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12 Diabetes Gestacional
16 Complicações Agudas
18 Cetoacidose diabética
20 Hiperglicemia do alvorecer
21 Efeito Somogyi
21 Complicações Crônicas
23 Complicações Macrovasculares
25 Complicações Microvasculares
26 Retinopatia diabética
27 Neuropatia Diabética
34 Educação em Diabetes
39 Os grupos Alimentares
40 Contagem de Carboidratos
43 CGMS
44 Hemoglobina glicada
45 Glicemia laboratorial
45 Automonitoração
57 Insulinoterapia
63 Considerações Finais
64 Referências
Atender as necessidades das pessoas com diabetes e seus cuidadores requer a compreensão dos
múltiplos fatores que interagem para influenciar a adesão do paciente ao tratamento prescrito e
adaptação à doença. Quando você consegue fazer com que seu cliente entenda sua condição e
como ele pode melhorar sua qualidade de vida, você consegue garantir esta adesão. E posso te
garantir, que não existe nada mais gratificante para quem se dedica a cuidar da saúde de alguém,
do que receber o retorno da satisfação de seu cliente.
Durante todos os anos que estive na gestão da Farmácia Doce Vida – Especializada em Diabetes, que
fundei, uma das coisas mais importantes que aprendi, foi a me comunicar de forma clara e objetiva
com meus clientes diabéticos e seus cuidadores. Este tipo de comunicação eu uso ainda hoje, em
todo o conteúdo que crio no meu Blog de Educação em Diabetes – Diabetes&Você.
Veja abaixo alguns dos retornos que tenho de meus seguidores nas redes sociais:
Depoimento Facebook
Depoimento Blog
Para uma boa comunicação devemos ficar atentos aos princípios abaixo:
• Transparência;
• Parceria na tomada de decisão;
• Objetivos do tratamento;
• Informações corretas;
• Respeito mútuo;
• Aprendizado contínuo;
• Ambiente de apoio;
Como dizem os escoteiros, devemos ficar sempre alertas quando estamos atendendo nossos clientes.
Papel do Farmacêutico
no Controle Glicêmico
do Paciente Diabético:
• Retinopatia
• Neuropatia
• Nefropatia
• Doenças cardiovasculares
• Amputações
• Disfunção erétil
O farmacêutico pode fazer a diferença, pois se encontra bem posicionado para aconselhar e educar os
diabéticos para o controle dos níveis glicêmicos. Ele é o primeiro profissional de saúde a ter contato
com uma pessoa com, ou em risco de desenvolver diabetes, podendo identificar os pacientes de alto
risco (histórico familiar, obesidade, sedentarismo, tabagismo, hipertensão) e orientá-los a buscar o
médico para um diagnóstico precoce.2
Avaliando o estado de saúde do paciente tem como incentivá-lo a aderir ao tratamento prescrito pelo
médico, além de detectar possíveis interações medicamentosas. Exercendo o papel de Educador em
Diabetes, o farmacêutico pode capacitar o paciente diabético a gerir melhor o seu controle, através
do autocuidado tais como orientando-o nas melhores práticas de uso correto das medicações e
equipamentos como glicosímetros e dispositivos para aplicação de insulina como canetas e seringas.
Com a lei federal 13.0213, que transformam a farmácia em estabelecimento de saúde, e as resoluções
5854 e 5865 do CFF – Conselho federal de farmácia, que regulamentam as atribuições clínicas do
farmacêutico e a prescrição farmacêutica, respectivamente. Elas vieram para resgatar e normatizar
o que já acontecia, de forma informal, nos balcões das farmácias em todo o Brasil.
Farmácia Clínica é a área da farmácia preocupada com a ciência e prática de uso de medicação
racional6. Este movimento teve início nos 60, na universidade de Michigan, nos Estados Unidos7.
O farmacêutico clínico deve garantir o uso racional dos medicamentos e cuidar dos pacientes
promovendo saúde e qualidade de vida.
A possibilidade deste resgate está nos consultórios farmacêuticos que se multiplicam a cada dia em
nosso país.
O consultório Farmacêutico é o local apropriado para realizar todo este atendimento de processo
de transformação na vida dos pacientes. Ali o farmacêutico é o maestro que rege esta fantástica
experiência, usando todo o seu conhecimento farmacoterapêutico para educar e orientar o paciente,
assim como, recomendar ao médico os ajustes necessários ao tratamento.
Os consultórios farmacêuticos podem estar presentes dentro das farmácias8 brasileiras, como já vem
Uma das maiores dúvidas que acomete o farmacêutico clínico atualmente é: “Cobrar ou não cobrar
pela consulta? E a pergunta que devemos fazer é: “porque não cobrar? ” Quando vamos ao médico,
pagamos pela consulta direta ou indiretamente (pelo SUS, pelo plano de saúde ou em consultas
particulares), mas pagamos o que? O que “compramos” do médico? Compramos seu conhecimento
é este o produto que o médico nos entrega. Desta maneira, os farmacêuticos também devem cobrar,
por suas orientações, pois antes de adquirir este conhecimento, foi feito um investimento para
adquirir este conhecimento.
O paciente diabético é o maior ticket médio do varejo farmacêutico, ele gasta em média R$ 350,00 por
mês na farmácia, isso acontece, porque ele é um paciente que normalmente é poli medicamentado,
devido as comorbidades que se instalam ao logo de anos dos níveis de glicose alterado.
Um paciente diabético tipo 2 pode levar de 4 a 7 anos para ser diagnosticado, pois estamos falando
aqui de uma doença onde os sintomas não são pronunciados. Cerca de 47% dos indivíduos diabéticos
tipo 2, ainda não foram diagnósticados1. Quando são diagnosticados, cerca de 50% dos indivíduos já
apresentam alguma complicação devido ao longo período de descontrole glicêmico sem tratamento
adequado.
Este paciente tem necessidade de se auto conhecer e de conhecer sua patologia. As orientações
dadas pelo farmacêutico é a melhor e mais próxima possibilidade de que isso ocorra de maneira
Diabetes:
conceitos básicos
O que é diabetes?
Diabetes é uma patologia que acontece quando o organismo do indivíduo não consegue processar
adequadamente a glicose, produzida pela digestão dos alimentos ingeridos, em energia. Este processo
depende da insulina, hormônio necessário para transportar a glicose, da corrente sanguínea, para
dentro das células e assim transformá-la em energia.
A falta total ou parcial de insulina, assim como quando ela não desempenha seu papel corretamente
(resistência insulínica), levam a uma elevação da glicemia do indivíduo, que quando é > que 126
mg/dL de sangue em jejum ou > 200 mg/dl de sangue 2 horas após uma refeição, dizemos que este
indivíduo tem Diabetes.
Valores encontrados entre o intervalo >99 mg/dL e < 126 mg/dL, em jejum e >140 mg/dL e < 200 mg/
dL, temos os indivíduos chamados de pré-diabéticos. Estes devem se cuidar, através da mudança de
Etiologia do Diabetes
Os principais tipos de diabetes são: o Tipo 1 e o Tipo 2.
Muitas pessoas confundem os tipos de diabetes pela necessidade do uso de insulina, mas todos
os tipos de diabetes podem um dia necessitar de aplicações de insulina, desta maneira, devemos
lembrar que o uso de insulina não determina o tipo de diabetes.
O Tipo 1 ou DM1 acomete cerca de 10% das pessoas com diabetes em todo o mundo. Esta é uma
doença autoimune, ou seja, o sistema imunológico da pessoa não reconhece mais as células beta
pancreáticas e as destrói.
Geralmente diagnosticado em crianças e jovens adultos, anteriormente era conhecida como diabetes
juvenil. No DM1 o organismo não produz insulina.
Como a insulina é essencial para vida humana, quem tem DM1 precisa fazer aplicações diárias
deste hormônio, dieta balanceada e atividade física. Saber se cuidar para controlar sua condição é
fundamental para uma vida longa, saudável e feliz. Quem convive com o diabetes deve incorporar
esta atitude e até mesmo crianças pequenas com DM1 têm este poder!
O Tipo 2 ou DM2 acontece em 90% dos casos de diabetes e é considerada silenciosa, pois quem tem
esta disfunção geralmente não apresenta sintomas. Existe uma grande relação entre obesidade e
sedentarismo. Estima-se que 60% a 90% dos portadores da doença sejam obesos. No diabetes tipo
2, o organismo NÃO produz insulina suficiente ou a insulina produzida NÃO desempenha seu papel
corretamente.
O Diabetes gestacional não tratado ou mal controlado pode afetar o bebê. O que acontece é que
o pâncreas trabalha para produzir insulina, porém ela não consegue baixar os níveis de glicose no
sangue.
A insulina não atravessa a placenta, mas a glicose e outros nutrientes, sim. A glicose que está em
excesso no sangue da mãe eleva os níveis de glicose no sangue do bebê, Como ele ganha mais
calorias do que necessita para crescer e se desenvolver, ele armazena esta energia extra na forma de
gordura. Isso pode levar à macrossomia, ou um bebê gordo, normalmente com peso acima de 4 kg.
E que consequência isso pode ter? Risco de complicações no parto, dentre outras situações.
Por causa do aumento da glicemia do bebê (ainda durante a gravidez), seu pâncreas passa a fabricar
insulina em excesso, o que pode levar ao risco de hipoglicemia (glicemia muito baixa) nos recém-
nascidos e também há um maior risco de problemas respiratórios.
Sabe-se que bebês que passam por estas situações se tornam crianças e adultos com maior risco de
desenvolver obesidade e diabetes tipo 2.
Todos estes problemas podem ser evitados ou reduzidos quando as mamães grávidas conseguem
controlar bem suas glicemias. Para isso, tratamento, exames e acompanhamento médico são
fundamentais!
Muitos dos sinais e sintomas do diabetes parecem inofensivos, levando a uma dificuldade no
diagnóstico inicial. Estudos indicam que quanto mais precoce for o diagnóstico e o início do tratamento,
menores são as chances de desenvolver as sérias complicações do diabetes.
Diabetes Tipo 2
Normalmente os sintomas do diabetes tipo 2 são silenciosos, atrasando o diagnóstico e o início do
tratamento.
• Qualquer um dos sintomas listados acima (o tipo 1);
• Infecções frequentes;
• Visão turva;
• Cortes / machucados que demoram a cicatrizar;
• Formigueiro ou dormência / nas mãos / pés;
• Recorrente pele, gengiva, ou infecções da bexiga.
Entendendo os
sinais e sintomas
do diabetes
Poliúria
Poliúria é uma condição em que o corpo urina mais do que o habitual, passando a eliminar quantidades
excessivas de urina a cada micção, quantidades superiores a 3 litros por dia em comparação com a
produção diária normal de urina em adultos que é de cerca de um a dois litros.
Este é um dos principais sintomas de diabetes (ambos os tipos de diabetes 1 e 2) e pode levar a
desidratação grave. Quando não tratada pode afetar a função renal.
Parte do excesso de glicose na corrente sanguínea do paciente diabético, não é reabsorvida pelos
rins, a eliminação deste excesso provoca um aumento do volume de urina.
Polidipsia é o termo usado quando se tem sede excessiva e é um dos sintomas iniciais do diabetes.
Também é geralmente acompanhada por secura temporária ou prolongada da boca, a xerostomia.
Todos nós temos sede em vários momentos durante o dia, no entanto, sentir sede todo o tempo ou
se a sede é mais forte do que o habitual e continuar mesmo depois da ingesta de água, devemos
ficar atentos.
A polidpisia em pessoas com diabetes é causada devido aos níveis elevados de glicose no sangue
(hiperglicemia), consequência do excesso de eliminação de líquidos causada pela poliúria.
Polifagia
Polifagia ou hiperfagia é o termo médico usado para descrever quando se tem um aumento excessivo
da fome ou apetite, este é um dos 3 sintomas mais comuns em quem tem diabetes.
Quando ocorre a hiperglicemia, temos um aumento da glicose na corrente sanguínea, pois a glicose
não está sendo transportada para dentro das células para ser transformada em energia, isto ocorre
devido a:
A não conversão dos alimentos ingeridos em energia, para o funcionamento do nosso corpo, faz com
que ocorra um aumento da fome.
O simples ato de se alimentar, não irá diminuir o apetite, pois o alimento continua sem fornecer
energia para o corpo, virando um ciclo vicioso. Para solucionar esta questão, é necessário procurar
ajuda médica, para fazer o diagnóstico de diabetes, quando ainda não se tem, ou fazer revisão do
tratamento quando se tem diagnóstico, com ajuste de doses de medicação, ou até mesmo troca de
medicação.
Crises de hipoglicemia devido ao uso de agentes hipoglicemiantes (insulinas, medicamentos orais), faz
com que nosso organismo demande por energia, aumentando a fome, para suprir esta necessidade.
Fadiga
Fadiga é o cansaço extremo que não passa nem com uma boa noite de sono. Este e um sintoma
muito comum do diabetes. Ela pode ocorrer devido a:
É muito importante, fazer o teste de glicemia capilar, para determinar se os sintomas estão sendo
percebidos por hiper ou hipoglicemia.
Perda de peso
A perda de peso sem explicação, deve ser acompanhada de perto e quando associada a um aumento
de apetite e cansaço excessivo, devemos nos preocupar com diabetes.
O peso de uma pessoa é determinado por uma série de fatores, tais como: idade, quantidade de
calorias diárias ingeridas, estilo de vida, sedentarismo.
Indivíduos com diabetes apresentam perda de peso inexplicável, devido a não utilização da glicose
fornecida pela digestão dos alimentos ingeridos, no fornecimento da necessidade de energia diária.
Para que o organismo continue seu funcionamento “normal”, células de gordura passam a ser
queimadas, para fornecer a energia necessária para que o corpo funcione.
Esta condição é muito mais facilmente notada em indivíduos com diabetes tipo 1, mas pode ocorrer,
também, em indivíduos com diabetes tipo 2.
Porque tratar
o Diabetes?
Complicações
Agudas:
São consideradas como complicações agudas do diabetes as crises de HIPOGLICEMIA e de
HIPERGLICEMIA.
A hipoglicemia se caracteriza pelos baixos níveis de glicose (açúcar) no sangue, normalmente abaixo
de 70mg/dL de sangue.
Veja abaixo alguns motivos que levam a hipoglicemia nas pessoas que têm diabetes:
• Fome excessiva;
• Sudorese excessiva;
• Tontura;
• Tremores;
• Ansiedade;
• Dor de cabeça;
• Fala arrastada;
• Formigamento;
• Irritabilidade;
• Palidez;
• Sonolência;
• Visão embaçada;
• Apatia;
• Confusão mental;
• Perda de consciência.
A hipoglicemia pode ser tratada através da ingestão de alimentos ricos em açúcares (suco, refrigerante
não dietético, balas, água com açúcar, etc), quando a pessoa se encontra consciente. Quando a
pessoa se encontra desacordada, o ideal é chamar o SAMU ou levá-la ao hospital mais próximo, para
o tratamento adequado.
Cetoacidose
Diabética:
A cetoacidose diabética é um acúmulo de ácidos no sangue, que pode acontecer quando os níveis
de glicose estão muito elevados. Pode ser fatal, mas geralmente leva muitas horas para se tornar tão
sério. Ela pode ser tratada e muitas vezes evitada.
A cetoacidose diabética geralmente acontece porque o corpo não tem insulina suficiente. As células
não podem usar a glicose do sangue para obter energia, então o corpo passa a queimar a gordura
para ter energia suficiente para as atividades diárias.
Queimar gordura produz uma substância chamada de Corpos cetônicos, que tem um pH ácido, esse
processo contínuo por muito tempo, faz com que eles se acumulem no sangue, alterando o equilíbrio
químico do corpo.
Pessoas com diabetes tipo 1 têm maior risco de sofrer uma cetoacidose diabética, uma vez que seu
pâncreas não produz insulina. As cetonas também podem se elevar quando se pula uma refeição,
está doente ou estressado, ou ainda, quando se esquece de aplicar uma dose de insulina.
Sinais de aviso
Quando o nível de glicose no sangue estiver acima de 250 mg/dL ou se tiver com sintomas de
hiperglicemia, como boca seca, sensação de sede ou urina em excesso. Fazer o teste de glicemia capilar
é fundamental para confirmação destes sintomas. Alguns medidores da glicose medem cetonas, mas
precisam de tiras diferentes para isso. Medidas corretivas da glicemia se fazem necessárias, trazendo
os valores para patamares mais baixos.
O paciente que estiver sentindo um ou mais dos sintomas abaixo, devem ser encaminhados para um
serviço médico:
Tratamento e Prevenção
No hospital, o tratamento acontece com aplicações de insulina, para normalizar os níveis de glicose
e com soro venoso, para reidratação. Desta maneira o equilíbrio bioquímico do sangue voltará ao
normal.
O médico pode alterar a dose de insulina, ou o tipo de insulina que esta sendo usada, para evitar que
esta situação se repita.
O bom controle da glicose no sangue é fundamental para evitar a cetoacidose. O paciente deve ser
alertado de:
Hiperglicemia
do alvorecer
A hiperglicemia do alvorecer10 é o termo usado para descrever níveis de glicose altos pela manhã,
mesmo ao ir para cama, à noite, com a glicose em níveis normais. Este é um fenômeno comum em
pessoas com diabetes. Geralmente as alterações acontecem entre as 2 e 8 horas da manhã.
Pesquisadores acreditam que a liberação noturna dos chamados hormônios contra regulatórios
(hormônios de crescimento, cortisol, glucagon e epinefrina), aumentam a resistência à insulina,
fazendo com que ocorra uma hiperglicemia.
Pacientes que persistem em apresentar hiperglicemia de jejum constantemente, devem ser orientados
a realizar testes de glicemia capilar entre as 2 e 3 horas da manhã por alguns dias seguidos. Esta
atitude auxiliará a determinar se o que está ocorrendo é Hiperglicemia do alvorecer ou apresenta
outra causa.
O efeito Somogyi é mais provável de ocorrer após um episódio de hipoglicemia noturna não tratada,
resultando em níveis elevados de glicose no sangue na parte da manhã.
Quando se tem uma crise de hipoglicemia, o organismo às vezes reage liberando hormônios contra-
reguladores como o glucagon e a epinefrina. Esses hormônios estimulam o fígado a converter suas
reservas de glicogênio em glicose, elevando os níveis de glicose no sangue.
Complicações
Crônicas:
O objetivo do tratamento é manter os níveis glicêmico mais próximos do normal, para desta maneira
proteger o sistema vascular do indivíduo. A hiperglicemia é prejudicial para todos os tecidos do
corpo, podendo levar a complicações incapacitantes, tais como amputações e perda da visão, assim
como ao óbito.
Certa vez um cliente me falou: “Diabetes é como cupim, ele te come de dentro para fora”.
A relação entre diabetes e doença vascular é a principal fonte de morbidade e mortalidade tanto no
diabetes tipo 1 quanto no diabetes tipo 2. Geralmente, os efeitos prejudiciais da hiperglicemia são
separados em complicações macrovasculares (doença arterial coronariana, doença arterial periférica
e acidente vascular cerebral) e complicações microvasculares (nefropatia diabética, neuropatia e
retinopatia).
Os dados do estudo NHANES III14 mostram que, ao longo dos últimos 30 anos, nos EUA observa-se
uma redução de mortalidade entre homens e mulheres sem diabetes, mas esta redução foi bem
menor nos homens e mulheres com DM2. A prevenção das doenças cardiovasculares em pacientes
com diabetes é necessária, visto que somente 3% dos pacientes temem as consequências cardíacas
do diabetes, como foi demonstrado na Pesquisa Diabetes sem Complicações.
Pacientes diabéticos tipo 2 apresentam o risco de 2 a 4 vezes maior de ir a óbito devido as doenças
cardiovasculares, em comparação ao restante da população15. O AVC isquêmico é de duas a quatro
vezes mais frequente em pacientes com diabetes.
O acúmulo de placas de gordura nas artérias (aterosclerose) é a principal característica das doenças
cardiovasculares. Estas placas retardam o fluxo sanguíneo, aumentam o risco de coágulos e levam
ao endurecimento das artérias. O diabetes é um dos principais agravantes desse processo, pois o
excesso de açúcar no sangue agride o revestimento dos vasos, favorecendo o depósito de gordura16.
A má circulação sanguínea afeta cerca de 1/3 das pessoas com diabetes acima de 50 anos, e aumenta
o risco de ataque cardíaco e derrame.
• Tabagismo
• Hipertensão Arterial
• Sedentarismo
• Sobrepeso e obesidade
• Histórico de doença cardíaca
Muitos indivíduos não apresentam sintomas de DAP. Entre os sintomas mais comuns estão:
Tanto diabéticos tipo 1 como tipo 2, podem apresentar nefropatia, mas é possível prevenir ou retardar
o processo, através do controle dos níveis de glicose no sangue e da pressão arterial.
Segundo a Sociedade Brasileira de Nefrologia, cerca de 10% dos pacientes evoluem para insuficiência
renal, podendo exigir tratamentos agressivos e até transplantes17.
A nefropatia diabética é assintomática. Seu diagnóstico precoce se faz através triagem laboratorial,
através do aparecimento de níveis baixos, mas anormais, de microalbuminúria. Com a progressão da
doença, se instala a proteinúria.
Algumas situações como hipertensão, infecções, alterações urinárias e medicamentos que provocam
lesões renais, podem desencadear ou agravar o quadro de nefropatia.
• Controle da hipertensão
• Controle adequado da glicemia
• Exames de sangue e urinas 1 vez ao ano
Retinopatia
Diabética
A retina é a camada mais interna, das três que revestem o olho. É constituída de tecido nervoso,
capaz de captar os estímulos luminosos a serem transformados em imagens.
A Retinopatia diabética ocorre devido aos danos causados nos vasos sanguíneos que irrigam a retina,
devido a hiperglicemia crônica em pessoas com diabetes. Depósitos de gordura nos delicados vasos
que irrigam a região de fundo de olho (mácula), podem levar a formação de edema e hemorragias,
além de impedirem o fluxo sanguíneo normal.
Esta situação ameaça a qualidade de vida do paciente, podendo levar a perda parcial ou total da
visão.
Retinopatia Diabética Proliferativa: é o estágio mais avançado da doença ocular diabética. Ela ocorre
quando na retina começa a crescer novos vasos sanguíneos. Isso é chamado de neovascularização.
Estes novos vasos são extremamente frágeis, com rompimento destes vasos pode ocorrer um
bloqueio total da visão do paciente.
Sinais e sintomas:
Neuropatia
Diabética:
A neuropatia é uma desordem do sistema nervoso que pode afetar tanto diabéticos tipo 1 como tipo
2. O termo neuropatia periférica refere-se a danos dos nervosos que afetam qualquer nervo fora do
cérebro ou medula espinhal.
Os sintomas de neuropatia geralmente se manifestam como dormência ou dor nas mãos, pés, braços
ou pernas, mas podem afetar, também, órgãos tais como coração, aumentando o risco cardíaco, e
órgãos sexuais, levando a disfunção erétil nos homens de secura vaginal nas mulheres.
• Neuropatia sensorial: ocorre quando os nervos que detectam o toque e a temperatura são
danificados. Esta forma de neuropatia geralmente afeta os pés e as mãos.
• Neuropatia motora: resulta de danos nos nervos que afetam o movimento muscular.
• Neuropatia autonômica: danos nos nervos que controlam ações involuntárias, como digestão
ou frequência cardíaca.
A Sociedade Brasileira de Diabetes15 recomenda que pacientes DM1 façam o rastreamento para
neuropatia após 5 anos de diagnóstico e depois anualmente. Para pacientes DM2, este rastreamento
deve ser realizado no diagnóstico e depois anualmente.
O tratamento é baseado no controle rigoroso dos níveis glicêmicos e dos sintomas instalados,
dependendo do órgão afetado. Dieta, atividade física ou medicação podem ser ajustados para atingir
essas metas glicêmicas.
Exercício pode ser particularmente eficaz, pois ajuda o paciente a melhorar a circulação, fortalece os
músculos e auxilia na perda de peso.
Recomenda-se parar de fumar e reduzir a quantidade de álcool consumida, além de dar uma atenção
especial ao cuidado com os pés e pele.
Critérios para
diagnóstico do
diabetes:
O diagnóstico do diabetes é feito com base nos critérios de hemoglobina glicada (A1C) e glicose
plasmática em jejum e pós-prandial (TOTG – Teste Oral de Tolerância a Glicose – Sobrecarga de 75g
de glicose), associada a sintomas (poliúria, polidpisia, perda de peso não explicada em DM1)19.
Os mesmos testes são utilizados para detectar e diagnosticar diabetes e pré-diabetes. Diabetes
pode ser identificado em qualquer lugar ao longo do espectro de cenários clínicos: em indivíduos
aparentemente de baixo risco que passam a ter testes de glicose alterados, em indivíduos testados
com base na avaliação do risco de diabetes, e em pacientes sintomáticos.
Diagnóstico
de Diabetes
Gestacional:
Todas as gestantes, independentemente de apresentarem fator de risco, devem realizar uma dosagem
de glicemia no início da gravidez, antes de 20 semanas, ou tão logo seja possível. O rastreamento
é considerado positivo nas gestantes com nível de glicose plasmática de jejum > 85mg/dL e/ou na
presença de qualquer fator de risco para o diabetes gestacional.
Gestantes que não apresentam fatores de risco com glicemia de jejum ≤ 85mg/dL, no início da
gestação, devem repetir a glicemia de jejum entre a 24ª e 28ª semana de gestação.
Dois ou mais valores devem estar acima do normal para confirmação diagnóstica. Recomenda-se
ainda a dosagem de hemoglobina glicada nos casos de diabetes e gestação, devido à sua associação,
quando aumentada, com malformações.
Tratamento de Diabetes:
Manter controlado os níveis de glicose é o objetivo do tratamento. A estratégia para isso é baseada
na tríade de glicose, abrangendo os 3 componentes da figura abaixo:
As crianças e idosos tem metas glicêmicas mais tolerantes, pois nestas 2 faixas etárias devemos
evitar as crises de hipoglicemia.
Educação
em Diabetes:
O tratamento de diabetes vai além da relação médico-paciente. A equipe multidisciplinar é necessária
e já é uma realidade em diversos serviços de saúde espalhados pelo Brasil.
Segundo a SBD15, a “Educação em Diabetes deve ser considerada e incorporada durante todo o
processo do acompanhamento dos pacientes, visando garantir o controle do diabetes e de suas
complicações e não se restringir às pessoas com diabetes, mas sim envolver a todos, incluindo os
profissionais de saúde, os gestores dos serviços, os familiares, e toda a comunidade”.
O médico Eliot Joslin, fundador do “Joslin Diabetes Center” em Boston nos EUA, afirmou em 1930:
Atividade física
e o controle da
glicemia
A atividade física regular é essencial na promoção de saúde na vida de qualquer pessoa e está
diretamente ligada ao gasto energético.
O corpo usa 2 fontes de energia na atividade física, a glicose e os ácidos graxos livres. A glicose se
encontra no sangue, fígado e músculos. A glicose armazenada no fígado e músculos se encontra na
forma de glicogênio.
Durante os primeiros 15 minutos de exercício, a maior parte da glicose consumida vem da corrente
sanguínea ou do glicogênio muscular, que é convertido novamente em glicose. Nos 15 minutos
posteriores, a glicose consumida é originada do glicogênio armazenado no fígado. Após 30 minutos
Além do consumo da glicose no sangue, fígado e músculos, a atividade física aumenta a sensibilidade
das células a insulina, melhorando assim, a capacidade celular de absorção de glicose.
Os benefícios da pratica de exercícios físicos vão além do controle glicêmico em pessoas com diabetes,
ajudam também na:
Hipoglicemia
e Atividade física:
Como resultado do uso da glicose como energia na atividade física, as reservas de glicose e glicogênio
podem se esgotar, aumentando o risco de hipoglicemia24.
Os diabéticos tipo 1 encontram-se em maior risco de hipoglicemia do que as com tipo 2, a não ser
que estes estejam em tratamento com insulina ou drogas hipoglicemiantes.
Segundo a SBD, “O desafio é aprender a adequar a alimentação e terapia insulínica para permitir
uma participação segura em atividades físicas, programadas e não programadas, obtendo os maiores
benefícios com mínimos efeitos adversos”.
As crises de hipoglicemia podem ocorrer mesmo até 24 horas após a atividade física. Para minimizar
o risco, recomenda-se:
Dieta e controle
glicêmico
A maior dúvida de quem tem diabetes é: “O que posso comer? ”
Pessoas com diabetes têm as mesmas necessidades nutricionais que qualquer outra pessoa, devendo
ter uma dieta rica em fibras, mantendo a hidratação, a ingestão de frutas e verduras, carnes magras,
alimentos ricos em nutrientes.
Aprender a planejar as refeições é essencial para um bom gerenciamento dos níveis de glicose no
sangue.
Muitos diabéticos acreditam que todos os alimentos vão influenciar na glicose do sangue de forma
negativa. Acreditam também que alimentos naturais, como as frutas e açúcar mascavo por exemplo,
podem ser consumidos indiscriminadamente.
O que de fato existe, é muito desencontro de informações relacionadas ao conhecimento dos alimentos,
transformando a dieta em uma meta quase impossível de cumprir.
Perguntas do tipo:
• Pão branco;
• Açúcar branco;
• Balas;
• Chocolates;
• Bolos;
• Biscoitos doces;
• Refrigerantes;
• Sucos industrializados;
• Corantes;
• Conservantes;
• Todos os exageros, inclusive de frutas e sucos naturais!
Dos alimentos citados, muitos, como as balas, nada trazem além de corantes e produtos químicos.
Outros, como biscoitos, nos levam ao exagero, nunca comemos um só. Sucos industrializados chegam
a conter 45 gramas de carboidratos por lata.
O carboidrato é o macronutriente mais temido por qualquer pessoa com diabetes. Muitos, ao
descobrir o diagnóstico de diabetes, deixam de ingerir carboidratos e, transformam a dieta em algo
impossível de ser sustentado.
Segundo a SBD – Sociedade Brasileira de Diabetes, 45% das calorias da dieta de uma pessoa com
Os carboidratos são divididos em dois grupos: simples e complexos, conforme a sua estrutura
molecular. Os carboidratos simples são menores e rapidamente absorvidos, devendo ser consumidos
com cuidado para evitar aumento brusco da glicemia.
Os carboidratos complexos têm estrutura maiores, formados por várias moléculas, sua função
principal é fornecer energia. Porém, dependendo do tipo, podem ter outras funções, como no caso
das fibras.
Índice glicêmico (IG) refere-se à velocidade em que o alimento é digerido e absorvido no trato
digestório no período pós-prandial. O IG de alimentos é testado e expresso em valores percentuais
relativos à curva de absorção da glicose ou do pão branco, utilizando-se a mesma quantidade de
outros carboidratos em diversos alimentos testados e classificados de acordo com seu potencial em
aumentar a glicemia.
Contagem
de Carboidratos:
http://www.nutricaoweb.com.br/uploads/conteudo/5/manual_oficial_contagem_carboidratos_2009.PDF
Impacto dos
macronutrientes
na glicemia
60% das proteínas ingeridas serão transformadas em glicose depois de 3 a 4 horas da ingestão.
Digamos que aquela mesma fatia de pão tenha sido feita com ovo, e contenha 5 gramas de proteína
em sua composição. Ou seja, 3 gramas (60%) dessa proteína serão transformados em glicose após
esse intervalo de tempo. O impacto sobre a glicemia é menor na ingestão de proteínas.
10% dos lipídios (gorduras) serão transformados em energia no período de 5 horas ou mais após
a ingestão. Se aquela fatia de pão continha 10 gramas de gordura, após 5 horas ou mais, apenas 1
grama será transformado em glicose. O impacto sobre a glicemia é muito pequeno, quase nulo.
O controle do impacto do que se ingere sobre a glicemia é a partir de 15 gramas. Carboidratos, como
você pode notar nos números acima, impactam muito mais do que as proteínas e as gorduras.
Monitorando
os níveis de glicose
O automonitoramento da glicemia capilar é uma das ferramentas fundamentais, pois ela possibilita
conhecer os níveis de glicemia durante o dia, em momentos que interessam para acompanhar e
Até os anos 1970, só era possível medir os níveis de glicose no sangue fazendo os testes em laboratório.
Não havia outra maneira. A partir dessa década, surgiram as tiras que mediam a glicose através da
urina, chamadas Glicosúria.
Os resultados da glicosúria não revelam a glicose do momento, como acontece com o exame glicemia
capilar, pois para que a glicose chegue à urina, há um intervalo de uma a duas horas, não gerando
um parâmetro de momento muito assertivo. Desta maneira, determinar hipo e hiperglicemia fica
comprometido. A ingestão de líquidos e o uso de medicamentos que interferem na cor da urina,
podem interferir no resultado da glicemia.
A partir dos anos 90, surgiram várias maneiras mais eficientes de medir a glicose no sangue. Dentre
elas, o glicosímetro, no qual a fita verificadora reage imediatamente com a glicose a partir de uma
gota de sangue.
Atualmente, além dos exames laboratoriais (glicose em jejum, TOTG e hemoglobina glicada), existe
o CGMS, um sistema contínuo de medição de glicose e os glicosímetros, com os quais é possível
monitorar a glicose em casa.
CGMS
O CGMS (Continuous Glucose Monitoring System) é o Sistema Contínuo de Monitoramento de
Glicose. É indicado par fazer ajustes no tratamento:
É um sistema de monitoramento que atua 24 horas. Também serve para identificar as tendências de
hipo e de hiperglicemia.
O aparelho fica ligado ao paciente através de um cateter introduzido na região do abdômen e pode
ser carregado acoplado a um cinto. Faz a medição da glicose a cada cinco minutos e pode permanecer
A análise da glicose é feita no fundo intersticial, ou seja, através dos líquidos que ficam entre as
células. Essa glicose apresenta diferença de 17 minutos com relação à glicose sanguínea e o aparelho
é calibrado para reverter essa diferença, colocando a medição da glicose exatamente no momento
em que ocorreu cada atividade.
Não é possível ver os resultados imediatamente, apenas na retirada do aparelho pela clínica
responsável por sua colocação. Os dados são inseridos em um computador e será gerado um gráfico
com as medições de glicose. O médico, então, comparando esses resultados com o relatório de
atividades diárias, consegue traçar um panorama da glicemia.
Hemoglobina
Glicada
Dependendo da região onde estivermos, a hemoglobina glicada também pode ser conhecida por
Hemoglobina Glicosilada, HbA1c, Glicoemoglobina, A1c, HbG. Todos esses são o mesmo teste, no
qual os resultados são gerados em percentual (%) e o ideal é manter-se abaixo de 6,5% a 7%.
Esse exame mede as tendências de hipoglicemia e também faz a média das glicemias dos últimos
120 dias. É chamado “exame dedo duro”.
A hemoglobina é responsável por carregar o oxigênio do pulmão para os demais tecidos corporais.
A membrana da hemácia é permeável para a glicose. E a partir do momento que a glicose entra na
hemácia, liga-se à hemoglobina. Essa ligação é irreversível.
O teste de hemoglobina glicada deve ser realizado, no mínimo, duas vezes ao ano pelas pessoas que
têm diabetes. Porcentagens altas de hemoglobina glicada requerem revisão no tratamento.
Glicemia
Laboratorial
O exame de glicemia em jejum e o TOTG – Teste Oral de Tolerência a Glicose, mostram os níveis
de glicose no sangue no momento específico do exame, diferente da média obtida de 120 dias da
hemoglobina glicada. O médico se utiliza de ambos para diagnosticar cada paciente.
A diferença para o exame laboratorial da glicose para o exame de glicemia capilar é que, no laboratório
se usa somente o plasma, desta maneira elimina-se a interferência de proteínas no teste.
Automonitoração
A automonitoração, ou teste glicemia capilar, é feita utilizando um glicosímetro, também é conhecido
como Dextro ou HGT (Hemogluco teste).
Como já foi visto, os glicosímetros não indicam um diagnóstico. Ele informa a situação do diabético
naquele específico momento. Possibilita obter o panorama de impacto glicêmico de cada refeição,
fazendo-se a medição antes e também entre uma a duas horas após a refeição.
O diabetes tem tratamento individualizado, sendo específico para cada pessoa. O uso do glicosímetro
possibilita o autoconhecimento (como as atividades físicas, a alimentação e a medicação afetam a
glicemia). Os resultados são obtidos em menos de 1 minuto.
Os aparelhos de medição de glicose estão cada dia mais modernos, cada vez precisam de menor
quantidade de amostra (sangue). A possibilidade de determinar o quanto a lanceta penetra na pele,
podendo-se regular essa profundidade é um fator de adesão as medições de glicose.
Lembre-se: os melhores momentos para a automonitorização são antes das refeições e de uma a
duas horas após a refeição.
A grande maioria das pessoas que tem diabetes tipo 2 realiza somente uma medição ao dia,
normalmente em jejum. Estas pessoas quando encontram resultados de normoglicêmica por um
longo período, acreditam que estão curadas e desta maneira abandonam o tratamento. Tudo isso
devido a desinformação, pois não compreendem que o objetivo do tratamento é alcançar níveis
de glicose o mais próximo dos níveis normais (<99 mg/dL de sangue em jejum ou < 140 mg/dL de
sangue até 2 horas ap´so uma refeição).
Um esquema simples para quem costuma fazer apenas uma medição diária é o seguinte:
O importante é não medir a glicose sempre em um mesmo horário, pois isso não dá a você o
conhecimento de como sua glicemia está nas demais horas do seu dia. Prefira fazer a automonitorização
em horários alternativos.
Uma orientação para a automonitorização é usar a ponta ou a lateral do dedo, que apresentam menos
terminações nervosas que a frente (parte do tato) e causam menos desconforto. Outra orientação é
evitar a medição nos dedos polegar e indicador, que servem como pinça e que geralmente colocamos
em contato com diversas superfícies. Sendo assim, há risco de alguma infecção no local, além de
ficar dolorido. Prefira os dedos mínimo, anular e médio para os testes.
Este sensor faz 4 medições por hora, ou seja, a cada 15 minutos, fazendo 96 medições no final de 24
horas. O sensor deve ser trocado a cada 14 dias.
Esta é uma mudança de paradigma, pois ele permite a identificação de tendências de hipo e
hiperglicemia, permitindo ajustes mais precisos no tratamento.
A secreção de insulina pelos portadores de diabetes tipo 2 diminui com o passar tempo por causa
da toxicidade da alta taxa de glicose na corrente sanguínea que destrói as células beta pancreáticas.
Então, o diabético tipo 2 passa por quatro etapas de evolução da doença.
Na primeira etapa, quando o pâncreas ainda é capaz de secretar insulina de modo a reduzir os níveis
de glicose no sangue, são utilizados medicamentos tais como metformina, pioglitazona, acarbose, e
todos os inibidores de DPP-IV (sitagliptina vildagliptina, saxagliptina, linagliptina).
Na etapa dois, quando começa a diminuir a secreção de insulina pelo pâncreas, estão indicadas
combinações de medicações tais como sulfas, inibidores de DPP-IV, análogos de GLP-1 e as medicações
de eliminação de glicose pela urina.
Havendo ainda maior redução de secreção de insulina pelo pâncreas, na etapa três, pode-se ter uma
combinação das medicações orais com a insulina noturna (aplicada ao deitar).
E chega-se ao ponto em que a insulina secretada pelo pâncreas não consegue mais promover o
controle glicêmico. Essa é a quarta etapa, a etapa da insulinização plena.
Utiliza-se na quarta etapa a insulina basal e as insulinas pré-prandial e pós-prandial para que se
Os medicamentos para tratar o diabetes tipo 2 são agrupados pela similaridade no mecanismo de
ação, e são divididos em quatro categorias:
Embora a insulina não seja a cura do diabetes, é uma das maiores descobertas da medicina. Quando
chegou, foi como um milagre. Pessoas com diabetes grave, e apenas dias de vida foram salvas. E,
enquanto eles continuaram recebendo a insulina, eles poderiam viver uma vida quase normal.
Por ser o medicamento para diabetes com a ação hipoglicemiante mais efetiva e por possuir a
capacidade de reduzir a Hemoglobina Glicada a níveis normais, independente dos níveis do início
do tratamento, a insulina tem a capacidade de prevenir o surgimento de complicações decorrentes
do descontrole glicêmico tais como: perda da visão, doenças cardiovasculares, doenças renais,
amputações de membros inferiores, impotência sexual.
Estudos científicos realizados nos últimos 30 anos concluíram que o controle intensivo dos níveis
glicêmicos pode reduzir em:
• 80% o risco de Retinopatia (Doença ocular que afeta a retina, podendo levar a perda da visão)
• 50% o risco de Nefropatia (doença que afeta os rins, podendo levar a insuficiência renal)
• 60% o risco de Neuropatias (doença que danifica os nervos) • 60% o risco de infarto fulminante,
derrame ou morte por causa por doenças cardiovasculares.
A insulina é o medicamento mais antigo para o tratamento do Diabetes, é o que apresenta menos
efeitos colaterais, sendo o mais comum a Hipoglicemia.
Reação Alérgica:
Outro efeito colateral que pode ocorrer com o uso de insulina são as reações alérgicas.
Elas podem ser causadas pela molécula da insulina, pelos conservantes da preparação ou pelos
agentes utilizados para retardar sua ação, como exemplo o Zinco. Estas reações estão cada dia mais
raras, devido ao grau de purificação das insulinas atualmente.
Com o uso da insulina suína, as reações diminuíram, pois, a molécula desta insulina só difere da
insulina humana em 1 aminoácido.
• Coceira;
• Inchaço;
• Vermelhidão;
• Prurido;
As insulinas além de variarem de nomes e apresentações, também se diferem pelo Tempo de Início
da Ação, Pico da Ação e Tempo de Duração da Ação.
• De ação ultrarrápida
• De ação rápida
• De ação Intermediária
• De ação Lenta
• De ação Ultralonga
• Pré-misturas
A dose de insulina a ser aplicada é crucial e depende da pessoa que irá fazer uso – adulto ou criança,
sobrepeso ou baixo peso, etc. – cada tipo de pessoa precisa de uma dose diferente, ou seja, a dose
é individualizada e deve ser prescrita pelo médico.
A dose de insulina de ação rápida ou ultrarrápida deve ser ajustada de acordo com a alimentação ou
a glicemia do momento ou com o tipo de atividade física que se está fazendo, sempre seguindo as
orientações do médico prescritor.
Atualmente existem 8 tipos de insulinas sendo comercializadas no Brasil: NPH (Novolin N, Humulin
N, Insunorm N), Regular (Novolin R, Humulin R, Insunorm R), Glargina (Lantus), Detemir (Levemir),
Aspart (Novorapid, Novomix 30), Lispro (Humalog, Humalog Mix 25, Humalog Mix 50), Glulisina
(Apidra), Degludeca (Tresiba) e Glargina 300UI (Toujeo). Para esta última devemos dar uma atenção
especial, pois entre a Toujeo e a Lantus, o que as diferencia é a concentração de insulina Glargina em
cada uma delas (100 e 300 UI), mas isso já é suficiente para grandes diferenças.
• Frascos de 10ml
Somente o médico esta apto, após fazer uma avaliação do paciente, para determinar o melhor tipo
de insulina para cada pessoa. Decidir qual escolha fazer, vai depender de muitos fatores, incluindo:
• Estilo de vida do paciente- por exemplo, alimentação, consumo de álcool, ou tipo de atividade
física - são todos fatores que influenciam o corpo no processamento da insulina.
• Com qual frequência o paciente tem disponibilidade para verificar a glicemia capilar.
• Idade do paciente.
• Tipo de Diabetes.
• Lantus (Glargina 100UI) possui 100 unidades internacionais (UI) de glargina em cada mililitro
(ml).
• Toujeo (Glargina 300UI) possui 300 unidades internacionais (UI) de glargina em cada mililitro
(ml).
Com a redução de volume de aplicação, temos também a redução do tamanho do depósito subcutâneo
formado. A liberação de Glargina do depósito é diretamente proporcional ao tamanho do depósito
formado. O depósito formado por Toujeo é 50% menor que o formado por Lantus, com a mesma
quantidade de unidades, proporcionando assim uma liberação de glargina mais lenta e constante.
O novo perfil farmacocinético determinado por esta liberação mais lenta do depósito de glargina
promoveu também um novo perfil de ação.
Toujeo é uma nova apresentação de insulina glargina, com um novo perfil farmacocinético e
farmacodinâmico, portanto é um produto novo. Toujeo só pode ser usado em substituição da Lantus
com orientação médica.
Considerações
Finais
Segundo o IDF – Intenational Diabetes Federation, 12% do orçamento global em saúde é gasto
com diabetes. São cerca de 673 bilhões de dólares gastos1. Este custo poderia ser minimizado com
atuações educacionais mais próximas da população.
Pesquisas indicam que os benefícios associados com a educação sobre auto-gestão e modificação
do estilo de vida para pessoas com diabetes são positivos e superam os custos associados com a
intervenção31.
Trisha Dunning e Anne Belton, presidente e vice-presidente do IDF comentam que “com o apoio de
um número suficientemente grande de profissionais de saúde capacitados e conscientes do diabetes,
seremos capazes de enfrentar as demandas da epidemia global de diabetes”1.
O IDF estima que em 2040 na América do Sul e Central haverá um aumento de 65% no número de
casos de diabetes. Má gestão do Diabetes Leva a Sérias Complicações e Morte Prematura. Com uma
boa auto-gestão e Suporte de um profissional de Saúde, pessoas com Diabetes podem ter uma vida
longa e Saudável1.
Referências:
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4. http://www.cff.org.br/userfiles/file/resolucoes/585.pdf
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