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Arlindo Ugulino Netto; Yuri Leite Eloy REUMATOLOGIA MEDICINA P6 2010.

MED RESUMOS 2011


NETTO, Arlindo Ugulino; ELOY, Yuri Leite.

SEMIOLOGIA
SEMIOLOGIA REUMATOLGICA
(Professora Alessandra Braz e Professor Marcus Ivanovith)
A Reumatologia a especialidade mdica que pesquisa, diagnostica, investiga e trata de doenas relacionadas
com os ossos, colgeno e articulaes. Podemos resumir a atuao da reumatologia como a rea da medicina que
aborda as doenas do tecido conjuntivo. Entre essas patologias, as mais popularmente conhecidas so as doenas
reumticas ou reumatismos.
Entre algumas doenas comumente abordadas pelo reumatologista podemos citar: Lupus Eritematoso Sistmico
, Espondilite Anquilosante, Esclerose Sistmica, Fibromialgia ou dermatomialgia, Osteoartrite, Doena de Paget do osso,
Artrite Reumatide, Osteoporose, Gota, Febre Reumtica, Sndrome de Sjgren, Poliarterite Nodosa, Granulomatose de
Wegener, Doena de Behet, Arterite de Clulas Gigantes, Arterite de Takayasu, Sndrome de Anticorpo Antifosfolipdeo
, Tendinites e bursites, Sndrome do tnel do carpo, doenas que acometem a coluna vertebral, etc. Em especial, a
reumatologia trata de uma linha clssica de doenas inflamatrias e auto-imunes (que podem ser comuns ortopedia),
mesmo sendo doenas que, aparentemente, exijam um tratamento de outras especialidades mdicas.
Para chegarmos um tratamento correto do problema apresentado pelo paciente, primeiro faz-se necessrio
uma abordagem minuciosa dos sintomas, a qual ser realizada pelo reumatologista que investigar todo o quadro clnico
do paciente, e ento far sua avaliao e posterior diagnstico, prescrevendo ento o tratamento especfico e adequado
cada caso e realizando um acompanhamento.
A semiologia reumatolgica , assim como nas demais reas da medicina, um importante estgio na abordagem
do paciente com queixas reumticas. A anamnese e exame fsico bem feitos so de suma importncia em reumatologia,
uma vez que nesta especialidade no existe nenhum exame laboratorial que isoladamente fornea um diagnstico. Aqui,
os exames so meramente elementos contribuintes, e no tm valor se no estiverem embasados em uma histria e
exame fsico de acordo.

ANAMNESE
Cada componente da anamnese tem um valor semiolgico significante que contribui na elaborao das
hipteses diagnsticas. A abordagem ao paciente com queixa relacionada ao aparelho locomotor que devemos focar
nossa ateno baseada nos seguintes parmetros: Identificao, Queixa principal, Histria da Molstia Atual,
Antecedentes Mrbidos Pessoais, Antecedentes Mrbidos Familiares e Queixas Referentes a Outros Aparelhos.
IDENTIFICAO
A identificao possui mltiplos interesses. O primeiro deles de iniciar o relacionamento com o paciente. Saber
o nome de uma paciente indispensvel para que se comece um processo de comunicao em nvel afetivo. So
obrigatrios os seguintes interesses:
Nome, idade, sexo, cor (raa: branca, parda, preta), estado civil, profisso (atual e anteriores), local de trabalho,
naturalidade, residncia. Data da internao, enfermaria, leito, Hospital.

Idade. Interessa no que diz respeito frequncia de certas enfermidades. A febre reumtica aparece
preferentemente em crianas e jovens; a artrite reumatide da criana uma doena totalmente diferente da
artrite do adulto. A espondilite anquilosante inicia-se em indivduos jovens. A gota aparece em homens em
qualquer idade; na mulher, sua incidncia aumenta aps a menopausa. A dermatomiosite da criana pode ser
uma doena mais grave do que a do adulto se estiver associada a vasculite do aparelho digestivo.
Sexo. interessante observar que existem doenas que incidem mais comumente em um dos sexos, como, por
exemplo, atrite reumatide, osteoporose e lpus eritematoso nas mulheres. J espondilite anquilosante e gota
preferem o sexo masculino. Alm disso, dentro de uma mesma doena, podem existir variaes clnicas
dependendo do sexo do paciente: a artrose primria na mulher vista mais comumente em coluna cervical,
dedos e joelhos; j no homem, incide mais em coxofemorais e coluna lombar.
Raa. A artrite reumatide e osteoporose incidem mais em brancos que em negros. Os negros tm mais
predisposio para desenvolver artrose de quadril. As doenas de Behet e de Kawasaki so mais comuns na
raa amarela.
Profisso. importante porque o tipo de atividade fsica do indivduo pode estar intimamente relacionado com o
tipo de doena apresentada. So alguns exemplos: cotovelo de tenista; epitroclete de golfista; esclerodermia em
pessoas que se expem a solventes de tinta, tricloroetileno e slica; lombalgia nos indivduos com profisso
sedentria.

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QUEIXA PRINCIPAL
Na anamnese do paciente reumtico, a queixa mais frequente , sem dvida, a dor articular. De qualquer
forma, registra-se a queixa principal que levou o paciente a procurar o mdico, repetindo se possvel as expresses por
ele utilizadas. No se deve esquecer de pr, como informao essencial, a durao do sinal/sintoma.
HISTRIA DA MOLSTIA ATUAL
A queixa principal deve ser explorada sob vrios aspectos, como localizao, incio e cronologia, padro de
envolvimento articular (presena ou no simetria), intensidade, irradiao, ritmo, carter, ciclo.
Localizao anatmica da dor. O paciente deve identificar o local da dor. Se a dor est exatamente na
articulao, uma desordem articular est presente; j se a dor est entre as articulaes, sugere um processo
sseo ou muscular. Dor em localizaes de tendes, fscias ou bursas sugerem patologias destas estruturas
superficiais.
Incio e cronologia. A dor caracterizada como aguda quando dura at 2 semanas; a subaguda aquela que
dura entre 2 e 4 semanas; e a crnica dura por mais de um ms.
Padro de envolvimento articular. A simetria da dor um dado que auxilia bastante no diagnstico etiolgico.
A artrite reumatide, por exemplo, envolve grandes e pequenas articulaes de maneira simtrica. J as
espondilites soronegativcas ocasionam preferentemente um envolvimento assimtrico em articulaes de
membros inferiores. A gota inicial frequentemente afeta a primeira articulao metatarsofalangiana (podagra),
evoluindo em padro monoarticular e, medida que progride, toma padro poliarticular.
importante, tambm, que se verifique se o envolvimento se faz de maneira aditiva ou migratria. A artrite
reumatide um bom exemplo de envolvimento aditivo (no qual novas articulaes vo sendo afetadas,
somando-se s anteriormente j envolvidas). A febre (ou molstia) reumtica um bom exemplo de
envolvimento migratrio, no qual medida que uma segunda articulao envolvida, a primeira melhora.
Quantidade de articulaes envolvidas. A dor ou rigidez pode ser referida como monoarticular (uma
articulao apenas); oligoarticular (2 a 4 articulaes); e poliarticular (5 ou mais articulaes).
Intensidade. Dores muito intensas so vistas em pacientes com crises agudas de gota, hrnia de disco e nas
bursites. J a artrose e as doenas do tecido conjuntivo trazem dor com menor intensidade. No se deve
esquecer que dor um dado subjetivo extremamente sujeito a variaes individuais. Em resumo, temos:
Intensidade leve: osteoartrite (artrose).
Intensidade moderada: artrite reumatide em crise, lpus em atividade.
Dor intensa: neoplasias, metstases sseas, artrite sptica.
Irradiao. Resulta, em geral, de compresso de razes nervosas, como, por exemplo, discopatia cervical
causando cervibraquialgia; hrnia de disco lombar causando lombociatalgia, sndrome do tnel do carpo,
promovendo dor e parestesias nos trs dedos mdios da mo.
Ritmo. Diz respeito ao comportamento dirio da dor. importante aqui verificar o aparecimento ou agravamento
da dor em relao ao uso da articulao, bem como a sua presena em repouso ou com a protocintica (incio
do movimento). Um processo inflamatrio (como a artrite reumatide) caracterizado por dor que se manifesta
mesmo em repouso. Os processos mecnicos (como a artrose), por sua vez, apresentam dor ao uso da
articulao, melhorando com o repouso. Veja um exemplo: um paciente com dor lombar por espondilite
anquilosante (processo inflamatrio) costuma ter dor noturna que melhora medida que o corpo esquenta. J
um paciente com discopatia lombar (processo mecnico) tende a ter dor medida que o dia passa, melhorando
com o repouso.
A rigidez de inutilidade tambm uma caracterstica fundamental entre algumas patologias reumticas: a
osteoartrite, por exemplo, apresenta uma rigidez matinal que se manifesta logo depois de 30 minutos que os
movimentos so iniciados (dor protocintica); processos inflamatrios crnicos (como a artrite reumatide)
apresenta rigidez matinal que se manifesta em no perodo compreendido entre 30 a 90 minutos depois que se
exige das articulaes.
Carter. Embora este tipo de descrio seja extremamente varivel, a dor tipo surda sugere envolvimento
articular. Uma dor tipo queimao ou em pontadas sugere neuropatia. Podemos ainda caracterizar a dor como
remitente (que melhora com o uso de medicamentos, como a dor da artrite reumatide), intermitente (dor em
crises, como a dor da gota), lancinante, pulstil ou constante (como a dor da osteoartrite).
Ciclo. A maioria dos processos articulares evolui de maneira cclica, podendo, nos casos mais graves, tomar um
aspecto continuado. O tempo de durao e frequncia desses ciclos so fatores importantes na determinao da
agressividade do tratamento.
Alm da dor, o paciente reumtico pode ter outros sinais e sintomas sistmicos e manifestaes extra-articulares
fundamentais para o diagnstico.
O edema um elemento importante na separao de uma artrite de uma simples artralgia. Contudo, no raro
uma pessoa obesa descrever como edema as colees adiposas que se formam aos lados do joelho, devendo o
examinador reconhecer este fator. Edema que ocorre em rea confinada e de maneira aguda se faz acompanhar de
sintomatologia dolorosa importante, por causa da presso exercida pelo lquido nas paredes; j o edema crnico mais
bem tolerado, por dar tempo que ocorra estiramento das paredes da sinvia.

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O calor uma caracterstica incomum das articulaes. Normalmente, as juntas so mais frias que a pele
adjacente (principalmente nos membros inferiores) e, se apresentam calor, podem indicar um processo inflamatrio.
Para comprovar o processo inflamatrio, o paciente relata dor mesmo no repouso.
Outra queixa comum a de limitao do movimento. O tempo e a extenso em que a limitao est presente
so importantes na tentativa de predizer a sua reversabilidade. Um incio agudo para limitao de movimento sugere
ruptura de tendo.
A rigidez matinal descrita pelo paciente como desconforto ao tentar mexer as articulaes aps um perodo
de imobilidade, e traduz existncia de processo inflamatrio. Essa queixa pode aparecer como prdromo de uma artrite e
um dos critrios diagnsticos para a artrite reumatide. A rigidez matinal de uma doena no-inflamatria (chamada de
gelling) de curta durao: menos de meia hora.
Finalmente, o paciente pode queixar-se de fraqueza. Quando presente, a perda de fora motora deve ser
confirmada ao exame fsico. Em desordens musculares, observa-se uma perda de fora em musculatura proximal; nas
neuropatias, a fraqueza mais distal. Deve ser separado do sintoma fadiga, que, embora muitas vezes proeminentes,
tem conotao totalmente diferente.
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OBS : Conhecendo estes aspectos semiolgicos, j possvel reconhecer algumas das principais doenas
reumatolgicas e frisar, atravs de exemplos, as suas caractersticas semiolgicas:
A artrite gotosa aguda (gota) uma doena reumatolgica, inflamatria e metablica, que cursa com hiperuricemia
(elevao dos nveis de cido rico no sangue) e resultante da deposio de cristais do cido nos tecidos e articulaes.
Caracteriza-se por dor intermitente que acomete uma articulao isolada. Geralmente manifesta-se como uma artrite iniciada
de modo sbito (durante a madrugada, por exemplo), caracterizada por uma inflamao articular acompanhada de calor,
rubor, edema (inchao) e extrema dor. Mais frequentemente, acomete uma nica articulao, de preferncia, a primeira
metatarsofalangeana (a articulao do dedo), dorso do p e tornozelo, mas com a evoluo da doena qualquer articulao
pode ser acometida. A dor piora com a ingesto de bebidas alcolica, carne vermelha e frutos do mar. A chamada "crise" de
gota geralmente tem durao de 5 a 7 dias com resoluo espontnea, entrando num perodo intercrtico (assintomtico), at
a prxima crise (perodo 3 meses a 2 anos). Nos pacientes sem tratamento esse perodo intercrtico tende a se tornar
progressivamente menor e as crises mais duradouras; nesses casos pode haver acometimento de mais de uma articulao.
A artrite reumatide uma doena auto-imune sistmica e crnica, caracterizada pela inflamao das articulaes (artrite),
e que pode levar a incapacitao funcional dos pacientes acometidos. Ocorre uma hiperplasia e hipertrofia do tecido sinovial.
Acomete mais os indivduos do sexo feminino (de 3 a 5 vezes mais do que os do sexo masculino), tendo seu pico de
incidncia entre 35 e 55 anos. Frequentemente acomete inmeras articulaes tais como punhos, mos, cotovelos, ombros,
e pescoo; podendo levar deformidades e limitaes de movimento permanentes. geralmente simtrica e as articulaes
afetadas podem apresentar sinais inflamatrios intensos, tais como: edema, calor, rubor e dor, alm de rigidez matinal (que
se manifesta com cerca de 1 horas aps a exigncia da articulao). A dor, que, comumente, dura mais de um ms, melhora
com o uso de medicamentos. Os sintomas extra-articulares mais comuns so: anemia, cansao extremo, perda de apetite,
perda de peso, pericardite, pleurite e ndulos subcutneos. A artrite da febre reumtica, diferentemente da artrite reumatide,
acomete mais crianas e tem carter migratrio (acometendo uma articulao por vez, de forma assimtrica).
A osteoartrite (osteoartrose ou, simplesmente, artrose) uma perturbao crnica das articulaes caracterizada pela
degenerao da cartilagem e do osso adjacente, que pode causar dor articular e rigidez. Afeta em algum grau muitas
pessoas a partir dos 40 anos, tendo seu pico por volta dos 70 anos de idade, tanto homens como mulheres. Contudo, a
doena tende a desenvolver-se nos homens numa idade mais precoce. A dor caracterizada como crnica e constante, de
intensidade leve, mas que se manifesta e piora com determinados movimentos. Em geral, os sintomas desenvolvem-se
gradualmente e afetam inicialmente uma ou vrias articulaes (as dos dedos, a base dos polegares, o pescoo, a zona
lombar, o hlux, o quadril e os joelhos). Em alguns casos, a articulao pode estar rgida depois que o paciente dorme
(rigidez de inatividade) ou de qualquer outra forma de inatividade; contudo, a rigidez costuma desaparecer 30 minutos depois
de se iniciar o movimento da articulao. A cartilagem spera faz com que as articulaes ranjam ou crepitem ao mover-se.
O quadro tpico aquele paciente que refere dor ao levantar de uma cadeira (dor protocintica) mas que melhora quando
comea a andar no corredor. A dor palpao na face medial do joelho tambm bastante indicativo.
A osteoporose uma doena que acomete os ossos, sendo caracterizada por diminuio substancial da massa ssea. Faz
parte do processo normal de envelhecimento e mais comum em mulheres que em homens. Diferentemente do que muitos
pensam, a osteoporose no cursa com dor, a no ser que haja fraturas. De fato, a doena progride lentamente e raramente
apresenta sintomas. Se no forem feitos exames sanguneos e de massa ssea, percebida apenas quando surgem as
primeiras fraturas, acompanhadas de dores agudas. A osteoporose pode, tambm, provocar deformidades e reduzir a
estatura do doente.
ANTECEDENTES MRBIDOS PESSOAIS
Alguns exemplos da importncia da obteno deste dado so: histria de litase renal em pacientes com gota;
histria de acidente vascular cerebral ou infarto agudo do miocrdio precedendo o aparecimento de sndrome ombromo; histria de dor e inflamao de garganta antes da febre reumtica e de uretrite blenorrgica antes da artrite
gonoccica.
ANTECEDENTES MRBIDOS FAMILIARES
Da mesma maneira que os antecedentes pessoais, os antecedentes familiares podem dar a sua contribuio
para o diagnstico. Observa-se, por exemplo, uma tendncia familiar para o aparecimento de ndulos de Heberden
(artrose primria das mos), vistos de maneira bem bvia nas mulheres; a espondilite anquilosante vista em vrios

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membros da mesma famlia; parentes de pacientes com lpus tem uma frequncia maior da doena no meio familiar,
seja da forma sistmica, seja da forma discide.
A febre reumtica tambm vista comumente entre membros de uma mesma famlia, no por influncia
hereditria, mas por condies ambientais comuns (em geral, meio socioeconmico muito baixo) que favorecem a
disseminao do estreptococo associado com a sua ocorrncia.
QUEIXAS REFERENTES A OUTROS APARELHOS
No se deve esquecer que doenas reumticas podem ter envolvimento multisistmico, como o caso, por
exemplo, das colagenoses. fundamental, portanto, prestar-se ateno s outras queixas do paciente, na tentativa de
verificar se pertencem ou no patologia reumtica bsica. Achados semiolgicos importantes passam despercebidos,
na maioria das vezes, por especialistas de outras reas, tais como: queda de cabelo, perda ponderal, alteraes
cutneas, febre, inflamaes oculares, etc.
As polineuropatias, por exemplo, podem ter ligaes com doenas reumticas. A diabetes melitus, por exemplo,
causa neuropatias perifricas na forma de botas e em luvas; a hansenase, neurosfilis e a sndrome de Guillain-Barr
tambm podem so exemplos de doenas que cursam com polineuropatias.

EXAME FSICO
Embora queixas referentes ao aparelho msculo esqueltico sejam muito comuns, achados referentes a uma
doena reumtica verdadeira, ou mesmo afeco de partes moles bem definida, s esto presentes em uma pequena
porcentagem de pacientes.
Por isso, o mdico se v forado a procurar, atravs do exame fsico, qualquer evidncia (passada ou recente)
de uma patologia reumtica verdadeira. Alm de ser fundamental na diferenciao da patologia reumtica verdadeira de
queixas de fundo psicossomtico, o exame fsico fornece uma avaliao do estado estrutural e funcional das
articulaes.
Os sinais mais procurados em exame fsico so: edema, sensibilidade, limitao de movimento, crepitao,
deformidades e instabilidades.
O edema pode ser causado por coleo lquida intra-articular ou por inflamao de tecidos periarticulares (por
exemplo, bursites). Deve ser separado do aumento de volume sseo e de coxins gordurosos extra-articulares.
A localizao da sensibilidade pela palpao ajuda a determinar se o processo intra- ou periarticular.
Chama-se crepitao sensao produzida pelo atritar de superfcies speras e percebido pela palpao (e, s
vezes, at pela audio). Significa que a cartilagem articular antes lisa e deslizante tornou-se spera pelo
desgaste. Deve ser diferenciada do estalo causado pelo deslize dos tendes e ligamentos sobre a superfcie
articular e que no tem significado especial, podendo ser ouvido em articulaes normais.
Para avaliao da limitao de movimento, necessrio que se conhea a amplitude e os tipos de movimento
que cada articulao capaz de realizar. A limitao pode dever-se a dor, fraqueza e alteraes articulares e
periarticulares.
A deformidade resultante de aumento de volume sseo, subluxao articular, contraturas e ancilose em
posies anmalas.
Instabilidade articular est presente quando o movimento da articulao maior que o normal em algum sentido.
Subluxao definida como o deslocamento parcial de uma das superfcies articulares, mantendo-se,
entretanto, algum tipo de contato com a superfcie oponente. J no deslocamento articular, a perda de contato
total.
Para se proceder a um exame reumatolgico, o primeiro passo a ser tomado remover completamente as
roupas do paciente, explicando o motivo e a importncia deste procedimento. Caso isso no seja feito, aspectos
importantes da distribuio do envolvimento articular podem passar despercebidos.
O exame comea pela observao da marcha e postura do paciente, da maneira como ele se levanta da cadeira
ou da mesa de exames. O exame articular deve envolver todas as junturas, isto , desde as articulaes de
extremidades s do tronco.
De um modo geral, devemos avaliar durante a inspeo a simetria entre as articulaes correspondentes.
Durante a palpao, devemos avaliar a presena de estalos, creptaes e temperatura (a temperatura das articulaes
cerca de 1C mais fria que a pele adjacente). Deve-se avaliar a capacidade de movimentao de cada articulao,
normalmente e contra a resistncia.

EXAME DO E SQUELETO AXIAL


O esqueleto axial deve ser avaliado por partes, tais como: articulaes sacro-ilacas, coluna cervical, coluna
torcica e coluna lombar. Para cada uma dessas regies, o reumatologista dispe de tcnicas e manobras adequadas
para identificao das possveis afeces.
Os pontos de referncia da anatomia das costas so importantes para ajudar a localizar certas patologias. Para
que sejam localizados, o paciente deve estar em p, relaxado e com os braos estendidos ao longo do corpo. C7 e T1

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so vrtebras proeminentes na base do pescoo. A linha horizontal traada entre os pontos mais altos da crista ilaca
passa na coluna ao nvel de L4. As covinhas sacras (espinhas ilacas pstero-superiores) esto alinhadas ao nvel de
S2.
A coluna vertebral do adulto possui quatro curvaturas: cervical, torcica, lombar e sacral. As curvaturas torcica
e sacral so cncavas anteriormente (cifoses), enquanto as curvaturas cervical e lombar so cncavas posteriormente e
convexas anteriormente (lordoses). A inspeo da coluna pode revelar: escoliose; alteraes no alinhamento da pelve;
hipercifose (principalmente cervical) ou retificao da cifose; hiperlordose (principalmente da lordose lombar) ou
retificao da lordose. Espasmo muscular pode ser proeminente em regio paravertebral e geralmente assimtrico.
Percusso das apfises espinhosas ajuda a localizar estruturas dolorosas, o que sugere doena de um segmento
especfico da coluna.

A principal causa de procura do reumatologista a lombalgia. Dentre todas as especialidades mdicas, a


lombalgia a terceira queixa mais prevalente, perdendo apenas para cefalia e infeces de vias areas. Por esta
razo, importante para qualquer mdico especialista saber lidar com dores axiais, tais como a lombalgia.
As dores que acometem o esqueleto axial podem apresentar as seguintes caractersticas semiolgicas:
Dor mecnica: natureza intermitente (que est sempre voltando, com perodos de surtos e remisses),
relacionada com postura viciosa prolongada. Melhora com o repouso ou mudanas de posio.
Dor inflamatria e/ou neoplsica: tipo de dor prolongada e contnua, sem fatores de melhora ou piora.
Dor viscerognica: causada por angina, sndrome do desfiladeiro torcico, doenas esofagianas, etc.
EXAME DA COLUNA CERVICAL
A coluna cervical formada por 7 vrtebras sobrepostas. Este segmento da coluna vertebral deve ter sua
mobilidade examinada, incluindo-se flexo, extenso, rotao e inclinao lateral. Os processos espinhosos de C2 a C7
devem ser palpados no dorso.
Pacientes com queixas referentes coluna cervical devem ter exame neurolgico de membros superiores e
inferiores para que a avaliao seja completa. A cervicalgia geralmente causada por compresso dos ramos nervosos
correspondentes aos dermtomos do pescoo (como ocorre no caso de uma hrnia de disco).
No pescoo, comum a presena de dor viscerognica causada pela angina, sndrome do disfiladeiro torcico,
doenas esofagianas (que podem afetar outras estruturas e apresentar recorrncias).
Dor cervical que piora na posio deitada ou durante a noite associada perda ponderal pode representar um
processo infiltrativo medular ou tumorao da coluna vertebral.
A cervicobraquialgia causada justamente pela compresso de razes nervosas cervicais que entram na
formao do plexo braquial, refletindo em alteraes de sensibilidade, parestesias e formigamento nos seguintes
dermtomos listados logo abaixo, a depender do segmento cervical ou da raiz nervosa comprimida. Devemos diferenciar
a cervicobraquialgia causada por compresso de hrnia discal de uma possvel neuropatia distal.
C1 e C2: dor e sensao de queimao na regio da nuca.
C5: face lateral do brao.
C6: face lateral do antebrao (radial); 1 e 2 dedos.
C7: 3 dedo e metade lateral do 4 dedo.
C8: metade medial do 4 e 5 dedos e face medial (ulnar) do antebrao.
Outros achados devem chamar ateno para um melhor exame da coluna cervical: torcicolos, parestesias,
fraquezas, espasticidade nas mos e braos.
O exame fsico da coluna cervical consiste nos passos da inspeo, palpao, flexo e extenso, rotao e
lateralizao e, por fim, a realizao de manobras especiais.
A inspeo deve ser feita logo que o paciente entra no consultrio. Deve-se procurar por abaulamentos,
tumoraes, adenomegalias (que pode caracterizar vrias doenas como viroses, tuberculose ganglionar, linfoma, etc.).
A palpao deve ser feita, principalmente, na regio cervical paravertebral e ao longo dos processos espinhosos

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cervicais, com o paciente em decbito ventral e bem relaxado. A palpao tem a finalidade de justificar alguns achados
notveis durante a inspeo e de estimular possveis pontos dolorosos, que devem ser relatados pelo paciente. Alguns
pontos dolorosos so manifestados no pescoo em casos de fibromialgia, que consiste na terceira maior queixa de dor
que causa a procura mdica no mundo.
Os movimentos da coluna cervical devem ser induzidos pelo examinador. A flexo da cabea deve ser tentada
at que o queixo encoste no manbrio do esterno. A extenso deve ser induzida solicitando ao paciente que olhe para o
teto, o mximo possvel. A rotao pesquisada solicitando ao paciente que vire o olhar para ambos os lados. Por fim, a
lateralizao testada pedindo ao paciente que encoste sua orelha no ombro, sem elev-lo. Contraturas musculares ou
compresses nervosas so expressas na forma de dor ao tentar se realizar estas manobras.
Algumas manobras especiais devem ser realizadas, tais como:
Teste de trao: coloca-se a mo espalmada sob o queixo do paciente, enquanto que a outra mo ser colocada na regio
occiptal. Em seguida, deve-se elevar (tracionar) a cabea removendo o peso que ela exerce sobre o pescoo. (GRIEVE,
1994). Promove um alvio da dor por aumento do dimetro foraminal ou diminuio da compresso radicular.
Teste de compresso: com o paciente na posio sentada e a cabea na posio neutra, deve-se exercer uma presso
forte para baixo sobre a cabea; repetir o teste com a cabea rodada bilateralmente. Quando a presso para baixo aplicada
cabea, ocorrem as seguintes alteraes biomecnicas: estreitamento do forame intervertebral, compresso das
articulaes apofisrias e compresso dos discos intervertebrais. Sendo assim, uma dor localizada pode indicar invaso
foraminal sem presso sobre as razes nervosas ou capsulite apofisria, dor radicular pode indicar presso sobre uma raiz
nervosa por uma diminuio do intervalo foraminal ou por um defeito no disco. (CIPRIANO, 1999)
Teste de Valsalva: deve-se solicitar ao paciente que respire fundo e, logo em seguida, prenda a respirao, forando como
se quisesse evacuar ou soprando contra o dorso da mo. Em seguida, deve-se questionar se houve agravamento da dor. Em
caso afirmativo, pea-lhe para descrever a localizao. Lembre-se de que o teste de Valsalva um teste subjetivo, que
requer do paciente respostas precisas (HOPPENFELD, 2001). O teste de Valsalva induz ao aumento da presso abdominal,
o que reflete no aumento da presso liqurica ao longo de medula, comprimindo as razes nervosas, causando irradiao da
dor.
Em pacientes com suspeita de doena radicular, deve-se utilizar a manobra de Spurling, na qual a cabea
inclinada para o lado dos sintomas, aplicando-se uma presso no topo. Se, com a presso aplicada, existir reproduo
ou agravamento de uma cervicobraquialgia, diz se que a manobra positiva.
EXAME DA COLUNA TORCICA
A coluna torcica formada por 12 vrtebras, sendo responsvel pelos movimentos de rotao do corpo, os
quais devem ser testados.
A mobilidade costovertebral pode ser avaliada medindo-se a circunferncia do trax em inspirao e expirao
(a diferena em adultos jovens de 5 a 6 cm).
EXAME DA COLUNA LOMBAR
A coluna lombar composta por 5 vrtebras. Os movimentos da coluna lombar so de flexo e extenso. Uma
boa observao de mobilidade do segmento lombar feita pedindo-se que o paciente se incline para a frente, como se
tentasse tocar o solo, mantendo os joelhos retos. O que ocorre normalmente um apagamento e posterior da lordose
lombar. As lombalgias se apresentam da seguinte forma:
Dor somtica superficial: leses da pele e tecido celular subcutneo (celulites, H. zoster). Apresentam carter constante e do
tipo em queimao.
Dor somtica profunda: provm das estruturas profundas, como os corpos vertebrais, msculos, tendes, fscia, ligamentos.
A dor pode irradiar mesmo sem estar presente uma hrnia de disco. Um ostefito (o chamado bico de papagaio) pode ser a
causa da dor ao pinar uma raiz nervosa quando o paciente muda de posio. Pode ser tanto por processo inflamatrio como
por hipofluxo sanguneo. Tem caracterstica de dor intensa, profunda e surda, que mxima no local envolvido, mas que
pode irradiar-se para as ndegas e, raramente, para os joelhos.
Dor radicular: envolve nervos espinhais proximais, sendo causada por inflamao, compresso ou reduo do fluxo
sanguneo para as razes nervosas. Trata-se de uma dor lancinante, em queimao, bem definida e intensa, irradiada para o
membro inferior, respeitando a distribuio do nervo acometido, podendo haver espasmo muscular na coxa e na panturrilha.
As principais causas de conflito vertebrorradicular so: hrnias de disco, osteofitose interaopofisria, estenose do canal
medular, fraturas com deslocamento ou deslizamentos vertebrais, infeces (como a tuberculose e a formao de abscesso
paravertebral) e neoplasias. A lombociatalgia um tipo especfico de dor radicular causada por compresso do nervo
isquitico, que pode ser pesquisada atravs da manobra de Lasgue.
Dor neurognica: pode ser causada por neuropatia diabtica, por exemplo. Consiste em uma dor tipo queimao,
formigamento e tende a ser contnua.
Dor visceral referida: existem rgos que possuem inervao segmentar com a coluna lombossacral, fazendo com que a dor
visceral seja referida no dermtomo correspondente raiz sensitiva onde as fibras viscerais entram na medula. Pode ser dor
em aperto, cibras, punhaladas ou em queimao.
Dor psicognica: quando se excluem todas as causas de dor e, mesmo com resultados de exames normais, o paciente
refere dor. So pacientes que geralmente melhoram aps apoio psicolgico.
importante que o exame fsico da coluna lombar seja realizado, de forma completa, estando o paciente em p,
sentado e, por fim, deitado.

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Com o paciente em p, devemos realizar o exame fsico da coluna lombar por meio da inspeo, palpao,
avaliao da mobilidade, exame neurolgico dirigido, avaliao da marcha e manobras especiais.
Durante a inspeo, devemos observar a marcha (funo das articulaes do quadril e dos joelhos) e, com o
paciente esttico, avaliar a simetria das cristas ilacas superiores, procurando ainda a presena de hiperlordose ou
retificao lombar e simetria entre ombros e cristas ilacas anteriores. A manobra de Adams pode ser utilizada como um
artifcio da inspeo para evidenciar escolioses: deve-se solicitar ao paciente que tente flexionar o trax no intuito de
encostar os dedos no cho; a manobra positiva se as escpulas estiverem em nveis no simtricos de altura.
Na palpao, devemos pesquisar dor localizada, espasmos musculares, pontos de gatilho, endurecimentos,
abaulamentos, adenomegalias, sinais flogsticos ou alteraes sseas sobre os processo espinhosos.
A mobilidade da coluna lombar pode ser testada atravs das manobras de
mobilizao ativa e passiva: flexo, extenso, lateralizao e rotao.
A flexo pode ser testada atravs da medida dedo-cho ou teste de Schber. O
teste de Schber uma medida da flexibilidade lombar. Duas marcas so feitas
verticalmente a partir do bordo superior do sacro, separadas pela distncia normal de 10
cm. O paciente ento instrudo para inclinar-se para a frente sem flexionar os joelhos. A
distncia entre as duas marcas, que incialmente era de 10 cm, alonga-se para 15 ou 16 cm.
Diz-se, ento, que o paciente tem um ndice de Schober 10/15. Se o paciente tiver um
defeito de flexo, essa distncia estar encurtada (menor que 14 cm). Alm disso, dor
exacerbada flexo sugere alteraes nos elementos anteriores da coluna (como em
doena discognica e tumores malignos). Este teste no serve para avaliar hrnia de disco,
mas sim, espondilite aquilosante, por exemplo.
A dor durante a extenso da coluna lombar sugere dano dos elementos posteriores da coluna (como nas
espondilolisteses e hrnia de disco intervertebral). Durante a lateralizao da coluna, podemos encontrar achados
interessantes: a dor homolateral lateralizao sugere como sendo o local da dor as articulaes interapofisrias; dor
contralateral lateralizao sugere dor de origem muscular, ligamentar ou fascial. Dor durante a rotao da coluna
lombar sugere alteraes musculares ou interapofisrias.
Com o paciente sentado, devemos realizar os testes individualizados para cada raiz nervosa:
Teste para a raiz L4: avaliar o reflexo patelar dos dois lados e avaliar a extenso dos joelhos contra a resistncia, analisando
a integridade do msculo quadrceps femural. Leses da raiz L4 pode causar diminuio da sensibilidade medial da perna e
p e fraqueza muscular na dorsiflexo e inervao do p.
Teste para a raiz nervosa de L5: pode-se avaliar este segmento e sua respectiva raiz sugerindo ao paciente que faa uma
dorsiflexo do hlux contra a resistncia. Os dois lados devem ser testados e comparados. Pode-se sugerir tambm que o
paciente ande sobre os calcneos. Leses de L5 podem causar perda de sensibilidade da face lateral da perna e p. No h
reflexo especfico para testar L5.
Teste para raiz nervosa de S1: reflexo aquileu (do calcneo) ou solicitar ao paciente que ande nas pontas dos ps. Leses da
raiz ou do segmento S1 pode causar dificuldade para andar na ponta dos ps ou de realizar a everso do p. A sensibilidade
na face lateral do p pode estar reduzida.
Por fim, com o paciente deitado, devemos realizar manobras especficas para avaliar a lombociatalgia, como o
teste de Lasgue e o teste de Brogdard. A manobra de Lasgue serve para testar a existncia de pinamento da raiz
nervosa ao nvel da coluna lombar. Nessa manobra, procede-se ao levantamento de uma das pernas estando o paciente
deitado. Quando a dor originada do nervo isquitico, o paciente sentir dor ao longo de toda a perna j em torno dos
30 de elevao; se a dor for de origem muscular, a dor ser sentida na poro posterior da coxa. Um teste positivo tem
o seu valor aumentado quando a dor agravada pela dorsiflexo do tornozelo ou aliviada pela flexo do joelho, o que
tambm chamado de contra-manobra de Lasgue (teste de Bragard).

As principais causas de lombalgia so:

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Lombalgia banal: distenso muscular lombar. Caracteriza-se por dor cansada, discreta. Associa-se com
sedentarismo, obesidade, tenso, tendncia depressiva, viagem de carro prolongada, entre outras. s vezes h
obliquidade de quadril, escoliose, esponsilolistese, etc. Regride, em geral, 2 a 3 dias com ou sem medicao.
Deve-se passar ao paciente orientaes de postura, evitar sedentarismo e obesidade, realizar alongamentos e
reforo muscular sempre que possvel.
Hrnia de disco lombar: a faixa etria que mais frequentemente desenvolve esta condio entre 20 a 50 anos.
Trata-se de uma dor lombar aos movimentos repetidos. Esforo em flexo da coluna causa dor aguda intensa.
exacerbada principalmente na posio sentada e que melhora com o repouso no leito. Pode vir acompanhada de
dor citica e de todas as manobras que a acompanham (Lasgue e Bragard). O diagnstico clnico e/ou por
meio da ressonncia nuclear magntica.
Lombalgia mecnica: causada mais comumente por artrose lombar, principalmente nos pacientes com mais de
40 anos, acometendo igualmente homens e mulheres. A dor menos intensa que a hrnia de disco; em geral,
uma dor cansada, pior aos primeiros movimentos, podendo obrigar o paciente a acordar mais cedo. Costuma
melhorar durante o dia. Pode vir acompanhada de dor citica quando h conflito steo-articular.
Osteoporose e fraturas vertebrais: manifestam agudamente por dor nas costas aps tosse ou espirros. A maioria
ocorre na regio torcica baixa ou lombar alta. A dor pode ser de intensidade leve, moderada ou intensa,
localizada no local da fratura ou irradiada para a poro posterior das coxas e abdome. Em geral, os episdios
agudos de dor se resolvem em cerca de 4 a 6 semanas.
Tumores benignos e malignos: os benignos causam dor nas estruturas mais posteriores, enquanto os malignos
causam dor mais difusa e envolvem estruturas anteriores.
Metsteses para a coluna: disseminao pela corrente sangunea ou extenso direta e contnua do processo
tumoral. O esqueleto axial e a pelve so os locais mais comumente afetados nas doenas metastticas sseas.
So muito mais comuns que os tumores sseos primrios e aumentam a prevalncia com a idade. As neoplasias
primrias mais associadas com as metstases sseas so: prstata, mama, pulmo, rim tireide e clon.

EXAME DAS ARTICULAES SACROILACAS


As articulaes sacroilacas podem ser palpadas e percutidas procura de sensibilidade direta. Sensibilidade
indireta pode ser demonstrada colocando-se o paciente deitado de lado e aplicando-se fora contra o ilaco lateralmente.
Tanto a pesquisa da sensibilidade direta como indireta so manobras insensveis, ajudando muito pouco na
distino da dor lombar de origem em sacroilacas daquelas originrias em outros pontos.

Exame das Articulaes Perifricas


Para a avaliao das articulaes perifricas, deve-se ter um conhecimento sobre a anatomia e fisiologia das
articulaes de uma forma geral. Assim entre os tipos de articulaes podemos citar:
Articulaes sinartrodiais: so aquelas onde no h mobilidade alguma. Como um exemplo delas, podemos citar
as localizadas na calota craniana.
Articulaes amfiartroidiais: articulaes com pouca mobilidade. Ex: snfise pbica e sacroilacas.
Articulaes diartrodiais: possuem membrana sinovial (que possui clulas do sinoviais do tipo A: macrfagos
responsveis pela defesa contra infeces; e as clulas sinoviais do tipo B: clulas responsveis pela
proliferao da membrana) e apresentam uma grande mobilidade sendo estas as principais articulaes a serem
avaliados durante o exame clnico reumatolgico.
O conhecimento anatmico das articulaes envolvidas nas diversas patologias reumatolgicas bastante
importante para saber avaliar semiologicamente a origem da dor que o paciente se refere. Nem sempre a dor se origina
da articulao propriamente dita, mas sim de estruturas peri-articulares, tais como msculos, tendes, nteses (regio do
tendo que se insere nos ossos), peristeo, membrana sinovial (responsvel por produzir o lquido sinovial) e o osso
subcondral.
Durante o exame fsico geral das articulaes perifricas, devemos avaliar, pelo menos, os seguintes
parmetros:
Inspeo: Antes da realizao desse exame necessrio que haja um planejamento no momento da avaliao
da mesma, dirigido de acordo com a queixa do paciente, avaliando sempre em comparao com as articulaes
homlogas.
Palpao:
Presena de nodulaes e abaulamentos, deformidades sseas e articulares (facilita no diagnstico, presena de
estalos que so descritos como benignos),
Crepitao articular - atrito entre uma articulao e outro ocorrendo nos casos de doenas degenerativas tais como
as artroses
Aumento da mobilidade (como em doenas genticas do colgeno)
Bloqueios articulares - pacientes artroses em que a destruio dos ossos provoca a liberao de corpos livres
produzindo assim bloqueios e limitaes, ou ainda cristais nos casos de gota oxalato de clcio
Dor a presso ou a movimentao

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Temperatura (calor)
Derrame articular
Mobilidade articular - grau de mobilidade de cada articulao, nesse exame de grande importncia a comparao
de articulaes homlogas
Sinais flogsticos, como por exemplo, nos casos de artrite em que ocorre a dor e a presena de sinais inflamatrios.
Outro fato de grande importncia ocorre na febre reumtica em que a dor tem um carter migratrio, passando para
as diversas articulaes. As dores intermitentes incluem principalmente a gota, uma monoartrite.
Explorao da mobilidade articular ativa e passiva: utilizao de manobras especiais para realizar a medida
da amplitude de movimento.
o Ombro: flexo (0 a 180), extenso (0 a 54), abduo (0 a 180), rotao medial (0 a 70), rotao lateral (0 a 90).
o Cotovelo: flexo (0 a 154).
o Antebrao: pronao (0 a 90), supinao (0 a 90).
o Punho: extenso (0 a 70), flexo (0 a 80), desvio radial (0 a 20), desvio ulnar (0 a 35).

OMBROS
Anatomicamente livre, o ombro formado basicamente por trs
articulaes que incluem a articulao esterno-clavicular, escpulo-umeral
(glenumral) e a acrmio-clavicular, podendo ser sede de patologias. A
articulao glenumeral formada pela articulao da cabea do mero e da
cavidade glenide da escpula que um tanto rasa. A bursa subacromial
situa-se sob o acrmio e se estende sob o msculo deltide.
Chama-se manguito rotador do ombro ao conjunto de tendes do
supra-espinhoso, infra-espinhoso, redondo menor e subescapular. Os trs
primeiros se inserem no tubrculo maior do mero e o subescapular, por sua
vez, no tubrculo menor. Este manguito pode ser sede de diversas patologias
tais como tendinites.
O ombro deve ser inspecionado procura de evidncias de edema,
atrofia muscular e deslocamento.
O exame sistemtico inclui palpao da junta acromioclavicular, do manguito rotador do ombro, regio da bursa
subacromial e do tendo do bceps, assim como palpao de toda a cpsula articular.
A mobilidade do ombro pode ser testada, de uma maneira grosseira, pedindo-se para o paciente fazer um crculo
com os braos, lateralmente, at acima da cabea (180).
Para testar a mobilidade da articulao glenumeral, o examinador deve fixar a escpula do paciente com uma
mo e abduzir o brao em 90, e rod-lo externamente em 90.
As seguintes manobras e testes devem ser realizadas para avaliar a mobilidade das articulaes do ombro e
pesquisar a presena de dor com a realizao dos movimentos:
Teste de Jobe: para avaliao do msculo supra-espinhoso, com funo de elevao do ombro. Geralmente
esses pacientes referem dificuldades para a realizao de elevao do brao, durante as atividades dirias.
Entre uma das principais causas podemos citar a bursite. No ombro h presena de duas bursas, uma localizada
anteriormente chamada de subacromial, e a lateral localizada ao lado do msculo deltide chamada de
subdeltidea. Teste exclusivo para avaliao do msculo supra-espinal, sua positividade fornece o diagnstico
da rotura com 90% de chance de acerto. realizado com o paciente de p, membros superiores em abduo no
plano frontal e anteflexo de 30 graus, alinhando o eixo longitudinal do brao com o eixo de movimentos da
articulao glenoumeral. O examinador faz uma fora de abaixamento nos membros, simultnea e comparativa,
enquanto a paciente tenta resistir. Um resultado falso positivo ou duvidoso pode surgir, devido interferncia da
dor.
Teste de Yocum: outro teste para a avaliao do musculo supra-espinhoso e feita com o paciente apoiando
a mo no ombro contralateral, enquanto passivamente eleva-se o membro pelo cotovelo, provocando o atrito
entre a insero do supra-espinal e o arco coracoacromial (borda ntero-inferior do acrmio, ligamento
coracoacromial e borda lateral do processo coracide). Quando esse teste se apresentar fortemente positivo e
os demais se apresentarem muito menos dolorosos, recomenda-se observar detidamente a articulao
acromioclavicular, onde provavelmente estar situado o processo inflamatrio.
Teste de Patte: Exclusivo para avaliao do infra-espinal, feito com o paciente de p, membro superior
abduzido 90 graus no plano frontal e cotovelo fletido 90 graus. Solicita-se ao paciente que resista fora de
rotao interna feita pelo examinador. A resistncia diminuda no lado acometido significar provvel rotura no
tendo infra-espinal. A impossibilidade de manter-se o membro na posio do exame devido queda do
antebrao em rotao interna, no conseguindo vencer a fora da gravidade, indica uma leso extensa do
manguito, com envolvimento completo do infra-espinal.
Teste de Guerber: Especfico para a pesquisa de rotura do tendo subescapular. feito com o paciente de p,
dorso da mo localizada na regio lombar, em nvel de L3. Pede-se que ele afaste a mo do dorso, numa atitude
de rotao interna ativa mxima. A incapacidade de realizar o gesto (ou mant-la por pelo menos 5 segundos)
estar ligada a uma provvel rotura do tendo do msculo subescapular, muitas vezes associada a uma luxao
do tendo da cabea longa do bceps. Em pacientes com impossibilidade de realizarem a rotao interna

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mxima, este teste substitudo por uma manobra em que o paciente se posiciona com a mo junto ao abdome
e o examinador tenta afast-la em movimento de rotao externa. Na presena de rotura do subescapular, o
paciente no conseguir impedir o afastamento da mo ao mesmo tempo em que o cotovelo se afasta do corpo
(Teste de Napoleo).
Teste de Yergason: Teste "irritativo" para a cabea longa do bceps. Palpao ao longo do sulco
intertubercular, enquanto o paciente realiza flexo do cotovelo e supinao contra-resistncia. Tambm
especfico para investigao da cabea longa do bceps, feito com o cotovelo fletido 90 graus, junto ao tronco e
com o antebrao pronado. Pede-se ao paciente para tentar fazer a supinao contra resistncia. A manifestao
da dor no sulco intertubercular indica, como no teste anterior, a presena de tendinite bicipital.

COTOVELOS
O cotovelo formado por trs articulaes, sendo a mero-ulnar a que exerce o principal papel. Ela apresenta
um movimento em dobradia. As outras duas, a rdio-ulnar proximal e a rdio-umeral respondem pela rotao do
antebrao. Devemos ter em mente ainda que no epicndilo medial do mero, existe a origem dos principais msculos
flexores do antebrao, enquanto que no epicndilo lateral se fixam os msculos extensores.
O exame do cotovelo feito pinando-se o olecrano do paciente entre o polegar e o 2 ou 3 dedo e testando-se
a sua mobilidade. Limitaes de movimento e crepitaes podem ser notadas. Edema mais bem percebido quando o
cotovelo est em extenso total. A presena de sinovite comumente associada limitao do movimento.
Sobre o processo olecraniano est a bursa olecraniana e bursites podem ocorrer isoladamente ou em doenas
como artrite reumatide e gota. Deve-se tambm palpar diretamente sobre os epicndilos medial e lateral procura do
cotovelo de golfista (epicondilite medial) ou de tenista (epicondilte lateral). Alm das epicondilites, deve-se pesquisar a
bursite olecriniana (tipo de processo inflamatrio periarticular), artrite do cotovelo, ndulos reumatides e tofos gotosos.
A epicondilite lateral pode ser pesquisada por meio da manobra de Mill: com o antebrao fletido e pronado,
estando o cotovelo rente ao corpo, o paciente deve tentar realizar a dorsiflexo do punho enquanto o examinador impe
resistncia sobre o dorso da mo. Na presena de epicondilite, o paciente retira o membro com a dor.
A epicondilite medial poder ser pesquisada quando se realiza a manobra anterior de modo contrrio: o paciente,
com o punho cerrado, deve tentar realizar a flexo da mo enquanto o examinador impe resistncia. Se a epicondilite
estiver presente, o paciente refere dor durante a manobra.
O exame das regies torna-se mais completo com inspeo e palpao da superfcie extensora do antebrao
procura de ndulos subcutneos.
As bursites do olecrano, por exemplo, manifesta-se como um processo inflamatrio que causa dor e aumento de
volume local. O tratamento consiste na administrao de corticide para que haja uma reduo do processo inflamatrio
e repouso. Se necessrio deve ser realizada a drenagem do lquido que est acumulado.
PUNHOS
Os movimentos do punho so de flexo palmar, dorsiflexo, desvio ulnar e radial e circundao. Pronao e
supinao da mo ocorrem por conta da articulao radio-ulnar proximal e distal.
Em resumo, as principais manobras para a pesquisa de sintomas reumatolgicos nos punhos so:
Teste de Tinel: A sndrome do tnel do carpo uma patologia em que o nervo mediano comprimido quando
passa pelo retinculo dos flexores (tnel do carpo), nele o paciente se queixa de dor e parestesia principalmente
a noite e localizada nos 3 primeiros quirodctilos. Essa patologia pode ser identificada atravs do teste de Tinel
em que realiza-se a percusso dolorosa da regio ventral do punho, quando o positivo o paciente refere choque
sendo transmitido ao territrio de inervao do nervo mediano. Contudo, na realidade, o teste de Tinel consiste
na percusso de qualquer nervo que esteja promovendo uma nevralgia.
Teste de Phalen: a reproduo de parestesia dos dedos mediante a flexo mxima do punho e a sua
manuteno pelo perodo de 1 minuto e quando positivo o paciente pode referir dor, formigamento, choque. Os
quadros mais avanados podem evoluir para
Teste de Finkelstein: a tendinite de DeQuervain, resultado do estrangulamento do tendo do abdutor longo
polegar ao passar pela apfise estilide do rdio por dentro e o ligamento anular por fora. Clinicamente o

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paciente se queixa de dor intensa, pela palpao da apfise do rdio ou pela manobra de Finkelstein, que
consiste na aduo forada com a mo fechada. Nesse casos o tratamento clnico com a utilizao de antiinflamatrios, fisioterapia.

ARTICULAES METACARPOFALANGIANAS, INTERFALANGIANAS PROXIMAIS E DISTAIS


Todas elas so articulaes do tipo dobradias, cruzadas por tendes dos msculos flexores profundos e
superificias dos dedos e extensores dos dedos. A inspeo das mos e de suas articulaes um passo fundamental no
exame fsico reumatolgico.
Edema dos dedos pode ter origem articular ou extra-articular. O edema sinovial
leva a um aumento simtrico da junta em si, dando o aspecto de dedo em fuso, enquanto
o de origem extra-sinovial assimtrico e difuso. Edema crnico de
metacarpofalangianas tende a produzir distenso e relaxamento da cpsula articular que,
combinado com o desequilbrio de foras musculares, tende a deslocar o tendo dos
msculos extensores dos dedos para fora da cabea dos metacarpianos, causando o
desvio ulnar visto nas artrites crnicas.
Os ndulos de Heberden e de Bouchard so produzidos por hipertrofia ssea. Os
de Heberden acometem as articulaes interfalangeanas distais; os de Bouchard, a
proximal. Ambos so achados caractersticos de osteoartrite (artrose) das mos. O termo
rizartrose conveno para o achado de ndulos na articulao metacarpofalangeana do
primeiro dedo (polegar).
Dedo em pescoo de cisne o nome dado ao aspecto do dedo no qual existem contratura em flexo da
metacarpofalangiana, hiperextenso da interfalangiana proximal e flexo da distal. Essas alteraes so produzidas por
retraes de msculos e tendes. uma deformidade tpica da artrite reumatide.
Dedo em botoeira (ou em boutonnire) aquele com flexo da interfalangeana proximal associada a
hiperextenso da interfalangeana distal. Acontece quando a poro central do tendo extensor da interfalangeana
proximal se desprende da base da interfalangeana proximal, permitindo o deslize em direo palmar das bandas laterais,
as quais passam a funcionar como flexores em vez de extensores dos dedos. tambm uma deformidade tpica da
artrite reumatide.

Uma outra anormalidade que pode ser vista nas mos a telescopagem dos dedos, que ocorre quando existe
encurtamento dos dedos por reabsoro da parte ssea e pregueamento da pele, que est em excesso sobre as
articulaes. vista nas formas mutilantes da artrite reumatide e da artrite psorisica.
A fora da mo deve ser avaliada pedindo-se ao paciente que prenda com fora um ou dois dedos do
examinador. Deve-se tambm testar a mobilidade e fora de cada dedo em separado.
QUADRIL (COXOFEMORAIS)
O exame deve incluir a observao de como o paciente anda e de como ele fica em p. Ao se olhar o paciente,
deve-se tentar alinhar as espinhas ilacas antero-superiores. Se existir obliqidade, esta pode dever-se escoliose,
descrepncia no tamanho das pernas ou patologias do quadril.
Os movimentos do quadril so testados com o paciente em posio supina. Os movimentos possveis so os de
flexo, extenso, abduo, aduo, rotao interna e externa e circundao.
A presena de contratura em flexo sugerida pela persistncia de hiperlordose lombar e inclinao da pelve
quando o paciente se deita. Essa compensao pode ser anulada atravs do teste de Thomas, no qual o quadril oposto
fletido para apagar a hiperlordose lombar e fixar a pelve. O defeito em flexo ento aparece.

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Na rotina diria, se o paciente no tem queixas


especficas no quadril, pode-se fazer apenas um teste de
screening com a manobra de Faberer-Patrick (F=flexo;
ab=abduo; rer=rotao externa), ou seja, pede-se ao paciente
para que faa um nmero 4 com as pernas (colocando o
calcanhar no joelho contralateral). Feito isso, impe-se uma
compresso, contra a cama do paciente, no joelho da perna que
fez o movimento e no quadril do outro lado, tentando abrir ainda
mais a articulao. O teste dito positivo quando o paciente
refere dor na virilha ipsilateral manobra.
Em pacientes com queixas de dor em face lateral da
coxa, a regio do trocanter maior deve ser palpada procura de
sensibilidade local que pode denotar a presena de bursite
trocantrica (que se manifesta na forma de uma dor muito
intensa e com carter noturno, fundamentalmente).
Chama-se meralgia parestsica a neuropatia de compresso do nervo cutneo lateral ao passar pela fscia da
poro superior da coxa. O diagnstico feito ao se encontrar dor a palpao no ponto de penetrao do nervo na
fscia, o que ocorre aproximadamente 10 cm abaixo da espinha ilaca antero-superior.
JOELHOS
O joelho compe-se, na realidade, de trs articulaes: a patelo-femural, tbio-femural medial e tbio-femural
lateral. Essas duas ltimas apresentam meniscos. O joelho estabilizado pela cpsula articular e pelos ligamentos
cruzados anterior e posterior, colaterais medial e lateral e ligamento patelar.

De todas as articulaes o joelho a que mais apresenta


patologias principalmente pela sua funo que consiste na
sustentao de todo o peso corporal e sua imensa riqueza
anatmica, pois esta no se limita somente as estruturas prprias
da articulao, mas tambm as musculaturas, ligamentos e
tendes, por isso a mais propensa a sede de dor. So muito
comuns as rupturas de ligamentos principalmente na prtica de
esportes.
Chama-se joelho varo ou genuvarum ao desvio lateral do
joelho com desvio medial da articulao do tornozelo perna; joelho
valgo ou genuvalgum, ao desvio medial do joelho com desvio
lateral da articulao do tornozelo. A poro posterior do joelho
deve ser observada procura de aumento de volume no local.
Cisto de Baker um aumento de volume da bursa semimembranosa medial que aparece como uma formao
globosa em fossa popltea. Esse cisto tem comunicao com a articulao do joelho, existindo, nessa comunicao, uma
vlvula que permite a passagem de lquido em um nico sentido, do joelho para o cisto. Cistos poplteos podem romperse e o lquido pode dissecar os msculos da panturrilha, promovendo edema e flogose no local, o que causa muita
confuso com tromboflebite.

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Deve-se lembrar, tambm, que na face medial da perna, logo abaixo do joelho, existe a insero dos msculos
que formam o tendo da pata de ganso (pata hanserina), que consiste na juno dos tendes dos msculos sartrio,
grcil e semitendneo, a qual curva-se, fazendo com que o eixo transverso do joelho passe na frente da pata de ganso,
e isso possibilita a flexo da tbia (perna). A bursite hanserina identificada como uma dor intensa palpao na face
medial superior da perna.
Instabilidade de ligamentos pode ser posta a descoberto aplicando-se estresse em varus, ou valgus, e atravs
do sinal da gaveta. O sinal da gaveta aparece em ruptura de ligamentos cruzados. Para pesquis-lo, desloca-se o plat
da tbia sobre o cndilo femural com o joelho em flexo de 90 e o quadril em flexo de 45. Em casos de suspeita de
leso de meniscos, deve-se procurar estalidos e rudos secos durante a extenso da articulao, alm de sensibilidade
ao longo da linha articular. Sintomas que sugerem esta patologia so: sensao de entrave mobilizao do joelho e dor
local.
Em resumo, os seguintes testes servem para avaliar o joelho:
Teste de Mac-Intosh (lateral Pivot Shift Test): Pode ser explorado com o paciente em inclinao de 45 graus.
Com uma das mos segura-se o p pela face anterior do tornozelo passando por trs dele e provocando uma
rotao interna com a extenso do punho, a mo livre empurra o joelho anteriormente para esboar a flexo e
para baixo para aumentar o valgo. Durante este movimento de flexo para os 25-30 graus, aps ter
experimentado uma resistncia, se percebe de repente um desbloqueio, enquanto se observa o cndilo femoral
lateral pular, literalmente, para diante do plat tibial lateral.
Teste da Gaveta (teste de Lachman): realizado para a avaliao de leses do ligamento cruzado anterior,
que impede que o joelho se desloque no sentido ntero-posterior estabilizando essa articulao. Com os ps
fixados, o examinador puxa e empurra a perna observando se a deslocamento da tbia em ralao a tbia. A
manobra pode ser feita ainda com o paciente deitado em decbito dorsal com a perna fletida em 90 e a coxa
em 45; o examinador testa a mobilidade anterior e posterior da perna. Assim, nos pacientes que apresentam
esses ligamentos rotos apresentaro deslocamento anormal do joelho. O tratamento cirrgico.

Teste da Varizao: esse teste utilizado para a avaliao do ligamento colateral lateral, para isso o paciente
permanece sentado e depois disso, o mdico com uma das mos no tornozelo faz-se a varizao do joelho,
tentando moviment-lo para fora, o teste negativo quando no possvel realizar movimentos demonstrando
que o ligamento est integro, quando se notam movimentaes pode-se suspeitar de ruptura deste tendo.
Teste da Valgizao: o teste contrrio ao teste acima, em que se avalia a funo do ligamento colateral
medial, e na mesma posio que o teste da varizao o examinador vai tentar realizar a movimentao do joelho
para dentro, com isso provocando um stress do ligamento.
Teste de Compresso e trao de Apley: utilizado para a avaliao dos meniscos e do ligamento cruzado.
Como se sabe, os meniscos so estruturas fibrocartilaginosas que tm como funo auxiliar a distribuio da
presso entre o fmur e a tbia. Por isso as principais leses que esto associadas a essas estruturas consistem
nos pacientes que aplicam muito peso sobre essas estruturas. O teste realizado com o paciente em decbito
ventral com uma das pernas fletidas a 90, o examinador apia seu joelho sobre a face posterior da coxa do
paciente, enquanto imobiliza o calcanhar com firmeza visando comprimir os meniscos lateral e medial contra a
tbia. A manobra provocar dor suspeita-se de leso nos meniscos medial (dor na face interna) e menisco lateral
(dor na face externa). O teste de apreenso importante para a diferenciao entre as patologias em que
acometem os meniscos ou ligamentos.
Teste de McMurray: indicado para o diagnstico de leses do menisco. Para isso paciente deve ficar em
decbito dorsal, as pernas em posio neutra, se segura com uma das mos o calcanhar e flexiona-se a perna
completamente. Coloca-se a mo livre sobre a articulao do joelho de modo que os dedos toquem a linha
articular medial, assim roda-se a perna interna e externamente, soltando a articulao do joelho, e, em seguida,
empurra-se a face lateral aplicando face medial da articulao um esforo valgo, enquanto concomitantemente
a perna rodada internamente e externamente. Quando os pacientes tm leses dos meniscos, possvel sentir
na ponta dos dedos vibraes e sons caractersticos.

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Arlindo Ugulino Netto; Yuri Leite Eloy REUMATOLOGIA MEDICINA P6 2010.1

TORNOZELO E P
Os movimentos do tornozelo so de dorsiflexo e flexo plantar. Inverso e everso ocorrem por conta das
articulaes subtalar e intertarsianas. A cpsula do tornozelo frouxa no aspecto antero-posterior, mas firmemente
estabilizada por ligamentos nas posies laterais. O arco do p est suportado pela aponeurose plantar, pequenos
msculos do p e tendes longos que cruzam o tornozelo em direo sola do p. A aponeurose ou fscia plantar
uma estrutura fibrosa que se estende do calcneo e no meio do p de divide em pores que vo at os cinco dedos.
A rea perto da insero da aponeurose no calcneo est particularmente sujeita a efeitos de reaes
inflamatrias e traumas, sendo comum a formao de espores.
Existem vrias posies anormais do p que devem ser reconhecidas:
P chato ou valgoplano: so aqueles em que existem abaixamento do arco longitudinal.
P cavo: o que tem elevao do arco longitudinal.
P equino: formado por contratura do p em flexo plantar. Este aparece por contratura do tendo de Aquiles e
frequente em pacientes confinados ao leito.

Nas deformidades vistas nos dedos dos ps, algumas das mais comuns so:
Halux valgo ou joanete: deformidade do primeiro pododctilo na qual existe desvio lateral do primeiro dedo,
resultando numa angulao anormal e rotao da primeira metatarso-falangiana. O primeiro metatarsiano
desvia-se medialmente, o que torna o p mais largo anteriormente e produz uma proeminncia do primeiro
metatarso. O primeiro dedo fica sobre ou sob os demais. comum a formao de uma bursa ou calo sob a
cabea do primeiro metatarsiano.
Dedo em martelo: deformidade que consiste na hiperextenso da metatarso-falangiana e flexo da
interfalangiana proximal. A interfalangiana distal pode ficar hiperestendida ou reta.
Cock-up toe: refere-se a subluxao da falange proximal ao nvel das cabeas metatarsianas. Estas se deslocam
em direo sola do p onde podem ser palpadas. As pontas dos dedos ficam acima da superfcie quando o p
est em repouso.

Um calcanhar doloroso pode ter vrias causas, tais


como: espores, tendinite do tendo de Aquiles, busite
retrocalcnea, fraturas, periostites. A localizao da dor refere
a forma mais provvel dos sintomas.
A primeira crise de gota tem, muito frequentemente, a
predileo pelo acometimento da primeira articulao
metatarso-falangeana (a podagra).
Fraturas de marcha podem ocorrer aps uso
prolongado dos ps. Em geral so fraturas transversas da
haste do metatarsiano. Fraturas de marcha tambm podem
ocorrer em calcneo e poro distal da tbia ou fbula.
A sndrome do tnel tarsiano promove o aparecimento de sensao e queimao dos ps (principalmente
noite) e fraqueza dos msculos intrnsecos dos ps. causada por com presso do nervo tibial ao passar sob o
retinculo flexor, ao nvel do malolo medial.

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