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3 ano 2 Semestre
.
Porto 2004
1-Sangue 3
2- Estudo Laboratorial do Doente Hematolgico 9
3- Estudo Hematolgico Bsico 19
4- Hematopoiese 75
5- O Eritrcito 127
6- Anemias 167
7- Grupos Sanguneos Eritrocitrios 215
8- Transfuses 235
9- Anemias II 245
10- Processo Hemosttico 269
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1. Sangue
Composio Celular e Plasmtica do Sangue
O Sangue uma suspenso globular em que o meio de suspenso o
Plasma. Esse plasma, de cor amarela, essencialmente constitudo por gua, Parte
cerca de 92 %, sendo os restantes 8% constitudos por protenas, Lpidos e Qual a Diferena entre
Soro Fisiolgico, Soro
Hidratos de Carbono. Sanguneo e Plasma?
O Soro Fisiolgico
uma soluo Isotnica (NaCl
Relativamente parte Globular temos: a 0.9%). O Soro Sanguneo
o mesmo que o Plasma,
Eritrocitos, Glbulos Vermelhos, porm o Soro sanguneo
no possui as Protenas
Glbulos Rubros ou Hemcias coagulantes e o Plasma
contem-nas.
Leuccitos ou Glbulos Brancos
Plaquetas ou Trombcitos
So estas as diferentes designaes
que podem ser encontradas na bibliografia
para as clulas sanguneas.
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esto envolvidas as plaquetas e tambm algumas protenas plasmticas,
genericamente designadas como factores de coagulao.
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mecanismos de compensao a vasoconstrio reflexa,
portanto, h uma perfuso reduzida a nvel perifrico para que
os rgos vitais mantenham uma oxigenao normal, sendo a
vasoconstrio perifrica traduzida em Palidez.
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muito importante, nas diferentes patologias, os sinais fsicos, os
sintomas e os achados laboratoriais, que so todos os estudos laboratoriais que
nos permitem fazer o diagnostico dessa mesma patologia.
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2. Estudo Laboratorial do Doente
Hematolgico
Puno venosa:
A zona onde se deve fazer a colheita depende do individuo, se se
tratar de um Adulto, de uma Criana ou de um Recm-nascido.
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No adulto, ento, a colheita de sangue feita preferencialmente na flexura do
brao.
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para um s sistema, a tal passagem de um sistema ao outro no necessrio, e
por isso no se torna to complicada.
Este um sistema em aberto, em que fcil a contaminao do analista com
sangue do doente, o que faz com que actualmente se utilizem outras formas de
colheita.
o Vacutainer:
constitudo por uma agulha, que faz a puno, e que se prolonga para dentro do
tubo de vcuo, perfurando a rolha deste. Ao fazer-se a puno, devido ao vcuo, o
sangue entra logo no tubo, ou seja:
- Fazemos a puno
- Colocamos o tubo, a agulha perfura a rolha do tubo, e devido presso
reduzida, o sangue entra para dentro do tubo: este tubo poder ser necessrio,
contm anticoagulante.
H situaes em que realmente difcil obter sangue venoso, o que nos leva a
recorrer puno capilar. Situaes destas esto ligadas a:
1. Idade: nos recm-nascidos e crianas, pois tm veias mais finas e mais
difceis o que dificulta a puno. Nos idosos e adultos que tm veias mais
finas e mais difceis, designadas veias bailarinas (vo frente da
agulha)
2. Obesidade: nos obesos as veias so muito mais profundas, o que dificulta
a sua puno. Para detectar estas veias tem de se recorrer ao tacto.
3. Queimaduras extensas
4. Pacientes que esto a fazer teraputica intravenosa (p.e. teraputica
anticoagulante) ou esto sob vigilncia analtica: tratam-se de pacientes
que so regularmente obrigados a fazer puno venosa, o que faz com
que as veias se vo esclerosando (ficando como que com cicatrizes) o
que dificulta a sua puno.
Puno capilar:
A puno capilar s se faz, ento, quando no podemos obter sangue
venoso. Para fazer a puno capilar devemos utilizar:
- Caneta com lanceta automtica incorporada: era muito usada h uns
anos. Desinfecta-se a zona a puncionar, encosta-se a extremidade do aparelho de
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onde sai a lanceta zona a puncionar, carrega-se num boto e a lanceta fazia a
puno.
- Lancetas: ainda usadas de vez em quando. Tm um estilete com cerca
de 2mm, permitindo fazer uma puno com 1 a 2mm de profundidade. Este
mtodo exige uma certa eficincia do operador, pois muitas vezes a puno feita
to superficial que no sangra, obrigando o paciente a ter de levar uma 2
picadela.
- Lancetas descartveis: nestas, a profundidade da puno est
padronizada. Basta encostar zona a puncionar (previamente desinfectada) e
activar, saindo o estiletezinho. A profundidade da puno sempre a mesma e
no depende da coragem do operador.
Precaues:
Para efectuar todas estas determinaes, necessrio ter algumas precaues:
- Usar luvas e bata: as luvas so sempre obrigatrias, mas so ainda de maior
importncia em pessoas com leses nas mos (constituem uma porta aberta
entrada de qualquer agente infeccioso)
- H que evitar a todo o custo o contacto directo com o sangue dos doentes, e,
sobretudo, o ferimento por picada de agulha. Para termos uma ideia da
percentagem de contaminao, cerca de 30% dos indivduos que se picam com
uma agulha podem contrair hepatite B, 7-10% contraem hepatite C e 0,5% SIDA.
Anticoagulantes
Em hematologia temos vrias determinaes analticas que necessitam do uso de
um anticoagulante que deve ser utilizado numa concentrao adequada. Logo que
se faz a colheita de sangue para o tubo com anticoagulante, necessrio que se
proceda rapidamente mistura do sangue com o anticoagulante, para assim
iniciar a inibio do processo de coagulao.
Os anticoagulantes tm diferentes modos de actuao e tm, tambm, alguns
efeitos adversos, sobretudo quando utilizados por excesso ou defeito.
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- Quando utilizados por excesso: podem induzir alteraes na morfologia das
clulas
- Quando utilizadas por defeito: pode ocorrer uma coagulao parcial da amostra,
introduzindo erro nas determinaes
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um antiagregante plaquetrio: pelo que o anticoagulante de eleio
para fazer o hemograma e a contagem de plaquetas.
Quando em excesso, o EDTA provoca alteraes na morfologia das
clulas: contraco de GV e GB, tumefaco de plaquetas que acabam
por rebentar, originando fragmentos com as mesmas dimenses das
plaquetas normais, ou seja, dando um valor por excesso na contagem das
plaquetas.
Heparina
Tambm muito utilizada
Utilizada na concentrao 0,1mg/ml +/- 20% (erro admitido para todos os
anticoagulantes em hematologia)
Preserva muito bem a morfologia eritrocitria e, por este motivo, o
anticoagulante de eleio para o teste de fragilidade osmtica, muito til
para o estudo das anemias hemolticas
Desvantagens:
Tem uma durao de aco muito curta ( apenas 24 horas) . no caso de
se utilizar heparina como anticoagulante, deve proceder-se o mais
rapidamente possvel s determinaes analticas
Confere fundo azul aos esfregaos sanguneos, dificultando um estudo
celular, motivo pelo qual amostras de sangue heparinizado no devem ser
usadas para fazer esfregao sanguneo
Provoca alguma agregao leucocitria
(estas duas ultimas desvantagens justificam o no dever usar-se sangue
heparinizado para fazer o hemograma)
Citrato trissdico
Utilizado na concentrao 0,11 M
A preparao sangue/anticoagulante difere em funo da determinao
que se pretende fazer, pois este anticoagulante de eleio quando
pretendemos fazer provas de coagulao ou a determinao de
velocidade de sedimentao pelo mtodo de Westergreen ( existe
tambm o mtodo de wintrobe):
o ( 1/9 Provas de coagulao)
o (1/4) Determinao da velocidade de sedimentao ( VS) pelo
mtodo de Westergreen )
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O citrato trissdico pode tambm alterar o volume e a morfologia celular
quando utilizado , respectivamente, por excesso ou por defeito.
Habitualmente observa-se
Tumefaco dos eritrcitos com aumento da fragilidade osmtica
Reduo do nmero de leuccitos e plaquetas . O que estar na base
desta alterao ser a tendncia para a agregao e alterao
morfolgica dos leuccitos.
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3. Estudo Hematolgico Bsico
O estudo hematolgico bsico o primeiro que se faz ao doente para se fazer
o seu estudo hematolgico e inclui as seguintes determinaes:
Hemograma: que faz o estudo qualitativo e quantitativo das clulas
sanguneas. Permite saber se h alteraes na concentrao das clulas
sanguneas e se h alteraes na morfologia dessas mesmas clulas
Estudo de reticulcitos os reticulcitos so o ultimo percursor eritride ,
j anucleado. uma clula quer da medula ssea, quer do sangue
perifrico e utilizado para se avaliar a actividade medular. Esta
determinao muito til na classificao de anemias e para estudarmos
a causa ou etiologia da anemia
contagem das palquetas permite-nos fazer um estudo da hemostase
primaria
Determinao da Velocidade de sedimentao : apesar de no ter um
valor especfico, a velocidade de sedimentao est alterada sempre que
haja processos infecciosos ou inflamatrios em actividade. No nos diz
qual a doena, mas diz que h doena. Por este motivo, uma anlise de
rotina.
Hemograma
Uma das determinaes de rotina do estudo do doente (hematolgico ou no),
pois h patologias com interferncia a nvel sanguneo. Inclui determinaes
qualitativas e quantitativas das clulas sanguneas. Inclui o eritograma, o
leucograma e o estudo da morfologia plaquetria.
O anticoagulante utilizado o EDTA
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Contagem de leuccitos: nmero de leuccitos num litro de sangue.
Expresso em nx10^9 GB/L
Contagem diferencial de leuccitos : clculo da formula leucocitria ,
em que se determina a percentagem de cada um dos 5 tipos de
leuccitos. Sabendo o nmero total de leuccitos e a percentagem de
cada tipo , sabendo o valor absoluto de cada tipo de leuccito, por litro de
sangue
Eritrograma
Inclui o estudo das clulas eritrides, ou seja
Determinao da concentrao de GV no sangue;
Valores de hematcrito (volume ocupado pelos eritrcitos num litro de
sangue);
Concentrao de hemoglobina;
ndices hematimtricos:
- Volume globular mdio (VGM - expresso em fentolitros)
- Hemoglobina globular mdia (HGM expresso em picogramas)
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- Concentrao de hemoglobina globular mdia (CHGM expresso
em grama/decilitro)
- Estudo da morfologia dos GV verificar a existncia de alteraes
na morfologia destas clulas
Leucograma
Inclui a determinao de
N de leuccitos por litro;
Frmula leucocitria: estudo que inclui a contagem total e diferencial
de GB, ou seja, faz-se a determinao de leuccitos totais por litro de
sangue e faz-se tambm a determinao de cada um dos cinco tipos
de leuccito existentes no sangue, apresentando-se este valor quer
em percentagem quer em valor absoluto. Portanto, fazemos a
determinao de linfcitos, moncitos, basfilos, neutrfilos e
eosinfilos. Podemos apresentar cada um deles no valor total de GB
por litro e depois calculamos o valor absoluto de cada um deles. No
boletim de anlises aparece a frmula leucocitria quer em
percentagem quer em valor absoluto, pois estes dois valores podem
ter muita importncia no estudo analtico do doente
Observao da morfologia leucocitria: anlise de alteraes da
mesma
Globular
Contagem globular - podemos recorrer a dois tipos de tcnicas:
1. Tcnica Manual
2. Tcnica Automtica
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Tcnica Manual
Consiste na contagem microscpica num hemacitmetro, que uma
cmara de contagem que consiste numa lmina de vidro espesso que possui,
numa das faces, um reticulado de dimenses conhecidas e padronizadas. Esta
contagem consiste em:
- preparar uma diluio da amostra de sangue, feitas em solues
adequadas (de acordo com tipo de clula que pretendemos contar). O valor de
diluio tambm depende da concentrao sangunea normal da clula: ser tanto
maior quanto maior a concentrao da clula no sangue, de modo a que
possamos ver as clulas perfeitamente individualizadas ao microscpio aquando
da contagem. Se trabalharmos com suspenses muito
concentradas haver sobreposio celular e no se conseguir
efectuar uma contagem correcta.
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este motivo a maior rea de contagem a dos leuccitos, que se encontram em
menor concentrao.
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U Tcnica de contagem : contamos as clulas dentro do quadrado de
U
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Quando as clulas passam atravs do feixe de luz (halogneo ou laser,
sendo estes ltimos os que produzem resultados mais precisos e reprodutveis)
geram uma sombra que detectada pelo feixe de campo escuro, sendo depois
convertida em impulso elctrico. A sombra da clula analisada quanto ao
tamanho, forma e complexidade.
Neste momento, estes contadores tm diferentes detectores dispersos a
diferentes nveis que permitem avaliar a complexidade celular citometria de
fluxo.
Por outro lado, no caso dos contadores por impedncia elctrica o valor
do orifcio de abertura ser tanto menor quanto menor a clula a passar.
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Um histograma de um contador tipo Coulter/Syrmex ( o caso de um
contador pouco sofisticado, actualmente do muito mais parmetros) apresenta o
n de leuccitos totais, os valores do eritograma (actualmente os contadores
detectam alteraes na morfologia) e tem o valor de plaquetas. Aqui no temos
contagem diferencial, apenas o screening de contagem diferencial (d apenas o
valor de granulcitos, linfcitos e moncitos).
D a contagem de:
- GB
- GV
- Hemoglobina
- Hematcrito
- ndices hematimtricos
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- Outros valores que do informao sobre alteraes na morfologia das
clulas, tanto aspectos quantitativos como a sua intensidade. Geralmente estes
valores aparecem com uma cruz; no caso de uma anisocitose acentuada
aparecem com 2 ou mais cruzes.
Hemacitmetro Contador
(contagem manual) electrnico
GV 11% 1%
GB 16% 1,5%
PT 22% 2%
Reticulcitos 33,9% 5%
Contagem Contagem
Manual Automtica
0,5 0,05
GV 5,0 x 10 12 /L
P
P
Controlo de Qualidade
Os contadores automticos so muito rpidos, reprodutiveis e precisos,
porm, mesmo quando estas so usados, no se deve esquecer nunca o
U controlo de qualidade que pode ser Interno e externo:
U
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Tambm devemos estar atentos pois pode haver alguma alterao
relao seguinte (a chamada relao dos 3) que permite detectar contagens
erradas:
3 x GV = Hb (3 vezes o valor dos eritrocitos d aproximadamente o valor da
hemoglobina)
3 x Hb = Ht (3 vezes o valor da hemoglobina d aproximadamente o valor do
hematocrito)
Hematocrito (Ht)
Equivale ao volume de eritcitos num litro de sangue.
Expresso em Litro por Litro (L/L)
Alguns laboratorios expressam o resultado em percentagem, mas
esta no a unidade de referencia.
amostra de Sangue.
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MACROMTODO
U
hematologista de renome.
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MICROMTODO
U U
As centrifugaes devem ser feitas por um tempo suficiente, por forma a que
uma centrifugao adicional no signifique uma reduo no valor do
hematocrito.
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0,45 L/L) habitualmente faz-se uma centrifugao adicional de 5 minutos para
verificar se o tempo de centrifugao foi suficiente para haver um empacotamento
completo das clulas. De facto, o que se pretende com a centrifugao
promover o empacotamento das clulas no fundo do tubo.
Ser ento facil compreender que, nestes casos, para estas 2 tcnicas manuais,
que uma causa de erro o volume plsmico que fica aprisionado entre as
U U
MTODO AUTOMTICO
U U
No caso das macrotcnicas uma das causas de erro pode ser tambm as
alteraes da morfologia das clulas, porque sempre que haja uma alterao na
morfologia das clulas que v interferir na forma como as clulas vo ser
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empacotadas (por exemplo numa esferocitose) as clulas no conseguem ficar
to juntas, o que vai dar um valor elevado de hematcrito.
hemoglobinometria:
U Mtodo gasomtrico:
Mede a capacidade de ligao da hemoglobina ao oxignio. de notar
que existem hemoglobinas fisiolgicas, Cerca de 2% das molculas de
U U
U Mtodo qumico:
Doseia-se o ferro numa amostra de sangue total. Esta tcnica no muito
usada. D-nos um valor incorrecto porque vai dosear no s o ferro da
hemoglobina mas tambm o ferro plasmtico
U Mtodos colorimtricos:
So os mais usados. Consistem na formao de um derivado corado da
hemoglobina que depois doseado espectrofotomtricamente.
vamos fazer a leitura de absorvncia a 540nm e essa leitura pode ser feita desde
os 3 minutos at as 24 horas, porque tem, de facto, uma estabilidade
extraordinria (este pigmento)
U Tcnica:
A tcnica muito fcil de executar. Consiste em:
Juntar 20 l de sangue a 5 ml de soluo de Drabkin
Agitar vigorosamente no vortex, para proceder lise eritrcitaria
Deixar em repouso e num perodo, desde 3 minutos at 24 horas, ns
podemos fazer a leitura da absorvncia a 540nm. A absorvncia
proporcional concentrao de hemoglobina.
U Amostra
A amostra de eleio sangue venoso com EDTA, mas tambm se pode
utilizar sangue capilar. Neste caso so utilizadas pipetas de Sahly, que so
pipetas que tm um capilar graduado para 20l que o volume que ns temos
que colher para juntar soluo de Drabkin. Temos de proceder rapidamente
mistura do sangue com a soluo.
U Procedimento
Para proceder tcnica manualmente habitualmente faz-se uma curva de
calibrao e a partir deste faz-se a determinao da concentrao da nossa
amostra
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ndices Hematimtricos
A partir do volume de eritrcitos, valor de hematcritos e a concentrao de
hemoglobina vamos agora calcular os ndices Hematimtricos
Os ndices hematimtricos so de muita importncias para a classificao das
anemias e pode tambm constituir um estudo da causa das anemias.
Os ndices hematimtricos so o volume globular mdio, a hemoglobina globular
mdia e a concentrao de hemoglobina globular mdia.
Hb( g / dl )
HGM :
n(GV / l )
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O resultado dado em picogramas ( 1 pg= 1x 10 P g)
P
Homem Mulher
12
GV (n x 10 /L) P
P
5,5 0,5 4,3 0,5
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9
Pl (nx10 /L)
P
P
150 - 400 150-400
O Valor dos eritrcitos maior no homem que na mulher. Isso tem a ver
com o facto das hormonas masculinas estimularem de uma forma mais intensa a
eritropoiese. Pelos mesmos motivos o hematcrito e a concentrao de
hemoglobina tero variaes paralelas. Os GB e plaquetas no variam com o sexo
U Idade :U
GV Ht Hb GB
Eritrcitos
Como se pode verificar, o recm-nascido apresenta valores mais
elevados. Depois os valores vo baixar. A partir da adolescncia, os valores
mdios de eritrcitos, nos rapazes e raparigas vo comear a distanciar-se
com o desenvolvimento sexual. Os valores de eritrcitos do homem e da
mulher voltam-se a aproximar aps a menopausa, na mulher em que os
valores vo aumentar.
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Os valores de hematcrito e concentrao de hemoglobina vo
acompanhar os valores eritrocitrios.
Leuccitos
Em relao aos GB, tambm h uma diminuio com a idade ate
adolescncia e a partir dai os valores mdios vo sendo sempre iguais.
Pseudo-anemia:
Pode ocorrer durante:
Gravidez
Cirrose
Insuficincia renal h reteno de lquidos e, por consequncia, aumento
de volume plasmtico
Esplenomegalia: aqui no resulta de aumento de volume plasmtico:
resulta do aumento de celulas a nvel esplnico portanto haver menos
clulas em circulao e da a diminuio de valores
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Pseudo policetemia
Neste caso h uma reduo de volume plasmtico e pode ter como causa:
Teraputica com diurticos
Casos de desidratao
Nos acamados
Exerccio fsico: quando se pratica exerccio fsico ocorre
hemoconcentrao por perda de lquidos. Quando moderado, poder ter
efeito protector, mas quando intenso j poder no ser to saudvel
podendo causar stress oxidativo
Leucopenia:
Trata-se da situao oposta, com nmero de GB inferiores aos de
referncia
Reaco leucemoide
Leucemia
Trombocitopenia:
Valores de numero de plaquetas abaixo dos valores de referncia
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Estudo das clulas sanguneas ( no esfregao
sanguneo)
Como j se referiu pode ver este contador, para alem das determinaes
que j foram referidas, do hemograma, as quantidades ou seja:
Contagem globular ( eritrcitos, leuccitos..)
Determinao da concentrao de hemoglobina
Determinao de hematcrito
ndices hematimtricos
(estas determinaes ate os contadores mais simples do)
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O contador programado para registar um determinado impulsos o valor
do impulso tem a ver com o tamanho que cada uma das clulas o conter. Neste
caso, o contador programado tambm, para registar as clulas que tm
dimenses superioras ou normal. Registando estes casos, o contador capaz de
nos dar uma quantificao dessas clulas que tm dimenses ou morfologia
anormal.
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Moncitos
Esfregaos
As lminas para fazer esfregaos, em hematologia, tm caractersticas
especiais: laminas com bordos esmerilados e cantos arredondados etm que estar
sempre muito bem lavadas e desengorduradas. Tem, de preferncia, um rebordo
fosco, onde se faz a identificao do doente. A identificao do doente deve fazer-
se ou a lpis ou colocam-se etiquetas escritas a caneta. No deve nunca usar-se
feltro porque o solvente do corante de wright o metanol que far desaparecer as
marcaes.
Nos laboratrios mais sofisticados a identificao feita
com cdigo de barras.
Execuo do esfregao:
Coloca-se uma pequena gota a cerca de 1 cm da
extremidade da lmina
Encosta-se a borda de outra lmina gota (a gota espalha-
se pela extremidade da lmina)
Fazemos a extenso
Caractersticas do esfregao
O esfregao deve ter uma espessura mdia:
No deve ser demasiado fino.
No deve ser demasiado espesso ou ento haver uma
densidade celular muito grande, impedindo encontrar-se
uma zona em que seja possvel estudar as clulas.
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O esfregao deve apresentar 3 zonas:
Cabea do esfregao: uma pequena zona que corresponde uma maior
densidade celular. a zona onde se encosta a lmina que faz a extenso
Corpo do esfregao: a maioria do esfregao
Cauda do esfregao ou franja
Colorao
Para fazer a colorao, ns vamos utilizar a tcnica de Wright. O corante
de Wright faz parte do grupo de corantes genericamente designados corantes do
tipo de Romanowsky. Existem diferentes corantes (para alm do de Wright, que
o que se usamos no laboratrio), como o de Leishmann, Giemsa, (...). Todos estes
corantes so solues metanlicas de eosinatos de azul e azur de metileno.
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Componentes bsicos: so acidfilos, tm afinidade para o cido, ou
seja, para a eosina. Vo corar de laranja
Componentes cidos: so basfilos, tm afinidade para as bases, ou
seja, para os componentes bsicos do corante: azur de metileno e azul-
de-metileno ( azul ou prpura)
Relativamente cor:
Neste caso devemos ter em ateno o valor que obtivemos na
concentrao de hemoglobina globular mdia CHGM . Este ndice diz-nos se os
eritrcitos esto bem hemoglobinizados ou no. Ou seja, se tivermos um CHGM
inferior ao normal devemos observar eritrcitos hipocrmicos. Tambm pode
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acontecer anisocromia que acontece num grupo de situaes mais
caractersticas, por exemplo:
No caso de um individuo que tem uma anemia provocada por uma
deficincia em ferro, tem hipocromia e microcitose. Quando
estamos a fazer a teraputica ao doente, administramos-lhe ferro,
comeandose a verificar no esfregao uma populao
Normocrmica e Normoctica: Temos uma populao hipocrmica
microcitica e ao lado temos j uma populao normal.
O mesmo acontece quando se faz uma tranfuso de sangue a um
doente anmico e vamos ver no esfregao os eritrcitos do doente
ao lado de uma populao eritrocitria normal, do sangue do
dador.
Temos uma outra situao em que h alterao de cor, que a
Policromatofilia ( que ser tratada mais adiante)
Hipocromia e microcitose
Em baixo podemos ver o aspecto dos eritrcitos hipocrmicos e
microciticos. a hipocromia pode ver-se pela zona central incolor: a dos eritrcitos
normais pequena, e nos eritrcitos hipocrmicos esta zona incolor maior.
Por outro lado neste esfregao v-se tambm microcitose e observam-se
tambm eritrcitos com formas muito variadas. Por exemplo podem ver-se
eritrcitos em lpis, uma caracterstica de anemia por deficincia em ferro
Macrocitose e normocitose
Aqui est um exemplo macrocitose. Vem-se muito bem alguns
macrcitos. Neste caso tinham 130 fl de VGM, um valor superior ao normal (90 fl)
que se determina com as determinaes quantitativas do hemograma.
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Anisocitose e policromatofilia
Morfologia eritrocitria
Relativamente forma dos eritrcitos vamos ter a forma normal de
disccitos, forma esfrica com zona central incolor.
Clulas em Alvo
Esfercitos:
Eliptcitos ou ovalcitos
Acantcitos ou clulas crenadas
Poiquilcitos ou Esquiscitos
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Estomatcitos
Clulas em foice, falsiformes, drepancitos ou sickle cell
Burr cell:
Burr Cells:
Esta alterao tem tambm , por vezes, referida como acantcitos. Porm,
esta alterao de forma, embora muito semelhante aos acantcitos, uma
alterao que se associa insuficincia renal. Ou seja, esta alterao de forma
do eritrcito no tem origem numa alterao no eritrcito. Na insuficincia renal h
acumulao de metabolitos e esta acumulao, esta composio anormal do
plasma que determina modificaes na morfologia da clula. Portanto, as Burr
cells tm um aspecto semelhante aos acantcitos mas esto associadas
insuficincia renal.
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Eliptcitos:
Este um caso em que os eritrcitos tomam uma forma elptica. Esta
alterao morfolgica tem origem numa alterao da composio proteica da
membrana do eritrcitos. uma anemia hemoltica hereditria (ver adiante)
Esfercitos:
So eritrcitos que no tm a zona centralincolor Uma forma esfrica.
Podem reportar-se, tal como os eliptcitos, de uma alterao na composio
proteica da membrana.
Poiquilcitos ou Esquiscitos:
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Tratam-se de eritrcitos com formas muito irregulares.
Estomatcitos:
Os estomatcitos tm esta designao porque a zona centralm incolor, em
vez de ser esfrica, tem forma de boca. muito frequente nos doentes hpticos,
por exemplo, na cirrose heptica.
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ALTERAES E CAUSAS MAIS FREQUENTES:
Basket Cells:
Resultam muito da deficincia na enzima glucose-6-fosfato-desdrogenase.
A deficincia nesta enzima reduz a actividade antioxidante do eritrcito, permitindo
a oxidao da hemoglobina que se vai ligar membrana e por isso que aparece
com este aspecto nos esfregas com tcnica de Wright.
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OBSERVAO DE INCLUSES NOS ERITROCITOS:
Em condies normais os eritrocitos no tm qualquer tipo de incluso,
porm, em certas patologias, podem observar-se incluses caracteristicas. Temos,
portanto:
Corpos de Heinz:
As Basket Cells ocorrem quando h oxidao
da Hemoglobina, que se liga membrana, formando
um tipo de granulao, que so os Corpos de Heinz.
Os corpos de Heinz no se vem na colorao
de Wright, ou seja, na colorao de Wright, os
eritrocitos aparecem com alterao morfolgica, as
chamadas Basket Cells. Quando se observam estas
cluas deve-se fazer uma colorao especifica para
estes corpos de Heinz, para, de facto, se verificar se
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se trata de hemoglobina oxidada. A colorao que se faz habitualmente com o
azul de metileno novo.
-51-
Incluses Parasitrias:
Ocorrem no Paludismo.
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Neutrfilos
Os Neutrfilos tm um ncleo lobulado, com 2 a 5 lbulos, e identificam-se
sempre pelo tipo de granulao (nunca pelo nmero de lbulos!)
Eosinfilos
Tm, habitualmente, 2 a 3 lobulos e so Identificados pela sua Granulao
Eosinofila, ou seja, tm afinidade para a eosina, logo, cora de laranja.
uma granulao muito maior que a do Neutrfilo e, habitualmente, enche
por completo o citoplasma: Aparece quase empacotada de granulao, quase no
se consegue ver o citoplasma subjacente.
-53-
Basfilos
Dos 3 granulcitos, os basfilos so os que possuem a granulao maior.
Esta granulao tem uma cor de um arroxeado muito forte, que resulta do conteo
em Heparina das granulaes dos basfilos.
Estas granulaes, ao contrrio do que acontecia no eosinfilo e no
neutrfilo (em que a localizao ddas granulaes era exclusivamente
citoplastmatica) aqui sobrepem o ncleo, portanto, no deixam ver o ncleo da
clula.
Linfcitos e Moncitos
Existem diferentes populaes linfocitrias e, de
acordo com isso, os linfcitos aparecem com dimenses
muito variadas. Temos pequenos linfcitos, mdios
linfcitos e grandes linfcitos. Os linfcitos devem
sempre ser identificados pelo aspecto do citoplasma e do
ncleo. Assim:
Pequeno Linfcito: o ncleo ocupa
practicamente toda a clula, o que
dificulta a visualizao do citoplasma que tem uma poro Linfcitos
diminuta.
Clula pouco maior que os eritrocitos. A maioria dos linfcitos
so deste tipo. Muito fcil de identificar.
Corpos de Dohle
Aparecem manchas azuis no citoplasma dos neutrfilos.
-56-
Sangue com anticoagulante: Vm-se as plaquetas isoladas e
individualizadas.
Sangue sem anticoagulante: Ver-se-o algumas plaquetas
individualizadas, mas, na sua grande maioria, elas aparecem em
pequenos agregados.
Leucocitria
-57-
FRMULA LEUCOCITRIA FEITA POR TCNICA MANUAL
Feita num esfregao sanguneo (que tem que ter as caractersticas de um
bom esfregao).
Por isso vai haver um ligeiro predomnio das clulas mais pequenas
(linfcitos) no centro do esfregao, e um ligeiro predomnio das clulas maiores
(granulcitos e moncitos) na zona lateral do esfregao. Ento, para corrigir
esta distribuio, que no perfeitamente uniforme, vamos contar 100 leuccitos
na parte central e 50 leuccitos em cada parte lateral (num total de 200 clulas).
-58-
(por exemplo, se ao observar o esfegao se observar macrocitose, no se escreve
isso no boletim de anlises clnicas, isso est implcito no valor do VGM)
Quando esse valor elevado deve fazer-se a correco do valor dos leuccitos
(que estaro falsamente elevados).
Glbulos Brancos
- Estudo Quantitativo
Contagem total e diferencial
Se observarmos percursores mieloides, devemos inclu-los na
frmula leucocitria, porm, o mesmo j no acontece para os percursores
eritroides, s os mieloides, se existirem no sangue circulante, devem
contar-se como outras clulas leucocitrias.
-59-
- Estudo Qualitativo
As alteraes qualitativas devem semiquantificar-se e referir-se no
boletim.
Plaquetas
Estudo qualitativo
No caso de se observarem alteraes de forma, devem-se referir,
semiquantificando, no boletim de anlises.
-60-
Os valores da contagem diferencial e o estudo da morfologia das clulas
vai ser diferente, de acordo com o contador.
Contadores pticos:
Na contagem diferencial completa deste tipo de contadores, as clulas so
identificadas pela complexidade interna, porque so colocados detectores a
diferentes nveis, o que d uma ideia da complexidade das clulas.
Canal dos basfilos: adiciona-se um lisante que vai promover a lise das
clulas, sendo os basfilos os nicos que mantm a integridade celular e,
por isso, sero os nicos que sero contados.
-61-
Este o histograma dado pelo canal da peroxidase, em que as clulas
so classificadas no eixo dos yy segundo a dimenso e no eixo xx segundo a
actividade peroxidsica.
-62-
Aqui temos um histograma de um caso patolgico: trata-se de uma
leucemia. O contador assinala alteraes em relao aos valores de referencia (L
valores baixos, H- Valores elevados). Nalguns casos refere tambm que
provavelmente a determinao no est correcta, assinalando com um asterisco:
-63-
Glbulos vermelhos
Glbulos Brancos
Plaquetas
-64-
Estes so os valores de referncia no adulto
(nx109/L) (%)
Neutrfilos 2,0 7,0 40 80
Linfcitos 1,0 3,0 20 40
Moncitos 0,2 1,0 2 - 10
Eosinfilos 0,02 0,5 16
Basfilos 0,02 0,1 1
B 0,02-0,1 0,02-0,1
-65-
ALTERAES FRMULA LEUCOCITRIA
Leucocitose Neutroflica
-66-
como clulas maduras. Normalmente manifesta-se alguma febre devido
libertao de pirognios dos grnulos dos neutrfilos.
Eosinofilia
-67-
e tambm no caso de doenas neoplsicas, como o caso da doena de
Hodgkin.
Basofilia
Monocitose
9
Falamos em Monocitose quando contamos mais de 1,0x10 /L Monocitos
no esfregao.
Isto pode acontecer em indivduos com, infeces bacterianas graves,
como o caso a tuberculose, brucelose, tifo, malria, endocardite aguda
bacteriana, granulocitopenia Severa, em doenas neoplsicas, como a doena
de Hodgkins.
Linfocitose
-68-
Outra situao qu associa linfocitose so a Leucemia linfoide aguda,
leucemia linfoide crnica ou de uma leucemia monoctica aguda.
Neutropenia
Esta situao corresponde reduo o nmero de neutrfilos abaixo dos
9
2,0x10 /L, o que pode levar a desenvolver infeces recorrentes.
-69-
Velocidade de sedimentao (VS)
-70-
alterao de VS no sentido da reduo, pois as clulas, quando individualizadas,
sedimentaro a uma velocidade menor do que quando empilhadas na forma de
Rouleaux.
Tcnica de wintrobe
Esta tcnica utiliza o tubo de wintrobe, que, como j foi dito, tem 2 escalas. Depois
de estar cheio, o tubo de wintrobe, colocamos o tubo em repouso durante uma
hora e ao fim desta vamos ver o nmero de milmetros que as clulas
sedimentaram. D ento o valor de VS em milmetro por hora.
Nestes casos, para fazemos a determinao de VS por esta tcnica, utilizamos
como amostra, sangue venoso com EDTA.
Tcnica de Westerwren
a tcnica de uso mais banalizado.
Utiliza como amostra sangue com citrato na proporo de 1:4 (1 de
citrato para 4 de sangue). Sendo o citrato um anticoagulante liquido, as amostras
-71-
vo ficar diludas, pelo que esta tcnica muito mais sensvel, facto pelo qual o
mais usado nos laboratrios. mais sensvel, sobretudo em valores de VS
elevados, porque no fundo, o que ns conseguimos com a diluio da nossa
amostra de sangue, a amplificao da escala de leitura.
-72-
Os valores de referncia da Velocidade de Sedimentao, determinada em
mm/hora (milmetros por hora) variam com o sexo e com a idade do individuo:
-73-
4. Hematopoiese
Desenvolvimento da Hematopoiese
A Hematopoiese uma cincia de reconhecimento relativamente recente.
No Final do sculo XIX, at 1968, pensava-se que as clulas sanguneas
eram produzidas a nvel do fgado, bao, gnglios e ndulos linfticos. No se
punha sequer a hiptese da medula ssea ser tambm um formador de clulas
sanguneas.
S a partir das culturas celulares que se verificou que havia Stem Cells
que davam origem s clulas sanguneas maduras, por desenvolvimento, na
presena de factores de Crescimento, dos quais tambm se desconhecia a
Existncia e que se descobriu serem necessrios para o desenvolvimento destas
Clulas que, em teoria, so inespecficas.
-74-
A Hematopoiese inclui todos os processos que conduzem formao de
clulas sanguneas maduras, portanto inclui:
o Eritropoiese: inclui todas as clulas e processos que conduzem
produo de eritrcitos.
o Trombocitopoiese ou Megacariocitopoiese: leva formao de
plaquetas
o Linfocitopoiese: que se refere produo de Linfcitos
o Mielocitopoiese: inclui os processos de formao de Granulcitos
(Granulocitopoiese) e de Moncitos (Monocitopoiese)
rgos Hematopoieticos
-75-
medida que o fgado e o Bao vo reduzindo a sua actividade
hematopoitica, a medula vai ganhando, progressivamente, actividade
hematopoietica, para ser o principal e nico rgo hematopoitico na altura
do nascimento.
Hematopoiese Intra-Uterina
1 Fase Primitiva ou Mesodrmica (at ao 2 ms de gestao)
Nesta fase, a hematopoiese exclusivamente eritroblstica, ou seja, nesta
fase h apenas produo de clulas da linha eritroide, embora, recentemente,
alguns autores defendem que apaream j alguns leuccitos. Esta hematopoiese
eritroblstica feita no tecido conjuntivo do Saco embrionrio.
Hematopoiese no Adulto
Na hora do nascimento, toda a medula ssea vermelha, ou seja, toda
ela hematopoitica.
A partir do nascimento verifica-se a substituio da medula ssea
vermelha por medula ssea amarela que constituda por adipcitos. Esta
substituio faz-se de uma forma centrpeta para, no adulto, a hematopoiese se
localizar apenas a nvel do espleno (parte central do esqueleto).
-76-
Todos ossos longos das extremidades perdem a actividade
hematopoietica e esta localiza-se apenas na parte central do esqueleto a que
correspondem os ossos curtos.
eritrcitos
granulcitos
moncitos
plaquetas
J o tecido linfide localiza-se fundamentalmente a nvel da medula ssea,
havendo tambm tecido linfoide nos rgos linfoides como o Bao, Timo, ...
-77-
composio celular:
A medula ssea constituda por clulas hemtopoiticas e no s, sendo
as clulas no hematopoiticas designadas por estroma da medula ssea. So
tambm importantes os factores de crescimento j que sero eles os
reguladores dos processos hematopoiticos.
Rede Vascular :
Esta rede vascular extremamente interessante e caracterstica.
-78-
Para alm das clulas hematopoiticas, existem outras clulas, as Clulas
do estroma, ou seja, os adipcitos, clulas endoteliais, fibroblastos,
macrofagos e clulas reticulares.
Estas clulas produzem ainda diferentes compostos que vo constituir a
matriz extracelular:
colagneo
glicosaminoglicanos- cido hialurnico e coindritinosulfato
glicoprotenas: Fibronectina, laminina e hemonectina.
A matriz extracelular constitui um suporte para as clulas
hematopoiticas.
CLULAS HEMATOPOIETICAS
-79-
A medula ssea dividida em 3 compartimentos:
Temos o Compartimento da stem cell. A stem cell (ou clula me) a primeira
clula. Tem morfologia muito semelhante dos medianos linfocitos, portanto,
no identificvel pela sua morfologia.
Existem 2 tipos: a stem cell linfide e a stem cell mielide. A stem cell
linfide est comprometida com a linhagem linfoctica.
-80-
Temos 2 Stem Cell Mielides (uma numa fase mais imatura que a outra) e
que so designadas por CFUGEMM - colony forming unit granulocyte erytrocyte
monocyte and megacaryocyte. Esta pode estar diferenciada de forma a dar origem
a qualquer uma das clulas maduras seguintes:
Eritrocitos
Basfilos
Neutrfilos
Moncitos
Eosinfilos
Plaquetas
A stem cell pode dar origem tambm ao CFU-MEG - colony forming unit
megacariocite - que j est diferenciada no sentido de produzir plaquetas.
A CFU-EO dar origem aos eosinfilos e teremos tambm uma que dar
origem aos basfilos..
-81-
No compartimento dos percursores no h capacidade de autorenovao
(neste compartimento as clulas dividem-se por um processo de mitose normal) e,
a partir de um certo momento, a clula no proceder a mais mitose e entrar em
um processo de diferenciao.
-82-
?Thrombopoietin BCDF- B-Cell
Endothelial Cells BCGF Differentiation factor
BCDF
Factores de Crescimento
Das clulas que produzem factores de crescimento destacam-se o
macrfago e o linfcito, que so clulas extremamente importantes para a
produo de factores de crescimento, a nvel da medula ssea e a nvel perifrico.
IL3 Interleukina 3
GM-CSF Granulocite Monocite colony stimulation Factor
G-CSF Granulocite colony stimulation Factor
-83-
eosinfilos, temos a eritropoietina, e veremos que temos factores de crescimento
com uma aco muito vasta, ou seja, polivalentes e outros mais especficos, com
uma aco mais limitada.
-84-
Tm uma aco mais ou menos especfica que outros.
Podem actuar em clulas mais imaturas ou em clulas em processo
de maturao mais avanado; tambm a resposta ser mais imediata
ou mais tardia, em funo do estado de maturao da clula em que o
factor de crescimento vai actuar.
-85-
Temos aqui outro exemplo em que se pode ver que os factores de
crescimento podem actuar sobre outras clulas, activando-as. Aqui temos o caso
em que se pode ver que a activao dos linfcitos ( isto ocorre por exemplo em
factores infecciosos ou inflamatrios, em que h tambm activao de Moncitos)
produz IL3 e IL5, que so factores polivalentes e vo actuar, de uma forma mais
ou menos generalizadas, sobre os processos hematopoiticos, j que vo actuar a
nvel das clulas progenitoras. Para alem disto, produzem-se tambm outros
factores de crescimento que actuam no sentido de estimular a produo de
granulcitos e moncitos, que so as clulas necessrias no decorrer do
desenvolvimento de um processo infeccioso e inflamatrio, h maior necessidade
destas clulas para develar os processos infecciosos e inflamatrios. Por outro
lado, no caso do moncito activado, este tem a capacidade no s de produzir
factores de crescimento que vo activar os linfcitos, mas tambm vo tambm
activar outras clulas, como sejam as clulas endoteliais e as clulas do estroma.
Vai tambm produzir outros factores de crescimento.
-86-
determinadas situaes em que h uma produo aumentada destes
factores de crescimento para estimular a hematopoiese.
Aco caracterstica
Podem actuar sobre diferentes clulas (stem cell, progenitor cell, clulas
maduras) e a resposta a cada um dos factores de crescimento dependera
das clulas em que actuamos, ou seja, a resposta ser mais imediata ou
mais tardia, consoante o estado de maturao da clula sobre a qual
actuam.
Eritropoietina (eritrcitos):
o Anemia das insuficincia renal (com ou sem dilise)
o Anemia das doenas Crnicas
o Ps-Transplante Medular
o Ps-Quimioterapia
o Pr-auto-infuso
o SIDA
G-CSF (Neutrfilos)
o Neutropenia
o Infeco
-87-
A IL-3 e o GM-CSF tm uma funo mais ou menos semelhante. O GM-
CSF estimula a produo de neutrfilos, eosinfilos, linfcitos e moncitos.
J, a IL-3, porque actua num percursor, tambm estimula a produo de
eritrcitos e plaquetas, e a resposta um pouco mais demorada do que o
GMCSF (dado que o estado de maturao da clula onde o IL-3 actua
mais imaturo).
-88-
No aspirado medular habitualmente fazem-se exames citolgicos,
bacteriolgicos, citognicos, com marcadores celulares, ou com microscopia
de contraste de fase.
O exame citolgico habitualmente feito em esfregaos corados com
corantes do tipo romanovsky e, neste caso, vamos ter distribuies celulares
anormais. Faz-se tambm o medulograma ou mielograma em que,
semelhana do que se faz em esfregaos sanguneos, se determina a
precentagem das diferentes clulas na medula ssea, das clulas
hematopoiticas na medula ssea.
-89-
aguda, deve identificar-se o blasto com coloraao histoquimica ou atravs de
citometria de fluxo, para ento se fazer o diagnostico.
Colorao de perls
Coloraes histoquimicas
-90-
de reparar que habitualmente, o que se faz no medulograma a
identificao e quantificao de cada um dos percursores da linha granulcitica
e que tambm no medulograma se inclui a quantificao das formas maduras:
neutrfilos, eosinofilos e basfilos. O mesmo j no acontece para a linha
eritride. O mielograma inclui todos os percursores e clulas maduras da linha
granuloctica porm, para a linha eritride apenas vamos identificar e contar os
percursores. Isto porque quando se faz a puno da medula ssea h sempre
alguma contaminao com sangue do individuo, onde o numero de eritrcitos e de
reticulocitos extremamente elevado, pelo que nunca vo ser contados num
mielograma ou medulograma.
Eritropoiese
A eritropoiese vai levar produo de eritrcitos maduros.
-91-
Como j tnhamos visto, no compartimento da stem cell, temos a stem cell
e a stemm cell mieloide. A stem cell que vai dar origem ao eritrcito a stem cell
mielide.
Esta stem cell mieloide por diferenciao, vai dar origem ao primeiro
percursor da linha eritroide. De seguida este percursor vai sofrer 11 a 12 divises
mitticas. Este processo de proliferao comandado por um conjunto de
factores de crescimento designados por BPA (burst-promoting activity) constitudo
pela GM-CSF e a IL-3.
O CFU-E vai sofrer 2 a 3 divises mitticas para dar origem aos primeiros
percursores: o primeiro percursor ser a primeira clula que pode ser identificada
pela sua morfologia.
-92-
O reticulcito vai residir 24 horas na medula ssea para depois ser
lanado na corrente sangunea.
PERCURSORES ERITROIDES:
-93-
O proeritroblasto, por diviso mittica vai dar ento o eritroblasto
basfilo que j tem um dimetro celular menor, tem uma cromatina j mais densa.
Este tambm j no to basfilo.
Citoplasma
A sntese de hemoglobina vai iniciar-se na fase de eritroblasto basfilo,
pelo que, volta do ncleo h como que um halo perinuclear que demonstra que
se iniciou a sntese de hemoglobina na clula. A partir daqui h sntese de
hemoglobina e esta sntese vai acentuar-se. A hemoglobina acidofila, pelo que
os percursores vo gradualmente perdendo basofilia ate que se termina numa
clula acidfila como o eritrcito maduro
Ncleo
Relativamente ao ncleo, este vai ficar progressivamente menor, devido
condensao sucessiva da cromatina.
Tamanho da clula
Pode notar-se que h uma reduo do tamanho da clula ao longo de todo
este processo.
Aqui temos os eritroblastos basfilos em que se pode ver o halo perinuclear que
caracterstico destes percursores.
-94-
Aqui j temos os eritroblastos policromatfilos
Estimulao da eritropoiese
Para a stem cell mieloide e para o primeiro progenitor BFU-E a
estimulao feita por factores de crescimento polivalentes.
A partir da CFU-E ( colony forming unit-erytroid) entramos numa maior
fase de maturao, entra a aco da estimulao da Epo ( eritropoietina) que um
factor de crescimento especfica da linha eritroide.
-95-
Sntese de DNA
Todas as clulas tm capacidade de sntese de DNA at ao eritroblasto
ortocromado que j no tem capacidade de diviso mittica, como j foi referido
Sntese de hemoglobina
A sntese de hemoglobina inicia-se no eritroblasto basfilo e aumenta: a
hemoglobina total das clulas vai aumentando progressivamente, para terminar no
reticulcito, portanto o reticulcito, que uma clula anucleada, tem apenas varias
mitocondrias, tem RNA e ribossomas e tem ainda a capacidade de sintetizar
hemoglobina. Logo que cessem essas organelas cessa tambm a capacidade de
sntese de hemoglobina, passando ento a eritrcito maduro, que no tem ncleo
nem RNA.
CELULAS ERITROIDES
Temos 3 tipos de clulas eritroides:
ERITROPOIESE NORMAL
-97-
Quando h uma alterao na sntese das cadeias globinicas da
hemoglobina (isso acontece, por exemplo, nas hemoglobinopatias, em
que h uma alterao da composio proteica, ou nas talassemias,
em que h deficincia na produo de um dos tipos de cadeias da
Hemoglobina)
em situaes idiopticas
-98-
Desta forma, ser mais fcil concluir que as anemias microciticas derivam
de uma alterao na sntese de hemoglobina, ao passo que as anemias
megaloblsticas so macrocticas e resultam da deficincia de vitamina B12 e de
acido flico necessrios para a sntese de DNA.
A eritropoietina que tem 90% da sua produo a nvel do rim, pelo que, no
caso de insuficincia renal, h insuficincia de eritropoietina, logo uma anemia. O
mesmo acontecer no caso de uma insuficincia da tiride ou da hipfise.
REGULAO DA ERITROPOIESE
-99-
A eritropoietina vai actuar a nvel dos percursores. Tambm, no caso de
haver um estimulao eritropoitica acentuada, no caso de haver nveis muito
elevados de eritropoietina, o que vai acontecer que haver uma estimulao
eritropoitica; Esta estimulao acompanhada de um aumento do ritmo de todos
estes processos, ou seja, aquilo que ns vimos que se passava em 72 horas, no
caso de haver uma eritropoiese acelerada, no levar 72 horas, levar menos
tempo, uma vez que o ritmo aumentou.
-100-
tecidular que ser compensada com o aumento da secreo da
eritropoietina; esta situao levar a uma policitemia, que resulta de um
valor de um aumento do valor de GV acima do normal.
Disfunes metablicas
Os eritrcitos tm, em mdia, 120 dias de vida, isto significa que 1/120 dos
glbulos vermelhos lanchado diariamente na circulao e que 1/120 retirada
diariamente da circulao, isso para manter o nmero de eritrcitos circulantes
normal e de valor constante. Quando isto acontece diz-se que h eritropoiese
eficaz.
-101-
nestas situaes h uma eritropoiese acelerada ou seja, todo o processo
eritropitico est estimulado, mas no se verifica um aumento da quantidade de
eritrcitos, porque eles vo denso destrudos na medula ssea, h uma
eritropoiese ineficaz, ou seja, o processo d-se de uma forma acelerada mas
no consegue produzir o nmero de eritrcitos normais.
Eritropoietina aumentada:
Como j foi referido anteriormente, a eritropoietina j usada na
teraputica e a eritropoietina srica pode ser doseada em laboratrios por tcnicas
de ELISA .
Altitude elevada
Insificincia cardaca
-102-
Insuficincia respiratria
Tumores
Doenas endcrinas
Eritropoietina reduzida
-103-
Policetemia Vera: Doena hereditria com valores elevados de GV
mas em que a eritropoietina tem valores normais ou reduzidos.
Com base em todos estes dados, podemos desde j ver que uma anemia
poder ocorrer quando h:
Granulocitopoiese
A granulocitopoiese o processo de produo dos granulcitos:
Neutrfilos
Eosinfilos
Basfilos
-104-
Para alm do compartimento da stem cell, todos os percursores esto
localizados no compartimento dos percursores.
-105-
aqui as semelhanas com o processo eritropoitico, excepo de que aps a
diviso mittica do meiloblasto em pr-mielcito origina uma clula maior que o
mieloblasto.
Mieloblasto:
uma clula grande, com um citoplasma muito basfilo, a cromatina
pouco condensada, ou seja, muito pouco densa,
geralmente apresenta 2 a 5 nucleolos. No tem
granulaes citoplasmticas, ou seja, no tem qualquer
actividade enzimtica. O ncleo ocupa quase toda a clula
Promielcito:
Tem granulaes no citplasma primrias ou
azurfilas. O citoplasma destas clulas maior que o do
mieloblasto. Nesta fase ainda no h produo de
granulaes especficas ou secundrias
Mielcito:
Nesta fase inicia-se a formao de granulaes
especficas, ou seja, temos mielcitos neutrfilos, basfilos
ou eosinfilos, por isso quando encontramos um mielcito,
temos que ver que tipo de granulaes este apresenta.
Aqui o ncleo tem uma forma redonda ou ovalada, a
cromatina mais densa e no se vem nucleolos. Por diviso mittica forma-se o
metamielcito.
Metamielcito:
O ncleo j tem uma forma reniforme ou em forma de ferradura. O
metamielcito j no tem capacudade de diviso mittica, ou seja, a partir daqui
h apenas processo de maturao.
-106-
Os Factores de crescimento polivalentes actuam nas primeiras fases
(mieloblasto e promielocito). A partir daqui o promielcito, produz as granulaes
primrias (azurfilas) que sero distribuidas para todas as clulas filhas, por isso,
nas clulas mais maduras h uma reduo de granulaes azurfilas. As
granulaes secundrias (especficas) so sintetizadas na fase de mielcitos, e
depois tambm sofrem uma pequena reduo.
Trombocitopoiese
A trombocitopoiese, tal como o nome indica, inclui todos os processos,
todas as clulas que conduzem produo de plaquetas ou trombcitos.
-107-
semelhana do que acontece nos demais processos hematopoiticos,
tudo se inicia numa stem cell, que neste caso a stem cell mielide.
-108-
No megacaricito inicia-se tambm a produao de granulaes e da se
formar um sistema de membranas que vo isolar as granulaes e depois, com
a exploso desta clula, ou seja, fragmentao citoplasmtica, surgem as
plaquetas. Evidentemente, o nmero de plaquetas ser tanto maior quando maior
o nmero de endomitoses sofridas durante este processo.
-109-
Nesta imagem temos um megacarioblasto (em cima esquerda), com um
aspecto semelhante aos demais blastos.
-110-
Relativamente linha granuloctica, ns temos na medula ssea um pool
mittico e um ps mittico, constituido por percursores e temos um pool de reserva
na medula ssea. Este pool de reserva da medula ssea constitudo por
granulcitos maduros( sendo este pool de uma extrema importncia nos
processos infecciosos e inflamatrios e 1/3 da populao granuloctica da
medula ssea. Quer isto dizer que de facto um armazenamento de clulas
maduras, prontas a serem utilizadas no caso de necessidade, ou seja, de
processos infecciosos ou inflamatrios, aumentando a capacidade de resposta da
medula ssea )
Monocitopoiese
Relativamente monocitopoiese, muitas vezes a monocitopoiese
designada em conjunto com a granulocitopoiese por mielocitopoiese, isto porque
os moncitos e os neutrfilos so os 2 leuccitos com capacidade fagoctica e que
tm funes e caractersticas muito semelhantes.
-111-
Na fase dos progenitores havia um percursor designado por CFU-GM
(colony forming unit granulocite minocite) e esta clula progenitora vai-se depois
diferenciar ou na linha granulocitica ou na monoctica.
Percursores monocticos
Monoblasto
O monoblasto muito semelhante aos outros blastos, nomeadamente
aos mieloblastos, pelo que, muitas vezes se tem que recorrer a coloraes
citoquimicas para as diferenciar entre estes dois tipos de clulas.
-112-
tambm no so especficos para as duas linhas, existem nas duas linhas
celulares.
Macrofago
-113-
Aqui podemos ver que um dos factores de crescimento: A IL-1 ( Falamos
tambm em outros: As IL-3 Interneukina 3-, o TNF) envolvidos na activao de
clulas muito variveis e que, basicamente, se inserem em todo o organismo.
J foi tambm dito que pode activar o neutrfilo maduro (e isto de
extrema importncia no processo infeccioso).
-114-
Barreiras qumicas: complemento, lisozima, pH dos fludos fisiolgicos e
outras secrees.
Caractersticas/Funes do Neutrfilo/Macrofago
-115-
Tm capacidade de transmigrao para passarem para os tecidos, num
processo designado por diapedese.
Mobilidade
-116-
O neutrfilo vai seguir gradientes de concentrao como os factores do
complemento, para locais onde existem maiores concentraes destas
substncias.
-117-
A activao dos neutrfilos uma activao da fagocitose e tambm
acompanhada por uma activao metablica.
Granulaes Primrias
As Granulaes primrias so ricas em mieloperoxidase, fosfatase
cida, vrias hidrolases( galactosidade, glucuronidase, serina proteases,
elastase e colagenase).
A elastase e a colagenase so
as responsveis pela leso tecidular,
pois vao degradar, respectivamente, a
elastina e o colagnio.
Granulaes Secundrias
As Granulaes secundrias contm fosfatase alcalina, lisozina,
aminopeptidase e lactoferrina.
-118-
Burst metablico
-119-
So todos constituintes das granulaes. Alguns tambm resultam dos
factores de crescimento e das protenas de coagulao.
INFECO E INFLAMAO
-120-
Nesta imagem temos representado o que ocorrer num processo
infeccioso ou inflamatrio, ou no casp de uma leso tecidular:
Em primeiro lugar haver Transmigrao: Haver passagem dos
leuccitos para os tecidos.
De seguida haver mobilizao do Pool marginal
Mobilizao do Pool da Medula ssea.
Da activao das clulas, durante o processo inflamatrio, resultar a
produo de factores de crescimento, que neste caso vo estimular
a produo de clulas que vo estimular a produo de clulas
envolvidas nos processos inflamatrios, ou seja, de Granulcitos e
de Moncitos.
-121-
Em resposta aos factores de crescimento mielopoiticos libertados por
activao das clulas, temos uma estimulao da mielopoiese e, tambm, esta
estimulao acompanhada por uma reduo do tempo de maturao, pelo
que o mieloblasto diferencia-se num granulcito no nos habituais 10 dias mas
em tempo mais reduzido.
No sangue observa-se:
Leucocitose neutroflica, ou seja, um aumento do nmero de glbulos
brancos que resulta do aumento do nmero de neutrfilos. Esta neutrofilia
relativa e absoluta, com eventual desvio esquerda, como j foi referido.
-122-
de anticorpos contra este antignio, que o linfcito consegue identificar porque lhe
apresentada na membrana do moncito.
Moncito: tem uma aco semelhante dos neutrfilos uma vez que
tambm uma clula com capacidade fagoctica; tm tambm capacidade
de fazer a ligao ao sistema imune; produz ainda um composto - o
activador do plasmonognio - que vai activar a fibrinolise que
extremamente importante na degradao e na dissoluo do cogulo.
-123-
vai fagocitar, O que ele faz libertar as suas granulaes sobre o parasita,
levando-o sua morte. Os eosinfilos so tambm importantes nas
reaces alrgicas, uma vez que neutralizam a histamina.
-124-
maligna, como o caso de leucemia mielide crnica. Normalmente os valores
da reaco leucemide sero mais baixos que os de leucemia mielide crnica.
-125-
A oxigenao tecidular depende de vrios factores:
Disfunes metablicas
Os eritrcitos tm, em mdia, 120 dias de vida, isto significa que 1/120 dos
glbulos vermelhos lanchado diariamente na circulao e que 1/120 retirada
-126-
diariamente da circulao, isso para manter o nmero de eritrcitos circulantes
normal e de valor constante. Quando isto acontece diz-se que h eritropoiese
eficaz.
-127-
Eritropoietina aumentada:
Como j foi referido anteriormente, a eritropoietina j usada na
teraputica e a eritropoietina srica pode ser doseada em laboratrios por tcnicas
de ELISA .
Altitude elevada
Insificincia cardaca
Insuficincia respiratria
Tumores
Doenas endcrinas
-128-
o coblato
Eritropoietina reduzida
Com base em todos estes dados, podemos desde j ver que uma anemia
poder ocorrer quando h:
Granulocitopoiese
A granulocitopoiese o processo de produo dos granulcitos:
Neutrfilos
Eosinfilos
Basfilos
-129-
Aqui tambm tudo se inicia na stem cell mielide. Os percursores so
estimulados por factores de crescimento: GMCSF e GCSF.
-130-
A nvel perifrico existem 2 compartimentos:
Compartimento circulante Pool Circulante: Corresponde ao Pool de
granulcitos que quantificado quando se faz a contagem de clulas.
Compartimento marginal Pool Marginal: constitudi oekas clulas que
constitum o pavimento dos capilares (com capacidade de aderir ao
endotlio capilar).
Mieloblasto:
uma clula grande, com um citoplasma muito basfilo, a cromatina
pouco condensada, ou seja, muito pouco densa,
geralmente apresenta 2 a 5 nucleolos. No tem
granulaes citoplasmticas, ou seja, no tem qualquer
actividade enzimtica. O ncleo ocupa quase toda a clula
Promielcito:
Tem granulaes no citplasma primrias ou
azurfilas. O citoplasma destas clulas maior que o do
mieloblasto. Nesta fase ainda no h produo de
granulaes especficas ou secundrias
Mielcito:
Nesta fase inicia-se a formao de granulaes
especficas, ou seja, temos mielcitos neutrfilos, basfilos
ou eosinfilos, por isso quando encontramos um mielcito,
temos que ver que tipo de granulaes este apresenta.
Aqui o ncleo tem uma forma redonda ou ovalada, a
cromatina mais densa e no se vem nucleolos. Por diviso mittica forma-se o
metamielcito.
-131-
Metamielcito:
O ncleo j tem uma forma reniforme ou em forma de ferradura. O
metamielcito j no tem capacudade de diviso mittica, ou seja, a partir daqui
h apenas processo de maturao.
-132-
Trombocitopoiese
A trombocitopoiese, tal como o nome indica, inclui todos os processos,
todas as clulas que conduzem produo de plaquetas ou trombcitos.
-133-
megacarioblasto vai sofrer um processo de endomitose..O nmero de
endomitoses pode variar de 3 a 5, dando origem ao megacaricito. Estes vo
aumentando o seu tamanho, quanto maior o nmero de endomitoses, maior o
nmero de lbulos no ncleo e maior o volume de citoplasma.
-134-
membrana das plaquetas, havendo ento uma estimulao trombopoitica, ou
seja, uma estimulao para a produo de mais plaquetas.
-135-
Relativamente linha granuloctica, ns temos na medula ssea um pool
mittico e um ps mittico, constituido por percursores e temos um pool de reserva
na medula ssea. Este pool de reserva da medula ssea constitudo por
granulcitos maduros( sendo este pool de uma extrema importncia nos
processos infecciosos e inflamatrios e 1/3 da populao granuloctica da
medula ssea. Quer isto dizer que de facto um armazenamento de clulas
maduras, prontas a serem utilizadas no caso de necessidade, ou seja, de
processos infecciosos ou inflamatrios, aumentando a capacidade de resposta da
medula ssea )
Monocitopoiese
Relativamente monocitopoiese, muitas vezes a monocitopoiese
designada em conjunto com a granulocitopoiese por mielocitopoiese, isto porque
os moncitos e os neutrfilos so os 2 leuccitos com capacidade fagoctica e que
tm funes e caractersticas muito semelhantes.
-136-
Na fase dos progenitores havia um percursor designado por CFU-GM
(colony forming unit granulocite minocite) e esta clula progenitora vai-se depois
diferenciar ou na linha granulocitica ou na monoctica.
Percursores monocticos
Monoblasto
O monoblasto muito semelhante aos outros blastos, nomeadamente
aos mieloblastos, pelo que, muitas vezes se tem que recorrer a coloraes
citoquimicas para as diferenciar entre estes dois tipos de clulas.
-137-
tambm no so especficos para as duas linhas, existem nas duas linhas
celulares.
Macrofago
-138-
Aqui podemos ver que um dos factores de crescimento: A IL-1 ( Falamos
tambm em outros: As IL-3 Interneukina 3-, o TNF) envolvidos na activao de
clulas muito variveis e que, basicamente, se inserem em todo o organismo.
J foi tambm dito que pode activar o neutrfilo maduro (e isto de
extrema importncia no processo infeccioso).
-139-
Barreiras qumicas: complemento, lisozima, pH dos fludos fisiolgicos e
outras secrees.
Caractersticas/Funes do Neutrfilo/Macrofago
-140-
Tm capacidade de transmigrao para passarem para os tecidos, num
processo designado por diapedese.
Mobilidade
-141-
O neutrfilo vai seguir gradientes de concentrao como os factores do
complemento, para locais onde existem maiores concentraes destas
substncias.
-142-
A activao dos neutrfilos uma activao da fagocitose e tambm
acompanhada por uma activao metablica.
Granulaes Primrias
As Granulaes primrias so ricas em mieloperoxidase, fosfatase
cida, vrias hidrolases( galactosidade, glucuronidase, serina proteases,
elastase e colagenase).
A elastase e a colagenase so
as responsveis pela leso tecidular,
pois vao degradar, respectivamente, a
elastina e o colagnio.
Granulaes Secundrias
As Granulaes secundrias contm fosfatase alcalina, lisozina,
aminopeptidase e lactoferrina.
-143-
Burst metablico
-144-
So todos constituintes das granulaes. Alguns tambm resultam dos
factores de crescimento e das protenas de coagulao.
INFECO E INFLAMAO
-145-
Nesta imagem temos representado o que ocorrer num processo
infeccioso ou inflamatrio, ou no casp de uma leso tecidular:
Em primeiro lugar haver Transmigrao: Haver passagem dos
leuccitos para os tecidos.
De seguida haver mobilizao do Pool marginal
Mobilizao do Pool da Medula ssea.
Da activao das clulas, durante o processo inflamatrio, resultar a
produo de factores de crescimento, que neste caso vo estimular
a produo de clulas que vo estimular a produo de clulas
envolvidas nos processos inflamatrios, ou seja, de Granulcitos e
de Moncitos.
-146-
Em resposta aos factores de crescimento mielopoiticos libertados por
activao das clulas, temos uma estimulao da mielopoiese e, tambm, esta
estimulao acompanhada por uma reduo do tempo de maturao, pelo
que o mieloblasto diferencia-se num granulcito no nos habituais 10 dias mas
em tempo mais reduzido.
No sangue observa-se:
Leucocitose neutroflica, ou seja, um aumento do nmero de glbulos
brancos que resulta do aumento do nmero de neutrfilos. Esta neutrofilia
relativa e absoluta, com eventual desvio esquerda, como j foi referido.
-147-
de anticorpos contra este antignio, que o linfcito consegue identificar porque lhe
apresentada na membrana do moncito.
Moncito: tem uma aco semelhante dos neutrfilos uma vez que
tambm uma clula com capacidade fagoctica; tm tambm capacidade
de fazer a ligao ao sistema imune; produz ainda um composto - o
activador do plasmonognio - que vai activar a fibrinolise que
extremamente importante na degradao e na dissoluo do cogulo.
-148-
vai fagocitar, O que ele faz libertar as suas granulaes sobre o parasita,
levando-o sua morte. Os eosinfilos so tambm importantes nas
reaces alrgicas, uma vez que neutralizam a histamina.
-149-
maligna, como o caso de leucemia mielide crnica. Normalmente os valores
da reaco leucemide sero mais baixos que os de leucemia mielide crnica.
-150-
5. O Eritrcito
O eritrcito tem um tempo mdio de vida de 120 dias, fazendo uma
viagem de 250 kms ao longo desses dias.
Caractersticas morfolgicas
-151-
Nesta figura esto representados eritrcitos em circulao, num vaso
capilar de cerca de 2 a 3 m de dimetro, ou seja, a capacidade de
deformabilidade do eritrcito permite-lhe circular em vasos sanguneos com
dimetro inferior ao seu prprio dimetro.
Membrana do eritrcito
Composio Qumica
A membrana eritrocitria constituda por lpidos, protenas e hidratos de
carbono, sendo a relao entre lpidos e protenas mais ou menos equivalente
(43% lipidos e 49% de protenas). Os restantes 8 % correspondem aos hidratos de
carbono, na forma de glicoprotenas e glicolpidos.~
-152-
Aqui, mais esquematicamente, podemos ver a bicamada lipdica
constituda por fosfolpidos em que os grupos celulares que se encontram no
interior da membrana confinam com o citoplasma e os do lado exterior confinam
com o plasma sanguneo.
-153-
As protenas estruturais mais representativas so a actina, ou banda 5 e a
protena 4.1 e a protena 4.2, a anquirina ou protena 2.1, e a espectrina. A
espectrina a protena mais importante do citoesqueleto; cerca de 35 % das
protenas do citoesqueleto correspondem espectrina. A espectrina um
heterodmero, cosntitudo por 2 cadeias diferentes: uma cadeia e uma cadeia .
-154-
Interaces verticais so aquelas que se estabelecem entre as protenas
do citoesqueleto e as transmembranares e tambm o folheto lipdico, uma
vez que estas protenas, quer as do citosqueleto. quer as
transmembranares, estabelecem ligao.
Lpidos da membrana:
Como foi referido, de interesse lipdico temos os
fosfolipidos, colesterol e tambm glicolpidos. Os
fosfolpidos e o colesterol aparecem em propores mais
ou menos equivalentes (50% fosfolpidos e 47% de
colesterol).
-155-
Esfingomielina
Fosfatidilserina
Lisolecitina
-156-
extrema importncia nas doenas cardiovasculares porque se verificou esta
exteriorizao em clulas endoteliais quando h hiperlipidemia que se verifica
muito em doentes cardiovasculares.
-157-
Protena 7, cuja funo era at h pouco tempo desconhecida. uma das
protenas mais representativas, que neste caso, corresponde
estomatina. A sua deficincia d origem a uma doena hereditria:
estomatocitose hereditria.
Depois de fazer a electroforese, as protenas so coradas, geralmente
pelo azul de cromassie, que o corante que se usa para fazer a revelao
proteica.
-158-
plasma e de eritrcito diferente. Por exemplo o potssio muito
mais elevado no interior do eritrcito, ao passo que o sdio muito
mais baixo no interior do eritrcito e muito mais alto no plasma.
-159-
A glicose no entra, tendo que ser transportada, mas o transporte desta
para o interior do eritrcito faz-se rapidamente porque todos os processos
metablicos eritrocitrios so dependentes da glicose.
Transporte de glucose
Transporte de caties
Como j vimos, h diferentes concentraes de ies no eritrcito e no
+ +
plasma- Na e K
No caso do sdio e do potssio, o transporte feito pela bomba sdio/potssio,
+ +
maioritariamente. feito, ento, pelas enzimas de membrana Na K ATPases
que, como o prprio nome indica, o substrato ATP, fazendo-se na presena de
2+
Mg . Este transporte pode ser feito por 3 mecanismos:
Mecanismo antiporte: o mais importante para a troca catinica no
+ +
eritrcito. Saem 3 Na e entram 2 K (80%)
+ +
Mecanismo co-transporte bidireccional: Na e K para o interior ou exterior
(15-20%)
+
Mecanismo contra-transporte: 1 Na ( 5%)
2+
Ca
O clcio tambm transportado atravs da membrana por transporte
2+ 2+
activo mediado pelas enzimas Ca ATPases, na presena de ATP e Mg .
Outras formas de transporte de ies:
Mediada pelas protenas banda 3 - canal aninico
Mecanismos de transporte facilitado
- -
A protena banda 3 permite a troca de Cl por HCO 3
-160-
O anio, ao ligar-se ao local de ligao do anio, vai induzir uma alterao
conformacional que permite a entrada do anio, ligando-se depois outro anio no
interior, induz outra alterao de conformao, voltando conformao inicial
- -
Neste caso, a banda 3 promover a troca de Cl por HCO 3. Este
transporte extraordinariamente importante para mediar o transporte de CO2 dos
tecidos para os pulmes.
Hemoglobina
A hemoglobina um tetrmero constitudo por 4 grupos heme e 4
cadeias globnicas (proteicas).
2+
O grupo heme constitudo por um tomo de ferro ferroso Fe ligado
a um anel de protoporfirina.
-161-
A sntese de hemoglobina inicia-se no eritroblasto basfilo e termina no
reticulcito pelo que:
65% da hemoglobina sintetizada nos eritroblastos
35% da hemoglobina sintetizada nos reticulcitos
-162-
(acido--aminolevulnicosintetase), que permite a formao do ALA (cido--
aminolevulnico). Este cido vai ser exportado para o citoplasma onde ser
transformado em fosfobilinognio que vai dar origem ao uroporfirinognio que, por
sua vez, convertido em coporfirinognio, que entra de novo na mitocndria, onde
se forma o anel de protoporfirina, a que se vai ligar o ferro e formar o grupo heme.
-163-
No perodo embrionrio so sintetizados um determinado tipo de cadeias,
as zeta e as epson , que no final deste perodo so substitudas.
No perodo fetal h sntese de cadeias cuja sntese muito importante
no perodo fetal, mas que reduz drasticamente no 3 trimestre e aps o
nascimento.
-164-
switch off em que se desliga a sntese de cadeias e se liga sntese das
cadeias e se liga a sntese de cadeias .
Estas hemoglobinas so, de facto, fisiolgicas, mas so, sobretudo, produtos das
outras hemoglobinas por oxidao, por adio de enxofre e por adio de CO2
respectivamente.
-165-
pH afinidade da hemoglobina baixa com o pH ( efeito de Bohr)
presso arterial do oxignio (pO2)
concentrao do 2,3 DPG (2,3 difosfoglicerato)- uma das linhas dos
desvios que existem no metabolismo do eritrcito. O 2,3, DPG vai
competir com a hemoglobina para o oxignio, ou seja, quando aumentam
as concentraes de 2,3 DPG haver uma reduo da afinidade da
hemoglobina para o oxignio. Participar na cedncia de oxignio para os
tecidos.
Afinidade da hemoglobina para o oxignio depender do tipo de
hemoglobina porque h hemoglobina que tem maior afinidade para o
oxignio do que outras
-166-
Esta curva pode ter um desvio para a esquerda ou um desvio para a
direita; estes desvios podem ser regulados pelos factores que influenciam a
afinidade da hemoglobina para o oxignio. Sendo assim:
A afinidade da hemoglobina baixa quando h aumento da concentrao
de 2,3 DPG. Sempre que haja um aumento da concentrao
hidrogeninica (quando h diminuio de pH), sempre que haja aumento
de CO2 desvio da curva de dissociao para a direita.
+
O oposto ocorre quando h diminuio da concentrao de 2,3 DPG, H
ou pCO2.
-167-
A hemoglobina tem, ento, como principal funo o transporte de O2 aos
tecidos mas tambm muito importante para mediar o transporte de CO2 dos
tecidos para os pulmes.
Metabolismo eritrocitrio
-168-
A sobrevivncia do eritrcito em circulao de cerca de 120 dias. Esta
sobrevivncia dependente da glicose: todas as vias metablicas no eritrcito tm
origem na glicose, o que torna importante que a glicose entre na clula: feito por
mecanismos em que est includa a protena 4.1.
Via de Embden-Meyerhoff
-169-
Esta via apresenta um desvio: o desvio de Rapoport-Luebering em que um
1,3 Difosfoglicerato, na presena da 1,3 difosfoglicerato sintase, vai dar origem ao
2,3 DPG que importante na regulao da afinidade da hemoglobina para o
oxignio. Concentraes elevadas de 2,3 DPG levam a uma reduo da afinidade
e, por isso, facilitam a oxigenao dos tecidos, ou seja, a libertao de oxignio da
molcula de hemoglobina.
-170-
A deficincia em G6PD uma das eritroenzimopatias de maior prevalncia, tal
como a deficincia em piruvato cinase (PK).
-171-
NADH: um dos produtos da via Embden-Meyerhoff. importante na
regenerao da hemoglobina: a hemoglobina que continuamente oxidada no
eritrcito pode ser regenerada pela meta-hemoglobina-redutase principal, da qual
o NADH coenzima.
Funo do NADPH
-172-
O NADH coenzima da metahemoglobina-redutase principal e o NADPH
coenzima da metahemoglobina-redutase acessria que s funcionar quando os
nveis de metahemoglobina na clula forem alm dos nveis fisiolgicos.
2+
O Fe tem 6 electres na camada exterior e 4
deles esto desemparelhados, pelo que, quando a
hemoglobina se liga ao oxignio, o oxignio vai partilhar
um desses electres desemparelhados e forma
momentaneamente um anio superxido. Habitualmente, o
oxignio ao libertar-se do electro que estava a partilhar,
retoma a posio inicial, obtendo-se ento
desoxihemoglobina e oxignio molecular. Todavia, h uma
pequena percentagem de cerca de 2,5 a 3% em que o
electro se mantm ligado ao oxignio formando o anio superxido e
metahemoglobina, portanto a hemoglobina perde um electro para o O2 formando-
-
se o anio superxido (O2 ) e metahemoglobina.
-173-
perxido de hidrognio: ela actuar sempre que os nveis de perxido de
hidrognio subam acima dos nveis fisiolgicos.
-174-
Na medula ssea existe uma rede vascular que constituda por vasos
sinusides de calibre extremamente reduzidos. A mesma coisa ocorre a nvel
esplnico.
-175-
Por estrangulamento na rea, perdendo a incluso e a poro de clula
que continha a incluso, a membrana volta a regenerar-se e o eritrcito
retoma a circulao. Evidentemente, este eritrcito que vai retomar a
circulao no ser igual clula que lhe deu origem por perda da
membrana por estrangulamento. Ser um eritrcito mais pequeno, mais
esfrico e menos deformvel (ser, com certeza, um eritrcito com uma
esperana de vida menor).
O bao funciona como um filtro pois todas as clulas que entram no bao so
testadas quanto a sua capacidade metablica e capacidade de deformabilidade.
Aqui as clulas podem ser sequestradas e destrudas ou podem ser reparadas,
por remoo das incluses. O eritrcito ainda assim tem uma capacidade
muitssimo reduzida de reparao (pode mesmo considerar-se que no tem) pois
tem uma capacidade muito reduzida de biossntese (um dos poucos compostos
que sintetiza o glutatio)
-176-
funcionamento das trocas transmembranares e a manuteno da hemoglobina no
estado funcional, ou seja, no estado reduzido.
-178-
Evidentemente, a agregao da banda 3 tem reflexos imediatos a nvel da
membrana
J foi referido que um dos grandes factores que hoje reconhecido como um
importante tradutor das reaces bioqumicas que ocorrem na clula a banda 3,
-179-
sendo por isso, tambm designadas como neoantignio de senecncia
(neoantignio porque as modificaes que a protena vai sofrer que vo
funcionar como se fossem um antignio da membrana, no a protena em si, que
j existia na membrana.
Porm, h outras alteraes nos eritrcitos velhos que parecem ter alguma
importncia neste processo de remoo e de reconhecimento de clulas velhas:
Exposio dos fosfolpidos acdicos (PE: fosfatidil etanolamina e PS:
fosfatidilserina), j referida anteriormente
Reduo do cido silico
Investigao no Laboratrio
de Bioqumica
J se falou que da activao de leuccitos resulta a produo de
metabolitos de oxignio.
Geralmente as reaces inflamatrias e processos infecciosos so
situaes que associam leucocitose neutroflica e a activao dos leuccitos
produo de metabolitos de oxignio que ganham facilmente o interior dos
eritrcitos.
-180-
Ser que as doenas infecciosas e inflamatrias e inflamatrias no
determinaro um envelhecimento eritrocitrio acelerado?
Porque:
Promovem leses oxidativas a nvel do eritrcito.
Isolam-se os eritrcitos
Promove-se a lise hipotnica dos eritrcitos e isolam-se as membranas (
guardam-se muito bem, na presena de inibidores das proteases).
Faz-se uma electroforese em poliacrilamida na presena de SDS ou
seja, faz-se a separao das protenas de acordo com o peso molecular
Faz-se a transferncia electroforstica das protenas do gel de
poliacrilamida para uma folha de nitrocelulose- para ser mais fcil o
imunoblotting.
Faz-se o imunoblotting, com 2 anticorpos: 1 anticorpo anti-banda3
humano, produzido no rato e uma 2 incluso com um 2 anticorpo que
anti G de rato, conjugado com a peroxidase que nos vai permitir fazer a
revelao da banda 3
Faz-se a leitura por densiometria
-181-
Aqui temos o perfil da banda 3. em IS temos os agregados em que vemos
uma nvoa e fragmentos proteolticos. Este estudo foi feito em doentes com AVC.
Foi tambm feito em doentes com hepatiocrdio. Como vemos, para todos eles h
um aumento ntido da agregao da banda 3.
Para alm disto, foi visto que h uma relao nestas modificaes com a
activao de neutrfilos e para haver a activao de neutrfilos e para haver a
activao de neutrfilos vamos fazer o doseamento de alguns produtos de
oxidao: um deles a elastase e a lactoferrina que so 2 dos componentes das
granulaes do neutrfilo.
Uma vez que h uma relao com a activao dos leuccitos incubaram-
se eritrcitos com neutrfilos que foram activados e estes neutrfilos em
concentraes progressivamente maiores. O que se viu foi a aproximao do perfil
ao que se v nos doentes estudados.
Em (A) temos o perfil verificado nos doentes. Em (B) temos o perfil com os
neutrfilos activados e em ( C), apenas com elastase, com um dos produtos que
parecia ter importncia neste processo. Em C as concentraes da esquerda para
-182-
a direita aumentam e v-se que h uma aproximao do perfil observado nos
doentes.
Aqui, para se ver o perfil da banda 3 corresponde idade eritrocitria,
esquerda temos o perfil da banda 3 em eritrcitos mais velhos e direita mais
novos, como se pode ver, nos eritrcitos mais velhos h uma maior agregao da
banda 3.
Um outro estudo foi feito para testar o exerccio fsico. Ele acompanhado
com stress oxidativo. Foi feita em nadadores de alta competio e em
adolescentes que praticavam ginstica habitual das escolas, ou seja 2 a 4 horas
semanais de exerccio fsico, contra as 20 horas que praticavam os nadadores.
Como se pode ver, o perfil completamente diferente. Nos nadadores h uma
reduo dos fragmentos e um aumento da agregao.
Condies de Sobrevivncia
do Eritrocito
O principal objectivo do metabolismo do eritrcito manter a hemoglobina
num estado reduzido, ou seja, num estado funcional, que capaz de fazer o
transporte do oxignio para os tecidos e de mediar o transporte de CO2 dos
tecidos para os pulmes.
-183-
metabolismo eritrocitrio. O metabolismo eritrocitrio normal permitira no s a
integridade e a estabilidade da clula, como tambm a manuteno da
hemoglobina num estado funcional.
-184-
A hemoglobina cindida nos seus constituintes, vai proceder a libertao
de todas as cadeias globnicas, bem como do grupo heme.
O grupo heme na presena de uma heme oxigenase vai dar origem a
monxido de carbono que ser libertado e a bilirrubina.
-185-
Nota: A nvel do intestino ocorre absoro, pelo que, atravs da circulao
entero-heptica, vai-se dar tambm a absoro do estercobilinogenio que ir
dar origem um composto que ser eliminado pela urina, sob a forma de
uribilinognio.
-186-
risco de desenvolvimento de uma anemia mas sim o risco de desenvolvimento de
valores muito elevados de bilirrubina no conjugada.
-187-
A hemoglobina fica livre no sangue, imediatamente complexada com
uma protena, a haptoglobina, que tambm uma protena de fase aguda.
O complexo haptoglobina-hemoglobina transportado at o fgado.
Todavia a haptoglobina tem uma turno ver muito baixa, isto , depois de
esgotada, a reposio da haptoglobina muito lenta, pelo que, muito importante, a
hemoglobina deixar de ter transportador.
-188-
verificar hiperbilirrubinemia, hemosidenria, eventualmente hemoglobinria e
urubilinognio aumentado.
-189-
6. Anemias
Introduo
Sendo o tempo mdio de vida do eritrcito cerca de 120 dias de vida,
significa que para que os valores de eritrcitos se mantenham constantes
necessrio que todos os dias sejam produzidos e lanados na corrente sangunea
1/120 de eritrcitos, o mesmo valor que destrudo diariamente. Desta forma se
consegue manter os valores de eritrcitos.
-190-
Nutrientes em concentraes normais.
Poder desenvolver-se uma anemia sempre que:
Produo de eritropoietina baixa
Onde haver uma deficiente estimulao eritropoitica que vai
permitir que se desenvolva uma anemia
-191-
Sinais comuns aos estados anmicos:
J sabemos que a hemoglobina uma baixa concentrao de
hemoglobina, o que significar uma reduzida oxigenao tecidular, ou seja, o
doente sente fadiga, fraqueza, acontece tambm dispneia e eventualmente
cefaleias (dores de cabea).
-192-
a perda de sangue for contnua/extensa, pode dar origem a uma
anemia por deficincia em nutrientes eritropoiticos.
Aspecto da pele e das mucosas: habitualmente, quando h
anemia, estas ficam com um aspecto mais plido, podendo
tambm permanecer com um aspecto ictrico (neste caso tratar-
se-ia de uma anemia hemoltica).
Sintomas urolgicos: uma insuficincia renal d origem uma
anemia por deficincia em eritropoietina. Urina escura traduzir
hemoglobinria, portanto uma anemia hemoltica (eventualmente)
Histria menstrual e obsttrica
Saber se o doente se queixa de perdas de sangue que podem
levar ao desenvolvimento de anemias (epistxis - sangrar pelo
nariz).
Histria alimentar: os indivduos vegetarianos podem desenvolver
mais facilmente uma anemia megaloblstica.
Sintomas orais: h anemias que provocam alteraes nvel da
lngua e dos lbios.
Dores sseas: devem-se uma hiperplasia eritroide. Essa
hiperplasia eritroide acompanhada de expanso da medula
ssea, ou seja, a parte das clulas hematopoiticas ocupam um
espao maior dentro da medula ssea, fragilizando mais os ossos
e provocando dores sseas.
Grupo racial: h anemias que so caractersticas de determinadas
raas. As talassemias e a deficincia em G6PD tm uma
localizao geogrfica. Estas anemias conferem resistncia para o
paludismo.
Aspecto das unjas: h alteraes nas unhas e cabelos em certas
anemias.
-193-
A primeira reaco um vaso constrio perifrica. Esta vaso constrio
perifrica tem como objectivo dar prioridade aos rgo vitais. Esta vasoconstrio
perifrica traduz-se em palidez da pele e das mucosas.
-194-
H tambm mecanismos de adaptao do ritmo cardaco e respiratrio:
ambos aumentam, ou seja, h taquicardia e dispneia.
Manifestaes Clnicas
Os sintomas e sinais dependem:
Gravidade da anemia
Rapidez de instalao: maior nas anemias de instalao lenta
porque quando o doente vai ao mdico, j tem uma anemia muito
grave.
Idade e estado cardiovascular e respiratrio do paciente: uma das
formas de compensar a hipxia aumentar o ritmo circulatrio e
respiratrio.
Afinidade da hemoglobina para o oxignio.
-195-
Segue-se expanso do volume plasmtico, o que vai provocar uma
diminuio nos valores de hematcrito e de hemoglobina. Um aumento do nmero
de neutrfilos e de plaquetas e os nveis altos de 2-3-DPG mantm-se.
Estimulao eritropoitica.
Quando h estimulao eritropoitica, h aumento da produo de
eritropoietina, o que leva uma eritropoiese acelerada, em que a produo de
eritrcitos pode aumentar de 6 a 8 vezes o valor normal.
-197-
Tem uma cor mais acinzentada.
-198-
Nos utilizamos o azul de metileno novo porque nos d melhor resultados
de colorao. D coloraes mais intensas e mais uniformes.
Para alm de nos dar uma colorao menos intensa e menos uniforme,
outro dos inconvenientes do azul brilhante de cresilo que cora tambm os corpos
de Heinz e a hemoglobina h, o que pode levar a resultados falsamente elevados
no caso de existir um hemoglobina desnaturada (corpos de Heinz) ou
hemoglobina H (que pode surgir nas talassemias).
Tcnica
Junta-se quantidade mais ou menos equivalente de sangue e da soluo
anticoagulante. Deixa-se em repouso durante 10 minutos temperatura ambiente
e fazem-se os esfregaos, onde se faz a contagem dos reticulcitos.
-199-
Para contagem dos reticulcitos necessrio:
Encontrar uma boa zona de contagem: Ser uma zona em que as
clulas estejam dispostas em camada monocelular para assim ser
mais fcil identificar e quantificar.
Contam-se 1000 clulas vermelhas:
Desse total temos:
Eritrcitos maduros: Sem qualquer tipo de incluso
granulofilamentosa de cor escura
Reticulcitos
Aqui temos o aspecto dos reticulcitos no esfregao que, como se pode ver,
muito caracterstico.
Feito o clculo da percentagem de reticulcitos calcula-se o valor
absoluto.
O valor absoluto ser o nmero de reticulcitos por litro de sangue. O
resultado do valor absoluto de reticulcitos sempre apresentado em n x
9
10 /L e, para calcula-lo, necessrio conhecer o nmero de eritrcitos por
litro de sangue.
% reticulcitos x Ht / 0,45
-200-
O IPR entra em linha de contra com o tempo de maturao reticulocitria,
que ser tanto maior quanto mais imaturo estiver o reticulcito. Isto tambm estar
relacionado com a gravidade da anemia.
-201-
Reticulcitos
Valores de Referencia
Recm-Nascido (sangue do cordo) 2,0-6,0%
9
110-330 x 10 /L
Crianas e Adultos 0,5-2,5%
9
50-100x10
IPR >3
< 3 hipoplasia Eritroide
O valor do IPR normal 3 (em alguns livros aparece 2). Quando superior
ao normal dizemos que h hiperplasia eritroide, quando inferior dizemos que h
hipoplasia eritroide.
-202-
morfologia eritrocitria que so caractersticas de determinado tipo de anemia: O
estudo atento da morfologia eritrocitria pode dar algumas pistas sobre a etiologia
da anemia, a causa da anemia. Quando se diagnostica uma anemia depois temos
que estudar a etiologia da anemia, a causa da anemia, para depois se poder
tratar a anemia.
Classificao Morfolgica
Na classificao morfolgica dividimos as anemias em trs grupos:
Anemias Macrocticas Como o prprio nome indica, so anemias
em que o valor dop volume globular mdio est elevado em
relao ao valor de referncia.
-203-
Anemias Hipocrmicas Microcticas O volume globular mdio
est abaixo do normal, tal como a concentrao de hemoglobina
globular mdia. Temos eritrcitos mais pequenos e hipocrmicos
(pouco hemoglobinizados).
Anemias Normocticas Normocrmicas No h qualquer
alterao dos ndices hematimtricos, ou seja, os eritrcitos tm
dimenses normais e esto bem hemoglobinizados, mas o valor
do nmero de eritrcitos, bem como a concentrao de
hemoglobina, esto baixos. No h qualquer alterao
morfolgica.
Anemias Macrocticas
As anemias macrocticas dividem-se ainda em dois grupos: as Anemias
Megaloblsticas e as Anemias No Megaloblsticas.
-204-
Podemos ter uma reduo da produo quer das cadeias a qus
das cadeias b, dando ento origem s talassemias e s
talassemias .
Tambm pode acontecer que haja uma alterao da composio das
cadeias globnicas, dando origem as hemoglobinopatias, como o caso
da hemoglobina D.
Alterao na sntese do heme e da porfirina.
Outras alteraes no metabolismo do ferro.
-205-
Das classificaes das anemias, esta a mais usada.
Classificao cintica
A classificao cintica feita com base nos valores da contagem dos
reticulcitos. Neste caso temos:
-206-
Classificao fisiopatolgica:
A classificao fisiopatolgica diz-nos a origem da anemia, isto , diz-nos
se se trata de uma anemia Perifrica ou central.
-207-
Prevalncia relativa das anemias.
8% Anemias hemolticas.
-208-
Anemias Hipocrmicas Microcticas:
As anemias hipocrmicas microcticas tm como origem uma alterao na
hemoglobinizao.
O ferro existe em maior quantidade no homem que na mulher (at por que
o homem tem mais eritrcitos que a mulher).
O ferro encontra-se em diferentes constituintes do organismo.
-209-
Ciclo do ferro
-210-
Se houver alteraes gstricas, essas alteraes podero determinar alteraes
na absoro de ferro.
Dentro da clula, o ferro vai ser transformado na forma frrica (Fe2+) por
aco da ceruloplasmina (uma enzima dependente do cobre).
-211-
O ferro, ao chegar ao eritrcito, pode em vez de ser utilizado para a
sntese de hemoglobina, pode ser mobilizado para reserva sob a forma de ferritina
ou de hemosiderina.
-212-
Necessidades dirias em ferro.
Urina,
Mens- Cresci-
Suor, Gravidez TOTAL
truao mento
Fezes
Adulto
0,5-1 0,5-1
Homem
Mulher
0,5-1 0,5-1
(ps menop)
Mulher 0,5-1 0,5-1 1-2
Grvida 0,5-1 1-2 1,5-3
Criana
0,5 0,6 1,1
(mdia)
Rapariga
0,5-1 0,5-1 0,6 1,6-2,6
(12-15)
-213-
Aumento da necessidade de ferro: Como o caso da
grvida, dos adolescentes e das crianas.
Perdas excessivas: Como nas hemorragias
Malabsoro: Uma vez que uma absoro alterada,
tambm pode levar a uma deficincia em ferro.
Dieta Pobre: Ser a causa menos frequente do
desenvolvimento de anemia por deficincia em Ferro.
-214-
Numa fase mais avanada, em que h mobilizao das reservas de ferro,
se fizermos um estudo da medula ssea ou das reservas de ferro, j vemos que
temos poucas ou nenhumas reservas de ferro.
Alteraes Hematolgicas:
As alteraes morfolgicas, evidentemente sero:
Hipocromia
Microcitose
Poder observar-se nos doentes anisopoiquilocitose,
que corresponde a eritrocitos com dimenses e formas variadas ( uma
forma de dizer que h anisocitose e poiquilocitose).
Poder tambm observar-se dimorfismo eritrocitrio
que, como o prprio nome indica, significa que h 2 populaes
eritrocitrias e isto acontecer, por exemplo, quando se adminitra ferro ao
doente, pois nesta altura coma a haver a produo de uma populao
eritrocitria normal ao lado de uma populao de eritrocitos hipocrmicos
microciticos.
Os reticulcitos tm valors normais ou reduzidos.
A Fragilidade Osmtica dos eritrocitos est diminuda.
Os Leuccitos tm valores mais baixos e aparecem
tambm neutrfilo hipersegmentados (ou seja, com um ncleo com mais
de 5 lbulos).
-215-
As plaquetas ou esto normais ou esto em nmero
mais elevado.
-216-
transferrina podem alterar-se; No caso de uma deficincia em ferro, vo
aumentar).
Quadro Clnico:
Quanto sintomatologia das anemias por deficincia em ferro,
temos a sintomatologia comum aos estados anmicos.
Coiloniquia:
-218-
Este um outro sinal caracterstico deste tipo de anemias (as
unhas ficam com a forma de colheres). Ficam tambm frgeis e
quebradias.
Queilose Angular:
De facto uma das coisas de que se queixam estes doentes da dor que
sentem ao comer e que causada por este facto da lngua despapilada.
Teraputica curativa
Quando queremos tratar um doente com uma anemia por deficincia em
ferro, evidentemente, temos que lhe dar ferro, para, desta forma, aumentar a
absoro de ferro.
Caso contrrio, aps curar o doente, ele poderia voltar a desenvolver uma
anemia por defciencia em Ferro.
-221-
Por outro lado, no devemos esquecer que to importante tratar a
anemia como saber qual a causa.
-222-
Por outro lado sabemos que da activao de clulas inflamatrias
resulta tambm a produo de TNF (Factor Necrosante Tumoral) IL-1
(Interleukina 1).
-223-
Uma das razes pelas quais uma insuficincia renal pode dar origem a
uma anemia, desde logo uma reduzida produo de Eritrocitos, uma vez que a
nvel renal que produzida a Eritropoietina.
Teraputica
Em pacientes hemodialisados, dever fazer-se uma teraputica de
substuio com cido folico, para evitar a deficincia em cido Flico.
-224-
tenso em oxignio tecidular. Se normalizarmos a oxigenao tecidular, haver
uma reduo ainda maior da secreo de eritropoietina.
Anemia Sideroblsticas
As anemias sideroblsticas, como o prprio nome indica, esto associadas
com uma alterao no ferro.
-225-
Na sntese da Hemoglobina, o ferro, obtido sob a forma de Granulaes
no citoplasma; O ferro ento mobilizado para a Mitocondria, onde forma o Heme,
sendo depois o Heme transportado para o Citoplasma para formar a Hemoglobina.
Classificao:
A Anemia Sideroblastica pode ser Hereditria ou Adquirida, sendo mais
frequentes as adquiridas.
-226-
intermedirios da sntese do Heme. Pode Tambm resultar da deficincia na
enzima que faz a ligao do ferro ao Anel de Protoporfirina.
Alteraes Bioqumicas:
Nestas anemias teremos o Ferro Srico alto, a Transferrina Alta, a
capacidade total de fixao de ferro normal e a ferritina alta.
-227-
nas cadeias temos uma b talassemia.
-228-
Por volta das 3 semanas de vida h uma alterao do perfil
hemoglobnico. As outras cadeias do tipo so as e as (delta).
Quer isto dizer que, para alm das cadeias , nos temos outras cadeias do
tipo . Isto quer dizer que, no caso de haver uma reduo na sntese das cadeias
, no haver nenhum mecanismo de compensao para isso. O mesmo j no
acontece com as talassemias .
Perfil fisiopatolgico
Em sntese, as talassemias tratam-se de um defeito na sntese de
hemoglobina (e isso determinar hipercromia e microcitose).
-229-
Nas talassemias esta equivalncia perde-se
-TALASSEMIAS
No caso da talassemias , h uma reduo das cadeias . No perodo
embrionrio e no perodo fetal haver j um excesso de cadeias homlogas (que
neste caso so as cadeias , porque as cadeias , nesta fase, ainda so
sintetizadas numa quantidade muito baixa).
Aps o nascimento. Por volta das 3 semanas, haver inverso, mas aqui
as cadeias no sero sintetizadas normalmente, pelo que, haver um excesso
de cadeias .
-230-
talassemias silenciosas: em que, normalmente, apenas h um gene
afectado. Os valores de hemoglobina A so quase normais: Por isso se
designam silenciosas, pois no apresentam sintomatologia.
b-TALASSEMIAS
No caso de ausncia de cadeias (que so comandadas por 2 alelos) no
perodo embrionrio no h qualquer alterao. No perodo fetal, em que se inicia
a sntese de cadeias , h alguma reduo mas, evidentemente, aqui no h
grandes alteraes no perodo fetal porque as cadeias so sintetizadas e tm
uma importncia num grau muito menor que aquele que viro a ter aps o
nascimento: Aps o nascimento que se desencadeia a patologia.
-231-
talassemia intermdia: as alteraes aumentam: Nesta situao 50 a
70% da hemoglobina hemoglobina fetal.
Nestas anemias:
Palidez e ictercia: Porque essas anemias tm uma componente
hemoltica muito importante.
Esplenomegalia: ter a ver com a hemlise nvel esplnico e tambm,
em casos mais graves, com eritropoiese extra medular.
Deformaes sseas.
Alteraes hematolgicas
Dependero da gravidade das talassemias, ou seja, sero tanto maiores
quanto maior for a reduo da sntese das cadeias. Nas anemias mais graves a
-232-
hemoglobina pode ter valores mais baixos que 6g/dl: Alias, nas talassemias major,
o doente pode viver dependente de transfuses medulares.
O MCV e MCH, diminuem conforme aumenta a gravidade da anemia e os
reticulcitos vo aumentar.
Na observao do esfregao tambm se pode ver:
-233-
No caso de talassemia o que se observa ento, como forma de
compensao com aumento da hemoglobina A2 e da hemoglobina fetal em
prejuzo da hemoglobina A.
Na talassemia major a hemoglobina fetal vai passar para valores muito mais
elevados.
-234-
ferro e que a taxa de eliminao do ferro extremamente baixa (1 mg diria) h
uma acumulao progressiva do ferro resultante das transfuses.
Este um menino de 7 anos, como se pode ver tem a cara deformada (faz
lembrar o mongolismo) que resulta, basicamente, de uma expanso eritropoitica,
uma expanso da medula hematopoitica, nvel dos ossos do crnio e tambm
dos maxilares.
-235-
Um dos problemas da sobrecarga de ferro, que pode ocorrer nestes
doentes, que o ferro coma a acumular-se nos outros rgos: Pode acumular-se
no corao, no fgado, no pncreas, nos orgois endcrinos, pelo que estes
doentes podem apresentar alteraes quer no crescimento, quer no
desenvolvimento sexual. direita temos o menino com 7 anos de idade, mas a
rapariga tem 17 anos e bem visvel o atraso no desenvolvimento sexual.
-236-
As transfuses regulares podero levar a hemocromatose nestes doentes.
Causas de Hemocromatose
Hemoglobinopatias
-237-
A Hb S da origem uma anemia chamada das clulas falciformes cujo
nome resulta do facto de estas clulas adquirirem esta forma porque a
hemoglobina S, na forma desoxigenada, cristaliza facilmente e, ento, ai resultar
numa alterao da forma das clulas - forma de foice favorecendo a hemlise
mecnica.
-238-
contrrio, uma Policitemia, uma vez que tem uma afinidade maior para o oxignio,
determinar hipxia tecidular e haver estimulao eritropoitica Policitemia.
-239-
7. Grupos Sanguneos Eritrocitrios
Existem vrios grupos sanguneos j conhecidos (mais de 400)
Estes grupos sanguneos eritrocitrios so interessantes dado a sua capacidade
imunognica.
-241-
temperatura ptima de interaco 37C.
Sistema ABO/Hh
O grupo sanguneo definido por dois genes:
- Grupo de genes ABO
- Genes H e h. O gene H tem carcter dominante sobre o
gene h.
Este gene H (em que a maioria dos indivduos so H/no h) que vai
determinar a adio de um acar - L-Fucose - a uma substncia precursora
(que um polissacardeo). A adio de L-Fucose a este polissacardeo de base
vai determinar a formao da substncia H.
-242-
A esta substncia h poder ainda ser adicionado um outro acar,
dependendo o facto do indivduo ter o gene A, B ou O.
Fentipos
So 4 os fentipos principais do sistema ABO: O, A, B e AB.
Existe ainda um subtipo dentro do grupo A que o subgrupo A2 e que
representa cerca de 20% dos indivduos do grupo A (os restantes 80% pertencem
ao subgrupo A1 que, genericamente, se designa por grupo A).
-244-
Os antignios existem j na membrana do eritroblasto e tambm dos
eritrcitos. So de natureza lipoproteca, temostveis e desenvolvem-se na vida
intra-uterina.
-246-
amostra se sangue pode leva aglutinao Falsos positivos o que
extremamente perigoso!!!
Tcnica em Placa
O que fazemos : numa placa colocamos uma gota de cada anti soro (anti A, anti
B e anti AB), coloca-se sobre cada uma das gotas anteriores uma gota de sangue,
procedemos mistura, esperamos 2 minutos e fazemos a leitura.
-247-
Nota: Aglutinognios: so aglutinveis anticorpos
Aglutininas: Promovem aglutinao anticorpos
Tcnica em Tubo
-248-
A centrifugao , evidentemente, muito mais rpida, as aglutinaes so
francamente boas, porque com a centrifugao conseguimos a aproximao das
clulas: favorece as reaces de aglutinao.
-250-
entre os eritrcitos (A). Se tivermos eritrcitos em excesso, ou seja, solues
muito concentradas, o anticorpo esta em quantidade insuficiente para estabelecer
reaces de aglutinao: so os chamados fenmenos de Zona.
Sistema Rhesus
O sistema Rhesus caracteriza-se pela existncia de diferentes antignios
na membrana dos eritrcitos e, ao contrrio do sistema ABO, a sua existncia
caracteriza-se pela ausncia de anticorpos naturais no plasma.
Sistema Rhesus
Wiener Fisher - Race
Rh0 C
Rh D
Rh E
Rho C
hr D
hr e
-251-
Como se pode ver, no foi feito nenhum soro anti d, porque pensa-se que
no existe este antignio, porque no se consegue produzir um anticorpo contra
ele, pelo que, provavelmente este antignio eritrocitrio no estar expesso na
membrana do eritrcito.
-252-
Se houver aglutinao com o soro anti D e ausncia de aglutinao na
presena de albumina, diremos que se trata de 1 indivduo Rh+.
-253-
So molculas grandes que no atravessam a barreira placentria, que
promovem aglutinao em meio salino e albuminoso. Reagem preferencialmente a
37C e habitualmente os nveis sricos so baixos.
Quando um mulher Rh- tem um filho Rh+ pode haver passagem de sangue
fetal para o sangue materno n(no final da gravidez ou durante o parto): a entrada
de glbulos vermelhos Rh+ no sangue materno vai desencadear um processo de
imunizao, isto , a produo de anticorpos anti D. Assim, numa segunda
gravidez, se o filho for Rh+, uma vez que a me tem anticorpos anti D do tipo IgG
(2 exposio antignica), estes vo atravessar a barreira placentria, vo ligar-se
as membranas dos eritrcitos fetais e vo promover a sua destruio.
Por isso, no estudo de uma grvida temos o estudo de uma prova de Coombs,
em que se vai fazer a pesquisa de anticorpos anti D.
Prova de Coombs.
O soro de Coombs um soro que foi preparado pelo senhor Coombs e
que um soro antiglobulina humana.
-255-
Esta prova de Coombs faz-se habitualmente para estudar se h
incompatibilidade materno-fetal, portanto, Doena Hemoltica do Recm-nascido.
-256-
pesquisar com antignios para os quais o nosso anticorpo est dirigido. Usamos
GV do grupo O para no obtermos aglutinao devido aos antignios do sistema
ABO.
-257-
Logo, esta sensibilizao aos glbulos fetais, esta ligao dos anticorpos
anti D da vacina aos glbulos fetais vai fazer com que sejam tambm
reconhecidos estes eritrcitos fetais a nvel do sistema retculo endotelial e, desta
forma, sejam removidos. Desta forma bloqueia-se a resposta imune por parte da
me e, por causa disto, h muitos poucos casos de desenvolvimento de doena
hemoltica do recm nascido.
O que se faz , a todas as mes que est referido que devem receber a
vacina, aplica-la at 72 horas aps o parto (?).
-258-
8. Transfuses
Dadores:
Os dadores so:
Voluntrios
Maiores de 18 anos devem ser maiores de 18 anos porque at essa
idade as necessidades de ferro so mais elevadas e dar sangue significa
perder ferro.
Menos que 65 anos: O risco para indivduos com mais de 65 anos maior
porque nestes indivduos mais provvel haver alguma disfuno
cardaca e respiratria. Uma das forma da compensao da hipxia e da
hemorragia o aumento do ritmo cardaco e respiratrio, ou seja, muito
mais provvel estes indivduos entrarem em falncia cardaca ou
respiratria.
No devem dar sangues indivduos que tenha tido alguma destas doenas.:
-259-
Cancro
Diabetes
Doena Renal
Doena Cardaca
Doenas Alrgicas graves
Doenas Transmissveis por Transfuso
CPD ou ACD
-260-
Os Glbulos Vermelhos Mantm-se viveis durante
aproximadamente 21 dias
-261-
Como vimos, ento. O grande problema da conservao do sangue o
envelhecimento eritrocitrio acompanhado da reduo do ATP e de 2,3 DPG que,
todavia, se tenta minimizar atravs da complementao com os anticoagulantes.
-262-
Hoje em dia, quando se faz a colheita, os leuccitos tm viabilidade
extremamente reduzida (apenas algumas horas). Existem, tal como nos eritrcitos,
antignios leucocitrios que tambm definem o perfil leucocitrio de cada
indivduo. Existe o sistema HiLA que significa Humam Leucocite Antigen.
Componentes Sanguneos:
Sangue total fresco sangue com anticoagulante neste caso vo
transfundir-se todos os elementos sanguneos.
-263-
No caso do sangue total ser refrigerado, os factores de coagulao soa inativados,
pelo que, este preparado no ter j estes factores de coagulao.
Este tipo de amostra de sangue pode ser usado no caso de anemia (embora seja
recomendado). O recomendado so os concentrados eritrocitrios, que tm
remoo de plasma e de leuccitos e geralmente so preparados para um
hematcrito de 0,80 L/L.
Concentrados Plaquetrios
Tambm se podem preparar. A viabilidade normalmente de horas, mas
actualmente existem uns sacos extendeded storage que tm a capacidade de
permeabilidade ao oxignio e neste caso consegue-se aumentar a viabilidade das
plaquetas por cerca de 1 semana (5 a 7 dias).
Tambm podem conservar-se em glicerol e em dimetil sulfxido (DMSO).
Estes so recomendados nos casos de trombocitopenia grave resultante
de diferentes situaes.
Concentrados Leucocitrios
So extremamente lbeis. A sua preparao feita poucas horas antes da
transfuso. So usados nos casos de granulocitopenia grave.
Receptores
Os receptores devem sempre receber sangue do mesmo grupo ABO e Rh.
Deve-se sempre fazer uma prova de Coombs indirecta para se determinar a
ausncia de anticorpos anti-celulares. Sugere-se sempre provas de
compatibilidade ou provas cruzadas com o sangue do dador.
Candidatos a transfuso:
-264-
Devem sempre realizar a prova de Coombs indirecta para verificar
se o indivduo Rh+ ou Rh-.
Devem transfundir-se os componentes de que o doente precisa
Tipos de Transfuses
As transfuses podem ser de 2 tipos:
-265-
Complicaes Ps-Transfusionais
Devemos dar ao doente apenas os componentes sanguneos de que
precisa de forma a evitar no mximo complicaes ps-transfusionais,
nomeadamente, complicaes de carcter imunolgico, que estaro relacionadas,
no s, com o desenvolvimento de anticorpos anti eritrocitrios, mas tambm com
o desenvolvimento de anticorpos antileucocitrios e/ou anti plaquetrios.
-266-
Havendo trombocitopenia nestes doentes haver desenvolvimento de
pontos hemorrgicos que se designa prpura, uma reaco chamada Prpura
ps-transfuso.
-267-
9. Anemias II
Anemias Hemolticas
J sabemos que num individuo saudvel o eritrcito sobrevive cerca de
120 dias, mas pode haver que haja uma destruio aumentada do eritrcito, sem
desenvolvimento de anemia, uma vez que, a medula ssea tem capacidade para
aumentar o nvel de produo: A eritropoiese normal pode dar lugar uma
eritropoiese acelerada, podendo o ritmo de produo ser 8 vezes Maio que o
normal.
Anemias Hereditrias
So tambm designadas de anemias hemoltica intra eritrocitrias porque
a alterao hereditria que ocorre no eritrcito, ou seja, a alterao hereditria
que ocorre no eritrcito e esta que vai determinar a hemlise.
Anemias Adquiridas
Tambm designadas de Extra eritrocitrias. Tm a ver com uma alterao
plasmtica, no meio onde o eritrcito circula e que leva, de facto, destruio do
eritrcito.
-268-
No caso das anemias hereditrias hemolticas a alterao pode ocorrer na
composio proteica da membrana, no metabolismo do eritrcito, ou ainda,
alterao na composio da hemoglobina e sntese de hemoglobina (talassemias
e hemoglobinopatias).
-269-
Deficincia em piruvato cinase
Para fazer o estudo das anemias hemolticas devemos comear pelo estudo
da Morfologia Eritrocitria:
Sabemos que o estudo do esfregao sanguneo nos pode revelar alteraes
na morfologia das clulas e essa altero morfolgica pode ser muito importante
para fazer o estudo da anemia hemoltica.
-270-
A estomatocitose poder estar associada diferentes patologias, mas a
estomatocitose tambm pode ser causada devido a uma deficincia proteica da
membrana que a estomatina (da a designao de estomatocitose).
-271-
J no caso da esferocitose hereditria, o que acontece que h uma
alterao nas interaes verticais. Neste caso, como as protenas do citoesqueleto
no esto bem ligadas bicamada lipidica, o que acontece que vai haver perda
de pequenas pores de membrana, o que leva ento evoluo da forma de
disccito para a forma e esfercito (da a designao de Esferocitose hereditria).
-272-
individuos. A destruio ser reduzida e conseguimos melhorar o quadro clnico
destes doentes (que muitas vezes deixam de ter anemia).
-273-
Este por SDS-Page uma electroforese num gel de Poliacrilamida na
presena de SDS, que permite fazer a separao das protenas pelos pesos
moleculares.
Teste de Auto-Hemlise
um outro teste usado no estudo das anemias hemolticas.
-274-
plasma e ento haver reduo de ATP que ser acompanhada de hemlise. No
caso de eritrcitos normais, esta hemlise ser de 1,7%, mas, no caso de haver
uma alterao metablica ou da composio da membrana, como se pode ver, h
um aumento da hemlise eritrocitria.
-275-
Evidentemente, se houver acumulao dos metabolitos de oxignio da
clula, vai haver oxidao de vrios componentes da membrana (nomeadamente
de lpidos) mas tambm da Hemoglobina. A hemoglobina oxidada vai ligar-se
membrana, formando os corpos de Heinz.
-276-
o Anti-Helmnticos (naftol)
o Vitamina K
o Naftalina
Sabemos j que no caso das anemias hemolticas h uma hiper hemolise e que
essa hemlise pode ser extravascular ou intravascular e que os sinais bioqumicos
destas anemias esto relacionados com esta hiperhemolise, sero:
-277-
A eritropoiese ineficaz corresponde s situaes em que apesar de haver uma
hiperplasia eritroide, isso no se traduz num aumento do numero de eritrocitos
circulantes, porque, grande parte das clulas eritroides so destrudas na medula
ssea.
Anemias Macrocticas
As anemias macrocticas dividem-se em dois grupos:
Anemias Megaloblsticas
Anemias No-Megaloblsticas
Vitamina B12
Vitamina B12 um grupo de compostos que genericamente designado
por cobalaminas, e pode observar-se no organismo sob diferentes formas:
Cianocobalamina
Hidroxicobalamina
cido Flico
O cido flico, tambm designado por cido pteroglutmico tambm
fornecido pela dieta sob a forma de cido flico (...))glutamato e fornecido por
alimentos de origem animal e vegetal, nomeadamente Ovos, Leite, vegetais,
fgado e Fruta. O cido Flico degradado pela cozedura.
-280-
as clulas, o Metiltetrahidrofolato ser reconstitudo em poliglutamato
(novamente).
o Em determinadas Parasitoses.
-282-
o Na remoo de parte de uma poro do leon (que o zona de absoro)
-283-
H uma certa prevalncia nestes indivduos com anemia
perniciosa para desenvolver cancro no estmago.
-285-
chegam circulao sangunea (cerca de 80% das clulas so destrudas a nvel
da Medula ssea).
-286-
Relativamente ao desenvolvimento trombocitopoitico h tambm uma assincronia
nucleocitoplasmtica, que se pode ver nas seguintes imagens.
-287-
9 9
h uma Leucopenia (2,5 x 10 /L). H tambm trombocitopenia (60 x 10 /L).
Direita temos outro caso, porm no to grave: a hemoglobina um pouco mais
alta (7,8 g/dl) e tambm o Volume Globular mdio um bocadinho mais baixo
(119 fl).
-288-
Diarreia ou obstipao
-289-
Aqui esto os outros dois sinais referidos anteriormente, nomeadamente a
lngua despapilada e a queilose angular.
Teste De Shiling
O Teste De Shiling permite verificar ou saber se a deficincia em Vitamina
B12 se deve, ou no, deficincia em Factor Intrnseco. S se far nos doentes
que j tenham confirmada deficincia em Vitamina B12, que tm uma funo renal
normal. Esta determinao feita tambm na Urina de 24h.
Recolhe-se urina a
uma determinada hora e, a
-290-
Esta determinao consiste em administrar por via intramuscular 1000 g
de Vitamina B12 no marcada e 1 g por via Oral de Vitamina B12 marcada.
Se este valor se corrigir, isto , se agora o valor de vitamina B12 marcada for
superior a 10%, de facto indicar que a deficincia em Vitamina B12 se deve a uma
deficincia em factor intrnseco.
Se o valor no se corrigir, h de facto uma alterao na absoro a nvel intestinal,
no tem nada a ver com uma deficincia em factor intrnseco.
Teraputica
No caso de deficincia em Vitamina B12, a teraputica ser feita
administrando por via intramuscular Hidroxicobalamina.
-291-
10. Processo Hemosttico
No processo hemosttico esto envolvidos vrios factores plasmticos,
algumas clulas sanguneas e, tambm, algumas clulas endoteliais.
-292-
plaquetas, limitar a perda de sangue numa hemorragia para o espao vascular.
como se rolhssemos o vaso que foi lesado, com plaquetas que levam a parar a
sada de sangue para o espao extravascular.
Hemostase Primria
-294-
limitar o processo hemosttico zona da leso, evitando desta forma a
generalizao do processo, e, por outro lado, havendo uma vasoconstrio local
ir tambm permitir um contacto mais prximo de todos os factores intervenientes.
A 5-HT (Serotonina), como j foi referido, tem aco vasoconstritora.
O Clcio (que aparece com ponto de interrogao) vai intervir quando
h activao da plaqueta.
Temos tambm o factor de Von Willebrin. Este factor de Von
Willebrin tambm conhecido por factor 8 antignio porque ele o
transportador de factor 8 coagulante. (O factor 8 um factor de
coagulao, e este factor de Von Willebrin o transportador do
antignio coagulante). produzido, quer pelas plaquetas, quer pelas
clulas endoteliais. Como vamos ver muito importante na adeso e
na agregao plaquetria.
-296-
Fibrinognio
Factor 5
Fibronectina
Inibidor do activador do Plasminognio (habitualmente este
composto designado pela Sigla PAI1). um inibidor do
plasminognio, portanto, um inibidor da fibrinlise.
-297-
Factores mega , esto envolvidos na adeso plaquetria, mas
tambm o intensificador do factor 8 coagulante.
Inibidores da coagulao
antitrombina
Inibidores do factor tecidular
Protena S
Activador da protena C
PAI, que um inibidor da Fibrinlise
Como se pode ver, a clula endotelial tem um papel muito activo tanto no
processo hemtico primrio, como tambm nos processos de coagulao.
-298-
O factor 4 o clcio. Foi identificado posteriormente como sendo o Clcio,
deixando por isso de ser considerado um factor de coagulao. O clcio, de facto,
intervm em diferentes passos da cascata de coagulao, mas no considerado
um factor de coagulao.
Coagulao
O Processo de Coagulao tambm designado por cascata de
coagulao porque, de facto, a activao de um factor vai provocar a activao do
seguinte e por a adiante.
-299-
Mecanismo de coagulao In Vivo:
-300-
(os factores activados so seguidos da letra a)
-301-
Como se pode ver, o mecanismo de coagulao dividido em 3 vias:
Via Intrnseca
Via extrnseca
Via Comum
2+
A partir deste momento todo este processo dependente do Ca (e por
isso a maior parte dos anticoagulantes actua por quelatao do Clcio).
O Factor XIa vai activar o actor IX. O Factor IX, na presena de factor VIII
2+
e de Ca vai activar o factor X e a partir daqui entramos na via Comum.
2+
Na via comum o factor Xa, na presena de Ca , e factor V como
cofactor, vai activar a Protrombina a Trombina e a partir daqui tudo igual ao que
acontece no mecanismo fisiolgico.
-302-
Grupo Fibrinognio: Inclui, para alm do Fibrinognio
(factor I), a Pracelerina (factor V), o Factor Anti-
Hemoflico A (factor VIII) e o factor estabilizador da Fibrina
(Factor XIII). Tm todos sntese heptica, so todos
sensveis trombina, s encontramos no soro o factor
estabilizador da trombina, e todos estes factores de
coagulao esto geralmente aumentados nos processos
inflamatrios.
Fibrinlise
O processo de Fibrinlise far a dissoluo do cogulo.
-303-
Os inibidores da fibrinlise so o PAI-1, que vai inibir o activador
do Plasminognio Tecidular (tPA). Este inibidor chama-se PAI-1 porque
produzido pela clula endotelial, ao passo que ha outro, o PAI-2, que
apenas produzido durante a gravidez, a nvel placentrio.
Inibidores da Coagulao
-304-
Outro dos Inibidores da coagulao que temos a Antitrombina. Como j
foi anteriormente referido a Heparina um anticoagulante Natural, que existe no
plasma. A Heparina, ao ligar-se antitrombina, vai potenciar a aco desta e
modular a inactivao de vrios factores de coagulao (Factor XI, Factor IX e
Factor X) e tambm da trombina.
-305-
Temos ento os testes de despiste , mas haver outros testes mais
especficos em que possvel saber, com mais pormenor a razo do distrbio.
Exame Fsico
a. Aqui temos as petquias, que so pequenos pontos hemorrgicos, do
tamanho de uma cabea de alfinete. Uma ou outra petquia no so problema, o
problema quando so muitas.
d. Hematomas, j tm relevo.
-306-
Enquanto a equimose um problema no processo de hemostase primria,
j os Hematomas so indicativos de disturios no processo de coagulao.
-307-
considervel no esfregao, devem referenciar-se no boletim de anlises, uma vez
que estas gigantes podem estar associadas a um aumento na produo
trombocitopoietica.
-308-
nomeadamente a presena de plaquetas gigantes. Geralmente as plaquetas
pequenas esto associadas a uma deficincia em ferro.
-309-
Pode tambm haver uma reduzida Produo plaquetria em determinadas
situaes leucmicas e de mielodisplasias.
-310-
Estudo da Coagulao
As Provas de Screening da coagulao servem para fazer o screening de
alteraes do processo de coagulao.
Ou seja, este teste teste vai estudar a via intrnseca e a via comum.
Estuda todos os factores: IX, VIII, XII e XI da via intrnseca, mais o factor X, V,
protrombina e fibrinognio, que so factores da Via Comum Ou seja, fica apenas
por estudar o factor VII da via extrnseca.
Este teste o que faz um exame mais global, mais completo do processo
de coagulao, uma vez que, de facto, apenas fica por estudar o factor 7.
Este teste veio substituir um outro teste que se fazia h uns anos atrs,
que era designado como tempo de coagulao.
-312-
Tempo de Protrombina (PT)
Tambm designado por Tempo de Quick. Este teste vai estudar a via
extrnseca e a via comum, ou seja, no estuda nenhum dos factores da via
intrnseca (XII, XI, IX e VIII).
Tempo de Trombina
Este teste no estuda a via comum. Estuda apenas a fase final da via
comum.
Este teste consiste em juntar ao Plasma um excesso de trombina que vai
degradar o fibrinognio a fibrina e que vai formar um coagulo de fibrina, ou seja,
este teste s estuda o fibrinognio. Este teste no estuda nem a Trombina nem a
protrombina, nem o factor X nem o V, que so os outros factores da via Comum.
-313-
Utilizando estes testes podemos agora localizar onde se localiza a
alterao no processo de coagulao. Evidentemente, o 1 teste que fazemos o
PTT, que o teste que faz o estudo mais completo do processo de coagulao,
apenas nos deixa por estudar o factor 7 da via extrnseca.
-314-
for anormal, significa que a deficincia no fibrinognio e ento devemos passar
para testes especficos para avaliar a alterao no fibrinognio.
Coagulopatias Hereditrias
Os distrbios hemorrgicos das coagulopatias hereditrias, so
habitualmente monofactoriais, ou seja, trata-se de uma deficincia num factor de
coagulao. Raramente em mais do que um factor de coagulao.
-315-
PT Tempo de Protrombina PT
PTT- tempo de tromboplastina PTT
TCT Tempo de Trombina TT
BT Bleeding Time - Tempo de Hemorragia
Coagulopatias Adquiridas
So mais comuns que as hereditrias. So habitualmente plurifactoriais
geralmente provocam alteraes em vrios factores de coagulao.
-316-
vitamina K. (so os factores II, VII, IX e X). Nesta coagulopatia
adquirida j h uma deficincia em vrios factores de coagulao.
Em outras situaes.
-317-
11. Leucemias
Leucemias
318
Principais tipos de leucemia
Glbulos brancos
Tipo Evoluo
afectados
23 aula
Hemopatias malignas
Classificao
Leucemias
Agudas e crnicas instalao rpida
tipo mielide e tipo linfide consoante a mutao
Processo hematopoitico que se inicia na stem cell que sofre diferentes divises
mitticas com capacidade de auto-renovao. As mutaes ocorrem em stem cells
mais ou menos diferencidas.
A acumulao de clulas maduras ou imaturas depende da fase de stem cell e
da capacidade de renovao.
319
Clulas leucmicas ocupam o espao do tecido hematopoitico normal, logo,
associado h falncia medular:
- anemia
-trombocitopenia
- neutropenia
O aumento de clulas na MO acompanhado em fase seguinte por
extravasamento para o sistema sanguneo e depois rgos e sistemas.
Sndrome mieloproliferativo
Leucemia mielide crnica
Policitemia rubra vera
Trombocitemia essencial
Linfomas
Hodgkin e no Hodgkin
Discrasias plasmocelulares
Mieloma mltiplo
Definio e etiologia
Acumulao de clulas maduras
evoluo lenta
doenas de carcter crnico
Acumulao de clulas imaturas
evoluo rpida
Doena de carcter agudo
Hiperproliferao
Aumento do tempo de vida das clulas (alterao do mecanismo apopttico)
Proliferao normal, mas sem maturao
320
Etiopatogenia das hemopatias malignas desconhecidas
Factores genticos
Associao com anomalias cromossmicas (sndrome de Down, trissomia do 21, anemia
de Fanconi - LMC)
Imunodeficincia congnita
Factores ambientais
Qumicos (benzeno SMP, LMA)
Medicamentos (citostticos)
Radiaes (bomba atmica todos os tipos de leucemia)
Infeces
Vrus: EBV (linfoma); retrovrus; hepatite C (linfomas)
321
Leucemognese
322
Classificao morfolgica FAB (French, American, British group)
Classificao imunolgica (citometria de fluxo, marcadores celulares)
Classificao citogentica
Leucemias agudas
definio
Doena progressiva e maligna, do tecido hematopoitico
Proliferao e acumulao de precursores hematopoiticos pouco diferenciados (blastos) e
incapazes de maturao, na MO, sangue perifrico e outros rgos
Complicaes: falncia medular e invaso de tecidos com falncia de rgos e sistemas
No tratadas, so rapidamente fatais
Sucesso teraputico mais elevado que as leucemias crnicas
Complicaes: infeces
Infeco orbital
Mulher de 68 anos, com LMA
Neutropenia grave
Hb 8.3 g/dl
GB 15.3 x 109/L
Blastos 96%
Neutrfilos 1%
Plaquetas 30 x 109/L
Neutropenia grave
Hb 10.1 g/dl
Neutrfilos < 0.1x109/L
Linfcitos 0.6x 109/L
Plaquetas 20x109/L
323
Complicaes:
- Prpura
- Linfoadenopatias
- Infiltrao de rgos
Leucemias agudas
Mtodos de caracterizao
Citologia com microscopia ptica
Citoqumica: mieloperoxidase, Negro de Sudo, esterases, PAS, fosfatase cida, fosfatase
alcalina
Imunologia: marcadores de superfcie ou intracitoplasmticos, anticorpos monoclonais (citometria
de fluxo)
Citogentica: alteraes cromossmicas
Microscopia electrnica
Culturas celulares de MO in vitro
324
Leucemias agudas
Classificao morfolgica FAB
LMA
M0: sem a mnima evidncia de diferenciao mielide
M1: sem diferenciao
M2: com diferenciao
M3: LA pr-mieloctica
M4: LA mielomonoctica
M5: leucemia monoblstica - (M5a) ou monoctica e (M5b)
M6: LA com > 50% eritroblastos na MO (eritroleucemia)
M7: LA megacarioblstica
LLA
(tipo B ou T)
L1: linfoblastos pequenos, de aspecto homogneo, relao ncleo citoplasma elevado
(criana)
L2: linfoblastos maiores, de aspecto heterogneo, relao ncleo (adulto) citoplasma mais baixa
L3: linfoblastos vacuolizados e hiperbasfilos (geralmente tipo B)
325
Leucemia linfide aguda (LLA) 1
estudo hematolgico / bioqumico
Anemia normocrmca normoctica
Trombocitopenia (maioria dos casos)
NGB diminudo, normal ou aumentado (> 200 x 109/L)
Esfregao sp: presena de blastos ou precursores pouco diferenciados em nmero varivel
Aspecto morfolgico?
MO: hipercelular com >30% blastos leucmicos
Caracterizao morfolgica, citoqumica, imunolgica e citogentica
Aumento do cido rico, LDH2
LLA subtipo L1
Blastos
pequenos
dimenses regulares
citoplasma reduzido
ncleo redondo ou fendido
habitualmente um nico nuclolo, pouco visvel
1
Mais comum na criana, maior percentagem de sucesso.
2
Desidrogenase lctica.
326
LLA subtipo L2
Blastos
grandes
dimenses irregulares
maior volume citoplasmtico
ncleo de forma irregular
nuclolos proeminentes
327
Fosfatase cida s se utiliza quando se suspeita de L3.
328
Citoqumica
Classificao imunolgica
329
TdT - -positivo apenas para clulas da linha mielide.
Diagnstico diferencial
LLA / LMA
Anemia aplstica
Infiltrao medular por clulas neoplsicas no hematopoiticas
Doenas infecciosas (mononucleose infecciosa)
330
Compostos usados na Teraputica de Leucemias
331
Teraputica comum na LLA
Ento
A leucemia linfide aguda (linfoblstica), uma doena que pode pr a vida em perigo, faz
com que as clulas que normalmente se transformam em linfcitos se tornem cancerosas e
rapidamente substituam as clulas normais que se encontram na medula ssea.
A leucemia linftica aguda, o cancro mais frequente nas crianas, abrange 25 % de todos os
cancros em crianas menores de 15 anos.
332
transportadas para o fgado, bao, gnglios linfticos, crebro, rins e rgos reprodutores, onde
continuam a crescer e a dividir-se. Podem irritar a membrana que recobre o crebro, causando
meningite e podem causar anemia, insuficincia heptica e renal e lesar outros rgos.
Sintomas
Em algumas pessoas, uma infeco grave constitui a primeira perturbao, mas noutras a
sua manifestao mais subtil, com fraqueza progressiva, fadiga e palidez. A hemorragia
apresenta-se como epistaxe (sangue pelo nariz), gengivas que sangram com facilidade, manchas
superficiais de tipo prpura ou tendncia para os hematomas. As clulas leucmicas que se
encontram no crebro podem causar dor de cabea, vmitos e irritabilidade, e a medula ssea
pode causar dor ssea e articular.
Diagnstico
Prognstico e tratamento
Antes de existir tratamento, a maioria dos doentes que tinha leucemia aguda morria nos 4
meses que se seguiam ao diagnstico. Hoje em dia, muitos curam-se. Em mais de 90 % dos que
sofrem de leucemia linftica aguda (habitualmente crianas), o primeiro ciclo (turno) de
quimioterapia controla a doena (remisso). A doena recidiva em muitos, mas 50 % das crianas
no apresentam qualquer trao de leucemia 5 anos depois do tratamento. As crianas entre os 3 e
os 7 anos so as que tm o melhor prognstico; nos doentes maiores de 20 anos no to bom.
As crianas ou os adultos cujos glbulos brancos iniciais so inferiores a 25 000 por microlitro de
sangue tm melhor prognstico do que aqueles cujos glbulos brancos iniciais so mais elevados.
333
Para o tratamento das clulas leucmicas localizadas no crebro, injecta-se metotrexato
directamente no lquido da espinal medula e aplica-se radiao teraputica sobre o crebro.
Mesmo quando o mdico no tem a certeza de que o cancro se estendeu ao crebro,
habitualmente aplica algum tipo de tratamento localizado.
Semanas ou meses depois do tratamento inicial intensivo dirigido destruio das clulas
leucmicas, administra-se um tratamento adicional (quimioterapia de consolidao) a fim de
destruir qualquer clula leucmica residual. O tratamento pode durar de 2 a 3 anos, embora alguns
sejam um pouco menos prolongados.
As clulas leucmicas podem reaparecer ao cabo de algum tempo (recidiva), muitas vezes
na medula ssea, no crebro ou nos testculos. A recorrncia de clulas leucmicas na medula
ssea particularmente grave. A quimioterapia deve aplicar-se outra vez e, embora a maioria dos
doentes responda ao tratamento, a doena tem grande tendncia a reaparecer mais tarde. O
transplante da medula ssea oferece a estes doentes a melhor oportunidade de recuperao, mas
este procedimento s pode realizar-se se for possvel obter a medula ssea de uma pessoa que
tenha um tipo de tecido compatvel (HLA-compatvel), quase sempre proveniente de um familiar
prximo.Quando as clulas leucmicas recidivam no crebro, os medicamentos quimioterpicos
injectam-se no lquido da espinal medula uma ou duas vezes por semana. O tratamento da
recorrncia no testculo consiste em aplicar quimioterapia e radioterapia.
334
25 aula
Leucemias agudas
Classificao morfolgica FAB
LMA
M0: sem a mnima evidncia de diferenciao mielide
M1: sem diferenciao
M2: com diferenciao
M3: LA pr-mieloctica
M4: LA mielomonoctica
M5: leucemia monoblstica, (M5a) ou monoctica, (M5b)
M6: LA com > 50% eritroblastos na MO (eritroleucemia)
M7: LA megacarioblstica
335
LLA
(tipo B ou T)
L1: linfoblastos pequenos, deaspecto homogneo, relao ncleo citoplasma elevado
(criana)
L2: linfoblastos maiores, de aspecto heterogneo, relao ncleo (adulto) citoplasma mais baixa
L3: linfoblastos vacuolizados e hiperbasfilos (geralmente tipo B)
LMA subtipo M0
3% LA
Blastos
grandes
agranulares
Sem qualquer tipo de diferenciao
LMA subtipo M1
20% LA
336
LMA subtipo M2
30% LA
Blastos
indiferenciados e com diferenciao at ao pr-mielcito (>10% prmielcitos
e mielcitos)
ncleo de forma atpica,com um ou dois nuclolos
eventual presena de corpos de Auer
LMA subtipo M3
LA pr-mieloctica
10% LA
Blastos
pr-mielcitos com corpos de Auer ou hipergranulares
ncleo com um ou dois nuclolos
eventual presena de corpos de Auer
337
LMA subtipo M4
LA mielomonoctica
20% LA, Variante M4Eo
Blastos e pr-mielcitos > 20%
>20% clulas monocticas
eventual presena de corpos de Auer
LMA subtipo M5
Leucemia Aguda Monoblstica
10-15% LA
>80% clulas monocitides, em que >80% destas so monoblastos
Clulas com ncleo centrado, citoplasma plido e com vacolos
338
LMA subtipo M6
Eritroleucemia ou Leucoeritroblstica
3-5% LA
mieloblastos, por vezes com corpos de Auer
>50% de eritroblastos
Diseritropoiese, eritroblastos com formas bizarras (multinucleadas,
vacuolizadas, ncleo megaloblstico, figuras de mitose anormais)
LMA subtipo M7
Megacarioblstica raras LA
muito difcil de avaliar morfologicamente
339
340
Teraputica comum na LMA
341
Ento
Este tipo de leucemia afecta pessoas de todas as idades, mas principalmente os adultos. A
exposio a doses elevadas de radiao e o uso de quimioterapia contra o cancro aumentam a
probabilidade de leucemia mielide.
Sintomas e diagnstico
Prognstico e tratamento
342
fim de evitar infeces e no caso de estas se manifestarem administram de imediato antibiticos.
Tambm pode ser necessrio efectuar transfuses de glbulos vermelhos e de plaquetas.
26 aula
- Leucemias mielides crnicas.
- Classificao, caracterizao, incidncia, sintomatologia e sinais fsicos da leucemia mielide
crnica. Perfil hematolgico e bioqumico.
- Diagnstico diferencial.
- Teraputica comum na leucemia mielide aguda.
- Sndromes mieloproliferativos. Policitemia rubra vera. Mielosclerose.
- Trombocitemia essencial.
343
Leucemias mielide crnica (LMC)
Caracterizao
Sndrome mieloproliferativo (clonal, mutao numa stem-cell da MO): proliferao de clulas
mielides granulocticas, que mantm a sua capacidade de diferenciao e que tm um tempo de
vida superior
Em qualquer idade, mas mais frequente na meia idade (> 40 anos)
Leucocitose persistente e inexplicvel (>50,0 x 109/L)
Leuccitos imaturos no sangue perifrico (% no escalonada por grau de maturao)
Transformao blstica frequente (cerca de 70%)
Sinais clnicos
Evoluo lenta, mas progressiva
Anorexia e perda de peso
Suores nocturnos
Fadiga, dispneia e taquicardia
Perturbaes visuais
Diagnstico algum tempo depois da sua instalao
Esplenomegalia e hepatomegalia
Raramente linfoadenopatias
Queixas raras de febre e hemorragias (disfuno plaquetria)
Fenmenos trombticos
Achados hematolgicos
Leucocitose persistente e inexplicvel de valor discreto a muito acentuado (50 - 500 x 109/L)
344
Presena de precursores mielides no escalonados segundo a sua maturao (maior % de
granulcitos em bastonete ou segmentados; desvio esquerda, at mieloblastos)
Eosinofilia e basofilia frequente
Colorao citoqumica para a fosfatase alcalina: baixa
Plaquetas em nmero normal ou aumentado (trombocitose em cerca de 50% dos casos)
Anemia discreta a acentuada (normocrmica, normoctica)
Estudo citogentico: cromossoma Filadlfia (22q-; 9q+)
345
LDH elevada
Niveis elevados de transcobalamina e de vit B12 srica elevada
346
Diagnstico diferencial
leucemia mielide crnica vs reaco leucemide
347
Teraputica
348
Sndromes mieloproliferativos
Leucemia mielide crnica
Policitemia Vera
Trombocitemia essencial
Mielofibrose
Pontos comuns:
Hiperproliferao de uma ou mais linhas mielides, sem bloqueio de maturao
Risco trombtico
Transformao aguda frequente, para LMA
Proliferao de clulas reticulares, produzindo fibrose medular e osteosclerose (excesso de
calcificao)
Medula ssea hiperactiva, com tendncia a invadir todo o espao medular disponvel e colonizar
e reactivar outros rgos hematopoiticos fgado e bao (metaplasia mielide ou hematopoiese
extra-medular)
Fosfatase alcalina dos neutrfilos aumentada, excepto na LMC
Hiperuricemia e uricosria
Aumento da vitamina B12 srica e das transcobalaminas
349
Policitemia Vera
policitemia rubra vera
Mutao na stem cell eritroblstica (deleo no cromossoma 20)
Mais frequentes em idade avanada
Associa frequentemente granulocitose e trobocitose (hiperplasia global da MO)
Hiperviscosidade, hipervolmia e hipermetabolismo
Rubiose facial, cefaleias e tonturas, prurido, alteraes visuais, esplenomegalia
Fenmenos hemorrgicos, complicaes vasculares por tromboembolismo
Hipertenso
FAN aumentada
Aumento da vit B12 e transcobalaminas
tempo mdio de vida 10 a 16 anos
Teraputica: flebotomia, mielossupresso: hidroxiureia, busulfan, fsforo radioactivo, interferon
350
Mielofibrose
mielofibrose idioptica, mielosclerose, metaplasia mielide agnognica, mielofibrose com
metaplasia mielide
351
Trombocitemia essencial
Mutao na stem cell megacarioblstica
Aumento do n de plaquetas: > 600x109/L
Anisocitose plaquetar, plaquetas gigantes
Leucocitose moderada, sem anemia
Elevado n de megacarioblastos na MO
Sndrome hemorrgico e troboemblico
Esplenomegalia por metaplasia ou atrofia esplnica por enfarte esplnico
Transformao frequente para mielofibrose e rara para LMA
352
Leucemias linfides crnicas
Mutao na stem cell linfide
Hiperproliferao de linfcitos de aspecto maduro, do tipo T ou B, na MO (90 a 95% do tipo B)
Linfocitose crnica persistente
Indivduos com > 40 anos
Detectada em exames de rotina
Evoluo lenta
Linfoadenopatias simtricas
Caracterizao morfolgica, imunolgica e citogentica
Caracterticas semelhantes aos linfomas
Proporo relativa de clulas na MO, no sangue perifrico e nos tecidos moles
Acumulao de clulas nos rgos e na rede linfide. Massas tumorais assimtricas.
353
Leucemia linfide crnica
Hiperproliferao e aumento do tempo de vida: acumulao na MO, sp e tecido linfide
Linfocitose crnica persistente (5 a 300x109/L)
70 a 90% dos linfcitos tm o aspecto de linfcitos maduros
Frequente a observao de smudge cells
Indivduos com 60 a 80 anos
Linfoadenopatias simtricas
Anemia normocrmica normoctica em estadios mais avanados, com hiperesplenismo
Anemia hemoltica
Trombocitopenia
hipogamaglobulinemia
354
355
LLC
Linfcitos
dimenses normais
citoplasma
reduzido
ncleo redondo
cromatina densa
PLL (B ou T)
Linfcitos
dimenses maiores
nuclolo proeminente
356
HCL
Linfcitos
dimenses grandes
projeces citoplasmticas
LGL
Linfcitos
dimenses grandes
citoplasma abundante
granulaes proeminentes
357
358
Ento
Mais de trs quartos dos doentes com este tipo de leucemia so maiores de 60 anos. Afecta
os homens duas a trs vezes mais que as mulheres. Este tipo de leucemia apresenta-se com muito
pouca frequncia no Japo e na China. A gentica tem alguma importncia na sua manifestao.
359
Sintomas e diagnstico
Nos estdios iniciais da afeco, a maioria dos doentes no apresenta qualquer sintoma,
salvo gnglios linfticos aumentados. Os sintomas podem incluir fadiga, perda de apetite, perda de
peso, falta de ar ao fazer uma actividade fsica e uma sensao de ter o abdmen cheio provocado
pela hipertrofia do bao. As leucemias de clulas T podem invadir a pele nos primeiros estdios da
doena, ocasionando uma erupo pouco comum como a que se observa na sndroma de Szary.
medida que a doena avana, os doentes empalidecem e tendem a sofrer hematomas. As
infeces bacterianas, virais e micticas manifestam-se nos estdios mais avanados da doena.
Por vezes descobre-se a doena acidentalmente quando se fazem anlises de sangue por
outra razo e aparece uma quantidade elevada de linfcitos (mais de 5000 por microlitro). Nestas
situaes, habitualmente faz-se uma biopsia da medula ssea. Se o doente sofre de leucemia
linftica crnica, observa-se uma quantidade muito elevada de linfcitos na medula ssea. As
anlises de sangue tambm detectam a presena de anemia, um nmero reduzido de plaquetas e
uma diminuio dos anticorpos.
Prognstico
A maioria dos tipos de leucemia linftica crnica avana lentamente. O mdico determina a
etapa de desenvolvimento da doena (estdio) para prever as probabilidades que o doente tem de
recuperar. A classificao por estdios baseia-se em factores como a quantidade de linfcitos no
sangue e na medula ssea, o tamanho do bao e do fgado, a presena ou a ausncia de anemia
e a quantidade de plaquetas. Os doentes que sofrem de leucemia de clulas B muitas vezes
sobrevivem entre 10 e 20 anos a partir do estabelecimento do diagnstico e habitualmente no
requerem tratamento nos estdios iniciais. Os doentes muito anmicos, com menos de 100 000
plaquetas por mcrolitro de sangue, tm maior risco de morrer em poucos anos do que os menos
anmicos e que tm quantidades mais normais de plaquetas. Habitualmente, a morte d-se porque
a medula ssea j no capaz de produzir um nmero suficiente de clulas normais para
transportar o oxignio, de lutar contra as infeces e de evitar as hemorragias. O prognstico dos
doentes com leucemia de clulas T um pouco menos favorvel. Por razes provavelmente
relacionadas com alteraes no sistema imunitrio, as pessoas que tm leucemia linftica crnica
so mais propensas a contrair outros cancros.
Tratamento
360
seu ADN. Para a tricoleucemia de clulas peludas, so muito eficazes o interfero alfa e a
pentostatina.
Esta doena afecta pessoas de qualquer idade e sexo, mas rara em crianas menores de
10 anos.
A maioria dos granulcitos leucmicos tem origem na medula ssea, mas alguns so
produzidos no bao e no fgado. Estas clulas podem ir desde muito imaturas a maduras,
enquanto na leucemia mielide aguda s se observam formas imaturas. Os granulcitos
leucmicos tendem a eliminar as clulas normais da medula ssea, muitas vezes formando
grandes quantidades de tecido fibroso que substitui a medula ssea normal. Durante o curso da
doena, os granulcitos imaturos entram cada vez mais na circulao sangunea e na medula
ssea (fase acelerada). Durante esta fase desenvolvem-se anemia e trombocitopenia (escasso
nmero de plaquetas) e a proporo de glbulos brancos imaturos (blastos) aumenta bruscamente
e de maneira espectacular.
Por vezes os granulcitos leucmicos sofrem ainda mais mudanas e a doena deriva para
uma crise blstica. Nessa crise, as clulas-me cancerosas comeam a produzir apenas
granulcitos imaturos, sinal de que a doena se agudizou. Nesse momento, os cloromas (tumores
compostos por granulcitos de reproduo rpida) podem aparecer na pele, nos ossos, no crebro
e nos gnglios linfticos.
Sintomas
Nas fases iniciais, a leucemia mielide crnica por vezes assintomtica. Contudo, algumas
pessoas ficam fatigadas e enfraquecidas, perdem o apetite, perdem peso, sofrem de febre ou
suores nocturnos e tambm tm uma sensao de estar cheias (habitualmente causada pelo
aumento de volume do bao). Os gnglios linfticos podem hipertrofiar-se. Com o tempo, as
pessoas que tm este tipo de leucemias adoecem facilmente porque a quantidade de glbulos
vermelhos e plaquetas diminui consideravelmente, ocasionando palidez, hematomas e
hemorragias. A febre, o aumento de volume dos gnglios linfticos e a formao de ndulos
cutneos com granulcitos leucmicos (cloromas) constituem sinais alarmantes.
Diagnstico
361
(diferenciao). Tambm aumenta a quantidade de outros tipos de glbulos brancos, como
eosinfilos e basfilos, e podem observar-se formas imaturas de glbulos vermelhos.
Tratamento e prognstico
Embora a maioria dos tratamentos no cure a doena em si, atrasa a sua progresso.
Aproximadamente de 20 % a 30 % dos doentes com leucemia mielide crnica morrem nos dois
anos posteriores ao diagnstico e aproximadamente 25 % morrem anualmente depois desse
prazo.
Contudo, muitas pessoas que tm este tipo de leucemia sobrevivem 4 anos ou mais depois
do diagnstico e finalmente morrem durante a fase acelerada ou durante a crise blstica. O
tratamento de uma crise blstica semelhante ao da leucemia linftica aguda. A sobrevivncia
mdia depois de uma crise blstica de apenas 2 meses, mas a quimioterapia ocasionalmente
alarga o prazo at aos 8 ou 12 meses.
A nica possibilidade de recuperao total o transplante de medula ssea. (Ver seco 16,
captulo 170) O transplante de medula ssea (que deve ser de um doador com um tipo de tecido
compatvel, quase sempre um parente prximo) muito eficaz durante os estdios iniciais da
doena e consideravelmente menos eficaz durante a fase acelerada ou a crise blstica. Foi
recentemente demonstrado que o interfero alfa pode normalizar a medula ssea e induzir a
remisso, mas ainda no se conhecem os seus benefcios a longo prazo.
A hidroxiureia, que pode ser administrada por via oral, o medicamento quimioterpico mais
usado para o tratamento desta doena. O busulfano tambm til, mas, devido aos seus efeitos
txicos graves, utiliza-se geralmente durante perodos mais curtos do que a hidroxiureia.
Alm dos medicamentos, prescreve-se uma radioterapia do bao para ajudar a reduzir o
nmero de clulas leucmicas. Por vezes o bao deve ser extrado cirurgicamente (esplenectomia)
para aliviar o mal-estar abdominal, aumentar o nmero de plaquetas e diminuir a necessidade de
transfuses.
362
Transplante de medula ssea
O transplante de medula ssea foi utilizado, de incio, como parte do tratamento da leucemia,
de certos tipos de linfoma e da anemia aplstica. medida que melhoram as tcnicas e os ndices
de sucesso, o transplante de medula ssea cada vez mais usado. Por exemplo, algumas
mulheres com cancro da mama e as crianas afectadas por certas doenas genticas recebem
agora transplantes de medula ssea. Quando os doentes com cancro recebem quimioterapia ou
radiaes, as clulas da medula ssea que produzem clulas normais podem ser destrudas
juntamente com as cancerosas. Porm, nalguns casos, a medula ssea do paciente pode ser
extrada e depois reinjectada sempre que o doente tenha recebido doses elevadas de
quimioterapia. Deste modo, um doente de cancro pode receber doses muito altas de radiao e
quimioterapia, suficientes para destruir todas as clulas cancerosas.
Quando se transplanta medula ssea de um dador, o tipo de HLA do receptor deve ser
compatvel com o do dador e, por esse motivo, os melhores dadores so os familiares prximos do
paciente. O procedimento do transplante, em si mesmo, simples. Em regra, enquanto o doente
se encontra sob anestesia geral, um mdico extrai medula ssea do osso ilaco com uma seringa e
prepara-a para ser transplantada. Em seguida injecta a medula na veia do receptor. A medula
ssea do dador migra at criar razes nos ossos do receptor e as clulas comeam a dividir-se.
Finalmente, se tudo correr bem, a medula ssea do receptor completamente substituda.
363
Casos clnicos
Caso 1
- IDENTIFICAO
MLPP, , 71 anos
Reformada
Natural de Paos de Ferreira, reside em Freamunde
Casada, 1 filha
- HISTRIA CLINICA
Residiu 34 anos em Frana, durante os quais prestou servios domsticos em casa de
particular.
Refere agravamento dos sintomas, sobretudo cansao, a partir de 2002, pelo que foi
encaminhada para o Hospital de Penafiel. A ter realizado anlises sanguneas. O mdico
assistente ter considerado o encaminhamento para a consulta externa de Hematologia do
HSJ a fim de realizar exames mais precisos. Os exames complementares tero revelado
anemia crnica, pelo que nesse mesmo ano realizou transfuses sanguneas. Desde ento
seguida neste servio com regularidade.
364
aps 12 dias de quimioterapia registou-se um aumento de linfcitos, tendo sido
detectados blastos circulantes;
no fez 2 dose de GO (Gemtuzumab Ozogamicina anti CD 33) prevista para o
14 dia, tendo iniciado MICE ao 15;
ao 8 dia de MICE registou-se nova aplasia a qual durou 17 dias;
a avaliao da medula ssea psarranque revelou critrios morfolgicos e
fenotpicos de remisso completa.
- HISTRIA FAMILIAR
365
Me: refere asma e bronquite, ter falecido aos 80 anos por problemas cardacos;
Pai: ter falecido aos 80 anos em consequncia de um carcinoma na prstata;
Tem 8 irmos sendo todos eles saudveis
- HISTRIA SOCIAL
No sabe ler nem escrever, no frequentou a escola;
Vive em Freamunde com o marido em casa da filha, boas condies.
366
Refere realizao de mamografia e colpocervicocitologia anuais; os ltimos no revelaram
alteraes
Gastrointestinal
Refere diminuio do apetite.
Nega hematemeses ou melenas.
Urinrio
Nega qualquer sintomatologia ou patologia
Msculo Esqueltico
Refere diminuio da fora muscular e ciatalgia
Neurolgico
Nega qualquer sintomatologia ou patologia.
- EXAME FSICO
OBSERVAO GERAL
Doente consciente, colaborante e orientado no tempo, espao e em relao aos outros.
Razovel estado geral e nutricional. Idade aparente superior idade real. Sem posio
preferencial no leito. Queda total do cabelo devido quimioterapia. Hidratado. Pele e mucosas sem
palidez e cianose e anictricas.
SINAIS VITAIS
Pulso Arterial Radial = 78 pulsaes/minuto; rtmico, amplo, regular, simtrico e
sustentado
P.A = 140/75 mmHg (MSE, posio sentado)
F.R = 11 ciclos/minuto, regular
T. Axilar = 37,2 C
DADOS ANTROPOMTRICOS
Altura: 1,55 m Peso: 54,2 Kg IMC: 22,56 Kg/m2
CABEA
367
Ouvidos: Pavilhes auriculares com implantao, configurao e consistncia normais.
Sem ulceraes, ndulos ou escorrncias. Canais auditivos externos sem leses e sem
escorrncias.
Nariz: septo em posio central. Sem escorrncias, plipos ou tumefaces.
Boca: lbios com colorao normal, hidratados e sem leses. Peas dentrias em razovel
estado de conservao. Mucosa bucal hidratada e sem leses. Lngua e palato sem
alteraes. Orofaringe sem sinais inflamatrios. Glndulas salivares de consistncia e
dimenses normais. Sem ndulos e no dolorosas palpao.
PESCOO
APARELHO RESPIRATRIO
REA CARDACA
368
Auscultao: 1 e 2 sons cardacos normais, rtmicos e regulares. 3 e 4 sons no
audveis. Ausncia de outros sons.
ABDOMN
Inspeco: sem deformidades e sem posies viciosas. Sem desvios nos planos sagital e
coronal. Mobilidade activa preservada.
Palpao: mobilidades passiva preservadas. Sem dor palpao de estruturas vertebrais.
CADEIAS GANGLIONARES
Sem adenomegalias palpveis ao nvel dos gnglios pr e retroauriculares, cervicais,
supraclaviculares, axilares e inguinais.
EXAME NEUROLGICO
369
Consciente, atenta e orientada no tempo, no espao e em relao aos outros.
Pupilas de dimetro mdio, isocricas e fotorreactivas. Reflexo acomodao-convergncia
preservado. Exame oftalmoscpio sem alteraes.
Pares craneanos II-XII sem alteraes.
Sensibilidade (proprioceptiva, tctil e dolorosa) e fora conservadas. Reflexos osteo-
tendinosos presentes bilateralmente e semelhantes. Sem alteraes da coordenao e do
equilbrio.
Sem alteraes da marcha.
Testes de Rinne e Weber normais. Exame otoscpio sem alteraes
Prova de Romberg, dinanometria, prova dedo-nariz e prova calcanhar-joelho sem
alteraes.
370
371
372
Caso 23
HPMA: paciente com histria de artrite em joelho direito, sem trauma prvio, associada a
artralgia discreta no joelho esquerdo e tornozelo direito nos ltimos 3 dias, alm de fraqueza
progressiva nos ltimos 20 dias. Relatava tambm tumorao na regio cervical esquerda que
havia aparecido neste perodo e vinha aumentando de tamanho. Negava febre ou emagrecimento.
EF: REG, desc. +++, anictrico, hidratado, contactante. P 108 PA 100 x 70 T 37,6 C
Ex. Laboratoriais: HMG Hb: 7,5 Ht: 28 % leuco: 72.000 ( 2% PMN 8% LM 90% de cel
imaturas, com alta relao N/C, cromatina frouxa com presena de 1 a 2 nuclolos evidentes,
citoplasma escasso, basfilo, sem granulaes, sugestivas de linfoblastos ) plaq: 40.000;
reticulcitos: 0,1 % ;obs.: visualizados 2 EOC para cada 100 cel contadas
TGO: 28 TGP 25 DHL 940 FA 680 GGT 40 BT: 2,0 BD: 1,1
cido rico: 8,5 creatinina: 0,9
Raio-X de trax normal
Raio-X de joelho direito: aumento de partes moles e do espao articular. Estrutura ssea
preservada
ECG normal
3
Peo desculpa por isto estar em brasileiro
373
Lquido sinovial do joelho direito: retirados 8 ml de lquido amarelo citrino, que foram
enviados para gram, pesquisa de BAAR e culturas (negativos) e cuja citologia mostrou 8.000
cel/mm3 com 80 % LM.
Mielograma : MO hipercelular com presena de 88 % de elementos blsticos; PAS - nos
blastos e + nos raros elementos da srie granuloctica presentes. Srie vermelha, granuloctica e
megacarioctica intensamente hipocelulares na amostra examinada. Concluso: quadro medular
sugestivo de Leucemia Linfide Aguda - L2
Aps os exames colhidos foi prescrito zyloric 300 mg/dia, higiene oral com gua
bicarbonatada e higiene perineal com KMnO4, repouso e analgesia com paracetamol.
O paciente resistiu fazendo picos febris mximos de 37,5 C e 2 dias aps a internao foi
iniciada QT com daunoblastina, vincristina, ciclofosfamida e prednisona. No mesmo dia foi colhido
LCR SOD (normal) e injetados 12 mg de methotrexate no espao subaracnoideo. Dois dias aps
QT o paciente apresentava melhora significante do quadro articular alm do desaparecimento da
poliadenopatia e bao palpvel na RCE.
Uma semana aps a QT o paciente passou a apresentar picos febris de 38 a 38,5 C sem
nenhuma outra alterao no exame fsico. Apresentava ento na periferia: Hb 6,8 leuco 900 plaq
5.000
Repetido Raio-X de trax normal.
Colhidos 3 pares de hemoculturas, urocultura e swabs oral e anal. Introduzido ceftazidima,
amicacina, vancomicina e metronidazol. Trs dias aps a introduo do ATB o paciente estava
afebril. As culturas foram negativas. O esquema ATB foi mantido por 14 dias.
374
Nesta poca foi iniciado o 2 ciclo de QT e o paciente teve alta aps 1 semana, clinicamente
bem.Fez ainda dois ciclos semelhantes em ambulatrio e aps isso foi considerado em remisso
clnica e hematolgica da doena, iniciando o esquema de QT de manuteno.
1. Quadro clnico e fisiopatologia das leucemias agudas.
2. Fatores de mau prognstico na LLA.
3. Profilaxia de SNC importante? Justifique.
4. Pode se falar em cura nas leucemias agudas? Quando?
5. Defina reao leucemide.
6. Cite os pontos mais importantes na diferenciao dos quadros leucmicos agudos e
crnicos.
7. A presena de elementos nucleados da srie vermelha no sangue perifrico em
quadros leucmicos agudos tm alguma significado? Em que situao clnica estes elementos
esto presentes com freqncia?
8. A hiperuricemia freqente nos tumores hematolgicos. Por que? Qual a abordagem
teraputica que deve ser tomada com relao a ela?
9. Como manipular uma plaquetopenia de 10.000 em um paciente leucmico sem
sangramento presente?
10.Defina remisso clnica e hematolgica de um quadro leucmico.
11.Alm da citomorfologia, que recursos podem ser usados para diferenciar blasto linfide
de blasto mielide?
12.Mecanismo de ao das drogas quimioterpicas usadas em oncologia.
13.Por que a depresso medular e as mucosites so freqentes complicaes da QT?
14.Em que situaes a RT teria indicao nas leucemias agudas?
15.Por que iniciar esquema antibitico amplo em um paciente leucopnico febril, sem foco
aparente?
16.Como se comporta o nmero total de leuccitos no sangue perifrico nas leucemias
agudas? O que mais chama a ateno no diferencial de leuccitos?
17.Frente a um HMG sugestivo de leucemia aguda, qual o exame seguinte necessrio
para confirmao diagnstica e quais as alteraes encontradas no mesmo?
18.Qual o tipo de leucemia aguda mais comum nos seguintes grupos etrios:
criana at 1 ano de idade
criana de 2 a 10 anos
adulto jovem
19.Existem alteraes cromossmicas especficas nas leucemias agudas? Qual o
significado destas alteraes quando presentes?
20.Quais as indicaes de transplante de medula ssea nas leucemias?
375
TESTES
01. Doente em tratamento quimioterpico de uma leucose, chega ao pronto-socorro 10 dias
aps o ltimo ciclo de quimioterapia, com queixa de febre. Ao exame, o paciente apresenta
hipertermia (T = 39,2C), sem outras alteraes. O leucograma mostra 600 leuccitos/mm3 com
35% de neutrfilos. A conduta mais correta ser:
a. Introduzir antibioticoterapia emprica ampla que cubra tambm a possibilidade de bactrias
gram-negativas.
b. Manter sob observao clnica e s tratar se houver novo pico febril.
c. Solicitar a realizao de radiografia simples de trax e exame de urina tipo I e, se forem
normais, somente manter observao clnica.
d. Introduzir uma penicilina semi-sinttica (ampicilina), pois a maioria das infeces nesses
pacientes causada por pneumococos e Haemophilus sp
e. Introduzir vancomicina para cobrir as infeces estafiloccicas que so as mais comuns
nesses pacientes.
02. Nas leucoses, qualquer que seja o acometimento do sistema nervoso central, a
quimioterapia intratecal de indicao formal em:
a. Leucemia Mielide Crnica em fase de acelerao
b. Leucemia Linfide Crnica
c. Leucemia de clulas cabeludas
d. Leucemia Mielide Aguda
e. Leucemia Linfide Aguda
04. Criana de 5 anos vem consulta mdica e relata dores articulares nos membros
inferiores, manchas roxas no corpo, fraqueza, palidez e dor abdominal. Ao exame fsico encontra-
se hepatoesplenomegalia discreta. O exame hematolgico mostra evidente pancitopenia. O
diagnstico mais provvel :
376
a. artrite reumatide juvenil.
b. febre reumtica.
c. mononucleose infecciosa.
d. leucemia aguda
e. lpus eritematoso sistmico.
377
Casos clnicos:
https://meds.queensu.ca/medicine/deptmed/hemonc/anemia/quiz/cases.html
378
HEMATOLOGIA QUIZ
Caso 1
Homem, 65 anos
Alcolico, fadiga nos ltimos 3 meses
Leuccitos: 7,4
Hg: 10,4 g/dL (valor baixo, anemia hipocrmica macroctica?)
VGM: 69fL (microcitose)
Frmula leucocitria normal
512 plaquetas
Reticulocitopenia
Ferro baixo
TBC capacidade total de fixao de ferro alto
379
Ex. 1
Numa primeira contagem de GB procedeu-se a uma diluio de 1/20. Obtido um resultado
muito baixo, preparou-se uma diluio de 1/10; repetiu-se a contagem no dobro do volume
habitualmente usado para os contar na cmara de Nubauer.
Sabendo que se contaram 120, calcule o valor GB/L.
[(1x1x0,1)]x2=0,8l
120GB________0,8 l
X ____________1 l
X= 150
150x10x106=1,50x109 GB/L
Ex. 2
Considere a seguinte situao observada num indivduo adulto do sexo masculino:
- Contaram-se 5 reticulcitos em 1000 clulas vermelhas
- GV: 2,9X1012/L; Ht:0,21 L/L; Hb: 5,9 g/dL
-VS (Westergreen) : 1 hora 5 mm; 2 hora 12 mm
-GB: 8,0x109/L
- Pl:180x109/L
- Frmula leucocitria:
N: 60,0
E: 12,0
B: 1,0
L: 18,0
M:9,0
Calcule :
1.ndices hematimtricos
2.ndice de Katz (VS)
3.%reticulcitos
4.% reticulcitos corrigida para o grau de anemia
5.Valor absoluto de reticulcitos
6.IPR
7.Frmula leucocitria em valor absoluto
380
1.
VGM= 0,21/2,9x1012=0,0724x1012L = 72,4 fL
HGM= 59/2,9x1012=20,3x10-12pg=20,3g
CHGM = 59/0,21=281g/L=28,1 g/dL
2.
VS=5+ (12/2)/2=5,5mm/h
3.
%reticulcitos= 5/1000 x 100 = 0,5%
4.
%reticulcitos corrigida para grau de anemia = 0,5 x (0,21/0,45) = 0,23%
5.
100%_________2,9x1012GV/L
0,5%__________x
X= 14,5x109 reticulcitos/L
6.
IPR = (0,5/2)x(0,21/0,45)=0,116
7.
Resultado expresso em base de 109 arredondado s centsimas
N: 4,80x109
E: 0,96x109
L: 1,24X109
M: 0,32x109
B: 0,08x109
381
Exerccio 1:
Anemia microctica
Reticulocitose
Suspeita de esferocitose
Clculos:
VGM = 70 fL Ver se a anemia normoctica ou normocrmica
CHGM = 36,4 g/dL
IPR = (9,5/2,5) x Ht
9,5 Percentagem de reticulcitos
2,5 Tempo de maturao, tabelado e dependente do Ht
IPR = (9,5/2,5) x (0,14/0,45)
4
Reticulcitos expressam-se sempre em potncias de 109
382
Tempo de maturao:
Existe uma tabela que eu no encontro, este os valor da aula:
abaixo de 0,15: 2,5
383
Exerccio 2:
VS = 6,25 mm/h
No h doena inflamatria, se houvesse estaria elevado
Clculos:
VGM = 73,3 fL ()
Anemia hipocrmica microctica
CHGM = 26,4 g/dL ()
Ento, avaliar metabolismo de ferro para saber se a anemia ferripriva. Em caso positivo:
Metabolismo do ferro
Ferro srico ()
Transferrina ()
Ferritina ()
384
Exerccio 3:
Tcnica em placa
Resultados:
ausncia de aglutinao com anti-D e com albumina
Pode ser Rh+ com variante D1 e a aglutinao no macroscpica.
Ento:
Fazer teste em tubo
Se se mantm negativo
Fazer prova de Combs
(-) Rh-
(+) tem variante D1
A prova de Combs:
GV paciente lavar GV + anti-D lavar juntar soro de Combs
Se for pedida prova de Combs indirecta numa grvida, deve-se fazer para pesquisa de anti-
corpos irregulares em soro da me. Colheita de sangue do cordo umbilical serve para prova de
Combs directa para ver se houve contaminao.
385
Exerccio 4:
PTT uma prova de coagulao, estuda vias intrnseca e comum da coagulao, no estuda
a extrnseca. Est aumentada.
386