realizao do procedimento por urologista experimentado praticamente impossibilita
tais acidentes. Em relao passagem da toxina
para o peritoneu e sua subsequente absoro,
no temerosa, uma vez que a dose utilizada
muito inferior quela com potencial letal.

No seu estudo inicial Schurch et al.,
6
(2000) no descreveram qual o critrio para
uso da dose de 200 ou de 300 unidades de BOTOX.6 Apesar do pequeno volume, o detrusor
um msculo liso e diferenas arquiteturais e
273
Jos Carlos Truzzi
do seu metabolismo podem interferir na necessidade de doses mais altas. Em uma fase ainda
precoce do uso da toxina botulnica na bexiga no
incio dos anos 2000, realizamos um estudo randomizado comparativo das doses de 100 e 300
unidades de BOTOX na bexiga de portadores
de bexiga neurognica10. Os resultados obtidos
com 300 unidades foram notoriamente superiores aos de 100 unidades. A capacidade vesical
apresentou ganho de 203 para 421ml e a presso detrusora sofreu queda de 76cmH2O para
39cmH2O no grupo tratado com 300 unidades.

(Fig. 2) Estes resultados ressaltaram a necessidade de doses mais altas ao se tratar portadores de hiperatividade neurognica do detrusor.
Um estudo de grande impacto foi realizado por
Schurch et al., em 200511. Foi comparada a dose
de 200, 300 unidades de BOTOX e placebo em
portadores de bexiga neurognica secundria
a trauma raquimedular e esclerose mltipla. Os
resultados obtidos com ambas as doses da toxina botulnica foram superiores ao do placebo.
Dos 59 pacientes estudados, metade obteve continncia total,
a capacidade vesical
aumentou de 293ml
para 398ml e a presso detrusora mxima
caiu de 93cmH2O para
55cmH2O cmH2O. O
dado mais relevante,
no entanto, foi constatao de que a eficcia com 200 unidades foi similar dose
de 300 unidades.

A administrao submucosa na
bexiga foi preconizada
Figura 2. A- Estudo Urodinmico de paciente portador de hiperatividade detrusora
com base nas novas
secundria a trauma raquimedular nvel T9.
teorias que envolvem
o urotlio como participante do processo
de hiperatividade vesical. Os resultados
obtidos foram similares queles com administrao clssica
no detrusor, com certa
vantagem para a aplicao detrusora.

Em suma, a
aplicao da toxina
botulnica na bexiga
deve ser realizada via
cistoscpica em trinta
pontos com volume de
1ml em cada ponto,
Figura 2. B- Estudo Urodinmico do mesmo paciente aps aplicao de Botox
no interior do detru300 u intra-detrusor. Houve aumento da capacidade cistomtrica. Apesar da masor. A administrao
nobra de esforo abdominal no promoveu esvaziamento vesical completo, com
na regio do trgono
necessidade de cateterismo intermitente.
274
aparentemente no aumenta o risco de refluxo

vesicureteral. Para a toxina botulnica BOTOX a
dose recomendada de 200 a 300 unidades.

E m b o r a a maioria dos estudos sobre
aplicao de toxina botulnica em bexiga tenha
utilizado a toxina botulnica americana BOTOX,
em algumas publicaes foi utilizado Dysport.
Resultados clnicos e urodinmicos favorveis
foram relatados com aplicaes repetitivas de
Dysport 750U ou 1000U em pacientes com seqela de trauma raquimedular. Em um seguimento de trs meses a capacidade vesical mxima dobrou de volume, a presso detrusora
mxima caiu metade, a continncia foi obtida
por grande parte dos pacientes e cerca de 75%
no mais apresentaram hiperatividade detrusora, com efeitos favorveis aps 12 meses do tratamento.

Uma preocupao presente desde os estudos iniciais foi o efeito de repetidas aplicaes
da toxina botulnica na bexiga. Recentemente
Reitz et al., (2007)12 observaram que os resultados de aplicaes repetidas da toxina botulnica
no detrusor so semelhantes ao longo do tempo.
Num grupo de 20 pacientes neurognicos com
no mnimo cinco aplicaes de toxina botulnica,
a continncia melhorou significativamente, a capacidade vesical passou de 200ml na mdia basal para valores de 440ml a 500ml no seguimento e a reduo da hiperatividade manteve-se na
faixa de 60% a 75% nas sucessivas avaliaes.
No houve evidncia de reduo da complacncia, o que denota que no h desenvolvimento
de fibrose significativa nas aplicaes repetidas
da toxina.
Bexiga Hiperativa Idioptica

No tardou muito para que a indicao de
aplicao da toxina botulnica intravesical fosse
expandida para casos de bexiga hiperativa idioptica. Os primeiros estudos foram publicados a
partir de 2005. A administrao de BOTOX na
bexiga de pacientes com hiperatividade detrusora e incontinncia de urgncia levou a ndices de
continncia de 80%, alm do desaparecimento
das contraes vesicais involuntrias em dois
teros dos casos e baixssimo ndice de reteno urinria com necessidade de cateterismo vesical intermitente. Estes resultados foram replicados em vrios outros estudos com portadores
de bexiga hiperativas idiopticas resistentes

teraputica anticolinrgica oral, sendo os efeitos
mantidos por aproximadamente seis meses. O
primeiro estudo controlado com placebo avaliou
o resultados da aplicao de 200U de BOTOX
intravesical em 34 portadores de bexiga hiperativa idoptica13. Os que receberam a toxina
cursaram com aumento da capacidade vesical,
reduo da presso detrusora mxima, reduo
a frequncia, urgncia e incontinncia urinria.
Reteno urinria transitria foi observada em
15% dos casos, provavelmente associada
maior dose de toxina administrada. A utilizao
de 200U de BOTOX intravesical promove um
aumento no tempo de durao da eficcia, que
pode ultrapassar um ano, em contrapartida, doses mais altas, por sua vez, elevam a chance de
resduo ps-miccional e necessidade de cateterismo vesical intermitente.

Diversos parmetros urodinmicos foram
testados como potenciais determinantes de sucesso, ou insucesso do uso da toxina botulnica
intravesical em bexiga hiperativa idoptica. O
nico parmetro com valor prognstico, at ento demonstrado, a presso detrusora mxima
atingida durante a fase de enchimento vesical.
Aqueles pacientes cuja presso detrusora mxima ultrapassa 110cmH2O aparentemente so
maus candidatos ao tratamento da hiperatividade idioptica com a toxina botulnica.
Uso da Toxina Botulnica em Crianas

A administrao de toxina botulnica em
crianas com hiperatividade detrusora foi alvo
de poucas publicaes at o momento. O procedimento deve ser executado sob anestesia
geral, seguindo os mesmos conceitos preconizados para o uso em adultos. A dose utilizada
para aplicao no detrusor variou de cinco a 12
unidades/kg de peso para a toxina BOTOX e
20 unidades/kg de Dysport. O nmero de pontos de injeo deve ser ajustado de acordo com
o peso da criana e consequentemente com a
dose empregada, at um mximo de 50 pontos.
Usualmente a diluio feita de tal modo a obter
10UI/ml (no caso de BOTOX), sendo injetado
1ml por ponto. Uma recente reviso sistemtica
da literatura sobre a administrao intravesical
de TB em crianas reuniu a totalidade de estudos publicados at o momento14. Em um grupo
275
Jos Carlos Truzzi
de 20 crianas com bexiga neurognica, a maioria com mielomeningocele, nas quais foi utilizada
uma dose de 12 unidades intra-detrusor em 30 a
50 pontos houve melhora importante no padro
urodinmico at o seguimento de trs meses
com perda da eficcia nos resultados aps seis
meses. Metade destas crianas recebeu reaplicaes da toxina de trs a cinco vezes, com um
intervalo mdio de 7,8 meses. No houve relato
de eventos adversos, ou de resistncia droga.
Outros estudos apresentaram resultados que
corroboraram a eficcia da reaplicao da TB
em crianas com melhora sustentada nos parmetros urodinmicos. A capacidade cistomtrica
e a complacncia atingiram ganhos superiores
a 90%, acompanhadas por queda expressiva da
presso detrusora mxima.

O uso de TB intravesical para casos de
disfuno miccional idioptica em crianas somente foi abordado por Hoebek et al., (2006)15.
Vinte e uma crianas (11 meninos e dez meninas) com idade de oito a 14 anos receberam 100
unidade de BOTOX15. Nos mesmos moldes do
observado em casos de disfuno neurognica,
o resultados foram muito favorveis. A continncia urinria foi obtida por 43% dos pacientes,
com ganho na capacidade vesical de 62%. Oito
crianas mantiveram a ao da TB aps um ano
da administrao. Apenas uma criana evoluiu
com reteno urinria por dez dias. Outros efeitos adversos registrados foram refluxo vesicureteral transitrio (1) e infeco urinria (2).

A aplicao de TB no esfncter de crianas tambm foi alvo de publicaes nas quais a
dose variou de 50 a 100 UI de BOTOX. Crianas
portadoras da Sndrome de Hinman obtiveram
uma reduo de 90% do resduo ps-miccional
e reduo significante da presso de perda. Outros estudos envolvendo crianas com disfuno
miccional submetidas a injeo esfincteriana de
TB revelaram melhora e cura na maioria, com
ganho notrio do volume miccional e diminuio
do volume residual.
Aplicao em Hiperplasia da Prstata

A constatao de que a ao da toxina
botulnica vai alm do bloqueio neuro-muscular
serviu de estmulo para a sua aplicao em outros rgos. A prstata encontra-se sob efeito de
acetil colina, noradrenalina e testosterona. A in276
jeo de TB na poro proximal esfincteriana de

ratos levou a inibio da liberao de noradrenalina. Ainda no mbito experimental, a aplicao
de toxina botulnica na prstata canina levou a
atrofia glandular, formao de vacolos nas clulas musculares lisas da camada estromal, reduo do peso e volume prosttico e uma difusa
apoptose16.

At o momento, consta na literatura a administrao prosttica de TB em aproximadamente 300 pacientes com hiperplasia prosttica. A
dose de BOTOX administrada variou de 100U a
300U e que correspondeu a uma concentrao de
10U/ml a 50U/ml de soluo injetada.Tanto portadores de prstatas com volume inferior a 30cc
como volumosas e peso superior a 80cc foram includos nos estudos. A via de administrao ainda
no se encontra padronizada. Nestes estudos a
TB foi injetada pelas vias transretal, transperineal
e transuretral. O IPSS apresentou queda de 47%
a 73%, o fluxo urinrio mximo por sua vez teve
um ganho de at 72% com variao de 7,5 para
13ml/s. Tambm foi observada uma diminuio
do volume prosttico mdio de 24%, chegando
a alguns estudos a 69%. Outros resultados importantes observados foram reduo do volume
residual e melhora da qualidade de vida. O tempo
de seguimento variou de um a seis meses17.

O uso da TB na hiperplasia da prstata
ainda no se encontra aprovada pelos rgos
regulatrios internacionais e nacionais, portanto
sua indicao deve ser realizada com cautela e
pautada em ampla participao do paciente na
deciso de sua aplicao. O efeito observado de
no mnimo seis meses faz da TB uma opo promissora ao tratamento da hiperplasia da prstata, principalmente em casos de resposta insatisfatria aos medicamentos alfa-bloqueadores
isolados ou associados a anticolinrgicos.
Aplicao em Cistite Intersticial e Algia
Plvica Crnica

A dor plvica crnica uma situao que
acarreta significativa morbidade, comum entre
as mulheres, embora tambm diagnosticada
em homens. Sua etiologia no clara e de um
modo geral resulta de uma complexa interao
dos sistemas neurolgico, msculo esqueltico
e endcrino, influenciado por fatores psicolgicos e comportamentais. Apesar de boa parte dos
casos terem os sintomas sob controle, um grupo

de pacientes permanece sem resposta efetiva a
tratamentos medicamentosos, terapias de reabilitao e at mesmo a intervenes cirrgicas.
O uso da toxina botulnica no tratamento da dor
tem duas vertentes de atuao: o controle da
hiperatividade muscular (espasticidade muscular, distonia, dor miofacial, dor plvica crnica)
e a ao neuro-vascular (nos mesmos moldes
da sua ao na cefalia). O mecanismo de ao
antinociceptivo da toxina botulnica ainda no
est plenamente estabelecido. Foi proposto que
a toxina botulnica interfira na ativao induzida pela capsaicina de receptores purinrgicos
(TRPV1) ou com os eventos neurofisiolgicos
que se sucedem a esta ativao. Substncias
classicamente ligadas manifestao dolorosa
na bexiga como a capsaicina tm como alvo os
receptores TRPV1. A partir da ativao destes
receptores ocorre a liberao de neuropetptdeos, substncias vasoativas e h a sensao de
queimao. Estudos recentes sugerem que a
toxina botulnica inibe a liberao de neuropeptdeos envolvidos na transmisso de impulsos
nervosos aferentes, tais como a substncia P,
peptdieo ao gen da calcitonina, alm de reduzir
os nveis de fator de crescimento neural, tambm com papel na atividade inflamatria vesical.

A injeo intravesical de toxina botulnica mostrou-se eficaz, mas por curto perodo de
tempo quando realizada em um grupo de 12 mulheres e trs homens com sndrome da bexiga
dolorosa refratria ao tratamento convencional.
A dose de 200 unidades administrada na camada submucosa da bexiga promoveu uma melhora na escala de dor, aumento da capacidade
cistomtrica, reduo do nmero de mices no
perodo diurno e noturno em 86% dos pacientes. Esta eficcia reduziu para 27% aps cinco
meses do tratamento, sendo que aos 12 meses
todos apresentaram recorrncia da dor16. Outros
estudos com menor casustica e menor tempo
de seguimento apresentaram resultados favorveis na reduo do nmero de mico, ganho da
capacidade vesical superiores a 100% e melhora
dos sintomas de 70% a 86%18.
Efeitos Adversos do Uso da Toxina Botulnica

Apesar do uso relativamente recente da
toxina botulnica em Urologia, quer por injeo
esfincteriana uretral, quer por aplicao direta

no detrusor, ou prosttica, o volume de publicaes ultrapassa 300 em revistas indexadas.
Os efeitos adversos relatados at o momento
foram infrequentes e de pequena repercusso
clnica. Efeitos adversos locais como infeco e
hematria so inerentes ao procedimento e no
relacionados toxina por si. O evento colateral
especfico mais frequente a incapacidade de
promover o esvaziamento vesical aps o uso
da toxina no detrusor. Esta situao no promove impacto significativo no grupo de pacientes
com disfuno neurognica, principalmente vtimas de leso raquimedular, uma vez que tais
indivduos realizam com frequncia cateterismo
vesical intermitente. A reteno urinria, ou manuteno de um elevado volume residual passa
a assumir um papel de maior importncia nos
pacientes neurognicos com mico espontnea
e no neurognicos submetidos a doses mais
elevadas de toxina botulnica. A injeo esfincteriana uretral da toxina botulnica pode facilitar
o esvaziamento vesical quando administrada de
modo sincrnico aplicao detrusora. O evento adverso potencial nestes casos uma maior
incidncia de incontinncia urinria de esforo.

Efeitos sistmicos do uso da toxina esto
associados a migrao distncia da toxina. Foi
relatada a ocorrncia de fraqueza generalizada
por dois meses com melhora espontnea em 6%
dos pacientes dos pacientes que receberam 750
a 1000 de Dysport19,20 No caso da toxina Dysport, estes efeitos possivelmente foram descritos com maior freqncia devido ao seu menor
peso e maior potencial de difuso distncia.

No h registro de casos de bito aps
tratamento com toxina botulnica intravesical. A
dose letal de toxina botulnica varia para cada
tipo de toxina. No caso do BOTOX, a dose letal
obtida em macacos, teria correspondncia cerca de 3.000 unidades administrada intravascular. Esta uma dose muito acima da usualmente
preconizada para o tratamento de disfunes
miccionais como a bexiga neurognica.

As contraindicaes so raras, sendo a
alergia toxina botulnica uma situao de impossibilidade de uso da droga. Outras situaes
que merecem considerao especial e ponderao quanto indicao do uso da toxina so as
disfunes neuromusculares perifricas como a
Esclerose lateral amiotrfica, Miastenia Gravis,
277
Jos Carlos Truzzi
uso concomitante de aminoglicosdeos, ou outras substncias que possam potencializar os

efeitos da toxina, gestao e presena de infeco urinria ativa.
Resumo

Por muitos anos buscou-se um tratamento que pudesse ocupar o espao vazio existente
entre as medidas conservadoras, como a terapia
comportamental/anticolinrgicos orais e os procedimentos invasivos, como a esfincterotomia
endoscpica / ampliao vesical, no tratamento
da bexiga hiperativa. A toxina botulnica surgiu
como uma perspectiva eficaz para estes casos

refratrios ao tratamento convencional e que
no encontravam suporte para as opes mais
invasivas. Os excelentes resultados obtidos com
pacientes portadores de disfuno neurognica,
logo propiciaram a sua expanso aos casos com
afeco idoptica. O crescente interesse proporcionado pelos resultados favorveis induziu seu
uso em outras disfunes miccionais, como a
cistite intersticial e hiperplasia da prstata, ainda em fase inicial de investigao. Em menos
de uma dcada a toxina botulnica posicionou-se
como um grande divisor de guas no tratamento
das disfunes miccionais.
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279
Jos Carlos Truzzi
280
Abordagem da Incontinncia Urinria de

Esforo Feminina pela Reeducao Postural Global
MDULO III
INCONTINNCIA URINRIA
UROFISIOTERAPIA
281
Celina Fozzatti / Viviane Herrmann
282

Captulo XXVI

Esforo Feminina pela
Reeducao Postural Global
Celina Fozzatti
Mestre pelo Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Unicamp.
rea de Pesquisa Experimental.
Viviane Herrmann
Professora Associada Livre-Docente de Urologia Feminina da
Faculdade de Cincias Mdicas da
Universidade Estadual de Campinas.
283
284

Introduo

Os distrbios miccionais na mulher, inclusive a incontinncia urinria (IU), esto relacionados com alteraes funcionais da bexiga e/ou
uretra, podendo levar a um quadro de incontinncia urinria, que um sinal e um sintoma, no
caracterizando uma doena.

A IU decorre de mltiplos fatores, como
disfuno dos msculos do assoalho plvico, distrbios na inervao, anormalidades nas estruturas conectivas que sustentam e estabilizam as
vsceras dentro da cavidade abdominal e alteraes posturais1 que afetam o equilbrio da bacia,
prejudicando o processo de continncia.

Como fatores predisponentes incontinncia urinria, podemos citar a paridade, a via de
parto, a idade, o peso do recm-nascido, a menopausa e a obesidade2,3. Atividades fsicas de alto
impacto tambm podem estar relacionadas perda involuntria de urina, segundo a literatura4,5.

A IU desencadeada durante manobras de
esforo condio denominada Incontinncia Urinria de Esforo (IUE) e representa a queixa mais
comum. A IUE pode decorrer da hipermobilidade
da uretra, determinado por comprometimento dos
elementos de sustentao plvica, comprometendo o mecanismo de transmisso pressrica. Neste caso possvel a associao com os desequilbrios posturais da bacia plvica6.

A IU severa, na qual ocorre perda urinria
com discreta elevao da presso intra-abdominal ( 60mmH2), denominada deficincia esfincteriana intrnseca da uretra.

Petros7 (1990) props a teoria integral,
cujas bases anatmicas mostram trs ligamentos
importantes na sustentao, manuteno e estabilidade das vsceras na cavidade abdominal:
os ligamentos pubouretral, uretroplvico e sacro
uterino; trs grupos musculares, o diafragma urogenital, diafragma plvico e centro tendneo do
perneo e trs zonas de disfuno, anteriores,
mdias e posteriores. Na teoria integral, as linhas
de fora estabelecidas pela posio e direo das
fibras musculares e ligamentares possibilitam o
equilbrio e estabilidade das vsceras na cavidade
abdominal e o processo de continncia. Leses
que alteram o equilbrio dos vetores de fora acarretam em distopias e IU.

Portanto, o mecanismo da continncia depende do equilbrio mecnico das estruturas que
compem a bacia plvica. A fisiologia da esttica

plvica e a fisiopatologia da IU dependem da interao, integridade e equilbrio dos rgos, msculos, fascias, ligamentos, vasos e nervos que
compem a regio.

Desde que o homem assumiu a posio
ereta, conquistou mais liberdade, porm, est sujeito permanentemente ao da gravidade que
desafia o equilbrio e exige adaptao dos msculos do tronco, que passaram a ter ao antigravitacional.

Podemos identificar como fatores que
levam ao desequilbrio postural, a ao da gravidade, gravidez, parto, atividades profissionais,
hbitos de vida diria, atividades esportivas, obesidade, dentre outros. As alteraes posturais
levam a novos equilbrios, que permitem o desempenho das atividades, porm, podem levar
s leses. A no adaptao do corpo nova situao, leva ao distrbio funcional; a adaptao
inadequada, leva ao distrbio estrutural.

As fascias e ligamentos sustentam e estabilizam os rgos, permitindo-lhes um limite de
mobilidade, o que lhes confere sade. Leses
nessas estruturas podem levar a duas situaes:
perda da mobilidade fisiolgica, causada pela
aderncia ou hipermobilidade.

Para o processo de continncia, fundamental que tanto no repouso, quanto nos aumentos da presso intra-abdominal, a presso uretral exceda a presso intravesical. Para que isso
acontea, fundamental que o colo vesical e a
uretra proximal se encontrem na zona de transmisso pressrica, o que depende da integridade
das estruturas de sustentao e da atividade dos
msculos do assoalho plvico. Portanto, no processo de continncia, esto envolvidos:

Transmisso adequada da presso abdominal para a uretra

Integridade anatmica e funcional da
uretra

Integridade das estruturas de sustentao do colo vesical e do assoalho plvico
A Bacia Plvica

A bacia plvica formada por trs ossos,
lio, squio e Pbis, que se fundem na adolescncia, dentro da cavidade glenidea e em nmero de
dois formam a cintura plvica. Esto unidas poste285
riormente pelo osso sacro, nas articulaes sacroilacas e anteriormente pela snfise pbica (Fig. 1)
riaes da presso intra-abdominal, promovendo

a continncia.

A camada mais superficial composta pelos
msculos esfncter anal externo e bulboesponjoso.

A camada intermediria composta pelos
msculos transversos superficial e transversos
profundo do perneo, importantes para conteno
dos rgos dentro da cavidade abdominal. Mais
internamente encontram-se os msculos responsveis pelo processo de continncia, denominados diafragma plvico, que compreende o msculo levantador do nus.

As figuras 2 e 3 ilustram as camadas mus-
Figura 1. Bacia plvica - ilaco, sacro e vrtebras

lombares L4 e L5 ngela Santos13

As articulaes sacroilacas so articulaes ditas de suspenso, planas, em que a
estabilidade do sacro depende do forte sistema
ligamentar da regio. A tendncia do sacro, pela
sua situao entre os ilacos e a ao da gravidade, seria escorregar para baixo, no fosse a ao
potente desses ligamentos. Portanto as articulaes sacroilacas tm como caractersticas:

Articulaes de suspenso ligamentar

Ausncia de um msculo motor diretamente responsvel pela mobilidade

Articulaes de micromovimentos graas elasticidade dos ligamentos

A snfise pbica formada por articulao
fibrocartilaginosa e ligamentos, sendo mais importante o suprapbico superiormente e o arqueado, inferiormente.

A ocluso da bacia plvica, inferiormente,
realizada pelos msculos do assoalho plvico, com trs camadas de msculos com fibras
dispostas em diferentes direes, que conferem
resistncia regio e atividade diferenciada na
sustentao dos rgos dentro da cavidade abdominal e resposta de contrao reflexa nas va286
Figura 2. Msculos do assoalho plvico - Angela

Santos13
Figura 3. Disposio em camadas dos msculos do

assoalho plvico

culares e a disposio dos msculos do assoalho

plvico.
Destacam as seguintes funes do Diafragma
Plvico:

Sustentar e manter a posio das vsceras plvicas na cavidade abdominal

Promover a resistncia ao aumento de
presso intra-abdominal

Realizar ao esfincteriana ano-retal e
uretral

Manter o tnus da vagina
Completam o fechamento da cintura plvica:
lombar, o que a colocam em constante desafio.

Portanto, a modificao na rotao da cabea
femoral influencia a esttica da bacia plvica. A
rotao interna da cabea femoral predispe a regio seguinte situao:

- distenso da cpsula articular

- limitao do movimento articular

- apoio posterior da cabea do fmur na
cavidade glenidea

- bscula anterior da bacia

- horizontalizao do sacro

A modificao na estrutura da bacia plvica
influencia a atividade do assoalho plvico e a atividade dos msculos do tronco. O movimento da asa
ilaca orienta a insero dos msculos espinhais
para o plano frontal e desta forma, a atividade dos
msculos do assoalho plvico e dos msculos espinhais esto prejudicados (Fig. 4).

Msculo Piriforme: nico msculo com
insero no sacro, na sua face anterior, ajudando
na estabilizao deste em posio mais verticalizada. Tem como funo a abduo e rotao externa da coxofemoral.

Msculo Obturador Interno: com
funo tambm de
abdutor e rotador externo da coxofemoral,
envolvido por fscia
que se condensa formando o arco tendneo do levantador do
nus.

Msculo Quadrado Femoral: tamFigura 4. Alargamento dos espinhais durante o trabalho do perneo Piret e
bm rotador externo
Bziers12
da coxofemoral, tem
insero nos squios e, portanto, est na linha de
Godelieve Denys-Struyf8 nos prope anafora dos msculos do assoalho plvico que se lisar dois tipos possveis de bacia feminina e as
inserem a, agindo como equilibrador da tenso implicaes nas tenses dos msculos da regio
consequentes a cada estrutura. Bacia corao
desses msculos.

A plvis ssea tem como funes proteger para cima, em que os msculos do assoalho ple suportar os rgos plvicos. Est, no entanto, vico tendem retrao por excesso de tenso e,
envolvida na estrutura postural do corpo, no equi- portanto, podem estar fracos de to forte. Os slbrio e estabilidade e desempenho das funes quios aproximam-se, os ilacos giram em torno de
estticas e dinmicas. Biomecnica da regio sa- seu prprio eixo, desabando sobre o sacro, que
croilaca a relao entre a coluna vertebral, que parte para a horizontalizao, h um embrica mvel e a estabilidade da plvis. A bacia plvica mento das vrtebras lombares e tenso dos msapresenta macro movimentos de ante e retrover- culos espinhais (Fig.5).
Na bacia corao para baixo, a ao
so em torno da cabea femoral. Apresenta tam-
bm micro movimentos nas articulaes sacroila- predominante dos msculos pelvitrocanterianos
cas e esto rodeadas de articulaes de grandes resulta no estiramento dos msculos do assoamovimentos, como as coxofemorais e a sacro- lho plvico, que se tornam fracos por flacidez.
287

A resistncia da base da pelve d suporte
massa viscero-abdominal e mantm sua tenso.

A relao entre ilaco e sacro d estabilidade pelve.

Na posio em p, o eixo isquiopubiano
praticamente horizontal, o eixo que o pbis faz
com a crista ilaca anterossuperior vertical e o
ngulo que o sacro forma com a linha horizontal de aproximadamente 30o, medida a partir do
plat sacral. Godelieve8 prope que a medida do
ngulo sacral, tomada a partir de linha que une
a primeira e a segunda vrtebras sacrais com o
eixo vertical de aproximadamente 51o (Fig. 7)9.
Figura 5. Bacia corao para cima segundo

Godelieve Denis - Stuyf8
H o movimento de rotao dos ilacos sobre o

sacro, no sentido contrrio ao da bacia corao
para cima, porm levando a horizontalizao do
sacro e anteverso da bacia (Fig. 6)
Figura 6. Baica corao para baixo segundo Godelieve Denis-Struyf8

Para a bacia plvica convergem todas
as foras do corpo: descendentes, resultante da
ao da gravidade, que puxa para o cho e ascendente, reao do solo contra o peso do corpo.
Esta regio est sobre constante desafio de reequilbrio e distribuio das foras, tornando-a vulnervel desestruturao. Essa desestruturao
acarreta em desequilbrios, modificando, muitas
vezes negativamente a atividade dos msculos e
sua funo.
288
Figura 7. Linha vertical unindo pubis e crista ilaca

ntero-superior e ngulo do sacro em relao ao
ilaco segundo Godelieve Denis-Struyf8

A musculatura do assoalho plvico participa da estabilidade da bacia plvica e dos movimentos de flexo e extenso do tronco (Fig. 8).
Na execuo desses movimentos, a passagem de
tenso pelos msculos da cadeia envolvida nesta
funo passa pelo assoalho plvico, o que possibilita atividade permanente e sade, desde que
adequadamente posicionado entre os eixos sseos, para que atividade resulte em funo. Nesta
relao de estrutura e funo, esto envolvidos
os msculos da parede abdominal, em particular

Figura 8. Desenho de Pirret e Bzirs12 mostrando as

cadeias anterior e posterior do tronco e as linhas de
fora nos movimentos de flexo e extenso.
a participao do msculo transverso do abdome.

Ruth Sapsford10,11, em diversos estudos, mostra a
ao sinrgica deste msculo com os msculos
do assoalho plvico.

O msculo reto abdominal, alguns centmetros abaixo da cicatriz umbilical, perfura a
aponeurose do msculo transverso do abdome e
se torna profundo, se inserindo na face nterosuperior do pbis, prximo insero do msculo
levantador do nus13. O msculo reto abdominal
tem funo de flexo anterior do tronco. Portanto, na execuo desse movimento, o ponto fixo e
ajuste de tenso tem seu ponto inicial no levantador do nus (Fig. 9).
Figura 9. Esquema mostrando a insero prxima

dos msculos transverso do abdome e transverso do
perneo e msculos reto do abdome e levantador do
nus. - Angela Santos13

O msculo transverso do abdmen, por
sua vez, torna-se superficial nesta regio, tendo
suas fibras prolongadas pelo msculo transverso
do perneo12. O msculo transverso do abdmen

e o transverso do perneo tm funo esttica, de
conteno das vsceras dentro da cavidade abdominal e tm a mesma linha de fora dentro da
cadeia muscular.

A fisiologia muscular deve ser concebida na
funo. Um msculo somente tem valor dentro da
cadeia muscular a qual pertence14. Portanto, o reequilbrio da estrutura postural tem como objetivo:

Normalizar a tenso e a mobilidade do
diafragma torcico

Recolocar a linha da gravidade no centro
da bacia

Normalizar as tenses musculares: retraes e flacidez

Normalizar os eixos sseos

Restabelecer os arcos plantares (apoio
dos ps no cho)

Aumentar a atividade do msculo transverso do abdmen pela co-atividade com os msculos do assoalho plvico

Deste modo, tornam-se as cadeias musculares funcionais, resultando em modificao do
Esquema Corporal, melhor relao atividade-funo dos msculos do assoalho plvico e melhor
capacidade da funo esfincteriana.
Reeducao Postural Global (RPG)

A reeducao postural global uma das
possibilidades de tratamento para as disfunes
miccionais como a IUE decorrente da hipermobilidade do colo vesical. A tcnica da RPG trabalha
com cadeias musculares, especificamente com
os msculos da esttica, que so os msculos
antigravitacionais, responsveis pela estrutura
postural, e com os msculos adutores, abdutores
e os msculos rotadores internos e externos que
colocam o esqueleto no eixo correto, numa viso
global do corpo. Tem como objetivo abolir todas
as retraes musculares decorrentes da adaptao do corpo frente a uma agresso, seja de que
origem for, remontando do efeito para a causa,
cujos princpios so a individualidade, causalidade e globalidade.

A Figura 10 mostra a cadeia mestre posterior, que tem funo esttica de ereo e descreve os msculos antigravitacionais: trceps sural,
reto femoral, isquiotibiais, pelvitrocanterianos e
espinhais.
289
Figura 10. Grande cadeia mestre posterior segundo

Souchard15 - Funo esttica de ereo
Figura 11. Grande cadeia mestre anterior segundo

Souchard16 Funo esttica de suspenso

Na Figura 11 est esquematizada a grande cadeia mestra anterior e os msculos de suspenso da cintura escapular e trax: escalenos,
trapzio superior, intercostais, sistema msculofibroso e mediastnico.

Os msculos responsveis pela manuteno dos segmentos do corpo no eixo so compostos pelos msculos rotadores internos e externos,
os msculos adutores e abdutores.

O perodo em tenso tem caractersticas distintas dos msculos da dinmica, devendo ser trabalhados diferentemente. Desta
forma, os msculos da dinmica devem ser
trabalhados em contraes concntricas en-
quanto os msculos da esttica devem ser

exercitados sempre em alongamento. Esta
forma de trabalho da dinmica fortalece esses
msculos, uma vez que elimina o excesso de
tenso ou retraes j instaladas, restabelecendo a elasticidade das fibras musculares, o
que possibilita o desempenho de sua funo
na cadeia muscular a qual pertence, com tnus normal solicitao deste seguimento
para manuteno da postura. O msculo deve
ter a capacidade de ajuste do tnus, conforme a modificao da postura, ocasionada, por
exemplo, na execuo de um movimento do
corpo 15,16,17,18,19.
290

est mais localizada na regio superior do ombro,

nos msculos trapzio.

No alongamento da grande cadeia mestre

A RPG utiliza posturas de alongamento, posterior (Fig.13) so colocados em alongamento
conforme a cadeia que deseja normalizar. Segun- os msculos espinhais, msculos da regio lomdo as cadeias descritas anteriormente, so pro- bar, conhecidos como Massa Comum, Glteos,
postas famlias de postura que visam colocar toda Isquiotibiais, msculos da regio da panturrilha e
cadeia em alongamento, numa abordagem global fascia plantar. Neste trabalho o Diafragma tordo corpo.
cico tambm est colocado em tenso, pela sua

A postura utilizada para alongar a cadeia grande rea de insero na regio dorso-lombar,
mestre anterior (Fig.12), onde so colocados em o que possibilita ao fisioterapeuta trabalhar na
normalizao do tnus
pela elevao do trax
que se apresenta anteriormente. Esta postura importante para
restabelecer as curvas
fisiolgicas da coluna
Figura 12. Postura utilizada para trabalhar a cadeia anterior vertebral.
Famlias de Posturas da Reeducao Postural
Global
alongamento os msculos tibial anterior,

adutores da coxa, rotadores internos do
quadril, iliopsoas e
cadeia de suspenso
da cintura escapular.
Este trabalho possibilita reestruturar a bacia
plvica e normalizar
Figura 13. Postura utilizada para trabalhar a cadeia posterior
o tnus do diafragma
Da mesma forma que na postura anterior,
torcico, msculo de fundamental responsabilida-
de nas modificaes da presso intra-abdominal. pode-se trabalhar em abertura ou fechamento
Alm disso, solicitado o trabalho isomtrico dos dos membros superiores, dependendo da avaliamsculos transversos do abdome e do assoalho o da paciente.

Na postura sentada (Fig. 14), a paciente
plvico.

Atravs da avaliao da paciente, pode-se tem a cadeia posterior em alongamento, com o
optar em trabalhar em abertura dos membros su- diferencial de que nesta posio a participao
periores, se a paciente apresenta predomnio de da paciente nas correes solicitadas pelas mos
retrao nos msculos adutores do brao ou em do fisioterapeuta manuteno da postura. Tamfechamento dos membros superiores, se a tenso bm importante trabalho isomtrico dos msculos do assoalho plvico,
uma vez que solicitada
a sentar-se sobre as
tuberosidades isquiticas, tem a participao
efetiva desses msculos na manuteno da
postura.

A postura em p
Figura 14. Cadeia utilizada para trabalhar a cadeia posterior contra a parede (Fig. 15),
291

A postura flexionando anteriormente o tronco (Fig. 16),
especialmente importante para trabalhar as
curvas da coluna, pelo
trabalho de alongamento da cadeia posterior do tronco. Esta
tem a participao da
paciente para manuteno das correes
durante a evoluo da
Figura 15. Postura utilizada para trabalhar a cadeia anterior postura e auxilio nos
treinos das atividades
dirias com a participao dos msculos
do assoalho plvico.

A postura em
p no centro (Fig. 17)
deve sempre finalizar
uma sesso de RPG,
pois possibilita o trabalho do esquema
corporal, recolocao
do centro de graviFigura 16. Postura utilizada para trabalhar a cadeia posterior
dade, percepo das
correes e aceitao
das novas possibilidades. Neste momento
podem-se iniciar os
treinos de atividade
dirios, inclusive o treino da contrao reflexa dos msculos do
assoalho plvico nas
variaes da presso
intra-abdominal, para
readquirir o reflexo
de contrao desses
msculos.
Figura 17. Postura utilizada para trabalhar a cadeia anterior
A escolha das
posturas feita atratrabalha a cadeia anterior do tronco, com a par- vs do Exame da Paciente:
ticipao mais intensa da paciente na manuteno da postura. Esta postura importante para
1. Avaliao Geral da Esttica
desenvolver a percepo dos msculos do assoa-
2. Anamnese
lho plvico, uma vez que na evoluo da postura,
3. Exame das regies de dor e/ou deforestendendo os membros inferiores, h a partici- madas
pao dos msculos transverso do abdmen e
4.Manobras de correo das deformidamsculos do assoalho plvico.
des ou leses, observando o comportamento.
292


A tcnica da RPG consta de tratamento
individual de aproximadamente 60min, frequncia
semanal e devendo obedecer aos seguintes critrios:

Posturas de longa durao

Alongamento progressivo

Correo simultnea das estruturas,
principalmente as que apresentam deformidades.

Evitar as compensaes que surgirem
pelas retraes, impondo assim a correo.
Resumo

Os distrbios miccionais na mulher, inclusive a incontinncia urinria (IU), esto relacionados com alteraes funcionais da bexiga e/ou uretra, podendo levar a um quadro de incontinncia
urinria. A IU desencadeada durante manobras
de esforo condio denominada Incontinncia
Urinria de Esforo (IUE) e representa a queixa
mais comum. A IUE pode decorrer da hipermobilidade da uretra, determinado por comprometimento dos elementos de sustentao plvica,
comprometendo o mecanismo de transmisso

pressrica. Neste caso possvel a associao
com os desequilbrios posturais da bacia plvica.

O mecanismo da continncia depende do
equilbrio mecnico das estruturas que compem
a bacia plvica. A fisiologia da esttica plvica e
a fisiopatologia da IU dependem da interao, integridade e equilbrio dos rgos, msculos, fscias, ligamentos, vasos e nervos que compem a
regio.

A reeducao postural global (RPG)
uma das possibilidades de tratamento para as
disfunes miccionais como a IUE decorrente
da hipermobilidade do colo vesical. A tcnica da
RPG trabalha com cadeias musculares e tem
como objetivo abolir todas as retraes musculares, remontando do efeito para a causa, cujos
princpios so a individualidade, causalidade e
globalidade.

A RPG utiliza posturas de alongamento,
conforme a cadeia que deseja normalizar. Atravs
da avaliao da paciente, podem-se determinar
quais posturas sero utilizadas para alcanar os
objetivos desejados no tratamento.
1. DAncona CAL, Netto Jr NR. Aplicaes Clnicas da Urodinmica So Paulo Ed. Atheneu 3Ed. 2001.
2. Fozzatti MCM; Palma P; Herrmann V; Dambros M. Impacto da reeducao postural global no tratamento da incontinncia
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14. Bienfait M. Fisiologia da Terapia Manual: So Paulo: Summus Editorial. 1989; p.382.
293

15. Souchard PE. Reeducao Postural Global O Mtodo do campo fechado. So Paulo: cone Ed. 1986. 104p.
16. Souchard PE. O diafragma 2a ed. So Paulo: Summus Editorial 1989, 87p.
17. Souchard PE. Esculpindo seu corpo autoposturas de endireitamento. So Paulo: Ed. Manole; 1992. 73p.
18. Souchard PE. Reeducao postural global e leses articulares, Editions Le Pousoe Impresso no Brasil Ag./1998,
p.21
19. Souchard PE, OLIER MARC As escolioses Seu tratamento fisioterpico e ortopdico. Realizaes 2001, cap IX.
239p.
294
Captulo XXVII
Maura Regina Seleme

Fisioterapeuta e Doutora pela Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Adriane Bertotto

Fisioterapeuta e Especialista em Uroginecologia pelo CBES.
295
Maura Regina Seleme / Adriane Bertotto / Viviane Wallbach Ribeiro
296
Introduo

A ginstica hipopressiva uma tcnica
que atravs do estmulo da musculatura acessria
respiratria relaxa o diafragma, diminui a presso
abdominal e reflexamente tonifica a musculatura
abdominal e a musculatura do assoalho plvico.
Nesta tcnica so executadas determinadas posturas estticas em um ritmo muito lento, estas devem ser mantidas de dez a 30 segundos e devido a
grande concentrao na realizao dos exerccios,
uma parte deste tempo realizada em apnia.

Um dos objetivos da tcnica a preveno no ps-parto, onde os exerccios visam uma
tonificao abdominal e perineal evitando prolapsos e incontinncias urinrias1.

Vrios estudos demonstram que uma hipotonia abdominal responsvel pela alterao
dos vetores de presso no assoalho plvico, fazendo com que haja uma maior presso anterior,
favorecendo a abertura vaginal; descida dos rgos e incontinncia urinria. Numa musculatura
fortalecida os vetores se dirigem para traz cau-
pressivas acarreta uma atividade reflexa de tipo

I, no nvel dos msculos da cinta abdominal e do
perneo, com uma latncia de alguns segundos.
Em longo prazo pela aplicao repetitiva e frequente das tcnicas hipopressivas, os ndices
de tonicidade do assoalho plvico aumentam
de forma significativa, havendo tambm uma
melhora da qualidade tnica da cinta abdominal
(diminuio da distase funcional, diminuio
do permetro abdominal). As tcnicas hipopressivas esto divididas em trs grupos: tcnicas
de aspirao diafragmtica, tcnicas de neurofacilitao reflexa e exerccios de ginstica
hipopressiva. Todas essas tcnicas iro gerar
uma presso negativa (em relao ao zero convencional), ativando um reflexo de contrao
(involuntria) da musculatura perineal e parietal
abdominal, cuja intensidade depende da durao da fase hipopressiva e de sua repetio ao
longo do tempo1.

Para melhor demonstrao desta contrao involuntria do assoalho plvico podemos ver
na Fig. 1 uma aspirao diafragmtica com ati-
Figura 1. Atravs de uma sonda colocada via vaginal e eletrodos de superfcie no abdome, ocorre uma contrao
constante e importante da musculatura perineal e abdominal durante toda a fase de aspirao diafragmtica.
sando um mecanismo de fechamento da fenda

vaginal e de proteo dos rgos plvicos2.

Os exerccios, as posturas e as manobras
com enfoque hipopressivo tm os seguintes objetivos: a tonificao do assoalho plvico, tonificao da cinta abdominal e a normalizao das
tenses das estruturas msculo-aponeurticas
antagonistas.

A queda de presso obtida no recinto
manomtrico abdominal pelas tcnicas hipo-
vao mioeltrica tanto na regio perineal como

na regio abdominal (foi pedida a uma voluntria
para que no fizesse contrao ativa do perneo).
Esta imagem foi realizada na Escola Superior de
Tecnologia da Sade de Lisboa no laboratrio de
fisioterapia, por Seleme et al.3 A imagem de uma
mulher nulpara sem perdas urinrias e com um
assoalho plvico tnico com contrao 5 na Escala de Ortiz e 24uv de contrao no biofeedback
por EMG. Foi colocada uma sonda via vaginal, e,
297
eletrodos de superfcie no abdome que mostram

que h uma contrao constante e importante da
musculatura perineal e abdominal durante toda a
fase de aspirao diafragmtica. A foto no prova que esta tcnica ideal nem melhor que as
contraes voluntrias, simplesmente, tentam objetivar que existe uma contrao reflexa atravs
da contrao diafragmtica e que esta pode ser
observada atravs do biofedback por EMG.

Segundo Caufriez4, quando fazemos uma
aspirao diafragmtica, ocorre uma diminuio
de presso no recinto manomtrico abdominal
de 20cm a 30cm de H2O e esta manobra tem por
efeito aspirar as vsceras para cima e provocar
uma contrao reflexa dos msculos do assoalho
plvico, devido provavelmente ao efeito da aspirao e tambm a trao da aponeurose umblico
pr-vesical sobre a fscia plvica parietal4.

A contrao dos msculos perineais
atravs de uma manobra de aspirao diafragmtica pode tambm ser observada atravs de
um educador. A Fig. 2 mostra o educador e o
movimento de inclinao de sua haste para baixo, o que demonstra uma contrao da musculatura3.

Com o mesmo objetivo de demonstrar realmente se h ou no aspirao dos rgos para
cima durante os exerccios hipopressivos e se h
ou no contrao da musculatura perineal foi feito um estudo por imagens para anlise e futuras
realizaes de estudos baseados em maiores evidncias.

O estudo ecogrfico foi realizado por Goedert, no Instituto de Diagnsticos Especiais IDEPI
atravs do aparelho Logic 5-GE, por via abdominal
com uma sonda convexa de 4mHz e endovaginal
Figura 2. Inclinao da haste do educador para baixo durante a aspirao diagragmtica. O educador foi colocado via vaginal sobre os msculos do assoalho plvico sem contrao perineal voluntria. A imagem de uma
mulher de 30 anos, nulpara, com conhecimento de como contrair voluntariamente os msculos do assoalho
plvico e de como fazer a aspirao diafragmtica.
Figura 3. O ngulo entre a uretra e a parede vesical

de 65 graus ao repouso, observado por via
endovaginal com a bexiga em enchimento mnimo.
298
Figura 4. O ngulo entre a uretra e a parede vesical

teve um aumento de 12 graus na manobra de aspirao diafragmtica, passando de 65 graus para 77
graus, observada por via endovaginal com a bexiga
em enchimento mnimo.
com uma sonda de 8mHz. A imagem foi captada

em repouso e em aspirao diafragmtica numa
postura de ginstica hipopressiva em posio deitada. Nestas imagens observamos:

Elevao do colo vesical na manobra de
aspirao diafragmtica de 1,4cm observado pela
via abdominal com a bexiga cheia.

O ngulo entre a uretra e a parede vesical teve um aumento de 12 graus na manobra
de aspirao diafragmtica, observada por via
abdominal, passando de 65 graus em repouso a
77 graus na manobra de aspirao diafragmtica,
observada por via endovaginal com a bexiga em
repleo mnima (Figs. 3, 4 e 5).
Anlise do Relatrio da Ressonncia
Magntica da Pelve
Figura 5. Visualizao da elevao do colo vesical na

manobra de aspirao difragmtica de 1,4 cm observado por via abdominal com a bexiga cheia.

A ressonncia magntica da plvis foi realizada em cortes sagitais e coronais na sequncia
single shot fast spin echo (SSFSE) ponderada
en T2. O estudo foi realizado por Goedert, no CETAC- Diagnstico por Imagem.

Nas imagens em aspirao diafragmtica observou-se contrao da musculatura da parede abdominal, elevao das alas intestinais, de tero e da bexiga urinria,
contrao e elevao do msculo elevador do
Figuras 6. Elevao do msculo levantador do nus em

relao ao sacro, que variou de 83,8 mm em repouso
para 76,8 mm em aspirao diafragmtica (Fig. 7).
Figuras 7. Elevao do msculo levantador do nus

em relao ao sacro, que variou de 83,8mm em
repouso (Fig. 6) para 76,8mm em aspirao
diafragmtica.
299
nus, quando comparado s imagens obtidas

em repouso.

O ngulo do tero variou de 35 graus em
repouso para 45 graus em aspirao diafragmtica.

O ngulo da bexiga variou de 62 graus em
repouso para 58 graus em aspirao diafragmtica.

A distncia do fundo uterino com o promontrio variou de 15,0mm em repouso para
5,3mm em aspirao diafragmtica.

A elevao do msculo levantador do
nus em relao ao sacro, variou de 83,8mm em
repouso para 76,8mm em aspirao diafragmtica (Figs. 6, 7, 8 e 9).
no futuro, com mais estudos, utilizarem a tcnica

de aspirao diafragmtica associada a posturas
hipopressivas para melhorar a disria de pacientes que tem uma descida do tero (histeroptose).
As imagens nos mostram a elevao do tero e
como consequncia pode-se esperar uma liberao da uretra, portanto uma maior facilidade para
urinar. Um fato j mostrado clinicamente por vrios fisioterapeutas que fazem uso destes exerccios.

Na figura a seguir podemos ver um exerccio de aspirao diafragmtica indicado para prolapsos uterinos e vesicais (Figs. 10 e 11).
Figura 10. Demonstrao de um exerccio de ponte

associado a aspirao diafragmtica, indicado para
pacientes que tem dificuldade para urinar devido a um
prolapso uterino ou vesical.
Figuras 8 e 9. Visualizao da contrao abdominal e tambm da variao do ngulo do tero que de 35 graus
em repouso para 45 graus em aspirao diafragmtica.

Em relao elevao uterina, os autores
do captulo comentam:

A elevao uterina que podemos observar nas imagens 8 e 9, pode ser significativa para
300
Figura 11. Descrio da tcnica hipopressiva 1.Inspirao diafragmtica lenta 2. Expirao total 3. Aspirao Diafragmtica (progressiva contrao do msculo
transverso do abdome e dos msculos intercostais
com asceno das cpulas diafragmticas 4. Manuteno em apnia entre 10 a 20 segundos (ou mais).
Descrio da tcnica de aspirao diafragmtica

1.Inspirao diafragmtica lenta

2. Expirao total

3 Aspirao Diafragmtica (progressiva
contrao do msculo transverso do abdome e
dos msculos intercostais com asceno das cpulas diafragmticas).

4. Manuteno em apnia entre 10 a 20
segundos (ou mais).

As tcnicas hipopressivas consistem em
diferentes posies estticas em aspirao diafragmtica. Segundo Caufriez (1997)1 esta tcnica deve ser feita duas a trs vezes por dia durante
dez minutos, no mnimo durante trs meses para
se obter um bom resultado. Nas figuras abaixo
podemos ver algumas posturas utilizadas.

As posturas so variaes da ginstica hipopressiva, levando em considerao o princpio
da aspirao diafragmtica. Exemplos de posturas nas Figs. 12,13,14 e 15.
Figura 14. Exemplo de postura diafragmtica.

Foi realizada uma busca no medline sobre
artigos cientficos que demonstrem a eficcia da
tcnica hipopressiva nas incontinncias urinrias
e no foi encontrado nenhum artigo. Os trabalhos
mais significativos encontrados foram de anais de
congressos de reconhecimento internacional.

No Congresso da Sociedade Brasileira
de Urologia em 2007, Bertotto e Costa5 apresentaram um trabalho que teve como objetivo avaliar a ativao mioeltrica da contrao perineal
pura comparando-a com a tcnica abdominal hipopressiva. Foi realizada uma comparao dos
resultados, atravs da obteno da mdia simples da contrao voluntria mxima (CVM) e do
tempo de sustentao dos grupos de treinamento
do assoalho plvico puro e do grupo da tcnica
abdominal hipopressiva. Observou-se uma ativao maior do perneo na contrao voluntria
mxima (CVM) no grupo de treinamento do as301
soalho plvico puro, onde a mdia encontrada na

contrao voluntria mxima (CVM) do grupo da
hipopressiva foi de 12,53uv e na contrao pura
perineal (treinamento do assoalho plvico) foi de
16,54uv, mas obteve-se uma maior ativao mioeltrica das fibras tipo I, de sustentao no grupo
da hipopressiva em torno de 20 segundos e 30
segundos nas 12 pacientes e no treinamento do
assoalho plvico puro foi de 8 segundos. Este trabalho mostra os resultados que Caufriez (1997)1
descreve no seu livro.

O segundo estudo realizado por Bertotto
e Rodriguez (2008)6, foi apresentado por Seleme
em setembro de 2008 no Congresso Internacional
de Ginecologia e Obstetrcia (IUGA-2008). O
estudo foi um ensaio clnico no controlado com
oito mulheres voluntrias, hgidas, sem queixas
de perda urinria. O objetivo do estudo foi comparar os efeitos do treinamento dos msculos do
assoalho plvico (MAPs) e da ginstica hipopressiva atravs do biofeedback eletromiogrfico e,
assim, verificar possveis melhoras das funes e
da fora muscular do assoalho plvico com o uso
destas tcnicas.

Foram realizadas avaliaes fisioteraputicas padronizadas com dados clnicos e exame
fsico. O protocolo de tratamento constou de dez
sesses fisioteraputicas com durao de 30 minutos, realizadas duas vezes por semana, com
as voluntrias divididas aleatoriamente em dois
grupos. O Grupo 1: n = 4, realizaram exerccios
supervisionados de contraes voluntrias dos
msculos do assoalho plvico (Bo et al, 1999)7 e
Grupo 2: n = 4, utilizaram a ginstica hipopressiva1, observando-se o recrutamento dessa mesma musculatura.

Foram coletados dados antes e aps a interveno do grau de contrao muscular do assoalho plvico, por meio da avaliao funcional do
assoalho plvico (AFA) segundo Ortiz et al. (2004)8
e da ativao eletromiogrfica do assoalho plvico,
atravs do biofeedback eletromiogrfico10.

A avaliao com biofeedback eletromiogrfico foi realizada com o equipamento Miotool
com o programa Biotrainer Uro 2008 da Miotec
conectado ao sensor intravaginal marca Axtim
ou Chatanooga, sendo utilizada a mesma marca na avaliao e na reavaliao. A avaliao
consistiu em: avaliao inicial do tnus de repouso, nmero de contraes voluntrias mxima, recrutando fibras fsicas em tela branca
302
de 15 segundos e uma contrao tnica de dez

segundos.

Os resultados desse trabalho tambm no
so conclusivos, porm, observaram-se alguns resultados significativos, por exemplo, na avaliao
funcional do assoalho plvico, ambos os grupos
tiveram resultados significativos (com p 0,005)
na avaliao inicial comparada a avaliao final,
tendo um percentual de melhora de 13% no grupo dos exerccios do assoalho plvico e 15,4% na
ginstica hipopressiva. Observou-se tambm, um
resultado significativo na mdia de sustentao em
dez segundos, apenas no grupo dos exerccios do
assoalho plvico em relao ao grupo da ginstica
hipopressiva. Porm, observa-se a seguir, nas telas de biofeedback, alguns resultados interessantes no que diz respeito a avaliao das pacientes.

Na tela 1, observa-se a contrao susten-
Tela 1 Paciente A EMAPs Tela de kegel test

de 10 segundos - Biotrainer Uro Miotec
tada de uma paciente do grupo dos exerccios do

assoalho plvico (EMAP) durante uma tela de dez
segundos na avaliao final e a tela 2, diz respei-
Tela 2 Paciente A GH Tela Kegel test de 10

segundos Biotrainer Uro Miotec.
to a mesma contrao, s que realizada pela paciente do grupo da Ginstica Hipopressiva (GH)
ao final da interveno. Observa-se que na tela
1, a paciente teve inicialmente um pico de contrao, uma queda logo em seguida (aps trs
segundos) uma nova recuperao da contrao
e a manuteno com a presena de picos e vales, no possuindo uma contrao uniforme. J

na tela 2, observa-se que a paciente da ginstica
hipopressiva no apresentou pico elevado no incio da sua contrao, mantendo os dez segundos
de sustentao de forma uniforme.

Um ltimo estudo realizado no ano de
2008, Bertotto e Costa5, foi um ensaio clnico randomizado com 22 mulheres voluntrias, adultas
com queixas de perda urinria encaminhadas pelo
mdico. Foram excludas do estudo mulheres com
doenas neurolgicas, cardiovasculares, reumatolgicas, diabetes mellitus, doena pulmonar crnica, glaucoma, gestantes, ps-parto at trs meses, doenas sexualmente transmissveis e com
cirurgias prvias do assoalho plvico. O objetivo
deste trabalho foi avaliar o efeito da ginstica hipopressiva em mulheres com perda urinria, atravs
da ativao eletromiogrfica (EMG) dos msculos do assoalho plvico (MAPs) pelo biofeedback
por EMG e da Qualidade de Vida (QV) pelo Kings
Health Questionnaire (KHQ). As 22 voluntrias foram divididas aleatoriamente em dois grupos de
11 formando o grupo controle (grupo 1) e o grupo
interveno (grupo 2). O Grupo 1 (n = 11) realizou
somente avaliao e reavaliao com intervalo de
cinco semanas, no mesmo perodo da coleta de
dados do grupo 2. O Grupo 2 (n = 11) foi submetido a dez sesses de ginstica hipopressiva (Fig.
1) para fortalecimento dos MAPs. Foram realizadas avaliaes fisioteraputicas padronizadas com
dados clnicos e exame fsico. O protocolo de tratamento consistiu em dez sesses fisioteraputicas com durao mdia de 30 minutos, realizadas
duas vezes por semana, utilizando 11 posturas da
ginstica hipopressiva 1.

Foram coletados dados, antes e aps a interveno, da ativao eletromiogrfica (EMG) do
assoalho plvico, atravs do biofeedback EMG seguindo a mesma metodologia aplicada no trabalho
de Bertotto e Rodriguez (2008)6, j descrito anteriormente, e a aplicao do questionrio de qualidade de vida Kings Health Questionnaire (KHQ),
que composto por trinta perguntas organizadas
em nove domnios (percepo da sade em geral, impacto da IU, limitao das atividades de vida
diria (AVDs), limitao fsica e social, relacionamento pessoal, emoes, sono/energia, medidas
de gravidade e percepo dos sintomas) com escore dos domnios de 0 a 100, sendo que quanto
maior a pontuao maior a gravidade da qualidade
de vida11.

Como resultado deste trabalho, observouse, atravs do biofeedback EMG, alguns resultados significativos, conforme tabela 1 descrita
abaixo, tendo o aumento no tnus de base em
24,4% no grupo GH em relao ao grupo controle. Na Contrao Voluntria Mxima (CVM) mxima, houve um aumento de 9,8% no grupo GH em
relao ao grupo controle. A mdia de sustentao dos MAPs aumentou no grupo GH de 5,5%
em relao ao grupo controle. O tempo de susten-
Tabela 1 Comparao da ativao EMG em V, com Biofeedback EMG, antes e aps o tratamento
no grupo interveno e controle
Biofeedback

N Inter Mdia DP
p*
N Cont
Mdia DP
p*
p < **
Tnus de Base
em V
Antes
Depois
9
9
3,70 1,7
0,317
4,9 3,26
8
8
4,06 1,41
0,346
3,7 1,56
0,001
CVM Mx.
em V
Antes
Depois
9
9
18,6 6,84
0,708
19,43 9,62
8
8
19,04 10,76
0,383
17,51 8,37
0,001
Tempo de Sus-
tentao em V
Antes
Depois
9
9
11,54 4,52
0,182
14,23 6,21
8
8
13,55 8,86
0,457
12,51 6,12
0,001
W dos M.M. Ab-

dominais em V
Antes
Depois
9
9
7,20 4,4
0,932
7,1 3,22
8
8
6,14 4,45
0,342
7,76 6,81
0,001
N de CVM

Antes
Depois
9
9
4,11 1,05
0,558
4,33 0,50
8
8
4,13 0,35
0,35
4,25 0,46
0,001
Tempo de Sus-
tentao
Antes
Depois
9
9
2,78 0,66
4,11 1,54
8
8
3,25 1,03
3,88 0,99
0,001
0,028

0,049

* teste T Student para amostras pareadas p 0,05
303
tao aumentou significativamente em ambos os

grupos.

No presente estudo observou-se o aumento do tnus de base, da mdia de sustentao em V e tempo de sustentao dos MAPs
no grupo interveno, reforando os estudos realizados por Caufriez em relao ao recrutamento
das fibras tnicas durante a aplicao da ginstica hipopressiva12. Estudos realizados por DeLancey et al.13 referem que os MAPs so predominantemente compostos por fibras estriadas do
tipo I, mantendo um tnus constante realizando
o suporte das estruturas abdomino-plvicas13. Da
mesma forma, observou-se no grupo interveno,
um aumento da mdia de sustentao em V, da
contrao de dez segundos, em relao ao grupo
controle, estando de acordo com os estudos de
Caufriez, onde a ginstica hipopressiva aumenta
o tempo e a mdia de sustentao da contrao1.

No KHQ, segundo a tabela 2, obtiveram
apenas resultado significativo no domnio de percepo dos sintomas urinrios no grupo interveno. No entanto, no se obtiveram resultados significativos nos escores dos domnios relacionados
percepo da sade, impacto da incontinncia,
relaes pessoais, emoes, limitaes fsicas/
sociais, sono/energia e medidas de gravidade.
Estes itens provavelmente no tiveram altera-
es por que muitas mulheres, no vem a perda

urinria como uma disfuno que compromete a
qualidade de vida, ou seja, elas no tm a concepo de que a perda urinria um problema de
sade. Segundo Klber et al14, as mulheres com
IU sentem-se constrangidas ou acreditam que tal
disfuno seja decorrncia normal do processo
de envelhecimento, muitas vezes no relatam a
perda de urina levando, infelizmente, a se adaptarem a incontinncia, alterando seu estilo de vida
(Figs. 16, 17 e 18).

Atualmente a ginstica hipopressiva reconhecida internacionalmente como uma tcnica
para a tonificao do assoalho plvico, mas no
existem ainda evidncias de que esta seja um
benefcio para a incontinncia urinria de esforo, mas reeducar as presses abdominais, tratar
os problemas da esfera genital de forma global
levando em considerao o complexo lombo-plvico-perineal se impem progressivamente como
uma necessidade e um captulo fundamental da
uroginecologia. Vrios estudos atuais corroboram
com esta teoria, permitindo uma melhor compreenso do funcionamento do recinto manomtrico
abdominal e evidenciam a globalidade da esttica
e dinmica do sistema lombo-plvico15.

As alteraes posturais podem desestruturar a regio plvica da mulher ao longo da sua
Tabela 2 Comparao dos escores de qualidade de vida, conforme os domnios do Kings Health
Questionnaire (KHQ), antes e aps o tratamento no grupo interveno e controle

Domnios do KHQ

Interveno
Antes
Aps
Mdia DP

*p
Controle
Antes

Aps
Mdia DP
*p
** p <
Percepo da Sade
44,44 24,29 27,77 23,19 0,241 21,87 24,78 18,75 11,57 0,684 0,001
Impacto da IU
58,33 33,33 40,74 32,39 0,205 40,62 30,03 28,12 27,79 0,079 0,01
Limitao das AVDs

Limitaes Fsicas /
Sociais
53,70 32,03 31,48 34,80 0,057 24,99 28,17 10,41 15,27 0,041 0,001
Relaes Pessoais
16,04 20,11 11,11 22,22
37,03 23,23 26,85 35,78 0,154 27,08 32,04 28,1227,43 0,85
0,001
0,497 8,33 23,57
18,0525,15 0,247 0,001
Percepo dos
Sintomas Urinrios
47,77 7,99
25,92 18,39 0,004 35,41 17,81
44,16 16,88 0,138 0,001
Emoes
35,8 38,39
22,22 35,13 0,065 23,60 15,07
41,66 30,14 0,068 0,05
Sono / Energia
20,37 23,24 14,81 15,46 0,397 24,31 29,83 16,67 19,92 0,416 0,001
Medidas de Gravidade 57,40 20,17 37,96 33,10 0,057 40,62 31,94 56,25 22,13 0,059 0,001
* teste T Student para amostras pareadas p 0,05
304
Figuras 16
Figuras 17
Figuras 16,17 e 18 Fotos da Ginstica Hipopressiva
vida que podem ser provocadas pela gravidez,

parto, obesidade, alteraes nas curvas fisiolgicas da coluna vertebral, prtica de atividade
fsica, atividade profissional, ao da gravidade
entre outros fatores16.

Este desequilbrio ir por ao muscular,
modificar o vetor de presso na regio abdominal
e poder agravar uma fragilidade j existente dos
msculos do assoalho plvico.

Em um estudo realizado por Sapsford et
al., (2008)15 avaliou-se as diferentes posturas sentadas e a influncia da curvatura da regio lombar
mostrando que as diferentes posturas adotadas
modificam o posicionamento da pelve. Neste estudo observou-se que as mulheres com IUE apresentavam retificao da curvatura lombar.

Chia-Hsin Chen et al. (2005)17 demonstraram a importncia do posicionamento da pelve e
do tornozelo na realizao dos exerccios sendo a
posio em dorsiflexo um faciltador da anteverso plvica para o recrutamento dos MAP.

Nas posturas de ginstica hipopressiva tambm se leva em conta este raciocnio de
Sapsford et al., (2008)15 e Chia-Hsin Chen et al.,
(2005)17 pois de acordo com estes autores cada
postura favorece a lordose fisiolgica necessria
ao bom equilbrio muscular.

Fozzatti et al., (2008)16 utilizando o mtodo RPG, que tambm um mtodo postural, ao
aplicar a tcnica em 26 mulheres com queixa de
incontinncia urinria de esforo obtiveram aps
seis meses, 24% de cura, 64% de melhora e 12%
de falha. Ao avaliar a qualidade de vida atravs
de KHQ destas pacientes observaram uma melhora significativa (p<0,05) em todos os domnios.
Os resultados mostraram que a RPG pode ser
uma alternativa para o tratamento da IUE.

Segundo Valancogne et al., (2001)18 num
programa adequado de exerccios do assoalho
plvico, para se conseguir um equilbrio lomboplvico, alm de posturas deve-se priorizar o trabalho respiratrio, uma vez que o msculo diafragma um msculo que aumenta a presso
intra-abdominal.

Vrios autores tm encontrado resultados positivos ou raciocnios que levam a crer
que a postura influencia na musculatura perineal. Evidncias na literatura de que os exerccios
que priorizam o trabalho muscular da regio
lombo-plvica juntamente com a regio perineal, ou seja, exerccios que focam a globalidade
so cada vez mais aceitos e discutidos, mas somente estudos futuros com um nmero maior de
pacientes podero esclarecer o verdadeiro efeito
desta globalidade.

Vale a pena ressaltar que Bo et al.19 que
so autores que tem como base os exerccios de
treinamento dos msculos do assoalho plvico
(PMFT) j com mais de 50 estudos randomizados com nvel de evidncia 1 tambm trabalham a
305
postura e a respirao associados aos exerccios

perineais.
Concluso

A ginstica hipopressiva uma tcnica
postural que utiliza o complexo lombo-plvico, a
respirao, a musculatura abdominal como coadjuvantes no tratamento das incontinncias urinrias. uma tcnica adicional, e no um tratamento especfico.

Tem como principal indicao a incontinncia urinria de esforo e as alteraes lomboplvica-perineais que ocorrem no ps-parto. Pode
ser tambm um benefcio para as pacientes que
no tem conscincia ou dificuldade em realizar a
contrao perineal.

Mesmo que atualmente no se tenha evidncias da ginstica hipopressiva, os vrios estudos e raciocnios citados acima, nos fazem compreender que a regio perineal est inserida num
contexto de interao com o complexo lombo-plvico, nos mostrando a importncia de buscarmos
atravs de estudos cientficos a compreenso e
a comprovao de que est ginstica possa num
futuro prximo ser inserida no contexto de uma
tcnica adjunta ao tratamento fisioteraputico das
incontinncias urinrias de esforo e outras alteraes perineais.

A ginstica hipopressiva uma tcnica adicional, e no um tratamento. Os exerccios hipopressivos no substituem os exerccios do treino
dos msculos do assoalho plvico (PMFT), mas os
complementam num contexto de globalidade.
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eletromiografia e atravs do educador. Laboratrio da Escola Superior de Tecnologia da Sade de Lisboa, 2008.
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Hipopressiva. Trabalho de Concluso do Curso de Fisioterapia da Unilasalle. Disponvel na Biblioteca da Universiadade
Unilasalle. Canoas, 2008.
6. Bertotto A, Rodriguez B. Treinamento dos msculos perineais versus tcnica abdominal hipopressiva: tratamento
preventivo e conservador das disfunes do assoalho plvico avaliados atravs do biofeedback eletromiogrfico. Trabalho
de Concluso do Curso de Fisioterapia da Unilasalle. Disponvel na Biblioteca da Universidade Unilasalle. Canoas, 2008.
7. Bo K, Talseth T, Holme I. Single blind, randomized controlled trial of pelvic floot exercises, electrical stimulation, vaginal
cones, and no treatment in management of genuine stress incontinence in women. BMJ. 1999; 318:487-93.
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19. Bo K, Berghmans B, Morkved S, Van Kampen M. Evidence Based Physial Therapy for the Pelvic-Floor. Elsevier, 2007;
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307
308
Reabilitao do Assoalho Plvico conforme a Teoria Integral da Continncia
Captulo XXVIII
Reabilitao do Assoalho Plvico Conforme a

Teoria Integral da Continncia
Peter Petros
Ricardo Miyaoka
Mdico Urologista, Assistente da Disciplina de Urologia da Universidade
Estadual de Campinas, Brasil. Fellow pela Universidade de Minnesota, MN, USA.
309
Peter Petros / Ricardo Miyaoka
310
Introduo

O foco dos mtodos tradicionais de reabilitao do assoalho plvico (RAP) principalmente confinado aos exerccios de Kegel1, para a
melhora da incontinncia de esforo, e o treinamento vesical, a fim de aguar a ligao entre os
circuitos neuronais do crtex aos demais centros
inibitrios, otimizando sua eficcia.

A Teoria Integral da Continncia na RAP
difere dos mtodos tradicionais em quatro aspectos principais:

1. Enfoca, alm da incontinncia urinria de esforo (IUE), os sintomas de urgncia,
noctria, frequncia, esvaziamento incompleto e
dor plvica.

2. Introduz tcnicas especiais de fortalecimento das trs foras musculares direcionais e
suas inseres ligamentares.

3. Combina eletroterapia, hormnios e
exerccios de contrao rpida e lenta.

4. Objetiva adequar-se naturalmente
rotina diria da paciente.
A Anatomia dos Tradicionais
Exerccios de Kegel

Apertar, puxando para cima o diafrgma
plvico, conforme descrito por Kegel1 o elemento central dos mtodos tradicionais de RAP. Requer um estiramento treinado e voluntrio para
cima dos rgos plvicos (Figs. 1 e 2). Todos os
rgos e inclusive o plat elevador (PE) so ati-
Figura 2. Aperto (Kegel, 1948). Radiografia lateral

em p. A situao de aperto (linhas pontilhadas)
est sobreposta ao filme da situao de repouso
(linha contnua). Clips vasculares foram posicionados
na parede vaginal anterior: 1 para a uretra mdia; 2
para o colo vesical; 3 para o assoalho vesical.
Vagina, assoalho vesical (B) e reto (R), e plat
elevador (LP) so tracionados superiormente
e para frente.
vamente puxados para cima e adiante por este

aperto. Somente a contrao voluntria do msculo puborretal pode explicar este movimento.
Este movimento no traciona diretamente contra
quaisquer dos ligamentos plvicos, apesar de ser
plausvel que haja uma contrao reflexa do msculo pubococcgeo para puxar o Hammock contra
o ligamento pubouretral (PUL).

Apesar dos sintomas de urgncia no serem enfocados nos exerccios convencionais do
assoalho plvico, os relatos de pacientes capazes
de controlar os sintomas de urgncia cruzando
e comprimindo suas pernas so consistentes
com o papel da musculatura plvica no controle
dos sintomas de urgncia. Isto pode ser explicado pelo estiramento da membrana vaginal pelos
msculos do assoalho plvico para cima a fim de
apoiar os receptores de estiramento (de acordo
com a teoria do trampolim).
As bases anatmicas para a Teoria Integral da
Continncia aplicada Reabilitao do
Assoalho Plvico (RAP)
Figura 1. Exerccios de Kegel contrao voluntria

do assoalho plvico pelo msculo puborretal (seta). O
plat elevador (PE), vagina, reto e bexiga so
tracionados para cima e para frente erguendo e
fechando a uretra por trs

A ocluso uretral promovida pelas contraes musculares decorrentes dos exerccios
de Kegel (Fig. 2) diferem radicalmente da ocluso
uretral natural mostrada nas Figs. 3 e 4.
311
Figura 3. Ocluso uretral durante esforo (tosse ou

Valsalva), mesma paciente da fig 1. A fora muscular
adiante (seta) estira a vagina distal (V) para frente
contra o ligamento pubouretral (PUL) fechando a
uretra distal, mecanismo de fechamento uretral; as
foras que agem para trs e para baixo (setas),
estiram e angulam a vagina superior e uretra ao redor
do PUL para dobrar a uretra proximal, mecanismo
de fechamento do colo vesical.
ulos observados durante os exerccios de Kegel

eram radicalmente diferentes daqueles observados naturalmente durante manobras de tosse ou
esforo abdominal e que diversos msculos e ligamentos estavam envolvidos. Era evidente que
os ligamentos pubouretral (PUL) e uterossacro
(USL) eram inseres fundamentais nas foras
musculares direcionais do tipo 3. J era sabido
que o reforo cirrgico simultneo do PUL por
meio de um sling de uretra mdia e dos USL por
um sling posterior3 promoviam taxas mais altas
de cura dos sintomas de IUE, urgncia, frequncia, esvaziamento incompleto e dor plvica.
Acreditava-se que exerccios como o agachamento leva-ria ao fortalecimento dos msculos
naturalmente associados ao fechamento uretral
e de suas inseres ligamentares, PUL e USL.
Tambm foi postulado que sendo a Teoria valida,
no apenas a IUE, mas uma gama muito mais
ampla de sintomas como urgncia, frequncia,
esvaziamento incompleto e dor plvica poderiam ser curados simplesmente atravs da incluso de exerccios tipo agachamento o que, de
fato, foi objetivamente provado. Os mtodos e
resultados do uso da Teoria Integral aplicada a
RAP4,5 esto detalhados nas tabelas 1 e 2.
Tabela 1. Reduo dos Sintomas (n=60)
Condio
Figura 4. Posio em Valsalva (linha pontilhada)

sobreposta a um filme em repouso (linha contnua).
Mesma paciente retratada na Figura 2. Movimentos
musculares reflexos estiram a uretra proximal 1 para
frente e para baixo, e o colo vesical 2 e assoalho
vesical 3, para trs e para baixo. Destaque para a
angulao do plat elevador (PE), e trs diferentes
movimentos direcionais (setas). Diferena notvel em
relao a Fig. 2.
Por que o Sistema de Reabilitao Plvica

para a Teoria Integral foi Criado?

Tornou-se bvio a partir de estudos radiolgicos2 que os movimentos de rgos e msc312
>50% de melhora %
Esforo (n=42)
Urgncia (=39)
Frequncia (n=53)
Noctria(n=24)
Dor Plvica(n=20)
Perdas(n=50)
Constipao(n=28)
78
61
62
75
65
68
78
Tabela 2. Reduo dos Sintomas (n=78)

Condio
>50% de melhora
Incontinncia de Esforo (n=69)

Incontinncia de urgncia
Urgncia (n=44)
Frequncia (n=12)
Noctria(n=32)
Dor Plvica(n=17)
57 (82%)
33 (68%)
10 (83%)
29 (90%)
13 (76%)
Em Busca de um Mtodo mais Eficiente para

a Reabilitao do Assoalho Plvico Uso de
uma Fitball

A despeito da aplicao consciente e seguimento ambulatorial constante, a taxa de desistncia em relao aos mtodos de RAP para
o 1 e 2 estudos4,5 foi de 50%. Aparentemente, a
principal causa pela quais muitas pacientes desistiam do acompanhamento fisioterpico era a falta
de tempo. A fim de contornar este obstculo, as
pacientes passaram a ser orientadas para que se
sentassem em uma bola de borracha tipo fitball
(Fig. 5), com o intuito de reforar os mesmos ms-
Figura5. A paciente senta-se em uma bola de

borracha fitball ao invs de uma cadeira. O ato de
balanar, estimula a propriocepo, postura correta
e os msculos de contrao lenta abdominais,
plvicos e da coxa.
culos e ligamentos de ao lenta acionados na

execuo de exerccios de agachamento. Subs
tituram o uso da cadeira por uma fitball, tanto no
local de trabalho como em casa, e foram orientadas para criar o hbito de agachar-se, ao invs de
curvar-se. Tambm foi teorizado que os exerccios
de Kegel poderiam ser dispensados, uma vez que
no se relacionavam diretamente aos msculos
naturais de fechamento (Figs. 3 e 4). O resultado
inicial em um estudo piloto realizado em 12 mu

lheres que trabalhavam fora de casa, mas que
tambm cuidavam da famlia, foi animador. Todas
concordaram em usar a fitball de borracha no trabalho. A taxa de desistncia em seis semanas foi
nula, e as taxas de melhora clnica equivalentes as
tcnicas de tratamento mais aprofundadas utilizadas nos estudos 1 e 24,5. Alm disso, ficou demonstrada a possibilidade de incorporao dos exerccios dentro de uma rotina atribulada.
Metodologia para o 1 e 2 Estudos,
Tabelas 1 e 2.

A maior inovao foi introduo de exerccios tipo agachamento. Foi provado que uma
melhora significativa pode ser alcanada em relao urgncia, noctria, esvaziamento vesical,
dor plvica e incontinncia de esforo.

O 1o estudo4 testou diretamente a Teoria
Integral. Sabe-se que o fortalecimento muscular tambm promove o fortalecimento de suas
inseres tendineas. Assumindo-se que os ligamentos pubouretral e uterossacro so inseres
fundamentais para as trs foras musculares direcionais (Fig. 3), exerccios como o agachamento
e o esforo abdominal com contrao plvica promoveriam o seu fortalecimento. Se esta hiptese,
e a propria teoria so vlidas, uma significativa
melhora clnica seria esperada tanto para a incontinncia de esforo (como nos exerccios de
Kegel), quanto para os sintomas supostamente
derivados da lacidez do ligamento uterossacro:
urgncia, nocturia, frequncia, dor plvica e esvaziamento anormal.

O 2o estudo (Tabela 2), conduzido com
mais rigor, corroborou os resultados encontrados
no 1o estudo.
Resultados do Primeiro Estudo4 (Petros e
Skilling, 2001).

Sessenta pacientes concluram o estudo.
A melhora dos sintomas foi definida como tal
quando acima de 50% (Tabela 1).
Resultados do Segundo Estudo5 (Skilling e
Petros, 2004).

Dos 147 pacientes (idade media 52,5
anos), 53% completaram o programa. A melhora
313
mdia na qualidade de vida foi de 66%, a perda

mdia de urina no teste de esforo (tosse) reduziu
de 2,2g (0-20,3g) para 0,2g (0-1,4g, p<0,005) e
o peso mdio do pad test de 3,7g (0-21,8g) para
0,76g (0-9,3g, p<0,005).

Frequncia e noctria melhoraram significativamente (p<0,005). O resduo urinrio mdio foi
reduzido de 202ml para 71ml (p<0,005) (A Tabela 2
mostra a melhora em sintomas individuais).
Indicaes

No h critrios de excluso para as descries a seguir. Todas as pacientes, independentemente da gravidade de sua incontinncia e
sintomas, foram aceitas para RAP. Pacientes que
perdiam menos do que 2g de urina com o teste de
esforo (tosse), ou menos do que 10g em 24 horas,
foram especialmente encorajadas a realizar a RAP.
Desenho

Eletroestimulao endocavitria por 20
minutos por dia e prescrita por quatro semanas.
Em qualquer defeito da zona anterior, o eletrodo
colocado pouco alm do intrito vaginal em dias
alternados e no fornix posterior, tambm em dias
alternados. O objetivo fortalecer tanto o msculo pubococcgeo quanto o PE. Com defeitos
exclusivamente da zona posterior, o eletrodo
colocado somente no fornix posterior. Agachar-se
ou sentar-se na fitball por um total de 20 minutos por dia, sempre que possvel, deve ser uma
recomendao universal, como meio de realizar
exerccios de contrao lenta. O objetivo integrar esta atividade a rotina diria da paciente.
Na impossibilidade de usar uma fitball ela pode
sentar-se na beira da cadeira com as pernas
afastadas. Aderncia ao tratamento e significativamente melhorada quando uma explicao sobre os princpios envolvidos em cada exerccio
dada e as pacientes so estimuladas a programar
e registrar sua rotina diria de exerccios.

O programa consiste de quatro visitas em
trs meses. O algoritmo diagnstico2 orienta o
diagnstico dos defeitos anatmicos distribudos
nas zonas anterior, mdia e posterior da vagina.
Terapia de reposio hormonal (TRH) e dada a
fim de espessar o epitlio e prevenir a perda de
colgeno. Eletroterapia administrada por 20
minutos por dia nas primeiras quatro semanas a
fim de melhorar a transmisso neuromuscular. Os
pacientes praticam exerccios de contrao muscular lenta (agachamento ou sentar-se sobre uma
bola de borracha fitball) por um total de 20 minutos por dia.
Segunda Visita
Primeira Visita
Terceira Visita

A paciente e instruda a respeito da rotina de exerccios de Kegel, a ser feita em duas
sesses de 12 exercicios, trs vezes ao dia. Os
exerccios so realizados na cama, em posio
supina e decbito ventral, de manh e a noite com
as pernas afastadas, conforme descrito por Bo et
al.6. Os restantes 24 exerccios de aperto so
realizados na hora do almoo ou durante idas ao
toalete. importante que a paciente seja encorajada a visualizar o aperto como se estivesse
espremendo um limo com a parte interior das
pernas ou como se estivesse se esforando para
interromper o jato urinrio.

O examinador checa a aderncia da paciente (dirio de exerccios), discute como ela incorporou o programa de exerccios a sua rotina e
reitera os objetivos e princpios do programa.

No retorno de trs meses (quarta visita),
em conjunto com a paciente, uma deciso tomada no sentido de optar por tratamento cirrgico
ou manuteno do tratamento com RAP.
314

Em pacientes sem cistocele, uma manobra reversa direcionada para baixo ensinada na
segunda visita. A paciente pressiona para cima
com um eletrodo ou um dedo posicionado aproximadamente 2cm adentro do intrito vaginal e
fora o assoalho contrariamente para baixo. Este
exerccio alternado com os exerccios de Kegel,
cada um trs vezes ao dia. O exerccio reverso
tem por objetivo fortalecer as fibras de contrao
rpida das trs foras direcionais de contrao
muscular.
RAP de Manuteno

Ao fim dos trs meses, assume-se que as
pacientes incorporaram os exerccios a sua rotina
normal. As compresses so alternadas com as

manobras reversas num total de seis sesses de
12 exerccios por dia. A esta altura, o agachamento j um hbito adquirido. Eletroterapia realizada cinco dias por ms. A paciente orientada a
continuar com esta rotina permanentemente.
Comentrios

As pacientes que melhoraram os sintomas
de sua incontinncia de esforo, reportaram que
no apresentaram perdas mesmo em situaes
de esforo repentino, ao contrrio da melhora
associada somente aos exerccios de Kegel, que
apresentam perdas frequentes em situaes semelhantes.

Quase 70% das pacientes que completaram o tratamento demonstraram-se desconfortveis em continuar com os exerccios de
manobra reversa. Por outro lado, os exerccios de
Kegel, agachamento e eletroterapia tiveram boa
aceitao.

A Eletroterapia mostrou-se muito til5 visto
que uma melhora notvel foi alcanada dentro de
duas semanas do incio, um fator positivo para
estimular a permanncia das pacientes no programa.
Concluses

A Teoria Integral da Continncia Aplicada
a Reabilitao do Assoalho Plvico simula fielmente os movimentos de contrao muscular e
promove melhora em uma gama muito mais ampla de sintomas do que o tradicional sistema de
exerccios de Kegel. Uma desvantagem que
os exerccios de agachamento podem piorar a
incontinncia de esforo em um pequeno grupo
de pacientes. Este um mtodo muito simples
e extremamente eficiente. Apesar dos resultados
iniciais serem promissores, nosso sistema requer
mais evidncia cientfica, preferencialmente com
um estudo randomizado controlado com e sem
eletroterapia, antes que sua indicao seja includa como rotina na prtica clnica.
Nota: Esta rotina a praticada pela Ft.
Patricia M. Skilling, Kvinno Centre, Perth, Australia.
Resumo

O estudo radiolgico da contrao do assoalho plvico demonstra a incongruncia entre
a musculatura ativada pelos exerccios de Kegel
e a naturalmente acionada durante manobras de
esforo

A RAP para a Teoria Integral visa
resoluo no somente da IUE, mas tambm dos
sintomas irritativos.

A RAP prope a incorporao de exerccios simples rotina da paciente, associando uso de
uma fitball, exerccios de Kegel e eletroterapia.

Estudo piloto demonstrou a eficcia da
RAP aps trs meses de tratamento com reduo
significativa no pad test, frequncia, noctria e
resduo urinrio.
Referencias Bibliogrficas
1. Kegel AH. Progressive resistance exercise in the functional restoration of the perineal muscles. Am J Obstet
Gynecol 1948; 56:238-48.
2. Petros PE, Ulmsten, UI. An integral and its method for the diagnosis and management of female urinary
incontinence. Scand J Urol Nephrol Suppl. 1993; 153:1-93.
3. Petros PE. New ambulatory surgical methods using an anatomical classification of urinary dysfunction
improve stress urge and abnormal emptying. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1997; 8:270-7.
4. Petros PP, Skilling PM. Pelvic floor rehabilitation in the female according to the integral theory of female
urinary incontinence. First report. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001; 94:264-9.
5. Skilling PM, Petros P. Synergistic non-surgical management of pelvic floor dysfunction: second report. Int
Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2004; 15:106-10.
6. Bo K, Talseth T. Change in urethral pressure during voluntary pelvic muscle floor contraction and vaginal
electrical stimulation. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1997; 8:3-6.
315
316
Fisioterapia no Pr e Ps-Operatrio de Cirurgias Plvicas: Existem evidncias?
Captulo XXIX
Fisioterapia no Pr e Ps-Operatrio de
Cirurgias Plvicas: Existem evidncias?
Marjo D. C. Perez
Professor Adjunto da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo
Chefe da Disciplina de Urologia do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Cincias
Mdicas da Santa Casa de So Paulo - Titular da Sociedade Brasileira de Urologia.

Ps-Graduanda da Universidade Estadual de Campinas - Unicamp
Roni de Cavalho
Professor Assistente da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo
Primeiro Assistente da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo

Fisioterapeuta. Ps-graduada em Fisiologia do Exerccio pela
317
Marjo D. C. Perez / Isabel C. A. Feitosa / Roni de Cavalho / Fabiana C.Souza
318
Introduo

A incontinncia urinria uma doena cuja
incidncia aumenta a cada ano. Em pases como
os Estados Unidos, cerca de 10 milhes de pessoas so afetadas por este problema. Uma em cada
quatro mulheres e em cada dez homens sofre com
sintomas de perda de urina grave1.

Devido a este fato, surgem novos conceitos
para o tratamento pr e ps-cirrgico da incontinncia urinria e das alteraes correlacionadas. Nestes casos a fisioterapia tem tido um papel importante. Nos casos em que a cirurgia se faz necessria,
a fisioterapia pode atuar no treinamento comportamental, atravs de exerccios para ganho de fora
e resistncia do assoalho plvico e em orientaes
que permitem um melhor resultado cirrgico1.

O mtodo fisioteraputico muito utilizado
o biofeedback, que se baseia na transmisso
de conhecimento para o paciente, objetivando um
controle voluntrio sobre o processo de contrao
e relaxamento muscular, garantindo um adequado
funcionamento do assoalho plvico, tanto para o
controle da mico, como da defecao2.

Outra estratgia de tratamento fisioterpico a utilizao de cones vaginais, que foram
conceituados por Plevenick, em 1985. Estes materiais so pequenas cpsulas com formato anatmico, de pesos diferentes, cujo objetivo fornecer feedback sensorial paciente e resistncia
nos msculos do assoalho plvico medida que
se contraem2.

O recrutamento da musculatura do assoalho plvico ocorre atravs da estimulao eltrica,
com o uso de dispositivos cutneos, transvaginais
e endoanais2. Acredita-se que a eletroestimulao
uma terapia neuromoduladora que afeta os nervos
responsveis pelas continncias urinrias e fecal3.

A fisioterapia est sendo cada vez mais
utilizada como tratamento coadjuvante graas aos
resultados positivos apresentados na literatura nos
ltimos anos. Porm estes resultados dependem
de uma adequada avaliao do paciente e da escolha da tcnica a ser utilizada para cada tipo de
alterao.
Condies Cirrgicas em que a Fisioterapia
est Indicada

Existem algumas condies clnicas que
desencadeiam alteraes do trato geniturinrio
feminino que esto relacionadas incontinncia

urinria e prolapso dos rgos plvicos onde
necessrio o tratamento cirrgico. Em algumas
dessas condies o tratamento fisioteraputico
pode trazer contribuies tanto no pr quanto no
ps-operatrio.
a) Parto

No momento do parto, para que a cabea
do feto alcance superfcie plvica, a musculatura plvica, a vagina, a bexiga e a uretra sofrem
estiramento, alongamento, compresses e dilataes, formando ento o canal de parto. Estas
alteraes podem danificar a inervao e a musculatura do assoalho plvico4. Durante a gestao
a produo de urina maior, como resultado do
aumento em 25% da perfuso renal, da filtrao
glomerular e da diminuio na produo de hormnio antidiurtico2.

Durante a gravidez a bexiga deslocada e torna-se comprimida pelo crescimento uterino, alterando o ngulo uretrovesical.
Ocorre aumento da presso intra-abdominal
e diminuio da capacidade vesical progressiva e continuamente. A progesterona atua na
uretra e a relaxina, nos msculos do assoalho
plvico diminuindo assim a presso mxima de
fechamento uretral e favorecendo a perda urinria 2.

O aumento ponderal materno e o peso
do tero gravdico aumentam a presso sobre a
musculatura do assoalho plvico na gestao. No
terceiro trimestre comum a presena de noctria, polaciria e em alguns casos de incontinncia
urinria.
b) Cirurgias Prostticas

A prostatectomia radical o mtodo cirrgico mais eficaz para o tratamento do cncer
da prstata. No entanto, este tratamento pode
causar incontinncia urinria grave em alguns
pacientes, mesmo nas mos dos cirurgies
mais experientes, sendo inerente ao tratamento. Nestes casos a causa da incontinncia urinria normalmente por leso esfincteriana5.
Em alguns casos menos frequentes pode estar relacionada hiperatividade da musculatura
detrusora, provocada por manipulao cirrgica
da bexiga.
319
c) Prolapsos Genitais
Tratamento Fisioteraputico Pr-Cirrgico

Esta condio resultado de uma leso
do complexo cardinal-tero-sacro, que mantm o
tero e a poro superior da vagina sobre o diafragma plvico. Esta alterao causa perda do
tnus muscular, com alargamento do hiato urogenital e diminuio da estabilidade proporcionada
pelos msculos elevadores do nus6.

Alguns fatores predispem a formao
de prolapsos genitais, tais como: deficincia de
estrgenos, envelhecimento por atrofia genital
ps-menopausa, aumento crnico da presso
intra-abdominal - como na obesidade - e doenas respiratrias associadas tosse e atividades
de impacto, que causam elevaes sbitas da
presso abdominal. O trabalho de parto e os partos vaginais tm sido considerados como fatores
precipitantes no desenvolvimento de prolapsos
genitais, principalmente devido ao dano direto e
indireto ao sistema de suporte do assoalho plvico (fscias, msculos e nervos).

Existe na literatura uma correlao entre
a gravidade do prolapso e os sintomas de incontinncia urinria e fecal, alm de distrbios sexuais2.

Por muito tempo a incontinncia urinria
esteve diretamente relacionada com o nmero de
partos, principalmente vaginais. Mas hoje sabemos que a gestao em si um importante fator
etiolgico desse sintoma2.

Dentre os mtodos conservadores para
o tratamento da incontinncia urinria de esforo, o mais indicado durante a gravidez a cinesioterapia perineal, tendo como nica ressalva o
posicionamento da gestante para realizao dos
exerccios. importante considerar a ocorrncia
de frouxido ligamentar e evitar o posicionamento das articulaes em amplitude de movimento
mxima (ADM), e principalmente o decbito dorsal por tempo prolongado, devido ao risco de hipotenso postural causado pela compresso da
veia cava inferior2.

Devido s alteraes hormonais, a mucosa da grvida torna-se mais delgada e suscetvel
a leses. Alm disso, a vagina apresenta tumefao e alisamento de suas pregas. Neste caso o
tratamento regular com cones vaginais pode causar micro leses na regio genital, sem oferecer
os benefcios obtidos fora do perodo gestacional2.

A cinesioterapia um tratamento realizado por meio de movimentos voluntrios repetitivos, favorecendo o aumento da fora muscular, a
resistncia fadiga, melhorando a mobilidade, a
flexibilidade e a coordenao muscular. Com isso,
ocorre uma reeducao abdominal e um rearranjo
esttico lombo-plvico.

Dentro da cinesioterapia podemos utilizar
o Pilates, que uma tcnica de exerccios que
aumenta e mantm o tnus muscular de todo o
corpo inclusive da musculatura que envolve a coluna vertebral tornando-a um suporte resistente e
flexvel para o corpo. A manuteno de boa tonicidade e coordenao do centro de fora promove
estabilizao do tronco e alinhamento plvico, favorecendo a regulao da presso intra-abdominal que contribui na defecao, mico e parto.

No Pilates usa-se a respirao no somente para oxigenar melhor o sangue, mas tambm
para criar um fortalecimento abdominal e plvico.
Neste tipo de terapia a expirao controlada atravs de lbios franzidos facilita a contrao profunda do msculo transverso do abdomen, e dos
msculos esfincterianos do assoalho plvico7.
d) Incontinncia Urinria de Esforo e

Hiperatividade Detrusora

A teoria Integral da Continncia foi estabelecida por Peter Petros e Ulmsten, que demonstraram de forma integrada, os mecanismos
fisiopatolgicos envolvidos na IUE e nos sintomas associados como urgncia, polaciria, noctria e alteraes do esvaziamento vesical e intestinal. Esta teoria considera que os sintomas
so decorrentes de modificaes teciduais dos
elementos de suporte suburetral, dos ligamentos
e dos msculos do assoalho plvico. Quando a
tenso aplicada sobre estas estruturas danificadas, ocorre abertura do colo vesical e uretra, favorecendo a incontinncia urinria. Estas
alteraes de tenso sobre a vagina tambm
ativariam, de forma prematura, o reflexo miccional, desencadeando contraes involuntrias do
msculo detrusor, assim causando a urgncia
e a urge-incontinncia urinria. Assim, a incontinncia urinria mista consequncia destas
duas alteraes descritas, a IUE e a IU de urgncia6.
320
importante que seja realizado o fortalecimento

dos msculos abdominais concomitantemente
aos exerccios perineais, associados exerccios
respiratrios8.

Nos casos de pacientes com prolapsos, os
pessrios constituem a forma mais antiga de tratamento. Nestes casos as pacientes necessitam
de treinamento sobre como e com que frequncia
(uma a duas vezes por semana) inseri-los e remov-los. O risco do uso de pessrios inclui infeces, sada do material pela vagina, ulceraes/
eroses e fstulas vaginais8.

No acompanhamento pr-operatrio, esses treinamentos visam a melhora na coordenao muscular e na flexibilidade, o que garantir
menor risco de leso. Esses ganhos de fora
ocorrem devido ao desenvolvimento de tenso
por parte dos msculos, levando a um recrutamento de unidades motoras.

J o biofeedback uma abordagem que
o fisioterapeuta utiliza para conscientizar um paciente de seu corpo e suas funes, sejam: estmulos tteis, visuais, auditivos ou eltricos, toque
digital ou cones vaginais. Trata-se de um aparelho que mede, avalia e auxilia no tratamento das
disfunes neuromusculares, sendo eficiente no
manuseio dos msculos do assoalho plvico.
Este aparelho monitora o tnus em repouso, a fora, a sustentao e outros padres de atividade,
mostrando-se efetivo na orientao da paciente
para a melhora das contraes voluntrias dessa
musculatura, favorecendo tambm o treinamento
do relaxamento2.

O tratamento comportamental em pacientes no pr-operatrio conscientiza sobre o funcionamento normal da bexiga, de baixo custo,
no possui efeitos colaterais e apresenta poucas
contraindicaes. Entre as principais tcnicas utilizadas temos o treinamento vesical, a orientao
nutricional, reeducao do trato urinrio inferior
e a conscientizao de que um tratamento bem
conduzido pode melhorar o resultado da cirurgia
proposta.
Tratamento Ps-Cirrgico

No trabalho de parto e no parto vaginal
ocorrem mudanas na posio anatmica e na
estrutura muscular da pelve, nas vsceras e no perneo. A sobrecarga perineal causa neuropatia do
nervo pudendo. Como os msculos do assoalho
plvico precisam suportar o peso do tero, pode

ocorrer a descida do assoalho em at 2,5cm. O
assoalho plvico pode ser distendido ou lacerado
durante o processo de passagem pelo canal de
parto.

O msculo elevador do nus pode ser lesado por dois mecanismos: direto, por leso mecnica ou distenso do prprio msculo, e indireto, causado pela leso do nervo que o supre.
Quando o msculo estirado em mais da metade
de seu comprimento total, pode sofrer leso grave. Durante o parto as fibras do msculo elevador
do nus podem se alongar em cerca da metade
do seu comprimento para circundar a cabea fetal9.

A fisioterapia no perodo ps-parto deve
ser indicada, uma vez que a mulher se sinta capaz de realiz-la. Alguns exerccios devem ser iniciados o mais cedo possvel, em especial aqueles para fortalecimento do assoalho plvico aps
o parto vaginal, com a finalidade de aumentar a
circulao e auxiliar a cicatrizao. Depois de
aproximadamente um ms do parto, conforme a
velocidade de cicatrizao so utilizadas tcnicas
invasivas como biofeedback e eletroestimulao
nos pacientes que tm dificuldade para realizar
o recrutamento muscular especfico. Um cuidado especial deve ser tomado com a finalidade de
acelerar a cicatrizao e prevenir possveis aderncias, utilizando para isso exerccios e massagens2.

A reabilitao da paciente submetida cesariana essencialmente a mesma para o parto vaginal. No entanto, nestes casos existe uma
inciso cirrgica abdominal, com todos os riscos
e complicaes inerentes a este tipo de abordagem. Mesmo assim, esta paciente necessitar de
reabilitao ps-cirrgica geral.

A Sociedade Internacional de Continncia
(ICS) define incontinncia urinria como queixa
de qualquer perda involuntria de urina10. No homem frequente a incontinncia urinria aps a
prostatectomia radical, tcnica utilizada no tratamento do cncer de prstata.

A incontinncia urinria aps a prostatectomia radical geralmente secundria a leso
esfincteriana, o que torna a juno uretrovesical
menos favorvel para manter a continncia urinria, gerando maior exigncia do esfncter uretral externo11. Este esfncter responsvel pela
continncia urinria durante o aumento sbito da
321
presso intra-abdominal12. Nesta cirurgia, a uretra prosttica removida, e a estrutura que resta
para manter a continncia o esfincter uretral externo13. Em muitos pacientes, a incontinncia melhora em alguns dias, semanas ou meses mesmo
sem interveno. Em uma pequena proporo,
6% dos casos, a incontinncia persiste14.

O tratamento da incontinncia aps a cirurgia depende do seu mecanismo patolgico,
da sua importncia e do tempo ps-operatrio.
Os homens com incontinncia pela hiperatividade detrusora so bons candidatos para a fisioterapia, e normalmente adquirem a continncia
normal em at um ano. Todavia, pacientes que
possuem IUE persistente so de tratamento mais
difcil do ponto de vista fisioterpico, pois a causa
da incontinncia por leso esfincteriana, ficando
difcil revert-la com tratamento conservador15.

As modalidades de abordagem e tratamento sero diferentes para pacientes com IUE,
hiperatividade detrusora, incontinncia mista e
disfunes sexuais, sendo todas as intervenes
de baixo risco envolvendo a educao do paciente e fornecendo estmulo positivo para o progresso do tratamento16.

O programa de treinamento vesical pode
proporcionar a normalizao da capacidade vesical. A eficcia do treinamento vesical, em mulheres com hiperatividade detrusora varia de 12% a
90%. Assim como para as pacientes com IUE, o
biofeedback pode ser utilizado como auxiliar para
ensinar o paciente a controlar as funes musculares nos portadores de hiperatividade detrusora
com assoalho plvico incompetente17. A associao do biofeedback com exerccios especficos
para esta musculatura promove a melhora do mecanismo de fechamento uretral primrio.

Em pacientes ps-cirrgicos que ficam com
hiperatividade detrusora, a estimulao eltrica
tem por objetivo agir sobre as fibras nervosas aferentes e eferentes do assoalho plvico, resultando
em contraes da musculatura periuretral, diretamente ou atravs de reflexos medulares, para inibir as contraes involuntrias do detrusor17.

Outra forma de tratamento da musculatura
pode ser conseguida atravs da estimulao eltrica com o uso de dispositivos cutneos, transvaginais e endoanais. A eletroestimulao favorece o
recrutamento muscular local para aumentar a resistncia esfincteriana e inibe a hiperatividade detrusora atravs da estimulao dos nervos plvicos.
322

Para Kakihara et al.18 a fisioterapia utilizada nos pacientes submetidos a prostatectomia
radical contribui para a reduo da incontinncia
urinria, independentemente da tcnica utilizada,
seja treinamento funcional isolado ou com eletroestimulao18.

Galeri e Sottini19 compararam pacientes
submetidos a treinamento funcional dos msculos do assoalho plvico e eletroestimulao com
pacientes que realizaram somente treinamento
funcional do assoalho plvico e observaram melhora progressiva nos primeiros trs meses de
reabilitao em todos os pacientes. Os autores
concluram que independentemente do tipo de
tratamento, ocorre rpida recuperao inicial da
IU e aps 12 meses, apenas 15% a 20% dos pacientes apresentam incontinncia urinria19.

No caso de pacientes prostatectomizados,
segundo Zermam et al.20, a fisioterapia deve ser
iniciada um dia aps a retirada da sonda vesical
para a obteno da continncia o mais rpido
possvel.
Concluso

A fisioterapia do assoalho plvico muito
importante no tratamento de pacientes submetidos
a cirurgias do trato geniturinrio, tanto na preparao para a cirurgia como no perodo ps-operatrio. Desempenha papel fundamental na reeducao e fortalecimento dos msculos que participam
da mico e da continncia urinria. Apresentando
bons resultados com poucos efeitos colaterais,
configura-se como um eficiente mtodo teraputico no tratamento e preveno da incontinncia
urinria e de prolapsos de rgos plvicos.
Resumo

A incontinncia urinria uma doena de
elevada incidncia. Devido a este fato, novos conceitos para o tratamento da incontinncia urinria
tm surgido e a fisioterapia tem demonstrado papel importante, mesmo nos casos onde h indicao cirrgica.

Existem vrias situaes no pr e psoperatrio onde a fisioterapia tem um papel complementar no tratamento da incontinncia urinria,
tais como: parto, cirurgias prostticas, prolapsos
genitais, incontinncia urinria de esforo e hiperatividade detrusora.

Entre os mtodos fisioterpicos mais utilizados, a cinesioterapia fundamental para reabilitao do assoalho plvico. Trata-se de um tratamento
realizado por meio de movimentos voluntrios repetitivos, favorecendo o aumento da fora muscular e
a resistncia fadiga, melhorando a mobilidade, a
flexibilidade e a coordenao muscular.

Outra modalidade fisioterpica de tratamento o biofeedback, que atravs de estimulao ttil, visual ou eltrica permite que o paciente
se conscientize de seu corpo e de suas funes.

O tratamento comportamental tambm
de grande importncia, auxiliando na conscientizao sobre o funcionamento normal da bexiga.
Ajustes nutricionais e de hbitos dirios (como
evitar o tabagismo) podem melhorar o desempenho vesical.

A fisioterapia desempenha papel importante na preparao e ps-operatrio das cirurgias geniturinrias, com bons resultados e poucos
efeitos colaterais.
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323

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324
Captulo XXX
Aspectos Urolgicos da Fisioterapia

na Gestao
Cssio Riccetto


325
Simone B. Pereira / Cassio Riccetto / Joseane M. da Silva / Larissa C. Pereira
326
Introduo

A gestao desencadeia, em todo o trato urinrio, intensas modificaes fisiolgicas e
anatmicas. Os sintomas do trato urinrio inferior
so to comuns na gestao, que chegam, para
muitos, a ser considerados normais. Entretanto,
apesar da frequncia com que so citados, os
efeitos de uma gestao normal sobre a fisiologia
do trato urinrio permanecem ainda no completamente esclarecidos.

Indiscutivelmente, a gestao causa alteraes que predispem vrios sintomas miccionais, dentre eles a polaciria, noctria, urgncia
e muitas vezes a incontinncia urinria de esforo ou acompanhada de urgncia miccional. Segundo Morkved e Bo (1999)1 a prevalncia da
incontinncia urinria varia entre 23% a 67% na
gestao e 6% a 29% no ps-parto. Pouco se
sabe sobre os efeitos da via de parto e da paridade sobre o assoalho plvico, entretanto, o que se
pode afirmar que o trauma do parto vaginal tem
efeito maior no desenvolvimento das disfunes
dos rgos plvicos, mesmo que sua verdadeira
etiologia permanea desconhecida. medida que
muitos pesquisadores se dedicam aos estudos
sobre as disfunes uroginecolgicas, revelamse dados importantes para a melhor compreenso dos efeitos da gestao, parto e tipo de parto.

O fisioterapeuta tem papel fundamental na
abordagem preventiva do pr-natal, enfatizando
a importncia da preparao da mulher para receber os efeitos da gestao e do parto sobre a
musculatura do assoalho plvico.

Neste captulo sero abordados os efeitos
da gestao, parto e puerprio sobre o assoalho
plvico e suas implicaes na sintomatologia do
trato urinrio inferior, bem como a atuao fisioteraputica durante avaliao e tratamento da mulher no perodo que se estende da gestao ao
puerprio.
1. Adaptaes Maternas da Gestao
Efeitos Biomecnicos e Bioqumicos

Dois fatores so fundamentais para a evoluo da gestao: o crescimento uterino e as alteraes hormonais. Ambos provocam as adaptaes fsicas e bioqumicas prprias da gestao,
e, provavelmente, so os grandes responsveis
pelas modificaes funcionais uroginecolgicas.

A postura da gestante se altera a partir do
crescimento uterino e fetal, desencadeando uma
anteriorizao do centro de gravidade, com consequente deslocamento do corpo para trs. Como
meio de compensao, amplia-se o polgono de
sustentao e acentuam-se as adaptaes posturais. O crescimento das mamas, a sobrecarga
ponderal e os vcios posturais podem agravar as
modificaes mediadas pela gestao e desencadear processos lgicos e patolgicos tanto na
esttica quanto na dinmica postural.

O hormnio relaxina, em conjunto com o
estrgeno, exerce um papel no metabolismo do
tecido conjuntivo no decorrer da gestao. Sabese que eles induzem o remodelamento do colgeno que ir contribuir para o aumento da distensibilidade dos tecidos do canal do parto. Em
consequncia, haver maior flexibilidade de todas
as articulaes. Desta forma, as regies sacrilacas e a snfise pbica podem permanecer com os
efeitos gerados pela gestao e parto por at seis
meses de puerprio.

stgaard et al. (1993)2 relatam que as gestantes que apresentam maior grau de frouxido
articular desenvolvem maior dimetro abdominal,
provavelmente pelo aumento da elasticidade da
parede abdominal, resultante do efeito da relaxina
sobre o tecido colgeno.

Para Sapsford e Hodges (2001)3 quando a
parede abdominal encontra-se relaxada, h uma
diminuio na atividade eletromiogrfica da musculatura do assoalho plvico, com consequente
diminuio da funo de sustentao do assoalho plvico e comprometimento do mecanismo de
continncia urinria.
1.1 Efeitos da Gestao na Funo do
Assoalho Plvico

O aumento da produo de hormnios
esterides tais como estrgeno e progesterona
contribuem para as alteraes do trato geniturinrio. O estrgeno conhecido como potente
alfa-adrenrgico, com efeito favorvel continncia urinria. Em contrapartida, a progesterona potencializa os receptores beta-adrenrgicos, antagonizando o efeito do estrgeno. Altos
nveis de progesterona levam hipotonicidade
das estruturas do assoalho plvico, o que pode
propiciar sintomas urinrios no incio da gestao.
327

A grande absoro hdrica e diurese elevada, comuns no segundo trimestre, podem explicar
o aumento das mices noturnas. Os rins aumentam cerca de 1,5cm devido maior vascularizao e aumento do espao intersticial. A produo
de urina maior, como resultado do aumento em
25% da perfuso renal, da filtrao glomerular e
da diminuio na produo de hormnio antidiurtico. A atuao da progesterona na uretra, e da
relaxina nos msculos do assoalho plvico, diminuem a presso mxima de fechamento uretral, o
que pode favorecer a perda de urina4.

O terceiro trimestre gestacional desencadeia aumento progressivo dos sintomas de
frequncia e urgncia miccional. A bexiga desloca-se e torna-se comprimida pelo tero gravdico,
o que altera o ngulo uretrovesical e aumenta a
presso intra-abdominal, levando a diminuio
progressiva e contnua da capacidade vesical.

Prximo ao termo, o tecido conjuntivo da
crvix sofre intenso remodelamento, visando facilitar a dilatao. Essas mudanas tambm so
induzidas hormonalmente. Adicionalmente, como
resultado da tenso crnica, a fscia endoplvica
gradualmente alongada e enfraquecida poder
desencadear disfunes miccionais5.

A partir do terceiro trimestre, a cabea fetal se posiciona baixa, principalmente se a mulher
se coloca na posio ortosttica. Porm, a dilatao completa e, provavelmente, a expulso fetal que podero intervir nas eventuais leses definitivas do assoalho plvico. Os msculos plvicos
podem sofrer extensa sobrecarga, gerada pela
progresso da cabea fetal no assoalho plvico6.

Acredita-se que a despolimerizao das
fibras colgenas possa ser responsvel pelo relaxamento vaginal. Entretanto, h um limite at
o qual o tecido conjuntivo remodelado poder
alongar-se no parto. Se ocorrer o alongamento
excessivo, fibras colgenas hormonalmente despolimerizadas podero permanecer alongadas no
perodo ps-natal. O resultado uma rede vaginal
mais relaxada, que pode causar sintomas de incontinncia de esforo e urgncia5.

A etiopatogenia da incontinncia urinria
na mulher permanece controversa. H tendncia
em se considerar os fatores obsttricos como os
mais importantes, principalmente, pelo risco potencial de denervao ou leso muscular direta
da uretra e do colo vesical. Devido a essas leses, ocorre uma deficincia intrnseca do esfnc328
ter, com diminuio da capacidade de resistir ao

aumento da presso intra-abdominal, seja pela
incompetncia das fibras musculares estriadas,
quanto pela diminuio do tnus, secundria a
denervao. Adicionalmente, a hipermobilidade
uretral, secundria ao suporte inadequado do assoalho plvico, tambm poder determinar perda
de urina7.
1.2 Disfunes Miccionais na Gestao e
Puerprio

De acordo com a International Continence Society - ICS (2002), sintomas so indicaes
subjetivas de doenas ou alteraes de uma
condio fisiolgica percebida pelo paciente, enquanto que, os sinais sugestivos de disfunes do
trato urinrio inferior so observaes clnicas ou
testes simples que verificam e quantificam os sintomas8.

Os sintomas do trato urinrio inferior so
divididos, segundo o Sub-committee of the International Continence Society em trs grupos: (a)
sintomas de armazenamento; (b) sintomas de
esvaziamento e (c) sintomas ps-miccionais. Os
sintomas de armazenamento incluem o aumento
da frequncia diurna, noctria, urgncia, e incontinncia urinria, sendo esses os mais frequentes
durante o perodo gestacional8.
Sintomas Irritativos Urgncia, Frequncia e
Urge-incontinncia

Segundo Scarpa et al. (2006)9 os sintomas
irritativos so comuns e podem estar relacionados presso exercida pela cabea fetal sobre a
bexiga, com consequente reduo da capacidade
vesical. Em seus estudos sobre prevalncia destes sintomas no terceiro trimestre gestacional, foram encontrados noctria e polaciria em 80,6%
e 70,3% dos casos, respectivamente e, 44,4% de
urgncia miccional.

Van Brummen et al. (2007)10 compararam
os sintomas do trato urinrio inferior trs meses
e um ano aps parto vaginal e cesariana. Seus
resultados demonstram menor prevalncia dos
sintomas irritativos no grupo submetido ao parto
cesariano, porm sem diferena significante aps
um ano de seguimento.

Pereira (2008)11 com a aplicao do questionrio International Consultation on Incontinen-
ce Questionnaire Overactive Bladder (ICIQ-OAB)

na verso traduzida para o portugus, revela a
presena de sintomas irritativos no terceiro trimestre gestacional, com diminuio significativa
dos sintomas no puerprio tardio, tanto em parto
vaginal, cesrea eletiva e de urgncia.
Incontinncia Urinria de Esforo (IUE)

Alguns fatores so importantes para aumentar o risco da IUE no perodo puerperal,
como: idade materna, perodo expulsivo prolongado, presena da incontinncia urinria antes e
durante a primeira gestao e multiparidade.

A presena da IUE na gestao com persistncia no puerprio um fator preditivo para
manuteno dos sintomas tardiamente. Os estudos convergem para maior prevalncia de IUE
aps o parto vaginal.

Viktrup et al. (1992)12, estudando o impacto da primeira gestao e do parto sobre a IUE,
observaram que 19% das gestantes que se mantiveram continentes durante a gestao apresentaram IUE cinco anos aps o parto. Esta cifra elevou-se para 92% quando a IUE ocorreu durante a
gestao e puerprio.
2. Efeitos da Via de Parto e Paridade Sobre o
Assoalho Plvico

Durante o processo gestacional, diversas
adaptaes fisiolgicas transformam e afetam os
sistemas anatmicos. A pelve e o trato urinrio
inferior diferenciam-se e, raramente, retornam s
condies pr-gravdicas, desencadeando mudanas que afetam seu estado de nuliparidade,
normalmente resultantes de efeitos hormonais e
mecnicos prprios da gestao, em associao
com as condies ambientais do parto.
2.1. Parto Vaginal

Durante o parto vaginal, as foras expulsivas (puxos) alongam e distendem o assoalho
plvico, resultando em alteraes anatmicas e
funcionais nos msculos, nervos e tecido conectivo. A fscia endoplvica , provavelmente, alongada e, muitas vezes, rompida durante o parto
que tenha evoludo com dificuldades. O prprio
assoalho plvico pode sofrer lacerao durante o
parto ou hiatrogenicamente, pela episiotomia.
As laceraes e incises do perneo durante o

parto e os danos inervao do elevador do nus
e dos msculos esfincterianos, tm sido associadas diminuio da fora muscular do assoalho
plvico no ps-parto. Em particular, o nervo pudendo torna-se vulnervel leso por estiramento ou compresso.

Evidncias de neuropatia do pudendo tm
sido identificadas atravs da mensurao da sua
conduo nervosa aps o parto, o que pode resultar em incontinncia urinria e fecal e prolapsos
dos rgos plvicos.

Estudo de Marshall et al. (2002)13 avaliando o efeito do primeiro parto vaginal na integridade muscular do assoalho plvico, indicou perda
da funo muscular, avaliada atravs da palpao digital, perinemetro e eletromiografia (EMG),
quando comparada a mulheres nulparas.

A Organizao Mundial de Sade (OMS)
indica que os sinais de sofrimento fetal, progresso insuficiente do parto e ameaa de lacerao
de terceiro grau podem ser bons motivos para a
indicao de episiotomia14.

Uma reviso sistemtica da Biblioteca Cochrane sobre a prtica e os efeitos da episiotomia, ao comparar seu uso rotineiro com o restrito,
apontou que a episiotomia foi aplicada de rotina
em 72,7% dos casos, e quando de uso restrito,
somente em 27,6% das mulheres avaliadas. A
episiotomia de uso restrito associou-se a menor
risco de trauma de perneo posterior, de necessidade de sutura e de complicaes na cicatrizao, porm com maior risco de trauma perineal
anterior. No foram verificadas diferenas significativas para os riscos de traumas vaginais ou
perineais de grave intensidade e na presena de
dispareunia14. Entretanto, a episiotomia tem sido
associada ao declnio substancial na fora do assoalho plvico.

A utilizao do frceps aumenta consideravelmente o risco de laceraes perineais,
assim como neuropatias plvicas. Esse fato no
surpreende, visto que o frceps exerce uma fora agonista ao redor do tecido plvico. O uso
do frceps acarreta prejuzo ao esfncter anal, e,
tambm confere um elevado risco para a incontinncia urinria. A prevalncia de incontinncia
urinria de esforo sete anos depois do parto
pode ser de dez vezes maiores entre as mulheres que foram submetidas ao parto com uso de
frceps15.
329
2.2 Parto Cesariano

O Ministrio da Sade considera ideal a
taxa de 15% a 20% de cesariana, enfatizando
suas indicaes precisas. Considera-se que, as
altas taxas de parto cesariana no Brasil se relacionem com a banalizao do procedimento14,16.
Entretanto, quando bem indicado e realizado, o
parto cesariano pode ser considerado humanizado, minimizando riscos para a me e para o feto14.

Existem indcios de que a cesariana seria
menos agressiva para o assoalho plvico, quando comparada ao parto vaginal, alm de reduzir,
mas, no prevenir a incontinncia urinria.

Pereira (2008)11, em seus estudos comparando via de parto vaginal, cesrea eletiva e de
urgncia, encontrou durante avaliao funcional
do assoalho plvico AFA (escala de Ortiz), um
aumento significativo na contratilidade muscular
do grupo submetido cesariana eletiva. A avaliao eletromiogrfica com probe endovaginal
demonstrou perda significativa de contratilidade
muscular no grupo submetido ao parto vaginal.
Desta forma, observou-se maior impacto para o
assoalho plvico no grupo submetido ao parto vaginal.

No correto afirmar que a cesariana eletiva deva substituir o parto vaginal como mtodo
preventivo da IUE, mas inegvel que o parto vaginal mal conduzido est entre os principais fatores de risco para o seu desencadeamento. Desta
forma, as disfunes do assoalho plvico podem
ser minimizadas na prtica obsttrica, reduzindose a utilizao de frceps e episiotomias, evitando
sobrecargas no segundo perodo do trabalho de
parto e indicando, seletivamente, a cesariana.
2.3 Paridade

Estudos epidemiolgicos j demonstraram a responsabilidade da gestao e do parto
no desencadeamento dos sintomas miccionais.
Os sintomas irritativos so mais transitrios durante a gestao, mas existem evidncias de que
a multiparidade seja um fator determinante para a
sua manuteno. Estudos de Scarpa et al. (2006)9
demonstraram que multparas apresentam risco
1,29 e 1,41 maiores de desencadear noctria e
polaciria, respectivamente, e 5,2 vezes mais
chances de desencadear enurese noturna, quando comparadas s nulparas.
330

Dellu et al. (2008)17 afirmam que mulheres
que engravidaram pelo menos uma vez tem 1,75
vezes mais chance de desenvolver os sintomas
miccionais quando comparadas as nulparas.
Dois partos ou mais aumentaram o risco em 1,57
vezes, independente da via.

Alguns autores questionam os demais fatores predisponentes para o surgimento ou agravamento dos sintomas urinrios na gestao e no
ps-parto. Predisposies relacionadas histria
de vida, atividades de vida diria, peso do recmnascido e aumento de peso na gestao tem sido
relatado por diversos pesquisadores como fatores
preditivos ao investigar a histria natural dos sintomas do trato urinrio11. Ainda assim, os resultados convergem para o fator idade e paridade
como os maiores responsveis pelo desencadeamento dos sintomas, bem como pela sua progresso.
3. Abordagem Fisioteraputica na Gestao,
Parto e Puerprio
3.1. Avaliao dos Sintomas Miccionais

Durante avaliao clnica deve ser investigada toda a histria da paciente, incluindo antecedentes obsttricos, cirrgicos e patologias
associadas. As situaes que desencadeiam
aumento da presso intra-abdominal devem ser
consideradas, dentre elas: (a) doenas pulmonares que levam a tosse crnica; (b) constipao
intestinal; (c) atividades profissionais, esportivas
ou de vida diria. A obesidade, a associao de
algumas doenas, bem como a utilizao de medicamentos que interferem com a funo vesical
e a diurese devem ser analisadas. A anamnese
deve incluir hbitos de vida, condies ginecolgicas, atividade sexual e qualidade de vida.

Por se tratar de avaliao em fase gestacional e puerperal torna-se importante investigar
os dados pessoais, gestacionais e puerperais a
seguir: idade materna, ndice de massa corprea
(IMC), hbito intestinal, aumento de peso na gestao, peso do recm nascido e tempo de trabalho de parto.

A utilizao de questionrios autoaplicveis tem sido amplamente utilizada a fim de investigar a presena dos sintomas de forma mais
objetiva, visando reprodutibilidade e universalidade dos dados.

Vrios so os questionrios j validados
que servem como ferramenta til para pesquisadores e clnicos. A ICS apresenta em seu consenso critrios para recomendao e utilizao dos
questionrios j validados na rea18.

No servio de Urologia Feminina da Universidade Estadual de Campinas utilizamos os
questionrios do International Consultation on Incontinence Modular Questionnaire ICIQ.
3.2 Avaliao do Assoalho Plvico

Por ocasio do exame perineal, a musculatura do assoalho plvico pode ser classificada
em diferentes graus funcionais. Esta avaliao
pode ser realizada por mtodos como: palpao
digital vaginal, cones vaginais, perineometria, eletromiografia (EMG) e ultrassonografia.

A palpao digital vaginal um dos mtodos mais prticos, pela sua simplicidade. Existem
diferentes escalas para avaliao funcional do assoalho plvico (AFA), que graduam a contratilidade do assoalho plvico segundo a percepo da
contrao durante a palpao digital. Entretanto,
sua subjetividade no permite evidncias cientficas de bons nveis19.

Muitos estudos utilizam-se de perinemetro, tcnica introduzida por Kegel, que permite avaliar a presso vaginal ou anal em cmH2O.
Porm, a tcnica pode sofrer interferncias das
presses intra-abdominais, influenciando em
seus resultados20.

Os cones vaginais podem ser utilizados
para avaliao funcional da musculatura do assoalho plvico, entretanto, diferenas entre o dimetro vaginal e o tamanho do cone podem gerar
um resultado falso quanto a real funcionalidade
da musculatura do assoalho plvico.

A eletromiografia uma tcnica que permite o registro dos sinais eltricos gerados pela
despolarizao das membranas das clulas
musculares. Esta tcnica possibilita o registro da
atividade muscular durante a contrao, no fornecendo informaes sobre o torque produzido
pelos msculos analisados21.

Pereira (2008)11 utilizou a AFA (escala
de Ortiz) e a EMG com probe endovaginal para
avaliao da musculatura do assoalho plvico
de mulheres em fase gestacional e puerperal,
a fim de melhor compreender e orientar as mulheres quanto a necessidade de prevenir e/ou
tratar disfunes dos msculos do assoalho

plvico.

A avaliao deve ser realizada por fisioterapeuta especializado e treinado, em mulheres
com acompanhamento pr-natal, e que no apresentam riscos de aborto ou parto prematuro; seguindo protocolo de avaliao a seguir:

a) informao e consentimento por parte
da paciente;

b) anamnese com investigao dos dados
sobre o pr-natal e condies atuais da gestao
e/ou puerprio;

c) inspeo e avaliao funcional dos
msculos do assoalho plvico, utilizando luvas
com gel lubrificante;

d) avaliao eletromiogrfica com probe
endovaginal11.

O exame de EMG com probe endovaginal considerado de superfcie, apresentando
todas as limitaes da tcnica como: maior subjetividade quando comparada a eletromiografia de
agulha, dificuldades em manter o posicionamento do probe, interferncias mediadas pelo grau
de lubrificao local e impedncia da pele. Para
minimizar as limitaes da tcnica, os seguintes
cuidados devem ser protocolados: posio da paciente em decbito dorsal, membros inferiores fletidos, com apoio dos ps sobre a maca; posio
do probe vaginal com a parte metlica em contato
com as paredes laterais da vagina; aplicao de
pequena quantidade de gel lubrificante antialrgico11.
Aspectos Urolgicos da Fisioterapia na
Gestao
Protocolo de avaliao fisioteraputica
Avaliao Dados Relevantes
Dados Pessoais

Idade

ndice de massa corprea (IMC)
Anamnese

Queixa clnica

Doenas associadas

Antecedentes cirrgicos

Historia obsttrica: paridade, via de parto,
peso do recm-nascido, aumento de peso nas
gestaes e retorno ao peso anterior.

Hbitos de vida
331

Funcionamento intestinal

Atividade sexual
Avaliao dos Sintomas Miccionais presena de sintomas irritativos (frequncia, urgncia e
urge-incontinncia) e/ou presena de incontinncia urinria de esforo. Podem ser utilizados os
questionrios validados.
Avaliao dos sinais sugestivos de disfunes do trato urinrio inferior avaliao da
frequncia, severidade e impacto na qualidade de
vida utilizao de dirio miccional, pad test, teste de esforo.
Avaliao dos Dados Urodinmicos
Exame fsico
Avaliao globalizada esttica e dinmica postural, biomecnica abdomino-plvica, musculatura respiratria.
Avaliao neurolgica
Avaliao da regio perineal colorao, distncia ano-vulvar, presena de cicatriz e/ou fibrose,
presena de prolapsos, contrao voluntria, contrao reflexa, uso de musculatura acessria.
Avaliao funcional do assoalho plvico tonicidade, contratilidade.
Avaliao eletromiogrfica do assoalho plvico
atravs de probe endovaginal.
3.3. Fisioterapia na Gestao, Parto e
Puerprio

Aps avaliao minuciosa um programa
de cinesioterapia pode ser aplicado, seja na fase
gestacional, trabalho de parto ou puerprio. A
abordagem fisioteraputica deve ser globalizada,
atendendo as necessidades de cada fase do ciclo
gravdico puerperal.

A cinesioterapia uma tcnica de movimentos que se baseia em conhecimentos anatmicos, fisiolgicos e biomecnicos, a fim de
proporcionar ao paciente um trabalho eficaz de
preveno e/ou reabilitao. A cinesioterapia aplicada a uroginecologia tem como objetivo a reeducao do complexo abdomino-lomboplvico, oferecendo melhores condies para a continncia
urinria e fecal, bem como para a funo sexual.

Fozzatti et al. (2008)22 comprovam que a
fisioterapia, atravs da reeducao postural global (RPG), promove melhora da funo neuromuscular do assoalho plvico e do equilbrio corporal, o que previne aumentos desnecessrios da
presso intra-abdominal e, consequentemente, a
332
IUE.

O treinamento do assoalho plvico durante a gestao prtica rotineira nos consultrios
de fisioterapia. Seus benefcios incluem a conscientizao corporal, o equilbrio postural, respiratrio e do complexo abdominoplvico. O controle dos sintomas, com preveno das disfunes
miccionais, bem como a proteo ao assoalho
plvico so objetivos principais da interveno fisioteraputica.

Dentre os recursos utilizados na fase gestacional e puerperal destacam-se os programas
de fortalecimento da musculatura do assoalho
plvico, incluindo o treinamento de fibras do tipo
I e II. Mulheres primparas continentes se beneficiam de programas de treinamento do assoalho
plvico com 18 semanas de gestao. O treinamento tambm efetivo para o tratamento da IUE
persistente trs meses aps parto23 (A).

Morkved et al. (2003)24 revelaram que
exerccios da musculatura do assoalho plvico
em gestantes nulparas previnem o desencadeamento de sintomas urinrios na gestao e aps
o parto. Oliveira et al. (2007)25 corroboram, afirmando que a prtica de exerccios de cinesioterapia para o assoalho plvico na gestao promove
aumento significativo na presso e fora muscular
destes msculos.

A interveno fisioteraputica na assistncia ao parto valoriza a responsabilidade da
parturiente, por meio de sua participao ativa
no processo. Inclui-se nesta fase a mobilidade
plvica, o posicionamento verticalizado, os exerccios respiratrios e o relaxamento do assoalho
plvico. Bio (2007)26 pesquisando a interveno
fisioteraputica no trabalho de parto demonstrou
que a atuao na estrutura osteomuscular facilita
a progresso do trabalho de parto; a mobilidade
plvica promove a evoluo da dilatao e o uso
consciente do corpo favorece o parto vaginal26(C).

Estudo randomizado e controlado com
301 mulheres, sendo 148 submetidas ao treinamento do assoalho plvico durante a gestao e
153 participantes do grupo controle, demonstrou
reduo no significativa do segundo perodo de
trabalho de parto27 (B).

Segundo uma reviso da biblioteca Cochrane (2007)28 a realizao de exerccios de
fortalecimento do assoalho plvico para incontinncia urinria de esforo, de urgncia ou mista
apresentam resultados positivos e so indicados
como tratamento de primeira escolha23(A).

O puerprio caracteriza-se por uma fase
frgil do ciclo gravdico puerperal em que ocorrem
fenmenos involutivos da gestao e que exige
cuidados especiais. A atuao do fisioterapeuta
no puerprio imediato pode incluir orientaes
mulher para utilizar-se do treinamento do assoalho plvico, com contraes suaves. Em mulheres
submetidas episiotomia, as contraes promovem aumento do fluxo sanguneo local, aceleram
o processo de cicatrizao, alm de amenizar a
dor e o edema (D).

No puerprio tardio, a fisioterapia proporciona a reeducao perineal e abdominal, conjuntamente com um rearranjo da esttica lomboplvica. O enfraquecimento dos msculos do assoalho
plvico e o prolapso genital podem ser secundrios ao desequilbrio da dinmica postural. Nesta
fase, a mulher pode usufruir de alguns recursos
no recomendados para a fase gestacional como
a eletroestimulao (EE) e os cones vaginais.

A eletroestimulao, vaginal ou retal, pode
ser utilizada como tratamento complementar cinesioterapia, tendo indicao quando verificada
uma contrao ausente ou dbil do assoalho plvico, o que promove a conscientizao e o recrutamento de fibras musculares. Para o tratamento
de incontinncia urinria de esforo, recomendada EE diria com 50 Hz por seis meses23(B).

Os cones vaginais fornecem resistncia
e feedback sensorial nos msculos do assoalho
plvico. Sua utilizao efetiva no tratamento
da incontinncia urinria de esforo23, proporcionando a contrao do assoalho plvico de forma
reflexa e coordenada e aumentando o recrutamento de atividades motoras na tentativa de reter o cone (A).

Adicionalmente, o treinamento vesical e
as tcnicas de biofeedback podem ser utilizados
para conscientizar a mulher do seu prprio corpo
e suas funes. O treinamento vesical til na
abordagem dos sintomas miccionais durante a
gestao. So recursos de primeira escolha (A) e
teis para o tratamento da incontinncia urinria
de esforo e mista, quando associadas ao treinamento de assoalho plvico23(B). O biofeedback
serve-se de estmulos tteis, visuais, auditivos
ou eltricos, sendo um mtodo utilizado na orientao de contraes eficazes, o que favorece a
conscientizao perineal.

Para tratamento da incontinncia urinria
em mulheres ps-parto, so recomendados exerccios visando o fortalecimento do assoalho plvico. O programa de treinamento pode ser isolado
ou associado s tcnicas de treinamento vesical,
biofeedback, eletroestimulao ou cones vaginais.

Meyer et al. (2001)29 analisaram a eficcia
dos exerccios de assoalho plvico, em mulheres
primparas aps o parto vaginal. Os autores obtiveram como resultado 19% de melhora da IUE no
grupo tratado contra apenas 2% no grupo controle. Entretanto, a fora de contrao dos msculos
do assoalho plvico foi semelhante em ambos os
grupos, dez meses aps o parto.

Zanetti et al. (2007)30, atravs de um estudo randomizado para tratamento da IUE, obtiveram resultados significativos tanto em avaliaes
objetivas quanto subjetivas ao comparar um grupo que realizou os exerccios do assoalho plvico
de forma supervisionada com o grupo no supervisionado (A).

Dumolin (2006)31, em uma reviso de trabalhos randomizados sobre exerccios do assoalho plvico ps-parto, concluiu que o treinamento
dos msculos do assoalho plvico uma prtica eficaz, que deve ser supervisionada e iniciada imediatamente aps o parto. Hay-Smith et al.
(2008)23 complementam que mulheres submetidas ao parto com frceps e com recm nascido
acima de quatro quilos recebem benefcios adicionais (A).
Aspectos Urolgicos da Fisioterapia na
gestao
Protocolo de Tratamento Fisioteraputico

A abordagem fisioteraputica baseia-se
em tcnicas manuais e cinesioterapia. So utilizados exerccios de alongamento, fortalecimento,
mobilizao passiva e ativa, bem como outros recursos especficos de promoo de sade e bem
estar.

Dentre os objetivos estabelecidos destacam-se: (a) manter o equilbrio postural e respiratrio; (b) manter o equilbrio do recinto abdominal
e plvico; (c) promover maior conscientizao do
assoalho plvico e prepar-lo para as diversas fases do ciclo gravdico puerperal.

Cada perodo requer ateno especializada, como segue:

Na gestao destaca-se a preparao
333
da carcaa corporal para receber e participar do

crescimento uterino e fetal. O recinto abdominolombo-plvico merece maior ateno. Devem ser
realizados exerccios para reequilbrio da musculatura diafragmtica, abdominal, assoalho plvico, lombo-plvica e pelve-trocanteriana.

No Trabalho de Parto na maternidade
o fisioterapeuta exerce funo importante no preparo da parturiente para o perodo expulsivo. So
utilizadas tcnicas de relaxamento, alvio da dor
do parto, respirao, posturas e deambulao. As
posturas verticalizadas que favorecem a descida,
o encaixe e a expulso devem ser incentivadas.
Os exerccios de mobilizao plvica com utilizao da bola sua bem como a postura de ccoras
so benficos para o relaxamento do assoalho
plvico. Pode, ainda, ser utilizado a massagem
perineal.

No Puerprio Imediato aps seis a
oito horas de ps-parto as purperas devem receber orientaes preventivas de exerccios que
auxiliam em sua recuperao ps-natal. So realizadas orientaes de exerccios de contrao
leve do assoalho plvico, contrao isomtrica
dos msculos abdominais, exerccios respiratrios diafragmticos, alm de incentivo para o peristaltismo intestinal e sistema circulatrio.

No Puerprio Tardio aps 45 dias de
ps-parto, uma nova reavaliao deve ser prescrita para investigar sinais e sintomas de alteraes
decorrentes da gestao e/ou do parto. Aps avaliao torna-se necessrio prescrever exerccios
que promovam a recuperao s condies prgravdicas. A partir desta fase podem ser utilizados outros recursos para o tratamento de possveis disfunes do assoalho plvico como cones
vaginais e eletroestimulao.
Resumo

Os sintomas do trato urinrio inferior so
comuns na gestao.

As adaptaes maternas da gestao
so responsveis pelas modificaes funcionais
e uroginecolgicas.

O terceiro trimestre gestacional desencadeia aumento progressivo dos sintomas de frequncia e urgncia miccional.

a dilatao completa e, provavelmente, a expulso fetal que podero intervir nas eventuais leses definitivas do assoalho plvico. Os
334
msculos plvicos podem sofrer extensa sobrecarga, gerada pela progresso da cabea fetal no
assoalho plvico.

Aps o parto h menor prevalncia dos
sintomas irritativos em mulheres submetidas ao
parto cesariano. Os estudos convergem para
maior prevalncia de IUE aps o parto vaginal.

A presena da IUE na gestao com persistncia no puerprio um fator preditivo para
manuteno dos sintomas tardiamente.

A utilizao da episiotomia de rotina no
benfica para a proteo do assoalho plvico.

A utilizao do frceps aumenta consideravelmente o risco de laceraes perineais, assim
como neuropatias plvicas.

O parto cesariano menos agressivo
para o assoalho plvico, quando comparado ao
parto vaginal, alm de reduzir, mas, no prevenir
a incontinncia urinria.

A multiparidade aumenta o risco de desenvolvimento dos sintomas miccionais e das disfunes do assoalho plvico.

So fatores que predispe IUE no perodo puerperal: idade materna, perodo expulsivo
prolongado, presena da incontinncia urinria
antes e durante a primeira gestao e multiparidade.

O fisioterapeuta pode atuar de forma
preventiva e/ou teraputica na gestao, parto e
puerprio, preparando a mulher para receber as
adaptaes fsicas e bioqumicas da gestao e
do parto sobre a musculatura do assoalho plvico.

A avaliao fisioteraputica deve incluir
anamnese detalhada, utilizao de questionrios
validados e avaliao funcional do assoalho plvico, podendo ser realizada por palpao digital
vaginal, cones vaginais, perineometria e eletromiografia (EMG).

A cinesioterapia pode ser aplicada, em
fase gestacional, trabalho de parto ou puerprio.

A abordagem fisioteraputica deve ser
globalizada, atender as necessidades de cada
fase do ciclo gravdico-puerperal e proporcionar a
preveno e/ou reabilitao do complexo abdomino-lombopelvico oferecendo melhores condies
para a continncia urinaria e fecal, bem como
para a funo sexual.

So benefcios da fisioterapia durante a
gestao: a conscientizao corporal, o aumento
da contratilidade do assoalho plvico, o equilbrio
postural, respiratrio e do complexo abdominoplvico, o controle dos sintomas, com preveno

das disfunes miccionais, bem como a proteo
ao assoalho plvico. Mulheres submetidas ao
parto com frceps e com recm nascido acima de
quatro quilos recebem benefcios adicionais.

No trabalho de parto, a fisioterapia valoriza a responsabilidade da parturiente, por meio
de sua participao ativa no processo, facilitando
a progresso do trabalho de parto o favorecendo
o parto vaginal.

O treinamento do assoalho plvico uma
prtica eficaz, que deve ser supervisionada e iniciada, imediatamente aps o parto. O programa
de treinamento pode ser isolado ou associado s

tcnicas de treinamento vesical, biofeedback, eletroestimulao ou cones vaginais.

Abreviaes: ICS: International Continence Society; ICIQ-OAB: International Consultation on Incontinence Questionnaire Overactive
Bladder; IUE: incontinncia urinria de esforo;
EMG: eletromiografia; OMS: Organizao Mundial de Sade; AFA: avaliao funcional do assoalho plvico; IMC: ndice de massa corprea;
ICIQ: International Consultation on Incontinence
Modular Questionnaire; cmH2O: centmetros de
gua; RPG: reeducao postural global; EE: eletroestimulao.
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2. International Continence Society-the official site http://www.icsoffice.org/ASPNET_Membership/Membership/
Publications/Publications.aspx
3. International Urogynecological Association - - the official site http://www.iuga.org/i4a/pages/index.
cfm?pageid=1
4. Urotoday International Journal http://www.urotoday.com/3374/urotoday_international_journal/uij_home/2713/
336
Efeitos a Longo Prazo de Treinamento dos Msculos do Assoalho Plvico
Captulo XXXI
Efeitos a Longo Prazo de Treinamento dos

Msculos do Assoalho Plvico
Kari B
Fisioterapeuta, especialista em exerccios PT
Escola Norueguesa de Cincia dos Esportes, Universidade Especializada.
Departamento de Medicina dos Esportes.
337
Kari B
338
Introduo

Em 1948 Kegel1 fez o primeiro relato de
treinamento dos msculos do assoalho plvico
(TMAP) como tratamento eficaz para incontinncia urinria (IU) feminina. Apesar de ndices
de cura de mais de 84% em seus pacientes, a
cirurgia logo se tornou o tratamento de primeira
escolha e s depois de 1980 o interesse pelo
tratamento conservador foi renovado. Hoje h
mais de 50 estudos controlados randomizados
reportando efeitos estatisticamente e clinicamente significativos do tratamento de TMAP, e
vrios consensos baseados em revises sistemticas recomendam TMAP como tratamento
de primeira linha2,3,4,5.

Os ndices de cura subjetiva, melhoram
em mulheres que passaram por TMAP em estudos incluindo grupos com IU de esforo e mista
56%-70%2,3. A curto prazo, foram encontrados
ndices de cura de 44%-80%, definidos por 2
gramas de perda em pad tests diferentes6,7,8,9,10.
Os maiores ndices de cura foram encontrados
em estudos clnicos randomizados simplescegos de alta qualidade metodolgica. Os participantes obtiveram instrues integrais e individualizadas por um fisioterapeuta treinado.
Combinadas a treinamento com biofeedback
ou eletroestimulao, e um follow-up detalhado a cada duas semanas. A adeso ao estudo
foi alta, com uma desistncia baixa8,9,10. Como
o biofeedback e a eletroestimulao no apresentaram efeitos adicionais ao TMAP, nos estudos clnicos e revises sistemticas2,3, pode-se
propor a hiptese de que os fatores-chave para
o sucesso so provavelmente o follow-up detalhado, alta adeso e treinamento mais intensivo
(Figs. 1 e 2).

Apesar de haver nvel 1 de recomendao
para os efeitos em curto prazo do TMAP, ainda
h dvidas quando aos efeitos em longo prazo.
Numa reviso da Cochrane avaliando TMAP versos nenhum tratamento, ou tratamento inativo no
grupo controle para IU em mulheres, concluiu-se
que poucos dados esto disponveis sobre followup em longo prazo aps o final do treinamento supervisionado5. A reviso da Cochrane se restringiu
a estudos com apenas controles no-tratados ou
e apenas estudos randomizados, ou quase-randomizados. O objetivo deste estudo apresentar
os resultados em longo-prazo de TMAP com ou
sem biofeedback em IU de esforo, incluindo estudos clnicos e avaliaes pr-ps. Os desenhos
das avaliaes pr e ps foram includos, pois
assim que a maioria dos dados de longo prazo
apresentado aps intervenes cirrgicas.
Mtodo

Resultados de estudos coorte com desenho pr e ps, no randomizados com grupo
controle usando TMAP com ou sem biofeedback
para tratamento de IU de esforo so reportados.
Estudos, dados e concluses do Clinical Practice
Guideline (AHCPR, USA) (2), 2nd and 3rd International Consultation on Incontinence (ICI)2,3, e da
Cochrane biblioteca de revises sistemticas4,5,11
foram utilizados como base. Longo prazo definido como qualquer tempo de follow-up aps o
trmino de treinamento organizado, e se houve
mais de um follow-up citado na mesma publicao, os dados do maior perodo foram utilizados.
Os resultados de estudos no perodo que antecede o parto e logo depois do parto no foram citados aqui, pois foram estudados numa
reviso sistemtica recente 12. Tambm foram
339
Kari B
excludos estudos usando cones vaginais e

eletroestimulao.
Resultados

Estudos sobre efeitos em longo prazo de
TMAP na populao feminina esto localizados
na Tabela 1. Estudos baseados em pr-ps (no
controlados)13,14,15,16,17 e outros estudos randomizados ou com grupo controle foram encontrados18,19,20,21,22,23 (no randomizados)21,22,23,24. Num
estudo de B e Talseth18 dados de longo prazo
foram fornecidos somente pelo grupo original de
TMAP intensivo.

A maioria dos estudos utilizou questionrios para avaliao. Alguns estudos15,16,17,18,23,24
entrevistaram pacientes e/ou fizeram pad tests
diferentes de funo de MAP ou avaliaes urodinmicas. Estudos citaram cirurgias ocorridas no
perodo de follow-up13,14,18,20,22.

O perodo de follow-up variou entre dois
meses e 15 anos e a maioria dos estudos (exceto quatro) teve um perodo de follow-up maior
do que um ano. Com exceo dos estudos de
Borello-France et al.23 e Kiss et al.15, nenhum dos
estudos citou interveno ou tcnicas para incentivar o PFMT no perodo de seguimento e pressupe-se que a maioria das mulheres continuou o
treinamento sozinha. Kiss et al.15 afirmaram que
as pacientes foram instrudas a continuar o treinamento, enquanto Borello-France et al.23 randomizaram as mulheres em dois protocolos de treinamento diferentes no perodo de follow-up. Na
maioria dos estudos o ndice de desistncia no
perodo de follow-up foi citado e variou entre 013,18
e 39%15. Nem todos os grupos de estudo citaram
adeso ao TMAP no follow-up15,17,19,24. A adeso
considerada como nmero de mulheres fazendo
TMAP variou entre 10%, 25% e 70%18.

Os resultados em longo prazo so mostrados na Tabela 1. Devido grande heterogeneidade nos mtodos de reportar os resultados, fica difcil resumi-los. Os ndices de cirurgia no follow-up
variam entre 5,8% aps dez anos14 e 81% aps
4-8 anos26, com mdia de 29,8%. No maior followup, de 15 anos22, 50% dos participantes de ambos
os grupos passaram por cirurgia. Um estudo comparou TMAP com cirurgia26. Aps a interveno
inicial, onde a cirurgia foi superior ao TMAP, foi
oferecida outra interveno para estas mulheres.
No follow-up a satisfao inicial e ndices de cura
340
foram mantidos no TMAP e nos grupos de cirurgia. B et al.22 afirmam que mais mulheres operadas reportaram incontinncia severa (p=.03) e
perdas que interferiram com sua vida (p= .04) do
que as mulheres no operadas.

Estudos afirmam que o ndice de sucesso
inicial foi mantido durante o follow-up16,20,21,23. Todos os estudos relataram que o efeito foi melhor
mantido em responsivos ao programa original do
que em no-responsivos, e Kondo et al.17 afirmaram que o aumento da fora muscular durante o
programa original foi o nico parmetro predizendo um efeito positivo a longo prazo. Nenhum efeito colateral em TMAP foi reportado.
Discusso

Esta reviso sistemtica encontrou vrios
estudos em longo prazo de TMAP em mulheres
com IU mista com sintomas de esforo predominantes. Entretanto, difcil estabelecer comparaes efetivas entre os estudos para estabelecer
ndices exatos de cura, j que os estudos de curto
prazo so heterogneos quanto aos critrios de
incluso, uso de diferentes medidas de resultados, uso de regime de exerccios, com grande variedade de treinamentos, uso de adjuntos como
biofeedback ou eletroestimulao e diferentes
ndices de sucesso. Alm disso, a durao dos
perodos de follow-up varia entre estudos e as
medidas de resultados diferem. No geral, podese dizer que apesar de apenas um estudo ter
oferecido instrues para continuar o TMAP23,
muitos estudos mostraram surpreendentemente
bons resultados em longo prazo. Borello-France
e colaboradores23 randomizaram as mulheres em
dois grupos com intensidades diferentes de treinamento aps o primeiro perodo de treinamento
e follow-up por seis meses. Entretanto, no houve
superviso extra durante o perodo de follow-up.
Infelizmente, a adeso em ambos os protocolos
foi muito baixa e o efeito real do treinamento no
pode ser elucidado.

Foi surpreendente a descoberta de que
estudos15,16,17,18,23,24,26, haviam entrevistado as pacientes e/ou conduzido testes clnicos diferentes
como o teste de funo do assoalho plvico, pat
test ou avaliaes urodinmicas. Quanto cirurgia27 e estudos farmacolgicos28, uma combinao
de cura e melhora geralmente relatada como
ndice de cura. At agora no existe consenso em
quanto e qual seria a medida para avaliar os resultados como padro ouro para cura (achados
urodinmicos de IUE, nmero de perdas, 2 gramas de lquido em pad test, testes com volume
padro, uma hora, 24 horas e 48 horas), relatos
das mulheres, etc)29.

O TMAP para IUE considerado como um
mtodo para evitar a cirurgia, portanto o ndice de
cirurgia no perodo de follow up pode ser considerado como medida de fracasso. A incidncia de
cirurgias varia de 5,8% aps dez anos14 at 81%
aps quatro a oito anos26. Somente um estudo
clnico na literatura comparou o efeito da cirurgia
com TMAP, e os efeitos em curto prazo estavam
claramente a favor da cirurgia26. Mesmo assim, o
efeito a curto prazo foi mantido aps quatro a oito
anos para ambos os grupos. No estudo de maior
follow-up22, 50% em ambos os grupos randomizados tiveram interveno cirrgica. Em 15 anos de
follow-up os efeitos significativos em curto prazo
de um protocolo intensivo de treinamento j no
se encontravam presentes. Entretanto, mais mulheres em grupo de treinamento de menor intensidade passaram por cirurgia nos primeiros cinco
anos aps o trmino do programa de treinamento.
No houve diferenas na frequncia e quantidade
de perdas entre mulheres no-operadas e operadas, mas as mulheres operadas relataram perdas
mais srias e se sentiram mais incomodadas pela
incontinncia durante as atividades dirias do que
as mulheres no operadas. Houve uma tendncia
na seleo para a cirurgia e na poltica de quando
oferec-la as mulheres, que varia muito entre hospitais e entre pases. Alm disso, muitas mulheres
optaram por no fazer a cirurgia, mesmo sendo
incontinentes. Logo, difcil analisar e comparar
os estudos.

Estudos afirmaram que o ndice de sucesso inicial foi mantido aps TMAP16,20,21,23,26. Obviamente os efeitos em longo prazo dependem do
sucesso inicial do estudo. No se espera que as
mulheres insatisfeitas com o tratamento original
obtenham um efeito a longo prazo. Assim sendo,
as pacientes que respondem ao tratamento so
aquelas que devem ser observadas nos estudos
de longo prazo. Esta reviso encontrou apenas
cinco estudos relatando sucesso a longo prazo
baseado em efeitos a curto prazo14,17,22,30,31. Todos estes estudos relatam que os efeitos conseguiram ser mantido de melhor maneira pelas
pacientes que responderam ao protocolo original.
Os prximos estudos devem levar isto em considerao ao reportar resultados de longo prazo.
Nem os nmeros de cirurgias e nem afirmar que
os efeitos de curtos prazos so mantidos podem
ser considerados satisfatrios de ponto de vista
cientfico. Estudos de longo-prazo devem envolver tanto avaliao da perda (pad tests e dirio
miccional de trs dias) quanto a avaliao de qualidade de vida.

Um problema com follow-up aps estudos
clnicos randomizados com TMAP que normalmente as mulheres do grupo sem tratamento ou
com interveno menos eficaz recebem outras intervenes aps o trmino do perodo do estudo.
Se os resultados em longo prazo so relatados
conforme a randomizao original e os tratamentos posteriores no so considerados, muitas mulheres no grupo controle podem ter treinado os
MAP e a comparao deixa de ser entre treinadas e no-treinadas. Isso torna a idia de estudos
randomizados de follow-up em longo prazo questionvel. Alguns pesquisadores relataram resultados de somente parte do estudo e misturando
pacientes de grupos diferentes no follow-up32,33.
Isto impossibilita a anlise dos resultados33.

A questo principal : Os efeitos a longoprazo podem ser esperados aps o trmino do perodo de treinamento ativo? O efeito de qualquer
programa de treinamento diminuir com o tempo
se interrompido? No geral, o ganho de fora diminui de modo mais lento do que o aumento de
fora durante o treinamento? Infelizmente, h poucos estudos na rea que investigam o nvel mnimo de exerccios necessrio para manter o efeito
de treinamento. Uma perda de 5%-10% de fora
muscular por semana foi observada aps a interrupo do treino34. Perdas maiores foram registradas em idosos (65-75 anos) em comparao com
mais jovens (20-30 anos), e para ambos os grupos
a maior parte da perda de fora foi observada nas
semanas 12-31 aps a interrupo do treinamento.

O ndice de perda de fora depende do
tempo de durao do treinamento prvio e da
suspenso do mesmo, tipo de teste de fora usado e os grupos especficos de msculos examinados. Fleck e Kraemer34 concluram que ainda
no se sabe a resistncia, volume e frequncia
ou fora de treinamentos exatos ou o tipo de programa necessrio para manuteno dos ganhos
obtidos com o treinamento. Entretanto, estudos
indicam que para manter os ganhos ou diminuir
341
Kari B
suas perdas, a intensidade deve ser mantida e

o volume e a frequncia de treinamento podem
ser reduzidos. De uma a duas vezes por semana
aparentam uma frequncia eficaz de manuteno
para aqueles j engajados em um programa de
treinamento35.

At o momento, nenhum estudo avaliou
quantas contraes as pacientes devem fazer para
manter a fora do assoalho plvico aps a interrupo do treinamento supervisionado. Lagro-Janssen e van Weel20 avaliaram 88 de 110 mulheres
com IUE, IU de urgncia e mista cinco anos aps
o trmino do programa de treinamento e relataram
que 67% continuavam satisfeitas com sua condio. Ainda, a satisfao foi diretamente relacionada com o tipo de incontinncia e adeso ao treinamento. Mulheres com incontinncia mista estavam
mais propicias a perda dos efeitos e as mulheres
com IUE obtiveram os melhores resultados em longo prazo, mas apenas 39% ainda se exercitavam
diariamente ou quando necessrio.

Em um follow-up de cinco anos, B e Talseth18 examinaram somente o grupo de exerccio
intensivo e observaram que a perda urinria aumentou significativamente aps a interrupo do
treinamento, medida pelo pad test de volume padronizado. Entretanto, 56% das mulheres tiveram
presso de fechamento positivo durante a tosse
e 70% no apresentaram perda visvel durante a
tosse no follow-up de um ano. Setenta por cento
das pacientes ainda estavam satisfeitas com os
resultados e no desejavam outras opes de tratamento. A fora muscular foi mantida aps cinco
anos do trmino do treinamento com 70% exercitando mais de uma vez por semana. Mesmo assim o nmero e a intensidade dos exerccios variaram consideravelmente entre as mulheres que
obtiveram sucesso36. Aps cinco anos, trs de 23
mulheres foram tratadas cirurgicamente. Duas delas no haviam sido curadas aps o treinamento
e ficaram satisfeitas com o resultado e no apresentaram perdas no pad test A terceira mulher
havia sido curada aps o treinamento mas, aps
um ano ela parou devido a problemas pessoais e
a incontinncia reapareceu. Ela operou dois anos
antes do follow-up Na visita de follow-up ela no
estava satisfeita com o resultado da cirurgia e
apresentava perda visvel durante a tosse de 17
gramas no pad-test.

Cammu et al.14 usaram um questionrio
postal e arquivos mdicos para avaliar os efeitos
342
a longo prazo em 52 mulheres que haviam participado de um curso individual de TMAP para achados urodinmicos de IUE. Oitenta e sete porcento
foram aceitas para anlise. Trinta e trs por cento
haviam sido operadas aps dez anos. Apenas 8%
foram operadas do grupo originalmente satisfeito
com o treinamento, enquanto 62% foram operadas do grupo insatisfeito. Resultados satisfatrios
foram mantidos aps dez anos em 2/3 das pacientes inicialmente satisfeitas. Os efeitos em longo prazo de TMAP aparentemente so atribudos
a pr-contrao antes de repentinos aumentos da
presso intra-abdominal, e no tanto ao treinamento regular. A fora muscular no foi medida
no estudo. Apesar de no instrudas para tanto,
muitas mulheres no programa de B et al.22 tambm realizaram pr-contraes dos MAP antes e
durante aumento da presso intra-abdominal durante o perodo de follow-up.

Muitos pesquisadores observaram fatores
que interferem nos resultados de TMAP para tratamento de incontinncia urinria2,3. Nenhum fator
foi relacionado com a previso de resultados, e
concluiu-se que muitos fatores tradicionalmente
considerados como interferentes tais como idade
e severidade do caso podem ser menos importantes do que se imaginava. Fatores que aparentam
ser associados a resultados positivos so: correto
ensinamento das contraes, motivao, adeso
e intensidade do programa. Pouco se sabe sobre
a motivao em longo prazo para TMAP. Algumas
mulheres consideram difcil manter a frequncia
regular dos exerccios37. Alewijnse37 relatou que
a maioria das mulheres seguiu o treinamento
quatro a seis vezes por semana aps o trmino
do programa. Pacientes com diferentes doenas
normalmente tem menor adeso ao tratamento
por diferentes razes, como tratamento de longa
durao, necessidade de mudana no estilo de
vida, crenas, inconvenincia, falta de tempo e/ou
motivao, por exemplo38.

Num estudo de curto prazo Sugaya et al.39
utilizaram um aparelho computadorizado porttil
que emite um som trs vezes ao dia para lembrar
a paciente de realizar o TMAP. Para parar o som,
um boto deve ser pressionado, e ao pression-lo
durante cada contrao adeso era registrada.
Quarenta e seis mulheres foram randomizadas
para este estudo e os resultados mostraram melhora significativa no grupo utilizando o aparelho.
Quarenta e oito por cento ficaram satisfeitas no
grupo com aparelho, em comparao com 15%

no grupo controle. As mulheres que carregavam
o aparelho sentiam-se obrigadas a realizar os
exerccios, o que leva a afirmao de que este
tipo de aparelho pode ser utilizado para lembrar
as pacientes de continuar o exerccio regular. H
ainda a necessidade de estudos clnicos randomizados e controlados de maior qualidade para
avaliar o efeito de diferentes incentivos em longo prazo para continuar o TMAP aps intervenes com sucesso. Pode-se tambm discutir se
a adeso a programas de exerccio aps o perodo de tratamento responsabilidade do sistema
de sade ou se de responsabilidade individual.
Uma possibilidade de manuteno da fora aps
o perodo de tratamento sua incluso em aulas
de ginstica feminina (Fig.3). Porm esta medida
s atinge aquelas que participam dessas aulas, o
que no de interesse geral.
Concluso

Vrios estudos avaliaram os efeitos em
longo prazo de TMAP. Entretanto, devido a diferentes maneiras de mensurar os resultados,
impossvel compar-los. Est claro, que os efeitos a longo prazo no devem ser esperados de
pacientes que interrompem os exerccios. Estudos mostraram que o efeito a longo-prazo possvel de ser obtido. At o momento no se sabe
sobre a quantidade de tratamento necessria
para a manuteno do resultado obtido em curto
prazo. Mais estudos controlados so necess-
rios para avaliar se certos incentivos melhoram

os efeitos em longo prazo, em comparao com
grupos sem incentivos. essencial que todo
follow-up em longo prazo inclua avaliao clnica da perda, avaliao da funcionalidade e fora
dos MAP, da adeso ao treinamento e da qualidade de vida.
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Kari B
346
Captulo XXXII

Assoalho Plvico


Fisioterapeuta Graduada pela Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais

Fisioterapeuta Graduada pela Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais
347
Simone Botelho Pereira / Joseane Marques da Silva / Larissa Carvalho Pereira
348
Introduo

Este captulo abordar o treinamento dos
msculos do assoalho plvico (TMAP) na preveno e/ou tratamento de suas disfunes, enfatizando a importncia da abordagem fisioteraputica na rearmonizao postural para correo da
esttica plvica e fortalecimento dos componentes esfincterianos, bem como da normalizao
das tenses msculo-aponeurticas do assoalho
plvico.

vlido ressaltar que no existem receitas cujos resultados sejam favorveis a todo e
qualquer paciente, em funo dos aspectos individuais de postura, histria de vida, fatores genticos e ambientais. Em contrapartida, para que se
possam desenvolver pesquisas baseadas em evidncias cientficas, faz-se necessrio a utilizao
de protocolos especficos aplicados em grupos
homogneos.

Objetiva-se, ento, discutir princpios e
metas para o treinamento do assoalho plvico
e apresentar protocolos de cinesioterapia, com
bons nveis de evidncia cientfica, no tratamento
das disfunes secundrias ao comprometimento
do assoalho plvico feminino, sejam elas miccionais, proctolgicas, sexuais.
Consideraes Anatomofuncionais

O assoalho plvico responsvel pela
sustentao dos rgos abdominoplvicos e pelos mecanismos de continncia urinria e fecal.
As disfunes do assoalho plvico afetam milhares de mulheres, seja na forma de incontinncia
urinria associada ou no aos prolapsos genitais,
alteraes evacuatrias, disfunes sexuais e/ou
relacionadas dor plvica. Tais queixas so frequentes na prtica diria de urologistas, ginecologistas, proctologistas, fisioterapeutas.

Os msculos do assoalho plvico so
classificados, histologicamente, como msculos estriados; possuem diferentes tipos de fibras
musculares, sendo o elevador do nus e os msculos periuretrais formados por 70% de fibras do
tipo I (fibras lentas) e 30% de fibras do tipo II (fibras rpidas). As fibras do tipo I so responsveis pela ao antigravitacional dos msculos do
assoalho plvico, por manter o tnus constante e
a continncia urinria de repouso. J as fibras do
tipo II so recrutadas durante o aumento sbito da
presso intra-abdominal, contribuindo assim para

o aumento da presso de fechamento uretral1.

Como qualquer outro msculo esqueltico, os msculos do assoalho plvico podem ser
treinados a desenvolver aumento de fora muscular e hipertrofia, o que acarreta em melhora da
funo e diminuio dos sintomas.

O treinamento muscular adquirido atravs da prtica de exerccios especficos para o
assoalho plvico, baseados no preceito de que os
movimentos voluntrios repetidos proporcionam
aumento da fora muscular. Seus efeitos benficos incluem desenvolvimento, melhora, restaurao ou manuteno no s da fora muscular,
como tambm da resistncia, mobilidade, flexibilidade, relaxamento, coordenao e habilidade,
atravs dos movimentos.

A atuao do fisioterapeuta na reeducao do assoalho plvico tem como finalidade
melhorar a performance muscular e promover a
reeducao do recinto abdomino lombo plvico. A
interveno fisioteraputica deve ser realizada de
forma preventiva ou teraputica.
Princpios para o Treinamento do Assoalho
Plvico

Arnold Kegel, mdico ginecologista, em
1948, foi o primeiro a introduzir o treinamento da
musculatura do assoalho plvico feminino para
tratar a incontinncia urinria. Em seus estudos
obteve 84% de cura, com protocolo que inclua
palpao vaginal, observao clnica da contrao voluntria da musculatura do assoalho plvico e o uso do perinemetro para mensurar a
presso vaginal durante os exerccios2.

Embora Kegel tenha recomendado a realizao de at trezentas contraes dirias para
promover o fortalecimento dos msculos do assoalho plvico, estudos recentes indicam que menor
nmero de repeties podem ser igualmente ou
at mesmo, mais eficazes2,3,4,5.

Outra inovao corresponde ao princpio
de reestruturao da bacia plvica em conjunto
com a reeducao das presses intra-abdominais.
O tratamento da incontinncia urinria de esforo
pela reeducao postural global tem como objetivo realinhar os eixos sseos, normalizar o tnus,
reorganizar as cadeias musculares e reposicionar
o centro de gravidade no centro da bacia. Como
resultados, espera-se desenvolver maior consci349
ncia e atividade dos msculos do assoalho plvico o que aumentar o controle ativo das funes
esfincterianas6.

Embora muitos sejam os protocolos de
exerccios para o TMAP, acreditamos que o tratamento fisioteraputico deva se basear em princpios fundamentais para o sucesso da teraputica:
Ter incio somente aps uma avaliao detalhada;
Realizar exerccios que promovam o treinamento
de ambos os tipos de fibra muscular fibras lentas e rpidas;
Normalizar as tenses msculo-aponeurticas,
previamente ao treinamento muscular;
Promover o rearranjo do equilbrio entre o recinto
abdominal e plvico, bem como da dinmica respiratria durante a realizao das posturas e dos
exerccios.

controversa a realizao de exerccios
de fortalecimento do assoalho plvico associado
a contrao de seus msculos acessrios, principalmente com relao aos adutores e glteos4.
Isso implica em reforo da percepo de contrao dos msculos acessrios e inabilidade para
recrutar os msculos do assoalho plvico de forma devida.

Durante o exame de palpao vaginal, observamos que, quanto menor a contratilidade do
assoalho plvico, maior a utilizao dos msculos
acessrios. Mulheres que apresentam baixo grau
de contratilidade tendem, inclusive, a associar a
apnia inspiratria ou at mesmo a manobra de
Valsalva.

Kegel observou que cerca de 40% das
suas pacientes eram incapazes de realizar os
exerccios apropriadamente aps instrues verbais simples2. O fato da mulher no conseguir
perceber sua contrao de forma satisfatria
pode ser um motivo para desmotivao. Nestes
casos, pode ser til a associao de outras tcnicas proprioceptivas, que favoream o feedback
necessrio para que essa mulher tenha conscincia da funo a palpao digital, o biofeedback
pressrico ou eletromiogrfico e/ou a associao
com a eletroestimulao.

controverso tambm se a contrao
concomitante dos msculos abdominais favorvel ou desfavorvel durante o TMAP. Estudos
de Sapsford et al. (2001)7, demonstram que a
contrao dos msculos transversos do abdome
350
pode coativar os msculos do assoalho plvico e

vice-versa7. Dentre seus benefcios encontramse a manuteno, coordenao, suporte, endurance e fora dos msculos do assoalho plvico,
o que poderia favorecer a reabilitao. Em nosso
servio, estamos investigando a correlao entre
os msculos transversos do abdome e assoalho
plvico, atravs de eletromiografia de superfcie,
em diferentes fases da vida da mulher.

importante ressaltar que um programa
de treinamento do assoalho plvico deve ter incio
com a normalizao do tnus muscular prvio ao
treinamento de fora, coordenao e habilidade.
Isso porque, se durante avaliao fisioteraputica,
for encontrado um aumento da tonicidade muscular de qualquer das paredes vaginais, torna-se
eminente a utilizao de tcnicas de normalizao das tenses exerccios de relaxamento,
flexibilidade e conscientizao. Neste caso, a associao das tcnicas manuais e do biofeedback
negativo podem ser teis.

Outro aspecto relevante, especialmente
na prtica clnica incentivar o paciente a realizar o TMAP durante as atividades de vida diria,
o que pode ser realizado atravs dos exerccios
funcionais contrao e relaxamento do assoalho plvico durante uma determinada atividade
cotidiana, como, por exemplo, subindo e descendo escadas, durante atividades de esforo e at
mesmo durante a relao sexual.

O recrutamento das fibras do tipo II de forma reflexa s atividades de esforo previne a perda urinria, fecal ou de flatus, durante atividades
de aumento de presso intra-abdominal. Mulheres com disfunes miccionais ou proctolgicas,
normalmente, apresentam ausncia de contrao
reflexa e necessitam de reabilitao.

O TMAP pode ser realizado em diferentes
posies, tendo em vista que estudos de eletromiografia do assoalho plvico demonstram maior
atividade na postura de decbito dorsal, com diminuio progressiva para a posio sentada e
ortosttica8. Isso implica em necessidade de evoluo da terapia nas diferentes posturas, respeitando os limites impostos pela gravidade.

No se deve esquecer que o TMAP, assim
como qualquer outro tipo de treinamento muscular, tem que ser realizado em harmonia respiratria, ou seja, as contraes devem ser realizadas
durante os perodos de expirao e a respirao
diafragmtica deve ser incentivada. No que diz
respeito especialmente em reequilbrio abdomino-plvico, refora-se a importncia de se reequilibrar todo o recinto abdominal, e, os msculos
respiratrios so fundamentais para esta reeducao.

O treinamento do assoalho plvico feminino deve ser utilizado como prtica preventiva
ou teraputica, tendo forte indicao durante algumas fases da vida das mulheres. Entretanto, o
acompanhamento fisioteraputico promove mais
aderncia quando comparado ao treinamento domiciliar (B)9.

Na gestao, perodo de transformaes
hormonais e fsicas, em que ocorrem grandes
repercusses biomecnicas sobre o recinto
abdomino-plvico, faz-se necessrio incentivar
a realizao do TMAP (A)9, reforando-os para
que exeram a funo de sustentao plvica
com grande potencialidade. Os exerccios de
conscientizao e relaxamento so tambm benficos durante o ltimo trimestre gestacional, a
fim de favorecer a passagem do concepto, sem
danos ao complexo msculo-aponeurtico. A
prtica de cinesioterapia plvica tambm deve
ser realizada no perodo ps-parto (A)9, especialmente aps o parto via vaginal com frceps
ou com recm-nascido de peso igual ou superior
a quatro quilos.

Uma reviso sistemtica de 15 estudos
confiveis foi realizada por Hay-Smith e colaboradoras. Nesta anlise, foram investigadas a
efetividade do TMAP durante a gestao e suas
repercusses ps-parto. Participaram da anlise
um total de 6.181 mulheres, divididas entre dois
grupos: 3.040 mulheres realizaram TMAP durante a gestao com superviso de fisioterapeuta
e 3.141 mulheres receberam as orientaes prnatais de rotina. O estudo conclui que o TMAP
supervisionado por fisioterapeuta impediu efetivamente a ocorrncia da incontinncia urinria
no final da gestao em 56%, no ps-parto tardio
em 50% e at seis meses aps o parto em 30%.
Mulheres que realizaram o TMAP aps o parto tiveram menor risco de desenvolvimento de incontinncia urinria e fecal aps 12 meses10.

O avanar da idade tende a desencadear
mudanas estruturais em todo o complexo geniturinrio, secundrio ao processo gradativo de
degenerao, o que compromete especialmente
os msculos compostos por fibras do tipo II de
contrao rpida.

Os programas de TMAP so, normalmente, utilizados para o tratamento das disfunes miccionais, defecatrias ou sexuais.
Sua utilizao na preveno ou tratamento
dos prolapsos ainda apresenta baixos nveis
de evidncia. O TMAP pode favorecer o sucesso das correes cirrgicas quando indicado como terapia prvia. Desta forma, para
que os resultados sejam satisfatrios, h a
necessidade de avaliao detalhada do quadro clnico, abordagem multiprofissional e
rastreamento de antecedentes que possam
interferir no prognstico, bem como associao de mtodos e tcnicas que possam ser
associados ao TMAP.

Bons nveis de evidncia demonstram a
eficcia do TMAP associados ao treinamento vesical. Hay-Smith et al (2008)9 reafirmaram a indicao como tratamento de primeira escolha para
mulheres gestantes (A) e quelas portadoras de
incontinncia urinria de esforo ou mista (B),
durante o Fourth International Consultation on Incontinence, em 20089.

Exerccios plvicos produzem benefcios
sexualidade feminina devido ao aumento de
vascularizao local; da fora e tonicidade muscular, da estimulao clitoriana indireta durante
o coito; da excitao sexual; da conscientizao
das sensaes clitoriano-vaginais, que conduzem descarga orgsmica, alm de proporcionar aumento da autoestima e da busca ao prprio prazer11.

Revises sistemticas da literatura publicadas pela Biblioteca Cochrane identificaram diversos estudos que avaliam os efeitos do TMAP a
longo prazo entretanto, foram encontradas diversidades metodolgicas intensas que dificultam a
comparao dos achados12.

As falhas metodolgicas incluem desde a
falta de padronizao da terminologia da funo e
disfuno do assoalho plvico; subjetividade dos
meios de avaliao de sinais, sintomas e condies funcionais; diferenciao nos protocolos de
tratamento.

ICS desenvolveu, recentemente, a padronizao da terminologia especfica para o assoalho
plvico, com o intuto de estimular a comparao
dos resultados e facilitar a comunicao entre
os pesquisadores. So sugeridas pesquisas que
possam demonstrar13:
351

A confiabilidade e variabilidade de dados inter e
intra-observadores nos ensaios de avaliao do
assoalho plvico;
Validao de questionrios que avaliam especificamente as disfunes do assoalho plvico;
Correlao entre as disfunes do assoalho plvico e os sintomas apresentados pelo paciente;
Quantificao de dados funcionais relativos
musculatura do assoalho plvico, como tonicidade, fora, resistncia, volume e achados eletromiogrficos.
Protocolos de Treinamento do Assoalho

Plvico

Algumas revises sistemticas de literatura disponveis nos informam sobre os protocolos utilizados e seus resultados. Foram considerados estudos randomizados e controlados.

Uma reviso sistemtica realizada pelo
The Joanna Briggs Institute (2005) objetivando
demonstrar a eficcia do TMAP sobre a incontinncia urinria aps o parto ressalta que so
necessrias ao menos duas sesses individuais de instrues sobre o treinamento para que
se obtenham efeitos significativos. Segundo os
autores, as mulheres devem ser motivadas a realizar o TMAP no perodo pr e ps-natal, com
ateno especial quelas portadoras de incontinncia urinria pr-existente. Os programas
devem incluir sesses de instruo, feedback e
materiais educativos que reforcem a importncia da realizao do treinamento3.

Dumoulin e Hay-Smith (2007)4 apresentam em uma reviso da Biblioteca Cochrane
que o TMAP melhor que o no tratamento,
que a utilizao de medicamento placebo ou
tratamento controle para mulheres com incontinncia urinria de esforo, de urgncia ou mista. Mulheres tratadas com TMAP reportaram
cura ou melhora dos sintomas e menor nmero
de perda urinria por dia, quando comparado
ao grupo controle. Os estudos sugerem que o
TMAP mais eficaz na incontinncia urinria de
esforo em mulheres mais jovens e que participam de programas supervisionados, por, ao
menos, trs meses. Com relao aos protocolos de TMAP, foram encontradas as seguintes
variveis4:
352
Tipo de contrao: contraes voluntrias

mximas.
Nmero de sries: variao de 4 a 15.
Tempo de contrao/relaxamento: variao de
3/10; 5/10; 6/6; 10/20 (segundos de contrao/
repouso).
Nmero de contraes por dia: variao de 30
a 200.
Tempo de treinamento: variao de oito semanas
a seis meses.
Em resumo, os protocolos de TMAP considerados

nas revises sistemticas apresentam grande heterogeneidade. Destacam-se grande variao no
tempo de durao e relaxamento das contraes,
tipo de contrao muscular, nmero de repeties
e de sesses, tempo total de tratamento, associao com outras tcnicas como cones, eletroestimulao, biofeedback, e, principalmente o tipo de
orientao que fornecida s pacientes.
Torna-se eminente a padronizao de condutas
que possam produzir maiores evidncias cientficas e proporcionar melhores orientaes para a
prtica clnica.
Um protocolo de treinamento deve conter dados
que estabeleam os seguintes critrios:
Homogeneidade da populao estudada;
Metodologia de avaliao e reavaliao objetiva e
validada. Descrio completa de dados subjetivos, como por exemplo: posio do paciente,
instrues verbais recebidas, instrumentos
utilizados;
Programa de tratamento proposto contendo tipo
de contrao, nmero de sries, tempo de
contrao/relaxamento, nmero de contraes
dirias, tempo total de treinamento, posio do
paciente, tipo de instruo, entre outras;
Acompanhamento aps a alta (follow-up).
O sucesso do TMPA ainda dependente da superviso de um profissional fisioterapeuta habilitado que proporcione um tratamento com empenho e criatividade que possa motivar o paciente,
uma vez que a aderncia um dos fatores essenciais para a otimizao dos resultados.
Resumo

No existem receitas de TMAP devido
aos aspectos individuais.

Os msculos do assoalho plvico podem
ser treinados a desenvolver aumento de fora
muscular e hipertrofia o que acarreta em melhora
da suas funes.

Benefcios do treinamento: desenvolver,
melhorar, restaurar ou manter a fora, resistncia,
mobilidade, flexibilidade, relaxamento, coordenao e habilidade muscular.

O TMAP utilizado para o tratamento
das disfunes miccionais, defecatrias, sexuais e na preveno ou tratamento dos prolapsos, assim como favorecer o sucesso das correes cirrgicas quando indicado como terapia
prvia.

Fases da vida das mulheres como gestao, puerprio, climatrio.

O TMAP deve ser associado reestruturao da bacia plvica em conjunto com a reeducao das presses intra-abdominais.

controversa a realizao TMAP associado contrao de seus msculos acessrios
como adutores, glteos e abdominais.

O TMAP deve ter incio com a normalizao do tnus muscular prvio ao treinamento de
fora, coordenao e habilidade.

TMAP deve ser associado atividade de
vida diria e movimentos funcionais, bem como
com a respirao adequada.

Contrao ineficaz = desmotivao da
paciente. Faz-se til a associao de tcnicas
proprioceptivas.

O sucesso do TMPA dependente da
superviso de um profissional fisioterapeuta habilitado e da motivao do paciente.
Quais as evidncias cientficas:

O acompanhamento supervisionado por
fisioterapeuta promove maior aderncia quando
comparado ao treinamento domiciliar no supervisionado (B).

Primparas continentes com 18 semanas
de gestao se beneficiam do treinamento intensivo do assoalho plvico (A).

O TMAP efetivo no tratamento dos sintomas de incontinncia urinria, trs meses aps
o parto (A).

O TMAP para incontinncia urinria de
esforo, de urgncia ou mista apresentam resultados positivos e so indicados como tratamento
de primeira escolha (A).

A utilizao de cones vaginais para tratamento da incontinncia urinria de esforo
efetiva e pode ser utilizada como tratamento de
primeira escolha (A).

O treinamento vesical associado ao
TMAP deve ser utilizado como recurso de primeira escolha para a abordagem dos sintomas miccionais, tanto na gestao (A), quanto na incontinncia urinria de esforo e mista (B).

A falta de padronizao dos protocolos
no permite maiores evidncias cientficas.

Faz-se necessrio a padronizao de
condutas que possam produzir maiores evidncias cientficas e proporcionar melhores orientaes para a prtica clnica.
1.Bourcier AP, Bonde B, Haab F. Functional assessment of pelvic floor muscles. In: Appell, RA, Bourcier AP,
La Torre F. Pelvic Floor Dysfunction - Investigations & Conservative Treatment. Rome, Italy: Casa Editrice
Scientifica Internazionale 1999. p.97-106.
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Gynecol 1948; 56:238-48.
3.The Joanna Briggs Intitute. JBI Best Practice Technical Reports 2005 1:1-20.
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A Cochrane systematic review. Eura Medicophys 2007; 43:1-17.
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development of urinary incontinence? A systematic rewiew. Int J Urol 2008;15:875-80.
353

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incontinencia urinaria de esforco feminina. Rev Assoc Med Bras 2008; 54:17-22.
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Med Rehabil 2001; 82:1081-8.
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do assoalho plvico feminino em diversas posies? Rev Bras Ginecol Obstet 2005; 27:82-7.
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of urinary incontinence (men and Women), and pelvic organ prolapse. Proceedings of the 4th ICI: Report from
Committee 12 Adult Conservative Management, Paris, 2008.
10. Hay Smith J, Morkved S, Fairbrother KA, Herbison GP. Pelvic Floor Muscle training for prevention and
treatment of urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women. Cochrane Reviews. 2008.
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Pelvic Floor Muscle Function and Dysfunction: Report From the Pelvic Floor Clinical Assessment Group of the
International Continence Society. Neurourol Urodynamics 2005; 24:374-80.
Sites Recomendados
1. International Continence Society - the official site http://www.icsoffice.org/ASPNET_Membership/Membership/Publications/Publications.aspx
2. International Urogynecological Association - - the official site http://www.iuga.org/i4a/pages/index.
cfm?pageid=1
3. Urotoday International Journal
http://www.urotoday.com/3374/urotoday_international_journal/uij_home/2713/
4.The Cochrane Collaboration
http://www.cochrane.org/reviews/
354
Captulo XXXIII
Alexandre Fornari
Urologista, TiSBU, Mestre em Cincias Mdicas pela FFFCMPA
Coordenador do Ambulatrio de Disfunes Miccionais da Santa Casa de Porto Alegre.

Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia Uroginecolgica e Coloproctologia CBES e
Movimento Humano pela UFRGS. Fisioterapeuta do Ambulatrio de
Disfunes Miccionais da Santa Casa de Porto Alegre.

Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia aplicada Sade da Mulher pela UNICAMP
Fisioterapeuta do Ambulatrio de Disfunes Miccionais da Santa Casa de Porto Alegre.
355
Alexandre Fornari / Carmem Lucia Kretiska / Solange Langer Manica
356
Introduo

A incontinncia urinria e/ou fecal pode
apresentar-se em inmeras situaes, a imensa
maioria tratvel ou curvel. Entretanto, algumas
condies so irreversveis, seja por aspectos relacionados patologia em si, ou pelas condies
da paciente. Aqui so includos pacientes que
no podem ou no querem se submeter tratamentos mais agressivos, ou naqueles em que
os tratamentos convencionais no se mostraram
eficazes. Neste contexto, se faz necessrio criar
condies para que o convvio da paciente com a
incontinncia seja o menos traumtico possvel.
Com este objetivo, o uso de dispositivos especialmente designados para melhorar o convvio com
a incontinncia tem um papel fundamental. Estes
dispositivos podem contornar o problema de tal
forma que pacientes antes restritos ao seu domiclio, possam reintegrar-se ao convvio social e
desfrutar de um significativo incremento em sua
qualidade de vida. Existem inmeros tipos de dispositivos, sendo que aqui sero discutidos brevemente os principais.

Os principais tipos de dispositivos utilizados para o tratamento da incontinncia urinria
(IU) so:
1. Coletores Manuais de Urina

Popularmente conhecidos como pinico,
comadre ou papagaio. So dispositivos portteis que possibilitam ao paciente o esvaziamento
da bexiga sem a necessidade de ir ao toalete. Especialmente teis em pacientes idosos com boa
capacidade cognitiva, sensibilidade preservada e
dificuldade de mobilizao. A urgncia miccional
e/ou aumento da frequncia urinria em pacientes com dificuldade de deslocamento tambm representam situaes nas quais estes dispositivos
podem ser de grande auxlio1.

Existem vrios modelos e tamanhos. Alguns so feitos para uso em posies particulares
como em p, sentado ou deitado, ou especfico
para homens ou mulheres. Em um estudo multicntrico2, foram avaliados 13 tipos de produtos.
Nenhum foi considerado excelente, porm todos
agradaram aos participantes da pesquisa. Embo-
ra se perceba um descontentamento dos usurios

com este tipo de dispositivo, ele ainda um dos
mais utilizados em nosso meio, pela facilidade,
baixo custo e amplo acesso e tambm por representar uma alternativa vivel ao uso das fraldas
em um grande nmero de pacientes. Concluiu-se
que a chave para o sucesso do produto reside na
capacidade do usurio de posicionar facilmente o
aparelho, bem como se sentir confiante e motivado para o uso do dispositivo (Nvel de evidncia 2,
Grau de recomendao B)3.
2. Cadeira Higinica

As cadeiras higinicas so aparelhos que
compreendem uma estrutura que suporta um assento sanitrio com um dispositivo abaixo que
armazena a urina. So normalmente usados por
pessoas com reduo importante de mobilidade,
com urgncia miccional, e que apresentam dificuldade em ir ao toalete convencional1.

Os usurios relatam pouco conforto, em
virtude de a cadeira higinica ser desconfortvel
para permanncia por longos perodos de tempo
sentado e, muitas vezes, a necessidade de trocar
de uma cadeira para outra demanda um perodo
de tempo que os portadores de urgncia miccional
no dispem. Outros fatores so esttica pobre,
dificuldade de limpeza, dificuldades com o manuseio das vestimentas e instabilidade. Os coletores
(pinicos) so recipientes instalados na parte inferior da cadeira, abaixo do assento, e podem servir
para conter tanto urina quanto as fezes. Em geral
estes dispositivos no so bem aceitos pelos pacientes, embora bastante utilizados e disponveis
em nosso meio. (Nvel de evidncia 2, Grau de
recomendao C)3.
3. Absorventes

Podem ser didaticamente divididos em
absorventes adequados para IU leve e absorvente adequados para IU moderada ou severa. So
usados tambm para Incontinncia fecal, embora
no existam estudos publicados a respeito. Os
absorventes podem ser descartveis (uso nico)
ou reutilizveis e lavveis.

Os absorventes ntimos utilizados para
conter a menstruao so amplamente utilizados para os casos de incontinncia urinria leve,
sendo que muitas vezes nesta fase as pacientes
357
se adaptam de forma satisfatria ao uso rotineiro deste dispositivo e no procuram tratamento

para a incontinncia. Em casos mais avanados,
com incontinncia urinria mais severa, o uso de
dispositivos mais eficazes na conteno das eliminaes se faz necessrio, sendo as fraldas a
primeira opo (Recomendao B)1,3.

As fraldas, por criarem um meio fechado
no oferecem uma barreira eficaz entre a urina ou
as fezes e a pele, propiciando o crescimento de
bactrias, principalmente se a pele apresenta-se
danificada. Os modelos com maior absoro apresentam um menor ndice de complicaes cutneas, embora a umidade, o contato com a urina e
especialmente o contato com as fezes aumente a
populao bacteriana da pele perineal favorecendo infeces. Em geral custam caro e pressupe,
muitas vezes, a presena de um acompanhante
ou enfermeiro treinado para auxiliar na limpeza e
troca das fraldas. Apesar destas desvantagens,
ainda esto entre os dispositivos mais utilizados
em pacientes com incontinncia, seja urinria, fecal ou especialmente quando ambas coexistem.
As fraldas descartveis so as mais utilizadas
hoje em dia, e so mais recomendadas, em virtude da sua melhor capacidade e absoro (Recomendao B)3. Entretanto as fraldas reutilizveis
e lavveis podem ser uma alternativa quando o
custo um fator significativo.

Quando possvel os usurios devem ser
orientados a tentar vrios produtos at que encontrem o mais apropriado. A habilidade do usurio em trocar seu absorvente deve ser considerada (Fig.1).
4. Cateter Externo

Refere-se a um dispositivo semelhante a
um preservativo masculino, o qual tem a funo
de direcionar a urina para uma bolsa onde ela
ser armazenada. Geralmente, so de silicone,
ltex ou polmeros sintticos. Podem ser de uma
pea quando o adesivo j est integrado ao cateter ou de duas peas quando existe uma tira para
fixao do mesmo. Os cateteres so de diferentes
tamanhos assegurando assim um tamanho adequado para cada usurio.

Em homens com IU, especialmente aquela de graus mais severos, o coletor externo pode
ser uma boa alternativa ao absorvente. No entanto, aumenta o risco de complicaes como esca358
Figura 1. 1, 4 e 6 Absorventes. 2- Cateter hidroflico para

cateterismo intermitente. Observe que o mesmo vem embebido em soro fisiolgico em embalagem estril. 3 Cateter
externo de urina com adesivo. 5 Bolsa coletora de urina,
presa perna. Imagens gentilmente cedidas pela Coloplast.
www.coloplast.com.br
rificao da pele, bacteriria e infeco, principalmente no homem idoso e fragilizado4. H tambm

o risco de reteno urinria caso o preservativo
venha a se torcer ou caso a tira externa para fixao seja colocada muito justa ou apertada, principais motivos de pouca drenagem para a bolsa de
urina (Evidncia 3)3,5.

Os cateteres de uma pea so mais populares entre os seus usurios e mais fceis de aplicar do que aqueles de duas peas. A segurana
e a facilidade com que cada cateter pode ser colocado representam os melhores indicadores da
sua eficincia. Sendo assim, um cateter externo
efetivo aquele que fica seguro no lugar por um
considervel perodo de tempo, livre de vazamento, confortvel, fcil de colocar e retirar evitando
assim danos pele e levando a urina efetivamente at a bolsa onde ela ser armazenada (Recomendao C)1.
5. Bolsas de Urina

Com o objetivo de coletar e armazenar a
urina, as bolsas podem ser conectadas ao cateter
externo ou ao cateter vesical de demora. As bolsas podem apresentar caractersticas diversas,
como tamanho, modo de fixao, extenso do
cano de conduo, formato, etc. A capacidade da
bolsa varia de 350ml a 750ml, sendo que as bolsas de cama geralmente apresentam uma maior
capacidade do que as de perna. Seu material
pode ser de PVC (cloreto de polivinila), polietileno, borracha, ltex, e PVDF (fluoreto de polivinilideno), sendo que este ltimo evita rudos da urina
em contato com a bolsa.

Estudos concordam que os principais fatores para a preferncia pela bolsa de perna em
indivduos com capacidade de deambulao so
a facilidade para manusear, discrio ao seu usurio e conforto na sua fixao, evitando assim o
vazamento de urina. Estes critrios supracitados
so os mais importantes na escolha do tipo de
bolsa a ser indicado para cada caso (Recomendao C)1,3,6.
6. Dispositivos Oclusivos

Dispositivos oclusivos femininos dividemse em trs categorias. Aqueles que ocluem o
meato externo da uretra, aqueles que ocluem a
uretra (dispositivo intrauretral) e os dispositivos
intravaginais.
Dispositivo que Oclui o Meato Externo

Estes dispositivos utilizam um adesivo
ou suave suco para impedir a perda de urina.
Acredita-se que o simples efeito de obstculo por
compresso das paredes da uretra distal contribui para a continncia7. Diferentes estudos mostram resultados significativos em relao perda
urinria para pacientes com IU de esforo, aps
o uso deste tipo de dispositivo, assim como boa
tolerncia ao uso longo prazo (Evidncia 3)1. Sua
indicao baseada em motivao, anatomia
apropriada e habilidade manual.
Dispositivo Intrauretral

Consiste em um cilindro de silicone que
tanto colocado como removido pelo prprio
paciente com objetivo de ocluir a uretra1,8. Deve
ser indicado para mulheres com IU de esforo,
visto que os resultados em incontinncia de urgncia so pobres. Apropriado para uso intermitente e ocasional, especialmente quando for
realizar atividade fsica vigorosa (Recomendao C)3.

O dispositivo intrauretral tem demonstrado
eficcia, especialmente com incontinncia leve e
moderada, porm tem sido associado com infeco do trato urinrio, hematria e desconforto9,10.

Em longo prazo os resultados so limitados. Os pacientes precisam de uma boa destreza
manual para usar o dispositivo e grande motivao para se adaptarem a este dispositivo. Alm
disso, a disponibilidade e o custo so fatores que
dificultam seu uso rotineiro (Evidncia 3)3.
Dispositivo Intravaginal

Desenvolvidos com o objetivo de fazer
um suporte do colo vesical, atravs de pessrios,
tampes, diafragmas ou outros dispositivos intravaginais. Resultam na melhora da continncia,
especialmente em pacientes com perda mnima
a moderada, e no h evidncias de que eles
causem obstruo significativa no trato urinrio
inferior ou morbidade (Nvel de evidncia 3, recomendao C)1. Algumas pacientes podem ter
problema com o tamanho dos dispositivos, principalmente aquelas com cirurgia vaginal prvia ou
atrofia11.

Os dispositivos intravaginais podem ser
includos como opo de tratamento de mulheres
com IUE e prolapso plvicos significativos associados. Uma boa destreza manual, ou o auxlio
de um cuidador ou enfermeira so indispensveis
(Recomendao C)1.
Dispositivos Oclusivos para Homens / Clamp
peniano

So utilizados com o objetivo de prevenir
a perda de urina atravs da compresso da uretra peniana. H uma grande variedade de modelos disponveis e a ocluso obtida pelo grampo
ou com uma fita que envolve todo o pnis aumentando desta forma a resistncia uretral para
obter a continncia1. Sua efetividade limitada e
grande parte dos homens no se adapta a este
dispositivo, o que faz com que seja pouco utilizado. Tambm deve ter sua recomendao restrita
no caso de homens com incontinncia de urgncia ou com anatomia peniana desfavorvel colocao deste dispositivo. Deve-se ter cuidado
para evitar a compresso da artria cavernosa
quando da colocao do clamp, o que poderia levar a uma diminuio da vascularizao do pnis
(Evidncia 2)3,12.

No entanto, deve-se considerar a sua
indicao para homens com IU de esforo que
apresentam boa cognio, conscincia das
359
sensaes da bexiga, sensao genital normal, pele do pnis intacta e destreza manual
para abrir e fechar o dispositivo (Recomendao C) 1.
7. Cateteres

Os cateteres urinrios so pequenos tubos que podem ser inseridos atravs da uretra
ou da regio suprapbica e esto indicados para
pacientes que apresentam reteno urinria, obstruo infravesical com resduo elevado ou qualquer outra condio que dificulte o esvaziamento
vesical1.
Cateter Vesical de Demora

So considerados um meio efetivo de drenar a bexiga, porm as possveis complicaes
com seu uso em longo prazo devem ser consideradas.

O uso do cateter vesical de demora est
associado com a infeco do trato urinrio, uretrite, epididimite, prostatite e pielonefrite, entretanto
no se recomenda a irrigao da bexiga e profilaxia com antibitico como medida de rotina para
o controle de infeco, assim como para bacteriria assintomtica (Recomendao B)3. Outras
complicaes como danos aos tecidos (incluindo
eroso do meato, estenose de uretra), frequentes espasmos na bexiga e clculo vesical podem
acontecer. Pode tambm ocorrer a formao de
incrustaes e biofilme, responsveis por bloqueio do cateter e/ou infeces urinrias persistentes, caso o cateter permanea por longo perodo de tempo sem ser trocado1.

Como tentativa de reduzir o risco de infeco associado ao uso do cateter foi incorporado neste dispositivo um revestimento de prata,
visto que os ons de prata so bactericidas e no
txicos ao seres humanos. O uso deste cateter
est associado a uma reduo estatisticamente
significativa na incidncia de bacteriria assintomtica em curto prazo de cateterizao, em
adultos.

Os cateteres podem ser de vrios materiais, PVC ou plstico (cloreto de polivinila), ltex
com ou sem revestimento, silicone, teflon ou metal. Para uso em longo prazo preferem-se os cateteres de silicone ou cateteres com revestimento
de hidrogel (Recomendao B)3.
360
Cateterizao Suprapbica (SPC)

Para alguns pacientes a insero do cateter de demora suprapbico para drenagem da
bexiga atravs de uma inciso na parede abdominal, uma alternativa considervel quando as
outras opes no podem ser empregadas (Recomendao B)1,3. Este procedimento prefervel
em relao sonda uretral de demora, quando
existe a previso de necessidade de drenagem
vesical por perodo prolongado.

Mitsui et al. 2000 13, em seu estudo
comparando a SPC e Cateterismo intermitente por longo prazo em pacientes com leso
medular, no encontraram diferena significativa entre os grupos em relao Infeco do
trato urinrio (UTI), clculo renal e satisfao
quanto ao uso de um ou de outro. Entretanto
houve um aumento significativo da incidncia
de clculo na bexiga no grupo SPC. Dados
a respeito de conforto, qualidade de vida e
satisfao com SPC revelaram ndices satisfatrios, especialmente se comparados com o
cateter uretral de demora (Evidncia 1 e Recomendao C) 3.
Cateterismo Intermitente Limpo

O cateterismo intermitente (CIC) pode
proporcionar maior independncia para pacientes e minimizar ou evitar muitos dos problemas
associados com o cateter vesical de demora1.
Indicado para pacientes que apresentam urina
residual ou reteno urinria seja por desordem
neurolgica, aps procedimento cirrgico ou
problemas urolgicos, mas que tenham capacidade e complacncia vesical adequadas (Recomendao A)3.

Este tipo de cateterismo pode ser muito
eficiente reduzindo a incontinncia por transbordamento e tambm promovendo o esvaziamento vesical em pacientes com reteno urinria.
A tcnica de autocateterizao intermitente limpa pode ser ensinada para pessoas de todas as
idades (Recomendao C)3, desde que tenham
boa destreza manual, motivao para manejar o
esvaziamento da sua prpria bexiga e adequada
cognio1.

Os cateteres intermitentes podem ser
descartveis, ou reutilizados, desde que as condies de assepsia sejam adequadas. Os des-
cartveis mais modernos apresentam uma cobertura hidroflica ou de gel diminuindo assim
o desconforto da frico ao passar pelo canal
uretral e a chance de leso uretral e falso trajeto. J os reutilizveis geralmente so sondas de
silicone, mas podem ser de ltex, plstico (PVC),
metal, ao inoxidvel ou vidro e aps sua utilizao devem ser lavados, secos e cuidadosamente armazenados para serem ento utilizados
novamente3.

A maioria dos homens requer alguma forma de lubrificao para realizar a cateterizao
que pode ser na superfcie do cateter ou instilado dentro da uretra. Para aqueles com a sensao uretral preservada, o anestsico local em gel
pode ser necessrio. Muitas pacientes mulheres
no usam nenhum tipo de lubrificao, mas algumas preferem utilizar o gel anestsico. Porm, a
lubrificao externa do cateter amplamente recomendada para minimizar o risco de trauma uretral (Recomendao B)3.

A frequncia das cateterizaes precisa
ser baseada na necessidade individual de cada
paciente, para prevenir superdistenso da bexiga
ou incontinncia por transbordamento nos intervalos entre os cateterismos (Recomendao C)3.
Cateter com Vlvulas

As vlvulas consistem em um pequeno
dispositivo que conectado ao cateter ao invs
da bolsa de urina. Sendo assim a urina fica armazenada na prpria bexiga permitindo que ela
mantenha sua capacidade e tnus. um sistema
bem aceito para esvaziamento da bexiga, sendo
adequado para pacientes que tem a capacidade
de manipular o mecanismo de vlvula e esvaziar
a bexiga regularmente evitando um super enchimento vesical (Evidncia 2)3.

A combinao de vlvula durante o dia e
livre drenagem durante a noite atravs de uma
vlvula aberta para a bolsa coletora de urina
pode ser uma adequada estratgia (Recomendao D)3. Entretanto, a presena de um cateter
permanentemente na bexiga, seja por via uretral
ou suprapbica, no desprovida de para efeitos, como leso tecidual, infeco, dentre outros.
Outro fato a ser considerado a disponibilidade
deste dispositivo, custo e necessidade de troca
frequente1,3.
8. Dispositivos Implantveis
Slings

So prteses, geralmente telas de polipropileno, que so implantadas cirurgicamente
em situao suburetral, com o objetivo de tratar
a incontinncia urinria. A presena de um suporte suburetral firme, sob o qual a uretra possa ser
comprimida durante as manobras de esforo representa o principal mecanismo de ao dos slings. Baseado neste princpio existem dezenas de
modelos, que podem ser utilizados em homens
ou mulheres em diversas situaes. Podem ser
implantados por via retropbica transuretral, sendo os mais modernos (mini-sling) totalmente por
via vaginal. Os slings representam hoje o procedimento mais realizado no tratamento cirrgico
da incontinncia urinria de esforo em mulheres
(Recomendao A)3,14.
Esfncter Urinrio Artificial

um dispositivo implantado cirurgicamente, na regio periuretral, com um cuff, que
comprime a uretra quando acionado. Possui um
reservatrio de onde bombeado o soro fisiolgico para o cuff, fazendo a compresso da uretra.
No momento em que o paciente deseja urinar,
aciona uma vlvula que implantada em situao subcutnea, o cuff se esvazia e o paciente
consegue urinar normalmente. Aps a mico, o
paciente infla o cuff novamente. Para que este
dispositivo funcione adequadamente, necessrio que o comportamento da bexiga seja adequado, e isso pode ser comprovado atravs de um
estudo urodinmico que demonstre capacidade e
complacncia vesical normais. O alto custo, a necessidade de procedimento cirrgico e o elevado
ndice de reintervenes cirrgicas representam
os maiores entraves a uma utilizao mais ampla
deste dispositivo. Entretanto, este o procedimento cirrgico de maior efetividade em homens com
incontinncia urinria por deficincia esfincteriana.
Tambm pode ser utilizado em pacientes com bexiga neurognica, desde que com condies vesicais adequadas. O significativo comprometimento
da qualidade de vida proporcionado pela incontinncia urinria justifica os ndices de satisfao
em torno de 90% dos pacientes submetidos ao implante do esfncter artificial, mesmo com ndices de
361
Figura 2. Plug anal. (Imagens gentilmente cedidas pela

coloplast www.coloplast.com.br)
reviso cirrgica em torno de 20% e de continncia

em torno de 75% (Recomendao A)15.
Incontinncia Fecal

Os produtos para prevenir ou conter a perda de fezes podem ser divididos em trs grupos
(Fig.2):

Plugs anais;

Aparelhos que conduzem as fezes do
reto para bolsa de armazenamento;

Absorventes para conter a perda de fezes (fraldas).

O plug anal feito de uma espuma suave e confortvel que permite a passagem de ar,
apresentando-se comprimido por uma pelcula
hidrossolvel que se dissolve quando exposta ao
calor e umidade natural do reto, expandindo-se
completamente, promovendo dessa forma uma
barreira efetiva para as fezes. A espuma mantm
sua maciez quando em uso e possui uma corda
em tecido de algodo para sua remoo16,17.

O plug anal pode ser usado por aqueles
que apresentam perda de muco, fezes lquidas,
semilquidas, pastosas ou mesmo flatulncia e
indicado para pessoas com sequelas de diabetes
e de leses neurolgicas diversas, como mielomeningocele, leso medular, AVC e outras16.

Dos trs estudos realizados sobre o uso
do plug anal na preveno da incontinncia fecal
em adultos, encontrou-se respectivamente 83%,
50% e 64% de continncia (evidncia 3)3,17.

Os aparelhos que conduzem as fezes
para bolsa de armazenamento so utilizados por
pessoas em estado mais grave18. Estes aparelhos
no previnem a incontinncia fecal, mas so usados primeiramente para prevenir ou tratar os pro362
blemas na pele associados incontinncia. Estes

incluem: tubos retais, cateteres, trompetes e bolsas.

Os tubos e cateteres so inseridos no reto
e drenam as fezes atravs de aberturas para dentro da bolsa. So contraindicados em pacientes
que apresentam doena na mucosa intestinal,
imunossupresso, sangramento gastrointestinal
ou tendncia a sangramentos19.

O cateter balo retal o mtodo mais invasivo para conter a incontinncia fecal. As fezes
precisam ter consistncia lquida para drenagem
via cateter, caso contrrio podem ocorrer complicaes como reteno fecal. contraindicado em
pacientes com imunossupresso. Os riscos de
barotrauma do balo incluem necrose retal, perfurao retal e danos ao esfncter anal. A segurana
do uso prolongado desde tipo de cateter requer
mais estudos (Recomendao C).

O trompete retal um dispositivo com
formato de uma trombeta, da seu nome, que
inserido dentro do reto e conectado a uma bolsa coletora. A vantagem do mesmo sobre o tubo
retal que por ser menor, ele tem menos contato
com a mucosa retal limitando a rea de possveis
danos20. Existem evidncias que o trompete pode
recuperar a pele perianal danificada, mas h altos
nveis de desconforto com o uso do mesmo (Nvel
de evidncia 3)3. Tanto o cateter balo retal quanto o trompete so utilizados apenas em casos selecionados, e sua disponibilidade em nosso meio
bastante restrita.

As bolsas retais consistem de uma parte
flexvel, com uma abertura no centro, de um adesivo que ser colado junto pele e de uma bolsa
coletora. Esta parte flexvel fica aderida pele perianal pelo adesivo. A bolsa tem uma abertura distal, atravs da qual as fezes podem ser retiradas
quando necessrio1.

As fraldas representam uma alternativa
para incontinncia fecal, largamente utilizada em
casos moderados a severos. O comprometimento da integridade cutnea do perneo, propiciando
infeces representa sua maior limitao, juntamente com a necessidade de trocas frequentes
e dificuldade de mobilizao para realizar as trocas21. Apesar destas desvantagens, ainda esto
entre os dispositivos mais utilizados em pacientes
com incontinncia, seja urinria, fecal ou especialmente quando ambas coexistem (Recomendao B)3.
Resumo

A incontinncia urinria e fecal ainda representam patologias de difcil tratamento, e embora possam ser curadas na maioria das vezes,
existem casos em que precisamos nos adaptar a
elas, e neste contexto os dispositivos devem ser
empregados.

Podem didaticamente ser divididos em
dispositivos para o tratamento da reteno urinria, da incontinncia urinria e da incontinncia
fecal.

Para reteno urinria o principal dispositivo so as sondas com as quais realizaremos o
cateterismo intermitente, com destaque para as
hidroflicas, que apresentam vantagens bvias
para que as utilizem.

Em relao incontinncia fecal, os dispositivos disponveis so os plugs, os tubos retais
e trompetes, estes dois ltimos com bolsa coletora. Os plugs so os mais utilizados e os tubos
retais e trompetes, so mais difceis de encontrar
e seu uso excepcional.

Para o tratamento da incontinncia urinria existem disponveis vrios mecanismos,
que podem ser implantveis cirurgicamente ou
de uso externo devendo a escolha ser baseada
no perfil do paciente, co-morbidades, destreza
manual e particularidades dos prprios dispositivos. Entretanto, por questes de disponibilidade
ou desconhecimento os absorventes ainda so
os dispositivos externos mais utilizados, embora
outros dispositivos descritos neste texto possam
substitu-los com vantagens em muitas situaes.
Diagrama Sinptico dos Principais Dispositivos Anti-Incontinncia
CIL : Cateterismo intermitente limpo

CVD : Cateter vesical de demora
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364
Repercusses da Eletroestimulao Intravaginal no Ecossistema Vaginal
Captulo XXXIV
Repercusses da Eletroestimulao
Intravaginal no Ecossistema Vaginal
Paulo Cesar Giraldo
Professor Associado, Livre Docente do Departamento de Tocoginecologia/

Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas.
Chefe do Ambulatrio de Infeces Genitais Femininas do CAISM.
Doutora em Cincias Biomdicas (Depto. de Tocoginecologia/UNICAMP), Especialista em

Fisioterapia Aplicada Sade da Mulher (CAISM/UNICAMP) e Docente da PUC Minas,
Faculdade Estcio de S e Faculdade Pitgoras. Mdico assistente da Clnica Urolgica do Hospital
Ipiranga, SP. Responsvel pela Diviso de Ultrassonografia. de Fisioterapia da
Faculdade Pitgoras e da Ps-Graduao de Fisioterapia na Sade da Mulher.
Professor Dr. do Departamento de Tocoginecologia/Faculdade de Cincias Mdicas da

Universidade Estadual de Campinas. Diretor da Diviso de Ginecologia.
Jos Eleutrio Junior
Professor Adjunto Doutor -Servio de Patologia do Trato Genital Inferior Universidade Federal do Ceara UFC.
Professora Doutora do Departamento de Tocoginecologia da

Universidade Federal do Rio Grande do Norte UFRN.
Rose Luce do Amaral
Doutoranda do Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de

Cincia Mdicas da Unicamp.
365
P.C.Giraldo / M.T.Rett / J.R.E.Gabiatti / J.Eleutrio Jr / A.K.S.Gonalves / R.L.Amaral
366
Introduo

A incontinncia urinria (IU) uma condio bastante comum entre as mulheres e seu
tratamento pode ser cirrgico ou conservador.
Atualmente existe um crescente interesse para as
abordagens no operatrias em decorrncia dos
bons resultados encontrados, das baixas taxas de
morbidade e do baixo custo. Em alguns casos, o
tratamento fisioterpico tem sido recomendado
como o tratamento de primeira escolha, podendo
ser empregados os exerccios do assoalho plvico, associados ou no ao biofeedback, os cones
vaginais, as orientaes de hbitos comportamentais e a eletroestimulao intravaginal (EEIV).

A EEIV tem o objetivo de fortalecer os
msculos do assoalho plvico, melhorar a propriocepo desta musculatura e tambm promover
estmulos inibitrios para o detrusor. Seu mecanismo de ao se d atravs da emisso de estmulos eltricos s terminaes nervosas locais,
que caminham atravs do nervo pudendo. Ao ser
aplicado um estmulo nervoso perifrico, as fibras
motoras e sensitivas podem ser excitadas e ocorre uma pequena descarga eltrica que leva reduo do potencial de membrana. Isso gera um
potencial de ao, o qual transmite a informao
do sistema nervoso para os msculos1,2,3.

Em relao ao tipo de corrente eltrica,
preconiza-se uma corrente bifsica assimtrica (despolarizada) para evitar reaes qumicas
locais, como por exemplo, na mucosa vaginal.
Apesar de a EEIV ser amplamente utilizada, tem
sido objeto de pesquisas e aprimoramentos, especialmente por no se conhecerem seus potenciais efeitos e por ser uma tcnica que estimula
os msculos do assoalho plvico diretamente em
contato com a mucosa vaginal. Alguns efeitos
adversos aps o uso da EEIV j foram descritos,
como dor perineal, dor suprapbica, clica uterina, irritao vaginal e infeco do trato urinrio,
incluindo mulheres que participam do grupo de

estudo e tambm do grupo-controle1,2,3,4, em contraposio a outros estudos que no observaram
qualquer efeito colateral5,6.

A EEIV promove um estmulo eltrico direto na mucosa vaginal, podendo teoricamente interferir na resposta celular do epitlio plano estratificado. Estas modificaes poderiam influenciar
no s na permeabilidade de membranas celulares, mas tambm na quimiotaxia celular e na densidade capilar7 da submucosa, determinando um
maior afluxo de clulas de defesa para a regio.
Todas estas possveis alteraes da tnica vaginal sugerem que possa haver alguma influncia
no equilbrio da microflora bacteriana com consequente interferncia no ecossistema vaginal.

Muitos profissionais utilizam ou indicam a
EEIV de maneira indiscriminada, sem ao menos
conhecer se esta tcnica pode ou no causar algum efeito adverso no ecossistema vaginal, que
de suma importncia que esteja em equilbrio
para proteo da sade vaginal. O ecossistema
vaginal um sistema complexo e dinmico que se
mantm em equilbrio pela interao entre a flora
vaginal dita normal, os produtos do metabolismo
microbiano, o estado hormonal e a resposta imune do hospedeiro. formado pelo epitlio vaginal
e pela flora endgena (microbiota) da vagina, que
contm numerosas bactrias de espcies diferentes que vivem em harmonia, mas que em situaes especiais podem tornar-se patognicas. Didaticamente a sade do meio vaginal pode ser
estudada quanto composio da flora vaginal, o
pH e o processo inflamatrio local.
Flora Vaginal (microbiota)

A flora vaginal pode ser quantificada quanto aos elementos que a compem, e para estabelecer um padro de normalidade pode ser classificada em flora tipos I, II e III (Tabela 1)8. Esta
Tabela 1. Classificao da flora vaginal.

Tipo I
presena de 80% ou mais de lactobacilos
Tipo II
Tipo III

50% de lactobacilos e 50% de outras bactrias

reduo dos lactobacilos (< 25%) e predomnio de outras bactria
(Gardnerella vaginalis, anaerbios, flora Gram negativa, cocos
Gram positivos)
367
classificao baseada na quantidade de lactobacilos em esfregao do material colhido da cavidade vaginal, realizado a fresco ou corado pelo
Gram, com leitura em microscpio ptico. A flora
vaginal bacilar, dita normal, habitada basicamente por espcies de lactobacilos (Lactobacillus
sp so predominantes), que tm uma importante ao protetora contra a invaso de patgenos
exgenos, assim como contra o crescimento de
organismos potencialmente patognicos da flora
endgena da vagina. Alm disso, competem com
microrganismos exgenos e endgenos por stios de ligao celular e por nutrientes, inibindo
o crescimento de bactrias potencialmente nocivas, especialmente as anaerbias9,10. Vale ressaltar que a flora tipo III ou cocide/ cocobacilar
na basal, podem ser encontrados macrfagos,

linfcitos, plasmcitos, clulas de Langerhans,
eosinfilos e mastcitos, mesmo na ausncia de
processo inflamatrio12.

O processo inflamatrio pode ser determinado pela mdia de clulas de defesa (polimorfonucleares neutrfilos e linfcitos) por campo,
encontradas em dez campos de grande aumento
(400 X) do esfregao do contedo vaginal. Para
anlise, escolhem-se os campos com maior concentrao de clulas de defesa e com melhor visualizao. Os valores de referncia podem ser
observados na Tabela 2.

Contudo, os critrios de Nugent tm sido
considerados o padro ouro para a anlise bacterioscpica do esfregao vaginal corado pelo m-
Tabela 2. Contagem vlida para: Lactobacillus sp, Gardnerella sp e Mobilluncus sp.

0 (Zero)
1 +
2 +
3 +
4 +
Nenhum microrganismo visto

1 microrganismo por campo de imerso.
1 a 5 microrganismos por campo de imerso
6 a 30 microrganismos por campo de imerso
mais que 30 microrganismos por campo de imerso
caracteriza-se pela ausncia total ou intensa dos

lactobacilos e esto quase sempre associados a
situaes desfavorveis do ecossistema vaginal,
como as vaginoses bacterianas, trichomonase
vaginal, doena inflamatria plvica, entre outras.
A flora II ou intermediria mostra uma acentuada
diminuio na proporo dos lactobacilos (50%),
podendo representar um equilbrio instvel do
ecossistema que poder evoluir tanto para a normalidade (flora I) como para o padro desfavorvel, representado pela flora tipo III ou de vaginose
bacteriana.
Processo Inflamatrio

Alm da presena de lactobacilos na flora
vaginal e do pH cido local, a resposta imune do
hospedeiro desempenha papel fundamental para
o equilbrio do ecossistema vaginal. A mucosa vaginal ntegra a primeira barreira fsica e anatmica, de suma importncia, na proteo e defesa
da mulher contra algum microorganismo invasor,
pois composta por tecidos imunologicamente
reativos, capazes de produzir respostas locais
contra antgenos. Mais especificamente na lmi368
todo de Gram11. A contagem de clulas devero

ser quantificadas em 0 a 4 cruzes e o ndice de
Nugent11 dever ser aplicado, conforme a somatria dos valores das Tabelas 3,4 e 5. Na figuras
de 1 a 4 podem ser visualizadas imagens de esfregao vaginal corado pelo mtodo Gram.
pH Vaginal

Os lactobacilos metabolizam o glicognio
presente no epitlio vaginal produzindo bacteriocinas, cidos orgnicos e o perxido de hidrognio
(H2O2), determinando um pH vaginal cido, que
se apresenta desfavorvel ao crescimento de patgenos exgenos e microoorganismos endgenos potencialmente nocivos mulher13,14,15. O fato
da acidificao vaginal ser dependente do status
hormonal (estrognio) e da presena de lactobacilos, mulheres no menacme e na ausncia de infeco vaginal apresentam um pH cido, variando
de 3,8 a 4,5, sendo que valores mais baixos so
encontrados prximos da ovulao e do perodo
pr-menstrual. J naquelas na ps-menopausa
e que no fazem terapia de reposio hormonal,
encontra-se um pH vaginal elevado, acima de 5,0
Tabela 3. Pontuao para os critrios de Nugent.

Lactobacillus sp
Nota
Gardnerella sp
Nota
4+
3+
2+
1+
0
0
1
2
3
4
4+
3+
2+
1+
0
4
3
2
1
0
Mobilluncus sp
4+
3+
2+
1+
0
Nota
2
2
1
1
0
Tabela 4. Classificao da bacterioscopia segundo os critrios de Nugent.

Normal
Intermediria
Vaginose bacteriana
0 - 3 pontos
4 - 6 pontos
7 - 10 pontos
Tabela 5. Processo inflamatrio da mucosa vaginal.

ausente
leve/moderado
intenso
0 a 1 leuccito por campo

2 a 3 leuccitos por campo
4 leuccitos por campo
Figura 1. Clula epitelial vaginal e lactobacilos
Figura 2. Vaginase Bactriana e clue cell.
(mesmo na ausncia de vulvovaginites). Todavia,

nas mulheres que fazem terapia de reposio
hormonal, h um aumento na concentrao de
lactobacilos, contribuindo novamente para a acidificao do pH13,14,15.

A avaliao do pH vaginal um teste simples, de fcil manejo e utilizado no rastreamento
de infeces vaginais, porm, no suficiente
para realizar o diagnstico definitivo da vaginite.
A medida isolada do pH apresenta sensibilidade

de 48,7% a 97% para rastrear a vaginose bacteriana15, porm baixa especificidade -27%13 .
Comportamento do Ecossistema Frente a
Fatores Exgenos e Endgenos

Naturalmente, o meio vaginal hostil ao
crescimento dos microorganismos patognicos,
369
Figura 3. Flora vaginal cocide
Figura 4. Presena de hifas
porm quando ocorre desequilbrio entre os mecanismos naturais de defesa do hospedeiro e h

potencial de agresso desses microorganismos,
podem ocorrer reaes inflamatrias e/ou infecciosas As infeces vaginais mais frequentes so
a vaginose bacteriana (VB) e a candidase vaginal (CV)16. Sabe-se que alguns fatores exgenos
e endgenos podem provocar flutuaes na colonizao vaginal pelos lactobacilos e outros microorganismos e, assim, modificar o ecossistema
vaginal. Os fatores exgenos/extrnsicos que podem interferir so a atividade sexual (frequncia e
de higiene (ducha vaginal) e vesturio (uso de

calas sintticas e justas). Fatores endgenos/intrnsecos da mulher relacionados idade, ao estado hormonal (gravidez, fase do ciclo menstrual,
ps-menopausa), ao estado emocional e sangramentos (menstruao, sangramento uterino irregular e lquios), tambm podem interferir.

Visto que o ecossistema vaginal pode
variar frente s alteraes endgenas e exgenas, a literatura escassa sobre informaes se
a EEIV pode ser considerada como um estmulo
externo s modificaes locais. Nesse sentido, foi
Tabela 6. Comparao da microbiota e processo inflamatrio vaginal antes e aps a

EEIV em 67 mulheres com UI

Antes
Aps
n (%)
IC 95%3
n (%)
IC 95%3
p value
43 (64,2)
24 (35,8)
0 (0,0)
52,7 75,7
24,3 47,3
0.0 - 0.0
43 (64,2)
20 (29,9)
4 (6,0)
52,7 75,7
18,9 40,8
0,3 11,6
ns4
ns
p<0,05
Processo inflamatrio
Ausente
60 (89,6)
82,2 96,9
Leve/Moderada
4 (6,0)
0,3 11,6
Intensa
3 (4,5)
0 9,4
58 (86,6)
6 (9,0)
3 (4,5)
78,4 94,7
2,1 15,8
0 9,4
ns
ns
ns
Microbiota
Normal
Intermediria
VB
Bacterioscopia segundo critrios de Nugent; 2Quantidade de leuccitos/campo;

3
Comparao por intervalo de confiana; 4no significativo
nmeros de parceiros); corpos estranhos (suturas

de cerclagem, dispositivo intrauterino, diafragmas
e tampes), uso de medicamentos (antibiticos,
espermicidas, contraceptivos hormonais), hbitos
370
conduzida uma investigao do ecossistema vaginal envolvendo a avaliao da bacterioscopia,

do processo inflamatrio e do pH vaginal com mulheres com incontinncia urinria17.

Entre 67 mulheres submetidas a oito sesses de EEIV, das 43 mulheres que apresentaram
microbiota normal, 36 permaneceram na mesma
categoria, cinco apresentaram microbiota intermediria e duas foram identificadas como VB. Das
24 identificadas com microbiota intermediria, 15
permaneceram na mesma categoria, sete foram
identificadas com microbiota normal e duas com
VB (Tabelas 6 e 7). Aps o tratamento, 51 (76,1%,
IC 95% 65,9-86,3) mulheres permaneceram com
a microbiota vaginal inalterada, nove (13,4%, IC
95% 5,3-21,6) apresentaram alterao da microbiota vaginal normal para intermediria ou VB e
sete (10,4%, IC 95% 3,1-17,8) alteraram de flora
intermediria para normal, no apresentando diferenas significativas. Foram identificados quatro casos de VB (p<0,05) e nenhum caso de CV.
Embora neste estudo, tenha sido observada diferena estatisticamente significativa nos casos de
VB, sabe-se que esta variao algo possvel de
acontecer na populao geral. Schwebke et al.18,
demonstraram que 22% das mulheres avaliadas
mantiveram o mesmo padro de normalidade,
49% demonstraram flutuaes entre flora normal
e intermediria e 25% oscilaram entre normal e
VB ao longo de seis semanas, mesmo sem qualquer interveno. J Petricevic et al.19 considerando 37 mulheres na ps-menopausa e com
flora vaginal intermediria, observaram aps 14
dias de seguimento que seis mulheres alteraram
para flora normal e quatro para VB. Estes estudos
sugerem que existe uma variao do ecossistema
vaginal com distribuio aleatria. Alm disso, a
prevalncia de VB pode variar de 5,8% a 30%, na
populao geral20.

A anlise do processo inflamatrio mostrou que aps o tratamento, 58 mulheres no
apresentavam inflamao, seis apresentaram
inflamao leve/moderada e trs apresentaram
inflamao intensa (Tabelas 6 e 7). O processo
inflamatrio manteve-se inalterado em 58 (86,6%,
IC 95% 78,4-94,7) mulheres, cinco (7,5%, IC 95%
1,2-13,8) alteraram para inflamao leve/moderada ou intensa e outras quatro (6,0%, IC 95%
0,3-11,6) a mudana foi de leve/moderada ou
intensa para ausente, no apresentando altera-
es significativas. Os estmulos eltricos podem

determinar vasodilatao capilar7 na mucosa vaginal com afluxo maior de sangue e oxignio. O
aumento da irrigao tecidual e da temperatura
poderia influenciar tambm na migrao de clulas de defesa (macrfagos, eosinfilos linfcitos),
simulando um processo reacional inflamatrio local. Neste estudo o nmero de leuccitos distribudos por campos de maior aumento do esfregao
do contedo vaginal manteve-se baixo e praticamente constante aps a EEIV. Saliente-se que,
quatro mulheres que tinham inflamao moderada ou intensa no incio do estudo passaram a ter
ausncia de inflamao ao final do tratamento.

Alm disso, no foram observadas diferenas significativas nos valores do pH antes e
aps cada sesso de EEIV. As medianas iniciais
e finais do pH de cada sesso foram muito prximas (variando de 5,0 a 5,5), sendo os valores
mnimos e mximos de 4,0 a 7,0 em todos os momentos. Contudo, os autores comentam sobre as
limitaes do instrumento utilizado.

Nos resultados comentados, a maioria
das mulheres submetidas a oito sesses de EEIV
no apresentou alterao da microbiota vaginal,
do processo inflamatrio local e do pH vaginal.
Embora tenha sido observada diferena estatstica no aparecimento de VB, flutuaes na microbiota vaginal so esperadas. Diante do exposto, a
EEIV pode ser considerada uma tcnica segura e
que no provoca efeitos adversos no ecossistema
vaginal.
Resumo

Visto que muitas mulheres podem se beneficiar da EEIV no tratamento da IU, importante conhecer sua repercusso na mucosa vaginal.
Flutuaes do ecossistema vaginal podem ser
observadas na populao geral e, como os resultados apresentados at o momento so nicos na
literatura, a EEIV foi considerada segura para as
mulheres investigadas e no foi observado qualquer efeito adverso no ecossistema vaginal. Contudo, deve ser utilizada com correta indicao e
bom senso pelos profissionais.
371
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372
MDULO IV
PROLAPSOS
UROFISIOTERAPIA
373
Cassio Riccetto / Paulo Csar Rodrigues Palma
374
Captulo XXXV
Cssio Riccetto (TiSBU)


375
376

Considera-se que o risco de desenvolvimento de prolapsos urogenitais dobra a cada dcada de vida. Dessa forma, nos ltimos anos, pesquisas resultaram em modificaes significativas
na interpretao da fisiopatologia dos prolapsos,
resultando em novas propostas para o diagnstico
e, sobretudo, tratamento cirrgico. Deve-se considerar que o tratamento tambm poder variar em
funo da idade, condies clnicas da paciente e
perspectiva de vida sexual ativa no futuro.

As cirurgias obliterativas visam tratar o
prolapso atravs da ocluso parcial ou total da
vagina. Dependendo da exerese ou no do tecido vaginal, so denominadas colpectomias ou
colpocleises, respectivamente. Apresentam baixo ndice de recidiva e de complicaes, porm
impossibilitam atividade sexual futura. Por esse
motivo, so indicadas, predominantemente, nas
pacientes mais idosas e com piores condies
clnicas (Fig. 1).

Os procedimentos reconstrutivos visam a
manuteno do comprimento, dimetro e eixo vaginal fisiolgicos, a fim de preservar as funes
sexual, urinria e intestinal. Os recentes avanos
na compreenso da esttica e da anatomia do assoalho plvico feminino levaram a introduo do
conceito da abordagem cirrgica stio-especfica
dos defeitos responsveis pelo prolapso genital.
A necessidade de correo simultnea de todos
defeitos, visando o melhor resultado anatomofuncional possvel, exige do cirurgio plvico o
conhecimento de vrias tcnicas cirrgicas, sendo a deciso final sobre a conduta tomada, por
vezes, aps a disseco intra-operatria. Dessa
forma, depreende-se que a combinao de tcnicas cirrgicas diferentes freqente, sobretudo
nos prolapsos acentuados.

Vrias tcnicas reconstrutivas tm sido
descritas, associadas com variadas taxas de cura
e relacionadas com riscos especficos de compli-
Figura 1. Colpocleise segundo a tcnica de L Fort. (A) exerese da parede vaginal posterior. (B) exerese da
parede vaginal anterior. (C) invaginao do colo uterino atravs da sutura da parede vaginal anterior com a
posterior. (D) aspecto final. Nessa tcnica permanecem canais laterais que permitem coleta de material para
citologia onctica do colo do tero.
377
caes. De forma semelhante s das hrnias da

parede abdominal, h consenso acerca de deficincia do tecido conjuntivo como fator preponderante da gnese primria e da recidiva psoperatria dos prolapsos urogenitais. Tal fato tem
determinado o emprego crescente de prteses,
de origem sinttica ou biolgica, em detrimento s
tcnicas convencionais, baseadas exclusivamente na correo por meio de suturas. O emprego
de prteses permite, ainda, maior padronizao
dos procedimentos e diminuio do tempo cirrgico e de recuperao ps-operatria, possibilitando retorno mais precoce da paciente s suas
atividades habituais. No presente, as implicaes
do emprego de prteses para reconstruo do
assoalho plvico ainda no se encontram definitivamente estabelecidas, particularmente suas
interaes a longo prazo com a bexiga e o reto,
bem como suas possveis conseqncias sobre a
funo sexual. Assim, seu emprego reservado
s pacientes com prolapsos acentuados e com

significativo comprometimento tecidual, nos quais
qualquer tcnica baseada exclusivamente em suturas das estruturas lesadas resulta em elevados
ndices de recidiva.
Prolapso Da Parede Vaginal Anterior

Considera-se atualmente que os prolapsos da parede vaginal anterior podem decorrer de
3 defeitos diferentes, que podem surgir de forma
combinada: defeito pericervical, lateral e central.

A importncia da desinsero da fscia
vsico-vaginal do anel pericervical foi por vrios
anos sub-valorizada. Atualmente, entretanto,
considerada como altamente prevalente nos prolapsos vaginais anteriores. tratada por meio de
sutura da fscia no anel pericervical, associada
geralmente com colporrafia anterior ou implante
de prteses (Figs. 2 e 3).
Figura 2. (A, B e C). Paciente com cistocele por defeito pericervical. Observe a fascia pubocervical dissecada
(reparada por Allis) e desinserida da face anterior do colo uterino.
B
Ruptura do anel
pericervical
Osso
sacro
Correo do anel
pericervical
Pbis
Ligamentos
sacrouterinos
Ligamentos
pubouretrais
Arco
tendineo
Vagina
Lig. uretro
plvicos
Osso
sacro
Pbis
Ligamentos
sacrouterinos
Ligamentos
pubouretrais
Arco
tendineo
Vagina
Lig. uretro
plvicos
Figura 3. (A) Representao da rotura da insero da fscia pubocervical na face anterior do anel pericervical.
(B) representao da correo cirrgica.
378
Quando h rotura da fscia vesicovaginal do arco

tendneo, seja uni ou bilateralmente, verifica-se
desaparecimento dos sulcos laterais da parede
vaginal anterior, e seu tratamento realizado
atravs da aplicao de suturas da borda lateral
da fscia desinserida ao arco tendneo da fscia
plvica (Fig. 4).
A plicatura central da fscia pubocervical empregada, geralmente, de forma associada com as

correes descritas anteriormente, quando houver adelgaamento central da fscia (Fig. 5).

De forma alternativa, pode-se optar pelo
emprego de prteses, sendo a deciso tomada
considerando-se, preponderantemente, a graviB
A
Defeito
lateral
Osso
sacro
Correo do
defeito lateral
Pbis
Pbis
Ligamentos
sacrouterinos
Ligamentos
pubouretrais
Arco
tendineo
Vagina
Osso
sacro
Ligamentos
sacrouterinos
Ligamentos
pubouretrais
Arco
tendineo
Vagina
Lig. uretro
plvicos
Lig. uretro
plvicos
Figura 4. (A) Representao da rotura da insero

da fscia pubocervical no arco tendneo da fscia
plvica. (B) representao da correo cirrgica. (C)
aspecto intra-operatrio da aplicao dos pontos no
arco tendneo.
dade do prolapso e as condies trficas locais

das estruturas anatmicas.
Prolapso Apical (tero Ou Cpula Vaginal)
Em condies normais, com a mulher posio ortosttica, o tero superior da vagina encontra-se
em posio horizontal, repousando sobre a musB
Correo do
defeito central
Osso
sacro
Defeito
central
Pbis
Pbis
Ligamentos
sacrouterinos
Ligamentos
pubouretrais
Lig. uretro
plvicos
Ligamentos
sacrouterinos
Ligamentos
pubouretrais
Arco
tendineo
Arco
tendineo
Vagina
Osso
sacro
Vagina
Lig. uretro
plvicos
Figura 5. (A) Representao da rotura central da fscia pubocervical. (B) representao da correo cirrgica.
379
culatura do diafragma plvico. O pice da vagina

mantido nesta posio pelos ligamentos cardinais e sacrouterinos. Assim, na correo destas
distopias deve-se buscar-se reposicionar a vagina na posio mais prxima possvel da original,
seja usando os ligamentos de sustentao vaginal naturais (cardinais e sacrouterinos), ou empregando-se outros pontos de sustentao (tais
como o ligamento sacroespinhal ou a fscia do
msculo leococcgeo) ou, ainda, buscando-se a
criao de neo-ligamentos por meio de prteses.
As principais cirurgias para correo dos prolapsos apicais so:

Promonto fixao da cpula vaginal: consiste em se fixar o pice vaginal ou o colo do tero
no promontrio sacral, geralmente com a interposio de tela de material sinttico. O procedimento
pode ser realizado de forma convencional e, mais
recentemente, por via laparoscpica. Trata-se de
tcnica muito difundida e adequadamente padronizada, com elevado ndice de sucesso, alm de
preservar parcialmente o eixo vaginal. Apresenta
como desvantagem a necessidade eventual de
acesso combinado por via vaginal para correo
de outros defeitos quando associados (Fig. 6).
Figura 6. Representao esquemtica de promontofixao da cpula vaginal. Emprega-se tela sinttica ou

enxerto de material biolgico para fixao da cpula
vaginal ao promontrio sacral.

Fixao da cpula no ligamento sacroespinhal: a cirurgia mais utilizada no tratamento
do prolapso apical, mantendo o eixo vaginal prximo do fisiolgico, porm deslocado lateralmente,
mas com alta taxa de cura. Geralmente utiliza-se
o ligamento sacroespinhal direito, no sendo necessria a fixao bilateral. Apresenta como risco
380
principal a possibilidade de leso inadvertida dos

vasos ou nervo pudendo interno durante a aplicao das suturas com sangramento ou dor persistente na ndega.

Colpopexia transcoccgea: baseia-se no
emprego de prteses de polipropileno em forma
de faixa, que so aplicadas bilateralmente atravs de punes cutneas na fossa squioretal e
fixadas na cpula vaginal e no nvel dos ligamentos sacroespinhais. Tem por objetivo reproduzir
a fixao natural conferida pelos ligamentos
sacrouterinos. Esse procedimento foi descrito
recentemente, e apresenta como vantagem a
facilidade tcnica, alm manter o eixo vaginal fisiolgico. Pode ser empregada em conjunto com
telas para correo de retoceles e enteroceles
(Fig. 7).
Correo do Prolapso da Parede
Vaginal Posterior

O septo retovaginal se condensa ao redor
da crvix uterina, posteriormente, juntamente com
os ligamentos sacrouterinos, cardinal e fscia endoplvica, formando uma estrutura chamada de
anel pericervical. A partir do anel pericervical, o
septo retovaginal estende-se em direo ao corpo
perineal. Leses nesta estrutura levam formao de retocele e/ou enterocele (Fig. 8).

Durante vrios anos, a miorrafia dos elevadores do nus foi a tcnica mais empregada
para a sua correo. Associa-se com longo perodo de recuperao ps-operatria, em virtude
da dor resultante da plicatura anti-anatmica da
musculatura elevadora do nus anteriormente
ao reto. Trata-se de tcnica no fisiolgica, pois
a musculatura elevadora do nus no se localiza
anteriormente ao reto na mulher normal, alm de
associar-se do elevado ndice de recidiva, encontrando-se em desuso.

A desinsero do septo retovaginal do
anel pericervical, geralmente, decorre de partos
vaginais nos quais a insinuao do occipcio fetal
dirigiu-se em direo posterior pelve (ex.: insinuao occipcio-sacra). A desisnsero do septo
retovaginal pode levar formao de enterocele e
retocele proximal e considerado, atualmente, o
principal determinante fisiopatolgico dos defeitos
posteriores e apicais da vagina. Na reconstruo
do anel pericervical, a parede vaginal posterior
dissecada, desde a frcula vaginal at o fundo de
Reto
tero
Pbis
Osso
sacro
Arco
tendineo
Ligamentos
sacroespinal
Espinha
isquitica
Vagina
M. elevador
do nus
Figura 7. Colpopexia transcoccgea. (A) Representao esquemtica. Observe que as hastes da prtese so
ancoradas nos ligamentos sacroespinhais. (B) Tomografia tridimensional em perfil evidenciando a prtese
radiopaca (em branco) a frente do reto. Observe as hastes que substituem a funo dos
ligamentos sacrouterinos.
Figura 8. Disseco intra-operatria evidenciando a

transio entre o reto e o septo retovaginal roto.
saco vaginal posterior, procurando-se identificar o

septo retovaginal desinserido, o qual geralmente
se encontra retrado no tero distal da vagina. A
seguir, o septo suturado nos ligamentos sacrouterinos e na face posterior do colo uterino, reconstituindo-se o anel pericervical (Fig. 9).

Nos grandes prolapsos, nos quais as condies do septo retovaginal so ruins, podem ser
empregadas prteses para a reconstruo da

parede vaginal posterior, como a tcnica de colpopexia transcoccgea j descrita, utilizando-se
prteses ancoradas bilateralmente nos ligamentos sacroespinhais e que apresentam prolongamentos os quais so aplicados por sobre o reto
e fixados no septo retovaginal no nvel do intrito
vaginal. Apesar do emprego ainda restrito, a possibilidade de correo combinada do defeito apical e posterior torna essa tcnica atraente, particulamente nos prolapsos acentuados.

Deve-se considerar que, geralmente, os
defeitos da parede vaginal posterior associam-se
com graus variveis de rotura do corpo perineal.
Sua leso manifesta-se pelo adelgaamento do
conjunto muscular entre a frcula vaginal e o nus
e sua reconstruo realizada por meio de suturas no septo retovaginal distal e nos msculos
bulbocavernosos. As roturas perineais podem levar a formao de retocele distal (que dissecam
a regio perineal). A perineorrafia com reconstruo do corpo perineal, englobando o septo retovaginal corrige essa distopia e reconstitui o intrito vaginal s suas dimenses normais.
381
B
Reto
tero
Pbis
Reto
Osso
sacro
tero
Arco
tendineo
Pbis
Retocele
Vagina
Osso
sacro
Arco
tendineo
Vagina
M. elevador
do nus
M. elevador
do nus
Figura 9. (A) Representao esquemtica da retocele por rotura da insero do septo retovaginal do anel
pericervical e sua correo (B). Figura 9. (A) Representao esquemtica da retocele por rotura da insero do
septo retovaginal do anel pericervical e sua correo (B).
Leitura Recomendada
1) Bump RC, Mattiasson A, Bo K et al. The standardization of terminology of female pelvic organ and
pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol 1996; 175:10-17.
2) Castro EB, Palma PCR, Herrmann V et al. Aspectos Atuais no Tratamento do Prolapso de Cpula
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3) DeLancey JO. Functional anatomy of the pelvic floor and lower urinary tract. Clin Obstet Gynecol
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4) Palma PCR, Netto JR, NR. Uroginecologia Ilustrada. 1 ed. So Paulo 2005.
382
Fisiologia dos Prolapsos Urogenitais
Captulo XXXVI
Fisiopatologia dos Prolapsos Urogenitais

Professor Titular de Urologia da Universidade Federal do Paran
Chefe do Servio de Urologia do Hospital de Clnicas da UFPR.
Rogrio de Fraga
Coordenador do Ambulatrio de Uroginecologia do Hospital de Clnicas UFPR.
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia. Mestre e Doutor em Cirurgia pela
Universidade Estadual de Campinas Unicamp.

Mdico Residente do Servio de Urologia do Hospital de Clnicas da UFPR.
383
Luis Carlos de A. Rocha / Rogrio de Fraga / Paulo Henrique Goulart F. Dias
384
Introduo

Prolapso genital a exteriorizao dos
rgos plvicos femininos atravs da vagina,
incluindo a bexiga, tero, fundo vaginal ps histerectomia, e o intestino delgado e grosso. Esta
protuso pode ser permanente ou aparecer com
esforo. Tambm chamado de prolapso urogenital, uma patologia que afeta de forma marcante
a qualidade de vida dos pacientes1. uma desordem exclusivamente da mulher e pode afetar a
parede vaginal anterior, parede vaginal posterior,
o tero e o pice da vagina, geralmente havendo
combinaes2.

A parede vaginal anterior o segmento
mais acometido, propiciando, geralmente, o descenso da bexiga. A protuso da bexiga chamada de cistocele. O prolapso apical implica a protuso do tero (histerocele) ou fundo vaginal e pode
incluir o descenso do intestino delgado (enterocele), bexiga ou clon (sigmoidocele). O prolapso da
parede vaginal posterior refere-se ao reto (retocele), mas pode incluir tambm o intestino delgado
e outras pores do intestino grosso2.
Epidemiologia

Prolapso genital uma desordem extremamente frequente, afetando um tero das
mulheres e aproximadamente 60% delas com
mais de 60 anos3. Em 1997, mais de 225.000
procedimentos por prolapso de rgo plvico foi
realizado nos EUA (22,7/10000 mulheres), com
uma estimativa de custo de aproximadamente
um bilho de dlares2,4, fazendo desta patologia
uma das mais frequentes indicaes cirrgicas
na mulher.

Perda do suporte vaginal ou uterino
verificada entre 43%-76% das pacientes em
consultas ginecolgicas de rotina, com 3%-6%
tendo prolapso alm do hmen. Em um estudo
multicntrico de 1.006 mulheres entre 18-83
anos, somente 24% apresentaram suporte plvico normal. Portanto, alguma perda do suporte
tero-vaginal verificada na grande maioria das
mulheres adultas2.

A incidncia de cirurgia para correo de
prolapso plvico de 1,5-4,9 casos por 1000 mulheres-ano, sendo que o risco de uma mulher aos
80 anos necessitar de cirurgia de 7%. O pico
de incidncia destas cirurgias entre 60-69 anos,
apresentando, no entanto, uma estimativa de reoperao em cinco anos de 13% dos pacientes2.
Fatores de Risco

A causa do prolapso genital provavelmente multifatorial, variando de paciente para paciente. Parto vaginal, envelhecimento e aumento
do ndice de massa corprea so os fatores de
risco mais consistentes, com o parto vaginal sendo o fator mais frequentemente associado com
prolapso2.

Segundo Mant e colaboradores em 19975,
o aumento da paridade (partos vaginais) foi o fator de risco mais relevante para prolapso de rgo plvico em mulheres com menos de 60 anos.
Comparado com nulparas, o risco relativo para
desenvolvimento de prolapso foi 8,4 para uma
mulher com dois partos e 10,9 (95% IC 4,7-33,8),
para pacientes com quatro ou mais crianas.

Paridade e parto vaginal so fatores de
risco forte para prolapso genital. O trabalho de
parto pode causar disfunes do assoalho plvico
como resultado de leso nervosa (nervos aferentes, pudendo, plvico), leso muscular e distenso e ruptura direta de tecidos6.

Cesarianas parecem proteger contra desenvolvimento de prolapso plvico, enquanto
partos utilizando frceps aumenta o risco. Outros
fatores obsttricos associados com aumento do
risco, embora menos consistentemente, incluem
grande peso ao nascimento, partos de crianas
de grande tamanho (macrossmicas), parto prolongado e mulheres com menos de 25 anos no
primeiro parto2.

O papel da episiotomia na causa ou preveno da disfuno de rgos plvicos controverso. Embora alguns investigadores tivesse
demonstrado uma associao com fraqueza do
assoalho plvico com trs meses ps-parto, outros no tm encontrado associao em mulheres
jovens a meia idade com histria de episiotomia6.

O envelhecimento aumenta a incidncia e
a prevalncia do prolapso de rgos plvicos. Em
estudo seccional com 1004 mulheres norte-americanas entre 18-83 anos, a prevalncia relativa
dessa desordem cresce aproximadamente 40% a
cada dcada de vida2. Cirurgia para prolapso
incomum em pessoas antes dos 30 e aps os 80
anos, apresentando, no entanto, incidncia crescente em mulheres entre essas idades2.
385

O aumento do ndice de massa corprea
(IMC) tambm parece ter um papel no desenvolvimento do prolapso de rgo plvico2,6. Mulheres
com sobrepeso (25-30 Kg/m2) e obesas (>30kg/
m2) esto sob alto risco de desenvolver esta desordem. Da mesma forma, mulheres com IMC
maior que 26kg/m2 apresentam maior probabilidade de serem submetidas cirurgia para correo
do prolapso2.

Histerectomia pode aumentar o risco de
prolapso urogenital; entretanto, o desenvolvimento do prolapso sintomtico tipicamente acontece
alguns anos aps o procedimento2.

Embora a menopausa seja frequentemente citada como fator de risco, a maioria dos
autores estudando status hormonal e o prolapso
falhou em encontrar associao entre o nvel de
estrognio e distopias2,6.

A origem hispnica ou asitica parece
ter maior prevalncia, enquanto mulheres afroamericanas apresentam menor risco. A razo
para essas diferenas tnicas no so claras,
no entanto algumas evidncias indicam que
mulheres afro-americanas tm um canal plvico menor que aquelas descendentes europias 2.

Outros fatores de risco embora menos
consistentes seja: histria familiar de prolapso de
rgo plvico; formato sseo da pelve; desordens
do tecido conjuntivo; esforo repetitivo por constipao crnica ou por ocupaes que exijam o
emprego de fora2.

Como mencionado anteriormente, o trabalho de parto pode causar disfuno do assoalho
plvico por dano neurolgico (nervos aferentes,
pudendo, plvico), dano muscular direto, e ruptura tecidual direta. A RNM pode demonstrar a leso muscular durante o trabalho de parto. Vinte
por cento das primparas tm defeitos no msculo
pubococcgeo6.

Segundo Kuo-Cheng Lien e colaboradores em 20047, o msculo pubococcgeo o componente do elevador do nus sob maior estresse
durante o parto vaginal, estando, portanto sob
maior risco de leso.

A fscia endoplvica uma rede de tecido
conjuntivo que envolve todos os rgos plvicos
e os conectam ao suporte muscular e sseo da
pelve. Essa rede mantm a vagina e tero em
posio anatmica normal alm de fornecer mobilidade da vscera para permitir armazenamento
de urina, coito, parto e defecao. Ruptura ou estiramento exagerado desses tecidos pode ocorrer
durante parto vaginal ou histerectomia, e devido
ao esforo crnico ou envelhecimento, predispondo ao prolapso de rgos plvicos2.

Individuos com prolapso podem apresentar alteraes no metabolismo do colgeno,
incluindo diminuio do colgeno tipo I e aumento no colgeno tipo III. Da mesma forma,
indivduos com desordens do tecido conjuntivo
tais como Ehlers-Danlos ou sndrome de Marfan esto sob risco aumentado de desenvolver
prolapso urogenital2.
Fisiopatologia
Apresentao Clnica

O suporte anatmico das vsceras plvicas provido principalmente pelo msculo elevador do nus e ligamentos de tecido conjuntivos
(fscia endoplvica). Ruptura ou disfuno de
ambos ou um desses componentes pode levar
a perda do suporte e eventualmente ao prolapso
de rgos plvicos. O complexo do msculo elevador do nus consiste nos msculos pubococcgeo, puboretal e ileococcigeo. Esses msculos
so tonicamente contrados ao repouso e tm a
funo de fechar o hiato genital e proporcionar
uma plataforma estvel para as vsceras plvicas.
O declnio do tnus do elevador do nus por denervao ou trauma muscular direto resulta em
um hiato urogenital aberto e alterao no arranjo
anatmico2.

Mulheres que desenvolvem prolapso genital podem se apresentar com sintomas isolados
como abaulamento vaginal ou presso plvica, ou
com vrias queixas, incluindo sintomas urinrios,
intestinais plvicos e sexuais. Alguns sintomas
relacionados desordem podem ser resultado
do prprio prolapso vaginal ou causados por uma
disfuno associada da bexiga, trato gastrintestinal baixo ou assoalho plvico. Com exceo do
abaulamento vaginal, no h outro sintoma especfico do prolapso. Existe considervel sobreposio de sintomas e o mdico deve estar atento
para outros diagnsticos possveis2.

Muitas mulheres com prolapso de rgo
plvico no apresentam sintomas, principalmente
se o prolapso permanecer no interior da vagina.
386
Outras apresentam sintomas alm do abaulamento vaginal, como resultado da associao

com disfuno de rgos. Portanto, devem-se
avaliar sintomas em quatro reas principais: trato urinrio baixo; intestinal; sexual; e sintomas
locais6.

Sintomas locais incluem sensao ou visualizao do abaulamento em casos mais severos, e presso ou peso vaginal em casos mais
brandos de prolapso2.

Queixas de trato urinrio inferior so comuns. A parede vaginal anterior sustenta a bexiga e a uretra. Perda desta sustentao resulta
em hipermobilidade e formao de cistocele que
contribui com o desenvolvimento de incontinncia urinria de esforo. Por outro lado, mulheres
com prolapso severo podem apresentar sintomas urinrios obstrutivos, tais como hesitao,
intermitncia, sensao de resduo ps miccional, jato fraco, fluxo prolongado, necessidade
de reduo manual do prolapso para iniciar ou
completar a mico e, raramente, reteno urinria2.

Sintomas relacionados disfuno intestinal incluem sensao de esvaziamento incompleto, necessidade de presso digital na vagina
para iniciar ou completar defecao, obstipao
e urgncia. Incontinncia fecal e prolaso urogenital algumas vezes coexistem por apresentarem
os mesmos fatores de risco, como neuropatia,
injria musculares ao assoalho plvico e envelhecimento2.

Um tero das mulheres sexualmente ativas com prolapso plvico relata que a desordem
interfere na funo sexual. Entretanto, comparando com mulheres sem a patologia, e usando um
questionrio de funo sexual, nenhuma diferena foi encontrada na frequncia de intercurso, libido ou dispaurenia. Apresentando elevadas taxas
de satisfao sexual (81%-84%)2.

Embora muitos pacientes se queixem de
dor plvica, existe pouca evidncia de que a desordem causa dor. Deve-se, portanto, procurar
outras causas de dor antes de atribu-la ao prolapso plvico2.
Manejo / Conduta

As opes teraputicas para mulheres
com prolapso de rgo plvico sintomtica incluem observao, uso de pessrios e cirurgia.
Observao

Mulheres com prolapso avanado podem
ter poucos sintomas ou no reportar incmodo
com a desordem. Nessas situaes observao
ou vigilncia ativa apropriado. Obstruo urinria ou intestinal, eroses vaginais que no resolvem com conduta conservadora, ou hidronefrose
decorrente de compresso ureteral so indicaes de tratamento mesmo na ausncia de sintomatologia2.

Tratamento no cirrgico do prolapso
pode envolver medidas para melhorar os fatores
de risco, estrognio vaginal e exerccios plvicos
vaginais. Essas medidas podem aliviar os sintomas e prevenir a piora do prolapso. Alm disso, a
terapia estrognica tem sido proposta com o objetivo de preparar a vagina antes da cirurgia. A via
vaginal de administrao tem sido correlacionada com a melhora da atrofia urogenital, alvio dos
sintomas e grande benefcio no padro citolgico
vaginal. Regime prtico de administrao o uso
pr-operatrio por seis semanas6.
Pessrios

O uso de pessrios a nica interveno
no cirrgica disponvel para mulheres com prolapso genital. Esses dispositivos so inseridos no
interior da vagina para propiciar suporte para as
estruturas plvicas relacionadas e para aliviar a
presso na bexiga e no intestino. So geralmente
utilizados em pacientes sintomticas que recusam a cirurgia, que apresentam condies clnicas desfavorveis ou que precisam de alvio temporrio do prolapso ou incontinncia relacionada
gestao2.

Pessrios so largamente utilizados, podem aliviar os sintomas na maioria das mulheres
e ocasionalmente melhoram o prolapso. Podem
ser predominantemente de dois tipos: anel e suporte6.

Ao optar pelo uso de pessrios vrios fatores devem ser considerados incluindo a natureza e extenso do prolapso, status cognititivo
da paciente, destreza manual e nvel de atividade sexual2.

Os efeitos colaterais mais comuns so
corrimento vaginal e odor. Complicaes srias
descritas incluem fstulas vesicovaginais e retovaginal, impactao fecal, hidronefrose e urosepsis2.
387
Complicaes como ulcerao da parede vaginal

podem ser minimizadas com a escolha adequada
do tamanho do pessrio, cuidados locais e terapia
de reposio estrognica2.
Tratamento Cirrgico

O tratamento deve variar de acordo com a
idade, condies clnicas da paciente e perspectivas de vida sexual no futuro1. A idade e status clnico do paciente devem influenciar na indicao
cirrgica e na escolha da operao. A discusso
pr-operatria deve conter o desejo de preservao do coito, da menstruao e funes reprodutivas quando apropriadas6.

O tratamento cirrgico do prolapso de rgos plvicos pode ser dividido em tcnicas reconstrutivas e obliterativas1,2.
Tcnicas Obliterativas

As cirurgias obliterativas tm como objetivo tratar o prolapso atravs da ocluso parcial ou
total da vagina. Dependendo da exrese ou no
do tecido vaginal so denominadas colpectomias
ou colpocleises, respectivamente1.

As vantagens dessa tcnica cirrgica so
o menor tempo operatrio, menor morbidade perioperatria e o baixo ndice de recorrncia; porm, impossibilitam a atividade sexual futura. Portanto, so geralmente reservadas para pacientes
idosas, clinicamente comprometidas e que no
apresentam atividade sexual2.
Tcnicas Reconstrutivas

Procedimentos reconstrutivos tm como
objetivo manter o comprimento, dimetro e eixo
fisiolgico da vagina, a fim de preservar a funo
sexual, urinria e intestinal1.

Os recentes avanos na compreenso
da anatomia e esttica do assoalho plvico
feminino propiciaram a introduo do conceito de abordagem cirrgica stio especficos
do prolapso genital. A correo simultnea de
todos os defeitos tem como objetivo um melhor resultado antomo-funcional, exigindo conhecimento de vrias tcnicas cirrgicas pelo
cirurgio, que muitas vezes precisa escolher
o tratamento apropriado depois da disseco
intra-operatria 1.
388

De forma semelhante s hrnias de parede
abdominal, h um consenso acerca da deficincia de tecido conjuntivo como fator predisponente
na gnese primria e na recidiva ps-operatria
dos prolapsos urogenitais. Diante disso, tem sido
observado uso crescente de prteses de origem
sinttica ou biolgica. O emprego de prteses
permite melhor padronizao dos procedimentos,
diminuio do tempo cirrgico e melhor recuperao ps-operatria, com uma reinsero precoce
do paciente as atividades habituais. Porm, as
contraindicaes para uso de prteses no prolapso urogenital no esto definitivamente estabelecidas, particularmente quanto s interaes a
longo prazo com a bexiga e o reto, assim como
suas possveis consequncias sobre a funo
sexual. Portanto, o uso de prteses reservado
para pacientes com prolapsos acentuados, nos
quais qualquer tcnica baseada exclusivamente
na suturas das estruturas lesionadas resulta em
elevados ndices de recidiva1.

A prtese ideal deve ser biocompatvel,
inerte, no alergnica, estril, no carcinognica,
resistente ao estresse mecnico e, particularmente na vagina, deve no causar eroso ou infeco
ou limitar a elasticidade. Podem ser classificadas
em autlogas, aloenxertos, xenoenxertos ou sintticas6.
Prolapso da Parede Vaginal Anterior

Atualmente considera-se que os prolapsos de parede vaginal anterior, podem decorrer
de trs defeitos diferentes, que podem surgir de
forma combinada: defeito pericervical, lateral e
central1.

A desinsero da fscia vesicovaginal do
anel pericervical altamente prevalente nos prolapsos vaginais anteriores, estando presente em
aproximadamente 15% dos pacientes6. A correo realizada com suturas da fscia no anel pericervical, associada geralmente com colporrafia
anterior ou implante de prteses1 (Fig.1).

Fraqueza nos anexos laterais do arco
tendneo resulta em um prolapso anterior atravs de um defeito lateral ou paravaginal 6. Correspondem a 80%-85% dos pacientes com
prolapso anterior 6, sendo caracterstico o desaparecimento dos sulcos laterais da parede
vaginal anterior 1. O tratamento realizado
atravs de suturas do bordo lateral da fscia
Figura 1. O defeito mais comumente encontrado a

rotura transversal apical da fscia pubocervical, que
deve ser ressuturada na tcnica stio especfica
Figura 2. Prolapso de cpula vaginal e prolapso

uterino com ulcerao
desinserida, no arco tendneo da fscia endoplvica 1.

Fraqueza na parte central da parede vaginal anterior proporciona o surgimento de cistocele atravs de um defeito central, correspondendo a aproximadamente 1% a 2% dos prolapsos
de parede anterior6. A plicatura central da fscia
pubocervical geralmente se emprega, de forma
associada s correes descritas anteriormente,
quando h adelgaamento central da fscia1.

De forma alternativa, pode-se optar pelo
uso de prteses, de acordo com a gravidade do
prolapso e com as condies trficas locais das
estruturas anatmicas1.
tes, e procedimentos contra incontinncia quando

necessrios. Entretando, h falta de evidncias
sugerindo que a histerectomia melhora os resultados da cirurgia de prolapso. Acredita-se que o
descenso uterino resultado e no causa do prolapso. Quando a histerectomia realizada para
correo do prolapso, a histerectomia isolada ou
associada colporrafia insuficiente. necessrio um procedimento de suspeno especfico do
pice vaginal em associao a histerectomia6.

Portanto, na correo dessas distopias,
deve-se reposicionar a vagina em uma posio
mais prxima possvel da original, usando os ligamentos naturais de suspenso vaginal (cardinais
e sacrouterinos), ou empregando outros pontos
de suspenso (tais como o ligamento sacroespinhoso ou a fscia do msculo leococcgeo), ou
tambm, utilizar neo-ligamentos por meio de prteses1. As principais cirurgias para correo de
prolapsos apicais so:

- Promonto fixao da cpula vaginal: consiste em fixar o pice vaginal ou o colo do tero
no promontrio sacro, geralmente com a interposio de material sinttico. O procedimento pode
ser realizado de forma convencional e, recentemente, por via laparoscpica. uma tcnica
bastante difundida e padronizada, com elevado
ndice de xito, alm de preservar parcialmente
o eixo vaginal. Apresenta como desvantagem, a
necessidade eventual de acesso combinado por
via vaginal para correo de outros defeitos associados1.

- Fixao da cpula ao ligamento sacroespinhoso: a cirurgia mais utilizada no tratamento
Prolapso Apical (tero ou Cpula Vaginal)

Em condies normais, com uma mulher
em posio ortosttica, o tero superior da vagina
se encontra horizontalizado, repousando sobre a
musculatura do diafragma plvico; sendo que o
pice da vagina se mantm em posio pelos ligamentos cardinais e sacrouterinos1. Defeitos de
suporte apical podem ocorrer devido ao comprometimento desses ligamentos ou devido falha
na reaproximao do msculo pubocervical e da
fscia retovaginal durante a histerectomia6.

O prolapso apical pode incluir o tero com
ou sem enterocele ou apenas um abaulamento
da vagina com enterocele (Fig.2). O tratamento
padro para o prolapso uterino sintomtico a
histerectomia associado a procedimentos para
suporte do pice vaginal, correo da enterocele
e de prolapsos anteriores e posteriores coexisten-
389
do prolapso apical, mantendo o eixo vaginal prximo ao fisiolgico (embora deslocado lateralmente), com alta taxa de sucesso. Geralmente, utilizado o ligamento sacroespinhoso direito, sem ser
necessria a fixao bilateral. Apresenta como
risco principal a possibilidade de leso inadvertida dos vasos ou nervos pudendos interno, com
sangramento e dor persistente na ndega1.

Estudos comparativos entre promonto fixao por via abdominal e a fixao transvaginal
da cpula vaginal ao ligamento sacroespinhoso
demonstram que o primeiro procedimento apresenta menores taxas de recidiva e dispaurenia.
Apresentando, por outro lado, maior tempo operatrio, custos elevados e retorno as atividades
tardiamente. Portanto, a escolha do procedimento depende da gravidade do prolapso, da idade,
condies clnicas e expectativas do paciente,
alm da experincia e habilidades prprias do cirurgio2.

- Colpopexia transcoccgea: se baseia no
emprego de prteses de polipropileno que so
aplicadas bilateralmente atravs de punes cutneas na fossa squioretal e fixadas cpula vaginal, na altura dos ligamentos sacroespinhosos
(Fig. 3). Tem como objetivo, reproduzir a fixao
natural propiciada pelos ligamentos sacrouterinos. Esse procedimento foi descrito recentemente e apresenta como vantagem a facilidade tcnica, alm de manter o eixo vaginal fisiolgico.
Pode ser utilizada em associao com telas para
correo de retoceles e enteroceles1.
Prolapsos da Parede Vaginal Posterior

O septo vaginal se fixa ao redor do crvix uterino, posteriormente, em conjunto com os
ligamentos sacrouterinos, cardinais e a fscia endoplvica, formando uma estrutura chamada anel
pericervical. A partir do anel pericervical, o septo
retovaginal se estende em direo ao corpo perineal. Leses desta estrutura levam a formao de
retocele e enterocele1.

Retoceles podem ser baixas, mdio-vaginal, altas ou em combinaes destes nveis.
Retoceles baixas podem resultar da ruptura do
tecido conjuntivo de suporte da parte distal da
parede vaginal posterior, da membrana perineal
e do corpo perineal. Retoceles mdio-vaginais e
altas podem resultar da perda do suporte lateral
ou defeitos do septo retovaginal. Retoceles altas
podem tambm resultar da perda do suporte vaginal apical6.

A desinsero do septo retovaginal do
anel pericervical, geralmente ocorre aps partos
vaginais, nos quais a insinuao do occipito fetal
se dirige posteriormente a pelve (insinuao occipito-sacra). Esta leso considerada, atualmente, a principal causa fisiopatolgica dos defeitos
posteriores e apicais da vagina1 (Fig. 4).

Na reconstruo do anel pericervical, a
parede vaginal posterior dissecada, procurando-se identificar o septo retovaginal desinserido,
que, geralmente, se encontra retrado no tero
distal da vagina. O septo suturado aos ligamentos sacrouterinos e na parte posterior do colo uterino, reconstituindo, assim, o anel pericervical1.
Figura 3. Reconstruo tridimensional da fixao sacroespinhal com uso de telas
390
Figura 4. Note a desinsero do septo retovaginal do

colo uterino

Durante vrios anos, a miorrafia dos elevadores do nus foi a tcnica mais empregada
para correo de defeitos da parede vaginal posterior. Esta tcnica se associa a um longo perodo
de recuperao ps-operatria, devido dor re-
sultante da plicatura antianatmica da musculatura do elevador do nus, anteriormente ao reto.

Alm disso, associa-se a um elevado ndice de
recidiva, encontrando-se, portanto, em desuso1.

Em grandes prolapsos, nos quais as condies do septo retovaginal so ruins, podem ser
empregadas prteses para correo de defeitos
da parede vaginal posterior. Pode ser utilizada a
tcnica da colpopexia transcoccgea j descrita,
usando prteses fixadas bilateralmente aos ligamentos sacroespinhosos com prolongamentos
que so aplicados no reto e fixados ao septo retovaginal na altura do intrito vaginal1.

Os defeitos da parede vaginal posterior
podem se associar a graus variados de rotura do
corpo perineal. Estas leses se manifestam por
adelgaamento do conjunto muscular entre o intrito vaginal e o nus. A reconstruo se realiza
por meio de suturas no septo vaginal distal e nos
msculos bulbocavernosos. Roturas perineais
podem levar a formao de retocele distal (que
dissecam a regio perineal). A perineorrafia, com
reconstruo do corpo perineal corrige esta distopia e restitui o intrito vaginal.
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391
392
Fisioterapia para Prolapsos Genitais: Quais as Evidncias?
Captulo XXXVII
Fisioterapia para Prolapsos Genitais:

Quais as Evidncias?

Professor Adjunto de Urologia da UERJ.
Ronaldo Damio
Professor Titular de Urologia da UERJ.
393
Fabrcio Borges Carrerette / Ronaldo Damio
394
Introduo

Os prolapsos genitais so muito comuns,
se considerarmos qualquer grau de prolapso sua
prevalncia pode atingir at 50% nas mulheres
que j pariram1. Em um estudo com mulheres vivendo em comunidade foi encontrada uma prevalncia de 40% de prolapso de rgos plvicos no
mnimo estgio II (Pelvic rgo Prolapse Quatification - POPQ)2 nas mulheres com idade entre
45 e 85 anos3. Estima-se que cerca de 10% das
mulheres vo ser submetidas a procedimento cirrgico para correo de prolapso em algum perodo da vida4.

Mulheres com prolapso genital podem experimentar uma srie de sintomas e alteraes
que pode afetar sua vida sexual e representar um
impacto negativo na qualidade de vida.

A etiologia multifatorial e complexa e
os fatores de riscos incluem gestaes, partos,
menopausa, anormalidade do tecido conjuntivo
congnita ou adquirida e o enfraquecimento do
suporte plvico pelo simples envelhecimento. Fatores associados que aumentam a presso intraabdominal como a doena pulmonar obstrutiva
crnica tambm contribuem na fisiopatologia desta alterao.5,6,7

O tratamento pode ser realizado atravs
de procedimentos cirrgicos com implante ou no
de telas, dispositivos mecnicos no cirrgicos e
tambm atravs de medidas conservadoras como
aconselhamento de mudanas de hbitos e fisioterapia.

O tratamento fisioterpico, e aqui vamos
chamar de tratamento conservador, pois sempre realizado juntamente com o aconselhamento
de mudanas de hbitos, pode ser empregado
nos casos de prolapsos leves e em alguns casos
de prolapsos moderados.

A classificao dos prolapsos um captulo importante, pois para considerarmos as evidncias cientficas do tratamento conservador,
devemos ter em mente a padronizao da classificao para podermos comparar situaes semelhantes e assim obtendo as melhores evidncias para o tratamento desta situao.

O objetivo deste captulo encontrar as
melhores evidncias cientficas para justificar o
que muitas vezes j utilizamos na prtica mdica
e que faz parte de um raciocnio coerente no qual
procuramos fortalecer as estruturas de sustenta-
o plvica para tratar uma alterao decorrente

do enfraquecimento das mesmas.
Definies Importantes

Para responder a pergunta se o tratamento conservador esta indicado para prolapsos necessitamos de discutir algumas definies
importantes.

Quais so os tipos de prolapsos?

Podemos classificar segundo a sua localizao ou compartimento:

1 - Prolapso da parede anterior da vagina
(cistocele e uretrocele)

2 - Prolapso da parede posterior (retocele
e enterocele)

3 - Prolapso da poro apical da vagina
(cervical, uterino e cpula vaginal)

As mulheres podem apresentar um dos tipos de prolapsos ou associaes.

Outro ponto importante quanto ao grau
do prolapso (quadro 1)8. O tratamento fisioterpico pode estar indicado para os prolapsos leves
(POP-Q estgio I) e eventualmente nos moderados (POP-Q estgio II), quando a mulher ainda
tiver desejo de uma nova gravidez ou nos casos
em que ela no quiser se submeter cirurgia8.
Embora a padronizao da classificao do prolapso pela Sociedade Internacional de Continncia, (International Continence Society-ICS) denominada de Pelvic Organ Prolapse Quantification
POP-Q, ainda no seja utilizada amplamente
devemos procurar sempre utilizar esta classificao para padronizar e comparar pacientes com o
mesmo grau de prolapso.
Quadro 1: Classificao do Prolapso Genital
Estgio
Descrio
Ausncia de prolapso
I
II
O ponto de maior prolapso esta

localizado at 1cm acima do hmen (-1cm)
entre1cm acima e 1cm abaixo
do hmen (-1cm a +1cm)
III

entre 1cm abaixo do hmen (+1cm),
porem no se desloca mais do que o
comprimento da vagina menos 2cm
IV
Inverso completa O ponto de

maior prolapso desloca-se no mnimo,
o comprimento total da vagina
menos 2cm
395

O tratamento conservador para prolapso
vaginal ser definido neste captulo como fisioterapia e aconselhamento de mudanas de hbitos.
Fisioterapia inclui:

1 Avaliao da musculatura do assoalho
plvico

2 Exerccios para musculatura do assoalho plvico

3 Tonificao da musculatura do assoalho plvico

Podemos agrupar estas intervenes em
uma s utilizando o termo Treinamento ou exerccios para musculatura do assoalho plvico
pois, geralmente, o tratamento fisioterpico engloba todos estes procedimentos conjuntamente.
A estimulao eltrica e o biofeedback tambm
esto englobados nesta terminologia. O aconselhamento de mudanas de hbitos inclui perda de
peso, reduo de tosse e de manobras que aumentam a presso intra-abdominal e tratamento
da constipao intestinal9.

O tratamento conservador, fisioterapia e
aconselhamento de mudana de hbitos parecem
ser efetivos para incontinncia urinria, entretanto
o seu papel na preveno e no tratamento dos
prolapsos vaginais ainda no esta bem estabelecido e a literatura muito pobre em estudos bem
elaborados e conduzidos.9

Os objetivos do tratamento conservador
so:

1 Aumentar a fora, rigidez e suporte da
musculatura do assoalho plvico;

2 Prevenir que o prolapso se torne mais
grave, progresso;

3 Melhorar os sintomas relacionados ao
prolapso;

4 Evitar ou retardar o procedimento cirrgico.
Quais so as Evidncias para o Tratamento
Fisioterpico dos Prolapsos Genitais?

Em recente reviso da The Cochrane
Collaboration publicada na The Cochrane Library 2006 e republicada em 2009 9. Foram identificados poucos estudos randomizados e controlados relevantes para responder esta pergunta.

Piya-Anant em 200310 publicou estudo
sobre o treinamento da musculatura do assoalho
plvico e aconselhamento para reduzir constipa396
o em idosas de uma populao em Taiwan. Todas as mulheres tinham idade acima de 60 anos
e viviam a uma distncia de at 10km do Hospital
onde o estudo foi conduzido. As pacientes foram
avaliadas inicialmente por prolapso vaginal anterior, referido pelo autor como prolapso genital.
As pacientes foram randomizadas para interveno Treinamento para musculatura do assoalho
plvico mais aconselhamento para reduzir constipao e grupo controle, sem interveno. O
objetivo foi comprovar o sucesso da interveno
na preveno da progresso (piora) do prolapso
anterior. Foram includas 654 mulheres, 330 para
interveno e 324 controles, e o seguimento foi
com seis, 12 e 24 meses. Com seis meses de
acompanhamento no houve diferena significativa entre os dois grupos quanto progresso
do prolapso, tanto para as pacientes classificadas como prolapso leve ou grave. Na avaliao
de 12 meses as pacientes com prolapso leve do
grupo de interveno tiveram menos progresso
do prolapso que as do grupo controle (p<0,05). J
no acompanhamento de 24 meses esta diferena no foi mais significativa. Nas pacientes com
prolapso grave no houve diferena significativa
entre os dois grupos no perodo de observao
de 12 meses, j com 24 meses as pacientes do
grupo de interveno tiveram menos progresso
28% contra 72% no grupo controle. Entretanto estes dados no foram completos a ponto de serem
analisados com tcnicas de metanlise, portanto
seu nvel de evidncia no alto10.

Hagen et al., 200511, publicaram um estudo
multicntrico para avaliar o efeito do treinamento
da musculatura do assoalho plvico no tratamento
dos prolapsos dos rgos do assoalho plvico classificados segundo o sistema POP-Q. O estudo foi
randomizado, controlado e cego para o examinador. Entretanto foi includo um pequeno nmero de
pacientes (n=47), portanto seu resultado deve ser
considerado com esta limitao. O grupo de interveno foi tratado com cinco sesses de fisioterapia
e o controle apenas aconselhamento. O prolapso foi
avaliado antes da interveno e 20 semanas aps,
atravs de exame vaginal. Um questionrio de sintomas e qualidade de vida foi auto aplicado via correio antes da interveno, com 20 e 26 semanas
aps. O nmero de pacientes que informou que o
prolapso estava igual ou pior que no incio do tratamento foi significativamente menor no grupo de
interveno (7/19) do que no grupo controle (16/21)
(RR 0,48, 95% CI 0,26 a 0,91). A porcentagem de

mulheres que tiveram piora ou mantiveram o grau
do prolapso com avaliao de 20 semanas foi significativamente menor no grupo de interveno (6/11)
quando comparado com o grupo controle (9/9) (RR
0,55, 95% CI 0,32 a 0,94). Quanto a localizao
da alterao, o grupo com prolapso anterior medido pelo ponto Ba, teve uma diferena significativa
quanto a progresso ou manuteno do grau de
prolapso, o grupo de interveno apresentou uma
melhora significativa. J os questionrios no mostraram diferenas significativas entre os dois grupos
na avaliao de 26 semanas11.

Por fim, um estudo publicado por Jarvis e
colaboradores 200512, avaliou o efeito do treinamento da musculatura do assoalho plvico como
auxlio cirurgia para correo dos prolapsos de
rgos plvicos e incontinncia urinria. Mulheres com indicao para cirurgia de correo do
prolapso ou de incontinncia foram randomizadas
para receber uma sesso de fisioterapia no properatrio e uma no ps-operatrio e o grupo controle, sem fisioterapia. Apenas seis mulheres foram
randomizadas e duas no fizeram a cirurgia para
correo do prolapso. No foi realizada uma medida especfica do prolapso no ps-operatrio. Se
levarmos em considerao apenas os resultados
das pacientes com prolapso (apenas quatro), houve um aumento na fora de contrao do assoalho
plvico (2,7cmH2O) comparado com o grupo controle (-1,8cmH2O). Entretanto o pequeno nmero
de paciente impossibilita qualquer afirmao12.
Uso de Dispositivos Mecnicos para
Tratamento de Prolapso Genital

Em uma recente reviso da Cochrane,
Adams et al., 200413, no foi encontrado nenhum
estudo randomizado e controlado que pudesse

embasar a indicao desta forma de tratamento. Portanto, atualmente no existe evidncia
cientfica que suporte a aplicao de dispositivos
mecnicos para o tratamento de mulheres com
prolapso de rgo plvico, bem como no se tem
evidncias para definir o melhor tipo de dispositivo, as indicaes para o seu uso e tambm a
frequncia de reposio e o acompanhamento
das pacientes. Existe uma urgncia na realizao
de estudos prospectivos, randomizados e controlados para definir as evidncias cientficas para
este tratamento.

Este procedimento deve ser reservado
para os casos em que o tratamento definitivo, correo cirrgica, for contraindicado e as medidas
conservadoras no forem efetivas ou impossveis
de serem realizadas.
Concluses

A publicao da Cochrane8 a principal
e mais recente reviso sobre este assunto e sua
concluso que existem muitos poucos dados relevantes provenientes de estudos controlados e
randomizados para responder a nossa pergunta:
Quais as evidncias cientficas para indicar
o tratamento fisioterpico para mulheres com
prolapso de rgos plvicos. Portanto a nossa
concluso que necessitamos de mais estudos
bem desenhado e conduzidos para avaliar melhor
os resultados desta interveno. Entretanto existem evidncia cientficas que podem recomendar
a utilizao do tratamento conservador, fisioterapia e aconselhamento de mudanas de hbitos,
como primeira linha para prolapsos de rgos
plvicos estgios I e II com nvel de evidncia 3 e
grau de recomendao B.
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398
Pessrios: Qual Modelo para qual Paciente?
Captulo XXXVIII
Sophia Souto
Fisioterapeuta Mestre em Urologia Feminina pela
Vitor Pagotto
Mestre em Urologia Feminina pela Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp.

Membro da Sociedade Paulista de Medicina.
399
Sophia Souto / Vitor Pagotto / Jos Sartrio
400
Introduo

A primeira descrio de um prolapso dos
rgos plvicos foi feita no Egito antigo no ano de
1500 a.C. O uso do pessrio tambm remonta a
antiguidade, onde era a nica opo de tratamento do prolapso e da incontinncia urinria1.

Os pessrios so dispositivos intravaginais feitos de silicone e so usados no tratamento conservador de defeitos do assoalho plvico
como: incontinncia urinria de esforo (IUE),
prolapso de cpula vaginal, cistocele, enterocele,
retocele, prolapso uterino e para pacientes que
aguardam cirurgia2.

Embora a correo cirrgica dos defeitos
plvicos oferea soluo permanente, alguns
pacientes podem preferir usar um pessrio como
uma opo de tratamento conservador2.

Como a populao geritrica continua aumentando, mais pacientes esto apresentando
prolapsos urogenitais. Muitas destas pacientes
podem apresentar alto risco cirrgico e so candidatas ao uso de pessrios2.
Modelos e Indicaes:
Distopias Genitais

Pessrio para prolapso uterino grau I:

Anel como o prprio nome diz, possui o
formato de um anel, variando o tamanho de 0 a
10 tendo como dimetro de 44mm a 108mm respectivamente. So muito fceis de colocar devido
a sua flexibilidade (Fig. 1). Quando for insuficiente
para resolver o descenso uterino, o anel com suporte poder ser tentado na sequncia2,3.

O Anel com suporte possui o suporte interno que lhe d maior resistncia e menor flexibilidade (Fig. 2). Seu tamanho varia de 0 a 13,
tendo de 44mm a 127mm de dimetro respectivamente. E tambm indicado para prolapso uterino associado cistocele2,3.
Figura 2. Anel com Suporte

Pessrio para prolapsos uterinos de grau
II e III ou prolapso de cpula vaginal:

O Donut assim chamado pela semelhana que possui com a rosquinha americana em
formato de argola (Fig. 3). um dos mais usados
e resolve a maioria dos problemas de prolapso
genital, seu tamanho varia de 51mm a 95mm2,3.
Figura 3. Donut
Figura 1. Anel
O Cubo possui o formato de um cubo tendo, portanto, seis faces (Fig. 4). Essas faces no so lisas e sim cncavas, o que causa uma aderncia
maior (suco) na mucosa vaginal. Seu tamanho
varia de 0 a 7 tendo de 25mm a 57mm de dime401
tro. Este tipo de pessrio projetado para tratamento de prolapsos uterinos de grau III, isto por
que pode apoiar o tero at mesmo na falta de
tnus vaginal. Os pessrios tipo Cubo devem ser
removidos e limpos diariamente por no ter nenhuma capacidade de drenagem espontnea2,3.
Figura 6. Gelhorn
Pessrios para Incontinncia Urinria:
Figura4. Cube

O Inflatoball um donut inflvel. Pode
ser ajustado ao tamanho e a elasticidade vaginal
(Fig. 5). Por este motivo o pessrio tambm necessita ser removido diariamente devido presso que produz sobre a mucosa vaginal, diminuindo sua irrigao. Seu tamanho varia de 51mm a
70mm2,3.

Estes pessrios comprimem a uretra contra a poro posterior da snfise pbica e elevam
o colo vesical. Isto causa um aumento em resistncia de forma que as manobras de valsalva
no so fortes o bastante para causar perda de
urina4.

O Anel para incontinncia (Fig. 7) um
pessrio especificamente indicado para pacientes com incontinncia urinria de esforo. Seu tamanho varia de 0 a 10 tendo de 44mm a 108mm
de dimetro respectivamente. Este pessrio ir
melhorar o controle urinrio estabilizando a base
da bexiga. Quando for insuficiente para resolver o
problema, o Anel Alargado (Fig. 8) ou o Anel Alargado com Suporte (Fig. 9) podero ser usados4.

Introl uma prtese para suporte do colo
vesical que tambm est disponvel. A prtese
tem dois braos (como um y) que apiam a juno uretrovesical e colo da bexiga. Este dispositivo foi eficaz em 83% das mulheres com IUE5.
Figura 5. Inflatoball

O pessrio Gellhorn flexvel possui mltiplos orifcios de drenagem, so os mais tradicionais usados no prolapso juntamente com modelo
donut. Seu tamanho varia de 38mm a 89mm.
Este pessrio projetado para tratar severos prolapsos uterinos ou vaginais. O fato de serem flexveis facilita muita a insero e remoo, quando
comparado com o similar rgido. Porm quando
o prolapso uterino grau III vem acompanhado
de um cistocele ou retocele, um pessrio de
Gehrung pode ser mais til, mas pode ser de difcil insero2,3.
402
Figura 7. Anel para incontinncia
Figura 8. Anel alargado
maior que o paciente puder usar confortavelmente geralmente o mais eficaz. O dedo do examinador deve passar facilmente entre o pessrio e a
parede vaginal. Quando a indicao do pessrio
for para IUE, o paciente dever tossir para testar
se ainda h perda urinria2.

Finalmente, o examinador deve pedir para
a paciente que fique de p, sente, se agache e
execute manobras de Valsalva para estar seguro
que o dispositivo no ser desalojado. Tambm
recomendado que a paciente evacue antes de
deixar o ambulatrio. Se a paciente no for capaz de evacuar com o pessrio em posio, o
dispositivo dever ser removido e a paciente dever utilizar o prximo tamanho menor. A paciente
deve ser orientada para informar imediatamente
qualquer desconforto ou dificuldade ao urinar ou
defecar enquanto estiver usando o pessrio1,2,4.
Seguimento:
Figura 9. Anel alargado com suporte

Para mulheres com incontinncia urinria
durante atividades fsicas, um pessrio Cube inserido antes do exerccio e pode ser de grande eficcia, assim como um pessrio Hodge com apoio5.
Seleo e Ajuste:

A seleo de um pessrio apropriado depende principalmente da condio para a qual a
paciente est sendo tratada1,2.

Os pessrios so ajustados por tentativa
e erro. O ajuste do pessrio exige frequentemente que o paciente tente vrios tamanhos e modelos. Em condies ideais, deve-se expor para a
paciente uma variedade de modelos e tamanhos
mais comuns que sero adequados para a maioria das pacientes1,2.

Depois do exame fsico, o mdico ou profissional da sade dever comear com um pessrio de tamanho mdio do modelo mais simples.
Quando o pessrio for colocado no lugar, deve
ser conferido o ajuste e a eficcia6. O pessrio

Depois do ajuste inicial do pessrio a paciente dever buscar acompanhamento dentro de
alguns dias, de forma que o mdico possa conferir o ajuste. O pessrio deve ser removido de
forma que a vagina possa ser examinada quanto
irritao, feridas de estase ou reao alrgica. A
mudana de tamanho do pessrio depois do ajuste inicial no incomum7. A paciente deve ser instruda ento para o retorno dentro de uma a duas
semanas para outro exame e depois os exames
podem ser espaados a cada dois ou trs meses.
Na paciente motivada, o que pode ser evidenciado pela habilidade na remoo, insero e nos
cuidado com o pessrio, os retornos podem ser
ainda mais espaados8.

A cada retorno, o pessrio deve ser removido e limpo com sabo e gua, enquanto a
vagina inspecionada para verifica a existncia
de possveis eroses, necrose de presso ou reao alrgica. Se a inspeo do pessrio revelar
rachaduras ou outros defeitos, o mesmo dever
ser substitudo9.
Contraindicaes

H poucas contra indicaes ao uso de um
pessrio. Infeces da pelve ou vagina, como vaginites ou doena inflamatria plvica, impedem o
uso do pessrio at que a infeco esteja resolvida8. Pacientes que no concordem com o mtodo
403
ou que provavelmente no faro seguimento, no

devem ser qualificados para o uso de pessrio. A
maioria dos pessrios feito de silicone; alguns
so feitos de ltex1,2,4. Alergia ao produto tambm
seria uma contra indicao8.
Complicaes

Embora o pessrio seja um dispositivo extremamente seguro, ainda um corpo estranho
na vagina. Por causa disto, o efeito colateral mais
comum do pessrio o aumento da secreo vaginal e odor. Estes efeitos colaterais podem ser
minimizados com o uso de um gel vaginal cido
que tambm ajuda aliviar irritao secundria e
prurida. Alguns mdicos e fisioterapeutas recomendam que os pacientes faam ducha vaginal
com vinagre diludo1,10.

Mulheres na ps-menopausa com mucosa
vaginal atrfica so mais suscetveis ulcerao
vaginal com uso de pessrio. Tratamento com estrognio tpico torna a mucosa vaginal mais resistente eroso e deve ser usado antes ou durante
o ajuste do pessrio em tais pacientes8,9.

O pessrio quando o cuidado negligenciado pode aderir-se mucosa vaginal e a sua remoo pode tornar-se difcil. Em alguns casos, o
uso de estrognio tpico pode facilitar a remoo
do pessrio diminuindo a inflamao e promovendo a maturao epitelial. Em casos extremos e
raros, os pessrios necessitam ser removidos cirurgicamente. O desenvolvimento de fistula uretro

ou vesicovaginal extremamente raro11.
Resumo:

Os pessrios so dispositivos intravaginais usados no tratamento conservador de defeitos do assoalho plvico tais como, incontinncia urinria de esforo (IUE), prolapso de cpula
vaginal, cistocele, enterocele, retocele, prolapso
uterino e para pacientes que aguardam cirurgia.

A seleo do tipo de pessrio indicado para
cada paciente, varia de acordo com o defeito do
assoalho plvico e seu grau de comprometimento.
J o ajuste do tamanho feito por tentativa e erro
ate que alcance um tamanho do qual ter o desaparecimento da perda urinria, por exemplo.

Deve ser feito um acompanhamento desta paciente para verificar possveis alteraes da
parede vaginal, para que seja feita a higienizao
local, uma inspeo do pessrio e avaliar se a
eficcia encontrada no inicio de sua utilizao se
mantm.

H poucas contra indicaes para o uso
do pessrio e raras complicaes decorrentes
desta utilizao sendo, portanto, uma forma de
tratamento eficaz para pacientes com defeitos do
assoalho plvico que no tenham indicaes cirrgicas.
Referencias Bibliogrficas:
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Lippencott-Raven, 1997:1-12.
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404
MDULO V
LESADOS MEDULARES
UROFISIOTERAPIA
405
Marcio Josbete Prado / Neviton Castro
406
Captulo XXXIX

Doutor em Urologia pela Universidade de So Paulo
Neviton Castro
Doutor em Medicina e Sade UFBA.
407
408
Introduo
Fisioterapia na Fase Aguda da TRM

A medula espinhal a via de conexo
entre o crebro e o corpo. uma estrutura que
participa de inmeras funes, transportando informaes para o crebro e ordens para rgos
efetores. Nas leses medulares cervicais superiores, estas conexes podem ser interrompidas,
comprometendo funes essenciais do indivduo,
sendo incompatveis com a vida.

Leses medulares lombares, torcicas, ou
mesmo cervicais em nvel inferior permitem que o
indivduo tenha suas funes essenciais preservadas, porm com prejuzo de outras importantes
funes. A gravidade destas leses, quando no
devidamente tratadas, est refletida no elevado
ndice de mortalidade at os dois primeiros anos
aps o trauma raqui medular (TRM), conforme se
verificou no decorrer da Primeira Grande Guerra
Mundial.

A utilizao do cateterismo vesical intermitente, de incio citado por Pollock1 e colaboradores
em 1951, e difundida por Guttmann e colaboradores2 em 1954, mudou a evoluo destes pacientes.
A correta drenagem do trato urinrio, a teraputica neurocirrgica eficaz, o programa de fisioterapia adequado, passando mais recentemente pela
neuromodulao e eletroestimulao, permitiram
grande progresso na Reabilitao Fsica.

Graas a estes grandes avanos, os pacientes passaram a ter condies de exercer atividade profissional, desenvolvendo-se ento o que
chamaramos de Reabilitao Profissional, permitindo assim a sua Reabilitao Econmica.

Como consequncia direta de todo este
esforo, atingimos uma etapa mais avanada que
poderamos chamar de Reabilitao Sentimental, incluindo-se a a Reabilitao Sexual e consequentemente a Reabilitao Reprodutiva.

Assim, a completa reabilitao do paciente passa obrigatoriamente por fases fisioterpicas, mdicas, psicolgica que implicam na necessidade de grupo multidisciplinar, que implicam em
grande investimento, podendo somente assim a
pessoa plenamente reabilitada assumir seu papel
social, econmico, familiar e psicolgico na sociedade assumindo a sua posio como cidado
pleno. Devido grande extenso do tema, neste
captulo, abordaremos com principal nfase, os
principais aspectos da reabilitao urinria dos
pacientes com TRM.

A fisioterapia dos pacientes portadores de
TRM deve se iniciar de imediato no momento do
trauma. A imobilizao cervical visa ser uma ao
profiltica evitando agravamento ou mesmo estabelecimento de leso medular cervical. A compreenso da necessidade da imobilizao cervical e
estabilizao de toda coluna do acidentado reflete-se hoje como uma das primeiras medidas preconizada no atendimento pelo mtodo ATLS (Suporte Avanado de Vida no Trauma), programa
que vem sendo mundialmente difundido3. Antes
da compreenso da necessidade imediata deste
procedimento, a falta de cuidados na remoo do
paciente, custou a muitas pessoas o comprometimento da medula, causando leses irreversveis.

A preveno de comprometimento adicional ao tecido nervoso, por hipxia e hipotenso
fundamental na fase aguda, evitando piora da
leso4. Assim, nas primeiras horas, correta ventilao e correta reposio volumtrica nestes
pacientes de fundamental importncia. Devemos lembrar que muitas vezes a leso medular
decorrente de traumatismos que podem ser extensos, comprometendo outros rgos e regies
levando a reas de sangramento e sequestro que
devem ser corrigidas e tratadas. Todo este atendimento global na fase aguda de fundamental
importncia como forma de no permitir maior extenso da leso nervosa que tenha sido estabelecida diretamente pelo trauma.
Fase de Choque Medular: Tratamento Urolgico

A fisioterapia tem papel fundamental na
reabilitao da pessoa aps uma TRM. A fisioterapia na fase aguda fundamental para prevenir
complicaes tardias.

Na fase aguda a nfase do tratamento
voltada inicialmente para o treino da capacidade
respiratria visando desenvolver um condicionamento cardiopulmonar para as fases seguintes do
processo de reabilitao, bem como a preveno
de complicaes secundrias como lceras de
decbito, contraturas e deformidades. Atua tambm na manuteno da amplitude de movimento
e na estimulao da contrao ativa da musculatura preservada.

Nas primeiras horas, a preservao do
trato urinrio tambm fundamental. Evitar su409
perdistenses vesicais, prevenindo assim leses

isqumicas da parede vesical, e consequente hidronefrose por aumento da presso intravesical,
fundamental. Assim a drenagem vesical deve
ser instituda logo na fase aguda da leso. Como
j dissemos, na fase aguda o controle volmico
do paciente pode requerer controle da diurese,
principalmente nos poli traumatizados, sondagem
vesical de demora deve ser a teraputica empregada nas primeiras horas, ou no mximo nos
primeiros dias ps-trauma. Sondagem vesical de
demora deve ser proscrita no tratamento do paciente com TRM, porm nesta fase aguda, deve
ser utilizada a curto prazo. A compreenso da necessidade de drenagem do trato urinrio destes
pacientes mudou o prognstico de vida dos pacientes no decorrer da primeira grande guerra. Se
por um lado o uso de sonda de demora fundamental nas primeiras horas ou dias do TRM, a sua
manuteno a longo prazo traz consequncias
devastadoras tardias aos pacientes, com perda
de sua funo vesical a longo prazo, necessitando de investimentos de altssimos custos tanto
econmico como psicolgicos e fsicos. Assim a
instituio de cateterismo vesical intermitente
fundamental, to logo esta via de drenagem seja
factvel de ser realizada.

A fase de choque medular corresponde
fase na qual o comportamento medular de silncio medular, ou seja, de arreflexia abaixo da
leso, com incapacidade de relaxamento esfincteriano. Assim, nesta fase, o paciente apresenta
incapacidade de esvaziar eficientemente sua bexiga, podendo apresentar perdas por superdistenso vesical (incontinncia paradoxal). Necessita,
portanto, de medidas para obter o esvaziamento.
A fase de choque medular pode persistir por horas a meses.

To logo esteja o paciente estvel do
ponto de vista geral e hemodinmico, deve-se
retirar a sonda e iniciar-se o cateterismo intermitente (CI). A frequncia com que o CI deve ser
realizado, associando-se ao volume urinrio que
este paciente esteja mantendo, evitando-se distenses maiores que 500ml. Assim iniciam-se o
cateterismo intermitente cada seis horas. Caso
o volume drenado seja maior de 500ml deve-se
reduzir o intervalo para quatro horas, Intervalos
menores de quatro horas so na prtica de difcil
realizao. Assim, caso o paciente apresente poliria com volumes maiores de trs litros dirios,
410
deve-se procurar controlar a ingesta e se no for

possvel, a drenagem com sonda de demora pode
ser reintroduzida, at conseguir-se reduzir esta
poliria.
Leso Raqui Medular Estabelecida

Na fase seguinte a Fisioterapia voltada
para a realizao de atividades de fortalecimento muscular, principalmente dos membros superiores, treino de equilbrio assim como os treinos
funcionais. Deve-se iniciar o treino de marcha
com cadeira de rodas, muletas e sem apoio visando estimular o potencial do paciente para a
realizao das suas atividades de vida diria da
forma mais independente possvel. Para isso, a
Fisioterapia conta com inmeros recursos como
halteres, caneleiras, basto, espaldar, barras paralelas, rteses, dentre outros para dependendo
da gravidade e do nvel da leso ser utilizada no
processo de reabilitao
Tratamento de Bexiga Neurognica
Estabelecida

O principal objetivo do gerenciamento
(tratamento) da bexiga neurognica preservar
a funo renal, estabelecendo baixa presso de
armazenagem e prevenir infeces recorrentes
do trato urinrio. O segundo objetivo melhorar
a capacidade de armazenamento, resultando em
obteno da continncia, portanto melhorando a
qualidade de vida5.
Autocateterismo

Cateterismo intermitente (CI) um mtodo para o esvaziamento da bexiga, pela introduo de um cateter atravs da uretra em
intervalos (quatro a seis vezes/dia) difundida
por Lapides6. Atualmente uma ferramenta importante que evita a deteriorao das vias urinrias alta e corrige ou minimiza incontinncia
urinria em pacientes com bexiga neurognica
de diversas etiologias. CI uma opo de tratamento para pacientes com TRM e disfuno
de esvaziamento vesical nos quais o tratamento
medicamentoso ou cirrgico no seja vivel. CI
contraindicado quando a urtra no pode ser
cateterizada com segurana, falta de habilidade
ou destreza manual, mental, impossibilidade de
contar com auxilio de outra pessoa e nos casos

em que no tenham capacidade de se autocateterizar.

Tcnica: CI deve ser feito com cateteres
entre 6fr a 12fr, selecionando-se o calibre mais
apropriado para cada paciente. Treinamento deve
ser oferecido e executado por um membro da
equipe de sade. Os pacientes devem ser instrudos sobre as finalidades do mtodo e enfatizando
a importncia da sua execuo. Cateterismo intermitente limpo (CIL) um tcnico no estreo
em que pacientes so instrudos a lavar e enxaguar o cateter e suas mos com gua e sabo,
antes e aps o cateterismo, no caso em que cateteres descartveis no possam ser utilizados. Os
homens devem ser orientados a usar lubrificantes. O cateter deve ser mantido at o completo
esvaziamento vesical. Durante esta forma de terapia (CI), visitas regulares so necessrias para
garantir que este mtodo funcione bem para o
paciente e controlar possveis infeces do trato
urinrio.
Treinamento Vesical

O treinamento vesical consiste de utilizao de tcnica para realizar esvaziamento vesical
em momento oportuno, realizando esvaziamento
vesical estimulado. Duas tcnicas bsicas so utilizadas dependendo do comportamento vesical.

Nas bexigas com hiperatividade detrusora, pode-se utilizar a estimulao suprapbica
que consiste na realizao de estmulos manuais na regio suprapbica desencadeando assim a hiperatividade no momento que deseja-se
obter a mico.Somente deve ser realizada em
pacientes que apresentam boa capacidade vesical e que apresentem baixa presso de mico,
ou seja, sem dissinergia vsico esfincteriana.
Quando a presso de mico elevada, h contraindicao de se utilizar esta tcnica para obter
o esvaziamento, pois isto pode trazer repercusses significativas ao trato urinrio. Como as leses acima de T12, que so as responsveis pela
presena de hiperatividade detrusora, frequentemente acomete tambm os mecanismos neurolgicos da sinergia vsico esfincteriana, esta
tcnica deve ser usada criteriosamente e poucos
pacientes tem condies de utiliz-la. Devemos
ressaltar que muito frequentemente os pacientes
podem ter mudanas de comportamento vsico
uretral com o passar do tempo. Sendo assim estes pacientes requerem acompanhamento cuidadoso.

Nas bexigas arreflexas que mantm boa
capacidade vesical com atividade esfincteriana presente, o paciente pode obter esvaziamento vesical
aumentando a presso abdominal com manobra
de valsalva ou realizando manobra de crede. Estas
manobras no foram descritas para realizar esvaziamento vesical. Manobra de Valsalva foi descrita para estimulao vagal atravs de aumento da
prensa abdominal e manobra de crede foi descrita
para eliminao da placenta no ps-parto imediato.
Utilizam-se estas tcnicas para obter esvaziamento vesical em pacientes que apresentam arreflexia
detrusora e conseguem obter algum enchimento
vesical por ter alguma atividade esfincteriana, portanto nas leses parciais abaixo de T12. Assim somente nos pacientes que conseguem obter enchimento vesical suficiente para manter continncia
deve ser utilizada. um procedimento que requer
tambm cuidadoso seguimento pois aumento da
presso abdominal as custas de manobra de Valsalva ou ainda mais de realizao de manobra de
Crede, aonde a fora dirigida diretamente bexiga, implica em risco ao trato urinrio. Alm disto, se
a presso de perda muito baixa, o paciente no
mantm volume vesical suficiente para obter continncia, principalmente nos pacientes que apresentam leso parcial e deambulam com ajuda de
tutores e muletas, pois o esforo para deambular
causa perdas. Alm disto, quando o paciente realiza manobra de esforo muito grande para obter
esvaziamento vesical completo, pode ocasionar o
aparecimento de hrnias. Assim o equilbrio entre
a capacidade de realizar valsalva, e a presso de
perda muito pequeno, estando assim este mtodo de esvaziamento vesical restrito um muito
pequeno nmero de pacientes.

A terapia comportamental com o esvaziamento vesical estimulado melhor do que quando
no se realiza nenhuma terapia e, o esvaziamento vesical estimulado associado com outra terapia
mais efetivo do que quando realizado somente
o esvaziamento vesical estimulado para a incontinncia urinria, porm ainda h necessidade de
mais pesquisas sobre o assunto7.
Farmacoterapia em Bexiga Neurognica

O uso de farmacoterapia fundamental

411
como medida primria ou secundria no tratamento das disfunes vesicais de origem neurolgica. O tratamento da hiperatividade detrusora
o que apresenta melhores resultados com uso de
drogas.

O uso de droga para estimular a resposta
da musculatura detrusora de uso restrito. A principal droga utilizada Urecholine (Bethanecol,
Liberan, que tem basicamente um efeito colinrgico sobre a bexiga. O uso desta droga promove
aumento do tnus basal nas bexigas arreflexas e
desencadear com melhor volume nas bexigas hiperativas. Assim, ao lado de diminuir a capacidade vesical funcional, promove tambm estmulos
dos receptores colinrgicos uretrais, aumentando
a resistncia uretral. Por estes motivos de pouco uso em disfunes neurolgicas.

Outra classe de droga utilizada a classe dos antidepressivos tricclicos que ao lado da
ao vesical, pode como resposta final, aumentar
tambm a resistncia uretral. Como a ao de aumento da resistncia uretral no muito eficiente
e os efeitos colaterais, por sua ao central so
evidentes, classe de droga a ser usada em situaes restritas.

Os alfa-bloqueadores pode ter indicao
em Bexiga Neurognica para reduzir a resistncia
uretral. Como j foi citado em outro captulo, pode
ter ao tambm ao nvel vesical melhorando a
hiperatividade. muito utilizado em associao
com droga anticolinrgica muscarnica.
Medidas Complementares para o Tratamento
da Bexiga Neurognica
Neuromodulao Eltrica

Nos ltimos anos a neuromodulao eltrica (NE) do nervo sacro tem sido uma valiosa
opo teraputica de pacientes com hiperatividade vesical (HV). O sucesso com esta modalidade
de tratamento tem aumentado o interesse em outras tcnicas de neuromodulao.

Os objetivos desta tcnica para o tratamento da HV a qual inclui por definio detrusor
hiperativo (DH) de origem neurognica atuar de
forma a melhorar a HV presente.

So utilizadas algumas tcnicas e forma
de aplicao da NE:

a) estmulos eltricos ano-genital.

b) estimulao eltrica transcutnea (TENS),
412

c) neuromodulao sacral (S3),

d) estimulao eltrica do nervo tibial posterior (SANS)

e) eletroestimulao magntica.

At o momento no sabemos exatamente
como estas tcnicas funcionam, entretanto, existem fortes evidncias que a neuromodulao trabalha a nvel medular e supra espinhal8. Os mais
importantes mecanismos inibitrio espinhal do reflexo miccional9 so:

1) Reflexo guardio: aumento da atividade
do esfncter estriado uretral em resposta ao enchimento vesical, reflexamente reduzindo a contrao do detrusor;

2) Edvardsens reflex: aumento da atividade do sistema simptico em resposta ao enchimento vesical;

3) dilatao anal (vias aferentes ano-retal
do nervo plvico, previne perdas urinrias durante
evacuao),

4) estimulao mecnica da genitlia (clitris e pnis) previne perdas de urina durante intercurso,

5) atividade fsica previne esvaziamento
durante esforo.

Ao menos dois potenciais mecanismos
so possveis:

1) atravs das fibras eferentes do esfncter estriado reflexamente causa relaxamento do
detrusor

2) ativao das fibras aferentes causa inibio a nvel espinhal e supraespinhal.

Estudos que do suporte a segunda teoria, estmulos eltricos em nervo dorsal do pnis
com fibras aferentes do nervo pudendo induz a
forte inibio do reflexo miccional e da hiperatividade do detrusor10,11,12.

Estudo realizado por Fowler13 mediu a latncia da contrao do esfncter anal durante
avaliao do nervo perifrico e concluiu que a resposta foi mediada por reflexo polissinaptico. Estudos experimentais em ratos (com leses medulares) demonstraram que a neumodulao reduz o
grau de hiperreflexia do detrusor14. Estes estudos
sugerem que a inibio das fibras C aferentes
pode ser um dos mecanismos da neuromodulao, estimulao das vias aferentes parecem ter
papel crucial.

Alguns estudos reportam resultados da
estimulao eltrica ano-genital para hiperatividade do detrusor, encontraram que pacientes
sintomticos com resultados urodinmicos foi o
mesmo no grupo de instabilidade do detrusor e
no grupo com esclerose mltipla(EM)15. Madersbacheret et al16 usaram estimulao eltrica no
nervo dorsal do clitris e do pnis e evidenciaram
melhores resultados em grupo neurognico que
em no neurognicos com aumento da capacidade vesical e diminuindo contrao do detrusor.

A maioria das neuromodulaes eltricas
no tratamento de primeira linha para o detrusor
hiperativo neurognico, entretanto, est indicada
e benfica para os casos em que a farmacoterapia no funcionou ou no foi tolerada. A neuromodulao eltrica no invasiva deve ser sempre
aplicada e testada antes da terapia invasiva. Assim, iniciar com NE sacral com a utilizao de eletros externos colocados na regio pr-sacral pode
ser a primeira opo.

NE um valioso tratamento para pacientes com HV, tcnicas no cirrgicas podem ser
aplicadas como alternativa a terapia conservadora padro, deve ser indicado em caso de falhas
de outras formas de tratamento apesar de somente poucos estudos, com tcnicas de NE no
invasiva reportaram efeitos na HD neurognica.
Pacientes com leso completa supraespinhal no
responde as estas formas de tratamento. Leses
incompletas altas tem efeitos benficos com uso
de tcnica invasiva NE sacral.

Em caso de falha farmacolgica, a NE
uma alternativa em pacientes com leses incompletas e NE no invasiva pode ser a primeira escolha (Grau de recomendao C/D).

NE no invasiva deve ser aplicada sempre
antes da NE sacral (invasiva)(Grau de recomendao C).
Estimulao Eltrica Plvica

Os objetivos do tratamento so melhorar a
funo, fora, e o tempo de contrao do assoalho plvico.

Teorias de treinamento de forca sugerem
que prximo da contrao mxima esta o mais
significativo fator para o aumento da fora e idealmente, a contrao necessita ser sustentada por
seis a oito segundos para recrutar e aumentar o
nmero de unidades motoras e fibras de ao r-
pida17. Todos os tipos de fibras musculares tero

hipertrofia e resposta ao treinamento de forca.
Quanto mais forte a estimulao maior ser a
contrao das fibras musculares.
Estimulao Eltrica do Nervo Tibial Posterior

A estimulao eltrica do nervo tibial posterior, realizado por estmulos eltricos transcutneo, leva a diminuio da hiperatividde detrusora.

Marenco et al,18 realizaram estudo com
uso da eletroestimulao do nervo tibial posterior
com monitorizao da atividade vesical por estudo urodinmico, Foram includos 44 pacientes
destes 37 tinham bexiga hiperativa neurognica
sendo 15 com TRM, 13 esclerose mltipla e 9 Parkinson. O objetivo foi verificar a mudana dos resultados urodinmicos, quanto ao volume vesical
onde ocorria a primeira hiperatividade detrusora,
na atividade basal e durante a eletro estimulao
do nervo tibial posterior. Concluram que a eletro
estimulao do nervo tibial posterior sugere uma
melhora objetiva dos resultados urodinmicos,
tornando essa proposta encorajadora para o tratamento no invasivo na prtica clnica. Porm
trabalhos demonstrando aplicaes clnicas deste
estmulo ainda necessitam serem realizados.
Acupuntura

Acupuntura, modalidade de tratamento
tradicional chinesa, tem sido utilizada para tratar
pacientes com disfunes vesicuretrais de origem
neurolgica, especialmente em pacientes com
Bexiga Reflexa.

Poucos trabalhos na literatura mdica versam sobre este tema e alm de sries pequenas,
trazem opes de estimulao variadas, como
acupuntura clssica e eletro-acupuntura.

A tcnica clssica descrita de estimulao com agulhas realizadas na regio sacral, no
ponto descrito pela Organizao Mundial de Sade como ponto B33. As agulhas so introduzidas
prximas ao formen sacral colocadas bilateralmente e estimuladas por movimentos rotatrios
por dez minutos. Realizando esta tcnica Hongo19
obteve melhora significativa da capacidade vesical. interessante notar que segundo os autores
esta tcnica pode ser utilizada para tratamento de
Bexiga Arreflexa , pois girando-se agulha sentido
horrio tonifica-se enquanto no sentido anti-ho413
rrio relaxa-se a musculatura detrusora! recomendado iniciar o mais precoce possvel20.

A eletro acupuntura foi utilizada em pacientes com TRM por Cheng el al21. Estes autores, realizaram estmulo em quatro pontos e concluram
que o uso de eletroacupuntura melhora o controle
miccional mais rapidamente, quando comparado
com o grupo controle. O prprio trabalho sugere
que estudos adicionais so necessrios.
Tratamento Cirrgico da Bexiga Neurognica

Em casos selecionados, aonde no houve
resposta s terapias institudas at ento, outras
opes teraputicas podem ser utilizadas.

Nos pacientes que no tm possibilidade de realizar cateterismo intermitente, quer por
problemas sociais ou impossibilidade tcnica de
realiz-lo, por espasmo esfincteriano, e que apresentem repercusses no trato urinrio superior
consequente da hiperatividade detrusora grave,
com franca dissinergia vsico esfincteriana, a realizao de esfincterotomia (inciso esfincteriana
transuretral) pode ser uma opo. A realizao
de esfincterotomia implica em assumir o compromisso da incontinncia Urinria deste paciente.
Alm disto, esta tcnica apresenta altos ndices
de falha, quer no ps-operatrio imediato como
no tardio, obrigando o seguimento com intervalos
curtos, e muitas vezes associando outras tcnicas de esvaziamento.

Nos pacientes que apresentam hiperatividade de controle impossvel, quer por farmacoterapia, como eletroestimulao, a possibilidade
de realizao de terapia intravesical com toxina
botulnica, ou mesmo ampliao vesical com ala
intestinal pode ser uma opo.

A realizao de ampliao vesical deve ser
reservada aos casos de leses j bem estabelecidas e em pacientes que apresentam ou hiperatividade grave (onde o uso de toxina botulnica pode
ser uma opo) ou de pacientes que apresentam
perda de elasticidade muito intensa, diminuindo
significativamente sua capacidade anatmica,
tendo ao final do enchimento altas presses. Altas presses ao final do enchimento devem ser
evitadas, pois que trazem ou traro em curto prazo, repercusses no trato urinrio superior. O uso
de ala ileal detubolarizada uma boa opo nesta situao, principalmente em pacientes adultos.
Em crianas a opo de uso de ala com retirada
414
a mucosa parece ser uma opo melhor, pois a

produo de muco, dificulta muito a realizao do
cateterismo nas crianas, obstruindo a sonda e
aumentando a incidncia de litase.

A utilizao de tcnicas cirrgicas para aumento da resistncia uretral pode ser utilizada. A
colocao de uma faixa suburetral ou preferencialmente ao nvel do colo vesical, aumentando
a resistncia uretral, pode ser uma opo em
mulheres. O uso de esfncter artificial tipo constritor desenvolvido por Salvador Vilar et al.22 em
nosso pais, ou esfncter ativo como o AMS 800
da American Medical System, pode ser uma boa
opo nos pacientes que tenham baixa resistncia uretral, com boa capacidade e elasticidade
vesical. Caso a capacidade vesical no seja boa
por diminuio da elasticidade, ou por hiperatividade intratvel, e haja baixa resistncia uretral, a
ampliao vesical deve ser utilizada associada ao
uso do esfncter artificial ou do constritor periuretral.

Uso de faixas suburetral para aumentar a
resistncia em homens bem como uso de injees
periuretrais para obstruir a uretra, deve ser reservada a casos de incontinncia urinria no neurognica, existindo poucas referncias quanto ao
seu uso em pacientes com disfuno neurolgicas.
Resumo

A fisioterapia tem papel fundamental na
reabilitao do paciente com trauma raquimedular. Programas de reabilitao passam obrigatoriamente pela fisioterapia. A fisioterapia como
forma de preservao do trato urinrio tambm
fundamental, tanto na obteno da continncia como na preservao do trato urinrio. Como
modalidades teraputicas de primeira linha se impem o cateterismo intermitente e a farmacoterapia, principalmente na presena de hiperatividade
detrusora, como forma nica de tratamento, ou
frequentemente associados. Outras modalidades
como esvaziamento vesical estimulado, acupuntura, eletroestimulao ou tratamento cirrgico
pode ser necessrio e eventualmente serem realizados como escolha ou associado aos mtodos de primeira linha, em pacientes selecionados.
Estes mtodos secundrios ainda necessitam de
estudos de melhor qualidade, para serem estabelecidos o seu exato papel na obteno da continncia e preservao do trato urinrio.
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415
416
Fisioterapia para distrbios da defecao
Captulo XL
Fisioterapia para Distrbios da Defecao
Silvana Ucha
Fisioterapeuta pela UFPE.
Especialista em Biofeedback, Columbus Ohio
Diretora tcnica da Clnica Fisiomax.

Fisioterapeuta pela FAPE
Coordenadora do Servio de Assoalho Plvico da Clnica Fisiomax.
417
Silvana Ucha / Palmira Daniella Lbo
418
Introduo

A fisioterapia para os distrbios da defecao, uma rea de atuao relativamente nova,
e por isso carece de estudos randomizados, com
boa qualidade metodolgica e resultados a longo
prazo.

Neste captulo iremos abordar o tratamento fisioteraputico nas disfunes evacuatrias
mais frequentes, que so: contrao paradoxal do
puborretal (anismo) tambm chamada de constipao por obstruo de sada, e a incontinncia
fecal.

A constipao crnica um termo que
representa sintomas de diferentes etiologias e
fisiopatologias, com sua prevalncia variando de
2% a 30% da populao ocidental, e podendo
ser considerada um agente agressor do assoalho
plvico, pois devido ao esforo evacuatrio constante, parece promover um estiramento do nervo
pudendo, que aps alguns anos poderia ocasionar neuropatia do pudendo; mas isso ainda controverso1,2,3.

No existe uma definio nica para
constipao, motivo este que leva a uma grande
discrepncia na conduo propedutica e teraputica desta afeco3. Uma forma padronizada
internacionalmente para diagnosticar constipao
funcional, baseia-se nos critrios de Roma III,
compostos por seis sintomas que so: menos de
trs evacuaes por semana, esforo ao evacuar,
presena de fezes endurecidas ou fragmentadas,
sensao de evacuao incompleta, sensao de
obstruo ou interrupo da evacuao e manobras manuais para facilitar as evacuaes. So
considerados constipados aqueles que apresentam dois ou mais desses sintomas, no mnimo
em um quarto das evacuaes, por pelo menos
seis meses, no ltimo ano, no necessariamente consecutivos. Algumas vezes, o diagnstico
realizado atravs da presena das suas complicaes, como a dor abdominal, a incontinncia fecal
e a encoprese4.

A constipao intestinal (CI) mais prevalente nas mulheres. Estudo epidemiolgico realizado nos Estados Unidos envolvendo 10.018
participantes de ambos os sexos, observou prevalncia de 16% de constipao entre mulheres5.
Em outro estudo, realizado na Austrlia, verificouse que mais de 42% de mulheres idosas referiam
constipao em relao aos homens5. Entre os
fatores que podem explicar essa maior prevalncia em mulheres citam-se os danos causados aos
msculos plvicos e suas inervaes, decorrentes de partos e cirurgias ginecolgicas, como tambm de prolapsos genitais, que so mais frequentes aps a menopausa6, porm no esquecendo
que uma dieta alimentar saudvel e o treinamento do hbito evacuatrio, tambm so fatores importantes para um bom funcionamento intestinal.

Mais de 50% de pacientes constipados
reportam dificuldade na defecao e muitos apresentam alteraes do assoalho plvico. Foi demonstrado que muitos pacientes com defecao
obstruda apresentavam contrao paradoxal do
puborretal e/ou inabilidade em relaxar o esfncter
anal7.

A constipao no um problema apenas do nosso intestino, pois pode tambm levar a
problemas de controle da bexiga. Quando o reto
est cheio de fezes, pode ocasionar um distrbio
na bexiga e provocar a sensao de urgncia e
frequncia. A constipao crnica pode aumentar os sintomas de hiperatividade vesical, devido
ao constante esforo evacuatrio e aumento da
presso abdominal, o que enfraquece o mecanismo de suporte vesical e dos rgos plvicos8.

O clon cheio de fezes adiciona uma presso extra sobre a cpula vesical. Se a pessoa tem
perda miccional quando tosse, por exemplo, esse
peso extra sobre a cpula vesical pode piorar
esse sintoma. A constipao severa, ento, pode
devido a esse excesso de presso sobre o colo
vesical, vir a ser a causa, ou um facilitador da incontinncia urinria de esforo. Pois, devido ao
estiramento do nervo pudendo causado ao longo do tempo pela constipao severa, conforme
mencionado anteriormente, pode levar ao enfraquecimento dos msculos do assoalho plvico e
consequentemente causarem incontinncia urinria9.
Medidas Gerais

De acordo com Diamant et al., 200410 deve-se tomar como medidas gerais, a orientao
do paciente, na tentativa de eliminar os medicamentos passveis de causar ou agravar a constipao, aumentar a ingesto de lquidos e incentivar ainda a prtica de exerccios adequados.

A evacuao intestinal , entre outros fatores, resultante da atividade de um grande grupo
419
de msculos, de cuja fora se espera a correta

movimentao e expulso do contedo presente
nos segmentos distais do tubo digestivo. Para o
exerccio pleno dessas foras, importante considerar a postura fsica assumida no momento de
evacuar. Sabe-se que, na posio sentada, com o
apoio dos membros inferiores no cho funcionando como alavanca e a flexo do tronco sobre o
abdmen, portanto evitando a atitude recostada,
se ganha intensidade na atuao da musculatura
abdominal e perineal, indispensvel para um esvaziamento colorretal satisfatrio9.
Abordagem Fisioteraputica

Antes de iniciarmos o tratamento propriamente dito, faz-se necessrio uma avaliao detalhada e criteriosa do paciente, constando de
anamnese, inspeo, avaliao funcional do assoalho plvico e exames complementares, como
por exemplo: manometria anorretal, defecografia
dentre outros.
Biofeedback

O biofeedback um processo de aprendizado do controle de eventos fisiolgicos. Na
reeducao do assoalho plvico, o biofeedback
utilizado para demonstrar a contrao muscular ao paciente, treinar o controle da contrao,
incrementando a potncia e a resistncia desta
musculatura, visando realizao de uma contrao adequada em situaes de enchimento retal
ou urgncia evacuatria9.

O sucesso do tratamento depende da motivao e da capacidade do paciente em compreender as instrues fornecidas pelo terapeuta. Da
mesma forma, torna-se condio necessria que
a integridade estrutural da musculatura esfincteriana esteja preservada. O tratamento com o biofeedback baseia-se no treinamento do assoalho
plvico com a utilizao de um equipamento por
manometria ou eletromiografia (Fig.1). No primeiro caso, utilizam-se sondas de presso endocavitrias vaginais ou anais, enquanto no segundo
so usados de superfcie ou eletrodos anais ou
vaginais.

O objetivo do biofeedback a obteno
de uma resposta mais apropriada da musculatura
com exerccios ativos de contrao e relaxamento, alm de possibilitar uma percepo adequada
420
por parte do paciente dos mecanismos envolvidos na evacuao. Assim implicar em mudanas
para melhorar e coordenar as diversas etapas da
evacuao, atravs da orientao do terapeuta e
da participao ativa do paciente10.

Os tipos de biofeedback utilizados na prtica clnica so:

Biofeedback sensorial: estimula a evacuao com a introduo de um balonete no reto insuflando at a percepo sensorial do paciente.Em
seguida, enquanto o mesmo retirado lentamente o
paciente orientado a se concentrar nos estmulos
sensitivos desencadeados pelo balonete11.

Biofeedback manomtrico: Mtodo que
pode ser facilmente executado, no necessitando
de competncias tcnicas especficas como ter
sensibilidade em perneos fracos, mas exigindo
que o potencial de ao seja suficiente para desencadear um movimento, ou seja, uma variao
de presso que possa ser registrada. Fornece
uma representao grfica estvel tanto nas contraes fsicas como tnicas.

Permite que se trabalhe com os feixes
musculares em nveis variveis de alongamen-
Figura1. Aparelho de biofeedback eletromiogrfico
to, em funo do volume insuflado no balonete.

O registro no modificado pela variao de
impedncia da mucosa e pela sua impregnao
hormonal, o que pode influenciar o desempenho
muscular.

Apesar desses parmetros fsicos o biofeedback manomtrico uma ferramenta de avaliao que fornece valores confiveis e que podem
ser produzidos ao longo do tempo e de uma paciente para a outra12,13.
Tcnica do Balonete

utilizada uma sonda nasogstrica conectada a um preservativo. O dimetro da sonda
desejvel de 12 ou 14. O conjunto acoplado
por uma mangueira emborrachada. O comprimento total de 8cm a 10cm, a seringa de 60cm3
ou 100cm3 e embocadura cnica que permitem as
insuflaes com ar (Fig.2). Para facilitar o acesso
de acordo com o objetivo desejado. O estmulo

a dilatao rpida do balonete. A resposta a
contrao voluntria do esfncter anal externo, rpida e de intensidade moderada, induzida e guiada pelo terapeuta. Atravs da repetio desses
exerccios a resposta integrada pelos centros
superiores, e obtida de forma realmente automtica. O balonete dever ser desinsuflado entre
cada insuflao14.

O paciente deve ser estimulado a sentarse no vaso sanitrio, com os ps devidamente apoiados em suporte adequado sua altura,
durante cinco a dez minutos, aps as principais
refeies, tirando-se proveito do reflexo gastroclico.

Em 25% a 56% dos pacientes constipados, observam-se alteraes da defecao como,
contrao anormal do esfncter anal externo e/ou
contrao paradoxal dos msculos do assoalho
plvico, conforme mencionado. Nesses casos,
alguns autores preconizam o treinamento por biofeedback, onde o paciente aprende a controlar
essa musculatura e, progressivamente, adquirir
dinmica evacuatria normal.

A literatura sobre a importncia do biofeedback na constipao controversa, necessitando-se ainda de outros estudos controlados.
Figura 2. Balonete anorretal
regio anorretal, a postura adotada pelo paciente dever ser o decbito lateral com as pernas fletidas. Porm, a posio de decbito dorsal permite melhor relaxamento e participao do paciente
na maioria das vezes.

Para introduo do balonete no nus se
utiliza um gel lubrificante. A direo inicialmente
orientada para cima e para diante, de acordo com
eixo do canal anal. Em seguida, a sonda direcionada para cima e para trs. Para desenrugar o
balonete e coloca-lo na posio definitiva insuflase de 30cm3 a 40cm3. A resposta muscular pode
ser controlada por biofeedback. As insuflaes
so efetuadas com diferentes volumes e rapidez,
Figura 3. Postura para a evacuao
421

O tratamento da CI baseia-se principalmente na instituio das medidas gerais, da regularizao da dieta, do incentivo prtica de
exerccios fsicos, postura evacuatria e do apoio
emocional ao paciente e sua famlia (Fig.3). Em
muitos casos, ocorre melhora clnica, sem a necessidade de uso de medicamentos. Institudo
o tratamento, recomenda-se aos familiares para
que faam anotaes dirias, em fichas prprias,
sobre o nmero de evacuaes, a quantidade,
o local onde a criana evacua e o aspecto das
fezes15; os medicamentos usados e as respectivas doses; a presena de dor abdominal; anorexia; assim como de outras queixas durante o
tratamento. Os principais objetivos do tratamento
so: eliminar o fecaloma quando presente (desimpactao) e, progressivamente, promover uma a
duas evacuaes dirias16.

Para que ocorra um acrscimo de fora, o
msculo deve ser requisitado repetidamente contra uma resistncia cada vez maior, sem produzir
fadiga. aconselhvel distribuir a quantidade de
exerccios pelo menos trs vezes ao dia, podendo
ser realizado durante as AVDs (atividade de vida
diria) e as AVPs (atividade de vida profissional) 15.

Quanto maior a conscientizao da forma
correta de realizar a contrao isolada da musculatura do assoalho plvico, em especial, esfncter
anal externo (EAE) e msculo puborretal, sem o
uso dos msculos acessrios, maior ser o recrutamento das unidades motoras, a fora muscular
e a sua capacidade de relaxamento16 (Fig.4).
Figura 4. Treinamento dos MAPs na bola sua
422

Fisiologicamente, os msculos do assoalho plvico diferem de outros msculos estriados esquelticos, pois mantm atividade eletromiogrfica constante, exceto durante a mico,
defecao e manobras de Valsalva. Eles so
responsveis pelo suporte primrio aos rgos
plvicos17.

A espessura dos msculos do assoalho
plvico parece diminuir com a idade, consequentemente, ocorre diminuio da fora e da massa
muscular18.

Esse processo gradativo e ocorre mais
especificamente a partir da quarta dcada de
vida, sendo mais intenso nas fibras tipo II19.

No h consenso da literatura sobre o
nmero de repeties. As recomendaes variam de 30 a 100 contraes por dia. Na prtica
clnica, indica-se que as repeties e o nmero
de srie devem ser estabelecidos individualmente, evitando-se a ocorrncia de fadiga muscular. Portanto, esse parmetro estabelecido
a partir da avaliao inicial e da evoluo diria
do paciente. Recomenda-se que as contraes
sejam intercaladas por perodos de repouso
com durao suficiente para evitar fadiga. Pacientes com fraqueza muscular significativa devem realizar perodos de repouso superiores
aos perodos de contrao, e, na medida em
que houver melhora da fora muscular, esta relao pode ser invertida20.
Eletroestimulao

Baseia-se no uso da corrente eltrica de
vrias frequncias, larguras de pulso e intensidades, por via transcutnea ou intracavitria, com a
finalidade de promover alguma forma de contrao muscular, melhorar a circulao, aumentar a
contrao muscular secundria atrofia ou disfuno neuromuscular, diminuir a dor e melhorar
a circulao tissular.

A eletroestimulao vem sendo utilizada a
bastante tempo na reabilitao do assoalho plvico e na restaurao dos mecanismos reflexo neuromuscular. Porm, apenas em meados da dcada de 1970, apareceram os primeiros eletrodos
intracavitrios (vaginais e anais) que, ao serem
introduzidos, nas respectivas cavidades e conectados a eletroestimuladores eltricos, produzem
estmulos que levam contrao dos MaPs. Para
que haja esse fortalecimento de primordial im-
portncia que o paciente participe ativamente durante a sesso de tratamento21,22.

A eletroestimulao do assoalho plvico produz contrao do msculo elevador do nus e dos
esfncteres uretral e anal, pela eletroestimulao direta do nervo pudendo, concomitantemente causando
reflexo inibitrio da contrao do detrusor.

No existem praticamente efeitos colaterais, a no ser algum desconforto local. So poucos os casos nos quais essa terapia pode ser contraindicada. Podemos citar como contraindicao:
pacientes portadores de marcapasso de demanda, gravidez, menstruao, leses cancergenas,
infeces e implantes metlicos expostos. A eletroestimulao geralmente realizada em regime
dirio, trs vezes por semana, ou no mnimo, duas
sesses semanais, por um tempo de 15 a 30 minutos, com durao do tratamento de quatro a 20
semanas23. Os tipos de tcnicas utilizadas so:

Bipolar, com um eletrodo de cada lado
do nus;

Bipolar, com um eletrodo de cada lado
da fenda gltea, imediatamente adiante do nus;
Figura 5. Aparelho eletroestimulao com sonda anal e

eletrodos de superfcie.

Bipolar, com um eletrodo acima do nus,
e o outro na superfcie do perneo;

Quadripolar (corrente fardica) com dois
eletrodos colocados abaixo ou para dentro da tuberosidade isquitica, e dois colocados anteriormente
sobre o perneo ou sobre a fossa obturadora.

Monopolar, com eletrodos intracavitrios.
As estimulaes endocavitrias, vaginais e anais,
so nitidamente mais eficazes e tornaram-se bastante difundidas (Fig. 5).

Pode-se usar tambm eletrodos de superfcie no perneo e na regio perianal. Na prtica,
por motivos evidentes e apesar de sua eficcia,
reservamos esse tipo de estimulao aos pacientes, nos quais por razes de patologia anal (fstula, fissurao, hemorridas) impossvel o uso da
sonda anal22,24.

A eletroestimulao pode ainda auxiliar na
conscientizao de um grupo muscular inativo ou
pouco utilizado, como o caso do assoalho plvico, funcionando como mtodo auxiliar cinesioterapia. Os efeitos de longo prazo, ou seja, aps
interrupo do tratamento, so questionveis, havendo quem considere ser necessria associao
a exerccios ativos, a fim de se manter resultados
favorveis a longo prazo. Pelo exposto, as terapias associadas parecem ser as melhores formas
de garantir o fortalecimento ativo do assoalho plvico, assegurando mulher confiana nas atividades dirias e melhora da qualidade de vida25.

importante mencionar que, ao utilizarmos a corrente eltrica como terapia, os parmetros como: frequncia, largura de pulso, intensidade e tempo de trabalho-tempo de repouso so
fundamentais para uma aplicao eficaz durante
o tratamento. A intensidade da corrente varia entre 2mA a 80mA. A corrente precisa ser de intensidade suficiente para produzir pelo menos 65%
da contrao voluntria mxima, para que a estimulao eltrica de qualquer msculo estriado
resulte em aumento de fora muscular.

A escolha da frequncia da corrente eltrica baseia-se no tipo de msculo. O msculo
elevador do nus e esfncter externo compe-se
de unidades motoras de contrao lenta e de
contrao rpida, os quais costumam responder
melhores s frequncias de 10Hz a 20Hz e de
35Hz a 50Hz, respectivamente. A largura de pulso de 0,2 a 0,5 microssegundos. A intensidade
ir variar de acordo com a tolerncia de cada paciente16,20, 26.
423

O mecanismo de ao pelo qual a estimulao eltrica age sobre o assoalho plvico ainda
no est completamente esclarecido. Observa-se
que impulsos eferentes dos nervos pudendos promovem contrao reflexa da musculatura estriada que envolve a uretra e, concomitantemente,
acompanha-se de reflexo inibitrio da contrao
do msculo detrusor. obviamente necessrio
que a inervao pudenda esteja total ou parcialmente ntegra para que haja conduo do estmulo nervoso at o efetor. descrita a participao
de fibras eferentes do plexo hipogstrico (simptico), causando inibio da musculatura vesical e
estimulando a musculatura lisa periuretral, agindo, portanto, sinergicamente no mecanismo de
continncia26,27.
Concluso

Podemos concluir que a abordagem fisioteraputica nos distrbios da defecao ainda
uma rea nova e que carece de mais pesquisas e
estudos randomizados, com boa qualidade metodolgica.

Devido a esses distrbios levarem as alteraes biopsicossociais nas portadoras e serem de etiologia multifatorial, necessitam de uma
abordagem multiprofissional, dando nfase que
os pacientes para serem submetidos fisioterapia, necessitam ser cuidadosamente selecionados, ter um diagnstico preciso, e seguir um protocolo de tratamento adequado e eficaz.

O papel do profissional especializado na
rea de fundamental importncia visto que dele
depender a melhora e a adeso da paciente ao
tratamento.
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425
426
MDULO VI
OUTRAS REAS DE
APLICAES CLNICAS
UROFISIOTERAPIA
427
Ariel Gustavo Scafuri / Cassio Riccetto / Paulo C. R. Palma / Arlon Silveira
428
Captulo XLI
Sndrome da Bexiga Dolorosa/

Cistite Intersticial
Departamento de Morfologia, UFC.
Cassio Riccetto

Arlon Silveira
Ps-Graduando em Urologia Feminina da Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp.
429
430
Introduo

A Cistite Intersticial uma sndrome de
etiologia desconhecida de origem multifatorial,
tratvel, porm raramente curvel que provoca
sintomas no trato urinrio inferior levando a importante alterao na qualidade de vida dos pacientes.

Apresenta-se com incio insidioso e carter progressivo com agravamento dos sintomas,
que normalmente so episdicos, com perodos
de agudizao e remisso.

A cistite intersticial foi citada pela primeira
vez por Skene em 1887 e somente 30 anos depois descrita por Hunner em 1915, permanecendo at hoje como uma patologia obscura, com
predominncia entre as mulheres.

Nos ltimos anos tem se observado uma
convergncia de vrios termos de patologias
semelhantes todos estes incluindo queixas de
polaciria, urgncia miccional, noctria e dor no
hipogstrio e/ ou perneo, no associadas a quadros de infeco urinria ou outra patologia definida.

Inicialmente rotulada como cistite recorrente ou sndrome uretral, nas mulheres, e como
prostatite abacteriana nos homens.

Por ser idioptica, o tratamento emprico. Recentemente grandes progressos foram
feitos, destacando-se o uso de cido Hialuronico,
no apenas na cistite intersticial, mas tambm na
cistite bacteriana recorrente1,2,3,4,5,6,7.
Patognese

Acredita-se que mecanismos mltiplos
colaborem para o surgimento dos sintomas. As
vrias teorias so amplamente citadas em textos tradicionais em ingls, portugus e outras lnguas. So elas: teoria infecciosa, teoria inflamatria, teoria mastocitria, teoria da permeabilidade
mucosa, teoria da inflamao neurognica, teoria
do agente irritativo, teoria hormonal, teoria autoimune. Mais recentemente, se adicionou a teoria
da disfuno urotelial.

O urotlio vesical revestido de glicosaminoglicanos (GAGs) e glicoprotenas que apresentam mltiplas funes de proteo, incluindo
antiaderncia de bactrias e cristalides, bem
como a regulao da movimentao de ons
transepitelial.

O urotlio em condies normais um dos
epitlios mais impermeveis do corpo, alteraes
nessa superfcie podem levar as alteraes na
permeabilidade com a penetrao de ons (em
particular o potssio), alergenos, toxinas e bactrias para o interstcio da parede vesical, ocorrendo ativao mastocitria e reao inflamatria
com despolarizao dos nervos sensitivos da bexiga, leses dos vasos sanguneos e linfticos subepiteliais e com a consequente sintomatologia.

Vale a pena lembrar que a concentrao de potssio na urina que varia de 40meq/l a
140meq/l, potencialmente txica para qualquer
clula do organismo.

O urotlio vesical revestido de glicosaminoglicanas (GAG) funes de proteo, incluindo a regulao da movimentao de ons transepitelial.

E finalmente, nos ltimos anos, a sndrome da bexiga dolorosa passou a ser tratada com
uma disfuno do assoalho plvico, aumentando
assim o papel do fisioterapeuta na construo de
uma abordagem mais ampla para o tratamento
desta patologia muito pouco conhecida, que por
outro lado impacta to negativamente sobre a
qualidade de vida.
Diagnstico

O diagnstico da cistite intersticial essencialmente clnico e de excluso, exames complementares podem auxiliar como a urodinmica,
a cistoscopia com bipsia vesical e o teste do potssio.

O uso do dirio miccional til na avaliao de frequncia, noctria e na excluso da poliria.

O uso rotineiro de marcadores urinrios
ainda no est estabelecido, porm, estudos sobre o fator antiproliferativo, fator de crescimento
epidrmico ligado a heparina e fator de crescimento epidrmico podem se tornar instrumentos
diagnsticos no futuro.

A urocultura fundamental para descartar
infeco bacteriana. A citologia urinria pode ser
solicitada para excluir presena de neoplasia, na
vigncia de hematria ou fatores de risco.

O exame fsico deve excluir a presena
de massas plvicas ou cistocele que justificariam sintomas vesicais. Devem-se excluir outras
patologias como cistite medicamentosa, bexiga
431
hiperativa, obstruo uretral, vaginites, uretrites

dentre outras que possam provocar sintomas similares cistite intersticial.

O diagnstico tem sido feito de acordo
com critrios estabelecidos pelo National Institutes of Health/ National Institute of Arthritis, Diabetes, Digestive and Kidney Diseases (NIDDKD)
dos Estados Unidos da Amrica (quadro1).
Quadro 1: Critrios do NIDDK
Excluso
Incluso
Incluso Automtica lcera de Hunner

Idade > 18 anos
Dor repleo vesical, aliviada pela micco
Dor supra-pbica ou plvica
Glomerulaes ps-hidrodistenso
(cistoscopia)
Capacidade vesical maior que 350ml
Ausncia de urgncia na cistometria (aps
infuso de 100ml a 150ml de soluo
fisiolgica
Presena de contraes involuntrias do
detrusor
Durao dos sintomas inferior a nove meses
Ausncia de noctria
Frequncia miccional menos que oito vezes
ao dia
Clnica

Os sintomas caractersticos incluem sintomas irritativos como noctria, frequncia e urgncia miccionais acompanhadas de dor vesical
que frequentemente aliviada aps a mico ou
esporadicamente aps uso de analgesia. A dor
pode ser relatada em regio inguinal, suprapbica, no perneo, vulva ou vagina na mulher, e pnis, testculos, reto ou escroto no homem. Esses
sintomas podem ser exarcebados no perodo
pr-menstrual, ingesto de bebidas ou alimentos
cidos, caf, lcool, chocolate e alimentos condimentados.
Teste do Potssio

um teste de fcil realizao e de grande
utilidade para o diagnstico da cistite intersticial
e baseia-se na avaliao da permeabilidade do
epitlio vesical ao potssio, que, se presente leva
a despolarizao das terminaes nervosas e/ou
leso muscular causando os sintomas de urgncia e dor.
432

Segundo estudos clnicos, o teste positivo em quase 80% dos pacientes com diagnstico
clnico de CI e extremamente raro em pacientes normais (menos de 3%). O Teste do Potssio
tambm pode ser utilizado como preditor de resposta ao tratamento da Cistite Intersticial.
Cistoscopia

Deve ser realizada sob anestesia, pois
costuma ser dolorosa para esses pacientes. Alm
de ser til para o diagnstico tambm utilizada
para hidrodistenso como uma das opes de tratamento. A hidrodistenso realizada com uma
coluna de 80cm de H2O de soluo fisiolgica
por cerca de 15min. Aps o processo, a bexiga
esvaziada, enchida novamente e reexaminada
procura de glomerulao (hemorragia petequial
difusa da mucosa vesical) que bastante sugestivo de cistite intersticial ou lceras de Hunner, que
a forma clssica de CI, porm encontrada em
menos de 5% dos casos.

A bipsia vesical indicada apenas se for
necessrio descartar outras patologias, sugeridas
pela cistoscopia, ou para excluir carcinoma in situ.
A presena de mastcitos no material da bipsia
no patognomnico, porm sugestiva de cistite intersticial e sua ausncia no exclui seu diagnstico.

A cistoscopia pode evidenciar lcera de
Hunner (imagem inferior) ou glomerulaes Imagem superior.
Urodinmica

um exame bastante til na investigao
j que uma cistometria normal praticamente afasta
a possibilidade de cistite intersticial. O achado caracterstico a urgncia sensitiva que normalmente ocorre com pequeno enchimento vesical (antes
da infuso de 150ml de soluo fisiolgica). A capacidade cistomtrica mxima encontra-se reduzida em decorrncia da hipersensibilidade vesical.
Tratamento

O principal objetivo do tratamento neutralizar os fatores etiolgicos. Por ainda no ter
etiologia definida, o tratamento emprico e individualizado. O paciente deve estar ciente de que
o objetivo o alvio dos sintomas, que no existe
um tratamento curativo especfico e que a doena

tende a tornar-se crnica, com perodos de exacerbaes e remisses.

Alguns pacientes obtm melhora com uso
de monoterapia e aqueles com doena severa necessitam de terapia multimodal, que pode incluir
mediaes, tratamento comportamental e procedimentos cirrgicos.

O tratamento atual baseia-se em trs princpios: controle da disfuno epitelial, controle da
bons resultados foram confirmados por vrios trabalhos.

A nossa experincia advm de um estudo prospectivo, randomizado e controlado
com placebo que incluiu 20 pacientes com
diagnstico de CI. O protocolo incluiu o estudo urodinmico sensibilizado por KCL, que
mostrou melhora significativa da capacidade cistomtrica, que passou de 200ml para
420ml (Grfico 1). Alm disso, houve melhora
Cistite Intersticial: tratamento clinico

Droga

Via de administrao
e dose
Categoria
Drogas Citoprotetoras

cido hialurnico
Instilao vesical
Proteoglicanos
Drogas Neurotrpicas

amitriptilina
Toxina Botulinica
policitrato de potssio
hidroxizine
pentosanpolisulfato
VO, 25mg a 75 mg/ dia

Injeo parede detrusora
VO, 20 a 30 mEq / dia
VO, 25 a 75 mg / dia
VO, 300 mg / dia
anti-depressivos
Tcnicas Citodestrutivas

dimetil-sulfxido 50%
BCG
Instilao vesical
Instilao vesical
Solventes
alcalinizantes
anti-histaminicos
proteoglicanos
VO: via oral; IV:instilao vesical

IV: Instilao vesical
hiperatividade neural e bloqueio da degranulao

mastocitria.

A doena severa pode necessitar de terapia multimodal, incluindo mediaes, tratamento
comportamental e procedimentos cirrgicos.
Controle da Disfuno Epitelial

So representadas pelas drogas citoprotetoras, com objetivo de reverter a evoluo da doena e corrigir a fisiopatologia de
base. Administrados por via intravesical (heparina, sulfato de condroitina e cido hialurnico), ou por via oral (polissulfato de pentosano
sdico-PPS), restabelecem a camada de muco
que recobre o urotlio. A via oral, entretanto,
mostrou-se igual ao placebo, no sendo mais
recomendada.

O cido hialurnico (hialuronato de sdio)
um GAG empregado por via intravesical cujos
dos sintomas de dor de acordo com questionrio Pelvic Pain and Urgency/Frequency(PUF-Q),
com conseqente melhora na qualidade de vida
aps tratamento com instilaes intravesicais de
cido hialurnico semanalmente por oito semanas (Grfico 2).

Em outro estudo prospectivo com 20
pacientes portadoras de cistite intersticial, houve melhora significativa da dor e reduo da
frequncia urinria aps receberem instilaes
semanais por um ms e aps mensais por mais
dois meses.

Estudos experimentais demonstraram que
o uso de hialuronato de sdio intravesical restaura a mucosa danificada, protegendo contra microorganismos e outros agentes na urina.

O policitrato de potssio, que um alcalinizante urinrio, um quelante do potssio urinrio e tem propriedade de alcalinizar a urina, efeito
que parece ser benfico nesses pacientes poden433
Tabela 2. Segundo International Continence Society International consultation on

Incontinence, 2005
Cistite intersticial graus de recomendao dos principais tratamentos
Droga
Grau
Eficcia
Recomendao*
DMSO
70
intravesical
Amitriptilina
42
oral
Ciclosporina
92
oral
Lidocaina
65
intravesical
BCG
60
intravesical
Nifedipina
90
oral
Ac. hialurnico
60
intravesical
Toxina botulnica
50
intravesical
Hidroxizine
31
oral
Pentosanpolisulfato
-C
33
oral
do ser usado isoladamente ou associado a outras

drogas orais ou a terapia intravesical.
Controle da Hiperatividade Neural

Para reverso da ativao neural podemse usar antidepressivos como a amitriptilina e os
inibidores seletivos de recaptao da serotonina
(ISRS), como a fluoxetina ou a sertralina, quer
como monoterapia, quer como tratamento adjuvante, e os mdicos devem ser muito claros e assertivos ao prescreverem tais drogas, desfazendo
preconceitos que acompanham estas pacientes.
Bloqueio da Degranulao Mastocitria

O antihistamnico mais utilizado o hidroxizine que tem como objetivo principal suprimir a
degranulao dos mastcitos em pacientes com
histria de alergia.
Outros Tratamentos

Destacam-se tambm as Tcnicas Citodestrutivas com objetivo de destruio do urotlio e regenerao de toda superfcie vesical com
434
Via
melhora na funo de impermeabilidade. So representadas pela instilao intravesical de DMSO

(dimetil-sulfxido) que um solvente orgnico
com propriedades antiinflamatrias, pela hidrodistenso vesical com soluo fisiolgica de NaCl
0,9% e pelo uso do bacilo de Calmette-Guerin
(BCG) intravesical.

Analgsicos opiides de curta durao podem ser necessrios em pacientes com dor crnica e intratvel.

O uso de anticolinrgicos (oxibutinina e
tolterodina) com a finalidade de aumentar a capacidade vesical, sendo teis quando predominam a
urgncia e a polaciria.

Outra forma de tratamento farmacolgico
via oral, pode ser utilizado como bioflavonides,
gabapentina, fator de crescimento de nervo humano recombinante (NGF), bloqueadores de canais de clcio, montelukast e cimetidina, porm
mais estudos necessitam ser feitos para comprovar seus benefcios.
Tratamento Fisioterpico

A fisioterapia tem papel importante como
protagonista no tratamento deste tipo de pacien-
te, j que tem resultados positivos na melhora

sintomatolgica, alm do fato de ser uma abordagem minimamente invasiva com baixa incidncia
de efeitos colaterais. Mais de 70% dos pacientes
com a sndrome da bexiga dolorosa tem disfuno
de assoalho associada por este motivo podendo
ser beneficiadas do uso dos diversos tratamentos, sejam eles, exerccios, massagens, terapia
manual e terapia comportamental8.

A musculatura do assoalho plvico possui
um papel importante no suporte tnico das vsceras plvicas caracterizado por uma preponderncia de fibras musculares de contrao lento do tipo
I. Adicionalmente, as fibras de contrao rpida
(tipo II) entremeadas no msculo elevador do nus
permitem contrao muscular ativa periuretral com
o aumento da presso intraabdominal. Um aumento do tnus plvico ocorre durante o enchimento
vesical devido ao reflexo simptico, acompanhado
pelo bombardeamento pelos aferentes das fibras
C no mielinizadas juntamente com o aumento da
estimulao eferente somticados msculos do
assoalho plvico durante a distenso vesical. Nos
pacientes com Sndrome da bexiga dolorosa, o resultado uma disfuno da musculatura do assoalho plvico com aumento do tnus muscular. Esta
disfuno tambm j recebeu outros nomes como
coccidiodinia, mialgia de tenso, espasmo do elevador do anus ou sndrome do elevador do anus. O
tratamento desta disfuno envolve a terapia fsica
da pelve interna e externa seguida do biofeedback
e eletroestimulao funcional dos msculos do assoalho plvico.

O sucesso deste tipo de terapia j est
bem documentado9. Os objetivos deste tratamento incluem:

Erradicao dos fatores msculos esquelticos externos que perpetuam a dor plvica
(mal-alinhamento postural, assimetria esqueltica, biomecnica incorreta, desvios de marcha,
pontos de disparo e espasmos musculares, inflamaes de tecido conjuntivo);

Reduo da tenso neural anormal (particularmente do nervo pudendo e citico)

Melhoria da inflamao;

Normalizao do tnus plvico;

Erradicao de pontos de disparo (trigger
points);

Reeducao de msculos internos e externos para serem utilizados no momento adequado com a fora adequada;

Educao para utilizao de padres de
movimento eficiente;

Facilitao do retorno dos pacientes para
a atividade funcional;

Definio de programa para ser realizado
pela prpria paciente em casa.
Alteraes na Dieta

Em 51% a 62% dos casos, os pacientes
com CI conseguem identificar comidas ou bebidas que causam a exacerbao dos sintomas.
Esses alimentos incluem bebidas alcolicas, refrigerantes, caf, frutas ctricas, vinagre, bananas,
queijo, maionese, aspartame, cebolas, razes, vinho e iogurte.

A mudana dos hbitos alimentares tem
ajudado inmeras pacientes com CI. O objetivo
dessa modificao tirar da dieta os irritantes da
bexiga (citados acima) e diminuir a acidez da urina, tornando-a mais diluda atravs da ingesto
de uma maior quantidade de fluidos. Alm de melhorar os sintomas urinrios, essas medidas reduzem a constipao, por melhorar o funcionamento
do intestino.
Exerccios para o Assoalho Plvico

Inicialmente citados por Kegel em 1948
(Baracho,2007)8, os exerccios para o assoalho
plvico podem melhorar a sintomatologia em
mais de 50% dos pacientes com IC/PBS. Este
tratamento envolve a inibio da urgncia ao urinar no intuito de estender o intervalo miccional.
mais eficiente quando a dor severa associada
ao enchimento j tiver sido controlada. No estudo de Parson e Koprowski, 199110, um aumento progressivo do intervalo miccional de 15 a 30
minutos a cada trs a quatro semanas resultou
numa diminuio da frequncia, noctria e urgncia em 15 (71%) de 21 pacientes com a doena.

Num outro estudo, Chaiken e colaboradores (1993)11 relataram aumento significativo do
intervalo miccional em pacientes com exerccios
musculares plvicos e relaxamento ouvindo fitas
de udio. De 42 pacientes do estudo, 98% tiveram significativa reduo do nmero de mices
dirias e 71% apresentou melhoria significativa
da capacidade vesical funcional nos dirios miccionais aps trs meses de tratamento.
435
Terapia Manual da Pelve Externa

O realinhamento do sacro e lio auxilia na
restaurao da tenso normal da musculatura
plvica. Num estudo piloto de 16 pacientes com
sndrome da bexiga dolorosa com disfuno do
assoalho plvico e disfuno sacroilaca, 94% tiveram melhoria significativa dos sintomas irritativos e da dispareunia, seguido de terapia manual,
massagem miofascial e tcnicas de reeducao
neuromuscular, juntamente com um esquema de
exerccios em casa que incluam alongamento e
fortalecimento12.
Massagem intravaginal de THIELE

A disfuno hipertnica do assoalho plvico se refere a condio clnica de hipertonia
espstica da musculatura do assoalho plvico
comumente associada ao desconforto plvico e
potencialmente associada a disfunes da funo desta musculatura. Tal entidade foi descrita
em publicaes colorretais em 1937 com a descrio por THIELE da coccigodinia como uma
sndrome no apenas caracterizada como uma
dor localizada no cccix, mas como uma entidade tambm associada a presena de espasmo
muscular do elevador do anus e do msculo coccgeo13.

Como uma boa quantidade de pacientes
com sndrome da bexiga dolorosa que possuem
disfuno do assoalho plvico concomitante, o
sistema msculoesqueltico deve ser considerado como uma co-morbidade14,15.

Os sintomas associados disfuno do
assoalho plvico incluem a dor exacerbada com
posio sentada por um longo perodo ou atividade fsica vigorosa, esvaziamento vesical e retal
disfuncional e dispareunia. A utilidade da massagem transretal direta foi relatada inicialmente
por Thiele13, num grupo de pacientes com queixas no geniturinrias de espasmos musculares
plvicos. Mais recentemente, Weiss12 descreveu
os benefcios da terapia manual transvaginal (e
transretal) dos msculos do assoalho plvico em
pacientes com sndrome da urgncia frequncia
ou cistite intersticial.

Em 1973, Lilius e colaboradores15 publicaram dados sobre a prevalncia de espasmo
do elevador em pacientes com cistite intersticial,
sendo que muitos destes pacientes se queixavam
436
de dor no somente na bexiga, mas tambm nas

regies do nus, sacro e cccix. Dos 31 pacientes, 81% tinham espasmos e dor na musculatura
do elevador do nus que naquele momento (1973)
foi cunhado o termo sndrome do espasmo do elevador do nus. Estes mesmos autores postularam
que a hipertonia da musculatura se desenvolvia
em resposta a impulsos dolorosos de aferentes
autonmicos da parede vesical, associada a uma
m postura, sugerindo assim uma etiologia tanto
neurolgica como musculoesqueltica15. O espasmo da musculatura por sua vez pode perpetuar a
anormalidade vesical atravs da induo da transmisso antidrmica mediada pelo sistema nervoso
central ao longo dos aferentes vesicais resultando
em inflamao neurognica17,18,19.

A melhoria sintomtica da terapia fsica
manual em pacientes com sndrome da bexiga
dolorosa foi recentemente publicada. Lukban e
colaboradores12 relataram 16 indivduos diagnosticados com cistite intersticial, disfuno do assoalho plvico e mal-alinhamento sacroilaco que
foram tratados com liberao direta miofascial,
mobilizao articular, tcnicas de fortalecimento e
alongamento muscular e reeducao neuromuscular. A avaliao atravs de questionrio especfico revelou 94% de melhoria tanto dos sintomas
irritativos como da dispareunia.

A utilidade da terapia manual nos distrbios geniturinrios foi recentemente relatada por
Weiss9 como anteriormente mencionado. Este,
aplicou a abordagem transvaginal ou transretal
em dez pacientes com cistite intersticial e 42 pacientes com sndrome da urgncia frequncia.
Sete dos pacientes com cistite intersticial notaram
moderada a importante melhoria dos sintomas.
Neste estudo foi utilizado compresso muscular,
alongamento e aplicao de calor para facilitar o
relaxamento muscular. Esta foi seguida da trao
transretal ou transvaginal posterior com contrao isomtrica do puboretal para auxiliary o relaxamento e alongamento deste msculo. Os tratamentos foram continuados por uma a duas vezes
por semana por oito a 12 semanas, dependendo
da durao e da severidade dos sintomas, com a
aplicao de injees intramusculares de anestsico para dissolver pontos dolorosos aps seis a
oito semanas de terapia.

Num outro estudo de Holzberg et al.20
apresentado no Simpsio do NIDDK em 2000, o
uso da tcnica de massagem de Thiele (Fig. 1)
o8. Segundo Baracho, os resultados relatados

foram, em sua maioria, feitos em pacientes com
sintomas de urgncia, desde que os episdios
sejam associados contrao involuntria da
bexiga e os eletrodos vaginal e anal produziram
taxas de cura de 20% e de melhoria do quadro
de sintomas de 50%-60%.
Tratamento Cirrgico
Figura 1. Tcnica de Massagem de Thiele

por via vaginal
duas vezes por semana por seis semanas estabilizou pontos de disparo do elevador do nus,
obturador interno e piriforme em nove de dez mulheres com cistite intersticial20.

Esta estabilizao permitiu qualificar as
pacientes para reabilitao plvica combinada
com biofeedback e eletroestimulao funcional.
Eletroestimulao Funcional e Biofeedback

Para pacientes com cistite intersticial/sndrome da bexiga dolorosa, a eletroestimulao
vem criando interesse como uma nova possibilidade no tratamento destes pacientes, em especial naqueles que completeram a terapia fsica
manual com a massagem de Thiele. O tratamento
com a eletroestimulao e biofeedback por seis
semanas associado a um programa de manuteno em casa est indicado nestes pacientes.
A eletroestimulao pode ser feita por via vaginal
numa frequncia de 50Hertz. Num estudo de 14
pacientes que utilizou seis sesses semanais de
biofeedback em pacientes com dor retal intratvel.
O tratamento resultou numa melhora significativa
em seis pacientes (43%) aps um seguimento de
15 meses21.

Os efeitos teraputicos da Estimulao
Eltrica Funcional (FES) contam com a ativao
artificial dos nervos, sendo que a inibio vesical mxima obtida quando a intensidade da
estimulao duas ou trs vezes maior que a
intensidade do patamar inicial. Como estas estimulaes so normalmente dolorosas, o nvel
utilizado de 1,5 a 2 vezes o patamar de percep-

O tratamento cirrgico corresponde ao
tratamento de exceo e deve ser empregado
aps criteriosa avaliao psicolgica, quando
todas as alternativas descritas anteriormente falharam. Para pacientes com capacidade vesical
diminuda, recomendam-se cistoplastia supratrigonais de aumento. Entretanto, para pacientes
em que a terapia e cirurgias mais conservadoras
tenham falhado, deve ser considerada a realizao de cistectomia total com derivao urinria
ortotpica.

A tabela 1 a seguir mostra o grau de recomendao e eficcia de alternativas de tratamentos para CI. As recomendaes negativas significam que no h nenhuma indicao para o uso
clnico1,2,3,4,5,6,7.
Resumo

A Sindrome da Bexiga Dolorosa, assim
como todas as condies clnicas em que no
se tem diagnstico etiolgico, consiste em problema mdico de conduta difcil, seja pela baixa
eficcia dos tratamentos oferecidos, como pelo
alto impacto na qualidade de vida destas pacientes. em condies como esta que o papel das disciplinas no mdicas de tratamento
se faz muito importante, pois o uso do conhecimento de outros profissionais pode ser o fator principal que melhorar a qualidade de vida
nesta situao.

Dentre as disciplinas supracitadas, a fisioterapia tem tido papel fundamental no tratamento
da sndrome da bexiga dolorosa e grandes experincias se desenvolvem em pases como Holanda e Inglaterra. No Brasil, vrias profissionais
disponibilizam este tipo de tratamento, mas ainda
dentro da prpria fisioterapia esta alternativa tem
sido menos propagada. Neste capitulo apresentamos uma viso geral para o fisioterapeuta da
sndrome da bexiga dolorosa, juntamente com um
437
apanhado geral sobre as tcnicas frequentemente utilizadas como terapia fsica, massagem de
Thiele e eletroestimulao, que em muito auxiliam
o mdico no tratamento e beneficiam as pacientes portadoras desta afeco. Este trabalho visa
tambm estimular o profissional de fisioterapia no

sentido de introduzir no seu dia a dia este tipo de
tratamento para poder incorporar o grupo multiprofissional que trata esta to difcil e interessante
doena.
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439
440
Captulo XLII
Tratamento da Infeco do Trato Urinrio

Recorrente
Miriam Dambrs

Fabio Lorenzetti

Graduao em Medicina pela Universidade do Estado do Par. Residncia Mdica pelo Hospital do Servidor Pblico Municipal e pelo Hospital Municipal Dr. Alipio Correa Netto.
441
Miriam Dambrs / Paulo C. R. Palma / Fabio Lorenzetti / Charles A. V. Barros
442
Introduo

A infeco do trato urinrio (ITU) recorrente definida pela ocorrncia de trs ou mais
episdios de sintomas clnicos de infeco confirmados pela urocultura no perodo de um ano1,
ou dois ou mais episdios em seis meses. Sua
prevalncia influenciada pelo sexo numa proporo de oito mulheres para cada homem2, sendo associada a E. coli em 60% dos casos. Dentre
todas as mulheres que desenvolvem ITU, 22%
apresentam a forma recorrente.

A identificao dos fatores de risco para
ITU fundamental para o adequado e bem-sucedido manejo teraputico dos pacientes. A seguir
seguem os riscos distribudos pelo sexo:
Homens e Mulheres

Divertculo uretral, litase, corpo estranho, necrose papilar renal, duplicidade ureteral,
constipao intestinal, atividade sexual, diabetes,
ectopia ureteral, pielonefrite atrfica, rim esponjoso, resduo ps-miccional, estado mental alterado, cateter urinrio, co-morbidades, exposio
recente a antibioticoterapia.
Mulheres

Prolapsos genitais, deficincia estrognica, uso de espermicidas, atrofia intrito genital,
cirurgias ginecolgicas prvias, doenas imunolgicas, incontinncia urinria, cistopatias.
Homens

Hiperplasia benigna da prstata, cirurgias urolgicas prvias, estenose de uretra.
Tratamento

A primeira linha de tratamento para ITU
recorrente baseia-se na terapia comportamental
com a retirada do fator de risco responsvel pelo
quadro. Esta terapia pode ser suficiente como
monoterapia, porm indissocivel de qualquer
outra modalidade de tratamento quando necessria.

Orientao para ingesto de lquidos

Intervir sobre a constipao intestinal

Orientao sobre higiene ntima

Orientao para atividade sexual

Evitar uso de condoms com espermicidas

Alterao de hbitos miccionais

A antibioticoprofilaxia com baixas doses
provavelmente a forma mais efetiva para reduzir
a recorrncia das infeces, alm de ser seguro
para uso por longos perodos, como observado,
por exemplo, em crianas portadoras de refluxo
vesicuretral3. Possui melhora em 80% dos casos
durante o uso da medicao entre seis meses e
um ano, porm quando retirada, h recidiva da
infeco em 60% nos primeiros quatro meses4.

Outro ponto negativo o declnio da efetividade a longo prazo, assim como o aumento do
risco de resistncia (Us, 2008), razes suficientes
para dizer que ainda no h tratamento ideal, e
continuar a procura por novas modalidades teraputicas. H vrios guidelines para orientao de
uso de antibiticos. Sugere-se o guidelines 2008
da European Association of Urology.
Nitrofurantona
Trimetropin-sulfametoxazol
Cefalexina (durante gestao)
Cefaclor ( durante gestao)
50mg/dia
40/200mg/dia
125mg/dia
250mg/dia

Mulheres menopausadas podem se beneficiar da terapia de reposio hormonal como forma de preveno contra ITU. Uma meta-anlise
publicada em 2008 observou que a reposio oral
no apresentou nenhum grau de proteo quando comparado com a antibioticoprofilaxia, entretanto dois estudos utilizando reposio hormonal
de forma tpica apresentaram efeito protetor para
a infeco urinria, resultados estes condicionados ao tempo de durao da reposio e o tipo
de estrognio utilizado. Vale ressaltar que mesmo
tpica, a reposio hormonal no isenta de efeitos colaterais, como spottings, irritao e sangramento vaginal, hipersensibilidade mamria entre
outras5.

Com o apelo de tratamento natural, o cranberry vem sendo utilizado h alguns anos para
preveno e tratamento de ITU, tanto em forma
de suco como em comprimidos ou drgeas. Estudos comparando-o com placebo demonstraram
que os derivados do cranberry reduziram significantemente os episdios de ITU em mulheres. Os
mesmos bons resultados no foram observados
na populao idosa ou naqueles com cateterizao urinria. Ainda h lacunas quanto a melhor
443
forma de administrao e dose ideal, alm de barreiras quanto a aderncia dos pacientes a longo
prazo6.

Estudos experimentais demonstram que
Lactobacillus isolados da vagina de mulheres
adultas apresentaram capacidade inibitria contra cepas uropatognicas de E. coli7, entretanto
estudos heterogneos in vivo , com administrao via oral ou vaginal de Lactobacillus, apesar
de promissores, ainda no produziram resultados
com altos nveis de evidncia para o uso rotineiro
desta forma de tratamento8,9.

Como alternativa teraputica para crescente resistncia antimicrobiana, como a observada em relao a E.coli10, tem ganhado espao
nas prescries mdicas drogas imunomoduladoras capazes de potencializar a imunidade natural.
Como exemplo desta classe, o Uro-Vaxom, um
extrato liofinizado de E.coli, tem sido amplamente
testado11. Seu efeito imunoestimulador prolifera e
ativa linfcitos T e B, aumentando a Ig A e Ig G
(srica e mucosa) especfica para E. coli12.

Um estudo bem desenhado com 454 mulheres, utilizando o Uro-Vaxom preconizou o
seguinte esquema: uma cpsula ao dia por trs
meses, intervalo de trs meses, e posteriormente,
uma cpsula ao dia por dez dias nos trs meses
seguintes. Como resultados, a droga ativa diminuiu
a recorrncia de ITU em 34%, alm de melhorar a
intensidade dos sintomas e reduzir de 50% a durao da infeco, quando comparado ao placebo,
com boa tolerabilidade e segurana13.

O Uro-Vaxom j se mostrou seguro para
o uso de crianas acima dos trs anos, mulheres na ps-menopausa e vtimas de trauma raquimedular. O Uro-Vaxom apresenta-se ento
como teraputica efetiva na preveno da ITU de
repetio, e alternativa factvel ao esquema de
quimioprofilaxia com baixas doses de antibitico.

Um estudo experimental, elegante e bem
conduzido, demonstrou de maneira clara que a
administrao por via oral de Uro-Vaxom, que
um preparado a base de substncias imunoestimulantes derivadas de 18 cepas de Escherichia
coli, produziu um impacto significativo na resposta inflamatria induzida pela instilao intravesical
de lipopolissacardeos de E. coli.

A questo central seria esta: A administrao por via oral de extrato bacteriano de Escherichia coli, poderia diminuir significativamente
parmetros objetivos da resposta inflamatria da
444
cistite induzida por lipopolissacardeos de E. coli ?

Este estudo conduzido por Lee e colaboradores
foi publicado no World Journal of Urology em 2006
e demonstrou a superioridade do Uro-Vaxom em
relao ao placebo no efeito antiinflamatrio induzido num modelo experimental de cistite induzida
por lipopolissacardeos de E. coli15.

Os dados obtidos suportam a utilizao do
Uro-Vaxom na preveno da cistite recorrente na
mulher e tambm em outras situaes clnicas.
Perguntas & respostas
1. O que o Uro-Vaxom?

Uro-Vaxom um extrato bacteriano purificado que administrado por via oral.

Este extrato composto de substancias
imunoestimulantes obtidas a partir de 18 cepas
de E. coli . Estes antgenos so obtidos a partir da
cultura de cada cepa separadamente. Cada cepa
liofilizada, purificada, fracionada e crio dessecada. Posteriormente as 18 cepas so misturadas e
colocadas em cpsulas para uso oral.
2. Qual a importncia clnica da cistite
bacteriana?

A cistite bacteriana aguda uma das infeces mais prevalentes nas mulheres adultas.
Estima-se que sete a oito milhes de mulheres
so atendidas com quadro de cistite bacteriana
aguda, envolvendo custos de diagnstico e tratamento superiores a um bilho de dlares americanos.
3. Que percentual destas mulheres experimentam a recorrncia da Cistite bacteriana?

Uma em cada quatro mulheres com cistite
bacteriana aguda experimentam recorrncia nos
primeiros seis meses, ou seja, 25%.
4. Qual o papel da Escherichia coli na cistite
bacteriana aguda?

A E. coli o agente etiolgico mais prevalente na cistite bacteriana aguda, sendo responsvel por 85% das bacteririas assintomticas e
cistites bacterianas agudas e tambm por mais de
60% das cistites recorrentes.
5. Existem evidncias clnicas da eficcia do

Uro-Vaxom?

Sim, muitos estudos comprovaram a eficcia deste extrato purificado de E. coli na preveno da infeco urinria recorrente tanto em
adultos como em crianas.
6. Quais so os mecanismo de ao j
conhecidos do Uro-Vaxom?

O extrato purificado de E. coli estimula
muitos mecanismos de defesa para obter o efeito
imunoestimulante.

Pesquisas demonstraram em estudos in
vitro o aumento de interleucina-2 (IL-2), interleucina-6 (IL-6), Fator de Necrose Tumoral-(TNF-) e
interferon-(INF-) nos moncitos do sangue perifrico.

Alm disso, estes antgenos foram capazes de aumentar a fagocitose dos macrfagos e tambm de ativar os linfcitos Natural
Killer.

A resposta imunolgica mediada por anticorpos inespecficos IGA e IgG foi observada no
soro aps a utilizao a longo prazo.
7. Quem foi o primeiro autor deste trabalho?

O investigador principal foi o Dr. Seung-Ju
Lee, do departamento de Urologia da Universidade Catlica de Seul, Coria do Sul .
8. Como foi desenhado este estudo?

Este estudo avaliou prospectivamente
dois grupos de 15 ratos, um que recebeu extrato
purificado de E. coli por via oral e outro grupo que
foi o controle.
Os parmetros analisados foram:

a) Achados histopatolgicos
b) Dosagem de citoquinas
9. Quais foram os objetivos do estudo?

Avaliar se o tratamento com extrato de E.
coli por via oral seria eficaz na reduo objetiva
da resposta inflamatria da cistite bacteriana induzida experimentalmente.
10. Como se induz a cistite bacteriana

experimentalmente?

Os lipopolissacarideos (LPS) que esto
presentes na membrana bacteriana de todas as
bactrias Gram negativas e so compostos de lipdeo A uma parte central de polissacardeos e
um polissacardeo - O que expressa o antgeno
especfico da bactria. Os LPS so endotoxinas
e induzem respostas inflamatrias. Assim a instilao intravesical de LPS induz um quadro histopatolgico semelhante infeco bacteriana.
11. Existe algum mtodo para quantificar a
resposta inflamatria?

Sim, existe o ndice de Inflamao Vesical, BII, (Bladder inflammatory Index), que consiste numa graduao histopatolgica que avalia
o grau de edema, infiltrao leucocitria e hemorragia16.
12. E quais foram os
resultados histopa
tolgicos?

Comparado
com a histologia normal (Fig.A), a reao
inflamatria, notadamente o edema e o infiltrado leucocitrio, foram significativamente
maior no grupo controle (Fig.B), do que no
que recebeu extrato
de E. coli quando induzido a cistite experimental (Fig.C).
13. E o ndice de inflamao vesical (BII)?

O BII demonstrou claramente a eficcia do
extrato purificado de E. coli na diminuio dos parmetros histolgicos objetivos da inflamao da
cistite induzida por lipopolissacardeos de Escherichia coli.
445

100
Saline Treated Mice

Uro-Vaxom Treated Mice
80
60
os efeitos antiinflamatrios, comprovando tambm o potencial imunoestimulante do extrato purificado

de E. coli .
17. Quer dizer ento que Uro-Vaxom s serve para tratar cistite
recorrente causada por E. coli?
40

No, pois como vimos, todas as bactrias Gram negativas
0
possuem nas suas membranas liEdema
Leukocyte Infiltrate
Hemorrhage
popolissacardeos (LPS), o que faz
com que o aumento dos mecanis14. Houve diferena nos parmetros imunol- mos de defesa melhore a imunidade contra outras
gicos?
bactrias Gram negativas, causadoras de infeco do trato urinrio.

Sim, o histograma abaixo mostra claramente que houve diferena significativa e favor- 18. Se o Uro-Vaxom composto de endovel ao Uro-Vaxom, nas concentraes de IL-6 e toxinas, podemos esperar efeitos colaterais
Interferon.
importantes?
20
160
140
Saline Treated Mice

Uro-Vaxom Treated Mice
120
100
80
19. Qual a posologia do UroVaxom?
60
40
20
0
IL-6
IL-10
MCP-1
IFN-
TNF- IL-12P70
15. A elevao de citoquinas pro-inflamatrias, tais como IL-6 e INF-g, no deveriam

aumentar o padro inflamatrio nos
achados histolgicos?

Sim, esta discrepncia nos achados histolgicos, sugere que h outros fatores envolvidos
e que ainda no conhecemos.
16. Qual a relevncia deste estudo?

Este estudo tem como um dos seus aspectos relevantes a metodologia, pois no avaliou
os efeitos antimicrobianos diretamente, mas sim
446

No, a administrao de
pequenas doses dirias no produz efeitos colaterais importantes
e o que o torna seguro para sua
utilizao inclusive em pacientes
peditricos.
MP-2

A posologia inicial consiste
na administrao de uma cpsula via oral ao dia por 90 dias. As
cpsulas devem ser ingeridas pela
manh e em jejum.
20. Existe necessidade de reforo no

tratamento?

Sim, por se tratar de uma imunoterapia,
recomenda-se que aps o final do tratamento, no
terceiro ms, uma dose de reforo deva ser feita nos primeiros dez dias dos meses sete, oito e
nove, contando do incio do tratamento.
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447
448
Captulo XLIII

Professor Titular de Urologia, Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp.
Renata Campos
449
Carlos Arturo Levi DAncona / Renata Campos
450
Introduo
Etiologia

Crianas com distrbios miccionais,
como polaciria, incontinncia diurna e noturna
e infeces recorrentes no trato urinrio, podem
desenvolver bexiga espessada e trabeculada,
com divertculos e refluxo vesicuretral. A etiologia
pode ser neurognica como mielomeningocele e
agenesia do sacro, anatmica como vlvula da
uretra posterior e sndrome trplice e funcional
como a enurese.

Limitaremos-nos a discorrer sobre a enurese, pois a fisioterapia tem papel importante no
tratamento dessa entidade.

Diferentes mecanismos etiopatognicos
podem estar relacionados, tais como: fatores orgnicos, fatores genticos, distrbios do sono e
fatores psicolgicos.
Enurese

A enurese, apesar de no causar danos
sade, constitui um quadro clnico bastante desagradvel por causar graves desajustes sociais
tanto para a criana como para a famlia. O conhecimento da etiopatogenia dessa enfermidade
necessrio, a fim de oferecer um tratamento
adequado, com o objetivo de recuperar a autoestima dessas crianas e reintegr-las sociedade. definida como perda involuntria de urina durante o sono, pelo menos duas vezes por
ms, em crianas com mais de cinco anos de
idade, podendo manifestar-se durante o dia ou
noite.

A enurese pode ser denominada primria, quando a incontinncia urinria ocorre desde
o nascimento, ou secundria, quando a incontinncia se manifesta aps a criana ter adquirido o controle da mico pelo menos por seis
meses. Quando a enurese noturna e no tem
sintomas associados pode ser denominada monossintomtica, e polissintomtica quando associada distrbios miccionais, como urgncia ou
urge-incontinncia.

A prevalncia de enurese varia de 15% a
20% em crianas com cinco anos ou mais, diminui para 2% a 3% na adolescncia, e mantm-se
ao redor de 1% no adulto. Nota-se uma estreita
associao com o processo de desenvolvimento, pois aos cinco anos de idade, 85% das crianas j adquiriram o controle miccional completo,
diurno e noturno. Em mdia, 15% ao ano das
crianas enurticas tornam-se continentes.
mais comum em meninos que em meninas, na
proporo de 3:2.
Avaliao

A histria bem detalhada, o exame fsico
cuidadoso e o exame de urina so fundamentais
na avaliao de uma criana enurtica. Na histria, importante caracterizar o nmero de episdios por semana, diferenciar a enurese primria
da secundria, bem como caracterizar a enurese
em monossintomtica ou polissintomtica. importante pesquisar antecedentes familiares e o
esquema de tratamento proposto previamente.
No exame fsico, deve-se avaliar a regio abdominal, os genitais externos, alm da regio lombo-sacra e extremidades inferiores para afastar
alteraes neurolgicas.

Em crianas com enurese noturna associada bacteriria, recomenda-se a investigao
com a cistografia miccional, pois a associao
com o refluxo vesicuretral, nessas condies,
podem ocorrer em 18% dos casos1.

A avaliao urodinmica est indicada em
crianas com enurese polissintomtica ou quando associada infeco urinria. Nesses casos,
a avaliao urodinmica demonstrou a presena
de contraes no inibidas em 97% dos casos2.
Em crianas com enurese monossintomtica, as
contraes involuntrias foram observadas em
apenas 15%. A avaliao urodinmica deve ser
realizada nas crianas com enurese monossintomtica que no responderam ao tratamento.

A presena de contraes involuntrias
pode estar associada ao quadro de enurese, e
pode no haver relao entre causa e efeito para
compreenso desse sintoma. Portanto, o tratamento com anticolinrgicos nem sempre eficaz, j que a cura depende da converso dessas
contraes em mico voluntria.
Tratamento

As crianas com enurese devem ser tratadas a partir dos cinco anos de idade, mesmo
sabendo que a resoluo espontnea ocorre
aproximadamente em 15% dos enurticos, por
451
ano. O tratamento deve ser individualizado e institudo precocemente para minimizar esse distrbio to desagradvel. Algumas regras comuns
devem ser recomendadas: modificar o hbito
urinrio, evitar ingesto hdrica uma hora antes
de dormir e urinar sempre antes de se deitar.

A utilizao de alarmes em enurticos
tem seus adeptos, devido ao baixo custo e no
apresentam os efeitos colaterais da terapia medicamentosa. O sucesso pode atingir 70%, mas
30% dos pacientes abandonam o tratamento
por ser bastante longo e necessitar de mudana
drstica no comportamento3.

O tratamento da enurese em crianas
bastante complexo e a opo teraputica deve
ser individualizada, conforme a aceitao da
criana e dos familiares, com o auxlio de alarmes, tratamento farmacolgico ou tratamento
fisioterapeutico4.
Tratamento fisioteraputico: Treinamento
dos msculos do Assoalho Plvico

plvico juntamente aos msculos acessrios,
como os abdominais, os adutores de coxa e os
glteos, foram realizados associadamente ao
trabalho respiratrio, onde a criana deve contar
as repeties dos exerccios em voz alta durante
o esforo, a fim de evitar desgastes com o estmulo da expirao forada5,6.

O ganho de forca e resistncia muscular o objetivo principal desse protocolo, pois
favorece a conscincia, por meio da contrao
e do relaxamento destes msculos, levando-a
ao conhecimento dos movimentos executados
durante a mico e a competncia do assoalho
plvico. As crianas desenvolvem habilidade de
contrao voluntria do esfncter estriado externo a cada ano de vida, sendo solicitado no incio e no final da mico. Sendo ainda, extremamente importante o relaxamento desse esfncter
para a efetividade das contraes da bexiga e
sua coordenao no processo da mico6,7.

Dessa forma, o treinamento dos msculos do assoalho plvico (MAP) utilizado a fim
de se conseguir o fortalecimento dos msculos
associados, na musculatura estriada do diafragma urogenital em mulheres com incontinncia
urinria por esforo8. Porm, foi empregado em
crianas em consequncia de sua eficcia, por452
que as contraes voluntrias dos msculos do

assoalho plvico esto reflexamente acompanhadas de um relaxamento do msculo detrusor,
portanto inibindo as contraes involuntrias da
bexiga e suprimindo o desejo da mico, em
crianas incontinentes6,9.

importante ressaltar que nesses casos,
h uma relao direta entre a criana enurtica e
a constipao intestinal atribuda hiperatividade do assoalho plvico, o que faz com que esses
msculos sejam tensos10.

A constipao intestinal est frequentemente associada enurese diurna e pode interferir diretamente na terapia. Entretanto, a sequncia usual de desenvolvimento do controle
intestinal e vesical inicialmente no intestino,
noturno e posteriormente diurno, enquanto o da
mico diurno e depois noturno6,7.

Os exerccios para os msculos do assoalho plvico so solicitados em duas etapas, a
primeira delas, com o ganho de fora, em decbito dorsal, em duas sries de 20 repeties com
um intervalo de um minuto. As crianas participam do programa, pois so atradas pelas bolas
coloridas. Em decbito dorsal a bola fica posicionada entre as pernas, com joelhos flexionados
e os ps abduzidos, sendo orientadas a apertar
e soltar a bola estaticamente. A segunda etapa,
tambm em decbito dorsal, o mesmo exerccio
com uso da bola, porm objetivando o ganho
de resistncia muscular, onde a contrao deve
ser sustentada, em seis segundos, seguidos do
mesmo tempo de relaxamento, numa srie de
dez repeties, com os olhos fechados, para que
haja isolamento do estmulo visual6,8,20,21,22.

A principal diferena entre essas duas
etapas que na primeira se consegue trabalhar fibras do tipo II, ou de contrao rpida, e
na segunda, a ateno para as fibras de contrao lenta, ou do tipo I. Contudo, importante
o fato de se responsabilizar a criana, por meio
de certa ateno que ela dever ter enquanto
realiza os exerccios, levando-a a fazer o mximo de contrao de seus msculos para que se
obtenha um ganho mximo no relaxamento destes20,21 (Fig. 1).

O treinamento dos msculos acessrios
como os abdominais so realizados com a criana em posio lateral, joelhos fletidos e com o
uso da bola estaticamente em duas series de 20
repeties. Essa posio faz com que haja isola-
Figura 1.
Figura 3.
mento de outros msculos e no ocorra a manobra de Valsava, o que seria totalmente inaceitvel tcnica. Os exerccios convencionais para
o abdmen so inapropriados s crianas, pois
no h reconhecimento da respirao durante o
esforo19,21 (Fig. 2).
seis e o trs, conhecidos como pontos-chave de

estimulao. Durante dois minutos a criana brinca com os movimentos, de olhos fechados sem
nenhuma interferncia visual, e com o estmulo
verbal e da propriocepo so ensinados e solicitados os pontos ao qual dever executar o movimento da bscula de quadril plvico6,21,22 (Fig. 4).
Figura 2.

Os msculos glteos so trabalhados
isoladamente, por meio do exerccio de ponte,
em decbito dorsal, com os joelhos flexionados e os ps apoiados, em duas sries de 20
repeties, com intervalo de dois minutos de
repouso21,22(Fig. 3).

Finalmente, o exerccio do relgio plvico
que propicia a conscincia dos movimentos do
quadril e a coordenao, em que a criana realiza
a retroverso, a anteriorizao e a lateralizao,
com auxlio da fisioterapeuta, que associa os nmeros principais de um relgio, o doze, o nove, o
Figura 4.

A orientao dos exerccios aos pais permitiu a direta participao ao tratamento para
a realizao de duas vezes semanais porm,
a responsabilidade foi determinada apenas
criana. Ao final do perodo de trs meses de
tratamento, com os seus dirios preenchidos
mais as informaes dos pais foi determinada
a melhora ou no da funcionalidade vesical e a
eficcia do tratamento fisioteraputico. O fisioterapeuta deve no somente ter conhecimento de
aspectos relacionados com o desenvolvimento
453
da criana, mas ter algumas caractersticas que

facilitem seu trabalho, como a criatividade, a pacincia, a persistncia, a tranquilidade e o carinho. O envolvimento e a motivao da criana
tambm so muito importantes para o sucesso
do tratamento6,11,18,21.
Mudana Comportamental
1. Aconselhamento higinico-diettico

A mudana comportamental extremamente importante no tratamento das disfunes
miccionais em crianas12.

Primeiramente, devem ser conhecidos e
avaliados os tipos de lquidos de maior preferncia da criana. Alguns apresentam em sua constituio a cafena, que pode provocar sintomas
de urgncia miccional, como o refrigerante, ch
e o caf. O leite, apesar de no ter essa propriedade, clinicamente observado, que as crianas apresentavam urgncia miccional quando
ingeriam grandes quantidades noite. A maior
preocupao deve ser com a quantidade em que
os lquidos so ingeridos durante as 24 horas,
muitas crianas enurticas ingerem durante o
dia quase nada e a noite grande quantidade21.

Os pais ento so orientados a oferecerem lquidos, como a gua e sucos, s crianas,
de preferncia pela manh e a tarde para uma
boa hidratao. Assim, a reeducao empregada por meio de uma explicao sobre os tipos de
lquidos e sua possvel contribuio no aumento
do nmero de mices. Assim, emprega-se uma
readaptao no horrio da ingesto do leite, porm, sempre enfatizando o seu valor nutricional
como sendo essencial para o desenvolvimento
da criana, priorizando a ingesto pela manh e
tarde, restringindo apenas noite. Juntamente
com o ch e o caf que sempre acompanham
o leite6,13,21. O refrigerante, somente aps o almoo. Apenas o suco e a gua devem ser oferecidos vontade, sem qualquer restrio, pois
muitas delas no tinham uma ingesto correta
para a idade21.

A adaptao de garrafas para a ingesto
de lquidos muito importante para as crianas
porque motiva o tratamento e controla a ingesto
diria. A partir da avaliao, deve ser conhecida
a quantidade total ingerida diariamente para que
assim, seja fracionada numa proporo mais
454
aceitvel. Dessa maneira, a hidratao da criana torna-se equilibrada e tranquila, eliminando

o stress da famlia, que nega lquidos durante a
noite por estarem cansados das camas molhadas de seus filhos. A cooperao dos pais durante a participao do processo provoca algumas
mudanas no mbito familiar quanto aos hbitos, e coloca a criana frente ao seu problema e
a soluo deste6,18,21.
2. Mico Programada

A mico programada para ir ao banheiro, tendo a criana vontade de urinar ou no, em
intervalos de duas horas, leva a um aumento da
frequncia, uma vez que, os pais devem auxiliar,
porm sempre que necessrio responsabilizar a
criana, por meio do uso de relgio ou de um celular, sendo fundamental no processo de adaptao da mudana comportamental6,7,21.

A postergao do ato miccional referida
pelos pais, como um fator de preguia em seus
filhos, que no procuraram o banheiro, pois sempre esto muito ocupadas para realizarem suas
mices, ento assumem posies de reteno,
balanando as pernas, abaixando sobre seus
calcanhares e outras14,21.
3. Postura miccional

A adaptao postural proporciona um
conforto durante a mico da criana, pois facilita o relaxamento dos msculos do assoalho plvico. Esse posicionamento consiste em sentar
no vaso sanitrio adequadamente, sempre com
o apoio dos ps em uma superfcie, evitando
que fiquem livres no ar. Em seguida, abaixar a
pea ntima at os tornozelos, para ento fazer o
apoio dos cotovelos sobre os joelhos, com inclinao do tronco frente, reforando o estmulo
de pacincia na criana, onde dever ainda ser
estimulada a cantar ou contar enquanto espera
sua mico6,13,21.
4. Dirio miccional ldico

O dirio miccional ldico tem por objetivo
teraputico informar a frequncia das perdas e
criar uma responsabilidade na criana. O termo
ldico devido a apresentao em forma de desenhos como sol e a chuva o que as possibilita
de estarem brincando e ao mesmo tempo vivenciando o seu problema atravs do seu preenchimento, e assim favorecendo sua participao direta no tratamento6,13,21. Diariamente, ela informa
suas perdas diurnas e noturnas, colorindo os desenhos, para que posteriormente seja analisado
e comparado pela profissional no perodo de trs
meses de acompanhamento.

Enfim, o dirio miccional ldico aumenta
a capacidade vesical a melhorar a conscincia
da mico, ajusta a frequncia miccional e consegue transformar as noites molhadas em mais
secas6,21 (Fig. 5).
dade, alopcia e arritmia cardaca. H relatos de

mortes por superdosagens acidentais, de modo
que se deve ter muito cuidado na prescrio
dessa droga.

As drogas anticolinrgicas, como o hidrocloreto de oxibutinina, so utilizadas com a finalidade de inibir as contraes involuntrias do
detrusor. A droga tem efeito relaxante e anestsico na parede vesical, aumentando a capacidade funcional da bexiga. Apesar do conhecimento
da ao farmacolgica, a droga no demonstrou
vantagens significativas no tratamento da enurese noturna, quando comparada com placebo, fi-
Figura 5.
Tratamento farmacolgico

A imipramina foi uma droga bastante utilizada por considerar a enurese noturna como
uma desordem psicolgica, associada ao distrbio do sono. um antidepressivo tricclico, com
ao anticolinrgica no msculo vesical, que aumenta a capacidade funcional da bexiga. Tambm induz a um sono leve pela madrugada, o
que possibilita o despertar mais fcil com a bexiga cheia. A dose recomendada de 1mg/kg por
dia, podendo-se aumentar para 2,5mg/kg por dia
para a obteno da resposta desejada.

Devido ao efeito parassimpaticoltico e
alfa estimulante dessa droga, vrios efeitos colaterais foram observados, como distrbios gastrointestinais, mudana na personalidade, ansie-
cando a indicao restrita aos casos de enurese

polissintomtica15.

O acetato de desmopressina (DDAVP), anlogo da vasopressina (ADH arginina), foi introduzido
aps a descoberta na alterao do ritmo circadiano
do hormnio antidiurtico em enurticos. Esse medicamento tem efeito antidiurtico por aumentar a
reabsoro hdrica nos rins e reduzir o volume urinrio. Apresenta menos efeito colateral em relao
imipramina, e apesar do sucesso variar de10% a
86%, seu uso vem sendo bastante difundido6,17.

A administrao pode ser por via nasal,
como forma de spray ou oral. A dose recomendada
de 20ug por dia, evitando-se ultrapassar a dose
mxima de 40ug por dia. Atualmente so comercializados o Cloridrato de oxibutinina (0,2mgKg),
apresenta efeito antiespasmdico agindo direta455
mente sobre o msculo liso ao qual promove uma

inibio da ao muscarnica da acetilcolina sobre
essa musculatura. A droga aumenta a capacidade
vesical, diminui a frequncia das contraes involuntrias do msculo detrusor e retarda o desejo
inicial de urinar, nos casos de hiperatividade do detrusor. Esse medicamento tem sido usado em enurticos por longo tempo com resultados variveis e
em algumas vezes causando frustraes.
Resumo

A enurese, apesar de no causar danos
sade, constitui um quadro clnico bastante
desagradvel por causar graves desajustes sociais tanto para criana como para a famlia. O
tratamento das disfunes miccionais em crian-
as bastante complexo e a opo teraputica

deve ser individualizada, conforme a aceitao
da prpria criana e dos familiares. Os dois tipos de tratamentos: medicamentoso ou fisioteraputico, devem ser iniciado preferencialmente, a partir dos cinco anos de idade, mesmo
sabendo que a resoluo espontnea poder
ocorrer em aproximadamente 15% delas. Os
anticolinrgicos so uma opo no tratamento,
porm podem causar alguns efeitos colaterais
as crianas. Ao passo que, o tratamento fisioteraputico, por meio de treinamento dos msculos do assoalho plvico e acessrios, como
os abdominais, os adutores de coxa e os glteos, associados mudana comportamental demonstram ser uma alternativa nas disfunes
miccionais.
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Health. 1999.p.243-249.
457
458
Captulo XLIV
Jos Antnio Prezotti

Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia Esprito Santo
Coordenador do Centro Capixaba de Urologia
Mdico Urologista do Hospital Santa Rita de Cssia - Vitria ES.
459
Jos Antnio Prezotti
460
Definio e Prevalncia
Impacto da Noctria na Qualidade de Vida

define como noctria o ato de acordar para urinar uma ou mais vezes durante a noite. No deve
ser considerado noctria o ato de urinar durante a
noite, em um indivduo que j esteja acordado por
qualquer outro motivo, assim como a mico durante o sono deve ser classificada como enurese
noturna1.

A noctria s recentemente foi reconhecida com entidade clnica, e no somente como
manifestao de outras patologias, ou simplesmente mais um sintoma do trato urinrio inferior.
No uma queixa apresentada exclusivamente
ao urologista. Ginecologistas, geriatras, neurologistas, endocrinologistas, especialistas em sono,
fisioterapeutas e clnicos gerais tambm devem
reconhecer, investigar e tratar, possveis causas
a ela relacionadas. Vrias condies patolgicas
causam noctria, incluindo doenas cardiovasculares, diabetes mellitus e inspidos, obstruo
do trato urinrio inferior e alteraes primrias do
sono. Fatores comportamentais podem tambm
estar associados como, grande ingesto de lquidos antes de dormir, uso de bebidas alcolicas e
cafena, alm de algumas medicaes com diurticos e ltio.

Muitos pacientes no valorizam a noctria, principalmente aqueles com menos de duas
mices noturnas e frequentemente com vrias
outras queixas relacionadas ao trato urinrio inferior. Mulheres com noctria geralmente a consideram relacionada idade, mltiplos partos ou
mesmo uma condio prpria da mulher. Os homens associam-na a problemas prostticos como
a hiperplasia benigna da prstata. Desta forma, a
noctria somente referida como problema quando comea a causar grande desconforto ao paciente ou a seus cuidadores e familiares.

A incidncia de noctria aumenta com o
envelhecimento, tendo sua maior frequncia acima dos 65 anos. No h grande diferena na
prevalncia entre homens e mulheres, no entanto, existe uma tendncia para mulheres jovens
apresentarem esta queixa mais frequente que homens jovens, enquanto homens idosos tm maior
frequncia que mulheres idosas. Quando avaliada noctria 2 episdios / noite, encontramos:
5%-15% entre 20-50 anos, 20%-30% entre 50-70
anos e 10%-50% acima dos 70 anos2,3,4.

Um perodo de sono de sete a oito horas
por noite considerado necessrio para um indivduo adulto manter boas condies fsicas, mentais e emocionais.

Enquanto um episdio de noctria considerado normal e no desconfortvel para grande
maioria dos pacientes, dois ou mais episdios j
deterioram a qualidade de sono, portanto a qualidade de vida.

Um sono superficial ou fragmentado est
relacionado a alteraes como cansao diurno,
dficit de concentrao e memria, alteraes do
humor, assim como maior risco para doenas cardiovasculares, diabetes e depresso5. A reduo
da concentrao pode indiretamente levar a acidentes de trnsito e de trabalho, alm de menor
rendimento profissional.

Um estudo com mulheres na pr e psmenopausa, mostrou que cansao diurno foi trs
vezes mais frequente entre aquelas que acordam trs ou mais vezes noite para urinar, assim
como pior condio geral de sade e maior incidncia de doenas no ano, quando comparadas
com aquelas que no apresentam noctria4.

Na populao de idosos, aqueles que
acordam duas ou mais vezes para urinar, mostram ndice aumentado de quedas e fraturas, com
significante efeito sobre morbidade e mortalidade6. Um estudo avaliando quedas noturnas em
idosos com noctria mostrou um risco significante
maior de quedas, aumentando de 10% para 21%
com duas ou mais mices noturnas6.
Etiologia da Noctria:

As causas de noctria podem ser divididas em quatro categorias (tabela 1): Poliria diurna, poliria noturna, capacidade vesical noturna
reduzida e noctria mista, sendo esta a combinao das duas ltimas.

Weiss et al., em um estudo com 194 pacientes com quadro de noctria, encontraram: 13
pacientes (7%) com poliria noturna exclusiva e
111 (57%) com capacidade vesical noturna reduzida, sendo que 70 pacientes (36%) apresentavam noctria mista. Poliria diurna foi observada
em 45 pacientes (23%). Poliria noturna esteve
presente em 43% dos pacientes, o que confirma
que a etiologia da noctria tem carter multifato461
Jos Antnio Prezotti
rial e nem sempre relacionada a uma condio

urolgica exclusiva7.
Poliria Diurna:

Produo aumentada de urina tanto diurno
quanto noturno, ultrapassando o volume de 40ml
de urina/kg em 24 horas. Observada nos pacientes
com polidipsia primria, diabetes mellitus devido
diurese osmtica, diabetes inspidos tanto de causa central (disfuno na produo de hormnio antidiurtico), como de causa nefrognica (ausncia
de resposta renal ao hormnio antidiurtico). Tratamento com ltio e tetraciclina, distrbios eletrolticos como hipocalemia e hipercalcemia, podem induzir a diabetes inspidos nefrognico secundrio
e consequente aumento da diurese8.
Poliria Noturna:

Produo aumentada de urina exclusivamente noturna. Esta medida deve incluir todo volume urinado aps ir dormir, acrescido da primeira
mico aps acordar.

Vrias definies j foram apresentadas,
como produo noturna de urina maior que 6,4ml/
kg, maior que 0,9ml/ minuto ou ainda, maior que
um tero do volume total de urina produzida em
24horas. A Sociedade Internacional de Continncia
classifica como poliria noturna um volume urinrio
noturno (VUN) maior que 20%-30% do volume total
produzido em 24 horas1. Este volume apresenta variaes de indivduo para indivduo, e normalmente
aumenta com a idade. Adultos jovens entre 21 e 35
anos excretam durante a noite 14+/-4% do volume
urinado durante 24horas, enquanto idosos excretam cerca de 34+/-15% durante a noite1.

Poliria noturna pode ser devido insuficincia cardaca, heptica e nefrtica, reabsoro
de edema perifrico e grande ingesto noturna de
lquido. A apnia do sono definida como interrupo sbita da respirao durante o sono leva a
hipxia com vasoconstrico pulmonar, determinando aumento da presso no trio direito, seguido de liberao de peptdeo atrial natriurtico,
com aumento da diurese9.

O hormnio antidiurtico, Arginina Vasopressina responsvel pela regulao da produo de urina, atravs da reabsoro de lquido
nos tbulos renais levando a menor produo de
urina concentrada. Sua maior liberao notur462
na resulta em menor produo de urina durante

o sono, adequando o volume urinrio noturno
capacidade vesical funcional e assim evitando a
noctria. Distrbios no ritmo circadiano da Arginina Vasopressina com menor concentrao noturna deste hormnio implicam em maior produo
de urina e noctria.
Capacidade Vesical Noturna Reduzida

Capacidade vesical noturna (CVN) corresponde ao maior volume urinado durante as horas de sono. Quando o volume urinrio noturno
(VUN) excede a capacidade de armazenamento
da bexiga, o indivduo tem de acordar para urinar.

Ocorrem devido a fatores irritativos vesicais, como infeco, cistite intersticial, hipersensibilidade vesical e litase. Cncer de bexiga,
prstata ou uretra podem tambm determinar
reduo da capacidade vesical. Um significante
fator responsvel por esta causa a hiperatividade detrusora de causa neurognica ou idioptica,
apresentando urgncia associada polaciria e
noctria com ou sem urge-incontinncia. A hiperplasia benigna da prstata como fator de obstruo infravesical, pode determinar diminuio da
capacidade vesical funcional pela presena de resduo ps miccional, assim como pela associao
com a hiperatividade do detrusor1.

Alterao na secreo de Arginina Vasopressina

Insuficincia cardaca congestiva

Insuficincia renal

Excessiva ingesto de lquido noturna

Diurticos de longa ao

Apnia do sono

Insuficincia venosa

Edema

Hipoalbuminemia

Infeco

Cistite intersticial

Clculo vesical/ ureteral

Hiperatividade do detrusor

Cncer de bexiga / prstata/ uretra

Obstruo prosttica/HBP

Diabetes Mellitus

Diabetes Inspidus

Polidipsia Primria

Hipercalcemia

Hipocalemia
Diagnstico da Noctria

O diagnstico da noctria nem sempre
fcil. Muitos pacientes mesmo tendo conscincia
da noctria acreditam que esta prpria do envelhecimento e que no h razo para investigao
e tratamento. Definir se o paciente acorda pelo
desejo de urinar, ou urina por j estar acordado,
como consequncia de alteraes do sono, de
fundamental importncia.

Histria clnica, exames fsico e laboratorial, assim como a relao dos medicamentos em
uso, permitem o diagnstico de doenas primrias com diabetes mellitus e inspidos, insuficincia cardaca, apnia do sono entre outras.

Uma histria miccional detalhada nos permite definir quadros de obstruo infravesical por
hiperplasia benigna da prstata, hiperatividade
vesical alm de outras doenas do trato urinrio
inferior.

Dirio miccional criterioso, com registro da
hora e do volume das mices diurnas e noturnas, incluindo episdios de incontinncia, volume
e qualidade de lquido ingerido, fornece informaes como:

Utilizando como exemplo um indivduo
com volume urinrio noturno (VUN) de 1000ml,
com capacidade vesical mxima (CVM) de 500ml,
ndice de noctria 1000/ 500= 2. Se o volume
urinado em 24h foi de 2500ml. O ndice de Poliria Noturna (PNi) 40% (1000 2500) mostrando
que h poliria noturna.

Neste paciente o Nmero Previsto de Mices Noturnas (NPMN) 1 (Ni-1 = 1). Se este
indivduo urina apenas uma vez, seu CVNi zero
(NMN NPMN = 1 -1), no entanto se este mesmo
indivduo urina quatro vezes a noite seu CVNi 3
(NMN NPMN = 4 -1) demonstrando uma capacidade vesical noturna reduzida.
Tratamento

Uma vez definidas as causas da noctria,
condutas devem ser iniciadas para reduzir a poliria como, restabelecimento dos nveis de glicemia
nos pacientes diabtico e tratamento especfico
do diabetes inspido central e nefrognico. Controle da hipocalemia e hipercalcemia. Tratamento
da polidipsia primria, sendo muitas vezes necessrio acompanhamento psiquitrico. Checar as
Volume Urinrio Noturno (VUN)

Volume de urina produzido durante perodo noturno,

acrescido da primeira mico aps acordar.
Capacidade Vesical Mxima (CVM)
Maior volume urinado no perodo de 24 horas
Capacidade Vesical Noturna (CVN):
Maior volume urinado no perodo noturno
Nmero de Mices

Nmero de mices que acordam Noturnas (NMN):

o paciente
Nmero Previsto Mices

Noturnas (NPMN)
Ni -1
Da anlise do dirio miccional obtm-se ndices, que juntos podem estabelecer a etiologia da noctria10.
ndice de Noctria (Ni)
Ni = Volume Urinrio Noturno (VUN)
Capacidade Vesical Mxima (CVM)
Ni > 1: Noctria ocorre devido ao VUN exceder a

CVM, indicando que o volume de urina produzido
maior que a capacidade vesical funcional, seja por
poliria noturna ou capacidade vesical reduzida
ndice de Poliria Noturna ( PNi)

PNi = Volume Urinrio Noturno (VUN)
Volume Urinrio 24h
PNi > 35% : Poliria Noturna.
ndice de Capacidade Vesical Noturna (CVNi)

CVNi = Nmero de Mices Noturnas (NMN)
Nmero Previsto Mices Noturnas (NPMN)
CVNi > 2: Noctria ocorre sob volume menor

CVM, sugerindo capacidade vesical noturna
reduzida.
NPMN = Ni -1
463
Jos Antnio Prezotti
medicaes em uso, avaliando a possibilidade de

suspenso ou ajuste das doses.

Nos pacientes com capacidade vesical noturna reduzida: Tratamento especfico das doenas
do trato urinrio inferior como infeces, litase e
tumores das vias urinrias. Tratamento da hiperatividade vesical seja comportamental ou medicamentoso, com uso de drogas antimuscarnicas orais,
tais como Oxibutinina, Tolterodine, Darifenacina.

Nos pacientes com hiperplasia prosttica
benigna, a noctria foi demonstrada em 73% daqueles sem obstruo prosttica, sendo o quarto
sintomas mais comum, atrs de jato urinrio fino,
intermitncia e urgncia. uma das principais
queixas que leva a opo pelo tratamento cirrgico. A cirurgia prosttica reduz as queixas de noctria em 75% destes pacientes, no entanto, 25%
deles apresentam leve ou nenhuma melhora aps
cirurgia, uma vez que a noctria no est relacionada somente obstruo11,12.

Naqueles com poliria noturna, o primeiro
passo consiste em mudanas comportamentais
como: restrio hdrica noturna, evitar bebidas
alcolicas e cafena, uso de meias elsticas e
repouso com membros inferiores elevados, utilizao de diurticos com formulaes e horrios
especficos. Nos pacientes com apnia do sono,
aps avaliao com polissonografia, utilizao de
respirao sob presso positiva (CPAP).

No entanto tais medidas nem sempre se
mostram efetivas, sendo necessrio associar tratamento medicamentoso como uso do Acetato de
Desmopressina ( DDAVP).
Acetato de Desmopressina (DDAVP)

Tem se mostrado efetivo no tratamento do
diabetes inspidos e enurese noturna em crianas
e adultos. Encontra-se disponvel para uso nasal,
oral ou venoso.

Anlogo da arginina vasopressina, seu
uso resulta em reduo do volume urinrio com
aumento concomitante na osmolalidade da urina
e decrscimo da osmolalidade plasmtica. Em
pacientes com noctria, aumenta o tempo at a
primeira mico, diminui o nmero de mices
noturnas e o percentual de urina produzida durante a noite.

Efeitos adversos com uso de desmopressina incluem cefalia, nuseas, tontura e hiponatremia. Uma reviso sistemtica de indivduos
464
idosos tratados com desmopressina oral ou nasal

mostrou uma incidncia de 7,6% de hiponatremia,
com aumento do risco, proporcional ao aumento
da idade. No tratamento de pacientes idosos, as
concentraes sricas de sdio devem ser cuidadosamente monitoradas.

Desmopressina deve ser evitada em pacientes com polidipsia primria, cirrose heptica,
insuficincia cardaca e renal14.

Iniciar com 10g intranasal ou 0,1mg via
oral antes de dormir. Aumentar dose em 10g ou
0,1mg a cada trs dias, at atingir efeito desejado,
respeitando dose mxima de 40g ou 0,4mg. Os
pacientes devem ser avaliados aps o primeiro
dia de tratamento, devido alteraes eletrolticas
e reteno hdrica. Mesmo pacientes assintomticos devem ter os eletrlitos sricos monitorados.
Na presena de sintomas como alteraes visuais, cefalia, nuseas, tonturas e vmitos a medicao deve ser descontinuada, at adequada
avaliao laboratorial13.

Os pacientes, seus familiares e cuidadores devem ser orientados a evitar hidratao noturna abundante, avaliar presena de edema de
membros inferiores e pr-sacral, assim como monitorar diariamente o peso corporal com objetivo
de evitar reteno hdrica induzida pela Desmopressina15.
Resumo

A Sociedade Internacional de Continncia define como noctria o ato de acordar para
urinar uma ou mais vezes durante a noite.

A incidncia de noctria aumenta com o
envelhecimento e se manifesta de forma semelhante homens e mulheres.

A noctria deteriora a qualidade de sono e
a qualidade de vida. Na populao de idosos, aqueles que acordam duas ou mais vezes para urinar,
mostram ndice aumentado de quedas e fraturas.

As causas de noctria podem ser divididas em quatro categorias: Poliria diurna, poliria noturna, capacidade vesical noturna reduzida
e noctria mista, sendo esta a combinao das
duas ltimas.

Poliria Diurna: Volume urinado em 24h
> 40ml/kg.

Poliria Noturna: Volume urinrio noturno (VUN) > 20%-30% do volume urinrio total em
24h (idade dependente).

Capacidade Vesical Noturna Reduzida:
Produo de urina dentro dos limites normais,
mas o volume urinrio noturno ultrapassa a capacidade vesical mxima.

Histria clnica, exames fsico e laboratorial, relao dos medicamentos utilizados pelo paciente e um dirio miccional criterioso, so fundamentais para o diagnstico diferencial da noctria.

ndice de Poliria Noturna (PNi) > 35% :
Poliria Noturna.

ndice de Capacidade Vesical Noturna
(CVNi) > 2: Noctria ocorre sob volume menor CVM,
sugerindo capacidade vesical noturna reduzida.

Capacidade vesical noturna reduzida:
Tratamento especfico das doenas do trato urinrio inferior como infeces, litase e tumores
das vias urinrias. Tratamento da hiperatividade
vesical seja comportamental ou medicamentoso,
com uso de drogas antimuscarnicas orais, tais
como Oxibutinina, Tolterodine, Darifenacina.

Poliria noturna: Restrio hdrica noturna, evitar bebidas alcolicas e cafena, uso de
meias elsticas e repouso com membros inferiores elevados, utilizao de diurticos. Utilizao
de respirao sob presso positiva (CPAP) nos
pacientes com apnia do sono. Associar tratamento medicamentoso como uso do Acetato de
Desmopressina (DDAVP) quando as medidas anteriores no trouxerem resultado.

Tratamento com Desmopressina (DDAVP):

10g intranasal ou 0,1mg via oral antes
de dormir. Aumentar dose em 10g ou 0,1mg a
cada trs dias, at atingir efeito desejado, respeitando dose mxima de 40 g ou 0,4mg.

Checar eletrlitos sricos um dia aps
inicio do tratamento para monitorar hiponatremia.

Alteraes visuais, cefalia, nuseas,
tonturas e vmitos podem ser manifestaes de
hiponatremia.

Monitorar peso dirio e edema de membros inferiores e pr sacral

Restrio hdrica noturna durante tratamento.
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465
Jos Antnio Prezotti
466
Contribuies da Fisioterapia no Tratamento da Dor Plvica Crnica*
Captulo XLV
Contribuies da Fisioterapia no Tratamento

da Dor Plvica Crnica

Chefe da Unidade de Urodinmica do Hospital de Clnicas de
Porto Alegre - Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

Mdica Fisiatra e Acupunturista do Servio de Fisiatria e Reabilitao do
Hospital de Clnicas de Porto Alegre.
Mdica Fisiatra da Associao de Assistncia Criana Defeituosa do
Rio Grande do Sul (AACD RS).
467
Cludio Luiz Martins Lima / Maria da Graa Lopes Tarrag
468
Introduo
Diagnstico

A dor plvica crnica urolgica inclui
a sndrome da bexiga dolorosa no homem e
na mulher e a prostatite crnica/ sndrome da
dor plvica crnica (sob a sigla inglesa de CP/
CPPS).

Prostatite o diagnstico urolgico mais
comum em homens com menos de 50 anos e
o terceiro em homens com mais de 50, nestes
vindo aps a hiperplasia benigna da prstata e
o cncer prosttico, constituindo 8% das visitas
em consultrio1.

O teste de localizao dos quatro copos
de Meares e Stamey2 gerou uma classificao
das prostatites, orientando seu tratamento principalmente para o da prostatite bacteriana.

Entretanto, muitos casos de prostatite no
bacteriana continuam a desafiar os urologistas e
muitos pacientes so tratados sem objetividade3.

No final do sculo passado e incio deste,
novos conceitos e classificao das prostatites
iniciaram uma nova era no tratamento e controle
destas doenas. Em 1995, o National Institute of
Health introduziu uma classificao das prostatites onde as no bacterianas, acompanhadas de
muitos ou poucos leuccitos na secreo prosttica ou urina ps-massagem, so chamadas de
prostatite crnica categoria IIIa e IIIb / sndrome
da dor plvica crnica4.

Uma completa avaliao urolgica deve
ser realizada a fim de se fazer a correta classificao e o diagnstico diferencial entre obstruo
prosttica, disfunes miccionais e mesmo cncer prosttico.
Sintomatologia

A categoria inflamatria (IIIa) indistinguvel sintomaticamente da no inflamatria
(IIIb) a qual tambm conhecida por prostatodinia. Sintomas urinrios obstrutivos e irritativos,
disfuno ertil e outras queixas sexuais podem
ocorrer em ambas, porm, no so patognmicos. A maioria dos estudos mostra que o sintoma
predominante nos pacientes a dor, localizada
normalmente no perneo, rea suprapbica, pnis, como tambm testculos, virilha e regio
lombar5,6,7.

Krieger et al.,4 consideram a CP/CPPS
crnica aps trs meses de durao. A qualidade de vida seriamente afetada.8 Vrios questionrios foram elaborados para se avaliar a CP/
CPPS a fim de ser utilizado em pesquisa ou no
consultrio, em especial o NIH- CP Symptoms
Index (NIH- CPSI)9
Fisiopatogenia

Tanto a classificao de Meares e Stamey
como a do NIH, reconhecem as prostatites como
agudas e crnicas. As crnicas se dividindo em
bacterianas e no bacterianas. A no bacteriana
pode ser acompanhada de leuccitos no esperma ou no. Vrias etiologias tm sido evocadas
para explic-las.

Fatores endcrinos, imunolgicos, neurolgicos e psicolgicos so citados na literatura.
Uma proposta para os sintomas da CP/CPPS
que estes seriam devidos ou associados a anormalidades da musculatura do assoalho plvico10.

Em um estudo de Zermann11 e colaboradores, 88,3% dos pacientes com CP/CPPS
tinham sensibilidade patolgica dos msculos
estriados do assoalho plvico ou diminuio /
falta de funo desta musculatura11. Parece no
haver diferena em comportamento muscular
entre os tipos IIIa e IIIb. Dor ou desordens relacionadas a reflexos guardies destes msculos
podem causar as disfunes. Quando comparados com controles, os indivduos com CP/CPPS
apresentaram maior disfuno muscular12,13.

A participao do sistema nervoso defendida por alguns autores11,14,15.

A dor plvica manifesta-se como uma
sndrome dolorosa miofascial, cuja tenso muscular explicaria a disfuno urinria anormal vista nestes casos13,16,17.

As sndromes dolorosas miofasciais so
bastante conhecidas, afetando o nosso corpo
de vrias maneiras e associadas a diversas doenas. Um conceito novo em Urologia que est
sendo associado CP/CPPS o do ponto-gatilho, isto , como um local bem definido, hipersensvel e irritvel associado a um tenso feixe
de msculo ou fscia. Os pontos gatilhos seriam
ativados por infeco, trauma ou emoes e estariam nas fscias ou musculatura plvica. O local mais comum dos pontos-gatilhos em homens
com dor plvica a fscia endoplvica, lateral
469
prstata. Mecanismos neurolgicos, endcrinos, imunomodulatrios e psicolgicos que expliquem esse processo esto em investigao18.

Uma causa de CP/CPPS que deve ser
considerada, embora no muito frequente, o
do nervo pudendo preso o qual origina dor no
pnis, testculo e perneo. A dor aumenta ao sentar, mas no no assento sanitrio e pode estar
associada s disfunes vesicais, retais ou sexuais. Mulheres podem tambm ser afetadas19.

Para funes geniturinria e sexuais normais, necessrio um sistema autnomo integro e um equilbrio entre as atividades musculares lisa e estriada. Fatores de estresse agudo
ou crnico agindo via sistema simptico podem
estar envolvidos em um comprometimento desta
integridade.

Alguns casos de CP/CPPS melhoram
com terapia comportamental cognitiva e regimes
de relaxamento com biofeedback.
Tratamento

No h consenso quanto ao melhor tratamento para CP/CPPS. Embora considerada no
bacteriana, os antibiticos so muito utilizados
visando uma origem infecciosa no diagnosticada. Antiinflamatrios no esterides so tambm empregados visto a presena de leuccitos
dando um cunho inflamatrio sndrome. Alfa
bloqueador, relaxantes musculares como benzodiazepnicos, massagem prosttica e fisioterapia
fazem parte das opes teraputicas.

A literatura cita tambm o tratamento da
CP/CPPS como dor crnica atravs da amitriptilina, nortriptilina e da gabapentina20,21,22.

Faz-se necessria uma criteriosa avaliao fisitrica da musculatura envolvida para
o correto tratamento, incluindo agonistas, antagonistas, sinergistas e estabilizadores da cintura
plvica. Para que seja eficiente o tratamento da
sndrome dolorosa miofascial associada importante tambm a avaliao das posturas no repouso e dinmica, apoios plantares, encurtamentos
musculares e dos membros inferiores23,24.

A dor crnica torna os doentes ansiosos,
dependentes e passivos diante do problema;
frequentemente utilizam medicaes anarquicamente e no seguem corretamente as orientaes de reeducao. A perda funcional e o desuso tambm so fatores frequentes23.
470

O tratamento deve incluir tcnicas de dessensibilizao, normalizao do tnus, melhora
do trofismo, potncia e alongamento musculares,
correo de disfunes articulares, treino prprio
e exteroceptivo; e reeducao postural23,24. Tcnicas de neuromodulao, como acupuntura tem
se mostrado promissoras15,22. Chen et al., obteve melhora estatisticamente significativa em um
estudo piloto com 12 homens com CPPS com a
utilizao da eletroacupuntura, com seguimento
de at 33 semanas. Eletroacupuntura ou as agulhas acopladas eletrodos de corrente fardica
promovem contraes involuntrias facilitando o
relaxamento aps contrao23.

A infiltrao de anestsicos locais ou o
agulhamento seco dos pontos gatilhos dos msculos envolvidos so bastante eficazes23,24.

Uma tcnica bastante promissora desenvolvida por Andrew Fischer para tratar a dor
crnica metamrica, avalia a dor crnica como
resultante de uma sensibilizao segmentar
espinhal reacional um foco irritativo inicial,
criando uma condio caracterizada por hipereatividade, facilitao e hiperexcitabilidade de um
segmento espinhal com estmulos nociceptivos
constantes ao gnglio sensorial. Sua abordagem
de dessensibilizao deste segmento atravs
de infiltrao de anestsicos locais lateralmente
ao processo espinhoso, atingindo o ramo primrio posterior e aps proceder infiltrao de todos os pontos gatilhos dos msculos do mitomo
acometido25.

Os meios fsicos, como calor profundo e
eletroterapia, ativam o sistema supressor de dor,
promovem relaxamento muscular, melhora do
fluxo sanguneo local, das propriedades viscoelsticas dos tecidos, aceleram a reabsoro de
substncias algiognicas e edema23.

O ultrasom foi utilizado por Lilius e Valtonen com melhora dos sintomas em 75% dos 24
pacientes tratados24. Lin Yeng et al. citam a utilizao do ultrassom prvio cinesioterapia para
obter maior relaxamento23.

Existem relatos sobre a eficcia da estimulao galvnica pulstil de alta voltagem em
pacientes com sndrome do levantador do nus,
com melhora por mecanismo ainda no elucidado, acredita-se que haja inativao dos pontos
gatilhos pela melhora do fluxo sanguneo local24.
Yeng23 citam tambm o uso de outros tipos de
corrente eltrica, como as dinmicas, interfe-
renciais e a estimulao eltrica transcutnea

(TENS) como capazes de promover reeducao
do tnus muscular e alvio sintomtico23.

Um estudo envolveu 12 pacientes com
CP/CPPS (6 categoria IIIa, 13 categoria IIIb) j
submetidos sem sucesso tratamentos com antibiticos, anticolinrgicos, alfa-bloqueadores e a
resseco transuretral da prstata. Foram ento
submetidos a tratamento com utilizao de biofeedback para reeducao do assoalho plvico
por 12 semanas, 16 pacientes tiveram seguimento de em mdia 5,8 meses, eles obtiveram
melhora estatisticamente significativa em todos
os parmetros avaliados. A durabilidade destes
efeitos no conhecida, sendo necessrios novos estudos para valid-lo26.

Thiele et al.23 descreveram uma tcnica
de massoterapia para inativao de pontos gatilhos nos msculos levantador do nus e coccgeo24,22. Grant et al. obtiveram bons resultados
com massagem, calor e diazepam24. Lin Yeng et
al. sugerem a massagem profunda dos msculos envolvidos obtendo alvio da dor por mecanismo reflexo23.

Anderson et al. realizaram um estudo
com 92 pacientes refratrios terapia tradicional, utilizando compresso manual dos pontos
gatilhos, exerccios de contrao-relaxamento,
inibio recproca e mobilizao profunda dos
tecidos duas vezes por semana por quatro semanas e semanalmente por mais oito semanas.
Os pacientes realizavam diariamente exerccios
de relaxamento. Obtiveram melhora estatisticamente significativa da dor em 66 pacientes e
de sintomas urinrios em 42. Em outro estudo,
Anderson et al.18, avaliaram a disfuno sexual
(dor ejaculatria, reduo da libido, disfunes
ertil e ejaculatria) em 133 pacientes, aplicaram o protocolo descrito anteriormente obtendo
melhora estatisticamente significativa em 70%
dos pacientes (NIH-CPSI) e 43% no Pelvic Pain
Symptom Survey27.

Tcnicas de alongamento (mobilizao
dorsal do cccix para alongar o levantador do
nus) e relaxamento ps-isomtrico (contraorelaxamento apenas com esforo leve) tambm
so citadas por Travell e Simons para alvio de
dor24.

Alguns autores concluram que a terapia
multimodal a melhor forma de obter bons resultados no tratamento da CPPS20,28.

O tratamento da CP/CPPS permanece
um desafio, pois as recomendaes de tratamento correntes esto baseadas em melhoras
modestas em poucos ensaios clnicos. So necessrias investigaes de novos mtodos diagnsticos e ensaios clnicos bem controlados para
obteno de terapia efetiva29.
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472
Captulo XLVI
Carlos Teodsio Da Ros

Urologista, Mestre em Farmacologia e Doutor em Clnica Cirrgica, Chefe do
Servio de Urologia do Sistema de Sade Me de Deus, Porto Alegre, RS.
Tlio Meyer Graziottin

Urologista, Mestre e Doutor em Patologia. Prof Adjunto da Universidade Federal de Cincias
Mdicas de Porto Alegre, RS.

Ginecologista e Sexlogo. Membro Titular da Academia Internacional de Sexologia (AISM).
Membro do Comit Executivo da Sociedade Latino Americana de Medicina Sexual (SLAMS).
Chefe do Setor de Medicina Sexual do Hospital Mater Dei, Belo Horizonte, MG.
473
Carlos Teodsio Da Ros / Tlio Meyer Graziottin / Gerson Pereira Lopes
474
Introduo

A sexualidade definida como um dos pilares da qualidade de vida dos seres humanos.
A disfuno sexual feminina (DSF), por sua vez,
definida como sendo uma desordem de desejo, excitao, orgasmo e/ou dor durante a atividade sexual. Enquanto a sexualidade feminina
um processo muito complexo, a DSF um problema multifatorial, que pode acometer de 20%
a 76% das mulheres1,2. O Estudo da Vida Sexual
do Brasileiro mostrou que 51,9% das brasileiras
esto insatisfeitas com sua vida sexual3. A DSF
est associada a vrias caractersticas psicodemogrficas como idade, educao, sade fsica
e emocional debilitadas e experincias negativas
de relacionamentos sexuais1. Para muitas mulheres, as disfunes sexuais so consideradas
fisicamente desconcertantes, emocionalmente
estressantes e socialmente excludentes e, portanto, com forte impacto na qualidade de vida e
nos relacionamentos interpessoais4.

Em geral, classificamos estas DSF baseados na Classificao Internacional de Doenas
(CID-10)5, no Manual de Descrio das Doenas
Psiquitricas da Associao Americana de Psiquiatria (DSM-IV)6, bem como na Conferncia Internacional de Consenso sobre Disfunes Sexuais Femininas (FSD)7:

1. Desordens de Desejo

a. Desordem de Desejo Sexual Hipoativo ausncia/deficincia persistente ou recorrente de fantasias e pensamentos sexuais, e/
ou do desejo/receptividade da atividade sexual;

b. Desordem de Averso Sexual
a averso fbica recorrente ou persistente ao
contato sexual com um parceiro, bem como a atitude de evitar esse contato;

2. Desordem de Excitao Sexual a incapacidade persistente ou recorrente de atingir
ou manter excitao sexual suficiente. Essa desordem pode ser expressa como a falta de excitao subjetiva ou de outras respostas genitais
(lubrificao/tumescncia) ou somticas;

3. Desordem de Orgasmo dificuldade,
persistente ou recorrente, demora ou ausncia de
obteno de orgasmo aps excitao e estmulo
sexual suficientes;

4. Desordens Sexuais Dolorosas

a. Dispareunia dor genital recorrente ou persistente associada ao intercurso sexual;

b. Vaginismo espasmo involuntrio recorrente ou persistente da musculatura do
tero externo da vagina, que interfere na penetrao vaginal;

c. Desordem de Dor Sexual no
associada ao Coito dor genital recorrente ou
persistente induzida por estimulao sexual no
relacionada ao coito.

Uma subclassificao adicional diferencia
o diagnstico de DSF de acordo com:

a) quando comeou: vitalcia e adquirida;

b) a dinmica dependente do contexto: generalizada e situacional;

c) a etiologia: orgnica, psicognica, mista ou desconhecida.

Baseado nestes conceitos percebe-se
que importante a sade fsica e emocional para
obteno de uma resposta sexual satisfatria,
principalmente na menopausa, onde alguns fatores orgnicos (muscular, metablico, endcrino,
vascular, neurolgico, entre outros) podem comprometer a sade feminina como um todo. A disfuno sexual feminina pode, ento, resultar em
angstia pessoal significativa e exercer impacto
ainda maior sobre a qualidade de vida e os relacionamentos interpessoais. E, dentre as DSF,
a desordem do desejo sexual hipoativo a mais
prevalente, acometendo 33% a 45% das mulheres entre 18 e 59 anos, especialmente aps a menopausa2.
Anatomia

Os rgos sexuais femininos, em comparao aos do homem, esto sobejamente localizados no interior do corpo humano. Esta diferena
anatmica constitui-se num marcador fenotpico
da sexualidade, permitindo a diferenciao entre
os sexos e induzindo a orientao psicolgica
sexual. Classicamente se estudam os rgos sexuais femininos divididos em genitlia externa e
interna8. A genitlia externa representada pelo
monte pubiano, clitris, meato uretral externo, lbios vaginais maiores, lbios vaginais menores,
vestbulo, glndula de Bartholin e glndulas periuretrais.

A genitlia interna localizada na pelve
verdadeira e inclui a vagina, tero, crvice uterina, oviductos, ovrios e estruturas ligamentares
de suporte.
475

A embriologia comparativa entre o ser
masculino e o feminino permite que se trace um
paralelo na formao dos rgos reprodutores9.
Resumidamente, a presena do fator determinante do sexo no cromossomo Y, desencadeia a
transformao de um embrio indiferenciado sexualmente para um ser que masculino. A ausncia deste fator funcionante permite que o embrio
siga seu curso na diferenciao feminina. Mais
adiante, formando-se o testculo, h a produo
de testosterona (clulas de Leydig) e fatores que
inibem as estruturas Mllerianas (clulas de Sertoli), ocasionando assim a involuo dos ductos
paramesonfricos (Mller) e desenvolvimento dos
ductos mesonfricos (Wolff). No caso feminino, a
ausncia de testculo impede esta transformao
e se desenvolvem as estruturas paramesonfricas e a anatomia da genitlia externa feminina.
Vulva

A vulva o conjunto de estruturas da genitlia externa visto no perneo, entre o monte pubiano e o orifcio anal. A vulva composta pelo
monte pubiano, lbios maiores, menores, hmen,
clitris, vestbulo, glndulas secretrias (Skeneperiuretral e Bartholin-vulvovaginal) e meato uretral externo, e tem como limites laterais os sulcos
genitocrurais. O epitlio vulvar queratinizado e
mais pigmentado medida que se distancia do
vestbulo. Este epitlio, como o vaginal, sofre intensa ao do ciclo hormonal feminino e tem grande representatividade sensorial ttil. A secreo
vaginal, lubrificante e protetiva, produzida pelas
glndulas locais, e estas respondem aos hormnios predominantes nas diferentes fases do ciclo
menstrual. A falta de trofismo deste epitlio pode
levar as disfunes sexuais femininas (desordens
sexuais dolorosas).

Os lbios maiores so dobras de tecidos
cutneo, adiposo e fascial que recobrem o vestbulo vaginal. Estes so homlogos ao escroto no homem. Os lbios se unem nas frculas. A pele possui
fneros, mas que se rarefazem na transio com
os lbios menores, pele ali que glabra. Glndulas
sudorparas e sebceas abundam nesta regio. A
regio sofre intensa ao dos hormnios femininos
e no climatrio h uma atrofia do epitlio. Defeitos
estticos podem ser responsveis por queixas das
pacientes, defeitos ocasionados por cicatrizes das
episiotomias ou lassido dos tecidos locais.
476

Os lbios menores so estruturas quase
sem tecido adiposo. Anteriormente se dobram sobre o clitris, formando seu prepcio. O epitlio
possui muitas glndulas sebceas e inexistem
glndulas sudorparas ou pelos.

O hmen uma estrutura fina e vascularizada que fecha parcialmente o intrito vaginal.
Carnculas himenais remanescem aps seu rompimento.

O clitris apresenta-se homologamente como o pnis, tendo um tamanho de 1,5cm a
2,0cm. uma estrutura ricamente vascularizada
e inervada, possui tecido ertil e cresce em dimenso aos estmulos erectognicos. Formam
uma estrutura semelhante aos corpos cavernosos
masculinos, no entanto mais discreta. Apenas a
glande visvel externamente, sendo esta recoberta por pele prepucial. Dois corpos cavernosos
se inserem nos ossos anteriores da cintura plvica. O tecido cavernoso responde semelhantemente aos estmulos neuroqumicos facilitadores
da ereo. A ereo do clitris se d por relaxamento do msculo liso cavernoso, sendo o xido
ntrico um importante neurotransmissor. Os inibidores da fosfodiesterase 5 (PDE 5) agem na ereo clitoriana da mesma forma que no pnis. O
clitris fonte importante de estmulos perifricos
ergenos pela sua rica inervao sensitiva.

No vestbulo abre-se a vagina, a uretra
e as glndulas de Bartholin. A atrofia do epitlio,
como na menopausa, pode fazer com o epitlio
uretral se sobressaia, ocasionando a carncula
Figura 1. Genitlia externa (Adaptado de OConnell et

al., 200811
uretral. A everso do epitlio uretral pode ocasionar dor e sangramento s relaes sexuais.

Lateralmente no vestbulo vaginal h a
presena de duas estruturas alongadas, possuindo tecido ertil, chamadas de bulbos vestibulares.
Elas se encontram abaixo dos msculos bulbocavernoso. Este tecido responde aos estmulos
sexuais, engurgitando-se (Fig. 1).
Vagina

A vagina um tubo fibromuscular, recoberto por epitlio estratificado no-queratinizado, que
se estende do vestbulo vaginal at o colo uterino.
O dimetro da vagina varivel, devendo possibilitar, sob efeitos hormonais, a passagem do feto no
perodo expulsivo do parto. A vagina no tem uma
cavidade, mas um espao virtual devido ao contato de suas paredes. Ao corte transversal, v-se o
formato de uma letra H. A vagina est sustentada
pelas estruturas fascioligamentares que a conectam a parede plvica, principalmente pela fscia
endoplvica e seus espessamentos. A poro inferior da vagina intimamente ligada aos diafragmas
urogenital e plvico, enquanto a mais superior aos
ligamentos cardinais e paramtrios.

Na seco longitudinal da pelve feminina, a vagina projeta-se de anterior para posterior,
formando um ngulo prximo a 90 graus com o
tero. O colo uterino projeta-se para o interior da
vagina. Ao redor do colo formam-se recessos,
chamados de frnices. No frnice posterior h
uma pequena distncia entre o fundo de saco peritoneal posterior e a vagina, um ponto de risco
para a perfurao vaginal. O comprimento vaginal no repouso de 6cm a 9cm anteriormente e
de 8cm a 12cm posteriormente. Histologicamente
podemos identificar o epitlio estratificado noqueratinizado sem glndulas, a lmina prpria, a
camada muscular e a adventcia. Na lmina prpria h uma rica rede de vasos e linfticos. A vascularizao arterial dada por ramos das artrias
uterinas. H uma rica rede arterial que desce pela
vagina, recebendo ramos das artrias retais e vesicais inferior. As artrias mais distais se anastomosam com ramos das artrias pudenda interna.
A drenagem venosa complexa e acompanha a
vascularizao arterial. A inervao se d por ramos do sistema nervoso autnomo (plexo hipogstrico e nervos esplncnicos) e sensitivo (nervo
pudendo interno).
tero

O tero uma estrutura formada predominantemente por msculo liso, com alta capacidade para o aumento de volume sob influncia das
alteraes hormonais da gravidez, podendo aumentar 10x-20x para abrigar e nutrir o concepto.
Alm disso, seu epitlio sofre as modificaes do
ciclo menstrual. O tero composto de um corpo e de um colo uterino. O colo est projetado
no interior da vagina e fonte de sensaes que,
juntamente com o clitris, esto ligadas s fases
de excitao e orgasmo feminino. O colo uterino
(crvice uterina) constitudo predominantemente por tecido fibroso com menor quantidade de
msculo liso em relao ao corpo uterino. O canal cervical conecta a vagina ao corpo uterino, e
modificaes do colo uterino antecedem o parto.
H rica inervao sensorial e parassimptica no
canal endocervical. O colo fixo parede plvica
por uma densa estrutura ligamentar, sendo o ligamento cardinal o mais importante. Alteraes na
musculatura e ligamentos plvicos so causa de
prolapsos dos rgos e estruturas genitais, ocasionando problemas na continncia urinria, fecal
e disfunes sexuais. O corpo uterino repousa
sobre a bexiga em 75% dos casos. No restante, o
tero retrovertido pode ser causa de dispareunia.
O tero vascularizado pelas artrias uterinas,
que ao nvel do ligamento cardinal, emitem ramos
superiores e inferiores, anastomosando-se com
ramos das artrias ovarianas e pudenda interna,
respectivamente. Ao lado da crvice uterina transitam os ureteres11.
Desordens de Desejo Sexual

1. Desejo sexual hipoativo a deficincia
persistente ou recorrente (ou ausncia) de pensamentos/ fantasias sexuais, e/ou do desejo, ou
da receptividade atividade sexual7,12. O desejo
sexual desencadeado pelos andrognios, e
aumentado por pensamentos erticos e afetivos13. Mesmo que este desejo esteja ativado,
pode ocorrer oposio, e at supresso, pelo estado de humor momentneo, como no caso do
perodo pr-menstrual. A menopausa pode afetar
profundamente o desejo sexual, pois alguns fatores biolgicos, como o caso da reproduo,
sofrem profundas alteraes. Ento o objetivo da
atividade sexual passa a ser apenas o de busca
477
de prazer14. Desejo sexual diminudo ou ausente

pode ser devido a problemas orgnicos (deficincia de testosterona, doenas sistmicas, uso
de antidepressivos e outros medicamentos, etc.)
ou psicolgicos sociais e culturais. Alguns estudos fazem uma correlao entre baixo desejo
e o tempo de relacionamento com o parceiro ou
mesmo de satisfao sexual. Monotonia conjugal
e habituao podem se constituir como uma causa frequente em relacionamentos duradouros. A
grande maioria das mulheres perde o interesse
sexual por problemas psicossocioculturais e no
por deficincia hormonal14,15.

2. Averso sexual a averso fbica persistente ou recorrente, e a fuga, do contato sexual
com o parceiro. As fantasias e pensamentos erticos ressaltam a importncia da atividade mental
dedicada a antecipar, sonhar ou mesmo fantasiar
encontros sexuais. Nas mulheres, esse comportamento mais tpico dos primeiros meses/anos
de um relacionamento. Porm, em relacionamentos estveis e duradouros entre casais, muitas
mulheres informam que a motivao principal ao
sexo a necessidade de intimidade que pode ento desencadear a resposta sexual, aumentando
a disposio para ser receptiva iniciativa do parceiro16. A receptividade, por sua vez, trata da disposio feminina relao sexual. Essa atitude,
entretanto, pode ser biologicamente frustrada, entre outras causas, pela exacerbao ps-menopausa do ressecamento vaginal que pode causar
desconforto at o aparecimento da dispareunia,
levando a perda da libido. Esta reao induz uma
atitude de evitar ativamente os contatos sexuais,
com o objetivo de no vivenciar alguma sensao
desagradvel de aflio.
Desordens da Excitao Sexual

A desordem de excitao sexual a incapacidade persistente ou recorrente de se chegar
e/ou manter excitao sexual suficiente, levando
a falta de excitao genital (lubrificao/ tumefao) ou de outras respostas somticas7. Essa definio indica que, nas mulheres, a percepo subjetiva da excitao inadequada pode ser a queixa
principal. Ao mesmo tempo, e diferentemente dos
homens cujo foco est mais direcionado reao
genital que leva ereo peniana, as mulheres
podem sofrer com a falta de excitao central e
perifrica genital. Acredita-se que a prevalncia
478
deste problema atinja aproximadamente 20% das

mulheres, em geral, porm o nmero pode chegar
aos 50% em mulheres ps-menopusicas1,2. Mediante a excitao sexual bem sucedida, a maioria das mulheres produz quantidades maiores de
transudato vaginal, que ocorre por vasodilatao
consequente a liberao do neurotransmissor denominado peptdeo intestinal vasoativo (VIP)17.
Existe ainda a secreo cervical e das glndulas
de Bartholin. Os estrognios so considerados
poderosos fatores de permisso para a ao
do VIP. A reduo na lubrificao vaginal uma
das queixas mais comuns das mulheres ps-menopusicas18. Aps a menopausa, estudos fisiolgicos indicam a ocorrncia de: aumento do pH
vaginal de 3,5 - 4,5 para 5,0 - 5,4, por causa da
produo reduzida de glicognio e do metabolismo ao cido ltico e reduo mdia de 50% das
secrees vaginais. Dentre os transtornos de excitabilidade temos que considerar tambm o grau
de desejo sexual da mulher e se seu parceiro a
estimula adequadamente. Os aspectos psicossociais funcionam de maneira indireta na diminuio
da lubrificao, como por exemplo, a queda do
desejo sexual com consequente alterao da fase
de excitao.
Desordens Orgsticas

A desordem orgstica a dificuldade, demora ou ausncia, persistente ou recorrente, de
obteno de orgasmo aps excitao e estimulao sexual suficientes. Tal situao pode estar
presente em at 25% de mulheres durante seus
anos de fertilidade19. O orgasmo um reflexo sensrio-motor que pode ser desencadeado por vrios estmulos diferentes, fsicos e mentais e nem
mesmo exige estimulao genital direta. Reflexos
medulares curtos podem desencadear a resposta
muscular, caracterizada pela contrao involuntria (entre trs a oito vezes, em sequncias nicas ou repetitivas) do msculo elevador do nus.
Como o prazer e a sensibilidade vaginais so
fisicamente dependentes tambm do tnus dos
msculos perivaginais, a reduo desta musculatura pode danificar seletivamente o componente
de relao sexual da experincia orgstica.

A disfuno do orgasmo raramente se
apresenta como sendo orgnica. Com relao
aos aspectos psicossociais, devem-se avaliar as
crenas irracionais que fazem parte do conheci-
mento que envolve o orgasmo e da necessidade de se obt-lo, que influenciariam a mulher na

manuteno da principal causa da anorgasmia,
que a busca compulsiva do mesmo. Outro fator
importante o entendimento da relao entre a
paciente e seu parceiro ou se existiu algum fator
significativo (hostilidade fsica, infidelidade, etc.)
dentro dessa relao que contribuiu para o surgimento do bloqueio do orgasmo19.
Desordens Sexuais Dolorosas

a) Dispareunia a dor genital recorrente
ou persistente associada relao sexual. Sabemos que depois de alguns anos aps a menopausa, em algumas mulheres que no esto em terapia hormonal (TH), pode surgir atrofia de pele e de
mucosas do aparelho genital, devido deficincia
estrognica. A vagina perde sua elasticidade, sua
flora normal, sua acidez e torna-se seca. A consequncia destas alteraes o aparecimento da
vagina atrfica e a dispareunia. Este fenmeno
mais evidente nas mulheres que passam por longo perodo de inatividade sexual. A dispareunia
(coito doloroso) por deficincia de estrognio na
mulher em menopausa pode lev-la a experincias de coitos dolorosos que acabam repercutindo sobre o seu desejo sexual. Devemos levar em
considerao tambm, a possibilidade da atrofia
vaginal e seu ressecamento dificultarem o coito
e, assim, induzirem a disfuno ertil no parceiro. A dispareunia o distrbio sexual que mais
possui causa orgnica (60%)20. Os estrognios
participam ativamente da manuteno e funcionamento da genitlia feminina, participando da lubrificao, manuteno da espessura da parede
vaginal, mantm o fluxo sanguneo local, regulam
o metabolismo do tecido conjuntivo e a sntese
do xido ntrico. Embora se saiba que a testosterona participa da resposta sexual feminina, seu
verdadeiro papel na fisiologia normal permanece
controverso. Alguns estudos demonstraram que
os tecidos vaginais possuem receptores de andrognios. E ocorre relaxamento da musculatura
lisa vaginal, facilitado pela ao de andrognios e
inibido por estrognios. Essas observaes tambm so apoiadas pelo aumento na sntese do
xido ntrico (NO) e na atividade da NO sintetase,
em resposta a estes andrognios21.

b) O vaginismo o espasmo involuntrio
recorrente ou persistente da musculatura do ter-
o externo da vagina, que interfere na penetrao

vaginal e causa angstia pessoal. O vaginismo
ao contrrio da dispareunia quase puramente
de fundo psicossocial, a no ser quando decorre,
secundariamente, de uma dispareunia orgnica
no tratada. Os fatores psicossociais esto geralmente ligados a uma educao sexual castradora, punitiva e/ou religiosa e vivncias sexuais
traumticas.

c) Desordens sexuais dolorosas no associadas relao sexual envolvem a dor genital
recorrente ou persistente induzida por estimulao sexual no executada pelo coito. A dispareunia um termo abrangente, que indica as situaes nas quais a relao sexual caracterizada
pela dor, de diferentes etiologias. O vaginismo
focaliza o componente muscular da desordem,
normalmente desencadeado psicogenicamente
pelo medo da penetrao, com etiologia consciente ou inconsciente. Aproximadamente 15%
das mulheres sexualmente ativas e at 33% das
ps-menopusicas apresentam diferentes graus
de dispareunia7,19. A receptividade vaginal, que
um pr-requisito para o intercurso vaginal, pode
ser modulada por fatores psicossexuais, mentais
e interpessoais.
Diagnstico

A DSF pode no ser a patologia principal
e sim um sintoma de outros problemas mais significativos que envolvem a mulher, seu parceiro
ou mesmo a relao como um todo. Muitas vezes
a queixa pode ser dificuldade de orgasmo (ou de
desejo, ou de excitabilidade), porm a histria clinica revela um quadro de depresso ou outra patologia psiquitrica, sendo a disfuno sexual um
sintoma dessas. Outras vezes o problema est no
relacionamento e o conflito conjugal a situao
que deve ser abordada. Nesse caso a disfuno
apenas sintoma de um relacionamento extremamente desgastado ou que nunca existiu com qualidade. No raro tambm, percebermos que a
DSF est acobertando uma disfuno masculina,
como na queixa de anorgasmia ao coito, onde o
homem tem disfuno ertil ou ejaculao precoce.

O principal ponto na avaliao da paciente
a histria sexual, clnica e psicossocial, associada ao exame fsico e laboratorial. Uma histria
sexual detalhada e abrangente dever incluir a
479
avaliao passada e presente da libido, excitao e capacidade de obter orgasmo, bem como
o grau de satisfao geral, histria de trauma ou
abuso sexual e relacionamentos passados. Na
histria clnica, importante a identificao de
doenas crnicas, medicaes utilizadas, estilo
de vida (sedentarismo, obesidade, tabagismo,
alcoolismo, etc.), cirurgias prvias e uso de drogas recreacionais. O exame fsico um exame
ginecolgico de rotina, que tenta identificar qualquer anormalidade anatmica que possa estar
causando algum desconforto durante a atividade sexual. E a avaliao laboratorial deve incluir
hemograma, perfil lipdico, TSH, LH, FSH, estradiol, testosterona, prolactina, SHBG e DHEA-S.
Outros testes diagnsticos, como o ecodoppler,
temperatura vaginal, sensao vibratria ou arteriografia pudenda, so exames excepcionais, no
realizados rotineiramente, e que podem colaborar
apenas em casos especficos22.

Quando a libido diminui, na menopausa,
a causa pode estar relacionada a alteraes hormonais. A disfuno sexual em mulheres, neste
perodo da vida, identificada em at 62% dessa populao, mais precisamente perda de libido
e dificuldades de excitao, que podem interagir
com fatores biolgicos, contribuindo assim para
piorar o impulso sexual e a resposta sexual. Entretanto, somente a metade das mulheres psmenopausa informa a manuteno ou mesmo um
aumento (9%) no desejo sexual e nos sonhos erticos2.

importante avaliar o trofismo das estruturas do assoalho plvico: a resposta negativa dos
genitais seja por excitao insatisfatria devida
distrofia vulvovaginal, dispareunia e/ou vulvodinia,
ou dificuldade de chegar ao orgasmo como resultado de involuo do clitris e/ou de um assoalho
plvico hipotnico, podem causar ou contribuir
mais ainda para a perda do impulso sexual.

Avaliao de fatores de relacionamento: a
qualidade do relacionamento do casal, a atitude
e os problemas do parceiro, em primeiro lugar a
disfuno ertil, ejaculao precoce ou diminuio de libido, podem ainda modular a intensidade
e a direo do desejo sexual da mulher16.
Tratamento da Disfuno Sexual Feminina

O esclarecimento da resposta sexual feminina, o entendimento da fisiologia e a impor480
tncia de modificao do estilo de vida so os

primeiros passos a serem tomados, no s pela
paciente, mas tambm por seu parceiro. As mulheres climatricas devem comunicar aos seus
parceiros sobre suas necessidades e problemas
sexuais, bem como serem instrudas sobre as
mudanas fisiolgicas e anatmicas que ocorrem com o avanar da idade. A educao da
paciente e do parceiro um componente crtico
na conduta teraputica da disfuno sexual feminina. Quando os problemas forem de origem
emocional, podemos tentar resolv-los atravs
do estmulo ao dilogo e da proposio do sexo
descompromissado com o coito. A terapia sexual
da paciente (do casal) tambm eficaz para tratar as reaes psicolgicas ao tratamento mdico ou cirrgico23.

As alteraes da libido podem ser devidas
a problemas emocionais ou por aumento dos nveis sanguneos de prolactina. O tratamento da
hiperprolactinemia em mulheres com disfuno
sexual pode consistir na simples suspenso dos
medicamentos que levam a este quadro, como
o caso de estrognios. Quando indicada, a ablao cirrgica de um tumor hipofisrio produtor de
prolactina extremamente eficaz. Ou ainda, o
uso de cabergolina ou bromocriptina pode reverter os sintomas24.

O orgasmo comprometido principalmente por utilizao de antidepressivos, notadamente o grupo dos inibidores seletivos da recaptao
de serotonina. Bupropiona (150mg/dia a 300 mg/
dia), trazodona (50mg/dia a 100mg/dia), ioimbina
(10,8mg duas horas antes da relao sexual) e
testosterona (oral: metil-testosterona manipulada 1,25mg/dia a 2,5mg/dia ou undecanoato de
testosterona 40mg/dia) so algumas alternativas
utilizadas para este fim. Ainda existem poucos estudos sobre drogas pr-sexuais, que facilitariam a
resposta sexual23.

A reposio estrognica seja sistmica ou
local, o tratamento para a atrofia urogenital. A
reposio estrognica propicia um retorno do trofismo da mucosa vaginal e uretral, levando ao reaparecimento do glicognio das clulas vaginais,
diminuio do pH vaginal e consequentemente
um predomnio da flora de lactobacilos, que impede a colonizao de bactrias patognicas, principalmente dos gram negativos responsveis pelas cistites e uretrites. importante ressaltar que
mesmo o estrognio local em forma de creme
absorvido sistemicamente (no caso dos estrognios conjugados), e assim todas as pacientes que
ainda possuam tero devem fazer o controle do
crescimento endometrial25. Uma excelente opo
na ps-menopausa, sem correr o risco de virilizao, a tibolona (oral, 2,5mg/dia). Porm, o nico produto que possui apenas ao local sobre
a mucosa, no levando a efeitos sistmicos, o
promestriene, que pode ser usado mesmo quando existam contraindicaes absolutas para o uso
de estrognios26. Outra opo o estriol que tm
pouco efeito endometrial23,25. Os estrognios reforam e melhoram a sensao genital, alm de
manterem o fluxo sangneo e a lubrificao vaginal e ainda prevenirem a atrofia da mucosa. A
reposio de andrognios em mulheres ps-menopusicas aumenta a libido, excitao, orgasmo
e satisfao sexual como um todo27.

A DSF uma desordem multifatorial cada
vez mais manifestada durante as consultas ginecolgicas, especialmente durante e aps a menopausa. Com uma histria clnica apropriada, o
mdico dever ser capaz de diagnosticar o problema principal e as desordens que o acompanham,
dedicando ateno igual a ambos os fatores biolgicos e psicodinmicos, bem como aos inter-
pessoais, e focalizando uma definio preliminar

da etiologia em potencial (orgnica, psicognica,
mista ou desconhecida). Durante o exame diagnstico minucioso, o mdico dever avaliar o papel potencial dos fatores hormonais, identificarem
as disfunes e os fatores genitais anatmicos,
incluindo resultados insatisfatrios de cirurgias
que possam levar a uma resposta fsica desapontadora e inquirir sobre conflitos de relacionamento
e/ou enganos conjugais e problemas especficos
do parceiro, principalmente disfuno ertil. Apesar de importantes descobertas no campo da funo sexual masculina, da elevada prevalncia de
disfuno sexual em mulheres e do aumento da
demanda por tratamento, a pesquisa no campo
da funo e disfuno sexual feminina ainda est
bem atrasada. O importante a avaliao mdica
e psicolgica, a educao da paciente e do parceiro, a modificao das causas reversveis e a
farmacoterapia individualizada. Deve-se lembrar
que o uso de medicaes tem de seguir rigoroso
critrio cientfico e nenhuma droga tem o poder de
fazer com que a pessoa se interesse pelo sexo ou
fazer o parceiro interessante e interessado, quando existem problemas intra ou interpessoais importantes23.
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482
Captulo XLVII
Carmita H. N. Abdo
Psiquiatra, Livre-Docente e Professora Associada do Departamento de Psiquiatria da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Fundadora e
Coordenadora do Programa de Estudos em Sexualidade (ProSex) do
Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da FMUSP.
Joo Afif-Abdo
Urologista. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia. Mestre em Urologia pela
Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de So Paulo (EPM/UNIFESP).
Chefe do Servio de Urologia do Hospital Santa Cruz, So Paulo.
483
Carmita H. N. Abdo / Joo Afif-Abdo
484
Introduo

Desde sua primeira descrio na literatura
mdica em 1887, a ejaculao precoce (EP) recebeu diversas e contraditrias etiologias, abordagens e tratamentos1. Na primeira metade do
sculo XX, a EP foi considerada no mais do que
uma anomalia peculiar, um distrbio psicolgico.
Com as primeiras publicaes da Psicanlise, a
EP passou a ser vista como um sintoma de neurose, cujo tratamento se faria por meio da resoluo
de conflitos inconscientes.

Esta teoria foi mais tarde questionada por
Schapiro (1943), um psiquiatra alemo, o qual
postulou que a EP seria um distrbio psicossomtico, para o que contribuiriam fatores biolgicos
e psicolgicos. Credita-se a ele a identificao
dos dois tipos de EP, hoje conhecidos como primrio (ao longo da vida) e secundrio (adquirido).
Schapiro tambm props o tratamento da EP por
anestsicos de aplicao local, visando retardar
a ejaculao. Entretanto, a classificao diagnstica e o componente biolgico argumentados por
ele foram ignorados nessa poca.

O tratamento psicanaltico prevaleceu nos
anos 1940 e 1950, mas pouca literatura existe a
esse respeito.

Nos anos 1970, Masters e Johnson defenderam que a EP resultava de comportamento
aprendido e que a terapia comportamental, denominada tcnica de squeeze, poderia curar a maioria dos casos2. O tratamento por eles preconizado era uma modificao da tcnica de stop-start,
descrita pela primeira vez em 1956 por Semans,
um urologista ingls. No entanto, h poucos estudos baseados em evidncia, demonstrando a eficcia desse tratamento no retardo da ejaculao3.

Na metade dos anos 1990, o advento dos
inibidores seletivos da recaptao da serotonina
(ISRS) causou uma revoluo no entendimento e
tratamento da ejaculao precoce1. Sua eficcia
em retardar a ejaculao, somada ao aumento
de interesse em investigao sobre o comportamento sexual, inaugurou a viso neurobiolgica,
bem como o tratamento medicamentoso dessa
disfuno.

Durante a dcada de 1990 e o incio dos
anos 2000, a eficcia do tratamento farmacolgico da EP foi pesquisada, independentemente do
apoio da indstria farmacutica, no interessada
no registro oficial dos ISRS para o tratamento
desse distrbio ejaculatrio4. Entretanto, a partir

de 2004, esse panorama mudou, passando a indstria a apoiar estudos e publicaes sobre EP,
buscando definir que tipo de tratamento pode ser
considerado timo, em termos de maior eficcia,
menos efeitos adversos e menor interferncia na
espontaneidade sexual5,6.
Definio e Classificao

Existe diferena entre a EP (sndrome)
e a falta de controle da ejaculao (queixa), entendendo-se esta como uma variao normal do
desempenho ejaculatrio7-9. No distinguir essas
duas situaes pode gerar equvocos quanto
prevalncia dessa disfuno na populao masculina.

A EP pode ser definida de duas diferentes
formas, ou seja, por critrios objetivos ou subjetivos. Objetivamente, o tempo para ejaculao e
o nmero de incurses penianas so as medidas
mais utilizadas. Subjetivamente, a definio de
EP se baseia na ejaculao antes que o homem
e/ou sua parceria o desejem, bem como na sensao de controle falho sobre a ejaculao, alm
de desconforto (sofrimento), insatisfao e dificuldades interpessoais do homem com sua (seu)
parceira (o)10.

O efeito da EP sobre o indivduo e o seu
relacionamento significativo e recentemente
tem sido estudado com mais profundidade. Menor autoconfiana sexual, dificuldade em estabelecer vnculos e desconforto por no satisfazer
sua (seu) parceira (o), devido precocidade da
ejaculao so alguns dos temas que tm merecido investigao11. Parceiras de homens com EP,
comparadas quelas de homens sem EP, referem
menor satisfao sexual, maiores nveis de dificuldades interpessoais e desconforto12. Homens
com EP declaram preocupao com o controle
ejaculatrio e a ansiedade durante o intercurso,
enquanto aqueles sem EP focam excitao e satisfao sexuais13.

Os elementos acima referidos se refletem
nas definies propostas para essa condio. O
Manual Diagnstico e Estatstico dos Transtornos
Mentais, 4 edio, texto revisado (DSM-IV-TR)
define EP como a ejaculao que ocorre com estmulo sexual mnimo antes, durante ou logo aps
a penetrao, de forma persistente ou recorrente,
e antes do que o indivduo o deseje. Essa condi485
o tambm deve causar desconforto significativo

e dificuldade no relacionamento e no pode ser
devida a efeitos de alguma substncia14. O guia
da Associao Urolgica Americana para o manejo
farmacolgico da EP a define como a ejaculao
que ocorre mais cedo que o desejado, antes ou
logo aps a penetrao, causando desconforto a
um ou a ambos os parceiros15. Para a Classificao Internacional de Doenas (CID-10), ejaculao precoce a inabilidade de controle suficiente
da ejaculao para que ambos os parceiros aproveitem a interao e a inabilidade para retardar a
ejaculao, de modo a aproveitar suficientemente
o relacionamento, bem como a ocorrncia de ejaculao antes ou imediatamente depois do incio
do intercurso (tempo limite: antes ou durante os 15
segundos iniciais) e ejaculao que ocorre na ausncia de ereo suficiente para o intercurso16.

Portanto, a CID-10 utiliza os critrios de
controle e de curto tempo para a ejaculao, assim como quantifica o tempo de ejaculao para
um mnimo de 15 segundos aps a penetrao.
Utilizando 15 segundos como ponto de corte, a
CID-10 prov uma definio objetiva de ejaculao precoce17.

Em linhas gerais, no h EP se o homem
consegue controlar sua ejaculao. Ou seja, se
ele pode retard-la at quando decida ejacular.
Por outro lado, se um homem no tem maior controle sobre sua ejaculao, mas ejacula muito
tempo aps a penetrao, no apresenta ejaculao precoce18.

Tanto o DSM-IV-TR quanto a CID-10 definem EP com base no curto tempo at a ejaculao, aps a penetrao. No sentido de identificar
a durao dessa fase pr-ejaculatria no homem
portador de EP, foram desenvolvidos vrios estudos19,20. Concluiu-se que o tempo de latncia
ejaculatria intravaginal (Intravaginal Ejaculatory
Latency Time IELT) menor do que um minuto
indica latncia inferior da populao geral17.

Como j referido na Introduo deste captulo, a EP foi descrita por Schapiro como uma entidade clnica ou uma sndrome, com dois tipos distintos
(ao longo da vida e adquirido). Recentemente tem
sido proposta a existncia de duas outras sndromes de EP: variao natural e disfuno ejaculatria tipo EP (respectivamente em ingls: natural
variable PE e premature-like ejaculatory dysfunction)7-9. Nessa nova proposta, as quatro sndromes
de EP seriam assim caracterizadas:
486

1. EP ao longo da vida: quando a ejaculao ocorre muito rpida em todas ou quase todas as relaes; com (quase) todas (os) as (os)
parceiras (os); desde o primeiro relacionamento;
na maioria dos casos (90%) entre 30-60 segundos ou entre 1-2 minutos (10%) aps a penetrao; permanece rpida ao longo da vida (70%)
ou se agrava com a idade (30%); a capacidade de retardar a ejaculao est diminuda ou
ausente. Alguns homens ejaculam antes at da
penetrao.

2. EP adquirida: ejaculao rpida que comea a ocorrer em determinado ponto da vida,
em homem que habitualmente tinha comportamento sexual sem queixas; pode iniciar-se de forma sbita ou gradual; a capacidade de retardar
a ejaculao encontra-se diminuda ou ausente;
pode decorrer de disfuno ertil, prostatite, disfuno tireoidiana e conflitos psicolgicos ou de
relacionamento.

3. Variao natural: essa forma no patolgica de ejaculao constitui uma categoria
de variabilidade natural do tempo para ejacular,
o qual depende do nvel de estmulo, do estado
de relaxamento e de vrias outras circunstncias.
Deve-se baixa tolerncia do homem excitao
sexual ou a uma predisposio de assim reagir a
conflitos. Apesar de no ser patolgica, a precocidade da ejaculao, nesses casos, situacional
e recorrente, uma variao do desempenho sexual. Caracteriza-se por ejaculaes rpidas de
periodicidade irregular, com capacidade menor ou
ausente para retardar a ejaculao. Ou seja, as
experincias de menor habilidade para retardar
a ejaculao se alternam com as ejaculaes de
tempo normal, neste homem.

4. Disfuno ejaculatria tipo EP: caracterizada por sensao subjetiva de ejaculao
rpida; preocupao com ejacular precocemente
ou com falta de controle sobre a ejaculao; IELT
dentro de padres normais ou at maior (ejaculao com 5-25 minutos); a capacidade de retardar
a ejaculao est diminuda; a preocupao no
se associa a outro distrbio mental; a queixa se
relaciona a problemas de ordem psicolgica ou
relacional.
Etiologia

Apesar de vasta literatura ter inicialmente
sugerido uma variedade de etiologias de ordem
psicognica, firmam-se as evidncias de determinantes orgnicos para a variao da latncia

ejaculatria e, consequentemente, para a ejaculao precoce. De fato, vrios estudos sugerem
que a latncia ejaculatria se distribui ao longo
de uma curva, assim como o fazem outras caractersticas humanas19,21,22. Fatores orgnicos aventados como componentes dessa determinao
biolgica incluem: hipersensibilidade dos receptores de serotonina, hormnios sexuais, variao
na excitabilidade sexual ou reflexo ejaculatrio hipersensvel, doena associada (prostatite), alm
da perspectiva evolucionria, segundo a qual a
cpula rpida seria uma estratgia reprodutiva de
nvel superior22.

No atual patamar de conhecimento, podese dizer que a EP tem causas multidimensionais
que refletem predisposio biolgica a uma latncia ejaculatria rpida, associada a questes
psicossociais22. Ou seja, a ecloso da EP pode
exacerbar questes que contriburam para o seu
aparecimento, criando assim um crculo vicioso.

A Tabela 1 relaciona o continuum entre as
quatro sndromes de EP, sendo aquela ao longo
da vida mais neurobiologicamente determinada,
enquanto a disfuno ejaculatria tipo EP seria a
mais psicolgica.
expresso variada de desempenho sexual e consequncia de fatores psicolgicos.

Fisiopatologia da Ejaculao Precoce

A ejaculao ocorre durante a fase do
orgasmo do ciclo de resposta sexual masculino,
o qual tambm inclui desejo, excitao e resoluo2,23. composta por dois estgios: emisso
e expulso. Durante a emisso, o colo vesical
se fecha e o lquido seminal depositado na
uretra posterior. Frequentemente, homens experimentam esse estgio como um ponto de
inevitabilidade ejaculatria. Ou seja, nesse momento j muito tarde para se tentar retardar a
ejaculao, visto que a expulso segue-se automaticamente.

A fisiologia da ejaculao um processo
complexo constitudo por expulso (com ejeo
do smen), relaxamento do esfncter externo e
contrao coordenada do assoalho plvico. Sensaes premonitrias (SP), as quais correspondem s alteraes corporais causadas pela excitao sexual (ou seja, a elevao testicular, a
miotonia, a respirao acelerada e a frequncia
cardaca aumentada), precedem e sucedem o estgio da emisso.
Tabela 1. As quatro sndromes de EP (adaptada de Waldinger, 200817)

Caractersticas
Ao longo da vida
Adquirida
Variao natural
Tipo EP
IELT
Muito curto
Curto
Normal
Normal/longo
Etiologia

Neurobiolgica/
gentica
Mdica/psicolgica
Variao normal
Psicolgica
Tratamento
Medicao

Medicao +
psicoterapia
Restaurar a
confiana
Psicoterapia
Prevalncia
Baixa
Alta
Alta
Baixa

Waldinger17 sugere que haja um continuum de EP, desde o tipo primordialmente neurobiolgico at o essencialmente psicolgico. Para
esse autor, EP ao longo da vida altamente neurobiolgica e possivelmente tem determinao
gentica, ainda que algumas vezes possa ser psicologicamente determinada. Por outro lado, EP
adquirida pode ter uma causa mdica (prostatite,
disfuno da tireide) ou psicolgica (conflitos relacionais). A variao natural e a disfuno ejaculatria tipo precoce so, respectivamente, uma

O reflexo ejaculatrio normal ainda no
est completamente caracterizado. Desempenham papel central nesse reflexo os neurnios
serotoninrgicos e dopaminrgicos. Outros neurnios tm influncia secundria24.

A via fenomenolgica final para homens
com EP a falta de capacidade ou habilidade
para identificar as sensaes premonitrias e/ou
manejar adequadamente a resposta do corpo a
essas sensaes e, progressivamente, escalar
nveis crescentes de excitao sexual25.
487

Portanto, homens com EP so incapazes
de identificar e/ou no conseguem responder a
esses sinais de alarme precoce, no sentido de
retardarem o processo ejaculatrio, conscientemente. Retardar conscientemente esse processo
requer identificao das SP e resposta cognitivocomportamental a elas, antes que a emisso se
inicie.

Os homens portadores de EP necessitariam aprender a diminuir a excitao fsica e/ou
psquica em resposta s SP, a nvel abaixo do
limiar de emisso, o que controlaria, de fato, o
processo ejaculatrio25. Os especialistas tambm
deveriam conhecer essa sequncia, para orientar
seus pacientes com EP, o que contribuiria para o
tratamento a longo prazo.
Neurofisiologia da Ejaculao Precoce

O processo de ejaculao envolve emisso
e expulso do smen, coordenadas por inervao
aferente e eferente26. O gatilho da ejaculao inclui
estmulo ttil do pnis e diversos estmulos supraespinais. O controle desse processo est relacionado inervao especfica espinal, supra-espinal
e perifrica27. Os centros de controle ejaculatrio
da medula espinal respondem s influncias perifricas, aferentes e supra-espinais e coordenam
as informaes simptica, parassimptica e somtica para as estruturas pelviperineais participantes
da emisso e da expulso.

Controles inibitrio e excitatrio so exercidos em nvel supra-espinal, estando determinadas estruturas cerebrais especialmente relacionadas ejaculao, sendo elas ativadas durante a
atividade sexual28. Estas estruturas incluem regies do ncleo pstero-medial da estria terminal,
o ncleo amigdalide pstero-medial, o ncleo
pr-ptico pstero-dorsal e a parte parvocelular
do tlamo subparafascicular29. O ncleo paragigantocelular contm alta concentrao de neurnios serotoninrgicos e exerce importante funo
no controle da ejaculao30. H evidncias de que
o ncleo periaquedutal cinza regule o reflexo de
expulso31. Estruturas do mesencfalo tambm
regulam a ejaculao, entretanto mais pesquisas
so necessrias para que se tenha compreenso
detalhada deste mecanismo.

O controle do reflexo ejaculatrio ao nvel
da medula requer influncias neuroqumicas coordenadas, atuando em diferentes nveis nervo488
sos32. Vrios sistemas neurotransmissores distribudos pelas regies supraespinal e espinal tm

sido implicados nesse processo, com neurnios
serotoninrgicos e dopaminrgicos exercendo
funes essenciais33 e outros neurotransmissores
(acetilcolina, adrenalina, neuropeptdeos, ocitocina, cido gama-aminobutrico e xido ntrico) atuando secundariamente34. Apesar dessa hiptese
j estar bem documentada, a real influncia das
diferentes substncias sobre o reflexo ejaculatrio difcil de se estabelecer. A variao da atividade ejaculatria depende do local no SNC onde
o neurotransmissor age e da variedade de subtipos de receptores supostamente envolvidos.

Na neurofisiologia da ejaculao, funo
mediadora-chave parece ser exercida pelo neurotransmissor 5-HT (serotonina)34,35. Auto-receptores somatodendrticos 5-HT (incluindo receptores
5-HT1A, presentes no mesencfalo e no ncleo
da rafe medular), auto-receptores pr-sinpticos
(5-HT1B e 5-HT1D), receptores de sinalizao (5HT2C) e transportadores da recaptao de 5-HT
mediam diferentes efeitos sobre a ativao celular e a sinalizao 5-HT32. Em geral, a ativao
dos auto-receptores 5-HT1A diminui a liberao de
5-HT pelos neurnios pr-sinpticos, desencadeando um mecanismo de feedback negativo para
a transmisso 5-HT. Baixo sinal de converso de
receptores 5-HT1A e 5-HT2C essencial para o
controle da ejaculao em nvel central.48 A ativao dos receptores 5-HT2C e 5-HT1B prolonga a latncia ejaculatria, enquanto a ativao dos autoreceptores pr-sinpticos 5-HT1A, os quais inibem
a liberao de 5-HT, abrevia essa latncia36.

Supe-se que a EP esteja associada
presena de menores nveis sinpticos de 5-HT
em regies do SNC que modulam a ejaculao,
possivelmente devido a variaes na sensibilidade do receptor 5-HT1. Portanto, a base fisiolgica da EP pode envolver um desequilbrio entre
5-HT1A (resposta hipersensvel) e a atividade do
receptor 5-HT2C ou 5-HT1B (resposta hipossensvel)36. Tal hiptese requer mais pesquisas.

O que se sabe at o momento a respeito da neuroqumica da ejaculao, indica que o
incremento do 5-HT central seja uma estratgia
importante para retardar a ejaculao37.

Segundo Waldinger17, a hiptese de distrbio na neurotransmisso da serotonina e/ou na
funo receptora da serotonina se aplica EP ao
longo da vida e parcialmente EP adquirida, visto
que persistente e curto perodo para a ejaculao

sintoma indicador de tratar-se de uma disfuno
neurobiolgica. Desta feita, a hiptese da serotonina explica uma pequena porcentagem (2%-5%)
das queixas de ejaculao precoce. A fisiopatologia da EP adquirida est relacionada a alteraes na funo neuronal perifrica, enquanto a
fisiopatologia da disfuno ejaculatria tipo precoce parece associar-se a alteraes nos processos cognitivos e inconscientes e no a alteraes
biolgicas, uma vez que o tempo de ejaculao
normal.
Prevalncia

Estudos epidemiolgicos apresentam a
prevalncia da EP variando entre 20% e 30%38.
No havendo distino entre EP como queixa ou
como sndrome, pode-se concluir que a disfuno ejaculao precoce est superdiagnosticada
e que a prevalncia da queixa desta ordem, na
populao masculina.

Nesse sentido, a queixa de falta de controle da ejaculao e o desconforto com essa situao ocorrem a 25,8% da populao masculina no
Brasil39.

Futuras investigaes epidemiolgicas
devero distinguir a queixa de EP entre homens
portadores de variao natural da ejaculao e
disfuno ejaculatria tipo precoce17.
Diagnstico

Em ensaios clnicos para investigao e
tratamento da EP, o IELT utilizado como medida
de diagnstico e/ou de eficcia19. A avaliao da
EP na prtica clnica, entretanto, difere daquela
empregada nas pesquisas. Devido EP ter ainda uma definio subjetiva e mtodos padronizados de medida e interpretao do IELT no terem
sido bem estabelecidos at agora, os mdicos
no costumam usar o IELT para diagnstico, e
sim sua prpria impresso clnica, bem como o
desconforto e a preocupao manifestados pelo
paciente40.

Uma vez que esse paciente apresente
queixa acerca de sua funo ejaculatria, imperativo fazer sua anamnese sexual, focada no
entendimento completo dessa disfuno. So
questes fundamentais: O que voc chama de
ejaculao?; Quanto tempo voc leva desde a
penetrao at ejacular (a partir da penetrao,

em quanto tempo voc ejacula)?. Essas questes devem ser seguidas de um interrogatrio
mais abrangente, incluindo a explorao de fatores psicossociais e orgnicos subjacentes e presena de dificuldades que possam interferir no
sucesso do tratamento. Nessa investigao do
estado sexual, tanto a causa imediata como a histria da disfuno so identificadas, alm de suas
caractersticas41.

Deve ser avaliado se o paciente capaz
de identificar a SP e responder a ela, o que define
essencialmente um ponto de escolha ou capacidade de voluntariamente retardar a ejaculao.
Se o homem puder identificar a SP, ele pode fazer
sua escolha para responder a essas sensaes
de tal forma que sua ejaculao seja retardada?
Quais estratgias ele deve adotar ou o que pensar fazer para tentar/cumprir essa tarefa? De
fato, muitos homens tentaro de forma ineficaz
retardar a ejaculao, distraindo sua ateno com
pensamentos neutros e no sexuais54. Deve-se
avaliar se a capacidade de identificar a SP varia
em diferentes experincias sexuais, com diferentes parceiras(os) e formas de estimulao. Tambm deve ser investigado se o paciente j tentou
tratamentos prvios para EP e quais os resultados obtidos.
Tratamento

A distino entre as quatro formas de EP
traz consequncias para o tratamento. EP ao longo da vida responde a medicamentos que retardam a ejaculao. Neste caso, deve ser investigado se psicoterapia sempre um complemento
benfico. Entretanto, tempo para conversar com
o paciente, informando-o a respeito do seu quadro e conferindo o seu bem-estar, faz diferena na
evoluo. EP adquirida necessita de tratamento
medicamentoso para a patologia mdica de base
ou psicoterapia para a causa psicolgica da disfuno ejaculatria ou ambos, com ou sem medicamento (tipo ISRS) ou anestsico tpico para
retardar a ejaculao. Homens com variao natural de EP, caso solicitem tratamento, devem ser
informados de que esporadicamente pode ocorrer
ejaculao mais rpida que o habitual, sem que
isso represente disfuno. Psicoeducao ser
suficiente para que esses homens recuperem a
confiana. Aqueles com disfuno ejaculatria
489
tipo EP se beneficiaro com orientao, psicoterapia e/ou terapia de casal17.

O tratamento atual da EP baseia-se mais
na opinio de especialistas do que em evidncias12,36.

O IELT tem sido o indicador mais objetivo
da intensidade do quadro e da resposta teraputica da EP, em estudos clnicos43. Alguns desses
estudos incluem cronmetros, operados pelo paciente e/ou sua parceira, enquanto outros valorizam a latncia baseada na resposta do paciente
e/ou parceira. No entanto, essa medida isolada
insuficiente, pois no acessa o controle sobre a
ejaculao nem o desconforto, os quais tambm
se mostraram parmetros importantes na evoluo da ejaculao precoce11,44.
Medicamentos e Agentes Tpicos

Clomipramina um antidepressivo tricclico que inibe a recaptao da noradrenalina e da
serotonina45. Doses contnuas dessa droga prolongam o IELT46. O tratamento sob demanda, com
doses adequadas caso a caso, administradas 12
a 24 horas antes do intercurso, tambm aumenta
a latncia47. Por meio do tratamento dirio com
clomipramina, os pacientes referem melhora no
relacionamento, satisfao pessoal e habilidade
das parceiras para atingir o orgasmo48. Os efeitos
indesejveis (sonolncia, boca seca, constipao
e nusea) costumam ser mais severos do que
com ISRS46.

Baseado na funo do neurotransmissor
5-HT sobre o controle ejaculatrio e seu possvel
envolvimento na patognese da EP, alm do evidente efeito dos ISRS no retardo ejaculatrio26,49,
paroxetina, fluoxetina e sertralina (as quais aumentam a concentrao sinptica de 5-HT, por
meio do bloqueio de transportadores de 5-HT)
vm sendo utilizadas para o tratamento da ejaculao precoce. Embora nenhum desses agentes tenha indicao formal para esse tratamento,
recomenda-se esse uso off-label15.

Efeitos adversos, tais como disfunes do
desejo e da excitao, ausncia de orgasmo e
disfuno ertil podem ocorrer com uso crnico e
doses maiores de ISRS. Tambm podem ocorrer
reaes dermatolgicas, efeitos colinrgicos, alteraes do peso e interaes medicamentosas50.
A intensidade e o tipo de efeito adverso varia de
acordo com cada ISRS, o paciente e as co-mor490
bidades presentes. A mudana de um ISRS para

outro pode ocasionar superdosagem, o que exige
perodo de washout apropriado para a meia-vida
do ISRS inicialmente administrado51.

Outra limitao ao uso dos ISRS corresponde sndrome de abstinncia pela reduo
ou descontinuao da dose, especialmente no
caso da paroxetina: nusea, vmito, cefalia, letargia, tontura, agitao, insnia so os sintomas
mais comuns, os quais se iniciam um a trs dias
aps a descontinuao e duram cerca de uma semana52.

Segundo Waldinger17, dose diria de ISRS
efetiva no retardo da ejaculao, entretanto aumenta a exposio medicao, elevando as
possibilidades de efeitos adversos.

A Tabela 2 sumariza os resultados de estudos clnicos randomizados controlados, referentes ao tratamento da EP com ISRS.

Dapoxetina um ISRS com perfil farmacocintico peculiar que permite atingir rapidamente
alta concentrao e rpida eliminao, aps administrao oral, o que contribui para o tratamento da EP, sob demanda37,54.

As mudanas no perfil ejaculatrio proporcionadas pela dapoxetina (30mg e 60mg, respectivamente) so apresentadas na Tabela 2. Nusea o principal efeito adverso, podendo ocorrer
outros de menor expresso (cefalia, tontura,
diarria e insnia).

Inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (iPDE5) vm sendo utilizados isoladamente ou em
combinao com ISRS para tratar ejaculao
precoce55. Resultados em homens com EP, sem
DE concomitante, so conflitivos. Uma recente reviso sistemtica a respeito de publicaes que
tratam da administrao dos iPDE-5 para EP concluiu que h limitada comprovao para suportar
a efetividade desses medicamentos no tratamento da EP, ainda que alguma evidncia sugira que
eles podem ser benficos tanto para disfuno
ertil quanto para ejaculao precoce56.

Tramadol, um analgsico opiide sinttico
de ao central, foi sugerido por dois estudos57
para o tratamento sob demanda da ejaculao
precoce. Embora seu potencial mecanismo de
ao sobre a ejaculao no esteja suficientemente esclarecido, tramadol e seu metablito primrio podem inibir a recaptao da noradrenalina
e da serotonina. Como a dapoxetina, tramadol
rapidamente absorvido e eliminado58. Na dose de

Tabela 2. Resumo de estudos clnicos com ISRS para o tratamento da EP
(adaptada de Wang et al., 200753)

Droga
Uso/mg
Medidas
N*
CE
O I
ELT SSM SSF
IELT, min
Desenho
Antes Depois
RPCDC CR
Fluoxetina
20 dirios
40
1,2 (1,0)
6,6 (7,7)
Sertralina
50 dirios
37
0,3
3,2
Sertralina

50/100 dirios /
sob demanda
24
0,4 (0,3)
4,5 (2,7)
Paroxetina
20 dirios
130
1,5 (0,7)
7,7 (4,0)
Paroxetina

20 dirios /
sob demanda
20 dirios
61
0,4
5,5
33
0,4
1,5
Paroxetina

20 dirios /
sob demanda
20 dirios
26
0,5
5,8 e 6,1
42
0,3
3,2 e 3,5
Citalopram
20-60
30
0,6 (0,3)
4,1 (1,9)
Citalopram

20 dirios por
3 meses
58
0,5
3,5
20 dirios por
6 meses
58
0,5
3,3
0,9
0,9
2,8
3,3
Dapoxetina 30 sob demanda 2614 +

+
+
+

60 sob demanda
N* = nmero de pacientes no estudo; CE = controle ejaculatrio; O = orgasmo; IELT = tempo de latncia

ejaculatria intravaginal; SSM = satisfao sexual masculina; SSF = satisfao sexual feminina;
RPCDC = randomizado, placebo-controlado, duplo-cego; CR = cronmetro
50mg aumenta significativamente o IELT, a satisfao sexual e o controle ejaculatrio. Sendo

um opiide, deve-se ter conhecimento do risco
de abuso e/ou dependncia, embora recente metanlise a respeito da administrao de tramadol
para dor concluiu que no h estudos clnicos
adequadamente desenhados para avaliar essa situao, a qual no foi mencionada nas pesquisas
com ejaculao precoce59.

Agentes tpicos, nas formulaes de lidocana/prilocana tpica, efetivamente causam
dessensibilizao, o que aumenta o IELT, o controle ejaculatrio e a qualidade de vida sexual do
casal60. O efeito adverso mais comum (12%), no
associado descontinuao, leve a moderada
anestesia local, que pode atingir a vagina da parceira. Uso de preservativo soluciona esse inconveniente.

Outro agente tpico o creme Severance Secret (SS). Seu exato mecanismo de ao
ainda no conhecido. Amplia o IELT e a satisfao com o intercurso61, tendo como efeito adverso
mais comum uma leve sensao de queimao/
dor no local da aplicao37.

O tratamento medicamentoso da EP continuar a ser investigado, bem como o mecanismo
dessa disfuno sexual, incluindo o papel de neurotransmissores centrais, tais como dopamina e
ocitocina, futuros alvos de pesquisas, no sentido
de retardar a ejaculao37.
Psicoterapia

A qualidade das pesquisas nessa rea
insatisfatria, pois h raros estudos randomizados e controlados62. No entanto, h suficiente evi491
dncia de que psicoterapia combinada terapia

medicamentosa ajuda o paciente com EP a melhorar sua atividade sexual63.

Um determinado perfil clnico necessrio
para facilitar o processo psicoterpico: ausncia
de doenas fsicas ou psiquitricas concomitantes EP, relacionamento estvel, parceira sem
disfuno sexual e motivao do paciente e de
sua parceira63,64.

Por outro lado, so indicadores de mau
prognstico psicoteraputico: EP que mantm
encoberta a disfuno sexual da parceira; expectativas irreais do casal; conflitos conjugais; falta
de sinceridade no processo psicoterpico66.

Para Althof67, os objetivos da psicoterapia
para EP podem ser assim resumidos: desenvolver tcnicas para controle da ejaculao; proporcionar ao homem confiana em seu desempenho sexual; reduzir a ansiedade de performance;
modificar o repertrio sexual rgido; superar os
obstculos intimidade; solucionar os problemas
interpessoais que causam e mantm a EP; compatibilizar sensaes e pensamentos; melhorar a
comunicao; transformar conflitos e atritos em
intimidade e estmulo; minimizar ou prevenir recadas.

Tradicionalmente, duas tcnicas de terapia foram sugeridas para o controle da ejaculao:

Stop-start: tcnica desenvolvida por Semans, em 1956. O objetivo prolongar o reflexo
neuromuscular responsvel pela ejaculao. O
casal orientado a iniciar a estimulao genital
at o homem atingir a eminncia da ejaculao.
Nesse momento, a estimulao deve ser interrompida, at que se dissipe a sensao subjetiva
(dele) de grande excitao. O procedimento repetido para que o homem consiga adiar a ejaculao. Seguem-se novas entrevistas para orientao sobre a etapa seguinte, que a estimulao
do pnis com lubrificante, simulando a penetrao vaginal68.

Squeeze: tcnica desenvolvida por Masters e Johnson69. A mulher deve interromper a
estimulao do pnis e pressionar por alguns segundos a glande, quando o homem atinge ereo
completa e comea a sentir urgncia ejaculatria.
O procedimento repetido at o homem conseguir adiar a ejaculao por 15 a 20 minutos. Aps
esse estgio, a penetrao pode ocorrer, sendo
sugerido que a mulher assuma a posio por
492
cima. Ela pode tambm ser orientada a no se

mover, tcnica denominada vagina calma 67.

Apesar de bons resultados terem sido creditados por seus idealizadores, essas tcnicas
apresentam vrias limitaes. O casal percebe
como mecnicos os procedimentos para controlar o momento da ejaculao. Alm disso, h interrupo da atividade sexual; no se desenvolve
o erotismo no homem e no casal; o foco est nos
processos fisiolgicos, negligenciando dimenses psicolgicas, como a comunicao afetiva e
o prazer sexual70.

Novo tratamento para EP, denominado
funcional sexolgico, se prope a superar as limitaes dos tratamentos tradicionais. Tem como
objetivo melhorar o controle sobre a ejaculao,
por meio do aprendizado de tcnicas para controlar a excitao, sem que haja interrupo da
atividade sexual. Baseia-se no conhecimento
das sensaes sexuais, considerando que, diferentemente da ejaculao, a excitao pode ser
controlada. Trabalha-se a ampliao do repertrio sexual, buscando diminuir a nfase no coito
(muito comum no homem com EP) e desenvolver
habilidades comunicacionais70.

Portanto, o tratamento psicoterpico da
EP deve priorizar: aumento da conscincia do
homem e de sua parceira a respeito do nvel de
excitao; ampliao do foco de ateno (menor
nfase no coito e maior no relacionamento); ampliao do repertrio sexual para uma estimulao mais eficaz, superando padres restritivos;
ampliao da ateno ao ambiente sexual, considerando a importncia da estimulao psicolgica
e da situacional; desenvolvimento de habilidades
comunicacionais do casal, no sentido de superar
padres de evitao de temas relacionados vida
sexual.
Tratamento Multimodal

Rowland e Motofei71 esquematizaram a
variabilidade da resposta excitao sexual. Tal
esquema reproduzido na Fig. 1.

Com base neste esquema, sugerido que
o tratamento da EP se proponha a adequar a resposta ejaculatria por meio de sistemas hardware
(farmacoterapia, preservativos e anestsicos tpicos) e software (terapia cognitivo-comportamental, variao de posies no intercurso e uso de
tcnica stop-start)71.
Figura 1. Correlaes biolgicas e psicolgicas no comportamento ejaculatrio

(adaptada de Rowland e Motofei, 200771)

Nos homens com EP, as variveis latncia, controle ejaculatrio e satisfao assumem
arranjo interdependente: insatisfao sexual influenciada por curta latncia ejaculatria que, por
sua vez, est sob influncia da falta de controle
ejaculatrio. Esse tipo de arranjo tem evidentes
implicaes na adoo de certas medidas teraputicas que vo determinar a eficcia do tratamento, conforme ilustra a Tabela 3.
de latncia intravaginal e a satisfao sexual podem se ampliar secundariamente.

Alm disso, medicamentos antidepressivos
retardam o reflexo ejaculatrio, o que aumenta o
tempo de latncia intravaginal, dando ao paciente
a sensao de maior controle sobre sua ejaculao
e, portanto, mais satisfao sexual. O efeito sobre
o controle da ejaculao tende a ser mais modesto47,48. Assim, a farmacoterapia disponvel para EP
Tabela 3. Ejaculao precoce, suas variveis e respectivos tratamentos

(adaptada de Rowland, 200372)
EP
Critrios diagnsticos
Perda de autonomia
Estmulo mnimo
do DSM-IV-TR
Sofrimento do indivduo
e/ou da parceira
Manifestaes

Perda do controle
ejaculatrio
Baixa satisfao
Tratamento
Tcnicas cognitivo-

O tratamento da EP, por meio de terapia
cognitivo-comportamental instrui os pacientes
para o uso de fantasias mentais e tcnicas comportamentais (ex: pausas, mudana de posio)
para desenvolver maior controle sobre o tempo
de ejaculao. Aumentando o controle, o tempo
Tempo de latncia
intravaginal curto
Farmacoterapia
Aconselhamento do casal
aumenta a habilidade para prolongar a ejaculao,

mas no melhora a habilidade do indivduo para
o controle ejaculatrio. Essa sutil diferena deve
nortear futuras pesquisas, no sentido de se buscar
alternativas medicamentosas que exeram mais
influncia sobre o controle ejaculatrio.
493
Desafios ao Tratamento da Ejaculao Precoce

O tratamento atualmente proposto para a
EP apresenta limitaes, a saber.49,72

Medicamentos orais e tpicos so percebidos pelos pacientes e parceiras como mecnicos e pouco erticos.

Medicamentos tm efeitos adversos indesejveis (disfuno ertil, nusea, vertigem,
diarria entre outros).

Tcnicas focalizam processos fsicos,
negligenciando comunicao, prazer e sequncia/espontaneidade da atividade sexual.

Recrudescimento da sintomatologia,
quando o tratamento suspenso.
O que define o sucesso desse tratamento no
apenas o manejo da latncia e do controle ejaculatrio, mas os parmetros de qualidade de
vida, tais como: impacto sobre o relacionamento; espontaneidade no engajamento em atividade
sexual; autoconfiana sexual; humor/afeto; superao da vergonha/constrangimento; e satisfao
do casal12.

A melhor escolha de tratamento para a
ejaculao precoce aquela baseada no conhecimento do mdico e na preferncia do paciente74.
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498
Novas Perspectivas de Fisioterapia do Assoalho Plvico
Captulo XLVIII
Novas Perspectivas de Fisioterapia

do Assoalho Plvico
Bary Berghmans, PhD MSc RPT

Clinical epidemiologist, health scientist, pelvic physiotherapist
Pelvic care Center Maastricht
Maastricht University Medical Center
Maastricht, the Netherlands
499
Bary Berghmans
500
Introduo

A incontinncia urinria (IU) um problema
da sade que causa grandes impactos sociais a
paciente1. A incidncia varia de 20%-30% em jovens e chega a mais de 50% em idosos2. A prevalncia maior em mulheres (9%) quando comparadas aos homens (1,6%)3.

Uma pequena parte da populao que sofre com esta condio procura ajuda profissional,
principalmente devido timidez e falta de conhecimento de possibilidades de tratamento4. Normalmente os pacientes buscam ajuda somente quando
a perda urinria causa desconforto muito grande5.

A incontinncia urinria pode ser classificada como de esforo, mista ou de urgncia. Os
sintomas desta ltima so; urgncia, frequncia,
noctria e/ou incontinncia de urgncia6.

Em mulheres, a maior prevalncia a incontinncia de esforo, responsvel por 49% dos
casos j, a incontinncia por hiperatividade detrusora encontrada em 21%. A combinao dos sintomas de perda aos esforos e urgncia considerada incontinncia mista com prevalncia de 29%7.

Uma paciente com incontinncia urinria
de esforo (IUE) costuma ter uma frequncia urinria normal de at oito mices em 24 horas. A
queixa apenas de perda de pequenas quantidades de urina durante o esforo.

A paciente com urgncia perde mais urina
(at todo o contedo da bexiga) do que a paciente
com IUE. Por outro lado, o volume de cada mico
menor, sugerindo uma reduo da capacidade
vesical.

A incontinncia tem vrias opes de tratamento, incluindo a fisioterapia, tratamento medicamentoso e cirurgia. A maioria dos pacientes atinge
um nvel satisfatrio de melhora aps o tratamento8. A fisioterapia uma boa opo de tratamento
por no ser invasiva, pode ser combinada com outras terapias, com poucos efeitos adversos e preos relativamente moderados9.

Vamos explorar agora as novas pespectivas de aplicaes da fisioterapia para diagnstico,
anlise, avaliao e tratamento de disfunes do
assoalho plvico.
Diagnstico

Para mulheres com IU, a International
Consultation of Incontinence (ICI) prope um tra-
tamento inicial, e em caso de falha, o tratamento

especializado10,11. Para o tratamento inicial, a ICI
(2005) recomenda uma avaliao clnica que leva
a um diagnstico presumido. Geralmente os clnicos gerais usam ferramentas simples como histria mdica, dirio miccional e exame fsico2,12.
Para auxiliar esse diagnstico foram disponibilizados os questionrios, que facilitam a diferenciao entre os tipos de incontinncia13.

No caso de encaminhamento ao fisioterapeuta, o diagnstico deve ser o mais preciso possvel, para determinar o tipo de tratamento a ser
oferecido para que possa alcanar sucesso.
Diagnstico Fisioteraputico

Baseado no diagnstico clnico o fisioterapeuta inicia o seu plano de ao. O objetivo
avaliar e analisar a causa e a severidade da incontinncia urinria e determinar se a interveno
fisioterpica ser eficaz, e at que ponto9.

Usando a Classificao Internacional de
Funes (ICF)14 (Tabela 1), o fisioterapeuta tenta
relacionar as consequncias dos problemas de
sade em trs nveis: rgos (nvel de comprometimento. Por exemplo, perda de urina ao tossir), pessoal (dificuldade ou deficincia na higiene) e social (restries).

A Histria Mdica tem como objetivo:

1. Destacar a severidade do problema,
impedimentos, dificuldades e restries na vida
social;

2. Determinar os possveis fatores causais, por exemplo, partos vaginais;

3. Identificar fatores locais que puderam
influir na recuperao, tais como prolapsos;

4. Precisar aspectos gerais ou sistmicos
como a diabetes melitus;

5.Conhecer aspectos pessoais, por exemplo, se a paciente est disposta a realizar o esforo para aliviar a incontinncia urinria.

O exame fsico feito ento para comprovar o perfil obtido com o histrico. Ao conduzir o
exame fsico, diferentes testes esto disponveis
para o fisioterapeuta. A severidade da IU depende no s da condio do assoalho plvico e da
bexiga, mas tambm da postura, respirao, movimentao e da condio fsica e psicolgica da
paciente15. Os questionrios e dirios miccionais
so ferramentas importantes nesta fase1. O uso
de proteo (absorventes), durao da queixa, al501
Bary Berghmans
Tabela1. Definies de termos de ICF- Dificuldade, limitao e impossibilidade

Dificuldade

Perda ou anormalidade de estrutura ou funo psicossocial, psicolgica ou

anatmica em nvel orgnico. Com respeito Classificao de desordens
de armazenamento e esvaziamento de urina e fezes, isso significa dificuldade
nocontrole funcional, incontinncia de esforo ou hiperatividade detrusora
Limitao

Restrio ou perda da habilidade de realizar funes/atividades de maneira

normal. Com respeito Classificao de desordens de armazenamento e
esvaziamento de urina e fezes, isso significa perda involuntria de urina
Impossibilidade

Desvantagem devido dificuldade ou limitao que limita ou impede o cum

primento de funes normais (depende de idade, sexo, fatores socioculturais)
para a pessoa
Organizao Mundial de Sade (OMS), 200114
teraes do comportamento devido queixa devem ser levadas em considerao.

O exame fsico tem o objetivo de identificar:

- a funcionalidade do assoalho plvico em
repouso e durante atividades em termos de coordenao, tnus e fora;

- a possibilidade e grau de contrao (voluntria ou no) e relaxamento dos msculos do
assoalho plvico (MAP);

- a influncia de outras partes do corpo na
funo do assoalho plvico, durante o repouso e
em movimento.

Para quantificao da fora de contrao,
nvel de relaxamento, coordenao e resistncia,
a tcnica mais comum a avaliao manual. Esta
feita por palpao intravaginal (Fig. 1) ou intraanal com a paciente em posio supina16. Para
testar a fora, pede-se que a paciente contraia os
MAP com a maior fora possvel, e mantenha-a
(testando a resistncia). A palpao digital tambm usada para determinar o tnus muscular e
suas diferenas entre o lado direito e esquerdo.

Para avaliao da contrao dos msculos elevadores do nus, inserem-se os dedos
na vagina at sentir estes msculos, e instrui a
paciente a contra-los. A contrao correta um
aperto ao redor dos dedos do fisioterapeuta e
uma elevao dos msculos elevadores do nus.
Para quantificar essa fora pode ser utilizada a
escala de Oxford:
502
Figura 1. Avaliao do piso plvico, contrao dos

elevadores do nus.
Escala modificada de Oxford:17
0 = sem contrao
1 = fibrilao
2 = fraca
3 = moderada
4 = boa contrao

Recentemente, os fisioterapeutas tambm
tm a sua disposio o perineometro ou o ultrassom perineal. So mtodos mais complicados,
que demandam experincia clnica e habilidade
para obteno de bons resultados18,19.

Todos os mtodos de avaliao so efetuados em posio de supino, o que no reflete
a funcionalidade do assoalho plvico durante as

atividades dirias devido ao aumento da presso
abdominal18.

importante levar em considerao outros prognsticos e variveis de pacientes, como
idade, obesidade, partos vaginais, que podem impactar no processo de tratamento.

Na Tabela 2 um fluxograma de diagnsticos apresentado.
Tabela 2
Fluxograma de encaminhamento e processo fisioteraputico
ENCAMINHAMENTO PARA INTERVENES FISIOTERAPUTICAS
Especialista
Diagnstico Mdico (urodinmica)
Encaminhamento de diagnstico
Encaminhamento de dados
Clnico Geral
Diagnstico Mdico (?) (SEM urodinmica)
Encaminhamento de diagnstico
Encaminhamento de dados
Fisioterapia
Educao do paciente & Informao

Anatomia, fisiologia:
* assoalho plvico, bexiga
* comportamento miccional
Processo de diagnstico
Histrico
Exame fsico:
* geral
* local
Dados importantes
Auto-report subjetivo:
* questionrios (e.g., PRAFAB)
* diarios (e.g., voiding diary)
Testes funcionais (e.g, padtest)
Observao
Palpao:
* vaginal/anal
Diagnstico do fisioterapeuta
Inventrio do problema de sade GSI:
* natureza
* intensidade
* fatores obstrutivos
Concluso
indicao de fisioterapia continuar com plano de tratamento
Sem indicao de fisioterapia de volta ao mdico que encaminhou
Formulao de plano de tratamento
* objetivos do tratamento
* estratgia de tratamento
* procedimentos de tratamento
* resultado esperado
* previso da durao do tratamento em termos
de tempo total e nmero de sesses
503
Bary Berghmans
Fase inicial de Tratamento

Como regra geral, a primeira escolha deve
ser o procedimento menos invasivo e que possa
levar h menores complicaes.

O tratamento varia de acordo com as
queixas, porm, todos os tratamentos envolvem
educao do paciente e dedicao de ambas as
partes20.

O relacionamento entre paciente e fisioterapeuta muito importante neste processo. Antes
do incio de qualquer modalidade de tratamento,
importante que o paciente saiba a posio e funo do assoalho plvico, como contrair e relaxar.
Para que um resultado satisfatrio seja atingido,
informao e superviso do fisioterapeuta na fase
inicial de tratamento.
Incontinncia de Esforo

A justificativa para o treinamento do assoalho plvico (TMAP) no tratamento da IUE que
um assoalho plvico forte contrai rapidamente a
uretra e evita a perda de urina durante um aumento da presso intra-abdominal21. Se os msculos
so normalmente inervados e suficientemente ligados fascia endoplvica, contraindo-os antes
e durante a tosse a mulher consegue diminuir a
perda urinria22, ento simplesmente sabendo
quando e como usar seus msculos plvicos
uma terapia eficaz. Nestes casos, o sujeito precisa treinar essa habilidade durante as atividades
que aumentam a presso abdominal23.

DeLancey tambm sugeriu que a contrao eficaz dos MAP pode pressionar a uretra
contra a snfise pbica, criando um aumento mecnico de presso28. Os MAP tambm tm como
funo o suporte dos rgos plvicos24. O TMAP
especificamente ligado ao aumento de fora e
coordenao dos msculos periuretrais e do assoalho plvico.

Deve-se sempre avaliar as contraes e
relaxamento dos MAP, j que o resultado dessa
terapia dependente da realizao correta destas aes25.

Extrapolao de prescries de exerccios
sugerem que TMAP deve incluir exerccios de
longa durao, baseados em achados diagnsticos, em tipos I e II de fibras musculares devem
ser exercitadas com estratgia de sobrecarga.
A frequncia e nmero de repeties devem ser
504
selecionados aps avaliao dos MAP. Regimes

de aumento de repeties ao ponto de fadiga so
recomendadas (8-12 contraes mximas dos
MAP, 1-3 segundos a 6-8 segundos. Mantem/relaxa, trs picos rpidos de contraes superpostas na contrao mxima, trs vezes ao dia por
seis meses). essencial que sejam feitos exerccios em casa durante as atividades dirias25.

Como o mecanismo de fechamento da
uretra tambm depende do esfncter uretral (mecanismo intrnseco), no h garantias de que com
a restaurao da fora e resistncia do assoalho
plvico, a parte extrnsica do mecanismo de fechamento uretral, a continncia ser totalmente
restauradas23.

Mesmo assim, h evidncias suficientes
para provar que o TMAP eficaz na reduo das
perdas involuntrias de urina por esforo, mesmo
a longo prazo24. Em geral, treinamentos intensivos levam a resultados melhores do que programas de menor intensidade25,26.

Aps cinco anos do tratamento, 25% das
mulheres continuam sem perdas, enquanto 2/3
delas se dizem muito satisfeitas com seu estado
atual e no querem nenhum outro tipo de tratamento24.

Biofeedback uma tcnica, da qual informaes sobre processos fisiolgicos ocultos,
no caso as contraes e relaxamentos dos MAP,
so mostradas numa forma compreensvel para a
paciente, permitindo sua auto-regulao27. Essa
tcnica pode ser aplicada com o uso de sinais eletromiogrficos (EMG), manometria, a combinao
de ambos ou ultrassom. Biofeedback no um
tratamento, mas sim um adjuvante no TMAP.

O biofeedback baseia-se no condicionamento operante e processo cognitivo de aprendizado. Uma paciente incontinente pode aprender,
com a ajuda do biofeedback, a ser seletiva no uso
dos msculos do assoalho plvico. Atravs do
registro com eletrodos superficiais, intravaginais
(Fig. 3) ou intra-retais, a paciente pode observar
em um monitor quando uma contrao ou um relaxamento dos MAP so adequados (Fig 3).

Normalmente, na terapia com biofeedback,
monitora-se primeiro a presso intravaginal/anal
no repouso, durante uma contrao maxima
(Pmax), e no relaxamento.

Num estudo clnico comparou-se um grupo usando TMAP com biofeedback e outro sem.
Berghmans et al. (1996)2 demonstraram um pro-

Figura 2

Assoalho Plvico para IUE
(e IUM com fator de esforo predominante)
Explicao da contrao correta
Prtica antes de checar habilidade de contrao
Primeira explicao intensiva no consultrio para
prtica de contraes conscientes e seletivas
Preparao para treinamento em casa
Escolha de treinamento individual para casa
Acompanhamento com treinamento supervisionado no mnimo uma vez por semana.
* Autorizao de publicao de imagens: IRPP - representative Dabbadie L.
A primeira parte do treinamento pode incluir palpao
digital para auxiliar e controlar as contraes durante tosse, levantar uma ou as duas pernas (imagem
acima), seguida de exerccios mais funcionais como
levantamento de pesos, sentar, levantar ou subir escadas (imagem abaixo).
* Autorizao de Publicao IBRAMED - Brasil
Figura 3
EMG biofeedback
EMG biofeedback, aqui registrado por um eletrodo

intravaginal (acima), pode ser utilizado para visualizar na tela uma atividade seletiva dos msculos
do assoalho plvico (linha azul na imagem abaixo). No caso do uso conjunto com eletrodos de
superfcie qualquer atividade sinrgica do msculo abdominal ode ser controlada. [1].
* Permisso para publicao VIVALTIS - France
gresso mais rpido no primeiro grupo. Em longo

prazo, no tratamento da IUE, o biofeedback combinado com TMAP aparenta a mesma eficcia do
que somente TMAP29. Entretanto, em pacientes
com incontinncia urinria que apresentam insuficincia ou falta de conscincia em MAP e, portanto no conseguem contrair ou relaxar os MAP,
o biofeedback uma boa sugesto para agilizar
a conscincia sobre a musculatura Mesmo assim
so necessarios estudos maiores e mais longos
para comprovar essa hiptese27,29.

Eletroestimulao feita com mquinas
eltricas ou portteis (Fig 4).

Apesar de estudos clnicos reportarem
no muito claramente a justificativa biolgica da
aplicao da eletroestimulao para tratamento
da IUE27, o objetivo do tratamento sugere melhora na funo dos MAP, enquanto pacientes com
incontinncia de urgncia buscam inibio da atividade detrusora.

Para IUE a eletroestimulao procura restaurar a atividade reflexa atravs da estimulao
de fibras do nervo pudendo, com o propsito de
criar a contrao dos MAP28. A eletroestimulao
leva a resposta motora dos pacientes nos quais
contrao voluntria no possvel devido aos
msculos fracos do assoalho pelvico, na condio
onde o nervo se encontra (parcialmente) intacto31.
505
Bary Berghmans
Figura 4
Equipamento de Biofeedback para
* Permisso para publicao INNOCEPTBiobedded Medizintechnik GmbH - Germany

Apesar da eletroestimulao ter apresentado resultados melhores do que o placebo, seu
efeito na incontinncia de esforo ainda no foi
demonstrado, pois h muita variao nos protocolos clnicos32.

Existem muitas diferenas na prtica que
no foram investigadas. Por exemplo, alguns terapeutas sugerem que a estimulao ativa (combinada com contraes voluntrias da paciente)
melhor do que a passiva (apenas eletroestimulao)32.

Mesmo sem evidncias suficientes, na
prtica clnica se sugere o uso em pacientes com
IUE, que durante avaliao foram incapazes de
produzir contrao voluntria dos MAP. Temos os
seguintes parmetros como ponto de partida para
a eletroestimulao:

Forma de pulso: onda bipolar retangular
ou quadrada

frequncia: 50Hz

durao de pulso: 200 miliseg

relao: contrao/relaxamento 1:2

intensidade de corrente: mxima tolerada

duas vezes/semana consultrio, duas
vezes/dia em casa, at que a contrao voluntria
adequada seja possvel.

A estimulao magntica foi desenvolvida
ao estimular no invasivamente o sistema nervoso central e perifrico. Esta tcnica tem sido aplicada na terapia do assoalho plvico e foi citada
para tratamento da incontinncia urinria pela
506
primeira vez em 1999 por Galloway et al.33. Ao

contrrio da eletroestimulao, a inervao magntica extracorprea (EXMI) estimula os MAP e
as razes sacrais sem a inserso de probe vaginal ou anal34. A paciente posicionada numa cadeira, em cujo assento h um gerador de campo
magntico, controlado por uma unidade externa.
Os estimuladores convencionais geram, em frequncias de 10Hz a 50Hz, pulsos repetitivos de
correntes entre menos de 100s34 e 275s35 de
durao. O tamanho e a fora do campo magntico so determinados ao ajustar a amplitude33.
Uma rampa concentrada de campo magntico
direcionada verticalmente atravs do assento da
cadeira. O perneo da paciente sentada fica centralizado com o meio da cadeira, que posiciona os
MAPs e esfncteres diretamente no eixo primrio
do campo magntico pulsante. Isso torna possvel que todos os tecidos do perneo sejam penetrados pelo campo magntico. Galloway et al.33
indicaram que a eletricidade no entra no corpo
da paciente, apenas o fluxo magntico. Goldberg
e Sand34 afirmam que, ao contrrio da corrente
eltrica, a energia magntica no afetada pela
impedancia do tecido, sendo essa sua vantagem
sobre a eletroestimulao. As estruturas do assoalho plvico podem, portanto, ser estimuladas
magneticamente sem o desconforto ou a inconvenincia da insero de um probe para eletroestimulao. Porm est uma tcnica ainda no
disponvel no mercado brasileiro.

As vantagens da eletroestimulao nos
membros inferiores so as possibilidades de serem realizadas sem necessidade de remoo de
roupas, sem o uso de eletrodos intravaginais, preparao da pele ou contato com a mesma. Por
outro lado, a necessidade de vrias sesses no
consultrio uma desvantagem.

At agora no h evidncia disponvel indicando que a estimulao magntica eficaz em
mulheres com IUE.

Em mulheres com IUE existe a possibilidade do uso de cones vaginais com peso, em
combinao com TMAP35. Os cones tm o mesmo tamanho, mas o peso aumenta de acordo com
a capacidade muscular da paciente. A idia estimular os MAP ao segurar o cone dentro da vagina. Uma reviso de Herbison et al. (2000)37 mostraram evidncias de que os cones vaginais so
melhores do que nenhum tratamento ativo, mas
no adicionam nenhum benefcio ao TMAP37.
Protocolos para Incontinncia Urinria de

Esforo
Incontinncia de Esforo com Disfuno do

Assoalho Plvico

Na Royal Dutch Association of Physiotherapy (KNGF) nos protocolos para IUE, as seguintes reas de problemas sao diferenciadas9,16.

IUE com disfuno do assoalho plvico

a. com conscincia do assoalho plvico;

b. sem conscincia do assoalho plvico;

c. o funcionamento do assoalho plvico
comprometido por disfunes no trato respiratrio
ou locomotor;

IUE sem disfuno do assoalho plvico

IUE (com ou sem disfuno do assoalho
plvico) combinada a fatores que inibem ou atrasam a melhora ou recuperao.

O objetivo primrio deste tratamento obter uma boa conscincia dos MAP. Durante o tratamento as tcnicas utilizadas podem ser: palpao
digital pela paciente ou pelo terapeuta, eletroestimulao e/ou biofeedback combinado com TMAP.
O objetivo geral do tratamento restabelecer completamente a funcionalidade do assoalho plvico.
Incontinncia de Esforo sem Disfuno do
Assoalho Plvico

Quando no h presena de disfuno
do assoalho plvico, provvel que exista de-
Tabela 3
Algortimo do processo de terapia para incontinncia de esforo em mulheres
Processo de
terapia

Treinamento teraputico/gerenciamento de problemas em diferentes reas

- GSI + disfuno de assoalho plvico+ SEM conscincia de piso plvico:
* palpao digital pelo paciente e/ou fisioterapeuta
* eletro-estimulao (intravaginal/extravaginal) + TMAP
* biofeedback + TMAP
Objetivo: restaurao da conscincia do piso plvico
* se a conscincia restaurada ver prximo item
* resultados insatisfatrios voltar ao mdico que encaminhou
- GSI + disfuno do piso plvico + awareness conscincia do piso plvico:
* TMAP +exerccios em casa; contraes isoladas do piso plvico
Com conscincia do piso plvico, tarefas individuais tarefas duplas tarefas
mltiplas tarefas de controle automtico; opcional: cones vaginais
Objetivo: recuperao total (da funcionalidade do piso plvico)
- GSI + disfuno do piso plvico + funcionamento do piso plvico dificultado por
desordens respiratrias, motoras, comportamento miccional
* TMAP +exerccios em casa
* exerccios para adequar respirao, postura, relaxamento, instrues de levanta
mento
Objetivo: reduzir ou eliminar desordens, melhorar funo do piso plvico
- GSI + SEM disfuno do piso plvico
* TMAP + exerccios em casa; opcional: cones vaginais
Objetivo: compensao. Expectativa: recuperao total pouco provvel
- GSI + fatores obstrutivos gerais
Objetivo: maior reduo possvel de fatores negativos
Avaliao
Resultados do tratamento, (mudanas em) estado de sade do paciente, curso de
ao do fisioterapeuta
Concluso do perodo de tratamento e relatrio ao mdico que encaminhou
507
Bary Berghmans
ficincia intrnsica do esfncter. Neste caso,

TMAP pode no mximo fazer uma compensao, porm a cura completa praticamente impossvel.
Incontinncia de Esforo combinada a fatores
que inibem ou atrasam a melhora

Neste caso, a fisioterapia tem o objetivo
de reduzir estes fatores negativos. Evitar situaes especficas como perda de urina em situaes sociais pode ser possvel, com educao da
paciente e aconselhamento.

Na Tabela 3 dado um algortimo do processo de terapia para IUE em mulheres.
Hiperatividade Detrusora

Pacientes com hiperatividade detrusora
(HD) apresentam pouco ou nenhum controle sobre contraes involuntrias do detrusor, o que
resulta muitas vezes em perda de urina38. Fisioterapia para esta condio consiste na educao
da paciente, educao miccional, treinamento da
bexiga ou treinamento comportamental, TMAP
com ou sem biofeedback, eletroestimulao ou
estimulao magntica. Todas as modalidades
podem ser aplicadas sozinhas ou combinadas
com medicao.

O objetivo da educao miccional mudar
os comportamentos inadequados. O treinamento
vesical visa recuperar a funo miccional normal
da paciente com um regime programado de mices, aumentando gradativamente o intervalo entre as mices23.

Exerccios especficos de TMAP provavelmente facilitam o reflexo inibidor do detrusor.
Ao contrrio dos exercicios para pacientes com
IUE, as contraes na terapia se concentram na
inibio das contraes involuntrias do detrusor
(inibio reflexa)39. Em muitas pacientes com hiperatividade do detrusor h um tonus muito grande nos MAP40, o nvel de ativao to alto que
uma contrao seletiva dos MAP para atingir uma
inibio recproca da bexiga difcil ou impossvel. Ensinar contraes seletivas e relaxamento
dos MAP um passo importante. O biofeedback
tambm pode ser utilizado neste tipo de paciente,
para que aprendam a controlar as funes musculares27.
508

Teoricamente em pacientes com HD a
eletroestimulao favorece o reflexo de inibio
do detrusor (DIR) e pacfica o reflexo de mico,
resultando na diminuio da disfuno29. A eletroestimulao compreende seletivamente as fibras aferentes e eferentes do assoalho plvico,
resultando na contrao da musculatura para e
periuretral, inibindo as contraes. A paciente
estimulada sempre com a maior frequncia tolervel. Em estudos clnicos a frequncia utilizada
de 4Hz -10Hz29 ou frequncia mista de 10Hz41. A
estimulao aguda pode ser aplicada 1-2 vezes/
semana por 20-30 minutos e a crnica diariamente por 20-30 minutos a casa seis horas.

J foram desenvolvidos aparelhos que
podem ser utilizados em casa pelo paciente31
(Fig. 5).
Figura 5
Aparelhos para uso em clnica e em casa
para eletro estimulao
* Permisso para publicao INNOCEPTBiobedded Medizintechnik GmbH - Germany

Analisando as evidncias para as diferentes modalidades de tratamento da hiperatividade
detrusora, algumas concluses so tomadas: a
eficcia de treinamento vesical em mulheres ain-
da no certa, e varia entre 12% e 90%25. Apesar de vrios estudos apontarem resultados positivos31,41 com sucesso entre 45%-50%, hoje no
h informaes suficientes que comprovem a eficcia do TMAP com ou sem biofeedback em pacientes com hiperatividade detrusora27,31. Estudos
recentes mostram que eletroestimulao aguda
e crnica, tanto em casa quando no consultrio,
so eficazes em 70% dos casos41,42. Essa modalidade de tratamento pode ser considerada primeira escolha para pacientes com hiperatividade
detrusora21, 41.
desenvolveram um modelo para profissionais de

sade como ferramenta para a educao da paciente42. Este modelo uma combinao do modelo ASE e do Modelo de Passos de Hoonen et
al.,43 desenvolvido para a educao individual do
paciente43 No modelo ASE a premissa de que a
relao entre atitude, influncia social e eficcia
determinam o desejo de modificar o comportamento (Tabela 4).

No modelo de Van der Burgt e Verhulst,
o nmero de estgios diferenciado, como em:
pensar mais igual a sentir mais e fazer mais.
Tabela 4
Paralelos entre o modelo ASE e o modelo de Passos
A
barreiras
S inteno
E
habilidades
Estar aberto
entender
E comportamento
ir
pode fazer
E manuteno do comportamento
continuar fazendo
Adaptado de Van der Burgt42
Incontinncia Mista

O processo de diagnstico fisioteraputico concentra-se nos fatores predominantes da
incontinncia urinria mista. Se os sintomas de
urgncia/ frequncia aparecem como dominantes, o foco ser reduzir e melhorar estes fatores. A
reduo ou melhora dos mesmos gera uma base
slida para o tratamento a seguir, do componente
de esforo. As escolhas de modalidades de terapia dependem da natureza, extenso e severidade do problema, e so baseadas em anlises e
avaliao do processo de diagnstico fisioteraputico.
Educao do Paciente na Prtica
Fisioterpica

Para que um resultado positivo e permanente seja alcanado, a paciente deve incorporar
as habilidades recm-adquiridas em seu dia-adia. O fisioterapeuta o mentor nesta modificao comportamental. A educao da paciente
um aspecto importante neste tipo de tratamento e
a atitude do profissional com relao a isso deve
ser sempre presente. Van der Burgt e Verhulst
Em pacientes com IUE esse modelo pode ser

transformado em troca de informao e explicao (>pensar=), em conscincia e sentido do
assoalho plvico, postura e movimento (>sentir=)
treinarem o assoalho plvico e promover complacncia a curto e longo prazo (>fazer=). O modelo de educao de paciente padronizado de Van
der Burgt e Verhulst42 pode ser considerado como
um exemplo de facilitao de uma melhor prtica
e, portanto pode prover aos fisioterapeutas uma
estrutura na qual podem basear a educao da
paciente na educao em incontinncia urinria.
Concluso

A fisioterapia do assoalho plvico se mostra eficaz no tratamento da incontinncia. Por
esse motivo, uma opo vlida para pacientes
que apresentam tal queixa.
Resumo

Este estudo explora novas pespectivas
de aplicaes da fisioterapia para diagnstico,
anlise, avaliao e tratamento de disfunes
do assoalho plvico. Tem sido muito utilizada
509
Bary Berghmans
para tratamento da incontinncia urinria com

resultados satisfatrios. A disponibilidade de
protocolos baseados em evidncias permitiu
o surgimento de novas perspectivas para a
prtica mdica. Houve um estmulo na transparncia do raciocnio clnico e do profissionalismo do fisioterapeuta, resultando num maior
interesse, respeito e aceitao do tratamento
conservador pelos mdicos.

Na incontinncia urinria de esforo (IUE),
para melhorar o mecanismo extrnsico de fechamento da urtra, a fisioterapia visa especialmente
o aumento da fora e coordenao dos mscu-
los periuretrais e do assoalho plvico (MAP). As

modalidades de tratamento so baseadas em informao e educao das pacientes, treinamento
dos msculos do assoalho plvico (TMAP), com
ou sem biofeedback, eletroestimulao ou estimulao magntica.

Para hiperatividade detrusora, a fisioterapia visa reduo ou eliminao das contraes
involuntrias atravs de inibio reflexa. Neste
caso utiliza-se a informao e educao da paciente, treinamento miccional, treinamento da bexiga e tratamento comportamental. Concluindo, a
fisiotrapia do assoalho plvico uma opo eficaz
de tratamento em casos diversos.
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512
Captulo XLIX
Rogrio de Fraga
Coordenador do Ambulatrio de Uroginecologia do Hospital de Clnicas
UFPR. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia. Mestre e Doutor
em Cirurgia pela Universidade Estadual de Campinas Unicamp
Rubens Fraga
Mdico especialista em geriatria e gerontologia pela SBGG. Prof. Titular da disciplina
de Gerontologia da Faculdade Evanglica do Paran

Doutora em Cincias Biomdicas pela Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp.
Especialista em Fisioterapia Aplicada Sade da Mulher (Caism/Unicamp) e
Docente da PUC Minas, FESBH e Faculdade Pitgoras.

Mestre em Gerontologia (UCB), Especialista em Fisioterapia Aplicada
Sade da Mulher (UGF), Docente do UniCEUB, Cetrex/Famatec.
513
Rogrio de Fraga / Rubens Fraga / Mariana Tirolli Rett / Aline Teixeira Alves
514
Introduo

Nossa populao esta envelhecendo.
Este fenmeno leva a importantes repercusses
econmicas, sociais e de cuidados com a sade.
Cria maior demanda pelo trabalho multidisciplinar.

O profissional deve ser capaz de reconhecer as peculiaridades da populao idosa, bem
como saber que tipo de recursos est disponvel
para o tratamento destes pacientes.

O idoso apresenta pluripatologias, que levam a utilizao de vrios medicamentos. O processo de senescncia (envelhecimento natural)
poder camuflar as manifestaes clnicas de varias doenas.

Uma avaliao geritrica ampla necessria para que o plano de reabilitao possa ser
institudo. Determinar o prognstico e restabelecer a qualidade de vida do paciente geritrico.

O que faremos tentar curar, at onde
seja possvel e reabilitar para a readaptao do
dia-a-dia, de acordo com o meio, no qual habita o
idoso (Nascher, 1912).
Aspectos Gerais da Urogeriatria

Dados do censo demogrfico de 2000,
IBGE, indicam que h cerca de 25.787 idosos
com mais de 100 anos no Brasil e estima-se que
em 2020 haver uma populao com cerca de
32 milhes de indivduos idosos. Esta cifra ilustra
o grande potencial de aumento de longevidade
em nosso pas. Torna-se necessrio conceituar
alguns termos para facilitar a compreenso dos
fenmenos ligados ao envelhecimento. O conceito cronolgico de envelhecimento classifica como idosos os indivduos com 60 anos ou
mais, nos pases em desenvolvimento. J nos
pases desenvolvidos so considerados idosos
os indivduos com 65 anos ou mais e ainda h
possibilidade de classificar como muito idosos
os indivduos com mais de 80 anos. No conceito biolgico entende-se como envelhecimento o
conjunto de fenmenos que levam reduo da
capacidade de adaptao a sobrecargas funcionais, tambm chamado de homeoestenose.
Neste cenrio temos que Senescncia o envelhecimento normal e senilidade o envelhecimento patolgico. A gerontologia surge como a
cincia social que visa tratar dos assuntos ine-
rentes ao envelhecimento e a geriatria o ramo

da medicina que aborda os aspectos clnicos,
preventivos, teraputicos e sociais do paciente
idoso.

Neste contexto, a urogeriatria tem como
premissa a compreenso mdica e social dos
problemas urolgicos no idoso. Vrias funes
esto diminudas no idoso sem que isto represente uma condio patolgica, porm esta variao
pode representar limitao ou ineficincia de determinadas terapias. Por exemplo, a velocidade
de conduo nervosa pode diminuir at 15% aps
os 80 anos e sua repercusso pode ser percebida nas terapias que dependam desta funo. Ao
se propor tratamento de reabilitao para o idoso,
o profissional da sade deve estar familiarizado
com a nomenclatura em reabilitao, conforme a
Organizao Mundial de Sade definiu:

Deficincia (Impairment) a anomalia
ou perda da estrutura corporal, aparncia ou funo de um rgo ou sistema.

Incapacidade (Disability) a restrio
ou perda de habilidades.

Desvantagem (Handicap) so restries ou perdas sociais e/ou ocupacionais experimentadas pelo indivduo.

Alm destes aspectos, no atendimento
em urogeriatria deve-se levar em considerao a
utilizao de vrios medicamentos (Polifarmcia)
que podem produzir efeitos adversos e dificultar a
efetividade da terapia em reabilitao. Cerca de
28% de todas as admisses hospitalares so em
funo de efeitos adversos das drogas.

Outro aspecto a ser considerado, a identificao dos idosos que adentraram no ciclo da
fragilidade, com perda de massa muscular significativa (sarcopenia), pois estes podem apresentar condies de agravo que contraindiquem a
terapia. Idoso frgil aquele que sofreu declnio
funcional em consequncia da combinao de
efeitos de doena e idade. O idoso frgil extremamente vulnervel a uma piora na capacidade
funcional.

A despeito da ocorrncia de doenas, algumas alteraes podem acontecer em funo
das modificaes fisiolgicas do trato urinrio,
como por exemplo:
515
Na Bexiga
Trabeculao; Fibrose; Inervao autonmica
Formao de divertculos
Capacidade
Habilidade de adiar a mico
Contratilidade
Resduo ps-miccional
Contraes involuntrias
Risco de infeco do trato urinrio
Risco de incontinncia urinria
Na Uretra
Celularidade
Deposio de colgeno
Resistncia ao fluxo miccional
Presso de fechamento
Na Prstata
Hiperplasia Irritao de receptores adrenrgicos
Reteno urinria
Na Vagina
Celularidade . Atrofia do epitlio
Dispareunia Uretrite atrfica: polaciria,

urgncia miccional
No Assoalho Plvico
Deposio de colgeno
Tecido conjuntivo
Fraqueza muscular Incontinncia urinria de

esforo

A noctria surge como uma queixa frequente e deve ser ponderada com cautela, pois
pode estar associada a diversos Mecanismos
como: Ingesto noturna de lquidos, reduo
da complacncia vesical, reduo da produo
noturna de ADH(na produo noturna de urina
35%), Insuficincia cardaca congestiva, insuficincia venosa, diabetes mellitus e hiperplasia
prosttica.
516

Esta condio especialmente importante, pois o despertar noturno pode suscitar a ocorrncia de INSNIA e QUEDAS.

Dentre os problemas urolgicos mais frequentes na populao idosa temos a incontinncia urinria presente em 30%-50% nas pacientes
com mais de 65 anos e 505-70% nas pacientes
institucionalizadas. Encontramos ainda a Hiperplasia Benigna da Prstata; as neoplasias do
trato urinrio e as infeces.
Tcnicas Fisioteraputicas no Idoso.
Estratgia e Expectativas.
Cinesioterapia

Os exerccios do assoalho plvico ou cinesioterapia baseia-se no princpio que contraes voluntrias repetidas aumentam a fora e
resistncia muscular, melhoram a atividade do
esfncter uretral externo e colabora positivamente na melhora das transmisses pressricas ao
colo vesical e uretra proximal, reforando o mecanismo de continncia. Alm disso, o treinamento funcional destes exerccios contribui para uma
contrao consciente e efetiva imediatamente antes dos momentos de aumento da presso intraabdominal, evitando assim as perdas urinrias1. A
literatura tem demonstrado que os exerccios de
fortalecimento do assoalho plvico so a primeira
linha de tratamento conservador para mulheres
com IUE. Apesar de evidncias limitadas de estudos randomizados controlados, os exerccios em
combinao com a EEIV e orientaes comportamentais parecem ser melhores do que apenas
exerccios para mulheres com incontinncia urinria de esforo e sintomas mistos. Frequentemente
encontramos na literatura relatos de melhora dos
sintomas em detrimento da cura. Considerando a
melhora dos sintomas clnicos e melhora significativa da fora muscular do assoalho plvico, o
sucesso da cinesioterapia varia entre 30% a 90%
dos casos2,3,4. Alguns estudos randomizados demonstraram uma taxa de cura em curto prazo variando de 44% a 75%, sendo o critrio utilizado
um valor 2 gramas no pad test3,5. Todavia, ainda
h divergncias na literatura em relao ao tempo
de tratamento, a quantidade ideal de exerccios,
o tempo e a intensidade de contraes realizadas. importante que o paciente esteja motivado
e compromissado com o tratamento, pois algumas
vezes, o acompanhamento pode ser relativamente

extenso, o que contribui para o abandono, seguimento inadequado ou recorrncia dos sintomas.

Cabe ressaltar que quanto mais severa a
perda urinria, maior deve ser o tempo de acompanhamento e manuteno. Isso pode ser evidenciado entre mulheres com mais de 60 anos,
pois o efeito da cinesioterapia mais limitado,
justamente pelo comprometimento muscular
mais pronunciado6. A vantagem da cinesioterapia que no tem contraindicaes, mas algumas limitaes em mulheres idosas devem ser
consideradas, pois a mobilidade restrita, dificuldade de realizar o treino funcional, possibilidades de queda e doenas associadas como osteoporose, lombalgia, labirintite, alm da ingesto
de medicamentos que podem comprometer os
resultados.

Mesmo que varie consideravelmente a durao e frequncia dos exerccios, a recomendao geral para a manuteno do fortalecimento
muscular a repetio de oito a 12 contraes
de mxima intensidade, pelo menos trs vezes ao
dia5. As fases da cinesioterapia podem respeitar
a seguinte sequncia: reconhecimento da funo
do assoalho plvico; ativao de fibras rpidas e
lentas; progresso de decbitos dorsal para sentado e em ortostatismo; treinamento funcional
durante as atividades dirias que geram esforo
como na tosse, espirro e outras situaes provocativas de perda urinria.
Biofeedback / Myofeedback

Existem vrias limitaes na qualidade
das evidncias sobre a utilizao do biofeedback
(BFB) como um tratamento para incontinncia:
no h uma padronizao de dispositivos ou protocolos para as investigaes; amostra pequena;
critrios de incluso variados; e, instrumentos
diferentes so utilizados para avaliar a eficcia
do tratamento e suas consequncias. Embora
muitos estudos incluam indivduos mais velhos,
poucos ensaios foram realizados exclusivamente
para os idosos. No est claro se essa populao, com maior predisposio a dficit sensorial
e/ou cognitivo, teria alguma dificuldade em realizar tal treinamento. Outras preocupaes incluem
a determinao do melhor dispositivo de BFB ou
forma diferenciada de avaliar e tratar tal paciente,
pois inmeros equipamentos de BFB de presso
e eletromiogrfico com softwares especficos so

empregados na prtica clnica.

Muitas mulheres, especialmente as idosas, desconhecem a localizao e a funo do
assoalho plvico e particularmente aquelas que
tm incontinncia so incapazes de contrair satisfatoriamente essa musculatura, mesmo aps
instruo verbal ou escrita. Deste modo, a utilizao de equipamentos de BFB que informem o
indivduo por meio de sinais visuais ou sonoros
qual grupo muscular deve ser trabalhado durante
o exerccio, auxilia no reconhecimento do assoalho plvico e motiva a paciente.

Em 2002, Burgio et al. (2002)7 randomizaram 222 mulheres com idade entre 55 e 92 anos
e com principal sintoma a urge-incontinncia em
oito semanas (quatro visitas) de orientaes comportamentais associadas ou no ao treinamento
do assoalho plvico com BFB ou palpao vaginal. Foi observada uma reduo de 69% da incontinncia urinria nos grupos que receberam
BFB contra 58% no grupo de somente orientaes. Embora no tenha sido observada diferena significativa entre os grupos, os grupos de BFB
apresentaram maior satisfao com o tratamento
(85% x 55%). Perrin et al. (2005)7 observaram importante melhora dos episdios de perda urinria
e urgncia miccional que aps seis semanas de
BFB e orientaes comportamentais. Os autores
comentam que mulheres com idade superior a 75
anos so candidatas que tambm podem se beneficiar de tratamento fisioterpico.

A terapia comportamental a estratgia
mais relatada pelos estudos, sendo conduzida
na tentativa de reeducar o perfil e hbitos miccionais, minimizar ou eliminar os episdios de incontinncia7. Sabe-se que o envelhecimento est
associado diminuio da capacidade vesical,
aumento das contraes no inibidas do detrusor,
diminuio das taxas de fluxo urinrio, diminuio
da presso de fechamento uretral e aumento do
volume residual ps-miccional, principalmente em
mulheres.

Muitas mulheres urinam mais vezes que
o necessrio, mesmo sem o desejo de urinar,
pois acreditam erroneamente, que esvaziando
constantemente a bexiga, evitaro episdios de
perda urinria. Ou ento, mulheres que no es517
vaziam corretamente a bexiga, podem contribuir

para o acmulo de urina residual, o que pode ser
a causa de perda urinria. Nestes casos, importante que se restabeleam os intervalos corretos entre as mices, volume de ingesta lquida, alm de ensinar como fisiologia da correta
mico.

Podem ser includas estratgias de contraes do assoalho plvico para inibio da urgncia atravs do reflexo perneo-detrusor (pudendoplvico), alm do treinamento das contraes
imediatamente antes do esforo, ou seja, condicionar a mulher a utilizar o assoalho plvico de
maneira funcional para prevenir a perda urinria2.
E, para controle da noctria orienta-se reduo de
lcool e cafena, diminuir a ingesto alimentar e
restrio hdrica noturna (aps as 19h00 e, ou antes de dormir). As tentativas de se tentar melhorar
o sono utilizando estratgias para reduzir o rudo
externo ou introduzir o idoso em um programa de
atividade fsica tambm so eficientes para melhorar a noctria.

Deve-se considerar que os idosos podem
ser mais suscetveis devido aos efeitos colaterais dos medicamentos, a falta de suporte social
ou mdico necessrio, ou a interao de vrias
patologias que podem conduzir a hiperatividade
funcional. A diminuio das funes, cognitivas
e sensorial so maiores e podem tornar difcil a
interpretao e o relato acurado dos problemas
miccionais. Tambm, a m nutrio e a diminuio da ingesto hdrica podem predispor constipao e infeco urinria.
Eletroestimulao

A eletroestimulao pode ser intravaginal
e de superfcie. Comumente utiliza-se intravaginal pelos resultados superiores. Na eletroestimulao intravaginal (EEIV) recomenda-se utilizar
uma corrente bifsica (despolarizada) para evitar queimaduras e reaes qumicas locais. Em
situaes de incontinncia urinria de esforo,
utiliza-se estmulos com frequncias prximas de
35Hz a 50Hz, com repouso proporcional para evitar fadiga muscular, sendo a intensidade mxima
tolerada pela paciente1. Por outro lado, se a hiperatividade detrusora resulta de um defeito na inibio central, a frequncia um fator crucial para
inibir tanto o sistema nervoso simptico quanto
o central ativando assim os neurnios motores
518
parassimpticos. A inibio via razes simpticas

obtida com frequncias de aproximadamente
5Hz, enquanto a inibio central acionada com
freqncias entre 5Hz e 10Hz.

A EEIV pode ser utilizada como recurso
nico ou ento adicional outras tcnicas no tratamento da IU. Todavia, deve ser evitada na presena de distopias acentuadas, infeco urinria
ou vaginal ativa, prtese metlica de quadril e deve-se ficar atento sensibilidade local e atrofia
da mucosa vaginal. Recomenda-se a utilizao
de lubrificantes especficos para adequada introduo do eletrodo e passagem de corrente. Alm
disso, importante o cuidado na assepsia dos eletrodos, uma vez que a flora vaginal de mulheres
na ps-menopausa apresenta menos lactobacilos
e o pH vaginal est menos cido, o que facilita o
aparecimento de infeces vaginais e urinrias.
Existem tambm situaes que as mulheres no
toleram ou recusam-se a submeter EEIV e assim, de bom senso e procura-se utilizar outros
recursos, j que esto disponveis e apresentam
resultados igualmente satisfatrios2.

Em nosso meio, Arruda et al. (2008)10 randomizaram 64 mulheres com idade entre 35 e 80
anos para tratamento medicamentoso, exerccios
perineais e EEIV para hiperatividade do detrusor.
Observou-se diminuio da urge-incontinncia,
nocturia e dos absorventes utilizados nos trs
grupos, sendo que subjetivamente 77,3%, 52,4%
e 76,2% estavam satisfeitas nos grupos oxibutinina, EEIV e exerccios. A cura urodinmica foi observada em oito pacientes do grupo oxibutinina,
em 12 do grupo EEIV e em 11 mulheres tratadas
com exerccios perineais. Respostas positivas na
melhora da fora muscular, diminuio do pad
test (p<0,001) e parmetros urodinmicos foram
demonstradas por Amaro et al. (2003)11, no qual
o acompanhamento foi de trs sesses semanais
por trs meses. Em um estudo randomizado e
controlado, Goode et al. (2003)2 observaram uma
reduo de 72% da perda urinria e uma boa percepo acerca do tratamento com EEIV.
Cones Vaginais

Os cones vaginais so dispositivos de forma e volume iguais com pesos variando de 20 a
100 gramas, dependendo do fabricante. Comercialmente encontramos em conjunto de cinco cones, que so compostos de ao inoxidvel, reves-
tidos de plstico, contendo um fio de nilon para

facilitar sua remoo. O objetivo de fortalecimento
e reconhecimento da musculatura do assoalho plvico obtido quando um cone de peso adequado
inserido na vagina e este, tende a deslizar e a
sensao de sada do cone promove um feedback
sensitivo e resistncia, levando o assoalho plvico
a contrair reflexamente na tentativa de ret-lo.

Na prtica clnica os cones podem ser
empregados para aquelas mulheres que no tm
uma boa conscincia da musculatura do assoalho plvico, que no podem acompanhar um tratamento clnico supervisionado e que precisam
de um estmulo para continuar os exerccios em
casa. Todavia, existem algumas restries na sua
utilizao, pois como eles tm um formato nico,
muitas vezes no se adaptam aos diferentes tamanhos e dimetros dos canais vaginais. Deve
ser evitada em situaes de distopias acentuadas, infeco urinria, leucorria abundante e paciente com pouca compreenso9. Na vigncia de
alterao do trofismo da mucosa vaginal, devese ficar atento introduo e retirada dos cones,
pela possibilidade de sangramento vaginal.
Resumo

O fato de a IU ser multifatorial, o seu
manejo clnico exige a associao de recursos,
pois assim, os resultados so mais satisfatrios. As intervenes comportamentais consistem numa srie de atividades como: mudanas
de hbitos alimentares e de hidratao, tcnicas de relaxamento, treinamento vesical, alm
de exerccios perineais com ou sem aparelho
de biofeedback, cones vaginais, eletroestimulao. No apresenta risco iatrognico, porm,
vale ressaltar que de extrema importncia que
haja uma boa comunicao e cumplicidade entre a equipe mdica e o fisioterapeuta, pois os
resultados do tratamento conservador tambm
dependem da situao em que a paciente encaminhada, sobretudo qual a expectativa e entusiasmo da mesma.
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520
O Desafio tico da inovao teraputica
Captulo L
O Desafio tico da Inovao Teraputica
Sidney Glina
Doutor pelo Departamento de Clnica Cirrgica da Faculdade de Medicina da USP; Especializado em
Urologia. Coordenador da Unidade de Reproduo Humana do Hospital Israelita Albert Einstein.

Mdico assistente da Clnica Urolgica do Hospital Ipiranga, SP.
Responsvel pela Diviso de Ultrassonografia.
521
Sidney Glina / Marcus Vincius Maia Rezende
522
O Desafio tico da inovao teraputica
Introduo

Existe uma grande preocupao mundial
com a questo tica em relao s pesquisas
clnicas que envolvem seres humanos, decorrentes do risco que podem acarretar aos seus participantes e de suas implicaes tico-jurdicas.
Entretanto, no devemos deixar de considerar o
impacto que uma descoberta cientfica possa resultar caso os desfechos favorveis de um estudo
no se reproduzam de forma benfica em outras
populaes.

O princpio da beneficncia e da no maleficncia que deve nortear as pesquisas em relao aos sujeitos includos no estudo tambm
deve ser observado quanto metodologia envolvida para obteno dos resultados.

Diante de avanos tcnico-cientficos inseridos prtica mdica - e em particular atividade cirrgica - que se apresentam cada vez
mais frequentes e fugazes, a comunidade mdica
se v num contexto onde o entusiasmo da inovao cria um desafio tico que precisa ser acolhido
com extrema cautela.

A questo tica em relao pesquisa em
seres humanos data de muito tempo. Tal inquietao decorrente de narraes histricas de atrocidades e experimentaes inquas realizadas em
nome da curiosidade cientfica. Existem relatos
de que j no sculo V a.C., Herfilo vivissecava
seres humanos. Pettenhoffer teria ingerido bacilos de clera, enquanto Lindermann contaminouse propositadamente com agente de sfilis, e que
George Olivier praticava experimentos em seu
prprio filho. Mas foram as atrocidades praticadas
nos campos de concentrao durante a Segunda
Guerra Mundial que causaram grande comoo
mundial, de tal fora que, pouco depois do trmino da guerra foi publicado o primeiro Cdigo
Internacional de tica para pesquisas com seres
humanos. O Cdigo de Nremberg de 1947 prega
que O consentimento voluntrio do ser humano
absolutamente essencial, enfatizando o consentimento livre e devidamente esclarecido do participante, entre outros padres de conduta tica.

Todavia, foi com a Declarao de Helsinque em 1964, que os princpios tico-jurdicos
da experimentao cientfica em seres humanos
foram elaborados, fazendo surgir leis e acordos
internacionais no sentido de apontar diretriz e normas reguladoras para pesquisa clnica.

Desde sua publicao, a Declarao de
Helsinque vem sofrendo sistemticas revises
com o propsito de manter-se atualizada com os
novos avanos tcnico-cientficos e as implicaes ticas que inevitavelmente os sucedem.

Em nosso meio, a Resoluo n 196 de
10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de
Sade MS, e suas demais complementares, definem e regulamentam as diretrizes ticas e morais das pesquisas que envolvem seres humanos
a serem seguidas em nosso pas. Fundamentada
nos principais documentos internacionais vinculados, a Resoluo 196 incorpora os quatro referenciais bsicos: autonomia, no maleficncia,
beneficncia e justia. O carter tico da Resoluo 196 e suas complementares imprime ao
Brasil uma posio de respeito e de reconhecida
relevncia no mbito da pesquisa clnica. Crticas
atribudas s dificuldades inerentes produo
cientfica em nosso pas, so principalmente de
ordem burocrtica e econmicas e nunca ticas.

Entretanto, as normas regulatrias que regem os estudos clnicos com novos medicamentos ou dispositivos diagnsticos, nem sempre se
aplicam no campo cirrgico. As constantes inovaes cirrgicas, decorrentes de novas tcnicas,
equipamentos e materiais desafiam o senso tico
do cirurgio. A prpria definio do termo inovao cirrgica vaga e no bem esclarecida ou
regulamentada pelos rgos competentes. H
uma dificuldade de se estabelecer o limite entre
uma variao aceitvel de uma tcnica cirrgica
pr-existente, para uma inovao cirrgica que
requer um protocolo de pesquisa fundamentado
num consentimento livre e esclarecido, bem como
a reviso e acompanhamento de um comit de
tica. No raramente o senso moral e tico do cirurgio o nico meio controlador no domnio de
uma inovao cirrgica.

Um princpio primordial para qualquer estudo cientfico sua capacidade de reprodutibilidade. Neste aspecto, novamente as inovaes
cirrgicas enfrentam um desafio peculiar. O sucesso (ou insucesso) de um procedimento cirrgico depende da habilidade do cirurgio e sua equipe, da curva de aprendizado, dos equipamentos
e dos materiais utilizados. No se deve rotular a
eficcia de uma tcnica cirrgica obtida em um
nico centro. O vis da individualidade do cirurgio deveria ser contabilizado, o que raramente
acontece. Ao contrrio, enquanto as metodolo523
Sidney Glina / Marcus Vincius Maia Rezende
gias estatsticas dos estudos clnicos tm se aprimorado, observamos um aumento gradativo de

publicaes que introduzem tcnicas cirrgicas
com nmero inadequado de participantes e com
seguimento medocre.

O mesmo vis deve ser observado com
os materiais e instrumentos utilizados numa interveno cirrgica. As agncias regulatrias como
a FDA dos EUA, ou a ANVISA no Brasil so mais
flexveis com novos equipamentos do que com
novos medicamentos. Telas sintticas semelhantes podem no ter o mesmo efeito para a mesma
tcnica cirrgica, no obstante frequentemente
so aprovadas por similaridade.

Certamente que qualquer novidade que
traga benefcios aos pacientes e aos cirurgies
bem vinda. Todavia, a assustadora velocidade
de evoluo tcnica que vivenciamos, com novos
equipamentos e materiais sintticos que permitem acessos cirrgicos cada vez mais criativos e
menos invasivos, e com resultados auspiciosos,
cria uma expectativa e deve ser avaliada luz da

evidncia cientfica.

Reconhecemos que inovaes cirrgicas
com resultados baseados em evidncia nvel I seriam as ideais, porm utpico aguardar chegar
a este nvel para que uma nova tcnica cirrgica
seja introduzida na prtica clnica. A realizao
de estudos randomizados e principalmente com
controles em tcnicas cirrgicas muito difcil.
Por outro lado, quase impossvel o estudo do
efeito placebo cirrgico em seres humanos. Assim, cabe aos cirurgies avaliar criticamente cada
mtodo novo introduzido, assim como cabe s
sociedades mdicas estimular e selecionar criteriosamente a produo de artigos cientficos.

Aos pesquisadores, cirurgies criativos e
inovadores cabe a funo de aderir rigorosamente aos preceitos ticos que envolvem uma pesquisa, assegurando o bem estar dos sujeitos, garantindo qualidade ao estudo e queles que dele
venham se beneficiar.
Bibliografia Recomendada
1. Lousana G, Acceturi C. Histrico da pesquisa clnica. In: Lousana G. Pesquisa clnica no Brasil. Rio de
Janeiro: Revinter, 2002.p.1-18.
2. Diniz MH. Experincia cientfica em seres humanos. In: Diniz MH. O estado atual do biodireito.So Paulo:
Saraiva, 2001. p.342-61.
3. Gapski AL. Em busca da dignidade humana. In: Lousana G. Pesquisa clnica no Brasil. Rio de Janeiro:
Revinter, 2002. p.19-22.
4. World Medical Association. Recommendations guiding physicians in biomedical research involving human
subjects (doc.17.1), Helsinki, 1964.
5. Brasil. Resoluo 196 do Conselho Nacional de Sade/MS, de 10 de outubro de 1996. Diretrizes e Normas
regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos. Dirio Oficial da Unio.
6. Brasil. Resoluo 251 do Conselho Nacional de Sade/MS, de 07 de Agosto de 1997.
7. Reistma AM, Moreno JD. Ethical regulations for innovative surgery: the last frontier? J Am Coll Surg 2002;
194:792-801.
8. Reistma AM, Moreno JD. Ethics of innovative surgery: US surgeons definitions, knowledge and attitudes. J
Am Coll Surg 2005; 200:103-10.
9. Berger HG, Arbogast R. The art of surgery in the 21st century: based on natural sciences and new ethical
dimensions. Langenbcks Arch Surg 2006; 391:143-8.
10. Agich GA. The ethical challenge posed by surgical innovation. Lahey Clinic Medical Ethics 2008; 15:3-7.
11. Gillett GR. Innovative treatments: ethical requirements for evaluation. J Clin Neurosci 1998; 5:378-81.
12. Palma P. The ethical challenge of surgical innovation. Int Urogynecol J 2009; 20:375-6.
13. Pons JMV. Procedimiento experimental, innovador y estabelecido. tica y ciencia en la introduccin de la
tecnologia mdica. Gac Sanit 2003; 17:422-9.
524
APSEN FARMACUTICA
O compromisso com a sade e a excelncia de seus produtos, alm da qualidade de vida do capital
humano da empresa fazem da Apsen uma companhia de destaque no mercado farmacutico. So 40
anos (1969-2009) de muita garra, ousadia e investimentos em um modelo de Gesto do Bem e alta
tecnologia que resultam em uma conquista cada vez maior do setor. A Apsen, 100% nacional, atua em
reas como urologia, reumatologia, ortopedia, otorrinolaringologia, neurologia, geriatria, psiquiatria,
ginecologia, gastroenterologia, pediatria, entre outras.
Para dar uma dimenso sobre sua importncia no mercado farmacutico, entre cerca de 200 laboratrios ticos atuantes no Brasil, a Apsen o 18. em prescries mdicas e o 23. em vendas a valores
de produtos ticos (vendidos com prescrio mdica). Essa colocao aparece no resultado anual de
agosto de 2009 (ltimos 12 meses). Ainda dentro desse perodo, consta como a 2. empresa com os
produtos de maior prescrio pelos urologistas, a 3. pelos reumatologistas, a 6. pelos geriatras, a 11.
pelos ortopedistas, 9. pelos neurologistas e 11. pelos otorrinolaringologistas.
Com a misso de pesquisar, desenvolver e disponibilizar medicamentos de excelncia, a Apsen
tem o compromisso constante de melhorar a qualidade de vida das pessoas dentro de um contexto
interno e externo da empresa. A Apsen disponibiliza aos pacientes e Classe Mdica sites sobre
determinadas especialidades com diversas informaes como www.doenadealzheimer.com.br,
www.fibromialgia.com.br, www.fimose.com.br e www.prevenindoacistite.com.br .
Toda esta dedicao nos proporcionou, por cinco anos consecutivos o prmio das Melhores Empresas
para Trabalhar, pelas pesquisas do Great Place to Work Institute / Revista poca e revistas ExameVoc S.A./ FIA.
Por trs anos consecutivos foi eleita uma das Melhores Empresa para Estagiar, segundo o Centro de
Integrao Empresa-Escola (CIEE), em parceria com o Ibope Solution, e a Associao Brasileira de
Recursos Humanos (ABRH). Em 2008 e agora, 2009 est no ranking das 100 Melhores Empresas
para Trabalhar na Amrica Latina.
Frente aos extraordinrios e rpidos avanos da medicina, a Apsen mantm uma poltica de atualizao constante para acompanhar esta evoluo, mantendo parcerias com importantes centros de pesquisas. Como resultado, patenteou um produto que evita, na maioria dos casos, a cirurgia de fimose.
A partir de 2010, este produto ser exportado para 16 pases da Amrica Latina, incluindo Mxico e
Argentina, para o Vietn e, a partir de 2011, para a China e Coria.
Evoluir para a Apsen implica tambm no seu comprometimento com a Responsabilidade Social, como
a Associao de Assistncia Criana Deficiente (AACD), por meio da doao de medicamentos; e
junto ao Movimento Idosos Solidrios (MIS), com o patrocnio do vdeo Cuidando do Idoso em Casa,
resultado de uma parceria entre a entidade e o Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo
(USP). As fitas de vdeo so distribudas gratuitamente pelo MIS a entidades sem fins lucrativos de
todo o Brasil, no sentido de transformarem-se em agentes multiplicadores para o cuidado adequado
com o doente idoso dentro de casa. Outra forma de participao na questo social atravs do PAD
Programa Apsen de Doao e do PAR Programa Apsen Recicla.
www.apsen.com.br

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UROFISIOTERAPIA

Aplicaes Clnicas das Tcnicas Fisioteraputicas nas

Larissa Carvalho Pereira

Copyright 2009 - do Autor e Co-autores

Aplicaes clnicas das tcnicas fisioteraputicas nas

Paulo Csar Rodrigues Palma

Reproset Indstria Grfica Ltda.

Rua Jos Bajerski, 331-2

Aderivaldo Cabral Dias Filho

Carlos Teodsio da Ros

Elisa Barbosa Monteiro de Castro

Homero Gustavo de Campos Guidi

Jos Eleutrio Junior

Rodrigo Teixeira Siniscalchi

Slvio Henrique Maia de Almeida

fessor Paulo Palma.

tir resultados, foi cuidadosamente apresentada e comentada pelos especialistas.

Foi para mim um privilgio escrever o prefcio de to importante obra.

nada mais gratificante do que vermos nosso trabalho reconhecido.

Nelson Rodrigues Netto Junior

este projeto se concretizasse.

Ao final de 18 meses de trabalho ininterrupto, chegaram nossas mos todos os captulos,

Uma obra cientfica to abrangente implica num investimento considervel.

a empresa parceira da urologia no passado, presente e futuro.

Finalmente, porm no menos importante, agradeo o apoio da minha famlia, a Deborah,

qualidade de vida de muitos pacientes.

Prof. Paulo Palma

MDULO I - CONCEITOS E DIAGNSTICOS

Anatomia do Assoalho Plvico

Aplicaes Clnicas da Teoria Integral da Continncia

Fisiopatologia da Incontinncia Urinria Feminina

Diagnstico Clnico e Fisioteraputico da Incontinncia Urinria Feminina ...

Anlise Crtica dos Mtodos Diagnsticos na Incontinncia Urinria

Fisiopatologia da Incontinncia Urinria Masculina

Diagnstico Mdico e Fisioteraputico da Incontinncia Urinria Masculina ...

Avaliao Fisioteraputica na Incontinncia Urinria Masculina

Fisiopatologia da Incontinncia Fecal

Diagnstico da Sndrome da Bexiga Hiperativa

Eletromiografia Aplicada ao Assoalho Plvico

Fundamentos dos Estudos Baseados em Evidncias

Questionrios: Por Qu Us-los ?

MDULO II - SNDROME DA BEXIGA HIPERATIVA

Bexiga Hiperativa: Um Problema de Sade Pblica?

Alteraes do Estilo de Vida: O Primeiro Passo?

Opes Teraputicas na Bexiga Hiperativa

Interveno da Fisioterapia na Bexiga Hiperativa

Fundamentos da Eletroterapia Aplicados ao Trato Urinrio ..............................

Estimulao do Nervo Tibial Posterior (Ptns) no Tratamento da Bexiga

Tratamento Farmacolgico da Bexiga Hiperativa

Bexiga Hiperativa: Tratamento Multimodal

Eletroterapia no Tratamento da Incontinncia Urinria de Esforo

Biofeedback Aplicado ao Tratamento das Incontinncias Urinrias ..................

Aplicaes da Toxina Botulnica nas Disfunes Miccionais ...............................

MDULO III - INCONTINNCIA URINRIA

Abordagem da Incontinncia Urinria de Esforo Feminina pela

Reabilitao do Assoalho Plvico Conforme a Teoria Integral da

Fisioterapia no Pr e Ps-Operatrio de Cirurgias Plvicas: Existem

Aspectos Urolgicos da Fisioterapia na Gestao

Efeitos a Longo Prazo de Treinamento dos Msculos do

Treinamento dos Msculos do Assoalho Plvico

Dispositivos para Incontinncia

Repercusses da Eletroestimulao Intravaginal no Ecossistema Vaginal ....

Prolapsos Urogenitais: Revendo Conceitos

Fisiopatologia dos Prolapsos Urogenitais