Capítulo 34

Plano de Tratamento

Fermin A. Carranza, Henry H. Takei

Sumário do capítulo

PLANO-MESTRE PARA O TRATAMENTO TOTAL

Extrair ou Preservar um Dente
SEQUÊNCIA DE PROCEDIMENTOS TERAPÊUTICOS
EXPLICANDO O PLANO DE TRATAMENTO PARA O PACIENTE

Depois que o diagnóstico e o prognóstico tiverem sido estabelecidos, o tratamento é

planejado. O planejamento deve abranger objetivos a curto e longo prazos.
Os objetivos a curto prazo são a eliminação de todos os processos infecciosos e
inflamatórios que causam problemas periodontais e outros problemas orais que
podem impedir a saúde sistêmica do paciente. Basicamente, os objetivos a curto prazo
visam trazer a cavidade oral a um estado de saúde. Isso pode requerer procedimentos
periodontais, bem como outra terapia odontológica, como endodôntica ou correção de
patologias da mucosa oral. Encaminhamentos a outras especialidades médicas e
odontológicas podem ser necessários.
Do ponto de vista periodontal, os objetivos a curto prazo são importantes, uma
vez que eles consistem na eliminação da inflamação gengival e correção das condições
que causam e perpetuam isso. Isso inclui não apenas a eliminação de depósitos
radiculares mas também a erradicação ou redução de bolsas e estabelecimento de um
bom contorno gengival e relações mucogengivais que levam a boa saúde periodontal.
Restauração de lesões cariosas e a correção de restaurações defeituosas podem
também ser necessárias.
Os objetivos a longo prazo são a reconstrução de uma dentição saudável que
preencha todos os requisitos estéticos e funcionais. Planejamento a longo prazo
envolve a consideração de reabilitação protética, que pode requerer tratamento com
implantes, incluindo preparo cirúrgico do sítio do implante. Além disso, a necessidade
de tratamento ortodôntico deve ser avaliada. O impacto financeiro do tratamento a
longo prazo requer cuidadosa consideração e entendimento do paciente. Também
devem ser consideradas a idade e condição sistêmica do paciente. O plano de
tratamento é o projeto para o gerenciamento do caso. Ele inclui todos os
procedimentos necessários para o estabelecimento e a manutenção da saúde oral e
envolve as seguintes decisões:

• Necessidade de tratamento de emergência (dor, infecções agudas).

• Dentes que vão requerer extração.
• Técnicas de terapia da bolsa periodontal (cirúrgicas ou não cirúrgicas).
• Terapia endodôntica.
• Necessidade de correção oclusal, incluindo terapia ortodôntica.
• Utilização da terapia de implante.
• Necessidade de remoção de cáries e colocação de restaurações provisórias e finais.
• Reabilitações protéticas que podem ser necessárias e quais dentes serão os pilares
se for utilizada uma prótese fixa.
• Decisões concernentes a considerações estéticas na terapia periodontal.
• Sequência da terapia.

Desdobramentos imprevistos durante a terapia podem obrigar a uma modificação

do plano de tratamento inicial. Todavia, à exceção das emergências, nenhum
tratamento deve ser iniciado até que o plano de tratamento tenha sido estabelecido.

Plano-mestre para o tratamento total

O alvo do plano de tratamento é o tratamento total, isto é, a coordenação de todos os

objetivos de curto e longo prazos com o propósito de criar uma dentição funcional em
um quadro periodontal saudável. O plano-mestre do tratamento periodontal inclui
diferentes áreas de objetivos terapêuticos para cada paciente, de acordo com suas
necessidades. Ele é baseado no diagnóstico, na gravidade da doença, nos fatores de
risco, e em outros fatores delineados em capítulos anteriores.

Extrair ou Preservar um Dente

O tratamento periodontal requer um planejamento de longo prazo. Seu valor para o
paciente é medido em anos de funcionamento saudável de toda a dentição e não pelo
número de dentes mantidos no momento do tratamento. O tratamento é direcionado
para o estabelecimento e a manutenção da saúde do periodonto em toda a boca, em vez da
tentativa de esforços espetaculares de “firmar dentes sem inserção.”
Nas duas últimas décadas, a substituição de um dente perdido por implante tem
se tornado uma modalidade terapêutica previsível. Portanto, tentativas de salvar
dentes problemáticos pode pôr em perigo dentes adjacentes e levar à perda do osso
necessário para terapia com implantes. Dentes no limite do prognóstico sem
esperança não contribuem para a utilidade total da dentição. Tais dentes se tornam
fontes de problemas para o paciente, depreciando o valor do serviço maior prestado
pelo estabelecimento da saúde periodontal no restante da cavidade oral.
A remoção, a manutenção ou a manutenção temporária (provisória) de um ou
mais dentes é parte muito importante do plano de tratamento total. O dente deve ser
extraído nas seguintes condições:

• Se estiver com tanta mobilidade que a função se torne dolorosa.

• Se puder causar abscessos agudos durante a terapia.
• Se houver qualquer uso para ele no plano de tratamento total.

Em alguns casos, um dente pode ser mantido temporariamente, postergando-se a

decisão de extrair até após a finalização do tratamento. Um dente nessa categoria,
deve ser mantido nas seguintes condições:

• Se mantiver os contatos posteriores; o dente pode ser removido após o

tratamento, quando puder ser substituído por um implante ou qualquer tipo de
prótese.
• Se mantiver os contatos posteriores e puder ser funcional após a colocação de
implante em áreas adjacentes. Quando o implante estiver restaurado, esses
dentes podem ser extraídos.
• Em áreas anteriores estéticas, um dente pode ser mantido durante a terapia
periodontal e removido quando o tratamento estiver completo e um
procedimento restaurador permanente puder ser executado. A retenção desse
dente não pode colocar em risco os dentes adjacentes. Essa abordagem evita a
necessidade de dispositivos temporários durante a terapia.
• A extração de dentes condenados também pode ser executada durante a cirurgia
periodontal de dentes adjacentes. Essa abordagem reduz o número das consultas
necessárias para cirurgia na mesma área.

Na formulação do plano de tratamento, além da função apropriada da dentição,

considerações estéticas desempenham papel importante. Diferentes pacientes
valorizam a estética diferentemente, de acordo com sua idade, sexo, e posição social.
O clínico deve avaliar cuidadosamente e considerar o resultado final estético do
tratamento que será aceitável para o paciente, sem pôr em risco a necessidade básica
de manutenção da saúde.
Com a utilização prevista de implantes, dentes problemáticos devem ser
cuidadosamente avaliados com relação a se sua remoção e reposição por um implante
pode constituir um curso melhor e mais satisfatório da terapia.
Em casos complexos, consultas interdisciplinares com outras áreas de
especialização são necessárias antes que um plano final possa ser feito. A opinião de
ortodontistas e protéticos é especialmente importante para a decisão final nesses
pacientes.
Avaliação e terapia oclusais podem ser necessárias durante o tratamento, o que
pode requerer planejamento para ajuste oclusal, (Caps. 49 e 50), ortodôntico e
esplintagem. A correção de bruxismo e de outros hábitos parafuncionais também
podem ser necessários.
As condições sistêmicas devem ser cuidadosamente avaliadas, pois podem requerer
precauções especiais durante o curso do tratamento periodontal. A resposta tecidual
aos procedimentos do tratamento pode ser afetada ou a preservação da saúde
periodontal pode estar ameaçada depois que o tratamento estiver completo. O médico
do paciente deve sempre ser consultado quando ele apresentar problemas sistêmicos
que possam afetar a terapia periodontal.
A terapia periodontal de suporte também é de importância suprema para a
manutenção do caso. Tal terapia requer todos os procedimentos para a manutenção
da saúde periodontal depois que esta tiver sido alcançada. Ela consiste em instrução
de saúde oral e terapia de manutenção em intervalos regulares, de acordo com as
necessidades do paciente.

Sequência de procedimentos terapêuticos

A terapia periodontal é uma parte inseparável da terapia odontológica. A lista de

procedimentos apresentados no Quadro 34-1 inclui procedimentos periodontais (em
itálico) e outros procedimentos não considerados como do campo de atuação do
periodontista. Esses procedimentos estão listados em conjunto no Quadro 34-1 para
enfatizar o íntimo relacionamento da terapia periodontal com outras fases da terapia
executada por dentistas generalistas ou outros especialistas.

Quadro 34-1 Fases da Terapia Periodontal

Fase Preliminar

Tratamento das emergências:

• Dentárias ou periapicais
• Periodontais
• Outras

Extração de dentes condenados e reposição provisória, se necessário (pode ser postergada para
um momento mais conveniente)

Fase não Cirúrgica (Terapia da Fase I)

Controle de placa e educação do paciente:

• Controle da dieta (em pacientes com cáries rampantes)

• Remoção de cálculo e alisamento radicular
• Correção de fatores irritantes restauradores e protéticos
• Remoção de cáries e restauração (temporária ou final, dependendo se foi determinado um
prognóstico definitivo para o dente e da localização da cárie)
• Terapia antimicrobiana (local ou sistêmica)
• Terapia de oclusão
• Movimentação ortodôntica menor
• Esplintagem e prótese provisória

Avaliação da Resposta à Fase não Cirúrgica

Nova checagem:

• Profundidade de sondagem e inflamação gengival

• Placa e cálculo, cáries

Fase Cirúrgica (Fase II da Terapia)

• Terapia periodontal, incluindo a colocação de implantes

• Terapia endodôntica

Fase Restauradora (Terapia da Fase III)

• Restaurações finais
• Dispositivos protéticos fixos e removíveis
• Avaliação da resposta aos procedimentos restauradores
• Exame periodontal

Fase de Manutenção (Terapia da Fase IV)

Nova checagem periódica:

• Placa e cálculo
• Condição gengival (bolsas, inflamação)
• Oclusão, mobilidade dentária
• Outras alterações patológicas

A sequência na qual as fases dessa terapia são executadas pode variar em algum
grau em resposta às necessidades do caso. Todavia, a sequência de preferência, que
cobre a maioria dos casos, é mostrada na Figura 34-1.

Figura 34-1 Sequência de preferência da terapia periodontal.

Apesar das fases do tratamento terem sido numeradas, a sequência recomendada

não segue os números. A fase I, ou fase não cirúrgica, é direcionada para a eliminação
dos fatores etiológicos das doenças gengivais e periodontais. Quando executada com
êxito, essa fase interrompe a progressão da doença dentária e periodontal.
Imediatamente após a conclusão da terapia da fase I, o paciente deve ser posto na
fase de manutenção (fase IV) para preservar os resultados obtidos e evitar qualquer
deterioração e recidiva adicionais da doença. Durante a fase de manutenção, com
suas avaliações periódicas, o paciente entra na fase cirúrgica (fase II) e na fase
restauradora (fase III) do tratamento. Essas fases incluem a cirurgia periodontal para
tratar e melhorar a condição dos tecidos periodontais e circundantes. Isso deve incluir
regeneração da gengiva e do osso para melhorar a função e estética, a colocação de
implantes e tratamento restaurador.

Explicando o plano de tratamento para o paciente

A discussão a seguir inclui sugestões para a explicação do plano de tratamento para o

paciente.
Seja específico. Diga para seu paciente: “Você tem gengivite” ou “Você tem
periodontite”; então, explique exatamente o que são essas condições.
Evite afirmações vagas. Não use frases, como: “Você tem problemas com sua
gengiva”, ou “Algo deve ser feito com relação à sua gengiva”. Os pacientes podem
não entender o sentido de tais afirmações, desconsiderando-as.
Comece sua argumentação com uma observação positiva. Converse sobre os dentes
que podem ser mantidos e o benefício a longo prazo que eles podem apresentar. Não
comece sua argumentação com a afirmação: “Os seguintes dentes têm de ser
extraídos.” Isso cria uma impressão negativa, que aumenta a postura errônea de
desesperança que o paciente já possa ter no que se refere à sua boca. Deixe claro que
todo esforço será feito para manter tantos dentes quanto possível, mas não se
delongue com relação aos dentes perdidos do paciente. Enfatize que o objetivo
essencial do tratamento é impedir que os outros dentes se tornem tão gravemente
comprometidos quanto os dentes perdidos.
Apresente o plano de tratamento inteiro como uma unidade. Evite criar a impressão
de que o tratamento consiste em procedimentos separados, em que alguns ou todos
possam ser selecionados pelo paciente. Deixe claro que as restaurações e próteses
dentárias contribuem para a saúde da gengiva tanto quanto a eliminação da
inflamação e das bolsas periodontais. Não fale de modo a “ter a gengiva tratada e
então cuidar mais tarde das restaurações necessárias”, como se estes fossem
tratamentos não relacionados.
Os pacientes frequentemente procuram por orientação do dentista com perguntas
como as seguintes:

• “Vale a pena tratar meus dentes?”

• “Você os trataria se tivesse o meu problema?”
• “Por que eu apenas não prossigo do modo como estou até que os dentes realmente
me incomodem e então eles sejam extraídos?”

Explique que “fazer nada” ou manter dentes comprometidos condenados tanto

quanto possível é desaconselhável pelas seguintes razões:
1. A doença periodontal é uma infecção microbiana, tendo as pesquisas
claramente demonstrado ser ela um importante fator de risco para doenças graves
com risco de vida, como derrame, doença cardiovascular, doença pulmonar e
diabetes, bem como para bebês prematuros com baixo peso ao nascimento em
mulheres na idade fértil. A regulação da condição periodontal elimina um sério risco
potencial de doença sistêmica, que em alguns casos se classifica como alto na tabela
de risco, como o tabagismo.
2. Não é possível colocar restaurações ou pontes fixas em dentes com doença
periodontal não tratada, pois a utilidade da restauração ficaria limitada pela condição
incerta das estruturas de suporte.
3. O fracasso na eliminação da doença periodontal não apenas resulta na perda
de dentes já gravemente envolvidos, mas também encurta o período de vida de outros
dentes. Com um tratamento apropriado, esses dentes podem servir como alicerce para
uma dentição saudável e funcional.
Portanto, o dentista deve deixar claro para o paciente que, se a condição
periodontal for tratável, melhores resultados são obtidos com um tratamento
imediato. Se a condição não for tratável, os dentes devem ser extraídos.
É responsabilidade do dentista advertir o paciente acerca da importância do
tratamento periodontal. Portanto, caso se pretenda que o tratamento tenha sucesso, o
paciente deve estar suficientemente interessado em preservar seus dentes naturais e
manter a higiene oral necessária. Indivíduos que não ficam incomodados pela ideia de
perder seus dentes geralmente não são bons candidatos ao tratamento periodontal.

Transferência científica
O Planejamento do tratamento não deve resultar em apenas uma lista de procedimentos, mas deveria
incluir fases. A fase preliminar inclui o tratamento de emergência e é seguido pela fase I não
cirúrgica, que leva à fase II, a fase cirúrgica, depois a fase III, a fase restauradora e a fase final é a de
manutenção. Parte dessa abordagem para o planejamento do tratamento é a incorporação de
reavaliação exaustiva do estado periodontal na conclusão de cada fase. Este novo conjunto de dados
atualizados sobre a condição periodontal do paciente é então usado para validar ou modificar o plano
de tratamento inicial.
O envolvimento do paciente é essencial, os dentistas precisam desenvolver boas habilidades de
comunicação para que os pacientes sejam informados e motivados para otimizar a sua condição
periodontal e tenham suas vidas melhoradas por uma adentição saudável e funcional.