Livro - Acidentes Fatais SEGUR - RS - 2008 PDF

SEGUR Anlises de acidentes do trabalho fatais no Rio Grande do Sul
ANLISES DE ACIDENTES DO TRABALHO FFAATAIS

NO RIO GRANDE DO SUL
1
Anlises de acidentes do trabalho fatais no Rio Grande do Sul SEGUR
Presidente da Repblica
Luiz Incio Lula da Silva
Ministro do Trabalho e Emprego
Carlos Lupi
Secretria de Inspeo do Trabalho

Ruth Beatriz Vasconcelos Vilela
Diretora do Departamento de Segurana e Sade no Trabalho

Jnia Maria Barreto de Almeida
Superintendente Regional do Trabalho e Emprego do RS
Heron dos Santos Oliveira
Chefe da Seo de Segurana e Sade do Trabalhador

Iara A. V. Hudson
Ministrio do Trabalho e Emprego

Tiragem: 2.000 exemplares
Distribuio gratuita
Comisso organizadora: Iara A. V. Hudson, Lus Carlos Rossi Bernardes, Mrcia Fantinel Spindler,
Miguel Coifman Branchtein, Msiris Roberto Giovanini Pereira, Roberto Dias Schellenberger
permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
Edio e distribuio:
Superintendncia Regional do Trabalho e Emprego do Rio Grande do Sul
Seo de Segurana e Sade do Trabalhador/SEGUR
Av. Mau, 1013 - Centro
90010-110 - Porto Alegre - RS
Tel: (51) 3226 8730
E-mail: segur.rs@mte.gov.br
Capa e Projeto grfico

Airton Cattani
Reviso
Denise vila da Silva
Editorao eletrnica
MarcaVisual Editora e Projetos Culturais Ltda.
Impresso no Brasil/Printed in Brazil
ISBN 978-85-88356-07-8
B823 Brasil. Ministrio do Trabalho e Emprego. Superintendncia Regional do Trabalho e

Emprego do Rio Grande do Sul.
Anlises de acidentes do trabalho fatais no Rio Grande do Sul: a experincia da Seo
de Segurana e Sade do Trabalhador SEGUR. Porto Alegre: Superintendncia
Regional do Trabalho e Emprego do Rio Grande do Sul. Seo de Segurana e
Sade do Trabalhador/SEGUR, 2008.
336 p. : il. ; 16x23cm.
Apresentao de Ruth Beatriz Vasconcelos Vilela
Prefcio de Junia Maria de Almeida Barreto.
1. Cincias sociais. 2. Segurana do trabalho. 3. Sade pblica. 4. Acidentes do
trabalho Legislao. 5. Acidentes do trabalho Estatstica de mortalidade. 6.
Acidentes do trabalho Mortalidade Brasil Rio Grande do Sul. 7. Segurana
Sade do trabalhador. 8. bitos Ocupao. I. Brasil. Ministrio do Trabalho e
Emprego. Superintendncia Regional do Trabalho e Emprego do Rio Grande do Sul.
II. Ttulo.
CDU 331.46: 614.8(816.5)
CIP-Brasil. Dados Internacionais de Catalogao na Publicao.
(Ana Lucia Wagner Bibliotecria responsvel CRB10/1396)
2
ANLISES DE ACIDENTES DO TRABALHO FATAIS

NO RIO GRANDE DO SUL
A EXPERINCIA DA SEO DE SEGURANA E SADE DO TRABALHADOR SEGUR
MINISTRIO DO TRABALHO E EMPREGO

SUPERINTENDNCIA REGIONAL DO TRABALHO E EMPREGO DO RIO GRANDE DO SUL
2008
3
4
Dedicado aos Trabalhadores
Quando edificares uma casa nova, fars no terrao um parapeito, para que no tragas
sangue sobre a tua casa, se algum dali cair.
Dt 22,8
5
6
AGRADECIMENTOS
R
egistramos nossa profunda gratido Associao Gacha dos Auditores-
Fiscais do Trabalho AGITRA, particularmente ao seu presidente, Auditor-
Fiscal do Trabalho, Renato Barbedo Futuro, extensiva a todos os seus asso-
ciados, por sua inestimvel colaborao na realizao deste projeto.
Cumpre tambm agradecer ao Ilustre Superintendente Regional do Trabalho

e Emprego no Estado do Rio Grande do Sul, Dr. Heron dos Santos Oliveira,
pelo seu apoio irrestrito.
Comisso Organizadora
7
8
APRESENTAO
APRESENTAO
O
trabalho humano gera riquezas e conhecimento, mas, infelizmente, pode
gerar tambm acidentes, doenas e outros eventos adversos, que cau-
sam sofrimento e prejuzos s pessoas e nus incalculveis ao Estado.
A anlise dos incidentes e acidentes do trabalho constitui parte essencial na
gesto de sade e segurana, sendo uma prioridade da Secretaria de Inspeo do
Trabalho.
A anlise das informaes sobre acidentes e doenas relacionados ao trabalho
permite o aperfeioamento das normas de segurana e sade, dos sistemas de
gesto das empresas, das concepes e dos projetos de mquinas, equipamentos
e produtos, das condies e ambientes de trabalho.
Analisar acidentes ampliar a capacidade de preveno. Refletir sobre a expe-
rincia acumulada potencializar essa capacidade. Mais do que isso: garantir
que o papel central da Inspeo do Trabalho tenha como produto a transforma-
o da realidade, ou seja, a efetiva garantia a cada trabalhador de ambiente seguro
e saudvel para o exerccio de sua atividade.
Ruth Beatriz Vasconcelos Vilela

Secretria de Inspeo do Trabalho
9
10
PREFCIO
Aprendemos quando compartilhamos experincias.

John Dewey
E
sta publicao, que muito me orgulha prefaciar, uma idia alimentada
por muitos anos na Superintendncia do Trabalho e Emprego do Rio
Grande do Sul. uma construo coletiva, no cerne da qual podem ser
vislumbrados o entusiasmo dos Auditores-Fiscais do Trabalho novos e o suporte
dos experientes. Esperamos que este trabalho seja embrio de outras publicaes.
Os objetivos de dar visibilidade ao que se observa na auditoria dos acidentes
do trabalho e ao que se abstrai das relaes trabalho-bito, alm de desmistificar
a concepo unicausal dos acidentes do trabalho e as antiquadas classificaes de
atos e condies inseguras, foram plenamente atingidos.
Apresentar sociedade as anlises de acidentes fatais, divulgar as atividades
dos Auditores-Fiscais do Trabalho e, sobretudo, buscar o aprimoramento das
anlises de acidentes do trabalho e a preveno desses eventos, to custosos para
a sociedade, so mritos deste estudo.
As informaes analisadas originam-se de consultas s bases de dados do
Sistema Federal de Inspeo do Trabalho (SFIT), no perodo de agosto de 2001
a dezembro de 2007, e da reviso de grande acervo documental.
Os dados demonstram que a morte por acidente do trabalho est distribuda
em todas as faixas etrias, sendo o setor de maior incidncia o da Indstria da
Construo, seguindo a mesma distribuio do Brasil. O total de acidentes anali-
sados foi de 210, cerca de 50% dos ocorridos no perodo, excluindo-se os de
trajeto.
O percentual dos acidentes nas empresas menores demanda esforos de pre-
veno, estruturados de forma capilar, e aumenta os desafios. A prevalncia das
quedas e da exposio a foras mecnicas inanimadas como fatores relacionados
11
tarefa, nos indica que ainda so precrias as medidas de proteo para eventos
simples e conhecidos e que o gerenciamento das empresas ainda determina a
execuo de tarefas em que a preveno no foi priorizada.
As necessidades apresentadas de articulao de bases de dados, de construo
de indicadores, de otimizao do fluxo de informaes e de capacitao continu-
ada para a superao de modelos individualizados de anlise, transformam-se
agora em desafios do Departamento de Segurana e Sade no Trabalho.
A elaborao do livro merece parabns em seu todo, mas ressaltamos o
ineditismo dos relatos de histrias de acidentes do trabalho, de anlises envolven-
do o trabalho e a morte, de momentos dramticos vividos pelos trabalhadores,
pelas suas famlias, pelas empresas e pelos Auditores-Fiscais do Trabalho. Espe-
ramos que tais histrias trgicas, mas reais, tenham o condo de explicitar soci-
edade os determinantes de tais eventos, incentivando o que o nosso interesse
primordial: a preveno.
Junia Maria de Almeida Barreto
Diretora do Departamento de Segurana e Sade no Trabalho

Secretaria de Inspeo do Trabalho
Brasilia, novembro de 2008
12
Sumrio
Lista de abreviaturas ..............................................................................................................15
CAPTULO I
Acidentes do trabalho ......................................................................................................... 17
CAPTULO II
Acidentes fatais .................................................................................................................... 29
CAPTULO III
Fiscalizao e normas regulamentadoras infringidas .................................................... 55
CAPTULO IV
Acidentes do trabalho com crianas e adolescentes ...................................................... 61
CAPTULO V
Relatrios de anlises de acidentes do trabalho fatais ................................................... 67
1. Acidente do trabalho fatal durante limpeza de tanque reator ................................. 73
2. Acidente do trabalho fatal durante limpeza em telhado .......................................... 79
3. Acidente do trabalho fatal durante acesso ao poo de moega ................................ 85
4. Acidente do trabalho fatal, envolvendo adolescente,
durante limpeza de piso .......................................................................................................89
5. Acidente do trabalho fatal durante limpeza de mesa com solvente ...........................93
6. Acidente do trabalho fatal durante colocao
de tampa de visita em fossa sptica .....................................................................................97
7. Acidente do trabalho fatal durante atividade
de manuteno de vaso secador de corte ......................................................................... 103
8. Acidente do trabalho fatal durante manuteno de mquina .................................. 113
9. Acidente do trabalho fatal durante reposicionamento de sensor
em monitorao de moldagem ........................................................................................ 125
10. Acidente do trabalho fatal durante requalificao
e manuteno de botijes de GLP .................................................................................. 135
11. Acidente do trabalho fatal durante acionamento
de comando eltrico em sala de extrao qumica ....................................................... 147
12. Acidente do trabalho durante operao
de manuteno e converso de aeronave....................................................................... 155
13. Acidente do trabalho fatal durante interveno
para manuteno de rede eltrica area ......................................................................... 165
14. Acidente do trabalho fatal durante operao de betoneira .................................. 175
15. Acidente do trabalho fatal durante operaes
de reboco em fachada frontal de edifcio ...................................................................... 181
13
16. Acidente do trabalho fatal durante concretagem

de laje do subsolo de estacionamento ............................................................................. 189
17. Acidente do trabalho fatal durante remoo
de entulho com carrinho de mo e elevador ................................................................... 195
18. Acidente do trabalho fatal durante concretagem de fundaes .............................. 203
19. Acidente do trabalho fatal durante satisfao de necessidade fisiolgica .............. 207
20. Acidente do trabalho fatal durante colocao de assoalho em plataforma ........... 213
21. Acidente do trabalho fatal durante recapeamento asfltico .................................... 221
22. Acidente do trabalho fatal durante pintura de fachada ........................................... 227
23. Acidente do trabalho fatal durante limpeza de caminho ...................................... 237
24. Acidente do trabalho fatal durante desobstruo de elevador de moega ............. 249
25. Acidente do trabalho fatal durante atividades
no interior de armazm de recebimento de gros ....................................................... 255
26. Acidente do trabalho fatal durante limpeza e
vedao interna de chapas metlicas em silo ................................................................ 261
27. Acidente do trabalho fatal durante operao
de manuteno de rede area de telefonia ..................................................................... 267
28. Acidente do trabalho fatal durante o fechamento
de tampa de escotilha em navio mercante ..................................................................... 281
durante servios de lavagem automotiva ....................................................................... 285
30. Acidente do trabalho fatal durante limpeza
de piso com solvente e enceradeira ................................................................................ 289
31. Acidente do trabalho fatal durante obra de
escavao e implantao de sistema de esgoto sanitrio ............................................ 297
32. Acidente do trabalho fatal durante colheita de milho .......................................... 305
33. Acidente do trabalho fatal durante retirada de arroz
depositado em telhado ...................................................................................................... 309
durante operao de corte de rvore .............................................................................. 317
35. Acidente do trabalho fatal durante intervalo de repouso e alimentao ........... 323
CAPTULO VI
Consideraes Finais .......................................................................................................... 329
Relao dos Auditores-Fiscais do Trabalho lotados na SEGUR/RS

no perodo de agosto de 2001 a dezembro de 2007 .................................................... 331
Relao dos Agentes de Higiene e Segurana do Trabalho
lotados na SEGUR/RS no perodo de agosto de 2001 a dezembro de 2007 ........ 333
Referncias ............................................................................................................................ 334
14
LIST
LISTAA DE ABREVIA TURAS
ABREVIATURAS
ABNT Associao Brasileira de Normas Tcnicas
ADC rvore de Causas
ART Anotao de Responsabilidade Tcnica
ASO Atestado de Sade Ocupacional
AT Acidente do Trabalho
CAGED Cadastro Geral de Empregados e Desempregados
CAT Comunicao de Acidente do Trabalho
CID Classificao Internacional de Doenas
CIPA Comisso Interna de Preveno de Acidentes
CIPATR Comisso Interna de Preveno de Acidentes do Trabalho Rural
CLT Consolidao das Leis do Trabalho
CNAE Classificao Nacional de Atividades Econmicas
CREA Conselho Regional de Engenharia, Arquitetura e Agronomia
CTPS Carteira do Trabalho e Previdncia Social
EN Normas Europias
EPC Equipamento de Proteo Coletiva
EPI Equipamento de Proteo Individual
FGTS Fundo de Garantia por Tempo de Servio
HP Cavalo-vapor
IGP Instituto Geral de Percias
IML Instituto Mdico Legal
INSS Instituto Nacional do Seguro Social
IPVS Imediatamente Perigosa Vida e Sade
LT Limite de tolerncia
MPE Ministrio Pblico Estadual
MPF Ministrio Pblico Federal
MPT Ministrio Pblico do Trabalho
MTE Ministrio do Trabalho e Emprego
NBR Norma Brasileira
NBRNM Norma Mercosul
NR Norma Regulamentadora
PCMAT Programa de Condies e Meio Ambiente de Trabalho na Indstria da Construo
PCMSO Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional
ppm Partes por milho
PPRA Programa de Preveno de Riscos Ambientais
PRT Procuradoria Regional do Trabalho
PVC Policloreto de vinila
RAIS Relao Anual de Informaes Sociais
RIT Regulamento da Inspeo do Trabalho
SAMU Servio de Atendimento Mvel de Urgncia
SEGUR Seo de Segurana e Sade do Trabalhador
SESMT Servio Especializado em Engenharia de Segurana e Medicina do Trabalho
SFIT Sistema Federal de Inspeo do Trabalho
SRTE Superintendncia Regional do Trabalho e Emprego
SST Segurana e Sade do Trabalhador
V Volt
15
16
CAPTULO I
ACIDENTES DO TRABALHO
1. Introduo
A
busca por melhorias das condies de segurana e sade, nos locais de
trabalho, um marco civilizatrio. poca houve em que o trabalhador
no possua direitos, era mero escravo a ser consumido no processo pro-
dutivo at o esgotamento, sendo ento eliminado.
No decorrer da histria, movimentos sociais e lutas sindicais contriburam
para gerar legislaes que foram modelando as relaes de trabalho.
Os conceitos de cidadania e de respeito dignidade do trabalhador so mo-
dernos, surgiram a partir do Iluminismo e de um longo processo de construo
social em que todos os seres humanos possuem direitos fundamentais, entre eles
a vida e a integridade fsica.
A Declarao Universal dos Direitos do Homem1, adotada pela Organizao
das Naes Unidas em 1948, explcita:
Artigo III - Toda pessoa tem direito vida, liberdade e segurana pessoal.
Artigo XXIII,1 -Toda pessoa tem direito ao trabalho, livre escolha de em-
prego, a condies justas e favorveis de trabalho e proteo contra o de-
semprego.
A Constituio Federal de 19882 reflete esses conceitos:
Art. 7 So direitos dos trabalhadores urbanos e rurais, alm de outros que

visem melhoria de sua condio social:
...
XXII - reduo dos riscos inerentes ao trabalho, por meio de normas de
sade, higiene e segurana;.
17
Os preceitos referidos no pargrafo anterior so representados especialmente

pelas Normas Regulamentadoras (NR), da Portaria no 3.214 de 8 de junho de
1978, emanadas do Ministrio do Trabalho e Emprego (MTE), que regulamen-
tam o Captulo V da Consolidao das Leis do Trabalho (CLT).
Em que pese o arcabouo jurdico protetor existente, a ocorrncia de aciden-
tes do trabalho com mortes extemporneas e incapacidades laborativas revela a
permanente necessidade de preveno. Isso nos induz a perguntar e refletir a
respeito dos fatores polticos, econmicos e sociais e seus determinismos que
repercutem no mundo do trabalho.
A aplicao das aes prevencionistas contidas nas normas e leis, na realidade
dos ambientes de trabalho no Brasil, ainda bastante imperfeita. As mortes e
mutilaes por acidentes continuam acontecendo, causando grandes prejuzos
pessoais, sociais e econmicos s famlias, gigantescos custos para o Estado bra-
sileiro, tanto de forma direta, pelos custos assistenciais e previdencirios, quanto
de forma indireta, pela perda de tudo o que aquele cidado poderia contribuir
com seu labor e o que foi investido na formao de sua cidadania.
Para melhor entender o tema acidente do trabalho, os Auditores-Fiscais da
Superintendncia Regional do Trabalho e Emprego do RS (SRTE/RS), lotados
na Seo de Segurana e Sade do Trabalhador (SEGUR), estudaram as estatsti-
cas disponveis e investigaram uma frao significativa dessas ocorrncias entre
os anos de 2001 e 2007 no RS.
Os objetivos dessa pesquisa e anlise foram identificar os fatores causais asso-
ciados a esses acidentes e dar-lhes visibilidade social, alm de adquirir instrumen-
tos mais eficientes para preveni-los.
A partir de agosto de 2001, o MTE procedeu incluso de relatos de anlises
de acidentes no Sistema Federal de Inspeo do Trabalho (SFIT)*, definindo
mecanismos de valorizao dessa atividade em mbito institucional.
As investigaes de acidentes do trabalho so elaboradas a partir de uma es-
trutura mnima, a fim de padronizar os relatos e possibilitar uniformidade ao
banco de dados desses relatrios, assim facilitando sua utilizao como fonte de
consulta, otimizando o trabalho de Auditores e de outros profissionais. O traba-
lho de anlise de acidentes tem sido conduzido a partir das seguintes bases:3,4,5
a) Compreenso da empresa como sistema scio-tcnico aberto, onde so

realizadas atividades que evoluem no tempo e possuem variabilidade normal
e incidental;
b) nfase em diferenas entre trabalho prescrito e trabalho real, consideran-
do-se a importncia dos dois na descrio da atividade;
c) Concepo de acidente como evento que resulta de rede de mltiplos fato-
*SFIT: mdulo informatizado onde so registrados, de forma codificada, entre outras informaes, os resultados
das aes fiscais. O sistema tem mbito nacional e acesso restrito.
18
res em interao e que desencadeado quando as mudanas ocorridas no siste-

ma ultrapassam as capacidades de controle deste. Nesse sentido, os acidentes
indicam a existncia de mau funcionamento do sistema;
d) Crtica s prticas de atribuio de culpa s vtimas de acidentes.
Alm do carter preventivo, os relatrios tambm so aproveitados para aes

previdencirias e sociais, sendo usados para aes regressivas (INSS), apurao
de responsabilidades (Coordenadoria das Promotorias Criminais), instruo de
inquritos (Delegacias de Polcia), eventuais aes cveis (vtimas e familiares, ou
outros interessados, como os sindicatos).
Ao assumirmos a tarefa de contar as histrias que se escondem por trs das
estatsticas, buscamos expor sociedade a nossa experincia, dando testemunho
do que vimos, ouvimos e consolidamos nos relatrios de acidentes fatais. Em
alguns casos, verificamos flagrantes descumprimentos das normas, que beiravam
negligncia criminosa. Em outros, um amortecimento da percepo dos riscos,
refletindo a banalidade com que a vida do trabalhador tratada. De um modo
geral, constatamos que os processos de trabalho e suas formas de organizao
so os fatores preponderantes na gnese dos acidentes.
No cenrio dos acidentes, as primeiras informaes que obtivemos, contadas
pelos empregadores ou seus prepostos, quase sempre revelam uma tentativa apres-
sada de transferir a responsabilidade para a prpria vtima. Essa verso distorcida
pode infiltrar-se na sociedade, onde os acidentados so apresentados como negli-
gentes, descuidados ou desatentos. O trabalhador no est mais presente para
que o contraponto seja apresentado, entretanto, dos relatrios da SEGUR/RS se
extrai uma realidade diferente: redes de relaes causais, cujas origens repousam
principalmente em decises ou omisses das organizaes que contriburam para
a gerao desses infortnios.
2. Definio de Acidente do TTrabalho

rabalho
Acidente do trabalho, conforme a Organizao Internacional do Trabalho
(OIT),6 todo o acontecimento inesperado e imprevisto, incluindo os atos de
violncia, derivado do trabalho ou com ele relacionado, do qual resulta uma leso
corporal, uma doena ou a morte, de um ou vrios trabalhadores. Ainda, confor-
me a OIT, para fins de medio, uma leso profissional mortal uma leso cor-
poral, doena ou morte provocada por acidente do trabalho que produziu a mor-
te da vtima at um ano aps o dia em que o mesmo ocorreu.
No Brasil, acidente do trabalho pode ser definido, segundo o Protocolo de
Notificao de Acidentes do Trabalho Fatais, Graves e em Crianas e Adolescen-
tes (Ministrio da Sade, Brasil, 2006),7 como o evento ocorrido no exerccio de
atividade laboral, independentemente da situao empregatcia e previdenciria
do acidentado, e que acarreta dano sade, potencial ou imediato, provocando
leso corporal ou perturbao funcional que causa, direta ou indiretamente, a
19
morte, ou a perda, ou a reduo, permanente ou temporria, da capacidade para o

trabalho. Inclui o ocorrido em situao em que o trabalhador esteja representando
os interesses da empresa ou agindo em defesa de seu patrimnio; assim como o
ocorrido no trajeto da residncia para o trabalho ou vice-versa.
Esse mesmo documento ainda define o acidente do trabalho fatal e o grave,
que so considerados casos de notificao compulsria:
Acidente do trabalho fatal aquele que leva a bito imediatamente aps sua ocor-
rncia ou que venha a ocorrer posteriormente, a qualquer momento, em am-
biente hospitalar ou no, desde que a causa bsica, intermediria ou imediata
da morte seja decorrente do acidente.
Acidente do trabalho mutilante (grave) aquele que acarreta mutilao, fsica ou

funcional, e o que leva leso cuja natureza implique comprometimento
extremamente srio, preocupante e que pode ter conseqncias nefastas
ou fatais.
Para evitar interpretaes subjetivas dspares, esse Protocolo considera ainda

a necessidade da existncia de pelo menos um dos seguintes critrios objetivos,
para a definio dos casos de acidente do trabalho grave:
1) necessidade de tratamento em regime de internao hospitalar;

2) incapacidade para as ocupaes habituais, por mais de 30 dias;
3) incapacidade permanente para o trabalho;
4) enfermidade incurvel;
5) debilidade permanente de membro, sentido ou funo;
6) perda ou inutilizao do membro, sentido ou funo;
7) deformidade permanente;
8) acelerao de parto;
9) aborto;
10) fraturas, amputaes de tecido sseo, luxaes ou queimaduras graves;
11) desmaio (perda de conscincia) provocado por asfixia, choque eltrico ou
outra causa externa;
12) qualquer outra leso levando hipotermia; doena induzida pelo calor ou
inconscincia requerendo ressuscitao ou requerendo hospitalizao por mais
de 24 horas;
13) doenas agudas que requeiram tratamento mdico em que exista razo
para acreditar que resulte de exposio ao agente biolgico, suas toxinas ou a
material infectado.
Tais definies e critrios encontram-se em harmonia com os observados em

outros pases. O Reino Unido, por exemplo, especifica um conjunto de situaes
20
semelhantes suscetveis de serem consideradas como referencial de leso grave e

que devem ser comunicadas ao RIDDOR (Reporting of Injuries, Diseases and
Dangerous Occurrences Regulations, 1995, U.K.).8
A idia de leso grave tambm pode ser encontrada na esfera penal. O Cdigo
Penal Brasileiro (Decreto Lei n 2.848 de 07.12.1940 e alteraes),9 embora no
seja especfico para acidentes do trabalho, a eles aplicvel, estabelecendo o se-
guinte no Captulo II Das Leses Corporais:
Leso corporal:
Art. 129. Ofender a integridade corporal ou a sade de outrem:
Pena - deteno, de trs meses a um ano.
Leso corporal de natureza grave:
1 Se resulta:
I - Incapacidade para as ocupaes habituais, por mais de trinta dias;
II - perigo de vida;
III - debilidade permanente de membro, sentido ou funo;
IV - acelerao de parto:
Pena - recluso, de um a cinco anos.
2 Se resulta:
I - Incapacidade permanente para o trabalho;
II - enfermidade incurvel;
III - perda ou inutilizao do membro, sentido ou funo;
IV - deformidade permanente;
V - aborto:
Pena - recluso, de dois a oito anos.
Leso corporal seguida de morte
3 Se resulta morte e as circunstncias evidenciam que o agente no quis o
resultado, nem assumiu o risco de produzi-lo:
Pena - recluso, de quatro a doze anos.
Para a legislao da Previdncia Social,10,11 o conceito de acidente do trabalho

assemelha-se ao do Ministrio da Sade, mas restringe-se ao segurado emprega-
do, trabalhador avulso, mdico residente e ao segurado especial, ficando exclu-
das a categoria de trabalhadores informais e outras. A legislao previdenciria
tambm equipara ao acidente do trabalho, outras classes de agravos sade: as
doenas profissionais que so as desencadeadas pelo exerccio de trabalho es-
pecfico de determinada atividade e as doenas do trabalho que so as adqui-
ridas ou desencadeadas em funo de condies especiais em que o trabalho
realizado e que com ele se relacionem diretamente.
Em que pese a definio de acidente do trabalho grave estar consubstanciada
na ocorrncia de leso fsica ou perturbao funcional, organizaes internacio-
nais e instituies no hesitam em estimular a notificao e a investigao de
21
acidentes do trabalho sem vtimas, tambm considerados graves, em decorrncia de

seu potencial, indicando ocorrncia perigosa. Como exemplos dessas situaes,
elencamos: exploso ou colapso de recipientes sob presso; curto-circuito ou sobre-
carga eltrica que cause fogo ou exploso; falha de tiro em pedreiras; projeo de
material para alm dos limites previstos em detonaes ou demolies; falha de
equipamentos que emitam radiaes; colapso de andaime; liberao de lquidos ou
vapores sob presso; ato de sabotagem; liberao acidental de agente biolgico que
possa causar doena grave; acidentes envolvendo crianas ou adolescentes, dentre
outros.
Neste contexto, cabe aos Auditores-Fiscais do Trabalho a misso de fazer
anlises de acidentes, em conformidade com o Decreto n 4.552, de 27 de de-
zembro de 2002,12 que aprovou o Regulamento da Inspeo do Trabalho RIT:
Art. 18. Compete aos Auditores-Fiscais do Trabalho, em todo o territrio

nacional:
...
XIV - analisar e investigar as causas dos acidentes do trabalho e das doenas
ocupacionais, bem como as situaes com potencial para gerar tais eventos;
O objetivo de tais estudos o de buscar informaes sobre os acidentes do

trabalho, tendo em vista a sua preveno. Da mesma forma, a apreciao adequa-
da do conjunto dessas anlises pode ser utilizada para diferentes finalidades, tais
como: identificar ocupaes e atividades econmicas em que ocorrem os aciden-
tes, determinar a sua extenso, gravidade e as circunstncias em que se deram,
com o objetivo de planejar medidas preventivas e estabelecer ordem de priorida-
des; implementar sistema de vigilncia e acompanhar a incidncia de acidentes a
fim de avaliar o progresso realizado no campo da segurana e sade do trabalho;
identificar novos riscos; informar empregadores e os prprios trabalhadores dos
riscos ligados atividade e aos locais de trabalho, de maneira que tenham parte
ativa na segurana; avaliar a eficcia de medidas de preveno; estimar conse-
qncias dos acidentes, seus custos financeiros e sociais.
3. Estatsticas Gerais Sobre Acidentes do TTrabalho

rabalho
13
A OIT estima que 6.000 trabalhadores morrem a cada dia no mundo devido
a acidentes e doenas relacionadas com o trabalho. Alm disso, a cada ano ocor-
rem 270 milhes de acidentes do trabalho no-fatais, que resultam em um mni-
mo de trs dias de falta ao trabalho e 160 milhes de casos novos de doenas
profissionais. O custo total estimado destes acidentes e doenas equivale a 4% do
PIB global.
A Tabela 1 apresenta estatsticas previdencirias do perodo de 2001 a 2007
no Brasil. As colunas referentes s taxas de mortalidade (nmero de bitos/
populao segurada) e letalidade (nmero de bitos/populao segurada aciden-
22
tada) referem-se a todos os motivos de acidentes (tpicos, doenas, trajeto) e ao

conjunto de todas as atividades econmicas.
Nesse perodo ocorreram 3.263.797 acidentes do trabalho, sendo 19.602
mortes. No ano de 2007 foram 653.786 casos, sendo 2.804 com bito, o que
significa, aproximadamente, uma morte a cada trs horas.
Tabela 1: Ocorrncias de acidentes do trabalho no Brasil. Fonte: Previdncia Social (2007)14,15
A Tabela 2 evidencia as estatsticas de acidentes do trabalho no estado do Rio

Grande do Sul. De 2001 at 2007 ocorreram 300.014 acidentes. Os casos fatais
contabilizaram 997 no perodo e 151 no ltimo ano desse intervalo.
Tabela 2: Ocorrncias de acidentes do trabalho no estado do Rio Grande do Sul. Fonte: Previdncia
Social (2007)14,15
1
Dados relativos ao ano de 2007 so preliminares, pois tabulaes posteriores podem gerar nmeros
diferentes, uma vez que algumas CATs podero ser registradas aps a data da leitura inicial, conforme
Anurio Estatstico de Acidentes do Trabalho da Previdncia Social.
2
Dados parciais: trabalhadores com um vnculo em qualquer ms do ano.
3
Em 2007 houve 138.955 acidentes do trabalho sem CAT registrada no Brasil e 12.429 sem CAT
registrada no RS, conforme dados da Previdncia Social15
23
4. Estatsticas de Acidentes do TTrabalho

rabalho FFatais
atais e No FFatais
atais Analisados pela
Segur/RS
4.1. Amostra e Seleo dos Casos
A maioria das informaes a respeito de acidentes graves e fatais chegava
SEGUR/RS por denncia diretamente recebida pelos Auditores-Fiscais do Tra-
balho em seus plantes, na capital ou interior, ou por meios indiretos: notcia
veiculada atravs da mdia, denncia de sindicatos e fontes diversas. Outros, ain-
da, foram identificados durante fiscalizaes nas empresas. Essa situao resul-
tou em uma amostra de convenincia, no aleatria, resultante de demanda social
ou fluxo espontneo.
Na busca de detalhes a respeito dos acidentes do trabalho, observa-se a exis-
tncia de vrias bases de dados16, estruturadas com lgicas diferentes para aten-
der demandas prprias. Cada fonte, alm de no completamente acessvel ao
MTE, no tem abrangncia sobre a totalidade da populao trabalhadora inserida
no mercado de trabalho formal e informal.
A possibilidade de investigar acidentes esbarrava nas dificuldades de obter
informaes sobre a ocorrncia de tais eventos. Embora a SEGUR/RS tenha de
ofcio a finalidade de prevenir e evitar acidentes e doenas, ela no dispunha de
mecanismo legal eficiente que garantisse o recebimento imediato dessas informa-
es. Somente em 30 de setembro de 2008, ocorreu a celebrao de convnio entre
o INSS, o Ministrio da Previdncia e o MTE, estabelecendo que os dados refe-
rentes s Comunicaes de Acidentes do Trabalho (CATs) sero fornecidos s SRTEs
a cada dois meses, por meio eletrnico.
Permanece ainda a necessidade dos rgos pblicos desatarem ns crticos
que impedem a construo de um sistema de fluxo interligado e contnuo de
informaes utilizando outras bases de dados setoriais. No foram efetivados os
convnios e/ou articulaes com outras instituies, para obter dados de regis-
tros de entrada de acidentados do trabalho em hospitais, casas de sade e ambu-
latrios, por exemplo.
A SEGUR/RS no tem acesso aos dados pormenorizados do Sistema de
Informaes de Mortalidade (SIM), relacionados ao Sistema nico de Sade (SUS),
baseado em declaraes de bitos, nem aos registros do Relatrio Individual de
Notificao de Agravos (RINA) e Relatrio Individual de Notificao de Aci-
dentes e Violncia (RINAV).
Como corolrio dessas observaes, urge ressaltar a necessidade de integrao
das fontes, h muito tempo constatada, mas sem efetivao at o momento.
4.2. Caractersticas dos Acidentes

Para apresentao dos dados dos acidentes do trabalho analisados, foram con-
sultados 396 relatrios elaborados pelos Auditores-Fiscais, constantes do banco
de dados do SFIT, do MTE, no perodo de agosto de 2001 a dezembro de 2007.
A Figura 1 apresenta a distribuio dos acidentes do trabalho analisados.
24
Figura 1: Distribuio dos acidentes do trabalho fatais e no fatais analisados pela SEGUR/RS, agosto
de 2001 a dezembro de 2007. Fonte SFIT
Os 396 relatrios de acidentes do trabalho referem-se a:
187 acidentes que causaram 195 bitos, evidenciando que em alguns aci-
dentes morreram mais de um trabalhador;
185 acidentes exclusivamente com feridos, gerando 221 trabalhadores aci-
dentados, evidenciando que alguns acidentes feriram mais de um trabalhador;
23 acidentes em que ocorrem 28 bitos e 47 trabalhadores acidentados
sem bito;
1 acidente sem vtima, que se refere a um grave vazamento de produto infla-
mvel, seguido de incndio, ocorrido em planta industrial. Foi includa essa an-
lise no SFIT devido ao elevado potencial de morte de trabalhadores e de destrui-
o de propriedades, inclusive circunvizinhas ao local do evento.
A quantidade de acidentes analisados tem oscilado no perodo de agosto de

2001 at dezembro de 2007, com um pico em 2004. A Figura 2 mostra a quanti-
dade de acidentes fatais e no fatais analisados, distribuda por ano de ocorrncia.
25
Figura 2: Quantidade de acidentes do trabalho fatais e no fatais, por ano de ocorrncia, analisados pela
SEGUR/RS, agosto de 2001 a dezembro de 2007. Fonte: SFIT
Entre os anos de 2001 e 2007 a Previdncia Social registrou 997 acidentes do

trabalho fatais no RS, incluindo acidentes tpicos, de trajeto e de trnsito e doen-
as do trabalho. A disparidade entre o nmero de acidentes do trabalho registrados
pela Previdncia Social e o de acidentes analisados pela SEGUR/RS pode ser
explicada pelo elevado percentual de acidentes tpicos, ocorridos no mbito da
rua, e os acidentes de trajeto em vias de circulao, geralmente sendo mais graves
e com maior nmero de vtimas fatais, exemplificados pelos acidentes com veculos
a motor e atropelamentos. Excluindo-se os acidentes de trajeto, possvel estimar
que cerca de 50% dos acidentes fatais ocorridos com trabalhadores segurados fo-
ram investigados pela SEGUR/RS nesse perodo.
4.3. Distribuio dos Acidentados Fatais e No-Fatais Segundo as Relaes de

Trabalho
Estudamos as relaes de trabalho existentes quanto a dois aspectos: regulari-
dade e tipo.
A regularidade definida pela existncia ou no de uma relao de trabalho
formalmente estabelecida. Quanto ao tipo, consideramos: celetista, temporrio,
estatutrio, autnomo, avulso ou cooperado.
A Figura 3 identifica as relaes de trabalho dos trabalhadores acidentados.
26
Figura 3: Distribuio das vtimas de acidentes do trabalho, segundo as relaes de trabalho, analisados
pela SEGUR/RS, agosto de 2001 a dezembro de 2007. Fonte: SFIT
27
28
CAPTULO II
ACIDENTES FFAATAIS
C
onsiderando que nossa amostra representa muito mais a demanda social que o
perfil estatstico da populao acidentada, optamos por prosseguir a anlise
enfocando os acidentes fatais, que so mais difceis de ocultar pelo violento
impacto no tecido social causado pelos bitos.
Essa deciso parte do seguinte entendimento:
Proporcionalmente analisamos muito mais casos de acidentes fatais do

que no-fatais, o que pode significar uma maior representatividade da popula-
o atingida no primeiro caso;
O bito, certamente, o evento no qual deve ser investido o maior esforo
possvel, no sentido de conhecer suas caractersticas e causas, de forma a evit-lo.
Assim, todos os dados e discusses a seguir se referem aos 210 acidentes com
vtimas e que resultaram em 223 bitos, investigados entre agosto de 2001 a
dezembro de 2007 no estado do Rio Grande do Sul.
1. Caractersticas dos Acidentados

1.1. Distribuio dos Acidentados Segundo as Relaes de Trabalho
A Tabela 1 apresenta as ocorrncias de acidentes do trabalho fatais e os res-
pectivos tipos de relaes de trabalho, regulares ou irregulares. A maioria dos
acidentes envolve trabalhadores com vnculo empregatcio regular e celetista.
29
Tabela 1: Relaes de trabalho das vtimas de acidentes do trabalho analisados pela SEGUR/RS, agosto
de 2001 a dezembro de 2007. Fonte: SFIT
1.2. Distribuio dos Acidentados Segundo o Sexo

A Figura 1 apresenta a distribuio de acidentados do trabalho fatais, segundo
o sexo das vtimas. Existe uma notvel preponderncia de vtimas do sexo mas-
culino, com 219 casos (98%), o que confirma as estatsticas mundias (OIT).6 As
do sexo feminino totalizam 4 casos (2%).
Figura 1: Distribuio dos acidentados do trabalho fatais, segundo o sexo, na amostra analisada pela
SEGUR/RS, agosto de 2001 a dezembro de 2007. Fonte: SFIT
Observamos que essa distribuio muito diferente da distribuio por sexo

dos trabalhadores na populao empregada, como mostra a Figura 2. Segundo os
dados da Relao Anual de Informaes Sociais (RAIS) do ano de 200617, exis-
tiam 1.308.807 homens (56,40%) e 1.011.940 mulheres (43,60 %) na populao
regularmente empregada no estado do Rio Grande do Sul.
30
Figura 2: Vnculos de empregos no RS, por sexo, em 31 de dezembro de 2006. Fonte: RAIS
Entre as diversas causas possveis para tentar explicar essa preponderncia de

bitos no sexo masculino, citamos:
Elevada incidncia de acidentes do trabalho fatal em atividades econmi-

cas em que existe uma alta proporo de homens trabalhando, tal como ocor-
rem na indstria da construo, montagem, manuteno e agricultura;
A ocorrncia de riscos com potencial de acidentes do trabalho de maior

gravidade nas atividades econmicas que mais empregam homens.
1.3. Distribuio dos Acidentados Segundo a Faixa Etria

A Figura 3 apresenta a distribuio por faixa etria dos acidentados e a da
populao empregada, evidenciando que praticamente se sobrepem.
Ocorre uma elevada incidncia de morte por acidentes do trabalho na faixa de
idade entre 20 e 29 anos, correspondendo a 31,6% da amostra analisada. Isolada-
mente este dado poderia levar concluso de que existe uma tendncia dos jovens
morrerem mais, mas esta concluso deve ser temperada pela anlise comparativa
das mortes da nossa amostra com o perfil etrio da populao trabalhadora.
A amostra de convenincia analisada pela SEGUR/RS representativa da popu-
lao empregada com vnculo formal, segundo a base de dados da RAIS, pois a
distribuio de acidentados fatais por faixa etria no difere da proporo da popu-
lao trabalhadora empregada, conforme o teste estatstico aplicado
( = 10,9; p = 0,425).
31
Figura 3: Comparativo entre a distribuio por faixa etria da populao empregada, conforme RAIS
2006, e a das vtimas de acidentes do trabalho analisados pela SEGUR/RS, agosto de 2001 a dezembro
de 2007. Fonte: SFIT e RAIS
As taxas de mortalidade especficas* para cada faixa etria so apresentadas

na Figura 4. O teste qui-quadrado aplicado demonstrou no haver diferena estatis-
ticamente significativa entre as taxas de mortalidade por faixa etria na amostra ana-
lisada ( = 5,98; p = 0,425). Ou seja, a morte por acidente do trabalho est distribu-
da similarmente em todas as faixas de idade, no respeitando velhos nem jovens.
Figura 4: Taxa de mortalidade especfica por faixa etria, em acidentes do trabalho analisados pela
SEGUR/RS, agosto de 2001 a dezembro de 2007. Fonte: SFIT e RAIS
* Taxa de mortalidade por 10.000.
32
1.4. Distribuio dos Acidentados Segundo o Tipo de Ocupao

A distribuio dos bitos por acidente do trabalho fatal de acordo com a
ocupao registrada, conforme a classificao do Cadastro Brasileiro de Ocupa-
es CBO, verso de 199418, a mostrada na Tabela 2.
Tabela 2: Distribuio dos bitos por acidente do trabalho, segundo grupos da CBO (verso 1994),
analisados pela SEGUR/RS, agosto de 2001 a dezembro de 2007. Fonte: SFIT
Nota. A verso da CBO (1994) utilizada a disponvel no SFIT, que no foi atualizado em 2002, quando
do lanamento de nova verso
33
As ocupaes relacionadas indstria da Construo Civil (CBO grupo 95*)

representam o grupo que mais contribuiu para a morte de trabalhadores na amostra
analisada, com 33,63% dos casos. Isso no reflete exatamente o grau de mortali-
dade do setor, que ainda maior, considerando-se que vrias ocupaes direta-
mente envolvidas nessa atividade econmica podem encontrar insero em ou-
tros grupos da CBO, como o 87, que engloba os montadores de estruturas met-
licas, encanadores e soldadores, e o grupo 97, que engloba os operadores de
mquinas de terraplanagem e de preparao de terrenos e fundaes, bem como
tambm um percentual de pintores descritos no grupo 93.
No grupo 85, relativo a Eletricistas, Eletrnicos e Trabalhadores Assemelha-
dos, constata-se a sobreposio dos riscos decorrentes do trabalho na proximida-
de das linhas eltricas energizadas com os do trabalho em altura, especialmente
nas operaes de instalao e reparao de linhas eltricas e de telecomunicaes.
Essas combinaes de situaes de risco auxiliam a explicar a elevada mortalida-
de dos trabalhadores desse grupo, decorrente de choque eltrico e queda.
1.5. Distribuio dos Acidentados Segundo o Tempo de Servio na Funo

A Tabela 3 apresenta o tempo de servio das vtimas de acidentes fatais nas
empresas. Percebe-se que cerca de 31% dos trabalhadores se acidentam nos pri-
meiros 60 dias na funo, e que esta percentagem sobe para praticamente 50%
at o sexto ms. As mortes ocorridas no segundo semestre na funo (27 casos,
aproximadamente 12% da amostra) tm o mesmo percentual das ocorridas no
segundo ano, ocorrendo um decrscimo progressivo dos casos fatais quanto maior
for o tempo de servio do trabalhador naquela funo.
* Para uma melhor compreenso, segue a descrio do grupo 95 da CBO (verso 1994): os trabalhadores compre-
endidos neste grupo constroem e reparam edifcios e outras obras; assentam tijolos, ladrilhos, azulejos, pedras e
telhas; constroem obras de concreto armado; constroem, montam e reparam estruturas de madeira das constru-
es, assoalhos, vedaes e revestimentos de madeira, embarcaes e outros produtos de madeira; aplicam reves-
timentos e adornos de gesso nas edificaes; instalam materiais isolantes em edifcios, caldeiras, tubulaes e em
equipamentos de refrigerao, climatizao e insonorizao de interiores; adaptam e colocam vidros em edificaes
e veculos; realizam outras tarefas relacionadas com a construo civil.
34
Tabela 3: Distribuio dos bitos por acidente do trabalho segundo o tempo de servio dos trabalha-
dores, analisados pela SEGUR/RS, agosto de 2001 a dezembro de 2007. Fonte: SFIT
Com base nesses dados, poder-se-ia imputar a ocorrncia do acidente fatal

inexperincia do trabalhador na funo. No entanto, deve ser considerado que o
trabalhador deve ser informado sobre os riscos ocupacionais e as medidas de
preveno. E, acima de tudo, antes mesmo da contratao do trabalhador para
conviver com os riscos, as empresas devem procurar elimin-los, mediante a
implementao de polticas e sistemas de gesto preventivos.
Considerando-se que no SFIT no se registra o perfil de tempo na funo da
totalidade de trabalhadores em cada um dos estabelecimentos em que o acidente
ocorreu, torna-se impraticvel uma comparao; assim, no se pode afastar a possi-
bilidade de que o conjunto dos trabalhadores sob o risco de se acidentar nos estabe-
lecimentos tambm tenha pouco tempo na funo, e no apenas os acidentados.
Como exemplo, citamos o setor econmico da construo civil, cujas obras geral-
mente tm curta durao, com alta rotatividade de mo-de-obra e elevada taxa de
mortalidade por acidente do trabalho.
Para evitar os bitos em trabalhadores com pouco tempo de servio na fun-
o, devem ser traadas estratgias de preveno com nfase na melhoria dos
ambientes e processos, buscando torn-los intrinsecamente seguros. As armadi-
lhas existentes, independentemente do conhecimento prvio dos riscos pelos
trabalhadores, deveriam ser eliminadas antes do incio das atividades. Tais medi-
das de preveno so particularmente importantes quando envolvem mquinas
perigosas, equipamentos defeituosos, processos com substncias txicas, espa-
os confinados, risco de queda de altura, choque eltrico, entre outros.
35
Alm disso, o tempo de servio na funo um indicador do grau de experin-

cia profissional. O trabalhador recm-contratado para exercer determinada funo
na empresa inexperiente por vrios motivos: ele no est habituado com o proces-
so ou com as variveis pertinentes organizao do trabalho19 nem com o sistema
de gesto de riscos; ainda no tem vivncia das tarefas impostas; desconhece os
colegas para partilhar atividades comuns e tambm os meandros dos locais de tra-
balho e os planos de contingncia para situaes de emergncia; ignora o sistema de
manuteno de mquinas e equipamentos e sua eficcia; ainda no experimentou as
mudanas sbitas que podem ocorrer a qualquer momento nos processos
operacionais.
Ainda que o trabalhador tenha acumulado muita experincia em funes se-
melhantes anteriormente desempenhadas, cada novo processo laboral ou cada
novo local de trabalho singular, nico nas suas particularidades. As razes aci-
ma explicitam fatores que contribuem para o elevado nmero de bitos atribu-
veis inexperincia no decurso dos primeiros tempos aps o ingresso na empre-
sa. Imputar a causa do acidente inexperincia do trabalhador uma abordagem
reducionista que no privilegia a multiplicidade de fatores causais usualmente
envolvidos na gnese dos acidentes fatais.
2. Caractersticas dos Estabelecimentos

2.1.Distribuio dos Acidentes do Trabalho Segundo a rea de Atuao
Em relao distribuio dos 210 acidentes fatais pelos municpios do estado

do Rio Grande do Sul, temos que 192 acidentes (91,4%) ocorreram em rea
urbana e 18 em rea rural (8,6%).
fato relevante que todos os acidentes registrados no SFIT, como sendo em
rea rural, foram fatais. Podemos supor vrias explicaes para este achado, mas
nos parece que o principal fator a caracterstica de formao da amostra anali-
sada, que tem origem na demanda de servio oriunda da populao e depen-
dente da disponibilidade da administrao pblica de atend-la. A ocorrncia de
denncias motivadoras de fiscalizaes em rea rural dependem do conhecimen-
to dos trabalhadores sobre os seus direitos trabalhistas, da proximidade geogrfi-
ca da unidade descentralizada do MTE e das possibilidades de deslocamento do
denunciante at o centro urbano, dentre outros fatores.
2.2. Distribuio dos Acidentes do Trabalho Segundo o Municpio de Ocorrncia

A distribuio dos 210 acidentes fatais analisados, segundo os municpios do
estado do Rio Grande do Sul, est apresentada na Tabela 4.
36
Tabela 4: Distribuio dos acidentes do trabalho fatais, segundo os municpios de ocorrncia, analisados
pela SEGUR/RS, agosto de 2001 a dezembro de 2007. Fonte: SFIT
37
Observa-se que mais de um quarto dos acidentes fatais investigados ocorre-

ram nas cidades de Porto Alegre e Caxias do Sul, e que pouco mais da metade
ocorreram em cidades de mdio porte, consideradas plos regionais. Isso pode
ser atribudo principalmente a quatro fatores:
Maior concentrao de trabalhadores nesses municpios;
Maior presena das atividades envolvendo construo civil em centros ur-

banos regionais;
Disponibilidade de unidades descentralizadas do MTE em plos regionais,

com lotao de Auditores-Fiscais do Trabalho para fazer o trabalho de investiga-
o;
Ao sindical mais atuante em determinadas localidades.
2.3. Distribuio dos Acidentes do Trabalho Segundo a Atividade Econmica do

Estabelecimento
A distribuio dos 210 acidentes fatais de acordo com a mais sinttica Classi-
ficao Nacional de Atividades Econmicas (CNAE 2.0), chamada SEO,
apresentada na Figura 5. Aproximadamente 3/4 ocorrem, em ordem decrescen-
te, na Indstria de Transformao (31%), na Construo (29%), no Comrcio e
Reparao de Veculos Automotores e Motocicletas (14%).
Figura 5: Distribuio dos acidentes do trabalho fatais, quanto atividade econmica do estabelecimen-
to, analisados pela SEGUR/RS, agosto de 2001 a dezembro de 2007. Fonte: SFIT
38
Um estudo mais detalhado dos acidentes fatais na Indstria de Transforma-

o apresentado na Figura 6, evidenciando que 82% dos casos se distribuem
entre a metalurgia e afins (39%), fabricao de produtos alimentcios (22%), fa-
bricao de produtos qumicos (12%) e fabricao de produtos de minerais no
metlicos (9%).
Figura 6: Distribuio percentual de acidentes do trabalho fatais, na Indstria de Transformao, anali-

sados pela SEGUR/RS, agosto de 2001 a dezembro de 2007. Fonte: SFIT
Quanto aos acidentes do trabalho fatais na Indstria da Construo, verifica-

se que a construo de edifcios responde por 58% dos acidentes, seguida pelas
obras de infra-estrutura com 27% e pelos servios especializados para a constru-
o, com 15%, conforme a Figura 7.
Figura 7: Distribuio percentual dos acidentes do trabalho fatais, na Indstria da Construo, analisa-
dos pela SEGUR/RS, agosto de 2001 a dezembro de 2007. Fonte: SFIT
39
Quanto aos acidentes do trabalho fatais no Comrcio, Reparao de Veculos

Automotores e Motocicletas, conforme podemos verificar na Figura 8, 52% de-
les ocorrem em comrcio varejista, 31% em comrcio por atacado, exceto vecu-
los automotores e motocicletas, e 17% no comrcio e reparao de veculos
automotores e motocicletas.
Figura 8: Distribuio percentual dos acidentes do trabalho fatais no Comrcio, Reparao de Veculos
Automotores e Motocicletas, analisados pela SEGUR/RS, agosto de 2001 a dezembro de 2007. Fonte:
SFIT
2.4. Distribuio das Taxas de Mortalidade Segundo a CNAE

A Tabela 5 apresenta taxas especficas de mortalidade por 100.000 trabalha-
dores segundo as atividades econmicas. Observa-se que a Indstria da Constru-
o e o setor de Eletricidade e Gs tm as maiores taxas, revelando, portanto, um
risco muito maior de morte por acidente do trabalho na populao trabalhadora
dessas atividades. Essas taxas indicam o nmero de bitos ocorridos em traba-
lhadores de determinada atividade econmica dividido pela populao trabalha-
dora dessa mesma atividade aconmica e que foram analisados pela SEGUR/RS,
no ano de 2006. Os dados constantes da RAIS 2006 foram consultados para
determinar os denominadores.
40
Tabela 5: Taxas especficas de mortalidade por 100.000 trabalhadores/RS, segundo as Sees da CNAE,
2006. Fonte: SFIT e RAIS 2006
A Figura 9 mostra as oito sees da CNAE com maiores taxas de mortalidade

por 100.000 trabalhadores. A atividade econmica de maior risco a Indstria da
Construo. A proporo de trabalhadores que morreram, em relao massa de
trabalhadores inseridos nesta atividade, foi 14,61/100.000, segundo a amostra
analisada pela SEGUR/RS, no ano de 2006.
A Indstria da Contruo contribuiu com 3,25% para o total de trabalhadores
com vnculo formal de emprego no estado do Rio Grande do Sul, segundo base
de dados da RAIS 2006.
A taxa geral de mortalidade por acidentes do trabalho no estado do Rio Gran-
de do Sul foi de 5 ocorrncias para cada 100.000 trabalhadores em 2006. Essa
taxa geral engloba as taxas especficas de mortalidade e retrata uma mdia ponde-
rada entre elas. Portanto, vlido considerar que a contribuio da Indstria da
Construo alarmante para a ocorrncia de mortes no trabalho.
Essa taxa de mortalidade poder estar subestimada, tendo em vista o subregistro
de mortes por acidentes do trabalho para trabalhadores ocupados informalmen-
te neste setor produtivo.
41
Figura 9: Distribuio das taxas de mortalidade especficas por 100.000 trabalhadores/RS, segundo
sees da CNAE, em 2006. Fonte: SFIT e RAIS 2006
2.5. Distribuio dos Acidentes do Trabalho Segundo a Quantidade de Trabalhado-

res nos Estabelecimentos
Na Tabela 6 apresentado o nmero de acidentes do trabalho fatais ocorridos
segundo a quantidade de trabalhadores no estabelecimento.
Tabela 6: Distribuio dos acidentes do trabalho fatais, segundo a quantidade de trabalhadores nos
estabelecimentos. SEGUR/RS, agosto de 2001 a dezembro de 2007. Fonte: SFIT e RAIS 2006
42
Aplicando-se o teste estatstico qui-quadrado foi constatada diferena esta-

tisticamente significativa quanto proporo de acidentes fatais ocorridos, se-
gundo o nmero de trabalhadores em cada estrato analisado dos estabeleci-
mentos ( = 41,8; p < 0,001), ou seja, estabelecimentos acima de 500 trabalha-
dores apresentam proporcionalmente menos acidentes do trabalho fatais do
que o esperado e aqueles com 20 a 99 trabalhadores apresentam maior nmero
de acidentes fatais do que o previsto.
possvel explicar a menor ocorrncia de acidentes nos estabelecimentos de
grande porte, acima de 500 trabalhadores, pelos programas de gesto de risco
implementados e pela ao dos servios especializados em engenharia de segu-
rana e medicina do trabalho. A possibilidade de execuo das atividades de maior
risco por empresas de menor porte e a terceirizao dos riscos pelas empresas
maiores, tambm explicam essas ocorrncias.
3. Caractersticas dos FFatores

atores Causais dos Acidentes
3.1. Distribuio dos Acidentes Segundo os Fatores Imediatos de Mortalidade
O fator imediato de mortalidade estabelece um agrupamento de situaes
responsveis diretamente pela leso fatal no trabalhador.
Os fatores imediatos que aparecem com maior freqncia nos relatrios de
acidentes fatais so apresentados na Figura 10. Verifica-se que os acidentes rela-
cionados s quedas apresentam o maior ndice de ocorrncia, seguidos de expo-
sio a foras mecnicas inanimadas, exposio corrente eltrica e a agentes
fsicos e riscos acidentais respirao. No seu conjunto, esses quatro fatores
respondem por 86,5% dos fatores imediatos de mortalidade.
Figura 10: Distribuio percentual dos acidentes do trabalho fatais analisados pela SEGUR/RS, segun-
do os fatores imediatos de mortalidade, agosto de 2001 a dezembro de 2007. Fonte: SFIT
43
Dentro do grupo quedas destacam-se os seguintes elementos imediatos:
Queda durante a realizao de servios em telhado (22,5%);
Queda em ou de andaime suspenso mecnico ou de andaime simplesmente

apoiado (16,9%);
Queda de periferia de edificao (7%);
Queda de equipamento de guindar ou transportar pessoa ou material (5,6%);
Outras quedas de um nvel a outro (9,9%).
Apresentamos os seguintes exemplos para quedas de telhados:
O trabalhador colocava cabos para instalao de cmaras de segurana em

telhado de igreja. Ao movimentar-se sobre as telhas, uma delas quebrou e o
trabalhador caiu de cerca de doze metros, com conseqente bito;
O trabalhador era impressor em grfica. Havia vazamento no telhado e

foi-lhe determinado que verificasse o problema. O trabalhador caiu do telha-
do e faleceu. No houve testemunhas;
Ao realizar reparo em telhado de armazm porturio, a telha cedeu ao

peso do trabalhador. No havia equipamentos ou medidas que permitissem a
movimentao segura do trabalhador. Ele caiu e faleceu;
Em conserto de telhado de ginsio de esportes, houve quebra de telhas

sob o peso do trabalhador, o que resultou na queda de oito metros de altura;
O trabalhador estava trocando as telhas de galpo de haras. Foi encontra-

do morto, cado no solo. Necropsia evidenciou traumatismo crnio-enceflico;
O trabalhador caiu de, aproximadamente, oito metros de altura, devido

ruptura de telhas sob seu peso, quando realizava a tarefa de varrer o telhado
de depsito de gros;
O zelador de edifcio estava consertando antena de televiso no telhado de

condomnio, quando caiu de altura correspondente a doze andares;
O trabalhador estava consertando telhado de pavilho industrial. Precisou

descer e desconectou o talabarte ao chegar na beirada do telhado. A telha
44
sobre a qual estava cedeu e houve queda de altura de dez metros. No havia
onde fixar o cinto de segurana durante a descida do telhado;
As descries de mortes por queda de telhado repetem-se de maneira unifor-

me: h um trabalhador exercendo atividades em rea de risco de queda de altura.
As telhas quebram, soltam-se, o trabalhador cai e o resultado fatal. constante
a ausncia de medidas mnimas de preveno de acidentes, tais como: ordens de
servio ou permisses de trabalho; cabo de segurana (ou linha de vida) dimensio-
nado por profissional devidamente habilitado; sinalizao de advertncia ou de
isolamento da rea; fornecimento de cinto de segurana do tipo pra-quedista;
medidas alternativas e/ou complementares que permitam a movimentao segu-
ra dos trabalhadores em telhados ou coberturas.
Avaliao semelhante pode ser feita a respeito de acidentes por queda em
andaimes:
O andaime suspenso mecnico estava sendo utilizado para pintura de fa-

chada. Um dos cabos de sustentao do andaime estava fixado em detalhe
ornamental do edifcio, que cedeu sob o peso do equipamento; seus fragmen-
tos, constitudos de tijolos e reboco, caram sobre a cabea do trabalhador,
que faleceu na hora. Um dos lados do andaime caiu;
Um dos cabos de sustentao de andaime suspenso mecnico rompeu-se

causando queda do equipamento do lado correspondente. O trabalhador des-
lizou pelo piso do andaime e caiu de altura de cinco metros;
Ao sair do andaime, o trabalhador caiu no vo entre o equipamento e a

parede do edifcio. No havia cabo independente para fixao do cinto;
O piso de trabalho de andaime suspenso mecnico quebrou, sob o peso de

dois trabalhadores e do material utilizado para reboco em fachada de edifcio.
A queda de altura correspondente a trs andares levou um dos trabalhadores
ao bito;
Os sacos de areia que serviam de contrapeso para fixao de andaime

suspenso deslocaram-se, causando a queda do equipamento. As cordas onde
estavam presos os cintos de segurana dos trabalhadores romperam-se na
altura da laje superior do edifcio, ao serem submetidas trao pelo peso dos
trabalhadores. Houve queda de altura aproximada de seis metros.
Tambm so medidas plenamente conhecidas as que poderiam evitar a maioria

dos demais tipos de quedas verificados pela SEGUR/RS:
45
O trabalhador estava concretando pilares no dcimo pavimento do edifcio,

junto periferia da construo. No havia guarda-corpo; concentrado na tarefa,
o trabalhador chegou muito perto da borda e caiu. No havia linha de vida nem
cinto de segurana;
Os trabalhadores estavam retirando vigas em obra de demolio. Uma delas

caiu sobre a via pblica. A vtima tentou impedir essa ocorrncia, caindo jun-
to com a viga. No havia proteo coletiva na periferia. O trabalhador no
usava cinto de segurana. No havia onde fix-lo;
O trabalhador estava acompanhando o iamento de caixa de engrenagens

pelo poo do elevador, de forma a impedir que girasse ou batesse nas paredes.
Ao se apoiar no guarda-corpo existente na abertura de acesso ao poo, este
quebrou e o trabalhador caiu de uma altura de cerca de vinte e seis metros;
O trabalhador dirigia-se para alojamento improvisado em um dos andares

de obra de construo, no incio da noite. Estava escuro e o vo de acesso ao
elevador no estava protegido. O trabalhador caiu pela abertura e faleceu em
conseqncia da queda.
Quanto ao segundo grupo, exposio a foras mecnicas inanimadas, exempli-

ficam-se os seguintes fatores imediatos:
Impactos causados por objeto lanado, projetado ou em queda, na sua

maioria, causando morte imediata.
Apresentamos os seguintes exemplos:
O trabalhador foi atingido por carga de aproximadamente uma tonelada

de grnulos de polipropileno. A carga foi derrubada porque houve quebra do
pallet onde era armazenada;
O trabalhador foi atingido por pea que estava sendo iada por grua, que
foi lanada quando uma das partes desse equipamento se rompeu;
O trabalhador foi atingido por carga que estava sendo iada por grua, ao
ocorrer ruptura do sustento vertical desse equipamento;
O trabalhador foi atingido por chapa de ao carbono com cerca de 400kg,

que estava armazenada de forma instvel no setor de caldeiraria;
O trabalhador foi atingido por rvore durante corte de madeira;
46
O trabalhador foi atingido na cabea por chapas metlicas de grandes dimen-

ses, que estavam de forma instvel apoiadas em setor de armazenagem;
O trabalhador foi atingido por pneu que estourou durante a troca. Tratava-
se de pneu traseiro de caminho e o acidente aconteceu quando estavam sen-
do retiradas as porcas;
O trabalhador foi atingido por aro de pneu de caminho que foi arremes-
sado durante operao de calibragem;
O trabalhador foi atingido por fragmentos de rebolo de mquina de

rebarbao de peas que se rompeu durante o processo de trabalho;
O trabalhador foi atingido por fragmentos de rebolo de esmeril utilizado

para afiar navalhas, que se partiu durante a operao;
O trabalhador foi atingido por vergalho de ao, durante operao de des-

carregamento desse material em obra;
O trabalhador foi atingido por tubos de ao que caram de pilha, onde

estavam armazenados, para serem iados por ponte rolante;
O trabalhador foi atingido por carrinho de mo que caiu de elevador de

materiais. No havia isolamento da rea do elevador e no havia dispositivos
que impedissem a queda de materiais do elevador;
O trabalhador foi atingido por carga de vrias toneladas que caiu de porta-
pallet em setor de armazenagem;
O trabalhador foi atingido por tonel que caiu durante operao de descar-
ga de caminho.
Em todas essas situaes, medidas de segurana, j consagradas pelo conheci-

mento tcnico e presentes na legislao pertinente, poderiam ter evitado a morte dos
trabalhadores: seja por isolamento de rea de risco; empilhamento e armazenagem de
material de forma adequada; avaliao de resistncia de materiais; manuteno pre-
ventiva e outras. Merece ser salientada a importncia de anlise prvia das tarefas e
reconhecimento de riscos possveis segurana e sade. Por exemplo: de conhecimen-
to geral, o risco de borracheiros e outros profissionais da rea quanto projeo e ao
rompimento dos aros de pneus de caminhes. Existem dispositivos especficos para
evitar leses devidas a tais ocorrncias (gaiolas). O mesmo pode ser dito a respeito da
proteo necessria no rebolo de esmeris e na operao de gruas.
47
Tambm fazem parte desse grupo, os acidentes causados por:
Impacto causado por desabamento ou desmoronamento de edificao ou

barreira ou talude;
Impacto acidental ativo ou passivo causado por outros objetos;
Exploso em ambientes com inflamveis e poeiras: aplicao de solventes

inflamveis;
Aperto, colhimento, esmagamento ou compreso entre, dentro ou entre

partes de objetos.
So exemplos dessas ocorrncias:
O trabalhador teve o crnio esmagado entre os rolos de descarnadeira, ao

fazer o ajuste peridico da borracha que regula a presso dos mesmos sobre
os couros a serem trabalhados. Os rolos foram acionados por dispositivo inade-
quado;
O trabalhador teve a gola da roupa presa entre a polia do motor e o eixo de

elevador de gros. No havia dispositivos de isolamento dessas estruturas. O
acidente produziu o estrangulamento do trabalhador;
O trabalhador foi atingido pela exploso de um tambor com resduos de

produtos qumicos, ao tentar abri-lo. Faleceu em conseqncia de queimadu-
ras graves;
O trabalhador foi atingido por desmoronamento de terra em vala para

colocao de tubulao de esgotos;
O trabalhador e seu patro foram atingidos por fragmentos de pedras que

se desprenderam de rocha submetida detonao em operao de obteno
de cascalho;
O trabalhador foi soterrado por parede que desabou, durante trabalho de

demolio de edificao;
O trabalhador foi esmagado sob as rodas de caminho de lixo, ao escorre-

gar do degrau mais baixo da escada lateral, frente das rodas traseiras, quando
tentava subir no veculo.
48
Esse conjunto de descries registra apenas um exemplo de cada um dos vrios

tipos de acidentes com perfis praticamente superponveis encontrados nas anlises
da SEGUR/RS: prensagens de vtimas na rea de risco de mquinas e equipamen-
tos; leses por captura de segmentos corporais em partes mveis; desmoronamen-
tos em valas para colocao de tubulaes de esgoto ou outras escavaes da cons-
truo civil; desmoronamentos em rea de uso de explosivos e ou em reas de
demolio.
Com relao ao terceiro grupo, exposio corrente eltrica e a agentes fsi-
cos, destacam-se:
Exposies a linhas de distribuio e consumo de corrente eltrica;
Exposies a linhas de transmisso de corrente eltrica.
So exemplos dessas situaes, os acidentes abaixo, todos fatais:
O trabalhador sofreu choque eltrico ao ocorrer contato entre face

aluminizada de manta asfltica que estava colocando em telhado, com rede
eltrica localizada a meio metro da edificao;
O trabalhador sofreu choque eltrico quando podava galhos de rvore que

obstruam a passagem de fios telefnicos. Alm do choque, o trabalhador
sofreu queda de escada;
Ao colocarem poste em via pblica, com ajuda de caminho tipo Munck,

houve contato do poste com a rede area de energia, produzindo choque
eltrico e morte de um trabalhador, leso severa em outro, amputao de
membro inferior e queimaduras graves em um terceiro;
Ao realizar tarefa de desmonte de andaime tubular, tipo torre, houve con-

tato de partes do equipamento com a rede eltrica; os dois trabalhadores rece-
beram choques eltricos e caram do andaime;
Ao instalar gradil de concreto pr-fabricado, por meio de guindauto, em

permetro de subestao de energia eltrica, houve aproximao da lana do
guindaste dos fios de alta tenso. O operador do equipamento e seu ajudante
receberam choque eltrico;
O trabalhador recebeu choque eltrico ao utilizar lavadora de alta presso

(lavajato) para lavar compressor;
O trabalhador sofreu choque eltrico ao encostar uma calha metlica na

rede eltrica pblica, durante servio de troca de calhas em telhado;
49
Trabalhador recebeu choque eltrico ao acionar a roda da betoneira. Ao cair,

desmaiado, a betoneira virou por cima do trabalhador, derramando concreto
fresco sobre a boca e o nariz da vtima;
Ao operar equipamento de guindar estruturas de concreto, houve contato

do cabo do guindaste com rede eltrica pblica, produzindo choque eltrico
no trabalhador;
O trabalhador limpava betoneira eltrica que no tinha aterramento, ao

fim de dia de trabalho, quando recebeu choque eltrico;
O trabalhador era servente de obra de construo em fbrica de calados.

Ao buscar mais concreto, recebeu choque eltrico em betoneira no-aterrada;
Ao operar bomba eltrica, no-aterrada e defeituosa, para esvaziar poo de

visita em canteiro de obras, trabalhador recebeu choque eltrico;
O trabalhador estava movimentando barra de ao que encostou na rede

eltrica, produzindo choque;
O trabalhador instalava ramal residencial de linha de energia eltrica, quan-

do recebeu choque eltrico;
O trabalhador estava consertando cmera de vigilncia quando sofreu cho-

que eltrico e queda de escada onde estava trabalhando;
O trabalhador estava montando rede eltrica em poste, em altura, suspenso

por cesto instalado em caminho; recebeu choque ao contato com a rede de
alta tenso;
O trabalhador realizava a substituio de rede eltrica em setor de fbrica,

quando recebeu choque de 220V. No usava equipamentos de proteo.
Como se v acima, novamente os acidentes se repetem devido no-obser-

vncia de regras tcnicas: falta de preparao para o trabalho e anlise de riscos
da tarefa; falta de isolamento e planejamento; falta ou no utilizao de equipa-
mentos coletivos e individuais de proteo adequados etc. notvel a quantidade
de acidentes que poderiam ser evitados pela medida simples de providenciar aterra-
mento de mquinas e equipamentos, como o caso de betoneiras em construo
civil; o mesmo pode ser dito a respeito de medida simples e importantssima para a
preveno de acidentes, que consiste em desligar ou desenergizar linhas de transmis-
so, mquinas e equipamentos ao realizar servios de conserto e manuteno.
50
No quarto grupo, riscos acidentais respirao, foram registrados:
Confinamento ou aprisionamento em um ambiente pobre em oxignio:

trabalho em silo com engolfamento; asfixia aps descida em poo de elevador
de silo;
Afogamento e submerso acidentais: afogamento mediante desmorona-

mento de gros armazenados em silos; soterramento por gros em silo;
Riscos no especificados respirao: entradas em dutos;
Aprisionamento devido queda de terra ou desmoronamento de edificao,

barreira ou talude.
Como exemplos, temos:
O trabalhador tentava desobstruir o escoadouro de silo, que estava cheio

de milho. O sistema passou a funcionar repentinamente e a vtima foi engolfada
pela massa de gros;
O trabalhador desapareceu dentro da massa de gros de cevada, ao entrar

em silo cheio, por abertura superior, para realizar trabalho de manuteno
(vedao) de chapas internas da edificao. Seu corpo foi encontrado aps ser
esvaziado o silo;
Ao realizar limpeza com jato de gua em tanque de caminho que havia

transportado produto qumico, o trabalhador desmaiou e caiu dentro do tan-
que. O proprietrio da empresa entrou no tanque para socorrer o trabalhador
e desmaiou. Um segundo trabalhador, tentando socorr-los, caiu do cami-
nho tanque, de altura aproximada de 2,5m. Todos morreram;
Os trabalhadores tentavam desobstruir duto onde escorria chorume de

aterro sanitrio. Sucessivamente, cada um dos trabalhadores desceu por esca-
da improvisada dentro do duto e desmaiou. Dois morreram;
Dois trabalhadores, ao procurarem colega que auxiliava em atividade de

beneficiamento de arroz, viram que ele estava cado no fundo do poo do
elevador de gros. Desceram por escada anexa e ao chegar ao fundo sentiram-se
mal; um deles conseguiu sair. Dois trabalhadores foram retirados mortos do local;
Os trabalhadores receberam a tarefa de desobstruir rede de esgoto de em-

presa que produz leo e beneficia gros. Um trabalhador desceu por poo de
51
visita, na rede de esgoto e desmaiou; outros dois desceram para socorr-lo.

Morreram todos;
O trabalhador foi vtima de afogamento ao subir em monte de soja estoca-

da em silo (armazm);
O trabalhador caiu em abertura de fundao recm-concretada, mergu-

lhando de corpo inteiro na mistura de cimento, areia e brita;
O trabalhador entrou em poo de elevador de armazm de cooperativa, para

retirar gua do fundo. No havia ventilao artificial, vigia e nem trip de resgate;
O trabalhador tentou desobstruir a sada de moega carregada com soja,

sofrendo engolfamento, pelo desmoronamento da superfcie de gros compac-
tados;
Os trabalhadores estavam reinstalando boca de visita em fossa sptica de

grandes dimenses. Um dos trabalhadores entrou na fossa por escada impro-
visada, em busca de telefone celular que deixara cair e desmaiou. O mestre-
de-obras entrou a seguir para resgat-lo. Ambos morreram;
Trs trabalhadores preparavam formas para concretagem de pilares de edi-

fcio em construo, prximo a talude que desmoronou e soterrou-os. Um
dos trabalhadores faleceu;
O trabalhador foi soterrado em desmoronamento de talude em obra para

colocao de tubulao de esgotos em via pblica.
Tambm nos casos acima, os riscos que produziram os acidentes, e as medi-

das de preveno e segurana que deveriam ter sido tomadas, j so h longo
tempo reconhecidas pela literatura tcnica e pelas NRs. De novo, observa-se a
ausncia de anlise prvia das tarefas e planejamento do trabalho; desconheci-
mento evidente dos perigos e riscos, tanto por parte de trabalhadores como de
empregadores; falta de equipamentos apropriados de salvamento e ausncia de
treinamento. De forma geral, todos esses acidentes representam o tratamento
precrio que ainda dado segurana e sade no trabalho.
3.2. Distribuio dos Acidentes Segundo os Fatores Causais

A identificao dos fatores causais elemento de grande importncia, pois
contribui para a implantao de medidas de preveno. Segundo o SFIT, os gru-
pos de fatores causais de maior ocorrncia nos relatrios de acidentes do traba-
lho fatais so apresentados na Figura 11.
52
Figura 11: Distribuio percentual dos acidentes do trabalho fatais analisados pela SEGUR/RS, segun-
do grupo de fatores causais, agosto de 2001 a dezembro de 2007. Fonte: SFIT
Cabe destacar que cerca de 2/3 dos fatores causais decorrem de:
Fatores da tarefa, com 245 ocorrncias (25%). Esto relacionados ao de-

senvolvimento da atividade propriamente dita e no aos aspectos normativos.
Referem-se, geralmente, maneira como os resultados so obtidos e aos mei-
os utilizados. Os principais fatores encontrados foram: falha na antecipao
ou deteco de risco ou perigo; modo operatrio inadequado segurana;
trabalho habitual em altura sem proteo contra queda; improvisao; uso
imprprio ou incorreto de equipamentos, materiais ou ferramentas e trabalho
eventual em altura sem proteo contra quedas;
Fatores da organizao e gerenciamento das atividades ou da produo,

com 184 ocorrncias (18%). Referem-se s decises adotadas pelos diversos
setores/escales da empresa. Os principais fatores encontrados foram: falta
ou inadequao de anlise de risco da tarefa e falta de planejamento ou de
preparao do trabalho; procedimentos de segurana inexistentes; ausncia
ou insuficincia de superviso; realizao de horas-extras; aumento de pres-
so por produtividade; no concesso de repouso semanal e falha no trans-
porte de materiais;
Fatores do ambiente, com 121 ocorrncias (13%). Esto relacionados com

o ambiente em que se desenvolve a atividade e participaram do acidente; in-
cluem as caractersticas de edificaes, instalaes eltricas, presena de rudo,
calor, frio, umidade, condies de ventilao, condies de circulao, estado
de organizao e limpeza, espaos de trabalho, entre outros. Os principais
fatores encontrados foram: meio de acesso temporrio inadequado seguran-
a; partes eltricas vivas expostas; ausncia ou inadequao de escoramento;
53
meio de acesso permanentemente inadequado segurana e dificuldade de

circulao;
Fatores do material, com 115 ocorrncias (12%). Referem-se s mquinas,

ferramentas, matrias-primas e outros. Os principais fatores encontrados fo-
ram: sistema ou dispositivo de proteo ausente ou inadequado por concep-
o; sistema, mquina ou equipamento mal construdo ou instalado, sistema,
mquina ou equipamento mal concebido, falta de EPI.
Cabe destacar que os registros de fatores causais so mltiplos. Isto , o siste-

ma de registro de anlises SFIT permite que sejam inseridos at dez fatores
causais em cada acidente investigado, dependendo dos dados que foram obtidos.
Assim, uma mesma anlise, pode registrar um ou mais fatores da tarefa, combi-
nados com um ou mais fatores do material, e/ou do ambiente e/ou da organiza-
o e gerenciamento. Por exemplo, no acidente X foram identificadas como causas:
falha na deteco de risco ou perigo e uso imprprio de equipamento (ambas fato-
res da tarefa), alm de identificar ausncia de dispositivo de proteo em equipa-
mento (fator do material).
Ainda, da forma que foi construdo, o SFIT no apresenta uma hierarquizao
nos fatores registrados caso a caso. Ou seja, os registros de fatores causais no
sistema no so inseridos ou listados por ordem de influncia ou importncia na
gnese do acidente em anlise.
Estes aspectos so importantes, porque buscam evidenciar a origem natural-
mente multicausal dessas ocorrncias. Rompe-se, ento, com tendncias dicot-
micas e reducionistas de rotular causas como ato ou condio insegura, o que
pouco contribui para a adoo de medidas de preveno. Ao contrrio, buscando
todos os fatores que concorreram para o evento, permite-se a identificao de
vrios mecanismos possveis de interveno, de forma a tornar mais seguras as
atividades de trabalho.
54
CAPTULO III
FISCALIZAO E NORMAS REGULAMENTADORAS INFRINGID

REGULAMENTADORAS AS
INFRINGIDAS
U
m dos instrumentos de que a sociedade brasileira dispe para identificar
os fatores causais dos acidentes do trabalho fatais ocorridos, so os Audi-
tores-Fiscais do Trabalho do MTE.
As fiscalizaes decorrentes de acidentes do trabalho so objeto de especial
ateno por parte desses agentes pblicos, pela gravidade dos fatos investigados
e pelas freqentes conseqncias jurdicas dessas inspees.
As normas regulamentadoras mais citadas nos autos de infrao e termos de
notificaes lavrados durante as fiscalizaes que envolveram os acidentes do
trabalho fatais foram: a NR 18 Condies e meio ambiente de trabalho na
indstria da construo; a NR 9 Programa de preveno de riscos ambientais;
a NR 7 Programa de controle mdico de sade ocupacional; a NR 1 Dispo-
sies gerais; a NR 6 Equipamento de proteo individual e a NR 12 Mqui-
nas e equipamentos. A distribuio percentual da quantidade de itens fiscaliza-
dos, segundo as NRs mais citadas, apresentada na Figura 1.
Figura 1: Distribuio percentual de itens constantes dos autos de infrao e notificaes, por norma
regulamentadora, durante as anlises de acidentes do trabalho fatais realizadas pela SEGUR/RS, agosto
55
Os autos de infrao e os termos de notificaes so lavrados em decorrncia

do comando contido nos itens 28.1.3 e 28.1.4 da NR 28, com fundamento legal
no RIT e na CLT.
NR 28 - Fiscalizao e Penalidades
28.1.3 O agente da inspeo do trabalho dever lavrar o respectivo auto de

infrao vista de descumprimento dos preceitos legais e/ou regulamentares
contidos nas Normas Regulamentadoras Urbanas e Rurais, considerando o
critrio da dupla visita, elencados no Decreto n 55.841, de 15.03.65, substi-
tudo pelo Decreto n 4542, de 27.12.2002, no Ttulo VII da CLT e no 3 do
art. 6 da Lei n 7.855, de 24.10.89.
28.1.4 O agente da inspeo do trabalho, com base em critrios tcnicos, po-

der notificar os empregadores concedendo prazos para a correo das irre-
gularidades encontradas.
Quanto aos embargos e interdies efetuadas durante as inspees decorren-

tes das investigaes de acidentes fatais, foram registrados 225 itens. A Figura 2 apre-
senta a distribuio percentual de itens referidos em embargos ou interdies.
Observa-se que 70% dos itens irregulares esto relacionados com a NR 18,
relativa indstria da construo e que 8% refere-se NR 12 mquinas e equipa-
mentos.
Os itens mais citados nos embargos e interdies lavrados durante as investi-
gaes de acidentes fatais, em ordem decrescente de freqncia, foram:
Item 18.13.1 da NR 18: obrigatria a instalao de proteo coletiva

onde houver risco de queda de trabalhadores ou de projeo de materiais;
Figura 2: Distribuio percentual de itens constantes dos embargos e interdies, por norma
regulamentadora, durante as anlises de acidentes do trabalho fatais realizadas pela SEGUR/RS, agosto
56
Item 18.15.1 da NR 18: O dimensionamento dos andaimes, sua estrutura

de sustentao e fixao, deve ser realizado por profissional legalmente habilitado;
Item 18.23.3 da NR 18: O cinto de segurana tipo pra-quedista deve ser

utilizado em atividades a mais de 2m de altura do piso, nas quais haja risco de
queda do trabalhador;
Item 12.3.3 da NR 12: As mquinas e os equipamentos que ofeream risco

de ruptura de suas partes, projeo de peas ou partes destas, devem ter os
seus movimentos, alternados ou rotativos, protegidos;
Item 12.3.1 da NR 12: As mquinas e os equipamentos devem ter suas

transmisses de fora enclausuradas dentro de sua estrutura ou devidamente
isoladas por anteparos adequados.
Os termos de interdio e de embargo so lavrados em decorrncia dos itens

28.2.1 da NR 28 e 3.1 da NR 3, ambos da Portaria 3.214/78 do MTE e com funda-
mento legal no artigo 161 da CLT, na portaria GAB/DRT/RS n 13 de 15/3/2004,
que delega competncia aos Auditores-Fiscais do Trabalho para determinar a imedi-
ata interdio ou embargo, e no artigo 18 do Decreto n 4552, que aprovou o RIT.
NR 28 - Fiscalizao e Penalidades
28.2.1 Quando o agente da inspeo do trabalho constatar situao de grave e
iminente risco sade e/ou integridade fsica do trabalhador, com base em
critrios tcnicos, dever propor de imediato autoridade regional competen-
te a interdio do estabelecimento, setor de servio, mquina ou equipamen-
to, ou o embargo parcial ou total da obra, determinando as medidas que deve-
ro ser adotadas para a correo das situaes de risco.
NR 3 - Embargo ou interdio
3.1. O Delegado Regional do Trabalho ou Delegado do Trabalho Martimo,
conforme o caso, vista de laudo tcnico do servio competente que de-
monstre grave e iminente risco para o trabalhador, poder interditar estabele-
cimento, setor de servio, mquina ou equipamento, ou embargar obra, indi-
cando na deciso tomada, com a brevidade que a ocorrncia exigir, as provi-
dncias que devero ser adotadas para preveno de acidentes do trabalho e
doenas profissionais.
3.1.1 Considera-se grave e iminente risco toda condio ambiental de traba-

lho que possa causar acidente do trabalho ou doena profissional com leso
grave integridade fsica do trabalhador.
57
O Decreto n 4.552, de 27 de dezembro de 2002, que aprovou o Regulamento

da Inspeo do Trabalho, estabelece:
Art. 18. Compete aos Auditores-Fiscais do Trabalho, em todo o territrio nacional:

...
XIII - propor a interdio de estabelecimento, setor de servio, mquina ou
equipamento, ou o embargo de obra, total ou parcial, quando constatar situa-
o de grave e iminente risco sade ou integridade fsica do trabalhador,
por meio de emisso de laudo tcnico que indique a situao de risco verificada
e especifique as medidas corretivas que devero ser adotadas pelas pessoas
sujeitas inspeo do trabalho, comunicando o fato de imediato autoridade
competente;
...
Art. 20. Pargrafo nico. Nos casos de grave e iminente risco sade e segu-
rana dos trabalhadores, o Auditor-Fiscal do Trabalho atuar independente-
mente de sua rea de inspeo.
Art. 21. Caber ao rgo regional do Ministrio do Trabalho e Emprego pro-

mover a investigao das causas de acidentes ou doenas relacionadas ao tra-
balho, determinando as medidas de proteo necessrias.
dever funcional dos Auditores-Fiscais lavrar autos de infrao ou termos de

notificao mediante a simples constatao de infrao. J as interdies ou em-
bargos precisam de uma infrao qualificada pela condio de apresentar grave e
iminente risco vida e sade dos trabalhadores.
Esse comentrio relevante para explicar a discrepncia de distribuio entre
os itens de norma citados nos autos de infrao ou termos de notificao e aque-
les referidos nos termos de interdio ou embargo, luz de situaes considera-
das de grave e iminente risco.
Os itens infringidos que foram objetos de autos de infrao e termos de noti-
ficao e os itens desobedecidos que foram objeto de interdio ou de embargo
nos 210 acidentes do trabalho fatais so apresentados na Tabela 1.
Analisando os itens de embargo ou interdio mais citados, podemos obser-
var que 69,3% deles foram embasados na NR 18, o que pode ser explicado pelo
elevado risco de acidentes na indstria da construo e tambm por ser a NR 18
guardi de medidas de proteo referentes a riscos importantes como quedas de
altura, trabalho em telhados, trabalho em andaimes, escavaes e operaes de
corte a quente.
Em segundo lugar constatamos 8,4% de itens relativos a NR 12 Mquinas.
Cabe mencionar que aproximadamente 30% dos bitos ocorreram devido ex-
posio do trabalhador a foras mecnicas inanimadas, tais como mquinas e
equipamentos mecnicos com protees inexistentes ou inadequadas.
58
Tabela 1: Comparao entre a distribuio percentual da quantidade de itens das NRs infringidos (autos de
infrao e termos de notificao) mais citados e a dos itens de NRs que foram objeto de interdio ou embargo,
nos 210 acidentes do trabalho fatais analisados pela SEGUR/RS, agosto de 2001 a dezembro de 2007.
Fonte: SIFT
Empatadas em terceiro lugar, encontramos a NR 09 e a NR 13, ambas com
7,1% dos itens interditados.
A citao de uma norma programtica, como a NR 9 PPRA, deve-se
deficiente percepo dos riscos do local de trabalho ou deficiente adoo de
medidas de proteo coletiva.
Observamos que a NR 13 Caldeiras e Vasos de Presso trata de risco de
elevada magnitude, sendo bem conhecido o histrico de acidentes de grandes
propores capazes de destruir prdios e instalaes inteiras, o que justifica uma
ateno especial para seus itens.
A anlise destes dados indica coerncia por parte dos Auditores-Fiscais do
Trabalho ao considerar o conjunto de evidncias e a sua ao fiscal, priorizando
nas interdies as normas que contemplam os riscos mais freqentemente en-
contrados como fatores causais de acidentes.
59
Observamos que ocorreram 1696 itens relativos a autos de infrao e termos

de notificao e apenas 225 itens pertinentes a embargos ou interdies na amos-
tra de 210 acidentes fatais analisados.
Resta evidente, portanto, a linearidade e consistncia da ao fiscal, sendo as
interdies ou embargos alicerados legalmente nas NRs que apresentam os itens
correspondentes aos riscos mais graves, e os autos de infrao e notificaes se
distribuindo em itens que abrangem maior nmero de NRs.
60
CAPTULO IV
ACIDENTES DO TRABALHO COM CRIANAS E ADOLESCENTES
S
e os acidentes do trabalho so uma forma de violncia a ser combatida por
toda a sociedade, o que dizer dos acidentes do trabalho que atingem crianas
ou adolescentes? Tais ocorrncias demonstram uma dupla falncia social: na
erradicao do trabalho infantil* e do trabalho penoso, insalubre e perigoso do
adolescente e no combate aos acidentes do trabalho.
O trabalho infantil chegou ao pas com as caravelas: h registros de meninos
trabalhando como marinheiros nessas embarcaes. No perodo colonial, a situ-
ao de crianas negras e ndias no era melhor que a de seus pais escravizados,
sendo obrigados a trabalhar j aos quatro ou cinco anos de idade. A partir da
abolio da escravatura e do incio da era industrial, o trabalho infantil, essencial-
mente rural, tomou vulto tambm nas cidades. Nessa poca, e assim como acon-
tecia na Europa, a mo-de-obra de crianas (e mulheres) tambm foi preferida,
muitas vezes, por ser mais dcil e mais barata.
A primeira tentativa de regulamentao do trabalho infantil no Brasil data de
1891, quando o Decreto n 1.313 definiu que meninas de 12 a 15 anos e meninos
de 7 a 14 teriam uma jornada de trabalho mxima de 7 horas dirias. Dessa poca,
at os nossos tempos, a legislao brasileira evoluiu de forma marcante, no que
tange ao cuidado com a infncia e a adolescncia, podendo ser considerada avan-
ada: desde a CLT, passando pela Constituio de 1988 e culminando com o
Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA).
No entanto, a distncia entre as intenes da legislao e a realidade ainda
grande, sua reduo esbarra em problemas scioeconmicos e tambm em cren-
as culturais ou preconceitos, tais como a de ser o trabalho a nica alternativa vivel
marginalizao e delinqncia dos jovens nas populaes mais pobres. Contraria-
* Utilizamos neste texto a definio da Conveno 182 da OIT, pela qual criana toda pessoa menor de 18
anos.20
61
mente, estudos cientficos realizados em diversos pases mostram que adolescentes

que trabalham consomem lcool, tabaco e outras drogas lcitas e at ilcitas em quan-
tidades expressivamente maiores do que jovens no-trabalhadores.21,22
Assim, o tempo livre ou no ocupado com o trabalho no necessariamente
determinante para o uso de drogas, no caso de adolescentes. Outros fatores de-
vem ser considerados, tais como: oportunidade de contato, no trabalho, com
pessoas que fazem uso de drogas; maior disponibilidade de recursos financeiros
entre os estudantes que trabalham, facilitando a aquisio dessas substncias;
maiores exigncias entre os estudantes trabalhadores, o que poderia implicar
consumo maior de lcool, cigarros para alvio de tenses, e/ou anfetaminas, por
exemplo, na busca de maior disposio e energia para enfrentar as demandas de
trabalho e escola.
Segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), ha-
via, em 2006, no estado do Rio Grande do Sul, uma populao de 2.406.000
crianas e adolescentes na faixa etria entre 5 e 17 anos, das quais 320.000 traba-
lhavam, ou seja, 13,3%. Estratificado por faixa etria entre os 5 e 13 anos, quando
o trabalho proibido pela legislao, foi encontrado um percentual de 5,6% das
crianas ocupadas com trabalho.23
Os jovens trabalhadores dedicavam-se em 54,8% dos casos a atividades no
agrcolas e 45,2% a atividades ligadas agricultura; 52,3% no recebiam remune-
rao e, quando a recebiam, 26,3% entregavam seu rendimento, ou o emprega-
dor o fazia, no todo ou em parte, aos pais ou responsveis.
Importante a constatao, naquele estudo, de que 17,9% dos indivduos na
faixa dos 5 aos 17 anos que trabalhavam, no estudavam. Esta cifra se reduz a
9,1% das crianas e adolescentes na mesma faixa etria que no trabalhavam,
demonstrando o efeito nocivo do trabalho precoce sobre a escolaridade.
Quanto acidentalidade, observamos que difcil obterem-se dados oficiais
mais detalhados. Nas estatsticas da Previdncia Social, as publicaes habitual-
mente incluem em uma faixa etria nica todas as ocorrncias com segurados at
19 anos, o que no permite nenhuma concluso a respeito dos acidentes do trabalho
na infncia e adolescncia.
Nos dados do IBGE, a Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD)
2006, foram registrados cerca de 10.000 acidentes do trabalho em crianas e adoles-
centes entre os 5 e 17 anos, no estado do Rio Grande do Sul, ou seja, em 3% desses
trabalhadores. Nesses dados, no encontramos detalhamento do tipo de leso, mas
apenas a informao relativa ocorrncia de machucado ou doena, no perodo
de referncia de 365 dias, devido ao trabalho principal.
Na publicao Boletim Epidemiolgico v.9, n.1, maro, edio especial,
2007, do Centro Estadual de Vigilncia em Sade/RS, em estudo relativo aos
acidentes de trabalho registrados no Sistema de Internao Hospitalar, Rio Grande
do Sul, no perodo de 2003 a 2005, verifica-se que 17,4% (491 casos) das hospita-
lizaes por acidente do trabalho ocorreram em trabalhadores com at 17 anos e
62
13% (367 casos) at 13 anos. Considerando que estes dados dizem respeito a
acidentes que exigiram hospitalizao, pode-se ter uma idia da magnitude e im-
portncia desses eventos como causa de agravos sade e segurana na infncia
e adolescncia.24
No perodo de 2001 a 2007 a SEGUR/SRTE/RS analisou 9 acidentes do
trabalho ocorridos com trabalhadores abaixo dos 18 anos, sendo 3 deles fatais. A
distribuio desses acidentes, por idade, sexo, situao de trabalho, tempo na funo
e leso decorrente do acidente esto descritas na Tabela 1.
Tabela 1. Distribuio dos acidentes do trabalho graves ou fatais analisados pela SEGUR/RS em crian-
as e adolescentes entre agosto de 2001 a dezembro de 2007. Fonte: SFIT
Essa tabela permite verificar que, dos 9 acidentados, 4 estavam em situao

irregular, isto , trabalhavam sem registro e direitos trabalhistas; quatro dos tra-
balhadores tinham no mximo um ms de atividade. Mas o dado que se revela de
maior importncia a gravidade das leses fsicas decorrentes desses acidentes.
Pode-se argumentar que acidentes em que as leses foram menos severas no
esto chegando ao conhecimento da fiscalizao por serem mais facilmente ocul-
tados. No entanto, se associarmos esta informao com os dados dos registros
hospitalares antes mencionados (ou seja, 17,4% das hospitalizaes por acidentes de
trabalho ocorrem em jovens at 17 anos), pode-se inferir que, de modo geral, as
leses produzidas por acidentes do trabalho so mais graves nessa faixa etria.
63
Em todas as ocorrncias analisadas, no se pode deixar de salientar a falta de

observncia de princpio fundamental de segurana e sade no trabalho: respei-
tar as caractersticas psicofisiolgicas dos trabalhadores. Tal concluso torna-se
evidente, por exemplo, ao considerarmos que mquinas e equipamentos utiliza-
dos so projetados para uso de adultos, com maior compleio fsica, maior resis-
tncia e fora.
Ainda em relao aos adolescentes, o que se observa uma tentativa de atri-
buir-lhes responsabilidades para as quais no esto preparados, ainda que pos-
sam parecer adultos devido ao crescimento intenso e acelerado prprio da faixa
etria.
Assim, distrao, inquietude, impulsividade, tendncia a entediar-se e mesmo
variados graus de irresponsabilidade so caractersticas biolgicas normais na
adolescncia, da mesma forma que na infncia. Responsabilidade um atributo
que depende fundamentalmente da capacidade de abstrao, de forma que pos-
sam ser avaliadas as conseqncias futuras de nossos atos (ou seja, de consultar
o futuro). As estruturas cerebrais que nos permitem realizar abstraes passam
por grande desenvolvimento no perodo de adolescncia, mas s atingem a ma-
turidade na idade adulta.
Alm disso, entre os 11 e os 18 anos aproximadamente, h outras e variadas
transformaes estruturais cerebrais: certas reas evoluem, outras regridem, n-
veis de neurotransmissores se alteram e, de modo geral, todo o crebro se reorga-
niza, conforme vem comprovando a neurocincia moderna. Existe uma tendn-
cia natural a correr mais riscos. notvel a grande inabilidade motora dos ado-
lescentes porque seu crebro precisa reaprender onde est cada parte de seu novo
corpo. Fisicamente, o adolescente no tem a mesma proporcionalidade da crian-
a nem do adulto: da natureza que os ps e mos cresam primeiro, depois
pernas e antebraos, coxas e braos. Enquanto isto acontece, o mapa do corpo
que existe no crebro e permite controlar movimentos precisa ser revisado, o que
leva tempo. bem provvel que seja por isso que os adolescentes freqentemente
paream mas s paream estabanados e desastrados.25 Portanto, nada mais
justo que se protejam ainda mais os jovens, preservando-os do trabalho insalu-
bre, perigoso, penoso, e, sobretudo, longe de riscos que no so capazes de pre-
ver e evitar.
As descries a seguir exemplificam acidentes ocorridos com crianas e ado-
lescentes:
A menina, com 11 anos de idade, trabalhava em um minimercado familiar,

onde era produzida, por encomenda, massa caseira do tipo capeletti. A traba-
lhadora, ao operar a extrusora, equipamento onde passada a massa por um
bocal de dez centmetros de dimetro, e onde h um eixo sem-fim que d o
formato e espessura desejada massa, introduziu a mo e teve trs dedos
triturados;
64
A vtima, com 17 anos de idade, foi contratada como empacotador. No dia

do acidente, foi-lhe solicitada ajuda no aougue, onde lhe foi designado operar a
mquina de moer carne. Durante tal atividade, o menino introduziu a mo es-
querda no interior do equipamento, at atingir a rosca sem fim, sendo sua mo
triturada e amputada;
O trabalhador, com 17 anos de idade, realizava a tarefa de limpar o piso e

maquinrio do seu posto de trabalho; ao tentar deslocar uma batedeira, esta
perdeu estabilidade, vindo a tombar sobre a vtima, causando-lhe traumatismo
crnio-enceflico e bito;
O acidentado, com 16 anos de idade, trabalhava em operao de remoo

de materiais de obra de construo civil. Auxiliava dois colegas a colocarem
grande placa de vidro em caminho. Durante tal tarefa, houve falta de coorde-
nao dos movimentos dos trabalhadores; um deles largou a placa enquanto o
acidentado continuou segurando-a. A placa de vidro estourou e feriu o ante-
brao da vtima, seccionando tendes;
A vtima, com 17 anos, realizava limpeza em moinho de plstico (equipa-

mento que tritura material plstico). O equipamento estava em operao e
prensou o brao do trabalhador, com conseqente amputao;
O trabalhador, com 17 anos de idade, no segundo dia de trabalho, estava

auxiliando na tarefa de colocao de roupas em centrfuga de lavanderia. O
equipamento no tinha tampa e puxou o brao da vtima. Com a toro, o
brao foi arrancado;
O trabalhador, com 14 anos de idade, admitido para trabalhar em obra de

saneamento bsico, teve seu dedo esmagado no primeiro dia de trabalho, por
queda e prensagem entre dispositivo acoplado retroescavadeira e ao cano de
esgoto que estava sendo instalado;
A vtima, com 17 anos de idade, trabalhava em empresa de servios de

lavagem, lubrificao e polimento de veculos. O acidente ocorreu quando
outro empregado, sem carteira de habilitao, ao manobrar veculo para coloc-
lo em rampa de lavagem, no conseguiu frear, ultrapassando o limite da ram-
pa. Houve prensagem da vtima entre o carro e a parede da rea de lavagem.
O adolescente faleceu em conseqncia dos ferimentos;
A vtima, com 17 anos de idade, estava atravessando a rea de queda de

rvore que estava sendo cortada por motoserra em empresa de explorao
florestal. O tronco cortado atingiu a cabea do trabalhador, produzindo trauma-
tismo crnio-enceflico e bito.
65
66
CAPTULO V
RELA TRIOS DE ANLISES DE ACIDENTES DO TRABALHO

RELATRIOS
F ATAIS
Introduo
A
sade dos trabalhadores constitui campo prioritrio de investigao e
anlise, permitindo muitas abordagens, com diferentes modelos tcnico-
metodolgicos e processos de pesquisa.
Um dos caminhos para chamar a ateno sobre a necessidade premente de
estabelecer mecanismos de comunicao e difuso da informao, dar visibili-
dade ao mais drstico e catastrfico impacto do trabalho sobre a sade: a ocor-
rncia de morte pelo exerccio do labor.
Nesta publicao, a Inspeo do Trabalho, ao apresentar uma amostra das
anlises de acidentes fatais efetuadas, desentranhou aquilo que observou, ouviu e
abstraiu da relao trabalho-bito. Reconhecemos que, nesse processo, o nico
sujeito da investigao o tcnico, pois os trabalhadores mortos j no podem
mais se expressar.
Tambm admitimos que realizamos apenas um recorte, pois no so descritas
todas as caractersticas de situaes particulares, devido complexa rede de relaes
scio-histricas que aconteceram no territrio gacho.
Todavia, a experincia que vem se acumulando, luz da legislao trabalhista
e previdenciria, nos impe levar a pblico essas ocorrncias, com base no mo-
delo de anlise que rotineiramente vem sendo inserido no SFIT, a partir de agos-
to de 2001.
preciso assinalar que propostas metodolgicas, questionrios, roteiros e quais-
quer outros instrumentos objetivos de investigao e exame de acidentes fatais,
ainda que validados, produzem apenas dados brutos, sendo necessria a incorpo-
rao de elementos subjetivos, qualitativos, singulares a cada caso analisado, ex-
pandida ao coletivo histrico-social onde ocorrem.
67
H ocasies em que as observaes so formuladas aps considervel lapso de

tempo entre o acidente e a inspeo; porm, h outras em que, no momento da
inspeo, o ambiente de trabalho e a vtima restam inertes, fragmentados e san-
grantes, expondo diretamente essa brutal forma de violncia social.
Cabe mencionar que as anlises de fatalidades impem indelvel carga psqui-
ca sobre os Auditores-Fiscais do Trabalho que ficam face-a-face com as imagens
do contexto, elementos intangveis aos que no vivenciam diretamente tais cen-
rios de estresse.
O contato com processos e formas hostis de organizao do trabalho e, even-
tualmente, a oitiva do sofrimento dos familiares das vtimas, profundamente ma-
goados, tambm geram indignao. Os acidentes fatais so forma inaceitvel de
expressar violncia e nunca devem ser banalizados.
Objetivos
Entre os objetivos da anlise da causalidade dos acidentes do trabalho apre-
sentados, citamos:
Retirar ensinamentos do acidente analisado, de modo a corroborar na cons-

truo de uma poltica de preveno destes eventos na empresa, em grupo de
empresas ou no ramo de atividade econmica correspondente;
Fornecer subsdios para a ao da Inspeo do Trabalho;
Combater a concepo reducionista uni ou paucicausal, estruturada na viso

do acidente do trabalho como simples resultado de atos ou condies inseguras;
Subsidiar a elaborao/reviso das normas regulamentadoras de seguran-

a e sade no trabalho;
Construir um banco de dados referentes aos acidentes do trabalho no SFIT

e futuramente na rede mundial de computadores, para instrumentalizar anli-
ses subseqentes e a proposio de medidas corretivas;
Subsidiar as aes de outros rgos e instituies e encaminhar cpia dos

relatrios de investigao de acidente para a adoo de medidas cabveis;
Recomendar medidas preventivas e de segurana para evitar que outros

acidentes sejam gerados pelos mesmos fatores causais.
Mtodos
Como mtodos de elaborao das anlises, foram adotadas as seguintes aes:
Inspecionar o local do acidente com coleta de dados, informaes, depoi-
68
mentos e fotografias;
Reconstituir alteraes eventualmente efetuadas aps o evento;
Entrevistar trabalhadores, cipeiros, supervisores, gerentes e tcnicos da

rea de segurana e sade da empresa e outros direta ou indiretamente envol-
vidos com o acidente;
Analisar documentos, especificaes de projetos, croquis, normas de pro-

duo, matrizes de qualificao, normas tcnicas, anlises de causalidade de
acidentes anteriores, consulta bibliogrfica e atividades conexas;
Sistematizar as informaes obtidas;
Construir um modelo descritivo do acidente;
Identificar os fatores causais logicamente envolvidos na gnese do aciden-

te, inclusive aqueles sitos mais a montante da leso, especialmente os ligados a
aspectos organizacionais e gerenciamento da atividade;
Emitir parecer conclusivo.
A metodologia utilizada pela Inspeo do Trabalho para insero de relatri-

os no SFIT adota modelo sistmico para o acidente do trabalho e permite desnu-
dar a rede de mltiplos fatores causais que levaram ocorrncia do fato epigrafado.
Permite, ainda, caracterizar o aspecto complexo e pluricausal do acidente do tra-
balho. Foram selecionados 35 relatos de acidentes fatais, com base em critrios:
distribuio proporcional por setor de atividade econmica e por tipo de ativida-
de motivadora do acidente, a partir das anlises e documentos encaminhados
pelos Auditores-Fiscais. As anlises foram editadas, para fins metodolgicos,
mantendo-se annima a empresa e o(s) trabalhador(es) acidentado(s). As diversi-
dades dos relatos de acidentes refletem as experincias e vivncias de cada Audi-
tor-Fiscal do Trabalho, as circunstncias do momento da investigao do aciden-
te, o nvel de complexidade de cada evento analisado e a ausncia de modelo
referenciado pelo MTE.
Preveno
guisa de informao, apresentamos o nmero de Auditores-Fiscais do Tra-
balho da Seo de Segurana e Sade do Trabalhador, distribudos no estado e as
interdies ou embargos lavrados, no perodo em tela (Tabela 1).
Esse demonstrativo reflete aes preventivas de acidentes do trabalho com
potencial de leso grave, incluindo a fatal, em situaes de grave e iminente risco
69
Tabela 1: Comparativo entre o nmero de Auditores-Fiscais do Trabalho lotados na SEGUR/RS e o de

embargos ou interdies registrados. Agosto de 2001 a dezembro de 2007. Fonte: SFIT
constatadas durante as inspees nas empresas. Em mdia, as interdies em peque-

nas e mdias empresas envolvem entre um e dez trabalhadores. Tais interdies
paralisam mais freqentemente, total ou parcialmente, setor de servio, mquina ou
equipamento. Os embargos paralisam total ou parcialmente uma obra e costumam
abranger maior nmero de trabalhadores, podendo envolver mais de mil trabalha-
dores em grandes obras de construo, instalao, montagem, reforma, ou manu-
teno. Portanto, os embargos ou interdies podem ter atingido, preventivamente,
mais de cem mil trabalhadores que poderiam ter sido transformados em vtimas, a
qualquer momento, pois sua integridade e sua sade estavam sob ameaa iminente
at o momento da ao fiscal.
As diligncias para fiscalizaes de rotina ou dirigidas, no campo de segurana
e sade do trabalhador, tambm contribuem para a preveno de acidentes e
doenas do trabalho, todavia so as interdies ou embargos que obtm maior
visibilidade, pois interceptam, de imediato, condies ou fatores de risco com
potencial de leso grave ou bito. No raras vezes, algumas empresas resistentes
preveno tentam efeito suspensivo dessas aes, com a busca de liminares que
vm sendo cassadas, uma a uma. Cabe ressaltar que uma condio de risco grave
e iminente constitui crime de perigo de vida, com base no art. 132 do Cdigo
Penal, pois expor a vida ou a sade de outrem a perigo direto e iminente. Pena:
deteno, de trs meses a um ano, se o fato no constitui crime mais grave.
Resultados
Os relatrios de acidentes fatais elaborados pelos Auditores-Fiscais do Traba-
lho vm contribuindo para a propositura de aes regressivas, a cargo da Previ-
dncia Social. At 2007, somente no estado do RS, foram encaminhados 348
anlises ao INSS. Contatos recentes com membros da Procuradoria do INSS
evidenciaram aumento da preocupao do rgo com o assunto, que j vem pro-
curando estabelecer um canal de comunicao mais estreito entre os servios, a
70
fim de ajuizar aes regressivas pertinentes, sejam individuais ou coletivas, sistemati-

camente.
O convnio com o Ministrio Pblico Estadual (MPE) iniciou em 2004, sen-
do encaminhados 183 casos para as Promotorias das localidades onde ocorreram
os acidentes.
Outros atores sociais habitualmente trocam informaes e, inclusive, exe-
cutam aes conjuntas com a SEGUR, incluindo o Ministrio Pblico do
Trabalho (MPT) Inspees e Termos de Ajustamento de Conduta e o
Ministrio Pblico Federal (MPF).
Sindicatos profissionais so supridos com informaes constantes de relatri-
os. Varas de Acidentes de Trabalho eventualmente so parceiras.
Os empregadores so notificados para saneamento das irregularidades apon-
tadas; termos de embargo ou de interdio so lavrados, em situaes de grave e
iminente risco integridade fsica do trabalhador, e autos de infrao complemen-
tam as aes principais da fiscalizao do trabalho.
Entretanto, isso no significa esgotamento de fazeres. Ao contrrio, h um
longo caminho a percorrer, passando pela promoo da sade do trabalhador,
pela preveno de acidentes e doenas do trabalho, at a reparao do dano.
Apresentamos, a seguir, um quadro sinptico dos acidentes do trabalho fatais
analisados.
71
72
1. ACIDENTE DO TRABALHO FFAATAL DURANTE LIMPEZA

DE TTANQUE
ANQUE REA
REATTOR
Informaes sobre a empresa

Natureza da atividade principal: refino de leos vegetais
Nmero de trabalhadores: 193
Informaes sobre os trabalhadores

Primeiro acidentado: Sr. A
Sexo: masculino
Idade: 65 anos
Funo: ajudante geral
Admisso: 22/6/1995
bito: 3/2/2005
Segundo acidentado: Sr. B

Sexo: masculino
Idade: 48 anos
Funo: pedreiro
Admisso: 14/6/2004
bito: 2/2/2005
Terceiro acidentado: Sr. C

Sexo: masculino
Idade: 34 anos
Funo: auxiliar de operador
Admisso: 15/3/1996
bito: no ocorreu
73
Figura 1: Tanque reator onde ocorreu o acidente
Introduo
O tanque onde ocorreu o acidente faz parte de um conjunto que forma a
Estao de Tratamento de Efluentes da empresa, que fabrica leo vegetal. Trata-
se de um tanque reator, ou seja, uma unidade onde a matria orgnica degrada-
da parcialmente por bactrias anaerbicas, formando gs sulfdrico. O tanque de
fibra cilndrico, medindo 5m de altura por 3m de dimetro, tendo, a aproxima-
damente 20cm do cho, uma sada de emergncia do lquido com boca de 3
polegadas de dimetro. Na parte superior, o reator fechado por um dispositivo
cnico de dimetro inferior ao do tanque, que permanece flutuando sobre o
lodo. Esse cone, originalmente, era suspenso por tirantes de ao carbono, que
estavam rompidos j havia algum tempo.
Descrio do acidente
Dois dias antes do acidente foi notado um vazamento no cano de sada de
emergncia do lquido, que estava trincado. Para fazer a sua manuteno e a do
cone, cujos tirantes estavam rompidos, iniciou-se o esvaziamento do reator, in-
clusive com o uso de uma bomba de suco. No dia do acidente (2/2/2005) foi
necessrio fazer a limpeza interna do reator para dissolver os grumos de lodo que
ainda obstruam a sada de emergncia, e isso foi feito com jateamento de gua.
74
Figura 2: Tirante rompido
Com o esvaziamento do reator, o dispositivo cnico que flutuava sobre o

lodo caiu para o seu interior (j que os tirantes estavam rompidos), ocupando
quase todo o seu dimetro e, possivelmente, aprisionando matria orgnica em
decomposio no seu interior.
Designados para as tarefas, o Sr. C e o Sr. A desceram para o interior do
tanque reator e l ficaram fazendo limpeza com gua por quase uma hora, at que
ambos se sentiram mal, tendo o Sr. A desmaiado, por volta das 10h30min. Como
a operao estava sendo acompanhada por uma funcionria, esta imediatamente
pediu socorro, entrando no tanque o Sr. B, que perdeu os sentidos imediatamen-
te, caindo no lodo e se afogando.
Na tentativa de salvar os colegas, tambm entrou no tanque o Sr. D, que se
sentiu mal e retornou. Ento entrou o Sr. E, que relatou ter sentido um cheiro
forte no local. Nenhum dos trabalhadores recebeu qualquer equipamento de se-
gurana.
A causa imediata do acidente foi a inalao de gs txico, provavelmente gs
sulfdrico, em concentrao Imediatamente Perigosa Vida e Sade (IPVS).
Declarao das testemunhas:

Nome: Sr. E
Sexo: masculino
Declarou que estava trabalhando no dia 2/2/2005 na mistura de raes, pr-
ximo estao de Tratamento de Efluentes para folgar na semana de carnaval.
Eram mais ou menos 10h quando passou o supervisor de segurana correndo e
pedindo auxlio. Subiu as escadas do reator (5m) e viu, no tanque, trs colegas
cados. Logo entrou o Sr. D, que se sentiu mal e subiu a escada de volta. Ento
desceu correndo at o fundo, onde estavam os trs colegas. Tentava colocar os
colegas em p, apoiados no cone, mas eles escorregavam, pois estavam moles e
totalmente sujos com o lodo. O local era estreito devido ao cone ocupar a maior
75
Figura 3: Dispositivo cnico, ao fundo
parte do centro do reator. Em determinado momento foram jogados trs cintos,

ou melhor, foi jogado para dentro um cinto de segurana, que no pde ser
utilizado. Relata que sentiu um mau cheiro no local, no sabendo identificar qual
era, ou melhor, no relacionou esse cheiro com algo especfico, sabendo apenas
que era o cheiro ruim do lodo.
Relata que quando desceu nem prestou ateno ao fato de no estar com
equipamento de segurana, s pensando em ajudar.
No havia cinto de segurana para ele descer.
Relata que ouviu, no dia, comentrio sobre a medio de contaminantes feita
pelo Tcnico de Segurana, de que no tinha dado nada e que os dois (Srs. A e
C) estariam trabalhando h quase uma hora ali. Ouviu tambm que talvez algum
tenha mexido em algo no fundo, podendo ser o cone, que era a nica coisa l
dentro.
Fatores causais do acidente

O acidente do trabalho ocorreu devido ao inadequado gerenciamento da ati-
vidade e falta de manuteno preventiva dos tirantes de ao carbono do cone
existente no tanque de efluentes. A atividade no foi adequadamente planejada,
os riscos no foram adequadamente identificados, os trabalhadores no foram
capacitados para a entrada em espaos confinados, no foi feito monitoramento
contnuo da concentrao de contaminantes e do percentual de oxignio, no foi
providenciado sistema de ventilao, no foram fornecidos os EPIs necessrios e
no foi emitida a Permisso de Entrada e Trabalho (PET) para liberao do ser-
vio.
Na ata de reunio da CIPA, realizada em 9/7/2003, consta que o Tcnico de
Segurana do Trabalho da empresa, admitido em 11/2/2003, compareceu na
reunio e realizou uma rpida demonstrao do funcionamento do explosmetro
adquirido pela empresa. Na oportunidade, os Cipeiros, com o apoio do Tcnico
76
Figura 4: Cano de sada de lquidos
de Segurana do Trabalho, sugeriram a utilizao de Ordem de Servio para libe-

rao de servios a quente, trabalhos em altura, trabalhos em espaos confina-
dos, entre outros. Infelizmente, esta sugesto no foi implementada. No dia do
acidente, o Tcnico de Segurana do Trabalho fez apenas uma avaliao com o
explosmetro e, logo a seguir, retornou para a sua sala. Avaliao da concentrao
de contaminantes e do percentual de oxignio tambm so necessrias, mas a
empresa no possua os equipamentos para a sua realizao. Tambm no pos-
sua procedimentos para trabalho em espaos confinados e equipamentos para
resgate, incluindo sistema de iamento e equipamento de aduo de ar.
Condutas da Auditoria Fiscal do TTrabalho

rabalho
Foram constatadas as seguintes infraes:
a) Falta de identificao dos espaos confinados, inadequado reconhecimento

dos riscos, no adoo de medidas de engenharia, administrativas, pessoais e para
situaes de emergncia, nem realizao de capacitao para os trabalhadores,
conforme estabelece a NR 9 e o artigo 157, inciso I da CLT;
b) Deixar de elaborar relatrio anual do PCMSO, conforme estabelece o item

7.4.6 da NR 7 e artigo 168 da CLT;
c) No fornecimento de EPIs adequado ao risco e em perfeito estado de

conservao e funcionamento para atender a situaes de emergncias, confor-
me estabelece o item 6.3, alnea c da NR 6 e artigo 166 da CLT;
d) Manter empregado trabalhando nos dias feriados nacionais e religiosos,

sem a permisso da autoridade competente e sem a ocorrncia de necessidade
imperiosa de servio, conforme estabelece o artigo 70 da CLT;
77
e) Deixar de paralisar total ou parcialmente o estabelecimento, setor de servi-

o, mquina ou equipamento interditado pela autoridade regional competente,
conforme estabelece o item 3.2 da NR 3 e artigo 161 da CLT;
f) Deixar de contemplar, na etapa de reconhecimento do PPRA a identifica-

o dos riscos existentes, conforme estabelece o item 9.3.3, alnea a da NR 9 e
artigo 157, inciso I, da CLT;
g) Deixar de efetuar anlise global do PPRA, conforme o item 9.2.1.1 da NR

9 e artigo 157, inciso I, da CLT.
Alm disso, foram lavrados diversos autos de infrao e interditado os traba-

lhos em espaos confinados (tanques de tratamento de efluentes, silos, moegas,
poos de elevadores e poos de visita).
Concluso
O acidente do trabalho, ora analisado, seria evitvel se as medidas de proteo
coletivas e individual fossem adotados pela empresa.
78
2. ACIDENTE DO TRABALHO FFAATAL DURANTE LIMPEZA EM

TELHADO

Atividade principal: beneficiamento de arroz
Informaes sobre o trabalhador

Nome: Sr. A
Sexo: masculino
Idade: 26 anos
Funo: armazenista
Admisso: 2/8/1999
bito: 5/6/2004
Introduo
O acidente ocorreu em telhado de um armazm agrcola, durante operao
que no faz parte da rotina diria da empresa. Ela acontece apenas uma vez ao
ano, aps a safra, e consiste na remoo do p oriundo das operaes de descar-
ga de arroz, acumulado ao longo de toda a safra, que se deposita em grossa
camada nas telhas e endurece com as chuvas e o sol. necessrio soltar este p
com enxada e p, para ento poder ser varrido.
O telhado do armazm tem a forma de um semi-cilindro, com a parte cnca-
va voltada para baixo. Assim a parte mais alta relativamente plana e vai progres-
sivamente ficando mais vertical, na medida em que se desloca para a periferia.
Os dois trabalhadores designados para a tarefa de limpeza compartilhavam o
sentimento de que o trabalho, na parte plana do telhado, era seguro, e que o cinto
de segurana era destinado a proteg-los de cair quando estivessem trabalhando
na sua parte mais perifrica. Esta, por ser mais ngreme, poderia causar um
79
Figura 1: Talabarte ligando o cinto de segurana tipo pra-quedista at o gancho de fixao ao cabo
guia. Notar que a corda original se perdeu e foi substituda por outra, amarrada com arame e fita
adesiva. Este equipamento danificado, absolutamente imprprio para uso, foi fornecido ao trabalhador
escorregamento e fazer com que um deles rolasse pelas telhas. Outros funcion-
rios da empresa estavam igualmente convictos de que o cinto era para trabalhos
na periferia do telhado e que trabalhar na sua parte plana era seguro, e por isso
no era necessrio o cinto. Nenhum deles havia recebido treinamento sobre os
riscos especficos desta tarefa.
Descrio do acidente
Em fiscalizao na empresa, verificamos que no dia 28 de maio de 2004, os
Srs. A e B receberam ordens do encarregado do armazm para subir ao telhado
do silo da empresa para retirar o p que estava l acumulado.
Os trabalhadores receberam cinto tipo pra-quedista, bem como uma cor-
da para amarrar os cintos em algum dos canos que sobressaem do telhado.
Como estavam trabalhando na parte plana do telhado, no colocaram o cinto
de segurana.
Aps algum tempo de trabalho, por volta das 15h, a telha sobre a qual se
encontrava o Sr. A, se soltou de sua fixao e cedeu ao peso do trabalhador, que
caiu sobre o piso da moega, batendo a cabea. A queda foi de 7m de altura. Foi
levado at um hospital da cidade de Santa Maria, onde esteve em coma at o dia
5/6/2004, quando veio a falecer por traumatismo crnio-enceflico.

O motivo imediato do acidente foi queda ao solo, resultante do rompimento
de uma telha de zinco.
Os ferimentos do trabalhador teriam sido evitados se ele estivesse utilizando
cinto de segurana ntegro e corretamente fixado.
80
Figura 2: Talabarte do cinto de segurana tipo pra-quedista prximo ao gancho de fixao ao

cabo guia, consertado com arame e fita adesiva. A fita adesiva foi removida para permitir
esta foto. Este equipamento danificado absolutamente imprprio para uso e deveria ter sido
substitudo imediatamente
A vtima no estava usando o cinto por julgar no haver risco de queda naque-
le local de trabalho. Esta atitude foi encarada com normalidade pela empresa, que
tambm no identificou o risco e por isso no exigiu o uso do cinto bem como
no forneceu treinamento adequado ao risco.
Havia um sentimento de normalidade em relao ao no uso do cinto de
segurana naquela situao. O fato de que a parte plana do telhado de zinco
poderia ceder e causar a queda de um trabalhador, no era visvel pelos funcion-
rios nem valorizado pela empresa. Isto muito bem ilustrado nos depoimentos
feitos policia: Como o local que cedeu era plano, eles no estariam amarrados
pela corda, embora tivessem levado uma. Geralmente usavam corda nas partes
inclinadas. Ningum imaginava que o teto pudesse ceder, como aconteceu com
uma folha de zinco., afirmou o Sr. C.
O Sr. B afirmou que tanto a vtima quanto o depoente ignoravam os riscos do
local, devido a ser plano. No pensaram que o teto poderia afundar.
importante observar que a atividade de limpeza de um telhado usando uma
p se caracteriza como uma atividade ou servio de reparo, limpeza e manuten-
o de prdios em geral; portanto, dentro do escopo das atividades previstas no
item 18.1.2 da NR18.
Foi possvel tambm observar as seguintes irregularidades, durante inspeo
na empresa:
a) Passarela em ms condies
A passarela de acesso cumeeira do telhado uma fieira de tbuas colocada
por sobre as telhas de zinco. So tbuas em ms condies, rachadas, quebradas
e soltas, simplesmente colocadas sobre as telhas, sem fixao entre si ou com a
81
estrutura do telhado, criando uma falsa sensao de segurana e condies para a

repetio deste acidente.
Isto fere o disposto no item 18.12.1 da NR 18, c/c artigo 157 , inciso I, da
CLT, que estabelece o seguinte:
18.12.1. A madeira a ser usada para construo de escadas, rampas e passare-

las deve ser de boa qualidade, sem apresentar ns e rachaduras que compro-
metam sua resistncia; deve estar seca, sendo proibido o uso de pintura que
encubra imperfeies.
Esta passarela demonstra ser bem antiga, usada e gasta, dando acesso a vrias
estruturas e mquinas necessrias ao transporte dos gros existentes sobre o te-
lhado e que requerem manuteno peridica. , pois, uma passarela de uso cole-
tivo, usada para muitas tarefas. Deveria ser de construo slida e dotada de
corrimo e rodap. A forma como foi construda fere o disposto no item 18.12.2
da NR 18, c/c artigo 157, inciso I, da CLT, que refere o seguinte:
18.12.2. As escadas de uso coletivo, rampas e passarelas para a circulao

de pessoas e materiais devem ser de construo slida e dotadas de corri-
mo e rodap.
b) Falta de cabo-guia
No telhado no existem os equipamentos necessrios para o trabalho seguro.
Durante todo o tempo em que os trabalhadores esto sob risco de queda de
altura, eles deveriam estar seguramente presos por seus cintos de segurana a um
cabo guia de ao, que no existe no local.
Este equipamento deveria ser um cabo guia de ao fixado estrutura definiti-
va do prdio por meio de suporte de ao inoxidvel ou outro material de resistn-
cia equivalente.
Falta tambm o equipamento trava-quedas, necessrio correta fixao do
cinto de segurana ao cabo guia.
Aos trabalhadores foi instrudo que amarrassem a corda em um dos canos
que sobressaem do telhado, o que est em desacordo com a legislao. Estes
canos no so elementos estruturais do prdio; portanto, so imprprios para se
fixar um cinto de segurana.
Foi ferido o disposto nos itens 18.18.1 e 18.12.1.1 da NR 18, c/c artigo 157 da
CLT, inciso I, transcrito abaixo:
18.18.1. Para trabalhos em telhados, devem ser usados dispositivos que per-
mitam a movimentao segura dos trabalhadores, sendo obrigatria a instala-
o de cabo-guia de ao, para fixao do cinto de segurana tipo pra-quedista.
18.18.1.1. Os cabos-guias devem ter suas extremidades fixadas estrutura
82
definitiva da edificao por meio de suporte de ao inoxidvel ou outro mate-

rial de resistncia e durabilidade equivalentes.
Em virtude do descumprimento desta norma foi lavrado um auto de infrao.
c) No uso do cinto de segurana

O disposto no item 6.6.1, alnea b da NR 6, c/c artigo 157 da CLT, inciso I,
que estabelece o seguinte:
6.6.1 Cabe ao empregador quanto ao EPI:

b) exigir seu uso.
O empregador deixou de cumprir seu dever ao permitir que estes trabalhado-

res subissem ao telhado para trabalhar e l permanecessem sem estar usando o
cinto de segurana.
Em virtude do descumprimento desta norma, foi lavrado um auto de infrao.
d) Cinto de segurana danificado

Ainda no mesmo item 6.6.1, mas na alnea e, da NR 6, agora c/c artigo 166
da CLT, que prescreve o seguinte:
6.6.1 Cabe ao empregador quanto ao EPI :

e) substituir, imediatamente, quando danificado ou extraviado;
Ao verificarmos os equipamentos de proteo individual que haviam sido

fornecidos ao trabalhador, encontramos que a parte do cinto de segurana cha-
mada talabarte estava consertada com arame e fita adesiva.
Este equipamento imprprio ao uso e desviado das especificaes originais.
Podemos afirmar que caso estivesse sendo usado pelo trabalhador, de pouco ou
nada serviria para impedir sua morte. As Figuras 1 e 2 denotam de forma inequ-
voca este fato.
Em virtude do descumprimento desta norma, foi lavrado um auto de infrao.
Houve falha da direo da empresa em seu dever de identificar os riscos dos
ambientes de trabalho e informar os trabalhadores sobre os riscos a que esto
expostos.
Houve falha da empresa tambm quando deixou de instalar no telhado o cabo
guia necessrio fixao do cinto e, falhou novamente, ao fornecer um cinto de
segurana defeituoso.

rabalho
A empresa foi autuada por descumprimento da legislao trabalhista, confor-
me j mencionado no tpico anterior.
83
Concluso
O acidente do trabalho analisado ocorreu por infraes s normas de segu-
rana no trabalho: uso de uma passarela perigosa, ausncia de dispositivos de
fixao do cinto de segurana no telhado e fornecimento de EPI danificado.
Houve, tambm, falhas da direo da empresa em seu dever de informar e
treinar os trabalhadores sobre os riscos a que esto expostos e de exigir o uso do
EPI fornecido.
84
3. ACIDENTE DO TRABALHO FFAATAL DURANTE ACESSO AO POO

DE MOEGA

Natureza da atividade principal: fabricao de produtos de arroz

Sexo: masculino
Idade: 21 anos
Funo: auxiliar de servios gerais
Admisso: 14/3/2005
bito: 28/3/2005

Sexo: masculino
Idade: 54 anos
Funo: molineiro
Admisso: 1/7/2002
bito: 28/3/2005
Introduo
Conforme informaes obtidas no local e conhecimento prvio deste tipo de
atividade, em empresas de armazenagem e processamento de gros, os servios
das vtimas consistiam em controlar a descarga de gros dos caminhes para as
moegas, das moegas para os secadores e das moegas para os silos.
A transferncia de gros para os secadores ou silos era feita atravs de eleva-
85
dor (correia/fita transportadora) existente ao lado das moegas.

Quando esse mecanismo de transporte dos gros pra de funcionar, fato que
geralmente ocorre pela aglomerao mais densa por umidade excessiva, ou pela
falta frequente de energia eltrica no meio rural, algum tem que descer no fundo
do poo para destravar a correia/fita transportadora de gros.
O fundo desse poo, por ser considerado um espao confinado, exige uma
srie de procedimentos que devem ser previstos pelo empregador para a entrada
de trabalhadores em condies seguras, inclusive com treinamento adequado.
Descrio do acidente
Atravs de depoimento colhido em 11/4/2005 do Sr. C, 46 anos, que se en-
contrava no local do acidente na data de sua ocorrncia (28.03.2005), podemos
reconstituir com certa preciso os acontecimentos daquele dia.
Por volta das 8h30min da manh do dia 28/3/2005, o Sr. B notou a falta do
Sr.A, que trabalhava no local e auxiliava na carga e descarga do arroz e na sua
peneiragem, atividades que eram coordenadas pelo Sr. B. Aps procurarem por
todo o armazm, encontraram-no cado no fundo do poo do elevador, junto as
moegas. Prontamente o Sr. B iniciou a descida no poo seguido pelo Sr. C. Este
ltimo observou que o Sr. B, que descia sua frente, desmaiou ao chegar no
fundo do poo. Tentou ajud-lo, mas no conseguiu lograr xito, uma vez que,
antes de aproximar-se dos homens cados no fundo, sentiu forte sensao de
falta de ar e desistiu da descida. Retornou superfcie e foi pedir socorro aos
demais trabalhadores. Foram ento chamados os bombeiros que, antes de desce-
rem para o resgate, ventilaram o poo e colocaram mscaras apropriadas. Os dois
trabalhadores foram resgatados mortos.
O Sr. C tambm relatou que, naquele dia, no poo da moega, estava sendo
utilizada uma bomba para a drenagem da gua que havia se acumulado no fundo.
Havia uma mangueira colocada at o fundo do poo que, atravs da bomba,
realizava a drenagem do local. No era incomum realizar esta drenagem. O mo-
tivo pelo qual o Sr. A desceu ao fundo do poo pode ter sido algum problema
relacionado a este processo.
A distncia entre a entrada do poo, que possua apenas uma tampa feita com
tbuas de madeira como proteo, at o fundo, cerca de 7m. No havia prote-
o na escada de acesso ao fundo, alm de no existir sinalizao de advertncia
para os riscos da entrada neste espao ou ordens de servio por escrito para que
esta fosse realizada com segurana. A iluminao do poo era feita com uma
lmpada, num ponto a cerca de 2,5m da entrada.

Conforme laudo de necropsia dos trabalhadores, Srs. A e B, vitimados neste
acidente, a morte de ambos ocorreu por asfixia mecnica. comprovado que
matria vegetal como madeira ou gros continuam a apresentar respirao celu-
86
lar, aps cortados ou colhidos, liberando uma pequena quantidade de gs carbnico

para o ambiente. Como o gs carbnico mais pesado que o ar, ele tende a se
acumular no local mais baixo do ambiente, reduzindo a quantidade de oxignio
nesta parte da atmosfera, podendo causar o que se chama de atmosfera imediata-
mente perigosa para a vida e sade (Atmosfera IPVS), com concentrao de
oxignio abaixo da necessria para que ocorra a oxigenao adequada do Sistema
Nervoso Central, causando a morte. O acidente ocorreu aps o feriado da Ps-
coa, quando os gros devem ter permanecido em repouso por tempo maior e o
poo no foi aberto e ventilado, podendo ter ocorrido acmulo de gs carbnico
no fundo do poo da moega, e causado a asfixia dos dois trabalhadores.
Gases diversos tambm podem ser gerados nos silos e causar acidentes graves
ou morte, tais como os nitrosos, metano, gs sulfdrico, fosfina, entre outros.
obrigatrio para as empresas que possuem trabalhadores expostos a locais
como estes, chamados de espaos confinados, onde h o risco de acmulo de
gases perigosos, que seja realizado treinamento adequado para todos aqueles que
tm acesso a estes locais, com orientaes sobre os riscos a que possam estar
expostos e as medidas necessrias para a eliminao dos mesmos, o que certa-
mente no ocorreu no caso em questo. A empresa tambm deveria ter elabora-
do ordens de servio por escrito para a realizao destas atividades, assim como
dos procedimentos que os trabalhadores seriam obrigados a seguir para sua rea-
lizao com segurana, atitudes que mais uma vez no foram comprovadas pela
empresa em questo.
Tambm ficou constatado durante a fiscalizao que, no poo da moega onde
ocorreu o acidente, no havia sistema de ventilao, proteo na escada de acesso
e sistema de cinto de segurana com cabo guia para uso no local.
Alm da no comprovao do treinamento dos trabalhadores e da inseguran-
a do poo da moega, a empresa foi autuada por deixar de exigir o uso de equipa-
mento de proteo individual, por deixar de realizar exames complementares
obrigatrios de acordo com a NR 7 do MTE e seus anexos e por admitir empre-
gados sem o respectivo registro em livro, ficha ou sistema eletrnico competente.
Posteriormente apresentou um PPRA inadequado, o qual teve que ser complemen-
tado por nossa determinao.

rabalho
a) Interdio das atividades no poo onde o acidente ocorreu, sendo que estas
s poderiam ser retomadas quando todas as medidas necessrias para a realiza-
o das atividades dos trabalhadores com segurana fossem comprovadas;
b) Comprovao de treinamento adequado dos trabalhadores da empresa para

exercer as suas atividades com segurana;
c) Comprovao do fornecimento dos Equipamentos de Proteo Individual
87
adequados aos riscos e em perfeito estado de conservao, assim como treina-

mento para seu uso correto, como prescrito na NR 6, do MTE;
d) Apresentao de toda documentao relativa aos empregados acidentados

que a empresa deveria possuir, como atestados de sade ocupacional, compro-
vantes de entrega de EPIs, certificados de treinamento ministrados, ordens de
servio ou procedimentos de trabalho, guias do FGTS e CAGED, emisso das
CATs, assim como a apresentao do registro da ocorrncia policial do acidente
e posterior laudo da necropsia dos trabalhadores;
e) Documentao do SESMT e do PPRA, assim como documentao da CIPA;
f) Anlise do acidente do trabalho em questo, incluindo no mnimo dados da

empresa, dados dos empregados, dados e descrio do acidente, assim como
descrio das atividades executadas e do local onde este ocorreu;
g) Fornecer gua potvel por meio de bebedouro de jato inclinado ou gua

refrigerada e copos descartveis;
h) Fornecer vestimenta de trabalho completa;
i) Providenciar proteo das correias e das transmisses de fora das mquinas;
j) Efetuar reviso, recarga e sinalizao dos extintores de incndio, assim como

treinamento para o seu uso;
k) Dimensionar os locais para a estocagem do arroz, com ART do respons-

vel, ficando proibido o uso de sacas como barreira;
l) Providenciar a construo de banheiro feminino.
Concluso
Aps a anlise realizada com base na declarao da testemunha, Sr. C, do local
onde o acidente ocorreu e na documentao apresentada pela empresa, que no
comprovou dar o treinamento adequado sobre os riscos a que os trabalhadores
poderiam estar expostos ao entrar em um espao confinado, como o do acidente,
assim como as medidas necessrias para elidir os riscos da atividade ou do forneci-
mento dos equipamentos de proteo individuais adequados ao caso, conclumos
que a morte dos trabalhadores ocorreu pela falta do cumprimento das aes
adequadas relativas Segurana e Medicina do Trabalho por parte da empresa.
88
4. ACIDENTE DO TRABALHO FFAATAL

AL,, ENVOLVENDO
ENVOLVENDO
ADOLESCENTE
ADOLESCENTE,, DURANTE LIMPEZA DE PISO

Natureza da atividade principal: fabricao de outros produtos alimentcios
no especificados

Nome: A
Sexo: masculino
Idade: 17 anos
Admisso: 1/6/2003
bito: 24/9/2004
Introduo
O acidente ocorreu em uma fbrica de produtos alimentcios no momento
em que o adolescente estava limpando o piso de um dos setores do estabeleci-
mento. O setor possui 40m, iluminao artificial, piso de cermica lavvel e ven-
tilao artificial. A mquina envolvida no acidente do trabalho fatal denomina-
da batedeira eltrica de massa de mandolate. composta por um tacho, co-
mando eltrico, caixa de reduo, mesa para o tacho, p misturadora, polias e um
motor eltrico de 2hp. Esta mquina, fabricada artesanalmente, no possui nota
fiscal, foi adquirida h mais de cinco anos, pesa cerca de 100kg, tem uma altura de
1,60m e uma largura de cerca de 90cm e repousa sobre um estrado de madeira.
89
Figura 1: Mquina batedeira
Descrio do acidente
Conforme relatos de colegas de trabalho da vtima, no dia do acidente (24/9/
2004), o jovem estava em seu setor de trabalho, denominado de setor de
mandolate (onde se fabrica um produto alimentcio com massa doce e amendo-
im), realizando a limpeza de resduos alimentares (tais como amendoim e acar)
do piso. Para tal tarefa, utilizava uma mangueira com gua para lav-lo. A gua
utilizada neste processo era direcionada para um sistema de escoamento de guas
servidas. Para limpar o piso sob as mquinas, era necessrio desloc-las do seu
lugar e depois recoloc-las, servio este geralmente realizado por dois ou mais
trabalhadores. Esta tarefa, ordenada pelo proprietrio e encarregados dos seto-
res, era realizada s sextas-feiras a partir das 15h. Fazia parte, tambm, desta
atividade, a limpeza de alguns equipamentos (como os tachos - local onde so
colocados os produtos para a confeco de massas alimentcias), sobre o piso de
trabalho, utilizando-se de mangueiras com gua e escovas.
Uma das testemunhas do acidente afirma que, por volta das 17h15min, a vti-
ma estava deslocando, sozinha, uma batedeira eltrica de massa de mandolate,
para poder limpar o piso sob a mesma. Neste momento, estavam presentes no
local, alm do trabalhador acidentado, mais dois colegas de trabalho do setor.
Segundo estes colegas, foi solicitado ao jovem, por eles mesmos, que aguardasse
um pouco para que pudessem ajud-lo a movimentar a mquina.
90
Em seguida, ouviram a vtima gritar e j a viram estendida no piso, de bruos,

com a parte superior da mquina sobre a sua cabea. Estava desacordada e com
sangramento craniano visvel. Rapidamente foi colocado no veculo particular de
um de seus colegas de trabalho e conduzido ao hospital local, onde veio a falecer
de traumatismo crnio-enceflico. Houve registro policial e a CAT foi encami-
nhada ao INSS.
Por fim, gostaramos de registrar que a atividade do jovem no setor era cortar
o mandolate em mquina especfica.

Podemos citar, com base nos fatos apurados, que o acidente do trabalho ora
investigado e analisado tem os seguintes fatores causais:
a) Designao de trabalhador para desenvolver tarefa desconsiderando as suas

caractersticas psicofisiolgicas (menor de 18 anos);
b) Mquina mal instalada;
c) Dificuldade de circulao piso escorregadio;
d) Ausncia/insuficincia de ordem e/ou limpeza;
e) Exigncia de esforo fsico e postura inadequada;
f) Inexistncia de procedimentos de trabalho;
g) Insuficincia de treinamento;
h) Exigncia de tarefas que exponham o trabalhador a riscos de acidentes do

trabalho adicionais, como limpeza do piso e de maquinrio;
i) Falta de anlise ergonmica e de risco da tarefa prescrita.

rabalho
A empresa foi notificada para proibir a prtica de limpeza de pisos e de equi-
pamentos pelos empregadores dos setores de produo, devendo providenciar
meios seguros e pessoal devidamente treinado e contratado para tal tarefa. Quan-
to mquina envolvida no acidente do trabalho em tela, o empregador foi noti-
ficado para providenciar a colocao de protees coletivas, como as das partes
mveis e da zona de operao e assegurar sua estabilidade, devendo estender tal
exigncia s outras mquinas do estabelecimento. A empresa tambm foi notifi-
cada para observar a Portaria n. 20, de 13 de setembro de 2001, que trata das
91
condies de trabalho dos empregados menores de 18 anos, e realizar um estudo

de viabilidade tcnica para adequar as atividades de lavagem de tachos (como
postura corporal inadequada e piso escorregadio), de modo a evitar situaes que
levem a acidentes do trabalho. Por fim, o empregador foi notificado para imple-
mentar, no estabelecimento fiscalizado, uma CIPA.
Concluses
O acidente do trabalho, ora analisado, seria evitvel se a empresa adotasse
medidas de proteo eficazes. A empresa deveria abolir a prtica de limpeza do
piso e de equipamentos pelos prprios empregados do setor, atividade que acar-
reta riscos adicionais de acidentes do trabalho. Deveria, tambm, ter um controle
mais eficaz sobre tais riscos.
92
5. ACIDENTE DO TRABALHO FFAATAL DURANTE LIMPEZA DE MESA

COM SOL VENTE
SOLVENTE

Natureza da atividade principal: fabricao de calados de couro

Primeira acidentada: Sra. A
Sexo: feminino
Idade: 33 anos
Funo: servios gerais
Admisso: 1/1/2002
bito: 3/5/2002
Segunda acidentada: Sra. B

Sexo: feminino
Idade: 20 anos
Admisso: 1/1/2002
bito: no ocorreu.
Introduo
O acidente do trabalho ocorreu em atelier de calados que prestava servios
para a empresa, o qual se encontrava desativado quando da inspeo. As vtimas
ingressaram com ao trabalhista contra a empresa e, por acordo, a mesma reco-
nheceu o vnculo empregatcio, registrou e assinou as CTPSs das vtimas e emitiu
as CATs.
93
Descrio do acidente
O acidente ocorreu no dia 19/2/2002. No final do expediente, por volta das
17h30min, a Sra. A pegou um frasco contendo solvente inflamvel para limpar a
mesa. Do outro lado da mesa, encontrava-se uma lamparina acesa. Abriu o fras-
co, e o produto no seu interior inflamou. Pegou o recipiente em chamas e se
dirigiu para uma janela, arremessando-o. O frasco bateu na parede e derramou
seu contedo, em chamas, sobre sacos contendo componentes de sapatos, que
tambm pegaram fogo. A vtima desequilibrou-se e caiu sobre o material que
queimava. Foi resgatada pelas colegas e levada para um hospital local e, aps,
para um hospital em Porto Alegre. Permaneceu internada at a data de 3/5/
2002, quando veio a bito em decorrncia das queimaduras. A segunda vtima
sofreu queimaduras nas mos e nos braos. Houve registro policial e a CAT foi
encaminhada ao INSS.

Com base nas informaes e depoimentos colhidos, podemos concluir que os
fatores causais do acidente foram:
a) Uso imprprio de materiais: tem se constitudo prtica na indstria caladista

a utilizao de solventes para limpeza do posto de trabalho no trmino do expe-
diente. Embora tais produtos possibilitem uma limpeza mais rpida (pela solubi-
lidade da substncia), o uso de detergentes seria o mais apropriado.
b) Modo operatrio inadequado segurana e improvisao: as prticas de

trabalho e os procedimentos de segurana, em situaes de emergncia, no fo-
ram adotados pela empresa. Dessa forma, o trabalhador, luz da sua experincia
e ao seu prprio jeito, executou operaes em situao de risco.
c) Falha na antecipao e deteco do risco: a prtica de utilizao de vrios

solventes inflamveis em ambientes fabris, inclusive em atividades de limpeza,
deveria ser antecedida pela anlise preliminar de risco.
d) Diminuio do estado de viglia: o acidente ocorreu no final da jornada,

quando a trabalhadora j se encontrava fatigada pelo cumprimento da jornada de
trabalhado.

rabalho
A empresa foi notificada para adotar mecanismo de comprovao das atas
aos membros da CIPA; adequar preenchimento dos ASOs, em especial a indica-
o dos riscos ou ausncia destes e a indicao dos exames complementares rea-
lizados; substituir procedimentos operacionais; capacitar empregados para situa-
es de emergncia.
94
Concluso
coletiva que a empresa adotava no momento do acidente fossem eficazes.A em-
presa investigada substituiu a utilizao de lamparinas por canho de ar quente, o
que reduz potencialmente a ocorrncia de acidentes da mesma natureza.
95
96
6. ACIDENTE DO TRABALHO FFAATAL DURANTE COLOCAO DE

TAMP
AMPAA DE VISIT
VISITAA EM FOSSA SPTICA

Natureza da atividade principal: servios de remates rurais

Sexo: masculino
Idade: 33 anos
Admisso: 3/1/2005
bito: 30/6/2005

Sexo: masculino
Idade: 34 anos
Funo: mestre de obras
Admisso: sem registro
bito: 30/6/2005
Introduo
O acidente ocorreu na fossa sptica da sede da empresa, onde estavam sendo
realizadas alteraes na sua estrutura.
Descrio do acidente
Conforme relato de pessoas presentes no local, na data do acidente, 30/6/2005,
o Sr. A e mais um colega estavam trabalhando na fossa sptica do estabelecimen-
97
to, mais precisamente junto a sua tampa de visita. A tarefa consistia em elevar
esta tampa, atravs da colocao de um anel de concreto, uma vez que a mesma
encontrava-se a uma certa profundidade em relao ao nvel do solo. Por volta
das 14h30min, j tinham colocado o anel e, quando estavam colocando a tampa,
um aparelho de telefone celular caiu dentro da fossa. O trabalhador, Sr. A, foi
buscar o celular dentro da fossa sptica e no voltou. O outro trabalhador tentou
descer e sentiu-se mal, voltando superfcie. Chamou, ento, o mestre-empreitei-
ro, Sr. B, que entrou tambm na referida fossa e no voltou. Os bombeiros foram
acionados e providenciaram a retirada dos corpos de dentro da estrutura. Os
laudos de necropsia dos trabalhadores registraram como causa mortis asfixia
mecnica do tipo afogamento. Os trabalhadores utilizavam uma escada para des-
cer e entrar na fossa sptica. Havia uma camada de 45 a 50cm de lodo no fundo
da fossa. O anel de concreto teria, aproximadamente,de 80cm a 1m de dimetro,
com 50cm de altura. A estrutura toda era formada por trs anis mais a fossa,
com 3m de dimetro.

As causas que deram origem ao acidente podem ser relacionadas conforme se
segue:
a) Entrada em ambiente confinado com atmosfera IPVS;
b) Falha na antecipao/deteco de risco/perigo;
c) Falta de anlise de risco da tarefa;
d) Falta de planejamento/preparao para o trabalho;
e) Inexistncia de sistema de permisso de trabalho;
f) Procedimentos de trabalho inexistentes;
g) Ausncia/insuficincia de superviso qualificada;
h) Subcontratao em condies precrias;
i) Ausncia de treinamento;
j) Designao de trabalhador no qualificado/treinado para a tarefa.
A rea onde os trabalhadores entraram pode ser includa no que se denomina

espao ou local confinado para efeitos de aplicao de medidas de segurana do traba-
lho, sendo definido, via de regra, como local com meios limitados de entrada e
98
sada, que no foi planejado para permanncia continuada de pessoas e que care-
ce de ventilao adequada, existindo o risco quando se associa escassez de oxig-
nio, presena de produto ou resduo qumico txico e ainda de material inundante
como a gua.
Tais espaos ou locais so caracterizados pelo potencial de conterem atmos-
feras de risco (atmosferas IPVS), ou seja, atmosfera que possa oferecer riscos ao
local e expor os trabalhadores ao perigo de morte, incapacitao, restrio da
habilidade para auto-resgate, leso ou doena aguda.
No caso de fossas spticas, ou outros locais de esgoto de dejetos humanos ou
onde haja decomposio de material orgnico, sabido que existe a formao de
gases txicos entre os quais destacam-se o gs sulfdrico e o gs metano. Da
mesma forma, sabe-se que a decomposio de material orgnico por microorga-
nismo consome oxignio.
O gs sulfdrico (H2S) tem odor caracterstico (ovo podre). Os limites de tole-
rncia so: LT-NR 15 (Brasil) = 8 ppm, 12 mg/m3. um gs altamente txico e
irritante, que atua sobre o sistema nervoso, os olhos e as vias respiratrias. O H2S
inibe enzimas que contm metais essenciais como ferro (Fe) e cobre (Cu). Desta-
ca-se a inibio da citocromo-oxidase, levando a bloqueio da respirao celular
no interior das clulas. O H2S forma sulfetos metlicos (citocromoxidase-sulfeto),
pela reao com o ferro trivalente (Fe3+) desta enzima. Em conseqncia, h um
bloqueio na troca de eltrons na cadeia respiratria, o oxignio no consumido
e no h produo de energia. Interage com a metahemoglobina, formando o
complexo sulfometahemoglobina. Combina-se tambm em pequena proporo
com a hemoglobina, formando sulfemoglobina.
O gs metano compete com o oxignio reduzindo sua concentrao no ambi-
ente, representando risco de asfixia, alm de poder ocasionar exploso na presen-
a de fagulha ou fonte de ignio. Por causa do deslocamento do oxignio dispo-
nvel da atmosfera (reduo da presso parcial do oxignio) para a respirao
que o metano chamado de asfixiante simples. Tambm conhecido como
metilidreto, tem frmula qumica CH4. incolor e inodoro.
Concentrao do H2S (ppm) Tempo de exposio Efeitos
0,0005 0,13 1 minuto percepo do odor
10 21 6 7 horas irritao ocular
50 100 4 horas conjuntivite
150 200 2 15 minutos perda do olfato
200 300 20 minutos inconscincia, hipotenso, edema
pulmonar, convulso, tontura e
desorientao
900 1 minuto inconscincia e morte
1.800 3.700 instantes morte
No tem grau de insalubridade definido na NR 15, por ser asfixiante simples,

assim como no tem LT estabelecido, pois o dado mais importante a concen-
trao de oxignio no ambiente, que deve ser igual ou superior a 18% por volume
99
nas condies normais de temperatura e presso.

Na exposio aguda, num ambiente com baixas concentraes de oxignio,
surgem efeitos no organismo. Concentrao de oxignio inferior a 11% provoca
perda de conscincia e, abaixo de 6%, causa parada respiratria e morte.
Assim, verifica-se que os trabalhadores, aparentemente desconhecendo com-
pletamente os riscos a que estavam submetidos, entraram em ambiente que con-
tinha, em concentraes no avaliadas previamente, gases txicos e reduo de
oxignio. A descrio das testemunhas associada ao laudo das necropsias permite
inferir que os trabalhadores perderam a conscincia pelo efeito da falta de oxig-
nio (que ocorreu pela escassez secundria degradao biolgica e/ou por deslo-
camento pelo metano), somada ou no ao efeito txico do gs sulfdrico, afogan-
do-se em seguida no lodo presente na fossa.
Com base em entrevistas com proprietrio da empresa, trabalhadores e anli-
se de documentos, bem como ausncia de documentos previstos nas NRs do
MTE, podemos inferir que no havia pessoas na empresa que tivessem a mnima
idia do risco existente no trabalho em fossas spticas. Embora previsto na legis-
lao, atravs da NR 09, no havia sido realizado nenhum estudo das tarefas a
serem desenvolvidas, para identificao das possibilidades de acidentes e doen-
as do trabalho que poderiam advir. Em conseqncia, nenhuma medida de con-
trole foi adotada.
A NR 18 prev, no seu item 18.20.1, no trabalho em espaos confinados,
entre outros:
a) treinamento e orientao para os trabalhadores quanto aos riscos a que

esto submetidos, forma de preveni-los e ao procedimento a ser adotado em
situao de risco;
b) nos servios em que se utilizem produtos qumicos, os trabalhadores no

podero realizar suas atividades sem a utilizao de EPI adequado;
c) a realizao de trabalho em recintos confinados deve ser precedida de ins-

peo prvia e elaborao de ordem de servio com os procedimentos a serem
adotados;
d) monitoramento permanente de substncia que cause asfixia, exploso e

intoxicao, no interior de locais confinados, realizado por trabalhador qualifica-
do sob superviso de responsvel tcnico;
e) proibio de uso de oxignio para ventilao de local confinado;
f) ventilao local exaustora eficaz que faa a extrao dos contaminantes e

ventilao geral que execute a insuflao de ar para o interior do ambiente, garan-
tindo de forma permanente a renovao contnua do ar;
100
g) sinalizao com informao clara e permanente, durante a realizao de

trabalhos, no interior de espaos confinados;
h) uso de cordas ou cabos de segurana e armaduras para amarrao que

possibilitem meios seguros de resgate;
i) acondicionamento adequado de substncias txicas ou inflamveis utiliza-

das na aplicao de laminados, pisos, papis de parede ou similares;
j) a cada grupo de 20 trabalhadores, 2 deles devem ser treinados para resgate;
k) manter ao alcance dos trabalhadores ar mandado e/ou equipamento aut-

nomo para resgate.
No caso em tela, no h nenhum documento ou testemunho que comprove

que houve informao aos trabalhadores, ou que lhes foi dado treinamento ade-
quado; no foram fornecidos equipamentos de proteo individual e no estava
disponvel equipamento de ar mandado e/ou equipamento autnomo para res-
gate; no houve inspeo prvia; no havia monitoramento de substncias qumi-
cas e oxignio sob superviso de responsvel tcnico; no havia ordens de servi-
o indicando procedimentos pertinentes; no havia sinalizao de alerta; no havia
superviso qualificada disponvel; no havia previso e no estava instalado ne-
nhum sistema de resgate, bem como no havia trabalhador com treinamento para tal.

rabalho
Em decorrncia da fiscalizao realizada, foram emitidos os seguintes documentos:
a) Autos de infrao:
Item 18.31.1, alnea a da NR 18: deixar de comunicar acidente fatal de

imediato ao rgo regional competente do MTE.
Artigo 41, caput, da CLT: manter trabalhador sem o respectivo registro em
livro, ficha ou sistema eletrnico competente.
b) Notificaes
Elaborar PPRA, de acordo com a NR 09 do MTE.

Elaborar PCMSO de acordo com a NR 07 do MTE.
Concluso
O acidente, ora analisado, seria perfeitamente evitvel se a empresa adotasse
medidas de proteo coletivas e individualizadas.
101
102
7. ACIDENTE DO TRABALHO FFAATAL DURANTE AATIVID

TIVIDADE DE
TIVIDADE
MANUTENO DE VVASO
ASO SECADOR DE CORTE
Informaes sobre as empresas

Contratante
Natureza da atividade principal: fabricao de produtos petroqumicos
Nmero de trabalhadores: acima de 500
Contratada
Natureza da atividade principal: manuteno e reparao de mquinas e equi-
pamentos para uso geral

Nome: Sr. A
Sexo: masculino
Idade: 45 anos
Funo: caldeireiro
Admisso: 1998
bito: 19/11/2001
Introduo
Conforme informaes contidas no relatrio de investigao de acidente rea-
lizado pela empresa contratante e informaes colhidas no local do acidente, a
tarefa consistia em executar a manuteno de vaso secador de corte (eteno mais
etano) da empresa contratante a fim de atender s exigncias de manuteno e
substituio da peneira molecular existente nesse vaso (que nunca havia sido
substituda e havia sido contaminada com leo em maio de 2001), bem como
atender s exigncias de inspeo e teste institudos pela NR 13, do MTE. Para a
103
Figura 1: Vista do vaso secador
realizao deste procedimento, o Engenheiro de Produo solicitou ao pessoal

de manuteno, no dia 14/11/2001, a elaborao de um cronograma de servios
para a abertura e manuteno desse vaso, com a exigncia de que os servios de
manuteno fossem concludos em 5 dias. Os procedimentos operacionais para
execuo da tarefa previam servio em atmosfera inerte, com nitrognio, para
evitar que a exposio da peneira molecular atmosfera exterior pudesse ocasio-
nar combusto do contedo do vaso, bem como a entrada de trabalhador no
interior do vaso, a fim de desprender, desmontar e retirar as grades e telas que
mantm presas as camadas de alumina e peneira molecular. Alm disso, o proce-
dimento operacional tambm incluiu previamente o raqueteamento de linhas, a
emisso do Certificado de Inspeo de Segurana (CIS), emisso da Permisso
de Trabalho (PT) e medio de oxignio, esta feita com oxmetro, introduzido
pela boca de visita superior do vaso, ao nvel da camada de alumina, que indicou
teor inferior a 19,5% em volume, determinando a utilizao de ar mandado devi-
do insuficiente oxigenao da atmosfera dentro do vaso, pois atendendo ao
procedimento operacional, fora injetado nitrognio gasoso para o interior do
mesmo, a fim de inertizar sua atmosfera. Alm disso, previu o acompanhamento
direto e contnuo das equipes constitudas por tcnico de operao e tcnico de
segurana da empresa contratante e tcnico de segurana da contratada.
104
Figura 2: Vista esquemtica do vaso secador de corte
O Vaso
Esse equipamento consiste, conforme Figuras 1 e 2, de um secador de corte

da empresa contratante, com dimenses de 1.850mm de dimetro e 5.482mm de
altura, instalado sobre uma base de ao revestida com concreto refratrio de
3.351mm de altura. Possui uma boca de visita (BV) no topo, com dimetro inter-
no de 470mm, uma sada na parte inferior para o descarregamento da peneira
molecular (granulado de silicatos de alumnio) de 8 polegadas de dimetro, uma
linha de entrada de carga de 12 polegadas de dimetro e uma linha de sada de gs
seco, de 12 polegadas de dimetro, contando ainda com uma boca de visita infe-
rior de 470mm de dimetro interno.
Esse vaso possui grades e telas que consistem de quatro segmentos de um
crculo de 1.816mm de dimetro, abarcando toda a circunferncia interna do
vaso. Os segmentos das extremidades so menores, mais leves e pesam 58,5kg; os
dois segmentos centrais pesam 80kg.
O secador tem por finalidade retirar a umidade existente no corte gasoso
proveniente dos reatores. Opera a uma presso manomtrica de 23,5kgf/cm2. A
no retirada de umidade pelo secador provoca a formao de hidratos na torre,
que impede ou limita sua operao conforme o projeto.
105
Figura 3: Segmento menor da grade, com 58,5kg em forma de meia-lua, retirado do interior do vaso
Descrio do acidente
No dia 19/11/2001, atendendo ao cronograma de manuteno, o tcnico de
segurana da empresa contratada montou, acima da boca de visita do topo do
vaso, o sistema de resgate, composto de roldanas e uma corda, presa ao cinto de
segurana do pessoal envolvido na operao, para i-los rapidamente em caso
de emergncia. A funo de vigia era desempenhada pelo tcnico de segurana
da empresa contratante. Aberta a boca de visita superior do vaso, foi dado incio
ao servios com a entrada do Sr. B, hidrojatista, empregado da empresa contrata-
da, por volta das 16h do dia 19/11/2001. Concluda sua participao na retirada
de alumina do interior do vaso, foi necessrio acionar o servio de caldeiraria, a
fim de afrouxar as grades e telas no interior do vaso. O segundo trabalhador a
entrar no vaso foi o Sr. C, caldeireiro, empregado da empresa contratada, por
volta das 17h50min. Aps afrouxar e soltar as grades, ao tentar retirar o primeiro
segmento da grade, em forma de meia-lua, no obteve xito, pois o segmento
trancava no cordo de solda, existente na parede interna do vaso, vindo ele a sair
do vaso, a fim de descansar e buscar orientaes. Sob orientao do Sr. D, lder de
caldeiraria da empresa contratante, o terceiro trabalhador a entrar no vaso foi o
Sr. A, caldeireiro, empregado da empresa contratada. Devido obstruo mec-
nica que impedia a passagem e sada da grade, o Sr. D orientou o Sr. A de que a
tela de proteo que recobre a grade deveria ser dobrada para cima, nas bordas
do segmento, ao longo de todo o permetro do mesmo. Por volta das 19h20min,
o Sr. A entrou no vaso, equipado com mscara viso panormica e o conjunto
auxiliar de fuga, conseguindo retirar o primeiro segmento da grade, que era mais
leve, conforme Figura 3.
Na tentativa de retirar, atravs da boca de visita, o segundo segmento, mais
pesado, no obteve xito, sendo dificultado pela existncia do tubo distribuidor
no interior do vaso, posicionado logo abaixo da boca de visita, conforme Figura
106
Figura 4: Boca de visita aberta, corda iando a grade e tubo distribuidor do vaso, aps o acidente,
com a peneira molecular j rebaixada
4. Em conversao mantida com o tcnico de operao da empresa contratante,

Sr. E, o Sr. A foi orientado a suspender os trabalhos. O Sr. A, ento, acercou-se da
boca de visita (obstruda parcialmente pelo segmento da grade, escorada no dis-
tribuidor e com sua extremidade superior encostada na face interna da boca de
visita e sua extremidade inferior apoiada na peneira molecular), na inteno de
alcanar o conjunto auxiliar de fuga ao Sr. C, que estava no topo do vaso, fora do
mesmo. Foi ponderado pelo Sr. C que seria impossvel sair pela boca de visita,
pois se encontrava obstruda pela grade.
Conforme as entrevistas mantidas com os trabalhadores diretamente envolvi-
dos no momento do acidente e o relatrio efetuado pela empresa contratante, o
Sr. A, ao se abaixar para deslocar a pea que obstrua a boca de visita, foi lenta-
mente deitando para o lado, ficando com o rosto voltado para baixo, sobre a
grade, momento em que o Sr. C lhe chamou, por duas vezes, e sacudiu a corda de
resgate, no obtendo nenhuma resposta do Sr. A. Nesse momento, enxergava o
corpo cado do Sr. A, porm no tinha como visualizar a mscara usada pelo Sr.
A. No podia resgat-lo, porque a grade impedia a sada ou entrada de qualquer
pessoa, atravs da boca de visita do vaso, conforme Figura 5. O Sr. C comunicou
o fato ao Sr. F, que tambm estava no topo do vaso. A partir desse momento, o
Sr. F acionou a equipe de emergncia da empresa contratante, via rdio. O Sr. F
bloqueou o suprimento de nitrognio para o interior do vaso e, aps a chegada da
equipe de emergncia, foi aberto o bocal de descarga da peneira molecular, junto
base do vaso, para que, baixando o nvel de peneira molecular, a grade fosse
liberada e baixasse, desobstruindo a entrada do vaso, permitindo, assim, a entra-
da para socorro e resgate do Sr. A. Somente aps a liberao da grade, foi poss-
vel a entrada do Sr. G, a fim de prover atendimento de emergncia.
Segundo os depoimentos, o tempo decorrido foi de aproximadamente dez a
107
Figura 5: Vista do vaso com a grade obstruindo a entrada ou a sada
vinte minutos, entre a efetiva constatao do acidente do Sr. A e a entrada do

integrante da equipe de emergncia, Sr. G, o qual passou a examinar a vtima,
constatando que o Sr. A estava usando a mscara viso panormica e a mascarilha,
porm sem a vlvula de demanda. O conjunto auxiliar de fuga (que pesa cerca de
6kg) e as cintas, conectados mangueira de ar mandado, estavam do lado oposto
do rosto do Sr. A., havendo rudo de ar escapando da vlvula de demanda, que
estava conectada ao conjunto de ar mandado. A vtima no apresentava pulso. A
vtima foi iada para fora do vaso e estendida no topo do mesmo, onde foi minis-
trada a massagem cardaca, sem lograr xito. Teve bito em 19.11.2001, por volta
das 19h45min. No momento do resgate da vtima, no havia sido recolhida a
abraadeira que firma o conjunto da vlvula de demanda mscara viso panor-
mica. A equipe do pessoal da empresa contratante que investigou o acidente
constatou que estava faltando, tambm, uma pea metlica que fica presa pela
abraadeira, na parte frontal da mscara, cuja funo de servir de batente para
o movimento ascendente da mesma. O conjunto auxiliar de fuga foi encontrado
vazio, com a vlvula totalmente aberta. A abraadeira, que do tipo apertada
mediante presso (sem parafuso) e que firma o conjunto da vlvula de demanda
mscara viso panormica, foi encontrada no dia 27.11.2001, junto peneira
molecular que havia sido drenada do vaso, aps a liberao do mesmo, interdita-
do anteriormente pela fiscalizao do MTE, conforme Figura 6. A pea metlica,
antes referida, foi encontrada na plataforma, fora do vaso. Provavelmente estava
presa nas vestes da vtima ou teria cado da sua mscara, ao ser atendida para
primeiros socorros.

Vrias foram as causas que concorreram para o acidente:
108
Figura 6: Abraadeira desconectada da mscara VP
a) No foi feita inspeo de segurana neste vaso, na parada geral da empresa

contratante, quando os riscos seriam minimizados consideravelmente.
b) O processo produtivo da empresa previa a inertizao do vaso, a fim de

abreviar o tempo de parada de produo. O mesmo trabalho, se fosse realizado
com umidificao, dispensando o uso de nitrognio, demandaria um tempo maior.
c) A empresa dispensou a realizao da APR (Anlise Preliminar de Riscos)

especfica para os servios, visto que considerou ser este tipo de trabalho similar
a outros j realizados.
d) Era a primeira abertura e inspeo neste vaso que, segundo a NR 13, deve
ser realizada a cada 20 anos.
e) A Permisso para Trabalho (PT) no discriminava nominalmente todos os

trabalhadores envolvidos na operao.
f) A empresa contratada no apresentou documentao comprobatria de

treinamento terico e prtico de seus empregados para entrada e permanncia
em espaos confinados, sendo insuficiente o treinamento ministrado pela empre-
sa contratante.
g) Os equipamentos de proteo respiratria e kit de resgate so fornecidos

pela empresa contratante, sendo os empregados da contratada os usurios; por-
tanto, aumenta o nmero de variveis a serem controladas e o possvel desconhe-
cimento do seu uso e de suas limitaes pelos contratados (por ex.: tipo de ms-
cara fornecida, de presso positiva ou de demanda, ajuste e fixao da mscara,
109
indicadores de presso, leitura de manmetros, teste de vedao da mscara, pe-

as da mscara e peas do kit de resgate etc.).
h) A mscara no apresentava nmero de srie, que facilitasse o controle pe-

los usurios e pessoal da segurana da empresa contratante, sendo sua manuten-
o feita por empresa de So Paulo.
i) O conjunto autnomo de respirao, (cilindro auxiliar de fuga) possua au-

tonomia para cinco minutos e, devido s dimenses da boca de visita do vaso,
(470mm de dimetro), necessitava ser ajeitado e acomodado, por exemplo, entre
as coxas do usurio, para permitir o acesso ao interior do vaso.
j) O exame mdico para trabalhos em espao confinado, referenciado no rela-

trio da empresa contratada, se restringia verificao de sinais vitais pelo pes-
soal de enfermagem.
k) O acidentado da contratada estava trabalhando em hora-extra, iniciou sua

jornada s 7h35min e o acidente ocorreu por volta das 19h40min do dia 19/11/2001.
l) A movimentao e o iamento dos segmentos da grade com o trabalhador no

interior do vaso elevou o risco de acidente.
m) Independentemente dos fatores que levaram desconexo da vlvula de

exalao, no totalmente esclarecidos, portanto deixando o trabalhador em at-
mosfera de nitrognio, em ambiente confinado, ele ainda ficou aprisionado neste
vaso, devido obstruo da sada pela grade. Portanto, qualquer acidente ou mal
sbito que por ventura pudesse ocorrer, impediria o seu socorro e atendimento
imediatos.
n) O PPRA da empresa contratada, nas suas fases de antecipao e reconhe-

cimento de riscos, deixou de mencionar o trabalho, os riscos inerentes e as medi-
das de proteo para atividades em espaos confinados.
o) O Programa de Proteo Respiratria (PPR) da empresa contratada no

foi integralmente implementado, eis que no foi apresentada documentao
comprobatria de ensaio de vedao qualitativa da mscara fornecida ao aciden-
tado, conforme IN n 01 de 11.04.1994 do MTE e no ocorreu ao integrada da
empresa contratante.

rabalho
As empresas foram notificadas para atender aos procedimentos de segurana,
e a empresa contratada teve sua operao de manuteno do vaso interditada.
110
Concluso
O acidente do trabalho que vitimou o Sr. A ocorreu devido ao conjunto de
causas arroladas e interrelacionadas acima. Concorreram para a gerao do acidente
fatores ligados ao planejamento das atividades de manuteno; dissociao entre
as tarefas prescritas e as efetivas atividades de trabalho realizadas; presso de tem-
po para a execuo das tarefas que determinou a inertizao do vaso com nitrog-
nio; s dificuldades para a perfeita integrao das equipes de trabalho no controle
das variveis envolvidas; impossibilidade de resgate imediato da vtima devido
obstruo da boca de visita superior do vaso.
Portanto, seria perfeitamente evitvel, se medidas de proteo coletivas e indi-
viduais tivessem sido adotadas pelas empresas.
111
112
8. ACIDENTE DO TRABALHO FFAATAL DURANTE MANUTENO DE

MQUINA

Natureza da atividade principal: produo de tubos de ao com costura

Sexo: masculino
Idade: 54 anos
Funo: oficial eletricista III
Admisso: 4/08/1994
bito: 14/10/2006

Sexo: masculino
Idade: indisponvel
Funo: 1 operador de formadora
Data de admisso: indisponvel
bito: no ocorreu
Introduo
O local onde os Srs. A e B exerciam suas atividades, no dia do acidente, um
prdio industrial, denominado setor de formao de tubos de ao carbono, ao
lado de uma mquina formadora de tubos. Trata-se de uma edificao ampla,
com p-direito elevado, servida por dispositivos de movimentao de materiais,
tipo ponte rolante, e apresenta reas para operao de mquinas e equipamentos,
113
Figura 1: Local de ocorrncia do acidente, setor de formao de tubos de ao carbono, ao lado da

mquina formadora de tubos, equipamento em manuteno e regulagem no dia do acidente
como mquinas formadoras, rebarbadeiras, serras, plaina, mandrilhadora e uma

rea de montagem. A planta baixa com o leiaute do pavilho apresenta reas
especficas para a estocagem de tubos e uma rea de expedio de produtos aca-
bados. Em linhas gerais, constatamos a exigidade de espaos neste pavilho,
especialmente no tocante adequada distncia intermquinas e bancadas.
Descrio do acidente
O Sr. A ingressa na empresa em 4/8/1994, na funo, anotada em seu regis-
tro funcional, de Oficial Eletricista II. O Sr. B ingressa na empresa em 5/5/
1991, na funo, anotada em seu registro funcional, de Ajudante, sendo poste-
riormente promovido a Operador de Formadoras. Os trabalhadores ligados
produo de tubos esto submetidos a regime de trabalho por turnos alternados,
portanto, revezam-se na execuo de atividades nos turnos noturnos e diurnos.
Alguns trabalhadores relatam o acometimento de sonolncia e reduo do estado
de viglia, aps a mudana de turno. O Sr. C, Operador de Ponte-Rolante, e todos
os demais operadores destes equipamentos, tambm executam suas atividades
em turnos alternados. Os trabalhadores do setor de produo trabalham no cha-
mado regime de compensao do sbado, mas a realizao de horas extraordin-
rias neste dia rotineira.
Especialmente o Sr. A est rotineiramente submetido a regime de trabalho
com horas extraordinrias, acima de 10h/dia. A empresa produz tubos e artefa-
tos em ao carbono, inoxidvel e galvanizados. A produo de tubos de ao da
empresa funo direta da solicitao de seus clientes, estando sujeita a flutuaes
de demanda. Na poca do acidente, est apresentando um incremento na produ-
o. Os clientes exigem o cumprimento de prazos para a entrega dos produtos
acabados.
114
AMARRADO DE 10
TUBOS QUE
TOMBOU
SOBRE OS
ACIDENTADOS
MQUINA
FORMADORA DE
TUBOS
Figura 2: Cedida pela empresa, foto colhida no dia do acidente. Pode-se observar a posio do
empilhamento de amarrados de tubos de ao carbono, com perfil quadrado, e sua composio
Existem reas especficas para o estoque de amarrados de tubos acabados e

matrizes, inclusive uma ao lado da mquina formadora de tubos de ao carbono
em questo. O piso da rea de deposio de tubos do setor de expedio est em
recuperao. As demais reas de estocagem esto com sua capacidade esgotada.
Por determinao ou tolerncia da gerncia, no dia do acidente, as reas de circu-
lao e de operao de mquinas e equipamentos esto sendo utilizadas para
deposio de amarrados de tubos.
Os amarrados de tubos, com perfis quadrados ou circulares, so depositados
uns sobre os outros. Ripas de madeira so utilizadas para separar os conjuntos e
travar os amarrados. No caso de amarrados formados por tubos com perfis qua-
drados ou retangulares, a altura da pilha limitada pela ao da ponte-rolante,
conforme instruo tcnica da empresa.
Ao lado da rea de operao da mquina formadora, esto depositados amar-
rados com dimenses de 90 x 90 x 4,75 x 6300mm, com perfil quadrado, sendo 6
amarrados com 20 tubos. Sobre estes esto outros 4 amarrados com 10 tubos,
sendo dois destes com dimenses de 90 x 90 x 4,75 x 4600mm e 90 x 90 x 4,75 x
4800mm, produzidos pela referida mquina. Estes amarrados foram depositados
no local durante a parada de manuteno. Os amarrados com dimenses 90 x
90mm, com 10 tubos, no so considerados, por norma interna de padronizao
de embalagens da empresa, como padro. Cada amarrado com 10 tubos, com
dimenses de 90 x 90 x 4,75 x 6300 mm, pesa, aproximadamente, 830kg. A dis-
posio dos amarrados pode ser verificada conforme a Figura 2.
A mquina formadora de tubos de ao carbono apresenta a quebra do redutor
da oitava cadeia de formao. Os Srs. A e B so designados para realizar a manu-
teno corretiva e regulagem da mquina. No momento do acidente, realizam a
regulagem e o ajuste de seus parmetros de operao, como a velocidade. Esta
115
Figura 3: Reconstituio do empilhamento de amarrados de tubos de ao carbono, com perfil

quadrado, realizada no dia 28.10.2006. No foi registrada a existncia de mais 2 amarrados,
com 10 tubos cada
operao implica interaes com o painel de comando do equipamento, o que

justifica a presena do Sr. B. No dia do acidente, o Sr. C opera a ponte-rolante,
realizando a movimentao dos amarrados de tubos de ao carbono, envolvendo
a utilizao de duas cintas de carga. O Sr. C ingressou na empresa em 1991,
sendo operador de pontes desde 1995. Possui treinamento especfico para a fun-
o. Est utilizando a rea de operao da mquina formadora de tubos para
depositar os amarrados, na especificao e quantidade estabelecidas pelo cliente,
conforme sua rotina de trabalho e determinao superior. Este um procedi-
mento tolerado e usual nestes casos. Amarrados com 10 tubos no so regulares,
mas atendem a uma prescrio do cliente. Pilhas com amarrados de perfis qua-
drados de 10 tubos so mais instveis que aquelas com 20 tubos. A pilha com os
amarrados, ao lado da mquina, tem uma altura aproximada de 2,10m.
Da sua posio, o Sr. C no visualiza seus colegas A e B, estando obstrudo
pelo prprio empilhamento. A sua misso levar somente os amarrados com 20
tubos para o setor de Expedio. No entanto, primeiramente precisa retirar os
quatro amarrados de 10 tubos, que esto sobre o topo da pilha. Inicia esta ativi-
dade, procurando posicionar as cintas de carga envolvendo os amarrados de dez
tubos voltados para a rea de circulao, para posterior iamento pela ponte-
116
Figura 4: Vista do painel de operao e controle da mquina formadora de tubo, que era operado
pelos acidentados durante o processo de manuteno e regulagem
rolante. Inicia a ascenso dos amarrados. Este movimento provoca oscilao e

desequilbrio em um dos amarrados de dez tubos voltado para a mquina forma-
dora, que compe a pilha. O amarrado tomba sobre a rea de operao da mqui-
na formadora de tubos e sobre os trabalhadores.
Atinge e esmaga o crnio e trax do Sr. A e a coluna vertebral e pernas do Sr.
B. O Sr. C abaixa o amarrado. Ele e outros colegas acorrem em socorro. Ao pisar
em um tubo, um dos socorristas sofre uma entorse no joelho. Outro sofre quei-
maduras. O Sr. C, utilizando outra cinta de carga, consegue suspender o amarra-
do que estava sobre as pernas do Sr.B. Por apresentar um quadro de maior gravi-
dade, o Sr. A levado a um hospital em ambulncia da empresa. O Sr. B teve que
aguardar o comparecimento do servio municipal SAMU, para ser encaminhado
ao hospital. O Sr. B sofre fratura do corpo vertebral L2 e contuso nos joelhos.
O Sr. A falece, tendo como causa hemorragia enceflica, traumatismo crnio
enceflico (morte violenta), conforme Certido de bito.

Aps a sistematizao das informaes colhidas, anlise e construo de um
modelo descritivo do acidente, ficam evidenciados os fatores causais intervenientes
na sua gnese.
A classificao utilizada parte da metodologia adotada pelo MTE, dentro do
SFIT. Foi construda de forma a evidenciar a natureza sistmica dos acidentes do
trabalho e propiciar a interveno qualificada para fins de preveno de novos
eventos. Os fatores causais so apresentados em ordem lgica de atuao:
a) Aumento da presso por produtividade. Durante as inspees, em entrevis-

tas com os trabalhadores e exame de documentos, como registros de jornada,
reunimos evidncias que nos permitem afirmar a existncia, na empresa, de uma
117
Figura 5: Vista da rea onde ocorreu o acidente, coletada no dia do evento. Observe-se o processo de
empilhamento dos amarrados, inclusive a existncia de ripas de madeira para travamento. Igualmente,
se constata a invaso da rea de trabalho e a sua conseqente exigidade
poltica de aumento de ndices de produtividade, sendo muitas vezes deixadas, em

um segundo plano, as questes de segurana e sade. Exemplo cabal desta a
armazenagem de tubos de ao em reas de circulao e operao de mquinas, em
condio de insegurana, na forma adiante comentada. Esta poltica entra em con-
flito com o disposto nos itens 17.6.1 e 17.6.2 e alneas da NR 17 do MTE;
b) Realizao de horas extras. A empresa submeteu os acidentados e demais

colegas do setor de produo de tubos a rotineiras jornadas extraordinrias de
trabalho semanal. reconhecido o poder deste fator de impactar a capacidade de
concentrao e manuteno do estado de viglia pelos trabalhadores, o que pode
concorrer para a ocorrncia do acidente, conflito com o artigo 59, caput, da
CLT;
c) No concesso de repouso semanal. A observao do sistema de registro

de jornada permite a constatao de perodos de trabalho sem a concesso do
repouso semanal legal. Da mesma forma que o anterior, tambm reconhecido
o poder deste fator em afetar a capacidade de concentrao e manuteno do
estado de viglia, conflito com o artigo 67, caput, da CLT;
d) Fadiga/diminuio do estado de viglia. As informaes colhidas no local e

as referentes jornada de trabalho dos acidentados e de seus colegas nos permi-
tem induzir a existncia de um quadro de fadiga fsica e mental, predispondo a
ocorrncia de acidentes e doenas ligadas ocupao do indivduo, entrando em
conflito com os artigos 59 e 67 da CLT;
e) Procedimentos de trabalho inexistentes ou inadequados. A chamada Ins-
118
Figura 6: Cedida pela empresa, foto colhida no dia do acidente. Pode-se observar a posio do
empilhamento de amarrados de tubos de ao carbono, com perfil quadrado
truo tcnica para armazenagem de tubos em geral, existente antes do aciden-

te, inexpressiva no tocante obrigatoriedade de armazenagem de tubos e amar-
rados em rea adequada, em conflito com o disposto no item 1.7, alnea b, da
NR 1 do MTE;
f) Falta de critrios e/ou responsveis pela estocagem. Durante a anlise, cons-

tatamos a ausncia ou insuficincia de critrios tcnicos para a armazenagem dos
amarrados de tubos de ao carbono e outros produtos acabados da empresa. A
ausncia ou insuficincia de critrios efetivos contribui para que a tomada de
deciso referente ao local de deposio de tubos acabados situe-se exclusivamen-
te na rbita do(s) responsvel(eis) ou do gerente de produo, estando em confli-
to com o disposto nos itens 12.1.2, 12.1.3, 12.1.5, 12.1.6, 12.1.7 da NR 12 do
MTE;
g) Tarefa mal concebida. Os procedimentos eventualmente existentes na em-

presa para a anlise preliminar de riscos nas tarefas de manuteno de mquinas
no foram capazes de identificar previamente os riscos presentes, entrando em
conflito com o disposto nos itens 17.6.1 e 17.6.2 e alneas da NR 17 do MTE;
h) Estocagem de materiais inadequada/insegura/perigosa. A prtica gerencial

da empresa, por alegada restrio do espao de estocagem existente, incentiva,
permite e tolera a colocao de materiais e produtos acabados em reas de circu-
lao e/ou de operao de mquinas e equipamentos, mesmo aps o acidente,
estando em conflito com o disposto nos tens 12.1.2, 12.1.3, 12.1.5, 12.1.6, 12.1.7
da NR 12 do MTE. Cumpre observar que, aps o acidente, a empresa alterou sua
Instruo tcnica para armazenagem de tubos em geral, acrescentando par-
119
Figura 7: Observe-se a existncia de amarrados de tubos fora de rea prpria de estocagem, mesmo
aps o acidente
grafo referente a espaos de armazenagem de tubos. Conforme constatamos em

inspeo, na prtica esta instruo no observada;
i) Modo operatrio inadequado segurana/perigoso. O modo operatrio

adotado para a realizao de operaes de manuteno e regulagem de mquinas,
nas condies relatadas atinentes ao acidente analisado, implica submisso a ris-
cos diversos, em especial os provenientes da energia cintica (queda de objetos e
materiais) sem controle, entrando em conflito com o disposto nos itens 17.6.1 e
17.6.2 e alneas da NR 17 do MTE;
j) Circulao deficiente de informaes na empresa. A realizao de ativida-

des de manuteno e regulagem da mquina formadora de tubos no chegou aos
trabalhadores encarregados da movimentao de materiais, estando em conflito
com o disposto no item 1.7, alnea c, da NR 1 do MTE;
k) Falhas na coordenao entre equipes. A existncia de falhas no planeja-

mento e/ou comunicao entre a equipe que realizava a manuteno da mquina
e o operador da ponte-rolante foram importantes para a ocorrncia do acidente,
entrando em conflito com o disposto nos itens 17.6.1 e 17.6.2 e alneas da NR 17
do MTE.
Outros fatores causais sistematizados pelo SFIT poderiam ainda ser citados,
como a falta/insuficincia de sinalizao, durante a realizao de intervenes
de manuteno em mquinas, e a provvel ausncia/insuficincia de treinamen-
to. No entanto, os elementos levantados durante o processo de anlise de causa-
lidade, no se mostraram conclusivos.
120
Figura 8: Outra situao encontrada na empresa, em que a presena de situaes como o homem-
batente de chapas metlicas, no setor de produo da empresa, pode comprometer os alegados
esforos em busca de um ambiente sadio

rabalho
A ao da Auditoria Fiscal do Trabalho na empresa, aps o acidente em pauta,
levou lavratura dos seguintes documentos:
a) Termo de notificao
- Prazo de 7 dias: para disponibilizar dados referentes ao seu processo de

galvanizao de peas, art. 630 pargrafos 3 e 4 da CLT;
- Prazo de 7 dias: sistematizar informaes referentes prensa do setor de
Blancks, art. 630, pargrafos 3 e 4 da CLT.
b) Termo de notificao, com prazos diversos para a correo de irregularida-

des, a saber:
- Prazo Imediato: para mquinas rosqueadeiras serem dotadas de isolamento

acstico, segundo NR 9 do MTE;
- Prazo Imediato: para todas as mquinas serem dotadas de abafadores/amor-
tecedores de estampido acstico nas sadas dos acionadores pneumticos de
ar comprimido, segundo NR 9 do MTE;
- Prazo Imediato: para localizar e corrigir todos os vazamentos de ar compri-
mido, segundo NR 9 do MTE;
- Prazo de 7 dias: para adotar sistema de elevao mecnica no almoxarifado
para evitar que os trabalhadores subam e desam escadas com cargas pesadas;
- Prazo de 60 dias: para as serras policorte terem sua proteo otimizada e
nvel de rudo reduzido, segundo NR 9 e NR 12 do MTE;
- Prazo de 60 dias: para instalar cobertura no local de pinturas, entre outros
itens de notificao.
121
c. Ato de Interdio, por caracterizao de risco grave e iminente durante a ope-

rao das prensas excntricas e do elevador de carga do setor de almoxarifado;
d. Ato de Interdio, por caracterizao de risco grave e iminente durante a

operao dos equipamentos prensa guilhotina e prensa guilhotina excntrica. Neste
caso, a empresa adotou as medidas de correo da situao de risco, tendo-se
levantado posteriormente o processo de interdio.
e. Ato de Interdio, por caracterizao de risco grave e iminente durante a

utilizao de trabalhadores na linha de deslocamento de chapas cortadas na
desempenadeira e prensa viradeira, com capacidade de 150 toneladas.
f. Autos de infrao por conflito com as seguintes disposies legais:
- item 12.3.1 da NR 12 do MTE, existncia de transmisses de fora de m-

quinas e equipamentos desprotegidas;
- item 12.1.2 da NR 12 do MTE, por deixar de dimensionar rea de circulao
em torno de mquina, de forma que o material, os trabalhadores e os trans-
portadores mecanizados possam movimentar-se com segurana;
- item 12.2.2 da NR 12 do MTE, por no existirem dispositivos apropriados
de segurana para o acionamento de mquinas e equipamentos;
- artigo 74, pargrafo 2, da CLT, por deixar de consignar, em registro mec-
nico. manual ou sistema eletrnico, os horrios de entrada e sada e perodo de
repouso dos componentes de seu SESMT;
- item 12.3.3 da NR 12 do MTE, por deixar de proteger movimentos rotativos
de diversas mquinas, como a desempenadeira;
- item 25.1.1 da NR 25 do MTE, por deixar de eliminar dos locais de trabalho,
atravs de mtodos, equipamentos ou medidas adequadas, qualquer
contaminante gasoso, no caso especfico, os gases e fumos formados nos pro-
cessos de soldagem inoxidvel, com a presena do cromo VI;
- item 12.1.7 da NR 12, por manter obstrudas, especialmente por produtos
acabados como amarrados de tubos de ao, vias de circulao no interior dos
locais de trabalho;
Conduta da Empresa Envolvida

No constatamos a adoo de medidas efetivas para a preveno de novos
acidentes similares ao analisado, com exceo da implantao de nichos de
estocagem de amarrados. A simples alterao Instruo tcnica para armazena-
gem de tubos em geral no parece ter tido efeitos prticos, pois reas de circula-
o e operao de mquinas ainda continuavam a ser utilizadas para a armazena-
gem de produtos acabados.
122
Concluso
Tendo em vista o exposto nesta anlise, temos a concluir que o acidente com
o Srs. A e B ocorreu em funo da ao de uma rede de fatores causais, identifi-
cados anteriormente. Estes fatores so, em sua totalidade, decorrentes de aes
ou omisses da empresa, estando inclusive apontadas situaes de no cumpri-
mento de preceitos bsicos de segurana e sade constantes na legislao vigen-
te, em especial das NRs 1, 12 e 17 e do MTE, bem como de artigos da CLT.
123
124
9. ACIDENTE DO TRABALHO FFAATAL DURANTE

REPOSICIONAMENT
REPOSICIONAMENTO O DE SENSOR EM MONIT ORAO
MONITORAO
DE MOLD AGEM
MOLDAGEM

Natureza da atividade principal: fundio

Nome: Sr. A
Sexo: masculino
Idade: 35 anos
Funo: monitor de produo
Admisso: 6/6/2003
bito: 6/3/2005
Introduo
Para instruo do presente relatrio foram realizadas inspees no local do
acidente e entrevistados alguns empregados. O acidente do trabalho que vitimou
o Sr. A ocorreu no setor Linha de Moldagem Pesada Moldagem Automtica.
O sistema de funcionamento da linha dividido nas seguintes etapas:
Sistema de moldagem de areia.
Fundio de peas metlicas por vazamento.
Resfriamento do material.
Desmoldagem.
125
Figura 1: Croqui do sistema de funcionamento da Linha de Moldagem Pesada

Moldagem Automtica
Legendas:
a- Cilindros hidrulicos de deslocamento, cuja funo empurrar todas as caixas metlicas (moldes)
sobre a plataforma.
b- Cilindro hidrulico de amortecimento, cuja funo amortecer o deslocamento das caixas
metlicas que vo ser depositadas sobre o carrinho de transferncia entre as plataformas.
c- Carrinho de transferncia, cuja funo transferir as caixas metlicas de uma plataforma para a
outra. Este carrinho realiza um movimento de ida sem caixa metlica e de volta com caixa metlica
sobre os trilhos.
d- Plataformas cuja funo transportar as caixas metlicas atravs de trilhos at os postos de
trabalhos existentes na linha de moldagem automtica.
e- Castelo de transferncia, cuja funo transferir as caixas metlicas da plataforma (f) para a
plataforma (d).
f- Plataforma de fundio, cuja funo de conduzir as caixas metlicas que vo ao processo de
fundio.
Ciclos de trabalho:
Estgio 1: as caixas vazias so dispostas sobre plataformas metlicas (mesas)
aproximando-se do local de moldagem da areia, empurradas por cilindros hidr-
ulicos que ficam dispostos no incio de cada linha;
Estgio 2: as caixas, aps serem moldadas, so encaminhadas para a areia de
fundio onde ser realizado o vazamento do metal lquido sobre o molde para
completar a funo de vazamento. Realizado o vazamento, as caixas so deslocadas
para o prximo estgio;
Estgio 3: as caixas entram num sistema de plataforma, onde se realiza o
resfriamento do molde e das peas sem prejudicar a qualidade destas;
Estgio 4: neste estgio, as caixas so desmoldadas para retirar as peas pron-
tas e realizar novamente o ciclo de trabalho.
126
Figura 2: Vista frontal da linha de moldagem no dia 8/3/2005. Permetro desguarnecido de proteo
(barreira fsica ou equipamento eletrosensitivos de segurana para deteco
de aproximao de pessoas)
O sistema de acionamento principal da linha de moldagem pesada consiste de

um painel eletroeletrnico com 3 botoeiras de acionamento (cor verde), 3 boto-
eiras para desligar a linha (cor vermelha), um boto de emergncia, uma chave
que estabelece os modos de operao manual (que consiste em realizar, no todo
ou em parte, o ciclo de trabalho passo a passo atravs do operador do painel que
aciona as botoeiras fazendo com que os equipamentos realizem os movimentos)
e automtico (o ciclo de trabalho na linha de moldagem comandado por sensores
indutivos de aproximao que emitem sinais para o avano dos cilindros hidru-
licos, no sentido de empurrar as caixas metlicas para o amortecimento das cai-
xas). No permetro da linha de moldagem, existem quatro painis eletroeletrnicos
nos quais os operadores controlam o trabalho. O modo rotineiro de trabalho o
automtico.
No h delimitao fsica, nem equipamentos eletrosensitivos detectores de
presena que impeam a aproximao ou permanncia de pessoas na linha de
moldagem.
Em partes do permetro h barreiras fsicas tipo guarda-corpo vazado em
altura no superior a 1m, descontnuas entre si, no fechando o permetro em sua
totalidade e permitindo o ingresso de pessoas.
A plataforma encontra-se ligeiramente abaixo da altura do guarda corpo.
Os sensores utilizados na linha so sensores indutivos de proximidade para
automao, que visam a detectar a presena das caixas, em nada se relacionando
aos equipamentos eletro-sensitivos para deteco atravs da aproximao de se-
gurana de pessoas.
A atividade de trabalho na linha de moldagem ininterrupta, constituindo-se
em atividade vital da produo da empresa. Alm das condies j descritas,
constam como risco, segundo o PPRA 2004/2005:
127
Figura 3 : Vista posterior da linha de moldagem

Observar a indicao das letras na foto com seu correspondente no croqui da Figura 1
b- cilindro hidrulico de amortecimento
c- carrinho de transferncia (este carrinho tem movimento de vai e volta, isto , recebe uma caixa em
b e leva para d)
d- caixas sobre a plataforma (aguardam para serem transportadas pelo carrinho c at b)
Agentes encontrados:
Fsicos: rudo;
Qumicos: poeiras; fumos metlicos; gases; vapores;
Ergonmicos: postura inadequada; levantamento e transporte manual de
peso;
Mecnicos/Acidentes: arranjo fsico insuficiente; esmagamento; corte; quei-
madura.
As instalaes e grande parte dos recursos humanos so originrios da

empresa que anteriormente ali funcionava, que foi comprada pela empresa em
tela em 2003. No houve interrupo na produo, o trabalhador acidentado
pertencia ao quadro da empresa anterior h mais de 10 anos, foi admitido na
funo de moldador III. Laborava no terceiro turno de trabalho que inicia s
23h10min e vai at 6h45min, com intervalo de uma hora para jantar, que ocorre
da 1h s 2h.
Em 4/2/2005 ele passou a ocupar o cargo de monitor, que tem entre outras
atribuies e caractersticas buscar solues para possveis problemas com fabri-
cao, produtos ou pessoal. No recebe acompanhamento permanente do
supervisor imediato, mas apenas orientaes genricas. Tem elevada responsabi-
lidade por materiais e produtos com probabilidade de ocorrer danos importan-
tes. Tem responsabilidade no controle de preparao e operao das mquinas e
128
Figura 4: Vista lateral da linha de moldagem, da posio do permetro desguarnecido indicado pela
seta amarela na Figura 3
Observar a indicao das letras na foto com seu correspondente no croqui da Figura 1
a- cilindro hidrulico de deslocamento
c- carrinho de transferncia (este carrinho tem movimento de vai e volta, isto , recebe uma caixa em
b e leva para d)
d- caixas sobre a plataforma (aguardam para ser transportadas pelo carrinho c at b).
equipamentos do setor. Tem como caractersticas pessoais a percepo de deta-

lhes. (Descrio de Cargos Operacionais da empresa para o cargo de monitor
set/2003)
Dentre os treinamentos e cursos de capacitao recebidos, podemos citar:
1) 30/10/1997 MASP e suas ferramentas 9 horas;

2) 27/2/1998 CEP 10 horas;
3) 4/3/1999 Defeitos de fundio 10 horas;
4) 2/8/2000 Normas de Segurana (EPI/EPC) - 4 horas;
5) 27/12/2002 Mecnico Industrial 170 horas;
6) 5/6/2003 Treinamento e Gesto da Qualidade 02 horas;
7) 28/10/2003 Preventivo de acidentes uso correto de EPI 2 horas;
8) 2/2/2004 Programa 5S 1 hora;
9) 29/3/2004 Programa Idias Imediatas 1 hora.
Os treinamentos acima constam na ficha denominada Inventrio Pessoal apre-

sentada pela empresa. Foram comprovados somente os procedimentos 4 e 6.
H tambm a presena do Sr. A em treinamento de Grupo Operacional de
Desenvolvimento com Lideranas, ministrado por uma psicloga, sem carga ho-
rria definida, durantes os meses de janeiro a julho de 2004.
129
Figura 5: Foto do local colhida logo aps o acidente, pelo SESMT da empresa.
Quanto a procedimentos operacionais, chamados pela empresa de IT Pro-

cedimentos e normas que determinam como realizar as tarefas de maneira pa-
dronizada que garanta qualidade e segurana, o Sr. A recebeu um treinamento de
20min em 14/5/2004.
Descrio do acidente
Na vspera do acidente, dia 5/3/2005, o Sr. A foi convocado para trabalhar
mais cedo, apresentando-se ao trabalho s 19h46min, conforme consta na folha
ponto, enquanto seu horrio habitual a partir das 23h10min.
O Sr. B, colega de turno e coordenador de produo do setor onde laborava o
Sr. A, apresentou-se ao trabalho s 19h15min do mesmo dia.
Pouco antes da 1h do dia 6/3/2005 (data do acidente), como de hbito, os
funcionrios da referida linha de moldagem foram jantar, bem como o coordena-
dor de produo, Sr. B. Apesar de permanecer parcialmente parada (parada em
espera) durante o perodo de jantar (1 hora), a linha de moldagem nunca fica
sozinha, havendo um revezamento entre o Sr. A e o Sr. B. Assim sendo, o Sr. A,
aps mais de 7 horas de trabalho ininterrupto, permaneceu na linha de moldagem
enquanto o Sr. B jantava.
Conforme informaes obtidas, o procedimento para desligar a linha de
moldagem automtica, quando da interrupo da atividade, no horrio do jantar,
realizado pelo monitor de produo, no caso o Sr. A. Aps o jantar, o
acionamento da linha de moldagem realizado pelo coordenador de produo, o
Sr. B.
Passamos a relatar a hiptese formulada pelo Sr. B, colega de setor e coorde-
nador de produo, primeira pessoa que viu o Sr. A preso entre a plataforma e o
130
cilindro hidrulico de amortecimento e que tentou socorr-lo, uma vez que o

mesmo havia ficado sozinho na linha de moldagem:
O Sr. A, percebendo que um carro estava deslocado, ingressou na linha de

moldagem com o sistema no mdulo automtico (parada em espera); perce-
beu que um dos sensores estava fora de posio, dirigiu-se at o local onde
estava o sensor para reposicion-lo. Este sensor indutivo de aproximao
ativado pela presena de objeto metlico, com especificao de entender os
sinais a uma distncia de at 35mm, podendo ser acionado inclusive quando
existe uma barreira de tecido entre o sensor e o metal. No caso em questo, o
sensor pode ter sido acionado atravs de algum objeto metlico presente em
sua vestimenta, dando sinal de habilitao para movimentao do cilindro de
amortecimento b. Este movimento lento e silencioso. Enquanto o Sr. A ten-
tava reposicionar o sensor prximo plataforma, foi colhido de surpresa pelo
movimento do cilindro, que esmagou seu trax contra a base da plataforma.
Ao retornar do jantar, por volta de 1h40min, o coordenador de produo, Sr.

B, dirigiu-se at a rea de trabalho para iniciar as atividades na linha de moldagem
pesada automtica, verificando que o carrinho de transferncia estava deslocado
de sua posio de fim de curso. Em seguida, deparou-se com o monitor de pro-
duo, Sr. A, preso entre a plataforma e o cilindro hidrulico de amortecimento.
Constatou, tambm, que o sensor de aproximao estava cado e havia um arame
no cho prximo mo do Sr. A. O corpo estava agachado, de frente para a
plataforma e prensado pelo cilindro hidrulico, com os equipamentos de prote-
o individuais (capacete de segurana em sua cabea), conforme declarao do
coordenador. No havia como retirar o corpo sem aliviar a presso do cilindro
hidrulico de amortecimento. Foi solicitada a presena do pessoal de manuten-
o, que liberou as mangueiras, aliviando a presso do cilindro. A vtima foi
conduzida at o ambulatrio da empresa, onde foi constatada a morte do traba-
lhador.

A causa provvel que deu origem ao acidente foi o acionamento do cilindro
hidrulico de amortecimento das caixas metlicas atravs do sensor de induo
de aproximao ativado pela presena de algum objeto metlico.
Tambm foram constatadas as seguintes infraes:
a) Ausncia de medidas de proteo eficaz, do tipo barreira fsica, que impe-

a o ingresso de pessoas na rea da linha de moldagem, sem o sistema estar
totalmente parado e sem alimentao, conforme artigos 184 e 185 da CLT c/c
NR 12 item 12.2.2 e NBR 272 e NBR 273;
131
b) Ausncia de um sistema de segurana para detectar presena, tipo tapete

de segurana, scanner, cortina de luz, que monitore toda a rea de risco e, ao
constatar a presena de trabalhador na rea monitorada, interrompa diretamente
a fonte de alimentao de energia da linha, conforme artigos 184 e 185 da CLT
c/c NR 12 item 12.2.2 e EN 999, NBR 13759, EN 61496 1 e 2;
c) Treinamento precrio e insuficiente sobre procedimentos seguros, de ape-

nas 20 minutos, face s exigncias do cargo de monitor, em desacordo com o Art.
157 da CLT c/c NR 1 item 1.7 alnea c;
d) Negligncia quanto a medidas de precauo a serem tomadas: uma vez

reconhecidos os riscos no PPRA, no havia neste documento medidas para con-
trolar ou minimizar tais riscos, em desacordo com Art. 157 inciso I da CLT c/c
NR 9 item 9.3.5.1 e alneas.
e) Exerccio de trabalho em hora extra, em desacordo com Art. 60 da CLT.

rabalho
A empresa foi notificada, com prazo imediato, para adotar em todas as linhas de
moldagem automtica medidas de proteo que previnam o acesso e a movimen-
tao perigosa durante o acesso, prioritariamente linha de moldagem automti-
ca pesada, onde ocorreu acidente do trabalho fatal com o Sr. A, monitor de produ-
o. Dentre as medidas, destacamos:
a) Prover proteo no permetro, respeitando pelo menos as distncias mni-

mas previstas nas tabelas da NBR 13852;
b) O acesso dever ser dotado de porto com uso de uma chave de intertrava-
mento montada. Esta chave dever ser intertravada com as fontes de alimentao
do perigo, de maneira que se certifique de que todas as vezes que a porta de
proteo no estiver fechada, a alimentao do perigo ser desligada. A chave de
intertravamento tambm deve incorporar um dispositivo de travamento que tran-
que a porta e no a libere at que a mquina esteja em uma condio segura,
conforme NBRNM 272 e NBRNM273;
c) Suplementarmente devero ser colocados tapetes de segurana sensveis

presso, para deteco de pessoas na rea de perigo (movimentao com risco de
esmagamento), com os quais qualquer presso (peso do corpo, passos do opera-
dor) causar o desligamento da unidade controladora do tapete das fontes de
alimentao do perigo. O tamanho e posicionamento do tapete devero ser cal-
culados de acordo com a norma EN 999;
132
d) As chaves de intertravamento de portes devem executar a mesma funo de

dispositivo de parada de emergncia. Ao fechar o porto, no deve iniciar o funci-
onamento da mquina. Uma ao deliberada e a parte deve ser usada para reiniciar
a mquina, conforme NBR 13759;
e) Todo o sistema dever ser projetado para pelo menos duas funes: desli-
gar ou desabilitar a alimentao, quando uma pessoa entrar na rea de risco; desta
forma, todos os elementos devero ser de segurana e prova de burla, supervi-
sionados por rel de segurana ou CLP de segurana, conforme NBR 14009;
NBR 14153; NBRNM 213 1 e 2; NBR 13759; NBRNM 272; NBRNM273 e
N.R.12 item 12.2.2, 12.2.1 e alneas c/c Artigo 157, inciso I da CLT;
f) Poder ser apresentado projeto alternativo, com monitoramento de rea

por Scanner e controle de acesso ao permetro por cortina de luz, de acordo com
EN999, EN61496 1 e 2; NBR 14153 e 14009;
g) Informar aos trabalhadores os riscos inerentes s atividades, os meios para

preveni-los e os procedimentos operacionais lgicos de segurana.
Concluso
O acidente do trabalho, ora analisado, seria facilmente evitvel se medidas que
impedissem o ingresso e a permanncia na rea de risco, associadas a treinamen-
tos eficazes de procedimentos operacionais seguros e jornadas menos estafantes,
tivessem sido implementadas, atendendo ao previsto nos Arts. 60, 157,184 e 185
da CLT.
133
134
10. ACIDENTE DO TRABALHO FFAATAL DURANTE

REQUALIFICAO E MANUTENO DE BO TIJES DE GLP
BOTIJES

Natureza da atividade principal: fabricao de tanques, reservatrios metli-
cos e caldeiras para aquecimento central

Primeiro acidentado: Sr. A Terceiro acidentado: Sr. C
Sexo: masculino Sexo: masculino
Idade: 43 anos Idade: 23 anos
Funo: operador 1 Funo: operador 1
Admisso: 1/2/2006 Admisso: 3/1/2007
bito: 2007 bito: 2007
Segundo acidentado: Sr. B Quarto acidentado: Sr. D

Funo: mecnico Funo: ajudante geral
Admisso: 1/3/2006 Admisso: 22/5/2007
bito: 2007 bito: 2007
135
Figura 1: Ao de rescaldo pelos Bombeiros no local dos incndios

(cedida pelo Corpo de Bombeiros)
Quinto acidentado: Sr. E Oitavo acidentado: Sr. H

Funo: ajudante geral Funo: ajudante geral
Admisso: 22/5/2007 Admisso: 15/5/2007
bito: 2007 bito: no ocorreu
Sexto acidentado: Sr. F Nono acidentado: Sr. I

Admisso: 28/5/2007 Admisso: 17/5/2007
bito: 2007 bito: no ocorreu
Stimo acidentado: Sr. G Dcimo acidentado: Sr. J

Admisso: 12/8/1998 Admisso: 23/5/2007
bito: no ocorreu bito: no ocorreu
136
Figura 2: Coleta de informaes sobre os acidentes por auditoria da SEGUR/RS
Introduo
Incndios (flash-fire*) ocorridos s 13h30min e s 15h40min, do dia 21 de
julho de 2007, durante o processo de manuteno de botijes de GLP P45 e P20,
nas tarefas de retirada da vlvula, decantao e desgaseificao dos botijes, que
estavam sendo realizadas a cu aberto em ptio lateral da empresa, tendo como
conseqncia 6 trabalhadores mortos e 4 gravemente feridos (queimaduras gra-
ves), que permaneceram por quase um ms hospitalizados.
O processo de requalificao e manuteno

A atividade de requalificao e manuteno de botijes normalizada pela
ABNT, por meio da NBR 8865:2000, que define requalificao como processo
peridico de avaliao, recuperao e validao de um recipiente de GLP, deter-
minando sua continuidade em servio.
Segundo a NBR 8865, o processo de requalificao consiste nas seguintes
operaes executadas, no obrigatoriamente, na ordem apresentada:
a) Despressurizao**, que deve ser realizada aps a decantao*** do recipiente;

b) Retirada dos componentes roscados, que pode ser feita por processo auto-
mtico ou manual;
c) Lavagem interna, processo que utilizado para promover a desgaseificao,
no podendo ser usados produtos qumicos corrosivos;
d) Ensaio hidrosttico, que deve ser realizado conforme a NBR 8460;
* Flash-fire um repentino e intenso incndio causado pela ignio de slido, liquido ou gs inflamvel.
caracterizado por altas temperaturas, curta durao, ondas de choque e uma movimentao muito rpida do
fonte de chama.
** Consiste em conectar vlvula do recipiente um dispositivo que permita igualar as presses interna e
externa (atmosfrica).
*** Retirada da fase lquida do gs.
137
Figura 3: Interior do pavilho, de onde se vem as pilhas de botijes P45 e P20, o muro lateral e a
parte da frente da empresa
e) Decapagem qumica, processo em que a superfcie do recipiente a ser ins-

pecionado deve ser limpa atravs de jateamento de granalha de ao, ou outro
tratamento que permita a inspeo visual e aplicao do acabamento.
Informaes sobre os perigos do Gs Liquefeito de Petrleo

O GLP, segundo Fichas de Informaes de Segurana de Produtos Qumicos
(FISPQ), uma mistura de hidrocarbonetos, normalmente butano e propano,
classificado como extremamente inflamvel e asfixiante simples, incolor, com
CAS 68476-85-7, nmero ONU 1075, e que pode formar misturas explosivas
com o ar que rapidamente se inflamam temperatura ambiente.
Gs mais frio e mais pesado que o ar (densidade do vapor de 1,56 para o
propano e 2,046 para o butano), pode se deslocar at uma fonte de ignio e
provocar retrocesso de chama.
Possui Limite Inferior de Explosividade (LIE) e Superior (LSE): butano, de
1,9 a 8,5% e propano, de 2,2 a 9,5%.
Lquido a temperaturas abaixo de 0,5oC, pode acumular-se em espaos con-
finados, resultando num aumento no risco de incndio e exploses.
O GLP tem baixa energia de ignio e pode inflamar-se atravs da eletricidade
esttica. Seus vapores na faixa de inflamabilidade podem sofrer ignio rapida-
mente por descarga de carga eletrosttica de energia suficiente. Energia mnima
de ignio: 0,25 milijoules.
Por exemplo, quando se caminha com calado em cima de um tapete, a des-
carga eletrosttica gerada de 22 milijoules, e a de ativao de uma simples toma-
da de luz de 25 milijoules.
Descrio dos acidentes

A descrio dos acidentes foi baseada em relatos dos trabalhadores e scios-
proprietrios da empresa, de Bombeiros e de Oficial do Corpo de Bombeiros;
138
Figura 4: Ptio dos fundos da empresa lotado de botijes (cedida pelo Corpo de Bombeiros)
em entrevistas junto aos quatro trabalhadores feridos e hospitalizados; em depoi-

mentos obtidos junto Delegacia de Polcia do municpio; em pesquisa biblio-
grfica sobre o assunto GLP; em anlises e levantamentos fotogrficos do local
dos incndios, cedidos pelo Corpo de Bombeiros.
Primeiro acidente
No comeo da tarde do dia 21 de junho de 2007, um caminho da empresa X
descarregava botijes de P45 para manuteno. Os botijes eram depositados
em ptio lateral da empresa, visto que o fundo do ptio (local em que normal-
mente eram colocados) estava cheio de botijes. Pela largura do caminho, no
foi possvel adentrar ao fundo do ptio da empresa.
Relatos contam que no era a primeira vez que botijes eram depositados
nesse local. O aumento dos servios de requalificao e manuteno de botijes,
nos ltimos tempos, fazia com que isso j tivesse acontecido algumas vezes.
Prova desse aumento de produo foi o acrscimo de um turno de trabalho
na empresa, com a admisso de 19 novos trabalhadores nos meses de maio e
junho de 2007, dos quais 3 morreram e 3 ficaram feridos gravemente nos incn-
dios.
s 13h do dia 21 de junho de 2007, alguns trabalhadores iniciaram os traba-
lhos de retirada de vlvulas, decantao e desgaseificao dos botijes P 45, no
local onde estavam sendo depositados os botijes.
A tarefa de retirada das vlvulas era feita com ferramenta manual; posterior-
mente o botijo de P45, se tinha muito gs ainda em seu interior, era deitado no
solo coberto com brita e resduos de siderrgica, para a sada dos resduos de
GLP da fase lquida (decantao) e da fase gs (desgaseificao).
Nesses botijes, podem permanecer de 1 a 2% de GLP em seu interior e, em
alguns casos, essa quantia pode chegar a mais de 10%, o que equivaleria a, apro-
139
Figura 5: Ptio lateral/fundos lotado de botijes (cedida pelo Corpo de Bombeiros)
ximadamente, a 4kg ou mais de GLP liberado para o meio ambiente de trabalho.

Como o GLP mais denso que o ar, ele fica junto ao solo.
No dia 21/6/07 a temperatura mxima na cidade foi de aproximadamente
28oC, e a umidade relativa, de 47%. Relatos informam ausncia de ventos no local
dos acidentes.
Quando o trabalhador, Sr. J, por volta das 13h30min, e outros dois emprega-
dos estavam retirando vlvulas e fazendo a desgaseificao e decantao dos
botijes de P45, um claro (flash fire) veio na sua direo (proveniente do pavi-
lho/casa de madeira), atingindo-o, tendo o mesmo sado correndo, pulando em
cima dos botijes P45 armazenados, que estavam sendo descarregados, e indo
em direo frente da empresa.
Pela gravidade das queimaduras, foi encaminhado imediatamente a um Cen-
tro Clnico por um funcionrio e, por volta das 22h, transferido para um hospital
em Porto Alegre, com queimaduras de 1o grau no rosto e de 2o e 3o graus nos
braos.
Depoimentos contam que outro trabalhador tambm teve queimaduras, mas
foi medicado com pomada no escritrio da empresa, retornando ao trabalho.
O trabalhador, Sr. J, ficou aproximadamente 1 ms internado no hospital,
para tratamento das citadas queimaduras.
O GLP liberado ficou junto ao solo e, conforme relatos, com esmerilhadeira(s)
funcionando no interior/na borda do galpo da empresa (onde se realizavam
atividades em botijes P45), uma fasca muito provavelmente foi iniciadora desse
incndio (flash fire), que atingiu os trabalhadores que laboravam nessa parte lateral
do ptio da empresa.
Pela pequena quantidade liberada de GLP no processo de decantao e
desgaseificao, pois estava no comeo dos trabalhos do perodo da tarde, as
conseqncias no foram de uma gravidade maior.
140
Figura 6: rea do primeiro acidente
Figura 7: Esmerilhadeiras e sua localizao (prximas ao pavilho).

Foto cedida pelo Corpo de Bombeiros
Um trabalhador relatou que o cho do local onde os botijes de P45 eram

decantados/desgaseificados, ficava parecendo como se tivesse havido uma gea-
da, de cor esbranquiada. Nas entrevistas e nos depoimentos, foi ressaltado que
acidentes com queimaduras, decorrentes do GLP, eram rotineiros na empresa,
sendo os trabalhadores medicados no escritrio, retornando ao trabalho.
Segundo acidente
Aps o 1o acidente acima relatado, os trabalhadores interromperam a ativida-
de de retirada de vlvulas e decantao dos botijes P45 de GLP.
Passando das 15h, os trabalhadores reiniciaram essa atividade, alguns em cli-
ma de ansiedade pelo ocorrido no primeiro acidente, mas com um nmero maior
de trabalhadores, com alguns que estavam encerrando seu turno de trabalho e
com outros que estavam iniciando.
141
Figura 8: Botijes P20 com ferramenta manual para retirada das vlvulas
A atividade era dividida: um grupo tirava as vlvulas dos P45 e P20 com
ferramenta manual, e outro grupo virava os botijes para decantao/desgasei-
ficao e os colocava nos carrinhos, para irem ao processo de manuteno no
interior do pavilho da empresa.
Havia aproximadamente uns 300 botijes de P45 e uns 60 de P20.
Por volta das 15h40min estavam trabalhando nessa rea, ou em sua proximi-
dade, cerca de 12 trabalhadores.
Segundo relatos, as esmerilhadeiras no estavam funcionando.
Pelas fotografias, constata-se que j haviam tirado a vlvula de cerca de 50
botijes P45 e quase todos os P20 (uns 50 botijes), tambm utilizando ferra-
menta manual para essa tarefa. Os botijes com maior quantidade de GLP em
seu interior, eram virados e colocados deitados no solo para o restante de gs sair.
Ento, por volta das 15h40min, aconteceu o segundo acidente, atingindo os
que estavam na rea de P45 e de P20. Um incndio (flash fire) de magnitude mui-
tssimo maior que o 1o acidente irrompeu, atingindo os trabalhadores.
Quase todos que estavam nas reas mostradas na Figura 9 faleceram, com
exceo de Sr. H (que pulou o muro) e Sr. G (que estava de costas para os P45).
Segundo relatos, um botijo P20 que estava com Sr. B veio a cair no solo
(possivelmente com o susto da onda de fogo), liberando um jato de GLP, pois
ainda tinha resduos do gs em seu interior, provavelmente aumentando o fogo
prximo aos P20.
Observa-se nas fotos que havia vrios botijes virados ao mesmo tempo no
solo, o que se confirma por relatos dos trabalhadores de que havia cheiro forte de
gs, decorrente da liberao de GLP concentrado em pouco tempo.
As vitimas comentaram que houve uma lngua de fogo, com mais de 1m de
altura, que atingiu todos os que estavam nas reas do P45 e do P20.
Na fuga, alguns pularam os botijes procurando socorro no ptio frontal da
empresa (onde ficam o escritrio e a entrada), outros indo em direo aos vesti-
142
Figura 9: reas onde estavam os 6 trabalhadores mortos e os 3 feridos
rios e outros procurando a rua para pedir socorro.

O SAMU chegou em 10 a 15 minutos aps, levando os trabalhadores feridos
a pronto-socorros.
Numa estimativa grosseira, de que 10 a 20% dos botijes tivessem ainda ao
redor de 10% de GLP em seu interior, teramos das 15h e poucos minutos at o
momento do acidente, s 15h40min, uma liberao de aproximadamente 60 a 80
quilogramas de GLP, ficando acumulada uma boa parcela junto ao solo e no
espao entre os outros botijes, pois foi relatada ausncia de ventos naquela tarde.
Pelos relatos, danos constatados nos botijes e nas reas prximas, tm-se quase
certeza de que a ignio iniciou-se na rea onde laboravam os trabalhadores.
Tendo em vista a presena de GLP acumulado junto ao solo e na regio entre
os botijes, na faixa entre os Limites Inferior e Superior de Explosividade (zona
rica), sob uma temperatura ambiente de aproximadamente 28o C, naquele dia,
qualquer fonte de ignio (seja de natureza eletrosttica ou at mesmo uma pe-
quena fasca ou fonte quente, decorrente de contatos metlicos) pode ter sido a
fonte geradora do incndio, considerando-se a hiptese de que no houve fonte
de ignio tradicional (fasca de esmerilhadeira, soldagem etc.) e a impossibili-
dade de, por exemplo, uma fonte externa ter vindo de trs do muro.
O incndio (flash-fire), que dura pouco mais de uma centena de segundos,
potencializado pelos botijes junto ao solo que se decantavam/desgaseificavam,
atinge somente as telhas laterais do pavilho, que entraram e continuaram em
combusto, que foi facilmente debelado. Por exemplo, a casa de madeira existen-
te a alguns metros no foi atingida, evidenciando que no havia GLP nessa rea.

Todo acidente do trabalho tem caractersticas de multicausalidade, ou seja, vrios
fatores contribuintes, alguns deles pr-existentes ou concomitantes. Nesses dois aci-
dentes (incndios), constata-se que uma srie de fatores, a seguir detalhados, podem
143
Figura 10: Roupas e EPIss dos trabalhadores atingidos pelo incndio
ser considerados como causas bsicas dessa tragdia no trabalho.
a) Gesto do processo produtivo de desgaseificao dos botijes de P20 e P45; a

gnese desses acidentes inicia na precria gesto com que estavam sendo realiza-
dos, naquele dia, os trabalhos de retirada das vlvulas, decantao e desgaseificao
dos botijes P20 e P45. Numa simples anlise, pode-se dizer que estavam sendo
realizados de forma improvisada, em decorrncia dos perigos existentes de tra-
balhos com GLP.
b) Anlise dos riscos para a realizao da desgaseificao de botijes de P20 e P45;

toda atividade deve ter seus riscos analisados, para que adequadas medidas de
preveno possam ser tomadas a fim de evitarem-se acidentes e doenas do tra-
balho. Tal aspecto est previsto na NR 9 (PPRA) e na NR 1 (Disposies Gerais)
do MTE.
Nos dois acidentes, no encontramos estas anlises de riscos, nem os procedi-
mentos de segurana recomendados pela empresa. Consideramos suas ausncias
como um dos fatores determinantes para esses eventos.
Uma simples anlise evidenciaria os riscos dessas atividades da maneira como
estavam sendo realizadas, liberando GLP na atmosfera, em significativa quanti-
dade, e expondo os trabalhadores aos riscos imediatos de acidentes do trabalho
com graves conseqncias.
c) Investigao do primeiro acidente; a investigao do primeiro acidente, por

exemplo, atravs de reunio extraordinria da CIPA, conforme previsto na NR 5
(CIPA), em que seriam analisadas as causas e recomendaes feitas, poderia, com
certeza quase absoluta, se evitar a tragdia do segundo acidente, que teve como
conseqncia seis mortes e outros trs feridos graves.
O primeiro acidente foi sinalizador da precariedade dos aspectos de seguran-
144
Figura 11: rea (aproximada) com GLP no ar e principalmente junto ao solo, decorrente da decanta-
o e desgaseificao dos P45 e P20
a na execuo das atividades de desgaseificao dos botijes P45.

Tambm consideramos a ausncia de investigao do primeiro acidente como
um dos fatores determinantes do segundo acidente.
d) Investigao dos pequenos acidentes; relatos e depoimentos de inme-

ros trabalhadores ressaltam a ocorrncia de pequenos acidentes, geralmente
queimaduras, sendo dito que os obreiros eram medicados e retornavam ao
trabalho.
Na anlise de documentos recentes no foi evidenciada a investigao desses
pequenos acidentes. A investigao desses ajudaria a compreender como eles
ocorreram e a srie de medidas preventivas que poderiam ser implementadas.
Esta falta de cultura na investigao desses pequenos acidentes, entendemos,
foi fator contribuidor para a no-investigao do primeiro acidente, s 13h30min,
do dia 21/7/2007.
Estudos relacionam a grande ocorrncia de pequenos acidentes ou incidentes
com a possibilidade de ocorrncia de acidentes graves ou fatais (pirmide dos
acidentes).
e) Presso por produo; o aumento de produo nos meses de maio e junho

de 2007 foi evidente. Prova disso foi o aumento de um turno de trabalho, com admis-
so de novos trabalhadores.
O ptio lotado de botijes outro aspecto de que a produo estava acelerada.
A realizao da desgaseificao dos P20 e P45, daquela maneira, evidencia
uma certa presso por produo, e a retomada do trabalho, aps o primeiro
acidente, s confirma o fato.

rabalho
No dia 22/6/2007, chegamos empresa aproximadamente s 9h30min, onde
145
Figura 12: Telhas do pavilho que entraram e continuaram em combusto e casa de madeira sem
dano algum
fizemos levantamento fotogrfico da cena dos acidentes (incndios) do dia ante-

rior, entrevistamos dois trabalhadores e os scios-proprietrios ali presentes so-
bre o acontecido.
Na tarde do mesmo dia, estivemos em um hospital em Porto Alegre onde
entrevistamos os quatro trabalhadores feridos (queimaduras entre 20 a 30% do
corpo) para coletar informaes sobre os acidentes.
Na semana seguinte, estivemos no Grupamento do Corpo de Bombeiros,
onde conversamos com o Oficial-Bombeiro e Bombeiros que estiveram no local,
para coletar subsdios para anlise das causas dos acidentes.
Duas semanas depois, estivemos na Delegacia de Polcia onde coletamos mais
informaes e, posteriormente, obtivemos cpias dos depoimentos dos traba-
lhadores e scios-proprietrios da empresa que presenciaram os acidentes. Fo-
ram lavrados termo de notificao, termo de interdio e autos de infrao rela-
tivos s irregularidades referentes aos acidentes.
Nesse nterim, estivemos na empresa, que encaminhou documentaes solici-
tadas no termo de notificao e adotou medidas preconizadas no termo de inter-
dio.
Concluso
Tendo em vista o exposto nesta anlise, temos a concluir que os acidentes
investigados ocorreram em funo da ao de uma rede de fatores causais iden-
tificados acima. Esses fatores so, em sua maioria, decorrentes da falta de com-
prometimento com a integridade fsica dos trabalhadores, sendo, inclusive, apon-
tadas situaes de no cumprimento de preceitos de segurana e sade no traba-
lho, constantes na legislao vigente, em especial das NRs 1, 5, 9 e 23, do MTE.
146
11. ACIDENTE DO TRABALHO FFAATAL DURANTE ACIONAMENTO

ACIONAMENTO
DE COMANDO ELTRICO EM SALA DE EXTRAO QUMICA

Natureza da atividade principal: metalurgia

Primeiro acidentado: Sra. A
Sexo: feminino
Idade: 44 anos
Funo: operadora de processo II
Admisso: 1/7/1991
bito: 3/3/2006
Segundo acidentado: Sr. A

Sexo: masculino
Idade: 43 anos
Funo: operador de injetora
Admisso: 20/3/2001
bito: no ocorreu
Introduo
Para instruo do presente relatrio, foi realizada inspeo no local do aciden-
te (setor de extrao qumica), analisado as condies de segurana na atividade
de extrao qumica, os produtos utilizados, equipamentos de proteo individu-
al e coletiva, documentos relativos s Normas de Segurana, entrevistando, entre
outras, as seguintes pessoas: Tcnico de Segurana do Trabalho, Operadora de
Processo II, Gerente Industrial.
147
Figura 1: Desenho esquemtico da sala de extrao qumica
Figura 2: Painel de comando do setor de extrao qumica logo aps o acidente
Figura 3: Painel de comando do setor de extrao qumica logo aps o acidente
148
Figura 4: Tanques de processamento
Figura 5: Quadro eltrico interno da sala de Figura 6: Detalhe do quadro eltrico

extrao qumica
A empresa apresenta trs divises, todas operando em uma nica planta fa-
bril. A administrao de recursos humanos e a rea de vivncia so comuns e
esto em nichos separados.
A empresa desenvolve atividades de sinterizao de metais. Neste processo,
basicamente os ps metlicos, juntamente com ligantes, so compactados em
ferramental apropriado, com posterior aquecimento sob condies controladas
para promover ligao metalrgica entre as partculas (injeo).
149
Figura 7: Detalhe do interior da sala de Figura 8: Unidade de destilao e motor

extrao qumica
Aps a injeo, o ligante retirado atravs da imerso das peas injetadas em

solvente orgnico em tanques de processamento.
As peas confeccionadas pela empresa so de pequenas dimenses.
O sistema de extrao qumica do ligante realizado em uma sala de extrao
qumica, contgua produo, onde dois tanques de processamento fechados
(vedao positiva), fazem a extrao atravs da imerso da peas em solvente
aquecido (n-hexano).
O painel de controle se encontra prximo entrada da sala, pelo lado de fora
(lado da produo).
O processo de extrao qumica automtico; uma luz no painel indica que o
processo est terminado, isto , todo o solvente foi retirado dos tanques e o
processo de exausto/aerao foi completado. A operadora entra na sala, abre os
tanques de processamento, retira os estrados com as peas prontas, coloca os
estrados com as peas a serem processadas, fecha os tanques, sai da sala e aciona
o painel para incio de um novo ciclo.
O estrado tem aproximadamente 30 x 30cm, pesa em torno de 90g; a capa-
cidade de cada tanque de 8 pilhas de 10 estrados (total de 80 estrados por
tanque).
A operao de retirada dos estrados com as peas prontas e abastecimen-
to com os novos estrados leva em torno de 20 minutos e realizada 2 ou 3
vezes por dia.
150
Figura 9: Unidade de destilao e motor
A sala de extrao qumica provida de dois tanques de processamento com

capacidade de 355 litros de solvente cada, possui um ventilador e iluminao
prova de exploso, paredes de alvenaria, teto em laje de concreto, e a parede
contgua produo em divisria tipo eucatex com vidro.
Fazem parte do sistema, para reaproveitamento do solvente, um tanque para
receber o n-hexano sujo, utilizado no processo, e um tanque para o n-hexano
limpo, com capacidade de 760 litros cada tanque. O solvente aquecido no
processo, por meio de serpentinas localizadas nos tanques de processamento, e
resfriado em uma unidade de destilao, atravs da circulao de gua fria fora-
da por bombas, condensando-se e voltando para o processo. A unidade de desti-
lao encontra-se fora da sala de extrao.
Apesar do circuito de reaproveitamento do solvente, parte do solvente
volatilizado se perde na atmosfera, sendo necessria a reposio de 600 litros por
semana. Um respiro, para equalizao de presso e fuga do solvente volatilizado
para a atmosfera, est instalado na parede de alvenaria oposta a porta de entrada.
Alguns dias antes do acidente, a empresa resolveu ampliar a sala de extrao
qumica. Para tanto, derrubou a parede de alvenaria oposta porta e parte da
parede de alvenaria lateral. Na parede derrubada, encontrava-se o ventilador, que
foi desativado, e o duto do respiro, com pouca projeo para atmosfera. Vide
Figura 1.
Descrio do acidente
No dia 3/3/2006, durante a sua rotina normal de trabalho, a Sra. A entrou na
sala de extrao qumica sentindo forte odor de solvente; procurou identificar o
problema, percebendo que o motor de alimentao de gua fria, da unidade de
destilao, estava desligado. Saiu da sala e chamou o colega, Sr. B, para ajud-la,
retornando ambos para a sala de extrao qumica. Acionaram o comando do
151
Figura 10: Duto de respiro
quadro eltrico da unidade de destilao que se encontrava no interior da sala

durante a reforma, pois havia sido deslocado de sua posio original devido
derrubada da parede onde se encontrava instalado (pelo lado externo), provo-
cando a exploso e fogo, uma vez que a sala estava impregnada de vapores de
solvente, formando uma atmosfera explosiva em contato com fasca eltrica (fonte
de ignio). Os trabalhadores sofreram queimaduras internas e externas.

Segundo os relatos obtidos e inspeo no local do acidente, conclumos que
concorreram para o acidente os seguintes fatores :
a) A reforma da sala comeou a ser implementada sem prvia avaliao dos

riscos e superviso do SESMT;
b) O ventilador foi desativado durante a obra;
c) O painel eltrico foi transportado para o interior da sala;
d) Com a derrubada da parede, o respiro, que se encontrava prximo ao muro

divisrio da propriedade e sob a laje, no recebeu prolongamento para evitar que
os vapores do solvente voltassem para o interior da sala;
e) Sistema de refrigerao sem redundncia, dependente de apenas uma bom-

ba para condensao do solvente;
f) Ausncia de monitoramento e de sinalizao no painel de falha do motor

do sistema de destilao;
152
g) Ausncia de sensor de n-hexano e monitoramento de concentrao exces-

siva no painel;
h) Ausncia de bloqueio de funcionamento com a exausto (ventilador)

desativado;
i) Apesar de constante no treinamento operacional elaborado pela empresa,

datado de 8/10/2004 (Extrao Quimica: remover relgios de pulso, no usar
isqueiros, rdio, calculadoras ou qualquer outro instrumento que produza fascas,
pois h risco de exploso na sala do equipamento, em funo dos vapores de n-
hexano.), a mesma suprimiu o sistema de exausto (ventilador) e incluiu fonte
de ignio (painel eltrico) no interior da sala de extrao qumica;
j) A empresa apresentou relao de pessoal habilitado, datado de 22/2/2005,

onde consta o nome dos trabalhadores acidentados para atividades sem supervi-
so na extrao qumica. Apesar de alegar ter realizado treinamento de segurana
para os trabalhadores acidentados, a empresa no fez prova de suas alegaes.

rabalho
Interdio do processo de extrao qumica.
Concluso
O acidente do trabalho ocorreu devido a uma rede de fatores causais, descritos
no relatrio. Poderia ter sido evitado se as medidas de proteo coletivas e individu-
ais, citadas anteriormente, tivessem sido adotadas pela empresa.
153
154
12. ACIDENTE DO TRABALHO DURANTE OPERAO DE

MANUTENO E CONVERSO DE AERONA VE
AERONAVE

Natureza da atividade principal: manuteno e reparao de aeronaves, exceto
a manuteno na pista

Nome: Sr. A
Sexo: masculino
Idade: 44 anos
Funo: tcnico em manuteno/sistemas aeronaves
Admisso: 16/7/1996
bito: 23/4/2007
Introduo
O local onde o Sr. A exercia suas atividades, no dia do acidente, um hangar
de manuteno de aeronaves de grande porte, situado na rea operacional da
empresa. Trata-se de uma edificao ampla, com p-direito elevado, prpria
para este tipo de atividade.
Em face da natureza essencialmente dinmica das atividades de manuteno,
a empresa opta pela utilizao de elementos flexveis para propiciar o acesso de
seus empregados ao posto de trabalho, tais como docas metlicas modulares de
acesso, plataformas metlicas singulares e, na poca do acidente, andaimes sim-
plesmente apoiados, em madeira, em formas e dimenses diversas.
155
Figura 1:Vista geral do interior do hangar , onde ocoreu o acidente em anlise. Em primeiro
plano, mdulo com escada de doca de manuteno
Descrio do acidente
O Sr. A possui formao mdia tcnica em Mecnica. Ingressa na empresa em
16/7/1996, na funo, anotada em seu registro funcional, de Tcnico Manuten-
o Sistemas Aeronaves Trainee.
submetido a processo continuado de treinamento e capacitao, na empre-
sa, em sua rea de atuao profissional. Este processo demandado precipuamente
pela especializao das tarefas a executar. Reconhecidamente possui bons conhe-
cimentos em sua rea, sendo ainda citado como exemplar na observao de pro-
cedimentos de segurana. Executa atividades diversas, ligadas rea de Mecnica
Geral. Entre estas, participa do processo de converso de aeronaves para o trans-
porte de cargas. H uma permanente presso para a reduo do nmero de horas
trabalhadas no processo de converso dessas aeronaves. A continuidade do con-
trato de converso est condicionada obteno de reduo nos custos. Na con-
verso da primeira aeronave, foram gastas em torno de 90.000 horas. Na oitava,
em torno de 55.000 horas. A reduo no nmero de horas trabalhadas implica
reduo dos custos envolvidos.
No dia do acidente, por volta das 7h, o Sr. B recebe do Lder do Setor de
Estruturas, Sr. C, tarefa prescrita, via ordem de servio, para instalao de sistema
target, instrumento de mensurao do ngulo de ataque da aeronave, no slat
3 da asa esquerda e no slat 11 da asa direita da aeronave. O Sr. D foi indicado
para auxili-lo. Este processo de distribuio de tarefas usual na empresa.
Consensualmente, observam a necessidade de ser chamado um colega, da rea de
Mecnica Geral, pois a tarefa envolvia, inclusive, rebitagens. O Sr. A o indicado,
por j possuir experincia na execuo de atividade similar. Os trs empregados
dirigem-se at o bordo de ataque da asa esquerda. Para aproximarem-se do posto
de trabalho da asa esquerda, utilizam-se de uma escada no especfica, pois a
156
Figura 2: Reconstituio do meio de acesso doca modular utilizado no dia do acidente. Observe-se a
ausncia do mdulo da doca correspondente escada e s improvisaes utilizadas
escada que faria parte da doca modulada metlica, projetada para acesso s aero-
naves, no estava no lugar. Os mdulos, com as escadas especficas das docas,
foram retirados na sexta-feira anterior ao acidente, para possibilitar mais espao
para a execuo, em menor tempo, de manobras de instalao dos trens de pouso
da aeronave e outras atividades conexas. Uma obstruo, causada pelo posiciona-
mento de outros equipamentos, tambm contribua para no permitir o uso do
mdulo de escada da doca ou de outra, com altura suficiente. No local, consta-
tam que o sensor proximity, definidor da correta posio do target, no
havia sido instalado. A instalao dos sensores proximity tarefa de outro
grupo de empregados. Sem a instalao prvia do proximity, no possvel a
instalao do target. Como esto de posse de componentes para a instalao
do sistema target no slat 11 da asa direita da aeronave, dirigem-se para este
posto de trabalho.
Novamente constatam a ausncia do mdulo com a escada que faria parte da
doca especfica para a asa direita. Este tambm no est disponvel. Porm, est
disponvel uma outra escada metlica de apoio e manuteno, com altura insufi-
ciente para permitir o acesso adequado doca. Esta escada no possui guarda-
corpos. O Sr. B busca um degrau de madeira, que estava prximo, e o coloca
sobre a escada improvisada. No entanto, outro colega, que j estava utilizando o
degrau, pede a sua devoluo. Aps a entrega da pea, localizam outro degrau de
madeira, que j estava sobre a doca, posicionando-o sobre a escada. Como na
posio normalmente utilizada o degrau de madeira ainda proporciona uma altu-
ra insuficiente, posicionado na posio de topo. A utilizao de degraus de
madeira, inclusive como meios improvisados para alcanar uma posio de tra-
balho, usual e rotineira durante a realizao das operaes de manuteno de
157
Figura 3: Vista de outro ngulo, da reconstituio do meio de acesso doca modular. Observe-se a
ausncia do mdulo da doca correspondente escada e s improvisaes utilizadas
aeronaves na empresa. Encontram-se degraus de madeira na maioria das docas

moduladas e sobre os andaimes utilizados. Os empregados sobem na doca, utili-
zando-se do meio improvisado, e verificam, desta forma, que a realizao da
tarefa era possvel. O sensor proximity estava instalado. No entanto, o Sr. A
constata que no tinham o desenho tcnico, que ajuda a definir a exata posio
do target. O Sr. A desce da doca e dirige-se Sala de Controle. Localiza o
referido desenho e retorna ao local da instalao. Sobe a escada improvisada,
posiciona a perna sobre o degrau em topo e impulsiona o corpo, para acessar
a doca. Sob ao do impulso, o degrau perde sua posio de equilbrio e desloca-
se. O Sr. A no consegue atingir a doca e cai. Seu corpo choca-se, primeiramente
costas e nuca, com a escada, escorrega pela estrutura e atinge parcialmente o
solo. socorrido por seus colegas e levado para um hospital, onde veio a falecer
no mesmo dia.

Aps sistematizao das informaes, anlise e construo de um modelo
descritivo do acidente, ficam evidenciados os fatores causais intervenientes. A
classificao utilizada parte da metodologia adotada pelo MTE, dentro do SFIT.
Foi concebida de forma a evidenciar a natureza sistmica dos acidentes do trabalho
e propiciar a interveno qualificada para fins de preveno.
Os fatores causais so apresentados em ordem lgica de atuao:
158
Figura 4: Vista detalhada do local de instalao, na asa direita, dos sensores pelos trabalhadores
(reconstituio)
a) Aumento da presso por produtividade. Durante as inspees, em entrevis-

tas com os trabalhadores e exame de documentos, reunimos evidncias que nos
permitem afirmar a existncia de uma poltica de aumento de ndices de produti-
vidade. H sensvel temor, em diversos escales da empresa, que a no-obteno
de ganhos na produtividade acarrete a descontinuidade do contrato de converso
de aeronaves. Este quadro reconhecidamente potencializa situaes de descum-
primento de preceitos legais e de procedimentos prescritos de segurana e sade.
Exemplos de efeitos esperados nestes casos so a utilizao de meios improvisa-
dos, como andaimes simplesmente apoiados e degraus em madeira e escadas
inadequadas para o acesso a docas de atracao. Esta poltica entra em conflito
com o disposto nos itens 17.6.1 e 17.6.2 e alneas da NR 17 do MTE;
b) Falhas na coordenao entre equipes. A designao de tarefas, cuja execu-

o funo da adequada coordenao entre diversas equipes de trabalho, uma
atividade difcil. No caso em tela, a equipe do Sr. A no logrou encontrar os
adequados mdulos com escadas, nas duas asas da aeronave, pois estes haviam
sido retirados, na sexta-feira anterior ao acidente, para propiciar a execuo de
outras atividades. O inadequado gerenciamento das atividades, simultaneamente
realizadas por diferentes equipes, est presente na matriz causal que levou ao uso
de meios improvisados para acesso s docas. Este quadro entra em conflito com
o disposto nos itens 17.6.1 e 17.6.2 e alneas da NR 17 do MTE;
c) Interferncia entre atividades. Da mesma forma que o item anterior, clara-

mente a equipe do Sr.A no logrou encontrar os adequados mdulos com esca-
das, pois estes haviam sido retirados por equipes diversas. A interferncia entre
159
Figura 5: O uso de elementos improvisados pelos trabalhadores, como degraus em madeira, est
ligado forma como o trabalho foi organizado e a prticas gerenciais adotadas pela empresa
atividades e seu inadequado gerenciamento esto presentes na matriz causal que

levou ao uso de meios improvisados para acesso s docas. Este quadro entra em
conflito com o disposto nos itens 17.6.1 e 17.6.2 e alneas da NR 17 do MTE;
d) Ausncia/insuficincia de superviso. As atividades executadas pelas diver-

sas equipes no esto cobertas por adequada superviso. Embora autonomia e
certa liberdade de deciso sejam caractersticas desejveis para o trabalho, ine-
gvel a necessidade de que certas atividades de risco, como o trabalho em altura,
tenham superviso adequada. A ausncia ou insuficincia de superviso est na
matriz causal que levou ao uso de meios improvisados para acesso s docas. Este
quadro entra em conflito com o disposto nos itens 17.6.1 e 17.6.2 e alneas da NR
17 e item 1.7, alnea a, da NR 1 do MTE;
e) Equipamento ou material servindo a vrias equipes, sem designao de

responsvel. Especialmente os meios de acesso a postos de trabalho, situados em
nvel superior ao piso, como escadas, degraus e mdulos de docas, so utilizados
simultaneamente por vrias equipes, sem a coordenao da cesso de uso por
responsvel(eis). A situao chega a provocar disputas entre equipes pelo uso de
componentes, estando presente na matriz causal que levou ao uso de meios im-
provisados para acesso s docas. Este quadro entra em conflito com o exposto
nos itens 17.6.1 e 17.6.2 e alneas da NR 17 e tem 1.7, alnea a, da NR 1 do
MTE;
f) Tolerncia da empresa ao descumprimento de normas de segurana. Em-

bora formalmente prevista, no seu Manual de Segurana, a utilizao somente de
docas completas, com todos os seus mdulos, inclusive de escadas de acesso,
160
constatamos que o descumprimento deste tpico era rotineiro e tolerado pela em-
presa, acreditamos que em face das necessidades de produo. Tambm outras
situaes, como o uso de degraus de madeira sobre a plataforma dos andaimes,
expressamente proibido pelo item 18.15.8 da NR 18 do MTE, so toleradas, tor-
nando o procedimento importante componente na matriz causal que levou ao uso
de meios improvisados para acesso s docas. Este quadro entra em conflito com o
disposto nos itens 17.6.1 e 17.6.2 e alneas da NR 17, item 1.7, alnea a, da NR 1
do MTE e o item da NR 18, j citado;
g) Modo operatrio inadequado segurana/perigoso. O modo operatrio

adotado para a realizao de operaes de converso de aeronaves, em especial
em locais elevados, implica exposio a riscos diversos, em especial quedas de
trabalhadores e materiais, sem controle efetivo, entrando em conflito com o dis-
posto nos itens 17.6.1 e 17.6.2 e alneas da NR 17 do MTE;
h) Trabalho habitual em altura sem proteo contra quedas. A situao relata-

da implicou a adoo de um modo operatrio informal, em situao em que a
proteo contra quedas oferecida pelo empregador era precria. Durante as ins-
pees constatamos outras situaes, alm da analisada, em que trabalhadores
estavam submetidos a condies de segurana inadequadas, seja pelo uso de an-
daimes e plataformas elevadas precrios, seja pelo no-uso de cintos de seguran-
a. Este quadro entra em conflito com o disposto no item 6.6.1 e alneas da NR
6 do MTE, nos itens 8.3.4 e 8.3.5 da NR 8 do MTE e itens 17.6.1 e 17.6.2 e
alneas da NR 17 do MTE;
i) Meio de acesso temporrio inadequado segurana. A utilizao de degrau

de madeira, especialmente na posio de topo, fator causal do acidente, en-
trando em conflito com o disposto no item 8.3.4 da NR 8 do MTE.
Outros fatores causais sistematizados pelo SFIT poderiam ainda ser citados,
como a existncia de tarefas mal concebidas e a existncia de metas de trabalho
contraditrias ou conflituosas. No entanto, as informaes levantadas durante a
anlise de causalidade no se mostraram conclusivas.

rabalho
A ao da Auditoria Fiscal do Trabalho na empresa, aps o acidente em pauta,
levou a lavratura dos seguintes documentos:
a. Termo de Interdio, por caracterizao de risco grave e iminente nos se-

guintes casos:
Andaimes simplesmente apoiados (todos), em madeira, da rea de manuten-
161
o e transformao de aeronaves;
Escadas, com ou sem rodzios, de estrutura metlica, com patamar superior

sem sistema de guarda-corpo e rodap, utilizadas como plataformas de traba-
lho e para acesso a aeronaves;
Elevadores de materiais dos hangares n 01 e 02 e do setor de galvanoplastia;
Calandra eltrica, sem nmero ou cdigo de identificao, localizada no hangar

02;
Guilhotina, sem nmero ou cdigo de identificao, localizada no hangar 01;
Dobradeira;
Atividades de limpeza e aplicao de insumos qumicos, junto ao setor de

tratamento/manuteno de conjuntos de trem de pouso e similares;
Atividades de preparao e de pintura pistola de tintas contendo isocianatos

(monmeros, prepolmeros e oligmeros).
b. Autos de infrao por conflito com as seguintes disposies legais:
Deixar de adotar medidas para o controle dos riscos ambientais, constata-

dos como de risco evidente, durante a etapa de reconhecimento do PPRA,
capitulado no item 9.3.5.1, alnea b, da NR 9 do MTE e artigo 157, inciso I,
da CLT;
Deixar de exigir o uso de equipamento de proteo individual adequado ao

risco de cada atividade. Em inspeo no estabelecimento da empresa em
epgrafe, constatamos que trabalhadores encarregados da realizao de ope-
raes de manuteno de aeronaves, utilizando andaimes simplesmente apoi-
ados, em madeira, decks e plataformas metlicas, com risco de queda, no
utilizam cintos de segurana, ligados linha de vida de segurana ou sistema
similar, com igual eficcia, o que conflita com a legislao vigente. Anlises
preliminares revelam que este pode ser um dos fatores causais do acidente do
trabalho fatal que envolveu empregado da Autuada, o Sr. A, capitulado no
item 6.6.1, alnea b, da NR 6 do MTE e artigo 166 da CLT;
Deixar de manter os pisos de trabalho dos andaimes com forrao comple-

ta, nivelada e fixada de modo seguro e resistente. Em inspeo no estabeleci-
mento da empresa em epgrafe, constatamos que os andaimes simplesmente
162
apoiados, em madeira, utilizados nas operaes de manuteno e remodelagem

de aeronaves, apresentam diversas irregularidades, entre as quais pisos sem forrao
completa, com risco de queda de trabalhadores e materiais e desnivelados, em
conflito com a legislao vigente, capitulado no item 18.15.3 da NR 18 do MTE
e artigo 157, inciso I, da CLT;
Deixar de comprovar o controle da exposio ou a inexistncia dos riscos

identificados na etapa de reconhecimento, dentro do processo de avaliao
quantitativa dos agentes ambientais no PPRA. Em inspeo no estabeleci-
mento da empresa em epgrafe, constatamos que o processo de avaliao quan-
titativa dos agentes qumicos presentes no apresenta os requisitos mnimos
para comprovar o controle dos riscos. Exemplares deste descaso, no cumpri-
mento da legislao vigente, so laudos analticos apresentados Inspeo do
Trabalho, como o identificado LT X, referente ao hangar 4 Pintura,
com tempo de coleta de apenas 90 minutos, para os agentes benzeno, xileno,
metilisobutilcetona, tolueno e acetato de etila. Esto ignorados procedimen-
tos obrigatrios para a confiabilidade do processo de avaliao, nica forma
de comprovar o controle, como o estabelecimento de uma estratgia de
amostragem estatisticamente representativa, definio do perfil de exposio,
da populao amostrada, dos dias e tempos de amostragem, entre outros
parmetros, capitulado no item 9.3.4, alnea a, da NR 9 do MTE e artigo
157, inciso I, da CLT;
Prorrogar a jornada de trabalho alm do limite legal de 2 horas dirias, sem

qualquer justificativa legal, capitulado no Artigo 59, caput, da CLT.
Concluso
o Sr. A ocorreu em funo da ao de uma rede de fatores causais, identificados
nesta anlise. Estes fatores so, em sua totalidade, decorrentes de aes ou omis-
ses da empresa, estando inclusive apontadas situaes de no-cumprimento de
preceitos de segurana e sade constantes na legislao vigente, em especial das
NRs 1, 6, 8 e 17 e do MTE, bem como de artigos da CLT.
163
164
13. ACIDENTE DO TRABALHO FFAATAL DURANTE INTERVENO

PARA MANUTENO DE REDE ELTRICA AREA

Natureza da atividade principal: distribuio de energia eltrica
Nmero de trabalhadores: 1.434

Nome: Sr. A
Sexo: masculino
Idade: 29 anos
Funo: eletricista
Admisso: 22/3/1999
bito: 3/3/2004
Introduo
O acidente ocorreu em municpio do interior do estado do Rio Grande do
Sul. A estrutura (poste de madeira em altura padro), com o religador A, onde o
acidentado executava sua atividade, est situada em rea rural, numa propriedade
particular. Segundo informado, no dia do acidente, as condies climticas para a
realizao da atividade eram satisfatrias.
Descrio do acidente
A empresa, na poca do acidente sob anlise, mantinha apenas duas equipes
para atendimento da base que engloba vasta regio. O total de contingente da
base formado por trs eletricistas e um auxiliar, mais o supervisor. No passado,
quando havia o gerenciamento das mesmas atividades por empresa pblica (no
local havia uma subgerncia), esta unidade contava com mais de 20 trabalhadores
165
Figura 1: Local de ocorrncia do acidente, com viso do poste e religador A
em nvel operacional. Na poca do acidente, outras 10 equipes atendiam 5 bases,

abarcando mais de 30 municpios. Estas equipes tm que estar a postos para a
prestao de servios noite e dia, inclusive nos finais de semana. Deste contigente,
3 trabalhadores esto afastados, sendo 2 por estresse, com avaliaes psiquitri-
cas. O contingente restante de trabalhadores especializados para a realizao de
atividades de instalao e manuteno de redes eltricas, na regio, insuficiente
em face da demanda existente. A ocorrncia de jornadas com horas extraordin-
rias, para os trabalhadores que compem as equipes, comum. As extrapolaes
se acentuam ainda mais em situaes de instabilidade climtica (temporais), quando
executam jornadas com at dezoito horas de trabalho. A organizao do trabalho
contempla a existncia de um CO (Centro de Operao), que organiza e distribui
as demandas de servio, em geral oriundas dos seus clientes, captadas por servio
de call center. As comunicaes entre o CO e as equipes mveis de manuten-
o de redes so realizadas por sistema denominado AutoTrac, que utiliza cone-
xes via satlite e telefonia fixa. O CO tambm utiliza a telefonia celular para se
comunicar com as equipes mveis de manuteno.
O sistema de avaliao da performance destes servios envolve a verificao
de indicadores e a construo de rankings entre as diversas bases da empresa.
Entre os diversos indicadores avaliados, como o TMA (tempo mdio de atendi-
mento das demandas dos clientes), alguns podem levar presso de tempo e
produtividade sobre os trabalhadores encarregados. A prpria natureza das ativi-
dades executadas pelos trabalhadores, que envolve o restabelecimento de energia
166
Figura 2: Chaves-faca, lados fonte e carga, encontradas pela Inspeo do Trabalho no dia 7/6/2004.
No detalhe, o local da chave-faca central onde se deu o contato eltrico com o corpo da vtima
eltrica para clientes, muitas vezes, inconformados, tambm contribui para uma
potencial situao de estresse emocional. No dia do acidente, a equipe X, forma-
da pelos Srs. C e D, recebe, via AutoTrac, mensagem do CO para verificao do
equipamento denominado religador A, componente da rede primria de distri-
buio eltrica sob a responsabilidade da empresa, que estaria desarmado. Esta
situao implica ausncia de energizao na rede que serve um dos municpios da
regio. A equipe X constata e informa ao CO que realmente o equipamento
estava desarmado. O desarme do religador pode ser provocado por anomalias
na rede de distribuio eltrica ou ainda por outros eventos. A equipe X recebe
determinao, oriunda do CO, via AutoTrac, para percorrerem a rede daquele
ponto at um municpio vizinho, em busca de anomalias. Pouco tempo aps, esta
equipe retorna mensagem ao CO informando ter verificado a rede e nada encon-
trado. Por outro lado, o mesmo CO, tambm via AutoTrac, envia mensagem
equipe Y, formada pelo Sr. A, Eletricista, e por seu colega, Sr. B, Auxiliar de
Eletricista, para deslocaram-se at o local do religador A. Esta segunda ativi-
dade do dia para a equipe Y. O exame do registro ponto, por exceo, do Sr.A,
referente ao perodo de dezembro de 2003 e janeiro e fevereiro de 2004, revela
que o acidentado esteve submetido a horas extraordinrias freqentes, no-
observncia do intervalo mnimo legal entre duas jornadas consecutivas e no-
concesso do descanso semanal obrigatrio. O Sr. A seguidamente manifesta
medo de ser demitido, pois possuiria apenas o primeiro grau de educao formal.
s 9h8min, a equipe Y chega ao local. Ficam aguardando nova determinao. s
9h29min recebem mensagem do CO determinando o religamento (fechamento)
do equipamento religador A, pois a equipe X j teria percorrido o trecho, soli-
citando confirmao da operao. O CO tambm envia mensagem equipe X,
167
Figura 3: Provvel posio de contato da vtima, segundo verso apresentada pela empresa em
documentao encaminhada SRTE/RS
informando que iria ligar o religador. A equipe Y, ao tentar fechar uma das cha-
ves-faca, do lado carga, constata que ela est danificada, tendo, inclusive, uma de
suas lminas cado. A equipe Y, s 9h31min, informa, via AutoTrac, ao CO que uma
das chaves-faca, do lado carga do equipamento, est quebrada. O CO solicita
Subestao NP a desenergizao do alimentador 01, por necessidade de interven-
o de equipe de manuteno. No entanto, desligado o alimentador 02. Este no
corresponde rede da chave-faca quebrada, no ocorrendo, portanto, a
desenergizao de seus componentes. O CO da empresa entende que sua solici-
tao foi atendida. No possvel o CO visualizar, por meio de instrumental ou
mostradores adequados, se a desenergizao de trechos de redes realmente acon-
teceu. O CO envia mensagem para a equipe Y, pelo AutoTrack, que est desliga-
do o alimentador 01. Solicita tambm o aterramento e o teste de ausncia de
tenso. A equipe Y testa a ausncia de tenso tocando, com o auxlio da vara de
manobra, na chave. A diferena de potencial entre a vara e a rede provocaria
emisso de rudo capaz de constatar empiricamente a energizao. Este no um
procedimento padro ou mesmo confivel, mas prtica entre os eletricistas.
Estes informam que o sistema eletrnico de deteco de tenso disponibilizado
pela empresa no confivel, pois possuiria um excesso de sensibilidade, bipando
de forma muito freqente. Tambm apresentaria dificuldades operacionais sob a
ao da umidade. O Sr. B informa ao CO, via AutoTrac, que a rede est testada e
aterrada. O sistema de aterramento foi recentemente alterado. Foi adotado um
sistema denominado por sela, disponibilizado para a equipe Y a apenas uma
168
Figura 4: Posio em que foi encontrado o corpo da vtima. Todos os esforos devem ser
depreendidos para evitarmos eventos com estas conseqncias
semana. Ambos os componentes desta equipe receberam, havia aproximadamente

um ano, treinamento sobre o novo sistema de aterramento, mas sem a prtica.
Somente est disponibilizado, na camionete da equipe, o novo sistema de
aterramento. A equipe Y no realiza o aterramento prescrito no Manual do Ele-
tricista (ME) da empresa. fornecida uma cpia deste manual para cada equipe.
No ME esto estabelecidos tempos mdios para a execuo das tarefas prescri-
tas. A totalidade dos trabalhadores entrevistados relata que as presses de tempo
e produtividade podem induzir o descumprimento de alguns procedimentos pres-
critos no ME. Os trabalhadores afirmam que alguns destes procedimentos so
inexeqveis na prtica, por sua extenso e complexidade, quando confrontados
com as necessidades de atendimento das demandas de servio. A equipe Y rece-
be duas ligaes, por telefone celular, oriundas do CO da empresa, solicitando
informaes sobre o andamento da atividade, pois haveria uma cidade sem ener-
gia eltrica. Nenhum dos dois havia realizado este tipo de atividade. O Sr. A
(eletricista) sobe at a rea de trabalho com o auxlio de uma escada de mo
extensvel, em fibra de vidro, apoiada no poste em sentido oposto ao religador.
O Sr. A j havia iniciado as operaes destinadas ao conserto da chave-faca que-
brada. Porta luvas de raspa de couro, no dieltricas, abre as chaves externas, lado
fonte, do solo, com o auxlio de varas de manobra. A chave-faca situada na posio
central, em face de sua posio e ngulo, apresenta dificuldade em ser aberta com a
vara de manobra.
Aps a mensagem do CO, o Sr. A reposiciona-se e tenta manobrar a chave
faca central, do lado fonte, com a mo. Esta chave e componentes esto
energizados, com uma tenso aproximada de 13 KV. O Sr. B procura avisar que
poderiam tentar executar esta atividade do solo, mas no houve tempo. Ocorre
um forte rudo, e o Sr. B observa que o Sr. A est sofrendo choque eltrico, com
contato pela sua mo direita. Tenta desligar a mesma chave do solo, com o auxlio
da vara de manobra, mas no consegue. Volta para a camionete e aciona o boto
169
de pnico presente no painel. Volta para a rea contnua ao poste e observa que a
vtima no mais apresenta reao. Sobe na escada e retira o corpo do colega com a
ajuda do cabo. A vtima sofre graves queimaduras e mutilaes em diversas partes
do corpo, caractersticas de forte contato eltrico. O Sr. B ainda tenta socorr-lo.
constatado o bito do Sr. A pelas equipes de socorro que acorrem ao local.

na gnese do acidente. Registre-se que durante o seu processo de elaborao,
constatamos algumas divergncias entre verses para alguns fatos. Entre estas,
destaca-se a exata natureza das atividades executadas pela vtima no momento do
acidente. A metodologia utilizada, no entanto, assentada no mtodo ADC,
minimiza esta condio e privilegia fatos concretos em detrimento de verses
conflitantes. Com isso, se consegue a construo de um modelo descritivo que
no colida com as verses colhidas quanto natureza das atividades executadas,
no momento do acidente, pela vtima. Ao mesmo tempo, elucida os fatores cau-
sais atuantes. A classificao utilizada para estes fatores parte da metodologia
de anlise adotada pelo MTE, dentro do SFIT, sendo apresentados em ordem
lgica de atuao:
a) Aumento de presso por produtividade. A empresa, cumprindo demanda

do rgo regulador do setor eltrico nacional ou mesmo diretivas internas,
diretamente responsvel por sistema de avaliao da qualidade de servios e da
produtividade. De forma preponderante, os trabalhadores entrevistados, especi-
almente os que executam atividades operacionais, relatam estado de permanente
esforo devido presso de tempo e produtividade por ao deste sistema.
mundialmente reconhecida a capacidade deste fator causal de impactar ritmos,
procedimentos, prticas e jornada de trabalho, com reflexos negativos nas ques-
tes de sade e segurana no trabalho. As evidncias encontradas pela Inspeo
do Trabalho nos permitem classificar este fator como gerador de acidentes. Cum-
pre registrar que a ausncia do reconhecimento e da avaliao de seus impactos,
alicerada em adequados conceitos ergonmicos, pode levar invisibilidade de
suas conseqncias. Fatores de natureza organizacional e gerencial no foram
considerados pela empresa responsvel. Por sua gravidade e complexidade, a
Inspeo do Trabalho determinar empresa a realizao de uma anlise ergon-
mica do impacto do seu sistema de metas e indicadores sobre a sade e segurana
dos trabalhadores, que dever ser elaborada por profissionais com experincia
neste campo. Com base em elementos j constatados, tal condio conflita com
o item 17.6.3, alnea a, da NR 17 do MTE;
b) Meio de comunicao deficiente. O CO da empresa solicitou Subestao
170
NP, a desenergizao do alimentador 01, por necessidade de interveno de sua

equipe de manuteno. No entanto, foi equivocadamente desligado o alimentador
02. Como este no correspondia rede da chave-faca quebrada, no ocorreu a
desenergizao de seus componentes. A inexistncia de qualquer meio de checagem
e verificao do atendimento ou no do solicitado, por meio de instrumental ou
mostradores adequados ou ainda outro meio com resultados equivalentes, evi-
dncia do carter precrio da comunicao entre as duas empresas, situao em
conflito com os itens 10.2.8.1 e 10.2.8.2 da NR 10 do MTEdo MTE;
c) Falhas na coordenao entre equipes. Os equvocos, relatados no item ante-

rior, indicam falhas na coordenao das equipes do CO da empresa e da Subestao
NP, situao em conflito com os itens 10.2.8.1 e 10.2.8.2 da NR 10 do MTE;
d) Equipe numericamente insuficiente para a execuo da atividade. Os depo-

imentos dos trabalhadores em nvel operacional, a comparao entre as deman-
das e o contingente de pessoal existente na base na poca do acidente, a compa-
rao com o efetivo anteriormente empregado pela estatal para a realizao das
mesmas operaes, no perodo anterior ao processo de privatizao do setor
eltrico e, ainda, a constatao da realizao de jornadas de trabalho incompat-
veis com as limitaes psicofisiolgicas dos seus empregados, so elementos que
apontam a existncia de quadro restrito e insuficiente de trabalhadores para o
atingimento das demandas. Este fator contribuiu significativamente para a ocor-
rncia do acidente, em situao em conflito com os itens 10.2.1 e 10.2.2 da NR 10
do MTE;
e) Realizao de horas extras. A empresa submeteu o acidentado e outros

trabalhadores a jornadas extraordinrias ilegais de trabalho, em claro conflito
com o artigo 59, caput, da CLT;
f) Exigidade de intervalo entre jornadas. A empresa submeteu o acidentado

a jornadas de trabalho incompatveis com as necessidades psicofisiolgicas dos
trabalhadores, inclusive com a concesso de intervalos entre jornadas menores
que as 11 horas. Constatamos a realizao, pelo acidentado, de jornadas na ma-
drugada, aps um dia cheio de trabalho. Condio em conflito com o artigo 66 da CLT;
g) No-concesso de repouso semanal. A empresa submeteu o acidentado a

um regime de trabalho que, em diversas ocasies, no permitiu o gozo do repou-
so semanal. Este fator, em conjunto com os anteriores, contribui para a gerao
de condio de estresse fsico e mental e conseqente reduo do estado de vig-
lia do acidentado e de seus colegas. Condio em conflito com o artigo 67, caput,
da CLT;
h) Fadiga/diminuio do estado de viglia. Segundo relatos dos trabalhadores
171
entrevistados pela Inspeo do Trabalho, corroborados pelas evidncias referen-

tes ao descumprimento dos limitadores legais para as jornadas de trabalho, o Sr.
A apresentava-se sob condio de estresse fsico e emocional. Em nveis patol-
gicos, esta condio pode implicar fadiga crnica e reduo do estado de vigiln-
cia dos trabalhadores, condies rotineiramente identificadas na ocorrncia de
acidentes, entrando em conflito com os artigos 59, 66 e 67, caput da CLT;
i) Atuao em condies psquicas e/ou cognitivas inadequadas. A vtima exe-

cutou atividade sob presso de tempo e produtividade, que, em associao com a
fadiga e reduo do estado de viglia, j descritos, pode contribuir para justificar
comportamentos e eventuais aes e/ou omisses dos trabalhadores, em confli-
to com os artigos 59, 66 e 67, caput da CLT;
j) Ausncia/insuficincia de superviso. As equipes mveis de manuteno de

rede, da base de NP, so formadas por dois trabalhadores cada. A organizao de
trabalho adotada implica que o processo de superviso direta das atividades destas
equipes seja inexistente ou muito eventual, inclusive quanto adoo de procedi-
mentos relacionados segurana no trabalho. O sistema de controle adotado pela
empresa baseia-se muito mais no retorno de informaes pelos prprios trabalha-
dores e de seus clientes do que na superviso direta das atividades executadas por
seus empregados, situao em conflito com os itens 10.11.6 da NR 10 do MTE;
k) Manuteno com equipamento energizado. O acidentado executou manu-

teno em sistema energizado, aps receber informao do CO, via AutoTrac,
que este estaria desenergizado. O sistema de controle do CO no apresenta um
satisfatrio grau de confiabilidade, pois no h qualquer indicador instrumental
do estado de energizao da rede. A simples rotina de comunicao telefnica
com a Subestao NP um mecanismo insuficiente, pois apresenta baixo grau de
confiabilidade. Frise-se que existe ampla disponibilidade de adoo de tecnologia
que permite verificar, em central de controle, o estado de energizao de trechos
de redes eltricas, o que permitiria aumentar a confiabilidade do sistema. Este
procedimento deve ser revisto, pois est em conflito com os itens 10.2.8.1 e
10.2.8.2 da NR do MTE;
l) Modo operatrio inadequado segurana/perigoso. A execuo de ativida-

des, na forma relatada nesta anlise, implica aproximao do trabalhador de fon-
tes de energia eltrica no-controlada, situao em conflito com os itens 10.2.8.1
e 10.2.8.2 da NR 10 do MTE;
m) Falta de aterramento eltrico. A no-execuo dos procedimentos referen-

tes ao aterramento eltrico primrio da rede foi importante fator causal do acidente.
Porm tal circunstncia deve ser necessariamente contextualizada, se o objetivo no
172
permitir a ocorrncia de novos acidentes. Segundo o apurado, o sistema de

aterramento disponibilizado pela empresa foi recentemente alterado. Um novo sis-
tema, denominado por sela, alegadamente de maior eficincia, teria sido
disponibilizado para a equipe Y uma semana antes da data do acidente. Os trabalha-
dores entrevistados tambm se referem a deficincias no processo de treinamento
para uso eficaz do dispositivo. A empresa no logrou comprovar que checou o grau
de adeso de seus eletricistas ao novo sistema de aterramento, providncia necessria
nesta circunstncia. Em que pesem estes argumentos, entendemos que a razo prin-
cipal que levou a uma no-execuo do aterramento est intimamente associada s
presses de demanda a que estavam submetidos os membros da equipe Y e outros
colegas, situao em conflito com o item 17.6.3, alnea a, da NR 17 do MTE.

rabalho
A situao ftica encontrada pela Inspeo do Trabalho durante as inspees
levaram lavratura de autos de infrao contra a empresa por descumprimento
de preceitos legais vigentes:
a) Auto de infrao por prorrogar a jornada normal de trabalho do Sr. A alm

do limite de 2 horas dirias, sem qualquer justificativa legal, conflito com artigo
59 caput da CLT;
b) Auto de infrao por deixar de conceder um perodo mnimo de 11 horas

consecutivas para descanso ao Sr. A, entre duas jornadas de trabalho consecuti-
vas, conflito com artigo 66, da CLT;
c) Auto de infrao por deixar de conceder ao Sr. A um descanso semanal de

24 horas consecutivas, conflito com artigo 67, caput, da CLT.
Concluso
o Sr. A ocorreu em funo da ao de uma rede de fatores causais identificados
nesta anlise. Estes fatores so, em sua quase totalidade, decorrentes de atos ou
omisses da empresa, sendo inclusive apontadas situaes de no-cumprimento
de preceitos bsicos de segurana e sade constantes na legislao vigente, em
especial das NRs 10 e 17, do MTE.
Registre-se tambm a tentativa de culpabilizao da vtima pelo evento, que
viceja em todo o processo investigativo promovido pela empresa. No h respal-
do tcnico-legal, e especialmente tico, para este tipo de iniciativa, que em nada
contribui para a preveno de acidentes em nosso pas.
173
174
14. ACIDENTE DO TRABALHO FFAATAL DURANTE OPERAO

DE BET ONEIRA
BETONEIRA

Contratante
Natureza da atividade principal: construo de edifcios
Contratada
Nmero de trabalhadores: 53 trabalhadores

Sr. A
Sexo: masculino
Idade: 25 anos
Funo: servente de obras
Admisso: 1/2/2006
bito: 13/2/2006
Introduo
O acidente ocorreu em uma obra de construo de casa trrea.
Em inspeo realizada, no dia 7 de maro de 2006, verificou-se que o local
no estava isolado e que a betoneira envolvida no acidente havia sido removida
da obra em questo e transferida para outra, no mesmo loteamento.
Descrio do acidente
O acidente ocorreu em 13/2/2006, em uma obra de construo civil de uma
casa trrea em loteamento. No momento da inspeo, foram encontradas sete
175
Figura 1: Local do acidente
pessoas trabalhando no local e, tambm, o Sr. B, que relatou ter assistido ao

acidente e afirmou ter sido demitido por ser muito contestador e reclamar das
ms condies de trabalho.
Conta o Sr. B, que no dia do acidente, a betoneira encontrava-se posicionada
na pista de rolamento da rua, encostada ao meio-fio da calada, e que ela estava
colocada no molhado, pois existia uma ruptura de um cano de esgoto, acima,
na rua, e esta gua escorria pelo meio-fio, bem no local onde a mquina se encon-
trava. O falecido estava trabalhando de servente, e sua tarefa consistia em alimentar
a betoneira de areia, cimento, brita e gua, alm de remover o concreto pronto,
levando-o aos outros trabalhadores. Como a betoneira estava no molhado, o
trabalhador molhava os ps para oper-la e, nestas condies, trabalhou a manh
inteira. Alm disto, ao invs de EPI, usava tnis, pois no haviam sido fornecidas
botinas. O trabalho transcorria normalmente, at que, em determinado instante, a
vtima foi girar a roda lateral, que abaixa a boca da betoneira, e recebeu o choque
eltrico, ficando parada no lugar, de p.
O Sr. B ainda descreve que o colega de trabalho, Sr. C, que trabalhava com o
falecido, aproximou-se e tocou nele, tambm recebendo um choque. O Sr. C,
ento, desligou a energia eltrica no boto da betoneira, e o Sr. A tombou ao solo,
caindo de barriga para cima, na calada, em frente ao equipamento. Nesta hora, a
betoneira terminou de virar a caamba e derramou concreto fresco sobre o tra-
balhador, nos peitos e na cara do cara cado. O concreto fresco tapou a boca e
o nariz, mas no chegou aos olhos.
Em seguida, vieram os colegas acudir. Tiraram o que puderam do concreto,
mas ainda ficou um pouco na boca, fazendo com que o falecido respirasse com
dificuldade.
Havia, no local, um veculo de propriedade da empresa contratada, que no
foi disponibilizado para fazer a remoo do acidentado.
176
Figura 2: Fiao eltrica no meio da rua
O trabalhador ficou aproximadamente 30 minutos esperando remoo, at que

uma senhora enfermeira (vizinha) informou que a respirao estava piorando. Neste
momento, um senhor ofereceu a sua caminhonete para fazer a locomoo. Na ca-
minhonete, foram o acidentado e mais quatro pessoas. No caminho encontraram
com a viatura do SAMU, prximo da sada do loteamento, para onde o acidentado
foi transferido e onde foram prestados os primeiros socorros.
Ainda, segundo os trabalhadores, a betoneira estava em mau estado de funci-
onamento, na gambiarra, cheia de remendos mal-feitos, com os botes de
acionamento em mau estado, com tomada de energia irregular. No havia plugue
e a energia eltrica era tirada diretamente do poste de luz, por meio de um gato,
que consistia em prender as pontas desencapadas dos fios de alimentao da
betoneira diretamente nos fios superiores do poste de luz, por meio de ganchos
improvisados ou do prprio fio da betoneira, desencapado e dobrado. Informa-
ram que o gato era feito por ordem da construtora, para no ter de pagar a
conta da luz, e que a betoneira posteriormente tinha sido arrumada, e se encon-
trava em operao em outra obra, acima, na mesma rua.
O Sr. C, que trabalhava em dupla com o falecido, nos informou, em linhas
gerais, a mesma coisa. Disse que estava buscando brita enquanto o falecido bus-
cava concreto, e que estava de costas e ouviu um grito. Ento, veio correndo e
tentou tirar o Sr. A dali, mas tomou um choque muito forte. Quando alcanou o
boto de luz, o Sr. A caiu no cho e o concreto caiu no seu rosto. A espera por
atendimento foi de 30 a 40 minutos.
A vizinha, Sra. D, disse que os fios da betoneira eram cheios de emendas e
havia um fio que ia at a tomada da extenso. Esta extenso que ia at o gato
no poste.
Posteriormente, quando nos dirigimos at o local onde se encontrava a beto-
177
Figura 3: Betoneira envolvida no acidente
neira, constatamos que as arrumaes, que a empresa construtora havia executa-

do, eram insuficientes e procedemos interdio.
Dados do acidente
A causa imediata do acidente foi eletroplesso e bloqueio mecnico das vias
respiratrias, conseqente a choque eltrico.

So apontados os seguintes fatores que contriburam para o acidente em tela:
a) Equipamento em ms condies de funcionamento: observou-se, confor-

me descrito anteriormente, que a betoneira no tem aterramento, possue partes
mveis expostas e partes eltricas expostas e ruins (gambiarras). Estava colocado
dentro de uma corrente de gua de esgoto;
b) Uso inadequado das fontes de energia eltrica: a empresa, por economia,

resolveu furtar energia eltrica da concessionria pblica. Para tanto, providen-
ciou gatos nos postes de luz, que nada mais so do que fios de luz desencapados
e propensos a acidentes;
c) Falta de equipamentos de proteo individual: o trabalhador morto no

estava usando as botas de borracha. Providncia simples, singela e obrigatria,
que teria prevenido esta morte;
d) No havia procedimentos de segurana e sade do trabalhador: existe um

desrespeito generalizado s normas de segurana e higiene no trabalho. No h
treinamento, no h superviso, no h EPIs, no h fornecimento de gua, no h
178
banheiros, no h armrios, no h refeitrios, no h roupas de trabalho, entre

outros.

rabalho
Lavrados termos de interdio de todas as betoneiras. Para suspenso das inter-
dies, foram exigidos: proteger com anteparos rgidos todas as partes mveis dos
motores, transmisses e partes perigosas ao alcance dos trabalhadores, adequar as
instalaes eltricas e aterrar eletricamente as carcaas dos motores.
Autos de infrao lavrados contratada:
a) Deixar de fornecer, gratuitamente, vestimenta de trabalho e/ou de fazer a

sua reposio quando danificadas (infrao ao artigo 157 da CLT c/c item 18.37.3
da NR 18);
b) Deixar de fornecer, gratuitamente, EPI, adequado ao risco e em perfeito

estado de funcionamento, conforme NR 6 EPI (infrao ao artigo 157 da CLT
c/c item 18.23.1 da NR 18);
c) Manter canteiro de obras sem instalaes sanitrias (infrao ao artigo 157

da CLT c/c item 18.04.1 da NR 18);
d) Deixar de proteger todas as partes mveis dos motores, transmisses e

partes perigosas, das mquinas, ao alcance dos trabalhadores (infrao ao artigo
157 da CLT c/c item 18.22.2 da NR 18);
e) Admitir ou manter empregado sem o registro em livro, ficha ou sistema

eletrnico competente (infrao ao artigo 41, caput, da CLT);
f) Deixar de comunicar o acidente fatal, de imediato ao rgo regional do

Ministrio do trabalho (infrao ao artigo 157 da CLT c/c item 18.31.a da NR
18.31.a);
g) Deixar de aterrar eletricamente as estruturas e carcaas dos equipamentos

eltricos (infrao ao artigo 157 da CLT c/c item 18.21.17 da NR 18);
h) Deixar de isolar o local diretamente relacionado ao acidente, mantendo

suas caractersticas at a liberao pela autoridade policial competente e pelo
rgo regional do MTE (infrao ao artigo 157 da CLT c/c item 18.31.b da NR 18).
Notificaes lavradas:
a) Informar os trabalhadores os riscos ocupacionais presentes nos locais de
179
trabalho, por escrito;
b) Fornecer gratuitamente, treinar e tornar obrigatrio o uso de EPI adequado

aos riscos existentes, inclusive vestimenta para o trabalho;
c) Adequar andaimes e plataformas de trabalho conforme a NR 18 traba-

lhos em altura telhados;
d) Adequar instalaes eltricas, proibir fios eltricos no cho aterrar equi-

pamentos;
e) Adequar canteiros de obras: limpeza, acessos, sanitrios vestirio local

para refeies;
f) Constituir o SESMT conforme a NR4.
Concluso
O acidente do trabalho ocorreu devido a uma rede de fatores causais, descritos
no relatrio. Poderia ter sido evitado se as medidas de proteo coletivas e individu-
ais, citadas anteriormente, tivessem sido adotadas pela empresa.
180
15. ACIDENTE DO TRABALHO FFAATAL DURANTE OPERAES

DE REBOCO EM FFACHAD
ACHAD
ACHADAA FRONT AL DE EDIFCIO
FRONTAL


Sexo: masculino
Idade: 29 anos
Funo: pedreiro
Data de admisso: no disponvel
bito: 10/5/2007

Sexo: masculino
Idade: 38 anos
Funo: pedreiro
Admisso: 2/5/2007
bito: no ocorreu
Introduo
O acidente ocorreu em canteiro de obra, durante a atividade de revestimento de
argamassa, na fachada frontal do prdio em construo, sob responsabilidade da
empresa contratada para a execuo da obra, com a utilizao de andaime suspenso
mecnico.
Na data da inspeo ao canteiro de obras, o andaime suspenso mecnico en-
contrava-se instalado na altura da 3 laje. O mesmo era formado por trs guin-
181
Figura 1: Vista frontal do prdio em construo, mostrando o andaime suspenso mecnico, onde
ocorreu o acidente
chos de elevao com acionamento manual, tipo catraca, situados um de cada lado,
e o outro na posio central do andaime, com os respectivos quadros metlicos. O
sistema era composto por apenas um guincho de sustentao por armao, sem a
presena de cabo de segurana adicional de ao.
A base da plataforma de trabalho era formada por trs longarinas (barrotes)
de madeira, dispostas paralelamente e fixadas por sarrafos de madeira, pregados na
face superior do assoalho. No existia sistema guarda-corpo e rodap, exceto um
travesso composto por sarrafo de madeira, posicionado na extremidade oposta
fachada do prdio.
O sistema de sustentao do andaime era composto por escoras de eucalipto,
em nmero de trs, uma para cada guincho de elevao, sendo que a fixao da
extremidade do dispositivo de sustentao, voltada para o interior da construo,
era feita por meio de sacos de areia, apoiados sobre tbuas de madeira dispostas
transversalmente s escoras de eucalipto.
No local de instalao do andaime suspenso, foi constatada a ausncia do
cabo-guia de segurana, dispositivo que, utilizado em conjunto com o trava-que-
das e o cinto de segurana tipo pra-quedista, serve como medida de proteo
contra quedas de altura.
Descrio do acidente
Segundo depoimento prestado Sra. Delegada de Polcia do municpio, o
trabalhador, Sr. B, 38 anos, pedreiro, cumprindo pena em presdio estadual no regi-
me semi-aberto, relata que s 7h do dia 9/5/2007, acompanhado do trabalhador Sr.
A, iniciaram o trabalho de reboco da fachada frontal do prdio, na altura do 3
pavimento, com a utilizao de andaime suspenso mecnico tipo ja. Segundo o
Sr. B, decorridos entre 10 a 15 minutos do incio da atividade, o Sr. A, que estava na
182
Figura 2: Detalhe do andaime
extremidade norte do andaime, desloca-se at o local onde estava o depoente, na

extremidade sul do mesmo, onde as pontas das tbuas do assoalho (plataforma de
trabalho) ficavam sem suporte, para depositar um balde de cimento na sua caixa,
momento em que as pontas das tbuas de madeira quebraram, no suportando a
concentrao de esforos ocasionada pelo peso dos trabalhadores e da caixa de
cimento, ocasionando a queda de ambos. Segundo o depoente, sobre o piso de
trabalho do andaime havia duas caixas de cimento de aproximadamente 0,6m x
0,4m, uma para cada trabalhador, com capacidade aproximada de seis baldes de
massa de cimento cada, sendo que, no momento do acidente, sua capacidade estava
pela metade. O depoente no soube informar o peso de cada balde de massa. Na
data da inspeo no canteiro de obras (18/5/2007) pela Auditoria Fiscal do MTE,
decorridos nove dias da data do acidente, foi constatado que o piso de trabalho do
andaime no apresentava sinais de rompimento da madeira, indicando que, prova-
velmente, o mesmo tenha sido reconstitudo pela empresa contratada para a execu-
o do servio.
O depoente informa que caiu do lado de dentro da cerca de madeira que circunda
a obra, e que o Sr. A caiu do lado de fora, na calada. O depoente informa que no
conseguia levantar-se, pois no sentia mais as pernas. Sentou-se e, aps alguns minutos,
levantou-se e ouviu algum gritar: aqui tem outro!, referindo-se ao Sr. A. Dirigindo-
se at onde este ltimo estava, notou que o mesmo no se mexia, estava de bruos, e
que prximo sua cabea havia uma poa de sangue; saa sangue pela boca e nariz, e
o mesmo ainda respirava com dificuldade. Relata que ambos foram conduzidos ao
hospital por uma ambulncia, que chegou ao local cerca de 10 minutos aps o acidente,
tendo o depoente ficado baixado por trs dias e o Sr. A, em face dos ferimentos,
transferido a um hospital de Caxias do Sul. De acordo com a certido de bito, o Sr.
A veio a falecer s 0h30 min do dia 10/5/2007, vtima de traumatismo crnio-enceflico,
183
Figura 3: Estado precrio do andaime
com hemorragia subaracnide difusa.

O depoente relata que trabalhava desde o dia 2/5/2007 no atual emprego, e
que a data do acidente foi seu primeiro dia de trabalho no andaime. Tambm
informa que ambos realizavam o trabalho sem a utilizao do cinto de segurana,
que no lhes foi fornecido pela empresa responsvel pela obra. Nesta atividade,
como medida de proteo contra a queda de trabalhadores em altura, deveria ser
utilizado cinto de segurana tipo pra-quedista, ligado ao trava-quedas, e este
ligado a cabo-guia de segurana (cabo de ao ou de fibra sinttica), fixado em
estrutura independente da estrutura do andaime suspenso, como reza a NR
18, no seu item 18.15.31. Alm da falta da utilizao do cinto de segurana, o
Sr. B informa que, no dia do acidente, no estavam utilizando capacete de segu-
rana.

Aps a sistematizao das informaes, anlise e construo de um mo-
delo descritivo do acidente, foram estabelecidos os seguintes fatores causais
intervenientes na gnese do evento, apresentados em ordem lgica de atua-
o:
a) Procedimentos de trabalho inexistentes ou inadequados. No foram en-

contradas ordens de servio ou previso de procedimentos operacionais para
montagem e uso de andaimes suspensos mecnicos. Os trabalhadores, provavel-
mente, no receberam orientao escrita para a montagem correta destes equipa-
mentos. Deveriam ter sido previamente definidas formas de execuo segura de
atividades em altura com o uso de andaimes, em respeito aos dispositivos legais
vigentes. A montagem do andaime deveria ser realizada sempre por trabalhador
qualificado, sob superviso e responsabilidade tcnica de profissional legalmente
184
Figura 4: Sustentao do andaime com sacos de areia
habilitado, o que no ocorreu, gerando conflito com os itens 18.28.4 e 18.15.30.2 da

NR 18 do MTE;
b) Ausncia de projeto. Embora a expressa determinao legal, constatou-se a

inexistncia de projeto e superviso de montagem do andaime, por profissional
legalmente habilitado, conflitando com os itens 18.15.1, 18.15.2 e 18.15.30 da
NR 18 do MTE;
c) Sistema/mquina/equipamento mal construdo/mal instalado. O equipa-

mento (andaime suspenso mecnico) disponibilizado para uso estava em total
desacordo com preceitos mnimos de segurana, constantes na legislao brasi-
leira. Entre as irregularidades, citaremos: no-uso obrigatrio de cabo de segu-
rana adicional de ao, ligado a dispositivo de bloqueio mecnico/automtico,
quando da opo de uso de um guincho por armao, como no caso em pauta;
no-uso de sistema de guarda-corpo e rodap em todo o permetro, inclusive nas
cabeceiras; no-garantia da estabilidade do andaime durante todo o perodo de
sua utilizao; fixao do sistema de sustentao do andaime por meio de sacos
com areia, conflitando com os itens 18.13.5, 18.15.6, 18.15.30.3, 18.15.32.3 e
18.15.44 da NR 18 do MTE;
d) Trabalho habitual em altura sem proteo contra queda. A utilizao do

andaime suspenso mecnico, considerado como componente de um sistema
protetivo contra quedas, nas condies precrias j descritas neste trabalho, ca-
racteriza o conflito com item 18.13.1 da NR 18 do MTE;
e) Ausncia/insuficincia de superviso. O trabalho em altura exige, entre

outros requisitos de segurana, a superviso qualificada e permanente da atividade,
185
Figura 5: Detalhe do sistema de fixao dos andaimes
que no ocorreu, conflitando com o item 18.1.3 da NR 18 do MTE;
f) No-utilizao de EPI por falta ou insuficincia de orientao. Os trabalha-

dores no faziam uso do cinto de segurana tipo pra-quedista ligado a cabo de
segurana, no momento do acidente. Alm da falta do cinto, no foi instalado o
cabo-guia, ao qual fixado o cinto de segurana, servindo como dispositivo de
proteo contra queda em altura.

rabalho
A situao ftica encontrada pela Inspeo do Trabalho durante a fiscalizao
no canteiro de obras, levou caracterizao de situao de risco grave e iminente
para a integridade fsica dos trabalhadores encarregados do trabalho de reboco
da parte externa da obra com o uso do andaime suspenso mecnico. Isto levou
paralisao de seu uso, atravs da lavratura de termo de interdio, ratificado pela
autoridade regional competente.
Ressalta-se ainda a lavratura de auto de infrao contra a empresa, por descum-
primento de preceitos legais vigentes, qual seja: no-utilizao de cabos de segu-
rana adicionais e sistema de bloqueio mecnico/automtico, em conflito com
item 18.15.44 da NR 18.
Concluso
Tendo em vista o exposto, temos a concluir que o acidente com os trabalha-
dores Sr. B e Sr. A, este ltimo vindo a falecer, ocorreu em funo da ao de uma
rede de fatores causais identificados na seo anterior. Esses fatores so decor-
rentes de aes ou omisses do empregador, inclusive o no-cumprimento de
preceitos bsicos de segurana, constantes na legislao, em especial da NR 18
186
do MTE.
O acidente do trabalho, ora analisado, poderia ter sido evitado se fossem obser-
vadas as medidas de segurana previstas na NR 18. Dentre as medidas, podemos
destacar: 1) elaborao de projeto de dimensionamento, montagem, fixao e sus-
tentao do andaime por profissional legalmente habilitado; 2) fornecimento de
equipamentos de proteo individual adequado ao risco da atividade, notadamente,
para o caso em tela, o cinto de segurana tipo pra-quedista para ambos os trabalha-
dores; 3) treinamento/orientao quanto correta utilizao dos EPIs.
187
188
16. ACIDENTE DO TRABALHO FFAATAL DURANTE CONCRETAGEM

CONCRETAGEM
DE LAJE DO SUBSOLO DE ESTACIONAMENT
ESTACIONAMENT
ACIONAMENTO O


Primeiro acidentado: Sr. A Terceiro acidentado: Sr. C
Funo: ferreiro Funo: pedreiro
Admisso: 17/4/1996 Admisso: 7/8/1996
bito: 16/10/2001 bito: no ocorreu
Segundo acidentado: Sr. B Quarto acidentado: Sr. D

Funo: pedreiro Funo: servente
Admisso: 27/7/1992 Admisso: 12/11/1997
Introduo
O acidente do trabalho ocorreu em 16/10/2001, por volta das 12h, em decor-
rncia do desabamento de uma laje (com rea aproximada de 160m) localizada
no 3 subsolo do estacionamento, durante a sua concretagem, vitimando os Srs.
189
Figura 1: Detalhes da vigas metlicas, dos pilares concreto e da gerica
A e B que estavam sob essa estrutura. Alguns trabalhadores, que estavam na sua
parte superior, sofreram ferimentos com a queda. As lajes eram pr-moldadas
sobre vigas metlicas, estas apoiadas em pilares de concreto.
Descrio do acidente
Os trabalhos de concretagem da laje haviam iniciado, por volta das 9h, com o
descarregamento sucessivo de trs caminhes de concreto. O acidente ocorreu
por ocasio do ltimo descarregamento. Os trabalhadores envolvidos com esta
operao eram da empresa contratante e da empresa contratada. A concretagem
era executada com o descarregamento do concreto, que estava no caminho be-
toneira, para a concha de uma retroescavadeira, que, por sua vez, lanava-o na
laje e em um carrinho de transporte (gerica), para seu posterior espalhamento em
toda a superfcie. A grua no foi utilizada pois estava estragada. No momento do
acidente, alguns trabalhadores espalhavam o concreto na superfcie da laje en-
quanto as vtimas estavam sob as mesmas. O Sr. A havia ido deixar seu almoo
para aquecer no refeitrio e, quando voltava para seu posto de trabalho, passou
sob a laje que estava sendo concretada. O Sr. B, que estava na parte superior,
auxiliando na concretagem da laje, desceu para substituir um outro funcionrio,
que estava no seu intervalo de almoo, passando, a partir da, a ajudar no descar-
regamento do concreto junto ao caminho betoneira. Neste momento, a estrutu-
ra entrou em colapso, vitimando os dois trabalhadores. A rea de concretagem
no estava isolada, nem demarcada.

O acidente do trabalho, ora analisado, com base nos fatos apurados, nos per-
mite as seguintes consideraes, quanto ao atendimento da legislao vigente de
SST do MTE, no caso a NR 18:
190
Figura 2: Detalhe do local do acidente
a) Item 18.3.1: so obrigatrias a elaborao e o cumprimento do PCMAT

nos estabelecimentos com 20 trabalhadores ou mais, contemplando os aspectos
desta NR e outros dispositivos complementares de segurana.
O PCMAT da obra, de uma maneira geral e, em especial, no item concre-
tagem, no aborda um planejamento e projeto completo de concretagem com
antecipao e reconhecimento dos riscos e medidas preventivas.
b) Item 18.3.1.1: o PCMAT deve contemplar as exigncias contidas na NR 9

Programa de Preveno de Riscos Ambientais.
Deveria ser feita uma anlise de antecipao e reconhecimento dos riscos de
todas as etapas a serem executadas, conforme um planejamento e projeto, iden-
tificando medidas de proteo para sua reduo ou eliminao, estabelecendo
cronograma e designando responsvel por sua implementao. As empreiteiras
contratadas devem receber informaes sobre os riscos presentes nos ambientes
do trabalho, bem como as medidas de protees adequadas.
c) Item 18.9.3: os suportes e escoras de frmas devem ser inspecionados,

antes e durante a concretagem, por trabalhador qualificado.
Designar e comprovar quais so os trabalhadores qualificados responsveis
pela inspeo.
O escoramento deve impedir que, sob a ao do peso das frmas, ferragens,
do concreto a ser aplicado e das cargas acidentais, ocorram deformaes prejudi-
ciais forma da estrutura. O trabalhador qualificado deve verificar, antes do
lanamento do concreto, as medidas e a posio das frmas, para garantir que a
estrutura corresponda ao projeto, bem como verificar o apoio das escoras no
solo quanto a sua estabilidade.
191
Figura 3: Retroescavadeira utilizada na concretagem
d) Item 18.9.10: no local onde se executa a concretagem, somente deve per-

manecer a equipe indispensvel para a execuo dessa tarefa.
No permitir a entrada de pessoas no-autorizadas durante esta atividade,
nem permitir que seja rea de passagem. Manter um programa de concretagem
com dimensionamento adequado das equipes, de acordo com a funo e dispo-
nibilidade. Estas equipes devem receber orientaes e treinamentos especficos
para a execuo adequada das tarefas.
e) Item 18.27.1 e alneas: o canteiro de obras deve ser sinalizado com o

objetivo de: 1) identificar os locais de apoio que compem o canteiro de obras;
2) indicar sadas por meio de dizeres ou setas; 3) manter comunicao atravs de
avisos, cartazes ou similares; 4) advertir contra perigo de contato ou acionamento
acidental com partes mveis das mquinas e equipamentos; 5) advertir quanto
risco de queda; 6) alertar quanto obrigatoriedade do uso de EPI, especfico
para a atividade executada, com a devida sinalizao e advertncia prximas ao
posto de trabalho; 7) alertar quanto ao isolamento das reas de transporte e
circulao de materiais por grua, guincho e guindaste; 8) identificar acessos, cir-
culao de veculos e equipamentos na obra.
O local do acidente, no momento da concretagem, no estava delimitado e
isolado; segundo alguns testemunhos, uma das vtimas passou pela rea de
concretagem, em direo ao refeitrio.
f) Item 18.36.4 alnea d: durante os trabalhos de lanamento e vibrao de

concreto, o escoramento e a resistncia das frmas devem ser inspecionados por
profissionais qualificados.
Falta de superviso tcnica adequada por profissional legalmente habilitado,
tanto na elaborao do projeto de escoramento, anlise do terreno (devem ser
192
Figura 4: Resultado do desabamento da laje: frmas e escoras cadas
tomadas as precaues necessrias para evitar recalques prejudiciais provocados

no solo ou na parte da estrutura que suporta o escoramento, pelas cargas por este
transmitidas), quanto no acompanhamento da concretagem da laje. O plano de
concretagem deveria abordar os equipamentos e acessrios necessrios s opera-
es; neste caso, o lanamento do concreto foi realizado com uma retroescavadeira.
g) Item 18.28.2: todos os empregados devem receber treinamento admissional

e peridico, visando a garantir a execuo de suas atividades com segurana.
A qualidade do treinamento deve ser considerada, principalmente o treina-
mento peridico para cada fase da obra e, sempre que necessrio, conforme consta
na NR 18.

rabalho
A empresa foi notificada para apresentao de documentos e foram interdita-
dos todos os trabalhos de escavao do terreno da obra e conteno de taludes,
os quais foram liberados, aps apresentao do respectivo projeto e ART do
responsvel tcnico, acompanhado do cronograma de execuo do mesmo.
Concluso
Tendo em vista o exposto nesta anlise, temos a concluir que o acidente ocor-
reu por falhas de concepo, planejamento e organizao do trabalho. Conside-
ramos que a organizao dos servios de concretagem devem ter importncia na
gesto de Segurana e Sade do Trabalho da empresa, principalmente nas fases
de planejamento e projeto, sendo este o mais detalhado possvel, pois a falta de
previso leva a decises apressadas e adaptadas durante a execuo, ocasionando
riscos integridade fsica dos trabalhadores. A etapa de planejamento deve abor-
dar tecnicamente vrios itens de segurana do trabalho (analisados no tpico fatores
193
causais do acidente), tais como: diviso do servio em etapas de execuo, tipo de

contratao de mo-de-obra, escolha da equipe de concretagem, qualificao dos
trabalhadores com treinamento especfico, durao do ciclo de concretagem, hor-
rios, sinalizao e isolamento da rea, equipe para supervisionar os trabalhos, super-
viso por profissional habilitado para anlise de variveis que podem ocorrer no
processo, tais como reescoramento das peas de concreto, equipamentos utilizados.
O planejamento garante uma boa execuo da concretagem e colabora para a pre-
veno de riscos ambientais.
194
17. ACIDENTE DO TRABALHO FFAATAL DURANTE REMOO DE

ENTULHO COM CARRINHO DE MO E ELEV ADOR
ELEVADOR


Nome: Sr. A
Sexo: masculino
Idade: 49 anos
Funo: servente
Admisso: 8/1/2007
bito: 30/4/2007
Introduo
O local do acidente a obra de construo de um edifcio residencial com 4
pavimentos mais subsolo, uma loja, boxes de estacionamento e apartamentos,
dispostos em 4 blocos. A queda ocorreu na rea de luz entre o 3 e o 4 blocos.
Na ocasio do acidente, havia um elevador de materiais nessa rea. Porm, na
data da investigao (23 dias aps o acidente), o elevador no se encontrava mais
no local, o que prejudicou a anlise desse equipamento. A torre do elevador era
de metal e tinha acesso pela janela da sala do apartamento dos fundos e da es-
querda do 3 bloco. Essa janela tem 1,60m de altura e 1,70m de largura, e seu
peitoril tem 50cm de altura.
O acesso ao elevador era por uma rampa com 1m de largura, feita de tbuas
de 20cm por 3cm de madeira de pnus, pregadas com ripo. Essa rampa era
constituda de uma parte interna edificao, apoiada sobre escoras, com inclina-
195
Figura 1: Vista parcial da janela do acidente (superior)
o ascendente, do piso da sala at o peitoril da janela, com 2m de comprimento

e 50cm de altura, e uma parte externa, sem inclinao, com aproximadamente
70cm de comprimento, do peitoril da janela at a torre do elevador. H divergn-
cias nos depoimentos quanto existncia de guarda-corpo de proteo contra
quedas na rampa de acesso ao elevador. O mestre-de-obras informou que havia
guarda-corpo nas rampas, em um perodo anterior, mas que as rampas precisa-
ram ser desmanchadas para permitir a passagem do andaime suspenso para exe-
cutar o reboco externo e que, executado o reboco, a rampa do 2 pavimento foi
refeita no dia do acidente, mas o guarda-corpo, no. J o dono da obra, o azulejista
e o guincheiro afirmaram que havia guarda-corpo na rampa. O elevador de materi-
ais no possua projeto. A obra tambm no possua PCMAT, nem projeto de prote-
es coletivas contra quedas. Na data da inspeo, a obra contava com protees
contra quedas em altura em alguns locais, mas no em outros, e as que haviam apre-
sentavam deficincias. Foram verificadas tambm diversas outras condies de risco
grave e iminente.
Descrio do acidente
O acidentado, Sr. A, auxiliava o azulejista, trazendo argamassa com um carri-
nho de mo, do elevador at o local onde o azulejista estava trabalhando, e reti-
rando entulho que havia sido produzido pelo azulejista, colocando-o em um car-
rinho e levando-o at o elevador. O acidente ocorreu no dia 30/4/2007, por
volta das 16h, quando o acidentado j tinha servido o azulejista de argamassa e
196
Figura 2: rea onde estava o elevador, vista da janela do acidente
estava retirando entulhos. Para isso, estava indo apanhar um carrinho vazio que
estava sobre a plataforma do elevador. Quando ia pegar tal carrinho, o acidenta-
do caiu do 2 pavimento para o subsolo, de uma altura aproximada de seis metros,
vindo a falecer de traumatismo crnio-enceflico.

A anlise do acidente foi baseada no mtodo da rvore de causas. Com base
no levantamento efetuado no local e nos depoimentos tomados, foi elaborado o
diagrama de rvore de causas a que se referem as observaes a seguir. Apesar de
ter havido divergncias nos depoimentos quanto existncia do guarda-corpo na
rampa, consideramos mais plausvel a informao do mestre-de-obras de que, no
dia do acidente, no havia guarda-corpo na rampa, porque: a) ele era o operrio
mais graduado da obra; b) seu depoimento foi mais detalhado quanto s dimen-
ses da rampa e seqncia de eventos (havia guarda-corpo na rampa inicial-
mente, a rampa foi desmontada para a passagem do andaime, a rampa foi refeita,
mas o guarda-corpo no foi); c) se houvesse a presena da proteo contra que-
das, a queda no teria ocorrido. Assim, ficou evidenciado que a causa principal da
queda foi a ausncia de guarda-corpo na rampa de acesso ao elevador. O fato de
que o acesso rampa era feito atravs de uma janela que tinha somente 1,60m de
altura livre, tambm contribuiu para a queda, pois ao ter que se abaixar para
passar, pode ter ocorrido um desequilbrio, ou ento uma batida de cabea na
parte superior da janela, aumentando a probabilidade de ocorrncia da queda. O
fato de que as rampas tiveram que ser desmontadas e depois refeitas, indica falha
no planejamento e na elaborao do cronograma da obra. Na rvore de causas,
h uma interrogao: por que a rampa foi refeita, mas o guarda-corpo no o foi?
Isso sugere deficincia na avaliao dos riscos e na superviso de segurana. Tam-
bm indica deficincia no planejamento, o fato de que o peitoril da janela foi
197
levantado, o que ocasionou a reduo da altura livre do acesso de 2,10m para

1,60m, quando o elevador ainda estava sendo usado, em vez de de esperar para
levantar o peitoril s depois que o elevador tivesse sido desativado.
No acidente em questo, no foram cumpridos os seguintes dispositivos das
normas de segurana e sade do trabalhador:
Item 18.14 da NR 18. Movimentao e transporte de materiais e pessoas:
18.14.21.19 As rampas de acesso torre de elevador devem:

a) ser providas de sistema de guarda-corpo e rodap, conforme subitem 18.13.5;
18.14.21.20. Deve haver altura livre de no mnimo 2m sobre a rampa.
Item 18.13 da NR 18. Medidas de proteo contra quedas de altura:
18.13.1. obrigatria a instalao de proteo coletiva onde houver risco de

queda de trabalhadores ou de projeo de materiais.
18.13.5. A proteo contra quedas, quando constituda de anteparos rgidos,

em sistema de guarda-corpo e rodap, deve atender aos seguintes requisitos:
a) ser construda com altura de 1,20m para o travesso superior e 70cm para o
travesso intermedirio;
b) ter rodap com altura de 20cm;
c) ter vos entre travessas preenchidos com tela ou outro dispositivo que ga-
ranta o fechamento seguro da abertura.
Item 18.3 da NR 18. Programa de Condies e Meio Ambiente de Trabalho

na Indstria da Construo - PCMAT:
18.3.1. So obrigatrios a elaborao e o cumprimento do PCMAT nos esta-

belecimentos com 20 trabalhadores ou mais, contemplando os aspectos desta
NR e outros dispositivos complementares de segurana.
18.3.4. Documentos que integram o PCMAT:

a) memorial sobre condies e meio ambiente de trabalho nas atividades e
operaes, levando-se em considerao riscos de acidentes e de doenas do
trabalho e suas respectivas medidas preventivas;
b) projeto de execuo das protees coletivas em conformidade com as eta-
pas de execuo da obra;
c) especificao tcnica das protees coletivas e individuais a serem utilizadas;
d) cronograma de implantao das medidas preventivas definidas no PCMAT;
198
e) layout inicial do canteiro de obras, contemplando, inclusive, previso de

dimensionamento das reas de vivncia;
f) programa educativo contemplando a temtica de preveno de acidentes e
doenas do trabalho, com sua carga horria.
Item 18.28 da NR 18. Treinamento:

18.28.1. Todos os empregados devem receber treinamentos admissional e pe-
ridico, visando a garantir a execuo de suas atividades com segurana.
18.28.2. O treinamento admissional deve ter carga horria mnima de 6 horas,

ser ministrado dentro do horrio de trabalho, antes de o trabalhador iniciar suas
atividades, constando de:
a) informaes sobre as condies e meio ambiente de trabalho;
b) riscos inerentes sua funo;
c) uso adequado dos EPI;
d) informaes sobre os EPC, existentes no canteiro de obra.
18.28.4. Nos treinamentos, os trabalhadores devem receber cpias dos proce-

dimentos e operaes a serem realizadas com segurana.
Item 18.33 da NR 18. CIPA nas empresas da indstria da construo:
18.33.1. A empresa que possuir na mesma cidade um ou mais canteiros de

obra ou frentes de trabalho, com menos de 70 empregados, deve organizar CIPA
centralizada.
Item 1.7 da NR 01. Cabe ao empregador:

b) elaborar ordens de servio sobre segurana e medicina do trabalho, dando
cincia aos empregados:
...
c) informar aos trabalhadores:
I - os riscos profissionais que possam originar-se nos locais de trabalho;
II - os meios para prevenir e limitar tais riscos e as medidas adotadas pela empresa.

rabalho
A obra foi embargada em 23/5/2007, devido a risco grave e iminente de
acidentes por choque eltrico, corte ou amputao de membros superiores,
soterramento e queda de pessoas e materiais.
Na mesma data, foram lavrados autos de infrao pelo descumprimento dos
itens 18.2.1 e 18.24.8 da NR 18 e emitido um termo de notificao, com prazos
diversos, para sanar diversas irregularidades relacionadas sade e segurana do
trabalho.
199
Medidas preventivas sugeridas
Com base na anlise deste acidente, foram propostas as seguintes medidas de

preveno:
a) Providenciar a elaborao e implementao, por profissional habilitado, de

um PCMAT da obra, contendo todos os documentos previstos no item 18.3.4,
inclusive: projeto e especificao tcnica do elevador e sua torre; projeto e
especificao tcnica das medidas de proteo coletiva de todos os locais com
risco de queda; cronograma de execuo das medidas de proteo coletiva con-
forme as etapas de execuo da obra; programa educativo que inclua as medidas
de proteo coletiva.
b) Organizar CIPA, tendo entre suas atribuies: identificar os riscos do pro-

cesso de trabalho, com a participao dos trabalhadores; elaborar plano de traba-
lho para prevenir os problemas de SST; participar da implementao das medidas
de preveno; realizar, periodicamente, verificaes nos ambientes de trabalho;
divulgar aos trabalhadores informaes referentes a SST; divulgar e promover o
cumprimento das NR; colaborar no desenvolvimento e implementao do
PCMAT e outros programas relativos SST; participar da anlise das causas
dos acidentes do trabalho e propor medidas de soluo dos problemas iden-
tificados.
c) Promover treinamento em SST, admissional e peridico, para todos os em-

pregados.
d) Elaborar ordens de servio sobre SST, dirigidas a todos os empregados. Os

trabalhadores incumbidos de montar e desmontar os elevadores e as medidas de
proteo coletiva devero receber treinamento e instrues especficas.
e) A empresa no est enquadrada no quadro II da NR 4, e, portanto, no est

obrigada a constituir um SESMT. Porm, o item 4.14 da NR 4 faculta s empre-
sas no-enquadradas a dar assistncia a seus empregados atravs de SESMT co-
muns, organizados pelo sindicato ou associao da categoria econmica corres-
pondente ou pelas prprias empresas interessadas. Como a maioria das constru-
toras da regio tambm no se enquadra, cabe sugerir ao sindicato da categoria
econmica organizar um SESMT comum nos moldes do citado item. Tal servio
ajudaria as empresas a organizar um sistema de gesto em SST e cumprir a legis-
lao vigente, alm de poder se encarregar da elaborao de programas tais como
PCMAT, PPRA e PCMSO, promover treinamentos, auxiliar na organizao de
CIPA etc., e desenvolver projetos de medidas de proteo contra quedas, andai-
mes, elevadores, comuns a vrias empresas, barateando custos.
200
Concluso
As medidas preventivas propostas vo no sentido da melhoria no sistema de
gesto em segurana e sade do trabalhador da empresa, o que promove no s
a implementao das medidas de segurana especficas, que teriam evitado o aci-
dente sob anlise, como tambm a planificao da obra, a avaliao dos riscos e
superviso de segurana, contribuindo para a reduo de todos os tipos de aci-
dente.
201
202
Anlises de acidentes do trabalho fatais no Rio Grande do Sul

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Figura 3: rvore de causas
18. ACIDENTE DO TRABALHO FFAATAL DURANTE CONCRETAGEM

CONCRETAGEM
DE FUND AES
FUNDAES

Natureza da atividade principal: obras de fundaes

Nome: Sr. A
Sexo: masculino
Idade: 26 anos
Admisso: 17/9/1996
bito: 29/9/2003
Introduo
Durante os trabalhos de estaqueamento no canteiro de obras, um operrio
apoiou seus ps num compensado que cobria um fuste (abertura) recm-con-
cludo, sendo, em razo do deslizamento daquele, lanado de corpo inteiro para
seu interior.
Descrio do acidente
No momento em que se concretava um fuste, tarefa realizada por perfuratriz
helicoidal, que inicia o lanamento de concreto, to logo atinja a profundidade
adequada, e que mantm este enchimento medida que vai sendo retirada, houve
uma parada no processo, causada por entupimento. Tais interrupes eram fre-
qentes. Os ajudantes mantinham-se permanentemente prximos, movendo a
mangueira, preparados para as manobras junto ao equipamento. A vtima, Sr. A,
executou manobra habitual, conforme foi dado a conhecer pelos depoimentos:
203
subiu na prancha de madeira colocada sobre uma outra fundao, recm-con-

cluda, situada a aproximadamente 2m da que estava sendo trabalhada. Dessa
plataforma improvisada, o Sr. A lograva evitar o terreno escorregadio e movedi-
o. Tambm obtinha um posto mais alto para alcanar o equipamento, conside-
rando que o compensado de madeira ficava sobre o monte de terra e lama retira-
do do fuste pela perfuratriz. Consta que ia alcanar um pedao de madeira para
um colega efetuar manobra junto hlice. Neste momento, o compensado resva-
lou sobre a lama, elevando uma extremidade, enquanto pela outra, o operrio
deslizou com os braos estendidos para o interior do fuste trabalhado imediata-
mente antes, cujo concreto ainda no havia tido tempo de cura. A lama sobreps-
se a tudo. Outro colega ainda tentou, em procedimento bastante arriscado, alcan-
ar a vtima com o brao, mas esta j estava a aproximadamente meio metro
abaixo da superfcie.

Foram apresentados comprovantes de entrega de equipamentos de proteo
individual, que alcanaram toda a contratualidade, e demonstraram maior con-
trole nos ltimos dois anos. No foram distribudos cintos de segurana, equipa-
mento que, a partir da atual fiscalizao e da atualizao do PCMAT vide adian-
te , mostra-se muito importante.
O PPRA aprofundou-se no tratamento dos agentes fsicos, qumicos e biol-
gicos, que efetivamente so o fulcro da NR 9. Estendeu-se, que uma conse-
qncia natural e desejvel, na preocupao com outros dispositivos (laudo de
insalubridade NR 15; periculosidade NR 16; ergonomia NR 17; riscos das
mquinas NR 12). Descreveu os diversos processos e equipamentos da empre-
sa, a includo o uso da hlice contnua. No se manifestou acerca da proteo
especfica contra quedas no fuste.
O PCMAT Programa de controle de riscos exigido pela NR 18 deve
detalhar todo e cada procedimento de segurana, ao longo de toda a construo,
a includas as fundaes. No caso presente, o PCMAT mencionou os cuidados
de ordem geral exigidos pela NR 18 para as escavaes e fundaes. Referiu-se
sinalizao de mquinas e equipamentos do canteiro. No h referncia a cuida-
dos especficos com relao aos fustes nem de sinalizao, nem de proteo
fixa contra quedas de trabalhadores.
A NBR 6122 (ABNT) Projeto e Execuo de Fundaes - estabelece crit-
rios para a qualidade e segurana dos procedimentos, fixando-se na forma de
evitar deslizamentos e colapso dos terrenos. A Portaria 3.214 do MTE enumera
as providncias de segurana em escavaes. Nestas normas, no h meno
especfica ao risco de queda de operrios em escavaes de estacas.
Fixando-se no caso em estudo, o trabalho era executado com equipamento
que injeta concreto medida que retirado. Consta que isso d mais segurana
pelo fato de o conduto estar sempre preenchido. H menor possibilidade de
204
movimentao e deslizamento de terreno. Ocorre que, pequena distncia, infe-

rior por vezes a 2m, existem outras estacas j concretadas, sem ter atingido o
tempo de cura que d rigidez mnima ao concreto para oferecer segurana contra
queda e mergulho. Para isso, os movimentos de mquinas, equipamentos e cami-
nhes tm de obedecer a prazos de cura para no comprometer a qualidade e a
prpria segurana com presses e vibraes que levem ao colapso do terreno. H
necessidade de efetuar vrias perfuraes prximas, que permitiro a quarentena
das estacas. Na impossibilidade de executar perfuraes distantes, que evitariam
acidentes deste tipo, imperioso providenciar sinalizao e instalao de barrei-
ras fsicas nos locais recm-concretados.
No h como deixar de registrar que, aos olhos do pessoal especializado em
segurana do trabalho, a proteo do fuste, com os compensados de madeira
mostra-se falha. No somente o material empregado inadequado para ambiente
mido, como se confunde com o terreno, sem nenhum marco visual de alerta. A
falta de fixao tambm fator de insegurana. A atividade grosseira, maquinrio
pesado, terreno muito mido e escorregadio, movimentao de materiais e pes-
soas, naturalmente impedem cuidados mais refinados por parte dos trabalhado-
res. O concreto para este tipo de obra necessita ser bastante fluido, condio
agravante. O fato de no s transitarem livremente volta, como at de subirem
intencionalmente na prancha tido como freqente , foge ao aceitvel. Afinal,
no se trata de discutir se numa abertura de 40cm pode mergulhar uma pessoa, o
que poderia estar na categoria dos impossveis para um leigo.

rabalho
O canteiro de obras foi embargado. A liberao deu-se pelo estabelecimento
de medidas que visavam a aguardar a cura do concreto para o trabalho nas proxi-
midades, bem como pela sinalizao e isolamento fsico dos fustes, mediante
estruturas de ferro que os cobriam.
Concluso
O acidente ocorreu devido conjuno dos seguintes fatores:
a) No havia barreiras fixas nem sinalizao no local da queda;
b) Utilizavam-se materiais imprprios (compensados de madeira) e permiti-

am-se manobras e movimentos de risco no terreno;
c) No se utilizaram cintos de segurana;
d) O risco especfico no foi previsto nos programas de proteo das empre-

sas envolvidas, tampouco nas normas legais.
205
206
19. ACIDENTE DO TRABALHO FFAATAL DURANTE SATISF

SATISFAO
TISFAO
DE NECESSID ADE FISIOLGICA
NECESSIDADE

Nmero de trabalhadores: no disponvel

Nome: Sr. A
Sexo: masculino
Idade: 21 anos
Admisso: 10/3/2003
bito: 17/3/2003
Introduo
O acidente ocorreu em um canteiro de obras. O local era o interior do prdio
1, onde estavam sendo jogados os entulhos e calias da obra de demolio.
O local era o trreo de antigo prdio, que estava sendo demolido em parte,
para obras de reaproveitamento e de restaurao. Neste local, estava sendo joga-
da a calia que resultava das demolies que estavam sendo realizadas nos anda-
res superiores, no caso, provindos da demolio de tanques no terceiro pavimen-
to do mesmo prdio. Uma mquina retroescavadeira operava no terceiro piso
empurrando a calia sobre vo entre os pisos, de modo que esta casse no
trreo.
O acidentado estava executando a atividade de abertura de valas para instala-
o subterrnea da rede de hidrantes, no espao entre os prdios 2 e 3 da mesma
obra.
207
Descrio do acidente
Segundo as informaes colhidas dos colegas de trabalho, no dia 17 de maro,
o servente de obras, Sr. A, realizava trabalhos de escavao (abertura de valas)
entre os prdios 2 e 3 quando, prximo das 9h20min, informou aos colegas de
trabalho que iria deslocar-se para satisfazer necessidades fisiolgicas. O operador
de retro-rompedor da empresa locadora das mquinas, realizava a demolio dos
tanques de fermentao no 3o pavimento do prdio 1. O operador de retro-
escavadeira realizava os trabalhos de remoo dos entulhos provindos da demoli-
o dos tanques; tal remoo consistia em retirar os entulhos do pavimento des-
pejando-os em uma abertura feita no terceiro piso, jogando-os para o trreo. O
maariqueiro de outra empresa, que realizava trabalhos de corte de ferragens no
3o pavimento do prdio 1, com o trmino do gs do maarico, deslocou-se at o
trreo do mesmo prdio, onde armazenava o botijo para troca do vazio. O mes-
mo foi depositado ao lado de onde estavam sendo despejados os entulhos pro-
vindos da demolio no 3o piso. Refere que, ao ouvir o barulho da queda dos
entulhos, olhou para o aglomerado de material que possua aproximadamente
4m de altura, quando avistou o corpo semi-soterrado no material depositado. A
partir deste momento, solicitou socorro e a paralisao das atividades de despejo
dos entulhos.
Segundo informaes colhidas no local do acidente, o Sr. A tinha recebido
orientaes verbais do mestre-de-obras; o acidentado no freqentou o curso de
preveno de acidentes, que todos os trabalhadores eram obrigados a fazer no
primeiro dia de trabalho. O sanitrio mais prximo do local de trabalho do aci-
dentado ficava a aproximadamente 500m de distncia.

O acidente ocorreu pelos seguintes fatores causais:
a) a remoo do entulho no era feita atravs de calha fechada, conforme o

previsto no PCMAT da obra;
b) no era vedada a entrada de pessoas estranhas ao servio em reas em

atividade de desmonte e descarga de materiais;
c) ausncia de tapume que vedasse o trnsito e o acesso de pessoas em rea de

risco;
d) uso incorreto de mquina sobre laje escorada e jogando calia e entulho do

3o piso para o trreo;
e) concepo inadequada da atividade de desmonte, no-articulada com a con-

cepo do projeto de segurana;
208
f) falta de planejamento e de preparao para o trabalho, que estava sendo

realizado desordenadamente, sem seguir o planejamento proposto no PCMAT
quanto construo obrigatria e ao uso de calhas seguras;
g) circulao de informaes de forma deficiente entre o contratante, as mais

de dez empresas contratadas e os terceirizados destas (notadamente quanto aos
critrios de atividades seguras no canteiro de obras);
h) tolerncia da empresa dona da obra e da contratada para gerir a obra quan-

to ao descumprimento de normas de segurana;
i) adiamentos no-justificados para neutralizao ou eliminao dos riscos

conhecidos;
j) ausncia de rea de vivncia limpa e em nmero suficiente para atender o

nmero de trabalhadores na obra e na proximidade do campo de trabalho do
trabalhador;
k) meio de acesso ao canteiro de obra inadequado, sem sinalizao e sem

obstculos impeditivos de aproximao de pessoas no-autorizadas;
l) a empresa no determinou que o acidentado freqentasse o treinamento de

integrao, ministrado diariamente para os novos empregados na obra;
m) a empresa gestora da obra no comprovou controle suficiente no canteiro

de obras que impedisse que trabalhadores sem registro de empregados, sem trei-
namento adequado, sem identificao apropriada, entrassem no canteiro de obras
e trabalhassem;
n) a empresa responsvel pela gerncia de segurana da obra no interditava

ou embargava a obra e as atividades que estavam sendo executadas, de forma a
infringir as normas de segurana do trabalho;
o) ausncia de treinamento do acidentado antes de entrar no canteiro de obras.

rabalho
A inspeo foi realizada no local onde ocorreu o acidente, ainda no dia do
mesmo. O local permitia o acesso de pessoas no-autorizadas. Embora constasse
no PCMAT da obra a exigncia de construo de calhas seguras e fixadas estru-
tura em cada pavimento, estas no foram construdas em nenhum dos locais
onde estavam sendo removidas calias e entulhos, inclusive no local do acidente.
Havia marcao em torno do local do acidente com uma fita plstica estendi-
209
da na porta, colocada aps o acidente. O corpo j havia sido retirado pelo IML.
Permaneciam as mquinas paradas nos locais e o entulho empilhado no trreo.
Antes das consideraes pertinentes a este caso, mas inteiramente conexas
com os acontecimentos, devemos salientar que a mesma obra j havia sido inspe-
cionada em ocasies anteriores, e havia situaes irregulares que foram notifica-
das. As notificaes no foram levadas em considerao; ocorreram duas interdi-
es em locais com grave e iminente risco sade. Pela dinmica de uma obra de
construo civil desta envergadura, eram feitas notificaes e, quando retorn-
vamos, estas situaes estavam corrigidas, mas logo se descortinava um quadro
de no-conformidades.
Em 23 de dezembro de 2002, as atividades de montagem das formas da viga
do prdio 7 foram interditadas; trabalhadores no portavam cintos de segurana
fixados estrutura ou cabo de segurana, trabalhavam sob chuva, com vento
forte.
No dia 26 de dezembro de 2002, foi desinterditada a montagem das formas e
foram interditadas as escadas da obra, pelo forte aclive e ausncia de patamares
intermedirios.
No dia do acidente, a obra foi embargada, por apresentar as seguintes condi-
es:
a) no manter canteiro de obra organizado, limpo e desimpedido;
b) no coletar e remover regularmente os entulhos;
c) em diferenas de nveis, no providenciou a remoo de entulhos ou sobras

de materiais por meio de equipamento mecnico ou calha fechada;
d) no-colocao de tapumes ou barreiras, de forma a impedir o acesso de

pessoas estranhas ao servio em local de trabalho;
e) trabalho da retroescavadeira sobre laje escorada no local de demolio,

condio no aprovada por profissional habilitado;
f) no-fechamento de aberturas no piso, e no proibio de permanncia de

pessoas nos pavimentos, as quais possam ter sua estabilidade comprometida no
processo de demolio;
g) realizao de lanamento de materiais em queda livre;
h) a remoo de entulhos por gravidade no era feita por calhas fechadas e

construdas por material resistente, fixadas edificao em todos os pavimentos;
210
i) atividades com solda e corte no atendiam ventilao local exaustora, com isola-
mento adequado no manuseio dos eletrodos e aterramento dos equipamentos;
j) no impedir a descarga acidental de material transportado;
k) reiterar a necessidade de atendimento das normas de construo e manu-

teno de andaimes;
l) no atender as normas de instalao eltrica no canteiro de obras;
m) no identificar, por crach, operador de mquina e equipamento que ex-

pe terceiros a risco;
n) permitir o uso de ferramentas eltricas manuais sem duplo aterramento;
o) no dotar as reas de vivncia com condies de higiene.
Foram emitidos os seguintes autos de infrao:
a) Por no colocao de tapumes ou barreiras sempre que se executarem ativi-

dades da indstria de construo, de forma a impedir o acesso de pessoas estra-
nhas ao servio, item 18.30.1 da NR 18;
b) Por no cumprir o PCMAT, item 18.3.1 da NR 18.
No dia 26 de maro de 2003, a obra foi parcialmente desembargada. Foram

emitidos autos de infrao em empreiteiras por no pagamento de FGTS e por
manter empregados sem registro.
Concluso
coletivas e a manuteno de sanitrios prximos aos locais de trabalho tivessem
sido implementadas, conforme previsto nas normas de segurana e medicina do
trabalho.
211
212
20. ACIDENTE DO TRABALHO FFAATAL DURANTE COLOCAO

DE ASSOALHO EM PLA
PLATTAFORMA

Construtora
Incorporadora
Natureza da atividade principal: incorporao de empreendimentos
imobilirios
Empregadora

Nome: Sr. A
Sexo: masculino
Idade: 53 anos
Funo: carpinteiro
Admisso: 11/6/2004
bito: 8/7/2004
Introduo
O acidentado, encarregado de carpintaria, estava trabalhando na montagem
da plataforma primria de proteo, trs pavimentos acima do solo, assoalhando-
a. A grua depositou uma pilha de tbuas sobre a parte da plataforma que j estava
213
Figura 1: Plataforma de proteo
assoalhada. O acidentado subiu na plataforma para desamarrar o cabo de ao que

prendia a pilha. Nesse momento, a plataforma ruiu, causando a queda do traba-
lhador e sua morte.
Descrio do acidente
a) A obra
Trata-se da construo de um prdio comercial com 15 pavimentos tipo mais
mezanino, trreo e subsolo, totalizando 18 pavimentos. No momento do aciden-
te, j se encontravam construdos o subsolo, trreo, mezanino e pavimentos tipo
do 1 ao 3, sendo que este se encontrava com as formas prontas, mas no
concretado. A plataforma primria de proteo (tambm conhecida como ban-
deja), onde ocorreu o acidente, situa-se no 1 pavimento tipo. Dali at o subsolo,
h uma altura de trs pavimentos.
b) A plataforma primria de proteo

A plataforma era constituda por suportes metlicos assoalhados com tbuas
(Figura 1). Os suportes tinham formato triangular, sendo que, na extremidade
mais alta, que fica junto edificao, havia um encaixe, que se acoplava na viga
invertida da periferia da edificao (Figuras 2 e 3). Cunhas de madeira eram utili-
zadas para ajuste entre o encaixe do suporte e a viga. Os suportes metlicos
possuam uma parte horizontal, de 2,50m, e uma parte inclinada a 45, e eram
feitos de um perfil U de 30mm de altura por 68mm de largura e 2mm de espessu-
ra, de ao SAE 1010. O espaamento entre suportes tinha, em mdia, 1,91m. As
tbuas que formavam o assoalho tinham 270x30x2,5cm, e eram de pinho. Cada
tbua se apoiava em dois suportes. Eram colocadas oito tbuas lado a lado para
cobrir a parte horizontal da plataforma. Cunhas de madeira eram utilizadas para
ajuste entre o encaixe do suporte e a viga. Na maioria dos suportes, eram usados
214
Figura 2: Suporte
dois pares de cunhas, um par colocado mais acima e outro, mais abaixo. Medimos
um desses suportes, verificando que o par superior estava a 5cm da extremidade
superior da viga, e o par inferior estava a 20cm da mesma.
Na ocasio do acidente, todos os suportes da plataforma primria de prote-
o j tinham sido colocados, e se estava colocando o assoalho na parte horizon-
tal. O assoalhamento da parte inclinada ainda no havia iniciado.
No momento da investigao do acidente, havia parafusos prendendo a parte
inferior do encaixe viga de concreto. Segundo todos os depoimentos, esses
parafusos foram colocados depois do acidente.
c) O estado da plataforma e de seus suportes metlicos aps o acidente

Durante o acidente, caram trs suportes metlicos, as tbuas que os assoa-
lhavam e a pilha de tbuas que havia sido depositada sobre eles. No subsolo,
encontramos os 3 suportes que caram. Foi possvel observar, em todos os 3, uma
deformao plstica por flexo na parte horizontal do encaixe (Figura 4).
d) Equipamentos de movimentao de materiais

Para movimentar os materiais, era utilizada uma grua.
e) Equipamentos de proteo individual

O acidentado estava usando um cinto de segurana, mas este no estava preso
na construo. Havia uma corda de nylon presa em dois pilares. A corda era
destinada a que o cinto de segurana fosse preso nela. A corda tinha bastante
folga. Os pilares apresentavam cantos vivos.
Verificao estrutural da plataforma

a) Determinao das cargas atuantes no suporte:
P = peso prprio + peso do assoalho + peso da pilha de tbuas + peso da

pessoa = 263 kgf
Posio: 125cm da edificao
215
Figura 3: Encaixe do suporte
b) Clculo das reaes e dos esforos (Figura 5):

V=P H2 = H1= 125 P /(55-b)
N = H1 = 125 P /(55-b) M = H1 . b = 125 P . b /(55-b)
onde b a distncia do par de cunhas mais alto ao eixo da barra horizontal do
encaixe do suporte. No sabemos a posio em que essa cunha estava colocada
nos suportes que caram.
Se b = 5cm, ento N = 657,5kgf e M = 3287,5kgf/cm
c) Clculo das tenses:

1) devida ao esforo normal: sN = N/A = 657,5/2,48 = 265kgf/cm
2) devida ao momento fletor, na fibra mais comprimida: sMc = M.xC/JY =
3287,5 x 2,22 / 2,108 = 3462kgf/cm
3) combinada: s = sM sN = 3462 265 = 3197kgf/cm
4) A tenso s supera a tenso de escoamento (fy = 1800 kgf/cm)
d) Determinao do b mximo admissvel:

Pode-se calcular que para um valor de b de at 3,1cm, a tenso seria inferior
tenso de escoamento.
e) Concluso da verificao estrutural da plataforma:

A ruptura da plataforma ocorreu pelo desprendimento de 3 suportes, em
virtude da deformao do encaixe dos mesmos na viga. Essa deformao ocorreu
por ter sido ultrapassado o momento fletor a que a barra horizontal do encaixe
poderia resistir. Tal momento fletor funo da carga (permanente e varivel) da
plataforma no momento do acidente e da geometria do suporte, incluindo a posi-
o das cunhas de ajuste entre o encaixe do suporte e a viga.
216
Figura 4: Suporte deformado

A seguir discutem-se os principais fatores que contriburam para o acidente:
a) Ruptura da plataforma primria de proteo, devido aos seguintes fatores

causais:
1) O PCMAT no inclua especificao da montagem das plataformas. Por

conseguinte, no havia especificao do local adequado para colocao segura
das tbuas a serem usadas na confeco da plataforma;
2) O PCMAT no inclua projeto das plataformas. Por isso, no estavam pre-

vistas as cargas a serem suportadas e no havia especificao da posio dos
pares de cunhas de madeira que faziam o ajuste entre o encaixe do suporte
metlico e a viga de concreto;
3) Houve alterao dos suportes sem projeto adequado;
4) Falta de ordens de servio. O operador de grua e os carpinteiros no receberam

ordens de servio sobre o local adequado de depsito das tbuas, sobre a capaci-
dade de carga da plataforma e sobre a posio das cunhas de madeira.
b) No-fixao do cinto de segurana, para o que contribuiu a falta de siste-

ma de fixao adequado. Pretendia-se que o cinto de segurana fosse preso a uma
corda de nylon frouxa, amarrada em dois pilares que apresentavam cantos vivos.
O sistema de fixao mais adequado seria um trilho-guia, ou cabo-guia de ao, e
um cinto de segurana com cabo retrtil, de modo a permitir a fixao antes de o
trabalhador subir na plataforma, sem necessitar se desprender em nenhum ponto
da trajetria dentro da rea de risco.
217
Figura 5: Esquema de foras no suporte
Com relao ao acidente, no estavam sendo cumpridos os itens das normas

regulamentadoras elencados a seguir.
a) Itens da NR-18:
Integram o PCMAT: projeto e especificao tcnica das protees coletivas
(18.3.4, alneas b e c);
Plataformas de proteo devem ser resistentes e mantidas sem sobrecarga
(18.13.11);
EPI Cinto de segurana, ligado a cabo de segurana (18.23.3 e 18.23.3.1).
b) Itens da NR 01:
Elaborar ordens de servio dando cincia aos empregados, a fim de adotar
medidas para eliminar ou neutralizar as condies inseguras de trabalho (1.7,
alnea b, inciso VI);
Informar aos trabalhadores os riscos nos locais de trabalho, os meios para
preveni-los e limit-los e as medidas adotadas pela empresa (1.7, alnea c, inciso
I e II).
Medidas preventivas sugeridas

Aps a anlise do acidente em questo, a auditoria fiscal sugeriu empresa as
medidas preventivas abaixo listadas.
a) Incluir no PCMAT:
1) Projeto completo das protees coletivas;

2) Especificao da operao de montagem de protees coletivas.
b) Qualquer alterao de estruturas deve ser precedida por alterao do pro-

jeto correspondente.
218
c) Prover meio de fixao seguro para o cinto de segurana;
d) No permitir o trabalho sem o uso do EPI.

rabalho
Foram emitidos termos de notificao s empresas envolvidas, para regulari-
zao dos itens das normas regulamentadoras relacionados com o acidente, bem
como dos demais itens que no estavam sendo atendidos.
Concluso
O projeto, a especificao tcnica e a especificao da operao de montagem
das protees coletivas, bem como de outras estruturas que possam oferecer
risco, so fundamentais para a preveno de acidentes, devendo ser includos no
PCMAT.
219
220
21. ACIDENTE DO TRABALHO FFAATAL DURANTE RECAPEAMENTO

RECAPEAMENTO
ASFLTICO
ASFLTICO

Natureza da atividade principal: construo de estradas

Nome: Sr. A
Sexo: masculino
Idade: 38 anos
Funo: ajudante
Admisso: no disponvel
bito: 22/8/2006
Introduo
O acidente ocorreu em obras na pista da BR 101. O trabalhador acidentado,
Sr. A, ajudante, tinha como tarefa pulverizar com leo os pneus do rolo
compactador para evitar a abraso nos pneus, no trabalho de recapeamento
asfltico de meia pista da referida BR; na outra meia pista, ocorria o trnsito de
veculos (automveis e caminhes) sistema de fluxo interrompido, isto , uma
direo com fluxo e outra aguardando.
Descrio do acidente
As atividades do dia 22 de agosto iniciaram s 8h, e a separao entre a tarefa
de recapeamento asfltico e o fluxo de veculos era feita por cones, com pneus
para equilibr-los, espaados de 20m entre si e com aproximadamente 3m de
largura para os trabalhos de recapeamento asfltico e outros 3m para o trnsito
de veculos na BR 101.
221
Figura 1: Vista geral de trabalhos na pista da BR 101
Em certas tarefas do recapeamento, a distncia entre os trabalhadores e o

fluxo de veculos era muito pequena.
Numa distncia de cerca de 1km do local do acidente, onde ficava um dos
sinaleiros, existiam placas indicativas de velocidade de 40km/h e 30km/h; prxi-
ma ao local de recapeamento, havia outra placa de 20km/h.
O trecho era praticamente uma reta, e os trabalhdores estavam na metade do
trecho a ser recapado.
Com a vtima, no momento do acidente (s 17h30min), estavam o Srs. B
(Operador do Rolo de Pneus), C (Operador do Rolo de Ao) e D (Ajudante
Rasteleiro). Segundo os relatos dos citados, um caminho derrubou um dos co-
nes e a vtima foi junt-lo para recoloc-lo no seu local original. Segundos depois,
outro caminho passou muito prximo da vtima, assustando-a, tendo a mesma
caido para trs, exatamente na direo de onde vinha o rolo compactador, esma-
gando-a, pois, da posio onde permanece o operador do rolo, no conseguiu ver
a vtima.
No instante seguinte, outro motorista que vinha na BR 101 buzinou, avisando
o operador do rolo para que parasse a mquina; o mesmo no conseguia escutar,
pelo fato de estar usando o EPI (protetor auricular) e pelo rudo do motor do
rolo compactador.
Tendo em vista a gravidade das leses, a vtima veio a falecer.

Esse acidente fatal inicia em falhas no processo de planejamento, gesto e
monitoramento dos trabalhos de recapeamento asfltico da BR 101, com traba-
lhos sendo realizados em meia pista e veculos (caminhes e carros) transitando
na outra meia pista da rodovia, em distncias muito prximas aos trabalhadores e
sem um sistema que garantisse uma velocidade reduzida desses veculos, quando
222
Figura 2: Vista do rolo compactador de pneus
prximos dos locais onde laboravam os trabalhadores da empresa.

Na anlise de documentos, tais como Programa de Condies e Meio Ambi-
ente de Trabalho na Indstria da Construo (PCMAT) e outros, observamos
no constar, em referncias detalhadas, sobre essa atividade e sobre o conjunto
de medidas de segurana necessrias para a preveno de acidentes.
Causas bsicas do acidente

a) Ausncia de um sistema de sinalizao adequado e para atividades desen-
volvidas.
Quando da inspeo no local, observamos que esse aspecto no estava sendo
implementado eficazmente, conforme dispe o Manual de Sinalizao de Obras
e Emergncias, do Departamento Nacional de Estradas de Rodagem Minist-
rio dos Transportes, aprovado pela Resoluo 177/95.
b) Inexistncia de sistema eficaz de comunicao entre os sinaleiros.

Na inspeo e entrevistas com os sinaleiros, foi observada a inexistncia de
meio de comunicao eficaz entre os sinaleiros (intercomunicador ou rdio).
Apenas existiam bandeirolas para essa tarefa. A comunicao, em tempo real,
entre os sinaleiros, meio eficaz para avisos e alertas sobre riscos e para situaes
de emergncias.
c) Inexistncia de distncias mnimas entre o alinhamento dos cones, os traba-

lhadores, pista e a passagem de veculos.
A proximidade dos trabalhadores com o fluxo de veculos, na BR 101, foi
relevante para a ocorrncia desse acidente. Uma distncia maior entre os traba-
lhadores e o fluxo deveria ser previamente definida e constantemente verificada,
bem como quanto ao espaamento e fixao dos cones.
223
Figura 3: Vista da tarefa de pulverizao dos pneus do rolo compactador
d) Ausncia de sistema para a reduo da velocidade dos veculos, quando

passassem prximos s reas de trabalho.
Essa medida propiciaria a reduo obrigatria da velocidade pelos condutores
dos veculos na BR 101, fazendo com que passassem a baixa velocidade nos
locais onde houvesse trabalhos.
Tambm foi constatada a inexistncia de sinaleiras para parada dos veculos.
e) Falha na superviso permanente aos trabalhos em atividade de risco.

Durante a inspeo e nas entrevistas foram constatadas falhas na superviso
permanente dessas tarefas. A superviso elemento fundamental nesse tipo de
atividade, com uma srie de riscos existentes, tais como mquinas e veculos em
trnsito muito prximos aos trabalhos, fluxo de trabalhadores contnuo etc.
f) Ausncia de garantia de visibilidade suficiente pelos operadores de mqui-

nas na pista.
A inexistncia de meio para que o operador do rolo compactador pudesse ver
a vtima da posio de trabalho onde permanece na mquina, foi tambm con-
corrente na ocorrncia desse acidente. Fundamenta-se, assim, a existncia de espe-
lhos em todos os rolos, de modo a proporcionar visibilidade do operador nos quatro
cantos, especialmente nos pontos-cegos, aos operadores de mquinas na pista.
g) Excesso de jornada de trabalho.

Foi constatado excesso de jornada de trabalho, aspecto causador de cansao e
estresse aos trabalhadores, com perda ou tendo reduo de sua capacidade de
resposta e, conseqentemente, aumento do risco de acidentes.

rabalho
A fiscalizao da SRTE/RS compareceu ao local do acidente em 6/9/2006,
224
Figura 4: Espaamento dos cones sinalizadores na pista
Figura 5: Trabalhos de recapeamento asfltico em meia pista e fluxo da BR 101 na outra pista
onde verificou as condies de segurana e sade existentes, entrevistou traba-

lhadores e gestores, emtindo notificaes, autuaes e termo de interdio, para-
lisando os trabalhos de recapeamento da pista.
Posteriormente ao acidente fatal, a adaptao no rolo compactador de um
sistema automtico de pulverizao e a implantao de lombadas foram algumas
das medidas adotadas.
Concluso
Pelo exposto acima, constata-se claramente que a preveno de acidentes e a
preservao da integridade fsica dos trabalhadores no configurou um aspecto
relevante nessa obra de recapeamento da BR 101, demonstrada pelo grande elen-
co de descumprimentos dos aspectos de segurana e sade dos trabalhadores,
que levaram morte do trabalhador.
225
226
22. ACIDENTE DO TRABALHO FFAATAL DURANTE PINTURA

DE FFACHAD
ACHAD
ACHADAA
Informaes sobre as empresas Informaes sobre os trabalhadores
Contratante Primeiro acidentado: Sr. A
Natureza da atividade principal: cons- Sexo: masculino
truo de edifcios Idade: 39 anos
Nmero de trabalhadores: 126 Funo: pintor
Admisso: 5/1/2005
Contratada bito: 20/4/2005
Natureza da atividade principal: ser-
vios de pintura de edifcios em geral Segundo acidentado: Sr. B
Nmero de trabalhadores: 31 Sexo: masculino
Idade: 35 anos
Sublocadora do andaime Funo: pintor
Natureza da atividade principal: alu- Admisso: 6/12/2004
guel de andaimes bito: no ocorreu
Fabricante e locadora do andaime

Natureza da atividade principal: co-
mrcio atacadista de outras mquinas
e equipamentos no especificados
anteriormente
Nmero de trabalhadores: no dispo-
nvel
227
Introduo
O acidente ocorreu em uma obra, durante a construo de um prdio de 12
andares. A empresa proprietria, responsvel pela construo do edifcio,
terceirizou a execuo dos servios de pintura externa das fachadas para a em-
presa contratada. Esse servio era executado com a utilizao de andaime suspenso
leve.
Descrio do acidente
Conforme depoimentos de testemunhas, no dia do acidente (20/4/2005), os
dois trabalhadores (Sr. A, vtima, e seu colega, Sr. B) entraram no andaime pela
cobertura do edifcio, no incio da jornada de trabalho, para executarem os servi-
os de pintura nas fachadas. O Sr. B informou que entrou no andaime e engatou
o cinto de segurana no trava-quedas, j dentro do equipamento, e que seu colega
fez o mesmo. Trabalharam, e aps desceram o andaime at o dcimo primeiro
andar, quando pararam para tomar caf. Nesta pausa, o acidentado saiu do anda-
ime por alguns momentos, retornando logo a seguir, sem, contudo, fixar-se ao
cinto de segurana. O Sr. B no saiu do andaime e, ao recomear a trabalhar (por
volta das 10h), deslocou-se para o lado do andaime onde estava o colega, para
buscar uma esptula. Nesse momento, viu o piso cair, juntamente com seu cole-
ga. Informou tambm que se segurou na estrutura remanescente do andaime,
tendo sido sustentado pelo cinto de segurana acoplado ao trava-quedas.
Em funo do acidente, foi acionado o SAMU. O trabalhador acidentado foi
removido para um hospital, onde veio a falecer, conforme certido de bito, de
choque hipovolmico por hemorragia interna, em conseqncia de lacerao de
vsceras macias e de vasos ilacos, consecutiva contuso fechada do abdmen.
Houve registro policial e a CAT foi encaminhada ao INSS.
Em inspeo realizada no local, no dia 26 de abril de 2005, verificou-se que o
local do acidente estava isolado, e o andaime envolvido no acidente foi mantido
na altura em que este ocorrera, conforme informaes obtidas. O equipamento e
a rea foram fotografados. A inspeo do equipamento e do local mostrou que
parte do piso do andaime soltara-se do mesmo, encontrando-se no solo. O piso
remanescente era composto por estrado metlico vazado, bem como o piso en-
contrado no solo.
As estruturas dos andaimes, denominadas guarda-corpo, tinham menos de
1,20 m de altura em relao ao piso do equipamento. A inspeo da estrutura de
sustentao do andaime, localizada na cobertura, mostrou que no havia contraven-
tamento que impedisse o seu deslocamento horizontal. Da mesma forma, o sis-
tema de contrapeso utilizado no tinha seu peso marcado de forma indelvel em
cada pea e estava mal-fixado. Permaneciam em cabos independentes os equipa-
mentos denominados trava-quedas, disponveis para uso pelo acidentado e seu
colega de trabalho, no dia do acidente. Os dois trava-quedas se encontravam em
bom estado. O cinto de segurana que o trabalhador estaria vestindo, no dia do
228
Figura 1: Estrutura do andaime mostrando os suportes do piso voltados para a face externa do
andaime, na face adjacente parede do edifcio. Na face contrria, os suportes esto na posio
correta
acidente, no estava no local, na data da inspeo. Conforme informaes, o

cinto fora apreendido pela percia da polcia civil. Informaes obtidas com a
perita da polcia, no Instituto de Criminalstica do Estado, revelaram que o cinto
no apresentava defeitos que pudessem ter causado a queda do trabalhador.

A causa imediata do acidente foi a queda do trabalhador de uma altura equiva-
lente a onze andares, em conseqncia da queda do piso do andaime (equipa-
mento montado de forma incorreta) e da no-fixao do cinto de segurana no
trava-quedas. Os tpicos a seguir elucidam melhor esses fatos:
a) Equipamento montado de forma incorreta: observou-se que os suportes

do piso do andaime do lado mais prximo do edifcio, os quais so fixados na
estrutura principal do andaime, estavam virados para o lado externo do equipa-
mento. Esse fato permitiu que o piso do andaime casse, por falta de estrutura
onde se apoiar, tendo como causas:
b) Falha no projeto do equipamento/sistema ou dispositivo de preveno

ausente por concepo: o projeto do andaime, conforme se constata pelo aciden-
te, permitia que as estruturas fossem encaixadas de forma incorreta. Tambm
229
Figura 2: Detalhe do andaime
no havia nenhuma forma de fixao do piso nos garfos ou estribos e/ou na

estrutura principal do andaime, por parafusos ou outro sistema, de forma a ga-
rantir sua fixao de forma segura e resistente.
Verificou-se ainda que, embora no tendo contribudo para o acidente ora
em anlise, os mdulos para montagem do andaime no atendem legislao no
que diz respeito plataforma do piso (que era vazada, isto , composta por tra-
vessas de metal, com intervalos entre uma e outra, quando a legislao exige que
seja sem vos) e quanto altura dos guarda-corpos (que devem ser de 1,20m).
c) Inexistncia de manuais/recomendaes do fabricante: No estava disponvel,

no local de trabalho, nenhum manual de montagem ou de recomendaes/instru-
es do fabricante.
d) Inadequao de sistema de permisso de trabalho: ausncia/insuficincia

de superviso: a empresa proprietria apresentou cpia de documento denomi-
nado Ordem de Servio, no qual se l que era obrigatrio acoplar o cinto de
segurana antes da entrada no balancim. Verifica-se, tambm, que a empresa sa-
bia que o sistema de guarda-corpo deveria ter altura de 1,20m para o travesso
superior, e preconizava que, antes de iniciar os trabalhos, deviam ser verificadas
as condies gerais dos equipamentos. Pela ocorrncia do acidente e condies
do andaime, verifica-se que tal ordem de servio no foi seguida e, mesmo assim,
foi permitido o trabalho com o andaime.
Da mesma forma, verifica-se no PCMAT da empresa proprietria a previso
de adoo de procedimento de liberao de andaime antes de iniciar os trabalhos,
pelo SESMT, e registro em livro especfico da liberao por profissional legal-
mente habilitado. No entanto, verificou-se que tal procedimento no foi seguido,
no tendo sido apresentado fiscalizao nenhum registro de liberao e verifi-
cao prvia do andaime envolvido no acidente. A informao dos prepostos da
230
Figura 3: Verificava-se tambm que os suportes do piso do andaime do lado mais prximo do
edifcio, os quais so fixados na estrutura principal do andaime, estavam virados
para o lado externo do equipamento
empresa foi no sentido de que tal registro no foi realizado.

A ART junto ao CREA/RS, relativa instalao e fixao do andaime, estava
assinada por engenheiro da empresa contratada. No h registro de que o profis-
sional tenha inspecionado o andaime pessoalmente, ou por preposto legalmente
habilitado, antes do incio dos trabalhos no dia do acidente.
Adicionalmente, verifica-se que a empresa contratante no seguiu os procedi-
mentos preconizados em seu PCMAT, que determina que o estrado de andaime
deve ser fixado aos estribos de apoio. No andaime acidentado, o piso era simples-
mente colocado sobre os estribos.
e) Insuficincia de treinamento: no foram apresentados, pela empresa con-

tratada, registros de treinamento do trabalhador quanto montagem do andai-
me. As informaes obtidas so de que o prprio trabalhador falecido foi quem
montou o andaime, e que as instrues que recebera para faz-lo foram-lhe da-
das verbalmente, quando do trabalho em outro edifcio.
f) No-fixao de cinto de segurana ao trava-quedas: causada por insuficin-

cia de superviso e/ou treinamento. Considerando que no havia defeitos no
trava-quedas, bem como as informaes da percia da polcia civil sobre o cinto
de segurana, fica evidente que o trabalhador no fixou o cinto ao trava-quedas
antes de subir no andaime.
g) Tolerncia das empresas ao descumprimento de normas de segurana: vide

consideraes j feitas nos itens anteriores.
231
Figura 4: Sistema de contrapeso para sustentao do contraventamento, utilizando pedras amarradas

sem marcao de peso

rabalho
Foram lavrados termos de interdio para todos os andaimes (tanto suspensos
como apoiados). Para suspenso das interdies, foram exigidos:
a) ART de fixao e sustentao dos andaimes (item 18.15.1 da NR 18);
b) Fixao dos andaimes suspensos com sistema de contrapeso atendendo s

especificaes mnimas de ser invarivel (forma e peso especificados em proje-
to); ser fixado estrutura de sustentao dos andaimes; ser de concreto, ao ou
outro slido no granulado, com peso conhecido e marcado de forma indelvel
em cada pea; ter contraventamentos que impeam seu deslocamento horizontal
(item 18.15.32.4 da NR 18);
c) Piso de trabalho com forrao completa, fixado de forma segura e resisten-

te (item 18.15.3 da NR 18);
d) Instalao de guarda-corpo e rodap, inclusive nas cabeceiras (item 18.15.6

da NR 18);
e) Obrigatoriedade de uso de cinto de segurana, tipo pra-quedista, ligado a

trava-quedas em cabo independente (item 18.23.3.1 da NR 18);
f) Fixao de cabos de ao, conforme NBR 6227/83 (item 18.16.1 da NR 18);
g) Fixao por dentro do andaime da tela de arame galvanizado ou material de

resistncia e durabilidade equivalente (item 18.13.5.c da NR 18);
232
h) Observar norma prpria para fixao/amarrao do cabo de segurana adi-

cional nos andaimes onde era utilizado apenas um guincho de sustentao por ar-
mao (item 18.15.44 da NR 18);
i) Instalar proteo na caixa do equipamento/mquina de iar (item 18.15.42.d

da NR 18).
Tambm foram lavrados os seguintes autos de infrao:
Contratante:
a) Infrao ao artigo 157 da CLT c/c item 18.21.4 da NR 18: deixar de execu-
tar emendas e derivaes de modo que assegurem resistncia mecnica e contato
eltrico adequado;
b) Infrao ao artigo 157 da CLT c/c item 18.14.22.2 da NR 18: deixar de

respeitar a carga mxima de transporte pelo elevador de materiais e a proibio
de transportar pessoas;
c) Infrao ao artigo 157 da CLT c/c item 18.15.32.4, alnea d da NR 18:

deixar de ter contraventamento que impea o deslocamento horizontal, em andai-
me suspenso que utiliza sistema de contrapeso;
d) Infrao ao artigo 157 da CLT c/c item 18.13.2 da NR 18: deixar de dotar
aberturas no piso de fechamento provisrio resistente.
e) Infrao ao artigo 157 da CLT c/c item 18.15.3 da NR 18: deixar de manter
piso de trabalho de andaime com forrao completa, antiderrapante, nivelado e
fixado deforma segura e resistente;
f) Infrao ao artigo 157 da CLT c/c item 18.15.6 da NR 18: deixar de dotar
andaimes de sistema de guarda-corpo e rodap;
g) Infrao ao artigo 157 da CLT c/c item 18.15.32.4, alnea c da NR 18:

deixar de atender as especificaes mnimas de peso conhecido e marcado de
forma indelvel em cada pea, quando da utilizao de sistema de contrapeso,
como forma de fixao da estrutura de sustentao de andaimes suspensos;
h) Infrao ao artigo 157 da CLT c/c item 18.15.32.4, alnea a da NR 18:

deixar de atender as especificaes mnimas de ser invarivel (forma e peso espe-
cificados no projeto), quando da utilizao de sistema de contrapeso, como for-
ma de fixao da estrutura de sustentao de andaimes suspensos.
233
i) Infrao ao artigo 161 da CLT c/c item 3.2 da NR 3: deixar de paralisar

equipamento interditado pela Superintendncia Regional do Trabalho e Em-
prego.
j) Infrao ao artigo 157 da CLT c/c item 18.4.1, alnea h da NR 18: deixar
de dispor, no canteiro de obras, de ambulatrio.
Contratada:
a) Infrao ao artigo 166 da CLT c/c item 6.6.1 da NR 6: permitir que traba-
lhador exera atividades sem utilizar equipamento de proteo individual ade-
quado.
Por fim, as empresas foram notificadas para:
Contratante e contratada:
a) Implantar procedimentos, incluindo treinamentos, que garantam a monta-

gem segura de andaimes, sob a superviso de profissional legalmente habilitado;
b) Implantar ordens de servio por escrito para a liberao e utilizao de

equipamentos de risco, inclusive andaimes, sob superviso de profissional legal-
mente habilitado.
Contratada:
a) Proibir uso de andaime cujo piso no seja firmemente fixado estrutura do

andaime;
b) Fornecer cpia de atestados de sade ocupacional aos trabalhadores.
Sublocadora do andaime:
Inicialmente identificada como empresa proprietria do andaime envolvido

no acidente, a empresa sublocadora do andaime apresentou documento onde
declara no ter autorizado ou sublocado o equipamento empresa contratada.
Apresentou tambm contrato de locao de andaimes com a empresa fabricante,
que seria a primeira proprietria dos equipamentos. Foi notificada da proibio
da venda ou locao e uso de andaimes de qualquer tipo cujo projeto no atenda
s especificaes da NR 18, especialmente: piso firmemente fixado, guarda-cor-
po e rodap, plataformas de trabalho, bem como demais itens em desacordo com
a norma
234
Fabricante e locadora do andaime:
No foi possvel notificar a empresa, uma vez que sua sede encontra-se fora
do estado do Rio Grande do Sul. Solicitamos chefia da SEGUR/RS que enca-
minhasse a notificao SRTE do Estado sede da empresa, para que tomasse as
providncias cabveis quanto ao fabricante do equipamento.
Concluso
O acidente do trabalho, ora analisado, seria evitvel se as seguintes medidas de
proteo coletiva e/ou individuais fossem adotadas de forma eficaz, pelas em-
presas, no momento do acidente:
a) Existncia de piso de trabalho do andaime fixado de forma segura e resis-

tente. O no-atendimento de tal item est em desacordo com o item 18.15.3 da
NR 18.
Tal irregularidade tambm est em desacordo com o item 12.5.1 da NR 12,
combinado com o artigo 184, pargrafo nico, da CLT, que determina que
proibida a fabricao, importao, venda, locao e uso de mquinas e equipa-
mentos que no atendam ao disposto no artigo 184, quanto a dispositivos que se
fizerem necessrios para a preveno de acidentes do trabalho. Assim, verifica-se
que era de responsabilidade de todas as empresas garantir a existncia de piso
adequado (ou seja, de quem fabricou, alugou, usou ou permitiu seu uso).
b) Fixao do cinto de segurana no trava-quedas ligado a cabo independente

do andaime. Tal fixao deve se dar antes que o trabalhador suba no andaime, de
forma a garantir a segurana durante todo o tempo.
c) Adequao da gesto de segurana do trabalho das empresas contratante e

contratada, que deveria prever procedimentos de treinamento adequado quanto
montagem de andaimes, disponibilizao de manuais de montagem e manuten-
o dos equipamentos e efetiva implementao de suas ordens de servio e siste-
mas de permisso de trabalho, de modo a verificar, antes e durante o trabalho o
atendimento e cumprimento de medidas previstas na legislao e em seus pr-
prios programas de preveno de acidentes. Tal falha conflita com os seguintes
itens legais:
1.7.a da NR 1: cabe ao empregador cumprir e fazer cumprir as disposies

legais e regulamentares sobre segurana e medicina do trabalho.
5.50 da NR 5: a empresa contratante adotar as providncias necessrias

para acompanhar o cumprimento pelas empresas contratadas, que atuam no seu
estabelecimento, das medidas de segurana e medicina do trabalho.
235
236

DE CAMINHO

Natureza da atividade principal: comrcio atacadista de cereais e leguminosas
beneficiados

Nome: Sr. A
Sexo masculino
Idade: 56 anos
Funo: armazenista ou sileiro
Admisso: 2/2/2004
bito: 13/10/2007
Introduo
O acidente ocorreu no setor da empresa responsvel pelo carregamento, des-
carregamento e classificao de gros e limpeza dos caminhes, nas proximida-
des de alguns silos. O local era coberto, e seu piso era de concreto. Para auxiliar
os trabalhadores a realizarem as tarefas citadas anteriormente, o referido setor
dispunha de escadas (fixas e mveis) e plataformas metlicas localizadas a mais
de 2,50m do piso, sem guarda-corpo completo. No foram localizados cabos de
segurana para fixao dos trava-quedas dos cintos de segurana, dispositivo ne-
cessrio para o trabalho em altura com risco de quedas.
Descrio do Acidente
O Sr. A ingressou na empresa na data de 2/2/2004, na funo de Auxiliar de
Servios Gerais. Na data de 1/2/2006, passou para a funo de Armazenista ou
237
Figura 1: Vista das plataformas, no local onde ocorreu o acidente, visivelmente sem protees
Sileiro, tornando-se encarregado deste setor. No dia 13/10/2007, iniciou seu

turno de trabalho por volta das 8h e foi conversar com o Sr. B (administrador)
para que, juntos, definissem as tarefas que deveriam ser executadas pela equipe
naquela manh. Ficou estabelecido que um grupo de trabalhadores deveria des-
carregar um caminho com adubo ensacado (nas moegas), e outro deveria carre-
gar um caminho com trigo. Quatro trabalhadores foram descarregar o adubo.
Pouco antes das 9h30min, o Sr. A vai at eles, nas moegas, e pede para que um
trabalhador venha ajud-lo a carregar, com trigo, a carreta que est estacionada
no setor onde ocorreu o acidente, a uns 50m daquele local. Os trabalhadores
decidem, ento, que o Sr. C deveria auxili-lo nesta operao. O Sr. A saiu das
moegas e se dirigiu ao setor onde se daria o carregamento. O Sr. C tambm
seguiu naquela direo, porm, por um outro caminho, paralelo ao que seguiu o
Sr. A, passando primeiro no vestirio para apanhar uma mscara de proteo, que
seria utilizada por ele quando do carregamento dos gros, tendo em vista a gran-
de quantidade de poeira gerada por este tipo de operao. Importante destacar
que parte das moegas, um secador e um silo do estabelecimento localizam-se
entre esses dois caminhos, impossibilitando a viso entre eles, apesar de prxi-
mos.
Quando o Sr. C estava quase chegando ao setor de carregamento, encontrou
no trajeto o motorista da carreta, que tambm estava se dirigindo para o referido
setor. A seguir, escutam um barulho forte, correm em direo ao setor de carre-
gamento e, quando se aproximam da carreta, encontram o Sr. A cado, imvel,
sem responder a estmulos. A partir da, os colegas foram chamados e os bom-
beiros acionados. A operao de carregamento com trigo no havia sido iniciada
pelo Sr. A. Segundo informaes contidas no laudo de necropsia, a autoridade
policial informou aos peritos que a vitima caiu de uma plataforma ou caminho.
A causa da morte apontada foi hemorragia cerebral e desorganizao enceflica
238
Figura 2: Detalhe de plataforma e escada, no local onde ocorreu o acidente, sem proteo
consecutiva a fraturas de crnio aps acidente do trabalho. Na CAT emitida pela

empresa, consta a informao de traumatismo craniano aps queda de altura.
Tendo em vista que, no momento do acidente, no havia outra pessoa naquele
setor, a no ser a prpria vtima, realmente no se pode precisar de onde a mesma
caiu. A vistoria que realizamos, logo aps o fato, nos forou a concordar com a
autoridade policial, a qual sugere que somente havia duas possibilidades para o
acidente: ou o Sr. A caiu das plataformas metlicas utilizadas para realizar as
operaes de carregamento de gros, ou da carroceria da carreta que estava esta-
cionada naquele local para ser carregada com trigo.
Relativamente primeira opo, j foi citado que nenhuma das plataformas e
escadas possua guarda-corpo completo, o que, em tese, tornaria possvel a queda
do Sr. A destas estruturas. Segundo a NR 8 do MTE, referente a edificaes, no
seu item 8.3.6 e alneas, os andares acima do solo, tais como terraos, balces,
compartimentos para garagens e outros que no forem vedados por paredes ex-
ternas, devem dispor de guarda-corpo, de acordo com os seguintes requisitos:
a) ter altura de 90cm, no mnimo, a contar do nvel do pavimento;
b) quando for vazado, os vos do guarda-corpo devem ter, pelo menos, uma
das dimenses igual ou inferior a 12cm;
c) ser de material rgido e capaz de resistir ao esforo horizontal de 80kgf/m2

aplicado no seu ponto mais desfavorvel.
No item 8.3.4 desta mesma NR, v-se que as rampas e as escadas fixas, de
qualquer tipo, devem ser construdas de acordo com as normas tcnicas oficiais e
mantidas em perfeito estado de conservao.
239
Figura 3: Vista de outro ngulo da plataforma, no local onde ocorreu o acidente, sem proteo
Tambm, neste sentido, a NR 31, referente segurana e sade do trabalho na

agricultura, estabelece-se no item 31.17.2 que as escadas ou rampas utilizadas
pelos trabalhadores para carregamento e descarregamento de caminhes devem
garantir condies de segurana e evitar esforos fsicos excessivos. estabeleci-
do, no item 31.21.5, que as escadas, rampas, corredores e outras reas destinadas
circulao de trabalhadores e movimentao de materiais devem dispor de
proteo contra o risco de queda.
Ou seja, em nenhum momento, as plataformas e escadas existentes naquele
setor atendiam aos preceitos legais, colocando em risco a integridade fsica dos
trabalhadores que fossem utiliz-las, como pode ter sido o caso do Sr. A.
Mas a segunda opo tambm no pode ser descartada: ele poderia ter cado
da carroceria da carreta que seria carregada com trigo. Digamos que, por algum
motivo, o Sr. A estivesse subindo ou descendo da carroceria da carreta e tenha
cado por um fator qualquer. Como o trabalhador no utilizava cinto de seguran-
a tipo pra-quedista ligado a um trava-quedas retrtil, que, por sua vez, deveria
estar ligado a um cabo de segurana fixado em alguma estrutura da edificao,
(dispositivo recomendado para trabalhos em alturas superiores a 2m do piso nos
quais haja risco de queda), novamente encontramos uma situao perfeita para
explicar o trgico evento. Em entrevista com alguns trabalhadores da empresa,
constatamos que, muitas vezes, os mesmos subiam nas carrocerias para varrer a
parte interna das mesmas, a fim de no contaminar com impurezas os produtos
que seriam carregados. No caso em epgrafe, ela estava limpa, com um pequeno
acmulo de sujeira no seu interior. Nenhum dos trabalhadores entrevistados sou-
be precisar quem limpou e quando ela foi limpa, nem mesmo o seu motorista.
Presume-se que tenha sido o Sr. A, mas, como j foi mencionado, ningum viu.
Baseado nos depoimentos dos operrios, podemos afirmar que subir ou descer
das carrocerias no era uma prtica isolada no dia-a-dia da empresa, mas sim,
240
Figura 4: Local do acidente fatal, com a vtima cada no cho
uma rotina, e o no-uso dos EPIs necessrios para esta atividade, uma constante.
A Figura 5 mostra a vtima, instantes aps a queda, desprovida dos EPIs adequa-
dos.
Vale ressaltar que, vistoriando as instalaes da empresa, neste setor e nos
demais, no encontramos instalados cabos de segurana. Tambm no foi poss-
vel comprovar, pela anlise documental, a entrega, por parte do empregador, de
cintos de segurana tipo pra-quedista e trava-quedas, aos trabalhadores.
Lendo a NR 6, referente ao EPI, encontramos no item 6.3, alnea a, que a
empresa obrigada a fornecer aos empregados, gratuitamente, EPI adequado ao
risco, em perfeito estado de conservao e funcionamento, sempre que as medi-
das de ordem geral no ofeream completa proteo contra os riscos de aciden-
tes do trabalho ou de doenas profissionais e do trabalho. O item 6.6 determina
que cabe ao empregador:
a) adquirir o EPI adequado ao risco de cada atividade;

b) exigir seu uso.
J na NR 18, referente a obras de construo, no seu item 18.23 e subitens, l-se:
18.23. Equipamento de Proteo Individual EPI
18.23.1. A empresa obrigada a fornecer aos trabalhadores, gratuitamente,

EPI adequado ao risco e em perfeito estado de conservao e funcionamento,
consoante as disposies contidas na NR 6 - EPI.
18.23.3. O cinto de segurana tipo pra-quedista deve ser utilizado em ativida-

des a mais de 2m de altura do piso, nas quais haja risco de queda do trabalhador.
241
Figura 5: Trabalhador acidentado sem os EPIs adequados
18.23.3.1. O cinto de segurana deve ser dotado de dispositivo trava-quedas e

estar ligado a cabo de segurana independentemente da estrutura do andaime.
Por fim, a NR 31, referente segurana e sade no trabalho na agricultura,

estabelece no item 31.20.1, alnea a, que obrigatrio o fornecimento aos tra-
balhadores, gratuitamente, de EPIs, sempre que as medidas de proteo coletiva
forem tecnicamente comprovadas inviveis, ou quando no oferecerem comple-
ta proteo contra os riscos decorrentes do trabalho. No item 31.20.1.1, encon-
tramos que os equipamentos de proteo individual devem ser adequados aos
riscos e mantidos em perfeito estado de conservao e funcionamento. No item
31.20.1.2, encontramos que o empregador deve exigir que os trabalhadores utili-
zem os EPIs. O item 31.20.2 estabelece que o empregador rural ou equiparado,
de acordo com as necessidades de cada atividade, deve fornecer aos trabalhado-
res os seguintes equipamentos de proteo individual:
a) proteo da cabea, olhos e face:

1. capacete contra impactos provenientes de queda ou projeo de objetos;
242
h) proteo contra quedas com diferena de nvel:

1. cintos de segurana para trabalhos acima de dois metros, quando houver
risco de queda.
No caso em epgrafe, o trabalhador deveria estar utilizando cinto de seguran-

a do tipo pra-quedista ligado a um dispositivo trava-quedas retrtil que, por sua
vez, deveria estar preso a um a cabo de segurana fixado em alguma estrutura da
edificao, o que no ocorreu.
Alm disso, o uso do cinto de segurana no deveria ficar restrito s opera-
es de subida ou descida da carroceria das carretas, mas tambm quando o
trabalhador estivesse nas plataformas, realizando, por exemplo, o carregamento
ou descarregamento dos gros, uma vez que, neste tipo de atividade, muitas ve-
zes necessrio ter acesso parte superior da carga, geralmente situada a mais de
2m do piso, com risco de quedas.
Tomando por base a observao do pargrafo anterior, conclumos que, neste
caso, o local de onde a vtima caiu deixou de ter uma importncia significativa,
uma vez que o Sr. A no utilizava cinto de segurana, nem trava-quedas, e no
havia cabos de segurana instalados na empresa. Ou seja, em qualquer uma das
duas hipteses supramencionadas, o empregado vitimado estava totalmente
desprotegido, exposto a riscos gravssimos para a sua integridade fsica.
Vale destacar, ainda, dentro deste mesmo tpico, a presena de um capacete
ao lado da vtima. No se pode precisar se a mesma usava este EPI na hora da
queda ou no. Mas, caso estivesse usando, esse capacete era inadequado e, prova-
velmente, tambm no contribuiria para atenuar as conseqncias do acidente,
posto que o capacete recomendado para trabalhos em altura com jugular (dis-
positivo que mantm o capacete fixo na cabea em caso de quedas), o que no era
o caso. O uso de um EPI inadequado d ao trabalhador a falsa sensao de
proteo, aumentando as chances de um acidente. No termo de recebimento e
responsabilidade do EPI do Sr. A no encontramos a comprovao da entrega,
pela empresa, de capacete com jugular, de dispositivo trava-quedas e nem de
cinto de segurana tipo pra-quedista, ou seja, ele no recebeu todos os EPIs
adequados e necessrios conteno dos riscos inerentes ao exerccio de suas
atividades.
Como a empresa teve os setores de carregamento, descarregamento e limpeza
dos caminhes interditados em 13 de outubro de 2007 (dia do acidente), a mes-
ma providenciou, em 12 de novembro de 2007, a adequao dos referidos seto-
res s normas vigentes, como podemos constatar nas Figuras 6, 7 e 8.
Fatores Causais que Contriburam para a Ocorrncia do Acidente

Aps a sistematizao das informaes, anlise e construo de um modelo
descritivo do acidente, foram estabelecidos os seguintes fatores causais
intervenientes na gnese do evento, apresentados em ordem lgica de atuao:
243
Figura 6: Plataforma no local do acidente adequada, aps sua interdio, com guarda-corpo, cabo de
segurana e trava-quedas retrtil
a) Falta ou inadequao de anlise de risco da tarefa: a empresa no efetuou,

por profissional habilitado, uma anlise completa dos riscos das tarefas executa-
das pelo Sileiro. Para esta funo, no encontramos no PPRA meno ao risco de
acidentes devido queda de altura, mesmo estando entre as suas atribuies a
carga e descarga de gros, o que exigiria, em algum momento da atividade laboral,
trabalhos em altura superiores a 2m do piso, com risco de queda. Tambm no h
qualquer meno sobre a limpeza dos caminhes ou o acesso parte superior das
suas carrocerias, atividades realizadas com uma certa freqncia na empresa e
que tambm envolviam, em alguns casos, o trabalho em altura. O risco de queda
s foi detectado pelo PPRA nas atividades de limpeza de elevadores. Ou seja, o
PPRA da empresa no reconheceu todos os riscos existentes nas atividades
laborais, medida que visa a preservar a sade e integridade dos trabalhadores.
b) Procedimentos de trabalho inexistentes ou inadequados: no foram encon-

tradas, at a data do acidente, ordens de servio ou diretivas operacionais para as
atividades de carregamento de gros, limpeza dos caminhes e acesso parte
superior das suas carrocerias. Os trabalhadores, inclusive a vtima, no receberam
orientao escrita para a correta execuo desses servios, principalmente por
que se trata de trabalhos realizados em altura, com seus riscos inerentes. Deveri-
am ter sido previamente definidas as formas de execuo com segurana, em
respeito aos dispositivos legais vigentes na NR 1 do MTE.
c) Ausncia/Insuficincia de treinamento: os trabalhadores recebiam treina-

mentos peridicos insuficientes, em alguns aspectos meramente formais. Como
exemplo, tomemos o treinamento datado de 28 de junho de 2007, ltimo do qual
o Sr. A participou. No seu item 10, referente a trabalhos em alturas superiores a
2m, consta, em resumo, que o trabalhador deve utilizar cinto de segurana ligado
244
Figura 7: Escada para limpeza dos caminhes dotada, aps a sua interdio, de guarda-corpo metlico
a um cabo de segurana. No conseguimos comprovar a entrega, por parte do

empregador, de cinto de segurana para ser utilizado pela vtima, e a empresa
nem possua instalados os cabos de segurana nas suas dependncias. Para este
tipo de atividade, no seu treinamento, tambm deveria constar a obrigatoriedade
de uso, pelo trabalhador, de um dispositivo trava-quedas retrtil, com o intuito de
amortecer a sua queda, e de capacete com jugular, porm, nada disso constava
dos itens de treinamento. Tambm no constatamos, no treinamento citado, ne-
nhuma meno dos riscos de queda para as atividades de carregamento de gros,
limpeza dos caminhes e acesso parte superior das suas carrocerias.
d) Tolerncia da empresa ao descumprimento de normas de segurana: a em-

presa tolerava a inobservncia de preceitos bsicos de segurana, mesmo as ope-
raes com elevado risco de queda. Os exemplos a seguir ilustram bem esta afir-
mao:
No PPRA da empresa, elaborado em setembro de 2006, o nico risco de

acidentes de queda de altura identificado, como j referimos, foi relativo a
atividades de limpeza de elevadores. Para essa atividade foi sugerida, pelo pro-
fissional que elaborou o PPRA, a instalao de cabos de ao em toda a exten-
so dos elevadores a fim de acoplar o dispositivo trava-quedas do cinto de
segurana tipo pra-quedista. At a data do acidente, a empresa ainda no
havia instalado esses dispositivos nos seus elevadores. Aps o acidente, po-
rm, os mesmos foram instalados parcialmente, uma vez que nem todos os
acessos aos elevadores foram contemplados;
O prprio PPRA estava vencido, assim como o PCMSO. O documento

base do PPRA findou em agosto de 2007, e o do PCMSO, em setembro de
245
Figura 8: Detalhe do trava-quedas retrtil e cabo de segurana, instalado aps a interdio dos setores
de carregamento e descarregamento de gros
2007, sem que a empresa realizasse, no final deste perodo, uma reavaliao
dos mesmos, com apresentao de novas metas, prioridades e prazos;
O treinamento de um responsvel pelo cumprimento dos objetivos da NR

5 do MTE, referente CIPA, uma vez que a empresa desobrigada de cons-
titu-la, s foi realizado em 20 de outubro de 2007, aps 7 dias do acidente
(segundo o PPRA, deveria ter sido em setembro/2006);
Os exames mdicos do Sr. A estavam incompletos. Encontramos o

admissional (datado de 30/1/2004) e dois peridicos (datados de 13/8/2004
e 10/8/2005). Os demais peridicos e os complementares, necessrios para a
funo de Sileiro (audiometria, RX do trax, espirometria e acetil colinesterase
srica) e que constam do PCMSO, no foram apresentados pela empresa;
Neste mesmo item, importante frisar que, devido s diversas irregularidades

encontradas na empresa, em 22 de outubro de 2007, a Inspeo do Trabalho
interditou a entrada de trabalhadores nos espaos confinados (silos, moegas e ele-
vadores) e emitiu um termo de notificao para atendimento de itens relacionados
a SST. Os setores de carregamento, descarregamento e limpeza dos caminhes,
conforme j mencionado, foram interditados no dia do acidente.
e) Ausncia de projeto: as plataformas do setor de carregamento de gros e

suas escadas de acesso no possuam um projeto elaborado por profissional ha-
bilitado, com assinatura de ART;
f) Meio de acesso permanente inadequado segurana: as escadas (fixas e

mveis) e as plataformas do setor de carregamento no possuam guarda-corpo,
246
o que contraria as NRs 8 e 31 do MTE, colocando em risco a integridade fsica

dos trabalhadores que fossem utiliz-las;
g) Sistema/dispositivo de proteo ausente/inadequado por concepo: no

havia, na empresa, cabos de segurana para permitir a fixao do trava-quedas
retrtil do cinto de segurana, conforme preconiza a NR 18 do MTE, no seu item
18.23.3.1. Destacamos que esse dispositivo deve ser elaborado por profissional legal-
mente habilitado, inclusive com a assinatura de ART;
h) No prescrio de EPI necessrio atividade: analisando o PPRA da em-

presa, no encontramos a prescrio de todos os EPIs necessrios para as ativi-
dades do Sileiro, uma vez que no h, naquele programa, qualquer meno de
risco de queda de alturas na atividade de carregamento de gro, na qual, muitas
vezes, o mesmo est a mais de 2,00 m do piso. Para essa atividade, para a ativida-
de de limpeza dos caminhes ou para o acesso parte superior das suas carrocerias
indicado o uso, pelos trabalhadores, de cinto de segurana do tipo pra-quedista,
dotado de dispositivo trava-quedas retrtil ligado a um cabo de segurana. Como
j dito, essas informaes no constam do referido documento, assim como tam-
bm no consta referncia alguma sobre a necessidade de uso, pelos empregados,
de qualquer tipo de capacete;
i) Falta de EPI: uma vez que, para a funo de Sileiro, o PPRA no reconhecia
riscos de queda de altura e tampouco recomendava o uso dos EPIs correspon-
dentes, o Sr. A no recebia na totalidade os EPIs adequados aos riscos das suas
atividades. O Termo de Recebimento e Responsabilidade do Equipamento de
Proteo Individual dele comprova tal assertiva. L no encontramos a entrega,
pela empresa, de nenhum dos EPIs mencionados anteriormente (capacete com
jugular, dispositivo trava-quedas e cinto de segurana tipo pra-quedista).

rabalho
A situao encontrada pela Inspeo do Trabalho, durante a primeira inspe-
o, realizada no dia 13/10/2007, menos de 2 horas aps o acidente, levou
caracterizao de situao de risco grave e iminente integridade fsica dos traba-
lhadores dos setores de carregamento, descarregamento e limpeza dos caminhes,
determinando sua imediata paralisao, atravs de termo de interdio ratificado
pela autoridade regional competente.
No dia 22 de outubro de 2007, retornamos empresa, onde fizemos uma
nova inspeo de segurana e sade do trabalho, nessa ocasio, mais abrangente,
envolvendo todos os setores. Constatamos uma nova situao de grave e iminen-
te risco, desta vez na atividade de entrada de trabalhadores nos espaos confina-
dos (silos, moegas e elevadores), a qual deu origem a outra interdio.
Neste mesmo momento, foi emitido um termo de notificao com prazos
247
diversos, para cumprimento de algumas exigncias de SST, devido s irregulari-

dades encontradas.
Ressalta-se, ainda, a lavratura de diversos autos de infrao contra a empresa,
por descumprimento de preceitos legais vigentes:
a) Deixar de exigir o uso do EPI, conflito com o item 6.6.1, alnea b, da NR

6 do MTE;
b) Deixar de realizar o exame mdico de mudana de funo, antes da data da

mudana, conflito com o item 7.4.3.5, da NR 7 do MTE;
c) Deixar de manter guarda-corpo de proteo contra quedas nos andares

acima do solo, tais como terraos, balces, compartimentos para garagens e outros
no-vedados por paredes externas, conflito com o item 8.3.6, da NR 8 do MTE;
d) Deixar de contemplar, na etapa de reconhecimento do PPRA, a caracteri-

zao das atividades e do tipo de exposio, conflito com o item 9.3.3, alnea e
da, NR 9 do MTE;
e) Deixar de contemplar, na etapa de reconhecimento do PPRA, a determina-

o e localizao das possveis fontes geradoras de riscos ambientais, conflito
com o item 9.9.3, alnea b, da NR 9 do MTE;
f) Deixar de adotar medidas para a eliminao, a minimizao ou o controle

dos riscos ambientais, apesar de identificado risco potencial sade, na etapa de
antecipao do PPRA, conflito com o item 9.3.5.1, alnea a, da NR 9 do MTE.
Concluso
Por todo o exposto, temos a concluir que o acidente com o Sr. A ocorreu em
funo da ao de uma rede de fatores causais identificados na seo anterior.
Esses fatores so decorrentes de aes ou omisses do empregador, inclusive o
no-cumprimento de preceitos bsicos de segurana, constantes na legislao,
em especial nas NRs 1, 6, 8, 9, 18 e 31 do MTE.
Por fim, cabe salientar que, muitas vezes, encontramos pessoas com frgeis
argumentos defendendo medidas de segurana baseadas, exclusivamente, no com-
portamento das pessoas. Na verdade, mquinas, equipamentos e instalaes de-
vem obedecer ao chamado Princpio da Falha Segura: mesmo que eventual-
mente o trabalhador falhe, este deve possuir dispositivos que ofeream segurana
intrnseca e no permitam o acidente. Os prprios equipamentos de proteo
individual no podem ser o nico elo para a manuteno da vida. Em tese, na
presena de um ambiente seguro de trabalho, o uso de equipamentos de proteo
individual seria at mesmo dispensvel.
248
24. ACIDENTE DO TRABALHO FFAATAL DURANTE DESOBSTRUO

DE ELEVADOR DE MOEGA
ELEVADOR

beneficiados

Sexo: masculino
Idade: 20 anos
Funo: safrista
bito: 12/1/2005

Sexo: masculino
Idade: 34 anos
Funo: safrista
bito: 19/1/2005
Terceiro acidentado: Sr. C

Sexo: masculino
Idade: 22 anos
bito: no ocorreu.
249
Figura 1: Poo de elevador onde ocorreu o acidente de trabalho
Introduo
O acidente ocorreu em um armazm de recebimento, estocagem e beneficia-
mento de gros. Conforme informaes obtidas no local e conhecimento anteri-
or deste tipo de atividade em empresas de armazenagem e processamento de
gros, os servios dos 3 trabalhadores consistiam em controlar a carga e descarga
de gros dos caminhes na moega, acompanhar a transferncia de gros da moega
para o secador e ensacar o produto.
A transferncia de gros para os secadores ou silos era feita por meio de
elevador de gros (correia transportadora) existente ao lado das moegas, no inte-
rior do poo do elevador.
Quando os gros de cereais ainda esto midos, a sada da moega pode ficar
obstruda, obrigando a descida de um empregado, no poo do elevador, para
liberar a passagem de gros da moega para o elevador de gros. A descida, muitas
vezes, tambm necessria para retirar a gua que acumula no fundo do poo do
elevador ou para retirar o excesso de gros que fica depositado no p do eleva-
dor, quando ocorre a falta de energia eltrica, muito freqente no meio rural.
Sem a retirada dos gros em excesso, o motor no possui fora para colocar
novamente em funcionamento o elevador de gros.
Para a execuo destes servios, a empresa no possui orientaes escritas, e
os trabalhadores desconhecem os riscos, conforme depoimento do Sr. C, presta-
do em 2/2/2005, Auditoria Fiscal do Trabalho.
Os EPIs disponibilizados pela empresa (cinto de segurana, capacete, botina
e mscara para poeira) so inadequados para a entrada em espaos confinados e
a empresa no comprovou o treinamento dos trabalhadores sobre o seu uso.
Descrio do acidente
O acidente do trabalho ocorreu no dia 12 de janeiro de 2005, uma quarta-
250
Figura 2: Elevador de gros aps o acidente, com sinalizao e sistema de ventilao
feira, s 11h, em armazm de recebimento de gros, conforme abaixo descrito:
Dia 12/1/2005, s 10h50min, o Sr. A inicia o processo de carregamento de

milho, estocado na moega, para um caminho estacionado no interior do ar-
mazm. O milho, ainda mido, estava armazenado havia, aproximadamente,
dois dias, no tendo sido submetido pr-limpeza. Instantes aps o incio do
carregamento, a sada da moega fica obstruda, e o elevador de gros passa a
trabalhar no vazio, no mais transportando os gros de milho da moega
para o caminho. Para alcanar a sada da moega (ligao da moega com o
transportador de gros) e fazer a sua desobstruo, o Sr. A desce no poo por
escada existente no elevador de gros. A boca do poo do elevador possui
2,60m x 2,30m e sua profundidade de 10,50m. A moega possui 6 m de pro-
fundidade, sada com aproximadamente 30cm x 30cm e capacidade para arma-
zenar 2.500 sacas. Aps retirar os quatro parafusos da chapa metlica que permi-
te acesso sada da moega, o Sr. A passa mal, grita por ajuda ao Sr. D (motorista
do caminho) e desmaia. O Sr. D avisa o Sr. C que o Sr. A havia se machucado.
O Sr. C se desloca at a boca do poo do elevador de gros e decide desligar o
motor do elevador, pois acha que o Sr. A teve o brao preso pelo transportador
de gros. Aps desligar o motor do equipamento e comunicar o fato no escrit-
rio, o Sr. C retorna para prestar auxlio. Enquanto o Sr. C se desloca at o escri-
trio, o Sr. B entra no poo do elevador para tentar resgatar o Sr. A. No retorno
do Sr. C para prestar auxlio, ao olhar para o interior do poo do elevador, ele
encontra o Sr. B agarrado na escada do elevador, tentando enganchar um dos
braos em degrau de ferro. O Sr. C, no entanto, conclui que o Sr. A que est
tentando sair do poo do elevador, pois a iluminao do poo precria; o Sr. B
est a uma profundidade aproximada de 2m. A tentativa do Sr. B frustrada, e
ele cai de uma altura aproximada de 8m. O Sr. C desce no poo do elevador
251
para resgatar o colega, mas passa mal e desmaia. O Corpo de Bombeiros, loca-
lizado a aproximadamente 35km do local, chega cerca de 45 minutos aps a
ocorrncia do acidente do trabalho. Neste intervalo de tempo, alguns trabalha-
dores da empresa escutam os gemidos dos colegas que esto no fundo do poo
do elevador de gros. O Sr. A retirado sem vida pelo Corpo de Bombeiros. O
Sr. C, que acordou logo aps o resgate, e o Sr. B, com traumatismo craniano,
foram internados na UTI de um hospital do municpio. O Sr. C recebeu alta no
dia 13/1/2006, enquanto que o Sr. B veio a falecer no dia 19/1/2005.
A descrio do acidente foi baseada em informaes prestadas pelo Sr. C,

empregado que sobreviveu ao acidente do trabalho, e pela Tcnica de Segurana
do Trabalho da empresa.
Fatores causais
O acidente do trabalho ocorreu quando o trabalhador entrou em poo de
elevador para desobstruir a passagem de gros da moega para o elevador de
gros.
Poos de elevadores so espaos limitados por barreiras em cinco dos seus
seis lados, no possuindo ventilao e/ou iluminao naturais. O nico lado aberto,
a boca do poo do elevador, no suficiente para fazer a troca de ar, pois os gases
presentes so mais pesados que o ar. A retirada destes gases, do interior do poo
do elevador, somente ocorre com a ventilao do local.
Em locais com estas caractersticas, devem ser tomadas algumas medidas
bsicas antes da entrada de empregados para execuo de qualquer servio.
Entre estas medidas citamos: I) avaliar o percentual de oxignio (O2) existente
no local; II) determinar a concentrao do(s) contaminante(s) que possa(m) estar
presente(s).
Com estas informaes, podemos determinar quais os equipamentos de pro-
teo respiratria que so necessrios para trabalhos nestes ambientes, evitando
asfixia pela reduo do percentual de O2 ou pela concentrao de contaminantes
acima do valor IPVS.
Outras medidas como a ventilao forada, vigia na boca do poo e equipa-
mento para movimentao e resgate (trip acoplado a cinto de segurana tipo
pra-quedista) devem ser tomadas antes do incio dos trabalhos.
No acidente em questo, o desconhecimento dos riscos da atividade pelos
empregados, a inadequada identificao dos riscos pela empresa e a ausncia de
medidas de proteo, coletiva e individual, foram as causas da sua ocorrncia.
Ao contrrio do informado no relatrio elaborado pela Tcnica de Segurana
do Trabalho, Se o funcionrio tivesse usado os EPIs corretamente poderia ter sido evitado o
acidente,..., a simples utilizao dos EPIs disponibilizados pela empresa no seria
suficiente para evitar o acidente, pois filtros mecnicos P1 no so adequados
para atmosferas IPVS, e o iamento de trabalhador com cinto de segurana amarra-
252
do corda, sem sistema para resgate, praticamente impossvel.

O PPRA da empresa, elaborado em setembro de 2004, estabelece: Recomen-
da-se o uso obrigatrio de protetor respiratrio com carvo ativado durante as atividades nor-
mais. Quando se fizer a limpeza do poo de elevador, que os funcionrios utilizem obrigatoria-
mente: luvas de ltex, botina de segurana, culos de proteo, mscara respiratria com filtro
mecnico e cinto de segurana tipo pra-quedista. No faz, no entanto, qualquer refe-
rncia s medidas de carter coletivo e individual necessrias para garantir a en-
trada segura dos trabalhadores nos espaos confinados: fornecimento de msca-
ra autnoma ou respirador de linha de ar comprimido, equipamento para resgate
e sistema de ventilao.
A informao de que os empregados eram orientados, treinados e informa-
dos, tambm no procede. No depoimento prestado pelo Sr. C Auditoria Fiscal
do Trabalho, fica claro que os empregados no tinham conhecimento dos riscos
existentes no local e das medidas a serem tomadas antes da entrada no poo do
elevador, durante os trabalhos e em situaes de emergncia.

rabalho
A empresa foi notificada para:
a) Elaborar procedimentos, identificar riscos, fornecer EPIs adequados e ado-

tar medidas de engenharia e administrativas para trabalhos em silos e tneis de
carregamento, conforme estabelece a NR 9 PPRA;
b) Providenciar o aterramento de esteiras e fitas transportadoras, conforme

estabelece o item 12.3.5 da NR 12;
c) Instalar bancos e armrios individuais com cadeado nos vestirios, confor-

me estabelece o item 24.2.10 da NR 24;
d) Anotar nos Atestados de Sade Ocupacional ASOs os riscos ocupacionais

especficos existentes nas atividades dos empregados, conforme estabelece o item
7.4.4.3 da NR 7;
e) Entregar a 2 via do ASO para os empregados, conforme estabelece o item

7.4.4.2 da NR 7;
A empresa foi autuada por:
a) No realizar exames mdicos admissionais, conforme estabelece o item

7.4.3.1 da NR 7;
b) Manter documentos sujeitos inspeo do trabalho (Anlise Global do PRRA)
253
fora dos locais de trabalho e/ou deixar de apresent-los no dia e hora previamente
fixados pelo Agente da Inspeo, conforme estabelece o artigo 630 3 e 4 da
CLT;
c) No informar aos trabalhadores dos riscos profissionais que possam origi-

nar-se nos locais de trabalho, conforme estabelece o item 1.7 alnea c da NR 1;
Na oportunidade, foi emitido um termo de interdio proibindo a entrada de

trabalhadores em moegas e poos de elevadores.
Concluso
O acidente do trabalho na empresa ocorreu pelo inadequado reconhecimento
dos riscos ambientais (descumprimento ao estabelecido no item 9.3.3 da NR 9),
no-adoo das medidas de carter coletivo e individual necessrias para a reali-
zao do trabalho de forma segura no poo do elevador (descumprimento ao
estabelecido no item 9.3.5 da NR 9) e pela falta de informao dos empregados
sobre os riscos existentes em espaos confinados (descumprimento ao estabele-
cido no item 9.5.2 da NR 9).
254
25. ACIDENTE DO TRABALHO FFAATAL DURANTE AATIVID

TIVIDADES
TIVIDADES
NO INTERIOR DE ARMAZM DE RECEBIMENT O DE GROS
RECEBIMENTO

Arrendatria
Natureza da atividade principal: comrcio atacadista de matrias-primas agr-
colas no-beneficiadas anteriormente
Unidade do acidente
Natureza da atividade principal: comrcio atacadista de soja

Nome: Sr. A
Sexo: masculino
Idade: 51 anos
Admisso: 18/10/2005
bito: 2/5/2007
Introduo
Conforme informaes obtidas no local e registro de ocorrncia policial, o
acidente ocorreu no dia 2/5/2007, quarta-feira, s 4h15min, no interior de um
armazm de recebimento de gros da empresa.
Descrio do acidente
s 18h47min do dia 1/5/2007 o Sr. A, auxiliar de servios gerais, registra no
255
carto-ponto o incio da sua jornada de trabalho. Desde o dia 1/4/2007, o hor-

rio de trabalho dele das 19h 1h, e das 2h s 8h, totalizando uma jornada de 12
horas por dia. Sua atividade consiste em acompanhar o processo de secagem e
armazenamento de gros. Parte do armazm de recebimento de gros est arren-
dado pela empresa arrendante para a empresa arrendatria. Outra parte do arma-
zm est sendo utilizado pela empresa X, mediante contrato de parceria. Da
1h4min 1h55min, o Sr. A faz o seu intervalo, conforme registro do seu carto
ponto. No retorno ao trabalho, o Sr. A e o Sr. B, colegas de trabalho, sentam
sobre sacos de soja para acompanhar a secagem de gros de soja em um secador.
Por volta das 4h15min, escutam um estrondo. Imediatamente correm para fechar
os registros. No trajeto, um secador desaba, atingindo a cabea do Sr. A, que
tambm soterrado pelos gros de soja. Com o auxlio de caminhoneiros, o Sr. B
consegue localizar o Sr. A, j sem vida, no meio da massa de gros. O corpo est
preso pelas ferragens, dificultando a sua retirada. O atestado de bito acusa como
causa da morte traumatismo crnio-enceflico.

O acidente do trabalho ocorreu no interior de uma unidade para recebimento
de gros, de propriedade da empresa arrendante, que estava sendo utilizada pela
empresa arrendatria para secagem e armazenamento de gros de soja, e pela
empresa X, para o armazenamento de gros de arroz.
O estado de conservao desta unidade, cinco meses aps o acidente, quando
da ao fiscal, era precrio. Quadros de comando das instalaes eltricas expos-
tos, mquinas e equipamentos enferrujados e transmisses de fora sem prote-
o foram algumas das irregularidades encontradas. As pequenas reformas e
manutenes realizadas na unidade, no primeiro semestre, foram insuficientes
para tornar as instalaes seguras para os trabalhadores desenvolverem as suas ativi-
dades. Pelo valor do contrato, R$3.000,00, pode se avaliar os servios executados.
No armazm desta unidade, conforme croqui assinado por engenheiro agr-
nomo, sete equipamentos estavam sob a responsabilidade da empresa arrendat-
ria (2, 9, 10, 11, 12, 13, 14) , seis equipamentos sob a responsabilidade da empresa
X (1, 3, 3A, 4, 5, 6) e trs equipamentos sob a responsabilidade de ambas (7, 8,
14). No entanto, o equipamento 6 (secador que desabou), apesar de constar no
croqui como sendo de responsabilidade da empresa X, estava com gros de soja
no seu interior. O Sr. B, quando da comunicao do acidente do trabalho na
polcia afirma que a secadeira que caiu no estava sendo utilizada porque estava
danificada na parte do exaustor e seria consertada no dia de hoje, devido ao
feriado. Aps o acidente, o secador foi vendido pela empresa arrendatria como
sucata de ferro (conforme cpia da nota fiscal). O contedo do secador, a infor-
mao do Sr. B e a nota fiscal de venda do secador como sucata, indicam que o
secador estava sob a responsabilidade da empresa arrendatria ou sendo utiliza-
do pela mesma.
256
Figura 1: ngulo de repouso (ngulo formado devido ao atrito dos gros com a superfcie e ao atrito
entre gros)
Tabela 1 ngulo de repouso, massa especfica mdia e porosidade dos principais produtos agrcolas
(umidade comercial). Fonte: Departamento de Engenharia da Universidade de Lavras
Como o secador estava carregado com gros de soja, mas no estava em fun-
cionamento devido a defeito no exaustor, passamos a nos questionar se apenas a
falta de conservao seria suficiente para provocar o seu desabamento.
Analisando as propriedades fsicas dos gros de soja e arroz, verificamos que
o gro de soja possui maior massa especfica e menor ngulo de repouso do que
o gro de arroz (Figura 1). A partir das propriedades fsicas dos gros que se
realizam projetos de construo de equipamentos de limpeza, secagem, classifi-
cao e armazenagem.
No caso em estudo, o carregamento do secador com soja aumenta em 33% o
peso no secador, considerando que a soja tem uma massa especfica de 800kg/m3
e que o arroz tem massa especfica de 600kg/m3. O menor ngulo de repouso
(ngulo mximo do talude formado pela massa de gros em relao horizontal)
da soja (ngulo de repouso = 27) em comparao com o arroz em casca (ngulo
de repouso = 36), provoca um esforo maior nas laterais do secador. Este esfor-
257
Figura 2: Cabo de sustentao do sistema de contra-peso da fita transportadora no dimensionado e

fixo com apenas um clips
o extra nas laterais do secador e o aumento do peso, quando do carregamento

com gros da soja, deve ser considerado no projeto de construo ou para a
colocao de reforo na estrutura do secador.
Como o contrato de arrendamento assinado pela empresa arrendante com a
empresa arrendatria faz referncia a um prdio com engenho de arroz e todos
os trabalhadores com quem conversamos durante a ao fiscal informaram que a
unidade especfica para o recebimento de gros de arroz, podemos acreditar
que o carregamento com gros de soja provavelmente causou o desabamento do
secador. Infelizmente, as partes envolvidas no possuam o projeto do secador
que desabou, prejudicando a anlise do acidente.
O que podemos afirmar, ao contrrio do que consta na investigao de aci-
dente apresentada pela empresa arrendatria, que o acidente no foi causado
por ato inseguro do Sr. A. As medidas corretivas propostas, desmontar e mon-
tar novamente a secadeira, tambm no contribuem para a melhoria das condi-
es de trabalho e preveno de outros acidentes.

rabalho
Durante a inspeo realizada, foram constatadas as seguintes infraes:
a) Falta de programa para trabalhos em espaos confinados, fixao incorreta

do sistema de contra-peso da fita transportadora e serra circular em uso sem
mesa estvel, sem fechamento das suas faces, sem aterramento da carcaa do
motor, sem proteo das transmisses de fora, sem cutelo divisor e sem coletor
de serragem;
b) Deixar de enclausurar as transmisses de fora das mquinas e equipamentos;
258
Figura 3: Transmisses de fora das mquinas e equipamentos no-enclausuradas
c) Quadro eltrico sem sinalizao de segurana e impregnado de poeira.
Em funo dos fatos elencados acima, foram tomadas as seguintes providncias:
a) Interditados os trabalhos em espaos confinados, e a circulao dos traba-

lhadores nos galpes de recebimento, secagem e armazenamento de gros. Tam-
bm foi inteditada a serra circular;
b) Empresa autuada por deixar de enclausurar as transmisses de fora das

mquinas e equipamentos, dentro de sua estrutura, ou isol-las devidamente por
anteparos adequados, conforme estabelece o item 12.3.1 da NR 12;
c) Empresa autuada por deixar de adotar medidas preventivas destinadas ao

controle de riscos adicionais, especialmente quanto altura, ao confinamento,
aos ampos eltricos e magnticos, explosividade, umidade, poeira, fauna, flora e
a outros agravantes na atividade de operao das instalaes eltricas, adotando-
se a sinalizao de segurana, conforme estabelece o item 10.3.8 da NR 10;
d) Empresa notificada, em 10/9/2007, para apresentar na sede da SRTE/RS,

diversos documentos;
e) Empresa notificada para adequar as instalaes eltricas ao disposto na NR

10 (esquemas unifilares, pronturio das instalaes eltricas, procedimentos de
trabalho e treinamentos previstos no Anexo II).
259
Figura 4: Serra circular fora dos padres recomendados pela NR 18
Figura 5: Quadro eltrico exposto
Concluso
O acidente do trabalho ora analisado seria evitvel se as medidas de proteo
coletivas e individuais tivessem sido implementadas, conforme previsto nas nor-
mas de segurana e medicina do trabalho.
260

E VEDAO INTERNA DE CHAP
VEDAO AS METLICAS EM SILO
CHAPAS

Contratante
Natureza da atividade principal: comrcio atacadista de matrias-primas agr-
colas no-beneficiadas anteriormente
Unidade do acidente
beneficiados
Contratada
Natureza da atividade principal: outras obras de acabamento de construo
Nmero de trabalhadores cooperados: no informado

Nome: Sr. A
Sexo: masculino
Idade: 18 anos
Funo: Auxiliar de servios gerais
Admisso como associado: 16/8/2004 (com 17 anos de idade)
bito: 22/2/2005
Introduo
O acidente que vitimou o Sr. A ocorreu no interior de um silo de armazena-
gem de gros, com capacidade para 50 mil sacos, existente em uma unidade da
261
empresa contratante.
Conforme informaes obtidas no local e conhecimento anterior deste tipo
de atividade, a unidade da empresa contratante faz o recebimento, processamento
e armazenamento de gros. O recebimento de gros feito em duas moegas com
profundidade aproximada de 5m cada. A movimentao dos gros feita por um
elevador de gros, que transporta os gros para duas peneiras, onde feita a pr-
limpeza. O poo do elevador de gros possui profundidade de 12m e iluminao.
O armazenamento dos gros feito em quatro silos. Trs possuem capacidade
para 50 mil sacos (3.000 toneladas) e um possui capacidade para 40 mil sacos
(2.400 toneladas). A retirada dos gros armazenados feita por 3 aberturas exis-
tentes no piso dos silos, cada uma com dimenses aproximadas de 30cm x 30cm.
Os gros que saem pelas aberturas alimentam uma fita transportadora instala-
da em tnel localizado abaixo dos silos. Os silos possuem ainda rosca varredoura
para movimentar os gros at as aberturas. A rosca varredoura somente aciona-
da quando os gros no mais correm em direo s aberturas.
Outro servio realizado a limpeza e vedao interna e externa das laterais
dos silos. Externamente feita a vedao das juntas e o aperto dos parafusos.
Internamente feita a limpeza das laterais e vedao das juntas e emendas com
elastmeros. Para dispensar a montagem de andaimes ou utilizar escada, a vedao
e limpeza interna das chapas metlicas so realizadas durante a retirada dos gros
armazenados nos silos. A retirada de gros de cevada de um silo com capacidade
para 3.000 toneladas, por apenas uma abertura (40 toneladas por hora), leva apro-
ximadamente 75 horas. Como um silo com capacidade para 3.000 toneladas pos-
sui aproximadamente 18m de dimetro e altura de 17,60m, a cada hora o nvel de
gros de cevada se reduz aproximadamente em 23cm. Para limpar aproximadamente
um metro da chapa metlica, em toda a volta do silo, dois trabalhadores permane-
cem uma hora no interior do silo e trs horas fora.
Descrio do acidente
O acidente do trabalho acontecu no dia 22 de fevereiro de 2005, tera-feira,
s 5h, conforme descrio abaixo:
O Sr. A e seu colega, Sr. B, ambos cooperados da contratada, acessam o silo
n 3 para fazer a limpeza e vedao interna das chapas metlicas, por entrada
lateral localizada a, aproximadamente, 6m de altura. A limpeza e vedao do silo
realizada durante a retirada dos gros de cevada para reduzir a umidade de 13%
para 11%. O silo tem altura de 17,60 m, dimetro de 18m, capacidade para 50.000
sacos; a rosca varredora no est funcionando e apenas uma das trs aberturas
para a sada dos gros est aberta. Durante a execuo do trabalho, no interior do
silo, o Sr. B perde de vista o Sr. A. A iluminao precria. A rea interna do silo
muito extensa, o silo tem aproximadamente 10.000 sacos no seu interior, e os
dois trabalhadores no esto utilizando EPIs. Tambm no receberam nenhum
treinamento sobre a funo e os riscos da atividade. O Sr. B grita pedindo auxlio
262
Figura 1: Afogamento/arraste do trabalhador pela massa de gros em movimento.

Obs: no acidente que vitimou o Sr. A a massa de gros possua altura aproximada de 3,0m
para os colegas que esto no exterior do silo, mas como eles no escutam seus
gritos, decide sair do interior do silo. Aps desligar a fita transportadora de gros,
volta a entrar no silo com outros colegas para procurar o Sr. A. Cavam buraco na
massa de gros, mas as laterais desmoronam. O corpo retirado por volta das
13h, aps o silo ser esvaziado. O auto de necropsia conclui que a morte do traba-
lhador ocorreu por asfixia mecnica, por sufocao direta por corpo estranho
nas vias areas (gros de cevada).

O acidente do trabalho ocorreu no interior de silo utilizado para armazenar
gros durante a limpeza e vedao interna das chapas metlicas.
Na oportunidade, o Sr.A foi arrastado por massa de gros de cevada, sendo
vtima de afogamento.
O acidente do trabalho foi causado pelo inadequado gerenciamento das ativi-
dades e pela no-adoo de medidas de carter individual e coletivo, incluindo:
a) Atividade mal concebida: a limpeza e vedao interna das laterais deve ser
feita preferencialmente com o silo vazio. A utilizao de andaimes, meios de
acesso seguros, iluminao adequada, utilizao de trava-quedas e cinto de segu-
rana, reduziriam consideravelmente o risco de acidente.
b) Terceirizao de atividade empresa no-especializada: a contratao de

trabalhadores sem qualificao, junto empresa contratada (Cooperativa de Tra-
balho), contribuiu para a ocorrncia do acidente. Apesar do estatuto da empresa
contratada estabelecer no seu artigo 4 que para adquirir a qualidade de associ-
ado, o interessado dever possuir toda a documentao legal de pessoa fsica e
apresentar documentos da contribuio do trabalhador autnomo, para tanto o
associado contribuir com a quantia de 20% do salrio mnimo vigente para pa-
263
gamento do mesmo, o qual ser administrado pela Cooperativa e documento que

prove que o mesmo especializado em algum trabalho, no foi apresentado
nenhum comprovante de treinamento comprovando que o Sr. A possua especi-
alizao em algum trabalho.
Em maio de 1998, a empresa contratante fora autuada pela Auditoria Fiscal
do Trabalho, por manter trabalhadores sem o respectivo registro, terceirizando
de forma irregular mo-de-obra junto empresa contratada.
c) Reconhecimento incompleto dos riscos existentes nas atividades: o PPRA

da empresa contratante, elaborado em junho/2004, no contempla os riscos
operacionais (engolfamento, soterramento e afogamento) e ambientais (fsicos,
qumicos e biolgicos) nas atividades executadas em moegas, poos de elevado-
res e silos (ambientes confinados).
O Plano de Ao de Emergncia e o Regulamento de Segurana e Sade
Interna nos Trabalhos em Espaos Confinados, apresentados pela empresa con-
tratante, so genricos, incompletos e no garantem a entrada e trabalho nos
ambientes confinados com segurana.
d) No-implantao de medidas de ordem coletiva e/ou individual: a empresa

contratante no possui, na unidade do acidente, um programa de melhoria das
condies de trabalho, com implantao de medidas de ordem coletiva e/ou
individual. A falta de equipamentos para resgate (trip, trava-quedas etc.) e pro-
cedimentos de trabalho comprovam o descaso com a preveno de acidentes. O
relatrio e anlise de acidente, assinado pelo presidente da CIPA e Tcnico de
Segurana do Trabalho da contratante, conclui que com o uso correto dos EPIs
e EPCs, que encontravam-se disposio na unidade e dentro do silo metlico,
os riscos potenciais que podem existir so inexpressivos, mas no informa quais
os EPCs disponveis. J os riscos inexpressivos, no-identificados no PPRA,
acabaram por vitimar fatalmente o Sr. A.
e) Falta de informao aos trabalhadores: a falta de informao aos trabalha-

dores sobre os riscos existentes nas atividades e os meios disponveis para preve-
nir ou limitar tais riscos, fica evidente quando da no-apresentao de compro-
vantes de treinamentos e procedimentos de trabalho da vtima e de seus colegas.

rabalho
A empresa contratante foi notificada para:
a) Encaminhar anlise de acidente do trabalho que vitimou o Sr. A SRTE/RS;
b) Proteger as transmisses de fora das mquinas e equipamentos;
264
c) Providenciar o aterramento eltrico das esteiras;
d) Providenciar o registro das CIPAs na SRTE/RS;
e) Instalar buzina nas empilhadeiras;
f) Efetuar anlise global do PPRA 2004/2005;
g) Fornecer e tornar obrigatrio o uso de EPIs.
A empresa contratante foi autuada por:
a) No dimensionar o SESMT vinculado gradao do risco da atividade

principal e ao nmero de empregados do estabelecimento, conforme estabelece
o item 4.2 da NR 4;
b) No dispor as pilhas de sacos nos armazns com altura correspondente a

trinta fiadas, quando for usado processo mecanizado de empilhamento, confor-
me item 11.2.5 da NR 11;
c) No identificar riscos ambientais na etapa de reconhecimento de riscos do

PPRA, conforme estabelece o item 9.3.3, alnea a da NR 9;
d) No realizar exames mdicos peridicos a cada ano ou intervalos menores,

conforme estabelece o item 7.4.3.2, alnea a da NR 7.
A empresa contratada foi notificada para encaminhar para a SRTE/RS diver-

sas documentaes.
Concluso
O acidente do trabalho que vitimou o Sr. A ocorreu devido ao inadequado
planejamento da tarefa, precarizao de mo-de-obra, reconhecimento incom-
pleto dos riscos e no-adoo de medidas de carter individual e coletivo, tanto
pela empresa contratante como pela empresa contratada.
265
266
27. ACIDENTE DO TRABALHO FFAATAL DURANTE OPERAO

DE MANUTENO DE REDE AREA DE TELEFONIA

Contratante
Contratada
Natureza da atividade principal: manuteno de estaes e redes de
telecomunicaes

Nome: Sr. A
Sexo: masculino
Idade: 30 anos
Funo: cabista I
Admisso: 2/4/2003
bito: 17/9/2004
Introduo
O acidente ocorreu em uma rua com pavimentao asfltica, sendo a calada
composta por lajes de pedra de grs. A caixa plstica do tipo TTR, onde seria
efetuada uma interveno pela vtima, estava apoiada em cordoalha de ao, a uma
altura aproximada de 4,8m da calada. Esta cordoalha estava originalmente fixa-
da em poste de madeira, componente de sustentao das redes eltrica e de tele-
fonia da regio. Este poste dava sustentao a dois conjuntos de cordoalhas e
cabos telefnicos. Aps a queda da cordoalha mais prxima ao solo, esta situou-
se em uma altura mdia de 2m, suspensa pelos postes anterior e posterior,
267
desconsiderando-se a flecha, em caso de aplicao de esforos verticais. Aps o

acidente, segundo laudo pericial do Departamento de Criminalstica (DC), do
IGP/SJS, permaneceu preso ao poste um suporte metlico em forma de C,
denominado suporte SIR, fixado por parafuso transfixante, de modo a permitir o
giro do suporte. Em inspeo, no dia do acidente, o DC constatou que o suporte
encontrava-se inclinado para a esquerda em aproximadamente 45.
Neste suporte, o DC tambm constatou a existncia de parte de um isolador
de material cermico (castanha), parcialmente preso ao suporte atravs de um
pino de fixao metlico, o qual deveria transfixar o suporte e o isolador, mas
encontrava-se apenas transfixando a parte superior do suporte e encaixando ape-
nas em uma pequena profundidade no isolador. Continua a anlise a perita do
DC: na parte inferior do pino de fixao, havia um orifcio para encaixe de um
pino de segurana, que tem por funo evitar que o pino de fixao possa sair
sem a retirada do pino de segurana. No pino de fixao analisado, o orifcio para
encaixe do pino de segurana estava obstrudo por sujidades, indicando que o
pino de segurana no estava sendo utilizado. Em outro tpico, o mesmo laudo
informa: constatamos que o isolador, que se encontrava parcialmente preso ao
suporte metlico, foi colocado de forma invertida, isto , com a extremidade que
deveria estar posicionada para baixo, posicionada para o lado de cima. O mesmo
tambm estava fraturado.A percia tambm constatou fragmento do isolador,
proveniente de sua parte inferior no cho, junto ao meio fio. Considerando a
sujidade aderida ao fragmento, afirma que o mesmo no cara ali no dia do
acidente.
Descrio do acidente
O sistema de compartilhamento em postes permite uma extensa srie de
configuraes possveis para as redes de eletricidade, telefonia, de iluminao
pblica e televiso a cabo. Seguidamente, normativas tcnicas, como as de
distanciamento mnimo de segurana das redes de telefonia das redes de alta e
baixa tenso eltricas, no so cumpridas. A presena e a disposio, muitas vezes
irregular, dos componentes dos diversos subsistemas existentes, pode dificultar,
ou mesmo impedir, a visualizao e a caracterizao de determinadas condies
de risco existentes em redes areas. Horas antes do evento em anlise, atravs de
sistema 0800, operado pelo call center de empresa terceirizada pela contratan-
te, a empresa contratada recebe demanda acerca de inativao de linhas telefni-
cas na regio do evento. Esta informao conferida e remetida ordem de servi-
o para a empresa contratada. Essa obrigada a cumprir metas de qualidade e
produtividade em servios de telefonia, de natureza contratual, estabelecidas pela
agncia reguladora dos servios e pela empresa contratante, com base em indica-
dores. Entre estes est a determinao de tempos mximos de atendimento para
reparos em redes telefnicas, tanto para assinantes residenciais quanto no-
residenciais. O no-atendimento satisfatrio destes indicadores implica impacto
268
Figura 1: Local de ocorrncia do acidente, no dia do evento. Foto colhida e cedida pela empresa
contratada
na remunerao paga s empresas contratadas. No dia 17 de setembro de 2004, o

Sr. B, cabista I, lotado no setor de manuteno de cabos, recebe incumbncia, via
sua caixa postal telefnica, relativa ao saneamento desta condio de inativao
de telefones. O trabalhador inspeciona o armrio A, localizado na esquina de
duas ruas. Usualmente o trabalho de instalao e reparao em rede de telefonia
realizado de forma isolada. Naquele dia, no entanto, identifica possibilidade de
ocorrncia de problemas na rede primria area. Por telefone, solicita ao seu
supervisor (fiscal de rede), Sr. C, a presena de um colega cabista. O Sr A
chamado para auxiliar na resoluo do problema. Este, conforme documento
Controle de Atividade Externa por Exceo, perodo de 16/7/2004 a 16/8/
2004, est submetido a um regime de horas-extras freqentes. Muitas vezes sua
jornada extraordinria de trabalho no registrada. especializado no atendi-
mento de ocorrncias ligadas ao furto de cabos telefnicos. O Sr. A havia atendi-
do uma ocorrncia de emergncia s 3h24min da manh do mesmo dia 17/9/
2004. Chega em seu veculo de trabalho e conversa com o Sr. C. Ambos ingres-
sam no veculo e inspecionam a rede area. O Sr. A constata que a caixa plstica,
tipo TTR, estava pingando gua, o que poderia mostrar a presena de umidade
em sua rea interna. A umidade poderia estar entre as causas do emudecimento
de telefones da regio. A caixa TTR encontra-se a aproximadamente 1,2m (dis-
tncia horizontal) do poste de madeira, o que impede o uso do mesmo como
apoio da escada. O Sr. A estaciona o veculo. Retira do mesmo seu material de
trabalho: bolsa com utilidades, capacete, cinto de segurana e talabarte. O Sr. A
reconhecido como um bom empregado, sempre cuidadoso no uso de equipa-
mentos de proteo individual e ferramentas de trabalho. Retira tambm uma
escada extensvel, em laminado de fibra de vidro, com 7m de extenso.
A instruo de segurana do trabalho para trabalhos em rede area e subterr-
269
Figura 2: Croquis cedido pela empresa, constante no documento Relatrio Inicial de Investigao de
Acidente do Trabalho, elaborado por profissional contratado pela empresa contratada, permite viso
do sistema de fixao do cabo telefnico ao poste
nea, existente na empresa contratada, geral e abriga apenas 21 linhas, para am-
bos os procedimentos. Esta instruo transfere aos trabalhadores encarregados
de operaes de instalao e reparao, que executam atividades em rede area, a
responsabilidade pela verificao da existncia de situaes como energizao
acidental, fios desencapados, postes com rachaduras ou base podre e outras defi-
cincias. A percepo pelo acidentado de que o isolador cermico est quebrado,
nas condies de execuo da atividade, no possvel a nvel do solo, por estar
encoberto pelo suporte SIR. Se confirmada a afirmao da percia do DC de que
o suporte teria sido colocado de forma invertida, isto , com a extremidade que
deveria estar posicionada para baixo posicionada para cima, no seria possvel
verificar a ausncia do contrapino de segurana. No existe procedimento
operacional especfico para o tipo de operao que est sendo realizada pelo Sr.
A. No oferecida, pelas empresas envolvidas, qualquer outra forma de execu-
o desta tarefa diferente da utilizada pelo Sr. A e outros cabistas da empresa.
No existe programa de manuteno, preventiva e/ou preditiva, sob superviso
de profissional habilitado, dos componentes do sistema areo de telefonia. As
manutenes realizadas tm um carter basicamente curativo, isto , as panes so
saneadas na medida de sua interferncia na qualidade do servio telefnico pres-
tado. Mesmo panes que possam caracterizar risco de acidentes, como a ausncia
de contrapinos de segurana nos suportes dos cabos, no possuem programa espe-
cfico de manuteno preventiva.
O Sr. A apia a parte superior da escada na primeira cordoalha, no sentido da
calada para a rua, e sua base na calada. O significativo movimento de veculos,
existente na rua, torna a colocao da escada no outro sentido uma alternativa
arriscada, mesmo com o uso de cones de sinalizao. O conjunto suporte e isola-
270
Figura 3: Viso do isolador de porcelana, tipo castanha, quebrado, com oxidao de elementos,
indicando estar h algum tempo neste estado. Informao prestada por assessoria da empresa
contratante, hiptese reforada pelo encontro de pedao da castanha no cho, parcialmente coberto
por terra. Foto colhida e cedida pela empresa
dor cermico est posicionado no lado do poste voltado para a rua. O isolador
est quebrado. O sentido do apoio da escada provoca o surgimento de um esfor-
o mecnico adicional horizontal sobre o conjunto suporte e isolador. O suporte
est com o pino de bloqueio do deslocamento do cabo sem o contrapino de
segurana. O orifcio para passagem do contrapino apresenta sujidades, indican-
do estar neste estado h um tempo significativo. Este contrapino um elemento
metlico esbelto, com espessura de poucos milmetros, que permite fcil confor-
mao. Estas caractersticas permitem que seja colocado ou retirado com facili-
dade. Este contrapino de segurana tambm pode sofrer a ao do tempo ou de
esforos mecnicos, que podem inativar sua funo como elemento de seguran-
a. O Relatrio Inicial de Investigao de Acidente do Trabalho, elaborado por
assessoria em SST contratada, com logotipo da empresa contratante, informa
que existem outros postes na regio com pinos de suportes, semelhantes ao en-
volvido no acidente, sem o contrapino de segurana. O Sr. A inicia a subida pela
escada no intuito de alcanar a caixa plstica, tipo TTR, em questo. Este movi-
mento provoca vibraes na estrutura de apoio da escada (cordoalha e elementos
de fixao). Ao atingir a altura de trabalho, inicia um movimento para a coloca-
o do talabarte do cinto de segurana. Neste momento, a cordoalha solta-se do
suporte do isolador de cermica do poste mais prximo e baixa para aproximada-
mente 1,5m do solo, fazendo com que a escada, onde est o acidentado, realize
um movimento pendular (tipo gangorra). O Sr. A sofre queda, caindo abraado
com sua escada de trabalho sobre o asfalto, a uma distncia aproximada de 2,50m
do meio-fio da calada. Primeiramente atingida a regio lateral da cabea, so-
frendo a vtima trauma e hemorragia crnio-enceflica. Seu colega, Sr. B, tenta
271
Figura 4: Suporte SIR envolvido no acidente, com inclinao aproximada de 45. O pino de sustenta-
o da castanha no possua trava de segurana (contra-pino). Foto colhida e cedida pela empresa
socorr-lo. H uma espera de aproximadamente 10min at a chegada do veculo

que o conduz ao hospital, onde o bito do Sr. A constatado.

na gnese do evento. A classificao utilizada parte da metodologia de anlise
desses eventos adotada pelo MTE, dentro do SFIT. Os fatores causais so apre-
sentados em ordem lgica de atuao:
a) Hiptese: aumento de presso por produtividade. A empresa contratante,

cumprindo ou no demanda do rgo regulador do sistema de telecomunicaes,
diretamente responsvel por sistema de avaliao de qualidade e produtividade
que pode submeter trabalhadores, especialmente os que executam atividades
operacionais em suas contratadas, a permanente presso de tempo e produtivida-
de. reconhecida a capacidade deste fator de impactar ritmos, procedimentos,
prticas e a jornada de trabalho. Conforme constatado pela Inspeo do Traba-
lho em diversos depoimentos, esta presso traz bvios reflexos negativos nas
questes de sade e segurana. Constatamos que esta hiptese, slida e consis-
tente, no est sendo sequer admitida pelas empresas responsveis. Na ausncia
de avaliao especfica, alicerada em conceitos ergonmicos reconhecidos, esta
situao pode levar invisibilidade de suas conseqncias. Por sua gravidade e
complexidade, a avaliao detalhada do impacto deste sistema de metas e indica-
dores sobre a sade e segurana dos trabalhadores dever ser elaborada por pro-
fissionais com experincia neste campo. No entanto, com base em elementos j
272
Figura 5: Cinto de segurana e talabarte utilizados pelo acidentado.

Foto colhida e cedida pela empresa
constatados, tal condio conflita com o item 17.6.3, alnea a, da NR 17 do

MTE;
b) Falha na elaborao de projeto. A empresa contratante apresentou um con-

junto de documentos: croquis, plantas baixas do sistema de posteao da regio
onde ocorreu o acidente e o detalhamento de projeto de redes de telefonia. Nes-
tes, esto discriminados: caractersticas gerais dos postes utilizados, especificao
das cargas admissveis nos postes, caractersticas gerais de linhas urbanas e rurais,
alongadores de postes, aspectos gerais de proteo mecnica da rede de distribui-
o (onde est definida a tenso horizontal, H, como funo do peso do cabo) e
tenso inicial (Ho, cuja definio leva em conta os seguintes elementos: peso do
cabo, tipo da cordoalha, comprimento do lance, comprimento til do poste, car-
ga nominal do poste, altura mnima da flecha ao solo e atuao da temperatura ou
vento). Constatamos que, em nenhum momento, o conjunto de documentos,
que poderamos denominar como anteprojeto, leva em considerao os esforos
estticos e dinmicos decorrentes do uso da cordoalha como apoio para escadas
manuais. Tambm no so parmetros do anteprojeto fenmenos como os efei-
tos das vibraes sobre o sistema cordoalha e cabos decorrentes deste uso. So
tambm ignorados os resultados decorrentes da aplicao destes esforos em
elementos perifricos, como o suporte SIR, envolvido no acidente. Este conjun-
to de falhas na concepo do conjunto apresentado, levam a uma situao de
extrema fragilidade do sistema para utilizao como apoio de escadas ou qualquer
outro elemento similar, entrando em conflito com o disposto nos itens 18.12.5.5,
alnea b, e 18.13.1 da NR 18 do MTE;
273
Figura 6: Algumas possibilidades de realizao de atividades, com razovel confiabilidade, em rede

area eltrica e de telefonia, com utilizao de veculos dotados de plataformas elevatrias projetadas
para uso humano
c) Meio de acesso temporrio inadequado segurana. A empresa contratante

permite que os trabalhadores de suas contratadas executem atividades em rede
area, com potencial risco de queda, com utilizao de escada de mo extensvel
simplesmente apoiada em cordoalha de ao do sistema de fixao dos seus cabos
telefnicos. Este sistema (cordoalhas, cabos telefnicos e elementos de fixao e
contrapinamento), conforme demonstrado no item anterior, no foram concebi-
dos, projetados e dimensionados para uso como sistema de apoio para uma ativi-
dade humana. Todo e qualquer elemento utilizado para este fim, mesmo para
trabalho temporrio, deve ser dotado de elementos que garantam sua estabilida-
de, conforme normas tcnicas vigentes. A continuidade deste procedimento im-
plica permanente condio de risco grave e iminente para a integridade fsica dos
trabalhadores encarregados de operaes de manuteno e instalao em rede
area de telefonia, com risco de quedas e projeo de pessoas e materiais sobre
transeuntes, em conflito com o disposto no item 18.13.1 da NR 18 do MTE;
d) Tarefa mal concebida. A prescrio de tarefas de instalao e reparo de

caixas TTR e outros elementos presentes em redes areas de telefonia, com esca-
das de mo apoiadas em estrutura no-concebida e projetada para este fim,
conceitualmente precria, podendo induzir ocorrncia de novos e graves aci-
dentes. As empresas (contratante e contratada) devem repensar estas atividades,
saneando as condies de risco apontadas. Esto disponveis meios tcnicos mais
seguros para a realizao deste tipo de atividade, como a utilizao de veculos
equipados com plataformas de trabalho especialmente concebidas para movi-
mentao vertical de pessoas. A atual situao est em conflito com o disposto
no item 18.12.5.6, alnea b a escada de mo deve ser fixada nos pisos inferi-
274
Figura 7: Uso de sistema trava-quedas individual para trabalho em postes
or e superior ou ser dotada de dispositivo que impea seu escorregamento e

item 18.13.1 da NR 18 do MTE;
e) Modo operatrio inadequado segurana/perigoso. Na forma j relatada,

o modo de realizao das operaes em tela na rede area de telefonia, especial-
mente aquelas que implicam uso do sistema cordoalha e cabos como apoio, no
contempla requisitos mnimos de confiabilidade e segurana, conflito com o item
18.13.1 da NR 18 do MTE;
f) Realizao de horas-extras. A empresa contratada submeteu o acidentado a

jornadas extraordinrias de trabalho, situao agravada pela adoo de sistema
que dificulta o seu registro e fiscalizao. A submisso a jornadas de trabalho
ilegais e antifisiolgicas somente pode ser caracterizada mediante o cruzamento
de depoimentos e outros documentos, como folhas de pagamento, registros de
controle (entrada e sada) de veculos e controle de atividade externa por exceo.
A tese de que o acidentado exercia atividades ligadas reparao de linhas furta-
das, em condies emergenciais, em nenhuma hiptese justifica o descumpri-
mento da lei. Claro conflito com o artigo 59, caput, da CLT;
g) Exigidade de intervalo entre jornadas. A empresa contratada submeteu o

acidentado ao atendimento de ocorrncia de emergncia s 3h24min, na manh
do mesmo dia do acidente. Em associao ao regime de horas extraordinrias a
que era submetido o acidentado, e ainda com indcios de no-cumprimento do
275
descanso semanal obrigatrio, pode ter contribudo para a gerao de condio

de estresse fsico e mental e conseqente reduo do estado de viglia do aciden-
tado e de seus colegas. Condio em conflito com o artigo 66 da CLT;
h) Falta ou inadequao de anlise de risco da tarefa. As empresas contratada

e contratante deixaram de realizar anlises que antecipassem e reconhecessem os
bvios riscos presentes nas atividades desenvolvidas pelo acidentado, ou as reali-
zaram de forma inconsistente. Saliente-se que a contratada mantm poltica de
segurana e sade no trabalho, na qual um dos efeitos constatados a alta rotati-
vidade dos componentes de seu SESMT. Tal condio pode explicar parcela da
inconsistncia e descontinuidade das aes de preveno de acidentes. Esta con-
dio conflita com o disposto no item 4.1 da NR 4 do MTE;
i) Procedimentos de segurana do trabalho inexistentes ou inadequados. A

empresa contratada apresentou documento Procedimento de Segurana do Tra-
balho para Trabalhos em Rede Area e Subterrnea, composto por exatas 21
linhas. Sob o subttulo responsabilidades, est elencado o rol de alegadas obri-
gaes gerais dos trabalhadores, envolvendo exclusivamente fatores de natureza
comportamental. Preliminarmente, constata-se que estas obrigaes generalistas
de forma alguma trazem procedimentos minimamente satisfatrios para possibi-
litar a interveno humana no sistema tcnico em tela, complexo e sujeito a vari-
aes que fogem da governabilidade dos trabalhadores. A conduta da contratada,
no mnimo tolerada pela contratante, limita-se ao desenvolvimento de procedi-
mentos e prescries de trabalho no-consistentes, baseados exclusivamente em
propor mudanas comportamentais para os operadores. Tais prescries so ima-
ginadas como soluo para as dificuldades cotidianas, fenmeno denominado
por alguns autores de procedimentalizao. Tal conduta traz resultados trgi-
cos em perdas de vidas humanas, com baixo impacto no saneamento, mesmo
parcial, dos riscos ocupacionais existentes. A empresa contratante apresentou
documento Trabalho em Rede Telefnica Area mais consistente que o anteri-
or, mas que no prev procedimentos para a especfica condio do acidente. A
extrema complexidade do sistema scio-tcnico em que estavam inseridas as ta-
refas e atribuies do Sr. A e, por extenso, de seus colegas da rea de telefonia,
exigiriam poltica de segurana e sade mais efetiva das empresas envolvidas, na qual
estaria includa a elaborao de procedimentos operacionais abrangentes, exeqveis
e eficazes. No momento, os procedimentos apresentados traduzem, nica e exclusi-
vamente, uma tentativa frgil de exportao de responsabilidades, pelos riscos nas
atividades de telefonia, das empresas para os trabalhadores. H claro conflito com o
disposto no item 1.7, alneas a, b e c da NR 1 do MTE;
j) Ausncia/insuficincia de treinamento. Conforme tambm verificamos du-

rante esta anlise, o treinamento proporcionado aos trabalhadores pela empresa
276
contratada segue uma linha anloga ao descrito para os procedimentos

operacionais. Destinam-se mais a cumprir obrigaes legais e contratuais do que
a proporcionar slida capacitao para trabalho em telefonia. Mesmo inconsis-
tente, constatamos que o treinamento de atualizao do acidentado estava atrasado
cerca de trs meses, conflito com o disposto no item 18.28.1 da NR 18 do MTE;
k) Falta/indisponibilidade de materiais/acessrios para execuo das ativida-

des. Conforme j relatado, as empresas envolvidas no disponibilizaram ao aci-
dentado meios seguros para o acesso vertical sua rea de trabalho, mesmo es-
tando perfeitamente disponvel tecnologia para a execuo destas atividades com
segurana, conflito com o disposto no item 18.13.1 da NR 18 do MTE;
l) Tolerncia da empresa ao descumprimento de normas de segurana. Du-

rante o processo de investigao, constatamos que o apoio das escadas de mo na
cordoalha de sustentao dos cabos telefnicos, prtica freqente. J a percep-
o e importncia da adio de esforos adicionais sobre este sistema de apoio,
praticamente ignorada pelas empresas. Para mero efeito dialtico, mesmo consi-
derando-se como verdadeiras as afirmaes da empresa contratada de que seus
cabistas seriam orientados a no apoiar a escada de forma a adicionar esforos
sobre a fiao, constatamos que esta no mantm qualquer sistema eficaz se su-
perviso desta suposta determinao. Dois elementos sustentam a tese: a maioria
das atividades de reparao executada de forma isolada e h uma explcita pos-
tura de transferncia da responsabilidade de identificao dos riscos do sistema
scio-tcnico em pauta para os trabalhadores. Se a empresa formalmente deter-
mina, no fiscaliza, tolerando o seu descumprimento. Conflito com o disposto
no item 1.7, alneas a e c da NR 1 do MTE;
m) Material deteriorado e/ou defeituoso. O isolador de cermica, componen-

te do elemento de fixao da cordoalha, estava quebrado e com o pino de fixao
sem o seu contrapino de segurana. Relatrio inicial de investigao no s confir-
ma esse fato como afirma a existncia de outros suportes, inclusive prximos ao local
do acidente, sem o contrapino de segurana. Afirma-se textualmente ocorrer chance
de novo acidente, conflito com o item 18.13.1 da NR 18 do MTE;
n) Fadiga/diminuio do estado de viglia. Mesmo diante da sonegao de

informaes referentes jornada de trabalho do acidentado, foram levantados
elementos que permitem afirmar que este estava submetido a um regime de ho-
ras extras freqentes, tendo inclusive atendido uma chamada de emergncia s
3h24min da manh do mesmo dia. Esta condio inequivocamente indutora de
fadiga fsica e mental incompatvel com a atividade da vtima, predispondo
ocorrncia de acidentes e doenas ligadas ocupao do indivduo, entrando em
conflito com os artigos 59 e 66 da CLT;
277
o) Ausncia de manuteno preventiva. A interveno do acidentado ocorreu

em sistema no-submetido programa de manuteno preventiva, definida como
aquela realizada de modo programado e rotineiro, buscando garantir a conserva-
o e o perfeito funcionamento dos componentes do sistema. Conforme j rela-
tado, as aes das empresas envolvidas limitam-se manuteno curativa do sis-
tema, no podendo ser caracterizadas como de preveno. Da mesma forma,
poderamos afirmar tambm a ausncia de manuteno preditiva do sistema, isto
, aquela realizada com a utilizao de elementos mensurveis externos que pos-
sam no s caracterizar o estado interno de um equipamento, mas tambm pre-
ver a sua tendncia de evoluo. Podem ser levadas em conta estimativas de vida
til de componentes do sistema, independentemente da existncia de sinais e
indcios de desgaste e falhas. Apenas para exemplificao, os suportes e isolado-
res dos cabos telefnicos deveriam ser substitudos de forma programada, medi-
ante especificao dos fabricantes, e sob a superviso de tcnicos habilitados, o
que no feito. Frise-se ainda que estes componentes esto submetidos a condi-
es climticas extremas.

rabalho
A situao encontrada pela Inspeo do Trabalho durante as inspees leva-
ram caracterizao de situao de risco grave e iminente para a integridade
fsica dos trabalhadores, resultando na interdio das operaes de instalao e
manuteno de rede area de telefonia, com o trabalhador executando interven-
o com uso de escada apoiada sobre a cordoalha de apoio do cabo telefnico,
em nome da empresa contratante, no mbito do estado do Rio Grande do Sul.
Esta interdio somente ser levantada com o saneamento das condies de ris-
co. Ressalta-se ainda a lavratura de autos de infrao contra a empresa contrata-
da, por descumprimento de preceito legal vigente:
a) Auto de infrao, por no manter SESMT dimensionado de acordo com o

nmero de empregados, conflito com o item 4.2.5.2 da NR 4;
b) Auto de infrao, por no adquirir equipamentos de proteo individual

adequados ao risco de cada atividade, no caso, uso de luvas dieltricas para Cabistas
e Instaladores, conflito com o item 6.6.1, alnea a da NR 6;
c) Auto de infrao por prorrogar a jornada normal de trabalho do Sr. A alm

do limite de 2 horas dirias, sem qualquer justificativa legal, conflito com artigo
59 caput da CLT.
Foram tambm lavrados os seguintes autos de infrao contra a empresa con-

tratante:
278
a) Auto de infrao por prorrogar a jornada normal de trabalho de seus empre-

gados alm do limite de 2 horas dirias, sem qualquer justificativa legal, conflito com
artigo 59 caput da CLT;
b) Auto de infrao por deixar de conceder um perodo mnimo de 11 horas

para descanso, entre duas jornadas de trabalho consecutivas, conflito com artigo
66 da CLT.
No tocante ao acidente, a empresa contratada foi tambm formalmente noti-

ficada, atravs de termo de notificao, a:
a) Prazo de 30 dias: apresentar estudo ergonmico para avaliao, por profis-

sionais com experincia neste campo, do impacto, nas questes de sade e segu-
rana no trabalho, do seu sistema de avaliao de qualidade e produtividade em
servios de instalao e reparao em redes de telefonia, especialmente os que
executam atividades operacionais em suas contratadas, sob permanente presso
de tempo e produtividade, segundo tens 17.1.2 e 17.6.3, alnea a, da NR 17 do
MTE.
Conduta das Empresas Envolvidas

Em relao ao acidente, a conduta adotada pela empresa contratada foi a
realizao de relatrios de investigao, identificados como Relatrio de Inves-
tigao e Anlise de Acidente e Relatrio Detalhado e Conclusivo (5 dias teis).
Em ambos, as causas organizacionais e gerenciais envolvidas no foram mencio-
nadas. O primeiro, embora identifique uma condio abaixo do padro no lo-
cal, classifica como causa nica do acidente o posicionamento da escada de
maneira errada (calada/rua), forando o conjunto cabo/cordoalha e conse-
qente ato inseguro da vtima. Em seu campo de descrio da causa do aciden-
te, afirma: alm disso (a vtima) no observou as anomalias existentes no con-
junto suporte SIR. No entanto, conforme o laudo do DC, o isolador foi coloca-
do de forma invertida. Esta posio impossibilita que o operador tivesse qual-
quer possibilidade de visualizar e constatar a ausncia do contrapino de seguran-
a. O segundo, embora auto intitulando-se como conclusivo, no apresentou con-
cluso, limitando-se a descrever o acidente. Preliminarmente, constata-se postura
comumente encontrada em anlises elaboradas por profissionais ligados s em-
presas: a identificao de culpados, e no procurar as causas para os acidentes do
trabalho. Neste caso, os relatrios apresentados seguem a regra geral. Apontam a
vtima como culpada pelo evento que a vitimou. Apresentam somente fatores
causais do acidente prximos leso, obviamente ligados a comportamentos dos
trabalhadores. Ressalve-se que estes so, em sua quase totalidade, comportamen-
tos rotineiros e tolerados pelas empresas. Tambm so ignoradas algumas infor-
maes, como a posio invertida do suporte SIR. Diante do superficial carter
279
adotado, as medidas de preveno, preconizadas neste tipo de documento, limitam-

se a tentar corrigir supostos comportamentos inseguros (conduta talvez inserida
dentro de estratgias de defesa contra lides judiciais). Esta percepo gerou, como
nica linha adotada pelas empresas para a preveno de novos eventos, a proposta
de incremento em treinamentos, palestras e atividades correlatas. Esto omitidos os
fatores causais atinentes forma como o trabalho est organizado e suas prticas
gerenciais, que reconhecidamente precarizam a execuo destas atividades. sabida
a fragilidade de medidas de segurana baseadas exclusivamente em mudanas no
comportamento dos indivduos. Cumpre tambm lembrar a extrema fragilidade
institucional de organismos internos s empresas de preveno de acidentes e doen-
as ocupacionais. O SESMT formado por empregados, sujeitos demisso
imotivada. A empresa contratada mantm poltica de alta rotatividade de seu SESMT.
Concluso
o Sr. A ocorreu em funo da ao de uma rede de fatores causais identificados
neste trabalho. Estes fatores so, em sua totalidade, decorrentes de atos ou omis-
ses das empresas contratante e contratada, sendo inclusive apontadas situaes
de no-cumprimento de preceitos bsicos de segurana e sade constantes na
legislao vigente, em especial das NRs 1, 4, 6, 17 e 18 do MTE. Registre-se
tambm a tentativa de culpabilizao da vtima pelo evento, que viceja em todo o
processo investigativo promovido pela empresa. No h respaldo tcnico-legal, e
especialmente tico, para este tipo de iniciativa, que em nada contribui para a
preveno de acidentes em nosso pas.
280
28. ACIDENTE DO TRABALHO FFAATAL DURANTE O FECHAMENTO

FECHAMENTO
DE TTAMP
AMP
AMPAA DE ESCOTILHA EM NA
ESCOTILHA VIO MERCANTE
NAVIO

Natureza da atividade principal: transporte por navegao interior de carga,
intermunicipal, interestadual e e internacional, exceto travessia
Nmero de trabalhadores: mais de 50

Nome: Sr. A
Sexo: masculino
Idade: 47 anos
Funo: marinheiro de convs
Admisso: 22/7/2005
bito: 22/12/2006
Introduo
O fluvirio (Sr. A), marinheiro de convs em navio mercante, no dia 22 de
dezembro de 2006, caiu de uma passarela da embarcao onde trabalhava (cha-
ta), projetando-se nas guas do rio, vindo a falecer. Aps a queda, foi acionado o
Corpo de Bombeiros. O corpo foi encontrado no mesmo dia.
Descrio do acidente
A barcaa graneleira no-propulsada (chata) estava fixada no costado de bom-
bordo de outra embarcao. Ambas descarregavam clnquer, matria prima para
a produo de cimento.
Na ocasio, a faina consistia em fechar a ltima tampa de escotilha do poro.
Este fechamento feito manualmente por dois marinheiros, os quais tracionam a
tampa atravs de duas cordas fixadas uma em cada lado. A tampa divide-se em
281
vrios segmentos de fibra de vidro que se encaixam em sistema macho e fmea.

Tracionadas, deslizam atravs de roldanas sobre trilhos at o seu fechamento.
O empregador informou Auditoria Fiscal do Trabalho que a corda tracionada
pela vtima tem cerca de um metro de comprimento e que deve ter rompido ou
soltado de seu ponto de fixao tampa. A corda e suas partes no foram mais
encontradas. Tambm informou que os pedidos de material para marinhagem
so realizados atravs de um pedido interno de material, e que as cordas so
compradas em rolos, sendo cortadas conforme as necessidades de cada trabalho.
O empregado encontrava-se de p sobre uma passarela lateral, logo acima do
convs principal, a qual tem um guarda-corpo. Acreditam que a corda deve ter-se
desprendido da tampa e em continuidade a vtima passado sobre o guarda-corpo,
seguindo-se uma batida no convs e a queda na gua.
O Sr. B foi a testemunha mais prxima da ocorrncia, informando que naque-
le momento trabalhava no rebocador, o qual seria usado para tracionar a chata,
ento j descarregada. Para finalizar o trabalho na chata restava apenas o fecha-
mento de um poro. Viu quando o empregado caiu na gua, mas no viu como
ocorreu o acidente. Acredita, porm, que o colega tenha passado, como em cam-
balhota, sobre o guarda-corpo da passarela, e tenha batido no convs logo abai-
xo, antes de projetar-se no rio. O Sr. B deu alarme e atirou bias. Como o corpo
estava desaparecido, iniciou-se a sua procura. Aps, surgiram vestes e o capacete.
Pelo que acredita, a vtima caiu desacordada. Salientou que o fato desenrolou-se
de forma muito rpida. No viu se a corda arrebentou ou soltou-se da tampa.
Aludiu que a empresa mantm cabos novos e incomodam a favor da segurana.
Por exemplo, a CIPA e os tcnicos fornecem EPIs e cobram pela segurana.

Os depoimentos do conta de que a empresa fornece coletes salva-vidas para
os trabalhos em conveses e com risco de queda, obrigando-os a us-los. Porm, o
trabalhador vitimado no estava usando-o.
Por outra senda, com relao tampa de escotilha de poro, a empresa aludiu
que o esforo medido para seu fechamento de 110kgf, com duas pessoas
puxando a corda (conforme veremos com mais detalhes no tpico seguinte).
Aqui deve ser alertado que a medida realizada foi da fora necessria (trao)
para que o movimento da tampa ocorresse. Tracionada a corda por um, dois ou
muitos, a fora total ser a mesma (110kgf), apenas dividida entre tantos quantos
a puxem.
No sabido como o trabalhador caiu na gua, se a corda rompeu-se ou
soltou-se, se ele bateu ou no com a cabea no convs principal, ou como o
corpo transpassou a proteo (guarda-corpo) existente entre o ponto de trabalho
e o beirado do navio. Ele estava s. Ningum viu como ocorreu o acidente. To-
dos os depoimentos, tanto de colegas de trabalho quanto de representantes da
empresa, so absolutos neste sentido.
282
De qualquer forma, o esforo medido, 110kgf, muito superior ao mximo

permitido pelo Art. 198 da CLT:
de 60kg o peso mximo que um empregado pode remover individualmen-

te, ressalvadas as disposies especiais reativas ao trabalho do menor e da
mulher.
O tripulante fazia grande esforo, posto que, mesmo estando numa passarela
dotada de guarda-corpo, subitamente passou pelo mesmo e caiu ngua.

rabalho
Inicialmente, foi solicitada a apresentao do j referido pedido interno de
material e da nota fiscal de compra, ambos referentes corda que estava sendo
tracionada pela vtima quando do acidente. Tambm foi solicitada cpia do regis-
tro de empregado, da Caderneta de Inscrio e Registro (CIR) na Diretoria de
Portos e Costas (DPC) da Marinha do Brasil, ordens de servio sobre uso de
EPIs, bem como comprovaes de cursos ou treinamentos das funes que a
vtima exercia.
Aps a verificao destes documentos, a empresa foi notificada para apresentar:
a) Laudo tcnico acompanhado por ART, realizado por engenheiro mecnico,

informando a fora (kgf) necessria para fechar as tampas de poro, desde a
posio totalmente aberta. As medidas devero ser realizadas de modo a espelhar
a fora mxima de trao exercida pela tripulao para o fechamento das tampas,
conforme mtodo e ngulos de trao usualmente empregados por estes tripu-
lantes;
b) Laudo tcnico, realizado por instituio reconhecida para tal fim, apresen-
tando a carga mxima de ruptura suportada por uma corda de nylon de pole-
gada de dimetro, corda esta com a mesma procedncia daquela constante na
nota fiscal apresentada a esta fiscalizao.
A empresa tambm foi notificada: a protocolar a anlise ergonmica dos tra-

balhos desenvolvidos pelos tripulantes, atendendo a NR 17; a no permitir que o
esforo fsico exigido nas tarefas das tripulaes seja incompatvel com a capaci-
dade fsica dos trabalhadores; a executar atividades que exijam grandes esforos
atravs de meios mecnicos, eltricos ou humanos, respeitados os limites da le-
gislao.
Atendendo s solicitaes da Auditoria Fiscal do Trabalho, a empresa mostrou:
a) Pedido de material;
283
b) Nota fiscal em que se v a citao de corda de nylon polegada, seguido

de seus valores para o rolo de 200m;
c) Registro de empregado e CIR na DPC, demonstrando regularidade;
d) Relatrio do acidente fatal realizado pela empresa;
e) Ocorrncia policial;
f) Comprovantes de cursos ministrados pela Marinha do Brasil, como por exem-

plo, o de qualificao como marinheiro fluvial, funo que efetivamente exercia;
g) Ordem de servio contendo descrio das atividades, riscos de acidentes e

medidas de preveno e controle, assinada pela vtima, na qual constava, dentre
outros EPIs, a obrigatoriedade do uso de colete salva-vidas.
Adiante e atendendo a notificao sobre laudos tcnicos, a empresa protocolou

nesta SRTE, os laudos solicitados, a saber:
a) Laudo Tcnico, no qual a empresa demonstra a realizao de uma simula-

o observando-se a mesma situao geral de quando ocorreu o acidente fatal
com um dos tripulantes. Atravs de um dinammetro, o documento demonstra
que a fora de trao necessria para fechar a tampa de 110kgf;
b) Teste de Carga em Corda de Nylon Ensaio Uniaxial de Trao, conforme

certificado. Nele foi realizado um teste de trao para verificar a resistncia me-
cnica de ruptura de uma corda, tipo cabo de nylon torcido de polegada de
dimetro. O valor obtido foi de 950kgf . Pelo que declarou a empresa e est
constante neste laudo, a corda ensaiada foi retirada da mesma partida daquela
usada quando ocorreu o acidente. A fora apresentada pelo ensaio de ruptura
mostrou um valor que em muito supera a fora necessria e exercida naquele
ponto para mover a tampa, 110kgf, conforme o laudo apresentado.
A empresa foi autuada por permitir que uma tarefa fosse executada com es-
foro fsico superior capacidade de fora do trabalhador, conforme o Art. 198
da CLT.
Concluso
mas de segurana e medicina do trabalho: respeito ao mximo esforo permitido
individualmente e uso de colete salva-vidas aprovado pela DPC/Marinha do Brasil.
284

AL,, ENVOLVENDO
ENVOLVENDO
ADOLESCENTE
ADOLESCENTE,, DURANTE SERVIOS DE LA VAGEM AUT
LAV OMO
AUTOMOTIV
TIVAA
OMOTIV

Natureza da atividade principal: estacionamento de veculos

Nome: A
Sexo: masculino
Idade: 17 anos
Admisso: sem registro na data do acidente
bito: 3/7/2007
Observao: A empresa foi constituda aps o acidente, de forma a possibi-

litar o registro dos empregados, inclusive do falecido.
Introduo
O acidente ocorreu na data de 3/7/2003, aproximadamente s 11h45min,
cerca de 3h aps o incio da jornada de trabalho, em uma rampa de lavagem de
veculos (altura aproximada de 90cm), estruturada em alvenaria. A rampa isola-
da das demais dependncia por paredes laterais e posterior revestida de azulejos
cermicos (Figura 1).
Descrio do acidente
Ao manobrar um veculo, a fim de posicion-lo sobre a rampa de lavagem, um
trabalhador, o Sr. B, sem Carteira Nacional de Habilitao, acelerou demais o
veculo; no conseguindo fre-lo, ultrapassou o limite da rampa, caiu com o roda-
285
Figura 1: Vista do local do acidente
do da frente, prensando a vtima contra a parede posterior do setor de lavagem.

A vtima foi resgatada e encaminhada a um hospital do municpio, onde faleceu
em decorrncia de hemorragia interna consecutiva mltipla fragmentao he-
ptica, conforme laudo de necropsia. O motorista alegou falta de freios. O res-
ponsvel pela empresa alegou que o motorista era somente lavador e no estava
autorizado a manobrar veculos.

Considerando as informaes coletadas, quando da inspeo no local do si-
nistro, pelo depoimento de testemunha e pela anlise dos documentos apresenta-
dos pela empresa, podemos concluir que o acidente ocorreu em funo da ao
de uma rede de fatores causais, em mtua interao, descritos a seguir:
a) Uso de veculo motorizado por operador no-habilitado: o motorista no

possua habilitao legal para conduzir veculos automotores, no estando, tecni-
camente, qualificado para realizar tal operao.
b) Falha na seleo de pessoal: Responsvel pela empresa alegou que o moto-

rista era somente lavador e no estava autorizado a manobrar veculos. Em locais
que realizam atividade semelhante, os lavadores manobram veculos, portanto,
seria aconselhvel que a empresa adotasse como requisito para seleo, o candi-
dato possuir habilitao.
c) Falhas na coordenao entre membros de uma mesma equipe e ausncia de

treinamento: Se fosse necessrio auxlio de outro empregado para posicionar o
carro na rampa, este deveria posicionar-se na lateral da mesma, onde seria mais
bem visualizado pelo motorista e no ficaria na rota do veculo. Tambm, poderia ser
colocado espelho, na parede posterior ,para o condutor observar o final da rampa.
286
Figura 2: Vista do local do acidente final da rampa
d) Falha ambiental: poderia ter sido instalado, no final da rampa, um final de

curso para impedir a queda de veculos.
Observa-se, ento, que estes fatores decorrem, em sua totalidade, de aes/

omisses dos empregadores, estando estas em conflito com as disposies legais
vigentes, especialmente a NR 1 do MTE.

rabalho
Trata-se da primeira ao fiscal na empresa. A mesma foi notificada para:
a) Regularizao da empresa (constituio da personalidade jurdica);
b) Registro dos dois empregados;
c) Recolhimento do FGTS;
d) Exame mdico;
e) Emisso de CAT.
287
Concluso
A preservao da vida de um trabalhador com apenas 17 anos deixou de ocor-
rer por absoluta omisso do empregador. Este acidente fatal, ora analisado, seria
perfeitamente evitvel se medidas de proteo coletivas e individuais tivessem
sido oportunamente adotadas pela empresa.
288

DE PISO COM SOL VENTE E ENCERADEIRA
SOLVENTE

Natureza da atividade principal: atividades de limpeza em prdios e domiclio

Primeiro acidentado: Sra. A Terceiro acidentado: Sra. C
Sexo: feminino Sexo: feminino
Funo: auxiliar de limpeza Funo: auxiliar de limpeza
Admisso: 2/2/2004 Admisso: 20/5/2002
Segundo acidentado: Sr. B Quarto acidentado: Sra. D

Sexo: masculino Sexo: feminino
Funo: supervisor operacional Funo: auxiliar de limpeza
Admisso: 1/11/2002 Admisso: 2/5/2002
bito: 1/5/2006 bito: 6 meses aps o acidente
Introduo
Para instruo do presente relatrio, foi realizada inspeo no local do aciden-
te; investigadas as condies de segurana na execuo de atividades na limpeza
do piso da sala de metalizao e aplicao de verniz; verificados equipamentos e
energias utilizadas; solicitada anlise dos possveis produtos qumicos utilizados
na limpeza do piso, equipamentos de proteo individual e coletivo, documentos
289
relativos s NRs e entrevistas com diversos trabalhadores.

A empresa contratante desenvolve suas atividades na fabricao de perfis para
acabamento de mveis, fitas de borda, puxadores e demais segmentos de produ-
tos base de plstico.
O pavilho onde ocorreu o sinistro constitudo de alvenaria e estrutura me-
tlica, a qual utilizada para fixao das telhas aluzinco. No seu interior, entre
outras, est localizada uma sala, cuja atividade consiste na metalizao de plstico
e aplicao de verniz.
A sala tem as dimenses de 11mx4,5m, (rea aproximada de 50m) e consti-
tuda de alvenaria, revestida de lajotas no piso e na parede frontal entrada. O
teto revestido de material de PVC. Possui duas portas, uma janela fixa de vidro,
quatro janelas revestidas de filtro (cuja finalidade evitar a entrada de poeira que
possa prejudicar a qualidade do produto), uma cabine de aplicao de verniz e
equipamentos utilizados na metalizao do plstico. A sala possui sistema de
exausto onde os equipamentos somente entram em funcionamento com as por-
tas fechadas e a exausto, em funcionamento, de modo que nenhuma poeira
venha a se depositar sobre as peas metalizadas, o que poderia comprometer sua
qualidade.
A empresa principal contratou empresa prestadora de servios para realizar
limpeza da sua fbrica, como j havia feito em outras de suas unidades.
Para acerto do servio, previamente, o Sr. B e a Sra. E (supervisores da empre-
sa contratada) percorreram as dependncias onde deveriam ser realizados os ser-
vios de limpeza, acompanhados dos Srs. F e G, empregados da empresa contra-
tante.
Descrio do acidente
No dia do acidente, 1/5/2006, feriado nacional, a contratante aproveitou a
paralisao das suas atividades de rotina para manuteno (com equipe prpria) e
limpeza, atravs da contratada.
s 7h30min, o Sr. H, com outros colegas da manuteno, todos funcionrios
da contratante, se dirigiram s dependncias da empresa para executarem os di-
versos servios de manuteno, passando a exercer suas atividades sem a presen-
a da equipe de limpeza.
s 8h5min, o Sr. I, vigilante terceirizado da empresa contratante, recebeu em
seu posto de trabalho um veculo da empresa contratada com 9 trabalhadores e 2
supervisores, alm de bombonas, enceradeira, rodos, EPIs e utenslios de limpe-
za. O objetivo do grupo era realizar a limpeza na empresa contratante. Como no
havia recebido ordem para permitir o acesso, solicitou que o grupo esperasse at
haver um contato com a pessoa responsvel para tal autorizao.
Aps liberada a execuo dos servios, em torno das 10h, encontrava-se o Sr.
H fazendo manuteno em um equipamento da sala de pintura, quando, nesta
mesma sala, a equipe da contratada entrou para efetuar os servios de limpeza.
290
Figura 1: Sala de metalizao e aplicao de verniz aps a exploso
Passado algum tempo, quando a limpeza do piso estava quase concluda, a Sra. E,
supervisora da empresa contratada, percebendo um encrostamento mais resis-
tente no piso, perguntou ao Sr. H se havia acetona para remoo do excesso de
tinta. O Sr. H se dirigiu sala de armazenamento de solventes e pegou 1,5 litros
de diluente acondicionado em um recipiente plstico e retornou sala de pintura,
entregando-o para a Sra. E, que verteu parte do produto na tinta encrostada,
friccionando com a vassoura, a fim de elimin-la. Como a mancha de tinta foi se
diluindo, a Sra. E verteu o restante do diluente no piso, completando a limpeza.
s 10h20min, o Sr. I, durante sua ronda, prximo porta da empresa contra-
tante, percebeu um forte odor de solvente. Dirigiu-se Sra. E questionando a
origem do forte odor, obtendo como resposta que era acetona que estava sendo
usada na limpeza. O Sr. I prosseguiu sua ronda.
s 11h30min, o Sr. H, em seu trabalho de manuteno, percebeu que a equipe
da empresa contratada havia deixado as instalaes da contratante. A referida
equipe retornou empresa contratante s 13h30min.
Durante a tarde, foi desligada a energia eltrica para que uma equipe de manu-
teno pudesse efetuar a troca da fiao localizada sobre o forro da sala de meta-
lizao. O Sr. H, que necessitava fazer um furo na parede da referida sala para dar
passagem a um duto, procurou um cabo para conexo de energia mais afastado
do local de trabalho. Quando estava terminando o furo, sua ltima tarefa nesta
sala, percebeu que a equipe de limpeza chegou para desenvolver suas atividades;
retirou-se, ento, com seu equipamento.
Em torno das 15h, quase todo o trabalho de limpeza estava concludo, restan-
do apenas o piso da sala de metalizao. As Sras. A, C e D e o Sr. B se dedicavam
ao trmino desta tarefa, enquanto os demais membros da equipe da empresa
contratada preparavam os equipamentos para o encerramento das atividades.
Segundo as informaes da Sra. C, devido ao piso estar muito encrostado de tinta
291
Figura 2: Enceradeira aps a exploso
e as tentativas de sua remoo com esptula serem infrutferas, a Sra. D foi bus-
car acetona com um balde, retirada de um tambor com torneirinha, em um local
nas dependncias da empresa contratante. Enquanto isso, o Sr. B providenciou
um cabo longo para poder acionar a enceradeira, pois no havia eletricidade na
sala. Providenciados os meios, a Sra. D despejava com o balde a acetona no cho,
o Sr. B passava a enceradeira para soltar a tinta e a Sra. A (mais no centro da sala)
puxava com o rodo, em direo ao ralo, os resduos resultantes da limpeza. Como
o cho se encontrava muito escorregadio, a Sra. C ficou prxima porta, perce-
bendo que saa fascas da enceradeira. No momento em que o Sr. B desligou a
enceradeira, por volta das 15h45min, ocorreu uma forte exploso e fogo.
O Sr. I, ouvindo a exploso, correu at a sala de metalizao. Percebendo o fogo,
pegou um extintor de incndio e passou a combater o fogo e a socorrer as vtimas.
O Sr. H e seus colegas de manuteno, que estavam em outro prdio, ao
perceberem o fato, tambm se dirigiram para o local. Encontraram as vtimas
ainda conscientes, com queimaduras pelo corpo, e passaram a socorr-las. Em
seguida foi acionado o SAMU para o encaminhamento das vtimas ao hospital.

O acidente ocorreu devido concentrao de vapor de acetona em um ambi-
ente sem ventilao, na presena de atrito e energia eltrica proveniente da
enceradeira, ocasionando violenta exploso. As causas provveis que deram ori-
gem ao acidente so:
a) Apesar de a contratante afirmar que no cedeu ou permitiu o uso de ne-

nhum de seus insumos (produtos qumicos), alegando que, no contrato de limpe-
za, a empresa contratada deveria fornecer a mo-de-obra e os materiais para
trabalho, o depoimento do Sr. H, empregado de manuteno da contratante,
292
Figura 3: Recipientes com solventes utilizados na limpeza, coletados aps a exploso e

analisados em laboratrio
admitindo ter fornecido 1,5 litros de diluente oriundo da sala de armazenamento

de solvente da contratante, para a Sra. E, supervisora da contratada, evidencia
um descontrole no acesso sala de lquidos inflamveis;
b) A contratada alega que no trabalha com lquidos inflamveis, e que o uso

do solvente base de acetona foi sugesto da contratante, sendo, inclusive, j
utilizado em operaes de limpeza em outras unidades;
c) Para um melhor esclarecimento, solicitamos a anlise qumica do produto

que estava sendo utilizado no momento do acidente (Figuras 3 e 4 da coleta do
rescaldo). O relatrio de ensaio, emitido por laboratrio, afirma a presena de
acetona (66,2%) e de tolueno (14,4%) no vasilhame queimado;
d) Os dados obtidos pelo laboratrio so compatveis com os inflamveis

presentes na sala de armazenamento de solventes da empresa contratante, tal
como MSOLV-260 e diluente, ambos com percentuais elevados de acetona, con-
forme informaes do fabricante;
e) A empresa contratante no possua SESMT, em desacordo com a NR 4 do

MTE;
f) Tambm no possua nenhum empregado designado ou mesmo com trei-

namento, conforme o previsto pela NR 5 do MTE, concorrendo assim para
inexistncia de procedimentos de segurana e identificao e controle de riscos;
g) Desconhecimento, por parte da equipe de limpeza, dos riscos de formao

de atmosferas explosivas;
293
Figura 4: Recipiente encontrado no interior da sala de metalizao aps a exploso contendo

produto base de acetona (conforme anlise de laboratrio), utilizado pelos empregados da empresa
contratada
h) Acesso no controlado sala de armazenamento de solventes, por parte da

empresa contratante;
i) Apesar de estarem sendo realizados servios de manuteno na empresa

contratante por seus empregados, esta no supervisionou tais operaes. No caso
de superviso das atividades de manuteno, por parte do Tcnico de Segurana,
poderia ter sido identificado o uso de produto qumico base de acetona, devido
ao seu baixo limiar e caracterstico odor, suspendendo de imediato a atividade;
j) A sala onde ocorreu o acidente no tinha ventilao natural, e seu mecanis-

mo de exausto mecnica estava inoperante por falta de energia eltrica no local;
k) Utilizao de produto inflamvel e altamente voltil, base de acetona,

com vapor mais pesado do que o ar, o que faz com que se espalhe sobre o piso e
forme mistura explosiva com o ar;
l) Utilizao de fonte de ignio (enceradeira) com lquido inflamvel (acetona).
Tambm constatamos as seguintes infraes:
a) A empresa contratante no controlou o acesso sala de inflamveis, uma

vez que a Sra. D, empregada da contratada, obteve na referida sala produto qu-
mico base de acetona, que seria utilizado para a limpeza de encrostamento de
tinta no piso da sala de metalizao, na quantidade que achasse necessria para a
tarefa, utilizando balde. A conduta da empresa contratada, tolerada pela empresa
contratante, exps empregados a uma situao de grave e iminente risco inte-
294
gridade fsica, em desacordo com o que reza a NR 1 do MTE e o artigo l57,

inciso I, da CLT.
b) A contratada j havia utilizado acetona em outras unidades da contratante.

Conhecedora dos riscos, esta ltima consentia que seus empregados utilizassem a
acetona na retirada de encrostamentos de tinta, no tomando nenhuma atitude
tcnica vivel para proibir e substituir a acetona por outro produto no inflam-
vel. Tal atitude exps os empregados a um risco potencial de acidente, em desa-
cordo com a NR 1 no item 1.7 alnea c inciso II, da Portaria 06 de 09/3/1983,
e artigo 157, inciso I, da CLT.
c) A empresa principal, que contratou outra para prestar servios de limpeza

no piso de sua fbrica, deixou de estender e supervisionar, atravs do seu SESMT,
as atividades executadas pelos trabalhadores da contratada, em desacordo com o
disposto na NR 4 do MTE e artigo 162 da CLT.
d) Ausncia/insuficincia de treinamento. No oramento apresentado pela

contratada contratante encontramos no seu item 2: Nossos funcionrios esto
habilitados e treinados a exercerem a funo, bem como estaro devidamente
uniformizados e identificados. O referido treinamento demonstrou-se precrio,
visto que os supervisores (Sr. B e Sra. E) consentiram, mas efetuaram a limpeza
do piso da sala de metalizao usando produto qumico base de acetona, de alta
volatilidade e inflamvel, despejando o produto com balde no interior da sala
sem ventilao, passando a enceradeira eltrica para retirar o encrostamento de
tinta. Verifica-se, assim, o despreparo, a falta de conhecimento dos riscos ineren-
tes atividade, falta de meios para preveno e de procedimentos operacionais
adequados, em desacordo com o previsto na NR 1 do MTE.
e) Ausncia de SESMT e de empregado designado para CIPA na empresa

contratada, em desacordo com as NRs 4 e 5, no seu item 5.6.4, ambas do MTE.

rabalho
As situaes encontradas, durante as inspees, levaram lavratura de autos
de infrao contra a empresa contratada por deixar de informar aos trabalhado-
res os riscos a que esto submetidos, os meios para preveni-los, os procedimen-
tos a serem adotados e por deixar de contratar tcnico em segurana do trabalho,
a fim de promover a sade e proteger a integridade dos trabalhadores.
Concluso
O acidente do trabalho seria facilmente evitvel, se a empresa contratada man-
tivesse SESMT e empregado designado e com treinamento para CIPA e para os
supervisores que contratam e vistoriam previamente os servios a serem execu-
295
tados. Se a empresa tivesse informado aos seus empregados e supervisores os

riscos a que estariam submetidos ao utilizarem a acetona (lquido altamente infla-
mvel e voltil) em um recinto sem ventilao, com concentrao de vapores em
condio explosiva, manuseando enceradeira eltrica, certamente o acidente do
trabalho no ocorreria. Planejando e providenciando os meios adequados para
que seus trabalhadores executassem com segurana suas atividades laborais, a
empresa contratada deixaria de exp-los a riscos desnecessrios.
Por outro lado, a empresa contratante tambm poderia ter evitado a tragdia
atravs da adoo de simples medidas como a extenso e superviso, por meio de
seu SESMT, de todo o ciclo de trabalho da equipe de limpeza contratada (inclu-
sive os prprios trabalhadores), no fornecendo solvente, para ser usado na lim-
peza, sem antes analisar a possibilidade de utilizao de outros produtos no
inflamveis e volteis. Deveria, tambm, adotar medidas necessrias e suficientes
para manter o ambiente de trabalho em segurana, no permitindo o acesso de
empregados da contratada na sala de armazenamento de produtos inflamveis
sem o devido acompanhamento por pessoa com conhecimento dos riscos da-
quele ambiente laboral.
296
31. ACIDENTE DO TRABALHO FFAATAL DURANTE OBRA DE

ESCA
ESCAVVAO E IMPLANTAO DE SISTEMA DE ESGO
IMPLANTAO ESGOTTO
SANITRIO

Natureza da atividade principal: administrao pblica em geral

Sexo: masculino
Idade: 55 anos
Funo: auxiliar de topografia
Admisso: 8/9/2005
bito: 20/6/2007

Sexo: masculino
Idade: 53 anos
Funo: operrio
Admisso: 8/9/2005
bito: no ocorreu.
Introduo
Estavam sendo feitas obras de implantao do sistema de esgoto sanit-
rio, atravs das ruas do municpio, desde 2 de maio de 2007. Na data do
acidente, j haviam sido realizados 400m da obra de esgoto cloacal e 240m de
esgoto pluvial.
297
Figura 1: Vista do local do acidente
Descrio do acidente
Segundo informaes colhidas no local, onde hoje existe a rua em que ocor-
reu o acidente, embora o terreno seja visivelmente seco e estvel, existia um
crrego que foi aterrado. A abertura das valas variava de acordo com o terreno e
com o projeto. Em alguns lugares (terrenos mais instveis), eram colocadas esco-
ras, aps anlise dos mesmos pelo engenheiro e o topgrafo.
No entanto, no local do acidente, tais escoras no foram colocadas por ser o
terreno julgado estvel e por serem valas de menor profundidade (entre 1,60m a
1,80m). Os taludes, pelo mesmo motivo, quase no possuam inclinao. Porm,
como refere a concluso da sindicncia aberta pelo rgo pblico para apurao
dos fatos do acidente, a precipitao pluviomtrica, ocorrida nos perodos que
antecederam a retomada das atividades, deixaram o solo saturado. O material reti-
rado da vala era colocado ao lado da mesma, a uma distncia aproximada de 1m da
abertura.
O acidente ocorreu por volta das 17h do dia 20/6/2007, quando concluam-
se apenas servios topogrficos na obra, com aproximadamente 10 pessoas no
local. Naquele momento, no estava chovendo. Dentro da vala encontravam-se
os Srs. A (agachado, fazendo o cravamento da estaca), B (segurando a rgua de
nvel) e C (saindo da vala aps alcanar outra estaca para o Sr. A). Houve o
desmoronamento de duas placas de material argiloso abaixo da borda do talude,
de aproximadamente 2,5 a 3m de comprimento, 1,40m de largura, e 25 a 30cm de
espessura. A parte superior do talude, com largura aproximada de 40cm, perma-
neceu intacta.
O Sr. A foi atingido no trax pela placa, a qual prensou sua cabea contra a
parede da vala. O Sr. B ficou soterrado pela placa at a altura da cintura, sendo
atingido pela rgua na cabea, boca e mo. Ambos foram socorridos de imediato
e levados para um centro de atendimento de sade. Segundo o mdico socorrista,
298
Figura 2: Detalhe da vala onde ocorreu o acidente
o Sr. A chegou com vida, mas logo faleceu. O Sr. B foi levado, posteriormen-
te, ao hospital, onde recebeu nove pontos no superclio esquerdo. Os traba-
lhadores estavam utilizando luvas de raspa de couro e botas de borracha.
No existia programa para controle das condies de segurana ou programa
de treinamento, apenas os trabalhadores recebiam alertas do topgrafo sobre
os riscos da atividade.
Normalmente feita a escavao e a retirada do material com retro-escavadeira,
arredondando-se as bordas com a meia-concha da mesma, nivelado o terre-
no, colocada areia na base e instalado o cano de esgoto e fechada a abertura. Os
trabalhadores utilizam botas de borracha e luvas de raspa de couro.
Em sntese, o acidente ocorreu em uma vala, ao longo de uma rua para sane-
amento cloacal de aproximadamente 1,70m de profundidade, 12m de compri-
mento e 70cm de largura, aberta atravs de retro-escavadeiras, sem escoras e com
pouca ou nenhuma inclinao de taludes, com entrada e sada de trabalhadores
atravs de rampas. Teve como causa imediata a queda de placa de material argilo-
so com comprimento de 2,5 a 3m, largura de 1,40m e espessura de 25cm. O
acidente causou o bito do Sr. A por traumatismo por esmagamento (leso con-
tundente de cabea e trax), envolvendo outras combinaes de regies do cor-
po. O segundo acidentado teve leso corto-contundente na regio periorbital
esquerda, alm de dor torcica ps-traumtica.
Segundo a certido de bito, a causa da morte do Sr. A foi fratura do 2 arco
costal direito com pneumotrax e asfixia secundria (sufocamento), o que foi
questionado pela comisso da sindicncia realizada pelo rgo pblico no senti-
do de que as vias areas superiores estivessem de pronto desobstrudas. No
procede tal questionamento, pois o termo sufocamento a inabilidade de atrair
ar para dentro dos pulmes. O sufocamento pode ser causado pelo engasgamento
de algum objeto, abafamento, estrangulamento, algum aperto no peito, ou parali-
299
Figura 3: Vista superior do local do acidente
sia dos msculos da respirao. O termo freqentemente usado como sinni-

mo de asfixia, mas, na verdade, o sufocamento derivado do latim, e asfixia
derivado da palavra grega que significa no palpita, sendo mais utilizada para
os efeitos de se privar os tecidos de oxignio. Assim, presume-se que o sufocamento
da vtima foi causado pela lateral do talude que desmoronou e pressionou seu
peito, impedindo-a de respirar.
Houve registro policial do acidente e a CAT foi enviada ao INSS.
Declarao das testemunhas

Nome: Sr. B
Sexo: masculino
Declarou, em 9 de julho de 2007, que trabalhava aproximadamente h dois
anos no rgo pblico, na atividade de auxiliar de topografia, coleta de lixo e
limpeza. Estava trabalhando na obra de saneamento desde o final de abril. No
recebeu treinamento, nem ordens de servio para execuo segura da atividade.
Recebeu apenas alerta para tomar cuidado. No dia do acidente, permaneceu das
8h s 12h na garagem do rgo pblico, devido ao mau tempo. s 13h30min,
iniciou a atividade de medio, juntamente com o topgrafo e mais dois colegas.
No dia do acidente, as mquinas no estavam operando, mas, normalmente,
feita a escavao e retirada do material com retroescavadeira, feito o nivelamento
do terreno, a colocao de areia na base, a instalao do cano de esgoto e o
fechamento da abertura. As aberturas tm aproximadamente 12m de compri-
mento, largura de 70cm e profundidade de 1,70 a 1,80m. Com a retro-escavadeira,
era inicialmente feita a vala, e posteriormente, com meia-concha, era feita a
retirada do material na parte superior da vala para arredondar as bordas. Na
oportunidade, os trabalhadores utilizavam botas de borracha e luvas de raspa de
couro. O Sr. B relata que o acidente ocorreu por volta das 17h. Estavam no
interior da vala o depoente, o Sr. A e o Sr. C, quando ocorreu o desmoronamento
300
Figura 4: Vista parcial do local do acidente
de duas placas enormes com aproximadamente 0,3m de espessura. No sabe

precisar o comprimento e a largura das placas, apenas que a placa que vitimou o
colega A, caiu inteira, enquanto que a placa que caiu sobre seu corpo primeiro
arriou e depois tombou. Com o desmoronamento, foi atingido na cabea, boca
e mo pela rgua, e pela placa, na altura dos quadris. Aps ser resgatado por dois
colegas, foi inicialmente levado para um centro de atendimento e, posteriormen-
te, para um hospital, onde levou 9 pontos no superclio esquerdo. Encontra-se
afastado do trabalho por recomendao mdica. Informa ainda que no tinha
ocorrido nenhum desmoronamento anteriormente e que o escoramento foi feito
em taludes prximos ao arroio e ginsio de esportes, devido ao aterro existente no
local.
Nome: Sr. D
Sexo: masculino
Declarou, em 9 de julho de 2007, que estavam realizando obra de saneamento
da rede de esgoto cloacal. Foram feitas algumas alteraes no projeto inicial, em
funo do solo instvel, prximo ao arroio. O local de acidente distante de
onde foram feitas as modificaes, logo, declara a testemunha, no houve influncia
destas no acidente.
Relata que estavam aproximadamente 10 pessoas no local, no momento do
acidente. Apenas servios topogrficos estavam sendo concludos. Permaneciam
no interior da vala o Sr. A, fazendo cravamento de estaca, o Sr. B, segurando a
rgua de nvel, e o Sr. C saindo da vala aps alcanar outra estaca pra o Sr. A. O
Sr. A estava agachado. A vala no possua escoramento. Informou que todas as
valas com mais de 1,80m so escoradas com chapas de maderit e escoras; para
profundidades inferiores feita uma anlise antes do incio da atividade, pelo
engenheiro e pelo topgrafo. Os taludes estavam levemente inclinados. Aps o
301
acidente, esta inclinao aumentou muito. O material retirado da escavao

colocado a uma distncia de 1m do local. Neste trabalho, so utilizadas duas
retro-escavadeiras. O Sr. D informou que as mquinas no estavam em funciona-
mento no momento do acidente. Nesta obra, trabalhavam 19 empregados. Infor-
ma que no existe programa para controle das condies de segurana ou pro-
grama de treinamento, mas os trabalhadores recebiam alerta do topgrafo sobre
os riscos da atividade. Informa que a causa do acidente foi a queda de uma placa
de material argiloso de aproximadamente 2,5 a 3m de comprimento, 1,40m de
largura e 25cm de espessura. A parte superior do talude, com largura aproximada
de 40cm, permaneceu intacta. Os trabalhadores estavam utilizando luvas de ras-
pas de couro e botas de borracha. A placa caiu sobre o trax e prensou a cabea
do Sr. A contra a parede da vala. O Sr. B tambm foi atingido, ficando soterrado
at a altura da cintura. Informa que o Sr. A chegou com vida ao hospital, confor-
me informao do mdico que o atendeu.

O acidente do trabalho ocorreu por inadequado gerenciamento da atividade e
falta de prvio e adequado estudo topogrfico do solo onde estavam sendo aber-
tas as valas para implantao do sistema de esgotamento sanitrio, o qual deveria
identificar a estrutura do solo, o ngulo dos taludes, as protees laterais destes,
as infiltraes, etc., como regulamentam as legislaes vigentes, inclusive a NBR
9814/1987, anexada nos autos da sindicncia interna realizada pelo rgo pbli-
co. A atividade tambm no foi adequadamente planejada, os riscos no foram
propriamente identificados e os trabalhadores no foram adequadamente capaci-
tados para a atividade. No foi feito monitoramento contnuo da estabilidade do
solo. No foi realizada a conveniente inclinao dos taludes e nem a adequada
estabilizao dos mesmos. Os trabalhadores no utilizavam capacetes de segu-
rana, apesar de trabalharem a cu aberto e dentro de valas.
302

rabalho
a) Falta de elaborao e implementao do PPRA, visando preservao da

sade e da integridade dos trabalhadores, por meio de antecipao, reconheci-
mento, avaliao e conseqente controle dos riscos ambientais existentes ou que
venham a existir no ambiente de trabalho, conforme estabelece o item 9.1.1 da
NR 9 e o artigo 157, inciso I da CLT;
b) Deixar de garantir a estabilidade por meio de estruturas dimensionadas

para este fim dos taludes instveis das escavaes com profundidade superior a
1,25m, conforme item 18.6.5 da NR 18 e art. 157 da CLT;
c) Deixar de fornecer treinamento admissional e peridico aos trabalhadores,

conforme item 18.28 e subitens da NR 18 c/c art. 157 da CLT.
Tambm foram lavrados diversos autos de infrao e proibidos os trabalhos

em valas at serem adotadas as medidas de prazo imediato relacionadas na noti-
ficao
Concluso
mas de segurana e medicina do trabalho.
303
304
32. ACIDENTE DO TRABALHO FFAATAL DURANTE COLHEIT

COLHEITAA
DE MILHO
Informaes sobre a propriedade rural

Natureza da atividade principal: cultivo de milho

Nome: Sr. A
Sexo: masculino
Idade: 54 anos
Funo: agricultor
Admisso: sem registro em carteira
bito: 30/1/2007
Introduo
O acidente ocorreu em uma pequena propriedade rural, onde a famlia traba-
lha e reside, localizada no interior do Rio Grande do Sul, no dia 30/1/2007. A
famlia dedica-se ao cultivo de milho. No galpo encontramos estacionadas uma
colheitadeira, plataformas e um trator, alm de um compressor de ar. As mqui-
nas e equipamentos estavam com as transmisses de fora desprotegidas (cardans
e correias) e o compressor no possua inspeo de segurana.
Descrio do acidente
Na tarde do dia do acidente, o Sr. A, acompanhado do adolescente B, estava
colhendo milho com uma colheitadeira, ano 1982, acoplada a uma plataforma de
milho. Por volta das 16h, o jovem B, enquanto nivelava o milho na caamba da
colheitadeira, escuta pedido de socorro do Sr. A. Ao verificar que a vtima estava
305
Figura 1: Plataforma de milho onde ocorreu o acidente
sendo prensada pelo caracol (rosca sem fim) da plataforma de milho, desligou
a chave de partida da colheitadeira. Imediatamente comunicou o ocorrido ao seu
tio, Sr. C. Esse e os Srs. D, E e F retiraram o Sr. A das ferragens da plataforma de
milho, em uma operao que demorou aproximadamente 30 minutos. O Sr. A
permaneceu consciente durante todo o tempo. Conduzido por familiares para
um hospital do municpio, foi transferido para a viatura do Corpo de Bombeiros
no trajeto. Faleceu logo aps a entrada no hospital. O auto de necropsia informa
que a morte foi causada por hemorragia interna e externa, consecutiva a trauma-
tismo de vsceras abdominais e vasos sanguneos da regio inguinal esquerda.

O acidente ocorreu devido falta de dispositivos de proteo que impeam o
contato do trabalhador com a rosca sem fim da plataforma de milho. Infelizmen-
te, quando da nossa inspeo, a colheitadeira tinha sido vendida, o que impossibi-
litou verificar se o acesso plataforma de milho poderia ter ocorrido pela colheita-
deira, bem como se a colheitadeira possua proteo contra quedas (guarda-cor-
po) ou se a proteo foi retirada.
O Sr. A trabalhava na atividade rural desde os 6 anos, operava mquinas e
implementos agrcolas desde os 14 anos e possua curso para operao de mqui-
nas agrcolas ministrado pelo SENAR. Como ningum presenciou o acidente,
no se pode afirmar que o Sr. A, ao inspecionar a plataforma de milho, teve seus
membros inferiores prensados pela rosca sem fim quando acessava a plataforma
pelas linhas de corte, se acessou a plataforma de milho pela colheitadeira ou se
caiu da colheitadeira devido a trepidao ou escorrego. O item 31.12. 9 da NR
31 do MTE estabelece que as mquinas e equipamentos, estacionrios ou no,
que possuem plataformas de trabalho, s devem ser utilizadas quando dotadas
escadas de acesso e dispositivos de proteo contra quedas.
306
Figura 2: Plataforma de milho nova sem proteo
a) Falta de proteo (guarda-corpo ou barreira) que impea a queda de traba-

lhadores da colheitadeira e o acesso plataforma de milho;
b) Falta de dispositivos de proteo das mquinas e equipamentos, que impe-

am o contato do trabalhador com suas partes mveis (cardans, correias, roscas
sem fim);
c) Falta de inspeo no vaso sob presso (cilindro do compressor de ar).

rabalho
a) Notificao para instalar proteo que impea a queda de trabalhadores da

colheitadeira e o acesso plataforma de milho, conforme estabelece o item 31.12.11
da NR 31;
b) Notificao para proteger as partes mveis (cardans, correias e roscas

sem fim) das mquinas e equipamentos, conforme estabelece o item 31.12.3
da NR 31;
c) Notificao para realizao de inspeo de segurana peridica no vaso sob

presso (cilindro do compressor), com emisso do respectivo relatrio de inspe-
o, conforme estabelecem os itens 13.10.3 e 13.10.7 da NR 13.
Concluso
O acidente do trabalho, ora analisado, seria evitvel se as medidas de prote-
o coletivas tivessem sido implementadas, conforme previsto nas normas de
307
Figura 3: Posio em que o Sr. A foi encontrado na plataforma de milho
Figura 4: Detalhe da posio em que o Sr. A foi encontrado prensado pela rosca sem fim da
plataforma de milho
segurana e medicina do trabalho. Devemos ressaltar, porm, que a famlia em

questo, formada por pessoas simples e com pouca educao formal e no
tinham conhecimento das normas de segurana e sade no trabalho. Desempe-
nhavam suas atividades segundo as orientaes recebidas de seus ascendentes.
308
33. ACIDENTE DO TRABALHO FFAATAL DURANTE RETIRAD

RETIRADAA
DE ARROZ DEPOSIT ADO EM TELHADO
DEPOSITADO
Informaes sobre o arrendatrio

Natureza da atividade principal: atividades de servios relacionados com a
agricultura

Nome: Sr. A
Sexo: masculino
Idade: 19 anos
Admisso: 1/02/2004
bito: 24/4/2004
Introduo
O acidente ocorreu em um armazm de gros. Conforme contrato de arren-
damento rural feito pela arrendadora com o arrendatrio, trata-se de uma instala-
o agroindustrial para secagem, armazenagem e beneficiamento de cereais,
construda sobre uma rea de 20ha.
O contrato de arrendamento rural, assinado em 13/1/2004, possui prazo de
5 anos, ficando o arrendatrio responsvel por quaisquer gravames ou litgios.
Para um melhor entendimento do acidente, transcrevemos abaixo as ativida-
des desenvolvidas em uma unidade de beneficiamento de gros: os caminhes
entram no armazm carregados com gros (no caso, arroz) e fazem o descarre-
gamento do produto, por gravidade, em moegas (depsitos de concreto para
recebimento de gros). Tambm por gravidade, os gros fluem da moega para
um elevador vertical (correia transportadora com canecas) e da para os secado-
309
Figura 1: Interior do armazm onde ocorreu o acidente. esquerda, silo e elevador de gros
res, peneiras ou silos, conforme necessrio (secagem, limpeza ou armazenamento).

A atividade do Sr. A, que trabalhava no local havia aproximadamente 3 meses,
consistia em auxiliar nos servios de secagem de arroz, executando eventualmen-
te outras atividades.
Fazendo uma destas atividades eventuais (retirada de arroz depositado no
telhado do armazm), foi vtima de acidente do trabalho fatal, ao cair de uma
altura aproximada de 10m, quando da quebra de telha de fibrocimento.
Descrio do acidente
Conforme informaes obtidas no local e termos de declaraes prestados na
Delegacia de Polcia, o acidente ocorreu no dia 24 de abril de 2004, quarta-feira,
s 11h horas da manh, em armazm de recebimento de gros.
O Sr. A designado para fazer a limpeza do arroz depositado no telhado do
armazm. A limpeza necessria devido a furo existente no transportador verti-
cal de gros. O Sr. A solicita ajuda ao colega B. a primeira vez que o Sr. B faz
este servio. Os dois empregados alcanam o telhado para iniciar o servio deter-
minado, subindo por duas escadas fixas localizadas na lateral do armazm.
As escadas no possuem guarda-corpo para proteo contra quedas, e os de-
graus de ferro esto quebrados ou enferrujados.
Os dois empregados calam tnis e no utilizam nenhum EPI ou EPC.
A movimentao dos empregados no telhado feita em cima de tbuas de
madeira com comprimento aproximado de 3m, largura de 15cm e espessura de
3cm. As tbuas possuem ns e esto expostas a intempries. Tambm so utiliza-
das para chegar ao topo do elevador de gros, quando necessria alguma manu-
teno. Como este servio feito com freqncia, as tbuas no so retiradas do
local quando da sua concluso.
Para chegar ao local onde o arroz est depositado e fazer sua coleta em sacos,
310
Figura 2: Escada tipo marinheiro, para acesso ao topo do silo existente na rea externa do armazm
necessrio deslocar as tbuas de madeira da posio prvia. As mesmas so

deslocadas com as mos e colocadas sobre os parafusos que fixam as telhas. As
telhas so de fibrocimento e possuem dimenses de 1,83m x 1,10m x 6mm. Os
dois empregados tomam cuidado para no pisar sobre as telhas.
Aps coletar a maior parte dos gros, o Sr. A sofre queda de uma altura apro-
ximada de 10m, ao lado de uma mureta existente na moega. A queda provocada
pela quebra de uma tbua e de uma telha de fibrocimento.
A morte constatada logo a seguir, em conseqncia de traumatismo crnio-
enceflico.
Fatores causais
O acidente do trabalho fatal ocorreu devido ao descumprimento das normas de
proteo ao trabalho, desde o momento da contratao do Sr. A pela arrendatria.
Evidncias, como o recolhimento do FGTS dos meses de fevereiro, maro e
abril de 2004, apenas em 25/5/2004, no-declarao da contratao do Sr. A no
CAGED e ausncia de assinatura da vtima no Livro de Registro de Empregados,
nos levam a concluir que o registro do empregado ocorreu aps a data do aciden-
te, apenas para atender notificao do MTE.
As NRs, da mesma forma, tambm no foram observadas. A no-realizao
de exames mdicos, antes de o trabalhador iniciar suas atividades, com emisso
do respectivo ASO, conforme estabelece o artigo 168, inciso I, da CLT e item
7.4.3.1 da NR 7 do MTE, o exame mdico admissional, dever ser realizado
311
Figura 3: Escada para acesso do topo do silo ao telhado do armazm
antes que o trabalhador assuma suas atividades, foi a primeira infrao na rea
de Segurana e Sade no Trabalho.
A esta se sucedeu a designao de dois trabalhadores para executar uma tarefa
para a qual no tinham conhecimento, sem informao sobre os riscos presentes
e os meios para prevenir e limitar tais riscos, conforme estabelece o artigo 157 da
CLT.
Art. 157. Cabe s empresas:

I cumprir e fazer cumprir as normas de segurana e medicina do trabalho;
II instruir os empregados, atravs de ordens de servio, quanto s precau-
es a tomar no sentido de evitar acidentes de trabalho ou doenas ocupacionais;
III - ....
Tambm estabelece o item 1.7 da NR 1 (Disposies Gerais):
Item 1.7 Cabe ao empregador:

a) cumprir e fazer cumprir as disposies legais e regulamentares sobre segu-
rana e medicina do trabalho;
b) elaborar ordens de servio sobre segurana e medicina do trabalho, dando
cincia aos empregados, com os seguintes objetivos:
I prevenir atos inseguros no desempenho do trabalho;
II - ....
c) informar aos trabalhadores:
I os riscos profissionais que possam originar-se nos ambientes de trabalho;
II os meios para prevenir e limitar tais riscos e as medidas adotadas pela
empresa;
III - ....
312
Figura 4: Tbua de madeira recolhida do local do acidente
J no acesso ao telhado, estava presente o risco de queda, uma vez que os

degraus das escadas estavam quebrados e/ou enferrujados. O risco de queda era
ainda maior devido ausncia de gaiola protetora na escada fixa, tipo marinheiro,
conforme estabelece o item 18.12.5.10 da NR 18 do MTE, e de corrimo na
escada para acesso do topo do silo ao telhado do armazm, conforme estabelece
o item 18.12.2 da mesma NR.
A utilizao de tbuas de madeira, para movimentao dos trabalhadores no
telhado, foi outra infrao cometida pela empresa. Na execuo de servios em
telhados, deve ser utilizada escada especfica para este fim. A escada de telhado,
colocada sobre telhas onduladas de fibrocimento apoiando-se em trs ondas (o
que melhora a distribuio de cargas e aumenta a estabilidade, quando pisadas
nas bordas), alm da instalao de cabo-guia de ao fixo estrutura da edificao
e o uso de cinto de segurana tipo pra-quedista, so medidas que evitariam a
ocorrncia do acidente ou minimizariam as suas conseqncias, conforme pre-
visto no item 18.18.1 da NR 18: para trabalhos em telhados devem ser usados
dispositivos que permitam a movimentao segura dos trabalhadores, sendo obri-
gatria a instalao de cabo-guia de ao, para fixao do cinto de segurana tipo
pra-quedista.
O empregador, no entanto, preferiu utilizar tbuas de madeira de 15cm de
largura, com ns e exposta permanentemente a intempries, j que no eram
retiradas aps o trmino de servios no telhado, contrariando o item 18.15.5 da
NR 18, que trata da utilizao de madeiras para estrutura e piso de andaimes: a
madeira para confeco de andaimes deve ser de boa qualidade, seca, sem apre-
sentar ns e rachaduras que comprometam a sua resistncia, sendo proibido o
uso de pintura que encubra imperfeies.
J o no fornecimento de EPI, no caso cinto de segurana tipo pra-quedista
para trabalhos a mais de 2m de altura em que haja risco de queda, contraria o
313
Figura 5: Local onde caiu o Sr. A
disposto no item 6.6 da NR 6 (EPI):
6.6.1 Cabe ao empregador quanto ao EPI:

a) adquirir o adequado ao risco de cada atividade;
b) exigir seu uso;
c) fornecer ao trabalhador somente o aprovado pelo rgo nacional compe-
tente em matria de segurana e sade no trabalho;
d) orientar o trabalhador sobre o uso adequado, guarda e conservao;
e) substituir imediatamente, quando danificado ou extraviado;
f) responsabilizar-se pela higienizao e manuteno peridica;
g) comunicar ao MTE qualquer irregularidade observada.
Aps a ocorrncia do acidente do trabalho, a empresa adquiriu cintos de segu-

rana tipo pra-quedista. No entanto, no encaminhou para a SRTE/RS, conforme
notificao emitida em 19/5/2004, as notas fiscais de aquisio de EPIs, nem os
comprovantes de entrega e os certificados de treinamento.

rabalho
A empresa foi notificada em 19/5/2004, data da inspeo, para apresentar
diversos documentos, e autuada por manter documentos sujeitos inspeo do
trabalho fora do local de trabalho.
314
Figura 6: Cintos de segurana adquiridos aps o acidente de trabalho
Concluso
Acidentes no so obra do acaso. So ocorrncias perfeitamente previsveis,
causadas por diversas aes ou omisses. No caso do acidente que vitimou o Sr.
A, houve diversas omisses, conforme relatado anteriormente.
O que espanta, neste caso, que outro empregado havia cado do mesmo
telhado havia menos de 30 dias, tambm devido quebra de uma telha. O Sr. C,
primeiro empregado a cair do telhado, caiu no outro lado do armazm, tendo a
sua queda amortecida pelos dutos e peneira existentes no interior do prdio. Dois
ou trs dias aps a ocorrncia do acidente, pediu demisso. Sua localizao no
foi possvel, uma vez que no chegou a ser registrado, e os colegas no possuam
o seu endereo.
O empregador, no entanto, mesmo aps este acidente, no adotou nenhuma
proteo contra risco de queda e determinou que outros empregados subissem
ao telhado e ficassem expostos ao mesmo risco.
A conseqncia foi a morte de um trabalhador com 19 anos, que se exps
involuntariamente a danos, sem o conhecimento da atividade e dos riscos, no
utilizando os equipamentos de proteo necessrios para trabalhar com segurana.
315
316

AL,, ENVOLVENDO
ENVOLVENDO
ADOLESCENTE
ADOLESCENTE,, DURANTE OPERAO DE CORTE DE RVORE

Natureza da atividade principal: cultivo de eucalipto

Nome: A
Sexo: masculino
Idade: 17 anos
Funo: servios Gerais
Admisso: 8/9/2004
bito: 3/11/2004
Introduo
A empresa onde ocorreu o acidente tem como atividade principal o corte de
rvores, extrao, desgalhamento, carregamento e transporte das toras at a em-
presa X, onde a madeira transformada em produto final.
A empresa desenvolve suas atividades em um reflorestamento pertencente
empresa X, com as seguintes etapas:
Corte da rvore: faz-se dois cortes ou talhos no tronco com a motosserra. O

primeiro, na retirada de uma cunha (num ngulo de 90 e a cerca de 1/4 a 1/
3 do dimetro), no lado onde se deseja que a rvore caia. O segundo corte
feito no lado oposto do tronco (cerca de cinco centmetros acima do corte em
V inicial), provocando a queda da rvore;
Extrao: as operaes de extrao so realizadas por arraste. A extrao
317
Figura 1: Esquema da realizao docorte
dividida em extrao mecanizada (com a utilizao de tratores) e no-mecani-

zada (com a utilizao de animais, como bois);
Desgalhamento: consiste na retirada dos galhos remanescentes ao corte da

rvore com a utilizao de machado, faco ou motosserra;
Carregamento e transporte: o carregamento est ligado ao transporte pri-

mrio ou principal. O transporte primrio feito no local do corte, no interior
do talho at a beira da estrada, e o transporte principal realizado da beira da
estrada at o ptio da empresa.
Descrio do acidente
Conforme depoimento colhido do operador de motosserra (Sr. B) e do enge-
nheiro florestal, investigao no local do acidente e entrevistas com funcionrios
do reflorestamento onde ocorreu o acidente, no dia 3/11/2004, s 17h10min, o
operador de motosserra (Sr. B) realizava seu trabalho habitual, cortando a ltima
rvore desta rea, com aproximadamente 18m de altura, em terreno que apresen-
tava inclinao. O Sr. B realizou o primeiro corte (em forma de cunha) no lado
onde desejava que a rvore casse. A projeo indicava que a rvore, na sua que-
da, alcanaria a estrada utilizada na circulao das mquinas, caminhes e empre-
gados, uma vez que a distncia entre ambas era de 15m. Durante o corte das
rvores, o grupo de trabalho, que geralmente formado por cinco pessoas, en-
contrava-se reunido junto rvore a ser abatida, a fim de executar suas atividades
aps a queda da mesma.
O Sr. B executou o segundo corte no lado oposto do tronco. Neste momento
visualizou a vtima caminhando pela referida estrada (contgua rea que estava
sendo realizada a derrubada de rvores) e gritou para que sasse da rea de queda
da rvore. O jovem foi atingido pela rvore, sofrendo traumatismo cerebral difuso
e leso por esmagamento do crnio, vindo a falecer.
318

So apontados os seguintes fatores que contriburam para o acidente em tela:
a) Queda da rvore projetando-se na estrada de circulao de mquinas, cami-

nhes e trabalhadores;
b) Falta de sinalizao e interdio de trnsito na rea delimitada para a queda

de rvores;
c) O corte tipo cunha (que d a direo da queda) no deveria ter sido proje-
tado para a rvore cair na estrada de circulao de mquinas, caminhes e traba-
lhadores, visto que a distncia entre a rvore at a estrada era de 15m, e o compri-
mento da rvore era de, aproximadamente, 18m;
d) Os trabalhadores no foram treinados quanto aos riscos de suas atividades,

aos meios de preveno e limitao e aos procedimentos operacionais lgicos de
segurana para o corte de rvore, tais como:
inclinao do tronco;
posio dos galhos;
distribuio da copa;
limpeza ao redor da rvore (rea de trabalho);
escolha da direo de tombamento;
localizao do companheiro de trabalho;
uso de tcnicas de corte apropriado;
velocidade e direo do vento;
observar quaisquer objeto que possam vir de cima (galhos);
observar o tamanho da rvore, dimetro, estado, posio em relao aos
demais trabalhadores.
319
Figura 3: EPI utilizado pela vtima
e) Falta de treinamento para o operador de motosserra, Sr. B;
f) Vtima de acidente do trabalho, adolescente com 17 anos, trabalhando em

atividade perigosa;
g) No-realizao, por parte do empregador, do exame mdico admissional

para a vtima de acidente do trabalho;
h) A vtima no foi treinada quanto aos riscos ocupacionais de suas atividades e

os meios para sua preveno, objetivando evitar acidentes do trabalho;
i) Inexistncia de um PPRA;
j) Deixar de constituir a CIPATR;
k) A empresa contratante X deixou de estender aos trabalhadores da contrata-

da a assistncia de seu SESMT, a fim de aplicar seus conhecimentos, orientar,
treinar, supervisionar os trabalhadores da contratada com o objetivo de prevenir
acidentes do trabalho e proibir o trabalho e o acesso de menores de idade (idade
inferior a dezoito anos) nas reas perigosas, no corte, extrao, desgalhamento e
transporte.

rabalho
A empresa contratada foi autuada:
a) por manter empregado com idade inferior a dezoito anos em atividades em

locais e servios perigosos;
320
Figura 4: Local do acidente
b) por no realizar exame mdico admissional para a vtima de acidente do

trabalho;
c) por deixar de informar aos trabalhadores os riscos inerentes s atividades,

os meios para prevenir tais riscos, os procedimentos operacionais lgicos de se-
gurana.
Foi notificada para:
a) Organizar e constituir a CIPATR;
b) Fornecer gratuitamente aos trabalhadores culos de segurana para os ope-

radores de motossserras, botas impermeveis com estrias e luvas adequadas s
atividades;
c) Treinar os operadores de mquinas com fora motriz prpria (Skider);
d) Trocar o cabo de ao e demais acessrios da mquina Skider, utilizados no

arraste das rvores derrubadas;
e) Implantar PPRA e PCMSO.
A empresa X foi autuada por deixar de estender a assistncia do seu SESMT

ao empregados da empresa contratada e por deixar de assegurar condies sufi-
cientes de conforto para os trabalhadores das empresas terceirizadas no que tan-
ge a realizao de suas refeies, uma vez que durante a fiscalizao no reflores-
tamento foram constatadas condies precrias para os trabalhadores realizarem
suas refeies.
321
Concluso
O acidente do trabalho, ora analisado, era previsvel e seria evitvel se as me-
didas de proteo, coletivas e individual, fossem adotadas pela empresa. Anali-
sando o plano de corte da rvore, com a execuo do corte tipo cunha, no lado
onde se deseja que a rvore caia, conhecendo a inclinao do tronco, a distribui-
o da copa, o tamanho da rvore, a velocidade e direo do vento, a posio dos
galhos e a inclinao do terreno, poderamos concluir que a rvore atingiria a
estrada onde circulam mquinas, caminhes e trabalhadores. Por outro lado, esta
estrada deveria estar delimitada e sinalizada, de modo a impedir tais movimenta-
es durante a derrubada das rvores. Outrossim, no corte em reas internas,
onde no h a possibilidade de se atingir as reas de circulao, mas sim outros
membros da equipe, deveria existir meio de controle eficaz para que toda equipe
envolvida estivesse fora da rea de risco, alm da sinalizao de advertncia antes
da derrubada, como um sinal sonoro, por exemplo.
322
35. ACIDENTE DO TRABALHO FFAATAL DURANTE INTERVALO

INTERVALO
DE REPOUSO E ALIMENT AO
ALIMENTAO

Natureza da atividade principal: fabricao de artefatos e produtos de concre-
to, cimento, fibrocimento, gesso e materiais.

Nome: Sr. A
Sexo: masculino
Idade: 48 anos
Funo: operador de concreto
Admisso: 15/6/2005
bito: 4/7/2006
Introduo
A empresa fabrica postes de concreto. O trabalho que era realizado pelo tra-
balhador falecido ocorria na rea de concretagem.
Descrio do acidente
O acidente ocorreu no dia 4/7/2005. Para a fabricao dos postes, o concreto
deve ser transportado desde a rea em que preparado at o local de concretagem.
Tal carregamento feito em carrinhos de mo, os quais, quando cheios, chegam
a pesar 200kg ou mais. O trajeto a ser percorrido a cu aberto, em terreno
irregular, e a uma distncia aproximada de 50 a 100m. necessrio o transporte
de, aproximadamente, dez carrinhos cheios de concreto por dia de trabalho, de-
pendendo da produo. Pode ser necessrio tambm o transporte de armaes
323
Figura 1: Local de trabalho da vtima
de metal, com pesos variveis (50 a 60kg), por um ou mais trabalhadores. O

concreto deve ser colocado em moldes, sobre suportes, dependendo do tipo e
formato do poste a ser fabricado. H exposio a rudo, umidade e a agentes
qumicos (concreto), e os trabalhadores permanecem todo o tempo em p.
Os prepostos da empresa, entre eles o encarregado do setor onde trabalhava
o Sr. A, informaram que o trabalhador foi encontrado morto aproximadamente
s 16h45min, na rea da caldeira. Esta rea era usada freqentemente como lugar
de descanso pelos trabalhadores, por ser coberta. Neste local, armazenada a
lenha. No dia da fiscalizao, no havia fumaa ou calor excessivo nessa rea,
havendo boa ventilao.
Fatores causais
A morte do Sr. A pode ter sido desencadeada pela atividade que desempenha-
va. Ou seja, o esforo fsico, que no caso era muito intenso, foi incompatvel com
suas condies cardiocirculatrias.
A repetio de esforos fsicos intensos, no decorrer do exerccio do trabalho
em condies agressivas, especialmente ao sistema cardiovascular do trabalha-
dor, indubitavelmente, representa concurso causal de circunstncia laborativa para
a ecloso do evento letal.
O trabalho braal, ao transportar em carrinho cargas pesadas com 200kg ou
mais, requer no seu desempenho um dispndio acentuado de energia fsica. Isso
coloca em sobrecarga o sistema cardiovascular, contribuindo para a etiopatogenia
dos distrbios vasculares ligados eventual molstia constitucional ou preexistente
do trabalhador, culminando ento com a sua morte.
importante salientar que o laudo de necropsia mostrou obstruo muito
severa das artrias coronrias (mais ou menos 90% da luz), bem como calcificao
dessas artrias. Com tal nvel de comprometimento coronrio, qualquer outro
324
Figura 2: Local onde a vtima foi encontrada morta
esforo fsico, mesmo pequeno, poderia tambm desencadear um evento fulminante.

A obstruo de coronrias, tal como a descrita no laudo de necropsia, no se
instala subitamente, mas est associada com processos crnicos (lentos e pro-
gressivos) de aterosclerose. A gnese dessa doena no est completamente escla-
recida, mas est associada com fatores de risco, entre os quais so conhecidos:
idade acima de 50 anos, sexo masculino, fumo, ingesto de lcool, hipertenso
arterial, diabete melito, altos nveis de gorduras circulantes no sangue, obesidade,
personalidade estressada, impacincia, estilo de alimentao, fatores genticos,
sedentarismo, esforo fsico, entre outros. Da mesma forma, sua manifestao
inicial pode ser a morte sbita, ou seja, no haver evidncia ou sintomatologia
prvia de doena cardaca isqumica.
A existncia de patologia prvia do trabalhador, extralaborativa, constante do
laudo de necropsia, no afasta e nem dilui o nexo etiolgico com o trabalho, pois
tal nexo pode ser aferido em razo da atividade profissional deste trabalhador
que laborava sob condies adversas, concorrentes para o agravamento de leses
cardacas pregressas.
O infarto agudo do miocrdio pode ser considerado doena relacionada ao
trabalho, do Grupo II da classificao de Schilling (doenas em que o trabalho
fator contributivo, mas no necessrio), na qual o fator de risco ocupacional seria
o ritmo de trabalho penoso (CID Z 56.3 do CID 10, dcima reviso). Vide Lista
de Doenas Relacionadas ao Trabalho, Portaria 1339/MS, de 18 de novembro de
1999.
O trabalho penoso, desenvolvido pelo empregado, pode ter precipitado o even-
to infarto agudo do miocrdio, agindo como fator de risco contributivo, mas no
necessrio.
As exposies a risco ergonmico (esforo fsico excessivo) e a outros riscos
(rudo etc) com controle inadequado, bem como outras irregularidades que fo-
325
ram objeto de de infrao e notificaes, podem ser consideradas omisses da

empresa, criando a penosidade do trabalho desenvolvido pelo empregado.

rabalho
Foram lavrados autos de infrao por:
a) Deixar de exigir uso de equipamento de proteco individual (item 6.6.1 b

da NR 6 do MTE, c/c artigo 166 da CLT): uma vez que se verificou, durante a
fiscalizao, que havia vrios trabalhadores expostos a rudo sem utilizarem pro-
tetor auricular; havia trabalhador realizando servios de solda sem mscara apropri-
ada;
b) Permitir que trabalhador realize esforo fsisco no transporte de cargas em

intensidade possvel de comprometer a sade (item 17.2.6 da NR 17 do MTE, c/
c artigo 157 da CLT): uma vez que os operadores de concretagem realizam tare-
fas de transporte de carrinhos com concreto com 200kg ou mais, em terreno
irregular, a cu aberto, vrias vezes por dia, bem como transporte de armaduras
para postes e permanecem em p todo o resto do tempo, consideramos tais tare-
fas estafantes e suscetveis de desencadear doenas osteoarticulares e outras;
c) Deixar de constituir SESMT (item 4.1 da NR 4 do MTE, c/c artigo 162 da

CLT): a empresa no tem mdico do trabalho e engenheiro de segurana entre
seus empregados, bem como no tem dois tcnicos de segurana, conforme de-
termina a NR 4 do MTE, considerando seu grau de risco e nmero de emprega-
dos. Da mesma forma, o nico tcnico de segurana que consta como seu em-
pregado, no cumpre jornada integral.
A empresa foi notificada a:
a) Fornecer EPI adequado ao risco, treinando e obrigando seu uso;
b) Realizar adequao ergonmica nas tarefas de carregamento de carrinhos

de cimento e demais atividades que exijam esforo fsico excessivo, utilizando
como parmetros a NR 17 do MTE;
c) Adequar prensa de espaador, de forma que o trabalhador no tenha que

elevar o brao esquerdo acima do ombro, nem haja acesso de partes da mo rea
de prensagem ou contato da mistura cimento-areia com a pele do trabalhador;
d) Proteger todas as polias, correias e outras partes mveis dos equipamentos;
e) Fazer constar riscos ergonmicos nos atestados de sade ocupacional e
326
considerar o risco no PCMSO, desenvolvendo aes especficas para avaliao de

sade de expostos a levantamento de peso;
f) Encaminhar trabalhador na prensa de espaador a mdico do trabalho.
A empresa teve interditados seus vasos sob presso (compressores de ar), por
falta de relatrio e inspeo de segurana realizada por profissional legalmente
habilitado. O laudo para levantamento da interdio, aps apresentao de docu-
mentao comprobatria da realizao da inspeo, foi emitido em 10/7/2006.
Concluso
O acidente do trabalho em tela retrata a ocorrncia de doena relacionada ao
trabalho, em que a atividade laborativa concausa importante para o desencadea-
mento de evento fatal, aps a realizao de esforo fsico intenso. Reveste-se de
importncia pela sua ocorrncia em trabalhador de 48 anos de idade, que foi
submetido avaliao clnica admissional, sendo emitido ASO com parecer apto
ao trabalho para exercer o cargo de operador de concreto. A inexistncia de
anlise do trabalho e a execuo de atividades que exigiam extenuante esforo
fsico no levantamento e no transporte de cargas, a reiterao do esforo durante
a jornada de trabalho, associados exposio a outros fatores de risco laborais,
refletem negligncias e omisses da empresa quanto preveno e preservao
da sade do trabalhador.
327
328
CAPTULO VI
CONSIDERAES FINAIS
luz das implicaes legais, sociais, tcnicas e ticas, temos a convico de

que a apresentao de relatrios de anlises de acidentes do trabalho fatais
constitui relevante testemunho para a sociedade.
Nessa abordagem, pretendemos revelar comunidade prevencionista, aos em-
pregadores, aos empregados, s instituies e demais atores sociais um recorte da
experincia dos Auditores-Fiscais do Trabalho no estado do Rio Grande do Sul.
No campo da segurana e sade do trabalhador, restaram evidentes os desafi-
os a enfrentar, especialmente no que concerne gerao de dados, otimizao
e articulao do fluxo de informaes interinstitucionais, aos sistemas de regis-
tro, consolidao, anlise e divulgao de dados e s questes ligadas ao planeja-
mento de polticas pblicas que gravitam em torno desse tema.
A vigilncia em sade, como uma atividade rotineira, requer a articulao das
bases de dados institucionais e setoriais, incluindo Sade, Previdncia Social, Minis-
trio do Trabalho e Emprego, Sindicatos, Universidades, IBGE, entre outras. A
dificuldade na construo de indicadores fidedignos de sade do trabalhador
corroboram a necessidade premente de ampliao de espaos de planejamento
relacionais.
Estratgias consistentes para a adoo de um modelo eficaz de ateno inte-
gral sade do trabalhador, pblico e privado, urbano e rural, formal e informal,
em nvel local, regional e nacional, requerem a superao de modelos individua-
lizados ou excludentes, pois a informao pblica, devendo sintonizar-se numa
verdadeira rede articulada, em que o primado do trabalho tenha como fulcro o
trabalhador.
A utilizao de estatsticas de mortalidade, como elemento de anlise da situ-
ao da sade do trabalhador, limitada devido s caractersticas dos sistemas de
informaes de mortalidade existentes no pas, em conseqncia da base territorial
de grandes reas geogrficas, do atraso na compilao sistemtica de dados em
relao ao momento do bito, do fluxo de informaes, da lgica individualizada
329
vigente de cada instituio e das dificuldades de articulao entre os setores en-

volvidos.
Deve-se enfatizar, por oportuno, que essa amostra de relatos de casos de aci-
dentes do trabalho fatais analisados aponta para a necessidade de aprimoramento
dos instrumentos de investigao e anlise, de capacitao continuada dos Audi-
tores-Fiscais do Trabalho, de estabelecimento de protocolos normatizados desse
processo e de divulgao oportuna sociedade.
Cabe destacar que tais anlises representam apenas um aspecto das atribui-
es dos Auditores-Fiscais do Trabalho. O monitoramento e a vigilncia de mor-
tes evitveis de trabalhadores podem contribuir para a melhoria da qualidade da
informao e para ampliar a capacidade de planejamento de polticas de sade e
de interveno sobre processos produtivos, relaes laborais e formas de organi-
zao do trabalho com situaes de risco ocupacional.
Programas de vigilncia e controle voltados sade dos trabalhadores no se
limitam anlise dos acidentes j ocorridos, ou seja, no se pode dirigir para
frente apenas olhando pelo espelho retrovisor.
Temos certeza de que as possibilidades de proteo da sade dos trabalhado-
res repousam sobre as lies aprendidas, mas devem ser constitudas, prioritaria-
mente, em aes de mobilizao da inspeo do trabalho que se antecipem s
cargas de trabalho, aos riscos ocupacionais e aos efeitos do trabalho inseguro,
nocivo, perigoso ou penoso.
330
RELAO DOS AUDITORES

AUDITORES -FISCAIS DO TRABALHO LO
ORES-FISCAIS LOTTADOS
NA SEGUR/RS NO PERODO DE AGOST
AGOSTOO DE 2001 A DEZEM-
BRO DE 2007
Aida Cristina Becker1
Alexandre Stefano Paranzini
Armando Roberto Pasqual
Bruno Campos Aranha
Bruno Salgado Bizzo
Cairale Wolff
Carla Janaina Braga da Silva1
Ccero Farias Berndsen1
Clarissa Stella Karam
Claudio Cezar Peres
Dalton Lahirihoy 2
Daltro de Souza DArisbo1
Daniel Mengue Behenck
Denise Gomes Rejes
Eduardo Greipel Loureiro
Fabiano Rizzo Carvalho
Fabiola Pereira de Paula
Fernanda Gomes de Freitas Vidal
Flavia Teixeira Paiva1
Giovani Lima de Souza
Guilherme Buss Balk
Gustavo Franco Simon
Heloisa Brando Rubenich1
Hermindo Brum Neto
Humberto de Freitas Marsiglia1
Iara Antonieta Valente Hudson1,2
Jaqueline Dalla Costa1
Jorge Andre Borges de Souza
Jorge Antunes do Nascimento
Jorge Luis Lopes1
Julio Cesar Gomes Cechinel
Leda Cainelli de Oliveira1
Leonor Wallau Souto Ribeiro
Lucio Debarba1
Lus Carlos Rossi Bernardes1,2
Luisa Tania Elesbo Rodrigues1
Luiz Alfredo Scienza1
Luiz Cesar Cozzatti (in memoriam)
331
Marcel Giuliano de Sousa

Mrcia Fantinel Spindler1,2
Marco Antonio Ballejo Canto
Maria Machado Silveira1,2
Maria Valesca Martel
Mario Gianotti
Marta Ines Dornelles Macedo1
Mauricio de Sousa Clazer
Mauro Azevedo de Moura (in memoriam)
Miguel Coifman Branchtein1,2
Milton Blank
Milton de Vargas Pinto
Moema Borges Bertaso
Msiris Roberto Giovanini Pereira1,2
Newton Luiz Numa Peixoto Primo
Nora Celeste Varella Correa1
Oscar Luiz Seide
Patricia Accorsi1
Paulo Antonio Barros Oliveira1,2
Paulo Roberto Moretzsohn de Mello Junior
Paulo Roberto Perez Giesta
Rafael Jassen Gazzolla Aires de Araujo1
Raquel Baldo Carramilo
Regis Bachmann Guimaraes
Rhuan Marcus Pereira
Roberto Dias Schellenberger1,2
Roberto Misturini1
Roberto Padilha Guimaraes
Robinson Alonso de Oliveira1
Roque Celso Zorzi
Roque Luis Mion Puiatti1,2
Sergio Augusto Letizia Garcia1
Sidney dos Santos Rodrigues1
Tania Regina Vieira da Silva1
Tatiana da Motta Salles Barreto
Thiago de Melo Britto
Vitor Siqueira Ferreira
Wilian Peres Chaves1
Willams de Medeiros Soares1
1
Auditores-Fiscais do Trabalho que contribuiram com relatrios de anlises de acidentes para esta
publicao
2
Revisores
332
RELAO DOS AGENTES DE HIGIENE E SEGURANA DO TRABA-

LHO LO
LOTTADOS NA SEGUR/RS NO PERODO DE AGOSTO DE
AGOSTO
2001 A DEZEMBRO DE 2007
Carlos Aleixo (in memoriam)

Guideon Ribeiro de Souza
Joaquim Francelino Nogueira
Renato Luiz Pereira Leo
Srgio dos Reis Pinho
333
REFERNCIAS
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alteraes.
10. Ministrio da Previdncia Social. Lei n 8.213 de 24 de Julho de 1991 e alteraes.
334
11. Ministrio da Previdncia Social. Decreto n 3.048 de 06 de Maio de 1999 e

alteraes.
12. Ministrio do Trabalho e Emprego. Decreto n 4.552 de 27 de Dezembro de
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15. Ministrio do Trabalho e Emprego, Ministrio da Previdncia Social. Anurio
Estatstico de Acidentes do Trabalho 2007. Disponvel em: <http://
www.previdenciasocial.gov.br/aeps2007/16_01_20_01.asp>. Acesso em 15 de Ou-
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RAIS 2006. Disponvel em: <http://www.mte.gov.br/rais/resultados.asp>. Acesso
18. Ministrio do Trabalho e Emprego. Classificao Brasileira de Ocupaes CBO
(verso 1994). Disponvel em: <http://www.mtecbo.gov.br/informacao.asp>. Acesso
19. MENDES, JMR. O verso e o anverso de uma histria: o acidente e a morte no
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20. OIT. Conveno 182 sobre piores formas de trabalho infantil e ao imediata
para sua eliminao. Disponvel em: <http://www.oitbrasil.org.br/ipec/normas/
conv182.php>. Acesso em 02 de Outubro de 2008.
21. Galvin, D. The Relationship Between Employment and Substance Use Among
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22. Souza, Delma.Uso recente de lcool, tabaco e outras drogas entre estudantes
adolescentes trabalhadores e no trabalhadores. Revista Brasileira de Epidemiologia.
2007:10(2);276-87.
23. IBGE. Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios. Aspectos complementa-
res de educao, afazeres domsticos e trabalho infantil, 2006. Rio de Janeiro: IBGE,
2008. 322 p.
24. Kalil, F; Nussbaumer, L.; Dapper, V. Anlise dos bitos por Acidente de Traba-
lho Registrados no Sistema de Informao sobre Mortalidade no Rio Grande do Sul,
nos anos de 1999 a 2001. Boletim Epidemiolgico. v.7, n.1. 2005.
25. Herculano-Houzel, Suzana. O crebro em Transformao. Rio de Janeiro: Obje-
tiva, 2005.
335
336

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SEGUR Anlises de acidentes do trabalho fatais no Rio Grande do Sul

ANLISES DE ACIDENTES DO TRABALHO FFAATAIS

Secretria de Inspeo do Trabalho

Diretora do Departamento de Segurana e Sade no Trabalho

Chefe da Seo de Segurana e Sade do Trabalhador

Ministrio do Trabalho e Emprego

Capa e Projeto grfico

Impresso no Brasil/Printed in Brazil

B823 Brasil. Ministrio do Trabalho e Emprego. Superintendncia Regional do Trabalho e

ANLISES DE ACIDENTES DO TRABALHO FATAIS

A EXPERINCIA DA SEO DE SEGURANA E SADE DO TRABALHADOR SEGUR

MINISTRIO DO TRABALHO E EMPREGO

Dedicado aos Trabalhadores

Cumpre tambm agradecer ao Ilustre Superintendente Regional do Trabalho

Ruth Beatriz Vasconcelos Vilela

Aprendemos quando compartilhamos experincias.

Junia Maria de Almeida Barreto

Diretora do Departamento de Segurana e Sade no Trabalho

16. Acidente do trabalho fatal durante concretagem

Relao dos Auditores-Fiscais do Trabalho lotados na SEGUR/RS

Referncias ............................................................................................................................ 334

A Constituio Federal de 19882 reflete esses conceitos:

Art. 7 So direitos dos trabalhadores urbanos e rurais, alm de outros que

Os preceitos referidos no pargrafo anterior so representados especialmente

a) Compreenso da empresa como sistema scio-tcnico aberto, onde so

res em interao e que desencadeado quando as mudanas ocorridas no siste-

Alm do carter preventivo, os relatrios tambm so aproveitados para aes

2. Definio de Acidente do TTrabalho

morte, ou a perda, ou a reduo, permanente ou temporria, da capacidade para o

Acidente do trabalho mutilante (grave) aquele que acarreta mutilao, fsica ou

Para evitar interpretaes subjetivas dspares, esse Protocolo considera ainda

1) necessidade de tratamento em regime de internao hospitalar;

Tais definies e critrios encontram-se em harmonia com os observados em

semelhantes suscetveis de serem consideradas como referencial de leso grave e

Para a legislao da Previdncia Social,10,11 o conceito de acidente do trabalho

acidentes do trabalho sem vtimas, tambm considerados graves, em decorrncia de

Art. 18. Compete aos Auditores-Fiscais do Trabalho, em todo o territrio

O objetivo de tais estudos o de buscar informaes sobre os acidentes do

3. Estatsticas Gerais Sobre Acidentes do TTrabalho

tada) referem-se a todos os motivos de acidentes (tpicos, doenas, trajeto) e ao

Tabela 1: Ocorrncias de acidentes do trabalho no Brasil. Fonte: Previdncia Social (2007)14,15

A Tabela 2 evidencia as estatsticas de acidentes do trabalho no estado do Rio

4. Estatsticas de Acidentes do TTrabalho

4.2. Caractersticas dos Acidentes

Os 396 relatrios de acidentes do trabalho referem-se a:

A quantidade de acidentes analisados tem oscilado no perodo de agosto de

Entre os anos de 2001 e 2007 a Previdncia Social registrou 997 acidentes do

4.3. Distribuio dos Acidentados Fatais e No-Fatais Segundo as Relaes de

Proporcionalmente analisamos muito mais casos de acidentes fatais do

1. Caractersticas dos Acidentados

1.2. Distribuio dos Acidentados Segundo o Sexo

Observamos que essa distribuio muito diferente da distribuio por sexo

Entre as diversas causas possveis para tentar explicar essa preponderncia de

Elevada incidncia de acidentes do trabalho fatal em atividades econmi-

A ocorrncia de riscos com potencial de acidentes do trabalho de maior

1.3. Distribuio dos Acidentados Segundo a Faixa Etria

As taxas de mortalidade especficas* para cada faixa etria so apresentadas

* Taxa de mortalidade por 10.000.

1.4. Distribuio dos Acidentados Segundo o Tipo de Ocupao

As ocupaes relacionadas indstria da Construo Civil (CBO grupo 95*)

1.5. Distribuio dos Acidentados Segundo o Tempo de Servio na Funo

Com base nesses dados, poder-se-ia imputar a ocorrncia do acidente fatal

Alm disso, o tempo de servio na funo um indicador do grau de experin-