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GOINIA
2008
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GOINIA
2008
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_________________________________________
Profa. Dra. Leomara Craveiro de S
Presidente da Banca
_________________________________________
Prof. Dr. Marco Antonio Carvalho Santos
___________________________________
Profa. Dra. Clia Maria Ferreira da Silva Teixeira
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CDU: 615.837:
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AGRADECIMENTOS
A meus pais, Jos Davison da Silva e Eliasi Maria Gomes da Silva, pelo incentivo
incondicional durante todos os momentos;
Profa. Dra. Leomara Craveiro de S, por sua competncia e incentivo, desde o momento
em que surgiu o tema de pesquisa e o desejo de cursar o mestrado at a concluso deste
estudo;
Profa. Dra. Maria Mrcia Bachion, por aceitar ser minha co-orientadora, e ter contribudo
com um novo olhar;
famlia Alexandre, Netinha e Andrey, pela amizade e por terem me acolhido como um
membro da famlia em sua residncia, durante o ltimo ano do curso;
Aos colegas do curso de Mestrado em Msica UFG, pela convivncia durante a realizao do
curso.
SUMRIO
DEDICATRIA........................................................................................................................ iv
AGRADECIMENTOS.............................................................................................................. .v
SUMRIO.................................................................................................................................vi
RESUMO...................................................................................................................................ix
ABSTRACT................................................................................................................................x
INTRODUO........................................................................................................................01
CONSIDERAES FINAIS...............................................................................................118
REFERNCIAS....................................................................................................................122
MUSICOTERAPIA UBAM................................................................................................131
RESUMO
ABSTRACT
This research presents a study on the use of music therapy with goals in a variety of clinical
health, building upon the theoretical framework of Music therapy and bioethics. Come the
questions about the clinical practice of health professionals and how to prevent the music
becomes an iatrogenic by reference to principles of beneficence and non-malfeasance, the
study seeks to identify characteristics practices professionals who use the music on health and
factors that may be considered at risk of triggering an iatrogenic effect. Using a qualitative
research, which were used in semi-structured interviews and study of the clinical practice of a
music, it was possible to know a little more on the clinical practice of health professionals
they employ music. For the processing of data was used in the analysis of content, and
technique, the analysis categorical theme. The basement in the scientific use of music therapy
with goals on health has proved, as of fundamental importance for the musical experience do
not become iatrogenic.
INTRODUO
1
Erro musicoterpico: um conceito em construo neste trabalho.
2
BARCELLOS (2008), coordenadora do curso de ps-graduao em Musicoterapia e docente dos cursos de
graduao e ps-graduao em Musicoterapia do Conservatrio Brasileiro de Msica respondeu: Alm destes
autores (BENENZON, 1985; 1988; BARCELLOS, 2004; MILLECCO, 1997) no conheo ningum que tenha
escrito sobre. Na verdade, alguns destes citados s falam sobre o assunto mas no escrevem artigos especficos
sobre o tema.
3
FROHNE-HAGEMANN (2008), docente da Escola de Msica e Artes Cnicas de Hamburgo, Alemanha.
Desenvolveu o Modelo Musicoterapia Integrativa. Comentou: There are certainly not enough references on
these important themes. I am not informed about the English literature.
4
WHELLER (2008), docente e diretora do curso de Musicoterapia da Universidade de Louisville, presidente da
American Association for Music Therapy, respondeu: I don't have any thoughts on references - neither is
anything that I know much about.
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- CAPTULO I
MSICA E SADE
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Quando aparecer o termo profissionais da sade neste trabalho, estaremos nos referindo aos seguintes
profissionais: mdico acupunturista, mdico ginecologista e obstetra, enfermeiro, psiclogo, fisioterapeuta,
terapeuta ocupacional, fonoaudilogo e dentista, por serem estes profissionais os sujeitos desta pesquisa que
utilizam a msica com objetivos teraputicos e que participaram das entrevistas semi-estruturadas. O
musicoterapeuta tambm um profissional da sade, porm, em nosso estudo sujeito do estudo sobre sua
prtica clnica, que envolve entrevista semi-estruturada e observao da prtica clnica musicoterpica. Este
profissional utiliza a msica como terapia. Trataremos sobre essas diferenas no decorrer do nosso estudo.
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O referido autor comenta que, para que haja uma maior otimizao dos efeitos
benficos da msica na medicina, preciso reconhecer que, se por um lado, pode ser
oferecida msica de maneira passiva atravs da audio musical, por outro, esses efeitos
positivos podem ser aumentados com a participao de um musicoterapeuta.
Weber (2004) trata das propriedades medicinais do som e da msica na
acupuntura. Ele afirma que a msica pode ser utilizada nesta modalidade teraputica, pois
tanto o som quanto a msica influenciam os pontos de acupuntura, os quais podem ser vistos
como regies de ressonncia do meio interno e do meio externo, proporcionam uma base
fsica anatmica para a integrao do som terapeuticamente. De modo geral, as msicas so
escolhidas conforme os sintomas dos pacientes, a partir da lei dos cinco elementos (Terra,
Madeira, Fogo, Metal e gua). O autor exemplifica a aplicao da msica na acupuntura,
citando o caso de um paciente que esteja com problema no fgado, com um quadro de
irritabilidade, depresso e mau humor. Nesse caso, seriam utilizadas msicas com sons mais
graves, lentas e serenas, as quais compem o repertrio do elemento gua. Ainda comenta
que a msica, em uma sesso de acupuntura,
consultrio, quem decide se utiliza a msica, ou no, o profissional dentista, sendo a escolha
do repertrio feita por ele tambm, cujo objetivo auxiliar na obteno de relaxamento.
No ano de 2005 foi realizado um estudo com quarenta crianas com idade entre
quatro e oito anos. O objetivo do estudo era avaliar se o uso da msica como tcnica poderia
diminuir a ansiedade de pacientes no contexto da odontologia peditrica. Controlar a
ansiedade de pacientes peditricos em consultrio odontolgico tem sido um objetivo a se
alcanar durante muitos anos. O resultado da pesquisa foi publicado no Journal of Indian
Society of Pedodontics and Preventive Dentistry. Concluiu-se que o uso da msica diminui o
nvel de ansiedade, mas a nveis no muito significativos (MARWAH et al., 2005).
Em um estudo realizado por Andrade e Jorge Pedro (2005), buscaram-se
identificar modalidades teraputicas no tradicionais utilizadas por enfermeiros no campo da
psiquiatria. Dentre as modalidades citadas no estudo, destacamos a msica, cujos objetivos na
sua utilizao foram: reconstruir identidades, integrar pessoas, reduzir a ansiedade,
proporcionar a construo de auto-estima positiva e funcionar como meio de comunicao. A
forma de aplicao da msica era exclusivamente pela audio, visando, inicialmente, o
relaxamento e o resgate de lembranas de acontecimentos passados na vida do cliente. Estes
autores tambm sinalizam possveis iatrogenias:
preferncia do paciente.
(2005) alertam para o fato que no se pode dar uma resposta definitiva entre comportamento
anti-social e preferncia musical, mas seu estudo apresenta uma contribuio para entender
esse fenmeno. Concluem que estilos musicais, tais como o heavy metal, rock, punk e rap,
chamados pelos autores de preferncia musical anti-convencional, tm correlao direta com
comportamentos anti-sociais e atitudes favorveis frente ao uso da maconha.
A msica popular utilizada durante exerccios aerbicos (nadar, saltar, dana
aerbica, etc.) na fisioterapia, foi estudada por Seath e Thow (1995). As autoras buscaram
conhecer os efeitos da msica na percepo individual durante exerccios que exigiam esforo
e a associao entre prazer e desprazer. A msica foi usada para apoiar o ritmo da dana e
distrair a ateno nos momentos de esforos que exigem os exerccios. Tambm alterou
informaes sobre a percepo interna e externa do corpo e do ambiente. As experincias dos
exerccios com o uso da msica foram mais positivas do que aquelas onde no havia msica.
Os sujeitos da pesquisa, ao responderem a um questionrio aps a realizao de exerccios
com msica e sem msica, relatam que, quando era colocada msica, havia um aumento de
entusiasmo, os exerccios pareciam fceis, aumentava a motivao, enquanto aqueles que
fizeram os mesmos exerccios sem msica relataram desconforto, pouca motivao e
dificuldade em manter o ritmo do exerccio. As autoras alertam para o cuidado que se deve ter
com pacientes hipertensos, com problemas cardacos ou respiratrios, pois o excesso de
exerccios pode agravar a condio clnica desses pacientes. Tambm chamam a ateno que,
ao se utilizar msica, h a necessidade de um cuidadoso planejamento e monitoramento
durante os exerccios.
De acordo com Ferreira et al. (2006), os terapeutas ocupacionais utilizam a msica
associada dana, trabalhos corporais e teatro, com o objetivo de proporcionar
autoconhecimento, reflexo e reabilitao para o convvio social.
De modo geral, a msica utilizada na fonoaudiologia como um dos meios para
avaliao auditiva, e os estudos tm se dirigido na investigao de perdas auditivas entre
msicos. Nakamura et al. (2006) recomendam a utilizao de sons de instrumentos gravados,
padronizados e limitados em faixas de freqncia (bandinha digital), como um novo mtodo
para avaliao do comportamento auditivo infantil, pois a qualidade do som no sofre
alterao de suas caractersticas pelo examinador. Zaidan et al. (2008) apresentam a msica
como um dos estmulos sonoros para testes de avaliao da percepo auditiva.
Mendes e Morata (2007) realizaram estudo sobre a perda auditiva entre msicos,
decorrente da exposio msica. Alertam para a necessidade de alternativas preventivas e
um maior envolvimento entre fonoaudilogos na preveno da sade auditiva dos msicos.
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6
A hiperacusia caracterizada pelo constante incmodo a sons de intensidade fraca ou moderada, independente
da situao ou ambiente (JASTREBOFF, et al apud GONALVES et al., 2007, p. 298).
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- CAPTULO II -
ALGUNS FUNDAMENTOS DA MUSICOTERAPIA
1999). McCLELLAN (1994) descreve que todos os estudos sobre os efeitos da msica na
respirao concluram que sua velocidade, de fato, aumenta, e a mudana no ritmo a causa
do aumento na velocidade da respirao.
Hodges (apud POCH BLASCO, 1999) comenta que a resposta galvnica da pele
em situaes de audio de msicas, no tem resultados muito definidos. Isso, segundo o
autor, pode ocorrer devido ao fato de a emoo musical despertada ser de difcil medida.
Somente possvel medir se houver ou no uma emoo com a msica, mas isto pode estar
relacionado s preferncias musicais do ouvinte. Alguns dos argumentos relacionados
resposta galvnica da pela so: a msica estimulante e sedante produzem efeitos diferentes; h
uma relao significativa entre as preferncias musicais ou no no resultado; vrios elementos
da msica, como a tonalidade, melodia e ritmo afetam a resposta galvnica da pele.
Com relao s respostas musculares e motoras, Lowenstein (apud POCH
BLASCO, 1999) fala do fenmeno da restituio, no qual a msica pode devolver o tamanho
natural da pupila, quando esta se encontra dilatada por exposio luz. Isto no ocorre por
um estmulo tonal, mas por um estmulo psicolgico, ou seja, estmulos sonoros que tenham
significao para a pessoa. A msica estimulante causaria dilatao pupilar (SLAUGHTER
apud POCH BLASCO, 1999). Sears (apud POCH BLASCO, 1999) demonstrou que a msica
sedante, muito mais que a msica estimulante, produz fortes contraes peristlticas no
estmago.
A msica sedante tem efeitos benficos na digesto e a msica estimulante pode
causar indigesto. A explicao dada por uma pesquisa feita pelo Dr. George W. Crilen, na
qual investigou a relao entre as glndulas endcrinas e os nervos. O pesquisador comprovou
que a msica tem influncia nas glndulas, as quais causam aumento ou diminuio de
secrees no sangue. Ento, dependendo do tipo de msica (estimulante ou calmante), ela
pode causar espasmos no estmago e no ploro, resultando em uma indigesto. Da mesma
forma, os rudos inesperados e sons estridentes interferem no ritmo do estmago e dificultam
a digesto (POCH BLASCO, 1999).
Leinig (2008) trata da comprovao dos efeitos da msica sobre o metabolismo.
Ribas (apud LEINIG, 2008, p. 261) diz que a maioria dos autores de opinio que a ao
fsica da msica sobre as funes orgnicas deve depender da sua repercusso no encfalo e
deste ao sistema nervoso vegetativo que superintende a atividade dos diversos rgos.
Tarchanoff (apud LEINIG, 2008) afirma que,
musicalidade parece ser uma funo integradora, uma funo que coordena
outras funes ou que as enriquece e, ainda, uma funo capaz de colocar o
meio cerebral em movimento, em fluxo, pois para processar a msica
formam-se diversas cadeias neurais e ativam-se diferentes centros
trabalhando em conjunto (QUEIROZ, 2003, p.33).
A msica nos afeta emocionalmente porque cria ambientes de humor aos quais
reagimos em um nvel subconsciente e no-verbal (McCLELLAN, 1994, p.143). Quando
ouvimos msica, ocorre um processo no qual os sons so captados pelos ouvidos, convertidos
em impulsos e percorrem os nervos auditivos at o tlamo, que a estao central das
emoes, sensaes e sentimentos (ibid).
O neurologista Damsio, na obra O erro de Descartes, trouxe uma viso
inovadora sobre os sentimentos e as emoes como uma percepo direta de nossos estados
corporais, constituindo um elo entre o corpo e a conscincia. Segundo o autor a emoo
humana, em seu refinamento, desencadeada at mesmo por uma msica [...], cujo poder
nunca devemos subestimar (DAMSIO, 2000, p. 56).
Os efeitos da msica sobre as emoes, explicam em parte porque a msica um
instrumento teraputico to poderoso no processo de cura (McCLELLAN, 1994, p. 151). O
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referido autor comenta que a emoo despertada pela msica vem de dentro de ns e a
maneira como reagimos audio musical depende do dia que tivemos, as preocupaes e
cuidados que podem influenciar nossa audio msica, se estamos confortveis durante a
escuta da msica, nossa familiaridade com a msica, associaes passadas e gostos pessoais.
Ainda afirma que a msica ouvida pode provocar a qualidade de humor ou o humor
correspondente, ou uma emoo, se o ouvinte estiver prestando ateno total msica. Alm
de a msica provocar uma emoo, esta emoo pode estar relacionado a prpria estrutura
musical. Sekeff (2007, p.66) trata da emoo-esttica provocada pela msica, a qual se
fundamenta numa particular sensibilidade do indivduo aos valores sonoros, que transcende a
pura experincia sensorial e assenta numa maior discriminao intelectual.
Pelo fato de a msica atuar no sistema nervoso central, ela pode provocar efeitos
sedantes ou estimulantes, dependendo se ouvinte gosta da msica e est em um ambiente
pessoal e adequado (POCH BLASCO, 1999).
Aconceitualidade e induo so duas caractersticas psicolgicas da msica
apresentadas por Sekeff (2007). A aconceitualidade da msica favorece muitas leituras da
msica, ela nunca diz nada (p.33). Esta caracterstica de aconceitualidade estabelece na
escuta uma lacunosidade e acaba por facultar associao, evocao e integrao de
experincias, entende-se quo rica sua natureza psicolgica (ibid, p. 32).
Segundo a autora mencionada, a msica induz atividades motoras, afetiva e
intelectual, em razo de seus elementos constitutivos, o ritmo, a melodia, a harmonia e o
timbre. O ritmo tem efeitos fisiolgicos e psicolgicos. Atravs de um ritmo pode-se
condicionar uma resposta inconsciente automtica em nvel subcortical, em nvel de tlamo
propriamente dito (ibid, p. 44). Os efeitos psicolgicos esto relacionados intensidade do
ritmo, se mais intenso ou menos intenso, mais forte ou mais fraco. A melodia, atravs da
sequncia de alturas, est vinculada conscincia afetiva. A harmonia engloba o aspecto
sensorial, no momento em que h uma simultaneidade de sons que percebido pelo ouvido
interno; o aspecto afetivo, nas relaes entre os sons que formam o acorde atravs de
consonncia e dissonncia, tenso e relaxamento e; o aspecto mental, pois preciso fazer uma
anlise para estabelecer as relaes entre os sons. O timbre favorece respostas talmicas nos
homens e nos animais, que so aquelas sensaes que no necessitam de interpretao pelas
funes superiores do crebro (SEKEFF, 2007, p. 48).
Realizou-se um estudo no qual se buscavam respostas a algumas questes
envolvendo a audio musical. Uma das questes era se havia respostas similares tanto na
audio de msica vocal quanto na audio de msica instrumental. Os sujeitos da pesquisa
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Quando trata de msica e demncia, Sacks (2007) fala sobre musicoterapia e dos
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Segundo Poch Blasco (1999), a msica pode sugerir idias e sentimentos, sem a
necessidade de palavras, por isso ela acessvel a todos. Tambm pode ser um agente
socializante, atravs do canto, da dana, da execuo de instrumentos, nos quais pode ocorrer
a unio entre as pessoas na expresso de sentimentos comuns.
Ruud (1990, p.96) trata da importncia de se considerar a msica como uma
instituio cultural, isto , apto a fazer a leitura dos contextos culturais que originam
interconexes entre msica e identidade (...).
Merriam (apud MAFFIOLLETTI, 1993) categorizou as funes sociais da msica.
Segundo o autor essas funes so: 1) funo de expresso emocional; 2) funo de prazer
esttico; 3) funo de divertimento; 4) funo de comunicao; 5) funo de representao
simblica; 6) funo de reao fsica; 7) funo de impor conformidades a normas sociais; 8)
funo de validao das instituies sociais e dos rituais religiosos; 9) funo de contribuio
para a continuidade e estabilidade da cultura; 10) funo de contribuio para a integrao da
sociedade.
O referido autor comenta que, na funo de expresso emocional, a msica serve
como meio de expressar idias e emoes no reveladas no discurso comum. Na funo de
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Segundo McClellan (1994) h um domnio da msica que fica alm das emoes,
alm processos mentais e intelectuais. Essa msica transcende o domnio das atividades e
preocupaes humanas. Experimentamos a unidade essencial do universo manifesto como
um reflexo da criao no-manifesta mantida coesa pelo movimento incessante da energia
vibracional (p. 176).
Bruscia (1999) apresenta estgios do desenvolvimento musical. Um desses
estgios o transpessoal, no qual a experincia musical se aproxima do sublime. Os sons
passam a fazer parte do espao espiritual e podem nos lanar no infinito, assim como o ritmo
pertence ao tempo espiritual, atemporal. Compreendemos que os efeitos espirituais da msica
ocorrem no estgio transpessoal e, conforme McClellan (1994) os efeitos so acumulativos. O
autor mostra dois tipos de msicas usadas para fins espirituais. Um tipo a msica que
conduz a um estado de transe, o qual ocorre, geralmente, quando padres rtmicos repetitivos
so ouvidos simultaneamente por muito tempo. Possivelmente, quando a energia vibratria da
fonte externa (os cnticos, toques dos instrumentos de forma repetitiva) interage com a
energia vibratria dos indivduos atravs da ressonncia, ocorre o transe. O segundo tipo de
msica aquela que leva a um estado meditativo. De forma contrria ao que acontece na
msica que leva ao transe, onde os efeitos da msica manifestam-se primeiro no corpo, a
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msica para meditar afeta primeiro a mente e depois o corpo. Geralmente so msicas lentas,
com frases meldicas longas e muitas pausas. O objetivo da msica para meditao alterar a
nossa percepo de tempo.
Gaston (apud POCH BLASCO, 1999) acredita que a razo para a msica e a
religio estarem unidas pela luta contra o medo e a solido, assim como pelas qualidades da
msica para unir os homens.
uma arte, uma especialidade. A parte material. Prtica; atividade a qualidade de ser ativo.
Que exerce uma ao, que atua.
princpio:
ISO Complementrio, que so as pequenas mudanas que se operam cada dia ou em cada
sesso de Musicoterapia, por efeito das circunstncias ambientais especficas (ibid, p. 44).
O autor ainda desenvolve o conceito de Objeto Intermedirio a partir do
psicodrama, definindo-o como um instrumento de comunicao capaz de atuar
terapeuticamente sobre o paciente mediante a relao, sem desencadear estados de alarma
intensos (ibid, p, 47). Tambm o conceito de Objeto Integrador, como aquele instrumento
musical que num grupo musicoteraputico lidera sobre os demais instrumentos e absorve, em
si mesmo, a dinmica de um vnculo entre os pacientes de um grupo e o musicoterapeuta
(ibid, p. 49) e Musicoterapia didtica, apresentada como uma tcnica, onde h um grupo no
superior a dez pessoas, cujo objetivo promover experincias teraputicas e didticas,
utilizando a msica como principal instrumento de trabalho (BENENZON, 1988).
Ruud (1990) associa a Musicoterapia s teorias do modelo mdico, teorias
psicanalticas, behaviorista e humanista existencial, estabelecendo relaes conceituais e
prticas com base nas mesmas.
Apresentamos agora alguns exemplos de musicoterapeutas brasileiros que
contriburam com novos conceitos em Musicoterapia. Barcellos (1992a, 1994) desenvolveu,
entre outros, o conceito de msica em terapia e msica como terapia, musicoterapia interativa
e leitura musicoterpica. Na msica em terapia, a msica utilizada como uma tcnica de
mobilizao de emoo e sentimentos, cuja aplicao realizada atravs de gravaes.
fragmento do tema clnico, uma pequena clula musical trazida pelo paciente; o tema clnico,
que a msica do paciente e a cano do adeus (ibid). Nas sesses de Musicoterapia existem
dois terapeutas. Um deles fica no piano, improvisando msicas de acordo com os objetivos
teraputicos, e o outro tem contato direto com a criana, auxiliando-a a dar respostas com o
corpo, com o instrumento musical ou com a voz, facilitando a atividade musical.
O Modelo GIM trabalha principalmente dois aspectos: a possibilidade de a msica
provocar tanto a sinestesia quanto levar a estados alterados de conscincia (SCHAPIRA,
2002), ou, nas palavras de Helen Bonny, criadora do modelo, a utilizao da msica para
alcanar e explorar nveis extra-ordinrios da conscincia humana (apud BARCELLOS,
1999c, p. 94). Segundo Barcellos (1999c), o mtodo consiste na audio de msicas
previamente selecionadas. A autora descreve as trs etapas da sesso do GIM. A primeira
etapa o preldio, na qual o terapeuta dialoga com paciente. Esse dilogo inicial tem vrias
funes, como: ajudar a estabelecer a relao teraputica; observar os sentimentos do paciente
naquele momento; ajudar o terapeuta a escolher o relaxamento, a induo e a msica que ser
utilizada. Na segunda etapa, denominada relaxamento, o musicoterapeuta conduzir o
paciente a um relaxamento fsico e psicolgico e, em seguida, a uma induo verbal. A
terceira fase aquela onde a msica utilizada. Geralmente so experimentados trs nveis de
experincia com a msica: o preldio, a ponte ascenso ou descida a estados mais profundos
- e o centro ou mensagem da sesso. No final da sesso, o paciente sai do estado alterado de
conscincia e reflete sobre o que aconteceu, juntamente com o musicoterapeuta.
O Modelo de Musicoterapia Analtica foi criado por Mary Priestley. Este modelo
usa a msica de forma analtica e simblica, na improvisao musical pelo paciente e
terapeuta (SCHAPIRA, 2002). A sesso ocorre em quatro fases. A primeira fase a
identificao de um tema que necessite de investigao emocional. Na segunda fase sero
definidos os papis de cada um, em relao a quem vai tocar, o que vai tocar e como vai tocar.
Na terceira haver a improvisao musical, baseada no tema definido. Na quarta fase haver o
debate sobre os sentimentos surgidos com a improvisao musical. Segundo Chagas e Pedro
(2008, p. 59), esta tcnica usada para acessar material inconsciente e externaliz-lo em
formas que possam ser analisadas e compreendidas. Ainda dizem as autoras:
um ritmo, uma cano ou uma pea musical de improviso (p, 124); experincias re-criativas,
na qual o cliente aprende ou executa msicas instrumentais ou vocais ou reprodues de
qualquer tipo musical apresentado como modelo (p. 126); experincias de composio, onde
o terapeuta ajuda o cliente a escrever canes, letras ou peas instrumentais, ou a criar
qualquer tipo de produto musical como vdeos com msica ou fitas de vdeo (p. 127);
experincias receptivas, na qual o cliente ouve msica e responde experincia de forma
silenciosa, verbalmente ou atravs de outra modalidade. No Brasil existe uma diferena de
terminologia. Aquilo que Bruscia (2000) chama de mtodos, entendemos como tcnicas
(VON BARANOW, 1999; BARCELLOS, 2004b), a saber: improvisao musical, re-criao
musical, audio musical e composio.
Barcellos (2004b) enumera novas tcnicas que surgiram:
autora apresenta algumas atividades que podem ser realizadas em Musicoterapia e o que as
mesmas podem desenvolver. Essas atividades so comuns recreao musical e educao
musical, mas no tm objetivos teraputicos como na Musicoterapia. So elas: a utilizao de
instrumentos musicais; a utilizao da voz; a utilizao do corpo; rodas; jogos rtmicos e
audio de msicas. A autora ainda relata que, o homem primitivo tinha necessidade de criar o
instrumento musical. Inicialmente extraia os sons do prprio corpo. Aos poucos, o
instrumento musical surgiu e foi evoluindo. A princpio, junto ao corpo, depois executado
com as mos e ps, e em seguida, como um prolongamento do prprio brao a baqueta.
Leinig (2008) descreve as atividades sonoro-musicais nas sesses teraputicas, as
quais esto englobadas em duas reas: rea de expresso sonoro musical e rea de movimento
e expresso corporal. A autora comenta que surgem questionamentos sobre as atividades
realizadas na Musicoterapia, devido s fronteiras da Musicoterapia com outras reas.
Os instrumentos musicais so utilizados em grande parte das atividades
musicoterpicas tanto de forma convencional quanto no convencional. Para Barcellos
(1980), a utilizao de instrumentos musicais pode possibilitar: a) a comunicao; b) a
integrao grupal; c) a liberao de contedos internos; d) a descoberta de potencialidades; e)
o desenvolvimento da criatividade; f) o desenvolvimento da coordenao motora ampla e
fina; g) o desenvolvimento da percepo auditiva (timbre, altura, intensidade e ritmo), da
percepo visual (diferentes formas e cores), da percepo ttil; h) o desenvolvimento da
capacidade respiratria.
A primeira manifestao sonora do homem, ao nascer, sonora, atravs do choro.
A voz pode ser utilizada de forma convencional atravs da linguagem e do canto, e tambm de
forma criativa, atravs de sons pr-vocais. Atravs do canto possvel dar condies queles
que tm dificuldade em se expressar verbalmente. Atravs da utilizao da voz podemos
ajudar o paciente: a) a explorar e conhecer potencialidades; b) a desenvolver o aparelho
fonador; c) a desenvolver a percepo auditiva e ttil; d) a aumentar a capacidade respiratria;
e) a fala e a linguagem; f) a auto expresso; g) a criatividade; h) a liberao de contedos
internos (ibid).
Atravs da expresso corporal podemos: a) dar condies de aquisio do
esquema corporal; b) desenvolver o ritmo individual; c) desenvolver a orientao espao-
temporal; d) possibilitar a comunicao; e) facilitar a auto-expresso; f) desenvolver a
percepo visual. A dana uma atividade que engloba ritmo, movimento, expresso, induz a
criao, socializao e leva a comunicao (ibid).
O principal objetivo da roda a socializao, pois o fato de dar as mos estabelece
44
De acordo com a autora, o riso provoca algumas reaes, tais como: expelir de
matrias estranhas do sistema respiratrio; aceleramento da circulao; aumento dos
batimentos cardacos; flexo dos msculos do brao e das pernas; estremecimento dos
ombros; trepidao da barriga. O canto uma atividade que traz muitos benefcios, tais como:
tornar mais plena a respirao; fortificar o pulmo; tonificar as cordas vocais; melhorar o
timbre da voz; prender a ateno; facilitar a memorizao e do emergir da fala no afsico;
desenvolver a relao interpessoal, quando realizada em conjunto; dentre outras (LEINIG,
2008).
A outra atividade da rea de expresso sonoro musical, relatada por Leinig (2008,
p. 443), a execuo de instrumentos, atravs da improvisao, introjeo e emerso dos
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ritmos e das funes tonais e audio de msica viva e/ou gravada. As improvisaes podem
levar a modificaes comportamentais momentneas ou permanentes, tais como: a)
explorao dos vrios aspectos do eu, na relao com os demais; b) dar sentido auto-
expresso e formao da identidade, desenvolvendo a auto-estima; c) resoluo de conflitos
danosos; d) enfrentamento de problemas com tcnicas eficientes; e) fortalecimento geral da
estrutura do ego no sentido da adequao e segurana; f) mudana de humor; g) diminuio
da agressividade; h) aumento da concentrao, da ateno e da potencializao do crebro; i)
aumento da interao social; j) desenvolvimento da criatividade e da liberdade de expresso;
l) estimulao e desenvolvimento dos sentidos.
Na atividade de introjeo do ritmo h uma interiorizao do objeto percebido, e
na emerso, o paciente manifesta, exteriormente, a percepo do objeto. Na introjeo e
emerso das funes tonais, o paciente consegue atribuir a funo de cada uma das notas que
compem o acorde. A msica ao vivo possibilita a comunicao entre o terapeuta e o paciente,
enquanto a msica gravada fcil de falhar (ibid).
As atividades da rea de movimento e expresso corporal so trabalhadas, na
expresso corporal, atravs do esquema corporal e da linguagem corporal, e na rea de
movimento, as atividades so: marcha; dana criativa; danas circulares; psicodana; danas
folclricas; baile social (ibid). Segundo a autora, a marcha indicada como ponto de partida
das atividades da rea de movimento e expresso corporal, por ser de ritmo binrio e ter forte
predominncia nas manifestaes corporais. A dana criativa permite ao paciente desenvolver
uma linguagem corporal prpria, a comunicao gestual e a criatividade. As danas circulares
colocam todos os membros do grupo no mesmo nvel, isto , elimina a hierarquia,
permitindo, pelo olhar, que todos se reconheam como partcipes de uma mesma
configurao (ibid, p. 465). A psicodana faz com que o paciente se deixe dominar pelo
ritmo que o impulsiona, a mover-se e a tomar conscincia de si mesmo, da sua identidade, e a
passar a uma participao na atividade com relativa segurana em relao aos demais (Ibid,
p. 457). As danas folclricas possibilitam a abertura de fronteiras geogrficas e mentais para
o paciente. O baile social, ou dana de salo, auxiliam na interao social, onde os pacientes
podem participar com mais equilbrio (ibid).
segundo grupo est relacionado com a linguagem falada e so: a) imagem vocal; b) ritmo da
palavra; c) relao melodia e palavra. O terceiro grupo de objetivos relaciona-se com a
estimativa psicomotora, atravs da: a) percepo; b) memria; c) reproduo (Wagner, 1988).
Na deficincia fsica, a Musicoterapia auxilia na reabilitao do paciente. Utiliza
os elementos e os instrumentos musicais para atender s necessidades fsicas e emocionais
dos pacientes. Tem como objetivos teraputicos trabalhar a coordenao motora, o tnus
muscular, o esquema corporal, o desenvolvimento da linguagem e a modulao vocal, a
motivao em relao aos outros tratamentos, a aceitao da deficincia, o aumento da auto-
estima, a integrao social, dentre outros.
No atendimento a pacientes em coma, a Musicoterapia melhora a qualidade de
vida do paciente. Serve como meio de comunicao com o paciente, pois h momentos em
que as palavras falham e a entra a msica atravs das canes ou msica instrumental, que
serve como um canal entre parentes, amigos e paciente. Nos pacientes com cncer e AIDS
serve como paliativo para amenizar a dor e confortar o paciente.
Leinig (2008) resume os objetivos da Musicoterapia nos transtornos mentais: a)
abrir canais de comunicao em pacientes que apresentam sintomas de autismo; b) romper
determinados ncleos delirantes, estereotipias e outros tantos fenmenos psquicos anormais,
profundamente arraigados.
Pela dificuldade de abstrao do deficiente mental, a Musicoterapia contribui com
o desenvolvimento psicomotor atravs de atividades ldicas. A msica o meio ideal para
estabelecer contato com o deficiente mental, provocar a manifestao de sentimento e
contribuir para aumentar a segurana desses pacientes (ibid).
Na atuao com pacientes dependentes qumicos,
- CAPTULO III -
MUSICOTERAPIA E BIOTICA: interfaces
realizaram em seres humanos sem nenhum respeito por sua dignidade, durante a Segunda
Guerra Mundial. No ano seguinte foram publicadas as sentenas e divulgado um documento
que ficou conhecido como Cdigo de Nuremberg (1949). Este cdigo foi um marco na
histria da humanidade, pois, pela primeira vez, foram recomendadas regras internacionais
para a pesquisa envolvendo seres humanos (BEAUCHAMP e CHILDRESS, 2002).
O Cdigo de Nuremberg, institudo em 1949, estabelecia como essencial o
consentimento voluntrio do ser humano para participar de experimentos; a necessidade de a
pesquisa ser motivada para o bem estar da sociedade; a importncia de se basear a pesquisa
inicialmente na experimentao em animais; a necessidade de evitar todo sofrimento e danos
desnecessrios ao participante da pesquisa; o impedimento de realizar pesquisa quando
houvesse a possibilidade de ocorrer morte ou invalidez permanente; a equivalncia entre o
risco da pesquisa e a importncia do problema a ser resolvido; a proteo do participante da
pesquisa; a conduo do experimento por pessoas cientificamente qualificadas; a liberdade do
participante de se retirar no decorrer do experimento e a suspenso do experimento diante da
possibilidade de causar algum dano ao participante da pesquisa.
Nos anos 60, um dos eventos de maior destaque foi o consenso emanado na 18
Assemblia Geral da Associao Mdica Mundial de Helsinque em 1964, denominado de
Declarao de Helsinque (1964). Neste documento foram definidos princpios ticos que
orientavam os mdicos na realizao de pesquisas clnicas envolvendo seres humanos.
A dcada de 1960 presenciou alguns outros fatos importantes que tambm
impulsionaram o nascimento da Biotica. As conquistas dos direitos civis norte-americanos,
as denncias sobre pesquisas que eram realizadas com seres humanos, a modernizao da
tecnologia na rea do atendimento em sade e a aproximao de profissionais de outras reas
na reflexo sobre a prtica da medicina, tais como advogados, filsofos, telogos e psiclogos
(DINIZ e GUILHEM, 2002).
Segundo os autores citados anteriormente, a literatura reconhece consensualmente
a importncia de trs acontecimentos especficos que foram decisivos para a consolidao da
Biotica. O primeiro foi divulgao do artigo Eles decidem quem vive, quem morre, da
jornalista Shana Alexander, publicado em 1962. Este artigo contava a histria da criao de
um comit de tica hospitalar em Washington, nos Estados Unidos, composto por pessoas
leigas em medicina, para tomar decises sobre os critrios de prioridade de acesso
hemodilise para pacientes renais crnicos, num contexto em que o nmero de pacientes era
maior que o nmero de mquinas de hemodilise. Este fato marcou a ruptura da rea da Sade
com a tica tradicional. O segundo acontecimento deu-se em 1966, quando o mdico
52
anestesista Henry Beecher divulgou o artigo Ethics and clinical research. Neste artigo, o
mdico fazia o relato de 22 (vinte e dois) casos de pesquisas que foram realizadas,
patrocinadas por instituies governamentais e companhias de medicamentos. Os
participantes da pesquisa foram chamados de cidados de segunda classe, pois eram
pessoas com deficincia mental, presidirios, pacientes psiquitricos, internos em hospitais,
recm-nascidos, dentre outros. Um dos exemplos dessas pesquisas consistiu no estudo em que
foi retirado o tratamento a base de penicilina em operrios, para investigar meios alternativos
de prever as complicaes decorrentes da infeco. No entanto, nenhum dos sujeitos da
pesquisa foi informado que estava participando de uma pesquisa. Consideravam-se os
benefcios da pesquisa maiores que os malefcios aos sujeitos que se submetiam ao
experimento. A divulgao desse artigo comeou a gerar discusses sobre as pesquisas
envolvendo seres humanos e o pensamento que as atrocidades cometidas durante o nazismo
continuavam a existir. O terceiro acontecimento decisivo para a consolidao da Biotica foi o
transplante do corao de uma pessoa quase morta para outra, que estava com uma doena
cardaca terminal. A cirurgia foi realizada em 1967, pelo cirurgio Christian Barnard, na
frica do Sul. Houve uma discusso na mdia internacional questionando como o mdico
podia ter certeza da morte do doador. As discusses contriburam para definir critrios para a
morte cerebral (DINIZ e GUILHEM, 2002).
O marco histrico mais especfico para o nascimento da Biotica ocorreu em
1971, com a publicao do livro Biotica: uma ponte para o futuro, do cancerologista Van
Rensselaer Potter. Nesta obra utilizou-se o termo Biotica pela primeira vez. O autor estava
preocupado com a sobrevivncia ecolgica do planeta e a democratizao do conhecimento
cientfico. Para ele, a ponte para o futuro, a Biotica, deveria ser uma disciplina que
acompanhasse o desenvolvimento cientfico. Referia-se tica aplicada s situaes da vida.
Podemos, ento, ter como uma das primeiras definies, a Biotica como uma das formas da
tica aplicada a problemas concretos do dia-a-dia relacionados vida e sade (DINIZ e
GUILHEM, 2002).
Paralelamente, no final da dcada de 1960, nos EUA, a populao tomou
conhecimento da realizao de pesquisas com seres humanos que provocaram escndalos,
pelo desrespeito dignidade das pessoas que participaram como sujeitos dessas pesquisas,
sem que tivessem conhecimento disso. Em 1963 foram injetadas clulas cancergenas vivas
em pacientes idosos no Hospital Israelita de doenas crnicas em Nova York, com o objetivo
de verificar as respostas imunolgicas do organismo; no hospital estatal de Willowbrook
foram injetados vrus da hepatite viral em crianas com retardo mental para acompanhar a
53
culturalmente.
No ano de 1979, o princpio da beneficncia foi dividido em princpio da
beneficncia e princpio da no-maleficncia, na publicao da obra Princpios da tica
Biomdica por Tom Beauchamp e James Childress (1979). Tom Beauchamp atuou como
membro da comisso que redigiu o Relatrio Belmont. Alm da ampliao dos princpios de
trs para quatro, esta publicao estendeu a aplicao dos princpios da pesquisa em seres
humanos para a rea clnico-assistencial e deu grande fora terica para a Biotica
(BEAUCHAMP e CHILDRESS, 2002).
Em Biotica: uma ponte para o futuro, obra do cancerologista Van Rensselaer
Potter (1971), o contedo trata do equilbrio e da relao dos seres humanos com o
ecossistema e a prpria vida do planeta. No livro escrito por Beauchamp e Childress (1979),
Princpios da tica Biomdica, a Biotica toma como referncia quatro princpios para
norte-la. Segundo Costa et al. (1998), essas duas obras pautaram a Biotica durante as
dcadas de 1970 e 1980.
A obra de Beauchamp e Childress (1979) passou a ser referncia na Biotica.
Como tratava de quatro princpios, posteriormente veio a ser chamada principialismo.
Durante algum tempo, esta foi a principal corrente de pensamento na Biotica. Segundo os
autores (2002), em reedio desta mesma obra,
existe uma completa ausncia de influncia para a tomada de deciso. Como o ser humano
convive com outros homens e destes recebe influncia, no podemos afirmar que exista uma
escolha perfeitamente autnoma.
importante observar se a escolha do paciente est sendo tomada a partir de
algum tipo de coao. Certamente a pessoa receber influncias de outras pessoas, mas deve-
se verificar se esta influncia positiva ou negativa. Na coero, considerada influncia
negativa, existe uma induo forada que algum leva outra pessoa a tomar uma deciso,
enquanto a influncia positiva uma sugesto, uma indicao do que se acha ser o melhor,
mas no final a pessoa vai agir com as prprias razes (ibid).
Entre as fontes de influncia para a tomada de deciso, podem ser citados os
princpios religiosos e os cdigos de tica profissional. Neste caso, legtimo considerar-se
que pode ocorrer o exerccio da autonomia com base em convices pessoais, influenciadas
pela religio ou pelo pensamento de determinada categoria profissional (DINIZ e GUILHEM,
2002).
O princpio da autonomia no absoluto. Se houver um confronto entre a deciso
do paciente e aquilo que consensualmente compreendido pelos demais como melhor para
ele, ser priorizado o seu bem, baseado no princpio da beneficncia, que veremos adiante.
Destacamos que, com o princpio da autonomia, a pessoa no pode ser mais um
meio para se alcanar algum objetivo. Este princpio relaciona-se ao princpio da dignidade da
pessoa, no qual a pessoa vista como fim, e no como um meio de satisfao pessoal de
algum profissional de sade, como ocorreu anteriormente nas pesquisas que envolviam seres
humanos.
Beauchamp e Childress (2002) estabelecem duas formas de autonomia: a
autonomia positiva e a autonomia negativa. A forma positiva manifestar-se-ia pelo tratamento
respeitoso na revelao de informaes e no encorajamento das decises autnomas, sem que
haja nenhuma coero na tomada de decises. Na forma negativa h uma coero para que se
tome determinada deciso. Os autores alertam que as aes autnomas no devem ser
sujeitadas a presses controladoras dos outros (p.143). So diferenciados quatro tipos de
consentimento: consentimento expresso, consentimento tcito, consentimento implcito e
consentimento presumido.
No consentimento expresso, a pessoa age de forma ativa, manifestando sua
vontade. J no consentimento tcito, a vontade expressa pela omisso, pela no
manifestao expressa da vontade. No consentimento implcito, subentende-se a vontade da
pessoa a partir de suas aes anteriores, e no consentimento presumido, a vontade
58
presumida com base numa teoria geral do bem humano ou numa teoria da vontade racional
(BEAUCHAMP e CHILDRESS, 2002, p. 146).
Quando algum vai busca de um tratamento, o profissional de sade vai agir de
acordo com os procedimentos convencionais, daquilo que se espera que ele faa. Se durante o
tratamento houver a necessidade de algum procedimento que no estava previsto ou no era
esperado, o profissional vai decidir por sua execuo ou no, baseado na vontade do paciente.
Todavia, na hiptese de no haver o consentimento expresso, o profissional verificar se h o
consentimento do paciente mesmo sem a manifestao da sua vontade. Isso ser feito quando
o silncio do paciente expressar o seu desejo com base naquilo que se conhece dele, ou na
busca do bem da pessoa, ou na deciso presumida pela compreenso da vontade racional que
qualquer pessoa expressaria se estivesse numa mesma situao.
Ao se analisar a deciso de um paciente num caso concreto, importante
investigar com maior profundidade se a ao realmente foi autnoma, se o paciente mudou de
opinio e qual o melhor para o paciente.
Em decorrncia do Julgamento de Nuremberg e a divulgao das pesquisas
realizadas nos campos de concentrao, passou-se a exigir o consentimento informado para o
paciente ou o sujeito da pesquisa. O consentimento informado definido como uma
autorizao autnoma e capaz de uma pessoa que, compreendendo tudo o que vai acontecer
no tratamento ou na pesquisa, a partir das informaes fornecidas, consente em participar
como paciente ou sujeito da pesquisa (ibid).
Os autores afirmam que, a revelao de informaes sobre o tratamento e
intervenes feitas pelos profissionais da sade, bem como o entendimento e o consentimento
do paciente sobre o tratamento, tornou-se pr-requisito para a realizao do atendimento por
estes profissionais. Tambm mostram que, a matria-prima na definio do consentimento
informado a competncia, a revelao, o entendimento, a voluntariedade e o consentimento.
A revelao de informaes inclui
mdica. Ao destinar recursos para certa rea, outros setores ficaro descobertos. Na sade
necessrio definir quais so as prioridades para a alocao de recursos. Deve-se escolher entre
tratamentos preventivos e aes pontuais de cura de doenas. Com esta situao de duas
opes para o destino de recursos surge um dilema: investir mais em procedimentos e
tratamentos preventivos ou destinar uma maior quantidade de recursos para a cura, para os
cuidados mdicos. A situao se agrava ainda mais quando os recursos so escassos e a
tomada de deciso vai implicar em quem vai sobreviver e quem vai morrer. Da surge a
necessidade de estabelecer prioridades na assistncia sade, na aplicao dos recursos na
rea da sade.
De acordo com Siqueira (1998), quando as autoridades tomam uma deciso sobre
poltica de ateno sade, baseiam-se em algumas teorias da justia formuladas ao longo da
histria da filosofia poltica. As principais correntes sobre o princpio da justia so: a justia
amparada na metafsica, a justia contemplando o indivduo e a justia contemplando o
coletivo.
Na teoria da justia amparada na metafsica, a justia era entendida como uma
propriedade natural das coisas. Para a sociedade grega, era natural que houvesse homens
livres e escravos. Havia uma ordem natural que fazia com que os homens respeitassem essa
lei imutvel incondicionalmente. Esta perspectiva metafsica explicava que os homens seriam
bons se respeitassem essa ordem natural. Ento cabia ao rei, aos mdicos e aos sacerdotes a
personificao do bem comum, da perfeio moral. Era necessria a submisso dos indivduos
perante a vontade desses soberanos. Por isso, os pacientes no tinham nenhuma autonomia
diante da deciso do mdico. Esta teoria manteve-se vigente no mundo ocidental do sculo VI
a.C. at o sculo XVII d.C.
A idia da submisso do indivduo ao soberano foi superada. Com a justia
contemplando o indivduo, segunda corrente que trata do princpio da justia, passou-se a
valorizar as decises pessoais, livres e morais como nica norma de justia. Passou-se a
desconsiderar uma ordem natural das coisas para justificar a justia, evoluindo para um
contrato social, no qual se exigia a liberdade individual, num espao democrtico. A
assistncia mdica ficou ento caracterizada por um contrato entre o indivduo e o mdico,
sem nenhum controle externo. O resultado deste modelo foi visto no sculo XIX. Um tipo de
assistncia era para aqueles que tinham bastante dinheiro e podiam pagar o que era cobrado
pelos mdicos. Outro tipo de assistncia mdica era realizado por aqueles que faziam um
seguro privado para quitar suas dvidas. O pior tipo era composto por aqueles indigentes, que
no possuam recursos. Assim, surgiram as Santas Casas de Misericrdia para atender essas
61
prejuzo, leso e dano. Beauchamp e Childress (2002) trazem as diferenas entre esses termos.
Lesar envolve violar os direitos de algum (p.213), prejudicar significa contrariar, frustrar
ou pr obstculos aos interesses de algum (p. 214) e na definio de dano, os autores
concentram-se no dano fsico, sem desconsiderar outros tipos de dano.
Muitas vezes no existe a inteno do profissional de sade de causar dano. Ou at
mesmo o profissional no tinha conhecimento de que determinado ato levaria a um prejuzo
para o paciente. Neste caso preciso verificar se o risco que o profissional assumiu na sua
prtica justificvel ou no.
Os benefcios e as desvantagens de um tratamento surgem como questes tratadas
no princpio da no-maleficncia. s vezes prefervel no iniciar um tratamento, uma vez
que os malefcios podem ser maiores que os benefcios (ibid).
possvel que iniciar um tratamento ou uma interveno no seja a melhor
deciso a ser tomada em benefcio do paciente. O tratamento pode ter um resultado
improvvel ou pode no ter sido totalmente experimentado e ser mais doloroso do que
benfico para o paciente. Outras vezes necessrio fazer um julgamento de valor para decidir
sobre a realizao ou no do tratamento, quando h chances mnimas de sucesso (ibid).
O princpio da no-maleficncia no exige a manuteno da vida biolgica do
paciente em detrimento de sua dor, de sua qualidade de vida. A discusso sobre manter ou no
a vida de algum que est em estado vegetativo ou est em intenso sofrimento tema da
eutansia. No pretendemos fazer essa discusso aqui, para no tirar o foco do nosso estudo.
pode levar-nos ao modelo paternalista, no qual dirigida uma ao a outro, acreditando que
a melhor, mesmo se for contrria a vontade do indivduo. Inicialmente este paradigma surgiu
com a superviso dos pais com seus filhos incapazes, depois se estendeu a outros incapazes.
O paternalismo tem o sentido de gerenciar a vida de outros, como o pai gerencia a vida dos
filhos (BEAUCHAMP e CHILDRESS, 2002).
Com o paternalismo, o profissional de sade comparado ao pai que cuida de
seus filhos dependentes. Diz-nos Beauchamp e Childress (2002, p. 298), o paternalismo,
portanto, a ao de contrariar as preferncias ou ao conhecidas de outra pessoa, na qual a
pessoa que contraria justifica sua ao com base no objetivo de beneficiar a pessoa cuja
vontade contrariada ou de evitar que ela sofra danos.
De acordo com Kipper e Clotet (1998), alm dos juzos prognsticos, diagnsticos
e teraputicos, o profissional de sade tambm faz juzos morais. Os princpios da Biotica
do base para a tomada de decises diante de um caso concreto. Eles sero especificados a
seguir, tratando problemas relacionados veracidade, privacidade, confidencialidade e
fidelidade, os quais compem as obrigaes decorrentes dos princpios.
contestam esse argumento, alegando que todos esses direitos obtm o acesso a uma pessoa
atravs da revelao do direito privacidade. Outra justificao do direito privacidade
mostra o valor instrumental da privacidade, para fins como o desenvolvimento pessoal, a
criao e a manuteno de relaes sociais ntimas e a expresso da liberdade pessoal
(RACHELS apud BEAUCHAMP e CHILDRESS, 2002). A terceira justificao est na
privacidade basear-se no respeito autonomia, pois os direitos de privacidade so pretenses
vlidas contra o acesso desautorizado que tm sua base no direito de autorizar ou de negar
acesso (BEAUCHAMP e CHILDRESS, 2002, p. 443).
Quando um paciente procura um profissional da sade, ele no est renunciando
ao seu direito privacidade por permitir um contato direto com seu corpo. Ao contrrio, o
paciente est exercendo o seu direito, quando reduz a privacidade a fim de alcanar outros
objetivos (ibid).
A confidencialidade diferente da privacidade:
A otimizao da relao com o paciente, seja ela em qualquer rea da sade, pode
contribuir para se efetivar o tratamento, como tambm para se evitar um erro na prtica
profissional. Trataremos deste tema exemplificando com algumas idias sobre as relaes
mdico-paciente e musicoterapeuta-paciente.
Porto (2003) faz a diferenciao entre a medicina dos doentes e a medicina das
doenas. Na histria da medicina, o mdico buscava um tratamento adquirido pela
experincia, para cuidar do doente. Ele analisava o paciente holisticamente. O mdico era
considerado filsofo, sacerdote, mago, historiador e conselheiro (SPROESSER JR, 2003.
p.158). Esta era a medicina dos doentes. Com o passar dos tempos, passou-se a observar os
rgos do paciente diretamente, e a dissecar cadveres, nascendo a medicina das doenas.
Perdeu-se a noo de como se relacionar com o paciente e tambm o contato com o ser
humano que est por detrs da doena. Houve, ento, a separao da cincia (medicina das
doenas) e da arte mdica (medicina dos doentes).
Outro momento de destaque na medicina das doenas foi a especializao dos
mdicos, a qual fragmentou o paciente em partes e rgos, e a tecnologia mdica, reforada
na semiotcnica, na qual o contato fsico entre mdico e paciente passou a ser mnimo. A
medicina dos doentes est relacionada aos princpios bioticos e a relao mdico-paciente
constitui sua parte fundamental. O ponto de equilbrio entre a medicina dos doentes e a
medicina das doenas o cuidar, o qual se diferencia do curar. Tolentino (2003, p.167)
afirma que no h como separar a funo tcnica do mdico de sua funo humana e social
diante de situaes cuja amplitude e significado somente ele conhece. E Porto (2003, p.12)
defende que o mdico que s se interessa pela doena talvez nem perceba o que est
passando no mundo emocional do doente.
Weber (2004, p.7) afirma que a Msica e a Medicina compartilham princpios
comuns, a partir do momento em que o mdico desenvolve a arte da escuta, sentir, empatizar,
entrar em ressonncia com seu paciente, ter compaixo. Segundo o autor, esses princpios
69
seus atos.
O problema atual no est no fato de se conhecer mais a doena, mas sim a viso
fragmentada que se tem do paciente. O conhecimento maior sobre a doena deveria ser um
acrscimo voltado para o cuidar melhor. Todavia, a especializao levou a uma fragmentao.
A especializao no um mal, no entanto, necessrio que seja compensada com uma viso
de totalidade. O ponto de equilbrio entre a medicina dos doentes e a medicina das doenas
o cuidar visando a promoo da sade.
A Musicoterapia trabalha na perspectiva da medicina dos doentes, mais do que na
linha da medicina das doenas. Uma das contribuies da Musicoterapia a abordagem da
integridade do ser humano, a preocupao com o cuidar. A Musicoterapia vem chamar a
ateno para a necessidade de se articular o conhecimento especializado, cientfico, com a
perspectiva do cuidar.
Jesus (2003, p.298) comenta que se para a maioria dos mdicos, o paciente
portador de uma doena fsica que precisa ser tratada e curada, para o musicoterapeuta ele
vive a experincia bio-psico-social dessa doena. O musicoterapeuta realiza o trabalho
complementar ao trabalho do mdico no cenrio hospitalar.
alguns artigos que podem ser tambm analisados sob o ponto de vista da Biotica.
Os artigos 12 e 24 do Cdigo de tica da UBAM podem ser associados ao
princpio da autonomia, quando se referem necessidade de se cumprir o contrato teraputico
e de se obter uma autorizao dos sujeitos quanto sua participao em pesquisas cientficas.
pessoa, e que foi possvel observar algumas mudanas fisiolgicas em seus pacientes como
saturao de pulso de oxignio verificada atravs da oximetria do pulso mostrando
melhoria na respirao, bem como diminuio ou aumento do tnus muscular, constatados e
registrados diretamente pelo fisioterapeuta, quando da atuao conjunta com a musicoterapia
(p.34).
Levantamos a hiptese de a msica poder beneficiar o paciente em uma UTI,
desde que aplicada por um profissional qualificado para faz-lo. Este deve conhecer bem
sobre msica e seus elementos, seu potencial teraputico e seus possveis efeitos (biolgicos,
fisiolgicos e psicolgicos) para se evitar que se torne algo iatrognico. Defendemos que a
msica aplicada nesse contexto sem os devidos cuidados pode, sim, fazer mal ao paciente,
causando dano fsico, psicolgico e/ou mental.
Citamos, tambm, a possibilidade de a msica causar um dano mental quando, em
um contexto teraputico, utilizada uma msica que mobiliza o paciente, porm o terapeuta
no compreende o que mobilizou o paciente e deixa essa questo em aberto. O paciente pode
sair da terapia em conflito e no saber como solucionar tal problema, aumentando sua aflio
e seu sofrimento psquico.
No princpio da beneficncia, a essncia beneficiar algum ou prevenir algum
dano. Toro (2000b) nos fala das conseqncias do princpio da beneficncia. Para o autor, o
musicoterapeuta est obrigado eticamente a evitar o mercantilismo; evitar trabalhar sozinho e
buscar a integrao com outros profissionais de sade; buscar a superviso de seu trabalho e;
manejar eticamente todas as tcnicas e habilidades inerentes profisso.
Para aprofundarmos mais esta questo, iremos discutir sobre erro mdico e
iatrogenia, visando a elaborao de um conceito chamado por ns de erro musicoterpico,
tomando por base os princpios da Biotica aplicados clnica musicoterpica.
Um tema importante que surge dentro das questes levantadas pela Biotica o
erro mdico, no qual ocorre a iatrogenia por uma falha do mdico. O erro mdico, portanto,
a conduta profissional inadequada que supe uma inobservncia tcnica, capaz de produzir
um dano vida ou sade de outrem, caracterizada por impercia, imprudncia ou
negligncia (GOMES e FRANA, 1999, p.25) .
Desde os primrdios da medicina foi dispensada especial ateno s falhas
praticadas pelos mdicos. Prova disto a existncia de sanes escritas nos livros sagrados e
77
nas constituies primitivas. O Cdigo de Hamurbi (2400 a.C. a Lei de Talio - Coro), a
Medicina arcaica (Mesopotmia), a Medicina grega e a Medicina rabe compunham
legislao sobre impercia mdica nos primrdios da medicina. Estes cdigos e leis
estabeleciam a responsabilidade do mdico nos casos de morte de algum durante o
tratamento, em casos de impercia, e para os mdicos que no aplicassem a medicina com o
rigor de sua poca. O mdico estava sujeito a vrias sanes, inclusive a pena de morte. Ele
poderia tambm ter as mos decepadas ou pagar uma indenizao famlia da vtima. Mas,
somente em 1966, durante o II Congresso de Moral Mdica e Versalhes, foi reconhecida pela
Academia a responsabilidade mdica. (ibid).
O erro mdico remete-nos a um ato praticado pelo mdico que, no exerccio da sua
profisso, da sua funo, provoca um dano a um paciente decorrente de uma falta de
habilidade tcnica, ou seja, impercia, de uma falta de cuidado ou de cautela, quer dizer,
imprudncia ou por um ato irresponsvel, ou seja, negligncia, respectivamente. Havendo
uma destas trs modalidades, o mdico ser responsabilizado por seu ato. A responsabilidade
do mdico no seguir a retrica olho por olho, dente por dente, da Lei de Talio, porm o
profissional estar sujeito s penalidades previstas em lei.
A responsabilidade do mdico ser exigida numa situao em que ele tem o
controle, exera certo domnio. Todavia h momentos nos quais este profissional no pode
prever o resultado danoso. Isto ocorre quando h um acidente imprevisvel ou um resultado
incontrolvel. No primeiro caso, acidente imprevisvel, h uma circunstncia imprevista
causada por um caso fortuito ou fora maior. O dano provocado pela fora da natureza, por
exemplo, que gera a incapacidade de agir de outra forma para evitar o resultado negativo.
Neste caso, o mdico no ser responsvel pelo dano vida ou sade de outrem. No
resultado incontrolvel, o resultado se d por um processo natural do caso, onde nem a cincia
nem a competncia profissional podem mudar o curso indesejvel (GOMES e FRANA,
1999).
importante que compreendamos a diferena entre a responsabilidade do mdico
e a sua culpabilidade. Martin (1994) comenta a possibilidade de algum ser responsvel, mas
no ser culpado, por ter deixado de praticar um determinado ato que teve um efeito negativo.
Essa omisso teve conseqncias danosas. O autor d o exemplo de um mdico que agiu
dentro de prticas reconhecidas na medicina e dentro da legislao vigente no pas, mas
mesmo assim teve um resultado inesperado. Pelo fato dele ter agido de forma correta e legal,
possivelmente sua culpa ser atenuada, e at mesmo excluda. Pode haver algumas
circunstncias que afastem a culpabilidade deste profissional. Desta forma, vemos que o
78
mdico pode ser responsvel por seu ato, mas no culpado. A culpabilidade ser atribuda
quando tiver ocorrido impercia, negligncia ou imprudncia.
A impercia definida como falta de observao das normas tcnicas, por
despreparo ou insuficincia de conhecimento (GOMES, 1994, p.140). Martin (1994)
descreve duas formas de impercia. A primeira delas quando o mdico acoberta algum que
no est habilitado para exercer a medicina e a segunda forma ocorre por impercia do prprio
mdico.
A imprudncia acontece quando o mdico por ao ou omisso assume
procedimentos de risco para o paciente sem respaldo cientfico ou, sobretudo, sem
esclarecimentos parte interessada (GOMES, 1994, p.140). O mdico age sem a devida
cautela e expe os seus pacientes a riscos desnecessrios.
A negligncia ocorre quando o profissional trata com descaso ou pouco interesse
os deveres e compromissos ticos com o paciente e at com a instituio (GOMES, 1994,
p.140). Caracteriza-se pela inao, indolncia, inrcia e passividade. A imprudncia
caracteriza-se por uma ao, enquanto a negligncia por algo que deixou de fazer (MARTIN,
1994).
Podemos aqui relacionar a negligncia e a imprudncia com o princpio da
beneficncia e o princpio da no-maleficncia da Biotica. Na negligncia, o mdico
responsvel porque deixou de fazer algo, quando deveria ter feito. Esta obrigao de fazer
est relacionada ao princpio da beneficncia, no qual se exige que o profissional faa alguma
coisa, tenha uma atitude positiva para prevenir um dano. Na imprudncia, o mdico praticou
algum ato que no deveria ter feito. Exigia-se que ele no causasse dano ao paciente. Esta
obrigao de no causar dano ao paciente a expresso do princpio da no-maleficncia.
So enumeradas algumas caractersticas para avaliao do erro mdico, so elas: a
irreversibilidade do dano; o imediatismo do resultado adverso; a reverso pura e simples da
expectativa que motivou o ato mdico; a falha persistente na ao do mdico contraposta ao
percentual quase desprezvel de falha no equipamento, instrumentos ou drogas aplicadas; a
penria ou escassez institucional de recursos como fator de induo do erro mdico e o erro
institucional mdico-hospitalar (GOMES, 1994).
Gomes e Frana (1999) apontam, a ttulo de sugestes, condies e mecanismos
para a preveno do erro mdico. O compromisso do mdico uma das condies, pois o
mdico precisa compreender que o exerccio da medicina no apenas um conjunto de
prticas e normas tcnicas, mas um ato em benefcio da sade individual e coletiva. A
participao da sociedade importante, uma vez que ela precisa reivindicar melhores
79
condies na sade, nas polticas pblicas, no permitindo que toda a responsabilidade fique
nas mos do mdico. A melhoria da relao mdico-paciente uma das condies para a
preveno do erro mdico. Esta melhoria da relao gera uma maior tranqilidade entre
ambas as partes. Outro mecanismo para prevenir o erro mdico a reviso do aparelho
formador. Se no houver timas condies de ensino e de aprendizagem, possivelmente
haver, mais adiante, um mau resultado na prtica deste profissional. A melhoria das
condies de trabalho, a atualizao continuada e a fiscalizao do exerccio profissional
tambm fazem parte destes mecanismos para prevenir o erro mdico.
O dano causado por algum ato que o mdico fez, deixou de fazer ou deveria ter
feito chama-se iatrogenia. A iatrogenia uma palavra composta de origem grega, que significa
iatrs (mdico) e genos (gerao) mais ia. Fugindo da etimologia da palavra, este conceito
estendeu-se e refere-se no apenas aos atos do mdico, mas aos demais profissionais da sade
(MORAES, 1991). Por isso possvel abranger seu conceito para outros profissionais como
musicoterapeutas, fisioterapeutas, fonoaudilogos, enfermeiros, odontlogos, terapeutas
ocupacionais, psiclogos, dentre outros.
Moraes (1991) relaciona a existncia de trs tipos de iatrogenia. No primeiro tipo,
esto as leses e os resultados esperados naquele tipo de procedimento. O segundo tipo
decorre de um resultado previsvel, porm inesperado, mas que ocorreu devido ao risco que se
tinha com aquele procedimento. O terceiro tipo aquele que ocorre por uma falha humana no
exerccio da profisso. Este terceiro tipo de iatrogenia suscetvel de responsabilidade do
profissional de sade que a praticou.
O profissional da sade tem a obrigao de no causar dano ao paciente, de no
cometer um ato iatrognico. Segundo Beauchamp e Childress (2002), o princpio da no-
maleficncia, o qual se refere a iatrogenia, esteve associado mxima Primun non nocere:
acima de tudo (ou antes de tudo), no causar dano. Esta mxima remete tradio
hipocrtica: cria o hbito de duas coisas: socorrer ou, ao menos, no causar danos.
O des-cuidar na assistncia sade trata-se de uma questo tica de relevncia
que est apoiada na Biotica em em seus princpios, principalemente da beneficncia e no-
maleficncia.
No fazer mal ao paciente e garantir o seu bem-estar implica no respeito
dignidade da pessoa humana e na ausncia de falhas ou de ato iatrognico no decorrer da
assistncia prestada. As condies de culpabilidade tambm podem ser pensadas em relao a
outros profissionais da sade, nos quais se incluem os musicoterapeutas.
A partir do conceito de erro mdico, propomos o termo erro musicoterpico,
80
como aquele ato causado pelo musicoterapeuta no exerccio de sua profisso, que gera um
dano ao seu paciente, causado por impercia, imprudncia ou negligncia.
Na literatura da Musicoterapia em portugus encontramos poucas referncias
especficas iatrogenia no contexto musicoterpico. Benenzon (1985), bem como Craveiro de
S (2003) advertem que no sejam deixadas crianas autistas ouvindo msicas sozinhas, pois
isto pode tornar-se um elemento iatrognico. Barcellos (2004b) explica que o uso de
aparelhagens eletro-eletrnicas, como o teclado, pode ter um efeito iatrognico se o
musicoterapeuta no utiliz-lo como ponto de partida para introduzir-se como pessoa (p.
124). Isto deve-se ao fato de que o uso do teclado pela criana autista sozinha pode lev-la a
um maior isolamento. preciso que o instrumento seja usado para um fazer musical, ou seja,
musicoterapeuta e paciente interagindo, juntos, atravs da msica e/ou de seus elementos.
Millecco (1997) questiona se utilizar um repertrio familar, dentro da cultura do paciete, seria
iatrognico, se este repertrio fosse massificado pela indstria cultural, pois o paciente no
teria uma identidade sonora, um repertrio prprio, escolhido por ele mesmo. Ele seria
induzido pela mdia a ter o gosto musical que ela impusesse, atravs dos meios de controle,
como rdio, televiso, etc.
Vieira (2005) afirma que, alm da formao tcnico-cientfica, o profissional da
sade deve estar preparado para o reconhecimento e a anlise crtica dos dilemas ticos e
morais. Todos os profissionais precisam repensar sua relao com o paciente. No caso
especfico da Musicoterapia, essa relao intermediada pela msica, que aparece como um
terceiro elemento includo neste contexto clnico. Portanto, investigar sobre msica e seus
efeitos no ser humano algo fundamental para a prtica da Musicoterapia.
Fazendo uma transposio das condies do erro mdico para o erro
musicoterpico, relacionamos a impercia falta de conhecimentos especficos do profissional
musicoterapeuta no exerccio de sua profisso ou ao acobertamento do exerccio da profisso
por pessoas no habilitadas.
Atualmente, a formao do musicoterapeuta realizada em cursos de graduao
ou especializao em Musicoterapia. VON BARANOW (1999) relaciona as matrias
especficas do curso de formao de musicoterapeutas, as quais so agrupadas em matrias de
Musicoterapia - Teoria e prtica musicoterpica, Tcnicas musicoterpicas, Musicoterapia
aplicada, dentre outras; Medicina Anatomia, Fisiologia, Neurologia, Psiquiatria, dentre
outras; Psicologia Psicologia do Desenvolvimento, da Percepo, do Excepcional e da
Personalidade e Psicopatologia; Msica Teoria Musical, histria da msica, Folclore,
Percepo, Harmonia, Mtodos de musicalizao e Prtica vocal (tcnica vocal e/ou coral) e
81
- CAPTULO IV -
DELINEAMENTO DA PESQUISA
Os autores comentam que o uso da msica, como um dos fios principais na prtica
clnica, compe uma rede complexa. Buscamos compreender essa rede complexa do uso da
msica por outros profissionais de sade, alm do musicoterapeuta. Tomamos como base para
reflexo a fundamentao terica da prpria Musicoterapia, que vem utilizando a msica na
sade com objetivos teraputicos, e tambm buscamos fundamentao na Biotica, no que se
refere anlise de situaes que favorecem que a msica no se torne um elemento
iatrognico no contexto da sade, em que se busca a qualidade de vida do ser humano, em
ateno ao princpio da beneficncia.
ocupacional.
Os profissionais da rea de fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia,
odontologia e musicoterapia foram indicados pelas instituies acadmicas onde havia a
formao desses profissionais. Os profissionais da medicina e da psicologia foram indicados
por outros profissionais de sade. Infelizmente, no conseguimos localizar profissional da
enfermagem que utilizasse msica em sua prtica clnica com frequncia. Substitumos, ento,
o profissional da enfermagem por outro profissional da medicina. Todos aceitaram participar.
No houve recusas.
O odontlogo, a fonoaudiloga, a fisioterapeuta, a terapeuta ocupacional e a
musicoterapeuta, alm de exercerem a prtica clnica e utilizarem msica no contexto clnico,
tambm exerciam a docncia superior nas suas respectivas reas. Os mdicos e o psiclogo
atuavam em clnicas particulares, o odontlogo, a fisioterapeuta e a terapeuta ocupacional em
instituio pblica, e a fonoaudiloga e a musicoterapeuta em instituio pblica de sade e
consultrio particular.
A terapeuta ocupacional foi entrevistada em seu prprio local de trabalho, uma
instituio pblica de sade. Formada em terapia ocupacional h dezenove anos. Trabalha na
rea de neuropediatria. Especialista no mtodo Bobath e em LER/DORT7 e docente do curso
de Terapia Ocupacional.
O mdico ginecologista e obstetra concedeu-nos a entrevista em seu consultrio
mdico. Formado em medicina h dezesseis anos, com especializao em ginegologia e
obstetrcia, com cursos de especializao em ultra-sonografia e vdeolaparoscopia. Atua como
ginecologista e obstetra h treze anos.
O mdico acupunturista foi entrevistado no seu consultrio particular. Formado
em medicina h vinte e oito anos. Especialista em acupuntura e tambm em cancerologia.
Trabalha em clnica de dor, especialmente em acupuntura, onde atende pacientes cuja maior
frequncia de sintomas a dor lombar, seguida pela cefalia.
A entrevista com a fonoaudiloga foi realizada em seu consultrio. Formada em
fonoaudiologia h vinte e oito anos. Tem especializao na rea de distrbios da comunicao
oral e no mtodo Bobath. Atua como docente no curso de fonoaudiologia. Trabalha na rea de
neuropediatria.
A fisioterapeuta foi entrevistada na instituio pblica de sade na qual trabalha.
Formada em fisioterapia h vinte e trs anos, com especializao em fisioterapia neurolgica,
7
Leses por Esforos Repetitivos / Distrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho
88
formao no curso Bobath e tambm atua como docente no curso de fisioterapia. Trabalha na
rea de neurologia infantil.
O psiclogo foi entrevistado em seu consultrio. Graduado em psicologia e em
enfermagem, possui especializao em Sade Mental e est concluindo a especializao em
Docncia universitria e em formao na Psicanlise. Atua em consultrio particular h
quinze anos, atendendo pacientes neurticos.
O odontlogo foi entrevistado na instituio pblica de sade em que trabalha.
Formado em odontologia h vinte e seis anos. Fez especializao, residncia, mestrado e
doutorado em sua rea especfica (odontologia). Trabalha como docente no curso de
odontologia e atende pacientes submetidos a tratamento odontolgico cirrgico.
A musicoterapeuta atua na clnica musicoterpica h cinco anos. Graduada em
Musicoterapia, Bacharel em Piano, Licenciada em Msica, Bacharel em Direito, especialista
em Direito do Trabalho e Processual Trabalhista, mestre em Msica e cursa o doutorado em
Cincias da Sade. Trabalha na rea neurolgica e tambm na sade mental.
O projeto de pesquisa que resultou neste trabalho foi aprovado pela Comisso de
Pesquisa da Escola de Msica e Artes Cnicas da Universidade Federal de Gois. Logo aps,
o projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa, da Universidade Federal de Gois,
sob protocolo n 136/2007.
Depois do contato inicial com os profissionais da sade que utilizam msica em
suas prticas clnicas, alm do musicoterapeuta, e o aceite desses profissionais em participar
da pesquisa, os sujeitos da pesquisa foram informados e esclarecidos sobre os procedimentos
metodolgicos da pesquisa e convidados a assinarem o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (ANEXO II) TCLE - em duas vias, ficando uma com o participante da pesquisa
e outra com o pesquisador.
O TCLE apresentava o pesquisador, os sujeitos da pesquisa e os instrumentos de
coleta de dados. Relatava que os riscos em participar da pesquisa seriam mnimos, uma vez
que seriam utilizados como instrumento de coleta de dados entrevistas semi-estruturadas e
relatrios de observao da prtica clnica musicoterpica e anlise musicoterpica, e por no
envolver a utilizao de medicamentos, exames e/ou outros procedimentos invasivos.
Descrevia que os benefcios a serem alcanados com a pesquisa seriam a oportunidade de
refletir mais sobre a utilizao da msica em sua prtica clnica. Garantia a privacidade da
89
8
Ver Craveiro de S (2004).
91
9
Bruscia (2000) define a msica como experincia objetiva quando o musicoterapeuta utiliza-a para influenciar
diretamente o corpo ou o comportamento do cliente de modo observvel (p.143).
92
entrevista semi-estruturada, MP3 com gravador de voz, caneta e papel para anotaes.
Utilizamos como tpicos para a observao da prtica clnica:
1 Histria clnica da paciente;
2 Histria sonora;
3 Escolha das msicas;
4 Escolha dos instrumentos musicais;
5 Escolha das tcnicas;
6 Intervenes sonoras e musicais;
7 Intervenes pra-verbais e verbais
8 Anlise sobre as aes do musicoterapeuta no setting musicoterpico.
2006, p. 308).
Bardin (2008) trata da anlise de contedo, definindo-a como um conjunto de
instrumentos metodolgicos que se aplicam a contedos e continentes extremamente
diversificados, a anlise das comunicaes. Diante do hibridismo que caracteriza a prtica de
profissionais da sade que utilizam a msica como teraputica, a anlise de contedo vem
como um instrumento de anlise do material qualitativo, que oscila entre os dois plos do
rigor da objetividade e da fecundidade da subjetividade (p.11).
O principal objetivo da anlise de contedo, tipo de anlise escolhida para a
anlise de dados, a inferncia10 de conhecimentos obtidos por meio do contedo e expresso
do contedo das mensagens (ibid).
Como tcnica, foi utilizada a anlise categorial temtica.
10
Inferncia: operao lgica, pela qual se admite uma proposio em virtude da sua ligao com outras
proposies j aceitas como verdadeiras (BARDIN, 2008, p.41).
94
- CAPTULO V -
RESULTADOS E DISCUSSO
tempo, a gente vai caminhando, pode ser um ms, dois meses, a depois eu j
posso comear. Tm outros que eu nem comeo. Tem pessoa que eu trabalho
sem msica (Psiclogo).
2) Escolha do repertrio
A escolha do repertrio utilizado na clnica feito de acordo com as preferncias
musicais do profissional da sade, pela patologia do paciente, pelo gosto musical do paciente
ou pela busca de um equilbrio entre o gosto musical do profissional e o gosto musical do
paciente. O tipo de repertrio varia segundo o andamento e a intensidade da msica, se a
msica somente instrumental ou se, alm de instrumental, tambm tem letra. O repertrio
escolhido pelo gosto musical do profissional baseado em sua intuio ou preferncias
musicais, como constatamos nas falas:
contexto clnico devem ressoar com a identidade sonora do paciente. Logo, o repertrio no
pode estar associado ao gosto musical do profissional da sade, mas s preferncias musicais
do paciente.
Os gostos musicais dos profissionais apresentam variaes, que vo desde msicas
infantis ao rock, passando pela msica erudita.
11
A primavera o primeiro movimento do concerto As quatro estaes, do compositor italiano Antonio
Vivaldi (1678-1741).
12
Msica Popular Brasileira
13
Ver p. 23 deste trabalho.
98
14
Entende-se por estados ampliados de conscincia aquelas experincias que transcendem os limites comuns
da percepo, do ego e da identidade, levando a pessoa a vivenciar uma outra dimenso espao-
temporal(CRAVEIRO DE S, 2007).
99
(indutora de relaxamento e/ou meditativa); 2) ser promotora e/ou reflexo de uma nova
conscincia. O objetivo do estudo estava em verificar o fato de que existe uma atribuio
teraputica a esse tipo de msica. Para isso, utilizou-se um modelo experimental baseado em
alteraes autonmicas, ou seja, freqncia cardaca e experimental (ARAJO, 2006, p.
148). O autor conclui:
Tambm, h que se ter certo cuidado ao se utilizar msicas em que aparecem sons
da natureza, vento, gua, fogo etc. assim como sons que lembram os batimentos cardacos e
respirao. De acordo com Benenzon (1988), os sons da natureza, batimentos cardacos, sons
da expirao e inspirao, fazem parte do ISO universal e esto muito ligados a momentos
mais primitivos do ser humano. Portanto, o emprego desses sons deve ser feito com cautela,
pois existe a possibilidade do paciente entrar em um estado regressivo, principalmente quando
o paciente est numa posio de relaxamento, numa atitude corporal mais passiva. Benenzon
(1985) nomeia esses sons de sons regressivogenticos:
Mas a gente tem que saber analisar o paciente, o tipo de msica [...]
(Fisioterapeuta).
Ns usamos a msica tambm, esta j escolhida, para as crianas que tm
comprometimento de atetose (Terapeuta ocupaciona).
Conforme o caminhar que a gente est com a pessoa ... a escolha dela trazer
tambm (a msica) (Psiclogo).
Pelo que o paciente gosta de ouvir. A eu tenho um paciente que fala assim:
voc no podia por o A-HA hoje? Eu falo: Posso. (Fonoaudiloga).
Eu tenho, inclusive, um paciente que tem autismo, mas ele tem tambm
sndrome de Down. Sndrome de Down e autismo. E com ele eu tentei
algumas msicas. Eu conversei com o pai e falei: que tipo de msica ele
gosta? Da ele me disse: rock pauleira. Da o que que eu ponho? Led
Zeppelin... esse tipo de msica (Fonoaudiloga).
Ento hoje eu vou colocar s aquela criana uma msica especfica, porque
ns perguntamos pro pai: Gosta de msica? Gosta. Qual o tipo de msica
que gosta? Ah! Gosta sertanejo. Ento se pra aquela criana eu vou trazer
um CD sertanejo (Terapeuta ocupacional).
101
Acreditamos que, entre improvisar uma msica, cantar uma msica ou ouvir
msica gravada, esta ltima aquela que tem uma maior probabilidade de desencadear um
efeito iatrognico no paciente, pelo fato de ele estar numa atitude passiva, recebendo de forma
mais direta os efeitos fisiolgicos e psicolgicos que a msica exercer sobre ele.
104
Vai mais o ritmo. A maioria das nossas msicas s tem mais ritmo.
(Mdico acupunturista)
No, melodia eu no penso tanto na melodia no. mais em ritmo da
msica. Ns trabalhamos muito essa questo do ritmo com eles [...]
(Terapeuta ocupacional)
Ento se uma atividade onde a criana tem que ficar mais tempo sentada,
o ritmo dela mais lento, mas que seja agradvel pra criana. (Terapeuta
ocupacional)
Ritmo. Ritmo, voc diz, assim, se mais acelerada, se mais calma, n? O
ritmo. Pra servir tambm ao propsito que eu estou usando.
(Fonoaudiloga)
A prpria vida tem um ritmo. S de ter dia e noite, isso j um ritmo pra
vida, n? E ns temos o nosso ritmo, mesmo no dia-a-dia. (Fonoaudiloga)
na melodia. Eu vejo, assim, que a melodia segue a vida das pessoas, nossa
vida (Fisioterapeuta).
Eu sou leigo. Ento pra mim, s vezes, a diferena entre harmonia ... letra a
gente consegue. (Dentista)
Eu no sei se eu vou responder. Conforme o relaxamento, eu peo, assim...
preste ateno nessa msica e deixe com que essas ondas sonoras v
entrando atravs da sua pele, e que vai aprofundando o msculo... seria isso?
A seria o que? Ritmo? O que que voc poderia ajudar? (Psiclogo)
Eu no vou explorar a msica, eu no tenho conhecimento. (Psiclogo)
Eu acho que msica tem... difcil da gente verbalizar. uma coisa mais
inconsciente do que consciente. (Mdico ginecologista e obstetra).
pra acalmar a criana, pra ela permitir mesmo que agente realize o
trabalho de fisioterapia. E quando ela canta ou a gente canta com ela, ela
descontrai (Fisioterapeuta).
106
[...] pra criana acalmar, tranqilizar. Ento isso faz com que crie um
vnculo (com o terapeuta) (Fisioterapeuta).
Ento eu utilizo muito a msica para facilitar essa comunicao e ter uma
relao com a minha criana (Terapeuta ocupacional).
15
Relao que nos d a quantidade, geralmente expressa por unidade de peso, de energia produzida por um
animal em repouso. No homem, o metabolismo basal dado pela quantidade de calorias produzidas numa hora
relativamente a um metro quadrado da superfcie do corpo (LEITE, 2007).
107
6) Efeitos da msica
Os profissionais da sade relataram efeitos alcanados, resultados que perceberam
com a utilizao da msica. Alguns desses efeitos foram positivos e outros efeitos foram
negativos. Os efeitos positivos e negativos revelaram-se tanto para o paciente quanto para o
108
profissional.
A maioria dos efeitos positivos relaciona-se descontrao muscular ou ao
relaxamento psicolgico.
Eu sinto em minhas mos que ele relaxou, que ele liberou (Fisioterapeuta).
na realizao dos exerccios. Isto ressoa com o que diz Tarchanoff (apud LEINIG, 1977) sobre
a influncia da msica na fora muscular por excitaes agradveis.
Juntamente com outras atividades, a msica contribuiu de forma positiva com o
tratamento teraputico, como aparece na fala:
Aparece em uma das falas, a associao que o paciente faz com questes
espirituais.
Tem paciente [...] que esse tipo de exerccio envolvendo a msica [...] j
comeam a pensar na questo mais mstica, j comeam a ver questo de
esprito [...] (Psiclogo).
Eu tenho convico que eles apreciam a msica. [...] tem pacientes que se
eu no coloco me solicita. E isso me faz crer que eles esto gostando de
ouvir a msica (Fonoaudiloga).
A maioria dos pacientes [...] comentam as msica que voc estava tocando.
Ele presta ateno. Ele gosta (Mdico acupunturista).
[...] a gente tambm fica feliz. Fica feliz porque est conseguindo o
objetivo (Fisioterapeuta).
O terapeuta se realiza tambm porque est funcionando o que escolhi como
um plano de tratamento. Eu percebo ela (a msica) uma contribuidora
fantstica. Eu acho que pra toda a rea da sade. Ela relaxa o terapeuta.
(Terapeuta ocupacional).
A msica de grande importncia, de grande valia. A gente consegue
escutar [...]. Isso ajuda at na concentrao (Dentista).
no a queira ouvir. Muitas vezes, ouvir uma msica independe da nossa vontade.
Alm dos resultados excelentes alcanados com a msica, tambm so relatados
efeitos malficos. Um exemplo de iatrogenia foi o aumento da contratura muscular devido a
associao negativa da paciente msica utilizada.
Tem criana que teve algumas frustraes com certas msicas, certos
ritmos. Ento ao invs dela relaxar, ela contrai mais. Tivemos um caso que
ns cantvamos o Parabns pra voc. A criana j entrava em prantos. Ela
no queria. Ela falava: Pra! Pra! Pra! Pra! Pra! E a depois a psicloga
descobriu que ela teve uma certa frustrao com aniversrio
(Fisioterapeuta).
A associao negativa feita pela paciente com a msica utilizada pela profissional
da sade acarretou prejuzo psicolgico e fisiolgico. Inicialmente, houve o malefcio
emocional com frustrao da paciente, devido a lembranas com a msica, revivendo
momentos ruins. Este efeito negativo trouxe o prejuzo motor, que foi a maior contrao
muscular da paciente.
Um exemplo de msica utilizada no repertrio de uma dos profissionais (Parabns
pra voc), a qual ela acreditava ser uma msica familiar e prazerosa, por estar presente no
incio da vida das pessoas e, ainda, ser utilizada em ocasies comemorativas, caracterizou-se,
no contexto estudado, como elemento iatrognico.
A msica associada a outras tcnicas potencializa seus efeitos e pode gerar
iatrogenia.
Eu acredito que ela (a msica) vai ter um efeito muito mais benfico do que
malfico. Eu quero acreditar nisso (Psiclogo).
Mas eu vejo a msica muito mais do lado positivo, que tem muito mais a
ganhar do que como um fator negativo (Terapeuta ocupacional).
Se eu tenho uma criana que apresenta paralisia cerebral grave e que tem
comprometimento de convulses [...] ns no vamos colocar uma msica
alta [...]. Ento um ritmo mais lento, no caso de uma criana espstica
(Terapeuta ocupacional).
Ns evitamos a todo custo msica alta demais, msica com ritmo muito
113
Apesar de a msica ser utilizada como mais uma ferramenta na prtica clnica
116
1) Escolha do repertrio
Emergiu da fala da musicoterapeuta a escolha do repertrio feita de acordo com as
preferncias musicais do paciente:
musicoterpico; b) vai dar o caminho ou a direo que o atendimento vai tomar: c) vai ajudar
o musicoterapeuta a ter um procedimento tcnico-cientfico (p. 45).
4) Efeitos da msica
Identificamos, nesta categoria, dois ncleos temticos. O primeiro refere-se a
adequao entre o tempo do paciente com a doena de Parkinson e o tempo da msica.
Quando voc toca, voc adqua o tempo, o seu tempo, o tempo musical
com o tempo do paciente (Musicoterapeuta).
16
A testificao musical uma das etapas do processo musicoterpico, nela vamos observar as reaes que os
sons, o ritmo, os diferentes instrumentos, enfim, os distintos tipos de estmulos, provocam no paciente
(BARCELLOS, 1999a, p. 33).
119
Quando voc vai propor objetivos, traar plano teraputico pra esse
paciente, voc tem que saber no s o ponto de vista sonoro-musical dele,
mas tambm sobre a patologia com que voc vai lidar, bem especfico.
Porque pra voc no cometer atos iatrognicos ou agir de maneira
iatrognica (musicoterapeuta).
Na minha prtica clnica, apesar de ter observado essas coisas que eu falei
pra voc, eu nunca pensei isto do ponto de vista estruturado, organizado. Eu
nunca pensei assim, olha, isso pode ser iatrognico e pensar o que que
poderia. [...] a dificuldade de voc cometer um erro e tentar aprender com
120
Essas questes levantadas pela profissional dizem respeito aos aspectos tericos
da Musicoterapia, logo so diferenciais na prtica do musicoterapeuta.
Tem uma viso mais ampla sobre os efeitos da msica no ser humano
1 SESSO OBSERVADA
Logo que a paciente entrou na sala de Musicoterapia, a musicoterapeuta
encaminhou-a ao piano, sentou-se ao seu lado e pediu que apoiasse bem os ps no cho. A
musicoterapeuta tocou ao piano uma msica que dizia A (nome da paciente) vai brincar.
Ela vai subir e escorregar. Quando a msica falava em subir, eram utilizados os cinco
primeiro graus da escala de d maior (d, r, mi, f, sol), e quando falava em escorregar,
fazia-se o movimento descendente (sol, f, mi, r, d). Em alguns momentos a
musicoterapeuta deixava a paciente cantar sozinha. Em seguida pediu para paciente escolher
uma msica, a qual escolheu a msica de Sidney Magal que dizia Quero v-la sorrir. Quero
v-la cantar. Quero ver o seu corpo danar sem parar. Durante a execuo dessa msica,
123
a msica ativa todos os ritmos cerebrais. Tem conexo com o cerebelo, que
responsvel pelo equilbrio e tem as conexes neurolgicas. Trabalha com
articulao da fala, canto. Msica para estimular a memria, coordenao
motora. Ela gosta de cantar, ento, atravs das canes trabalha a memria,
ateno, motricidade da fala ... (Musicoterapeuta).
maior sonoridade quando fossem tocadas as teclas. Assim, tambm estaria trabalhando com
auto-estima da paciente, pois a sua produo sonora apresentar-se-ia numa intensidade mais
forte.
Apesar da musicoterapeuta no ter uma formao especfica em um dos modelos
em Musicoterapia, ela seguiu a estrutura do Modelo Nordoff Robbins, adotando os seguinte
procedimentos: improvisao musical como principal tcnica, uso do piano, execuo da
cano do ol e de uma cano do adeus.
A cano do ol serviu para receber o paciente e proporcionar um ambiente
agradvel e seguro, e a paciente ter conscincia do que estava acontecendo e o que iria
acontecer, atravs de uma msica de contedo ldico. A cano do adeus, revelada na letra
que dizia Vai levando (nome da paciente) vai, permitiu encerrar a sesso musicoterpica de
forma prazerosa.
Verificamos que a escolha do piano como instrumento, nesta sesso, auxiliou aos
objetivos propostos no incio do tratamento. Serviu para acompanhar as msicas cantadas
durante o atendimento e como motivao para as atividades motoras realizadas pela paciente.
Observamos o trabalho de vrios aspectos da paciente, tanto fsico quanto
psquico. Quando a musicoterapeuta pediu para a paciente apoiar os ps, trabalhou a postura.
Ao pedir para a paciente cantar uma msica sozinha e, durante o dilogo musical que realizou,
cantando algumas partes da msica e deixando a paciente cantar outras, trabalhou a memria.
No momento em que solicitou uma msica da preferncia da paciente, permitiu que a paciente
exercitasse sua autonomia. A articulao tambm foi trabalhada quando a terapeuta pediu para
a paciente articular mais as palavras enquanto cantava. Exercitaram-se tambm os membros
superiores e os membros inferiores, com exerccios que tinham a msica como motivao,
utilizando o piano como objeto intermedirio.
Alguns momentos merecem destaque, pelo fato de serem perigosos caso fossem
utilizados de forma inadequada. A durao, a intensidade e o andamento da msica foram
muito exploradas atravs das canes, prestando-se ateno as possibilidades da paciente em
cantar ou em movimentos os membros, dentro de determinado padro. Caso no houvesse o
respeito pelo paciente, a utilizao da msica poderia ser iatrognica.
2 SESSO OBSERVADA
Na segunda sesso em que observamos, houve a presena de outra
musicoterapeuta que atuou como co-terapeuta. No primeiro momento, a musicoterapeuta
tocou ao piano algumas msicas com o pulso bem marcado, enquanto a co-terapeuta
125
caminhava com a paciente pela sala, seguindo a pulsao dada pela msica. A
musicoterapeuta modificou o andamento da msica, tocando bem lento e depois deu uma
pausa. Ento a paciente falou Pra!. A musicoterapeuta voltou a tocar num andamento lento,
tocou um pouco mais rpido e parou de tocar. A paciente sentou-se em uma cadeira com o
auxlio da co-terapeuta e comeou a falar que tinha ido para a chcara de seu primo Carlinhos.
A musicoterapeuta perguntou o que havia l e a paciente disse que tinha dois cachorros e
mexerica. A terapeuta perguntou a cor dos cachorros e a paciente falou que um era marrom e
ou outro era preto. Ento a musicoterapeuta comps uma cano com a seguinte letra Na
fazenda do Carlinhos tem dois cachorros. Um marrom e o outro preto. Na fazenda do
Carlinhos tem mexirica. Eu gosto de chupar mexirica. Trabalhou a letra e a msica da
cano com a paciente e depois gravaram a composio. A musicoterapeuta tocou e cantou ao
piano e a paciente tambm cantou.
Na conversa com a musicoterapeuta aps o trmino da sesso, ela comentou que
procura trabalhar, durante as sesses de Musicoterapia com aquela paciente, vrios aspectos
simultaneamente (fsico, mental e psicolgico) e que a paciente responde bem. Sobre as
msicas utilizadas, disse que utiliza msicas infantis ou msicas que ajudem a trabalhar
alguma funo. Comeou a usar msicas infantis para trabalhar o movimento e percebeu que
a paciente gostava dessas msicas. Segundo a terapeuta, a paciente tem espao onde ela
escolhe e decide sobre as msicas a serem utilizadas e essas escolhas vo refletir tambm fora
do setting musicoterpico. Sobre a fala da paciente quando esta pediu pausa na msica
(Pra!), a musicoterapeuta disse que a paciente tinha um boa percepo musical. Algumas
vezes quando faz um ralentando para finalizar, a paciente tambm caminha para o final. Sobre
a composio que realizaram, a terapeuta comentou que em Musicoterapia no se usa
exclusivamente a msica. importante valorizar a pessoa. Naquele momento, a paciente
queria falar. Ela no poderia simplesmente dizer para a paciente no falar e irem cantar. J
houve sesses, com outros pacientes, onde no teve msica. A terapeuta deixou claro para o
paciente que no era psicloga. Desta forma, se um paciente quiser conversar e o
musicoterapeuta impuser uma msica, esta msica pode ser invasiva, pode ser prejudicial ao
paciente, segundo a musicoterapeuta. preciso respeitar o tempo do paciente. O resultado da
conversa foi a composio Na fazenda do Carlinhos:
3 SESSO OBSERVADA
No incio da sesso, a musicoterapeuta colocou a paciente sentada prxima a um
tambor. A paciente comeou a bater no tambor e a musicoterapeuta passou a improvisar ao
piano uma msica, buscando organizar as batidas feitas pela paciente em uma pulsao
definida. Por fim, a pulsao foi organizada com a msica L vem o pato. Em outro
momento, a musicoterapeuta tocou algumas msicas ao piano para que a paciente dissesse o
nome da msica ou cantasse a letra da msica. Numa determinada msica, a musicoterapeuta
modificou a letra intencionalmente e a paciente falou que estava errada, corrigindo a
terapeuta.
Em conversa com a musicoterapeuta aps o atendimento, ela disse que a
sequncia harmnica das msicas era simples devido ao dficit cognitivo da paciente. Ainda
afirmou que:
improvisao, composio, dentre outras, faz-se necessria clareza nos objetivos teraputicos,
a partir do conhecimento da patologia do paciente e suas reais necessidades.
A autonomia e a dignidade do paciente devem ser sempre respeitadas,
considerando-se, principalmente, a sua identidade sonora individual e cultural. H que se
valorizar o que o paciente traz ao setting musicoterpico, sem preconceitos por parte do
musicoterapeuta no que se refere a uma concepo esttica da msica. Ns, musicoterapeutas,
devemos ter claro que a beleza da msica est na capacidade de se reconhecer a fora
expressiva presente na msica do paciente, independentemente de seu estilo, forma, estrutura.
Tambm importante reconhecer o tempo interno do paciente, tendo conscincia do momento
em que o musicoterapeuta deve agir e como deve agir.
A preveno de iatrogenia, no contexto clnico musicoterpico, visto aqui nas
sesses de Musicoterapia, est relacionada correta aplicao da msica (durao,
intensidade, andamento, altura, forma musical etc.), a durao da sesso musicoterpica e o
tempo aplicado a cada atividade.
129
CONSIDERAES FINAIS
Esperamos, tambm, que haja uma maior reflexo por parte dos musicoterapeutas sobre a
msica em Musicoterapia e a preveno da ocorrncia de iatrogenia quanto sua aplicao na
clnica musicoterpica. Tambm, que os diversos profissionais da sade tomem conscincia
dos possveis efeitos da utilizao da msica - benficos e malficos - e busquem maior
embasamento terico-cientfico relacionado a esta prtica. fundamental que se abandone o
senso comum em relao aplicao da msica com objetivos teraputicos, voltados, quase
sempre, para uma busca de relaxamento por meio da msica.
Ao concluir esta pesquisa, sentimos o prazer de ter cumprido com os objetivos
propostos inicialmente e termos conseguido superar os desafios que nos acompanharam
durante o nosso percurso por caminhos antes no trilhados, sobretudo, tendo que estabelecer
interconexes entre reas do conhecimento. Hoje, Musicoterapia e Biotica encontram-se
mais prximas e fazem parte da minha realidade enquanto musicoterapeuta. Esperamos que
isto possa ocorrer tambm com meus colegas musicoterapeutas e com os profissionais que
acreditam no potencial teraputico da msica voltado para o benefcio do ser humano.
133
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142
ANEXO I
PREFCIO
CAPTULO I
PRINCPIOS GERAIS
Art. 1- O musicoterapeuta deve exercer somente as funes para as quais ele qualificado
pessoal e tecnicamente.
Art.2- O musicoterapeuta no deve fazer discriminao em relao a clientes em termos de
raa, gnero, cor, nacionalidade, idade, orientao sexual, classe social, doenas, deficincias,
seqelas e necessidades especiais.
Art.3- O musicoterapeuta deve desenvolver constantemente a sua competncia profissional
atravs de uma permanente atualizao de conhecimentos e habilidades.
Art.4- O musicoterapeuta deve buscar manter a sade fsica e mental e observar as limitaes
pessoais que possam interferir na qualidade do seu trabalho.
Art.5- O musicoterapeuta deve indicar sua qualificao profissional em relatrios e outros
documentos, acompanhado do nmero de registro na Associao regional de Musicoterapia.
CAPTULO II
RESPONSABILIDADES
CAPTULO III
DIREITOS
Art. 37 - Os honorrios devem ser fixados de forma a representar justa remunerao pelo
servio prestado.
ART. 38 - Em instituies, o musicoterapeuta no dever aceitar remunerao inferior a de
outros profissionais de mesmo nvel de qualificao profissional.
CAPTULO IV
CUMPRIMENTO DO CDIGO
Art. 39 - dever de todo musicoterapeuta conhecer, cumprir e fazer cumprir este cdigo.
Art. 40 - A Comisso de tica dever analisar denuncias apresentadas no s por
musicoterapeutas, mas tambm por clientes, instituies e outros profissionais.
Art. 41 - A Comisso de tica aps ouvir as partes envolvidas, avaliar se houve infrao ao
cdigo.
CAPTULO V
MEDIDAS DISCIPLINARES
CAPTULO VI
DISPOSIES GERAIS
ANEXO II
Observaes complementares
149
ANEXO III
ROTEIRO PARA ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADA A SER APLICADA COM
PROFISSIONAIS DA REA DE SADE
TPICOS:
1 - Formao;
2 - Tempo de atuao;
3 - Tipo de clientela;
4 - Sobre a utilizao da msica: escolha do repertrio, objetivos teraputicos pretendidos,
formas de aplicao da msica e seus elementos; percepo quanto reao dos pacientes
msica;
5 - Concepo do profissional sobre quais fatores podem contribuir para que a utilizao da
msica torne-se iatrognica no contexto da sade;
6 Conhecimentos sobre referncia bibliogrfica sobre o tema
ANEXO IV
TPICOS
1 Formao;
2 Tempo de atuao;
3 Processo teraputicos;
4 Escolha do repertrio;
5 Reaes do paciente msica;
6 Exemplos clnicos do uso da msica
7 - Reflexes sobre como evitar que a msica torne-se iatrognica no contexto musicoterpico
ANEXO V
TPICOS
1 Histria clnica da paciente;
2 Histria sonora;
3 Escolha das msicas;
4 Escolha dos instrumentos musicais;
5 Escolha das tcnicas;
6 Intervenes sonoras e musicais;
7 Intervenes pra-verbais e verbais
8 Anlise sobre as aes do musicoterapeuta no setting musicoterpico.