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ENFERMAGEM
CIRRGICA
Prof Glenda Agra
ROTINA DA MANH
ROTINAS DA TARDE
-Receber o paciente;
-Preparar pronturio;
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-Orientar o paciente;
-Comunicar o mdico;
PREPARO PSICOLGICO
PREPARO FSICO
Inicial
A enfermagem
-Controla SSVV;
PERODOS OPERATRIOS
A CIRURGIA
OBJETIVA:
A ENFERMAGEM
-Verifica SSVV;
NO DIA DA CIRURGIA
-Retirar prteses;
-Comunicar anormalidades;
-Controlar SSVV;
-Revisar pronturio;
-Controvrsias: Tricotomia.
OBJETIVO:
PRESCRIES DE ENFERMAGEM:
-Evoluir o paciente;
-Verificar SSVV;
-Aspirar secrees;
-Monitorizar o paciente;
-Realizar ECG;
11.Iniciao dos lquidos orais ( a menos que contra-indicado pelo tipo de cirurgia).
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1.O procedimento cirrgico que foi realizado e quaisquer alteraes permanentes na estrutura
anatmica ou funo.
*Risco Cardiolgico
*Durao do procedimento
*Potencial de contaminao
Ex: Histerectomia abdominal, C. Intestino delgado (eletiva), C. das vias biliares sem
estase ou obstruo biliar, C. gstrica ou duodenal, Feridas traumticas limpas (at 10h
aps o trauma), Colecistectomia, C. Cardacas prolongadas com circulao
extracorprea.
Ex: C. do reto e nus com exsudato, C. abdominal com presena de exsudato e contedo
de clon, Nefrectomia com presena de infeco, Presena de vsceras perfuradas,
Colecistectomia por colecistite aguda com empiema.
TERMINOLOGIA ASSPTICA
TERMINOLOGIA CIRRGICA
Formao de palavras
Ooforo Ovrio
2 ELEMENTO SIGNIFICADO
Rfia Sutura
Tomia Corte
Hemorroidectomia Hemorridas
Histrectomia tero
Cistopexia Bexiga
Histeropexia tero
Nefropexia Rim
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Retinopexia Retina
Orquidopexia Testculo
Blefaroplastia Plpebra
Mamoplastia Mama
Piloroplastia Piloro
Queiloplastia Lbio
Rinoplastia Nariz
Ritidoplastia Face
Salpingoplastia Trompa
Blefarorrafia Plpebra
Colporrafia Vagina
Gastrorrafia Estmago
Herniorrafia Hrnia
Osteorrafia Osso
Perineorrafia Perneo
Perinorrafia Tendo
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Vamos analisar outros nomes de procedimentos, desta vez, compostos com o elemento
scopia ( observao):
Artroscopia Articulao
Broncoscopia Bronquios
Cistoscopia Bexiga
Colonoscopia Clon
Colposcopia Vagina
Esofagoscopia Esfago
Gastroscopia Estmago
Laringoscopia Laringe
Ureteroscopia Ureter
Uretroscopia Uretra
Ressaltamos ainda que nos procedimentos relacionados observao interna dos rgos
utilizam-se vrios aparelhos como, por exemplo, o artroscpio, na artroscopia; o
broncoscpio, na broncoscopia, o laparoscpio, na laparoscopia, e o
retossigmoidoscpio, na retossigmoidoscopia.
Cistotomia Bexiga
Colostomia Clon
Gastrostomia Estmago
Jejunostomia Jejuno
Traqueostomia Traquia
Episiotomia Vulva
Laparotomia Abdmen
Toracotomia Trax
Traqueotomia Traquia
Ureterotomia Ureter
Inciso Corte
Litase Clculo
INFECO:
As infeces podem ser diferenciadas de acordo com a origem dos microorganismos que a
causam.
Infeco autgena: indica que a infeco foi derivada da flora do paciente, independente de
t-la adquirido no ambiente hospitalar ou na comunidade.
INFECO COMUNITRIA
INFECO HOSPITALAR
qualquer tipo de infeco adquirida aps a internao do paciente e que se manifesta durante a
internao ou mesmo aps a alta, quando puder ser relacionada com a internao ou
procedimentos hospitalares.
1.Quando na mesma topografia em que foi diagnosticada infeco comunitria for isolado um
germe diferente, seguido do agravamento das condies clnicas do paciente, o caso dever ser
considerado como hospitalar.
Para a uniformizao de certos conceitos, definimos febre como temperatura axilar acima de
37,8 C, hipotermia com a queda desta temperatura abaixo de 33,5C, hipotenso como presso
sistlica menor que 90mmHg em duas medidas tomadas com intervalo de uma hora. A
sorologia considerada positiva se for encontrada imunoglobulina especfica da classe IgM ou
um aumento de quatro vezes nos ttulos de IgG especfica.
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Para as infeces que no tm perodo de incubao conhecido, como o caso das infeces
urinrias e pneumonias, consideramos no Brasil, como infeco hospitalar aquela que foi
diagnosticada aps 72 horas de internao do paciente. Se o paciente for submetido a um
procedimento invasivo no hospital, na mesma topografia em que a infeco suspeita, no h
necessidade de esperarmos as 72 horas para classific-la como hospitalar. Exemplificando, as
infeces urinrias que se desenvolvem logo aps cateterismo vesical. Aps a alta do paciente,
as infeces so consideradas hospitalares se manifestadas at 72 horas. Quando for realizada
sondagem vesical, o prazo ampliado para sete dias aps a retirada do procedimento, e
consideram-se 30 dias aps o ato cirrgico, a no ser que tenha havido implante, sendo
estendido este prazo em at um ano. Para os demais procedimentos, particularmente a
ventilao mecnica e os cateteres vasculares, no h alterao do prazo de 72 horas, a no ser
que a infeco detectada esteja seguramente relacionada, por exemplo, a uma tromboflebite
sptica relacionada a um cateter vascular.
Considerar sete dias da retirada da sonda vesical e trs dias para os demais procedimentos.
INFECO CRUZADA
Isolamento: Conjunto de medidas adotadas para fazer uma barreira que impea a
disseminao de agentes infecciosos de um paciente para outro, para os visitantes e/ou
para o meio ambiente. Est indicado nas doenas transmissveis, em situaes definidas
e, apenas durante o perodo de transmissibilidade das doenas. Portanto, esta
recomendao sobre isolamentos deve se completar com o perodo de incubao e de
transmisso das doenas.
RECM-NASCIDO
Os casos em que a parturiente d entrada com bolsa ntegra, obviamente devem ser
considerados hospitalares. Ento, como sistematizao propomos que:
Sabidamente, a infeco do stio cirrgico uma das causas mais comuns de infeco
hospitalar na maioria dos hospitais. J a infeco respiratria apresenta-se como uma
das complicaes mais freqentes dos clientes operados. Da mesma forma, a infeco
urinria hospitalar, uma vez que uma de suas principais causas o cateterismo vesical,
procedimento bastante freqente nos casos cirrgicos.
Respiratrio:
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Especificidades da cirurgia
Teoricamente, a extenso da inciso tambm pode ser um fator de risco, uma vez que,
quanto maior a inciso, maior a porta de entrada para microorganismos.
Isso se explica pela possibilidade de o cliente se colonizar em seus vrios sistemas com
uma flora bacteriana modificada, presente no pessoal e no ambiente hospitalar.
Paramentao cirrgica
Procedimentos invasivos
A tricotomia tem recebido especial ateno com relao ao risco de infeco no stio
cirrgico. Se justifica a remoo dos plos adjacentes ao local operatrio para facilitar a
visualizao e a tcnica operatria, assim como para diminuir a contaminao da inciso
com microorganismos presentes nos plos. A remoo do plo no o verdadeiro
problema, mas sim a possibilidade de ocorrer soluo de continuidade da camada
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Uso de antibiticos
Uma das causas principais das infeces hospitalares atuais deve-se , justamente, ao uso
inadequado ou indiscriminado dos antibiticos.
A Lei 9.431, de 6 de janeiro de 1.997, coloca em seu artigo 1 que os hospitais do pas
so obrigados a manter Programa de controle de Infeces Hospitalares _ PICH,
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COMPETNCIAS DA CCIH
O orifcio de sada deve ser proporcional ao dimetro do dreno para evitar compresso
ou eviscerao;
O orifcio de sada deve-se localizar em local de declive para facilitar a drenagem por
gravidade;
No deixar o dreno entrar em contigidade com as linhas de sutura para evitar fstulas;
TIPOS DE DRENAGEM
Drenagem laminar;
Drenos de aspirao;
Drenos tbulo-laminares;
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Cateteres de drenagem.
As sondas, alm de drenar o contedo presente no lmen das vsceras ocas, tambm
podem ser utilizadas para administrar lquidos, medicamentos e nutrientes,
descomprimir (sonda nasogstrica, sonda retal, sondas utilizadas para descomprimir
anastomoses) ou comprimir (sonda de Sengstaken-Blackmore e sonda de Foley na
prostatectomia).
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INDICAES GERAIS
4.Cirurgias em que podem ter sido abertos pequenos ductos (vescula biliar, pncreas,
fgado) sem ser detectados;
INDICAES ESPECFICAS
Nas situaes em que h abscesso localizado, deve-se deixar um dreno junto cavidade
abscedada, sendo de escolha o de Penrose, devendo permancer no local at no mais
sair secreo purulenta, tracionando-os 24 horas antes de retir-los definitivamente.
Nesses casos, quando se quiser realizar lavagem da cavidade, pode-se utilizar os
drenos de Sump, para limpar a cavidade e aspirar seu contedo, simultaneamente.
1. Devem ser colocados por contra-inciso para evitar infeco da ferida operatria e
diminuir o risco de deiscncia;
3.O trajeto confeccionado deve ser mais retilneo o possvel para facilitar a drenagem e
evitar colees;
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4.Devem ser fixados pele para evitar que o mesmo seja tracionado por descuido ou
que entre na cavidade abdominal;
5.O curativo deve ser realizado separadamente ao da inciso principal para dificultar a
contaminao da ferida operatria com as colees drenadas.
SONDAS
2.Se no houver balonete para fixao, fixa-se externamente com curativos ou pontos
para dificultar a migrao da mesma;
3.SNG no devem ficar mais que 7 dias, devido s ulceraes que a mesma pode causar
na mucosa da orofaringe e do esfago;
4.Se houver necessidade de troca, deve-se trocar por sondas nasojejunais, que so
menos traumticas e podem ficar por vrias semanas;
5.No caso de sondas urinrias, deve-se pensar em antimicrobianos quando utilizadas por
vrios dias.
COMPLICAES
Hrnia incisional
Hematoma de parede
SONDAS
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Fstulas
Infeco
Drenos de Penrose
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Dreno de Black
Dreno de suco
Simulador
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Dreno de Kher
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Sonda de Malecot
Sonda Retal
Sonda de Sengstaken-Blackemore
Dreno de Penrose
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Sonda Nasoentrica
Sonda
Nasog
strica
de
Levine
Dreno de Black
FONTE: http://images.google.com.br/images
CURATIVOS
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Critrios:
Os critrios para o curativo ideal foram definidos por Turner, citado por Dealey,
conforme segue:
Ser impermevel s bactrias, agindo como barreira mecnica entre a ferida e o meio
ambiente.
Permitir sua retirada sem ocasionar leso por aderncia. O curativo aderido ferida
deve ser retirado com umedecimento com Soro Fisiolgico a 0,9%.
Observaes:
A troca de curativos pode baixar a temperatura da superfcie em vrios graus. Por isso,
no se deve limp-la com soluo fria nem deix-las expostas por perodos prolongados.
Notas:
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Classificaes de curativos:
Seco: fechado com gaze ou compressa umedecida com pomada ou solues prescritas.
Quando h necessidade de lavar o local que est sendo drenado, o cirurgio coloca,
junto com o Penrose, um dreno tubular fino, geralmente, de polietileno, formando assim
um dreno misto.
O dreno Kher ou em T utilizado nas operaes que abrem a via biliar principal
(heptico/caldoco), com a finalidade de escoar a bile para fora, por um determinado
perodo.
Quando o recipiente estiver cheio, necessrio abrir a tampa de cima e esvazia-la. Para
restabelecer a presso negativa, comprime-se o recipiente at o ar sair totalmente e
recoloca-se a tampa. Assim, a drenagem recomear.
Processo de cicatrizao:
6 horas: neutrfilos liberam enzimas que efetuam a quebra dos restos celulares e dos
agentes invasores.
Objetivos do curativo:
Curativos cirrgicos limpos e secos no necessitam ser trocados nas primeiras 72 horas.
Curativos devem ser mantidos limpos nas primeiras 48/72 horas de ps-operatrio ou
procedimento ou ainda a critrio mdico e/ou da instituio. Neste perodo ainda no
ocorreu a epitelizao da ferida.
Curativos midos ( seja por secrees ou banho) devem ser trocados tantas vezes quanto
necessrio, no ultrapassando o tempo de seis horas ( tempo provvel de multiplicao
das bactrias).
Os acessos venosos, arteriais, drenos torcicos devem ser mantidos com curativos.
Em paciente com dois ou mais curativos ( limpos e contaminados) realizar primeiro o(s)
limpo(s) e depois o(s) contaminado(s), cada qual com seu material de curativo estril.
Cuidado ao retirar o curativo sujo para no arrancar os drenos, cateteres que geralmente
ficam aderidos ao curativo.
Nos curativos de cateteres fixar tambm o mesmo na pele para evitar trao ou retiradas
acidentais.
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FATORES DE RISCO
1.Tipo de cirurgia incidncia maior aps todas as formas de cirurgia abdominal quando
comparadas com a cirurgia perifrica.
2.O local da inciso quanto mais prxima a inciso do diafragma, maior a incidncia de
complicaes pulmonares.
5.Sepse.
9.Aspirao.
10.Desidratao.
11.Desnutrio.
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12.Hipontenso e choque.
13.Imunossupresso.
3.Pacientes de cirurgia geral com idade superior a 40 anos, os obesos, aqueles com malignidade,
os que tiveram anteriormente trombose venosa profunda ou embolia pulmonar, ou aqueles
submetidos a procedimentos cirrgicos extensos e complicados.
5.Reaes transfusionais.
1.Hemlise:
Reaes transfusionais
Reaes medicamentosas
Sepse
Hemoglobinopatias
Hepatite viral
Hepatite medicamentosa
Abscesso intra-heptico
3.Colestase
Sepse
Nutrio venosa
Coledocolitase
Colecistite
COMPLICAES NA FERIDA
Por todas as operaes necessria uma inciso, e elas s podem ser consideradas um sucesso
aps a cicatrizao da ferida. Existem trs categorias de complicaes na cicatrizao da ferida:
hematomas e seromas simples na ferida; infeces da ferida; e deiscncia da ferida.Essas
complicaes so conseqncia de uma tcnica cirrgica imperfeita e de alteraes na
cicatrizao da ferida.
Hematoma e seroma
Infeces da ferida
As infeces na ferida podem ocorrer em at 20% ou mais dos casos em que o campo cirrgico
foi contaminado durante a operao. Por outro lado, as operaes limpas, que no envolvem o
trato gastrintestinal, apresentam um ndice de infeco de 2% ou menos. Os sinais de infeco
da ferida so febre, sensibilidade dolorosa e inflamao nos estgios iniciais. Se a infeco no
for logo diagnosticada e tratada, podem surgir edema, drenagem pururlenta, isquemia tissular e
ruptura da ferida.Quando os agentes etiolgicos so espcies de Streptococcus ou Clostridia, a
sepse da ferida pode ocorrer em at 24 horas aps a operao. As infeces causadas por este
ltimo organismo so extremamente srias, pois a mionecrose pelo clostrdio (gangrena gasosa)
pode evoluir rapidamenete. Os indcios dessa infeco so drenagem serosa pouco espessa,
crepitao e isquemia da ferida, tornando obrigatrio o desbridamento cirrgico de urgncia. Na
maioria dos casos, as infeces da ferida se tornam evidentes entre o 4 e o 7 dia operatrio e,
so causadas por bactrias Gram-negativas ou espcies de estafilococos. A antibioticoterapia
pode ser til no tratamento da celulite inicial da ferida, mas quando no existe sepse sistmica
ela geralmente de pouco auxlio, aps se ter realizado um desbridamento cirrgico e drenagem
adequada.
Tratamento
Em ISC restrita aos tecidos moles, a teraputica mais importante a abertura da cicatriz
retirada do material infectado e curativo contnuos at a cicatrizao por 2 inteno.
Sndrome do choque txico: uma infeco causada pela toxina do S. aureus que age
como superantgeno provocando uma proliferao massiva de linfcitos T e produo
de citocinas com IL1 e TNF. O quadro clnico de incio rpido no ps-operatrio com
febre, queda do estado geral, rash cutneo, que evolui com necrose progressiva da pele
podendo surgir leses bolhosas e reas de gangrena, a infeco se estende a planos mais
profundos podendo envolver fscia e tecido subcutneo, sendo semelhante a fasciite
necrosante. O tratamento realizado com antibitico com atividade anti-estafiloccica e
terapia de suporte. O debridamento deve ser realizado conforme avaliao clnica.
Deiscncia de ferida
A ruptura da ferida cirrgica pode ocorrer a qualquer momento aps a operao, porm
ela mais comum cerca de uma semana aps a operao. A deiscncia da ferida pode
comprometer parte ou todas as camadas da ferida. A deiscncia cutnea geralmente traz
poucas conseqncias, pois a ferida pode ser reaproximada com relativa facilidade, muitas
vezes sem o retorno sala de operaes. Entretanto, a deiscncia da fscia uma
complicao bem mais grave, pois ela exige correo cirrgica para prevenir o
aparecimento da hrnia incisional. Geralmente se deve a uma infeco da ferida e pode
evoluir para eviscerao. Nesta ltima situao ocorre protuso das vsceras (geralmente o
intestino delgado em uma inciso abdominal) atravs da ferida ou da parede abdominal. A
eviscerao uma emergncia cirrgica que necessita do reposicionamento cuidadoso das
vsceras na cavidade peritoneal, proteo das vsceras com compressas embebidas em soro
fisiolgico, para evitar leses e ressecamento, e retorno imediato sala de operaes para
correo cirrgica. A deiscncia da ferida pode ser desencadeada por vrios fatores, como
obesidade, desnutrio, diabetes, insuficincia renal, ascite, distenso abdominal, tosse ou
vmitos persistentes, infeco da ferida devido tcnicas inadequadas de sutura. Mais
comumente, a deiscncia de uma inciso se deve tcnica cirrgica deficiente. A deiscncia
muitas vezes anunciada por uma drenagem sbita de lquido sanguinolento na ferida entre o 5 e
o 8 dias aps a operao. Quando isso ocorre, deve-se palpar cuidadosamente a ferida em busca
de sinais de rompimento e, se necessrio, devem ser removidos alguns pontos ou grampos para
se verificar a integridade do fechamento da fscia.
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COMPLICAES RESPIRATRIAS
DISFUNO RENAL
Anorexia, vmitos, nuseas, diarria, colite, constipao e impactao fecal, assim como
leo paraltico (ausncia de atividade peristltica ou contrao desordenada do intestino, est
associada comumente a operaes intraperitoneais, processos inflamatrios abscesso,
hematoma, peritonite e leses retroperineais. A estase do ar deglutido e dos lquidos na
luz do estmago e do intestino delgado d origem a nuseas, distenso abdominal e
algumas vezes vmitos. O tratamento consiste na aspirao do estmago, atravs de uma SNG
e, no fornecimento de quantidade adequada de lquido por via endovenosa para compensar as
perdas para o terceiro espao.), obstruo intestinal ps-operatria e hemorragia aguda da
mucosa gstrica ( o tratamento consiste principalmente na neutralizao do pH gstrico atravs
da administrao de anticidos, antagonistas dos receptores de histamina ou de omeprazol, um
inibidor das clulas parietais. Em casos raros, pode ser necessria uma gastrectomia total para
controlar a hemorragia, com risco de vida; so complicaes potenciais ps-operatrias.
vias biliares. As duas causas mais comuns de sobrecarga de pigmentos no perodo ps-
operatrio so hemlise intravascular e reabsoro de sangue extravasado em hematomas
intra-abdominais, retroperitoneais e plvicos e, ambos os casos se manifestam por
hiperbilirrubinemia indireta. A hemlise pode ser causada por transfuso de sangue
incompatvel, hemoglobinopatia, auto-imunidade ou sepse, ou pode ser desencadeada pela
administrao de diversos medicamentos. O diagnstico de hemlise confirmado pela
elevao da frao no-conjugada de bilirrubina no soro, reduo da concentrao de
heptoglobina no soro e um perfil enzimtico heptico normal. O tratamento da ictercia
hemoltica direcionado para a correo da causa bsica.
TVP
Embolia pulmonar
A embolia pulmonar a complicao mais sria da TVP, pois pode causar comprometimento
respiratrio e morte sbita. Os sintomas da EP so dispnia, tosse e broncoespasmo, porm
muitos pacientes so assintomticos. Os sinais clnicos incluem taquipnia, taquicardia e
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A terapia anticoagulante est contra-indicada para pacientes que esto em risco de sangramento
(distrbios do TGI ou com sangramento ps-operatrio ou ps-parto).
Tratamento cirrgico: ligadura da veia para prevenir que o mbolo viaje at o corao;
insero de um filtro em gurda-chuva, para permitir o fluxo sanguneo enquanto se aprisionam
os mbolos e embolectomia.
CHOQUE
Trata-se de uma condio de extrema gravidade, cuja identificao e atendimento fazem parte
da abordagem primria da vtima. Uma vez que o estado de choque atinja certo nvel de
severidade, a vtima no ser salva.
Mecanismo do choque
O sistema cv responsvel por transportar oxignio e nutrientes para todos os tecidos do corpo
e eliminar gs carbnico e resduos resultantes do processo de nutrio celular. Para realizar
adequadamente esse trabalho, o sistema cv retira oxignio dos pulmes, nutrientes do intestino e
fgado e leva para todas as clulas do organismo. Depois disso, retira o gs carbnico e detritos
celulares da intimidade dos tecidos, levando-os para os rgos responsveis pela excreo
(pulmes, rins, fgado). A esse processo que ocorre em nvel de capilares d-se o nome de
perfuso tecidual.
Para que esse sistema funcione de forma adequada, necessrio que o corao se mantenha
bombeando o sangue, que o volume de sangue circulante seja suficiente para encher os vasos e
que o calibre dos vasos se ajuste s condies normais.
Uma falha em qualquer desses fatores ir provocar falha na perfuso tecidual, levando a vtima
a desenvolver o estado de choque.
O choque pode estar relacionado a: Corao falha na bomba e sangue: perda de sangue ou
plasma; vasos: dilatao de vasos sanguneos (capacidade do sistema cardiocirculatrio muito
maior do que o volume de sangue disponvel para enche-lo).
Com a diminuio de perfuso tecidual, o rgo ter a sua funo prejudicada basicamente pela
falta de oxignio de acmulo de resduos, especialmente cidos e potssio.Sobrevm a
deteriorao sistmica com a morte de mais rgos, at a morte do organismo.Cada rgo tem
maior ou menor sensibilidade `a falta de oxignio (hipxia), e a progresso para a deteriorao
pode ser mais rpida (4 minutos) ou tardia (semanas). Crebro, corao e pulmes so os mais
sensveis privao de oxignio e em cerca de 4 a 6 minutos j tem suas funes prejudicadas.
A falha na circulao cerebral leva diminuio do nvel de conscincia da vtima, os rins
diminuem o dbito urinrio e o corao aumenta a freqncia de batimentos, num esforo para
aumentar o fluxo de sangue para rgos vitais;com o agravamento do choque, o msculo
cardaco comprometido desenvolve bradicardia e parada cardaca.
Alguns sinais so fundamentais para detectar precocemente a hipxia e prevenir o choque, ainda
na abordagem primria:
Queda de presso arterial sinal tardio que, quando presente, significa que o estado de choque
est instalado. Neste caso, a situao crtica e necessita interveno de imediato.
1.Choque hipovolmico
o tipo mais comum de choque. Sua caracterstica bsica a diminuio acentuada do volume
de sangue. Pode ser causado pelos seguintes fatores:
Perda de lquidos pelo trato gastrintestinal desidratao provocada por vmitos ou diarria.
A reduo no volume de sangue circulante causa uma diminuio no dbito cardaco e reduz
toda a circulao ( perfuso tecidual comprometida). O tratamento definitivo do choque
hipovolmico a reposio de lquidos (solues salinas e sangue).
Sinais e sintomas: ansiedade, inquietao, palidez, cianose, pele fria e mida, enchimento
capilar acima de 2 segundos, respirao rpida e profunda, pulso fraco e rpido, acima de 100 a
120 bpm ( quando h grande perda de sangue, pulso difcil de sentir ou at mesmo ausente),
sede, secura na boca, na lngua e nos lbios, nuseas, vmitos, fraqueza, tontura, frio, queda
acentuada da PA sistlica menor que 90 mmHg, olhos vitrificados sem brilho e pupilas
dilatadas.
Concentrado de hemcias,
Monitoramento hemodinmico,
Verificao de SSVV,
Gasometria arterial,
2.Choque cardiognico
Surge por uma incapacidade de o corao bombear o sangue de forma efetiva. Este
enfraquecimento do msculo cardaco pode ser conseqncia do IAM, situao freqente, e a
vtima normalmente apresenta dor torcica antes de entrar em choque. Arritmias cardacas,
tamponamento pericrdico tambm podem provocar choque cardiognico. Os sinais e sintomas
so semelhantes ao item anterior.
Tratamento: Oxigenioterapia,
Gasometria arterial,
Controle da FC;
Angioplastia;
Marcapasso;
ECG;
A administrao de lquidos deve ser monitorada para detectar sinais de sobrecarga hdrica
(Evitar EAP);
Ocorre quando o volume sanguneo anormalmente deslocado na vasculatura por ex: quando
o volume sanguneo fica represado nos vasos sanguneos perifricos.
Caracterizado por perda, pelo sistema nervoso, do controle do dimetro vascular. Ocorre como
conseqncia de leso na medula espinhal, interrompendo a comunicao entre o SNC e os
vasos sanguneos. O resultado a perda da resistncia perifrica e a dilatao da rede vascular,
cujo controle depende do fluxo de informaes pela medula. Se o leito vascular estiver dilatado,
no existir sangue suficiente para preencher a circulao, havendo perfuso inadequada de
rgos.
O choque medular tambm provoca queda da presso arterial; entretanto a vtima permanece
alerta e orientada, com tempo de enchimento capilar normal, se mantm aquecida e com pulso
forte e com freqncia normal ou reduzida.
Elevar a cabeceira do leito pelo menos 30 e mant-la assim, pois ajuda na disseminao do
anestsico para cima em direo medula;
TRM: cuidadosa imobilizao do paciente para evitar a leso adicional da medula espinhal
4.Choque psicognico
Desencadeado por estmulo do nervo vago e tem como caracterstica principal bradicardia
inicial seguida de taquicardia na fase de recuperao. Faz hipotenso arterial, porm a vtima
recupera-se espontaneamente se colocada em decbito dorsal.
Esse tipo de choque aparece em algumas condies, como, por exemplo, dor intensa.
5.Choque anafiltico
Resulta de uma reao de sensibilidade a algo a que a pessoa extremamente alrgica, como
picada de inseto, medicao, alimentos, inalantes ambientais. A reao anafiltica ocorre em
questo de segundos ou minutos aps o contato com a substncia a qual o paciente alrgico.
Sinais e sintomas: pele avermelhada, com prurido ou queimao; edema de face e lngua;
respirao ruidosa e difcil, devido ao edema de cordas vocais; queda da PA, pulso fraco,
tontura, palidez, cianose; coma.
Ao socorrista cabe:
Tratamento:
Retirar o Ag ( se medicamentos)
6.Choque sptico
Numa situao severa, toxinas so liberadas na circulao, provocando dilatao dos vasos
sanguneos e consequnte aumento da capacidade do sistema circulatrio. Alm disso, ocorre
perda de plasma pela parede do vaso, diminuindo o volume sanguneo. Este tipo de choque
ocorre em pacientes hospitalizados.
Ex: bactrias Gram -; Gram +; vrus ou quando um microorganismo invade os tecidos do corpo,
o paciente exibe uma resposta imune, o qual ativa os mediadores bioqumicos, que por sua vez,
aumentam a permeabilidade capilar, havendo broncodilatao.
Tratamento:
2.SVF;
3.Administrar oxignio ( 12 a 15 litros por minuto, sob mscara facial bem ajustada face).
6.Confortar a vtima.
Cirurgias Limpas: Stio cirrgico sem sinais de inflamao, sem contato com trato
respiratrio, alimentar genital e urinrio. O fechamento deve ser primrio (1 inteno)
com drenagem quando necessria fechada.
Diagnstico:
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Deve ocorrer em 30 dias aps o procedimento e envolver apenas pele e tecido subcutneo e
apresentar pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas:
3.Pelo menos um dos sinais e sintomas e a abertura deliberada dos pontos pelo cirurgio
exceto se cultura negativa: dor, edema, eritema ou calor local.
Infeco de rgo/espao
Agentes etiolgicos
pessoas da equipe cirrgica. Estratgias como as salas cirrgicas com fluxo laminar e/ou
radiao ultravioleta s foram eficazes em reduzir as taxas de ISC em cirurgias para
colocao de prtese de quadril ou joelho.
Fatores de Risco
b)virulncia do microorganismo;
4.Perda rpida e recente de peso: pode ser um fator de risco principalmente por estar
associada desnutrio.
6.Idade avanada.
Preveno
Recomendao Nvel de
recomendao
Antibitico profiltico
Cuidados intra-operatrio
Sala cirrgica
Toda a equipe cirrgica deve usar luva estril que deve ser colocada IB
aps o avental estril
Anestesia
Tcnica cirrgica
Vigilncia Epidemiolgica
Tratamento
Em ISC restrita aos tecidos moles, a teraputica mais importante a abertura da cicatriz
retirada do material infectado e curativo contnuos at a cicatrizao por 2 inteno.
Fasciite necrosante: esta uma infeco rara, porm grave, geralmente monobacteriana.
O agente mais freqente o Streptococcus beta hemoltico do grupo A, no entanto um
quadro clnico semelhante pode ser causado por Vibrio vulnificus ou Aeromonas
hydrophilia. Mais freqentemente em ps-operatrio, este quadro pode ser causado por
uma flora polimicrobiana composta por Escherichia coli, Proteus sp, Citrobacter
freundii, Serratia marcescens e Enterobacter sp. O quadro clnico costuma ter evoluo
rpida com poucos sinais locais. O diagnstico confirmado com achados do
intraoperatrio, no qual o tecido subcutneo apresenta-se acinzentado e a fscia do
msculo com estrias, edema e frivel a manipulao.
Sndrome do choque txico: uma infeco causada pela toxina do S. aureus que age
como superantgeno provocando uma proliferao massiva de linfcitos T e produo
de citocinas com IL1 e TNF. O quadro clnico de incio rpido no ps-operatrio com
febre, queda do estado geral, rash cutneo, que evolui com necrose progressiva da pele
podendo surgir leses bolhosas e reas de gangrena, a infeco se estende a planos mais
profundos podendo envolver fscia e tecido subcutneo, sendo semelhante a fasciite
necrosante. O tratamento realizado com antibitico com atividade anti-estafiloccica e
terapia de suporte. O debridamento deve ser realizado conforme avaliao clnica.
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DERRAME PLEURAL
Definio
O derrame pleural o acmulo anormal de liquido na cavidade pleural, que o espao virtual
entre as pleuras visceral e parietal, as quais deslizam uma sobre a outra, separadas por uma fina
pelcula de lquido. A partir da constatao da presena do derrame pleural, so importantes os
aspectos clnicos e semiolgicos, bem como as caractersticas radiolgicas e bioqumicas do
derrame.
Empiema pleural
caracterizado pela presena de pus na cavidade pleural. Na maioria das vezes est
associado a uma pneumonia bacteriana subjacente, constituindo-se na progresso do
derrame parapneumnico complicado. Entretanto, outras causas de empiema pleural so
descritas:
Hemotrax
O manejo inicial do hemotrax a drenagem torcica fechada, que deve ser precoce, a qual
diminui o risco de empiema ( o sangue funciona como meio de cultura) e o risco de fibrotrax .
Se o sangramento for decorrente de laceraes na pleura, a expanso pulmonar aps a drenagem
pode tampona-lo. A drenagem torcica permite a monitorizao do volume de sangramento e se
este se apresentar maior que 200ml/hora, sem sinais de reduo de volume drenado, a indicao
de toracotomia deve ser considerada. Nos casos de traumas torcicos, uma avaliao sistemtica
e detalhada deve ser feita na busca de leses associadas, que podem requerer tamanhos
especficos, como tamponamento pericrdio, leso de grandes vasos, contuso pulmonar,
fraturas de mltiplos arcos costais.
Pneumotrax
a presena de ar na cavidade pleural. Este fato faz com que desaparea a presso negativa
normal entre pleurais, impedindo o pulmo de se expandir, colapsando-o.
Quilotrax
A presena de quilotrax mais rara e deve-se, na maioria das vezes, leso cirrgica, invaso
neoplsica, puno do ducto (acidente em puno de veia subclvia esquerda). Quando grandes,
estes derrames tm indicao de drenagem, porm cerca de 50% necessitam de cuidados
cirrgicos.
Contra-indicaes:
1.TORACOCENTESE
Bipsia pleural;
Aes de enfermagem
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2.Avaliar o paciente quanto alergia ao anestsico local que ser utilizado. Tambm
administrar o sedativo, se prescrito.
6.Expor todo o trax. O local para a aspirao visualizado pela radiografia de trax e
percusso. Se o lquido est na cavidade pleural, o local da toracocentese determinado
pelo RX de trax, pelo imageamento com o ultra-som e pelos achados do exame fsico,
com ateno para o local de macicez mxima percusso.
7.O procedimento realizado sob condies asspticas. Aps a pele ser limpa, o mdico
utiliza uma agulha de pequeno calibre para injetar um anestsico local lentamente em
direo ao espao intercostal.
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8.O mdico avana a agulha de toracocentese com uma seringa conectada. Quando o
espao pleural alcanado, a suco pode ser aplicada com a seringa.de 20 ml com uma
vlvula de 3 vias conectada agulha ( um terminal do adaptador est conectado
agulha e o outro a uma sonda que leva ao recipiente receptor do lquido que est sendo
aspirado)
9.Aps a agulha ser retirada, aplicar presso sobre o local de puno, e um pequeno
curativo estril fixado no local.
2.PNEUMONECTOMIA
3.LOBECTOMIA
O cirurgio realiza uma inciso de toracotomia; sua exata posio depende do lobo a ser
ressecado. Quando o espao pleural alcanado, o pulmo envolvido colapsa, sendo os
vasos lobares e os brnquios ligados e divididos. Aps o lobo ser removido, os lobos
remanescentes do pulmo so expandidos. Geralmente, dois cateteres torcicos so
inseridos para drenagem. O dreno superior para remoo de ar; o inferior para
drenagem de lquido. Por vezes, apenas um cateter necessrio. O dreno de trax
conectado a um dispositivo de drenagem torcica por vrios dias.
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3.DRENAGEM PLEURAL
Existem 3 tipos de sistemas: sistema de frasco nico, sistema de dois frascos e sistema
de trs frascos.
OBS: Quando o vcuo de parede desligado, o sistema de drenagem deve ser aberto
para a atmosfera de modo que o ar intrapleural possa escapar do sistema. Isso pode ser
feito pela desconexo do dreno do terminal de aspirao para proporcionar a ventilao.
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5.Assegure-se de que existe uma flutuao no nvel do lquido no frasco de selo dgua
ou na sada de ar na rea indicadora. Observao: As flutuaes de lquido no frasco de
selo dgua ou a sada de ar na rea indicadora iro parar quando:
o pulmo se reexpandir
9.Se o paciente est deitado sobre uma maca e deve ser transportado para uma outra
rea, posicione o sistema de drenagem abaixo do nvel do trax. Se o equipo se
desconecta, corte fora as pontas contaminadas do dreno de trax e do equipo, insira um
conector estril nas extremidades cortadas e reconecte o sistema de drenagem. No
feche o dreno de trax durante o transporte.
No ps-operatrio imediato, uma linha arterial pode ser mantida para ajudar a
monitorizao freqente dos gases sanguneos, dos eletrlitos sricos, da hemoglobina e
dos valores do hematcrito e da presso arterial. A presso venosa central pode ser
monitorizada para detectar precocemente sinais de distrbios do volume de lquido.
Aps a pneumonectomia, o lado que foi operado deve ficar mais baixo, de modo que o
lquido no espao pleural permanea abaixo do nvel do coto bronquial e o outro
pulmo possa se expandir plenamente.
4.Ao trocar os frascos de drenagem ou transportar o paciente, fazer pinamento duplo do dreno
torcico, evitando-se a instalao de pneumotrax ( retorno de ar ao espao pleural, colapsando
o pulmo).
9.O curativo de inciso do dreno deve ser oclusivo para evitar a entrada de ar pela ferida
operatria. Observar e anotar presena de secrees neste local.
10.Para retirar o dreno, a enfermagem deve providenciar material de curativo. Aps a retirada,
fazer curativo compressivo, com tiras largas de esparadrapo, rapidamente, para evitar entrada de
ar.
*retirada do dreno mediano (sem abertura de pleuras) pede-se ao paciente que segure a
respirao, puxa-se o dreno e amarra-se fio para fechar o orifcio de entrada.
*retirada do dreno lateral ( os cuidados devem ser maiores) preparar uma placa de esparadrapo
com gaze; cortar o fio que prende o dreno pele; em seguida soltar o segundo fio; pedir ao
paciente para inspirar profundamente e prender a respirao; retirar o dreno e fixar o ponto da
bailarina para ocluir o orifcio do dreno; aplicar imediatamente a placa de esparadrapo com gaze
sobre o orifcio, evitando-se qualquer entrada de ar e conseqente pneumotrax;
NOTAS:
*Quando houver cogulo e o dreno for mediano (sem rompimento da pleura) o mesmo poder
ou no ser aspirado:
*a manobra de aspirao deve ser executada pelo mdico, com ajuda da enfermagem, pois
contaminao, arritmias cardacas e sangramentos podem ocorrer, necessitando, portanto, de
luva estril, material de curativo, sonda nasogstrica grossa, anti-spticos e aspirador (vcuo de
parede ou porttil).
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SISTEMAS COMERCIAIS
INDICAES
DESCRIO
A tampa do sistema deve ser rosqueada ao frasco coletor de modo correto e firme.
Somente o correto rosqueamento possibilitar a vedao adequada quando for
necessria a aspirao contnua.
4 Cortar o multi-conector cnico no maior dimetro que possibilite conexo firme com
o dimetro interno do dreno torcico.
CURATIVOS
A limpeza da ferida cirrgica dever ser realizada com soluo anti-sptica e o curativo
da pele, em torno do dreno torcico, dever ser trocado diariamente ou quantas vezes
forem necessrias.
ORDENHA
ADVERTNCIAS
Para evitar o refluxo de lquido para a cavidade torcica no se deve elevar o frasco
coletor acima do nvel da cintura.
PNEUMOTRAX ABERTO
PRECAUES MDICAS
INSTRUES AO PACIENTE
Orientar que no se deve elevar o frasco coletor acima do nvel da cintura, para evitar o
refluxo de lquidos do frasco coletor para a cavidade torcica.
DEAMBULAO
TRANSPORTE DO PACIENTE
Manter sempre o frasco coletor abaixo do nvel da cintura, deste modo se evita que o
lquido seja aspirado para o interior do trax do paciente.
EXAMES RADIOGRFICOS
Por outro lado, nos casos de fstula area brnquica devemos ponderar entre a vantagem
de manuteno de uma presso negativa constante e o inconveniente de maior roubo
de ar pela fstula com sua possvel manuteno aberta.
A aspirao contnua com presso negativa controlada poder ser instalada no sistema
coletor de drenagem, sendo o seu valor estabelecido a critrio mdico.
Este sistema de aspirao contnua serve para se guardar o nvel de aspirao, o qual
ser dependente no da fora do aspirador, mas do quanto o respiro encontra-se
mergulhado na gua.
BORBULHAMENTO EXCESSIVO
O borbulhamento excessivo devido fistula area de alto dbito pode formar espuma
em grande quantidade que transborda pelo suspiro do frasco coletor.
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A freqncia da troca do frasco coletor antigo por outro novo estril dever ser diria,
quando o mesmo estiver repleto ou a critrio mdico.
Preparar um novo frasco antes de abrir a tampa do frasco em uso, que vai ser
desprezado.
Abrir o novo frasco coletor de modo que o interior do mesmo permanea estril.
A troca do frasco antigo pelo novo dever ser rpida e precisa, para isto o novo frasco
dever j estar preparado.
Pinar a mangueira de drenagem por curto perodo de tempo, ou seja, somente pinar o
dreno torcico para uma rpida troca do frasco coletor.
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Com o passar do tempo, o interior da mangueira de drenagem poder ser colonizada por
microorganismos, portanto recomenda-se a sua troca a cada 7 dias.
Usar a tcnica assptica na desconexo do dreno torcico que dever estar pinado para
evitar pneumotrax aberto.
Marcar na etiqueta do frasco coletor o nvel do lquido, a data e a troca do novo frasco
coletor.
Medir e anotar o volume e a cor do lquido drenado no frasco coletor de acordo com as
orientaes mdicas.
Conservar a embalagem ao abrigo do sol, em local limpo, seco, arejado e sem odor.
O produto frgil, no utiliz-lo se houver suspeita de dano por queda ou outro motivo
que provoque abertura da embalagem, devendo o fabricante ser notificado.
ESTERILIZAO E RESSTERILIZAO
LIXO HOSPITALAR
REFERNCIAS:
Ilustraes: http://www.geocities.com/manuseio/aspirar.html
4.TRAQUEOSTOMIA
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7.Usar luvas estreis. (Alguns mdicos aprovam a tcnica limpa para traqueostomia de
longo perodo em pacientes no domiclio).
9.Lavar a cnula interna com gua oxigenada e enxaguar com soluo fisiolgica ou
substituir por uma cnula nova interna descartvel.
10.Aps a nova fita estar no local, remover a fita de tecido suja substituindo-a por uma
fita limpa. Colocar a fita de tecido limpo na posio para fixar a cnula de
traqueostomia, inserindo a extremidade da fita atravs da abertura lateral da cnula
externa. Passar a fita em torno da parte posterior do pescoo do paciente, inserindo-a
atravs da abertura oposta da cnula externa. Junte ambas as extremidades em torno de
modo que elas possam se encontrar sobre um dos lados do pescoo. Estreite a fita at
que apenas dois dedos possam ser inseridos confortavelmente sob ela. Fixe com um
lao. Para uma nova traqueostomia, duas pessoas devem ajudar a troca da fita.
TRAQUESOSTOMIA
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O mtodo preferido de controle da via area o tubo de traqueostomia para ventilao a longo
prazo. Uma reviso da literatura revela a ausncia de consenso sobre a regualo temporal tima
para a TQT, embora o momento mais comum parea ser com 21 dias depois da intubao. A
prtica em algumas instituies tm sido a TQT mais precoce ( com 7 a 14 dias sob ventilador)
para facilitar o desmame mais precoce, principalmente quando o paciente apresenta mltiplas
morbidades concomitantes e demonstra dificuldade no desmame, ou possui diagnsticos
neurolgicos ou traumas associados necessidade prolongada de uma via area artificial.
As indicaes incluem obstruo da via area superior, edema de via area devido anafilaxia,
fracasso da intubao, mltiplas intubaes ( alto risco de complicaes), complicaes da
intubao orotraqueal, condies em que a intubao orotraqueal no possvel ( trauma facial,
fraturas cervicais) e o desejo de melhorar o conforto do paciente.
As complicaes da TQT incluem: a mais grave reside na eroso que invade o tronco
braquioceflico que pode resultar em exsanguinao, hemorragia aguda no local, embolia
gasosa, aspirao, estenose traqueal, falha do balo de TQT, leso do nervo larngeo,
obstruo do tubo de TQT, pneumotrax, enfisema subcutneo e mediastinal, disfuno
da deglutio, fstula traqueoesofgica, infeco, descanulao acidental com perda da via
area.
A fixao adequada do tubo de TQT reduz o movimento do tubo na via area e limita a leso
por atrito com a parede traqueal ou a laringe. Manter a presso do balo no mnimo necessrio
para evitar o extravasamento de ar no ventilador reduz o risco de ruptura tissular devido
presso excessiva sobre a parede traqueal. O tubo de TQT deve ser firmemente fixado.
O cuidado rotineiro com a TQT consiste em limpar pelo menos a cada 8 h e SN, trocar a cnula
interna ( ou de acordo com a poltica da instituio) e trocar os cadaros de TQT sujos SN,
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progredindo para o cuidado dirio e SN. Esse intervalo de cuidado mais longo geralmente
ocorre depois de 7 a 10 dias ou quando a secreo e drenagem da TQT so mnimas. O cuidado
rotineiro das TQTs sempre realizado como um procedimento assptico, enquanto no hospital.
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Histrico e Definio
O termo traqueostomia refere-se operao que realiza uma abertura e exteriorizao da luz
traqueal. A primeira descrio cirrgica com sucesso data de 1546, por um mdico italiano,
Antonio Musa Brasavola, que operou um paciente com "abscesso na garganta" [1]. Entretanto, a
aceitao universal s veio com os trabalhos de Chevalier e Jackson, no incio do sculo XX,
que descreveram pormenores da tcnica, suas indicaes e complicaes [2, 3].
Anatomia Cirrgica
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a. Disfuno larngea
b. Trauma
c. Queimaduras e corrosivos
d. Corpos estranhos
e. Anomalias congnitas
f. Infeces
g. Neoplasias
h. Manejo ps-operatrio
i. Apnia do sono
a. Idade avanada
b. Fraqueza
c. Doenas neuromusculares
3. Suporte ventilatrio
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Indicaes
Historicamente, a traqueostomia foi desenvol- vida para promover a desobstruo das vias
areas. Com os avanos tcnicos atuais, tais como laringoscpio e broncoscpio de fibra tica,
as indicaes tradicionais da traqueostomia (como por exemplo a epiglotite aguda e obstrues
tumorais) sofreram uma grande mudana. Nestas situaes, a broncoscopia de fibra tica
possibilita reservar a traqueostomia para uma situao eletiva, fugindo da maior incidncia de
morbidade e mortalidade da traqueostomia de urgncia. A traqueostomia, portanto, no o
procedimento de escolha no manejo da obstruo aguda das vias areas [3] .
Hoje em dia, a sua principal utilizao no manejo de pacientes que necessitam perodos
prolongados de suporte ventilatrio mecnico. H, ainda, a utilizao da traqueostomia com o
intuito de promover uma adequada limpeza das vias areas, mesmo na ausncia de necessidade
de ventilao mecnica. A Tabela 1 resume estas trs principais categorias de indicao da
traqueostomia [6]:
Disfuno Larngea. A paralisia abdutora das cordas vocais, que ocorre na leso do nervo
larngeo recorrente (por exemplo, durante a realizao de uma tireoidectomia) pode levar desde
a obstruo leve das vias areas at a uma obstruo completa, necessitando de uma
traqueostomia.
Corpos Estranhos. Tentativas de retirada dos corpos estranhos so realizadas, inicialmente, por
manobras mecnicas ou endoscpicas. Comumente, ao chegar ao hospital, a vtima j passou da
fase aguda, por isso a traqueostomia, nessas situaes, pouco utilizada.
Neoplasias. A traqueostomia pode ser uma opo eficaz de alvio em casos de tumores
avanados da laringe e orofaringe.
Apnia do Sono. Alguns pacientes possuem as vias areas livres quando acordados, mas pode
haver obstruo das vias areas por flacidez e colapsamento dos msculos farngeos durante o
sono. Apenas os pacientes com dis- trbios severos que so candidatos traqueostomia [9].
Suporte Ventilatrio
Pacientes que recebem suporte ventilatrio prolongado esto expostos a uma variedade de
complicaes tardias decorrentes da intubao endotraqueal prolongada, tais como: leses da
mucosa, estenose gltica e subgltica, estenose traqueal e abscesso cricide. Estas complicaes
esto diretamente relacionadas com o tempo de intubao endotraqueal. O tempo ideal de
durao de uma intubao oro ou nasotraqueal, antes da converso eletiva para traqueostomia,
ainda controverso. Sabe-se tambm, que h outros benefcios com a converso para uma
traqueostomia, tais como: menor taxa de autoextubao da traqueostomia; melhor conforto para
o paciente; possibilidade de comunicao pelo paciente; possibilidade da ingesta oral; uma
melhor higiene oral; e um manuseio mais fcil pela enfermagem [3]. Desta maneira, temos
utilizado os seguintes parmetros [12]:
Contra-indicaes
Traqueostomia Beira do Leito. A traqueostomia deve ser realizada no centro cirrgico com
todos os suportes necessrios, sua realizao beira do leito deve ser evitada. A exceo se faz
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em um ambiente de terapia intensiva, quando a sada do paciente daquele local pode trazer
riscos para o mesmo. factvel, ento, a realizao da traqueostomia no leito de uma UTI,
desde que as condies cirrgicas sejam estabelecidas no local [11].
Tcnica Cirrgica
A traqueostomia eletiva
convencional deve ser realizada em
um ambiente cirrgico, que possui
instrumental, iluminao e
assistncia adequada. O
procedimento comea com o
posicionamento do paciente, que
deve estar em decbito dorsal com
um coxim sob os ombros e o
pescoo em extenso (Fig. 3).
Figura 5.
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Figura 4.
Deve ser feita a imediata checagem de sua posio e perviedade. A ferida fechada com pontos
esparsos, para evitar complicaes precoces, como enfisema subcutneo, abscesso periostmico
ou celulite.
Fixa-se a cnula de traqueostomia com uma fita ao redor do pescoo. Havendo dvida quanto ao
correto posicionamento da cnula, ou nos casos de dificuldade de realizao da traqueostomia,
deve ser realizado uma radiografia de trax e pescoo [14]. A tcnica para a traqueostomia na
urgncia modificada pela feitura da inciso da pele verticalmente e realizao de toda a
disseco na linha mediana at a parede traqueal.
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Tubos e Cnulas
H, ainda, uma srie de outros tipos de tubos e cnulas disponveis. Existem tubos que possuem
uma vlvula ou fenestrao, em sua poro posterior, com o intuito de permitir a fonao pelo
paciente. As cnulas de Kistner so cnulas curtas e retas, que se estendem da pele at parede
anterior da traquia, podendo ser abertas intermitentemente (muito til para pacientes com
miastenio gro1lis e apnia do sono). Por fim, os tubos em "T" ou de Montgomery so utilizados
sempre que pacientes so submetidos reconstruo da traquia com anastomose trmino-
terminal, at que a completa cicatrizao da anastomose tenha ocorrido [3, 6].
Complicaes
Intra-operatrias
Parada Cardiorrespiratria. Ocorre devido perda do controle das vias areas, pode ser
evitada com a manuteno da intubao translarngea, at que a realizao da traqueostomia seja
assegurada e confirmada. Nos pacientes com obstruo das vias areas que no possuem
previamente um tubo endotraqueal, a traqueos- tomia melhor realizada com anestesia local e
sedao mnima.
Complicaes Precoces
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Disfagia. Alguns pacientes com traqueos- tomia apresentam queixa de sensao de "bolo na
garganta". A disfagia propriamente dita tam- bm pode ocorrer, mas em uma proporo bem
menor.
Complicaes Tardias
Cricotireoidostomia
Sua realizao fcil e rpida devido ao fato de que uma vez incisada a pele, na altura do
espao cricotireideo, a prxima estrutura a ser encontrada j a prpria membrana
cricotireidea. (Fig. 08) Uma vez incisada e dilatada a membrana (que pode ser feito com a
prpria lmina de bisturi), basta a introduo da cnula, que neste caso deve ser de dimetro
menor (em torno de quatro a seis french). Uma complicao descrita, que a estenose
subgltica, pode ser evitada com a converso precoce para uma traqueostomia [7].
A cricotireoidostomia percutnea consegue ser um mtodo ainda mais fcil e simples de acesso
das vias areas do que a cricotireoidostomia propriamente dita. Este mtodo nada mais do que
o acesso s vias areas, atravs da membrana cricotireidea, por meio de uma puno desta
membrana com um extracat [jelco) de grosso calibre. A ventilao pode ser conseguida atravs
de um alto fluxo de O2 [10 L/min), ou atravs de um reservatrio caso disponvel. O
inconveniente desta tcnica que s se consegue uma oxigenao adequada por um espao
curto de tempo (mas que suficiente at que um outro mtodo definitivo seja obtido) [10].
O maior uso desta tcnica no manejo de pacientes politraumatizados com urgncia de acesso
das vias areas, onde os mtodos translarngeos e a cricotireoidostomia so inviveis ou contra-
indicados (por exemplo, em crianas abaixo de 10 anos, j que a cricotireoidostomia nesta faixa
etria contra-indicada). Existem tambm a descrio de sua utilizao para a abordagem de
secrees traqueobrnquicas, na limpeza traqueobrnquica e microcirurgia de laringe. Nos
casos de suspeita de corpos estranhos em vias areas, a ventilao deve ser feita com um baixo
fluxo de 02 [3,7].
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Traqueostomia Percutnea
um mtodo que s pode ser utilizado em condies eletivas. imperativo possuir os kits
prprios para o mtodo. As indicaes so, essencialmente, as mesmas da traqueostomia
convencional. Contra-indicaes relativas traqueostomia percutnea incluem: idade precoce
(menos de 16 anos), incapacidade de palpar as cartilagens tireide e cricide, uma glndula
tireide aumentada, anis traqueais calcificados e discrasias sangneas. Uma contra-indicao
absoluta o seu uso para um acesso de urgncia das vias areas [3]. O mtodo propriamente
dito consiste na palpao da cartilagem cricide para que se possa presumir a localizao do 2?
ou 3? anis traqueais. Em seguida, uma agulha ento introduzida na luz traqueal, passado um
fio-guia metlico, que servir de guia para a introduo de dilatadores seqencialmente maiores,
at que se possa introduzir a cnula de traqueostomia propriamente dita.
O entusiasmo inicial do mtodo como uma possibilidade para o amplo uso por no especialistas
foi confrontado por inmeros casos de complicaes descritos na literatura. Apesar de alguns
autores relatarem ndices de complicaes semelhantes ou inferiores traqueostomia
convencional, existem estudos que mostram diversas complicaes graves, tais como falso
trajeto, pneumotrax e morte, principalmente quando realizada por profissionais pouco
experientes [22,23]. Os resultados da literatura a respeito da eficcia e complicaes da
traqueostomia percutnea ainda so conflitantes. Infelizmente, at o momento, no temos estu-
dos prospectivos randomizados publicados que solidifiquem suas indicaes e taxas de
complicaes.
Ps-operatrio
1.Deixar um fio nico na extremidade da cartilagem aberta em U, que dever ser tracionado
superiormente para a identificao da abertura traqueal.
2.Deixar fixado na parede, junto ao leito do paciente, uma cnula esterilizada do mesmo
dimetro da que est no paciente para ser usada em caso de emergncia. Na falta de cnula
nova, a cnula que saiu ou obstruiu pode ser rapidamente lavada com SF0,9% ou gua corrente
e reinserida.
3.Conferir diariamente a presso do balo, se possvel com manmetro adequado para evitar
leso da mucosa traqueal. Atravs de comprovaes tcnicas e cientficas, chegou-se a um
valor que no comprometesse o exato funcionamento da cnula, ao mesmo tempo em
que no causasse uma leso na parede da traquia do paciente (traqueomalcia). Esta
presso foi mensurada entre 18 e 25 cmH2O. Este tipo de mensurao s pode ser
realizado atravs de um cufmetro aferido.
8.Nas traqueostomias permanentes, trocar a cnula metlica uma semana antes da alta.
9.Limpar a cnula interna da traqueostomia metlica 3x por dia para evitar obstruo
COLOSTOMIA E ILEOSTOMIA
A colostomia uma criao cirrgica de uma abertura (estoma) no clon. Ela pode ser
criada como uma derivao temporria ou permanente. Ela permite a drenagem ou a
evacuao dos contedos do clon para fora do corpo. A consistncia da drenagem
est relacionada ao local da colostomia, que ditada pela localizao do tumor e a
extenso da invaso nos tecidos ao seu redor. Com a melhoria das tcnicas cirrgicas, as
colostomias so feitas agora em menos de um tero dos pacientes com cncer colorretal.
Aes de enfermagem
A colostomia irrigada para esvaziar o clon de fezes, gs ou muco, limpar o trato do intestino
inferior e estabelecer um padro regular de evacuao de forma que a pessoa possa ter uma vida
normal. Uma hora recomendvel selecionada, preferencialmente aps as refeies, de forma
que essa hora seja compatvel com o padro de atividade ps-hospitalar do paciente. A
irrigao deve ser realizada todos os dias no mesmo horrio.
1.Aplique uma conexo ou uma bainha no estoma. Coloque a ponta final na comadre.
4.Se o cateter no entrar facilmente, permita que a gua flua devagar enquanto avana o
cateter. Nunca force o cateter!
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5.Permita que lquido tpido entre no clon devagar. Se houver clicas, feche o tubo
com um grampo e permita que o paciente repouse antes de prosseguir. A gua deve fluir
durante 5 a 10 minutos.
6.segure a bainha/tubo no lugar 10 segundos aps a gua ter sido instilada; ento,
remova-a delicadamente.
COLOSTOMIA
Pr-operatrio:
1.O preparo fsico para a cirurgia envolve aumentar a estamina do paciente nos dias que
precedem a cirurgia e limpar o intestino no dia anterior ao da cirurgia;
3.Dieta rica em protenas, calorias e carboidratos e pobre em resduo recomendada, por vrios
dias, antes da cirurgia, para fornecer uma nutrio adequada e minimizar as clicas pela
diminuio da peristalse;
3.Se o paciente estiver no hospital nos dias que precedem a cirurgia, NPT pode ser necessria
para repor nutrientes que esto em falta, vitaminas, minerais.
5. O intestino limpo com laxativos, enemas ou irrigaes colnicas na tarde que antecede a
cirurgia e na manh de sua realizao.
8.Dieta zero.
Ps-operatrio:
2.A ferida abdominal examinada freqentemente, durante as primeiras 24 horas, para detectar
sinais de hemorragia.
3.O estoma examinado para inchao ( pequeno edema devido a manipulao cirrgica
normal), cor ( um estoma saudvel rosa), drenagem ( uma pequena quantidade de perda de
secreo normal) e sangramento ( um sinal anormal).
7. O paciente orientado para proteger a pele periostomal lavando frquentemente a rea com
um pano macio e mido e sabo neutro.
8.Alimentos que causem excessivo odor e gases so evitados: repolho, ovos, peixe, feijes e
produtos de celulose como amendoim.
Alimentos que podem causar diarria: frutas, alimentos ricos em fibras, soda, caf, ch ou
bebidas carbonatadas. Para constipao, ameixas, sucos de ma ou laxativo leve. Beber 2 litros
de lquidos por dia.
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Fonte: http://www.apostomizados.com
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Fonte: http://www.murrasaca.com
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2.ILEOSTOMIA
FONTE: http://www.abraso.org.br
Aes de enfermagem
Proporcione privacidade.
2.Remova o dispositivo.
Faa com que o paciente se sente no vaso sanitrio ou em uma cadeira de frente para o
vaso. Se o paciente preferir ficar de p, deve ficar de frente para o vaso sanitrio.
3.Limpar a pele:
Lavar a pele delicadamente com um pano macio e mido, usando gua morna e um
sabonete neutro; o paciente pode preferir tomar um banho antes de colocar o dispositivo
limpo.
6.Cheque o fundo da bolsa para ver se est bem fechada; use um elstico ou um
pregador.
ILEOSTOMIA
Pr-operatrio
2. Antibitcos CPM
3.Se o paciente estiver fazendo uso de corticides, estes sero mantidos durante a fase cirrgica.
Geralmente, dada ao paciente uma dieta pobre em resduo oferecida em pequenas e freqentes
refeies.
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Ps-operatrio
5.A ileostomia monitorizada para a drenagem das fezes, que deveria comear cerca de 72
horas aps a cirurgia. A drenagem lquido contnuo do intestino delgado, porque o estoma no
tem o controle dos esfncteres. Os contedos drenam na bolsa plstica e so, ento, mantidos
fora do contato com a pele.
6.Como esses pacientes perdem muitos lquidos nos primeiros perodos de ps-operatrio (
cerca de 1.000 a 2.000 ml de lquidos/dia), com isso, sdio e potssio so perdidos.
7.Os lquidos so dados endovenosamente para repor perdas lquidas durante 4 a 5 dias.
11.O estoma deve ser checado 3 semanas aps a cirurgia, quando passar o edema. O tamanho
final e o tipo de dispositivo podem ser selecionados em 3 meses, aps o paciente ter estabilizado
e o estoma diminudo para uma forma estvel.
12. Geralmente, o estoma da ileostomia tem cerca de 2,5 cm de comprimento, o que o torna
conveniente para o encaixe do dispositivo.
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14.Um agendamento regular para trocar a bolsa antes que o vazamento ocorra precisa ser
estabelecido para aqueles com uma ileostomia tradicional.
15.O perodo de tempo durante o qual a pessoa pode manter o dispositivo fechado na superfcie
do corpo depende da localizao do estoma e da estrutura do corpo. Geralmente, o tempo
normal de us-lo de 5 a 7 dias. O dispositivo esvaziado a cada 4 ou 6 horas, ou ao mesmo
tempo em que o paciente esvazia a bexiga. Um tubo de esvaziamento no fundo do dispositivo
est fechado com clipe especial feito para isso.
16.Muitas bolsas so descartveis e prova de mau cheiro. Alimentos como espinafre e salsa
agem como desodorantes no trato intestinal; alimentos que causam odor incluem: repolho,
cebola e peixe. Tabletes de subcarbonato de bismuto, que podem ser prescritos e tomados por
via oral 3 ou 4 vezes ao dia, so eficazes na reduo do odor. Um espessante de fezes, como o
difenoxilato (Lomotil), tambm pode ser prescrito para ser tomado VO e ajudar no controle da
dor.
17.Para uma ileostomia continente (bolsa de Kock), um cateter inserido no reservatrio para
drenar o lquido e irrigado 1 x ao dia. A bolsa no necessria; em vez disso, a maioria dos
pacientes usa um pequeno curativo sobre a abertura.
18.Quando a descarga das fezes espessa, gua pode ser injetada atravs do cateter para solt-
las e amolec-las. A consistncia do efluente afetada pela ingesta de alimentos. Inicialmente, a
drenagem de apenas 60 a 80 ml, mas, medida que o tempo passa, ela aumenta
significativamente. A bolsa interna de Kock esticar, acomodando, eventualmente, 500 a
1000ml. O paciente se guia pela sensao de presso na bolsa para determinar com que
freqncia ela deve ser esvaziada.
19.Uma dieta com pouco resduo seguida pelas primeiras 6 ou 8 semanas. Frutas espremidas e
legumes e fontes de vitaminas A e C so dados. Mais tarde haver poucas restries dietticas,
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com exceo de alimentos ricos em fibras ou sementes difceis de digerir, como aipo, pipoca,
milho, sementes de papoula, sementes de coco. Os alimentos so introduzidos um de cada vez.
22.A estenose causada por tecido cicatrizante circular no local do estoma. O tecido
cicatrizante precisa ser retirado.
23.Clculo urinrio ocorre em cerca de 10%, por causa da desidratao secundria diminuio
da ingesta de lquidos. Intensa dor abdominal inferior que irradia para as pernas, hematria e
sinais de desidratao indicam que a urina deve ser colhida.
COMPLICAES CIRRGICAS
Ileostomia Colostomia
1.Desidratao 1.Infeco da parede
14.Granuloma
15.Sangramento exagerado
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GASTROSTOMIA
Fonte: http://www.colegiosaofranscsco.com
Aes de enfermagem
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A remoo prematura da sonda, tanto feita pelo paciente quanto pela pessoa
responsvel pelo cuidado, ou inadvertidamente, outra complicao. Se a sonda for
retirada prematuramente, a pele limpa e um curativo estril feito; o mdico
notificado imediatamente. O trajeto fechar dentro de 4 a 6 horas se a sonda no for
reposta.
Cuidados pr-operatrios
Cuidados ps-operatrios
2.Volume da dieta na gastrostomia: Adulto: Bolos de 300 a 500ml cada vez, atravs
de sinfonagem ou BIC em 10 a 15 minutos. Nos pacientes com refluxo, retardo no
esvaziamento gstrico, diarria e distrbios da absoro: infuso lenta.
3.Volume da dieta na jejunostomia: Iniciada com 24 horas, com uma frmula com
1caloria/ml, numa velocidade de 20 a 30ml/h no 1 dia, com aumento progressivo para
50 a 60 ml no 2 dia e aumentando o aporte previsto (entre 60 a 90 ml/hora deinfuso
contnua).
* Se a sonda usada no tem um anteparo externo, fixar a sonda pele com esparadrapo,
para evitar migrao para o duodeno.
*Na GEP, evitar remover, trocar ou desinsuflar o balo da sonda nas primeiras 3 a 6
semanas aps a sua colocao, pelo risco de afastamento do estmago da parede
abdominal.
*Entre 8 a 12 semanas aps a cirurgia, o cateter ou sonda de Foley poder ser trocado
por um dispositivo do tipo BOTTON-G OU MIC-KEY.
* Limpar com SF0,9% ou lavar com gua e sabo, enxugar bem, 2 x ao dia.
*Nos pacientes com vazamento ou tendncia irritao da pele, proteger com retalho de
hdrocolide recortado para ser encaixado em volta da sonda ou passar pasta protetora
(de alumnio).
6.Jejunostomia:
*Manter a perva com perviedade da sonda com infuso diria de 5-10ml de SF0,9%
com seringa.
Complicaes:
Gastrostomia:
Jejunostomia:
Fontehttp://www.gi.org/patients/gihealth/images/gastroparesis1.gif
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FONTE:http://2.bp.blogspot.com
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FONTE: http://www.tamussino.com.br/Fotos/
FONTE: http://grupomoravi.com/images/0001700588.jpg
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FONTE: http://misodor.com/martin.JPG
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GASTRECTOMIA
CNCER GSTRICO
Cuidados pr-operatrios:
Cuidados ps-operatrios:
5.Retirada da SNG: Raramente usada, mas se tiver sido deixada, retir-la assim que o
volume drenado for baixo e reaparecerem os rudos peristlticos.
6.Incio da dieta: Precoce. No dia seguinte cirurgia, nos pacientes com SNE ou
jejunostomia. Por VO, a dieta reintroduzida no 3 ou 4 dia ps-operatrio nas
anastomoses com estmago. Quando a anastomose for com o esfago, reintroduzir a
dieta oral aps 7 a 10 dias, mantendo o suporte nutricional por via enteral ou parenteral.
Comear com dieta lquida em pequenos volumes e progredir para dieta livre, conforme
tolerncia.
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FONTE: http://www.clinicaq.com.br/imagens/obes6.jpg
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FONTE: http://www.w7.com.pt/as/images/stories/sleeve.jpg
GASTROPLASTIA
Cuidados pr-operatrios
2.Avaliao do cirurgio.
4.Avaliao do nutricionista.
5.Avaliao do anestesista.
Pr-operatrio imediato
4.Um preparo intestinal com laxantes nos dois dias anteriores aos pacientes
constipados.
6.ATB profilaxia com cefalozina no incio da cirurgia e durante a cirurgia a cada 2h.
No necessrio usar no ps-operatrio.
Ps-operatrio imediato:
3.O risco de hipoventilao, aspirao pulmonar e PCR sbita maior nos obesos
mrbidos.
6.Reinnio da dieta: iniciar com gua e alimentos lquidos em pequenos volumes (20ml
a cada 5 minutos) aps 48 a 72h.
4.Atelectasia: Nas primeiras 24h e cursa com taquicardia,, febre, queda da saturao.
Fisioterapia respiratria: reduz o risco.
7.Hrnia incisional: Ocorre em 10% a 15% dos casos. Para evit-la: fechamento
adequado da parede e uso de fios inabsorvveis mais grossos que o habitual. Evitar
atividades fsicas que forcem o abdmen por 6 meses.
idadepreferencial.
Alimentao do 1 ms:
1.Lquidos:Tomar pelo menos 2 litros de lquidos por dia, adoados com adoantes. O acar
deve ser evitado. Tomados no volume de 20 ml em intervalos de 5 a 10 minutos. Se o paciente
tomar volumes maiores: vomitar, sentir dor, mal-estar e aumenta o risco de deiscncia.
Alimentao lquida exclusiva e de baixo teor calrico nos primeiros 15 dias: todos os
alimentos so lquidos (peneirados ou batidos).
Alimentao a partir de 30 dias aps a cirurgia: dieta slida liberada de forma cuidadosa e o
paciente precisa lembrar que o estmago , agora, pequeno.
*Cada garfada deve ter menos de uma colher de ch de volume e intervalos de meio a um
minuto entre as garfadas: 30 minutos para cada refeio (200 g de comida ou 4 a 6 colheres de
sopa de comida ou um pires de comida).
*Bebidas alcolicas e refrigerantes gasosos devemser evitados nos primeiros 6 meses aps a
cirurgia pois causam malestar, sensao de distenso gstrica, nuseas e vmitos.
*Dumping
*Vmitos intratveis
*Distrbios metablicos.
Gastroplastia Y de Roux
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NUTRIO ENTERAL
7.Checar respostas clnicas, como as dos achados laboratoriais: uria nitrogenada sangunea,
protena srica, hemoglobina e hematcrito.
17.Consultar um nutricionista.
COMPLICAES CAUSAS
*deficincia lactase;
*medicamentos/antibioticoterapia;
*alergias alimentares;
*frmula fria.
*cheiro desagradvel;
*frmula hiperosmolar;
*falta de fibra;
*sonda calibrosa.
Sndrome das alimentaes *Uria em excesso da mistura rica em protena e frmulas sem gordura;
por sonda
*desidratao.
A Sndrome do esvaziamento rpido tambm leva diarria. Para confirmar que a sndrome do
esvaziamento rpido est causando diarria, outras possveis causas precisam ser eliminadas:
*frmula contaminada;
*m nutrio;
*Administrando a menor quantidade de gua necessria para limpar a sonda antes e depois da
alimentao, porque o lquido dado com a alimentao aumenta o tempo de trnsito.
***A gua dada a cada 4 ou 6 horas e aps as alimentaes para prevenir desidratao
hipertnica. No incio da administrao, a alimentao diluda pelo menos at a metade, e no
mais do que 50 a 100 ml so dados de uma vez, ou 40 a 60 ml/h so dados na administrados por
gotejamento contnuo.
NPT o mtodo de suprir o corpo com nutrientes por uma via EV.
O paciente com febre, trauma, queimaduras, grandes cirurgias ou doena hipermetablica pode
necessitar de at 10.000 calorias adicionais diariamente.
INDICAES
As indicaes da NPT incluem um dficit de 10% do peso corpreo antes da doena, uma
incapacidade de ingerir lquidos ou alimentos dentro de 7 dias aps a cirurgia e as situaes
hipercatablicas, como grande infeco ou febre.
*A capacidade do paciente de ingerir alimento oralmente ou via sonda est comprometida (p.
ex. leo paraltico, doena de Crohn com obstruo, enterite ps-radiao, hipermese gravdica
grave na gravidez).
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*A condio mdica subjacente impede ser alimentado oralmente ou por sonda (p.ex.
pancreatite aguda, fstula enterocutnea alta).
Antes da administrao, a infuso de NPT deve ser inspecionada para checar a claridade e se h
precipitao. O rtulo comparado com a prescrio mdica, observando-se a data de
expirao.
Como as solues de NPT tm cinco ou seis vezes a concentrao do soluto do sangue, elas
causam danos parte ntima das veias perifricas. Dessa forma, para prevenir flebite e outras
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A colocao da ponta do cateter deve ser confirmada pelos raio X antes de iniciar a terapia por
NPT.
O paciente pesado diariamente na mesma hora do dia, nas mesmas condies, para uma
comparao correta.
O grande contedo de glicose das solues de NPT faz com que elas sejam um meio de cultura
ideal para o crescimento de bactrias e fungos, e o cateter venoso central fornece a porta de
entrada. A C. albicans o organismo infeccioso mais comum, mas S. aureus, S. epidermis e K.
pneumoniae tambm esto presentes.
A rea checada para vazamento, drenagem de sangue, toro do cateter e reaes na pele,
como inflamao, vermilhido, edema, dor e drenagem purulenta. A enfermeira pe luvas
estreis e limpa a rea com cotonetes com tintura de iodo-povidona, logo aps, removidos por
lcool a 70%. A limpeza comea de uma maneira circular, do centro para fora.
Uma bomba de infuso recomendada para NPT para manter a velocidade prescrita correta. A
velocidade de infuso no pode ser aumentada nem diminuda para compensar os lquidos que
foram infundidos muito rpido ou muito devagar. Quando a soluo EV acaba, colocado um
frasco de glicose a 10% com gua at que o prximo frasco de NPT esteja disponvel na
farmcia.
AUTOMIX
Descrio - Misturador para solues de Nutrio Parenteral com 6 vias de acesso e infuso
por gravimetria.
Clinimix E*
Descrio - Soluo RTU (Ready To Use), pronto para uso, para TNP contendo dois compartimentos distintos
com soluo de poliaminocidos 2,75% + eletrlitos e soluo de glicose 10% + clcio, para administrao IV
central ou perifrica aps mistura dos mesmos por rompimento do sistema Peel-Seal de selagem que os
separa
Aps mistura temos a ativao da soluo que corresponde a um sistema 2 : 1 de soluo para
nutrio parenteral total para administrao em 24h com velocidade mdia de infuso de
83ml/h, especfica para pacientes em catabolismo suave a moderado, com soluo final livre
de bissulfitos, osmolaridade (mOsm/l) 920 e 1825; contedo calrico (Kcal / 2l) 680 e 1700;
pH 6,0, respectivamente para Clinimix E 2,75/10 e 4,25/25.
As bolsas de Clinimix possuem dois equipos especiais para aditivao de emulso lipdica e
outros nutrientes, vitaminas, eletrlitos e oligoelementos e outro para administrao IV.
Prof Glenda Agra
- Apresentao em bolsas plstica tetralaminada Filme Clarity exclusivo Baxter, com dois equipos para
aditivao e administrao e volume final de 2000ml.
CLINOMEL
Descrio - Soluo RTU (Ready To Use), pronto para uso, para TNP contendo trs compartimentos distintos
com soluo de poliaminocidos (Synthamin com 15 AA) + eletrlitos, soluo de glicose 10% + clcio e
emulso lipdica a 10% ou 20%, para administrao IV central ou perifrica aps mistura dos mesmos por
rompimento do sistema Peel-Seal de selagem que os separa
.
Aps mistura temos a ativao da soluo que corresponde a um sistema 3 : 1 de soluo para
nutrio parenteral total para administrao em 24h com velocidade mdia de infuso de
83ml/h, especfica para pacientes em catabolismo moderado a severo ou grave, sem
complicaes renais ou hepticas, com soluo final livre de bissulfitos, osmolaridade
(mOsm/l) 840, 1020, 1190, 1470; contedo calrico (Kcal / l) 540, 800, 880, 1040; pH 6,0,
respectivamente para Clinomel N4, N5, N6, N7.
- As bolsas de Clinomel possuem dois equipos especiais para aditivao nutrientes, vitaminas, eletrlitos e
oligoelementos e outro para administrao IV.
- Apresentao em bolsas plstica CRYOVAC exclusivo Baxter, com dois equipos para aditivao e
administrao e volume final de 1000ml e 2000ml
Hepatasol 8% 250ml
.
Apresentao em frascos de vidro com 500ml de soluo pronta para aditivao de outros nutrientes.
IVELIP* 10% 500ml / IVELIP* 20% 100ml / IVELIP* 20% 500ml / IVELIP* 20% 1L
Descrio - Emulso Lipdica de leo de soja 10% e 20%, rica fonte de calorias e de cidos graxos essenciais
(linolico 54% a-linolnico 8%), contendo fosfatdeos de ovo como emulsificante,
glicerol para garantir a isotonicidade da soluo, oleato de sdio como co-emulsionante e
estabilizante, sem alterar as propriedades metablicas e de tolerncia, aumentando a
estabilidade em sistemas 3 : 1 (AA : Glicose : Lipdeos); suas partculas de tamanho
pequeno (<0,3 micron) aumentam a estabilidade da emulso; osmolaridade (mOsm/l) 265
e 270, contedo calrico (Kcal/l) 1100 e 2000; densidade 0,993 e 0,988, pH 8,0,
respectivamente para as solues 10% e 20%.
- Apresentao em frascos de vidro com 50ml (10%) e 100ml, 500ml e 1000ml (20%) de soluo pronta para
aditivao de outros nutrientes, medicamentos compatveis ou infuso IV central ou perifrica
Apresentao em frascos de vidro com 250ml de soluo pronta para aditivao de outros nutrientes.
Descrio - Soluo de aminocidos 6,5% especfica para nefropatas, oferecendo composio balanceada de
AAE (60%), AANE (33%) e AACE (7%), Histidina, Tirosina e Serina, importantes na insuficincia renal,
evitando desta forma a complementao com AAT padro a 10%; pH 6 [5,0 ; 7,0]; osmolaridade (mOsm/ l)
600; densidade 1,02.
- Apresentao em frascos de vidro com 500ml de soluo pronta para aditivao de outros
nutrientes.
Travasol 10%
- Apresentao em bolsa flexvel de PVC, VIAFLEX com 2000ml e 500ml de soluo, garantindo maior
segurana e rapidez na produo de solues para nutrio parenteral em quantidades elevadas em servios
com procedimentos automatizados ou manuais
COLECISTECTOMIA
Colecistectomia Laparoscpica
Esse procedimento realizado por meio de uma pequena inciso ou puno feita atravs
da parede abdominal, na cicatriz umbilical. A cavidade abdominal insuflada com
dixido de carbono (pneumoperitnio) para ajudar na insero do laparoscpio e o
cirurgio na visualizao das estruturas abdominais. O aparelho de fibra ptica
inserido atravs da pequena inciso umbilical. Diversas punes adicionais ou pequenas
incises so feitas na parede abdominal para introduzir outros instrumentos cirrgicos
dentro do campo operatrio. O cirurgio pode visualizar o sistema biliar por meio do
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laparoscpio; uma cmera presa ao aparelho permite que a viso do campo intra-
abdominal seja transmitida para um monitor de televiso.
Fonte: http://www.colegiosaofranscisco.com
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Fonte: http://www.cervejasdomundo.com/gallblad.gif
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Fonte: http://ebsco.smartimagebase.com/imagescooked/27492W.jpg
Fonte: http://services.epnet.com/GetImage.aspx/getImage.aspx?ImageIID=2846
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Fonte: http://ebsco.smartimagebase.com/imagescooked/27619W.jpg
Prof Glenda Agra
Fonte: http://www.ijp.com.br/images/cirurgias/06_colecistectomia.jpg
Fonte: http://www.scielo.br/img/fbpe/acb/v14n4/4a11f4.gif
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Fonte: http://www2.uepa.br/tocea/arquivos/figuras/colecistite.jpg
Colecistectomia
Prescries de enfermagem:
2.Os lquidos EV podem ser administrados, e a aspirao NSG (uma SNG provavelmente
inserida imediatamente antes da cirurgia para um procedimento no-laparoscpico) pode ser
instituda para aliviar a distenso abdominal.
3.gua e outros lquidos podem ser fornecido em cerca de 24 horas, sendo uma dieta leve
iniciada mais adiante, depois do retorno da atividade intestinal.
5.Encorajar o paciente a fazer respiraes profundas a cada hora, a fim de expandir plenamente
os pulmes e evitar atelectasia. A deambulao precoce impede complicaes pulmonares, bem
como outras complicaes, como a tromboflebite.
6.Os drenos devem ser conectados a um frasco de drenagem. O equipo deve ser fixado nos
curativos, com margem suficiente para que o paciente se movimente sem desloc-lo ou torc-lo.
8.O paciente observado quanto s indicaes de infeco, extravasamento da bile para dentro
da cavidade peritoneal e obstruo da drenagem.
9.A bile pode continuar a drenar a partir do trato de drenagem em quantidades considerveis
durante certo perodo, necessitando de trocas freqentes dos curativos externos e de proteo da
pele contra a irritao. As pomadas de xido de zinco, alumnio evitam que a bile faa a
digesto da pele.
antes e depois de cada refeio para fornecer bile para o duodeno, visando auxiliar na digesto.
Dentro de 7 a 14 dias, o tubo de drenagem retirado
11.Em todos os pacientes com drenagem biliar, as fezes devem ser observadas diariamente,
sendo anotada sua colorao. Amostras de urina e fezes podem ser enviadas para o laboratrio
para exame dos pigmentos biliares. Dessa maneira, possvel determinar se o pigmento biliar
est desaparecendo do sangue e se est novamente drenando para dentro do duodeno. mantido
um registro cuidadoso da ingesto e excreo hdricas.
Alguns pacientes relatam uma a trs evacuaes por dia. Isso o resultado de um gotejamento
contnuo de bile atravs da juno coldoco-duodenal aps a colecistectomia. Em geral, essa
freqncia diminui durante um perodo de algumas semanas a vrios meses.
Retomando a atividade
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Evitar levantar objetos com peso superior a 2,5 kg depois da cirurgia, geralmente por 1
semana.
Cuidando da inciso
Retomando a alimentao
Tratando da dor
Ligar para o cirurgio caso o paciente apresente qualquer sinal de infeco no local da
puno ou ao redor dele: rubor, calor, edema, drenagem
Ligar para o cirurgio caso o paciente apresente febre de 37,7C, ou mais, por 2 dias
consecutivos
Ligar para o cirurgio caso o paciente desenvolva nuseas, vmitos ou dor abdominal.
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HERNIORRAFIA OU HERNIOPLASTIA
A maior parte das hrnias tem como causa defeitos nos tecidos fasciais da parede
abdominal. Esses defeitos permitem que o peritnio, em decorrncia da presso
intra-abdominal, penetre at o tecido subcutneo da parede abdominal. O resultado
um saco hernirio de peritnio, apresentando tecido gorduroso subcutneo abaixo da
pele. Em muitos casos, o saco hernirio contm vsceras, particularmente o intestino
delgado. O tratamento adequado para a ampla maioria das hrnias a correo
cirrgica, para evitar complicaes srias, at mesmo fatais.
De longe, as mais comuns das hrnias da parede abdominal so aquelas que ocorrem na
regio inguinal, sendo responsveis por cerca de 75% do total. As hrnias ventrais so
aquelas que comprometem a parede abdominal, exceto aquelas da regio inguinal elas
incluem as hrnias epigstricas e incisionais, que ocorrem atravs de incises
abdominais prvias e que no cicatrizam por completo.
A maioria das hrnias redutvel, ou seja, seus contedos podem ser recolocados
na cavidade peritoneal atravs de uma manipulao adequada. Quando a hrnia no
redutvel, ela chamada de encarcerada. Embora essa situao no constitua,
necessariamente, um problema cirrgico, pois no est associada isquemia ou
gangrena intestinal ou dos contedos hernirios, , no entanto, uma razo para correo
cirrgica mais urgente. Se ocorrer isquemia ou gangrena intestinal, a hrnia
encarcerada considerada estrangulada, e obrigatria uma operao de
emergncia para a reduo da hrnia e a correo do defeito. A hrnia estrangulada
provoca, via de regra, edema do intestino e do mesentrio vizinho, em decorrncia
do aumento da presso venosa, alm de edema intersticial, com mais aumento da
presso intesticial, que , em ltima anlise, impede o fluxo arterial com
subseqente isquemia e gangrena.Como o saco hernirio e seus contedos se
encontram consideravelmente aumentados, uma hrnia encarcerada raramente pode ser
reduzida atravs do colo do saco, pois esse colo geralmente tem um dimetro muito
menor do que a prpria hrnia.. Em circunstncias bastante raras, uma hrnia
estrangulada pode ser reduzida, mas isso muito incomum. Por essa razo, se a hrnia
estiver encarcerada deve-se fazer todas as tentativas possveis para reduzi-la, para evitar
uma operao de emergncia.
Prof Glenda Agra
Como a correo cirrgica das hrnias depende de uma ampla compreenso dos
aspectos anatmicos dos defeitos, essa compreenso constitui um aspecto de grande
importncia na patogenia das hrnias. Os princpios gerais da correo cirrgica
consistem, primariamente, em disseco cuidadosa do saco hernirio com fechamento
ao nvel de seu colo e exciso do excesso de saco. Isso deve ser seguido de uma
avaliao cuidadosa dos tecidos ao redor do defeito hernirio e da mobilizao das
estruturas fasciais, primariamente a fscia do reto abdominal e msculo oblquo externo,
e sutura desses fortes msculos, seja ao ligamento inguinal ou ao ligamento de Cooper.
Deve-se ter especial cuidado de evitar aproximao do msculo a esses ligamentos, pois
o msculo no segura bem as suturas, tornando possvel uma recidiva da hrnia.
Tipos de hrnias:
coreo cirrgica atravs de uma aproximao direta das bordas do defeito hernirio
quase sempre curativa, sendo bastante incomum a recidiva.
7.Hrnia de Littr: A maioria destas hrnias est na regio inguinal e femoral e podem
encarcerar. Como os sinais e sintomas no so significativamente diferentes das outras
hrnias nesses locais, o diagnstico estabelecido no momento da operao.
12.Hrnia citica: Uma hrnia atravs do forame citico maior ocorre raramente, e
tambm raras vezes sintomtica, at que encarcerada. O defeito fechado por uma
sutura direta.
Despus de abordar la regin por incisin oblicua y apertura de la pared anterior del
conducto, se diseca y asla el cordn espermtico.
FIGURA 1. Sutura continua para crear una capa de fascia transversalis con fascia
transversalis desde la proyeccin de tubrculo pblico.
FIGURA 5. Finaliza el proceder con un nuevo anudado del hilo de sutura y creada la
sobrecapa de fascia transversalis.
Pr-operatrio:
Reduo manual da hrnia encarcerada: O paciente deve ser deitado com as pernas
elevadas, se possvel em ligeiro Trendelemburg, enquanto uma presso com a palma da
mo e massagem ascendente so feitas ao longo do canal inguinal.
Na prtica, os sinais de que a ala j sofreu leso mais grave so : febre, hiperemia
na parede abdominal sobre a hrnia, dor intensa, sinais de obstruo intestinal com
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FONTE: http://www.gastronet.com.br/cirurgia3.htm
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FONTE: http://www.herniaonline.com/images/inguinalcanal.gi
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Ps-operatrio:
Ingesto de lquidos (deve ser administrado nas primeiras 6 horas sempre com o
paciente em boas condies);
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Instrues verbais sob movimentao no leito e fora do mesmo e nos cuidados com a
FO;
Convalescena de 15 dias;
Reiniciar atividades sexuais quando puder realiz-la com conforto e sem necessidade de
tomar analgsicos, porm recomenda-se um prazo mnimo de 30 dias;
Dieta deve ser iniciada com 8 horas aps o ato operatrio nas hrnias no complicadas;
ou quando o paciente sa do leo paraltico e inicia a eliminao de flatos, aps hrnias
estranguladas;
Drenos: so utilizados nas hrnias estranguladas com peritonite e devem ser mantidos
por tempo mnimo indispensvel;
Complicaes:
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Leses viscerais;
Leso do leoinguinal;
COLONOSCOPIA FIBRTICA
Prof Glenda Agra
Fonte: http://www.meb.uni-bonn
A inspeo visual direta do clon at o ceco possvel por meio de um colonoscpio flexvxel.
Esse procedimento pode ser utilizado na avaliao dos pacientes com diarria de etiologia
desconhecida, sangramento oculto ou anemia. utilizado para estudo adicional de
anormalidades detectadas pelo enema baritado. empregado para a avaliao de cncer. As
bipsias teciduais podem ser conseguidas atravs da retirada de plipos, para avaliao.
A doena inflamatria ou outra doena intestinal pode ser diagnosticada. A remoo dos plipos
faz-se atravs de um cautrio. Todos os plipos visveis so removidos.
Esse procedimento tambm pode ser utilizado para tratar areas de sangramento ou estenose. O
uso de coaguladores bipolares e unipolares, sondas trmicas e injees de agentes esclerosantes
ou vasoconstritores so todos possveis durante o procedimento.
Prescries de enfermagem
Administra-se CPM, laxativo por 2 noites antes do exame e um Fleet enema ou de soro
fisiolgico at que o retorno seja claro na manh do exame.
O uso de solues de lavagem est contra-indicado nos pacientes com obstruo intestinal e
doena intestinal inflamatria.
Aes adicionais:
2.Aconselhar o paciente diabtico a consultar seu mdico sobre o ajuste do medicamento para
evitar a hiper- ou hipoglicemia por causa das modificaes dietticas exigidas na preparao
para o exame.
3.Instruir todos os pacientes, em particular os idosos, para manter a ingesta lquida, eletroltica e
calrica adequada, enquanto sofrem limpeza intestinal.
A colonoscopia no pode ser realizada quando existe uma perfurao colnica suspeitada ou
documentada, diverticulite grave aguda ou colite fulminante; em pacientes com coagulopatias
ou naqueles que recebem terapia de anticoagulao, por causa do alto risco de sangramento
excessivo ps procedimento. Os agentes antiinflamatrios no esterides, aspirina, ticlodipina e
pentoxifilina devem ser interrompidos antes do exame e por 2 semanas depois do procedimento.
Antes do exame, um analgsico opiide ou um sedativo (Midazolam) pode ser fornecido por via
EV para fornecer sedao consciente e aliviar a ansiedade durante o procedimento glucagon
pode ser utilizado, quando necessrio, para relaxar a musculatura colnica e reduzir o espasmo
durante o exame.
Alguns tero clicas abdominais causadas por peristalse aumentada estimulada pelo ar insuflado
dentro do intestino durante o procedimento.
Aps o exame, observar o paciente a fim de detectar sinais e sintomas de perfurao intestinal (
sangramento retal, dor, distenso abdominal, febre, ou sinais peritoneais focais).
Prof Glenda Agra
FSTULA ANAL(FISTULECTOMIA)
Fonte: http://www.medicalditionary.thefreedictionary.com
Uma fstula anal um trajeto fino, tubular e fibroso que se estende dentro do canal anal por uma
abertura localizada ao lado do nus. As fstulas geralmente so resultantes de uma infeco.
Elas tambm podem se desenvolver a partir de um trauma, de fissuras ou da enterite
regional. Pus ou fezes podem vazar constantemente da abertura cutnea. Outros sintomas
podem ser a passagem de flatos ou fezes da vagina ou bexiga, dependendo do trajeto da
fstula. Fstulas no tratadas podem causar infeco sistmica com sintomas relacionados.
FISSURA ANAL
Uma fissura anal um rasgo longitudinal ou uma ulcerao na camada interna do canal anal. As
fissuras so geralmente causadas pelo trauma da passagem de fezes grandes e firmes ou pelo
persistente fechamento do canal secundrio ao estresse e ansiedade (levando constipao).
Outras causas incluem: parto, trauma, e uso excessivo de laxantes.
Fissura Anal
Crianas
Adultos
Geralmente no se consegue apontar uma causa que, isoladamente, seja responsvel pelo
aparecimento da fissura anal, mas sabe-se que a maioria dos pacientes possuem um esfncter
interno hipertnico que perpetua o processo uma vez desencadeado por algum trauma como o
parto normal, a constipao intestinal (fezes endurecidas), a diarria e a introduo de corpos
estranhos, seja para fins teraputicos fins erticos ou por acidente. Mais freqente nos homens
entre os 20 e 40 anos.
Classificao
Aguda
Leso ulcerada do canal anal em forma de fenda, estreita, superficial e sem endurecimento
tecidual em torno da leso (costuma cicatrizar rpida e espontaneamente)de localizaco
posterior ou anterior.
Crnica
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Leso ulcerada com bordas bem definidas, com exposio das fibras musculares brancas
transversais do esfncter anal interno e plicoma sentinela. Reconhecida por uma trade
diagnstica: plicoma sentinela - pequeno caroo na borda anal -, a fissura anal propriamente dita
e a papilite hipertrfica - pequeno caroo no canal anal - (quase sempre de tratamento
cirrgico).
Tratamento
Inicialmente deve ser clnico, pois at 40 % dos casos da doena cicatrizam com esta conduta. O
tratamento da constipao intestinal, a abolio do uso do papel higinico, banhos de assento
mornos e preparados anestsicos e antiinflamatrios de uso tpico anal chegam a cicatrizar at
80 % das fissuras anais agudas observadas ambulatorialmente. O ndice de recidiva, no entanto,
chega a ser elevado.
O resultado da esfincterotomia lateral interna subcutnea (ELIS) melhor do que o obtido pelo
tratamento clnico, dando ndices de recidiva de 0 a 2%.
A fissurectomia est indicada apenas na fissura infectada, em que necessrio a sua remoo
junto com o tecido infectado circundante.
Prof Glenda Agra
Fonte: http://www.colegiosaofranscisco.com.br
FISSURA ANAL
A expresso Fissura Anal, como afeco proctolgica distinta, define a presena de uma lcera
superficial benigna na pele do canal anal.
Etiologia
Crianas
Em crianas, a fissura anal geralmente est associada constipao intestinal. O bolo fecal
volumoso e endurecido pelo ressecamento esgara a pele da regio posterior do canal anal que
est intimamente aderida ao esfncter interno, e no cede, destarte, facilmente passagem do
contedo calibroso.
Adultos
Em adultos, em geral, no se consegue apontar uma causa que isoladamente seja responsvel
pelo aparecimento de fissuras anais. Ainda assim, o parto normal tem sido responsabilizado pelo
aparecimento de fissuras anais em mulheres, bem como o trauma perineal que redunda do parto
normal, que provocaria retrao cicatricial e acolamento anormal da submucosa anterior do
canal anal. Estas duas eventualidades explicariam a maior predisposio das mulheres para
fissuras anais anteriores.
Da mesma forma que nas crianas, a constipao intestinal tambm tem sido responsabilizada
pelo surgimento de fissuras anais em adultos de ambos os sexos, produzindo fissuras anais
posteriores por trauma sobre a regio posterior do canal anal.
A diarria tambm tem sido implicada como causa de fissuras anais pela acidez das fezes
eliminadas, que acaba provocando eroses cutneas superficiais que evoluem para fissuras.
A histria de doenas anais prvias tambm tem sido levantada em muitos pacientes portadores
de fissura anal. Provavelmente, a retrao cicatricial que resulta do selamento de feridas anais
outrora existentes enrijece localmente a circunferncia do canal anal, por acolamento tecidual
fibrtico, tornando a pele adjacente vulnervel ao rompimento caso seja demasiadamente
estirada (especialmente pela passagem de fezes duras e volumosas).
Traumatismos anais pela introduo de corpos estranhos no canal anal, seja para fins
teraputicos (termmetros, supositrios, bico de dispositivos para lavagem intestinal, etc.), fins
erticos, ou por acidente (empalamento, queda a cavaleiro) so descritos como causa de fissuras
anais.
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O tnus elevado de repouso do msculo esfncter interno do nus tem sido responsabilizado
pelo aparecimento de fissuras anais em determinados indivduos. Neles, o nus estaria
submetido normalmente a uma fora maior de fechamento, que se oporia passagem de fezes
mais volumosas. Estando a pele de revestimento do canal anal ajustada anatomicamente a
conviver com este canal de menor calibre, no suportaria dilataes maiores do que est
acostumada a sofrer para a eliminao fecal. Fezes volumosas ento, ao serem eliminadas em
canais anais de indivduos com hipertonia esfinctrica interna, romperiam o tegumento por
estiramento demasiado e provocariam o aparecimento de fissuras anais.
Patologia
A fissura anal pode ser aguda ou crnica. A fissura anal aguda superficial e sua base
formada por tecido conjuntivo frouxo. Suas bordas so cortantes e no h endurecimento
tecidual circunjacente. Costuma cicatrizar rpida e espontaneamente e muito provavelmente a
maioria de ns j a apresentou vrias vezes, com maior ou menor expresso clnica. A fissura
anal crnica, por outro lado, costuma ser reconhecida por uma trade diagnstica: plicoma
sentinela, fissura anal propriamente dita e papilite hipertrfica. Em seu leito podem ser vistas as
fibras transversas do msculo esfncter interno e suas bordas so endurecidas, elevadas e
arredondadas. O plicoma sentinela e a papilite hipertrfica so formados pelo edema
inflamatrio que resulta da presena da lcera anal profunda que no cicatriza.
comum ocorrer infeco superficial no leito da fissura, que causa de sintomas de nus
mido, e em alguns casos a fissura pode evoluir para a formao de um abscesso/fstula anal.
Fissura anal s 6 h (linha mdia posterior). A pele anal est sendo firmemente afastada a fim de
expor a ferida, trazendo-a do interior do canal anal (paciente em posio de litotomia).
Prof Glenda Agra
Fonte: http://www.colegiosaofranscisco.com.br
A fissura anal ocorre normalmente na linha mdia posterior (6 h), mas em 20% das mulheres
que apresentam fissura anal, a afeco costuma ser encontrada na linha mdia anterior (12 h).
Uma explicao plausvel para estes achados ainda no foi dada.
Incidncia
A fissura anal em geral incide mais em homens do que em mulheres e esta diferea se faz notar
principalmente a partir da segunda dcada de vida. Em crianas e adolescentes, no entanto, a
fissura anal uma doena mais encontrada em indivduos do sexo feminino.
difcil de estimar a incidncia da fissura anal na polulao geral, mas, num ambulatrio
universitrio de Coloproctologia na cidade de Birmingham (Inglaterra), observou-se que 9% dos
pacientes que procuravam a instituio por queixas proctolgicas o faziam por causa de uma
fissura anal.
Quadro Clnico
Crianas - Em geral choram ao defecar por estarem eliminando fezes volumosas e ressecadas,
que rompem o tegumento anal e provocam pequeno sangramento. A fissura anal uma das
causas mais comuns de sangramento anal em crianas. Indivduos desta faixa etria com fissura
anal em geral apresentam constipao intestinal, que pode ser causa ou conseqncia da doena
anal.
Adultos - Os sintomas mais apresentados por adultos com fissura anal so dor ao defecar com
sangramento vivo, aumento de volume orificial e, ocasionalmente, nus mido. No incio do
quadro a dor sobrevm principalmente com a defecao, mas, com a cronificao do processo,
at andar pode ser doloroso, que dir rir ou espirrar (toda a atividade que demande contrao
dos esfncteres anais ser cruel para com o portador de fissura anal crnica)! Em casos
Prof Glenda Agra
arrastados de fissura anal crnica ocorre o aparecimento do plicoma sentinela. Pode tambm
ocorrer edema orificial pelo processo inflamatrio crnico.
Diagnstico
Deve-se ter em mente que o paciente, com medo, contrai voluntariamente as ndegas e, por
causa da dor da fissura, apresenta o nus demasiadamente contrado. Tudo, ento, contribui para
que a regio da pele modificada do canal anal no seja exposta adequadamente e a fissura no
possa ser evidenciada.
O primeiro exame deve parar por a e o paciente dever ser tratado, para, aps algumas
semanas, ser reexaminado, desta vez com manobras invasivas. A presena de um plicoma
externo no sinal de que o paciente seja portador de fissura anal! Entretanto, se no for
descoberta uma fissura anal inspeo, o toque retal dever ser realizado com cuidado, para
afastar a presena de outras afeces (como um abscesso interesfinctrico ou submucoso).
No segundo exame, aps o tratamento inicial da fissura anal, o paciente, sem dor ou com ela
acentuadamente diminuda, ser submetido a um toque retal. Notar-se- em geral uma
hipertonia esfinctrica. Em casos de fissura anal crnica, as bordas da fissura estaro
endurecidas e poder-se- evidenciar a presena de um ndulo intra-anal doloroso e pediculado
(a papila hipertrfica).
Todos os pacientes com fissura anal devem ser examinados por meio de uma
retossigmoidoscopia, para afastar a presena de afeces concomitantes. Hemorridas so
observadas em associao com fissuras anais em at 1/3 dos pacientes. Com a
retossigmoidoscopia podero ser detectadas papilas anais hipertrficas, fstulas anais, estenose
anal e abscessos interesfinctricos, todas afeces que podem cursar concomitantemente com
fissuras anais. O exame retossigmoidoscpico poder detectar tambm afeces no correlatas
em at 11% dos casos, tais como proctite, plipos adenomatosos, condilomas, etc.
Prof Glenda Agra
No caso de fissuras anais primrias, a investigao pode cessar com a retossigmoidoscopia. Por
outro lado, diante de uma fissura anal secundria, uma investigao mais completa do paciente
ser mandatria, com enema opaco, colonoscopia, exames hematolgicos, microbiolgicos e de
investigao imunolgica, segundo a suspeita diagnstica levantada.
Algumas vezes um paciente com uma dor muito semelhante fissura anal, porm sem
sangramento anal, poder nada apresentar ao exame fsico. Deve-se cogitar estar diante de uma
caso de proctalgia fugax.
Tratamento
Todo o tratamento da fissura anal primria est voltado para o relaxamento do esfncter interno,
que, conseguido, causar desaparecimento da dor e facilitar a cicatrizao da fissura.
O tratamento inicial da fissura anal primria deve ser clnico, pois at 40 % dos casos da doena
cicatrizam com esta conduta.
Como normalmente os pacientes apresentam constipao intestinal, eles devem ser orientados a
observar um dieta rica em fibras no processadas (pois as fibras adsorvem gua, encorpando e
amolecendo as fezes), a ingerir bastante lquidos durante o dia (para hidratar as fezes e amolec-
las) e a obedecer o reflexo gastroclico, principalmente o matinal, aps o desjejum. Deve-se
aconselhar aos pacientes que abandonem o uso do papel higinico para diminuir o trauma local
pele anal, j "sofrida" com a presena da fissura.
O emprego de banhos de assento mornos freqentes alivia a dor da fissura anal por promover
relaxamento esfinctrico. O calor mido possui propriedades antiinflamatrias e analgsicas.
Prof Glenda Agra
Recentemente tem sido descrito o emprego tpico anal de preparados com nitroglicerina a 0,2%
em veculo gelatinoso em pacientes com fissura anal. A nitroglicerina degradada
metabolicamente, liberando xido ntrico, que um um potente vasodilatador e provoca
relaxamento da musculatura lisa. Relaxando o esfncter interno, haver maior possibilidade de
cicatrizao da fissura. ndices de cicatrizao de at 80 % em 8 semanas com o emprego de
preparados contendo nitroglicerina tm sido descritos, com taxa de recidiva da fissura muito
baixas (< 3%). A cefalia tem sido descrita em alguns pacientes que utilizam tal tipo de
teraputica. Atualmente estamos desenvolvendo um estudo prospectivo, randomizado, duplo
cego e controlado em pacientes com fissura anal que procuram o Ambulatrio Arajo Lima do
Hospital Universitrio Getlio Vargas, nos quais empregado ou um preparado com
nitroglicerina 0,2% ou xylocana gelia a 2%. O estudo encontra-se em andamento.
Uma outra substncia que tem sido utilizada ultimamente, com excelentes resultados, em
pacientes com fissura anal a toxina botulnica. O produto injetado localmente e promove o
relaxamento esfinctrico esperado para que a fissura cicatrize, sem apresentar a cefalia descrita
em alguns dos pacientes que utilizam os preparados base de nitroglicerina. Por ser forma
teraputica de emprego recente, necessita de maiores estudos clnicos para ser validada.
Prognstico
O tratamento clnico da fissura anal primria eficaz em cerca de 70% dos pacientes sem
plicomas sentinelas e em apenas 47% dos com. Neles, apesar de um elevado ndice de
cicatrizao inicial com as medidas clnicas adotadas, a fissura acaba retornando.
O resultado da esfincterotomia lateral interna subcutnea (ELIS) melhor do que o obtido pelo
tratamento clnico, dando ndices de recidiva de apenas em mdia 0 a 2 %.
Prof Glenda Agra
Fonte: itmedicina.med.br
HEMORROIDECTOMIA
Hemorridas so pores dilatadas das veias no canal anal. Elas so muito comuns. At
a idade de 50 anos, 50% das pessoas tm hemorridas de alguma forma. A gravidez
conhecida por iniciar ou agravar as hemorridas existentes. As hemorridas so
classificadas em dois tipos. As que acontecem acima do esfncter anal e que so
chamadas de hemorridas internas, e aquelas que aparecem fora do esfncter externo e
que so chamadas de hemorridas externas.
Prof Glenda Agra
Fonte: http://mingaonline.uach.cl
Os sintomas das hemorridas e o desconforto podem ser aliviados por uma boa higiene
pessoal e evitando-se fora excessiva durante a evacuao. Uma dieta rica em resduos e
que contenha frutas e farelos pode ser todo o tratamento necessrio; se isso falhar, um
laxante que absorva gua medida que passe atravs dos intestinos pode ajudar. Banhos
de assento, emolientes e supositrios contendo anestsicos, adstringentes e repouso no
leito so medidas que permitem resolver o ingurgitamento.
1.Predisposio gentica
4.Trabalhar em p
5.Obesidade
6.Gestao
7.Constipao crnica
Prof Glenda Agra
8.Diarria crnica
9.Idade avanada
10.Inatividade e sedentarismo
11.Prostatismo
1.Ligadura elstica
4.Hemorroidectomia convencional
1.INJEO DE ESCLEROSANTE
2.LIGADURA ELSTICA
3.HEMORROIDECTOMIA EXCISIONAL
Cuidados pr-operatrios:
FIGURA 4. Sutura corrida por sobre la pinza recta hasta la lnea pectnea.
Fonte: http://mingaonline.uach.cl
Prof Glenda Agra
Aes de enfermagem
1.A ingesta de pelo menos 2 litros de gua diariamente encorajada para fornecer uma
hidratao adequada.
Alimentos ricos em fibras so recomendados para promover uma massa de fezes e fazer a
matria fecal passar mais facilmente pelo reto.
Durante as primeiras 24 horas aps a cirurgia retal, podem ocorrer espasmos dolorosos
do esfncter e dos msculos perineais.
24 horas aps a cirurgia, agentes anestsicsos locais podem ser benficos para aliviar a
irritao e dor local. Medicamentos podem incluir anestsicos tpicos (supositrios),
adstringentes, anti-spticos, tranquilizantes e antiemticos. Os pacientes tero mais
adeso ao tratamento e ficaro menos apreensivos se eles estiverem sem dor.
Compressas midas saturadas com partes iguais de gua fria loo de hamamlis ajudaro a
aliviar o edema. Quando as compressas midas so usadas continuamnete, vaselina dever ser
aplicada ao redor da rea anal, para prevenir a macerao da pele. O paciente instrudo para
ficar sentado em intervalos, porque essa posio promove a sada da drenagem do lquido
edematoso.
Prof Glenda Agra
Ps-operatrio
1.Para aliviar a constipao: 2 litros de gua, alimentos ricos em fibras, laxativos (metamucil =
absorve gua), analgesic.
2.Aliviar a dor: 24 horas aps a cirurgia retal, ocorrem espasmos dolorosos do esfncter e dos
msculos perineais. Portanto, faz-se : almofadas debaixo das ndegas, gelo, substncias
analgsicas, compressas mornas, banhos de assento (3 a 4 x por dia), agentes anestsicos locais
ou supositrios, adstringentes, anti-spticos tranqilizantes e antiemticos.
3.Compressas midas saturadas com partes iguais de gua fria e loo de hamamlis ajudaro a
aliviar o edema. A vaselina previne a macerao da pele.
4. O paciente instrudo para ficar sentado em intervalos, porque essa posio promove a sada
da drenagem dependente do lquido edematoso.
7.Promovendo o cuidado domiciliar: Evitar esfregar a rea com papel higinico. Banhos de
assento devem ser dados aps cada eliminao intestinal, durante 1 a 2 semanas aps a cirurgia.
Dieta rica em fibras para facilitar o trnsito intestinal. Paciente encorajado a responder
prontamente vontade de evacuar.
Prof Glenda Agra
REFERNCIAS
MORTON, P.G. et al. Cuidados crticos de enfermagem: uma abordagem holstica. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.
SABISTON, D.C. Atlas de cirurgia geral. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1995.