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ANESTESIOLOGIA 2016
Arlindo Ugulino Netto.

ENTUBAÇÃO TRAQUEAL

A entubação/intubação traqueal é uma manobra que permite ao anestesista o manejo apropriado das vias
aéreas, sendo parte essencial da tarefa do anestesiologista, com o objetivo de garantir adequada troca de gases em
todas as circunstâncias, necessitando, para isso, mantê-las patentes constantemente. A entubação consiste na
colocação translaríngea de um tubo dentro da traqueia, através do nariz (nasotraqueal) ou da boca (orotraqueal).
Os problemas com as vias aéreas estão entre as causas mais frequentes dentre as catástrofes anestésicas.
Uma vez interrompida a ventilação e a oxigenação dos pulmões por alguns minutos, podem ocorrer lesão cerebral ou
morte. Por esta razão, é de fundamental importância o médico – em especial o anestesista e os intensivistas – conhecer
a técnica da entubação para garantir, ao menos, uma ventilação artificial ao paciente incapaz de respirar. Isso porque
muitos estudos catastróficos comprovam a importância do manejo adequado das vias aéreas na morbimortalidade de
pacientes. Na maior parte desses estudos, com relação a levantamentos de reclamatórias feitas por acidentes em
anestesia, um terço de todos eles envolvia sequelas de cunho respiratório.

HISTÓRICO
 1792: Curry, utilizando o tato, realiza intubação traqueal pela primeira vez. As primeiras entubações foram feitas
com técnicas deficientes, às cegas, sem instrumentação adequada, guiando-se apenas pelo tato e pelo
estetoscópio.
 1832: Nasce Ephraim Cutter, médico americano e inventor do laringoscópio.
 1910: Dorrance adaptou a sonda de entubação endotraqual ao balonete.

AVALIAÇÃO DAS VIAS AÉREAS

A avaliação das vias aéreas é uma conduta indispensável, devendo ser realizada sempre que possível, pois a
falha na identificação de uma via aérea potencialmente difícil pode levar a situações em que não se pode nem intubar,
nem ventilar um paciente.

ANAMNESE
O objetivo da história é detectar fatores médicos, cirúrgicos e anestésicos que possam indicar a presença de
uma via aérea difícil. O exame de registros de procedimentos prévios, se disponíveis, também pode contribuir na
avaliação. Informações trazidas pelo paciente sobre dificuldade prévia na intubação orotraqueal nunca devem ser
menosprezadas, mesmo que ao exame físico não se destaque nenhuma alteração.
O médico deve dar a devida atenção à faixa etária do paciente: a abordagem de um adulto é diferente da
abordagem de uma criança. Isto porque as referências anatômicas entre as vias aéreas dessas faixas etárias são
diferentes: embora não aparente, o conduto e estruturas da via aérea superior da criança é maior que a do adulto
(cabeça, língua e epiglote são maiores, relativamente). Além disso, o próprio formato da epiglote é diferente: apresenta
uma conformação em “U” (corniculada) na criança até 2 anos de idade; e em “V” (vermiculada) no adulto. Depois dos 2
anos, considera-se a criança como um adulto jovem.

EXAME FÍSICO
 Pescoço: comprimento, hipertrofia muscular, cicatrizes.
 Avaliação da morbidade: em condições normais, a flexão do mento ao
o o
esterno é de 45 , e a extensão de 55 , com redução de 20% em
indivíduos com mais de 70 anos.
 Mento: hipoplasia de mandíbula (menos de 6 cm entre o bordo da
mandíbula e o osso hioide);
 Distância esternomentoniana: com o paciente sentado, pescoço em
máxima extensão, boca fechada, mede-se a distância entre o bordo
superior do esterno (manúbrio) e o queixo (mento). Uma distância igual
ou menor que 12,5 cm é considerada sugestiva de um intubação difícil.
Distância entre o mento e a proeminência laríngea menor que 6,5 cm
também impõem dificuldades à técnica.
 Cavidade oral: macroglossia, avaliação de Mallampatti (exames complementares), capacidade de
movimentação da língua.
 Dentes: ausência, protrusos, sépticos, doença periodontal, próteses. Uma arcada dentária incompleta fornece
dificuldades técnicas no processo da entubação. A fratura ou quebra de dentes também dificulta o procedimento
e pode complicar caso o dente acesse a via aérea.

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 Mobilidade mandibular: na presença da osteoartrite da articulação temporomandibular (ATM), há risco se a

abertura da boca seja menor que 60 mm ou três dedos.
 Face anterior do pescoço (laringe): desvios, hematomas, tumores (móveis ou fixos à palpação?);
 Pregas vocais: cornagem, edema, paralisia, disfonia.
 Nariz: hipertrofia de cornetos, desvio de septo.

EXAMES COMPLEMENTARES
Para facilitar e padronizar a avaliação das vias aéreas, vários autores têm desenvolvido escalas; entre elas, as
mais utilizadas são as de Mallampatii e a escala de Cormack e Lehane (1984), a qual exige a realização de
laringoscopia.
 Escala de Mallampatti: baseia-se no grau da abertura de boca e de visualização das estruturas da orofaringe,
sustentando que a dificuldade de intubação está relacionada à largura da base da língua. É bastante utilizada
por sua praticidade. A análise é feita com o paciente sentado, com a cabeça em posição neutra, a boca aberta
ao máximo e a língua protrusa ao máximo. O observador deve estar sentado, com os olhos à mesma altura do
paciente. O teste deve ser repetido alguns minutos após o descanso do paciente, para confirmar a classificação.
As classes III e IV são sugestivas de intubação difícil.
o Classe I: palato mole, pilares, úvula e tonsilas palatinas anterior e posterior visíveis.
o Classe II: palato mole, pilares e úvulas visíveis.
o Classe III: palato mole e úvula visíveis.
o Classe IV: palato mole parcialmente visível.

 Escala de Cormack e Lehane: corresponde à avaliação do grau de visualização da glote à laringoscopia. A

classe I de Mallampatii corresponde ao grau I de visualização da laringe em 99 a 100% das vezes. A classe IV,
aos graus III ou IV em quase 100% das vezes.

EQUIPAMENTOS UTILIZADOS EM INTUBAÇÃO TRAQUEAL

 Laringoscópio: é o instrumento utilizado para visualização da glote. O laringoscópio convencional é o
instrumento mais frequentemente utilizado para realizar laringoscopia direta e auxiliar a intubação traqueal. É
constituído por um cabo que contém baterias, ao qual é conectada uma lâmina que pode ser curva ou reta.
Existe uma grande variedade de desenhos para as lâminas tanto curvas quanto retas. Atualmente, estão
disponíveis novos modelos de laringoscópios convencionais e lâminas, todos objetivando maior facilidade
técnica, assim como menor trauma e menores exigências quanto ao posicionamento do paciente.
o A lâmina curva (de Macintosh) traumatiza
menos os dentes, dá maior espaço para
a passagem do tubo endotraqueal
através da orofaringe, lesa menos a
epiglote, provoca menos tosse e
laringoespasmo do que a lâmina reta.
o A lâmina reta com ponta curva (de Miller)
expõe melhor a abertura glótica quando a
laringe é muito anterior, havendo menor
necessidade do uso de guia. É preferível
para crianças e recém-nascidos.

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 Tubos endotraqueais: cânulas inseridas diretamente na traqueia ou através da via aérea superior constituem a
melhor maneira de manter a via aérea segura, isolando a traqueia do trato gastrintestinal e permitindo altas
pressões de insuflação dos pulmões. Os tubos endotraqueais convencionais podem ser de borracha, natural ou
sintética, ou de plástico. Os tubos plásticos, por serem transparentes, facilitam a limpeza e permitem a
visualização de secreções, mas endurecem com o tempo. Os tubos endotraqueais descartáveis devem ter
preferência sempre que disponíveis. Seu diâmetro interno é marcado por fora, em milímetros. Os tubos
apresentam uma espécie de fio guia radiopaco que, através de exames de imagem, auxilia na justificativa da
posição do tubo.
o Os tubos endotraqueais possuem balonetes. Distendido com ar, o balonete cria um fechamento contra a
mucosa traqueal circunjacente, evitando a aspiração pulmonar maciça e facilitando a ventilação dos
pulmões com pressão positiva. Os balonetes de baixo volume residual devem ser distendidos até
elevadas pressões intraluminais para criar uma vedação entre o tubo endotraqual e a mucosa traqueal.
Essa pressão é transmitida à mucosa traqueal, podendo causar isquemia e lesões da traqueia. Portanto,
a pressão dentro do balonete deve ser a mínima necessária para evitar aspiração, permitindo o fluxo
sanguíneo capilar na área em contato com a traqueia. Realizada a intubação traqueal, o balonete é
insuflado e a intensidade da insuflação é testada pela compressão da bolsa de reserva do sistema
simultaneamente à audição de algum escape de ar na boca ou no nariz.
A fórmula para o cálculo do tamanho do tubo endotraqueal com ou sem balonete em criança acima de 2
anos são estas:

o Conectores: conectam o tubo endotraqual ao sistema respiratório. Podem ser de plástico ou metal em
vários desenhos. Conectores para uso em intubação nasotraqueal possuem angulação mais aguda do
que os usados para intubação orotraqueal.

TÉCNICAS DE MANUTENÇÃO DAS VIAS AÉREAS COM INTUBAÇÃO TRAQUEAL

A definição de intubação endotraqueal é a colocação translaríngea de um tubo dentro da traqueia, através do
nariz ou da boca. São indicações de intubação traqueal:
 Segurança da via aérea em pacientes com risco de aspiração;
 Dificuldade na manutenção da via aérea na ventilação por máscara facial;
 Períodos prolongados de ventilação controlada;
 Procedimentos específicos como cirurgias de cabeça e pescoço; intratorácicas e intra-abdominais;
 Oxigenação inadequada;
 Deficiência dos mecanismos de proteção da laringe;
 Trauma das vias aéreas.

A técnica de intubação traqueal será escolhida em função das respostas a essas questões: “Este paciente
precisa ser intubado? Há condições de ventilá-lo adequadamente? Existe alguma alteração em sua via aérea? Faz uso
de anticoagulante?”

INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
A intubação orotraqueal é realizada com o uso de um laringoscópio, cujas lâminas mais comumente utilizadas
são as de Macintosh (ou curva) e a de Miller (ou reta).
Independente de qual tipo será utilizado, o primeiro passo a ser realizado é apoiar o paciente em uma superfície
rígida, não só para facilitar o procedimento da intubação, mas para permitir uma condição adequada caso seja
necessária uma reanimação cardiopulmonar. Depois disso, a cabeça do paciente deve ser elevada em 10 cm, usando
um coxim e adotando a posição de sniffing, a qual alinha os três eixos de referência para este procedimento: oral
(transpassa a boca axialmente, dividindo-a em duas partes), faríngeo (origina-se na base da hipofaringe ou
laringofaringe) e laríngeo (se origina no centro da laringe). Ao alinharmos os três eixos, haverá um encurtamento entre
as estruturas orais, faríngeas e laríngeas, o que facilitará o processo da entubação, evidenciando as estruturas da
laringofaringe. Depois da primeira manobra, em que se faz é a elevação da região do occipício (em torno de 6 a 10 cm)
com o auxílio de um coxim, deve-se realizar uma hiperextensão da cabeça (chin lift). Ao se fazer isso, temos uma
retificação dos eixos faríngeo e laríngeo com relação ao eixo oral.

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OBS: Devido às diferenças anatômicas e dimensionais entre a criança e o adulto, não será necessário aplicar o coxim
de apoio no occipício da criança, uma vez que o próprio osso occipital desta faixa etária serviria como tal equipamento
(devido às maiores proporções da cabeça).
OBS²: Por diferenças no formato da epiglote em crianças (principalmente, recém-nascidas), a lâmina do laringoscópio
deve ser diferente da usada para o adulto. Para a criança, geralmente se faz uso da lâmina reta (de Miller) e, para o
adulto, a lâmina curva (Macintosh). Além disso, a técnica, como veremos, é diferente: a lâmina reta deve fixar a epiglote
por cima, e não por traz (isto é, nas valéculas) como se faz tradicionalmente com a cânula curva.

 Intubação com lâmina curva (Macintosh): depois de posicionado o paciente, a lamina deve ser introduzida
pelo ângulo direito da boca, com a mão esquerda, e avançada gradualmente, empurrando a língua para a
esquerda (colocando-a sobre a ranhura presente na lâmina), sendo a lâmina inserida na valécula (espaço
existente entre a epiglote e a base da língua). A língua e os tecidos da faringe são então levantados por
movimento para cima do laringoscópio convencional, proporcionando uma boa visão da orofaringe. O
laringoscópio não deve ser utilizado como alavanca para evitar trauma dentário. O movimento que deve ser feito
é: para frente e para cima. Visualizadas as pregas vocais, escolhe-se o tubo endotraqueal, que dependerá do
tamanho da abertura glótica. A introdução do tubo não deve ser traumática, devendo-se introduzir até que o
balonete ultrapasse a glote. Caso o médico encontre alguma resistência durante a introdução, ele deve evitar
movimentos de vai e vem ou movimentos de cima para baixo – o simples ato de girar o tubo facilita a sua
introdução. Infla-se o balonete até não haver mais escape de gases à compressão da bolsa respiratória.
 Intubação com lâmina reta (Miller): também é introduzida no ângulo direito da boca e avançada para baixo da
superfície laríngea da epiglote (e não na valécula); com um movimento para frente e para cima, eleva-se a
epiglote e expõe-se a abertura glótica. A depressão ou o movimento lateral da cartilagem tireoide, externamente,
com a mão direita, podem facilitar a exposição. É o método mais utilizado para crianças menores de 2 anos,
sobretudo para menores de 6 meses de vida, principalmente devido ao maior tamanho proporcional da língua e
da epiglote.

OBS³: Pacientes que não apresentam os dentes incisivos anteriores (clinicamente designados como “1001”), impõem
dificuldades no movimento da manobra de intubação (para cima e para frente), sendo necessária, na maioria das vezes,
a utilização de um guia dentro da sonda para facilitar a intubação. De fato, todas as vezes que um paciente é
encaminhado a uma cirurgia de caráter eletivo, ele deve ser devidamente examinado por meio da ectoscopia.
4
OBS : Mandíbula prognática (mais anteriorizada), geralmente, não é barreira para a intubação. Diferentemente da
mandíbula retrognática é um tipo de situação adversa da intubação por diminuir a distancia esternomentoniana.

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INTUBAÇÃO NASOTRAQUEAL
Tem as mesmas indicações da intubação orotraqueal, sendo particularmente
indicada nos procedimentos que requerem a cavidade oral livre. Tem como vantagens
a menor necessidade de manipulação cervical e o maior conforto para o paciente em
ventilação mecânica prolongada.
Está contraindicada em fraturas da base do crânio (em especial o osso
etmoide), fratura de nariz, epistaxe, coagulopatia, desvio acentuado do septo e
polipose nasal (contraindicação relativa).
Após a anestesia tópica da mucosa nasal e uso de vasoconstrictor tópico,
introduz-se o tubo endotraqueal pela narina até a rinofaringe. Opta-se sempre que
possível pela narina direita, pois está relacionada com menor trauma dos cornetos.
Sob laringoscopia, visualiza-se a glote, e com o auxílio da pinça de Magill, direciona-se o tubo endotraqueal,
introduzindo-o até o balonete ultrapassar as pregas vocais.

INTUBAÇÃO TRAQUEAL NÃO-CONVENCIONAL

Existem dois principais tipos de intubação traqueal não-convencional:
 Intubação com o tubo de duplo lúmen: sonda utilizada para cirurgias torácicas que ventila um pulmão por
vez, a critério médico. A laringoscopia com lâmina curva é usualmente preferida, por deixar uma área maior
para a passagem do tubo de duplo lúmen. Entretanto, a lâmina reta é mais útil em pacientes dentes protusos e
laringe anterior. O tubo de duplo lúmen com esporão é inserido através das pregas vocais com a concavidade
de sua curva distal dirigida anteriormente (como um tubo convencional), ficando o esporão para trás. Após a
extremidade de o tubo passar as pregas vocais, ele deve ser rotado 180 graus, de modo que o esporão se
localize anteriormente ao passar a glote. A seguir, o tubo de duplo lúmen deve ser novamente rotado em 90
graus, para que sua extremidade curva vá em direção ao brônquio, penetrando-o e encaixando o esporão na
carina da traqueia (quando é sentida resistência que impede maior progressão do tubo). Após a inserção do
tubo de duplo lúmen, inflam-se os balonetes traqueal e brônquico. A seguir, a conexão em Y deve ser usada
para ligar o tubo de duplo lúmen ao sistema ventilatório. Para avaliar a posição dos tubos, realiza a ausculta
pulmonar clampeando um ramo e depois o outro. As
indicações absolutas para a separação dos pulmões são:
 Isolamento de um pulmão para evitar inundação
ou contaminação
 Infecção de um pulmão
 Hemorragia maciça
 Controle de desfibrilação da ventilação
 Fístula barogênica
 Fístula broncopleural cutânea
 Abertura cirúrgica da via aérea
 Cisto ou bolha pulmonar gigante unilateral
 Ruptura da árvore traqueobrônquica
 Hipoxemia com risco de infecção causada por
doença pulmonar unilateral
 Lavagem pulmonal unilateral
 Proteinose pulmonar alveolar
Os principais tipos de tubos de duplo-lúmen são:
o Carlens: presença do esporão, sendo mais traumático.
o Robertshaw: não apresenta esporão, sendo menos traumático (ambos servem para entubação seletiva
direita e esquerda)
o Whitten: entubação seletiva ao pulmão direito

 Intubação com o paciente consciente: tanto para intubação oral ou nasotraqueal, esta técnica é indicada
quando se prevê: intubação difícil; dificuldade na ventilação sob máscara facial no período pré-intubação;
necessidade de manutenção da consciência para avaliação neurológica; risco de aspiração de conteúdo
gástrico para a árvore traqueobrônquica. A técnica orotraqueal é realizada da seguinte maneira: quando existe
risco de regurgitação do conteúdo gástrico, deve-se usar somente a nebulização tópica com anestésico local,
preservando os reflexos protetores laríngeos e faríngeos. Não havendo este risco, faz-se o bloqueio do nervo
laríngeo superior através da injeção transtraqueal de anestésico local para evitar a dor e a tosse. O anestésico
local de escolha é a lidocaína (2 a 5%), associada a fenilefrina (0,005%) por sua ação vasoconstrictora,
diminuindo a chance de sangramento. A dose máxima de lidocaína (tópica paciente hígido de 5 a 7mg/kg). Após
pré-oxigenar o paciente, realiza-se a laringoscopia direta e introduz o tubo endotraqueal na glote. Induz-se a
anestesia após confirmação adequada de entubação traqueal.

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CONFIRMAÇÃO DA INTUBAÇÃO
É de fundamental importância que o profissional que realiza a intubação traqueal conheça esses métodos e os
utilize sempre, nunca deixando de considerar, também, os sinais clínicos (os métodos destacados com * são os mais
fidedignos):
 Ausência de ruídos ventilatórios no epigástrico e presença de ruídos respiratórios em campos pulmonares;
 Movimento simétrico do tórax;
 Presença de condensação de ar no tubo endotraqueal devido à expiração;
 Visualização da extremidade do tubo passado através das pregas vocais;
 Ausência de distensão abdominal;
 Movimentação da bolsa-reservatório em ventilação espontânea;
 Iluminação transtraqueal;
 Laringoscopia com fibroscopia*;
 Oximetria de pulso;
 Detecção de cor exalado por capnografia*;
 Radiografia de tórax.

RESPOSTAS FISIOLÓGICAS E FISIOPATOLÓGICAS À INTUBAÇÃO

A entubação, como qualquer procedimento invasivo que tenha a cavidade oral como acesso, desencadeia
respostas fisiológicas. O reflexo da ânsia é o principal deles. Ao se tocar a região a base da língua ou a região do pilar
faucial anterior com um objeto, ocorre uma constrição e elevação do palato mole e fechamento da glote. O componente
aferente deste reflexo se faz pelo N. glossofaríngeo (IX par de nervos cranianos, através dos nervos laríngeos
superiores), levando impulsos até o centro reflexo do bulbo. As fibras eferentes se fazem pelo N. glossofaríngeo e N.
vago, estabelecendo três respostas motoras: elevação do palato mole para fechar a nasofaringe, fechamento da glote
para proteger a via aérea e constrição da faringe para impedir a entrada da substância. O reflexo da ânsia é protetor: ele
visa a impedir que substâncias nocivas ou objetos estranhos avancem além da cavidade oral. O reflexo da tosse
também pode ser desencadeado.
Como se pode observar, a via aérea superior é uma área estritamente reflexogênica. Portanto, é contraindicada
a realização da técnica em indivíduos não anestesiados, em virtude dos reflexos autonômicos e da dor desencadeada
pelo procedimento. Daí o motivo de preparar o paciente, não só com relação ao seu posicionamento correto, como
também, realizar um procedimento anestésico adequado para realizar a intubação sob condições ideais, que pode ser
por uma anestesia tópica, por infiltração transfaríngea ou transcricotireoidiana. O uso de analgésicos e de bloqueadores
neuromusculares auxilia no procedimento e diminuem a dor após o procedimento.
Além dos reflexos, o manejo das vias aéreas provoca alterações na fisiologia dos sistemas cardiovascular e
respiratório. Os sistemas simpático e parassimpático medeiam respostas à intubação traqueal. A bradicardia, frequente
em recém-nascidos e crianças pequenas, resulta de um aumento do tônus vagal no nódulo sinoatrial, como uma
resposta monossimpática ao estímulo nocivo na via aérea. Em adultos e adolescentes, as respostas mais comuns são
taquicardia e hipertensão, mediadas pela via eferentes simpáticas, via nervos cardioaceleradores e cadeia ganglionar
simpática. Algumas respostas hipertensivas resultam também da ativação do sistema renina-angiotensina. Pacientes
coronariopatas são especialmente sensíveis a essas repercussões, sendo eles propensos à isquemia miocárdica.
Os efeitos fisiológicos sobre o sistema respiratório são igualmente importantes. Uma das mais importantes é o
próprio reflexo da ânsia, que, quando hiperestimulado, pode causar laringoespasmo, tosse, espirro e deglutição. Além
disso, a ocorrência de broncoespamo após a intubação não é infrequente, não estando necessariamente ligada a
história prévia de asma ou doença pulmonar obstrutiva crônica.
A intubação traqueal ativa ainda o sistema nervoso central como um todo, como foi evidenciado pelos aumentos
da atividade eletroencefalográfica, da taxa metabólica cerebral e do fluxo sanguíneo cerebral.
As medidas e os fármacos utilizados para minimizar os efeitos fisiológicos da intubação traqueal são discutidos a
seguir.

CONTROLE DO DESCONFORTO
Os agentes farmacológicos possuem papel importante no manejo das vias aéreas, sendo indicados para facilitar
e diminuir o desconforto nas manobras para sua obtenção, atenuar os efeitos fisiopatológicos e sedar e promover
analgesia de pacientes que necessitam ser mantidos intubados ou sob ventilação artificial.
Os principais fármacos são:
 Agentes específicos:
o Tiopental: barbitúrico utilizado na dose de 2 a 5 mg/kg que aumenta a capacitância venosa e diminui a
pré-carga, o débito cardíaco e a pressão arterial.
o Propofol: sua dose para indução é de 1 a 2,5 mg/kg; a dose de infusão para sedação é de 1 a 6
mg/kg/h. Apresenta despertar mais rápido e completo comparado aos barbitúricos. Diminui a pressão
arterial mais do que o tiopental.

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 Benzodiazepínicos: possuem efeitos amnésicos, anticonvulsivante, hipnótico e sedativo.

o Midazolam: utilizam-se incrementos de 0,5 a 1mg para sedação; para infusão contínua, usam-se 2 a 7
mg/h. Para amnésia, a dose é de 50 µg/Kg.
o Diazepam: a dose para sedação é de 2 a 10 mg em adultos. O tempo para início de ação e de 1 a 2
minutos, e para recuperação, acima de 2 a 4 horas. É inadequado para infusão contínua resultando em
sedação prolongada.

 Opioides: são indicados para analgesia e sedação, e podem ser usados por diversas vias e em vários
esquemas de administração. Produzem depressão respiratória dose-dependente, a qual pode ser benéfica em
pacientes em ventilação mecânica, porém retardam o desmame.
o Morfina: fármaco de baixo preço, com início de ação lento e duração prolongada. A dose para infusão é
de 2 a 4 mg/h.
o Fentanil: é um fármaco cem vezes mais potente que a morfina, com rápido início e duração de ação
intermediária.

 Bloqueadores neuromusculares: não promovem sedação, amnésia ou analgesia, mas facilitam a intubação
por diminuir o tônus muscular do paciente. Pacientes conscientes devem receber terapia adjuvante com
sedativos.
o Succinilcolina: é um relaxante muscular despolarizante, com indicações na facilitação da intubação
traqueal, relaxamento da musculatura esquelética durante cirurgia ou ventilação mecânica. A dose para
intubação é de 0,5 a 1,5 mg/kg.
o Vecurônio: é um análogo esteroide do pancurônio. A dose para intubação é de 0,08 a 1 mg/kg.

 Anestésicos locais: a lidocaína é utilizada para anestesia tópica, controle hemodinâmico e facilitação da
intubação oro ou nasotraqueal. É um anestésico local do grupo amida, metabolizado pelo fígado. Para
intubação nasotraqueal eletiva, usam-se 3 a 5 ml de lidocaína a 2% em atomizador para cada inalação em cada
narina, ou 4 ml de lidocaína a 4% por nebulizador na orofaringe.

 β-bloqueadores: impedem os efeitos das catecolaminas e dos simpatomiméticos sobre o coração. São
indicados para prevenir taquicardia e hipertensão em pacientes com baixa reserva coronariana, principalmente
quando não é autorizado o uso de agentes hipnóticos ou sedativos (estomago cheio), podendo ser associados à
anestesia tópica. Estão contraindicados em bloqueio atrioventricular ou insuficiência cardíaca não causada por
taquicardia. Os mais utilizados são: esmolol e metoprolol.

 Agentes vasoativos: utilizados em casos de emergência em pacientes gravemente hipertensos, nos quais não
se pode realizar indução anestésica com profundidade apropriada para impedir o agravamento do quadro
cardiovascular.

INTUBAÇÃO POR SEQUÊNCIA RÁPIDA

A intubação de sequência rápida é a que se utiliza diante de pacientes que apresentam-se com nível agitado de
consciência, porém, com déficit respiratório grave. Pode ser indicada, até mesmo, durante uma possível intubação
orotraqueal, de uma vítima que passou a apresentar confusão mental, com mordedura, etc.
A diferença da sequência rápida para o procedimento tradicional é que nela, a ventilação sob máscara (pré-
oxigenação) não deve ser feita. A sequência a ser seguida é:
1. Organizar e checar material: laringoscópio e lâminas (testar se sua luz está branca, pois se estiver amarela,
significa que a pilha está fraca), tubo (checar balão), fio guia, aspirador, seringa de 20ml com ar, etc.

2. Posicionamento: apoiar o occipício do paciente no coxim e hiperestender a cabeça.

3. Pré-indução: realizar analgesia com opioide.

 Fentanil (ampolas de 10ml com 50µg/ml): fazer 3µg/kg de peso. Início de ação: 2-3min; duração: 30-
60min.

4. Indução anestésica: promover hipnose.

 Etomidato (ampolas de 10ml com 2mg/ml): fazer 0,3mg/kg de peso. Início de ação: 15-45 segundos;
duração: 3-12 minutos.
Ou
 Propofol (ampolas de 20ml com 10mg/ml): fazer 1 a 2mg/kg de peso. Início de ação: 15-45 segundos;
duração: 5-10 minutos.
Ou

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 Midazolam (ampolas de 5mg/5ml, 15mg/3ml e 50mg/10ml): fazer 0,3mg/kg de peso. Início de ação: 60-
90 segundos; duração: 15-30 minutos. É o menos indicado dos hipnóticos aqui apresentados.

OBS: Como regra geral para os opioides e hipnóticos utilizados na sequência rápida de intubação, pode-se
lançar mão da regra de “1 ampola para cada 100kg de peso corporal” (isto é: ½ ampola para pacientes com
50kg, 2/3 da ampola para pacientes com 70kg, etc.).

5. Bloqueio neuromuscular: fazer só se necessário.

 Rocurônio (ampolas de 5ml com 10mg/ml): fazer 1mg/kg de peso (1 ampola para pacientes com 70kg).
Início de ação: 60 segundos; duração: 40-60 minutos. É a droga de escolha para bloqueio muscular,
inclusive quando houver contraindicação à succinilcolina.
 Succinilcolina (diluir 100mg em 10ml de água destilada para formar concentrações de 10mg/ml): fazer 1
– 2mg/kg de peso (de 5 a 7ml EV para pacientes com 70kg). Início de ação: 45 segundos; duração: 6-10
minutos. Contraindicações: história familiar de hipertensão maligna, hipercalemia documentada, história
de miopatia, esclerose múltipla ou esclerose lateral amiotrófica; evitar no traumatismo raquimedular e
grandes queimados.

6. Proceder com a intubação orotraqueal propriamente dita, realizando a técnica correta e, se necessário, lançar
mão da manobra de Sellick (comprimindo a cartilagem cricoide com uma força de 40N, que corresponde a
mesma necessária para causar dor à compressão da glabela).

7. Insuflar o cuff e checar posicionamento do tubo (auscultar epigástrio, bases e ápices pulmonares).

8. Conectar o tubo ao sistema de ventilação artificial.

9. Ajustar parâmetros do ventilador: de uma forma genérica, tem-se:

 Modo de ventilação controlada.
 Volume corrente: 6-8ml/kg de peso (ideal de 500ml/min, aproximadamente).
 Frequência respiratória: 10 a 16 irpm.
 FiO2: recomenda-se iniciar com 100% (valor máximo de concentração de oxigênio), que posteriormente
deverá ser ajustado de acordo com o quadro do paciente, reduzindo à FiO 2 mais segura (10 a 20% a
cada 15 a 30 minutos), que gira em torno de 50%, no intuito de conseguir uma SatO 2 arterial > 90%.
 Fluxo inspiratório de 40-60ml/min ou manter relação I:E (normal: 1:1,5 a 1:2, com tempo inspiratório de
0,8 a 1,2 segundo). Pacientes com DPOC, recomenda-se relação I:E < 1:3 (isto é, 1:4, 1:5, etc.). Em
quadros de hipoxemia grave, pode-se utilizar esta relação invertida (I:E de 3:1, por exemplo).
 PEEP: 5 cmH2O ou 5 mbar (iniciando a ventilação com PEEP de 5cmH 2O, recomenda-se aumenta-la
progressivamente, objetivando manter uma SpO2 satisfatória (>90%). A monitorização hemodinâmica é
recomendada após 15cmH2O. Para pacientes com DPOC, recomenda-se valores próximos ao
autoPEEP.
 Sensibilidade de disparo: 1cmH2O (o consenso recomenda valores de 0,5 a 2cmH2O, podendo alcançar
até 10cmH2O em alguns aparelhos).

EXTUBAÇÃO TRAQUEAL
Em anestesia, a extubação pode ser realizada com o paciente profundamente anestesiado ou acordado.
Pacientes em planos superficiais de anestesia têm reflexos laríngeos ativos e são propensos a desenvolver
laringoespasmo após a extubação. A escolha do melhor momento da extubação vai depender das características do
paciente, do tipo de cirurgia ou procedimento realizados e da experiência do profissional. Os critérios para extubação
incluem:
 Ausência de hipóxia, hipercabia ou desequilíbrio acidobásico importante;
 Ausência de instabilidade cardiopulmonar;
 Ausência de curarização residual;
 Ausência de movimento de báscula do tórax na inspiração;
 Ausência de distensão abdominal;
 Paciente consciente e capaz de manter o drive respiratório.

COMPLICAÇÕES
 Complicações durante a laringoscopia e a intubação:
 Traumatismos: podem ocorrer desde os lábios até a glote.
 Deslocamento de mandíbula.
 Hipertensão arterial, taquicardia, arritmias, hipertensão intracraniana e intra-ocular.
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 www.medresumos.com.br Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● ANESTESIOLOGIA

 Hipoxemia e hipercabia.
 Trauma de coluna cervical.
 Lesões ou perfurações das vias aéreas esôfago;
 Intubação esofágica: é uma das maiores causas da parada cardíaca e lesão cerebral associadas à
intubação traqueal, de difícil diagnóstico em várias situações, exceto quando se dispõe de capnografia.
 Regurgitação e aspiração.
 Presença de corpos estranhos na via aérea.

 Complicações enquanto o tubo endotraqueal está instalado:

 Obstrução por secreções, acotovelamento, corpo estranho, etc.
 Intubação endobrônquica.
 Extubação acidental.
 Isquemia da mucosa traqueal.
 Broncoespamos.
 Ruptura do balonete.

 Complicações após a extubação:

 Laringoespasmo
 Aspiração
 Faringite
 Laringite
 Edema laríngeo e subglótico
 Ulceração da laringe e/ou de mucosa traqueal
 Pneumonia
 Paralisia das pregas vocais
 Luxação da cartilagem aritenoide

LARINGOSCOPIA ÓTIMA
A experiência clínica do médico e a técnica proposta para o procedimento de laringoscopia e Intubação estão
acima da força do homem. No treinamento e aperfeiçoamento da técnica proposta, mais de 50% dos pacientes não são
entubados por falta de posicionamento adequado do paciente (posição de sniffing).
Os sinais clínicos do paciente para a técnica referendada estão sempre em primeiro plano frente à
monitorização, sendo esta coadjuvante no diagnóstico e tratamento adequado da VAS.
Em resumo, temos os seguintes parâmetros para se conseguir uma laringoscopia perfeita:
 Operador com experiência maior que dois anos;
 Bom relaxamento muscular;
 Sniffing position;
 Ótima manipulação externa da laringe;
 Duas opções de tratamento da lâmina de laringoscópio;
 Duas opções de tipo de lâmina do laringoscópio.