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I. INTRODUO:
fsicas. Uma destas a presso que o sangue exerce sobre a parede das grandes artrias,
momento da vida, uma presso arterial acima de certos valores aceitos como normais. A
fisiopatologia desta elevao crnica da presso arterial uma temtica muito complexa,
at mesmo por no haver, ainda hoje, uma definio precisa de hipertenso arterial. Neste
captulo ser discutida uma parte do que conhecido a respeito dos principais mecanismos
ARTERIAL:
25
20
Freqncia, %
15
10
0
0 20 40 60 80 100 120 140
Presso diastlica, mmHg
mnimo e um valor mximo (Fig. 10-1), o que torna difcil estabelecer um ponto de corte
hipertenso arterial tem de certo modo uma natureza estatstica: trata-se de um desvio da
atualmente adotado o de 135 mmHg para a presso sistlica e de 85 mmHg para a presso
variabilidade da presso arterial em cada indivduo. A presso arterial varia de acordo com
a hora do dia, com o grau de atividade fsica e com o estado emocional, podendo ser
determinao da presso arterial deve sempre ser feita por pessoal devidamente treinado,
mesmo horrio, devendo-se medir a presso arterial mais de uma vez em uma mesma
presso arterial esteja alta em trs consultas sucessivas, para evitar que uma elevao
condio permanenete.
masculino com idade superior a 40 anos, essa prevalncia pode ultrapassar 50%. Fica fcil
assim entender o impacto social da hipertenso arterial, j que a agresso mecnica imposta
Dentre estas, as mais conhecidas pela populao, por seu carter dramtico e por sua
exposio do tecido renal durante muitos anos a altas presses de perfuso leva uma parte
dos pacientes a desenvolver uma fibrose crnica do parnquima renal, que termina
causando a perda irreversvel da funo desse rgo. Finalmente, uma pequena parcela dos
quando se consideram suas causas. Na verdade, apenas em cerca de 10% dos pacientes
hipertensos possvel identificar uma causa definida para a elevao da presso arterial,
como por exemplo uma produo anmala de aldosterona (hiperaldosteronismo primrio)
significa que a hipertenso arterial seja uma condio incompreensvel para a Medicina. Na
cada vez maior que a hipertenso no pode ser considerada como o resultado de um nico
primria resulta da interao entre fatores genticos (ou seja a disfuno de um ou mais
genes) e fatores ambientais (consumo excessivo de sal, obesidade, fumo, entre outros).
do sistema circulatrio.
F=(Pi-Pf)/R,
entre F, Pi, Pf e R, conhecida como equao de Pouiseille, pode ser transposta, com
DC=(PA-PV)/R
magnitude muito pequena, sendo possvel retir-la da frmula sem incorrer em um erro
PA = DCR (2)
O conceito contido na equao 2 pode ser melhor visualizado com o auxlio da Figura 10-2,
~ PA
DC
RP
PA = DC RP
Fig. 10-2 Representao esquemtica e simplificada da circulao. A presso arterial (PA) sempre pode
ser expressa como o produto do dbito cardaco (DC) e da resistncia perifrica (RP)
Pode-se demonstrar que a resistncia perifrica total inversamente proporcional quarta
R= k/r4 (3)
DC=kPA/r4 (4)
proporcional quarta potncia do raio dos condutos que formam o sistema circulatrio, ou
seja, os vasos sangneos. A maior parte desse efeito representada pelas arterolas, que
principalmente nas arterolas que agem os compostos vasoativos que ajudam a regular
momento a momento a presso arterial. tambm principalmente atravs das arterolas que
os tecidos regulam o fluxo sangneo que os perfunde, num processo conhecido como
adiante.
hipertenso. Sejam quais forem esses mecanismos, no entanto, seus efeitos sobre a presso
perifrica, ou de ambos.
aquecedor. assim que funciona tambm o nosso termostato interno: sensores cutneos e
ajuste. Sistemas semelhantes atuam na regulao do nvel srico de clcio (ver Captulo 13)
um processo bem mais complexo. Temos aqui a interao de vrios mecanismos atuando
em paralelo, cada um com sua prpria dinmica e com seus prprios efetores. H
supina (horizontal) para a ereta. Esses sistemas so tambm muito teis em situaes de
emergncia, como em uma hemorragia, por exemplo. A mdio prazo (horas ou dias),
adquire maior destaque a ao das propriedades mecnicas das paredes vasculares, capazes
presso de perfuso renal exerce uma profunda influncia sobre a excreo de sdio e gua.
Esse fenmeno, denominado natriurese pressrica, transforma o rim num poderoso agente
efetor na regulao da presso arterial. Quando a presso arterial se eleva, a excreo renal
de gua e sdio aumenta, reduzindo o volume sangneo. Com isso, cai o dbito cardaco,
baixando a presso arterial (Equao 2 e Fig. 10-2) e trazendo de volta ao nvel anterior a
aqueles que influenciam a excreo renal de sdio, tais como a angiotensina II, a
aldosterona, um retentor de sdio por excelncia (ver Captulo 2). fcil perceber, tendo
em vista o esquema mostrado na Fig. 10-2, que esses compostos podem alterar a presso
fator natriurtico atrial e o xido ntrico, atuam como espoliadores de sdio (natriurticos).
estimulao de sistemas que liberam esses compostos, como o sistema nervoso simptico e
o sistema renina-angiotensina-aldosterona.
V. FISIOPATOLOGIA DA HIPERTENSO ARTERIAL: AS DUAS PRINCIPAIS
TEORIAS
consenso quanto importncia relativa de cada um, no chega a surpreender que tambm
quanto aos mecanismos que levam hipertenso essencial haja uma grande dose de
pelo prprio SNC, est elevado em relao ao normal. De outro lado, temos os que
pelos rins. Vamos analisar separadamente cada uma dessas duas grandes hipteses.
1) Teoria neurognica:
nervoso central invocam srie de evidncias em apoio a sua tese. Salientam a importncia
um aumento da resistncia perifrica. Mais do que isso, apresentam evidncias de que esse
atividade nervosa, est aumentado. Alm disso, a atividade parassimptica est reduzida
hiptese da origem nervosa da hipertenso, argumenta em favor desse ponto de vista que as
manobras que elevam a presso arterial o fazem mesmo em face de profundas modificaes
de um aumento no dbito cardaco. Baseado nesse tipo de evidncia, Stevo Julius prope
que o sistema nervoso central seja na verdade o grande controlador da presso arterial,
mecanismo central, de acordo com essa teoria, foram a presso arterial a elevar-se. Se se
tentar impedir essa elevao bloqueando por exemplo a vasoconstrio perifrica, o sistema
ainda assim conseguir trazer a presso arterial a seu novo valor, aumentando o dbito
aumenta nesse caso a resistncia perifrica.. Portanto, o sistema nervoso central funciona,
de acordo com essa hiptese, como um regulador a longo prazo da presso arterial. Nos
hipertensos, o ponto de ajuste est alterado, de modo anlogo ao que ocorre com o centro
poro inferior da ponte, mantm atravs das fibras simpticas um tnus contrtil na
situados no arco artico e no seio carotdeo. Atravs dos nervos vago, de Hering e
que dele emana. Quando a presso arterial se eleva, o fluxo inibitrio originado nos
baroceptores aumenta, fazendo-a retornar a seu valor inicial. por essa razo que a
Seria ento a disfuno dos baroceptores uma causa de hipertenso arterial? Essa
possibilidade parece hoje um tanto remota. O sinal proveniente dos baroceptores de curta
como nova referncia. Esta caracterstica torna difcil imaginar como uma alterao do
componente sensor desse sistema de controle poderia originar uma hipertenso persistente.
Essa limitao fica evidente quando observamos o que ocorre quando os baroceptores so
sonolncia, etc.), fortemente atenuadas pelo sistema nervoso central em animais intactos,
deixam de s-lo nos animais intactos. No entanto, a presso arterial mantm-se, na mdia
diria, em nveis semelhantes aos observados antes da denervao, ou seja, os animais com
formas atravs das quais o sistema nervoso central poderia perceber variaes da presso
arterial sistmica, fica difcil entender como poderia funcionar o sistema de realimentao
negativa proposto por Stevo Julius. Existe no entanto a possibilidade de que uma disfuno
do sistema nervoso central eleve cronicamente a presso arterial atravs de sua ntima
2) Teoria renal:
A teoria de que a hipertenso essencial basicamente uma disfuno renal tem em
Arthur Guyton o seu defrensor mais destacado. De acordo com essa teoria, o rim, nico
rgo a regular de modo significativo a excreo de sdio pelo organismo, por essa
mesma razo o responsvel ltimo pelos nveis de presso arterial sistmica a longo prazo.
Ainda de acordo com essa teoria, alm de constituir a nica via de excreo de sdio de que
alteraes da presso arterial com uma variao da excreo desse on. Isso ocorre devido
rapidamente no interior do parnquima renal uma srie de fenmenos ainda no muito bem
400 400
300 300
Ingesto/Excreo de Sdio (mEq/dia)
200 200
100 100
0 0
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180
Presso de perfuso renal (mmHg) Presso de perfuso renal (mmHg)
A B
Fig. 10-3 Natriurese pressrica. Variaes da presso arterial promovem um aumento da taxa de
excreo urinria de sdio ao longo da linha azul. O crculo vermelho, que marca a interseco dessa
linha com a linha vermelha, representatrva da taxa de ingesto de sdio, denominado ponto de
equilbrio.A) - Em condies normais, esse ponto corresponde a uma presso arterial mdia entre 90 e
95 mmHg . B) - Se a presso arterial mdia se elevar a cerca de 100 mmHg, a taxa de excreo de sdio
dobrar, levando a um desequilbrio entre ingesto e excreo de sdio.
tbulo proximal e o aumento do fluxo sanguneo ao longo dos vasos retos medulares. Essas
alteraes tendem a alterar a excreo renal de sdio no mesmo sentido do distrbio inicial
dessa linha com a linha de ingesto de sdio denominada ponto de equilbrio. esse
ponto de equilbrio o que determina a longo prazo o valor da presso arterial. Se por
natriurese pressrica. (Fig. 10-3b). Como a ingesto de sdio permanece constante, passa a
sdio (e conseqentemente de gua). Havendo tempo suficiente, essa perda de sdio e gua
retorno da presso arterial a seu valor original. Uma queda na presso arterial tem um efeito
original. Dessa maneira, a presso arterial ser determinada, de um lado, pela taxa diria de
ingesto de sdio e de outro pela inclinao da linha de natriurese pressrica, que reflete em
ltima anlise a sensibilidade do rim a variaes de sua presso de perfuso e, portanto, sua
capacidade de excretar sdio. Como essa linha , em indivduos normais, quase vertical, a
presso arterial altera-se em geral muito pouco com a ingesto de sdio, mesmo que esta
varie amplamente.
permanentemente a presso arterial sem que seja modificada a relao entre ingesto e
excreo renal de sdio. Uma maneira de se obter esse efeito poderia ser um aumento
substancial da ingesto de sdio. No entanto, um exame simples da linha azul na Fig. 10-3
indica que seria necessrio aumentar extraordinariamente a ingesto de sdio para que
ocorresse uma elevao de uns poucos mmHg na presso arterial mdia. Portanto, a nica
Fig. 10-4a, a inclinao da linha azul diminuiu, ou seja, a linha de natriurese pressrica
deslocou-se para a direita, indicando uma menor capacidade renal de excretar sdio: so
400 400
300 300
200 200
100 100
0 0
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180
Presso de perfuso renal (mmHg) Presso de perfuso renal (mmHg)
A B
Fig. 10-4 Duas maneiras de se alterar a natriurese pressrica e provocar hipertenso arterial (deslocamento do ponto de
equilbrio). A) diminuindo a declividade da linha de natriurese pressrica. Neste caso temos uma hipertenso sal-sensvel. B)
deslocando a linha de natriurese pressrica para a direita, mantendo inalterada sua declividade. As linhas pontilhadas indicam
a natriurese pressrica normal.
agora necessrias presses arteriais mais elevadas para que ocorra a excreo de uma
novo valor, necessariamente elevado em relao ao normal. Esse efeito pode ser obtido em
hipertenso essencial. Note-se que, em um indivduo com esse tipo de anomalia, a presso
arterial cai sensivelmente quando se reduz a ingesto de sal o ponto de equilbrio desloca-
se para a esquerda e para baixo, sendo possvel at mesmo normalizar a presso arterial.
por exemplo um tiazdico (ver Captulo 6). Nesse caso, a linha azul inclina-se para a
ambos os casos, estaremos aumentando a capacidade renal de excretar sdio. Essa constitui
caractersticas da natriurese pressrica. Neste caso, a reta est deslocada para a direita,
ser necessria uma presso arterial mais elevada para uma mesma excreo de sdio,
presso arterial neste caso seria pouco afetada retirando-se o sal da dieta, uma vez que a
efeito, sendo necessrio administrar drogas que tendam a trazer a natriurese pressrica a
suas caractersticas normais. provvel que uma parcela considervel dos hipertensos
rena caractersticas comuns a esses dois modelos de disfuno. Por essa razo, a restrio
ainda que parcial ingesto de sal e o uso de diurticos integram de modo proeminente o
arsenal teraputico utilizado no combate hipertenso.
capacidade de regular sua prpria perfuso modificando a resistncia das arterolas que os
concentrao local de catablitos, como o O 2, o CO2 e os ons H+, medida que varia o
de excretar sdio e o indivduo passa a reter o on, esse processo ocorre de modo
Essa anomalia tende a elevar ainda mais a presso arterial. No entanto, essa elevao
autolimitada, porque promove um aumento da excreo de sdio, o que aos poucos reduz o
perifrica. Quando finalmente o indivduo chega situao estacionria (ou seja, quando a
zero (ou seja, como seria de se esperar, a ingesto e a excreo de sal so exatamente iguais
positivo de sdio. O indivduo s retm uma pequena quantidade de sdio durante um curto
A teoria defendida por Guyton e outros encontra apoio em uma srie de evidncias
experimentais produzidas por esse grupo. Em ces que tiveram 70% de sua massa renal
removida, esses investigadores demonstraram que, mesmo nessas condies, o tecido renal
era ainda capaz de manter uma presso arterial relativamente normal, provavelmente por
adaptao dos nfrons remanescentes (ver Captulo 15). No entanto, quando esses animais
bebiam salina a 0,9% ao invs de gua, desenvolviam hipertenso acentuada, a qual era
revertida quando voltavam a receber gua pura. Esses resultados sugeriam que o que
quando os rins, mesmo sem sofrer reduo de sua massa, tm diminuda sua capacidade
caso, os rins exigem uma elevao persistente da presso arterial a fim de chegar a uma
taxa de excreo de sdio idntica de ingesto, ou seja, para chegar a um balano zero de
sdio. Segundo a teoria de Guyton, um mecanismo semelhante a esse atua na maior parte
da capacidade renal de excretar sdio , com desvio para a esquerda da linha de natriurese
Uma srie de evidncias clnicas e experimentais obtidas por diversos outros grupos
do respaldo teoria da origem renal da hipertenso essencial. Talvez as evidncias mais
Em experimentos realizados com vrias cepas de ratos com hipertenso de origem gentica,
observou-se de modo bastante consistente que a hipertenso "segue o rim". Isso fica claro
um doador hipertenso. Nesse caso, o receptor torna-se hipertenso. Isso ocorre mesmo
que a anomalia que leva hipertenso intrnseca quele rim . O experimento inverso
Em outro estudo, pacientes com nefropatia hipertensiva terminal tiveram sua presso
com dois rins (com um clip em uma das artrias). Algumas formas hereditrias de
hipertenso experimental dependem nitidamente da reteno renal de sdio, como caso do
rato Dahl sensvel, que se torna hipertenso quando submetido a um regime de alta ingesto
de sal. Outra linha de evidncia em apoio hiptese da reteno de sal representada por
arterial. Esses estudos, dos quais um dos mais conhecidos o INTERSALT, mostraram que,
a idade em populaes afeitas dietas ricas em sal. Finalmente, deve-se lembrar que uma
ingesto de sal e ao uso de diurticos, mostrando que a capacidade renal de excretar sdio
gnicos envolvidos. Dada a ntima conexo entre os rins e o sistema nervoso, possvel que
os rins. Os vasos renais e o processo de transporte tubular de sdio respondem a uma srie
de estmulos de origem nervosa, seja atravs da inervao direta do parnquima renal, seja
sistema calicreina-cinina, entre outros (ver Captulo 2). Dentre todos esses, o sistema
ainda hoje considerado por muitos como o mais importante, devido a trs razes
aldosterona, passando por uma srie de efeitos celulares que podem influenciar
extrarrenais. Por essa razo, o SRAA considerado em detalhe neste captulo (ver tambm
o Captulo 2).
de uma artria renal produz hipertenso arterial em animais. A contrapartida clnica desse
justaglomerulares denominado renina. A renina, por sua vez, age sobre um substrato
nos tbulos distais finais e coletores corticais promove reabsoro de sdio e gua (ver
Captulo 5). Esse efeito retentor de sdio contribui para a elevao da presso arterial. A
tumor da supra-renal, produtor deste hormnio. Como vimos anteriormente, esta anomalia
endotlio pulmonar) resultando na produo da substncia ativa do sistema, a A II, que age
nos vrios rgos atravs da circulao. Este modelo til e consistente com o que se
renina, ECA, Ang I e A II na circulao. Com bases nestes dados tornou-se claro que o
fator limitante para a formao de A II no plasma a atividade da renina. Sabemos hoje que
diminuio da concentrao de cloreto de sdio que alcana a mcula densa (por exemplo,
relativa desses estmulos, ou seja, a hierarquizao dos mesmos nas diferentes situaes
fisiolgicas e patolgicas. O desenvolvimento de agentes farmacolgicos que interferem
com o sistema, principalmente aqueles que o inibem, foi muito importante no tratamento de
SRAA. A utilizao mais freqente dessas drogas, principalmente a dos inibidores da ECA,
a partir dos anos 70 tornou-se um marco importante na medicina, pois veio revolucionar o
Na mesma poca a popularizao das tcnicas de biologia molecular fazia com que esta
abordagem de alto poder analtico comeasse a ser amplamente utilizada. Isto propiciou a
cardiovascular (vasos, corao, rins, adrenais e sistema nervoso). Esses achados foraram a
uma reviso do paradigma anterior. Considera-se hoje a existncia, alm do sistema SRAA
endcrino, de sistemas SRAA locais (ou seja, possvel a vrios rgos e tecidos produzir
aes parcrinas (sobre clulas de tecidos vizinhos) e autcrinas (sobre clulas do mesmo
tecido). Este novo paradigma permite explicar, portanto, a ausncia de correlao entre a
sistema. A existncia de uma produo local de A II sugere tambm que esse peptdeo, que
participar da seqncia de eventos que conduzem perda progressiva da funo renal (ver
Captulo 15) e ajudam a explicar a eficcia dos supressores do SRAA na preveno desses
processos.
EXERCCIOS
Abra o programa HIPERTENSO ARTERIAL. H nesta tela duas reas para a entrada de
parmetros, denominadas 0-45 dias e 45-90 dias. Os parmetros que constam de cada rea podem
ser variados de modo inteiramente independente.
1) Aumente a ingesto de sdio no dia zero para 200 mEq/dia (a ingesto aos 45 dias acompanha essa
variao). Observe que: a) a presso arterial e o dbito cardaco praticamente no variam. b) a
excreo urinria de sdio aumenta gradativamentede modo a igualar a quantidade ingerida. c) as
linhas azuis que representam a natriurese pressrica nos grficos situados nos cantos inferiores
direito (0-45 dias) e esquerdo (45-90 dias) da tela tornam-se um pouco mais verticais, indicando
um aumento da capacidade renal de excretar sdio. Observe que, neste exerccio, esses dois
grficos so idnticos. Observe ainda a movimentao do ponto de equilbrio (representado nos
dois grficos pelo pequeno crculo vermelho).
2) Mantendo a ingesto inicial de sdio em 200 mEq/dia, reduza a 100 mEq/dia o valor
correspondente ao perodo 45-90 dias. Verifique o retorno dos parmetros aos valores basais
3) Pressione novamente PADRO. Imagine agora uma situao em que o sistema nervoso
autnomo conseguisse a faanha de aumentar a resistncia perifrica sem alterar a resistncia renal
e, portanto, a capacidade renal de excretar sdio (isso na verdade no ocorre na prtica). Para isso,
aumente a resistncia perifrica de 20 para 25 mmHg/ml/min. Observe que a presso arterial eleva-
se a princpio, retornando porm rapidamente ao valor basal custa de uma queda no dbito
cardaco, motivada por uma perda urinria de sdio (forada pela prpria elevao da presso
arterial natriurese pressrica).
4) Reduza agora a declividade da reta de natriurese pressrica movendo a barra deslizante
correspondente (capacidade renal de excreo de sdio). Observe que: a) as reta azuis nos
grficos inferiores esquerdo (0-45 dias) e direito (45-90 dias) deslocam-se para a direita e para
baixo, indicando uma reduo de sua declividade e, portanto, de sua capacidade renal de excretar
sdio. b) desta vez a presso arterial eleva-se progressivamente, estabilizando-se em um valor
permanentemente elevado em relao ao basal. c) ocorre de incio uma reduo na excreo
urinria de sdio, refletindo a dificuldade dos rins em excretar sdio na vigncia de uma presso
arterial normal. Com o passar do tempo, a excreo urinria de sdio retorna ao valor basal,
refletindo a elevao da presso arterial (natriurese pressrica). O preo dessa adaptao no
entanto a hipertenso arterial. e) o dbito cardaco aumenta gradativamente, explicando neste caso
a elevao da presso arterial. Refaa o exerccio observando atentamente a movimentao do
ponto de equilbrio.
6) Vamos tentar agora tratar a hipertenso desse paciente. Reduza para 20 mEq/dia, na seo 45-90
dias, a ingesto de sdio. Observe que h uma queda dos nveis pressricos e da resistncia
perifrica. Portanto, quando a declividade da reta de natriurese pressrica est diminuda, a
hipertenso extremamente sensvel ingesto de sal. Observe agora o efeito da administrao de
um diurtico (assinalando o crculo correspondente) sobre a declividade da reta de natriurese
pressrica no grfico direita (correspondente ao perodo 45-90 dias). Observe novamente o
deslocamento do ponto de equilbrio. Observe o que acontece ao dbito cardaco. Por que ocorre
isso?
7) Retorne a capacidade renal de excretar sdio ao normal, mantendo ativada a autorregulao.
Aumente para 110 o intercepto da reta de natriurese pressrica em relao ao eixo das abscissas.
Observe a reta deslocar-se para a direita, sem alterar sua declividade (mantendo-se portanto
paralela reta normal). Observe o deslocamento do ponto de equilbrio. Verifique que a presso
arterial, a excreo urinria de sdio e o balano de sdio comportam-se de modo semelhante ao
observado no tem 6. Reduza agora a ingesto de sdio da segunda fase (45-90 dias) para 20 como
no tem 7. Observe que o efeito hipotensor dessa manobra agora bem mais modesto. Observe
tambm o efeito da administrao de um diurtico nessa fase. Portanto, quando a reta da natriurese
pressrica paralela normal, a hipertenso pouco sensvel ingesto de sal. O efeito da
administrao de diurticos tambm relativamente modesto. Isso no significa que a restrio
salina e o uso de diurticos sejam inteis a esses pacientes, uma vez que alguma reduo pressrica
sempre ocorre. No entanto, esses pacientes quase sempre necessitam de outros medicamentos anti-
hipertensivos.
8) Combine agora as duas anomalias renais, reduzindo a declividade e aumentando o intercepto para
100 (essa provavelmente a situao mais freqente). Verifique que a sensibilidade a sal
intermediria. Isso quer dizer que, de modo geral, vale a pena tentar controlar a hipertenso
restringindo a ingesto de sal e administrando diurticos, nem que seja como um tratamento
coadjuvante.