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atualidade Manipulação de quimioterápicos As etapas de preparação e administração de drogas contra o câncer

atualidade

Manipulação de quimioterápicos

As etapas de preparação

e administração de

drogas contra o câncer em centros de saúde exigem conhecimento técnico especial e programas de segurança, para

proteger manipuladores, pacientes e seus acompanhantes.

A necessidade de se

estabelecer normas

nacionais sobre o assunto

e a necessidade de

ampla disseminação de conhecimento aos profissionais de enfermagem e farmácia hospitalar alimentam o debate sobre o tema

Marcelo Couto

hospitalar alimentam o debate sobre o tema Marcelo Couto Fotos: Arquivo / Oncoprod Todos os procedimentos
Fotos: Arquivo / Oncoprod
Fotos: Arquivo / Oncoprod

Todos os procedimentos de preparação de drogas citotóxicas devem ser realizadas em fluxo laminar classe

II, do tipo B, de segurança biológica, com exaustão do ar filtrado para a parte externa no ambiente.

exaustão do ar filtrado para a parte externa no ambiente. A superfície de trabalho do fluxo

A superfície de trabalho do fluxo laminar deve

estar coberta com papel absorvente, para evitar dispersão de gotículas, conter derramamento e facilitar a limpeza. Ao término da preparação, o interior deve-se limpar o interior da cabine e encaminhar materiais contaminados para descarte adequado.

D esde que estudos científicos, rea­

lizados nos Estados Unidos a

partir da década de 1970, come­

çaram a apontar os riscos advindos da manipulação inadequada de drogas con­

tra o câncer, o assunto tem crescentemen­

te ganhado espaço e provocado a revisão

de procedimentos no âmbito hospitalar,

das clínicas particulares e até de indústrias

e distribuidores de medicamentos. Esses

estudos pioneiros apontaram para os altos e sérios riscos a que estão expostos os pro­ fissionais da saúde que manipulam qui­ moterápicos sem meios de proteção ade­ quados, além de contemplar os efeitos colaterais dessas drogas sobre os pacientes submetidos ao tratamento e seus acom­ panhantes. No Brasil, essa questão começou a ser institucionalmente discutida na década de 1980, quando o Hospital do Câncer, de São Paulo, referência nacional no trata­ mento da doença, levando em considera­

nacional no trata­ mento da doença, levando em considera­ Frascos com drogas que necessitam ser reconstituídas

Frascos com drogas que necessitam ser reconstituídas devem ter sua pressão interna reduzidas. No caso das seringas, as superfícies externas contaminadas durante a retirada da droga devem ser limpas com um chumaço de algodão com álcool.

ção os resultados dos estudos norte­ameri­ canos, decidiu modificar seus procedimen­ tos e tratar a manipulação de quimioterápi­ cos de maneira especial, transferindo­a para a responsabilidade da equipe de farmacêuti­ cos e buscando condições mais apropriadas de operação, em vez de mantê­la como atri­ buição dos profissionais de enfermagem. “Fomos atrás de referências no exterior, para trazer técnicas e criar aqui as condições necessárias para a manipulação segura des­ sas drogas”, diz a farmacêutica Denise Silveira, que na época integrava a equipe do hospital. “Foi um desafio porque nem equipamentos que hoje são comumente usados, como capela de fluxo laminar, estavam disponíveis. Os primeiros modelos usados resultaram de uma parceria entre o hospital e um fabrican­ te interessado no projeto”, conta. Segundo ela, a recomendação produzida nos Estados Unidos de transferir a compe­ tência de manipular antineoplásicos para os farmacêuticos e a decisão do hospital de

segui­la foi também motivada pelo fato de que várias particularidades dessas drogas exigem do profissional responsável pela manipulação conhecimentos de instabili­ dade, incompatibilidade e interação das substâncias, por exemplo, o que reforçou a necessidade de os farmacêuticos assumi­ rem a coordenação dessas operações.

assumi­ rem a coordenação dessas operações. Necessidade de técnicas “Além dos riscos ocupacionais, a

Necessidade de técnicas

“Além dos riscos ocupacionais, a mani­ pulação incorreta pode comprometer a droga. É preciso prestar atenção aos riscos de fotoinativação de produtos sensíveis à luz, ao material de acondicionamento, à concentração do fármaco e à temperatura adequada de conservação, entre outros pontos”, explica Denise. “A inativação de alguma substância por falta de técnica adequada durante a manipulação ou de cuidado com o seu armazenamento e administração pode fazer com que ela não produza o efeito desejado no tratamento do paciente”. Um duplo prejuízo: financei­ ro, com a perda da droga (normalmente muito caras), e no resultado da terapia. Até o aparecimento desses estudos, era considerado normal que produtos onco­ lógicos fossem manipulados pelos pró­ prios enfermeiros da mesma forma que outros medicamentos de menor risco, o que provocou várias contaminações des­ ses profissionais na época. “O principal objetivo do tratamento quimioterápico é destruir células neoplásicas, agindo no processo de divisão celular. Isso significa que se uma dessas drogas é absorvida pelo manipulador poderá induzir uma série de problemas, como desencadear o próprio câncer, causar mutações genéti­ cas, malformação fetal ou toxidade em órgãos”, explica Denise. Além da própria toxidade da droga, o risco está diretamen­ te relacionado ao grau de exposição e à sensibilidade individual dos profissionais ao medicamento. Atualmente, diversos esforços vêm se desenvolvendo em várias frentes no Brasil para disseminar conhecimento técnico, organizar orientações normativas sobre o assunto e divulgar leis, recomendações ou regulamentos existentes, além de treinar

toda a cadeia de profissionais que em algum momento de suas atividades pos­ sam ter contato com essas drogas, que, além de enfermeiros e farmacêuticos, pode incluir o pessoal da indústria, os fun­ cionários de distribuidoras e responsáveis pelo transporte das drogas, as equipe de limpeza das centrais de quimioterapia, até o descarte final do lixo por meio de inci­ neração.

Além da toxicidade da droga, o risco está relacionado ao grau de exposição e à sensibilidade individual do profissional

“Apesar de existirem no País centros de referência espalhados pelas principais cida­ des, ainda há necessidade do desenvolvi­ mento de um amplo trabalho de informa­ ção e formação de pessoal especializado e que aplique os padrões recomendados por organizações nacionais e do exterior não apenas em todas as centrais de qui­ mioterapia mas também ao longo de toda a cadeia envolvida”, observa o bio­ médico Sérgio Longato, gerente técnico da distribuidora de medicamentos Oncoprod, em cujas instalações mantém procedimentos e programas de treina­ mento regulares para evitar acidentes no processo de armazenamento, despacho e distribuição desses produtos. A empresa também atua na divulgação de informa­ ções para os profissionais de seus clientes, hospitais e clínicas. “Em função da carên­ cia de informação e orientações práticas disponíveis sobre o assunto, procuramos organizar e distribuir materiais técnicos de reconhecido valor para orientar as equi­ pes das centrais de tratamento como uma prestação de serviço a nossos clientes.”

como uma prestação de serviço a nossos clientes.” Articulação dos farmacêuticos Um grupo de farmacêuticos,

Articulação dos farmacêuticos

a nossos clientes.” Articulação dos farmacêuticos Um grupo de farmacêuticos, por sua vez, preocupados com a

Um grupo de farmacêuticos, por sua vez, preocupados com a necessidade de ampliar das informações sobre o assunto e melhorar o nível de qualificação de um grande número de profissionais que atuam na área, decidiu transformar as ati­ vidades desenvolvidas desde 1999 infor­ malmente por meio reuniões bimestrais em um projeto oficial de ação, o que resultou na criação da Sociedade Brasileira de Farmacêuticos em Oncologia – Sobrafo, em abril do ano passado. “Percebemos a necessidade de dar dire­ trizes para os farmacêuticos que manipu­ lam essas drogas, porque atualmente não há uma regulamentação brasileira especí­ fica sobre o assunto, as faculdades não incluem esse tema no currículo e estamos diante de uma situação em que os farma­ cêuticos são responsáveis por essa ativida­ de e precisam estar preparados”, afirma a presidente da entidade, Graziela Ferreira Escobar, que também trabalha no Hospital Nove de Julho, em São Paulo. A Sobrafo deverá aglutinar esforços para organizar cursos, palestras e simpósios voltados para os profissionais da área. Vários temas já estão programados para o segundo semestre deste ano. Desde 1996, o farmacêutico é oficial­ mente o responsável dentro das centrais de quimioterapia pela manipulação de drogas antineoplásicas, por força da Resolução 288 do Conselho Federal de Farmácia. Segundo dados da Sobrafo, exis­ tem no País mais de 300 farmacêuticos trabalhando na área de oncologia e que são o alvo da entidade. Os enfermeiros, por sua vez, já contavam com o apoio da Sociedade Brasileira de Enfermagem Oncológica, que se encarrega entre outros aspectos de fornecer orientações aos pro­ fissionais da área sobre dos cuidados na etapa de administração das drogas aos pacientes. “A reso lução do CFF não é uma lei, mas tende a ser adotada por todas as princi­ pais centrais de quimioterapia. A portaria 3535/98 do Ministério da Saúde inclusive determina que ela seja cumprida pelos

atualidade estabelecimentos vinculados ao SUS, o Sistema Único de Saúde”, explica a presi­ dente da

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estabelecimentos vinculados ao SUS, o Sistema Único de Saúde”, explica a presi­ dente da Sobrafo. “Estimamos que cerca de 80% dos locais que têm manipulação de quimioterápicos já tenham farma­ cêuticos responsáveis por essa atividade, número que precisa ser ampliado, além de garantir que as manipulações estejam sendo feitas em condições realmente adequadas”, enfatiza. Até a criação dessas entidades e o crescente espaço que a questão come­ çou a ganhar em publicações especiali­ zadas, o Hospital do Câncer, por ser uma instituição de referência e pioneira, fun­ cionava – e de certa maneira continua funcionando – como um centro forma­ dor de profissionais e fonte de consultas freqüentes. “É comum recebermos tele­ fonemas de profissionais com dúvidas sobre a adequada manipulação dos pro­ dutos e que recorrem a nós por não ter onde buscar ajuda imediata. Em alguns casos, é possível esclarecer uma dúvida pontual para ajudar o profissional, mas em outros direcionamos a consulta às referências bibliográficas especializadas”, diz a farmacêutica supervisora do Hospital do Câncer Edna Akemi Kato. “É realmente necessário esforços institucio­ nais para maior qualificação dos profis­ sionais envolvidos, pois as faculdades não contemplam esse assunto em espe­ cial”, defende.

não contemplam esse assunto em espe­ cial”, defende. Para abrir uma ampola de vidro deve-se usar

Para abrir uma ampola de vidro deve-se usar uma compressa de gaze com álcool no ponto a ser quebrado, para reduzir possibilidade de dano e conter o aerossol produzido.

reduzir possibilidade de dano e conter o aerossol produzido. Referência nacional A Central de Quimioterapia, onde
reduzir possibilidade de dano e conter o aerossol produzido. Referência nacional A Central de Quimioterapia, onde

Referência nacional

A Central de Quimioterapia, onde são manipulados os antineoplásicos do AC Camargo (nome oficial do Hospital do Câncer) é a única atualmente no Brasil cer­ tificada pela norma de qualidade ISO 9001:2000, que, entre outros pontos, inclui requisitos de padronização e melhoria con­ tínua, além de capacitação e treinamento dos funcionários. Lá são feitas cerca de 100 manipulações todos os dias, um dos maio­ res volumes do País. “As técnicas e os proce­ dimentos adotados são detalhadamente documentados e ficam disponíveis o tem­ po todo para consulta do pessoal, confor­ me preconizam as normas pertinentes”, destaca Edna. Os principais riscos de contaminação estão na inalação de pós ou gotículas sob a forma de aerossóis, absorção através da pele, ingestão por alimentos contaminados e cigarro ou excreta de pacientes. Aerossóis são gerados, por exemplo, ao retirar a agu­ lha do frasco­ampola, transferir drogas com seringas, quebrar ampolas ou retirar ar da seringa que contém a droga. Segundo a ASPH, sociedade norte­americana de far­ macêuticos hospitalares, “ao manipular medicamentos de maior risco da mesma maneira que outros de menor risco a conta­ minação é quase certa de ocorrer”. Os efei­ tos da exposição aos agentes antineoplási­ cos podem ser imediatos (dermatite, hiper­

antineoplási­ cos podem ser imediatos (dermatite, hiper­ Seringas e frascos com citostáticos devem ser rotulados e

Seringas e frascos com citostáticos devem ser rotulados e datados. Antes de esses itens deixarem a área de preparação, recomenda-se a colocação adicional de um rótulo de alerta para que o material seja descartado corretamente.

de alerta para que o material seja descartado corretamente. pigmentação da pele, ardência nos olhos, tontura,

pigmentação da pele, ardência nos olhos, tontura, cefaléia e náusea) ou tardios (anor­ malidades cromossômicas e aumento do risco de desenvolver câncer, por exemplo). Os requisitos básicos para a manipulação desses produtos incluem a utilização de téc­ nicas assépticas adequadas, proteção das embalagens, métodos para combater escape de droga, eliminação de fontes de inalação e contato das substâncias com a pele. Em geral, as áreas devem ser centralizadas, dota­ das de sinalização, com fluxo de entrada e saída de materiais, procedimentos emergen­ ciais em caso de acidentes, com clara orien­ tação de que é proibido comer, beber, fumar ou usar cosméticos em seu interior e, claro, dispor de uma capela de fluxo laminar. A recomendação é de que as capelas de fluxo laminar sejam do modelo vertical clas­ se dois (proteção biológica) e do tipo B2, por apresentar exaustão total do ar contamina­ do. Nesse sistema, o ar, antes de ser lançado na atmosfera, passa por um filtro HEPA, de alta eficiência na retenção de partículas (efi­ ciência mínima de 99,97% na remoção de partículas maiores ou iguais a 0,3 micra). Os profissionais também devem usar luvas como as do tipo cirúrgicas (duplas, de látex e descartáveis), que têm de ser colocadas no início de cada trabalho ou lote e a externa trocada a cada intervalo de 60 a 90 minutos ou imediatamente em caso de contamina­ ção, além de avental descartável e óculos protetor. Também podem ser usados respi­

e óculos protetor. Também podem ser usados respi­ Agulhas, seringas, equipos, luvas, gazes e demais materiais

Agulhas, seringas, equipos, luvas, gazes e demais materiais contaminados devem ser descartados intactos para prevenir geração de aerosol e lesões. Esses itens devem ser colocados num recipiente resistente a perfuração e destinados para descarte final conforme métodos e legislação próprios.

descarte final conforme métodos e legislação próprios. O mesmo nível de cuidado tomado durante a preparação

O mesmo nível de cuidado tomado durante a preparação das drogas deve ser observado no momento da administração, utilizando-se os equipamentos de proteção individual necessários, especialmente as luvas cirúrgicas descartáveis.

radores ou máscaras protetoras, como as de carvão ativado. As máscaras cirúrgicas, tam­ bém freqüentemente usadas, apesar de não impedirem a inalação de partículas ou aeros­ sóis podem ser eficientes contra respingos num acidente. “Além dos manipuladores das drogas, os procedimentos devem visar também à proteção do paciente e de seus acompa­ nhantes, que podem estar expostos, evi­ dentemente, a algum tipo de risco”, destaca Simone Aparecida Oguchi Falcari, farma­ cêutica da Clínica de Oncologia Médica. “Os procedimentos de manipulação, os cuidados praticados e o tipo de área usado para essa atividade variam muito nas dife­ rentes regiões do Brasil. Para se ter um exemplo, existem desde ambientes de salas limpas até casos específicos de lugares em que a manipulação ainda ocorre no âmbito da enfermaria, conforme as inferências fei­ tas pela Sobrafo têm revelado”, acrescenta, defendendo a sistematização de procedi­ mentos corretos como medida de controle da contaminação.

mentos corretos como medida de controle da contaminação. Cadeia completa Além dos riscos ocupacionais, a adequa­

Cadeia completa

Além dos riscos ocupacionais, a adequa­ da manipulação implica no controle do desperdício dos produtos oncológicos, cada vez mais sofisticados e que têm nor­ malmente custos muito elevados (uma simples ampola pode ter preços na faixa de R$ 1 mil a R$ 5 mil, por exemplo). Na etapa de fabricação, os principais laboratórios produtores de drogas de refe­ rência conseguem melhor controlar em escala global a segurança de seus proces­ sos centralizando a produção numa única planta industrial. “Em tese, da mesma for­ ma que os manipuladores em ambiente hospitalar estão potencialmente sujeitos a riscos o pessoal do laboratório também está. Entretanto, existem procedimentos especiais muito rigorosos que impedem a ocorrência de contaminações. Centralizar a produção, além de assegurar o cumpri­ mento do padrão de qualidade implica também em maior segurança”, explica Longato, que antes de atuar numa empre­ sa de distribuição passou por grandes

atuar numa empre­ sa de distribuição passou por grandes laboratórios instalados no País. Um item muito
atuar numa empre­ sa de distribuição passou por grandes laboratórios instalados no País. Um item muito
atuar numa empre­ sa de distribuição passou por grandes laboratórios instalados no País. Um item muito

laboratórios instalados no País. Um item muito importante segundo os profissionais entrevistados, para garan­ tir a segurança em toda a cadeia, é a atuação e cooperação multidisciplinar. “Desde o médico que prescreve o medi­ camento, ao farmacêutico que analisa os níveis de interação e compatibilidade das drogas e acompanha o trabalho de manipulação até o enfermeiro que vai administrar a droga ao paciente é preciso haver sintonia”, resume Eliana Guadalupe Morganti do Lago, também farmacêuti­ ca supervisora do Hospital do Câncer. “Sem esquecer das etapas anteriores à chegada do produto na central de qui­ mioterapia e das de descarte no final do processo”, destaca. Com o ciclo comple­ to, os pacientes podem se beneficiar dos avanços tecnológicos e medicações dis­ poníveis para tratar a doença, com mini­ mização dos efeitos tóxicos dessas dro­ gas e sem comprometer a saúde de outras pessoas diretamente ou indireta­ mente envolvidas no tratamento.