M02 - Controle Externo de Qualidade PDF

MICROBIOLOGIA CLNICA PARA O
CONTROLE DE INFECO RELACIONADA

ASSISTNCIA SADE
Mdulo 3: Principais Sndromes Infecciosas
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria | Anvisa

AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA ANVISA
MICROBIOLOGIA CLNICA PARA

O CONTROLE DE INFECO
RELACIONADA ASSISTNCIA SADE
Mdulo 3: Principais
Sndromes Infecciosas
Copyright 2013 Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria.
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total dessa obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda
ou qualquer fim comercial.
A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens dessa obra da rea tcnica.
A Anvisa, igualmente, no se responsabiliza pelas idias contidas nessa publicao.
1 edio 2010
Elaborao, distribuio e informaes:

AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA
SIA Trecho 5, rea Especial 57
CEP: 71205-050 Braslia DF
Tel.: (61) 3462-6000
Home page: www.anvisa.gov.br
Diretoria Redao:
Dirceu Brs Aparecido Barbano Diretor-Presidente Alessandro Lia Mondelli Universidade Estadual de So Paulo (UNESP) SP
Jaime Cesar de Moura Oliveira Antnio Carlos Campos Pignatari Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP) SP
Jos Agenor lvares da Silva Antnia M. O. Machado Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP) SP
Caio Mrcio Figueiredo Mendes Universidade de So Paulo (USP-SP) e Laboratrio Fleury SP
Adjuntos de Diretor Carlos Emlio Levy Universidade de Campinas (UNICAMP) SP
Luiz Roberto Klassmann Elsa Masae Mamizuka Universidade de So Paulo (USP) SP
Luciana Shimizu Takara Igor Mimica Santa Casa de So Paulo SP
Neilton Araujo de Oliveira Jos A. Simes Universidade de Campinas (UNICAMP) SP
Doriane Patricia Ferraz de Souza Lycia M. Jenn Mimica Santa Casa de So Paulo SP
Maria Rita Elmor de Araujo Hospital Beneficncia Portuguesa SP
Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade Marins Dalla Valle Martino Hospital Albert Einstein e Santa Casa de So Paulo SP
GGTES Norma Fracalanza Travassos Mdica Infectologista SP
Diana Carmem Almeida Nunes de Oliveira
Reviso tcnica Anvisa:
Gerncia de Vigilncia e Monitoramento em Servios Andr Anderson Carvalho
de Sade GVIMS Fabiana Cristina de Sousa
Magda Machado de Miranda Costa Heiko Thereza Santana
Magda Machado de Miranda
Coordenao Tcnica: Suzie Marie Gomes
Ana Clara Ribeiro Bello dos Santos Anvisa
Carlos Emlio Levy Universidade de Campinas SP Cooperao tcnica:
Termo de Cooperao n 64
Organizao Pan-Americana da Sade
Organizao Mundial da Sade
Representao Brasil
Joaquin Molina Representante
Enrique Vazquez Coordenador da Unidade Tcnica de Doenas Transmissveis e No
Transmissveis e Anlise de Situao de Sade
Rogrio da Silva Lima Consultor Nacional da Unidade Tcnica de Doenas Transmissveis e
NoTransmissveis e Anlise de Situao de Sade
Projeto Grfico e Diagramao:

All Type Assessoria Editorial Ltda
Capa:
Camila Contarato Burns Anvisa
Ficha Catalogrfica
Brasil. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria

Microbiologia Clnica para o Controle de Infeco Relacionada Assistncia Sade. Mdulo 3 : Principais
Sndromes Infecciosas/Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Braslia: Anvisa, 2013.
150..: il.9 volumes
ISBN
1. Infeco Relacionada Assistncia Sade Controle. 2. Infeco em Servios de Sade. 3. Microbiolo-

gia Clnica. 4. Vigilncia Sanitria em Servios de Sade. 5. Resistncia microbiana. I. Ttulo.
Sumrio
Captulo 1: Infeces do Trato Urinrio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

1.1 Introduo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
1.1.1 Importncia clnica da Infeco Relacionada Assistncia Sade. . . . . . . . . 11
1.1.2 Quanto a topografia, as ITUs so divididas em . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
1.1.3 Quanto a evoluo, as ITUs podem limitar-se a episdio nico ou
isolado, a recidiva, a re-infeco e a infeco urinria crnica. . . . . . . . . . . . . . 12
1.1.4 Quanto presena de fatores predisponentes ou agravantes as ITUs so
classificadas em dois grupos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1.2 Epidemiologia e Fatores de Risco. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1.3 Aspectos clnicos e patognese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
1.3.1 Adequao dos mecanismos de defesa do hospedeiro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
1.3.2 Virulncia do micro-organismo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
1.4 Recursos para diagnstico laboratorial com nfase no microbiolgico . . . . . . . . . . . . 18
1.4.1 Pesquisa da Leucocitria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
1.4.2 Bacterioscopia de urina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
1.4.3 Outros dados laboratoriais que podem contribuir para o diagnstico. . . . . . 21
1.5 Coleta, conservao e transporte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
1.6 Processamento, interpretao e relatrio microbiolgico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
1.7 Referncias Bibliogrficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Captulo 2: Infeces de Ossos e Articulaes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

2.1 Infeces sseas (osteomielites). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
2.1.1 Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
2.1.2 Epidemiologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
2.1.3 Patognese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
2.1.4 Fatores de risco. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
2.1.5 Diagnstico laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
2.2 Infeces articulares (artrite infecciosa ou sptica). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
2.2.1 Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
2.2.2 Epidemiologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
2.2.3 Patognese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
2.2.4 Fatores de risco. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
2.2.5 Diagnstico laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
2.2.6 Processamento das amostras (lquido sinovial, aspirados, curetagens,
raspados, exsudatos, tecidos e fragmentos sseos). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
2.3 Referncias Bibliogrficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Captulo 3: Infeces da Pele e Tecido Subcutneo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

3.1 Introduo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
3.2 Leses eritematosas e superficiais: aspectos clnicos e diagnstico. . . . . . . . . . . . . . . . 38
3.2.1 Impetigo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
3.2.2 Erisipela e celulite. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
3.2.3 Diagnstico Laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
3.2.4 Foliculite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
3.2.6 Furunculose e Carbnculo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
3.2.7 Coleta de amostras de pele infectada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
3.2.8 Paronquia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
3.3 Ulceraes e ndulos: aspectos clnicos e diagnstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
3.4 Fstulas e queimados: aspectos clnicos e diagnstico laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . 44
3.4.1 Fstulas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
3.4.3 Queimados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
3.5 Infeco em feridas cirrgicas ou infeco do stio cirrgico: aspectos clnicos e
diagnstico laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
3.6 Infeces complicadas e leses causadas por mordedura: aspectos clnicos e
diagnstico laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
3.6.1 Infeces complicadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
3.7 Infeces Complicadas por Mordeduras. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Captulo 4: Infeces Intestinais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

4.1 Introduo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
4.1.1 Escherichia coli. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
4.2 Importantes associaes nas infeces intestinais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
4.3 Doenas gastrointestinais de origem alimentar (alimentos e gua). . . . . . . . . . . . . . . . 63
4.3.1 Bactrias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
4.3.2 Vrus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
4.3.3 Parasitas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
4.4 Diagnstico Laboratorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
4.4.1 Consideraes Gerais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
4.4.2 Caldos de enriquecimento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
4.4.3 Procedimento Geral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
4.4.4 Relatrio de resultados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Captulo 5: Infeces Abdominais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
5.1 Introduo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
5.1.1 Apresentao clnica e classificao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
5.1.2 Agente etiolgicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
5.1.3 Coleta e transporte / armazenamento das amostras. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
5.1.4 Processamento das amostras. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Captulo 6: Infeces do Sistema Nervoso Central. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

6.1 Introduo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
6.1.1 Principais processos infecciosos que comprometem o SNC. . . . . . . . . . . . . . . . 77
6.1.2 Natureza dos processos infecciosos do SNC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
6.1.3 Via de acesso dos agentes infecciosos ao SNC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
6.1.4 Principais causas de meningite aguda infecciosa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
6.2 Dados epidemiolgicos e etiologia de processos infecciosos do SNC. . . . . . . . . . . . . . 79
6.3 Diagnstico laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
6.3.1 Dados laboratoriais relevantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
6.3.2 Processamento de amostras LCR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
6.3.3 Exame microscpico do lquor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
6.3.4 Cultura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
6.3.5 Exame citolgico do Lquor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
6.3.6 Pesquisa de antgenos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
6.3.7 Processamento de amostras Abcesso cerebral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
6.3.8 Etiologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Captulo 7: Infeces Sistmicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

7.1 Introduo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
7.2 Coleta de hemoculturas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
7.2.1 Indicao clnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
7.2.2 Nmero de amostras. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
7.2.3 Hora, intervalos e local de coleta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
7.2.4 Volume de sangue. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
7.2.5 Tcnica de coleta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
7.2.6 Tipos de frascos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
7.3 Metodologias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
7.3.7 Mtodo manual. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
7.3.8 Mtodo de Lise-centrifugao. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
7.3.9 Mtodos Semi-automatizados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
7.3.10 Mtodos Automatizados (monitorao contnua). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
7.3.11 Coleta de hemoculturas para diagnstico de infeco relacionada a
cateter vascular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
7.3.12 Interpretao dos resultados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
7.3.13 Limitaes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
7.3.14 Comunicao dos resultados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
7.4 Referncias Bibliogrficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
Captulo 8: Infeces Genitais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

8.1 Introduo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
8.1.1 Vaginose bacteriana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
8.1.2 Diagnstico laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
8.1.3 Diagnstico Laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
8.1.4 Tricomonase. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
8.2 Infeco gonoccica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
8.2.1 Fatores que envolvem a bactria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
8.2.2 Fatores que envolvem o hospedeiro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
8.2.3 Caractersticas clnicas da doena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
8.2.5 Infeces causadas por Chlamydia trachomatis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
8.3 Infeces causadas por Mycoplasma spp.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
Captulo 9: Infeces do Trato Respiratrio Superior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

9.1 Introduo Importncia clnica e em Infeco Relacionada Assistncia
Sade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
9.2 Epidemiologia e fatores de risco. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
9.3 Aspectos clnicos e patognese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
9.3.1 Faringite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
9.3.2 Laringite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
9.3.3 Sinusites. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
9.3.4 Otites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
9.3.5 Outras infeces. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
9.4 Recursos para o diagnstico laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
9.4.1 Mtodos gerais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
9.4.2 Mtodos rpidos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
9.4.3 Imunofluorescncia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
9.4.4 Mtodos moleculares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
9.5 Coleta, conservao e transporte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
9.6 Processamento, interpretao e relatrio microbiolgico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
9.7 Referncias Bibliogrficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
Captulo 10: Infeces do Trato Respiratrio Inferior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
10.1 Introduo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
10.1.1 Importncia clnica e em Infeco Relacionada Assistncia Sade. . . . . 133
10.2 Epidemiologia e fatores de risco. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
10.3 Aspectos clnicos e patognese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
10.4 Recursos para o diagnstico laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
10.5 Coleta, Transporte e Armazenamento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
10.5.1 Escarro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
10.5.2 Aspirado de secreo traqueal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .139
10.5.3 Aspirado transtraqueal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
10.5.4 Lavado brnquico no dirigido ou mini-BAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
10.5.5 Lavado bronco-alveolar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
10.5.6 Bipsias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
10.5.7 Puno bipsia pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
10.5.8 Bipsia transbrnquica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
10.5.9 Bipsia pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
10.5.10 Toracoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
10.5.11 Derrame pleural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
10.6 Processamento, interpretao e relatrio microbiolgico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
10.6.1 Meios recomendados para processamento das amostras do
trato respiratrio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
10.6.2 Alternativas de tcnicas de semeadura e interpretao do nmero de
colnias, no caso da utilizao de tcnicas quantitativas . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
10.6.3 Contagens bacterianas significativas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
10.6.4 Outras consideraes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Apresentao
A resistncia microbiana um grave problema mundial, estando associada ao aumento do

tempo de internao, dos custos do tratamento e das taxas de morbidade e mortalidade dos
pacientes. O uso indiscriminado e incorreto dos antimicrobianos na comunidade e no am-
biente hospitalar reconhecidamente um importante fator de risco para o aparecimento e a
disseminao da resistncia microbiana.
Nesse contexto, insere-se o Laboratrio de Microbiologia, que tem como objetivo no ape-
nas apontar o responsvel por um determinado estado infeccioso, mas tambm indicar,
atravs do monitoramento de populaes microbianas, qual o perfil dos micro-organismos
que esto interagindo com o organismo humano, possibilitando a indicao de tratamen-
tos mais adequados. Para o desempenho satisfatrio dessa funo, fundamental que os
laboratrios de microbiologia possuam estrutura capaz de estabelecer informaes sobre
a melhor amostra biolgica, reconhecer a microbiota e os contaminantes, identificar micro-
-organismos associados infeco ou com propsitos epidemiolgicos, obter resultados
rpidos em casos de emergncia, realizar o transporte rpido das amostras e manter uma
educao contnua em relao aos aspectos da infeco relacionada assistncia sade.
Tendo em vista esses aspectos e considerando que a microbiologia um campo muito din-
mico, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa, em cooperao com a Organiza-
o Pan-Americana da Sade OPAS, prope a terceira reviso do Manual de Procedimentos
Bsicos em Microbiologia Clnica para o Controle de Infeco Relacionada Assistncia
Sade, buscando atualizar informaes nos temas considerados essenciais e contando com
um seleto e conceituado corpo editorial. O manual composto por nove mdulos, a saber:
Mdulo 1 Biossegurana e manuteno de equipamentos em laboratrio de microbiolo-
gia clnica; Mdulo 2 Controle externo da qualidade; Mdulo 3 Principais Sndromes In-
fecciosas; Mdulo 4 Procedimentos laboratoriais: da requisio do exame anlise micro-
biolgica e laudo final; Mdulo 5 Tecnologias em Servios de Sade: descrio dos meios
de cultura empregados nos exames microbiolgicos; Mdulo 6 Deteco e identificao
de bactrias de importncia mdica; Mdulo 7 Deteco e identificao de micobactrias
de importncia mdica; Mdulo 8 Deteco e identificao de fungos de importncia m-
dica e Mdulo 9 Infeces virais.
A Anvisa e a OPAS esperam com essa publicao contribuir para que os laboratrios de micro-
biologia possam assimilar e alcanar novos nveis de complexidade laboratorial, atendendo s
exigncias e caractersticas prprias de cada unidade hospitalar, alm de subsidiar a adoo de
procedimentos bsicos padronizados nesses servios.
9
Captulo 1:
Infeces do Trato Urinrio
Marins Dalla Valle Martino
1.1 Introduo
1.1.1 Importncia clnica da Infeco Relacionada Assistncia Sade

As infeces do trato urinrio (ITU) esto entre as doenas infecciosas mais
comuns na prtica clnica, particularmente em crianas e adultos do sexo
feminino, sendo apenas menos frequentes que as do trato respiratrio. Em
relao s Infeces Relacionadas a Assistncia Sade (IRAS) representam
cerca de 30 a 50% das infeces adquiridas em hospitais gerais.
1.1.2 Quanto a topografia, as ITUs so divididas em

Altas que envolvem o parnquima renal (pielonefrite) ou ureteres (ure-
terites).
Baixas que envolvem a bexiga (cistite) a uretra (uretrite), e nos homens,
a prstata (prostatite) e o epiddimo (epididimite).
Significado de bacteriria: A investigao microbiolgica de suspeita da
infeco urinria pela urocultura permite identificar dois grupos de pacien-
tes com bacteriria 100.000 Unidades Formadoras de Colnias (U.F.C.) por
mL de urina: sintomticos e portanto com infeco urinria; assintomti-
cos e definidos como portadores de bacteriria assintomtica.
Bacteriria assintomtica ou infeco do trato urinrio assintomtica a

identificao de uma determinada contagem de bactrias, em urina colhida
de forma apropriada, de um indivduo sem sinais ou sintomas de infeco
urinria. Usualmente, utilizado o critrio do crescimento 105 UFC/mL em
2 amostras de urina colhidas em um intervalo superior a 24 horas. Conside-
rando esse valor de corte, a bacteriria confirmada em urina colhida atra-
vs de sondagem em > 95% dos casos; quando a quantificao menor,
11
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa
normalmente no h confirmao. Em mulheres jovens, a bacteriria transi-

tria muito frequente, portanto se o critrio de 2 amostras for considerado,
a prevalncia de bacteriria assintomtica diminui. Em homens esse critrio
ainda mais discutvel, sendo mais aceito o crescimento 105 UFC/mL em
1 nica amostra. Bacteriria associada a cateter definida como a presena
de sinais e sintomas compatveis a ITU e crescimento bacteriano 103 UFC/
mL de 1 ou mais patgenos em amostra colhida com cateter ou jato mdio
em pacientes que retiraram cateter uretral, supra-pbico ou uripen em um
perodo inferior a 48 horas. A importncia em diferenciar os grupos sintom-
ticos ou no tanto do ponto de vista de conduta como prognstico. Para
o primeiro grupo h a necessidade de tratamento imediato, para o segundo
grupo de pacientes, comumente constitudo de meninas em idade escolar
(1 a 2%) e de mulheres jovens com vida sexual ativa (5%), existe um risco
maior de desenvolver ITU no futuro. Apesar disso, no implica necessaria-
mente tratamento, pois cerca de 25% delas passam espontaneamente a ter
uroculturas negativas no prazo de um ano. Um grupo importante identifica-
do com bacteriria assintomtica que merece seguimento so as grvidas,
uma vez que possuem um risco de 20 a 30 vezes maior em desenvolverem
pielonefrite durante a gestao, probabilidade maior de parto prematuro e
recm-nascidos de baixo peso. Nessas pacientes a recomendao do uso de
antibitico terapia indicada, porm o mesmo no ocorre em diabticos,
indivduos institucionalizadas e com cateteres vesicais.
1.1.3 Quanto a evoluo, as ITUs podem limitar-se a episdio nico ou isolado,

a recidiva, a re-infeco e a infeco urinria crnica
Episdio nico ou isolado: ocorre uma nica vez e resolve habitualmen-
te pelo uso de antibitico-terapia. Um segundo episdio isolado pode
ocorrer sem relao temporal com o anterior. Entre 10 a 20% das mulhe-
res iro apresentar no decorrer da vida pelo menos um episdio de infec-
o urinria.
Recidiva ou recada de ITU: por falha no tratamento o mesmo micro-
-organismo isolado previamente persiste no trato urinrio, causando
infeco ou bacteriria assintomtica. A persistncia do mesmo micro-
-organismo por meses ou anos, leva a infeco urinria crnica.
Re-infeco: a ocorrncia de um novo episdio de ITU, sem relao com
o evento anterior, causado por outro micro-organismo, exceto que pela
origem e frequncia do agente etiolgico que coloniza a regio perineal,
pode ser atribuda mesma espcie bacteriana (ex: E. coli). Episdios re-
petidos de re-infeco no devem ser confundidos com infeco urinria
crnica.
ITU crnica: representa a persistncia do mesmo micro-organismo por
meses ou anos com recidivas aps tratamento, no caso de pielonefrite
12
crnica, h associao com comprometimento da pelve e parnquima

renal.
ITU recorrente: ocasionalmente a recorrncia pela persistncia do mes-
mo agente (recidiva), mas em cerca de 90% dos episdios ocorre por re-
-infeco, com meses de intervalo entre eles. Cerca de 20% das jovens
aps o episdio inicial de cistite tem infeces recorrentes, que caracte-
rizam bem esse grupo. Dois ou mais episdios no perodo de 6 meses ou
trs ou mais no perodo de um ano definem as infeces recorrentes na
mulher. Nos homens, a ITU recorrente definida quando ocorrem dois
ou mais episdios de ITU em um perodo de at 3 anos, lembrando a fre-
quente associao com prostatite bacteriana crnica, nos pacientes sem
fatores predisponentes.
1.1.4 Quanto presena de fatores predisponentes ou agravantes as ITUs so

classificadas em dois grupos
ITU no complicada: ocorre primariamente em mulheres jovens sexu-
almente ativas sem anormalidade anatmica ou funcional do aparelho
genitourinrio.
ITU complicada: ocorre em indivduos que j possuem alguma anormali-
dade estrutural ou funcional do processo de diurese, presena de clculos
renais ou prostticos, doenas subjacentes em que haja predisposio a in-
feco renal (diabetes melittus, anemia falciforme, doena policstica renal,
transplante renal) ou na vigncia de cateterismo vesical, instrumentao
ou procedimentos cirrgicos do trato urinrio. Pelo maior risco, as ITU, em
crianas, gestantes, homens e em pessoas com infeces do trato urinrio
alto, so consideradas infeces complicadas.
1.2 Epidemiologia e Fatores de Risco
As ITU podem ser encontradas em todas as faixas etrias. A bacteriria pode variar de
0.1 a 1,9% dos neonatos a termo, alcanando 10% nos prematuros, sendo a incidn-
cia maior nos meninos at os trs meses de idade e frequentemente acompanhada
de bacteremia. A circunciso de meninos e a amamentao com leite materno pare-
cem ser fatores ligados ao menor risco de infeco.
A partir dos trs meses, as meninas passam a ser mais acometidas e as infeces prin-
cipalmente nos pr-escolares esto associadas a anormalidades congnitas. Nessa
faixa etria, o risco para a menina de cerca de 4,5% e para o menino de 0,5%. Essas
infeces so frequentemente sintomticas e acredita-se que os danos renais resul-
tantes das ITUs ocorram durante esse perodo da vida.
13
Nos escolares a prevalncia de bacteriria de 1,2% nas meninas e de 0,03% nos me-
ninos, sendo em geral assintomtica. As pacientes do sexo feminino com bacteriria
assintomtica apresentam um risco de at 50% desenvolverem infeco sintomtica
quando iniciam a atividade sexual ou durante a gravidez. Portanto, a presena de
bacteriria na infncia define a populao de risco em relao ao desenvolvimento
de ITU na fase adulta.
Na fase adulta at os 65 anos, a ITU em homens extremamente baixa (menos de

0,1%), frequentemente associada com anormalidades anatmicas ou doena da prs-
tata como tambm instrumentao das vias urinrias. A prevalncia de ITU um pou-
co maior (1,5%) em homens jovens atendidos em servios de doenas sexualmente
transmissveis.
Idosos (acima de 65 anos) apresentam prevalncia de ITU com menores diferenas

entre os sexos. Nas infeces comunitrias a prevalncia atinge 20% nas mulheres e
10% nos homens, enquanto, nas infeces relacionadas a assistncia sade (IRAS)
essa prevalncia de aproximadamente 30%, podendo variar de acordo com o Servi-
o. Os fatores responsveis pela incidncia elevada de ITU nos idosos incluem:
doena de base associada;

doenas ou condies que dificultam o esvaziamento normal da bexiga (ex: cisto-
cele e hipertrofia prosttica);
instrumentao das vias urinrias;
manejo da incontinncia urinria com cateter vesical;
diminuio da atividade bactericida da secreo prosttica;
diminuio do glicognio vaginal e aumento do pH vaginal.
Em mulher ps-menopausa as infeces recorrentes, com trs ou mais culturas posi-

tivas e sintomticas em um ano, ou dois episdios de ITU em seis meses, tem como fa-
tor predisponente a cistocele, incontinncia e aumento do volume de urina residual.
Pacientes internados desenvolvem ITU mais frequentemente que pacientes comuni-

trios, tendo em vista as condies gerais dos pacientes hospitalizados e a alta proba-
bilidade de instrumentao do trato urinrio, que so os maiores contribuintes para
essa diferena.
A ocorrncia de bacteriria em pacientes hospitalizados sem cateterismo estimada

em 1%, e o risco de infeco varia de acordo com o sistema de drenagem utilizado, e
a durao do cateterismo. No sistema aberto, atualmente em desuso, cerca de 100%
dos pacientes apresentaro bacteriria em 2 a 4 dias a partir da cateterizao; no sis-
tema fechado, 5 a 10% dos pacientes apresentaro bacteriria para cada dia de cate-
terizao. A importncia da ITU relacionada a assistncia sade est na sua elevada
14
frequncia e principalmente por ser considerada a principal causa de bacteremia por

Gram-negativos.
Outra ocorrncia bastante observada em pacientes internados a candidria. Uma

srie de fatores de risco so apontados como: idade avanada, sexo feminino, uso de
antimicrobianos, sondagem vesical, procedimento cirrgico prvio e diabetes melli-
tus, sendo que a cateterizao uretral por perodo prolongado ou qualquer outro
procedimento de drenagem vesical esto associados a 83% dos casos. Muitos casos
de candidria so considerados assintomticos. Extrapolando-se a conduta para bac-
teriria assintomtica, em que na maior parte dos pacientes no existe recomenda-
o de tratamento, para candidria pode no ser adequada; esses pacientes esto
sondados e em Unidades de Terapia Intensiva, o que diminui a possibilidade da ava-
liao da expresso de sinais e sintomas. A presena de leucocitria outro dado que
s pode ser valorizado se o paciente no estiver sondado por perodo prolongado e
no apresentar bacteriria.
Alm dos pacientes sintomticos, devem ser tratados recm-nascidos de baixo peso,
pacientes que vo ser submetidos a procedimentos genito-urinrios, transplantados
renais e neutropnicos, mesmo com moderadas evidncias de recomendao segun-
do a Sociedade Americana de Doenas Infecciosas (IDSA).
1.3 Aspectos clnicos e patognese
As trs possibilidades de um micro-organismo alcanar o trato urinrio e causar in-

feco so: via ascendente, via hematognica e via linftica. Pela via ascendente, o
micro-organismo poder atingir atravs da uretra, a bexiga, ureter e o rim. Essa via
a mais frequente, principalmente em mulheres (pela menor extenso da uretra) e em
pacientes submetidos instrumentao do trato urinrio.
A via hematognica ocorre devido a intensa vascularizao do rim podendo o mes-

mo ser comprometido em qualquer infeco sistmica; a via de eleio para ITU por
alguns micro-organismos como Staphylococcus aureus, Mycobacterium tuberculosis,
sendo tambm a principal via das ITU em neonatos.
A via linftica rara embora haja a possibilidade de micro-organismos alcanarem

o rim pelas conexes linfticas entre o intestino e o rim e/ou entre o trato urinrio
inferior e superior.
Aps o micro-organismo atingir o trato urinrio poder ocorrer ou no infeco na

dependncia dos seguintes fatores:
15
1.3.1 Adequao dos mecanismos de defesa do hospedeiro

propriedades antibacterianas da urina (elevada osmolalidade e baixo pH)
e da mucosa do trato urinrio (citocinas, mecanismos antiaderncia);
efeito mecnico da mico;
resposta imune e inflamatria;
integridade anatmica e funcional das vias urinrias;
tamanho do inculo (quanto maior o inculo que alcana o rim, maior a

chance de infeco). A medula renal altamente susceptvel a infeco
por baixas contagens bacterianas, ocorrendo o inverso na crtex renal.
1.3.2 Virulncia do micro-organismo

aderncia s clulas uroepiteliais e vaginais;
resistncia atividade bactericida do soro;
produo de hemolisina e fator citotxico necrotizante tipo I.
Nos pacientes com cateterismo vesical, os micro-organismos atingem a be-

xiga atravs de trs caminhos:
a) no momento da insero do cateter;

b) atravs da luz do cateter;
c) atravs da interface mucosa-cateter.
Por outro lado, os fatores envolvidos na fisiopatognese das infeces urin-

rias associadas ao uso de cateteres vesicais so:
fenmenos inflamatrios locais (corpo estranho);

eliminao dos mecanismos habituais de defesa (esvaziamento incom-
pleto da bexiga, alteraes da imunidade local, via aberta de passagem
at a bexiga);
obstruo mecnica das glndulas periuretrais (facilitando quadros de
uretrites e epididimites). Nos pacientes com prostatite ou epididimite, os
micro-organismos atuam, principalmente, atravs do refluxo da urina in-
fectada nos ductos prostticos e ejaculatrios.
Neonatos e crianas at dois anos de idade com ITU podem ser totalmente
assintomticos ou apresentarem sintomas inespecficos como: irritabilidade,
diminuio da amamentao, menor desenvolvimento pondero-estatural,
diarreia e vmitos, febre e apatia, etc. Cerca de 7% dos casos podem estar
acompanhados de ictercia e de hepato-esplenomegalia. Crianas maiores
j podem relatar: disria, aumento da frequncia urinria e dor abdominal.
16
Adultos com ITU baixa, limitada a uretra e bexiga, geralmente apresentam

disria frequente, urgncia miccional e ocasionalmente dor na regio supra-
-pbica. ITU altas, particularmente pielonefrite, so frequentemente acompa-
nhadas pelos mesmos sintomas das infeces baixas, alm de dor nos flancos
e febre. Bacteremia quando presente poder confirmar um diagnstico de
pielonefrite ou prostatite. (Tabela 1)
A microbiota normal da regio periuretral definida de acordo com a faixa

etria e condies do paciente. Raramente, causam ITU, apresentando em
geral contagem de colnias menor que 1000 UFC/mL, sendo constituda de:
Streptococcus viridans, Corynebacterium spp. (difterides), Staphylococcus
spp. (exceto Staphylococcus aureus e S. saprophyticus) e Lactobacillus spp.
Tabela 1 Manifestaes clnicas e micro-organismos frequentemente associados com os

vrios tipos de ITUs.
Tipo de Manifestao Diagnstico e Contagem de

Microrganismo isolado (a)
Infeco Clnica colnias (UFC/mL)
Trato Urinrio alto:
Pielonefrite Aguda: febre, nusea Enterobactrias como 105*
calafrios, vmito, dor E. coli e outros Gram-
no flanco negativos, Enterococcus spp.,
Crnica: Staphylococcus aureus
assintomtica
Trato Urinrio Baixo:
1) Cistite Disria e aumento da Escherichia coli 105*
frequncia urinria Outros Gram Negativos
S. saprophyticus, Enterococcus
spp.
2) Uretrite Disria, aumento da Chlamydia trachomatis (a) Urocultura negativa
frequncia urinria, Mycoplasma hominis (b) a Diagnstico por mtodos
corrimento uretral Ureaplasma urealyticum (c) moleculares
Neisseria gonorrhoeae (d) b e c Secreo uretral
Trichomonas vaginalis (e) semeada em meios de
Candida albicans e spp. (f ) cultura especficos. Alguns
kits permitem contagem
de colnias significativo
>104UTC/mL.
d cresce em ACH e TM
e exame direto de urina de
primeiro jato.
f Podem crescer no gar
sangue, CLED ou meio
cromognico.
17
Tipo de Manifestao Diagnstico e Contagem de

Microrganismo isolado (a)
Infeco Clnica colnias (UFC/mL)
3) Prostatite Aguda: febre, N. gonorrhoeae, E. coli, Proteus Urocultura ou cultura de
calafrios, dor lombar spp. e outras enterobactrias. secreo prosttica
Crnica : Menos frequente: *diagnstico por mtodos
assintomtica ou Enterococcus spp. moleculares
semelhante aos P. aeruginosa e
sintomas da aguda Chlamydia trachomatis*
* A valorizao quantitativa depende da clnica e do agente, podendo valores inferiores a 105UFC/mL serem
significativos. Os atuais critrios da Academia Americana de Pediatria para crianas entre 2 meses e 2 anos so de
50.000 U.F.C./mL.
Infeco do Trato Urinrio Relacionada a Assistncia Sade:
Cistite Pielonefrite Disria e frequncia Escherichia coli 105*

urinria aumentada, na Outras enterobactrias
presena de SVD pode P. aeruginosa, Acinetobacter
ser assintomtico baumannii e Acinetobacter spp.,
Enterococos faecalis e Enterococcus
faecium, Candida albicans,
C. glabrata e Candida spp.
Staphylococcus coag. neg.
1.4 Recursos para diagnstico laboratorial com nfase no

microbiolgico
A urocultura considerado o exame padro-ouro no diagnstico laboratorial das ITU.
Outros procedimentos
1.4.1 Pesquisa da Leucocitria

Reflete a possibilidade de resposta inflamatria do trato urinrio. A causa
mais comum a infeco bacteriana que poder ser confirmada pela uro-
cultura; porm a leucocitria poder ser evidenciada nas situaes clnicas
apresentadas abaixo, cuja urocultura resulta negativa.
a) Leucocitria no infecciosa:
doena tbulo-intersticial (nefropatia por analgsicos e beta-lactmi-
cos);
clculos e corpos estranhos;
terapia com ciclofosfamida;
rejeio de transplante renal;
trauma genitourinrio;
neoplasias;
glomerulonefrite.
18
b) Infecciosa (micro-organismos de difcil cultivo e que necessitam de proce-

dimentos especficos de isolamento):
Tuberculose e infeces causadas por micobactrias atpicas;
Haemophilus influenzae;
Chlamydia spp. . e Ureaplasma urealyticum;
Gonococos;
Anaerbios;
Fungos;
vrus (herpes, adenovrus, varicela-zoster);
Leptospiras.
c) Outras causas infecciosas:
durante ou at uma semana aps o tratamento adequado da ITU;
Infeco mascarada pela antibitico-terapia;
infeces adjacentes ao trato urinrio (apendicite, diverticulite e pros-

tatite).
Deve-se considerar tambm, e o que no incomum, a hiptese de contami-
nao de coleta em paciente com leucorria.
1.4.2 Bacterioscopia de urina

Com a urina no centrifugada, e apenas homogeneizada, pegar uma ala
com 10 mcL de urina e depositar sobre uma lmina de vidro, deixar secar,
fixar na chama e corar pelo Gram. Com objetiva de imerso (1000x) fazer
contagem. Se encontrar 1 ou mais bactrias por campo, sugere 105 U.F.C./
mL. A presena de clulas epiteliais e vrios tipos morfolgicos de bactrias,
sugere contaminao. A bacterioscopia tambm pode ser feita com urina
centrifugada a fim de melhorar a sensibilidade, porm considerando-se o
trabalho e tempo dispendido, acaba no sendo uma tcnica indicada na ro-
tina.
A pesquisa de leucocitria e bacteriria poder ser realizada por diferentes

mtodos manuais e automatizados (Tabela 2).
19
Tabela 2 Principais Mtodos para Deteco de Leucocitria e/ou Bacteriria
Mtodos Princpios Limites de Deteco

Microscpico: Reconhecimento das bactrias > 1 bactria
Gram por caractersticas morfo- em campo de imerso
tintoriais. Gram de 1 gota de > 105 UFC/mL
urina no centrifugada .
Pesquisa de Leuccitos Pequeno Aumento (10 x) 30 leuccitos/campo
(Urina no centrifugada) Aumento 40x 5 leuccitos/campo
observar entre lmina e lamnula Grande Aumento (100 x) 1 a 2 leuccitos/campo
Pesquisa de leuccitos Contagem de leuccitos na > 10.000 leuccitos/mL (valor
em cmara de contagem cmara de hemocitmetro clnico)
Sedimento Urinrio Determinao da presena de > 10 leuccitos p/ campo
leuccitos no sedimento urinrio (valor clnico)
Testes qumicos Fitas Bactrias Gram Negativas > 104 UFC/mL
Nitrato Redutase teste de Griess reduzem Nitrato a Nitrito falso negativo em cocos Gram-
positivos e Pseudomonas.
Esterase Leucocitria Detecta a presena dessa enzima Equivale a 5 leuccitos/campo
nos leuccitos (40 x) -
Os testes utilizando fitas reagentes so considerados por terem mais sensi-

bilidade do que especificidade para caracterizao de ITU e tem bom valor
preditivo para afastar infeco urinria. Altas doses de vitamina C podem dar
falso teste negativo para nitrito na fita, e a presena de Trichomonas pode
dar teste positivo para esterase leucocitria.
Tanto a avaliao do sedimento urinrio quanto a determinao dos parme-

tros qumicos podem ser realizados atravs de metodologias automatizadas.
Os valores de corte do nmero de leuccitos nessa situao vai depender do
equipamento, variando de 10.000 a 30.000 leuccitos por mL.
Os mtodos automatizados tambm podem avaliar bacteriria. Entre estes

equipamentos e temos o UF-100 e UF-1000 (bioMerieux) que opera atravs
de citometria de fluxo. Considerando valor de corte de 65 bactria/mL and
100 leuccitos/mL tem sensibilidade de 98.2%, especificidade de 62.1%, va-
lor preditivo negativo de 98.7%, valor preditivo positivo de 53.7%, podendo
indicar reduo de 43% de culturas realizadas.
Outra linha a do IQ, que consiste em um analisador de microscopia, que

captura as partculas presentes na urina, atravs de uma cmara e possui
sistema de auto reconhecimento das partculas, classificando-as dentro das
12 categorias definidas: leuccitos, hemcias, picitos, cilindro hialino, cilin-
dros patognicos, clula epitelial escamosa, clula epitelial no-escamosa,
cristais, muco, espermatozides, bactrias e leveduras.
20
1.4.3 Outros dados laboratoriais que podem contribuir para o diagnstico

hematria: Alm de ITU, quando detectada isoladamente sugere tuber-
culose renal, litase renal, doena policstica renal, cistite viral e trauma
aps cateterizao.
hemocultura positiva: Em pacientes com pielonefrite aguda a hemocul-
tura positiva em 25%. A bacteremia tambm bastante frequente nos
neonatos com infeco do trato urinrio.
1.5 Coleta, conservao e transporte

Coleta:
Existe preferncia pela primeira urina da manh e, quando isso no possvel,
que haja o maior tempo entre a coleta e a ltima mico. Esse tempo segundo a
American Society for Microbiology (ASM) de 2 horas.
Em crianas sem controle esfincteriano, a sondagem vesical e a puno supra-

pbica so indicadas. A coleta obtida atravs de saco coletor, apesar de bastante
difundida, a que tem maior taxa de contaminao e resultados falso-positivos.
Os resultados reportados por esse mtodo tem maior significado quando nega-
tivos do que quando positivos. De qualquer forma, se o saco coletor for utilizado,
deve ser trocado a cada 30 minutos.
Para crianas que apresentam controle de esfncter, a urina colhida atravs do jato
intermedirio (JI) prefervel, uma vez que menos traumtica, apesar da possibi-
lidade de contaminao com a microbiota, externa do trato genitourinrio. A fim
de essa contaminao ser minimizada, deve-se proceder a retrao do prepcio
nos meninos e realizar o afastamento dos grandes lbios nas meninas. Essas reco-
mendaes tambm so vlidas para os adultos.
A assepsia recomendada com gua e sabo. O uso de antisspticos foi muito
discutido, considerando o argumentando poder de causar irritao local, diminuir
as contagens bacterianas e no caso do PVPI, pode haver reao falso-positiva, na
pesquisa da presena de sangue oculto. Por outro lado, alguns servios j tem
experincia positiva com o uso de clorexidina.
Conservao e Transporte
As amostras que no so imediatamente semeadas, devem ficar refrigeradas, e
por um perodo no superior a 24 horas. Assume-se que as amostras podem ficar
em temperatura ambiente por at 2 horas.
21
1.6 Processamento, interpretao e relatrio microbiolgico
A identificao da bactria infectante isolada na cultura de urina um dos fatores

indicativos de infeco, porm existem micro-organismos que colonizam frequen-
temente a uretra distal de pacientes. Cerca de 10 a 20% das pacientes apresentam
colonizao da mucosa vaginal e da regio periuretral por enterobactrias por essa
razo, alm da identificao de bactrias uropatgenas, a avaliao do nmero de
unidades formadoras de colnias (UFC) por mL tornou-se um critrio importante na
interpretao da urocultura, j que os micro-organismos colonizantes geralmente
apresentam-se em contagens baixas.
A semeadura da amostra poder ser realizada atravs de diferentes mtodos (Tabela 3).
Tabela 3 Mtodos para quantificao de bactrias na urina
Parmetro Mtodo e Interpretao Comentrio

Semiquantitativa Lamino-cultivo Tcnica semiquantitativa
Dispstick ou Dip-slide
Quantitativa Pour-plate Mtodo clssico padronizado,
1 micro-organismo = 1000UFC/ raramente utilizado pois muito
mL trabalhoso.
Ala calibrada = 0,01 mL Mais utilizada e de fcil execuo
1 colnia = 100 UFC/mL
Ala calibrada = 0,001 mL
1 colnia = 1000 UFC/mL
a) Laminocultivo
O laminocultivo consiste de um recipiente plstico cilndrico, onde pode tambm

ser coletada a urina, com uma tampa ligada a um suporte plstico com duas faces
contendo meios de cultura como CLED e Mc Conkey ou outras combinaes. Essa
tcnica tem sido muito utilizada tanto por laboratrios com pequena rotina como
aqueles de grande movimento pelos seguintes motivos:
facilita a semeadura, pois no necessita de ala calibrada ou outra medida de vo-

lume;
facilita o transporte da urina semeada utilizando o prprio recipiente do lamino-
-cultivo;
fcil conservao do produto em temperatura ambiente por cerca de seis meses;
identificao sumria dos principais patgenos encontrados, dependendo do pro-
duto adquirido.
22
Esses meios permitem identificar atravs de provas bioqumicas rpidas alguns dos
principais gneros de bactrias ou pelo menos sugerir ou afastar a presena de E.
coli. A coleta deve seguir os padres normais de assepsia e orientao e a semeadura
feita sobre o prprio laminocultivo, de forma que as faces do produto sejam co-
locadas uniformemente em contato com a urina, podendo ocorrer de duas formas:
despejando-se a urina durante a coleta ou

aps coletada em frasco estril, semeada com um swab embebido na urina ho-
mogeneizada.
As principais desvantagens do mtodo so:
mtodo semiquantitativo;
superfcie menor de leitura e observao de crescimento;
dificuldade em visualizar cultura mista.
b) Mtodo Pour plate Preparar previamente a diluio da urina para obteno de um

fator a ser utilizado na interpretao.
9,9 mL de salina + 0,1 mL da urina (c)

9,9 mL de salina + 0,1 mL da 1 diluio (10-4)
Adicionar 1 mL da ltima diluio em placa de Petri (90 mm)
Acrescentar o gar C.L.E.D. (fundido), homogeneizando e incubando a 35-37 C em
aerobiose durante 24 h.
A leitura feita multiplicando o nmero de colnias obtido, pelo fator de diluio,
considerando que o resultado tem que ser expresso por mL ou seja multiplicar por
105
c) Semeadura com Ala Calibrada
Alguns trabalhos recomendam a semeadura das urinas somente com a ala calibra-
da 0,01 mL (10 mcL), procurando detectar-se contagem de colnias a partir de 100
UFC/mL, e outros com 0,001 mL (1 mcL), onde uma colnia com ala de 1 mcL = 1000
UFC/mL e uma colnia com ala de 10 mcL = 100 UFC/mL.
Esse mtodo consiste em utilizar a urina no diluda, e fazer a semeadura utilizando-

-se uma ala de platina ou de plstico (disponvel comercialmente), de dimetro cali-
brado capaz de carrear uma quantidade fixa de urina (0,001 ou 0,01ml), padronizan-
do desse modo o fator de diluio.
Tcnica: Em sua execuo a ala bacteriolgica introduzida em uma amostra de

urina bem homogeneizada, fazendo-se movimentos para baixo e para cima no sen-
23
tido vertical. A ala carregada ento utilizada para inocular cada meio de cultura,
fazendo-se, inicialmente, uma linha reta no centro da placa e completando-se o es-
palhamento com uma srie de passagens em um ngulo de 90, atravs da linha
original. Importante item de controle de qualidade utilizar alas calibradas periodi-
camente aferidas ou quando possvel alas descartveis.
Meios de cultura: As placas com meio seletivo (Mc Conkey ou EMB) e outro meio
no seletivo (gar Sangue de Carneiro a 5%) devero ser incubadas por 24-48 ho-
ras 35-37C. O meio C.L.E.D. (Cistena-Lactose-Eletrlito Deficiente), permite cres-
cimento das enterobactrias, impedindo o espalhamento dos Proteus, a maioria dos
Gram-positivos e leveduras.
A utilizao de meios cromognicos (CHROMagar Orientation e CPS ID2 e CPS ID3)

uma prtica bastante difundida. Apesar do custo mais elevado, permite a identi-
ficao presuntiva de alguns agentes (E. coli por exemplo), de outros com algumas
provas bsicas, de grupos bacterianos como KESC (Klebsiella, Enterobacter, Serratia e
Citrobacter), orientao da identificao de Streptococcus agalactiae e Enterococcus
spp.; ainda til na discriminao de culturas mistas. O princpio do meio a ao
sobre certos substratos como -glucuronidase (-GUR) e -glucosidase (-GLU).
O critrio de diagnstico tradicional de Kass (1956), determina a contagem >105

UFC/mL como limite indicativo de infeco urinria. Contudo, no caso de pacientes
do sexo feminino apresentando infeco urinria sintomtica no complicada, esse
limite corresponde a uma alta especificidade e uma baixa sensibilidade. De fato, cer-
ca de tera parte das mulheres com sndrome clnica de disria, frequncia, urgncia
e piria e que melhoram com o uso de antimicrobianos, apresentam contagens en-
tre 102 a 104 UFC/mL, segundo critrio de Stamm (1982).
O mais importante ressaltar que o resultado da urocultura dever ser avaliado jun-
tamente com os outros dados laboratoriais (pesquisa de bacteriria e/ou leucocit-
ria) e clnicos (presena ou ausncia de sintomas, fatores predisponentes, populao
de risco, etc.).
Normalmente as culturas de urina so mais valorizadas quando existe crescimento

de somente um patgeno. Em situaes especiais, como em pacientes com bexiga
neurognica e sondados, a presena de mais de um patgeno pode ser valorizada e
consequentemente tambm existe indicao de teste de sensibilidade.
Os testes de sensibilidade devem seguir o recomendado pelo CLSI (Clinical Labora-

tory Standards Institute) para patgenos urinrios, outros rgos de padronizao
de testes de sensibilidade e Normas Tcnicas vigentes, se for o caso.
24
Nos casos de suspeita clnica de ITU por anaerbios, o material clnico adequado
para cultura a urina obtida por puno supra-pbica e semeada de acordo com as
orientaes desse manual para cultura de anaerbios.
Quando houver suspeita de ITU fngica, recomenda-se semear de acordo com as

orientaes desse manual referentes s infeces fngicas. O mais frequente que
seja um caso de candidria e portanto so vlidas as consideraes abaixo.
No existe critrio padronizado para diagnstico de ITU por Candida spp. Nenhum
estudo estabeleceu a importncia da urocultura quantitativa e da leucocitria para
essa situao.
A presena de leveduras na urina pode estar associada desde a um quadro de candi-

dase disseminada, pielonefrite e cistite, ou somente refletir a colonizao da bexiga,
perneo ou do cateter vesical. A contaminao por outro lado, habitualmente dife-
renciada da colonizao ou ITU atravs da obteno de nova amostra.
1.7 Referncias Bibliogrficas

Andriole, V.T (ed) Urinary Tract Infection Infect. Dis. Clin. North Am. 01(4): Sept.1976.
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, Subcommittee on Urinary Tract Infection, Steering

Committee on Quality Improvement and Management. Diagnosis and management of
initial UTIs in febrile infants and children aged 2 to 24 months. Pediatrics. 2011; 128(3):595
610.
ASSOCIAO MDICA BRASILEIRA CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA Projeto Diretrizes

Infeces do Trato Urinrio: Diagnstico. Sociedade Brasileira de Infectologia e Sociedade
Brasileira de Urologia. 2004. http: //www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/067.pdf
(acesso em 10/03/2007).
ASSOCIAO MDICA BRASILEIRA CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA Projeto Diretrizes

Preveno de Infeco Hospitalar. Sociedade Brasileira de Infectologia. 2001. http: //www.
projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/065.pdf (acesso em 10/03/2007).
BARRY, A.L., SMITH, P.B., TURCK, M. CUMITECH 2. Laboratory diagnosis of urinary tract
infection. Coord. Ed. T.L. Gavan. AMS. Washington. D.C., 1975.
BRUNATI, P., PINI, B., COLZANI, C., et al. Bacteriuria and leukocyturia: the role of automated
flow cytometry compared with urine culture. J. Clin. Microbiol., 2010.
CARDOSO, C.L., MURARO, C.B., SIQUEIRA, V.L.D.; GUILHERMETTI, M. Simplified technique for
detection of significant bacteriuria by microscopic examination of urine. J. Clin. Microbiol. 36:
820823, 1998.
25
CIRAGIL, P., GUL, M., ARAL, M., EKERBICER, H. Evaluatio of a new chromogenic mdium for
isoaltion and identification of common urinary tract pathogens. European Journal of Clinical
Microbiology & Infectious Diseases, 25: 108-111, 2006.
CLARRIDGE, J.E., PEZZLO, M.T., VOSTI, K.L. CUMITECH 2A. Laboratory diagnosis of urinary
tract infection. Coord. A.L. Weissfeld. AMS. Washington. D.C., 1987.
CLARRIDGE, J.E., JOHNSON, J.R., PEZZLO, M.J. CUMITECH 2B. Laboratory diagnosis of urinary
tract infection. Coord. A.L. Weissfeld. AMS. Washington, D.C., 1998.
COLOMBO A.L., GUIMARAES, T. Candidria: uma abordagem clnica e teraputica. Revista da

Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. 40(3):332-337, 2007.
FORBES, B.A., GRANATO, P.A. Processing specimens for bacteria. IN: P.R. Murray, E.J. Baron,
M.A. Pfaller. F.C. Tenover and R.H. Yolken (eds.) Manual of Clinical Microbiology, 9th ed. AMS.
Washington, DC. 2007.
FORBES, B.A., SAHM, D.S., WEISSFELD, A.S. Bayley & Scotts Diagnostic Microbiology, 10th Ed.,
St. Louis, C.V. Mosby Co., 1998.
Graham, J.C., Galloway A. The laboratory diagnosis of urinary tract infection. J. Clin.
Pathol. 54: 911-919, 2001.
Guidoni, M.G., Toporovski, J. Tratamento da infeco do trato urinrio na infncia in:

Recomendaes Atualizao de Condutas em Pediatria. N 3. Sociedade de Pediatria de So
Paulo, 2002.
Hooton, T.M., Scholes, D., Stapleton, A.E. et al. A prospective study of assymptomatic
bacteriuria in sexually active young women. New Engl. J. Med. 343: 992 997, 2000.
Hooton, T.M., Stamm, W.E. Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract
infections. Infect. Dis. Clin. North. Am. 11: 551-581,1997.
HOOTON,T.M., BRADLEY S.F., CARDENAS, D.D. et al. Diagnosis, Prevention, and Treatment
of Catheter-Associated Urinary Tract Infection in Adults: 2009 International Clinical Practice
Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases, vol
50(5), pg. 625-663, 2009.
Isenberg H.D. Urine Culture Procedure. In: Clinical Microbiology Proceduces Handbook, ASM,
Washington, D.C. 1998.
KASS, E.H. Assintomatic infections of the urinary tract. Trans. Ass. Am. Phys., 69: 56-63, 1956.
KAUFFMAN C.A. Candiduria. Clin. Infect. Dis. 41: S371-6, 2005.
Lipsky, BA. Prostatitis and urinary tract infection in men: whats new; whats true? Am. J.
Med. 106: 327-334, 1999.
Mahon, c.r., Manuselis Jr. G. Urinary Tract Infection. Diagnostic Microbiology, W.B
Saunders Company, Philadelphia, 949-971,1995.
26
Marangoni, D.N., Soares, C.R., Moreira, B.M. Infeces do Trato Urinrio. In. Doenas
Infecciosas Conduta Diagnstica e Teraputica. Schechter M., Marangoni, D.V (eds).
Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2 ed. 425-455, 1998.
NICOLLE, L.E., BRADLEY S., COLGAN R., RICE J.C., SCHAEFFER A., HOOTON T.M. Infectious
Diseases Society of America Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic
Bacteriuria in Adults. Clin Infect Dis 40: 643-54, 2005.
Rushton H.G. Urinary tract infections in children. Pediatr. Clin. North Am. 44: 1133 1997.
Sobel, J.D., Kaye, D. Urinary tract infections in: Mandell and Bennetts. Principles and
Practice of Infectious Diseases (eds) G.L. Mandell, J.E. Benett, R. Dolin, Churchill Livingstone,
Philadelphia, 5th ed. 2000. 773-805.
Stamm, W.E., Hooton, T.M. Management of urinary tract infections in adults. New Engl. J.
Med. 329(18): 1328-1334, 1993.
STAMM, W.E. Measurement of piuria and its relation to bacteriuria. Am. J. Med., 75(Suppl. 1B):
53-58, 1983.
Wallach, J.B. Interpretation of Diagnostic tests 7th ed, Lippincott, PA, 2000. 737-739.
27
Captulo 2:
Infeces de Ossos e Articulaes
Igor Mimica
Norma Fracalanza Travassos
Lycia M. Jenn Mimica
2.1 Infeces sseas (osteomielites)
2.1.1 Introduo
Osteomielite uma infeco causada por micro-organismos que invadem
os ossos. O tecido sseo normal apresenta resistncia natural s infeces,
as quais, no entanto, podem ocorrer quando existe traumatismo, nutrio
comprometida, presena de inculo microbiano significativo e/ou presena
de corpo estranho. Um processo infeccioso agudo do tecido sseo caracte-
riza a OSTEOMIELITE AGUDA que, na ausncia de tratamento ou tratada de
forma inadequada, evolui, a partir de 10 dias, para a OSTEOMIELITE CRNI-
CA, com necrose tecidual, processo inflamatrio, presena de pus, sequestro
sseo, podendo comprometer partes moles e drenar atravs de fstula, com
evoluo lenta por semanas, meses ou anos.
O inculo bacteriano comumente introduzido no tecido sseo por 3 vias:
Hematognica.
Trauma cirrgico ou no-cirrgico, seguido de contaminao ssea por
introduo do agente infeccioso.
Invaso ssea por contiguidade de tecidos adjacentes infectados.
2.1.2 Epidemiologia
Osteomielite por via hematognica depende da faixa etria: do nasci-
mento puberdade, ossos longos so mais frequentemente envolvidos; e
nos adultos, os mais afetados so as vrtebras.
Osteomielite por trauma responsvel por 70% de infeces em fraturas.
Osteomielite por contaminao de tecidos adjacentes ocorre com lceras

nos ps em 30% de pacientes diabticos.
29
Kingella kingae, um bacilo Gram-negativo fastidioso, emerge como impor-

tante agente das infeces osteoarticulares em crianas, responsvel por at
50% das infeces no diagnosticadas anteriormente em crianas menores
de 2 anos de idade. Estudo mostrou a incidncia de 14% desse isolado em
406 crianas com suspeita de infeco osteoarticular, resultante provavel-
mente de tcnicas de isolamento mais precisas.
2.1.3 Patognese
Osteomielite hematognica ocorre principalmente na infncia, mas, recen-
temente, tem sido encontrada com mais frequncia em adultos.
Na infncia, a metfise dos ossos longos (tbia, fmur) mais comumente

envolvida, decorrente do maior fluxo sanguneo nessa regio; uma obstruo
dos capilares que a irrigam gera uma rea de necrose avascular. Trauma pre-
dispe a criana infeco, devido ao surgimento de hematoma e necrose
ssea subsequente, leso que pode ser infectada em decorrncia de uma bac-
teremia transitria proveniente de qualquer foco. A infeco tambm pode se
estender epfise e espao intra-articular, alm do canal intramedular.
No adulto, a infeco envolve o disco intervertebral e as duas vrtebras adja-

centes, comprometendo o suprimento de nutrientes para o disco, resultando
em necrose e estreitamento do mesmo. A difise dos ossos longos tambm
pode ser infectada. Adultos com osteomielite vertebral com frequncia tm
histria de infeco urinria precedente ou de uso de drogas intravenosas.
Apenas um agente patognico responsvel pela osteomielite hematogni-

ca, apesar de eventualmente detectarem-se infeces polimicrobianas. Sta-
phylococcus aureus o agente mais comum, mas o Streptococcus pyogenes e
Streptococcus agalactiae so responsveis por um nmero crescente de in-
feces sseas, especialmente na infncia, assim como os bacilos Gram-ne-
gativos em adultos. Pacientes com osteomielite hematognica apresentam
tecido mole normal envolvendo o osso. Se a terapia antimicrobiana direcio-
nada ao patgeno isolado iniciada antes da necrose extensiva do osso, o
paciente tem excelente prognstico.
Osteomielite por introduo do agente infeccioso ocorre quando o trau-

ma sptico quebra a barreira do tecido que envolve o osso, com penetrao
do agente infectante na matriz. As condies predisponentes incluem fra-
turas expostas e reduo cirrgica com implantao de fixaes metlicas
internas. Ao contrrio das osteomielites hematognicas, as culturas so po-
limicrobianas. A necrose do osso e a destruio do tecido mole tornam essa
forma de osteomielite difcil de tratar.
30
Na osteomielite por contiguidade, os pequenos ossos dos ps so com-

prometidos secundariamente a uma infeco adjacente em pacientes com
insuficincia vascular generalizada, como o caso dos diabticos que de-
senvolvem celulite e lceras de pele. A circulao sangunea inadequada
do tecido favorece a infeco por interromper a resposta inflamatria local.
Aerbios mltiplos e anaerbios so geralmente isolados. O principal foco
da terapia interromper a infeco e manter a integridade funcional do
membro comprometido. Infeces recorrentes ou novas ocorrem em mui-
tos pacientes e a amputao da rea afetada quase sempre necessria. As
osteomielites de contiguidade tambm ocorrem nas sinusites, abscessos
dentrios, mordeduras de animais, atividade de jardinagem e feridas com
objetos perfurantes.
2.1.4 Fatores de risco

Osteomielite hematognica na infncia os fatores so os traumatismos
recentes e hemoglobinopatias (anemia falciforme). No adulto so as infec-
es do trato urinrio ou interveno com instrumentao invasiva, infeco
da pele, infeces respiratrias, o uso de catteres intravasculares, injeo de
drogas intravenosas, sndrome da imunodeficincia e endocardites.
Osteomielite por introduo do agente infeccioso so as fraturas e pr-

teses articulares. Os corpos estranhos permitem que os micro-organismos se
fixem no material avascular das prteses e fixadores metlicos, atravs dos
biofilmes que se formam quando o micro-organismo adere a uma superf-
cie especfica, se multiplica e secreta uma substncia que os une firmemente
uns aos outros; essa camada limosa de bactrias, em geral de natureza polis-
sacardica, protegida de fatores como a ao dos antibiticos sistmicos e
dos elementos do sistema imunolgico, formando colonizaes em catte-
res, prteses e fixaes metlicas.
Osteomielite por contiguidade so as leses em qualquer stio prximo

ao osso. Na infeco iniciada, ocorrem alteraes metablicas locais, reaes
inflamatrias, tromboflebite, edema e presso intra-ssea que aumentam
a necrose isqumica denominada sequestro, que surge quando a cortex
ssea danificada, abscessos com inflamao peristica se desenvolvem, in-
duzindo nova formao ssea nos tecidos moles adjacentes.
Stios anatmicos e micro-organismos mais frequentes em relao ao qua-

dro clnico:
Trauma Ossos longos: Staphylococcus aureus, Streptococcus sp., Haemo-

philus sp.
31
Anemia falciforme Mltiplos: Salmonella sp., Staphylococcus aureus,

Streptocccus pneumoniae
Trato urinrio Vrtebras: bacilos Gram-negativos, Streptococcus sp., En-
terococcus sp.
Infeco de pele Vrtebras: Staphylococcus aureus, Streptococcus sp.
Trato respiratrio Vrtebras, Quadril, Joelho: Streptococcus sp., Mycobac-
terium tuberculosis
Catteres vasculares, Usurios de drogas Vrtebras, plvis, clavcula: ba-
cilos Gram-negativos, Staphylococcus sp., Candida sp.
Imunodeficincia Mltiplos: Fungos, Mycobacterium sp.
Endocardite Vrtebras: Staphylococcus aureus, Streptococcus sp.
Fraturas Local da fratura: Staphylococus aureus, Staphylococcus epidermi-
dis, bacilos Gram-negativos
Prtese articular Prtese: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus au-
reus
lceras de pele P, perna: Staphylococcus sp., Streptococcus sp., bacilos
Gram-negativos, anaerbios
Sinusites Crnio: Streptococcus sp., anaerbios
Abscesso dental Mandbula, maxilar: Streptococcus sp., anaerbios
Mordeduras Mo: Streptococcus sp., anaerbios, Pasteurella sp.
Paronquia Dedos: Staphylococcus aureus
Jardinagem Mos: Sporothrix shenckii
Feridas perfurantes Ps: Pseudomonas sp., anaerbios, Staphylococcus
sp.
2.1.5 Diagnstico laboratorial

O agente etiolgico da osteomielite deve ser determinado, pois no previ-
svel o suficiente para que uma rotina teraputica seja estabelecida. Hemo-
culturas so positivas em 25 a 50% dos casos de osteomielite hematognica
na infncia, mas em outras manifestaes de infeco ssea, til em ape-
nas 10%.
Culturas de aspirado de abscessos podem ser diagnsticas, embora culturas

superficiais de feridas abertas e lceras de pele e culturas da mucosa de seios
da face no determinem o verdadeiro agente patognico, pela presena de
flora mista e colonizao bacteriana local. Em pacientes com lceras crnicas
de pele, curetagem da base da lcera, o agente isolado coincide com o do
tecido sseo em 75%.
Culturas de aspirado sseo e bipsia por via percutnea ou debridamento ci-

rrgico so positivas em 70 a 93% dos casos, sendo que os aspirados devem
ser coletados com seringa e agulha estreis e enviados ao laboratrio lacra-
32
dos, com a expulso prvia do ar interno acumulado (Nota: agulhas devem

ser descartadas previamente como medida de segurana). Os tecidos so
enviados em frascos ou tubos estreis, de preferncia em pequeno volume
de soro fisiolgico para evitar ressecamento. Coleta de material para mico-
bactrias, fungos e anaerbios deve ser considerada quando a cultura bac-
teriana de rotina for negativa. O material coletado preparado em lminas
para exame microscpico pela colorao de Gram e/ou Ziehl e semeado
em meios adequados para cultura de bactrias aerbias e anaerbias. Se-
meaduras em meios especficos para Mycobacterium e fungos so efetuadas
quando solicitadas.
2.2 Infeces articulares (artrite infecciosa ou sptica)
2.2.1 Introduo
Artrite infecciosa ou sptica uma reao inflamatria resultante da invaso
direta do espao articular por micro-organismos patognicos, resultando
em: dor, inchao, vermelhido, limitao dos movimentos, eventual des-
truio articular e permanente incapacidade se no tratada. Pode ser resul-
tado de disseminao hematognica e da infeco de tecido ou osso adja-
cente. Apesar dos significantes avanos na terapia, o impacto na morbidade
e mortalidade continua inalterado. Apesar de qualquer articulao poder ser
infectada, as mais comumente envolvidas so: joelho (53%), quadril (20%),
ombro (11%), punho (9%), tornozelo (8%), cotovelo (7%). A infeco mono-
articular em 90% dos casos.
2.2.2 Epidemiologia
A artrite infecciosa ocorre em todas as faixas etrias, mas mais comum em
crianas. Homens so mais afetados que mulheres, exceto em pacientes com
artrite reumatide de base, quando as mulheres so mais afetadas. A inci-
dncia anual, em estudo realizado na Inglaterra, comprovado pelas culturas
positivas, de 1 para 62.500 casos. Qualquer micro-organismo pode invadir
as articulaes incluindo bactrias, fungos, vrus e protozorios, entretanto,
a maioria dos casos de infeco causada por bactrias piognicas (estafilo-
cocos e estreptococos). As articulaes so atingidas por vrias vias, a mais
comum sendo a via hematognica. Outras menos comuns incluem inocula-
o direta durante artrocentese e artroscopia teraputica, trauma, osteomie-
lite adjacente, celulite, abscesso, tendosinovite e bursite sptica.
2.2.3 Patognese
Assim que o micro-organismo penetra no espao articular, inicia-se uma
srie de reaes inflamatrias que podem levar destruio articular e in-
33
capacidade permanente. A leso articular pode evoluir mesmo aps a erra-

dicao do micro-organismo pela antibitico-terapia, devido persistncia
de antgenos bacterianos dentro da articulao, causando contnua resposta
inflamatria.
2.2.4 Fatores de risco

Fatores importantes incluem: idade acima de 60 anos, diabetes mellitus, imu-
nodeficincias, pr-existncia de artrite reumatide e outras doenas dege-
nerativas articulares, infeces de pele, uso de drogas intravenosas, condi-
es debilitantes, neoplasias, leucemias, quimioterapia citotxica, doena
granulomatosa crnica, cirrose, hemoglobinopatias, artropatias e prteses
articulares.
Micro-organismos envolvidos
Gram-positivos Frequncia : 60 a 90%

Staphylococcus aureus (50 a 70 %)
Streptococcus grupo A B e C (15 a 30%)
Staphylococcus epidermidis (6 a 20%)
Streptococcus pneumoniae (1 a 3%)
Enterococcus sp. (<1%)
Corynebacterium sp. (<1%)
Gram-negativos Frequncia : 5 a 25%
Neisseria gonorrhoeae
Salmonella sp.
Pseudomonas aeruginosa
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Enterobacter sp.
Brucella sp.
Haemophilus influenza
Kingella kingae
Anaerbios Frequncia (1 a 2%)
Fusobacterium sp.
Bacteroides fragilis
Neisseria gonorrhoeae o agente mais comum de artrite sptica (USA) em

indivduos jovens sexualmente ativos. A incidncia vem decrescendo nos
34
ltimos anos, coincidindo com o advento do HIV e mudanas do comporta-

mento sexual.
Artrite infecciosa viral a segunda causa mais comum de artrite, depois da

bacteriana.
Seguem-se as causadas por Mycoplasma em pacientes imuno-comprometi-

dos, por Borrelia burgdorferi (Doena de Lyme), por Mycobacterium sp. com au-
mento da incidncia nos ltimos anos, por Treponema pallidum ocorrendo em
qualquer estgio da sfilis. Finalmente a infeco articular por fungos, apesar de
rara, decorre do aumento da incidncia dos fungos oportunistas e surgimento
de novas espcies em pacientes imuno-suprimidos ou imuno-deficientes.

A suspeita de artrite sptica depende do quadro clnico apropriado, imagens
e exame do lquido sinovial, porm o diagnstico definitivo feito pela cul-
tura do lquido sinovial. Artrocentese obrigatria quando infeco consi-
derada; todo o lquido aspirado deve ser enviado na prpria seringa lacrada
aps a retirada do ar interno acumulado para: exame microscpico pela co-
lorao de Gram e/ou Ziehl, semeadura em meios adequados para cultura
de bactrias aerbias e anaerbias e contagem diferencial de leuccitos.
2.2.6 Processamento das amostras (lquido sinovial, aspirados, curetagens,

raspados, exsudatos, tecidos e fragmentos sseos)
Para bactrias aerbias:

Placa tripla: gar sangue/ gar McConkey/ gar azida sdica usada para
isolamento de Gram-positivos e Gram-negativos; o gar azida til para
isolamento de Gram-positivos.
gar-chocolate suplementado para bactrias fastidiosas incubadas em
5% de CO2.
Frasco de hemocultura para volumes de lquido abaixo de 5 mL podem
ser usados em equipamentos automticos.
Para lquidos com volume acima de 5 mL, centrifugar por aproximada-
mente 5 minutos cerca de 10 mL do material. Semear o sedimento em:
placa tripla (gar sangue/gar azida sdica/gar McConkey) e gar cho-
colate.
Tecidos: cortar assepticamente com tesoura e pina estreis em peque-
nos fragmentos e distribu-los pelos meios indicados.
Incubao: 18 a 24 horas em estufa a 35C, se negativo, incubar por mais
24 horas.
35
Para bactrias anaerbias:

Brucella-gar ou Tripticase Soy gar acrescido de Vitamina K e Hemina.
Tioglicolato para fragmentos de tecidos ou ossos. Proceder ao sub-cultivo

antes da liberao do laudo.
Frasco de hemocultura especfico para anaerbios para volumes de lqui-
do abaixo de 5 mL pode ser usado em equipamento automtico.
Incubao: 48 horas em estufa a 35C em jarra de anaerobiose, Se negati-
vo, reincubar.
Meios de cultura especiais:

Na suspeita clnica de micobactria, semear em Lowestein-Jensen ou Mi-
ddlebrook; incubar em estufa a 35C por 40 a 50 dias para concluir que a
cultura negativa.
Na suspeita clnica de fungos, semear em Sabouraud-glucose; incubar
temperatura ambiente por cerca de 30 dias. Recomenda-se semear um
segundo tubo e incubao em estufa a 35C para fungos sistmicos.
Em caso de suspeita clnica, outras culturas especiais podem ser disponi-
bilizadas com meios especficos: Mycoplasma (meio A-7), e outros agentes
fastidiosos.
As culturas para vrus demandam estrutura laboratorial especializada em
cultura celular.

L. GOLDMAN, D. AUSIELLO, editors.Cecil Textbook of Medicine (2004); 22th edition;
Saunders,Philadelphia, USA.
KIANG, K.M., OGUNMODEDE, F., JUNI, B.A., BOXRUD, D.J., GLENNEN, A., BARTKUS, J.M.,
CEBELINSKI,E.A., HARRIMAN, K., KOOP, S., FAVILLE, R., DANILA, R.,LYNFIELD, R. Outbreaks of
Osteomielitis/Septic Arthritis caused by Kingellakingae among childcare center attendees.
2005. Pediatrics 116 (2): e206-e213.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Osteomyelitis/septic arthritis caused

by Kingellakingae among day care attendees Minnesota, 2003. MMWR Morb.MortalWkly.
2004. Rep.53: 241-243.
BARONS., RHONDA C. PEAKE, D.A., JAMES, M.S., CAROL A. KENNEDY, M.J., D. SINGLETON,
SCHUENKES., editors. Medical Microbiology. 1996.4th edition; The University of Texas Medical
Branch at Galveston, USA.
36
Captulo 3:
Infeces da Pele e Tecido Subcutneo
Antonio Carlos Campos Pignatari

Elsa Masae Mamizuka
3.1 Introduo
A pele o rgo mais acessvel do corpo, um dos mais facilmente traumatizvel e

sujeito infeco, sendo composta de duas camadas. Uma superficial denominada
epiderme e a outra mais profunda denominada derme. Os folculos pilosos, as gln-
dulas sebceas e as glndulas sudorparas abrem-se para a superfcie cutnea. Abaixo
da derme est a camada subcutnea adiposa, sob a qual localiza-se a fina membrana
fascial que recobre os msculos, ligamentos e outros tecidos conjuntivos. O plano
fascial cria espao em vrias partes do corpo, incluindo a cabea, o pescoo, dedos,
mos e ps. A fascia uma barreira que determina a extenso por onde a infeco
pode se disseminar, mas pode tambm criar desafios teraputicos devido sua im-
permeabilidade, tendo de ser tratada cirurgicamente.
As infeces cutneas envolvem uma grande diversidade de agentes etiolgicos e

mecanismos patogenticos mltiplos. Essas infeces so classificadas em primrias
ou secundrias (dependendo da existncia ou no de uma porta de entrada anterior
infeco), agudas ou crnicas (de acordo com a durao da infeco), podendo ain-
da ser mono ou polimicrobianas. As infeces que tm o foco primrio em estrutu-
ras profundas podem manifestar-se como erupes cutneas. As infeces primrias
ocorrem em pacientes sem porta de entrada evidente (Ex: erisipelas). As infeces se-
cundrias ocorrem, como complicaes de leses de pele (abrases), traumas cirr-
gicos ou feridas penetrantes. Tais infeces podem ser tanto monomicrobianas, tais
como feridas infectadas por estafilococos, ou polimicrocrobianas, como em algumas
condies gangrenosas causadas por estreptococos microaerfilos e anaerbios. As
infeces secundrias podem ser localizadas ou disseminadas, dependendo da ex-
tenso das doenas de base, ou precipitadas por algum trauma. Como exemplo de
infeces agudas ou crnicas podemos citar um furnculo estafiloccico que acaba
37
em poucos dias, enquanto que algumas infeces fngicas crnicas podem durar
meses ou anos.
3.2 Leses eritematosas e superficiais: aspectos clnicos e diagnstico
3.2.1 Impetigo
uma infeco cutnea intra-epidrmica superficial que produz leses eri-
tematosas, podendo ser acompanhada de leses pustulares ou bolhosas. O
impetigo no bolhoso normalmente causado por Streptococcus pyogenes,
beta hemoltico do grupo A, enquanto que Staphylococcus aureus tem sido
associado com a doena na forma bolhosa.
As leses do impetigo no-bolhoso iniciam-se como ppulas eritematosas

pequenas, que ento formam vesculas (1 a 2 cm de dimetro). Dentro de
poucos dias as vesculas formam pus e se rompem. O exsudato purulento
seca formando crostas finas caractersticas de colorao mbar ou castanha,
circundadas por um halo eritematoso. O exame microbiolgico do material
da leso produz cultura de estreptococcos do grupo A ou S. aureus.
O impetigo bolhoso causado por S. aureus menos comum do que o causado

por S. pyogenes e ocorre geralmente em crianas recm-nascidas. As leses
comeam como vesculas e depois formam grupos caractersticos de bolhas
superficiais flcidas (0,5 a 3,0 cm de dimetro) com o mnimo ou nenhuma eri-
tema circundante. As bolhas apresentam parede fina e rompem-se facilmen-
te, revelando camada cutnea bsica semelhante a queimadura de segundo
grau, caracterizada como sndrome da pele escaldada. O exsudato pode ser
seroso ou purulento e forma uma crosta fina marrom em desidratao.
3.2.2 Erisipela e celulite

A erisipela uma infeco cutnea geralmente causada por estreptococo do
grupo A, tendo sido descritos raros casos devidos a estreptococos C e G. A in-
feco envolve principalmente a derme e as partes mais superficiais do teci-
do subcutneo com envolvimento proeminente dos linfticos superficiais. A
erisipela apresenta uma rea cutnea endurecida, edematosa, avermelhada
e dolorida, eventualmente com pequenas vesculas ou bolhas na superfcie
cutnea. O quadro clnico tpico caracterizado pelo aparecimento de alte-
raes cutneas com bordas elevadas e nitidamente demarcadas com pele
adjacente normal ou no envolvida. O ataque agudo de febre e calafrio
notrio com invarivel presena de linfoadenopatia.
38
Ao contrrio da erisipela, a margem da rea de celulite pouco definida sem

elevao central. O estreptococo do grupo A e o S. aureus so considerados
os agentes etiolgicos mais comuns. Algumas espcies de Vibrio e Aeromo-
nas podem causar celulite aps introduo do micro-organismo atravs da
ferida ou lacerao ocorrida durante a natao em gua doce ou gua do
mar. A celulite causada por H. influenzae relativamente rara, mas a forma
distinta dessa infeco que ela est geralmente associada com bacteremia
e afeta tipicamente crianas de seis meses a 3 anos de idade.
3.2.3 Diagnstico Laboratorial

O diagnstico de impetigo feito geralmente atravs das caractersticas cl-
nicas das leses. A confirmao bacteriolgica geralmente no necessria,
mas pode-se cultivar em gar sangue o material obtido da base da leso
aps lavagem com gua e sabo, assepsia local com lcool a 70% e remoo
da crosta. Evidncia sorolgica de infeco recente por Streptococcus do gru-
po A poder ser utilizado no diagnstico retrospectivo. A deteco do anti-
corpo anti-Dnase B um indicador mais sensvel de infeco cutnea pelo
estreptococo do que o ttulo de ASLO (anti-estreptolisina O), provavelmente
devido inibio de estreptolisina pelos lipdios da pele presentes na leso.
3.2.4 Foliculite
uma infeco e inflamao dos folculos pilosos geralmente iniciada pelo
bloqueio do folculo ou por pequenos traumas. A infeco caracterizada por
ppulas ou pstulas cncavas, perfuradas por pelo circundado por um halo
eritematoso. A infeco em geral causada pelo S. aureus. Embora a etiolo-
gia da foliculite possa ser confirmada por cultura do pus ou exsudato da le-
so, essa prtica geralmente no necessria. Outras causas menos comuns
de foliculite incluem membros da famlia Enterobacteriaceae (especialmente
Proteus sp.). Essa pode ocorrer em pacientes com Acne vulgaris que recebem
antibiticos orais por um perodo prolongado de tempo. Recentemente foram
verificados surtos de foliculite atravs do uso de banheiras de hidromassagem
e piscinas contaminadas com Pseudomonas aeruginosa. A erupo cutnea
consiste de coceira, ppulas eritematosas ou ppulo-pustulosas.
A erupo no nica em aparncia, mas tem distribuio caracterstica en-

volvendo principalmente as ndegas, quadris, coxas e axilas. Essas so reas
onde se localizam as glndulas sudorparas apcrinas as quais tendem a ser
ocludas quando se usam roupas apertadas. Alm da erupo, muitos pa-
cientes manifestam febre baixa, cefaleia, indisposio, dor de ouvido (devido
otite externa concomitante) e dor no peito (devido mastite). A doena
pode levar vrias semanas, mas geralmente autolimitada, de cura espont-
nea, no necessitando de terapia especfica.
39

Na foliculite estafiloccica com pstulas pequenas, geralmente a bactria
no vista no Gram e nem na cultura. J na foliculite com pstulas maiores,
o micro-organismo, geralmente S. aureus, pode ser recuperado na cultura.
3.2.6 Furunculose e Carbnculo

O furnculo ocorre em tecido cutneo pela frico e abafamento dos stios
onde se encontram os folculos (virilha, axila, pescoo e face). O S. aureus o
patgeno mais frequente. Tratamento com compressas quentes geralmen-
te adequado para pequenos furnculos localizados. Antibiticos anti-esta-
filoccicos tais como oxacilina, cefalosporinas e clindamicina podem ser
necessrios na presena de febre ou na existncia de celulite circundante,
especialmente se o furnculo ou carbnculo estiveram localizados na face.
O furnculo um abscesso que se inicia no folculo piloso como um ndulo

avermelhado, tornando-se doloroso e amolecido. O carbnculo mais pro-
fundo e extenso, apresentando-se frequentemente como abscessos subcu-
tneos mltiplos envolvendo vrios folculos e glndulas sebceas, drena-
dos atravs dos folculos pilosos.
O carbnculo pode estar associado com febre, mal-estar e pode se complicar

pela celulite ou bacteremia. Tanto o furnculo como o carbnculo ocorrem
em tecido cutneo pela frico e abafamento dos stios onde se encontram
os folculos (virilha, axila, pescoo e face). O S. aureus o patgeno mais fre-
quente.
Nos ltimos anos tm sido relatados, Staphylococcus aureus resistentes a me-

ticilina MRSA associada comunidade (CA-MRSA) envolvendo infeces
em crianas ou adultos imunocompetentes, associados a diversos fatores
de risco. A maioria das infeces causadas por CA-MRSA principalmente em
crianas inclui pele e tecidos moles (SSTIs), especialmente celulite, abscesso,
e foliculite. O CA-MRSA tipicamente caracterizado pela presena de SCC-
mec tipo IV, V, VII que mostram sensibilidade a antibiticos no-beta-lact-
micos e possui o gene que codifica a Leucocidina de Panton-Valentine (PVL).
PVL uma leucotoxina que pode lisar a membrana celular de neutrfilos
humanos, embora a sua importncia na patognese seja ainda controversa.
Evidncias recentes sugerem que PVL tambm possa inativar mitocndria
e culminar na sua apoptose. Em modelos animais, a PVL tem demonstrado
atividade dermonecrtica. Talvez este fato possa explicar a fisiopatologia
das leses cutneas caractersticas, associadas a infeces de pele e tecidos
moles (SSTIs). Recentemente, a importncia da PVL em SSTIs e nas pneumo-
nias necrosantes tem sido colocada em questo. Alguns autores acham que
40
a presena ou a ausncia de genes para PVL em cepas de MRSA no afeta a

virulncia desta bactria em modelos de sepse ou SSTIs, quando testado em
modelo de camundongo e que a sua presena, no diminui a sobrevida de
neutrfilos, nos ensaios in vitro.
3.2.7 Coleta de amostras de pele infectada

A coleta de espcimes da pele com infeces superficiais, como: leses
superficiais, feridas ou abscessos abertos e erupes cutneas so em ge-
ral feitas com auxlio de swabs. A pele em geral encontra-se colonizada
com microbiota local e podem contaminar a amostra se no for adequa-
damente coletada. Caso tenha suspeita de infeco que envolva bactrias
anaerbias este procedimento no adequado.
Colheita e Transporte: As amostras devem ser coletadas aps desconta-
minao adequada da pele para reduzir a presena de micro-organismo
contaminante, com auxlio de um swab estril e transportado em meio de
Amies.
A. Exame de GRAM da amostra de feridas da pele
Notar a presena de clulas polimorfonucleares, clulas epiteliais de
descamao e micro-organismos.
Interpretar o aspecto morfo-tintorial das bactrias e quantific-los

de acordo com as diretrizes de interpretao da colorao do Gram
quantitativo.
Quantidade de clulas por campo de microscpio objetiva de 10x
N de
Neutrfilos Valor Q para Valor Q para a presena de clulas epiteliais de descamao
neutrfilos seguindo-se os cdigos numricos
0 1-9 1-24 >=25
0 -1 -2 -3
0 0 (1) 0 0 0
1-9 1+ 1 0 -1 -2
1-24 2+ +2 +1 0 -1
>=25 3+ +3 +2 +1 0
Considerar o valor do Q para a clula de descamao e para a quan-

tidade de neutrfilos. Somar os dois valores de Q juntos. Os espci-
mes clnicos com valores de Q positivos pressupem conter nmero
elevado de patgenos em potencial e o nmero diminudo de con-
taminantes em potencial. As amostras clnicas com valores negati-
vos ou zero pressupem a presena de contaminao com a flora
local. As espcimes clnicas com ausncia de clulas de descamao
ou neutrfilos so classificadas com valor 1, permitindo assim que os
41
pacientes neutropnicos ou aqueles com processos necrticos, ou

com secrees graves, sejam interpretadas de forma aceitvel.
Nota: O primeiro conjunto de nmeros da tabela refere-se a valores

de Q somente para as clulas epiteliais de descamao. Os quatro
conjuntos seguintes de nmeros so os valores Q para a soma dos
neutrfilos e clulas epiteliais de descamao.
B. Interpretao de resultados de cultura

Proceder ao exame das placas aps incubao de 24 e 48 horas. Os
patgenos em potencial incluem: Staphylococus aureus, Strepto-
coccus pyogenes, Pseudomonas aeruginosa. Crescimento denso, de
cultura pura, de outros micro-organismos predominantes que mos-
tre consistncia com a colorao de Gram poder ser significativo se
for observado >= 1+ neutrfilo polimorfonuclear.
C. Teste de Sensibilidade a antimicrobianos

Realizar o teste de acordo com as diretrizes de emisso de laudos e
protocolo do laboratrio.
Relatrio de resultados:
Colorao de Gram: Emitir resultado quantitativo da presena de
clulas epiteliais de descamao, de neutrfilos, e micro-organismos.
Caso o valor de Q seja negativo, adicionar comentrio no relatrio tais
como: O exame bacterioscpico do Gram indica potencial contamina-
o com a flora da pele.
Cultura:
Resultado Negativo: No crescimento, ou crescimento de outro tipo
da flora normal, dependente de stio de onde foi isolado seguindo-
-se o protocolo do laboratrio.
Resultado Positivo: Quantificar todos os isolados significativos e rela-
tar o resultado juntamente com o teste adequado de sensibilidade.
Na presena da microbiota de pele relatar tambm a quantidade.
3.2.8 Paronquia
uma infeco superficial na prega da unha que pode ser aguda ou crnica.
As infeces agudas so geralmente devidas a Staphylococcus aureus, que
poder ser cultivado de drenagem purulenta.
Tratamento com compressas quentes so geralmente adequadas, embora a

inciso cirrgica e drenagem sejam necessrias. A paronquia crnica ge-
42
ralmente associada com imerses frequentes das mos em gua de sabo,

sendo o agente mais comum a Candida sp.

Poder ser confirmado pela cultura do aspirado ou drenagem do pus em
aerobiose no gar Sangue.
Diagnstico de leses eritematosas superficiais
Doenas e Sndromes Agente etiolgico mais frequente Diagnstico Laboratorial

Impetigo Streptococcus pyogenes, Gram, Cultura em gar Sangue ou
Staphylococcus aureus gar Chocolate
Erisipela Streptococcus pyogenes (grupo A), Gram, Cultura em gar Sangue, gar
eventualmente outros sorogrupos (G,C chocolate, Caldo trypticase soja
ou B) S. aureus
Celulite Streptococcus pyogenes, S. aureus Gram, Cultura em gar Sangue, gar
Menos frequentes: Enterobactrias, Chocolate, gar Mac Conkey, Caldo
Pasteurella spp., Aeromonas spp., tioglicolato, Caldo trypticase soja.
Clostridium spp., B. anthracis,
Erysipelotrix spp.
Foliculite, Furnculos Staphylococcus aureus Gram, Cultura em gar Sangue
Paronquia Staphylococcus aureus, Pseudomonas Gram, Cultura em gar em Sangue
aeruginosa, Candida spp.
Micoses superficiais Candida spp., Epidermophyton spp., KOH 10%, gar Sabouraud, Dextrose +
Microsporum spp. cloranfenicol e cicloheximida
3.3 Ulceraes e ndulos: aspectos clnicos e diagnstico
Nas ulceraes cutneas geralmente h uma perda parcial do tecido drmico ou epi-
drmico. Ndulos so focos inflamatrios onde a maior parte da camada superficial
cutnea est intacta. Uma variedade de bactrias e fungos causa leses nodulares ou
ulceradas do tecido cutneo, ou ambas, aps inoculao direta. Exemplos importan-
tes incluem: Corynebacterium diphtheriae, Bacillus anthracis, Nocardia spp., Mycobac-
terium marinum e Sporotrix schenckii.
Alternativamente, as infeces cutneas podem ocorrer aps a disseminao hema-

tognica de micro-organismos que eclodem na pele provenientes de outros focos de
infeco. Por exemplo, P. brasiliensis e Cryptococcus neoformans podem apresentar a
infeco pulmonar primria com disseminao hematognica para stios extrapul-
monares, tais como tecidos moles e cutneos. A microscopia e a cultura so os princi-
pais mtodos para diagnstico laboratorial. Contudo, existem alguns testes sorolgi-
cos disponveis para certos micro-organismos, incluindo alguns fungos.
43
Diagnstico de ulceraes e ndulos
Doenas e Sndromes Agente Etiolgico Diagnstico Laboratorial

Leses esporotricides Sporotrix schenckii, Gram, Ziehl, PAS, Gomori Metenamina, cultura de
Mycobacterium marinum bipsia para micobactrias, gar Sangue (selado
com parafilme durante 4 semanas), Sabouraud
dextrose com cloranfenicol e cicloheximida.
Blastomicose, Paracoccidioides Cultura em gar Sangue, Sabouraud, dextrose +
Criptococose brasiliensis, Cryptococcus cloranfenicol + ciclohexemida, Tinta da china e/ou
neoformans calcofluor para C. neoformans.
Difteria cutnea Corynebacterium Colorao de Gram/ Albert Layburn, Meios de
diphtheriae Loefler e gar cistina-telurito.
Antraz Bacillus anthracis Cultura em gar Sangue e gar Sangue telurito

Diagnstico laboratorial Gomori Metenamina cultura de bipsia para micobacterias
3.4 Fstulas e queimados: aspectos clnicos e diagnstico laboratorial
3.4.1 Fstulas
Os principais agentes etiolgicos e os recursos para diagnstico laboratorial
encontram-se na Tabela a seguir.
Fstula uma comunicao entre o tecido profundo infectado ou absces-

so atravs do tecido subcutneo abrindo-se sobre a superfcie cutnea. Isso
ocorre em infeces profundas como em osteomielites, piomiosites, linfa-
denites ou abscessos intra-abdominais. As infeces de prteses como as
de quadril e fmur, cirurgias cada vez mais frequentes, so causas comuns
de fstulas de longa durao, cujo tratamento no responde ao uso isolado
de antimicrobianos exigindo quase sempre a retirada da prtese. Em muitos
casos a infeco polimicrobiana e os germes que colonizam as pores
cutneas da fstula podem ser diferentes dos encontrados no tecido profun-
do. Por essa razo, as culturas feitas a partir do material que exsuda para a
superfcie cutnea da fstula podem ser enganosas.
Vrios micro-organismos de infeces do tecido mole so caracterizados

atravs do trato fistulizado. O Staphylococcus aureus produz abscessos pro-
fundos e secreta pus espesso. A linfadenite cervical causada por micobact-
ria, especialmente a tuberculose cervical, pode produzir drenagem crnica
da fstula denominada escrfulo. A actinomicose uma infeco crvico-
-facial extremamente dolorida e edemaciada ao redor do ngulo do quei-
xo que drena secreo aquosa contendo os denominados gros de enxofre
(devido a cor amarelada). Esses grnulos amarelados so constitudos de
44
massas bacterianas, medindo geralmente 2 mm de dimetro. Quando no

tratada, a actinomicose progride para uma fistulizao crnica. A fonte de tal
micro-organismo a cavidade oral do prprio paciente e a m higiene bu-
cal provavelmente constitui o fator desencadeante. A maduromicose plan-
tar ocorre quando os micro-organismos do solo como Nocardia sp. e vrios
fungos (ex: Petriellidium boydii, Madurella mycetomatis e Phialophora verruco-
sa) so inoculados em tecidos moles do p e produzem mltiplos abscessos
com fstulas e s vezes osteomielites.

A cultura extremamente prejudicada pela dificuldade na obteno das
amostras clnicas provenientes do trato fistulizado. Existe uma baixa correla-
o entre os resultados de cultura do material superficial e aqueles obtidos
de tecidos profundos infectados. Se for realizada uma explorao cirrgica,
pode-se ento fazer cultura do material obtido das pores mais profundas
da fstula. possvel ainda obter material para cultura atravs de puno ou
cateterizao da fstula com cuidados de assepsia. Se aparecerem sintomas
generalizados como febre e calafrios indicada a realizao da hemocultura,
que poder revelar micro-organismos mais significativos.
O procedimento para cultura pode ser o mesmo feito com feridas cirrgicas
e deve ser programado para recuperar tanto bactrias aerbias como anae-
rbias.
Diagnstico de Fstulas
Doenas e Sndromes Agente Etiolgico Diagnstico Laboratorial

Actinomicose Actinomyces spp. Gram, cultura em anaerobiose 37C,
em gar Sangue e em caldo por 1-2
semanas.
Maduromicose Madurella mycetomatis, Phialophora KOH 10%, cultura em gar
Maduromicose podal verrucosa, Petriellidium boydii Sabouraud com e sem cloranfenicol +
Cicloheximida.
Tuberculose Mycobacterium tuberculosis Ziehl-Neelsen, auramina, cultura em
meio de Lowenstein-Jensen, PCR
Infeces mistas ou Staphylococcus aureu, Enterobactrias, Gram, cultura do aspirado ou do
foco crnico Pseudomonas spp. tecido profundo em gar-sangue e
gar Mac Conkey
3.4.3 Queimados
Historicamente, o estreptococo hemoltico e o estafilococo foram os micro-
-organismos mais comumente encontrados em infeces de queimados.
Com o advento dos antimicrobianos, tais infeces foram substitudas por
45
Staphylococcus aureus oxacilina-resistentes (ORSA), bacilos Gram-negativos,

notadamente Pseudomonas aeruginosa e leveduras como a Candida albicans
ou fungos filamentosos como Fusarium sp.

A superfcie queimada contm tecido morto e fluido rico em protenas. Mi-
cro-organismos da flora do prprio paciente ou do meio ambiente colonizam
essa superfcie. O crescimento dos germes sobre tal superfcie continua at
que esteja presente uma densa carga microbiana. Quando a concentrao
bacteriana for grande o suficiente, ocorre infiltrao dos tecidos mais pro-
fundos provocando infeco generalizada com bacteremia. Os estudos su-
gerem que a ocorrncia de invaso, seguida de complicaes, est associada
contagem bacteriana de 105 UFC/grama de tecido. Isso leva ao desenvol-
vimento de mtodos quantitativos, tanto em esfregaos como em culturas
como tambm para as bipsias cirurgicamente removidas das queimaduras.
Foi demonstrado que culturas somente de tecidos superficiais so inadequa-

das e frequentemente enganosas. Consequentemente, a cultura de tecido
profundo empregada em muitos laboratrios, apesar de tal procedimento
ser tambm controverso devido dificuldade na interpretao. Embora a
bipsia tenha sido amplamente empregada, os resultados mostram inade-
quaes. As queimaduras nem sempre so colonizadas e a seleo dos stios
da bipsia importante. Esse conceito levou ao emprego de uma variedade
de tcnicas para estimar em que profundidade os micro-organismos se dis-
seminam. Tais mtodos incluem uma variedade de tcnicas histopatolgicas
e microbiolgicas.
Cultura e bacterioscpico quantitativo o esfregao e a cultura quantita-

tiva so realizados com bipsias removidas cirurgicamente da queimadura.
Enquanto alguns preferem no mnimo 0,5g de tecido outros aceitam uma
poro menor. Escolhe-se uma rea com sinais de infeco, aps limpeza do
local retira-se um fragmento de tecido vivo que deve ser acondicionado em
recipiente estril.
No laboratrio a bipsia pesada, empregando-se balana com preciso de

0,001g. O tecido ento homogeneizado em caldo ou salina com volume
conhecido utilizando-se um liquidificador ou homogeinizador eltrico. O
material diludo razo de 10 at 10-5 (peso/vol.) e semeado em vrios
meios de cultura, incluindo o gar sangue e gar Mac Conkey e em casos
suspeitos cultura para bactrias anaerbias estritas. Os germes isolados so
identificados e submetidos a estudos de sensibilidade. E o valor quantitativo
46
de cada micro-organismo isolado calculado a partir do peso inicial da bip-

sia e da diluio empregada.
Os mtodos para testar a sensibilidade de drogas de uso tpico foram de-

senvolvidos, porm no so de emprego rotineiro por falta de padronizao
e porque o significado clnico continua duvidoso.
O bacterioscpico quantitativo pode ser realizado ao mesmo tempo, segun-

do o mtodo desenvolvido por Magee e cols. Uma quantidade conhecida do
homogeneizado espalhada por uma rea total de 1 cm2 em uma lmina e
deixado para secar. A colorao feita e 10 campos so examinados com ob-
jetiva de imerso com aumento de 100 vezes. Uma srie de clculos permite
a determinao de contagem bacteriana em termos de micro-organismos
por grama de tecido.
Tcnicas histopatolgicas as tcnicas histopatolgicas foram usadas para

detectar infeces fngicas e na tentativa de localizar o micro-organismo no
tecido queimado.
Os mtodos histopatolgicos apresentam uma srie de desvantagens:
A quantidade do tecido examinado muito pequena sendo limitado para

pequenos cortes feitos a partir de bipsia.
O reconhecimento do germe em corte histolgico muito mais difcil em
lminas coradas necessitando de microscopista experiente.
A concentrao bacteriana necessria para permitir seu reconhecimento
embora ainda no estabelecida parece ser em torno de 105 UFC ou mais
por grama de tecido.
O mtodo histopatolgico necessita de cultura simultnea para obter a
identificao e o antibiograma dos micro-organismos.
Embora a correlao entre cultura e exame histopatolgico, em geral, seja
boa, s vezes ocorrem discrepncias.
3.5 Infeco em feridas cirrgicas ou infeco do stio cirrgico:

aspectos clnicos e diagnstico laboratorial
A infeco em ferida cirrgica ou infeco do stio cirrgico ocorre quando a mesma

contaminada com micro-organismos, geralmente em perodo intra-operatrio ou
imediatamente no peri-operatrio. A fonte de bactrias pode incluir stios coloniza-
dos do corpo dos pacientes, tais como narinas, cavidade oral, trato genital feminino,
47
trato alimentar e a pele. A equipe mdica e de enfermagem representam fonte po-

tencial de infeco assim como o ambiente do hospital.
Os fatores de risco do hospedeiro que podem contribuir para a patognese da infec-

o cirrgica incluem obesidade, diabetes melitus, insuficincia vascular e imunode-
ficincias. Os fatores microbiolgicos incluem a carga microbiana e a virulncia de
cada germe. Podem contribuir para a probabilidade da infeco fatores cirrgicos e
pr-operatrios, tais como a durao da operao, intercorrncias levando a conta-
minaes, condies hemodinmicas com baixa perfuso tecidual, m hemostasia,
presena de corpo estranho e de tecido desvitalizado. Para iniciar uma infeco na
presena desses fatores de risco, a carga infectante do agente infeccioso muito me-
nor que a necessria para causar infeco em tecido saudvel.
A taxa de infeco varia em funo do grau de contaminao do stio cirrgico. O pro-

cedimento cirrgico pode ser classificado como limpo, potencialmente contaminado,
contaminado e infectado. Nessa classificao, o risco de infeco ps-operatria est
implcito. Alm disso, as infeces de stios remotos, por exemplo, infeco do trato
urinrio, colocam o paciente em cirurgia num alto risco de infeco ps-operatria.
Os principais patgenos so: S. aureus, S. epidermidis, Escherichia coli, Klebsiella spp.,

Enterobacter spp., Pseudomonas spp., Enterococcus spp., Bacteroides spp., etc. Algu-
mas feridas que parecem infectadas podem no apresentar patgeno em cultura,
enquanto outras apresentaro crescimento de mltiplas espcies.
As feridas superficiais comeam frequentemente na sutura cirrgica e podem apre-

sentar dor, calor, edema e rubor. O pus pode exsudar-se, principalmente quando so
removidos um ou mais pontos para permitir a livre drenagem. A exsudao mal chei-
rosa pode sugerir presena de bactrias anaerbias, mas tambm pode resultar de
outras bactrias como Proteus spp.
Os micro-organismos como Mycobacterium chelonei e Mycobacterium fortuitum po-

dem causar infeco, complicando a cirurgia cardaca ou mamoplastia, cirurgia ocu-
lar e outras cirurgias limpas. Tais micro-organismos podem causar doenas crnicas
desfigurantes.

O volume do pus aspirado ou o swab pesadamente impregnado com o pus
pode ser examinado microbiologicamente. O esfregao e a colorao do
Gram podero dar algumas indicaes da variedade da flora infectante. Al-
guns laboratrios fazem de rotina a cultura do exudato de ferida superfi-
cial para germes aerbios e facultativos em gar sangue e gar Mac Conkey
48
assim como cultura em caldo. Cultura para bactrias anaerbias de feridas

superficiais na ausncia clnica caro e improdutivo.
Material purulento de feridas profundas ou de feridas que mostram bolhas

de gs deve ser cultivado para germes anaerbios assim como para aerbios
e facultativos.
O Mycobacterium chelonei e o Mycobacterium fortuitum, embora classifica-

dos como micobactrias de crescimento rpido e capazes de crescer em
meios simples, geralmente necessitam de uma a seis semanas para crescer
em cultura primria. Tais micro-organismos, especialmente M. chelonei, po-
dem ser erradamente identificados como difterides numa cultura em cal-
do, a menos que se realize colorao para pesquisa de bacilos lcool-cido
resistentes.
Quando se relata isolamento de micro-organismos em feridas infectadas

essencial levar-se em conta a origem da amostra clnica. Assim, todos os es-
tafilococos coagulase-negativa isolados de feridas de esternotomia infecta-
das ou associados com cirurgia vascular ou de implante ortopdico devem
ser considerados como potencialmente patognicos fazendo-se o antibio-
grama.
Inversamente, baixo nmero de estafilococos coagulase-negativa associado

com flora entrica em ferida infectada de inciso no clon deveria ser descar-
tada no devendo realizar antibiograma nesse caso. A razo dessa conduta
que tal micro-organismo no constitui problema clnico e ir desaparecer
quando outros patgenos forem eliminados.
Diagnstico de Infeco de Feridas Cirrgicas
Infeces Agente Etiolgico Diagnstico Laboratorial

Infeco ps- Staphylococcus aureus, Staphylococcus Gram, Cultura do pus, aspirado
operatria simples epidermidis, Streptococcus grupo ou tecido em gar Sangue, gar
A, Enterobactrias, Enterococos, Mac Conkey, Caldo tioglicolato
Bacteroides spp., Clostridium spp. empregando cultura em aerobiose
e meio seletivo para anaerbios em
ambiente de anaerobiose estrita.
Infeco de feridas Streptococcus grupo A, Staphylococcus Gram, Cultura em aerobiose, em
complicadas aureus, Enterobactrias, Pseudomonas jarra de anaerobiose e microaerofilia
spp., Aeromonas hydrophila, Vibrio (mtodo da vela) do pus ou tecido.
vulnificus, Bacteroides spp., Clostridium gar sangue, gar Mac Conkey,
spp., cocos anaerbios, cocos Caldo tioglicolato, gar enriquecido e
microaerfilos, Fusobacterium spp. seletivo para anaerbios estritos.
49
3.6 Infeces complicadas e leses causadas por mordedura: aspectos

clnicos e diagnstico laboratorial
3.6.1 Infeces complicadas

As infeces complicadas da pele e de estruturas subjacentes podem ocor-
rer aps cirurgia ou trauma.
A classificao dessas infeces difcil devido superposio do stio ana-

tmico afetado, ao micro-organismo responsvel e manifestao clnica.
Muitas dessas infeces so graves, de progresso rpida, e associadas com
altas taxas de mortalidade.
A gangrena infecciosa doena rara onde as necroses bolhosas da pele

podem estar associadas com bacteremia e leses metastticas. Essa doen-
a frequentemente fatal. A gangrena sinergstica, s vezes referida como
gangrena de Meleney, em geral uma complicao da cirurgia do trato
alimentar. Tal infeco inicia-se como uma lcera prxima ferida e pode se
disseminar para afetar mais a parede abdominal anterior. A gangrena gaso-
sa est geralmente associada com Clostridium perfringens, micro-organismo
que tanto pode colonizar a ferida sem causar doena como pode causar ce-
lulite grave, estender-se para a musculatura evoluindo para mionecrose e,
com frequncia, para o bito. Essa infeco pode estar mais associada com
supurao aquosa e fina do que com exsudato purulento. Uma sndrome se-
melhante de necrose muscular pode ser causada por Aeromonas hydrophila
e Vibrio vulnificus, enquanto a celulite pode ainda ser causada por Vibrio spp.,
Klebsiella spp., Escherichia coli e/ou outros anaerbios que no Clostridium
spp. tais como Bacteroides spp. e cocos.
A fascite necrosante inicia-se geralmente como ferida cirrgica do abdmen e

dissemina-se lateralmente para os flancos, at a linha de mamilo e desce para
a regio inguinal. O tecido que recobre a pele parece normal no incio da do-
ena, tornando-se vermelho azulado conforme a doena progride. O pus pode
ser drenado atravs da pele dos flancos ou de outras partes da ferida original.
A doena de Fournier uma forma de fasciite necrotizante que afeta a regio

do perneo ou escroto, onde as camadas superficiais da pele enegrecem e des-
camam. Pode haver envolvimento de bactrias anaerbias como Bacteroides
spp. Fusobacterium spp., Clostridium spp. e cocos Gram-positivos, bem como
bactrias facultativas como Enterobactrias, estafilococos, enterococos. Os es-
treptococos microaerfilos so vistos frequentemente em sinergia gangrenar
ou associados com S. aureus e membros da famlia Enterobacteriaceae. A in-
feco pode se complicar e estender-se para os msculos da perna quando h
50
comprometimento vascular, assim como em pacientes com diabete mellitus.

Pode existir mionecrose extensiva causada por anaerbios como Clostridium
spp., cocos anaerbios e Bacteroides spp. em rea de insuficincia vascular. A
flora facultativa tambm pode estar presente, incluindo Proteus spp.

As bactrias comumente isoladas de feridas infectadas incluem S. aureus,
S. pyogenes (grupo A), cocos anaerbios, Clostridium spp., especialmente C.
perfringens, membros da famlia Enterobacteriaceae, Bacteroides spp. e Fuso-
bacterium spp.
Para pesquisa laboratorial eficiente necessita-se da coleta de volume adequa-

do (at 5mL) de aspirado de pus ou bipsia de tecido. As amostras clnicas l-
quidas podem ser transportadas em tubos para transporte de anaerbios ou
sacos plsticos com ambiente anaerbio; se no houver disponibilidade de
nenhum desses meios de transporte, pode-se utilizar a prpria seringa onde
se colheu o material clnico, enviando-se o material o mais rpido possvel
ao laboratrio. Recomenda-se processar o material dentro da primeira hora.
Os cortes de tecido devem ser enviados ao laboratrio em tubo com salina

para manter a umidade. Tecidos para anlise microbiolgica no devem ser
colocados em formol, podendo ser colocados em meio de transporte.
A colorao de Gram pode indicar uma variedade de micro-organismos as-

sociados com a leso e uma terapia presuntiva poder ser guiada pelo resul-
tado do Gram. No caso particular da mionecrose causada por C. perfringens,
o agente pode ser facilmente reconhecido por sua morfologia de bacilo
Gram-positivo tpico com extremidade angular. Nesses casos, nota-se pouca
quantidade de pus na amostra.
As amostras podem ser cultivadas em gar sangue ou gar Mac Conkey. Os

germes facultativos comuns iro aparecer em 24 horas. O exame microbiol-
gico de todas essas infeces requer cultura para bactrias anaerbias, assim
como para aerbios e anaerbios facultativos.
Diagnstico de Infeces Complicadas
Quadro Clnico Agente Etiolgico Diagnstico Laboratorial

Fasciite Necrotizante S. pyogenes ou anaerbios associados a gar sangue, gar Mac Conkey,
bactrias facultativas Caldo tioglicolato.
Gangrena de Fournier E. coli, P. aeruginosa, P. mirabilis, gar sangue, gar Mac Conkey,
Enterococcus spp., anaerbios estritos, etc. Caldo tioglicolato.
51
3.7 Infeces Complicadas por Mordeduras
Os ferimentos de mordeduras tanto de humanos como de animais podem ser conta-

minados com a flora oral do agressor, assim como podem ser causados por traumas
relacionados cavidade oral, tendo como primeiras leses as causadas por dentadas
ou decorrentes de mastigao.

A cultura de mordedura recente no est indicada, pois o seu resultado no
tem aplicao clnica. O melhor material para cultura geralmente o pus
aspirado da profundidade da ferida ou a cultura feita durante a inciso e dre-
nagem dessa amostra ou debridamento da ferida infectada. Deve-se reali-
zar cultura tanto para bactrias aerbias quanto para anaerbias com uma
variedade de meios de cultura para auxiliar na separao prvia dos micro-
-organismos misturados.
Diagnstico de Leses Causadas por Mordeduras
Mordeduras Agente Etiolgico Diagnstico Laboratorial

Mordedura de animais Pasteurella multocida (co e gato), Gram, gar sangue, gar Mac Conkey,
Streptobacillus moniliformis (rato), Hemocultura
Anaerbios, Capnocytophaga spp.
(co), Staphylococcus aureus (co e
gato)
Mordedura e Bartonella henselae/quintana Histologia, cultura em gar sangue
arranhadura de gatos com 5-10% CO2. PCR
Mordeduras humanas Streptococcus viridans, S. aureus, Gram, cultura de aerbios em gar
Eikenella corrodens, Capnocytophaga, sangue, gar Mac Conkey, gar
Anaerbios estritos, etc. chocolate e cultura em anaerobiose
em meio enriquecido e seletivo para
anaerbios.
52

BABA T., TAKEUCHI F., KURODA M., YUZAWA H., AOKI K., OGUCHI A., NAGAI Y., IWAMA
N., ASANO K., NAIMI T., et al. Genome and virulence determinants of high virulence
community-acquired MRSA. Lancet 359:18191827, 2002.
DAVID, M.Z., DAUM, R.S. CUMITECH 23, Infections of the skin and subcutaneous
tissues. 1988. ASM Press. Community-Associated Methicillin-Resistant Staphylococcus
aureus: Epidemiology and Clinical Consequences of an Emerging Epidemic. CLINICAL
MICROBIOLOGY. REVIEWS , 23:(3) ,616-687, 2010.
FRANK A.L., MARCINAK J.F., MANGAT P.D., TJHIO J.T., KELKAR S., SCHRECKENBERGER P.C.,
QUINN J.P. Clindamycin treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections
in children. Pediatr Infect Dis J 21:530-534, 2002.
HUSSAIN F.M., BOYLE-VAVRA S., BETHEL C.D., DAUM R.S. Current trends in community-
acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus at a tertiary care pediatric facility.
Pediatr Infect Dis J 19:11631166, 2000.
ISENBERG, H. Clinical Microbiology Procedures Handbook, American Society for

Microbiology. Washington DC. 1992.
KAPLAN S.L., HULTEN K.G., GONZALEZ B.E., HAMMERMAN W.A., LAMBERTH L., VERSALOVIC
J., MASON E.O. Three-year surveillance of community acquired Staphylococcus aureus
infections in children. Clin Infect Dis 40:1785-1791, 2005.
MILLER, J.M. A Guide to Specimen Management in Clinical Microbiology, American Society

for Microbiology. Washington DC. 1996.
MURRAY, P.R. ASM Pocket Guide to Clinical Microbiology. American Society for Microbiology.
Washington DC. 1996
PATRICK R. MURRAY, E.J.O., BARON, J.H., JORGENSEN, M.L., LANDRY, M.L, PFALLEA.R.,Manual
of Clinical Microbiology, 9th ed.,: American Society of Microbiology Washington, DC. 2000.
Procedures/Guidelines for the Microbiology Laboratory Procedures Guidelines, In: College

of Physicians & Surgeons of Saskatchewan Laboratory Quality Assurance Program 1
Edition. p.44. 2010.
53
Captulo 4:
Infeces Intestinais
Alessandro Lia Mondelli

Elsa Masae Mamizuka
Carlos Emlio Levy
4.1 Introduo
A doena diarreica ainda continua a figurar como um dos maiores problemas da sa-
de humana. Foi estimada uma ocorrncia de um bilho de episdios de diarreia, no
mundo, por ano em crianas abaixo de cinco anos de idade, resultando em 2,5 mi-
lhes de bitos. A diarreia particularmente devastadora em crianas que sofrem
concomitantemente de doenas infecciosas, como sarampo, imunodeficincia e sub-
nutrio protica, fatores muito frequentes nos pases em desenvolvimento. Em tais
pases, estima-se que a criana apresenta trs a quatro vezes mais episdios de diar-
reia por ano do que as que vivem em pases de elevado nvel de saneamento bsico
e com sistemas adequados de suprimento de gua.
Embora a morbidade e a mortalidade, devido doena diarreica, sejam mais impor-

tantes em crianas lactentes, essa enfermidade tem impacto importante tambm em
adultos. Os adultos, em mdia, sofrem de um a dois episdios de diarreia anualmen-
te. Esse fato resulta em custos econmicos devido utilizao das fontes de recursos
para sade e perda da produtividade.
As causas das sndromes gastrointestinais acompanhadas de dor, diarreia ou disen-

teria podem ser:
Infecciosas, causadas por bactrias, fungos (menos frequentes), vrus, parasitas e

protozorios.
No infecciosas, alrgicas, causadas por erro alimentar, envenenamento, etc.
O custo para se fazer um exame de fezes visando todos os patgenos em potencial

descritos na literatura proibitivo. Devem ser desenvolvidas estratgias para assegu-
rar a maior taxa de positividade possvel, uma vez que a coprocultura tem custo alto
por resultado positivo.
55
A identificao daqueles casos de doenas diarricas causadas por agentes que ne-
cessitam de terapia que no seja apenas a hidratao oral de particular relevncia.
Tambm importante identificar o agente etiolgico responsvel por surtos de toxi-
-infeco alimentar, para que as tcnicas de manuseio alimentar possam ser notifica-
das para prevenir transmisses posteriores.
A maioria dos casos de diarreia comunitria em adultos de causa inflamatria, e as

fezes podem ser triadas para verificar a presena de leuccitos por meio da colorao
de azul de metileno. Entretanto, a sensibilidade da pesquisa de leuccitos nas fezes
menor que 90%. A ausncia de leuccitos no poder descartar agentes causadores
de diarreia inflamatria, mas a presena desses pode diferenciar dos agentes cau-
sadores de diarreia no inflamatria, incluindo micro-organismos toxignicos, como
Vibrios, E. coli (ETEC), agentes virais e certos agentes parasitrios.
Nos meses de inverno, as crianas com diarreia devem ser triadas primeiro para Rota-
vrus e, somente quando o exame for negativo, as amostras fecais devem ser testadas
para outros patgenos bacterianos.
Um papel importante que o laboratrio desempenha no controle da diarreia de pa-

cientes da comunidade na deteco de surtos de fontes comuns. O laboratrio
deve notificar s autoridades da Sade Pblica toda vez que houver crescente iso-
lamento de patgenos entricos. Por exemplo, em muitas instituies infantis como
a creche, o isolamento de mais de um caso de Shigella spp. em crianas menores de
cinco anos de idade, dentro de um perodo de uma semana, poder sugerir um surto
de shigelose.
Considera-se como diarreia de origem hospitalar quando o episdio ocorre aps trs
dias de internao. Essa definio razovel quando se reconhece que certos pa-
cientes sero admitidos no hospital devido a sintomas de diarreia (especialmente em
crianas pequenas) ou com episdio de diarreia autolimitada, geralmente induzida
por vrus durante ou prximo ao momento da internao.
Em crianas, o Rotavrus a causa principal de infeco relacionada assistncia

sade sendo esse o nico agente para o qual as fezes de crianas com diarreia desen-
volvida no hospital devem ser rotineiramente pesquisadas. Atualmente a vacinao
contra o Rotavrus tem demonstrado resultados eficazes ao seu combate. Em adul-
tos, os estudos tm mostrado que o Clostridium difficile o nico agente bacteriano
confiavelmente detectado em fezes de pacientes com diarreia de origem hospitalar.
Deve-se entender tambm que alguns pacientes, particularmente os imunocompro-

metidos e em destaque os portadores de HIV, podem estar infectados com mais que
56
um agente e que o encontro de um agente infeccioso no exclui a possibilidade da

presena de outros; assim, o exame deve ser realizado de forma completa.
Principais agentes das diarreias infecciosas
Evacuao acompanhada Disenteria bacilar: Shigella dysenteriae, Shigella flexneri, Shigella sonnei,
de tenesmo, sangue, muco Shigella boydii, E. coli (EIEC)
e dor Campilabacteriose: Campylobacter jejuni
Disenteria amebiana: Entamoeba histolytica
Protozorios: Balantidium coli, Giardia lamblia
Parasitose: Schistosoma mansoni, Strongyloides stercoralis, Trichinella
spiralis, Cyclospora spp., Microsporidium spp.
Vibriose: Vibrio cholerae e Vibrio parahaemolyticus
Salmonelose: Salmonella typhimurium e outras Salmoneloses
Febre tifide: Salmonella typhi
Febre Entrica: Salmonella choleraesuis, Salmonella paratyphi
Yersiniose Yersinia enterocoltica
Proctite gonoccica Neisseria gonorrhoeae
Proctite Sifiltica Treponema pallidum
Proctite Chlamydial Chlamydia Trachomatis
Proctite Herptica Herpes simples vrus
Diarreia Intoxicao alimentar: Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium
perfringens, Clostridium botulinum
E. coli enterotoxignica (ETEC)
E. coli enterohemorrgica (EHEC)
E. coli enteropatognica (EPEC)
E. coli entero-agregativa (EAEC)
E. coli difusamente aderente (DAEC)
Enterocolite necrotizante do recm-nascido, enterocolite
pseudomembranosa (Clostridium difficile), diverticulite, tiflite ou
enterocolite do neutropnico/ imunossuprimido
Helicobacter pylori
Rotavrus
Norovrus (Norwalk vrus)
Nas ltimas duas dcadas expandiu-se bastante o conhecimento sobre agentes vi-
rais, bacterianos e protozorios e os mecanismos pelos quais a diarreia produzida
(induzida). Por exemplo:
Retocolite ulcerativa e doena de Crohn.

Diarreia crnica causada por Cryptosporidium spp. e por Isospora spp., reconhecidos
como um dos maiores problemas em pacientes imunossuprimidos.
Surtos de diarreia devido contaminao da rede de gua pblica com Giardia lam-
blia.
A deteco dos patgenos entricos bacterianos dificultada pela presena de mi-

croflora fecal normal abundante e complexa. Tal flora aparece logo aps o nascimen-
to, envolvendo o intestino grosso durante o primeiro ms de vida, principalmente em
resposta mudana da dieta alimentar. Por volta do primeiro aniversrio, a microflora
57
intestinal totalmente estabelecida e permanece durante a vida inteira, a menos que

seja induzida uma grande mudana pela terapia antimicrobiana.
A flora fecal obtida de adulto normal contm entre 1011 -1012 micro-organismos por
grama de fezes, dos quais mais de 99% so anaerbios estritos, predominantemen-
te os pertencentes aos gneros: Bacteroides, Fusobacterium, Bifidobacterium, Eubac-
terium e Propionibacterium. Quando comparados com a microflora fecal facultativa,
essa mais modesta em nmero e variedade, com 108 109 organismos por grama
de fezes.
O desafio para o microbiologista clnico a tentativa de detectar vrios enteropat-

genos em meio incrivelmente complexo. As infeces intestinais ocorrem em funo
de fatores ligados ao hospedeiro, como baixa acidez gstrica que reduz significativa-
mente a dose infectante, como sua microbiota, imunidade, motilidade, etc., e fatores
ligados ao agente, destacando-se os fatores de virulncia e inculo.
Dose infectante de patgenos intestinais
Shigella 10 102 organismos

Campylobacter jejuni 102 106 organismos
Salmonella 105 organismos
E. coli 108 organismos
Vibrio cholerae 108 organismos
Giardia lamblia 10 102 cistos
Entamoeba histolytica 10 102 cistos
Cryptosporidium parvum 1 103 oocistos
4.1.1 Escherichia coli

As categorias de E. coli mais importantes como potenciais causadoras de
diarreia so: E. coli enterohemorrgica (EHEC) ou produtora de toxina Shi-
ga, E. coli enterotoxinognica (ETEC), E. coli enteropatognica (EPEC) e E. coli
enteroinvasora (EIEC). Outras E. coli produtoras de toxina e outros fatores de
virulncia, como a E. coli enteroagregativa (EAEC) foram descritas, mas de
importncia clnica ainda no bem definida.
EHEC E. coli produtoras de toxina Shiga (verotoxina) caractersticas so a

O157: H7, mas mais de uma centena de outros sorotipos podem produzir
essa toxina. A E. coli O157: H7 a mais bem estudada e est relacionada a
sndrome hemoltico urmica, caracterizada por trombocitopenia, anemia
hemoltica e insuficincia renal aguda. Em geral, encontrada em produtos
de origem animal como carne, leite e derivados, mas pode tambm ser dis-
58
seminada por meio de gua no clorada, alimentos, etc. A dose infectante

baixa, por isso pode ser transmitida de pessoa a pessoa. A sorotipagem o
mtodo de triagem mais comum, existindo antissoro especfico para O157
H:7 ; E. coli O104:H4 ou teste com partculas de ltex, devendo a cepa ser en-
viada ao laboratrio de referncia para confirmao.
ETEC E. coli produtoras e enterotoxinas LT e ST no so distinguidas de ou-

tras E. coli por mtodos bioqumicos e sua caracterizao somente realiza-
da por laboratrios de referncia, o que dificulta seu diagnstico. comum
em crianas e uma das causas da diarreia dos viajantes. Raramente encon-
trada em surtos.
EPEC As E. coli enteropatognicas conhecidas como clssicas so dezenas

de sorotipos de E. coli no produtoras de enterotoxina e no invasoras, que
so causa frequente de diarreia em crianas em pases em desenvolvimento,
podendo ocorrer em surtos hospitalares. O quadro clnico caracterstico a
diarreia severa, no sanguinolenta, prolongada, associada m-absoro e
desnutrio. O diagnstico realizado por triagem com soros polivalentes
contendo anticorpos contra antgenos somticos (O) e capsulares (K) espe-
cficos para os sorotipos prevalentes. Existem comercialmente soros mono-
valentes para caracterizao especfica. A sorotipagem pode dar resultado
falso positivo, que pode ser reduzido com sorologia para antgenos H ou
provas de virulncia em laboratrios de referncia.
EIEC So E. coli que invadem as clulas epiteliais do clon, causando sndro-

me semelhante causada pela Shigella com diarreia aquosa, clica e even-
tualmente diarreia sanguinolenta. So menos frequentemente isoladas que
as E. coli anteriormente descritas. Em geral, as cepas so lisina desaminase
negativas e imveis. Existem comercialmente soros polivalentes e monova-
lentes contra os sorotipos prevalentes. A durao do perodo de incubao
pode sugerir alguma etiologia especfica principalmente quando h surtos.
EAEC Tambm causa a diarreia dos viajantes e a diarreia persistente em

crianas.
59
Principais Sorogrupos de Escherichia coli de importncia mdica
Sorotipos polivalente/
Organismo Sintomas Observaes
monovalente
EPEC E. coli Vmitos, febre, A/O111, O119, O55, O26 Pesquisar somente
enteropatognica diarreia, fezes com B/O114, O125, O142, O158 em crianas com at
muco C/O86, O126, O127, O128 1 ano de idade
EIEC E. coli Diarreia com A/O28ac, O29, O136, O144, O152
enteroinvasiva sangue e muco B/O112ac, O124, O143, O164, O167
EHEC E. coli Diarreia aquosa, O157: H7
entero-hemorrgica sanguinolenta,
febre, dor
abdominal
EAEC E. coli Diarreia Apresenta aderncia
enteroaderente a clulas Hep-2 e
HeLa
ETEC E. coli Diarreia aquosa Pesquisa de

enterotoxignica profunda produo de
enterotoxina LT e ST
Sinais e sintomas associados patogenia da doena diarreica
Diarreia
Varivel Por Produo de Toxina Por Invaso Tecidual
Consistncia das fezes Aquosa Pastosa
Volume fecal Grande Pequena
Vmito Presente Ausente
Febre Ausente Presente
Desidratao Importante Leve
Sintomas aps inoculao Poucas horas a 2 dias 1 a 3 dias
Leuccitos nas fezes Negativo Presentes
Sangue e muco nas fezes Negativo Presentes
Local de infeco Intestino delgado Intestino grosso
60
A procura do agente etiolgico de diarreia, disenteria ou dor abdominal,

deve contar com a colaborao importante do mdico, fornecendo informa-
es clnicas e, se possvel, a suspeita clnica para orientar quais os agentes a
serem pesquisados. Constituem informaes importantes:
Idade do paciente.
Principais sintomas: diarreia, presena de sangue, pus ou muco, tenesmo,
dor abdominal, frequncia e volume das evacuaes, febre, quadro simul-
tneo em outras pessoas do convvio.
imunossuprimido? Diarreia aps uso de antibiticos? etc.
4.2 Importantes associaes nas infeces intestinais

Ingesto de frutos do mar: em especial ostras, induz a pesquisa de Vibrio paraha-
emolyticus e Norovirus (vrus Norwalk).
Viagem a pases tropicais:
sem leuccitos nas fezes: E. coli enterotoxinognica (ETEC), Rotavrus e Norovi-
rus (Norwalk vrus), ou parasitas.
com leuccitos nas fezes: Shigella spp., Salmonella spp., E. coli (EIEC), Campylo-
bacter jejuni e Entamoeba histolytica.
Disenteria (muco, sangue e pus, com dor evacuao): Entamoeba hystolitica, Shi-
gella spp., E. coli (EIEC).
Fezes com sangue, sem leuccitos fecais: deve-se suspeitar de EHEC (O157: H7),
pode estar acompanhada de sndrome hemoltico-urmica, principalmente em
crianas. Existe a possibilidade de amebase.
Diarreia sanguinolenta com leuccitos: Salmonella spp., Campylobacter spp.,
Shigella spp. e E. coli (EIEC).
Diarreia secretria, cujo quadro importante a desidratao, podendo evoluir
para o choque e as fezes apresentam aspecto de gua de arroz, sugerindo o diag-
nstico de clera.
Diarreia e vmito significativo, em crianas pequenas sugere Rotavrus.
Diarreia crnica ou subaguda tem durao >14 dias, com ou sem flatulncia,
pode-se direcionar o exame para o diagnstico de giardase. Lembrar de ciclos-
poriase e criptosporidiose. Ou na suspeita de uma sndrome apendicular pode-se
sugerir uma yersiniose.
Diarreia acompanhada de artrite reativa e eritema nodosum: Yersinia entero-
colitica
Enterite aguda em indivduos sadios, diarreia dos viajantes como a pseudoa-
pendicite: Campylobacter jejuni
Em pacientes imunossuprimidos considerar os seguintes agentes: Cytomegalo-
virus, Cryptosporidium, Microsporidium, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Sal-
61
monella spp., Campylobacter spp., Shigella spp., toxina do Clostridium difficile, Vibrio
parahaemolyticus, Mycobacterium spp., Isospora belli
Em surtos de gastroenterocolite, deve ser considerada a presena dos seguintes
patgenos: S. aureus, B. cereus, C. perfringens, Cryptosporidium spp., ETEC, Vibrio
spp., Salmonella spp., Campylobacter spp., Shigella spp., EIEC e Cyclospora spp. Na
toxi-infeco alimentar, a doena resulta da ingesto direta de enterotoxinas pr-
-formadas no alimento contaminado, sendo os exemplos mais comuns o Staphylo-
coccus aureus enterotoxignico, B. cereus e C. perfringens.
Intoxicao com incubao de curta durao, acompanhado de vmito, pode-
-se sugerir uma intoxicao de origem alimentar causada por toxina de Staphylo-
coccus aureus ou Bacillus cereus.
Gastroenterite viral a segunda maior causa de doena em pases desenvolvi-
dos, aps as infeces virais do trato respiratrio; e o Rotavrus a maior causa de
gastroenterite viral em pases desenvolvidos e em desenvolvimento.
Mecanismos de patogenicidade dos principais agentes de diarreia
Produo de Toxina Invaso Tecidual Aderncia

Aeromonas spp., Bacillus cereus Campylobacter jejuni E. coli enteropatognica (EPEC)
Edwarsiella tarda
Clostridium botulinum, E. coli invasiva (EIEC) E. coli enteroaderente (EAEC)
Clostridium difficile, C. perfringens
E. coli enterotoxinogenica (ETEC) Plesiomonas shigeloides E. coli enterohemorragica (EHEC)
E coli enterohemorrgica (EHEC) Salmonella spp.
Staphylococcus aureus Shigella spp.
Vibrio cholerae, Yersinia enterocolitica
V. parahaemolyticus
62
4.3 Doenas gastrointestinais de origem alimentar (alimentos e gua)
4.3.1 Bactrias
Incio dos Dados clnicos mais
Agente etiolgico Diagnstico
sintomas comuns
Bacillus cereus - toxina 1-6 h Vmitos, diarreia ocasional; Isolamento nas fezes ou no
causando vmito Comum em surtos de toxi- alimento: 105 UFC/g. Meio
infeco alimentar. seletivo para Bacillus cereus.
Bacillus cereus toxina 6-24 h Diarreia e dor abdominal. Idem.
causando diarreia
Campylobacter 2-5 at 10 d Diarreia geralmente Coprocultura em meio
sanguinolenta, dor especfico (Karmali).
abdominal e febre.
Clostridium botulinum 2ha8d Distrbios visuais, fraqueza Pesquisa de toxina no soro,
mdia: 12-48h progressiva, com paralisia fezes, coprocultura.
descendente e bilateral. Sem
diarreia.
Clostridium perfringens 6-24 h Diarreia, clicas abdominais. Isolamento nas fezes ou no
alimento > 105 UFC/g.
E. coli 1-10 d mdia: 6% das crianas com Isolamento de E. coli
Enterohemorrgica 4-5 d sndrome hemoltico- O157: H7 nas fezes e/ou
(EHEC) O157: H7 urmica e tambm pode alimento (soroaglutinao)
ocorrer em adultos. Prpura CHROmagar O157.
trombocitopnica e
insuficincia renal aguda;
diarreia sanguinolenta
caracterstica, fortes clicas
abdominais.
E. coli 6-48 h Diarreia, naseas, clicas Coprocultura para
enterotoxinognica abdominais. isolamento e testes p/
(ETEC) enterotoxina ST/LT.
E. coli enteropatognica Varivel Diarreia, febre, clicas Coprocultura para
(EPEC) abdominais. isolamento e sorotipagem.
E. coli enteroinvasora Varivel Diarreia que pode ser Coprocultura para
(EIEC) sanguinolenta, febre, clicas isolamento e sorotipagem.
abdominais.
Listeria monocytogenes 9-32 h Diarreia, febre, clicas Coprocultura em caldo
forma diarreia abdominais. de enriquecimento (caldo
Fraser, caldo Listeria) e meio
seletivo para Listeria spp.
Salmonella typhi 3-60 d mdia: Febre, anorexia, Coprocultura em caldo
7-14 d indisposio, cefaleia, de enriquecimento e
mialgia, diarreia e meios seletivos; ttulos de
constipao podem se anticorpos especficos.
alternar.
63
Incio dos Dados clnicos mais

Agente etiolgico Diagnstico
sintomas comuns
Outras salmoneloses 6-10 d mdia: Diarreia, em geral com febre Coprocultura em caldo de
6-48 h e clicas abdominais. enriquecimento e meios
seletivos Salmonella-
Shigella, Hektoen.
Shigella spp. 12 h a 6 d Diarreia com tenesmo, Coprocultura com caldo de
mdia: 2-4 d muco, mltiplas evacuaes enriquecimento e meios
de pequeno volume, clicas seletivos (Salmonella-
e febre. Shigella).
Staphylococcus aureus 30 min. a 8 h Vmitos e diarreia. Comum Coprocultura em meio
mdia: 2-4 h em surtos de toxi-infeco seletivo (Baird-Parker, Vogel-
alimentar. Johnson ou gar manitol sal)
e demonstrao de toxina.
Vibrio cholerae 1-5 d Diarreia aquosa geralmente Coprocultura em meio
acompanhada de vmitos. seletivo (gar TCBS)
e isolamento de cepa
produtora de toxina.
Vibrio parahaemolyticus 4-30 h Diarreia. Coprocultura em meio TCBS.
Yersinia enterocolitica 1-10 d mdia: Diarreia e dor abdominal Isolamento em meio seletivo
4-6 d geralmente severa. ou Salmonella-Shigella com
incubao em geladeira.
4.3.2 Vrus
Por agente e/ou agravo

Dados clnicos mais
Agente etiolgico Incio dos sintomas Diagnstico
comuns
Rotavrus 15-77 h mdia: 1-2 d Incio sbito, com Testes por aglutinao
vmitos e diarreia, com partculas de ltex
principalmente ou Elisa Imunoensaio
em crianas, (EIA) com anticorpos
ocasionalmente dor poli ou monoclonais.
abdominal e sintomas
respiratrios. Surtos
hospitalares.
Norovrus (Norwalk 15-77 h mdia: 1-2 d Vmitos, clicas, diarreia Laboratrios de Sade
vrus) e outros e cefaleia. Pblica. Enviar fezes
enterovrus conservadas a menos
20oC.
64
4.3.3 Parasitas
Dados clnicos mais
Agente etiolgico Incio dos sintomas Diagnstico
comuns
Cryptosporidium parvum 2-28 d mdia: 7 d Diarreia, nusea, vmito Pesquisa com colorao
e febre. de Ziehl modificado ou
imunofluorescncia /
Elisa.
Cyclospora cayetanensis 1-11 d mdia: 7 d Fadiga, diarreia Pesquisa nas fezes.
insidiosa.
Giardia lamblia 3-25 d mdia: 7 d Diarreia, flatulncia, Fezes, aspirado
clicas, nuseas e duodenal ou bipsias
fadiga. pesquisa direta ou
tcnica imunolgica.
4.4 Diagnstico Laboratorial
4.4.1 Consideraes Gerais

Amostras de fezes recm-emitidas devem ser transportadas para o labo-
ratrio preferencialmente, dentro de 30 minutos aps a coleta e processa-
das no prazo de duas horas. Caso contrrio dever ser transferida para um
recipiente contendo meio de transporte com Cary-Blair.
Quando possvel selecionar pores de fezes contendo muco, e/ou san-
gue e/ou pus.
Salina glicerinada e tamponada indicada para Salmonella e Shigella.
Cary Blair indicado para todos os patgenos bacterianos intestinais, ex-

ceto Shigella. No caso do Clostridium difficile, as fezes devem ser congela-
das a menos 20oC ou submetidas ao teste rapidamente. Para a deteco
de toxinas de C. difficile, as fezes para teste devem ser enviados em um
recipiente estril sem o meio de transporte.
O swab retal pode ser adequado para a deteco de patgenos em infec-
es agudas, mas No so amostras clnicas ideais para o diagnstico de
rotina.
Fezes e aspirados gastrointestinais podem ser transportados sob refri-
gerao em frascos estreis, e bipsias podem ser conservadas com um
pouco de salina em frasco estril.
Materiais inadequados para processamento: fezes ou material do trato di-
gestivo transportado a temperatura ambiente sem meio de transporte,
amostras contaminadas com urina ou papel higinico, swab seco ou sem
sinais de fezes, bipsias secas; amostras em recipientes com contamina-
o externa; amostras sem identificao. Em todos esses casos a enferma-
ria ou o mdico dever ser notificado para solicitao de nova amostra.
65
Pesquisa de leuccitos e eosinfilos: deve-se enviar fezes frescas para exa-

me (no swab) ou em meio de transporte.
A pesquisa positiva de eosinfilos no muco, sugestiva de diarreia de
causa alrgica.
Diarreia por toxina tem curta durao e negativa a pesquisa de leuc-
citos, sangue e presena de muco. Diagnstico laboratorial difcil, pois o
agente costuma no estar presente.
Para pesquisa de Campylobacter h necessidade de meio de cultura es-
pecfico.
Uma histria de emprego recente de antibitico-terapia prolongada deve
ser considerada para direcionar a pesquisa de toxina de Clostridium di-
fficile como uma das etiologias. Em pacientes adultos que desenvolvem
diarreia em 3 dias aps a internao, o Clostridium difficile em geral
o agente patognico mais comum. As fezes desses pacientes devem ser
testadas somente para a presena de toxina A e B.
Os antibiticos mais frequentemente associados diarreia por C. difficile
so: cefalosporinas, ampicilina, amoxicilina, outros derivados de penicili-
nas, macroldeos, tetraciclinas e sulfazotrim.
Quando no houver informaes clnicas ou pedido especfico, a rotina reco-
mendada a pesquisa dos seguintes agentes:
Salmonella, Shigella, Aeromonas, Plesiomonas, Yersinia: podem ser isolados

em Mac Conkey e Salmonella-Shigella. Recomenda-se tambm incluir a
cultura para Campylobacter, que exige meio especfico. No caso de fezes
com sangue, pesquisar EHEC.
Em coprocultura de crianas at 1 ano considera-se rotina a pesquisa de
Salmonella, Shigella, EPEC, (E. coli enteropatognica), EIEC (E. coli ente-
roinvasora) e EHEC (E. coli entero-hemorrgica). Deve-se incluir tambm a
pesquisa de Yersinia enterocoltica, Aeromonas e Plesiomonas.
66
Caractersticas de alguns meios de cultura e sua interpretao
Meio de Procedimento de
Finalidade do meio Aspectos das colnias suspeitas
cultura identificao
MC Isolamento de Lactose negativa (transparente ou Rugai ou EPM-MILi e
(MacConkey) enterobactrias sem cor) suspeita de Salmonella sorotipagem
spp., Shigella spp. e E. coli invasivas
Lactose positiva (cor-de-rosa)
suspeita de E. coli
Bem Isolamento de Transparente ou roxo-claro Rugai ou EPM-MILi e
(eosin enterobactrias suspeita de Salmonella spp. sorotipagem
Methylene Roxo-escuro com brilho metlico
blue) suspeita de E. coli
HE Seletivo para Salmonella Azul ou verde-azulado suspeita de Rugai ou EPM-MILi e
(gar e Shigella Salmonella spp. (com ou sem centro sorotipagem
Hektoen Contm indicador da negro), Shigella spp.
Enteric) produo de sulfito de Amarela suspeita de E. coli
hidrognio (H2S)
SS Seletivo para Salmonella Incolor (com ou sem o centro Rugai ou EPM-MILi e
(Salmonella spp. negro) suspeita de Salmonella spp. sorotipagem
Shigella) Pode inibir Shigella spp. Incolor suspeita de Shigella spp.
Contm indicador da Colnias negras suspeita de
produo de sulfito de Salmonella spp.
hidrognio (H2S) Colnias cor-de-rosa suspeita de
E. coli
VB Seletivo para Salmonella Vermelha, rosa forte ou translcida Rugai ou EPM-MILi e
(verde- spp. circundadas de vermelho suspeita sorotipagem
brilhante) de Salmonella spp.
Amarela suspeita de Klebsiella spp.
AS Campy Seletivo para Acinzentada, brilhante e irregular Identificao
ou Karmali Campylobacter suspeita de Campylobacter bioqumica
Colorao com fucsina
de Ziehl ou safranina
(1m)
4.4.2 Caldos de enriquecimento

Indicado para detectar baixo nmero de Salmonella ou Campylobacter em
portadores. Muitos laboratrios esto abandonando o uso de caldos de en-
riquecimento pela baixa recuperao de patgenos.
Caldo GN (Gram Negativo) enriquecimento de Salmonella e Shigella spp.

Caldo Selenito F principalmente Salmonella spp. Caldo tetrationato ape-
nas algumas espcies de Salmonella spp. e exclui S. typhi e S. paratyphi.
Campy-tioglicolato apenas para pesquisa de portadores de C. jejuni Salina

fosfatada e tamponada pH 7,6 para semear fezes e conservar em geladeira
por trs semanas para pesquisa de portadores de Yersinia enterocolitica, mas
no indicado para rotina.
67
4.4.3 Procedimento Geral

1. Semear uma alada de fezes em meio diferencial, em meio seletivo, no
meio de Skirrow modificado ou Karmali para Campylobacter, e 3 a 4 ala-
das em caldo de enriquecimento. O meio para isolamento de Campylo-
bacter spp. deve ser incubado em jarra com gerador de microaerofilia, a
42C, para haver inibio do crescimento de outras bactrias.
2. Incubar as placas de MC e SS a 35 1C por 18 a 24 horas e o caldo de
enriquecimento a 35 1C por 12 a 18 horas.
3. Aps 12 a 18 horas de incubao, semear uma amostra da superfcie do
caldo de enriquecimento em uma placa de meio seletivo.
4. As colnias suspeitas do primeiro plaqueamento so repicadas no meio
de Rugai ou EPM-MILi.
Colnias suspeitas no MC e SS que devem ser identificadas:

MC Colnias lactose positiva e lactose negativa.
SS Colnias incolores pequenas produtoras ou no de H2S.
Recomendamos repicar ao menos 3 a 5 colnias com morfologia diferen-

te, de cada placa, para o meio de identificao.
5. Incubar a placa semeada do caldo de enriquecimento e o meio de identi-
ficao a 35 1C por 18 a 24 horas.
6. Aps 48 horas abrir a jarra de microaerofilia e verificar se h crescimento
de colnias suspeitas de Campylobacter spp. Fazer um esfregao em uma
lmina da colnia suspeita e corar com fucsina de Ziehl (0,1%) ou safrani-
na por 1 minuto.
Morfologia sugestiva bacilos corados em rosa, delicados, em forma de vr-
gula ouasa de gaivota.
7. Quando na leitura do meio de identificao houver suspeita de algum

patgeno significativo, realizar provas bioqumicas complementares (se
necessrio) e soroaglutinao.
E. coli identificar o sorogrupo a que pertence.
Salmonella spp. deve ser feita soroaglutinao.
Shigella spp. deve ser feita soroaglutinao para identificar as dife-

rentes espcies, S. dysenteriae, S. boydii, S. sonnei e S. flexneri.
Todas as aglutinaes podem ser realizadas adicionando 0,5 mL de so-
luo fisiolgica diretamente do meio de identificao e seguir a reco-
mendao do fabricante dos anti-soros. Homogeneizar bem para fazer
uma suspenso densa. A suspenso bacteriana, preparada em soluo
fisiolgica, deve ser suficientemente espessa para apresentar aspecto
leitoso. Qualquer que seja o antgeno, esse e o soro devem ser bem
misturados para formar uma suspenso homognea. Reaes de aglu-
68
tinao positivas ocorrem dentro de 2 minutos; reaes mais demora-

das devem ser consideradas negativas.
8. Da placa semeada a partir do caldo de enriquecimento, repicar no meio
de identificao as colnias suspeitas e incubar a 35 1C por mais 18 a
24 horas.
9. Liberar o resultado das bactrias confirmadas por meio de soroaglutina-
o.
10. Ler os meios de identificao repicados da placa proveniente da semea-
dura do caldo de enriquecimento e proceder soroaglutinao quando
necessria para confirmar a identificao.
Procedimentos Gerais para o Isolamento dos principais Agentes Bacterianos de Infeco In-
testinal
Mecanismo de
Microrganismo Tcnica Enriquecimento Meios de cultura
Patogenicidade
Campylobacter, C. Invaso Culturas No gar p/
jejuni incubadas em Campylobacter com
ambiente de suplementos de
microaerofilia antibiticos como
42C. o meio de Skirrow,
Campy-BAP(Blaser),
etc.
Escherichia coli Enterotoxinas (LT 24-48 h No gar Mac Conkey ou
Enteropatognica, E. e ST) Invaso aerobiose, 35- gar eosina azul de
coli Invasora 37oC. metileno.
E. coli Verotoxinas 24-48h No gar diferencial: gar
enterohemorrgica (toxina Shiga-like) aerobiose, 35- Mac Conkey sorbitol
O157: H7 e outras 37oC. (SMAC) ou gar Mac
Conkey
Salmonella spp. Invaso 24-48h Selenito F *, Caldo gar Salmonella-
aerobiose, 35- tetrationato *, Shigella, Mac Conkey
37oC. Caldo GN *. ou gar xilose-lisina-
desoxicolato (XLD) ou
gar Hektoen enterico
(HE)
Vibrio cholerae, V. Toxina colrica 24-48h gua peptonada gar TCBS, cresce em
parahaemolyticus Toxinas aerobiose, 35- alcalina por 6-12 h. Mac Conkey.
37oC.
Yersinia Invaso Salina glicerinada gar Salmonella-
enterocolitica tamponada Shigella, gar Mac
4-5C por trs Conkey e meio
semanas, no seletivo: gar
recomendado. cefsulodina-irgasan-
novobiocina
* atualmente questiona-se a necessidade do uso de caldos de enriquecimento, ficando a critrio de cada usurio.
69
4.4.4 Relatrio de resultados

Com o reconhecimento do nmero crescente de agentes bacterianos causa-
dores de diarreia, tornou-se importante a identificao especfica de micro-
-organismos para o qual as amostras fecais so examinadas.
incorreto emitir o resultado como no foram isolados patgenos, se

as fezes foram cultivadas somente para recuperar alguns patgenos.
Ao invs disso o relatrio deve afirmar no foram isoladas Salmonella,
Shigella e Campylobacter ou para algum outro patgeno efetivamente
pesquisado.
O protocolo dever prever tambm laudos relatando a ausncia da flora
fecal Gram negativa e a presena de quantidade significativa de micro-
-organismos como S. aureus, leveduras e Pseudomonas aeruginosa.
Se as amostras fecais ou as cepas isoladas forem enviadas ao Laboratrio
de Referncia para trabalho posterior, tais como pesquisa da presena de
toxina de C. difficile ou sorotipagem de cepas de Salmonella, o relatrio
para os referidos exames deve incluir o nome do laboratrio de referncia
e as provas realizadas (sorotipagem e determinao das toxinas, etc.)

COLLEGE OF PHYSICIANS & SURGEONS OF SASKATCHEWAN. Procedures/Guidelines for the
Microbiology Laboratory Procedures Guidelines, In:. Laboratory Quality Assurance Program
1 Edition. p.44. 2010.
MURRAY P.R., BARON E.J., JORGENSEN J.H., LANDRY M.L., PFALLER M.A.In: Manual of Clinical
Microbiology, 9th ed. American Society of Microbiology; Washington, DC. 2007.
ISENBERG, H. Clinical Microbiology Procedures Handbook, American Society for

Microbiology. Washington DC. ,1992.
CUMITECH 12A. Diagnosis of Bacterial Diarrhoea. ASM Press,1992.
70
Captulo 5:
Infeces Abdominais
Lycia M. Jenn Mimica
5.1 Introduo
Infeces abdominais incluem um grupo heterogneo de condies, desde as relativa-

mente benignas como apendicite aguda, at as associadas com alta morbidade e mor-
talidade como as pancreatites necrotizantes e as peritonites difusas. Tipicamente se de-
senvolvem no paciente de comunidade que se apresenta na emergncia com dor abdo-
minal e manifestaes clnicas de abdmen agudo. Entretanto, essas infeces tambm
podem aparecer no paciente hospitalizado, mais comumente como uma complicao da
doena de base ou de procedimentos invasivos. A apresentao dessas ltimas infeces
frequentemente insidiosa e atpica, com morbidade e mortalidade significativas.
As infeces abdominais no paciente hospitalizado diferem das comunitrias em sua

apresentao clnica, stios envolvidos e caractersticas microbiolgicas. So tambm
associadas a maior morbidade e mortalidade. Mais do que dor abdominal aguda, a
principal manifestao clnica a disfuno de algum rgo com incio sbito. O su-
cesso da conduta depende de suporte hemodinmico, antibitico-terapia adequada,
e medidas de controle apropriadas situao clnica.
A evoluo das infeces abdominais definida por vrios fatores relacionados, in-
cluindo a microbiologia, localizao anatmica, rgos envolvidos e ainda a idade
do paciente, as co-morbidades, o estado imunolgico, tratamentos prvios, e estado
nutricional do paciente.
5.1.1 Apresentao clnica e classificao

Infeces abdominais podem cursar dentro da cavidade peritoneal ou na
rea do retroperitnio, e podem ainda ser classificadas tendo como base a
estrutura anatmica envolvida.
71
1) Peritonite: primria, secundria, terciria e relacionada dilise peritoneal

2) Abscesso intra-abdominal localizado em:
Peritnio
Fgado
Bao
Msculo psoas
Espao retro peritoneal

3) Complicaes ps-cirrgicas
4) Infeces do trato biliar
5) Infeces pancreticas
6) Apendicite
7) Diverticulite
8) Enterocolite necrotizante
9) Tiflite
10) Megacolon txico
As infeces da cavidade peritoneal provocam inflamao do peritnio, re-

sultando em peritonite primria, secundria ou terciria. Dependendo do
grau de comprometimento, a peritonite pode ser caracterizada como locali-
zada (abscesso intraperitoneal) ou difusa.
Apendicite e diverticulite so as causas mais comuns de abscesso localizado,

e as perfuraes intestinais de peritonite difusa. O risco de mortalidade est
relacionado diretamente extenso da disfuno do rgo comprometido.
A peritonite primria se desenvolve espontaneamente, mais comum em

pacientes cirrticos, por translocao bacteriana do lmen intestinal para a
cavidade peritoneal, facilitada pela baixa atividade antimicrobiana do lqui-
do asctico. O diagnstico feito pela aspirao e cultura do lquido asctico.
Em pacientes hospitalizados, os cocos Gram-positivos (incluindo o MRSA)
so os agentes predominantes.
A peritonite secundria acontece como consequncia de quebra de barreira

do trato gastrointestinal, como perfurao do estmago ou duodeno por
lcera, cirurgias, apendicites ou diverticulites, e outros.
A peritonite terciria a que acontece at 48 horas aps a aparente boa res-

posta ao tratamento da peritonite bacteriana (primria ou secundria); mais
frequente em pacientes graves, de unidades de tratamento intensivo. Por esse
motivo, sua flora microbiana especial: Staphylococcus coagulase negativos,
Enterococcus, Candida, Enterobacter e Pseudomonas, ou seja, patgenos tpicos
72
de origem hospitalar. Com alta taxa de mortalidade (acima de 50%), atribu-

da ao comprometimento imunolgico desse grupo de doentes.
Com relao s infeces retroperitoniais, a pancreatite necrotizante leva

desde a abscessos, at infeces disseminadas.
As bactrias isoladas desses quadros frequentemente pertencem flora mi-

crobiana local, com exceo de infeces ps-procedimentos onde mais
comum a identificao de agentes com caractersticas de flora microbiana
hospitalar.
5.1.2 Agente etiolgicos

Infeces intra-abdominais (peritonite ps-trauma de vsceras ocas): En-
terobactrias (Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter
spp.), Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Enterococcus spp.,
anaerbios (Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Veillonella spp., Peptos-
treptococcus spp., Propionibacterium spp.).
Abscesso intra-abdominal: incluindo apendicite, diverticulite. As mesmas
bactrias do item anterior, e ainda: Clostridium spp., Eubacterium spp.,
Streptococcus pyogenes e outros Streptococcus.
Peritonite Bacteriana Primria: Enterobactrias (2/3), Streptococcus pneu-
moniae (15%), enterococos (6-10%) e anaerbios < 1%.
Peritonite associada dilise peritoneal: Staphylococcus aureus, Staphylo-
coccus coagulase negativos, Pseudomonas aeruginosa, enterobactrias e
20% com cultura negativa.
Infeces hepticas, incluindo abscessos: Streptococcus spp., Escherichia
coli, Proteus spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp., Bacteroides
spp., Enterococcus spp., Entamoeba histolytica, Leishmania donovani (kala-
zar), Microsporidia.
Granuloma heptico: Mycobacterium tuberculosis, outras micobactrias,
Brucella spp., Histoplasma capsulatum, Coxiella burnetii, Treponema palli-
dum (sfilis secundria), Echinococcus, Schistosoma, Citomegalovrus, vrus
Epstein-Barr. Pacientes da Amrica do Norte ou outros continentes, pode-
-se incluir a Francisella tularensis e Coccidioides immitis.
Infeces pancreticas: Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Ente-
rococcus spp., Staphylococcus spp., Candida spp., Pseudomonas spp. e ou-
tros bacilos Gram-negativos no fermentadores da glicose, Streptococcus
spp., Torulopsis glabrata, Haemophilus spp., Corynebacterium spp., Serratia
marcescens.
Abscesso esplnico: os anteriores, e ainda Salmonella spp., Shigella spp.,
Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Propionibacterium spp., Clostridium
73
spp., Fusobacterium spp., Aspergillus sp., Leishmania donovani, Microspo-

ridia.
5.1.3 Coleta e transporte / armazenamento das amostras

Essas amostras so habitualmente colhidas atravs de procedimentos invasi-
vos: punes, laparoscopia ou durante ato cirrgico. Devero ser observados
cuidados de assepsia para que a amostra coletada no seja contaminada. A
secreo ou lquidos (peritoneal, asctico) sero aspirados com o auxlio de
agulha/seringa estreis, colocados em frasco com meio de transporte para
anaerbios facultativos e estritos (caldo de tioglicolato) e encaminhados ao
laboratrio de microbiologia no mximo em 2 horas. Se houver coleta de
fragmento de tecido, esse dever ser levado imediatamente se houver soli-
citao de cultura quantitativa. Se no, poder ser tambm includo em tio-
glicolato para transporte.
5.1.4 Processamento das amostras

No laboratrio de microbiologia, essas amostras sero processadas nas se-
guintes etapas:
1. Avaliao da qualidade do material encaminhado: identificao adequa-

da, frasco ou meio de transporte correto, volume da amostra suficiente
para os testes requeridos, data e horrio da coleta.
2. Realizar colorao de Gram do esfregao do material em lmina: sero ob-
servados forma, colorao e agrupamento dos micro-organismos, alm
da presena de clulas (leuccitos ntegros ou degenerados, incluses
bacterianas, e outros). Se houver suspeita de micro-organismos lcool-
-cido resistentes, preparar tambm lminas para colorao de Ziehl Ne-
elsen e auramina, e na suspeita de fungos, preparao de azul de lactofe-
nol ou de algodo e calcofluor.
3. Proceder semeadura em meios adequados:
Meios de cultura para bactrias aerbias:
gar sangue e gar Mac Conkey : incubar a 35C durante 18 a 24 ho-

ras; verificar crescimento bacteriano em ambas as placas; se negativo,
incubar mais 24 horas; se positivo, identificar o(s) micro-organismo(s).
gar chocolate suplementado: incubar a 35C em jarra com 5% CO2
durante 18 a 24 horas, verificando o crescimento bacteriano; se nega-

tivo, reincubar por mais 24 horas; se positivo, proceder identificao
do micro-organismo.
Meios de cultura para bactrias anaerbias estritas:
gar infuso de crebro corao ou gar Brucella acrescidos de vi-
tamina K e hemina: incubar a 35C em jarra com gerador de anae-
robiose durante 48 horas; verificar crescimento; se negativo, repicar
74
a amostra do tioglicolato em meio suplementado com hemina e

vitamina K a cada 48 h at completar 7 dias; se positivo, proceder
identificao da bactria.
O material pode ser semeado paralelamente em meio seletivo e en-
riquecido para anaerbios como o gar sangue com hemcias rom-
pidas, adicionado de Kanamicina e Vancomicina (LKV) seletivo para
Bacteroides e Prevotella.
Se houver suspeita clnica de micobactrias, semear tambm em meios
especiais (Lowenstein Jensen ou Middlebrook); aguardar 60 dias para
reportar a cultura como negativa.
Se houver suspeita clnica de fungos, semear tambm em gar Sabou-
raud glicose; incubar a temperatura ambiente durante quatro sema-
nas.
Aps identificao do agente, devem ser realizados os testes de susceptibi-

lidade, seguindo os padres do CLSI (Committee for Laboratory Standards
Institute) vigentes para grupo de patgenos: enterobactrias, Staphylococ-
cus, Streptococcus, no fermentadores, anaerbios, fungos e se necessrio,
at micobactrias.
O resultado da cultura e do teste de susceptibilidade devem ser analisados

e reportados com critrio, tentando minimizar o risco de informar ao res-
ponsvel pelo tratamento do paciente resultado de contaminao ou flora
normal, o que ocorre principalmente quando existe um grande nmero de
bactrias de vrias espcies nos stios de infeco envolvidos na etiologia
das infeces abdominais.

BARON, E.J., FINEGOLD, S.M. Bailey & Scotts Diagnostic Microbiology. 12th Ed., CV Mosby, St.
Louis, 2007.
ISENBERG, H.D. Clinical Microbiology Proceduces Handbook, American Society for

Microbiology, Washington, DC, 1998.
ISENBERG, H.D. Essential Procedures for Clinical Microbiology, 2nd edition AmericanSociety
for Microbiology, Washington, DC, 2004.
KONEMAN, W.E., ALLEN, D.S., JANDA, M.W., SCHRECKENBERGER C.P. AND WINN JR., C.W.
Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology, 6th Ed., Lippincott, Philadelphia, 2006.
MANDELL G.L., BENNETT, J.E., DOLIN, R. Principles and Practices of Infectious Diseases, 6th
Ed., Churchill Livingstone, New York, 2005.
75
MARSHALL, J.C. Intra-abdominal Infections. Microbes and Infection 6 (2004) 1015-1025.
MILLER, J.M. A Guide to Specimen Management in Clinical Microbiology. 3rd edition.

American Society for Microbiology, Washington, DC, 2004.
MURRAY, P.R., BARON, E.J., PFALLER, M.A., TENOVER, F.C., YOLKEN R.H. Manual of Clinical
Microbiology, 8th Ed., American Society for Microbiology, Washington, DC, 2003.
SHULMAN, S.T., PHAIR, J.P., PETERSON, L.R., WARREN, J.R. The Biological and Clinical Basis of
Infectious Diseases, 5th Ed., Saunders, Philadelphia, 1997.
THOMPSON, A.E., MARSHALL J.C., OPAL S.M. Intraabdominal Infections in Infants and
Children: descriptions and definitions. Pedietr. Crit. Care med. 2005; 6 (suppl) S30-S35.
76
Captulo 6:
Infeces do Sistema Nervoso Central
Antonia M. O. Machado
Carlos Emlio Levy
6.1 Introduo
O Sistema Nervoso Central (SNC) compreende o crebro e a medula, envolvendo ain-

da meninges, vasos sanguneos, nervos cranianos e espinhais.
6.1.1 Principais processos infecciosos que comprometem o SNC

Meningite aguda
Meningite crnica
Encefalite, mielite e neurite
Abscesso cerebral
Empiema subdural, abscesso epidural e flebite intracraniana supurativa
Infeces associadas a procedimentos invasivos e dispositivos implanta-

dos no SNC
6.1.2 Natureza dos processos infecciosos do SNC

Bactrias
Vrus
Fungos
Protozorios
6.1.3 Via de acesso dos agentes infecciosos ao SNC

Via hematognica (principal)
Via direta, atravs de trauma e procedimentos invasivos (cirrgicos)
Por contiguidade (rinofaringe, mediastino posterior, espao retroperito-

nial, etc.)
Ascenso de vrus por nervos perifricos
77
6.1.4 Principais causas de meningite aguda infecciosa

Bacteriana: S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis, Enterobactrias,
Streptococcus agalactiae (grupo B), Listeria monocytogenes, Staphylococ-
cus spp., M. tuberculosis
Meningite por outros agentes ou no determinada
Foco supurativo para-menngeo (abscesso cerebral, sinusite paranasal,

empiema subdural, abscesso epidural, etc.)
Espiroquetas: T. pallidum, Borrelia burgdorferi (doena de Lyme, Leptospira spp.)
Rickettsias
Protozorios: Naegleria fowleri, Strongiloides stercoralis
Vrus: Echovirus e Coxackievirus, Sarampo, Arbovrus, Herpesvrus, Corio-

meningite linfoctica, HIV, Adenovrus, Poliovrus
Fungos: Cryptococcus spp., Candida spp., Histoplasma capsulatum, Asper-
gillus spp. e outros fungos filamentososos oportunistas
Pneumocistis carinii e Paracoccidioides brasiliensis
Causas mais frequentes de meningite infecciosa crnica
Meninges Leses Focais Encefalite

tuberculose actinomicose citomegalovrus
cryptococose blastomicose enterovrus
histoplasmose cisticercose sarampo
candidase aspergilose outras encefalites a vrus
sfilis nocardiose
brucelose esquistossomose
toxoplasmose
Causas mais frequentes de encefalomielite
Vrus (mais importante) Enterovrus e herpes-vrus

Riquetsias Doena de Lyme
Bacteriana Mycoplasma spp., brucelose, listeriose e erlichiose, endocardite bacteriana
subaguda, sfilis e leptospirose, tuberculose, Nocardia e Actinomicose
Fngica Criptococose, histoplasmose, Pneumocystis carinii
Amebas Naegleria e Acanthamoeba
Protozorios Toxoplasma, plasmodium, tripanosomase
Outras Doena de Behet, Doena da arranhadura do gato
78
Principais agentes etiolgicos do Abscesso Cerebral
Streptococcus spp. (viridans) 60-70%

Bacteroides spp. 20-40%
Enterobactrias 23-33%
Staphylococcus aureus 10-15%
Fungos 10-15%
S. pneumoniae <1%
H. influenzae <1%
Nocardia spp., Listeria spp. <1%
Protozorios e helmintos <1%
Em populaes de pacientes imunocomprometidos e distribuies regionais

podem evidenciar predomnio diferente dos seguintes agentes etiolgicos:
Bactrias: M. tuberculosis e Nocardia spp.

Fungos: Aspergillus spp., Candida spp., Cryptococcus spp. e outros fungos
oportunistas.
Parasitas: estrongiloidase, Entamoeba histolytica, cisticercose e toxoplas-
mose.
6.2 Dados epidemiolgicos e etiologia de processos infecciosos do SNC
As frequncias relativas com que as diferentes espcies bacterianas e fungos causam

meningite comunitria depende da faixa etria.
Perodo neonatal S.agalactiae (Grupo B), E. coli (antgeno K1) e Listeria monocyto-
genes.
< 2 anos S.pneumoniae e N.meningitidis.
2 a 18 anos N.meningitidis.
> 18 anos S.pneumoniae.
A Listeria monocytogenes responsvel por 8% dos casos gerais, sendo mais frequen-
tes no perodo neonatal e em indivduos > 60 anos.
O nmero de casos de meningite pelo Haemophilus influenzaea sofreu uma reduo

de 94% aps a introduo da vacina conjugada de polissacardeo-protena para esse
agente.
79
Em pacientes imunocomprometidos alta a frequncia de Cryptococcus neoformans.
Infeco Relacionada Assistncia Sade
Enterobactrias, Acinetobacter spp., Pseudomonas spp., Candida spp., Staphylococcus

spp.
Outros Dados Epidemiolgicos
Surtos epidmicos Meningococo, vrus, especialmente enterovirus

Nadar em lagoas Amebas (protozorios), Aeromonas spp.
Contato com hamster, ratos e animais Coriomeningite linfoctica, Pasteurella spp.
silvestres
Inundaes Leptospirose
Contato com pombos, cavernas Criptococose, histoplasmose
Priso, AIDS Tuberculose
Meningite recurrente Pneumococo
Infeco do trato respiratrio superior Vrus, hemfilos, pneumococo, meningococo
Associado pneumonia comunitria Pneumococo, hemfilos
Associado sinusite e otite Pneumococo, Haemophilus, anaerbios
Associado celulite Streptococcus spp., Staphylococcus spp.
Abscesso cerebral Anaerbios (Actinomyces spp. e outros), Nocardia spp.
Trauma craniano Fechado pneumococo, Gram-negativos Aberto Gram-
negativos, Staphylococcus spp.
Fstula liqurica (otorria ou rinorria) Pneumococo, Gram-negativos, Staphylococcus spp.,
Haemophilus influenzae
Diabetes Pneumococo, Gram-negativos, Staphylococcus spp.,
Cryptococcus spp.
Alcoolismo e esplenectomia Pneumococo
Endocardite bacteriana Streptococcus spp. e outros Gram-positivos
Petquias e rash cutneo Meningococo, sarampo, echovrus, leptospirose
Prtese em SNC S. Epidermidis, S. aureus e outros gram-positivos, Acinetobacter
spp., Pseudomonas spp., enterobactrias
Leucemia, linfoma, corticoterapia Pneumococo, Gram-negativos, Cryptococcus spp., M.
tuberculosis
AIDS e imunossupresso severa Cryptococcus spp., M. tuberculosis, Aspergillus spp. e outros
(transplantes) fungos filamentosos, Pneumocistis carinii
80
Fatores Predisponentes e Etiologia de Abscesso Cerebral
Otite mdia e mastoidite Estreptococos aerbios e anaerbios, Bacteroides

fragilis, Enterobacterias
Sinusite frontoetmoidal e sinusite esfenoidal Streptococcus spp., Bacteroides spp., Enterobactrias, S.
aureus, Haemophilus spp.
Sepse dental Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Streptococcus
spp.
Trauma craniano penetrante infeco ps- Staphylococcus spp., Streptococcus spp.,
cirurgica Enterobactrias, Clostridium spp.
Doena cardaca congnita Streptococcus spp., H. influenzae
Abscesso pulmonar, empiema e bronquiectasia Fusobacterium spp., Actinomyces spp., Bacteroides spp.,
Streptococcus spp., Nocardia spp.
Endocardite bacteriana Staphylococcus aureus, Streptoccoccus spp.
Paciente imunocomprometido Toxoplasma gondii, Fungos, Enterobactrias, Nocardia
spp.
6.3 Diagnstico laboratorial
6.3.1 Dados laboratoriais relevantes

Esfregao do sedimento corado pelo Gram pode revelar a etiologia: bac-
teriana, fngica (fungos leveduriformes ou filamentosos), tendo uma sen-
sibilidade de 60 a 90% e especificidade prxima de 100% quando reali-
zada por profissionais bem treinados, principalmente quando se trata de
pneumococo, meningococo e Haemophilus spp.
A positividade depende da concentrao bacteriana, variando de 25%
quando a concentrao de UFC (unidades formadoras de colonias) for 103
ou menos, at 97% quando a concentrao for igual ou superior a 105
UFC. A cultura do LCR revela o agente etiolgico em at 90% dos casos de
meningite bacteriana.
A positividade do Gram tambm varia conforme o agente etiolgico, sen-
do de 90% para o pneumococo, 86% para o hemfilos, 75% para o me-
ningococo, menos de 50% para Listeria monocytogenes e 50% para outros
Gram-negativos. A colorao de Gram no cora bactrias como os mico-
plasmas e, evidentemente, no detecta os vrus.
Chances de se obter informaes sobre a etiologia pelo Gram ou pela cul-
tura se reduzem a menos de 50% quando h uso prvio de antimicrobia-
nos, podendo o LCR ficar estril em 90-100% dos casos aps 24 a 36 horas
de antibitico-terapia adequada.
Tinta da china e calcofluor: detecta Cryptococcus ou presena de movi-
mentos amebides (amebas).
81
Esfregaos corados pelo mtodo de Ziehl Neelsen e auramina: so utiliza-

dos para a deteco de bacilo lcool/cido resistentes (BAAR).
Aglutinao com partculas de ltex (sensibilidade de 70 a 90%): existem
testes disponveis para detectar meningococo (A e C), hemfilos tipo B,
pneumococo (polivalente), Streptococcus do grupo B, E. coli K1 e Crypto-
coccus spp. Alguns kits no incluem o meningococo B ou podem ter uma
sensibilidade inferior para esse antgeno. Existem tambm testes basea-
dos em co-aglutinao de Staphylococcus, que tem uma sensibilidade um
pouco inferior aglutinao pelo ltex. Esses testes vm sendo cada vez
menos utilizados pelo elevado custo.
Teste do Limulus pode ser utilizado para detectar endotoxina de bactrias
Gram negativas, tendo alta sensibilidade e especificidade para concentra-
es 103 UFC/mL mas uma metodologia raramente utilizada.
Cultura em gar chocolate pode confirmar a etiologia bacteriana e permi-
tir o estudo das sensibilidades aos antimicrobianos.
Os vrus podem ser pesquisados por mtodos diretos ou cultura para v-
rus com tipagem. A pesquisa monoclonal e o PCR representam os mto-
dos de maior praticidade, especificidade e sensibilidade que se dispe na
atualidade.
6.3.2 Processamento de amostras LCR

Devido importncia vital do SNC, e, portanto, a gravidade do quadro clni-
co que acompanha a maioria das doenas e a urgncia do diagnstico em
uma rea topogrfica estril, a eficincia um aspecto crtico (rapidez, testes
adequados e cuidados para evitar contaminao). Coletar o LCR antes de ini-
ciar a antibitico-terapia a regra.
LCR deve ter mxima prioridade devendo ser processado imediatamente.

Avalie e anote o volume e o aspecto do LCR.
LCR por puno lombar ou de reservatrio de prteses (vide tcnica para

coleta de LCR).
Coletar o segundo tubo, obtendo idealmente os seguintes volumes conside-

rando a necessidade das diferentes culturas:
1 a 2 mL para o Gram, pesquisa de antgeno e cultura para bactrias aer-

bias. Para cultura o Liquor pode ser inoculado diretamente no meio, colo-
cando de 5 a 10 gotas diretamente no tubo com gar chocolate durante a
puno, previamente aquecidos a 35oC, preparados h menos de 30 dias.
Caso haja suspeita de bactria anaerbia inocular em caldo de tioglicola-
to.
82
2 mL para exame direto e cultura para fungos.

Para micobacterias so necessrios 2ml (para colorao de Ziehl e cul-
tura para micobactrias).
2-3 mL para provas virolgicas.
Obs.: O lquor dever ser coletado em tubo estril e transportado para o la-
boratrio em at 2 horas, em temperatura ambiente. No refrigerar.
6.3.3 Exame microscpico do lquor

Se o lquor estiver turvo ou com volume 1ml no centrifugar, mas se es-
tiver lmpido ou volume 1 mL centrifugar em tubo cnico (2.500 a 3.000
rpm, por 15 a 20 minutos).
O sobrenadante ser para realizar a prova do ltex.
O sedimento ser utilizado para a microscopia. Esfregaos corado pelo

Gram Ziehl-Neelsen e tinta da china,
6.3.4 Cultura
Inocular o lquor em gar chocolate e gar sangue.
Incubar em 5 a 10% de CO2, 35-36C.
Fazer a 1 leitura em 24 horas, se positiva fazer identificao e o teste de

suscetibilidade aos antimicrobianos (seguindo as normas do CLSI).
Se a cultura estiver negativa reincubar e fazer leituras diria at completar
72 horas.
Se positivo informar o mdico imediatamente.
Obs.: importante realizar a hemocultura em casos mais graves, pois a bac-
teriemia demonstrvel em at 50% dos casos de meningite pelo meningo-
coco ou pneumococo.
6.3.5 Exame citolgico do Lquor

A contagem normal de leuccitos no lquor < a 5 clulas /mm3, todas
mononucleares.
Na meningite bacteriana est aumentada com predomnio inicial de poli-
morfonucleares (>80%), podendo aparecer subsequente linfcitos. Quan-
do h uma contagem muito alta, importante atentar para a possibilida-
de de ruptura intraventricular de abscesso cerebral.
A meningite causada pela M.tuberculosis caracteristicamente produz
pleiocitose linfoctica.
Glicose: valores < 30mg/dl ou menos que 50% dos nveis sricos, em 50%
dos pacientes, sugerem meningite bacteriana, fngica ou por micobacte-
rias.
83
Protenas: valores > 100mg/dl, sendo que elevaes extremas podem su-
gerir bloqueios subaracnide secundrios principalmente s meningites
crnicas.
6.3.6 Pesquisa de antgenos

A pesquisa direta de antgeno pode antecipar o diagnstico de meningite
bacteriana em vrias horas.
A sensibilidade do teste de aglutinao do ltex pode chegar a 90% para
a deteco dos agentes mais prevalentes nas meningites.
Em caso de antibitico-terapia prvia ou demora no transporte, onde po-
der ocorrer alteraes morfolgicas ou na viabilidade das clulas bacte-
riana a utilizao do teste de grande utilidade.
Como o teste detecta polissacardeos em suspenso usa-se o sobrena-
dante para realizar a prova. Alguns testes, para aumentar a sensibilidade
do teste, solicitam a colocao da amostra em banho maria fervente por
5 minutos. Consulte e siga sempre as orientaes do produto adquirido,
principalmente quanto ao padro de aglutinao e o tempo da reao.
6.3.7 Processamento de amostras Abcesso cerebral
Abscesso Cerebral
O abscesso cerebral um distrbio que corresponde apenas a 2% das le-
ses expansivas intracranianas, mas geralmente progridem rapidamente e
frequentemente afetam as estruturas menngeas.
Obter o material por puno e aspirao, mantendo-o na seringa para ser

enviado ao laboratrio. Como a participao de anaerbios importante,
o material deve ser colhido em frascos com vcuo ou na prpria seringa.
Manipular material de SNC com luvas, evitar aerossol e encaminhar o
mais rpido possvel ao laboratrio. Amostras para virologia devem ser
encaminhadas ao laboratrio rapidamente temperatura ambiente. As
pesquisas monoclonais de vrus exigem que as clulas estejam ntegras.
Apenas material para investigaes futuras e pesquisas por mtodos mo-
leculares de agentes RNA deve ser obrigatoriamente conservado entre
-20 a -70oC.
Amostras de aspirado de abscesso e de material obtido em cirurgia ou em

necropsia
Semear em placa de gar chocolate e incubar em jarra com vela a 35oC.
Semear em placa com gar brucella e suplementos hemina e vitamina K

para cultura de anaerbios em jarra apropriada com gerador de anaero-
biose a 35oC.
84
Semear em placa de gar sangue em estufa a 35oC.

Semear em tubo de caldo tioglicolato a 35oC.
Fazer esfregao, fixar e corar pelo Gram. Reservar o resto do material.
6.3.8 Etiologia
Os micro-organismos patognicos variam muito dependendo da circunstn-

cia clnica
Os mais frequentemente isolados so os estreptococos aerbios e microa-
erfilos e os anaerbios gram-negativos, como o Bacterides e a Prevotella
spp. Menos isolados so os aerbios gram-negativos e os Staphylococcus
spp. Actinomyces, Nocardia e Cndida, apesar de menos frequentes, tam-
bm podem ser isolados. Podem ocorrer culturas mistas, isto com mais de
um agente e podendo em at 30% dos casos a cultura ser negativa.
Fungos: leveduriformes ou dimrficos

Cndida exame direto com Lactofenol e semear em gar Sabouraud
dextrose (ASD)
Cryptococcus spp. tinta da china para melhor caracterizao; semear em
BHI gar
Histoplasma capsulatum semear em BHI, gar glutamina
Filamentosos e oportunistas em geral semear em ASD
85
Captulo 7:
Infeces Sistmicas
Maria Rita Elmor de Araujo
7.1 Introduo
Bacteremia o termo que designa a indicao da presena de micro-organismos vi-

veis na corrente sangunea. um fenmeno de grande relevncia diagnstica, pois
frequentemente est associado a um aumento considervel nas taxas de morbidade
e mortalidade, alm de representar uma das mais significativas complicaes no pro-
cesso infeccioso, o que torna a hemocultura um exame de importante valor preditivo
de infeco.
A maioria dos episdios spticos tem origem hospitalar e com certa frequncia en-
volvem micro-organismos que apresentam grande resistncia aos antimicrobianos,
estando associados a taxas de mortalidade com tendncia a serem superiores s dos
episdios que ocorrem na comunidade (38).
Nesse contexto, o laboratrio clnico tem um papel extremamente importante no

manejo de pacientes com bacteremia, uma vez que a hemocultura positiva para
micro-organismos patognicos um indicador altamente especfico de Infeco da
Corrente Sangunea (ICS), permitindo que a identificao do agente e o antibiogra-
ma auxiliem na orientao da terapia antimicrobiana, cuja aplicao precoce tem de-
monstrado reduo significativa na mortalidade (10,11).
A bacteremia primria assim denominada por ter origem no prprio sistema circu-
latrio ou pela entrada direta de micro-organismos na corrente sangunea, atravs de
agulhas, infuses contaminadas, cateteres ou outros dispositivos vasculares.
87
A bacteremia secundria ocorre atravs de drenagem de pequenos vasos sanguneos

ou linfticos, seguindo para a corrente circulatria como consequncia de um foco de
infeco definido em outro stio do organismo.
As fontes mais comuns de ICS em geral (incluindo de origem comunitria e hospita-

lar) so: dispositivos intravasculares (19%), trato geniturinrio (17%), trato respirat-
rio (12%), intestino e peritnio (5%), pele (5%), trato biliar (4%), abscesso intra-abdo-
minal (3%), outros stios (8%) e de stios desconhecidos (27%) (1).
Conceitualmente, as bacteremias se classificam em transitria, intermitente, cont-

nua ou de escape.
A do tipo transitria, que em geral rpida (com durao que pode variar de alguns
minutos a poucas horas), a mais comum, e ocorre aps a manipulao de algum
tecido infectado como em casos de abscessos, furnculos e celulites; durante algum
procedimento cirrgico envolvendo tecidos contaminados ou colonizados como em
procedimentos dentrios; manipulaes geniturinrias como cistoscopia, cateteriza-
o ou dilatao uretral; abortamento ou endoscopias digestivas; e cirurgias que en-
volvem reas contaminadas, como resseco transuretral de prstata, histerectomia
vaginal e debridamento de queimaduras. Este tipo de bacteremia tambm ocorre em
algumas infeces agudas, localizadas ou sistmicas, como pneumonias, meningites,
artrites spticas e osteomielites (2).
J quando a bacteremia se manifesta em intervalos variveis de tempo (com o mes-

mo micro-organismo) denominada de intermitente. Geralmente este tipo ocorre
em processos infecciosos relacionados a abscessos intra-abdominais, plvicos, peri-
nefrticos, hepticos, prostticos e outros, configurando assim causas frequentes de
febre de origem indeterminada.
A bacteremia contnua caracterstica da endocardite infecciosa aguda e subaguda

e de outras infeces endovasculares. Este padro tambm encontrado nas primei-
ras semanas da febre tifide e na brucelose (8).
A bacteremia de escape (breakthrough) ocorre mesmo enquanto o paciente esteja

recebendo antibioticoterapia sistmica apropriada (germe sensvel). Quando se d
no incio da teraputica, geralmente deve-se a concentraes insuficientes do an-
timicrobiano atingidas na corrente sangunea ( interessante lembrar que nas es-
tafilococcias comum haver escape nos primeiros dias de tratamento, mesmo sob
condies adequadas de antibioticoterapia). J os episdios de escape que ocorrem
tardiamente geralmente se do por drenagem inadequada do foco infeccioso ou por
debilidade das defesas do hospedeiro (9).
88
Na maioria das vezes, as bacteremias so causadas por um nico micro-organismo.

Contudo, em algumas situaes, caracterizam-se por etiologia polimicrobiana.
O termo sepse refere-se condio pela qual a resposta do organismo ao agente

infeccioso se manifesta, por meio de sinais e sintomas da doena, como a sndrome
da resposta inflamatria sistmica, independentemente da presena ou no de he-
mocultura positiva.
A deteco de bacteremia ou fungemia pode remeter a uma falha nas defesas do

hospedeiro em localizar e neutralizar determinada infeco em seu foco inicial, ou
eventual insucesso na remoo ou drenagem de determinado foco infeccioso. No
paciente imunocompetente, geralmente as defesas naturais respondem prontamen-
te presena de micro-organismos estranhos. Essa eliminao pode ser menos efi-
ciente quando se trata de micro-organismos encapsulados ou mais eficaz quando
o paciente j apresenta anticorpos contra o organismo infectante. H situaes de-
terminadas em que essa eliminao menos efetiva, como nos casos de infeces a
partir de focos intravasculares, na presena de dispositivos invasivos (pela formao
de biofilme) ou em endocardites.
As condies que predispem um paciente ao quadro de bacteremia ou fungemia in-

cluem a idade, doenas de base, medicamentos (corticides, quimioterpicos, drogas
citotxicas) e alguns procedimentos mdicos invasivos (cateteres e procedimentos
endoscpicos). O risco maior nas faixas etrias extremas e nos pacientes portadores
de doenas hematolgicas, neoplasias, diabetes mellitus, insuficincia renal em dili-
se, cirrose heptica, imunodepresso e grandes queimaduras. Alguns procedimentos
cirrgicos so tambm predisponentes, particularmente os do trato geniturinrio e
gastrointestinal (1).
7.2 Coleta de hemoculturas
7.2.1 Indicao clnica

Idealmente, a coleta deve ser feita antes do incio da antibioticoterapia de
pacientes que configurem quadro clnico sugestivo de infeco e suficiente
para serem submetidos internao e que apresentem febre (> 38C) ou
hipotermia (< 36C), leucocitose (> 10.000/mm3, especialmente com desvio
esquerda) ou granulocitopenia absoluta (< 1000 leuccitos/mm3).
Em crianas pequenas com quadro de queda do estado geral sem explica-

o, e em idosos, principalmente acompanhado de mal estar, mialgia ou si-
nais de acidente vascular cerebral devem ser investigados.
89
Nos casos em que houver suspeita de foco de infeco provvel, desejvel

tambm a coleta de materiais representativos dos outros stios (por exem-
plo: liquor, urina, fezes, secrees, abscessos etc.).
7.2.2 Nmero de amostras

Para maior clareza, definimos neste documento que a coleta de uma amos-
tra de hemocultura corresponde a uma puno. Cada puno corresponde
a dois frascos para adultos ou um frasco para pacientes peditricos at 13 kg
(Tabela 2).
Baseado em dados que se referem positividade cumulativa de hemocul-

turas e coletadas durante episdios spticos comprovados, recomenda-se
coletar no mnimo duas at quatro amostras por episdio infeccioso, o que
permite o isolamento do agente bacteriano ou fngico em mais de 95% dos
eventos. Estudos de dcadas anteriores indicaram que ao se obter somente
uma hemocultura, havia cerca de 80 a 90% de chance de recuperao, em
duas amostras aumentaria significativamente para > 88% e em trs amostras
em at > 99% de recuperao (39,40). J estudos mais recentes tm mostra-
do que as chances de recuperao com somente uma amostra fica em torno
de 70%, duas amostras em torno de 80 a 90%, trs amostras entre 96 a 98 %
e quatro amostras >99%, desafiando-se os conceitos tradicionais de que 2 a
3 amostras eram suficientes, sugerindo que podem ser necessrias de 3 a 4
amostras para tima recuperao dos agentes (17,35).
Acredita-se que possveis explicaes para esse fato sejam que com as meto-
dologias atuais mais sensveis, tornou-se possvel a deteco de baixos nveis
de bacteremia com mais pacientes em uso prvio de antimicrobianos e tal-
vez pela diferena metodolgica de anlise dos estudos (2).
Concluindo, o nmero de amostras deve ser de no mnimo 2 e no mximo 4

mostras por episdio infeccioso. Um maior nmero de amostras traz pouco
benefcio, aumentando os custos, trabalho e risco de provocar anemia, sem
aumento significativo da positividade (2).
Tal amostragem tambm representa o volume de sangue adequado para o

isolamento, e permite auxiliar na interpretao do resultado, de acordo com
o nmero de amostras positivas dentre as coletadas para indicar provvel
contaminante ou bacteremia verdadeira.
O nmero de hemoculturas positivas em funo do nmero total de amos-

tras coletadas (punes em diferentes stios) uma ferramenta muito til
para interpretao do significado clnico, pois ao contrrio dos casos de pa-
90
cientes com bacteremias verdadeiras, os contaminantes geralmente cres-

cem somente em uma amostra (quando duas ou mais so obtidas). Portanto,
a coleta de uma amostra nica deve ser inibida, j que um nmero substan-
cial de bacteremias pode no ser detectado e impossibilita a discriminao
de possveis contaminantes(2,17,35).
A poltica do laboratrio associada aos protocolos mdicos da instituio

deve estar apta a criar mecanismos para desencorajar a coleta de amostra
nica e instituir ou garantir a coleta de ao menos duas amostras de hemo-
culturas por episdio infeccioso (com exceo de pacientes peditricos de
baixo peso ou com outras limitaes), de acordo a viabilidade local.
7.2.3 Hora, intervalos e local de coleta

De forma prtica, a coleta deve ser indicada precocemente ao incio dos sin-
tomas de infeco e antes do incio da antibioticoterapia. Se o paciente es-
tiver em vigncia de antimicrobianos, as hemoculturas devem ser obtidas
imediatamente antes da administrao da prxima dose (vale). Preferencial-
mente so coletadas por puno venosa, to logo se inicie o aumento de
temperatura do paciente. A coleta de sangue arterial no est associada com
aumento da sensibilidade e no recomendada, em princpio.
O uso de antitrmicos no interfere nos resultados de hemoculturas.
Cada amostra deve ser coletada de punes separadas e de stios anatmi-

cos diferentes. Vrios frascos com sangue de uma mesma puno so consi-
derados uma mesma amostra ou cultura de sangue (2).
Poucos estudos avaliam sistematicamente a hora e o intervalo timo entre

amostras sucessivas. Estudos experimentais mostraram que, aps um influxo
de bactrias na corrente sangunea, ocorre um tempo de latncia de aproxi-
madamente uma hora at que ocorram sintomaticamente calafrios seguidos
de febre (13).
Alguns autores classicamente recomendam a coleta de amostras em inter-

valos arbitrrios de 30 a 60 minutos. No entanto, Thomson e col. observaram
que no h diferenas significativas entre os ndices de positividade de he-
moculturas obtidas em diferentes tempos em relao ao pico febril (14) e Li
e col. demonstraram que no h diferenas na recuperao de hemoculturas
num perodo de 24 horas quando obtidas simultaneamente ou em interva-
los separados (15).
91
O estado clnico do paciente que vai determinar o momento e o intervalo

entre as coletas (Tabela 1). Em geral, nas infeces agudas, recomenda-se a
coleta de duas a trs amostras (dois frascos por puno/amostra) em cur-
to espao de tempo, ou seja, sequenciais ou dentro de 1 hora. A coleta de
hemoculturas em intervalos maiores de 1 a 2 horas entre as amostras pode
ser recomendada para monitorar ou documentar bacteremia contnua em
pacientes com suspeita de endocardite ou infeco endovascular associada
a dispositivos invasivos (ex.: cateter vascular) (16).
As hemoculturas, preferencialmente, no devem ser coletadas a partir de ca-

teter, exceto para diagnstico de infeco relacionada ao dispositivo. Neste
caso, a amostra obtida atravs do cateter deve ser sempre acompanhada por
uma ou duas amostras de veia perifrica, de forma sequencial ou concomi-
tante, identificando corretamente as amostras quanto ao local de puno.
As respectivas coletas devem ser representadas por um mesmo volume de
sangue, para que sejam comparveis quanto ao tempo de positividade (7),
quando este dado for disponvel por metodologia automatizada.
Tabela 1 Recomendaes para coleta de hemoculturas em diferentes condies ou sndro-

mes infecciosas
Condio ou Sndrome infecciosa
Suspeita de bacteremia ou fungemia primria ou Obter 2-3 amostras, uma aps a outra, de diferentes
secundria (endocardite, meningite, osteomielite, stios anatmicos, logo aps o incio dos sintomas
artrite, pneumonia etc.)
Febre de origem indeterminada (ex. abscessos Obter 2-3 amostras, uma aps a outra, de diferentes
ocultos, febre tifide, brucelose ou outra sndrome stios anatmicos, inicialmente. Se negativas nas
infecciosa no diagnosticada) primeiras 24-48h de incubao, obter mais duas
amostras, uma aps a outra, de diferentes stios
anatmicos
Suspeita de bacteremia ou fungemia com Considerar mtodos alternativos de hemoculturas,
hemoculturas persistentemente negativas especficos para aumentar a recuperao de
micobactrias, fungos ou micro-organismos
fastidiosos
Adaptado de: Baron, E.J, M.P. Weinstein, W.M.Dunne Jr, P. Yagupsky, D.F. Welsh e D.M. Wilson. Cumitech 1C, Blood Cultures IV.
Coordinating Ed. E.J. Baron. ASM Press, 2005. Washington D.C.
7.2.4 Volume de sangue

Esta uma das variveis mais crticas para a positividade do exame, pois
quanto maior o volume, maior ser a chance de positividade. Todavia, deve-
mos respeitar a idade do paciente (adulto ou criana) e o volume recomen-
dado pelo fabricante para os tipos de frascos utilizados, mantendo a propor-
o de sangue / caldo de cultura de 1:5 a 1:10 (2).
92
Para adultos, coleta-se 5 a 10ml de sangue por frasco em cada puno, tota-
lizando 20ml, distribudos pelo nmero de frascos indicados, ou seja, um par
de frascos por puno / amostra (17), conforme resumido na Tabela 3.
Na suspeita de fungos dimrficos ou filamentosos (ex.: Histoplasma) ou mi-

cobactrias, o indicado coletar 5 a 10mL por frasco (conforme instrues
do fabricante), de duas a trs amostras, coletadas com o intervalo de ao me-
nos um dia entre elas (2).
Para crianas, o volume timo de sangue ainda no est bem definido, mas
os dados da literatura demonstram que h uma relao direta entre o volu-
me de sangue obtido e a deteco de ICS. Estudos anteriores j demonstra-
ram que amostras de sangue com volume maior ou igual a 1 mL detectaram
mais bacteremias que amostras com volumes inferiores a 1 mL. Kellogg e
col. documentaram que a bacteremia de baixo grau, com contagem inferior
a 10 UFC/mL (Unidades Formadoras de Colnias / mL) ocorria em 68% dos
lactentes at dois meses e 60% das crianas do nascimento at 15 anos e em
23% dos episdios, tinha contagem inferior ou igual a 1 UFC/mL (18,19).
De acordo com as recomendaes do CLSI (Clinical and Laboratory Standards

Institute) (16) o volume de sangue extrado em crianas deveria ser de at 1%
da volemia. Entretanto, os estudos de Kellogg e col., baseando-se na premis-
sa de que at 4 a 4,5% da volemia caracteriza um ndice seguro e da relao
entre volemia e peso do paciente, as recomendaes para coleta em crianas
est resumida na tabela 2 (18). Porm, de forma prtica, ainda impossvel
estabelecer volumes timos para crianas muito pequenas ou prematuras.
Tabela 2 Volume de sangue sugerido para hemoculturas de lactentes e crianas

Volume de sangue por amostra Volume total
Peso Volemia (mL) de sangue % da volemia
(Kg) (mL)
Cultura n1 Cultura n 2 (mL)
<=1 50 99 2 - 2 4
1,1 2 100 200 2 2 4 4
2 12,9 >200 4 2 6 3
13 36 >800 10 10 20 2,5
>36 >2.200 20-30 20-30 40-60 1,8-2,7
Adaptado de: Baron, E.J, M.P. Weinstein, W.M.Dunne Jr, P. Yagupsky, D.F. Welsh e D.M. Wilson. Cumitech 1C, Blood Cultures IV.
Coordinating Ed. E.J. Baron. ASM Press, 2005. Washington D.C. (2).
Kellog, J.A. Manzella, J.P. e D.A. Bankert. Frequency of low-level bacteremia in children from birth to fifteen years of age. J. Clin.
Microbiol. 2000. 38:2181-2185 (18).
93
Tabela 3 Tipos de frascos e volume de sangue sugeridos por amostra de hemocultura

Crianas > 36 kg e
Crianas at 13 kg Crianas de 13 a 36 kg
Adultos
Frasco AERBIOa 1 a 4 mL 5 mL 5 a 10 mL
Frasco ANAERBIOa - 5 mL 5 a 10 mL
Volume total/amostra 1 a 4 mLb 10 mL 20 mL
a
Ver recomendaes do fabricante
b
Em lactentes com extrema dificuldade de coleta pode-se coletar um volume no inferior a 0,5ml.
7.2.5 Tcnica de coleta

A antissepsia adequada da pele parte fundamental do processo e o fator
que determina a probabilidade de uma hemocultura positiva ser conside-
rada contaminao ou infeco. Os dados disponveis at o momento mos-
tram que a tintura de iodo 1-2% (lcool iodado) ou preparaes com clore-
xidine alcolico 0,5% parecem ser equivalentes entre si e ambos apresen-
tam menores taxas de contaminao do que preparaes de iodo-povidine
(PVPI) (23). Clorexidine tem a vantagem de ser incolor e menos irritante para
a pele. Recomenda-se que, devido possibilidade de toxicidade, seja feita a
remoo destes antisspticos com lcool da pele de neonatos aps a coleta
ou utilizar apenas lcool 70% (16).
De acordo com a padronizao de antisspticos de cada instituio, o se-

guinte roteiro para coleta pode ser proposto:
Preparar o material, dispor a etiqueta de identificao no frasco, anotan-

do o nome do paciente, leito, data, hora e local de coleta (stio anatmi-
co), imediatamente ao procedimento. ATENO: No colar a etiqueta de
identificao sobre o cdigo de barras do frasco.
Limpar a tampa de borracha com algodo embebido em lcool 70%.
Manter o algodo sobre o frasco at o momento da puno ou proceder
conforme as instrues do fabricante.
Escolher o melhor local de puno para a coleta de sangue. Colocando o
garrote e apalpando livremente as veias do paciente para escolher a mais
calibrosa e menos mvel. Soltar o garrote.
Fazer a antissepsia com clorexidine alcolico 0,5%, friccionando a pele em
crculos semi-abertos a partir do ponto a ser puncionado. Secar por 30
segundos. Em seguida, aplicar novamente clorexidine alcolico 0,5% uti-
lizando novo algodo ou gaze. Esperar cerca de 30 segundos para secar,
repetir o procedimento por mais uma vez e aguardar secar.
Nota: clorexidine alcolico para limpeza da pele pode ser substitudo por l-
cool-iodado ou lcool 70%, dependendo da padronizao da instituio. No
voltar a tocar o local onde foi feita antissepsia, a no ser com luvas estreis (se
94
necessria nova palpao do local). Se houver suspeita de contaminao da

rea, repetir o procedimento de antissepsia.
Colocar novamente o garrote e puncionar a veia com agulha e seringa ou
dispositivo para coleta a vcuo, sem tocar diretamente no local de pun-
o.
Coletar de 5 a 10ml de sangue (adultos) ou de 1 a 4ml de sangue (crian-
as) para cada frasco.
Ao retirar a agulha, fazer compresso local com algodo seco, sem flexio-
nar o brao.
Transferir a amostra para os frascos de hemocultura, colocando primeira-
mente o sangue no frasco ANAERBIO (sem troca de agulhas). Se a coleta
for realizada com escalpe e adaptador prprio (sistema de coleta fechado
a vcuo), inocular primeiro o frasco AERBIO. Importante lembrar que,
nesse caso, os frascos de hemocultura devem permanecer em p durante
toda a etapa de coleta, para evitar refluxo para a veia do paciente. Ob-
servar o volume correto observando a guia de marcao na etiqueta do
prprio frasco, j que a maioria deles no tem volumes de aspirao
vcuo calibrados.
Utilizar um conjunto de seringa agulha ou dispositivo prprio de coleta
a vcuo para cada puno/amostra.
Dispensar o material de puno em local apropriado (caixa de perfuro-
cortante).
Se a amostra for obtida a partir de cateter vascular, deve ser realizada a antis-
sepsia do local a ser puncionado com lcool 70% (dispositivo) ou clorexidine
alcolico (pele) conforme instrues acima e no necessrio descartar o
volume inicial de sangue ou lavar o acesso com salina para eliminar heparina
ou outros anticoagulantes, pois a alta concentrao protica dos meios de
cultura normalmente neutraliza o efeito antimicrobiano eventual do antico-
agulante (16,30,31).
Alm disso, o descarte do volume inicial de sangue do cateter com o intuito

de evitar contaminao assunto controverso e esta prtica ainda realiza-
da em muitas instituies, mesmo nas peditricas, onde o volume de sangue
ponto crtico. Porm, estudo realizado por Dwivedi e col. em 2009 (36),
demonstrou que o descarte da alquota inicial no diminui a chance de con-
taminao da amostra, tornando esta prtica desnecessria.
7.2.6 Tipos de frascos

Tradicionalmente um par de hemoculturas (equivalente a uma amostra ou
uma puno) compreende um frasco aerbio e um anaerbio.
95
Estudos anteriores, das dcadas de 80 e incio dos anos 90, indicavam que a
recuperao de anaerbios estava em declnio, j que alguns dados deram
fundamentao ao conceito de que os frascos anaerbios deveriam ser diri-
gidos a casos selecionados. Sendo assim, alguns autores preconizaram o uso
de rotina de somente frascos aerbios (20, 21).
Apesar da proporo de ICS causadas por anaerbios ter diminudo progres-

sivamente, h estudos que mostram que a coleta do par incluindo o frasco
anaerbio leva ao aumento do isolamento de Staphylococcus spp., Entero-
bacteriaceae, alguns Streptococcus spp. e Enterococcus spp., anaerbios es-
tritos e facultativos, alm de garantir volume de sangue mais adequado de
amostra por puno para melhor recuperao dos patgenos (22).
Alm disso, grande parte dos meios comerciais disponveis capaz de detec-
tar o crescimento de leveduras no frasco aerbio. Portanto, recomenda-se
que, preferencialmente, as hemoculturas de rotina incluam frascos pareados
de hemocultura aerbia e anaerbia (16).
O uso de um frasco aerbio, somente, muitas vezes preconizado em insti-

tuies onde h dificuldades relativas a acordos de ressarcimento por parte
da fonte pagadora ou quando no h consenso para a solicitao do exame.
Alguns autores sugerem que pode haver benefcio na coleta de dois frascos
aerbios nas instituies em que a prevalncia de leveduras seja elevada (2).
Quando a amostra obtida possuir volume total inferior ao preconizado por

frasco, o maior volume de sangue deve ser inoculado no frasco aerbio para
que no haja perda na deteco de bacteremias causadas por Pseudomonas
aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia ou leveduras, que so aerbios
estritos. O menor volume restante deve ser inoculado no frasco anaerbio.
Ao ser coletada mais de uma amostra, anotar nos respectivos frascos (aero e
anaero) quais frascos so do mesmo local de puno ou stio anatmico (ex.:
1 amostra, veia perifrica, cateter etc.).
7.3 Metodologias
7.3.7 Mtodo manual

Atualmente os laboratrios que ainda se valem de metodologias manuais,
em sua grande maioria, utilizam meios de cultura comerciais, aerbios e/ou
anaerbios, para a realizao de hemoculturas. Trata-se geralmente de caldo
infuso cerebro-corao (BHI) ou caldo casena digerida de soja (TSB) para
96
aerbios, facultativos e leveduras; e caldo Columbia para anaerbios que

devem favorecer o crescimento da maioria dos micro-organismos, inclusive
dos considerados fastidiosos (2).
Alm do frasco contendo caldo BHI ou TSB, o mtodo manual mais interes-
sante inclui meio bifsico, sendo uma fase lquida e outra slida, permitindo
a observao de crescimento na superfcie do gar.
A maioria destes meios tem na sua composio o anticoagulante SPS (0,025

a 0,05%), o qual apresenta ao inibidora para lisozimas, alm de certa ao
inibitria frente a determinadas concentraes de aminoglicosdeos e poli-
mixinas, pode ter ao inibitria para algumas fraes do complemento e
inibe parcialmente a fagocitose. Por outro lado este anticoagulante pode
aduzir certa ao inibidora para o isolamento de determinados micro-or-
ganismos, como por exemplo, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae,
Gardnerella vaginalis, Peptostreptococcus spp., Moraxella catarrhalis e outros.
Da a recomendao de acrescentar gelatina na concentrao de 1,2% na
composio destes meios para inibir parcialmente o efeito nocivo do SPS,
quando h suspeita de um dos agentes acima citados (2).
Embora ainda utilizado por razes de custos, o mtodo manual no o mais

indicado por apresentar baixa sensibilidade (quando comparado com mto-
dos automatizados), ser mais trabalhoso, alm de favorecer a possibilidade
de contaminao das amostras examinadas e de acidentes com perfurocor-
tantes durante o processamento e repiques sucessivos.
Um perodo de sete dias de incubao e agitao peridica dos frascos um

fator importante para maior positividade; subcultivos deve ser realizado du-
rante este prazo. Tanto os frascos de hemocultura como as placas de subcul-
tivos, devem ser mantidos temperatura de 35 2C. O primeiro subcultivo
(cultura cega) pode ser feito aps 12 18 horas, em placa de gar-chocolate
com incubao em atmosfera de CO2, por no mnimo 48 horas e observada
diariamente para verificar a presena de colnias. Alm dos subcultivos para
cultura cega, deve ser realizada a inspeo visual dos frascos diariamente a
partir de 6 12 horas procura de sinais de hemlise, turbidez, produo de
gs, bolhas, pelcula de crescimento, grumos, etc. que podem ser sinais de
positividade at o 7 dia. Nestes casos, a amostra deve ser subcultivada ime-
diatamente e preparada lmina para microscopia (Gram). A inspeo visual e
o subcultivo so fundamentais, e o crescimento incrementado na medida
em que feita a agitao do frasco (26). Culturas cegas sequenciais e subcul-
tivo terminal no acrescentam ao resultado, desde que as amostras fiquem
97
sedimentadas e seja feita inspeo visual diria (27, 28). A grande maioria
dos micro-organismos isolada nas primeiras 72 horas.
Mediante a presena de microscopia com morfologia suspeita e sem cres-

cimento no subcultivo em aerobiose ou caso haja crescimento somente no
frasco anaerbio, suspeita-se de anaerbios. Neste caso, uma alquota da
amostra deve ser subcultivada em placa de gar-sangue (preferencialmente
enriquecido com hemina e vitamina K), e incubada em atmosfera de anaero-
biose por 48 72 horas.
Em suspeitas diagnsticas de micro-organismos de crescimento mais lento,

perodos mais prolongados de incubao devem ser indicados.
O frasco Signal (Oxoid) apresenta um dispositivo de deteco de produo

de CO2 em que se pode visualizar facilmente a positividade da amostra, no
sendo necessrio o subcultivo peridico (cultura cega). Este frasco apresenta
custo relativamente elevado, semelhante aos equipamentos automatizados
e tem lugar em instituies que processam nmero pequeno de amostras,
sem justificativa de instalao de automao.
7.3.8 Mtodo de Lise-centrifugao

Durante muitos anos foi considerado o padro-ouro para hemoculturas. O
sistema Isolator (laboratrios Wampole) constitui de tubo a vcuo adulto e
peditrico contendo uma substncia lisante de leuccitos e hemcias, libe-
rando micro-organismos intracelulares. Os tubos so centrifugados e, aps
desprezar-se o sobrenadante (contendo debris celulares, agentes antimicro-
bianos, plasma e complemento), o sedimento contendo o suposto agente
etiolgico semeado em qualquer tipo de meio inclusive para patgenos
especiais como Legionella, Micobactrias e fungos. Tem ainda a possibilidade
de se fazer a contagem de colnias por mL de sangue (cultura quantitativa).
Este mtodo tem como limitao o custo elevado e o fato de ser trabalhoso,
o que inviabiliza o processamento de grande nmero de amostras.
7.3.9 Mtodos Semi-automatizados

O sistema Hemobac Trifsico (Probac) composto por um laminocultivo
com duas fases acoplado parte superior de um recipiente plstico conten-
do caldo suplementado com extrato de levedura e SPS que pode ser acres-
cido de substncias para neutralizao de antimicrobianos. As faces do la-
minocultivo contm gar-chocolate, gar Sabouraud e gar MacConkey. Os
frascos acoplados so incubados em estufa prpria que faz a inverso peri-
dica do caldo sobre o laminocultivo. A positividade visualizada por meio de
um indicador colorimtrico de CO2. A bacterioscopia, a identificao e o an-
98
tibiograma so processados diretamente a partir de colnias desenvolvidas

no laminocultivo, no havendo necessidade de subcultivo, estabelecendo
maior agilidade na obteno do resultado.
O sistema Septi-Check (BBL, BD Diagnostic Systems) apresenta princpio

semelhante e a inverso do frasco feita manualmente.
7.3.10 Mtodos Automatizados (monitorao contnua)

Atualmente existem diversos equipamentos automatizados no mercado
para a realizao de hemoculturas que apresentam grande vantagem em
relao s metodologias manuais, principalmente no que se refere rapidez
dos resultados e diminuio do trabalho tcnico. Geralmente os protocolos
so de cinco dias de incubao, mas a grande maioria dos resultados positi-
vos ocorre nas primeiras 48 horas.
As metodologias utilizadas pelos equipamentos automatizados disponveis

no Brasil, como por exemplo, BACTEC modelos FX , srie 9000 (9050, 9120,
9240) ou MGIT (Becton Dickinson Diagnostic Instrument Systems, Sparks,
MD, USA) e BacT/ALERT 3D 60/120/240 (bioMrieux, Durham, NC, EUA), tm
como base a deteco por fluorescncia ou colorimetria.
Inmeros trabalhos mostram as vantagens dessas metodologias e a opo

da escolha do equipamento, em geral, est mais relacionada ao custo do
equipamento e/ou de seus frascos de consumo. Seguem alguns dos bene-
fcios:
Contnuo monitoramento pelo sistema (leitura em minutos).

Maior sensibilidade e rapidez para deteco de positividade da amostra
(agitao).
Possibilidade de criao de banco de dados dos micro-organismos isola-
dos e dados demogrficos, alm do interfaceamento com o sistema do
laboratrio, o que facilita a liberao dos resultados negativos.
Determinao do tempo para positividade de cada frasco, auxiliando no
diagnstico de infeces relacionadas a cateter.
Menor risco de contaminao laboratorial, pois o repique s realizado
em amostras positivas.
No necessrio repicar amostra negativa.
Economia de tempo e material (agulha, seringa e placas com meios de
cultura para repiques) com menor risco de manipulao.
Os frascos de plstico possuem a vantagem de serem mais leves e provo-
carem menos risco de acidentes.
99
A principal desvantagem do mtodo o custo ainda elevado, algumas vezes

no compensados pelas fontes pagadoras.
Para os laboratrios que dispem de metodologias automatizadas, existe a

possibilidade do uso de meios de cultura com resinas ou carvo que apre-
sentam ao inibitria para antimicrobianos, til para pacientes que recebe-
ram antibioticoterapia prvia.
Os frascos aerbios devem manter rea suficiente de volume de ar para

permitir crescimento de bactrias aerbias estritas como Pseudomonas ae-
ruginosa e leveduras, enquanto os frascos para anaerbios devem ter uma
mistura de gases livres de oxignio, evitando-se a introduo de ar durante a
coleta. Agitao do meio um fator importante para facilitar a multiplicao
bacteriana, principalmente dos aerbios estritos e facultativos.
Pacientes com infeco avanada pelo HIV, bem como outros imunossupri-
midos, tm risco elevado de infeces por Mycobacterium tuberculosis e pelo
complexo Mycobacterium avium, assim como por Histoplasma capsulatum.
Nestes casos, a inoculao do sangue concentrado (sistema de lise-centrifu-
gao Isolator) pode ser feita em gar Lowenstein-Jensen ou caldo Middle-
brook 7H11 ou usar os frascos especficos de sistemas automatizados como
MYCOF (BACTEC BD) ou MB/BACT (BacT/ALERT bioMerieux) (41).
Em geral, a maioria dos meios comercializados para automao tem desem-

penho semelhante para os patgenos usuais. Apesar da recomendao de
coletar amostras antes do incio da antibioticoterapia, muitos pacientes j
esto recebendo antimicrobianos no momento da coleta, diminuindo po-
tencialmente a chance de positividade. Os meios contendo resinas ou carvo
ativado tendem a levar ao aumento da recuperao de micro-organismos
incluindo Staphylococcus spp., Enterobacteriaceae e leveduras, propiciando
o aumento da positividade em pacientes recebendo antimicrobianos e, em
contrapartida, a recuperao de mais contaminantes, tipo Staphylococcus
coagulase negativo (SCN) (2).
Em situaes rotineiras, utilizando-se o mtodo automatizado de monitora-

o contnua, recomenda-se que os frascos de hemocultura sejam incuba-
dos por cinco dias para bactrias aerbias, anaerbias e a grande maioria das
leveduras (16), e 42 dias para frascos especiais para outros fungos e micobac-
trias (32), ou conforme instrues do fabricante.
Nota: apesar de a maioria dos fungos dimrficos crescerem em meios de

hemocultura convencionais o crescimento pode levar at quatro semanas.
100
Por isso, o uso de automao no totalmente confivel e outro mtodo

deve ser usado quando h suspeita de infeco por fungo filamentoso ou
dimrfico, se possvel, hemocultura por lise-centrifugao e semeadura em
gar (33), alm da coleta de outros materiais do provvel stio de infeco.
Para o crescimento de Malassezia furfur, necessrio suplementar o meio
com lpides (ex. leo de oliva) (16).
7.3.11 Coleta de hemoculturas para diagnstico de infeco relacionada a

cateter vascular
Cateteres intravenosos so notveis fontes de bacteremia e fungemia, assim
como complicaes infecciosas no local da insero. Os mesmos cuidados
para insero devem ser adotados na retirada do cateter. A pele ao redor
do cateter deve ser cuidadosamente desinfetada com soluo iodada ou de
clorexidine. Aps a secagem da soluo sobre a pele (cerca de 30 segundos a
1 minuto), o cateter removido cuidadosamente. O excesso de antissptico
sobre a pele pode ser removido, ao final, com lcool 70%.
O segmento distal (que estava inserido na veia do paciente), de aproxima-

damente 5cm, assepticamente cortado com auxlio de tesoura estril, co-
locado em um frasco estril seco, e remetido em um prazo mnimo (1 hora)
ao laboratrio.
O mtodo descrito por Maki o mais amplamente utilizado para determinar

a relao entre colonizao do cateter e infeco. O segmento distal do ca-
teter rolado (deve-se evitar a esfregao) 4 a 5 vezes sobre a superfcie de
uma placa de gar-sangue, com auxlio de uma pina estril. Aps incuba-
o, durante 18 24 horas 35C, preferencialmente em atmosfera de CO2,
realizada a contagem de colnias. recomendvel fazer uma nova observa-
o da placa aps 48 72 h. Essa tcnica avalia somente a superfcie externa
do cateter. Considera-se o crescimento de 15 UFC (Unidades Formadoras
de Colnias) por placa como sugestivo de colonizao do cateter (34).
Na ausncia de cultura semiquantitativa, a infeco relacionada ao dispositi-

vo vascular tambm pode ser diagnosticada clinicamente quando h drena-
gem de secreo purulenta na juno da pele com o cateter e realizando-se
a cultura desse material.
A tcnica mais sensvel a cultura quantitativa, em que o segmento do cate-

ter imerso em caldo e sonicado (ultrassom) para a liberao dos micro-or-
ganismos aderidos nas superfcies intra e extraluminal. Em seguida so exe-
cutadas diluies e culturas quantitativas a partir do caldo, aps sonicao.
O crescimento de 100UFC/mL na ausncia de sinais inflamatrios sugere
101
colonizao e, na presena destes, infeco relacionada ao cateter. O cresci-

mento de 15 UFC/placa (Maki) ou < 100 UFC/mL (sonicao) considerado
indeterminado e vai depender de outros critrios para diagnstico (34).
Ambas as metodologias requerem a retirada do dispositivo vascular, que na

maioria dos casos resultam em culturas negativas.
Em paralelo, testes diagnsticos mais conservadores tm sido usados com

relativo sucesso para preservar o cateter, principalmente nos pacientes com
difcil acesso venoso ou com cateteres de longa permanncia. Estes compre-
endem a coleta de hemoculturas pareadas e simultaneamente obtidas, uma
atravs do cateter central e outra de veia perifrica. Em estudos j realizados,
demonstrou-se que se a contagem de colnias/mL da amostra de sangue
obtida pelo cateter for no mnimo 4 vezes maior que a da amostra obtida da
veia perifrica, significa alto valor preditivo positivo de infeco relacionada
ao dispositivo vascular (que pode ser realizado pelo mtodo de lise-centrifu-
gao Isolator)(42).
Partindo desse princpio, amostras de igual volume, coletadas pareadas do

cateter e da veia perifrica, podem ser inoculadas simultaneamente em fras-
cos de hemocultura de sistemas automatizados de monitorao contnua. O
tempo para deteco de positividade diretamente proporcional ao inculo
inicial; portanto, se a diferena no tempo de positividade for maior que 2
horas, mais precoce do frasco coletado do cateter em relao ao da veia pe-
rifrica, est frequentemente relacionada a infeces devido ao cateter. Esta
metodologia apresenta sensibilidade varivel a depender do tipo de cateter,
tempo de permanncia e presena de outros focos infecciosos distncia,
mas apresenta um alto valor preditivo negativo, principalmente para cate-
teres de longa permanncia, o que pode evitar em muitos casos a retirada
desnecessria dos mesmos (3,4,6,7).
Hemoculturas obtidas a partir de dispositivos intravasculares, como catete-

res ou ports, so associadas com maior taxa de contaminao (cerca de 10%)
do que amostras coletadas por venopuno (2 3%) (36,37). Em casos espe-
cficos, onde h a necessidade de coleta atravs de dispositivos, esta deve ser
sempre acompanhada de 1 ou 2 amostras de veia perifrica para auxiliar na
interpretao do resultado. Em caso de impossibilidade de coleta por veia
perifrica, colher duas amostras de duas vias diferentes do cateter (34).
102
7.3.12 Interpretao dos resultados

Por muitos anos tem sido consenso entre clnicos e microbiologistas que a
hemocultura um dos testes laboratoriais mais importantes para o diagns-
tico de infeces graves.
O ndice de positividade pode variar bastante de acordo com o tipo e o grau

de complexidade da instituio (atendimento primrio ou tercirio, comuni-
trio ou acadmico), sendo em mdia de 10 a 15% (37). Quando esse ndice
diminui para valores muito baixos (< 5%) ou aumenta muito (>15%), con-
veniente que seja revista a adequao dos pedidos de hemoculturas pelo
corpo clnico. Outro indicador que pode ser usado para monitorar se o pedi-
do de exames est sendo apropriado auditar o nmero de hemoculturas
por 1000 pacientes-dia, que deve ficar entre 103 e 188 (2).
Alguns micro-organismos tm alto valor preditivo positivo para bacteremia

verdadeira (> 90%), mesmo quando isolado em somente uma amostra como,
por exemplo: Staphylococcus aureus, Escherichia coli e outras Enterobacteria-
ceae, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aerugi-
nosa, Brucella spp., Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Listeria
monocytogenes, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus
influenzae, membros do grupo Bacteroides fragilis, Candida spp. e Cryptococ-
cus spp. , os quais quase sempre representam infeco verdadeira (1, 25).
Streptococcus viridans, Enterococcus spp. e Staphylococcus coagulase negati-

vo (SCN) representam em mdia respectivamente 38%, 78% e 15% de bac-
teremias verdadeiras (1).
Alguns tipos de micro-organismos so mais frequentemente associados com

contaminao (< 5% de chance de bacteremia verdadeira) como Corynebac-
terium spp., Micrococcus spp., Bacillus spp. e Propionibacterium acnes (1).
Outros patgenos mais raros costumam estar relacionados imunossupres-

so causada por cncer ou leucemia, como Aeromonas, Bacillus, Campylobac-
ter, Capnocytophaga, Clostridium, Corynebacterium, Listeria, Mycobacterium,
Rhodococcus, Salmonella typhimurium, Streptococcus do grupo G e tambm
membros do grupo Streptococcus gallolyticus (grupo Streptococcus bovis) (1,
29).
Quando uma hemocultura inesperadamente positiva (na ausncia de si-

nais ou sintomas) ou quando somente uma dentre vrias amostras positiva
para um determinado micro-organismo, este pode eventualmente ser consi-
derado um contaminante.
103
Os ndices de contaminao aceitveis ficam em torno de 1 a 3%, sendo tole-

rvel at 5%, podendo ser maiores em unidades de emergncia e pediatria.
Portanto, preferencialmente, as unidades devem ser monitoradas separada-
mente (24).
Nos ltimos anos, tornou-se evidente que micro-organismos antes conside-

rados quase sempre contaminantes, como por exemplo, Staphylococcus co-
agulase negativo (SCN), passaram a ser cada vez mais comumente isolados
e algumas vezes associados a infeces verdadeiras (principalmente relacio-
nadas a dispositivos invasivos), frequentemente confundindo a avaliao
clnica (1). Alm disso, hemoculturas falsamente positivas levam a trabalho
extra ao laboratrio, realizao de exames adicionais, uso desnecessrio de
antibiticos e tempo prolongado de internao, com aumento dos custos.
Portanto, toda hemocultura positiva, com germes potencialmente contami-

nantes, deve ser criteriosamente avaliada, incluindo pacientes neonatos e
lactentes, pela dificuldade de coleta em diferentes stios anatmicos (25).
Muitos desses casos no so suficientemente avaliados somente pela identi-

ficao do gnero / espcie. O nmero de amostras positivas sobre o nmero
de amostras coletadas tem mostrado ser til na interpretao do significado
de hemoculturas positivas. Ao contrrio de pacientes com endocardite ou
outra infeco da corrente sangunea, nos quais a maioria dos frascos posi-
tiva, nos casos de contaminao, geralmente somente uma amostra (dentre
duas ou mais coletadas) apresenta positividade. Enfatize-se aqui que a cole-
ta de uma amostra nica perde todo o significado, tornando impossvel essa
avaliao. Esse um dos motivos pelos quais se recomenda a coleta de no
mnimo duas amostras de hemocultura de stios diferentes (alm de garantir
um volume de sangue adequado) (1).
Ainda e apesar disso, alguns estudos mostram que mesmo uma nica amos-
tra com SCN pode ser indicativa de infeco em determinadas situaes
(principalmente associadas a cateter intravascular) e em pacientes de alto
risco, encontrar mais de uma hemocultura positiva para bactrias normal-
mente consideradas contaminantes como Corynebacterium spp. e Bacillus
spp., pode ter significado clnico (1, 12).
7.3.13 Limitaes
Ainda no existe um padro-ouro para o diagnstico de ICS. Os mtodos
em uso requerem de horas a dias de incubao para detectar o crescimen-
to de micro-organismos. No h um sistema comercial disponvel ou meio
de cultivo capaz de possibilitar a deteco de todos potenciais patgenos.
104
Num futuro prximo, provvel que os sistemas baseados em cultivo pas-

sem a ser substitudos ou complementados por mtodos moleculares ou de
espectrometria de massa com a possibilidade de se tornarem mais sensveis
e rpidos.
7.3.14 Comunicao dos resultados

O exame mais importante a ser realizado em qualquer hemocultura sinali-
zada como positiva a colorao de Gram. altamente provvel que essa
informao descritiva das caractersticas morfotintoriais, juntamente com os
dados do paciente, ir ditar a escolha da antibioticoterapia primria com im-
pacto positivo na escolha teraputica e na evoluo clnica (5).
Portanto, o resultado parcial de hemoculturas deve ser considerado de alta

prioridade para notificao ao mdico assistente, inclusive por escrito.
sempre til rever outras culturas do mesmo paciente, para identificar poss-
veis pistas da identificao do agente. O nmero de hemoculturas positivas
sobre o total de amostras enviadas e o tempo de positividade tambm de-
vem ser analisados ao reportar os resultados. Estudos mostram que um per-
odo curto para a notificao do resultado ao mdico consiste de importante
fator para diminuir o tempo de internao e propiciar melhor evoluo do
paciente. Este deve ser considerado um resultado crtico.

WEINSTEIN, M.P., TOWNS M.L., QUARTEY S.M., MIRRETT S., REIMER L.G., PARMIGIANI G.,
RELLER L.B. The clinical significance of positive blood cultures in the 1990s; a prospective
comprehensive evaluation of the microbiology, epidemiology and fungemia in adults. Clin.
Infect. Dis. 1997. 24:584-602.
BARON, E.J., WEINSTEIN M.P., DUNNE W.M. JR, .YAGUPSKY P., WELCH D.F., WILSOND. M.
Cumitech 1C, Blood Cultures IV. Coordinating ed. E.J. Baron. 2005. ASM Press, Washington D.C.
ARAUJO, M.R.E. Como pode ser feito o diagnstico microbiolgico das infeces
relacionadasa cateter? em Microbiologia Clnica: 156 perguntas e respostas / Caio Marcio
Figueiredo Mendes. [et al] So Paulo: Sarvier, 2005, p. 98.
OGRADY, N.P., M. ALEXANDER, E.P. DELLINGER, J.L . GERBERDING, S.O HEARD, MAKI D.G.
Guidelines for the Prevention of Intravascular Device Related Infections. MMWR August
9,2002/51 (RR10);1-26.
BEEKMANN, S.E., D.J. DIEKEMA, K.C. CHAPIN, and G.V. DOERN. Effects of Rapid Detection of
Blood stream Infections on Length of Hospitalization and Hospital Charges. J. Clin. Microbiol.
2003. 41(7):3119-3125.
105
SIEGMAN-INGRA, Y., A.M., ANGLIM, D.E. SHAPIRO, K.A. ADAL, B.A. STRAIN,FARRB.M. Diagnosis
of Vascular-Related Bloodstream Infection: a Meta-Analysis. J. Clin. Microbiol.1997. 35(4):928-
936.
BLOT, F., E. SCHMIDT, G. NITENBERG, TANCREDEC., LECRERCQB., LAPLANCHE A.,

ANDREMONT D.A. Earlier Positivity of Central Venous versus Peripheral-Blood Cultures Is
Highly Predictive of Catheter-Realted Sepsis. J. Clin. Microbiol. 1998. 36(1):105-109.
RELLER, L.B. Laboratory procedures in the management of infective endocarditis. Em A.L.

Bisno (ed.) Treatment of Infective Endocarditis. Grune&Stratton, New York, N.Y. 1981, p.235-
267.
ANDERSON, E.T., YOUNGL.S.,HEWITT W.L. Simultaneous antibiotic levels in breakthrough

gram negative bacteremia. Am. J. Med. 1976. 4: 493-497.
KREGER, B. E., CRAVEN D. E., MCCABE W.R. Gram-negative bacteremia. IV. Re-evaluation of
clinical features and treatment in 612 patients. Am. J. Med. 1980. 68:344-355.
SCHIMPFF, S., SATTERLEE W., YOUNG V. M., SERPICK A. Empiric therapy with carbenicillinand
gentamicin for febrile patients with cancer and granulocytopenia. N. Engl. J. Med. 1971.
284:1061-1065.
WEINSTEIN, M.P. Blood Culture Contamination: Persisting Problems and Partial Progress.
J.Clin. Microbiol. 2003, 41(6): 22752278.
BENNETT JR, I.L., BEESON P.B. Bacteremia: a consideration of some experimental andclinical
aspects. 1954. Yale J Biol Med 26:241-262.
THOMSON JR, R.B, EVANS B.L., SOUTHERLAND J.L. Collecting of Blood Culture. Generalist
Microbiology Tech Sample N G-1. American Society of Clinical Pathologists, Northfield, Ill.
1991.
LI, J., PLORDE J.J., CARLSON L.C. Effects of volume and periodicity on blood cultures. J. Clin.
Microbiol. 1994. 32:2829-2831.
CLINICAL AND LABORATORY STANDARDS INSTITUTE (CLSI). Principles and Procedures for
Blood Cultures; Approved Guideline. CLSI document M47-A. Clinical and Laboratory Standards
Institute, Wayne, Pennsylvania, USA, 2007.
COCKERILL, F.R., WILSON J.W., VETTER E.A., GOODMAN A.M., TORGERSON C.A., HARMSEN
W.S., SCHLECK C.D., ILSTRUPT D.M., WASHINGTON II J.A., WILSON W.R. Optimal test
parameters for blood cultures. Clin. Infect. Dis. 2004. 38:1724-1730.
KELLOG, J.A., MANZELLA J.P., BANKERT D.A. Frequency of low-level bacteremia in children
from birth to fifteen years of age. J. Clin. Microbiol. 2000. 38:2181-2185.
SZYMZCAK, E.G, BARR J.T., DURBIN W.A., GOLDMAN D.A. Evaluation of blood culture
procedures in a pediatric hospital. J. Clin. Microbiol.1979. 9:88-92.
106
GOMES, J., BARROS V., RUIZ J. Clinical significance of anaerobic bacteremias in ageneral
hospital. A prospective study from 1988 a 1992. Clin. Invest. 1993; 71:595-599.
DORSHER, C.W., ROSENBLATT J.E., WILSONW.R., ILSTRUP D.M. Anaerobic bacteremia:

decreasingrate over a 15 year period. Rev. Infect. Dis. 1991; 13:633-636.
RILEY, J.A., B.J. HEITER AND P.P. BOURBEAU. Comparison of recovery of blood culture isolates
from two BacT/ALERT FAN aerobic blood culture bottle with recovery from one FAN
aerobicbottle and one FAN anaerobic bottle. J. Clin. Microbiol. 2003; 41:213-217.
MIMOZ, O., KARIM A., MERCAT A., CASSERON B., FALISSARD B., PARKER F., RICHARD C., SAMIL
K., NORDMANN P. Chlorexidine compared with povidone-iodine as skin preparation before
bloodculture: a randomized controlled trial. Ann. Intern. Med. 1999. 131: 834-837.
SOUVENIR, D., ANDERSON D.E., PALPANT S., MROCH H., ASKIN S., ANDERSON J., CLARIDGE J.,
EILAND J, MALONE C., GARRISON M.W., WATSON P., CAMPBEL D.M.L. Blood cultures positive
forcoagulase-negative staphylococci: antisepsis, pseudobacteremia and therapy of patients.
J.Clin. Microbiol. 1998. 36:1923-1926.
RICHTER, S.S., J.L. BEEKMANN, J.L. CROCO, J. DIEKEMA, F.P. KOONTS, M.A. PFALLER, DOERN
G.V. Minimizing the workup of blood culture contaminants: implementation and evaluation
oflaboratory-based algorithm. J. Clin. Microbiol. 2002. 40:2437-2444.
DUNNE, W.M., LAROCCO. Blood culture systems. In: Cimolai, N. (ed.), Laboratory Diagnosis of
Bacterial Infections. Marcel Dekker, Inc., New York, N.Y. 2001.
CAMPBELL, J., WASHINGTON II J.A. Evaluation of the necessity for routine terminal
subcultures of previous negative blood cultures. J. Clin. Microbiol. 1980. 12:576-587.
GILL, V.J. Lack of clinical relevance in routine terminal subculturing of blood cultures. J. Clin.
Microbiol. 1981. 14:116-118.
BEEBE, J., KONEMAN, E.W. Recovery of uncommon bacteria from blood: association with
neoplastic disease. J. Clin. Microbiol. 1995. 8 (3): 336-356.
WARREN, J.R., GRAHAM F. The effect of heparin on the growth of bacteria and yeast. J.
Bacteriol. 1950; 60:171-174.
CHRISTMAN, J.F., DOHERTY D.G. The antimicrobial action of heparin. J. Bacteriol. 1956;
72:433-435.
CRUMP, J.A., TANNER, D.C., MIRRETT, S., MCKNIGHT, C.M., RELLER, L.B. Controlled Comparison
of BACTEC 13A, MYCO/F LYTIC, BacT/ALERT MB, and ISOLATOR 10 Systems for Detection of
Mycobacteremia. 2003. J. Clin. Microbiol. 2003; 41(5): 19871990.
BILLE, J., L. STOCKMAN, G.D. ROBERTS, HORSTMEIER, C.D., ILSTRUP, D.M. Evaluation of
lysiscentrifugations system for recovery of yeast and filamentous fungi from blood. J. Clin.
Microbiol. 1983; 18: 469-471.
107
MERMEL, L.A, ALLON M., E. BOUZA, D.E., CRAVEN FLYNN P., OGRADY N.P., I. RAAD, RIJNDERS
B.J.A., SHERERTZ R.J., WARREN,D.K. Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and
Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious
Diseases Society of America (IDSA).
LEE, A., MIRRET L., RELLER, B., WEINSTEIN, M.P. Detection of Bloodstream Infection in Adults:
How Many Blood Cultures are Needed. J. Clin. Microbiol. 2007. 45(11): 3546-3548.
DWIVEDI.S, BHALLA R., HOOVER, D.R., WEINSTEIN, M. P. Intravenous-Catheter-Drawn Blood

Cultures does not Reduce Contamination Rates in Discarding the Initial Aliquot of Blood.
J.Clin. Microbiol. 2009. 47(9):2950-2951.
WEINSTEIN,M.P., DOERN, G.V. A Critical Appraisal of the Role of the Diagnosis of Bloodstream
Infections. J. Clin. Microbiol. 2011. 49(9 Supplement):S26-S29.
ROSE, R., HUNTING, K.H.,TOWNSEND T.R., WENZEL, R.P. Mobidity / mortality and economics
ofhospital-acquired infections: a controlled study. 1977. South Med J. 70:1268-1272.
WEINSTEIN, M.P., RELLER, L.B., MURPHY, J.R., LICHTENSTEIN, K.A. The clinical significance
ofpositive blood cultures: a comprehensive analysis of 500 episodes of bacteremia and
fungemia in adults. I. Laboratory and epidemiologic observations. 1983. Rev. Infect. Dis. 5:35-
53.
WASHINGTON, J.A, II. Blood cultures: principles and techniques. Mayo Clin. Proc. 1975;
50:91-98.
MUNIER, G., BLACK,D., SNYDER.J. Evalution of BacT/ALERT blood culture media for the
detection and recovery of Histoplasma capsulatum from blood, abstr. C-101, p.140.
Abstr.104th Gen. Meet. Am. Soc. Microbiol. 2004. American Society for Microbiology,
Washington, DC.
CAPDEVIL, J.A., PLANES, A.M., PALOMAR, M. GASSER, I., ALMIRANTE, B., PAHISSA, A., CRESPO,
E., MARTINEZ-VAZQUEZ, J.M. Value of differential quantitative blood cultures in the
diagnosis of catheter-related sepsis. 1992. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 11:403-407.
108
Captulo 8:
Infeces Genitais
Jos A. Simes
Caio Mrcio Figueiredo Mendes
Carlos Emlio Levy
8.1 Introduo
Os micro-organismos que colonizam o trato genital feminino incluem lactobacilos,

difterides, Gardnerella vaginalis, estafilococos coagulase negativos, Staphylococcus
aureus, Streptococcuagalactiae, Enterococcus spp., estreptococos alfa e gama hemol-
ticos, Escherichia coli, leveduras e vrios anaerbicos. Dessa forma, diz-se que a vagi-
na possui um verdadeiro ecossistema vaginal, cujo equilbrio depende fundamental-
mente do predomnio absoluto dos lactobacilos. A flora vaginal normal possui apro-
ximadamente 108 UFC/mL de fluido vaginal, sendo que 90% deve ser de lactobacilos.
Muitas infeces do trato genital feminino tm origem em micro-organismos end-

genos. A patogenicidade deles pode ser facilitada por fatores do hospedeiro, como
por infeces primrias causadas por outros micro-organismos como: herpes simplex
vrus (HSV), o vrus papiloma humano (HPV), Chlamydia trachomatis, Ureaplasma ure-
alyticum, ou ainda com infeces especficas como aquelas causadas pela Neisseria
gonorrhoeae. Alm disso, hbitos e comportamentos inadequados (sobretudo de hi-
giene e vesturio ntimos) podem prejudicar o crescimento dos lactobacilos e favo-
recer o crescimento e predomnio de outras bactrias, causando um desequilbrio da
flora vaginal e, consequentemente, predispor a uma vulvovaginite.
As vulvovaginites so conceituadas como sendo um processo infeccioso e/ou infla-

matrio que acomete o trato genital inferior (abaixo do OI do colo uterino). De um
modo geral, se manifestam atravs de um corrimento vaginal, cujas caractersticas
podem ser bastante variveis. O corrimento pode se apresentar associado a um ou
mais desses sintomas: mau odor, prurido, dor ou ardor ao urinar, dor s relaes sexu-
ais e sensao de desconforto plvico. Todavia importante salientar que esses sinais
e sintomas so inespecficos e ainda que muitas vulvovaginites podem ser completa-
109
mente assintomticas. Por isso, fazer o diagnstico no palpite um erro profissional

muito srio que geralmente no resolve o problema e, at mesmo, pode agrav-lo.
O Laboratrio de Microbiologia deve estar capacitado para detectar os principais

agentes das infeces genitais, particularmente aqueles causadores das doenas
sexualmente transmissveis (DST): Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum, Hae-
mophilus ducreyi, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum e Mycoplasma ho-
minis. J para o diagnstico correto das vulvovaginites a melhor contribuio que o
laboratrio pode oferecer na prtica a microscopia do contedo vaginal, quer seja a
fresco como corada pelo Gram. Nesse sentido, seria fundamental que a apresentao
desses resultados fosse padronizada de maneira mais fcil e clara para que o mdi-
co solicitante consiga interpret-los. A cultura no-quantitativa para aerbios e em
meios de rotina no tem valor na prtica diagnstica das vulvovaginites, pois a vagi-
na possui uma microbiota riqussima e muito variada conforme dito anteriormente.
Principais Causas de Vulvovaginites
INFECCIOSAS NO-INFECCIOSAS
Vaginose bacteriana Atrfica
Candidase vulvovaginal Traumtica
Tricomonase Irritativa (irritantes qumicos e outros)
Vaginose citoltica Alrgica
Cervicites Psicossomtica
HSV-2 Dermatoses
HPV Lquen
N. Gonorrhoeae Behcet
C. Trachomatis Distrofias
Dermatite de contato
8.1.1 Vaginose bacteriana

A vaginose bacteriana (VB) a vaginite mais comum e a principal causa de
corrimento vaginal e mau odor entre as mulheres na idade reprodutiva. Em-
bora ainda seja encarada por muitos como sendo um problema mdico me-
nor, a VB tem sido cada vez mais associada a vrias complicaes obsttricas
e ginecolgicas, e inclusive com o aumento no risco de aquisio e transmis-
so do vrus da imunodeficincia humana (HIV). As principais complicaes
relacionadas com a VB na gravidez incluem a prematuridade, corioamnioni-
te, endometrite puerperal e infeco ps-cesrea.
A VB definida como sendo uma sndrome clnica caracterizada por um su-

percrescimento de vrias bactrias potencialmente patognicas da vagina,
levando a uma importante alterao do ecossistema e do fluido vaginais. A
alterao da flora vaginal que ocorre na VB, consiste principalmente na di-
minuio ou ausncia de lactobacilos vaginais e um aumento de G. vaginalis
110
e outras bactrias potencialmente patognicas (Prevotella, Peptostreptococ-

cus, Mobiluncus, micoplasmas, etc). Portanto, o simples fato de se encontrar
Gardnerella num exame de Papanicolau de rotina numa mulher assintomti-
ca no significa que ela tenha necessariamente uma VB.
Atualmente admite-se que a VB seja uma doena relacionada atividade se-

xual, porm sem ser considerada uma DST propriamente dita. A deteco de
VB entre virgens um argumento contrrio uma transmisso sexual como
sendo a forma nica e exclusiva para aquisio de VB. Outra evidncia contra
uma transmisso sexual exclusiva decorre dos consistentes achados de que
o tratamento dos parceiros no previne a recorrncia da VB.

O diagnstico de VB um tanto quanto complicado se considerarmos a na-
tureza polimicrobiana dessa infeco, pois a cultura de um nico micro-or-
ganismo coletado a partir da vagina no promove um bom e acurado diag-
nstico, especialmente se no for uma cultura quantitativa. A cultura para
G. vaginalis positiva em todos os casos de VB, e pode ser detectada em
at 50% de mulheres sadias assintomticas. Dessa maneira, a cultura vaginal,
isoladamente, no deve fazer parte do diagnstico de vaginose bacteriana.
Nem tampouco a simples presena da G.V. significa que a mulher tenha VB,
conforme j dissemos.
No diagnstico prtico da VB, os seguintes critrios so utilizados (Critrios

de Amsel):
presena de um corrimento fluido, homogneo;

pH vaginal >4,5;
liberao de odor de peixe quando adicionado hidrxido de potssio
(KOH) a 10% ao fluido vaginal;
e presena de clulas epiteliais vaginais intensamente recobertas por
bactrias ao exame a fresco do contedo vaginal, as chamadas clue cells.
A presena de trs desses critrios compatvel com o diagnstico de VB.

importante ressaltar que os dois ltimos critrios so considerados de maior
peso.
Por motivos prticos, e para uma melhor e mais objetiva padronizao, al-
guns autores tm proposto outros mtodos para simplificar o diagnstico
de VB atravs do exame bacterioscpico, isoladamente. Atualmente, a estan-
dartizao do diagnstico de VB utilizada tanto na prtica como em investi-
gaes cientficas baseia-se nos chamados critrios de Nugent. Essa tcnica
111
avalia especificamente alguns tipos morfolgicos de bactrias no esfregao

vaginal corado pelo Gram, criando um sistema de pontuao baseado na se-
miquantificao de Lactobacillus, G. vaginalis, Prevotella ssp e Mobiluncus ssp.
Uma pontuao de 7 a 10 considerada como diagnstica para a VB.
Critrio de Nugent para o diagnstico da vaginose bacteriana baseado no esfregao vaginal

corado pelo mtodo de Gram
Tipo morfolgico dos Pontuao segundo a quantidade de micro-organismo

microorganismos Nada 1+ 2+ 3+ 4+
Bacilos longos Gram + 4 3 2 1 0
Cocobacilos Gram - 0 1 2 3 4
Bacilos curvos Gram - 0 1 1 2 2
0 3 pontos = Normal
4 6 pontos = Intermedirio
7 10 pontos = Vaginose bacteriana
A citologia onctica (Papanicolaou) do colo uterino tambm pode ajudar no

diagnstico presuntivo da VB. Apesar de no ser o mtodo ideal, dentro da
nossa realidade pode ter uma grande importncia pela frequncia e facilida-
de com que realizada na prtica diria. Todavia deve-se ressaltar que o uso
da citologia do colo uterino para o diagnstico de VB possui algumas limi-
taes. Alm disso, indispensvel um bom dilogo com o citopatologista,
no intuito de uma conscientizao sobre a importncia de uma melhor ava-
liao das alteraes na flora vaginal (em especial os lactobacilos e as clue
cells), e no apenas das alteraes citopatolgicas no esfregao.
Candidase vulvovaginal (CV)

A candidase vulvovaginal (CV) continua sendo uma das mais frequentes ra-
zes que fazem a mulher procurar o ginecologista. Pode-se dizer que a CV
afeta a maioria das mulheres pelo menos uma vez em suas vidas, sendo esti-
mado que 75% das mulheres tero pelo menos um episdio de CV durante a
vida reprodutiva. Metade delas ter pelo menos mais de um episdio e apro-
ximadamente 5% apresentaro episdios recorrentes. Antes da menarca e
em mulheres ps-menopausadas, a ocorrncia de CV bem mais rara, uma
vez que est intimamente associada com os nveis estrognicos. O mecanis-
mo imune local da vagina tambm est associado com a frequncia dos epi-
sdios de CV na mulher. Alm disso, a presena de fatores predisponentes
so responsveis pelo aparecimento da CV.
A CV no considerada como doena sexualmente transmitida, pois a Can-

dida spp. tambm faz parte da microbiota vaginal normal. A Candida ssp.
pode ser isolada em at 30% das mulheres saudveis e assintomticas, ou
seja, sem qualquer corrimento vaginal anormal. Assim, o simples achado da
112
Candida ssp. num exame laboratorial de rotina (por exemplo, no Papanicola-

ou) no significa necessariamente que a mulher tenha a doena candidase
vaginal clnica. Episdio individual de candidase vulvovaginal parece no
estar relacionado faixa etria nem ao nmero de parceiros ou frequncia
de relaes sexuais. Alm disso, o tratamento do parceiro no diminui a taxa
de recorrncia da CV.
A grande maioria das cepas isoladas da vagina (85-90%) correspondem a es-

pcies da Candida albicans. Os restantes 10-15% so Candidas no albicans,
predominando-se a C. glabrata. Estima-se que essa proporo de infeces
por cepas no albicans venha aumentando progressivamente nos ltimos
anos. Clinicamente, ambas so indistinguveis, causando sintomatologia
muito semelhante. Entretanto, as cepas no-albicans geralmente so muito
mais resistentes s terapias habituais.
Fatores predisponentes
A Candida um micro-organismo dimrfico, e pode ser tido como comen-
sal ou patognico, na dependncia dos seus fatores prprios de virulncia
e dos fatores de defesa do hospedeiro. Os esporos representam a forma de
transmisso e geralmente esto associados com a colonizao assintomtica
da vagina. Ao contrrio, a forma germinativa (com a produo de miclios)
constitui a forma de invaso tissular e usualmente encontrada nos casos
sintomticos.
Portanto, para que ocorra a candidase vaginal clnica, o fungo precisa vencer
a batalha com o meio vaginal e invadir a mucosa, causando sintomatologia
na mulher. Geralmente, isso favorecido por alguns fatores classicamente
reconhecidos como predisponentes para a CV: gravidez, uso de anticoncep-
cionais orais de alta dosagem, diabetes melittus descompensado, uso de
corticides, imunossupressores e antibiticos. Alm disso, alteraes na res-
posta imunolgica, hbitos de higiene e vesturio inadequados, e contatos
com alrgenos e/ou irritantes da genitlia.

O diagnstico laboratorial facilmente realizado no laboratrio de micro-
biologia, a partir do contedo vaginal ou secreo uretral. Podem ser utiliza-
dos os seguintes mtodos:
Exame direto a fresco e/ou aps colorao pelo mtodo de Gram.

Exame colpocitolgico pelo Papanicolaou.
Isolamento em meios de cultura comuns (gar Sangue, gar Sabouraud)
com identificao da espcie (albicans ou no-albicans)
113
Identificao das leveduras por mtodos automatizados ou atravs de provas

clssicas como: auxonograma, zimograma e pesquisa de tubo germinativo.
Antifungigrama com drogas especficas: miconazol, fluconazol, ketocona-
zol, itraconazol, clotrimazol e nistatina.
Pesquisa de Candida albicans por metodologia de sondas de DNA.
8.1.4 Tricomonase
A Trichomonas vaginalis ainda a DST curvel mais prevalente no mundo
todo afeta aproximadamente 180 milhes de mulheres em todo o mundo.
Todavia, em muitos pases industrializados a prevalncia da tricomonase
tem diminudo nas ltimas dcadas. A Trichomonas vaginalis identificada
em 30-40% dos homens, parceiros sexuais de mulheres infectadas. Ela tam-
bm est associada com outras DST. Na mulher, a tricomonase varia de por-
tadora assintomtica at doena aguda inflamatria. Em mulheres grvidas,
sem tratamento, est associada com ruptura de membranas, nascimento
prematuro e celulite ps-histerectomia.

O diagnstico laboratorial da tricomonase pode ser realizado atravs de
exames diretos, cultura ou tcnicas moleculares. O pH vaginal est marcada-
mente elevado e h aumento do nmero de leuccitos polimorfonucleares.
A visualizao de Trichomonas mveis pelo exame direto a fresco positiva
em cerca de 50-70% dos casos confirmados em cultura. Embora os Tricho-
monas possam ser visualizadas atravs de esfregaos pelo Papanicolaou, a
sensibilidade de apenas 60-70%.
Microbiologistas experientes visualizam facilmente essas estruturas pelo

mtodo de Gram que detecta tambm as formas imveis.
As tcnicas de cultura possuem alta sensibilidade (95%) e devem ser reali-

zadas quando os exames diretos so negativos e o pH est aumentado na
presena de numerosos leuccitos polimorfoncleares.
Um diagnstico rpido pode ser realizado atravs de Kits usando sondas de

DNA e anticorpos monoclonais com sensibilidade de 90% e especificidade
de 99,8%. Os testes mais frequentemente utilizados so:
Exame direto a fresco e/ou aps colorao pelo Gram

Exame colpocitolgico pelo Papanicolaou
Isolamento em meios de cultura especficos (Roiron, Kupferberg, Dia-
mond)
Pesquisa pela metodologia de sondas de DNA
114
8.2 Infeco gonoccica
Apesar de ser uma DST bem documentada de longa data, ainda continua sendo de
difcil controle. Isso deve-se ao fato de que o homem o nico hospedeiro natural e
a forma de transmisso mais comum a via sexual.
A doena envolve primariamente o trato genito-urinrio podendo ocorrer vrias com-

plicaes, entre as quais, endocardite, meningite, artrite e pielonefrite. As infeces
causadas por Neisseria gonorrhoeae na mulher incluem uretrite, cervicite, podendo
invadir as glndulas de Bartholin e de Skene. A partir dessas estruturas, a infeco
pode disseminar-se para o endomtrio, trompas ovarianas, ovrios, superfcie perito-
neal e estruturas contguas, causando a Doena Inflamatria Plvica (DIP). Muitos ca-
sos de DIP esto primariamente associados com outros patgenos, como Chlamydia
trachomatis e uma gama variada de bactrias anaerbias e facultativas. A oftalmia
neonatal ocorre em recm-nascidos, de mes portadoras, havendo contaminao no
canal do parto. A infeco no homem se apresenta usualmente sob a forma de uretri-
te aguda. Entre os sintomas precoces esto: a sensao de desconforto e dor uretral.
A resposta inflamatria inicial um corrimento mucoide, seguido por um exudato

purulento que aparece 2 a 5 dias aps a relao suspeita. A infeco pode progre-
dir da uretra anterior para a uretra posterior em 10 a 14 dias. Os sintomas incluem
aumento da disria, poliria e ocasionalmente febre e dor de cabea. As glndulas,
dutos e vesculas do trato genito-urinrio podem tornar-se stios de complicaes
locais. Infeco crnica da prstata, vescula seminal e epiddimo, bem como estrei-
tamento uretral, podem ocorrer. Dentre os fatores que contribuem para o aumento
da incidncia da gonorria esto: a bactria, o hospedeiro e as caractersticas clnicas
da doena.
8.2.1 Fatores que envolvem a bactria

Resistncia aos antibiticos e variao antignica. O aparecimento de
cepas de gonococo pouco sensveis aos antibiticos tem causado muito
interesse nos ltimos anos, no campo das DST e tem sido objeto de exten-
sas investigaes em muitas regies do mundo.
Reinfeo, o que sugere que a infeco no proporciona uma resposta
protetora do hospedeiro. Indivduos infectados produzem resposta ade-
quada com anticorpos anti-N. gonorrhoeae, sendo essa resposta o IgA
contra as protenas da superfcie bacteriana. Por que ento essas pessoas
no se tornam imunes a reinfeco? A razo principal que N. gonorrho-
eae varia seus antgenos de superfcie, especialmente os antgenos dos
pili de modo que a resposta IgA original se torna rapidamente obsoleta.
No caso dos pili, a bactria possui um repertrio antignico que pode
chegar a 1 milho de variaes antignicas.
115
8.2.2 Fatores que envolvem o hospedeiro

Aumento da promiscuidade o risco individual de contrair a gonorria
depende no somente da frequncia de exposio sexual, mas tambm
da prevalncia da doena na populao de onde so tomados os parcei-
ros sexuais. Assim, indivduos com grande nmero de diferentes parceiros
sexuais possuem um maior risco de contrair gonorria. Alguns trabalhos
demonstram o encontro de gonorria e sfilis 20 vezes mais frequente em
homens com mais de 4 parceiras sexuais do que em homens com nica
parceira sexual.
Uso de contraceptivos o uso correto do preservativo de borracha efi-
caz na profilaxia da gonorria genital. O uso de contraceptivos orais, en-
tretanto, aumenta entre os seus usurios o risco de contrair a gonorria
seja pelo aumento do nmero de parceiros como pela maior frequncia
de relao sexual.
Aumento de mobilidade populacional altas taxas de deslocamentos
geogrficos e sociais acompanhados de solido e privao de direitos au-
mentam a frequncia de relaes sexuais e leva a altas taxas de prevaln-
cia da gonorria nessas populaes.
Homossexualidade a gonorria altamente prevalente entre os homos-
sexuais. Em centros urbanos, os homossexuais masculinos contribuem de
forma acentuada para a propagao da gonorria.
Recidivas pacientes com infeces gonoccicas repetidas contribuem
de forma intensa para o aumento da incidncia de gonorria. Assim, pa-
cientes que continuam a ter relao sexual sob as mesmas condies e
com o mesmo tipo de populao possuem alto risco de contrair uma se-
gunda infeco. A recidiva um problema significativo em pacientes jo-
vens.
8.2.3 Caractersticas clnicas da doena

A doena envolve primariamente o trato gnito-urinrio podendo, entretan-
to, desenvolver vrias complicaes, entre as quais, endocardite, meningite,
artrite e pielonefrite. O gonococo invade as clulas do hospedeiro por um
processo semelhante ao da fagocitose. Os sinais clnicos de infeco so apa-
rentemente devidos a migrao de leuccitos e ativao do complemento
no stio da infeco.
A persistncia do gonococo no hospedeiro provavelmente causada pela

sua fagocitose por clulas epiteliais, um processo que o protege ento da
atividade fagoctica dos leuccitos. O gonococo produz tambm uma IgA
protease que inativa a IgA secretora.
116

O gonococo uma bactria frgil. As amostras clnicas submetidas a cultura
devem ser semeadas imediatamente, pois a bactria se auto-lisa com muita
facilidade e sensvel a variaes de temperatura. As amostras devem ser
obtidas sempre antes do incio do uso de antimicrobianos.
Quando necessrio transportar a amostra at o laboratrio, medidas ade-

quadas devem ser tomadas, como o uso de meios de transporte adequados
ao gonococo. Para amostras obtidas de articulaes, a cultura deve ser rea-
lizada em meio hipertnico contendo 20% de sacarose ou 20% de soro de
cavalo, pois nessas amostras, o gonococo se encontra na forma L, desprovida
de parede celular e no cresce nos meios habituais. A no observncia des-
sas recomendaes implica a obteno de culturas negativas.
Os seguintes exames podem ser utilizados:
Exame direto pelo mtodo de Gram: esfregaos de amostras genitais fe-

mininas so muito menos confiveis para fins diagnsticos do que as do
sexo masculino. A sensibilidade do mtodo de Gram nesse caso de ape-
nas 50%, quando comparado cultura. Portanto, no deve ser utilizado
como mtodo diagnstico definitivo na mulher.
Deteco de antgenos por enzima-imunoensaio.
Isolamento em meios de cultura especficos (Thayer-Martin ou similar).
Identificao das colnias atravs de provas bioqumicas manuais ou au-
tomatizadas, imunofluorescncia direta ou co-aglutinao.
Tcnicas moleculares como pesquisa pela metodologia de sondas de
DNA (captura hbrida) ou por tcnicas de amplificao (PCR).
Pesquisa de beta-lactamase.
117
Diagnstico Laboratorial das Infeces por N. gonorrhoeae
Local das amostras

Paciente Exames
Primrios Secundrios
Feminino Endocrvice Reto, uretra, faringe Gram, Cultura e/ou
tcnicas moleculares
Masculino Uretra Gram
Masculino homossexual Uretra, reto, faringe Gram, Cultura e/ou
tcnicas moleculares
DIP feminino Sangue, endocrvice, Faringe a, leso pele b, Cultura e/ou tcnicas
reto fluido de articulao b, moleculares
uretra
DIP masculino Sangue, uretra Faringe a, leso pele b, Cultura e/ou tcnicas
fluido de articulao b, moleculares
reto c
a
se possuir histria de contato orogenital.
b
se presente.
c
se possuir histria de contato anogenital.
8.2.5 Infeces causadas por Chlamydia trachomatis

As clamdias so bactrias parasitas intracelulares obrigatrias, patgenos
importantes amplamente distribudos atravs do reino animal. Somente
poucas espcies so patognicas para o homem. A Chlamydia psittaci causa
psitacose, a Chlamydia trachomatis causa infeco ocular, respiratria e no
trato genital e a Chlamydia pneumoniae causa pneumonia atpica.
Sndromes humanas por Chlamydia trachomatis
Sorotipos Sexo Sndrome

A, B, Ba, C ambos tracoma, conjuntivite, queratite
mulher uretrite no gonoccica, cervicite, endometrite, salpingite,
peri-hepatite
D, E, F, G, H, I, J, K homem uretrite no gonoccica, prostatite, epididimite
ambos conjuntivite, proctite, sndrome de Reiter
recm-nascidos oftalmia neonatorum, pneumonia
L1, L2, L3 ambos linfogranuloma venreo
A Chlamydia , do ponto de vista metablico, incapaz de produzir sua pr-

pria energia e, dessa maneira, retira ATP da clula hospedeira, sendo deno-
minada de parasita energtica. A Chlamydia trachomatis infecta somente o
homem e usualmente transmitida por contato pessoal, isto , sexualmente,
ou atravs do canal do parto. No tracoma, a bactria transmitida por conta-
to dos olhos com os dedos ou com fmites contaminados.
118
A infeco por clamdia tornou-se altamente prevalente, mas devido sua na-
tureza mais branda, ela no tem sido reconhecida e, muitas vezes, permanece
sem tratamento. Os estudos epidemiolgicos de infeco por clamdia tm
documentado uma prevalncia substancial do micro-organismo em adultos
jovens e ativos sexualmente. Esses estudos relatam taxas de prevalncia na
faixa de 5% a 20% entre mulheres que frequentam clnicas de planejamento
familiar; frequncias mais altas de 20-40% foram notadas entre mulheres e
jovens adolescentes sexualmente ativas que frequentavam clnicas de DST e
em cerca de 25% de todas as mulheres atendidas em clnicas ginecolgicas.
Aproximadamente 8% de todas as mulheres jovens atendidas em materni-

dades, sem sintomas de infeco urogenital, so portadoras de C. trachoma-
tis. Da mesma maneira, pelo menos 3% dos homens atendidos em clnicas
de DST, sem sintomas genito-urinrios, so portadores de C. trachomatis.
Aproximadamente 50% das uretrites no gonoccicas (UNG) so causadas
por esse agente.
As infeces por clamdia coexistem frequentemente com a gonorria. Nos

Estados Unidos e regies da Europa, 35-50% das mulheres com gonorria
apresentam infeco simultnea por clamdia; alm disso, os estudos mos-
tram tambm que 20-25% dos homens heterossexuais com gonorria esto
infectados tambm por C. trachomatis.
A uretrite a manifestao mais comum da infeco por clamdia, no ho-

mem. Ela duas vezes mais frequente que a gonorria em algumas popula-
es e sua incidncia tem aumentado. C. trachomatis virtualmente respon-
svel por todas as complicaes da uretrite no gonoccica.
Na mulher as infeces causadas por Chlamydia trachomatis incluem cervicite

mucopurulenta, sndrome uretral, endometrite e salpingite. Embora a infeco
seja assintomtica em 70-80% dos casos, a mulher portadora de cervicite por
clamdia poder vir a ter srias complicaes se no for tratada. Uma cervicite
prolongada, sem o tratamento adequado, pode se estender ao endomtrio e
s trompas, causando Doena Inflamatria Plvica (DIP), sendo a esterilidade,
a gravidez ectpica e a dor plvica crnica, as principais sequelas. Alm disso,
na mulher grvida, o risco duplo, para ela e para seu concepto.

Tanto Chlamydia como gonococo, graas s recentes utilizaes dos testes
moleculares, apresentam atualmente uma alta possibilidade de diagnsti-
co. Anteriormente, o teste mais confivel capaz de identificar Chlamydia era
o isolamento em cultura de clulas vivas. Embora as culturas ainda sirvam
119
como padro ouro, elas so tecnicamente complicadas e demoradas, alm

de custosas. Por isso, no so realizadas na prtica.
As amostras para testes moleculares podem ser coletadas em gua ou salina

estreis e transportadas temperatura ambiente ou congeladas. Os testes
moleculares para diagnstico de C. trachomatis produzem resultados rpi-
dos, confiveis e custo com tendncia a diminuir cada vez mais. A amostra
adequada deve ser coletada da forma tradicional com swab ou escova endo-
cervical. O exame tambm pode ser realizado a partir de urina de primeiro
jato o que, todavia, pode reduzir sua sensibilidade no diagnstico da cervici-
te, endometrite e salpingite.
Os exames para o diagnstico de Chlamydia incluem:
Exame direto, de raspado de mucosa cervical, pelo mtodo da Imunoflu-

orescncia Direta ou por tcnica Imunoenzimtica.
Isolamento em cultura de clulas MacCoy e identificao por tcnica de
Imunofluorescncia (no realizvel na prtica).
Pesquisa por metodologia molecular: Hibridizao ou captura hbrida; PCR
com deteco por hibridizao; Testes sorolgicos. RFC, IF-IgG, IF-IgM.
Testes laboratoriais no diagnstico das infeces genitais por Chlamydia
Citologia Sorologia Tc. Moleculares

Cultura Sondas
Giemsa IFD EIA RFC IF-IgG IF-IgM PCR
DNA
Positiva: material No Positiva Positiva Negativa Positiva Eventual- Positiva Positiva
de raspado de recomen- ou soros mente
mucosas dada positiva pareados positiva 2
ttulo
baixo 1
consideram-se ttulos baixos at 1: 16 e ttulos altos de 1: 32 ou mais. Maior valor diagnstico que ttulos altos a
1
elevao de 4x o ttulo entre amostras de soro no incio da doena e 2 semanas aps.

2
positiva nas primeiras semanas da infeco.
IFD: imunofluorescncia direta
EIA: mtodo imuno-enzimtico
RFC: reao de fixao do complemento
8.3 Infeces causadas por Mycoplasma spp.
Alguns micoplasmas so habitantes normais do trato genito-urinrio, sobretudo em

mulheres. Em ambos os sexos, a presena de micoplasma no trato genital est direta-
mente relacionada com o nmero de parceiros sexuais. O M. hominis pode ser isolado
de 30-70% das mulheres assintomticas, enquanto o U. realyticum encontrado no
120
trato genital de 40-80% das mulheres sexualmente ativas. Alm disso, outras espcies
de micoplasmas podem ocorrer no trato genital inferior, tais como: M. fermentans e
M. genitalium com pequeno significado clnico.
O M. hominis est fortemente associado infeco das trompas ovarianas e a absces-

sos tubo-ovarianos. Ele pode ser isolado atravs de hemoculturas em cerca de 10%
das mulheres com febre puerperal e no lquido sinovial de pacientes com artrite.
O U. urealyticum comum no trato genital feminino, porm a sua associao com

doena bastante discutvel. Ele tem sido associado ocorrncia de doenas pulmo-
nares em prematuros com baixo peso que contraram o micro-organismo durante o
nascimento. Existe evidncia de associao entre o Ureaplasma urealyticum e inferti-
lidade.

Os micoplasmas so bactrias desprovidas de parede celular, so pleomr-
ficas e somente crescem em meios hipertnicos, contendo 20% de soro de
cavalo e extrato de levedura. O mtodo de Gram no tem valor na pesquisa
dessa bactria.
Como fazem parte da microbiota genital normal, as culturas para seu isola-
mento necessitam ser quantitativas. Ttulos iguais ou superiores a 103 UTC
(unidades trocadoras de cor) so considerados clinicamente significativos.
Em alguns casos pode ser necessria a realizao do antibiograma que fei-
to em meio slido ou lquido, utilizando-se pelo menos duas concentraes
de cada antibitico. Os antibiticos frequentemente utilizados incluem: te-
traciclina, eritromicina, roxitromicina, ofloxacina e tianfenicol.
Testes sorolgicos no so utilizados na rotina para infeces genitais por

micoplasmas.
Os principais testes utilizados no diagnstico de infeces genitais por mi-

coplasmas incluem:
Cultura quantitativa de materiais, tais como: secreo vaginal, uretral, cer-

vical, urina de 1. jato, esperma e lquido prosttico em meios U-9, M-42 e
A-7. Apenas ttulos iguais ou maiores que 103 UTC (unidades trocadoras
de cor) so clinicamente significativos.
Testes sorolgicos: utilizados somente para infeces pulmonares ou ar-
ticulares.
Antibiograma: tetraciclina, eritromicina, roxitromicina, ofloxacina e tian-
fenicol so testados rotineiramente.
121

Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment
guidelines 2002. MMWR 2002;51(No. RR-6): 84p.
Faro S, Soper DE, eds. Infectious Diseases in Women. 1st ed. Philadelphia, Pennsylvania:
Saunders Company, 2001: 702p.
Holmes KK, Mardh PA, Sparling PF, Lemon SM, Stamm WE, Piot P, Wasserheit JN, eds.
Sexually Transmitted Diseases. 3rd ed. New York, NY: McGraw-Hill, 1999: 1454p.
Ministrio da Sade. Brasil. Manual de controle das doenas sexualmente transmissveis. 3a

Ed. 1999: 138p.
Simes JA, Giraldo PC, Fagundes A. Prevalence of cervicovaginal infections during gestation
and accuracy of clinical diagnosis. Infect Dis Obstet Gynecol 1998;6: 129-33.
Simes JA. Corrimento vaginal: um guia prtico para o manuseio. Femina-maro 1999;27(2):
161-67.
Halbe, HW. Ed. *Tratado de Ginecologia*, 3. edio, So Paulo, Editora ROCA Ltda., 2000.
122
Captulo 9:
Infeces do Trato Respiratrio Superior
9.1 Introduo Importncia clnica e em Infeco Relacionada

Assistncia Sade
As infeces do trato respiratrio superior so as mais comuns que ocorrem no ser

humano.
A maioria das infeces de vias areas superiores so autolimitadas, de etiologia viral,

porm, outras so provocadas por bactrias e exigem tratamento antimicrobiano.
So consideradas IVAS (infeces de vias areas superiores) infeces da laringe, na-

sofaringe, orofaringe, nariz, seios paranasais e ouvido mdio.
Nas publicaes de incidncia de Infeces relacionadas a Assistncia a Sade (IrAS),

essas infeces no tm o mesmo destaque das pneumonias, infeces relacionadas
a cateter e infeces urinrias, porm at mesmo pela falta de definio do agente
etiolgico nas infeces virais, podem ser subnotificadas.
9.2 Epidemiologia e fatores de risco
A microbiota do trato respiratrio superior de um indivduo influenciada por vrios

fatores como: idade, estado imunitrio, condies do ambiente, uso prvio de antimi-
crobianos, internao anterior e esquema de vacinao.
A identificao de uma bactria patognica ou potencialmente patognica no ne-

cessariamente indica seu envolvimento na infeco, pois esses micro-organismos
podem tambm ser detectados em portadores como o exemplo do Haemophilus
123
influenzae. Desse modo, o conhecimento da microbiota normal do trato respiratrio

superior essencial para a interpretao dos resultados da cultura.
A orofaringe contm uma microbiota mista com grande densidade de bactrias ae-
rbias, anaerbias facultativas e anaerbias estritas, incluindo: Streptococcus alfa he-
molticos e no hemolticos, Streptococcus beta hemolticos no pertencentes ao gru-
po A, Neisserias no patognicas, Haemophilus spp., difterides, Staphylococcus sp.,
Micrococcus spp. e anaerbios (Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Veillonella spp.,
Peptostreptococcus spp., Actinomyces spp.).
Alguns patgenos como Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemo-

philus influenzae, Neisseria meningitidis, enterobactrias e leveduras como Candida
albicans podem ser componentes transitrios da microbiota da orofaringe em indiv-
duos saudveis, sem desenvolvimento de doena.
O trato respiratrio abaixo da laringe no possui flora residente normal. A mucosa nasal
anterior frequentemente colonizada por Staphylococcus epidermidis e difteroides, e al-
guns indivduos so portadores intermitentes ou definitivos de Staphylococcus aureus,
por outro lado, os seios paranasais e o ouvido mdio no possuem flora microbiana.
A principal causa de faringite bacteriana o Streptococcus pyogenes. Esse micro-orga-

nismo especialmente prevalente entre as crianas na faixa etria entre 5 e 12 anos
aonde representam 30% de todos os casos de faringite; em adultos esto associados
a somente 10% dos casos. A incidncia maior durante o final do outono, inverno e
incio da primavera. Por outro lado, o S.pyogenes pode ser caracterizado como porta-
dor assintomtico, por perodo varivel de tempo, em alguns indivduos.
As infeces podem ser adquiridas atravs da exposio direta do agente, que pode
ser inalado do ambiente.
Dentre as barreiras frente s infeces, so importantes: clios da mucosa do trato

respiratrio, muco, secreo de imunoglobulinas e reflexo de tosse.
De acordo com o descrito anteriormente, a microbiota do trato respiratrio superior

abundante e sobrevive normalmente em situao de equilbrio com o hospedeiro.
Essa microbiota tem ainda um papel na preveno, quanto a aquisio de patgenos
exgenos.
124
Clinicamente, os sinais e sintomas das infeces bacterianas e virais no so espec-

ficos. Porm, algumas manifestaes como conjuntivite, coriza, exantema, tosse, le-
ses ulcerativas e diarreia esto mais frequentemente associadas com quadros virais.
Muitas vezes, os quadros respiratrios superiores e seus respectivos agentes etiolgi-

cos no podem ser separados dos quadros respiratrios inferiores.
9.3.1 Faringite
Esse termo refere-se a inflamao e/ou infeco da faringe (orofaringe, naso-
faringe, hipofaringe, adenides) e rea tonsilar; uma condio clnica res-
ponsvel por uma das mais frequentes infeces comunitrias.
Geralmente, a transmisso dessas infeces, como o caso das infeces

estreptoccicas, se faz pela disseminao de aerossis ou fmites; o contato
direto (Neisseria gonorrhoeae eTreponema pallidum) uma forma mais rara.
O agente mais frequente de faringite bacteriana o Streptococcus pyogenes.

Alguns vrus tais como: adenovrus, herpes simplex, influenza, parainfluenza,
coxsackie A e EBV (mononucleose infecciosa), produzem faringite acompa-
nhada de rinorria, tosse, exantema e s vezes febre. Ainda, a faringite pelo
vrus HIV pode ser a primeira manifestao da doena. discutvel o papel
dos Streptococcus beta hemolticos do grupo C e G, mas de qualquer forma
no esto associados a sequelas como a febre reumtica.
A protena M, que um antgeno de superfcie do Streptococcus pyogenes,

importante na patogenicidade do agente, impedindo sua fagocitose. O qua-
dro de escarlatina associado com a produo da toxina eritrognica.
Tabela 1 Principais agentes etiolgicos de faringites
Agente Manifestao clnica Estimativa de casos (%)

Rhinovirus Resfriado 20
Coronavrus Resfriado 5
Adenovirus Doena respiratria aguda ou febre 5
faringo-conjuntival
Herpes simplex vrus Gengivite, estomatite e faringite 4
Outros vrus Herpangina, mononucleose, etc, <1
Influenza vrus Gripe 2
Parainfluenza vrus Resfriado 2
Streptococcus pyogenes Faringite, amigdalite e escarlatina 15-30
125
Agente Manifestao clnica Estimativa de casos (%)

Streptococcus beta hemolitico do Faringite e amigdalite 5
grupo C
C.diphtheriae, Difteria Raramente
Neisseriae gonorrhoeae, Faringite
Arcanobacterium haemolyticum, Faringite
Micoplasma pneumoniae Faringite, pneumonia
9.3.2 Laringite
A laringite uma manifestao comum do trato respiratrio superior carac-
terizada por congesto nasal, rinorria, tosse, dor de garganta e febre. As
faixas etrias mais acometidas compreendem crianas com idade mais avan-
ada, adolescentes e adultos.
A laringite aguda, na grande maioria das vezes, de etiologia viral. Culturas

para pesquisa de agentes bacterianos so indicadas apenas na suspeita de
difteria, que se encontra atualmente entre as raras causas da doena.
A laringotraqueobronquite aguda caracterizada clinicamente por rouqui-

do, tosse, estridor larngeo e febre. Pode se estender traquia e algumas
vezes at mesmo aos brnquios. Mais frequente em crianas entre 3 meses
e 3 anos.
Da mesma forma que nas laringites, os vrus so os agentes mais envolvidos.
A epiglotite, geralmente tem etiologia bacteriana sendo o Haemophilus in-

fluenzae tipo b o micro-organismo classicamente descrito. Trata-se de qua-
dro extremamente raro nos dias de hoje, graas vacinao. Acomete crian-
as entre 2 a 6 anos. Clinicamente manifesta-se com aparecimento abrupto
de febre, dor de garganta e agitao.
Outras espcies bacterianas como Haemophilus influenzae no tipvel, Ha-

emophilus parainfluenzae, Streptococcus pyogenes e Staphylococcus aureus
podem estar envolvidas
9.3.3 Sinusites
Os seios paranasais comunicam-se com a cavidade nasal, sendo ento sus-
ceptveis a infeces por micro-organismos habitantes do trato respiratrio
superior. A sinusite aguda frequentemente secundria infeco viral de
vias areas superiores; outros fatores predisponentes so: alergia, desvio do
septo nasal, plipos, e em pacientes hospitalizados, entubao orotraqueal
prolongada.
126
A infeco de seios paranasais pode se propagar a tecidos adjacentes, como

clulas etmoidais (levando a celulite periorbital), abscessos cerebrais e me-
ningites. Os micro-organismos mais comumente identificados so Strepto-
coccus pneumoniae, Haemophilus influenzae no b, anaerbios estritos, Strep-
tococcus spp., e Branhamella catarrhalis. Em sinusites de origem intra-hospi-
talar, os agentes mais frequentes so: Staphylococcus aureus, Pseudomonas
aeruginosa, e fungos como Candida spp.
9.3.4 Otites
Otite Mdia: infeco do ouvido mdio, geralmente acomete crianas
entre 3 meses e 3 anos de idade. Os agentes mais comumente isolados
so Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Streptococcus
pyogenes.
Otite Externa: infeco do canal auditivo externo, geralmente causada
por Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp. e Staphylococcus aureus. Pode
ocorrer em indivduos de qualquer idade, mas mais frequente em pa-
cientes de 7 a 12. Nadadores e indivduos que tm contato com gua
contaminada so mais susceptveis. A infeco profunda (otite maligna
externa) mais associada a imunodeprimidos e diabticos.
9.3.5 Outras infeces

Candidase oral: comum em neonatos e pacientes imunocomprometidos,
principalmente aps utilizao de antibiticos de largo espectro; o diag-
nstico direto, feito atravs de esfregao em lmina do exudato corado
pelo Gram ou KOH, onde so visualizadas leveduras.
9.4 Recursos para o diagnstico laboratorial
9.4.1 Mtodos gerais

A bacterioscopia til quando so obtidos materiais de stios estreis mas
nem sempre indicada em outras situaes. No caso de suspeita das farin-
gites estreptoccicas, a colorao de Gram no deve ser realizada, uma vez
que a microbiota local abundante.
As bactrias associadas aos quadros respiratrios, de uma forma geral, po-

dem ser detectadas atravs de culturas.
A cultura considerada o padro-ouro para o diagnstico da faringite es-

treptoccica. As reaes sorolgicas (anti-estreptolisina-O/ASLO) para a fase
aguda da doena no tm indicao, e somente tem valor para confirmao
127
prvia da infeco em indivduos com glomerulonefrite difusa aguda e febre

reumtica.
Diversos so os recursos laboratoriais para o diagnstico dos vrus, abran-

gendo testes rpidos, deteco com uso de imunofluorescncia, at mto-
dos moleculares. A utilizao de cultura de clulas e Shell vial est abando-
nada em laboratrios de rotina.
Nas infeces fngicas como a candidase oral, o diagnstico pode ser feito
de forma direta, atravs de esfregao em lmina do exudato corado pelo
Gram ou KOH, onde so visualizadas leveduras.
9.4.2 Mtodos rpidos

Os testes rpidos para a pesquisa de Streptococcus pyogenes tm sensibilida-
de que varia com a metodologia (ltex e imunocromatogrfico por exemplo)
de 70 a 95 % e especificidade ao redor de 95%. Quando esses testes rpidos
no so confirmados por cultura, pode ser devido a presena de Streptococ-
cus milleri (micro-organismo da microbiota da orofaringe) que expressam o
carboidrato do grupo A, S.pyogenes dependentes de piridoxina para o seu
crescimento (nesse caso, um teste verdadeiro, no confirmado pela cul-
tura), formas no hemolticas de S.pyogenes (nesse caso, o teste tambm
um positivo verdadeiro). Resultados de cultura positiva para S.pyogenes com
teste rpido negativo podem ser explicados pela pequena quantidade de
S.pyogenes na orofaringe, e consequentemente baixa quantidade de antge-
no presente. O teste no diferencia o estado de portador.
Esses testes so tambm disponveis para o diagnstico do vrus Influenza:

Directigen Flu A B (BD) e Influenza Test Kit (Quickvue). Apresentam sensibili-
dade acima de 70% e especificidade superior a 90%. Apesar do custo eleva-
do, podem contribuir no diagnstico das doenas virais diminuindo o uso de
antimicrobianos. So fceis de realizar, com resultado disponvel em poucos
minutos e no requerem profissionais especializados para a realizao, des-
de que sejam bem treinados.
Ainda, so tambm utilizados para deteco do Vrus Respiratrios Sincicial

(BD Directigen EZ RSV). Possuem sensibilidade reportada de uma forma ge-
ral em torno de 77%, porm referendada como bastante inferior em in-
divduos adultos (25%) e superior para crianas (88%); de qualquer forma
possuem alta especificidade (96%).
128
9.4.3 Imunofluorescncia
A deteco dos vrus respiratrios, alm da forma isolada, pode ser realizada
utilizando-se Kits de triagem que compreende os seguintes vrus: adenov-
rus, influenza A e B, parainfluenza 1, 2 e 3 e VRS. Com exceo dos adenov-
rus, a imunofluorescncia tem sensibilidade comparvel a cultura de clulas
ou superior (no caso do VRS) para a identificao dos vrus respiratrios.
9.4.4 Mtodos moleculares

O diagnstico laboratorial, atravs de mtodos moleculares, deve ter foco
fundamental na identificao de micro-organismos fastidiosos como Myco-
plasma pneumoniae (cuja cultura requer procedimento extremamente espe-
cfico) e Chlamidia pneumoniae (identificado anteriormente com cultura de
clulas, mas o anticorpo de fluorescncia utilizado na sua deteco no tem
mais registro no Brasil). Trata-se de mtodo preferencial quando disponvel
para diagnstico dos vrus. Esses mtodos j esto disponibilizados para
diagnstico dos vrus e atualmente esto disponveis painis para diagnsti-
co de mais de 20 vrus.
9.5 Coleta, conservao e transporte

Faringe: o swab para coleta de material de orofaringe deve ser de Dacron ou algi-
natados. Quando for permanecer por perodo superior a 2 horas aps a coleta para
o processamento, meios de transporte so recomendados e podem permanecer
por at 24 horas temperatura ambiente.
Para isolamento de Neisseria spp. recomendam-se swab de Dacron ou rayon.
As amostras devem ser representativas das tonsilas, faringe posterior e de ou-

tras reas inflamadas. Deve-se ter o cuidado de no tocar a lngua e a vula.
No caso de suspeita de M. pneumoniae as melhores amostras so da orofaringe
ou nasofaringe.
Nasofaringe: o material coletado para diagnstico da infeco deve ser aspirado
atravs do nariz; utilizado para o diagnstico de coqueluche (swab de garganta,
narina e placas de tosse no so recomendados), Mycoplasma e alguns casos de
difteria. Para deteco de meningococo a amostra deve ser coletada com swab ou
por aspirao e semeada imediatamente em meios adequados. Deve ser lembra-
do que para deteco de portadores de meningococo, deve ser coletado material
com swab de arame, e semeado imediatamente em meios adequados.
Pode-se utilizar aspirado nasofarngeo ou swab combinado (nasal e um de oro-
faringe) na pesquisa do vrus Influenza.
Nariz: Mais do que 50% dos Staphylococcus aureus isolados em amostras de pro-
cessos infecciosos de origem hospitalar so resistentes a oxacilina (MRSA). Alguns
autores associam a colonizao nasal por esse micro-organismo com o aumento
do risco de infeco relacionada assistncia sade em pacientes submetidos
129
a cirurgias (cardaca, por exemplo) e a programas de dilise peritoneal contnua

(CADP). Nesses casos de risco, colher material para pesquisa de Staphylococcus
aureus pode ser til. A coleta de swab nasal a forma mais recomendada para
detectar portadores de MRSA, j que as narinas so os stios mais frequentes de
colonizao. Aps a coleta, o swab pode ser inserido em um meio de transporte e
mantido em temperatura ambiente. O gar manitol recomendado para a semea-
dura da amostra. Com a finalidade de diminuir o tempo de liberao da amostra e
o trabalho laboratorial, os meios cromognicos bem como a deteco a presena
de PBP 2 a atravs de testes com ltex, podem ser utilizados.
Laringe: a coleta de material diretamente da epiglote, em casos de epiglotite,
contraindicada por duas razes: a manipulao ou irritao da epiglote edema-
ciada pode provocar quadro de obstruo, e o isolamento de H. influenzae b pode
no ocorrer. Portanto, o diagnstico desses casos fundamentalmente clnico; he-
moculturas (>50% dos casos so bactermicos) podem confirmar a etiologia.
Orelha: As amostras para diagnstico de otite externa podem ser obtidas com
swab, por aspirao ou atravs de debridamento cirrgico. No caso da obteno
de fluidos e tecidos, quando no processados em 2 horas, devem ser mantidos
refrigerados.
O diagnstico etiolgico das infeces do ouvido mdio realizado atravs de
cultura do fluido do ouvido mdio. A obteno desse material implica a realiza-
o de timpanocentese, porm no realizado de rotina, a no ser que haja in-
dicao clnica de drenagem. As amostras podem ficar temperatura ambiente
aps a coleta.
Seios para-nasais: nas sinusites, o mtodo de referncia implica procedimento in-
vasivo no seio envolvido, para obteno da amostra. Amostras obtidas com swab
da nasofaringe ou narina anterior, escarro e saliva so inaceitveis para o diagns-
tico microbiolgico de sinusites.
Os meios de cultura mais utilizados para semeadura de materiais obtidos da orofarin-

ge so o gar chocolate (com sangue de cavalo), gar sangue de carneiro (principal-
mente em casos que no se pretenda crescimento de Haemophilus spp.) incubados
em atmosfera de 5% de CO2, e gar MacConkey. A atmosfera de anaerobiose utili-
zada para o isolamento de Streptococcus pyogenes; enquanto que a presena de CO2
til para o isolamento de alguns agentes como o Arcanobacterium spp., por outro
lado, pode aumentar a multiplicao da microbiota normal da orofaringe.
A semeadura do swab deve ser realizada em 1/6 da placa, e depois expandida para os
quatro quadrantes com auxlio de uma ala. Esse procedimento vai permitir a semi-
130
-quantificao do crescimento. A depresso da ala no gar indicada para melhor

observao da beta-hemlise.
As placas devem ser incubadas na temperatura de 35-37C e avaliadas inicialmente

aps 18-24 horas. Caso no haja crescimento, podem ser re-incubadas para leitura
final em 48 horas.
Para cultura do bacilo diftrico deve-se encaminhar o material para Laboratrio de

Sade Pblica. O meio seletivo o gar sangue cistina-telurito. O bacilo tambm
cresce em gar sangue, sendo opcional fazer enriquecimento em gar Loeffler.
Os mesmos meios indicados para a semeadura das amostras da orofaringe so reco-

mendados para outros materiais do trato respiratrio superior.
Na suspeita de infeces por anaerbios, caso a amostra tenha indicaes para pro-
cessamento, usar meios e condies apropriadas para o cultivo dessas bactrias.
Para interpretao e liberao de relatrios de material do trato respiratrio superior,

as consideraes seguintes devem ser avaliadas:
Nas infeces de orofaringe, o principal patgeno a ser identificado o Streptococ-

cus pyogenes. As principais falhas que podem ocorrer nessa rotina so:
identificao de Streptococcus do grupo A no pyogenes (o diferencial seria fa-
zer a prova do PYR que somente positiva para Streptococcus pyogenes)
cepas de Streptococcus do grupo B, C e G que so bacitracina sensvel (atravs
da sensibilidade sulfa-trimetoprim poderia se descartar os grupos C e G)
Algumas espcies de Haemophilus j foram isoladas de casos de faringite onde
nenhuma outra etiologia foi relacionada. Porm, pela alta frequncia em que apa-
recem colonizando o trato respiratrio superior no devem ser reportados rotinei-
ramente.
No existem evidncias da associao dos Streptococcus agalactie em casos de fa-
ringite.
Em pacientes hospitalizados o trato respiratrio superior pode ser colonizado por
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Klebsiella pneumoniae e outras ente-
robactrias. Esses micro-organismos no so patgenos de faringe e no devem
ser reportados nos resultados de rotina. Porm, se o paciente for imunocompro-
metido, e houver solicitao do mdico, essas bactrias sero consideradas para
laudo e teste de sensibilidade.
De acordo com o Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI), os testes de sensi-
bilidade para Streptococcus pyogenes no devem ser realizados de rotina em labo-
ratrios clnicos, visto que, at o momento, no foi relatada resistncia penicilina,
que a droga de escolha. Portanto, aconselhvel que se coloque uma nota no
131
laudo do exame com essa explicao e somente sejam realizados testes com dro-
gas alternativas, em pacientes alrgicos.
Nas amostras do ouvido externo, a presena de S.aureus, Streptococcus beta he-
molticos, bacilos Gram-negativos e anaerbios isoladamente, normalmente so
interpretados como o agente etiolgico. Crescimentos com culturas mistas so
mais difceis de serem interpretados.

Bisno, A.L. Acute pharyngitis. N. Engl. J. Med. 344(3): 205-211, 2001.
Isenberg, H.D. Upper Respiratory Tract culture Procedure. In: Clinical Microbiology
Proceduces Handbook, ASM, Washington, D.C. 1998
LANDRY, M.L., FERGUSON, D. Simulfluor Respiratory Screen for Rapid Detection of Multiple
Respiratory Viruses in Clinical Specimens by Immunofluorescence Staining. J Clin Microbiol
38: 708-711, 2000.
Murray, P.R. (ed): ASM Pocket Guide to Clinical Microbiology, ASM Press Washington DC, 1996.
WAITES, K.,B., SAUBOLLE, M.A., TALKINGTON, D.,F., MOSER, S.A., BASELSKI, V., CUMITECH
10A. Laboratory Diagnosis of Upper Respiratory Tract Infections. American Society for
Microbiology. Washington DC, 2005.
132
Captulo 10:
Infeces do Trato Respiratrio Inferior

Carlos Emlio Levy
10.1 Introduo
10.1.1 Importncia clnica e em Infeco Relacionada Assistncia Sade

Apesar dos progressos diagnstico-teraputicos, as pneumonias ainda re-
presentam a causa mais importante de morte atribuda doena infeccio-
sa nos pases desenvolvidos, em parte pela dificuldade de se estabelecer o
agente etiolgico e dirigir a teraputica especfica, pela grande diversidade
de agentes possveis. Cerca de 30 a 60% da pneumonias adquiridas na co-
munidade no revelam nenhum agente entre os mais frequentemente pes-
quisados e isoladas, ficando apenas com diagnstico clnico ou de imagem.
Em relao s Infeces Relacionadas a Assistncia Sade (IRAS), as infec-

es do trato respiratrio inferior tm grande importncia pela frequncia
em que ocorrem e pela morbidade associada. Essas infeces so classifica-
das basicamente em quadros de traqueobronquite e pneumonia.
A pneumonia de origem hospitalar definida como aquela que aparece aps

um perodo maior ou igual a 48 horas de admisso e no est incubada no
momento da hospitalizao. Segundo dados relatados pela American Tho-
racic Society, ocorre entre 6 a 10 casos a cada 1000 admisses hospitalares e
a segunda maior causa de infeces relacionadas assistncia sade nos
Estados Unidos da Amrica do Norte, associada a elevada morbi-mortalida-
de. Pacientes com pneumonia hospitalar tm um aumento de permanncia
hospitalar entre 7 a 9 dias.
Entre essas pneumonias, aquelas associadas ventilao mecnica, quer

atravs de entubao oro-traqueal ou traqueostomia, so as mais frequen-
133
tes. So definidas para pacientes sob ventilao mecnica em um perodo

igual ou superior a 48 horas. Nesta situao a incidncia de infeco de 7 a
21 vezes maior que ocorre em pacientes que no necessitam de respirador.
Dentre as infeces relacionadas assistncia sade, a infeco pulmonar

a que leva morte com maior frequncia, principalmente na Unidade de
Terapia Intensiva. A prevalncia de pneumonias varia entre 10 e 65%, com 13
a 55% de casos fatais.
Nesse mesmo tipo de Unidade, dados do National Nosocomial Infections

Surveillance (NNIS) mostram a taxa de infeco respiratria associada ven-
tilao mecnica por 1000 procedimentos-dia, variando de 5 casos em UTI
peditrica a 13 casos em UTI cirrgica.
10.2 Epidemiologia e fatores de risco
As amplas variaes de agentes nas pneumonias comunitrias ocorrem de acordo

com a populao estudada e fatores epidemiolgicos (poca do ano, surtos, faixa
etria, etc.). Nas crianas a distribuio tem particularidades marcantes com diferen-
tes faixas etrias, em funo da experincia imunolgica com os potenciais agentes
infecciosos, o que reduziu a frequncia nas comunidades vacinadas (Tabelas 1 e 2).
Tabela 1 Agentes mais isolados em pneumonias da comunidade
Agente Prevalncia (%)

Streptococcus pneumoniae 20-60
Staphylococcus aureus 3-5
Anaerbios da cavidade oral 6-10
Moraxella catarrhalis 1-3
Outros Gram-negativos 3-10
Chlamydia pneumoniae 5-17
Legionella pneumophila 2-8
Vrus respiratrios 2-15
134
Tabela 2 Distribuio da frequncia de agentes etiolgicos em funo da idade
Idade Agente por ordem de frequncia

Do nascimento at 20 dias Streptococcus agalactiae (B), Enterobactrias, Citomegalovirus
Listeria monocytogenes
3 semanas a 3 meses Chlamydia trachomatis, Vrus respiratrio sincicial, Parainfluenza vrus 3, S.
pneumoniae, Bordetella pertussis, Staphylococcus aureus
4 meses a 4 anos Vrus respiratrio sincicial, Parainfluenza vrus, influenza vrus, adenovirus,
rhinovirus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma
pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis
5 a 15 anos Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Streptococcus
pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis
Existe uma associao entre fatores predisponentes e agentes etiolgicos, que po-
dem facilitar a pesquisa ou interpretao de achados microbiolgicos (Tabelas 3 e 4):
Tabela 3 Associao entre fatores predisponentes e agentes etiolgicos
Fator Agente Etiolgico

Alcoolismo Streptococcus pneumoniae, Anaerbios, Enterobactrias
Doena obstrutiva pulmonar Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella
crnica e fumante catarrhalis, Legionella spp.
Asilos e outras comunidades de Streptococcus pneumoniae, Enterobactrias, Haemophilus influenzae,
assistncia S. aureus, Anaerbios, Chlamydia pneumoniae
M higiene dentria Anaerbios
Exposio a pombos ou fezes Histoplasma capsulatum (Histoplamose)
Exposio a pssaros Chlamydia psitaci (Psitacose)
Exposio a coelhos Francisella tularensis (Tularemia)
Exposio a animais da rea rural Coxiella burnetii (febre Q-areas endmicas)
ou gata recm-parida
Infeco por HIV precoce Streptococcus pneumoniae,
Mycobacterium tuberculosis
P. jrovecii
Viagem ao sudeste Coccidioides immitis
norte-americano
Surtos de gripe Influenza vrus, Streptococcus pneumoniae,
Staphylococcus aureus,Streptococcus pyogenes (A)
Pneumonia de aspirao Anaerbios e pneumonia qumica
Doena pulmonar crnica: fibrose Pseudomonas aeruginosa,complexo Burkholderia cepacia,
cstica ou bronquiectasia Staphylococcus aureus
Usurio de drogas S. aureus, Anaerbios, Mycobacterium tuberculosis
135
Tabela 4 Outras causas mais raras de pneumonia
Agentes associados a pneumonia Exposio

Anthrax (Bacillus anthracis) Animais em rea rural ou suas fezes
Brucelose (Brucella spp.) Animais, leite no pasteurizado, cuidados veterinrios
Leptospirose (Leptospira spp.) Roedores silvestres, gua contaminada com urina de animal
doente, animais domsticos doentes
Pasteurella multocida Ces e gatos contaminados
Tifo murino (Yersinia pestis) Ratos, esquilos, coelhos e outros roedores silvestres
Hantavirus Urina, fezes e saliva de roedores silvestres
Os agentes mais frequentemente isolados nas pneumonias hospitalares so:
Enterobactrias: Klebsiella spp., E. coli, Enterobacter spp.

Bacilos Gram-negativos no fermentadores: P. aeruginosa, Acinetobacter bauman-
nii, etc.
Cocos Gram-positivos, principalmente Staphylococcus aureus.
Outros agentes, tais como Legionella pneumophila e Vrus Respiratrio Sincicial
(VRS) aparecem em casos de surto e em pacientes imunodeprimidos, assim como
Aspergillus spp. e Pneumocystis carinii.
Tabela 5 Patgenos isolados em 4.389 pneumonias em UTI nos Estados Unidos no perodo
de 1992 97 NNIS
Patgenos %
Pseudomonas aeruginosa 21
Staphylococcus aureus 20
Enterobacter spp. 9
Klebsiella pneumoniae 8
Acinetobacter spp. 6
Candida albicans 5
Escherichia coli 4
Enterococcus spp. 2
Outras enterobactrias 8
Outros fungos 2,8
O momento de aquisio da pneumonia nosocomial um fator de risco associado ao

agente e a evoluo do paciente. Episdios que ocorrem nos primeiros dias da hospi-
talizao tm melhor prognstico e usualmente so causados por micro-organismos
mais sensveis, desde que o paciente no tenha histria de hospitalizao nos ltimos
90 dias.
136
O aumento das taxas de mortalidade esto associados presena de bacteremia,

especialmente por Pseudomonas aeruginosa ou Acinetobacter spp.
A microbiota da orofaringe constituda de inmeras espcies bacterianas, cuja con-

centrao chega a alcanar 1010 a 1012 UFC/mL. De acordo com a doena de base, es-
tado imunitrio, uso de antimicrobianos entre outras causas, poder haver mudana
dessa microbiota, tanto em relao s espcies (normal so Gram-positivos) quanto
ao perfil de sensibilidade dos agentes.
De maneira geral, os micro-organismos podem alcanar o trato respiratrio pela aspi-

rao de secrees da orofaringe, inalao de aerossis contendo bactrias, translo-
cao de micro-organismos do trato gastro-intestinal ou disseminao hematogni-
ca de um foco a distncia. Ainda, para que a infeco respiratria ocorra necessrio
existir a perda das defesas do hospedeiro, um inculo suficiente para alcanar o trato
respiratrio ou a presena de um micro-organismo altamente virulento.
Vrios critrios utilizados para definio de pneumonia hospitalar foram propostos.

Em geral, incluem a presena de um novo ou progressivo infiltrado pulmonar, febre,
leucocitose e secreo traqueo-brnquica purulenta.
Muitos desses achados so inespecficos j que febre pode ser causada por diver-
sos fatores como: reao a drogas, infeco em outro foco, transfuso sangunea e
resposta inflamatria extrapulmonar. O mesmo ocorre com a congesto pulmonar,
presente em: embolia pulmonar, atelectasia, insuficincia cardaca, hemorragia pul-
monar, trauma pulmonar, tumor, aspirao qumica e reao a drogas.
10.4 Recursos para o diagnstico laboratorial

Cultura de diferentes amostras do trato respiratrio inferior
Hemocultura (1 a 16% de positividade)
Testes rpidos de deteco de antgenos
Exames sorolgicos (imunofluorescncia, ELISA, etc.)
O diagnstico das infeces do trato respiratrio inferior do ponto de vista micro-

biolgico pode ser dificultado pela contaminao da amostra no trato respiratrio
superior, durante a coleta. Portanto, a seleo da amostra o primeiro aspecto a ser
considerado.
137
A busca do agente etiolgico um aspecto importante dos ltimos manuais sobre

o manejo das pneumonias nosocomiais das Sociedades Torcica e de Doenas Infec-
ciosas Americana, onde destaca-se que:
a cultura do trato respiratrio inferior deve ser coletada em todos os pacientes

antes que seja instituda a antibitico-terapia;
metodologias quantitativas ou semiquantitativas podem ser utilizadas;
as amostras para cultura do trato respiratrio inferior podem ser obtidas broncos-
copicamente ou no e cultivadas com tcnicas quantitativas ou semiquantitativas;
as culturas quantitativas aumentam a especificidade no diagnstico das pneumo-
nias nosocomiais;
resultado negativo de cultura do trato respiratrio inferior pode ser utilizado como
critrio para descontinuar a antibitico-terapia, caso no tenha havido mudana
de antibitico nas ltimas 72 horas;
os resultados de cultura do trato respiratrio inferior podem ser utilizados no
descalonamento da antibitico-terapia, uma vez que o paciente tenha resposta
clnica.
10.5 Coleta, Transporte e Armazenamento
Vrias so as amostras que podem ser utilizadas para o diagnstico das infeces
respiratrias e que podem ser obtidas atravs de tcnicas broncoscpicas ou no (Ta-
bela 6).
Tabela 6 Critrios de aceitao de amostras clnicas para exame
Amostras aceitveis Amostras inaceitveis

Escarro Saliva (enviada como escarro)
Aspirado traqueal ou transtraqueal Escarro coletado por 24 horas
Lavado bronco-alveolar, Swab endotraqueal
Escovado Brnquico e Bipsia Brnquica Cnula ou tubo endotraqueal
Puno pulmonar e Bipsia pulmonar
As tcnicas broncoscpicas caracterizam-se pela possibilidade de visualizar direta-

mente a rvore respiratria levando a menor risco de dano e direcionamento do fi-
broscpio ao local desejado; as no broncoscpicas podem ser realizadas mais rapi-
damente com menor risco de desaturao de oxignio.
10.5.1 Escarro
Apesar de ser til em pacientes com tosse produtiva e com capacidade de
expectorar e a presena de escarro purulento encontrar-se na maioria dos
138
critrios utilizados para o diagnstico de pneumonias, a anlise dessa secre-

o bastante controvertida do ponto de vista de sensibilidade e especifi-
cidade.
Alguns aspectos da anlise macroscpica do escarro podem ser teis para

sugesto de agentes ou patologias: cor, quantidade, consistncia e cheiro.
Escarro purulento pneumonia bacteriana (embora nas pneumonias por

vrus ou micoplasma a infeco secundria pode oferecer os mesmos
achados em cerca de 30 a 50% dos casos)
Expectorao matinal, abundante e ftida bronquiectasia
Expectorao escassa ou aquosa (mucide) pneumonias atpicas
Escarro avermelhado, mucide Klebsiella pneumoniae
Escarro ftido associado a pneumonia aspirativa anaerbios

O escarro pode ser obtido atravs da amostra expectorada ou induzida aps
nebulizao com soluo salina.
A remoo de prteses e gargarejo com gua imediatamente antes da coleta

pode reduzir substancialmente a contaminao da amostra. O nico cuida-
do impedir o uso de substncias com contedo bactericida.
Prefere-se colher a primeira amostra de escarro da manh, por ser um mate-

rial mais concentrado, utilizando-se para anlise a poro mais purulenta. A
coleta por um perodo de 24 horas totalmente inadequada, j que durante
o dia passa a ocorrer diluio da amostra e morte de alguns agentes fasti-
diosos em contrapartida ao supercrescimento bacteriano de outros micro-
-organismos.
A amostra deve ser encaminhada diretamente ao laboratrio e se no pro-

cessada no prazo de 1-2 horas pode resultar em perda de patgenos fasti-
diosos e em proliferao de bacilos Gram-negativos (enterobactrias e No
fermentadores).
De qualquer forma, aceitvel como condies de transporte e armazena-

mento para todas as amostras do trato respiratrio a estabilidade por 2 horas
temperatura ambiente e por at 24 horas refrigerada.
10.5.2 Aspirado de secreo traqueal

Apesar do aspirado de secreo traqueal ser rapidamente obtido em pacien-
tes entubados, essa uma amostra bastante questionvel, devido a sua bai-
xa especificidade. Isso deve-se ao fato de que a colonizao endotraqueal
ocorre rapidamente aps a entubao e ventilao mecnica.
139
A utilizao de tcnicas quantitativas de aspirados endotraqueais feito s ce-

gas, com o objetivo de diferenciar colonizao de infeco, com os valores
de corte de > 105 UFC/mL, foi proposta por alguns autores (Jourdain & cols,
1995). A sensibilidade preditiva de pneumonia associada a ventilao foi
comparvel com o BAL e com a tcnica do escovado protegido, embora me-
nos especfico. Alguns trabalhos mostram at 82% de sensibilidade e 83% de
especificidade para o aspirado endotraqueal, mas ainda tema controverso.
Estudo em nosso meio (Camargo et al, 2004) demonstrou que as culturas
quantitativas de aspirado traqueal com valores de corte de 105 UFC/mL e 106
UFC/mL mostraram aumento da especificidade (48% e 78% respectivamen-
te) em relao as culturas qualitativas (23%) mas diminuram a sensibilidade
(26% e 65% respectivamente) quando comparadas aos achados qualitativos
(81%).
A American Thoracic Society (2005) considera o ponto de corte de > 106 UFC/
mL para discriminar colonizao de infeco. Caso tenha ocorrido mudana
de antibitico-terapia recente ou as evidncias clnicas sejam muito sugesti-
vas, pode-se utilizar o critrio de > 105 UFC/mL.
importante ressaltar dois aspectos para uso do resultado microbiolgico:

1. fundamental estar associado a evidncias clnicas de pneumonia, como
piora da ventilao, aumento e mudana de aspecto da secreo traqueal,
mudana do padro radiolgico pulmonar, aparecimento ou mudana do
padro de febre, etc e 2. que os critrios de seleo do material mostrem pre-
domnio de leuccitos/clulas epiteliais, evidenciando a representatividade
do material colhido.
Estudo canadense (The Critical Care Trial Group, 2006) concluiu que o uso
adequado do aspirado traqueal e o lavado bronco-alveolar esto associados
com a mesma evoluo clnica e uso de antimicrobianos.
Independentemente da metodologia empregada, tende a mostrar resul-

tados mais favorveis associados ao valor preditivo negativo e sua melhor
indicao quando no se pode fazer a broncoscopia. A mortalidade da
pneumonia associada ventilao mecnica no mostrou diferena quando
a teraputica se baseou em tcnicas broncoscpicas ou no.
10.5.3 Aspirado transtraqueal

Trata-se de uma tcnica bastante utilizada na dcada de 70, mas que atu-
almente devido aos riscos que leva para o paciente (enfisema subcutneo,
estmulo vaso-vagal, hemoptise), est preterido em funo do aparecimento
de procedimentos mais promissores. Outro fato relevante o elevado n-
140
mero de resultados falso-positivos, pelo isolamento de flora colonizadora do

trato respiratrio superior.
10.5.4 Lavado brnquico no dirigido ou mini-BAL

Mtodo simples, de baixo custo e seguro recomendado para rotina de vigi-
lncia bacteriolgica em pacientes ventilados mecanicamente.
No estudo que levou a essas concluses, observou-se que durante dias an-
teriores ao paciente apresentar um quadro de pneumonia, havia aumento
significativo de um nmero inferior ou igual a 103 UFC/mL para maiores ou
iguais a 105 UFC/mL; ainda revelou queda do nmero de colnias em pacien-
tes que responderam a antibitico-terapia, em contraste com aqueles que
mostraram uma progressiva deteriorao clnica, para os quais no existiu
queda significativa na contagem de colnias. Sensibilidade entre 63-100% e
especificidade entre 66 e 96%.
10.5.5 Lavado bronco-alveolar

No lavado bronco-alveolar obtm um maior volume de amostra, o que au-
menta a sensibilidade do mtodo e permite que se realize um maior nmero
de procedimentos diagnsticos alm da cultura, aps a citocentrifugao da
amostra. Dentre eles incluem-se coloraes para identificao de organis-
mos especficos, porcentagem de macrfagos e leuccitos contendo micro-
-organismos (nas pneumonias considera-se relevante acima de 2%), e pre-
sena de fibras de elastina como indicador de necrose pulmonar. So referi-
dos valores de sensibilidade e especificidade para o lavado bronco-alveolar
variando de 80-100% e 75-100% . 5.7. BAL ou lavado bronco-alveolar No
lavado bronco-alveolar recupera-se 5 a 10 vezes o volume de bactrias do
escovado, visto que a diluio de 1 mL de secreo se faz em 10 a 100mL de
soro fisiolgico, de forma que a contagem de 104UFC/mL a partir do material
recebido no laboratrio, representa 105 a 106 UFC/mL na secreo pulmonar.
Em pacientes com forte suspeita clnica de pneumonia, valores de cada

agente isolado a partir de 103-104 UFC/mL podem tambm ser significativos
e o uso de antimicrobianos estaria recomendado.
10.5.6 Bipsias
Podem ser feitas de formas variadas: percutnea, atravs de broncoscopia, por
meio do fibroscpio, pela toracoscopia e a cu aberto. Indicado nos casos de
imunocomprometidos e crianas com m evoluo teraputica emprica.
141
10.5.7 Puno bipsia pulmonar

Trata-se de um procedimento que, quando resulta em cultura positiva, bas-
tante fidedigno, j que os problemas com contaminao com a flora do trato
respiratrio superior inexistem.
Os relatos da literatura revelam que, em situaes variadas, o diagnstico

etiolgico das infeces, com essa tcnica, ocorreu entre 30% a 82% dos ca-
sos estudados e falso-negativos de cerca de 18%. Complicaes mais impor-
tantes so pneumotrax e sangramento em casusticas que variam de 5 a
39%.
10.5.8 Bipsia transbrnquica

Os resultados diagnsticos so semelhantes puno pulmonar aspirativa,
mas revelaram menor ndices de complicaes.
10.5.9 Bipsia pulmonar

A bipsia a cu aberto, mtodo definitivo para o diagnstico das pneumo-
nias, um procedimento pouco realizado. Est indicada em casos sem me-
lhora clnica, em que no foi possvel isolar o micro-organismo por outras
tcnicas ou que h necessidade de diagnstico especfico com maior rapi-
dez. Convm salientar que de nada adianta obter boas amostras para estudo
microbiolgico quando se emprega tcnica laboratorial convencional, mo-
rosa e de baixa sensibilidade.
10.5.10 Toracoscopia
A toracoscopia tem sido pouco utilizada, embora resultados sejam muito fa-
vorveis, com achados diagnsticos superiores a 90% e baixa taxa de com-
plicaes.
10.5.11 Derrame pleural

O derrame pleural costuma ocorrer, aproximadamente, em pneumonias
causadas por: pneumococo 10%, Bacilos Gram-negativos 50-70% e Strepto-
coccus pyogenes (grupo A) 95%.
Para o escarro, a avaliao da qualidade da amostra, considerando a proporo entre

o nmero de clulas epiteliais e leuccitos, um procedimento que deve ser conside-
rado de rotina, para caracterizar a aceitabilidade da mesma.
142
Atravs da colorao de Gram (observao de pelo menos 10 campos com aumento

de 10X), as amostras devem ser classificadas em grupos de acordo com as Tabelas 7
e/ou 8. So significativos os materiais do grupo 5 (Tabela 7) ou quando a quantidade
de clulas epiteliais, neutrfilos e muco resultarem em somatria positiva (Tabela 8).
Recomenda-se que escarros no qualificados, no sejam semeados e que o fato seja
reportado ao requisitante do exame.
No caso da necessidade do processamento da amostra nessas condies, recomen-

dvel que se evidencie de alguma forma que a amostra processada no a mais reco-
mendvel. Faz exceo a essa regra escarro com o objetivo de diagnosticar presena
de micobactrias, vrus, fungos (Paracocidioidis brasiliensis, Histoplasma spp., etc.) e
aquele proveniente de paciente imunodeprimido.
Tabela 7 Avaliao da qualidade do escarro
Grupos Clulas epiteliais Leuccitos

Grupo 1 >25 <10
Grupo 2 >25 10-25
Grupo 3 >25 >25
Grupo 4 10-25 >25
Grupo 5 <10 >25
Tabela 8 Avaliao da qualidade do escarro
Nmero de Neutrfilos Score

< 10 0
10-25 +1
>25 +2
Presena de Muco +1
Nmero de Clulas Epiteliais
10-25 -1
>25 -2
Segundo os achados de Lentino e Lucks relatados por Koneman et al. (1997) a inter-
pretao do resultado das culturas de escarro em relao s pneumonias foi de que:
26,5% de amostras de escarro purulento eram de pacientes mostrando nenhum

sinal clnico ou radiolgico de pneumonia.
40% das amostras de escarro provenientes de pacientes com pneumonia no
eram profundamente expectorados, refletindo a presena de secreo oral.
Somente 10% de pacientes produzindo escarro no purulento tinham pneumonia.
143
Somente 56,8% dos pacientes com pneumonia produziam escarro purulento.
Ainda em casos comprovados de pneumonia pneumoccica, com bacteremia e es-

carro revelando o pneumococo na colorao de Gram podem apresentar cerca de
50% de culturas de escarro negativas.
A presena de enterobactrias em culturas de escarro devem ser interpretadas com

muita cautela pois em cerca de 1/3 das culturas essas bactrias provenientes da oro-
faringe podem contaminar o material obtido para anlise.
10.6.1 Meios recomendados para processamento das amostras do trato

respiratrio
gar sangue,
gar MacConkey,
gar chocolate e
gar sangue suplementado para anaerbios, para amostras clnicas para
as quais recomenda-se fazer o isolamento de anaerbios.
Quando indicada cultura para Legionella spp., Fungos, Micobactrias,
Chlamydia e Vrus, acrescentam-se os meios necessrios a essas rotinas
especficas.
A pesquisa por imunofluorescncia com anticorpos monoclonais, e os mtodos mo-

leculares so mais recomendados para a deteco desses micro-organismos.
10.6.2 Alternativas de tcnicas de semeadura e interpretao do nmero de

colnias, no caso da utilizao de tcnicas quantitativas
a) aps homogeneizao da amostra, semear 10 mL, diretamente nas placas,
utilizando-se alas calibradas descartveis ou pipeta com ponteiras est-
reis (Tabela 9).
Tabela 9 Correlao entre o nmero de colnias e crescimento bacteriano com semeadura

de 10 mL.
N de colnias na placa aps Incubao

Interpretao em UFC/mL
overnight
<10 <10 3
10 a 100 10 3 a 10 4
100 a 1000 104 a 10 5
>1000 >10 5
b) diluies seriadas:
1/10 10L com ala calibrada semeado no gar chocolate,
144
1/100 1mL do material diludo em 9 mL de soluo salina; semear

10L dessa soluo, com ala calibrada, na placa de gar chocolate,
1/1000 usar a soluo anterior e semear 1L com ala calibrada na
placa de gar MacConkey,
Para expresso do resultado em mL, o nmero de colnias obtido de-
ver ser corrigido pelo fator da diluio e correlacionado com a quan-
tidade de amostra semeada.
c) com diluio da amostra de 1: 20 (0,5 mL de fluido em 9,5mL de soluo
salina estril). Desse caldo semeia-se 50ml em cada um dos meios selecio-
nados (Tabela 10).
Tabela 10 Correlao entre o nmero de colnias e crescimento bacteriano com diluio de 1:20
N de colnias na placa aps

Interpretao em UFC/mL
Incubao overnight
2-24 10 3
25-249 10 4
>250 10 5
d) Com fluidificao da amostra para secreo traqueal quantitativa:

d.1 preparao da diluio:
usando seringa, aspirar 1 mL da amostra e homogeiniz-la com 1
mL de fluidificante.
homogeinizar a amostra e deix-la descansar temperatura am-
biente por 15 minutos.
homogeinizar novamente e diluir toda amostra em 8 mL de salina
estril (diluio 1: 10)
d.2 semeadura:
semear 1 l da diluio (diluio final 1: 10.000), usando pipeta au-
tomtica ou ala calibrada, fazendo estrias para contagem de col-
nias nos seguintes meios :
1 placa de gar sangue e incub-lo em jarra com gerador de C02, em
temperatura entre 34 a 37C
1 placa de gar Mac Conckey e incubar em estufa com temperatura
entre 34 C a 37 C
semear tambm a amostra sem diluio em gar Chocolate e incu-
b-la com gerador de C02, em temperatura entre 34 C a 37 C
d.3 Triagem do crescimento:
para calcular a quantificao do n de UFC/mL, seguir a Tabela 11:
145
Tabela 11 Correlao entre o nmero de colnias e crescimento bacteriano

N de colnias crescidas Fatorao correspondente
Crescimento obtido somente em gar chocolate < 10 5
1a9 < 10 5
10 a 15 1 x 10 5
16 a 25 2 x 10 5
26 a 35 3 x 10 5
36 a 45 4 x 10 5
46 a 55 5 x 10 5
56 a 65 6 x 10 5
66 a 75 7 x 10 5
76 a 85 8 x 10 5
86 a 95 9 x 10 5
A partir de 100 > = 10 6
10.6.3 Contagens bacterianas significativas

O clculo dos valores limtrofes para definio de infeco, para amostras do
trato respiratrio, deriva da concentrao de micro-organismos encontrada
em culturas do tecido pulmonar infectado. Comparando-se o nmero de bac-
trias na amostra, estima-se o nmero na secreo original. As infeces pul-
monares clinicamente significativas contm: pelo menos 104 UFC/g de tecido.
Tabela 12 Significado das contagens bacterianas em relao amostra clnica
Valor
Material Volume obtido Fator de diluio
significativo
Aspirado endotraqueal > 1 mL 1 10 5 10 6
Ufc/mL
Lavado broncoalveolar (BAL) 1mL diludo em 10 1/10 1/100 10 4 UFC/mL
a 100mL
10.6.4 Outras consideraes

Em pacientes neutropnicos e imunossuprimidos, alm dos agentes relata-
dos como causa de pneumonia em crianas e adultos, devem ser valorizados
achados clinicamente compatveis com isolamento de:
Bactrias: Streptococcus viridans, Corynebacterium jeikeium, Bacillus spp.,

Legionella spp., Mycobacterium spp., Nocardia spp., Rodococcus spp.
Fungos: Aspergillus spp., Fusarium spp., Candida spp., P. carinii, Cryptococ-
cus neoformans.
Protozorios: Toxoplasma gondii, Strongyloides stercoralis.
Para diagnstico de pneumonia por Pneumocistis jirovecci em pacientes com

HIV ou imunossuprimidos, o escarro pode ser til em mais de 50% dos casos,
pelo uso da colorao de Giemsa ou Gomori methenamina prata ou azul de
146
toluidina ou ainda de imunofluorescncia, com anticorpos monoclonais que

apresenta uma sensibilidade de 80% e especificidade de 90%.
No diagnstico de legionelose (Legionella pneumophlia) o escarro ou outros

materiais obtidos por vias invasivas ou no podem ser utilizados no diagns-
tico pela imunofluorescncia direta com anticorpos monoclonais. Mtodos
rpidos imunocromatogrficos para deteco do antgeno na urina tambm
podem ser utilizados. Esses testes somente detectam Legionella pneumophi-
la sorogrupo 1, porm essa a que tem maior incidncia nas infeces.
Os recursos imunolgicos para teste no escarro (Elisa e imunofluorescncia)

oferecem baixa sensibilidade e especificidade para caracterizao da pneu-
monia por Chlamydia pneumoniae. Os mtodos moleculares seriam uma al-
ternativa quando disponveis.
Quando agentes como Mycobacterium tuberculosis, Legionella spp., e Pneu-

mocistis carinii so encontrados no escarro, devem ser considerados patog-
nicos, independentemente da avaliao de qualidade do escarro.
Isolados de Candida spp. no devem ser reportados em secreo traqueal.
Para diagnstico de Mycobacterium tuberculosis alm da baciloscopia, cul-

tura e mtodos moleculares que j vem sendo utilizados, existe tambm a
possibilidade do uso de um sistema fechado que denominado Xpert MTB/
RIF. Este sistema consiste em um PCR em tempo real, que automaticamente
faz a extrao, amplificao e deteco da presena do agente, bem como
da resistncia a rifampicina diretamente da amostra. Todo o processo ocorre
em um perodo inferior a 2 horas.
O desempenho deste mtodo mostrou sensibilidade acima de 92%, poden-

do chegar a 100% em amostras com baciloscopia positiva e valores menores
nos casos de baciloscopia negativa. A especificidade tambm se evidenciou
alta com valores acima de 97%.Para deteco de resistncia a rifampicina
tanto a sensibilidade quanto a especificidade mostraram-se elevadas.
Ainda, para finalizar o avaliao do diagnstico molecular de tuberculose,

deve-se citar tambm a linha Genotype MTB para identificao e deteco
de resistncia, que um mtodo revelado por cromatografia.
Os mtodos moleculares citados no captulo de captulo anterior tambm

so indicados para diagnstico de infeces respiratrias virais do trato res-
piratrio inferior.
147

ACOURT, C.H.D., GARRARD, C.S., CROOK, D., BOWLER, I., CONLON, C. et al. Microbiology
lung surveillance in mechanically ventilated patients, using non-directed bronquial lavage
and quantitative culture. Quarterly J. Med. 86: 635-648, 1993.
AMERICAN THORACIC SOCIETY DOCUMENTS Guidelines for the management of adults

with Hospital-acquired, ventilator-associated and healthcare-associated Pneumonia. Am J
Respir Crit Care Med 171: 388-416, 2005
BASELSKI, V.S., WUNDERINK, R.G. Bronchoscopic Diagnosis of Pneumonia. Clin. l Microbiol.

Rev. 7(4): 533 558, 1994.
BARTLLET, R.C. Medical Microbiology: Quality Cost and Clinical Relevance. New York, John
Wiley & Sons, 1974.
BERNSTEIN, JM. Treatment of community-acquired pneumonia IDSA Guidelines CHEST.

115: 9S 13S, 1999.
BOEHME, C.C., NABETA, P., HILLEMANN, D. et al. Rapid molecular detection of tuberculosis
end rifampin resistance. N Engl J Med 2010; 363:1005-1015, 2010.
CAMARGO, L.F., De Marco, F.V., BARBAS, C.S., HOELZ, C.S., BUENO, M.A., AMADO, V.M.,
CASERTA, R., MARTINO, M.D., PASTERNAK, J., KNOBEL, E. Ventilator associated pneumonia:
comparison between quantitative and qualitative cultures of tracheal aspirates. Crit care,
8(6): R422-30, 2004.
CANADIAN CRITICAL CARE TRIALS GROUP. A randomizes trial of diagnostic techniques for
ventilator-associated pneumonia. N Engl J Med 355: 2619-30, 2006
Donowitz, G.R., Mandell, G.L. Acute Pneumonia in: Mandell G.L., J.E. Bennett, R. Dolin,
Principles and Practices of Infectious Diseases, Fifth ed. Churchill Livingstone, New York,
2000, 717-750.
GARNER, J.S., JARVIS, W.M., EMORII, T.G. CDC definitions for nosocomial infections. Ann. J.
Infect. Control 16: 128-140, 1988.
GRUSON, D, HILBERT, G. VALENTINO, R, VARGAS, F, et al. Utility of fiberoptic bronchoscopy

in neutropenic patients admitted to intensive care unit with pulmonary infiltrates. Crit Care
Med 2000, 28(7): 2224-2230
HAYNER, C.E., BAUGHMAN, R.P. Nosocomial Pneumonia: A review of diagnostic approaches.

Infect. Med. 12 (7): 322 330, 1995.
ISEMBERG, H.D. Collection, transport, and manipulation of clinical specimens and

initial laboratory concerns, in: Essential Procedures for Clinical Microbiology. ASM Press.
Washington DC,1998.
148
JACOBS, J.A., DE BRAUWER, E.I.G.B., CORNELISSEN, E.I.M., DRENT, M. Accuracy and

precision of quantitative calibrated loops in transfer of bronchoalveolar lavage fluid. J. Clin.
Microbiol. 38(6): 2117-2121, 2000.
JOURDAIN, B., NOVARA, A., JOLU-GUILLOU, M.L. et al. Role of quantitative cultures of
endotracheal aspirates in the diagnosis of nosocomial pneumonia. Am J Resp. Crit. Care
Med. 52: 241-246, 1995.
KONEMAN, E.W., ALLEN, S.D., JANDA, W.M., SCHRECKENBERGER, P.C., WINN Jr, W.C.
Guidelines for the collection, transport, analysis, and reporting of cultures from specific
specimens sources. in: Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology, 5th ed.,
Lippincot, 1997. 121-170.
MCINTOSH, K. Community-acquired pneumonia in children. N. Engl. J. Med. 346(6): 429

437, 2002.
MEDURI, G.C. Diagnosis and differential diagnosis of ventilator-associated pneumonia. Clin.

Chest Med. 16(1): 61-93,1995.
MIMICA, I., DONOSO, E., HOWARD, J.E., LEDERMANN, G.W. Lung Puncture in the Etiological
Diagnosis of Pneumonia. Amer. J. Dis. Child 122: Oct 1971.
MURRAY, P.R. (ed): ASM Pocket Guide to Clinical Microbiology, ASM Press Washington DC,
1996.
MURRAY, P.R., WASHINGTON, J.A. Microscopy and bacteriological analysis of expectorated

sputum. Mayo Clin. Proc. 50: 339-334, 1975.
National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS). MMWR. March 3, 2000, 49, 8.
RICHARDS, M.J., EDWARDS, J.R., CULVER, D.H., GAYNES, R.P. Nosocomial infections in
medical intensive care units in the United States. Crit. Care Med. 27(5): 887-892, 1999.
ROLSTON, K.V.I. The spectrum of pulmonary infections in cancer patients. Current Opinion
in Oncology. 13: 218-23, 2001.
SHARP, S.E., ROBINSON A., SAUBOLLE, M., CRUZ, M.S., CARROLL, K., BASELSKI,V. CUMITECH
7B. Lower Respiratory Tract Infections. Coord. S.E. Sharp. ASM Press. Washington, D.C., 2004.
SAN PEDRO, G. ARE QUANTITATIVE CULTURES USEFUL IN THE DIAGNOSIS OF HOSPITAL-

ACQUIRED PNEUMONIA? CHEST 119(2)385s-390s, 2001
WIBLIN, R.T. Nosocomial Pneumonia in: Hospital Infection Control, Wenzel (ed.) 807-819, 1997
149
Agradecimentos aos colaboradores que participaram como revisores da edio ante-

rior desse fascculo na verso on line de 2004 a 2007 no site da ANVISA
Claude Andr Solari Sociedade Brasileira de Microbiologia / So Paulo SP
Jos Carlos Serufo Sociedade Brasileira de Medicina Tropical / Faculdade de Medi-

cina da UFMG
Lauro Santos Filho Departamento de Cincias Farmacuticas da UFPB / Joo Pessoa

PB
Slvia Figueiredo Costa Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP
150
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - Anvisa
SIA Trecho 5 - rea especial 57 - Lote 200
CEP: 71205-050
Braslia - DF
Telefone: 61 3462 6000
www.anvisa.gov.br
www.twitter.com/anvisa_oficial
Anvisa Atende: 0800-642-9782
ouvidoria@anvisa.gov.br

M02 - Controle Externo de Qualidade PDF

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

M02 - Controle Externo de Qualidade PDF

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

MICROBIOLOGIA CLNICA PARA O

CONTROLE DE INFECO RELACIONADA

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria | Anvisa

MICROBIOLOGIA CLNICA PARA

Elaborao, distribuio e informaes:

Projeto Grfico e Diagramao:

Brasil. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria

1. Infeco Relacionada Assistncia Sade Controle. 2. Infeco em Servios de Sade. 3. Microbiolo-

Captulo 1: Infeces do Trato Urinrio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Captulo 2: Infeces de Ossos e Articulaes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

Captulo 3: Infeces da Pele e Tecido Subcutneo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

Captulo 4: Infeces Intestinais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

Captulo 6: Infeces do Sistema Nervoso Central. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

Captulo 7: Infeces Sistmicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

Captulo 8: Infeces Genitais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

Captulo 9: Infeces do Trato Respiratrio Superior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

A resistncia microbiana um grave problema mundial, estando associada ao aumento do

Marins Dalla Valle Martino

1.1.1 Importncia clnica da Infeco Relacionada Assistncia Sade

1.1.2 Quanto a topografia, as ITUs so divididas em

Bacteriria assintomtica ou infeco do trato urinrio assintomtica a

normalmente no h confirmao. Em mulheres jovens, a bacteriria transi-

1.1.3 Quanto a evoluo, as ITUs podem limitar-se a episdio nico ou isolado,

crnica, h associao com comprometimento da pelve e parnquima

1.1.4 Quanto presena de fatores predisponentes ou agravantes as ITUs so

1.2 Epidemiologia e Fatores de Risco

Na fase adulta at os 65 anos, a ITU em homens extremamente baixa (menos de

Idosos (acima de 65 anos) apresentam prevalncia de ITU com menores diferenas

doena de base associada;

Em mulher ps-menopausa as infeces recorrentes, com trs ou mais culturas posi-

Pacientes internados desenvolvem ITU mais frequentemente que pacientes comuni-

A ocorrncia de bacteriria em pacientes hospitalizados sem cateterismo estimada

frequncia e principalmente por ser considerada a principal causa de bacteremia por

Outra ocorrncia bastante observada em pacientes internados a candidria. Uma

1.3 Aspectos clnicos e patognese

As trs possibilidades de um micro-organismo alcanar o trato urinrio e causar in-

A via hematognica ocorre devido a intensa vascularizao do rim podendo o mes-

A via linftica rara embora haja a possibilidade de micro-organismos alcanarem

Aps o micro-organismo atingir o trato urinrio poder ocorrer ou no infeco na

1.3.1 Adequao dos mecanismos de defesa do hospedeiro

resposta imune e inflamatria;

integridade anatmica e funcional das vias urinrias;

tamanho do inculo (quanto maior o inculo que alcana o rim, maior a

1.3.2 Virulncia do micro-organismo

resistncia atividade bactericida do soro;

produo de hemolisina e fator citotxico necrotizante tipo I.

Nos pacientes com cateterismo vesical, os micro-organismos atingem a be-

a) no momento da insero do cateter;

Por outro lado, os fatores envolvidos na fisiopatognese das infeces urin-

fenmenos inflamatrios locais (corpo estranho);

Adultos com ITU baixa, limitada a uretra e bexiga, geralmente apresentam

A microbiota normal da regio periuretral definida de acordo com a faixa

Tabela 1 Manifestaes clnicas e micro-organismos frequentemente associados com os

Tipo de Manifestao Diagnstico e Contagem de

Tipo de Manifestao Diagnstico e Contagem de

Infeco do Trato Urinrio Relacionada a Assistncia Sade:

Cistite Pielonefrite Disria e frequncia Escherichia coli 105*

1.4 Recursos para diagnstico laboratorial com nfase no

A urocultura considerado o exame padro-ouro no diagnstico laboratorial das ITU.

1.4.1 Pesquisa da Leucocitria

terapia com ciclofosfamida;

rejeio de transplante renal;

b) Infecciosa (micro-organismos de difcil cultivo e que necessitam de proce-