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Encarte Farmacia Hospitalar pb72 PDF
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Nutrição
Parenteral
Total:
da produção
a administração
MARCELO GASTALDI
Farmacêutico industrial,
Graduado pela PUC Campinas, especialista em Manipulação Magistral (Anfarmag) e
Farmácia Hospitalar (Sbrafh). Pós-graduado em Administração Hospitalar e Farmácia
Clínica, Diretor da Hosp Pharma – Manipulação e Suprimentos Ltda.
Contato pelo telefone (11) 2146.0600 e pelo email marcelo@hosppharma.com.br
DENISE DE S. G. SILVEIRA
Farmacêutica, Gerente da Garantia da Qualidade da Hosp Pharma, pós-graduada
em Gestão Industrial Farmacêutica pelas Faculdades Osvaldo Cruz.
FARMACOVIGILÂNCIA HOSPITALAR:
Como implantar
1) Histórico
Dada a necessidade de se fornecer ali- tura, para que se cumpram os itens exigidos
mentos para pacientes com dificuldade de por ela.
ingestão pelas vias fisiológicas, foram feitas, A nutrição parenteral é necessária nos
ao longo da História, várias tentativas desta casos em que a alimentação oral normal não
complementação. Houve tentativas de se in- é possível, quando a absorção de nutrientes
fundir alimentos preparados por via retal, a é incompleta, quando a alimentação oral é
infusão de alimentos por via parenteral (em indesejável e, principalmente, quando as
especial, com leite materno ou de vaca). Po- condições mencionadas estão associadas,
rém todas estas tentativas apresentaram al- ou podem evoluir para um estado de des-
guma forma de complicação, ou mostraram- nutrição.
se inviáveis. A nutrição parenteral total (NPT) consis-
Através da utilização de aminoácidos te em:
cristalinos, os primeiros estudos bem-su-
cedidos de infusão de uma alimentação ar-
Solução ou emulsão composta basi-
tificial parenteral foram desenvolvidos por
camente de carboidratos, aminoácidos,
Dudrick e col, somente na década de 1960, o
lipídios, vitaminas e minerais, estéril e
que nos indica o quanto esta prática tem se
apirogênica, acondicionada em recipien-
desenvolvido, nos últimos tempos.
te de vidro ou plástico, destinada a admi-
No Brasil, a Portaria 272/98 regulamenta
nistração intravenosa em pacientes des-
a Terapia de Nutrição Parenteral (TNP). Esta
nutridos ou não, em regime hospitalar,
Portaria estabelece a necessidade da ativi-
ambulatorial ou domiciliar, visando à sín-
dade em equipe, definindo responsabilida-
tese ou manutenção dos tecidos, órgãos
des, âmbitos de atuação e as Boas Práticas
ou sistemas (Portaria-272 – abril 98).
em TNP. Recomendamos sua detalhada lei-
Principais indicações
a. No adulto: em situações pré-operatórias, em doentes portadores de desnutrição, com
doenças obstrutivas no trato gastrointestinal alto, complicações pós-cirúrgicas, lesões
múltiplas, queimaduras graves, moléstias inflamatórias intestinas (ex.: Síndrome de
Crohn, síndrome do intestino curto etc.).
b. Na Criança/recém nascido: prematuros de baixo peso, má formação congênita do trato
gastrointestinal, diarréia crônica intensa etc.
2) Principais componentes
Composição da solução
Uma NPT típica para adulto, pode ser representada pela formulação abaixo:
Interações
Uma nutrição parenteral é uma solução tos que sejam compatíveis com a NPT, mas
composta de múltiplas especialidades far- possam necessitar de variação na velocidade
macêuticas. Se somarmos os diversos prin- de infusão, ao longo do dia, prejudica a in-
cípios ativos e adjuvantes farmacotécnicos fusão da NPT. Pois, ao se aumentar a veloci-
que compõem a solução, obteremos um dade de infusão do medicamento aditivado,
número que, dependendo da solução, pode aumenta-se a infusão de todos os elementos
atingir a 30 ou 40 itens diferentes. da NPT e vice-versa.
Quando da necessidade de se adicionar Se tivermos que interromper a infusão
um novo item na NPT, deve-se estudar a do medicamento adicionado a NPT, tere-
compatibilidade deste para com a NPT e a mos que suspender toda a infusão daquela
estabilidade da NPT para com este medica- NPT e substituí-la por outra isenta do pro-
mento. Algumas vezes, os princípios ativos duto. Lembramos, ainda, que as aditiva-
são compatíveis entre si, porém, podem ções a NPT só devem ser realizadas, após
não o ser com os adjuvantes farmacotécni- a análise técnica pelo farmacêutico e nas
cos de suas soluções. Assim, recomenda- mesmas condições assépticas nas quais
se evitar a aditivação de produtos a NPT, ela foi preparada. Portanto, não podem
salvo aqueles que já foram previamente ser feitas aditivações nos postos de enfer
estudados e tem sua compatibilidade as- magem.
segurada. Segundo a Portaria 272, a NPT é consi-
Deve-se ter em mente que o regime de derada inviolável, não cabendo, após a pre-
infusão de uma NPT ocorre, de forma homo- paração, nenhuma aditivação fora da far
gênea, nas 24 horas do dia. Adicionar produ- mácia.
Tipos de NPT
As NPT podem ser classificadas das seguintes maneiras, dentre outras:
1. Quanto à via de administração:
1.1. NPT periférica:
Este tipo caracteriza-se pela baixa osmolaridade (menos do que 900 mOsm/L) das
soluções, o que possibilita a infusão por veia periférica. Esta NPT é normalmente
empregada na fase inicial da TNP, até que se estabeleça um acesso central, ou em
pacientes de curto tempo de terapia.
1.2. NPT central:
Este tipo caracteriza-se pela elevada osmolaridade (maior do que 900 mOsm/L). Sua
administração em veia periférica pode provocar flebite, devendo ser infundida em veia
central de grosso calibre (normalmente veia cava superior).
2. Quanto à composição da solução
2.1. Sistema glicídico, binário ou “dois em um”
Este sistema é composto por duas soluções de grande volume:
Solução de aminoácidos, fonte de nitrogênio e,
Solução de glicose, como fonte de energia.
2.2. Sistema lipídico, ternário ou “três em um”.
Este sistema é composto, por três soluções de grande volume:
Solução de aminoácidos, fonte de nitrogênio,
Solução de glicose, como fonte de energia e,
Solução de lipídios, como fonte energética e de ácidos graxos essenciais.
Osmolaridade (mOsm/L) = [(Aa g)x 11 + (Glic.g)x 5.5 + (Lip.g) x 0,3 (Cátions mEq)] x1000
Volume final da NP em mililitros
Tem-se utilizado de duas equações para avaliar o risco desta instabilidade. São elas:
Parâmetro que avalia a possibilidade de separação de fases das dietas parenterais conten-
do emulsão lipídica (soluções 3:1).
Intervalo recomendável: de 400 a 700 mMol/L
Cálculo: CAN = (a + 64 x b + 729 x c) x 1000
Volume Total
a – concentração de cátions monovalentes em mMol/L
b – concentração de cátions divalentes em mMol/L
c – concentração de cátions trivalentes em mMol/L
Parâmetro que avalia a possibilidade de separação de fases das Dietas Parenterais con-
tendo emulsão lipídica (soluções 3:1).
Limite recomendável: 16mEq/L
Cálculo: (Magnésio em mEq + Cálcio em mEq) x 1000
Volume Total
Destacamos que a segunda fórmula, por ser mais resumida, é a quem tem sido mais em-
pregada na prática diária, porém, não leva em consideração a ação exercida pelos demais
cátions presentes na solução. Portanto, é possível que uma determinada solução submetida
a uma avaliação seja considerada satisfatória e ao ser submetida a primeira não o seja. Por-
tanto, recomendamos a primeira como equação padrão.
Fatores que podem desestabilizar uma solução de lipídeos:
4) Cuidados no preparo
A NPT deve ser manipulada em sala lim- dos laudos de controle de qualidade do lote
pa classe ISO 7, em cabines de fluxo lami- entregue. Todos os funcionários devem ser
nar classe ISO 5, com pressão positiva. Deve treinados para as funções que poderão exer-
possuir uma antecâmara para desinfecção e cer e este treinamento ser registrado, a fim
paramentação de vestuário próprio e ade- de poder evidenciar esta ação.
quado, que não libere partículas e esteja es- As manutenções preventivas e corretivas
terilizado. devem ser registradas e os ensaios periódi-
A prévia desinfecção que deve ocorrer da cos definidos e cumpridos, conforme cro-
parte externa das embalagens primárias dos nograma pré-estabelecido. Segundo a ISO
produtos que serão utilizados para a mani- 14.644, as contagens de partículas devem
pulação (quando possível) deve ser reali- ocorrer, a cada seis meses, para ambientes
zada em área adjacente a da manipulação. iguais ou menores que a classe ISO 5, e a
Esta área deve ser classificada (classe ISO 8), cada 12 meses, para ambientes iguais ou
possuir comunicação com a área de mani- maiores que a classe ISO 6.
pulação através de caixa de passagem com As amostras de contra referência devem
dupla porta, intertravada e possuir pressão ficar armazenadas por pelo menos 7 dias
menor do que a sala de manipulação e maior após o preparo da solução.
que a área externa.
Todas as áreas devem ser precedidas de Tabelas ISO
uma antecâmara com igual classe de contro-
le à sala a qual dará acesso e possuir pressão
menor que ela. Recomenda-se pelo menos
20 trocas de ar por hora e que a sala possua
cerca de 5 m²/por cabine.
Todos os produtos utilizados na NPT de-
vem ter registro no Ministério da Saúde. Sua
utilização deve ser precedida de um cadas-
tramento do laboratório produtor e cada re-
messa dos produtos deve vir acompanhada
de e não pode haver crescimento de microor- periodicamente (a cada 6/12 meses), a fim de
ganismos. se avaliar se as técnicas ensinadas no treina-
Este enchimento simulado é feito na fase mento continuam sendo aplicadas e garantem
inicial de trabalho dos operadores e repetido um produto final estéril.
5) Cuidados no transporte e
armazenamento
Segundo a portaria 272/98, o transporte O Armazenamento que antecede a admi-
deve ser feito sob condições validadas, que ga- nistração da nutrição parenteral deve ser feito
rantam a integridade físico-química e de esteri- em refrigerador exclusivo para medicamentos
lidade do produto. A temperatura de transporte e sua temperatura deve estar entre + 2°C a
não deve exceder 20°C. O tempo de transporte +8°C.
não deve exceder 12 horas.
6) Cuidados na administração
Assim que recebida da farmácia, a enferma- deve preceder a infusão, a fim de garantir a qua-
gem, se não for utilizar imediatamente, deve lidade da terapia farmacológica e nutricional.
armazenar a NPT em refrigerador próprio para Mas, e se não soubermos ou não tivermos
medicamentos. A NPT não deve ficar exposta a informações sobre a compatibilidade dos me-
iluminação direta ou fontes de calor. A infusão dicamentos e da NPT, o que fazer?
de cada frasco de NPT não deve ser superior a • Suspenda, temporariamente, a infusão
24 horas. da NPT;
Deve-se manter um gotejamento rigoroso, • Faça uma “limpeza” da linha a ser utiliza-
conforme plano de infusão. De acordo com da, com solução fisiológica ou glicosada;
a Portaria 272, a infusão deve ocorrer, em via • Administre a medicação;
própria, exclusiva para esta finalidade. Quan- • Faça uma nova limpeza da linha e
do isto não for possível, a Comissão de Terapia • Reinicie a parenteral.
Nutricional deve ser acionada, a fim de orientar Lembre-se de:
sobre possíveis interações ou outros proble- 1) Recalcular o gotejamento da solução,
mas que possam vir a ocorrer. aumentando-a. Em função da(s) inter
É comum, na ausência de uma via exclusi- rupção(ões) da infusão de NPT para a ad-
va, a utilização de equipos de duas vias, para se ministração de outros medicamentos, ocor-
infundir concomitante a NPT e outras soluções rerá uma diminuição no número de horas
endovenosas. diária de infusão da NPT, ocasionando uma
Tal prática não evita a mistura de medi- diminuição da infusão do volume prescrito;
camentos com a NPT. Segundo Trissel, vários 2) Recalcule a velocidade de infusão de gli-
medicamentos são incompatíveis, mesmo com cose e a velocidade de infusão de lipídios.
este breve contato. Portanto, em se utilizando Se estiverem fora das faixas recomendadas,
de equipo duas vias, um estudo de estabilidade faça a correção.
Bibliografia
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ISO 14644-3:2005, Cleanrooms and associated controlled environments – Part 3: Test methods.
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RDC 67 / 2007 Anvisa
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[Pilar Gomis Munoz – Seguimiento de Pacientes com Nutrition Parenteral – pag 9]
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[Sobotka L 9ed). Basics in Clinical Nutrition. Edited for ESPEN Courses. 2 ed. Prague: Galen. 200.
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ASPEN – American Society of Parenteral and Enteral Nutrition – Guide Lines.
Marco Aurélio Schramm Ribeiro Ilenir Leão Tuma Eugenie Desireé Rabelo Neri José Ferreira Marcos
Este encarte foi idealizado e organizado pela Comissão de Farmácia Hospitalar do Conselho Federal de Farmá-
cia (Comfarhosp), composta pelos farmacêuticos hospitalares Marco Aurélio Schramm Ribeiro, Presidente (CE),
Ilenir Leão Tuma (GO) e Eugenie Desireé Rabelo Neri (CE). O e-mail da Comissão é comfarhosp@cff.org.br