sade da

criana e do
adolescente
doenas respiratrias
Cristina Gonalves Alvim
Laura Maria de Lima Belizrio Facury Lasmar
 sade da
criana e do

adolescente
doenas respiratrias
Cristina Gonalves Alvim
Laura Maria de Lima Belizrio Facury Lasmar

Belo Horizonte
Nescon UFMG
Editora Coopmed
2009
 Alvim, Cristina Gonalves
A475s Sade da criana e do adolescente: doenas respiratrias / Cristina
Gonalves Alvim e Laura Maria de Lima Belizrio Facury Lasmar.
- - Belo Horizonte: Coopmed; Nescon UFMG, 2009.
92p. : il. color.

Unidade Didtica II. Tpicos Especiais em Ateno Bsica em

Sade da Famlia.
ISBN 978-85-7825-016-4

1. Sade da Criana. 2. Sade do Adolescente. 3. Doenas

Respiratrias. 4. Infeces Respiratrias. 5. Asma. 6. Rinite.
I. Lasmar, Laura Maria de Lima Belizrio Facury. II Titulo.
NLM: WS 280
CDU: 616-053

A produo deste material didtico recebeu apoio financeiro do BNDES

Universidade Federal de Minas Gerais

Reitor: Ronaldo Tadu Pena
Vice-reitora: Heloisa Maria Murgel Starling

Pr-Reitoria de Ps-Graduao
Pr-Reitor: Jaime Arturo Ramirez
Pr-Reitora Adjunta: Elizabeth Ribeiro da Silva

Pr-Reitoria de Extenso
Pr-Reitora: ngela Imaculada Loureiro de Freitas Dalben
Pr-Reitora Adjunta: Paula Cambraia de Mendona Vianna

Coordenadoria do Centro de Apoio Educao a Distncia (CAED)

Coordenadora: Maria do Carmo Vila
Coordenadora da UAB na UFMG: Ione Maria Ferreira de Oliveira

Escola de Enfermagem
Diretora: Marlia Alves
Vice-Diretora: Andra Gazzinelli Corra de Oliveira

Faculdade de Educao
Diretora: Antnia Vitria Soares Aranha
Vice-Diretor: Orlando Gomes de Aguiar Jnior

Faculdade de Medicina
Diretor: Francisco Jos Penna
Vice-Diretor: Tarcizo Afonso Nunes

Faculdade de Odontologia
Diretor: Evandro Neves Abdo
Vice-Diretora: Andra Maria Duarte Vargas

Ncleo de Educao em Sade Coletiva da Faculdade de Medicina/ UFMG (NESCON)

Coordenador em exerccio: Edison Jos Corra

Ctedra da UNESCO de Educao a Distncia

Coordenadora: Juliane Correa

Editora Coopmed
Diretor Editorial: Victor Hugo de Melo
Sumrio

Introduo ........................................................................................................................... 7

Seo 1 Infeces respiratrias agudas ........................................................................... 9

Parte 1 - Avaliao geral da criana com infeco respiratria aguda ...............................12
Parte 2 - Diagnstico e abordagem das infeces respiratrias mais comuns ................19
Recapitulando .................................................................................................................. 37

Seo 2 Asma e rinite alrgica . ...................................................................................... 39

Parte 1 - Indicadores epidemiolgicos da asma fatores de risco e conceito de asma ..... 43
Parte 2 - Abordagem diagnstica da asma nas crianas menores de cinco anos ........... 48
Parte 3 - Diagnstico diferencial da sibilncia na infncia ................................................ 55
Parte 4 - Abordagem diagnstica da asma em crianas maiores de
cinco anos e adolescentes................................................................................. 60
Parte 5 - Classificao da gravidade da asma antes do tratamento ................................ 63
Parte 6 - Tratamento da asma .......................................................................................... 65
Parte 7 - Rinite alrgica e sua inter-relao com a asma ................................................. 82

Recapitulando o mdulo..................................................................................................... 85

Referncias ......................................................................................................................... 86

Apndices . .......................................................................................................................... 88
Apresentao das autoras
Cristina Gonalves Alvim
Professora adjunta do Departamento de
Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG.
Doutora em Medicina. Membro do Grupo de
Estudos em Ateno Primria em Pediatria
(GEAPPED) e Grupo de Pneumologia Peditrica
do Departamento da Pediatria da Faculdade de
Medicina da UFMG.
Laura Maria de Lima Belizrio
Professora adjunta do Departamento de Pediatria
da Faculdade de Medicina da UFMG. Doutora
em Medicina. Membro do Grupo de Estudos em
Ateno Primria em Pediatria (GEAPPED) e Grupo
de Pneumologia Peditrica do Departamento da
Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG.
Autora do Programa Criana que Chia de Belo
Horizonte, Minas Gerais.Referncia Tcnica em
Doenas Respiratrias da Coordenadoria de
Promoo Sade da Mulher, da Criana e do
Adolescente, Secretaria Estadual de Sade de
Minas Gerais, no perodo de 1997-2005.
Apresentao do Programa gora
O Programa gora* desenvolvido pelo Ncleo de
Educao em Sade Coletiva da Universidade Federal
de Minas Gerais (Nescon/UFMG), tem como um de
seus projetos especiais o Curso de Especializao
em Ateno Bsica em Sade da Famlia (CEABSF).
Oferecido na modalidade a distncia, uma realiza-
o da Faculdade de Medicina, Ctedra da UNESCO
de Ensino a Distncia/Faculdade de Educao,
Faculdade de Odontologia e Escola de Enfermagem.
Essa iniciativa apoiada pelo Ministrio da Sade
Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao em
Sade (MS/SGTES) , pelo Ministrio da Educao
Sistema Universidade Aberta do Brasil/ Secretaria
de Educao a Distncia (UAB/SEED) e pelo Banco
Nacional de Desenvolvimento Econmico e Social
(BNDES).
Direcionado a mdicos, enfermeiros e cirur-
gies-dentistas integrantes de equipes de Sade
da Famlia o Curso tem seu sistema instrucional
baseado na estratgia de Educao a Distncia.
Esse sistema composto por um conjunto de
Cadernos de Estudo e outras mdias disponibiliza-
das tanto em DVD no formato de vdeos , como
na Internet por meio de ferramentas de consulta
e de interatividade, como chats e fruns. Todos so
instrumentos facilitadores dos processos de apren-
dizagem e tutoria, nos momentos presenciais e a
distncia.
Esse Caderno de Estudo, como os demais que
compem o CEABSF, o resultado do trabalho in-
terdisciplinar de profissionais da Universidade e do
Servio. Os autores so renomados especialistas
em suas reas e representam tanto a experincia
acadmica, acumulada pela UFMG no desenvol-
vimento de projetos de formao, capacitao e
educao permanente em sade, como a vivncia
profissional.
Em sua estrutura o CEABSF oferece mdulos
obrigatrios (Unidade Didtica I), mdulos optati-
vos (Unidade Didtica II), e deve ser concludo com
a eleborao de Trabalho de Concluso de Curso
(Unidade Didtica III).
A perspectiva que o Curso de Especializao
em Ateno Bsica em Sade da Famlia cumpra
seu importante papel na consolidao da estratgia
da Sade da Famlia e no desenvolvimento de um
Sistema nico de Sade, universal e com maior
grau de eqidade.
* www.nescon.medicina.ufmg.br/agora
Apresentao da Unidade Didtica II
Tpicos Especiais em Ateno Bsica em
Sade da Famlia - Curso de Especializao
em Ateno Bsica em Sade da Famlia

A Unidade Didtica II do Curso de Especializao Sade da Criana e do Adolescente, Sade do

em Ateno Bsica em Sade da Famlia (CEABSF) Adulto, Sade do Trabalhador, Sade Bucal e Sade
est formada por mdulos optativos dos quais os Mental. Endemias e Epidemias sero abordadas
profissionais em formao podem escolher um em mdulos que devero desenvolver aspectos da
nmero suficiente para integralizar, no mnimo, ateno bsica para leishmaniose, dengue, doenas
210 horas ou 14 crditos. Somadas carga horria sexualmente transmissveis, hepatites, tubercu-
das disciplinas obrigatrias, as disciplinas optativas lose e hansenase, entre outros. Aspectos atuais
perfazem as 360 horas, ou 24 crditos, necessrias voltados para grandes problemas sociais, Sade
integralizao da carga horria total do CEABSF. Ambiental e Acidentes e Violncia tambm esto
Na Unidade Didtica I foram abordados os se- abordados em mdulos especficos. Famlia como
guintes temas: Foco da Ateno Primria compe um dos mdulos
Mdulo 1 Processo de Trabalho em Sade; da Unidade Didtica II e traz uma base conceitual
Mdulo 2 Modelo Assistencial e Ateno importante para as relaes que se passam no es-
Bsica Sade; pao de atuao das equipes de sade da famlia.
Mdulo 3 Planejamento e Avaliao das A experincia acumulada confirma a neces-
Aes de Sade; sidade de novos temas, entre os quais j so
Mdulo 4 Prticas Pedaggicas em Ateno apontados Urgncias e Emergncias, Problemas
Bsica Sade. Tecnologias para Abordagem Dermatolgicos e Ateno a Pessoas com
ao Indivduo, Famlia e Comunidade. Necessidades Especiais no contexto do trabalho
Nesta segunda Unidade o propsito possibilitar das equipes de Sade da Famlia.
que o profissional atenda s necessidades prprias Esperamos que esta Unidade Didtica II seja ex-
ou de seu cenrio de trabalho, sempre na perspectiva plorada com a compreenso de que ela parte de
de sua atuao como membro de uma equipe multi- um curso que deve ser apenas mais um momento
profissional. Desta forma, procura-se contribuir para de um processo de desenvolvimento e qualificao
a consolidao do Sistema nico de Sade (SUS) constantes. A Coordenao do CEABSF pretende
e para a reorganizao da Ateno Bsica Sade criar oportunidades para que alunos que conclu-
(ABS), por meio da Estratgia de Sade da Famlia. rem o curso possam cursar outros mdulos, con-
O leque de ofertas amplo, envolvendo tpicos tribuindo, assim, para o seu processo de educao
especiais como Sade da Mulher, Sade do Idoso, permanente em sade.
Introduo ao mdulo
Sade da criana e do adolescente:
doenas respiratrias
Caro profissional em formao,
Este mdulo se prope a discutir as principais
doenas respiratrias da criana e do adolescente:
asma, rinite, pneumonia e infeces das vias a-
reas superiores (IVAS). Sabemos que as doenas
respiratrias so um dos principais motivos pelos
quais as mes levam seus filhos unidade bsi-
ca de sade (UBS) e, por isso, de fundamental
importncia que o profissional de sade esteja
capacitado para o atendimento dessa demanda.
Alm disso, existem vrios problemas relacio-
nados abordagem dessas doenas. Estima-se
que a pneumonia seja responsvel por mais de
um milho de mortes por ano em crianas abaixo
de cinco anos, em todo o mundo. Segundo da-
dos da Organizao Mundial de Sade, no Brasil,
13,2% das mortes de crianas at cinco anos
foram causadas por pneumonia (2000). A asma
a doena crnica mais comum na infncia e um
grande volume de conhecimento acerca de sua
fisiopatologia e avanos no campo teraputico
foram produzidos nos ltimos anos, tornando
necessria a constante atualizao do profissional
de sade. Em relao s IVAS, a preocupao s dvidas vivenciadas por vocs e contribua para
atual se refere ao abuso de antibiticos a despeito
do conhecimento de que a maioria tem etiologia
viral, resultando em taxas crescentes de resistn-
cia bacteriana.
Conscientes das diversas dificuldades enfren-
tadas por muitos profissionais para realizar uma
prtica de qualidade, empenhamo-nos em preparar
um texto de fcil leitura e que aproxime os conheci-
mentos cientficos atuais da realidade do cotidiano
vivenciado na ateno primria.
Dividimos este mdulo em duas sees:
1 Infeces respiratrias agudas (IRAs).
2 Asma e rinite alrgica.
Nosso objetivo geral capacit-lo no atendimen-
to s crianas com queixas relacionadas ao sistema
respiratrio, identificando as principais doenas e
instituindo a melhor abordagem em cada situao,
dentro dos princpios da ateno primria e do
Programa de Sade da Famlia. Em cada seo so
descritos os objetivos especficos e as propostas
de atividades. Sugerimos que voc leia o texto e
realize as atividades no momento em que so pro-
postas. Para isso, ser necessrio levantar dados
da populao infantil de sua rea de abrangncia.
Recomendamos, quando sentir necessidade, que
aprofunde os conhecimentos por meio da leitura
das referncias bibliogrficas.
Esperamos, enfim, que este mdulo responda
a melhoria nas condies de sade da populao
em sua regio.
Seo 1
Infeces respiratrias
agudas
10

As infeces respiratrias agudas mais frequentes no nosso meio

compreendem os resfriados comuns, faringoamigdalites, otites, sinusites
e pneumonias. Na maioria das vezes, tm etiologia viral, mas em alguns
casos, especialmente na pneumonia, a presena de bactrias deve ser
considerada, implicando antibioticoterapia. Alm disso, constituem uma
das principais causas de demanda por consultas e internaes na faixa
etria peditrica.
Algumas dvidas e preocupaes so comuns maioria dos profissio-
nais de sade diante de uma criana com febre e sintomas respiratrios,
como tosse ou dificuldade para respirar:
Devo usar antibitico ou trata-se de um quadro viral?
Qual o melhor antibitico a ser usado? Por quanto tempo?
Por que esta criana est gripando com tanta frequncia?
pneumonia? Devo intern-la?
Nesta seo, propusemo-nos a esclarecer tais questes. Inicialmente,
iremos discutir uma situao-problema que acreditamos refletir aspectos
de sua vivncia na UBS, chamando a ateno para a importncia do aco-
lhimento da criana e da famlia, da avaliao clnica e do reconhecimento
de sinais de alerta para o risco de morte. Em seguida, discutiremos os
aspectos mais especficos da abordagem das IRAs mais comuns. Durante
toda a seo, vocs sero convidados a refletir sobre o seu contexto por
meio da construo do mapa contextual e elaborar os conceitos discutidos
no mapa conceitual. Em alguns momentos, faremos referncia utilizao
de recursos de mdia ou da discusso com os pares, de maneira que voc
possa socializar seus conhecimentos e experincias, assim como explorar
os de seus colegas.
Nossos objetivos especficos so que voc, ao final dos estudos, tenha
aprimorado sua prtica, demonstrando capacidade de:
Construir a histria clnica e realizar exame fsico, permitindo a
realizao do diagnstico correto;
saber quando indicar e como interpretar exames
complementares;
orientar o diagnstico diferencial entre doenas virais e
bacterianas;
reduzir o uso de antibiticos nas doenas virais;
utilizar apropriadamente o antibitico nas doenas bacterianas;
reconhecer situaes de risco vida;
organizar a assistncia na UBS;
identificar fatores de risco e propor medidas preventivas.
 11

Dividimos a apresentao da seo 1 em duas partes, para facilitar a

compreenso do tema:
1 - Avaliao geral da criana com IRA;
2 - diagnstico e abordagem das IRAs mais comuns.

Agora que voc j conhece a estrutura e os objetivos do texto, assim

como os recursos para alcan-los, passemos sua leitura. Desejamos-lhe
bom aproveitamento.
12

Parte 1
Avaliao geral da criana
com infeco respiratria
aguda
Apesar do constante avano tecnolgico na rea de diagnstico em
medicina, com exames cada vez mais sofisticados, a avaliao clnica per-
manece como o instrumento mais sensvel (e acessvel) para o diagnstico
das infeces respiratrias em crianas. A avaliao clnica compreende a
entrevista ou anamnese em que se pergunta sobre sinais e sintomas,
antecedentes pessoais, familiares e condies de vida e o exame fsico
minucioso. Mas, dentro de uma viso mais ampla de avaliao, precisamos
considerar tambm a organizao do servio de sade desde o momento
em que a criana e sua famlia chegam Unidade Bsica de Sade at
o momento em que ela recebe encaminhamento para o seu problema,
assim como as aes coletivas e preventivas.
Para discutirmos a avaliao da criana com infeco respiratria aguda
(IRA), utilizaremos uma situao-problema comum na Unidade Bsica de
Sade (UBS):

Esta situao se passa numa cidade na regio nor-
te de Minas Gerais, com aproximadamente 10.000
habitantes, no final do ms de maio de 2006.
Maria Antnia me de dois filhos: Ana, de seis
anos, e Joo, de dois anos, que aguardam atendi-
mento na UBS. Ana apresenta febre h trs dias,
acompanhada de tosse, coriza (nariz escorrendo)
e falta de apetite. Joo iniciou febre ontem noite,
est mais irritado e tossindo tambm; apresenta
ainda urina mais concentrada e teve dois vmitos.
Joo frequenta a creche desde os quatro meses,
pois Maria Antnia trabalha e no tem com quem
deixar as crianas. A responsvel pela creche a in-
formou de que no poder receb-lo sem avalia-
o mdica.
O auxiliar de enfermagem, Andr, conversou com
a me e verificou a temperatura axilar das duas
crianas: Ana, 37o C, e Joo, 38o C. Achou que
Joo estava prostrado e pediu auxlio enfermei-
ra, Auxiliadora.
Auxiliadora medicou Joo com dipirona, contou
sua frequncia respiratria e observou se havia
sinais de esforo respiratrio. Orientou Andr a
marcar consulta para as duas crianas com a m-
dica generalista, Tnia.
Tnia conversou com Maria Antnia e examinou
as crianas. Concluiu que apresentavam quadro
de faringoamigdalite viral. Orientou quanto aos si-
nais de alerta e necessidade de retorno no caso
de persistncia da febre por mais de trs dias ou
de aparecimento de novos sintomas/sinais.
 13

Atividade 1
Vamos refletir sobre este caso a partir de sua experincia no seu contexto
de trabalho:
A situao apresentada acontece no seu dia-a-dia? Se acontece, com
qual frequncia?
Quais so as dificuldades que voc tem diante dessa situao?
Voc se lembra de ter vivenciado situao semelhante?
Analise a organizao do acolhimento e seus encaminhamentos no seu
local de trabalho:
Como so distribudas as funes entre os profissionais?
Os profissionais interagem e tm boa comunicao entre si?
Existem condies de reconhecer as crianas que precisam de avaliao
imediata?
Organize estes dados em um mapa contextual dando inicio sistematiza-
o do mesmo.
Agora vamos pensar sobre o caso relatado:
Em sua opinio, como Tnia chegou concluso de faringoamigdalite
viral? Veja posteriormente, na parte 2 desta seo, discutiremos o diag-
nstico de faringoamigdalite viral e bacteriana.
Quais seriam as suas orientaes para Maria Antnia nesta situao?
Como resolver o problema da ida para a creche de Joo?
Registre seu mapa contextual no portflio.

O acolhimento realizado por todos os profissionais uma maneira de

escutar todas as pessoas que procuram a UBS. Dessa forma, todo profis-
sional que realiza o acolhimento deve ser treinado para identificar alguns
sinais de alerta e solicitar ajuda sempre que necessrio. Os principais
sintomas de IRA incluem febre, tosse, dificuldade respiratria, coriza, obs-
truo nasal, dor de garganta e dor de ouvido. Uma criana com febre deve
ser medicada quando a temperatura axilar for superior a 37,5o C. A febre
causa desconforto, deixando a criana irritada ou prostrada, aumenta a
perda insensvel de gua e altera parmetros importantes do exame fsico,
como a frequncia respiratria, alm de poder causar convulso febril.
14

Quem acolhe a criana com IRA deve reconhecer de imediato os sinais

de alerta que demonstram a gravidade da criana.

Sinais de alerta
Sinais de esforo respiratrio: tiragem intercostal, batimentos de
aletas nasais, gemncia, balano toracoabdominal e retrao xifidea.
Toxemia, cianose, hipoxemia, irregularidade respiratria, apneia,
dificuldade de alimentar, vmitos, desidratao.
Alteraes do sensrio (sonolncia, confuso mental, irritabilidade).
Instabilidade hemodinmica (pulsos finos, perfuso lenta), taquicar-
dia importante.
importante lembrar que pode haver hipoxemia sem cianose.
Palidez cutnea um sinal mais precoce de hipoxemia do que a cianose.
Alm disso, quanto menor a criana, mais alto o risco de desenvolver
insuficincia respiratria e apneia.

Sempre que atendemos a uma criana na UBS, devemos avali-la como

um todo e considerar a consulta uma oportunidade de promoo de sade,
observando crescimento, desenvolvimento, vacinao e alimentao.
Vamos lembrar agora alguns aspectos importantes da anamnese de
uma criana com suspeita de IRA:
De maneira geral, valorize a fala e a impresso da me. Tenha
como princpio que a me sabe como ningum se o filho dela est
bem ou no. D oportunidade para que ela expresse de forma
livre essa impresso, em vez de se prender apenas a perguntas
diretas sobre sinais e sintomas.
Quanto febre, pergunte sobre durao e intensidade. Oriente a
necessidade de se medir adequadamente a temperatura. Mas se
isso no for possvel, no desvalorize o relato de febre.
sempre importante caracterizar o que a me est chamando
de dificuldade respiratria. Lembre-se de que, durante a febre,
a criana apresenta-se taquipneica, por isso importante que
ela seja avaliada sem febre. Ronco de obstruo nasal e chieira
(sibilncia) so frequentemente confundidos. Estridor inspiratrio
tambm pode ser confundido com chieira.
 15

Em relao tosse, investigue horrio, caracterstica (mida, seca,

rouca). Se produtiva, caracterize a expectorao, se purulenta ou
no.
Pesquise se a criana respira com a boca aberta, se ronca e a
presena de outros sintomas nasais: espirros, prurido, coriza. No
caso de coriza, se purulenta ou hialina, sua quantidade e dura-
o. Coriza purulenta ocorre em infeces virais ou bacterianas.
Dor torcica um sintoma que pode ocorrer na asma e na
pneumonia.
Na anamnese especial, investigue sinais de desidratao, como
sede e reduo do volume urinrio. comum a criana com fe-
bre e infeces respiratrias virais apresentar fezes amolecidas.
Vmitos aps crise de tosse ou devido faringoamigdalite tam-
bm podem ocorrer. Dor abdominal pode ocorrer em faringoamig-
dalites e pneumonias.
Na histria pregressa, pergunte sobre antecedentes perinatais,
pois a prematuridade um fator de risco para sibilncia e pneu-
monia. Investigue internaes, atopia, crises de asma, alergia a
medicamentos e frequncia de infeces. importante lembrar
que a criana entre um e trs anos pode ter entre oito a 10 epis-
dios de IVAS por ano sem significar comprometimento do estado
imunolgico.
Na histria familiar, pesquise atopia, asma, tabagismo, irmos
com desnutrio ou bitos. Investigue sempre a presena de
contato com tuberculose.
Na histria socioeconmica, avalie as condies de higiene,
nmero de pessoas em casa, idade em que a criana comeou a
frequentar creche e as condies desta.

O exame fsico da criana com IRA deve ser completo, com especial
ateno ao exame do aparelho respiratrio, frequncia respiratria (ver
quadro 2) e oro, naso e otoscopia. Nunca demais pesquisar rigidez
de nuca e sinais menngeos para afastar a hiptese de meningite numa
criana com febre. Comentaremos os achados ao exame fsico em cada
doena na segunda parte desta seo.
Vamos continuar com a evoluo da histria de Maria Antnia e seus
filhos:
16

Aps dois dias, Joo apresenta piora do quadro:
a febre est mais alta, 39,5o C, e ele est cansa-
do, queixando-se de dor no ouvido, no peito e na
barriga. Andr observa, na receita, que Tnia tinha
orientado Maria Antnia a retornar nesse caso e a
encaminha para a consulta. Auxiliadora verifica a
temperatura axilar e constata que no h febre no
momento, mas pede a Tnia que atenda Joo an-
tes dos outros pacientes, pois observou que ele
apresenta frequncia respiratria igual a 45 ipm,
tiragem intercostal e gemncia.
Outras duas crianas, com idade entre um e trs
anos, da creche de Joo, vieram consultar porque
febre iniciou-se h dois dias.

Antes de prosseguir na leitura, reflita sobre o que voc faria neste caso.

Joo foi encaminhado para internao no hospi-
tal de referncia na cidade vizinha. Tnia ligou para
conversar com o pediatra que estava assistindo
Joo, Luiz, o qual informou que Joo apresentava
quadro de pneumonia (como na radiografia 1, que
voc pode ver na Atividade 8). Joo estava evo-
luindo bem, sem complicaes e estava h quase
24 horas sem febre, em uso de ampicilina veno-
sa. Tnia ficou preocupada e pediu ao Dr. Luiz que
orientasse Maria Antnia a levar Joo UBS as-
sim que ele recebesse alta.
Auxiliadora foi conversar com Tnia e ponderou
que talvez tivesse sido melhor ter iniciado amo-
xicilina na primeira consulta de Joo. Tnia argu-
mentou que no, pois o quadro inicial era realmen-
te viral. Tanto que Ana e os dois colegas da creche
de Joo evoluram bem com resoluo da febre e
dos sintomas respiratrios em cinco a sete dias,
sem complicaes.

Atividade 2
Considerando esse relato, analise criticamente as seguintes questes:
O que seria possvel ser feito para evitar que situaes como
a de Joo se repetissem ou tivessem evoluo desfavorvel?
Exponha sua anlise:
 17

A maioria dos quadros de pneumonia acontece aps uma infeco viral

de vias areas superiores, mas apenas a minoria dos quadros de IVAS
se complica com pneumonia. O uso precoce de antibiticos no previne
complicaes bacterianas.
A preveno das IRAs relaciona-se com a promoo da sade integral da
criana, evitando-se a desnutrio, a prematuridade, o tabagismo passivo,
promovendo o aleitamento materno, a vacinao e melhorando as condies
de vida da populao. A ida precoce para a creche expe a criana a um con-
tato mais estreito com vrus e bactrias, constituindo um fator de risco impor-
tante para aumento na incidncia de IRA, mas qualquer interveno deve ser
contextualizada e individualizada, pesando-se prs e contras. Sabemos que
muitas mes precisam trabalhar e a nica opo que tm deixar a criana na
creche. Uma possvel soluo conversar com a me sobre alternativas de
cuidadores ou de licena no trabalho no momento em que a criana estiver
com infeces virais, que so facilmente transmissveis.

Auxiliadora e Andr combinaram de ir creche de o, vacinao, desnutrio, condies de moradia,

Joo verificar as condies de higiene e os cuidados
com as crianas. Tnia e Auxiliadora ficaram de pla-
nejar um treinamento em IRA para os agentes co-
munitrios de sade (ACS). A gerente props aos
ACSs que levantassem dados sobre as crianas da
rea de abrangncia da UBS, observando alimenta-
frequncia anual de IVAS e histria de asma e aler-
gia. A gerente e a Tnia organizaram uma pasta com
todo o material sobre IRA, fornecido pela Secretaria
Estadual e Ministrio da Sade. A equipe se props
a reunir-se periodicamente para discutir casos e situ-
aes, analisar dados e propor mudanas.

Atividade 3
Procure conversar com a comunidade atendida por sua UBS e levante as
seguintes questes:
O que eles pensam do atendimento s crianas?
Existe vnculo da comunidade com a UBS?
As mes se sentem bem recebidas?
Agora, relacione o caso relatado com o seu contexto e faa as seguintes
anlises:
Voc acha que as solues propostas no caso seriam teis no seu con-
texto? Por qu? O que mais voc acharia importante fazer em termos de
organizao da assistncia e medidas preventivas de IRA?
Reveja suas anotaes da Atividade 1 e, incluindo as questes aqui feitas,
participe do Frum desta Atividade 3, apresentando sua compreenso
de como o atendimento ao problema IRA na sua rea de abrangncia.
Comente as intervenes de seus colegas.
18

Neste momento, acreditamos que voc esteja com uma viso mais
ampla do problema IRA no seu contexto e da necessidade do trabalho
em equipe para a sua abordagem. A seguir discutiremos aspectos mais
especficos do diagnstico e tratamento de cada doena.
 19

Parte 2
Diagnstico e abordagem das
infeces respiratrias mais
comuns
Nesta parte, discutiremos o diagnstico e a abordagem das infeces
de vias areas superiores mais prevalentes (resfriado comum, faringoa-
migdalite, otite mdia aguda e sinusite aguda) e pneumonia. Sabemos da
escassez de recursos propeduticos (laboratoriais e radiolgicos) em gran-
de parte do nosso pas, por isso nos concentramos nos aspectos clnicos
do diagnstico. Quanto ao tratamento, nossa maior preocupao evitar o
uso abusivo de antimicrobianos, ao mesmo tempo em que no podemos
deixar as infeces bacterianas sem tratamento adequado, devido ao risco
de suas complicaes. Alm disso, abordamos, ao final, medicamentos
frequentemente utilizados para os sintomas de IRA que, muitas vezes,
no tm efeito benfico comprovado e resultam em efeitos indesejveis e
perigosos, sobretudo em crianas pequenas.
Ao longo desta parte, voc dever construir um mapa conceitual e com-
plementar seu mapa contextual.

Atividade 4
Construa um mapa conceitual sobre as principais IRAs que acometem as
crianas, as quais sero tratadas nesta parte, incluindo etiologia, manifesta-
es clnicas e tratamento. Compare a estrutura planejada por voc e a que
apresentamos no Apndice B. V completando as caixas, medida que sua
leitura avance. Registre em seu portflio.
20

Atividade 5
Na sua rea de abrangncia, faa o levantamento das crianas que apresen-
tem infeces recorrentes de vias areas e procure identificar os fatores de
risco envolvidos. Investigue a possibilidade de rinite alrgica nesses casos
(a criana que est sempre gripada).
Pontue o que feito em relao a esse problema e pense em possveis
aes que poderiam ser desenvolvidas.
Faa uma reviso sobre os principais antibiticos que esto disponveis na
sua UBS e que so utilizados para o tratamento das IRAs: espectro de
ao, resistncia bacteriana, doses usadas, contraindicaes e efeitos
colaterais.
Organize estes dados no seu mapa contextual.

2.1 | Resfriado comum

O resfriado comum uma das causas mais frequentes de consulta
em crianas. Os agentes etiolgicos responsveis so os vrus (rinovrus,
adenovrus, coronavrus e parainfluenza). A transmisso ocorre atravs de
gotculas de muco ou saliva e tambm por secrees transmitidas por mos
e objetos contaminados. O perodo de incubao dura entre dois e quatro
dias e o quadro costuma se resolver num perodo de sete a 10 dias.
As principais manifestaes clnicas so: obstruo nasal, rinorreia,
espirros, mal-estar, dor de garganta, febre, lacrimejamento ocular, tosse
e hiporexia. O estado geral quase sempre pouco acometido. A febre
geralmente baixa (<39 C), com durao entre trs e cinco dias. A rinorreia
inicialmente hialina, mas seu aspecto e sua cor podem modificar-se,
tornando-se purulenta na fase final do quadro.
O diagnstico essencialmente clnico, no sendo necessrios exa-
mes complementares. Em relao ao diagnstico diferencial do resfriado
comum, devemos considerar duas afeces: gripe e rinite alrgica. A gripe
causada pelo vrus influenza e apresenta sintomas com maior repercus-
so clnica, como febre alta, prostrao e mialgia. A rinite alrgica deve
ser pensada nos quadros recorrentes ou persistentes, desencadeados por
alrgenos ambientais e sem febre (ver seo 2 desta unidade).
A evoluo do resfriado comum autolimitada e as complicaes pos-
sveis so: sinusite, otite mdia e pneumonia.
 21

2.2 | Faringoamigdalite
muito importante frisar que a grande maioria das faringoamigdalites
(FA) tem etiologia viral, principalmente em crianas acima de seis anos e
abaixo de trs anos. Quando bacteriana, a faringoamigdalite pode ser causa-
da por Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, Staphylococcus
aureus e Moraxella catarrhalis. As possveis complicaes da amigdalite
estreptoccica so: febre reumtica, glomerulonefrite difusa aguda, linfa-
denite cervical e abscesso peritonsilar.

Atividade 6

Complemente seu mapa contextual expondo quais os critrios que a sua

equipe tem utilizado para diagnosticar faringoamigdalite bacteriana.

Muitos autores consideram que os sinais e sintomas de FA viral e bac-

teriana so muito semelhantes e recomendam a realizao de cultura de
material da orofaringe para se ter certeza da presena do Streptococcus
pyogenes. Testes mais rpidos e de baixo custo, tais como a deteco
de antgenos estreptoccicos, podem ser utilizados. A sensibilidade de
60-90% e a especificidade, superior a 90%. Caso o teste rpido para es-
treptococo seja negativo e houver suspeita clnica de FA estreptoccica, a
cultura deve ser realizada. Entretanto, esses exames no esto acessveis
de forma rotineira, ficando o diagnstico baseado em critrios clnicos. Os
seguintes achados sugerem etiologia bacteriana:
Febre alta, acima de 38,5o C;
adenomegalia subngulo-mandibular, nica, dolorosa;
hiperemia e exsudato purulento (placas de pus);
ausncia de tosse, coriza, rouquido e diarreia.

O tratamento de escolha nesses casos continua sendo a penicilina

benzatina, dose nica. Alternativas incluem: penicilina V oral (8/8h) e amo-
xicilina (2 ou 3 doses), por 10 dias.
Nos casos de FA recorrente (5 vezes em 1 ano; 4 vezes/ano em 2 anos
ou 3 vezes/ano em 3 anos), deve-se pensar na possibilidade de bactrias
produtoras de beta-lactamase.
22

2.3 | Otite mdia aguda (OMA)

Grande parte das crianas apresenta pelo menos um episdio de OMA
durante sua vida. Portanto, este um problema comum para quem lida com
sade infantil. importante saber que a maioria dos casos de OMA em
crianas com mais de dois anos evolui para cura espontnea sem necessi-
dade de antibioticoterapia. Isso acontece porque muitos tm etiologia viral
ou por ao dos mecanismos de defesa do prprio organismo no caso de
infeces bacterianas. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza
e Moraxella catarrhalis so os agentes bacterianos mais comuns.

Atividade 7
Reflita sobre a questo seguinte e registre suas anlises: Quando e por que
devemos tratar os episdios de OMA?

A OMA, especialmente a recorrente, a principal causa de dficit au-

ditivo adquirido na infncia, o que pode levar a atraso no desenvolvimento
e dificuldade escolar. Alm disso, existe o risco de complicaes graves,
apesar de raras, como mastoidite.
O abaulamento o sinal clnico mais importante de OMA (sensibili-
dade 61%; especificidade 97%). Para se adquirir habilidade na realizao
da otoscopia, preciso examinar rotineiramente os ouvidos de crianas e
se familiarizar com o ouvido normal. necessrio tambm um aparelho
otoscpio com boa qualidade. No adianta querer adivinhar o que est
acontecendo, usando-se um aparelho sem luz suficiente, com pilhas fra-
cas. Lembre-se: choro e febre podem causar hiperemia timpnica.
O Departamento de Otorrinolaringologia da Sociedade Brasileira de
Pediatria (SBP) props alguns critrios para iniciar antibioticoterapia em
casos de suspeita de OMA. So eles:
 23

Idade menor que 2 anos;

sintomas moderados a graves ou toxemia;
febre alta (igual ou superior a 39 C);
histria pregressa de OMA;
abaulamento e/ou otorreia.

Explicando melhor: se uma criana apresenta-se com otalgia e hi-

peremia de tmpano, a conduta vai ser varivel de acordo com a idade,
intensidade da febre e sintomas associados, histria pregressa e outros
achados otoscopia (abaulamento e otorreia). A presena de um ou
mais dos critrios da SBP indica a necessidade de antibioticoterapia. Em
crianas maiores de dois anos, com poucos sintomas e que apresentem
apenas hiperemia ou opacidade da membrana timpnica, a conduta pode
ser expectante, mas com retorno programado em 48 a 72 horas.
O tratamento deve ser feito com amoxicilina (8/8h ou 12/12h), por sete
a 10 dias. No caso de pacientes alrgicos penicilina, podem ser usados
sulfametoxazol-trimetoprim ou macroldeos.
Espera-se melhora dos sintomas e da febre em 72 horas, mas a persis-
tncia de alteraes otoscopia comum por at trs meses, o que exige
o acompanhamento mensal.
Nos casos de resistncia bacteriana, tem-se a opo de aumentar a
dose de amoxicilina (90mg/kg/dia) ou usar a associao com clavulanato
ou cefuroxime.
Quando a recorrncia da OMA frequente (trs vezes em seis meses
ou quatro vezes em um ano), devem ser pesquisados fatores de risco,
como posio correta para mamar, rinite alrgica, hipertrofia de adenoides,
entre outros. Antibiticos profilticos no so recomendados.

2.4 | Sinusite aguda

Rinorreia, congesto nasal, febrcula, tosse diurna que se agrava noite,
halitose, edema periorbitrio sem dor so sintomas de sinusite. A durao
dos sintomas superior a 10 dias (ou agravamento destes) o principal di-
visor de guas entre etiologia viral ou bacteriana. A sinusite considerada
aguda quando a durao dos sintomas inferior a 30 dias. Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenza e Moraxella catarrhalis so os agen-
tes bacterianos mais comuns tanto nas otites como em sinusites agudas.
O diagnstico de sinusite essencialmente clnico. No se recomenda
radiografia de seios da face em menores de seis anos. O tratamento deve
24

ser feito com os mesmos antibiticos utilizados para OMA, com durao
um pouco mais longa, 10 a 14 dias.

2.5 | Pneumonia
Pneumonia a inflamao do parnquima pulmonar, causada, na
maioria das vezes, por vrus e/ou bactrias. Um estudo clssico realizado
em pases em desenvolvimento e com crianas hospitalizadas, a partir de
cultura de tecido pulmonar obtida por aspirao direta, mostrou etiologia
bacteriana em 50-60% dos casos avaliados. Por outro lado, estudos mais
recentes, a maioria de americanos e europeus, chamam a ateno para a
importncia da etiologia viral, sendo esta a causa predominante em lacten-
tes e crianas com menos de cinco anos. Ainda sobre estudos de etiologia,
importante frisar que, em muitos casos, no possvel obter a etiologia e
que mais de um patgeno pode ser isolado no mesmo paciente (infeco
mista em 25-40%). As combinaes mais comuns so Streptococus pneu-
moniae e vrus respiratrio sincicial (VRS) ou Streptococus pneumoniae e
Mycoplasma pneumoniae. A idade o melhor preditor da etiologia e guia
a escolha teraputica mais apropriada. O quadro 1 mostra os principais
agentes de acordo com cada faixa etria.

Quadro 1 - Etiologia da pneumonia de acordo com a faixa etria

Faixa etria Agentes etiolgicos mais comuns

Gram negativos, Streptococcus do grupo B e

Recm-nascido
Staphylococcus aureus
Sndrome da pneumonia afebril da lactente (em que a
1 a 3 meses tosse o sintoma mais importante): Vrus, Clamdia e
Bordetella pertussis
Vrus
1 ms a 5 anos Streptococus pneumoniae, Haemophilus influenzae e
Staphylococus aureus
Mais de 5 anos Streptococus pneumoniae e Mycoplasma pneumoniae

Outro agente associado pneumonia em crianas o Streptococcus

pyogenes, geralmente com apresentao grave. Os vrus ocorrem com mais
frequncia no outono e inverno. Os principais vrus causadores de pneumonia
so: vrus sincicial respiratrio (que causa tambm bronquiolite), influenza (da
gripe), parainfluenza (do crupe) e adenovrus (da bronquiolite grave).
 25

Para organizar a discusso sobre pneumonia, dividimos a apresentao

em dois tpicos:
A. Como reconhecer?
B. Como conduzir?

A | Como reconhecer?

Pneumonia caracteriza-se por sinais e sintomas de desconforto respira-

trio e opacidades radiografia de trax e, portanto, o diagnstico feito
com base na histria clnica, exame fsico e radiografia de trax.
Sempre que lidamos com uma criana com febre e dificuldade res-
piratria, nossa maior preocupao deve ser excluir a possibilidade de
pneumonia. Mas o que fazer quando no h possibilidade de realizao
(imediata) da radiografia de trax?
Lembre-se de que a pneumonia causa mais de um milho de mortes
por ano em todo o mundo, na faixa etria peditrica. No Brasil, 13% dos
falecimentos de crianas entre um e quatro anos foram causados por
pneumonia. Nos pases em desenvolvimento, a letalidade maior e pode
ser atribuda a diversos fatores, entre eles as dificuldades de acesso aos
servios de sade e o uso inadequado de antimicrobianos.
Logo, o tratamento no deve ser adiado pela ausncia da radiografia de
trax e a suspeita diagnstica deve basear-se em critrios clnicos.
A pergunta seguinte : quais seriam os sinais ou sintomas que apresen-
tam melhor sensibilidade para o diagnstico de pneumonia e que devem
ser utilizados com o objetivo de no se deixar passar uma criana com
pneumonia sem diagnstico?
A taquipneia o sinal isolado mais sensvel para o diagnstico de pneu-
monia em crianas menores de cinco anos (sensibilidade 75%; especifici-
dade 70%). A frequncia respiratria deve ser avaliada com a criana afebril,
tranquila, contada durante um minuto, de preferncia por duas vezes. Os
valores de referncia para considerar taquipneia esto no quadro 2.

Quadro 2 - Valores de referncia para taquipneia

Faixa etria Valores
2 meses FR maior ou igual a 60 ipm
2 meses a 12 meses FR maior ou igual a 50 ipm
12 meses a 5 anos FR maior ou igual a 40 ipm
Acima de 5 anos FR maior ou igual a 30 ipm

FR - Frequncia respiratria
ipm - incurses por minuto
26

Outros sinais apresentam melhor especificidade, mas so pouco

sensveis, como crepitaes (sensibilidade 50%, especificidade 80%) e
tiragens (sensibilidade 25%, especificidade 83%). Tiragens intercostais ou
subdiafragmticas so retraes inspiratrias que indicam a existncia de
esforo. A presena de tiragens um indicador de gravidade. A reduo
do murmrio vesicular localizada um dos achados mais frequentes
ausculta. Sibilncia sugere fortemente etiologia viral ou asma (ver seo 2
desta unidade). Quando h consolidao pulmonar, observa-se macicez
percusso do trax, som bronquial e broncofonia ausculta. E no derrame
pleural, macicez com murmrio vesicular muito diminudo.
Foi demonstrado que a ausncia de sinais de esforo respiratrio,
de taquipneia, de crepitaes e de diminuio dos sons respiratrios
exclui a presena de pneumonia, com alta especificidade, ou seja, se
no h nenhum desses quatro sinais, provavelmente no h pneumonia.
Ressaltamos, assim, a necessidade de um exame fsico cuidadoso e bem
realizado.
A Organizao Mundial de Sade (OMS), consciente das dificuldades
existentes na assistncia mdica em diversas regies do mundo, inclusive
no Brasil, instituiu uma proposta de abordagem sistematizada para o diag-
nstico de pneumonia em criana com menos de quatro anos. provvel
que voc j conhea essa proposta, pois a mesma utilizada pelo programa
AIDPI (Ateno Integrada a Doenas Prevalentes na Infncia), do Ministrio
da Sade. Em caso de tosse e/ou dificuldade respiratria, deve-se suspei-
tar de pneumonia. Se houver taquipneia, deve-se considerar pneumonia e
iniciar antibioticoterapia. Se houver tiragem, considera-se pneumonia grave,
indicando-se a internao.
 27

Dica importante!

Deixe a criana no colo da me, para que ela fique tranquila, e

comece o exame fsico pela avaliao da frequncia respiratria e da
presena de tiragens.

Sempre que possvel, o mdico generalista deve buscar um diagnstico

mais acurado, com a incluso de outros dados clnicos e, especialmente,
da radiografia de trax, evitando-se o uso excessivo de antimicrobianos.
Os objetivos da realizao de radiografia de trax diante da suspeita de
pneumonia so:
Confirmar o diagnstico;
avaliar a extenso do processo pneumnico;
mostrar presena de complicaes (pneumatoceles, derrame,
abscesso);
contribuir na deciso de internar ou no o paciente.

A realizao de uma radiografia de trax numa criana est sujeita a

dificuldades que podem resultar em alteraes de m qualidade tcnica.
28

Atividade 8
Propomos, a seguir, um exerccio de avaliao de radiografias de trax para que
voc identifique suas dvidas e dificuldades. Faa essa atividade com os profis-
sionais da sua equipe (que responsabilidade e papel teria cada um em relao ao
diagnstico e tratamento mdico, dentista e enfermeiro?). Discuta no frum.
Vamos supor que as radiografias a seguir se refiram a crianas com febre,
tosse, taquipneia e crepitaes na ausculta respiratria.
Observe as radiografias 1a e 1b:
Voc nota alguma alterao? Descreva-a.
Qual seria sua impresso diagnstica nesta situao?

Observe a radiografia 2:
Voc nota alguma alterao? Descreva-a.
Em que ela diferente da radiografia 1a?
Qual seria sua impresso diagnstica nesta situao?
 29

Observe a radiografia 3a, 3b e 4:

Voc nota alguma alterao? Descreva-a.
Qual seria sua impresso diagnstica nesta situao?

E ento, quais foram suas concluses? Discuta suas anlises com seus cole-
gas no frum. Sugerimos tambm que voc troque idias com um colega ou
com sua equipe sobre alguns casos reais em que voc teve dvidas.
Reveja suas anotaes com os comentrios Atividade 8, no Apndice A.
30
As radiografias 5 a 8 exemplificam complicaes
que podem ocorrer durante a evoluo de uma
pneumonia, bacteriana ou viral.
Atelectasias so frequentes em pneumonias vi-
rais (radiografia 5), bronquiolite, asma e aspirao
de corpo estranho. Complicaes como derrame
pleural (radiografia 6), pneumatocele (radiografia 7)
e abscesso pulmonar (radiografia 8) ocorrem em
casos de pneumonia bacteriana e constituem indi-
cao de internao. A normalizao da radiografia
de trax, especialmente nesses casos, lenta e o
paciente deve ser acompanhado clinicamente em
nvel ambulatorial.

A radiografia 9 refere-se a uma adolescente,
12 anos, com histria de tosse, febre e emagre-
cimento h um ms. Foi tratada por 14 dias com
amoxicilina, sem melhora. O que se evidencia
uma adenopatia hilar esquerda. Neste caso foi
pesquisado contato com bacilfero e realizado o
31
teste tuberculnico (PPD). Descobriu-se que o av
tinha tuberculose. O PPD foi reator forte.
A possibilidade de tuberculose deve ser sem-
pre lembrada e investigada em casos de pneu-
monia que no respondem antibioticoterapia
convencional.
32

B | Como conduzir?

Depois de estabelecido o diagnstico de pneumonia, trs perguntas

devem ser respondidas:
1. Existe indicao de internao?
2. necessrio utilizar antibitico?
3. Qual o antibitico a ser usado?

1 - Existe indicao de internao?

A maioria das crianas com pneumonia pode ser tratada ambulatorial-
mente, com acompanhamento criterioso em 24 a 48 horas. As principais
indicaes de internao so:
idade inferior a 6 meses (certamente inferior a 2 meses);
pneumonia extensa, pneumatoceles, pneumotrax, derrame
pleural, abscesso;
condies associadas: cardiopatia, mucoviscidose, displasia bron-
copulmonar, imunodeficincia, desnutrio grave;
situao social seriamente comprometida;
presena, ao exame clnico, de esforo respiratrio importante ou
outros sinais de alerta;
falha no tratamento ambulatorial.

2 - necessrio utilizar antibitico?

Embora seja fato que grande parte das pneumonias tem etiologia viral,
muitos autores consideram muito difcil o diagnstico diferencial, clnico e
radiolgico entre pneumonia viral e bacteriana. Considerando-se ainda a
possibilidade de infeco mista e a importncia de se reduzirem interna-
es e bitos por essa causa, sugerimos que, estabelecido o diagnstico
de pneumonia, seja iniciada antibioticoterapia, exceto se a etiologia viral for
muito provvel (por exemplo: outros familiares com quadro viral, presena
de sibilncia e radiografia com hiperinsuflao e infiltrado difuso e discreto)
e a criana estiver clinicamente bem, permitindo a observao.

3 - Qual o antibitico a ser usado?

Propomos, a seguir, no quadro 3, as diretrizes para orientar o tratamen-
to de pneumonias bacterianas em nvel ambulatorial, baseadas na forma
de apresentao, idade e agentes etiolgicos mais frequentes:
 33

Quadro 3 Tratamento ambulatorial de pneumonia

Apresentao Idade Bactrias mais comuns Antibitico a ser usado

6 meses* a 2 S. pneumoniae Penicilina procana
anos H. influenzae Amoxicilina

S. pneumoniae
Penicilina procana ou benzatina**
TPICA 3 anos a 5 anos
Amoxicilina
H. influenzae

Penicilina procana ou benzatina** ou

Mais de 5 anos S. pneumoniae
macroldeo ou amoxicilina

C. trachomatis
ATPICA*** 1 a 3 meses Macroldeo
B. pertussis

Mycoplasma
Mais de 2 anos
C. pneumoniae

Observaes:
*Antes de seis meses, considerar internao.
**Usa-se penicilina benzatina, em dose nica, para crianas de trs anos ou mais, com pneumonia unilobar,
sem complicaes.
***Pneumonia atpica, em contraposio apresentao tpica, apresenta evoluo mais arrastada, com ou
sem febre, menos comprometimento do estado geral, tosse seca importante e, geralmente, padro intersticial
radiografia de trax. Os agentes causais mais comuns so vrus, micoplasmas e clamdias.

Agora voc j sabe como distinguir uma infeco de via area superior
de uma pneumonia e, principalmente, como abordar adequadamente os
casos de suspeita de pneumonia.
34

Considerando a relevncia e a complexidade do 3. SIH, T. Vias areas inferiores e a poluio. J Pe-

tema, recomendamos fortemente que voc leia
as referncias citadas adiante, numeradas de 1 a
6. So referncias nacionais, escritas por autores
conceituados, com revises sistemticas da lite-
ratura e grande aplicabilidade clnica. Voc pode
acess-las na Biblioteca Virtual.
1. EJZENBERG, B; SIH, T; HAETINGER, R. G. Con-
duta diagnstica e teraputica na sinusite da crian-
a. J Pediatr, Rio de Janeiro, v. 75, n. 6, p. 419-
32, 1999.
2. BRICKS, L. F.; SIH, T. Medicamentos controver-
sos em otorrinolaringologia. J Pediatr, Rio de Ja-
neiro, v. 75, n. 1, p. 11-22, 1999.
diatr, Rio de Janeiro, v. 73, n. 3, p. 166-70, 1997.
4. NASCIMENTO-CARVALHO, C. M. Antibioticote-
rapia ambulatorial como fator de induo da resis-
tncia bacteriana: uma abordagem racional para
as infeces de vias areas. J Pediatr, Rio de Ja-
neiro, v. 82, n. 2, p. 146-52, 2006.
5. PITREZ, P. M. C.; PITREZ, J. L. B. Infeces agu-
das das vias areas superiores diagnstico e tra-
tamento ambulatorial. J Pediatr, Rio de Janeiro, v.
79, n. 7, p. 77-86, 2003.
6. RODRIGUES, J. C.; SILVA FILHO, L. V. F; BUSH,
A. Diagnstico etiolgico das pneumonias uma
viso crtica. J Pediatr, Rio de Janeiro, v. 78, n. 8,
p. 129-40, 2002.

A seguir abordaremos o uso de medicamentos para sintomas comuns

nas infeces respiratrias agudas.

2.6 | Medicamentos sintomticos

Alm do uso de antibiticos, discutido especificamente para cada do-
ena, outras medicaes so frequentemente prescritas por profissionais
de sade ou mesmo utilizadas sem receita mdica. A automedicao
uma prtica comum no nosso meio e deve ser desencorajada.
Os seguintes medicamentos devem ser evitados em crianas, seja
porque no tm eficcia comprovada ou porque apresentam risco de efei-
tos colaterais significativos. So eles:
anti-inflamatrios no-esterides;
antitussgenos;
mucolticos e expectorantes;
descongestionantes sistmicos ou tpicos.

Anti-histamnicos no tm benefcio comprovado para os quadros de

infeco das vias areas (IVAS), sendo indicados apenas em crianas com
histria de rinite alrgica. O mesmo deve ser dito sobre o uso de broncodi-
latadores, prescritos em caso de tosse se a criana tiver histria de asma
(ver asma e rinite alrgica, seo 2 deste mdulo).
 35

A prescrio nesses casos deve ser composta por orientaes:

Oferecer lquidos com frequncia, especialmente o leite materno,
se for o caso;
respeitar a aceitao da dieta. Oferecer alimentos saudveis e de
fcil digesto;
dar antitrmicos, quando necessrio, com intervalo mnimo de 6
em 6 horas;
fazer limpeza nasal com cloreto de sdio 0,9% (1 ml em cada
narina, sempre que necessrio, pelo menos de manh e noite).

Durante a realizao do Curso de Especializao em Sade da Famlia,

coordenado pela Faculdade de Medicina da UFMG e ministrado para m-
dicos do PSF em Belo Horizonte, vrias vezes ouvimos:

Mas a me no aceita sair do consultrio sem uma receita, um

remdio.

Mesmo das prprias mes so frequentes perguntas como:

E a tosse? No vai passar um remedinho para cortar a tosse? Para

expectorar?
O soro no resolve o problema do nariz dele. Pinga, melhora, passa
um tempo, est entupido de novo.
Tosse e obstruo nasal so dois sintomas que incomodam muito
a criana e preocupam a me. Acreditamos que as mes desejam ser
orientadas e compreendidas na suas preocupaes. Explicar que a tosse
um mecanismo de proteo da via area e que, por isso, no devemos
sed-la com antitussgenos e que as IVAS, na maior parte das vezes, so
episdios autolimitados e de curta durao so exemplos de informaes
que podem tranquiliz-las. Alm disso, fundamental conversar com a
me ou responsvel pela criana para orientar sobre sinais de perigo,
esclarecer dvidas e deixar as portas da UBS abertas para que retornem
caso a criana no melhore.
36

Atividade 9
Considerando os aspectos tratados anteriormente, reflita sobre as suas difi-
culdades no relacionamento e na comunicao com as mes/responsveis
pelas crianas:
Voc abre espao durante as consultas para que elas expressem suas d-
vidas e preocupaes?
Voc consegue estabelecer um dilogo efetivo (falar/escutar; compreender/
ser compreendido)?
Quais os argumentos que voc utiliza para explicar o porqu de no usar
antitussgenos, mucolticos e descongestionantes?
Voc acredita que elas so capazes de compreend-los?
Quais so sua postura e seu sentimento durante essa argumentao?
Em sua opinio, que importncia tem essa relao para a promoo da
sade da criana? Cite algum exemplo que voc tenha vivenciado.
Apresente suas respostas a essas questes, situando-as no mapa
contextual.
Registre em seu portflio.
 37

Recapitulando

Estamos concluindo nossa primeira seo deste mdulo. Nela aborda-

mos o atendimento criana com infeco respiratria aguda, incluindo
infeces de vias areas superiores e pneumonia, em seus aspectos
clnicos e teraputicos, assim como a organizao geral da assistncia,
trabalho em equipe e medidas preventivas. Esperamos que, neste mo-
mento, voc esteja mais seguro sobre quando devem ser utilizados (ou
no) antibiticos, como reconhecer precocemente os casos de pneumo-
nia, como conduzi-los e quando os pacientes necessitam de internao.
Esperamos tambm que voc dialogue com a equipe do Programa de
Sade da Famlia e sua comunidade, buscando construir solues para os
problemas vivenciados no seu contexto.
Na seo 2 vamos dar especial ateno asma e a rinite alrgica.
38
 39

Seo 2
Asma e rinite alrgica
40

Nesta seo, voc estudar asma e rinite alrgica. A principal razo de

essas doenas estarem sendo discutidas na mesma seo que a rinite
alrgica o principal fator de risco para o desenvolvimento da asma.
A asma a segunda causa de internao hospitalar em crianas de
quatro a nove anos e a terceira em adolescentes e, nas duas faixas et-
rias, importante causa de consultas em servios de urgncia e unidades
bsicas de sade (UBS). J nas crianas menores de um ano, as crises de
broncoespasmo so importante problema de sade pblica, pois 50% de
crianas entre um e trs anos chiam aps a exposio s infeces virais.
Voc, possivelmente, j enfrenta no seu cotidiano profissional o im-
pacto que as crises de broncoespasmo produzem na sua UBS e o de-
safio de organizar o servio para atender essa demanda na crise aguda.
Provavelmente, ao mesmo tempo, voc programa, junto equipe, um
acompanhamento das crianas aps a crise, pois h tratamento preventivo
para as crianas que tm asma.
Mas algumas dvidas surgem quando enfrentamos esse desafio:
Todas as crianas que chiam tm asma?
Como identificar, entre as crianas pequenas que sibilam, as que tm
asma?
Como abordar a rinite alrgica? Como tratar a asma na crise e na
intercrise?
Nesta seo, propusemo-nos a trabalhar essas questes. Inicialmente,
iremos discutir uma situao-problema que acreditamos refletir aspectos
de sua vivncia na UBS, chamando a ateno para as particularidades do
diagnstico de asma nas diferentes faixas etrias e enfatizando a preven-
o e o controle das exacerbaes ou crises.
Durante toda a seo, vocs sero convidados a refletir sobre o seu
contexto por meio da construo do mapa contextual e a elaborar os con-
ceitos discutidos no mapa conceitual.
Nossos objetivos especficos so que, ao final dos estudos, voc tenha
aprimorado sua prtica, demonstrando capacidade de:
Conhecer alguns indicadores epidemiolgicos da asma;
conceituar asma e descrever os principais fatores de risco para
desenvolv-la;
conhecer as particularidades do diagnstico da asma, em crianas
menores de cinco anos, e o ndice clnico para diagnosticar a asma
em lactentes;
conhecer os principais sinais e sintomas, os exames complemen-
tares e as doenas para o diagnstico diferencial da asma;
 41

diagnosticar e classificar a asma com base em critrios clnicos;

diagnosticar e classificar a asma com base em critrios funcionais
(espirometria e pico do fluxo expiratrio);
saber classificar a gravidade da asma antes do incio do
tratamento;
conhecer as bases da via inalatria e os principais dispositivos
geradores de aerossis;
conhecer e saber os objetivos do tratamento da asma e as estra-
tgias para alcan-los;
saber o tratamento, com corticoides inalatrios, de acordo com o
nvel de gravidade;
saber conduzir o tratamento de acordo com o nvel de controle
da asma;
saber identificar, classificar e tratar a crise aguda e conhecer os
fatores associados maior morbimortalidade;
conhecer os sinais e sintomas da rinite alrgica;
conhecer a inter-relao entre asma e rinite alrgica;
saber o tratamento da rinite alrgica;
organizar as aes da equipe para medidas preventivas.

Dividimos a apresentao da seo 2 em sete partes, para facilitar a

compreenso do tema:
1. Indicadores epidemiolgicos, fatores de risco e conceito de
asma
2. Abordagem diagnstica da asma nas crianas menores de cinco
anos
3. Diagnstico diferencial da sibilncia na infncia
4. Abordagem diagnstica da asma nas crianas maiores de cinco
anos e adolescentes
5. Classificao da gravidade da asma antes do tratamento
6. Tratamento da asma (via inalatria, tratamento preventivo e da
crise aguda)
7. Rinite alrgica e sua inter-relao com a asma

Agora que voc j conhece a estrutura e os objetivos do texto, assim

como os recursos para alcan-los, passemos a seu estudo. Desejamos-
lhe bom aproveitamento.
Antes de adentrarmos na discusso, vamos orient-lo na construo do
seu mapa conceitual.
42

Atividade 10
Nesta seo voc dever construir o mapa conceitual considerando as
seguintes orientaes:
Uma maneira de voc construir seu mapa conceitual abordar a asma em
menores e em maiores de cinco anos. Ser necessrio que voc identi-
fique os sinais e sintomas sugestivos de asma e os que apontam para o
diagnstico de asma. Nos menores de cinco anos, a aplicao do ndice
preditivo ajudar muito o diagnstico e, nessa faixa etria, voc ir descre-
ver as caractersticas dos principais fentipos de sibilncia. Para os maiores
de cinco anos, utilizam-se os critrios clnicos e funcionais. Em ambos os
casos, se os sintomas clnicos sugerirem asma, o tratamento dever ser
individualizado, verificando-se sempre os nveis de controle.
Registre seu mapa conceitual no portflio, expressando graficamente es-
sas relaes por meio de organogramas ou fluxogramas. Depois de cons-
truir, voc poder consultar e comparar com os que esto expostos nos
Apndices C e D: para menores de 5 anos e maiores de 5 anos.

 43

Parte 1
Indicadores epidemiolgicos
da asma fatores de risco e
conceito de asma
Para atender aos nossos objetivos, vamos utilizar uma situao-proble-
ma, exposta a seguir, que ir ajud-lo (a) a compreender a asma na infncia
e na adolescncia.

Renata a mdica contratada para trabalhar no vezes ao Pronto-Atendimento e algumas crianas

Programa de Sade da Famlia (PSF) da Unidade
Santa Marcelina. Ao chegar Unidade, foi rece-
bida pela gerncia, que explicou tratar-se de uma
unidade com trs equipes de PSF. No decorrer do
ms, Renata comeou a perceber que as crianas
de todas as faixas etrias, especialmente as me-
nores de trs anos, procuravam muito a UBS para
tratamento de crise de broncoespasmo. Em seu
atendimento, observou que as mes queixavam-
se de que as crianas apresentavam crises muito
frequentes e que nem sempre conseguiam aten-
dimento na UBS e, por esse motivo, iam muitas
se hospitalizavam muito.
Prosseguindo no acompanhamento desses pa-
cientes, observou que muitos no retornavam e
percebeu que lactentes, pr-escolares, escolares
ou adolescentes eram abordados da mesma for-
ma. Todos tinham no pronturio o diagnstico de
bronquite ou asma. Apresentavam vrias con-
sultas na UBS, mltiplas consultas na Unidade de
Pronto-Atendimento e vrias crianas com mais
de uma hospitalizao. E, em algumas das interna-
es, elas recebiam o diagnstico de pneumonia.

possvel que essa situao lhe seja familiar; portanto, partiremos dela
para refletir sobre seu contexto.
44
Para refletir...
Pesquisa brasileira demonstrou
que crianas asmticas so hos-
pitalizadas com diagnstico de
pneumonia. A mesma criana
ora se interna com diagnstico
de asma, ora com diagnstico de
pneumonia. Assim, por ser fre-
quentemente confundida como
tendo pneumonia, ela no rece-
be tratamento preventivo para a
asma.
Atividade 11
Para dar incio s nossas atividades, procure responder a estas questes,
fazendo um levantamento da sua rea de abrangncia.
A situao apresentada frequente na sua prtica diria?
Voc sabe quantas crianas, em sua rea de abrangncia, hospita-
lizam-se por crises de broncoespasmo? Em sua unidade, algumas
crianas que se hospitalizaram por crises de broncoespamo tambm
apresentam diagnstico de pneumonia?
Como sua UBS tem abordado as crises de broncoespasmo? Trata-se
o episdio agudo ou h acompanhamento regular para tratamento
preventivo? Quais so os tratamentos preventivos?
Coloque suas respostas no frum. Comente as questes levantadas por
seus colegas.
Para analisarmos a situao descrita, vamos estudar alguns indicadores
epidemiolgicos da asma. A asma tem elevada prevalncia (20%) e morbidade
no Brasil, com grande impacto nos custos sociais e econmicos do Sistema
nico de Sade. Entre os custos diretos destacam-se as hospitalizaes,
visitas a servios de emergncia e medicamentos e, entre os indiretos, o
absentesmo ao trabalho e/ou escola e a piora da qualidade de vida.
As internaes hospitalares por asma que foram avaliadas na Amrica
Latina, com grande parcela dos dados coletados na populao brasileira,
mostraram que 50% das crianas asmticas j haviam sido hospitalizadas
e apenas 6% delas faziam tratamento preventivo. Outros estudos, realiza-
dos em ambulatrios de duas cidades brasileiras, demonstraram que 60%
das crianas com asma j haviam sido hospitalizadas e no realizavam
tratamento preventivo, utilizando apenas os servios de emergncia para
tratamento das suas crises.
As taxas (50 a 60%) de internao hospitalar por asma so elevadas.
um paradoxo, pois atualmente existem medicamentos capazes de manter
o controle adequado da doena e efetivos em reduzir consultas de urgn-
cia, hospitalizaes e propiciar melhor qualidade de vida ao paciente. Os
dados de hospitalizao por asma, fornecidos pelos trabalhos realizados
em ambulatrios, tm correspondncia com os dados gerais do Brasil.
Observe o quadro 4, que traz as internaes por asma, por faixa etria
e por regio do Brasil, em 2005.
 45

Quadro 4 - Internaes por asma por faixa etria (anos) e regio do Brasil em 2005

Regio <1 % 1a4 % 5a9 % 10 a 14 % 15 - 19 % Total %

Norte 2.448 14,9 8.407 51,1 3.134 19,3 1.326 8,1 1.074 6,6 16.389 100,0
Nordeste 9.203 11,7 39.759 50,7 17.104 21,8 7.648 9,8 4.700 6,0 78.414 100,0
C.Oeste 2.543 17,4 6.390 43,61 3.297 22,5 1.395 9,5 1.026 7,0 14.651 100,0
Sudeste 10.104 20,1 24.928 49,7 10.770 21,5 3.074 6,1 1.284 2,6 50.160 100,0
Sul 4.639 17,8 12.245 47,11 5.424 20,9 2.076 8,0 1.606 6,2 25.990 100,0
Fonte: DATASUS

Ao analisar esse quadro, observa-se o total de 185.604 hospitaliza-

es por asma e, considerando-se o valor de uma AIH de R$ 350,00,
pode-se concluir que foram gastos R$ 64.961.400,00 em hospitalizaes.
Entretanto, muito pouco foi gasto com o tratamento preventivo. No se
trata to somente de analisar a relao custobenefcio, mas os riscos e
danos psicossociais dessas hospitalizaes por uma doena cujo evento
potencialmente evitvel. As internaes por asma so um sensvel indica-
dor dos cuidados primrios que uma populao est recebendo.
Vrias so as causas das hospitalizaes, destacando-se, entre elas,
como de grande importncia, a organizao dos servios. Estes no so
equipados (recursos humanos, insumos) para atender demanda dos pa-
cientes. Existe grande diversidade de critrios entre os servios para se
hospitalizar uma criana.
Apenas as condies sociais no explicam as hospitalizaes por
asma, uma vez que o tratamento preventivo pode diminuir as consultas
de emergncia e hospitalizaes. A elevada morbidade de crianas mais
desfavorecidas do ponto de vista socioeconmico deve-se ao seu menor
acesso ao tratamento preventivo nas UBS, levando maior demanda para
os servios de emergncia e consequente hospitalizao.
46

Atividade 12

Tente localizar os dados de internaes hospitalares, por asma e pneumonia,

de sua UBS. Vamos montar uma tabela com o nmero de hospitalizaes
por faixa etria e analisar quantas crianas hospitalizaram-se em sua UBS
por asma e pneumonia.
Agora vamos analisar os dados brasileiros do quadro 4? Em que regio do
Brasil voc trabalha? Os dados brasileiros so consistentes com os de sua
rea de abrangncia?
Observe, no quadro 4, que a maioria das crianas que se hospitalizaram por
asma no ano de 2005 eram menores de quatro anos, em todas as regies
do Brasil. Mesmo os percentuais so parecidos nas diferentes regies; por
exemplo, na faixa etria de um ano, variam de 11,7 a 20%; e na de um a
quatro anos, de 43,6 a 51%. Observe tambm que, aps os quatro anos, o
percentual de internaes por asma se reduz.
Por que as hospitalizaes por asma se reduzem medida que a criana
vai crescendo?
Qual o conceito de asma? Quais os fatores de risco para desenvolv-la?
Como a equipe pode levantar os fatores de risco em sua comunidade?
Continue sua participao no frum. Registre seus dados no seu portflio.

Retornemos nossa situao-problema.

Renata observou que as crianas de sua rea de ocupava e que precisavam discutir mais sobre a
abrangncia internavam-se muito. Conversou com asma para atuarem em sua comunidade de forma
a enfermeira Auxiliadora, que tinha a mesma im- preventiva.
presso. Ela lhe disse que esse problema a pre-

A asma conceituada, atualmente, como uma doena inflamatria cr-

nica das vias areas que resulta da interao entre gentica e fatores de
risco. As vias areas, se tornam cronicamente inflamadas e hiper-reativas,
resultando em obstruo que se manifesta clinicamente por tosse, sibiln-
cia, dispneia e dor torcica. A inflamao decorrente de uma interao
complexa entre clulas inflamatrias, mediadores qumicos e clulas das
vias areas. A obstruo das vias areas na asma reversvel, parcial ou
totalmente, seja atravs do uso de medicamentos ou espontaneamente.
 47

O quadro 5 traz, de forma sinttica, os principais fatores de risco

para desenvolver asma ou agrav-la. Observe que so vrios os fatores
que podem funcionar como um gatilho, e que os agentes bacterianos
raramente provocam crises. Aqui voc pode conhecer um dos motivos
de vrias crianas com asma apresentarem o diagnstico equivocado de
pneumonia. possvel que as infeces virticas e/ou a atelectasia este-
jam sendo tratadas como pneumonias bacterianas.

Quadro 5 - Fatores de risco / Desencadeantes de crises de asma

Alrgenos Agentes irritantes Agentes infecciosos Esforo fsico
Infeces virticas e por
caros, plens, fungos e
Mycoplasma.
pelos de animais. Fumaa (cigarro, vegetal,
industrial), poluio ambiental Pode desencadear
Agentes bacterianos
Antgenos alimentares e alteraes climticas broncoespasmo.
raramente
raramente desencadeiam sbitas.
desencadeiam crises.
crises.

O conceito de doena inflamatria crnica estendido a todas as faixas

etrias, entretanto, a abordagem diagnstica da asma depende da idade e,
por isso, nas partes seguintes, voc estudar os aspectos mais importan-
tes da abordagem diagnstica segundo a faixa etria: menores ou maiores
de cinco anos.
48

Parte 2
Abordagem diagnstica
da asma nos menores
de cinco anos
A abordagem diagnstica da asma na infncia exige a compreenso
das diferentes formas de sibilncia na infncia e, por isso, abordaremos
os aspectos importantes dos menores de cinco anos. Vamos iniciar essa
discusso a partir do nosso caso:

Renata e Auxiliadora conversaram com todos os em casa eram assim e melhoraram quando che-
membros da equipe e, juntos, decidiram avaliar as garam aos quatro anos; outros demoraram mais,
crianas que chiavam na rea de abrangncia. Ob- mas hoje no tm mais nada, a gripe. Revendo
servaram que muitas mes de crianas menores o pronturio de vrias crianas, Renata e Auxiliado-
principalmente de trs anos no queriam fazer ra estranharam o fato de todas as crianas meno-
tratamento preventivo da asma, apenas tratamen- res de trs anos terem, no pronturio, o diagns-
to da crise, e diziam: No necessrio, todos l tico de asma.

Atividade 13
Na sua rea de abrangncia ocorre situao semelhante?As crises de bron-
coespasmo ocorrem mais em que faixa etria: nas crianas menores ou os
maiores de cinco anos? Quais critrios voc utiliza para diagnosticar a asma
em menores de cinco anos?
Como o relacionamento dos membros da sua equipe?
Responda as questes. Registre suas consideraes sobre o caso a partir
da pergunta:
Por que voc acha que Renata e Auxiliadora estranharam o fato de crianas
pequenas terem o diagnstico de asma?
Faa esses registros no seu portflio.
 49

Para compreendermos a observao das mes, fazemos uma pergun-

ta: todas as crianas que chiam tm asma? A resposta no!
O diagnstico da asma em crianas menores de cinco anos pode ser
difcil. Isso porque, nessa faixa etria, principalmente nos menores de trs
anos, os episdios de tosse e/ou sibilncia so muito comuns e causados
por doena viral. Em menores de dois anos predomina o vrus respiratrio
sincicial e, em crianas maiores, outras viroses.
A evoluo da sibilncia na infncia levou a diversos estudos cientficos.
E os dados coletados por alguns deles permitiram a construo do grfico
mostrado na Figura 1.

Fonte: Stein RT e Martinez FD. 2004.

Figura 1 Pico de prevalncia da sibilncia na infncia

Atividade 14
Vamos analisar essa figura?
Procure fazer uma releitura da percepo de Renata e Auxiliadora e dos re-
latos sobre a percepo das mes de que a maioria das crianas que chiam
melhoram com a idade: a gripe. O que voc concluiu? A percepo das
mes se aproxima ou se distancia dos dados provenientes dos estudos cien-
tficos? Registre suas concluses abaixo, depois faa uma leitura da nossa
anlise nas respostas comentadas ao final deste mdulo (Apndice A).
50

Essas informaes so importantes, pois demonstram a necessidade

de critrios para identificar, entre as crianas com menos de cinco anos
que sibilam, quais so as que tm asma e quais iro naturalmente deixar de
sibilar com o crescimento. Para compreendermos melhor essas questes,
vamos estudar a evoluo, ou a histria natural, das crianas que chiam.
Observe novamente a figura 1. A seguir, descreveremos as principais
caractersticas dos fentipos de sibilncia na infncia:
Sibilantes transitrios: compreendem aproximadamente 70% das
crianas que chiam nos primeiros trs anos de vida. A sibilncia, neste
caso, est associada infeco viral e ao tabagismo materno. No h as-
sociao com atopia, sensibilizao alrgica ou histria parental (pai e/ou
me) de asma. Constituem fatores de risco a prematuridade e frequncia
a creches (mais exposio a viroses). As crianas com sibilncia transitria
nascem com funo pulmonar diminuda, devido a um menor dimetro
das vias areas, e vo melhorando em torno dos trs anos.
Sibilantes no-atpicos: estas crianas tm episdios recorrentes de
sibilncia associada infeco viral e nenhuma histria familiar de atopia.
A reduo da funo pulmonar ocorre aps exposio infeco viral. No
h associao com predisposio alrgica. As crianas nesse grupo per-
manecem sibilando at perto de onze anos e, aos treze anos, melhoram.
O terceiro grupo mostrado no grfico so daqueles que tm mais
chance de continuar a apresentar episdios de sibilncia ao longo da vida
(asma). O maior fator de risco associado a esse grupo a atopia.
Conclumos, portanto, que a maioria das crianas que chiam nos pri-
meiros anos de vida o faz de forma transitria e, por isso, no so conside-
radas asmticas. Mas, por outro lado, a asma se inicia em 60% dos casos
antes dos trs anos de vida.
A questo que surge a partir desse conhecimento a seguinte: como
reconhecer a criana com mais risco de ter asma dentro do grupo de
sibilantes com menos de cinco anos? Identificar, entre as vrias crianas
que sibilam, as que tm asma contribui para reduzir a morbimortalidade da
asma, que elevada em menores nessa faixa etria.
Uma histria clnica bem detalhada o dado mais importante. Sugerem
o diagnstico de asma: episdios frequentes de sibilncia (mais do que
um por ms), tosse ou sibilncia induzida pelo exerccio, tosse noturna fora
 51

dos episdios de infeco viral, ausncia de variao sazonal na sibilncia

e sintomas que persistem aps trs anos.
Com o objetivo de se reconhecer precocemente a asma, foi desenvolvi-
do o ndice clnico para diagnstico de asma em crianas pequenas, cujos
critrios maiores e menores so mostrados no quadro 6. O maior risco
de asma em lactentes definido pela presena de sibilncia recorrente
(trs episdios em seis meses), associada a dois critrios maiores ou a
um critrio maior e dois menores. O valor preditivo negativo desse ndice
situa-se em torno de 90%, ou seja, na ausncia dos critrios citados, a
criana tem 90% de possibilidade de no apresentar asma aos seis anos.

Quadro 6 ndice clnico para o diagnstico da asma no lactente

Critrios Maiores Critrios Menores

Histria de asma (pai ou me) Rinite alrgica

Dermatite atpica Sibilos no apenas associados a
resfriados
Eosinfilos em nmero superior ou igual
a 4%

Como voc pode observar, com a anamnese, o exame fsico e apenas

No nosso dia-a-dia...
um exame complementar (hemograma) possvel identificar as crianas
que tm provvel diagnstico de asma. Uma dica importante! Os critrios
ajudam muito a definir qual crian-
Vamos retomar as impresses de Auxiliadora e Renata a respeito do fato a tem mais risco de ter asma.
de todas as crianas, inclusive as menores de trs anos, terem diagnstico Mas o acompanhamento longitu-
dinal que definir o diagnstico
de asma ou bronquite. As impresses delas so procedentes: no seria com certeza. Essas crianas pre-
possvel que todas as crianas pequenas tivessem esse diagnstico. cisam que voc as acompanhe
mais de perto e importante que
no fiquem somente frequentan-
do emergncias, pois elas pode-
ro perder o vnculo com a un-
dade bsica de sade, o que
implicar erros alimentares, atra-
sos vacinais e excesso de hospi-
talizaes.
52

Renata props equipe a discusso do caso de de pneumonia. Est frequentando os servios de

Alex, uma criana de um ano, da rea de abran- urgncia cerca de uma vez por ms. Sua me tem
gncia da UBS, para que, juntos, revissem os cri- asma, embora relate que no tem crises h mui-
trios que usariam no diagnstico de asma. to tempo. A criana apresenta rinorreia constante:
A primeira crise de Alex foi aos cinco meses, de- vive gripada, apresenta prurido nasal e espirros
sencadeada por infeco de vias areas superiores em salva com alrgenos (poeira, mofo) e irritantes
(IVAS). As crises se repetiram aos sete, oito, dez (cigarro e cera). Os profissionais da equipe, para
e doze meses, desencadeadas por IVAS e mofo. melhor compreenso, montaram um fluxograma
Nas crises de sibilncia que apresentou aos cinco para analisar o problema:
e sete meses, foi hospitalizado com diagnstico

Sibilncia recorrente aos cinco, sete, oito, dez, doze meses.

+ +

Rinorreia + Hitria materna de asma Critrio maior

prurido nasal +
espirros em salva
com alrgenos e
irritantes

1 Critrio maior
Rinite alrgica Critrio menor
2 Critrios menores

Sibilos no apenas
associados a
resfriados comuns Asma provvel

Aps a montagem do fluxograma, a equipe con-
cluiu que a criana tem fatores de risco para de-
senvolver asma e que o diagnstico deveria ser
considerado para iniciar o tratamento preventivo.
Nesse momento, vrios profissionais da equipe
questionaram a viabilidade de se implantarem me-
didas preventivas em uma comunidade to desfa-
vorecida do ponto de vista socioeconmico.
Para entender melhor o desenvolvimento da asma,
a equipe fez uma releitura dos critrios do quadro
6. Estes destacam a atopia e a gentica.
 53

A asma se desenvolve a partir de uma interao entre fatores genti-

cos e ambientais (sensibilizao precoce aos alrgenos inalados: caros,
fungos, epitlio de co, gato, barata), ingeridos (alergia alimentar menos
comum ao leite e ovo), havendo efeito sinrgico quando h exposio
ambiental ao tabaco. Os diversos alrgenos inalados apresentam pesos di-
ferentes no desenvolvimento da atopia, alguns induzem mais asma do que
outros. A sensibilizao aos caros mais prevalente em recm-nascidos
alimentados artificialmente.

Assim, a equipe concluiu que vrias intervenes
preventivas poderiam ser realizadas. Nas crianas
com histria familiar de asma (pai ou me), os pais
devem ser orientados para evitar a sensibilizao
precoce e manter o aleitamento materno. Outros
aspectos de preveno primria para sibilncia re-
corrente seriam: a melhor assistncia ao pr-na-
tal (a prematuridade fator de risco para sibilncia
transitria) e evitar o tabagismo materno durante
a gravidez.

Vamos fazer um resumo? A sibilncia na infncia, na maioria das

vezes, uma condio transitria que melhora entre trs e cinco anos.
Em outros, ela surge aps a infeco viral e tende a permanecer at os
11/ 13 anos; 70% dos lactentes que chiam no continuaro a apresentar
obstruo brnquica na infncia e adolescncia. Em uma parcela menor
de crianas, a sibilncia recorrente deve-se asma. A atopia e a genti-
ca se interagem para o desenvolvimento da asma.

Voc acabou de estudar a evoluo das crianas que chiam e aprendeu

a identificar as que apresentam maior risco de ter asma. Apesar disso,
voc enfrenta, no cotidiano, significativo nmero de crianas que chiam e
no tm asma e o desafio de planejar, junto com sua equipe, a assistncia
a essas crianas.
54

Atividade 15

Complemente seu mapa contextual com os seguintes dados: quantas

crianas menores de trs anos existem em sua unidade? Considere que
50% delas sibilam, com mdia de dois episdios por ano. Com esses dados
voc capaz de calcular a demanda de sua unidade? Procure fazer este
clculo e compare com os dados a seguir.

A sibilncia tem elevada prevalncia na infncia; 34% das consultas de

uma unidade bsica so devido s crises de sibilncia. Vrios estudos, em
diversos locais, demonstraram que cerca de 50% das crianas sibilam nos
trs primeiros anos de vida, sendo que podem faz-lo com uma mdia de
dois episdios ao ano.
Se a unidade tiver cerca de 3.600 crianas menores de trs anos, po-
demos estimar que 1.800 crianas vo sibilar e com uma mdia de dois
episdios ao ano = 2 x 1.800 = 3.600 que, divididos por 12 meses, repre-
sentam 300 episdios de sibilncia por ms, os quais representam 15
crianas por dia, em 20 dias teis de trabalho!
 55

Parte 3
Diagnstico diferencial da
sibilncia na infncia
Outras doenas, que no a asma, podem levar sibilncia. Assim,
a primeira considerao de ordem prtica assegurar se a criana no
apresenta algum diagnstico alternativo. Voc deveria pensar em diagns-
tico diferencial quando a sibilncia recorrente est associada com alguma
caracterstica do quadro 7.

Quadro 7 Sinais de alerta para investigao de diagnstico

alternativo asma

Pneumonias de repetio
Incio no perodo neonatal
Vmitos ou regurgitao
Alteraes cardiovasculares
Incio sbito aps engasgo/sufocao
Alterao localizada de ausculta
Estridor
Crescimento insuficiente (desnutrio)
Diarreia crnica / esteatorreia
Baqueteamento digital

Algumas doenas so importantes no diagnstico diferencial da asma

e, no quadro 8, listamos algumas.
56
Lembre-se...
Um dado da histria clnica que
auxilia no diagnstico diferencial
da asma na criana a respos-
ta ao broncodilatador. Ela est
presente e geralmente boa na
asma e ausente nos demais diag-
nsticos.
Quadro 8 Diagnstico diferencial da asma
Infeco das vias areas superiores
Aspirao de corpo estranho
Refluxo gastroesofgico
Displasia broncopulmonar
Bronquiolite obliterante
Fibrose cstica
Malformaes congnitas pulmonares
Anis vasculares
Insuficincia cardaca esquerda
Anomalias traqueobrnquicas
Incoordenao da deglutio
Tumores mediastinais
Sndrome de Loeffler e Toxocarase
Imunodeficincias
Tuberculose
Vamos discutir algumas dessas doenas do diagnstico diferencial?
A fibrose cstica uma doena gentica que apresenta um defeito no
transporte do cloro, que leva desidratao das secrees. No pulmo,
essas secrees ressecadas se impactam na luz brnquica, levando
sintomatologia. A manifestao respiratria mais comum a tosse persis-
tente que pode se iniciar no perodo neonatal. Podem ocorrer pneumonias
de repetio, sibilncia recorrente, sinusites crnicas, suor salgado, defici-
ncia no crescimento e desnutrio.
Quando voc pensar em fibrose cstica, o exame a ser solicitado a
dosagem de cloretos no suor (teste do suor). O teste de triagem neonatal
(teste do pezinho) pode ter at 10% de falso-negativos, por isso impor-
tante que voc solicite o teste do suor em todo caso com histria clnica
sugestiva, seja a triagem neonatal positiva ou no.
A displasia broncopulmonar est associada prematuridade, ima-
turidade pulmonar e ventilao mecnica. Os radicais livres lesam o tecido
pulmonar, levando aos sintomas respiratrios crnicos.
A bronquiolite obliterante suspeitada quando a criana apresentou
quadro de bronquiolite viral aguda e persiste com sintomas respiratrios
de tosse e sibilncia recorrente aps seis semanas da bronquiolite viral
aguda e sem reposta ao broncodilatador.
 57

A doena do refluxogastroesofgico (DRGE) pode coexistir com a asma

ou pode ser causa de sibilncia e tosse crnica. O estudo radiolgico do
esfago, estmago e duodeno (REED) um exame que pode apresentar
falso-positivos e negativos. utilizado quando se quer excluir malforma-
es do trato gastrintestinal. Assim, quando uma criana apresentar sinais
e sintomas compatveis com refluxo, um tratamento de prova para a doen-
a do refluxo gastroesofgico a melhor conduta.
Para que voc memorize melhor as caractersticas do quadro 4 e estas
auxiliem nos diagnsticos diferenciais da asma no lactente, veja as asso-
ciaes no quadro 9:

Quadro 9 - Associao entre principais sinais/sintomas e doenas

Dficits no crescimento: fibrose cstica e imunodeficincias
Ausncia de intervalos sem sintomas: anomalias congnitas e
bronquiolite obliterante
Incio repentino de sintomas persistentes: aspirao de corpo
estranho
Infeces de repetio: fibrose cstica e imunodeficincias
Vmitos e pneumonias de repetio: doena do refluxo gastroe-
sofgico, aspirao, imunodeficincias e fibrose cstica
Parto prematuro, necessidade de ventilao mecnica no perodo
neonatal: displasia broncopulmonar ou malformao pulmonar
Incio em poca de infeco na comunidade pelo vrus respiratrio
sincicial ou adenovrus: bronquiolite viral

Para discutirmos a avaliao do diagnstico diferencial da criana que

chia, voltemos UBS de Renata:

Em uma de suas visitas domiciliares, o agente co-
munitrio, Hlio, observou que a famlia de Ma-
teus relatava vrias hospitalizaes e consultas de
emergncia da criana com chieira. Hlio encami-
nhou a criana para a equipe avaliar.
Mateus iniciou o chiado no peito com um ms e 15
dias, necessitando de hospitalizao. Dessa po-
ca em diante, mantm a chieira, sem resposta ao
broncodilatador. Neste ano, j apresentou quatro
episdios de otite. Exibe rinorreia e obstruo nasal
apenas em resfriados comuns e sem relao com
alrgenos. Quanto ao aparelho digestivo, as queixas
so de que sempre regurgitou um pouco. Na cader-
neta de sade da criana, embora algumas informa-
es no tenham sido anotadas, verifica-se que a
criana nasceu a termo, de parto normal e hospitalar,
com peso de 2.400g. Durante o perodo neonatal,
no apresentou complicaes e recebeu alta com a
me. O aleitamento materno foi at dois meses e as
vacinas esto atualizadas. Na histria da famlia, os
pais no tm antecedentes de asma ou atopia. Ao
exame fsico, constataram-se mucosas hipocoradas
e ausncia de sopros na ausculta cardaca (FC=100
bpm). Notou-se presena de sibilos difusos na aus-
culta respiratria, mas a frequncia respiratria de
30 ipm. No exame do aparelho digestivo, verifica-se
que o abdome normotenso e no apresenta he-
patoesplenomegalia. Duas radiografias de trax so
trazidas pela me e a rea cardaca e os campos
pleuro-pulmonares esto normais.
58
correlacionar os achados mais importantes da histria e do exame fsico
com os provveis diagnsticos. Com uma caneta marca-texto, marque os
mais importantes.
Lembre-se...
Um lembrete importante: nas
crianas com sibilncia recorren-
te, um RX de trax anterior aju-
da muito; sempre bom solicitar
aos responsveis que o tragam,
se possvel. A suspeita de diag-
nstico alternativo vem em de-
corrncia de sibilncia recorrente
sem reposta ao broncodilatador.
Os dados de anamnese e o exa-
me fsico ajudam a fazer o diag-
nstico alternativo.
Para analisar a histria de Mateus, uma sugesto que voc tente
Chieira recorrente sem resposta ao broncodilatador: pensar em
diagnstico alternativo.
Regurgitao: doena do refluxo gastroesofgico (DRGE)?
Desnutrio: secundria s vrias hospitalizaes? Fibrose csti-
ca? Imunodeficincia?
Otites recorrentes: imunodeficincia? DRGE? Fibrose cstica?
Anemia: baixo peso ao nascimento + desmame precoce + falta da
complementao de ferro? Fibrose cstica?
Otites de repetio: DRGE? Imunodeficincia?
Quais os diagnsticos que so menos provveis?
Asma: retorne, se necessrio, aos quadros 6 e 7 no h histria
familiar de asma, a criana no tem manifestaes atpicas e no
h resposta ao broncodilatador.
ICC: a cardiomegalia ocorre em quase todos os casos e a criana
no tem taquipneia sinal mais frequente e mais precoce pois
sua frequncia respiratria de 30 ipm. No h queixas de dificul-
dade e pausa para mamar (dispneia). O fgado no palpvel.
Displasia broncopulmonar: a criana no foi prematura e no ne-
cessitou de ventilao mecnica.
Corpo estranho: no h sibilncia localizada e no h dados na
histria.
Malformao congnita da rvore traqueobrnquica (laringotra-
queomalcia): ausncia de estridor e esforo respiratrio.
Tumores mediastinais: a radiografia de trax o exame mais im-
portante para localizar os tumores. A criana tem duas radiografias
recentes sem massa mediastinal.
Malformaes congnitas pulmonares: as radiografias de trax
recentes no apresentam imagens.
Tuberculose: no h contato com tuberculose no ambiente
familiar.
Que exames ajudariam a esclarecer o caso?
Fibrose cstica: teste de cloretos no suor
Imunodeficincias: hemograma, inicialmente
 59

Voc pode solicitar o cloreto no suor e o hemograma inicialmente e,

depois, se esses exames no forem suficientes, encaminhar a criana ao Lembre-se...
pneumologista.
Quando possvel, solicite os exa-
Aps um tempo, os resultados dos exames: mes antes de encaminhar o pa-
Teste de cloretos no suor: 100 mEq/L. Valor normal: inferior a 40 ciente para referncia secundria
mEq/L, duvidoso: 40-60 mEq/l e positivo: superior a 60 mEq/L. e, ao encaminh-lo, elabore um
relatrio com os possveis diag-
Hemograma: anemia hipocrmica e microctica com leuccitos nsticos e solicite a contrarrefe-
normais. rncia! O paciente da equipe e
deve continuar em acompanha-
mento com a equipe e com o es-
Mateus foi encaminhado para tratamento especializado de fibrose pecialista.
cstica.
importante que o paciente no perca o vnculo com a UBS. A equipe
deveria solicitar o plano de cuidados referentes UBS.

Atividade 16

Dando continuidade ao seu mapa contextual, procure responder as seguin-

tes questes:
Entre as crianas que voc atende, existem casos semelhantes ao de
Mateus, que necessitam de investigao de diagnstico alternativo?
Voc sabe qual o laboratrio de referncia para a realizao do exame de
cloretos no suor em sua rea de abrangncia?
Coloque em seu portflio.

Agora que voc estudou a sibilncia em crianas pequenas e os crit-

rios para diagnosticar a asma e o diagnstico diferencial, passaremos a
analisar as crianas maiores de cinco anos e os adolescentes.
60

Parte 4
Abordagem diagnstica da
asma em crianas maiores de
cinco anos e adolescentes
Como estudamos, nas crianas menores de cinco anos, o diagnstico
eminentemente clnico. Em crianas maiores de cinco anos, continuamos
com o diagnstico alicerado em bases clnicas, porm podemos contar
com o auxlio das provas de funo pulmonar.
Vamos discutir um pouco as bases do diagnstico clinico.
O diagnstico clnico fundamentado na anamnese e no exame fsico
bem detalhado. O quadro 10 traz os aspectos da histria clnica e do exa-
me fsico que podem ajudar.

Quadro 10 Diagnstico clnico da asma

Histria Clnica Exame fsico

Episdios recorrentes de sibilncia Aumento do dimetro ntero-posterior do trax

Tosse ou sibilncia desencadeada por exerccio Asculta: na intercrise pode no haver sibilos

Tosse noturna na ausncia de resfriado Avaliar crescimento (peso e estatura)

Ausncia de variao sazonal dos sintomas Ausncia de baqueteamento digital

Sintomas que persistem em crianas com mais de 3 anos Sinais e sintomas de conjuntivite alrgica
Sinais/sintomas de rinite alrgica, eczema, dermatite
Sintomas desencadeados por alrgenos e irritantes
atpica
Sintomas que melhoram com broncodilatador
Histria familiar de asma e/ou atopia

Como voc pode observar, o quadro ressalta os episdios recorrentes

de sibilncia, atopia (rinite alrgica, conjuntivite alrgica, dermatite atpica)
e a histria familiar de asma. Mas, se possvel, os testes de funo pulmo-
nar tambm devem ser realizados.
A partir dos cinco/seis anos, possvel contar com as provas de funo
pulmonar, como a espirometria e a medida do pico do fluxo expiratrio (PFE).
 61

A espirometria, quando disponvel, importante para medir a limitao

e a reversibilidade do fluxo areo para estabelecer o diagnstico de asma.
Uma elevao de VEF1 (volume expiratrio forado do primeiro se-
gundo) igual ou superior a 12% (ou igual ou superior a 200 ml), aps a
administrao de um broncodilatador, consistente com o diagnstico de
asma. Entretanto, nem todos os pacientes exibiro esse padro.
O pico do fluxo expiratrio (PFE) importante no diagnstico e na
monitorao do tratamento da asma. um aparelho porttil, de custo bem
inferior ao da espirometria, podendo ser realizado em ambulatrios do
Programa de Sade da Famlia. Preferencialmente, as medidas do PFE
devem ser comparadas s melhores medidas anteriores realizadas pelo
paciente. Uma elevao de 60 l/min (ou igual ou superior a 20%), aps uso
inalatrio do broncodilatador, sugere o diagnstico de asma.
Como verificar o PFE?
Solicite criana que faa uma inspirao profunda, seguida de uma
expirao forte e rpida. O aparelho marca o valor. A tcnica deve ser
checada e, quando voc achar que a criana a domina bem, solicite-
lhe que repita o procedimento por trs vezes e anote o maior valor.

Veja tambm a figura 2. Repita as etapas trs vezes. Considere o me-

lhor desempenho.

1. Ajuste a agulha no zero.

2. Segure o medidor sem que os dedos cubram ou impeam o movimento do
cursor.
3. Posio de soprar. Inspire antes. Aperte os lbios. Sopre com fora mxima.
4. Verifique o valor na escala.
5. Ajuste a agulha no zero.

Figura 2 Como medir o pico do fluxo expiratrio (PFE)

62

Realize voc mesmo e verifique como est seu pico de fluxo expiratrio
comparando com os dados apresentados no quadro 11.

Quadro 11 - Valores de pico de fluxo expiratrio (l/min) previsto para crianas normais
Estatura (cm) Valor (l/mim) Estatura (cm) Valor (l/min)
109 145 142 328
112 169 145 344
114 180 147 355
117 196 150 370
119 207 152 381
122 222 155 397
124 233 157 407
127 249 160 423
130 265 163 139
135 291 163 439
137 302 168 466
140 318 170 476

Interpretao dos valores do pico do fluxo expiratrio:

Exemplo: Criana com estatura = 124 cm e PFE = 160 l/min. Valor previsto
= 233 l/min. Porcentagem do previsto: 160 x 100 / 233 = 68,7% do previsto.
Quando os valores do PFE so superior ou igual a 80% do valor esperado,
ele considerado normal; se esto entre 60 e 80%, o distrbio considerado
obstrutivo leve; moderado entre 40 e 60%; e grave inferior a 40%.
A maioria das UBS no disponibilizam o PFE para a equipe por desco-
nhecimento da importante contribuio que esse equipamento porttil e
de baixo custo traz assistncia dos pacientes com asma.
A sua unidade de sade disponibiliza o PFE?

Atividade 17
Complemente seus mapas conceituais (Atividade 10 - Sinais e sintomas). O
primeiro deve incluir os principais aspectos da abordagem diagnstica em
crianas abaixo de cinco anos, com fatores de risco para asma e diagns-
tico diferencial. No segundo, inclua a abordagem diagnstica de crianas
maiores e adolescentes, incluindo a avaliao funcional.
Compare seus dados com os dos apndices C e D, ao final deste mdulo.

Agora que voc estudou as bases clnicas e funcionais (PFE e, se pos-

svel, espirometria), importante discutirmos a classificao da gravidade
da asma, pois esta classificao ajudar a planejar o tratamento. Vejamos
essa classificao a seguir.
 63

Parte 5
Classificao da gravidade da
asma antes do tratamento

Antes de iniciar o tratamento, importante classificar o nvel de gravida-

de da asma. Nem sempre possvel incluir os sintomas exatamente como
o quadro seguinte prope. Na dvida, melhor classificar no nvel mais ele-
vado. A classificao dever ser feita no perodo entre as crises (intercrise) e
antes de o paciente iniciar o tratamento com corticoides inalatrios.
Como se pode observar no quadro 12, a classificao de gravidade da
asma baseia-se em sintomas e provas de funo pulmonar. Inicialmente,
deve-se observar se o paciente tem sintomas na intercrise. Se os sinto-
mas so leves (menos que uma vez na semana), classificado como in-
termitente e, quando apresenta mais sintomas na intercrise, classificado
como asma persistente. Neste caso asma persistente , deve-se analisar
os sintomas para avaliar a intensidade e classific-lo como persistente
leve, moderado ou grave.

Quadro 12 - Classificao da gravidade antes do tratamento

Persistente
Intermitente Leve Moderada Grave
Crises podem afetar o Crises podem afetar o
Crises Raras Crises frequentes
sono e a atividade sono e a atividade
Dirios, mas no
Sintomas Raros Semanais Dirios e contnuos
contnuos
Limitao de
Nenhuma S em exacerbaes S em exacerbaes Contnua
atividade fsica
Despertar noturno Raros Mensais Semanais Quase dirios
superior ou igual
PFE superior ou igual a 80% 60 a 80% inferior a 60%
a 80%
Distrbio
Espirometria Distrbio ventilatrio ventilatrio
Normal Normal
(entre as crises) obstrutivo leve obstrutivo
moderado-grave

Fonte: GINA 06
64

Observe que o quadro baseia-se em critrios clnicos e funcionais.

Porm, nem sempre voc conseguir encaixar todos os critrios no mes-
mo nvel. Quando isso ocorrer, faa opo para o nvel mais elevado. Essa
classificao utilizada apenas antes de o paciente utilizar o tratamento
com corticoide inalatrio.
A seguir, vamos discutir o tratamento da asma nos aspectos que sero
Lembre-se... importantes para sua prtica cotidiana e para o planejamento da assistn-
Depois de excluir os diagnsticos
cia s crianas e adolescentes com asma.
diferenciais e definir o diagnsti-
co de asma, importante fazer a
classificao da asma para condu-
zir a teraputica.
 65

Parte 6
Tratamento da asma

Nesta parte faremos uma abordagem ampla e detalhada dos diversos

aspectos do tratamento da asma. Comearemos a discusso do tratamen-
to pela via inalatria, pois ela revolucionou o tratamento da asma. Tambm
abordaremos o tratamento preventivo, farmacolgico, etc.

6.1 | A via inalatria

A via inalatria foi um grande avano no tratamento das crises e no
tratamento profiltico da asma. Ela se baseia no uso de aerossis atravs
de vrios dispositivos inalatrios, ocorrendo reduo dos efeitos colaterais
e maior deposio do medicamento no pulmo.
Os espaadores, acoplados mascara facial, permitiram o tratamento
preventivo de crianas menores de cinco anos que no tm a coordenao
da respirao. Uma das grandes vantagens dos espaadores sua utili-
zao nas crises agudas, pois so to eficazes quanto os nebulizadores.
Podem ser usados em crianas pequenas ou maiores e em adolescentes
que estejam muito dispneicos.
Respeitando-se as limitaes de coordenao da respirao, o melhor
dispositivo o que a famlia e a criana acham fceis de utilizar!

Mtodos de inalao recomendados por faixa etria

1) Crianas at 5 anos: inalador dosimetrado ( ID / spray/ ou bombi-

nha) com espaador acoplado mscara facial.
2) Crianas de 6 a 7 anos: pode ser utilizado ID com espaador
acoplado ao bocal sem necessidade da mscara. Pode ser utilizado o
inalador de p seco (IPS).
3) Crianas maiores de 7 anos: ID com prolongador ou IPS.
66

Consideraes sobre os nebulizadores e espaadores:

A nebulizao com oxignio deve ser utilizada apenas em crises
com hipoxemia ou em lactentes pequenos cujo volume corrente
no for suficiente para abrir a vlvula do espaador.
O fluxo de oxignio necessrio para produzir partculas de tamanho
adequado (1 a 5 micras) deposio pulmonar de 6 a 8 L/min.
O choro reduz a deposio pulmonar.
Mscara no adaptada (2 a 3 cm de distncia) reduz em 50 a 85%
a dose inalada.
O volume ideal de soluo 4ml, que proporciona a liberao da
droga de 60 a 80% .
O tempo de nebulizao: 80% da soluo nebulizada em cinco
minutos. Tempos maiores que 10 minutos podem irritar o paciente
e aumentam pouco a porcentagem da droga nebulizada.Tempo
superior a 15 minutos sugere falhas no sistema.
A gua destilada no deve ser utilizada, pois pode provocar
broncoespasmo.

Agora que voc est familiarizado com a tcnica de utilizao da via

inalatria, iniciaremos a discusso do tratamento preventivo da asma.

6.2 | Tratamento preventivo da asma

O objetivo do tratamento da asma alcanar e manter o controle dos
sintomas clnicos. Quando a asma est controlada, os pacientes podem
prevenir a maioria das exacerbaes, hospitalizaes e consultas em
pronto atendimento, evitando sintomas noturnos e diurnos e mantendo
atividade fsica ativa e uma boa qualidade de vida.
importante destacar que o tratamento preventivo no apenas o me-
dicamentoso; ele envolve aes educativas e uma grande parceria entre a
equipe/ famlia / paciente.
 67

Para que o tratamento da asma tenha impacto, so necessrias estra-

tgias que se complementam:
Desenvolvimento de parceria entre paciente/ famlia/ e equipe de
sade;
identificao da classificao da gravidade da asma de cada
criana;
identificao e reduo da exposio aos fatores de risco/
desencadeantes;
tratamento preventivo farmacolgico da asma e monitoramento
do seu controle;
tratamento das exacerbaes.

Nesta perspectiva, vamos retomar nossa situao-problema, descre-

vendo uma interveno realizada pela equipe.

Precisamos encontrar a melhor forma de acom-
panhar as crianas e poderamos iniciar nosso tra-
balho realizando a Semana da Criana que Chia,
sugeriu Auxiliadora. Os agentes comunitrios
chamariam as famlias das crianas que esto se
hospitalizando, pois, dessa forma, conseguira-
mos a princpio captar os pacientes que possi-
velmente so mais graves.
Os agentes comunitrios de sade, Hlio e Clara,
sugeriram que elaborassem um questionrio para
que eles identificassem as crianas de suas res-
pectivas reas de abrangncia.
Para abordar todas as questes levantadas na Se-
mana da Criana que Chia, resolveram dividir o
acompanhamento por faixa etria e gravidade e
em forma de grupos que retornariam em datas
programadas. Nos grupos, abordaram as ques-
tes do ambiente, fortalecendo o vnculo da equi-
pe com a famlia.
Quando as crianas entravam em crise, eram aten-
didas na prpria UBS e, nessa ocasio, reforavam
o componente educativo.
A enfermeira Auxiliadora constatou que, com a re-
direcionalidade da ateno criana com asma,
todo o processo de trabalho foi reavaliado e pro-
moveu-se um salto de qualidade para uma efeti-
va responsabilizao do paciente e de sua famlia.
Alm de serem avaliadas quanto ao diagnstico da
asma, as crianas foram pesadas e medidas. Alm
disso, foram analisados os cartes de vacina e o
desenvolvimento das crianas. Enfim, a ateno
integral sade da criana!

Para que as aes que levam ao controle da asma tenham impacto na

morbidade e na qualidade de vida de familiares das crianas, necessrio,
alm da disponibilizao dos medicamentos preventivos, que se faa uma
abordagem multifatorial e multidisciplinar. A equipe tem de funcionar com
um todo para que cada um tenha o mximo de resolutividade. Todas as
oportunidades deveriam ser aproveitadas para a educao em sade.
Os familiares e a criana devem ser envolvidos diretamente no trata-
mento. Os programas educacionais podem ser feitos em grupo ou indi-
68

vidualmente, partindo da escuta atenta dos profissionais. um desafio

constante encontrar maneiras de integrar as vrias mensagens educacio-
nais. O esforo educacional envolve mais do que informaes e habilida-
des adquiridas pelo manejo tcnico e educacional. Educao efetiva do
paciente envolve mudanas comportamentais que podem levar tempo.
Com o objetivo de melhorar o controle da asma e reduzir a dose das medi-
caes, os pacientes deveriam evitar os fatores que desencadeiam os sintomas
com as medidas apresentadas no quadro 13. Entretanto, os pacientes podem
ter sintomas, por um nico fator alergnico ou no ou pela combinao de
mltiplos fatores. Evit-los completamente usualmente impossvel.

Quadro 13 Medidas de controle exposio a alrgenos e

irritantes
Ambiente livre de fumaa de Evitar drogas, alimentos e aditivos: apenas
cigarro. quando reconhecidos como desencadeantes.
caros: encapar colches e Animais de pelo: afastar do domiclio ou pelo
travesseiros. menos do quarto de dormir.
Baratas: manter ralos
Fungos: limpeza e ambientes arejados.
tampados.

Atividade 18
Quais as estratgias que a equipe de sua UBS tem utilizado para o desen-
volvimento da parceria com a famlia e para a educao em sade? Registre
em seu portflio.

Atividade 19
Assista a um vdeo sobre o Programa Criana que Chia da cidade de Belo
Horizonte, Minas Gerais.

Agora, estudaremos o tratamento farmacolgico da asma em uma

perspectiva global: a de que, com apenas o medicamento e sem a educa-
o em sade de todos pacientes, familiares e equipe de sade , no
conseguiremos enfrentar o desafio de reduzir as hospitalizaes, as con-
sultas de emergncia e partir para um salto na qualidade da assistncia:
uma ateno resolutiva que traga melhor qualidade de vida.
 69

6.3 | Tratamento preventivo farmacolgico da asma

O corticoide inalatrio o principal medicamento para o tratamento
preventivo farmacolgico da asma. Ele atua bloqueando muitas das vias
inflamatrias na asma e so os mais efetivos medicamentos para o con-
trole da asma em crianas de qualquer idade. O quadro 14 apresenta os
corticoides inalatrios disponveis e as doses utilizadas. Como princpio
geral, devem ser evitadas doses elevadas.

Quadro 14 Doses dirias de corticoide inalatrio para crianas

Baixas doses Elevadas
Droga Mdias doses (g)
(g) doses (g)
Beclometasona 100 a 200 200 a 400 mais que 400
Budesonida 100 a 200 mais que 200 a 400 mais que 400
Fluticasona 100 a 200 200 a 500 mais que 500
Ciclesonida* 80 a 160 mais que 160 a 320 mais que 320
Fonte: GINA 06

*A ciclesonida est indicada para crianas com idade superior a quatro anos.

A indicao dos corticoides inalatrios na criana sofre uma inegvel

e incorreta corticofobia por parte de pacientes e profissionais de sade.
Entretanto, os efeitos colaterais do corticoide so devidos corticoterapia
oral, parenteral ou s doses elevadas de corticoide inalado. Os efeitos no
crescimento da criana podem ser vistos com todos os corticoides inala-
dos, mas apenas quando doses elevadas so administradas.
A seguir, listamos o que existe atualmente, em termos de evidncia
cientfica, quanto aos efeitos colaterais do corticoide na asma:
A asma grave no controlada afeta de forma adversa o crescimen-
to e a altura final.
Quando ocorre reduo da velocidade de crescimento, esta acon-
tece mais no primeiro ano de tratamento e temporria. Estudos
tm demonstrado que crianas com asma, tratadas com corticoi-
de inalatrio, atingem a altura final esperada na vida adulta.
Em relao ao risco de infeco pulmonar, no so descritos ca-
sos de reativao de tuberculose pulmonar inativa ou de infeco
pulmonar associada corticoterapia inalatria.
Em relao ao metabolismo sseo, no h relato de aumento
de incidncia de fraturas em crianas em uso de corticoides
inalados.
70
No nosso dia a dia...
Importante! A dose de corticoi-
de inalado deve ser a menor dose
necessria para o controle clni-
co e funcional e que no produza
efeitos colaterais.
O uso de corticoide oral e parenteral aumenta o risco de fratu-
ras sseas. O risco aumenta proporcionalmente ao nmero de
vezes em que se administra corticoide oral ou parenteral. Esse
risco aumenta em 32% a cada quatro cursos de corticoide oral. O
corticoide inalado reduz o uso de corticoide oral.
O uso de corticoide inalado no associado ao aumento de cata-
rata em crianas.
Crises adrenais por supresso do eixo hipotalmico hipofisrio
so descritas em crianas em uso de elevadas doses de corticoide
inalado ou cursos de corticoide oral prolongados.
Os corticoides inalados no aumentam o risco de crie dentria.
Os efeitos locais, raros na criana, so a candidase oral e a disfo-
nia, que podem ser reduzidos com a utilizao de espaadores e
por enxgue da cavidade oral.
Eventualmente, outras medicaes podem ser utilizadas no tratamento
preventivo da asma, na maioria das vezes, prescritas pelo pneumologista.
So elas:
Modificadores de leucotrienos: em crianas maiores de cinco
anos, so usados geralmente em associao com os corticoides
inalados. Em crianas de dois a cinco anos, parecem reduzir exa-
cerbaes induzidas por vrus em asmticos.
Beta-2 agonistas de longa durao (BLD): so utilizados em
crianas maiores de cinco anos que no conseguem controlar a
asma com doses mdias de corticoide inalado. Acrescentar o BLD
pode evitar a elevao das doses de corticoide inalado. Eles no
devem ser utilizados como monoterapia. Os mais conhecidos so
o formoterol e o salmeterol. As preparaes com a combinao
de BLD e corticoide inalado so preferveis s apresentaes
isoladas.
O tratamento deve ser ajustado para o nvel de gravidade inicial. Se o
controle no for atingido, deve-se aumentar a dose e/ou acrescentar outras
opes teraputicas. O tempo de tratamento deve ser individualizado
e varia de acordo com a gravidade inicial. Mas alguns pacientes podem
precisar de anos de uso. Devem ser encaminhados ao pneumologista
os casos de asma persistente grave e aqueles que no respondem ao
tratamento.
 71

6.4 | Os nveis de controle da asma

O objetivo do tratamento da doena obter e manter o controle dos
sintomas e da funo pulmonar. Se o controle for obtido e mantido por
trs meses, pode-se tentar a reduo das doses at chegar menor
dose que mantenha a criana ou adolescente controlado. Se o controle
parcialmente obtido, tem-se como opes aumentar a dose de corticoide
inalado ou acrescentar uma outra opo teraputica. O quadro 15 traz uma
proposta para se avaliar o nvel de controle.

Quadro 15 Nveis de controle da asma

No controlada
Parcialmente controlada (trs ou mais
Controlada
Caractersticas (pelo menos um em sintomas da asma
(todos abaixo)
qualquer semana) em qualquer
semana

Nenhum ou menos de
Sintomas diurnos Menos de 2 vezes/semana
2 vezes/semana

Presente em qualquer
Limitao de atividades Nenhuma
momento
Sintomas que acordam Presente em pelo menos
Nenhum
noite uma noite
Nenhuma ou menos de 2
Necessidade de B2 de alvio Mais de 2 vezes / semana
vezes/semana
Menor que 80% do previsto
PFE Normal
ou do melhor valor pessoal
Uma em qualquer
Exacerbaes Nenhuma Uma ou mais/ ano
semana
Fonte: GINA 2006

Observe que o controle da asma dinmico; por isso, o paciente com

asma tem de ser sempre revisto. A classificao de controle muito im-
portante, pois com ela voc planejar o tratamento. Veja, no quadro 16,
como voc abordar o tratamento em funo do controle.
72

Quadro 16 O tratamento em funo do nvel de controle

Etapas de tratamento
Educao em asma
Controle ambiental
ETAPA 1 ETAPA 2 ETAPA 3 ETAPA 4 ETAPA 5
2 de curta durao 2 de curta durao 2 de curta durao 2 de curta durao 2 de curta
S/N S/N S/N S/N durao S/N
Adicionar 1 ou mais Adicionar 1 ou
Selecione uma das Selecione uma das
em relao etapa mais em relao
opes abaixo opes abaixo
3 etapa 4
Dose moderada ou
Dose baixa de CI + Corticoide oral
Opo preferencial Dose baixa de CI alta de CI +
2 de longa durao dose baixa
2 de longa durao
Em crianas com
menos de 6 anos,
dose moderada de CI
Outras opes Antileucotrienos dose moderada de CI Antileucotrienos Anti-IgE
Dose baixa de CI+
Teofilinas
Antileucotrieno
Dose baixa de CI +
teofilinas

Estado de Controle Conduta

Controlado Manter o paciente na mais baixa etapa de controle.
Parcialmente controlado Considerar aumentar a etapa de controle.
No controlado Aumentar a etapa at a obteno do controle.
Exacerbao Condutas apropriadas para a ocorrncia.
Fonte: IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma -06

S/N: Se necessrio, CI: Corticoide inalado

A etapa 2 representa o tratamento inicial para a maioria dos pacientes com

asma persistente e que nunca utilizaram corticoide inalatrio. Se, na avaliao
inicial, voc constatar que o paciente apresenta quadro de asma moderada
ou grave, pode iniciar o tratamento na etapa 3. A medicao deve ser man-
tida e, se for obtido o controle em trs meses, ela deve ser reduzida at a
menor dose para manter o paciente controlado. Em crianas h um ano sem
sintomas, pode-se tentar a retirada do corticoide inalatrio. Quando no se
consegue controlar a criana, a indicao encaminh-la para o especialista.
 73

Agora que voc estudou a classificao de gravidade da asma, o nvel

de controle com seu respectivo tratamento, vamos analisar o caso de
Lucas, de oito anos, da UBS de Renata?

Estatura = 125 cm. PFE = 190. Iniciou crises de
chiado aos seis meses. Nos ltimos 12 meses,
apresenta crises, uma vez ao ms, e sintomas di-
rios, mas no contnuos (tosse seca), joga bem fu-
tebol ( s no consegue nas exacerbaes) e acor-
da uma vez por semana com falta de ar. Nunca
fez tratamento preventivo, farmacolgico ou am-
biental. S frequentava as unidades de emergn-
cia quando foi captado pelo ACS Hlio, na Semana
da Criana que Chia. O pai fuma em casa e a me
tem asma. Tem dois RX de trax normais e o res-
tante do exame clnico sem alteraes, com exce-
o de obstruo e prurido nasal importante.

Atividade 20
Considerando o caso de Lucas, descrito acima, responda as seguintes
questes:
Como voc classificaria o nvel de gravidade de Lucas?
E como deveria ser iniciado o tratamento?
Como est o PFE em relao ao predito?
Ele apresenta indicao de investigao de diagnstico diferencial?
Apresenta comorbidades?
Exponha sua anlise abaixo, depois compare-a com a reposta comentada
ao final deste mdulo. (Apndice A)
74

Dando prosseguimento ao caso de Lucas:

Renata iniciou o tratamento com budesonida, 400
g ao dia, e a criana foi agendada para os grupos
operativos. Aps um ms, retornou queixando-se
de tosse de madrugada, que a incomodava, em tor-
no de trs vezes por semana, necessitando usar o
broncodilatador de curta durao trs vezes por se-
mana. Queixou-se de obstruo e prurido nasal fre-
quente e espirros em salva com alrgenos.
A equipe se questiona porque Lucas est com
seus sintomas parcialmente controlados. Alguns
integrantes da equipe acham que uma opo seria
acrescentar um broncodilatador de longa durao
(salmeterol ou formoterol).
Por sua vez, os agentes comunitrios de sade
questionaram que o pai da criana fuma perto da
criana e sua famlia muito difcil de lidar, no
comparecendo aos retornos agendados. Os fami-
liares comentaram ter receio do uso das bombi-
nhas.
A equipe da farmcia, que dispensa a budesoni-
da, relata que os familiares no buscam os fras-
cos nos dias previstos e que no comparecem aos
grupos operativos.
Como a UBS no disponibiliza o beta 2 de longa
durao, optou-se por elevar as doses de bude-
sonida para 800 g/dia e retorno em 21 dias. No
retorno, o paciente permaneceu com os mesmos
sintomas e at apresentou uma crise leve.

Anlise dos possveis motivos por que Lucas no obtm o controle da

asma:
A parceria entre a equipe / paciente/ famlia no foi bem estabe-
lecida. Os familiares no vo aos grupos operativos, no buscam
os medicamentos no dia marcado, no vo aos retornos; os ACS
acham sua famlia difcil. Aqui caberia um importante questio-
namento sobre como a equipe tem abordado a dificuldade da
famlia.
No houve eliminao de um dos fatores desencadeantes (cigarro
do pai perto da criana).
No houve tratamento da rinite alrgica. A UBS no fornece o
tratamento da rinite.

importante considerar a relao quantitativa dose/efeito da droga uti-

lizada. A partir de certo nvel, o aumento da dose no aumenta a deposio
pulmonar e o efeito clnico. E, ao contrrio, a elevao das doses aumenta
os efeitos colaterais.
Quando o paciente no obtm o controle aps a medicao,
fundamental que se verifiquem os motivos que possam estar interfe-
rindo, antes de modificar o plano de tratamento. Observe as perguntas
que devem ser feitas neste caso, no quadro 17.
 75

Quadro 17 Fatores associados ao mau controle da asma

A classificao de gravidade est correta?

A rinite alrgica est sendo abordada corretamente?
Os pais e/ou criana esto seguros da necessidade de trata-
mento com corticoide inalado?
H receios ou temores em relao ao uso dos corticoides ina-
lados por parte dos pais?
Houve estabelecimento de uma relao de parceria entre pa-
ciente/ famlia e equipe?
O medicamento est sendo utilizado corretamente? Est
havendo adeso? Cada paciente pode apresentar uma ou
mltiplas causas para no aderir; 50% das crianas e/ou ado-
lescentes no usam a medicao como prescrita.
Houve reduo da exposio aos fatores desencadeantes?

No caso de Lucas, no s um fator pode ser responsabilizado pela falha

no controle. O controle multifatorial. Todos os fatores do quadro 16 deve-
riam ser revistos pela equipe e discutidos com os pais.
Nos casos de rinite alrgica e asma, voc pode tentar um tratamento
concomitante das duas doenas. Trabalhos tm demonstrado a eficcia
do tratamento combinado. Utiliza-se o corticoide spray oral inalado com
espaador e mscara facial e a criana o inala lentamente, pelo nariz, por
30 segundos (com a boca fechada).
Como vimos at o momento, a asma uma doena crnica e, como tal,
no deve ser abordada de forma intermitente, apenas durante as crises.
Entretanto, quando no puderem ser evitadas, o que seria o ideal, as crises
devem ser adequadamente tratadas. o que discutiremos a seguir.

6.5 | Tratamento da crise de asma

Os bitos por crise de asma ocorrem pela somatria dos seguintes
fatores: falha em reconhecer a gravidade por parte de pacientes e/ou fa-
miliares, falha em instituir tratamento adequado na crise subtratamento
em decorrncia de falha em reconhecer o potencial de agravamento e
iniciar tratamento precoce e falha ou ausncia de controle ambulatorial
profiltico. No quadro 18, so apresentados os fatores de risco de morbi-
mortalidade por asma.
76

Quadro 18 Fatores associados maior morbimortalidade

Crianas com menos de 5 anos (especial com menos de 2 anos)

Crises com recidivas frequentes
Tratamento prvio
Crise atual prolongada
Hospitalizaes frequentes e crises anteriores graves
Crianas em uso de profilaxia inalatria
M adeso ao tratamento
Pacientes com recente suspenso de corticoterapia profiltica
Necessidade de uso de corticoide oral para retirada de crises
anteriores
Pacientes com outras doenas associadas
Pacientes que apresentaram internaes em CTI ou interna-
es com crises graves
Histria pessoal e/ou familiar de problemas psicossociais
Fonte: GINA 06

O quadro 19 traz uma proposta de classificao da crise da asma. Esta

classificao importante para a equipe nortear o tratamento.

Quadro 19 Classificao da gravidade de asma aguda

Parmetros clnicos Leve Moderada Grave Muito grave
Dificuldade para deitar ou No consegue deitar ou
Dispneia Leve (anda)
alimentar-se alimentar-se
Conclui Conclui frases (choro Fala apenas palavras/
Fala/choro
sentenas entrecortado) choro entrecortado
Pode estar Sonolenta ou
Estado de conscincia Agitada Agitada e/ou confusa
agitada confusa
Tiragem intercostal Movimento
Ausente Tiragem intercostal
Uso de musculatura acentuada, retrao traco-
ou tiragem moderada, retrao xifide,
acessria supraesternal, batimento abdominal
intercostal leve tiragem supraclavicular
de aletas nasais paradoxal
Normal ou
Frequncia
levemente Aumentada Bem aumentada
respiratria
aumentada
Frequncia cardaca inferior a 100 100 a 120 superior a 120 Bradicardia
Sibilos altos inspiratrios
Sibilos tele- Silncio
Ausculta Sibilos altos expiratrios e expiratrios
expiratrios respiratrio
Pobre entrada de ar
Parmetro funcional Muito
Leve Moderada Grave
e laboratorial Grave
inferior a 80%
PFE * 60% a 80% inferior a 60%
predito
SatO2* acima de 95% 91%-95% inferior a 90%
Fonte: GINA 06
*Estas medidas no so necessrias para iniciar o tratamento.
 77

Radiografia de trax no deve ser realizada inicialmente, apenas nas

suspeitas de complicaes. A presena de crepitaes pode indicar
atelectasia e no pneumonia, por isso voc deve tratar inicialmente o
broncoespasmo.
Os parmetros clnicos para avaliao inicial, reavaliaes contnuas e
verificao da necessidade de novas medidas teraputicas so: FR (frequ-
ncia respiratria), FC (frequncia cardaca), uso da musculatura acessria,
dispneia e nvel de conscincia.
Os critrios clnicos so adequados para avaliao da crise. Quando
disponveis, utilize o oxmetro de pulso e PFE.
As crises leves e moderadas so tratadas com broncodilatadores em
spray (ou inalador) dosimetrado, associado ao espaador. Em crises gra-
ves, deve-se utilizar nebulizao com fonte de oxignio, pois crises graves
cursam com hipoxemia.
Em lactentes pequenos, que no tm fluxo inspiratrio suficiente
para acionar a vlvula do espaador, deve-se tambm utilizar nebulizao
com oxignio. A existncia de crepitaes pode indicar atelectasia e no
pneumonia. No Brasil, muitas crianas com asma se hospitalizam com
diagnstico de pneumonia.
A droga de escolha o broncodilatador de curta durao (salbutamol,
fenoterol, terbutalina), que reverte um dos componentes da obstruo, o
espasmo brnquico, mas no interfere na inflamao.
A prednisona e/ou prednisolona eficaz por via oral. No est indicado
o uso de corticoide venoso no incio do tratamento. Deve-se associar o
corticoide oral s primeiras doses do broncodilatador nas seguintes si-
tuaes: asma aguda grave, histria prvia de asma aguda grave, curso
prolongado de corticoide oral nos ltimos 12 meses, uso de corticoide oral
nos ltimos trs meses, quatro ou mais cursos de corticoide oral em 12
meses e em pacientes que utilizam corticoterapia profiltica contnua.
Observe a figura 3, que traz uma proposta de tratamento de exacerba-
o de asma.
Observe, no fluxograma, que a primeira fase tem durao de 60 a 90
minutos e o medicamento inicial o broncodilatador de curta durao
(salbutamol ou fenoterol), que pode ser administrado dependendo da
disponibilidade acoplado ao espaador ou com nebulizador (fonte de
oxignio ou ar comprimido). Aps o tratamento inicial, a equipe dever
orientar as condutas posteriores pela avaliao clnica.
78

Crise asmtica leve ou moderada

2 Agonista por Via Inalatria

Spray com espaador - Salbultamol spray:
2 a 4 jatos
De 20 em 20 minutos
Mximo 4 vezes,
1a Fase:
OU
Micronebulizao - Salbultamol sol. 0,5%: 60 a 90 min.
1 gota/2kg/dose a 1 gota/1,5kg/dose
Mximo 10 gotas/dose
De 20 em 20 minutos
Mximo 3 vezes

Boa resposta Resposta parcial Resposta insatisfatria

Corticoide oral:
prednisona ou prednisolona,
1 a 2mg/kg dose nica
Aguardar 1 hora aps a 2a Fase:
estabilizao e
2 agonista Salbutamol 4 a 6 horas
Prescrever salbutamol
(spray ou oral) 1/1 ou 2/2 horas
Manter corticoide inalat- Spray: 2 a 4 jatos ou
rio, se estiver em uso Micronebulizao:
Marcar retorno em 24 a 1 gota/2kg dose a 1
48 horas gota/1,5kg/dose

Boa resposta Resposta insatisfatria

Aguardar 1 hora aps a estabilizao Avaliar internao

Prescrever salbutamol (spay ou oral)
Prescrever corticoide oral por 3 a 5
dias
Manter corticoide inalatrio, se for o
caso Manter 2 agonista at a
Marcar retorno em 24 a 48 horas transferncia
Manter O2 at chegar ao
hospital
Alta Ambulatorial
Fonte: Alves CRL, Viana MRA. Sade da Famlia: Cuidando de Crianas e Adolescentes

Figura 3 - Fluxograma do tratamento da crise asmtica

 79

Anlise da figura 3

Boa resposta: diminuio da FC e FR, sem uso da musculatura acess-

ria, dispneia mnima ou ausente, sibilos raros ou ausentes. PFE acima de
70% do predito. SatO2 acima de 95% em ar ambiente.
Resposta parcial: aumento da FR e FC, uso moderado da musculatura
acessria, dispneia moderada, sibilos leves ou moderados. PFE entre 40 a
60% predito, SatO2 entre 91 a 95% em ar ambiente.
Resposta insatisfatria: Aumento de FC e FR, uso importante de
musculatura acessria, dispneia intensa, diminuio da entrada de ar. PFE
inferior a 40% do predito, SatO2 inferior a 91% em ar ambiente.

Algumas consideraes so importantes: os parmetros do fluxograma

servem para orientar a equipe na avaliao inicial e na resposta ao trata-
mento. Entretanto, a melhor avaliao a avaliao contnua da criana
e/ou do adolescente, de preferncia pelo mesmo profissional.
importante observar sempre o estado geral, se de alerta e/ou irrita-
o, alternando perodos de agitao e sonolncia e o uso de musculatura
acessria. No se deve oferecer alimentao a pacientes no tratamento da
crise; o esforo respiratrio e/ou a tosse/choro podem induzir o vmito.
A cianose um sinal tardio, no se deve esperar por ela para iniciar o
oxignio. No nosso dia a dia...
Esgotados os recursos teraputicos e havendo necessidade de transfe-
Dica importante: Em uma crian-
rncia do paciente, deve-se enviar relatrio sucinto da hora e dos medica- a com dificuldade respiratria,
mentos que foram administrados. No transporte, devem ser mantidas as principalmente expiratria, sibi-
los e crepitaes, voc deve tra-
nebulizaes com oxignio e o broncodilatador. tar inicialmente o broncoespas-
A prednisona e/ou prednisolona eficaz por via oral e as tentativas mo. O acompanhamento clnico
de se obter acesso venoso para a administrao de medicao venosa que indicar se h complicaes:
a pneumonia no complicao
deveriam ser reservadas para a unidade a que se est encaminhando o frequente de crise aguda.
paciente, pois o encaminhamento pode ser retardado e o acesso venoso
se perder no transporte.
Esse fluxograma traz uma proposta de tratamento para crises mode-
radas e leves. Seria importante que as equipes de PSF discutissem os
protocolos de atendimento da crise aguda, adotando um deles, ou elabo-
rassem um protocolo para sua unidade, de forma que cada profissional
pudesse acompanhar da mesma forma o tratamento. Isso evitaria retardo
de condutas e interpretaes diferentes da gravidade.
80

Atividade 21
Como o protocolo para atendimento da crise de asma de sua UBS?
Discuta com seus colegas a elaborao de um protocolo ou rediscuta o
atual de crise aguda para a UBS e registre suas concluses.
A sua unidade de sade disponibiliza o corticoide inalatrio para tratamento
preventivo?
Caso disponibilize, discuta com seus colegas como vocs poderiam con-
trolar a adeso. Se no disponibiliza, verifique os clculos do quadro 16 e
procure a Secretaria Municipal de Sade de seu municpio. Registre suas
anlises no seu portflio, relacionando com os dados expostos a seguir.

A Portaria do Ministrio da Sade n 2.084/GM, de outubro de 2005,

estabelece as responsabilidades para o financiamento de medicamentos
para a ateno bsica. Nela constam medicamentos para a asma (beclo-
metasona spray, de 250 mcg e salbutamol) e para rinite (beclometasona,
50 mcg).
O quadro a seguir traz uma sugesto para a verificao das taxas de
adeso, utilizando os dados de dispensao da medicao da farmcia de
um servio de sade que disponibiliza a beclometasona.
Observe que, para realizar estes clculos, voc necessita da dose do
medicamento, das datas de dispensao, do retorno e da quantidade de
doses em cada frasco.

Quadro 20 Clculo da taxa de adeso pelo sistema de farmcia

Data da Retorno
Medicamento Quantidade Posologia Retorno efetivo
entrega previsto
Beclometasona
30/11/2000 1 frasco=200 doses 2 x dia 10/03/2001 24/04/01
250 g

Nmero de dias Nmero de dias

Nmero
entre a data entre a data de Taxa em microgramas
de jatos Taxa percentual
de entrega e o entrega e o retorno /dia
necessrios
retorno previsto efetivo
144 x 2= 288 200x250=50000 g
100 dias 144 dias 200/288= 69,4%
jatos 50000/144=347,2 g /dia
Fonte: Lasmar L. et al. 2004
 81

H vrios mtodos para se calcular a taxa de adeso. O mais conhecido

deles a adeso relatada pelos responsveis. Pesquisas demonstraram
que as taxas relatadas pelos familiares so superestimadas, talvez pela
necessidade de agradar equipe. Por isso, as taxas de adeso mensura-
das pelo sistema de farmcia podem ajudar. Veja, no exemplo do quadro,
que, se o paciente tivesse usado 100% do medicamento prescrito, ele
teria de ter usado 288 jatos. Porm, se o frasco s contm 200 jatos, ele
usou 69,4%.
Para finalizar a parte terica desta seo, faremos algumas considera-
es sobre a abordagem da rinite alrgica, pois, como vimos, asma e rinite
esto frequentemente associadas e o mau controle da rinite pode levar ao
mau controle da asma.
82

Parte 7
Rinite alrgica e sua
inter-relao com a asma
Para estudarmos a rinite alrgica, vamos retornar UBS onde trabalham
Renata e Auxiliadora.

Eles tentam controlar a asma de Lucas e deparam
com dificuldades. Alguns profissionais da equipe
acham que a budesonida prescrita no utilizada
corretamente, porm os colegas da farmcia veri-
ficam a adeso e constatam que, nos ltimos me-
ses, est correta. Auxiliadora checa a utilizao do
espaador e verifica que a tcnica inalatria est
correta. A me de Lucas diz que a obstruo nasal
impede-o de respirar e, por esse motivo, ele res-
pira pela boca.

Atividade 22
Esta situao frequente na sua prtica cotidiana? Como voc tem aborda-
do a rinite alrgica em sua UBS? Registre no seu portflio.

A rinite alrgica definida clinicamente como um distrbio sintomtico

do nariz, induzido por uma inflamao que aparece aps a exposio das
membranas do nariz a alrgenos. A via area considerada uma nica via:
do nariz aos brnquios. Dessa forma, se o nariz no permite a passagem
correta do ar, os sintomas da asma no so controlados, como observou
a me de Lucas.
Os sintomas de rinite incluem rinorreia, obstruo nasal, prurido nasal e
espirros. A rinite pode estar associada conjuntivite alrgica, otite mdia
aguda e sinusites de repetio.
Esses sintomas (induzidos pela exposio a alrgenos) podem ser
classificados em intermitentes ou persistentes. No quadro 21, voc pode
observar a classificao da rinite alrgica. A partir dessa classificao,
feita a opo teraputica, como mostrado na figura 4.
 83

Como foi dito anteriormente, uma opo teraputica que foi testada
e eficaz em crianas e adolescentes acima de seis anos com asma e
rinite o tratamento simultneo das duas doenas. Com essa medida,
tem-se acentuada reduo de custos do tratamento. Essa opo consiste
em administrar o corticoide inalatrio com espaador acoplado mscara
facial e respirao pelo nariz (com a boca fechada), por 10 vezes.

Quadro 21 Classificao da rinite alrgica

Intermitente Persistente
Sintomas Sintomas

mais de 4 dias por semana igual ou mais de 4 dias por

semana
ou menos de 4 semanas
igual ou mais de 4 semanas

Leve Moderada - Grave

(um ou mais itens)
sono normal
atividades dirias, esportivas sono anormal
e de recreao, em ritmo
interferncia com atividades di-
normal
rias, esportivas e de recreao
atividades normais, na escola
dificuldade na escola e no
e no trabalho
trabalho
sem sintomas incmodos
sintomas incmodos

Fonte :ARIA
84

Sintomas intermitentes Sintomas persistentes

Leve Moderada Leve Moderada e grave

e grave
Costicosteride nasal
Sem ordem de preferncia
anti-histamnico H1 oral Sem ordem de preferncia
ou anti-histamnico H1 oral Rever o paciente
em 2 a 4 semanas
anti-histamnico H1 nasal ou
ou anti-histamnico H1 nasal
descongestionante ou
melhora fracasso
descongestionante
ou
Rever o
corticosteroide nasal diagnstico
Descer um
ou degrau e Rever a adeso
continuar Investigar
cromona
tratamento infeces ou
por um ms outras causas

Na rinite persistente,
rever o paciente em 2
a 4 semanas Aumentar Para
a dose do rinorreia,
corticoste- acrescentar
roide nasal ipratrpio
Se houver fracasso,
ascender um degrau.
Se houver melhora, manter Para purido/
o esquema por um ms espirros adicionar
anti-histamnico H1

Para obstruo, acrescen-

tar descongestionante ou
corticosteroide oral (curto
Se h conjutivite, adicionar: prazo)
anti-histamnico H1 oral
ou anti-histamnico H1 tpico ocular
ou cromona tpica ocular Especialista
ou soluo salina

Figura 4 - Fluxograma da abordagem da rinite alrgica

 85

Recapitulando o mdulo

As doenas respiratrias podem ser agudas, como as infeces, ou

crnicas, como a asma, e so um dos principais motivos de demanda
por consultas em crianas e adolescentes. O diagnstico correto permite
uma abordagem mais adequada e reduz a morbidade e a mortalidade por
essas doenas que, em nosso meio, so maiores do que o desejado. O
trabalho em equipe, planejado e organizado, incentivando a participao da
comunidade na busca de solues para os problemas de sade a base
para alcanarmos esse objetivo.
Terminamos aqui a discusso terico-prtica das doenas respiratrias
mais comuns na infncia e adolescncia. Esperamos que a abordagem
tenha sido ampla o suficiente para contribuir na soluo dos problemas
enfrentados na sua vivncia cotidiana na UBS, junto equipe do PSF e a
comunidade.

Atividade 23
Reveja os dados que voc levantou sobre seu contexto e avalie a situao
da sua equipe em relao abordagem das doenas respiratrias, tendo
como base o que voc estudou. Faa uma sntese apresentando o que
precisa de reviso na atuao de vocs e o que necessrio para tal.
Nesse momento, importante tambm que os mapas conceituais e con-
textuais estejam construdos e sejam discutidos com o tutor.
Propomos que seja realizado um debate com o tutor e os colegas, no
momento presencial, sobre como os conhecimentos adquiridos, as infor-
maes levantadas e as reflexes realizadas interferiram na sua prtica
na UBS. Elabore um plano de trabalho junto equipe do PSF contendo
propostas para mudanas na abordagem das doenas respiratrias na sua
populao de abrangncia.
86

Referncias

IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma. J. bras. Pneumol. v. 32,

s.7, p. 447-74, 2006.
Artigo contendo reviso completa de fisiologia, fisiopatologia, tratamento
da asma, porm com enfoque maior em pacientes adultos.

ALVES, C. R. L.; ALVIM, C. G.; FONTES, M. J. F. Asma na infncia e

adolescncia. In: ALVES C. R. L.; VIANA M. R. A. Sade da Famlia:
cuidando de crianas e adolescentes. Belo Horizonte: Coopmed, 2006. p.
193-205.
O captulo traz uma excelente viso para profissionais do programa de
sade da famlia no manejo da asma.

BOUSQUET, J.; Van CAUWENBERG, P.; KHALTAEV, N. Allergic rhinitis and

its impact on asthma. ARIA workshop report. J. allergy clin. immunol. v.
108, p. 147-334, 2001.

CAMARGOS, P. et al. Obtaining concomitant control of allergic rhinitis and

asthma with a nasally inhaled corticosteroid. Allergy. V. 62, p. 310-6, 2007.
Trabalho realizado em Belo Horizonte, que demonstra a eficcia do
tratamento concomitante da asma e rinite alrgica atravs da inalao
nasal em crianas com obstruo.

CASTRORODRIGUEZ, J. A. et al. A clinical index to define risk of asthma

in young children with recurrent wheezing. Am. j. respir. crit. care med. v.
162, n. 4, p. 4036, 2000.
Este descreve o ndice clinico para diagnstico da asma em lactentes.

COVAR, R. A.; SPAHN, J. D. Treating the wheezing infant. Pediatr. clin.

North America. v. 50, p. 601-54, 2003.
O artigo traz uma excelente viso geral sobre o diagnstico, tratamento e
diagnstico diferencial de lactentes sibilantes.

Global Iniciative for Asthma (GINA) 2006. Disponvel em: <http://www.

ginasthma.com>. Acesso em: 29 de janeiro de 2009.
Documento redigido por vrias autoridades internacionais e nacionais que
prope um consenso com reviso completa de fisiologia, fisiopatologia,
tratamento da asma.

KIPS, J. C.; PAUWELS, R. A. Asthma control: where do we fail? Eur.

respir. j. v. 16, p. 797-8, 2000.
Editorial que discute os nveis de controle da asma.
 87

LASMAR, L. et al. Fatores de risco para hospitalizao de crianas e

adolescentes asmticos. Rev. sade pblica. v. 36, n. 4, p. 409-19, 2002.
Trabalho realizado em ambulatrio na cidade de Belo Horizonte
que demonstra elevada prevalncia de hospitalizao de crianas e
adolescentes com asma.

LASMAR, L. M. L. B. F. et al. Programa Criana que Chia, Belo Horizonte,

MG. Experincia mineira com um programa municipal de atendimento
criana asmtica. In: Neto AC. (Ed.). Asma em sade pblica. So Paulo:
Manole, 2007. p. 93-101.
O captulo traz a experincia da cidade de Belo Horizonte com o programa de
controle da asma: avanos alcanados e perspectivas a serem alcanadas.

LASMAR, L. M. L. B. F. et al. Compliance with inhaled corticoid

treatment: rates reported by guardians and measured by the pharmacy. J.
Pediatr. v. 83, n. 5, p. 471-6.

LASMAR, L. M. L. B. F. et al. Fatores de risco para readmisso hospitalar

de crianas e adolescentes asmticos. J. bras. Pneumol. v. 32, n. 5, p.
101-7, 2006.
Este trabalho demonstra que as crianas e adolescentes com asma
hospitalizam-se e tm varias readmisses hospitalares com diagnstico
de pneumonia.

MARTINEZ, F. D. Recognizing early asthma. Allergy. v. 54, p. 24-8, 1999.

Artigo que demonstra a necessidade de reconhecer a asma precocemente
para reduzir sua morbi-mortalidade.

MOURA, J. A. R.; CAMARGOS, P. A. M.; BLIC, J. Tratamento profiltico

da asma. J Pediatr. v. 78, supl 1, p. 14-50, 2002.
O artigo traz excelente reviso do tratamento profiltico em crianas
maiores de trs anos.

OLIVEIRA, M. A. et al. Evaluation of an educational programme for

socially deprived asthma patients. Eur. respir. j. v. 14, p. 908-14, 1999.
Trabalho realizado em ambulatrio da cidade de So Paulo, que demonstra
a elevada prevalncia de hospitalizaes de crianas com asma.

OSCAR, F. Consenso nacional para el manejo del sndrome bronquial

obstrutivo del lactante. Pediatr. dia. v. 14, p. 107-16, 1998.
Artigo que traz uma excelente reviso de marcadores epidemiolgicos,
clnica, diagnstico diferencial e uma proposta de interveno teraputica
em lactentes sibilantes.

SABAT, E. Adherence to long term therapies: evidence for action.

Geneva: World Health Organization, 2003.
Documento da Organizao Mundial da Sade que traz importantes
consideraes e recomendaes para abordar a adeso nas doenas
crnicas e na asma.

STEIN, R.; MARTINEZ, F. D. Asma phenotypes in childhood: lessons from

an epidemiological approach. Paediatr. respir. rev. v. 5, p. 155-61, 2004.
Os autores so reconhecidos mundialmente por estudos sobre a evoluo
da sibilncia na infncia e este artigo traz uma excelente descrio das
caractersticas dos lactentes sibilantes.
88
Apndice A
Respostas comentadas
ATIVIDADE 4
Ver Apndice B
ATIVIDADE 8
A radiografia 1 mostra uma consolidao
homognea no lobo superior direito, que re-
presenta o padro alveolar (condensaes lo-
bares ou segmentares), tpico das pneumonias
bacterianas.
A radiografia 2 representa o padro inters-
ticial (espessamento peribrnquico e infiltrado
intersticial difuso, hiperinsuflao), mais su-
gestivo de infeco viral (ou asma), mas que
pode acontecer nas bacterianas tambm.
A pneumonia por Mycoplasma pneumoniae
pode apresentar padro alveolar ou intersticial
(radiografias 3a e b e 4).
ATIVIDADE 10 e 17
Ver Apndice C e D
ATIVIDADE 14
O grfico demonstra o pico de prevalncia de
cada tipo de sibilncia por faixa etria. Observe
que, em ltima anlise, ele est consistente
com a fala das mes da equipe do PSF. Os si-
bilantes transitrios tm o maior pico em torno
de dois anos e vo reduzindo at perto de trs
ou cinco anos. Por sua vez, os sibilantes no-
atpicos diminuem bem aps os 6 anos (aos 13
anos, melhoram). A asma (sibilantes atpicos)
tem menos prevalncia em menores de trs
anos e vai aumentando progressivamente.
ATIVIDADE 20
O nvel asma persistente moderada (reveja
o quadro 11). O tratamento deve ser iniciado com
corticoide inalatrio em dose moderada (reveja
o quadro 13). O PFE est em 83% do predito
(reveja quadros 11, 7 e 8). No h evidncias de
sinais de alerta para diagnstico diferencial. Ele
apresenta rinite alrgica.
 89

Apndice B
Estrutura do mapa conceitual das
infeces respiratrias agudas (Atividade 4)
Etiologia

Resfriado Comum Manifestaes clnicas

Tratamento O que usar e o que no usar

Etiologia

O que
Faringoamigdalite Manifestaes clnicas sugere
etiologia
bacteriana?

Etiologia Tratamento

O que
Otite mdia Manifestaes clnicas sugere
etiologia
bacteriana?

Tratamento
Etiologia
O que
sugere
Sinusite aguda Manifestaes clnicas
etiologia
bacteriana?

Etiologia Tratamento

Viral
Pneumonia Manifestaes clnicas

Bacteriana
Tratamento

Quando internar? Antibioticoterapia por forma de apresentao e faixa etria

90

Apndice C
Estrutura do mapa conceitual para abordagem
diagnstica de asma em menores de cinco anos
(atividades 10 e 17)
Clnica

Frequentes episdios de sibilncia Episdios Sibilncia associada a:

Sibilncia induzida por exerccio recorrentes Incio no perodo neonatal
Tosse particularmente noite e de sibilncia Infeco respiratria crnica
s/resfriado desencadeados Pneumonias de repetio
Ausncia de variao sazonal da por resfriado Vmitos ou regurgitao
sibilncia comum Alteraes cardiovasculares
Sintomas que persistem aps trs Histria familiar Ausculta pulmonar localizada
anos negativa Crescimento insuficiente
Sintomas que ocorrem ou pioram Ausncia de Diarreia crnica/esteatorreia
aps a exposio a animais de atopia Baqueteamento digital
pelo mudanas temperatura, Estridor
caros, exerccios, infeces
virais, cigarro, emoes fortes.
Historia familiar positiva
Manifestaes atpicas ( rinite,
Sim No
eczema, dermatite atpica,
conjuntivite alrgica)
Diagnstico
Alternativo

menor que Sibilante Sibilante no

3 anos transitrio atpico

Rinossinusite crnica
Sim No Aspirao de corpo estranho
Refluxo gastroesofgico
Displasia broncopulmonar
Bronquiolite obliterante
Fibrose cstica
Aplicar Malformaes congnitas pulmonares
ndice Asma Anis vasculares
preditivo provvel Insuficincia cardaca esquerda
Anomalias traqueobrnquicas
Incoordenao da deglutio
Tumores mediastinais
Sndrome de Loeffler e Toxocarase
Imunodeficincias
Tratamento Tuberculose
 91

Apndice D
Estrutura do mapa conceitual para abordagem
diagnstica em crianas com mais de cinco anos
(atividade 10 e 17)
Clnica

Diagnstico
Sugestiva Sugestiva? alternativo

Crises de sibilncia
recorrentes
Espirometria PFE
Tosse principalmente noite
Sibilncia ou tosse aps
exerccio
Sibilncia, aperto torcico,
dispneia ou tosse aps Prova broncodilata- Prova broncodilata-
exposio a alrgenos e/ou dora 200-400 mg dora 200 a 400 mg
irritantes de salbutamol de salbutamol
Melhora aps uso de BD e/
ou corticoide
Os sintomas melhoram com
o tratamento VEF1superior ou PFE superior ou igual
(broncodilatador e/ou igual a 12% OU a 20% ou 60 ml
corticoide) 200 ml Variao diurna acima
1.Histria familiar positiva, para de 20%
asma e/ou atopia.

Sim
ASMA

RX TRAX
PFE estabelecer basal Tratamento
- monitorizao nas consultas individualizado A espirometria deve ser
subsequentes realizada na intercrise
ESPIROMETRIA e nem sempre mostra
- diagnstico do grau de o padro de obstruo,
obstruo Ajustar os devendo ser repetida.
- avaliar resposta teraputica nveis de controle O PFE deveria ser com-
- avaliar hiper-reatividade para ajustar a parado com o melhor
medicao valor individual ou, na
falta deste, com o pre-
dito pela tabela.
Tratamento individualizado
 Apoio

Realizao