SAE

Sistematizao da
assistncia de Enfermagem II

Nome do paciente__________________________________________________________________

Nome do mdico___________________________________________________________________

Telefone do paciente_ ______________________________ Telefone da Liga_____________________

Liga de Hipertenso de _________________________________

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 Dados 2

Pronturio________________________________ Ficha_ ______________ Data ____ / ____ / ____

Identificao
Nome___________________________________________________________________________

Endereo_________________________________________________________________________

Bairro_________________ Cidade_________________________ Estado______ CEP______________

Telefone_ ________________________________________________________________________

Data de nasc.: ____ / ____ / ____ Idade_______ Sexo_______ Estado civil______________________

RG:__________________________ Convnio___________________________________________

Escolaridade
Analfabeto 1o grau Completo
Alfabetizao rudimentar 2o grau Incompleto
Superior

Condies socioeconmica
Ativo Inativo Aposentado Dependente Desempregado

Profisso_________________________________________________________________________

PA __________________________ Peso __________ kg Altura _____________ m

Circunferncia abdominal _______________________ Glicemia ______________________________

Colesterol total_ ______________________________ HDL__________________________________

LDL________________________________________ Triglicrides_ ___________________________

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Histrico da doena atual

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Antecedentes pessoais Medicao em uso

Diabetes ______________________________________
Cardiopatias ______________________________________
Dislipidemias ______________________________________
Tabagismo ______________________________________
Etilismo ______________________________________
Drogas ______________________________________
Cirurgia anterior ______________________________________
Alergia ______________________________________
Vacina Especificar ______________________________________
Terapia de reposio hormonal (TRH) Especificar ______________________________________
Contraceptivo oral ______________________________________
Outras doenas ______________________________________

Controle: Mdico Farmcia Caseiro Outros

Antecedentes familiares
Alguma pessoa da famlia com com
diabetes, dislipidemias e hipertenso arterial? Sim No Ignorado
Se sim, qual(is)?_ __________________________________________________________________
Grau de parentesco:_________________________________________________________________
Incio da doena: __________________________ Incio do tratamento:_________________________

Complicaes presentes
Dormncia dos membros inferiores Cardiopatias
Hipertenso arterial Impotncia sexual (disfuno ertil)
Retinopatia diabtica Insuficincia renal

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Exame fsico Enfermagem

Realizado em: _____ / _____ / _____ Hora: _____h_____
Responsvel:______________________________________________________________________

Diabetes
Perfuso perifrica Boa Diminuda
Pulso D E Pulso D E
Carotdeos Femorais
Braquiais Poplteos
Radiais Pediosos
Pulsos: A: ausente; C: cheio; F: filiforme

Presena de p diabtico Sim No

Localizao:_ _____________________________________________________________________
Presena de lceras Sim No
Localizar:_________________________________________________________________________

Dor Sim No
Local: ___________________________________________________________________________
Tipo: ____________________________________________________________________________
Intensidade: ______________________________________________________________________

Presso arterial
Horrio: _____h_____
MSD (mmHg): _____________________________________________________________________
MSE (mmHg): _____________________________________________________________________
Obs.:____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Postura Sentado Deitado Em p
FC (bpm)_________________________________________________________________________

Integridade cutnea/mucosa (edemas, leses, manchas, cicatrizes)

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

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Se faz uso de insulina Sim No

Especificar:_______________________________________________________________________
Auto-aplicar
Especificao:_____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Horrio da aplicao_ _______________________________________________________________
Orientao prvia Sim No
_______________________________________________________________________________
Programa educacional______________________________________________________________
Hipoglicemiante oral Sim No
Qual(is)? Especificar._ _______________________________________________________________
Automonitorizao Sim No
Horrios:_________________________________________________________________________
Frequncia:_______________________________________________________________________
Anotaes Sim No

Glicemia
Jejum:___________________________________ mg/dl _ ___________________________________
Capilar:_________________________________ mg/dl ____________________________________
Teste de tolerncia glicose (TTG):________________________________________________________
Glicosria:__________________________________________________________________________
Cetonria:__________________________________________________________________________
Ps-prandial: _ ____________________________ mg/dl _ ___________________________________
Peso:__________ kg Altura:_ _________ m
IMC (ndice de massa corprea):__________________________ Peso ideal:___________ kg

Avaliao, preveno e interveno no p em risco

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

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Encaminhamento (servio de podologia)_____________________________________________

_______________________________________________________________________________

Hospitalizao/cirurgia(s)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Prescrio Enfermagem (verificar, comunicar, encaminhar, controlar)

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Evoluo de Enfermagem
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Diagnstico de enfermagem (sinais e sintomas identificao das necessidades assistncia)

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Acompanhamento das feridas________________________________________________________

Evoluo_________________________________________________________________________
Prescrio________________________________________________________________________

Ass._ ___________________________________________________ COREN_ _________________

Fonte: Conselho regional de enfermagem de So Paulo (SAE Sistematizao da assistncia de enfermagem)

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