atualidade

Manipulao de quimioterpicos

Fotos: Arquivo / Oncoprod

As etapas de preparao
e administrao de
drogas contra o cncer
em centros de sade
exigem conhecimento
tcnico especial e Todos os procedimentos de preparao de drogas citotxicas devem ser realizadas em fluxo laminar classe

programas de II, do tipo B, de segurana biolgica, com exausto do ar filtrado para a parte externa no ambiente.

segurana, para
proteger manipuladores,
pacientes e seus
acompanhantes.
A necessidade de se
estabelecer normas
nacionais sobre o assunto A superfcie de trabalho do fluxo laminar deve
e a necessidade de estar coberta com papel absorvente, para evitar
disperso de gotculas, conter derramamento e
ampla disseminao de facilitar a limpeza. Ao trmino da preparao, o
conhecimento aos interior deve-se limpar o interior da cabine e
encaminhar materiais contaminados para
profissionais de descarte adequado.
enfermagem e farmcia
hospitalar alimentam o
D
esde que estudos cientficos, rea
lizados nos Estados Unidos a
debate sobre o tema partir da dcada de 1970, come
aram a apontar os riscos advindos da
manipulao inadequada de drogas con
tra o cncer, o assunto tem crescentemen
Marcelo Couto te ganhado espao e provocado a reviso
de procedimentos no mbito hospitalar,
das clnicas particulares e at de indstrias
e distribuidores de medicamentos. Esses
estudos pioneiros apontaram para os altos
e srios riscos a que esto expostos os pro
fissionais da sade que manipulam qui
moterpicos sem meios de proteo ade
quados, alm de contemplar os efeitos
colaterais dessas drogas sobre os pacientes
submetidos ao tratamento e seus acom
panhantes.
No Brasil, essa questo comeou a ser
institucionalmente discutida na dcada de
1980, quando o Hospital do Cncer, de
So Paulo, referncia nacional no trata
mento da doena, levando em considera
Frascos com drogas que necessitam ser
reconstitudas devem ter sua presso interna
reduzidas. No caso das seringas, as superfcies
externas contaminadas durante a retirada da
droga devem ser limpas com um chumao de
algodo com lcool.
o os resultados dos estudos norte-ameri
canos, decidiu modificar seus procedimen
tos e tratar a manipulao de quimioterpi
cos de maneira especial, transferindo-a para
a responsabilidade da equipe de farmacuti
cos e buscando condies mais apropriadas
de operao, em vez de mant-la como atri
buio dos profissionais de enfermagem.
Fomos atrs de referncias no exterior,
para trazer tcnicas e criar aqui as condies
necessrias para a manipulao segura des
sas drogas, diz a farmacutica Denise Silveira,
que na poca integrava a equipe do hospital.
Foi um desafio porque nem equipamentos
que hoje so comumente usados, como
capela de fluxo laminar, estavam disponveis.
Os primeiros modelos usados resultaram de
uma parceria entre o hospital e um fabrican
te interessado no projeto, conta.
Segundo ela, a recomendao produzida
nos Estados Unidos de transferir a compe
tncia de manipular antineoplsicos para os
farmacuticos e a deciso do hospital de
 s egui-la foi tambm motivada pelo fato de
que vrias particularidades dessas drogas
exigem do profissional responsvel pela
manipulao conhecimentos de instabili
dade, incompatibilidade e interao das
substncias, por exemplo, o que reforou a
necessidade de os farmacuticos assumi
rem a coordenao dessas operaes.
Necessidade de tcnicas
Alm dos riscos ocupacionais, a mani
pulao incorreta pode comprometer a
droga. preciso prestar ateno aos riscos
de fotoinativao de produtos sensveis
luz, ao material de acondicionamento,
concentrao do frmaco e temperatura
adequada de conservao, entre outros
pontos, explica Denise. A inativao de
alguma substncia por falta de tcnica
adequada durante a manipulao ou de
cuidado com o seu armazenamento e
administrao pode fazer com que ela no sensibilidade
produza o efeito desejado no tratamento
do paciente. Um duplo prejuzo: financei
ro, com a perda da droga (normalmente
muito caras), e no resultado da terapia.
At o aparecimento desses estudos, era
considerado normal que produtos onco
lgicos fossem manipulados pelos pr
prios enfermeiros da mesma forma que
outros medicamentos de menor risco, o
que provocou vrias contaminaes des
ses profissionais na poca. O principal
objetivo do tratamento quimioterpico
destruir clulas neoplsicas, agindo no
processo de diviso celular. Isso significa
que se uma dessas drogas absorvida
pelo manipulador poder induzir uma
srie de problemas, como desencadear o
prprio cncer, causar mutaes genti
cas, malformao fetal ou toxidade em
rgos, explica Denise. Alm da prpria
toxidade da droga, o risco est diretamen
te relacionado ao grau de exposio e
sensibilidade individual dos profissionais
ao medicamento.
Atualmente, diversos esforos vm se
desenvolvendo em vrias frentes no Brasil
para disseminar conhecimento tcnico,
organizar orientaes normativas sobre o
assunto e divulgar leis, recomendaes ou
regulamentos existentes, alm de treinar
t oda a cadeia de profissionais que em
algum momento de suas atividades pos
sam ter contato com essas drogas, que,
alm de enfermeiros e farmacuticos,
pode incluir o pessoal da indstria, os fun
cionrios de distribuidoras e responsveis
pelo transporte das drogas, as equipe de
limpeza das centrais de quimioterapia, at
o descarte final do lixo por meio de inci
nerao.
Alm da
toxicidade da
droga, o risco
est relacionado
ao grau de
exposio e
individual do
profissional
Apesar de existirem no Pas centros de
referncia espalhados pelas principais cida
des, ainda h necessidade do desenvolvi
mento de um amplo trabalho de informa
o e formao de pessoal especializado e
que aplique os padres recomendados
por organizaes nacionais e do exterior
no apenas em todas as centrais de qui
mioterapia mas tambm ao longo de
toda a cadeia envolvida, observa o bio
mdico Srgio Longato, gerente tcnico
da distribuidora de medicamentos
Oncoprod, em cujas instalaes mantm
procedimentos e programas de treina
mento regulares para evitar acidentes no
processo de armazenamento, despacho e
distribuio desses produtos. A empresa
tambm atua na divulgao de informa
es para os profissionais de seus clientes,
hospitais e clnicas. Em funo da carn
cia de informao e orientaes prticas
disponveis sobre o assunto, procuramos
organizar e distribuir materiais tcnicos de
reconhecido valor para orientar as equi
pes das centrais de tratamento como uma
prestao de servio a nossos clientes.
Articulao dos
farmacuticos
Um grupo de farmacuticos, por sua
v ez, preocupados com a necessidade de
ampliar das informaes sobre o assunto
e melhorar o nvel de qualificao de um
grande nmero de profissionais que
atuam na rea, decidiu transformar as ati
vidades desenvolvidas desde 1999 infor
malmente por meio reunies bimestrais
em um projeto oficial de ao, o que
resultou na criao da Sociedade Brasileira
de Farmacuticos em Oncologia Sobrafo,
em abril do ano passado.
Percebemos a necessidade de dar dire
trizes para os farmacuticos que manipu
lam essas drogas, porque atualmente no
h uma regulamentao brasileira espec
fica sobre o assunto, as faculdades no
incluem esse tema no currculo e estamos
diante de uma situao em que os farma
cuticos so responsveis por essa ativida
de e precisam estar preparados, afirma a
presidente da entidade, Graziela Ferreira
Escobar, que tambm trabalha no Hospital
Nove de Julho, em So Paulo. A Sobrafo
dever aglutinar esforos para organizar
cursos, palestras e simpsios voltados para
os profissionais da rea. Vrios temas j
esto programados para o segundo
semestre deste ano.
Desde 1996, o farmacutico oficial
mente o responsvel dentro das centrais
de quimioterapia pela manipulao de
drogas antineoplsicas, por fora da
Resoluo 288 do Conselho Federal de
Farmcia. Segundo dados da Sobrafo, exis
tem no Pas mais de 300 farmacuticos
trabalhando na rea de oncologia e que
so o alvo da entidade. Os enfermeiros,
por sua vez, j contavam com o apoio da
Sociedade Brasileira de Enfermagem
Oncolgica, que se encarrega entre outros
aspectos de fornecer orientaes aos pro
fissionais da rea sobre dos cuidados na
etapa de administrao das drogas aos
pacientes.
A resoluo do CFF no uma lei, mas
tende a ser adotada por todas as princi
pais centrais de quimioterapia. A portaria
3535/98 do Ministrio da Sade inclusive
determina que ela seja cumprida pelos
atualidade

estabelecimentos vinculados ao SUS, o

Sistema nico de Sade, explica a presi
dente da Sobrafo. Estimamos que cerca
de 80% dos locais que tm manipulao
de quimioterpicos j tenham farma
cuticos responsveis por essa atividade,
nmero que precisa ser ampliado, alm
de garantir que as manipulaes estejam
sendo feitas em condies realmente
adequadas, enfatiza.
At a criao dessas entidades e o
crescente espao que a questo come
ou a ganhar em publicaes especiali
zadas, o Hospital do Cncer, por ser uma
instituio de referncia e pioneira, fun
cionava e de certa maneira continua
funcionando como um centro forma
dor de profissionais e fonte de consultas
freqentes. comum recebermos tele
fonemas de profissionais com dvidas
sobre a adequada manipulao dos pro
dutos e que recorrem a ns por no ter
onde buscar ajuda imediata. Em alguns
casos, possvel esclarecer uma dvida
pontual para ajudar o profissional, mas
em outros direcionamos a consulta s
referncias bibliogrficas especializadas,
diz a farmacutica supervisora do
Hospital do Cncer Edna Akemi Kato.
realmente necessrio esforos institucio
nais para maior qualificao dos profis
sionais envolvidos, pois as faculdades
no contemplam esse assunto em espe
cial, defende.
Referncia nacional
A Central de Quimioterapia, onde so
manipulados os antineoplsicos do AC
Camargo (nome oficial do Hospital do
Cncer) a nica atualmente no Brasil cer
tificada pela norma de qualidade ISO
9001:2000, que, entre outros pontos, inclui
requisitos de padronizao e melhoria con
tnua, alm de capacitao e treinamento
dos funcionrios. L so feitas cerca de 100
manipulaes todos os dias, um dos maio
res volumes do Pas. As tcnicas e os proce
dimentos adotados so detalhadamente
documentados e ficam disponveis o tem
po todo para consulta do pessoal, confor
me preconizam as normas pertinentes,
destaca Edna.
Os principais riscos de contaminao
esto na inalao de ps ou gotculas sob a
forma de aerossis, absoro atravs da
pele, ingesto por alimentos contaminados
e cigarro ou excreta de pacientes. Aerossis
so gerados, por exemplo, ao retirar a agu
lha do frasco-ampola, transferir drogas com
seringas, quebrar ampolas ou retirar ar da
seringa que contm a droga. Segundo a
ASPH, sociedade norte-americana de far
macuticos hospitalares, ao manipular
medicamentos de maior risco da mesma
maneira que outros de menor risco a conta
minao quase certa de ocorrer. Os efei
tos da exposio aos agentes antineoplsi
cos podem ser imediatos (dermatite, hiper
pigmentao da pele, ardncia nos olhos,
tontura, cefalia e nusea) ou tardios (anor
malidades cromossmicas e aumento do
risco de desenvolver cncer, por exemplo).
Os requisitos bsicos para a manipulao
desses produtos incluem a utilizao de tc
nicas asspticas adequadas, proteo das
embalagens, mtodos para combater escape
de droga, eliminao de fontes de inalao e
contato das substncias com a pele. Em
geral, as reas devem ser centralizadas, dota
das de sinalizao, com fluxo de entrada e
sada de materiais, procedimentos emergen
ciais em caso de acidentes, com clara orien
tao de que proibido comer, beber, fumar
ou usar cosmticos em seu interior e, claro,
dispor de uma capela de fluxo laminar.
A recomendao de que as capelas de
fluxo laminar sejam do modelo vertical clas
se dois (proteo biolgica) e do tipo B2, por
apresentar exausto total do ar contamina
do. Nesse sistema, o ar, antes de ser lanado
na atmosfera, passa por um filtro HEPA, de
alta eficincia na reteno de partculas (efi
cincia mnima de 99,97% na remoo de
partculas maiores ou iguais a 0,3 micra). Os
profissionais tambm devem usar luvas
como as do tipo cirrgicas (duplas, de ltex
e descartveis), que tm de ser colocadas no
incio de cada trabalho ou lote e a externa
trocada a cada intervalo de 60 a 90 minutos
ou imediatamente em caso de contamina
o, alm de avental descartvel e culos
protetor. Tambm podem ser usados respi

Seringas e frascos com citostticos devem ser

Para abrir uma ampola de vidro deve-se usar
uma compressa de gaze com lcool no ponto a
ser quebrado, para reduzir possibilidade de
dano e conter o aerossol produzido.
rotulados e datados. Antes de esses itens
deixarem a rea de preparao, recomenda-se a
colocao adicional de um rtulo de alerta para
que o material seja descartado corretamente.
Agulhas, seringas, equipos, luvas, gazes e demais
materiais contaminados devem ser descartados
intactos para prevenir gerao de aerosol e leses.
Esses itens devem ser colocados num recipiente
resistente a perfurao e destinados para descarte
final conforme mtodos e legislao prprios.

O mesmo nvel de cuidado tomado durante a preparao das drogas deve ser observado no momento da administrao, utilizando-se os equipamentos de
proteo individual necessrios, especialmente as luvas cirrgicas descartveis.
radores ou mscaras protetoras, como as de
carvo ativado. As mscaras cirrgicas, tam
bm freqentemente usadas, apesar de no
impedirem a inalao de partculas ou aeros
sis podem ser eficientes contra respingos
num acidente.
Alm dos manipuladores das drogas, os
procedimentos devem visar tambm
proteo do paciente e de seus acompa
nhantes, que podem estar expostos, evi
dentemente, a algum tipo de risco, destaca
Simone Aparecida Oguchi Falcari, farma
cutica da Clnica de Oncologia Mdica.
Os procedimentos de manipulao, os
cuidados praticados e o tipo de rea usado
para essa atividade variam muito nas dife
rentes regies do Brasil. Para se ter um
exemplo, existem desde ambientes de salas
limpas at casos especficos de lugares em
que a manipulao ainda ocorre no mbito
da enfermaria, conforme as inferncias fei
tas pela Sobrafo tm revelado, acrescenta,
defendendo a sistematizao de procedi
mentos corretos como medida de controle
da contaminao.
Cadeia completa
Alm dos riscos ocupacionais, a adequa
da manipulao implica no controle do
desperdcio dos produtos oncolgicos, tir a segurana em toda a cadeia, a
cada vez mais sofisticados e que tm nor
malmente custos muito elevados (uma
simples ampola pode ter preos na faixa
de R$ 1 mil a R$ 5 mil, por exemplo).
Na etapa de fabricao, os principais
laboratrios produtores de drogas de refe
rncia conseguem melhor controlar em
escala global a segurana de seus proces
sos centralizando a produo numa nica
planta industrial. Em tese, da mesma for
ma que os manipuladores em ambiente
hospitalar esto potencialmente sujeitos a
riscos o pessoal do laboratrio tambm
est. Entretanto, existem procedimentos
especiais muito rigorosos que impedem a
ocorrncia de contaminaes. Centralizar
a produo, alm de assegurar o cumpri
mento do padro de qualidade implica
tambm em maior segurana, explica
Longato, que antes de atuar numa empre
sa de distribuio passou por grandes
laboratrios instalados no Pas.
Um item muito importante segundo
os profissionais entrevistados, para garan
atuao e cooperao multidisciplinar.
Desde o mdico que prescreve o medi
camento, ao farmacutico que analisa os
nveis de interao e compatibilidade
das drogas e acompanha o trabalho de
manipulao at o enfermeiro que vai
administrar a droga ao paciente preciso
haver sintonia, resume Eliana Guadalupe
Morganti do Lago, tambm farmacuti
ca supervisora do Hospital do Cncer.
Sem esquecer das etapas anteriores
chegada do produto na central de qui
mioterapia e das de descarte no final do
processo, destaca. Com o ciclo comple
to, os pacientes podem se beneficiar dos
avanos tecnolgicos e medicaes dis
ponveis para tratar a doena, com mini
mizao dos efeitos txicos dessas dro
gas e sem comprometer a sade de
outras pessoas diretamente ou indireta
mente envolvidas no tratamento.