Estudos sobre transtornos de personalidade Antissocial e Borderline
Marcos Hirata Soares1
RESUMO Objetivo: Este estudo objetivou revisar, na literatura, os critrios diagnsticos e as intervenes nos transtornos de personalidade do tipo Antissocial e Borderline. Mtodos: Uma pesquisa manual foi realizada no acervo bibliogrfico particular do autor, selecionando-se 12 referncias; outra pesquisa sistematizada foi desenvolvida no perodo de 1990 a 2008, no ms de janeiro de 2009, na Biblioteca Virtual em Sade, selecionando-se 23 artigos. Resultados: Os achados indicaram duas abordagens - uma que classifica como doena, mas que necessita de reviso dos critrios diagnsticos e avaliao e a segunda, que classifica como problemas morais. Concluso: Independente da abordagem necessrio que o enfermeiro aprimore seu conhecimento e compreenda a dificuldade desse sujeito ao relacionar-se adequadamente com outras pessoas; assim, de fundamental importncia que os membros da equipe de sade analisem seus sentimentos, atitudes e reaes em relao ao comportamento do cliente, uma vez que a relao com esta clientela considerada uma das mais complexas em sade mental. Descritores: Transtornos da personalidade; Diagnstico; Avaliao; Princpios morais; Enfermagem psiquitrica ABSTRACT Objective: This study had the objective of reviewing, in the literature, the diagnostic criteria and the intervention in personality disorders, Antisocial and Borderline types. Methods: A manual research was performed in the authors private collection of books, selecting 12 references; other research has been systematically developed in the period 1990-2008, in January 2009, in the Virtual Health Library, selecting 23 papers. Results: Our findings indicated two approaches - one that classifies as an illness, but that needs to review the diagnostic criteria and evaluation, and the second, that classifies them as moral problems. Conclusion: Regardless the type of approach, is necessary that nurses enhance their knowledge and understand the difficulty of this subject to relate properly with others; thus, it is crucial that members of the healthcare team examine their feelings, attitudes and reactions related to the clients behavior, since the relationship with this type of customer is considered one of the most complex in the mental health field. Keywords: Personality disorders; Diagnosis; Evaluation; Morals; Psychiatric nursing RESUMEN Objetivo: Este estudio tuvo por objetivo revisar, en la literatura, los criterios diagnsticos y las intervenciones en los trastornos de personalidad del tipo Anti-social y Borderline. Mtodos: Se trata de una investigacin manual que fue realizada en el acervo bibliogrfico particular del autor, seleccionando 12 referencias; otra investigacin sistematizada fue desarrollada en el perodo de 1990 a 2008, en el mes de enero de 2009, en la Biblioteca Virtual en Salud, seleccionndose 23 artculos. Resultados: Los hallazgos indicaron dos abordajes - uno que los clasifica como enfermedad, pero que necesita de revisin de los criterios diagnsticos y de evaluacin, y la segunda, que los clasifica como problemas morales. Conclusin: Independientemente del abordaje es necesario que el enfermero perfeccione su conocimiento y comprenda la dificultad de ese sujeto para relacionarse adecuadamente con otras personas; as, es de fundamental importancia que los miembros del equipo de salud analicen sus sentimientos, actitudes e reacciones en relacin al comportamiento del cliente, una vez que la relacin con esta clientela es considerada una de las ms complejas en salud mental. Descriptores: Trastornos de la personalidad; Diagnstico; Evolucin; Princpios morales; Enfermera psiquitrica Autor Correspondente: Marcos Hirata Soares Av.: Robert Koch, 60 - CCS- DENF - Vila Operria - Londrina - PR - Brasil Cep: 86038-350 E-mail: mhirata@uel.br Artigo recebido em 20/01/2009 e aprovado em 20/06/2010 Acta Paul Enferm 2010;23(6):852-8. 1 Professor Assistente de Enfermagem Psiquitrica e Sade Mental do Departamento de Enfermagem do Centro de Cincias da Sade da Universidade Estadual de Londrina UEL Londrina (PR), Brasil. Estudios sobre trastornos de personalidad Anti-social y Borderline Studies of personality disorders Antisocial and Borderline Acta Paul Enferm 2010;23(6):852-8. Estudos sobre transtornos de personalidade Antissocial e Borderline 853 INTRODUO Quando os traos da personalidade das pessoas so inflexveis e mal-ajustados, causando um funcionamento significativamente comprometido ou sofrimento subjetivo, eles constituem-se como uma classe de transtorno da personalidade, caracterizados pela m adaptao social(1) e qualificando-os como problema de sade, necessitando conhecer sua definio, prevalncia, etiologia, diagnstico e interveno teraputica. Esta teoria uma considervel parcela do pensamento cientfico atual sobre os Transtornos de Personalidade (TP)(2). A cultura influencia a formao da personalidade, expressando-se por meio de valores pessoais. O envolvimento dos valores no diagnstico de TP inevitvel, pois a cultura humana sempre refletir uma ampla escala de valores, que estaro sempre interferindo no julgamento clnico realizado no diagnstico dos subtipos de TP. importante compreender que os padres de vida e julgamentos esto envolvidos com os nveis de autocuidado socialmente aceitveis e culturalmente definidos, assim como buscar o equilbrio entre a autonomia individual e o controle social exercido pelo Estado por meio de polticas sociais e de sade. No entanto, o paradigma psiquitrico vem sendo questionado desde toda a trajetria do movimento da Reforma Psiquitrica e, mais acentuadamente, no movimento da antipsiquiatria, quanto a sua eficcia e real capacidade de ajuda a vrios tipos de transtornos mentais, como os TP, por exemplo. Desta forma, a medicalizao da diferena tornou-se um tema amplamente debatido e perfeitamente cabvel para a discusso dos critrios diagnsticos usados nos TP tipo B, em foco aqui, o tipo Antissocial e Borderline, uma vez que h muita controvrsia quanto sua classificao e intervenes teraputicas teis para atender este tipo de sofrimento psquico(3). Os transtornos Antissocial e Borderline possuem particularidades em sua classificao diagnstica e na prtica profissional que os tornam polmicos e complexos, conforme os diversos estudos analisados, que sero apresentados aqui, partindo-se de dois pressupostos bsicos que visam a debater os conceitos subsidiadores dos respectivos: - Critrios diagnsticos e das intervenes propostas para os TP do tipo Antissocial e Borderline compreendidos, como transtorno mental, mas sugerindo-se mudanas nos critrios diagnsticos, arcabouos tericos e mtodos de avaliao e interveno; - Critrios diagnsticos para os TP do tipo Antissocial e Borderline no os caracterizando como transtornos mentais, mas, sim, problemas morais, mas no descrevem intervenes claras dentro dessa perspectiva. Desta forma, de fundamental importncia para o enfermeiro e sua equipe de enfermagem refletir, de forma aprofundada, sobre os temas apresentados neste estudo, uma vez que so considerados os casos mais complexos na rea de Psiquiatria e Sade Mental. O enfermeiro em perspectiva de trabalho interdisciplinar e corresponsvel pelos cuidados prestados aos clientes sobre seus cuidados, tambm deve acompanhar as discusses e reflexes a respeito do tema. MTODOS Um levantamento manual no sistematizado, foi realizado no acervo bibliogrfico particular do autor, que permitiu a utilizao de 12 referncias (livros e artigos que somada s 23 referncias da base BVS, obtidas em uma pesquisa sistematizada, realizada em janeiro/2009, na base de dados da Biblioteca Virtual em Sade (BVS), no perodo de 1990 a 2008. Considerou-se este intervalo de tempo amplo, pois era preciso analisar a mudana na viso sobre esses transtornos ao longo desse perodo. A pesquisa utilizou a base de dados BVS em todas as fontes, baseada nos seguintes critrios: sujeitos adultos, artigos de revista, idioma ingls que fssem relacionados aos termos: Princpios Morais, Percepo Social/ Valores Sociais, Estereotipagem, Transtornos da Personalidade, Transtorno da Personalidade Borderline, Transtornos Mentais, Relaes Interpessoais, Personalidade, Ajustamento Social, Psiquiatria Legal, Transtorno da Personalidade Antissocial Psiquiatria, Psicologia, Servios de Sade Mental e Enfermagem Psiquitrica. As pesquisas que no se enquadravam, em pelo menos, dois dos assuntos acima foram excludas, assim como os estudos com populaes de crianas, adolescentes, mulheres, gestantes e idosos. RESULTADOS A busca primria resultou em 1.324 itens que foram avaliados individualmente, uma vez que uma secundria refinao por assuntos de pesquisa poderia excluir documentos importantes. Com base nos critrios citados, foram selecionados 23 artigos. A partir das referncias selecionadas, foram elaboradas as categorias: classificao atual, os transtornos de personalidade antissocial e Borderline, possvel etiologia, epidemiologia, mudanas nos critrios diagnsticos e psicoteraputicos, e o diagnstico dos transtornos de personalidade do tipo Antissocial e Borderline, como problemas morais. DISCUSSO A classificao atual dos transtornos de personalidade Os transtornos so classificados, de acordo com o Manual Diagnstico e Estatstico de Desordens Mentais(4) (DSM-IV) em trs grandes grupamentos: - Grupo A: Personalidade paranoide, esquizoide e esquizotpica; 854 Soares MH. Acta Paul Enferm 2010;23(6):852-8. - Grupo B: Personalidade Antissocial, Borderline, Histrinica e Narcisista. H evidncias epidemiolgicas de que este grupo o que tenha as maiores associaes de problemas relacionados ao lcool e transtornos do humor, sendo a chave para explicar os altos graus de violncia cometidos por esses sujeitos(5). - Grupo C: Personalidade Esquiva, Dependente e Obsessivo-compulsiva. Pode haver outro subgrupo de pacientes com a combinao entre o transtorno Borderline e o Antissocial, tornando-os ainda mais capazes de manifestar ms condutas e violncia(5-6). Os transtornos de personalidade dos tipos Antissocial e Borderline Compreendendo estes transtornos, como reais transtornos mentais, pode-se dizer que estas pessoas apresentam padres profundamente entranhados, inflexveis e mal-ajustados de relacionamento e percepo do ambiente e de si mesmos. Com grande frequncia, no percebem seus sintomas como prejudiciais a si ou aos outros e, por causa disso, no costumam buscar ajuda profissional, sendo tambm considerados, muitas vezes, irrecuperveis. O relacionamento interpessoal com uma pessoa portadora de Transtorno de Personalidae (TP) pode ser considerado um relacionamento unilateral, j que h uma inabilidade de relaes interpessoais saudveis ou satisfatrias(7). O debate a respeito da criminalidade exercida por pessoas que se enquadram nos critrios diagnsticos para esses dois transtornos considerado muito polmico e difundido. No h uma resposta quanto ao adequado local de tratamento. Embora os autores sustentem que h grande dificuldade de diagnstico e de interveno, sugerem o comportamento do TP antissocial como um transtorno mental(8), assim como tambm ainda no existe evidncia cientfica para associar a violncia causada pelo sujeito como parte do transtorno de personalidade, j que frequente a associao com o uso de drogas e lcool. Em alguns casos, h uma interligao entre ambos, o que faz um causar o outro(6,9). No mbito de discusso mdico-legal, h defesas a favor da reformulao das leis aplicveis aos portadores de transtornos de personalidade Antissocial e Borderline criminosos(10). Uma possvel etiologia Uma reviso de literatura envolvendo 56 outros estudos(5) sobre o tema de violncia e transtornos de personalidade, entre outros importantes achados, indica que fatores comportamentais na infncia e a presena de transtorno de dficit de ateno e hiperatividade (TDAH) poderiam predispor o indivduo ao desenvolvimento de transtornos da personalidade, pois dentro do modelo cognitivo, o comportamento antissocial uma estratgia filogeneticamente determinada para facilitar a sobrevivncia, e onde cada pessoa age motivada por um sistema de controle interno, que regula suas percepes e respostas ao meio ambiente. Desta forma, crianas que crescem em ambiente onde os pais so violentos, tendem a reproduzir comportamento violento quando adultos. Isto refora a ideia de que os determinantes sociais esto interconectados, ou seja, a incapacidade de suprir as necessidades bsicas, divrcios, desemprego, abuso de drogas e baixos nveis de escolaridade associam-se violncia intradomiciliar e extradomiciliar, atuando, ento, como respostas de sobrevivncia aprendidas no lar(5-6). Diversos problemas de comportamento disfuncional dos pais tm sido associados com o desenvolvimento desse transtorno, incluindo sua baixa sensibilidade emocional. H casos que mes relatam sentirem-se ansiosas, impulsivas e descontroladas desde sua infncia, sugerindo que famlias cujos pais tm este transtorno, parecem transmitir seus comportamentos desadaptados a seus filhos. Desta forma, fundamental que a impulsividade, baixo controle sobre a raiva, instabilidade de humor, egocentrismo, entre outros, sejam tratados precocemente, pois interferem nas habilidades de paternidade ou maternidade(11). Famlias desses pacientes tiveram as maiores taxas de psicopatologias, particularmente, nos casos de depresso, abuso de substncias e condutas antissociais. Entretanto, a qualidade do relacionamento familiar parece levar para dois possveis caminhos: contribuir para o desenvolvimento do transtorno em questo, assim como proporcionar tambm um melhor relacionamento familiar, resultando em melhor prognstico(11). Analisando esta problemtica pela teoria de relacionamento interpessoal(12), o desenvolvimento deste problema estaria relacionado s experincias vividas e sua capacidade de avali-las. Embora no haja publicaes desse autor a respeito de sua teoria aplicada a este tipo de clientela, um de seus pressupostos bsicos sustenta que toda a pessoa tem a tendncia ao desenvolvimento positivo, necessitando receber ateno positiva incondicional. Mas, na grande maioria das vezes, uma pessoa com um TP tipo Antisocial ou Borderline no se percebe com problemas, portanto, no entende a necessidade de ajuda teraputica e, desta forma, no h como iniciar um contrato teraputico, praticamente. Epidemiologia Na populao em geral, as taxas dos TP podem variar de 0,5% a 3%. Nos Estados Unidos da Amrica, em um estudo feito com detentos adolescentes, 45% deles possuiam o diagnstico de TDAH. Na Alemanha as taxas de TP tipo Antissocial e Borderline obtidos em um estudo, variaram de 27% a 85% nas prises, assim como o abuso de drogas, em taxa similar(5). Nas prises norte-americanas, Estudos sobre transtornos de personalidade Antissocial e Borderline 855 Acta Paul Enferm 2010;23(6):852-8. a prevalncia de transtornos de personalidade chega a 66%, relacionando-se, ento, com a prtica de crimes. Estes dados sugerem uma relao entre o uso de drogas, esses transtornos e o envolvimento com crimes, embora ainda no haja comprovao cientfica para associar a conduta criminal com a coexistncia de um desses TP citados, mas associa o envolvimento com drogas ilcitas prtica criminosa, fato que j conhecido. Quanto psicoterapia, a estatstica de episdios violentos de 1/40.000 horas de psicoterapia; o que torna mais complexo o entendimento real a respeito das possibilidades teraputicas para tratar pessoas com esses diagnsticos e desfaz, ento, o preconceito existente sobre a total periculosidade das pessoas com esses diagnsticos(9). Portadores de transtornos de personalidade so mais susceptveis a apresentarem outros transtornos psiquitricos. Estima-se que 80% das pessoas com transtornos de personalidade sofram de outros problemas de sade mental, como depresso, ansiedade e uso nocivo de drogas(13). Mudanas nos critrios diagnsticos e psicoteraputicos Um estudo feito(14) com 797 psiquiatras e psiclogos clnicos utilizou um questionrio chamado SWAP-200, que possui 200 itens relativos descrio da personalidade, com o objetivo de conhecer os julgamentos clnicos realizados por esses profissionais. O estudo selecionou profissionais com grande experincia clnica para diminuir o risco das dificuldades de realizar diagnstico, o que diminuiu a possibilidade dos sujeitos terem classificado certos sinais e sintomas como comorbidades. Nesse estudo(14) constatou-se que h diversas caractersticas empricas que no constam os critrios diagnsticos usados pelo DSM-IV para classificar todos os TP. Por exemplo, no TP Antissocial h uma aparente impenetrabilidade, sadismo e tendncia a manipular as emoes dos outros. Embora ocorram eventos ligados a crimes, h relatos de sucesso no tratamento por meio de comunidades teraputicas e de psicoterapia(9). No TP Borderline, sua impulsividade pode ser dependente da presena de um estado emocional negativo. Um estudo feito com 284 sujeitos com diagnstico de TP tipo Borderline(15) sugere que pessoas com esse transtorno podem apresentar um estado emocional negativo, que lhes permite interromper ou inibir seu comportamento na presena de punio, ou seja, as emoes negativas podem ser associadas impulsividade aumentada entre pessoas com esse transtorno. Segundo a teoria biossocial(16), pessoas com TP Borderline so caracterizadas por uma combinao de vulnerabilidade emocional e desequilbrio afetivo. A vulnerabilidade emocional envolve um baixo limiar para a resposta emocional, envolvendo respostas intensas e duradouras a estmulos emocionalmente sugestivos. O desequilbrio afetivo referese inabilidade de controlar ou modular as experincias emocionais. Dentro desta estrutura, o comportamento impulsivo e autoprejudicial observado, geralmente, nesse tipo de transtorno ocorre em resposta s emoes negativas e funo de regular frequentemente essas emoes. Consequentemente, a presena de estados emocionais negativos pode aumentar a probabilidade do comportamento impulsivo nessa clientela. O risco de violncia, caracterstica to marcante para essa classe de transtornos de personalidade, pode ser compreendido em termos de quatro dimenses fundamentais da personalidade: controle do impulso, regulao do afeto, narcisismo e personalidade paranoide, que operam de forma combinada e em vrios graus para a regulao emocional(6). Um estudo com um questionrio de 100 itens de avaliao do funcionamento da personalidade, com o objetivo de analisar os critrios diagnsticos para transtornos de personalidade, foi aplicado para 110 pessoas da comunidade. Essas questes foram distribudas entre os componentes: evitao social, narcisismo, insegurana, comportamento compulsivo, desprezo interpessoal, mobilidade, ansiedade, conduo de problemas, busca por estmulos, identificao de problemas, autoprejuzo, rejeio, timidez e hipersensibilidade. Os dados apresentaram alto nvel de consistncia interna, sugerindo que os resultados podem representar populaes maiores e servir de base para alteraes nos critrios diagnsticos para os TP do tipo B(17). At ento, nota-se que, em ambos os estudos, a necessidade de reformulao diagnstica citada como muito importante, sugerindo, que os critrios devam ser revistos. Os prximos estudos a seguir sugerem tambm mudanas nas formas de avaliao, mas citam a necessidade de uma reformulao do modelo, passando de critrios para dimenses. H tambm controvrsias com relao classificao diagnstica(18). Segundo esses estudos, a avaliao atual necessita ser modificada, o que requer mudanas nos parmetros de classificao. Sugere-se o modelo dos cinco fatores, considerado o mais integrador e proeminente quando comparado ao modelo atual baseado em categorias. Segundo esta teoria, a personalidade organizada em cinco grandes principais traos: tendncia a neurose, extroverso, afabilidade, estado consciente e abertura s experincias(18-19). Os transtornos so caracterizados por comportamentos disfuncionais agudos que se dissipam em um relativo curto espao de tempo. Sugere tambm que os critrios de avaliao e classificao sejam modificados. Nota-se que alguns desses itens, como habilidade de criar e manter relaes interpessoais e autoproteo relativa ao estresse so tambm itens apontados pela Organizao Mundial da Sade(20), como indicadores da sade mental e tambm 856 Soares MH. Acta Paul Enferm 2010;23(6):852-8. so metas da prtica do relacionamento interpessoal teraputico(21). Os terapeutas relatam mais fracassos na terapia quando o diagnstico de TP. No entanto, no definem os reais motivos envolvidos, podendo ser a inadequao dos mesmos e, consequentemente, a ineficcia das intervenes propostas. H indicativos de que a terapia cognitivo-comportamental possa ser um mtodo eficaz no tratamento de TP(22). A American Psychiatric Association assume a terapia comportamental dialtica, como o tratamento de regulaco afetiva mais eficaz e empiricamente suportado para esse tipo de transtorno(23). A lgica dialtica nesse transtorno envolve a aceitao dos pacientes em suas atuais dificuldades, ao mesmo tempo, faz uso de suas competncias para a modificao dos comportamentos desajustados, modificando sua regulao afetiva, tolerncia ao estresse e habilidade de relacionamento interpessoal. Diagnstico do transtorno antis social e Borderline como problemas morais Um termo muito comum, o da m adaptao social, constitui-se como uma das caractersticas definidoras dos TP em geral, compreendidos como resultado do conflito entre valores morais, cultura e personalidade, no se configurando necessariamente como um transtorno. Adaptar-se ou no aos valores da cultura e sociedade no representa um transtorno mental, pois o fato de estar adaptado, per si no indica tambm garantia de sade mental preservada(24-25). A classificao dos TP pelo DSM-IV demonstra que h o seguimento de dois diferentes tipos de arcabouos tericos; um com sndromes clnicas e outro que denota aspectos morais. Sob esta perspectiva, sobretudo os tipos antissocial e borderline, dentre os demais do grupo B, podem ser considerado mais proeminentemente como problemas de base moral e no de condies clnicas, visto que sua identificao envolve o uso explcito dos termos ticos e morais, quando comparada aos tipos A e C. Conforme apresentado no DSM-IV, estes transtornos possuem mais conotao moral(26). A importante distino entre os prprios valores morais e a capacidade para fazer julgamentos sobre valores sociais e morais das outras pessoas o principal instrumento para se inferir um julgamento clnico correto. Se a moral vista apenas como a capacidade de seguir determinadas regras, pode no ser capaz de perceber que, de alguma forma, os valores morais so parte da prpria pessoa, compondo sua identidade e moldando sua personalidade. Na figura do profissional de sade, isto interfere na realizao de uma avaliao psiquitrica adequada e o mais imparcial possvel. As classificaes diagnsticas atuais para os TP tipo Antissocial e Borderline podem possuir mais conotao moral do que clnicas(27). Um julgamento a avaliao de alternativas e tomar uma deciso o processo de escolha entre alternativas. Quando uma pessoa faz um julgamento social e moral, avaliam-se as evidncias e observaes luz das prprias crenas e conhecimentos atuais. Por sua vez, estas crenas e conhecimentos so influenciveis pelo prprio momento histrico, cultural, social e econmico vivido pelas sociedades naquele perodo(27). A teoria do julgamento social sugere que este segue princpios, como o fato de indivduos possurem um esquema cognitivo preexistente, pelo qual ele avalia os novos conhecimentos e situaes, tendendo a distorcer as informaes captadas, segundo os prprios preconceitos. As variaes nas crenas e atitudes pessoais resultam em mudanas atitudinais, pessoais e comportamentais. Ou seja, as pessoas escolhem aquilo que acreditam e as informaes que desafiam esse esquema cognitivo, tendem a ser distorcidas e interpretadas, segundo o esquema preexistente(27). Para o filsofo Kant(28), a razo o ponto principal de equilbrio para a vida, portanto, deve o ser humano afastar-se de atos imorais e ser guiado pelo livre-arbtrio. A noo de que a loucura possa ser uma perturbao na vontade, conforme Pinel propunha, muito coincidente com o conceito de Kant apresentado. possvel delinear que o esquema cognitivo(29) assemelha-se reflexo apresentada, entre moral, vontade e liberdade. Ter autonomia ser capaz de formar e manter crenas, questionar suas prprias crenas e agir, segundo aquelas nas quais enxerga uma explicao, uma verdade que lhe traga sentido e conforto psicolgico. Um diagnstico de TP no , normalmente, suficiente para isentar os atos de uma pessoa. Julgamentos de responsabilidade so essencialmente julgamentos sobre a ligao entre um agente e uma ao, e estes tipos de julgamentos precisam ser diferenciados de questes sobre carter pessoal. Ou seja, o carter no pode estar sempre associado a atos inadequados cometidos por uma pessoa, assim como a presena de um TP no justifica por si s a prtica de atos antissociais(30). Pessoas diagnosticadas com TP Borderline com frequencia apresentam relacionamentos interpessoais e instveis causando sofrimento. Neste contexto, a manipulao, caracterstica to notada na prtica clnica com esta clientela, pode ser vista como um comportamento de defesa para acesso direto a poder e voz, que no esto disponveis equitativamente para todos e, assim, poderia ser considerada uma habilidade de sobrevivncia, possibilitando, ento, uma possvel compreenso para o comportamento(29). Corroborando esta viso, a Psicologia Evolucionista explica que as respostas comportamentais so selecionadas pela evoluo humana, pois o comportamento humano sendo uma resposta adaptativa ao meio ambiente, propaga-se Estudos sobre transtornos de personalidade Antissocial e Borderline 857 Acta Paul Enferm 2010;23(6):852-8. de forma gentica onde as respostas so consideradas inadequadas, segundo os valores scioculturais de cada poca, sociedade e cultura(29). Em contrapartida, sob o enfoque moral do filsofo Kant(28,31), possvel que seja errado classificar esse tipo de pessoa como portador de transtorno mental, uma vez que nessa concepo vlido afirmar que maldade e maucarter no so problemas de sade mental. Essa clientela desperta diversos sentimentos negativos na equipe de sade mental, sobretudo da enfermagem que percebe alguns tipos como hostis, manipuladores, no cooperativos e sedutores. Sob este ponto de vista, maldade e amoralidade no podem ser consideradas doenas(28,31). Profissionais de sade mental costumam acreditar que os servios no podem ajudar pacientes portadores de transtornos de personalidade. Do ponto de vista filosfico de Kant, os seres humanos so total e irrevogavelmente responsveis pelos seus atos, indo contra a classificao dos TP do tipo B e tambm discordando da Psicologia Evolucionista, pois, nesse enfoque, h uma responsabilidade moral que acompanha todos os seres humanos, visto que qualquer criatura viva apresentaria algum tipo de moralidade, que se desenvolveria naturalmente, no permitindo a prtica de atos antissociais, por exemplo(28,31). A classificao desses padres de comportamento e personalidade so classificadas como problemas, porque a psiquiatria foi eleita pela sociedade para intervir nesses problemas de ordem moral e social. Os primrdios da constituio da psiquiatria no Brasil demonstram que esta nasce no seio da medicina social como parte do projeto de medicalizao dos diversos problemas sociais, econmicos e culturais, transformando-os em objetos de interveno, ou seja, em transtornos mentais(32-33). Quanto mais a psiquiatria expandiu-se para a anormalidade, mais problemas sociais tornaram-se alvo de interveno mdica, significando tambm, mais postos de trabalho aos profissionais de sade mental. Partindo da noo de periculosidade e da no sujeio ordem disciplinar, que representam os anormais, que a psiquiatria elaborou sua teoria, alargando sua rea de atuao de doena mental anormalidade(33). No h clareza quanto ao tratamento dentro dessa concepo filosfica de Kant, no entanto, mais importante que os debates filosficos sobre os critrios diagnsticos ou constructos psicossociais a respeito dos transtornos mentais, a importncia da responsabilidade social em proteger aqueles que so vulnerveis, pensando-se em um bem comum. Aumentar esta conscientizao sobre as pessoas que possuem transtornos mentais e seu sofrimento, o primeiro passo para consolidar os princpios da Reforma Psiquitrica que, por sua vez, est imbricada de valores tico-morais(31-33). CONSIDERAES FINAIS Desde que o processo de medicalizao da anormalidade e da diferena, iniciou-se por meio da psiquiatria, muito vem se discutido sobre os reais benefcios advindos da interveno e apoderamento da loucura pela medicina psiquitrica. O processo de medicalizao da diferena comea pela realizao de um julgamento social, que imbudo de um esquema cognitivo, responsvel por esse julgamento. Os transtornos de personalidade dos tipos Antissocial e Borderline so os diagnsticos mais polmicos, em razo de sua dificuldade de tratamento e manejo pelos profissionais de sade, em geral. Os estudos aqui analisados apontaram que no h evidncia cientfica para atribuir atos violentos e criminosos, como parte integrante da psicopatologia desses transtornos, em particular, ampliando a capacidade de reflexo de conceitos to complexos. Os estudos analisados so tambm unnimes em apontar mudanas nos critrios, arcabouos tericos, mtodos diagnsticos e psicoteraputicos, em que houve sugestes de mudanas nos critrios diagnsticos pela incluso de novos critrios e outros indicando a adoo da avaliao dimensional da personalidade e da terapia cognitivo-comportamental para mtodo de avaliao e tratamento eficazes, respectivamente. Vrias das dimenses da personalidade avaliadas nos estudos so iguais aos indicadores de sade mental adotados pela Organizao Mundial da Sade. Sob a perspectiva moral, os estudos analisados sugeriram que os transtornos de personalidade dos tipos Antissocial e Borderline no so objetos de interveno ou classificao diagnstica da psiquiatria, afirmando, ento, que so problemas de base moral, embora no tenha sido apresentada uma proposta de tratamento ou intervenes sob esse enfoque, o que nos leva a manter a teoria principal de que os transtornos mentais aqui discutidos so problemas passveis de tratamento. Considerando o enfermeiro em uma perspectiva interdisciplinar de trabalho em sade mental, fundamental seu conhecimento sobre os conceitos aqui apresentados, pois seu papel de responsabilidade na assistncia prestada ao cliente deve crescer, assim como seu conhecimento do tema que envolve seu objeto de trabalho, com o intuito tambm de ter conscientizao de sua superviso clnica e de sua equipe e, por fim, estimular a continuidade dos estudos e debates dessa complexa temtica que envolve os valores tico-morais vigentes na sociedade atual. http://www.scielo.br/pdf/ape/v23n6/21.pdf