ANAMNESE PSICOPEDAGGICA

DADOS PESSOAIS

Nome: ________________________________________________________________________________
idade:_________ anos
Tem apelido? ( ) S ( ) N Qual? _____________________________ Ele(a) gosta? ( ) S ( ) N
Por que tem esse apelido?_________________________________________________________________
Nascimento _____/_____/_____ Sexo ( ) M ( ) F Naturalidade: ____________________________________
End. __________________________________________________________________________________
Bairro:____________________________ Cidade:______________________ CEP ___________________
Fones para contato:______________________________________________________________________
Escola:_________________________________________________________Srie que cursa: _________
End.__________________________________________________________________________________
Fone:_____________________________________________Contato:______________________________
Prof_______________________________________ Horrio_____________________________________
Pai ___________________________________________________________________ Idade :__________
Estudou at_____________________________ Teve Dificuldade? ( ) S ( ) N Se formou? ( ) S ( ) N
Profisso ______________________________________________________________________________
Me ___________________________________________________________________ Idade :_________
Estudou at_____________________________ Teve Dificuldade? ( ) S ( ) N Se formou? ( ) S ( ) N
Profisso ______________________________________________________________________________
Irmos: ( nome e idade )__________________________________________________________________
Esquema Familiar:_______________________________________________________________________

QUEIXA

Na escola ______________________________________________________________________________
Indicado por____________________________________________________________________________
Em que acha que o profissional poder ajud-lo(a)?_____________________________________________

HISTRIA DE VIDA
CONCEPO:

Filho(a) desejado(a) ( ) sim ( )no Voc queria engravidar? ( ) sim ( )no

Foi acidental? ( ) sim ( )no
Perturbou a vida do casal ou de um dos pais ? ( ) sim ( )no
Como foi a gestao? (cuidados pr-natais, doenas, sintomas, alimentao
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Como foi o parto? (sofrimento fetal, m oxigenao, leses)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
AMAMENTAO: (defasagens, acidentes de percurso, assimilao/acomodao, carga afetiva)
Mamou no peito? ( ) sim ( )no
Como foi a passagem do peito para a mamadeira?
______________________________________________________________________
E para a papinha? ______________________________________________________________________
Hoje tem hora para comer ( )sim ( )no Come depressa ( )sim ( )no
Mastiga bem ( )sim ( )no Comem juntos ( )sim ( )no
Come vendo TV ( )sim ( )no

ELIMINAO

Com que idade parou de usar fraldas?

______________________________________________________________________________________
Como foi a passagem para o troninho (segurava? molhava a roupa? brincava e saia correndo? era
repreendido?chorava?)
______________________________________________________________________________________
Como eram as fezes ? ( )lquida ( )pastosa ( )ressecada ( )normal

EVOLUO PSICOMOTORA

Ficou no cercadinho ( )sim ( )no Engatinhou ( )sim ( )no ___________________________

Com que idade andou?_______________________________________________ Caa muito( ) sim ( )no
Quem ensinou a andar ? _________________________________________________________________
Como aprendeu a andar ? ________________________________________________________________
Mostrava-se corajoso(a) ao subir uma escada ? ( ) sim ( )no
Era corajoso ao explorar, engatinhando, um novo espao ? ( ) sim ( )no
Era inseguro(a)? ( ) sim ( )no
Com quem andava melhor ? _______________________________________________________________
Como evoluiu a coordenao dos movimentos finos (segurar um brinquedo, uma colher, rabiscos que fazia)
______________________________________________________________________________________
E dos grandes msculos? (Chutar uma bola, correr)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Hoje:
estabanado(a) ? ( )sim ( )no Nada? ( )sim ( )no agitado(a)? ( )sim ( )no
Anda de patins? ( )sim ( )no Anda de bicicleta sem rodinha? ( )sim ( )no
Anda a cavalo? ( )sim ( )no Sobe em rvores? ( )sim ( )no
FALA
Com que idade comeou a falar?_________________Com quem falava mais? ______________________
Falava(m) para ele(a) repetir ? ( )sim ( )no
Quais foram as primeiras palavras? ________________________________________________________
Trocava letras? ( ) sim ( )no Quais? _______________________________________________________
Falava muito errado? ( ) sim ( )no
Hoje:
Troca letras? ( ) sim ( )no Fala muito / pouco (ansioso) ( ) sim ( )no
Fala de uma forma que todos entendem? ( ) sim ( )no
D um exemplo de como ele(a) fala__________________________________________________________
Consegue dar um recado? ( ) sim ( )no
Faz uma compra sozinho(a)? ( ) sim ( )no
Como conta uma histria / um caso / uma novela? ( ) sim ( )no
D um exemplo:_________________________________________________________________________
Voc entende o que ele(a) conta? ( ) sim ( )no
Tem comeo, meio e fim? ( ) sim ( )no

SONO

agitado? ( )sim ( )no sonmbulo? ( )sim ( )no Tem pesadelos? ( )sim ( )no
Dorme s ou acompanhado?____________________________ Com quantas pessoas? _______________
Quando acorda vai para a cama dos pais? ( )sim ( )no
Tem medo de dormir sozinho? ( )sim ( )no Enurese noturna? ( )sim ( )no

HISTRIA CLNICA:

Ocorreram:
Bronquite? ( ) sim ( )no Alergia? ( ) sim ( )no Asma? ( ) sim ( )no
Viroses infantis? ( ) sim ( )no Internaes? ( ) sim ( )no Cirurgias? ( ) sim ( )no
Outras doenas: ________________________________________________________________________
Tratamentos realizados (fonoaudilogo, psiclogo....) ( ) sim ( )no
Qual? ______________________________________________________________________
Problemas de viso? ( )sim ( )no Audio? ( ) sim ( )no
Problemas psicossomticos (verificar os possveis deslocamentos e a eventual relao com a no
aprendizagem) __________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

HISTRIA DA FAMLIA :

Fatos marcantes dos pais e irmos (antes, durante e depois da entrada do paciente na famlia)
______________________________________________________________________________________

ESTIMULAO :

A criana tem acesso a:

brinquedos pedaggicos? ( ) sim ( )no jogos? ( ) sim ( )no
Revistas? ( ) sim ( )no livros? ( ) sim ( )no brinquedos eletrnicos? ( ) sim ( )no
De que atividades ele(a) participa:
msica? ( )sim ( )no dana? ( )sim ( )no esporte? ( )sim ( )no
Qual?_________________________________________________________________________________
SITUAES NEGATIVAS VIVENCIADAS PELA CRIANA (atravs de alteraes familiares)
nascimento de irmos ( ) sim ( )no mudanas( ) sim ( )no
mortes ( )sim ( )no De quem? ___________________________________________________________
desempregos ( ) sim ( )no separaes ( ) sim ( )no

HISTRIA DA FAMILIA AMPLIADA

Famlia: Passado, Presente, Interferncias, Ligaes, Quadros Patolgicos

Forma de Disciplina:
______________________________________________________________________
Atitude dos pais diante da falta de limite do filho (a):
______________________________________________________________________
Como a criana reage?
______________________________________________________________________
Tem algum que a protege? ( )sim ( )no Quem? _____________________________________
muito censurada? ( )sim ( )no
Relaciona-se bem com:
o pai ( )sim ( )no a me ( )sim ( )no os irmos ( )sim ( )no
Os pais sabem ler e escrever? ( )sim ( )no
Quem o auxilia na lio de casa?___________________________________________________________
Problema que a famlia est passando no momento:
______________________________________________________________________________________
Como o ambiente de brincadeira no dia a dia? Quais brincadeiras?
______________________________________________________________________________________
Qual prefere? ___________________________________________________________________________
Como se relaciona com os colegas? _________________________________________________________
lder? ( )sim ( )no Chora nas brincadeiras? ( )sim ( )no
Qual o programa preferido na TV? __________________________________________________________
Assunto ou lazer que interessa criana:

HISTRIA ESCOLAR: (considerar: entrada precoce ou tardia na escola, trocas, constantes de escolas,
como se processou a alfabetizao, dificuldades da me para lidar com as exigncias escolares)

Frequentou creches ? ( )sim ( )no Quando entrou para a escola (idade): ____________________________
Por que? ______________________________________________________________________________
Quem escolheu a escola? _________________________________________________________________
Como foi essa escolha? __________________________________________________________________
Caso tenha havido mudana, por que mudou? ________________________________________________
Repetiu ano ? ( )sim ( )no Por que? ________________________________________________________
Houve problema com professor(es) ? ( )sim ( )no Qual? ________________________________________
Como a atitude em sala de aula? __________________________________________________________
Falta muito escola? ( )sim ( )no Por que?___________________________________________________
Faz reforo? ( )sim ( )no Ele gosta do reforo? ( )sim ( )no
O que voc acha da escola? (h uma abertura, um dilogo? ou tradicional?) _______________________
______________________________________________________________________________________

FIINALIZANDO:
O que voc mais gosta nesse(a) filho(a)? _____________________________________________________
O que voc no gosta nele(a)? _____________________________________________________________
Orientao aos Pais: ____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Observaes:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Encaminhamento:
( ) psicopedagogo ( ) neurologista ( ) fonoaudilogo ( ) oftalmologista ( ) otorrino ( ) pediatra
( ) psiclogo ( ) outros: ____________________________________________________________________

Salvador, _____de _____________________________ de 20_____.

Psicopedagoga (o): ______________________________________________