O território na saúde:

conceitos e organização
Universidade Feevale
Professora Dra. Janifer Prestes
TERRITORIALIZAÇÃO EM SAÚDE
• A polissemia do termo território
assume diversos significados [...].
O termo território origina-se do
latim – territorium, que deriva de
terra e que nos tratados de
agrimensura aparece com o
significado de “pedaço de terra
apropriada.”
• (GONDIM, G. M. M; MONKEN, M.
Territorialização em saúde. Disponível em
www.epsjv.fiocruz.br/dicionario/verbetes/t
ersau.html).
• O que é Territorialização?
• É o processo de apropriação do
território pela equipe da ESF;
permite conhecer as condições em
que os indivíduos moram, vivem,
trabalham, adoecem e amam a
depender do segmento social em
que se situam.
• Esse conhecer implica assumir o
compromisso de responsabilizar-se
pelos indivíduos e pelos espaços
onde esses indivíduos se
relacionam
Território ????
 Segundo Mendes (1993), há, pelo menos, duas concepções
de território aplicadas aos sistemas de serviços de saúde:

• Território solo: definido por critérios geográficos; é estático, portanto, não

acompanha as mudanças continuas do território;

• Território processo: definido por critérios geográficos, políticos,

econômicos, sociais e culturais; é dinâmico, pois acompanha as mudanças
permanentes do território;
Para Mendes: O território do distrito sanitário
ou do município é:
O espaço político operativo do sistema de saúde, onde se verifica a
interação população-serviços no nível local;
 Caracteriza-se por uma população específica, vivendo em tempo e
espaço determinados, com problemas de saúde definidos e que
interage com os gestores das distintas unidades prestadoras de
serviços de saúde;
 Esse espaço apresenta, portanto, além de uma extensão geométrica,
um perfil demográfico, epidemiológico, administrativo, tecnológico,
político, social e cultural, que o caracteriza como um território em
permanente construção (MENDES,1993).
 DIVISÕES DOS TERRITÓRIOS:
• Território distrito: Obedece à lógica político administrativa, sendo
adequado para municípios de grande porte, para possibilitar a
aproximação entre a administração pública e a população.

• Objetivo: Delimitação de um território administrativo assistencial,

contendo um conjunto de pontos de atenção à saúde e uma
população adstrita, com vistas ao planejamento urbano e ações
intersetoriais.
DIVISÕES DOS TERRITÓRIOS:
• Território área: é um território processo, de responsabilidade de uma
Unidade de APS, com enfoque na vigilância à saúde e corresponde à
área de atuação de uma, equipes de saúde.

• Objetivo: Planejar as ações, organizar os serviços e viabilizar os

recursos para o atendimento das necessidades de saúde dos
cidadãos/famílias residentes no território, com vistas à melhoria dos
indicadores e condições de saúde da comunidade.
DIVISÕES DOS TERRITÓRIOS:
• Território microárea: é uma subdivisão do território área de
responsabilidade da equipe de saúde. Corresponde à área de atuação
do ACS.
• Objetivo: É a delimitação de espaços onde se concentram grupos
populacionais homogêneos de risco ou não risco, com vistas à
identificação das necessidades de saúde das famílias residentes,
programação e acompanhamento das ações destinadas à melhoria
das suas condições de saúde.
 Aspectos

TERRITÓRIO socioeconômicos

COMO ESPAÇO Historicidade

Demográficos
Epidemiológicos

HISTÓRICO EM e tecnológicos

CONSTRUÇÃO Território

FONSECA, A.F.;CORBO, A.M.D.–O território Aspectos

Relação de
e o processo saúde-doença . Rio de poder políticos e
Janeiro: EPSJV/Fiocruz, 2007. administrativos

Aspectos
socioculturais
 TERRITÓRIO VIVO: FERRAMENTAS
METODOLÓGICAS
• Analisar os elementos e relações existentes
em uma comunidade;
• Planejamento estratégico-situacional;
• Organização dos serviços e das práticas de
vigilância à saúde;
• A avaliação sistemática das ações e da
situação de saúde da população de uma área
de abrangência.

(GONDIM, G. M. M; MONKEN, M. Territorialização em saúde.

Disponível em www.epsjv.fiocruz.br/dicionario
/verbetes/tersau.html.
MENDES, E.V. et alli. Território: Conceitos Chave. In: Distrito
Sanitário: o processo social de mudança das práticas sanitárias
do Sistema Único de Saúde. São Paulo, HUCITEC; Rio de Janeiro,
ABRASCO, 1993,p. 166-169)
 Em termos práticos, é preciso conhecer:

• A localização geográfica do território (onde se localiza na cidade,

população local, características demográficas, etc.);
• As condições de moradia da população atendida (tipo de casa,
saneamento básico, etc.);
• As condições ambientais (destino do lixo, comércio, indústria, parques,
etc.);
• As condições socioeconômicas e culturais (uso de transporte público,
recursos de lazer, abrigos, igrejas, etc.);
• Os equipamentos públicos e sociais da região (escolas, unidades de saúde,
hospitais, CRAS, etc.);
Em termos práticos, é preciso conhecer:
• As vulnerabilidades do território (áreas de tráfico, prostituição,
violência, etc.);
• Os dados epidemiológicos da população (famílias cadastradas,
número de consultas médicas, número de visitas domiciliares,
atuação da enfermagem, hipertensos, diabéticos, outras
doenças crônicas, gravidez na adolescência);
• Ações da unidade de saúde (grupo de gestantes, HIPERDIA,
grupos terapêuticos, planejamento familiar, Bolsa Família, etc.)
Objetivos da territorialização em saúde
• Delimitar um território de abrangência;
• Definir a população e apropriar-se do perfil da área e da comunidade;
• Reconhecer dentro da área de abrangência barreiras e acessibilidade;
• Conhecer condições de infra-estrutura e recursos sociais;
• Levantar problemas e necessidades-diagnóstico da comunidade(continuo);
• Identificar o perfil demográfico, epidemiológico, socioeconômico e
ambiental;
• Identificar e assessorar-se em lideranças formais e informais;
• Potencializar os resultados e os recursos presentes nesse território.
• Compreensão sobre os papéis das configurações territoriais na produção de
vulnerabilidades sociais que prejudicam ou potencializam a saúde e as
condições de vida sociais e individuais.
• Identificação de problemas de saúde e de propostas de
intervenção(reais necessidades e na potencialidades)
• Se contrapõe a noção corriqueira e simplista de políticas
direcionadas aos pobres=políticas públicas pensadas para sujeitos.
• As políticas públicas na ótica do território = busca uma visão
estratégica para a otimização dos recursos e esforços públicos
garantindo o atendimento de um número maior de pessoas.
• Como exemplo pode-se citar o planejamento territorial urbano=
evitar a produção de doenças, controlando a ocupação de áreas
inadequadas e criando uma estrutura ambientalmente saudável,
instalando equipamentos e serviços que sejam condizentes com as
realidades territoriais a que se destinam (educação, saúde, moradia,
saneamento básico, transporte, etc).
A Estratégia de Saúde da Família
(ESF), enquanto porta de entrada
do SUS e Organizadora do
Território e da RAS.
 ATENÇÃO PRIMÁRIA:
• Os serviços de atenção primária em saúde (APS), ou nível primário, representam os serviços
caracterizados por ser a porta de entrada do usuário aos serviços de saúde do SUS.

• São compostos pelas Unidades Básicas de Saúde - UBS (que possuem especialidades médicas e
outros serviços multidisciplinares na assistência, como odontólogo, psicólogo, pediatra,
ginecologista, entre outros...) e pelas

• Estratégias de Saúde da Família – ESF ou Unidades de Saúde da Família (USF) (com processo de
trabalho determinado por legislação específica que considera área de assistência com clientela
adscrita, composta por profissionais previstos em legislação – médico, enfermeiro, técnicos de
enfermagem, agentes comunitários de saúde (ACS) e odontólogo conforme contratação – priorizando
a família e comunidade, sendo então responsável por assistir até 4000 pessoas nesta área adscrita.
ESF e APS....
• Segue os princípios da APS: universalidade, acessibilidade, vínculo, coordenação do
cuidado, integralidade, responsabilização, humanização, equidade e participação
social. Consideram a visita domiciliar como parte fundamental da assistência, pois
aproxima o usuário da equipe e assim possibilita um diagnóstico social das famílias.

• A atenção primária é baseada em uma filosofia que “prioriza ações de promoção,

proteção e recuperação da saúde dos indivíduos e famílias, do recém-nascido ao
idoso, saudáveis ou doentes, de forma integral e continuada”(STARFIELD, 2004;
BRASIL, 2006).

• Segue as diretrizes e os princípios do SUS: equidade, hierarquização, integralidade,

universalidade, descentralização, participação social, humanização, com princípios
próprios segundo sua legislação;
Programa de Saúde da Família
• O Ministério da Saúde do Brasil desenvolve desde 1994, o Programa
de Saúde da Família que inicialmente objetivava aumentar o acesso
aos serviços de saúde para a população mais vulnerável, através da
implantação de equipes de atenção básica por todo o país.

• A Estratégia de Saúde da Família (ESF) objetiva reorganizar a prática

assistencial, partindo de uma compreensão ampla do processo saúde-
doença.
 Momentos importantes para a APS no Brasil

• realização do estudo “Avaliação 1996 • Reforsus – Implantação dos Polos de

Capacitação, Formação e Educação
1998
Qualitativa do PACS”; primeiro • primeiro número Permanente de Recursos Humanos
documento oficial “Programa para a Saúde da Família; criação da • PSF passa a ser
dos Cadernos de
de Saúde da Família dentro de Portaria MS/GM n. 1882 que cria o considerado uma
Atenção Básica
casa”; criação de Piso da Atenção Básica (PAB) e da estratégia estruturante de
procedimentos vinculados ao Portaria MS/GM n. 1886 que cria as reorganização do sistema e
PSF e ao PACS na tabela SIASUS; normas de funcionamento do PACS e começa a receber
PSF incentivos federais e

1994 1997
municipais
• realização do primeiro Pacto • início da expansão do
da Atenção Básica; PROESF (Programa de 2006 e 2012
lançamento da primeira 2000 Expansão e
Revista de Saúde da Família; Consolidação da
• Portaria e Política
• Atualização
realização do estudo Estratégia de Saúde da
“Avaliação da implantação e • criação do Família); publicação dos Nacional da da PNAB
funcionamento do Programa indicadores 2000, 2001 Atenção Básica
Saúde da Família”;
Departamento de PNAB
e 2002 do SIAB.
Atenção Básica (DAB);
publicação dos 2017
indicadores de 1999
do Sistema de 2003
1999 Informação da
Atenção Básica
 Portaria n. 648 de 28 de março de 2006
Portaria Nacional da Atenção Básica - PNAB

• A Atenção Básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no

âmbito individual e coletivo, que abrangem a promoção e a proteção da
saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação
e a manutenção da saúde. É desenvolvida por meio do exercício de
práticas gerenciais e sanitárias democráticas e participativas, sob forma de
trabalho em equipe, dirigidas a populações de territórios bem delimitados,
pelas quais assume a responsabilidade sanitária, considerando a
dinamicidade existente no território em que vivem essas populações.
Atenção Básica
• Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade
(leves), que devem resolver os problemas de saúde de maior
frequência e relevância em seu território. É o contato preferencial dos
usuários com os sistemas de saúde. Orienta-se pelos princípios da
universalidade, da acessibilidade, vínculo e continuidade do cuidado,
da integralidade, da responsabilização, da humanização, da equidade
e da participação social.
 FUNDAMENTOS DA APS:
I - possibilitar o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de qualidade
e resolutivos, caracterizados como a porta de entrada preferencial do sistema
de saúde, com território adscrito de forma a permitir o planejamento e a
programação descentralizada, e em consonância com o princípio da
equidade;
II - efetivar a integralidade em seus vários aspectos, a saber: integração de
ações programáticas e demanda espontânea; articulação das ações de
promoção à saúde, prevenção de agravos, vigilância à saúde, tratamento e
reabilitação, trabalho de forma interdisciplinar e em equipe, e coordenação
do cuidado na rede de serviços;
FUNDAMENTOS DA APS:
III - desenvolver relações de vínculo e responsabilização entre as
equipes e a população adscrita garantindo a continuidade das ações de
saúde e a longitudinalidade do cuidado;
IV - valorizar os profissionais de saúde por meio do estímulo e do
acompanhamento constante de sua formação e capacitação;
V - realizar avaliação e acompanhamento sistemático dos resultados
alcançados, como parte do processo de planejamento e programação;
VI - estimular a participação popular e o controle social.
RESOLUTIVIDADE
• O SUS atende assistencialmente, exclusivamente, entorno de 75% da
população brasileira, ou seja 155 milhões de Habitantes.

• Além dos serviços que atingem 100 % da população: Ações Sanitárias,

imunização, epidemilogia, hemonúcleos, laboratórios de pesquisas, etc

• Capacidade de resolução de 80 a 90% dos problemas de saúde em nível

primário de atenção (ou baixa complexidade), por evidência acumulada
(STARFIELD, 2004; LANCET)
ESF ou USF (APS) - Neste nível resolve-se em
torno de 80% do problemas - é a
porta de entrada
Equipe composta por:
• médico;
• enfermeiro;
• técnicos de enfermagem; (mais usual, porém segundo as portarias 648 de 2006 e 2488 de 2012
apenas é descrito “auxiliar ou técnico de enfermagem”) agentes comunitários de saúde (4 -6),
máximo 12;
• Equipe de saúde bucal:
- Mod.: 01 – 01 odontólogo e auxiliar de consultório dentário (ACD/ASB);
- Mod.: 02 – 01 odontólogo, auxiliar de consultório dentário e técnico em
higiene dental (THD/TSB).
(01 equipe de saúde bucal para no máximo 02 ESF)
ESTA EQUIPE DE ESF É RESPONSÁVEL
POR (segundo a portaria 648/2006 e 2488/2012):
• 800 – 1000 famílias, não devendo ultrapassar em sua totalidade 4000
pessoas (preferencialmente 3000);
• Formada por microáreas de responsabilidade dos ACS (média de 06),
tendo estes no máximo 750 pessoas (para cobertura de 100% de sua
microárea);
• Território área de responsabilidade (comunidade adscrita com base
territorial);

Mapeamento de forma mais adequada: espiral em expansão (do centro

= unidade para as periferias)
Etapas mapeamento/diagnóstico situacional
ETAPA 1: PERFIL TERRITORIAL E AMBIENTAL
• Território: “Google Earth”
• Extensão territorial em km2;
• Localização urbana ou rural;
• Distância do centro da cidade;
• Bairros localizados na área de responsabilidade, especificando se totalmente
ou parcialmente incluídos.
• Geografia e ambiente:
• Descrição do relevo;
• Existência de rios ou córregos, especificando se canalizados ou em leito
natural; lagos e represas, naturais ou artificiais;
• Existência de fontes de água naturais, especificando a sua utilização pela
população circunvizinha;
• Barreiras geográficas.
DELIMITAÇÃO DO TERRITÓRIO DA UNIDADE DE
APS NO MAPA:
• Limites da área e das microáreas e localização de:
• Pontos de atenção à saúde: Unidade de APS, centros de referência,
especialidades, consultórios e ambulatórios privados, hospitais, laboratórios,
residências terapêuticas, pronto atendimentos e outros.
• Equipamentos e serviços existentes: escolas, creches, cursos profissionalizantes,
associações, ambulatórios, hortas comunitárias, Centro de Referência de
• Assistência Social-CRASS, Centro de Referência Especializado de Assistência Social-
CREAS, etc.
• Áreas de lazer existentes: campos de futebol, pistas para caminhada, parques, etc.
• Áreas de risco ambiental: aterro sanitário, depósito de lixo; áreas sujeitas a
deslizamento, soterramento ou inundação; fonte de poluentes (tipo, origem, etc.);
e outros riscos.
• Áreas de assentamentos e invasões;
• Áreas de aglomeração urbana: favelas, cortiços, etc.
• Áreas rurais: número de comunidades, ponto de apoio e distância da UBS.
• Urbanização – acesso:
• Pavimentação das ruas e avenidas;
• Transporte público;
• Malha viária, rodovias e ferrovias;
• Características dos domicílios:
• Nº de domicílios segundo o abastecimento de água: rede pública, poço ou
nascente e outros;
• Nº de domicílios segundo o tratamento da água no domicílio: filtração, fervura,
cloração e sem tratamento;
• Nº de domicílios segundo o destino de fezes e urina: sistema de esgoto (rede
geral), fossa ou céu aberto;
• Nº de domicílios com energia elétrica;
• Nº de domicílios segundo o destino do lixo: coletado, queimado ou acumulado a
céu
• aberto.
Etapas mapeamento/diagnóstico situacional
ETAPA 2 –PERFIL DEMOGRÁFICO
• População total;
• População segundo faixa
etária e sexo;
• População que tem plano de
saúde;
• Nº total de usuários do SUS.
ETAPA 3 –PERFIL SOCIOECONÔMICO:
• Nº de chefes de família
analfabetos;
• Nº de famílias com renda
familiar per capta inferior a R$
70,00;
• Nº de famílias segundo o grau
de risco.
Etapa 4 -Perfil institucional:
• Histórico da Unidade de APS;
• Localização;
• Tipologia: Estratégia Saúde da Família (ESF), ACS
• Equipes de Atenção Primária (EAPS) e outras;
• Acesso à Unidade de APS: topografia e transporte urbano;
• Horário de atendimento;
• Caracterização das Unidades de APS em relação ao padrão mínimo
determinado pela tipologia estabelecida (CNESS/MS)
• Recursos humanos: número de profissionais por categoria;
• Conselhos Locais de Saúde: existência e atuação.
• Cadastramento seguindo a lógica
circular, tendo por base os critérios
censitários prévios.
• A unidade deve constituir-se o centro
desse território.
• Respeitar a Universalidade.
• Deve-se destacar áreas desocupadas.
• Consultar moradores e órgãos
públicos sobre projetos e ocupações.
• Evitar incapacidade de atendimento
futuro.
• Considerar aspectos como divisa com
outros bairros ou município,
habitantes por gênero ou ciclo de
vida, atividades econômicas ,
pavimentação, ladeiras , córregos etc.
Lembrando que....
• O território está em movimento
• Estabelecimento de correlações entre determinantes e seus efeitos.
• Deve-se dessa forma captar o movimento do território.
• Deve-se captá-lo não como uma fotografia mas como um filme
 PROCESSO DE TRABALHO ESF:
- I - definição do território de atuação das UBS;
- II - programação e implementação das atividades, com a priorização de
solução dos problemas de saúde mais frequentes, considerando a
responsabilidade da assistência resolutiva à demanda espontânea;
- III - desenvolvimento de ações educativas que possam interferir no
processo de saúde-doença da população e ampliar o controle social na
defesa da qualidade de vida, em áreas de apoio na comunidade (salões,
igrejas...);
- IV - desenvolvimento de ações focalizadas sobre os grupos de risco e
fatores de risco comportamentais, alimentares e/ou ambientais, com a
finalidade de prevenir o aparecimento ou a manutenção de doenças e
danos evitáveis;
- V - assistência básica integral e contínua, organizada à população adscrita,
com garantia de acesso ao apoio diagnóstico e laboratorial;
PROCESSO DE TRABALHO ESF:
- VI - implementação das diretrizes da Política Nacional de
Humanização, incluindo o acolhimento;
- VII - realização de primeiro atendimento às urgências médicas e
odontológicas;
- VIII - participação das equipes no planejamento e na avaliação das
ações;
- IX - desenvolvimento de ações intersetoriais, integrando projetos
sociais e setores afins, voltados para a promoção da saúde;
- X - apoio a estratégias de fortalecimento da gestão local e do controle
social.
 Portaria n. 2488 de 21 de outubro de 2011/2012

Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de

diretrizes e normas para organização da Atenção Básica, para a
Estratégia de Saúde da Família (ESF) e o Programa de Agentes
Comunitários de Saúde (PACS).

Apresenta algumas modificações em relação as competências de cada

profissional, as atribuições da rede de assistência e aos princípios
(reorganizados), siglas dos profissionais de atenção em saúde bucal
(ACD para ASB e THD para TSB), carga horária com especificações para
médicos e para especialistas, equipes de consultório na rua, ribeirinhas
e que necessitam de visitas em barco (ESF fluviais), alteração da carga
horária e especialidades para profissionais do NASF 1 e 2, PSE,
suspensão de recursos entre outros.
Equipes do Consultório de (ou na) Rua:
A responsabilidade pela atenção à saúde da população de rua, como de qualquer
outro cidadão, é de todo e qualquer profissional do Sistema Único de Saúde, com
destaque especial para a atenção básica.
Em situações específicas, com o objetivo de ampliar o acesso desses usuários à rede
de atenção e ofertar de maneira mais oportuna atenção integral à saúde, pode-se
lançar mão das equipes dos Consultórios de Rua, que são equipes da atenção
básica, compostas por profissionais de saúde com responsabilidade exclusiva de
articular e prestar atenção integral à saúde das pessoas em situação de rua.
As equipes deverão realizar suas atividades de forma etinerante, desenvolvendo ações
na rua, em instalações específicas, na unidade móvel e também nas instalações das
Unidades Básicas de Saúde do território onde está atuando, sempre articuladas e
desenvolvendo ações em parceria com as demais equipes de atenção básica do
território (UBS e NASF), e dos Centros de Atenção Psicossocial, da Rede de Urgência
e dos serviços e instituições componentes do Sistema Único de Assistência Social,
entre outras instituições públicas e da sociedade civil.
30HS ADAPTADOS À POPULAÇÃO DE RUA
Equipes de Saúde da Família Ribeirinhas (ESFR):
Desempenham a maior parte de suas funções em Unidades Básicas de Saúde
construídas/localizadas nas comunidades pertencentes à área adscrita e cujo acesso
se dá por meio fluvial;.

Equipes de Saúde da Família Fluviais (ESFF):

Desempenham suas funções em Unidades Básicas de Saúde Fluviais (UBSF).
As equipes de Saúde da Família Ribeirinhas e Fluviais deverão ser compostas, durante
todo o período de atendimento à população, por, no mínimo: um médico
generalista ou especialista em Saúde da Família, ou médico de Família e
Comunidade, um enfermeiro generalista ou especialista em Saúde da Família, um
técnico ou auxiliar de enfermagem e seis a 12 agentes comunitários de saúde.
Técnico de laboratório e /ou bioquímico (14 dias mensais, 8hs/dia).
As equipes de Saúde da Família Ribeirinhas devem contar ainda, nas regiões
endêmicas, com um microscopista.