ADVANCED TRAUMA LIFE SUPORT

TRADUÇÃO DA 9º EDIÇÃO
João Lage

Trauma abordagem inicial

A assistência inicial do paciente traumatizado incluí dez itens:

1) Preparação
2) Triagem
3) Exame primário (ABCDE)
4) Reanimação
5) Medidas auxiliares ao exame primário e reanimação.
6) Considerações em caso de necessidade de transferência do paciente.
7) Exame secundário
8) Medidas auxiliares ao exame secundário
9) Reavaliação
10) Tratamento definitivo.

Alguns dos passos anteriormente citados podem ser temporariamente negligenciados a critério e
julgamento médico.

PREPARAÇÃO

Envolve dois cenários clínicos distintos: a) fase pré-hospitalar e b) fase hospitalar.

a) Fase pré-hospitalar: nesta fase as atenções consistem em: 1) entrar em contato com o hospital que
receberá o traumatizado passando todas as informações clínicas (tempo do ocorrido, circunstâncias
envolvidas e história clínica do paciente) daquele doente, garantindo, dessa maneira, que todos os
recursos humanos e materiais estejam presentes na sala de emergência no momento que o paciente
chegar, 2) ênfase em via aérea livre, imobilização do paciente, controle de sangramento externo e
choque e transporte imediato para centro de referência.
b) Fase hospitalar: a sala de emergência de reanimação deverá estar preparada. Equipamentos para
manutenção da via aérea (laringoscópios, tubos etc) deverão estar disponíveis. O mesmo vale para
solução cristaloide aquecida que deverá estar pronta para infusão. Os equipamentos de monitorização
deverão estar devidamente prontos para uso. Toda a equipe tomar medidas de precaução contra
doenças transmissíveis por fluidos corporais principalmente hepatite e AIDS.

TRIAGEM
A triagem tem como função classificar o paciente de acordo com o tratamento necessário e os recursos
disponíveis na unidade.

Os fatores que alteram a triagem são: ABC, gravidade do trauma, recursos disponíveis e possibilidade de
ser salvo. Os pacientes devem ser triados em 4 etapas qualquer positividade em qualquer passo indica
necessidade de encaminhamento à centro de trauma especializado ou hospital com capacidade para
atender estas pessoas.

1) Aferir sinais vitais e nível de consciência: Glasgow < 13 ou PAS < 90mmHg ou FR < 10 ou > 29 irpm (<
20 em crianças < 1 ano) ou necessidade de via aérea artificial.
2) Verificar se há subversão anatômica decorrente do trauma: esmagamento, desluvamento, amputação,
fraturas expostas, fratura proximal de ossos longos, fratura de pelve, paralisia.
3) Verificar o mecanismo do trauma: capotamento, ejeção, colisão frontal, queda de grande altura ou
qualquer incidente com grande energia envolvida.
4) Paciente específico: idade superior a 55 anos, crianças, distúrbios da coagulação, queimados,
gravidas com mais de 20 semanas.

A triagem também envolve a classificação em: a) múltiplas vítimas ou b) vítimas em massa. No primeiro
caso o número de vítimas e a gravidade dos ferimentos não excede a capacidade do serviço, enquanto
que, no segundo caso ocorre excedência. No primeiro caso as vítimas com múltiplos ferimentos e/ou risco
de vida deverão ser atendidas primariamente enquanto no segundo as vitimas com maior chance de
sobrevivência deverão ter preferência.
EXAME PRIMÁRIO

Consiste na identificação de situações que colocam em risco a vida do paciente. Para tanto, utilizamos o
mnemônico: ABCDE.

 A: manter vias aéreas pérvias e estabilizar coluna cervical.

 B: ventilação e respiração.
 C: circulação com controle de hemorragia.
 D: estado neurológico.
 E: exposição e controle ambiente para prevenção de hipotermia.

Como avaliar rapidamente a sequência ABCD?

Pedir para o paciente se identificar e pergunta-lo sobre o ocorrido. Caso o paciente responda
adequadamente sem dificuldade de verbalizar ou mostrando confusão mental saberemos que a via aérea
está permeável, o paciente está respirando normalmente e não apresenta sinais de rebaixamento
sensório.

Populações especiais

A população pediátrica, gravidas, pacientes com comorbidades crônicas como as cardiovasculares, renais
e pulmonares, população geriátrica, obesos e atletas podem apresentar peculiaridades durante a
avaliação primária com respostas mais ou menos enfáticas no atordoamento fisiológico. Essas
populações serão melhor discutidas em sessões posteriores.

A: via aérea pérvia com proteção da coluna cervical

Via aérea

Lembrar sempre que se o paciente estiver verbalizando com clareza o mesmo têm a via aérea pérvia.

Passo 1: verificar a presença de corpo estranho, secreção ou traumas faciais, mandibulares ou

laringo/traqueais que causem obstrução da via aérea.

Passo 2: Realizar manobras iniciais para manter a via aérea pérvia sendo elas: chin-lift (elevação do
mento) ou jaw-thrust (tração da mandíbula)

Passo 3: verificar se o paciente apresenta rebaixamento sensório (ECG ≤ 8), resposta motora deficiente,
apneia, o que indica a necessidade de uma via aérea definitiva.

Coluna cervical

Geralmente são encontradas em homens entre 15 e 35 anos e maiores que 65 anos.

Lesões da coluna cervical devem ser suspeitadas diante de lesões multissistêmicas, fratura acima da
clavícula e rebaixamento do nível de consciência.

Ao promover uma via aérea patente deve-se tomar cuidado para movimentar a cabeça o mínimo possível
evitando hiperextensão, rotação e hiperflexão. Inicialmente a coluna deverá ser já no pré-hospitalar
imobilizada com auxílio do colar cervical e todo vez que o mesmo necessitar ser retirado um dos membros
da equipe deverá efetuar a imobilização manual da coluna cervical. Além do colar cervical deve-se lançar
mão de prancha longa e coxins laterais.
Após estiverem garantidos os cuidados à situações que causem risco imediato à vida do paciente deve-se
proceder com radiografia simples em perfil da coluna cervical entre C1 e T1, salvo aqueles pacientes em
que estiverem alertas, sem dor cervical, sem abuso de álcool ou drogas, e com exame neurológico dentro
da normalidade.

Cerca de 80% dos óbitos por trauma cervical devem-se à luxação do atlas-occiptal e fraturas de C1 e C2.
A segunda causa é a avulsão do arco de C2 e fratura de C2 sobre C3 (fratura de Hangeman).

ARMADILHAS
 Falha dos equipamentos de intubação. (ex: luz do laringoscópio queima)
 Obesidade e pacientes que não podem ser submetidos à sequencia anestésica rápida.
 IOT em pacientes com fratura laríngea ou transecção de via aérea.

B: ventilação e respiração

Realizar exame físico completo com inspeção e palpação tentando identificar lesões que comprometam a
ventilação, verificar a presença de tiragem costal, distensão jugular (pneumotórax hipertensivo com
compressão da VCS), posição da traqueia, fazer ausculta pulmonar e verificar se há fluidez do ar para o
interior dos pulmões e percussão verificando hipertimpanismo (pneumotórax) ou macicez (consolidação,
hemotórax). A percussão é difícil pode trazer resultados falsos positivos ou negativos.

As condições clínicas emergenciais que colocam em risco a vida do paciente são: pneumotórax
hipertensivo, hemotórax maciço, pneumotórax aberto e tórax instável com contusão pulmonar. Estas
condições devem ser imediatamente tratadas no exame primário. O tratamento específico de cada será
abordado em outra sessão.

As condições clínicas que podem ser abordadas no exame secundário incluem: pneumotórax simples,
hemotórax, contusão pulmonar e fratura de costela.

C: circulação

Comprometimento circulatório pode gerar uma série de lesões. Os principais itens comprometidos são: 1)
Débito cardíaco, 2) volume sanguíneo e 3) hemorragia.

Débito Cardíaco e Volume sanguíneo

A hemorragia é a principal causa de morte evitável no trauma. Uma vez que, o pneumotórax hipertensivo
foi eliminado como causa de choque o paciente deverá ser considerado hipovolêmico até que se prove o
contrário. Os principais elementos clínicos para avaliar o estado hemodinâmico são: a) cor da pele, b)
nível de consciência e c) pulso.

a) Nível de consciência: a baixa perfusão cerebral leva a um rebaixamento do nível de consciência,

porem é necessário uma perda sanguínea significativa para que a consciência se altere.
b) Cor da pele: pacientes com extremidade rosada raramente apresentam comprometimento circulatório.
c) Pulso: pulso periférico cheio, lento, rítmico e regular em pacientes que não fazem uso de beta
bloqueador geralmente indicam que não há comprometimento hemodinâmico. Pulso normorritmico não
 necessariamente indica normovolemia, porem um pulso irregular indica provável disfunção cardíaca.
Ausência de pulso central na maioria das vezes indica necessidade de reanimação imediata.

Hemorragia

Hemorragias externas podem ser controladas inicialmente com a pressão digital direta sobre o
sangramento e, caso não consiga reduzir o sangramento pode-se lançar mão do torniquete.

Hemorragias internas tem como seus principais sítios: tórax, abdome, retroperitônio, pelve e ossos longos.
O diagnóstico geralmente exige exames complementares como radiografias de tórax (para sangramentos
torácicos, FAST ou LPD para sangramentos abdominais e pélvicos) e o manejo geralmente é cirúrgico.

D: incapacidade e estado neurológico

A rápida avaliação neurológica deverá ser feita após manejada via aérea e com paciente estabilizado
hemodinamicamente. Os parâmetros a serem observados incluem: nível de consciência (atestado pela
Escala de Coma de Glasgow adulta e pediátrica), tamanho e reação pupilar, nível de eventual lesão
medular e lateralização de sinais.

Um decréscimo no nível de consciência indica uma imediata revisão na ventilação e condição

hemodinâmica do paciente. É necessário excluir intoxicação por álcool, drogas, medicamentos,
hipoglicemia, hiponatremia dentre outras causas que possam afetar o nível de consciência. Com todas
essas causas anteriormente citadas excluídas a queda no nível de consciência deve ser atribuída à lesão
do SNC até que se prove o contrário.

E: exposição e controle ambiental

Paciente deve ter suas roupas cortadas e ser exposto para verificar possíveis lesões. Após a avaliação o
paciente deverá sumariamente coberto para evitar hipotermia. Soro para infusão deverão ser previamente
aquecidos com este mesmo intuito térmico. Manter a temperatura do paciente é mais importante que o
conforto da equipe que o atende.

REANIMAÇÃO

A reanimação é feita simultaneamente à avaliação do ABC.

Via aérea

As vias podem ser mantidas pérvias inicialmente utilizando as manobras de tração da mandíbula ou
elevação do mento. Pode-se ainda utilizar de uma cânula orofaríngea (cânula de Guedel). Caso haja
qualquer dúvida com relação à integridade da via aérea do paciente deve-se proceder com a intubação
orotraqueal.

Respiração e ventilação

Pneumotórax hipertensivo pode causar grave comprometimento respiratório e circulatório e sempre que
suspeito deverá descomprimido. O paciente sempre deverá receber oxigênio. Se o mesmo não tiver em
intubação deverá receber através de mascara com ambu. A saturação deverá ser monitorada pela
oximetria de pulso.

Circulação e controle da hemorragia

Deve-se obter dois acessos venosos periféricos com cateter calibroso e preferencialmente curto (o ritmo
de infusão de volume é diretamente proporcional ao diâmetro do cateter e inversamente proporcional ao
seu comprimento). No momento de inserir o cateter o sangue deverá ser coletado para tipagem, e exames
hematológicos básicos incluindo: hemograma, gasometria, LDH, ureia e creatinina, Ionograma e beta-hCG
para todas mulheres em idade fértil.

A infusão contínua e agressiva de volume não é substituto para o controle definitivo da hemorragia. O
controle definitivo da hemorragia incluí cirurgia, angioembolização e estabilização pélvica. A infusão
inicial deve ser feita com 1 a 2 L de cristaloide isotônico aquecido à 37°C à 40°C. Caso o paciente se
mostre irresponsivo à esta infusão inicial oferecer transfusão sanguínea.

A hipotermia pode estar ocorrendo quando o paciente chega ao hospital ou se desenrolar no atendimento
inicial por deixar o paciente descoberto ou infundir rapidamente fluidos refrigerados.

MEDIDAS AUXILIARES AO EXAME PRIMÁRIO E REANIMAÇÃO

Medidas auxiliares incluem: ECG, SNG para descompressão gástrica, SVD para monitorar diurese,
frequência respiratória, gasometria, oximetria de pulso, pressão sanguínea e Radiografia simples de tórax
e pelve.

Eletrocardiograma

Disritmias incluem: taquicardia inexplicável, contração ventricular precoce, fibrilação atrial, alterações no
segmento ST. Atividade elétrica sem pulso (AESP) pode indicar tamponamento cardíaco, pneumotórax
hipertensivo e/ou hipovolemia profunda. Em caso de bradicardia, condução aberrante, batimentos
cardíacos prematuros deve-se suspeitar de hipóxia e hipoperfusão imediatamente. Hipotermia extrema
pode produzir arritmias.

Cateter urinário

Os parâmetros urinários são sensíveis para indicar a volemia e a perfusão renal. Após cateterizar o
paciente a urina deverá ser colhida e enviada para análise. O cateter transvesical está contraindicado em
caso de suspeita de lesão de uretra (sangue no meato uretral, equimose perieal ou próstata móvel ou não
palpável), portanto deve-se sempre realizar exame da genitália e toque retal antes de passar o catater. A
confirmação de lesão uretral pode ser feita pela uretrocistografia retrógada. Alternativa à via transuretral é
a suprapúbica.

Cateter gástrico

A SNG é útil na descompressão gástrica, prevenção de aspiração e identificação de hemorragia digestiva

alta. A descompressão gástrica previne o risco de aspiração parcialmente. A sondo deve ser posicionada
corretamente para promover correta sucção. A presença de sangue no tubo pode ser originária da
orofaringe, da inserção traumática da sonda ou do trato digestivo superior. Caso haja lesão da lamina
cribiforme não deve-se proceder com a sondagem nasogástrica sendo esta substituída pela inserção
orogástrica.

Radiografia AP pelve e tórax

Não deve atrasar a reanimação. Pode auxiliar na identificação de situações que colocam em risco a vida
do paciente caso as mesmas não tenham sido identificadas no exame primário. O FAST e o LPD entram
neste cenário.
CONSIDERAÇÕES DA NECESSIDADE DE TRANSFERIR O PACIENTE

Durante o exame primário e a reanimação o médico poderá obter informações de que o paciente
necessita de transferência. Isso deverá ser providenciado pelo pessoal administrativo e direcionado pelo
exame médico. Uma comunicação entre o médico da atenção inicial e o médico que irá receber o doente
deverá ser realizada.

EXAME SECUNDÁRIO

O exame secundário nunca deverá ser realizado antes da conclusão do exame primário. A reanimação ter
sido empregada e a estabilização dos parâmetros vitais demonstrada. Caso recurso humano adicional
esteja disponível, pode-se realizar parte da avaliação secundária juntamente à avaliação primária desde
que a primeira não atrase ou interfira em nada a segunda.

História

Deve-se seguir o mnemônico AMPLA (Alergias,

Medicamentos em uso, Passado de Doença/gravidez,
Última refeição e Eventos relacionados ao trauma). É
importante saber o mecanismo do trauma
categorizando-o em alta ou baixa energia.

Traumas contusos

Geralmente são causados por acidentes

automobilísticos. É importante ter informações como:
uso de cinto de segurança, direção do impacto, danos
ao automóvel, ejeção de demais ocupantes.

Traumas penetrantes

A extensão da lesão bem como o seu manejo devem

levar em consideração o local afetado, o órgão presente
naquele local e a velocidade do objeto que penetrou.

Exame físico

Deve seguir a seguinte sequência durante exame

secundário: cabeça, região maxilofacial, pescoço e
espinha cervical, tórax, abdome, órgãos
genitais/períneo/reto, sistema musculoesquelético,
sistema neurológico.

Cabeça

Procurar contusões, lacerações e evidências de fraturas

no couro cabeludo. Os olhos devem avaliados quanto à:
acuidade visual, tamanho e reação pupilar, hemorragia
conjuntival.
Estruturas maxilofaciais

Devem ser palpadas estruturas ósseas, obstrução intrauricular, exame da cavidade oral e análise dos
tecidos.

Espinha cervical e pescoço

Paciente com trauma na cabeça ou maxilofacial deve ser considerado como tendo um trauma de coluna
até que se prove o contrário. Portanto, é fundamental imobilizar o pescoço até que a lesão seja
descartada. A ausência de déficits neurológicos não excluí a lesão da coluna e a mesma só pode ser
descarada após exames de imagem e avaliação por um neurologista experiente.

O exame do pescoço inclui inspeção, palpação e ausculta. Lesão cervical, enfisema subcutâneo, desvio
traqueal, fratura de laringe pode ser descoberta em um exame detalhista. A carótida deverá ser palpada e
auscultada e em evidencia de trauma fechado (ex. marca do cinto de segurança) deve ser suspeitada sua
lesão. Oclusão e dissecção de carótida pode ocorres tardiamente sem ser precedida por sinais ou
sintomas. Caso haja suspeita de lesão desta artéria uma arteriografia ou um duplex scan pode auxiliar na
confirmação. A maioria das lesões cervicais e de pescoço ocorrem por traumas penetrantes, no entanto a
tração do pescoço em traumas fechados pode levar à traumas cervicais.

Deve-se ter extremo cuidado ao remover o colar cervical e o mesmo só deverá ser definitivamente
removido após exclusão de lesão cervical.

Tórax

Inspeção visual do tórax pode auxiliar na identificação de pneumotórax aberto. A palpação do esterno,
costelas e clavículas é importante na deflagração de lesões. Dor à palpação esternal pode indicar tanto
uma fratura de esterno, bem como, uma dissociação costocondral. Hematomas podem indicar a presença
de lesão oculta.

Trauma torácico significante geralmente se manifesta por: dor, hipóxia e dispneia. A avaliação incluí
ausculta e radiografia de tórax. Sons distantes na ausculta podem indicar tamponamento cardíaco. Em
adicional tamponamento cardíaco e pneumotórax hipertensivo podem ser suspeitados pela distenção das
veias do pescoço.

Hipertimpanismo à percussão e sinais de choque obstrutivo podem ser os únicos achados de um

pneumotórax hipertensivo que exige rápida descompressão.

Na imagem radiográfica pode-se confirmar a suspeita de hemotórax e pneumotórax e alargamento do

mediastino pode indicar ruptura aórtica.

Abdome

Lesões abdominais devem ser identificadas e tratadas rapidamente. O achado de uma lesão de menor
intensidade não excluí a possível existência de outras lesões de maior grau. Portanto, é fundamental que
o paciente seja constantemente reavaliado de preferencia pelo avaliador inicial.

Pacientes com hipotensão inexplicada, rebaixamento sensório, lesão neurológica, e achados equivocados
de lesão abdominal são candidatos à lavagem peritoneal diagnóstica, FAST e, caso estejam
hemodinamicamente estáveis, TC abdominal.
Períneo, reto e vagina

O peritônio necessita ser

avaliado pela presença
de contusões,
hematomas, lacerações
e sangramento uretral.

O exame retal deverá ser

realizado antes da
passagem de cateter
vesical. Suspeita de
lesão uretral incluí:
sangramento no meato
uretral, próstata não
palpável ou móvel,
presença de fratura
pélvica, integridade da
parede anal e
preservação do tônus do
esfíncter anal.

O exame vaginal deverá

ser realizado em todas
as mulheres com
suspeita de lesão genital
incluindo as com fratura
pélvica. É necessário a
presença de
sangramento vaginal e
laceração do órgão. Alem
disso, todas as mulheres
em idade fértil deverão
ter um beta-hCG
realizado.

Sistema musculo esquelético

As extremidades devem ser inspecionadas quanto a presença de deformidades. Os ossos e tendões

devem ser palpados em busca de fraturas ocultas.

Devemos suspeitar de fratura pélvica em caso de equimose na região inguinal, grandes lábios, escroto e
períneo. Dor à palpação também constituí um importante achado.

Sistema neurológico

Uma avaliação neurológica completa incluí resposta sensitiva, motora, nível de consciência (ECG) e
reflexo pupilar. Rebaixamento do nível de consciência deve alertar pelo risco de TCE. Qualquer déficit
neurológico encontrado pode indicar lesão de maior grau da coluna e precisa ser documentado e um
neurocirurgião acionado.
EXAMES ADICIONAIS AO EXAME SECUNDÁRIO

Exames adicionais podem ser necessários como: radiografia de coluna, TC de tórax, abdome, coluna e
cabeça, uretrocistografia retrógada, angiografia ou doppler scan, US transesofágico, broncoscopia,
endoscopia.

REAVALIAÇÃO

Pacientes constantemente avaliados a procura de novos achados que surjam ou a detecção de achados
antes não detectados nos exames iniciais e que podem levar à rápida deterioração do paciente.

Os sinais vitais e o debito urinário devem ser constantemente monitorados. No adulto, é desejável um
débito de 0,5ml/Kg/h e em crianças com menos de um ano 1ml/Kg/h. O paciente deve estar com oximetria
de pulso constante e se possível um capnógrafo.

O manejo da dor é fundamental. O paciente deve receber analgésicos opióides e ansiolíticos IV em uma
dose baixa suficiente para trazer conforto e, ao mesmo tempo, não levar à depressão do sistema
respiratório ou mascarar sinais sutis de importância diagnóstica.

TRATAMENTO DEFINITIVO

A transferência do paciente deve ser considerada quando o seu estado ultrapassar a capacidade do
serviço. Critérios a serem considerados para avaliar necessidade de transferência incluem: quadro
psicológico do paciente, mecanismo da lesão, grave subversão anatômica, doenças crônicas de base e
outros fatores que alterem o prognóstico do paciente.

Manejo da Via Aérea e Vetilação

VIA AÉREA

Como saber se a via aérea está adequada?

O primeiro passo é reconhecer problemas envolvendo região maxilofacial, pescoço e trauma laríngeo,
além de identificar sinais objetivos de obstrução da via aérea.

Reconhecimento de problemas

O comprometimento da via aérea pode ser súbito e completo, parcial e insidioso e/ou progressivo e
recorrente. Apesar de muitas vezes relacionada à dor e ansiedade a taquipneia pode ser um sinal sutil de
comprometimento de via aérea.

Na avaliação inicial o fato do paciente verbalizar sem dificuldades demonstra que a via aérea está patente
e está ocorrendo uma perfusão cerebral adequada. A negatividade para a verbalização indica um possível
comprometimento do nível de consciência ou da via aérea, ou ambos.

Pacientes inconscientes com TCE, intoxicação por álcool ou drogas, com trauma torácico importante
necessitam de uma via aérea definitiva.
A via aérea definitiva também representa vital importância para prevenir vômitos e conteúdo gástrico na
orofaringe, o que significa alto risco de aspiração. É importante realizar a pronta sucção dos conteúdos
presentes na orofaringe, bem como rotação lateral do paciente.

Trauma maxilofacial: podem ocasionar fraturas que comprometem a orofaringe e a nasofaringe. Pode
estar associado à hemorragia, aumento das secreções e quebra de dentes o que pode dificultar a
manutenção de uma via aérea pérvia. Traumas de mandíbula, principalmente bilaterais, podem resultar
em perda da estrutura da via aérea. Pacientes que se recusam a deitar podem estar tendo alguma
dificuldade em manter a via aérea. Além disso, a indução anestésica pode agravar a obstrução.

Trauma de pescoço: trauma penetrante do pescoço pode gerar hematoma compressivo levando à
obstrução da via aérea. Traumas penetrantes ou contusos podem causar rompimento da traqueia e/ou
laringe causando obstrução ou sangramento abundante o interior da traqueia brônquios, situação que
exigem via aérea definitiva imediata.

Trauma de laringe: deve ser suspeitada na presença dos seguintes achados: enfisema subcutâneo,
rouquidão e fratura palpável. Nesses casos pode-se tentar uma IOT com uso de tubo flexível, no
insucesso deve-se proceder com a traqueostomia. Caso a mesma seja de difícil realização deve-se tentar
a cricotireodostomia como medida de salvamento, apesar de não ser a mais indicada nessa situação. Em
caso de dúvida diagnóstica a TC pode ser utilizada.

Sinais objetivos de obstrução da via aérea

Os sinais podem ser identificados seguindo os seguintes passos:

1) Observar se o paciente está com alterações do nível de consciência ( agitado ou rebaixamento

sensório). Agitação pode indicar hipóxia e obnubilação pode indicar hipercapnia. Cianose pode indicar
hipoxemia, porem é um sinal tardio. Oximetria de pulso auxilia na detecção mais precoce da
dessaturação de oxigênio. Procurar por retrações e uso de musculatura acessória.
2) Escutar sons anormais. Ronco e estridores indicam obstrução parcial das vias aéreas. Rouquidão
indica acometimento laríngeo.
3) Palpar traqueia verificando se está na posição central.
4) Observar comportamento do paciente verificando se trata-se de hipoxemia ou intoxicação por álcool
e/ou drogas.

VENTILAÇÃO

A obtenção de uma via aérea patente é apenas o primeiro passo e, caso não seja suficiente para manter a
oxigenação adequada deve-se pesquisar problemas e sinais objetivos de ventilação.

Reconhecimento de problemas

Problemas na ventilação podem ser decorrentes de: obstrução das vias aéreas, defeitos na mecânica
ventilatória e/ou depressão do SNC. Caso uma obstrução da via aérea seja solucionada ou descartada
outras causas deverão ser pesquisadas. Traumas diretos do tórax, principalmente fraturas de costela,
podem causar dor e, com isso levar à dificuldade ventilatória e rápida hipoxemia. Pacientes com doenças
pulmonares anteriores correm maior risco. Pacientes com lesões intracranianas podem apresentar
mudança no padrão respiratório. Lesões de coluna cervical podem levar à respiração diafragmática.
Transeção de C3 – C4 pode levar à abolição do estímulo dos nervos frênicos e dos músculos intercostais
levando á uma respiração abdominal.
Sinais objetivos da ventilação inadequada

Podem ser reconhecidos seguindo os passos:

1) Verificar simetria na expansibilidade torácica. Movimentos assimétricos (respiração paradoxal) indica

tórax instável.
2) Escutar a circulação do ar em ambos os hemitórax sendo que a diminuição dessa circulação pode
indicar lesão torácica. Taquipneia pode indicar aflição respiratória.
3) Utilizar oximetria de pulso. Auxilia na mensuração da oxigenação e perfusão periférica, porem não é
um medidor direto da ventilação adequada.

MANEJO DA VIA AÉREA

Como manejar a via aérea de um paciente traumatizado?

Uma vez comprovada a inexistência de via aérea patente medidas de manutenção de via aérea por
manobras, via aérea definitiva e oxigênio suplementar devem ser instituídas. Tudo deverá ser feito
respeitando a imobilização da coluna cervical.

Predizendo uma via aérea difícil

Fatores que se associam à dificuldade em estabelecer uma via aérea incluem: lesão na coluna cervical,
artrite severa da coluna cervical, trauma maxilofacial ou mandibular significativo, limitação da abertura da
boca, obesidade e variações anatômicas. Para identificar uma via aérea difícil pode-se lançar mão no
mnemônico LEMON (L: observar externamente condições desfavoráveis, E: regra 3-3-2, M: classificação
de Mallampati, O: obstrução, N: extensão do pescoço)

Esquema par estabelecimento de via aérea

O primeiro passo é ter separado e organizado todos os possíveis instrumentos e materiais para
estabelecer uma via aérea, dentre os quais cabe citar: pera de sucção, cilindro de oxigênio, cânula de
Guedel, máscara com ambu, laringoscópio, GEB, máscara laríngea, Kit de cricotireoidostomia, tubo
endotraqueal, oximetro de pulso, detector de CO2, drogas para sequência anestésica rápida.

Após ter todos os materiais em campo, ter certeza que a coluna cervical está devidamente protegida e
imobilizada.
As orientações a seguir se aplicam apenas a pacientes que estavam com importante insuficiência
respiratória aguda ou em apneia e necessitam de uma via aérea imediata.

Inicialmente deve-se pré-oxigenar o paciente utilizando a máscara com ambu e, caso julgue necessário, a
cânula de Guedel. Se essa medida inicial for suficiente para oxigenar o paciente avaliar em seguida se
sua anatomia é de fácil acesso e, caso seja, proceder com a IOT como ou sem a sequencia rápida de
indução anestésica. Se a pré-oxigenação for insuficiente proceder para via aérea definitiva imediatamente
e considerar a via aérea cirúrgica na impossibilidade da IOT. Se a pré-oxigenação for adequada, porem a
via aérea de difícil acesso (usar LEMON) considerar o acionamento de assistência do anestesista se
disponível ou usar GEBE. Caso este meio ainda seja mal sucedido pensar em via aérea cirúrgica
definitiva.

Técnicas para obtenção da via aérea

Chin-Lift e Jaw-Thrust: elevação do mento e tração da mandíbula. Ambas essas manobras devem ser
realizadas com cautela para evitar lesões da coluna cervical.

Cânula de Guedel: o tamanho da cânula deve ser mensurada pela distância pré-auricular até a boca. A
cânula deverá ser inserida com a parte cocava virada para o palato duro e ao chegar ao palato mole a
mesma deverá ser rotada 180° de forma encaixe na orofaringe.

Instrumentos extraglotícos e supragloticos

 Mascara laríngea (LMA): pode ser utilizada temporariamente em pacientes que apresentem clara
dificuldade de IOT.
 Tubo laríngeo (LTA): tem a mesma indicação e função que a máscara laríngea.
Via aéreas definitivas

As vias aéreas definitivas incluem: tubo endotraqueal, tubo nasotraqueal ou vias aéreas cirúrgicas
(cricotireoidostomia ou traqueostomia). As indicações de via aérea definitiva incluem: trauma maxilofacial
grave, risco de vomito e aspiração, apneia, paciente inconsciente (Glasgow ≤ 8) e risco de obstrução.

 Intubação orotraqueal: deve ser realizada por duas pessoas no trauma, sendo uma responsável
pela introdução do tubo e outra para mantes o pescoço imobilizado. A intubação deverá ser feita
utilizando um laringoscópio que deverá possibilitar a visualização das cordas vocais. Em caso de
intubação difícil pode-se lançar mão do GEB. Em alguns casos pode-se usar uma sequência
anestésica rápida para intubação Como saber se o tubo está no local correto? Após a introdução
do tubo insuflar o manguito e simultaneamente auscultar a região do epigástrio. Outras formas
mais fidedignas de excluir intubação esofágica incluem a detecção de CO2 por um capnógrafo
(mais adequado) ou por um método colorimétrico.

SEQUÊNCIA RÁPIDA PARA INTUBAÇÃO

 Ter um plano para via aérea cirúrgica em caso de fallha.

 Pre-oxigenar o paciente em 100%
 Aplicar pressão abaixo da cartilagem cricoidea.
 Administrar droga de indução (etomidato 0,3mg/Kg). Atenção risco de insuficiência adrenal.
 Administrar succinilcolina IV 1 a 2 mg/Kg (dose usual100mg). Atenção risco de
hipercalemia.
 Intubar o paciente após relaxamento.
 Verificar posicionamento do tubo.
 Ventilar paciente.
Obs. Benzodiazepnicos podem auxiliar na diminuição da ansiedade do paciente.

 Via aérea cirúrgica: a via aérea cirúrgica é requerida quando o edema de glote, a hemorragia
orofaríngea intensa e fraturas de laringe impossibilitem a realização de uma IOT. A
cricotireoidostomia é preferencial à traqueostomia devido sua rapidez, menor risco de sangramento
e mais fácil de ser realizada.
Cricotireoidostomia por agulha: introduzir agulha através da membrana cricotireóidea e em seguida
colocar uma cânula de grosso calibre ( 12 a 14 gauge p/ adultos e 16 a 18 gauge p/ crianças)
adentrando a membrana cricotireoidea e conectar à uma fonte externa de O2 à 15l/min através de
um conector em Y ou furo lateral na cânula.
Cricotireoidostomia cirúrgica: incisão na membrana cricotireóidea com colocação de pequeno tubo
endotraqueal ou tubo de traqueostomia (5 a 7mm). Essa técnica não é recomendada para menores
de 12 anos.

MANEJO DA OXIGENAÇÃO

Como saber se o paciente está tendo oxigenação adequada?

O fluxo mínimo para manter uma boa oxigenação é de 11L/min.

 Um bom meio de monitorar a boa oxigenação é a
oximetria de pulso que deverá estar acima de 95% de
saturação de oxigênio correspondendo aproximadamente
à uma PaO2 de 70mmHg. Fatores como anemia profunda
(<5 de Hb) e Hipotermia (< 30ºC) podem alterar a
sensibilidade deste método.

Choque
O primeiro passo para manejar o choque em um paciente traumatizado é reconhecer sua presença. Nem
sinais vitais nem exames laboratoriais podem diagnosticá-lo sendo seu diagnóstico baseado no
reconhecimento da perfusão e oxigenação inadequadas dos tecidos. Choque pode ser definido como:
anormalidade circulatória que leva à baixa perfusão e oxigenação dos tecidos.

O segundo passo é tentar identificar a causa que está levando ao quadro de choque. Na maioria dos
pacientes traumatizados o choque se deve à hipovolemia (devido a hemorragia), porem o paciente pode
sofrer qualquer outro tipo de choque. Pacientes com pneumotórax hipertensivo e/ou tamponamento
cardíaco podem ter um choque obstrutivo, pacientes com lesão acima da coluna torácica podem
apresentar choque neurogênicos, aqueles que chegaram ao serviço várias horas após o incidente podem
ter choque séptico.

FISIOPATOLOGIA

Fisiologia cardíaca básica

O débito cardíaco é o resultado da multiplicação entre frequência cardíaca e volume sistólico. O volume
sistólico é determinado pela pré-carga, pós-carga e pela contratilidade miocárdica. A pré-carga, retorno
venoso ao coração, é determinada por capacitância venosa, volume sistêmico e diferença entre a pressão
venosa sistêmica e pressão atrial direita. A pós carga é determinada pela resistência vascular periférica.

Fisiopatologia da perda sanguínea

A depleção sanguínea tem como resposta mais precoce o aumento da frequência cardíaca. Além disso,
ocorre liberação de catecolaminas a circulação sanguínea que leva à vasoconstrição periférica o que faz
como que haja aumento da pressão diastólica e diminuição da pressão de pulso, porem isso tem pouco
efeito sobre a perfusão dos órgãos. Outras substâncias com propriedades vasoativas que são liberadas
na circulação diante de um quadro hipovolêmico incluem: histamina, bradicinina, beta-endorfinas,
prostaglandinas e citocinas.

O retorno venoso, no choque inicial, é garantido até certo ponto pela vasoconstrição venosa periférica. No
entanto este mecanismo é limitado.
Dessa forma, a principal forma de manter o debito cardíaco adequado é interrompendo o sangramento e
fazendo a repleção do volume perdido.

A falta de aporte adequado de nutriente para as células poderá levar inicialmente à conversão para
metabolismo anaeróbio com formação de lactado e consequente acidose metabólica. Se o choque
progredir além deste ponto a membrana perde a capacidade de manter sua integridade e ocorre um
desarranjo elétrico com importante disfunção metabólica.

Se o processo não for revertido, ocorre dano celular progressivo, com aumento da permeabilidade
vascular, edema celular e morte celular.

ASSISTÊNCIA INICIAL AO PACIENTE

Reconhecimento do choque

O reconhecimento de um choque profundo com déficit na perfusão cutânea, renal e do SNC é fácil. No
entanto, deve-se estar preparado para reconhecer sinais precoces de choque como taquicardia e palidez
cutânea.

A pressão sanguínea sistólica é uma parâmetro tardio para identificação do choque, sedo necessário a
perda de pelo menos 30% do volume sanguíneo para que haja sua alteração.

Atenção especial deverá ser dada para os seguintes parâmetros: frequência cardíaca, característica do
pulso, pressão de pulso, frequência respiratória e palidez cutânea. Todo paciente traumatizado com
taquicardia possuí choque até que se prove o contrário.

O limiar superior da FC varia com a idade sendo: 160 bpm em crianças com menos de 2 anos, 140 bpm
em pré-escolares (2 a 6 anos) e 120 bpm em escolares (7 a 10 anos) e 100 bpm em adultos. Pacientes
em uso de beta bloqueadores ou portadores de marca-passo cardíaco podem não apresentar taquicardia
diante de perdas volêmicas.

A dosagem laboratorial de hemoglobina e do hematócrito não é boa para identificar choque. A existência
de alteração importante no hematócrito logo após o trauma sugere uma perda sanguínea maciça ou uma
anemia pré-existente. O lactato (LDH) indica a gravidade do quadro e deverá ser dosado de forma seriada
para avaliar a resposta terapêutica.

Diferenciação clínica das causas de choque

Choque em pacientes traumatizados poder ser classificado em: hemorrágico e não hemorrágico.

Choque hemorrágico: a hemorragia é a principal causa de choque em pacientes traumatizados e, todos os

pacientes politraumatizados terão algum componente hipovolêmico. Em adição os choques não
hemorrágicos respondem parcialmente à reposição de volume o que faz dessa medida a atitude inicial em
qualquer suspeita de choque. Os locais principais de sangramento são: tórax, abdome, extremidades,
retroperitônio, pelve e sangramento externo. Sangramento estes locais devem ser infentificados por
exame físico e, se necessário, exames complementares que incluem: radiografia de tórax, pelve e
membros, FAST ou LPD.
Choque não-hemorrágico: incluem choque cardiogênico, tamponamento cardíaco, pneumotórax
hipertensivo, choque neurogênico e choque séptico.

 Choque cardiogênico: disfunção miocárdica se associa à tamponamento cardíaco, contusão

cardíaca, embolo e/ou raramente por um infarto miocárdico associado ao trauma. Contusão
cardíaca deve ser suspeitada em traumas cujo mecanismo é baseado na desaceleração brusca.
Todos pacientes com lesão torácica devem ser monitorados por ECG para deflagrar possíveis
arritmias. Marcadores de necrose miocárdica (CK e CPK) devem solicitados. O ecocardiograma
poderá indicar um tamponamento cardíaco bem como uma lesão valvar, porem nem sempre estará
disponível na emergência. Portanto, pode-se lançar mão do FAST para identificar líquido no saco
pericárdico. Contusão miocárdica é uma indicação para acesso venoso central precoce.
 Tamponamento cardíaco: é mais facilmente identificado no trauma torácico penetrante, apenar de
poder ocorrer em traumas contusos do tórax. Os sinais característicos do tamponamento incluem:
abafamento das bulhas cardíacas, distensão jugular, taquicardia e hipotensão refratária à
reposição volêmica. No entanto, a ausência desses parâmetros não excluí a presença de
tamponamento. O pneumotórax hipertensivo pode mimetizar o tamponamento cardíaco, devendo
ser diferenciado pela diminuição do murmúrio vesicular, pelo hipertimpanismo à percussão e pelo
desvio traqueal. O manejo definitivo do tamponamento cardíaco é a toracotomia com reparo do
pericárdio, porem enquanto essa não for disponível pode-se realizar uma pericardiocentese.
 Pneumotórax hipertensivo: é sugerido pela dificuldade respiratória, hipertimpanismo à percussão,
enfisema subcutâneo, desvio traqueal e diminuição do murmúrio no hemitórax acometido podem
sugerir condição clínica e exigem imediata descompressão (toracocentese de alívio) mesmo sem
confirmação pelo raio X torácico.
 Choque neurogênico: lesões cerebrais isoladas não causam choque. Geralmente decorre de
lesões da coluna torácica e/ou cervical. Os sinais clássicos são hipotensão sem taquicardia e
palidez cutânea. Também não ocorre estreitamento da pressão de pulso.
 Choque séptico: sua ocorrência logo após o trauma é incomum, porem pode ocorrer se o paciente
demorar várias horas para chegar ao atendimento. Pode ocorrer em pacientes trauma abdominal
perfurante com desenvolvimento de peritonite por extravasamento de conteúdo intestinal para a
cavidade. Pode ser de difícil distinção do choque hipovolêmico quando febre ausente.

CHOQUE HEMORRÁGICO

Consiste na principal causa de choque em pacientes traumatizados.

Definição de hemorragia

É definida como a perda aguda do volume sanguíneo corporal. O volume normal de sangue no adulto
figura em torno de 7% do valor do peso corporal. Em obesos essa estimativa é feita usando o peso ideal
e, em crianças, o valor é de 8 a 9% dos peso.

Efeitos diretos da hemorragia

Alguns fatores podem alterar a reação á hemorragia dentre os quais cabe citar: idade do paciente, uso de
medicamentos, gravidade da lesão, ressuscitação volêmica pré-hospitalar e tempo entre a lesão e o início
do tratamento.
É perigoso esperar que o paciente apresente alteração da pressão para iniciar a reposição volêmica,
sendo que esta deverá ser instituída já nos sinais precoces de hipovolemia.

MANEJO INICIAL DO CHOQUE HEMORRÁGICO

O paciente com suspeita de choque é tratado incialmente como se o mesmo fosse hipovolêmico até que
se prove o contrário. O tratamento do choque hemorrágico consiste no estancamento da hemorragia e na
repleção de volume.

Acesso venoso: deverá ser feito com cateter largo (em número de dois) e curto em veia periférica.
Preferencialmente veias anticubitais ou do antebraço. Caso não seja possível acessar estas veias
periféricas deve-se acionar um acesso venoso central pela técnica de Seldinger (subclávia, jugular ou
femoral) ou um acesso à veia safena. É importante considerar uma potencial complicação do acesso
venoso central que consiste no pneumotórax e hemotórax.

Em crianças com menos de 6 anos pode-se optar pelo acesso intraósseo em caso dificuldade de realizar
um acesso venoso periférico ou central. Este acesso também pode ser utilizado nas demais idades.

Após a obtenção do acesso uma amostra de sangue deverá ser coletada para prova cruzada e tipagem
sanguínea, análises laboratoriais que incluem gasometria arterial, beta hCG para mulheres em idade fértil,
função renal, íons, hemograma, exames toxicológicos. Uma radiografia de tórax deverá ser realizada após
a inserção de cateter venoso central para determinar sua localização e monitorar suas possíveis
complicações (pneumotórax e hemotórax).

Terapia de repleção hídrica inicial: a repleção inicial de volume poderá ser feita com alguma solução
isotônica como o Ringer lactato. O volume a ser administrado em bolus inicialmente é cerca de 1 a 2 L no
adulto e 20ml/Kg em crianças. É importante monitorar se está ocorrendo resposta do paciente á repleção
(diurese, nível de consciência e perfusão periférica).

Se durante a ressuscitação à quantidade de fluido necessária à ser infundida ultrapassar as estimativas,

uma reavaliação do paciente com procura de outras lesões e outras causas de choque deve ser realizada.

A reposição volêmica não deve ser priorizada sobre o controle da hemorragia, pois o aumento da pressão
inerente à repleção inicial do volume pode aumentar o sangramento.
A administração excessiva de fluidos pode agravar a tríade letal (coagulopatia – acidose – hipotermia) ao
ativar a cascata de coagulação. A reposição de fluidos e o controle da hipotensão são medidas iniciais
importantes em traumas contusos, particularmente no TCE. Em traumas penetrantes o controle da
hemorragia antes da reposição hídrica específica pode evitar maior sangramento. Portanto, nestes casos
tenta-se uma reposição menos agressiva até o controle imediato da hemorragia (ressuscitação
controlada, ressuscitação equilibrada, hipotensão permissiva).

EVOLUÇÃO DA RESSUSCITAÇÃO VOLÊMIA INICIAL

Os mesmos parâmetros utilizados para identificar um choque hemorrágico podem ser utilizados para
avaliar a resposta do paciente e repleção volêmica inicial, dentre eles temos a frequência cardíaca,
pressão de pulso, pressão sistólica. No entanto, estes sinais não garantem que tenhamos uma perfusão
orgânica totalmente adequada. A PVC mensurada por um acesso venoso central é um bom parâmetro,
porem complexa de ser obtida e geralmente acompanhada de possíveis complicações importantes. O
débito urinário, por sua vez, é um excelente parâmetro, pois indica adequada perfusão renal o que é um
indicativo fidedigno de perfusão suficiente dos órgãos.

Débito urinário

O débito urinário adequado no adulto deve ser de pelo menos 0,5ml/Kg/hr. Em crianças maiores que um
ano 1ml/Kg/hr e em crianças menores de um ano 2ml/Kg/hr. Valores inferiores a esse ou decrescentes
indicam baixa perfusão renal e são indicativo de ressuscitação volêmica insuficiente ou falha.

Balanço ácido-básico

Na fase precoce do choque ocorre inicialmente uma alcalose respiratória devido à taquipneia, seguida por
uma acidose metabólica, sendo que ambas não necessitam de tratamento. Uma acidose prolongada
geralmente é resultado de um choque severo ou longo e/ou de uma ressuscitação volêmica ineficiente ou
uma hemorragia sem controle. A gasometria e o lactato podem ser utilizados para mensurar o tratamento
da acidose.

DECISÕES TERAPÊUTICAS BASEADAS NA RESSUSCITAÇÃO INICIAL DO PACIENTE

A resposta do paciente à ressuscitação volêmica inicial é a chave para as terapias subsequentes. É

particularmente importante distinguir um paciente hemodinamicamente estável de um paciente
hemodinamicamente normal. No primeiro caso o paciente pode apresentar taquicardia, taquipneia e
oligúria persistentes. No segundo caso, os sinais de perfusão orgânica inadequada encontram-se
ausentes.

Os padrões de análise da resposta à infusão inicial de fluidos são classificados como: resposta rápida,
resposta transitória, resposta mínima ou não responsivo.

Resposta rápida

São aqueles pacientes que respondem rapidamente à repleção inicial normalizando seus sinais vitais
prontamente. Geralmente são pacientes que perderam menos de 20% de sangue (Choque classe I ou II).
Não é necessário um novo bolus de cristaloide ou concentrado de hemácias, porem uma avaliação pelo
cirurgião é desejável.

Resposta transitória
Esses pacientes respondem à reposição inicial, porem voltam a piorar quando reduz-se a reposição para
o volume de manutenção. Isso significa que está ocorrendo sangramento contínuo ou que a reposição não
foi adequada. Geralmente são pacientes que perdem de 20 a 40% do volume sanguíneo (classe II ou III).
Requerem uma intervenção cirúrgica imediata para estancar o sangramento, além requererem uma
reposição de fluidos e concentrados de hemácias.

Resposta mínima ou irresponsivo

A resposta falha à repleção inicial indica a necessidade de intervenção cirúrgica imediata para
angioembolização e estancamento do sangramento. Em raras ocasiões pode ocorrer a não resposta por
se tratar de um choque não hemorrágico a exemplo da contusão cardíaca, tamponamento cardíaco,
pneumotórax hipertensivo. A monitorização da PVC e o US cardíaco pode auxiliar na diferenciação.

TRANSFUSÃO SANGUÍNEA

Pacientes que tem resposta transitória, mínima ou ausente à reposição inicial e/ou que estejam na classe
III ou IV de choque requerem transfusão sanguínea.

Prova cruzada (compatibilidade), tipo sanguíneo (ABO e Rh) e Sangue tipo O

O melhor sangue para transfusão é aquele submetido à prova cruzada detectando os mesmos anticorpos.
No entanto, tal prova necessita em média de uma hora para ser feita. Para pacientes estáveis
rapidamente a prova cruzada pode ser feita e o sangue disponibilizado para quando for indicado.

Pacientes com resposta transitória à repleção inicial podem ser transfundidos com sangue de tipagem
específica (ABO e Rh porem sem compatibilidade para outros anticorpos). Este sangue é disponibilizado
em 10 minutos pelo banco sanguíneo. A prova cruzada de ver realizada para transfusões posteriores.

Caso o sangue com tipagem ABO Rh não estiver disponível deve-se administrar sangue tipo O (doador
universal). De preferência Rh – em mulheres em idade fértil. Assim que possível substituir para sangue
com tipagem compatível ou prova cruzada realizada.

Todo líquido infundido deverá ser pré-aquecido à 39ºC com intuito de evitar ou reverter uma hipotermia.
Os pacientes com hemotórax maciço devem ter a autotransfusão sanguínea cogitada.
Transfusão massiva

São aqueles que necessitam de mais de 10 unidades de concentrado de hemácias nas primeiras 24
horas. Nestes pacientes, quanto mais precocemente administrar-se hemácias, plaquetas e plasma
minimizando a infusão maciça de cristaloide oferece maior a chance de sobrevivência. Essa abordagem
foi denominada controle de danos. Medidas concomitantes para controlar hipotermia, coagulopatia e
acidose são fundamentais.

Coagulopatia

Pacientes receptores de grandes volumes de cristaloide tem uma diluição dos fatores de coagulação e
plaquetas. Além disso, a presença eventual de hipotermia diminui a agregação plaquetária por atuar na
cascata de coagulação. Pacientes que necessitam de transfusão maciça devem receber plasma e
plaquetas o mais precoce o possível. Os demais pacientes devem ter a necessidade avaliada pelo
Coagulograma ( TTPa, TP e Vit. K, RNI, fibrinogênio) e pela contagem de plaquetas. Uma atenção
especial deverá ser dada à pacientes em uso de anticoagulantes.

Trauma Torácico

Menor que 10% dos traumas contusos e apenas 15 a 30% dos traumas penetrantes necessitam de
intervenção cirúrgica (toracotomia e toracoscopia).

Hipóxia, hipercapnia e acidose muitas vezes são decorrentes de lesões torácicas. Hipóxia tecidual pode
ser causada por hipovolemia, alterações na ventilação/perfusão e alterações nas relações da pressão
intratorácica.

LESÕES QUE COLOCAM A VIDA EM RISCO

VIAS AÉREAS

Luxação da cabeça da clavícula

Repercussão: pode levar à obstrução da via aérea superior.

Manejo: redução da clavícula manualmente que pode ser feita incialmente pela extensão dos ombros ou
pinçamento da clavícula.

VENTILAÇÃO

Sinais importantes de alterações ventilatórias por trauma torácico incluem principalmente aumento da
frequência respiratória e/ou alteração do padrão respiratório. Cianose é um sinal tardio de hipóxia em
pacientes traumatizados.

Pneumotórax hipertensivo

Fisiopatologia: ocorre pelo mecanismo válvula unidirecional que leva ao aprisionamento do ar no espaço
pleural levando ao colapso do pulmão afetado.

Repercussões: ocorre o deslocamento de estruturas mediastinais para o lado oposto, diminuição do

retorno venoso e, portanto do DC podendo levar á choque obstrutivo e alteração da ventilação do pulmão
oposto pela compressão das estruturas deslocadas.
Causas: a principal causa ocorre pela ventilação mecânica com pressão positiva em pacientes com lesão
da pleura visceral. Pode ser uma evolução de um pneumotórax simples não identificado e tratado ou
complicação de um acesso venoso central de veia subclávia ou jugular interna. Pneumotórax abertos
podem evoluir para pneumotórax hipertensivo em caso de realização de curativo oclusivo.

Diagnóstico: não é necessário aguardar o exame radiológico para diagnosticar um pneumotórax

hipertensivo. Alguns dos seguintes sinais e sintomas são suficientes para determina-lo:

 Dor torácica
 Dispneia.
 Desconforto torácico
 Desvio traqueal para lado oposto.
 Diminuição do murmúrio do lado afetado.
 Distensão das veias do pescoço.
 Hipertimpanismo á percussão do pulmão afetado.

Pode ocorrer uma confusão diagnóstica na diferenciação do pneumotórax hipertensivo do tamponamento

cardíaco. As principais singularidades que diferenciam um do outro são: desvio traqueal, hipertimpanismo
do pulmão afetado e diminuição do murmúrio do pulmão afetado.

Tratamento: toracocentese de alívio no 2º espaço intercostal na linha hemicalvicular do pulmão afetado e

posterior drenagem do pneumotórax simples em selo d´água no 5º EIC na linha axilar média.

Pneumotórax aberto

Fisiopatologia: lesões na parede torácica com pelo menos 2/3 do diâmetro da traqueia fazem como que
haja a passagem preferencial do ar pela parede torácica em detrimento das vias aéreas. Isso compromete
a adequada ventilação e oxigenação do paciente.

Manejo: o manejo inicial é a colocação de um curativo de três pontas. O manejo definitivo é a reparação
cirúrgica.
Tórax instável e Contusão pulmonar

O tórax instável ocorre diante de múltiplas fraturas de costela, ou seja, duas fraturas adjacentes ou duas
fraturas em locais diferentes. O tórax instável gera um movimento paradoxal durante a respiração o que,
por si só não é suficiente para causar hipóxia. No entanto, geralmente um tórax instável se associa à uma
contusão pulmonar subjacente que somada à dor à respiração pode gerar importante dessaturação.

O diagnóstico é feito pela inspeção da assimetria respiratória, palpação das costelas fraturadas que
podem crepitar e a radiografia de tórax pode revelar múltiplas fraturas de costela.

Manejo: o manejo inicial do tórax instável incluí oxigenação e ventilação, além de reposição volêmica que,
em pacientes estáveis, deverá ser realizada com cuidado para não comprometer o status ventilatório. O
tratamento definitivo segue o inicial com a garantia da correta oxigenação, repleção de fluidos cautelosa e
analgesia. Esta última pode ser conseguida pela administração de narcóticos sistêmicos ou locais a
exemplo de bloqueio intercostal, intra e extrapleural ou epidural.

Hemotórax maciço

Esta condição clínica tem sua atuação tanto na ventilação, onde comprime o pulmão dificultando sua
expansibilidade, como na circulação onde pode ocasionar choque. Veremos melhor essa condição a
seguir.

CIRCULAÇÃO

Hemotórax maciço:

Corresponde ao acúmulo rápido de pelo menos 1500ml de sangue no espaço pleural em curto espaço de
tempo. É ocasionado habitualmente por traumas penetrantes, porem também pode ocorrer em traumas
contusos.

As veias jugulares podem estar planas devido a hipovolemia importante ou distendidas se houver
pneumotórax associado. Dificilmente o hemotórax causará um choque obstrutivo por si só como ocorre no
pneumotórax hipertensivo.

É sugerido quando paciente apresenta sinais de choque associado à diminuição do murmúrio e som
maciço à percussão do pulmão afetado.

Manejo: o manejo inicial é feito simultaneamente pela repleção de volume e colocação de dreno torácico
na LHC na altura do mamilo. Um dispositivo deve ser acoplado ao dreno para que seja feita a
autotransfusão do paciente.

Se ocorrer a saída imediata de 1500ml sem que o paciente tenha várias horas de evolução deve-se
proceder com a toracotomia. Outros parâmetros que indicariam uma toracotomia incluem a drenagem nas
próximas 2 a 4 horas de 200ml de sangue por hora juntamente à necessidade de transfusões
consecutivas e o estado fisiológico do paciente. Sangue venoso escuro é forte indicativo de necessidade
de toracotomia.
Tamponamento cardíaco

Geralmente ocorre em traumas penetrantes apesar de poder ocorrer, com menor frequência, em traumas
torácicos contusos. Uma pequena quantidade de sangue que se acumula no saco pericárdico é suficiente
para levar ao tamponamento cardíaco.

O tamponamento é sugerido pela presença da clássica tríade de Beck´s: aumento da pressão venosa
(traduzida pela distensão das veias do pescoço), hipotensão e abafamento das bulhas cardíacas. Outro
sinal que pode estar presente é o de Kussmaul em que ocorre aumento da pressão venosa durante
inspiração.

Exames adicionais incluem ecocardiograma ou FAST com janela pericárdica. Este último tem 90 a 95% de
sensibilidade para tamponamento cardíaco.

Manejo: sempre que possível a intervenção cirúrgica (toracotomia) para reparo do pericárdio deverá ser
realizada. Caso não seja possível deve-se proceder com a pericardiocentese que consiste em uma
medida temporária. Obs: em caso de coagulo a pericardiocentese pode ser inefetiva.

TORACOTOMIA

Pacientes vítimas de trauma penetrante que chegam ao serviço com atividade elétrica sem pulso são
candidatos à toracotomia de emergência. Aqueles que sofreram PCR e não tem mais atividade elétrica
não devem ter esforços reanimatórios executados. Os que tem atividade elétrica devem ser avaliados
quanto à sinais de vida: pupilas reativas, movimentos respiratórios e ECG com atividade organizada.

As manobras realizadas durante a toracotomia incluem:

 Esvaziamento do saco pericárdico.

 Controle de focos hemorrágicos.
 Massagem cardíaca aberta.
 Pinçamento da aorta descendente.

Indicações de toracotomia em centro cirúrgico

 Hemotórax maciço
 Lesões penetrantes da parede anterior com tamponamento cardíaco.
 Feridas da caixa torácica com grandes dimensões
 Lesões de vasos nobres na presença de instabilidade hemodinâmica
 Lesões traqueobrônquicas extensas
 Evidência de perfuração esofagiana.

LESÕES TORÁCICAS SECUNDÁRIAS (URGENTES)

A avaliação secundária exige a realização de um exame físico mais aprofundado, uma radiografia de tórax
em ortostatismo se a condição do paciente permitir, gasometria e oximetria de pulso, monitoração
eletrocardiográfica.
Pneumotórax simples

Consiste na entrada de ar no espaço pleural devido á trauma contuso ou penetrante. A principal causa de
pneumotórax simples em trauma contuso é a laceração pulmonar.

A suspeita deve ser aventada diante da diminuição do murmúrio do pulmão afetado junto à um
hipertimpanismo durante a percussão. Uma radiografia de tórax auxilia na confirmação diagnóstica.

Manejo: é feita pela drenagem em selo d´água com tubo inserido entre o 4º e 5º espaço intercostal
anterior à linha axilar média. Pneumotórax pequenos sem repercussões na oxigenação e ventilação do
paciente poderá ser observado sem drenagem. Obs. Em geral não deve-se submeter paciente com
suspeita de pneumotórax simples à anestesia ou ventilação positiva antes da inserção de tubo uma vez
que há grande chance de conversão para pneumotórax hipertensivo.

Hemotórax

A causa primária de hemotórax (< 1500ml) é a laceração pulmonar, laceração de um vaso intercostal ou
da artéria mamária interna durante trauma penetrante ou contuso.

Manejo: um hemotórax suficientemente grande para aparecer na radiografia deve ser drenado com tubo
de grosso calibre (36 ou 40 French) na altura do mamilo LHC.

Contusão pulmonar

Pode ocorrer sem associação ao tórax instável, principalmente em jovens com formação osteocondral
incompleta, porem em adultos geralmente é acompanhado das fraturas de costela. O paciente pode
desenvolver insuficiência respiratória lentamente.

Na contusão pulmonar o líquido e sangue no interior dos vasos rotos tomam os alvéolos, o interstício e os
brônquios, produzindo hipoxemia e um quadro radiológico de consolidações localizadas em regiões do
parênquima. Os achados radiológicos podem se tornar aparentes apenas após 24 a 48h após o trauma.

A conduta inicial é a oxigenação e analgesia. Pacientes com hipóxia importante devem ter ventilação
mecânica com pressão positiva.

A principal complicação é a pneumonia sobreposta sendo a principal causa de óbitos em pacientes idosos
com contusão pulmonar.

Lesões de traqueia e brônquios

São lesões raras do trauma torácico, porem potencialmente fatais. No trauma contuso geralmente
ocorrem na carina e o paciente geralmente morre na cena.

Geralmente apresenta enfisema subcutâneo, hemoptise ou pneumotórax hipertensivo refratário à

toracocentese.
O quadro pode ser sugerido diante da insuflação inadequada do pulmão após intubação. O diagnóstico
definitivo pode ser feito pela broncoscopia.

Manejo: incialmente fazer a intubação seletiva. O tratamento definitivo é a correção cirúrgica que deverá
ser feita a resolução do edema e processo inflamatório.

Contusão cardíaca

A contusão cardíaca pode resultar em mesão miocárdica, ruptura de câmara cardíaca, dissecção e/ou
trombose de vasos coronarianos ou ruptura valvular.

A principal câmara afetada é o átrio direito devido a sua proximidade com a parede torácica. Sempre que
houver lesão de costelas e esterno a contusão miocárdica deverá ser suspeitada.

O diagnóstico definitivo é pelo anatomopatológico, porem algumas alterações sugerem o quadro:

hipotensão (principalmente associada à aumento da PVC), alterações da motilidade da parede miocárdica
identificadas no ecocardiograma e alterações eletrocardiográficas.

Sinais eletrocardiográficos
 Extrassístoles ventriculares múltiplas.
 Alterações do segmento ST
 Bloqueio de ramo (geralmente direito)
 Taquicardia sinusal inexplicada
 FA

Pacientes que apresentam anormalidades no ECG devem ser monitorados por 24 a 48h.

Manejo: envolve a administração de drogas antiarrítmicas e medidas para melhorar o funcionamento do

átrio direito (drogas inotrópicas, infusão de volume). O comprometimento cardíaco costuma ser transitório.

Traumatismo de aorta

É uma condição que geralmente leva à morte na cena. Em 20% dos casos o sangue é contido pelos
tecidos periaórticos pleurais ou por uma túnica adventícia ainda íntegra, fenômeno que leva ao surgimento
de aneurisma traumático do vaso.

A aorta ascendente no nível do ligamento arterioso e, portanto, distal à artéria subclávia esquerda, é o
local mais comumente afetado. Menos frequentemente o arco aórtico e a aorta descendente são afetados.

Geralmente o traumatismo da aorta tem pobreza de sinais e sintomas. Uma história de desaceleração
brusca com sinais radiológicos sugestivos é a melhor forma de suspeitar desta condição.

Sinais radiológicos do trauma aórtico

 Mediastino alargado > 8 cm (sinal mais consistente)
 Perda do contorno aórtico
 Desvio do tubo orotraqueal e/ou traqueia para direita.
 Depressão do brônquio esquerdo
  Desvio da SNG para direita
 Derrame extrapleural apical
 Densidade retrocárdica
 Fratura do primeiro e segundo arcos costais.

Caso a suspeita se confirme pelos achados radiográfico acima deve-se indicar uma TC de tórax com
cortes finos para concluir o diagnóstico. Este exame tem uma sensibilidade e especificidade de 100%.

No caso de o paciente não apresentar alargamento do mediastino, pode-se optar angiografia por TC. Se a
TC ainda for inconclusiva pode-se optar pela arteriografia dos vasos da base.

Manejo: reparo cirúrgico, colocação de stents ou tratamento farmacológico (anti-hipertensivos) em

pacientes de alto risco cirúrgico.

Trauma do diafragma

Pode ser acometido por lesões penetrantes e contusas, sendo as penetrantes 6 vezes mais comum que
as contusas.

Todo paciente com lesão penetrante abaixo do mamilo e acima do rebordo costal devem ser investigados
para possível comprometimento diafragmático. A investigação poderá ser feita com: lavado peritoneal, nas
feridas penetrantes do epigástrio, toracoscopia, laparoscopia.

O trauma contuso que aumenta subtamente a pressão intrabdominal pode lesar o diafragma. A ruptura
pode levar à herniação de vísceras para o tórax podendo ocasionar dificuldade ventilatória por
compressão. Uma radiografia de tórax pode revelar a herniação em lado esquerdo, principalmente do
estômago.

Manejo: o manejo inicial da herniação é feito com a redução da hérnia seguida de rafia do diafragma. Em
casos selecionados pode-se empregar a laparoscopia.

Ruptura de esôfago

As principais lesões esofágicas são penetrantes, porem podem ser decorrentes de traumas contusos. A
ruptura devido à um trauma contuso geralmente é decorrente da expulsão do conteúdo gástrico para o
interior do esôfago após compressão abdominal súbita.

Estudos de contraste e esofagoscopia podem revelar ar no mediastino o que facilita o diagnóstico.

Manejo: drenagem do espaço pleural e reparo cirúrgico do esôfago via toracotomia.

Trauma abdominal
MECANISMO DO TRAUMA

A avaliação diagnóstica inicial do trauma abdominal não visa determinar precisamente o órgão acometido,
e sim se existe ou não indicação cirúrgica.
Trauma Penetrante (aberto)

Os critérios norteadores da decisão cirúrgica incluem: o tipo de trauma aberto (PAF ou arma branca) e a
existência ou não de instabilidade hemodinâmica ou sinais de irritação peritoneal.

Os órgãos mais comumente lesados por facadas incluem em ordem decrescente: fígado, intestino
delgado, diafragma e cólon.

Os órgãos mais comumente lesados por PAF incluem em ordem decrescente: intestino delgado, cólon,
fígado, vasos abdominais.

Projeteis de arma de fogo: a exploração cirúrgica está indicada nas lesões por arma de fogo com violação
da cavidade peritoneal (feridas do abdome anterior), uma vez que em mais de 90% dos casos existe lesão
intra-abdominal significativa. Pacientes estáveis hemodinamicamente podem ser submetidos à TC para
avaliar o trajeto do projétil bem como as lesões viscerais que o mesmo produziu a fim de facilitar a decisão
cirúrgica bem como guiar o reparo cirúrgico. Pacientes que estão instáveis ou apresentem sinais de
irritação peritoneal devem ser submetidos imediatamente à Laparotomia, caso haja tempo hábil pode-se
fazer uma radiografia para tentar estabelecer o possível trajeto do projétil.

Feridas de arma branca: as indicações absolutas para Laparotomia exploradora são: instabilidade
hemodinâmica, evisceração e sinais de peritonite. Em ferimentos da parente anterior caso o paciente não
apresente nenhuma dessas três condições o médico poderá calçar luva e explorar a ferida verificando se
a aponeurose está íntegra. Caso esteja, o paciente poderá receber alta com orientações. Em caso de
positividade ou dúvida o paciente deverá ser internado e reavaliado a cada oito horas por seus parâmetros
clínicos bem como dosagens laboratoriais seriadas de Hb e leucograma, sendo que uma queda maior que
3g/dl ou leucocitose indicam possível lesão intrabdominal sendo indicada a realização de TC de abdome
ou LPD e, caso estas não estejam disponíveis, indicar Laparotomia exploradora.

No caso de lesões do flanco ou dorso em pacientes estáveis é indicada uma TC de abdome de triplo
contraste (oral, retal e intravenoso). Doentes assintomáticos com lesões da transição toracoabdominal
(entre linha do mamilo e margens costais inferiores) devem ser submetidos videolaparoscopia. Na
ausência de lesões importantes apenas a rafia do diafragma, caso haja lesão, encontra-se indicada.

Trauma abdominal contuso

Em traumas contusos os órgãos mais comumente afetados são: baço e fígado e menos comumente
delgado e hematomas retroperitoneais.

Paciente com sinais óbvios de trauma abdominal com instabilidade hemodinâmica e/ou sinais de irritação
peritoneal tem indicação absoluta para Laparotomia exploradora.

Aqueles em que o exame físico é duvidoso e paciente está instável hemodinamicamente refratário à
infusão de volume pode-se optar pelo FAST ou LPD na investigação de hemorragia intrabdominal.

Indicações de FAST ou LPD

 Vítimas de contusão abdominal, para as quais o exame físico não é confiável devido ao
rebaixamento do nível de consciência.
  Circunstâncias em que o abdome pode ser uma das possíveis fontes de hemorragia
 Hipotensão ou choque no politrauma sem causa aparente.

LPD: é realizado pela colocação de uma cateter de diálise peritoneal na cavidade do peritônio, através de
pequena incisão infraumbilical e no caso de gestantes ou pacientes com fratura pélvica incisão
supraumbilical.

Sinais de positividade do LPD

 Retorno de mais de 10ml de sangue na aspiração inicial.
 Presença de mais de 100000 hemácias/mm3 (no caso da transição toracoabdominal 10000/mm3)
 Mais de 500 leucócitos/mm3
 Amilase > 175U/dl
 Positividade para bile, bactérias ou fibras alimentares

As contraindicações absolutas para LPD são a presença de sinais e sintomas que por si só já indiquem a
Laparotomia exploradora: pneumoperitônio, sinais de irritação peritoneal, trauma penetrante com
evisceração ou instabilidade hemodinâmica. As contraindicações relativas incluem: cirurgia abdominal
prévia, obesidade mórbida, cirrose avançada e presença de coagulopatia.

FAST: é menos invasivo que o LPD e objetiva por visualizar líquido livre na cavidade abdominal que pode
ser sangue ou líquido extravasado de viscera oca. As áreas examinadas correspondem ao espaço
hepatorrenal, esplenorrenal e pelve (fundo do saco de Douglas).

TC: a tomografia computadorizada está indicada apenas em pacientes hemodinamicamente estáveis com
FAST ou LPD positivos. A presença de líquido livre na TC associado à lesão de baço e fígado indica a
Laparotomia exploradora. A presença de líquido isolado indica a Laparotomia exploradora se ocupar mais
de um quadrante abdominal.

INDICAÇÕES DE LAPAROTOMIA

 Trauma contuso com paciente hemodinamicamente instável refratário á infusão cristaloide e com
LPD ou FAST positivos ou com sinais clínicos que evidenciem sangramento intrabdominal.
 Sinais de irritação peritoneal.
  Trauma penetrante com paciente instável.
 Trauma por PAF com confirmação de penetração na cavidade pelo projetil.
 Evisceração.
 Trauma penetrante com sangramento gástrico, pelo reto e/ou geniturinário.
 Evidencia na TC de contraste de perfuração de vísceras, lesão de pedículo renal, lesão severa do
parênquima.
 Ruptura diafragmática.

LESÕES ORGÂNICAS ESPECÍFICAS

Baço

O baço é o órgão mais comumente lesado em traumas contusos do abdome. Deve-se suspeitar quando
há fratura de arcos costais à esquerda ou dor subescapular à esquerda (Sinal de Kehr).

Em pacientes estáveis hemodinamicamente com FAST ou LPD positivos a TC deverá ser solicitada com
intuito de avaliar a extensão dos danos e a necessidade de Laparotomia. Pacientes estáveis e que
apresentem lesão do baço I a III pela escala de lesão esplênica da AAST (lesões que não causem
laceração com comprometimento dos vasos hilares produzindo desvascularização de mais de 25% do
órgão [IV] ou pulverização do órgão e lesão hilar com desvascularização esplênica [5]), tem indicação de
conduta expectante. Estes pacientes deverão ser internados em UTI por 48 a 72h, permanecendo em
repouso absoluto e com SNG posicionada. Medidas seriadas do Hmt e avaliação clínica devem ser
realizadas Uma queda no Hmt requer TC imediata. Caso não ocorra alteração o paciente é transferido
para unidade intermediária começa a deambular e tem sua dieta iniciada. A Laparotomia exploradora está
indicada no trauma esplênico nas seguintes situações: estabilidade hemodinâmica com sinais de irritação
peritoneal, instabilidade hemodinâmica com LPD ou FAST positivos, lesões esplênicas grau IV ou V
segundo AAST e presença de coagulopatia.

Pacientes esplenectomizados devem ser submetidos no 14º DPO à imunização contra infecções
pneumocócicas, meningococócias e Haemophilus influenzae tipo B.

Trauma hepático e de vias biliares

É o segundo órgão mais acometido no trauma abdominal. Vítimas estáveis hemodinamicamente podem
ser acompanhadas de forma conservadora mesmo aquelas com lesões IV e V pela AAST. Estes devem
permanecer em repouso por no mínimo 5 dias (primeiras 48h em UTI) e a dosagem de Hmt seriada e
avaliação clínica são indicadas. Caso o Hmt caia o paciente é submetido à nova TC.

Em pacientes com extravasamento de contraste na fase artéria da TC a conduta varia de forma que: no
tipo I (extravasamento para cavidade peritoneal) a indicação é Laparotomia, no tipo II (extravasamento
para dentro do parênquima + hemoperitônio) é indicada angiografia seguida de embolização para maioria
dos pacientes e alguns Laparotomia, tipo III (extravasamento para o parênquima hepático ) a angiografia
tem excelente resultado.

O tratamento cirúrgico envolve inicialmente a Manobra de Pringle ou o uso de compressas com intuito de
reduzir o sangramentos. Em pacientes em que estas manobras são ineficazes pode-se lanças mão do
Shunt atriocaval e se esta ainda não funcionar realiza-se a hepatectomia com anastomose portocava e
programa o transplante hepático para no máximo 36 horas.

No caso de trauma das vias biliares de pequena monta pode-se tentar a rafia primária com posterior
colocação de dreno em T. Em lesões maiores que 50% da circunferência do ducto deve-se optar pela
anastomose biliodigestiva.

Trauma do duodeno

Por sua localização retroperitoneal o duodeno é acometido em apenas 3 a 5% dos traumas abdominais.
75% das lesões são do tipo penetrantes. Na suspeita deve-se pesquisar sinal de retropneumoperitônio –
dor lombar e em flancos com irradiação até escroto e crepitação ao toque retal. Na contusão abdominal
ocorre aumento da amilase sérica em metade dos casos.

Os sinais radiológicos incluem apagamento da linha do psoas, discreta escoliose, ausência de ar no bulbo
duodenal, e ar no retroperitônio delineando os rins.

As lesões grau I e II com menos de 6 horas são tratadas com rafia simples e reforço com omento. As
lesões grau III são tratadas com rafia, exclusão pilóricas, gastroenteroanastomose e drenagem (cirurgia
de Vaughan). As lesões IV são tratadas com reparo do duodeno e do colédoco. As lesões grau V são
tradadas pela duodenopancreatectomia. O tratamento do hematoma duodenal é conservador.

Trauma do pâncreas

O reconhecimento de trauma pancreático deve ser feito por uma soma de amilasemia e TC de abdome. O
tratamento é cirúrgico. Nas lesões graus I e II sem laceração do parenquima o tratamento é conservador.
Nas lesões grau II com laceração do parênquima o tratamento consiste do desbridamento, hemostasia
local e drenagem. No trauma pancreático grau III com acometimento da região distal é feita é a
pancreatectomia distal com esplenectomia. As lesões IV e V são manejados pela cirúrgia de Whipple.

Trauma do intestino delgado

Nos casos em que o diagnóstico pelo exame físico é duvidoso, pode-se tentar realiza-lo com uma
radiografia simples de tórax que poderá revelar pneumoperitônio. Na TC de abdome a presença de líquido
livre em mais de um quadrante, na ausência de lesão de vísceras maciças, é achado altamente sugestivo
de lesão intestinal.

O procedimento cirúrgico envolve rafia simples das lacerações ou a enterectomia, essa última realizada
em lesões que acometem mais de 50% da circunferência da alça ou na presença de várias lesões
próximas umas das outras.

Trauma de cólon e reto

Pode ser reparado por rafia primária, anastomose primária, anastomose primária tardia ou colostomia com
reconstrução em segundo tempo cirúrgico.

Trauma do trato urinário

Trauma da uretra: deve ser suspeitada em caso de traumas de períneo como o da “queda em cavaleiro”.
Os sinais consistem em equimose perineal, dor à palpação do períneo, retenção urinária, uretrorragia,
sangue no meato uretral, próstata flutuante ou alta no toque retal. Na presença destes sinais é
fundamental realizar a uretrografia retrógada. Na abordagem inicial realiza-se uma cistostomia para
descomprimir a bexiga e monitorar o débito urinário.

Trauma renal: acidentes automobilísticos, quedas, contusão direta e fraturas de arcos costais inferiores
são os principais mecanismos que lesam os rins. A hematúria é a manifestação mais frequente. Em
pacientes estáveis a TC com contraste venoso é o exame de escolha para análise do trauma renal.
As lesões renais menores (hematoma subcapsular e as lacerações ou contusões corticais que não
atingem as vias excretoras) são tratadas conservadoramente com repouso por um período de sete dias e
ATB. Novo exame de imagem é solicitado após um mês para verificar resolução do processo. As lesões
renais maiores (dano da via excretora) são abordadas cirurgicamente por meio de laparotomia mediana.

Trauma ureteral: o exame de eleição para o diagnóstico é a TC, porem também pode ser feita a urografia
excretora. O tratamento consiste no desbridamento, anastomose e proteção com cateter dupla J.

Trauma da bexiga: a ruptura extraperitoneal geralmente é ocasionada por fragmentos ósseos da fratura
pélvica e a ruptura intraperitoneal decorre de traumatismos localizados no interior da bexiga (bexiga cheia
com impacto direto). O diagnóstico é realizado por cistografia . As lesões intraperitoneais são corrigidas
por sutura por planos através do acesso abdominal com colocação de cistostomia para derivação. Nas
lesões extraperitoneais o tratamento é conservador com colocação de SVD sendo a cura espontânea
observada em 10 a 14 dias.

Fraturas pélvicas

As fraturas pélvicas podem ser classificadas como sendo estáveis (anel pélvico alinhado ou abertura da
sínfise púbica < 2,5cm) ou instáveis (anel pélvico deformado ou abertura da sínfise púbica > 2,5cm).

As lesões do tipo B são as mais graves, pois tem maior risco de sangramento. Também são conhecidas
como fraturas em “livro aberto”. As fraturas A e C tem maior correlação com lesão de vísceras
abdominopélvicas.

A fratura pélvica deve ser suspeitada sempre que houver instabilidade hemodinâmica sem outra causa
aparente. Equimose na região. Sinais de lesão de órgãos geniturinários. Rotação e assimetria de
membros. A radiografia simples em AP da pelve é suficiente para confirmar o diagnóstico.
O tratamento depende do tipo de fratura. Fraturas estáveis são tratadas clinicamente com repouso no
leito. Fraturas instáveis devem ser tratadas com uso de fixador externo anterior associado ou não à
fixação interna.

Nos pacientes com choque hipovolêmico deve-se fazer a reposição hídrica vigorosa além de submeter o
paciente ao FAST e LPD, uma vez que lesões abdominais associadas são muito frequentes. Em caso de
exame positivo, proceder com a Laparotomia com posterior fixação interna na pelve pela ortopedista. O
fixador externo visa reduzir a pelve para diminuir o sangramento. Caso mesmo após seu uso o paciente
continue com sinais de choque e tenha-se excluído sangramento abdominal ou em outros locais, devemos
realizar a angiografia com embolização dos vasos ilíacos.

Trauma vascular abdominal

Lesão de grandes vasos localizados no retroperitônio. Aqueles localizados na linha média (hematomas
zona 1) são ocasionados por lesões da aorta e seus ramos como tronco celíaco, mesentérica superior e
emergência da artéria renal. Devem ser abordados cirurgicamente de forma imediata. Os hematomas
localizados na região lateral (zona 2) são decorrentes comumente de lesões de vasos renais e
parênquima renal e não devem ser abordados, salvo estejam em sangramento ativo. Os hematomas
localizados nas regiões inguinais (zona 3) se devem a lesão dos vasos ilíacos e apresentam a mesma
conduta dos da zona 2.

CIRURGIA PARA CONTROLE DE DANO (CCD)

Os pacientes politraumatizados com lesões abdominais graves, geralmente acompanhadas de

sangramento importante, necessitam de cirurgias complexas e demoradas. A Laparotomia por tempo
prolongado expõe o paciente ao ambiente do centro cirúrgico, o que deflagra ou agrava a hipotermia, que
leva à disfunção plaquetária com intensificação da perda sanguínea que agrava a hipotensão, choque e
acidose metabólica. Estes três anteriormente destacados em negrito compõe a tríade letal a qual a CCD
visa evitar e que imprime enorme mortalidade aos pacientes politraumatizados. A taxa de hemorragia
secundária na presença da tríade letal pode chegar à 98%.

Tríade letal

Hipotermia: a hipotermia torna-se clinicamente importante quando a temperatura permanece inferior à

36ºC por mais de 4 horas. Pode ocasionar alteração na cascata de coagulação, arritmias ventriculares,
aumento da RVP, diminuição da pós-carga, desvio da curva de O2 para esquerda e supressão do sistema
imune.

Acidose metabólica: sobrecarrega o sistema respiratória na tentativa de compensação. Afeta diretamente

a cascata de coagulação piorando a coagulopatia, diminuí a pós-carga.

Coagulopatia: encerra grande mortalidade ao paciente politraumatizado. Os principais fatores causadores

evitáveis são: hipotermia e hemodiluição por infusão cristaloide excessiva.
Etapas da CCD

Seleção dos pacientes: não existe consenso definitivo sobre a seleção do paciente sendo esta decisão
tomada baseada na somatória dos parâmetros. Pacientes com hipotermia prolongada e coagulopatia
medidas pela Coagulograma são fortes candidatos. Pacientes com sinais de choque persistente,
ventilação mecânica, Glasgow persistentemente rebaixado. Pacientes com lesões em múltiplos órgãos
que demandam cirúrgia complexa e demorada.

Operação abreviada: objetiva controlar a hemorragia e diminuir a contaminação no menor tempo possível.
O controle da hemorragia poderá ser feito com a colocação de compressas nos quatro quadrantes do
abdome que poderão ser retiradas no segundo ato operatório, ligadura ou clampeamento de vasos e/ou
balões para tamponamento.

Recuperação clínica em UTI: por um período de 48 a 72 horas o paciente terá seus parâmetros
melhorados com correção da acidose, hipotermia, coagulopatia e choque.

Reoperação programada: reparo definitivo das lesões.

Trauma Cranioencefálico (TCE)

AVALIAÇÃO INICIAL

A avaliação inicial deve seguir o ABCDE do trauma garantindo uma boa oxigenação e a interrupção de
eventuais choques que o paciente tenha, uma vez que o bom funcionamento cerebral depende disso.
Após medidas iniciais procede-se com exame neurológico mínimo.
1) Avaliação do nível de consciência pela Escala de Coma de Glasgow.
2) Avaliação da função pupilar (simetria e reflexo fotomotor). Qualquer assimetria maior que 1 mm deve
ser considerada como indicativa de dano cerebral. A hérnia de uncus gera midríase e perda de reflexo
ipsilateral à herniação.
3) Déficit motor lateralizado: observar assimetria de movimentos voluntários ou desencadeadas por
estímulos dolorosos, no caso de pacientes comatosos. A hérnia de uncus pode gerar hemiplegia
contralateral associada à midríase ipsilateral ou hemiplegia ipsilateral sem associação à midríase.

FISIOLOGIA

A fisiologia do TCE envolve três importantes conceitos: 1) pressão intracraniana (PIC), 2) doutrina de
Monroe Kellie e 3) fluxo sanguíneo cerebral (FSC).

Pressão intracraniana (PIC): o aumento da PIC reduz o FSC agravando ou causando isquemia cerebral. A
PIC normal está em torno de 10mmHg e valores superiores à 20mmHg correlacionam-se à pior
prognóstico. O aumento da PIC também se relaciona à hérnia de uncus.

Doutrina de Monroe Kellie: determina que o encéfalo reside em um ambiente inelástico e o volume
intracraniano deverá se manter constante com a compensação de seus compartimentos (compartimento
vascular 10%, líquor 10% e cérebro 80%). Caso esta compensação não ocorra ou seja ultrapassada sua
capacidade ocorrerá aumento rápido da PIC. Os mecanismos de compensação incluem:

 Deslocamento do líquor do espaço intracraniano para o espaço intratecal.

 Deslocamento do sangue venoso para as veias jugulares.
 Deslocamento do sangue carotídeo para o sistema carotídeo externo.
 Diminuição da produção de líquor.
 Hérniações.

Fluxo sanguíneo cerebral (FSC): corresponde ao fluxo de sangue para o cérebro e depende da pressão
de perfusão cerebral (PPC) e da auto-regulação. A PPC é igual a diferença entre a pressão arterial média
(PAM) e a PIC. A auto-regulação trabalha dentro do intervalo de 50 a 150 mmHg garantindo o FSC
adequado.

CLASSIFICAÇÕES DO TCE

Quanto à gravidade

Quanto à morfologia

Fraturas de crânio
  Fraturas de calota craniana: podem ser lineares devendo observar se passam em algum território
de artéria cerebral pelo risco de hematoma. Geralmente o tratamento não é cirúrgico. Podem ser
com afundamento em que se observa se o afundamento foi suficiente para transpor a espessura da
calota. Neste último caso o tratamento é cirúrgico. Fraturas abertas são aquelas em que há
comprometimento da dura mater com comunicação do meio externo com o parênquima cerebral.
Neste caso é necessário fazer o Debridamento com sutura das meninges.
 Fraturas de base craniana: seu diagnóstico deve ser suspeitado na presença de rinorreia, otorreia,
equimose periorbitária (sinal de quaxinim). Podem ainda ser observadas lesão dos pares cranianos
VII e VIII levando à paralisia facial e perda da audição.

Lesões intracranianas

 Lesões focais:
 Hematoma extradural ou epidural: o hematoma extradural é menos comum que o subdural
ocorrendo em 0,5% dos pacientes vítimas de TCE não comatosos e em 9% dos pacientes
comatosos. Compreende o acúmulo se sangue no espaço interno entre a abobada craniana
e a dura máter. Geralmente decorre da lesão da artéria meníngea média que cruza o osso
temporal. Tem evolução relativamente rápida. A apresentação peculiar consiste na perda
inicial da consciência devido à concussão cerebral, após um tempo inferior à seis horas o
paciente retoma a consciência (intervalo lúcido) e quando o sangue acumula o paciente
apresenta piora neurológica súbita podendo evoluir com herniação do úncus. Na TC mostra
lesão biconvexa. As localizações mais comuns são à temporal, temporoparietal e
frontotemporoparietal. TTO: está indicado em hematomas sintomáticos e naqueles
assintomáticos com espessura > 15mm.
 Hematoma subdural: é o hematoma mais comum sendo encontrado em até 30% dos
pacientes com TCE grave. A população mais susceptível incluí indivíduos em uso de
anticoagulantes e idosos e alcoólatras devido à atrofia cerebral e maior tensão das veias
ponte. A lesão é unilateral em 80% das vezes e a região mais afetada é a
frontotemparoparietal. A sintomatologia tem grau proporcional ao tamanho e velocidade de
crescimento do hematoma. Podem ocorrer lateralizações, anisocoria, arritmia respiratória.
Pode ocorrer efeito de massa importante levando á síndrome de hipertensão intracraniana.
Caso ocorra herniação transtentorial (pela através da tenda do cerebelo) poderá ocorrer a
tríade de Cushing (hipertensão arterial, bradicardia e bradipneia). Geralmente a imagem á
TC mostra um hematoma acompanhando a convexidade craniana (semilunar). TTO:
abordagem cirúrgica com craniotomia ampla. Pacientes podem desenvolver hematoma
semanas após o evento traumático devendo ser devidamente orientado a retornar ao serviço
caso apresente sintomas focais.
 Hematoma intracerebral: a contusão cerebral é identificada em 20 a 30% dos pacientes com
TCE grave, sendo mais encontrada nos lobos frontal e temporal. Geralmente decorrem de
mecanismos de desaceleração ocasionando com o cérebro chocando-se contra o crânio.
Pode ocorrer tardiamente cicatrizes gerando epilepsia pós-traumática.
 Lesões difusas:
 Concussão cerebral: perda súbita da consciência por menos de 6 horas devido à
desaceleração súbita do SNC dentro do crânio. A memória é recuperada de forma gradual
em uma sequencia temporal com os momentos mais distantes do trauma sendo lembrados
primeiro. Amnésia retrógada geralmente é a regra.
  Lesão Axonal Difusa (LAD): decorre devido à ruptura de axônios levando à coma por TCE
com mais de seis horas. Grave: estado comatoso dura por mais de 24h e ocorre sinais de
comprometimento do tronco cerebral. Moderada: dura mais de 24h no entanto sem sinais de
comprometimento do tronco cerebral (decorticação e descerebração) leve: mais de 6 horas e
menos de 24h. A TC é importante para excluir lesões focais, mas não apresenta nenhuma
alteração nas lesões difusas. O tratamento é suporte clínico.

CONDUTA NO TCE LEVE (ECG: 13-15)

Ao atender um paciente leve é importante ter em mente que nem todos necessitam realizar uma TC. As
indicações de TC em pacientes com TCE leve incluem:

 ECG < 15 duas horas após o trauma.

 Suspeita de fratura craniana aberta ou com afundamento
 Suspeita de fratura basal (sinal do quaxinim, rinorreia ou otorreia)
 Vômitos (mínimo de dois episódios)
 Idade maior que 65 anos.
 Perda de consciência por mais de 5 minutos
 Amnésia por mais de 30 minutos
 Mecanismo do trauma violento.

Paciente que realizou a TC e apresentou alteração, deverá ser reavaliado por um neurocirurgião e,
portanto deverá ser internado no hospital. Antes de receber alta deverá ser submetido á nova TC de
controle.

Aqueles pacientes que não se enquadram no requisitos de TC ou que tenham suspeita de intoxicação
alcoólica, limitação do exame neurológico ou suspeita de lesão cervical deverão ser observadas por
algumas horas e novamente reavaliados. Caso tenham um exame neurológico normal poderão receber
alta com orientação para retorno imediato no caso de alteração do estado geral.

CONDUTA NO TCE MODERADO (ECG: 9 – 12)

O paciente com TCE moderado deverá ser admitido na UTI para que seja melhor avaliado por um
neurocirurgião. Todos os pacientes com TCE moderado deverão ser submetidos à TC de crânio,
reavaliações frequentes do estado neurológico nas primeiras 12 a 24 horas, e nova TC em 24h no caso de
ou TC inicial anormal ou a qualquer momento no caso de deterioração do estado neurológico. TC de
controle antes da alta também deverá ser realizada. Cerca de 90% dos paciente terão melhora do quadro.
Os 10% que deterioram o estado neurológico, como já dito, devem repetir a TC e serem incluídos no
protocolo de TCE grave.

CONDUTA NO TCE GRAVE (ECG: 3 - 8)

Pacientes com TCE grave devem ser inicialmente manejados com as seguintes medidas: via aérea
definitiva (IOT ou cirúrgica), controle da hipovolemia e hipotensão com infusão de cristaloide aquecido e
controle de focos hemorrágicos (a PAM deve ser mantida em no mínimo 90mmHg), monitorização
invasiva da PIC com inserção de cateter de monitorização dentro do ventrículo cerebral. O aumento da
PIC > 20mmHg configura hipertensão intracraniana e requer terapia imediata com as seguintes técnicas:

1) Drenagem líquórica geralmente pelo mesmo cateter de monitorização da PIC.

2) Bloqueio neuromuscular e sedação mantendo a ventilação.
3) Manitol 0,25 a 1g/Kg a cada 4 a 6 horas chegando ao máximo de 320mOsm/Kg. A salina hipertônica
também pode ser realizada.
4) Hiperventilação mantendo PaCo2 entre 25 e 30mmHg.
5) Coma barbitúrico
6) Craniotomia descompressiva.

Outras medidas a serem controladas nestes pacientes incluem: prevenção de acidose, hipotermia,
hiponatremia, hipoglicemia, hipóxia. Prevenção de TVP com heparina de baixo peso molecular e iniciar
suporte nutricional em até 7 dias.

Assim que tiverem estabilizados e todas as medidas iniciais tiverem sido realizadas estes pacientes
deverão ser obrigatoriamente submetidos à TC de crânio. Uma nova TC deverá ser solicitada em caso de
piora do estado clínico e de rotina nas primeiras 24 horas decorridas após o trauma.