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Medicamentos e amamentao:
atualizao e reviso aplicadas clnica materno-infantil
Medicines and breastfeeding: update and revision applied to mother and baby care
Resumo Abstract
Objetivo: Realizar reviso bibliogrfica sobre o uso de Objective: To present an updated review about the use
medicamentos durante o perodo de lactao. of medication during breastfeeding.
Fontes de dados: Artigos nos bancos de dados eletrnicos Data sources: Papers from electronic databases Pub-
Pubmed, Medline, Lilacs e SciELO nos ltimos dez anos, nas med, Medline, Lilacs and SciELO, from the last ten years
lnguas portuguesa, inglesa e espanhola, utilizando os descritores in Portuguese, English and Spanish, were retrieved using
aleitamento materno, lactao, leite humano e uso de me- the key-words breastfeeding, lactation, human milk
dicamentos. Tambm foram consultados livros, textos recentes and use of medication. Recent material from textbooks
e artigos considerados relevantes para realizao dessa reviso. and relevant papers were also used for this review.
Sntese dos dados: Os frmacos foram classificados em Data synthesis: Medicines were classified according
tabelas, conforme o risco para uso na lactao. H carncia to the risk associated to lactation use. There is a lack of
de informaes sobre a segurana de muitas medicaes information about safety of a vast number of medicines by
durante a amamentao. Dentre os frmacos com informa- the nursing mothers. Amongst the medicines containing
es sobre segurana para uso na lactao, a maior parte safety information for lactation use, most are considered safe
considerada segura e poucos so contra-indicados. Alguns and few are not recommended. Some drugs raise concerns
merecem preocupao devido ao risco de reduo da lacto- regarding their effect in the reduction of milk production
gnese ou produo de efeitos adversos sobre o lactente. O or in causing adverse effects in the breastfed infants. The
uso de galactagogos est restrito a situaes especiais, pouco use of stimulants of milk production is restricted to special
freqentes na prtica clnica. situations, not common in the clinical practice.
Concluses: A freqente necessidade do uso de medica- Conclusions: The frequent need of medication during
mentos na lactao deve ser encarada com preocupao devido lactation must raise some concern due to the well-known
conhecida relao entre o uso de frmacos e o desmame. O relationship between its use and weaning. Medical pres-
princpio fundamental da prescrio de medicamentos para cription for nursing mothers should be evaluated by
lactantes baseia-se na avaliao dos riscos e dos benefcios. risks versus benefits analysis. Currently, the knowledge
Neste momento, o conhecimento de caractersticas farma- of pharmacological characteristics of the available medi-
colgicas e a consulta a publicaes atualizadas sobre o tema cation and the continuous updating about this subject
so importantes instrumentos na escolha do frmaco. Uma are important tools to choose the medication. A careful
avaliao cuidadosa quase sempre permite compatibilizar o assessment allows generally compatibility between me-
tratamento medicamentoso com a amamentao. dical treatment and breastfeeding.
Palavras-chave: aleitamento materno; lactao; Key-words: breast feeding; lactation; medication; drugs.
medicamentos; drogas.
1
Mestre e doutorando em Cincias da Sade e Sade da Criana e do Endereo para correspondncia:
Adolescente pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e professor Roberto Gomes Chaves
auxiliar de Farmacologia da Universidade de Itana Rua Maringela Medeiros, 50 Centro
2
Doutor em Sade Pblica pela University of Califrnia, Los Angeles, e CEP 35680-457 Itana/MG
professor adjunto da Faculdade de Medicina da UFMG E-mail: robertogchaves@uol.com.br
3
Doutora em Estatstica pela UFMG e professora adjunta da Faculdade de
Cincias Exatas da UFMG Recebido em: 2/4/2007
Aprovado em: 5/7/2007
por maior tempo na circulao materna. A via pela qual o terminar a segurana do frmaco para uso durante a lactao.
frmaco administrado me tem importncia devido aos Estudo de reviso sobre efeitos adversos em lactentes de me-
nveis alcanados no plasma materno e, posteriormente, no dicamentos utilizados pelas mes mostrou risco mais elevado
leite humano. Desta forma, muitos frmacos administrados de reaes nos menores de dois meses (78%). Apenas 4% das
topicamente ou inalados no atingem nveis plasmticos reaes ocorreram em lactentes maiores de seis meses, perodo
significativos, possuindo nveis lcteos no mensurveis. de maior maturidade metablica heptica e de menor ingesta
Muitos antibiticos, corticosterides e retinides, aplicados lctea devido alimentao complementar(13). Porm, Hale(5)
em reas restritas, so pouco absorvidos por via transcutnea classifica o risco de efeitos adversos para o lactente segundo a
e praticamente indectveis no plasma(5). idade como: baixo risco (seis a 18 meses), risco moderado (dois
A idade do lactente tem sido apontada como uma das mais a seis meses) e alto risco (prematuros, recm-nascidos, lacten-
importantes variveis a ser considerada no momento de de- tes clinicamente instveis ou com funo renal debilitada).
Contrastes e radioistopos Gadodiamina, gadoteridol, gadoversetamina, ndio 111, iopamidol, ioversol 160-350,
mangafodipir
Vitaminas e anlogos Vitamina A, cido nicotnico (B3), calcipotriene, calcitriol, doxercalciferol, tretinona
Ervas e fitoterpicos Alho, calndula, camomila germnica, equincea, fenogreco, ginko biloba, ginseng, milk thistle
(silybum marianum), leo de mameluca, leo de prmula da noite, valeriane officinalis
Vacinas Antrax, clera, febre amarela, hemfilus influenza B, raiva, toxide diftrico, toxide tetnico
Outros cido azelaico, adapalene, alendronato, alosetron, amantadina, anakinra, arginina, atropina,
balsalazide, benzotropina, bismuto, brimonidina, calcitonina, capsaicin, carbidopa, condroitina,
darifenacin, deferoxamina, dimetilsulfoxide, dinoprostone, donepezil, epoetin alfa, etanercept,
etanol, etidronato, fenazopiridina, fludeoxiglicose, fluocinolona+hidroquinona+tretinona,
fluorescena, glatiramer, glicopirrolato, glucosamina, hidroquinona, histamina, latanoprost,
metacolina, metilbenzamida*****, metilfenidato, midodrine, misoprostol, montelukast, natalizumab,
pilocarpina, risedronato, ritodrina, sacarina, sildenafil, sincalide, succimer, tacrolimus, tlio-201,
tegaserod, tolteronid, ursodiol, violeta genciana, xenon-133, zafirlukast
*
uso por perodos curtos; **uso durante perodo neonatal; ***uso regular ou contracepo de emergncia; ****uso como repelente
A relao entre idade do lactente e risco de efeito adverso sofre transferncia deste frmaco para o plasma. Assim, ordenhar e
influncia do tipo de aleitamento praticado, se exclusivo ou no, descartar o leite no acelera de forma efetiva a eliminao da
e do grau de maturidade dos principais sistemas de eliminao maioria dos frmacos excretados pelo leite(15). Desta forma, o
de frmacos. Alm disso, a barreira hematoenceflica ima- conhecimento farmacolgico pode auxiliar o profissional no
tura em recm-nascidos e lactentes jovens, havendo aumento momento da prescrio, devendo-se optar por frmacos com
da passagem de frmacos lipossolveis que atuam no sistema baixa transferncia do plasma para o leite (Tabela 5)
nervoso central(14).
Em relao aos frmacos, a transferncia para o leite ma- Mtodos de determinao da taxa
terno depende das seguintes caractersticas: de transferncia do frmaco
1) peso molecular; para o leite materno
2) lipossolubilidade;
3) capacidade de ligao s protenas; A exposio do lactente ao frmaco pode ser estimada
4) grau de ionizao; quantitativamente por meio de algumas medidas. As mais
5) meia-vida de eliminao; utilizadas so a razo leite-plasma e a dose relativa no lac-
6) biodisponibilidade; tente. Essas medidas tornam-se mais importantes quando
7) concentrao plasmtica materna. as mulheres fazem uso de frmacos por longos perodos(18)
ou quando o frmaco em questo apresenta risco de dano
A passagem do frmaco entre o plasma e o leite bidire- sade da criana, mesmo aps nica exposio.
cional. Quando a concentrao do frmaco livre, no ionizado, A razo leite-plasma foi muito usada para estimar a quan-
no leite mais elevada que a existente no plasma, ocorre a tidade do frmaco transferido para o leite. Ela consiste na
razo entre concentraes do frmaco no plasma e no leite para que o frmaco seja considerado seguro(4). O frmaco conside-
em estado de equilbrio: rado de risco elevado para efeitos adversos em lactentes quando este
razo leite-plasma=concentrao do frmaco no leite/ valor supera 25%(15). Porm, o mtodo tambm possui limitaes
concentrao do frmaco no plasma para aplicao prtica, pois se baseia no princpio de que me e
filho possuem mesma absoro, metabolizao e excreo(12). Desta
Assim, uma razo leite-plasma igual a 4 significa que a
forma, no existe um mtodo confivel e eficaz para avaliar a taxa
concentrao da medicao no leite quatro vezes maior que
de transferncia do frmaco. Outros fatores, portanto, devem ser
a concentrao plasmtica(19). Mas esta medida tem pouco
considerados, como potencial txico do frmaco, dose, durao
valor prtico, pois no leva em considerao o potencial
do tratamento, idade do lactente, volume de leite consumido,
txico do frmaco. Razo maior que 1 no traz preocupao
segurana do frmaco para o lactente, biodisponibilidade do
quando a concentrao do frmaco no plasma materno
frmaco tanto para me quanto para o lactente e risco de reduo
muito baixa ou se o frmaco no absorvido pelo lactente(4).
da lactognese. Portanto, pela avaliao cuidadosa da real necessi-
Embora as concentraes de muitos frmacos no plasma e
dade do uso de medicamentos bem como tambm da escolha da
no leite sejam flutuantes, so utilizadas medidas fixas para
medicao, a amamentao poder ser mantida na grande maioria
o clculo da razo(11).
das mes em uso de medicamentos.
A dose relativa no lactente uma estimativa da percen-
tagem da dose materna recebida pelo lactente por meio do
Frmacos que podem alterar
leite, utilizando o seguinte clculo:
o volume do leite materno
dose relativa do lactente (%)=dose absoluta no lactente
(g/kg/dia)/dose materna (g/kg/dia)x100
Existem medicamentos que podem alterar o volume do
Esse valor expresso em percentagem da dose materna e cor- leite materno, aumentando ou diminuindo sua produo.
responde proporo da dose materna recebida pelo lactente(20). Denomina-se galactagogo o frmaco que possui efeito
Usualmente, a dose relativa do lactente deve ser menor que 10% potencial de aumentar o volume de leite pela nutriz. Esses
Tabela 5 Caractersticas farmacolgicas que influenciam a transferncia de frmacos para o leite materno
Caractersticas do frmaco Mecanismos
Peso molecular Frmacos com baixo peso molecular atingem mais facilmente o leite materno(16).
Molculas com pesos moleculares menores que 200 kilodaltons atravessam melhor
os poros das membranas. Molculas pequenas como uria e etanol atravessam o
capilar endotelial materno e a clula alveolar por difuso passiva(12).
Lipossolubilidade Frmacos lipossolveis atingem rapidamente o compartimento lcteo, pois atravessam
mais facilmente a barreira celular lipoprotica. H maior concentrao no leite maduro
devido maior ligao com lipdes(5); exemplos: sulfonamidas e cloranfenicol.
Ligao a protenas Frmacos com baixa afinidade por protenas plasmticas podem ser excretados
com mais facilidade no leite(16). Exemplo: diazepam.
Grau de ionizao O leite humano um pouco mais cido (pH=7,1) do que o plasma (pH=7,4).
Frmacos que so bases fracas tendem a formar ons no leite, favorecendo maior
concentrao(17). Exemplo: betabloqueadores.
Meia-vida Frmacos com elevada meia-vida de eliminao mantm nveis circulantes por maior tempo
no sangue materno e, por conseguinte, no leite materno(5). Ficar atento aos frmacos que
possuem metablitos ativos; por exemplo: preferir lorazepam em vez de diazepam.
Biodisponibilidade Frmacos com baixa biodisponibilidade e pouco absorvidos pelo lactente so ideais
para uso na lactao(15). Exemplos: heparina, aminoglicosdeos e insulina so seguros
para uso pela nutriz.
Concentrao plasmtica A difuso passiva dos frmacos ocorre por gradiente de concentrao. Elevados
materna nveis sricos tendem a produzir elevados nveis do frmaco no leite(17).
frmacos atuam como bloqueadores de dopamina na hipfise. modificados das normas bsicas para prescrio de frmacos
Entretanto, no h evidncias de que tais medicamentos es- s mes durante a lactao, considerados na ltima reviso
timulem a produo lctea em mulheres com nveis elevados sobre o tema pela AAP(8).
de prolactina ou com tecido mamrio inadequado lactao.
Contudo, em mes de crianas pr-termo, tais medicamentos Uso de medicamentos
podem ser eficazes(20). Apesar de numerosos frmacos apre- pela nutriz e desmame
sentarem efeito potencial para aumentar o volume de leite
ou induzir a lactao (Tabela 6), somente a metoclopramida O uso de medicamentos pela mulher durante a amamen-
e a domperidona so utilizadas algumas vezes na prtica tao uma prtica muito freqente, como mostrado em
clnica(21). Entretanto, deve-se estar atento para a ocorrncia vrios estudos em diferentes fases da lactao(25). No perodo
de reaes adversas tanto na me quanto no lactente, como intraparto, um estudo multicntrico demonstrou uso de
reaes extrapiramidais ou distnicas. Cabe ressaltar que os medicamentos por quase 80% das mulheres(26). Passmore
estmulos mais valiosos para a produo e manuteno do et al(27) encontraram uso de medicamentos no ps-parto
volume de leite materno so a suco do complexo arolo- imediato por 99% da purperas. Na Noruega, Matheson(3)
mamilar pelo lactente e a ordenha das mamas(18). observou o emprego de pelo menos um frmaco por 25% das
Vrios so os frmacos com relato de supresso da produo nutrizes com bebs entre trs e cinco meses. Na Dinamarca,
lctea. A maioria deles age como agonista dopaminrgico, estudo realizado com 16.001 mulheres mostrou que 34%
suprimindo a liberao de prolactina. A Tabela 6 mostra os fr- delas receberam prescrio medicamentosa nos primeiros
macos desse grupo. O uso de qualquer um desses frmacos pode trs meses do ps-parto: 43% correspondiam a frmacos
representar risco potencial de deficit ponderal, principalmente seguros, 4,8% eram possivelmente perigosos e 35,8% no
durante o puerprio imediato, perodo mais sensvel para a estavam classificados pelo sistema sueco(28). Hale(6), citando
supresso da lactao. Deve-se, portanto, retardar ao mximo Bennett, descreve o uso de medicamentos na primeira semana
a sua introduo. Na vigncia do uso desses frmacos, o cres- ps-parto por 90 a 99% das nutrizes. Em maternidades de
cimento do lactente deve ser rigorosamente acompanhado. Belo Horizonte, Minas Gerais, foi observada a prescrio de
frmacos em 96,2% das mulheres no ps-parto imediato(29).
Princpios bsicos para uso Em Itana, municpio prximo capital mineira, 100%
de frmacos durante a amamentao das purperas receberam medicamentos no ps-parto ime-
diato, com mdia de 4,3 frmacos por mulher. Aps a alta
Os estudos que procuram determinar a segurana dos me- hospitalar, 98% das mulheres relataram o emprego de pelo
dicamentos para uso durante a amamentao so realizados menos um frmaco(30).
com pequenas sries de casos ou relatos de casos individuais. A freqente necessidade de medicamentos na lactao
Assim, o princpio fundamental da prescrio de medica- deve ser encarada com preocupao devido conhecida
mentos para mes lactantes baseia-se, sobretudo, no risco relao entre tal uso e o desmame. Ito et al(4) demonstraram
versus benefcio(18). Os aspectos a serem avaliados incluem que mulheres em tratamento farmacolgico de doenas
os benefcios da amamentao, o impacto dos sintomas e da crnicas epilepsia, hipertireoidismo, doenas inflamatrias
doena sobre a sade materna, alm do desejo materno(23). intestinais iniciavam a amamentao menos freqente-
Na Tabela 7 so mencionados alguns aspectos prticos para mente do que as mulheres da populao geral e, quando
a tomada de decises pelo profissional de sade, adaptados e iniciavam, desmamavam seus filhos mais precocemente.
Em Montes Claros, Minas Gerais, a anlise de 50 mulheres o receio materno de usar medicamentos neste perodo(18).
com interrupo do aleitamento demonstrou que, em 20%, Deste modo, o desconhecimento dos profissionais de sade
esta se relacionou ao uso de medicamentos(31). Em Itana, sobre o tema citado como fator relacionado ao desma-
um estudo com 155 mulheres que desmamaram seus filhos, me(8,13,29). Freqentemente, mdicos aconselham lactantes
mostrou que 4,5% delas atriburam tal fato ao emprego de em uso de medicamentos a suspender a amamentao, sem
medicamentos durante a lactao(30). avaliar as possveis conseqncias no s para o lactente,
A interrupo da amamentao durante o uso de medica- mas tambm para o suprimento lcteo materno(5). No es-
mentos s deveria se justificar quando o frmaco em questo tudo de Chaves(30), a interrupo do aleitamento materno
fosse contra-indicado neste perodo. Porm, na literatura, em sete mulheres ocorreu pelo uso de medicamento, seis
so descritos outros fatores utilizados como justificativa para das quais por indicao mdica. Porm, em entrevistas com
a prtica do desmame na vigncia do uso de medicamento as nutrizes, nenhum medicamento era contra-indicado na
pela nutriz, dentre eles: o desconhecimento dos profissionais amamentao. Na Litunia, observou-se que 21 a 23% dos
de sade sobre o tema, as informaes no cientficas em desmames estavam direta ou indiretamente relacionados
bulas de medicamentos, a escassez de informaes na lite- ao emprego de medicamentos pelas mes. Os autores con-
ratura sobre a segurana dos frmacos na lactao e, enfim, cluram que, na maioria das vezes, a falta de informao
leva mdicos a orientarem equivocadamente o desmame na lactente. Ito et al(34) realizaram estudo prospectivo com 203
vigncia do uso de medicamentos(32). nutrizes que receberam prescrio mdica de antibiticos.
O uso adequado de medicamentos durante a amamentao Aps consulta telefnica a servio de informao sobre
tambm pode ser influenciado de forma negativa pela infor- medicamentos durante a lactao, todas foram orientadas
mao contida em bulas. A indstria farmacutica baseia-se a usar o antibitico prescrito e manter a amamentao,
quase sempre em questes legais, e no em razes clnicas, ao porm 15% no iniciaram o tratamento e 7% suspenderam
informar possveis efeitos de medicamentos durante a ama- a amamentao. Winans(35), em estudo de reviso sobre o
mentao(10). Bulas de medicamentos sabidamente seguros uso de antidepressivos durante a lactao, relata que muitas
durante a lactao contm orientaes que os contra-indicam mulheres e mdicos evitam o aleitamento durante o em-
durante esse perodo(13,22). Alm disto, constata-se tambm prego desses medicamentos pela ausncia de dados sobre
que muitas bulas so omissas quanto utilizao de frmacos sua segurana. Matheson et al(36) observaram que mais da
pela me durante a lactao, dificultando a tomada de deciso metade das nutrizes no ps-parto acreditava que o risco de
pelo profissional de sade sobre a prescrio ou a continui- uso de frmacos durante a lactao seria igual ou maior que
dade da amamentao. Em estudo sobre informaes acerca o uso dos mesmos durante a gravidez.
da segurana dos antiinflamatrios no esterides durante a
lactao, Chaves et al(33) encontraram 90% de discordncia Concluses
entre as informaes contidas em bulas com as informaes
cientficas sobre o tema. A associao entre uso de medicamentos pela nutriz e
Embora o conhecimento a respeito dos frmacos na lactao desmame revela a necessidade de constante atualizao dos
tenha sido muito ampliado, ainda no se conhecem os efeitos profissionais que prescrevem ou orientam as nutrizes sobre a
colaterais de muitos medicamentos utilizados pela nutriz segurana de medicamentos durante a lactao. As vantagens
para as crianas amamentadas(7). A modificao da compo- e a importncia do aleitamento materno so bem conhecidas.
sio das frmulas infantis, como a introduo dos cidos Assim, a amamentao somente dever ser interrompida
graxos poliinsaturados de cadeia longa, s foi aprovada aps diante de evidncia substancial de que o frmaco usado pela
numerosos estudos que comprovaram a sua segurana para o nutriz nocivo para o lactente. luz dos conhecimentos
lactente. Assim, seria esperada a mesma preocupao quando a atuais, pouqussimos frmacos contemplam tal critrio.
composio do leite materno modificada pela introduo de Contudo, devido aos riscos potenciais de efeitos colaterais
frmacos ingeridos pela me. Contudo, os efeitos de muitos fr- ou supresso da produo lctea que alguns medicamentos
macos, novos ou no, ainda no foram devidamente estudados possuem, deve-se fazer opo por aqueles j estudados, pouco
ou apresentam divergncias na literatura, quando utilizados excretados no leite materno ou que no tenham risco aparente
na lactao. Na ltima reviso da AAP(8) sobre o tema foram para a sade da criana.
includos 233 frmacos. J a maior reviso acerca do assunto A carncia de informaes sobre a segurana para uso na
em questo inclui 774 frmacos(10). Se considerarmos que, no lactao de grande parte dos frmacos dificulta a tomada
Brasil, so comercializados aproximadamente 1.500 frmacos, de deciso no momento da prescrio ou orientao pelo
faltam informaes sobre aproximadamente 45% do total(22). profissional de sade. Faz-se necessrio maior investimento
Os antiinflamatrios no hormonais esto entre os frmacos em pesquisas que determinem o grau de segurana dos fr-
mais utilizados no mundo, inclusive pelas nutrizes. Porm, macos durante a lactao. O conhecimento farmacolgico
dentre os 27 antiinflamatrios desta classe comercializados no permite ao profissional propiciar um tratamento adequado
Brasil, foram encontradas referncias sobre a segurana para nutriz, alm de contribuir para a manuteno do aleitamento
uso durante a amamentao em apenas 14 (52%)(33). materno. Uma avaliao cuidadosa da real necessidade de
Outro importante fator de risco para o desmame o uso da medicao quase sempre permite compatibilizar o
receio materno do possvel prejuzo do medicamento ao tratamento medicamentoso com a amamentao.
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