Sua logo aqui AR ANALISE DE RISCO

Documento deve ser preenchido e aps execuo do servio arquivado sob guarda do SESMT at o termino da obra.

( ) EMPRESA:___________________________________
( ) PRESTADOR DE SERVIO:_______________________ Data da A.R.:___/___/___ Hora: ___ /____

Descrever execuo de servio e local: ______________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

Medidas de isolamento e sinalizao ao longo da rea:

_________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Descrever Medida corretiva caso necessrio:
_________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Descrever Sistema de Proteo Coletiva:
_____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Equipamento de Proteo Individual com Certificado de Aprovao em Condies de uso:
( ) Absorvedor de Impacto, C.A. ______ ( ) Luva Ltex, C.A. ______ ( ) Cinto Segurana, C.A. ______
( ) Avental de Raspa, C.A. ______ ( ) Luva Nitrlica, C.A. ______ ( ) Talabarte Y, C.A. ______
( ) Bota de PVC/Borracha, C.A. ______ ( ) Luva Vaqueta, C.A. ______ ( ) Trava Queda, C.A. ______
( ) Botina de Segurana, C.A. ______ ( ) Luva Raspa, C.A. ______ ( ) Cabo Guia, C.A. ______
( ) Capacete com Jugular, C.A. ______ ( ) Luva Pig. de Alg., C.A. ______ ( ) Corda, especificar _________
( ) Outros descrever ____________________ C.A. ______( ) Outros descrever ____________________ C.A.
______
Maquinas e Equipamentos a ser utilizado:
____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________N.A( )_________
Riscos adicionais aos riscos de acidente:
( ) Produto toxico ( ) Rudo ( ) Exploso
( ) Produto inflamvel ( ) Descarga Eltrica ( ) Piso Escorregadio
( ) Produto corrosivo ( ) Desmoronamento ( ) Dissipao de Partculas

Outros Descrever: ________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Aes preventivas a serem tomadas:

( ) Realizar escoramento ( ) Limpar a rea ( ) Treinar Envolvidos

( ) Retirar matrias perigosos ( ) Isolamento de rea ( ) Prover E.P. Combate
( ) Bloquear instalaes eltricas ( ) Medir oxignio Incndio
( ) Sinalizao Local
Outros Descrever: ________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Cumprimento de Requisitos de Segurana Contidos em Normas Regulamentadoras,

NR _____ item ______ NR _____ item _____ NR ____item _____ NR _____ item ______ NR _____ item ______
NR _____ item ______ NR _____ item _____ NR ____item _____ NR _____ item ______ NR _____ item ______
Condies Impeditivas outras descrever: ____________________________________________________________________

( ) A rea no est isolada de forma adequada ( ) Equipe envolvida no recebeu treinamento

( ) Material perigoso no local ( ) No h Equipamento de Proteo Coletiva
( ) Instalaes eltricas inadequadas ( ) Falta de Sinalizao no Local
 AR ANALISE DE RISCO
Em caso de situaes de Emergncia comunicar imediatamente ao SESMT Servio Especializado de Segurana e
Medicina do Trabalho, assim bem como membros da CIPA Comisso Interna de Preveno de Acidentes de
Trabalho, equipe treinada para situaes de emergncia, incluindo noes tcnicas de resgate e de primeiros
socorros, e combate a incndio.

Forma de superviso: ( ) Presena constante do Mestre de Obras, ( ) Presena constante do encarregado da

rea, ( ) Presena de Supervisor ______________________________, ( ) Execuo de servio com
acompanhamento do Tcnico de Segurana do Trabalho.

Declaro que Recebi treinamento especifico, dos riscos inerentes na execuo do servio a ser
prestado com clareza.
Assinatura legvel dos funcionrios que executaro o servio.
Equipe de Empregados a executar servio,
Nome:__________________________________________________ Funo: ______________________________
Nome:__________________________________________________ Funo: ______________________________
Nome:__________________________________________________ Funo: ______________________________
Nome:__________________________________________________ Funo: ______________________________
Nome:__________________________________________________ Funo: ______________________________
Nome:__________________________________________________ Funo: ______________________________
Nome:__________________________________________________ Funo: ______________________________
Nome:__________________________________________________ Funo: ______________________________
Nome:__________________________________________________ Funo: ______________________________
Nome:__________________________________________________ Funo: ______________________________

Liberao para Execuo do Servio

( ) Condies que oferecem risco na execuo de Servio, Descrever medida corretiva e liberar execuo de
servio somente aps adequao do ambiente para que se execute o servio sem oferecer riscos aos empregados
envolvidos na execuo do mesmo.

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Assinatura e Carimbo do SESMT.
( ) As condies de Trabalho se apresentam dentro das Normas de Segurana de modo que no oferece riscos no
desenvolver da execuo do servio pela equipe descrita acima.

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Assinatura e Carimbo do SESMT. Assinatura Superior direto
( ) Os servios executados foram parcialmente concludos em ___/___/___ s ___ / ___.
Revalidao de A.R. Visto do SESMT_____________________ ___/___/___ s ___ / ___.
Revalidao de A.R. Visto do SESMT_____________________ ___/___/___ s ___ / ___.
Revalidao de A.R. Visto do SESMT_____________________ ___/___/___ s ___ / ___.
Revalidao de A.R. Visto do SESMT_____________________ ___/___/___ s ___ / ___.
Revalidao de A.R. Visto do SESMT_____________________ ___/___/___ s ___ / ___.
Revalidao de A.R. Visto do SESMT_____________________ ___/___/___ s ___ / ___.
Revalidao de A.R. Visto do SESMT_____________________ ___/___/___ s ___ / ___.

( ) Os servios executados foram totalmente concludos em ___ /___ /____ s ___ / ___.

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Assinatura e Carimbo do SESMT. Assinatura Superior direto

Documento deve ser preenchido e aps execuo do servio arquivado sob guarda do SESMT at o termino da obra.