CHECKLIST DOCUMENTO-BASE DO PROGRAMA

DE CONTROLE MDICODE SADE OCUPACIONAL

(PCMSO)

EMPRESA:
RAZO SOCIAL:_____________________________________________________________________

NOME DE FANTASIA:_________________________________________________________________

CNPJ/CGC_____________________________CNAE:____________GRAU DE RISCO:____________

RUA/AV. ________________________________________________BAIRRO:___________________

CIDADE : ____________________________ESTADO:__________CEP : ___________-___________

FONE : (______ ) - ________-__________ FAX : (______ ) - ________-__________

E-MAIL:_____________________________________________________________________________

QUANTIFICAO DE EMPREGADOS :

homens maiores de 45 anos : ______

mulheres maiores de 45 anos : ______
homens maiores de 18 anos e at 45 anos : ______
mulheres maiores de 18 anos e at 45 anos : ______
homens menores de 18 anos : ______
mulheres menores de 18 anos : ______

HORRIOS DE TRABALHO DOS EMPREGADOS :

TURNO I : Setores_____________________________________________________________

Entrada : ______horas Sada : _____ horas Repouso/alimentao : das ____ s ____ horas

TURNO II : Setores____________________________________________________________

Entrada : ______horas Sada : _____ horas Repouso/alimentao : das ____ s ____ horas

TURNO III : Setores___________________________________________________________

Entrada : ______horas Sada : _____ horas Repouso/alimentao : das ____ s ____ horas

TURNO IV : Setores____________________________________________________________

Entrada : ______horas Sada : _____ horas Repouso/alimentao : das ____ s ____ horas
1
 PLANEJAMENTO DAS ATIVIDADES PARA O ANO DE______

CRONOGRAMA : Tendo em vista a racionalizao das atividades a serem desenvolvidas,

sero efetivadas as seguintes etapas :

__________/ ____ : Inspeo dos ambientes fsicos de cada setor, com anlise das tarefas
em cada posto de trabalho, bem como da organizao do trabalho em busca do
reconhecimento e registro dos riscos ambientais existentes ( com anlise do PPRA, se j
existir ).

__________/ _____ : Elaborao e divulgao do Planejamento de Aes do PCMSO para o

ano administrativo, com calendrio de datas e prazos de efetivao.

__________/ _____ : Apresentao para apreciao da CIPA, que juntar cpia ao Livro de
Atas e registrar a anlise em Ata de Reunio Ordinria, emitindo eventuais pedidos de
esclarecimento ou providncias, quando julgar necessrias.

__________/ _____ : Elaborao e divulgao do Relatrio Anual do PCMSO, tambm com

envio para apreciao da CIPA, que juntar cpia ao Livro de Atas e registrar a anlise em
Ata de Reunio Ordinria, emitindo eventuais pedidos de esclarecimento ou providncias,
quando julgar necessrias.

Acidentes e afastamentos por doena nos ltimos dois anos :

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

________________________________________________________________

Quanto s medidas de controle j existentes :

Agente Medida

1 - _______________________ _______________________________________________

2 - _______________________ _______________________________________________

3 - _______________________ _______________________________________________

4 - _______________________ _______________________________________________

5 - _______________________ _______________________________________________

6 - _______________________ _______________________________________________

7 - _______________________ _______________________________________________

2
Quanto s faltas ocorridas em cada setor no ano anterior :

Ano : _______

Setor 1 2 3 4
Trimestre Trimestre Trimestre Trimestre

2-

3-

4-

5-

6-

7-

8-

9-

10 -

11 -

12-

IDENTIFICAO DOS RISCOS EXISTENTES

I - RUDO CONTNUO (ANEXO n 1 DA NR-15 da Portaria 3214/78)

POSTOS DE TRABALHO QUE APRESENTAM NVEL DE RUDO ACIMA DE 85 dB(A):

1 - ______________________________ 2 - ______________________________

3 - ______________________________ 4 - ______________________________

5 - ______________________________ 6 - ______________________________

7 - ______________________________ 8 - ______________________________

9 - ______________________________ 10 - _____________________________

11 - _____________________________ 12 - _____________________________

3
II - RUDO DE IMPACTO (ANEXO n. 2 da NR-15 da Portaria 3214/78)

POSTOS DE TRABALHO QUE APRESENTAM NVEL DE RUDO ACIMA DE 130 dB (LINEAR)

OU 120 dB (C):

1 - ______________________________ 2 - ______________________________

3 - ______________________________ 4 - ______________________________

5 - ______________________________ 6 - ______________________________

7 - ______________________________ 8 - ______________________________

9 - ______________________________ 10 - _____________________________

III - CALOR (Anexo n. 3 da NR-15)

POSTOS DE TRABALHO QUE ULTRAPASSAM OS LIMITES DE TOLERNCIA

ESTABELECIDOS NOS QUADROS N 1 E 2 DO ANEXO N 3 DA NR-15 DA PORTARIA 3214/78:

1 - ______________________________ 2 - ______________________________

3 - ______________________________ 4 - ______________________________

5 - ______________________________ 6 - ______________________________

7 - ______________________________ 8 - ______________________________

9 - ______________________________ 10 - _____________________________

IV - RADIAES IONIZANTES (ANEXO n 5 da NR-15 da Portaria 3214/78)

POSTOS DE TRABALHO COM EXPOSIO A RADIAES IONIZANTES:

1 - ______________________________ 2 - ______________________________

3 - ______________________________ 4 - ______________________________

5-_ ______________________________ 6 - ______________________________

V - TRABALHO SOB CONDIES HIPERBRICAS (ANEXO n 6 da NR-15

da Portaria 3214/78)

POSTOS DE TRABALHO SOB CONDIES HIPERBRICAS:

1 - ______________________________ 2 - ______________________________

3 - ______________________________ 4 - ______________________________
4
VI - RADIAES NO IONIZANTES (ANEXO n 7 da NR-15 da Portaria
3214/78)

POSTAS DE TRABALHO COM EXPOSIO A RADIAES NO IONIZANTES:

1 - ______________________________ 2 - ______________________________

3 - ______________________________ 4 - ______________________________

5 - ______________________________ 6 - ______________________________

7 - ______________________________ 8 - ______________________________

VII VIBRAES (ANEXO n 8 da NR-15 da Portaria 3214/78)

POSTOS DE TRABALHO COM EXPOSIO A VIBRAES:

1 - ______________________________ 2 - ______________________________

3 - ______________________________ 4 - ______________________________

5 - ______________________________ 6 - ______________________________

7 - ______________________________ 8 - ______________________________

VIII FRIO (ANEXO n 9 da NR-15 da Portaria 3214/78)

POSTOS DE TRABALHO COM EXPOSIO AO FRIO:

1 - ______________________________ 2 - ______________________________

3 - ______________________________ 4 - ______________________________

5 - ______________________________ 6 - ______________________________

7 - ______________________________ 8 - ______________________________

IX UMIDADE (ANEXO n 10 da NR-15 da Portaria 3214/78)

POSTOS DE TRABALHO COM EXPOSIO A UMIDADE:

1 - ______________________________ 2 - ______________________________

3 - ______________________________ 4 - ______________________________

5 - ______________________________ 6 - ______________________________
5
7 - ______________________________ 8 - ______________________________

X - AGENTES QUMICOS (ANEXOS n 11 e 13 da NR-15 da Portaria 3214/78)

POSTOS DE TRABALHO COM EXPOSIO A AGENTES QUMICOS:

Setor Posto de Trabalho Agente Qumico

6
XI - POEIRAS MINERAIS (ANEXO n 12 da NR-15 da Portaria 3214/78)

POSTOS DE TRABALHO COM EXPOSIO A POEIRAS MINERAIS:

Setor Posto de Trabalho Agente

XII - AGENTES BIOLGICOS (ANEXO n 14 da NR-15 da Portaria 3214/78)

POSTOS DE TRABALHO COM EXPOSIO AOS AGENTES BIOLGICOS:

1 - ______________________________ 2 - ______________________________

3 - ______________________________ 4 - ______________________________

5 - ______________________________ 6 - ______________________________

7 - ______________________________ 8 - ______________________________

9 - ______________________________ 10- _____________________________

7
11 - _____________________________ 12 - _____________________________

XIII - AGENTES ERGONMICOS (NR-17 da Portaria 3214/78)

POSTOS DE TRABALHO COM EXPOSIO A RISCOS ERGONMICOS:

SETOR PONTO DE OPERAO AO LESIVA

TRABALHO

OUTRAS OBSERVAES:_____________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

RESPONSVEL TCNICO:

8
NOME:_____________________________________________

CRM N ______________ MTb-SSMT N ______._________