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Modelo de atenÁ„o ‡ Sa˙de

PromoÁ„o, Vigil‚ncia e Sa˙de da FamÌlia

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA Reitor Naomar Monteiro de Almeida Filho Vice-Reitor Francisco Mesquita EDITORA DA UNIVERSIDADE

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

Reitor

Naomar Monteiro de Almeida Filho

Vice-Reitor

Francisco Mesquita

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA Reitor Naomar Monteiro de Almeida Filho Vice-Reitor Francisco Mesquita EDITORA DA UNIVERSIDADE

EDITORA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA Diretora

Fl·via Goullart Mota Garcia Rosa

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA Reitor Naomar Monteiro de Almeida Filho Vice-Reitor Francisco Mesquita EDITORA DA UNIVERSIDADE

CULT - CENTRO DE ESTUDOS MULTIDISCIPLINARES EM CULTURA

Modelo de atenÁ„o ‡ Sa˙de

PromoÁ„o, Vigil‚ncia e Sa˙de da FamÌlia

Carmen Fontes Teixeira Jorge Pereira Solla

Autores

saladeaula 3

EDUFBA

Salvador, 2006

©2005, by Carmem Teixeira e Jorge Solla Direitos para esta edição cedidos à EDUFBA. Feito o depósito Legal.

Todos os direitos desta edição estão reservados ao:

Instituto de Saúde Coletiva – ISC Universidade Federal da Bahia Salvador-Bahia. Brasil

Projeto gráfico

Alana GonÁalves de Carvalho

editoração eletrônica e arte final

L˙cia Valeska de Souza Sokolowicz

Revisão Editorial

Tania de Arag„o Bezerra Magel Castilho de Carvalho

Biblioteca Central Reitor MacÍdo Costa ñ UFBA

EDUFBA

Rua Barão de Geremoabo, s/n Campus de Ondina, Salvador-BA CEP 40170-290 Tel/fax: (71) 3263-6164 www.edufba.ufba.br edufba@ufba.br

Aos que sonham, lutam e trabalham, para construir um sistema de sa˙de universal, integral e eq¸itativo, que materialize o direito ‡ sa˙de de todos os brasileiros.

ApresentaÁ„o do livro

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9

Sobre os autores

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13

Sum·rio

A mudanÁa do modelo de atenÁ„o ‡ sa˙de no SUS:

desatando nÛs, criando laÁos

...

Carmen Teixeira

19

Sa˙de da famÌlia, promoÁ„o e vigil‚ncia:

construindo a Integralidade da atenÁ„o ‡ sa˙de no SUS

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59

Carmen Teixeira

PromoÁ„o da sa˙de e SUS: um di·logo pertinente

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85

Carmen Teixeira

FormulaÁ„o e implementaÁ„o de polÌticas p˙blicas saud·veis:

desafios para o planejamento e gest„o das aÁıes de promo-

Á„o da sa˙de nas cidades

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Carmen Teixeira

109

Modelo de atenÁ„o ‡ sa˙de no SUS: trajetÛria do debate con-

ceitual, situaÁ„o atual, desafios e perspectivas

...

Carmen Teixeira e Jorge Solla

129

Gest„o do processo de implantaÁ„o do programa de sa˙de da famÌlia no municÌpio de VitÛria da Conquista, Bahia, Brasil,

1998ñ2002

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169

Carmen Teixeira e Jorge Solla

Acolhimento no sistema municipal de sa˙de

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Jorge Solla

209

ApresentaÁ„o

do Livro

A agenda polÌtica do processo de construÁ„o do Sistema ⁄nico de Sa˙de inclui como um dos temas centrais, a mudanÁa do modelo de atenÁ„o de modo a se concretizar os princÌpios da universalidade, integralidade e equidade do cuidado. Esse tema tem sido objeto de reflex„o por parte de um conjunto de pes- quisadores e militantes da reforma sanit·ria ao longo das ˙lti- mas dÈcadas, o que tem gerado v·rios textos, artigos e livros que contemplam a an·lise crÌtica dos modelos hegemÙnicos, a sistematizaÁ„o de propostas alternativas e a problematizaÁ„o de aspectos variados do processo de implementaÁ„o dessas propostas no ‚mbito dos sistemas e serviÁos de sa˙de do SUS.

Participando desse processo, temos enfrentado o desafio e aproveitado a oportunidade de escrever e publicar alguns tex- tos que refletem a preocupaÁ„o com o rigor teÛrico-conceitual e a viabilidade polÌtica e tÈcnico-operacional de algumas das propostas e estratÈgias que vÍm sendo implementadas, seus limites e possibilidades com respeito ‡ mudanÁa pretendida. Nesse percurso, alÈm de debater com companheiros que pesquisam na mesma ·rea tem·tica, somos instados a utilizar os textos decorrentes como material de apoio a aulas, confe- rÍncias e oficinas de trabalho realizadas com dirigentes, tÈcni- cos, profissionais e trabalhadores de sa˙de que apostam e in- vestem, cotidianamente, na utopia de um sistema p˙blico que garanta a acessibilidade, a efetividade e a qualidade dos servi- Áos de sa˙de a todos os brasileiros.

Os textos que apresentamos nesta colet‚nea foram elaborados ao calor dos debates e publicados originalmente em v·rios pe-

riÛdicos, ou apresentados em eventos da ·rea de sa˙de, o que, se por um lado permitiu a difus„o das idÈias neles conti- das, por outro, dificulta o acesso aos alunos dos cursos de gra- duaÁ„o, especializaÁ„o e pÛs-graduaÁ„o na ·rea, p˙blico prefe- rencial ao qual se dirige esta publicaÁ„o.

O primeiro capÌtulo reproduz o artigo publicado no n˙mero espe- cial da revista Sa˙de em Debate dedicado ao tem·rio da 12 a . Confe- rÍncia Nacional de Sa˙de (RSD,CEBES, Londrina, v. 27,n. 65, set/ dez 2003, p. 257-277), constituindo uma revis„o abrangente do debate sobre o tema, tal como se apresentava naquele momento.

O segundo capÌtulo foi publicado originalmente em um n˙- mero especial da Revista Brasileira de Sa˙de da FamÌlia editada pelo MinistÈrio da Sa˙de em 2004, (MS, 2004, p. 10-23), abor- dando, especificamente, as possÌveis relaÁıes entre as propos- tas de PromoÁ„o e Vigil‚ncia da sa˙de e a estratÈgia de Sa˙de da FamÌlia, eixo estruturante do processo de mudanÁa do mo- delo de atenÁ„o ‡ sa˙de no SUS.

O terceiro capÌtulo, por sua vez, È um texto apresentado em Semin·rio Nacional sobre PromoÁ„o da Sa˙de, promovido pela Secretaria Executiva do MinistÈrio da Sa˙de, BrasÌlia, 2004, em um contexto no qual se analisava as potencialidades conti- das no movimento em torno da promoÁ„o da sa˙de e a neces- sidade e possibilidade de se incorporar essa proposta ao pro- cesso de formulaÁ„o e redefiniÁ„o das polÌticas de atenÁ„o ‡ sa˙de no ‚mbito do SUS.

O quarto capÌtulo foi elaborado para a Revista Sa˙de e Sociedade, v. 13, n. 1, S„o Paulo, (jan-abr. de 2004, p. 37-46), especialmen- te dedicado ‡ divulgaÁ„o de artigos que tomaram como objeto a problem·tica da intersetorialidade, promoÁ„o da sa˙de e cons- tituiÁ„o das cidades saud·veis.

O quinto capitulo foi publicado originalmente no livro organi- zado por NÌsia Trindade Lima, Silvia Gershman, Flavio Coe- lho Edler e Julio Suarez, intitulado Sa˙de e Democracia: HistÛria e Perspectiva do SUS (OPS/FIOCRUZ, 2005, p. 451 ñ 479), alen- tada colet‚nea que aborda m˙ltiplos aspectos do movimento da reforma sanit·ria e da implementaÁ„o do SUS em nosso meio.

O sexto capÌtulo traz o texto final do estudo de caso. Projeto ìMelhores pr·ticas e casos de ensino na gerÍncia de polÌticas sociaisî, financiado pelo Instituto Interamericano para el Desarrollo (INDES), pelo Banco Interamericano de Desarrollo (BID) y Centro Internacional de Investigaciones para el Desarrollo (IDRC), publicado em espanhol sob o tÌtulo ìGestion de la implementacion del programa de salud de la famÌlia en Brasil, 1998-2002: caso del MunicÌpio de VitÛria da Conquistaî, na Serie Est˙dios de Caso y ExperiÍncias rele- vantes en Gerencia social en AmÈrica Latina, 10, BID, Washing- ton, 2003, 24 p.

Finalmente, o ˙ltimo texto, sobre ìAcolhimento no sistema municipal de sa˙deî, foi publicado em um n˙mero especial da Revista Brasileira de Sa˙de Materno Infantil, Recife, v.5, n.5, out. dez., 2005, capÌtulo que recolhe o essencial da reflex„o desen- volvida pelo autor a partir da experiÍncia acumulada no muni- cÌpio de VitÛria da Conquista durante sua gest„o.

Pode-se perceber que o fio condutor a unir um conjunto de textos t„o diversos È a busca incessante que nos move, como pesquisadores ou gestores, militantes do processo de reforma sanit·ria, pela compreens„o dos limites do modelo tradicio- nal, experimentaÁ„o de alternativas e enfrentamento das difi- culdades polÌticas, tÈcnicas e operacionais que se apresentam no cotidiano. Esperamos que a reuni„o desses textos em uma

˙nica publicaÁ„o possa facilitar o acesso e a avaliaÁ„o crÌtica da sua eventual contribuiÁ„o ao debate sobre os rumos da mu- danÁa na organizaÁ„o dos serviÁos e redefiniÁ„o das pr·ticas de sa˙de em nosso meio.

Os autores

Sobre os autores

Carmen Fontes Teixeira

MÈdica, (Escola Bahiana de Medicina e Sa˙de P˙blica, 1978), Mestre em Sa˙de Comunit·ria, (MSC, UFBA, 1982), Especi- alista em PolÌtica e AdministraÁ„o em Sa˙de (FGV/ENSP, 1983), Doutora em Sa˙de P˙blica (PPGSC, UFBA, 1996). Professo- ra do Departamento de Medicina Preventiva da FAMED- UFBA de 1980 a 1994, Professora do Instituto de Sa˙de Coletiva, da UFBA, desde 1994. No DMP participou do cor- po docente da disciplina Sa˙de P˙blica e Medidas de Profilaxia e no ISC È professora da disciplina PolÌtica de Sa˙de, oferecida aos estudantes de Medicina. No programa de PÛs-GraduaÁ„o em Sa˙de Coletiva, È docente respons·vel pelo ensino de Planejamento e Gest„o em Sa˙de, tendo assumido a Coorde- naÁ„o do Mestrado Profissionalizante em Sa˙de Coletiva des- de sua implantaÁ„o em 2001. Mais recentemente faz parte do corpo docente da disciplina Epistemologia e Metodologia da pesquisa em sa˙de, oferecida aos alunos do Mestrado e Dou- torado. Nos ˙ltimos 20 anos orientou a realizaÁ„o de mais de 25 dissertaÁıes de mestrado e atualmente orienta mestrandos e doutorandos que pesquisam na ·rea de polÌtica, planejamento e organizaÁ„o de serviÁos de sa˙de. Publicou dezenas de tra- balhos cientÌficos em revistas nacionais e capÌtulos de livros abordando temas relacionados com Planejamento e organiza- Á„o de sistemas e serviÁos de sa˙de, modelos assistenciais e vigil‚ncia da sa˙de. TambÈm publicou livros tÈcnicos, entre os

quais: ìO futuro da prevenÁ„oî (Casa da Qualidade, Salvador, Bahia, 2000), ìPlanejamento Municipal em Sa˙deî (CEPS-ISC, Salvador, Bahia, 2001), ìPromoÁ„o e Vigil‚ncia da Sa˙de (em co-autoria com Jairnilson Paim e Ana Luiza Vilasboas), alÈm de dois livros did·ticos ìO SUS e a Vigil‚ncia da Sa˙deî (MS. PROFORMAR, 2004) e ìO processo de trabalho na Vigil‚ncia da Sa˙deî (em parceria com Lorene Pinto e Ana Luiza Vilasboas). Trabalhou como assessora tÈcnica do MinistÈrio da Sa˙de, Man·gua, Nicar·gua, atravÈs da OrganizaÁ„o Pana- mericana de Sa˙de, em 1986-1987. Consultora contratada pela OPAS-Brasil e CooperaÁ„o Italiana em Sa˙de para atividades de cooperaÁ„o tÈcnica a Distritos Sanit·rios em v·rios estados brasileiros, entre 1989 a 1994. Participou, nos ˙ltimos 10 anos de programas de CooperaÁ„o tÈcnica interinstitucional desen- volvidos pelo ISC junto ao MinistÈrio da Sa˙de, Secretarias Estaduais e Municipais de Sa˙de. Em 2004-2005, trabalhou como assessora tÈcnica junto ao CONASS, no processo de adaptaÁ„o do Instrumento de AvaliaÁ„o das FunÁıes Essenciais de Sa˙de P˙blica (FESP) no projeto de Fortalecimento da Gest„o Descentralizada do SUS. Em 2005 participou do Cur- so Internacional sobre Desenvolvimento de Sistemas de Sa˙- de promovido pela OPAS em Man·gua-Nicar·gua e realizou consultoria junto ao CRDS ñ Centro Regional para o Desen- volvimento Sanit·rio, em Maputo-MoÁambique, contribuin- do para a elaboraÁ„o de uma proposta de transformaÁ„o do Centro em uma InstituiÁ„o de formaÁ„o de pessoal em Sa˙de P˙blica, ao nÌvel de graduaÁ„o. Nos ˙ltimos 15 anos tem se envolvido com atividades administrativas, tendo sido Chefe do Departamento de Medicina Preventiva (FAMED), Coor- denadora do processo de implantaÁ„o do ISC e Chefe do De- partamento de Sa˙de Coletiva (ISC) por duas vezes.

Atualmente, È membro do Colegiado do PPGSC do ISC, UFBA. Representou a UFBA no Conselho Estadual de Sa˙de (1996-1998), È membro da atual Diretoria do CEBES e da Comiss„o de PolÌtica, Planejamento e Gest„o em Sa˙de da ABRASCO.

Jorge Pereira Solla

MÈdico do Instituto de Sa˙de Coletiva da Universidade Fede- ral da Bahia desde 1987, mestre em Sa˙de Comunit·ria pela Universidade Federal da Bahia e doutorando em ClÌnica MÈ- dica (·rea de concentraÁ„o em gest„o da sa˙de) pela Universi- dade Federal do Rio de Janeiro. Pela UFBA, foi mÈdico sanita- rista do Projeto Pil„o Arcado (convÍnio UFBA/CAR/STR), pesquisador no Projeto Morbi-Mortalidade Materno-Infantil em Salvador (BA), coordenou o Curso de EspecializaÁ„o em Epidemiologia (1994/95), a ResidÍncia em Medicina Social em dois perÌodos (1995/97 e 1998/99), as atividades do convÍnio UFBA/SESAB para assessoria ao Programa de Agentes Co- munit·rios de Sa˙de na Bahia de 1996 a 1998, e dirigiu o PÛlo de CapacitaÁ„o, FormaÁ„o e EducaÁ„o Permanente em Sa˙de da FamÌlia ñ Bahia entre 1998 e 1999. Desenvolveu atividades docentes na ResidÍncia de Medicina Social na disciplina de Epidemiologia e como supervisor de pr·tica e est·gios. Em cursos de graduaÁ„o da UFBA lecionou nas disciplinas de Sa˙- de P˙blica (1992/93) e Epidemiologia (1994/95) pela Faculdade de Medicina. Desde o 2 semestre de 2005 vem desenvolven- do atividades docentes na disciplina de Epidemiologia do Ins- tituto de Sa˙de Coletiva. Como mÈdico sanitarista da Secreta- ria da Sa˙de do Estado da Bahia (SESAB) exerceu atividades

entre 1990 e 1998 no Distrito Sanit·rio de Itapagipe, no Hos- pital S„o Jorge e no nÌvel central desta secretaria (antigo De- partamento de AssistÍncia ‡ Sa˙de). Entre 1997 e 1998 prestou assessoria a Secretaria Municipal de Sa˙de de Salvador, tendo coordenado a elaboraÁ„o do Plano Municipal de Sa˙de (1998 ñ 2001) e a implantaÁ„o do Programa de Agentes Comunit·rios de Sa˙de (PACS). Foi pesquisador associado do CETAD/ UFBA em 1995/96, participando de v·rios grupos de pesquisa. Ministrou disciplinas de Epidemiologia, An·lise de dados em Epidemiologia, Epidemiologia Social, EstatÌstica de Sa˙de, Vi- gil‚ncia EpidemiolÛgica, Vigil‚ncia ‡ Sa˙de, Gest„o de Siste- mas de Sa˙de, PolÌtica de Sa˙de e Monitoramento de Grupos de Risco em diversos cursos de especializaÁ„o na UFBA, UEFS, UESC, UESB. UNEB, ENSP/FIOCRUZ, UFMT e UFRN. Prestou consultorias para o MinistÈrio da Sa˙de no Departa- mento de AtenÁ„o B·sica (antiga Secretaria de PolÌticas de Sa˙de) entre 1995 e 1999, para diversas secretarias municipais de sa˙- de, AgÍncia Nacional de Sa˙de Suplementar (ANS) e para o MinistÈrio de Sa˙de de Angola. Foi professor da Escola Bahiana de Medicina em 1998, onde ministrou aulas na disciplina de Sa˙de P˙blica. Em 1997 recebeu o PrÍmio Hernani S·vio Sobral, oferecido pela FundaÁ„o de Apoio ‡ Pesquisa e Exten- s„o ñ FAPEX por melhor trabalho de extens„o da UFBA. Foi Secret·rio Municipal de Sa˙de de VitÛria da Conquista entre 1999 e 2002, ocasi„o em que ocupou cargos de secret·rio geral e vice-presidente do Conselho Estadual de Secret·rios Muni- cipais de Sa˙de da Bahia e de diretor (2000/01) e de Vice-Pre- sidente (Regi„o Nordeste) (2001/02) do Conselho Nacional de Secret·rios Municipais de Sa˙de (CONASEMS). Foi mem- bro da Comiss„o Intergestores Bipartite Estadual da Bahia (CIB) entre 1999 e 2001. Exerceu o cargo de Secret·rio de Aten-

Á„o ‡ Sa˙de do MinistÈrio da Sa˙de entre 2003 e 2005, perÌodo em que representou este MinistÈrio no Conselho Nacional de Sa˙de. Atuou como membro na Comiss„o Intergestores Tripartite (CIT) de 2001 a 2005, sendo representante do CONASEMS em 2001 e 2002 e do MinistÈrio da Sa˙de entre 2003 e 2005. Representou o MinistÈrio da Sa˙de no Conselho Diretivo do Grupo Hospitalar ConceiÁ„o (Porto Alegre ñ RS) em 2003 e 2004.

A mudanÁa do modelo de atenÁ„o ‡ sa˙de no sus:

desatando nÛs, criando laÁos

Carmen Fontes Teixeira

IntroduÁ„o

A reflex„o sobre a problem·tica do que hoje denominamos ìmodelos de atenÁ„o ‡ sa˙deî, remonta aos primÛrdios do movimento da Reforma Sanit·ria Brasileira (RSB) e teve suas origens na an·lise crÌtica da pr·tica mÈdica e dos ìmovimentos ideolÛgicosî de reforma que se apresentavam na conjuntura da Època, especialmente a Medicina Preventiva (AROUCA, 1975) e a Medicina Comunit·ria (DONNANGELO, 1976). Esses estudos abriram o caminho para a investigaÁ„o dos determinantes do processo de trabalho em sa˙de (BRUNO GON«ALVES, 1979), de um lado, e das diversas modalidades de organizaÁ„o social das pr·ticas de sa˙de no Brasil, especial- mente a ìMedicina Previdenci·riaî (OLIVEIRA e TEIXEIRA, 1979) as empresas mÈdicas de ìMedicina de Grupoî (OLI- VEIRA e TEIXEIRA, 1984; CORDEIRO, 1984) e as experiÍn- cias alternativas que comeÁavam a ser desenvolvidas naquele

perÌodo, em v·rios locais, como Montes Claros (MG), Lon- drina (PR), Campinas (SP) e outros. Muita coisa aconteceu nos 28 anos que nos separam dos trabalhos pioneiros de Anto- nio SÈrgio Arouca e de Maria CecÌlia Donnangelo, ponto de partida para uma reflex„o teÛrica e polÌtica que contribuiu de- cisivamente para a construÁ„o dos alicerces conceituais do movimento pela RSB. Uma revis„o crÌtica da produÁ„o acadÍ- mica ao longo desse perÌodo, certamente indicar· que a tem·tica do processo de trabalho em sa˙de ou a produÁ„o social dos serviÁos, em suas distintas modalidades e formas de organiza- Á„o, foi sendo progressivamente deslocada do centro das aten- Áıes, em virtude da proeminÍncia que passaram a ter questıes de ordem jurÌdico-legal (em funÁ„o do debate parlamentar sobre o direito ‡ sa˙de e a legislaÁ„o do SUS) e polÌtico- institucional, particularmente a problem·tica do financiamen- to e gest„o do sistema p˙blico de sa˙de, o que reflete, inclusi- ve, a din‚mica do processo polÌtico da RSB nos anos 80 e pri- meira metade dos anos 90.

Ainda assim, v·rios pesquisadores 1 vinculados ‡ universidades e n˙cleos de pesquisa e cooperaÁ„o tÈcnica desenvolveram es- tudos e investigaÁıes sobre essa tem·tica, acopladas no mais das vezes, ao desenvolvimento de experiÍncias inovadoras de gest„o e reorganizaÁ„o de serviÁos e de processos de trabalho em sa˙de. Nesse sentido, pode-se constatar uma diversifica- Á„o de abordagens e propostas alternativas, diferenciadas em funÁ„o dos contextos, dos fundamentos teÛrico-conceituais adotados e das estratÈgias de mudanÁa das pr·ticas prÈ-exis- tentes nas unidades de sa˙de e nos sistemas locais que se cons- tituÌram em loci dessa experimentaÁ„o e reflex„o crÌtica. De fato, os ˙ltimos 15 anos foram prÛdigos na geraÁ„o de experi- Íncias locais, distritais e municipais, que contemplaram a in-

troduÁ„o de inovaÁıes organizacionais e operacionais no siste- ma de serviÁos e nos processos de trabalho em sa˙de.

No perÌodo SUDS (87-89), em alguns Distritos Sanit·rios, dentre os que foram criados em todo o paÌs, comeÁou um processo de experimentaÁ„o que buscava articular as contri- buiÁıes de distintas disciplinas e de distintos movimentos ide- olÛgicos em torno da mudanÁa das pr·ticas de sa˙de. Ainda no final dos anos 80 e inÌcio dos anos 90, com as mudanÁas polÌti- cas verificadas em v·rios municÌpios, multiplicaram-se as ex- periÍncias que buscavam introduzir alteraÁıes na organizaÁ„o dos serviÁos de sa˙de e nas relaÁıes entre a oferta, a demanda e as necessidades de sa˙de da populaÁ„o, com a incorporaÁ„o de propostas elaboradas em conjunto com os grupos acadÍmi- cos referidos, muitas vezes sob patrocÌnio de organizaÁıes in- ternacionais como foi o caso da OPS e da CooperaÁ„o Italiana em Sa˙de (SILVA JR., 1998; MENDES, 1993; TEIXEIRA e MELO, 1995).

Paralelamente a esse processo desencadeado pelos gestores de sistemas municipais de sa˙de, notadamente a partir da implementaÁ„o do PACS e do PSF, na segunda metade dos anos 90, centenas de experiÍncias inovadoras na prestaÁ„o de serviÁos vÍm sendo desenvolvidas, seja no ‚mbito de uma uni- dade especÌfica, ou mesmo no seio de uma equipe dos progra- mas, introduzindo-se inovaÁıes no conte˙do das pr·ticas ñ assistenciais, preventivas ou promocionais, e nas relaÁıes dos serviÁos com os diversos grupos da populaÁ„o nas ·reas de abrangÍncia dos programas.

O processo de construÁ„o do SUS vem se constituindo, por- tanto, em um imenso ìlaboratÛrioî, por conta de uma comple- xa e intrincada rede de relaÁıes entre assessorias e consultorias prestadas por n˙cleos acadÍmicos e organismos de cooperaÁ„o

tÈcnica, nacionais e internacionais. Isto contribuiu para a difus„o e incorporaÁ„o de propostas que vinham sendo elaboradas e tes- tadas em espaÁos restritos, as quais puderam ser transladadas a outras realidades, gerando novas adaptaÁıes e desdobramentos. Observa-se, assim, um processo de ìinterfertilizaÁ„oî entre a experimentaÁ„o pr·tica no ‚mbito de sistemas estaduais e mu- nicipais de sa˙de e a reflex„o teÛrico-crÌtica de diversos grupos acadÍmicos. Mais recentemente, o MinistÈrio da Sa˙de vem adotando propostas de reorganizaÁ„o dos serviÁos fundamenta- das no debate internacional sobre o tema que ìdialogamî com a reflex„o nacional, gerando experiÍncias inovadoras, criativas, que constituem, a meu ver, a base para o desenvolvimento de um modo de pensar e de agir em termos de mudanÁa do modelo de organizaÁ„o das pr·ticas de sa˙de que aponta para a possibilida- de de construÁ„o de propostas e respostas coerentes com nos- sos problemas e nossas utopias.

Apesar disso, no ‚mbito do debate polÌtico, a quest„o dos modelos de atenÁ„o, mesmo que tenha aparecido como tema da 10 a . CNS e tambÈm na 11 a, . foi obscurecida pelas discussıes em torno do financiamento e da gest„o do sistema. Isso, desde o perÌodo SUDS, passando pelo perÌodo Collor (Ínfase na quest„o gerencial), no governo Itamar (quando se coloca com mais forÁa a proposta de municipalizaÁ„o, implementada a partir daÌ atravÈs das NOBS) e mesmo no perÌodo FHC, quando, inicialmente o debate central girou em torno da quest„o do financiamento (CPMF e posteriormente a EC29) e da gest„o (com a NOB 96 e a NOAS). Somente com a expans„o da Sa˙- de da FamÌlia a partir de 1998, esse tema passou a ter um pou- co mais de visibilidade, tanto na mÌdia, em funÁ„o do marketing polÌtico do governo quanto por conta das iniciativas desencadeadas pelas inst‚ncias de coordenaÁ„o central e esta-

dual dos programas, especialmente em eventos que evidenci- aram os resultados alcanÁados em termos de cobertura populacional, n˙mero de equipes formadas e capacitadas, alÈm dos efeitos verificados em alguns indicadores de sa˙de.

No momento atual, levando em conta o novo cen·rio gover- namental, especialmente no ‚mbito do MinistÈrio da Sa˙de, È possÌvel se pensar que o centro do debate polÌtico que vem se configurando no SUS, cujos desdobramentos se explicitar„o na 12 a . CNS ser„o as propostas e estratÈgias de mudanÁa do modelo de atenÁ„o ‡ sa˙de. De fato, pela primeira vez, nos ˙ltimos 15 anos, È possÌvel que a problem·tica da mudanÁa do modelo possa ser o eixo articulador do conjunto das polÌticas do MS, direcionando, especificamente, as opÁıes em torno do Financiamento das aÁıes e do Desenvolvimento de Recursos Humanos, sabidamente os dois ìnÛs crÌticosî mais importan- tes do processo de reforma.

Nesse sentido, o objetivo do presente artigo È caracterizar as principais propostas de mudanÁa no conte˙do e na forma de organizaÁ„o das pr·ticas de sa˙de que vem sendo elaboradas nos ˙ltimos anos, tentando evidenciar suas diferenÁas e possÌ- veis confluÍncias tendo em vista a transformaÁ„o do ìmodelo de atenÁ„o ‡ sa˙deî em suas v·rias dimensıes, polÌtica, tecnolÛgica e organizacional. Em seguida, procuro discutir as possibilidades e os limites que se colocam no momento atual para o desenvolvimento desse processo, levando em conta as tendÍncias e opÁıes do governo federal com relaÁ„o ‡ polÌtica de sa˙de e as principais estratÈgias dirigidas ‡ reorganizaÁ„o da atenÁ„o ‡ sa˙de no SUS.

MudanÁa do ìmodelo de atenÁ„oî e transforma- Á„o das pr·ticas de sa˙de: elementos conceituais e estratÈgias de intervenÁ„o

Em um texto produzido para um Semin·rio sobre ìSa˙de e Desigualdade: instituiÁıes e polÌticas p˙blicas no sÈculo XXIî, realizado na ENSP/FIOCRUZ, em novembro de 2001, tratei de sistematizar alguns elementos conceituais que podem fun- damentar o debate sobre ìmodelo de atenÁ„o ‡ sa˙deî, bus- cando explicitar, de um lado, a definiÁ„o de ìmodelo assistencialî que toma como referencial a teoria do processo de trabalho em sa˙de, e do outro, a compreens„o que se pode ter de ìmodelo de atenÁ„oîem uma perspectiva sistÍmica. Como exemplo da primeira abordagem, resgatei a definiÁ„o de modelo assistencial elaborada por Paim (1993, 1998, 1999) e tratei de descrever possÌveis dimensıes do ìmodelo de aten- Á„oî entendido como um dos componentes de um sistema de serviÁos de sa˙de. Reproduzo a seguir o trecho correspon- dente a essa sistematizaÁ„o tal como foi publicado na colet‚nea de artigos sobre o assunto, organizada por mim em 2002 (TEIXEIRA, 2002. p.110-113), considerando que essa dupla perspectiva nos ajudar·, mais adiante, a compreender as se- melhanÁas e diferenÁas, e os alcances e limites de cada uma das propostas alternativas que vem sendo colocadas em debate no momento atual.

ìModelos assistenciais, segundo Paim (1993, 1998, 1999) po- dem ser entendidos como ìcombinaÁıes de saberes (conheci- mentos) e tÈcnicas (mÈtodos e instrumentos) utilizadas para resolver problemas e atender necessidades de sa˙de individu- ais e coletivas, n„o sendo, portanto, simplesmente uma forma de organizaÁ„o dos serviÁos de sa˙de nem tampouco um modo

de administrar (gerir ou gerenciar) um sistema de sa˙deî. Nessa perspectiva, os modelos de atenÁ„o ‡ sa˙de s„o ìformas de organizaÁ„o das relaÁıes entre sujeitos (profissionais de sa˙de e usu·rios) mediadas por tecnologias (materiais e n„o materi- ais) utilizadas no processo de trabalho em sa˙de, cujo propÛ- sito È intervir sobre problemas (danos e riscos) e necessidades sociais de sa˙de historicamente definidasî .

AlÈm dessa concepÁ„o, fundamentada nos estudos sobre pr·- ticas de sa˙de, especialmente na identificaÁ„o dos elementos estruturais do processo de trabalho em sa˙de, pode-se conce- ber uma concepÁ„o ìampliadaî, sistÍmica, sobre ìmodelo de atenÁ„oî, que inclui trÍs dimensıes: uma dimens„o gerencial, relativa aos mecanismos de conduÁ„o do processo de reorga- nizaÁ„o das aÁıes e serviÁos, uma dimens„o organizativa, que diz respeito ao estabelecimento das relaÁıes entre as unidades de prestaÁ„o de serviÁos, geralmente levando em conta a hierarquizaÁ„o dos nÌveis de complexidade tecnolÛgica do pro- cesso de produÁ„o do cuidado, e a dimens„o propriamente tÈc- nico-assistencial, ou operativa, que diz respeito ‡s relaÁıes estabelecidas entre o (s) sujeito(s) das pr·ticas e seus objetos de trabalho, relaÁıes estas mediadas pelo saber e tecnologia que operam no processo de trabalho em sa˙de, em v·rios pla- nos (promoÁ„o da sa˙de, prevenÁ„o de riscos e agravos e recu- peraÁ„o e reabilitaÁ„o) (TEIXEIRA, 2002).

Nessa perspectiva ìampliadaî, uma transformaÁ„o do modelo de atenÁ„o, para ser concretizada, exige a conjunÁ„o de pro- postas e estratÈgias sinÈrgicas, nas trÍs dimensıes. MudanÁas parciais, entretanto, podem acontecer em cada uma das dimen- sıes assinaladas, constituindo processos que podem facilitar transformaÁıes mais amplas. Assim, propostas de mudanÁa no processo polÌtico-gerencial, com a introduÁ„o, por exem-

plo, de tecnologias de gest„o que proporcionem a identifica- Á„o de problemas e necessidades de sa˙de em uma perspectiva social e epidemiologicamente orientada, podem favorecer a ocorrÍncia de mudanÁas nas pr·ticas de sa˙de propriamente ditas, por induzir ao privilegiamento de aÁıes voltadas ‡ inter- venÁ„o sobre os determinantes dos problemas e n„o apenas aos seus efeitos (TEIXEIRA, 2001). Na mesma linha, a intro- duÁ„o de mecanismos de controle e avaliaÁ„o do processo de prestaÁ„o de serviÁos, principalmente sobre a rede privada con- tratada e conveniada com o sistema p˙blico, È de fundamental import‚ncia para o estabelecimento de uma adequaÁ„o entre a oferta e as necessidades e problemas de sa˙de da populaÁ„o, contribuindo para a correÁ„o dos efeitos mais perversos da lÛgica de mercado no setor (SOLLA et al., 2000).

Do mesmo modo, a introduÁ„o de mudanÁas na dimens„o organizativa, quer seja pela modificaÁ„o nas proporÁıes entre os diversos nÌveis de organizaÁ„o da produÁ„o dos serviÁos, quer seja pelo estabelecimento de relaÁıes hier·rquicas entre unidades de produÁ„o de serviÁos nos nÌveis de complexidade (referÍncia e contra-referÍncia) tecnolÛgica, ainda que sejam fundamentalmente estratÈgias de racionalizaÁ„o de custos, po- dem contribuir para a induÁ„o de pr·ticas mais adequadas aos problemas e necessidades de sa˙de. Nessa perspectiva, colo- cam-se, por exemplo, as propostas de ampliaÁ„o da ìrede b·- sicaî de serviÁos de sa˙de, cuja expans„o, em ˙ltima inst‚ncia pode alterar a proporÁ„o estabelecida entre ìcuidados prim·- riosî, ìsecund·rios e terci·riosî, ou usando a terminologia da NOAS, entre a ìrede b·sicaî e a ìatenÁ„o de mÈdia e alta com- plexidadeî. Na mesma linha, as propostas dirigidas ao estabe- lecimento de um pacto de responsabilidades entre v·rios mu- nicÌpios, que podem vir a compor, em conjunto, uma

ìmicroregi„o de sa˙deî, implicam, em ˙ltima an·lise, na cria- Á„o de possibilidades de acesso a uma gama variada de aÁıes e serviÁos que, de outro modo, n„o poderiam ser garantidos ‡ populaÁ„o, principalmente, aquela que habita os municÌpios menores, onde se constata mais insuficiÍncias de infraestrutura do sistema.

Tudo isso È necess·rio, porÈm n„o suficiente para a transfor- maÁ„o propriamente dita do modelo de atenÁ„o. Esta exige a implementaÁ„o de mudanÁas no processo de trabalho em sa˙- de, tanto no que se refere a seus propÛsitos ou finalidades, quanto, nos seus elementos estruturais, isto È, no objeto de trabalho, nos meios de trabalho, no perfil dos sujeitos e prin- cipalmente, nas relaÁıes estabelecidas entre eles e a populaÁ„o usu·rios dos serviÁos.

Do ponto de vista das finalidades ou propÛsitos da atenÁ„o ‡ sa˙de trata-se de superar o modelo centrado na atenÁ„o ‡ ìde- manda espont‚neaî, de atendimento a doentes, para incluir aÁıes de prevenÁ„o de riscos e agravos e de promoÁ„o da sa˙- de, para alÈm dos muros das unidades de sa˙de, isto È, nos territÛrios onde vive e trabalha a populaÁ„o da ·rea de abrangÍncia dos serviÁos, sejam estes delimitados enquanto ì·rea de abrangÍnciaî de unidades de sa˙de, seja, como prevÍ a NOAS 2 , o espaÁo compreendido em um ìmÛdulo assistencialî e, principalmente, o espaÁo circunscrito de uma microregi„o de sa˙de.

A Ínfase do processo de prestaÁ„o de serviÁos se desloca do eixo ìrecuperar a sa˙de de indivÌduos doentesî, para ìprevenir riscos e agravosî e ìpromover a sa˙de das pessoas e dos gru- pos populacionaisî o que implica tomar como objeto os pro- blemas de sa˙de e seus determinantes, organizando-se a aten-

Á„o de modo a incluir n„o apenas as aÁıes e serviÁos que incidem sobre os ìefeitosî dos problemas (doenÁa, incapacidade e mor- te), mas, sobretudo, as aÁıes e serviÁos que incidem sobre as ìcausasî (condiÁıes de vida, trabalho e lazer), ou seja, no modo de vida das pessoas e dos diversos grupos sociais (PAIM, 1994; TEIXEIRA, 1998).

A redefiniÁ„o do objeto de trabalho exige a utilizaÁ„o de sabe- res e tecnologias consent‚neas com a ampliaÁ„o e diversifica- Á„o do leque de aÁıes e serviÁos, o que, por sua vez, se reflete na necessidade de mudanÁa no perfil dos sujeitos do processo de trabalho, tanto no plano individual, de cada profissional e trabalhador de sa˙de, quanto, principalmente, no perfil do ìsu- jeito coletivoî. Entenda-se por ìsujeito coletivoî, n„o apenas a equipe multiprofissional respons·vel pelas aÁıes de sa˙de em cada territÛrio especÌfico, como se coloca no ‚mbito da estra- tÈgia de Sa˙de da FamÌlia, em que pesem seus limites (CAM- POS, 2001; PAIM, 2001), sen„o que a populaÁ„o organizada em torno da promoÁ„o da sa˙de e da melhoria da qualidade de vida, em um processo de ìempoderamentoî polÌtico e cultural.

A introduÁ„o de mudanÁas nas finalidades, no objeto e no su- jeito do processo de trabalho em sa˙de incidem, em seu con- junto, sobre as relaÁıes estabelecidas entre os sujeitos e os saberes e tecnologias que utilizam para a apreens„o do(s) objeto(s), entre os sujeitos, profissionais e trabalhadores de sa˙de, e a populaÁ„o usu·ria do sistema de serviÁos. Cabe res- saltar que, que estas relaÁıes sociais tem uma dimens„o tÈcni- ca, mas tambÈm uma dimens„o Ètica, polÌtica e cultural, que circunscreve a primeira, embora na maioria das vezes sua rele- v‚ncia escape ‡ percepÁ„o dos sujeitos envolvidos, atÈ pela hipervalorizaÁ„o da dimens„o tecnolÛgica nas pr·ticas de sa˙- de no mundo contempor‚neoî.

Como se pode perceber pelo exposto acima, o processo de mudanÁa do modelo de atenÁ„o ‡ sa˙de È extremamente com- plexo, exigindo um conjunto heterogÍneo de iniciativas ìmacroî sistÍmicas, quais sejam, a formulaÁ„o e implementaÁ„o de po- lÌticas que criem condiÁıes para as mudanÁas ao nÌvel ìmicroî. Ou seja, penso que È preciso conjugar mudanÁas nas ìregras b·sicasî do sistema, com o desencadeamento de processos po- lÌtico-gerenciais que criem condiÁıes favor·veis para a introdu- Á„o de inovaÁıes nas dimensıes gerenciais, organizativas e tÈc- nico-assistenciais propriamente ditas, isto È, no ‚mbito das pr·- ticas de sa˙de, tanto em termos de mudanÁa no conte˙do das pr·ticas de modo a direcion·-las para a soluÁ„o dos problemas e atendimento das necessidades e demandas da populaÁ„o, quan- to na forma de organizaÁ„o do processo de trabalho nas unida- des de prestaÁ„o de serviÁos nos diversos nÌveis de complexida- de (b·sica, mÈdia e alta, para usar a terminologia corrente no SUS) e tambÈm na forma de organizaÁ„o das unidades em re- des assistenciais que contemplem princÌpios de economia de escala na distribuiÁ„o territorial dos recursos e, ao mesmo tem- po busquem o ajuste possÌvel entre o perfil de oferta de aÁıes e serviÁos e as necessidades e demandas da populaÁ„o.

Propostas de mudanÁa do modelo de atenÁ„o:

diferenÁas e confluÍncias

Uma primeira observaÁ„o a ser feita com relaÁ„o ao conjunto de propostas de mudanÁa no modelo de atenÁ„o ‡ sa˙de que vem sendo implementadas e analisadas no ‚mbito do SUS 3 , È que nenhuma delas d· conta, sozinha, de todos os aspectos envolvidos no processo de mudanÁa das pr·ticas de sa˙de, desde

quando cada uma delas enfoca aspectos parciais desse proces- so, qual seja o desenho do sistema ao nÌvel macro-organizacional, ou a mudanÁa do processo de trabalho em sa˙de, ao nÌvel das ìmicro-pr·ticasî, tanto em termos de conte˙do quanto em termos de forma de organizaÁ„o das relaÁıes entre os agentes das pr·ticas e destes com os usu·rios.

Uma an·lise mais detalhada das diferenÁas, e eventuais conflu- Íncias ou divergÍncias, entre as propostas sugere como determinantes das diferenÁas seu contexto de origem, os fun- damentos filosÛficos e teÛricos que embasam cada uma delas, o conte˙do mesmo das propostas apresentadas e o grau de permeabilidade, de di·logo, entre elas na pr·tica, isto È, a pos- sibilidade de conjugaÁ„o e articulaÁ„o das propostas em situa- Áıes concretas no ‚mbito do SUS, principalmente ao nÌvel lo- cal (micro-regional, municipal e/ou distrital). Para tornar claro essas diferenÁas e analisar suas possÌveis confluÍncias, tratare- mos de descrever sucintamente cada uma das propostas, se- guindo uma lÛgica de exposiÁ„o, que inicia com as que privile- giam o nÌvel ìmicroî dos processos de trabalho em sa˙de, como È o caso do ìmodelo em defesa da vidaî e as ìaÁıes program·ticasî, avanÁando paulatinamente para as propostas que buscam dar conta de mudanÁas ao nÌvel ìmacroî, de for- mulaÁ„o e implementaÁ„o de polÌticas, que extrapolam, inclu- sive, os limites do sistema de serviÁos de sa˙de, como È o caso da PromoÁ„o da Sa˙de e a proposta de Cidades Saud·veis. Entre estas situamos as propostas da Vigil‚ncia da Sa˙de e a Sa˙de da FamÌlia, que enfatizam aspectos tÈcnicos e organizacionais do conjunto das pr·ticas de sa˙de, tendo como referÍncia a noÁ„o de integralidade da atenÁ„o.

Construindo um modelo ìem defesa da vidaî:

acolhimento, vÌnculo, contrato

O conjunto de propostas que constituem o chamado ìmodelo tÈcnico-assistencial em defesa da vidaî, tem sua origem nos estudos e reflexıes sobre a pr·tica de gest„o e consultorias institucionais desenvolvidas por docentes e pesquisadores do LAPA-UNICAMP ao longo, principalmente, da dÈcada de 90. Uma leitura crÌtica de alguns dos textos que sistematizam as propostas dessa corrente (CAMPOS, 1994; 1996; MERHRY, 1994; 1997; CECÕLIO, 1994) ainda que preliminar, revela que, guardadas as diferenÁas entre os principais autores, o funda- mento filosÛfico e conceitual comum foi construÌdo a partir da apropriaÁ„o crÌtica de contribuiÁıes teÛricas provindas do marxismo, do existencialismo, da psican·lise e da an·lise institucional, sendo central nessa corrente de pensamento, as idÈias de autores contempor‚neos pÛs-estruturalistas, como Felix Guattari e Cornelius Castoriadis.

O objeto central da an·lise empreendida por esses autores È o processo de trabalho em sa˙de e seu propÛsito, intelectual e polÌtico, indica o desejo de criar metodologias e instrumentos de gest„o e organizaÁ„o do trabalho coletivo que desencadei- em uma ìrevoluÁ„o molecularî no ‚mbito das instituiÁıes de sa˙de e resulte no estabelecimento de novas relaÁıes entre gestores, trabalhadores e usu·rios, mediadas pela busca de au- tonomia e reconstruÁ„o de subjetividades. Com isso, estamos diante de uma perspectiva de transformaÁ„o radical das pessoas e das pr·ticas, que busca criar processos ìinstituintesî, subver- tendo modelos ìinstituÌdosî, entre os quais, n„o sÛ os modelos de organizaÁ„o social da pr·tica mÈdica e sanit·ria hegemÙnica, sen„o tambÈm as propostas alternativas fundadas nas idÈias de

descentralizaÁ„o, regionalizaÁ„o e hierarquizaÁ„o de unidades de prestaÁ„o de serviÁos, tornadas supÈrfluas pelo estabelecimento de processos que privilegiam o ìacolhimentoî, os ìvÌnculosî, o ìcontratoî e a ìautonomiaî dos sujeitos ñ trabalhadores e usu·- rios ñ na organizaÁ„o do ìcuidado progressivo ‡ sa˙deî.

Na pr·tica, a incorporaÁ„o dessas propostas tem gerado expe- riÍncias bem interessantes, que trazem ‡ tona a problematizaÁ„o da chamada ì(des)humanizaÁ„oî do atendimento, em funÁ„o da tecnificaÁ„o do cuidado ‡ sa˙de e tambÈm permitem o enfrentamento de questıes derivadas do processo de medicalizaÁ„o a que a populaÁ„o vem sendo expostas nos ˙lti- mos 40 anos. Ou seja, problematiza a vis„o que a populaÁ„o usu·ria tem do sistema de sa˙de e da pr·tica mÈdica, tendendo a valorizar a especializaÁ„o, a sofisticaÁ„o tecnolÛgica, o consu- mo de medicamentos e, atÈ por associaÁ„o, a pr·tica privada.

Desse modo, a organizaÁ„o de pr·ticas de ìacolhimentoî ‡ cli- entela dos serviÁos p˙blicos de sa˙de, e o estabelecimento de vÌnculos entre profissionais e clientela, implica mudanÁas na ìporta de entradaî da populaÁ„o aos serviÁos com introduÁ„o de mu- danÁas na recepÁ„o ao usu·rio, no agendamento das consultas e na programaÁ„o da prestaÁ„o de serviÁos, de modo a incluir atividades derivadas na ìreleituraî das necessidades sociais de sa˙de da populaÁ„o (MERHY, 1994). AlÈm de contribuir para a humanizaÁ„o e melhoria da qualidade da atenÁ„o, È uma estratÈ- gia de reorientaÁ„o da atenÁ„o ‡ demanda espont‚nea que pode ter efeitos significativos na racionalizaÁ„o dos recursos, no per- fil ocupacional dos profissionais e nas relaÁıes destes com os usu·rios e atÈ no estabelecimento de processos de mudanÁa nas concepÁıes da populaÁ„o acerca das suas necessidades de sa˙de e do lugar ocupado pelo consumo de serviÁos de sa˙de na melhoria do seu bem-estar (CECÕLIO, 1994; MERHY, 1997).

O ìponto cegoî, isto È, a lacuna principal desse ìmodeloî, a meu ver, È a ausÍncia de propostas com relaÁ„o ao desenho macroorganizacional do sistema, coisa ali·s, que extrapola o universo teÛrico-conceitual e a perspectiva polÌtico-filosÛfica dos autores. Talvez nem se possa considerar isto como sendo uma lacuna, na medida e que os proponentes desse ëmodeloî n„o colocam esse ponto como necess·rio em seu referencial, pelo contr·rio, ao trabalharem no plano dos ìmicropoderesî, estes autores descartam a necessidade de se definir uma ìima- gem-objetivoî do sistema de sa˙de, polÌticas e diretrizes, regras e normas gerais, sob responsabilidade do Estado fazen- do-nos crer que as que existem devem ser, inclusive, subver- tidas, tendo em vista que o que se pretende È revolucionar o cotidiano dos serviÁos de sa˙de e transformar as pessoas.

Redefinindo o modo de organizaÁ„o tecnolÛgica do trabalho em sa˙de: aÁıes program·ticas e uma nova Ètica do cuidado

As propostas do grupo de docentes e pesquisadores, organizado em torno do Centro de Sa˙de Escola Samuel Pessoa, sob respon- sabilidade do DMP-USP, tÍm sido identificadas, em v·rios tex- tos, sob o rÛtulo de ìaÁıes program·ticas em sa˙deî, na medida em que tomam, como ponto de partida, uma reflex„o sobre a programaÁ„o enquanto uma tecnologia que pode ser utilizada para a reorganizaÁ„o do processo de trabalho. Tendo como ponto de partida uma reflex„o sobre o processo de trabalho em sa˙de com forte viÈs do marxismo estruturalista (BRUNO-GON«ALVES, 1979), essa corrente avanÁou para a incorporaÁ„o do enfoque epidemiolÛgico, em uma perspectiva crÌtica (AYRES, 1995) e che-

gou, mais recentemente, a problematizar a dimens„o Ètica do cuidado ‡ sa˙de a partir de filÛsofos da modernidade como Heidegger, Habermas e Ricoeur (AYRES, 2001).

Do ponto de vista pr·tico, esta corrente de pensamento propıe a delimitaÁ„o dos objetos de intervenÁ„o no ‚mbito dos servi- Áos como sendo as ìnecessidades sociais de sa˙deî definidas em funÁ„o de critÈrios demogr·ficos, sÛcio-econÙmicos e culturais, o que promove o estabelecimento de recortes populacionais sobre os quais incidem as aÁıes program·ticas (BRUNO-GON- «ALVES, 1990; SCHRAIBER, 1990, 1993, 1995, 1996). Como apontei em outro trabalho (TEIXEIRA, 2000) essa proposta constitui uma alternativa ‡ implementaÁ„o dos chamados ìpro- gramas especiaisî definidos centralmente como ìpacotes tecnolÛgicosî a serem incorporados aos serviÁos. As aÁıes pre- vistas nos programas verticais derivam do conhecimento cientÌ- fico-tÈcnico disponÌvel para intervenÁ„o sobre os problemas, constituindo normas tÈcnicas a serem seguidas universalmente. Estes programas tÍm sido implantados como ìprogramas verti- caisî, normativos, sem que o processo de operacionalizaÁ„o (ou n„o) leve em conta as caracterÌsticas especÌficas das populaÁıes dos distintos territÛrios e as condiÁıes concretas de vida, que condicionam o modo de express„o dos problemas de sa˙de e doenÁa. A experiÍncia desenvolvida pelo grupo da USP, entre- tanto, aponta possibilidades de redefiniÁ„o das pr·ticas, tanto em termos do conte˙do das aÁıes quanto na mudanÁa das rela- Áıes de trabalho e nas relaÁıes dos trabalhadores de sa˙de e os usu·rios, resgatando, inclusive, a problematizaÁ„o da dimens„o Ètico-pedagÛgica do cuidado ‡ sa˙de.

A incorporaÁ„o das idÈias e propostas desse grupo ‡ pr·tica gerencial no ‚mbito o SUS tem sido uma fonte de inspiraÁ„o para o aperfeiÁoamento tecnolÛgico e organizacional de pro-

cessos de programaÁ„o que tem como horizonte a busca de superaÁ„o do viÈs economicista da ProgramaÁ„o Pactuada In- tegrada ñ PPI e a institucionalizaÁ„o da programaÁ„o como um espaÁo de construÁ„o coletiva do projeto de trabalho das equi- pes de sa˙de. Cabe lembrar que a PPI tem sido basicamente um instrumento de racionalizaÁ„o da oferta de serviÁos pelas unidades de sa˙de, n„o problematizando o conte˙do das pr·- ticas que s„o realizadas nem a sua adequaÁ„o ‡s necessidades e problemas de sa˙de da populaÁ„o dos municÌpios. O di·logo com as propostas das ìaÁıes program·ticasî, entretanto, pode ser extremamente fÈrtil na perspectiva de estimular os profis- sionais e trabalhadores de sa˙de a buscarem aperfeiÁoar conti- nuamente suas pr·ticas ‡ luz do desenvolvimento cientÌfico e tecnolÛgico disponÌvel, bem como pode evidenciar a possibili- dade de se experimentar formas alternativas de organizaÁ„o do cuidado mais consent‚neas com as caracterÌsticas sÛcio-cul- turais dos usu·rios dos serviÁos.

Comparando a contribuiÁ„o dessa corrente com a anterior, podemos perceber que tÍm em comum o foco na reorientaÁ„o do processo de trabalho em sa˙de, sendo que o ìmodelo em defesa da vidaî privilegia os processos intersubjetivos de na- tureza psicolÛgica e polÌtica, trabalhando as vinculaÁıes entre ìdesejoî e ìvontadeî, no estabelecimento de vÌnculos entre profissionais e usu·rios, enquanto que a corrente das ìaÁıes program·ticasî, enfatiza o aperfeiÁoamento das pr·ticas pela incorporaÁ„o crÌtica dos saberes, conhecimentos e tecnologias disponÌveis para a delimitaÁ„o de objetos de intervenÁ„o refe- ridos ‡s necessidades de grupos populacionais especÌficos ñ mulheres, adolescentes, idosos, etc. ou problemas especÌficos que se apresentam na pr·tica clÌnica, relanÁando-os no espaÁo social mais amplo das determinaÁıes sociais e polÌticas.

Em ambas correntes de pensamento permanece a lacuna rela- tiva ao desenho macro-organizacional do sistema de serviÁos de sa˙de, no caso especÌfico da contribuiÁ„o do grupo da USP, tambÈm por n„o se constituir em objeto de eleiÁ„o para a pes- quisa e elaboraÁ„o de propostas. Chama atenÁ„o tambÈm, que apesar de tomar como espaÁo de intervenÁ„o as unidades de sa˙de, no caso, uma unidade b·sica, o grupo da USP n„o tematiza necessariamente o territÛrio, e conseq¸entemente, n„o trabalha com a idÈia de aÁıes territoriais de prevenÁ„o de riscos e agravos. Quer dizer, apesar da Ínfase na utilizaÁ„o do enfoque epidemiolÛgico, parece que a Epidemiologia ingressa na pr·tica dos serviÁos para ìiluminarî a clÌnica, ainda que seu conte˙do remeta ‡ problematizaÁ„o dos determinantes sociais do processo sa˙de-doenÁa nos grupos populacionais especÌfi- cos sobre os quais e com os quais se organiza o cuidado.

Articulando o conjunto de objetos e estratÈgi- as de intervenÁ„o no ‚mbito das pr·ticas: vigi- l‚ncia da sa˙de e a busca de integralidade da atenÁ„o

A proposta conhecida como Vigil‚ncia da Sa˙de tem suas ori- gens nas experiÍncias desenvolvidas no ‚mbito de Distritos sanit·rios implantados no final dos anos 80 e inÌcio dos anos 90, por iniciativa de Secretarias Estaduais e Municipais de Sa˙- de, contando com apoio da OrganizaÁ„o Panamericana de Sa˙- de e da CooperaÁ„o Italiana em Sa˙de. A base conceitual origi- n·ria dos DS (SILOS), resultava de uma atualizaÁ„o da pro- posta de regionalizaÁ„o dos serviÁos de sa˙de elaborada por Dawson, nos anos 20, na Inglaterra, matriz da macro-organi- zaÁ„o do NHS e tambÈm do sistema de sa˙de italiano, ambos

fontes inspiradoras de propostas elaboradas pela vertente ìpo- lÌtico-institucionalî do movimento pela RSB, representada, de certa forma, pela presenÁa de HÈsio Cordeiro na presidÍncia do INAMPS no perÌodo SUDS.

AlÈm do enfoque sistÍmico, que fundamentava a noÁ„o de SI- LOS, a implantaÁ„o dos DS no contexto brasileiro absorveu rapidamente as propostas do planejamento estratÈgico- situacional, do Carlos Matus (1993) e tambÈm se alimentou da reflex„o que vinha sendo desenvolvida por epidemiologistas como Pedro Luis Castellanos (1991;1997), acerca da an·lise de situaÁıes de sa˙de. AlÈm disso, incorporou, no mesmo movi- mento, as contribuiÁıes da ìnova geografiaî do Milton Santos, como referencial para a delimitaÁ„o dos territÛrios (no plural) circunscritos pelo DS, quais sejam, os territÛrios administra- tivo, sanit·rio e epidemiolÛgico, n„o necessariamente coinci- dentes e sim recortados e superpostos como um mosaico que permite a identificaÁ„o de problemas e necessidades de sa˙de e das possibilidades de oferta de serviÁos e de intervenÁıes sobre condiÁıes de vida da populaÁ„o.

A noÁ„o de Vigil‚ncia da Sa˙de (VISAU) surgiu, nesse contex- to, como forma especÌfica de denominaÁ„o da proposta de integraÁ„o das pr·ticas de sa˙de no territÛrio do DS, a partir de uma releitura crÌtica e atualizaÁ„o histÛrico-concreta, do diagrama proposto originalmente por Leavell & Clarck, a pro- pÛsito dos ìnÌveis de prevenÁ„oî que atravessam a HistÛria Natural das DoenÁas (HND) (LEAVELL e CLARCK, 1987; AROUCA, 1975; PAIM, 1994; TEIXEIRA, 2000). A partir dessa concepÁ„o renovada do modelo da HND, a VISAU incorpora, para alÈm do esquema abstrato que organiza os diversos nÌveis de prevenÁ„o, a an·lise concreta das pr·ticas de sa˙de tal como se apresentam ou podem vir a se apresentar em uma situaÁ„o

especÌfica como a brasileira. PrevÍ, assim, a possibilidade de formulaÁ„o e implementaÁ„o de ìpolÌticas p˙blicas saud·veisî, conjunto de aÁıes governamentais (intersetoriais) e n„o go- vernamentais voltadas ‡ melhoria das condiÁıes de vida das populaÁıes, e a reorganizaÁ„o das aÁıes sob responsabilidade direta do sistema de serviÁos de sa˙de, sejam as aÁıes de ìvigi- l‚ncia ambiental, sanit·ria e epidemiolÛgicaî, dirigidas ao con- trole de riscos e danos, sejam as pr·ticas de ìassistÍncia e rea- bilitaÁ„oî dirigidas ao atendimento de necessidades e deman- das de indivÌduos e grupos populacionais.

A operacionalizaÁ„o da proposta de VISAU implica, pelo ex- posto, a valorizaÁ„o dos princÌpios de regionalizaÁ„o e hierarquizaÁ„o dos serviÁos, aplicados simultaneamente ‡ de- limitaÁ„o de diversas ì·reasî (de abrangÍncia/influÍncia dos serviÁos, de acordo com sua capacidade operacional) e, alÈm disso, a incorporaÁ„o da idÈia de ìmapas de riscoî, que funda- menta a delimitaÁ„o de ìmicro·reasî (definidas em funÁ„o do mosaico epidemiolÛgico e das condiÁıes e modos de vida da populaÁ„o). A incorporaÁ„o da noÁ„o de ìproblemas de sa˙deî no processo de planejamento e programaÁ„o das aÁıes, por sua vez, permite a valorizaÁ„o de uma vis„o policÍntrica e de- mocr·tica na definiÁ„o dos objetos de intervenÁ„o, sem se per- der de vista, porÈm, a racionalidade tÈcnica que orienta a iden- tificaÁ„o de necessidades sociais de sa˙de e a problematizaÁ„o da demanda aos serviÁos para alÈm da perspectiva clÌnica pre- dominante entre os profissionais de sa˙de.

Como se pode perceber, a proposta de VISAU pretende dar conta do principio da integralidade, pensado tanto em uma perspectiva ìverticalî, de organizaÁ„o dos serviÁos segundo nÌveis de complexidade tecnolÛgica, quanto ìhorizontalî, no que diz respeito ‡ articulaÁ„o entre aÁıes de promoÁ„o da sa˙-

de, prevenÁ„o de riscos, assistÍncia e recuperaÁ„o. Na pr·tica, todavia, essas propostas tendem a ser flexibilizadas, de modo a se superar a idÈia de uma estrutura ìpiramidalî de serviÁos, atravÈs da constituiÁ„o de redes articuladas em funÁ„o do aten- dimento de problemas e necessidades priorit·rias, bem como permite uma plasticidade na composiÁ„o do perfil de oferta de aÁıes promocionais, preventivas e assistenciais, novamente tendo em vista a adequaÁ„o dos serviÁos aos problemas e ne- cessidades da populaÁ„o.

Talvez atÈ por seu car·ter abrangente, a Vigil‚ncia da sa˙de n„o avanÁa com propostas especÌficas de mudanÁa na organizaÁ„o do processo de trabalho e sa˙de, tendo estabelecido, inclusive, um di·logo com a corrente das ìaÁıes program·ticasî, dada a confluÍncia de muitos dos seus pressupostos teÛricos e polÌti- cos. Por outro lado, tambÈm tem se aproximado do debate sobre PromoÁ„o da Sa˙de, visando ampliar o escopo da refle- x„o sobre polÌticas e estratÈgias de aÁ„o intersetorial voltadas ‡ melhoria das condiÁıes de vida. Simultaneamente, esta noÁ„o passou a ser usada como referÍncia no ‚mbito da ìestratÈgia de Sa˙de da FamÌliaî, introduzida por consultores do PACS/ PSF que buscavam um termo suficientemente abrangente que dÍ conta da busca de integralidade perseguida pela coordena- Á„o nacional e por algumas coordenaÁıes estaduais e munici- pais desses Programas.

ìRevertendoî o modelo de atenÁ„o atravÈs da expans„o e qualificaÁ„o da atenÁ„o b·sica: a sa˙de da famÌlia e a regionalizaÁ„o da atenÁ„o

As origens da proposta de Sa˙de da FamÌlia remontam ao surgimento e difus„o do movimento de Medicina Familiar (Paim, 2003a) estruturado em meados dos anos 60 nos EUA com a finalidade de introduzir reformas no processo de en- sino mÈdico. Difundido a v·rios paÌses da AmÈrica Latina nas dÈcadas seguintes, este movimento se deslocou progressiva- mente das instituiÁıes de ensino para os serviÁos, inclusive no Brasil onde emergiu enquanto proposta de formaÁ„o pÛs- graduada em ìMedicina Geral e Comunit·riaî, vindo poste- riormente a ser absorvido como fundamentaÁ„o da polÌtica de organizaÁ„o da AtenÁ„o Prim·ria ‡ Sa˙de. A trajetÛria institucional dessa proposta ilustra claramente um processo de ìrefuncionalizaÁ„oî de suas concepÁıes e pr·ticas, na me- dida em que, partindo de uma concepÁ„o voltada para a reor- ganizaÁ„o da pr·tica mÈdica, clÌnica, a partir da ampliaÁ„o do objeto de trabalho (dos indivÌduos ‡ famÌlia), estas propostas foram paulatinamente associadas aos princÌpios da Medicina Comunit·ria e incorporaram princÌpios e diretrizes que v„o alÈm da clÌnica, especialmente a contribuiÁ„o da epidemiologia e da administraÁ„o e planejamento em sa˙de. De fato, uma an·lise da concepÁ„o brasileira da Sa˙de da FamÌlia evidencia a articulaÁ„o de noÁıes e conceitos provindos de distintas dis- ciplinas do campo da Sa˙de P˙blica e Coletiva, que se tradu- zem em princÌpios e diretrizes operacionais que buscam con- formar um modelo de atenÁ„o pautado pela organizaÁ„o sistÍmica dos serviÁos (complementaridade e hierarquizaÁ„o), pelo car·ter multiprofissional das equipes de trabalho, pela utilizaÁ„o da informaÁ„o epidemiolÛgica para o planejamento

e programaÁ„o das aÁıes de sa˙de e pela busca de integralidade das pr·ticas (promoÁ„o, proteÁ„o e recuperaÁ„o) ainda que no ‚mbito da AtenÁ„o Prim·ria, ou como se convencionou denominar no SUS, da AtenÁ„o B·sica (MS, 1998; 2000).

O mais interessante e, sem d˙vida, mais relevante, politica- mente, È que a Sa˙de da FamÌlia, formulada enquanto um pro- grama ìverticalî a ser implantado nas regiıes Norte e Nor- deste do paÌs, onde se colocava a necessidade de interromper ou redefinir o ritmo de expans„o da epidemia de cÛlera no inÌcio dos anos 90, foi reapropriada e redefinida, por um con- junto heterogÍneo de atores polÌticos, ao nÌvel estadual e pos- teriormente federal, que viram no PACS e em seu suced‚neo, o PSF, uma oportunidade histÛrica de promover a mudanÁa do modelo de atenÁ„o ‡ sa˙de em larga escala. Com isso, a partir de 1994 e, principalmente no perÌodo 1998-2002, a Sa˙- de da FamÌlia deixou de ser um programa que operacionalizava uma polÌtica de focalizaÁ„o da atenÁ„o b·sica em populaÁıes excluÌdas do consumo de serviÁos, para ser considerada uma estratÈgia de mudanÁa do modelo de atenÁ„o ‡ sa˙de no SUS, na verdade, o instrumento de uma polÌtica de universalizaÁ„o da cobertura da atenÁ„o b·sica e, portanto, um espaÁo de reor- ganizaÁ„o do processo de trabalho em sa˙de nesse nÌvel. Mais que isso, a Sa˙de da FamÌlia, vem sendo concebida como parte de uma estratÈgia maior de mudanÁa do modelo de atenÁ„o, na medida em que se conjugue com mudanÁas na organizaÁ„o da atenÁ„o de mÈdia e alta complexidade induzidas por polÌticas de regulaÁ„o e controle.

A pertinÍncia dessa estratÈgia para a extens„o de cobertura da atenÁ„o b·sica vem sendo evidenciada pela enorme expans„o do n˙mero de equipes do PSF implantadas em todo o paÌs (aproxi- madamente 20 mil), ainda que n„o se possa afirmar que, no

conjunto, as aÁıes e serviÁos produzidos signifiquem de fato, a mudanÁa de conte˙do das pr·ticas e da forma de organizaÁ„o do processo de trabalho prevista nos documentos oficiais. Nesse sentido, ainda que a Sa˙de da FamÌlia tenha como ìimagem- objetivoî a integralidade das aÁıes, o que tem gerado, inclusive, um di·logo e ìinterfertilizaÁ„oí com as propostas da Vigil‚ncia da Sa˙de (CAMPOS, 2003) ainda h· um longo caminho a per- correr para se alcanÁar, na pr·tica das equipes, uma lÛgica de adequaÁ„o permanente das pr·ticas ‡s necessidades e problemas de sa˙de da populaÁ„o, tendo como referÍncia a possibilidade de conjugar aÁıes voltadas com controle de determinantes, ris- cos e danos (promoÁ„o, prevenÁ„o e assistÍncia).

Do mesmo modo, a pertinÍncia dessa estratÈgia enquanto indutora de mudanÁas na organizaÁ„o do sistema de serviÁos de sa˙de como um todo, vem sendo testada e comprovada em di- versas experiÍncias municipais, cuja institucionalizaÁ„o, eviden- temente, depende da existÍncia ou criaÁ„o de condiÁıes de per- manÍncia e reproduÁ„o do modelo, o que extrapola, ‡s vezes, a capacidade dos governos municipais. DaÌ que se coloca a neces- sidade de articulaÁ„o do processo de implementaÁ„o da Sa˙de da FamÌlia com a RegionalizaÁ„o da AssistÍncia, desencadeada no perÌodo 2001-2002 atravÈs do debate e implantaÁ„o da NOAS. De fato, a possibilidade de se avanÁar na ìmicroregionalizaÁ„o cooperativaî, forma de superaÁ„o da chamada ìmunicipalizaÁ„o aut·rquicaî ( MENDES, 2001), que marcou o processo de descentralizaÁ„o da gest„o do SUS nos ˙ltimos 10 anos, alÈm de servir como um ìchoque de realidadeî, diante dos enormes va- zios sanit·rios que se observa em vastos territÛrios de diversos estados do paÌs, traz embutida uma preocupaÁ„o com economia de escala na implantaÁ„o de serviÁos de apoio diagnÛstico e terapÍutico, bem como de serviÁos de atenÁ„o hospitalar em

·reas priorit·rias, sabidamente o ìraloî por onde escoa montan- te significativo dos recursos financeiros do SUS.

Pelo exposto percebe-se os avanÁos, mas tambÈm as lacunas da proposta de Sa˙de da FamÌlia, as quais, na pr·tica concreta dos serviÁos, podem vir a ser superadas pelo di·logo e incor- poraÁ„o crÌtica de outras propostas que contemplam a redefiniÁ„o do conte˙do das aÁıes, como, por exemplo, a Vi- gil‚ncia da Sa˙de, orientando a ampliaÁ„o dos objetos de inter- venÁ„o nos territÛrios a partir da descentralizaÁ„o das ìvigil‚n- ciasî ñ ambiental, sanit·ria e epidemiolÛgica, e, mais que isso, a incorporaÁ„o das idÈias e propostas do movimento em torno da PromoÁ„o da Sa˙de, que extrapola as aÁıes de ìeducaÁ„o e mobilizaÁ„o popularî e incorporam o desencadeamento de aÁıes intersetoriais nos territÛrios de abrangÍncia das aÁıes das equipes. Do ponto de vista da vinculaÁ„o sistÍmica com outros nÌveis de atenÁ„o, a articulaÁ„o com a proposta de microregionalizaÁ„o da assistÍncia pode contribuir para supe- rar uma limitaÁ„o de origem, isto È, o fato da Sa˙de da FamÌlia estar voltada fundamentalmente para a reorganizaÁ„o da aten- Á„o b·sica. AlÈm disso, o processo de expans„o da Sa˙de da FamÌlia para grandes municÌpios tem evidenciado novas lacu- nas e desafios para o aperfeiÁoamento dessa estratÈgia, os quais abordaremos no ˙ltimo item desse trabalho.

Reorientando a polÌtica de sa˙de com base na promoÁ„o da sa˙de: das polÌticas p˙blicas sau- d·veis ‡ recriaÁ„o do espaÁo p˙blico nas cida- des

A concepÁ„o atualmente difundida de PromoÁ„o da Sa˙de, sur- ge e se desenvolve, como assinala Buss (2003) nos ˙ltimos 20 anos, no Canad·, Estados Unidos e paÌses da Europa ocidental, sendo um marco da import‚ncia a ConferÍncia de Ottawa (1986), na qual se apresentou a PromoÁ„o da Sa˙de como um ìenfoqueî polÌtico e tÈcnico em torno do processo sa˙de-doenÁa-cuidado. De fato, a proposta atual de PromoÁ„o da Sa˙de d· novo signi- ficado ao termo cunhado por Sigerist (1946) para designar uma das funÁıes da medicina, ultrapassando em muito a idÈia embu- tida no ìnÌvel de prevenÁ„o prim·riaî definido por Leavell & Clarck (1987), estando associado a um conjunto de valores (vida, sa˙de, solidariedade, equidade, democracia, cidadania, desen- volvimento sustent·vel, participaÁ„o e parceria referindo-se a uma ìcombinaÁ„o de estratÈgias que envolvem a aÁ„o do Estado (polÌticas p˙blicas saud·veis), da comunidade (reforÁo da aÁ„o comunit·ria), de indivÌduos (desenvolvimento de habilidades pessoais), do sistema de sa˙de (reorientaÁ„o do sistema de sa˙- de) e de parcerias interinstitucionais, trabalhando com a pro- postas de ìresponsabilizaÁ„o m˙ltipla seja pelos problemas, seja pelas soluÁıes propostas para os mesmosî (BUSS, 2003, p.16).

Do ponto de vista conceitual, a PromoÁ„o da Sa˙de tem aber- to espaÁo ‡ reflex„o sobre o conceito de sa˙de (ALMEIDA FILHO e ANDRADE, 2003), e a problematizaÁ„o das dife- renÁas e semelhanÁas entre as estratÈgias de prevenÁ„o e pro- moÁ„o (CZERESNIA, 2003), estimulando epidemiÛlogos e ci- entistas sociais que atuam no campo da Sa˙de P˙blica/Coletiva,

a aprofundarem a discuss„o em torno do conceito de risco (CAPONI, 2003), vulnerabilidade (AYRES et al, 2003) e suas implicaÁıes para as pr·ticas de sa˙de no mundo contempor‚- neo (CASTIEL, 2003), o que tem como um dos desdobra- mentos a atualizaÁ„o da reflex„o sobre a proposta de Vigil‚ncia da Sa˙de (FREITAS, 2003; PAIM, 2003b).

A difus„o das idÈias que constituem o corpo doutrin·rio da PromoÁ„o da Sa˙de tem gerado a incorporaÁ„o de muitas de suas propostas no processo de formulaÁ„o de polÌticas e pro- gramas de sa˙de, como È o caso do Programa de Controle do Tabagismo e do Programa de Controle da AIDS, ao lado de diversas iniciativas em torno da definiÁ„o de estratÈgias para a PromoÁ„o da Paz e do controle da ViolÍncia, em v·rias cidades brasileiras (TEIXEIRA e PAIM, 2000) e da formulaÁ„o de po- lÌticas p˙blicas saud·veis que levem em conta a possibilidade de articulaÁ„o de aÁıes intersetoriais voltadas para a melhoria da qualidade de vida de grupos populacionais expostos a riscos diferenciados (VIANA, 1998; JUNQUEIRA, 2000).

Uma das formas de difus„o e incorporaÁ„o das propostas do movimento da PromoÁ„o da Sa˙de no Brasil tem sido a cria- Á„o de ìcidades saud·veisî, iniciativa fomentada pela Organi- zaÁ„o Mundial da Sa˙de e incorporada por v·rias administra- Áıes municipais nos ˙ltimos anos (Campinas, Curitiba, Forta- leza, e outras) (AKERMAN, 1997; JUNQUEIRA, 1997, 1998; RIBEIRO, 1997). A noÁ„o de ìcidades saud·veisî implica uma vis„o ampliada da gest„o governamental, que inclui a promo- Á„o da cidadania e o envolvimento criativo de organizaÁıes ìco- munit·riasî no planejamento e execuÁ„o de aÁıes intersetoriais dirigidas ‡ melhoria das condiÁıes de vida e sa˙de, principal- mente em ·reas territoriais das grandes cidades onde se con- centra a populaÁ„o exposta a uma concentraÁ„o de riscos vin-

culados ‡ precariedade das condiÁıes de vida, incluindo fatores econÙmicos, ambientais e culturais (WESTPHAL, 1997; MALIK, 1997, KEINERT, 1997; FERRAZ, 1999; RADIS, 2000). Como assinalei em outro lugar, sua incorporaÁ„o ao referencial adotado pelas administraÁıes municipais pode contribuir para a concretizaÁ„o de processos de descentralizaÁ„o, intersetorialidade e, principalmente, para a ampliaÁ„o do leque de aÁıes sociais volta- dos ao atendimento de necessidades de sa˙de da populaÁ„o, geran- do experiÍncias inovadoras de articulaÁ„o intersetorial para o enfrentamento de problemas cujos determinantes extrapolam o ‚mbito de aÁ„o do sistema de serviÁos de sa˙de (TEIXEIRA, 2000).

A difus„o e multiplicaÁ„o de propostas polÌticas derivadas do movimento pela PromoÁ„o da Sa˙de, incluÌdo recentemente na Agenda polÌtica de entidades representativas das Secretarias Municipais de Sa˙de (CONASEMS) e pelo prÛprio MinistÈ- rio da Sa˙de, que em 1998 chegou a criar um projeto de Pro- moÁ„o da Sa˙de sob responsabilidade da ent„o Secretaria de PolÌticas de Sa˙de (MS, 2002), sem d˙vida, constitui uma im- portante inovaÁ„o conceitual e polÌtico-ideolÛgica na ·rea de formulaÁ„o de polÌticas sociais, porÈm, n„o d· conta, eviden- temente, do encaminhamento dos problemas especÌficos da organizaÁ„o do ìmodelo de atenÁ„o ‡ sa˙deî. Sua inclus„o nes- se debate, a meu ver, se justifica, porÈm, pela renovaÁ„o de perspectivas e pela abertura de um di·logo que tende a extrapolar o espaÁo de governabilidade das instituiÁıes gestoras do sistema de sa˙de e aponta, seja no nÌvel federal, estadual ou municipal, para a possibilidade de reorientaÁ„o de pr·ticas que incidam sobre as condiÁıes e modos de vida da populaÁ„o, pro- duzindo efeitos diretos e indiretos sobre o perfil de necessi- dades e demandas que venham a se apresentar ao sistema de serviÁos no futuro. Nesse sentido, a an·lise dos processos de

transiÁ„o demogr·fica e epidemiolÛgica, os novos ìmapas de riscoî e as estratÈgias de promoÁ„o e prevenÁ„o a serem adotadas nesses cen·rios, È parte da reflex„o sobre as tendÍn- cias e perspectivas das polÌticas e pr·ticas de sa˙de no ‚mbito do SUS (BARRETO, 2002; PAIM, 2003c; TEIXEIRA, 2003).

Problemas e desafios no momento atual: desa- tando nÛs e criando laÁos

Vistas, em suas linhas gerais, as semelhanÁas e diferenÁas, con- fluÍncias e divergÍncias entre as diversas propostas de mudan- Áa do modelo de atenÁ„o ‡ sa˙de no ‚mbito do SUS, cabe re- tomar a an·lise do contexto atual para que se possa identificar tendÍncias e desafios colocados ao desenvolvimento desse pro- cesso. Pelo exposto anteriormente, podemos considerar que um dos ìnÛs crÌticosî a serem desatados no momento atual, diz respeito ‡ compreens„o dos limites e possibilidades de cada uma das propostas em debate e experimentaÁ„o, para que se possa, inclusive, conjugar elementos conceituais, metodolÛgicos e operacionais de cada uma delas, na medida e que n„o apre- sentem incoerÍncias e incompatibilidades entre si.

Nesse contexto, alÈm das insuficiÍncias e lacunas conceituais e metodolÛgicas das diversas propostas de mudanÁa do modelo de atenÁ„o, nos enfrentamos com a possibilidade de que as diferenÁas entre as propostas sejam assumidas como diferen- Áas de projetos polÌticos das diversas forÁas envolvidas na for- mulaÁ„o das estratÈgias de intervenÁ„o sobre o processo de reforma. DaÌ que È fundamental que se avance, durante os debates a serem realizados na 12 a . ConferÍncia Nacional de Sa˙de, na construÁ„o de um consenso acerca de qual È o ìSUS

que queremosî, ainda que para isso, tenha que se superar re- sistÍncia de ordem filosÛfica atÈ mesmo com relaÁ„o uma de- finiÁ„o de uma ìImagem-objetivoî.

A partir daÌ ser· mais f·cil, creio eu, avanÁar na definiÁ„o das polÌticas e estratÈgias de mudanÁa do modelo, potencializando o que j· vem ocorrendo em grande n˙mero de municÌpios que, atravÈs de consultorias ou pelo acesso ‡ literatura da ·rea, tratam de incorporar inovaÁıes na organizaÁ„o dos serviÁos e nas pr·ticas de sa˙de que, muitas vezes, provÈm de correntes de pensamento diferentes. Como j· defendi em outro traba- lho (TEIXEIRA, 2000), penso que nenhuma das propostas so- zinha d· conta do processo de mudanÁa do modelo de atenÁ„o ‡ sa˙de em todas as suas dimensıes, daÌ que defendo a neces- sidade de se buscar reconstruir a organizaÁ„o dos serviÁos e se redefinir o conte˙do das pr·ticas, a partir da situaÁ„o concreta de cada local, seja um distrito, um municÌpio ou uma microregi„o de sa˙de, levando em conta a heterogeneidade estrutural da situaÁ„o de sa˙de e do sistema de serviÁos de sa˙de em cada regi„o e estado. Com isso, È possÌvel admitir que n„o deve se estabelecer um ìmodelo padr„oî a ser repro- duzido em todos os locais, sen„o que, como j· vem ocorren- do, deve se definir princÌpios e diretrizes que possam ser adap- tados ‡s diversas realidades, constituindo variantes de um modelo que tenha como eixo central, a busca de universalizaÁ„o, integralidade e equidade na prestaÁ„o de serviÁos.

Considerando que a quest„o da integralidade pode ser tomada como o eixo central para a formulaÁ„o de polÌticas e implementaÁ„o de estratÈgias de mudanÁa do modelo de aten- Á„o ‡ sa˙de (PINHEIRO e MATTOS, 2001; 2003), cabe avan- Áar na an·lise dos problemas e desafios que se colocam, no momento atual para a efetiva construÁ„o de um ìmodelo de

atenÁ„o que tenha a integralidade do cuidado como atributo central. Nesse sentido, cabe, em primeiro lugar, registrar que a noÁ„o de ìintegralidadeî remete a uma dupla dimens„o, a primeira relativa ‡ integralidade do sistema de serviÁos de sa˙- de (e ‡ construÁ„o dos chamados ìsistemas integradosî, con- forme analisado por Mendes, 2001) e a segunda ‡ integralidade das pr·ticas de sa˙de (e ‡ articulaÁ„o das aÁıes de promoÁ„o da sa˙de, prevenÁ„o de riscos e agravos, diagnÛstico, recuperaÁ„o e reabilitaÁ„o de danos) em todos os nÌveis organizacionais do sistema de serviÁos.

O processo de construÁ„o da Integralidade na dupla perspecti- va (sistema e pr·ticas) enfrenta hoje no ‚mbito do SUS um conjunto de desafios que podem ser classificados de ìestrutu- raisî e ìconjunturaisî. Do ponto de vista ìestruturalî, o prin- cipal problema deriva exatamente do fato das pr·ticas de sa˙de em nosso meio terem sido estruturadas segundo determina- Áıes econÙmicas e polÌtico-ideolÛgicas que continuam, ainda hoje a vigorar. Isto È, a reproduÁ„o do ìmodelo mÈdico assistencial hospitalocÍntrico e privatistaî n„o ocorre por sim- ples inÈrcia ou somente pela vontade polÌtica dos sujeitos que ocupam os vÈrtices do tri‚ngulo constituÌdo pelo Estado, multinacionais de medicamentos e equipamentos mÈdicos e empresariado nacional e multinacional da ·rea da sa˙de. A prÛ- pria existÍncia desse tri‚ngulo revela as fortes determinaÁıes econÙmicas envolvidas na reproduÁ„o do modelo, determina- Áıes essas que sÛ se alteram no longo prazo, por forÁa da acu- mulaÁ„o de fatos e processos que venham a condicionar uma nova din‚mica de reproduÁ„o, induzida pelo fortalecimento do papel do Estado como regulador, isto È, como sujeito res- pons·vel pela implementaÁ„o de um projeto polÌtico de mu- danÁa da lÛgica de organizaÁ„o e funcionamento do sistema

que subverta as pressıes mercadolÛgicas em nome dos inte- resses sociais (e epidemiolÛgicos) da populaÁ„o.

Do ponto de vista ìconjunturalî, as opÁıes adotadas pelos gestores do sistema (ao nÌvel federal, estadual e municipal) no momento atual, conformam um mosaico extremamente com- plexo no qual se evidenciam elementos favor·veis e elemen- tos desfavor·veis ‡ manutenÁ„o ou transformaÁ„o do modelo, que incidem, portanto, na construÁ„o da integralidade do cui- dado e na acumulaÁ„o de fatos e processos que podem vir a contribuir para a ìrevers„oî efetiva do modelo mÈdico- assistencial hegemÙnico.

Como elementos favor·veis podemos elencar:

a) a Ínfase na implementaÁ„o e fortalecimento da AtenÁ„o B·- sica ‡ Sa˙de atravÈs da expans„o e qualificaÁ„o da Sa˙de da Fa- mÌlia, com incorporaÁ„o das chamadas ìaÁıes program·ticas estratÈgicasî (MS);

b) a possibilidade de se implementar a proposta de regionalizaÁ„o da atenÁ„o ‡ sa˙de (NOAS), sob responsabili- dade dos gestores estaduais (SES);

c) o interesse em se avanÁar na implantaÁ„o de aÁıes intersetoriais de PromoÁ„o da Sa˙de, principalmente, ao nÌvel municipal (bandeira do CONASEMS);

d) a reorientaÁ„o da formaÁ„o profissional em sa˙de (Novas Diretrizes Curriculares) e a implementaÁ„o dos PÛlos de Edu- caÁ„o Permanente (SEGETES) desde quando n„o enfraque- Áam e sim potencializem a experiÍncia acumulada com a for- maÁ„o e capacitaÁ„o das equipes de Sa˙de da FamÌlia;

Como elementos desfavor·veis, destacamos:

  • a) a prov·vel reduÁ„o do volume de recursos financeiros para a

sa˙de, diante das restriÁıes derivadas da polÌtica econÙmica

adotada pelo atual governo;

  • b) a press„o do empresariado mÈdico-hospitalar pela manu-

tenÁ„o do fluxo de recursos financeiros para os serviÁos de mÈdia e alta complexidade;

  • c) a resistÍncia de algumas Secretarias Estaduais de Sa˙de em

avanÁar com o processo de microregionalizaÁ„o da atenÁ„o ‡ sa˙de acatando, apenas, uma perspectiva limitada de expans„o da AtenÁ„o B·sica (focalizaÁ„o);

  • d) a baixa capacidade gerencial e operacional de um n˙mero

significativo de secretarias municipais de sa˙de;

Como se pode perceber, os ìnÛs crÌticosî essenciais a serem desatados, na pr·tica polÌtico-institucional, dizem respeito ao Financiamento e ao desenvolvimento de pessoal, atravÈs das aÁıes de formaÁ„o, capacitaÁ„o e educaÁ„o permanente dos profissionais e trabalhadores de sa˙de. De fato, as opÁıes em termos dos critÈrios de distribuiÁ„o e utilizaÁ„o de recursos financeiros pelos diversos nÌveis de gest„o do sistema e pelos diversos nÌveis de organizaÁ„o dos serviÁos, podem atuar como constrangimentos ou mecanismos indutores de mudanÁas no modelo de atenÁ„o. Do mesmo modo, as polÌticas de forma- Á„o e capacitaÁ„o de pessoal podem contribuir ou restringir as possibilidades de mudanÁa das pr·ticas de sa˙de, daÌ sua im- port‚ncia crucial nessa conjuntura.

A an·lise da direcionalidade da polÌtica de financiamento e de educaÁ„o permanente dos profissionais de sa˙de, portanto, È imprescindÌvel para a compreens„o dos rumos que tomar· o processo de mudanÁa do modelo de atenÁ„o ‡ sa˙de no SUS. Mais que isso, entretanto, a possibilidade de se incidir nessa

direcionalidade, tendo em vista o fortalecimento de um pro- cesso de mudanÁa que conduza efetivamente ‡ universalizaÁ„o e integralidade da atenÁ„o, exige a construÁ„o de alianÁas estra- tÈgicas entre os gestores do SUS interessados nesse processo, os profissionais de sa˙de e a populaÁ„o usu·ria.

Nesse sentido, algumas questıes merecem um apro- fundamento, como, por exemplo, a proposta de expans„o da estratÈgia de Sa˙de da FamÌlia aos municÌpios de mais de 100 mil habitantes. Cabe problematizar a pertinÍncia de se implementar essa estratÈgia da mesma forma como vem sen- do implementada nos pequenos e mÈdios municÌpios, por duas simples razıes: a) nos grandes centros, a Sa˙de da FamÌlia pas- sa a competir, de fato, com o modelo mÈdico-assistencial hegemÙnico, enfrentando a resistÍncia de v·rios atores impli- cados na reproduÁ„o desse modelo, inclusive os profissionais de sa˙de; b) por isso mesmo, a Sa˙de da FamÌlia, tal como vem sendo implementada, encontra resistÍncia na prÛpria po- pulaÁ„o usu·ria, habituada a consumir serviÁos especializados, mesmo ao nÌvel da atenÁ„o b·sica. Por conta disso, h· que se pensar na flexibilizaÁ„o da proposta, de forma a n„o se perder de vista a possibilidade de legitim·-la junto ‡ populaÁ„o, ator central na construÁ„o da viabilidade da mudanÁa do modelo.

Na mesma linha, h· que se ter bastante cuidado com a implementaÁ„o das propostas de desenvolvimento de pessoal de sa˙de, seguramente o aspecto mais delicado na sustentaÁ„o do processo de mudanÁa das pr·ticas. A experiÍncia acumulada pelos PÛlos de CapacitaÁ„o em Sa˙de da FamÌlia revela que os profissionais de sa˙de, atÈ mesmo os mÈdicos, podem vir a se constituir em potentes aliados do processo, desde quando se- jam contemplados interesses econÙmico-financeiros e tÈcni- co-cientÌficos, para alÈm do compromisso polÌtico e Ètico que

pode vir a ser construÌdo coletivamente no ‚mbito do proces- so de formaÁ„o e educaÁ„o permanente.

Enfim, para concluir, quero relembrar a observaÁ„o precisa da professora Maria CecÌlia Donnangelo, em 1979, chamando a atenÁ„o para que a reforma ìse far· com a populaÁ„o ou n„o se far·î, a lembrar-nos que o sentido maior de todo o esforÁo desencadeado no ‚mbito jurÌdico-normativo, polÌtico- institucional e principalmente, na ìponta do sistemaî, para a mudanÁa na organizaÁ„o e no conte˙do das pr·ticas de sa˙de, È a escuta e a resposta aos problemas e necessidades sociais de sa˙de da populaÁ„o, e que È atravÈs desse processo que pode- mos contribuir para a reduÁ„o das desigualdades, para a melhoria das condiÁıes de vida e o alcance de um patamar digno de sa˙- de e bem-estar coletivos.

Notas

  • 1 Cabe destacar as contribuiÁıes dos integrantes do LAPA ñ UNICAMP,

os

docentes do DMP-USP e o grupo do ISC-UFBA, que desenvolveram, respec- tivamente, um conjunto de propostas identificadas como ìmodelo tecno- assistencial em defesa da vidaî, ìaÁıes program·ticas de sa˙deî e ìvigil‚ncia da sa˙deî.

  • 2 Norma Operacional de AssistÍncia da Sa˙de, que prevÍ a implementaÁ„o de um processo de regionalizaÁ„o dos serviÁos, que contempla a constituiÁ„o de ìmÛdulos assistenciaisî e ìmicroregiıes de sa˙deî. (MS, 2002).

  • 3 N„o estamos tratando aqui de outras propostas de mudanÁa na organizaÁ„o e gest„o da produÁ„o de serviÁos que vem sendo difundidas no ‚mbito do sistema privado de prestaÁ„o de serviÁos, especialmente o ìmanaged careî ou a ìmedici- na baseada em evidÍnciasî, ainda que, em algum momento, essas propostas possam repercutir no debate que vem sendo travado no sistema p˙blico.

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Sa˙de da famÌlia, promoÁ„o e vigil‚ncia:

construindo a integralidade da atenÁ„o ‡ sa˙de no sus

IntroduÁ„o

Carmen Fontes Teixeira

O processo de construÁ„o do Sistema ⁄nico de Sa˙de enfren- ta, no momento atual, um dos maiores, sen„o o maior desafio, aquele de cujo encaminhamento resultar· o desenho organizacional e a configuraÁ„o do conjunto das pr·ticas de aten- Á„o ‡ sa˙de que se realizam no cotidiano das instituiÁıes e ser- viÁos. Trata-se de garantir, atravÈs da formulaÁ„o e imple- mentaÁ„o de polÌticas e estratÈgias de mudanÁa na gest„o, or- ganizaÁ„o e financiamento do sistema, que se consolide o pro- cesso de mudanÁa do modelo assistencial, processo esse que vem se desenvolvendo, principalmente, a partir de 1993-1994, quando se desencadeou a municipalizaÁ„o e a implementaÁ„o da estratÈgia de Sa˙de da FamÌlia. De fato, apesar das restri- Áıes derivadas da polÌtica econÙmica reiterada na atual conjun- tura, e mesmo levando em conta a complexidade das relaÁıes polÌticas intergovernamentais, ou seja, o ìmosai coî polÌtico

partid·rio presente nos diversos nÌveis de gest„o do SUS, conta- se com uma acumulaÁ„o de conhecimentos e experiÍncias que permitem o aprofundamento do debate em torno de propostas alternativas ao modelo mÈdico-assistencial hegemÙnico.

Em trabalho recente, que amplia e aprofunda algumas refle- xıes que fiz em torno dessas alternativas, comento que o pro- cesso de reforma do modelo de atenÁ„o ‡ sa˙de exige a im- plantaÁ„o de mudanÁas polÌtico-gerenciais que criem condi- Áıes favor·veis para a introduÁ„o de inovaÁıes nas dimensıes gerenciais, organizativas e tÈcnico-assistenciais no ‚mbito das pr·ticas de sa˙de. Tais inovaÁıes podem incidir tanto no con- te˙do das pr·ticas, de modo a direcion·-las para a soluÁ„o dos problemas e atendimento das necessidades e demandas da populaÁ„o, quanto na forma de organizaÁ„o do processo de trabalho nas unidades de prestaÁ„o de serviÁos nos diversos nÌveis de complexidade (b·sica, mÈdia e alta, para usar a termi- nologia corrente no SUS) e tambÈm na forma de organizaÁ„o das unidades em redes assistenciais que contemplem princÌpi- os de economia de escala na distribuiÁ„o territorial dos recur- sos e, ao mesmo tempo busquem o ajuste possÌvel entre o perfil de oferta de aÁıes e serviÁos e as necessidades e deman- das da populaÁ„o (TEIXEIRA, 2003).

Nesse sentido, È importante resgatar o significado estratÈgico da regionalizaÁ„o do sistema de serviÁos, bem como avanÁar no debate em torno das possibilidades de articulaÁ„o entre as diversas alternativas de mudanÁa na organizaÁ„o, no conte˙do e nas relaÁıes estabelecidas no ‚mbito das pr·ticas de sa˙de, como È o caso das propostas elaboradas em torno das noÁıes e conceitos de ìacolhimentoî e ìvÌnculoî, ìpromoÁ„o e vigil‚n- cia da sa˙deî, ìaÁıes program·ticasî, ìclinica ampliadaî e ou-

tras. AlÈm destas, origin·rias em sua maioria, do ambiente aca- dÍmico, ainda que experimentadas largamente no ‚mbito dos serviÁos, notadamente ao nÌvel municipal e local, cabe destacar a Sa˙de da FamÌlia, a ˙nica que, por ter sido elevada ‡ categoria de ìestratÈgia de mudanÁa do modelo assistencialî pelo Mi- nistÈrio da Sa˙de, particularmente a partir de 1998, vem sendo implantada de forma a abarcar, paulatinamente, toda a rede de serviÁos b·sicos do SUS.

A atual polÌtica do MS reafirma essa opÁ„o com relaÁ„o ‡ reor- ganizaÁ„o do modelo de atenÁ„o ‡ sa˙de, propondo como eixo desse processo a ampliaÁ„o e qualificaÁ„o da atenÁ„o b·sica. Desse modo, enfatiza a import‚ncia da implementaÁ„o da es- tratÈgia de Sa˙de da FamÌlia, com a consolidaÁ„o do trabalho das equipes nos pequenos e mÈdios municÌpios e o avanÁo do PSF para os grandes municÌpios das regiıes metropolitanas. Nesse contexto, È mais que nunca necess·rio que se aprofunde a an·lise em torno das limitaÁıes dessa proposta para dar conta do processo de mudanÁa do modelo em toda a sua magnitude, ao tempo em que se identificam as possibilidades de aperfeiÁo- amento e/ou redefiniÁ„o dessa estratÈgia de modo a que possa efetivamente contribuir para o alcance dos propÛsitos do siste- ma com relaÁ„o ao acesso, cobertura, efetividade, qualidade e humanizaÁ„o da prestaÁ„o de aÁıes e serviÁos ‡ populaÁ„o.

O objetivo desse trabalho È contribuir para este debate, tendo como ponto de partida uma caracterizaÁ„o geral da proposta de SAF, com a identificaÁ„o dos seus avanÁos e limites no mo- mento atual. Assim, tratamos de sistematizar alguns dos pro- blemas que vendo sendo observados na pr·tica das equipes de Sa˙de da FamÌlia e analisados em trabalhos recentes na ·rea. Em seguida, inserimos na reflex„o as possÌveis contribuiÁıes

das idÈias, noÁıes e conceitos articulados em torno da pro- posta de Vigil‚ncia da Sa˙de, bem, como das propostas oriun- das do debate internacional sobre a PromoÁ„o da Sa˙de. Final- mente, discutimos a necessidade e possibilidade de um di·lo- go que gere a ìinterfertilizaÁ„oî entre estas propostas, de modo a que o processo de mudanÁa do modelo de atenÁ„o seja enri- quecido teoricamente e ampliado do ponto de vista polÌtico- estratÈgico e t·tico-operacional.

Sa˙de da famÌlia: de programa vertical a estra- tÈgia de mudanÁa do modelo de atenÁ„o

As origens da proposta de Sa˙de da FamÌlia remontam ao surgimento e difus„o do movimento de Medicina Familiar (Paim, 2003a) estruturado em meados dos anos 60 nos EUA com a finalidade de introduzir reformas no processo de ensi- no mÈdico. Difundido a v·rios paÌses da AmÈrica Latina nas dÈcadas seguintes, este movimento se deslocou progressiva- mente das instituiÁıes de ensino para os serviÁos, inclusive no Brasil, onde emergiu enquanto proposta de formaÁ„o pÛs-gra- duada em ìMedicina Geral e Comunit·riaî, vindo posterior- mente a ser absorvido como fundamentaÁ„o da polÌtica de or- ganizaÁ„o da AtenÁ„o Prim·ria ‡ Sa˙de.

A trajetÛria institucional dessa proposta ilustra claramente um processo de ìrefuncionalizaÁ„oî de suas noÁıes e pr·ticas, na medida em que, partindo de uma concepÁ„o voltada para a reorganizaÁ„o da pr·tica mÈdica, clÌnica, atravÈs da ampliaÁ„o do objeto de trabalho (dos indivÌduos ‡ famÌlia), estas propos- tas foram paulatinamente associadas aos princÌpios da Medici- na Comunit·ria e incorporaram princÌpios e diretrizes que v„o

alÈm da clÌnica, especialmente a contribuiÁ„o da epidemiologia e da administraÁ„o e planejamento em sa˙de. De fato, uma an·lise da concepÁ„o brasileira da Sa˙de da FamÌlia evidencia a articulaÁ„o de noÁıes e conceitos provindos de distintas disci- plinas do campo da Sa˙de P˙blica e Coletiva, que se traduzem em princÌpios e diretrizes operacionais que buscam confor- mar um modelo de atenÁ„o pautado pela organizaÁ„o sistÍmica dos serviÁos (complementariedade e hierarquizaÁ„o), pelo car·ter multiprofissional das equipes de trabalho, pela utiliza- Á„o da informaÁ„o epidemiolÛgica para o planejamento e pro- gramaÁ„o das aÁıes de sa˙de e pela busca de integralidade das pr·ticas (promoÁ„o, proteÁ„o e recuperaÁ„o) ainda que no ‚m- bito da AtenÁ„o Prim·ria, ou como se convencionou denomi- nar no SUS, da AtenÁ„o B·sica. (MS, 1998; 2000).

O mais interessante e, sem d˙vida, mais relevante, politica- mente, È que a Sa˙de da FamÌlia, formulada enquanto um pro- grama ìverticalî a ser implantado nas regiıes Norte e Nor- deste do paÌs, onde se colocava a necessidade de interromper ou redefinir o ritmo de expans„o da epidemia de cÛlera no inÌcio dos anos 90, foi reapropriada e redefinida, por um con- junto heterogÍneo de atores polÌticos, ao nÌvel estadual e pos- teriormente federal, que viram no PACS e em seu suced‚neo, o PSF, uma oportunidade histÛrica de promover a mudanÁa do modelo de atenÁ„o ‡ sa˙de em larga escala. Com isso, a partir de 1994 e, principalmente no perÌodo 1998-2002, a Sa˙- de da FamÌlia deixou de ser um programa que operacionalizava uma polÌtica de focalizaÁ„o da atenÁ„o b·sica em populaÁıes excluÌdas do consumo de serviÁos, para ser considerada uma estratÈgia de mudanÁa do modelo de atenÁ„o ‡ sa˙de no SUS, na verdade, o instrumento de uma polÌtica de universalizaÁ„o da cobertura da atenÁ„o b·sica e, portanto, um espaÁo de reor-

ganizaÁ„o do processo de trabalho em sa˙de nesse nÌvel. Mais que isso, a Sa˙de da FamÌlia, vem sendo concebida como parte de uma estratÈgia maior de mudanÁa do modelo de atenÁ„o, na medida em que se conjugue com mudanÁas na organizaÁ„o da atenÁ„o de mÈdia e alta complexidade induzidas por polÌticas de regulaÁ„o e controle.

A pertinÍncia dessa estratÈgia para a extens„o de cobertura da atenÁ„o b·sica vem sendo evidenciada pela enorme expans„o do n˙mero de equipes do PSF 1 implantadas em todo o paÌs, ainda que n„o se possa afirmar que, no conjunto, as aÁıes e serviÁos produzidos signifiquem de fato, a mudanÁa de con- te˙do das pr·ticas e da forma de organizaÁ„o do processo de trabalho prevista nos documentos oficiais. Alguns estudos evi- denciam que, a pr·tica das equipes do Programa se concentra, basicamente, na oferta organizada de serviÁos b·sicos como aÁıes de educaÁ„o sanit·ria dirigida a grupos de gestantes, m„es, portadores de doenÁas crÙnicas e grupos de idosos, realizadas nas unidades de sa˙de ou na comunidade, ao lado de aÁıes de atenÁ„o b·sica ao grupo materno-infantil, que incluem planejamento familiar, prÈ-natal, acompanhamento e desen- volvimento da crianÁa, controle de desnutriÁ„o, infecÁıes res- piratÛrias e outros agravos que constituem o perfil da deman- da nesse nÌvel de atenÁ„o (SILVA, 2002; MS, 2003; TEIXEIRA,

2004).

As aÁıes de vigil‚ncia em sa˙de, mesmo em uma concepÁ„o restrita, limitada ‡ vigil‚ncia ambiental (controle de riscos rela- tivos a vetores de DIP, por exemplo) ou vigil‚ncia sanit·ria (con- trole de riscos associados ao consumo de bens e serviÁos, como ·gua, alimentos, saneantes, cosmÈticos, medicamentos etc.) ou mesmo a vigil‚ncia epidemiolÛgica sobre doenÁas e agravos

priorit·rios, como Tuberculose, HansenÌase, Hipertens„o, Dia- betes, Ca de Colo de ˙tero e mama, ou ainda, as aÁıes especÌfi- cas de atenÁ„o ‡ problemas de sa˙de mental, ainda s„o desen- volvidas de modo incipiente pela grande maioria das equipes.

Ainda no que diz respeito ‡ pr·tica das equipes, apesar dos es- forÁos de capacitaÁ„o e educaÁ„o permanente dos diversos pro- fissionais, h· estudos que evidenciam a persistÍncia de uma bai- xa qualidade da atenÁ„o e baixa efetividade na resoluÁ„o de pro- blemas comuns, como por exemplo, o controle das diarrÈias em menores de um ano ou a reduÁ„o da mortalidade materna, entre cujos fatores de risco encontra-se a baixa cobertura e a baixa qualidade da atenÁ„o ao prÈ-natal.

Um dos resultados indesejados desse processo vem sendo o aumento da demanda por serviÁos de mÈdia e alta complexida- de, decorrente da extens„o de cobertura da atenÁ„o b·sica, sem que ao mesmo tempo se verifique um aumento da resolutividade desse nÌvel de atenÁ„o. Principalmente nos municÌpios de pe- queno porte, que constituem a imensa maioria dos municÌpios brasileiros, a implantaÁ„o da SAF, ainda que represente a garan- tia do direito constitucional do acesso a serviÁos de sa˙de, n„o se fez acompanhar de impacto positivo sobre as condiÁıes de sa˙de da populaÁ„o como um todo, concentrando, na maioria das vezes, os efeitos positivos sobre alguns indicadores de sa˙- de como È o caso da Mortalidade Infantil.

Por conta disso, ainda que a Sa˙de da FamÌlia tenha como ìima- gem-objetivoî a integralidade das aÁıes, o que tem gerado, inclusive, um di·logo com as propostas da Vigil‚ncia da Sa˙de (CAMPOS, 2003) ainda h· um longo caminho a percorrer para se alcanÁar uma lÛgica de adequaÁ„o permanente das pr·ticas ‡s necessidades e problemas de sa˙de da populaÁ„o, tendo

como referÍncia a possibilidade de conjugar aÁıes voltadas para o controle de determinantes, riscos e danos (promoÁ„o, pre- venÁ„o e assistÍncia).

Cabe registrar ainda, uma tendÍncia ‡ ìburocratizaÁ„oî do pro- cesso de gerenciamento do trabalho das equipes de SAF, identificada a partir de relatos de enfermeiras supervisoras do programa, que apontam o n˙mero excessivo de formul·rios, planilhas e outros instrumentos utilizados no processo de planejamento, programaÁ„o, supervis„o, controle e avaliaÁ„o das aÁıes realizadas.

Pelo exposto percebe-se os avanÁos, mas tambÈm as lacunas da proposta de Sa˙de da FamÌlia, as quais, na pr·tica concreta dos serviÁos, podem vir a ser superadas pelo di·logo e incorporaÁ„o crÌtica de outras propostas que contemplam a redefiniÁ„o do conte˙do das aÁıes, como, por exemplo, a Vigil‚ncia da Sa˙de, orientando a ampliaÁ„o dos objetos de intervenÁ„o nos territÛ- rios a partir da descentralizaÁ„o das ìvigil‚nciasî ñ ambiental, sanit·ria e epidemiolÛgica, e, mais que isso, a incorporaÁ„o das idÈias e propostas do movimento em torno da PromoÁ„o da Sa˙de, que extrapola as aÁıes de ìeducaÁ„o e mobilizaÁ„o popu- larî e incorporam o desencadeamento de aÁıes intersetoriais nos territÛrios de abrangÍncia das aÁıes das equipes.

Vigil‚ncia da sa˙de: integraÁ„o de pr·ticas e redefiniÁ„o do processo de trabalho em sa˙de

A proposta conhecida como Vigil‚ncia da Sa˙de tem suas ori- gens nas experiÍncias desenvolvidas no ‚mbito de Distritos sanit·rios implantados no final dos anos 80 e inÌcio dos anos

90, por iniciativa de Secretarias Estaduais e Municipais de Sa˙- de, contando com apoio da OrganizaÁ„o Panamericana de Sa˙- de e da CooperaÁ„o Italiana em Sa˙de. A base conceitual origi- n·ria dos Distritos Sanit·rios (Sistemas Locais de Sa˙de - SI- LOS), resultava de uma atualizaÁ„o da proposta de regio- nalizaÁ„o dos serviÁos de sa˙de elaborada por Dawson, nos anos 20, na Inglaterra, matriz da macro-organizaÁ„o do National Health Service - NHS e tambÈm do sistema de sa˙de italiano, ambos fontes inspiradoras de propostas elaboradas pela ver- tente ìpolÌtico-institucionalî do movimento pela Reforma Sa- nit·ria Brasileira, representada, de certa forma, pela presenÁa de HÈsio Cordeiro na presidÍncia do INAMPS no perÌodo SUDS (1987 ñ 1989).

AlÈm do enfoque sistÍmico, que fundamentava a noÁ„o de SI- LOS, a implantaÁ„o dos DS no contexto brasileiro absorveu rapidamente as propostas do planejamento estratÈgico- situacional, do Carlos Matus (1993) e tambÈm se alimentou da reflex„o que vinha sendo desenvolvida por epidemiologistas como Pedro Luis Castellanos (1991;1997), acerca da an·lise de situaÁıes de sa˙de. AlÈm disso, incorporou, no mesmo movi- mento, as contribuiÁıes da ìnova geografiaî do Milton Santos, como referencial para a delimitaÁ„o dos territÛrios (no plural) circunscritos pelo DS, quais sejam, os territÛrios administra- tivo, sanit·rio e epidemiolÛgico, n„o necessariamente coinci- dentes e sim recortados e superpostos como um mosaico que permite a identificaÁ„o de problemas e necessidades de sa˙de e das possibilidades de oferta de serviÁos e de intervenÁıes sobre condiÁıes de vida da populaÁ„o.

A noÁ„o de Vigil‚ncia da Sa˙de (VISAU) surgiu, nesse contex- to, como forma especÌfica de denominaÁ„o da proposta de

integraÁ„o das pr·ticas de sa˙de no territÛrio do DS, a partir de uma releitura crÌtica e atualizaÁ„o histÛrico-concreta, do diagrama proposto originalmente por Leavell e Clarck, a pro- pÛsito dos ìnÌveis de prevenÁ„oî que atravessam a HistÛria Natural das DoenÁas (HND) (LEAVELL e CLARCK, 1987; AROUCA, 1975; PAIM, 1994; TEIXEIRA, 2000). A partir dessa concepÁ„o renovada do modelo da HND, a Vigil‚ncia da Sa˙de (VISAU) incorpora, para alÈm do esquema abstrato que organi- za os diversos nÌveis de prevenÁ„o, a an·lise concreta das pr·ti- cas de sa˙de tal como se apresentam ou podem vir a se apresen- tar em uma situaÁ„o especÌfica como a brasileira. PrevÍ, assim, a possibilidade de formulaÁ„o e implementaÁ„o de ìpolÌticas p˙- blicas saud·veisî, conjunto de aÁıes governamentais (intersetoriais) e n„o governamentais voltadas ‡ melhoria das condiÁıes de vida das populaÁıes e a reorganizaÁ„o das aÁıes sob responsabilidade direta do sistema de serviÁos de sa˙de, sejam as aÁıes de ìvigi- l‚ncia ambiental, sanit·ria e epidemiolÛgicaî, dirigidas ao con- trole de riscos e danos, sejam as pr·ticas de ìassistÍncia e reabi- litaÁ„oî dirigidas ao atendimento de necessidades e demandas de indivÌduos e grupos populacionais.

A operacionalizaÁ„o da proposta de VISAU implica, pelo ex- posto, a valorizaÁ„o dos princÌpios de regionalizaÁ„o e hierarquizaÁ„o dos serviÁos, aplicados simultaneamente ‡ de- limitaÁ„o de diversas ì·reasî (de abrangÍncia/influÍncia dos serviÁos, de acordo com sua capacidade operacional) e, alÈm disso, a incorporaÁ„o da idÈia de ìmapas de riscoî, que funda- menta a delimitaÁ„o de ìmicro·reasî (definidas em funÁ„o do mosaico epidemiolÛgico e das condiÁıes e modos de vida da populaÁ„o). A incorporaÁ„o da noÁ„o de ìproblemas de sa˙deî no processo de planejamento e programaÁ„o das aÁıes, por sua vez, permite a valorizaÁ„o de uma vis„o policÍntrica e de-

mocr·tica na definiÁ„o dos objetos de intervenÁ„o, sem se per- der de vista, porÈm, a racionalidade tÈcnica que orienta a iden- tificaÁ„o de necessidades sociais de sa˙de e a problematizaÁ„o da demanda aos serviÁos para alÈm da perspectiva clÌnica pre- dominante entre os profissionais de sa˙de.

Como se pode perceber, a proposta de VISAU pretende dar conta do principio da integralidade, pensado tanto em uma perspectiva ìverticalî, de organizaÁ„o dos serviÁos segundo nÌveis de complexidade tecnolÛgica, quanto ìhorizontalî, no que diz respeito ‡ articulaÁ„o entre aÁıes de promoÁ„o da sa˙- de, prevenÁ„o de riscos, assistÍncia e recuperaÁ„o. Na pr·tica, todavia, essas propostas tendem a ser flexibilizadas, de modo a se superar a idÈia de uma estrutura ìpiramidalî de serviÁos, atravÈs da constituiÁ„o de redes articuladas em funÁ„o do aten- dimento de problemas e necessidades priorit·rias, bem como permite uma plasticidade na composiÁ„o do perfil de oferta de aÁıes promocionais, preventivas e assistenciais, novamente tendo em vista a adequaÁ„o dos serviÁos aos problemas e ne- cessidades da populaÁ„o.

Talvez atÈ por seu car·ter abrangente, a Vigil‚ncia da sa˙de n„o avanÁa com propostas especÌficas de mudanÁa na organizaÁ„o do processo de trabalho e sa˙de, tendo estabelecido, inclusive, um di·logo com a corrente das ìaÁıes program·ticasî (SCHRAIBER, 1990; SCHRAIBER et al.,1996) dada a conflu- Íncia de muitos dos seus pressupostos teÛricos e polÌticos. Por outro lado, tambÈm tem se aproximado do debate sobre PromoÁ„o da Sa˙de, visando ampliar o escopo da reflex„o so- bre polÌticas e estratÈgias de aÁ„o intersetorial voltadas ‡ melhoria das condiÁıes de vida. Simultaneamente, esta noÁ„o passou a ser usada como referÍncia no ‚mbito da Sa˙de da Fa- mÌlia, introduzida por consultores do PACS/PSF que busca-

vam um termo suficientemente abrangente que dÍ conta da busca de integralidade perseguida pela coordenaÁ„o nacional e por al- gumas coordenaÁıes estaduais e municipais desses Programas.

PromoÁ„o da Sa˙de: formulaÁ„o e implemen- taÁ„o de polÌticas intersetoriais e pr·ticas so- ciais para a melhoria da qualidade de vida

A concepÁ„o atualmente difundida de PromoÁ„o da Sa˙de, sur- ge e se desenvolve, como assinala Buss (2003) nos ˙ltimos 20 anos, no Canad·, Estados Unidos e paÌses da Europa ociden- tal, sendo um marco importante a ConferÍncia de Ottawa (1986), na qual se apresentou a PromoÁ„o da Sa˙de como um ìenfoqueî polÌtico e tÈcnico em torno do processo sa˙de-do- enÁa-cuidado. De fato, a proposta atual de PromoÁ„o da Sa˙de d· novo significado ao termo cunhado por Sigerist (1946) para designar uma das funÁıes da medicina, ultrapassando em mui- to a idÈia embutida no ìnÌvel de prevenÁ„o prim·riaî definido por Leavell & Clarck (1987), estando associado a um conjunto de valores (vida, sa˙de, solidariedade, equidade, democracia, cidadania, desenvolvimento sustent·vel, participaÁ„o e parce- ria referindo-se a uma ìcombinaÁ„o de estratÈgias que envol- vem a aÁ„o do Estado (polÌticas p˙blicas saud·veis), da comu- nidade (reforÁo da aÁ„o comunit·ria), de indivÌduos (desen- volvimento de habilidades pessoais), do sistema de sa˙de (reorientaÁ„o do sistema de sa˙de) e de parcerias inter- institucionais, trabalhando com a propostas de ìrespon- sabilizaÁ„o m˙ltipla seja pelos problemas, seja pelas soluÁıes propostas para os mesmosî (BUSS, 2003, p.16).

Do ponto de vista conceitual, a PromoÁ„o da Sa˙de tem aber- to espaÁo ‡ reflex„o sobre o conceito de sa˙de (ALMEIDA FILHO; ANDRADE, 2003), e a problematizaÁ„o das diferen- Áas e semelhanÁas entre as estratÈgias de prevenÁ„o e promo- Á„o (CZERESNIA, 2003), estimulando epidemiÛlogos e cien- tistas sociais que atuam no campo da Sa˙de P˙blica/Coletiva, a aprofundarem a discuss„o em torno do conceito de risco (CAPONI, 2003), vulnerabilidade (AYRES et al, 2003) e suas implicaÁıes para as pr·ticas de sa˙de no mundo contempor‚- neo (CASTIEL, 2003), o que tem como um dos desdobra- mentos a atualizaÁ„o da reflex„o sobre a proposta de Vigil‚ncia da Sa˙de (FREITAS, 2003; PAIM, 2003b).

A difus„o das idÈias que constituem o corpo doutrin·rio da PromoÁ„o da Sa˙de tem gerado a incorporaÁ„o de muitas de suas propostas no processo de formulaÁ„o de polÌticas e pro- gramas de sa˙de, como È o caso do Programa de Controle do Tabagismo e do Programa de Controle da AIDS, ao lado de diversas iniciativas em torno da definiÁ„o de estratÈgias para a PromoÁ„o da Paz e do controle da ViolÍncia, em v·rias cidades brasileiras (TEIXEIRA; PAIM, 2000) e da formulaÁ„o de polÌ- ticas p˙blicas saud·veis que levem em conta a possibilidade de articulaÁ„o de aÁıes intersetoriais voltadas para a melhoria da qualidade de vida de grupos populacionais expostos a riscos diferenciados (VIANA, 1998; JUNQUEIRA, 2000).

Uma das formas de difus„o e incorporaÁ„o das propostas do movimento da PromoÁ„o da Sa˙de no Brasil tem sido a cria- Á„o de ìcidades saud·veisî, iniciativa fomentada pela Organi- zaÁ„o Mundial da Sa˙de e incorporada por v·rias administra- Áıes municipais nos ˙ltimos anos (Campinas, Curitiba, Forta- leza, entre outras) (AKERMAN, 1997; JUNQUEIRA, 1997, 1998; RIBEIRO, 1997). A noÁ„o de ìcidades saud·veisî implica

uma vis„o ampliada da gest„o governamental, que inclui a pro- moÁ„o da cidadania e o envolvimento criativo de organizaÁıes ìcomunit·riasî no planejamento e execuÁ„o de aÁıes intersetoriais dirigidas ‡ melhoria das condiÁıes de vida e sa˙- de, principalmente em ·reas territoriais das grandes cidades onde se concentra a populaÁ„o exposta a uma concentraÁ„o de riscos vinculados ‡ precariedade das condiÁıes de vida, inclu- indo fatores econÙmicos, ambientais e culturais (WESTPHAL, 1997; MALIK, 1997, KEINERT, 1997; FERRAZ, 1999; ZAMUDIO, 1998; RADIS, 2000). Como assinalei em outro lugar, sua incorporaÁ„o ao referencial adotado pelas administra- Áıes municipais pode contribuir para a concretizaÁ„o de proces- sos de descentralizaÁ„o, intersetorialidade e, principalmente, para a ampliaÁ„o do leque de aÁıes sociais voltados ao atendimento de necessidades de sa˙de da populaÁ„o, gerando experiÍncias inovadoras de articulaÁ„o intersetorial para o enfrentamento de problemas cujos determinantes extrapolam o ‚mbito de aÁ„o do sistema de serviÁos de sa˙de (TEIXEIRA, 2000).

A difus„o e multiplicaÁ„o de propostas polÌticas derivadas do movimento pela PromoÁ„o da Sa˙de, incluÌdo recentemente na agenda polÌtica de entidades representativas das Secretarias Municipais de Sa˙de (CONASEMS) e pelo prÛprio MinistÈ- rio da Sa˙de, que em 1998 chegou a criar um projeto de Pro- moÁ„o da Sa˙de sob responsabilidade da ent„o Secretaria de PolÌticas de Sa˙de (MS, 2002), sem d˙vida, constitui uma im- portante inovaÁ„o conceitual e polÌtico-ideolÛgica na ·rea de formulaÁ„o de polÌticas sociais, porÈm, n„o d· conta, eviden- temente, do encaminhamento dos problemas especÌficos da organizaÁ„o do ìmodelo de atenÁ„o ‡ sa˙deî. Sua inclus„o nes- se debate, a meu ver, se justifica, porÈm, pela renovaÁ„o de perspectivas e pela abertura de um di·logo que tende a

extrapolar o espaÁo de governabilidade das instituiÁıes gestoras do sistema de sa˙de e aponta, seja no nÌvel federal, estadual ou municipal, para a possibilidade de reorientaÁ„o de pr·ticas que incidam sobre as condiÁıes e modos de vida da populaÁ„o, pro- duzindo efeitos diretos e indiretos sobre o perfil de necessi- dades e demandas que venham a se apresentar ao sistema de serviÁos no futuro. Nesse sentido, a an·lise dos processos de transiÁ„o demogr·fica e epidemiolÛgica, os novos ìmapas de riscoî e as estratÈgias de promoÁ„o e prevenÁ„o a serem adotadas nesses cen·rios, È parte da reflex„o sobre as tendÍn- cias e perspectivas das polÌticas e pr·ticas de sa˙de no ‚mbito do SUS (BARRETO, 2002; PAIM, 2003c; TEIXEIRA, 2003).

Sa˙de da FamÌlia, PromoÁ„o e Vigil‚ncia: articu- laÁ„o possÌvel e necess·ria (porÈm n„o suficien- te) para a construÁ„o da integralidade da aten- Á„o ‡ sa˙de

A efetiva construÁ„o de um modelo de atenÁ„o ‡ sa˙de que tenha como atributo central a integralidade demanda a formu- laÁ„o de polÌticas e a implementaÁ„o de estratÈgias de mudanÁa organizacional e operacional no ‚mbito do sistema de serviÁos de sa˙de em v·rios planos e nÌveis. Nesse sentido, cabe, em primeiro lugar, registrar que a noÁ„o de ìintegralidadeî reme- te a uma dupla dimens„o, a primeira relativa ‡ integralidade do sistema de serviÁos de sa˙de e ‡ construÁ„o dos chamados ìsis temas integradosî (MENDES, 2001) e a segunda ‡ integralidade das pr·ticas de sa˙de, ou seja, a articulaÁ„o das aÁıes de promoÁ„o da sa˙de, prevenÁ„o de riscos e agravos, diagnÛstico, recuperaÁ„o e reabilitaÁ„o de danos em todos os

nÌveis organizacionais do sistema de serviÁos. (PINHEIRO; MATTOS, 2001; 2003; PAIM, 2003b).

O processo de construÁ„o da Integralidade na dupla perspecti- va (sistema e pr·ticas) enfrenta hoje, no ‚mbito do SUS, um conjunto de desafios que podem ser classificados de ìestrutu- raisî e ìconjunturaisî. Do ponto de vista ìestruturalî, o prin- cipal problema deriva da din‚mica de reproduÁ„o do ìmodelo mÈdico assistencial hospitalocÍntrico e privatistaî que envolve determinaÁıes econÙmicas e polÌticas que se cristalizam nas relaÁıes estabelecidas entre o Estado, as empresas multi- nacionais de medicamentos e equipamentos mÈdicos e empresariado nacional e multinacional da ·rea da sa˙de. A trans- formaÁ„o dessa estrutura exige a acumulaÁ„o de fatos e pro- cessos que venham a condicionar uma nova din‚mica de re- produÁ„o, a qual tem como ponto de partida o fortalecimento do papel de regulaÁ„o exercido pelo Estado, na medida em que este se responsabilize pela implementaÁ„o de um projeto de mudanÁa da lÛgica de organizaÁ„o e funcionamento do sistema que subverta as pressıes mercadolÛgicas em nome dos inte- resses sociais (e epidemiolÛgicos) da populaÁ„o.

Do ponto de vista ìconjunturalî, È possÌvel se pensar que a implementaÁ„o de uma polÌtica voltada ‡ expans„o e qualifica- Á„o da atenÁ„o b·sica, como È o caso da proposta atual do MS, produza fatos (objetivos) e percepÁıes (subjetivas) que con- tribuam para uma mudanÁa na pr·tica e na concepÁ„o dos su- jeitos envolvidos na prestaÁ„o e consumo de aÁıes e serviÁos de sa˙de. Nesse sentido, a flexibilizaÁ„o e o aperfeiÁoamento da estratÈgia de Sa˙de da FamÌlia pode ser um elemento fun- damental para a adequaÁ„o das respostas oferecidas pelo SUS aos problemas e necessidades de sa˙de da populaÁ„o. Com

isso, pode vir a contribuir para a legitimaÁ„o do projeto de reforma das pr·ticas de sa˙de tendo como diretrizes n„o so- mente a universalizaÁ„o da atenÁ„o b·sica sen„o que a integralidade das aÁıes e serviÁos, o que exige a construÁ„o de alianÁas estratÈgicas entre os gestores do SUS interessados nesse processo, os profissionais de sa˙de e a populaÁ„o usu·ria.

Por flexibilizaÁ„o e aperfeiÁoamento da estratÈgia de Sa˙de da FamÌlia entendo o desencadeamento de um processo que te- nha como pressuposto a necessidade de redefiniÁ„o da orga- nizaÁ„o dos serviÁos e do conte˙do das pr·ticas de sa˙de a par- tir da situaÁ„o concreta de cada local, seja um distrito, um municÌpio ou uma microregi„o de sa˙de, levando em conta a heterogeneidade estrutural da situaÁ„o de sa˙de e do sistema de serviÁos de sa˙de em cada regi„o e estado. Com isso, È possÌvel admitir que n„o deve se estabelecer um ìmodelo pa- dr„oî a ser reproduzido em todos os locais, sen„o que, como j· vem ocorrendo, deve se buscar adaptar a organizaÁ„o das unidades de sa˙de e a configuraÁ„o do perfil de oferta das aÁıes e serviÁos ‡s diversas realidades regionais, estaduais, munici- pais e locais, constituindo-se, na pr·tica, variantes do modelo de ìatenÁ„o integralî tomado como ìimagem-objetivoî ou referÍncia padr„o. (TEIXEIRA, 2000, 2003a).

Nessa perspectiva È que venho tentando problematizar a pro- posta de expans„o da estratÈgia de Sa˙de da FamÌlia aos muni- cÌpios de mais de 100 mil habitantes, objeto do PROESF (MS, 2003), chamando a atenÁ„o para que nos grandes centros, a Sa˙- de da FamÌlia passa a competir, de fato, com o modelo mÈdi- co-assistencial hegemÙnico, enfrentando a resistÍncia de v·ri- os atores implicados na reproduÁ„o desse modelo, inclusive os profissionais de sa˙de e a prÛpria populaÁ„o usu·ria, habi-

tuada a consumir serviÁos especializados, mesmo ao nÌvel da atenÁ„o b·sica (TEIXEIRA, 2003b).

Para ìfazer a diferenÁaî nesse contexto, a Sa˙de da FamÌlia deve, ao meu ver, tratar de superar o processo de medicalizaÁ„o, o que pressupıe assimilar a oferta de serviÁos mÈdicos especializados e promover um redirecionamento da atenÁ„o especificamente na dimens„o relacional do cuidado, atravÈs da incorporaÁ„o de uma Ètica voltada ao ìacolhimentoî e estabe- lecimento de vÌnculos, de responsabilizaÁ„o compartilhada entre profissionais e usu·rios com respeito ao encaminhamento do processo de produÁ„o-consumo de serviÁos (MERHRY, 1994;1998), um pouco na linha do que tem sido trabalhado sob a Ègide da ìhumanizaÁ„oî do atendimento. Desse modo È pos- sÌvel avanÁar na constituiÁ„o de novos sujeitos das pr·ticas de sa˙de, n„o apenas os profissionais imbuÌdos dessa lÛgica, se- n„o que a prÛpria populaÁ„o assistida, em um processo de ìempowermentî que introduza as questıes da promoÁ„o da sa˙de, transversalmente, no campo da sa˙de coletiva e no seio da prÛpria pr·tica mÈdica.

Ao lado disso, È necess·rio se avanÁar com o desenvolvimento do di·logo entre a Sa˙de da FamÌlia e as pr·ticas de vigil‚ncia da sa˙de que, como referimos anteriormente, s„o ainda as mais incipientes e desarticuladas na assistÍncia no nÌvel local e mu- nicipal de atenÁ„o. Nesse caso, o grande desafio reside na requalificaÁ„o profissional das equipes com a introduÁ„o de conhecimentos e tÈcnicas que subsidiem a formaÁ„o de com- petÍncias voltadas ‡ an·lise permanente da situaÁ„o de sa˙de e ‡ execuÁ„o de pr·ticas de vigil‚ncia ambiental, sanit·ria e epidemiolÛgica que tomem por objeto determinantes, riscos

e agravos priorizados nos diversos grupos da populaÁ„o cober- ta nas diversas ·reas de abrangÍncia do programa.

Cabe registrar, nesse particular, que as pr·ticas de vigil‚ncia em sa˙de ñ ambiental, sanit·ria e epidemiolÛgica ñ tÍm sido o espaÁo de incorporaÁ„o de profissionais de diversas categorias, como engenheiros, mÈdicos veterin·rios, farmacÍuticos e ou- tros da ·rea de sa˙de que se ìafastamî do modelo mÈdico hegemÙnico e se ìaproximamî do campo da sa˙de coletiva. A equipe de Sa˙de da FamÌlia, em sua composiÁ„o atual, n„o con- templa a incorporaÁ„o desses profissionais, porÈm pode vir a ser ampliada futuramente com a inclus„o de profissionais gra- duados em Sa˙de Coletiva, proposta atualmente em discuss„o em algumas universidades. De todo modo, o processo em curso de capacitaÁ„o de agentes locais de Vigil‚ncia da Sa˙de, objeto do PROFORMAR, pode vir a suprir, no curto e mÈdio prazo, a necessidade de ampliaÁ„o e diversificaÁ„o do perfil das equi- pes de sa˙de ao nÌvel local.

O importante È que se busque formas de incluir, na concepÁ„o e na pr·tica das equipes, a noÁ„o de ìriscoî, atual e potencial, de modo que os profissionais de sa˙de possam trabalhar n„o apenas com a intervenÁ„o sobre agravos ‡ sa˙de, sen„o que tomem como objeto de trabalho os riscos sanit·rios presentes nos ìmodos de vidaî- condiÁıes e estilos de vida dos diversos grupos populacionais, famÌlias e indivÌduos (COSTA; TEIXEIRA, 2003). AlÈm disso, que incorporem em sua racionalidade tÈcnica a perspectiva de atuar sobre determinantes das condiÁıes de sa˙de, o que implica envolver a populaÁ„o na identificaÁ„o, explicaÁ„o e compreens„o dos seus problemas e necessidades de sa˙de, de modo a subsidiar pr·ticas polÌticas,

sociais e culturais que tenham como objetivo a superaÁ„o des- ses problemas e o atendimento dessas necessidades.

Esse È um dos desafios do processo de educaÁ„o permanente dos profissionais e trabalhadores de sa˙de, a ser enfrentado pelos PÛlos que vem sendo organizados, pelas instituiÁıes de ensino-pesquisa, pelos gestores do SUS e pelas organizaÁıes n„o governamentais envolvidas com a promoÁ„o da sa˙de e da melhoria da qualidade de vida da populaÁ„o.

Coment·rios finais

A reflex„o sobe o caminho percorrido nos ˙ltimos 15 anos no que diz respeito ‡ construÁ„o do SUS nos faz crer que, apesar das dificuldades, o Brasil tem hoje, a oportunidade histÛrica de avanÁar na efetivaÁ„o de uma polÌtica de sa˙de e na organi- zaÁ„o de um sistema p˙blico de serviÁos de sa˙de que repre- sente de fato, uma inovaÁ„o do ponto de vista do modelo de atenÁ„o, ou seja, do ponto de vista da direcionalidade do pro- cesso de mudanÁa no conte˙do das pr·ticas de sa˙de.

Talvez atÈ por conta das imensas desigualdades econÙmico- sociais e das caracterÌsticas da situaÁ„o de sa˙de da populaÁ„o, marcada pela combinaÁ„o de problemas e necessidades que demandam a adoÁ„o de polÌticas e estratÈgias diversificadas, a inclus„o na agenda da sa˙de de princÌpios como a universalizaÁ„o e a integralidade da atenÁ„o tem provocado estudiosos, polÌti- cos, gestores e profissionais de sa˙de a buscarem alternativas consistentes, fundadas epistemologicamente no que h· de mais avanÁado na reflex„o crÌtica na ·rea, ao tempo em que lutam pela implementaÁ„o de estratÈgias e pr·ticas coerentes com as

limitaÁıes estruturais e conjunturais do sistema p˙blico de serviÁos de sa˙de.

Dessa maneira, a expans„o e qualificaÁ„o da atenÁ„o b·sica, atra- vÈs da flexibilizaÁ„o e aperfeiÁoamento da Sa˙de da FamÌlia, ‡ luz do debate atual e da experiÍncia internacional e nacional acumulada na ·rea de sa˙de p˙blica/coletiva, representa a pos- sibilidade histÛrica de superaÁ„o do ìmodelo mÈdico-assistencial curativo e hospitalocÍntricoî, desde quando se invista na requalificaÁ„o do processo de trabalho em sa˙de em todos os nÌveis do sistema.

Para isso, enfatizamos, particularmente, a formulaÁ„o de polÌ- ticas (TEIXEIRA, 2003b) que contribuam para que o desen- volvimento cientÌfico e tecnolÛgico na ·rea da sa˙de contem- ple cada vez mais a busca de respostas ‡s lacunas do conheci- mento e ao desenvolvimento de tecnologias adequadas e per- tinentes ao enfrentamento dos problemas e atendimento das necessidades priorit·rias de sa˙de da populaÁ„o, ao tempo em que se avanÁa na consolidaÁ„o de polÌticas e pr·ticas de promo- Á„o e vigil‚ncia, que envolvam, cada vez mais, a populaÁ„o como protagonista da proteÁ„o, preservaÁ„o e cuidado ‡ sua sa˙de individual e coletiva.

Notas

1 Conta-se atualmente com 18.815 equipes de PSF atuando em 4.455 municÌpi- os; 183.815 ACS atuando em 5.138 municÌpios. A cobertura atual È de 62 milhıes de pessoas. Ver Solla, 2003.

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PromoÁ„o da sa˙de e SUS:

IntroduÁ„o

um di·logo pertinente

Carmen Fontes Teixeira

O debate sobre PromoÁ„o da Sa˙de (BUSS, 2000) insere-se no contexto internacional de busca de alternativas ‡ crise dos sis- temas de serviÁos de sa˙de, cujas raÌzes encontram-se parcial- mente estruturadas na reproduÁ„o de concepÁıes e pr·ticas cada vez mais insuficientes e inadequadas face ‡s mudanÁas demogr·ficas, epidemiolÛgicas, polÌticas e culturais das socie- dades contempor‚neas.

No Brasil, a difus„o do movimento da PromoÁ„o da Sa˙de vem ocorrendo em um contexto marcado pela implementaÁ„o das propostas oriundas do movimento da Reforma Sanit·ria, es- pecialmente o processo de construÁ„o do SUS, pontuado, nas distintas conjunturas que se configuraram nos ˙ltimos 15 anos, pela formulaÁ„o de polÌticas, programas e projetos de reforma na organizaÁ„o e gest„o das aÁıes e serviÁos de sa˙de, em v·rios nÌveis de governo.

Na atual conjuntura, o debate em torno da PromoÁ„o da Sa˙de pode adquirir um significado estratÈgico, na medida em que se constitua como um dos referenciais que ajudem a se retomar e atualizar o conjunto de propostas do projeto de Reforma Sani- t·ria, cujo escopo ultrapassa o processo de construÁ„o do SUS. Nesse sentido, o objetivo desse trabalho È discutir as implica- Áıes da incorporaÁ„o do debate sobre a PromoÁ„o da Sa˙de na ìagenda do SUSî, isto È, na agenda dos dirigentes respons·veis pela conduÁ„o do processo polÌtico em sa˙de, tanto no ‚mbito federal, quanto no ‚mbito estadual e municipal, enfatizando a an·lise de alguns dos possÌveis desdobramentos desse processo na formulaÁ„o de polÌticas, no planejamento de aÁıes intersetoriais e na reorganizaÁ„o das pr·ticas de sa˙de.

PromoÁ„o da sa˙de e SUS

A noÁ„o de ìpromoÁ„o da sa˙deî, desde que foi concebida por Henry Sigerist como uma das tarefas da medicina, vem apre- sentando uma certa evoluÁ„o conceitual, marcada pelo avanÁo da reflex„o em torno do conceito de ìsa˙deî, e da diversifica- Á„o de propostas de polÌticas e pr·ticas que contemplem a ìpro- moÁ„oî desta. No pÛs-guerra, com o surgimento da Medici- na Preventiva, a noÁ„o de promoÁ„o da sa˙de foi incorporada ao modelo da HistÛria Natural das DoenÁas, sendo entendida como um conjunto de atividades desenvolvidas ao ìnÌvel de prevenÁ„o prim·riaî (LEAVELL; CLARCK, 1987). J· nos anos 70, com o RelatÛrio Lalonde (Canad·, 1974) o significado atri- buÌdo a esta noÁ„o passou a enfatizar as mudanÁas propostas nas aÁıes sobre os estilos de vidas dos diversos grupos populacionais, em funÁ„o dos riscos a que se expıem em fun- Á„o de suas escolhas comportamentais.

Apresentada na ConferÍncia de Ottawa (1986) como um ìenfoqueî polÌtico e tÈcnico para a compreens„o e intervenÁ„o sobre o processo sa˙de-doenÁa-cuidado, a PromoÁ„o da Sa˙- de foi se enriquecendo, nas sucessivas conferÍncias realizadas nas duas ˙ltimas dÈcadas, em Adelaide (Austr·lia), Sundsvall (SuÈcia), Bogot· (ColÙmbia), Jacarta (IndonÈsia) e MÈxico, cujas propostas enfatizaram a idÈia de cidades saud·veis, a possibili- dade de formulaÁ„o de polÌticas p˙blicas saud·veis e o desen- volvimento de aÁıes intersetoriais para a melhoria da qualida- de de vida (FERRAZ, 1998; BUSS, 2000).

Desse modo, a concepÁ„o atual de PromoÁ„o da Sa˙de est· associada a um conjunto de valores (vida, sa˙de, solidariedade, equidade, democracia, cidadania, desenvolvimento sustent·- vel, participaÁ„o e parceria) referindo-se a uma ìcombinaÁ„o de estratÈgias que envolvem a aÁ„o do Estado (polÌticas p˙bli- cas saud·veis), da comunidade (reforÁo da aÁ„o comunit·ria), de indivÌduos (desenvolvimento de habilidades pessoais), do sistema de sa˙de (reorientaÁ„o do sistema de sa˙de) e de par- cerias interinstitucionais, trabalhando com a noÁ„o de ìresponsabilizaÁ„o m˙ltipla, seja pelos problemas, seja pelas soluÁıes propostas para os mesmosî (BUSS, 2003, p.16).

No contexto brasileiro dos anos 90, paralelamente ‡ Ínfase atribuÌda, no processo de construÁ„o do SUS ‡ MunicipalizaÁ„o das aÁıes e serviÁos de sa˙de, a difus„o das propostas do mo- vimento pela PromoÁ„o da Sa˙de tem estimulado a criaÁ„o de ìcidades saud·veisî, que atualmente constituem uma rede de cidades espalhadas nas v·rias regiıes do paÌs (AKERMAN, 1997; JUNQUEIRA, 1997, 1998; RIBEIRO, 1997).

A noÁ„o de ìcidades saud·veisî implica uma vis„o ampliada da gest„o governamental, incluindo a promoÁ„o da cidadania e o envolvimento criativo de organizaÁıes ìcomunit·riasî no

planejamento e execuÁ„o de aÁıes intersetoriais dirigidas ‡ melhoria das condiÁıes de vida e sa˙de, principalmente em ·reas territoriais das grandes cidades onde se concentra a po- pulaÁ„o exposta a uma concentraÁ„o de riscos relacionados a fatores econÙmicos, sociais e culturais (WESTPHAL, 1997; MALIK, 1997, KEINERT, 1997; FERRAZ, 1999; ZAMUDIO, 1998; RADIS, 2000).

A adoÁ„o desse referencial ‡ gest„o municipal, sem d˙vida, tem contribuÌdo para a formulaÁ„o e execuÁ„o das chamadas ìpolÌ- ticas p˙blicas saud·veisî, de car·ter intersetorial, e a ampliaÁ„o do leque de aÁıes sociais voltados ao atendimento de necessi- dades de sa˙de da populaÁ„o, gerando experiÍncias inovadoras no enfrentamento de problemas cujos determinantes extrapolam o ‚mbito de aÁ„o do sistema de serviÁos de sa˙de (TEIXEIRA, 1998; 2000; NORONHA et al, 2000).

Nessa perspectiva, a adoÁ„o da proposta de criaÁ„o de ìcidades saud·veisî pode ser entendida como uma importante inova- Á„o conceitual e organizacional no ‚mbito da administraÁ„o municipal, apontando para a necess·ria superaÁ„o da fragmen-

taÁ„o de objetos e pr·ticas de intervenÁ„o, t„o bem denunciada por Matus (1996) quando comenta que ìo governo tem setores

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...

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mas a realidade tem problemasî, chamando a atenÁ„o para

a necessidade de uma mudanÁa radical no modo de governar

situaÁıes complexas, como as que s„o enfrentadas no cotidia- no das cidades hoje.

AlÈm disso, muitas das idÈias que constituem o corpo doutri- n·rio da PromoÁ„o da Sa˙de foram incorporadas ao processo de formulaÁ„o de polÌticas e programas de sa˙de, como È o caso do Programa de Controle do Tabagismo e do Programa de Controle da AIDS, do Programa de Controle da Hiperten-

s„o e Diabetes, do Programa de Agentes Comunit·rios de Sa˙de ñ PACS e o Programa de Sa˙de da FamÌlia ñ PSF e outros, bem como no debate acerca da estruturaÁ„o do sistema de vi- gil‚ncia da sa˙de no SUS, quer na ·rea de Vigil‚ncia epidemiolÛgica, quer na ·rea de Vigil‚ncia ambiental, estruturada no MS ao final dos anos 90.

Com isso, as propostas contempladas no ide·rio da PromoÁ„o da Sa˙de vÍm, de certo modo, ìfertilizandoî o debate acerca da mudanÁa do modelo de atenÁ„o ‡ sa˙de no SUS, contribu- indo no processo de elaboraÁ„o conceitual e metodolÛgica de construÁ„o da Vigil‚ncia da Sa˙de, rÛtulo que recobre a preo- cupaÁ„o com a busca da integralidade das aÁıes e serviÁos de sa˙de, isto È, com a implantaÁ„o de um modelo que contem- ple a articulaÁ„o de um conjunto heterogÍneo de pr·ticas vol- tadas ao controle dos determinantes, dos riscos e dos danos ‡ sa˙de individual e coletiva (PAIM, 1994; TEIXEIRA et al. 1998; TEIXEIRA, 2000; 2002; PAIM, 2003)

No momento atual, esse processo ìantropof·gicoî, de incor- poraÁ„o e ìrefuncionalizaÁ„oî das propostas origin·rias de ou-

tros paÌses, que geram movimentos ideolÛgicos com reper- cuss„o internacional, como È o caso da PromoÁ„o da Sa˙de, vem se apresentando, no Brasil, especificamente no ‚mbito do SUS, de forma semelhante ao que aconteceu com outros

movimentos ideolÛgicos,

a exemplo da Medicina Preventiva,

Comunit·ria, Familiar e outros.

Parafraseando Arouca (1975), em sua an·lise das vertentes do discurso preventivista, o debate atual sobre a PromoÁ„o da Sa˙de

nos permite distinguir os

ìapologÈticosî, os ìtecnocr·ticosî e

os ìcrÌticosî. Os primeiros defendem a PromoÁ„o da Sa˙de,

confiantes no potencial transformador das suas propostas, seja

em termos da compreens„o dos determinantes sociais do pro- cesso sa˙de-doenÁa, seja pela amplitude das intervenÁıes so- bre estes determinantes; os segundos, tratam de incorporar, pragmaticamente, as propostas contidas no ide·rio da Promo- Á„o, no discurso e na pr·tica dos programas e projetos que vem sendo elaborados e implementados em v·rias ·reas; e os terceiros tentam distanciar-se criticamente da PromoÁ„o, quer seja apontando seu car·ter normativo, o que induz a uma certa ìprecauÁ„oî diante da possibilidade de incorporar suas pro- postas ‡ pr·tica, quer seja apontando suas limitaÁıes conceituais, em um esforÁo de apontar caminhos para uma eventual superaÁ„o desses limites.

Fugiria aos limites desse trabalho o aprofundamento da an·li- se de cada uma desses ìvertentes do discurso promocionalî,

sendo mais relevante, nesse momento,

a meu ver, destacar a

import‚ncia de se avanÁar na an·lise crÌtica dos fundamentos conceituais e metodolÛgicos da PromoÁ„o da Sa˙de, ao mes- mo tempo em que se busque implementar suas propostas, tanto ao nÌvel da formulaÁ„o e operacionalizaÁ„o de polÌticas governamentais quanto na reorientaÁ„o das pr·ticas de sa˙de tendo em vista a construÁ„o da integralidade da atenÁ„o.

Do ponto de vista da reflex„o teÛrico-epistemolÛgica, È ineg·- vel que o debate em torno da PromoÁ„o da Sa˙de tem aberto espaÁo ‡ reflex„o sobre o conceito de sa˙de (ALMEIDA FI- LHO; ANDRADE, 2003), e a problematizaÁ„o das diferenÁas e semelhanÁas entre as estratÈgias de prevenÁ„o e promoÁ„o (CZERESNIA, 2003), estimulando epidemiÛlogos e cientistas sociais que atuam no campo da Sa˙de P˙blica/Coletiva, a aprofundarem a discuss„o em torno do conceito de risco (CAPONI, 2003), vulnerabilidade (AYRES et al, 2003) e suas implicaÁıes para as pr·ticas de sa˙de no mundo contempor‚-

neo (CASTIEL, 2003), o que tem como um dos desdobra- mentos, inclusive, a atualizaÁ„o da reflex„o sobre a proposta de Vigil‚ncia da Sa˙de (FREITAS, 2003; PAIM, 2003b).

Pelo exposto anteriormente, pode-se constatar que assumi- mos o pressuposto de que È pertinente que se mantenha e desenvolva o ìdi·logoî que j· vem sendo estabelecido entre a experiÍncia internacional fomentada pela difus„o das propos- tas incluÌdas no movimento pela PromoÁ„o da Sa˙de e a expe- riÍncia brasileira de construÁ„o do SUS, tendo em vista, espe- cificamente, o enriquecimento do processo de formulaÁ„o de polÌticas de sa˙de, a institucionalizaÁ„o do planejamento de aÁıes intersetoriais nos trÍs nÌveis de governo e a transforma- Á„o do modelo de atenÁ„o ‡ sa˙de de modo a contemplar a integralidade, efetividade e qualidade das aÁıes e serviÁos.

PromoÁ„o da sa˙de e formulaÁ„o de polÌticas p˙blicas

A inclus„o das propostas oriundas do movimento pela Pro- moÁ„o da Sa˙de na agenda dos gestores n„o È propriamente uma novidade no cen·rio governamental na ·rea de Sa˙de. Como referimos anteriormente, v·rios municÌpios j· traba- lham nessa perspectiva e o prÛprio CONASEMS ñ Conselho Nacional de Secret·rios Municipais de Sa˙de, elegeu o debate acerca desse tema como uma das prioridades da atual gest„o. O MinistÈrio da Sa˙de, criou, em 1998, um projeto de Pro- moÁ„o da Sa˙de sob responsabilidade da ent„o Secretaria de PolÌticas de Sa˙de (MS, 2002), o qual foi respons·vel pelo es- tÌmulo e difus„o de um conjunto de experiÍncias inovadoras

no ‚mbito do SUS, atravÈs, especialmente, da publicaÁ„o de uma revista especÌfica sobre o tema.

No momento atual, o debate sobre a incorporaÁ„o da Promo- Á„o da Sa˙de na ìagenda do SUSî vem sendo conduzido pela Secretaria Executiva do MS, Ûrg„o respons·vel pela articulaÁ„o de iniciativas um tanto dispersas na instituiÁ„o, quer no ‚mbito da Secretaria de AtenÁ„o ‡ Sa˙de, particularmente o Departa- mento de AÁıes Program·ticas EstratÈgicas, quer no ‚mbito da Secretaria de Vigil‚ncia da Sa˙de, particularmente a Coordena- Á„o Geral de Vigil‚ncia Ambiental, a Secretaria de Gest„o Participativa, especialmente o Departamento respons·vel pelas aÁıes de EducaÁ„o Popular em sa˙de e a Secretaria de CiÍncia e Tecnologia, que atravÈs do DECIT incluiu a quest„o da Promo- Á„o da Sa˙de na Agenda de Prioridades de Pesquisa na ·rea.

O aspecto mais relevante em todo esse esforÁo de coordena- Á„o intrainstitucional diz respeito, ao meu ver, ‡ consolidaÁ„o de um consenso mÌnimo em torno de um referencial que res- gate a concepÁ„o ampliada de sa˙de, adotada nos primÛrdios do movimento pela Reforma Sanit·ria, incorporada ao arcabouÁo jurÌdico do SUS, porÈm ainda n„o concretizada ple- namente no processo de formulaÁ„o e gest„o de polÌticas. Cabe enfatizar, portanto, que o debate em torno da PromoÁ„o da Sa˙de pode vir a se constituir em um espaÁo de di·logo pro- dutivo entre os diversos Ûrg„os do MS, destes com a comuni- dade cientÌfica na ·rea de sa˙de e, principalmente, do MS com os demais Ûrg„os do governo federal, estadual e municipal.

No que se refere ao debate interno ao MS cabe enfatizar a possibilidade e a necessidade de se desencadear um processo de ìaprendizagem institucionalî (RIVERA, 2001) que contri- bua para a consolidaÁ„o de sua capacidade de governar situa- Áıes complexas como aquelas implicadas na problem·tica atual

de sa˙de da populaÁ„o nas v·rias regiıes e no paÌs como um todo. Nesse sentido, o di·logo com a comunidade cientÌfica pode vir a reunir especialistas das diversas ·reas de Sa˙de, especialmente epidemiologistas, planejadores e cientistas so- ciais que possam pensar os desafios atuais e futuros em ter- mos da situaÁ„o de sa˙de da populaÁ„o e suas tendÍncias, de modo a subsidiar o processo de decis„o em torno das polÌticas e prioridades a serem adotadas.

Cabe ressaltar que, com o avanÁo extraordin·rio que ocorreu na produÁ„o cientÌfica e intelectual no campo da Sa˙de Coletiva nos ˙ltimos 15 anos, j· se dispıe de um acervo de conheci- mentos que permitem o aprofundamento da reflex„o em tor- no dos problemas atuais de sa˙de da populaÁ„o brasileira e seus determinantes, das caracterÌsticas da nossa ìtransiÁ„o epidemiolÛgicaî, da configuraÁ„o de diversos ìmapas de ris- coî, conhecimentos que se constituem em ponto de partida para a construÁ„o de cen·rios em funÁ„o dos quais podem ser formuladas polÌticas e definidas prioridades de atuaÁ„o, quer em uma perspectiva intersetorial, quer no ‚mbito especÌfico do SUS (BARRETO, 2002; PAIM, 2003c; TEIXEIRA, 2003)

O desenvolvimento desse di·logo pode contribuir para o en- riquecimento do debate polÌtico entre os Ûrg„os governamen- tais, nos diversos nÌveis e a populaÁ„o organizada, atravÈs dos seus representantes nos Conselhos de Sa˙de. A inclus„o do debate sobre PromoÁ„o da Sa˙de nas inst‚ncias de gest„o participativa do SUS pode deslocar a Ínfase que vem sendo dada aos aspectos gerenciais, financeiros e organizacionais da assistÍncia ‡ sa˙de, o que, n„o deixa de ser uma forma de re- duzir a quest„o da Sa˙de ao acesso a serviÁos mÈdicos, ambulatoriais e hospitalares, reforÁando o processo de

ìmedicalizaÁ„oî da sociedade contra o qual se insurgiram os defensores histÛricos do processo de Reforma Sanit·ria.

Para alÈm dos Conselhos e ConferÍncias, inclusive, cabe pen- sar em um processo mais amplo de democratizaÁ„o do acesso a informaÁ„o e conhecimentos na ·rea de sa˙de, na perspectiva apontada pelo movimento da PromoÁ„o da Sa˙de, ou seja, na perspectiva do ìempowermentî, da acumulaÁ„o de saber e de poder pela populaÁ„o, tendo em vista a constituiÁ„o de sujei- tos e a consolidaÁ„o do processo que j· vem ocorrendo junto a dezenas de organizaÁıes n„o governamentais que atuam em sa˙de e ·reas correlatas.

Nessa perspectiva, caberia eleger alguns temas priorit·rios, que poderiam servir como eixos no debate de questıes sÛcio- econÙmicas e culturais, a exemplo do que j· vem acontecendo a partir do Programa Nacional de Controle da AIDS, cujas aÁıes introduzem o questionamento de saberes e pr·ticas na esfera da sexualidade. Outros temas que contÈm esse potenci- al de problematizaÁ„o do chamado ìmal-estar da atualidadeî (BIRMAN, 2001), ponto de partida para a mobilizaÁ„o social em torno da melhoria das condiÁıes e modos de vida, podem ser a violÍncia, em suas diversas formas, o consumo de drogas (lÌcitas e ilÌcitas), o envelhecimento e a diversidade Ètnica da populaÁ„o brasileira, temas desafiantes para o repensar das polÌticas de sa˙de em nosso meio.

Planejamento de aÁıes intersetoriais de promoÁ„o da sa˙de

A incorporaÁ„o das propostas da PromoÁ„o da Sa˙de ‡ agenda polÌtica dos gestores do SUS, alÈm de apontar possÌveis mu-

danÁas no processo de formulaÁ„o de polÌticas, especialmente no que diz respeito ‡ redefiniÁ„o dos objetos (problemas) e ‡ ampliaÁ„o e diversificaÁ„o dos sujeitos (atores) coloca um de- safio do ponto de vista metodolÛgico para a ·rea de Planejamento & Gest„o, qual seja, a necessidade de se avanÁar no aperfeiÁoamento dos mÈtodos e tÈcnicas a serem utilizados no processo de planejamento das aÁıes intersetoriais em v·ri- os nÌveis de governo.

Em uma reflex„o desenvolvida a partir de uma experiÍncia de capacitaÁ„o da equipe multiprofissional respons·vel pelo planejamento das aÁıes intersetoriais para a promoÁ„o da paz e combate ‡ violÍncia no municÌpio de Salvador (TEIXEIRA; PAIM, 2000), comentamos que apesar do relativo consenso com relaÁ„o ao car·ter virtuoso da descentralizaÁ„o, da inter- setorialidade e da busca de modelos de gest„o alternativos (JUNQUEIRA, 1998; SIQUEIRA, 1998) persistem d˙vidas quanto ‡s formas mais adequadas de planejar, organizar, con- duzir, gerir e avaliar tais intervenÁıes (VIANA, 1998). Nesse particular, h· divergÍncias quanto a Ínfase e ‡ precedÍncia de reformas administrativas para compor novos arranjos organizacionais e institucionais, alÈm de perplexidades em re- laÁ„o ‡s pr·ticas polÌticas necess·rias a uma redistribuiÁ„o do poder e ‡ reorganizaÁ„o dos processos de trabalho (PAIM, 1992; INOJOSA, 1998; SUCUPIRA, 1998) visando formular e implementar polÌticas e assegurar efetividade ‡ aÁ„o intersetorial. O ìloteamentoî de cargos do governo entre di- ferentes tendÍncias e grupos polÌticos (INOJOSA, 1998), o aprisionamento da polÌtica pelos interesses das elites locais, o burocratismo, o corporativismo e os limites impostos pela atual polÌtica econÙmica (VIANA, 1998), representam constrangi- mentos que devem ser considerados no desenho estratÈgico.

Nesse sentido, consideramos que um dos desafios colocados por esse processo diz respeito ao planejamento, organizaÁ„o e gerenciamento da aÁ„o intersetorial, isto È, da conjugaÁ„o dos esforÁos de distintos setores, como sa˙de, educaÁ„o, sanea- mento, seguranÁa, transporte, habitaÁ„o, entre outros, visan- do a racionalizaÁ„o dos recursos existentes e a transformaÁ„o das atividades desenvolvidas tendo em vista maior efetividade e impacto sobre os problemas e necessidades sociais. Alguns autores (SU£REZ, 1992; JUNQUEIRA, 1998; INOJOSA, 1998) recomendam partir dos problemas da populaÁ„o de um dado territÛrio e buscar as soluÁıes articulando distintas polÌ- ticas e setores. Assim, ìas aÁıes intersetoriais dos serviÁos ur- banos exigem um planejamento que garanta a integraÁ„o dos objetivos e que esteja em constante processo de aprendiza- gem, voltado ‡ realidade altamente din‚mica e mutante de nossa sociedadeî (SIQUEIRA, 1998, p.105).

Com efeito, a operacionalizaÁ„o de propostas inovadoras como È o caso das aÁıes intersetoriais, exige o desenvolvimento de um processo de planejamento e programaÁ„o que se constitua em um espaÁo de poder compartilhado e de articulaÁ„o de in- teresses, saberes e pr·ticas das diversas organizaÁıes envolvi- das. A escolha por um determinado enfoque teÛrico- metodolÛgico a ser utilizado no processo de formulaÁ„o de polÌticas p˙blicas e de planejamento de aÁıes intersetoriais deve levar em conta, portanto, a necessidade de coerÍncia entre os propÛsitos definidos e os mÈtodos selecionados (TESTA, 1992), de modo a permitir o desencadeamento de um processo de reorganizaÁ„o das pr·ticas gerenciais, dos formatos orga- nizacionais, e sobretudo, dos processos de trabalho no ‚mbito das instituiÁıes envolvidas (PAIM, 1993; SCHRAIBER, 1995; SCHRAIBER et al , 1999). Nessa perspectiva, consideramos

pertinente discutir a utilidade do enfoque situacional (MATUS, 1993; 1997) para o planejamento e gest„o de planos, programas e projetos de aÁ„o intersetorial (SU£REZ, 1993), particular- mente no ‚mbito municipal e local.

Os principais argumentos a favor desta opÁ„o derivam de ca- racterÌsticas intrÌnsecas ‡ concepÁ„o teÛrico-metodolÛgica que fundamenta este enfoque, quais sejam, a compreens„o do objeto do planejamento como sendo constituÌdo por proble- mas e oportunidades reais de intervenÁ„o, a concepÁ„o do pro- cesso de planejamento como sendo constituÌdo de ìmomen- tosî que se interpenetram, a proposta de ìmodularizaÁ„oî do produto do planejamento e a ìteoria de governoî embutida no enfoque que aponta em direÁ„o a uma ampliaÁ„o da esfera p˙blica, atravÈs da democratizaÁ„o das relaÁıes e uma inten- sificaÁ„o da aÁ„o comunicativa entre gestores, tÈcnicos e usu·- rios dos serviÁos (TEIXEIRA; PAIM, 2000).

A incorporaÁ„o do ìenfoque por problemaî, isto È, a identifi- caÁ„o e seleÁ„o de problemas que podem ser analisados de dis- tintos ‚ngulos, como È o caso dos problemas de sa˙de, contri- buindo para a identificaÁ„o e articulaÁ„o das aÁıes a serem re- alizadas por cada instituiÁ„o envolvida no seu enfrentamento e soluÁ„o. A base teÛrico-metodolÛgica dessa concepÁ„o reside no ìfluxograma situacionalî (MATUS, 1993), instrumento de an·lise que permite uma abordagem multireferencial aos pro- blemas de sa˙de, particularmente aqueles cuja determinaÁ„o transborda o ‚mbito de aÁ„o do sistema de serviÁos de sa˙de, como È o caso dos problemas mencionados anteriormente. O desenvolvimento de processos de an·lise desse tipo de pro- blema tanto possibilita o estabelecimento de um di·logo entre os sujeitos envolvidos quanto permite a identificaÁ„o da con- tribuiÁ„o que cada instituiÁ„o ou ìsetorî pode vir a aportar na

intervenÁ„o sobre seus determinantes e condicionantes (TEIXEIRA; PAIM, 2000).

No que diz respeito ao processo de planejamento, cabe ressal- tar que a compreens„o dos diversos momentos que o consti- tuem ñ o momento explicativo, o momento normativo, o momento estratÈgico e o momento t·tico-operacional ñ de- safia o tempo cronolÛgico e remete ‡ pluralidade de tem- pos (tÈcnico e polÌtico) e simultaneamente ‡ pluralidade de dimensıes do(s) sujeito(s) que planeja(m) e se conecta com a pluralidade de instituiÁıes que compıem os v·rios ìsetoresî da aÁ„o governamental envolvidos em um esforÁo de planejamento intersetorial.

A noÁ„o de ìmomentoî se articula dinamicamente com a pro- posta de organizaÁ„o do plano como uma estrutura ìmodu- larî, que permite a definiÁ„o de objetivos e o desenvolvimen- to de atividades e tarefas que podem estar situadas em tempos distintos do processo de intervenÁ„o sobre os problemas, ao tempo em que contempla a integraÁ„o de sujeitos institucionais distintos, flexibilizando, na pr·tica, estruturas organizativas burocr·ticas. Finalmente, uma consequÍncia possÌvel da incor- poraÁ„o do enfoque situacional, È a abertura de espaÁos de di- ·logos e negociaÁ„o coletiva em torno do redirecionamento do uso dos recursos p˙blicos e do incremento da participaÁ„o so- cial, fundamentada na co-responsabilizaÁ„o pela promoÁ„o do bem-estar coletivo.

A institucionalizaÁ„o da pr·tica de planejamento e programa- Á„o de aÁıes intersetoriais de PromoÁ„o da sa˙de, quer ao nÌ- vel federal, quer ao nÌvel estadual, municipal e local pode se beneficiar desse debate, o que reforÁa a necessidade do di·lo- go entre gestores e pesquisadores da ·rea, bem como a neces- sidade de se investir em processos de capacitaÁ„o e educaÁ„o

permanente de dirigentes e tÈcnicos, n„o sÛ das instituiÁıes de sa˙de, sen„o que de instituiÁıes envolvidas na elaboraÁ„o e execuÁ„o de projetos que contemplem a organizaÁ„o de aÁıes intersetoriais, tomando-se, como apontado anteriormente, como objeto, a problem·tica da violÍncia, o controle do uso de ·lcool e drogas, e outras questıes cuja natureza extrapola o espaÁo de governabilidade do sistema de sa˙de.

Este nos parece um dos grandes desafios colocados atualmente aos PÛlos de EducaÁ„o Permanente em Sa˙de que est„o sendo organizados nos diversos estados, na medida em que venham a assumir a responsabilidade por expandir e aperfeiÁoar os es- forÁos realizados na ·rea de CapacitaÁ„o gerencial para o SUS. Especificamente no que diz respeito ‡ capacitaÁ„o em Planejamento & Gest„o cabe ressaltar a necessidade de que as diversas modalidades de capacitaÁ„o incorporem, alÈm das questıes metodolÛgicas que enfatizamos acima, as questıes e tendÍncias do debate atual na ·rea, particularmente a an·lise dos aspectos polÌticos envolvidos no exercÌcio da lideranÁa e na capacidade de governo em situaÁıes de poder compartilha- do (MATUS, 1996; 1997; RIVERA; ARTMANN, 1999) e o debate em torno das propostas derivadas da corrente de pen- samento denominada ìorganizaÁıes que aprendemî (RIVERA, 2001; 2003).

PromoÁ„o da sa˙de e mudanÁa do modelo de atenÁ„o

O debate em torno das estratÈgias de mudanÁa do modelo de atenÁ„o ‡ sa˙de no ‚mbito do SUS, alÈm de tomar como refe- rÍncia os princÌpios da universalidade, integralidade e equida-

de, tem contemplado, em alguma medida, a preocupaÁ„o com a necess·ria adaptaÁ„o dessas estratÈgias ‡ heterogeneidade es- trutural que caracteriza a situaÁ„o de sa˙de da populaÁ„o, es- pecialmente as desigualdades sociais e epidemiolÛgicas que se observam nas diversas regiıes do paÌs.

Desse modo, se por um lado identificamos o esforÁo que tem sido feito para se definir normas e diretrizes e se elaborar pro- postas, programas e projetos que contemplem a reorganizaÁ„o das aÁıes e serviÁos no conjunto do sistema, como vem sendo o caso das Normas Operacionais do SUS e dos programas ìespe- ciaisî, notadamente os programas de Sa˙de da FamÌlia, por ou- tro percebemos cada vez mais a necessidade de se flexibilizar e aperfeiÁoar tais normas e estratÈgias em funÁ„o da diversidade de situaÁıes enfrentadas no cotidiano da gest„o do SUS.

Do ponto de vista teÛrico-conceitual e normativo, temos enfatizado que o processo de mudanÁa do modelo de atenÁ„o na perspectiva da integralidade do cuidado exige a ìintroduÁ„o de inovaÁıes nas dimensıes gerenciais, organizativas e tÈcni- co-assistenciais das pr·ticas de sa˙deî, inovaÁıes essas que podem incidir tanto no conte˙do das pr·ticas, de modo a direcion·-las para a soluÁ„o dos problemas e atendimento das necessidades e demandas da populaÁ„o, quanto na forma de organizaÁ„o do processo de trabalho nas unidades de presta- Á„o de serviÁos nos diversos nÌveis de complexidade (b·sica, mÈdia e alta) e tambÈm na forma de organizaÁ„o das unida- des em redes assistenciais que contemplem princÌpios de eco- nomia de escala na distribuiÁ„o territorial dos recursos e, ao mesmo tempo busquem o ajuste possÌvel entre o perfil de oferta de aÁıes e serviÁos e as necessidades e demandas da populaÁ„o (TEIXEIRA, 2003).

O debate em torno da PromoÁ„o da Sa˙de subsidia, principal- mente, a incorporaÁ„o de propostas que dizem respeito ‡ mudanÁa no conte˙do das pr·ticas de sa˙de, contribuindo para a redefiniÁ„o dos objetos das pr·ticas, e dos meios de trabalho empregados no desenvolvimento de aÁıes em v·rios nÌveis organizacionais. Trata-se, portanto, de incluir no leque de aÁıes realizadas pelo sistema de sa˙de, aÁıes de educaÁ„o, comuni- caÁ„o e mobilizaÁ„o social voltadas ao ìempoderamentoî de indivÌduos e grupos de modo a que possam vir a desenvolver pr·ticas que resultem na promoÁ„o, proteÁ„o e defesa de suas condiÁıes de vida e sa˙de. Estas aÁıes podem se concretizar enquanto processos mais amplos dirigidos ‡ formulaÁ„o e implementaÁ„o de polÌticas, ao nÌvel municipal, estadual ou nacional, ou restringir-se a pr·ticas localizadas em funÁ„o da natureza dos problemas ou das caracterÌsticas dos sujeitos que decidam empreendÍ-las.

O que importa ressaltar, entretanto, È que a adoÁ„o da pers- pectiva da PromoÁ„o da Sa˙de pode ser articulada a outras pr·- ticas, como È o caso das pr·ticas de vigil‚ncia ambiental, sanit·- ria e epidemiolÛgica, voltadas ao controle de riscos especÌfi- cos, bem como ‡s aÁıes de assistÍncia individual, seja ao nÌvel ambulatorial, hospitalar, laboratorial e farmacÍutica. Mais do que um ìmomentoî de um processo de construÁ„o da integralidade do cuidado, como sugerido, por exemplo, no di- agrama da Vigil‚ncia da Sa˙de (PAIM, 1994) adotado como um dos referenciais no debate atual sobre a mudanÁa do modelo de atenÁ„o ‡ sa˙de no SUS (TEIXEIRA et al, 1998; TEIXEIRA, 2000; 2002; 2003), as aÁıes de PromoÁ„o da Sa˙de podem ser entendidas como ìtransversaisî ao modelo de atenÁ„o, poden- do (e devendo) ser desenvolvidas em qualquer ìmomentoî e em qualquer nÌvel organizacional do sistema.

Assim È que, se para a reorganizaÁ„o das relaÁıes entre as uni- dades de sa˙de tem se discutido a import‚ncia da regionalizaÁ„o e hierarquizaÁ„o dos serviÁos, contemplando a adoÁ„o de uma base territorial, o desenvolvimento do planejamento e da pro- gramaÁ„o local e o estabelecimento de uma gest„o participativa, do ponto de vista da organizaÁ„o das pr·ticas de sa˙de, a incor- poraÁ„o das propostas da PromoÁ„o da Sa˙de pode contribuir para a redefiniÁ„o das caracterÌsticas atuais da oferta de servi- Áos, principalmente ao nÌvel da AtenÁ„o B·sica, objeto das atuais polÌticas dirigidas ‡ ìampliaÁ„o e qualificaÁ„oî, ou seja, aos es- forÁos relativos ‡ expans„o, melhoria da qualidade e amplia- Á„o do leque de serviÁos oferecidos ‡ populaÁ„o.

Nesse sentido, cabe destacar a import‚ncia de se articular o debate sobre a PromoÁ„o com a elaboraÁ„o de propostas de aperfeiÁoamento da estratÈgia de Sa˙de da FamÌlia, especial- mente levando em conta que, no momento atual, se propıe a consolidaÁ„o do trabalho das equipes nos pequenos e mÈdios municÌpios e o avanÁo do PSF para os grandes municÌpios das regiıes metropolitanas.

Considerando as limitaÁıes da estratÈgia de Sa˙de da FamÌlia para dar conta do processo de mudanÁa do modelo em toda a sua mag- nitude (TEIXEIRA, 2003), uma das quais È exatamente o escasso desenvolvimento das aÁıes de PromoÁ„o da Sa˙de, È importante que, no processo de educaÁ„o permanente das equipes do pro- grama e na capacitaÁ„o das novas equipes sejam incorporadas con- te˙dos e metodologias que subsidiem a adoÁ„o dessas pr·ticas.

Alguns eixos tem·ticos poderiam, inclusive, ser adotados, le- vando-se em conta as tendÍncias atuais do desenvolvimento cientÌfico e tecnolÛgico na ·rea de Sa˙de Coletiva, especial- mente no que se refere ‡ identificaÁ„o e an·lise de questıes ìemergentesî, anteriormente referidas, quais sejam, a ViolÍn-

cia, Sexualidade e Abuso de Drogas, bem como os temas ìre- correntesî devido ‡s caracterÌsticas da situaÁ„o de sa˙de da populaÁ„o, como È o caso da problem·tica estrutural relativa ‡s desigualdades sociais e alguns temas especÌficos como, por exemplo, a necessidade de se repensar as estratÈgias e pr·ticas de prevenÁ„o e controle de doenÁas e agravos face ‡s transfor- maÁıes nos modos de vida dos diversos grupos sociais.

Nessa perspectiva, cabe destacar a possibilidade de que a incor- poraÁ„o das propostas de PromoÁ„o da Sa˙de aos processos de formaÁ„o e capacitaÁ„o, e principalmente, os esforÁos de implementaÁ„o de aÁıes dessa natureza no ‚mbito dos serviÁos, possam contribuir para a o debate e consolidaÁ„o de valores e pr·ticas culturais vinculadas ‡ proteÁ„o e defesa da sa˙de indivi- dual e coletiva n„o sÛ entre os profissionais e trabalhadores de sa˙de, mas sobretudo na populaÁ„o em geral, como parte de um processo de construÁ„o de uma ìcultura sanit·riaî fundada no respeito ‡ vida, na defesa e proteÁ„o do ambiente, na solida- riedade nas relaÁıes sociais e no cuidado de si e do Outro.

ConsideraÁıes finais

A an·lise crÌtica, a elaboraÁ„o conceitual e metodolÛgica e a in- corporaÁ„o de propostas oriundas do movimento da PromoÁ„o da Sa˙de ao processo de formulaÁ„o de polÌticas e de mudanÁa na organizaÁ„o e conte˙do das pr·ticas de sa˙de no ‚mbito do SUS, traz consigo uma grande possibilidade de resgate dos ide- ais da Reforma Sanit·ria ao tempo em que aponta a possibilida- de de uma atualizaÁ„o e renovaÁ„o das suas propostas originais.

O resgate a que nos referimos diz respeito a dois aspectos essenciais do movimento pela Reforma Sanit·ria, quais sejam:

a) a proposta de superaÁ„o do processo de ìmedicalizaÁ„o da sociedadeî, que orientava a busca de alternativas, em termos de pr·ticas de sa˙de, que privilegiassem a proteÁ„o, a preser- vaÁ„o e a defesa das condiÁıes sociais compatÌveis com a quali- dade de vida e sa˙de dos indivÌduos e grupos; b) o interesse em envolver a prÛpria populaÁ„o como participante ativo no proces- so de reforma, quer atravÈs dos representantes de suas organiza- Áıes as inst‚ncias decisÛrias do sistema de sa˙de, quer atravÈs da construÁ„o de uma ìcultura sanit·riaî que estimule a autonomia e a capacidade de pensar e agir coerentemente com a defesa da sa˙- de diante das situaÁıes que a vida impıe a cada momento.

A renovaÁ„o, por sua vez, implica na possibilidade de se de- senvolver, no momento atual, um debate acerca das polÌticas e estratÈgias de reforma do sistema e das pr·ticas de sa˙de que leve em conta os avanÁos cientÌficos e tecnolÛgicos que ocor- reram durante os ˙ltimos 25 anos na ·rea da Sa˙de e especial- mente na ·rea de Sa˙de Coletiva. De fato, a diversificaÁ„o dos problemas e objetos de investigaÁ„o e intervenÁ„o, a multiplicidade de abordagens a estes problemas, fomentada pela busca do estabelecimento de di·logos interdisciplinares e a ampliaÁ„o do leque de aÁıes possÌveis para a promoÁ„o, proteÁ„o e preservaÁ„o da sa˙de individual e coletiva, somadas ‡s questıes Èticas suscitadas pelo alargamento do campo, de- mandam uma reflex„o abrangente sobre os rumos do proces- so de reforma, para que este n„o se limite ao rearranjo do sistema p˙blico de serviÁos de sa˙de e se torne, efetivamente, um processo de transformaÁ„o de concepÁıes e de pr·ticas voltadas ‡ construÁ„o de ìmodos (saud·veis) de andar a vidaî.

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FormulaÁ„o e implementaÁ„o de polÌticas p˙blicas saud·veis:

desafios para o planejamento e gest„o das aÁıes de promoÁ„o da sa˙de nas cidades

IntroduÁ„o

Carmen Fontes Teixeira

A noÁ„o de PolÌticas P˙blicas Saud·veis - PPS aparece no debate internacional durante a I ConferÍncia Internacional de PromoÁ„o da Sa˙de, realizada em Ottawa, Canad·, em 1986, no mesmo ano em que, no Brasil, aconteceu a 8 a ConferÍncia Nacional de Sa˙de, marco do processo brasileiro de Reforma Sanit·ria. A Carta de Ottawa, produto da ConferÍncia Inter- nacional, considera a elaboraÁ„o e implementaÁ„o de PPS um dos cinco campos de aÁ„o social para a promoÁ„o da sa˙de, ao lado da criaÁ„o de ambientes favor·veis ‡ sa˙de, reforÁo da aÁ„o comunit·ria, desenvolvimento de habilidades pessoais e a reorientaÁ„o do sistema de sa˙de (BUSS, 2003).

A divulgaÁ„o das idÈias e propostas contidas na Carta de Otta- wa subsidiou um amplo movimento que se desdobrou nas

ConferÍncias ulteriores, realizadas em Adelaide, Austr·lia (1988), Sundsval, SuÈcia (1991), Jacarta, IndonÈsia (1997), na AmÈrica Latina, inicialmente em Bogot· (1992) e posterior- mente em MÈxico (2000) e Brasil (2002) as quais consolidaram v·rios dos conceitos estratÈgicos da proposta de PromoÁ„o da Sa˙de (MS, 2001). O conjunto dessas idÈias vem subsidiando a formulaÁ„o de polÌticas em v·rios planos e nÌveis de gover- no, em v·rios paÌses, configurando, entre outros desdobra- mentos, o movimento em torno da constituiÁ„o de ìcidades saud·veisî, estratÈgia assumida pela OMS, em 1984 para fo- mentar a reorientaÁ„o da gest„o governamental ao nÌvel local (FERRAZ, 1999).

No Brasil, a difus„o das idÈias do movimento pela PromoÁ„o da Sa˙de vem ocorrendo em um contexto marcado pela for- mulaÁ„o e implementaÁ„o das propostas oriundas do movi- mento da Reforma Sanit·ria, especialmente o processo de cons- truÁ„o do SUS, pontuado, nas distintas conjunturas que se configuraram nos ˙ltimos 15 anos, pela formulaÁ„o de polÌti- cas, programas e projetos de reforma na organizaÁ„o e gest„o das aÁıes e serviÁos de sa˙de, em v·rios nÌveis de governo. No ‚mbito desse processo, vem se dando, em algum grau, a incor- poraÁ„o de noÁıes oriundas do debate em torno da criaÁ„o de ambientes e estilos de vida saud·veis, como ocorreu na concep- Á„o do Programa de Combate ao Tabagismo, no Programa de Controle da AIDS, no Programa de Controle da Hipertens„o e Diabetes e tambÈm se apresenta no debate em torno da incor- poraÁ„o de aÁıes de promoÁ„o da sa˙de na ·rea de Sa˙de da Mulher, do Adolescente, do Idoso e outros grupos priorit·rios.

AlÈm disso, observa-se a incorporaÁ„o das propostas da Pro- moÁ„o da Sa˙de no ‚mbito do Programa de Sa˙de da FamÌlia

bem como no debate acerca da estruturaÁ„o do sistema de vi- gil‚ncia da sa˙de no SUS, quer na ·rea de Vigil‚ncia epidemiolÛgica, quer na ·rea de Vigil‚ncia ambiental, estruturada no MS ao final dos anos 90 (TEIXEIRA, 2003). Especialmente ao nÌvel municipal, a difus„o e incorporaÁ„o da proposta de criaÁ„o de ìcidades saud·veisî tem sido incorpo- rada por v·rias administraÁıes municipais nos ˙ltimos anos (Campinas, Curitiba, Fortaleza, entre outras) (AKERMAN, 1997; JUNQUEIRA, 1997; 1998; RIBEIRO, 1997). Esse pro- cesso gerou a acumulaÁ„o de uma experiÍncia que hoje funda- menta a organizaÁ„o de uma rede de municÌpios saud·veis em todo o paÌs, iniciativa que conta com o apoio da OPAS e dialoga com um conjunto de entidades, inclusive o CONASEMS (SPERANDIO, 2004).

Em 1998, o MinistÈrio da Sa˙de elaborou um projeto de Pro- moÁ„o da Sa˙de sob responsabilidade da ent„o Secretaria de PolÌticas de Sa˙de, o qual foi respons·vel pelo estÌmulo e difu- s„o de um conjunto de experiÍncias inovadoras no ‚mbito do SUS, atravÈs da publicaÁ„o de uma revista especÌfica sobre o tema. No momento atual, o debate sobre a incorporaÁ„o da PromoÁ„o da Sa˙de na ìagenda do SUSî vem sendo conduzi- do pela Secretaria Executiva do MS, Ûrg„o respons·vel pela articulaÁ„o de iniciativas um tanto dispersas na instituiÁ„o.

Assim, pretende-se identificar e coordenar aÁıes que vem sen- do desenvolvidas no ‚mbito da Secretaria de AtenÁ„o ‡ Sa˙de, particularmente o Departamento de AÁıes Program·ticas Es- tratÈgicas, na Secretaria de Vigil‚ncia da Sa˙de, particularmen- te a CoordenaÁ„o Geral de Vigil‚ncia Ambiental, na Secretaria de Gest„o Participativa, especialmente o Departamento res- pons·vel pelas aÁıes de EducaÁ„o Popular em sa˙de e na Se-

cretaria de CiÍncia e Tecnologia, que atravÈs do DECIT incor- porou a promoÁ„o da Sa˙de na Agenda de Prioridades de Pes- quisa na ·rea (MS, 2004).

Em recente Semin·rio promovido pelo MS com a finalidade de discutir o tema e as possibilidades de incorporaÁ„o e desen- volvimento dessas propostas, defendemos a idÈia de que o debate em torno da PromoÁ„o da Sa˙de pode adquirir um sig- nificado estratÈgico, na medida em que se constitua como um dos referenciais que ajudem a se retomar e atualizar o conjun- to de propostas do projeto de Reforma Sanit·ria, cujo escopo ultrapassa o processo de construÁ„o do SUS e pressupıe a formulaÁ„o e implementaÁ„o de polÌticas econÙmicas e sociais que tenham como propÛsito a melhoria das condiÁıes de vida e sa˙de dos diversos grupos sociais, de modo a reduzir as de- sigualdades sociais, promovendo equidade e justiÁa no acesso ‡s oportunidades de trabalho, melhoria dos nÌveis de renda e garantia das condiÁıes de seguranÁa e acesso a moradia, edu- caÁ„o, transporte, lazer e serviÁos de sa˙de.

Tanto ao nÌvel nacional, quanto estadual e municipal, a possibi- lidade de se avanÁar no enfrentamento desse desafio, exige, alÈm de vontade polÌtica por parte dos dirigentes de entidades governamentais e n„o governamentais, o desenvolvimento de uma vis„o estratÈgica capaz de perceber as implicaÁıes decor- rentes da adoÁ„o das idÈias e propostas contidas no corpo dou- trin·rio da PromoÁ„o da Sa˙de, especialmente no que se refe- re ‡ mudanÁa de enfoque no processo de formulaÁ„o e implementaÁ„o de polÌticas e ‡ mudanÁa na organizaÁ„o e no conte˙do das pr·ticas de sa˙de.

Partindo do pressuposto de que e possÌvel se estabelecer uma leitura crÌtica e reconstrutiva dessa proposta ‡ luz do debate

atual no campo da Sa˙de Coletiva, especialmente no que diz respeito ‡ reflex„o acerca dos determinantes sociais do ìcom- plexo sa˙de-doenÁa-cuidadoî (ALMEIDA FILHO, 1999) e das perspectivas teÛrico-metodolÛgicas do planejamento e gest„o de aÁıes de promoÁ„o da sa˙de no ‚mbito governamental, o presente artigo contempla inicialmente, uma breve revis„o das noÁıes e conceitos que fundamentam a proposta de elabora- Á„o de PolÌticas P˙blicas Saud·veis -PPS, tentando estabelecer o que significa qualificar uma polÌtica p˙blica como ìsaud·velî.

Em seguida, trata de apresentar e comentar alguns procedi- mentos metodolÛgicos que podem ser utilizados no processo de formulaÁ„o e implementaÁ„o de ìpolÌticas p˙blicas saud·- veisî, resgatando e ampliando uma reflex„o acerca das possibi- lidades de utilizaÁ„o do enfoque situacional no planejamento de aÁıes intersetoriais para a promoÁ„o da sa˙de no ‚mbito municipal (TEIXEIRA; PAIM, 2000).

Por ˙ltimo discute o significado das possÌveis mudanÁas no processo de planejamento e gest„o das PPS tendo em vista a necess·ria elevaÁ„o da capacidade de governo das organizaÁıes p˙blicas em face da complexidade da situaÁ„o de sa˙de da po- pulaÁ„o e do momento atual em termos da polÌtica e gest„o do sistema de sa˙de, no qual se avizinha uma renovaÁ„o no uni- verso de prefeitos e secret·rios municipais de sa˙de.

PolÌticas p˙blicas saud·veis: definiÁıes e con- ceitos

A concepÁ„o atual de PromoÁ„o da Sa˙de est· associada a um conjunto de valores (vida, sa˙de, solidariedade, equidade, de-

mocracia, cidadania, desenvolvimento sustent·vel, participa- Á„o e parceria) referindo-se a uma ìcombinaÁ„o de estratÈgias que envolvem a aÁ„o do Estado (polÌticas p˙blicas saud·veis), da comunidade (reforÁo da aÁ„o comunit·ria), de indivÌduos (desenvolvimento de habilidades pessoais), do sistema de sa˙- de (reorientaÁ„o do sistema de sa˙de) e de parcerias interinstitucionais, trabalhando com a noÁ„o de ìrespon- sabilizaÁ„o m˙ltipla, seja pelos problemas, seja pelas soluÁıes propostas para os mesmosî (BUSS, 2003, p.16).

No que diz respeito ‡ noÁ„o de PPS, o debate que vem sendo desenvolvido nas conferÍncias internacionais destaca a vinculaÁ„o entre as polÌticas sociais e econÙmicas, expressa a necessidade de se assegurar a participaÁ„o democr·tica no pro- cesso de formulaÁ„o de polÌticas, chama a atenÁ„o para a responsabilizaÁ„o compartilhada entre o setor p˙blico e o setor privado, incorpora a proposta de estabelecimento de parcerias entre os diversos setores e enfatiza a capacidade das pessoas e grupos se mobilizarem e organizarem para o desencadeamento de aÁıes polÌticas coletivas voltadas ao intervenÁ„o sobre os determinantes da sa˙de em diferentes contextos e territÛrios. (BUSS, 2003).

Segundo Buss (2003, p.27) as polÌticas p˙blicas saud·veis se expressam por diversas abordagens complementares, que in- cluem legislaÁ„o, medidas fiscais, taxaÁıes e mudanÁas orga- nizacionais e por aÁıes coordenadas que apontam para a equi- dade em sa˙de, distribuiÁ„o mais eq¸itativa da renda e polÌti- cas sociais. Essa compreens„o abrangente do termo represen- ta, assim, uma superaÁ„o da perspectiva que marcava o enten- dimento anterior do alcance da promoÁ„o da sa˙de, limitado a correÁ„o de comportamentos individuais, isto È, ‡ mudanÁa dos ìestilos de vidaî prejudiciais ‡ sa˙de.

De fato, a incorporaÁ„o do termo ìsaud·velî a express„o ìpolÌ- ticas p˙blicasî abre uma ìjanela de oportunidadeî (KINGDON, 1995) do ponto de vista da reflex„o crÌtica no campo das polÌti- cas, na medida em que aponta a possibilidade de se incorporar ao debate acerca dos objetivos a serem perseguidos e das es- tratÈgias a serem implementadas, o avanÁo conceitual que vem se dando no ‚mbito da Sa˙de Coletiva, especialmente no que diz respeito aos estudos produzidos na ·rea de Epidemiologia acerca da situaÁ„o de sa˙de da populaÁ„o e seus determinantes e a reflex„o que vem sendo realizada na ·rea de Planejamento e Gest„o em sa˙de acerca dos diversos enfoques e opÁıes metodolÛgicas para a formulaÁ„o e implementaÁ„o de polÌticas e aÁıes de sa˙de.

No que se refere ‡ contribuiÁ„o da Epidemiologia, o debate atual em torno de temas como transiÁ„o epidemiolÛgica e suas caracterÌsticas especificas na sociedade brasileira (BARRETO e HAGE, 2000), os estudos sobre os determinantes e formas de express„o das desigualdades sociais em sa˙de (BARRETO, 1998; ALMEIDA FILHO, 2001), a problematizaÁ„o da noÁ„o de sa˙de, ìponto cego da Epidemiologiaî (ALMEIDA FILHO, 1999) e a possibilidade de sua conceituaÁ„o positiva (ALMEIDA FILHO; ANDRADE, 2003) bem como a reflex„o sobre a no- Á„o de risco (CAPONI, 2003; CASTIEL, 2003) e os estudos sobre vulnerabilidade (AYRES, 2002; AYRES, 2003), aliada ao desenvolvimento dos sistemas informatizados de geraÁ„o de dados sobre condiÁıes de vida e sa˙de dos diversos grupos populacionais, constitui um ìsoloî epistemolÛgico e tecnolÛgico onde pode vir a se reconfigurar o objeto de conhecimento e intervenÁ„o no ‚mbito das polÌticas p˙blicas.

J· na ·rea de Planejamento e Gest„o em sa˙de, a crÌtica ao enfoque normativo, o desenvolvimento do enfoque estratÈgi- co-situacional e, sobretudo, o enriquecimento desse enfoque a partir do di·logo entre as distintas correntes de pensamento na ·rea (RIVERA; ARTMANN, 1999; RIVERA, 2001; RIVERA, 2003) e destas com a Epidemiologia (TEIXEIRA, 2003b) subsidia o desenvolvimento de processos de formula- Á„o de polÌticas, planejamento e execuÁ„o de aÁıes que podem vir a privilegiar a intersetorialidade das polÌticas, a integralidade das pr·ticas e a participaÁ„o social na gest„o dos planos, pro- gramas e projetos de aÁ„o, incorporando mÈtodos, tÈcnicas e instrumentos que subsidiem a tomada de decisıes de forma coerente com os princÌpios e valores Ètico-politicos incorpo- rados aos movimentos da promoÁ„o da sa˙de e da reforma sanit·ria brasileira.

Nessa perspectiva, v·rios autores chamam a atenÁ„o para a import‚ncia de se trabalhar com um enfoque por problemas, desenvolvendo a an·lise dos seus determinantes estruturais e formas de express„o fenomenolÛgica em termos de condiÁıes de vida e sa˙de dos diversos grupos sociais, identificados a partir do geoprocessamento de informaÁıes que permitem o mapeamento de condiÁıes de vida e sa˙de da populaÁ„o em distintos territÛrios (CASTELLANOS, 1997; PAIM, 1997).

Do ponto de vista da seleÁ„o e implementaÁ„o de alternativas para o enfrentamento dos problemas identificados, a reflex„o critica sobre as polÌticas vigentes e a experimentaÁ„o de pr·ti- cas alternativas, que incorporam a busca de integraÁ„o de aÁıes e serviÁos aliada ‡ mobilizaÁ„o social e comunit·ria na busca de soluÁıes aos problemas e na execuÁ„o de aÁıes tem gerado, inclusive, a atualizaÁ„o da reflex„o sobre a proposta de Vigil‚n-