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Tecnico Hemoterapia Livro Texto PDF
Tecnico Hemoterapia Livro Texto PDF
Livro Texto
2013
Ministrio da Sade
Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade
Departamento de Gesto da Educao na Sade
Livro Texto
Braslia DF
2013
Editora responsvel:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria-Executiva
Subsecretaria de Assuntos Administrativos
Coordenao-Geral de Documentao e Informao
Coordenao de Gesto Editorial
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Normalizao:
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Reviso Tcnica:
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Janete Rodrigues da Silva Nakao
Lanusa Terezinha Gomes Ferreira
Nbia Brelaz Nunes
Reviso:
Eveline de Assis
Khamila Silva
Superviso editorial:
Dbora Flaescher
Coordenao Editorial:
Bruna da Silva Ferreira
Paula Cristina C. L. de Carvalho da Rosa
Projeto Grfico, diagramao, capa e arte-final:
Dino Vinicius Ferreira de Arajo
Ilustraes:
Dino Vinicius Ferreira de Arajo
Eduardo Pinto Grisoni
Flvia Naves Givisiez
Rodrigo de Lima Brito
Sandra Navarro Bresciane
Apoio Financeiro:
Escola de Sade Pblica de Minas Gerais - ESP-MG
Organizao Pan-Americana de Sade - OPAS
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade. Departamento de Gesto do
Trabalho na Sade.
Tcnico em hemoterapia: livro texto / Ministrio da Sade, Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na
Sade, Departamento de Gesto da Educao na Sade Braslia : Ministrio da Sade, 2013.
292 p. : il.
ISBN 978-85-334-1988-9
1. Hemoterapia. 2. Coleta de Sangue. 3. Doao de sangue. 4. Hemocentro. I. Ttulo.
CDU 615.38
Sumrio
Apresentao................................................................................................ 5
Cenrio Poltico, Social e Cultural da Hemoterapia no Brasil....................... 7
Divaldo de Almeida Sampaio
Hemoterapia e os Cuidados com o Meio Ambiente.................................... 19
Cludia Spegiorin Vicente
La Mara Tosi Soussumi
Poltica Nacional de Sangue, Componentes e Hemoderivados no Brasil..... 37
Danila Augusta Accioly Varella Barca
Promoo da Doao Voluntria de Sangue e de Medula ssea.................. 47
Deise Vicente Oliveira Veloso
Din Pinheiro
Rosane Suely May Rodrigues
Roseli de Lourdes Sandrin Borges
Seleo de Doadores de Sangue.................................................................. 57
Eugnia Maria Ammorim Ubiali
Coleta de Sangue Total e Reaes Adversas Doao de Sangue Total........ 69
Oranice Ferreira
Reaes Adversas Doao de Sangue Total............................................... 83
Karen de Lima Prata
Coleta de Hemocomponentes e Reaes Adversas Doao por Afrese.... 93
Luciana Maria de Barros Carlos
Produo, Armazenamento, Distribuio e Transporte de
Hemocomponentes.................................................................................. 103
Alessandro Moreira Ferreira
Apresentao
A hemoterapia no Brasil
Origem
Embora seja enfatizado que a dcada de 1940 representou, efetivamente,
o incio da hemoterapia no Brasil, sabe-se que na dcada anterior j existiam,
no Pas, vrios servios de transfuso, destacando-se o Servio de Transfuso
de Sangue do Rio de Janeiro, em 1933, fundado por um grupo de mdicos,
liderados por Nestor Rosa Martins. O referido servio alcanou xito com
relao s transfuses de sangue por ele realizadas e o sucesso do empreendimento fez surgir, em 1937, servios semelhantes em Minas Gerais, Bahia e
Pernambuco.
De fato, a hemoterapia brasileira somente veio a caracterizar-se como
especialidade mdica na dcada de 1940, quando surgiu o primeiro Banco de
Sangue do Pas, em 1941, no Instituto Fernandes Figueira, no Rio de Janeiro,
ligado ao esforo de guerra. Em 1942, foram fundados dois outros servios
no Brasil: o Banco de Sangue da Santa Casa de Misericrdia de Porto Alegre,
no Rio Grande do Sul, e o Banco de Sangue do Pronto-Socorro do Recife,
em Pernambuco. No ano seguinte, 1943, a Universidade de So Paulo cria o
Banco de Sangue do Hospital das Clnicas. J em 1944, no Rio de Janeiro, foi
inaugurado o Banco de Sangue do Distrito Federal.
Dois eventos importantes para o fortalecimento da hemoterapia brasileira ocorreram na dcada de 1940: a) o 1 Congresso Paulista de Hemoterapia,
em 1949, presidido por Carlos da Silva Lacaz, que congregou profissionais de
vrios estados da Federao, os quais, no ano seguinte, fundaram a Sociedade
Brasileira de Hematologia e Hemoterapia, e b) tambm em 1949 foi criada a
Associao de Doadores Voluntrios de Sangue do Rio de Janeiro, que veio a
transformar-se em entidade nacional. A associao era contrria ao pagamento
pela doao de sangue, prtica j adotada pelos bancos de sangue existentes,
por defender a ideia do sangue doado como expresso de altrusmo e no
como uma fonte de lucro. Foi com a promulgao da Lei Federal n1.075,
de 27 de maro de 1950 a nica lei referente ao sangue at 1964 , que a
questo da doao de sangue comeou a ser tratada pelo governo, na tentativa
de incentivar o ato da doao voluntria, abonava-se um dia de trabalho ao
funcionrio pblico que doasse voluntariamente o seu sangue a qualquer
instituio estatal ou paraestatal. Nos casos de doadores voluntrios, no
ligados ao servio pblico, o reconhecimento era a sua incluso entre aqueles
brasileiros que prestam servios relevantes nao. Dessa forma, o esprito da
lei j indicava que a proviso de sangue, para transfuses no Brasil, deveria
ser de natureza altrusta e de responsabilidade da comunidade. Ou seja: sem
saber quem so os receptores e sem uma compensao financeira direta, aqueles que podem, devem doar sangue para aqueles que precisam, contribuindo,
portanto, para que o ato da doao seja um componente altrusta em qualquer
sistema hemoterpico. Nesse sentido, a dispensa do trabalho, prevista na lei
de 1950, constituiu o primeiro gesto de preocupao oficial com o doador e
9
Em 11 de fevereiro de 1980, foi substituda, na conduo da Poltica do Sangue, pela Portaria Interministerial (Ministrio da Sade e Ministrio da Previdncia e Assistncia Social) n 02, pela Comisso de Articulao Comisso de
Medicamento Ceme-Fiocruz (Comart), composta da Fundao Oswaldo Cruz
(Fiocruz) e da Central de Medicamentos (Ceme) , encarregada de planejar
e implantar o Programa Nacional do Sangue e Hemoderivados (Pr-Sangue),
com as diretrizes especficas de no permitir a comercializao do sangue, promover a universalizao do atendimento e promover a garantia da qualidade
de servios.
Em 1977, inaugurado, pelo governo de Pernambuco, o primeiro Hemocentro brasileiro, o Centro de Hematologia e Hemoterapia de Pernambuco (Hemope), concebido de acordo com o modelo dos centros franceses de
hemoterapia e posto em operao, seguindo as especificidades da realidade
brasileira, que veio servir como base para a criao do Pr-Sangue.
de Sade, garantindo a prestao de servios, a referncia e a contrarreferncia dos usurios na rea de Hemoterapia e Hematologia. Previa-se, por
parte dos hemocentros, a prestao direta de servios a uma clientela universalizada, devendo atender, prioritariamente, rede pblica, ou seja, unidades
pertencentes ao Ministrio da Sade, servios prprios do Inamps, unidades
das secretarias estaduais e municipais e hospitais universitrios, seguindo-se o
atendimento s entidades filantrpicas e, por ltimo, ao setor privado contratado ou no pelo Inamps.
Em 1986, ocorreu a 8 Conferncia Nacional de Sade, em Braslia. Entre os inmeros temas debatidos, o sangue e seus derivados foram considerados importantes indicadores de sade e, por isso, merecedores de debates especficos, os quais ocorreram em inmeras conferncias estaduais. Nos termos
das deliberaes relativas a uma Poltica Nacional de Sangue e Hemoderivados
(Planashe), a referida Conferncia props, como objetivos da Poltica Nacional do Sangue: fortalecer e ampliar a rede de hemocentros, conscientizar o
cidado para a doao voluntria de sangue, formar recursos humanos, desenvolver novas tecnologias e promover o controle de qualidade e a vigilncia
sanitria. O Pr-Sangue passa de Programa Especial, do Ministrio da Sade,
para atividade permanente, pela Portaria MS/GM n 300, de 17 de junho de
1986, integrando a estrutura da Secretaria Nacional de Programas Especiais
de Sade (SNPES), desligando-se do Hemope. A partir da constitui-se a Diviso Nacional de Sangue e Hemoderivados (DINASHE), com definio de
recursos oramentrios para a consolidao dos hemocentros coordenadores
e a expanso da rede de hemocentros.
13
Em que pese o reconhecimento dos mritos do Pr-Sangue, houve demora na implantao da hemorrede pblica, passados oito anos do incio do
programa, o que levou o Ministrio da Sade a lanar o Planashe, em consequncia da Lei n 7.649, sancionada pela Presidncia da Repblica em 25 de
janeiro de 1988, estabelecendo o perodo de 1988 1991 para a consolidao
do Sistema Nacional de Sangue e Hemoderivados (SINASHE). Essa iniciativa
constitui a manifestao poltica mais vigorosa do Estado em defesa das condies sanitrias da sociedade civil, no perodo. O objetivo geral do Planashe
era o de
assegurar que o sangue e seus derivados, usado para
fins teraputicos, no se constituir em veculo de
patologias nem ser objeto de interesses mercantis,
sendo dever do Estado estabelecer as condies institucionais indispensveis s aes cooperativas dos
setores pblico e privado no concernente ao disposto na legislao, aplicao de conhecimentos
cientficos e tecnolgicos atualizados e criao e
gesto do sistema nacional de sangue e hemoderivados (Brasil, 1988, p. 7).
As aes programticas do Planashe foram agrupadas em nove programas especficos quais sejam: 1 Programa de Expanso da Rede Tcnica do
Sistema Nacional de Sangue e Hemoderivados; 2 Programa de Controle
da Aids transfusional e demais Patologias Transfusionais; 3 Programa de
Treinamento e Desenvolvimento de Recursos Humanos; 4 Programa de Desenvolvimento Institucional e de Modernizao Administrativa; 5 Programa
de Apoio Fiscalizao e ao Controle de Qualidade de Servios e Produtos
Hemoterpicos; 6 Programa de Pesquisa e Desenvolvimento Tecnolgico;
7 Programa de Produo de Hemoterpicos e Insumos Estratgicos; 8
Programa de Educao Sanitria e Comunicao Social; e 9 Programa de
Atendimento Hemofilia e a outras Patologias Hematolgicas.
Em 1990, o Congresso Nacional aprovou a Lei Orgnica da Sade que
detalha o funcionamento do SUS, sendo que o Ministrio da Sade, na dcada de 1990, promoveu diversas mudanas de reordenao poltico-normativa-estrutural na rea do sangue e hemoderivados. Assim que, em 1991, a
Dinashe transforma-se em Coordenao de Sangue e Hemoderivados (Cosah).
A Coordenao institui, em 1995, para o perodo de 1996 1998, o Programa de Interiorizao da Hemorrede Pblica. Em 1998, passa a ser gerncia
de Projetos de Sangue e Hemoderivados. Nesse ano, lanado o programa
vitorioso, conhecido como Metas Mobilizadoras Nacionais do Setor Sade,
Sangue com Garantia de Qualidade em todo o seu Processo at 2003, marco
da hemoterapia, que estabeleceu 12 metas e assegurou um grande impulso na
qualidade dos servios de sangue do Pas. No ano de 1999, a gerncia transferida para o mbito da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa),
14
reflexo de longo processo de construo, baseado no esforo coletivo, iniciado na dcada de 1960, com destacado avano nas dcadas de 1980 e 1990,
caminhando no novo sculo para alcanar um significativo desenvolvimento
tcnico-cientfico e de prestao de servio qualificado.
17
Referncias
AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA (Brasil). Resoluo
no 57, de 16 de dezembro de 2010. Determina o Regulamento Sanitrio
para Servios que desenvolvem atividades relacionadas ao ciclo produtivo do
sangue humano e componentes e procedimentos transfusionais. Dirio Oficial
da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 17 dez. 2010a. Seo 1. p. 119.
BRASIL. Gabinete do Ministro. Portaria no. 1.353, de 13 de junho de 2011.
Aprova o Regulamento Tcnico de Procedimentos Hemoterpicos. Dirio
Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 14 jun. 2011. Seo 1. p. 27.
______. Plano Nacional do Sangue e Hemoderivados: Planashe 1988/1991.
Braslia, DF, 1988.
______. Resoluo no 56, de 16 de dezembro de 2010. Dispe sobre
o regulamento tcnico para o funcionamento dos laboratrios de
processamento de clulas progenitoras hematopoticas (CPH) provenientes
de medula ssea e sangue perifrico e bancos de sangue de cordo umbilical
e placentrio, para finalidade de transplante convencional e d outras
providncias. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 17 dez.
2010b. Seo 1. p. 113.
FREDERICK, C. J.; JUNQUEIRA, P. C. Evoluo da legislao brasileira.
In: JUNQUEIRA, P. C.; HAMERSCHLAK, N.; ROSENBLIT, J. (Ed.).
Hemoterapia Clnica. So Paulo: ROCA, 2009. p. 7-16.
JUNQUEIRA, P. C. O Essencial da Transfuso de Sangue. So Paulo: Andrei,
1979.
JUNQUEIRA, P. C.; ROSENBLIT, J.; HAMERSCHLAK, N. Histria da
hemoterapia no Brasil. In.: BORDIN, J. O.; LANGHI JNIOR, D. M.;
COVAS, D. T. Hemoterapia: fundamentos e prtica. So Paulo: Atheneu,
2007. p. 535-540.
SANTOS, L. G. Hemope e pr-sangue: duas decises, um caminho. Recife:
Edupe, 2002.
SOUZA, H. M.; SANTOS, L. G. Programa Nacional de Sangue e
Hemoderivados Pr-Sangue. In: BORDIN, J. O.; LANGHI JNIOR,
D. M.; COVAS, D. T. Hemoterapia: fundamentos e prtica. So Paulo:
Atheneu, 2007. p. 541-550.
18
Hemoterapia e os Cuidados
com o Meio Ambiente
Introduo
Biomdica/biologista. Pesquisadora do Ncleo de Vigilncia Sanitria do Centro Regional de Hemotera pia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto HCFMRP/USP, Hemocentro de
Ribeiro Preto.
19
Arcabouo legal
O Conselho Nacional do Meio Ambiente (Conama) sempre foi o rgo
na esfera federal responsvel por regular os processos relacionados rea ambiental, bem como o gerenciamento de resduos slidos, a includos os resduos de servios de sade.
Em 1999, em razo da necessidade que havia de normatizar os setores
dos servios pblicos, foi criada a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
(Anvisa) com o papel regulador do Estado utilizando o modelo de Diretoria
Colegiada dotada de autonomia poltica, financeira, normativa e de gesto,
composta por profissionais altamente especializados. A Anvisa instituiu um
gerenciamento de resduos baseado nos riscos em decorrncia do conhecimento do seu prprio processo de trabalho, o que resultou na necessidade de uma
ao de harmonizao entre as regulamentaes federais da rea ambiental e
da vigilncia sanitria devido a divergncias dos conceitos das regulamentaes existentes.
20
A RDC Anvisa n 57, de 16 de dezembro de 2010, que determina o Regulamento Sanitrio para Servios que desenvolvem atividades relacionadas
ao ciclo produtivo do sangue humano e componente, e procedimentos transfusionais, tambm refora a questo dos resduos:
Art. 18. O descarte de sangue total, componentes e amostras
laboratoriais devem estar de acordo com as normas vigentes.
1 O servio de hemoterapia deve obedecer a um Plano de
Gerenciamento de Resduos de Servios de Sade (PGRSS)
que contemple os aspectos referentes gerao, segregao,
acondicionamento, coleta, armazenamento, transporte,
tratamento e disposio final dos resduos gerados, bem
como as aes de proteo de sade pblica e meio ambiente.
2 O servio de hemoterapia deve implementar programa
de capacitao e educao continuada envolvendo todos
os profissionais, inclusive os colaboradores de empresas
contratadas (terceirizadas), no gerenciamento de resduos
de servios de sade (RSS) (BRASIL, 2010).
21
O objetivo do gerenciamento dos RSS minimizar a produo de resduos e proporcionar aos resduos gerados um encaminhamento seguro, de forma
eficiente, visando proteo dos trabalhadores, preservao da sade pblica, aos recursos naturais e ao meio ambiente.
Gerenciamento de Resduos
Princpios do gerenciamento
Preveno no gerao e reduo de resduos.
Precauo adoo de medidas para evitar a ocorrncia dos danos
ambientais.
Gerador responsvel deve proteger a sade humana e a qualidade
ambiental.
Desenvolvimento sustentvel preservao de recursos naturais e
incentivo produo mais limpa.
Destinao ambientalmente segura tratamento prvio quando
necessrio e disposio final.
Grupo A
Resduos com a possvel presena de agentes biolgicos que, por suas caractersticas, podem apresentar risco de infeco. So classificados em cinco categorias:
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Categoria A1
Culturas e estoques de microrganismos; resduos de fabricao de
produtos biolgicos, exceto os hemoderivados; descarte de vacinas de microrganismos vivos ou atenuados; meios de cultura e instrumentais utilizados para transferncia, inoculao ou mistura de
culturas; resduos de laboratrios de manipulao gentica.
Resduos resultantes da ateno sade de indivduos ou animais,
com suspeita ou certeza de contaminao biolgica por agentes
classe de risco 4, microrganismos com relevncia epidemiolgica e
risco de disseminao ou causador de doena emergente que se torne epidemiologicamente importante ou cujo mecanismo de transmisso seja desconhecido.
Bolsas transfusionais contendo sangue ou hemocomponentes rejeitadas por contaminao ou por m conservao, ou com prazo de
validade vencido, e aquelas oriundas de coleta incompleta.
Sobras de amostras de laboratrio contendo sangue ou lquidos corpreos, recipientes e materiais resultantes do processo de assistncia
sade, contendo sangue ou lquidos corpreos na forma livre.
Categoria A2
Carcaas, peas anatmicas, vsceras e outros resduos provenientes
de animais submetidos a processos de experimentao com inoculao de microorganismos, bem como suas forraes, e os cadveres de animais suspeitos de serem portadores de microrganismos de
relevncia epidemiolgica e com risco de disseminao, que foram
submetidos ou no a estudo anatomopatolgico ou confirmao
diagnstica.
Categoria A3
Peas anatmicas (membros) do ser humano; produto de fecundao sem sinais vitais, com peso menor que 500 gramas ou estatura
menor que 25 centmetros ou idade gestacional menor que 20 semanas, que no tenham valor cientfico ou legal e no tenha havido
requisio pelos pacientes ou familiares.
Categoria A4
Kits de linhas arteriais, endovenosas e dialisadores, quando descartados.
Filtros de ar e gases aspirados de rea contaminada; membrana
filtrante de equipamento mdico hospitalar e de pesquisa, entre
outros similares.
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Sobras de amostras de laboratrio e seus recipientes contendo fezes, urina e secrees, provenientes de pacientes que no contenham nem sejam suspeitos de conter agentes classe de risco 4, nem
apresentem relevncia epidemiolgica e risco de disseminao, ou
microrganismo causador de doena emergente que se torne epidemiologicamente importante ou cujo mecanismo de transmisso seja
desconhecido ou com suspeita de contaminao com prons.
Resduos de tecido adiposo proveniente de lipoaspirao, lipoescultura ou outro procedimento de cirurgia plstica que produza esse
tipo de resduo.
Recipientes e materiais resultantes do processo de assistncia sade, que no contenha sangue ou lquidos corpreos na forma livre.
Peas anatmicas (rgos e tecidos) e outros resduos provenientes
de procedimentos cirrgicos ou de estudos anatomopatolgicos ou
de confirmao diagnstica.
Carcaas, peas anatmicas, vsceras e outros resduos provenientes
de animais no submetidos a processos de experimentao com inoculao de microrganismos, bem como suas forraes.
Bolsas transfusionais vazias ou com volume residual ps-transfuso.
Categoria A5
rgos, tecidos, fluidos orgnicos, materiais perfurocortantes ou escarificantes e demais materiais resultantes da ateno sade de indivduos ou
animais, com suspeita ou certeza de contaminao com prons.
Grupo B
Resduos contendo substncias qumicas que podem apresentar risco
sade pblica ou ao meio ambiente, dependendo de suas caractersticas de
inflamabilidade, corrosividade, reatividade e toxicidade.
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Resduos de saneantes, desinfetantes; resduos contendo metais pesados; reagentes para laboratrio, inclusive os recipientes contaminados por estes.
Efluentes de processadores de imagem (reveladores e fixadores).
Efluentes dos equipamentos automatizados utilizados em anlises
clnicas.
Demais produtos considerados perigosos, conforme classificao da
Norma Brasileira (NBR) n 10.004 da Associao Brasileira de Normas Tcnicas (ABNT) (txicos, corrosivos, inflamveis e reativos).
Grupo C
Quaisquer materiais resultantes de atividades humanas que contenham
radionucldeos em quantidades superiores aos limites de iseno especificados nas normas da Comisso Nacional de Energia Nuclear (CNEN) e para os
quais a reutilizao imprpria ou no prevista. Enquadram-se neste grupo
os rejeitos radioativos ou contaminados com radionucldeos, provenientes de
laboratrios de anlises clnicas, servios de medicina nuclear e radioterapia,
segundo a Resoluo CNEN-NE-6.05.
Grupo D
Resduos que no apresentem risco biolgico, qumico ou radiolgico
sade ou ao meio ambiente, podendo ser equiparados aos resduos domiciliares.
Papel de uso sanitrio e fralda, absorventes higinicos, peas descartveis de vesturio, resto alimentar de paciente, material utilizado em antissepsia e hemostasia de venclises, equipo de soro e
outros similares no classificados como A1.
Sobras de alimentos e do preparo de alimentos.
Resto alimentar de refeitrio.
Resduos provenientes das reas administrativas.
Resduos de varrio, flores, podas e jardins.
Resduos de gesso provenientes de assistncia sade.
Grupo E
Materiais perfurocortantes ou escarificantes, tais como: lminas de barbear, agulhas, escalpes, ampolas de vidro, brocas, limas, micropipetas, lminas
e lamnulas, esptulas e todos os utenslios de vidro quebrados no laboratrio
(pipetas, tubos de coleta sangunea e placas de Petri) e outros similares.
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Manejo de resduos
Manejo a ao de gerenciar os resduos dentro e fora do estabelecimento,
desde a produo at a disposio final, incluindo as etapas de classificao,
segregao, acondicionamento, coleta interna, transporte interno, armazenamento, coleta e transporte externo, tratamento e disposio final, conforme
definido na Figura 1.
Figura 1 Fluxo de atividades do manejo de resduos biolgicos
1 - CLASSIFICAO
2 - SEGREGAO
4 - COLETA INTERNA
3 - ACONDICIONAMENTO E IDENTIFICAO
5 - TRANSPORTE INTERNO
6 - ARMAZENAMENTO
7 - COLETA E TRANSPORTE EXTERNO
9 - DISPOSIO FINAL
8 - TRATAMENTO
Identificao o conjunto de medidas, como cor do saco plstico e simbologia, usada para permitir o reconhecimento dos resduos contidos nos sacos, recipientes e locais de armazenamento fornecendo informaes para o
correto manejo dos resduos. Os principais smbolos e cores usados para identificao de materiais, recipientes e dos locais de armazenamento de resduos
esto relacionados na Figura 4.
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Coleta interna de resduos: a retirada dos resduos do local de produo. Deve ser feita em carros coletores fechados, em horrios preestabelecidos.
Devido possibilidade da existncia de microrganismos nos resduos importante que os funcionrios usem equipamentos de proteo individual (EPI)
durante a coleta e transporte dos resduos do local de produo at o local de
armazenamento.
Figura 5 Coleta de RSS por funcionrio com EPI e resduo transportado em carro coletor
fechado exclusivo para resduos biolgicos, identificado com smbolo de risco biolgico
das condies de acondicionamento dos RSS e a integridade dos trabalhadores, da populao e do meio ambiente, devendo estar de acordo com as orientaes dos rgos de limpeza urbana. O transporte dos RSS deve ser feito em
caminho fechado, no compactador (Figura 6).
Figura 6 Exemplo de caminho adequado para o transporte de resduos biolgicos
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Vantagens
- sistema limpo, no produz resduos txicos ou contaminantes;
- pode ser realizado dentro da instituio,
na prpria fonte de produo;
- aps o tratamento, os resduos so considerados resduos comuns.
Desvantagens
- alto custo do equipamento;
- no reduz peso e volume;
- exige pessoal treinado;
- risco biolgico devido manipulao
dos resduos antes e aps o tratamento.
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Classificao
Tratamento
Disposio Final
Grupo A1:
Infectantes
Aterro sanitrio
licenciado
Grupo A4:
Infectantes
No requer tratamento
Aterro sanitrio
licenciado
Neutralizao
Rede de esgoto
Incinerao
Aterro Classe I
Cooperativas de reciclagem
Reciclagem
Grupo B:
Qumicos
Grupo D: Reciclveis
Grupo D:
No reciclveis
Aterro sanitrio
Materiais perfurocortantes.
Grupo E: Perfurocortantes
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Realizao de treinamentos para apresentao do trabalho abordando a importncia do gerenciamento dos resduos e procurando
sensibilizar a equipe sobre a questo ambiental a fim de obter a
adeso dos funcionrios s condutas estabelecidas no PGRSS.
Promoo de atividades sobre a temtica como conferncias, oficinas, documentrios etc.
Nesse processo de elaborar o PGRSS, alguns pontos devem ser verificados, a saber:
Recipientes
Avaliar se a quantidade de embalagens compatvel com os resduos
produzidos.
Avaliar se os recipientes so de material lavvel, resistente punctura, ruptura e vazamento, com tampa provida de sistema de abertura, com cantos arredondados e resistentes ao tombamento.
Checar se os perfurocortantes esto sendo acondicionados em recipientes corretos.
Realizar adequao das embalagens para os resduos qumicos perigosos, em funo das suas propriedades fsicas.
Coleta interna
Realizar a padronizao de turnos, horrios e frequncia de coleta
para os diferentes tipos de resduos.
Supervisionar a tcnica do manuseio da coleta como o fechamento
e transporte dos sacos e o uso de EPI.
Instruir a equipe para que observe se o tipo de resduo est compatvel com a cor do saco.
Conferir se os carros de coleta esto conservados e devidamente
identificados com smbolos de segurana.
Quantificar os resduos produzidos de acordo com o grupo por
peso ou volume.
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Tratamento
Avaliar o processo de validao de autoclaves, caso o estabelecimento realize tratamento prvio ou tratamento interno.
Verificar se as empresas terceirizadas que cuidam do tratamento
dos resduos esto licenciadas pelo rgo ambiental.
Avaliar se os resduos qumicos perigosos esto sendo submetidos a
tratamento; quais esto sendo dispostos em aterro e quais esto sendo submetidos a processo de reutilizao, recuperao ou reciclagem.
Disposio final
Verificar quais os tipos de disposio final existentes no municpio.
Caso a disposio final seja o aterro sanitrio ou aterro industrial,
verificar se possuem licenciamento ambiental.
Aps elaborao e implantao do PGRSS, este deve ser monitorado pelas seguintes ferramentas:
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- Estabelecimento de indicadores;
- Avaliar se os resultados obtidos so os esperados e, caso no se jam, discutir com a equipe e o setor responsvel a adoo de
aes de melhoria ou corretivas;
Referncias
AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA (Brasil). Resoluo
n 306, de 7 de dezembro de 2004. Dispe sobre o Regulamento Tcnico
para o gerenciamento de resduos de servios de sade. Dirio Oficial da
Unio, Braslia, DF, 10 dez. 2004. Seo 1. p. 53.
_____. Manual de gerenciamento de resduos de servios de sade. Braslia:
Ministrio da Sade, 2006.
BRASIL. Lei n 12.305, de 2 de agosto de 2010. Institui a Poltica Nacional
de Resduos Slidos; altera a Lei no 9.605, de 12 de fevereiro de 1998; e
d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 10 ago. 2010.
Seo 1. p. 3-9.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento
de Ateno Especializada. Hematologia e Hemoterapia: guia de manejo de
resduos. Braslia, 2011.
______. Resoluo RDC n 57, de 16 de dezembro de 2010. Determina
o Regulamento Sanitrio para servios que desenvolvem atividades
relacionadas ao Ciclo Produtivo do Sangue Humano e Componentes
Transfusionais. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 17 dez. 2010. Seo 1.
p. 119-142.
CEMPRE. Rotulagem ambiental aplicada s embalagens. So Paulo,
2008. Disponvel em: <http://www.cempre.org.br/download/
RotulagemAmbiental2008.pdf>. Acesso em: 10 maio 2012.
CONSELHO NACIONAL DO MEIO AMBIENTE (Brasil). Resoluo
Conama n 283 de 12 de julho de 2001. Dispe sobre o tratamento e a
disposio final dos resduos dos servios de sade. Dirio Oficial da Unio,
Braslia, DF, 1 out. 2001. Seo 1. p. 30.
______. Resoluo Conama n 358, de 29 de abril de 2005. Dispe sobre o
tratamento e a disposio final dos resduos de servios de sade e d outras
providncias. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 4 maio 2005. Seo 1. p.
63-65.
______. Resoluo Conama n 275, de 25 de abril de 2001. Dirio Oficial
da Unio, Braslia, DF, 19 jun. 2001. Seo 1. p. 80-81.
SANTOS, L. A. C.; MORAES, C. M.; SCHATTAN, V. P. C. A hemoterapia
no Brasil de 64 a 80. Physis, Rio de Janeiro, v. 1, n. 1, p.161-181, 1991.
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37
Em 21 de maro de 2001, foi publicada a Lei n 10.205, que ficou conhecida como Lei Betinho ou Lei do Sangue. A primeira denominao apresenta-se como referncia em homenagem ao engajamento do socilogo Herbert
de Souza. Betinho era hemoflico pois foi contaminado com o vrus HIV por
intermdio de uma transfuso sangunea. Por isso, lutava pela causa da regulamentao do sangue no Brasil.
Naquele intervalo de tempo entre a promulgao da Constituio Federal
e a publicao da Lei do Sangue, a regulamentao das questes relacionadas ao
tema foi sendo realizada por intermdio de publicao de decretos e normas.
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doao, coleta, processamento, controle e garantia de qualidade, estocagem, distribuio e transfuso de sangue, seus componentes e hemoderivados e pelos centros
de produo de hemoderivados e de quaisquer produtos industrializados a partir
do sangue venoso e placentrio, ou outros obtidos por novas tecnologias, indicados
para o diagnstico, preveno e tratamento de doenas.
Esta poltica dirigida nacionalmente pela Coordenao-Geral de Sangue e
Hemoderivados (CGSH) do Departamento de Ateno Especializada (DAE) pertencentes Secretaria de Ateno Sade (SAS) do Ministrio da Sade. A Portaria Ministerial MS/GM no 3.965/2010 define as competncias da CGSH includa
a responsabilidade pela formulao, coordenao, avaliao e execuo da Poltica Nacional de Sangue, Componentes e Hemoderivados. A CGSH possui como
misso institucional Desenvolver polticas que promovam o acesso da populao
ateno hematolgica e hemoterpica com segurana e qualidade e tem sua
atuao baseada nos postulados descritos na Lei no 10.205/2001, que orientaram
a definio das suas competncias institucionais.
Entre os postulados definidos na Lei do Sangue ressalta-se que a coordenao das aes do Sinasan est sob a responsabilidade de rgo especfico do
Ministrio da Sade, atualmente representado pela CGSH, como tambm a regulamentao das normas gerais relativas ao sangue, componentes e hemoderivados
e dos instrumentos legais para funcionamento do Sinasan, alm da avaliao e o
acompanhamento do desempenho tcnico das atividades dos Sistemas Estaduais
de Sangue, Componentes e Hemoderivados.
O Sinasan possui ainda os rgos de vigilncia sanitria e vigilncia epidemiolgica e os laboratrios de referncia para controle da qualidade do sangue,
componentes e hemoderivados, como rgos de apoio para auxiliar a execuo
da Poltica Nacional de Sangue, Componentes e Hemoderivados. A Figura 1 sintetiza a composio do Sinasan.
Figura 1 Sistema Nacional de Sangue Sinasan
CGSH/DAE/SAS/MS
Coordenadorai
Nacional
HEMORREDES ESTADUAIS
Organismos
operacionais
HEMOBRS
SINASAN
ANVISA
Produtor de hemoderivados
REDE DE LABORATRIOS DE
REFERNCIA PARA CQ DO
SANGUE
SVS/MS
rgos
de apoio
RGOS ESTADUAIS DE
VIGILNCIA EM SADE
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concluso
X - obrigatoriedade para que todos os materiais ou substncias que entrem em contato com o sangue coletado,
com finalidade transfusional, bem como seus componentes e derivados, sejam estreis, apirognicos e descartveis;
XI - segurana na estocagem e transporte do sangue,
componentes e hemoderivados, na forma das Normas
Tcnicas editadas pelo Sinasan; e
XII - obrigatoriedade de testagem individualizada de
cada amostra ou unidade de sangue coletado, sendo
proibida a testagem de amostras ou unidades de sangue
em conjunto, a menos que novos avanos tecnolgicos
a justifiquem, ficando a sua execuo subordinada por
taria especfica do Ministrio da Sade, proposta pelo
Sinasan (BRASIL, 2001b).
A regulamentao da organizao e funcionamento do Sinasan foi publicada no Decreto no 3.990, de 30 de outubro de 2001, com a definio das
competncias e atribuies de cada uma das esferas de governo e a necessidade
de criao de cmaras tcnicas de hemoterapia estadual, que auxiliaro o gestor estadual na coordenao da poltica de sangue e na elaborao dos planos
diretores de Sangue e Hemoderivados.
A base legal existente norteia e auxilia o processo de organizao e estruturao do Sinasan, amparado em especial pela estrutura do SUS por intermdio da rede de servios denominada hemorrede pblica nacional.
Avanos ainda so necessrios para a qualificao da assistncia hemoterpica no Brasil. Entretanto, do ponto de vista de formulao e regulamentao da poltica pblica, verifica-se que a rea de sangue e hemoderivados
apresenta-se muito bem amparada legalmente.
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Referncias
AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA (Brasil). Resoluo
RDC 151, de 21 de agosto de 2001. Aprova o Regulamento Tcnico sobre
nveis de complexidade dos servios de Hemoterapia, que consta como anexo.
Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 22 ago. 2001c. Seo 1. p. 29-31.
AGUIAR, Z. N. SUS: Sistema nico de Sade: antecedentes, percurso,
perspectivas e desafios. So Paulo: Martinari, 2011.
BRASIL. Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Braslia: Senado
Federal, 1988a.
______. Decreto n 3.990/1990 de 30 de outubro de 2001. Regulamenta
o art. 26 da Lei n 10.205, de 21 de maro de 2001, que dispe sobre
a coleta, processamento, estocagem, distribuio e aplicao do sangue,
seus componentes e derivados, e estabelece o ordenamento institucional
indispensvel execuo adequada dessas atividades. Dirio Oficial da
Unio, Braslia, DF, 30 out. 2001b. Seo 1. p. 1-2.
______. Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre as condies
para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o
funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias.
Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 19 set. 1990a. Seo 5. p. 1-5.
______. Lei n 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Dispe sobre a
participao da comunidade na gesto do Sistema nico de Sade (SUS) e
sobre as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea
da sade e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 28
dez. 1990b. Seo 1. p. 4-5.
______. Lei n 10.205, de 21 de maro de 2001. Regulamenta o 4 do art.
199 da Constituio Federal, relativo coleta, processamento, estocagem,
distribuio e aplicao do sangue, seus componentes e derivados, estabelece
o ordenamento institucional indispensvel execuo adequada dessas
atividades, e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Poder
Executivo, Braslia, DF, 22 mar. 2001a. Seo 1. p. 1.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento
de Ateno Especializada. Gesto de Hemocentros: relatos de prticas
desenvolvidas no Brasil. Braslia, 2010.
______. Ministrio da Sade. Secretaria-Executiva. Programa Qualidade do
Sangue: sangue e hemoderivados. Braslia, 2000.
______. Ministrio da Sade. Secretaria Nacional de Programas Especiais de
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1
2
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As estatsticas mundiais mostram que as doaes de sangue no acompanham o aumento das transfuses. Muitos pases enfrentam obstculos para
suprir a demanda de sangue e hemocomponentes, principalmente, aqueles em
que h uma poltica que probe a comercializao do sangue, assim como o
Brasil. Quanto doao de medula ssea, a grande dificuldade encontrar um
doador com o mesmo perfil de Antgenos Leucocitrios Humanos (HLA) do
paciente, sendo que no Brasil a probabilidade de uma em cem mil.
O nmero de candidatos brasileiros doao de medula ssea tem aumentado consideravelmente nos ltimos anos, tornando o Brasil um dos maiores
bancos de dados do gnero no mundo. O aumento do nmero de candidatos
doao de medula ssea deve-se aos investimentos e campanhas de sensibilizao da populao, promovidas pelo Ministrio da Sade (MS) e rgos vinculados, como o Instituto Nacional do Cncer (Inca) e os hemocentros.
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Fidelizar o doador torn-lo doador de repetio, ou seja, conquist-lo para que doe sangue regular-'
mente, ao menos duas vezes ao ano.
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Envio de correspondncias
Esta uma estratgia de captao de doadores de sangue que se d pelo
envio de malas diretas/convites para os doadores retornarem doao, bem
como o envio de cartes de aniversrios e de felicitaes, com a utilizao das
informaes do banco de dados do hemocentro/servio de hemoterapia. Tem
como objetivo principal fidelizar o doador de sangue, assim como valorizar a
sua importncia.
Ressalta-se que possvel enviar correspondncias conforme tipagens
sanguneas e fator Rh, gnero, idade etc. Por isso, a importncia da sistematizao e informatizao de dados atualizados e completos no cadastro dos
doadores a fim de possibilitar o desenvolvimento dessa estratgia de captao
de doadores to simples e eficaz.
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Algumas consideraes
importante aos captadores o registro de suas atividades a fim de terem subsdios para que possam avaliar as estratgias de captao que esto
desenvolvendo. Todo o trabalho realizado pela captao deve ser planejado a
partir de um diagnstico que se faz sobre a realidade na qual se insere. Alm
disso, importante o monitoramento de todas as atividades, acompanhando
sua execuo, assim como avali-las e, dessa forma, replanej-las. Conhecer
o perfil do doador e da comunidade na qual o hemocentro est inserido de
fundamental importncia para o sucesso das estratgias utilizadas.
O MS preconiza que 3% a 5% da populao brasileira doe sangue, sendo
que a estatstica nacional apresenta o ndice de aproximadamente 2%, o que
justifica um esforo ainda maior em relao captao de doadores.
Ressalta-se a necessidade dos captadores ampliarem a sua conscincia
quanto s mudanas que vm ocorrendo por conta da evoluo tecnolgica e
cientfica, pois essas produzem na humanidade necessidades mais especficas e
diferenciadas, tanto de forma individual como coletivamente.
Destaca-se aqui o trabalho que os profissionais vm desenvolvendo com
o objetivo de ampliar o banco de doadores de medula ssea do Brasil (Redome)
para que ele possa representar a diversidade populacional de nosso Pas. Todas as atividades desenvolvidas pelos captadores visam educar, conscientizar,
sensibilizar e mobilizar a populao para doao de sangue e para o cadastramento de candidatos doao de medula ssea.
Figura 3 Doao de sangue: ato solidrio
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Referncias
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Introduo
As transfuses esto se tornando cada vez mais importantes nos tratamentos atuais. Entretanto, so procedimentos no isentos de riscos. A segurana transfusional apoia-se em diversos pilares, entre eles, a qualidade do
sangue transfundido, cuja obteno se inicia na captao de candidatos doao de sangue. Nessa fase, fundamental que as pessoas tomem conhecimento
dos critrios mnimos para uma doao segura a fim de que avaliem preliminarmente sua sade e seus hbitos e verifiquem se podem se candidatar ao
processo de seleo de doadores de sangue.
A seleo de doadores de sangue apresenta etapas que tentam, na medida
do possvel, determinar se o indivduo est em boas condies de sade, livre
de doenas que possam ser transmitidas pelo sangue doado e se ele capaz
de tolerar o procedimento sem complicaes importantes, visando, portanto,
proteger os doadores de sangue e os receptores de transfuso.
Aps a seleo, os candidatos faro a doao de sangue de maneira
voluntria, annima, altrusta e sem receber qualquer remunerao ou benefcio, direta ou indiretamente.
Mdica hematologista e hemoterapeuta, mestre em Cincias Mdicas, coordenadora, mdica do hemocentro de Ribeiro Preto.
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Triagem clnica
Consiste em uma avaliao clnica e epidemiolgica do candidato, constituda por um exame fsico sumrio e pela anlise de suas respostas ao questionrio que visa avaliar sua histria mdica atual e prvia, seus hbitos e a
existncia de fatores de risco para doenas transmissveis pelo sangue.
O doador de sangue ou componentes deve ter idade entre 18 anos completos e 67 anos, 11 meses e 29 dias. Podem ser aceitos candidatos com idade
de 16 e 17 anos, com o consentimento formal de seu responsvel legal, sendo
60 anos, 11 meses e 29 dias o limite superior de idade para a primeira doao.
Em caso de necessidades tecnicamente justificveis, o candidato com idade
inferior a 16 anos ou superior a 68 anos poder ser aceito aps anlise pelo
mdico do servio de hemoterapia, com avaliao dos riscos e benefcios e
confeco de relatrio que justifique a necessidade da doao, que deve ser
registrada na ficha do doador.
Relativo ao exame fsico, o candidato deve ter peso superior a 50kg, aparncia saudvel, e com temperatura abaixo de 37C. Deve ter pulso regular e
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com caractersticas normais, entre 50 e 100 batimentos por minuto; sua presso arterial sistlica no deve ser maior do que 180mmHg e sua presso diastlica no deve ser superior a 100mmHg. O espao reservado para essas atividades (verificao dos sinais vitais, peso, altura e medida do Ht ou Hb) deve
ser arejado, climatizado e contar com lavatrio com sabo lquido e toalha
de papel, alm de recipientes especficos para descarte dos resduos comuns,
biolgicos e perfurocortantes produzidos, alm de esfigmomanmetro, estetoscpio, termmetro clnico, balana antropomtrica, caneta e computador
para que sejam feitos os registros.
A concentrao de hemoglobina (Hb) ou o hematcrito (Ht) do candidato doao deve ser avaliada em amostra de sangue de puno digital ou
venosa, sendo os valores mnimos aceitveis de Hb=12,5g/dl ou Ht=38%,
para mulheres e Hb=13,0g/dl ou Ht=39%, para homens. Candidatos com
nveis de Hb igual ou maior que 18,0g/dl ou Ht igual ou maior que 54% no
devem doar sangue, devendo ser encaminhados para investigao.
A pele do local da puno deve estar ntegra, sem leses e sem sinais
sugestivos de mltiplas punes venosas ou presena de veias esclerosadas que
possam ser associadas ao uso de drogas endovenosas. Tambm no deve se realizar coleta de bolsas de sangue em locais com cicatriz de punes anteriores,
pois costumam estar colonizados por bactrias.
Como parte essencial do processo de seleo dos doadores de sangue,
no dia da doao, o candidato deve ser submetido a uma entrevista individual,
confidencial e sigilosa, em termos compreensveis, realizada em local que
oferea privacidade, por profissional de sade de nvel superior, qualificado,
capacitado, sob superviso mdica, a fim de avaliar os antecedentes e o estado
de sade atual do candidato e determinar se a coleta pode ser realizada sem
causar-lhe prejuzo e se os hemocomponentes preparados a partir daquela
doao no causaro riscos ao receptor de transfuso. fundamental que
o profissional estabelea com o candidato uma relao de confiana, que
favorea um ambiente de credibilidade, sem preconceitos e julgamentos.
Deve ser mantido o registro da entrevista em meio eletrnico ou impresso e somente devero ser coletadas bolsas de candidatos que tenham sido
aprovados na triagem clnica, compreendido as explicaes recebidas, concordado com a realizao do procedimento e assinado um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) afirmando essa compreenso, concordncia
e compromisso com a veracidade das respostas do questionrio.
Os questionamentos feitos podem diminuir a prevalncia de doenas na
populao de doadores, minimizando a probabilidade de que unidades de sangue provenientes de doadores com infeces cheguem aos servios de hemoterapia. Assim, o questionrio especialmente importante para identificar riscos
de doenas e condies para as quais no so realizados testes laboratoriais
(tuberculose, herpes, variante humana da doena da vaca louca ou variante da doena de Creutzfeldt-Jakob, infeces bacterianas etc.) ou para as quais
os testes existentes so incapazes de identificar estgios iniciais de infeces.
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Intervalo entre
doaes de ST
e sua
frequncia
Peso corporal
Mnimo de 50kg. Indivduos com peso abaixo de 50kg podem ser aceitos, aps avaliao mdica, desde que o volume do anticoagulante
na bolsa seja proporcional ao volume de sangue a ser coletado.
Perda de peso
So inaptos at esclarecimento os candidatos com emagrecimento inexplicvel e superior a 10% de seu peso corporal nos trs meses
anteriores doao. Candidatos com essa perda de peso, sem dieta ou atividade fsica, precisam ser avaliados no sentido de se pesquisar
doena subjacente.
Pulso
Presso arterial
A presso sistlica no deve ser maior que 180mmHg e a diastlica no deve ser maior que 100mmHg. Aceitao de candidatos fora
desses parmetros depender de avaliao mdica.
Hematcrito e
hemoglobina
Doenas atuais e Algumas patologias levam inaptido definitiva do doador e outras por perodos definidos ou avaliados caso a caso. A seguir esto
anteriores
algumas situaes mais comumente encontradas.
Doenas cardiovasculares: so inaptos definitivos para doar sangue os portadores de doena coronariana, angina instvel, arritmia
cardaca grave, insuficincia cardaca, doena valvular, aneurismas, m formaes arteriovenosas, endocardite com sequela, miocardite
com sequela, pericardite tuberculosa, hipertenso arterial no controlada, especialmente pela preocupao com a perda aguda de sangue e risco de reaes vasovagais.
Doenas endocrinolgicas: so inaptos definitivos para doar sangue os portadores de Diabetes Mellitus insulinodepedentes, hiperaldosteronismo, hiperfuno hipofisria, hiperlipoproteinemias essenciais, hipertireoidismo, hipopituitarismo, insuficincia suprarrenal,
sndrome de Cushing.
Doenas gastrointestinais: so inaptos definitivos para doar sangue os portadores de cirrose heptica, retocolite ulcerativa crnica, doena de Crohn, hepatopatia crnica de origem desconhecida (proteo ao doador e ao receptor), hipertenso portal, pancreatite crnica.
Portadores de lcera pptica podero doar sangue 12 meses aps a cura.
Doenas respiratrias: so inaptos definitivos para doar sangue os portadores de doena pulmonar grave (enfisema, Doena Pulmonar
Obstrutiva Crnica DPOC, histria de embolia pulmonar).
Doenas hematolgicas: so inaptos definitivos para doar sangue os portadores de anemias congnitas, distrbios hemorrgicos e trombofilias em uso de anticoagulao (tambm porque este sangue originar hemocomponentes deficientes), neutropenias crnicas, leucemias, linfomas, mieloma mltiplo, entre outras.
Doenas renais: so inaptos definitivos para doar sangue os portadores de doena renal crnica.
Doenas neurolgicas e psiquitricas: so inaptos definitivos para doar sangue os portadores de esclerose em placa, esclerose lateral
amiotrfica, esclerose mltipla, traumatismo craniano e/ou hematoma extra ou subdural com sequela, leucoencefalopatia multifocal
progressiva, neurofibromatose forma maior, miastenia gravis, doena de Parkinson, psicoses, neuroses que exijam uso constante de
medicamenos, bem como aqueles que sofreram acidente vascular cerebral. Portadores de epilepsia podem ser autorizados a doar sangue
trs anos aps suspenso do tratamento e sem relato de crise convulsiva.
Doenas vasculares: so inaptos definitivos para doar sangue os portadores de trombose arterial ou trombose venosa recorrente.
So tambm inaptos definitivos para doar sangue os candidatos que tenham apresentado reao adversa grave em doao anterior.
Gestao
So inaptas para doar sangue por 12 semanas as mulheres aps o parto ou abortamento.
No podem ser aceitas como doadoras mulheres em perodo de lactao, exceto se o parto ocorreu h mais de 12 meses.
continua...
63
concluso
Condio
Menstruao
Mulheres com menstruao normal, mesmo durante o perodo menstrual, podem doar sangue. Candidatas com hipermenorreia ou outras alteraes menstruais devem ser avaliadas pelo mdico para definir sua aptido para doao de sangue.
Alimentao
Os candidatos no devem estar em jejum. Caso tenham ingerido refeio copiosa e rica em substncias gordurosas deve-se aguardar trs
horas para doar sangue.
Bebida alcolica
Ocupaes e
hobbies
Doenas
atuais
Doenas infecciosas: o candidato no deve ter antecedentes de doenas transmissveis pelo sangue e nem apresentar enfermidades
bacterianas ou outras doenas infecciosas no momento da doao. So, portanto, excludos definitivamente da doao aqueles que
apresentarem antecedente clnico, laboratorial ou atual de infeces transmissveis por transfuso de sangue, a exemplo do vrus da hepatite B (HBV), vrus da hepatite C (HCV), HIV ou HTLV.
Em caso de uso de antibiticos, o candidato estar apto doao duas semanas aps o trmino do tratamento e desaparecimento dos
sintomas.
Algumas infeces inabilitam o candidato de forma definitiva doaco de sangue: tuberculose extrapulmonar, elefantase (filariose),
hansenase, babesiose, leishmaniose visceral (calazar), esquistossomose hepatoesplnica, osteomielite crnica. Outras infeces o
fazem por intervalos de tempo: tuberculose e blastomicose pulmonar 5 anos; brucelose e toxoplasmose 1 ano; meningite infecciosa,
mononucleose infecciosa e dengue hemorrgica 6 meses e dengue no hemorrgica 4 semanas; leptospirose, caxumba, clera e
citomegalovirose 3 meses; osteomielite aguda 2 meses; pielonefrite 1 ms; catapora 3 semanas; sinusite, amigdalite, otite, infeco
urinria baixa, rubola 2 semanas; gripe/resfriado, conjuntivite e diarreia 1 semana.
Antecedente de hepatite viral aps os 11 anos de idade causa de inaptido definitiva para doao de sangue, exceto se houver
comprovao laboratorial de infeco aguda pelo vrus da hepatite A (HAV IgM reagente).
A gripe/resfriado com temperatura corporal maior ou igual 38C torna o candidato inapto por duas semanas aps o desaparecimento dos
sintomas.
Candidatos com doenas sexualmente transmissveis (DSTs) atuais e comportamentos de risco acrescido para DSTs so excludos da
doao de sangue por 12 meses aps a cura, devendo ser mantidos inaptos aqueles que relatarem reexposio DST.
Malria: o candidato deve ser avaliado segundo a Incidncia Parasitria Anual (IPA) do municpio onde vive. Em reas
endmicas, candidato que tenha tido malria nos ltimos 12 meses, febre ou suspeita de malria nos ltimos 30 dias, tenha
viajado, ou seja, procedente de rea de alto risco (IPA> 49,9) h menos de 30 dias no deve doar sangue. Em reas no
endmicas, inapto o candidato que tenha viajado, ou seja, procedente de rea endmica h menos de 30 dias. Em rea
endmica ou no, inapto definitivo quem teve infeco por Plasmodiummalariae (Febre Quart).
Doena de Chagas: devem ser excludos definitivamente da doao de sangue os candidatos com diagnstico clnico ou laboratorial de
doena de Chagas e aqueles com antecedente de contato domiciliar com triatomneo em rea endmica.
Alergia: so inaptos definitivos para doar sangue candidatos que refiram doenas alrgicas graves (asma brnquica grave e/ou
antecedente de choque anafiltico). O doador alrgico somente ser aceito se estiver assintomtico no momento da doao. Tratamentos
dessensibilizantes devem adiar a doao por at 72 horas depois da ltima aplicao.
Doenas autoimunes: so inaptos definitivos para doar sangue os portadores de doenas autoimunes comprometendo mais de um
rgo (lpus eritematoso sistmico, tireoidites imunes, artrite reumatoide).
Doenas dermatolgicas: so inaptos definitivos para doar sangue os portadores de psorase extensa ou com outras manifestaes
associadas e portadores de eritema nodoso no infeccioso.
Embora existam evidncias da no transmisso direta de cncer por transfuso, candidatos que j tiveram cncer no so liberados
para doar sangue, exceo de pessoas com antecedente de carcinoma in situ de crvix uterina e carcinoma basocelular, que podem ser
liberados.
continua...
64
concluso
Condio
Sndrome da
O candidato deve ser questionado e no deve doar sangue se apresentar sinais e sintomas sugestivos de Sida: perda de peso inexplicada,
Imunodeficincia sudorese noturna, manchas azuladas/purpricas em pele ou mucosas (sarcoma de Kaposi), aumento persistente de gnglios, manchas brancas
Adquirida (Sida) ou leses ulceradas incomuns na boca (sapinho), febre inexplicada por mais de dez dias, tosse, falta de ar e diarreia persistentes.
Encefalopatia
Espongiforme
Humana e
suas variantes,
doena de
Creutzfeldt-Jakob (DCJ)
No devem doar sangue pessoas com diagnstico ou histria familiar de doena de Creutzfeldt-Jakob (DCJ) e suas variantes. Excluir
da doao quem tenha permanecido no Reino Unido ou Repblica da Irlanda por mais de trs meses, de forma cumulativa, entre 1980 e
31/12/1996 ou por cinco anos ou mais na Europa, consecutivos ou intermitentes, aps 1980 at os dias atuais.
Candidatos que tenham recebido transfuso de sangue ou componentes no Reino Unido aps 1980, que tenham recebido hormnio
de crescimento ou outros medicamentos de origem hipofisria, insulina bovina ou tenham recebido transplante de crnea ou implante de
material biolgico base de dura-mter so inaptos definitivos para doao de sangue.
Tratamentos odontolgicos complexos (canal, drenagem de abscesso, gengivites, cirurgias com anestesia local) impedem a doao de
Procedimentos
sangue
por uma semana aps o procedimento ou o trmino do anti-inflamatrio e/ou do antibitico.
odontolgicos
A inaptido para doao de sangue aps extrao dentria de 7 dias; aps procedimentos sem anestesia e sem sangramento (pequenas
cries e ajuste de aparelhos) de 1 dia; aps remoo de trtaro e outros procedimentos com anestesia local (obturaes) de 3 dias e aps
cirurgias odontolgicas com anestesia geral de 1 ms.
Vacinas de vrus ou bactrias vivos e atenuados (poliomielite oral-Sabin, febre tifoide oral, caxumba, febre amarela, sarampo, BCG,
Vacinaes e
rubela,
catapora, varola, rotavrus, influenza sazonal-gripe) tornam o candidato inapto para doao de sangue por quatro semanas.
imunoterapia
Vacinas
de vrus ou bactrias mortos, toxoides ou recombinantes (clera, poliomielite-Salk, difteria, ttano, febre tifoide injetvel,
passiva
meningite, coqueluche, hepatite A, peste, pneumococo, leptospirose, brucelose, Hemophillusinfluenza, hepatite B recombinante, HPV,
influenza H1N1 tornam o candidato inapto para doao de sangue por 48 horas.
Vacinas ainda no licenciadas impedem a doao de sangue por um ano.
O uso de vacina antirrbica profiltica impede a doao de sangue por 4 semanas, mas quando usada aps exposio animal este prazo
deve ser de 12 meses.
A imunoterapia passiva heterloga (soro animal) torna o candidato inapto doao de sangue por 4 semanas, mas se for feita com soro
homlogo (soro humano) este prazo deve ser 12 meses.
Transfuso
Em razo do risco residual infeccioso das transfuses, os candidatos que receberam transfuses de sangue e hemoderivados devem
de sangue ou
aguardar 12 meses para doao de sangue.
hemoderivados
Transplantes
Candidatos que tenham recebido transplante de rgo, tecido ou clulas de outra pessoa so inaptos definitivos para doao de sangue.
Uso atual ou pregresso de drogas injetveis ilcitas impede de maneira definitiva a doao de sangue. O uso de anabolizantes injetveis
Hbitos e estilo
sem prescrio mdica, crack ou cocana inalatria so causas de excluso por 12 meses aps o ltimo uso; o uso de maconha por 12 horas.
de vida
Nesses casos avaliar o comportamento do candidato, seu grau de dependncia e a existncia de situaes de risco acrescido para transmisso
de infeces pelo sangue, em particular, o compartilhamento de agulhas e seringas.
inapto por 12 meses para doao de sangue o candidato que tenha feito sexo em troca de dinheiro ou de drogas assim como seus
parceiros sexuais; que tenha feito sexo com um ou mais parceiros ocasionais ou desconhecidos assim como seus parceiros sexuais; que tenha
sido vtima de violncia sexual e assim como seus parceiros sexuais; que seja parceiro sexual de pacientes em programa dilise ou com
histria de transfuso de hemocomponentes ou hemoderivados; que tenha tido relao sexual com portador de infeco pelo HIV, hepatite
B, hepatite C ou outra infeco de transmisso sexual e sangunea e os homens que tiveram relaes sexuais com outros homens, assim como
suas parceiras sexuais.
Candidatos com histrico de encarceramento/confinamento obrigatrio no domiciliar por mais de 72 horas so inaptos para doao de
sangue por 12 meses, bem como, seus parceiros sexuais.
A colocao de piercing, realizao de tatuagem, maquiagem definitiva ou acupuntura, com condies de avaliao quanto segurana
do procedimento, impedem a doao de sangue por 6 meses; caso essa avaliao no seja possvel, a doao s deve ser liberada 12 meses
aps o procedimento. A presena de piercing na cavidade oral e/ou na regio genital impede a doao de sangue at 12 meses aps a sua
retirada.
Candidatos que tenham sofrido acidente com material biolgico, tendo ocorrido seu contato com a mucosa e/ou pele no ntegra esto
inaptos para doao de sangue por 12 meses.
Fonte: Autoria prpria.
65
Aspecto geral
Temperatura
corporal
Uso de
O servio deve ter uma lista dos medicamentos mais comumente utilizados para que seu uso atual ou anterior seja questionado aos
medicamentos candidatos, e se faa uma anlise do motivo do uso e do risco do medicamento em si. So muitos os medicamentos existentes, citando-se
a seguir os mais comuns.
Alguns medicamentos no impedem a doao de sangue (paracetamol; dipirona; diurticos; antidepressivos; inibidores de enzima
conversora captopril, enalapril etc.; antagonistas de angiotensina II losartan etc.; bloqueadores de canais de clcio nifedipina etc.).
O uso de cido acetilsaliclico (aspirina) e outros anti-inflamatrios no esteroides que interfiram na funo plaquetria nos cinco dias
anteriores doao impede que sejam preparadas plaquetas a partir do sangue doado e o uso de ticlodipina ou clopidogrel nos 14 dias que
antecedem a doao tambm no impede a doao de sangue total, mas impossibilita a preparao de plaquetas.
Outros medicamentos impedem a doao somente durante o uso (anticonvulsivantes; antiarrtmicos) e outros o fazem por tempo
determinado (antibiticos conforme meia-vida e a doena em tratamento; corticosteroides 48 horas aps suspenso, dependendo
da doena de base; anticoagulantes 10 dias aps suspenso; anorexgenos 7 dias; anti-hipertensivos: metildopa, lonidina, reserpina,
propanolol, atenolol e similares, prasozina, minoxidil 48 horas; hidralazina 5 dias; haloperidol, clorpromazina 7 dias; testosterona e
danazol 6 meses etc.).
Medicamentos usados pelo doador e que podem ter efeito teratognico em fetos de gestantes transfundidos com o hemocomponente
produzido inabilitam o candidato doao de sangue por intervalos de tempo que dependem de sua meia-vida: finasterida e istretinona
30 dias; dutasterida 6 meses; acitretina 3 meses e etretionato impedimento definitivo.
Cirurgias
Algumas cirurgias impedem a doao de sangue de maneira definitiva (cirurgia cardaca, gastrectomia total, pneumectomia,
lobectomia pulmonar), outras por 12 meses (politrauma, colectomia, esplenectomia ps-trauma, nefrectomia, resseco de aneurisma), ou
por 6 meses (colecistectomia, vagotomia superseletiva, histerectomia, laminectomia, artrodese de coluna, tireoidectomia, ndulo de mama,
cirurgia plstica sob anestesia com bloqueio peridural ou raquimedular ou anestesia geral, procedimentos endoscpicos), e algumas por
apenas 3 meses (apendicectomia, hemorroidectomia, hernioplastia, resseco de varizes, amigadalectomia, plstica sob anestesia local).
Procedimento
Plaquetafrese
Plaquetafrese e ST
1 CH
1 CH e 1 CP
Mximo de procedimentos
4/ms e 24/ano
Homens: 2 meses
Mulheres: 3 meses
No exceder 4/ano
Homens: 2 meses
No exceder 4/ano
No exceder 3/ano
Mulheres: 3 meses
2 CH
Plasmafrese
Plasmafrese e ST
Homens: 4 meses
Mulheres: 6 meses
48 horas
60 dias aps a 4 doao
4 semanas at a prxima plasmafrese
66
No exceder 3/ano
4 em 2 meses
12/ano
Referncias
67
Oranice Ferreira1
Introduo
Aps ser submetido aos procedimentos de triagem clnica e ter sido
considerado apto para a doao, o doador liberado para a coleta do
sangue. O procedimento de coleta deve ser realizado por profissionais de
sade treinados, sob a superviso de mdicos ou enfermeiros. A forma mais
comum de coleta a de sangue total, mas o doador tambm pode doar componentes especficos do sangue cuja coleta feita por afrese, assunto que ser
abordado em outro captulo.
Enfermeira, mestre e especialista em Sade Pblica e Sade da Comunidade, especialista em Enfermagem hematolgica.
69
Material de coleta
O sangue total coletado em sistema fechado, aprovado pela Agncia
Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), estril, apirognico, resistente, que
permita a troca de gases, previna a evaporao de lquidos e que seja de uso
nico. Esse sistema formado por uma bolsa de coleta que contm uma soluo conservante e anticoagulante e que est ligada a outras bolsas denominadas bolsas-satlites. Estas podem ser em nmero de 1 a 3, formando, assim,
sistemas de bolsas duplas, triplas ou qudruplas e possibilitando que o sangue
coletado seja posteriormente separado em seus componentes (Figura 1).
Alguns sistemas podem conter, em uma das bolsas-satlites, solues aditivas
que quando adicionadas s hemcias, aps o fracionamento, aumentam o prazo de
validade desse hemocomponente. Outros podem possuir filtros para reteno de
leuccitos que permitem produzir hemocomponentes desleucocitados.
A bolsa coletora ligada por meio do tubo de coleta agulha que ser
usada para a puno venosa. Recomenda-se que esta agulha seja da melhor
qualidade, que tenha bisel com muito bom corte e que seja siliconizada para
minimizar a dor da puno e dar conforto ao doador. Recomenda-se ainda que o conjunto de coleta possua como acessrio uma pequena bolsa que
possibilite, logo aps a puno, o desvio dos primeiros mililitros de sangue
para ela, evitando a entrada de rolha de pele no produto coletado. Esse procedimento tem a finalidade de diminuir o risco de contaminao do sangue
coletado por microrganismos presentes na pele do doador.
70
1 - Bolsa coletora
5 - Agulha
2 - Bolsa-satlite
6 - Tubo coletor
3 - Bolsa-satlite
demais. A homogeneizao das amostras deve ser efetiva, porm com cuidado
para evitar hemlise. Ela feita invertendo-se delicadamente os tubos de 8 a
10 vezes logo aps a coleta.
72
Doao autloga
A doao autloga aquela em que o doador doa para si mesmo. Ocorre geralmente quando o indivduo encontra-se em boas condies de sade
e vai ser submetido a uma cirurgia eletiva com possibilidade de precisar de
transfuso de sangue. Nesses casos, o mdico do paciente determina a quantidade de sangue provavelmente necessria e o encaminha para o servio de
hemoterapia. L ele passar por avaliao do hemoterapeuta que autorizar e
programar as coletas das bolsas necessrias. Os critrios de seleo para a
doao autloga so menos estritos que os necessrios para um doador convencional e as coletas devem ocorrer entre 30 dias e 72 horas antes da cirurgia.
As coletas ocorrem da forma usual, porm a identificao das bolsas exige
uma etiqueta complementar com o nome completo do doador/paciente, seu
nmero de identificao, o local e a data prevista para uso.
Nos casos de doao autloga, permitida a coleta de sangue de doadores com peso abaixo do exigido para doao e, nesses casos, se faz necessria a
adequao da quantidade de anticoagulante da bolsa. Isso possvel desde que
seja mantido o sistema fechado para garantir a esterilidade da bolsa e pode ser
feito por meio de clculos e desvio de parte da soluo preservadora para uma
das bolsas-satlites que fazem parte do kit de coleta.
Coleta do sangue
Identificao e preparo do doador
O momento do recebimento do doador para a coleta do sangue tambm muito importante. Inicialmente, no sentido de deix-lo bastante vontade, seguro e relaxado para que a doao transcorra sem problemas e depois
porque se faz necessria muita ateno a fim de evitar enganos e trocas nessa
fase. Sendo assim, necessrio que o profissional faa uma identificao positiva do doador perguntando-lhe o nome completo e checando os documentos
que acompanham o kit de doao. recomendvel que o doador apresente
seu documento de identificao nesse momento.
O doador deve sentar-se confortavelmente na cadeira de doao e o flebotomista dever examinar seus braos a fim de selecionar a melhor veia para
a puno. Somente aps a seleo da veia que o material de coleta deve
ser acondicionado para uso. Este cuidado visa evitar um erro comum nesta
fase que trocar o doador de cadeira para ter acesso veia do outro brao,
deixando para trs o kit de coleta j vinculado quele doador.
Uma vez selecionada a veia, acomodado o doador e checada a sua identificao, o flebotomista dever paramentar-se e preparar o material para a coleta. Os
equipamentos de proteo individual (EPIs) recomendados so avental de manga
longa (de uso contnuo no setor), luvas de procedimentos e protetor de face.
73
Antissepsia da pele
Embora seja impossvel garantir esterilidade da superfcie da pele do
doador, a antissepsia no local da flebotomia deve ser a melhor possvel para
prevenir a contaminao do sangue coletado. A preparao da pele deve seguir
um procedimento operacional padro que definir a tcnica e o antissptico a
ser usado. Recomenda-se que a puno venosa somente seja realizada aps a
completa secagem do antissptico. O tempo necessrio para isso varia de acordo com o produto escolhido, mas no deve ser inferior a 30 segundos. O produto escolhido para antissepsia deve ser registrado pela Anvisa e ser prprio
para uso em servios de sade. Publicaes recentes indicam os antisspticos
base de clorexedina a 2% como de primeira escolha e como segunda escolha
aqueles base de iodo. Deve haver uma tcnica alternativa para os doadores
que se declararem alrgicos, principalmente ao iodo. Aps a preparao da
pele, a rea no deve ser tocada antes da puno.
Puno venosa e coleta do sangue
O flebotomista deve selecionar uma veia na fossa antecubital que seja
proeminente, calibrosa e firme. Deve-se tentar conseguir o acesso venoso em
uma nica puno, evitando-se puncionar locais com leses dermatolgicas,
ondulaes e cicatrizes de punes anteriores. Isso porque locais de punes
venosas repetidas costumam ser colonizados por bactrias, favorecendo a contaminao do produto coletado. Se for necessria uma segunda tentativa, deve
ser utilizada uma nova bolsa e repetido todo o procedimento de antissepsia.
A veia mediana a de primeira escolha para esta puno, seguida da veia ceflica, localizada lateralmente (lado externo) e, como terceira escolha, a veia
baslica localizada tambm lateralmente (lado interno). Veja Figura 2 a seguir.
74
coleta, as bolsas devero ser continuamente homogeneizadas, preferencialmente, com auxlio de um homogeneizador. Na falta deste equipamento, esse
procedimento pode ser feito manualmente invertendo-se a bolsa a cada 45
segundos. O tempo ideal de coleta de 12 minutos e nunca deve ultrapassar
15 minutos, pois isso interfere na qualidade dos hemocomponentes que sero
produzidos.
Durante a coleta, o doador deve receber toda ateno por parte do flebotomista para que se mantenha tranquilo e para que sejam detectadas precocemente possveis reaes adversas doao.
Ao trmino da coleta, o doador deve ser orientado a manter o local da
puno sob compresso at parar o sangramento e em seguida o local deve ser
protegido com um pequeno curativo adesivo.
O material utilizado deve ser descartado de acordo com o Plano de Gerenciamento de Resduos do servio de hemoterapia.
Com a finalidade de prevenir reaes adversas doao, antes da coleta, deve ser oferecida ingesto de lquidos a todos os doadores, e lanche leve
queles que estiverem em jejum. Deve ser oferecida hidratao e um lanche
ao doador e o ideal que ele permanea no mnimo 15 minutos no servio
antes de sua liberao. A orientao e a informao sobre o processo de coleta
fator relevante na reduo da ocorrncia de reaes adversas por diminuir a
ansiedade no doador, principalmente, nos doadores de primeira vez.
Orientaes ao doador
Aps a doao, o doador deve receber algumas orientaes a exemplo
das que se seguem:
Se for conduzir veculos automotores deve ser alertado para para-los imediatamente caso se sinta mal.
Aguardar pelo menos 60 minutos aps a coleta para fumar.
Evitar bebidas alcolicas e ingerir bastante lquido no dia da
doao.
76
Aguardar pelo menos 12 horas para realizar esforo fsico, especialmente, com o brao que foi puncionado.
Em caso de sangramento no local da puno, manter a compresso
at parar de sangrar.
Comunicar o servio de hemoterapia ou retornar caso apresente
dor, aumento de volume, mancha roxa grande ou hematoma no
local da coleta, e tambm em caso de dormncia, sensao de choques no membro onde foi feita a coleta.
Comunicar o servio de hemoterapia caso apresente qualquer sintoma de processo infeccioso, como febre ou diarreia, entre outros,
nos prximos sete dias aps a doao.
Comunicar imediatamente o servio de hemoterapia caso se lembre de algum fato importante que omitiu na entrevista.
Os doadores devem ser liberados quando estiverem bem, receber agradecimentos pela doao e serem convidados a retornar para doar novamente.
Voto de autoexcluso
recomendvel que os servios de hemoterapia ofeream ao doador
a possibilidade de participar do procedimento de autoexcluso. Esse procedimento d a ele a oportunidade de evitar que seu sangue seja utilizado em
transfuso se, por algum motivo, ele tenha omitido algum fato na entrevista
que comprometa a segurana transfusional ou que esteja utilizando a doao
de sangue para a realizao de exames para doenas transmissveis por transfuso como hepatites e Aids.
77
78
Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria no 1.353, de
13 de junho de 2011. Aprova o Regulamento Tcnico de Procedimentos
Hemoterpicos. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 14
jun. 2011. Seo 1. p. 27.
COUNCIL OF EUROPE. Guide to preparation, use and quality assurance of
blood components. 12th ed. Strasbourg, 2006.
COVAS, D. T.; UBIALI, E. M. A.; DE SANTIS, G. C. (Ed.). Manual de
Medicina Transfusional. So Paulo: Atheneu, 2009.
ROBACK, J. D. et al. (Ed.). Technical Manual. 17th ed. Bethesda, MD:
American Association of Blood Banks, 2011.
79
80
21 Proceder a coleta das amostras para os exames utilizando o sangue retido na bolsa anexa ao tubo coletor. Observar os cuidados necessrios
para evitar hemlise e respeitar a ordem de preenchimento dos tubos
anteriormente citada.
22 Orientar o doador a fazer movimentos pausados de abrir e fechar as
mos e observ-lo durante todo o procedimento.
23 Aguardar o final da coleta (observar a sinalizao do homogeneizador).
24 Desgarrotear o brao do doador.
25 Clampear o tubo coletor logo acima do lao.
26 Apertar o lao com firmeza e seccionar o tubo (cortar entre o lao e o
clampe).
27 Fazer um segundo n apertado 5cm abaixo do primeiro ou utilizar o
selador, se disponvel, para uma selagem de segurana.
28 Homogeneizar o sangue retido no tubo coletor, abaixo do segundo n,
com o sangue anticoagulado da bolsa. Para isso, utilizar um alicate ordenhador, se disponvel. Repetir esse procedimento trs vezes para garantir uma boa homogeneizao.
29 Orientar o doador a pressionar, com a mo oposta, a gaze que protege o
local da puno e retirar a agulha desprezando-a corretamente.
30 Orientar o doador a erguer o brao que foi puncionado mantendo o
local da puno protegido com a gaze e pressionado.
31 Solicitar ao doador para abaixar o brao e apoi-lo mantendo o local da
puno pressionado at que cesse totalmente o sangramento.
32 Fazer as anotaes no rtulo da bolsa conforme preconizado pelo servio de hemoterapia (ex.: data da coleta, hora de incio e trmino, flebotomista, brao puncionado etc.).
33 Acondicionar o tubo coletor junto com a bolsa utilizando as suas alas
laterais.
34 Observar o local da puno e, se no houver anormalidades proteg-lo
com uma pequena bandagem.
35 Retirar o protetor de face.
36 Orientar o doador, agradecer-lhe e encaminh-lo para receber o lanche.
37 Acondicionar adequadamente a bolsa e as amostras para serem enviadas
aos laboratrios.
38 Retirar as luvas e desprez-las.
39 Recompor a unidade.
81
Introduo
A doao de sangue muito segura. Em geral, os doadores toleram muito bem a sangria, mas alguns podem apresentar reaes adversas doao.
Essas devem ser rapidamente reconhecidas e tratadas, pois isso limita a sua
intensidade e, por conseguinte, as suas consequncias. A pronta ao importante, pois a ocorrncia de reaes adversas doao de sangue leva a um
impacto negativo na inteno de novas doaes, principalmente, se ocorrerem
em doadores iniciantes e jovens. Nesse sentido, toda a equipe que trabalha
diretamente com os doadores de sangue deve saber reconhecer as reaes adversas, prestar o primeiro atendimento ao doador e estar apta a manusear
os equipamentos e materiais de urgncia, que obrigatoriamente devem estar
disponveis no setor.
A incidncia de reaes adversas em doadores de sangue total, quando
ativamente questionados trs semanas aps a doao, pode chegar a um tero das doaes. Os eventos mais comuns, avaliados nessas condies, so a
equimose (22,7%), a dor no brao (10%), a fadiga (8%) e a reao vasovagal
(7%). A hospitalizao rara e ocorre principalmente devido reao vasovagal, mas tambm pode ocorrer devido dor torcica e leses no brao. Leses
graves, que acarretam dano permanente so muito raras. As duas principais
possibilidades so a causalgia aps coleta e o trauma craniano secundrio
sncope. Leses arteriais tambm ocorrem, mas geralmente so reversveis
com cirurgia.
Cabe equipe de enfermagem o atendimento inicial ao doador que apresentar reao. O doador nunca deve ser deixado s e, caso no melhore rapidamente, deve ser avaliado pelo mdico. importante evitar tumultos e aglomeraes
Mdica hematologista e hemoterapeuta, doutora em Cincias Mdicas, mdica do Hemocentro de
Ribeiro Preto.
83
Acidentes de coleta
Reaes sistmicas
Equimoses
Hematomas
Injria nervosa
Puno arterial
Dor no brao
Flebite
Alergia local
Infeco local
Sangramento anormal
Fadiga
Reao vasovagal
- Leve
- Moderada
- Grave
- Depleo de ferro
- Outras
Acidentes de coleta
Equimoses e hematomas
Equimoses (Figuras 1B e C) so pequenas manchas de cor azulada ou
prpura, no salientes, de natureza hemorrgica, que podem ser observadas na
pele ou em mucosas. J os hematomas (Figuras 1A, B e C) podem ser definidos
como uma coleo ou acmulo de sangue, geralmente localizada e dolorosa
e eventualmente incapacitante. No caso da doao de sangue, este se localiza
inicialmente no local da puno, mas pode se espalhar e, em decorrncia da
fora da gravidade, acometer o antebrao. Em ambos os casos, a colorao se
altera do eritema inicial para o amarelado, passando por variaes do roxo,
azul e do verde, at desaparecer completamente em 14 a 21 dias, no caso dos
hematomas maiores.
84
Injria nervosa
A injria nervosa nada mais do que a leso do nervo perifrico pela
agulha de puno. Esse tipo de leso ocorre devido ntima relao anatmica
entre a veia e o nervo, normalmente localizado abaixo das veias antecubitais, mas que, devido grande variao na sua posio anatmica, pode ser
atingido pela agulha no momento da puno.
A frequncia da injria nervosa relativamente alta e varia entre 1:100
(relato de alguma alterao sensria no antebrao ou mo, em entrevista realizada trs semanas aps a doao) a 1:4.400 doaes (queixa espontnea do
doador). As queixas mais frequentes relacionam-se a alteraes sensrias no
local da puno (antebrao, pulso, mos ou no ombro) ou dor radiante. Aproximadamente 25% das injrias nervosas so relacionadas a hematomas. Na
maioria das vezes, os eventos so transitrios: 40% desaparecem em poucos
dias, 30% em um ms, 23% em 1 a 3 meses e 7% em 3 a 9 meses. Em alguns
casos, permanece uma sensao anormal, que no interfere a funo do brao.
Em casos muito raros (1:1.500.000 doaes), o doador desenvolve uma
dor regional complexa (causalgia ou sndrome dolorosa regional complexa
tipo 2), que se manifesta como uma dor lancinante, espontnea e reentrante,
do tipo descarga nervosa, choque eltrico ou queimadura. Nesses casos, a
85
maioria dos doadores permanece com algum tipo de sequela, que pode variar
desde discretas alteraes sensoriais na rea afetada, com disfuno motora e
alteraes autonmicas, como sudorese, palidez, alterao do turgor, perda de
pelos e instabilidade vasomotora. Na suspeita de injria nervosa, encaminhe o
doador para avaliao mdica.
Puno arterial
A puno arterial, apesar de rara (1:9.000 doaes), pode ocorrer mesmo
em equipes altamente treinadas devido proximidade anatmica da artria e
da veia em certas pessoas. Seu diagnstico clnico. caracterizada por um
tempo de coleta extremamente rpido, inferior a 3 4 minutos (92% a 100%
dos casos), associado ou no ao aspecto vermelho vivo (sangue arterial) da cor
do sangue na bolsa (75% a 90% dos casos). A agulha pulstil (acompanhando os batimentos cardacos) encontra-se presente em apenas 30% dos casos.
Na maioria das vezes, ocorre na puno inicial, mas tambm pode ocorrer durante o reposicionamento da agulha. A incidncia de hematomas em puno
arterial de 33%, bem maior do que os 1,7% nos casos de puno venosa.
Isso ocorre porque a artria possui paredes rgidas, que no colam. Por isso, o
orifcio aberto pela agulha no imediatamente fechado e possibilita o extravasamento de sangue.
Na suspeita de puno arterial, deve-se retirar a agulha imediatamente,
para prevenir um aumento no tamanho do orifcio aberto. Elevar o brao do
doador, aplicar firme presso local por, no mnimo, dez minutos, alm de aplicar gelo no local. A seguir, fazer um curativo compressivo, orientar o doador
a no fazer exerccios ou forar o brao por alguns dias e solicitar avaliao
mdica.
Mais raramente, alguns doadores podem evoluir com complicaes
mais graves como a formao de pseudoaneurisma, fstula arteriovenosa ou
instalao de sndrome compartimental.
Dor no brao
A dor no brao que foi puncionado um evento relativamente comum, mais frequente em mulheres (12,5%) em relao aos homens (6,9%).
Geralmente evolui bem, sem sequelas, mas possui efeito negativo sobre o ndice de retorno dos doadores de sangue, principalmente se associada a outras
reaes adversas. O diagnstico essencialmente clnico. Na suspeita de dor
no brao secundria doao, solicitar avaliao mdica.
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Reaes sistmicas
Fadiga
A fadiga, ou seja, uma sensao importante de cansao, uma complicao relativamente comum, podendo acometer at 8% dos doadores. Em
alguns casos, essa sensao pode persistir por alguns dias e interferir inclusive
na capacidade laboral. So fatores associados fadiga: o sexo feminino, o doador iniciante e o baixo peso na mulher. Normalmente evolui bem, sem necessidade de interveno, mas possui impacto negativo no retorno dos doadores
para nova doao. Na suspeita de fadiga relacionada com a doao de sangue,
solicitar avaliao mdica.
Reao vasovagal
As reaes vasovagais so relativamente comuns em doadores de sangue.
Possuem incidncia varivel entre 2,5 (ocorrncia no servio de hemoterapia) a 7% das doaes (resposta a questionrios aplicados trs semanas aps
a doao), entretanto, as reaes mais graves, com perda da conscincia e
convulses, so raras.
Caracterizam-se pela presena de um ou mais sinais e sintomas que incluem: palidez cutneo-mucosa, sudorese, sensao de frio ou calor, fraqueza, tonteira, cabea leve, falta de ar, nusea, vmito, bradicardia, hipotenso,
perda da conscincia, contraturas musculares, tetania, convulses e perda do
controle esfinctrico com consequente mico e/ou defecao involuntrias.
A reao vasovagal pode ser desencadeada por fatores psicolgicos, como
a viso do sangue, a simples observao de outras pessoas doando sangue,
apreenso, medo, nervosismo individual ou grupal ou por razes inexplicadas. Pode tambm constituir uma resposta neurofisiolgica doao. Doadores ansiosos ou excitados podem apresentar hiperventilao, ou seja, um padro respiratrio caracterizado por respiraes profundas e frequentes que, se
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MODERADAS
GRAVES
Palidez cutaneomucosa
Sudorese
Bradicardia
Tetania
Suspiros e bocejos
Respirao curta
Tremor de extremidades
Hiperventilao
Sensao de falta de ar
Perda da conscincia
Liberao de esfncter
Sensao de calor
Convulses
Sensao de cabea
leve
Sensao de tonteira
Sensao de fraqueza
Nusea com ou sem
vmito
Hipotenso
Lipotimia
Fonte: Hemocentro de Ribeiro Preto, 2010.
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Muitos servios tm como conduta a interrupo da doao ao primeiro sinal de reao adversa, visto que essa pode evoluir para um quadro mais
grave no qual a agulha pode se mover e machucar o doador ou acarretar um
acidente de trabalho.
Para aumentar o retorno venoso, eleve os membros inferiores do doador
(Figura 2A) a nvel superior ao da cabea ou, se possvel, coloque-o em posio de Trendelemburg (Figura 2B). Quando a reao ocorrer e o doador j
estiver fora da cadeira de coleta, verifique se h possibilidade de coloc-lo em
decbito dorsal e proceder como anteriormente descrito. Se isso no for possvel, sente-o em uma cadeira com os braos estendidos entre as pernas separadas, segure sua regio occipital e solicite ao doador que tente levantar a cabea
enquanto voc a fora para baixo (Figura 2C). Se necessrio, remova o doador
para a sala de recuperao para que possa ser atendido com privacidade.
Figura 2A, B e C Medidas para aumentar o retorno venoso
nos doadores com reao vasovagal
89
90
Referncias
EDER, A. F. Evidence-based selection criteria to protect blood donors. J.
Clin. Apheresis, [S.l.], v. 25, n. 6, p. 331-337, 2010.
______ et al. The American Red Cross donor hemovigilance program:
complications of blood donation reported in 2006. Transfusion, Malden
Mass., US, v. 48, n. 9, p. 1809-1819, 2008.
______. Improved safety for young whole blood donors with new selection
criteria for total estimated blood volume. Transfusion, Malden Mass., US, v.
51, n. 7, p. 1522-1531, 2011.
HEMOCENTRO DE RIBEIRO PRETO. Procedimento Operacional
Padro da Diviso Mdica (PODM 08). Reviso 7, p. 7. Implementado em
15 maio 2010.
HOROWITZ, S. H. Venipuncture-induced neuropathic pain: the clinical
syndrome, with comparisons to experimental nerve injury models. Pain,
Amsterdam, v. 94, n. 3, p. 225-229, 2001.
NEWMAN, B. H. Donor reactions and injuries from whole blood donation.
Transfus Med Rev, [S.l.], v. 11, n. 1, p. 64-75, 1997.
______. Blood donor complications after whole-blood donation. Curr. Opin.
Hematol., [S.l.], v. 11, n. 5, p. 339-345. 2004.
______et al. The effect of whole-blood donor adverse events on blood donor
return rates. Transfusion, Malden Mass., US, v. 46, n. 8, p. 1374-1379,
2006.
______et al. Adverse effects in blood donors after whole-blood donation:
a study of 1000 blood donors interviewed 3 weeks after whole-blood
donation. Transfusion, Malden Mass., US, v. 43, n. 5, p. 598-603, 2003.
91
Coleta de Hemocomponentes
e Reaes Adversas
Doao por Afrese
Caractersticas
O procedimento de afrese realizado por equipamentos automticos operados por profissionais habilitados, normalmente enfermeiros, que
acompanham o doador durante a coleta, sob responsabilidade do mdico
hemoteraputa.
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A afrese pode ser realizada por vrios mtodos, dentre eles centrifugao e filtrao. O mtodo de centrifugao o mais comum no Brasil e o mais
utilizado em coleta de hemocomponentes. Os equipamentos de centrifugao
disponveis atualmente so totalmente automatizados e controlados por sistemas de software, o que permite grande flexibilidade e qualidade na separao
do sangue, chegando a possibilitar a coleta de um nico tipo celular, como
linfcitos ou granulcitos, por exemplo.
O princpio bsico desse mtodo a diferena de densidade entre as
clulas sanguneas e o plasma e das clulas entre si, permitindo que os componentes sejam agrupados e coletados (Figura 1). As diferentes densidades e o
ajuste automtico da velocidade de centrifugao e da profundidade de aspirao no equipamento permitem coletar exatamente o que foi definido pelo
operador, a partir das caractersticas do doador e necessidades de estoque do
servio de hemoterapia.
Figura 1 Distribuio dos componentes e clulas sanguneas
de acordo com sedimentao por densidade
metabolizado pelo fgado e no h consequncias para o doador aps o trmino da coleta. A quantidade utilizada determinada de acordo com o tempo do
procedimento e volume de sangue total processado e deve ser acompanhada
durante toda a coleta para que no cause efeitos adversos no doador. O sistema operacional do equipamento permite o controle da infuso do citrato e a
preveno de exposio do doador a quantidades inadequadas do anticoagulante.
Por se tratar de um sistema de circulao extracorprea, preciso controlar o volume de sangue do doador que ficar retido fora do corpo durante
o procedimento para evitar a hipovolemia. O volume sanguneo extracorpreo no dever superar 15% do volume sanguneo total (volemia) do doador.
A volemia de um indivduo varia em funo do peso, altura e sexo, sendo que
os homens apresentam uma volemia maior que as mulheres. Cada equipamento apresenta um volume extracorpreo especfico e preciso conhecer essa
particularidade do equipamento que est em uso no servio. De forma geral,
para coletas por afrese de hemocomponente nico, possvel respeitar o
critrio para doao de sangue que exige peso mnimo de 50kg para homens
e mulheres.
Os equipamentos podem operar em sistema de fluxo contnuo ou descontnuo. No primeiro, o sangue introduzido continuamente na cmara de
separao, com a coleta do plasma ou clula sangunea que ser removida e
devoluo simultnea dos demais componentes ao doador. Esse processo necessita de dupla puno venosa e utilizado principalmente para a realizao
de procedimentos teraputicos.
No caso de fluxo descontnuo ou intermitente, os equipamentos trabalham em ciclos sucessivos de aspirao, separao e infuso. Aps a retirada
do sangue e preenchimento da cmara de processamento, o componente a ser
coletado retido, a centrfuga para e o equipamento devolve o sangue para
o doador antes de iniciar um novo ciclo de aspirao e separao. O sangue
, portanto, retirado e devolvido pelo mesmo acesso venoso e isso traz mais
conforto aos doadores. Por essa razo, so preferidos para a realizao de procedimentos de coleta de hemocomponentes, apesar de aumentar um pouco o
tempo final do procedimento, o que exige maior disponibilidade do doador.
Em ambos os casos, h a necessidade de que o acesso puncionado seja
capaz de suportar a presso negativa imposta pela aspirao para preenchimento completo do kit plstico e estabelecimento da separao do sangue
em seus componentes dentro do equipamento. O acesso venoso , portanto,
um fator limitante para que um candidato seja considerado apto para coleta
automatizada de hemocomponentes.
De acordo com o tipo de coleta realizada, a terminologia do procedimento muda e reflete o componente que est sendo produzido, como se pode
ver no Quadro 1.
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97
Plaquetafrese
A plaquetafrese a doao por afrese mais comumente realizada no
Brasil. A inexistncia da perda de ferro, pela ausncia de perda de hemcias
durante a coleta, permite que as doaes sejam feitas em intervalos menores
que a doao de sangue total, resultando em um maior nmero de doaes
de um nico doador ao longo do tempo. Doadores com peso acima de 60kg
e contagem de plaquetas superior a 250 x 103/l podem realizar a doao de
duas unidades de concentrados de plaquetas no mesmo procedimento, desde
que seja respeitado o intervalo mnimo de 48 horas entre coletas, no mximo
4 vezes por ms e 12 vezes por ano. Isso acarreta melhora no estoque do servio de hemoterapia e permite atender pacientes que necessitam de mltiplas
transfuses de plaquetas ou que precisam receber transfuso de unidades com
fentipos antgeno leucocitrio humano (HLA) ou com antgenos plaquetrios especficos.
Alm da avaliao que j realizada em qualquer candidato doao de
sangue, esses doadores precisam ser avaliados com relao ao acesso venoso,
volemia e contagem de plaquetas. importante ressaltar tambm que sero
temporariamente excludos aqueles com histrico de uso de cido acetilsaliclico (trs dias) ou anti-inflamatrios no esteroides (24 horas) pela alterao
de funo plaquetria causada por essas drogas.
A quantidade de plaquetas em cada unidade colhida por afrese exponencialmente superior quela obtida pela doao convencional. Dessa forma,
a partir de uma nica doao de plaquetas por afrese possvel proporcionar
uma dose completa para transfuso de um paciente adulto, enquanto seriam
necessrias 6 a 8 unidades de plaquetas obtidas de sangue total para obter a
mesma dose, ou seja, 6 a 8 doadores.
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clcio. A melhor maneira de prevenir essas complicaes o controle cuidadoso da infuso de citrato durante o procedimento, no excedendo 1mg/kg/
min. No entanto, uma infuso de anticoagulante em volume insuficiente pode
acarretar formao de cogulos e perda do procedimento de coleta.
Reaes alrgicas ao xido de etileno so incomuns e manifestam-se
principalmente com prurido e alteraes cutneas. A abordagem deve ser a
interrupo da doao e o uso de anti-histamnicos ou corticosteroides.
O principal aspecto no tratamento desses efeitos adversos est relacionado
ao rpido diagnstico e pronta interveno para reverter sintomas e evitar a perda do procedimento e afastamento do doador da coleta por afrese. Da mesma
forma, o manuseio correto da situao essencial para garantia da segurana do
procedimento.
Quadro 5 Principais efeitos adversos relacionados a procedimentos de coleta
de hemocomponentes por afrese.
No local da puno
Hematoma, esclerose, trombose.
Infeces.
Relacionados ao procedimento
Anticoagulante: tremores, parestesia, hipotenso, nuseas, vmitos, fasciculao/tetania, formao de cogulos.
Temperatura da sala e fluidos: calafrios, sensao de frio, piloereo, hipotermia.
Alergias: urticria, anafilaxia.
Fonte: Langhi Jnior; Bordin; Covas, 2007.
100
Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento
de Ateno Especializada. Guia para o uso de hemocomponentes. Braslia,
2009.
______. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria no 1.353, de
13 de junho de 2011. Aprova o Regulamento Tcnico de Procedimentos
Hemoterpicos. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 14
jun. 2011. Seo 1. p. 27.
LANGHI JNIOR, D.; BORDIN, J. O.; COVAS, D. T. Hemoterapia:
fundamentos e prtica. So Paulo: Atheneu, 2007.
MCLEOAD, B. C. Apheresis: principles and practice. Bethesda, MD:
American Association of Blood Banks, 1977.
101
Introduo
A hemoterapia envolve o emprego teraputico do sangue, que obtido
pelo ato altrusta e voluntrio da doao, podendo ser transfundido na forma
de seus componentes e derivados. Para a obteno desses produtos, os servios
de hemoterapia so estruturados de forma a desenvolver as etapas do ciclo do
sangue (dependendo do grau de complexidade de cada um), que englobam
desde a captao de doadores, passando pela coleta, testagem, processamento, armazenamento, at a transfuso. A doao concretiza-se no momento da
coleta do sangue, que chamado de sangue total (ST), que composto por:
hemcias, leuccitos, plaquetas e plasma. Seguindo o fluxo do processo, aps
a triagem clnica, o doador encaminhado para a sala de coleta e depois desta
etapa iniciado o processamento do sangue total.
103
104
Solues
Componentes
CPDA 1
35 dias
CPD + SAG-M
42 dias
Produo de hemocomponentes
No processamento das bolsas de ST, separam-se os constituintes chamados
de hemocomponentes. Os hemocomponentes obtidos do sangue total so:
1. Concentrado de hemcias (CH): composto fundamentalmente por
hemcias, contendo plasma, leuccitos e plaquetas em pequena
quantidade.
2. Plasma fresco congelado (PFC): corresponde ao plasma com todos
os fatores da coagulao preservados.
3. Concentrado de plaquetas (CP): composto por plaquetas e um
pouco de plasma e leuccitos.
4. Plasma comum (PC): representa o plasma sem os fatores lbeis da
coagulao (fatores V e VIII).
5. Crioprecipitado (Crio): composto por fibrinognio, fatores de coagulao VIII e XIII, plasma e fator de Von Willebrand.
6. Plasma isento de Crio (PIC): o plasma do qual foi retirado o
crioprecipitado, portanto um plasma com baixa quantidade de
fatores da coagulao, em especial o pouco fator VIII.
7. Plasma Fresco Congelado em 24 horas (PFC24): o plasma separado
entre 8 e 24 horas aps a coleta do ST e congelado em at duas horas.
105
Recebimento, registro e pesagem do ST Nessa primeira etapa do processo, todas as bolsas recebidas no setor de processamento precisam ser inspecionadas para avaliar se esto ntegras (sem perfurao, defeito de fabricao),
se as etiquetas com o nmero (identificao do doador) e o cdigo de barras
esto fixadas no lugar correto e em todas as bolsas (matriz e satlites), se o nmero que consta nas etiquetas das bolsas do conjunto o mesmo, e se as informaes como tempo de coleta, nmero do homogeneizador, volume coletado,
foram registrados no rtulo da bolsa (dependendo do servio, esta etapa no
obrigatria, pois esses dados j podem ter sido inseridos no sistema de informao). Caso seja verificado algum problema na integridade da bolsa ou na sua
identificao, de forma que acarrete dvidas quanto esterilidade do material
ou ao nmero correto daquele ST, o conjunto deve ser descartado e o setor de
coleta deve ser notificado, a fim de apurar as possveis causas do ocorrido.
106
Caapas ou liner so acessrios das centrfugas refrigeradas de formato cilndrico ou em elipse com o
fundo geralmente arredondado, com uma diviso interna (com capacidade para duas bolsas de ST)ou
no (capacidade para uma bolsa), onde so colocadas e balanceadas as bolsas de ST ou fraes, antes
de serem levadas e posicionadas nas centrfugas para efetuar a separao das fases.
300 a 404
405 a 495
Acima de 495
Desprezar ST
107
108
Instrumento em forma de alicate, que nas pontas possui duas roldanas que possibilitam pressionar o
segmento da bolsa e deslizar ao longo dele de forma a empurrar o seu contedo.
Fazer o equilbrio das caapas que ficaro em posies opostas na centrfuga por meio da pesagem de todo o conjunto de forma a estabelecer
o mesmo peso para ambos, mesmo que seja necessrio inserir pequenos pedaos de borracha (sem pontas) naquela que possuir o menor
peso a fim de igualar os valores. importante ressaltar que, antes da
pesagem, deve-se certificar que a balana esteja nivelada e zerada.
Esses procedimentos so fundamentais para a produo dos hemocomponentes, pois contribuem para a separao adequada das fases do ST durante
a centrifugao e, principalmente, contribuem para diminuir ou at impedir
a contaminao do plasma ou da plaqueta com hemcias, que representa uma
das principais causas de descarte desses produtos.
Finalizado o preparo das bolsas e montagem das caapas, elas devero
ser colocadas na centrfuga; em seguida, o programa a ser utilizado deve ser
selecionado, a tampa do equipamento fechada e o incio do ciclo acionado.
Centrifugao Considerando as propriedades fsicas de cada constituinte celular e lquido do ST, por exemplo, as diferentes densidades e tamanhos das clulas do sangue, sua separao pode ser feita utilizando centrifugao diferencial a fim de obter os diversos hemocomponentes. Para manufatura
de cada produto celular ou lquido, sero requeridos procedimentos diferenciados.
O processo de centrifugao de bolsas de sangue feito em centrfugas
refrigeradas que devem ser calibradas periodicamente e includas em programas de manuteno preventiva e corretiva. Os procedimentos de centrifugao
de ST e hemocomponentes devem ser validados de maneira que se obtenha um
produto final dentro das especificaes exigidas, sendo necessrio um controle
de qualidade dos equipamentos e dos processos, bem como uma monitorao
da qualidade dos produtos finais (controle de qualidade de hemocomponentes).
Para realizar a separao dos componentes do sangue, a centrfuga imprime uma fora de rotao aumentando o campo gravitacional da Terra e,
dessa maneira, diminui o tempo de sedimentao dos componentes do sangue.
A esse novo campo de fora criado d-se o nome de Fora Relativa de Centrifugao (FRG), que depende diretamente do raio da centrfuga utilizada.
Nesse contexto, as orientaes de centrifugao so geralmente expressas na
unidade g, devendo cada servio realizar sua converso para rotaes por
minuto (rpm) por meio de rguas ou frmulas de converso de g em rpm,
levando em considerao o raio de sua centrfuga, conforme frmula que se
segue:
FRG X g = 11,17 X r X (rpm/980)2
A metodologia do PRP (Figura 3) consiste em centrifugar o ST temperatura de aproximadamente 20C em uma centrifugao leve de 2.000 X g
por 3 minutos, em conformidade com a validao do servio, de forma que
haver a separao do sangue em duas fases: a superior, que uma suspenso
de plaquetas e plasma (PRP) e a outra que fica no fundo da bolsa onde esto as
hemcias e os leuccitos. Aps a extrao das fases, o concentrado de hemcias estar pronto e o PRP dever ser centrifugado novamente, temperatura
de 20C 2C, desta vez, em uma centrifugao pesada (usualmente, 5.000
X g por 7 minutos), seguindo tambm a validao de cada servio para que as
plaquetas sejam sedimentadas e seja possvel separar o plasma do concentrado de plaquetas deixando no CP um volume de plasma (de 40ml a 70ml) no
110
Centrifugao leve
Ex.: 2.000 g, 3 min
Extrao do PRP
CP-PRP
Esta metodologia amplamente utilizada pelos servios de hemoterapia no Pas e apresenta a possibilidade de ser executada com os extratores
manuais de plasma que so mais simples, porm com menor custo de aquisio e manuteno. No entanto, ela apresenta alguns problemas, sendo que os
mais comuns so:
Grande formao de agregados nos concentrados de plaquetas, devido ao trauma mecnico causado pelo atrito da plaqueta com o
plstico da bolsa no momento da centrifugao do PRP.
Alto risco de contaminao dos concentrados de plaquetas com
hemcias, pois podem ficar hemcias suspensas no PRP aps a primeira separao, e, quando o PRP for centrifugado (centrifugao
pesada), todas as hemcias sedimentaro com as plaquetas, j que
so mais pesadas que elas.
Baixa recuperao de plasma, pois uma quantidade fica na hemcia
para ajustar o seu hematcrito e outra quantidade fica nos concentrados de plaquetas.
Na metodologia do buffy coat (Figura 4), o ST centrifugado em temperatura de 20C 2oC a uma rotao alta, por exemplo, 2.800 X g por
111
Caso o ST seja coletado com a bolsa top and bottom tripla, a produo
do concentrado de plaquetas ser efetuada por meio da formao de um pool
com 4 ou 5 buffy coats usando sistemas de conexo estril para, em seguida, esse pool ser centrifugado em baixa rotao, por exemplo, 700 X g por
5 minutos, conforme validao de cada servio, ser retirado o sobrenadante
e formado o pool de plaquetas. Nesse caso, antes de formar o pool de buffy
coat, necessrio que todos os resultados dos testes de triagem para doenas
infecciosas e de imuno-hematologia estejam prontos para que sejam formados
pools com o mesmo grupo sanguneo ABO e que sejam negativos nos testes sorolgicos e moleculares. Caso seja necessrio formar pools com bolsas de grupo ABO iguais e Rh diferentes, a bolsa do pool dever ser identificada como
112
113
Assim como o transporte das caapas, a retirada das bolsas e a sua colocao nos extratores requer muitos cuidados, pois pode ocorrer a ressuspenso de hemcias e contaminao das outras fraes. Quando usado o
extrator manual de plasma, a bolsa deve ser colocada no extrator com o rtulo
voltado para a superfcie fixa, de forma que possibilite ao tcnico visualizar a
separao das fases. Alm disso, fundamental que o operador tenha ateno
para que seja transferido apenas o que se deseja, pois, durante uma extrao
de plasma, se o fluxo no for interrompido no momento certo, poder passar hemcias para ele, o que impossibilitaria o seu uso. Por outro lado, uma
retirada excessiva de plasma pode fazer com que o hematcrito do CH fique
elevado comprometendo a sua qualidade. No caso dos extratores automticos,
devido presena de um sensor na prensa que controla a retirada da frao
com plasma, a bolsa deve ser posicionada com o rtulo voltado para o operador, pois dessa forma a outra superfcie ficar em contato com o sensor que
determinar quando ser interrompida a extrao.
Aps a separao dos hemocomponentes, importante efetuar o registro
do que foi produzido e o que dever ser descartado, seja em livro (modelo
ata) ou em sistemas de informao, de forma a garantir a rastreabilidade do
processo.
Finalizao do processamento e armazenamento dos hemocomponentes
produzidos (estoque de bolsas no liberadas) necessrio realizar alguns
procedimentos antes de levar os produtos para o armazenamento. Nos concentrados de hemcias, importante realizar uma homogeneizao do contedo que est no segmento da bolsa utilizando o alicate de ordenha. Em seguida,
deve-se realizar pelo menos trs selagens no segmento comeando pela ponta
com distncia de 5cm a 8cm entre eles. Depois disso, as bolsas podero ser
levadas para o armazenamento no liberado enquanto aguardam a liberao
dos resultados dos testes sorolgicos, moleculares e imuno-hematolgicos. O
PFC que for fracionado no extrator manual dever ter seu segmento selado
em dois pontos com uso de uma seladora para bolsas de sangue, sendo uma
selagem a 5cm da bolsa e a outra entre 15cm e 20cm a partir da primeira soldadura. No caso dos extratores automticos, o prprio equipamento faz esta
114
etapa, desde que o operador posicione o tubo nos locais indicados. A seguir, o
plasma dever passar por uma inspeo a fim de avaliar se h alguma alterao
de cor ou outras alteraes que impeam o seu uso. Os casos mais comuns so:
Cor avermelhada, indicando hemlise ou contaminao com hemcias.
Cor esverdeada, normalmente relacionada ao uso de contraceptivos
orais.
Turvao, significando lipemia por presena excessiva de gorduras.
Presena de fibrina.
Caso a bolsa de plasma esteja visualmente em condies de uso, ela dever ser pesada para avaliar se o volume est dentro do valor padro que maior
ou igual a 150ml, sendo que para isso dever ser feita a tara da balana com
uma bolsa vazia para, em seguida, efetuar a pesagem. Concluda a inspeo,
o PFC dever ser congelado em equipamentos com capacidade de efetuar o
processo rapidamente. Isso quer dizer que o plasma dever ser congelado em
no mximo duas horas e a temperatura interna dever atingir -30C ou mais
frio. Dependendo do tempo gasto para efetuar a separao do plasma e seu
congelamento, o plasma poder ser classificado em plasma fresco congelado,
que aquele cuja separao ocorreu em at seis horas aps a coleta e o congelamento em at duas horas aps o processamento, ou plasma fresco dentro de
(PFC24) 24 horas, que o plasma cuja separao ocorreu entre 8 e 24 horas e
o congelamento em at duas horas aps a separao. O congelamento rpido
do plasma pode ser feito utilizando os freezeres que funcionam -80C, banhos de imerso em lcool4 ou equipamentos prprios para o congelamento
rpido como os chamados blast freezers, entre outros. Esses equipamentos,
alm das baixas temperaturas de operao, possuem outros mecanismos para
forar o congelamento do plasma, como ventilador interno para promover o
deslocamento do ar, lquidos especiais etc. Finalizado o congelamento, o plasma dever ser armazenado, aguardando a liberao dos resultados dos testes
de triagem e de imuno-hematologia, para ento ser liberado para uso.
Os CP, dependendo da metodologia de produo, aps a centrifugao,
precisam ser deixados em descanso sobre uma bancada (por pelo menos uma
hora) com a face onde est o rtulo voltada para a bancada a fim de desfazer
os agregados formados durante a centrifugao. Alm disso, importante inspecionar as bolsas para verificar as possveis mudanas de colorao, da mesma forma que feito com o plasma. Aps esses cuidados, as plaquetas devero
ser armazenadas entre 20C e 24C para aguardar os resultados dos testes.
Liberao, rotulagem e armazenamento dos hemocomponentes A prxima etapa a liberao e rotulagem dos hemocomponentes. Para isso, os
resultados dos testes de triagem sorolgica, molecular e os exames imuno-hematolgicos devero estar registrados no sistema de informao ou em
planilhas que devero ser encaminhadas para o setor de processamento. Antes
Congelamento por imerso quando o plasma mergulhado em um freezer contendo uma grande
quantidade de lcool e que opera com temperatura entre -30 e -80C. Para isso, a bolsa deve estar protegida normalmente com um plstico resistente, para evitar alteraes qumicas ou contaminaes.
115
de efetuar a rotulagem das bolsas, importante fazer uma nova inspeo para
avaliar se elas apresentam algum tipo de problema, como presena de furos,
se o CH no apresenta cogulos ou hemlise, se o plasma e o concentrado de
plaquetas apresentam alguma alterao de cor, se as plaquetas esto agregadas.
Alm disso, outro teste que deve ser feito nos concentrados de plaquetas
a verificao do swirling, que consiste em posicionar a bolsa contra a luz e
efetuar movimentos de forma que seja possvel visualizar a formao de nuvens ou ondas (opalescncia) no plasma sobrenadante. Este um efeito que
ocorre devido difrao da luz nas plaquetas que esto em sua forma vivel
(discoide), que aquela capaz de causar agregao. Portanto, a ausncia do
swirling uma condio que impede a liberao do concentrado de plaquetas
para uso.
Aps realizar a inspeo, os hemocomponentes somente podero ser
rotulados e liberados se todos os testes de triagem apresentarem resultados
negativos, alm de j terem sido definidos os grupos ABO e Rh do doador,
a pesquisa de anticorpos irregulares e a presena ou no de hemoglobina S.
O processo de liberao envolve algumas etapas que podem variar dependendo
do sistema de informao utilizado ou se a liberao feita por meio de planilha
impressa.
Os rtulos que identificaro os hemocomponentes liberados podero
ser impressos pelo sistema no momento da checagem ou serem previamente
montados. Em todos os casos, eles devero conter as seguintes informaes:
1. Nome e endereo do servio de hemoterapia coletor.
2. Data da coleta.
3. Nome do hemocomponente.
4. Volume aproximado do hemocomponente.
5. Identificao numrica ou alfanumrica que permita a rastreabilidade do doador e da doao.
6. Nome do anticoagulante ou outra soluo preservadora (exceto nos
componentes obtidos por afrese).
7. Temperatura adequada para a conservao.
8. Data de vencimento do produto.
9. O grupo ABO e RhD.
10. O resultado da pesquisa de anticorpos irregulares, quando esta for
positiva, de preferncia com o nome do anticorpo identificado.
11. O resultado dos testes no reagentes para triagem de infeces
transmissveis pelo sangue.
12. A inscrio doao autloga, quando for o caso.
Um dos fatores que requer mais ateno durante a liberao dos hemo-
116
117
Modificao de hemocomponentes
Aps serem liberados e at distribudos, os hemocomponentes podem
passar por processos de modificao de acordo com a necessidade do paciente, sendo os mais comuns: desleucocitao, irradiao, aliquotagem e, no caso
das hemcias, lavao (ou lavagem).
A desleucocitao pode ser feita nos concentrados de hemcias e nos
concentrados de plaquetas. realizada para remover leuccitos dos produtos
a valores inferiores a 5 x 106 leuccitos/unidade de CH; 0,85 x 106 leuccitos/
unidade de CP e 5 x 106 leuccitos/dose adulta de CP. Tem basicamente trs
finalidades:
Reduo da frequncia e gravidade das reaes transfusionais febris
no hemolticas.
Reduo do risco de aloimunizao contra antgenos HLA e da refratariedade plaquetria.
Reduo do risco de transmisso de citomegalovrus.
A desleucocitao pode ser realizada no laboratrio por meio de filtros
que acompanham as bolsas de coleta (filtros in line) ou por meio de filtros de
bancada. Em ambos os casos, trata-se de filtrao pr-estocagem que deve ser
feita preferencialmente at 48 horas aps a coleta. Tambm pode ser realizada
119
pelo uso de filtros de beira de leito durante a transfuso (filtrao ps-estocagem). A desleucocitao pr-estocagem tem a vantagem de remover os
leuccitos mais precocemente, evitando que liberem citocinas inflamatrias e
produtos de sua degradao, sendo, portanto, mais eficazes especialmente na
preveno das reaes febris no hemolticas, em particular, nas transfuses de
plaquetas. Realizada em sistema fechado, a desleucocitao no interfere na
validade original do hemocomponente.
A irradiao dos concentrados de hemcias e dos concentrados de plaquetas consiste na exposio dos produtos radiao ionizante emitida por
uma fonte de csio 137, cobalto 60 ou por aceleradores lineares, de forma que
a dose no plano central da bolsa seja de pelo menos 25Gy e nenhuma parte da
bolsa receba dose inferior de 15Gy ou superior a 50Gy. O objetivo inativar
os linfcitos T do hemocomponente e com isso reduzir o risco de ocorrncia da Doena do Enxerto versus Hospedeiro Ps-Transfusional ou Associada
Transfuso (GVHD-PT/TA). Para realizar o procedimento usualmente, so
utilizados dois tipos de equipamentos: os irradiadores mveis e os aceleradores lineares, mas, desde que adequadamente validados, podem tambm ser
utilizados equipamentos de telecobaltoterapia. A irradiao do concentrado
de hemcias pode ser realizada em at 14 dias aps a coleta do ST e a validade da bolsa no pode exceder 28 dias aps a realizao do procedimento,
observando sempre a validade original (o que for menor). Caso a irradiao
seja feita aps o 14 dia da coleta, a transfuso deve ocorrer em no mximo
48 horas. No caso dos concentrados de plaquetas irradiados, no h mudana
quanto ao seu vencimento.
Em algumas situaes, necessrio transfundir um volume menor que
o contido na bolsa do hemocomponente. Neste caso, a aliquotagem pode ser
realizada em sistema aberto ou, preferencialmente, com o auxlio de um equipamento de conexo estril que permite o uso do volume que sobrou em outro
paciente ou no mesmo paciente em outro momento, sem comprometimento
da qualidade e da validade do produto. Isso no se aplica ao plasma, que no
pode ser recongelado. Caso a aliquotagem seja feita em sistema aberto, o ideal
que o resduo seja desprezado em razo dos riscos de contaminao.
Outro procedimento que pode ser realizado em concentrado de hemcias
a lavao ou lavagem de CH. Esta consiste em lavar o CH com soluo fisiolgica estril, a fim de reduzir a quantidade das protenas totais do produto
para um valor menor que 500mg/unidade com o objetivo de realizar profilaxia
de reaes alrgicas. O procedimento pode ser realizado por um equipamento
automatizado, mas, na maioria dos servios, ele feito por meio de trs ciclos
de infuso de soro fisiolgico na bolsa de CH, centrifugao e retirada de sobrenadante, com uma quarta etapa de infuso de soro para acerto da diluio do
hemocomponente. Nesta tcnica, as etapas de infuso de soro e retirada de sobrenadante podem ser feitas em sistema fechado com conexo estril ou podem
ser realizadas em capela de fluxo laminar. Se o procedimento for realizado em
sistema aberto, o produto deve ser utilizado em at 24 horas aps a preparao.
120
Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Coordenao Nacional de DST e Aids.
Preparao de Hemocomponentes. Braslia, 1998. (Srie TELELAB).
______. Ministrio da Sade. Portaria no 1.353, de 13 de junho de 2011.
Aprova o Regulamento Tcnico de Procedimentos Hemoterpicos, Dirio
Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 14 jun. 2011. Seo 1. p. 27.
HEMOMINAS. Portaria PRE no 285/2010 de 21 de dezembro 2010. Aprova
Manual de Normas e Procedimentos de Transporte de Hemocomponentes
no mbito da Fundao Hemominas, Belo Horizonte, 2010.
______. Portaria PRE no 030/2011 de 3 de maro 2011. Aprova o Manual
de Normas e Procedimentos de Produo, Armazenamento e Distribuio de
Hemocomponentes no mbito da Fundao Hemominas, Belo Horizonte, 2011.
LANGHI JNIOR, D.; BORDIN, J. O.; COVAS, D. T. Hemoterapia:
fundamentos e prtica. So Paulo: Atheneu, 2007.
ROBACK, J. D. et al. (Ed). Technical manual. 17. ed. Maryland (EUA):
Bethesda, 2011.
121
123
Sangue total
Sangue total (ST) o sangue coletado de um nico doador utilizando-se um sistema de bolsas plsticas, estreis, apirognicas e com soluo
anticoagulante/preservante. Aps a coleta, o ST dever repousar por aproximadamente duas horas temperatura entre +20C a +24C, ou dever ser
mantido sob placas frias (butanodiol, elemento de resfriamento) para posterior processamento.
O CQ de bolsas de ST consiste na inspeo visual e na realizao dos testes estabelecidos no Quadro 1. Na inspeo
visual, avaliar os seguintes parmetros:
Alterao de cor;
Lipemia do sobrenadante;
Presena de cogulos;
Presena de vazamento.
Quadro1 Parmetros, critrios de aceitao e nmero de amostras
para controle da qualidade do sangue total
Parmetros
Medida do tempo de coleta
Medida do volume coletado
Critrios de aceitao
At 15 minutos*
405ml a 495ml*
Nmero de amostras
Todas as unidades coletadas
Todas as unidades coletadas
mbsT Massa do conjunto de bolsas com o anticoagulante mais o
sangue total (g)
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Em que:
VST Volume do sangue total (ml)
mST Peso lquido do sangue total (g)
dST Densidade do sangue total (g/ml)
Concentrado de hemcias
Concentrado de hemcias (CH) so os eritrcitos ou glbulos vermelhos
que permanecem na bolsa depois que esta centrifugada e o plasma extrado
para uma bolsa satlite. Esse hemocomponente pode sofrer modificaes para
atender s indicaes de transfuses em determinadas situaes, sendo eles:
concentrado de hemcias lavado, concentrado de hemcias desleucocitado,
concentrado de hemcias irradiado.
Caractersticas do CH
O hematcrito do CH sem soluo aditiva deve estar entre 65% e 80%
e com soluo aditiva4 entre 50 e 70%. Todas as unidades devem ter um mnimo de 45g de hemoglobina, o grau de hemlise no deve ser maior que
0,8% em qualquer momento do armazenamento. Dependendo do mtodo de
centrifugao utilizado, o nmero de plaquetas e leuccitos no concentrado
de hemcias pode variar.
Solues anticoagulantes/preservadoras e solues aditivas so utilizadas para a conservao dos produtos sanguneos, pois impedem a coagulao e mantm a viabilidade das clulas do sangue durante
o armazenamento.
125
Controle da qualidade do CH
Para garantir a qualidade das bolsas de concentrado de hemcias, fazer
inspeo visual, realizar as anlises dos parmetros descritos nos Quadros 2,
3, 4, 5, 6 e atender aos critrios de aceitao.
Na inspeo visual, avaliar os seguintes parmetros:
Alterao de cor;
Lipemia do sobrenadante;
Presena de cogulos;
Presena de vazamento.
Parmetros
Critrios de aceitao
Nmero de amostras
Volume
Hematcrito
50% a 80%*
Hemoglobina
> 45g/unidade
Grau de hemlise
Microbiolgico
Negativo
Parmetros
Volume
Hematcrito
Hemoglobina
Grau de hemlise
Recuperao
Protena residual
Microbiolgico
Critrios de aceitao
De acordo com o mtodo utilizado
50% a 75%
> 40g/unidade
< 0,8% da massa
> 80% da massa eritrocitria
< 0,5g/unidade
Negativo
126
Nmero de amostras
Todas as unidades processadas
1% ou 10 unidades (o que for maior)
1% ou 10 unidades (o que for maior)
1% ou 10 unidades (o que for maior)
1% ou 10 unidades (o que for maior)
Todas as unidades processadas
1% ou 10 unidades (o que for maior)
Parmetros
Volume
Hematcrito
Hemoglobina
Grau de hemlise
Leuccitos residuais
Microbiolgico
Critrios de aceitao
De acordo com o mtodo utilizado
50% a 80%*
> 40g/unidade
< 0,8% da massa
< 5,0 x 106/unidade
Negativo
Nmero de amostras
Todas as unidades processadas
1% ou 10 unidades (o que for maior)
1% ou 10 unidades (o que for maior)
1% ou 10 unidades (o que for maior)
1% ou 10 unidades (o que for maior)
1% ou 10 unidades (o que for maior)
Parmetros
Volume
Hematcrito
Hemoglobina
Hemlise
Leuccitos
Microbiolgico
Critrios de aceitao
De acordo com o mtodo utilizado
50% a 80%*
> 43g/unidade
< 0,8% da massa
< 1,2 x 109/unidade
Negativo
Nmero de amostras
Todas as unidades processadas
1% ou 10 unidades (o que for maior)
1% ou 10 unidades (o que for maior)
1% ou 10 unidades (o que for maior)
1% ou 10 unidades (o que for maior)
1% ou 10 unidades (o que for maior)
Parmetros
Volume
Hematcrito
Hemoglobina
Grau de hemlise
Leuccitos residuais
Microbiolgico
Critrios de aceitao
De acordo com o mtodo utilizado
50% a 80%*
> 40g/unidade
< 0,8% da massa
< 5,0 x 106/unidade
Negativo
Nmero de amostras
Todas as unidades processadas
1% ou 10 unidades (o que for maior)
1% ou 10 unidades (o que for maior)
1% ou 10 unidades (o que for maior)
1% ou 10 unidades (o que for maior)
1% ou 10 unidades (o que for maior)
127
Medida de volume
Para calcular o volume do concentrado de hemcias, necessrio conhecer:
Densidade mdia do concentrado de hemcias 1,07g/ml;
Peso lquido do concentrado de hemcias (em gramas).
Aplicar a mesma frmula utilizada para o ST somente alterando os valores
obtidos com a bolsa de CH e a densidade especfica para esse hemocomponente.
Avaliao de hematcrito
O hematcrito a porcentagem de glbulos vermelhos no volume total de sangue.
Pode ser quantificado com o uso de microcentrfugas ou contadores hematolgicos.
Quantificao de leuccitos
A tcnica de quantificao do nmero de leuccitos em concentrados
de hemcias, concentrados de hemcias lavados e concentrados de hemcias
filtrados utilizada em controle da qualidade feita pela contagem de clulas
em cmara de Neubauer ou de Nageotte (hemocitmetros). As contagens de
leuccitos, principalmente, nos produtos desleucocitados, no devem ser feitas em contadores hematolgicos, pois eles no possuem sensibilidade para os
nmeros reduzidos de leuccitos contidos nesses hemocomponentes.
Controle microbiolgico
As amostras para controle microbiolgico devem ser trabalhadas em cabines de segurana biolgica ou fluxo laminar para garantir que no haja sua
contaminao no momento da realizao do teste. Todos os casos positivos
devem ser devidamente investigados na busca de uma causa corrigvel.
129
Concentrado de plaquetas
Concentrado de plaquetas (CP) obtido de ST uma suspenso de
plaquetas em plasma preparada mediante dupla centrifugao de uma
unidade de ST coletada em tempo no superior a 15 minutos (preferencialmente, at 12 minutos) ou ser obtido a partir de pool da camada leucoplaquetria (buffy coat) do ST. O CP pode ainda ser coletado por afrese de um nico doador por meio de um separador celular
automatizado, em que grandes volumes de ST so separados de modo que as
plaquetas sejam retidas em bolsa prpria e o produto remanescente retorne
ao doador.
Caractersticas do CP
Cada unidade de CP obtido de ST contm aproximadamente 5,5 x 1010
plaquetas em 40ml a 70ml de plasma (deve ser mantido um volume mnimo
de 40ml por 5,5 x 1010 plaquetas).
Aps o processo de centrifugao para produo, as plaquetas obtidas de
ST devem permanecer em repouso por aproximadamente duas horas para desagregao espontnea e, em seguida, ser acondicionadas e armazenadas em agitadores especficos. O CP, independemente de sua maneira de produo, deve
ser armazenado em temperatura entre +20C e +24C, sendo estvel por cinco
dias (a depender do plastificante da bolsa), sob agitao constante, garantindo
assim a melhor viabilidade do hemocomponente e a fisiologia celular.
Nas unidades obtidas por afrese, o contedo de plaquetas deve ser igual
ou maior que 3 x 1011 (o correspondente a 6 a 7 unidades de plaquetas obtidas
de ST), em um volume superior a 200ml de plasma.
130
Controle da qualidade do CP
Para garantir a qualidade das bolsas de CP, fazer a inspeo visual, realizar os testes descritos nos Quadros 7, 8, 9 e 10 e atender aos critrios de
aceitao. Na inspeo visual, avaliar os seguintes parmetros:
Lipemia;
Alterao de cor;
Presena de grumos;
Presena de vazamento;
Swirling.
Parmetros
Critrios de aceitao
Nmero de amostras
Volume
No de plaquetas
No de leuccitos
pH
40ml a 70ml
> 5,5 x 1010/unidade
< 2 x 108/unidade
> 6,4 (ltimo dia)
Swirling
Presente
Microbiolgico
Negativo
131
Parmetros
Volume
No de plaquetas
No de leuccitos
pH
Swirling
Microbiolgico
Critrios de aceitao
Mnimo de 40ml de plasma por 5,5x1010 plaquetas
> 3 x 1011/unidade
< 5 x 107/unidade
> 6,4 (ltimo dia)
Presente
Negativo
Nmero de amostras
Todas as unidades processadas
1% ou 10 unidades (o que for maior)
1% ou 10 unidades (o que for maior)
1% ou 10 unidades (o que for maior)
1% ou 10 unidades (o que for maior)
1% ou 10 unidades (o que for maior)
Parmetros
Volume
Nmero de plaquetas
Nmero de leuccitos
pH
Swirling
Microbiolgico
Critrios de aceitao
Mnimo de 40ml de plasma por 5,5x1010 plaquetas
> 3 x 1011/unidade
< 5 x 106/unidade
> 6,4 (ltimo dia)
Presente
Negativo
Nmero de amostras
Todas as unidades processadas
1% ou 10 unidades (o que for maior)
1% ou 10 unidades (o que for maior)
1% ou 10 unidades (o que for maior)
1% ou 10 unidades (o que for maior)
1% ou 10 unidades (o que for maior)
Parmetros
Volume
N de plaquetas/U
N de leuccitos/U
N de leuccitos no pool
pH
Swirling
Microbiolgico
Critrios de aceitao
Mnimo de mnimo de 40ml de plasma por
5,5x1010 plaquetas
> 5,5 x 1010/unidade
< 8,3 x 105/unidade
< 5 x 106/unidade
> 6,4 (ltimo dia)
Presente
Negativo
132
Nmero de amostras
Todas as unidades processadas
1% ou 10 unidades (o que for maior)
1% ou 10 unidades (o que for maior)
1% ou 10 unidades (o que for maior)
1% ou 10 unidades (o que for maior)
1% ou 10 unidades (o que for maior)
1% ou 10 unidades (o que for maior)
Medida de volume
Para calcular o volume do CP, necessrio conhecer:
Densidade mdia do concentrado de plaquetas 1,03g/ml;
Peso lquido do concentrado de plaquetas em gramas.
Aplicar a mesma frmula utilizada para o ST somente alterando os valores obtidos com a bolsa de plaqueta e a densidade especfica para esse hemocomponente.
Determinao do pH
Este deve ser o primeiro teste efetuado no controle da qualidade dos CP,
ou seja, imediatamente aps a coleta da amostra. Para essa medida, podem
ser utilizados equipamentos especficos de medida de pH, gasometria ou fitas
reativas, de acordo com a validao de cada servio. A temperatura do hemocomponente para determinao do pH deve estar entre +20C e +24C.
O uso de equipamentos automatizados minimiza erros e fornece resultados mais precisos, sendo considerado como teste padro para confirmao dos
resultados. Sempre utilizar solues, controles comerciais e seguir as orientaes dos manuais tcnicos de cada equipamento.
133
Avaliao do swirling
Em condies normais de repouso, as plaquetas assumem o formato discoide e, quando ativadas, sofrem modificaes passando para um formato esfrico.
Quando o CP movimentado contra a luz, as plaquetas em formato discoide refletem esta luz de forma heterognea, permitindo a sua visualizao a
olho nu, em nuvens peroladas denominadas swirling. Os CP devem apresentar
swirling na avaliao visual das plaquetas para serem liberados para uso.
Controle microbiolgico
Sepse bacteriana o principal risco infeccioso das transfuses, especialmente com os hemocomponentes estocados em temperatura ambiente. Sendo
assim, o CP o hemocomponente mais suscetvel contaminao. Segundo as legislaes nacionais, deve ser realizado o controle microbiolgico nos
componentes celulares em 1% da produo. Normas americanas (American
Association of Blood Banks AABB) exigem o controle microbiolgico em
100% dos componentes plaquetrios antes da liberao para uso, utilizando
mtodos aprovados pelo FDA (rgo regulador) ou validados com comprovao da sensibilidade do mtodo utilizado.
Para avaliao da presena de microrganismo nos hemocomponentes, a
cultura o mtodo de referncia com sensibilidade de 101 a 102 UFC/ml. A ausncia de swirling, queda do pH e glicose podem ser indcio de contaminao
bacteriana, mas no podem ser utilizados como controle microbiolgico por
serem inespecficas e pouco sensveis.
As amostras para controle microbiolgico devem ser trabalhadas em cabines de segurana biolgica ou fluxo laminar para garantir que no haja sua
contaminao no momento da realizao do teste. Todos os casos positivos
devem ser devidamente investigados na busca de uma causa corrigvel.
134
relacionados no Quadro 11, deve ser feita a segregao aleatria dos componentes ao longo da produo mensal.
Quadro 11 Parmetros, critrios de aceitao e nmero de amostras para controle
da qualidade de plasma fresco congelado
Parmetros
Volume
TTPA*
Fator VIII:C*
Fator V*
N de leuccitos residuais**
N de hemcias residuais**
N de plaquetas residuais**
Critrios de aceitao
150ml
Nmero de amostras
Todas as unidades coletadas
1% ou 4 unidades (o que for maior)
Inspeo visual
Todas as bolsas devem passar por uma inspeo visual que permita a
identificao e o descarte das unidades que apresentem os seguintes padres:
colorao atpica como lipemia, ictercia e hemlise; presena de fibrina; presena de hemcias e de vazamento. A inspeo visual e de volume deve ser
refeita na amostragem destinada ao CQ.
sobre as protenas da coagulao, reduzindo sua atividade. So, portanto, elementos indesejados. O nvel de contaminao celular no PFC deve ser avaliado
por meio da contagem de clulas residuais (leuccitos, hemcias e plaquetas).
Essa contagem deve ser feita em amostra coletada antes do congelamento do plasma, aps homogeneizao da unidade. Essa coleta pode ser feita
pelo tubo coletor da bolsa (espaguete, rabicho, tubo), mantendo a esterilidade do PFC. A mesma bolsa pode ser congelada juntamente com os demais
plasmas da produo e ser usada para a etapa do controle da qualidade aps
descongelamento.
Entre as metodologias disponveis para a quantificao celular esto a citometria de fluxo e a microscopia. Esta ltima amplamente utilizada por ser de
custo menor. Para a contagem em microscpio, so utilizados hemocitmetros
adequados ao tipo celular que ser avaliado e contaminao celular esperada
(cmara de Neubauer/cmara de Nageotte).
Cada servio pode selecionar um entre os seguintes testes para o controle da qualidade do PFC destinado transfuso:
Dosagem da atividade do Fator VIII:C;
Dosagem da atividade do Fator V;
Determinao do Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPA).
Quando o PFC destina-se ao processamento industrial, obrigatoriamente
o teste realizado deve ser a dosagem da atividade de Fator VIII:C.
As bolsas que, aps descongelamento, apresentarem quaisquer alteraes de colorao na inspeo visual no devem ser analisadas nos testes de
coagulao, pois as alteraes de colorao interferem nesse tipo de anlise.
Coleta de amostras
A coleta das amostras para CQ de PFC feita por metodologia destrutiva, aps homogeneizao da unidade, logo aps seu completo descongelamento em banho Maria a +37C. As amostras coletadas devem ser mantidas
em temperatura de +2C a +8C e testadas em at duas horas da coleta.
Determinao do TTPA
O TTPA o teste de triagem que detecta deficincias dos Fatores VIII,
IX, XI e XII. mais sensvel s deficincias de Fator VIII e IX, que de Fator
XI e XII ou dos fatores envolvidos na via comum da coagulao.
137
No existe um valor padro de TTPA para a avaliao da conformidade do PFC. A variabilidade inerente aos kits comercializados, metodologia
(teste de coagulao um estgio) e s particularidades da produo em cada
centro apontam a necessidade da definio de um padro de conformidade
local para o TTPA. Esse padro dado pelo valor de TTPA obtido de um pool
de PFC pr-congelamento + 20% do valor desse pool.
Determinao da atividade do Fator VIII:C
O Fator VIII:C a protena da coagulao humana mais termolbil, cuja
atividade facilmente afetada por variveis como a temperatura e o tempo
entre coleta, processamento e congelamento. Aps seis horas da coleta, h
uma perda progressiva e acentuada da atividade desse fator. Dessa forma, a
avaliao da atividade dessa protena o melhor teste para o controle da qualidade do PFC.
No existe um valor de conformidade predefinido para a atividade de
Fator VIII:C no PFC. Cada servio deve determinar seu valor padro por
meio da dosagem do Fator VIII:C em um conjunto de unidades de PFC, antes
do congelamento. Do valor mdio encontrado, deve-se subtrair o correspondente a 30% do mesmo. O valor resultante dessa subtrao o padro para
a atividade de Fator VIII:C no servio. Assim, o PFC testado deve apresentar
atividade igual ou superior a 70% da atividade do Fator VIII:C presente no
pr-congelamento. Os testes mais utilizados so os coagulomtricos de um
estgio, realizados manualmente ou automatizados.
Dosagem da atividade do Fator V
O Fator V tambm uma protena termolbil, porm mais estvel que
o Fator VIII:C e pode ser utilizado no CQ do PFC. No existe um valor de
conformidade predefinido para a avaliao da atividade de Fator V e cada servio deve determinar seu valor padro. O procedimento similar ao descrito
para o Fator VIII:C. Classifica-se conforme a unidade, cuja atividade de Fator
V corresponda a pelo menos 70% da atividade presente no plasma pr-congelamento.
Para as dosagens dos fatores VIII:C e V, recomenda-se a construo de
uma nova curva de calibrao a cada data de anlise ou pelo menos a cada
substituio de lote dos reagentes utilizados. A curva de calibrao deve ter
coeficiente angular da reta(r) igual ou superior a 0,99 e deve ser validada com
o uso de controles comerciais normais e patolgicos.
138
Crioprecipitado
O Crioprecipitado (Crio) a frao do plasma insolvel a frio, obtida a
partir do plasma fresco congelado e reconstituda em 10ml a 40ml de plasma.
Cada unidade de Crio contm o maior percentual de Fator VIII, Fibrinognio
(Fator I), Fator XIII, Fator de vonWillebrand e fibronectinapresentes originalmente no PFC.
Quanto menor o tempo entre o congelamento do PFC e a produo do
Crio, maior a recuperao dos fatores de coagulao. Esse tempo no deve
ser superior a 30 dias.
A estabilidade do Crio dependente da temperatura e da velocidade do congelamento, bem como da temperatura de armazenamento. Deve ser armazenado
congelado, em temperatura de -18C ou inferior.
Parmetros avaliados
Volume
Determinao de Fibrinognio
Critrios de aceitao
10ml a 40ml
150mg/unidade
Nmero de amostras
Todas as unidades processadas
1% ou 4 unidades (o que for maior)
139
Inspeo visual
Todas as bolsas devem passar por uma inspeo visual que permita a
identificao e o descarte das unidades que apresentem os seguintes padres:
colorao atpica como lipemia, ictercia e hemlise; presena de fibrina; presena de hemcias e de vazamento. A inspeo visual e de volume deve ser
refeita na amostragem destinada ao CQ.
Coleta de amostras
A coleta das amostras para CQ feita aps homogeneizao da unidade, logo aps seu completo descongelamento em banho Maria a 37C. As
amostras coletadas devem ser mantidas em temperatura de +20C a +24C
e testadas em at duas horas do descongelamento. Como a coleta feita por
metodologia destrutiva, a bolsa de Crio deve ser desprezada ao final do teste.
Dosagem do fibrinognio
O Crio usado para a reposio do fibrinognio em situaes clinicamente indicadas. Por isso, a dosagem desse fator o teste que atesta a qualidade do hemocomponente. O padro de conformidade esperado de pelo
menos 150mg por unidade.
Na realizao das dosagens de fibrinognio, aplicam-se as mesmas recomendaes feitas anteriormente para a dosagem dos fatores de coagulao
VIII:C e V, no que diz respeito construo da curva de calibrao.
140
Referncias
142
Imuno-Hematologia do Doador
e do Receptor
Introduo
A transfuso de hemcias uma importante modalidade teraputica com
capacidade de restabelecer o transporte de oxignio dos pulmes para os tecidos, em pacientes com anemias graves e sangramentos agudos. A imuno-hematologia responsvel pela anlise laboratorial deste sangue proporcionando ao paciente maior segurana transfusional. Os testes imuno-hematolgicos
possuem a capacidade de detectar, na membrana da hemcia, os antgenos de
grupos sanguneos e, no soro ou plasma, os anticorpos dirigidos contra antgenos eritrocitrios.
Conceitos bsicos
Membrana da hemcia
Mosaico fluido composto de protenas, lipdios e glicdios. Estes elementos esto organizados em uma dupla camada lipdica onde esto situados os
antgenos eritrocitrios (Figura 1).
Antgenos eritrocitrios
Substncias capazes de induzir o sistema imune formao de um anticorpo e de se combinar com ele. Os antgenos podem ser acares ou protenas. Ex.: antgenos do sistema ABO so carboidratos (acares) ligados a
protenas ou lipdeos da membrana. Os antgenos Rh, Duffy, Kidd e Diego so
Mdica hematologista e hemoterapeuta, doutora em Clnica Mdica, diretora do Servio de Laboratrios
do Hemocentro da Unicamp.
143
Anticorpos
So protenas plasmticas, imunoglobulinas, produzidas especificamente
pelo sistema imune em resposta a um determinado antgeno. Segundo suas
caractersticas e propriedades, podemos definir cinco classes de imunoglobulinas: IgG, IgM, IgA, IgE, IgD. Os anticorpos da classe IgG so pequenos,
conhecidos como monmeros, por outro lado os anticorpos IgM so maiores
e so conhecidos como pentmeros (Figura 2).
Figura 2 Representao esquemtica dos anticorpos das classes,
IgG (monmero), IgA (dmero) e IgM (pentmero)
IgG
Fonte: Autoria prpria.
144
IgA
IgM
Grupos sanguneos
O termo grupo sanguneo refere-se a um conjunto de antgenos com
caractersticas semelhantes. Em 1900, Karl Landsteiner descobriu o primeiro
sistema de grupos sanguneos, o sistema ABO. Com o aumento das pesquisas
na rea, novos antgenos foram descobertos e agrupados em outros sistemas.
A International Society of Blood Transfusion (ISBT), um grupo de trabalho com participantes de vrios pases, definiu uma classificao e nomenclatura internacional para os antgenos de grupos sanguneos. Essa classificao est baseada em princpios genticos e basicamente divide os antgenos
em quatro grandes famlias: os sistemas, as colees e duas sries conhecidas
como 700 e 901 (Quadro 1) (<ibgrl.blood.co.uk>)
Os sistemas de grupos sanguneos so constitudos por antgenos
com caractersticas genticas e bioqumicas semelhantes. At o momento foram descritos 30 sistemas de grupos sanguneos.
As colees so conjuntos de antgenos com caractersticas sorolgicas, bioqumicas e genticas tambm semelhantes, porm no relacionadas aos sistemas de grupos sanguneos at ento estabelecidos.
As sries de antgenos so formadas por estruturas antignicas conhecidas do ponto de vista sorolgico e agrupadas em dois grupos:
antgenos de baixa frequncia na populao, quando menos de 1%
da populao possui esses antgenos (denominada srie 700) e antgenos de alta frequncia, quando presente em mais de 90% da
populao (srie 901).
Apesar da importncia desta terminologia internacional definida pela
ISBT, a nomenclatura tradicional ainda muito utilizada em bancos de sangue.
Neste caso, os antgenos foram nomeados utilizando-se a primeira letra do
nome de pacientes (em quem os anticorpos correspondentes foram identificados exemplo Duffy) ou do nome do pesquisador. Os demais antgenos de um
mesmo sistema foram identificados por uma letra sobrescrita como Lea, Lub,
Jka, Jkb e mais recentemente sequncias numricas (Ex.: Fy3, Jk3). O Quadro
2 mostra alguns exemplos das duas nomenclaturas (tradicional e ISBT).
145
Sistemas
Antgenos
001
002
003
004
005
006
007
008
009
010
Total
001 ABO
AB
A1
002 MNS
He
Mia
Mc
Vw
Mur
46
003 P
P1
004 RH
Ce
Cw
Cx
57
005 LU
Lua
Lub
Lu3
006 KEL
Lu4
Lu5
Lu6
Lu7
Lu8
Lu9
007 LE
Le
ab
Js
Js
008 FY
Kp
Kp
Ku
Le
Le
bH
Le
ALe
BLe
Fy
Fy
Fy3
Fy4
Fy5
Fy6
009 JK
Jk
Jk
Jk3
010 DI
Wra
Wrb
Wda
Rba
WARR
SCAN
UI
34
Bpa
21
UMC
15
Di
Di
011 YT
Yt
Yt
012 XG
Xga
CD99
013 SC
Sc1
Sc2
Sc3
Rd
STAR
SCER
014 DO
Do
Do
Gy
Hy
Jo
DOYA
015 CO
Co
Co
Co3
Lwa
Lwab
Lwb
21
a
ELO
Wu
016 LW
017 CH/RG
Ch1
018 H
019 XK
Kx
020 GE
Ch2
Ch3
Ch4
Ch5
Ch6
WH
Ge2
Ge3
Ge4
Wb
Lsa
Ana
Dha
GEIS
Tcc
Dra
Esa
IFC
WESa
WESb
Yk
McC
S12
S13
KCAM
021 CROM
Cra
Tca
Tcb
022 KN
Kn
Kn
McC
Sl1
023 IN
In
In
INFI
INJA
024 OK
OK
025 RAPH
MER2
026 JMH
JMH
JMHK
JMHG
JMHM
027 I
028 GLOB
029 GIL
GIL
030 RHAG
Duclos
Ola
Na ltima coluna, consta o total de antgenos no caso dos sistemas que possuem mais de dez antgenos.
146
Nomenclatura Tradicional
Nomenclatura ISBT
Antgenos
K, k, Js , Js
Fentipos
Kell: -1,2,7
Antgenos
Fy , Fy
Fy1,Fy2
Fentipos
Fy(a+b+)
Fy:1,2
Sistemas ABO e H
Sistema ABO:
Antgenos: A, B.
Smbolo ISBT: ABO/Nmero ISBT: 001.
Expresso do antgeno: Hemcias, linfcitos, plaquetas, clulas
epiteliais, solvel na saliva e fluidos corporais.
Gene: ABO localizado no cromossomo 9.
o
Produtos: enzimas
- A: 3-a-N-Acetilgalactosaminiltransferase
- B: 3-a-Galactosiltransferase
Sistema Hh:
Antgeno: H.
Smbolo ISBT: H/Nmero ISBT: 018.
Nome: O.
Expresso do antgeno: Hemcias, linfcitos, plaquetas, clulas
epiteliais, solvel em saliva e fluidos corporais.
Gene: H localizado no cromossomo 19.
o
Produto: Enzima 2-a- Fucosyltransferase
Antgenos/membrana da
hemcia
Anticorpos/Soro ou
plasma
Anti-B
Anti-A
AB
A,B
Ausente
Anti-A e Anti-B
148
A incidncia dos antgenos do sistema ABO varia nas diferentes populaes, de acordo com sua composio racial. Por exemplo, o grupo B mais
frequente em asiticos (25%) e negros (20%), comparados com caucasoides
(9%). Entretanto, o grupo A encontrado em aproximadamente 40% dos
caucasoides (KLEIN; ANSTEE, 2005; Westhoff; Reid, 2007). No Brasil, em um levantamento realizado nos Hemocentros analisando doadores de
sangue em 1996, foi possvel detectar variaes regionais entre os grupos O,
A e B (Oliveira et al., 1996). Este estudo mostrou que na Regio Sudeste
aproximadamente 47% dos doadores so do grupo O. Entretanto, na Regio
Norte, a incidncia assume valores de 58%, consequncia da alta prevalncia
de amerndios que so essencialmente do grupo O (Tabela 1). A incidncia de
indivduos RhD negativos tambm varia de forma significativa nos diferentes
grupos tnicos, por exemplo, em orientais este fentipo raro (0.3%- 1%),
entretanto, em caucasoides pode chegar a 20%.
Tabela 1 Incidncia (%) dos grupos sanguneos ABO em brancos, negros e asiticos
Incidncia (%)
Fentipos
Brancos
Negros
Asiticos
Brasil/Amerndios
A1
34
19
27
19
25
Brasil/Regies
N
NE
CO
SE
30
34
35
37
35
10
12
12
12
A1B
3,5
44
49
43
100
58
51
50
47,5
53
O sistema de grupo sanguneo ABO ocupa lugar de destaque do ponto
de vista transfusional, vrias reaes hemolticas graves decorrentes de transfuses ABO incompatveis so descritas, entre elas, casos fatais. Na maioria
das vezes, essas reaes hemolticas transfusionais esto relacionadas a erros
de identificao de pacientes ou trocas de hemocomponentes e consequentemente a instalao do concentrado de hemcias (CH) em paciente para o qual
o produto no havia sido preparado.
Sistema Rh
O sistema Rh o maior e o mais complexo sistema de grupo sanguneo e o
segundo em importncia na medicina transfusional. Os principais antgenos do
sistema so D, C/c e E/e. Esses antgenos possuem alta capacidade imunognica,
ou seja, estimulam o sistema imune induzindo a formao de anticorpos que
podem ocasionar a doena hemoltica perinatal e reaes transfusionais.
149
Alm das nomenclaturas para grupos sanguneos, citadas na introduo, ainda existem duas outras formas para designar os fentipos do sistema
Rh, descritas por Fisher-Race e Wiener (Quadro 4). Importante enfatizar que
ambas so muito utilizadas na prtica transfusional.
Rh positivos
Rh negativos
Fisher-Race
Wiener
Dce
R1
DcE
R2
Dce
R0
DCE
Rz
dCe
dcE
Dce
dCE
ry
Os termos Rh positivo e Rh negativo referem-se presena ou ausncia do antgeno D na membrana da hemcia. O RhD fraco refere-se a uma
expresso bastante reduzida do antgeno D na membrana. Entretanto, indivduos portadores deste antgeno devem ser considerados como RhD positivos
(Figura 4).
O antgeno D composto de vrios constituintes. Quando parte do antgeno D est ausente, denominam-se D variantes. Indivduos portadores de
algumas variantes podem ser sensibilizados e produzirem anticorpos anti-D.
O sangue de todos os doadores e pacientes deve ser tipado rotineiramente para o antgeno D, utilizando tcnicas e soros capazes de detectar os D
fracos e D variantes de importncia clnica. Importante assegurar que receptores de sangue RhD negativos sejam identificados e recebam apenas o concentrado de hemcias RhD negativos. Estudos demonstram que a transfuso de
concentrado de hemcias RhD positivo em indivduos RhD negativos pode
induzir produo de anticorpos anti-D em aproximadamente 80% dos casos.
150
Investigao Imuno-hematolgica
Reao de hemoaglutinao
151
A tcnica em tubo (Figura 1B), apesar de muito antiga, ainda utilizada em bancos de sangue por apresentar resultados confiveis e boa
reprodutibilidade. Em um tubo de vidro 10mm x 75mm, coloca-se
o meio de suspenso de hemcias que pode ser salina 0,9% ou meio
potencializador de reao. Aps incubao e centrifugao, realiza-se
a leitura, analisando a presena de aglutinados (grumos). A intensidade de reao expressa em cruzes: (4+) aglutinado nico; (3+)
presena de grandes aglutinados; (2+) aglutinados pequenos; (1+)
fino aglutinado.
A tcnica em microplaca (Figura 1C) pode ser realizada manualmente
e tambm em sistema automatizado, ideal para grandes rotinas. Muito empregada para a determinao de grupo sanguneo (ABO e Rh) e pesquisa de
anticorpos irregulares em doadores de sangue. A microplaca geralmente de
poliestireno transparente, podendo ter fundo em U ou em degraus (sistema
automatizado). A reao entre anticorpos e suspenso de hemcias ocorre nas
cavidades em meio salino ou na presena de soluo potencializadora. Quando o resultado positivo, observa-se a presena de boto de aglutinao no
fundo da placa.
Figura 5 Aglutinao de hemcias por anticorpos da classe IgG
152
153
Potencializadores de hemoaglutinao
Os potencializadores de reao so substncias adicionadas ao teste com
o objetivo de facilitar a interao entre o antgeno e o anticorpo e aproximar
as hemcias. Dessa forma, favorecem a aglutinao e encurtam o tempo de reao, tornando a rotina mais rpida e gil. As substncias potencializadoras de
reao mais utilizadas na rotina assistencial so enzimas, meios de baixa fora
inica e macromolculas.
A papana, bromelina e fiscna so as principais enzimas proteolticas
utilizadas nas reaes de aglutinao. Essas enzimas so capazes de retirar da
superfcie das hemcias fragmentos polipeptdicos, favorecendo a ligao do
anticorpo e aproximando as clulas. Desta forma, facilitam a aglutinao das
hemcias por anticorpos da classe IgG. No processo de clivar (quebrar) cadeias peptdicas da membrana da hemcia, alguns antgenos eritrocitrios so
destrudos como os antgenos dos sistemas MNS e Duffy.
Macromolculas so tambm utilizadas como potencializadores de
reao. As mais importantes macromolculas utilizadas na rotina imuno-hematolgica so o polietilenoglicol (PEG) e dextrano. O PEG tem a capacidade
de remover a gua do meio em suspenso das hemcias, alm de proporcionar
a precipitao de protenas. Assim, as hemcias aproximam-se uma das outras.
O dextrano geralmente utilizado em sistemas automatizados.
O meio de baixa fora inica (ou low ionic strenght salt solution LISS)
uma soluo que, como o prprio nome diz, tem a capacidade de diminuir
a fora inica do meio da reao onde as hemcias esto suspensas e com isso
favorece que os anticorpos se liguem aos respectivos antgenos.
Fatores que influenciam na aglutinao
A temperatura e o pH interferem no fenmeno de fixao primria dos
anticorpos nos respectivos antgenos e consequentemente na aglutinao. Dois
154
155
ABO aparecem somente com aproximadamente 6 meses de idade) e pacientes portadores de doenas que interferem na expresso dos antgenos A e B.
Com o objetivo de investigar alguns fatores intrnsecos da hemcia, deve-se
realizar o teste com soro anti-H, analisar a reao do soro com hemcias A2
e O e incubar as hemcias a 22C durante 30 minutos, para facilitar a deteco dos antgenos A e B de fraca expresso. Algumas causas de discrepncias
necessitam de uma investigao mais detalhada em um centro de referncia.
Quadro 5 Tipagem ABO interpretao dos resultados das provas direta e reversa
Prova direta
Prova reversa
Grupo sanguneo
Soro anti-A
Soro anti-B
Soro anti-AB
Hemcias A
Hemcias B
AB
Hemolisinas
Os anticorpos anti-A e anti-B podem fixar complemento e causar a lise
(destruio) das hemcias. Alguns indivduos do grupo O possuem anticorpos
anti-A e/ou anti-B em elevados ttulos e/ou com alta capacidade hemoltica.
Testes para detectar hemolisinas A e B, com elevados ttulos e/ou com alto
poder hemoltico, devem ser realizados em doadores de sangue, quando o concentrado de plaquetas ou plasma for transfundido em pacientes no isogrupo.
Determinao do grupo sanguneo RhD
A determinao do fentipo RhD obrigatria em doadores e pacientes.
A fenotipagem dos antgenos C, c, E e e deve ser realizada sempre
que o CH for transfundido em pacientes aloimunizados e pacientes portadores de doenas que necessitam de transfuses frequentes, nesse caso com o
objetivo de prevenir a aloimunizao.
O antgeno D pode se expressar de forma reduzida na membrana da
hemcia de indivduos RhD fracos. Nesse caso, a reao do antgeno com
soros comerciais bastante varivel. Alguns soros detectam D fracos e at D
variantes de forma direta, outros apenas com o teste indireto da antiglobulina.
A bula do reagente contm informaes sobre o soro, como o clone de procedncia e se o reagente tem capacidade de detectar os antgenos D fracos e D
variantes. Importante enfatizar que indivduos portadores do antgeno D fraco
devem sempre ser tipados como RhD positivos.
A fenotipagem RhD caracteriza-se pela reao de amostra de suspenso
de hemcias com soro anti-D. O controle Rh deve ser do mesmo fabricante do
157
Controle Rh
Concluso
RhD positivo
Resultado invlido
RhD negativo
Prova de compatibilidade
A prova de compatibilidade caracteriza-se pela reao de suspenso de
hemcias do concentrado de hemcias selecionado para a transfuso, com o
soro do paciente. Assim como na PAI, deve ser realizada com a adio de substncias potencializadoras (LISS e/ou PEG) e deve apresentar a fase com soro
antiglobulina humana.
159
A prova de compatibilidade um passo importante na rotina pr-transfusional, pois permite a identificao de erros na tipagem ABO, de anticorpos
irregulares clinicamente significantes no detectados na PAI do receptor e de
anticorpos no soro do paciente contra antgenos de baixa frequncia, presentes na hemcia do doador.
Importante enfatizar que este teste demonstra apenas a presena de
anticorpos irregulares dirigidos contra antgenos eritrocitrios existentes no
concentrado de hemcia selecionado para esta prova. Anticorpos com importncia clnica no soro do receptor passam despercebidos se, por acaso, o(s)
concentrado(s) de hemcia(s) selecionado(s) no tiver(em) o antgeno correspondente. Dessa forma, a realizao da PAI fundamental para a segurana
transfusional.
devem ser realizadas a cada doao. Importante comparar a tipagem atual com os registros anteriores.
Qualquer discrepncia entre as provas (direta e reversa) deve ser resolvida antes de se rotular e liberar os hemocomponetes produzidos.
Avaliao imuno-hematolgica de pacientes (Figura 10)
Os seguintes testes fazem parte da avaliao imuno-hematolgica
pr-transfusional:
Transfuso de concentrado de hemcias:
Paciente: Tipagem ABO e RhD, PAI.
Concentrado de hemcias: retipagem ABO e RhD do hemocomponente.
Prova de compatibilidade entre as hemcias do doador e soro
ou plasma do receptor.
Transfuso de plasma, concentrado de plaquetas e crioprecipitado:
Paciente: Tipagem ABO e RhD, PAI.
Observaes:
A tipagem ABO repetida em todos os CH, antes da prova de compatibilidade, usando uma amostra do tubo coletor da bolsa.
A tipagem RhD realizada em bolsas rotuladas como RhD negativas;
no necessrio repetir o teste para a pesquisa do antgeno D fraco.
Paciente
Determinao grupo sanguneo ABO e RH.
Soro/plasma: PAI
(Pesquisa de anticorpos irregulares)
Concentrao de hemcias
Re-determinao
grupo sanguneo ABO e RH
Prova de compatibilidade
Soro do paciente + hemcias do concentrado de hemcias/doador
Fonte: Autoria prpria.
161
Ministrio
Maria
Lourdes
da Sade
Barjas-Castro
| Tcnico em
| Tcnico
Hemoterapia:
em Hemoterapia:
Livro Texto
Livro Texto
Referncias
162
163
Tcnica
Preparo da suspenso de hemcias: Colocar 5 gotas de
concentrado de hemcias (amostra que ser testada) em
um tubo 12x75mm.
Completar o tubo com soluo salina at +/- 1cm
da borda.
Centrifugar de 30 a 60 segundos (3.000 a 3.600 rpm).
Retirar completamente o sobrenadante por aspirao,
aps a lavagem.
Repetir os itens acima no mnimo duas vezes.
Preparar suspenso de hemcias 3% a 5%.
Prova direta
Rotular 5 tubos: anti-AB, anti-A, anti-B, anti-D, controle
Rh com a identificao da amostra que ser testada.
Colocar em cada tubo 1 gota dos soros correspondentes.
Adicionar uma gota da suspenso preparada acima em
cada tubo, homogeneizar delicadamente.
Centrifugar os tubos por 15 segundos de 3.000 a 3.600
rpm.
Ressuspender delicadamente o boto de hemcias formado e ler macroscopicamente as reaes em graus de aglutinao.
Interpretar e anotar os resultados.
Prova reversa
Rotular 2 tubos: HA1 e HB com a identificao da amostra a ser testada.
Colocar 2 gotas de soro/plasma (amostra que ser testada) em cada tubo.
Adicionar aos tubos HA1 e HB uma gota de suspenso
(3% a 5%) de reagentes de hemcias A1 e B respectivamente, e homogeneizar.
Centrifugar os tubos por 15 segundos de 3.000 a 3.600
rpm.
Ressuspender delicadamente o boto de hemcias formado e ler macroscopicamente as reaes em graus de aglutinao.
Interpretar e anotar os resultados.
164
Observao
No h necessidade de lavagem prvia das hemcias para
realizao da prova direta, exceto hemcias do sangue
de cordo, neste caso realizar o mnimo de seis lavagens
antes dos testes.
Os resultados das provas direta e reversa devem ser concordantes.
As discrepncias devem ser resolvidas antes da interpretao e concluso do resultado.
Anlise dos resultados
Hemcias aglutinadas = reao positiva.
Ausncia de aglutinao = reao negativa.
Tcnica em microplaca manual
Equipamentos
Centrfuga sorolgica (3.000 a 3.600rpm).
Banho maria/bloco trmico (37C 1C).
Cmara de conservao (2C8C).
Centrfuga sorolgica com rotor para microplaca (1.700 a
2.000rpm).
Agitador para microplaca.
Relgio marcador de tempo.
Instrumentos
Pipetas Pasteur.
Tubos de vidro 12 x 75mm.
Pipeta multicanal com oito canais e capacidade de 20ul a 50ul.
Microplaca fundo em U com 96 cavidades.
Reagentes
Anti-AB, anti-A, anti-B, anti-D monoclonal, soro controle Rh.
Hemcias A1 e B bromelinizadas (tratadas com bromelina) em
suspenso de 3% a 5%.
Bromelina.
Albumina bovina 3%.
Soro fisiolgico/salina 0,9%.
165
Tcnica
Tratamento das Hemcias: Tratar as hemcias com enzima bromelina utilizando-se 50ul ou 1 gota de concentrado de hemcias e 50ul ou 1 gota de soluo de bromelina (v/v) em um tubo
12x75mm.
Incubar a 370C durante 10 minutos (amostras de recm-nascidos/
sangue de cordo lavar previamente de 68 vezes com soro fisiolgico 0,9%).
Preparar suspenso de hemcias (9 gotas de salina + 1 gota de
hemcias bromelinizadas previamente -v/v).
Prova direta
Colocar em cinco cavidades de uma microplaca fundo em U previamente identificada 40ul 50ul dos antissoros anti-A- anti-B,
anti-AB, anti-D monoclonal e soro controle Rh.
Adicionar 1 gota da suspenso de hemcia bromelinizada
(3 a 5%).
Prova reversa
Colocar, em duas cavidades da microplaca identificada, 1 gota do
soro ou plasma.
Adicionar 1 gota das hemcias testes HA1 e HB bromelinizadas
em suspenso a 5%.
Incubao/centrifugao/leitura
Incubar a microplaca preenchida temperatura ambiente por 5
minutos.
Centrifugar (1.700 a 2.000rpm) por 1 minuto.
Agitar em agitador de microplacas durante 60 segundos (1.700 a
2.000 rpm).
Leitura macroscpica utilizando-se de preferncia um fundo
branco ou leitora de aglutinao para microplacas.
Observao
Os resultados das provas direta e reversa devem ser concordantes.
As discrepncias devem ser resolvidas antes da concluso final do
resultado.
No h necessidade de lavagem prvia das hemcias testes para
realizao da prova direta, exceto hemcias de sangue de cordo.
Neste caso, realizar o mnimo de seis lavagens antes dos testes.
Anlise dos Resultados
Hemcias aglutinadas = reao positiva.
Ausncia de aglutinao = reao negativa.
166
Pesquisa de Hemolisinas A e B
Identificao de doadores que possuem hemolisinas A e B, com ttulos
superiores a 1:100 e com capacidade de fixar complemento in vitro e causar
hemlise.
Amostra: Sangue total, sem anticoagulante, soro fresco (sangue coletado
sem anticoagulante e separado no mximo seis horas aps a coleta) para o teste de hemolisina qualitativa e amostra de sangue com anticoagulante (plasma)
para o teste de hemolisina quantitativa.
Equipamentos
Centrfuga sorolgica (3.000 a 3.600rpm).
Cmara de conservao 28C.
Freezer.
Relgio marcador de tempo.
Instrumentos
Tubos 12 x 75mm.
Pipetas Pasteur.
Reagentes
Soro fisiolgico/salina 0,9%.
Hemcias A e B a 3% em soro fisiolgico/salina.
Soro AB fresco.
Hemolisinas tcnica qualitativa
Amostra soro fresco.
Preparar suspenses de hemcias A e B a 3% em soro fisiolgico.
Rotular o tubo de acordo com o grupo sanguneo da amostra a
ser testada.
Colocar 2 gotas do soro fresco.
Adicionar 1 gota da suspenso de hemcias especficas.
Incubar 45 minutos temperatura ambiente ou 1530 minutos a
37oC.
Observar hemlise.
Hemolisinas tcnica quantitativa
Amostra plasma.
Realizar suspenses de hemcias A e B a 3% em soro fisiolgico.
Identificar o tubo de acordo com a amostra a ser testada.
Colocar 1ml (1.000ul) de salina e 10ul de plasma (diluio
1:100).
167
Homogeneizar.
Rotular outro tubo de acordo com o grupo sanguneo da amostra
a ser testada, por exemplo: grupo O, tubos A e B.
Colocar 2 gotas do plasma diludo.
Adicionar 1 gota da suspenso de hemcias especficas.
Centrifugar por 15 segundos de 3.000 a 3.600rpm.
Anotar os resultados.
Observao
Na tcnica qualitativa, quando no for possvel utilizar soro fresco, pode-se adicionar uma gota de soro AB fresco congelado,
como fonte de complemento.
Anlise dos Resultados
Hemolisinas tcnica qualitativa:
A presena de aglutinao sem hemlise pode indicar que o soro
analisado apresenta aglutininas e no hemolisinas.
A presena de hemlise parcial (hemcias hemolisadas e hemcias
aglutinadas) pode indicar que o soro analisado apresenta hemolisinas A e/ou B parciais.
A presena de hemlise total (hemcias totalmente hemolisadas)
indica que o soro analisado apresenta hemolisinas A e/ou B totais.
Hemolisinas tcnica quantitativa:
Hemcias aglutinadas = hemolisina positiva, ou seja, ttulo maior
que 100.
Ausncia de aglutinao = hemolisina negativa.
Tcnicas especficas devem ser realizadas de acordo com orientao do fabricante dos reagentes.
168
170
Shirley Castilho1
Eugnia Maria Amorim Ubiali2
Marcelo Addas Carvalho3
Introduo
Por definio, Controle de Qualidade (CQ) significa um conjunto de
aes tcnicas e atividades operacionais utilizadas para monitorar o cumprimento dos requisitos da qualidade. Para garantia da qualidade dos resultados
dos ensaios laboratoriais, em especial imuno-hematolgicos, um conjunto de
medidas devem ser adotadas:
Manter a equipe tcnica treinada.
Controlar a temperatura (ambiente e dos equipamentos).
Incluir uma amostra controle (controle interno), principalmente
nas tcnicas automatizadas.
Realizar o processo de validao na implantao de novas tcnicas
ou metodologias.
Avaliar novos insumos (antes da compra).
Realizar CQ de lotes de reagentes.
Realizar manuteno preventiva e calibrao regular de equipamentos.
Registrar erros e anomalias.
Mdica hematologista e hemoterapeuta, mestre em Sade Pblica, mdica responsvel pelos labora-
trios do ciclo do sangue do Hemorio, Rio de Janeiro.
Mdica hematologista e hemoterapeuta, mestre em Cincias Mdicas, coordenadora mdica do Hemocentro de Ribeiro Preto.
171
3+
2+
O boto divide-se em alguns agregados de tamanho mdio com fundo levemente rseo.
1+
W (fraco) ou (+)
0
Aparncia
172
Escore
12
10
8
5
2
0
Potncia a capacidade do reagente de aglutinar ou reagir com o antgeno ou anticorpo. feita pela anlise da intensidade de aglutinao, avidez,
ttulo e escore.
173
Etapas do CQ
O CQ dos reagentes utilizados em imuno-hematologia realizado em
duas etapas: inspeo visual e investigao laboratorial.
Inspeo visual
Rtulos, instrues de uso e embalagens: aplica-se a todos os reagentes
e deve ser realizado a cada lote.
- Rtulos: devem conter nome do fabricante, nome e origem do
produto, data de validade, nmero do lote, volume, temperatura
de estocagem e nmero de registro na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa). Devem estar firmemente afixados ao
frasco e permitir a inspeo visual do contedo.
- Instrues de uso: devem conter nome e composio do reagente,
descrio dos procedimentos tcnicos, informaes claras e legveis e em portugus.
- Embalagens: devem se apresentar ntegras e bem vedadas; frascos
conta-gotas transparentes.
Inspeo visual do reagente: deve ser realizado diariamente antes do
incio da rotina diria.
- Antissoros, potencializadores, solues e enzimas proteolticas:
devem ser isentos de precipitados, gelatinas, partculas, fungos,
turvao e hemlise.
- Reagentes de hemcias: devem ser isentos de: hemlise, turvao
do lquido sobrenadante ou escurecimento da hemcia.
174
Hemcias
Intensidade
A1
3+
Avidez
(em segundos)
15
A2
2+
30
128
A1B
3+
30
128
45
64
A2B
Anti-B policlonal ou monoclonal
Cor amarela
Anti-AB
policlonal ou monoclonal
Cor incolor
Ttulo
256
3+
15
256
A1B
3+
15
256
A1
3+
15
256
A1B
3+
15
256
3+
15
256
A2
3+
30
128
175
Anti-D Salino
Cor incolor
Hemcias
Intensidade
Avidez
(em segundos)
Ttulo
O R0r
3+
30
32
O R1r
3+
30
32
O R2r
3+
30
32
O R0r
1+
NR
O R1r
1+
NR
O R2r
1+
NR
176
Quadro 5 Fentipo das hemcias sensibilizadas para avaliar potncia anti-IgG da AGH
Soros para
sensibilizao
Intensidade mnima de
aglutinao com AGH
O DCcee (R1r)
Anti-D
3+
O Fy (a+ b+)
Anti-Fya
3+
O K+ k+
Anti-K
2+
O Jk (a+ b+)
Anti-Jka
2+
177
Anti-CDE
Anti-CDE
Anti-C
Anti-E
Anti-c
Anti-e
Anti-K
Anti-Cw
Anti-k
Anti-Kpa
Anti-Kpb
Anti-Jsa
Anti-Jsb
Anti-P1
Anti-M
Anti-N
Anti-S
Anti-s
Anti-Lea
Anti-Lea
Anti-Fya
Anti-Fyb
Anti-Jka
Anti-Jkb
Anti-Lua
Anti-Lua
Anti-Dia
Anti-Wra
Hemcias
Intensidade
O R1r
O R2r
O rr
O rr
O R1R1
O rr
O R2R2
O rr
O R1r
O rr
O R2r
O rr
K+ k+
O R1wr
K+ k+
Kp(a+b+)
Kp(a+b+)
Js(a+b+)
Js(a+b+)
P1
M+N+
M+N+
S+s+
S+s+
Le(a+b+)
Le(a+b+)
Fy(a+b+)
Fy(a+b+)
Jk(a+b+)
Jk(a+b+)
Lu(a+b+)
Lu(a+b+)
Di(a+b+)
Wr(a+)
3+
3+
2+
1+
3+
1+
3+
1+
1+
3+
1+
3+
1+
1+
1+
2+
2+
1+
1+
1+
1+
2+
1+
1+
2+
2+
1+
2+
1+
2+
2+
2+
2+
2+
Avidez
(em segundos)
30 segundos
30 segundos
60 segundos
60 segundos
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
Ttulo
32
32
16
8
16
8
16
8
4
8
4
8
8
8
8
ND
ND
ND
ND
4
4
ND
4
4
ND
ND
8
ND
8
ND
ND
ND
ND
ND
178
Hemcias
Intensidade
Avidez
Ttulo
Lectina Anti-A1
A1
4+
NR
A2
4+
NR
4+
NR
Lectina Anti-H
Fonte: Brasil, 2001.
Legenda: NR no realizado
179
Referncias
180
Procedimento tcnico:
a) Identificar os tubos de hemlise com o nome do reagente e da hemcia a serem utilizados.
b) Dispensar no tubo identificado 1 gota (50 L) da suspenso de hemcias a 3% 5% e do reagente em anlise.
c) Homogeneizar bem.
d) Centrifugar (15 segundos a 3.400rpm).
e) Efetuar leitura imediata.
f) Anotar os resultados em intensidade de cruzes (1 a 4+).
1.3 Procedimento tcnico para verificao da potncia intensidade
da reao, ttulo e escore
A potncia do reagente determinada pela anlise da intensidade das reaes com as hemcias positivas para o antgeno correspondente. Utilizam-se
os resultados das aglutinaes observadas no teste anterior para a definio da
intensidade das aglutinaes.
Para a determinao do ttulo do reagente, deve-se proceder como
descrito a seguir:
a) Numerar tubos de hemlise de 1, 2, 4, 8, 16, 32, 64, 128, 256,
512, 1.054 e 2.108 e tubo reserva.
b) Dispensar no tubo 1, 2 50L do reagente.
c) Dispensar nos tubos 2, 4, 8, 16, 32, 64, 128, 256, 512, 1054 e
2108, 50L do reagente.
d) Realizar diluies sucessivas do soro (1:2 a 1:512) transferindo
50L do contedo do tubo 2 para o tubo 3, deste para o tubo 4 e
assim sucessivamente os demais tubos seguintes at o tubo reserva.
e) Aps a diluio acrescentar em todos 50L das hemcias selecionadas.
f) Homogeneizar levemente.
g) Centrifugar (15 segundos a 3.400rpm) e efetuar leitura imediata.
O valor do ttulo aquele correspondente a maior diluio onde a intensidade de reao foi 1+.
A determinao do escore feita por meio da correlao do valor numrico atribudo para intensidade de aglutinao para cada tubo com valor
positivo na titulao at a reao de 1+. Deve-se somar os valores atribudos
a cada tubo. O valor do escore corresponde soma de todos os valores.
182
184
c) Homogeneizar bem.
d) Centrifugar (15 segundos a 3.400rpm).
e) Efetuar leitura imediata.
f) Anotar os resultados em intensidade de cruzes (1+ a 4+).
5 Reagentes eritrocitrios para pesquisa de anticorpos irregulares
antieritrocitrios
Estes reagentes so compostos por hemcias do grupo O e so fenotipadas para os principais antgenos dos principais sistemas eritrocitrios.
Requisitos recomendados:
Devero permitir a deteco dos anticorpos irregulares mais frequentes e conter hemcias homozigotas para os antgenos C, c, E,
e, Fya, Fyb, Jka e Jkb.
O regente dever ser acompanhado do diagrama correspondente.
Devero ser testadas pelo menos com um antissoro contendo um
anticorpo do sistema Rh, um com anticorpo do sistema Duffy e um
soro que no contenha anticorpos irregulares.
6 Reagentes eritrocitrios para identificao de anticorpos irregulares
antieritrocitrios
Estes reagentes so compostos por hemcias do grupo O e so fenotipadas para os principais antgenos dos principais sistemas eritrocitrios.
Requisitos recomendados:
Devem conter, no mnimo, 11 suspenses de hemcias que devero
permitir a identificao dos anticorpos irregulares mais frequentes.
O regente dever ser acompanhado do diagrama correspondente.
Devero ser testadas pelo menos com um antissoro contendo um
anticorpo do sistema Rh, um com anticorpo do sistema Duffy e um
soro que no contenha anticorpos irregulares.
Anlise dos resultados Registro
Todos os testes de CQ de reagentes devem ser registrados em formulrios especficos. Esses devem informar o nome do reagente, fabricante, lote,
validade, resultados dos testes e responsvel.
Os reagentes que estiverem fora das especificaes tcnicas descritas
acima no devem ser utilizados na rotina. Registrar as no conformidades
e investigar as causas das inadequaes. Informar a Anvisa para aes de
tecnovigilncia.
185
Introduo
A triagem laboratorial para doenas transmissveis por transfuso (DTT)
uma das ferramentas mais poderosas na garantia da segurana transfusional.
Entretanto, importante afirmar que, sozinha, ela no garantia de um hemocomponente seguro. Todos os processos que envolvem a doao de sangue
devem ser realizados de forma estruturada e padronizada, com o objetivo de
minimizar os riscos transfusionais.
Neste captulo, vamos discutir os principais aspectos da triagem sorolgica, tcnicas de sorologia, triagem molecular de doenas infecciosas transmitidas pela transfuso sangunea e conceitos estatsticos que o ajudaro a
interpretar os resultados dos testes.
A triagem laboratorial e todos os demais processos que envolvem a
transfuso de sangue so regulamentados pela Portaria MS/GM n 1.353, de
14 de junho de 2011, e pela RDC Anvisa n 57, de 16 de dezembro de 2010.
de fundamental importncia que o aluno tenha conhecimento das normas
que definem os procedimentos mnimos exigidos pelas leis estabelecidos
nestes dois documentos. As demais padronizaes da instituio devem estar
descritas em Procedimentos Operacionais Padro (POP) que so baseados nas
tcnicas descritas pelos fabricantes e nos conceitos de Boas Prticas.
obrigatria a triagem laboratorial para DTT de todos os doadores a
cada doao. Devero ser pesquisadas as seguintes doenas:
a) Hepatite B: a testagem realizada por meio da pesquisa do HBsAg,
Antgeno de superfcie do Vrus da Hepatite B (VHB) e do anticorpo contra o capsdeo (core) do VHB (Anti-HBc). Podem ser pesquisados anticorpos do tipo IgG ou IgG e IgM, sendo esta segunda
metodologia tambm chamada de anticorpos totais (IgG+IgM).
187
b) Hepatite C: a triagem pode ser feita utilizando a pesquisa de anticorpos contra o Vrus da Hepatite C (VHC) ou a pesquisa simultnea de antgenos e anticorpos contra o VHC.
c) Infeco por HTLV I/II, Vrus T-Linfotrpico Humano I e II.
d) Infeco pelo Vrus da Imunodeficincia Humana (HIV): a triagem
deve ser feita, obrigatoriamente, por duas metodologias e/ou antgenos diferentes.
e) Doena de Chagas.
f) Sfilis.
A utilizao de testes com alta sensibilidade reduz o risco de transmisso
dessas doenas.
No Brasil, a triagem molecular para DTT realizada para o HIV 1 e
para Hepatite C. A maioria dos fabricantes utiliza tcnicas baseadas na reao em cadeia da polimerase (PCR) para amplificar o material gentico dos
vrus. A amplificao do material gentico permite detectar uma quantidade
muito pequena de vrus, antes do aparecimento dos anticorpos, ou mesmo de
antgenos.
A tcnica molecular no substitui a sorologia e deve ser utilizada obrigatoriamente associada a ela. Quando aplicada, obriga a utilizao de algoritmos
de liberao conjunta, para garantir a segurana transfusional.
A pesquisa de antgeno, os ensaios combinados (antgeno/anticorpo) e
as tcnicas de amplificao do material gentico tm o objetivo de diminuir
o perodo de janela. No perodo de janela, existe chance de transmisso de
doena, pois o vrus ou parasita est presente na amostra e os testes so negativos. Neste perodo, os testes no tm sensibilidade analtica suficiente para
detectar a presena de anticorpos, antgeno ou material gentico.
Anticorpos
Os anticorpos so imunoglobulinas (Ig) produzidas em resposta a estmulos antignicos. So molculas heterogneas e com funes diferentes.
Existem cinco classes de Ig: IgG, IgM, IgA, IgE e IgD.
Cada molcula de Ig possui uma cadeia pesada e uma cadeia leve, k ou
l. Sua estrutura composta por uma regio constante e uma regio varivel.
A regio varivel responsvel pela determinao da especificidade do anticorpo. Os anticorpos podem tambm ser classificados como policlonais e
monoclonais.
Anticorpos policlonais so obtidos por meio da imunizao com um antgeno. Trata-se da resposta natural de um organismo estimulao antignica. A avidez de um anticorpo policlonal pelo antgeno especfico , em geral,
mais forte que a de um nico anticorpo monoclonal.
Anticorpos monoclonais so obtidos por meio da estimulao clonal de
clulas produtoras de Ig. Eles so definidos como anticorpos homogneos direcionados a eptopos especficos. Anticorpos monoclonais no tm a capacidade de reconhecer molculas inteiras, em contraste com os policlonais, fator
determinante para sua alta especificidade. Entretanto, reconhecem antgenos
diferentes como nicos, quando esses antgenos apresentam eptopos semelhantes, o que pode levar a reaes falso-positivas.
A utilizao de anticorpos monoclonais em IE apresenta as seguintes
vantagens: 1) so reagentes bem definidos, estveis e homogneos, o que garante pouca variao intra e interensaio, pois a variao entre lotes de produo diminui de forma importante; 2) podem ser produzidos em quantidades
ilimitadas; e 3) apresentam alta afinidade e especificidade para um determinado antgeno.
189
Antgenos
Os antgenos so substncias capazes de produzir anticorpos correspondentes. Uma protena ou um peptdeo viral, um hormnio, um hapteno ou
uma sequncia de aminocidos podem ser considerados antgenos. O HBsAg
um exemplo de antgeno utilizado na triagem e diagnstico da Hepatite B.
Os antgenos podem ser naturais ou artificiais (recombinantes). A utilizao de
antgenos recombinantes tambm possibilitou grande aumento na sensibilidade, especificidade e na reprodutibilidade das reaes.
Imunoensaios
Existem diversas padronizaes de IE, que variam consideravelmente de
acordo com os diferentes fabricantes dos kits. Tempo e temperatura de incubao so provavelmente os fatores mais importantes na padronizao dos IE
e devem ser seguidos exatamente como determinados pelo fabricante. Outras
questes que devem ser observadas com relao temperatura so: conservao dos kits, a temperatura do kit no momento de realizao dos testes e a
temperatura ambiente do laboratrio.
Os procedimentos de lavagem entre os passos de realizao dos IE podem influenciar os resultados dos testes laboratoriais excesso ou falta de
lavagem podem levar a resultados falso-positivos e, o mais grave, resultados
falso-negativos.
Como ser explicado no captulo Controle da qualidade de reagentes e
insumos e gesto do processo de testes para doenas transmissveis por transfuso, de vital importncia que os testes sejam validados e que a equipe
seja treinada em cada ensaio. O operador do sistema analtico (equipamento e
kit) deve conhecer as particularidades de cada kit e do equipamento. Ensaios
diferentes, mesmo que realizados em um equipamento comum, apresentam
caractersticas diferentes que devem ser seguidas rigorosa e obrigatoriamente.
Sistemas analticos totalmente automatizados no so, por si s, a garantia da
qualidade e segurana. Somente a total padronizao dos ensaios por meio da
validao, do treinamento, das manutenes, calibraes e correes dos equipamentos pode garantir o mximo de segurana e qualidade dos processos.
Os dois tipos de IE mais comuns so os competitivos e os ensaios duplo
sanduche. So tcnicas muito sensveis, capazes de detectar quantidades muito pequenas de antgenos e anticorpos.
Nos ensaios competitivos, um excesso de antgeno (Figura 1), marcado
com uma enzima ou com uma partcula quimiluminescente (reagente secundrio), adicionado fase slida da reao e compete para se ligar ao anticorpo
a presente. Quando a reao positiva, somente o analito (antgeno presente
na amostra) se liga fase slida (Figura 2). Nesta situao, no h mudana de
cor nos ensaios enzimticos ou emisso de luz nos ensaios quimiluminescentes,
190
191
192
193
Sensibilidade e Especificidade
A sensibilidade mede a probabilidade de um teste ser positivo na presena da doena, ou seja, a capacidade de reao de um determinado ensaio
quando um paciente est doente. Bancos de sangue utilizam testes com alta
sensibilidade para detectar qualquer possibilidade de infeco. Quando o resultado de um teste negativo e o indivduo est doente, ou tem a possibilidade de transmitir a doena, o resultado um falso-negativo.
194
A especificidade mede a probabilidade de um teste ser negativo na ausncia de doena, ou seja, a capacidade de um teste ter um resultado negativo
quando o paciente no est doente.
O aumento na sensibilidade de um determinado ensaio afeta negativamente sua especificidade. Quando um ensaio definido para detectar todos os
casos positivos de uma determinada populao, ele tambm reativo para alguns casos negativos, resultado denominado falso-positivo. Ou seja, no existe
doena e o resultado do teste positivo.
Apesar de a sensibilidade e a especificidade serem importantes na hora
de se avaliar um teste, esses parmetros no so os nicos a serem analisados.
O Valor Preditivo Positivo (VPP) e o Valor Preditivo Negativo (VPN) so de
grande importncia. O VPP mede a probabilidade de um paciente estar doente
quando o seu teste positivo. Ele influenciado pela sensibilidade, especificidade do teste e, principalmente, pela prevalncia da doena na populao.
Nos casos em que o teste aplicado em uma populao que apresenta baixa prevalncia da doena, como no banco de sangue, o VPP muito baixo
e o VPN alto.
195
Referncias
196
Controle da Qualidade de Reagentes e Insumos e Gesto do Processo de Testagem para Doenas Transmissveis por Transfuso
Introduo
O controle da qualidade (CQ) de reagentes e de insumos no laboratrio
de um banco de sangue muito mais complexo do que a simples utilizao de
soro controle para a validao de uma corrida analtica ou placa. Envolve todas as fases para a realizao dos exames de triagem, ou seja, fase pr-analtica,
analtica e ps-analtica. Esses processos devem ser escritos, validados, controlados e, consequentemente, revisados. A utilizao de soro controle para
verificao da qualidade definida pelas prticas modernas da medicina laboratorial como CQ analtica e corresponde fase analtica.
A especificao dos processos parte essencial do CQ, uma vez
que s possvel controlar aquilo que especificamos e medimos. Todas as fases, pr, ps e analtica da triagem laboratorial devero ser especificadas. S possvel fazer as especificaes com conhecimento profundo das atividades, caractersticas e limitaes tcnicas, de recursos
humanos e financeiros.
Qualquer modificao nos processos, por mais simples que parea, pode
influenciar o resultado final do produto, reduzindo de forma importante a
qualidade e a segurana transfusional. Os processos devem ser seguidos rigorosamente como esto descritos e todos os desvios devem ser comunicados
por meio de ferramentas prprias e especficas do sistema de gesto da qualidade. As propostas de melhorias devem ser analisadas e implantadas para impedir que os mesmos desvios se repitam e proporcionar a melhoria continuada
da qualidade.
197
Controle da Qualidade de Reagentes e Insumos e Gesto do Processo de Testagem para Doenas Transmissveis por Transfuso
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Controle da Qualidade de Reagentes e Insumos e Gesto do Processo de Testagem para Doenas Transmissveis por Transfuso
201
obrigatria a utilizao de tubos primrios durante toda a fase pr-analtica; isso significa que as amostras no podem ser aliquotadas antes da
realizao dos exames. Aliquotar amostras uma importante fonte de erro e
de perda da rastreabilidade do processo. Todo esforo deve ser feito para que
se utilizem tubos primrios durante toda a fase pr-analtica e analtica, inclusive quando houver a necessidade de repetio dos exames.
Processos ps-analticos
Os processos ps-analticos ocorrem aps a realizao dos exames e envolvem atividades de interpretao e liberao dos resultados, at que o hemocomponente seja utilizado. Assim como as demais atividades, os processos
ps-analticos devem ser descritos, validados, controlados e revisados. Todos
os responsveis pela liberao e interpretao dos resultados dos exames de
triagem devem estar capacitados e ser treinados continuamente.
A maior parte desses processos pode ser controlada eletronicamente, o
que pode garantir maior segurana da atividade. Mas a utilizao de sistemas
eletrnicos no garante que no ocorrero erros.
Sempre que houver mudanas nas atividades pr-analticas e analticas,
os processos ps-analticos devem ser revisados. Existe uma ligao muito forte entre as trs atividades, de modo que no podem ser tratadas de forma
individualizada. Relacionar os trs processos muito importante para garantir
a segurana transfusional.
A qualidade uma ao de todos os dias e o empenho nas padronizaes
fundamental para a segurana da atividade hemoterpica.
202
Cuidados Peritransfusionais
Referncias
203
Cuidados Peritransfusionais
Cuidados Peritransfusionais
Oranice Ferreira1
Introduo
As atividades relacionadas ao preparo, liberao dos hemocomponentes e transfuso propriamente dita podem estar sob responsabilidade de setores diferentes. A comunicao e a interao entre esses setores so indispensveis para o bom andamento do processo.
Os procedimentos de identificao e de conferncia em todas as etapas
assumem grande importncia. A conferncia feita por dois profissionais,
conhecida como dupla checagem, minimiza a possibilidade de falhas e aumenta
muito a segurana da transfuso. Novas tecnologias foram desenvolvidas e
encontram-se adaptadas para uso na identificao de amostras, hemocomponentes
e pacientes, complementando as checagens pelo olho humano e aumentando
em muito a segurana transfusional. Entre essas, cabe destacar braceletes de
identificao e hemocomponentes com etiquetas contendo cdigos de barra e
identificao por radiofrequncia (RFID) de amostras e produtos.
As equipes envolvidas devem desenvolver mtodos para garantir que os
profissionais executem os procedimentos com o mximo de ateno e que
todos os passos criados para prevenir erros sejam rigorosamente executados.
Para isso fundamental contar com profissionais qualificados e periodicamente
treinados e procedimenos operacionais claros e disponveis para pronto uso.
Os pequenos erros do dia a dia no devem ser negligenciados, pois geralmente so prenncios de que erros mais graves podem acontecer resultando
em srios prejuzos para os receptores.
Enfermeira, mestre e especialista em Sade Pblica e Sade da Comunidade, especialista em Enfermagem Hematolgica.
205
Etapas da Transfuso
A transfuso de hemocomponentes inicia-se com uma prescrio mdica
e sua solicitao formal feita em formulrio especfico. Deve conter, no mnimo, as seguintes informaes:
Identificao do receptor nome completo sem abreviaturas, data
de nascimento, sexo, idade, nmero do pronturio ou registro do
paciente e nmero do leito.
Diagnstico e resultados dos exames laboratoriais do receptor que
justifiquem a transfuso.
Dados complementares do receptor como peso, antecedentes
transfusionais, gestacionais e de reaes adversas transfuso, se
estiverem disponveis.
Hemocomponente solicitado quantidade/volume e procedimentos especiais como filtrao, irradiao e outros.
Modalidade da transfuso programada, de rotina, urgncia ou
emergncia.
Dados do mdico solicitante nome, assinatura e CRM.
Data.
Se dispuserem de tecnologia apropriada, as instituies de sade podero
estabelecer rotinas para a solicitao e a prescrio eletrnica da transfuso de
hemocomponentes e hemoderivados. Requisies incompletas, ilegveis ou rasuradas no devem ser aceitas pelos servios de hemoterapia.
Tendo ocorrido a indicao e a solicitao da transfuso, seguem-se os
cuidados chamados de peritransfusionais que, com objetivos didticos, dividiremos em trs etapas, a saber:
Etapa pr-transfusional
O paciente que possui indicao de receber transfuso de sangue/hemocomponentes deve ser orientado sobre seus riscos e benefcios e deve concordar em ser submetido ao procedimento. Alguns servios utilizam um Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido para Transfuso a fim de registrar esta
concordncia. Por meio desse documento o paciente pode tambm autorizar a
coleta de amostras do seu sangue para avaliao de seu estado sorolgico antes
da transfuso, o que auxiliar na investigao de suspeita de transmisso de
doenas infecciosas pelo sangue transfundido j que este risco, embora atualmente muito reduzido, ainda exista.
Na etapa pr-transfusional, realizada tambm a coleta de amostras para
exames utilizando-se dois tubos, um deles com EDTA, para a tipagem sangunea,
206
Cuidados Peritransfusionais
e outro, sem anticoagulante, para os testes pr-transfusionais (teste de compatibilidade e pesquisa de anticorpos irregulares).
Este um momento crtico em que a ocorrncia de erros pode comprometer todo o processo transfusional e provocar srios danos ao receptor.
Sendo assim, necessrio que:
Antes da coleta das amostras, os dados de identificao do receptor
que constam na solicitao de transfuso sejam comparados com
os dados de identificao do paciente. Estes ltimos podem ser
obtidos perguntando-os diretamente a ele ou ao seu acompanhante
e checando-se os dados do bracelete de identificao que recomendvel para todos os pacientes, e indispensvel para aqueles que
estiverem inconscientes, sob efeito de anestsicos e para crianas,
especialmente, as pequenas.
Sempre que possvel, o paciente deve ser orientado e a puno
venosa deve ser realizada em local com pele ntegra e longe de
hematomas.
A coleta deve ser cuidadosa e a homogeneizao das amostras nos
tubos deve ser imediata e feita delicadamente para evitar hemlise.
Os tubos devem ser identificados imediatamente aps a coleta das
amostras, ainda ao lado do paciente, com etiquetas manuscritas ou
impressas, preferentemente com cdigo de barras ou RFID, quando houver tecnologia disponvel. Essas etiquetas devem conter pelo
menos dois dados diferentes de identificao (ex.: nome completo
e registro), serem legveis, sem abreviaturas e resistentes umidade, uma vez que as amostras podero ficar conservadas em geladeira. Nas etiquetas ainda deve constar a data e a hora da coleta
(as amostras tm validade de 72 horas) e a identificao de quem
coletou.
Devem ser criados registros que permitam a rastreabilidade e a
identificao do profissional que realizou a coleta das amostras, de
preferncia, no pronturio do paciente.
Para realizar a coleta, devem ser utilizados equipamentos de proteo individual (EPI) avental, luvas e protetor facial que devem ser
descartados, respeitando-se as normas de biossegurana.
As amostras devem ser encaminhadas ao laboratrio acondicionadas em suporte, dentro de recipiente rgido, fechado, impermevel,
que possibilite higienizao e esteja devidamente identificado com
o smbolo de risco biolgico.
As amostras coletadas para testes pr-transfusionais devem ser utilizadas exclusivamente para este fim e os servios de hemoterapia esto orientados a no receb-las se estiverem inadequadas ou identificadas incorretamente, devendo desprez-las e solicitar nova coleta.
207
Etapa transfusional
Aps a realizao dos testes pr-transfusionais, deve ser anexada bolsa outra etiqueta/rtulo, geralmente chamada de carto de transfuso. Ela
deve conter, no mnimo, os seguintes dados:
Identificao da instituio de assistncia sade onde ocorrer a
transfuso.
Identificao do receptor (nome completo, registro hospitalar, leito, tipagem ABO e Rh).
Dados do hemocomponente (tipo e volume, tipagem ABO e Rh,
identificao numrica da bolsa).
Dados dos testes pr-transfusionais (resultados e nome do responsvel por sua realizao).
Recomenda-se ainda que conste no carto de transfuso um campo
para registro dos dados transfusionais (mdico solicitante, data da
transfuso, hora de incio e trmino, ocorrncia e tipo de reaes e
o nome/assinatura do transfusionista).
Esta etiqueta/rtulo deve permanecer na bolsa durante toda a transfuso.
Aps o seu trmino, recomendvel que ela seja anexada ao pronturio do
paciente garantindo a documentao completa do procedimento e sua rastreabilidade, incluindo os nmeros dos hemocomponentes transfundidos.
208
Cuidados Peritransfusionais
209
210
Cuidados Peritransfusionais
211
Cuidados
Mesmos cuidados necessrios para transfuso de CH, com ateno especial ao prazo de validade
que fica reduzido a 24 horas aps o procedimento de lavagem.
O paciente deve ser monitorado periodicamente durante toda a transfuso para a deteco precoce de reaes transfusionais. Ateno especial deve
ser dispensada aos que no verbalizam (inconscientes, sedados, anestesiados,
confusos e crianas).
Cada nova bolsa instalada deve ser encarada como uma transfuso diferente, exigindo, assim, todos os cuidados j citados.
Os servios em que pacientes recebem transfuses devem estar equipados com medicamentos e materiais para atendimento de emergncias em perfeito funcionamento. Alm disso, os profissionais devem estar treinados para
o reconhecimento e atuao diante de reaes transfusionais.
Diante da suspeita de reao transfusional, deve-se:
Interromper imediatamente a transfuso e manter o acesso venoso
com soluo de cloreto de sdio a 0,9%.
Certificar-se de que no houve erro ou trocas na instalao do hemocomponente conferindo novamente os rtulos, identificao do
paciente e prescrio mdica.
Verificar os sinais vitais e investigar as condies cardiorrespiratrias
do paciente.
212
Cuidados Peritransfusionais
Etapa ps-transfusional
Geralmente, quando todos os cuidados necessrios so tomados, as
transfuses so realizadas sem intercorrncias especiais, mas as reaes transfusionais so intercorrncias que nem sempre podem ser evitadas.
Ao trmino da infuso, os receptores devem ter seus sinais vitais aferidos
e as anormalidades comunicadas ao mdico.
Os registros devem ser completados no carto de transfuso e no pronturio do paciente
A bolsa plstica e o material de puno devem ser adequadamente descartados com a utilizao de EPI, conforme as normas de biossegurana e o Programa de Gerenciamento de Resduos de Servios de Sade de cada instituio.
Pacientes internados devem ser observados aps o trmino da transfuso quanto ocorrncia de reaes transfusionais imediatas (at 24 horas do
incio da transfuso) ou tardias (aps 24 horas e at dias aps a transfuso).
No caso de transfuses ambulatoriais, os pacientes devem permanecer
sob observao por uma hora antes de serem liberados e devem ser orientados a informar ao servio onde realizaram a transfuso o aparecimento de
sinais e sintomas sugestivos de reao transfusional tardia, como febre, palidez, ictercia (pele e branco do olho amarelado) e colorao anormal da
urina. Orientaes escritas de forma simples e clara sobre esse assunto devem
213
ser fornecidas aos pacientes. Nelas devem constar inclusive o nmero de telefone, horrio e pessoas de contato para que eles possam informar essas ou
outras ocorrncias.
As suspeitas de reaes transfusionais tardias devem ser notificadas ao
servio de hemoterapia responsvel pela transfuso, investigadas a critrio
mdico e registradas no pronturio do paciente.
214
Referncias
215
Reaes Transfusionais
Imediatas e Tardias
Youko Nukui1
Introduo
A transfuso de hemocomponente, mesmo quando muito bem indicada,
pode causar efeitos adversos indesejveis e levar morbidade e/ou mortalidade. O risco de morte relacionado transfuso de sangue gira em torno de
2,3/1.000.000 de unidades transfundidas. Portanto, o enfoque para se evitar
a ocorrncia de reaes transfusionais e de eventual bito relacionado a esse
evento deve ser dado na direo de uma melhor teraputica transfusional e
consistir principalmente em conhecer as caractersticas de cada hemocomponente, saber como administr-lo, indic-lo corretamente, diagnosticar e tratar
as reaes transfusionais.
So sinais e sintomas mais comumente relacionados s transfuses: febre,
dor torxica e/ou lombar, dor no local da infuso, tremor/calafrios, cefaleia,
nuseas/vmitos, mialgia, dispneia, cianose, sibilos, tosse, edema de pulmo,
rubor facial, leses eritematosas, prurido/urticria/exantema, hipo/hipertenso
arterial, oligria/anria, colria/hemoglobinria, sangramento anormal.
Todas as orientaes devem estar descritas em um manual de procedimentos operacionais, que deve ser atualizado periodicamente. Diante de uma
reao transfusional, as seguintes medidas devem ser tomadas (Quadro 1).
217
De um a sete a cada 1.000 hemocomponentes transfundidos podem resultar em reao transfusional, sendo mais frequente nos pacientes politransfundidos. A maioria das reaes transfusionais considerada benigna, muitas
so subnotificadas e/ou subdiagnosticadas. A anlise brasileira de subnotificaes de reao transfusional est ao redor de 70%, com estados brasileiros
com 100% de subnotificaes. A gravidade pode variar de intensidade leve a
casos fatais. O tipo de hemocomponente est relacionado com a frequncia
maior ou menor de reao, por exemplo, o concentrado de plaquetas est relacionado com maior incidncia de reao transfusional febril no hemoltica
(RFNH) e de contaminao bacteriana (CB).
A atuao da enfermagem nas reaes transfusionais considerada um
passo importante na teraputica transfusional. No mnimo, a dupla conferncia por duas profissionais habilitadas, verificando os dados da bolsa de sangue,
do paciente e do pronturio, deve ser realizada antes do incio da infuso de
qualquer hemocomponente e a observao de qualquer sinal ou sintoma ao
longo da infuso deve ser comunicada ao mdico e ao servio de hemoterapia.
Toda transfuso dever ter uma requisio formal e ser prescrita pelo mdico
no pronturio do paciente.
218
Hemovigilncia e Retrovigilncia
Todas as reaes transfusionais devem ser notificadas aos rgos
competentes por meio de impresso prprio e notificadas ao Sistema de
Notificao da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), denominada de Notivisa. Essas notificaes fazem parte do Sistema Nacional de Hemovigilncia (SNH), que um sistema de avaliao e alerta com
objetivo de recolher e avaliar informaes sobre os efeitos indesejveis
e/ou inesperados da utilizao de hemocomponentes a fim de prevenir seu
aparecimento ou recorrncia.
Um dos processos includos na hemovigilncia a retrovigilncia, definida como processo de investigao de casos suspeitos de transmisso de
doenas transmitidas por transfuso (DTT), compreendendo o resgate histrico das transfuses recebidas por um receptor com a finalidade de descartar ou
confirmar a associao da transmisso com as transfuses. Esse termo se aplica
quando h investigao no somente para os agentes infecciosos virais como
tambm para bactrias, no caso de contaminao bacteriana do hemocomponente, no sentido de investigar o possvel doador infectado.
Tardias
219
Reao alrgica
considerada uma reao comum, autolimitada e benigna. Pode se manifestar desde uma ppula (Figura 2) com eritema ou prurido em alguma parte
do corpo at reaes mais graves, como broncoespasmo. causada por protenas plasmticas presentes no hemocomponente transfundido e geralmente
ocorre durante ou aps a transfuso. Pode-se aguardar a resoluo completa
da leso com ou sem medicamento para reiniciar a transfuso, ou interromp-la
220
quando a manifestao for moderada ou grave medicando com anti-histamnicos. A preveno pode ser feita pela administrao de anti-histamnico ou
corticoide e, se a reao for recorrente, utilizar concentrado de hemcias lavado (CH-L).
Figura 2 Reao alrgica com ppula
Reao anafiltica
a manifestao mais grave de uma reao alrgica com quadro importante de insuficincia respiratria. Considerada grave, ocorre imediatamente
aps a instalao da bolsa de hemocomponente. A reao causada pela formao no receptor de anticorpo anti-IgA aps ter sido exposto ao antgeno
IgA de um doador de sangue. O tratamento consiste no suporte respiratrio e
no controle da sintomatologia apresentada. Medidas preventivas, como lavar
a bolsa de hemocomponente ou utilizar bolsa de doador com deficincia de
IgA, so necessrias para as prximas transfuses.
Reao hemoltica aguda (RHA)
considerada a reao mais grave e a mais temida, e as causas mais
comuns so: troca da bolsa a ser infundida e a troca da amostra de sangue
pr-transfusional coletada. O erro resulta em transfundir bolsa incompatvel,
por exemplo: uma bolsa do tipo sanguneo A infundida em paciente do tipo
sanguneo B. A infuso de pequena quantidade de sangue errado pode ocasionar a morte do paciente. Os sinais e sintomas mais comuns so de ansiedade, taquicardia, mal-estar geral, calafrios, tremores, nuseas e vmitos, febre,
dores, principalmente lombar, e pode culminar em morte se as medidas no
forem tomadas. O tratamento de hiper-hidratao com soluo fisiolgica
isotnica para tentar preservar a funo renal. A preveno deve ser feita pela
conferncia cuidadosa de todas as etapas do processo transfusional (requisio da transfuso, identificao do paciente que ser transfundido, coleta da
amostra pr-transfusional e instalao do hemocomponente).
221
Existem outras causas de reao hemoltica, como infundir medicamentos, tais como glicose, clcio ou outros, dentro da bolsa de sangue ou na mesma linha de infuso do hemocomponente; aquecer ou resfriar uma bolsa de
concentrado de hemcias em temperatura muito alta ou muito baixa. A preveno deve ser feita evitando as situaes acima descritas.
TRALI (Transfusion Associated Lung Injury)
Significa leso pulmonar aguda relacionada transfuso de sangue.
considerada uma reao grave, que pode levar a bito, sendo o quadro respiratrio a sua principal manifestao clnica. causada mais frequentemente
pela presena de anti-HLA (anticorpos contra antgenos do sistema de histocompatibilidade maior) ou de anti-HNA (anticorpos contra neutrfilos) na
bolsa do doador.
O paciente apresenta-se com febre, insuficincia respiratria e hiper ou
hipotenso arterial. O tratamento consiste no suporte respiratrio e medicamentos para os sintomas apresentados. A preveno faz-se por meio da escolha
de hemocomponentes sem anticorpos anti-HLA e anti-HNA, principalmente,
no utilizando em transfuso hemocomponentes ricos em plasma que sejam
provenientes de doadoras multparas e/ou pessoas transfundidas.
Sobrecarga circulatria associada transfuso (TACO Transfusion Associated
Circulatory Overload)
Pacientes com problemas cardacos, renais, prematuros e idosos so os
mais susceptveis a apresentar essa reao quando grandes volumes de transfuso so infundidos rapidamente, resultando em sobrecarga circulatria.
Clinicamente apresentam insuficincia respiratria, estertores pulmonares e
hipertenso arterial. O tratamento consiste em dar suporte respiratrio e administrar diurtico, e a preveno faz-se infundindo lentamente a bolsa em
at quatro horas, aliquotando a bolsa ou mesmo evitando a infuso de outras
bolsas no mesmo dia.
Reao por contaminao bacteriana do hemocomponente
A presena de alguma bactria pode se multiplicar em uma bolsa estocada, ocasionando reao grave e eventualmente bito do receptor do hemocomponente. Esta contaminao pode ser proveniente de bacteremia oculta
no doador, da pele do local da puno, da condio de armazenamento da
manipulao do hemocomponente etc. A investigao sobre cirurgias ou infeces recentes, existncia de mal-estar, febre, diarreia ou dor abdominal e
presena de leses no corpo, deve ser feita durante a triagem de doadores de
sangue, pois estas situaes podem estar associadas contaminao do hemocomponente.
O tipo de bactria nos diferentes componentes de sangue pode variar,
com predomnio de bactrias gram-negativo no concentrado de hemcias (CH)
222
Prpura ps-transfusional
uma doena rara caracterizada pelo aparecimento de uma sbita trombocitopenia aps uma a trs semanas da infuso de CP ou hemocomponentes
que contenham plaquetas, que ocorre geralmente em mulheres com histria
prvia de gestaes ou transfuso de sangue. Laboratorialmente, os pacientes
desenvolvem anticorpos antiplaquetrios e, na maioria dos casos, um quadro autolimitado com resoluo em cerca de trs semanas. Porm, em alguns
casos, o sangramento pode ser intenso, necessitando de transfuses de CP
compatveis e/ou tratamento com imunoglobulinas. A seleo de bolsas compatveis recomendada para as prximas transfuses.
Doena do enxerto versus hospedeiro associada transfuso (GVHD-TA
Graft Versus Host Disease Transfusion Associated)
Doena extremamente grave com mais de 90% de bitos que decorre da
enxertia e proliferao de clulas imunocompetentes do doador nos tecidos
do receptor. Manifesta-se de sete a dez dias por febre, exantema eritematoso, e s vezes descamativo, nuseas e vmitos, alterao da funo heptica,
diarreia profusa e pancitopenia. Pacientes que recebem bolsas de parentes de
primeiro grau ou que so imunossuprimidos ou imunoincompetentes como
os receptores de transplante de medula ssea, prematuros de baixo peso, portadores de doenas onco-hematolgicas como linfoma de Hodgkin e os que
recebem quimioterpicos base de fludarabina e seus anlogos so candidatos a receber hemocomponentes celulares irradiados. A doena subnotificada e subdiagnosticada, sendo o tratamento disponvel ineficaz. Portanto,
a preveno com uso de hemocomponentes irradiados a melhor maneira
de se evitar essa doena.
Sobrecarga de ferro
Os pacientes candidatos s transfuses crnicas so susceptveis a desenvolver sobrecarga de ferro por receberem grandes quantidades de ferro
presentes no CH (150250mg/bolsa). O organismo humano no tem mecanismos fisiolgicos para excretar o excesso de ferro. Ento, este se acumula
em diferentes rgos e ocasiona leses importantes que podem culminar em
bito. Os pacientes apresentam colorao escurecida da pele, sinais de cirrose
heptica, insuficincia cardaca e pancretica. A medicao para quelao de
ferro deve ser instituda precocemente, antes mesmo da deteco de alguma
disfuno orgnica.
Infeces transmissveis por transfuso
A maioria das transmisses das infeces decorre de doadores que
doaram sangue em perodo de janela imunolgica. As complicaes infecciosas
mais comuns e temidas so as causadas pelos vrus, que incluem as hepatites e
o vrus de imunodeficincia humana (HIV). Com a realizao de testes cada vez
mais especficos e sensveis em doadores de sangue, que diminuem o perodo da
224
225
Referncias
226
Introduo
A hemoterapia moderna desenvolveu-se baseada no preceito racional de
transfundir-se somente o componente que o paciente necessita, baseado em
avaliao clnica e/ou laboratorial, no havendo indicaes de sangue total
(ST). A maioria das padronizaes de indicao de hemocomponentes est baseada em evidncias determinadas por meio de anlise de grupos de pacientes,
nunca devendo ser empricas ou baseadas somente na experincia do profissional mdico envolvido. Mais recentemente, anlises utilizando ferramentas
da medicina baseada em evidncia tm norteado a definio de padronizaes
para a utilizao racional de sangue, componentes e derivados na prtica clnica.
As indicaes bsicas para transfuses so restaurar ou manter: a capacidade de transporte de oxignio, o volume sanguneo e a hemostasia.
Devemos ressaltar que as condies clnicas do paciente - e no somente
resultados laboratoriais - so fatores importantes na determinao das necessidades transfusionais. Sabemos tambm que, apesar de todos os cuidados, o
procedimento transfusional ainda apresenta riscos (doena infecciosa, imunossupresso, aloimunizao), devendo ser realizado somente quando existe
indicao precisa e nenhuma outra opo teraputica.
Como o procedimento transfusional apresenta risco potencial, a deciso
deve ser compartilhada pela equipe mdica com o paciente ou seus familiares,
se aquele no tiver condio de entendimento, os riscos devem ser discutidos
e todas as dvidas devem ser esclarecidas.
227
Qualquer orientao quanto conduta para transfuso de sangue, componentes e derivados por meio da determinao de critrios, protocolos ou
guias de utilizao (guidelines) nem sempre levam em considerao variaes
e caractersticas individuais dos pacientes. Portanto, essas orientaes no devem ter a inteno de suplantar a avaliao criteriosa e individualizada do
profissional mdico envolvido com o tratamento do paciente que leva em
considerao situaes clnicas particularizadas e/ou especiais, porm, devem
servir como orientao bsica no processo decisrio.
Os componentes sanguneos so obtidos por meio de procedimento
de centrifugao, congelamento e/ou descongelamento ou ainda por procedimento de afrese (veja captulo especfico). Os derivados sanguneos so
fraes proticas obtidas do plasma humano por meio de mtodos qumicos
e/ou fsicos, pela indstria farmacutica, sendo ento purificados e submetidos
a mtodos de inativao de patgenos.
A seguir, apresentaremos as indicaes de cada componente e derivados
sanguneos disponveis.
Componentes Sanguneos
Concentrado de Hemcias (CH)
A transfuso de CH tem como objetivo restabelecer a capacidade de
transporte de oxignio e a massa eritrocitria. Portanto, sua indicao est relacionada com o comprometimento da oferta de oxignio aos tecidos, causada
pelos nveis reduzidos de hemoglobina.
Nas anemias normovolmicas, principalmente nas de instalao lenta, a
capacidade de transporte de oxignio reduzida compensada por:
aumento no dbito cardaco (elevao da frequncia cardaca principalmente);
aumento na quantidade de 2,3 DPG (2,3 difosfoglicerato) das
hemcias que leva a um desvio da curva de dissociao de oxignio da hemoglobina. Em consequncia desse aumento, observamos
uma maior oferta de oxignio em nvel tecidual.
Apesar dessas alteraes compensatrias, h casos que elas so insuficientes. Nesses casos, est indicada a reposio da massa eritrocitria por meio
da transfuso de CH.
No perodo pr-operatrio, no existem evidncias de que seja necessrio transfundir um paciente para se obter nveis normais de hemoglobina.
Estudos revelam que grupos de pacientes com hematcrito em torno de 25%
no apresentaram maior morbidade ou mortalidade ps-operatria.
228
Pacientes portadores de miocardiopatia isqumica, submetidos recentemente revascularizao com manifestaes isqumicas recentes (angina instvel ou infarto agudo do miocrdio), beneficiam-se com nveis de hemoglobina de 10g/dl, alguns demonstram uma reduo da morbidade e mortalidade
no perodo de internao hospitalar.
No existem evidncias consistentes para manuteno dos nveis de hemoglobinas acima de 10g/dl em pacientes oncolgicos submetidos a procedimentos quimioterpicos e/ou radioterpicos. Sempre a indicao deve ser
a presena de sinais de descompensao clnica. Alguns estudos demonstram
que em situaes especficas de pacientes em tratamento radioterpico de
grandes massas tumorais (tumores slidos), nveis mais elevados de hemoglobina potencializam a formao de radicais livres melhorando o efeito da radioterapia. Esses estudos no demonstram resultados clnicos evidentes, porm
existe uma possibilidade terica dessa ao benfica. Portanto, aconselha-se
manter nveis de hemoglobina entre 9g/dl e 10g/dl nessas situaes, mesmo na
ausncia de sinais objetivos de descompensao clnica.
Nas anemias por hemorragias agudas, a reposio inicial deve ser com
cristaloide e/ou substitutos sintticos do plasma. O uso de CH fica reservado
para as situaes em que a perda sangunea estimada foi superior a 30% da
volemia (aproximadamente 1.500ml, em indivduos adultos). Essa avaliao
deve ser feita pela equipe mdica que est assistindo ao paciente.
Alguns critrios para transfuso de CH podem ser definidos e utilizados
como parmetro para a indicao de transfuso:
Ht 15% ou Hb 5,0g/dl com anemia crnica e sem sinais de
hipxia tecidual (pacientes estveis podendo ser submetidos a situaes que reduzam o consumo de oxignio);
Ht 21% ou Hb 7,0g/dl com anemia aguda e sem sinais de hipxia tecidual e sem fatores agravantes;
Ht 27% ou Hb 9,0g/dl em pacientes portadores de arteriosclerose
cardiovascular sem angina (frequentemente pacientes idosos ou
com doena coronariana isqumica crnica) e clinicamente estveis;
Ht 27% ou Hb 9,0g/dl em pacientes portadores de doena pulmonar crnica ou aguda, com comprometimento da oxigenao
(pO2 inferior a 80mmHg);
Ht 27% ou Hb 9,0g/dl em pacientes com quadros de isquemia
tecidual aguda ou aumento do consumo de oxignio pela condio
clnica (como infeces graves, ps-operatrio de procedimentos
cirrgicos de grande porte etc.);
Ht 30% ou Hb 10,0g/dl em pacientes portadores de miocardiopatia isqumica no perodo ps-operatrio imediato de cirurgia de
revascularizao;
229
231
233
O PFC nunca deve ser utilizado somente para expanso volmica, nem
como suporte nutricional em pacientes hipoalbuminmicos.
As doses frequentemente preconizadas para reverter o dficit de fator(es)
da coagulao de 10ml a 20ml/kg de peso, em infuso rpida. Doses menores parecem ser ineficazes e no devem ser utilizadas. A administrao de
doses em intervalos regulares de PFC como manuteno tem sido utilizada,
porm sem evidncia relevante na literatura. S deve ser considerada em situaes em que exista a perpetuao das causas de consumo (por exemplo, coagulopatia intravascular disseminada) ou do sangramento, aps a utilizao da
dose inicial.
Cabe lembrar ainda que o comprometimento significativo da hemostasia, com risco aumentado de sangramento em procedimentos cirrgicos e/ou
invasivos, s ocorre se houver uma alterao relevante dos exames de coagulao rotineiros (valores superiores 1,5 vez o valor normal/padro). O uso de
PFC no necessrio, independente da avaliao laboratorial, se o paciente
no estiver apresentando manifestao hemorrgica ou no houver a necessidade de procedimento cirrgico e/ou invasivo.
Crioprecipitado (Crio)
O Crio obtido a partir do PFC. Contm aproximadamente 50% do
Fator VIII (70UI80UI), 20% 40% do Fibrinognio (100mg350mg), algum
Fator XIII e fibronectina presentes originalmente na unidade de PFC. O Crio
contm tanto a frao coagulante quanto a frao de von Willebrand do Fator
VIII.
A transfuso de Crio tem como objetivo a reposio de Fibrinognio,
Fator VIII (em situaes excepcionais) e Fator XIII.
Indicaes:
repor fibrinognio em pacientes com hemorragia e dficit isolado
congnito ou adquirido de fibrinognio, quando no se dispuser
do concentrado purificado (hemoderivado) e dosagens inferiores a
70mg100mg/dl;
repor fibrinognio em pacientes com CID e graves hipofibrinogenemias (inferiores a 70mg100mg/dl) na presena de sangramento
ou antes de procedimentos cirrgicos ou invasivos;
repor Fator XIII em pacientes com hemorragias por dficit deste fator, quando no se dispuser do concentrado purificado
(hemoderivado);
repor fator de von Willebrand (fvW) em pacientes portadores de
doena de von Willebrand (dvW) que no tm indicao de DDAVP
234
ou no respondem ao uso do mesmo, apenas quando no se dispuser de concentrado de fvW ou de concentrados de Fator VIII ricos
em multmeros de fvW;
repor FVIII em pacientes portadores de hemofilia A na ausncia de disponibilidade de concentrado de Fator VIII purificado (hemoderivado).
Usualmente, a dose utilizada de 1 unidade/10kg de peso do paciente ou
dose padro de 8 unidades em dose nica diria, se dosagem de fibrinognio
inferior ou igual a 70mg100mg% e com sangramento clnico. No se deve
realizar reposio emprica (sem dados laboratoriais). Nos casos de doena de
von Willebrand e hemofilia A, deve-se utilizar protocolos especficos de tratamento dependendo da gravidade do sangramento.
Alguns trabalhos identificam duas situaes especiais: a primeira, pacientes peditricos toleram contagens plaquetrias mais baixas, definindo-se como
critrio de indicao de transfuso de CP contagens inferiores a 5.000/l em
pacientes estveis; e a segunda, pacientes adultos portadores de tumores slidos teriam maior risco de sangramento quando submetidos a quimio e/ou
radioterapia associada necrose tumoral, sendo indicado transfuso de CP em
contagens inferiores a 20.000/l.
Em situaes em que a plaquetopenia por falncia medular tem um carter crnico (por exemplo, anemia aplstica grave, sndrome mielodisplsica
etc.), os pacientes devem ser observados sem transfuso de CP. Esta estaria
indicada profilaticamente somente em contagens inferiores a 5.000/l ou se
inferiores a 10.000/l na presena de manifestaes hemorrgicas.
Contagem de indicao de
transfuso (/l)
inferior a 50.000/l
severa (temperatura corporal inferior a 25oC), podem estar com a funo plaquetria comprometida, por mecanismos associados ativao plaquetria,
desencadeando sangramento difuso intraoperatrio. Nesta situao, mesmo
com contagens superiores a 100.000/L, est indicado a transfuso de CP.
237
superior a 10.000/l
superior a 20.000/l
superior a 20.000/l
Endoscopia digestiva
sem bipsia
com bipsia
superior a 20.000/l40.000/l
superior a 50.000/l
Bipsia heptica
superior a 50.000/l
superior a 20.000/l40.000/l
superior a 50.000/l
superior a 50.000/l
superior a 80.000/l100.000/l
238
Utilizando estes indicadores, define-se como uma transfuso de CP eficaz resultados de R(%) superiores a 30% em 1h e a 20% em 20h24h aps a
transfuso ou de ICC superiores a 7,5 em 1h e a 4,55 em 20h24h. Esta avaliao til na prtica clnica para o diagnstico de refratariedade plaquetria.
Situaes especiais
Compatibilidade ABO e RhD
As plaquetas possuem antgenos ABH na sua superfcie e nveis de expresso variveis individualmente. Existem evidncias que a transfuso de CP
ABO incompatveis reduz em aproximadamente 20% o incremento da contagem ps-transfusional e parece ser mais relevante quando os ttulos de anticorpos naturais presentes no receptor so elevados associados alta expresso
do correspondente antgeno nas plaquetas do CP, situao esta pouco frequente. O significado clnico da transfuso de CP ABO incompatvel parece pouco relevante. Contrariamente, existem evidncias de que a transfuso de CP
ABO incompatveis desenvolva refratariedade de causa imune associada
239
aloimunizao com maior frequncia quando comparado com transfuses de plaquetas ABO idnticas. Em resumo, deve-se preferir transfuses
de CP ABO compatvel, porm, se esta no for possvel, optar por transfuses
de unidades ABO incompatveis em pacientes que no necessitaro de suporte
crnico.
A aloimunizao contra o antgeno RhD est associada contaminao
por hemcias dos CP. Alguns estudos demonstram a ocorrncia desta aloimunizao em aproximadamente 10% dos pacientes RhD negativos transfundidos com CP RhD positivos. Esta menos frequente em pacientes onco-hematolgicos e peditricos e nos que recebem CP obtidos por afrese (menor
contaminao por hemcias) e pode ser evitada utilizando-se imunoprofilaxia
anti-D (imunoglobulina anti-D).
Concentrado de Granulcitos
O concentrado de granulcitos (CG) obtido por afrese, coletado de
um doador nico, por meio da induo de leucocitose com uso de fatores de
crescimento e/ou corticoides. Frequentemente, os doadores so parentes dos
pacientes que recebero o hemocomponente.
O CG est indicado em pacientes portadores de neutropenias severas,
preferencialmente transitrias, com quadros infecciosos bacterianos ou fngicos, no responsivos teraputica antimicrobiana agressiva. No existe evidncia cientfica consistente para o uso de CG em situaes profilticas.
240
241
243
Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de
Ateno Especializada. Guia para o uso de hemocomponentes. Braslia, 2009.
LANGHI JNIOR, D.; BORDIN, J. O.; COVAS, D. T. Hemoterapia:
fundamentos e prtica. So Paulo: Atheneu, 2007.
244
Clulas-Tronco Hematopoticas
Terapia Celular
Introduo
Terapia celular (TC) uma expresso genrica que pode ser aplicada a
uma grande variedade de procedimentos teraputicos que envolvem a infuso
de clulas. O principal objetivo da TC reparar tecidos ou rgos, ou restaurar a sua funo, comprometida por doenas especficas ou por tratamento
quimio/radioterpico. Por isso, a TC pode tomar a forma de transplante de
clulas-tronco hematopoticas (CTH), ou a infuso sistmica ou localizada
de clulas no hematopoticas, como as clulas-tronco mesenquimais (CTM)
e clulas-tronco endoteliais. A TC em geral implica a manipulao ou a produo de clulas, o que pode requerer a aplicao de tcnicas sofisticadas de
engenharia celular.
A matria-prima da TC so as clulas-tronco. Essas clulas, de origem
adulta ou embrinica, podem ser definidas por sua capacidade de se autorrenovar indefinidamente por meio das divises celulares, conservando suas
caractersticas originais, assim como dar origem a clulas maduras mais especializadas. As clulas-tronco podem ser classificadas como totipotentes, pluripotentes ou multipotentes, de acordo com sua capacidade de dar origem a
mais ou menos tipos de clulas especializadas. As clulas totipotentes tm a
capacidade de se diferenciar em mais de 200 tipos de clulas especializadas.
O ovo um exemplo de clula-tronco totipotente. As clulas-tronco pluripotentes, por exemplo, as clulas-tronco embrionrias, so muito versteis
e tm a capacidade de dar origem a qualquer tipo de clula do corpo, mas no
de dar origem a um feto. Por fim, as clulas-tronco multipotentes, no entanto,
apresentam uma capacidade bem mais limitada. Elas podem originar vrios tipos de clulas especializadas, mas restritas a um nico tipo de tecido, rgo ou
sistema fisiolgico. As CTH so as mais conhecidas e usadas nessa categoria.
1
245
especficos. Em linhas gerais, a MO constituda por dois componentes funcionais, o tecido hematopotico propriamente dito e o estroma medular. O
estroma composto por clulas de vrios tipos (adipcitos, fibroblastos, macrfagos, clulas endoteliais etc.) e por macromolculas extracelulares (matriz
extracelular). Encontra-se distribudo ao longo de toda a medula ssea hematopotica, em ntima relao com clulas desse ltimo componente. A matriz
extracelular composta de vrios tipos de protenas, como os colgenos, a
fibronectina, a laminina, a hemonectina, a tenascina, a trombospondina e os
proteoglicanos. A relao ntima entre esses dois componentes importante
para que parte das CTH se diferencie em clulas cada vez mais maduras, e
parte permanea em seu estado indiferenciado, que constituiria uma reserva
funcional. O esgotamento ou a destruio do compartimento de reserva resultaria em quadros patolgicos, como a anemia aplstica. A hematopoese parece
ocorrer em nichos especficos da cavidade medular, que constituiriam as suas
unidades funcionais. Admite-se a existncia de pelo menos dois tipos de nicho
medular, o nicho osteoblstico e o nicho vascular. O primeiro caracteriza-se
pela presena de CTH alinhadas na camada endstea sobre os osteoblastos.
As CTH dividir-se-iam em duas clulas filhas, uma das quais permaneceria
imatura e ligada a essa camada, e a outra iniciaria o processo de diferenciao
e migraria progressivamente para o centro da cavidade medular, afastando-se
da camada de osteoblastos e em direo zona vascular. Essa zona, localizada no centro da cavidade medular, rica em sinusoides, e corresponderia ao
segundo nicho funcional, acima mencionado.
O processo de maturao das CTH resulta na produo das clulas maduras das linhagens eritroctica, megacarioctica, granulocitria e linfoide,
cada uma delas com suas caractersticas especficas de diferenciao.
248
de CTH consiste em submeter o paciente a um regime quimioterpico/radioterpico de grande intensidade (condicionamento), do qual a recuperao
espontnea no ocorreria ou seria muito demorada. As CTH so infundidas
em rede venosa profunda, atravs de um cateter, aps o trmino da fase de
condicionamento, chamado dia zero (D0). A partir de ento, o paciente
permanece aproximadamente de 15 a 30 dias com aplasia da MO. O perodo
de aplasia varivel conforme a doena de base, o regime de condicionamento
e, principalmente, a fonte de CTH. Aps o perodo de aplasia, ocorre a recuperao da hematopoese, ou seja, as clulas sanguneas maduras comeam a
aparecer no sangue perifrico. Quando a fonte o SCUP, a recuperao mais
tardia; quando a fonte o sangue perifrico mobilizado, a recuperao mais
precoce que a observada quando usadas as CTH da MO. O paciente transplantado encontra-se intensamente imunossuprimido, portanto, muito vulnervel
a infeces oportunistas, principalmente durante o perodo de aplasia. Nessa
fase, o paciente permanece internado em unidades especiais, em um ambiente
controlado, e em tratamento com antibiticos e com fatores de crescimento
hematopotico, e frequentemente so transfundidos com hemocomponentes.
Ocorrida a recuperao da hematopoese, outros tipos de complicao podem
surgir. A mais temida a doena do enxerto versus hospedeiro (DECH), que
pode ser grave a ponto de causar a morte do paciente. Essa complicao
causada pelas clulas imunocompetentes do doador (linfcitos) que se enxertariam e proliferariam no receptor, reconheceriam o receptor como estranho
e iniciariam uma resposta imune de agresso contra ele. Os rgos mais comumente acometidos so a pele, o fgado e o intestino. Um grau leve de DECH,
entretanto, pode ser benfico para os pacientes com doena neoplsica, pois
ela tambm seria alvo da agresso imune, o que poderia contribuir para a cura
do paciente.
249
Transplante autlogo
Cncer
Mieloma mltiplo
Linfoma no Hodgkin
Linfoma de Hodgkin
Leucemia mieloide aguda
Neuroblastoma
Outras doenas:
Doenas autoimunes
Amiloidose
Transplante alognico
Cncer
Leucemia mieloide aguda
Leucemia linfoide aguda
Leucemia mieloide crnica
Sndrome mielodisplsica
Doenas mieloproliferativas
Linfoma no Hodgkin
Linfoma de Hodgkin
Leucemia linfoide crnica
Mieloma mltiplo
Leucemia mieloide crnica juvenil
Outras doenas:
Anemia aplstica
Hemoglobinria paroxstica noturna
Anemia de Fanconi
Anemia de Blackfan-Diamond
Talassemia maior
Anemia falciforme
Imunodeficincia grave combinada
Sindrome de Wiskott-Aldrich
Erros inatos do metabolismo
banco de dados do gnero no mundo, ficando atrs apenas dos registros dos
Estados Unidos e da Alemanha.
Importncia da compatibilidade ABO
Como mencionado acima, a incompatibilidade HLA a principal barreira ao transplante de CTH. A incompatibilidade no sistema ABO no motivo para excluir doador. Aproximadamente, 30%40% dos transplantes de
CTH so ABO-incompatveis, segundo dados americanos e europeus. possvel que no Brasil essa percentagem seja um pouco inferior, de acordo com
observaes do Hemocentro de Ribeiro Preto, em que a incompatibilidade
ABO entre doador e receptor foi de 28,5%. Uma possvel explicao para esse
achado poderia ser o significativo substrato indgena na populao brasileira,
que conferiria populao brasileira maior percentagem de indivduos do tipo
O. De qualquer forma, o transplante entre indivduos ABO-incompatveis
frequentemente realizado, na maioria das vezes, sem maior impacto negativo
em longo prazo. Contudo, nas primeiras semanas do transplante, a incompatibilidade ABO pode ser causa de complicaes potencialmente graves, ou
mesmo fatais. Divide-se a incompatibilidade ABO em trs tipos: maior, menor
e bidirecional (Quadro 2).
Quadro 2 Tipos de incompatibilidade ABO em transplante de CTH
Tipo de incompatibilidade
Consequncia
Causa
Maior
(ex.: doador A, receptor O)
1- Hemlise aguda
2- Enxertia tardia/aplasia da srie
eritroide
Menor
(ex.: doador O, receptor A)
1- Hemlise aguda
2- Hemlise tardia
Bidirecional
(ex.: doador A, receptor B)
252
Referncias
COPELAN, E. A. Hematopoietic stem-cell transplantation. New England
journal of medicine, Waltham, Mass., US, v. 354, n. 17, p. 1813-1826, 2006.
DE LA MORENA, M. T.; GATTI, R. A. A history of bone marrow
transplantation. Hematol./Oncol. Clin. Nort. Am., Philadelphia, Pa., US, v.
25, n. 1, p. 1-15, 2011.
ROWLEY, S. D.; DONATO, M. L.; BHATTACHARYYA, P. Red blood cellincompatible allogeneic hematopoietic progenitor cell transplantation. Bone
Marrow Transplant., Basingstoke, England, v. 6, n. 9, p. 1167-1185, 2011.
253
Gesto da Informao
na Hemoterapia
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257
258
X
Testes laboratoriais Identificao da doao, numrica ou alfanumrica, que permita a rastreabilidade do doador e da doao; mtodos e testes utilizados;
resultados, bem como os dados brutos; resultados dos controles de qualidade interna e externa; insumos (incluindo lotes e validade) e equipamentos
crticos utilizados na rotina; temperatura ambiente e de armazenamento de insumos crticos; identificao do tcnico responsvel pela execuo das
atividades.
Produo de hemocomponentes Data da coleta; numrica ou alfanumrica de identificao da unidade coletada; volume de sangue coletado; tipagem
ABO e RhD do doador; resultado de fenotipagem eritrocitria, se realizada; resultado dos testes para infeces transmissveis pelo sangue e outros
porventura realizados; pesquisa de hemoglobina S; destino do sangue coletado e dos componentes produzidos; data de vencimento; equipamentos crticos
utilizados na rotina; temperatura ambiente e de armazenamento dos produtos; identificao do tcnico responsvel pela execuo das atividades.
Distribuio de hemocomponentes Data; numrica ou alfanumrica de identificao da unidade de hemocomponente; especificao da unidade de
hemocomponente distribuda; volume da unidade de hemocomponente distribuda; tipagem ABO e RhD; data de vencimento; concluso dos testes para
infeces transmissveis pelo sangue; e identificao do local de destino.
Transfuso Data de entrada; numrica ou alfanumrica de identificao do hemocomponente; especificao da unidade de hemocomponente; volume
da unidade de hemocomponente; tipagem ABO e RhD; data de validade da unidade de hemocomponente; data da transfuso; nome completo do receptor;
nmero de registro e localizao do receptor; tipagem ABO e RhD do receptor; resultado da pesquisa de anticorpos antieritrocitrios; resultado das provas
de compatibilidade (registros dos testes laboratoriais); destino final das bolsas no utilizadas; nmeros das unidades transfundidas e complicaes/reaes
transfusionais imediatas tardias associadas a transfuses e sua investigao, inclusive no pronturio; identificao do tcnico responsvel pela execuo
das atividades.
HR
NH
UCT
UC
CTLD
AT
HC
Doao Identificao da doao, numrica ou alfanumrica, que permita a rastreabilidade do doador e da doao; consentimento livre e esclarecido;
entrevista individual, com critrios clnicos e epidemiolgicos de avaliao do doador; cadastro individual; nmero do registro do candidato no servio de
hemoterapia ou no programa de doao de sangue; data do registro de comparecimento com histrico de doaes anteriores; identificao de tubos de
amostras e bolsa de coleta; volume a ser coletado; hora de incio e trmino da coleta; insumos e equipamentos crticos utilizados na rotina; intercorrncias
do doador; voto de autoexcluso; razes pelas quais a doao foi recusada, caso ocorra; identificao do tcnico responsvel pela execuo das atividades.
Quadro 1 Identificao dos registros mnimos necessrios de acordo com as etapas do ciclo do sangue e a tipologia dos Servios de Hemoterapia
Todos os registros do servio de hemoterapia so absolutamente confidenciais. A inviolabilidade desses registros deve ser garantida. Quanto guarda, obrigatrio o arquivamento desses registros por um perodo mnimo de
20 anos. Quando os registros forem em arquivos informatizados, devem ser
feitas cpias de segurana que devero ser arquivadas em locais distintos.
maior nmero de variveis especficas, as relaes entre os servios, suas distribuies por unidade federada e regio geogrfica. Acesso disponvel para
consulta no site da Anvisa na rea de Sangue, Tecidos e rgos, pelo link:
<http://www1.anvisa.gov.br/anvisa/hemocad/RelatoriosHemocad.jsp>.
261
263
O Ministrio da Sade descreve na sua poltica de acesso s informaes alguns princpios referentes aos aspectos da tica e sigilo no tratamento
das informaes que devem ser considerados na concepo e estruturao de
SIS, a destacar:
Os dados e informaes registrados nos documentos e arquivos dos servios de Sade so propriedades da pessoa (paciente ou usurio) a quem se
refere ou de quem descreve o estado de sade e condio de vida.
Devem ser garantidos a essa pessoa a privacidade, o sigilo profissional
e o segredo pessoal, em relao a seus dados e informaes, por parte de todos os profissionais de sade direta ou indiretamente envolvidos na ateno
integral sua sade.
So garantidas a confidencialidade, a integralidade e a segurana no
registro, na transmisso, no armazenamento e na utilizao dos dados e
informaes individuais existentes no servio de sade.
Os servios de hemoterapia na sua especificidade, como um tipo de servio de sade, devem garantir os princpios acima descritos como aspectos imprescindveis a serem considerados na concepo e estruturao dos registros
individuais de doadores e receptores de sangue, em qualquer meio, formato
ou tecnologia.
264
Referncias
AGNCIA NACIONAL DE SADE SUPLEMENTAR (Brasil). Documentos
tcnicos de apoio ao frum de sade suplementar de 2003: sigilo das
informaes. Organizados por Janurio Montone, Antnio Joaquim
Werneck de Castro. Rio de Janeiro, 2004.
AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA (Brasil). Resoluo
RDC n 149, de 14 de agosto de 2001. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF,
22 ago. 2001. Seo 1. p. 161.
______. Resoluo n 151, de 21 de agosto de 2001. Aprova o Regulamento
Tcnico sobre Nveis de Complexidade dos Servios de Hemoterapia, que
consta como anexo. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF,
22 ago. 2001b. Seo 1. p. 29-31.
BRASIL. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria n 1.353, de
13 de junho de 2011. Aprova o Regulamento Tcnico de Procedimentos
Hemoterpicos. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 14
jun. 2011. Seo 1. p. 27.
______. Portaria MS/SAS n 198, de 28 de maro de 2008. Dirio Oficial da
Unio, Braslia, DF, 31 mar. 2008. Seo 1. p. 71.
______. Secretaria de Vigilncia em Sade. Sistemas de informao em sade
e vigilncia epidemiolgica. In: ______. Guia de vigilncia epidemiolgica. 6.
ed. Braslia, 2005. p. 66-83.
CAMPOS, F. E; WERNECK G. A. F.; TONON, L. M. (Org.). Sistema de
Informao em Sade. Belo Horizonte: Coopmed, 2001. (Cadernos de
Sade, 4).
CARVALHO, A. O. Sistemas de Informao em Sade para Municpio. So
Paulo: Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo, 1998. v. 6.
(Srie Sade & Cidadania).
MOTA, E.; CARVALHO, D. Sistemas de Informao em Sade. In:
ROUQUAYROL, M. Z.; ALMEIDA FILHO, N. Epidemiologia e Sade. 5.
ed. Rio de Janeiro: MEDSI, 1999. p. 505-521.
265
Gesto e Planejamento
dos Servios de Hemoterapia
Introduo
O Sistema Nacional de Hemoterapia foi estruturado nas ltimas dcadas, tendo como marco inicial a criao do Programa Nacional do Sangue e
Hemoderivados (Pr-Sangue). Desde a sua criao, em 1980, o Pr-Sangue
teve como objetivo alcanar a cobertura hemoterpica em todo o territrio
brasileiro por meio de doaes voluntrias, procedimentos tcnicos padronizados, qualificao de recursos humanos e interiorizao da rede de servios
hemoterpicos pblicos, a hemorrede. A diretriz do Plano Nacional de Sangue
e Hemoderivados (Planashe), publicado em 1988, confirmou esse objetivo
e considerava essencial a integrao das trs esferas governamentais para a
expanso da hemoterapia, com a rea pblica sendo estratgica para a operacionalizao do programa.
Para o cumprimento dos seus objetivos, foi definida a criao de centros
de hematologia e hemoterapia pblicos, os hemocentros. A implantao inicial seria nas capitais, com interiorizao subsequente. Estes servios da rede
pblica de sade teriam como atividade a centralizao da coleta de sangue,
a captao de doadores voluntrios criando mecanismos de incentivo continuidade do ato de doao, a promoo de medidas de proteo sade do
doador, a implantao de sistema de coleta, classificao e armazenamento
de dados clnicos e laboratoriais concernentes aos doadores para utilizao
como indicadores de sade, a realizao do controle de qualidade do sangue
e hemoderivados, o desenvolvimento de ensino e pesquisa nos campos de hematologia e hemoterapia para formao de recursos humanos especializados e
267
a capacitao para o atendimento aos portadores de coagulopatias2, principalmente, hemoflicos. Posteriormente, os centros de hematologia e hemoterapia
assumiram tambm o atendimento aos pacientes portadores de hemoglobinopatias3, principalmente, doena falciforme.
Durante 13 anos, a hemorrede nacional estruturou-se de forma diversificada cumprindo a determinao do Pr-Sangue. Entretanto, foi uma constante, em todos os estados, a presena do hemocentro coordenador na capital
como responsvel pela hemoterapia em sua regio. No estado de So Paulo,
devido maior densidade demogrfica e tambm maior complexidade de
procedimentos mdico-hospitalares, alm do hemocentro coordenador na
capital, foram criados mais seis hemocentros coordenadores localizados no
interior do estado.
268
hemorrede e das reas de vigilncia epidemiolgica, vigilncia sanitria, planejamento, controle e avaliao. Ainda pelo decreto, a coordenao dessas cmaras de assessoramento de responsabilidade do representante da hemorrede.
Conforme a legislao, cabe ao mbito federal, portanto, a normalizao
das atividades de captao, coleta, processamento, armazenamento, distribuio e transfuso do sangue e tambm as atividades de atendimento aos pacientes hematolgicos, bem como a definio das diretrizes do planejamento
de longo prazo para o Pas. So estabelecidos pelo MS os critrios tcnicos e
parmetros e orientados pela programao, no Plano Plurianual de Governo
(PPAG), das aes relacionadas hematologia e hemoterapia para os quatro
anos subsequentes posse do presidente da Repblica, os estados e o Distrito
Federal podero elaborar o seu Plano Diretor de Hematologia e Hemoterapia.
Total de bolsas/
leito/ano
3a5
6a9
10 a 15
16 a 20
21 a 50
100
Para esta definio, o parmetro utilizado o da OMS j mencionado anteriormente. O MS considera que o percentual da populao brasileira que deve
ser doadora objetivando o atendimento hemoterpico eficaz deve estar entre
1% e 3%.
Aps a realizao do diagnstico situacional da hemoterapia no estado,
a Cmara de Assessoramento deve analisar quais as aes necessrias para garantir o atendimento hemoterpico de acordo com as diretrizes estabelecidas
pelo MS. Aqui esto includas aes diretamente relacionadas com a hemorrede estadual, como a implantao de novas unidades hemoterpicas com definio da complexidade das mesmas, de acordo com a RDC/Anvisa no 151, de
21 de agosto de 2001; aes de aquisio e manuteno de parque tecnolgico
adequado; adequao do quantitativo de profissionais ligados hemorrede e
capacitao dos mesmos; aes de superviso etc. e tambm aes de Vigilncia em Sade, como avaliao dos servios existentes, e de Auditoria de
Sistemas de Sade.
Ainda dentro da etapa de diagnstico, a Cmara de Assessoramento Estadual deve realizar o diagnstico da assistncia aos pacientes hematolgicos.
Nesse diagnstico, deve constar o nmero de pacientes, principalmente os
portadores de hemoglobinopatias e de coagulopatias hereditrias que esto
na rea de abrangncia estadual e tambm deve ser feita previso do aumento
potencial destes pacientes para o perodo de quatro anos. Para permitir uma
anlise das aes necessrias para melhoria da assistncia, a descrio de como
est estruturada a rede de servios do SUS para o diagnstico, atendimento de
baixa, mdia e alta complexidade essencial.
Considerando a existncia de protocolos de atendimento especficos,
elaborados por equipes do MS, para pacientes portadores dessas patologias, essencial que seja feita a identificao de quais procedimentos definidos pelos protocolos de atendimento esto sendo realizados e quais devero ser implantados. E, dentro daquelas aes em que o estado j atua,
importante a identificao de quais esto com atendimento adequado e
quais precisam de complementao. Neste diagnstico a cmara de assessoramento deve levar em considerao as diretrizes do SUS e a identificao
das redes de referncia e contrarreferncia existentes no estado.
Como j descrito anteriormente, aps a finalizao do diagnstico, sero elencadas as aes necessrias para garantir a assistncia integral aos pacientes hematolgicos, tanto de responsabilidade da hemorrede como tambm
da Secretaria Estadual de Sade e das secretarias municipais. De uma forma diferenciada em relao hemoterapia, muitas aes neste caso sero de
articulao e pactuao com gestores municipais para garantia da referncia
e da contrarreferncia.
272
A execuo do planejamento
A partir da elaborao do Plano Diretor de Hematologia e Hemoterapia,
o gestor da hemorrede estadual j tem como definir o seu planejamento na conduo da hematologia e hemoterapia no estado. Ele deve ser considerado por
todas as unidades hemoterpicas na elaborao de seus planejamentos estratgicos locais e organizacionais. Alm dos investimentos que forem necessrios
para a ampliao do atendimento, o gestor tambm deve definir aes para manuteno dos servios j existentes. Entre as aes de manuteno existem algumas que so permanentes e que dependem de aes do gestor da hemorrede.
Na hemoterapia, so essenciais aes de divulgao e mobilizao de
candidatos doao, por meio de campanhas publicitrias e tambm aes de
conscientizao de doadores em vrios segmentos da sociedade. Para que o
impacto destas aes seja sistemtico, recomenda-se identificar um perodo de
campanha, bem como procurar que todas as aes de mobilizao no estado
sejam voltadas para o mesmo pblico que se queira atingir, no se esquecendo
dos demais que dependem da mobilizao contnua da sociedade. Ou seja,
alm de campanhas especficas para determinado perodo, patrocinadas pela
hemorrede estadual, o gestor deve garantir que os demais segmentos da sociedade tambm sejam includos em aes de conscientizao e mobilizao
realizadas pelas unidades em seus municpios.
Ainda dentro das aes permanentes, a qualificao e a capacitao de
recursos humanos devem estar de forma constante no escopo de aes da
hemorrede. De acordo com o planejamento da hemorrede, este treinamento
deve ser direcionado para a obteno dos resultados esperados. Caso a hemorrede tenha como proposta a incorporao de alguma nova metodologia
de trabalho, o treinamento da equipe deve constar como ao do planejamento. Entretanto, os treinamentos permanentes em servio tambm devem ser
considerados pela gesto, sendo direcionados de acordo com os resultados
encontrados no monitoramento das atividades operacionais.
Estes monitoramentos dos resultados dos servios da hemorrede podem
ser realizados pelos servios de fiscalizao do estado ou dos municpios, especificamente, os servios de vigilncia sanitria, e utilizados pelo gestor da
hemorrede para definio de melhoria dos processos. Mas o ideal o acompanhamento e monitoramento da hemorrede pelo prprio gestor, com a avaliao
da qualidade dos servios de sua regio, realizados por profissionais especialistas que detenham o conhecimento. Aps a avaliao, um relatrio com as no
conformidades encontradas deve ser emitido. A partir da o gestor do servio
implantar planos de melhoria que sero acompanhados pela gesto estadual
com posterior avaliao para identificao da melhoria dos processos. Dessa
forma, possvel a gesto de todos os servios da hemorrede, com a busca de
padronizao e melhoria contnua entre os servios. Atualmente existe um Programa Nacional de Qualificao da Hemorrede (PNQH), patrocinado pelo MS
que segue essa modalidade de monitoramento e tem direcionado financiamentos do Ministrio da Sade para qualificao da hemorrede. O gestor estadual
pode elaborar o seu plano estadual de atuao baseado neste programa.
273
274
Referncias
AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA (Brasil). Resoluo
n 50, de 21 de fevereiro de 2002. Dispe sobre o regulamento tcnico para
planejamento, programao, elaborao e avaliao de projetos fsicos de
estabelecimentos assistenciais de sade. Disponvel em: <http://www.anvisa.
gov.br/legis/resol/2002/50_02rdc.pdf>. Acesso em 14 nov. 2012.
______. Resoluo n 151 de 21 de agosto de 2001. Aprova o Regulamento
Tcnico sobre Nveis de Complexidade dos Servios de Hemoterapia, que
consta como anexo. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF,
22 ago. 2001b. Seo 1. p. 29-31.
BRASIL. Decreto n 3.990/90, de 30 de outubro de 2001. Regulamenta
o art. 26 da Lei n 10.205, de 21 de maro de 2001, que dispe sobre
a coleta, processamento, estocagem, distribuio e aplicao do sangue,
seus componentes e derivados, e estabelece o ordenamento institucional
indispensvel execuo adequada dessas atividades. Dirio Oficial da
Unio, Braslia, DF, 30 out. 2001d. Seo 1. p. 1-3.
______. Lei n 10.205, de 21 de maro de 2001. Regulamenta o 4 do art.
199 da Constituio Federal, relativo coleta, processamento, estocagem,
distribuio e aplicao do sangue, seus componentes e derivados, estabelece
o ordenamento institucional indispensvel execuo adequada dessas
atividades, e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Poder
Executivo, Braslia, DF, 22 maro 2001a. Seo 1. p. 1.
______. Ministrio da Sade. Ato/Portaria no 1.101/GM, de 12 de junho
de 2002. Estabelece os parmetros de cobertura assistencial no mbito do
Sistema nico de Sade SUS, que consta como anexo. Dirio Oficial da
Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 13 jun. 2002. Seo 1. p. 36-42.
ORGAZANIZAO PAN-AMERICANA DE SADE. Recomendao para a
estimativa de Necessidade de Sangue e de Hemocomponentes. Washington,
D.C., 2010.
275
Gesto da Qualidade em
Servios de Hemoterapia
Introduo
Com a chegada da Segunda Guerra Mundial, ocorreram vrias mudanas nos sistemas de produo para se adaptar nova realidade. Era necessrio
fabricar grande quantidade de insumos de guerra tais como tanques, navios,
avies e armas. Essas demandas causaram profundas mudanas no sistema
produtivo existente na poca, que incluam reduo do ciclo de tempo de produo, direcionamento para trabalho em equipes, utilizao de mo de obra
feminina e introduo de mtodos estatsticos para controle de qualidade.
Com o fim da Segunda Guerra Mundial, de um lado, os Estados Unidos
da Amrica (EUA) estavam com a capacidade produtiva e a qualidade da produo prejudicadas e, do outro lado, o Japo, que foi devastado pela guerra,
estava com a capacidade de produo dizimada. Este pas estabeleceu como
estratgia para a reconstruo da sua economia a exportao. Para atingir este
objetivo, precisou focar em qualidade. Desde ento, o Japo mudou e o restante do mundo vem mudando os conceitos e implantando os sistemas de
gesto de qualidade.
A International Organization for Standardization (ISO), uma organizao internacional que tem por objetivo desenvolver padres tcnicos para vrios setores, desenvolveu em 1987 a srie de normas ISO 9000, que define os
padres gerais de sistemas de gesto de qualidade. Estas normas so genricas
e podem ser utilizadas por todos os setores da economia. Baseados nesta norma foram desenvolvidos outros padres, alguns deles especficos para a rea
de hemoterapia como o da American Association of Blood Banks (AABB).
A qualidade responsabilidade de todos dentro de uma organizao. O programa da qualidade no servio de hemoterapia garante que cada hemocomponente seja processado da mesma maneira desde a seleo do doador at a transfuso.
277
Conceitos
necessrio diferenciar o conceito de controle da qualidade e gesto da
qualidade. O controle da qualidade realizado para determinar se o produto
ou servio est de acordo com as especificaes, sendo, portanto, uma avaliao da qualidade final das unidades amostradas. O controle da qualidade
fornece uma segurana estatstica a respeito do processo ou produto avaliado,
ou seja, quando se faz controle da qualidade se realiza uma avaliao em uma
amostragem do produto e, com base nos resultados desta amostra, feita uma
inferncia para o processo todo. Por exemplo, em um servio de hemoterapia,
necessrio que seja realizado o controle da qualidade dos hemocomponentes
produzidos. Esse controle realizado em uma porcentagem de hemocomponentes produzidos (mnimo de 1% ou 10 unidades/ms, o que for maior; de
acordo com a legislao vigente). A partir dos resultados obtidos nessa amostra, estando conforme as normas, infere-se que toda a produo est adequada
e pode ser utilizada. Agora, os resultados no esto em conformidade com as
normas, necessrio tomar aes corretivas e verificar a necessidade de aes
na produo. Tambm se pode utilizar o conceito de controle da qualidade
para os testes laboratoriais quando so utilizadas amostras com resultados conhecidos para validar ou no uma bateria de exames.
J o termo gesto da qualidade possui uma abordagem mais ampla e
considera todos os processos da organizao e a sua relao com clientes e
fornecedores. Trata-se de aes coordenadas para dirigir e controlar uma organizao no que diz respeito qualidade.
Finalmente, o termo garantia da qualidade, que a parte da gesto da
qualidade, objetiva promover confiana de que os requisitos da qualidade sero atingidos, ou seja, so as ferramentas utilizadas.
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Organizao e responsabilidade
O servio de hemoterapia deve ser organizado de maneira que possibilite
a implantao e o gerenciamento dos sistemas operacionais e de qualidade. A
estrutura organizacional deve estar documentada e as responsabilidades claramente definidas e entendidas para que o sistema de qualidade seja institudo
e mantido.
A direo do servio de hemoterapia deve estar comprometida com o
desenvolvimento do sistema de gesto da qualidade da organizao e com
a melhoria contnua. Cabe direo definir a poltica da qualidade e os objetivos da qualidade. Na poltica da qualidade, ficam definidas as intenes
e diretrizes globais de uma organizao relativas qualidade; um objetivo
da qualidade aquilo que buscado ou almejado. A poltica e os objetivos
da qualidade devem ser conhecidos, compreendidos, colocados em prtica e
mantidos em todos os nveis da organizao. A direo deve definir metas para
verificar se os objetivos esto sendo atingidos. Essas metas devem ser divulgadas, pois uma das maneiras que a direo possui de informar s pessoas o que
espera delas e dessa forma envolv-las no sistema.
A direo deve indicar um representante que ter responsabilidade para
assegurar que todos os processos de gesto da qualidade sejam estabelecidos,
implantados e mantidos. Esse representante deve relatar direo, periodicamente, como est o desempenho do sistema de gesto da qualidade. Este representante deve ter autoridade para parar as atividades em que houver risco
e tomar aes corretivas sempre que necessrio.
O comprometimento da direo com o sistema crtico para o seu bom
desempenho.
Recursos humanos
Todo servio de hemoterapia deve definir e documentar a competncia
baseada em formao, educao, habilidades, treinamentos e experincia necessrios para a realizao das funes crticas.
Os colaboradores dos servios de hemoterapia devem ser treinados
para executar adequadamente as suas atividades. O treinamento deve ser realizado por pessoa qualificada e para cada procedimento que ser executado pelo colaborador. Os treinamentos devem incluir capacitao em poltica
e objetivos da qualidade, biossegurana, sistemas de informtica, planos de
contingncia, confidencialidade e gesto da qualidade.
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Os colaboradores devem ser treinados antes de iniciarem as suas atividades e periodicamente. importante avaliar a eficcia dos treinamentos realizados, ou seja, se o colaborador treinado est realmente apto a realizar as atividades em que foi capacitado. Todos os treinamentos devem ser registrados.
Documentos e registros
Documento uma informao e o meio no qual ela est contida. O meio
pode ser papel ou meio eletrnico. A documentao do sistema de gesto da
qualidade deve incluir a declarao da poltica da qualidade, o manual da qualidade e os procedimentos determinados pela organizao como necessrios
para assegurar o planejamento, a operao e o controle dos seus processos.
O manual da qualidade o documento que especifica o sistema de gesto
da qualidade da organizao. Normalmente, inclui o escopo do sistema de gesto
da qualidade (abrangncia, processos includos) e a interao entre os processos.
A documentao dos processos descreve a sequncia de aes a serem
tomadas, devendo ser possvel identificar os responsveis pelos pontos de deciso e os critrios de aceitao. Normalmente, so descritos na forma de
fluxogramas como o SIPOC apresentado previamente.
Os procedimentos operacionais padro (POP) especificam como executar um processo ou atividade. A organizao deve possuir POP para todas as
atividades crticas. Estes POP devem estar disponveis e ser seguidos por todos
os trabalhadores ao realizarem suas rotinas de trabalho.
A descrio dos POP importante para garantir a padronizao das rotinas de trabalho. Quando um POP adequadamente desenvolvido, o resultado
um trabalho padronizado, eficiente e seguro. O POP deve ser validado, ou
seja, depois de escrito deve ser conferido se as atividades so realizadas exatamente como esto descritas.
Todos os documentos que fazem parte do sistema de gesto da qualidade
devem ser elaborados utilizando-se um formato padro. Todos os documentos devem ser analisados criticamente antes da sua aprovao e esta deve ocorrer antes
de ser colocado em uso. Pelo menos uma vez ao ano, os documentos devem ser
avaliados quanto necessidade de reviso ficando isso documentado. Essa reviso
tambm pode ocorrer em qualquer momento em que for necessrio.
Quando os documentos so revisados, importante que fiquem sinalizadas as alteraes. Tambm deve ficar claro a situao do documento, se est
vigente ou obsoleto. Somente documentos vigentes devem estar disponveis
para utilizao. Todos os documentos devem estar legveis e identificveis.
Os registros so documentos que apresentam resultados obtidos ou fornecem evidncias de atividades realizadas. Os registros podem ser realizados
em papel ou de forma informatizada. So exemplos de registros as planilhas
283
com resultados dos exames realizados nas bolsas, as anotaes nos pronturios
dos pacientes, o destino final dos hemocomponentes etc.
As organizaes devem estabelecer uma sistemtica para controle desses registros que defina como os mesmos devem ser identificados, armazenados, protegidos, recuperados, o tempo que devem ser retidos e como devem ser dispostos. Todos os registros devem permanecer legveis e prontamente recuperveis.
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Ao preventiva
Ao preventiva a aquela tomada para eliminar a causa de uma potencial no conformidade ou de outra situao potencialmente indesejvel.
importante que as aes corretivas sejam feitas com a finalidade de prevenir a
ocorrncia de uma no conformidade.
Todas as aes preventivas realizadas devem ser documentadas e monitoradas para saber se foram efetivas. Uma ao preventiva efetiva se a no
conformidade potencial abordada no ocorrer.
Um sistema de gesto de qualidade que tem muitas aes preventivas
tomadas mostra a sua maturidade, pois os colaboradores esto conseguindo
trabalhar preventivamente, impedindo a ocorrncia de no conformidades.
Auditoria interna
Auditoria um processo sistemtico, documentado e independente, para
obter evidncia da auditoria e avali-la objetivamente a fim de determinar a
extenso na qual os critrios de auditoria so atendidos.
As auditorias internas so realizadas para monitorar a implantao e a
manuteno do atendimento aos requisitos do sistema de gesto da qualidade.
Elas devem ser planejadas e realizadas periodicamente por auditores capacitados para a realizao dessa atividade. As auditorias internas devem abranger
todo o escopo do sistema de gesto da qualidade.
Os auditores podem fazer parte do quadro de colaboradores do servio
de hemoterapia, porm a auditoria tem de ser independente, ou seja, o colaborador no pode auditar os processos em que ele participa.
O servio de hemoterapia deve elaborar uma lista de verificao para a
realizao das auditorias. Esta lista deve ser baseada na norma que foi utilizada
para implantar o sistema de qualidade (ISO, AABB ou outro).
Aps a auditoria, todos os relatos devem ser analisados criticamente e
aes corretivas ou preventivas devem ser tomadas, sempre que necessrio.
Posteriormente, dever haver um acompanhamento do desenvolvimento dessas aes, que pode ser em um prximo ciclo de auditoria ou no.
Certificaes e acreditaes
Uma vez que o sistema de gesto da qualidade foi implantado, ele pode
ser certificado ou no. Essa deciso depende de cada servio e a adeso aos
programas de certificao ou acreditao sempre voluntria.
A principal certificao de sistemas de gesto da qualidade a norma
ISO 9001. Esta uma norma genrica que se aplica a qualquer programa de
gesto de qualidade, em qualquer segmento. A norma a mesma para servios
de sade, indstrias etc. Esta norma permite que o servio de hemoterapia
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Referncias
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Livro Texto
2013