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o Território No PSF1 PDF
o Território No PSF1 PDF
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Christovam Barcellos
Pesquisador do Departamento de Informaes em Sade/ CICT/FIOCRUZ
xris@cict.fiocruz.br
RESUMO
O Programa Sade da Famlia (PSF) tem se configurado como um dos mais
importantes referenciais da organizao da Ateno Bsica no Brasil. A adscrio de
clientela, mencionada pelo programa como uma grande inovao desse modelo, tem
suscitado o debate sobre o conceito de territrio. Este artigo busca reaver o conceito
de territrio e suas relaes com a sade coletiva atravs de uma reviso bibliogrfica,
bem como sua incorporao na prtica de trabalho atravs da anlise de documentos
oficiais do PSF. Foi possvel observar que o entendimento sobre o conceito de
territrio varia nos mbitos federal, estadual e municipal, assim como diferenciado
dentro da prpria Equipe de Sade da Famlia. Partindo do PSF, a transformao da
realidade local est diretamente relacionada multiterritorialidade, organizada atravs
da intersetorialidade dentro da Secretaria da Sade, entre a Secretaria da Sade e
outras Secretarias, e do poder municipal com a comunidade e outras instituies que
abrangem escalas geogrficas diferenciadas. A delimitao de reas e microreas de
atuao, essencial para a implantao e avaliao do programa , em geral, realizada
com base apenas no quantitativo de populao, sem considerar a dinmica social e
poltica, inerente aos territrios.
Palavras-chave: Programa Sade da Famlia, Adscrio, territrio.
ABSTRACT
The Family Health Program (PSF) has been configured as an important reference of
health primary care organization in Brazil. The population adscription, mentioned by
the program as a model innovation, raises the debate on the territory concept. This
article aims to recover the concept of territory and the implications to public health
through a literature review, as well as the analysis of official PSF documents. It was
observed the different understanding of territory concept in federal, state and municipal
scopes, as well as within the Family Health Team. Based on the PSF, the
transformation of local reality is related to the recognition of multiterritoriality, organized
through intersector actions inside of health secretaries, and among other secretaries,
as well as in municipal government, community and other institutions referred to
different geographical scales. The delimitation of coverage areas and microareas is
considered an essential step for the program implementation and evaluation although
is often executed based on population quantity, disregarding the social and political
dynamics, inherent to territories.
Key-words: Family Health Program, adscription, territory
Introduo
A implantao de programas de sade que possuem uma hierarquizao desde o nvel
federal ao municipal tem permitido, tanto a elaborao de projetos que promovam o
desenvolvimento local, quanto a utilizao de conceitos e ferramentas inerentes
geografia no sentido de planejar a territorialidade de polticas pblicas, de equipamentos e
aes.
O Programa Sade da Famlia (PSF) foi proposto em 1994 como uma estratgia de
reorientao do modelo assistencial, baseada no trabalho de equipes multiprofissionais
em Unidades Bsicas de Sade (UBS). Estas equipes so responsveis pelo
acompanhamento de uma populao adscrita, localizada em uma rea delimitada, atravs
de aes de promoo de sade, preveno, recuperao, reabilitao de doenas e
agravos mais freqentes.
A territorializao um dos pressupostos bsicos do trabalho do PSF. Essa tarefa adquire,
no entanto, ao menos trs sentidos diferentes e complementares: de demarcao de
limites das reas de atuao dos servios; de reconhecimento do ambiente, populao e
dinmica social existente nessas reas; e de estabelecimento de relaes horizontais com
outros servios adjacentes e verticais com centros de referncia.
No caso do PSF, percebe-se a preocupao em operacionalizar o conceito de territrio,
sem, no entanto, uma discusso sobre os seus mltiplos sentidos. Esta lacuna pode ser
constatada pela pequena participao de gegrafos em todos os nveis desse programa.
Quando se considera um determinado local delimitado pelo PSF pode-se falar de uma
configurao territorial que tem determinados atributos. Essas caractersticas, naturais ou
elaboradas pelo homem, do feitio ao ambiente, que por sua vez influi no processo
sade-doena da populao. O reconhecimento dessa relao um passo importante
para a incorporao de conceitos e prticas da geografia no PSF. O territrio, neste caso,
seria mais que um depositrio de atributos da populao, mas tambm o lugar da
responsabilidade e da atuao compartilhada. No entanto, segundo levantamento
realizado por entrevistas, os tcnicos do PSF vem a comunidade como um aglomerado
amorfo, indistinguvel, desorganizado (PEDROSA e TELES, 2001).
Diante desse quadro de referncia, este artigo busca reaver o entendimento de territrio
dentro do PSF. Na primeira parte buscou-se recuperar os conceitos de territrio e sua
utilizao na Geografia e nas cincias da sade atravs de sua aplicao nas polticas
pblicas de sade no Brasil. Na segunda parte procurou-se verificar o entendimento de
territrio na prtica de trabalho do PSF na esfera gestora e tcnica.
Metodologia
Para viabilizar este estudo foi necessrio, inicialmente, recuperar as principais
perspectivas existentes sobre o conceito de territrio. Escolhemos a viso de Haesbaert
(2004a), a qual foi aproveitada como ponto de partida para a discusso. Foi realizada
reviso bibliogrfica sobre o uso do conceito de territrio em artigos publicados sobre o
PSF verificando como o aproveitamento desse conceito se reflete na concepo de
espao geogrfico, que denominamos neste artigo de cartografia do PSF.
O territrio e a multiterritorialidade
O termo territrio pode ser associado a pelo menos duas origens: a primeira significa
terra pertencente a, ou seja, terri (terra) e torium (pertence a), de origem latina; a
segunda, associada primeira, terreo-territor (aterrorizar- aquele que aterroriza) designou
a concepo poltica de quem aterroriza para dominar e de quem aterrorizado pelo
anterior (BRASIL, 1994) que trata da organizao do programa, segundo o qual cada
equipe teria a responsabilidade pela cobertura de uma rea geogrfica que contenha
entre 800 e 1000 famlias.
Posteriormente (BRASIL, 1997), a adscrio definida dentro do item diretrizes
operacionais no qual as regras passam a ser mais flexveis, devendo residir na rea
entre 600 e 1.000 famlias com o limite mximo de 4.500 habitantes. Alm disso,
recomenda-se considerar a diversidade sciopoltica, econmica, densidade populacional
e acessibilidade aos servios, entre outros fatores, na adscrio da populao e
delimitao das reas.
J Costa Neto (2000), no caderno sobre ateno bsica, recomenda, alm do limite do
nmero de famlias e de habitantes (a quantidade de famlias sob responsabilidade de um
agente comunitrio de sade,ACS, deve se situar entre 20 e 250), consideraes sobre a
existncia de outras territorialidades que podem promover uma maior ou menor adeso
ao modelo de ateno bsica do PSF.
A partir desses trs documentos percebe-se que houve aprimoramento e detalhamento
dos critrios a serem adotados para a implantao local do programa. O conceito de
territrio variou de uma perspectiva parcial em sua vertente jurdico-poltica para uma
perspectiva integradora, e at mesmo relacional, no caso de Costa Neto (2000). Dessa
forma, o autor aponta os seguintes passos para a implantao de programas locais:
cadastramento da comunidade com realizao de entrevistas (com moradores, lideranas,
etc.); consolidao das informaes, identificao das microreas de risco (fatores de
risco e/ou barreiras geogrficas ou culturais, indicadores de sade muito ruins, etc.);
elaborao de um plano de ao; mapeamento da rea de atuao da ESF; programao
das atividades da ESF e; acompanhamento e avaliao da ESF.
Na prtica local do PSF, no entanto, percebemos que dentre os critrios mencionados
para a implantao das ESF somente mencionado o limite de populao (em torno de
2.400 a 4.500 pessoas), sem nenhuma informao concernente flexibilizao da
adscrio por especificidades locais (PARABA, 2002). Assim, percebe-se um
descompasso entre as concepes adotadas pelo Ministrio da Sade e aquelas
adotadas no nvel estadual, que no consideram os contrastes e realidades
scioespaciais encontradas pelos agentes de sade. Seria essa uma prtica de todos os
documentos a nvel estadual? uma questo a ser estudada.
A adscrio da populao potencialmente usuria do servio preconizada, segundo os
documentos oficiais, como um dos passos primordiais para a implantao da Unidade de
Sade da Famlia - USF. Implantada a USF, deve-se considerar as caractersticas locais
para o aprimoramento do primeiro diagnstico realizado no momento da implantao do
programa no municpio.
Desta forma, novamente so consideradas as caractersticas e as territorialidades locais
que possam ser impulsionadoras ou no do PSF. Essas territorialidades locais so
consideradas na prtica do programa?
Dos trabalhos consultados, poucos mencionam o conceito de territrio. Quando buscamos
a opinio de um gestor (coordenador do Programa Qualis/PSF da Secretaria de Estado
de Sade de So Paulo em 1999), este menciona a necessidade do ACS trabalhar no
sentido de organizar a populao dentro do territrio, considerando que este territrio no
amorfo, mas possui uma estrutura, histria, cultura e organizaes, e, portanto, outras
territorialidades que esto em conflito ou em acordo com essa nova territorialidade do
Estado (CAPISTRANO FILHO, 1999).
reas de riscos e dos servios de sade. Atravs de mapas, podem-se sobrepor dados
scioambientais e sanitrios que permitam uma melhor focalizao de problemas,
facilitando assim o planejamento de aes por parte tanto do poder pblico quanto da
populao local. Ao mesmo tempo, as escolhas realizadas nas fases de construo de
mapas (a escolha de escalas de trabalho, unidades de anlise, fontes de informao e
modelos de anlise) explicitam uma concepo de espao geogrfico (BARCELLOS,
2003). No caso do PSF, a estrutura das unidades espaciais do programa, o contedo e a
organizao dos dados demogrficos, epidemiolgicos e sociais coletados e analisados
pelo programa, revelam a capacidade de refletir sobre seu territrio de atuao. Neste
sentido, so descritas a seguir as definies destas unidades espaciais e discutidas as
limitaes do sistema de informao do programa.
No setor sade, as aes que lidam mais de perto com o cotidiano do indivduo so
aquelas ligadas aos cuidados primrios de sade, atravs do desenvolvimento de
programas que aproximam o profissional de sade da comunidade. O PSF prope um
modelo de ateno e de vigilncia sade calcado nos seguintes princpios: a)
estabelecimento de vnculos e co-responsabilizao entre profissionais de sade e
populao; b) definio do objeto-alvo da ateno famlia, entendida a partir do
ambiente e espao geogrfico em que vive; c) a responsabilizao por uma populao
adscrita e; d) uma interveno em sade que extrapole os muros das unidades de sade
visando o enfrentamento dos principais problemas de sade da populao adscrita
desenvolvendo aes integrais de sade sobre indivduos, famlias, meio ambiente e
ambiente de trabalho (BRASIL, 1997).
No PSF e, portanto, segundo o SIAB, a principal fonte de informao a famlia. Todos os
demais dados gerados pelos sistemas so agregaes posteriores desse nvel mnimo de
coleta de dados. Os nveis superiores correspondem microrea, rea, segmento e municpio,
atravs dos quais os dados podem ser agregados para a gerao de relatrios (BRASIL, 1994).
A microrea formada por um conjunto de famlias que congrega aproximadamente 450 a 750
habitantes, constituindo a unidade operacional do agente de sade.
A rea no Programa de Sade da Famlia formada pelo conjunto de microreas, nem
sempre contguas onde atua uma equipe de sade da famlia, e residem em torno de
2.400 a 4.500 pessoas. Em outros documentos do PSF define-se a rea de atuao de
uma equipe segundo o nmero de famlias entre 600 e 1.000 famlias (BRASIL, 1997).
Outra unidade considerada a rea de abrangncia da Unidade de Sade. Apesar de
comumente no ter delimitao precisa, as Unidades de Sade, em geral conhecem o
territrio onde vive a populao que atendem. A ltima unidade chamada segmento
territorial considerado um conjunto de reas contguas que pode corresponder
delimitao de um Distrito Sanitrio, ou a uma Zona de informao do IBGE, ou a outro
nvel de agregao importante para o planejamento e a avaliao em sade.
A exclusiva aluso quantidade de populao para a definio de recortes territoriais,
sem nenhuma proposta de tipificao destes territrios, limita a eficcia das aes.
Apesar de ter como objetivo melhorar as condies de sade da populao atravs de
aes voltadas famlia e comunidade e atuar nesse espao vivido (BRASIL, 1994) os
critrios de homogeneidade, contigidade e compatibilidade com outras divises do
espao geogrfico no tm sido observados ou so deixados num segundo plano quando
do desenho dos seus territrios (CPqAM, 1999).
O Manual do Sistema de Informao de Ateno Bsica (SIAB, 2000) orienta as divises
territoriais dos programas do PSF, com uma lgica centrada e exclusiva de quantidade de
populao a ser atendida. A organizao do trabalho do PSF, e, portanto, tambm a
estrutura dos dados gerados pelo programa se baseia em uma rede hierrquica em que o
nvel mais prximo de agregao de dados a famlia.
A territorializao, segundo estes princpios, vista como uma etapa da implantao do
PACS e PSF. As equipes devem definir a priori a populao a ser atendida, o que
colocado, inclusive como requisito para o financiamento do programa pelo Ministrio da
Sade. Este processo implica no cadastramento e adscrio de uma populao a ser
atendida por cada agente e ESF. A reviso dos documentos legais sobre o PSF permite
que se identifiquem alguns requisitos importantes para a delimitao das reas e
microreas do PSF:
1. A rea deve conter um valor mximo de populao de modo a
permitir um atendimento s suas demandas de sade (um agente de
sade deve ser responsvel por no mximo 150 famlias ou 750
pessoas);
2. O agente deve ser um morador da sua microrea de atuao h pelo
menos dois anos.
3. A rea deve delimitar comunidades, preferencialmente aquelas mais
organizadas, que participem do controle social das aes e servios
de sade em diversos fruns como as conferncias e conselhos de
sade;
4. A rea deve conter uma populao mais ou menos homognea do
ponto de vista socioeconmico e epidemiolgico, caracterizando
reas homogneas de risco;
5. A rea deve conter uma unidade bsica de sade (UBS) que ser a
sede da ESF e local de atendimento da populao adscrita.
6. Os limites da rea devem considerar barreiras fsicas e vias de
acesso e transporte da populao s unidades de sade.
Este conjunto de requisitos torna a tarefa de definio das reas um processo intrincado
de administrao de interesses por vezes contraditrios. Segundo estes requisitos, a rea
deve ser delimitada segundo critrios populacionais, poltico-comunitrios, fisiogrficos,
epidemiolgicos e de organizao dos servios, que so de difcil convergncia. A figura 1
mostra as entidades (instituies e atores sociais) presentes na rea de abrangncia das
ESF. Idealmente, o PSF pressupe uma interao intensa e permanente entre estes
atores. Estas relaes so, no entanto, dinmicas e conflituosas.
Populao
Comunidade
rea Representao social
Agente
Unidade de
sade
Agradecimentos
Os autores agradecem as contribuies de Jan Bitoun e Raul Borges Guimares para a
concepo deste trabalho.
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