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J Rehabil Med . Manuscrito do autor; disponível no PMC 2014 21 de julho.

Publicado na forma final editada como:

J Rehabil Med . Fevereiro de 2013; 45 (2): 217 a 220 . doi: 10.2340 / 16501977-1115.

Telereabilitação domiciliar mostra melhora da função do

membro superior em adultos com acidente vascular
cerebral crônico: um estudo piloto
Jeanne Langan, PT, PhD 1 , Kelsey DeLave 1 , Lauren Phillips 1 , Percival Pangilinan,
MD 2 e Susan H. Brown, PhD 1
1
Escola de Cinesiologia da Universidade de Michigan, Ann Arbor, Michigan, EUA

2
Departamento de Medicina Física e Reabilitação, Universidade de Michigan,
Ann Arbor, Michigan, EUA

Abstrato

Objetivo - Este estudo piloto investiga o uso da telerreabilitação para melhorar o

membro superior desempenho em fases crônicas de recuperação de acidente vascular
cerebral.

Design - Estudo de intervenção com testes de acompanhamento pré / pós / um mês.

Métodos - Sete adultos com acidente vascular cerebral crônico participaram do

estudo. Os testes consistiram em avaliações clínicas e cinemáticas laboratoriais. Os
participantes completaram o programa de Treinamento e Avaliação de Membros
Superiores (ULTrA) em casa. O treinamento foi de 5 dias / semana, 60 min / dia por 6
semanas com supervisão intermitente dos participantes.

Resultados - Os participantes mostraram melhorias nas tarefas do programa de

treinamento, bem como avaliações cinemáticas. Os resultados também sugerem que pode
haver benefícios auxiliares na função cognitiva.

Conclusões - Um programa de telerreabilitação domiciliar é uma abordagem

viável para fornecer reabilitação em estágios crônicos de acidente vascular
cerebral.

Palavras-chave

acidente vascular encefálico; telerreabilitação; reabilitação; crônica; membro superior

Introdução

Avanços na tecnologia permitiram novas abordagens na reabilitação do AVC. Na

última década, o acesso à Internet e o uso da videoconferência se expandiram,
facilitando a realização de treinamento remoto para indivíduos com déficits nos
 membros superiores. Embora estudos anteriores tenham examinado a eficácia do
treinamento remoto dentro de um edifício (1), ou comunicações clínicas a clínicas
(2), a capacidade de avaliar e treinar indivíduos em ambientes domésticos também é
viável (3).

© 2013 os autores.

Endereço para correspondência: Jeanne Langan, 522 Kimball Tower, 3435 Main Street, Buffalo, NY 14214-3079, EUA.
jlangan@buffalo.edu.
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A telerreabilitação tem o potencial de estender os serviços de reabilitação além da

terapia convencional e abordar as necessidades funcionais em curso daqueles com
 déficits crônicos nos membros superiores. Melhorias continuam sendo possíveis
no AVC crônico com treinamento (4). Em contraste, a inatividade pós-AVC pode
levar à diminuição da função (5). A telerreabilitação domiciliar pode integrar
princípios estabelecidos de neurociência relacionados ao treinamento (6), com um
meio centrado no paciente de entrega do programa. Permite o monitoramento da
conformidade e o progresso através da medição do desempenho, mesmo com a
falta de supervisão contínua durante o treinamento.

Métodos
Sete participantes (Tabela I) completaram o treinamento de telerreabilitação
(aproximadamente 60 min / dia, 5 dias / semana por 6 semanas). Um conjunto
abrangente de módulos de treinamento foi criado para abordar os déficits
sensoriomotores (3). Os participantes receberam um laptop e equipamentos para
tarefas modulares. As atividades realizadas unilateralmente incluíram
discriminação tátil, estereognosia e uso de ferramentas. Na discriminação tátil,
pequenos padrões de pinos (quadrado, círculo, etc) embutidos em plástico foram
apresentados aos participantes em uma caixa coberta de 3 lados que obscurecia a
visão, mas permitiam a exploração das pontas dos dedos. O participante então
distinguiu o padrão de alfinete que eles sentiram de três formas exibidas pelo
computador. Na estereognose, um objeto, por exemplo, uma carta de madeira
apareceu na tela do computador e os participantes tiveram que recuperá-lo de um
recipiente sem visão. No uso de ferramentas, pauzinhos infantis ou padrão foram
usados para mover objetos como rolhas. Outras atividades foram inicialmente
realizadas unilateralmente e depois bilateralmente. Ao atingir as tarefas, os
participantes moviam-se vertical e horizontalmente para alvos iluminados em
uma placa de alvo em forma de “ L ” instrumentada com diodos emissores de luz
(LEDs) para delinear alvos e sensores de proximidade para capturar o tempo de
desempenho. O toque dos dedos foi feito apenas no aspecto horizontal da
prancha. A manipulação de objetos envolveu agarrar e liberar itens.Enquanto os
participantes foram apresentados com os mesmos módulos, o nível de dificuldade
foi adaptado para o indivíduo. À medida que os participantes se tornaram
proficientes com uma atividade, a tarefa tornou-se mais desafiadora ao adicionar
um movimento mais difícil, como movimentos bilaterais que exigem maior
coordenação dos membros superiores ou reduzir o tempo de conclusão da tarefa
(3). O tempo de conclusão do módulo variou conforme os participantes puderam
descansar conforme necessário. No início do programa, havia monitoramento
diário via videoconferência na Internet. Os participantes gradualmente se tornaram
mais independentes com seus programas e a videoconferência foi reduzida a uma
vez por semana na semana final.

Seis dos participantes também completaram testes de acompanhamento pré, pós e

um mês baseados em laboratório, consistindo no Teste de Função Motora Lobo
Agilizado (WMFT), uma avaliação clínica da função do membro superior (7),
avaliações cinemáticas de alcance unilateral. movimentos de uma cintura até a
altura do ombro usando um monitor de movimento eletromagnético 3D
(Ascension Technology Corporation, Burlington, VT), avaliações cognitivas
computadorizadas usando o software CogState (New Haven, CT) e senso de
posição. Usando os dados de saída do movimento 3D, a suavidade do movimento
do monitor foi calculada usando uma pontuação de jerk normalizada (8). Os testes
cognitivos foram completados duas vezes durante a sessão pré-teste para reduzir a
influência de um efeito de aprendizagem (9). O segundo teste cognitivo foi então
comparado ao teste pós-intervenção. Avaliações cognitivas focadas na memória de
trabalho (lembrando a aparência de uma carta de jogo), memória espacial (Teste de
Aprendizagem do Labirinto Groton em que os erros
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representam incapacidade de seguir regras básicas e / ou escolha incorreta do

caminho do labirinto) e atenção (tempo de resposta ao giro do cartão) (10). O teste
 proprioceptivo do senso de posição consistiu em uma tarefa de correspondência
(11) onde um braço foi passivamente estendido de 30 ° (posição de referência),
mantido por 3 se depois retornado à posição original. O participante então
reproduziu a posição de referência com o braço oposto (posição
correspondente). O erro absoluto foi calculado tomando o valor absoluto da
diferença entre os movimentos de referência e de correspondência em graus. A
anise estattica (utilizando o software SPSS, IBM, Armont, NY) consistiu no teste
dos postos sinalizados de Wilcoxon e na anise de medies repetidas no
procedimento misto, sendo os ajustes de Sidak utilizados em testes post-hoc. Os
dados do programa de treinamento foram calculados sobre a primeira e a última
semana para as análises e o tamanho do efeito foi calculado (12). Todos os
participantes forneceram consentimento informado e foram financeiramente
compensados por sua participação.

Resultados
A adesão ao treinamento foi superior a 90% para todos os participantes. Após o
treinamento, os participantes realizaram as tarefas motoras no Treinamento e
Avaliação dos Membros Superiores e programaram com mais eficiência (Tabela
II). Ao longo dos testes, a suavidade do movimento mudou (F (82,2) = 4,07, p =
0,02, Fig. 1A). O teste post hoc demonstrou que os movimentos do braço mais
afetado foram mais suaves no pós-teste ( p = 0,02) e os escores foram mais
semelhantes aos da mão menos afetada (fig. 1B). Para 5/6 participantes, houve uma
redução nos tempos de desempenho do WMFT no pós-teste (Fig. 2A). Todos os
participantes demonstraram tempos mais curtos no follow-up em comparação ao
pré-teste.

Melhorias nas tarefas sensoriais também foram observadas. O desempenho da

discriminação tátil melhorou na mão menos afetada (graus de liberdade (df) =
6, z = 2.207, p = 0.03) e tendeu para melhora na mão mais afetada (df = 6, z =
1.859, p = 0.06) após treinamento (Fig. 2B). Enquanto erros de correspondência
proprioceptiva diminuíram após o treinamento, as diferenças entre pré e pós-
sessões não foram estatisticamente significativas (Fig. 2C). Curiosamente, o
desempenho da correspondência conjunta dependia de qual braço realizava a
tarefa correspondente. Quando o braço mais afetado foi utilizado como
referência e o braço menos acometido realizou a tarefa de pareamento, os erros
foram maiores (F (131,39,1) = 18,58, p <0,01).

Houve uma tendência de melhorar o desempenho cognitivo com 5/6 participantes,

diminuindo o número de erros cometidos no Teste de Aprendizado do Labirinto
Groton (df = 5, z = 1,68, p = 0,09, Fig. 2D). Cinco dos seis participantes
mantiveram ou aumentaram seu ritmo no labirinto, sugerindo que eles não
diminuíram a velocidade para fazer menos erros.

Discussão
Adultos com acidente vascular cerebral crônico demonstraram melhor
desempenho em vários domínios após o treinamento de telerreabilitação em
casa. Nossos resultados concordam com outras literaturas (1) e ampliam o escopo
da pesquisa examinando os componentes sensoriais e cognitivos. A
telerreabilitação tem o potencial de mudar profundamente as práticas de cuidado
nos estágios crônicos do AVC. Atualmente, a reabilitação formal é tipicamente
descontinuada dentro de um ano pós-AVC
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(13). Os programas independentes de exercícios são frequentemente

descontinuados prematuramente (14), colocando o indivíduo em risco de perder
 a função. A telerreabilitação baseada em casa é relativamente fácil de acessar e
pode fornecer feedback com base na supervisão individual ou nos dados
adquiridos durante o treinamento. Monitorar regularmente o programa doméstico
de um participante por meio de dados de treinamento pode ser uma maneira
positiva de utilizar o efeito Hawthorne, no qual os indivíduos têm um desempenho
melhor quando sabem que estão sendo estudados. A capacidade de coletar dados
de desempenho em treinamento domiciliar oferece várias oportunidades para
entender melhor o aprendizado motor e o controle após o AVC, o que pode
produzir melhores resultados funcionais.

Agradecimentos
Esta pesquisa foi apoiada pela Blue Cross e pela Blue Shield Foundation de Michigan, Grant #
N012096-399337. Agradecimentos a R. Napier e C. Loji por sua assistência com treinamento e
análise de dados e K. Welch, MS por sua assistência com análises estatísticas.

Referências
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Figura 1.

Cinemática de alcançar movimentos. (A) Suavidade do movimento representada pela média (+1
erro padrão) pontuação jerk normalizada. (B) Os gráficos de barra representam pontuações jerk
pré / pós normalizadas para a mão mais afetada (MA) de cada participante. A linha na barra de
pré-teste representa a pontuação de jerk normalizada para a mão menos afetada.
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Figura 2.

(UMA) Pontuações dos testes de função motora do lobo simplificadas para

participantes individuais, (B) Média (+ 1 erro padrão (SE)) precisão de
discriminação tátil para a mão afetada mais (MA) e menor (LA), (C) cotovelo
médio (+ 1 SE) erros de correspondência de posições, (D) Total Groton Maze
Erros de tarefas para participantes individuais.

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 Tabela I

Dados demográficos dos participantes

Sexo / idade, Braço

Participante anos afetado Pós-AVC, anos
1 M / 56 R 3,5
2 M / 63 R 11,0
3 M / 63 R 10,0
4 F / 53 eu 10,0
5 F / 47 R 3,5
6 M / 50 eu 7,5
7 M / 62 R 1,5

R: certo; L: esquerda.

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 Tabela II

Porcentagem média de mudança de grupo no tempo de movimento e

tamanho do efeito (Cohen's d) para tarefas de movimento para o
membro mais afetado (MA) e menos afetado (LA)

Mudança no tempo de Tamanho do

movimento efeito

Movimento de alcance MA Média,% LA Média,% MA d LA d

Alcance vertical unilateral −14,27 −7,32 0,61 0,49

Alcance horizontal unilateral −11,54 1,84 0,55 0,06
Punção dedo unilateral −10,25 9,07 0,48 0,13
Toque bilateral −26,87 −24,16 0,83 0,64

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