Resumo Ortopedia PDF

RESUMO DE ORTOPEDIA
DOENÇAS HEMATOLÓGICAS ...........................................................................................................10

DOENÇAS COM FALHA NA MEDULA ÓSSEA ..............................................................................................10
Anemia de Fanconi.............................................................................................................................10
Trombocitopenia com o rádio ausente ...............................................................................................10
Schwachman Diamond .......................................................................................................................10
Hipoplasia de cabelo e cartilagem.....................................................................................................10
DOENÇAS DOS ERITRÓCITOS ....................................................................................................................11
Anemia Falciforme .............................................................................................................................11
Talassemia..........................................................................................................................................11
Anemia ferropriva ..............................................................................................................................11
DOENÇAS DO SISTEMA MONOCÍTICO-FAGOCITÁRIO.................................................................................12
Doença de Gaucher............................................................................................................................12
DOENÇAS DA HEMOSTASIA ......................................................................................................................12
Hemofilia ............................................................................................................................................12
Doença de Von Willebrand ................................................................................................................14
TROMBOFILIAS ........................................................................................................................................14
Púrpura de Henoch-Schönlein ...........................................................................................................14
DISFUNÇÃO DE NEUTRÓFILOS E LINFÓCITOS............................................................................................14
Granulomatose crônica ......................................................................................................................14
Agamaglobulinemia ligada ao X ........................................................................................................14
HIV .....................................................................................................................................................14
LEUCEMIA AGUDA ...................................................................................................................................15
DISTÚRBIOS ENDÓCRINOS E METABÓLICOS.............................................................................15
FISIOLOGIA ÓSSEA ...................................................................................................................................15
RAQUITISMO ...........................................................................................................................................16
Falta de cálcio....................................................................................................................................16
Falta de fosfato...................................................................................................................................17
Falta de fosfatase alcalina (hipofosfatásia) .......................................................................................18
Outros tipos de raquitismo .................................................................................................................18
DOENÇAS DA PARATIREÓIDE ...................................................................................................................18
Hiperparatireoidismo .........................................................................................................................18
Hipoparatireoidismo idiopático .........................................................................................................19
Pseudohipoparatiroidismo .................................................................................................................19
Osteodistrofia hereditária de Albright ...............................................................................................19
Hipercalcemia ....................................................................................................................................19
Hipercalcemia idiopática na infância:...............................................................................................19
HIPERTIREOIDISMO .................................................................................................................................19
HIPOTIREOIDISMO ...................................................................................................................................19
DEFICIÊNCIA DE GH E HIPOPITUITARISMO ..............................................................................................20
Nanismo pituitário..............................................................................................................................20
Gigantismo .........................................................................................................................................20
ANORMALIDADES GONADAIS ..................................................................................................................20
ANORMALIDADES RELACIONADAS A DROGAS .........................................................................................20
Glicocorticoesteróides........................................................................................................................20
Anticonvulsivantes..............................................................................................................................21
PAGET .....................................................................................................................................................21
DISPLASIA FIBROSA .................................................................................................................................21
DISTÚRBIOS DA FASE ORGÂNICA DA MINERALIZAÇÃO........................................................21
OSTEOGENESIS IMPERFECTA ...................................................................................................................21
OSTEOPOROSE IDIOPÁTICA JUVENIL ........................................................................................................22
OSTEOPETROSE .......................................................................................................................................23
PICNODISOSTOSE .....................................................................................................................................23
REAÇÃO PERIOSTAL ................................................................................................................................23
Doença de Caffey (Hiperostose infantil cortical)...............................................................................23
Hipervitaminose A ..............................................................................................................................23
Escorbuto ...........................................................................................................................................24
1
SÍNDROMES DE IMPORTÂNCIA ORTOPÉDICA ...........................................................................24
GENES ESTRUTURAIS ...............................................................................................................................24
Síndrome de Marfan ...........................................................................................................................24
Ehlers-Danlos.....................................................................................................................................25
Homocistinúria ...................................................................................................................................25
SÍNDROMES DE SUPERCRESCIMENTO E DOENÇAS POR GENES RELACIONADOS A TUMOR..........................26
Neurofibromatose ...............................................................................................................................26
Síndrome de Beckwith-Wiedemann ....................................................................................................26
Síndrome de Russell-Silver.................................................................................................................26
Síndrome de Proteus...........................................................................................................................26
PROBLEMAS DE SINALIZAÇÃO NO DESENVOLVIMENTO ............................................................................27
Síndrome unha-patela ........................................................................................................................27
Síndrome de Goldenhar......................................................................................................................27
Síndrome Cornelia de Lange..............................................................................................................27
AMBIENTE FETAL ....................................................................................................................................27
Síndrome fetal alcoólica.....................................................................................................................27
ANORMALIDADES CROMOSSÔMICAS .......................................................................................................28
Síndrome de Down .............................................................................................................................28
Síndrome de Turner............................................................................................................................28
Síndrome de Prader-Willi...................................................................................................................28
MUCOPOLISSACARIDOSES ...............................................................................................................28
MUCOPOLISSACARIDOSE TIPO I - SÍNDROME DE HURLER ........................................................................28
MUCOPOLISSACARIDOSE TIPO II - SÍNDROME DE HUNTER ......................................................................29
MUCOPOLISSACARIDOSE TIPO III - SÍNDROME DE SANFILIPPO ...............................................................29
MUCOPOLISSACARIDOSE TIPO IV - SÍNDROME DE MORQUIO ..................................................................29
MUCOPOLISSACARIDOSE TIPO V - SÍNDROME DE SCHEIE .......................................................................30
MUCOPOLISSACARIDOSE TIPO VI - SÍNDROME DE MAROTEAUX-LAMY ..................................................30
QUADRO COM RESUMO DAS MPS............................................................................................................30
DOENÇA DE NIEMANN-PICK....................................................................................................................31
DOENÇAS REUMATOLÓGICAS ........................................................................................................31
AVALIAÇÃO DA CRIANÇA COM ARTRITE ..................................................................................................31
ARTRITE JUVENIL IDIOPÁTICA .................................................................................................................31
ESPONDILOARTROPATIAS SORONEGATIVAS ............................................................................................33
Espondilite anquilosante ....................................................................................................................33
Espondilite anquilosante juvenil ........................................................................................................33
Artrite psoriática ................................................................................................................................33
Síndrome de Reiter .............................................................................................................................34
Doença inflamatória intestinal...........................................................................................................34
Artropatia disentérica ........................................................................................................................34
Artrite relacionada a entesite .............................................................................................................34
DOENÇA DE LYME ...................................................................................................................................35
LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO (LES) .................................................................................................35
FEBRE REUMÁTICA ..................................................................................................................................35
NEUROARTROPATIAS ..............................................................................................................................35
Articulação de Charcot ......................................................................................................................35
ARTRITE REUMATÓIDE............................................................................................................................35
GOTA ......................................................................................................................................................36
CONDROCALCINOSE - PSEUDOGOTA ........................................................................................................37
DOENÇAS NEUROMUSCULARES .....................................................................................................37
DISTROFIAS MUSCULARES .......................................................................................................................37
Distrofias ligadas ao X.......................................................................................................................37
Distrofias autossômica dominante .....................................................................................................38
Distrofias musculares autossômicas recessivas .................................................................................38
ATROFIA ESPINAL MUSCULAR .................................................................................................................39
ATAXIA DE FRIEDREICH ..........................................................................................................................39
MIOTONIA ...............................................................................................................................................39
MIOPATIAS CONGÊNITAS .........................................................................................................................39
NEUROPATIAS SENSITIVOMOTORAS HEREDITÁRIAS.................................................................................40
PARALISIA CEREBRAL .............................................................................................................................40
2
Quadriplegia espástica.......................................................................................................................41
Diplegia espástica ..............................................................................................................................42
Hemiplegia espástica..........................................................................................................................44
Atetóide...............................................................................................................................................45
Membro superior na paralisia cerebral .............................................................................................45
MIELOMENINGOCELE ..............................................................................................................................46
POLIOMIELITE .........................................................................................................................................49
SÍNDROMES DE CONTRATURAS......................................................................................................50
QUATRO EXTREMIDADES.........................................................................................................................50
Artrogripose congênita múltipla ........................................................................................................50
Síndrome de Larsen............................................................................................................................51
ENVOLVENDO PREDOMINANTEMENTE MÃOS E PÉS ..................................................................................51
Artrogripose distal .............................................................................................................................51
Síndrome de Freeman-Sheldon ..........................................................................................................52
SÍNDROMES DE CONTRATURA COM COMISSURAS ....................................................................................52
Síndrome Pterígea ..............................................................................................................................52
OSTEOCONDRITES E OSTEOCONDROSES ...................................................................................52
OSTEOCONDRITE DISSECANTE .................................................................................................................52
OSTEOCONDROSES ..................................................................................................................................53
Doença de Freiberg – cabeça do MTT...............................................................................................53
Doença de Iselin .................................................................................................................................53
Doença de Köhler - navicular ............................................................................................................53
Doença de Sever – apofisite do calcâneo ...........................................................................................54
Doença de Osgood-Schlatter..............................................................................................................54
Doença de Panner - capítulo umeral..................................................................................................54
DEFORMIDADES DE MEMBROS SUPERIORES ............................................................................54
DESENVOLVIMENTO ................................................................................................................................54
SWANSON I: FALHA NA FORMAÇÃO DE PARTES .......................................................................................55
Deficiências transversais (I.A) ...........................................................................................................55
Deficiências longitudinais (I.B)..........................................................................................................55
SWANSON II: FALHA NA DIFERENCIAÇÃO DE PARTES ..............................................................................58
Sinostoses (II.A)..................................................................................................................................58
Luxação congênita da cabeça do rádio (II.B) ....................................................................................58
Sinfalangismo (II.C) ...........................................................................................................................59
Sindactilia(II.D) .................................................................................................................................59
Contratura - partes moles (II.E.1)......................................................................................................59
Contratura - esquelética (II.E.2) ........................................................................................................61
SWANSON III: DUPLICAÇÃO ....................................................................................................................62
Polidactilia do polegar (III.a) ............................................................................................................62
Trifalangismo / hiperfalangismo (III.b)..............................................................................................62
Polidactilia dos dedos (III.c) ..............................................................................................................62
Mão especular (III.d)..........................................................................................................................63
SWANSON IV: SOBRECRESCIMENTO ........................................................................................................63
Macrodactilia (a) ...............................................................................................................................63
SWANSON V: POUCO CRESCIMENTO ........................................................................................................63
Metacarpinanos curtos congênitos.....................................................................................................63
SWANSON VI: SÍNDROME DA BANDA DE CONSTRIÇÃO ............................................................................63
SWANSON VII: ANORMALIDADES ESQUELÉTICAS GENERALIZADAS ........................................................64
Deformidade de Madelung (a) ...........................................................................................................64
ENVOLVIMENTO DE TODO O MEMBRO .....................................................................................................64
Paralisia cerebral...............................................................................................................................64
Plexopatia braquial............................................................................................................................65
REGIÃO DO COTOVELO E ANTEBRAÇO .....................................................................................................66
Luxação úmero ulnar congênita.........................................................................................................66
Osteocondromatose ............................................................................................................................66
Pseudoartrose congênita do antebraço ..............................................................................................67
REGIÃO DO POLEGAR ..............................................................................................................................67
Polegar em gatilho congênito.............................................................................................................67
Polegar retroflexível...........................................................................................................................67
3
DEFORMIDADE DE SPRENGEL ..................................................................................................................67
DEFORMIDADES DOS MEMBROS INFERIORES ..........................................................................67
VARIAÇÃO ROTACIONAL .........................................................................................................................67
GENO VARO .............................................................................................................................................69
Doença de Blount infantil...................................................................................................................70
Doença de Blount do adolescente ......................................................................................................71
GENO VALGO...........................................................................................................................................71
ARQUEAMENTO DA TÍBIA ........................................................................................................................72
Anterolateral ......................................................................................................................................72
Posteromedial.....................................................................................................................................73
LUXAÇÃO CONGÊNITA DO JOELHO ..........................................................................................................73
MARCHA NO HÁLUX IDIOPÁTICA .............................................................................................................74
DISCREPÂNCIA DE MMII.........................................................................................................................74
DEFICIÊNCIA FEMORAL FOCAL ................................................................................................................78
DISPLASIAS ESQUELÉTICAS ............................................................................................................78
ACONDROPLASIA ....................................................................................................................................79
HIPOCONDROPLASIA ...............................................................................................................................80
DISPLASIA METATRÓPICA ........................................................................................................................81
DISPLASIA CONDROECTODERMAL – SÍNDROME DE ELLIS-VAN CREVELD ...............................................81
DISPLASIA DIASTRÓFICA .........................................................................................................................81
DISPLASIA DE KNEIST .............................................................................................................................82
DISPLASIA ESPONDILOEPIFISÁRIA CONGÊNITA ........................................................................................83
DISPLASIA ESPONDILOEPIFISÁRIA TARDA ................................................................................................83
PSEUDOCONDROPLASIA ..........................................................................................................................84
DISPLASIA EPIFISÁRIA MÚLTIPLA (DEM) ................................................................................................84
CONDRODISPLASIA PUNCTATA ................................................................................................................84
CONDROPLASIAS METAFISÁRIAS .............................................................................................................85
ACLASIA DIAFISÁRIA (EXOSTOSE OSTEOCARTILAGINOSA MÚLTIPLA) .....................................................85
DISCONDROSTEOSE (SÍNDROME DE LERI-WEILL) ...................................................................................86
DISPLASIA CLEIDOCRANIANA ..................................................................................................................86
SÍNDROME DE LARSEN ............................................................................................................................86
RESUMO DAS DISPLASIAS ........................................................................................................................86
TUMORES - GERAL ..............................................................................................................................88
ESTADIAMENTO ......................................................................................................................................89
PRINCÍPIOS DA CIRURGIA ONCOLÓGICA ..................................................................................................90
EXAME ANATOMOPATOLÓGICO ...............................................................................................................90
RESSECÇÃO E RECONSTRUÇÃO ...............................................................................................................91
Membro superior ................................................................................................................................91
CARCINOMA METASTÁTICO .....................................................................................................................91
TUMORES BENIGNOS..........................................................................................................................92
LESÕES PSEUDOTUMORAIS ......................................................................................................................92
LESÕES FIBROSAS ....................................................................................................................................92
Defeito Cortical Fibroso ....................................................................................................................92
Fibroma não-ossificante.....................................................................................................................92
Histiocitoma fibroso benigno .............................................................................................................92
Desmóide Cortical..............................................................................................................................93
Displasia fibrosa ................................................................................................................................93
Displasia osteofibrosa (fibroma ossificante dos ossos longos) – Doença de Campanacci ................93
Fibroma desmoplásico .......................................................................................................................93
Reação de células gigantes (Granuloma reparativo de células gigantes) .........................................94
LESÕES CÍSTICAS .....................................................................................................................................94
Cisto unicameral ou cisto ósseo simples ............................................................................................94
Cisto ósseo aneurismático ..................................................................................................................94
Cisto ganglionar do osso....................................................................................................................94
Cisto epidermóide...............................................................................................................................94
TUMORES FORMADORES DE OSSO ............................................................................................................95
Osteoma osteóide ...............................................................................................................................95
TUMORES CARTILAGINOSOS ....................................................................................................................95
4
Osteocondroma ..................................................................................................................................95
Osteocondromatose múltipla..............................................................................................................96
Condroma (incluindo encondroma e condroma periostal) ................................................................96
Encondromatose múltipla (doença de Ollier) ....................................................................................96
TUMORES ÓSSEOS BENIGNOS OCASIONALMENTE AGRESSIVOS ................................................................96
Tumor de células gigantes..................................................................................................................96
Condroblastoma .................................................................................................................................97
Fibroma condromixóide .....................................................................................................................97
Osteoblastoma ....................................................................................................................................97
Histiocitose de células de Langerhans (e granuloma eosinofílico)....................................................98
MISCELÂNEAS .........................................................................................................................................98
Tumores de musculatura lisa..............................................................................................................98
Tumores neurais .................................................................................................................................98
Tumor vascular...................................................................................................................................99
Tumor de gordura ..............................................................................................................................99
TUMORES MALIGNOS.........................................................................................................................99
OSTEOSSARCOMA....................................................................................................................................99
Osteossarcoma central (clássico).....................................................................................................100
Outras variantes de osteossarcoma..................................................................................................100
CONDROSSARCOMA ..............................................................................................................................102
SARCOMA DE EWING .............................................................................................................................103
MIELOMA MÚLTIPLO E PLASMOCITOMA ................................................................................................103
CORDOMA .............................................................................................................................................104
ADAMANTINOMA ..................................................................................................................................104
FIBROSSARCOMA E FIBRO-HISTIOCITOSE MALIGNA ...............................................................................104
LINFOMA ...............................................................................................................................................105
SARCOMA DE PARTES MOLES ................................................................................................................105
Lipossarcoma ...................................................................................................................................105
Leiomiossarcoma..............................................................................................................................105
Rabdomiossarcoma ..........................................................................................................................106
OUTROS TUMORES MALIGNOS ...............................................................................................................106
Tumores vasculares malignos ..........................................................................................................106
Tumores malignos de origem neural ................................................................................................106
PÉ E TORNOZELO ..............................................................................................................................106
EXAME FÍSICO .......................................................................................................................................106
VIAS DE ACESSO ....................................................................................................................................109
AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA..................................................................................................................109
ENTORSES E LESÕES LIGAMENTARES CRÔNICAS DO TORNOZELO...........................................................110
HÁLUX VARO CONGÊNITO .....................................................................................................................110
HÁLUX VALGO ......................................................................................................................................111
HÁLUX VALGO JUVENIL ........................................................................................................................114
DOENÇAS DOS DEDOS MENORES ............................................................................................................114
METATARSALGIA ..................................................................................................................................115
PÉ CAVO ................................................................................................................................................118
PÉ PLANO VALGO ..................................................................................................................................120
COALIZÃO TARSAL ................................................................................................................................121
TENDINOPATIAS ....................................................................................................................................122
Tendão calcâneo...............................................................................................................................122
Tendão do músculo tibial anterior ...................................................................................................124
Tendão do músculo tibial posterior..................................................................................................124
Tendão dos músculos fibulares.........................................................................................................126
TALALGIAS............................................................................................................................................127
Talalgias plantares...........................................................................................................................127
Talalgias posteriores ........................................................................................................................129
PÉ DIABÉTICO ........................................................................................................................................129
Ulcera diabética ...............................................................................................................................130
Classificação de Wagner..................................................................................................................130
Artropatia de Charcot ......................................................................................................................131
PÉ REUMATÓIDE ....................................................................................................................................131
PÉ PARALÍTICO ......................................................................................................................................133
Deformidade em eqüino ...................................................................................................................133
5
Deformidade em varo .......................................................................................................................133
Deformidade em valgo .....................................................................................................................133
Deformidade em calcâneo ................................................................................................................134
Deformidade em cavo, cavovaro ou calcaneocavo ..........................................................................134
UNHA ENCRAVADA ...............................................................................................................................134
LESÕES CUTÂNEAS NO PÉ ......................................................................................................................135
PÉ TORTO CONGÊNITO (TALIPES EQUINOVARO OU EQUINO-CAVO-VARO SUPINADO) .............................135
PÉ METATARSO ADUTO OU METATARSO VARO ......................................................................................139
Pé metatarso aduto plano.................................................................................................................139
PÉ TALO VERTICAL CONGÊNITO.............................................................................................................140
PÉ CALCANEOVALGO POSICIONAL .........................................................................................................141
JOELHO .................................................................................................................................................141
ANATOMIA E BIOMECÂNICA ..................................................................................................................141
Músculos...........................................................................................................................................142
Ligamentos .......................................................................................................................................143
Mecanismos de ruptura ligamentar..................................................................................................144
Biomecânica aplicada à lesão ligamentar .......................................................................................144
Joelho na marcha e na corrida.........................................................................................................145
EXAME FÍSICO .......................................................................................................................................145
LESÃO LIGAMENTAR DO JOELHO ...........................................................................................................147
Lesão do LCA ...................................................................................................................................148
Lesão do LCP ...................................................................................................................................151
Lesão ligamentar lateral e medial....................................................................................................153
LESÃO MENISCAL ..................................................................................................................................154
Lesão meniscal na criança ...............................................................................................................157
MENISCO DISCÓIDE ...............................................................................................................................157
CISTO POPLÍTEO (CISTO DE BAKER) ......................................................................................................158
DOENÇAS FEMUROPATELARES ..............................................................................................................158
Instabilidade patelar ........................................................................................................................159
Síndrome patelar dolorosa ...............................................................................................................160
Condromalácia patelar ....................................................................................................................161
Síndrome de hiperpressão femoropatelar ........................................................................................161
LESÕES CONDRAIS .................................................................................................................................162
Técnica das microfraturas para lesões condrais de espessura total ................................................162
Transplante de cilindro osteocondral - Mosaicoplastia osteocondral autóloga ..............................162
OSTEOCONDRITE ...................................................................................................................................163
Osteocondrite juvenil........................................................................................................................163
Osteocondrite dissecante – Forma adulta........................................................................................164
OSTEONECROSE.....................................................................................................................................165
Osteonecrose espontânea do joelho .................................................................................................165
Osteonecrose primária X secundária ...............................................................................................167
OSTEOARTROSE DE JOELHO ...................................................................................................................168
Classificação de Ahlback modificada por Keyes..............................................................................169
OSTEOTOMIAS .......................................................................................................................................170
Osteotomia tibial proximal...............................................................................................................171
Osteotomia femoral distal ................................................................................................................174
ARTROPLASTIA DO JOELHO ...................................................................................................................175
Artroplastia total do joelho ..............................................................................................................175
Prótese total unicompartimental ......................................................................................................180
LESÃO DO TENDÃO PATELAR E QUADRICIPITAL .....................................................................................180
Ruptura do tendão quadricipital ......................................................................................................180
Ruptura do tendão patelar................................................................................................................181
CONDROMATOSE SINOVIAL ...................................................................................................................182
SÍNDROME DA PLICA SINOVIAL ..............................................................................................................182
CONTRATURA DO QUADRÍCEPS DA INFÂNCIA ........................................................................................182
QUADRIL ...............................................................................................................................................183
ANATOMIA ............................................................................................................................................183
BIOMECÂNICA .......................................................................................................................................185
EXAME FÍSICO .......................................................................................................................................186
Adulto ...............................................................................................................................................186
Pediátrico .........................................................................................................................................187
6
OSTEOARTROSE DO QUADRIL ................................................................................................................187
OSTEONECROSE NÃO TRAUMÁTICA .......................................................................................................188
OSTEOTOMIAS .......................................................................................................................................190
Femorais...........................................................................................................................................190
Pélvicas ............................................................................................................................................192
ARTRODESE DO QUADRIL ......................................................................................................................194
ARTROPLASTIA TOTAL DO QUADRIL ......................................................................................................194
Planejamento pré-operatório ...........................................................................................................195
Componentes ....................................................................................................................................196
Problemas cirúrgicos associados a doenças específicas..................................................................199
Complicações das ATQs...................................................................................................................199
REVISÃO DE ATQ..................................................................................................................................203
Deficiências acetabulares ................................................................................................................203
Deficiências femorais .......................................................................................................................204
HEMIARTROPLASTIA DO QUADRIL .........................................................................................................205
TENDINITE E BURSITE DO QUADRIL .......................................................................................................205
QUADRIL EM RESSALTO - SNAPPING HIP................................................................................................206
OTTO PELVIS – ACETÁBULO PROTRUSO INTRA-PÉLVICO ........................................................................206
OSTEOPOROSE TRANSITÓRIA DO QUADRIL ............................................................................................206
LEGG-CALVÉ-PERTHES .........................................................................................................................207
EPIFISIOLISTESE ....................................................................................................................................210
SINOVITE TRANSITÓRIA .........................................................................................................................213
CONDRÓLISE IDIOPÁTICA DO QUADRIL ..................................................................................................213
COXA VARA ..........................................................................................................................................213
Coxa vara do desenvolvimento.........................................................................................................213
DISPLASIA DO DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL ...................................................................................214
COLUNA.................................................................................................................................................217
ANATOMIA E FISIOLOGIA .......................................................................................................................217
EXAME FÍSICO .......................................................................................................................................219
Coluna cervical ................................................................................................................................221
Coluna torácica................................................................................................................................222
Coluna lombar..................................................................................................................................223
VIAS DE ACESSO ....................................................................................................................................225
Acessos anteriores ............................................................................................................................225
Via posterior.....................................................................................................................................227
TÉCNICAS ..............................................................................................................................................227
RADIOLOGIA .........................................................................................................................................227
AFECÇÕES DA COLUNA CERVICAL .........................................................................................................228
ESCOLIOSE ............................................................................................................................................231
Escoliose idiopática..........................................................................................................................233
Escoliose congênita ..........................................................................................................................235
Síndrome da insuficiência torácica ..................................................................................................236
Escoliose neuromuscular..................................................................................................................237
CIFOSE ..................................................................................................................................................239
Cifose postural .................................................................................................................................239
Doença de Scheuermann ..................................................................................................................239
Cifose congênita ...............................................................................................................................240
ESPONDILOSE E ESPONDILOLISTESE ......................................................................................................241
DOR LOMBAR ........................................................................................................................................244
Dor lombar inespecífica ...................................................................................................................244
Dor nas costas na criança e adolescente .........................................................................................244
DOENÇA DISCAL ....................................................................................................................................245
Hérnia de disco cervical...................................................................................................................245
Hérnia de disco torácica ..................................................................................................................245
Hérnia de disco lombar ....................................................................................................................246
ESTENOSE VERTEBRAL ..........................................................................................................................247
Espondilolistese degenerativa e escoliose........................................................................................250
TORCICOLO MUSCULAR CONGÊNITO .....................................................................................................251
TUMORES DA COLUNA ...........................................................................................................................251
Benignos ...........................................................................................................................................252
Malignos primários ..........................................................................................................................253
Metástase..........................................................................................................................................254
7
DOENÇAS REUMATOLÓGICAS NA COLUNA.............................................................................................254
Artrite reumatóide da coluna ...........................................................................................................254
Espondilite anquilosante ..................................................................................................................256
MIELOPATIA ESPONDILÓTICA CERVICAL DE MÚLTIPLOS NÍVEIS ............................................................257
AGENESIA SACRAL ................................................................................................................................258
OMBRO ..................................................................................................................................................258
ANATOMIA ............................................................................................................................................258
VIAS DE ACESSO ....................................................................................................................................259
EXAME FÍSICO .......................................................................................................................................259
AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA DO OMBRO ..................................................................................................261
SÍNDROME DO IMPACTO SUBACROMIAL ................................................................................................262
LESÃO DO MANGUITO ROTADOR............................................................................................................263
Artropatia da lesão do manguito......................................................................................................264
TENDINITE CALCÁRIA............................................................................................................................264
CAPSULITE ADESIVA OU OMBRO CONGELADO .......................................................................................265
TENDÃO DA CABEÇA LONGA DO BÍCEPS ................................................................................................266
SLAP ....................................................................................................................................................267
RUPTURA MUSCULAR AFETANDO O MANGUITO .....................................................................................268
Ruptura do peitoral maior................................................................................................................268
Ruptura do deltóide ..........................................................................................................................268
Ruptura do tríceps ............................................................................................................................268
Ruptura do Bíceps ............................................................................................................................268
Ruptura do serrátil anterior .............................................................................................................268
Ruptura do coracobraquial ..............................................................................................................268
Ruptura do músculo subescapular ...................................................................................................268
INSTABILIDADE DO OMBRO ...................................................................................................................268
Instabilidade anterior aguda ............................................................................................................268
Instabilidade anterior recorrente .....................................................................................................270
Instabilidade posterior aguda ..........................................................................................................271
Instabilidade posterior recorrente....................................................................................................272
Instabilidade multidirecional ...........................................................................................................272
Instabilidade multidirecional inferior recorrente e instabilidade voluntária...................................273
Luxação inferior – luxatio Erecta ....................................................................................................273
Luxação superior..............................................................................................................................273
Luxação glenoumeral pediátrica......................................................................................................273
Instabilidade esternoclavicular ........................................................................................................273
SÍNDROME DO ESPAÇO QUADRANGULAR ...............................................................................................273
COMPRESSÃO NO NERVO SUPRA-ESCAPULAR ........................................................................................274
SÍNDROME ESCAPULOTORÁCICA ...........................................................................................................274
OSTEOARTROSE DO OMBRO ...................................................................................................................274
PROBLEMAS NO OMBRO NO ARREMESSADOR.........................................................................................275
Exostose do arremessador................................................................................................................275
OSTEONECROSE DA CABEÇA UMERAL ...................................................................................................275
ARTROSCOPIA DO OMBRO .....................................................................................................................275
Reparo de lesões labrais ..................................................................................................................276
COTOVELO...........................................................................................................................................276
ANATOMIA ............................................................................................................................................276
EXAME FÍSICO .......................................................................................................................................277
VIAS DE ACESSO ....................................................................................................................................277
TENDINOPATIAS DO COTOVELO .............................................................................................................279
Epicondilite lateral (tennis elbow) ...................................................................................................279
Epicondilite medial...........................................................................................................................280
CONTRATURAS DO COTOVELO...............................................................................................................280
INSTABILIDADE DO COTOVELO ..............................................................................................................282
Luxação posterior do cotovelo .........................................................................................................282
Outras luxações do cotovelo.............................................................................................................283
Luxação do cotovelo em crianças ....................................................................................................283
Fratura-luxação do cotovelo ............................................................................................................284
Instabilidade recorrente ...................................................................................................................285
SUBLUXAÇÃO DA CABEÇA DO RÁDIO (PRONAÇÃO DOLOROSA) .............................................................285
LESÃO DO TENDÃO DISTAL DO BÍCEPS ...................................................................................................285
8
MÃO ........................................................................................................................................................286
ANATOMIA ............................................................................................................................................286
EXAME FÍSICO .......................................................................................................................................287
Punho ...............................................................................................................................................287
Mão...................................................................................................................................................288
CISTOS DA MÃO .....................................................................................................................................290
SÍNDROMES COMPRESSIVAS ..................................................................................................................290
Mediano............................................................................................................................................291
Nervo ulnar.......................................................................................................................................292
Nervo radial .....................................................................................................................................294
TENOSSINOVITE ESTENOSANTE .............................................................................................................295
De Quervain .....................................................................................................................................295
Dedo em gatilho ...............................................................................................................................295
CONTRATURA DE DUPUYTREN ..............................................................................................................295
INSTABILIDADE CÁRPICA .......................................................................................................................297
Instabilidade escafo-semilunar.........................................................................................................297
Luxação volar do semilunar.............................................................................................................298
Luxação trans-escafo-semilunar palmar..........................................................................................298
Luxação trans-escafo-semilunar dorsal ...........................................................................................298
Instabilidade médiocárpica e piramidal semilunar..........................................................................299
Instabilidade palmar do capitato semilunar: ...................................................................................299
SLAC: SCAPHOLUNATE ADVANCED COLLAPSE .....................................................................................299
OSTEOARTROSE DA MÃO .......................................................................................................................299
Articulação trapézio-metacarpiana - Rizartrose..............................................................................299
ARTRITE REUMATÓIDE NA MÃO ............................................................................................................300
LESÕES DA ARTICULAÇÃO RADIOULNAR DISTAL ...................................................................................303
IMPACTO ULNO CARPAL E LESÃO DA FIBROCARTILAGEM TRIANGULAR .................................................304
PSEUDOARTROSE DE ESCAFÓIDE ...........................................................................................................306
DISTROFIA SIMPÁTICO REFLEXA ............................................................................................................306
DOENÇA DE KIENBÖCK .........................................................................................................................308
LESÃO TENDÍNEA ..................................................................................................................................309
Lesão de tendões flexores.................................................................................................................309
Lesão dos tendões extensores ...........................................................................................................311
TRANSFERÊNCIAS TENDÍNEAS ...............................................................................................................314
LESÃO DE NERVO PERIFÉRICO ...............................................................................................................314
REIMPLANTE .........................................................................................................................................314
RETALHOS .............................................................................................................................................314
9
Doenças hematológicas
Doenças com falha na medula óssea
Anemia de Fanconi
- Autossomica recessiva; 1:100.000 - ♂=♀
- Falha na medula óssea, anormalidades esqueléticas
- Pré-maligna: associado a tumores hepáticos, linfoma, mielodisplasia e outros
- Pancitopenia: distúrbio hematológico geralmente tem início com idade média de 8 anos
- Ordem de aparecimento do distúbio hematológico:
- 1º Trombocitopenia - 2º Granulopenia - 3º Anemia
- Exame físico
- RN PIG - má-formação renal e pavilhão auricular
- Face típica com micrognatia e nariz largo - luxação do quadril não é rara
- Manchas café com leite - Síndrome de Klippel-Feil
- Deformidade de Sprengel
- Deformidades congênitas radiais do antebraço e mão: mais comuns
- Sindactilias - Hipoplasia ou ausência do polegar - Duplicação do polegar
- Hemimelia radial
- Se rádio ausente: polegar também ausente
- Tratamento:
- Corticoesteróides + andrógenos - Transplante de medula
Trombocitopenia com o rádio ausente
- Autossômica recessiva rara
- Trombocitopenia grave com rádio ausente e polegar presente
- Diferencial com Fanconi e trissomia do 18: se o rádio for ausente, o polegar também é
- Ausência do rádio completa e quase sempre bilateral
- Mão torta radial diferente do Fanconi pela presença do polegar na trombocitopenia
- Hipoplasia do polegar em 50% dos casos - 1/3 tem alterações da sintura escapular
- 40% úmero é hipoplásico ou ausente - 40% tem deformidades de membros inferiores
Comparação entre Fanconi e Trombocitopenia com Rádio Ausente (TRA)
Anemia de Fanconi TRA
Rádio Ausente ou hipoplástico Ausente, bilateralmente
Polegar Hipoplásico ou ausente (sempre Sempre presente, geralmente hipoplásico
ausente quando o rádio ausente)
MMSS Arqueamento ulnar Arqueamento ulnar, úmero pode ser
hipoplásico ou ausente
MMII Luxação do quadril em 10% Comum, incluíndo geno varo e alterações do
côndilo femoral medial
Hematológica Pancitopenia aos 7-8 anos Trombocitopenia grave nos 1os anos de vida
Evolução hematológica Progressiva e fatal sem transplante Resolução espontânea > 1 ano
Cancer Risco em 20-25% Sem risco aumentado
Schwachman Diamond
- Insuficiência pancreática exócrina - Herança autossômica recessiva - Neutropenia
- Condrodisplasia metafisária em 62%, geralmente no fêmur proximal
- Falha da medula óssea
- Neutropenia em 95% a 100% - Trombocitopenia em 66%-70% - Anemia em 24%-50%
Quadro clínico:
- Má-absorção, esteatorréia e infecções recorrentes - Retardo da idade óssea - Clinodactilia
- Deformidade da coluna (escoliose, cifose) - Estatura ↓ proporcionada - Genovaro
- Osteonecrose da cabeça do fêmur - Coxa vara
- Mielodisplasia pode evoluir para leucemia
- Mortalidade precoce por infecções, pancitopenia e leucemia
Tratamento:
- Doses ↑ de extrato pancreático e suplementação de triglicérides de cadeia média
- Transplante de medula óssea
Hipoplasia de cabelo e cartilagem
- condrodisplasia metafisária associada a déficit de imunidade celular - autossômica recessiva
Quadro clínico:
10
- Cabelo fino, não pigmentado - Membros curtos
- Baixa estatura proporcionada
- Diferencial: acondroplasia: não há alteração capilar e o crânio é normal na acondroplasia
- Alteração imunológica: linfopenia leve até síndrome de imunodeficiência grave combinada
- Anemia em 73%: tende a ser grave na infância com melhora com o crescimento
- Tratamento: não é necessário para quem tem doença leve
- Doença grave: transplante de medula óssea corrige a imunodeficiência mas não a
condrodisplasia
Doenças dos eritrócitos

Anemia Falciforme
- Maior prevalência em negros
- presença de HbS falcização fenômenos vasoclusivos
- HbS: cadeia β-globulina anormal (troca de ácido glutâmico para valina)
- HbC: troca de ácido glutâmico para lisina
- Tipos
- SS: herança homozigótica da mutação S doença grave
- SC: um alelo com hemoglobina S e outro com hemoglobina C
- Não há produção de Hb normal mas a falcização é reduzida pela hemoglobina C
- Sβ+: um alelo com hemoglobina S e outro com mutação da β-talassemia
- Redução leve da síntese de globulina com alguma produção de globulina normal
- Há redução da falcização
- Sβ0: um alelo com hemoglobina S e outro com mutação da β-talassemia com redução intensa da
síntese de β-globulina
- Infartos ósseos ↑ da trabeculação e esclerose óssea - Osteonecrose da cabeça do fêmur ou úmero
- Osteomielite frequentemente causada por Salmonella - Vértebras bicôncavas ou em “boca de peixe”.
- Síndrome torácica aguda:
- infiltrado pulmonar novo ao RX + febre, + dor torácica ou sintomas respiratórios
- Pode ser de origem infecciosa ou embólica
Tratamento:
- Crise álgica:
- Analgésicos - O2 se hipoxemia arterial
- Hiperhidratação - Transfusão se crise refratária
- as infecções músculoesqueléticas diferem pela antibioticoterapia empírica
- associar cobertura para Salmonella com cefalosporina de 3ª geração
- diagnóstico diferencial para infecções ósseas no falciforme:
- dactilite ou síndrome mãos-pés: 20-50% dos doentes
- osteonecrose
- geralmente é a primeira manifestação da criança:
- < 2 anos, edema e dor agudas em mão ou pé
- febre de 38º, leucocitose discreta e alterações radiológicas
- diagnóstico diferencial pela punção óssea
Talassemia
- alteração quantitativa da hemoglobina evoluindo com alterações da hematopoiese
- doença autossômica recessiva
- α-talassemia: mutação ≥ 1 gene da β-globina
- 1 mutação: portador
- 2 mutações: traço talassêmico
- Anemia leve normocítica ou microcítica
- 3 mutações: talassemia
- Redução da produção de α-globina
- 4 mutações: hidrópsia fetal que é fatal intra-útero
- β-talassemia
- Talassemia menor: forma leve - Talassemia intermédia - Talassemia major
- Displasia esquelética: relacionada ao tratamento com quelantes de ferro
- Baixa estatura - Hematopoiese extramedular no espaço
- alargamento do canal medular. paravertebral pode causar compressão medular
- estreitamento cortical e osteoporose. - consolidação retardada
- alterações inicialmente periféricas, mãos e pés. - fechamento precoce da fise
- fraturas freqüentes entre 10 e 16 anos. - tratamento: transfusões e vitamina C
Anemia ferropriva
- deficiência nutricional - tratamento: suplementação nutricional
11
- 6 meses a 3 anos e adolescência (pico de crescimento) - anemia crônica alterações irreversíves do
- irritabilidade, fatigabilidade, retardo de crescimento desenvolvimento
- hiperplasia com alargamento do canal medular
Doenças do sistema monocítico-fagocitário

Doença de Gaucher
- Doença do estoque lisossomal: deficiência de glicocerebrosidase
- Etiologia: deficiência da enzima β-glucocerebrosidase
- acúmulo de glucocerebrosídeos no SRE e SNC
- Hereditariedade: ↑ incidência familiar, autossômica recessiva
- Quadro clínico: 3 formas distintas.
- Tipo 1: forma crônica, não neuropática: forma adulta, é a forma mais comum.
- Aparece progressivamente nas 2 primeiras décadas de vida - Mais comum em judeus
- Alterações musculoesqueléticas predominantes - SNC é poupado
- Presença de esplenomegalia, linfadenopatia, lesões ósseas, pigmentação de pele
- Tipo 2: forma infantil aguda neuropática: rara, com envolvimento do SNC
- Fatal: morte com 18 meses devido ao acúmulo de metabólitos tóxicos
- Poucas alterações esqueléticas
- Tipo 3: forma subaguda neuropática ou juvenil
- hipertonia, estrabismo, convulsões e retardo mental
- manifestações neurológicas e ostopédicas ocorrem na adolescência
- Diagnóstico: detecção de glicocerebrosídeos no sangue e urina
- Ocorre infiltração da medula óssea: pancitopenia
- Manifestações ósseas
- Infiltração medular:
- alargamento da medular com afilamento da cortical, principalmente no fêmur distal
- Aspecto de tubo de Erlenmeyer: ocorre na remodelação
- A lesão cortical leva a dor
- Necrose asséptica: compressão mecânica, edema e trombose
- Principalmente na cabeça femoral, podendo ser bilateral
- Rx com lesões líticas diafisárias e reação periostal
- Crises ósseas: compressão mecânica dos vasos ósseos
- sinais semelhantes a anemia falciforme - Cintilografia para diagnóstico diferencial
- pode ter febre, ↑ de VHS - É autolimitada a dias ou semanas.
- Fraturas patológicas: geralmente no fêmur proximal
- Lesões líticas expansivas: em ossos longos por agregados de células de Gaucher.
- Osteomielite: maior susceptibilidade devido a leucopenia, anemia e hipóxia
- Diagnóstico com Gálio-67 (↑ da captação).
- Tratamento:
- Reposição de enzimas - Esplenectomia se hiperesplenismo
- Fraturas: conservador, devido ao alto risco de infecção
Doenças da hemostasia
- Hemostasia
- Ambas as vias da cascata ativam o fator X
- Via intrínseca (TTPA): estimulada pela exposição ao colágeno
- Via extrínseca (TP): estimulada pela tromboplastina tecidual
- Fator Xa + Fator Va: converte protrombina trombina que converte fibrinogênio fibrina
- Função plaquetária: avaliada pelo tempo de sangramento (TS)
Hemofilia
- distúrbio de coagulação hereditário - Hemorragias espontâneas ou após traumatismos insignificantes
- Incidência rara de 3 a 4 por 100.000. - Herança ligada ao X. Mais frequente em homens
- Mais freqüentemente em articulações, sendo resultado do tempo de coagulação prolongado
- Deficiência dos fatores de coagulação VIII, IX ou XI
Hemofilia A Hemofilia B Hemofilia C
Christmas disease
Freq. 80% 15% 5%
Clínica A=B Forma moderada
Fator Fator VIII (fator anti-hemofílico) IX XI (precursor da tromboplastina plasmática)
Herança Recessiva ligada a X Dominante ligada a X
- Quadro clínico: depende da gravidade
12
- Hematomas intramusculares
- Hemartrose: Joelho > Tornozelo > Cotovelo > Quadril
- Dor, ↑ de temperatura e posição antálgica
- Após algumas semanas o sangue é reabsorvido, mantendo-se apenas a sinovite reacional
- Cada episódio agudo progressivamente limita a mobilidade articular
- causa deformidade geralmente em flexão - Quadril e ombro: bloqueio da rotação
- Hemartrose de repetição artropatia hemofílica
- Profilaxia manter nível do fator > 1%
- Síndrome compartimental
- Alterações degenerativas ocorrem precocemente levando a anquilose fibrosa e atrofia muscular
- Compressões nervosas
- Mais comum: compressão do nervo femoral por hematoma de iliopsoas
- Pseudotumor hemofílico (tem origem no hematoma)
- Destroi as camadas muscular e cutânea, fistuliza e torna-se infectado
- Ocorre erosão cortical: deformidade e risco de fraturas
- Proximal: geralmente extra-ósseo e necessita de drenagem cirúrgica
- Distal: geralmente intra-ósseo e só necessita de reposição de fator
- Diagnóstico
- Medida da atividade dos fatores de coagulação (+) se < 20-50%
- TTPA anormal com TP, plaquetas e tempo de sangramento normal
- O sangue no líquido sinovial age como um agente irritante para a membrana sinovial
- Hemossiderina na camada celular superficial ou nos macrófagos e leucócitos do estrato
subsinovial
- Espessamento da sinovial: hiperplasia, formação de vilosidades e fibrose
- O tecido de granulação da sinovial forma um pannus, que absorve a cartilagem articular
periférica
- Liberação de precursor da colagenase
- Destruição da matriz cartilaginosa, perdendo a capacidade de absorver estresse mecânico.
Patologia
- Ocorre erosão articular irregular geográfica
- O osso subcondral torna-se atrofiado, apresentando formação de cistos
- Alargamento assimétrico da epífise (deformidades em varo ou valgo)
- Crescimento longitudinal pode ser acelerado ou retardado, mas fechamento precoce da fise é mais
usual
Radiologia
- Agudo:
- distensão capsular com ↑ da densidade de partes moles - Sem alterações ósseas
- Crônico
- osteoporose, principalmente epifisária - cistos subcondrais
- crescimento assimétrico e fechamento da fise
- alargamento do intercôndilo do fêmur e troclea do úmero (reversíveis)
- Estágio final de destruição
- diminuição do espaço articular pela perda da cartilagem - irregularidade cortical
- Na fase de anquilose fibrosa: osteófitos e esclerose local - desorganização epifisária
Tratamento
- Reposição de fator, crioprecipitado (VIII ou IX )
- 1 U/Kg de fator VIII eleva em 2 %
- Hemorragia muscular > 20 a 30 % - Hemartrose aguda > 40 a 50 %
- Hemorragia retroperitoneal > 80 a 100 %
- Punção articular > 30-40%
- punção articular deve ser evitada: risco de infecção e destamponamento do hematoma
- Procedimento cirúrgico > 100%
- manter > 60% por 4 dias - 40% por mais 4 dias - 20% na fisioterapia pós operatória
- elevação do membro imobilizado e aplicação de gelo
- iniciar movimento em 24h
- Se houver sangramentos repetidos deve-se continuar a reposição de fator e imobilizar
- Pode-se usar doses baixas de corticoesteróides
- Deformidade em flexão do Joelho:
- correção gradual com tração de Russel ou órtese articulada no joelho
- manipulação suave sob anestesia geral apenas com níveis adequados de fator de coagulação
- não responsiva ao tratamento clínico: considerar osteotomia supracondilar
- Sinovectomia: indicada em hemartrose de repetição
- inibir a degeneração cartilaginosa por reduizr liberação de colgenases
13
- Pseudotumor: não deve ser aspirado
- na cirurgia, usar globulina antihemofílica local para controlar o sangramento
- amputação do membro pode ser necessária - radioterapia para os pequenos e inacessíveis
- Fraturas: risco ↑ pela osteoporose e rigidez articular
- reposição imediata de 40 a 60%, mantendo em 20 a 30% por varias semanas
- tratamento conservador para fraturas estáveis e RC + FI das instáveis após reposição
- fraturas patológicas: FI + enxerto ósseo
- Artrodese: para destruição articular grave.
- Artroplastia total: dor em artropatia avançada sem sinais de sangramento atual
- Descompressão:
- Síndrome compartimental: fasciotomia
- Neuropraxias
- tratamento. conservador com reposição, imobilização com bons resultados.
- descompressão em compartimentos fechados, sinovectomia no túnel do carpo.
Doença de Von Willebrand
- Produção insuficiente ou produção de fator de Von Willebrand ineficaz
- Carrega Fator VIII e promove agregação plaquetária
- Classificação
- Tipo I: deficiência parcial quantitativa (mais comum – 60-80%) - Tipo II: deficiência funcional
- Tipo III: ausência quase completa do fator
- Tratamento
- Formas leves: análogo sintético de vasopressina que aumenta vWF e fator VIII
- Forma grave com sangramento: transfusão
Trombofilias
- Proteína C e S: produzida no fígado, dependente de vitamina K
- Ativação mediada por trombina - Efeito antitrombótico
- Antitrombina: efeito estimulado pela heparina
- Fator V de Leiden: mutação que impede que a forma Va seja inativada pela proteína C
Púrpura de Henoch-Schönlein
- Vasculite com depósitos de IgA - 2x mais comum em ♂ - 2-11 anos
- Envolve pele, estômago, rins e articulações - Vasculite mais comum das crianças - Dor abdominal
- Rash purpúrico não trombocitopênico - Autolimitada
- Manifestação articular: geralmente poliarticular
- Joelho e tornozelo são mais acometidos
- Edema, dor periartricular
- Tratamento de suporte
Disfunção de neutrófilos e linfócitos

Granulomatose crônica
- rara; 1:200.000 a 1:500.000 - granulócitos deficientes
- infecções recorrentes, abscessos superficiais, pulmonares, hepáticos, intestinais e ósseos:
- S. aureus, Serratia, E. coli, Klebsiella, Aspergillus, Nocardia, C. albicans
- Tratamento: drenagem, antibiticoterapia e interferon
Agamaglobulinemia ligada ao X
- Defeito na maturação e função das células B - Apresentação: artrite, ao redor dos 2 anos
- Diferencial:
- Artrite reumatóide juvenil
- presença de grande número de células T supressoras na agamaglobulinemia
- Pioartrite
- Infecções podem ser graves para necessitar de hospitalização
- Hipótese com hipogamaglobulinemia e número baixo de linfócitos B circulantes
- Tratamento: tratamento agressivo das infecções e imunoglobulinas
HIV
- Manifestação musculoesquelética mais comum: envolve encefalopatia
- Pode ser progressiva ou estática
- Risco aumentado de infecção na fase de AIDS
- Risco de sarcoma de Kaposi, doenças linfoproliferativas e tumores de músculo liso
14
Leucemia aguda
- Forma mais comum de câncer infantil - 2-4 anos
- 80% é LLA e 20% leucemia aguda não linfocítica
- Cromossomo Philadelfia (+) mal prognóstico
- Manifestações esqueléticas
- Dor nos membros e lombar - Astenia, febra baixa - Osteopenia
- Poliartralgia com derrame articular - Fratura patológica
- Exames laboratoriais
- Anemia - Plaquetas podem estar reduzidas
- RX
- Reação periostal - Lesões radioluscentes no osso cortical
- Bandas radioluscentes metafisárias por mineralização anormal
- Diagnóstico: biópsia de medula óssea
Distúrbios endócrinos e metabólicos

- 1ª semana: morfogênese
- 8ª semana: invasão vascular na diáfise umeral e formação de osso endocondral
- Final da fase embriônica e início da fetal
Fisiologia óssea
- Fatores que regulam a densidade óssea
- Osteoblastos: responsáveis pela deposição de osteóide
- Derivados de células fonte
- Produz fosfatase alcalina usada para identificar atividade
- Quando fica preso no osso: fica quiescente e chamado de osteócito
- Osteoblastos e osteócitos também conseguem reabsorver osso e são os primeiros a fazê-lo
quando há necessidade
- Osteoclastos: derivados de monócitos circulantes
- Osteoclastos formam cavidades chamadas lacunas de Howship
- Há relação íntima entre osteócitos e osteoclastos
- PTH: ação sobre osteoclastos ocorre através dos osteócitos
- Moduladores da densidade óssea
- 1º: Homeostase do cálcio: principal
- Cálcio:
- Neurônios: atividade inversamente proporcional ao Ca++
- Cardíaco: diretamente proporcional
- Balanço normal do cálcio
- Absorção do estômago, armazemanto no osso e excreção renal
- Estocado em ossos na forma de hidroxiapatita Ca10(PO4)6(OH)2
- Hidroxiapatita: não é solúvel em água
- Ca++ sérico: excede concentração crítica no pH normal deposição com gasto ↓ de
energia
- Transporte ativo de cálcio (não há difusão passiva)
- Regulado pela forma ativa da vit. D, PTH e concentração de fosfato
- PTH: produção na paratireóide
- (+) da expressão com cálcio ↓
- Ação direta: libera Ca++ das mitocôndrias para o ambiente intracelular
- PTH + vit D: ↑ da absorção intestinal e renal e quebra de hidroxiapatia
- PTH: (+) reabsorção pelo osteoblasto que (+) os osteoclastos
- ↓ reabsorção tubular de fosfato ↑ de excreção
- Vit. D: 2 fontes: dieta (vitD2) e a pele (VitD3) - são lipossolúveis
- Necessita ser metabolizada para ter ação periférica
- Luz ultravioleta
- Fígado: é convertida em hidroxicolicalciferol (25-HCC).
- Rim: transformado em dihidroxicolicalciferol (24,25 ou 1,25-DHCC) que ↑
absorção intestinal do calcio
++
- Ca sérico ↓ e PTH ↑: conversão para 1,25 (mais potente)
- concentração de fosfato ↑: induz formação da 24,25 (menos potente)
++
- ↓de vitD ↓do Ca que (+) PTH
- Necessidades dietéticas na criança: 200 UI por dia
15
- 2º Fatores hormonais
- Esteróides sexuais
- Estrógeno: mais potente
- (-) a ativação de RANK que inibe a ação de osteoclastos
- Hormônio tireoidiano: geralmente favorece a ação de osteoclastos
- Corticoesteróides
- (-) ação de osteoblastos - ↑ excressão de cálcio urinário ↑ do PTH
- Calcitonina: produzido por células parafoliculares da tireóide
- Pouco papel em humanos
- (-) a reabsorção óssea e a reabsorção de cálcio e fórforo no rim
- 3º Força física
Raquitismo
- Osteomalácea: falha na mineralização do osteóide formado na cortical
- Acontece junto com o raquitismo na criança e isolada no adulto
- Raquitismo: mineralização inadequada do osso em crescimento nas fises
- proliferação celular normal com falha na calcificação
- desordem na invasão vascular, falta de reabsorção na zona de calcificação provisória e um
espessamento da fise
- desarranjo na disposição das fibras de colágeno no osso cortical
- o osso fica amolecido e se distorce com o estresse mecânico
- placa de crescimento
- zona de reserva e proliferativa relativamente normal
- zona hipertrófica com ↑ desordenado
- zona de maturação com distorção grosseira
- zona de calcificação provisória mal definida
- Disturbio no metabolismo do cálcio e do fosforo
- A fise é o local de maior atividade óssea, e portanto, é o local mais acometido
- Quando associado a IRC, é conhecida como osteodistrofia renal
- Quadro clínico
- Alterações da morfologia e função da placa de crescimento
- redução do crescimento longitudinal - deformidade angular dos ossos longos
- Anormalidades: ocorrem antes dos 2 anos
- Hipotonia com retardo do DNPM - Altura < 3º percentil
- Convulsão, estridor, tetania, irritabilidade e fraqueza - Cardiomiopatia
- Infecções respiratórias e TGI
- Deformidade esquelética: evidente em todas as fises
- Punhos, cotovelos e joelhos espessados com alargamento das metáfises
- Ossos longos curtos - Cifoescoliose
- Geno varo ou valgo - Atraso do fechamento da fontanela anterior
- Coxa vara - Alargamento costocondral: rosário raquítico
- Bossa frontal e parietal evidente - Dentição atrasada
- Sulco de Harrison: identação nas costelas inferiores onde há inserção do diafragma
- Risco maior de fraturas em galho verde da tíbia e fêmur
- Epifisiolistese: mais comum na osteodistrofia renal
- não é comum no raquitismo por deficiência de vitamina-D ou resistente a
vitamina D
- RX: Aparencia da placa de crescimento é quase patognomônica
- Alargamento fisário: rádio distal normal – distância entre a epífise e metáfise < 1mm
- Expansão lateral das placas de crescimento com carga
- Metáfises ficam com aspecto de taça e espraiada
- Ossos longos curtos para a idade
- Evidência de osteomalácia:
- Zonas de Looser ou fratura de Milkman: bandas transversas de osteóide não mineralizado
- Tipicamente acontece na borda medial do fêmur proximal e posterior às costelas
- Chamadas de pseudofraturas
- Mais comum nos resistentes a vitamina-D e osteodistrofia renal
Falta de cálcio
- Nutricional
- Deficiência de Vit D: comum
- geralmente entre 3 e 18 meses de idade - déficit na dieta ou na exposição ao sol baixa
- Crianças prematuras são mais suceptíveis: menor reserva de calcio
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- Leite materno com baixa quantidade de vit.D: risco no aleitamento prolongado
- Avaliação laboratorial
- Ca++ ↓, fosfato ↓, 25 hidroxivitamina D3 ↓, fosfatase alcalina ↑
- Fosfatase alcalina ↓ com a terapia bem sucedida
- Tratamento:
- Prevenção com 200 UI de VitD/d.
- Não existe reserva de vitD ao nascimento
- Nos prematuros é necessária uma maior dose 2.000UI/d por 3 meses
- Tratamento: 2.000-5.000UI/d por 6-10 semanas, ou 600.000UI/dose úinica
- Com 3 a 4 semanas ocorre melhora radiológica
- Caso não ocorra melhora, suspeitar de raquitismo refratário
- Deficiência isolada de cálcio
- Deficiência combinada de cálcio e vitamina D: comum
- Gastrointestinal: raro em crianças
- Mais comum por causa hepática por alteração na produção de bile
- ↓ significativa de absorção de vitamina D lipossolúvel - Precipitação de cálcio
- ↓ na produção de 25-hidroxivitamina D
- Outras: doença de Crohn, RCU, sarcoidose, tuberculose, cirurgia de derivação, síndromes de mal
absorção
- Laboratorial
- Hipocalcemia, hipofosfatemia, hiperfostatásico, hipocalciúrico - ↑ de PTH
- Concentrações variáveis de metabólitos de vitamina D
- Deficiência de 1 α-hidroxilase
- Alterações radiológicas do raquitismo - Ca++ e fosfato ↓ - fosfatase alcalina e PTH ↑
- < 24 semanas, com fraqueza, pneumonia, convulsões, dor ossea
- Nível normal de 25 hidroxivitamina D3 e níveis ↓ de 1,25 por incapacidade de conversão
- Tratamento: suplementação de vitaminda D3 ativa
- Insensibilidade de órgão alvo à vitamina D
- Raquitismo com altas taxas circulantes de 1,25 - Alopécia
- Tratamento: sem tratamento eficaz
- ↑ doses de vitamina D: resposta clínica incompleta - Doença grave: infusão endovenosa de cálcio
- Osteodistrofia renal
- Alterações ósseas da doença renal terminal
- Apresentação clínica: hiperparatireoidismo com raquitismo e osteomalácia
- Sinais de IRC 2 anos antes das alterações ósseas
- Redução da depuração de fosfato com função renal < 25%
- Hiperfosfatemia hipocalcemia (+) do PTH
- Alterações pelo PTH: tumor marrom, erosão ossea
- Estimulação crônica da paratireóide
- função independente, mesmo após transplante renal (hiperparatireoidismo 3ário)
- Redução na produção de 1,25 vit D3
- Laboratório:
- Calcio sérico ↓ - Uréia e fosfato ↑ - ↓ da excreção urinária de calcio
- Tratamento
- ↓ no fosfato da dieta - Vitamina D
- Agentes quelantes de fosfato - Transplante renal
Falta de fosfato
- Hipofosfatemia ligada ao X
- Forma mais comum de raquitismo herdado - Sem transmissão masculino masculino
- 2 ♀: 1 ♂ - 1/3 esporádico
- Alteração genética interfere no transporte renal de fosfato hipofosfatemia
- Há produção baixa de 1,25 dihidroxivitamina D3
- Tratamento: administração oral de fosfato e forma ativa de vitamina D3
- Complicações: intoxicação por vitamina D (sede, poliúria, anorexia), hiperparatireoidismo
- Anormalidade tubular renal
- Síndrome de Fanconi: falha na reabsorção de fosfato, Ca++, Mg++, Na+, bicarbonato, glicose,
ácido úrico e pequenos aminoácidos
- Causa predominante da doença óssea: hipofosfatemia pela espoliação renal
- Falha na reabsorção renal de fosfato – diabetes hipofosfatêmico
- Defeito primário no túbulo renal - Níveis normais de PTH, Ca++, metabólitos da vitamina D
- Não há hiperparatireoidismo - Hiperfosfatúria (> 50%) e hipofostatemia profunda
- Tratamento: aumentar fosfato neutro na dieta
- Acidose tubular renal: não está diretamente relacionado à vitamina D
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- Distúbio adquirido ou genético no manejo de bases fixas e bicarbonato pelo rim
- Formas:
- Rim não consegue fazer gradiente H+ e excreta bases fixas, inclindo Na+ e Ca++
- Rim não reabsorve bicarbonato e causa perda de base fixa como cátion
- Acidose hipercloremica, hiponatremia e hipocalêmica com urina alcalina
- Em alguns doentes também há ↓ na reabsorção de fosfato
- Calcinose renal pode levar a IRC
- Tratamento: alcalinização da urina
Falta de fosfatase alcalina (hipofosfatásia)
- Hipofosfatásia: deficiência de fosfatase alcalina
- Fisiopatologia ≠ do raquitismo - Transmissão autossômica recessiva
- Heterozigotos assintomáticos: ↓ na fosfatase alcalina sérica
- Doença clínica: presença de altas concentrações de fosfoetanolamina na urina
- Produção de grande quantidade de osteóide sem mineralização
- ↓ da concentração de fosfatase alcalina - Níveis normais de Ca++, 25 e 1,25 vit D e PTH
- Alta mortalidade
- Quadro clínico
- Retardo de crescimento, irritabilidade, febre, constipação, aumento da pressão intracraniana
- Craniossinostose é comum - Osteopenia generalizada mais intensa em região metafisária
- Ossos arqueados - Centros epifisários aparecem com retardo
- Forma letal perinatal
- Outras formas melhoram na adolescência
- Sem tratamento adequado para o defeito
Outros tipos de raquitismo
- Associado a aminoacidúria:
- início mais precoce e bom prognóstico - fraqueza muscular importante
- lesões ósseas mais intensas - glicosúria e aminoacidúria
- Tratamento com altas doses de VitD
- Associado a aminoacidúria e acidose: acidose, o tratamento é feito com bases e vitamina D
- Associado a doença de reserva de cistina: raro, ocorre depósitos de cistina nos tecidos.
- Início com 6 meses com sintomas gerais - Diagnóstico: identificação de cristais de cistina nos tecidos
- Aos 2 anos: deformidade raquítica. - Sem tratamento específico, prognóstico ruim
- Associado a hiperglicinúria:
- Raro - início na adolescência
- lesões ósseas grave - Resposta a altas doses de VitD.
- Associado a síndrome oculocerebral
- Glaucoma congênito - Hipotonia - Retardo mental
- Catarata - Ocorre em homens
Doenças da paratireóide
- Não são comuns em crianças
Hiperparatireoidismo
- Diagnóstico: dosagem de PTH
- ↑ PTH: ↑ calcemia e ↓ fosfatemia
- ↑ PTH pela IRC é secundário ou terciário
- Primário: hiperfunção autônoma
- Hiperplasia da paratireóide: raro em crianças
- Secundário é um sistema compensatório pela hipocalcemia e é reversível com a correção da IRC
- Terciário é inicialmente compensatório mas pelo tempo de estímulo, a glândula torna-se
autônoma
- Hipercalcemia
- Reabsorção osteoclástica de osso causa dor - Cálculo renal - Letargia
- Inibição da ação de músculos lisos - Dor abdominal - Hipertensão
- Hipotonia dos músculos do TGI - Constipação
- Radiológicas
- Primária é igual a secundária - Osteopenia generalizada e afilamento cortical
- Laboratorial
- ↑ sérico do Ca++ - ↓ do PO4- - ↑ da fosfatase alcalina - ↑ de PTH
- Tratamento: indicado para correção da causa de base
- Adenomas cirurgia
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Hipoparatireoidismo idiopático
- Déficit na produção de PTH
Quadro clínico
- Tetania, laringismo, depressão mental - Calcemia é normal com fosfatemia elevada.
- Perda dentição precoce, catarata.
- RX: aumento da opacidade da cortical dos ossos longos, calcificação heterotópica.
- Tratamento: administração de VitD e PTH.
Pseudohipoparatiroidismo
- ocorre produção normal do PTH mas os órgãos alvo são insensíveis
- dominante ligada ao X, autossômica dominante ou autossômica recessiva
Quadro clínico
- início 2-4 anos com encurtamento de MTC (1,4 e 5º) - face de lua cheia
- curvatura anômala do rádio - calcificação do subcutâneo
- associação com síndrome de Turner, hipotireoidismo e diabetes. - nanismo
- Avaliação laboratorial:
- injeção de 200U de PTH por 7 dias e observa resposta
- Se for pseudohipoparatireoidismo, não ocorrerá mudanças
- Cálcio ↓
- Tetania, parestesias, alterações do nível de consciência - Chvostek e Trousseau
- Retardo mental se em fase de desenvolvimento
- Radiologia
- Aumento da densidade de ossos longos e crânio - Calcificação de tecidos moles
- Tratamento: Vitamina D
Osteodistrofia hereditária de Albright
- Baixa estatura, metacarpos curtos, face redonda
- “pseudohipoparatiroidismo” por hipocalcemia e hiperfosfatemia irresponsiva a PTH
Hipercalcemia
- Outras causas de hipercalcemia além do hiperparatireoidismo
Hipervitaminose D
- Ocorre como complicação do tratamento do raquitismo refratário
- A fise é normal e bem calcificada, a tendência é de reabsorver calcio do osso e não depositar.
- Ocorre calcificação metastática no SCV, SNC, TGI e TGU.
- Quadro clínico:
- anorexia, constipação, náusea e vomito, poliúria, sede
- Depois: letargia, depressão mental e esturpor que simula encefalite
- Comum ter HAS e insuficiência renal
- RX:
- metáfise com bandas densas - Osteoesclerose na base do crânio
- diáfise com desmineralização - Cranioestenose por fechamento prematuro das fontanelas
- Laboratório: calcio aumentado e fosforo normal.
- Tratamento:
- Parar Vit D - Furosemida + volume
- Cortisona funciona como um competidor da Vit D - Bom prognóstico se diagnóstico precoce
Hipercalcemia idiopática na infância:
- hipersensibilidade a VitD ou erro inato do metabolismo do colesterol
- Quadro clínico ≈ a hipervitaminose D
Hipertireoidismo
- Perda óssea por aumento de turnover - T3 (+) osteoblastos e osteoclastos para reabsorção óssea
- ↑ do Ca++ e fosfato: supressão de PTH e 1,25 ↓ absorção de Ca++ e fosfato e ↑ a excreção de Ca++
Hipotireoidismo
- Congênito ou adquirido - 3 meninas:1 menino
- Cretinismo é o hipotireoidismo grave: nanismo e retardo mental
- resultado de deficiência congênita
Quadro clínico: depende da idade
- Desenvolvimento:
- icterícia fisiológica prolongada - GIG - anorexia - Pele seca
- aumento abdominal - lentidão - obstipação - cabelos grossos
- atraso no DNPM - aumento da língua
- Mais velhas: igual ao adulto
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- Alterações na personalidade - Retardo do crescimento - Epifisiolistese
- Baixo desempenho escolar - Letargia
- Esqueleto:
- Alteração na ossificação endocondral com esqueleto imaturo para idade
- Disgenesia epifisária: fragmentação do centro de ossificação e aparecimento tardio
- A fise pode estar alargada e irregular, lembrando o raquitismo
- Ossificação intramembranosa normal: o osso fica mais largo em relação ao comprimento
- A cabeça é grande, desproporcional ao corpo.
- Coluna:
- L2 é encunhada com um esporão anterior - Ocorre cifose e espondilolistese
- Prognóstico: bom se tratada precocemente com hormônio tireoidiano
- Tardio: lesão irreparável do SNC
Investigação: TSH e hormônios tireoidiano
Tratamento: reposição hormonal
- Cuidado para não provocar fechamento precoce das fises
Deficiência de GH e hipopituitarismo
- Estatura muito baixa com massa muscular baixa
- Suplementação de GH melhora absorção de cálcio e melhora a osteoporose
Nanismo pituitário
- Deficiência do hormônio de crescimento - Inibição do crescimento linear e maturação
- Autossômico recessivo
- Pode ser associado a deficiências de fatores liberadores hipotalâmicos ou outros hormônios
hipofisários
- Hipófise
- Anterior: GH, ACTH, TSH, FSH, prolactina, LH - Porção média: hormônio estimulante do melanócito
- Posterior: ADH e ocitocina
- Quadro clínico:
- Ao nascimento: altura e peso normal
- Podem ser leves, afetando somente o crescimento ou difusas com vasta gama de anormalidades
- 1)Forma congênita:
- 2-4 anos: retardo de crescimento evidente - presença de hipogonadismo.
- nanismo proporcional de tronco, membros e face - Inteligência normal
- 2) Forma adquirida: por destruição da hipófise - craniofaringioma, sífilis, tuberculose, sarcoidose
- RX:
- Retardo de maturação esquelética: epífises aparecem e fecham tardiamente
- Ossos osteoporóticos. - Pode ocorrer epifiolistese do quadril.
- Causas: Idiopática, TCE, desnutrição, tumor intracraniano (afastar craniofaringioma)
- Diferencial
- Retardo constitucional de crescimento: estirão começa mais tarde
- Hipotireoidismo - Disfunção gonadal - Síndrome de Turner
- Diagnóstico: teste de indução a secreção do GH induzindo hipoglicemia
- Tratamento: Suplementação de GH
Gigantismo
- 2 formas:
- Hipogonadismo: fises não se fecham.
- Ocorre aumento maior dos membros superiores do que dos inferiores.
- Pituitário: adenoma eosinofílico da hipófise anterior.
Anormalidades gonadais
- Aumento de testosterona: crescimento precoce com parada precoce do crescimento
Anormalidades relacionadas a drogas

Glicocorticoesteróides
- Menos comuns do que no adulto - Uso intermitente não afeta massa óssea
- Corticoesteróides:
- ↓ síntese de colágeno e proteoglicanas - Apoptose de osteoblástos
- ↓ da absorção intestinal e renal de cálcio - Osteonecrose
- (-) a síntese de somatomedina e GH - (-) absorção do cálcio
- Atrapalha a diferenciação de condrócitos na zona de crescimento
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- Osteoporose: pode ser evitada com suplementação de vitamina D
Anticonvulsivantes
- Mecanismo de alteração do metabolismo ósseo desconhecido
- Aumenta enzimas que catabolizam a vitamina D no fígado
- Tratamento com vitamina D e Ca2+
Paget
- 3% das pessoas > 40 anos - ↑ com a idade e é mais prevalente > 60 anos - Homens > mulheres
- Fisiopatologia
- ↑ da reabsorção óssea ↑ da formação de osso anormal
- Osso anormal: altamente celular, trabeculado desorganizado e numerosos espaços vasculares
- Sujeito a deformação, mesmo com carga fisiológica
- Quadro clínico
- Assintomático - Sintomático: dor: queixa mais comum
- Poliostótica: mais comum
- Ossos mais envolvidos: pelve > vértebra torácica > fêmur > crânio > escápula > tíbia > úmero
- Se acometimento > 35% do esqueleto: aumento do débito cardíaco pelo aumento de fluxo ósseo
- Fase osteoporótica precoce ou lítica:
- Cintilografia: mais vista na calota craniana como osteoporosis circumscripta
- Com a atividade: captação mais intensa na periferia do que no centro
- RX: lesão lítica
- Progressão: equilíbrio osteolítico e osteoblástico
- RX: padrão misto
- Fase esclerótica: aumento na atividade osteoblástica e osteolítica reduz e a lesão cicatriza
- Lesão ainda é visível ao RX
- Cintilografia: pode parecer normal à cintilografia – bom para acompanhamento
- Tratamento: calcitonina, bifosfonados ou mitramicina
- Complicações
- Fratura patológica - Doença degenerativa articular
- Degeneração sarcomatosa (3%): osteossarcoma, condrossarcoma ou fibrossarcoma
Displasia fibrosa
- Redução na formação óssea e aumento da reabsorção
- Pode ser localizada (monostótica) ou generalizada (poliostótica)
- Localizada: raramente tem problemas endócrinos associados
- Poliostótica: alterações grosseiras da forma óssea com deformidade
- Fraturas freqüentes - Coxa vara
Distúrbios da fase orgânica da

mineralização
- Colágeno
- Tipo I: mais comum: ossos, tendões e pele - Tipo II: forma predominante na cartilagem
Osteogenesis imperfecta
- Doença hereditária do tecido conjuntivo - Maioria dos tipos por mutação no colágeno tipo I
- Rara: 1:15.000 - Ossos frágeis com tendência a fraturas recorrentes
- Quadro clínico: depende do tipo
- Características gerais: arqueamento e fraturas freqüentes de ossos longos
- Tempo normal de consolidação das fraturas
- Osso frágil - Ossos difusamente osteopênicos - Frouxidão ligamentar
- Baixa estatura - Dentinogenese defeituosa - Esclera azulada
- Escoliose - Surdez de ouvido médio - Diáfises estreitas
Classificação de Sillence
Tipo Herança Características clínicas Colágeno
I Autossômica Fragilidade óssea, esclera azulada, fraturas na idade pré- Colágeno normal
dominante escolar Deficiência quantitativa
Forma leve
IA Sem dentinogênese imperfecta
IB Com dentinogênese imperfecta
21
II Autossômica Letal no período perinatal, esclera azul escura, concertina Anormal ou deficência
recessiva femurs quantitativa grave
III Autossômica Fraturas ao nascimento, deformidade progressiva, esclera e Colágeno anormal
recessiva audição normal, dentinogênese imperfeita
Forma grave
IV Autossômica Fragilidade óssea, esclera normal, audição normal
IV A dominante Sem dentinogênese imperfecta
IV B Com dentinogênese imperfecta
- Tipo I: forma leve
- Altura normal ↓, sem deformidades de membros - Esclera azulada
- Fragilidade óssea com fraturas na infância - Fraturas menos comuns após a puberdade
- 50% tem surdez pré-senil, de condução: 3ª década de vida
- Pode não ter (A) ou ter (B) dentinogênese imperfeita
- Tipo II: mais grave (perinatal leta)
- Morte geralmente por hipoplasia pulmonar e fratura de costelas
- Maior parte tem esclera azulada - Malformação e hemorragia no SNC são comuns
- Pode ser diagnosticada por USG pré-natal mas difícil ser diferenciada do tipo III
- Tipo III: mais grave compatível com a vida
- Crânio grande com ossos faciais mal desenvolvidos – aparência triangular da face
- Esclera azul pálida ao nascimento com normalização na puberdade
- Baixa estatura com deformidades ósseas: coxa vara, escoliose, cifose, defomidade torácica
- Muitos restritos a cadeira de rodas
- Tipo IV: moderada
- Baixa estatura com arqueamento dos membros e fraturas vertebrais
- Maior parte anda - Esclera branca
- Pode não ter (A) ou ter (B) dentinogênese imperfeita
- Outros tipos não classificados por Sillence
- Tipo V: variedade com calo hipertrófico
- Formação de grande quantidade de calo ósseo após fraturas
- Calcificação das membranas interósseas - Diferencial com osteossarcoma
- Tipo VI: similar fenotipicamente ao tipo IV mas com colágeno normal
- Defeito na mineralização óssea sem anormalidades bioquímicas ou deformidade de placa
associada a raquitismo
- Diagnóstico:
- Características clínicas e RX fazem o diagnóstico do tipo II e III
- Esclera azulada facilita o diagnóstico do tipo I, acima de 1 ano
- Fácil diagnosticar o tipo IV se dentinogênese imperfeita
- Tipo IV sem dentinogênese: densitometria pode auxiliar
- Outros testes diagnósticos
- Cultura de fibroblastos da derme com estudo da produção do colágeno
- Tratamento medicamentoso
- Administração cíclica de bisfofonados intravenosos para doença grave
- Não é indicado para doença leve - Complicação: osteopetrose
- Outras drogas: anabolizantes (hormônio de crescimento)
- Tratamento cirúrgico
- Tratamento das fraturas: deve ser feito de forma a minimizar osteoporose por desuso
- Doença grave: hastes intramedulares para ossos longos
- Escoliose
- Órteses são ineficazes
- Cirurgia: maior quantidade de complicações
- Maior chance de pullout: usar sistemas de instrumentação segmentar
Osteoporose idiopática juvenil

- Termos
- Osteoporose: osso normal na aparência e estrutura mas com quantidade reduzida
- Osteomalácia: matriz é depositada normalmente mas não é calcificada adequadamente
- Osteíte fibrosa: osso é reabsorvido rapidamente por excesso de PTH
- Doença rara, autolimitada - Início 2-3 anos antes da puberdade
- Causa desconhecida - Resolução espontânea em 2-4 anos
- Diferencial
- Osteogênese imperfeita - Doença de Cushing
- Tireotoxicose - Doenças hematológicas
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- Quadro clínico
- Dor óssea e articular - Colapso vertebral
- Retardo de crescimento - Fraturas metafisárias
- Laboratorial: hipercalciúria
- Densitometria: massa óssea < 2,5 desvios-padrão
- Tratamento: Ca++, vitamina D, atividade física
- Bifosfonados em casos graves
Osteopetrose
- Displasia esclerosante mais comum e conhecida
- Desbalanço entre formação e reabsorção, favorecendo a formação
- Defeito de osteoclastos - Pode ser iatrogênica por uso de bisfosfonados
- Características radiológicas
- ossos densos, sem canal medular e com aparência de mármore
- aparência de osso dentro de osso na pelve - esclerose das placas terminais das vértebras
- epífise em forma de frasco de Erlenmeyer
- deformidades secundárias: coxa vara, arqueamento lateral do fêmur
- 3 formas clínicas reconhecidas
- Infantil: autossômica recessiva e fatal sem tratamento nos primeiros anos de vida
- Anemia, trombocitopenia, hepatoesplenomegalia hematopoiese extra-medular
- Fraturas múltiplas patológicas com grande densidade ao RX
- Hipertelorismo, fronte proeminente - Compressões de pares cranianos
- Intermediária: autossômica recessiva
- Aparece na 1ª década - Alterações sistêmicas mais leves
- Forma adulta, leve: autossômica dominante
- Expectativa de vida normal Imagem de osso em osso
- Muitos problemas ortopédicos
- Fraturas patológicas e dor
- Estatura baixa e fronte proeminente
- Também “Albers-Schonberg disease”
- Tratamento
- Transplante de medula óssea para formas graves
- altas doses de calcitriol para estimular atividade osteoclástica
- interferon
- Fraturas: consolidação lenta mas adequada
Picnodisostose
- similar a osteopetrose - manifestação da falha de reabsorção
- herança autossômica recessiva
- falha na produção de catepsina K que degrada proteínas do osso
- quadro clínico
- baixa estatura, pectus escavatum - cifoescoliose
- ângulo oblíquo da mandíbula, proptose, bossa frontal, falha no fechamento das fontanelas
- tratamento ortopédico: igual ao da osteopetrose
Reação periostal
Doença de Caffey (Hiperostose infantil cortical)
- RX: osso subperiostal abundante com espessamento cortical - Mais comum na ulna
- Doença febril com hiperirritabilidade, edema de partes moles e espessamento cortical ósseo
- 6 semanas a 6 meses - Resolução espontânea
- Aumento de VHS e fosfatase - Corticoesteróides podem ser úteis para reduzir
alcalina morbidade
- Anemia ferropriva, leucocitose
- Diferencial: agressão, neoplasia metastática, infecção
Hipervitaminose A
- Raro, necessita de altas doses de VitA por 6 meses: não existe em crianças < 12 meses
- Ocorre hiperostose e alargamento periostal
- Principalmente na ulna, rádio, metacarpos e metatarsos. - Poupa ossos da face
- Ocorre dor e edema sobre os ossos afetados
- Fechamento prematuro da fise de crescimento leva a retardo de crescimento
- Anorexia e vomitos devido a HIC
23
- Diferencial: sifilis congênita, escorbuto e hiperostose cortical infantil.
- Diagnóstico: nível sérico da VitA mostra aumentos de 5-15x o normal.
- Tratamento: retirada da VitA da dieta.
Escorbuto
- Deficiência de VitC leva a disfunção dos osteoblastos
- Falha na produção matriz osteóide e formação de novo osso
- Condrócitos são normais
- Ocorre calcificação da cartilagem, porém, não ocorre transformação em osso
- Osteoporose generalizada, osso trabecular e cortical são finos:
- a ação dos osteoclastos continua normal.
- Ocorre alteração no colágeno que fica mais frágil
- A zona de calcificação provisória é frágil e separação da epífise pode ocorrer
- Netter: formação inadequada do colágeno na esponjosa secundária
- Quadro clínico:
- após 6-12 meses sem VitC:
- Anorexia, irritabilidade e perda de peso
- Progressão com hemorragia e edema gengival
- Hemorragia subperiostal principalmente na parte distal do fêmur, tíbia e úmero
- Hemorragia no subcutâneo, TGU e TGI
- RX: principalmente nos joelhos, punhos, úmero proximal e costocondral
- osteoporose generalizada
- Linha de Fraenkel: acúmulo de cartilagem calcificada forma sombra opaca no lado
diafisário da fise
- Esporão lateral para acomodar a metáfise alargada
- Zona do escorbuto é uma linha menos densa, adjacente a zona de calcificação
provisória
- O “angulo”, sinal do escorbuto
- fissura na metáfise por defeito na esponjosa e cortical adjacente a zona de
calcificação provisória
- hematomas subperiostais aparecem como aumento na densidade de partes moles
- Após o tratamento calcificação dos hematomas subperiostais
- Diagnóstico: quadro clínico, alterações radiológicas e a história de ingestão baixa de VitC
- Dosagem de VitC no centrifugado do sangue.
- Tratamento: 100-200mg/d VitC
- Prevenção 50 mg/d para crianças e 100 mg/d para adultos
Síndromes de importância ortopédica

Genes estruturais
- Fenótipo geralmente ausente ao nascimento e evolui com o tempo
- Deformidades geralmente tem recorrência após cirurgias
- Tendência a herança autossômica dominante
- Osteogênese imperfeita, displasia espondiloepifisária estão em outra seção do resumo
Síndrome de Marfan
- Doença genética do tecido conjuntivo - Autossômica dominante
- Causado por mutação no gene da proteína fibrilina que tem função em manter resistência cíclica
- Alterações nos sistemas ocular, esquelético e cardiovascular
- Esquelético
- MMSS mais longos do que o esperado - Deformidades de pectus - Escoliose
- Araquinodactilia (dedos longos e finos) - Membros longos e finos
- Cardiovascular: dilatação aórtica, aneurismas, prolapso mitral
- Oftalmológico: luxação do cristalino superiormente (na homocistinúria é inferiormente)
- Estrias na pele
- Tipos clínicos
- Astênico: Alterações cardíacas proeminentes - Contractural: articulações com ADM reduzida
- Não astênico - Hipermóvel: ADM aumentada
- Critérios para diagnóstico
- Berlin: mais liberal - Ghent: mais restritivo
- Ectasia dural: volume dural > 7 cm3 abaixo da placa terminal de L5 por RNM
- Característica do polegar:
- Sinal de Steinberg: ao prender o polegar entre os dedos, o polegar atravessa o rebordo ulnar
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- Hiperfrouxidão é responsável pela maior parte dos problemas ortopédicos
- Escoliose:
- Curvas pequenas tratadas como idiopática mas com menos eficácia da órtese
- Curvas geralmente curtas com displasia vertebral
- Geralmente associada à cifose, especialmente na região lombar
- Cirurgia: curvas rapidamente progressivas no esqueleto maduro ou curvas grandes e
progressivas no maduro
- Evitar correções extremas e fazer fusão da curva primária e secudária
- Ectasia dural: comum e com gravidade que ↑ com a idade
- Gravidade sem relação com outros achados clínicos
- Otto pelvis
- Osteopenia leve
Ehlers-Danlos
- Varias doenças com fenótipo similar
- Manifestação varia com o tipo
- Hipermobilidade articular - Escoliose (mais comum nos tipos III e VI) - Artralgia
- Hiperextensibilidade da pele - Graus variados de osteopenia - Instabilidade articular
- Causada por mutação no gene do colágeno (AA) ou proteína que processa o colágeno (aa)
- Classificação modificada
- Clássico: tipo I e II - Hipermobilidade: tipo III - Vascular: tipo IV
- Cifoescoliose: tipo VI - Artrocalásia: tipo VIIA e VIIB - Dermatopraxia: Tipo VIIC
Tipo Variedade Herança Observações
I Variedade gravis AA Hipermobilidade articular e hiperextensão de pele
predominam
II Variedade mitis AA ≈ ao tipo I mas mais leve
III Hipermobilidade familiar benigna AA Cicatrização normal
IV Vascular ou equimótico AA ou aa Anormalidade no colágeno tipo III
ADM normal
V Ligada à X Hipermobilidade igual ao tipo II mas < ADM e
fragilidade da pele
VI Ocular escoliótico aa Redução na concentração de lisina hidroxilase
VII Acalasia múltipla congênita AA ou aa Alteração no colágeno tipo I
Frouxidão articular extrema
Displasia do quadril é comum
VIII Estigma usual
Doença periodontal progressiva grave
- Problemas ortopédicos
- Subluxações e luxações recorrentes são comuns
- Procedimentos de partes moles com sucesso baixo
- Osteotomias costumam ter melhores resultados
- Escoliose: pode ser tratada como idiopática apesar de não haver estudos que comprovem
- Risco de lesão vascular grave no tipo vascular
Homocistinúria
- Erro inato do metabolismo por deficiência da enzima cistationina-β-sintetase
- Enzima converte metionina em cisteína (aminoácio não essencial)
- Falta da enzima: acúmulo de metabolitos intermediários
- Homocisteína e homocistina no sangue e homocistina na urina
- Autossômica recessiva
- Tipo I: Fenótipo ≈ síndrome de Marfan
- Retardo mental ocorre em 50% - não ocorre no Marfan - Trombose
- Altos, com membros longos com aracnodactilia e escoliose - Luxação de cristalino
- Osteoporose mais grave do que no Marfan - Coagulação anormal
- Diferença com Marfan
- Na homocistinúria:
- luxação do cristalino é inferior - coagulação é anormal
- Tipo II e III: sem alterações esqueléticas e tromboses
- Tratamento
- Depende do tipo
- Tipo I: restrição de metionina e suplementação de piridoxina
- Tipo II e III: restrição de metionina é danosa
- Tipo II: vitamina B12 - Tipo III: ácido fólico
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Síndromes de supercrescimento e doenças por genes relacionados a
tumor
- Mutação na linhagem germinativa: fenótipo de supercrescimento - 2ª mutação somática: neoplasia
- Maior parte com herança autossômica dominante
- Mutações novas associadas a idade paterna avançada
Neurofibromatose
- Várias formas: mais comuns, tipo I e II
- Tipo I: Doença de Recklinghausen
- Manifestações ortopédicas comuns - Achados clínicos variados
- Associado com deformidades de costelas e vértebras
- Tipo II: neurofibromatose central
- manifestações ortopédicas raras
- Critérios diangósticos: ≥ 2
- 6 manchas café com leite, > 5 mm em crianças e > 15 mm em adultos - Glioma óptico
- 2 neurofibromas ou neurofibroma plexiforme único - Sardas na axila e região inguinal
- Pelo menos 2 nódulos de Lisch (hamartoma da íris) - Parente de 1º grau com NF1
- Lesão óssea distinta
- Escolise não usual, sobrecrescimento de uma parte, pseudoartrose congênita
- Coxa valga, acetábulo protruso
- Escoliose
- Curva escoliótica diastrófica: curva única, curta e aguda, envolvendo 4-6 segmentos
- Curvas com início < 7 anos tem 70% de chance de ser diastrófica
- São refratárias a tratamento conservador
- Se cifose angular: risco alto de paraplegia
- Tratamento: artrodese precoce anterior e posterior
- Idiopática
- Anormalidades evidentes ao RX
- Curvas no corpo vertebral posterior , alargamento do forame neural e pedículos defeituosos
- Pode ter neurofibroma no canal
- Ectasia dural é comum
- Lesões tumorais
- Neurofibroma: maioria não necessita de tratamento
- Lesões sintomáticas podem necessitar de excisão
- Neoplasias: de 1% a 20%
- Local mais comum: SNC
- Glioma do nervo óptico, neurinoma do acústico, astrocitoma
- Risco de transformação do neurofibroma
- Lesões que aumentam de tamanho ou com novas características: investigar
- Risco de Wilms ou rabdomiossarcoma
Síndrome de Beckwith-Wiedemann
- Tríade de organomegalia, onfalocele e língua grande
- Geralmente paralisia cerebral espástica com hemihipertrofia com tamanho grande para a idade
- Risco aumentado para neoplasias, principalmente Wilms
- Escoliose é comum, similar a idiopática
- Outros achados ortopédicos: pé cavo, luxação da cabeça radial, polidactilia
Síndrome de Russell-Silver
- Criança pequena com assimetria do corpo e forma facial característica
- Característica diagnóstica
- Peso ao nascimento ≤ 2 desvios-padrão - Preservação da circunferência occiptofrontal
- Crescimento pós natal baixo - Característica facial típica
- Crescimento assimético
- Escoliose geralmente idiopática - Mãos e pés: clinodactilia, polidactilia, hálux varo
- Diplasia do quadril, necrose avascular e epifisiolistese
- Tratamento: tratar a discrepância
Síndrome de Proteus
- Anormalidades bizarras: hemihipertrofia, macrodactilia, gigantismo parcial de mãos e pés ou ambos
- Maior parte é esporádico com mosaicismo - Sem associação com tumores
- Diferencial com NF tipo I: ausência de manchas café-com-leite e nódulos de Lisch
- Característica típica: piora da deformidade com o tempo
26
- Macrodactilia de dedos não adjacentes geralmente é por síndrome de Proteus
- Escoliose pode ocorrer por crescimento de um lado da coluna
- Espessamento e aprofundamento da pele nas palmas e plantas dos pés
Problemas de sinalização no desenvolvimento

- Geralmente por ação de teratogênicos
- Fenótipo pode ser similar a mutação mas deformidade é estática e com bons resultados no tratamento
cirúrgico
Síndrome unha-patela
- Displasia ungueal, hipoplasia patelar, displasia do cotovelo e cornos no ilíaco
- mutação num gene de proteína que regula a o padrão dos membros da diferenciação fetal
- Patela pode ser pequena ou ausente
- Quando presente, é instável e pode ser encontrada em posição fixa
- Valgo mais comum do que varo pelo côndilo femoral plano
- Estabilidade patelar pode ser difícil de ser conseguida pela displasia condilar
- Liberação de partes moles são inefetivsa e devem ser combinadas com realinhamento patelar
proximal e distal
- Luxação da cabeça radial: articulação do cotovelo é displásica com
anormalidades no côndilo umeral lateral
- Cornos dos ilíacos: patognomônico
- Outros órgãos: rim é acometido
- Pode ter contraturas
Síndrome de Goldenhar
- Não é tão rara (1:5.600) - Displasia ocular-auricular-vertebral
- Frequentemente associado a outras mal formações
- Quadro clínico
- Anormalidades de olhos e ouvidos, unilateral em 85%
- Assimetria facial por hipoplasia de ramos mandibulares
- Anomalias vertebrais: mais comum na cervical baixa e torácica alta
- Hemivértebra é a mais comum
- Defeito do tubo neural mais comum do que na população geral
- ½ tem escoliose
- Deformidade compensatória abaixo da congênita é a mais problemática
- Localização da curva geralmente muito alta para ortetização artrodese precoce se
progressão
- Outras anormalidades: doença cardíaca, fenda palatina, retardo mental (10-25%)
Síndrome Cornelia de Lange
- Face típica com retardo de crescimento diagnóstico
- Mutação no gene que sinaliza o desenvolvimento do SNC
- Retardo mental está associado
- Deformidades ortopédicas: maior parte é leve e dos membros superiores
- Membros inferiores geralmente não acometidos - Pode ter achados similares a paralisia cerebral
- Escoliose: pode acontecer e deve ser tratada como na paralisia cerebral
- Mortalidade alta por defeitos do mecanismo de deglutição, no 1º ano
Ambiente fetal
Síndrome fetal alcoólica
- Mães etilistas
- Síndrome completa vista somente em filhos de mães etilistas crônicas que beberam na gestação
- Retardo de crescimento intra-uterino, baixo peso, baixa estatura ao nascimento
- Limitações são mantidas apesar de boa nutrição na vida extra-uterina
- Aparência é similar a deficiência de GH
- Distúrbio de desenvolvimento do SNC
- Cabeça e cérebro pequeno, atraso no DNPM
- Muitos apresentam hipotonia que evoluem para espasticidade
- Face típica: fissura palpebral rasa, filtro plano, lábio superior fino
- Anormalidades ortopédicas em 50%: maioria não incapacitante
- Pé torto - DDQ - Fusão C2-C3
- Sinostoses nos membros superiores
- Restrição de ADM ao nascimento, ocasionalmente com contraturas fixas
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Anormalidades cromossômicas
Síndrome de Down
- Mais comum; incidência relacionada à idade materna
- Aparência facial típica, prega palmar única, clinodactilia do 5º dedo
- Atraso do DNPM - Retardo mental - Mal formações cardíacas
- Malformações ortopédicas
- Marcha com base larga, em rotação externa
- Pelve: acetábulo raso
- Baixa estatura
- Anormalidades cervicais:
- defeito da lâmina de C1, hipoplasia de odontóide, instabilidade ocipício-C1, espondilolistese
- Escoliose: 50% com padrão idiopático
- DDQ não é comum mas displasia pode progredir no crescimento
- Risco mais alto de osteonecrose e epifisiolistese
- Geno valgo, muitos com luxação assintomática da patela que não necessita de tratamento
- Artropatia poliartricular em 10%
Síndrome de Turner
- X0; 1:2500 - Letalidade intra-uterina de 95%
- Baixa estatura, infantilismo sexual, cubito valgo
- Ao nascimento: edema de mãos e pés, mamilos afastados, pescoço “webbed”
- Infância: implantação baixa do cabelo, cúbito valgo, baixa estatura
- Escoliose: 10%
- Atraso da maturação maior tempo para crescimento da curva
- GH que é administrado geralmente ↑ a progressão da curva
- Pode ser tratada como a idiopática
- Osteoporose: problema pela falta de estrógeno e metabolismo alterado da vitamina D
- Corrigido com suplementação hormonal
Síndrome de Prader-Willi
- Hipotonia, obesidade, hipogonadismo, baixa estatura, mãos e pés pequenos e deficiência mental
- Incidência 1:5.000
- Neonatos: hipotonia, retardo de DNPM
- Diferencial: atrofia espinal muscular
- 1 ou 2 anos: face característica, obesidade, voracidade para comer
- Hipoplasia de genitais, baixa estatura, retardo mental variável
- Escoliose com início juvenil em 50-90%
- Controle difícil com órtese pela obesidade
- Pé plano, geno valgo mas sem implicações clínicas
Mucopolissacaridoses
- Excreção urinária de mucopolissacarídeos por alteração dos lisossomos e suas enzimas
- 13 tipos, sendo classificadas conforme a substância acumulada
- Podem ser diferenciadas através de exames de urina e estudos metabólicos como a cultura de
fibroblastos
- Maioria autossômica recessiva, exceto a tipo II (Hunter) que é ligada ao X
- Não é possível diferenciá-las através das alterações radiológicas.
- Tipos mais comuns: Tipo I (Hurler) e IV (Morquio)
Quadro clínico
- Criança é normal ao nascimento e a doença clínica começa aos 2 anos
- É detectável entre 6-12 meses
- Rigidez: deposição de mucopolissacarídeos na cápsula e estruturas periarticulares
- Corpos vertebrais ovais - Pelve larga - Ilíaco plano - Coxa valga
Mucopolissacaridose tipo I - Síndrome de Hurler

- Protótipo clínico e a mais comum - Autossômica recessiva
- Deficiência de α-L-iduronidase que degrada sulfato de heparan e sulfato de dermatan
- Formas
- Hurler: grave com morte antes dos 10 anos
- Retardo mental progressivo - Deformidades esqueléticas múltiplas
- Tratamento:
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- Transplante de medula óssea com resultado variável - Túnel do carpo
- Melhora a curto prazo mas sem benefício a longo prazo - Dedos em gatilho
- Osteotomias para corrigir deformidades
- ¼ deformidade na coluna cervical: tratadas como Morquio
- Hipoplasia de odontóide
- Massa de partes moles no canal
- Scheie: mais leve – expectativa de vida normal
- Rigidez articular - Diagnóstico aos 15 anos
- Sem retardo mental - Expectativa de vida normal
Alterações radiológicas:
- Crânio: normal na infância - deformidade progressiva a partir dos 2 anos (↑ do diâmetro AP)
- Sela túrsica: em forma de “J” - Mandíbula: curta com alteração no côndilo
- Coluna vertebral: corpo biconvexo, principalmente em T12 e L1.
- Presença de cifose discreta, tornando-se evidente com 1-2 anos.
- No local da giba, um corpo vertebral é hipoplásico e desviado posteriormente
- Pode ter hipoplasia de odontóide
- Pelve: asa do ilíaco em forma de “chama” e displasia acetabular, ísquio e o púbis são espessados.
- Quadril:
- Coxa valga - subluxação ou luxação da cabeça femoral é comum.
- Tórax:
- costelas são finas posteriormente e largas anteriormente - escápula é alta
- Clavículas são hipoplásicas - aumento da área cardíaca
- Ossos longos: alargamento diafisário, principalmente nos membros superiores
- Úmero: curto e grosso com alargamento da medular
- Rádio e ulna: são largos proximalmente mas afinam distalmente
- fises distais desviadas uma para outra
- Metacarpos: largos distalmente e afilados proximalmente
- Falanges: curtas e grossas, sendo as FD poupadas
Mucopolissacaridose tipo II - Síndrome de Hunter

- Recessivo, ligado ao sexo Apenas ♂ - Deficiência da enzima sulfoiduronate sulfatase
- Urina: heparan sulfato(++), dermatan sulfato(+) - Incidência: 1/5 da Síndrome de Hurler
- Diferenças: poupa a córnea, sem cifose lombar, retardo mental tardio, surdez é freqüente (50%),
alterações de pele com nodulações e prurido
- RX: similar a Hurler, mas menos grave
- Sobrevida até a 3º década, com hipertensão pulmonar
Mucopolissacaridose tipo III - Síndrome de Sanfilippo

- Deficiência de 2 enzimas: N-heparan sulfatase e α-acetilglucosaminidase
- Urina: heparan-sulfato(++)
- Primeiros anos de vida: normal - Característica: retardo mental grave
- As deformidades no esqueleto são mínimas e regridem com a adolescência.
Mucopolissacaridose tipo IV - Síndrome de Morquio

- Autossômica recessiva – 3:1.000.000 - Urina: keratan sulfato(++) - Inteligência é normal
- Tipo IVA: anões com tronco curto
- Diagnóstico entre 1-3 anos - Displasia óssea
- Aparência normal ao nascimento - Dentição anormal
- Opacidade de córnea - Deficiência da enzima N-Ac-Gal-6-sulfatase
- Frouxidão ligamentar intensa - Massa de partes moles no canal medular pode levar
- Aplasia de odontóide instabilidade C1-C2 a compressão
- Tipo IVB: alterações intermediárias - mais altos e dentição normal
- Entre 3 anos e adolescência - Deficiência da enzima B-D-
galactosidase
- Tipo IVC: alterações mais leves do que IVB com diagnóstico na adolescência
- Característica:
- inteligência normal - frouxidão articular generalizada
- platispondilia com uma língua central - deformidade das epífises, principalmente da cabeça femoral
- pectus carinatus - constrição central dos metacarpos e falanges
- Quadro clínico:
- Cifose dorso lombar acentuada e precoce, seguido por deformidades generalizadas e simétricas
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- Escoliose - Deformidade com joelhos e pés valgos
- Nanismo por encurtamento do tronco
- Membros relativamente longos com mãos e pés curtos
- Pescoço é curto, com a face de aspecto normal
- Córnea pode ficar opaca
- Aumento do diâmetro AP do tórax, com pectus carinatus
- Alargamento das fises, principalmente nos joelhos, cotovelos, ombros, punhos e tornozelos
- RX:
- Coluna vertebral: corpo vertebral é ovóide no início, mas fica achatado com o tempo, com
deformidades superior e inferior, com uma língua central.
- Disco intervertebral fino
- Cifose é comum, sendo agravada pela hipoplasia e desvio posterior de T12 e L1
- Hipoplasia ou ausência de odontóide é característica.
- Alargamento de metáfises, diáfises geralmente normais,
- Pelve vai se afilando, ficando com formato de copo de vinho
- Ossos da face e crânio normais.
- Prognóstico: raramente fatal e deformidades param com o crescimento
- Tratamento:
- Instabilidade atlanto-axial: fusão. - Cirurgia se dor ou dificuldade para deambular
Mucopolissacaridose tipo V - Síndrome de Scheie

- Raro - Deficiência da enzima α-L-iduronidase - Autossômico recessivo
- Características: opacidade da córnea, retinite pigmentosa, rigidez articular, mão de palhaço,
pilificação excessiva, inteligência e estatura normal.
- Urina: dermatan-sulfato (++) e heparan-sulfato(+)
- Sem alterações musculoesqueléticas
Mucopolissacaridose tipo VI - Síndrome de Maroteaux-Lamy

- Muito raro - Autossômica recessiva - Deficiência da enzima N-Ac-Gal-4-sulfatase
- Início com 2-3 anos
- encurtamento dos membros e tronco - protrusão anterior do esterno
- deformidade dos joelhos - Alteração da córnea e hepatoesplenomegalia presentes
- cifose lombar - Inteligência normal.
- Alterações no esqueleto semelhantes a Hurler
Quadro com resumo das MPS

Doença Início Acúmulo Defeito QC QC M.E.
Opacidade de córnea, Disostose múltipla, cifose,
Tipo I: déficit auditivo, hipoplasia de vértebra lombar,
Infância
Hurler hepatoesplenomegalia encurtamento metacarpal e
Dermatan Morte < 10 anos falanges
Tipo I :
> 5 anos
e heparan α-iduronidase Rigidez articular, mãos Síndrome do túnel do carpo
Sheie e pés em garra
Tipo I: Opacidade de córnea, Igual mas menos grave do que
Hurler- 3-8 anos surgez, Hunter, retardo mental
Scheie hepatoesplenomegalia progressivo
Surdez progressiva, Disostose múltipla, baixa
Tipo II: Dermatan Iduronato
2-4 anos rigidez articular, estatura, artrose dos quadris
Hunter e heparan sulfatase
hepatoesplenomegalia
Tipo III: Atraso do DNPM, Disostose múltipla, coluna
Depende do
Sanfilippo 2-6 anos Heparan hiperatividade, rigidez torácica e lombar biconvexa
tipo
A, B, C articular
Tipo IV: 1-2 anos Baixa estatura, Pescoço curto, aplasia do
Galactosamina-
Morquio forma ananismo, frouxidão odontóide, instabilidade C1-C2,
6-sulfatase
tipo A grave Keratan ligamentar cifose, joelho arqueado
Tipo IV: Mais tarde Similar mas menos Similar mas menos grave do
β-galactosidase
Morquio B do que A grave que A que A
1-2 anos Opacidade de córnea, Baixa estatura, instabilidade C1-
Tipo VI: Galactosamina-
forma Dermatan surdez C2, contratura de joelhos e
Maroteaux 4-sulfatase
grave quadris
Tipo VII: Dermatan, Opacidade da córnea, Disostose múltipla
Variável β-glicuronidase
Sly keratan baixa estatura
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Doença de Niemann-Pick
- Defeito inato do metabolismo: deficiência da enzima esfingomielinase acúmulo de fosfolípides
- Início na infância: hepatoesplenomegalia e icterícia com retardo mental universal
- Alterações ósseas:
- osteoporose e alargamento das metáfises e diáfises de ossos longos, principalmente no fêmur
- Prognóstico: ruim, com óbito após 1 ano do início da doença
- Tratamento: sem tratamento específico
Doenças reumatológicas
Avaliação da criança com artrite
- Raramente há dor muscular
- Fraqueza real: pensar em miopatia inflamatória ou congênita
- Dor em osso longo ou periartricular: pensar em trauma ou neoplasia
- Dor aleatória, intermitente e migratória, especialmente durante a visita médica: pensar em
psicogênica
- Dor na artrite juvenil idiopática: geralmente aditiva ou com melhora progressiva
- Geralmente constante por semanas ou meses
- Idade: maioria com AIJ - início antes dos 6 anos de idade
- Resposta à imobilização
- Dor na AIJ melhora durante a imobilização mas piora com o retorno da mobilização
- Sinais e sintomas sistêmicos
- História familiar
- Maioria das crianças: hemograma completo, PCR, VHS
- VHS: artrite < 100 mm; neoplasias e infecções, pode ser > 100
- Anticorpo anti-núcleo (FAN): rastreamento para artrite idiopática juvenil
- (+): risco ↑ de uveíte anterior
- Fator reumatóide: IgM anti IgG
- Raramente (+) na criança com artrite - Raro em criança < 7 anos
- Quanto presente em criança com artrite: associado a sinovite erosiva e mau prognóstico
- Não é um exame que deve ser feito de rotina na faixa etária pediátrica
- HLA-B27
- Fortemente associado com artrite reativa, doença inflamatória intestinal e artrite relaciona a
entesopatia
Artrite juvenil idiopática

- Forma mais comum de doença reumatológica na criança 7-20:100.000
- Critérios da European League Against Rheumatism
- Critérios do American College of Rheumatology
- Critérios
- Artrite: ≥ 1 - Idade de início: < 16 anos - Duração da doença: > 6 semanas
- Tipo de instalação (em 6 meses)
- Poliartrite (≥ 5 articulações) - Oligoartrite (< 5 articulações)
- Artrite sistêmica com febre característica
- Exclusão: outras formas de artrite juvenil
- Subtipos
- Pauciarticular – 50% - Poliartricular – 30-40% - Sistêmica – 10-20%
- Oligoartrite: 4 ♀: 1 ♂
- Acometimento oligoarticular de pequenas articulações é mais característico de artrite
psoriática
- Fator anti-núcleo (+) em 40-80% - associado a risco de uveíte anterior
- FR geralmente (-); se (+), risco de doença agressiva e erosiva
- Subcategorias
- Persistente: não afeta mais do que 4 articulações durante toda a evolução da doença
- Extendida: afeta mais do que 4 articulações após 6 meses
- Exclusão:
- paciente com psoaríase ou com parente de 1º grau
- história médica familiar de doença causada por HLA-B27
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- sexo masculino HLA-B27 (+) com artrite antes dos 6 anos de idade
- FR (+) em 2 ocasiões separadas por 3 meses
- Artrite sistêmica
- Poliartrite com FR (-): 3 ♀: 1 ♂
- ≥ 5 articulações nos primeiros 6 meses de doença
- qualquer idade mas é mais comum ao redor dos 6,5
- pode ter FAN (+) em 40-50% dos casos e associado a uveíte
- pode acometer grandes e pequenas articulações
- frequentemente acomete a coluna cervical e ATM
- Exclusão:
- artrite sistêmica
- psoríase ou psoríase no parente de 1º grau
- sexo masculino com HLA-B27 (+) com artrite com início < 6 anos de idade
- doença associada a HLA-B27 (+) em parente de 1º grau
- FR IgM (+)
- Poliartrite com FR (+)
- ≥ 5 articulações nos 1os 6 meses + FR (+) em 2 ocasiões separadas por 3 meses
- equivalente à artrite reumatóide do adulto
- mais comum em meninas > 8 anos e são HLA-DR4+
- mais chance de artrite simétrica de pequenas ariculações, nódulos reumatóides, artrite erosiva
precoce crônica
- Exclusão
- artrite sistêmica
- psoríase ou psoríase no parente de 1º grau
- sexo masculino com HLA-B27 (+) com artrite com início < 6 anos de idade
- doença associada a HLA-B27 (+) em parente de 1º grau
- Artrite sistêmica – doença de Still
- ♀=♂ - Mais comum < 6 anos mas pode ocorrer no final da adolescência
- Criança doente, irritável, anorética e subnutrida

- Artrite com febre ou precedida por febre > 2 semanas de duração
- Febre diária (39ºC) por > 3 dias acompanhada ≥ 1:
- Rash eritematoso, evanescente - Hepatoesplenomegalia
- Linfadenopatia generalizada - Serosite
- Febre responde mau a AINH mas bem a corticoesteróides
- Outros problemas sistêmicos: miocardite (mais grave), pericardite, pneumonite, pleurite
- Complicações ortopédicas
- Parada do crescimento durante a doença ativa
- Glicocorticoesteróides: retardo do crescimento e Cushing
- Prognóstico:
- 50% forma oligoarticular e leve, com remissão
- 50%: desenvolvem forma poliarticular que pode ter remissão ou progredir em 50% dos
casos
- progressão evolução destrutiva
- Exclusão:
- IgM para FR (+)
- Psoríase ou psoríase no parente de 1º grau
- Sexo masculino com HLA-B27 (+) com artrite com início < 6 anos de idade
- Doença associada a HLA-B27 (+) em parente de 1º grau
- Laboratorial:
- anemia hipocrômica normocítica - leucocitose - α e γ globulina elevadas
- Diagnóstico diferencial:
- angeite - LES - leucemia
- poliarterite - púrpura de Henoch- Schonlein
Evolução: 50% tem remissões e exacerbações até a idade adulta, quando há remissão sem seqüelas
Tratamento:
- Corticoesteróides intra-articular - indometacina
- AAS - cuidados com os olhos - exames periódicos
- Corticoesteróides sistêmicos - medidas ortopédicas: repouso, fisioterapia, calor local,
órteses
Tratamento cirúrgico
- osteotomia sinovectomia - artroplastias - artrodeses
32
Espondiloartropatias soronegativas
- FR (-) na maioria dos casos - Associação com HLA B27
- Doenças:
- Espondilite anquilosante - Artropatia associada a inflação intestinal
- Síndrome de Reiter - Artrite psoriática, entre outros
- Envolvimento das sacroilíacas e artropatias inflamatórias periféricas
Espondilite anquilosante
- Principalmente coluna vertebral e as sacroilíacas - 3 ♂:1♀
- Caucasianos - 3ª década, ou entre 5ª e 6ª décadas
Quadro clínico:
- Instalação insidiosa (80%): pode levar a demora para o diagnóstico
- Sintomas iniciais
- 80%: dor lombar
- 10-20%: manifestação articular periférica ou tórax
- Acometimento periférico geralmente proximal e simétrico
- 5-10%: ciatalgia
- Sintomas constitucionais podem ocorrer: febre baixa, anorexia, perda de peso
- Evolução da doença
- dor lombar persistente com perda da lordose lombar e espamo muscular
intenso
- posição de cifose dorso lombar (posição de esquiador)
- mobilidade da coluna diminuída - manobra de Schöber
- acometimento de níveis mais craniais
RX:
- anquilose da articulação sacroilíaca - pontes sindesmofitárias: aspecto de coluna em linha de trem
- quadratura dos corpos vertebrais lombares
Laboratorial:
- VHS e PCR aumentados - HLA B27 (+)
Prognóstico
- < 20% da forma adulta progride para incapacidade significativa
- Mau prognóstico: acometimento de articulações periféricas e quadril
Tratamento
- analgesia - fisioterapia - exercícios respiratórios
Espondilite anquilosante juvenil
- Criança e adolescentes - Geralmente HLA-B27 (+) - 6 ♂:1♀
- Maioria: antecedente de artrite de grandes articulações dos MMII ou dos ossos tarsais
- Preditor mais importante para diferenciar da AJI oligo ou poliarticular, além da doença axial
- Artrite grandes articulações de MMII sem artrite de MMSS, entesite e doença no tarso
- Na EAJ, raramente há acometimento axial na apresentação inicial
- Geralmente oligoarticular, assimética
- Quadro clínico
- Doença passa por fases de exacerbação e remissão e geralmente é leve
- Doença axial começa a ficar evidente após o 3º ano de doença
Artrite psoriática
- Artrite erosiva similar a artrite reumatóide - Associação hereditária
- Acomete 5 a 10% dos com psoríase, 10 anos após início do acometimento cutâneo.
- Artrite geralmente assimétrica, oligoarticular ou poliarticular
- Afeta grandes e pequenas articulações
- Critérios:
- Artrite + psoríase ou
- Artrite com ≥ 2 critérios
- Dactilite, anormalidade das unhas ou história familiar de psoríase em parente de 1º grau
- Exclusão
- Presença de FR (+), artrite sistêmica, doente masculino HLA-B27 (+) com artrite < 6 anos,
parente de doente com doença HLA-B27 de 2º grau
- Laboratorial
- Fator reumatóide (-) - HLA B27 (+)
- VHS aumentado - Anemia relacionada com a gravidade
- Fisiopatologia
- Processo inflamatório crônico substituído por fibrose
- Tecido inflamatório erode o córtex e a cartilagem articular expondo o osso esponjoso
- Não se observa pannus ou osteoporose
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- Quadro clínico
- Manifestação cutânea, quando presente, geralmente precede a articular
- Monoarticular ou poliarticular
- Geralmente acometimento assimétrico de pequenas articulações das mãos e pés
- Inicialmente acometidas articulações das mãos ou pés
- Geralmente há acometimento da coluna e da sacroilíaca
- Evolui com períodos de exacerbação e de remissão
- A cada exacerbação mais articulações são acometidas e com > gravidade
- Pode desenvolver dedos em salsicha
- Pode ocorrer episódio único ou doença progressiva
- RX: Alterações erosivas e diminuição dos espaços articulares dos dedos
- Deformidade “pencil in cup” - Acometimento da coluna e sacroilíaca.
- Diagnóstico diferencial: AR, gota, artrite traumática
- Tratamento:
- AAS, corticoesteróides, raios ultravioleta
- antimaláricos são contra-indicados
Síndrome de Reiter
- Tríade: uretrite não infecciosa, conjuntivite e artrite
- 50 ♂:1♀ - >40 anos - Relação herediária - Etiologia: desconhecida
Quadro clínico:
- Inicia com uretrite ou cistite após disenteria ou relação sexual suspeita
- Em alguns dias: conjuntivite catarral
- Após 2 semanas: poliartrite principalmente dos pés e articulações de carga
- pode haver ulceração superficial na mucosa oral e no pênis
- Ataque inicial geralmente é auto-limitado - Em 50% dos pacientes há recorrência.
- Pode haver acometimento da sacroilíaca e anquilose
- Em casos graves pode haver deformidade de Launois.
- Complicações: insuficiência aórtica, bloqueio atrioventricular, meningoencefalia, psicose
- RX:
- Aumento de partes moles e osteoporose subcondral mínima
- Progride com diminuição dos espaços articulares, aumento da osteoporose subcondral
- Tardiamente: desenvolvimento de erosões
- Laboratorial
- Fator reumatóide (-) - HLA B27 (+) - Culturas (+) para Shiguella, Yersínia e Salmonella
- Diagnóstico diferencial: AR, artrite gonocócica
Doença inflamatória intestinal
- Retocolite e Crohn: artrite em até 20% dos casos
- 5 a 15% dos casos podem cursar com sacroiliíte e espondilite
- Geralmente oligoarticular
- Primeiramente o joelho, tornozelo e punho
- Geralmente não há recorrências, mas o prognóstico é bom mesmo nos casos recorrentes
- Artrite melhora com tratamento da própria doença inflamatória intestinal
- Tratamento sintomático
Artropatia disentérica
- Artrite como complicação de disenterias por Shiguella e Yersínia.
- Artrite após diarréia com sintomas que podem ser graves e prolongados
- poliartrite ou poliartralgia - afeta joelho, tornozelo e punho - pode ser migratória
- Casos mais graves: cardite
- Diagnóstico: coprocultura e testes de aglutinação
Artrite relacionada a entesite
- Associada a doença inflamatória intestinal
- Artrite e entesite ou
- Artrite ou entesite com ≥ 2 dos
- Sacroiliíte, HLA-B27 (+), história familiar de parente de 1º grau com doença HLA-B27,
instalação de artrite em menino > 6 anos
- Exclusão: psoríase no doente ou em parente de 1º grau, fator reumatóide (+) ou artrite sistêmica
- Quadro clínico
- Dor com regidez matinal
- Única que piora ao longo do dia ou com atividade pelo estresse sobre os tendões
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Doença de Lyme
- Febre, artrite migratória com pouco derrame articular
- Doença inicial localizada associada a eritema migrans
- geralmente ocorre no local da picada da pulga e desenvolve-se após 7 dias a 1 mês da infecção
- Artrite acontece de meses a anos da infecção incial
- Tratamento: 4 semanas de axomicilina ou doxiciclina
Lupus Eritematoso Sistêmico (LES)

- Raro em crianças - Não resulta em deformidade
- Geralmente poliarticular, com dor desproporcional ao exame físico
- Geralmente responde bem a corticoesteróides e raramente é erosiva
Febre reumática
- Febre reumática
- Seqüela pós infecção estreptocócica β-hemolítico do grupo A
- Geralmente entre 5-17 anos
- Artrite: dor, geralmente em articulações grandes, evanescente e migratória
- Dor desproporcional ao edema - Resposta dramática a AAS
- História de infecção sugestiva de estreptococos
- ASLO (+), cultura de orofaringe, teste rápido de antígeno estreptocócico
- Coréia de Sydenham: movimentos coreicos e labilidade emocional
- Diagnóstico de febre reumática por critério de Jones:
- 2 menores e 1 maior ou 2 maiores (necessita de evidência da infeção estreptocócica)
- Maiores
- Cardite - Coréia - Eritema marginatum
- Artrite - Nódulos de subcutâneo
- Menores
- Bloqueio de ramo ao ECG - Artralgia*
- História prévia de febre reumática - ↑ de PCR ou VHS
* não pode ser usada como critério maior se tiver artrite
Neuroartropatias
Articulação de Charcot
- Lesões nervosas periféricas ou centrais - Destruição e neoformação óssea articular
- Etiologia: 90% dos casos associados com tabes dorsalis
- Outras: seringomielia, hanseníase, lesões cerebrais e medulares e lesão de nervos periféricos
- Forma degenerativa: predomínio de osteoporose e destruição
- Forma hipertrófica: neoformação, esclerose, formação de osteófito e ossificação parosteal
- Quadro clínico
- Pode haver história de trauma
- Derrame articular amarelado, viscoso, de coagulação rápida, com 500 a 2.000 linfócitos
- Após alguns meses: articulações aumentadas e deformadas, sem dor
- Tabes dorsalis
- ataxia, arreflexia e diminuição da sensibilidade vibratória e dolorosa.
- Seringomielia: proliferação glial e cavitação central da medula cervical baixa
- RX: no início, sem alterações
- Progressivamente, há espessamento das superfícies articulares
- exostoses marginais, fraturas patológicas que consolidam com calo exuberante
- Tardiamente há subluxação, deslocamentos e deformidade
- Tratamento:
- Inicialmente, retirar carga, evitar traumas e imobilizar
- Podem ser necessários sapatos especiais, artrodeses
Artrite Reumatóide
- 1% da população: 2-3 ♀: 1 ♂ - Etiologia desconhecida - 30-50 anos
- Doença multissistêmica crônica - Acometimento articular simétrico aditivo
- Alterações destrutivas e proliferativas da membrana sinovial, estruturas periarticulares, musculatura
esquelética e folhetos perineurais
- Pode haver anquilose, deformação e destruição articular
- Complexo de Histocompatibilidade Classe II: HLA.DR (DR4, Dw16, DR1)
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Histopatologia
- Sinóvia inflamada pannus: massa granulomatosa que destrói cartilagem, tendões e ligamentos
- O tecido sinovial reumatóide: produz auto-anticorpos contra porção FC da IgG (fator reumatóide)
- Polimiosite nodular: fibras musculares são substituídas por tecido fibroso
- perda de elasticidade e contratilidade muscular parcialmente responsável ↓ ADM
Quadro Clínico
- 20-30% Pródromo - 10% início agudo
- Manifestações Articulares
- Dor / Rigidez generalizada, matinal - Flexo
- Eritema é raro - Cisto de Baker
- Síndrome do túnel do carpo
- Subluxação atlanto-occipital
- Deformidades características na mão
- pescoço de cisne - botoeira - em Z - perda da pinça
Manifestações Extra articulares
- Nódulo reumatóide (20-30%) formações encontrados nas áreas de pressão sobre as articulações
- Vasculite - Epiesclerite
- Pleuropulmonares ( Síndrome de Kaplan) - Osteoporose
- Síndrome de Felty ( AR, esplenomegalia, neutropenia) - Pericardite
- Manifestações neurológicas
Achados Laboratoriais: nenhum teste é específico
- FR (+); 2/3 adultos - Anemia normocítica/ normo(hipo)crômica
- Teste do látex - VHS (+) na AR ativa
Evolução e prognóstico: variável
- 15 % inflamação de curta duração, sem deformidade
- progressão mais rápida 6 primeiros anos ( articular: primeiro ano)
- remissões (1 ano)
Diagnóstico
- 4 ou mais critérios por > 6 semanas
- Rigidez matinal - Mãos - Nódulo reumatóide
- Artrite ≥ 3 articulações - FR (+) - Alterações RX
Tratamento
- Clínico
- AINH - Analgésicos - Corticoesteróides em dose ↓: sem efeito na progressão da
doença
- Antireumáticos/ imunossupressores ( metrotrexate, antimalárico, sulfassalazina)
- Cirúrgico: não deve ser postergado por muito tempo quando indicado
- Sinovectomias, artrodeses, artroplastias, etc.
Gota
- Aumento dos níveis de ácido úrico com deposição de cristais de monourato de sódio
- 1-3 % população (20 ♂ : 1 ♀) - Forte influência hereditária - Extremamente rara em crianças
- 30 aos 60 anos de idade - Mono ou oligoartrite aguda
Quadro clínico
- Hiperuricemia assintomática: acido úrico elevado (> 7 mg/100ml)
- Fase aguda
- Surtos agudos de artrite envolvendo poucas articulações
- Geralmente monoarticular
- podagra (mais comum e típica): artrite da 1ª MTT-F
- Duração de 3-10 dias seguida de descamação epidérmica sobre o local afetado
- Desencadeantes:
- Álcool, trauma, infecção, estresse, diuréticos, excesso de proteínas, salicilatos, interrupção
do tratamento
- Fase intercrítica: geralmente assintomática
- Pode ter artrite crônica neste período
- Gota tofácea crônica
- pode afetar várias articulações - pode ter grandes depósitos em subcutâneo (tofos)
- Gota renal e urolitíase
Etiopatogenia
- Aumento na produção de ácido úrico: idiopático, defeito enzimático, dieta rica em proteínas
- Diminuição da excreção renal de ácido úrico
Diagnóstico
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- história sugestiva - cristais nos tofos e no líquido sinovial
- hiperuricemia - RX
Tratamento
- Crise aguda
- AINH - colchicina 1cp/h até melhora ou diarréia - corticoesteróides S/N
- Profilático
- Se hiperuricemia uricosúricos
- Se ↑ de produção: inibidores de síntese de ácido úrico: alopurinol
Condrocalcinose - pseudogota
- 6ª a 7ª décadas - Incomum - herança familiar
- Depósito de cristais de dihidrato de pirofosfato de cálcio
- Depósitos atingem principalmente cartilagem articular, meniscos, estruturas tendinosas e
ligamentares
- Mais comum no joelho mas pode acometer as mãos
- Diagnóstico diferencial: artrite séptica, gota
- Quadro clínico:
- similar a gota - assintomática - forma reumatóide - forma osteoartrítica
- Diagnóstico: cristais de pirofosfato de cálcio no líquido sinovial
- Tratamento: AINH
Doenças neuromusculares
- 1-7 em 1000 - Mais comuns: paralisia cerebral, mielodisplasia
- Outras: distrofias musculares, miopatias congênitas, atrofia muscular espinal, ataxia de Friedreich,
neuropatias hereditárias sensitivomotoras e poliomielite
- Maioria é genética, com exceção da poliomielite
- Exame físico: um dos seguintes
- Atraso no DNPM - Deformidade nos pés: pé cavo e cavovaro é comum
- Marcha anormal - Deformidade espinal
- Fasciculação de língua: comum na síndrome do corno anterior
- Redução da sensibilidade vibratória: vista nas HMSN como Charcot-Marie-Tooth
- Exames
- CPK: mais sensível para anormalidades da musculatura estriada
- Níveis mais altos são vistos em Duchenne ou Becker
- ENMG: bom para diferenciar miopatia de neuropatia
- Biópsia muscular: importância igual aos testes moleculares
- Biópsia nervosa: útil para suspeita de doença dismielinizante
Distrofias musculares
- Doenças herdadas, não inflamatórias - Sem causa periférica ou central aparente
Distrofias ligadas ao X
Distrofia muscular de Duchenne
- Forma mais comum de distrofia muscular = 1:3.500 nascimentos masculinos
- Transmissão por traço recessivo ligado ao X - Defeito no braço curto do cromossomo X
- Doença praticamente exclusiva do sexo masculino. Existe caso ligado à síndrome de Turner
(X0)
- Quadro clínico: início entre 3 e 6 meses
- Atraso na deambulação independete ou criança passa a andar na ponta do pé
- Perda de força progressiva na região proximal que desce, de ambos os MMII
- Envolvimento dos músculos proximais dos membros superiores e da face acontecem depois
- Geralmente 3-5 anos após MMII
- Sinal de Meyeron: criança escorrega ao tentar carrega-la abaixo do braço
- Pseudohipertrofia da panturrilha: acúmulo de gordura
- Mairia tem acometimento cardíaco com taquicardia sinusal e hipertrofia de VD
- Pode ter encefalopatia estática com retardo mental leve a moderado
- Morte ocorre por insuficiência cardíaca ou pulmonar na 2ª ou 3ª década de vida
- Diagnostico
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- Não há perda sensitiva
- Reflexos dos MMSS e patelar são perdidos na fase inicial
- Reflexo aquileu é sempre (+)
- Sinal de Gower: doente em DVH ou sentado no chão e pede-se para levantar
- Doente levanta com auxílio dos MMSS sobre a região proximal dos MMII
- Força com os MMSS o joelho para extensão
- OBS: este sinal também pode ser visto nas miopatias congênitas e atrofia
espinal muscular
- CPK é alta e reduz com a perda de massa muscular
- Distrofina ausente
- Tratamento:
- Corticoesteróides podem ajudar - Fisioterapia - Cirurgias corretoras para contraturas
- Artrodese de coluna com curva superior a 20º:
- Fusão após L5 se curva > 40º ou obliqüidade pélvica > 10º
Distrofia de Becker
- Similar a Duchenne mas menos comum e menos grave - início ao redor dos 7 anos
- 1:30.000 nascimentos masculinos - doente deambula até o início da vida adulta
- distrofina presente mas anormal - tratamento igual ao Duchene
Distrofia muscular de Emery-Dreifuss
- Recessiva ligada ao X, rara - Contraturas precoces e cardiomiopatia
- Fraqueza muscular leve até os 10 anos com tendência a andar na ponta dos pés
- Manobra de Gowers pode estar presente
- Características distintivas ocorrem na criança mais velha e iníco da adolescência
- Contratura do aquiles, contratura em flexão do cotovelo e em extensão do pescoço
- Retração dos paravertebrais lombares
- Anormalidades cardíacoas com bloqueios do 1º grau ou completos
- Fraqueza muscular progressiva com alguma estabilização na vida adulta
- Maior parte consegue deambular na 5ª a 6ª décadas de vida
- Diagnóstico: biópsia com miopatia e distrofina normal
- Diferencial: Becker, Duchenne, distrofia escapulofibular muscular e síndrome da coluna rígida
- Tratamento igual ao das outras distrofias
- Escoliose: cirurgia se progressão após 40º
Distrofias autossômica dominante
Distrofia fascioscapuloumeral
- Fraqueza muscular na face, cintura escapular e membros superiores
- Mais comum em mulheres - Início geralmente no início da adolescência
- Poupa o deltóide e a parte distal do peitoral maior - Escápula alada
- Tratamento
- Escapula alada: pode ser fixada à 3ª - 7ª costelas
Distrofia muscular distal
- Forma rara de distrofia muscular - Geralmente com início no adulto jovem
- Envolvimento inicial na musculatura intrínseca das mãos progride proximalmente
- Nos membros infeirores, panturrilha e tibial anterior são acometidos primeiro
- Ausência de anormalidades sensitivas, especialmente vibratória, diferencia de Charcot-Marie-Tooth
Distrofias musculares autossômicas recessivas
Distrofia de cinturas: comum
- Geralmente mais benigna do que outras distrofias - Geralmente começa na 2ª ou 3ª década de vida
- Grande variedade de evolução
- Quadro clínico:
- Similar a distrofia facioescapuloumeral, exceto pelo não envolvimento dos músculos faciais
- Fraqueza começa pela cintura pélvica ou escapular
- Progressão geralmente lenta com contraturas que surgem 20 anos após o início da doença
- Distribuição da fraqueza similar a Duchenne e Becker
- Formas
- Tipo cintura pélvica: mais comum
- Fraqueza dos extensores e abdutores aumento da lordose lombar, anormalidades da
marcha e instabilidade dos quadris
- Tipo escapuloumeral: mais rara
- CPK menos alta
- Distrofina presente e normal
- Tratamento: similar a Duchenne e Becker
- Geralmente óbito ocorre antes dos 40 anos
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Distrofia infantil fascioescapuloumeral
- Forma grave da distrofia - Perda auditiva sensitivoneural aos 5 anos
fascioescapuloumeral - Restrição à cadeira de rodas na 2ª década de
- Diplegia facial notada na infância vida
Atrofia espinal muscular

- Grupo de doenças com degeneração do corno anterior da medular
- Resulta em atrofia e fraqueza motora - Doenças autossômicas recessivas
- Classificação
- Tipo I – Werdnig-Hoffman agudo (grave)
- Início entre o nascimento e 6 meses
- Tipo II – Werdnig-Hoffman crônico
- Tipo III – Kugelberg-Welander - leve
Ataxia de Friedreich
- doença degenerativa espinocerebelar - autossômica recessiva - ♂=♀
- alta incidência de escoliose - início entre 7 e 15 anos
- Quadro clínico
- Tríade: arreflexia de joelhos e tornozelos, ataxia, sinal de Babinsky
- Critérios de Geoffroy modificado por Harding
- Sintomas primários
- Sintomas primários com início < 25 anos
- Ataxia progressiva dos membros e da marcha - Babinsky
- Tendão aquileu e patelar abolido - Disartria
- ↓ da velocidade de condução dos nervos dos membros superiores
- Sintomas secundários
- Escoliose, fraqueza piramidal dos membros inferiores, ausência de reflexos nos
membros inferiores, perda da sensibilidade vibratória e posicional dos membros
inferiores, alterações ao ECG
- Fraqueza muscular: simétrica, com início proximal, mais grave nos membros inferiores
- Tratamento ortopédico: para pé cavovaro, deformidades da coluna e espasmos musculares dolorosos
Miotonia
- Grupo de doenças com inabilidade de relaxamento da musculatura esquética em relaxar após
contração
- Demonstrado pela lentidão no relaxamento da mão fechada
- Mais comuns: distrofia miotônica, distrofia miotônica congênita e miotonia congênita
- Todas são raras e com herança autossômica dominante
- Distrofia miotônica
- miotonia simétrica, fraqueza muscular progressiva, atrofia gonadal, cataratas, calvice frontal,
doença cardíaca e demência
- começa com acometimento distal
- miotonia começa a desaparecer com a progressão da fraqueza muscular
- início no final da adolescência
- progressão proximal
- ENMG: padrão de “dive-bomber”
- Distrofia miotônica congênita
- Ocorre em crianças com mães com forma frusta ou leve
- Problemas ortopédicos: luxação congênita dos quadris, pés tortos, contraturas articulares
- Miotonia congênita
- Geralmente presente ao nascimento mas aparente aos 10 anos
- Aparência herculeana
Miopatias congênitas
- Crianças flácidas ao nascimento
- Central core disease
- Não progressiva, com atraso do DNPM
- Distribuição da fraqueza igual ao Duchenne
- Miopatia nemalina
- Geralmente tem início da infância com hipotonia que afeta todos os músculos esqueléticos
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- Alterações esqueléticas lembram arachnodactilia
- Contraturas não são comuns
- Maiores problemas são escoliose e lordose lombar
- Miopatia miotubular ou centronuclear
- Biópsias com miotubos persistentes que seriam normais na vida fetal
- Disproporção congênita de tipo de fibra
- Fibras do tipo I de tamanho reduzido com fibras do tipo II grandes
- Grau de fraqueza é variável
- Miopatia metabólica
Neuropatias sensitivomotoras hereditárias

- Classificação
- Tipo I, II, III são encontradas predominantemente na faixa etária pediátrica
- Tipo I: atrofia fibular, doença de Charcot-Marie-Tooth (forma hipertrófica), síndrome de
Roussy-Levy
- Autossômica dominante, desmielinizante - Fraqueza de fibulares
- Redução da condução nervosa - Ausência de reflexos profundos
- Tipo II: forma neuronal de Charcot-Marie-Tooth com perda axonal progressiva
- Reflexos normais com tempo de condução levemente anormal - Herança variável
- Tem quadro clínico similar ao tipo I mas com instalação mais tardia e sintomas mais leves
- Tipo III: Dejerine-Sottas
- Início na infância com alterações mais graves do que nos tipos I e II
- desmielinizante
- Diagnóstico: exame físico + ENMG + teste genético
- Tratamento
- Distúrbios de marcha - displasia dos quadris - disfunção dos membros superiores
- Deformidades dos pés: cavovaro - deformidade espinal
Paralisia Cerebral
- 1-7 em 1.000 - Termo genérico para síndromes com controle motor anormal pelo cérebro
- Mais comum em locais de cuidado pré-natal precário e em locais com altos recursos
- doença não progressiva mas pode mudar com desenvolvimento
- Geralmente outras funções neurológicas também são acometidas
- Desenvolvimento cerebral
- 1º trimestre: diferenciação grosseira
- 2º trimestre: formação de neurônios
- 3º trimestre: formação de sinapses qualquer lesão é irreversível
- Até 2 anos: mielinização
- Algumas lesões só podem ser diagnosticadas quando vias tornam-se mielinizadas
- Diplegia espástica: 8-10 meses - Hemiplegia: 20-24 meses - Atetose: > 24 meses
- Etiologia: geralmente somente são identificados os fatores de risco
- Fatores de risco
- Somente 10-15% tem hipóxia perinatal - 60% são de termo
- 10% são baixo peso mas é um fator de risco importante (diplegia espástica)
- Materna
- Infecção pré-natal - Hipertireoidismo - Epilepsia
- Uso de álcool e drogas - Toxemia grave - Retardo mental
- Sangramento no 2º trimestre - Colo incompetente
- Perinatal: trauma, kernicterus, sangramento vaginal, complicações placentárias, hipóxia
- Pós natal: TCE, AVC, infecções centrais, kernicterus, hipóxia, parada cardíaca
Classificação: por tipo de disfunção motora e região anatômica
- Tipos neuropáticos
- Espástico: mais comum
- Síndrome de neurônio motor superior por lesão do sistema piramidal
- ↑ de tônus muscular dependente de velocidade e hiperexcitabilidade ao reflexo de
estiramento
- Espasticidade: geralmente com fraqueza, perda de controle muscular, equilíbrio e ↑ da
fatigabilidade
- Geralmente ocorre contratura de antagonistas - Espasticidade grave é classificada como rigidez
- Retração articular comum
- Atetóide: lesão extra-piramidal
- Movimentos sem propósito que ↑ com excitação e medo
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- Atetose pura: raro ter contratura articular e tônus muscular não é aumentado
- Resultado de alongamento tendíneo em atetóides não é previsível:
- pode criar deformidade oposta de tratamento difícil
- Distonia, onde há ↑ do tônus muscular, postura distorcida e posições anormais, são
induzidos por movimentos involuntários que podem ocorrer junto com a atetose
- Causa mais importante: incompatibilidade Rh com kernicterus
- Ataxia
- Distúrbio da coordenação do movimento - Incomum
- Mais visto ao andar e resultado de disfunção cerebelar - Contraturas são raras
- Mistas: anormalidade piramidal e extra-piramidal
- Hipotônica
- Pode durar por 2-3 anos como hipotônica, geralmente antes da criança passar para fase de
espasticidade ou ataxia
- Lesão cerebral pode estar presente mas mascarada pela falta de mielinização
- Padrões anatômicos
- Quadriplegia
- Muitas tem retardo mental, disfunção bulbar manifestada por disartria, disfagia e convulsões
- Causa usual é hipóxia grave - Gravidade variável
- Diplegia
- MMII sempre acometidas mais gravemente do que MMSS que são afetos em algum grau
- Causa mais importante: prematuridade
- Sangramento periventricular - Lesão de fibras motoras antes da cápsula interna
- Geralmente inteligência é normal
- Hemiplegia
- Um lado acometido - Causa geralmente infecciosa ou traumática
- Convulsões são freqüentes - Membro superior mais afetado do que o inferior
- Outros tipos
- Hemiplegia dupla: bilateral com MMSS > MMII - Monoplegia
- Triplegia: qualquer 3 membros - Paraplegia: somente MMII - rara
Exame físico
- Força muscular e controle - Marcha
- Deformidade e contratura muscular de todas as articulações - Tônus
- Deformidade linear, angular e torcional da coluna e ossos longos - Reflexos e sensibilidade
- Deformidades fixas e mãos e pés
- TARO: Transferência do tibial posterior pela membrana interóssea não deve ser feita na PC
- Pode levar a deformidade calcaneovalgo que difícil de corrigir
Quadriplegia espástica
- Só 20% tem prognóstico de marcha
- Hiperlordose: quase nunca é deformidade primária
- Secundária a contratura em flexão dos quadris e responde a correção com alongamento do psoas
- Compensatória de hipercifose torácica rígida que responde bem a correção do problema primário
- Hipercifose: mais comum em criança jovem com extensores da coluna fracos
- Geralmente flexível e corrige ao deitar - Controle adequado com adaptação na cadeira ou órtese
- Escoliose
- Correlação com a gravidade da doença - Mais cedo do que a idiopática
- Tende a ser progressiva e progride após maturidade esquelética, especialmente se > 40º
- Menos responsiva a órtese
- Tratamento
- 25-30º observação - Órtese: pouco eficaz (30-60º)
- Cirurgia: > 40-45º
- Artrodese T1-T3 até L5 - Incluir pelve se obliqüidade pélvica sentado > 10º
- Artrodese feita por via posterior
- Via anterior se: obliqüidade pélvica grave e rígida, curvas rígidas que não corrigem a <
50º -60º
- Espondilolise e espondilosistese
- Somente ocorre nos que deambulam em freqüência igual ao da população geral
- Sem aumento de gravidade - Tratamento igual
- Quadril
- 70-80% dos problemas ocorre na quadriplegia espástica:
- Contratura, quadril sob risco, subluxação e luxação
- Causas
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- desbalanço muscular, displasia acetabular, obliqüidade pélvica, anteversão femoral
excessiva, aumento do ângulo femoral em valgo, falta de carga
- Quadril sob risco
- Aumento de valgo, anteversão e acetábulo raso mas sem subluxação
- Geralmente contratura nos adutores e flexores
- Sem tratamento evoluem para subluxação ou luxação
- Risco maior:
- < 30º de abdução em flexão ou extensão - contratura de flexão > 20º
- Conduta: segmento próximo ou tratamento
- Cirurgia: alongamento e enfraquecimento dos adutores e flexores
- Tenotomia do adutor longo
- Pode ser necessário fazer do grácil e ocasionalmente parcial do adutor curto
- Deve-se conseguir 45º de abdução com extensão e 60º com flexão
- Tenotomia do psoas
- Nos que andam, preferir fazer intra-pélvico
- Quanto mais distal, mais fraqueza de flexores
- Subluxação: falta de cobertura > 1/3 da cabeça femoral
- Quebra na linha de Shenton mas com a cabeça femoral com algum contato com o acetábulo
- Geralmente tem:
- ↑ do valgo femoral, anteversão ou ambos e necessita de osteotomia femoral proximal
varizante e derrotação para 10-20º
- Quanto mais nova a criança, maior o risco de recorrência
- Se subluxação > 50%, fazer redução aberta
- Se índice acetabular > 25º correção cirúrgica
- Luxação
- Procedimentos de redução, aceitação da luxação, ressecção femoral proximal e, raramente,
artrodese ou artroplastia
- Luxação
- < 1 ano: tentar redução
- > 1 ano
- Indolor: nada a fazer
- Doloroso
- Ressecção do fêmur subtrocantérica com interposição de músculo
- Ressecção da cabeça femoral com osteotomia valgizante e suporte pélvico
subtrocantérico
- Ressecção intertrocantérica de Girdlestone tem menos sucesso
Diplegia espástica
- Maioria deambula mas tardiamente
- Mau prognóstico de marcha se: sem marcha > 7 anos, convulsões, flacidez intensa, reflexos
primitivos anormais, luxação de quadril
Outros problemas
- Contratura do joelho
- Geralmente causada pela espasticidade sem contratura capsular
- Alongamento de isquiotibiais
- Problema geralmente é medial
- É necessário quando não consegue flexão com a perna extendida > 70º ou ângulo poplíteo
(paciente em DDH, com quadril em 90º e extensão máxima do joelho) < 135º
- Tratamentos
- Botox, tenotomias, injeções intra-tecais de baclofeno
- Rizotomia seletiva
- Criança entre 3-8 anos com
- Envolvimento diplégico espástico - Inteligência razoável e motivação
- Controle motor voluntário - Sem contratura fixa
- Bom controle do tronco - Espasticidade pura e grave
- Habilidade para andar com alongamento e balanço
- História de prematuridade e baixo peso ao nascimento
- Procedimentos ortopédicos
- Melhor se feito para correção de todas as deformidades no mesmo ato cirúrgico
- Tempo ideal para cirurgia: após a estabilização do padrão da marcha (4-5 anos) e antes dos 8
anos)
- Marcha normal
- Pré-requisitos para a marcha normal – menor gasto energético
- Posionamento adequado do pé para contato inicial
42
- Estabilidade da fase de apoio
- Liberação adequada para o balanço
- Tamanho adequado do passo
- Conservação máxima de energia
- Fase de apoio (60%)
- 10% apoio inicial - 40% apoio médio - 10% apoio terminal
- Fase de balanço (40%)
- Pré balanço - Balanço inicial - Balanço médio - Balanço final
- Distúrbios da marcha e tratamento para crianças com diplegia espástica
- Quadril
- Marcha com joelhos convergentes
- Se anteversão femoral osteotomia femoral derrotativa intertrocantérica
- Redução da extensão na fase de apoio terminal
- Se contratura em flexão do quadril tenotomia do psoas
- Aumento da adução do quadril
- Contratura do adutor e/ou espasticidade tenotomia de adutores
- Joelhos
- Aumento da flexão no contato inicial
- Contratura de isquiotibiais e/ou espasticidade alongamento de isquiotibiais
- Aumento da flexão na fase de apoio
- Contratura de isquiotibiais e/ou espasticidade alongamento de isquiotibiais
- Fraqueza de flexão plantar pode também ser a causa
- Extensão rápida do joelho na fase de apoio inicial e joelho com hiperextensão no apoio
médio
- Contratura e/ou espasticidade dos flexores plantares alongamento dos flexores
plantares
- Problemas de liberação do balanço por redução da flexão do joelho
- Atividade ↑ do reto femoral transferência do reto femoral ou alongamento
- Outra causa: mal alinhamento rotacional e fraqueza de MMII
- Tíbia
- Progressão do pé com rotação externa ou interna: torção tibial
- Osteotomia derrotativa
- Tornozelo
- Marcha na ponta do pé ou elevação precoce do calcanhar na fase média
- Contratura dos flexores plantares alongamento de gastrocnêmios
- Marcha na ponta dos pés pode ser resultado de flexão aumentada do joelho
- Pé caído no balanço
- Fraqueza de tibial anterior ou contratura em flexão plantar
- Órtese ou alongamento, dependendo da causa
- Equinovaro: deformidade óssea fixa e ou contratura do tibial posterior
- Osteotomia de Dwyer para deformidade óssea
- Alongamento muscular para deformidade dinâmica
- Supinação do antepé: espasticidade do tibial anterior e ou desbalanço entre o tibial
anterior e os extensores do dedo do pé
- Hemitransferência do tendão tibial anterior
- Pé planovalgo: defeito ósseo e possível contratura dos fibulares
- Osteotomia de calcâneo ou artrodese subtalar
- Teste de Silfverskiold
- Dorsiflexão melhor do tornozelo com o joelho em 90º
- Significa contratura do gastrocnêmio > solear
- Equinovaro do pé e tornozelo
- Deformidade: eqüino do tornozelo, varo do retropé e vero e supinação do antepé
- Mais visto na hemiplegia mas também encontrado na diplegia e tetraplegia
- Varo do retropé: geralmente por hiperatividade do tibial posterior
- Alongamento ou hemitransferência do tibial posterior
- Procedimento de Frost: tenotomia intramuscular proximal à junção
musculotendínea
- Hemitransferência é feita para a borda lateral do fibular curto
- Varo e supinação do antepé: atividade aumentada do tibial anterior
- Hemitransferência do tibial anterior para o cubóide
- Ambos contribuiem para o varo do retropé
- Fraqueza dos fibulares também contribui
- Se retropé rígido: necessidade de cirurgia óssea
43
- Equinovalgo: mais comum da forma diplégica
- Geralmente por hiperatividade do tríceps sural, fraqueza do tibial posterior em relação
aos fibulares
- Tratamento
- Se espasticidade de fibulares: alongamento pode ser feito no fibular curto
- Fibular longo não deve ser alongado
- Órteses podem ser usadas nos pés flexíveis
- Deformidade rígida: osteotomia de insercção de cunha de Evans do calcâneoou
artrodese subtalar
- Torção tibial
- Torção medial é normal ao nascimento
- Derroda lateralmente para chegar a 20-25º de eixo bimaleolar ou pé-coxa de 10º aos 6-7
anos
- Contratura em flexão do joelho com coespasticidade dos isquiotibiais e retofemoral
- Indicações para alongamento dos isquiotibiais mediais
- Ângulo poplíteo > 60º - Elevação da perna reta faltando 45º
- Evidência cinemática de flexão do joelho no contato inicial, pelo apoio e no
balanço terminal
- Espasticidade de isquiotibiais ao ENMG
- Transferência do reto femoral: feita para o sartório, grácil ou semitendíneo
- Indicações: ENMG com evidência de atividade anormal na fase de balanço
- ADM pré operatória na marcha < 45º
- Teste de Duncan-Ely (+)
- Doente em DVH: flexão rápida do joelho causa elevação da nádega
(espasticidade)
- Flexão lenta do joelho causa elevação da nádega (encurtamento)
- Contratura em adução
- Disfunção primária do adutor: quadril em adução durante todo o ciclo
- Fraqueza de abdutores: adução principalmente na fase de apoio com ausência de
adução na fase de balanço
- Tratamento cirúrgico se impossibilidade de abdução > 30º em flexão ou extensão
- Liberação ou transferência de adutores
- Liberação: adutor longo completamente cortado
- Ocasionalmente necessita cortar o adutor curto e o gracil
- Contratura em flexão dos quadris
- Teste de Thomas tradicional: inadequado para avaliação dos diplégicos
- Pelve é colocada numa flexão superior à da marcha
- Teste de Thomas modificado: ambos os quadris são fletidos até que a espinha ilíaca
antero-superior e postero-superior fiquem perpendiculares ao chão
- Indicação de cirurgia
- Thomas > 30º ou Thomas modificado > 20º
- Crianças que deambulam: liberação do ilipsoas no trocanter menor enfraquece
muito a flexão
- Deve-se fazer alongamento intramuscular na pelve ou ramo púbico
- Alguns autores associam o alongamento dos isquiotibiais com o do psoas
- Anteversão femoral
- Estimativa: rotação interna máxima – 20º
Hemiplegia espástica
- membro superior geralmente mais afetado do que o inferior
- 1/3 tem convulsões - 50% algum grau de retardo mental
- Geralmente história de trauma ou sangramento intracraniano
- Maioria deambula e raramente necessitam de tratamento
- Esteriótipo
- Eqüino varo, flexão do joelho e quadril, rotação interna do membro inferior, rotação interna do
ombro, flexão do cotovelo, pronação do antebraço, flexão e desvio ulnar do punho, polegar na
palma da mão
- Tipo I: fraqueza do tibial anterior sem restrição do tríceps sural
- Pé caído com flexão plantar desaparecendo na fase de apoio
- Tratamento com órtese
- Pode-se fazer trasferência do flexor longo dos dedos ou do hálux para o dorso do pé
- Tipo II: fraqueza do tibial anterior com espasticidade do tríceps sural e tibial posterior
- Deformidade em eqüino varo que persiste em todas as fases da marcha
44
- Tratamento com alongamento do gastrocnêmio ou aquileu; alongamento ou transferência do
tibial posterior; órtese se necessário
- Tipo III:
- Espasticidade do tríceps sural e tibial posterior + espasticidade de isquiotibiais e, as vezes, de
reto femoral
- Joelho duro, fletido, com marcha em eqüino varo
- Tratamento igual ao do tipo II + alongamento dos isquiotibiais, associado ou não a transferência
de reto femoral
- Tipo IV: Tipo III + espasticidade ou flexão e adução do quadril
- Tratamento tipo III + alongamento de psoas e adutores
Atetóide
- A regra é predomínio extensor - Raramente tem marcha
- Movimentos sem propósito e involuntário - Contratura não é comum pelo movimento contínuo
- É difícil planejar tenotomias e liberações
- Deformidades na coluna: são comuns
- Adultos: podem desenvolver espondilose degenerativa dolorosa e mielopatia cervical
Membro superior na paralisia cerebral
- Mairia que tem acometimento: hemiplégica e quadriplégica
- Maiores beneficiados com o tratamento
- Espástico e não atetóide - Posição estável do tronco
- Boa inteligência e motivação - Idade entre 5-20 anos
- Boa função da mão e controle voluntário - Sem contratura fixa com ADM passiva adequada
- Boa propriocepção da mão, esterognosia, toque e sensibilidade
- Ombro
- Cirurgia raramente necessária
- Pode ter deformidade em adução e rotação interna com espasticidade grave
- Geralmente causada pelo subscapular e peitoral maior
- Tratamento: tenotomia do subscapular com alongamento do peitoral maior
- Se necessário, osteotomia derrotativa do úmero proximal
- Cotovelo
- Contratura em flexão: causada pelo bíceps, braquial e braquiorradial
- Órteses, alongamento
- Cirurgia: ressecção do larcerto fibroso, alongamento do braquial e do bíceps e liberação da
origem do braquiorradial
- Deformidade em pronação
- Hiperatividade do pronador redondo e, possivelmente, do pronador quadrado
- Liberação distal ou transferência do pronador rendondo
- Punho
- Geralmente deformidade em flexão e desvio ulnar
- Geralmente associada com pronação do antebraço e fraqueza de extensores do punho
- Se espasticidade flexora mínima com boa extensão dos dedos
- Alongamento do flexor ulnar do carpo ou radial do carpo mas nunca ambos
- Espasticidade grave com fraqueza intensa extensora
- Transferência do flexor ulnar do carpo
- Para extensor ulnar curto do carpo
- Para extensor comum dos dedos
- Deformidades comuns na mão
- Flexão e adução do polegar
- Padrões de deformidade
- Contratura metacarpal
- Contratura metacarpal + contratura em flexão da MTC-F
- Contratura metacarpal + contratura em hiperextensão da MTC-F
- Contratura metacarpal + contratura da IF
- Princípios
- Liberação da contratura articular, da pele e dos músculos espásticos
- Estabilização articular e reforço dos músculos enfraquecidos
- Garra com hiperextensão das MTC-F dos dedos e contratura em flexão da IFP
- Contratura em flexão de todas as articulações
- Deformidade em pescoço de cisne
- Resulta da espasticidade de intrínsecos e puxada dos extrínsecos extensores
- Parcialmente causada pela deformidade em flexão do punho
- Puxada excessiva da banda central do mecanismo extensor
45
- Perda da função da placa volar
- Subluxação da IFP que pode ficar fixa
- Na deformidade leve, correção da flexão do punho pode resolver
Mielomeningocele
- Formação ocorre entre a 3ª e 4ª semana de gestação
- Prevenida com suplementação nutricional e retirada de fatores teratogênicos
- Suplementação de folato
- 0,4 mg para todas as mulheres em idade fértil
- 4 mg / dia para as mulheres sob risco
- Ácido valpróico é teratogênico e predispõe à mielomeningocele
- Rastreamento pré-natal
- Feito entre 16 e 18 semanas de gestação
- Níveis sérios elevados de α-fetoproteína: detecta 80% dos casos
- Se (+): USG detalhado
- Amniocentese: indicado para mulheres com antecedente prévio
- Defeitos do tubo neural são divididos em 4 subtipos
- Meningocele: cisto envolvendo as meninges mas nenhum elemento neural
- Não causa anormalidades neurológicas - Tratamento com excisão e fechamento pelo NC
- Mielomeningocele ou spina bifida
- Falha na fusão da medula, sem dura, osso, músculo ou pele para cobertura
- Mais comum na região torácica baixa e lombossacra
- Elementos neurais anormais como parte do saco e com déficit periférico comum
- Associação de anomalias do SNC são comuns, incluindo Arnold-Chiari e hidrocefalia
- Pode haver encarceramento da medula
- Tratamento: fechamento precoce (24-72 horas) do defeito do saco
- Lipomielomeningocele: saco contém um lipoma que envolve os nervos sacrais
- Pode não ter outras anormalidades do SNC
- Função neurológica quase normal ao nascimento mas piora com o crescimento
- Raramente há acometimento da região acima da lombossacra
- Raquisiquise
- Ausência de pele e saco com exposição de músculos e a presença de medula displásica
- Síndrome da medula encarceirada
- Ocorre durante o crescimento - Geralmente entre 6-11 anos
- Mais comum em doentes com mielomeningocele lombar baixa ou sacral
- Aderências da medula ao saco dural e ao ectoderma previne migração cefálica durante o
crescimento fetal
- Mesmo após liberação adequada há risco de novas aderências mas nem todas tem sintomas
- Outras causas: diastematomielia, cisto epidermal
- Quadro clínico: perda progressiva de força e função motora com aumento da espasticidade
- Deformidade progressiva dos pés, coluna, dor na perna - Alterações da função urinária
- Dor é sintoma predominante e relacionada a atividade
- Diagnóstico é clínico e confirmado por RNM
- Hidrocefalia
- Na mielomeningocele, ventrículos comunicam-se com o canal central aberto que alivia a pressão
- No fechamento da mielomeningocele: pressão pode voltar a aumentar
- Se não fizer derivação siringomielia
- Mal formação de Arnold-Chiari
- 95% das mielomenigoceles: desvios das estruturas da fossa posterior, incluindo o tronco, pelo
forame magno (Arnold-Chiari II)
- Sintomas ocorrem em 20% dos neonatos: apnéia, estridor, nistagmo, ausência de choro,
espasmos de MMSS
- Derivação ventriculo-peritoneal pode resolver o problema
- Em outros, deve-se fazer descompressão
Mielomeningocele
- Disfunção urinária em 90%
- Disfunção da bexiga - Disfunção do esfincter
- Hipercontratilidade - Disigergia esfincter-detrusor
- Atonia - Incompetência
- Pior combinação: bexiga com alta pressão e esfincter que não relaxa
- Raízes anteriores são normais enquanto posteriores com mais risco de envolvimento
- Anormalidades proprioceptivas de sensibilidade são mais intensas do que as motoras
46
- Falta de aferências e cruzamento de fibras pelo centro da medula explica a falta de coordenação
e presença de espasticidade
- Canal central é aberto e comunica-se com o 4º ventrículo podendo levar a hidro siringomielia
- Pode levar a aumento da paralisia dos MMII, espasticidade e dor lombar – pré-escolar
- Escoliose progressiva – 7 anos - Fraqueza de membros superiores - adolescente
- Deformidade de Arnold-Chiari
- 3 tipos conforme desvio do tronco cerebral pelo forame magno
- Tipo II é mais comum: desvio da medula oblonga pelo canal cervical estirando as raízes
cervicais para cima
- Sintomas: apnéia periódica, estridor, nistágmo, ausência ou choro fraco, fraqueza de
membros superiores e espasmo
- Classificação deve ser feita por nível sensitivo
- Se nível sensitivo normal, função motora normal; se anormal, flacidez ou espasticidade
História natural: maioria morre sem tratamento por meningoventriculite
- Doença não é estática mas progride com aumento da paralisia dos membros superiores
- Piora do déficit pode ser insidiosa ou rapidamente progressiva
- Causas:
- Hidrocefalia e hidro siringomielia - Síndrome da medula encarcerada
- Deformidade de Arnold-Chiari
- 37% tem alergia a látex
- Nível torácico
- Sem contração muscular ativa através dos quadris e sem sensibilidade na virilha
- Estabilidade para marcha somente com órtese que atravessa o quadril
- Paraplegia lombar alta
- Tem músculos ativos que cruzam o quadril
- Alguma função de
- Flexores e adutores (L1 e L2) - Quadríceps (L3)
- Alguma sensação na virilha
- Marcha: em Trendelenburg com desvio lateral e posterior do tronco sobre a extremidade em
apoio
- Contração dos flexores do quadril fazem o quadril fletir e deve ser tratada com órtese
- Lombar baixa
- Função presente de:
- Isquiotibiais: flexão ativa do joelho contra a gravidade
- Tibial anterior (L4) e extensor longo do hálux (L5)
- Nível sacral
- Controle adequado do quadril, joelhos e tornozelo para estabilidade
- Fraqueza de fibulares e intrínsecos do pé
- Déficit de flexão plantar e extensão do quadril
- Coluna: deformidade faz parte da doença e geralmente é progressiva
- Mais comum: arco posterior incompleto - Afeta tratamento da escoliose e cifose
- Podem ocorrer hemivértebra e diastematomielia
- Deformidade angular começa mais cedo, aos 2 anos, e pode estar grave aos 7 anos
- Crescimento pode ser retardado por deficiência de GH e maturação mais precoce
- Existe alta taxa de infecção urinária e pós-operatória
- 3 tipos básicos de deformidade: escoliose paralítica, cifose e deformidades associadas a mal
formação
- Escoliose
- Quase 100% com nível torácico e incidência reduz quanto mais distal for o nível
- 60% em L4
- Geralmente associadas a aumento da lordose pela flexão dos quadris
- Geralmente curva longa em C, paralítica; ocasionalmente similar a idiopática
- Tendem a progredir mais rápido
- Aumento rápido na progressão: síndrome da medula encarceirada, Arnold-Chiari,
hidrocefalia
- Tratamento
- Observação: até < 30º
- Órtese: criança < 7 anos com curva flexível para atrasar o tratamento cirúrgico
- Cirurgia: > 50º, deformidade progressiva e desbalanço vertebral
- Curva compensatória deve ser incluída na artrodese
- Incluir pelve se obliquidade > 15º ou lordose lombosacra > 20º
- Alguns autores fazem também por via anterior para evitar cranckshaft e
pseudoartrose
47
- Aquelas relacionadas à hidro siringomielia podem reduzir de progressão se tratada com
derivação
- A progressão também pode ser reduzida se tratada a síndrome da medula presa
- Cifose
- Torácica e lombar alta: visto nas mielomenigoceles torácicas
- Pode causar restrição respiratória e de alimentação
- Na maioria das vezes é progressiva e atrasar a cirurgia leva a deformidade mais grave
- Aorta e veia cava limitam a correção
- Pode contribuir para encarceiramento da medula, desvio caudal de malformação de
Arnold-Chiari
- Pode ser dividida em 2 tipos
- Colapso: geralmente em forma de C: mais associada com função neurológica distal
- Ápice pode ser em qualquer local da coluna dorsal baixa até a lombos sacra
- Tratamento conservador não funciona: observação se < 20 ou 30º
- Progressão é rápida e deve ser operada: idealmente aos 3 anos
- Tratamento na criança imatura é difícil e artrodese leva a redução do crescimento
com redução do espaço para o conteúdo abdominal
- Pode-se fazer ressecção dos núcleos de ossificação posteriores de uma vértebra
acima e outra abaixo do ápice da curva
- Forma de S rígida com lordose dorsal proximal: mais associada com nível torácico
- Cirurgia deve ser postergada para o crescimento do doente
- Cifose geralmente centrada em L2 e a lordose proximal em T10
- Forma mais comum em crianças mais velhas: forma de S progride para forma de C
- Tratada com osteotomia e excisão de segmentos vertebrais acima do ápice da
deformidade
- Quadril: ½ nasce com quadril sem luxação mas pode luxar se não houver cuidados com posição
- As que nascem com o quadril luxado, luxação é considerada teratológica
- Luxação do quadril: mais comum nos com nível lombar do que torácico por desbalanço
muscular
- História natural do quadril
- Contratura em abdução, rotação externa e flexão que reduz até os 27 meses
- Função não está diretamente ligada à luxação ou não do quadril, principalmente se bilateral
- Unilateral: discrepância, obliquidade pélvica e desbalanço para sentar
- Tratamento da luxação progressiva do quadril
- Psoas: força deformante que mantém-se forte nos lombares altos
- Opções: transferências devem ser associadas a osteotomias
- Transferência do psoas para o tracanter maior
- Transferência tripla: transferência posterior do adutor longo e curto para origem dos
isquiotibiais; transferência do oblíquo externo para o trocanter maior; transferência
posterior do tensor da fáscia lata
- Orientação geral
- Luxação congênita bilateral: não operar a não ser que tenha nível L5 forte ou ssacral
- Unilateral: pode ser indicada se nível funcional L4 a sacral
- Joelho
- Deformidade em extensão: raro
- Contração dos quadríceps sem isquiotibiais (visto no nível L3 e L4)
- Pode ter luxação do quadril e pé torto ipsilateral
- Geralmente isquiotibiais estão desviados anteriormente com encurtamento do quadríceps
- Luxação é raro
- Tratamento
- Inicialmente difícil: criança precisa ficar em ventral pela cirurgia da coluna
- Mais fácil com o quadril luxado
- Gessos seriados até flexão de 90º
- Pode ser necessário quadricepsplastia, liberação capsular e de isquiotibiais com 1 ano
- Contratura em flexão do joelho
- Mais comuns no que usam cadeira de rodas e nos níveis torácicos
- Métodos para tratamento: liberação de partes moles, osteotomias, alongamento ou
hemiepifisiodese anterior
- Valgo do joelho e instabilidade: pouco aumento em valgo comparado a crianças normais
- Instabilidade em valgo adicional para doentes que deambulam com níveis altos é comum
- Deformidade nos pés: praticamente presente em todos os doentes
- Tratamento individualizado
- Cifose grave nos doentes com nível torácico deve ser corrigida antes da deformidade do pé
48
- Nos doentes com comprometimento lombar e bom potencial de marcha, o pé é prioritário
em relação às outras deformidades
- Pé torto: 30-50% das deformidades
- Acontece em todos os níveis mas é mais comum com nível L4
- Deve-se tentar manipulação e gesso, apesar de índice de falha alto
- Correção cirúrgica com 1 ano com deformidade grave ou sem progresso com 3 meses
de idade com tratamento conservador
- Pé talo vertical: 5-10%
- Fraqueza e contratura da musculatura posterior com falha no desenvolvimento dos
intrísecos
- Músculos anteriores causam dorsiflexão do pé
- Deformidade é rigida e de tratamento cirúrgico
- Ressecção do tibial anterior ou transferência ao colo do tálus
- Ocasionalmente, artrodese subtalar extra-articular é necessária
- Deformidade do calcâneo
- Geralmente causada por contração do tibial anterior, extensor do 1º ou fibulares
- Pode ser em neutro, valgo ou varo
- Calcâneo pode ficar vertical com úlceras e alterações da marcha
- Pode-se fazer transferêcias + órtese
- Valgo
- Pode ser do tornozelo: corrigida com osteotomia supramaleolar
- Pode ser subtalar: osteotomia do calcâneo ou artrodese do retropé
- Deformidade em cavo: comum nos com nível sacral
- Flexão plantar do 1º MTT, geralmente com dedos em garra (por paralisia de intrínsecos
e desbalanço de extrínsecos)
- Tratamento necessário se calo grave, ulcerações ou instabilidade do tornozelo
- Órteses podem resolver
- Se não resolver: tratamento cirúrgico
- Artropatia de Charcot e úlceras neuropáticas
- Nível L4-L5 são os mais vulneráveis mas nível sacral pode ter também
Poliomielite
- Fase aguda: infecção viral no corno anterior da medula e núcleos motores do tronco cerebral
- 1% desenvolvem forma paralítica - Febre, mal estado geral e encefalopatia paralítica
- Fase aguda termina se 48 horas afebril e ausência de envolvimento muscular progressivo
- Dura 7-10 dias
- Fase de convalescença: por 2 anos após a fase aguda em que há melhora espontânea da paralisia
muscular
- Prevenção de deformidade - Fazer fisioterapia para músculos com força entre 30-80%
- Músculos com < 30% da força em 3 meses são considerados permanentemente paralisados
- Fase crônica: começa após 2 anos
- Restauração de equilíbrio muscular e correção de deformidades
- Contraturas de partes moles
- Procedimento de Yount: liberação da banda iliotibial distal
- Ober: se contratura em flexão do quadril estiver presente e associada a flexo do joelho
- Transferências tendíneas: músculo deve ter força grau 4 antes da transferência
- Na transferência, músculos perdem 1 ponto de força
- Osteotomias
- Artrodese
- Complicações
- Síndrome pós-poliomielite: diagnóstico de exclusão
- Reativação do vírus da poliomielite pode ser confundido com esclerose amiotrófica
lateral
- 5 critérios
- história prévia de poliomielite
- recuperação parcial neurológica
- período de estabilidade neurológica ≥ 15 anos
- início ≥ 2 dos seguintes após período de estabilidade
- fatiga não habitual, dor articular ou muscular, fraqueza nova em grupo
muscular afetado ou não afetado, perda funcional, intolerância ao frio e atrofia
nova
- sem outro diagnóstico para explicar os sintomas
49
- Complicações:
- Deformidade mais comum do pé: pé cavo ou cavovaro
Síndromes de contraturas
- Artrogripose: um achado de exame físico e um grupo de doenças
- Ocorre em um grande grupo de doenças em que há contratura articular presente ao nascimento
- 90% tem a forma neurogênica
- Tipos
- Artrogripose clássica (amioplasia) - Artrogripose sistêmica - Artrogripose distal
- Classificação
- Tipo miopático - Tipo neurogênico
- Quadro clínico
- Inteligência normal ou acima da média - sensibilidade é normal
- membro superior frequentemente acometido
- punho mais comumente acometido, seguido de cotovelo e ombro
- apresentação clássica: ombro contraído em extensão e rodado interno
- antebraço pronado
- frequentemente: flexão palmar do punho e desvio ulnar
- dedos com deformidade em flexão
- polegar aduzido e fletido na palma da mão
- Tratamento
- Não operatório: reabilitação com ganho de ADM
- Cotovelo: deve chegar a 90º aos 2 anos
- Sem melhora com reabilitação: alongamento posterior em V-Y
- Sem flexão ativa do cotovelo: transferência tendínea aos 5 anos
- Opções: tríceps, peitoral maior usando a origem esternal, peitoral maior usando
toda a musculatura, grande dorsal, reinserção lateral e proximal da origem flexora-
pronadora
- Punho e mão
- Alongamento do flexor ulnar do carpo ou transferência para extensores
- Carpetomia proximal pode ser feita para correção da contratura em flexão
- Na presença de coalizão carpal: pode-se fazer osteotomia de fechamento de cunha
- Polegar
- Polegar na mão: liberação de sindactilia, liberação cuidadosa do adutor
Quatro extremidades
Artrogripose congênita múltipla
- Causa desconhecida e com QI normal - Geralmente não há acometimento visceral
- Esporádica - Risco maior em gêmeos
- Biópsia muscular: características miopáticas e neuropáticas
- Diagnóstico: exame clínico
- Membros: incaracterísticos e tubulares com falta de marcas na pele
- Redução da massa muscular e tecido subcutâneo abundante
- Movimento articular indolor e reduzido
- 2/3 todos os membros afetados igualmente - 1/3 predomínio dos membros inferiores
- Deformidade é mais grave distalmente - Alterações de face
- Superiores:
- Ombros aduzidos e rodados internos - Punho com flexão grave e desvio ulnar
- Cotovelo mais estendido do que fletido - Dedos fletidos sobre o polegar
- Inferiores:
- Quadril: flexão, abdução e rotação externa - Pé: pé torto congênito
- Joelhos: em extensão mas pode estar em flexão
- RX: articulações são normais e alterações são adquiridas
- Tratamento
- ADM passiva - Uso de órteses para evitar deformidade
- Cirurgias articulares devem ser feitas antes dos 4-6 anos
- Osteotomias devem ser feitas próximo ao final do crescimento
- 2/3 tem displasia do quadril ou luxação
- Se bilateral, boa ADM e função
- Unilateral é mais problemática
50
- Luxação do quadril deve ser tratada somente após a do joelho, principalmente se
deformidade em flexão
- Redução cirúrgica deve ser feita somente se não for piorar contraturas
- Deve ser feita para crianças com prognóstico de marcha, o que é difícil avaliar nas crianças
pequenas, logo, é feita na maioria
- Joelho: descrição clássica de hiperextensão mas a maioria está fletida
- Extensão: fisioterapia + órtese - Flexão: > 30º liberação cirúrgica < 2 anos
- Pode necessitar de quadricepsplastia - Cirurgia óssea: final do crescimento
- Pé torto: geralmente é resistente ao tratamento conservador
- Cirurgia geralmente retardada até 1 ano pois atenção é dada ao joelho
- Liberação circunferencial se feita antes de 1 ano
- Talectomia primária é recomendada por alguns autores
- Pé talo vertical: raro na artrogripose múltipla congênita
- Pensar em artrogripose distal ou síndrome pterígea
- Membros superiores: geralmente não precisam de tratamento cirúrgico
- Escoliose
- Curvas em C longas, de padrão neuromuscular - Resposta ruim a órteses
- Cirurgia se curva progressiva que interfere com balanço ou função
Síndrome de Larsen
- Herança: autossômica dominante, autossômica recessiva e esporádica
- Luxações congênitas múltiplas de grandes articulações, face plana e frouxidão ligamentar
- Luxação bilateral de quadris, joelhos, cotovelos, pé torto congênito bilateral
- Joelho: luxação geralmente é anterior, com ausência de LCA e patela mal alinhada
- Cotovelo: luxação rádio umeral, rádio ulnar e ulna umeral complexas
- Sinostose rádio ulnar é comum
- Coluna: segmentação anormal com instabilidade é típica
- Cifose associada a mielopatia
- Padrão de ossificação duplo no calcâneo: ajuda a confirmar o diagnóstico
- Tratamento
- Joelho: redução cirúrgica aos 3-4 meses e órtese pós-operatória
- Joelho pode ficar instável após a redução por falta dos ligamentos
- Redução é feita antes da do quadril
- Quadril: pode-se manter as luxações bilaterais sem tratamento ou cirurgia precoce e redução
- Alguns autores indicam redução e osteotomias com 1 ano
- Pé: deve ser tratado após os joelhos
- É tratado no gesso até a correção da deformidade dos joelhos
- Membros superiores geralmente não necessitam de tratamento, apesar da luxação
- Cervical:
- Deformidade estrutural dos corpos vertebrais
- Presença de cifose cervical por hipoplasia dos corpos vertebrais
- Subluxação anterior pode levar a quadriplegia ou morte
- Estabilização precoce (18 meses) pode prevenir complicações após instalação de
mielopatia
- Risco anestésico é alto: traqueomalácia, instabilidade cervical
- Inteligência: normal
- Prognóstico: bom com tratamento ortopédico adequado se sobreviver ao 1º ano
- Mortalidade no 1º ano de 40%
Envolvendo predominantemente mãos e pés

Artrogripose distal
- Contratura fixa das mãos e pés e articulações maiores são poupadas
- Geralmente tem anormalidades crânio faciais
- Característica mais marcante:
- deformidade da mão + desvio ulnar dos dedos nas MTC-F
- deformidade em flexão da IFP e MTC-F
- mão em forma de taça com uma única prega palmar
- polegar fletido e aduzido com uma comissura na sua base
- Doença comum, chamada incorretamente de camptodactilia múltipla
- Herança: autossômica dominante
- Tipos
- I: sem característica facial típica - II: síndrome de Freeman-Sheldon
- Pé:
51
- Pé torto - Metatarso aduto - Talo vertical
- Face: fenda palatina ou lábio leporino
- Se associada a mal formação facial síndrome de Gordon
- RX: normal ao nascimento
- Inteligência normal - Prognóstico: bom
Síndrome de Freeman-Sheldon
- Chamada também de artrogripose distal tipo II - Pode ser luxação dos quadris
- Deformidade de mãos e pés igual a artrogripose distal - Característica: face em assobio
- Presença de escoliose em ½ na 1ª década de vida
- Há outras contraturas incluindo cotovelo, joelho e redução da ADM de ombro e pescoço
Síndromes de contratura com comissuras

Síndrome Pterígea
- Pterígio = do grego, pequena asa - Síndrome letal do pterígeo
- Pode ser visto isoladamente ou em síndromes
- Síndrome do pterígeo múltiplo (Ex: síndrome de Escobar)
- Comissura por todas as pregas flexoras nas extremidades, mais proeminentes através dos
joelhos, cotovelo e axila
- múltiplas anomalias de segmentação da coluna com lordoescoliose
- Síndrome do pterígeo poplíteo
- Autossômica dominante
- Banda fibrosa no períneo com distorção da genitália
- Anomalia distinta nesta síndrome: unha do 1º dedo do pé bífida com sindactilia dos dedos
menores
- Tratamento
- Tratamento da escoliose como escoliose congênita
- Joelho: deve ser reparado precocemente
- Cuidado com encurtamento vascular e localização subcutânea do feixe
Osteocondrites e osteocondroses
Osteocondrite dissecante
- segmento de cartilagem articular com osso subcondral separa-se do tecido osteocartilaginoso
adjacente
- 3 ♂: 1 ♀ - separação pode ser parcial ou completa e ocorrer em mais de um local
- Etiologia desconhecida: trauma, necrose avascular, alterações endócrinas, distúrbios do crescimento
- Locais mais afetados
- Joelho
- mais freqüente no côndilo femoral medial 85%; 30% bilateral
- Patela 5%
- Mais comum na faceta medial - Geralmente associado a condromalácia
- Outros: tornozelo, quadril, cotovelo, ombro e patela
- Quadro clínico:
- Dor articular após atividade física intensa - Claudicação
- Derrame articular - Bloqueio articular
- Rigidez e estalidos
- Sinal de Wilson:
- dor à extensão do joelho com a perna em rotação interna forçada e alívio à rotação externa
Radiologia
- RX simples: identifica a maioria das lesões
- Túnel femoral: útil para ajudar a localizar a lesão
- RX lateral
- Harding delineou área onde ocorrem a maioria das lesões no RX perfil
- Entre a linha de Blumenstadt e continuação da linha cortical posterior
- Cintilografia - RNM
Tratamento
- Melhorar o suprimento sanguíneo, evitar que o fragmento se destaque
- Varia com a idade do doente e do local da lesão
- Artroscopia: indicação baseada nos sintomas
52
- < 12 anos: fragmento não destacado: conservador com retirada de carga por 3 meses
- Se falha: artroscopia e perfuração da lesão
- > 12 anos:
- Indicações de artroscopia.
- Áreas de lesão em locais de carga e com diâmetro > 1 cm
- Separação parcial com sintomas
- Classificação e conduta artroscópica
- 1. Lesão intacta: perfuração com FK mas deve-se evitar áreas de carga
- 2. Lesão precocemente separada
- Fixação com 2 FK in situ divergentes que são removidos após consolidação clínica
- 3. Lesão parcialmente destacada
- Desbridamento do tecido fibroso interposto - Fixação com FK
- Perfurações na base da cratera
- 4. Crateras com possibilidade de salvação e corpos livres
- 5. Crateras sem salvação e corpos livres
- Espongilização: curetagem até osso sangrante
- ou mosaicoplastias
Osteocondroses
Doença de Freiberg – cabeça do MTT
-Adolescentes > 13 anos - Bilateral em < 10%
-75% meninas (única com predomínio feminino) - Aspecto de esmagamento
- Local de acometimento
- Epífise do 2º: 68% - Epífise do 3º: 27% - Outros: 5%
- Etiologia: indefinida
- Quadro clínico: dor, edema local, limitação da mobilidade
- RX: Rarefação óssea, achatamento e irregularidades
Tratamento
- Adolescentes na fase aguda dolorosa – pode durar até 2 anos
- Conservador: PTB ou uso de palmilha
- Cirúrgico: geralmente não é indicado na fase aguda
- Em algumas situações, pode-se curetar a lesão sob auxilio de radioscopia
- Técnicas
- Giannestra: ressecção da cabeça metatarsal
- Smillie: retirada do tecido necrótico da região subcondral + enxerto esponjoso
- Trott: ressecção da base da falange proximal com sindactilia do 2º dedo com o 3º dedo
- Frieberg: desbridamento articular com remodelação da cabeça metatarsal
Doença de Iselin
- Epifisite de tração da base do 5º MTT
- Adolescentes: na época do aparecimento da epífise proximal na inserção do fibular curto
- RX: melhor visto nas oblíquas
- feminino aos 10 anos - masculino aos 12 anos
Quadro clínico: dor na base do 5º MTT que limita as atividades físicas
Diferencial:
- Fraturas - Os vesalianun
Tratamento
- Alívio dos sintomas - AINH - Gelo - Eventualmente imobilização
Doença de Köhler - navicular
-4 ♂:1 ♀ - Idade: 4-5 anos - 1/3 bilateral
- Pode ter associação com outras doenças como Legg-Calvé-Perthes
- Não há sequelas na vida adulta
- Etiologia: desconhecida
- Estresse mecânico na base do arco longitudinal do pé
- Forças compressivas podem causar oclusão dos vasos e produzir
necrose asséptica
- RX característico: esclerose, achatamento e rarefação óssea do navicular
Quadro clínico
- Claudicação - Edema local
- Dor - Preservação da mobilidade das articulações adjacentes
- Criança caminha com apoio na face lateral para aliviar a pressão no navicular
Tratamento
- Varia conforme a gravidade
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- Imobilização gessada por 6-8 semanas
- Seguido de suporte para arco longitudinal do pé e limitação das atividades
Doença de Sever – apofisite do calcâneo
- Causa mais comum de dor no calcâneo no atleta imaturo
- Idade média de apresentação: 11,5 anos (10- - Bilateral 60%
12) - Causa desconhecida
- 3 ♂:1 ♀
- Exame físico clássico: dor à compressão médio-lateral da apófise
- Geralmente há contratura do tendão calcâneo leve
- Tratamento
- Sintomático e nunca cirúrgico - Restrição de atividades que causam dor
- Alongamento do aquileu e fortalecimento do compartimento anterior
Doença de Osgood-Schlatter
- Dor a palpação e edema na inserção do tendão patelar - Bilateral em 25%
- 3 ♂:1 ♀
- ♂ dos 11-15 anos - ♀ dos 8-12 anos
- História de estirão de crescimento rápido e atividade física intensa
- Causada por estresse traumático por contração do mecanismo extensor
Quadro clínico
- Dor na inserção do tendão patelar - Alargamento da TAT
- Pior durante corridas e ao subir e descer escadas, saltar e ajoelhar
RX:
- Edema de tecidos moles anterior a TAT
- Fragmentação da epífise da tuberosidade é o achado mais relevante
Classificação
- Tipo 1: proeminência e irregularidade
- Tipo 2: + aparecimento de fragmento ósseo anterior e superior à TAT
- Tipo 3: fragmento ósseo livre com aspecto normal da tuberosidade
- Tratamento:
- Leve a moderado: restrição de atividade física e alongamento do quadríceps e isquiotibiais
- Graves
- Imobilização por 3 semanas
- Cirurgia: indicação rara
- Alargamento excessivo da inserção tendínea ou formação de ossos dentro dela
- Complicações
- Manutenção da proeminência óssea - Genu recurvatum
- Fusão prematura do núcleo de ossificação - Patela alta
Doença de Panner - capítulo umeral
- Predomínio em homens - Necrose avascular do osso subcondral
- 11-17 anos do lado dominante
Quadro clínico:
- Dor e rigidez - Graus variados de contração antálgica e derrame articular
RX: Áreas de radioluscência com áreas de esclerose
Tratamento
- Fragmento aderido: imobilização por 3-6 semanas até redução da sinovite e edema local
- Arremesso limitado até sinais radiológicos de cura
- Fragmentos soltos: remoção por artrotomia e perfuração da lesão
Deformidades de membros superiores

Desenvolvimento
- Inicia no 26º dia, 24 horas antes dos MMII - Crescimento é de proximal para distal
- Começa o desenvolvimento da mão no 31º dia
- Raios desenvolvem-se no 36º com fissuras com início nos raios centrais
- Diferenciação mesenquimal também tem início de proximal para distal
- Processo está completo na 8ª semana após fertilização
- Outros órgãos desenvolvem-se no mesmo momento o que explica as mal formações associadas
- Cardíacas, craniofaciais, musculoesquelética e renais
Classificação de Swanson
- I: Falha na formação de partes
- A: deficiências transversas
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- 1: amputações
- B: deficiências longitudinais
- 1: Focomielia: completa, proximal, distal - 4: Deficiências ulnares: mão torta ulnar
- 2: Deficiências radiais: mão torta radial - 5: dedos hipoplásicos
- 3: Deficiências centrais: mão fendida
- II: Falha na diferenciação de partes
- A: Sinostoses
- B: Luxação congênita da cabeça do rádio
- C: Sinfalangismo
- D: Sindactilia
- 1: Simples - 2: Complexa - 3: Associada a síndrome
- E: Contratura
- 1: Partes moles
- a. artrogripose - d. ausência de tendões extensores - g. camptodactilia
- b. Pterígio cubital - e. polegar hipoplásico - h. mão em vendaval
- c. dedo em gatilho - f. polegar empalmado
- 2: Esquelética
- a. Clinodactilia - b. Deformidade de Kirner - c. Deltafalange
- III: Duplicação
- A: Polidactilia do polegar
- B: Trifalangismo / hierfalangismo
- C: Polidactilia dos dedos
- 1. polidactilia central - 2. Polidactilia pós-axial
- Mão especular: dimelia ulnar
- IV: sobrecrescimento: todas as porções do membro superior
- A: macrodactilia
- V: pouco crescimento
- VI: síndrome de banda de constrição
- VII: anormalidades esqueléticas generalizadas
- A: deformidade de Madelung
Swanson I: Falha na formação de partes

Deficiências transversais (I.A)
Amputações congênitas (I.A.1)
- Termos
- Amélia: ausência do membro - Adactilia: Ausência dos dedos
- Hemimelia: ausência do antebraço e mão - Afalangia: ausência de todas as falanges
- Aqueiria: ausência da mão
- Exclusão: amputações por bandas de constrição
- Anomalias associadas:
- hidrocefalia, espinha bífida, meningocele, PTC, luxação congênita da cabeça do rádio e
sinostose radioulnar
- Amputações abaixo do cotovelo bilaterais: considerar cirurgia de Krukenberg
Deficiências longitudinais (I.B)
Focomielia (I.B.1)
- Deficiência intercalar que provoca encurtamento grave
- Três tipos
- 1: completa: ausência completa dos ossos do antebraço e braço
- Mão inserida diretamente no tronco
- 2: proximal: ausência ou hipoplasia grave do braço com o antebraço e mão inseridos no tronco
- 3: distal: ausência ou hipoplasia grave do antebraço com a mão inserida no braço
- Anomalias associadas: mão torta radial ou ulnar, ausência de dedos radiais
- na associada à trombocitopenia geralmente não há ausência dos dedos
- Síndrome de Robert: há 4 membros focomiélicos com fenda palatina
- Outras: cardíacas, cutâneas, cromossômicas e calcificações aberrantes
- Tratamento
- Órteses - Cirúrgico: poucas indicações
Deficiências radiais: mão torta radial (displasia radial) (I.B.2)
- Pré-axial - 50-62% unilateral - Geralmente esporádica – 1:30.000 a 1:100.000
- Maioria: rádio completamente ausente
- Aplasia radial está associada universalmente a:
- Hipoplasia ou ausência do polegar - Hipoplasia ou ausência do aspecto radial do
55
carpo
- Gravidade da deficiência do rádio determina a extensão das mal formações associadas do polegar,
dos dedos, ulna e cotovelo
- Fatores de risco
- Compressão intra-uterina - Exposição a talidomida ou insulina
- Processo inflamatório - Irradiação
- Vasculite - Genética quando associado a outras síndromes
- Doenças comumente associadas (40%): cardíacas, TGU, respiratória, neurológica e
musculoesquelética
- Síndrome de Holt-Oram - Trissomia do 13, 18, 21
- Anemia de Fanconi - Cardíaca, renal, TGU
- Trombocitopenia com rádio ausente - Esquelética, respiratória, neurológica
- VACTERLS
- Vertebral - Fístula Esofágica
- Atresia Anal - Renal
- Cardíaca - Limbs
- Traquéia - Single umbilical artery
- Quadro clínico: varia com a gravidade da malformação
- Antebraço curto, desviado para o lado radial
- Protuberância distal: cabeça da ulna
- Contratura em flexão e rigidez ou ausência das IF, principalmente do 2º e 3º QD
- Desvio radial da mão pode ser leve ou até 90º de angulação
- Sem alterações cognitivas
- Classificação da mão torta radial (Bayne e Klug) – radiológica
- Tipo I: encurtamento distal do rádio
- Fise radial distal (+) mas defeituosa e com aparecimento tardio
- Encurtamento pequeno do rádio e ulna distal proeminente
- Desvio radial leve do punho
- Impacto ulnocarpal e dor na articulação radioulnar geralmente não acontecem
- Maior problema é a hipoplasia do polegar com fraqueza da oponência
- Tratamento baseado na deformidade do polegar
- Tipo II: rádio hipoplásico
- Crescimento limitado da fise proximal e distal
- Punho mais desviado radialmente
- Arqueamento da ulna
- Hipoplasia do polegar mais significativa
- Mais deficiência no carpo radial
- Tratamento: pode ser feito alongamento do rádio ou centralização da ulna
- Tipo III: ausência parcial do rádio
- Geralmente ausência dos 2/3 distais do rádio
- Presença do 1/3 proximal: estabilidade para o cotovelo
- Punho mais gravemente desviado
- Ulna espessada e arqueada
- Mão com suporte mecânico limitado
- Anormalidades do polegar e dos dedos por hipoplasia e camptodactilia mais comuns e
graves
- Tratamento: reconstrução do rádio com osso vascularizado ou centralização da ulna
- Tipo IV: ausência total do rádio (mais comum)
- Ausência completa do rádio - Polegar geralmente ausente
- Arqueamento da ulna intenso - Limitação da ADM do cotovelo
- Tratamento: centralização da ulna
- Partes moles
- Extensor radial do carpo e braquiorradial ausentes ou deficientes
- Artéria radial pode ou não estar ausente - Ramos do radial ausentes na deformidade grave
- Tratamento: deve ser iniciado precocemente
- Conservador
- Geralmente para tipo I e II - Fisioterapia e órteses
- Obter correção passiva da deformidade com desvio radial
- Se não conseguir em 6-12 semanas: fixador externo para alinhamento
- Cirúrgico
- Indicações: cirurgia com 6 a 12 meses de idade
- Contratura persistente do punho com desvio radial
- Deficiência de polegar com função limitada
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- Contratura do punho com perda do suporte para a mão:
- enxerto ósseo, centralização, radialização e artrodese
- Reconstrução do polegar: antes dos 18 meses
- Aplasia do polegar: transferência microcirúrgica do pé para polegar
- Hipoplasia do polegar: estabilização da MCF, transferência tendínea
- Centralização: quando indicada, fazer ao redor de 1 ano
Deficiências centrais: mão em fenda (I.B.3)
- Deficiência longitudinal completa ou incompleta na porção central da mão
- 60% masculino, geralmente bilateral
- Geralmente cotovelo, antebraço e punho são normais
- Associado a sindactilias do lado ulnar ou radial e hipoplasia de dedos
- Ocorre em associação com o pé em fenda
- Nesta situação há herança autossômica dominante com penetrância variável
- Associado a fenda palatina, síndrome de Cornelia de Lange, doenças cardíacas congênitas, mal
formações oculares, ânus imperfurado
- Classificação
- típico: ausência apenas das falanges do 3º dedo
- atípico: os três raios centrais estão ausentes (geralmente unilateral)
- Simbractilia é definida por deficiência central unilateral e sindactilias simples
- É a mão em fenda atípica - É visto como deficiência transversa
- Esporádico, sem herança genética ou anomalias associadas
- Pode ter ausência de dígitos - Pés são normais
- Deve ser vista de forma diferente da mão em fenda e com tratamento diferente
- Tratamento
- Mão em fenda: não há déficit funcional e somente estético fechamento da fenda
- Simbractilia
- Conservador - Transferência microcirúrgica de dedos
- Transferência de tecidos moles para falanges - Alongamento de dedos
Deficiências ulnares: mão torta ulnar (I.B.4)
- 3 ♂: 2 ♀ - Maioria é esporádica - 25% bilateral
- Deficiência ulnar longitudinal é menos comum do que a radial ou central
- Pode ser parte de síndromes hereditárias como síndrome de Klippel-Feil, de Schnitzel e outras não
genéticas como síndrome de Cornelia de Lange
- Mal formações musculoesqueléticas em 50% dos casos
- Deficiências contra laterais como focomelia, deficiência radial e afalangia ocorrem
freqüentemente.
- MMII: deficiência focal femoral proximal e deficiências fibulares
- Raramente há mal formações de outros sistemas
- É menos freqüente pois alterações associadas de outros sistemas levariam a óbito
- É mais precoce
- Ocorre mais precocemente na embriogênese do que a deformidade radial
- Quadro clínico:
- Desvio ulnar da mão, encurtamento do antebraço e comprometimento da função do cotovelo
- Diferenças com relação à mão torta radial
- Mão está estabilizada no punho mas há instabilidade no cotovelo
- Anomalias associadas são diferentes nas ulnares (sistema músculo esquelético)
- Deformidades na mão são mais freqüentes e ocorrem tanto na borda ulnar quanto na radial
- Classificação de Bayne
- Tipo I: hipoplasia da ulna
- Fise distal e proximal da ulna (+) mas com crescimento reduzido
- Arqueamento leve do rádio e malformações de mão variadas
- Tipo II: ausência parcial da ulna
- Mais comum - Arqueamento do rádio
- Mão desviada ulnarmente - Deformidade na mão variável
- Cotovelo estável se ulna proximal em quantidade suficiente
- Tipo III: Ausência completa da ulna
- Rádio, punho e mãos retificados
- Cotovelo instável pela ausência do olécrano
- Mal formações na mão freqüentes
- Tipo IV: sinostose da úmero radial
- Arqueamento intenso do rádio
- Desvio ulnar da mão
- Deformidades na mão freqüentes
57
- Classificação de Cole e Manske: baseado na deficiência do 1º espaço e polegar
- A: polegar e 1ª comissura normais
- B: contratura leve da 1ª comissura e hipoplasia do polegar
- C: hipoplasia grave do polegar com rotação do polegar
- D: ausência do polegar
- Tratamento
- Conservador
- Tipo I e III: fisioterapia e órteses - Tipo II e IV: tratamento cirúrgico
- Cirúrgico
- Indicação: desvio ulnar progressivo > 30º que pode ocorrer nas deformidades tipo II e IV
- Indicado para correção de deformidades do polegar
Dedos hipoplásicos (I.B.5)
Swanson II: Falha na diferenciação de partes

Sinostoses (II.A)
Sinostose radioulnar congênita
- Geralmente é evento isolado - História familiar pode ser (+) - Bilateral em 80% - 3 ♂: 2 ♀
- Sinostose da radioulnar proximal é rara: falha na separação do rádio e da ulna
- Segmentação começa distalmente
- Tipo I: sinostose óssea
- Tipo II: articulação rudimentar com desenvolvimento de cabeça radial rudimentar
- Manutenção da posição fetal de pronação do antebraço – fica rígido em pronação
- Geralmente isolado mas pode ser visto em:
- Acropolisindactilia (Síndrome de Carpenter), acrocefalosindactilia (Síndrome de Apert),
artrogripose, disostose acrofacial de Najjar, disostose mandibulofacial, síndrome de Klinefelter e
suas variantes
- Pode estar associado a malformações de
- SNC: Microcefalia, hidrocefalia, encefalocele, retardo mental, retardo do DNPM e hemiplegia
- Renal - Gastro-intestinal
- Cardiovascular:
- Tetralogia de Fallot - Defeitos de sépto ventricular
- Torácico: hipoplasia da 1ª e 2ª costela e da musculatura peitoral
- Musculoesquelético
- Pé torto congênito - Polidactilia - Deformidade de Madelung
- Luxação quadril - Sindactilia
- Quadro clínico:
- Alteração do ângulo de carregamento normal - Encurtamento do antebraço é mais aparente em
- Deformidade em flexão casos unilaterais
- Contratura em flexão geralmente pequena - Maioria com pronação fixa
- RX: Deformidades da cabeça radial até sinostose completa e ausência da cabeça radial
- Classificação
- Sinostose completa: cabeça radial ausente
- Sinostose parcial: geralmente há cabeça radial rudimentar presente
- Tratamento:
- Ausência de limitação funcional: acompanhamento
- Cirúrgico:
- Excisão da sinostose com osteotomia derrotativa
- tornar a mão hiperpronada em posição funcional
- feita pela sinostose distal ao processo coronóide
- posição: 0-20º de pronação
- Excisão da sinostose, proximal à tuberosidade do rádio, com ou sem interposição
- Complicações: síndrome compartimental em 1/3 dos doentes
Sinostose do cotovelo
- Muito rara - Ocorre isoladamente ou em associação a síndromes
- Associação com variantes de focomelia ou mão torta ulnar
- Sinostose úmero-radial é mais comum do que a ulno-troclear
- Geralmente há limitação ou ausência de movimento do antebraço
- Geralmente tem flexão do cotovelo de 60-90º
- Tratamento: sucesso pequeno
- Osteotomia corretiva derrotatória no nível da sinostose
Luxação congênita da cabeça do rádio (II.B)
- Rara, pode passar desapercebida até idade escolar
58
- Pode ser unilateral ou bilateral - Maioria é posterior ou posterolateral
- Geralmente doença isolada mas pode estar associado a outras mal formações
- Artrogripose, síndromes de Cornelia de Lange, síndrome de Larsen, síndrome unha-patela
- Sinostose radioulnar, luxação congênita do quadril, braquidactila, clinodactilia, sinostose
tibiofibular, amputação congênita abaixo do cotovelo e mão torta ulnar e radial.
- Quadro clínico:
- Dor à atividade - Limitação da extensão do cotovelo - Proeminência posterolateral
- Exame físico:
- Não redutível - Cabeça radial palpável na posição luxada
- Frequentemente há cúbito valgo - Supinação mais restrita do que a pronação
- Contratura em flexão de até 30º com luxação posterior
- Hiperextensão e / ou perda de flexão com luxação anterior
- RX: Deve ser diferenciada de luxação traumática
- Eixo longitudinal do rádio não atravessa o capitato - Rádio e ulna com comprimentos diferentes
- Ulna com convexidade volar na luxação anterior - Ulna com convexidade dorsal na luxação posterior
- Capitato hipoplásico
- Cabeça radial pequena em forma de domo com colo longo e estreito
- História natural
- Luxação congênita não é indicação para cirurgia - Maioria não tem grande limitação
- Tratamento
- Conservador com observação da evolução
- Cirúrgico:
- Indicação: dor, limitação funcional progressiva
- Alguns centros: redução aberta e reconstrução do ligamento anular antes de 1 a 2 anos
- Sem evidência científica
- Ressecção da cabeça radial
- Complicações: cúbito valgo progressivo, migração proximal do rádio, sinostose radio
ulnar
- São mais vistas no trauma do que na luxação congênita
- Retirada de corpo livre
Sinfalangismo (II.C)
Sindactilia(II.D)
- Diferenciação normal dos dedos ocorre entre a 5º-8ª semana gestacional
- Isolada ou parte de síndrome - Bilateral e simétrica em 50% - Mais comum em ♂
- Separação começa distalmente e progride proximalmente
- Mais comum no 3º espaço, seguido do 2º, 4º e 1º
- Comissura normal estende-se de 30-35% do comprimento da falange proximal
- Acrosindactilia: envolve comissura na ponta de todos os dedos
- Pode ser parte de: braquidactilia, camptodactilia, clinodactilia, sinfalangismo e polidactilia
- Classificação:
- Completa: se todo o comprimento do - Incompleta
dedo
- Simples (1): união por tecidos - Complexa (2): óssea - Associada a síndrome (3)
moles
- Tratamento
- Incompleta: pode-se não fazer a separação cirúrgica se não estender após a IFP
- Deve ser feita entre 6 e 12 meses de idade
- Cirurgia
- Retalho de rotação local para cobertura das comissuras
- Incisão em zig-zag
- Acrosindactilia: separação deve ser precoce na vida, principalmente se bilateral
- Comissuras adjacentes não são separadas simultaneamente
- Geralmente separa-se a 1ª e 3ª num tempo 2 a 2ª e 4ª em outro tempo
Contratura - partes moles (II.E.1)
Artrogripose (II.E.1.a)
- síndrome congênita complexa idiopática - contraturas articulares e fraqueza muscular
- síndrome clínica variável
- Artrogripose clássica – amioplasia - Envolvimento sindrômico
- Artrogripose distal
- Inteligência normal, sensibilidade normal
- Envolvimento dos MMSS de 72%: punho mais acometido, seguido pela mão, cotovelo e ombro
- Apresentação clássica
59
- Ombro contraído em extensão e rodado interno ao nascimento, com o antebraço em
pronação
- Punho em flexão palmar e desvio ulnar - Sindactilia incompleta de todos os interdígitos
- Dedos com deformidade em flexão - Camptodactilia ou sinfalangismo das IFPs
- Polegar aduzido e fletido na palma da mão - Geralmente bilateral
Tratamento
- Não operatório: terapia física para ganho de ADM e órteses
- Cirúrgico
- Capsulotomia posterior e alongamento tricipital
- Indicado para falha em ADM funcional do cotovelo aos 2 anos
- Objetivo é conseguir 90º de flexão passiva
- Via posterior, tendão tricipital incisado em V invertido (V-Y)
- Incisão transversa na cápsula articular
- Transferência tendínea
- Presença de flexão passiva > 90º sem flexão ativa: tríceps bíceps
- Reconstrução de mão e punho
- Contratura de flexão do punho: alongamento do flexor ulnar do carpo ou transferência para
extensores do punho
- Pode ser necessário carpéctomia proximal
- Deformidade do polegar na mão:
- Plástica em Z para liberação da sindactilia
- Transferência para abdução do polegar e extensão
Pterígio cubital (II.E.1.b)
Dedo em gatilho (II.E.1.c)
- Semelhante à doença do adulto - Bilateral em 25%
- Diferença: maior freqüência de acometimento do polegar
- 30% dos diagnosticados ao nascimento e 12% entre 6 meses e 3 anos cura espontânea
- Tendência familiar e associada a trissomia do cromossomo 13
- Alterações na polia A1 similares à do adulto
Ausência de tendões extensores (II.E.1.d)
- Doença rara, autossômica dominante
- Formas de apresentação
- Ausência dos extensores de um dedo com disfunção na IFP
- São capazes de estender a MTC-F mas não a IFP
- Ausência de formação ocorre no nível da IFP com banda central ausente ou sem função
- Ausência dos extensores de todos os dedos
- Perdem a extensão da MTC-F mas preservam a extensão das IFs, com exceção do polegar
- Tendões extensores extrínsecos ausentes ou hipoplásicos
- Extensores próprios do 2º e 5º geralmente ausentes
- Extensor longo do polegar e braquiorradial hipoplásicos
- Tratamento
- Órteses para prevenir deformidades
- Transferências podem ser feitas com 5 anos de idade
- Se perda do extensor no nível da IFP:
- transferir o tendão flexor superficial ou uma banda lateral ou intrínseco de dedo adjacente
- Se todos os tendões extensores ausentes: transfere-se o extensor radial longo do carpo ou flexor
superficial de um dedo para as MF dos dedos com enxerto de palmar longo
Polegar hipoplásico (II.E.1.e)
- Pode ocorrer isoladamente ou em associação a síndromes do lado radial
- Ocorre universalmente com displasia radial
- Ocorre em associação a mal formações de coração, craniofaciais, musculoesqueléticas, renal, TGI,
etc.
- Pode envolver hipoplasia dos metacarpos (síndrome de Cornelia de Lange, ananismo diastrófico) ou
falanges (síndrome de Rubinstein-Taybi e Apert)
- Hipoplasia
- Contratura da 1ª comissura - Fraqueza tênar
- MCF instável - Rigidez ou instabilidade da IF
- Classificação de Buck-Gramcko (Blauth modificada)
- Tipo I: polegar normal mas com tamanho reduzido
- Curto se não chega a IFP do indicador
- Geralmente não há necessidade de tratamento
- Tipo II: menor e estreito com contratura da 1ª comissura e atrofia tênar
- Tipo III: atrofia intensa ou ausência da musculatura intrínseca e extrínseca
60
- Polegar é globalmente instável e subdesenvolvido
- A. carpo metacárpica estável
- B. ausência do metacarpo proximal e trapézio
- Tipo IV: polegar flutuante
- Tipo V: aplasia completa do polegar
- Tratamento
- Articulação carpo metacárpica é um fator determinante para a reconstrução
- Tipos I-IIIA: plástica em comissura, plástica nos oponentes, estabilização da MCF
- Tipos IIIB, IV e V: candidatos a polegarização do 4º QD
Polegar empalmado (II.E.1.f)
Camptodactilia (II.E.1.g)
- Tradução do grego para dedo torto - Maioria é isolada - 2/3 bilateral
- Deformidade em flexão da IFP, mais comumente no 5º dedo
- MTC-F geralmente em extensão para compensar a flexão da IFP
- Há casos de herança autossômica dominante com penetrância variável
- Pode envolver um ou múltiplos dedos
- Pode estar associado a manifestações sistêmicas múltiplas
- Tipos
- 1) surge ao nascimento e afeta igualmente os sexos
- 2) surge na adolescência e afeta mais o sexo feminino
- Evolução: geralmente piora nos estirões e estabiliza por volta dos 18-20 anos
- Causas
- Desbalanço entre mecanismos extensor e flexor
- Inserção anormal de lumbricais, flexor superficial dos dedos ou ligamentos retinaculares
- Pele volar geralmente retraída
- Com crescimento há deformidade óssea e contratura da IFP
- Inicialmente, doente compensa a flexão da IFP com hiperextensão da MTC-F e IFD
- Tratamento
- Maioria: alongamento e órteses
- Cirurgia: contraturas graves não tratáveis conservadoramente
- Liberação dos lumbricais e flexores superficiais anormais
- Plástica em Z volar e liberação da IFP
- Transferência tendínea para o mecanismo extensor quando não há extensão ativa
Mão em vendaval –desvio ulnar congênito (II.E.1.h)
- Autossômica dominante - Geralmente bilateral
- Deformidade geralmente presente ao nascimento e piora com o crescimento
- Contratura em flexão da MTC-F com desvio ulnar dos dedos
- Supinação ativa parece piorar a deformidade
- Polegar empalmado por ponte de partes moles e pode haver contratura em flexão das IF
- Tratamento: < 2 anos de idade
- Liberação do polegar empalmado - Liberação volar dos dedos
- Correção das subluxações dos tendões extensores com ou sem reinserção óssea
Contratura - esquelética (II.E.2)
Clinodactilia (II.E.2.a)
- Mais freqüente no 5º dedo, na IFD e - Herança autossômica dominante
bilateral
- angulação anormal (> 10º) do dedo no plano radioulnar com desvio radial do
dedo
- Geralmente por deformidade da falange média que resulta em desvio da IFD
- Também associada a síndromes de Holt-Oram, Turner, Silver, Cornelia de
Lange e anormalidades cromossômicas como trissomia do 18 e 21
- A do polegar é vista na síndrome de Rubinstein-Taybi e no ananismo
diastrófico
- Causa: angulação da articulação da IF
- Geralmente a falange média é mais curta do lado radial do que ulnar
- Tratamento: baseado no grau de deformidade
- Maioria é leve e não progressiva e não é tratada
- Progressivos: alteração na placa de crescimento
- Osteotomia, ressecção de barra fisária
- Idade ideal: ao redor da idade escolar
Deformidade de Kirner (II.E.2.b)
- Desvio palmar e radial da falange distal do 5º dedo - Mais comum no sexo feminino
- Geralmente diagnosticada entre 5 e 14 anos de idade - Geralmente bilateral e simétrica
61
- Quadro clínico:
- Início com edema indolor e deformidade progressiva
- Alterações funcionais pouco importantes
- Placa epifisária alargada e com atraso no fechamento da fise
- Deformidade devida a defeito epifisário causada pela tração do flexor profundo dos dedos.
Outros consideram que é uma osteocondrite
Deltafalange (II.E.2.c)
- Ocorre em ossos tubulares - Maioria bilateral
- Apesar do nome, pode ocorrer nos MTC e MTT
- Epífise proximal com formato anômalo de C com alteração no crescimento longitudinal
- Pode ocorrer múltiplos delta ossos na mão
- Associada a outras mal-formações esqueléticas
- Tratamento cirúrgico:
- Ressecção ou fusão do osso anômalo
- Osteotomia para correção de deformidades
Swanson III: Duplicação

Polidactilia do polegar (III.a)
- polidactilia pré-axial: raro – 0.8 em 100.000
- ambos são hipoplásicos
- pode ter ocorrência esporádica ou m síndromes genéticas como acrocefalopolisindactilia (tipo
Nocack e Carpenter) e síndromes de Robinow e Holt-Oram
- se associado a polegar trifalângico, pode ser autossômica dominante
- Classificação de Wassel & Egawa
- Tipo I: falange distal bífida
- Tipo II: falange distal duplicada (20%)
- Tipo III: falange distal duplicada com falange proximal bífida
- Tipo IV: falange proximal e distal duplicada (40%)
- Tipo V: falange proximal e distal duplicada com metacarpo bífido
- Tipo VI: duplicação das falanges e metacarpos
- Tipo VII: qualquer duplicação com polegar trifalângico (20%)
- Tratamento
- Reconstrução
- Diferentemente da polidactilia pós-axial, não se deve fazer procedimentos no berçário
- Geralmente a musculatura tênar e inserção ligamentar pode ser perdida com a excisão
simples
- Geralmente faz-se a excisão do dedo radial
- Polegar trifalângico: falange extra é a média
- Autossômica dominante
- Polegar pode estar em oposição ou no plano de movimento dos outros dedos (duplicidade com
polegar ausente?)
- Pode estar associada a:
- Pé torto, polidactilia pré-axial, doença cardiovascular congênita, incluindo síndrome de
Holt-Oram, doenças hematopoiéticas como Fanconi e Blackfan-Diamond
- Classificação
- Tipo I: falange média em delta com deformidade em desvio radial
- Tipo II: falange média normal com um polegar em oposição
- Tipo III: duplicação do indicador: ausência da musculatura tenar
- Tratamento: depende do tipo
- Aprofundamento da comissura, excisão da falange extra
- Transferência de oponentes - Procedimento modificado de policização
Trifalangismo / hiperfalangismo (III.b)
- Falange extra entre as falanges dos dedos, exceto do polegar
- Não há dedos extras - Dedos são pequenos e curtos
- Pode ter desvio angular, principalmente desvio ulnar do 2º dedo
- Se indicar com desvio ulnar, cruzando do dedo médio: osso extra deve ser removido
Polidactilia dos dedos (III.c)
- Comum - Pode ser radial (pré-axial), central ou ulnar (pós-axial)
- Pré-axial ou do polegar geralmente ocorrem associadas e são discutidas no polegar
- 1. polidactilia central: dedo geralmente anormal
- Muito rara e geralmente associada a sindactilia
62
- Mais comum em meninas, geralmente bilateral e com herança autossômica dominante
- Tratamento: mais complexo do que pós-axial
- Deixar dedos juntos para criar mão de 5 dedos - Ressecção de raio
- Dedo reconstruído geralmente menor, mais rígido, mais fraco e com mal alinhamento
- 2. Polidactilia pós-axial
- 10x mais comum em negros - Geralmente bilateral
- Duplicação do broto embrionário antes da 10º semana
- Nos negros: geralmente malformação isolada
- Nos brancos: sem história familiar pode ser associado a outras síndromes e malformações
- Classificação de Stelling e Turek
- Tipo I: somente tecidos moles – muito comum em negros
- Única que pode ser tratada isoladamente por excisão
- Geralmente não há outras mal formações associadas
- Tipo II: duplicação da falange que articula com uma cabeça MTC única ou bífida
- Tipo III: duplicação completa do raio ulnar, incluindo o MTC
- Tratamento
- Tipo I: pode ser tratada com ligadura ou incisão eliptica
- Outras
- Excisão da parte redundante
- Transferência da musculatura hipotenar (abdutor do 5º, flexor do 5º) do 6º dedo para o
5º
- Na tipo II: ligamento colateral MTC-F é transferido para o 5º recontruído
- Se MTC bífido: osteotomia intra-articular
- Na tipo III: ressecção de todo o raio
Mão especular (III.d)
- Dimelia ulnar - Geralmente unilateral - Antebraço com duas ulnas
- Estruturas radiais ausentes: escafóide, trapézio, 1º MTC, rádio e polegar
- Nunca há polegar mas há um número excessivo de dedos
- Punho discretamente fletido e desviado radialmente
- Maioria dos dedos mantém-se fletidos por ausência ou hipoplasia dos extensores
- Pode haver sindactilia entre alguns dedos
- Dedos pós-axiais tendem a ser mais normais do que os pré-axiais
- Cirurgias possíveis
- Ressecção do olécrano da ulna anômala: melhora flexão e pronossupinação
- Osteotomia dos ossos do antebraço para melhorar o posicionamento
- Artroplasia de partes moles - Policização de um dos dedos - Correção da sindatilia
Swanson IV: sobrecrescimento

- Todas as porções do membro superior
Macrodactilia (a)
- Dedo de tamanho aumentado (todos os tecidos estão hipertrofiados)
- Duas formas
- Estática: percebida logo ao nascimento
- Progressiva: o dedo pode ser de aspecto normal ao nascimento mas com crescimento acelerado
Swanson V: pouco crescimento

Metacarpinanos curtos congênitos
- Ocorre em muitas síndromes - Pode acometer um ou todos os metacarpos
- Tratamento geralmente não é necessário
- Se encurtamento significativo: enxertia óssea ± fixador externo
Swanson VI: Síndrome da banda de constrição

- Ruptura do âmnio oligohidraminia + bandas aminióticas
- Bandas fibrosas da parede aminiótica bandas de constrição, amputações e sindactilias
- É uma deformação mecânica e não mal formação
- Associada a malformações musculoesqueléticas em 50%: PTC, fenda palatina e faciais
- Não associada a mal formações de órgãos internos
- Tratamento:
- Alívio da banda - Transferência de dedos
63
Swanson VII: anormalidades esqueléticas generalizadas
Deformidade de Madelung (a)
- Deformidade de crescimento do rádio distal, normalmente aparente na adolescência
- Mais comum em meninas - Autossômica dominante
- Porção volar e ulnar da fise do rádio distal para de crescer
prematuramente
- Crescimento maior da ulna, subluxação cárpica e deformidade
articular radial
- Geralmente bilateral e esporádico
- Outras associações
- Síndrome de Leri-Weill Mucopolissacaridose de Hurler - Acondroplasia
- Síndrome de Turner - Osteocondromatose
- Doença de Ollier
- Diferencial: Deformidade pós traumática ou pós infecciosa
- Quadro clínico
- Depende da idade e gravidade da parada de crescimento
- Variação positiva ulnar
- Subluxação do carpo volarmente e no espaço entre o rádio e a ulna
- Sintomas leves de impacto ulnocarpal com atividades de preensão
- Incongruência radioulnar com rotação do antebraço
- Tratamento
- Inicialmente conservador
- Tratamento cirúrgico para deformidade grave e dor
- Dor: geralmente pelo impacto ulno-carpal
- Epifisiodese ulnar e radial se intervenção precoce
- Tardio com grande deformidade:
- Osteotomia radial e enxerto ósseo - Ulna pode ser tratada com encurtamento
Envolvimento de todo o membro

Paralisia cerebral
- Doença do SNC não progressiva
- Contraturas de membros superiores
- ¾ dos doentes com hemiplegia desenvolvem contratura em pronação do antebraço
- > 60º de contratura limitam as atividades e podem ser beneficiados de tratamento cirúrgico
- Tratamento de contraturas associadas: polegar na palma, contratura em flexão do punho,
deformidade dos dedos
- Flexor ulnar do carpo: maior força deformante no punho
- Transferência do flexor ulnar do carpo para os extensores do punho
- Ocasionalmente o extensor ulnar do carpo é o deformante (visto pelo desvio ulnar do
carpo mais proeminente do que a flexão)
- Transfere-se para o extensor radial curto do carpo
- Alongamento simultâneo dos flexores dos dedos é necessário se estiverem retraídos
- Contratura em flexão do cotovelo: leves em pacientes com hemiplegia
- Maioria < 30º e não limitam função - Pode ser associado a luxação da cabeça do rádio
- Pacientes com quadriplegia têm maiores graus de contratura
- Mãos e punhos: 50% tem deficiência de sensibilidade
- Limitação da função motora:
- Espasticidade de flexores do punho e dedos com extensão digital fraca
- Preensão inadequada com a espasticidade dos flexões palmares e extensão fraca do
punho
- Pinça inadequada na deformidade polegar-palma da mão
- Tratamento individualizado
- Contraturas estáticas são resolvidas com plásticas em Z e liberação do adutor
transverso
- Balanço muscular dinâmico: pode ser feito com transferências tendíneas para os
abdutores e extensores do polegar que são fracos
- Possíveis doadores: palmar longo, flexor radial do carpo, braquiorradial, etc.
- Possíveis receptores: extensor longo e curto do polegar, abdutor longo do polegar
- Postura comum: flexão do cotovelo, pronação do antebraço, punho com flexão plantar,
polegar na palma, defomidade em pescoço de cisne
- Tratamento
64
- Conservador
- Observar crescimento - Órteses
- Botox - Terapia física
- Reconstrução cirúrgica
- Indicações
- Contratura que impede higiene e cuidados que não melhoram sem cirurgia
- Desbalanço muscular que pode ser melhorado por transferência tendínea,
alongamento e/ou procedimentos de estabilização articular
- Transferências tendíneas - Estabilizações articulares
- Alongamentos musculares
Plexopatia braquial
- Raro ao nascimento: 0,1%-0,4% dos nascidos vivos
- Muitos com paralisias leves recuperam a função totalmente
- Fatores de mau prognóstico
- Síndrome de Horner - Sem melhora espontânea nos 3-6 primeiros meses
- Lesão de todo o plexo
- Maioria: tronco superior (C5-C6 – paralisia de Erb) mas pode haver envolvimento adicional de C7
- Menos freqüente: envolvimento de todo o plexo (C5-T1)
- Raramente: tronco inferior (C7-T1 – paralisia de Klumpke)
- Risco perinatal
- GIG - Parto difícil, incluindo técnicas de extração
- Trabalho de parto prolongado - Distócia de ombro
- Sofrimento fetal - Parto anterior com plexopatia braquial
- Grau de lesão depende do tipo (estiramento, ruptura ou avulsão) e gravidade
- Prognóstico: depende do grau de recuperação nos 3-6 meses
- Exploração indicada se não apresentar função normal do bíceps até 3-6 meses de idade
- Diferencial:
- Pseudoparalisia: fratura de clavícula, fratura umeral, artrite séptica
- Exame físico:
- Avaliar pupilas para Horner - Assimetria no reflexo de moro
- Avaliar movimentação espontânea - Reflexo tônico cervical assimétrico
- Radiologia
- Mielografia: presença de divertículo e meningoceles é indicativo de avulsão de raiz
- ENMG: diagnóstico de avulsão se não houver reinervação após 3 meses
- Reinervação não indica qualidade da recuperação muscular
- TC - RNM
Tratamento
- Conservador: manter ADM glenoumeral (especialmente rotação externa passiva)
- Acompanhar para melhora espontânea nos 3-6 meses de vida
- Cirúrgico
- Tempo ideal: (?) – de 1 mês a 6 meses
- Horner ou extremidade flácida: exploração entre 1 e 3 meses
- Ausência completa da função do tronco superior (abdução do ombro e flexão do cotovelo)
- Cirurgia entre 3 e 6 meses
- Microcirurgia
- Ressecção do neuroma e
- bypass com enxerto nervoso: tronco ou raíz proximal intacta
- transferências nervosas (intercostal e espinal acessório): avulsões
- Não é feita neurólise isolada em nenhuma idade
- Classificação da deformidade glenoumeral na PO por TC/RNM
- Tipo I: glenoumeral normal
- Tipo II: hipoplasia leve (> 5º de ↑ de retroversão) Procedimentos de partes moles
- Tipo III: subluxação posterior da glenoumeral
- Tipo IV: glenóide falsa
- Tipo V: achatamento posterior da cabeça umeral
Osteotomias
- Tipo VI: luxação infantil
- Tipo VII: parada de crescimento do úmero proximal
- Cirurgia do ombro
- Pode desenvolver fraqueza de rotadores externos e contratura dos rotadores internos
- Se glenoumeral normal ou com retroversão pequena ou subluxação posterior pequena:
65
- L´Episcopo: transferência do músculo redondo maior (há modificação para incluir o grande
dorsal na transferência) para a porção póstero-lateral do úmero. Geralmente associada a
Sever
- Sever: tenotomia do subescapular e peitoral maior
- Na criança maior com deformidade progressiva e desenvolvimento de glenóide falsa ou luxação
da cabeça umeral, pode-se indicar uma osteotomia derrotativa do úmero
- Reconstrução do antebraço e cotovelo
- Flexão do cotovelo e supinação do antebraço: podem ocorrer com paralisia de Klumpke (C8-T1)
ou lesão mista do plexo braquial
- bíceps sem antagonismo do tríceps
- Supinador sem antagonismo do pronador redondo e pronador quadrado
- Mão fica em flexão dorsal: ação sem oposição dos dorsiflexores
- Tratamento:
- Plástica em Z do tendão biciptal e transferência da porção distal do tendão no rádio para
transformá-lo de supinador para pronador
- Liberação da membrana interóssea
- Pode ser necessário osteotomia para posicionamento do antebraço com pronação de 20-
30º
Região do cotovelo e antebraço

Luxação úmero ulnar congênita
- Muito rara - Limitação da ADM - Palpável ao exame físico
- Mal alinhamento de eixo com cúbito valgo pode levar a neuropatia do nervo ulnar
- Pode estar associada a
- síndromes de frouxidão ligamentar com luxação recorrente que pode levar a lesão osteocondral
- displasia ulnar - mão torta ulnar
- dimelia ulnar: duas ulnas, sem rádio
- não há olecrano para articular com o úmero distal
- tróclea mal definida, sem capitato
- História natural
- Limitação da ADM do cotovelo e - Se não reduzida: artrose
antebraço - Se instabilidade: dor por lesão ostecondral
- Força limitada com redução da função
- Tratamento
- Operatório
- Quanto mais anormal for a anatomia, maior o risco de insucesso
- Instabilidade recorrente
- reconstrução ligamentar e transposição da inserção do bíceps para o processo coronóide
+ procedimento de bloqueio ósseo anterior
- Mão torta ulnar tipo II: ausência parcial da ulna
- Ulna proximal articula com o úmero mas é instável
- No crescimento, rádio migra proximalmente perda de flexão e extensão
- Deformidade em supinação do antebraço: limita rotação do antebraço
- Criação de um antebraço de um único osso estabiliza do antebraço e melhora função do
cotovelo
Osteocondromatose
- Deformidade do antebraço é comum na osteocondromatose hereditária múltipla
- Problema mais freqüente: osteocondroma ulnar distal que ↓ o crescimento da ulna em ralação ao
rádio
- Encurtamento ulnar arqueamento radial e/ou luxação da cabeça radial
- ↑ da angulação radial com desvio ulnar da mão e translocação ulnar do carpo
- Limitação da rotação do antebraço
- Se luxação da cabeça radial: dor e limitação de movimento do cotovelo
- Tratamento
- Osteocondroma isolado não indica excisão cirúrgica
- Excisão não melhora crescimento ou previne recorrência
- Se foco de dor, limitação de ADM ou comprometimento neurovascular ou muscular excisão
- Se deformidade progressiva e perda de rotação por distúrbio de comprimento da ulna e mal
alinhamento:
- Alongamento da ulna, redução da cabeça do rádio, osteotomia corretiva do rádio
- Ressecção da cabeça do rádio pode ser indicada depois da maturidade esquelética
- Indicação de tratamento cirúrgico
66
- encurtamento > 1,5 cm - subluxação da cabeça radial
- ângulo articular > 30º - arqueamento progressivo do rádio
- translocação carpal > 60%
- aumento da ulna: osteotomia em Z + ressecção do osteocondroma
Pseudoartrose congênita do antebraço
- Mais frequentemente vista na tíbia - Do antebraço é rara e está associada a neurofibromatose
- Ulna isolada em 20% dos casos; rádio isolado em 15%
- Tratamento de escolha atual: enxerto ósseo vascularizado
Região do Polegar
Polegar em gatilho congênito
- Anormalidade do flexor longo na polia A1 - Massa palpável (nódulo de Notta)
- Geralmente adquirida nos primeiros 2 anos de vida - 30% bilateral
- Ocorre por discrepância no tamanho do tendão e da polia A1
- Diferentemente do adulto, não há componente inflamatório
- Pode ocorrer isoladamente ou em síndromes (trissomia do 18 e mucopolissacaridoses)
- Se gatilho por tempo longo: hiperextensão compensatória da MTC-F
Tratamento:
- < 9 meses: 30% resolvem sozinho - > 1 ano: < 10% resolvem sozinho
- Cirurgia indicada se não resolução com 1 ano de idade ou em qualquer idade > 1 ano com sintomas
de bloqueio do polegar
- Precisa preservar a polia oblíqua para prevenir arqueamento do tendão flexor
- O gatilho dos demais dedos geralmente é múltiplo
- Doença parece predominar na decussação dos tendões flexores sob a polia A2 e não somente na
polia A1
- Pode ocorrer na passagem do flexor profundo dos dedos pelo quiasma do flexor superficial
- Pode estar associada a síndromes e doenças do SNC
Polegar retroflexível
- Hiperextensão da MF e flexão da IF - Articulação carpometacarpinana de aspecto normal
- Força exagerada do extensor curto do polegar que causa hiperextensão da MF
- Tratamento: conservador até 6 meses
- Maioria necessida de tratamento cirúrgico: alongamento do extensor curto do polegar
Deformidade de Sprengel
- Implantação baixa do cabelo, limitação da ADM do ombro ou ambos
- Falha na descida da escápula, intra-útero - Há hipoplasia e alinhamento escapular
anormal
- 10-20% bilateral
- Limitação da abdução e flexão do ombro por limitação da movimentação escápulo-torácica
- Frequentemente
- Escoliose, espinha bífida, anormalidades da clavícula e costelas, síndrome de Klippel-Feil
- Sistêmicas: renal e pulmonar
- Classificação de Cavendish
- I: leve: sem deformidade visível com o doente vestido
- II: moderada: calombo no pescoço com o doente vestido
- III: 2-5 cm de elevação do ombro
- IV: grave: elevação da escápula, próxima ao ocipício
- Cirurgia: limitação e estética
- Recolocação caudal da escápula - feita entre 3-8 anos
Deformidades dos membros inferiores

Variação rotacional
- Componentes estáticos e dinâmicos
- Estáticos
- Avalia o movimento rotacional disponível
- Habilidade maior para rotação interna do que externa do quadril é referida como anteversão
- Se grau maior de rotação interna – maior chance de marcha com dedo para dentro
- Rotação medial
67
- Normal: 40º, em média, nos lactentes – maior nas meninas
- Rotação lateral normal:
- lactentes: 70º em média - 10 anos: 45º em média
- Alinhamento do pé em relação à coxa segurada em rotação neutra determina o ângulo coxa-
pé
- Descreve a contribuição do segmento da perna ou o grau de torção tibial
- Deformidades do pé podem ser avaliadas adequadamente nesta posição
- Deve-se avaliar a adução/abdução do antepé e varo ou valgo do retropé
- Normal:
- lactentes: 5º de rotação interna (-30º a +20º)
- 8 anos: 10º de rotação externa (-5º a +30º)
- Dinâmicos: avalia as forças torcionais durante o movimento
- Ângulo de progressão do pé
- Muita variedade até 5 anos de vida - Marcha com o dedos para fora predomina
- Patológico: > 2 desvios-padrão da média, de acordo com Staheli
- Diagnósticos diferenciais de rotação anormal
- Deformidade residual do pé - Doenças do quadril - Doenças neuromusculares
- Hálux para dentro
- Metatarso aduto - Pé torto - “skew” foot
- Se somente aparente na fase de balanço:
- força maior do tendão tibial posterior (visto na hemiplegia espástica)
- Diplegia ou quadriplegia espástica
- Pode ser combinação de anteversão femoral excessiva com contratura de adutores e da
pata de ganso
- Valgo ou pronação excessiva do pé contribuem para marcha com hálux para fora
- Algumas crianças com espasticidade com postura de rotação extrema são
compensatórias pela ADM restrita de joelho, quadril e / ou tornozelo
- Hálux para fora
- Pé plano valgo grave associado a torção tibial
- Pode se secundário a coalizão tarsal
- Epifisiolistese: principalmente se unilateral e de instalação recente
- Coxa vara
- Avaliação: maioria das avaliadas será normal
- Qualquer criança com queixa de distúrbio de marcha:
- AP de bacia: DDH, epifisiolistese
- Perfil através da mesa é essencial para epifisiolistese pouco desviada
- Geralmente há normalização da marcha aos 5-6 anos de idade
- Torção tibial interna é mais comum do que externa nos que engatinham
- Geralmente associada a geno varo fisiológico que pode ocasionalmente persistir na pré-
adolescência
- Torção externa é menos comum e persiste com maior freqüência
- Nenhuma está associada a risco de osteoartrose
- Normal
- Hálux para dentro na marcha com 20º de rotação externa do quadril
- Hálux para fora na marcha com 20º de rotação interna do quadril
- Tratamento: raramente indicado
- Osteotomias
- Fêmur: equaliza-se a rotação interna com a externa
- Proximal: melhor se deformidade em valgo ou varo asscoaida
- Tíbia: preferência pela supramaleolar
- menos risco de lesão neurovascular do que da tíbia proximal
- tibia cortada 2-3 cm acima da fise e fixada com FK + gesso por 6 semanas
- alinha-se o 2º MTT com o tubérculo tibial
- deformidade combinada da tíbia e fêmur: tratamento primeiro do fêmur
68
Geno varo
- Nascimento: 10-15º de varo - 14 meses: neutro - Fisiológico: > 10º bilateral após os 18 meses
- Maioria dos casos é fisiológico
- História familiar é comum
- Geralmente varo bilateral com hálux para dentro: avaliar marcha, geralmente é normal
- Algumas vezes: doença de Blount (tíbia vara infantil)
- RX:
- Geralmente não diferencia Blount de varo fisiológico antes dos 15 meses
- Importante se:
- > 15 meses - < percentil 20 de altura
- Deformidades > 20º - Suspeita de doença osteometabólica
- Thrust lateral do joelho à marcha
- Característico de varo patológico
- RX é feito com paciente em pé com patela apontada para frente
- Diagnóstico diferencial
- Fisiológico
- Varo com distribuição difusa no fêmur e na tíbia
- Evolução: resolve com o crescimento
- Patológico
- Doença de Blount (tíbia vara infantil): não é fácil na criança muito pequena
- Alterações de Langenskiöld: diagnósticos
- Nem sempre visível antes dos 2 a 3 anos de idade
- Varo concentrado na tíbia proximal
- Ângulo meta-diafisário não é diagnóstico: ajuda a diferenciar estágio I de Blount de
fisiológico
- Se < 10º: 95% é fisiológico - > 16º: 95% é Blount
- Entre 10-16: segmento de 1 a 2 anos: se progressão Blount
- Razão entre ângulo M-D do fêmur / tíbia
- Se > 1: varo proporcionado entre o fêmur e tíbia e o remodelamento deve
ocorrer
- Se < 1: provavelmente doença de Blount
- Doença osteometabólica
- Raquitismo: a mais provável de ter início na criança que engatinha
- Mais frequentemente o hipofosfatêmico ligado ao X
- Crianças são pequenas com altura < 10 percentil
- Fises devem aparecer anormalmente largas com metáfises “flared out” e ao redor
da fise em forma de trompeta
- Densidade óssea reduzida com cortical pouco definida entre a diáfise e metáfise
- Displasias esqueléticas
- Condroplasia metafisária (Tipo Schmid e McKusick) apresentam-se com varo e
baixa estatura em uma criança que parece normal
- Altura < 5º percentil - Fises aparecem normais e densidade óssea normal
- Acondroplasia: geralmente apresenta varo no joelho com fíbula alongada
- Pseudoacondroplasia: também terão estatura baixa e frouxidão ligamentar
- Displasia fibrocartilaginosa focal: muito rara
- Unilateral e progressiva
- Pode correr na tíbia proximal ou fêmur distal
- Lesão fibroblástica com tecido cartilaginoso
- Produz angulação aguda abaixo da metáfise
69
Doença de Blount infantil
- Tíbia vara progressiva por alteração na porção posteromedial da fise da tibia proximal
- Início entre 1 e 3 anos
- Se entre 4-10 anos: juvenil (maior recorrência da deformidade após cirurgia)
- Geralmente bilateral
- Pode ser unilateral com varização do lado contra-lateral
- Fator etiológico: marcha precoce ± excesso de peso
- Carga resulta em ↑ do estresse de cisalhamento na fise na porção medial
- Classificação de Langenskiöld
- Idade ao estágio tem implicação prognóstica
- I e II: ossificação metafisária precoce irregular e reversível, não diferenciável do fisiológico

- Não são aparentes até 2 a 2 ½ anos
- III: deformidade evidente na fise tibial proximal, geralmente com fragmentação
- IV: associado com formação de barra através da fise
- V: lesão profunda da cartilagem fisária normal e anormalidade de crescimento ósseo
adjacente
- Geralmente > 8 anos
- VI: depressão articular grave
- A progressão dos estágios II-IV não necessariamente influencia o resultado ou resposta ao tratamento
- Tratamento:
- Não operatório
- Órtese: < 2 ½ anos com estágios I-II ou > 2 anos com risco de Blount:
- ângulo M-D > 16º: risco significativo
- ângulo M-D entre 10-16 + quadro clínico: risco relativo
- obesidade, instabilidade ligamentar
- thrust lateral – potencializa a deformidade em varo
- órtese reduz a transmissão de carga pelo lado medial
- KAFO (Knee ankle foot orthosis)
- melhora deve ser vista em 12 meses e antes dos 4 anos
- é mantida até que haja normalização do RX (1-2 anos)
- não deve ser indicada se > 3 anos ou estágio ≥ III
- Cirúrgico
- Indicações
- > 3 anos, sem aderência ao tratamento
- Ausência de melhora com órtese em 12 meses
- Sem melhora da aparência radiológica da epífise e metáfise medial aos 5 anos
- Se indicada > 5 anos
- Risco maior de recorrência - Maior risco de já ter formado barra óssea fisária
- estágio < 4: restaurar comprimento normal
- estágio > 4: corrigir o alinhamento e alterações ósseas patológicas
- Varo moderado
- Osteotomia proximal tibial
- Não resolução com órtese com 4 anos
- 2-3 anos de idade em que se antecipa mal resultado com órtese
- Se feita em < 4 anos e com estágio < III pode haver restauração e crescimento
próximo ao normal
- Atraso pode fazer com que haja progressão das alterações patológicas
- Epifisiodese temporária com grampo na face lateral: pode ser feita em doença pouco grave
- Piora da deformidade em varo
- Recorrência ou persistência das alterações patológicas ao RX, apesar da osteotomia feita < 4
anos
- Risco para recorrência
- Presença de barra óssea - estágios III-IV - Mulheres negras
- Obesidade > percentil 95 - Frouxidão ligamentar
- Barra óssea: ressecção da barra + osteotomia de correção do varo se < 10 anos
- Grampeamento da fise lateral temporário + epifisiólise medial: pode ser feito em
deformidade leve, doente não obeso e sem flambagem do joelho
- Varo grave
70
- Estágio V e VI: alterações irreversíveis
- Geralmente > 10 anos
- Alterações degenerativas ocorrem cedo na vida
- Tratamento
- Correção do afundamento medial e do alinhamento
- Elevação do planalto tibial + osteotomia de realinhamento da tíbia e, ocasionalmente,
do fêmur
Doença de Blount do adolescente
- > 11 anos - Alterações radiográficas menos intensas do que no tipo infantil
- Na maioria das vezes ocorre em obesos - Inibição do crescimento posteromedial leva ao varo
- Crescimento é mais afetado na fise medial - Geralmente deformidade no fêmur e na tíbia
- Deve ser diferenciada do diagnóstico tardio da tibia vara infantil
- Tibia vara infantil: geralmente deformidade avançada na tibia proximal medial
- Adolescentes: geralmente varo não é acompanhado de depressão medial ou formação de barra
- Quadro clínico
- Adolescente, sexo masculino, obeso - Pode ter dor no joelho e instabilidade ligamentar
- Deve-se avaliar epifisiolistese associada
- Deformidade da tíbia:
- Varo, rotação interna e antecurvato
- Também ocorre varo na porção distal do fêmur, que faz distinção da tíbia vara infantil em que
pode ocorrer compensação em valgo do fêmur proximal
- Avaliação radiológica
- RX panorâmico
- RX P da tíbia para avaliar antecurvato
- AP dos tornozelos para avaliar valgo distal da tíbia
- Eixo mecânico: centro da cabeça femoral com centro do tornozelo
- Tratamento
- Não cirúrgico não é eficaz
- Problemas para serem corrigidos
- Varo do fêmur, varo da tíbia e valgo do tornozelo
- Discrepância de comprimento
- Hemiepifisiodese
- Se fise ainda aberta e deformidade leve
- Osteotomia
- Nos pacientes próximos à maturidade esquelética
- se eixo mecânico medial ao 1/3 central do joelho
- Ângulo tibial proximal medial
- Ângulo lateral distal femoral
- Osteotomia tibial é feita distal ao tubérculo tibial
- Fêmur distal: corrigido se ângulo distal femoral lateral for > 5º de varo (ângulo normal:
87º)
- Valgo do tornozelo
- Se 5-8º: hemiepifisiodese - Se > 8º: osteotomia
Geno valgo
- Geralmente leva a preocupação entre 3-5 anos: ângulo fêmuro-tibial é está no seu maior valgo
- Normal
- 3-4 anos: varo de 2º a valgo de 20º - 7 anos: 0-12º de valgo
- Fisiológico: geralmente bilateral e simétrico
- Geralmente corrige com a idade - Pode estar associada a marcha com hálux para fora
- Subluxação patelar lateral pode ocorrer com deformidades maiores
- RX indicado para ângulos femoro-tibiais grandes, fora da faixa normal para a idade, deformidade
assimétrica ou < 10 percentil de altura
- Geno valgo: condição patológica
- Geralmente desenvolve-se na adolescência por crescimento assimético da fise distal do fêmur
- Doença osteometabólica como raquitismo
- Vago pós-traumático
- Pós fratura tibial proximal (Fratura de Cozen) por crescimento rápido
- Lesão fisária de fêmur distal lateral
- Displasia esquelética
71
- Mais comuns associadas são displasia condroectodermal (Ellis-van Creveld),
mucopolissacaridose tipo IV e displasia espondiloepifisária tarda
- Exostose hereditária múltipla e displasia fibrocartilaginosa focal
- História natural
- Fisiológico: remodelamento até o alinhamento normal aos 7 anos
- Geno valgo na adolescência: dor no joelho é comum
- Pode ter subluxação patelar: raro - Maioria com percentil > 90 de altura e peso
- RX panorâmico
- Medida do eixo mecânico
- Desvio lateral do eixo além da porção média do planalto lateral sobrecarga do
compartimento lateral
- Deformidades graves podem levar a alterações degenerativas precoce
- Se geno valgo for grave a ponto de desviar o eixo além da margem lateral da tíbia, é
patológico e deve ser corrigido
- Tratamento
- Fisiológico: observar - Se dor: palmilha
- Se associado a raquitismo: órtese se < 4 anos
- Tratamento cirúrgico: pode esperar até 10-11 anos
- Indicação
- Eixo mecânico lateral ao planalto tibial lateral
- Eixo mecânico pela zona 2 com dor no joelho
- Se esqueleto imaturo, pode-se tentar hemiepifisiodese
- A decisão de fazê-la no fêmur distal, tíbia proximal ou ambas depende do local da
deformidade e do crescimento esperado.
- Geralmente a deformidade é primária do fêmur
Arqueamento da tíbia
- Pode ser anterolateral, posteromedial ou anterior
- Anterior + fíbula deficiente ou ausente: diagnóstico de hemimelia fibular
- Posteromedial + deformidade do pé em calcaneovalgo: bom prognóstico
- Anterolateral, geralmente presente desde o nascimento: progressiva e geralmente resulta em
pseudoartrose
Anterolateral
Pseudoartrose congênita da tíbia
- Aparece logo após o nascimento deformidade progressiva com pseudoartrose resultante
- O arqueamento anterolateral associado com a pseudoartrose de tíbia é raro (1:140.000) mas é a
causa mais comum de pseudoartrose
- Neurofibromatose ocorre em > 50% dos com arqueamento anterolateral, ± pseudoartrose da
tíbia
- Resolução espontânea não é comum
- Geralmente apresenta
- Displasia com falha da tubulação - Pré-fratura cística - pseudoartrose
- fratura com pseudoartrose resultante geralmente ocorre nos primeiros 4-5 anos de vida
- a história natural da pseudoartrose congênita de tíbia é deformidade instável e progressiva
- Classificação de Boyd
- I: fratura presente ao nascimento
- II: constrição em ampulheta da tíbia
- consolidação mais difícil de todos os tipos
- III: cistos ósseos
- IV: segmento esclerótico da tíbia, sem constricção
- Resulta em fratura por estresse
- V: fíbula displásica
- VI: neurofibroma intraósseo
- Classicação de Crawford
- I: Não displásico
- Arqueamento anterolateral com ↑ da densidade - Esclerose do canal medular
- Pode tornar-se displásico após osteotomia
- II: Displásico
- A: com falha na tubulação
- B: cisto pré-fratura ou alargamento do canal por fratura prévia
- C: pseudoartrose franca com atrofia consolidação mais difícil
72
- Tratamento não operatório
- Ao diagnóstico: órtese em tempo integral
- Órtese AFO (ankle-foot) antes do início da marcha
- Órtese KAFO após o começo da marcha
- Cirúrgico
- Mesmo após consolidação o osso é atrófico e limita a capacidade funcional
- 3 formas de tratamento: todas com excisão do foco de pseudoartrose
- retalho ósseo vascularizado
- Ilizarov com transporte ósseo
- Fixação intramedular com exerto autólogo
- Pode ser necessário transfixar o tálus, calcâneo ou ambos
- Deformidade em valgo do tornozelo: parte da história natural se fíbula deficiente órtese
- Pode ser previnido enquanto a fixação intramedular atravessar o tornozelo
- Pode ser tratada com hemiepifisiodese temporária
Pseudoartrose congênita de fíbula
- Quase sempre ocorre em associação a pseudoartrose da tíbia
- Apresentação mais tardia
- Marcha anormal ou deformidade em valgo com fíbula proeminente
- Frequentemente associado a neurofibromatose
- Raramente isolada – somente 21 casos descritos
- Classificação de Dooley
- I: arqueamento da fíbula sem pseudoartrose
- II: pseudoartrose da fíbula sem deformidade do tornozelo
- III: pseudoartrose da fíbula com deformidade do tornozelo
- IV: pseudoartrose da fíbula com desenvolvimento tardio de pseudoartrose da tíbia
- Tratamento
- Geralmente não necessita de tratamento se tornozelo e tibia não afetados
- Sinostose da fíbula na tíbia se valgo do tornozelo - Osteotomia supramaleolar
- Hemiepifisiodese
Posteromedial
- Condição benigna - Associada a deformidade em calcâneo valgo
- Etiologia desconhecida - Não associada a fratura patológica ou pseudoartrose
- Quadro clínico
- Geralmente queixa é a deformidade do pé
- Pé com dorsiflexão extrema
- Arqueamento palpável
- Discrepância de membros inferiores na evolução
- Tratar se discrepância esperada > 4 cm
- Prognóstico: correção rápida nos 1os 6 a 12 meses
- Tratamento
- Alongamento passivo do pé
- Gesso seriado pode ser usado para deformidades graves
- Raramente há dorsiflexão extrema e valgo que impede a carga com o pé plantígrado
- Se houver alteração no comprimento das pernas, usar solado para balancear a pelve
- Discrepância: epifisiodese da tíbia longa ou alongamento da curta
Luxação congênita do joelho

- Deformidade rara (1:100.000) e varia da simples hiperextensão até luxação anterior do joelho
- Classificação pela gravidade: recurvato, subluxação e luxação
- Pode ser unilateral ou bilateral
- Maioria esporádica
- Correlação com displasia do quadril e deformidades congênitas de pé
- Formas leves podem estar relacionadas a apresentação pélvica
- Formas graves geralmente ocorrem na presença de desbalanço muscular e/ou frouxidão ligamentar
como ocorre na mielodisplasia, artrogripose, síndrome de Larsen e oligohidraminia
- Quadro clínico
- Deformidade geralmente é obvia mas varia de gravidade
- Inabilidade para fletir ativamente ou passivamente o joelho se luxação
- Tendão quadricipital geralmente gravemente contraído
- Patela de palpação difícil e geralmente com deslocamento lateral
- Nas formas mais graves, há displasia do quadril e PTC
- Formas mais leves, recurvato ou hiperextensão isoladas
73
- RX diferencia a luxação anterior da tíbia da deformidade em extensão
- Tratamento
- Não operatório
- Formas leves
- Alongamento leve - Pavlik: necessita > 30º de flexão
- Trocas seriadas de gesso até 90º de flexão - RX para controle da relação da tíbia e fêmur
- Cirúrgico
- Indicação para ausência de resposta ao tratamento clínico (falha na obtenção da flexão)
- Tratamento precoce < 1-2 meses é desejável
- Liberação do quadríceps
- Ocasionalmente liberação de isquiotibiais e sépto intermuscular lateral é necessário para
corrigir o valgo e rotação externa
- Cruzados geralmente estão frouxos
- Mecanismo extensor é reparado com o joelho em flexão de 30º
Marcha no hálux idiopática

- Mais comum no sexo masculino e com história familiar - > 3 anos é patológico
- Geralmente associado encurtamento de tendão calcâneo
- Quadro clínico:
- Flexão plantar passiva normal - Ausência de espasticidade
- Dorsiflexão passiva limitada por encurtamento do tendão calcâneo
- Músculos da panturrilha muito desenvolvidos
- Diagnóstico diferencial: diplegia espástica e outras anormalidades neurológicas
- Quando desenvolve-se antes do padrão de marcha maduro, deve ser diferenciado de doença
muscular primária e anormalidades do SNC
- ENMG: útil para diferenciar a forma idiopática da diplégica espástica leve
- Diplégica espástica: atividade gastrocnêmio – solear fora de fase
- Tratamento
- Alongamento do tendão calcâneo: se persistir órteses
- Se falha, tratamento cirúrgico entre 6-8 anos de idade com alongamento de tríceps sural
Discrepância de MMII
- 2,5 cm não são significantes mas 1 cm já altera um pouco a marcha
- Alterações articulares
- Quadril::
- Risco de artrose por ficar com ↓ cobertura quando o doente fica com apoio nos dois pés
- Reduz ângulo CE: a cada cm de encurtamento, redução de 2,6º no ângulo CE
- Joelho: maior incidência de dor nos atletas
- Crescimento
- Crescimento do membro inferior: > parte nas fises próximas ao joelho
- Fêmur: responsável por 54% do comprimento total do membro inferior
- Lesão da fise proximal do fêmur: ↓ do crescimento de 15%
- Lesão da fise distal do fêmur: ↓ do crescimento de 38%
- Tibia: fise proximal: 28%
- Membro superior: maior nas fises mais longes do cotovelo
- Maturidade: usada para avaliar o potencial de crescimento
- Avaliação radiográfica através da idae óssea
- Correlação com sinais de maturidade e menarca
- Melhor correlação com o crescimento dos membros do que a idade cronológica
- Etiologia
- Alteração no comprimento direto do membro (Ex. Fratura com encurtamento)
- Alteração na velocidade de crescimento (Ex. osteomielite)
- Inibição do crescimento
- 3 mecanismos
- Osso curto congênito: cresce mais lentamente
- Lesão fisária
- Mudança no ambiente da placa
- Mal formação vascular: pode (-) ou (+) o crescimento
- Paralisia: encurtamento pelo desuso (Heuter-Volkmann)
- Ao nascimento: difícil saber se há hipertrofia ou atrofia de um membro
- Considera-se que a perna menor é atrófica
- 2 síndromes clínicas
74
- Displasia: geralmente acomete todo o membro com encurtamento de todos os componentes
- Osso curto congênito: geralmente alterações quantitativas e qualitativas
- Fêmur curto congênito pode ter coxa vara, hipoplasia do côndilo lateral, torção externa
- Pode estar associado a insuficiência de LCA, ausência de fíbula ou fíbula curta e
ausência de raios do pé
- Tíbia arqueada congênita: associada a pé hipoplásico e discrepância de membros inferiores
- Trauma
- Lesão da placa fisária pode retardar a velocidade de crescimento por lesão direta às células ou
por barra óssea
- Tipo I e II: geralmente não levam a discrepância
- Na tipo II, nos ossos de carga, está associado a redução do crescimento em 1/3
- Tipo III e IV: atravessam a zona de crescimento: maior risco de alteração de crescimento
- Na tipo IV pode ocorrer barra óssea quando o fragmento desvia na direção diafisária
- Tipo V: índice alto de distúrbio de crescimento
- Frequentemente não vistas ao RX
- Barras: geralmente discretas e bem definidas
- Podem ser excisadas se pequenas e na periferia
- Excisão: barras < 50% e ≥ 2 anos de crescimento remanescentes
- Lesões > 50%: considerar na criança muito pequena
- Infecção
- Geralmente osteomielite metafisária mas pode ocorrer na região epifisária em lactentes
- Tratamento da barra é mais difícil do que nas traumáticas:
- tendem a ser mais centrais, maiores, múltiplas e mau definidas
- Paralisia: mecanismo não é claro
- Lei de Heuter-Volkmann: forças de pressão podem mudar a direção do crescimento da placa
- Tumores
- Destruição da placa da por invasão - Dano da placa por irradiação no tratamento do tumor
- Tumores originados da fise que roubam o potencial do crescimento da placa
- Ex: encondromatose, doença de Ollier, osteocondromatose
- Necrose avascular: a circulação da fise é derivada da circulação epifisária
- Necrose avascular da epífise geralmente envolve a placa fisária também
Estímulo do crescimento
- Tumor
- Mal formação vascular promove crescimento aumentado
- Hemangiomatose - Síndrome de Klippel-Trenaunay-Weber
- Tumores não vasculares: neurofibromatose, displasia fibrosa, tumor de Wilms
- Inflamação
- Osteomielite: pode ter crescimento ósseo aumentado pelo aumento da vascularização
- Artrite reumatóide juvenil pauciarticular
- Fratura: pode ser vista após fratura de osso longo
Avaliação
- Origem congênita tem maior risco
- Instabilidade articular adjacente impede o alongamento
- Fraqueza da perna: deve ser mantida curta para facilitar o desprendimento do solo na fase de balanço
- Dados de Green e Anderson: gráfico do crescimento normal dos membros inferiores
- Avaliação clínica
- Exame físico completo
- Tamanho real do membro: fita métrica para medir a EIAS até a ponta do maléolo medial
- Tamanho aparente do membro: cicatriz umbilical até a ponta do maléolo medial
- pode ser decorrente da obliqüidade pélvica e posição do quadril
- Correção da discrepância com blocos sob os pés
- Avaliar contraturas
- Contratura do joelho e quadril tendem a encurtar o membro e o eqüino do pé a alongá-lo
- Contratura em adução do quadril: encurtamento funcional
- Em pacientes com membro curto, uma limitação da abdução ipsilateral ou da abdução
contralateral podem dificultar o tratamento
- Deformidade de coluna
- RX
- Discrepância de comprimento
- Mais precisos do que avaliação clínica - Muitos métodos, nenhum ideal
- Reparos ósseos utilizados: topo da cabeça femoral, côndilo femoral medial e tornozelo
- Técnicas
- Teleorradiografia: exposição única de ambas as pernas e filme longo
75
- Há magnificação das bordas
- Melhor para crinça < 5 anos, que não colabora com outras técnicas
- Ortorradiografia
- Evita o fator de magnificação por ter múltiplas exposições separadas do
quadril, joelho e tornozelo
- Escanograma: impede o efeito de magnificação pelo mesmo motivo anterior
- Idade esquelética: acurácia moderada
- Greulich e Pyle: mão e punho esquerdos comparados com atlas
- Intervalos longos entre alguns marcos no atlas
- Algumas crianças não seguem o mesmo padrão de sucessão de maturidade
- Algumas crianças também tem anormalidades na mão e punho
- Tanner-Whitehouse
- RX mão e punho esquerdos - Mais preciso do que o método anterior
- Uso de procedimentos matemáticos
- Não foi correlacionado com o crescimento dos membros inferiores
- Avaliação do crescimento estimado
- Diversas técnicas
- Todas com o mesmo princípio: dados devem ser tomados por pelo menos 1 ano; de preferência 2
anos
- Análise do crescimento prévio - Predição do efeito corretivo da cirurgia
- Predição do crescimento futuro
- Método aritmético - Menelaus
- Feito somente para manejar a discrepância e determinar o tempo da epifisiodese
- Somente para idade cronológica e esquelética com diferença máxima de 1 ano
- Não descreve o crescimento - Discrepância avaliada por blocos
- Desvantagens
- Aproximações boas no último ano de crescimento mas não na criança pequena
- Baseada na aproximação da curva normal e não na própria curva
- Não utiliza idade óssea: risco nas crianças com desenvolvimento tardio ou precoce
- Padrões pré-definidos
- Crescimento / ano:
- Fêmur distal: 10 mm - Tíbia proximal: 6 mm - Discrepância ↑ 3 mm por ano
- Parada do crescimento: meninas: 14 anos; meninos: 16 anos
- A: avaliação do crescimento passado
- 1. Maior intervalo de tempo medido
- 2. Anos de crescimento restantes
- 3. Discrepância das pernas
- 4. Taxa de crescimento da perna longa no intervalo medido
- 5. Inibição do crescimento = (crescimento da perna longa – crescimento da perna curta)
crescimento da perna longa
- B: Predição do crescimento futuro
- 1. Crescimento futuro da perna longa = anos restante X taxa de crescimento da perna
longa
- 2. Aumento da discrepância: crescimento futuro da perna longa x inibição do
crescimento
- 3. Discrepância à maturidade: discrepância presente + aumento futuro
- C. Efeito da cirurgia = taxa de crescimento x anos remanescentes
- Método do crescimento remanescente: baseado na curva de crescimento de Green e Anderson
- Usado para prever o efeito da epifisiodese
- Demonstra o crescimento esperado para as fises do fêmur distal e tíbia proximal
- Vantagem de usar a idade esquelética e o uso de curva de crescimento
- A: avaliação do crescimento passado
- 1. Crescimento das pernas = medida atual – 1º medida
- 4. Discrepância atual = perna longa – perna curta
- 5. Inibição do crescimento = (crescimento da perna longa – crescimento da perna curta)
crescimento da perna longa
76
- B. Predição do crescimento futuro
- Colocar medida atual da perna longa no gráfico
- Determinar o comprimento maduro pelo gráfico
- Crescimento futuro: comprimento maduro – atual
- Aumento da discrepância =
- crescimento futuro longo x inibição
- Discrepância na maturidade =
- discrepância atual + aumento futuro
- C. Predição do efeito da cirurgia
- Efeito da epifisodese pode ser determinado pela curva do crescimento restante de
Green-Anderson
- Efeito do alongamento não é afetado pelo crescimento
- Método gráfico de linha reta
- Usa uma modificação matemática do gráfico de Green e Anderson
- Usa idade óssea e o percentil de crescimento
- Pode prever o efeito de alongamento ou parada de crescimento do membro
- A. Avaliação do crescimento passado
- Marcar o ponto na linha da perna longa
- Desenhar linha vertical por este ponto
- Marcar o ponto para a perna curta na linha vertical
- Marcar o ponto da idade esquelética no normograma
- Repetir passos em visitas seriadas
- Ligar os da perna curta para traçar curva da perna curta
- B. Predição do crescimento futuro

- Desenhar linha horizontal no normograma ligando os
pontos
- Mais importante encaixar o primeiro e último ponto
- Desenhar ponto na maturidade esquelética e traçar linha
vertical
- Intersecção da linha vertical com a linha de crescimento
das pernas define o tamanho do membro na maturidade
- C. Predição do efeito da cirurgia
- Após epifisiodese
- Desenhar 3 linhas à direita do último ponto para a
perna longa e paralela às 2 curvas de referência
- Intersecção com a linha vertical da maturidade
avalia o efeito de 3 tipos de epifisiodese
- Após alongamento
- Desenhar linha paralela à do crescimento da perna
curta, mais alta com a quantidade de mm ganhos
- Objetivos do tratamento
- Comprimento igual: doentes com discrepância como problema isoldado
- Comprimento desigual: 1 a 2 cm de discrepância é melhor para doentes com paralisia
- Doentes que necessitam de órtese para caminhar: muitos podem fazer a correção na órtese
- Nível da pelve: doentes com alterações da pelve podem ficar com obliquidade se membros de
comprimento igual
- Coluna lombar vertical: mais importante do que o nivelamento pélvico
- Tratamento
- Algumas vezes, deve-se corrigir as deformidades coexistentes antes do comprimento
- Correção de deformidade angular ↑ da perna
- Correção do balanço espinal obliquidade pélvica mudança da correção da perna
- Guia para tratamento para a discrepância esperada
- 0-2 cm: não fazer nada
- 2-6 cm: palmilha; epifisiodese, encurtamento
- Na correção no calçado, até 2 cm podem ser colocados na palmilha
- o restante deve ser colocado no calçado
- 6-20 cm: alongamento pode ser combinado com outros procedimentos
- > 20 cm ou fêmur com 50% do tamanho contra-lateral: prótese
- Epifisiodese
- Tradicional: necessita de incisão lateral e medial no joelho
- Deve-se fazer a epifisiodese fibular se encurtamento tibial for > 2,5
- Encurtamento
77
- Mesma indicação da epifisiodese mas para doentes mais velhos ou com discrepância que não
pode ser predita
- Pode-se fazer encurtamento femoral de 7,5 cm e de 5 cm na tibia
- Raramente é feito encurtamento > 5 cm no fêmur
- Segurança na tibia é de 3 cm
- Na tíbia, há maior risco de lesão neurovascular e pseudoartrose
- Epifisiodese de distração
- Força de distração pela fise até sua fratura
- Alongamento obtido por distração gradual
- Desvantagem de ser dolorosa, pode haver lesão fisária e alta taxa de complicações
- Somente deve ser indicada para crianças no final do crescimento
- Alongamento
- Sempre que possível, fazer na metáfise. Osso é mais ativo e de maior largura
- Começar a distração com 1 semana nos adolescentes e 10 dias nos adultos
- Ilizarov recomenda 1 mm/dia e Wagner de 1,5 mm /dia
- Alongamento com Ilizarov
- Alongamento sobre pino
- Desvantagem de não poder alterar o alinhamento do eixo
- Alongamento pode levar a desvio em valgo do eixo mecânico do membro inferior
Deficiência femoral focal

- Bilateral em 15% - 50% com deformidade envolvendo outros membros
- Segmento femoral: curto, fletido, abduzido e rodado externo
- Quadril e joelho geralmente com contratura em flexão
- Associação frequente com deficiência fibular: muito comum (70-80%)
- Classificação de Aitken: 4 categorias baseadas no aspecto radiográfico
- Classe A: fêmur curto com final proximal pouco acima do acetábulo
- Há defeito na região subtrocantérica
- Eventualmente ossifica, geralmente com deformidade em varo
- Diferença da coxa vara é o local da deformidade
- Cabeça femoral pode estar ausente mas ossifica tardiamente
- Presença é indicada por acetábulo bem desenvolvido
- Classe B: defeito mais extenso ou ausência do fêmur proximal
- Cabeça femoral está presente mas ossificação é retardada
- Defeito não cicatriza espontaneamente e ponta proximal do fêmur está acima do acetábulo
- Classe C: cabeça femoral ausente e acetábulo displásico
- Diáfise femoral mais curta do que classe B
- Toda a porção proximal, incluindo trocanteres não aparecem
- Classe D: diáfise extremamente curta
- Pelve lateral plana, sem pista do acetábulo
- Tratamento
- Problemas: comprimento, instabilidade do joelho, instabilidade do quadril
- Maior parte das cirurgias após 2-3 anos
- Alongamento: somente se discrepância prevista < 20 cm
- deve ter pé, quadril e joelho bom
Displasias esqueléticas
- > 200 doenças descritas - Maioria com altura < 2 desvio-padrão da média para a idade
- Anão: estatura baixa desproporcionada
- Tronco curto
- Membros curtos
- Rizomélico: encurtamento proximal
- Mesomélico: segmento médio
- Acromélico: segmento distal
- Termos usados
- Diastrófico: crescimento torcido - Camptomélico: membro angulado
- Classificação: de acordo com o padrão de envolvimento ósseo
- Diagnóstico pré-natal
- Comprimento femoral: melhor para diferenciar entre diversas condições
- Fetos com <40% do comprimento: maioria tem acondrogênese
- Entre 40%-60%: maioria tem displasia tanatofórica ou osteogênese imperfecta tipo II
78
- ± 80%: maioria com acondroplasia ou osteogênesis imperfecta tipo III
- Se indicado, pode-se avaliar biópsia de vilo coriônico para análise de mutações
- Avaliação
- história médica prévia - dificuldade respiratória - doença cardiovascular
- mal formação de extremidades - características faciais típicas - história familiar
- obstrução de vias aéreas superiores - comprimento, peso, perímetro cefálico ao nascimento
- problemas neurológicos como estenose de forame magno como na acondroplasia
- RX:
- Perfl cabeça - AP de tórax, coluna, pelve, braços, mãos e pernas
- Perfil cervical com flexo-extensão se houver suspeita de instabilidade cervical
- Laboratorial
- Cálcio, fosfato, fosfatase alcalina, proteínas
- Afastar hipofosfatemia ou hipofostásia
- Tiroxina sérica se fontanela proeminente e atraso no desenvolvimento ósseo: afastar
hipotireoidismo
Acondroplasia
- Distúrbio raro mas é o mais comum - Transmissão: autossômica dominante
(1:30.000)
- Risco aumenta com o aumento da idade
paterna
- Ossos formados por ossificação endocondral é subdesenvolvido em comprimento
- Etiologia: mutação em gene do braço curto do cromossomo 4
- Receptor de fator de crescimento do fibroblasto 3 (FGFR3): cartilagens fisárias e no SNC
- fator limita a formação do osso endocondral na zona proliferativa da fise
- mutação no nucleotídeo do receptor transmembrana (arginina para glicina) ↑ a (-)
- mesmo local de mutação para hipocondroplasia e displasia tanatofórica
- Histologia: placas de crescimento tem uma zona hipertrófica reduzida
- ossificação periostal e intramembranosa normal
- Quadro clínico
- Bossa frontal e hipoplasia da porção média da face (origem endocondral dos ossos do meio da
face)
- Tronco no limite inferior da normalidade
- Membros menos desenvolvidos com padrão rizomélico: dedos chegam até o trocanter maior
- Desproporção aumenta com a idade
- Mão em tridente por espaço extra entre o 3o e o 4o raio
- Contratura em flexão do cotovelo é frequente: cabeça radial pode estar subluxada
- Frouxidão ligamentar comum nos tornozelos e joelhos
- Torção interna da tíbia é comum
- Articulações não são afetadas diretamente pela doença
- Geno varo mas podem estar excessivamente em valgo
- geno varo pode ser explicado por sobrecrecimento da fíbula sobre a tíbia
- Tornozelos também geralmente tem alinhamento em varo
- QI e tempo de vida normais mas o desenvolvimento motor é retardado
- Derivação ventriculoperitoneal se sinais de aumento da pressão intra-craniana
- Estenose do forame magno
- Sinais de gravidade: clonos ou hiperreflexia, hipopnéia central revelada por estudo de sono
- Coluna: distância interpedicular menor nos segmentos mais distais
- cifose toracolombar é comum, principalmente na infância, e geralmente melhora com a
idade
- lordose lombar aumenta com a idade
- pode ter estenose do canal
- regiões predominantemente por ossificação endocondral
- Crânio, ossos faciais, base do crânio e forame magno são subdesenvolvidos
- Coluna pode ter estenose foraminal e central que torna-se pior nos níveis caudais
- Raramente há instabilidade cervical
- Asa do ilíaco quadrada
- Ossos longos
- Metáfise de ossos longos com aparência “flared”
- Diáfises de ossos longos espesso por aposição de osso subperiostal
- Angulação de fêmur distal e tibia proximal alteração do alinhamento do joelho
79
- Crescimento da fíbula é maior do que da tíbia (pode contribuir com o varo)
- Metacarpos e metatarsos com comprimento igual
- 50% aumento do espaço entre o 3º e 4º metacarpos (mão em tridente)
- Epífises são praticamente normais: não há alterações degenerativas
Tratamento
- Monitoramento para estenose de forame magno: 1os 2 anos
- Apnéia do sono, atraso grave do DNPM, hipotonia persistente ou espasticidade
- Descompressão se estenose sintomática
- Manutenção do peso: obesidade é mais prevalente
- Não há deficiência de GH: reposição somente é útil se velocidade de crescimento muito baixa
- Geno valgo raremente necessita de tratamento
- Geno varo é mais comum mas raramente necessita de tratamento
- Tratamento é indicado por sintomas
- Há deformidade no fêmur distal, tíbia proximal e tíbia distal
- Dor no joelho deve ser diferenciada de dor na perna ou por estenose cervical
- Torção tibial: deve ser corrigida se > 10º-20º
- Cifose
- Ocorre por tônus muscular reduzido, frouxidão ligamentar e crânio grande
- Centrada na 12ª torácica ou 1ª lombar
- Melhora na 2ª ou 3ª década de vida após começar a caminhar
- 10-15% persiste e aumenta o risco de estenose sintomática
- Órtese
- Se > 30º em RX em pronação com hiperextensão
- Se não resolver aos 3 anos encunhamento vertebral progressivo
- Estenose: problema mais grave e comum
- Maioria com sintomas de claudicação neurogênica
- Pequeno número com fraqueza muscular isolada
- Geralmente é sintomática na 3ª década
- Diagnóstico por mielografia com TC
- Descompressão é o tratamento e deve ser feito vários níveis acima do bloqueio até a 2ª vértebra
sacral
Hipocondroplasia
- Genótipo similar a acondroplasia - Autossômica dominante
- Defeito no receptor de fator de crescimento de fibroblasto 3 no braço curto do 4º cromossomo
- Nesta doença defeito ocorre no domínio de tirosina quinase
- Mutação ativa fatores que reduzem o crescimento celular
- Quadro clínico: discreto
- Pode ser percebido somente no crescimento puberal - Frouxidão ligamentar é leve
- Retardo mental ocorre em alguns doentes - Não há hipoplasia da face média
- Membros são curtos de forma mesomélica - Não há mão em tridente
- Proporções corpóreas próximas ao normal - Cifose toracolombar não é comum
- Angulação em varo do joelho é leve e pode resolver com o crescimento
- Estenose espinhal foi descrita em 1/3 mas raramente necessita de cirurgia
- Radiológicos
- Critérios diagnósticos de Hall e Spranger
- Primários:
- Estreitamento dos pedículos lombares - “flaring” metafisário leve
- Crista ilíaca quadrado - braquidactilia
- Colo femoral largo
- Secundários:
- Encurtamento dos pedículos lombares
- “scalloping” leve posterior dos corpos vertebrais
- Alongamento da fibula distal e estilóide ulnar
- Incisura ciática normal, em contraste à alargada na acondroplasia
- Na forma mais grave pode lembrar acondroplasia
- Nas mais leves, pode ser vista como constitucional
- Displasia metafisária de Schmid
- Discondroesteose: nesta há deformidade de Madelung e ossos carpais triangulares
- Tratamento
- Raramente há problemas médicos graves - Aconselhamento genético
80
- Há resposta adequada a GH - Alongamento de membros
Displasia metatrópica
- Rara, herança automossica dominante ou recessiva
- Defeito: causa não é conhecida
- Anel pericondral intacto que permite crescimento circunferencial
- Fise com proliferação normal de condrócitos mas com parada abrupta do desenvolvimento
- Ausência de zonas de condrócitos hipertróficos e degenerativos
- Aparenta ter ananismo por mebros curtos no início da vida mas torna-se um padrão de tronco curto
pela redução no comprimento espinal pela cifose e escoliose
- Cauda coccígea: Prolongamento cartilaginoso do coccix que não está presente em outras displsias
- Pode haver frouxidão ligamentar - Metáfises alargadas
- Esterno pode ter pectus carinatum - Membros tem contraturas de 30-40º na infância
- Escoliose inicia-se na infância e progride - Alguns pacientes podem ter instabilidade cervical
- Pode haver doença pulmonar restritiva que leva a óbito em 1/3 dos por autossômica recessiva
- Diagnóstico pré-natal por USG no 1º ou 2º trimestre
- Ananismo significativo, tórax estreito, alargamento metafisário
- Hipoplasia de odontóide - Geno varo é leve a moderado
- Alargamento de epífises e metáfises - Osteoartrose de grandes articulações na vida adulta
- Acetábulo protuso pode acontecer
- Diferencial: síndrome de Morquio pela aparência alargada das metáfises e pelas contraturas
- Tratamento
- Problemas respiratórios por tórax pequeno ou instabilidade cervical
- Instabilidade cervical
- Artrodese se translação > 8 mm ou presença de déficit
- Instabilidade atlato-axial entre 5-8 mm RNM em flexão e extensão
- Atrodese se compressão de medula
- Escoliose
- Órtese pode ser tentada para curvas < 45º; se maior: artrodese
- Artrodese tem altos índices de pseudoatrose
Displasia condroectodermal – Síndrome de Ellis-van Creveld

- Baixa estatura desproprocionada - Anormalidades em boca, dentes, membros e coração
- Transmissão autossômica recessiva - Defeito cromossômico no braço curto do 4º cromossomo
- 1/3 morre no período neonatal
- Quadro clínico
- Dentes aparecem e perdem rápido - Unhas hipoplásicas - Tórax estreito
- Geno valgo significativo - Hipospádias e epispádia - Frouxidão ligamentar
- Defeitos cardíacos em 50%: defeito de sépto atrial ou átrio único
- Encurtamento das partes média e distais das extremidades associada a coluna normal
- Polidactilia pós-axial é comum, geralmente em mãos e menos em pés
- Características radiográficas
- Costelas curtas e tórax estreito
- Geno valgo bilateral simétrico (face lateral da fise proximal da tíbia é subdesenvolvida)
- Fusão do hamato e capitato e, eventualmente, de outros ossos
- Fise da cabeça femoral ossifica precocemente
- Tratamento
- Sindactilia ou polidactilia: trata-se quando a situação cardíaca permitir
- Valgo: cirurgia se > 20º
Displasia diastrófica
- Displasia com maior número e gravidade de anormalidades esqueléticas
- Extremamente rara - Diastrófica = distorcida - Autossômica recessiva
- Defeito no gene do cromossomo 5: proteína transportadora de sulfato - presente em quase todas as
células
- Sulfatação insuficiente na matriz cartilaginosa
- Condrócitos degeneram prematuramente e colágeno está em excesso
- Quadro clínico
- Mento proeminente - Ponte nasal achatada - ½ tem fenda palatina
- Orelha normal ao nascimento anormal em 3-6 semanas em couve-flôr Patognomônico
81
- Altura similar a pseudoacondroplasia e maior do que acondroplasia
- Anormalidades axiais e apendiculares
- Coluna
- Arcos posteriores da coluna cervical geralmente bífidos
- Cifose cervical em 1/3 – 1/4
- Pode ter resolução - As que progridem podem levar a quadriparesia
expontânea
- Escoliose em 1/3 mas geralmente não excedem 50º
- Pode ser similar à idiopática ou aguda
- Estenose vertebral rara
- Instabilidade C1-C2: somente um caso descrito
- Apendicular
- Encurtamento rizomélico
- Diáfises de ossos longos curtas e largas
- ¼ com alterações articulares degenerativas
- Ombros podem estar subluxados e também a cabeça radial (encurtamento ulnar)
- Mãos curtas, largas e desviada para ulnar
- Polegar Hitchhiker por 1º MTC triangular hipermóvel (95%)
- Interfalangeanas proximais geralmente fundidas (sinfalangismo)
- Quadril: contratura em flexo persistente
- Epífise da cabeça femoral pode ter sinais de osteonecrose na infância
- Fise femoral proximal: deformidade progressiva que pode causar luxação
- Joelhos com contratura em flexão e valgo excessivo
- Fibula curta: contribui para o valgo dos joelhos
- Pé
- Mais comum aduto e valgo - Depois: equinovaro - Equino puro
- Mãos:
- IFP anquilosadas - Polegar aduzido - 1º MTC pequeno
- Diagnóstico pré-natal
- USG no 2º trimestre: redução do comprimento de ossos longos > 3 desvios-padrão
- Tratamento
- Coluna cervical
- RX lateral cervical: nos primeiros 2 anos
- Se cifose, seguimento clínico e radiológico a cada 6 meses
- Se não progressiva e sem déficit: observação
- Se progressiva mas sem déficit: pode-se tentar órtese (Milwaukee)
- Se progressão apesar da órtese ou déficit: artrodese posterior
- Tóracolombar: escoliose > 50% dos doentes
- Escoliose tem início na infância - Cirurgia se > 50º
- Órtese se < 45º - Fusão posterior mas pode necessitar também de anterior
- Quadris
- Contratura em flexão de quadris e joelhos tratadas em conjunto
- Se > 40º : liberação (não fazer se preseça de achatamento fisário por recorrência)
- Displasia geralmente progressiva
- Osteoartrose degenerativa: artroplastia se necessário
- Joelhos
- Correção completa da flexão não é possível pela forma condilar que bloqueia a flexão,
extensão ou ambas
- Corrigir subluxação patelar - ATJ se dor intensa
- Pés: pés tortos geralmente são rígidos e tratamento gessado não funciona
- Cirurgia após 1 ano
Displasia de Kneist
- defeito no colágeno tipo II - cartilagem com aparência de queijo suiço
- Característica facial típica com articulações grandes, rígidas e com contraturas
- Diferencial:
- displasia metatrópica pelas articulações alargadas
- displasia espondiloepifisária pela doença generalidada tanto da coluna quanto do crescimento
fisário
- Quadro clínico:
- Característica facial típica:
- Olhos e fronte proeminente - Muitos com fenda palatina
82
- Face média com depressão
- Esterno pode ser deprimido e tronco largo (raro na displasia metatrópica)
- Desenvolvimento intelectual normal
- Desenvolvimento motor pode ser atrasado pelas contraturas ou mielopatia
- Descolamento de retina e glaucoma
- Problemas respiratórios: aspiração pela fenda palatina ou traqueomalácia
- Osteopenia de coluna e extremidades, provavelmente por desuso
- Todas as porções da coluna são afetadas
- Cifose e escoliose
- Colo femoral curto com metáfises curtas e largas
- Deformidade em valgo por alterações de fêmur distal e tíbia proximal
- Alterações articulares degenerativas na 2ª década de vida
- Tratamento ortopédico
- Afastar a instabilidade cervical
- Cirurgia para a coluna geralmente não é necessária
- Osteotomias S/N
Displasia espondiloepifisária congênita

- Muito rara. 3-4: 1.000.000 - Similar a Morquio mas sem envolvimento visceral
- Envolvimento epifisário e coluna significativo sem alargamento metafisário ou contratura de
outras articulações
- Autossômica dominante mas maioria tem doença por mutação adquirida
- Defeito no colágeno tipo II
- Quadro clínico: gravidade variável
- Pectus carinatum - Se varo intenso, contratura em flexo do quadril
- Boca pequena característica - Pé: equinovaro (mais comum)
- Fenda patalina é comum - Escoliose e cifose após os 10 anos de idade
- Membros e extremidades são curtos mas extremidades são mais curtas proximalmente por coxa
vara
- Quadris são mais comumente em varo e define a gravidade da doença
- Ossificação retardada na maioria dos locais - Forma de pera da vértebra ao RX lateral
- Hipoplasia de odontóide - Colo femoral curto e em varo
- Tratamento
- Avaliação períodica oftalmológica
- Os odontoideum, hipoplasia do odontóide ou aplasia podem causar instabilidade e
mielopatia
- Artrodese se > 8 mm ou sintomas
- Escoliose: artrodese se curva > 40º ou progressiva
- Osteotomia de quadril se ângulo colo-diáfise < 100º
Displasia espondiloepifisária tarda

- Separada da anterior pela idade do diagnóstico e características mais brandas
- Pode ter início no fim da infância ou começo da vida adulta
- Acometimento somente da coluna e de articulações de carga grandes
- Muitos padrões de transmissão genética: mais comum é ligado ao X
- Homens mais acometidos e com maior gravidade
- Mutação no colágeno tipo II
- Características clínicas
- Nos mais precoces, começam aos 4 anos - Estatura levemente baixa
- Pode ser inicialmente diagnósticada como Perthes bilateral
- Doença articular degenerativa começa no quadril ou joelhos na vida adulta precoce
- Caracteristicas radiológicas
- Acometimento dos ombros, quadris e joelhos predominam
- Quadril
- Coxa magna, extrusão ou achatamento epifisário
- Minoria com coxa vara bilateral
- Hipoplasia de odontódie ou os odontoideum pode causar instabilidade cervical
83
Pseudocondroplasia
- Forma de displasia espondiloepifisária
- Diferenciada pelo início tardio e envolvimento da coluna mais brando
- Frouxidão ligamentar e joelhos em X - Acomete metáfise, epifise e coluna
- Nenhuma outra alteração além das músculoesqueléticas
- Mutação na proteína oligomérica da matriz cartilaginosa
- Corpos de inclusão anormais no retículo endoplasmático dos condrócitos da fise
- Altura normal ao nascimento que cai abaixo do 5º percentil aos 2 anos
- Características faciais: delicadas ou normais - Padrão rizomélico e progride com o tempo
- Instabilidade cervical na minoria dos casos - Mãos não ficam em tridente
- Cifose torácica e lordose lombar na maioria - Quadris são displásicos na maioria dos casos
- Escoliose leve ocorre mas raramente é grave - Articulações com contraturas ou recurvato
- Joelhos em valgo ou em limpador de para-brisas (um varo e outro valgo) por frouxidão ligamentar
- Alterações radiográficas
- Diagnóstico precoce: corpos vertebrais chatos com indentação anterior
- ½ hipoplasia ou aplasia de odontóide - Metáfise de ossos longos largas
- Epífises ossificam tardiamente - Subluxação progressiva da cabeça femoral
- Tratamento
- Instabilidade C1-C2 - Escoliose
- Estenose cervical geralmente não é um problema
- Luxação e subluxação do quadril pode ser por deformação da cartilagem por contratura em
adução do quadril ou valgo jo joelho
- Osteotomia femoral ou procedimento em ilíaco pode ser necessário
- Osteoartrose é frequente
Displasia epifisária múltipla (DEM)

- Uma das displasias mais frequentes - Herança dominante
- Afeta muitas epífises e poucas alterações nas fises e metáfises
- Inclusões citoplasmáticas similares a da pseudoacondroplasia
- Anormalidade na organização das placas de crescimento
- Alterações no colágeno tipo IX que faz ponte entre as superfícies do colágeno tipo II
- Tipos
- Displasia de Ribbins: leve - Displasia de Fairbank: grave
- Quadro clínico:
- Doentes apresentam-se na infância tardia por vários motivos
- Deformidades angulares - Dor articular - Distúrbios de marcha
- Baixa estatura discreta - Redução de ADM - Face e coluna normais
- Não há envolvimento visceral
- Maioria nas epífises
- Quase todos os centros de ossificação tem aparecimento tardio
- Quanto mais fragmentação da epífise na cabeça femoral, mais cedo a osteoartrite se instala
- Coxa vara ocorre em alguns pacientes
- Necrose avascular em ½ das cabeças femorais
- Diferenciação de Perthes
- Anormalidades no acetábulo na displasia epifisária múltipla é primária e mais
evidente além de alterações radiográficas mais simétricas e contínuas
Condrodisplasia punctata
- Defeito comum na síntese do colesterol
- Calficiações punctatas múltiplas na infância nas epifises
- Diferencial: Síndrome de Zellweger, gangliosidose, rubeola, trissomia do 18 ou 21, deficiência
de vitamina K, hipotiroidismo, síndrome fetal alcoólica ou hidantoína
- Tamanho de membros discrepantes, coxa vara, pé torto e outras deformidades
- Instabilidade C1-C2, escoliose congênita ou cifose
- Três grupos
- Tipo dominante ligado ao X – síndrome de Conradi-Hünermann
- Hipertelorismo, ponte nasal deprimida, ponta nasal bífida
- Doenças congênitas renais e cardíacas - Retardo mental é frequente
- Autossômica recessiva rizomélica – geralmente letal na infância
- Microcefalia - Retardo de crescimento
84
- Catarata congênita - Ponte nasal bem formada
- Recessiva ligada ao X- muito rara
- Características radiográficas
- Calcificação epifisária marcante
- Calcificação epifisária visível ao nascimento e desaparecem com 1 ano
- Coxa vara - Hemivértebra ou barra congênita
- Fibula com crescimento maior do que a tíbia - Instabilidade C1-C2
- Tratamento
- Instabilidade C1-C2
- Tratamento da escoliose: artrodese anteiror e posterior + gesso
- Coxa vara tratada se ângulo diáfise-colo < 100º
Condroplasias metafisárias
- Grupo de doenças caracterizadas por irregularidade metafisária mas preservação da estrutura
epifisária
- Preservação da epífise contrasta com outras displasias
- Falha na ossificação uniforme das colunas de cartilagem com presenças de ilhas carilaginosas
- Tipos
- Condrodisplasia metafisária de McKusick (hipoplasia de cabelo-cartilagem)
- autossômica recessiva
- defeito no cromossomo 9, no gene RMRP, que codifica enzima mitocondrial processadora
de RNA
- Quadro clínico
- Alteração na imunidade celular mediada por células T: ↑ do risco por infecção viral
- Doenças associadas, Hirschsprung, má-absorção, megacolon
- Risco maior de malignidade como linfoma, sarcoma e câncer de pele
- Cabelo fino, esparso - Anemia Geno varo leve
- Frouxidão ligamentar generalizada - Pectus excavatum ou carinuatum
- Cotovelos com contratura de flexão
- Mais encurtamento e menos varo do que na forma de Schmid
- Envolvimento metafisário mais uniforme e não somente na face medial do joelho
- Crescimento maior da fíbula - Instabilidade C1-C2 pode ocorrer
- Tratamento: instabilidade C1-C2
- Schmid
- Mais comum do que o tipo McKusick - Autossômica dominante
- Defeito no colágeno tipo X
- Quadro clínico
- Anormalidades leves - Face normal
- Normais ao nascimento - Dor na perna, geno vero, tornozelo varo, baixa estatura
- Diagnóstico diferencial: raquitismo, hipofosfatásia e outras displasias metafisárias
- Metáfises largas e “flared” - Fises alargadas
- Pode haver cistos
- Tratamento: raramente necessário
- Jansen
- Tipo mais raro - Autossômica dominante
- Defeito no receptor para hormônio paratireoideano e proteína relacionada ao hormônio
tireoideano
- Pode ter hipercalcemia
- Alterações metafisárias mais graves do que em McKusick e Schmid
- Kozlowski (displasia espondilometafisária)
- Rara - Alterações metafisárias e espinais
- Criança pré-escolar com baixa estatura e cifose leve
- Marcha em Trendelenburg, osteoartrose precoce, limitação de alguns movimentos
articulares
- RX: platispondilia leve, condrodisplasia metafisária mais comum no fêmur proximal
Aclasia diafisária (exostose osteocartilaginosa múltipla)

- Maioria autossômica dominante - Na maturidade, para de crescer - Altura no limite inferior
- Três locais diferentes para possíveis mutações nos cromossomos 8,11,19
- Metáfise com afilamento do córtex, inúmeras lombadas
85
- Geralmente notada após 4 anos quando exostose é notada
- Exostose
- Pressão localizada em tendões e nervos - Assimetria de crescimento ósseo
- Crescimento angular de segmentos ósseos
- Degeneração maligna: condrosarcoma ocorre em 1% dos doentes após a maturidade
Discondrosteose (Síndrome de Leri-Weill)

- Baixa estatura leve, mesomélica - Autossômica dominante com penetrância de 50%
- Expressão mais grave em mulheres
- Distúrbio mais notado no rádio com deformidade de Madelung
- Quadro clínico: apresenta-se em geralm ao 8 anos
- Baixa estatura desproporcional - Dor ou deformidade de punho
- Deformidade do antebraço
- Madelung
- Deficiência de crescimento da porção volar-ulnar do rádio
- Diferencial: Turner, trauma, doença de Ollier, exostose hereditária múltipla
- Tratamento
- Uso de GH pode ser útil em alguns pacientes
- Osteotomia recontrutiva pode ser necessária para antebraço
Displasia cleidocraniana
- Afeta crescimento de muitos ossos, em todas as partes do esqueleto
- Predominantemente naqueles de origem membranosa
- Defeito no fator de transcrição específico do osteoblasto
- Transmissão autossômica dominante
- Quadro clínico
- Estatura levemente reduzida - Aumento de escoliose
- Aumento do frontal, parietal e occipício - Curva torácica dupla
- Fenda palatina é comum - Siringomielia em alguns pacientes
- Ombro cai e pescoço parece mais longo - Classico: ombros podem ser aproximados
- Maxilar pouco desenvolvido dando aparenica de exoftalmia
- Clavículas são parcialmente ou completamente ausentes
- Coxa vara pode ocorrer com limtiação da abdução de marcha em Trendelenburg
- Esqueleto do RN é compatível com esqueleto de feto de 20 semanas
- Tratamento
- Não há indicação de tratamento para clavícula - Displasia acetabular: se presente, tratar primeiro
- Coxa vara se < 100º - Escoliose
Síndrome de Larsen
- Hipertelorismo, luxações articulares múltiplas, deformidades ósseas focais
- Autossômica dominante ou recessiva
- Quadro clínico
- Olhos espaçados, ponte nasal deprimida, fronte proeminente
- Fenda palatina comum - Pé: equinovaro ou equinovalgo
- Polegar com falange distal larga - Defeito de septo ventricular e atrial
- Hipotonia pode ser resultado de compressão cervica
- Avaliação radilógica
- Anormalidades na coluna: cervical é a mais afetada
- Hipoplasia de C4 e C5 - Espinha bífida - Cifose cervical
- Instabilidade atlantoaxial - Escoliose leve
- Tratamento
- Cifose cervical: fusão posterior se > 35-40º
- Membros inferiores: tratamento de distal para proximal
Resumo das displasias

Doença Transmissão Defeito Clínica Tratamento
Acondroplasia Dominante Fator de crescimento de Estenose cervical vertebral (esp. Órtese toracolombar se >
fibroblasto-3 Lombar) or de forame magno 2 anos
Cifose toracolombar Descompressão se
Geno varo estenose sintomática
Osteotomia para genovaro
86
se sintomática
Hipocondroplasia Dominante Maioria no fator de Leve baixa estatura Hormônio de crescimento
crescimento de Estenose vertebral leve e/ou alongamento ósseo
fibroblasto-3
(domínio diferente)
Displasia Dominante ou Desconhecido Mortalidade alta na infância, Afastar instabilidade
metatrópica Recessiva cauda coccígea, metáfises cervical. Pode ser
alargadas e contraturas necessário artrodese
Cifoescoliose cervical
Displasia Recessiva Desconhecida Defeito cardíaco, dentes e unhas
condroectodermal Polidactilia pós-axial
Geno valgo
Rotação femoral externa
Displasia Recessiva Transportador de sulfato Polecar “Hitchhiker” e orelhas Monitorizar cifose
diastrófica anormal em todas as “cauliflower” cervical e artrodese se
cartilagens Contraturas articulares aumento pregressivo
Cifose cervical, escoliose Corrigir pé
Doença degenerativa articular Tratar escoliose
Pé equionovaro
Displasia de Dominante Colágeno tipo II, Articulações largas e rígidas,
Kneist COL2A1, geralmente equinovaro,
exons 12-24 Risco de descolamento de retina e
hipoplasia de odontóide
Displasia Dominante Colágeno tipo II, Baixa estatura grave,
congênita COL2A1 instabilidade C1-C2, escoliose,
espondiloepifisária displasia de quadril, pé
equinovaro
Displasia Ligada ao X Colágeno tipo II Dor em quadril, coluna ou joelho
espondiloepifisária (COL2A1) que desenvolve-se na
tarda infância/adolescência
Escoliose leve
Pseudoacondroplasia
“ Dominante Proteína oligomérica da Frouxidão ligamentar,
matriz cartilaginosa “windswept knees”, tamanho
normal ao nascimento
Displasia Dominante - Proteína oligomérica da Estatura quase normal Observação / cobertura de
epifisária múltipla matriz cartilaginosa OU - deformação fisária de grandes acetábulo na infância
- colágeno tipo IX articulações com sintomas na Artroplasia no adulto
infância tardia ou vida adulta
Condrodisplasia Múltipla - deficiência da enzima - “stippling” neonatal de epífises Avaliar e tratar
punctata peroxisomal na forma - mortalidade precoce (maioria instabilidade atlantoaxial,
Rizomélica rizomélicos) escoliose congênita e
- outras formas coxa vara
desconhecidas
Condrodisplasia - McKusick: - irregularidades metafisárias com Afastar instabilidade
metafisária recessiva epífise normal atlanto-axial
- Schmid, - geno varo Corrigir geno varo se
Jansen e - baixa estatura leve grave
Kozlowski: - cabelo esparso e fino - monitorizar problemas
dominante - alterações GI e de imunidade na médicos na forma
forma McKusick McKusick
Aclasia diafisária Dominante Mutanções nos Baixa estatura, deformidades Observar disbtúrbios de
(exostose cromossomos 8, 11, 19 angulares, impingement em crescimento
osteocartilaginosa tendões e nervos, discrepância de - remover exostoses
múltipla) comprimento de membros, sintomáticas
degeneração maligna Educar sobre sinais de
degeneração maligna
Discondrosteose Short stature homeobox Osteotomias podem ser
(síndrome de Leri- gene (SHOX) indicadas para correção
Weill de deformidade no
antebraço
Displaisa Dominante Gene CBFA1 Crânio largo, clavículas Cirurgia do quadril para
cleidocraniana parcialmente ou completamente displasia ou varo, cuidado
ausentes, ramo púbico não com problemas dentários,
ossificado, anormalidades do cranianos e obstétricos
quadril
Síndrome de Dominante ou Desconhecido Olhos espaçados, ponte nasal
Larsen recessiva deprimida, múltiplos
deslocamentos articulares, cifose
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cervical
Tumores - geral
Epidemiologia dos tumores musculoesqueléticos
- Maioria entre 5-25 anos - < 3% das neoplasias
- Neoplasias osseas primárias: entre as 5 mais comuns entre 10-15 anos
História
- Geralmente apresentam dor
- Pode ter relação com atividade - Geralmente dão dor progressiva, ao repouso e à noite
- Alguns tumores benignos, principalmente o osteoma osteóide
- Tumor de partes moles geralmente não apresentam dor, com exceção dos tumores de bainha
nervosa
- Sexo: alguns tem predileção por sexo (TGC: sexo feminino) mas não há relevância para diagnóstico
- Raça é pouco relevante: sarcoma de Ewing é muito raro em negros
- História familiar é útil em várias doenças: exostose hereditária múltipla; neurofibromatose
- Idade: muito importante
Exame físico
- Manchas café-com-leite ou hemangiomas
- Linfadenomegalia: metástase para linfonodo é rara na maioria dos sarcomas
- Metástase geralmente freqüente em rabdomiossarcoma, sarcoma epitelióide e sarcoma sinovial
Imagem
- RX: todos devem ser investigados por RX simples
- Localização ajuda da hipótese diagnóstica
Coluna
Epifisário Diafisária Múltiplas
> 40 anos < 30 anos
- Condroblastoma - Ewing (5-25 anos) - Metástase Corpo vertebral - Histiocitose
(10-25 anos) - Linfoma (adulto) - Mieloma - Histiocitose - Endocondroma
- TGC (20-40 - Displasia fibrosa múltiplo - Hemangioma - Osteocondroma
anos) (5-30 anos) - Hemangioma Elementos posteriores - Displasia fibrosa
- Condrossarcoma - Adamantinoma - Cordoma (no - Osteoma osteóide - Hemangioma
de células claras (tíbia) sacro) - Osteoblastoma - Infecção
(raro) - Histiocitose (5-30 - Cisto ósseo - Hiperparatireoidismo
anos) aneurismático
- Corpo vertebral em crianças: geralmente granuloma eosinofílico
- Elementos posteriores das vértebras: osteoblastomas ou cisto ósseo aneurismático
- Pelve: Ewing na infância e Ewing ou condrossarcoma no adulto
- Costelas: displasia fibrosa ou Ewing
- Epífise com fise aberta: condroblastoma epifisário.
- Outros: granuloma eosinofílico ou osteomielite
- Epífise com fise fechada: TGC (se placa aberta, TGC pode acometer a metáfise)
- Inativa: borda bem definida com formação de osso reativo na borda
- Agressiva: borda mal definida de transição entre a lesão e osso
- Expansão cortical pode ser vista com doença benigna agressiva mas destruição intensa da
cortical é sinal de malignidade
- Reação periostal com formação de osso novo ocorre quando há destruição cortical
- Padrões:
- Triângulo de Codman - Casca de cebola - Raios de Sol
- Geralmente sinal de malignidade mas pode ocorrer com infecção ou histiocitose
- Ossificação: mineralização de matriz óssea
- Calcificação: mineralização sem estrutura, aparece desordenada e mais densa do que ossificação
- Tumores cartilaginosos
- RX tem menor importância em lesões de partes moles
- Flebolito no hemangioma - Densidade de gordura no lipoma
- Calcificação no sarcoma sinovial - Presença de miosite ossificante
- TC
- Bom para definir área da lesão - Foi em parte substituída pela RNM
- Mais útil para avaliação da ossificação e calcificação e integridade cortical
- Cintilografia
- Aumento de captação
- ↑ do fluxo sanguíneo - Mineralização ativa: persiste após 3 horas.
- Atividade do Tc99m acaba com 6 horas
88
- Indicado para pesquisa de metástases e determinar a localização de lesões múltiplas em
osteocondroma, encondroma, displasia fibrosa e histiocitose
- Frequentemente é falso negativa no mieloma múltiplo
- Podem ser frias também no granuloma eosinofílico e sarcoma intensamente anaplásico
- Com exceção do mieloma, todas as neoplasias ósseas malignas aparecem com ↑ na captação à
cintilografia com Tc99m
- Exame negativo tranqüiliza mas exame positivo não demonstra se lesão é maligna ou benigna
- RNM
- Boa para delimitar as massas - Limitada para diferenciar lesões malignas de benignas
- Lesões > 5 cm ou profunda à fáscia: ↑ risco de ser sarcoma
- VHS ↑:
- Ewing (pior prognóstico), linfoma ósseo, leucemias, tumores metastáticos, OMC,
histiocitose
- Fosfatase alcalina: 50% dos osteossarcomas. Se muito alta: pensar em multicêntrico
Estadiamento
Sistema de Enneking para estadiamento de tumores benignos e malignos
Benignos
1- Latente
- Intracapsular - Achado incidental - Sem destruição cortical ou expansão
- Assintomático - Margem bem definida - Não necessitam de tratamento
2- Ativo
- Intracapsular - Pode haver sintomas ou fratura patológica
- Crescimento ativo - Tratado com curetam extendida
3- Agressivo
- Extracapsular - Agressividade clínica e radiológica - Recorrência local é comum
- RNM pode demonstrar massa de tecidos moles e metástases podem estar presentes em 5%
- Tratamento com curetagem extendida, marginal ou ressecção ampla
Malignas
Estágio Grau Local Metástases
IA Baixo Intracompartimental Nenhuma
IB Baixo Extracompartimental Nenhuma
IIA Alto Intracompartimental Nenhuma
IIB Alto Extracompartimental Nenhuma
III Qualquer Regional ou à distância
- Estágio I: risco de metástases baixo (<25%)
Biópsia
- Se usar garrote, fazer por elevação
- Incisão longitudinal
- Fazer através de um compartimento muscular e não através do plano intermuscular
- Evitar estruturas neurovasculares
- Se for necessário fazer orifício ósseo, fazê-lo oval ou redondo
- Fechar o buraco com metacrilato para limitar a formação de hematoma
- Fechamento do orifício: menor disseminação local e maior disseminação sistêmica
- Retirar a periferia da lesão: maior quantidade de tecido viável
- Área do triângulo de Codman não ajuda no diagnóstico
- Neoformação óssea periosteal reacional pode ser interpretada como área formadora do
tumor
- Se usar dreno, colocá-lo pela incisão
- Ressecção primária só deve ser feita se: massa subcutânea < 5 cm, provalvemente não é maligna
- 1/3 dos sarcomas de partes moles é subcutâneo e com frequência têm < 5 cm
- Técnicas de biópsia
- Incisional: ressecção direta de uma amostra de tecido - Excisional: é uma ressecção marginal
Tratamento adjuvante
- Radioterapia
- Sensibilidade a radiação varia com
- Fase do ciclo de replicação (mitose ativa é mais sensível)
- Oxigenação tecidual (hipóxia é protetora pois não há formação de radicais livres)
- Habilidade da célula em reparar DNA ou inabilidade em fazer apoptose
- Maioria dos tumores ósseos primários são radiorresistentes
- Exceção são os tumores de medula óssea: mieloma múltimplo, linfoma, sarcoma de Ewing
89
- Carcinoma metastático geralmente é sensível
- O restante responde melhor ao tratamento cirúrgico
- Pode ser usada para reduzir a incidência da recorrência local de tumor maligno de tecidos moles
tratados com ressecção marginal quando a alternativa seria um procedimento agressivo
- Pode ser usado no pré-operatório para ↓ o tamanho da massa e facilitar a cirurgia (neoadjuvante)
- Complicações
- Agudas
- Lesão de pele - Anorexia - Fadiga
- Lesão TGI e TGU - Edema de extremidade
- Crônicas
- Transformação maligna: geralmente após 10 anos - Fratura patológica pela irradiação
- Crianças: escoliose, cifose, deformidades de parede torácica e alteração de tamanho de
membros
- Quimioterapia: tratamento de doença sistêmica
- Neo-adjuvante: feita antes da cirurgia para o tumor primário
- Adjuvante: feita para tratar micro metástases presumidas
Princípios da Cirurgia Oncológica

- Decisão de salvamento X amputação
- Sobrevida será afetada? - Haverá conseqüências psicossociais?
- Morbidade de longo prazo e curto prazo são comparáveis?
- Como irá ser a função do membro preservado com relação à prótese?
- Sarcomas distais
- Procedimento de salvamento menos funcional - Maior sobrevida
- Pseudocápsula: tecido reativo que está ao redor do tumor
- Zona reativa: zona ao redor da pseudocápsula de limites imprecisos
- Ressecções pela pseudocápsula: risco de deixar células satélites recivida local
- Margens cirúrgicas
- Intra-lesional: plano da dissecção dentro do tumor
- Deixa pedaços do tumor
- Lesões benignas sintomáticas em que a única alternativa seria sacrificar uma estrutura nobre
- Procedimento paliativo em doença metastática
- Marginal: plano mais próximo da dissecção passa pela pseudocápsula
- Adequado para o tratamento da maioria das lesões benignas e algumas malignas de baixo
grau
- Risco maior de recorrência local
- Pode ser útil se opção é cirurgia mutilante e o tumor parece responder a terapia adjuvante
- Ampla: plano de dissecção dentro do tecido normal
- Todo o tumor permanece envolto por tecido normal
- É o objetivo para a maioria das neoplasias de alto grau
- Radical: raramente feita
- todos os compartimentos que contém o tumor são ressecados em bloco
- Curetagem: risco ↑ de recorrência local
- Permite melhor resultado funcional
- Confecção de janela óssea grande sobre a lesão
- Curetagem, ampliação da janela e irrigação copiosa do local da curetagem
- Curetagem extendida: uso de adjuvantes como nitrogênio líquido, fenol, cauterização elétrica
- A cavidade pode ser preenchida com enxerto ósseo, cimento
- Hemipelvectomia interna: ressecção total ou parcial do quadril
- Tipo I: toda a asa do ilíaco com presevação do acetábulo
- Encurtamento de 1-2 cm
- Tipo II:ressecção da região periacetabular com a cabeça e colo femoral
- Reconstrução: artrodese isquiofemoral, iliofemoral, prótese ou membro livre
- Tipo III: ressecção do pubis e ísquio
- É necessário ressecção do feixe obturador perda da adução
- Tipo IV: ressecção de todo o quadril
- Encurtamento de 4-7 cm
Exame anatomopatológico
- Intra-operatórios
- Preparação citológica (imprinting)
- Carimba-se uma lâmina com tecido, seguido de fixação e coloração
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- Avalia morfologia e representatividade da amostra
- Pode ser feita para osso ou partes moles
- Congelação: somente partes moles e áreas de osteóide (não mineralizadas)
- Biópsia e curetagem
- Se ósseo: descalcificação
- Espécime de ressecção ou amputação
- Determinação das margens - Extensão do envolvimento das estruturas
- Avaliação do efeito terapêtico
- Protocolo M.D. Anderson
- Fatia central do tumor é submetida mapeamento com RX com divisão em blocos de 1-2
cm
- Processamento separado de cada fragmento após descalcificação
Grau Resposta tumoral Prognóstico
I 0-50% Desfavorável
II 51-90% Desfavorável
III > 90% Favorável
IV Completa Favorável
Ressecção e Reconstrução
Membro superior
- Indicação de amputação: envolvimento neurovascular intenso
- Fratura patológica desviada: indicação relativa
- Ressecção do ombro
- Tumores da escápula frequentemente estendem-se para a articulação glenoumeral necessitando
de ressecção extra-articular do úmero proximal em bloco com a escápula
Carcinoma metastático
- Doença maligna mais tratada na clínica ortopédica
- Locais de origem: mama, próstata, pulmão; rim; tireóide; TGI
- Metástase de origem desconhecida
- > 40 anos com lesão óssea dolorosa sem história de câncer
- mieloma múltiplo
- câncer metastático: próstata e mama são os locais mais comuns
- se não houver tumor primário conhecido, locais mais freqüentes são
- câncer de pulmão e carcinoma renal
- Investigação
- História e exame físico
- Mama, tireóide e próstata
- Mama: raro para tumor de origem desconhecida
- HMG, VHS, enzimas hepáticas, FA, eletroforese de proteínas e PSA
- RX do local afetado e de tórax - Cintilografia
- TC tórax, abdome e pelve
- Biópsia não deve ser feita antes do estadiamento
- Sarcoma primário do osso pode necessitar de técnica que permita salvamento do
membro
- Outras lesões mais acessíveis podem ser encontradas
- Se tumor renal ou tireóide considerado: embolização pré-operatória para ↓ o
sangramento
- Diagnóstico laboratorial de mieloma múltiplo evita a biópsia
- Facilita a avaliação pelo patologista
- RX: pode ser lítico, blástico ou misto
- Mama e próstata: tipicamente blástico - Rim e tireóide: puramente lítico
- Pulmão: misto
- Pode ter sinal de mordedura na cortical - Geralmente agressivo
- Se lesão abaixo do cotovelo ou joelho é mais provável que seja do pulmão
- Biópsia: lesão isolada
- Pode não fazer se lesões múltiplas
- Tratamento: multidisciplinar
- Quimioterapia neo-adjuvante e adjuvante
- Radioterapia: maioria é sensível
- Rim geralmente é radiorresistente
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- Hormonioterapia
- Cirurgia
- Fratura ou risco de fratura
- Indicação de fixação profilática
- > 2,5 cm - Destruição de > 50% da cortical - Compressão medular
- Dor que não responde a radioterapia - Fratura avulsão do trocanter menor
Escala de pontuação de Mirels para fixação profilática
1 2 3
Local Membro Superior Membro Inferior Peritrocantérica
Dor Leve Moderada Funcional
Padrão radiográfico Blástico Misto Lítico
Tamanho (% do diâmetro do osso) < 1/3 1/3-2/3 > 2/3
- Se ≥ 8: tratamento cirúrgico
Tumores benignos
Lesões pseudotumorais
- Classificação da OMS – divisão em 8 tipos
- Defeito fibroso metafisário (fibroma não - Cisto ósseo aneurismático - Displasia fibrosa
ossificante) - Cisto ósseo justacortical - Cisto ósseo simples
- Tumor marrom do hiperparatireoidismo - Granuloma eosinofílico - Miosite ossificante
- Margens para tratamento operatório
- Latentes (B1): intracapsulares
- Ativas (B2): intracapsulares com adjuvante ou marginais
- Agressivas (B3): marginais com adjuvante ou amplas
Lesões fibrosas
Defeito Cortical Fibroso
- Anormalidade do desenvolvimento e ocorre em 35% das crianças
- 2-20 anos - Região metafisária de ossos longos - Predomínio em homens
- < 2 cm - 40% fêmur, 40% tíbia e 10 % fíbula - Geralmente achados incidentais
- 5% tem neurofibromatose
- Defeitos fibrosos corticais múltiplos: em 50% e geralmente são bilaterais
- RX: parece oval ou circular, radioluscente
- excêntrico, perto da fise de ossos longos
- Margens são lisas ou lobuladas
- borda fina e bem definida de esclerose
- TC pode ser útil se dúvida diagnóstica
- Histologia: proliferação fibroblástica com alta celularidade
- TGC, histiocitoma fibroso benigno, displasia fibrosa, xantogranuloma
- Tratamento: defeito resolve sem tratamento
Fibroma não-ossificante
- Mesma estrutura histológica que o defeito fibroso cortical mas maiores
- Entre 10-20 anos, mais comum no sexo masculino
- Mais comum no membro inferior, na metáfise
- RX: característico
- Área osteolítica com localização excêntrica e oval, metafisária
- Aparência multilobular, bordas escleróticas e erosão cortical
- TC pode ser útil nos casos raros de dúvida
- Maioria tem resolução espontânea mas se houver lesões múltiplas, pode haver risco de fratura
patológica
- Cirurgia indicada se lesão provoca risco de fratura ou dor significativa
- Curetagem e enxerto ósseo
Histiocitoma fibroso benigno
- Histologicamente similar ao fibroma não ossificante - Mais freqüente nos tecidos moles
- Diferenças
- na diáfise ou epífise de ossos longos ou na pelve - é muito mais agressivo
- ocorre em pacientes com > idade (30-40 anos) - a lesão é central e não excêntrica
- é considerada uma neoplasia verdadeira
92
- RX:
- Lesão lítica, bem definida - Expansiva, com pouca reação periosteal
- Cintilografia: levemente positiva
- Tratamento: curetagem agressiva ou excisão (alto risco de recorrência)
Desmóide Cortical
- Irregularidade assintomática na borda posteromedial da
metáfise do fêmur distal
- Geralmente em meninos 10-15 anos
- Pode ser uma reação ao estresse causado pelo adutor magno
- Lesão é melhor vista ao RX oblíquo com a extremidade inferior
rodada entre 20-45º
- Erosão do córtex com base esclerótica
- Biópsia não é indicada
- Tratamento não é necessário
Displasia fibrosa
- Anomalia de desenvolvimento ósseo - Troca de osso normal e medula por tecido fibroso
- Pode ser monostótica (mais comum) ou poliostótica - Ocorre nas epífises, metáfises ou diáfises
- Mais comum no sexo feminino, entre 5-20 anos
- Associado a Síndrome de Albright, mixoma intramuscular e doença de tireóide
- Síndrome de Albright: displasia fibrosa múltipla + puberdade precoce + pigmentação cutânea
- Transformação maligna já foi descrita em < 1%
- Pode levar a deformidade progressiva: geralmente arqueamento de ossos longos
- Deformidade mais típica: em cajado de pastor – varização do fêmur proximal
- Locais: fêmur proximal, ossos da face, tíbia, úmero, costelas, rádio e ilíaco
- RX característico: área transluscente fina e granular, parecido com vidro de relógio
- Biópsia: necessária para fazer o diagnóstico
- Tratamento:
- Indicado para deformidade significativa, dor ou fratura patológica
- Curetagem e enxerto ósseo
- Radioterapia contra-indicada por risco de transformação sarcomatosa
Displasia osteofibrosa (fibroma ossificante dos ossos longos) – Doença de
Campanacci
- Lesão rara, geralmente afeta a tíbia e a fíbula
- 1ª década de vida, pouco mais comuns em homens
- 1/3 médio da tíbia e fíbula mais frequentemente acometidos
- Pode eventualmente acometer metáfise
- Quadro clínico
- Tíbia alargada e curvada anterolateralmente
- Dor ausente a não ser que haja fratura patológica
- História natural: imprevisível
- Pode ter regressão espontânea mas é raro
- Geralmente progride na infância mas não após a puberdade
- Há recorrência freqüente após curetagem ou ressecção subperiosteal
- RX: osteólise excêntrica intracortical com expansão do córtex
- Biópsia: tecido fibroso frouxo no centro da lesão e banda de trabeculado ósseo circundado por
osteoblastos na periferia
- Lesão deve ser diferenciada do adamantinoma e displasia fibrosa monostótica
- Tratamento
- Se RX típico, não fazer biópsia
- Fratura patológica pode ser tratada com gesso e a ressecção subperiostal feita na adolescência
Fibroma desmoplásico
- Tumor denso de colágeno do tecido fibroso histologicamente similar ao tumor desmóide
- Ossos longos mais acometidos - Raro - ♀=♂ - 8-80 anos
- RX: defeito lítico localizado centralmente e usualmente bem circunscrita
- RNM: parecido com linfoma e outros tumores fibrosos
- Baixo sinal em T1 e T2
- Histologia: hipocelular, com pouca mitose e bastante colágeno
- Não dá metástases mas a recorrência local é comum
- Tratamento com ressecção local ampla (recorrência de 50% após curetagem)
- Radioterapia não é recomendada por aumento do risco de transformação sarcomatosa
- Tamoxifeno e indometacina podem ser usados como terapia adjuvante
93
Reação de células gigantes (Granuloma reparativo de células gigantes)
- Raro - Maioria na 2ª ou 3ª década de vida - ♀=♂
- Geralmente envolve pequenos ossos da mão ou pé - Ocorre por lesão reativa a sangramento intra-ósseo
- RX: radioluscente
- Confundido com lesão maligna pelo aspecto hiperplásico, pseudossarcomatoso
- Tratamento: curetagem ou ressecção marginal
- Prognóstico excelente
Lesões císticas
Cisto unicameral ou cisto ósseo simples
- 1-2 décadas de vida - Maioria no úmero proximal ou fêmur proximal
- 2 ♀: 1♂ - Biópsia de rotina não é necessária
- Não é uma neoplasia verdadeira mas já houve relatos de transformação maligna
- RX característico
- Lesão lítica central, metafisária,expansiva, com afilamento cortical
- 50% no úmero proximal seguido pelo fêmur proximal
- Geralmente assintomático até que haja risco ou ocorra fratura
- 50% tem fratura completa, 25% tem afilamento cortical
- Se estiver na fise: cisto ativo; se não: cisto inativo
- Com o passar da idade, cisto tende a se afastar da fise
- Pode haver distúrbio de crescimento, apesar do tratamento do cisto
- Biópsia: caso não haja resposta ao tratamento ou comportamento atípico
- Tratamento:
- Para fratura patológica
- Curetagem ± enxerto ósseo: recorrência em 25%
- Punção com infusão de metilprednisolona
Cisto ósseo aneurismático
- Tumor vasocistíco não neoplásico - Sem associação com outras doenças se < 20 anos
- > ½ de localização excêntrica - Agressivo
- Pouco mais comum no sexo feminino
- Lesões associadas: TGC, osteossarcoma, displasia fibrosa, condroblastoma, osteoblastoma,
condromixóide, tumor marrom
- Diferencial: osteossarcoma telangectásico
- Qualquer osso pode ser envolvido:
- Mais comum nas metáfises de ossos longos, na coluna e pelve
- RX: osso com expandido por lesão lítica que parece favo de mel
- Subperiosteal: mais diafisário
- Central: geralmente exêntrico na metáfise que pode ocupar todo do
diâmetro do osso
- Cintilografia: ↑ de captação na periferia
- TC: útil para delinear a localização e tamanho da lesão
- Biópsia é recomendada pelo diferencial com TGC ou osteossarcoma
- Evolução: pode ter crescimento rápido
- Tecido é esponjoso e preenchido com sangue
- Cavidade rodeada por tecido cinza ou marrom com componente ósseo
- Recorrência após curetagem em 20%; 12% se usado cauterização
- Não é indicado radioterapia por risco de transformação sarcomatosa
- Embolização pré-operatória pode ser útil em lesões grandes
- Tratamento:
- Curetagem e enxertia com ósso autólogo ou hidroxiapatita
- Ossos dispensáveis: ressecção de todo o segmento
Cisto ganglionar do osso
- Ocorre tipicamente na extremidade dos ossos longos de homens de meia idade
- Mais comum na tíbia distal e no maléolo - Comum também no joelho e ombro
medial
- Defeitos líticos unilobulados ou multilobulados, bem demarcados, com uma borda de osso
esclerótico
- Tratamento
- Excisão local e curetagem do osso envolvido - Recorrência é rara
Cisto epidermóide
- Mais comum no crânio - RX: defeito rarefeito rodeado por osso esclerótico
94
- Geralmente considerados traumáticos - Pode também ser encontrado nas falanges dos dedos
Tumores formadores de osso

Osteoma osteóide
- Homens jovens – primeiras 3 décadas de vida - Predileção por membros inferiores
- Qualquer osso pode ser acometido - ½ dos casos envolve o fêmur ou tíbia
- 5% são subperiostais - Lesão multicêntricas já foi descrita
- Pode ser encontrado em osso cortical ou esponjoso com característica distinta ao RX de esclerose
cortical
- Não há descrição de transformação maligna
- Localização:
- Metafisária: fêmur proximal, fêmur distal, tíbia proximal, rádio distal
- Coluna: lâminas, facetas articulares e pedículos
- Mão: nas falanges
- Classificação de Freyschmidt conforme a localização do nicho
- Cortical: mais comum (80-90%) - Medular - Periostal (raro)
- RX: diagnóstico vê esclersoe
- Cintilografia e TC podem ser necessários para caracterizar a lesão
- TC: avalia nidus
- Cintilografia
- Sinal da dupla densidade: captação focal com uma área de captação menor
sobreposta é diagnóstico de osteoma osteóide
- Quadro clínico
- Dor noturna típica aliviada por AAS
- Se periartricular: edema, rigidez e contratura
- Se coluna: pode ocorrer escoliose
- Em crianças pode causar deformidades angulares e sobrecrescimento
- Tratamento: ressecção do todo o nidus se sintomático
- Não há necessidade de ressecção da área de esclerose
- Pode involuir
Tumores cartilaginosos
Osteocondroma
- Tumor ósseo mais comum
- Provavelmente mal formação ao invés de um tumor verdadeiro
- Crescimento do tumor relacionado ao crescimento do doente e para de crescer ao final da maturidade
- 90%: lesão única e geralmente assintomático
- Mais comum em adolescentes, sexo masculino
- Pode ocorrer em qualquer osso com formação a partir de cartilagem
- Geralmente encontrado em metáfise de ossos longos
- Alguns causam dor por irritar estruturas adjacentes
- Considerado B1ou B2
- RX: dois tipos
- Pediculados (base estreita) em direção oposta à fise adjacente
- Projeção tem osso cortical e esponjoso
- Séssil (base larga)
- Malignização para condrossarcoma
- Raramente há transformação maligna (1%) - pensar se crescimento rápido no adulto
- Periferia óssea mal delimitada
- Capa cartilaginosa à RNM > 1 cm no adulto: sugere malignização
- Tratamento
- Cirurgia se lesão grande que produz sintomas
- Se possível, fazer excisão em bloco
- Recorrência é rara, geralmente por falha na retirada da capa cartilaginosa
95
Osteocondromatose múltipla
- Desenvolvimento ósseo anormal
- Mais comum em homens
- Característica mais importante é a presença de múltiplas exostoses
- Pode ocorrer distúrbio do crescimento
- Encurvamento do rádio, encurtamento da ulna com desvio ulnar da mão, etc.
- Herança genética, provavelmente ligada ao X
- Lesões são difusas mas mais comuns nos joelhos, tornozelos e escápula
Condroma (incluindo encondroma e condroma periostal)
- 3ª lesão tumoral mais comum - Tumores benignos da cartilagem hialina madura
- Condroma justacortical ou subperiostal: localização subperiostal
- Menos comuns do que os osteocondromas e ocorrem mais comumente na 2ª, 3ª e 4ª década de vida
- Osso tubulares das mãos e pés são os mais acometidos
- Condroma periosteal: localização periférica, mais comum no úmero
- Encondroma: localização central
- Tumor mais comum da mão, raramente agressivo
- Geralmente achado incidental ou após fratura patológica
- Se houver dor: tumor em crescimento ou doença maligna
- Diferencial por anatomia patológica de lesão maligna e benigna é difícil
- Diferencial com condrossarcoma, TGC
- Tratamento:
- Maioria: observação
- curetagem + enxerto ósseo
- Se houver necessidade de reoperação, retirar o trajeto da 1ª cirurgia
Encondromatose múltipla (doença de Ollier)
- Doença rara, mais comum no sexo masculino
- Tumores cartilaginosos múltiplos em ossos longos e pequenos tubulares e ossos chatos
- Causado por falha na ossificação endocondral normal
- Tumores são localizados nas epífises e partes adjacentes da metáfise e diáfise
- Deformidades: encurtamento e alargamento metafisário com angulação do osso
- Síndrome de Maffucci: se associado a hemangiomas dos tecidos moles
- Campbell: Tendência de transformação maligna (25%) até os 40 anos
- Sizínio: transformação para condrossarcoma é muito rara
Tumores ósseos benignos ocasionalmente agressivos

Tumor de células gigantes
- 20-40 anos
- Predomínio discreto em mulheres
- Geralmente são lesões solitárias meta-epifisárias
- Geralmente B3
- Células gigantes multinucleadas
- Locais:
- fêmur distal > tíbia proximal > rádio
- Apesar tipicamente benignos, 3% tem metástase pulmonar, destes alguns tem remissão espontânea
- Risco maior em doentes com recidiva e com sinais radiológicos de agressividade
- Tumor de células gigantes maligno <5%
- Primário: extremamente raro
- Definido como sarcoma que surge de lesão que era primariamente benigna
- Secundário: sarcomas que surgem do local do tratamento do TGC, geralmente após radioterapia
- Quadro clínico
- Dor progressiva relacionada à atividade - Fratura patológica
- RX: geralmente diagnóstico
- Lesão puramente lítica com zona de transição mal definida
- Pode atravessar o córtex mas é raro ter lesão intra-articular pois o osso subcondral
fica intacto
- Localização excêntrica nas epífises de ossos longos
- Pode ocorrer em metáfise de osso imaturo mas é raro
- RNM
- T1: escura - T2: clara
- Microscopia: células gingantes multinucleadas (40-60 núcleos por células)
96
- Cisto ósseo aneurismático - Condroblastoma
- Tumor marrom - hiperparatireoidismo (se lesões em vários ossos) - Osteossarcoma telangiectásico
- Há alterações de cálcio e fósforo
- Tratamento:
- curetagem simples: índice ↑ de recidiva
- alguns autores: ressecção marginal com terapia adjuvante
- Acompanhamento: RX do local acometido + RX de tórax 3/3 meses no 1º ano e 6/6 meses 2º -3º ano
Condroblastoma
- Lesão cartilaginosa benigna, rara
- Fêmur distal, úmero proximal e tíbia proximal mais acometidos - 10-25 anos
- Nos pacientes idosos tem tendência de acometer ossos planos - 2H:1M
- Quadro clínico: dor progressiva que simula sinovite crônica ou doença intra-articular
- Geralmente B2 ou B3
- Diagnóstico diferencial: cisto ósseo simples, granuloma eosinofílico ou osteomielite
- RX característico
- Lesão circunscrita centrada na epífise de osso longo
- Pode ser localizado na apófise do trocanter maior ou tuberosidade maior
- Geralmente tem borda de osso reativo e 30-50% tem calcificação ao RX
- Crianças: lesão bem circunscrita na epífise que atravessa uma fise aberta
é virtualmente diagnóstico de condroblastoma
- Diferencial: TGC: não tem borda de osso esclerótico ou calcificação intra-
lesional e pode ter componente de tecidos moles
- Tratamento
- Curetagem estendida e enxerto ósseo ou cimento
- RX do local e tórax 6/6 meses por 3 anos
- Recorrência em 10% a 20% e tratada igual à lesão primária
- Metástase pulmonar benigna em 1% dos pacientes e devem ser tratadas com ressecção
- Transformação maligna do condroblastoma é extremamente rara
Fibroma condromixóide
- Lesão rara de origem cartilaginosa
- Qualquer idade mas mais comum entre 10-30 anos
- Qualquer osso; mais comum na tíbia proximal
- Queixa de dor é comum se o tumor for localizado nas mãos ou pés
- Geralmente queixa é de massa indolor
- RX: circunscrito com borda esclerótica na metáfise de ossos longos e
pode mimetizar um fibroma
- não ossificante
- diferentemente de outros tumores cartilaginosos, geralmente não há calcificação
intralesional
- Microscopia: lobulado, centro dos lóbulos contém tecido mixóide frouxo e a periferia contém um
tecido fibroso celular
- Tratamento: ressecção ou curetagem extendida com enxerto ósseo
- Recorrência em 20% e é tratada com repetição da cirurgia - Degeneração sarcomatosa é rara
Osteoblastoma
- Neoplasia rara formadora de osso - Qualquer osso. 40-50% localizadas na coluna
- Maioria entre 10-30 anos - Pode ser diafisária ou metafisária e pode ser cortical ou intramedular
- 3H:1M - Crescimento é lento
- Geralmente não há cone de formação óssea visível, ao seu redor
- Dor é o sintoma mais comum, igual a do osteoma osteóide
- Clinica ortopédica: dor é diferente do osteoma osteóide - não é noturna e sem relação ao uso de
AAS
- Pode ter escoliose dolorosa ou déficit neurológico se na coluna
- Pode ser lesão B3
- Localização: mais comum na coluna dorsal, seguida pelo fêmur, tíbia, mãos, pés, costelas, ílio e
púbis
- RX: tumor formador de osso nos elementos posteriores da coluna em paciente jovem
- Diferencial: cisto aneurismático, osteoma osteóide
- Fora da coluna o RX raramente indica o diagnóstico: geralmente inespecífico
- Típico mas raro: nidus central calcificado rodeado por halo radioluscente e esclerose reativa
- Diferencial entre osteoblastoma do osteoma osteóide é feito no tamanho
- Osteoma osteóide: nidus < 1,5 cm
97
- Diferenciais: abscesso de Brodie, granuloma eosinofílico, osteossarcoma, condroblastoma,
condrossarcoma, cisto ósseo aneurismático
- Microscopia: parecido com osteoma osteóide
- Diferenciação com osteossarcoma: presença de trabeculado ósseo alinhado por camada única de
osteoblastos
- Tratamento: curetagem extendida ou ressecção ampla
- Enxerto ósseo pode ser necessário - Na coluna pode ser necessário fazer instrumentação
- Degeneração maligna pode ocorrer e é mais freqüente após irradiação
Histiocitose de células de Langerhans (e granuloma eosinofílico)
- Antes chamada de histiocitose X - Pode afetar qualquer órgão e sistema
- Grupo de doenças com características - 10% tem forma poliostótica
similares
- Etiologia: desconhecida - pode representar reação imunológica a infecção viral
- Granuloma eosinofílico: refere-se a lesão isolada do osso
- 5-20 anos, mais comum no sexo masculino
- Ossos longos, vértebras, ilíaco e crânio
- Dor progressiva
- Parecido com osteomielite com dor à noite e ao repouso, febre, sinais locais de
inflamação
- Não há compromentimento extra-ósseo
- Qualquer osso pode ser acometido
- mais comum nos corpos vertebrais, ossos planos e diáfise de ossos longos
- RX: aparência variada
- Achatamento do corpo vertebral (vértebra plana de Calvé) é comum
- Diferencial: sarcoma e Ewing, linfoma, leucemia, doença de Gaucher, cisto
ósseo aneurismático e infecção
- Ossos longos: lesão puramente lítica
- Lesão em buraco no buraco envolvimento das duas tábuas
- Lesões tem aparência permeativa agressiva com reação periostal
- Diferencial: Ewing, infecção ou linfoma
- Cintilografia: pode ajudar a diagnosticar outras lesões (30% podem ser falso negativas)
- Microscopia: identificação das células de Langerhans
- Biópsia é necessária para o diagnóstico
- Tratamento:
- Injeção de esteróides, radioterapia, curetagem com ou sem enxerto
- Se assintomática: não tratar pois algumas regridem espontaneamente
- Vertebra plana: deve ser tratada com colete e há reconstituição do corpo vertebral
- Outras formas de histiocitose
- Forma crônica ou doença de Hand-Schüller-Christian:
- tríade de osteólise múltipla, diabetes insipidus e exoftalmia
- Forma aguda ou subaguda difusa ou doença de Letterer-Siew: acometimento extra-esquelético
com mortalidade alta nos primeiros meses de vida
Miscelâneas
Tumores de musculatura lisa
- Leiomiomas cutâneos: mais comuns
- 2 tipos:
- origem do músculo eretor do pelo: podem ser múltiplos
- leiomioma genital: geralmente solitários e pouco dolorosos
- Leiomiomas vasculares: localizados no subcutâneo e provoca dor
- Leiomioma dos tecidos moles profundos: são maiores e devem ser ressecados com margem de
seguraça
- Diferencial com leiomiosarcoma
Tumores neurais
- Dos ossos são muito raros mas neurilemomas já foram descritos
- RX: lesão lítica discreta
- Microscopia: similar ao neurilemoma do tecido mole
- Neurofibroma: também pode surgir em osso, especialmente na doença de von Recklinghausen
- Neurofibroma solitário
- Se origina do endoneuro ressecção sem lesão neurológica é difícil
- Os profundos podem sofrer transformação maligna
- Schwannomas
98
- Ocorre na periferia dos nervos acometidos - Degeneração maligna é rara
- Pode estar associado a neurofibromatose
- Biópsia: indicada quando de nervo motor
- Se ramo pequeno e perifério: excisão simples
- Schwannoma clássico
- Adultos, sem predileção por sexo - Raramente recidiva
- Locais: osso, nervos cranianos ou trato gastrointestinal
- Mais comum no subcutâneo
Tumor vascular
- Hemangioma é o tumor vascular mais comum do osso
- Tipos
- Capilar: pequenos com paredes espessas
- Cavernoso: longos com paredes delgadas
- Maioria (2/3) ocorre no corpo vertebral ou crânio
- RX: lesões líticas multilobuladas
- RNM: aumento de sinal em T1 e T2
- Cintilografia: ↑ de captação em ambas as fases
- Coluna: Paget e carcinoma metastático
- Requer tratamento somente quando houver risco de compressão neurológica
- Osteólise maciça (doença dos ossos fantasmas) é rara e geralmente acometem crianças e adultos
jovens
- Angiomatose cística do osso: doença rara que consiste em lesões ósseas difusas e líticas, associada a
alterações anigomatosas de vísceras
- Comum nas costelas
- Linfangioma
- Distúrbio congênito da circulação linfática - Diagnóstico nos primeiros anos de vida
- Lesão de partes moles: raramente há acometimento ósseo
- RX: similar ao hemangioma
- Diferencial: hemangioma, sarcoma de Ewing, metástase de neuroblastoma e osteoporose
- Tratamento cirúrgico: quando lesões grandes, tratamento conservador é difícil
- Linfangiomatose: não há indicação cirúrgica
- Tratamento para prevenção de fraturas e correção de deformidades
- Tumor glômico
- 2ª-3ª década de vida
- Maior parte dos casos nos tecidos moles dos dedos
- Raramente intra-ósseo
- Quase sempre na falange distal
- Quadro clínico: dor intensa e localizada
- Dor é diferente do osteoma osteóide
- É intensa e contínua
- RX: lesão lítica, pequena, central e bem circunscrita, sem reação cortical
- Diferencial: osteoma osteóide
- Tratamento: curetagem
- Degeneração maligna é muito rara
Tumor de gordura
- Lipoma intra-ósseo é raro - Biópsia é necessária para confirmar o diagnóstico
- Dor ou edema ou ambos - Cura por curetagem e enxerto
- Lesão radioluscente incidental ao RX - Não há recorrência
Tumores malignos
Osteossarcoma
- Caracterizado por produção de osteóide por células malignas
- 2º tumor maligno mais comum, somente atrás do mieloma
múltiplo
- Pouco mais freqüente em homens
- Células fusiformes com formação de matriz osteóide
- Não há herança genética associada
- Início em qualquer idade
- Os de alto grau ocorrem mais comumente na 2ª década de vida
99
- Secundários: idosos
- Osteossarcoma paraosteal: mais comum entre 20-30 anos. Pouco mais em mulheres
- Pode estar associado a retinoblastoma, síndrome de Rothmund-Thomson e síndrome de Li-
Fraumeni
- Gene multirresistente a droga (MDR1): 25-30% dos doentes
- Todos os locais podem ser acometidos
- Maioria dos primários:
- locais de crescimento ósseo rápido: fêmur distal, tíbia proximal e úmero proximal
- Sarcoma de baixo grau: pode ser massa indolor
- Sarcoma de alto grau: dor progressiva (25% noturna)
Osteossarcoma central (clássico)
- RX: variável
- Mais comum:
- lesão agressiva metafisária - 10% diafisária - 1% epifisária
- Lesão pode ser predominantemente blástica ou lítica. Geralmente mista
- Bordas mal definidas
- Se tumor romper o córtex, pode ser encontrado uma massa nos tecidos moles
- Reação periostal em forma de triângulo de Codman ou raios de Sol
- RNM: melhor exame para delimitar o tamanho do tumor
- Cintilografia: feita para procurar metástases
- Pedir também TC tórax (1º local de metástases)
- Há ↑ de fosfatase alcalina
- Biópsia: fazer estadiamento antes
- Prognóstico – atualmente, sobrevida de 70%
- Mais importante é a extensão da doença ao diagnóstico
- 15% já tem lesão metastática pulmonar no momento do diagnóstico
- Ressecção da metástase pode aumentar a sobrevida
- Prognóstico é pior se metástase for em outro local que não o pulmão
- Metástases salteadas: presentes em 25%
- Pior prognóstico local e de sobrevida
- Grau da lesão
- Tamanho do tumor primário: melhor se < 10 cm ou < 1/3 do osso comprometido
- Quanto mais proximal pior
- Huvos: grau de necrose tumoral pós QT. Bom se > 90% (III ou IV)
- Tratamento
- Estadiamento adequado
- Quimioterapia neo-adjuvante por 12 semanas
- Pode transformar IIB em IIA
- Cirurgia: amputação X preservação
- Quimioterapia adjuvante – início 10 dias após a cirurgia e dura por 15 semanas
- Se houver metástase pulmonar, tentar ressecá-la
- Sarcoma de baixo grau pode ser tratado sem QT
Outras variantes de osteossarcoma
- Osteossarcoma telangectástico
- Variante do tipo central de alto grau
- Sexo masculino, 2ª década de vida
- Lesões líticas agressivas, permeativas com reação periosteal,
destruição cortical e comprometimento de partes moles
- Diferencial: cisto ósseo aneurismático e TGC
- Tratamento e prognóstico igual ao tipo clássico
- Osteossarcoma central de baixo grau
- Melhor prognóstico - Sinais pouco agressivos ao RX
- 3ª década de vida, sem predileção por sexo
- Nos casos recidivados, pode tornar-se indiferenciado, de alto grau
- Tratamento: ressecção cirúrgica ampla
- Osteossarcoma de pequenas células
- Histologia: variedade que se assemelha a Ewing
- Diferenciado pela ausência de produção de osteóide no Ewing – importante para o
tratamento
- Clínicamente similar ao tipo central de alto grau
- RX: lesão medular lítica, permeativa, com ruptura cortical, reação periostal agressiva e
comprometimento de partes moles
100
- Tratamento igual ao clássico mas com prognóstico pior
- Osteossarcoma multicêntrico
- Fator etiológico provável: exposição a radiação - 1ª-2ª década de vida
- Lesões ósseas múltiplas densas e escleróticas, simultâneas, no esqueleto axial e apendicular
- Ressecção cirúrgica não é indicada
- Tratamento com quimioterapia
- Prognóstico ruim com sobrevida < 1 ano
- Osteossarcoma intracortical ou endosteal: variante mais rara de osteossarcoma
- Lesão pequena do tipo geográfica, lítica, localizada na cortical diafisária
- Margens bem delimitadas, com afilamento da cortical óssea
- Pode invadir focalmente o canal medular - Lesão de baixo grau e crescimento lento
- Pode evoluir com metástase tardiamente
- Tratamento: ressecção cirúrgica ampla
- Quimioterapia adjuvante se doença metastática
- Osteossarcoma extra-ósseo ou de partes moles
- 1% dos sarcomas de partes moles e 4% dos osteossarcomas - 6ª década de vida, sexo masculino
- Massa dolorosa, mal delimitada e de crescimento lento - Alto grau
- Local: preferencialmente na coxa, membro superior e retroperitônio
- RX: massa de partes moles com grau variado de ossificação, sem comprometimento ósseo
- Metástases frequentes: pulmão, gânglios linfáticos e osso
- QT + ressecção cirúrgica ampla - Radioterapia adjuvante pode ser feita - Mau prognóstico se > 5 cm
- Osteossarcoma secundário
- Após 6ª década de vida - Comprimetimento grande de partes moles
- Secundários a lesões pré-existentes
- Doença de Paget: 65%-90%
- Degeneração para osteossarcoma de 2-7% - Risco maior no esqueleto axial
- Irradiação prévia: 6%-22%
- Doses > 1.000 cGy; 10 anos - Incidência de osteossarcoma pós irradiação de
após 4%
- Retinoblastoma
- Tratamento: igual ao do central
- Prognóstico: ruim. 5% em 5-10 anos
- Osteossarcoma de superfície
- Menos comuns do que o central (10%)
- Dividios em três tipos
- Osteossarcoma parosteal ou justacortical
- 3ª-4ª década de vida, sexo feminino
- Origem na superfície externa do osso
- Bem diferenciado e de crescimento lento
- RX: radiodenso, lobulado, aderido à cortical óssea
- Tende a circundar o osso
- Invasão cortical em 30%
- Focos radiotransparentes no interior: áreas indiferenciadas
- Melhor prognóstico com relação ao central
- Fator mais importante para o prognóstico: grau de diferenciação
- Diferenciais:
- osteocondroma, miosite ossificante, periostite, osteoma parosteal, condrossarcoma
periosteal, ostessarcoma periosteal, osteossarcoma de alto grau de superfície,
condrossarcoma justacortical
- Tratamento
- Grau baixo e moderado: ressecção com margem ampla
- Alto grau: igual ao central clássico
- Recidiva: risco de indiferenciação
- Osteossarcoma periosteal (25% dos de superfície)
101
- 2ª-3ª décadas de vida
- Prevalência pouco maior em mulheres
- Localização diafisária ou metadiafisária
- Grau moderado
- Origem na camada profunda do periósteo
- RX: radiolúcidas, espiculadas e mal delimitadas, com elevação periosteal
perpendicular à diáfise
- Erosão da superfície externa da cortical
- Raramente acomete o endósteo ou o canal medular
- Triângulo de Codman comum nas margens superior e inferior
- Diagnóstico diferencial: condrossarcoma periosteal e osteossarcoma paraosteal
- Prognóstico melhor do que o central clássico
- Tratamento: ressecção ampla
- Não é indicada a quimioterapia de rotina
- Osteossarcoma de alto grau de superfície
- Raro - Sexo masculino, 2ª década de vida
- Mais comum na diáfise
- RX: características agressivas, na superfície óssea, osteoblástico
- Tratamento igual ao central clássico
Condrossarcoma
- ½ da incidência do osteossarcoma e o 3º mais frequente
- Não há produção de tecido ósseo
- Freqüência pouco maior em homens
- Ampla faixa de idade com pico entre 40-60 anos para primário
- 25-45 para secundário
- Geralmente acontece em local de ressecção de encondromas
- Outras: condromatose sinovial, fibroma condromixóide, condroma periostal, condroblastoma,
tratamento prévio com irradiação, displasia fibrosa
- Qualquer local: mais freqüente na pelve, fêmur proximal, úmero proximal
- Pode ser primário ou secundário a lesão cartilaginosa como encondroma ou osteocondroma
- Quadro clínico: dor insidiosa e progressiva, raramente massa palpável
- RX: geralmente diagnóstico
- Lesão que nasce da cavidade medular com calcificação irregular da matriz
- Padrão de calcificação em forma de vírgula, pipoca ou punctório
- Parece mais agressivo do que o encondroma ao RX. TC pode ser útil no diferencial
- O tamanho da capa cartilaginosa de um osteocondroma deve ser avaliado com TC ou RNM
pois pode sugerir um diagnóstico de condrossarcoma
- Classificação quanto a localização: central, periférico, de superfície
- Subtipos histológicos
- Condrossarcoma clássico ou convencional: mais comum
- Grau histológico varia de I a III
- Diagnóstico diferencial difícil nas lesões de baixo grau com lesões benignas
- Maligna se capa cartilaginosa > 2 cm ou destruição de trabéculas ósseas
- Condrossarcoma de células claras: baixo grau
- Tendência a surgir na epífise de ossos longos (especialmente do fêmur proximal)
- Diferencial: condroblastoma e TGC ao RX
- Condrossarcoma mesenquimal: raro e de alto grau
- RX parecido com o do condrossarcoma convencional só que com aspecto mais agressivo
- Condrossarcoma dediferenciado: alto grau
- RX mais agressivo: área radioluscente próximo à área que seria de um condrossarcoma
típico
- Condrossarcoma justacortical
- Biópsia: não é muito precisa para determinar o grau histológico
- Tratamento: ressecção ampla ou radical ou amputação
- Recorrência pode chegar a 90% nos de alto grau
- Se metástase pulmonar, tentar fazer ressecção se possível
- Não responde bem a QT ou RDT
- Quimioterapia tem função limitada e é somente paliativa
- Prognóstico
- Depende do tamanho, grau e localização da lesão - Alto grau: 20%-40% em 10 anos
- Baixo grau: 90% em 10 anos - < 15% em 5 anos para condrossarcoma dediferenciado
102
Sarcoma de Ewing
- 4º tumor maligno primário do osso
- 2º mais comum (perdendo para osteossarcoma) em doentes < 30 anos
- 1º mais comum em doentes < 10 anos
- Ocorre em qualquer faixa etária mas é mais comum entre 5-25 anos
- Mais comum na diáfise de ossos longos e ossos planos
- Principalmente: fêmur, fíbula, tíbia e pelve
- Raramente na coluna e pequenos ossos de mãos e pés
- Pouco mais freqüentes em homens
- Raro em negros
- Quadro clínico
- Dor praticamente universal, insidiosa e de longa duração
- Pode ter febre, eritema, edema que sugerem osteomielite
- Pode ter leucocitose, aumento de VHS e proteína C reativa
- Aspirado pode se assemelhar a pús
- RX: lesão destrutiva na diáfise de osso longo com casca de cebola
- Pode acometer o osso inteiro
- RNM de todo o osso deve ser feita para avaliar a extensão da lesão
- RX + TC tórax
- Cintilografia para procurar metástases ósseas a distância
- Há ↑ de DHL
- Deve-se fazer punção de medula óssea para afastar doença difusa
- Patologia
- Tumor de células pequenas e redondas da infância
- Osteossarcoma de células redondas, Ewing, neuroblastoma,
rabdomiossarcoma, linfoma não-Hodgkin
- Origem histológica: células neuroectodérmicas primitivas ou célula tronco mesenquimal
- Pode ser uma forma mais indiferenciada de tumor primitivo neuroectodérmico (PNET)
- Similaridades
- Translocação t(11;22)(q24;q12) em > 85% dos casos - Antígeno de superfície MIC2
- Diagnóstico diferencial: osteossarcoma de células redondas, osteomielite, linfoma ósseo primário,
neuroblastoma, rabdomiossarcoma, PNET
- Prognóstico
- Sinais sistêmicos indicam doença sistêmica e grave - Reposta a terapia neo-adjuvante (necrose > 90%)
- Homem e de idade ↑ indicam pior prognóstico - Pior se > 8 cm
- Metástase é o fator de pior prognóstico (<20% de sobrevida)
- ¼ apresentam metástase ao diagnóstico
- Locais: pulmão (30%), osso (30%), medula óssea (10%)
- Grau histológico não afeta o prognóstico porque todos são considerados de alto grau
- Tratamento
- QT Neo-adjuvante por 15 semanas
- Boa resposta: redução > 50% do tumor e/ou sinais de reossificação óssea
- Cirurgia: se persistir como IIB após QT amputação
- Reconstrução é melhor com retalho ósseo por ser geralmente diafisário
- QT Adjuvante
- Radioterapia pode ser útil nas lesões grandes não acessíveis ou com margens comprometidas
Mieloma múltiplo e plasmocitoma

- Tumor maligno mais comum do osso (43%) - 2H:1M - Pico na 5ª-7ª década de vida
- Presença de sintomas sistêmicos como fraqueza, perda de peso, anemia, trombocitopenia, neuropatia
periférica, hipercalcemia, insuficiência renal
- Dor óssea é a queixa mais freqüente
- Fraturas patológicas são comuns
- Esqueleto axial é o mais acometido
- RX:
- Lesões líticas múltiplas, bem demarcadas, sem
esclerose reativa
- Existe uma variante em que há muita esclerose
- Cintilografia: maioria negativo à cintilografia
- Diagnóstico
- Eletroforese de proteínas: pico gama monoclonal
- Anemia, hipercalcemia, presença de proteína Bence-Jones
103
- VHS
- Diagnóstico definitivo: mielograma ou biópsia da lesão óssea
- Quando há dúvida, diagnóstico diferencial pode ser feito por imunohistoquímica
- Tratamento
- Quimioterapia
- Lesões ósseas sintomáticas respondem rapidamente a radioterapia
- Cirurgia ortopédica para fratura patológica ou risco grande de fratura
Cordoma
- Tumor maligno raro que surge do remanescente da notocorda
- 2º tumor maligno mais comum da coluna, atrás do mieloma e o mais comum do sacro
- Melhor prognóstico em homens, jovens e com lesão mais distal
- Pico de incidência
- Sacrococcígea: 5-7ª década, predomínio grande em homens
- Lombalgia - Dor ciática - Distúrbio intestinal e de bexiga
- Esfenocciptal: 4-6 década de vida: cefaléia e sintomas de compressão de pares cranianos
- Sinais e sintomas variam com o local da lesão
- Geralmente é de crescimento lento
- RX: lesões destrutivas quase sempre na linha média
- Tratamento
- Ressecção cirúrgica com margem ampla, mesmo que leve a déficit neurológico:
o tumor remanescente levará a déficit e metástase a distância
- Radioterapia útil se contaminação da cavidade e para tumor irressecável
- Quimioterapia não tem benefício comprovado
- Metástase a distância é tratada cirurgicamente
- Metástases: além do pulmão: osso, pele, olho, cérebro, fígado e outros órgãos
Adamantinoma
- Raro - Ocorre 85% na - Distribuição ampla de - Maioria na 2ª ou 3ª década
tíbia idade
- 20% tem fratura patológica - Ocorre em ossos de localização subcutânea
- Crescimento lento - Dor é o sintoma mais comum e geralmente há massa
palpável
- RX:
- Lesões radioluscentes múltiplas demarcadas na diáfise da tíbia
- Similar a displasia osteofibrosa mas com aparência mais
agressiva
- Uma grande parte ou toda a tíbia podem ser acometidas
- A fíbula pode ser acometida por invasão direta
- Microscopia: ilhas de células epiteliais no estroma fibroso
- Tratamento:
- Ressecção ampla ou amputação
- Tumor geralmente radiorresistente e quimiorresistente
- Recorrência local em 25%
Fibrossarcoma e fibro-histiocitose maligna

- Doenças muito similares - Qualquer idade, excluindo a 1ª década de vida
- Qualquer osso pode ser acometido - H=M
- Tendência de ocorrer na metáfise distal do fêmur ou proximal da tíbia
- 25% são considerados secundários a anomalia pré-existente
- Paget, radiação, TGC ou infarto ósseo
- Pode ocorrer como parte de um condrossarcoma dediferenciado
- RX: agressivo
- Tipicamente puramente líticos com bordas mau definidas
- Podem parecer como áreas de destruição óssea, a uma lesão típica da doença de Paget ou infarto
ósseo
- Reação periostal é ausente a não ser que haja fratura patológica
- Diagnóstico diferencial: osteossarcoma telangectásico, TGC
- Tratamento: similar ao do osteossarcoma
- É mais sensível do que o osteossarcoma à radiação
- Pode ser indicada para pacientes sem margens livres
104
Linfoma
- Pode acometer osso primariamente ou secundariamente
- Pode ocorrer em qualquer idade mas torna-se mais comum na 6ª-7ª década de vida
- 1,5H:1M
- Fêmur é local mais comum seguido da pelve, coluna e costelas
- Maioria queixa-se de dor localizada ou edema
- Geralmente não há sinais sistêmicos
- RX: área mal definida de destruição óssea, frequentemente diafisária
- Pode ser normal
Sarcoma de partes moles

- Origem de célula mesenquimal primitiva, excetuando-se os tumores ósseos, leucemias e linfomas
- Tumores originários dos nervos são de origem ectodérmica mas estudados no mesmo bloco
- Localizados entre a epiderme e as vísceras e osso - Raros, ½ nos membros inferiores
- Fatores de risco:
- linfedema crônico: angiossarcoma - AIDS: sarcoma de Kaposi
- Neurofibromatose: neurofibrossarcoma - Irradiação prévia
- Geralmente massa palpável com pouca ou nenhuma dor, diferentemente dos ósseos
- Ordem de frequencia: lipossarcoma, fibrossarcoma, fibrohistiocitoma maligno, sarcoma sinovial,
rabdomiossarcoma, leiomiossarcoma, TGC maligno
- RX: calcificação: frequente nos tumores malígnos
- USG: tamanho, profundidade e consistência
- Cística, especialmente ao redor de articulação, < 5 cm e superficial: benigna
- > 5 cm, especialmente nos planos profundos da coxa ou nádega: sarcoma
- RNM
- Lipogênicos: alto sinal em T1 e T2 em comparação ao músculo
- Outros malignos e benignos: alto sinal em T2 e baixo em T1
- Disseminação: geralmente hematogênica para os pulmões
- Raramente linfática: sarcoma epitelióide, angiossarcoma e rabdomiossarcoma
- Grau é importante para o tratamento
- Estadiamento: TMNG
- Classificação de Enneking é pouco utilizada
- Importante diferenciar superficial de profundo
- Tratamento
- Ressecção com margem ampla, > 1-2 cm
- Cirurgia de Tikhoff-Linberg
- Tumores grandes na região escapuloumeral com feixe livre
- Ressecção da escápula, 1/3 lateral da clavícula e 1/3 proximal do úmero
- Hemipelvectomia interna: ressecção de todo ou parte do ilíaco com preservação do membro
- Radioterapia
- Pode ser usada no pré ou pós-operatório
- No pré-operatório, pode auxiliar a reduzir o volume tumoral
- Nos casos em que se pode fazer a ressecção adequada, a indicação de RDT e/ou QT
dependerá do grau de malignidade, localização e situação microscópica das margens
- Quimioterapia
- Pode ser associada à radioterapia para melhorar a ação na preservação de membros
- Ajuvante: se idade < 50 anos, alto grau
Lipossarcoma
- Geralmente são profundos e aderidos - 40-60 anos com pouco mais comum em mulheres
- RNM: diferentemente do lipoma, realça contraste de gadolínio em T1
- Radioterapia: pode ser usada no pré-operatório para reduzir tamanho tumoral
- Quimioterapia: geralmente não há boa resposta
Leiomiossarcoma
- Mais comum em mulheres, adultos - Pode ser primário ou secundário
- Leiomiossarcoma de partes moles: ½ ocorre no retroperitônio e são raros nas extremidades e no
tronco
- Leiomiossarcoma cutâneo e subcutâneo: muito raro
- Dor é sintoma marcante - Qualquer idade mas mais comum entre a 5ª e 7ª décadas
- Leiomiossarcoma de origem vascular: raro
105
Rabdomiossarcoma
- É a neoplasia de tecidos moles mais comum da infância - Leve predileção pelo sexo ♂ e caucasianos
- Originário da musculatura esquelética - Esporádico
- Locais: qualquer
- Crianças menores: cabeça e pescoço
- Adolescentes: extremidades
- Predomínio discreto nos membros superiores
- Massa indolor, de crescimento rápido e associado a equimose
- Surge também em síndromes familiares como neurofibromatose e Li-Fraumeni
- Subtipos histológicos
- Embrionário - Alveolar (20%): alguns estudos demonstram pior prognóstico
- Patologia: tumor de células pequenas redondas e azuis
- Estadiamento
- Intergroup Rhabdomyosarcoma Study (IRS)
- Fatores:
- Grau de remoção do tumor primário - Situação linfática - Metástases hematogênicas
Outros tumores malignos

Tumores vasculares malignos
- Hemangioendotelioma e hemangiopericitoma: baixo grau
- Angiossarcoma: alto grau
- Mais comum em homens
- Quadro clínico: dor é o sintoma mais comum
- Tumoração local
- Podem ser solitários ou múltiplos
- Aspectos radiológicos
- Primário do osso: lesão lítica agressiva, com margem permeativa
- Pode ter aspecto de favo de mel
- Deve-se pensar em sarcoma vascular quando lesões multifocais em osso longo sem
sinais de lesão carcinomatosa metastática
- Diferencial: outras causas de lesão lítica e metástase
- Tratamento
- Ressecção em bloco com margem ampla ou marginal com ou sem radioterapia
- Lesões inoperáveis: radioterapia
Tumores malignos de origem neural
- Tumor maligno de bainha neural periférica
- Também chamados de schwannomas malignos, sarcomas neurogênicos ou neurofibrossarcomas
- Esporádicos ou associados a neurofibromatose
- Geralmente profundos e grandes ao diagnóstico
- Tumor Triton maligno: quando ocorre diferenciação heteróloga, geralmente com um componente
rabdomiossarcomatoso
- Tumor neuroectodérmico primitivo periférico (PNET)
- Família de tumores com translocação t(11;22) (q24/q12) - 10-30 anos
- Geralmente profundo com evolução rápida e dolorosa
- Responde bem a quimioterapia
Pé e tornozelo
Exame físico
- Plano frontal: inversão e eversão - Plano sagital: adução e abdução
- Plano transverso: flexão e extensão do tornozelo
- Inspeção
- Diferença de calosidade para verruga
- Calosidade: área de carga, linhas cutâneas atravessam o centro, dor à palapação da região
central
- Verruga: não necessariamente na área de carga, linhas da pele passam ao lado, dor à
compressão latero-lateral, pode ter lesões satélites
- Neurológico
- Sensibilidade:
106
- Face lateral do pé: nervo sural - Entre o 1º e 2º dedo dorsal: nervo fibular
- Face dorsal: nervo fibular profundo
superficial - Face medial pé: nervo safeno
- Tornozelo
- Avaliar posição relativa dos maléolos (maléolo lateral é mais posterior e mais inferior)
- Amplitude de movimento: avaliada segurando o retropé e o antepé
- Flexão plantar: 45º
- Flexão dorsal: 25º
- Se flexão dorsal limitada: testar com extensão e flexão do joelho
- Na flexão do joelho: relaxamento do gastrocnêmio
- Se persistir deformidade: encurtamento do solear
- Palpação tendínea: tibial posterior, tibial anterior, flexor longo do hálux, fibulares, aquiles
- Face medial: palpação do deltóide
- Face lateral: ligamentos fibulotalar anterior, posterior e fibulocalcâneo
- Complexo subtalar
- Amplitude de movimento: inversão e eversão (supinação e pronação)
- 20º de inversão e 10º de eversão
- Dor subtalar: geralmente na região anterior e inferior do maléolo lateral (seio do tarso)
- Complexo da articulação de Chopart: adução e abdução além da pronação e supinação
- Observar a convexidade da borda interna do pé: reflete o varismo e o valgismo do retropé
- Observar movimentos de adução e abdução
- Complexo articular de Lisfranc
- Observar flexão plantar e dorsal - Presença de osteofitose dorsal e dolorimento
- Amplitude normal: 15º supinação, 25º pronação do antepé em relação ao mediopé e retropé
- Articulações metatarsofalângicas
- Amplitude de movimento: dorsiflexão de 80º e flexão plantar de 30º
- Palpar cabeça metatarsal dorsal e volarmente - Identificar calosidades plantares
- Espessura do coxim gorduroso
- Musculatura
- Extrínseca
- Extensores
- Nervo fibular profundo: tibial anterior, extensor longo do hálux, extensor longo dos
dedos
- Nervo fibular superficial: fibular terceiro
- Flexores
- Nervo tibial: tríceps sural, flexor longo do hálux, flexor longo dos dedos, tibial
posterior, plantar delgado
- Nervo fibular superficial: fibular curto e longo
- Inversores: tibial anterior e tibial posterior
- Eversores: fibular curto, longo e fibular terceiro
- Intrínseca
- Nervo tibial
- Abdutor do hálux, adutor do hálux, flexor curto do hálux, flexor curto dos dedos
- Quadrado plantar: potencializa o flexor curto dos dedos
- Lumbricais: flexão das MTT-F e extensão das interfalângicas
- Interósseos dorsais: abdução dos 3 dedos centrais
- Interósseos plantares: abdução dos 3 dedos laterais
- Abdutor do 5º dedo e flexor curto do 5º dedo
- Nervo fibular superficial: extensor curto dos dedos:
- Manobras e testes especiais
- Teste de Thompson: avalia integridade do tendão tricipital
- DVH com compressão da panturrilha - (+): ausência de flexão plantar
- Teste da gaveta anterior do tornozelo
- Teste do ligamento fibulotalar anterior e porção anterolateral da cápsula
- Examinador apoia uma das mãos sobre a face anterior da tibia e outra envolve o calcanhar
- Força para deslocar anteriormente a tibiotalar: (+) deslocamento anterior
- Teste do estresse em varo do tornozelo
- Teste de integridade do ligamento fibulocalcâneo e cápsula lateral
- Força varizante na região do calcanhar com fixação da perna distal: (+) varismo exagerado
- Teste do estresse em valgo do tornozelo
- Testa integridade do ligamento deltóide: positividade difícil de ser comprovada
- Teste da rotação do tálus
- Investigar integridade da sindesmose tibiofibular distal
107
- Fixa-se o 1/3 médio da perna e rotação externa do pé, segurando pelo calcâneo
- Testa inicialmente o ligamento tibiofibular anterior:
- (+) dor aguda na região anterolateral do tornozelo
- Teste da gaveta posterior da fíbula
- Teste da integridade dos ligamentos da sindemose
- Teste de Pillings – compressão lateral da perna
- Testa ligamentos e articulação tibiofibular distal
- Comprime-se firmemente a tíbia contra a fíbula no 1/3 médio da perna
- Teste da mobilidade da articulação subtalar
- Uma das mãos mantem a relação entre o médio pé e o antepé com o retropé
- Outra mão aplica forças varizantes e valgizantes no calcanhar
- Manobra da hiperextensão do tornozelo e dos artelhos
- Para distender a fáscia plantar tornando-a mais superficial e palpável
- Manobra da ponta dos pés
- Avalia mobilidade subtalar, potência muscular e integridade de tendões como o aquileu e
tibial posterior
- Prova de Jack: hiperextensão passiva do hálux
- Promove elevação do arco longitudinal medial
- (+): integração entre as musculturas intrínseca e extrínseca do pé e mobilidade subtalar
- Se pé plano valgo com teste (+): bom prognóstico de resolução
- Teste da rotação externa passiva da perna
- Determina a amplitude da subtalar e sua integração com a mediotársica e tarsometatársica
- Doente em posição ortostática e apoio bipodálico
- Examinador segura o 1/3 médio da perna e faz rotação externa do corpo
- (+): surgimento ou acentuação da abóbada plantar do pé
- Teste dos blocos de Coleman
- Avaliação e diagnóstico diferencial dos pés cavo-varos flexíveis
- 3 tempos
- 1º: pé colocado sobre apenas um bloco de madeira com o 1º raio fora do contato
- (+): normalização do retropé, causa da deformidade é o 1º raio que está em equino
- (-): deformidade no antepé como um todo ou no retropé
- 2º: apoio apenas do calcanhar no bloco
- (+): antepé como um todo é responsável
- (-): problema no retropé
- 3º tempo: combinação dos dois arranjos anteriores com 2 blocos
- (+): afasta-se que o retropé é o causador da deformidade
- (-): deformidade combinada
- Sinal dos muito dedos (too many toes)
- Deformidade em abdução do antepé com relação aos demais segmentos
- Frequentemente associado com a pronação do retropé por insuficiência do tibial posterior
- Prova da redutibilidade do valgismo do hálux (prova de McBride)
- Determina grau de retração da cápsula lateral e musculatura adutora
- Doente em posição ortostática bipodálica força varizante na borda lateral do hálux
- Normal: hálux alinha com o eixo do metatarso
- Se não alinhar: necessita de liberação das estruturas laterais no tratamento cirúrgico
- Teste da hipermobilidade do 1º raio
- Avaliar o grau de movimentação da 1ª tarsometatársica
- Duas formas
- 1ª: examinador fixa os 4 raios laterais e o polegar e o indicador da outra mão seguram o
1º MTT
- Faz-se força no sentido plantar e dorsal para mobilizar o 1º raio
- 2º: fixa-se o retropé e mediopé com uma mão com flexão e extensão do 1º raio
- Normal: 30º
- Teste da compressão látero-lateral do antepé
- Força de compressão entre o 1º e o 5º raio
- Pode ser potencializada com pressão plantar com o polegar na região MTT
- (+): dor ou parestesia
- Neuroma de Morton: pode ter estalido doloroso com choque e dor irradiada (sinal de
Mulder)
- Teste da redutibilidade das garras e martelo dos dedos (teste de Kelikian-Ducroquet)
- Testa retrações, contraturas capsuloligamentares e tendíneas
- Pressão com os polegares na região central do antepé
- Teste do tibial anterior
108
- Dorsiflexão do pé: deve-se olhar a proeminência do tendão na dorsiflexão
- Inversão e adução contra resistência: testa o tibial anterior e tibial posterior
- Teste do tibial posterior
- Inversão e adução contra resistência
- Não é possível isolar o tibial posterior nesta manobra
- Teste dos fibulares curto e longo
- Eversão e abdução contra resistÊncia
- Ambos fazem a eversão do pé
- Pode-se avaliar o fibular longo pelo abaixamento do 1º raio
- Teste dos lumbricais
- Estabilização da cabeça do 2º-5º MTTs na face plantar
- Doente flete as articulações MTT-F
- Se lumbricais normais: extensão das IF
- Teste dos interósseos
- Estabilização das MTT-F
- Doente faz extensão das IF contra-resistência
Vias de acesso
- Dedos
- Acesso às IFs
- IF do hálux: incisão de 2,5 cm na borda medial do hálux
- 2º, 3º, 4º, 5º: incisão logo lateral ao tendão extensor correspondente
- Metatarsofalangiana do hálux
- Via medial
- Incisão curva de 5 cm com início logo proximal a IF com curva sobre o dorso da MTT-
F
- Incisã da fáscia profunda com retração lateral do ramo medial da 1ª artéria dorsal e do
ramo medial do nervo dorsomedial (ramo do fibular superficial)
- Via dorsomedial
- Incisão logo proximal à IF com extensão proximal por 5 cm, paralelo e medial ao
extensor londo do hálux
- Metatarsofalangeanas do 2º,3º,4º,5º
- Incisão dorsolateral paralela ao tendão extensor correspondente
- Calcâneo
- Via medial:
- incisão com início 2,5 cm anterior e 4 cm inferior ao maléolo medial com direção posterior
ao logo da borda medial do pé até o tendão calcâneo
- incisão da gordura e fáscia para definir a margem inferior do abdutor do hálux
- retação do ventre muscular para dorsal para expor as bordas inferomedial e medial do
calcâneo
- dissecção distal continua com a divisão da aponeurose plantar e da musculatura inserida no
calcâneo
- evitar o nervo calcâneo medial e o nervo para o abdutor do dedo mínimo
- superfície inferior do calcâneo pode ser exposta subperiostalmente
- Via lateral
- Início da incisão na margem lateral da inserção
do tendão calcâneo
- Abertura da fáscia superficial e profunda
- Isolamento dos tendões fibulares
- Incisão e elevação do períosteo abaixo ds tendoões para exposição óssea
- Via em U: acesso de toda a superfície plantar, conecta-se as duas incisões descritas
anteriormente
Avaliação radiográfica
- Ângulo talo-calcâneo (Kite)
- AP: normal: 20º-40º - Perfil: normal: 35º-50º
- ângulo aumentado: valgo do retropé - Aumenta com valgo e calcâneo
- ângulo reduzido: varo do retropé - Reduz com varo ou equino
- Ângulo talo-1º MTT
- AP: alinhamento do antepé com relação ao retropé
- Normal: -10º (varo) a +30º (valgo)
109
Entorses e lesões ligamentares crônicas do tornozelo
- 10-20% evoluem com sintomas crônicos de instabilidade articular
- Ligamento mais frequentemente lesado: fibulotalar anterior
- 2º mais comum: combinação de lesão do fibulotalar anterior e calcaneofibular
- Lesão isolada do calcaneofibular não acontece
- Lesões isoladas do complexo medial são raras
- Sempre procurar outras lesões associadas
- Lesões crônicas do deltóide geralmente não tem significado clínico
- Lesões associadas à lesão ligamentar
- Lesão do tendão fibular longo e curto - Fraturas, lesões condrais ou osteocondrais
- Lesão ligamentar da sindesmose tibiofibular distal
- Principais sintomas tardios pós-entorse: sensação de falseio e instabilidade
- Edema, dor, rigidez articular e fraqueza muscular
- Incidência de sintomas tardios é igual no tratamento cirúrgico e conservador
- Diagnóstico das lesões ligamentares crônicas
- Sensação de falseio e instabilidade, insegurança para prática de atividades habituais
- Dor no seio do tarso ou região ântero-lateral do tornozelo
- Investigação com exames de imagem
- RX AP+P com carga
- RX sob estresse
- AP com estresse em varo: sugere lesão do ligamento fibulotalar anterior e
calcaneofibular
- (+): > 10º-15º de angulação do tálus na pinça - (+): > 5% do lado contra-lateral
- Perfil com gaveta anterior: > 5mm lesão do ligamento fibulotalar anterior
- RNM: avalia a lesão ligamentar e lesões associadas
- Tratamento
- Treinamento para propriocepção, alongamento e aumento da flexibilidade
- Fortalecimento muscular dos fibulares, tibial anterior, tibial posterior e tríceps
- Tratamento cirúrgico: falha do tratamento conservador
- Princípios: correção de todas as anormalidades articulares
- Preservar a mobilidade articular do tornozelo e subtalar
- Evitar enfraquecimento dos eversores
- Ligamentos laterais do tornozelo e subtalar
- 2 categorias de tratamento
- Reconstrução anatômica
- Bröstrom: imbricação dos ligamentos fibulotalar anterior e fibulocalcaneo
- Pode ser associada a outras técnicas para reforço
- imbricação do retináculo extensor, tenodese ou enxerto de tendão
- Procedimentos de tenodese
- Tendão fibular curto para reconstrução. Coto distal mantido fixo à base do 5º
- Evans: coto proximal passado por túneis criados na fíbula distal
- Watson-Jones: na fíbula distal e na região lateral do colo do tálus
- Larsen: fíbula distal e na parede lateral do calcâneo (Larsen)
- Podem não resolver a instabilidade se houver instabilidade da subtalar
- Técnica de Christman-Snook modificada:
- utiliza o hemitendão do fibular curto passado através de 4 túneis:
- fíbula distal, colo do tálus e 2 na parede lateral do calcâneo
- Tem melhor resultado
- Ligamentos mediais do tornozelo
- Lesões isoladas são raras e sintomas de instabilidade são muito incomuns
- Se tecido de boa qualidade: reconstrução anatômica
- Se não: tenodese
- Melhor opção: hemitendão do tibial posterior - Plantar delgado - Fibular curto
- Flexor longo dos dedos - Tríceps sural
- Ligamentos da sindesmose tibiofibular distal
- Diastase tibiofibular distal > 3 meses: provavelmente já há artrose do tornozelo
- Se cartilagem boa: redução e fixação da sindesmose + recontrução ligamentar
- Se cartilagem ruim: artrodese do tornozelo
Hálux varo congênito

- Desvio medial do hálux no 1º MTT - Não é alinhável passivamente por manipulação
110
- Geralmente associado a outras mal formações do pé - Espaço interdigital largo
Tratamento
- Não há tratamento conservador - Liberação de partes moles
- Ressecção de partes duplicadas - Liberação de barra epifisária
Complicação: artrose degenerativa do 1º MTT pode ser tratada com artrodese
Hálux valgo
- Desvio lateral do hálux
- Deformidade complexa do 1º raio
- Geralmente acompanhada de deformidade dos dedos menores
- Ângulo intermetatarsal geralmente > 8-9º
- Ângulo de valgo da 1ª MTT-F > 15º-20º
- Se > 30º-35º pronação do hálux
- Abdutor do hálux normalmente plantar ao eixo de flexo-extensão da
1ª MTTF vai mais para plantar com a rotação
- Única estrutra restritora medial fica o ligamento capsular medial
- Adutor do hálux: fica sem oposição do abdutor do hálux
- ↑ o valgo e alonga o ligamento capsular medial
- Flexor curto do hálux, flexor longo do hálux, adutor do hálux e extensor longo do hálux
aumentam o momento de valgo na MTT-F
- Crista sesamóide do 1º MTT achata e permite subluxação do sesamóide fibular
- ↓ carga no 1º MTT e ↑ nos demais metatarsalgia de transferência, calosidade e fratura por
estresse
- Outras alterações anatômicas que levam ao hálux valgo: precisam ser corrigidas para bons resultados
- Offset da superfície articular metatarsal
- descrito pelo ângulo articular metatarsal distal (nl 10-15º)
- Ângulo articular da base da falange proximal em relação ao eixo longitudinal em offset
- Descrito pelo ângulo articular falângico (7º-10º)
- Postura em valgo do hálux deformidade em martelo do 2º
- Joanete: surgimento de hipertrofia da bursa da eminência medial
- Subluxação em valgo da 1ª MTT-F osteoartrose
- Deformidade inicial (?):
- Metatarso varo do 1º MTT: pode ser a causa inicial nos adolescentes
- Desvio lateral do hálux: é a inicial na maioria dos doentes
- Fatores de risco
- Calçado inadequado - Adolescentes: 55% de história familiar
- Outras deformidades que participam da etiologia
- Forma do pé
- Pé grego: considerado ideal; menor risco
- Pé egípcio e pé quadrado: maior risco com calçado inadequado
- Pé plano pronado - 1º raio anormalmente longo
- Inserção anormal do tendão tibial posteiror - Superfície articular incongruente na 1ª
- Aumento da mobilidade da 1ª cuneiforme- MTT
MTT - os intermetatarseum
- Inclinção excessiva em valgo da superfície articular do 1º MTT e da falange proximal
- Tumores
- Doenças sistêmicas associadas: PC, AVC, TCE, poliomielite, AR, gota, LES
- Quadro clínico completo:
- Valgo do hálux - Formação de joanete - Calos
- Deformidade em varo do 1º MTT - Artrite do 1º MTT-F - Metatarsalgia
- Dedo em martelo de um ou mais dedos - Varismo do 5º dedo
- Exame físico
- Pesquisa da mobilidade da cunha medial-1º MTT: se > 1 cm insuficiência do 1º metatarsal
- Teste de compressão látero-medial (Mulder): pode indicar presença de neuroma de Morton
111
- ângulo interfalângico (nl < 6º)
- ângulo de valgismo do hálux ou metatarsofalângico (nl < 15 º)
- ângulo articular metatarsal distal (nl < 15º)
- ângulo intermetatarsal (nl < 9 º)
- congruência articular
- paralelismo da articulação distal do MTT e da falange
- doença degenerativa do 1º MTT-F
- Forma da 1ª MTT cuneiforme
- Estável: plana - Instável: convexa ou inclinada
- comprimento do 1º e 2º MTT
- posição dos sesamóides
- presença de os intermetatarseum
Estadiamento radiológico – Coughlin, 1996 Normal Leve Moderado Grave
Ângulo metatarsofalângico < 15º 15º-19º 20º-39º ≥ 40º
Ângulo intermetatarsal < 9º 9º-11º 12º-15º ≥ 16º
Deslocamento do sesamóide <49% 50-74% ≥ 75%
- Tratamento conservador: sempre, inicialmente
- Modificação do calçado
- Redução do salto para até 4 cm - Incentivar uso de sandálias
- Alargamento da câmara anterior - Barra transversa no solado para metatarsalgia
- Andar descalço: estimula desenvolvimento da musculatura intrínseca
- Palmília para suporte do arco longitudinal medial
- Espumas nas saliências e espaçadores elásticos para uso noturno
- Exercícios, ajuste de atividades
- Indicação estética deve ser evitada
- Nos adolescentes, geralmente há deformidade progressiva, principalmente se história familiar
(+)
- Tratamento cirúrgico: dor é o sintoma alvo do tratamento
- Avaliação pré-operatória: RX AP + P com carga, oblíquo, axial dos sesamóides
- Documentar alterações degenerativas - Avaliar ângulo de valgo interfalângico
- Os intermetatarseum: entre a base do 1º e 2º MTT: pode reduzir a eficácia da liberação de
partes moles isolada para correção do ângulo intermetatarsal
- Tipos de tratamento cirúrgico
- Artroplastia da MTT-F do hálux
- Reconstrução distal de partes moles e exostectomia
- Usada em associação a outros métodos nas deformidades moderadas a graves
- Raramente como procedimento único em deformidades leves
- Condição para indicação: incongruência da 1º MTT-F
- Caso contrário: levará a hálux varo
- Silver: capsulorrafia medial, exostectomia, liberação capsular lateral, liberação do
tendão do adutor do hálux e correção do desvio lateral dos sesamóides
- McBride: preconizava também a remoção do sesamóide lateral
- Técnica praticamente abandonada. Alta incidência de hálux varo
- Osteotomias do 1º MTT: podem ser proximais, diafisárias ou distais
- Distais: para deformidades leves a moderadas
- Quando há congruência articular
- Chevron
- Indicações: < 50 anos, sem sinais de artrose ou componente de pronação do
hálux
- Técnica
- Ressecção da exostose medial
- Osteotomia na cabeça MTT com traços divergindo de 70º e ápice distal
- Translação de até 1/3
- Fixação: desde nenhuma até parafusos
- Osteotomia dupla
- Chevron + osteotomia de ressecção de cunha medial no nível do colo do 1º
MTT
- Congruência articular e AAMD > 15º
- Corrige o valgismo da cabeça relativamente à diáfise e o hálux valgo
- Comum em hálux valgo juvenil
- É necessário fixar
- Diafisárias: diversos inconvenientes e maior morbidade
112
- Descolamento de partes moles grande
- Necessita de estabilização rígida e imobilização prolongada
- Proximais: casos mais graves
- Indicação
- Deformidade moderada a grave
- Metatarsocuneiforme estável - Preferencialmente incongruente
- AAMD < 15º - Sem sinais degenerativos na metatarsofalângica
- Tipos
- Osteotomia de subtração de cunha lateral: se index plux
- Osteotomia de adição – realizada a 1,5 cm da articulação metatarsocuneiforme
- Aproveita a exostose medial como enxerto
- Indicação: index plus minus e index minus
- Osteotomia tipo Chevron: realizada a 1,5 cm da metatarsocuneiforme
- Ápice distal, ângulo de 60º e deslizamento lateral de até 1/3
- Indicação: index plux minus e index minus
- Osteotomia crescente a 1,5 cm da metatarsocunieforme
- Convexidade distal, direção dorsoplantar
- Indicação: index plux minus e index minus
- Fixação: é recomendada
- Ressecção artroplástica da MTT-F do hálux
- Keller: artropastia de ressecção da base da falange proximal do hálux + exostectomia
- Indicações para idosos e sedentários
- Deformidade moderada a grave associada a artrose dolorosa
- Contra-indicada para doentes jovens e ativos
- Retração dos sesamóides, insuficiência do 1º MTT metatarsalgia de
transferência
- Deteriorização do resultado a longo prazo
- Ressecção excessiva da base da falange proximal: flexor curto inserido na base da
FP
- Desequibíbrio dos intrínsecos:
- Garra do hálux - Extensão do hálux (hallux extensus)
- Artrodese da MTT-F
- Indicação principal: artrose avançada
- Procedimento de salvamento nas deformidades graves
- Posição ideal: 15º-20º de valgo e 20-30º de flexão dorsal e rotação neutra
- Artrodese da cunha medial-1º MTT
- Indicação
- Doente jovem, com deformidade moderada ou grave
- Hipermobilidade da metatarsocuneiforme ou frouxidão ligamentar generalizada
- Técnica de salvamento nas recidivas de hálux valgo grave
- Se 1ª MTT-F congruente:
- artrodese metatarsocuneiforme + Akin (osteotomia da falange proximal com
correção extra-articular)
- Lapidus
- Artrodese da 1ª metatarsocuneiforme com ressecção de cunha de base lateral e
fusão das bases do 1º e 2º MTT
- Fixação com FK ou parafusos canulados
- Contra-indicações
- Hálux valgo juvenil com fise aberta
- 1º MTT curto (index minus): fazer adição de cunha de base medial
- Artrose metatarsofalângica
- Osteotomias da falange proximal
- Akin: correção do hálux valgo interfalângico, sem varismo do 1º MTT e com exostose
- Se reconstrução de partes moles contra-indicada por congruência mantida
- Recomendação – Campbell
- Hálux valgo < 25º
- Congruente: osteotomia de Chevron ou osteotomia de Mitchell
- Incongruente (subluxação)
- Realinhamento de partes moles distal - Chevon ou Mitchell
- Hálux valgo de 25º a 40º
- Congruente: Chevron com procedimento de Akin ou Mitchell
- Incongruente
- Realinhamento de partes moles distal com osteotomia proximal
113
- Mitchell
- Hálux valgo grave de 25º a 40º
- Congruente
- Osteotomia dupla - Akin e Chevron
- Akin e osteotomia de abertura de cunha do cuneiforme
- Incongruente
- Realinhamento de partes moles distal com osteotomia proximal
- Osteotomia em crescente do 1º MTT
- Osteotomia de abertura de cunha do cuneiforme
- Articulação cuneiforme-1º MTT hipermóvel
- Realinhamento de partes moles distal e artrodese cuneiforme-1º MTT
- Procedimentos de partes moles
- Indicações
- 30-50 anos com sintomas - Valgo interfalângico < 15º
- Ângulo metatarsofalângico de 15º-25º - Sem alterações degenerativas
- Ângulo intermetatarsal < 15º - Falha do tratamento conservador
- Correção aumenta pela excisão do sesamóide fibular
- Libera a inserção do adutor do hálux e da cabeça lateral do flexor curto do hálux
- Previne a tração do sesamóide fibular sobre o flexor longo do hálux pela bainha
tendínea
- Reduz o momento de valgo da 1ª MTT-F
- Se excisado, cápsula medial deve ser reparada com o hálux em 10-15º de valgo
- McBride modificado
- Incisão medial e incisão capsular longitudinal
- Liberação da cápsula da eminência medial, de dentro para fora
- Avaliação da orientação e situação da superfície articular
- Redução do hálux congruentemente na cabeça metatarsal
- Se valgo > 15º após redução necessidade de osteotomia distal
- Ressecção da eminência medial
- Liberação capsular lateral e do tendão adutor
- 2º estágio com uma incisão dorsal longitudinal
Hálux valgo juvenil

- > 14º de desvio lateral do hálux no 1º MTT que tem início na face pré-puberal ou adolescência
- Mais comum em mulheres - Maioria é congruente
- Causa desconhecida - Herança materna em 70% dos casos
Tratamento
- Não indicar por cosmética pelo alto risco de complicações cirúrgicas
- Tratamento conservador para alívio da dor: adequação do calçado
Doenças dos dedos menores

- Dedos em garra e martelo
- Deformidade em flexão da IFP
- Deformidade em extensão da MTT-F geralmente acontece
- Pode ou não ter deformidade em extensão ou flexão da IFD
- Dedo em garra: geralmente por doença neuromuscular e de todos os dedos
- Intrínsecos, especificamente interósseos – plantares ao eixo de rotação flexão da MTT-F
- Perda da função extensor longo flexão das interfalangianas
- Flexor longo aumenta a deformidade
- Maior parte não tem distúbrios dos intrínsecos
- Dedo em martelo: geralmente 1 ou 2 dedos acometidos
- Uso inadequado de calçados - Trauma - Doenças do colágeno
- Quadro clínico
- Dor, calosidade dorsal na IFP - Metatarsalgia
- Se deformidade em flexão da IFD: calosidade na falange distal
- Tratamento
- Conservador: geralmente ruim
- Cirúrgico: indicado por dor e não estética
- Procedimentos de partes moles – Girdlestone; Taylor; Parrish; Mann e Coughlin
- Transferência do flexor para extensor
- Utilizado para deformidades flexíveis
- < 30 anos - Pé plano valgo ou arco normal - Sem deformidade na MTT-F
114
- Procedimentos articulares e ósseos mais usados:
- ressecção da IFP - ressecção do 1/3 ou ¼ distal da falange proximal
- ressecção da base da falange proximal - artrodese da IFP
- Deformidade leve em jovens: transferência de flexor para extensor
- Deformidade moderada: ressecção da cabeça e colo da falange proximal com tenotomia do
extensor longo
- Deformidade grave sem subluxação:
- Sem subluxação
- ressecção da cabeça e colo da FP - capsulotomia
- tenotomia do extensor longo e alongamento do curto - redução da MTT-F
- Com subluxação da MTT-F
- Todos acima + ressecção da cabeça do MTT e fixação da FP ao MTT com FK
- Outra opção: Weil
- Dedo em malho (Mallet): flexão da IFD
- Pode ser isolada ou associada a dedo em martelo
- Tratamento
- Conservador: geralmente ruim
- Cirúrgico
- Tenotomia dor flexor na IFD - Amputação da falange distal
- Ressecção total ou subtotal da falange média
Metatarsalgia
- Varias doenças que levam a dor no antepé síndrome dolorosa do antepé
- Sexo feminino (8:1) - Causa mais frequente de dor no pé
- Tipos de calçado - Mais comum em adultos
- Anatomia e biomecânica
- Amortecedor talonavicular
- Hélice do pé calcâneo e pé talo
- Subtalar: inversão convergência entre o tálus e o calcâneo
- Talonavicular e calcaneocuboídea: eixos de orientação funcional assiméticos
- Obliquidade aumenta na inversão capacidade de travamento e destravamento
- Tarsometatarsal:
- Função de 3 segmentos básicos
- Medial: cunha medial – 1º MTT
- Mais móvel - 1º MTT sobe durante o apoio
- Médio: cunha medial e lateral com o 2º e 3º MTT
- Mais fixo - 2º MTT praticamente não muda de posição no apoio e o 3º desce
- Lateral: cubóide com o 4º e 5º MTT
- 4º e 5º MTT: sobem durante o apoio
- Metatarsos
- Index plus: 1º MTT maior que os demais
- Index plus-minus: cabeça do 1º e 2º no mesmo plano frontal
- Index minus: plano da cabeça do 1º é posterior ao do 2º
- Eixo das articulações metatarsofalângicas: 70º em relação ao eixo da marcha
- Estabilidade do antepé
- Estáticos:
- Disposição geométrica das facetas
- Ligamentos tarsometatarsais: frágeis no 1º raio
- Estabilidade garantida pelo ligamento de Lisfranc: Base do 2º MTT e cunha medial
- Fáscia plantar: principal estabilizador estático do arco longitudinal medial
- Ligamentos intermetatarsais ou transversos superficial e profundo
- Dinâmicos: tibial posterior, fibular longo, adutor do hálux e interósseos
- Marcha
- Fase de apoio: 60% da marcha
- Fase de apoio duplo inicial: choque do calcâneo (12%)
- Descarga de peso 10-25% superior ao peso corporal
- Flexão plantar do tornozelo com rotação interna tibiofibular
- Eversão da subtalar com destravamento do pé
- Apoio do pé pronado sobre o solo
- Atividade da musculatura pré-tibial sem atividade da flexora e intrínseca do pé
- Fase de apoio simples: monopodálico (60%)
115
- Centro de gravidade do corpo desloca-se sobre o pé apoiado com carga de 80% do
peso
- Início da extensão do tornozelo
- Inversão da subtalar com travamento da tarsometatarsal antepé rígido
alavanca
- Atividade elétrica da musculatura flexora e intrínseca do pé com redução da
atividade da musculatura pré-tibial
- Fase de duplo apoio final: despreendimento do passo (28%)
- Carga no antepé > 25% o peso
- Flexão do tornozelo
- Inversão máxima da subtalar
- Calcanhar eleva-se do solo sobre o antepé
- Atividade máxima dos flexores e intrínsecos
- Distribuição das cargas na planta do pé
- Apoio estático
- Distribuição do peso
- Calcanhar: 60%
- Antepé: 32%
- Metatarsos – 28%
- Morton: carga dividida em 1/6s nos MTTs e sesamóides do 1º MTT
- Cavanagh: predomínio de concentração de cargas no 2º e 3º MTT
- Dedos 4%
- Mediopé: 8%
- Apoio dinâmico
- Betts: carga distribuída com predomínio do 2º raio
- Participação do 1º e 3º são semelhantes e superior ao 4º e 5º
- Participação do hálux: atividade efetiva em 1/3 dos indivíduos normais
- Classificação de Regnault para metatarsalgia
- A: metatarsalgias mecânicas (92%)
- A I: envolvimento de todo o pé
- 1) Pé equino - 3) Antepé convexo simples - 5) Antepé cavo
- 2) Antepé triangular simples - 4) Antepé triangular
convexo
- A II: envolvimento do antepé
- A) Congênitas
- 1) Agenesia - 3) Macromelia
- 2) Hipoplasia - 4) Outras malformações
- B) Adquiridas
- 1) Sobrecarga - 4) Alterações de irrigação local - 7) Iatrogênicas
- 2) Traumáticas - 5) Artrose
- 3) Deformidade dos dedos - 6) Neuropatias periféricas
- B: metatarsalgias não mecânicas (8%)
- B I: doenças locais
- 1) Infecções - 2) Tumores
- B II: doenças sistêmicas
- 1) Vascular - 3) Doença metabólica
- 2) Artrite - 4) Doença neuromuscular
- Localização
- Difusa: acomete todo o antepé - Localizada: atínge área específica
- Fisiopatologia
- Evolvimento do pé como um todo
- Pé e quino
- Equino funcional: sem deformidade estruturada
- Equino patológico: com deformidade estruturada
- Antepé triangular simples
- Frouxidão ligamentar, fraqueza e desequilíbrio muscular, anomalias congênitas e
doenças inflamatórias crônicas
- Pé plano com valgismo do calcâneo articulação mediotarsal não bloqueia a
tarsometatarsal
- Dedos são obrigados a convergir por ação do calçado e insuficiência musculoligamentar
- Antepé convexo simples: variante mais comum que termina em metatarsalgia
- Ação de calçados de salto alto ou outro agente que acentue o arco longitudinal medial
- Doenças neuromusculares, pé cavo idiopático, seqüela de traumatismo
116
- Pé torna-se cavo varização do retropé com divergência entre o tálus e o calcâneo
- Bloqueio da tarsometatársica e redução da divergência metatarsal
- Raios centrais projetam-se anteriormente e posição mais rígida insuficiência
relativa do 1º e 5º MTT
- Antepé assume forma convexa
- Antepé triangular convexo
- Desbalanceamento em valgo do pé cavo com antepé convexo simples (pé cavo valgo)
- Desbalanciamento em valgo do retropé eventos na geração do antepé triangular
- Protrusão das cabeças dos MTTs centrais com insuficiência relativa do 1º e 5º
- Antepé cavo
- Desbalanceamento em varo do pé cavo com antepé convexo simples
- Aumento do varismo do retropé elevação dos raios centrais com sobrecarga do 1º e
5º
- Sulco entre o 1º e 5º antepé cavo
- Envolvimento do antepé: mais específico e fácil de fazer o diagnóstico da causa
- Quadro clínico
- Dor no antepé Hiperqueratorse - Avaliar deformidade e redutibilidade das
deformidades
- Exames complementares
- Podobarometria computadorizada: mais preciso
- Fase de apoio normal da marcha: 0,7 segundos
- 0,3 iniciais: apoio do retropé - 0,1 intermediário: ação do mediopé
- 0,3 final: atividade do antepé
- Relação é sensível para alterações patológicas
- Área plantar: variável
- Picos de pressão e de força máxima
- Raios mais acometidos por hiperpressão: 1º e 2º
- Deslocamento do baricentro: um dos dados mais importantes
- Velocidade do baricentro
- Impulso vertical
- Índice funcional do antepé
- Proporção de forças aplicadas em 2 pontos, entre a cabeça do 1º e 2º MTT e o centro do
calcanhar
- Normal: 3,33:1 com predomínio da função do antepé
- Ordem de frequencia das metatarsalgias, segundo Valenti:
- M23: Salto alto e câmara anterior estreita cavismo do pé antepé convexo simples M23
- Indicado calçado com câmara anterior larga, sola flexível e salto até 3 cm
- M2
- M3
- M1: Geralmente por hálux rígido ou inflamação dos sesamóides
- Calçado de sola rígida ou barra metatarsal externa, colada na sola do calçado e palmília
- M15 (ou M145)
- M12345: pan metatarsalgia
- Pé cavo balanceado, principalmente na variante pé cavo anterior
- Desaparecimento do coxim gorduroso
- M5: comum nos pés cavos levemente descompensados em varo
- M4 (ou M45)
- Tratamento
- Conservador: preferencial
- Órteses e calçados adequados
- Palmília de Valenti
- Retângulos de espuma de borracha sob MTT-Fs de densidades variáveis
- Distribui mais a carga para os raios insuficientes na fase final do passo
- Reabilitação dos segmentos redutíveis
- Cirúrgico: falha do tratamento conservador
- Osteotomias da base: são potencialmente mais efetivas e tecnicamente difíceis
- Diafisárias: praticamente fora de uso
- Osteotomias distais: colo metatarsal mais utilizadas
- Weil: osteotomia olíqua na cabeça e colo MTT
- Fragmento recua de 2-4 mm reduz tamanho e muda área de apoio
- Fixado com parafuso
- Lilièvre
- Casos graves de desestruturação do antepé como na artrite reumatóide
117
- Realinhamento do antepé com ressecção oblíqua da cabeça do 2-5º MTTs
- Artrodese MTT-F do hálux
- Correção de outros distúrbios do pé
Pé cavo
- Eqüino fixo do ante pé com relação ao retro pé com arco alto
- Retropé pode estar em varo, valgo, neutro, calcâneo ou eqüino
- Flexibilidade articular reduzida: eixo da articulação talocalcaneana verticalizado
- Dedos podem estar em garra pela hiperextensão da metatarsofalangiana
- 3 tipos comuns de deformidade
- Cavovaro: mais comum
- Flexão plantar do antepé com retropé varo
- Calcaneocavo: visto quase exclusivamente em mielomeningocele e poliomielite
- Equino rígido do antepé com retropé calcâneo
- Fraqueza do tríceps sural é fundamental para a deformidade
- Equinocavo: equino do antepé e retropé
Patogênese
- Manifestação de doença neurovascular com desbalanço muscular até que se prove o contrário
- 2/3 dos procuram tratamento por dor no arco alto tem doença neurológica e ½ será Charcot-Marie-
Tooth
- Etiologia
- Neuromuscular
- Doença muscular: distrofia muscular, tríceps sural excessivamente fraco
- Neuropatias
- Charcot-Marie-Tooth, mielomeningocele, polineurite, neuropatias perféricas, síndrome
da medula encarcerada, polineuropatia desmielinizante inflamatória, neutrite
hipertrófica intersticial de Djérine-Sottas, lesão traumática
- Doenças da medula espinal e cerebelares: ataxia de Freidreich, siringomielia,
lipomeningocele
- Traumática: síndrome compartimental, sequela de fraturas, lesões tendíneas, tendão
calcâneo alongado por iatrogenia
- Hereditária ou familiar
- Pé cavo idiopático: diagnóstico de exclusão
- Familiar: considerar a possibilidade de Charcot-Marie-Tooth
- Congênita: PTC residual e inveterado, artrogripose múltipa congênita, pé cavo congênito
- Diferentes padrões de desbalanço muscular levam a diferentes deformidades
- Charcot-Marie-Tooth: autossômica dominante de penetrância variável
- Denervação tem início na musculatura intrínseca do pé
- Lumbricais permitem que o extensor longo dos dedos estenda as MTT-F e que o flexor
longo cause flexão das IF criando dedo em garra
- A mesma força leva a elevação do arco longitudinal durante a macha
- Contratura da fáscia plantar
- Tibial anterior fica fraco (característica do Charcot-Marie-Tooth), um dorsiflexor do 1º
MTT enquanto o fibular longo, um flexor plantar do 1º MTT fica relativamente forte
- O extensor longo do hálux é recrutado para tentar dar força dorsiflexora na coluna medial
mas causa um efeito paradoxal de flexão plantar
- 1º MTT começa a fletir e ocorre encurtamento de partes moles
- Deformidade em varo do retro pé pode ocorrer por desbalanço entre o tibial posterior, um
inversor da subtalar, que fica forte com relação ao fibular curto, um eversor
- Calcaneocavo
- Ausência ou pouca força no tríceps sural calcâneo fica em dorsiflexão
- Crescimento: migração cada vez mais anterior da inserção do tendão calcâneo
- Elevação do arco longitudinal medial com flexão do antepé
- Dedos ficam com deformidade em garra
- Quadro clínico
- Sintomas variados - Dor no pé associada a marcha prolongada
- Pé encurta de tamanho e sapato começa a escapar - Entorses de repetição nos doentes com retropé varo
- Calosidades, metatarsalgia
- Deformidades
- Retropé: angulação do calcâneo > 30º
- Componentes do varismo do retropé
- Aponeurose plantar: flexível na criança e rígida no adulto
118
- Extremamente tensa no pé cavo grave
- Mantém o antepé aduzido e fletido plantarmente e o calcâneo invertido
- Deformidade óssea fíxa: rigidez subtalar
- Calcaneocavo: proeminência plantar exagerada da tuberosidade do calcâneo
- Atrofia do tríceps sural - Hiperqueratorse sob o calcanhar
- Deformidade característica: em cabo de pistola
- Antepé
- 1º e 2º MTTs ou todos estão envolvidos na deformidade em flexão plantar
- Presença de deformidade em adução: marcha sobre a borda lateral do pé se retropé varo
- Presença de deformidade em valgo (ou pronação): borda medial mais fletida que a lateral
- Marcha sobre a borda medial do pé no início da fase de apoio
- Pode ser flexível no jovem, sem alterações de despreendimento do hálux
- Pode ser rígida no mais velho com alterações de despreendimento da marcha
- Dedos em garra:
- Flexível e redutível
- Rígida com subluxação dorsal das metatarsofalângicas e deformidade rígida em martelo das
interfalângicas
- Exame físico: teste do bloco lateral de Coleman: avalia flexibilidade do retropé
- Exames de imagem
- RX
- AP: avaliar grau de adução do antepé
- Perfil:
- Cálculo do grau de varismo pelo método de Meary
- Intersecção das linhas traçadas ao longo do eixo longitudinal do talo e do 1º MTT
- Valor normal de 0º
- Exames direcionados à procura do diagnóstico de base
- RNM coluna, biópsia, ENMG, RX, potencial evocado, TC crânio, etc.
Tratamento
- Tratar a doença neurológica de base - Pouco espaço para tratamento conservador
- Palmílias podem ser úteis nos casos leves
- Cirúrgico
- Indicações: deformidade progressiva, calosidades dolorosas, instabilidade do tornozelo
- Procedimentos de partes moles
- Fasciotomias, capsulotomias, alongamentos musculares e/ou tendíneos
- Pé cavovaro: fasciotomia plantar, liberação proximal do abdutor do hálux
- Possivelmente: alongamento do tibial posterior, capsulotomia talonavicular e
cuneometatarsal
- Steindler: liberação da fáscia plantar, flexor curto dos dedos e quadrado plantar
- Jones: hálux
- Transferência do tendão extensor longo do hálux para o colo do 1º MTT
- Artrodese, tenodese ou condilectomia com tenodese na interfalângica
- Osteotomias
- 1º raio fica fletido plantarmente no pé cavovaro
- Local da deformidade: cuneiforme medial
- Cunha de fechamento de base dorsal na base do 1º MTT
- Mais usada nos adultos com deformidade rígida - Risco de lesão da fise nos jovens
- Não está localizado no local da deformidade
- Cunha de abertura de base plantar no cuneiforme medial
- Mais utilizada nos adolescentes e crianças com deformidade mais flexível
- Sem necessidade de osteossíntese
- Osteotomia de encurtamento da coluna lateral
- Se adução e varismo persistir após tratamento da coluna medial
- Osteotomia do calcâneo
- Pode corrigir até deformidades graves sem redução da mobilidade subtalar
- Cunhas de abertura, fechamento ou deslizamento para correção do varismo do retropé
- Osteotomia de elevação e rotação do mediopé
- Causam a artrodese das articulações do mediopé
- Usado para recidivas ou deformidades residuais
- Cole: osteotomia em V com base dorsal que incluia navicular, cuneiformes e cubóide
- Japas: modificação de Cole com osteotomia na base dos MTTs
- Artrodese tripla
- Não deve ser usada em crianças e adolescentes sobrecarga e artrose
- Não corrige sozinha a deformidade do antepé
119
- Deve ser usada para deformidade grave com alterações degenerativas
- Correção dos dedos em garra
- Do Hálux
- Jones: deformidade em hiperextensão do hálux com fraqueza do tibial anterior
- Fraqueza do tibial anterior extensor longo do hálux supre função
hiperextensão do hálux
- Transferência do extensor longo do hálux colo do 1º MTT
- Auxilia na dorsiflexão do pé sem aumentar a deformidade
- Correção do dedo em garra com artrodese interfalângica
- Dedos menores
- Depende da rigidez da deformidade
- Flexível: deformidade na MTT-F ou IFP com correção passiva
- Liberação de partes moles (tendões extensores e cápsula)
- Estabilização ativa dos dedos por transferência tendínea (Parrish)
- Rígidas:
- IFP rígidas ressecção das cabeças das falanges proximais
- Du Vries + fixação intramedular com fio de Kirschner
Pé plano valgo
- Associado a frouxidão ligamentar
- Mobilidade da subtalar e do arco longitudinal medial com correção do mal alinhamento
- No início da marcha: sempre há pé plano com correção expontânea durante o desenvolvimento
- 20% dos adultos; maioria flexível, sem implicações clínicas
- Com contratura de aquiles: causa de dor e incapacidade 25%
- Pé rígido: rigidez da subtalar, geralmente por coalizão tarsal
- Quadro clínico
- Posição em valgo do calcanhar com protusão do tornozelo medialmente
- Alteração do eixo da perna com relação ao calcanhar
- Antepé pronado e discretamente abduzido
- Supinação do antepé em relação ao retropé
- Superfície do calcâneo inclinada medialmente
- Talo rodado medialmente e inclinado plantarmente, com cabeça fazendo proeminência medial
- Alinhamento da coluna medial desfeito
- Subluxação entre o tálus e navicular
- Pode ter subluxação entre o navicular e o cuneiforme
- Teste de Gowers: importante para avaliar distrofias musculares
- Muitos casos apresentam aquiles tenso e pé plano
- Dor: não é comum com pé plano flexível
- Afastar: barra de fusão, osteoma osteóide, doenças reumatológicas
- Mobilidade da subtalar: varização ao ficar na ponta dos pés
- Teste de Jack: extensão do 1º dedo
- Varização do calcâneo - Aparecimento do arco longitudinal medial
- Rotação externa da tíbia
- RX: tendência a verticalização do talo no perfil e medianização no AP
- AP
- Ângulo talocalcâneo (TC): valgo: > 35º (normal entre 20º-40º)
- Ângulo talonavicular (Giannestras): linha pelo maior eixo do tálus com linha paralela à
superfície articular distal do navicular (normal entre 60º-80º)
- Desvio medial do tálus: < 60º
- Perfil
- Ângulo de inclinação do calcâneo: entre a horizontal e linha pela borda plantar do calcâneo
- Normal: 15º-20º
- Pé plano valgo com contratura do aquiles: < 15º
- Ângulo talocalcâneo
- Normal: 35º-50º - Diminui com a idade
- Ângulo de flexão plantar do talus: linha horizontal com a linha pelo eixo do tálus
- Normal: 26,5º (5,3º de desvio-padrão)
- Tratamento
- Órteses e palmílias: sem efeito na melhora do arco longitudinal medial
- Podem melhorar sintomas subjetivos como dor e fadiga
- Cirúrgico
- Pé plano flexível doloroso com falha no tratamento conservador após 10 anos de idade
120
- Procedimentos de partes moles: índice elevado de recidivas
- Procedimentos ósseos
- Artrodese: associada a evolução com alterações degenerativas em outras articulações
- Pode ser útil no pé plano do adulto
- Osteotomias
- Osteotomia de deslizamento do calcâneo (Koutsogiannis)
- Osteotomia do calcâneo por via lateral com deslocamento medial
- Borda medial deve ficar em linha com o sustentáculo do tálus
- Ocorre com desvio de ½ e 1/3 da larguda do calcâneo
- É preciso cortar o periósteo medial e o ligamento plantar longo
- Fixação com fios de Kirschner
- Osteotomia com alongamento do calcâneo por via lateral
- Osteotomia a 1,5 cm e paralela à calcaneocubóidea
- Afastamento com afastador de Evans e colocação do enxerto
- Inspeção: antepé torna-se aduzido, calcâneo em varo e flexão dorsal do
tornozelo menos livre
Coalizão tarsal
- Causa mais comum de pé plano rígido - Bilateral em 81% dos casos
- 76% dos adultos com coalizão tarsal não apresentam - Isolada, ocorre em 1% da
dor população
- Falha de segmentação do mesênquima fusão entre os ossos do tarso
- Quadro clínico
- Idade de 8-16 anos
- Achatamento progressivo do arco longitudinal com deformidade em valgo do retro pé
- Dor de instalação insidiosa e vaga na região do seio do tarso ou da borda medial do retro pé
- Dor piora com atividade e melhora com repouso
- Classificação
- Quanto à ossificação - Quanto ao lado
- Completas: totalmente ossificadas - Unilateral
- Incompletas: sincondroses - Bilateral
- Quanto ao número de ossos fundidos
- Simples - Complexas: mais de dois ossos do tarso
- Locais mais comuns (90%): há dúvida sobre qual é a mais comum
- Talocalcânea: pode ocorrer na faceta anterior, média (mais comum) ou posterior
- Dor geralmente inicia entre 12-15 anos - Mais comum em ♂ - Bilateral em 20-25%
- Mais difícil ou impossível de ver ao RX
- Fazer AP + P + axial de calcâneo + oblíquas
- Sinais indiretos
- Perfil
- Subluxação dorsal do navicular (talar beaking) (seta branca)
- Alongamento do processo lateral do tálus (seta vazada)
- Redução do espaço subtalar (seta preta)
- Incapacidade para visualizar a faceta média
- Axial posterior
- Massa óssea única na faceta média
- Irregularidades na faceta articular ou alteração na sua
inclinação
- TC: exame importante
- Calcaneonavicular: dor geralmente inicia entre 8 e 11 anos

- Se chegar aos 20 anos sem sintomas, permanecerão assintomáticos durante toda a vida
- Sintomas menos graves do que a talocalcânea
- RX: melhor vista no oblíquo de 45º
- Sinais indiretos sugestivos de barra
- Aproximação dos contornos ósseos do calcâneo e do navicular com esclerose
- Alongamento da porção antero-superior do calcâneo
- Hipoplasia da cabeça do tálus (seta vazada)
- Osteófito talonavicular (seta branca)
121
- Outros exames: geralmente não são necessários na barra óssea
- RNM: bom para avaliar barra fibrosa
- TC
- Outras: barra talonavicular, calcaneocuboídea, naviculocuneiforme e cuboidenavicular são raras

- Pode coexistir em uma pequena porcentagem
- Tratamento: somente para pés dolorosos
- Cirurgia: dor recorrente e incapacitante
- Opções: ressecção da barra, osteotomia e artrodese
- Barra talocalcânea
- Clínica Ortopédica: tratamento cirúrgico desde o início
- Tratamento cirúrgico após falha do tratamento conservador
- Se > 1/3 da superfície das articulações subtalares ou artrose: artrodese
- Se < 1/3 da superfície das articulações subtalares: ressecção da coalizão
- Barra calcaneonavicular
- Tratamento conservador com gesso por 4 semanas
- Clínica Ortopédica: tratamento cirúrgico desde o início
- Ressecção da barra: pode não curar os sintomas
- Excisão suficiente com interposição do extensor curto dos dedos
Tendinopatias
Tendão calcâneo
- Inserção 1 cm distal ao tubérculo posterior do calcâneo
Lesões agudas
- Homens, atletas recreacionais, entre 30-50 anos - Tendinite predispõe à rupturas
- Lado esquerdo - Sedentário que pratica esportes ocasionalmente
- Locais:
- Zona de hipovascularização entre 2 a 6 cm da sua inseção
- Torção das fibras do tendão com estresse máximo entre 2-5 cm da sua inserção
- Na inserção no calcâneo ± fragmento ósseo: deve ser operado
- Transição miotendínea
- Espontâneas
- Doenças inflamatórias e auto-imunes - Fluoroquinolonas
- Anormalidades do colágeno - Doenças infecciosas
- Diagnóstico clínico: sensação de pedrada
- Incapacidade para manter o peso do corpo na ponta do pé
- Não há impossibilidade de fazer flexão plantar mas redução da força
- Usa o flexor longo dos dedos, do hálux e fibular longo
- Teste de Thompson: joelhos fletidos a 90º compressão da panturrilha sem flexão plantar
(+)
- Teste da flexão do joelho: doente em DVH, flete ativamente o joelho
- Se pé ficar dorsifletido ou neutro ruptura do tendão
- Teste do esfigmomanômetro
- Pressão de 100 mmHg na panturrilha dorsiflexão passiva do pé
- Se pressão aumentar para > 140 mmHg, não há lesão
- Rupturas crôncas: dificuldade para subir e descer escadas, pular e correr
- Thompson pode ser (-)
- Exames de imagem: não são necessários
- RNM ou USG
- Tratamento: controverso
- Conservador: maior risco de re-ruptura (18%)
- Para doentes que não farão atividade física intensa
- Evita as complicações do tratamento cirúrgico
- Resultado comparável quando instituído 1as 48 horas da lesão
- Imobilização com bota gessada com equino gravitacional por 4 semanas
- Seguido de imobilização em bota gessada com o pé neutro por 4 semanas carga
progressiva
- Depois: elevação do calcanhar até dorsiflexão de 10º
- Cirúrgico
- Indicações
- Atletas - Desinserção do calcâneo
122
- Reparo percutâneo – Ma e Griffith: re-ruptura de 10%
- Risco de lesão do nervo sural
- Reparo por Krackow
- Sutura do tipo barra grega, simples ou dupla, feita separadamente nos cotos
- Permite mobilização precoce do tendão
- Reforço: pode ser feito com plantar delgado, fibular longo, rebatimento de retalho do tíceps
proximal
- Geralmente não tem vantagens para lesões agudas
- Lesões crônicas: cirúrgico se sintomático
- Opções
- Retalho distal do coto proximal do próprio tendão
- Reforço com enxerto de fáscia lata
- Transferência tendínea
- fibular curto - Plantar delgado
- Tibial posterior - Flexor longo dos dedos
- Flexor longo do hálux
- Vantagens: mais forte do que os outros
- eixo de contração reproduz o do aquiles
- Técnica
- Incisão longitudinal, póstero-medial, ao aquiles até o centro da face
posterior da tuberosidade do calcâneo
- Identifica-se o defeito e o tendão flexor longo do hálux
- 2ª incisão na face medial do pé, inferior ao navicular
- Corte do tendão do flexor longo do hálux
- Coto distal suturado ao flexor curto dos dedos
- Se coto distal do tendão do aquiles
- Viável: flexor longo do hálux é passado por ele
- Inviável: túnel ósseo no calcâneo
Lesões crônicas
- Mais comum em homens (12:1) - Tipo sanguíneo O
- Doenças sistêmicas (artrites, gota, hiperlipidemia e DM)
- Uso de quinolonas, como ciprofloxacina, e corticoesteróides
- Acomete igualmente idosos, atletas de elite e recreacionais
- Fatores de risco: alterações de alinamento do membro e da mobilidade das articulações
- Fatores extrínsecos: erro de treinamento, calçados
- Tendinopatias
- Classificação de Puddu
- 1- Peritendinite pura (tenossinovite): inflamação com preservação estrutural
- Sem compromentimento intrínseco do tendão - Bom prognóstico
- Dor após exercícios e pior pela manhã
- Teste de flexão plantar repetida exacerba a dor
- 2- Peritendinite com tendinose (tendinites): inflamação com áreas de degradação do
tendão
- 3- Tendinoses (rupturas): degeneração, já sem reação inflamatória
- Tratamento
- Conservador: eficaz na fase de peritendinite
- Repouso, alongamento, elevação do calcâneo, AINH
- Sem melhora em 6 semanas: USG ou RNM para pesquisar tendinose
- Peritendinite com tendinose
- Persistência dos sintomas com sinais de tendinose à RNM
- Incisão longitudinal sobre o tendão com ressecção da área doente
- Se comprometimento > 50%: reforço com flexor longo do hálux, fibular curto ou
plantar delgado
- Tendinose
- Propriedades elásticas do tendão são deficitárias ressecção do tecido doente
- Recontrução da falha tendínea: opções
- Rebatimento de fita proximal do tendão
- Deslizamento distal da porção proximal do tendão VY
- Reforço com tendões adjacentes
- Tendinite insercional do calcâneo
- Mais alta nos idosos em comparação com a tendinopatia
- Fatores de risco: pé pronado, encurtamento do tendão calcâneo, deformidade em cavo, obesidade
123
- Quadro clínico: dor na transição osso-tendão
- Piora com exercícios e com esforços como marcha prolongada em subida
- USG tem menos valor na tendinite insercional: dar perferência à RNM
- Tratamento: inicialmente conservador
Tendão do músculo tibial anterior
- Não há região com déficit de irrigação
- Lesão pode ocorrer por traumatismo direto, indireto e por degeneração
- Síndrome do compartimento anterior
- Assoalho ósseo e teto retinacular
- Relacionada a compressão do nervo fibular profundo
- Causas diversas: tendinite, ruptura e processos cicatriciais do tendão tibial anterior
- Quadro clínico
- Dor na face anteromedial do pé e incapacidade funcional
- Fase aguda: dor à palpação do trajeto do tendão
- Dor à dorsiflexão contra-resistida
- Lesão aguda: dorsiflexão do pé passa a ser feita pelos extensores dos dedos
- Hiperextensão dos dedos ao fazer dorsiflexão do pé
- Fase crônica: perda lenta e progressiva da dorsiflexão do pé
- USG e RNM estadiam a lesão
- Tratamento
- Conservador: resolve maior parte dos casos
- Lesão em jovens: deve-se fazer reparação
- Se não for possível fazer reparo término-terminal: enxerto em ponte
- Processo degenerativo em idosos com déficit funcional
- Órtese antiequino ou mola de Codivilla - Se resolver: evita tratamento cirúrgico
Tendão do músculo tibial posterior
- Tendão tibial posterior
- Origem: membrana interóssea e tíbia e fíbula no 1/3 proximal da perna
- Junção miotendínea: 1/3 distal da perna, superior ao maléolo medial
- Inserção primária na tuberosidade do navicular
- Outros pontos de inserção: cunhas e base do 2º, 3º e 4º MTT e funde-se à estrutura
ligamentar do arco medial
- Zona hipovascular: porção média de 14 mm, 40 mm proximal à tuberosidade navicular
medial
- Funções: flexão plantar, inversão e adução do antepé e estabilização do arco longitudinal
medial
- Estabilização do arco longitudinal medial
- Primário: tibial posterior
- Secundários: flexor longo do hálux, flexor longo dos
dedos, musculatura intrínseca, ligamento mola
(ligamento calcaneonavicular plantar), cápsula
talonavicular
- mais fracos e com menos vantagem mecânica do
que o tibial posterior
- Na disfunção:
- Tração dos tendões fibulares sem oposição
- Atenuação do ligamento mola e dos ligamentos do mediopé e retropé medial pé plano
- Função na marcha
- Fase de apoio
- Contato do calcâneo: absorve choque na subtalar, limita a eversão do retropé por contração
excêntrica
- Fase de apoio médio: contração inversão subtalar bloqueio da talonavicular e calcâneo
cuboídea alavança rígida para propulsão do pé
- Equilibrio durante a fase de propulsão da marcha é obtida pelo balanço da atividade do tibial
posterior e fibulares
- Disfunção do tibial posterior: maior causa de pé plano doloroso adquirido nos adultos
- Associado a colápso progressivo do arco longitudinal medial, retropé valgo e abdução do antepé
- Mulheres, > 50 anos - Doenças associadas: obesidade, diabetes, hipertensão
- Causas
- Intrínsecas
- Inflamação persistente - Navicular acessório
124
- Degeneração da área hipovascular: pode ocorrer sem inflamação
- Extrínsecas: injeção de corticoesteróides, traumáticas
- Diagnóstico
- História de traumatismo e perda do arco longitudinal - Queixas variadas
- Dor, fatiga, perda de suporte durante deambulação - Retropé não fica em varo na ponta do pé
- Exame físico
- Deformidade típica: pé plano assimétrico
- Valgo do retropé
- Progressão do valgismo aquileu funciona como eversor do calcâneo
- Aumento da mobilidade no plano sagital da subtalar impacto do
calcâneo com a fíbula dor lateral no tornozelo
- Abdução do médio pé na médio társica
- Pronação do antepé sobre o médiopé
- Perda do arco longitudinal pode ocorrer na talonavicular, naviculocuneiforme ou cuneiforme
metatarsal
- Dor à palpação do tendão
- Teste de força de inversão, partindo da eversão e flexão plantar
- Na posição inicial: tibial posterior é o único inversor
- Na linha média, tibial anterior também funciona como inversor
- Teste da flexibilidade do retropé
- Marcha na disfunção do tibial posterior
- Redução da desaceleração
- Eversão maior do retropé maior tensão ligamentar e alongamento na fase de contato
- Fase de apoio médio: sem alavanca rígida menor estabilidade tarsometatársica e inversão
do retropé
- Força propulsora do solear e gastrocnêmio agem no mediopé e não nas cabeças dos
metatarsos
- Aumento do estresse no mediopé aumento da abdução do mediopé
- Na fase de propulsão: menos carga na coluna lateral e atraso na elevação do retropé com
redução da atividade propulsora
- RX: pode eventualmente ser normal, apesar da evidência de pé plano assimétrico
- Deve ser feito com carga
- Anormalidades associadas: subluxação peritalar, abdução do antepé, colápso do arco
longitudinal medial
- Se pé plano presente
- AP:
- abdução do antepé na articulação tarsal transversa
- elevação do ângulo tálus-1º MTT que normalmente é de 0º
- desvio lateral do navicular com relação à cabeça do tálus
- Perfil
- Ângulo talometatarsal (normal 0-10º) menor indica perda do arco longitudinal
medial
- Redução da distância da cunha medial ao chão (normal 15-20 mm)
- Redução do ângulo de inclinação do calcâneo: perda do arco longitudinal medial e
contratura do aquileu
- RNM: auxilia no diagnóstico
- Diagnósticos diferenciais: coalizão tarsal, artrite degenerativa, lesão traumática distal ao médiopé
Classificação de Johnson modificada por Myerson e tratamento:
- Estágio I: dor localizada no trajeto do tibial posterior
- Alinhamento do retropé e antepé mantidos - Irritabilidade com eversão passiva do pé
- Retropé flexível - Tratamento: repouso, AINH, gesso curto para andar
- Consegue ficar na ponta do pé - Se tratamento conservador sem efeito: tenossinovectomia
- Estágio II: perda da função do tibial posterior sem deformidade fixa
- Tendão alongado e com função deficiente com inabilidade para ficar na ponta do pé
- Pé planovalgo com colápso do arco longitudinal medial, valgo do retropé e eversão da subtalar
- Abdução do antepé pela talonavicular
- Tentativa do TA de funcionar como inversor acessório do retropé
- Retropé mantém-se flexível apesar da retração do aquiles
- Tratamento: conservador geralmente tem sucesso
- Órtese que permite 20-30º de flexão plantar e 10º de extensão do tornozelo
- Suporte do arco longitudinal medial
125
- Transferência do flexor longo dos dedos ou longo do hálux para o navicular e
alongamento da coluna lateral
- Reparo do ligamento mola: deve ser feito de rotina
- Estágio III: perda de função do tibial posterior com deformidade fixa do retropé em valgo
- Ao RX: pode-se ver alterações degenerativas
- Tratamento
- Conservador: órtese rígida - Cirúrgico: artrodese tripla
- Estágio IV: valgo do tálus e alterações degenerativas precoces do tornozelo
- Tratamento
- Conservador: órtese rígida - Cirúrgico: artrodese tibiotalocalcânea
Tendão dos músculos fibulares
- Anatomia
- Inervação: fibular superficial
- Fibular longo: póstero-lateral ao fibular curto na região retromaleolar
- Função: principais pronadores e eversores dos pés
- Estabilizador lateral
- Retináculo superior dos fibulares: principal estrutura de partes moles que retém os tendões fibulares
- Pode estar presente o fibular quarto
- Retináculo inferior: mantém o trajeto dos tendões abaixo do maléolo
- Não é decisivo na luxação ou subluxação dos tendões
- Fatores predisponentes
- Sulco retrofibular raso ou convexo - Implantação mais baixa do ventre muscular
- Incompetência do retináculo superior - Os peroneum: pode enfraquecer o fibular longo
- Presença de tendões acessórios
- Quadro clínico
- Dor insidiosa que pode ser consequência de entorses de repetição
- Edema retromaleolar e incapacidade funcional
- Ressalto
- Dor retromaleolar lateral, zona da inserção do fibular curto, sob o sulco inferior do cubóide
- Piora com dorsiflexão e eversão resistida do tornozelo
- Deve-se valorizar os sintomas relacionados ao compartimento póstero-lateral, principalmente
nos doentes com lesão ligamentar crônica do tornozelo
- Rotura longitudinal do flexor curto
- ♂=♀ - Dor, edema retromaleolar e história de instabilidade crônica no tornozelo
- Exame físico
- Sinais indiretos de insuficiência dos fibulares
- Desalinhamento em varo do retropé - Pesquisa de dor e mobilidade da subtalar
- Teste de dorsiflexão-eversão pode piorar a dor
- RNM: estadia a lesão - comprometimento > 50% inviabiliza reconstrução
- Tratamento conservador
- AINH, órtese para correção do varismo do retropé e fisioterapia
- Fortalecimento da eversão contra-resistência
- Se fibular 4º: fazer ressecção
- Se sulco raso: deve ser aprofundado
- Se lesão < 50%: desbridamento com ressecção em fuso e sutura das bordas
- Se lesão > 50%: ressecção da porção afetada e solidarização proximal e distal no fibular
longo
- Deve-se pesquisar o comprometimento do complexo ligamentar lateral
- Se varismo com mobilidade preservada: osteotomia valgizante do calcâneo
- Se artrose da subtalar e rigidez em varo: artrodese tripla modelante
- Subluxação dos fibulares
- Geralmente traumática, por inversão forçada
- Fatores contribuintes: mal formação do retináculo fibular superior, sulco raso, tendões anômalos
- RX: fragmento avulsionado da crista fibular na inserção do retináculo superior dos fibulares é
patognomônico
- Classificação
- 1º grupo: retináculo e periósteo avulsionados do maléolo lateral e do rebordo
fibrocartilaginoso
- 2º grupo: porção distal de até 2 cm de fibrocartilagem é elevada junto ao periósteo
- 3º grupo: retináculo é avulsionado com um fragmento ósseo e o rebordo de fibrocartilagem
- Tratamento:
- Conservador: imobilização gessada com 5º de flexão plantar por 6 semanas
126
- Maioria não apresenta dor e retorna às atividades normais
- Se recidivante alterações degenerativas dos tendões
- Indicar tratamento cirúrgico
- Fase aguda
- Aprofundamento do sulco, descompressão do túnel, retensionamento do
retináculo superior dos fibulares e tratamento de eventuais rupturas tendíneas
- Fase crônica
- Reconstrução do retináculo superior dos fibulares por retensionamento ou
enxerto
- Aprofundamento do túnel dos fibulares
- Pode-se criar bloqueio ósseo por osteotomia de deslizamento da porção
posterior do maléolo fibular taxa alta de insucesso
- Doença do os peroneum
- Sesamóide dentro do fibular longo
- Observado em até 14% dos assintomáticos
- Geralmente é achado ocasional, assintomático
- Se dor aguda: fratura? - Se crônica: alterações degenerativas do fibular longo
- Na ruptura: doente pode descrever sensação de andar sobre uma pedra
- Sensação do sesamóide migrado proximalmente
Talalgias
- Calcaneodínea: síndrome dolorosa do retropé
- Anatomia:
- Retináculo dos músculos flexores
- Nervo tibial: dividido em 5 ramos
- 2 primeiros: superficiais e sensitivos ramos calcâneos mediais
- 3 últimos: profundos e mistos
- Nervo para o abdutor do dedo mínimo, plantar medial e plantar lateral
- Fáscia plantar: origem no tubérculo medial do calcâneo
- 3 feixes com inserção na base das falanges proximais
- Principal estabilizador passivo do arco longitudinal medial
Talalgias plantares
Doenças do coxim gorduroso
- Idosos: atrofia do coxim
- Diferencial: fratura por estresse do calcâneo, compressão do nervo para abdutor do 5º e fasciíte
plantar
- Tratamento: suspensão das atividades de impacto, uso de calcanheiras e calçados com absorção de
choque
Fasciíte plantar
- Microtraumatismos de repetição da inserção calcânea da fáscia plantar
- Mais comum em mulheres, obesas, na faixa etária do climatério
- Homens: talalgia mais comum em esportistas
- Predisponetes: pé cavo e pé plano, atividade esportiva, dureza do piso
- Quadro clínico: dor de início insidioso
- Pior no 1º apoio matinal que melhora após período de atividade
- Exame físico
- Marcha antálgica sobre a face lateral do pé ou digitígrada
- Ponto gatilho na região medial e plantar da tuberosidade do calcâneo
- Marcha com apoio sobre o calcâneo é dolorosa
- Distensão da fáscia por dorsiflexão dos dedos piora a dor
- Pontos dolorosos na porção proximal do gastrocnêmio medial:
- concomitância de síndrome dolorosa miofascial que envolve o complexo calcâneo plantar
- Exames complementares
- USG: pode fazer o diagnóstico - RNM: é mais específica
- Cintilografia: alta sensibilidade e baixa especificidade
- Síndrome do túnel do tarso - Doenças do coxim gorduroso
- Fraturas de estresse do calcâneo - Neurites compressivas
- Tratamento
- Conservador: é o preconizado para a maiora dos casos
- Exercícios de alongamento ativo da fáscia plantar, do tendão calcâneo e gastrocnêmio
- AINH, uso de palmílias para suporte do arco longitudinal medial e elevação do salto
127
- Agulhamento de pontos gatilho no gastrocnêmio, se presentes
- Cirúrgico: raro
- Secção da fáscia plantar: perda do estabilizador do arco longitudinal medial
- Hipertrofia na origem da fáscia: compressão dos ramos plantares, principalmente do abdutor
do dedo mínimo
- Deve-se fazer a liberação nervosa, abertura da bainha inelástica do abdutor do hálux,
fasciectomia, deseinserção dos flexores curtos
Fratura por estresse do calcâneo
- Traumatismos de repetição
- Dor e edema na região da tuberosidade plantar
- RX: pode ser negativo até a 3ª semana
- Cintilografia ou RNM: mais específicos neste período
- Tratamento:
- Imobilização por 6 semanas
- Controle de cura com RNM ou cintilografia
Síndrome do túnel do tarso
- Nervo tibial comprimido abaixo do retináculo dos flexores
- Retináculo dos flexores: 2,5- 3 cm de largura com bordas indistintas
- Teto fibroso da borda medial e posterior do maléolo medial e inferiormente para a borda medial
da tuberosidade do calcâneo
- Séptos projetam-se do teto para o calcâneo: separam o tibial posterior, o flexor longo dos dedos e
o flexor longo do hálux
- entre o flexor longo dos dedos e o flexor longo do hálux passam o nervo tibial, artéria tibial
posterior e veias passam pelo túnel do tarso
Compressão do nervo tibial
- extrínseca
- intrínseca
- tenossinovite - tumor neural (neurilemoma) - varicosidades
- gânglios - fibrose perineural
- fragmento ósseo de fratura desviada de tíbia distal, talar ou de calcâneo
- tecidos moles aumentados na artrite reumatóide ou espondilite anquilosante
Diferencial
- valgo fixo do retro pé: neuropatia crônica por tração do nervo tibial posterior
- compressão radicular L5-S1
Quadro clinico: variado
- Parestesias na face plantar do pé, nos dedos, sobre a porção medial distal do calcanhar
- Aumento dos sintomas com repouso ou esforço, por elevação ou por abaixar a extremidade
- Tinel (+)
Exames complementares
- Laboratorial:
- Doenças autoimunes (gota, LES, espondilite anquilosante, artrite reumatóide)
- Diabetes - Hipotireoidismo: mixedema regional
- RX: exostoses, sequelas de fraturas
- ENMG: útil para o diagnóstico
- RNM: imprescindível para a identificação da causa da compressão
Tratamento
- Conservador: analgésicos, AINH, órteses, fisioterapia
- Descompressão do nervo tibial no túnel do tarso
- Incisão de 12 cm
- Abertura do retináculo dos flexores e septos fibrosos
- Descompressão do nervo tibial e ramos até o túnel do tarso distal
- Liberação da aponeurose do abdutor do hálux
- Neurólise do ramo ao abdutor do dedo mínimo
- Steindler: fasciectomia plantar, excisão do esporão e liberação dos flexores curtos
128
Talalgias posteriores
Haglund
- Proeminência da tuberosidade posterior do calcâneo
- Tendão calcâneo comprime a bursa retrotendínea
- Dor insidiosa na região posterior do retropé
- Associada a atividades com dorsiflexão do tornozelo e atrito com calçados
de contra-forte rígido
- Impacto posterior da borda posterior da tíbia pelo tubérculo posterior do tálus
(os trigonum)
- Entesopatias do calcâneo - Gota
- Tratamento
- Conservador: sempre feito inicialmente
- Elevação do retropé e meios físicos
- Cirúrgico: sem melhora com o tratamento conservador
- Bursectomia, ressecção da tuberosidade proeminente e, eventualmente, desbridamento do
tendão calcâneo
Impacto posterior (os trigonum)
- Impacto do tubérculo posterior do tálus com a borda posterior da tíbia
- Risco: atletas, bailarinas e operários que usam pedais
- Dor à palpação da porção posterior do tornozelo
- Dor à flexão plantar máxima passiva:
- diferencia Haglund que piora com flexão dorsal
- Pode estar associado a tendinite do tendão do músculo flexor longo do hálux
- RX perfil
- Tubérculo posterior aumentado (processo de Stieda)
- ou presença de os trigonum: falta de fusão do núcleo de ossificação
- RNM: reação inflamatória
- Tratamento
- Conservador: geralmente não resolve o problema
- Cirúrgico: ressecção do tubérculo posterior para a descompressão
Pé diabético
- Infecção no pé: causa mais comum de internação dos DM nos EUA
- 50-75% das amputações não-traumaticas por causa do DM
- ½ amputa membro contra-lateral em 5 anos
- Após 10 anos de doença
- 60-70%: algum grau de neuropatia periférica - 10-20%: problemas vasculares
Vasculopatia
- Macroangiopatia
- Aterosclerose: > 50% dos DM com 10 anos de evolução
- Mais relacionada à obesidade, fumo, sedentarismo, alimentação e hábitos de vida do que ao
controle glicêmico
- Microangiopatia
- Espessamento da íntima dos capilares e arteríolas redução da difusão
- Presente em 50% dos pré-diabéticos, sem manifestação clínica
Neuropatia
- Maior responsável pelas úlceras
- Pode ser leve, com alterações sensitivas somáticas discretas, sem acometimento autonômico
- Forma mais grave: anestesia global e ausência de sudorese
- Formas clínicas
- Autonômica: alterações tróficas da pele
- Sensitiva: perda de sensibilidade vibratória e propriocepção ocorre precocemente
- mais grave no doente que não consegue enxergar
- perda da propriocepção artropatia de Charcot
- Motora: fraqueza e paralisia da musculatura intrínseca deformidades
- Deformidades + alterações de sensibilidade úlceras
Infecção
- Polimicrobiana: 5,8 bactérias por lesão infectada aguda
- Osteomielite: em > 50% há bacilos gram (-)
- Causa poucos sinais e sintomas
- RNM é o melhor exame para osteomielite
129
Categoria de risco para pés diabéticos – American Orthopaedic Foot and Ankle Society
- Catergoria de risco 0: aparência normal, sensibilidade normal, ± deformidade menor
- Orientação e exames de rotina anuais - Calçados normais, evitando-se formas estreitas
- Catergoria de risco 1: aparência normal, dimunição de sensibilidade, ausência de deformidade
- Orientação e exame diário do pé - Calçados adequados
- Palmília modelada para dissipar pressão, trocada a cada 6 meses
- Exame de rotina a cada 6 meses
- Catergoria de risco 2: pé insensível com deformidade e sem história prévia de úlcera
- Orientação e exame diário do pé - Palmília para dissipar pressão e calçado adequado
- Avaliação clínica para qualquer lesão nova de pele ou unha
- Catergoria de risco 3: pé insensível com deformidade e história de úlcera
- Orientação e exame diário do pé - Palmília para dissipar pressão e calçado adequado
- Avaliação clínica imediata com qualquer lesão nova de pele ou unha
Ulcera diabética
- Precede sépse em 52,2% dos casos
- Mais comum no ante pé, abaixo de uma das cabeças dos metatarsos ou na interfalangeana do hálux
- Se associada com dedo em garra por resultado de paralisia de musculatura intrínseca, neuropatia
periférica ou somática, o tratamento é mais difícil
- mais difícil se associado ao 1o raio onde os sesamóides estão logo abaixo da pele
- 30%: associação com arteriosclerose das artérias tibial e fibular ↑ do tempo de cicatrização
Avaliação da perfusão
- avaliação do índice isquêmico por pressão de fluxo com Doppler para prever a cicatrização da ulcera
ou de uma amputação limitada do pé
- outros métodos de avaliação
- pressão de oxigênio transcutânea, etc. - melhor: exame físico
- Problemas com aferição da pressão: arteriosclerose leva a índices falsamente elevados
- PA no próprio dedo (> 40 mmHg) - PA no tornozelo isolada (>70 mmHg)
- Índice isquêmico: PA tornozelo / braço:
- normal > 1 - entre 0,45-1: favorece procedimentos ortopédicos - < 0,45: avaliação vascular
Classificação da ulcera por diabetes
Classificação de Wagner
- Grau 0: pele intacta mas deformidade óssea produz pé em risco - Grau III: abscessos profundos, osteomielite
- Grau I: úlcera superficial localizada - Grau IV: gangrena de dedos ou ante pé
- Grau II: úlcera profunda a tendão, osso, ligamento ou articulação - Grau V: gangrena de todo o pé
Planejamento do Tratamento:
- avaliar se ulcera ocorre por neuropatia ou isquemia - se há osteomielite ou pioartrite
- se é localizada ou há abscesso com múltiplos planos de envolvimento
Avaliação
- Pé ulcerado sem pulso pedioso palpável necessita de Doppler
- não fazer gesso de contato total se não houver pulso pedioso
- gesso pode ser usado nos doentes com pulso pedioso, índice isquêmico > 0,6 e com ulceras que,
quando desbridadas, sangram nas bordas
- nos demais, deve-se pesar o risco de manter a úlcera com o risco do prejuízo vascular pelo gesso
Tratamento
- Gesso de contato total:
- Indicações
- Úlcera grau I e II - Artropatia de Charcot aguda
- Melhora distribuição de pressão plantar, imobiliza o segmento e reduz o edema intersticial
- Úlcera
- Grau 0: profilaxia das úlceras
- Grau I e II: pode ter colonização bacteriana mas não infecção ativa, com secreção purulenta
- Alívio da pressão mecânica
- Opções: repouso no leito com curativos diários, calçados adequados, bota gessada leve
ou gesso de contato total
- Ao final do tratamento retorno ao grau 0
- grau III: úlcera com infecção ativa
- podem não ter sintomas de infecção - único sinal pode ser o ↑ da necessidade de insulina
- internação para controle do diabetes - antibioticoterapia parenteral de espectro amplo
- tratamento cirúrgico do pé
- após controle da infecção, tratar como grau II ou I
130
- Grau IV: gangrena seca, sem infecção e limitada: aguardar mumificação e auto-amputação
- Se infecção amputação aberta
- Presença de pulso tibial posterior ou índice sistólico > 0,45: permite Syme
- Syme: desarticulação do tornozelo com coxim do calcâneo para apoio
- Chopart: coto com protetização difícil. Tendência de deformidade em equinovaro
- Grau V: amputação abaixo, no nível ou acima do joelho
Artropatia de Charcot
- Mais comumente associada a DM, Lues e siringomielia
- No DM: 0,1 a 2,5%
- > 10 anos de DM - Sem relação do controle glicêmico com a doença
- ♂= ♀ - Doença renal: maior risco
- DM tipo I = DM tipo II - Após um lado: 30% no lado contra-lateral
- Fase aguda
- Geralmente é indolor - Diagnóstico diferencial: gota, celulite, osteomielite
- História prévia de trauma presente ou não
- Estadiamento - Eichenholtz
- Estágio 0: doente em risco
- Doente com neuropatia periférica que sofreu traumatismo agudo
- Incluir os sensíveis ao monofilamento 5,07 no teste de Semmes-Weinstein ou doença renal
concomitante
- Estágio I: processo inflamatório agudo
- Edema, calor e rubor
- RX: fragmentação óssea semelhante a osteomielite, subluxação ou luxação
- Estágio II: início do processo reparativo
- Regressão dos sinais flogísticos
- RX: início da neoformação óssea
- Estágio III: continuidade do processo de resolução
- Desaparecimento completo dos sinais inflamatórios
- RX: consolidação óssea
- Classificação anatômica das lesões neuroartropáticas – Brodsky
- Tipo I: mediopé - mais comum (60-70%)
- Raramente se associa a instabilidade - Proeminências ósseas ↑ o risco de ulcerações
- Tipo II: retropé (20%)
- Instabilidade - Requer períodos longos de imobilização
- Tipo IIIA: tornozelo
- Instabilidade grave - Necessita de tempo muito prolongado de imobilização
- Tipo IIIB: calcâneo
- Geralmente fratura-avulsão patológica da tuberosidade posterior pé plano valgo
progressivo e incompetência funcional do calcâneo
Pé reumatóide
- Quadro clínico inicial com acometimento de mãos = pés
- Acometimento do antepé 2x mais comum do que retropé
- Metatarsalgia: sintoma mais comum e precoce
- Doença pode coexistir no antepé e retropé mas raramente manifestações são simultâneas
- Quadro clínico
- Antepé
- MTT-F: mais acometida na AR
- Sinal clássico da AR no antepé: hálux valgo com envolvimento intra-articular das
- MTT-F: deformadas em hiperextensão
- Interfalangianas: deformadas em flexão nos dedos menores
- Desvio lateral das falanges proximais
- Estiramento da placa plantar e cápsula articular
- Cabeça dos MTT desviam plantarmente
- dedos em garra
- redução da função do coxim gorduroso metatarsalgia
- Deformidade em varo do hálux: geralmente associada a artrite psoriática
- Sinovite aguda: mais evidente nas MTT-F: afastamento entre os dedos
- Neuroma de Morton: se bilateral, pensar em causa sistêmica
- Mais comum no 3o espaço interdigital, entre o 3 o e 4 o dedos
- Bursite do sesamóide medial
- ↑ da frequencia de deformidade em dedo em martelo na evolução da doença
131
- Comprometimento da IFD com dedo em lingüiça: pensar em soronegativa
- Mediopé
- Inicialmente com dor bem localizada com piora no final da fase de apoio da marcha
- Com a evolução: rigidez tarsometatarsal dor difusa
- Raramente há instabilidade da articulação de Lisfranc
- Retropé: acometimento leve
- Deformidade em valgo: surge pela hipermobilidade das articulações
- Pode causar impacto com a fíbula
- Diferencial do retropé valgo
- Ruptura do tibial posterior - Pés planos flácidos
- Artropatia de Charcot - Osteoartrite degenerativa
- Artrite degenerativa tarsometatarsal
- Sinovite crônica, perda da cartilagem articular, erosão das articulações talonavicular e
subtalar, frouxidão decorrente dos tecidos moles e forças pronadoras exercídas na
articulação
- Articulação talonavicular: mais acometida no retropé
- Tálus desvia para plantar e medial pé tende a entrar em colápso
- Geralmente deformidade é reversível com tratamento cirúrgico
- Tendão tibial posterior: pode ser atacado pela doença com ruptura
- ↑ o valgismo do retropé e abdução do antepé
- Complicação mais difícil de tratar no pé reumatóide
- Tornozelo: acometimento leve
- Sinovite mais visualizada anteriormente
- Mais comum em crianças do que nos adultos
- Sinovite do túnel do tarso síndrome do túnel do tarso
- Instabilidade: pode vir por erosão do dômus talar e frouxidão ligamentar
- Articulações mais envolvidas: MTT-F, MTT-cuneiformes e talonavicular
- Achados clássicos na AR: erosões ósseas subcondrais
- Simetria não é necessária
- Alterações precoces
- Periostite de vizinhança nos metatarsais – mais comum na artrite reumatóide juvenil
- Osteoporose periarticular intensa – principalmente no antepé
- Edema de partes moles
- Perda da superfície cartilaginosa articular
- Localizada na talonavicular geralmente é o 1º sinal da doença no retropé
- Erosões justa-articulares
- Tratamento
- Conservador: sempre deve ser tentato inicialmente
- Indicação de calçados específicos - Órteses e palmílias - Reabilitação
- Cirúrgico
- Os indicados são destrutivos e raramente anatômicos devem ser feitos no estágio tardio
- Cirurgias do antepé
- Cirurgia de Clayton-Hoffman
- Excisão da cabeça dos MTT + base das falanges proximais
- Sesamóides só são retirados se fundidos no MTT ou deformados
- Artrodese da MTT-F do hálux
- Deve ser feita após os procedimentos nos 4 dedos laterais
- Posição: valgo de 15º-20º e dorsiflexão de 15º
- Cirurgias do retropé
- Quase sempre é necessário estabilizar o retropé
- Indicação deve ser precoce, antes do aparecimento do retropé valgo intenso
- Artrodeses devem ser sempre seletivas
- Inicialmente com correção e estabilização da talonavicular
- Artrodese tripla modelante: casos mais avançados
- Tornozelo
- Sinovectomia
- Artrodese
- Posição: 90º entre tíbia e superfície plantar do pé
- 5º de valgo e 10º de rotação externa
- Se artrodese tríplice prévia: 5º de dorsiflexão
132
Pé paralítico
- Paralisia cerebral espástica: deformidade dos pés quase sempre presentes
Deformidade em eqüino
- Alta incidência na PC espástica
- Funcional: espasticidade do tríceps sural - Fixo: encurtamento muscular
- Deve ser tratada: a longo prazo metatarsalgia e dor
- Diferenciação pelo exame físico
- Posição inicial
- Inversão para bloquear a talonavicular e evitar a dorsiflexão no nível da mediotarsal
- Extensão da perna
- Tenta-se dorsifletir o pé: se não for possível encurtamento (sinal de Silfverskiöld)
- Tratamento
- Até 2 anos: fisioterapia e órtese antiequino
- Toxina botulínica: casos com maior deformidade para postergar cirurgia
- Nos mais velhos: tratamento conservador pode não ser suficiente
- Cirurgia
- Objetivo: enfraquecer o tríceps sural
- Hiperalongamento: gera deformidade em calcâneo que é pior
- Pré-requisito: potencial para marcha, presença de força do tríceps e ausência de contratura
em flexão do quadril
- Pode-se indicar a correção dos pés e tornozelos também nos não andadores
- Técnicas
- Vulpius: atua somente no gastrocnêmio com preservação do solear
- Corrige contratura sem reduzir força propulsora do tríceps
- Alongamento por deslizamento: recidiva maior antes dos 4 anos de idade
- Para deformidades leves
- Zetaplastia:
- Deformidades graves: 1,5 cm de altura do calcanhar ao solo
- Para crianças mais velhas
Deformidade em varo
- Mais comum nos hemiplégicos
- Causada pelo desequilíbrio entre o tibial posterior e os fibulares
- Tibial posterior: responsável pelo varo do retropé
- Tibial anterior: responsável pelo varo e supinação do mediopé
- Marcha com apoio na borda lateral
- Tratamento
- Inicialmente com órteses se < 4 anos
- > 4 anos sem controle da espasticidade: tratamento cirúrgico
- Avaliação:
- Se varo na fase de balanço hiperatividade do tibial posterior
- Flexibilidade da deformidade:
- Não flexível: insucesso se procedimentos de partes moles isolado
- Fazer osteotomia: mais utilizada: Dwyer
- Se diferença no tamanho das colunas medial e lateral: correção das colunas
- Técnicas de correção:
- Alongamento supramaleolar do tibial posterior: bons resultados mas pouco utilizada
- Tenotomia intramuscular do tibial posterior no 1/3 médio: crianças < 6 anos
- Tenotomia do tibial posterior com transferência para o dorso do pé
- Pode gerar deformidade invertida - Resultado não são bons
- Transferência do hemitendão do tibial posterior para o fibular curto: muito
utilizada
- Corrige dinamicamente o varismo do retropé e adução do mediopé e antepé
Deformidade em valgo
- Mais comum na diplegia espástica
- Desequilíbrio entre o tibial posterior fraco e os fibulares espásticos
- Pode ser decorrente da fraqueza do tibial posterior
- Deformidade: calcâneo em equino e eversão, abdução do mediopé e proeminência da cabeça do talo
medialmente
- Geralmente há frouxidão ligamentar e o pé é flexível até a adolescência
- Graduação clínica do valgismo do retropé: linha do eixo da tíbia X linha do retropé
- < 10º: leve - 10-15º: moderado - > 15º grave
- Gravidade radiológica
133
- RX perfil
- Ângulo de equino do calcâneo > 10º
- Flexão plantar do tálus
- 35º-40º: leve - 40-50º: moderado - > 50º: grave
- Tratamento conservador: até os 4 anos
- Tratamento cirúrgico: entre 5-7 anos
- Se valgo do retropé isolado: tratamento da subtalar
- Grice: artrodese subtalar extra-articular
- Osteotomias posteriores do calcâneo
- Se valgo do retropé + abdução do mediopé: redução da subtalar + alongamento da coluna lateral
- Osteotomia de alongamento do calcâneo anterior de Evans
- Opções para o tratamento cirúrgico
- Alongamento do tendão calcâneo ± alongamento dos fibulares
- Grice: artrodese subtalar extra-articular com enxerto de ilíaco
- Entre 5-10 anos com deformidades redutíveis
- Osteotomia anterior do calcâneo: Evans
- Osteotomia de deslizamento medial: Dwyer
- Artrodese tríplice: > 10 anos de idade com deformidades graves e não redutíveis
- Tornozelo valgo: pode-se fazer epifisiodese medial da tíbia distal ou osteotomia supramaleolar
varizante
Deformidade em calcâneo
- Rara na PC e de resolução difícil - Geralmente por hiperalongamento do tendão calcâneo
- Tratamento: plicatura do tendão ou tenodese de Westin
Deformidade em cavo, cavovaro ou calcaneocavo
- Pé cavo: raramente visto na PC
- Entre 5-10 anos:
- Cirurgia de Grice para estabilizar o retropé
- Transferência dos fibulares e dos tibiais posterior e anterior para o calcâneo
- Associa-se a fasciotomia de Steindler
- Nas maiores e com deformidade grave: artrodese tríplice associada a Steindler
Unha encravada
- Unha normal
- Placa ungueal: composta de queratina
- Lúnula: branca e opaca
- Raíz: porção da placa abaixo da pele
- Corpo: porção exposta da placa ungueal
- Parede: lábio ungueal
- Eponíquio: prega proximal da unha que cobre a raíz
- Cutícula: borda distal do eponíquio
- Leito ungueal: continuação do estrato germinativo em que a placa repousa
- Matriz: camadas de células do estrato germinativo com 2 componentes
- Matriz estéril
- Matriz germinativa: da lúnula até 5-8 mm proximal
- É a que contribui para o crescimento longitudinal da unha
- Etiologia: calçado inadequado, cuidado inadequado com a unha
- Lesão de pele infecção bacteriana formação de tecido de granulação hipertrófico
- Tratamento
- Não operatório
- Estágio I: inflamação
- Eritema leve, edema e dolorimento na borda lateral
- Elevação da borda lateral da unha com colocação de algodão abaixo
- Resolução em 2-3 semanas
- Estágio II: abscesso
- Aumento dos sinais flogísticos com secreção
- Pode-se tratar conservadoramente
- Retirada da pressão sobre a unha, compressas quentes
- Cultura da secreção e antibioticoterapia
- Estágio III: granulação
- Impede a drenagem de secreção
- Pode progredir para estágio crônico assintomático com períodos de exacerbação
- Pouco benefício no tratamento conservador
134
- Remoção completa da unha: raramente indicada – recorrência de 78%
- Somente se absesso circundar a unha
- Remoção parcial da unha: pouco diferente da total
- Remoção parcial da unha e da matriz
- Técnica de Winograd: é a mais feita
- Estágio II tardio e III
- Tratamento prévio com antibioticoterapia é discutível
- Incisão de 5-8 mm proximal à lunula, longitudinal
- Ressecção do ¼ lateral da unha com a matriz germinativa e estéril
- Ressecção parcial da parede lateral e matriz
- Racional de retirar todo o tecido patológico
- Ressecção em cunha da unha, leito ungueal e borda lateral
Lesões cutâneas no pé
- Reparação com retalho microcirúrgico
- Após 72 horas: processo inflamatório maior risco de trombose do retalho
- Cobertura da face dorsal do pé
- Desbridamento e curativo granulação
- Enxertia: se tendões e estruturas profundas revestidas por tecido conjuntivo viável
- cicatrização com aderência ao plano ósseo e redução da mobilidade e ulcerações com artrito
- Exposição de tendões ou osso: retalho pediculado ou livre; fasciocutâneo ou muscular
- Retalhos locais:
- Da artéria pediosa: pode chegar até as regiões maleolares
- Retalhos livres: melhor escolha
- Opções: serrátil, inguinal, lateral do braço ou antebraquial
- Se infecção local: grande dorsal ou serrátil: pedículo longo
- Anastomose vascular: geralmente na artéria tibial anterior
- Cobertura cutânea da região plantar
- Áreas distintas
- Região de carga
- Evitar enxerto de pele - Retalho deve ser espesso
- Região do cavo plantar
- Enxerto: pode ser usado se não houver exposição de tendão ou nervos
- Antepé
- Região dos MTT: não existe retalho local
- Preferência para serrátil e grande dorsal: pedículo longo
- Retropé
- Região plantar com perda até 5 cm de diâmetro: retalho de músculos curtos do cavo plantar
- Retalhos livres
- Cobertura do tornozelo e tendão calcâneo
- Até 5 cm: retalho local
- Regiões maleolares:
- retalho dorsal do pé, baseado na pediosa
- retalho da artéria tibial anterior com fluxo reverso
- Região posterior do tornozelo
- Retalho de ramos fasciocutâneos da artéria fibular
- Retalho sural medial
Pé torto congênito (talipes equinovaro ou equino-cavo-varo supinado)

- 1:1000 - ↑ da incidência com consangüinidade
- 2 ♂: 1 ♀ - Autossômica dominante com penetrância incompleta
- Mais comum em causasianos (2x maior do que orientais)
- 5x mais comum nos polinésios
- Bilateral em 40-50% dos casos: quando unilateral, predomínio à direita
4 classes de pé torto
- Idiopático: encontrado em crianças normais de outros aspectos
- é rígido e não resolve sem tratamento intensivo
- Postural: sem rididez e equinismo do calcâneo
- resolve completamente com manipulação com 1 ou 2 gessos
- Neurogênico: mielomeningocele
- Sindrômico: com outras anomalias
135
- tende a ser rígido e refratário a tratamento
Doenças associadas a pé torto congênito
- incidência ↑ de DDQ, torcicolo congênito, hérnia inguinal
- Artrogripose - Síndrome de Freeman-Sheldon - Síndrome de Larsen
- Hemimelia tibial - Ananismo diastrófico - Síndrome de Opitz
- Prune belly - Síndrome de Möbius - Síndrome de Pierre Robin
- Síndromes de banda de constrição (Displasia de Streeter)
Patogênese
- Teorias
- Fatores intrínsecos
- Alterações musculares - Parada ou retardo do desenvolvimento da musculatura
- Alterações neurológicas - Defeito embrionário
- Anormalidades da inserção tendínea
- Fatores extrínsecos: só explicam casos posturais
- ↑ da pressão intra-uterina: compressão anormal dos pés - Postural
- Oligohidrâmnio
- Patologia
- Tálus é a principal causa da deformidade
- É menor, com desvio plantar e medial do colo
- Calcâneo em equino e varo
- Deformidade da borda distal com desvio medial da superfície articular da calcaneocuboídea
- Faceta articular anterior com desvio medial em relação à faceta média
- localização da deformidade em varo está entre as duas facetas
- Articulações
- Tornozelo: normal
- Alteradas:
- Facetas subtalares
- Superfície articular do navicular
- Calcâneo-cuboídea subluxada medialmente
- Talonavicular luxada: ponto básico do PTC
- Navicular: com tamanho ↓ e luxado medialmente e superiormente em relação ao
tálus
- Partes moles
- Retração acentuada
- Principalmente na borda medial, região aquileana e posterior do pé
- Ligamentos e cápsulas
- Tendões e músculos flexores plantares e eversores
- Tendão tibial posteriror e calcâneo: mantenedores da deformidade
- Tendão calcâneo: inserção mais medial mantém o varismo
- Tendão tibial posteiror mais espesso e com inserção que mantém o varismo
- Tendão tibial anterior mais espessado e supina o antepé
Quadro clínico
- Inspeção
- eqüino do retropé - cavo (flexão plantar) do antepé com relação ao retropé
- varo (ou inversão) da subtalar - aduto do antepé no médiopé
- uma prega posterior (ocasionalmente duas)
- uma prega atravessa o mediopé e extende-se abaixo do arco longitudinal
- Se unilateral: discrepância de comprimento de membros com o pé torto menor e borda lateral
encurvada
- Palpação:
- Tendão calcâneo tenso
- Calcâneo: em equino palpável na parte posterior do tornozelo
- Cabeça do tálus: palpável na face dorsolateral do pé, logo anterior à articulação do tornozelo
- atribuído a inversão excessiva da subtalar ao redor do tálus
- Deformidade não corrige passivamente nos não posturais
- Avaliação da torção tibial no RN com pé torto não é confiável
Diagnóstico diferencial: dedos aduzidos e contraídos na palma artrogripose
Exames de imagem: diagnóstico pode ser feito exclusivamente pela clínica
136
- RX: mostrar relação entre os ossos
- Desenha-se o eixo dos ossos
- Pouca ossificação nos ossos dos RN e atraso de ossificação no PTC
- Tálus
- Centro de ossificação não está centrado na cartilagem de crescimento
- Núcleo de ossificação do tálus está entre o colo e a cabeça e pode ser
esférico nas primeiras semanas de vida
- Navicular: ossificação não tem início antes dos 3-4 anos de idade e mesmo assim é excêntrica
- AP: Feito com pé prensado sobre a placa do RX com dorsiflexão e rotação externa
- Faz com que a subtalar fique evertida e corrigida
- Ângulo TC (Kite): reduzido pelo varo do retropé
- Normal: 25º-30º - 40º: valgo
- alinhamento do calcâneo e do cubóide e visto no AP
- Lateral: pé dorsifletido e evertido ao máximo mas com perna em rotação interna para perfil do
TNZ
- Equino do calcâneo - Ângulo calcâneo-solo diminuído ou invertido
- ângulo talo calcâneo e tálus 1o MTT
- medido em ambas as incidências
- eixo do tálus com o 1o MTT normalmente ficam alinhados no AP e no perfil
Tratamento
- Idade do início: primeiros dias de vida
- Objetivo: pé plantígrado, indolor, flexível, boa mobilidade e aparência normal
- Correção de todas as deformidades, sem recidiva
- Permitir início da marcha na idade normal, sem claudicação
- Não operatório: sempre o tratamento inicial para os idiopáticos
- Manipulação seriada e gesso
- Ponseti: reduz tratamento cirúrgico para < 20% (convencional: 80%)
- Manipulação gradual do pé com correção sequencial
- Gesso seriado 90º/90º até a raíz da coxa, trocado a cada 4-5 dias após manipulação pelo
médico
- Relaxa tríceps sural e controla a rotação
- 1º: correção do cavismo que envolve principalmente o 1º raio
- Porção medial do pé é dorsifletida, colocando o pé em supinação
- Primeiro raio é dorsifletido: alongar fáscia plantar e destravar a talo navicular
- Contra-pressão é feita na face lateral da cabeça do tálus
- 2º: demais gessos para correção do varo e do aduto
- 3º Correção do equino: tenotomia percutânea do aquiles
- após a tenotomia: bota gessada com 10-15º de dorsiflexão e rotação externa por 3
semanas
- É seguido de órtese de Dennis-Brown contínua até a idade da marcha
- Pés na largura dos ombros
- Bilateral: 70º de rotação externa
- Unilateral: 75º no lado alterado e 45º no lado normal
- A partir da idade da marcha: uso norturno por 1 ou 2 anos
- Complicações
- Pressão excessiva na redução
- Necrose avascular do tálus: pode levar a achatamento (flat top talus)
- Pé em mata-borrão (rocker bottom foot): pode ser causado por dorsiflexão exagerada
- Há subluxação iatrogênica das articulações cunhometatarsais, sem correção do
retropé
- Tratamento cirúrgico: falha no tratamento conservador
- Momento da indicação: quando não houver mais correção com tratamento gessado
- Geralmente entre o 4º e 5º mês de idade
- Princípios: liberação de partes moles posterior, medial e plantar e redução das articulações
- Indicações
- Pé resistente a tratamento conservador com gesso
- Pés não tratados ou com tratamento interrompido, com muita resistência à correção
- Portadores de mielomeningocele, artrogripose ou outras doenças neuromusculares
- Técnicas
- Turco: atualmente pouco utilizada
- Incisão única medial e póstero-interna
- Grande incidência de complicações de pele - Retração cicatricial leva a recidivas
- McKay
137
- Incisão de Cincinnati: incisão única retilínea da borda medial do pé até a borda externa
- Altas complicações de pele
- Técnica de duas incisões: menos recidiva e complicações de pele
- Medial: sobre o arco plantar
- Acesso à articulação calcâneo cuboídea, apesar dela ser lateral
- Estruturas que podem necessitar de liberação por esta via
- Ligamentos
- Feixe anterior do ligamento deltóide - Ligamento calcâneonavicular
- Capsulotomias: talonavicular e calcaneocuboídea
- Alongamentos: tibial posterior, flexor longo do hálux e flexor longo dos dedos
- Estruturas subtalares: ligamento mola e bifurcado subtalar
- Estruturas plantares:
- Fáscia plantar, abdutor curto do hálux e cápsula calcaneocuboídea
- Posterior:
- Retilínea, oblíqua, de superomedial para inferolateral
- Foge da zona de necrose de pele
- Posterior e inferiormente ao maléolo medial, próximo à insercção do
tendão calcâneo
- Liberação posterior e alongamento tendíneo
- Estruturas que podem necessitar de liberação por esta via
- Capsulotomia: cápsula posterior da tibiotársica e cápsula subtalar posterior
- Sindesmose tibiofibular distal - Tendão calcâneo
- Ligamento talofibular e calcâneofibular - Fáscia profunda
- Ligamento transverso posterior do tornozelo
- Alongamento do tendão tibial posterior
- Complicações tardias
- Quelóide e retração cicatricial: pode causar recidiva da deformidade
- Varismo dos metatarsais: mais frequente; por liberação insuficiente e não correção do
ângulo TC
- Equinismo do retropé: liberação posterior inadequada ou período curto de imobilização
- Necrose isquêmica: pode ocorrer no tálus ou navicular por liberação excessiva
- Deformidade óssea: pressão excessiva – pode levar ao flat top talus
- Supercorreção: liberação exagerada com inversão da deformidade
- Pé valgo ou plano valgo de tratamento difícil
- PTC recidivado
- Varismo dos metatarsais: uma das sequelas mais frequentes
- Técnicas
- Transferência da inserção do tibial anterior para o 3º cuneiforme (até 3 anos)
- Cirurgia de Evans: entre 2-5 anos de idade
- liberação medial e plantar + artrodese calcâneocuboídea com ressecção de cunha do
cubóide
- Cirurgia de Lichtblau: ressecção apenas de cunha do calcâneo, sem artrodese
- Enucleação do cubóide: sequelas leves entre 18 meses e 3 anos
- Retirada em cunha do centro do cubóide com o seu núcleo de crescimento
- Encurtamento da coluna lateral e alongamento da coluna medial
- Cunha de ressecção do cubódie com adição de cunha no 1º cuneiforme
- Osteotomia dos metatarsais: cirurgia de grande porte
- Pode causar deformidade em Z ou S - Boa indicação no metatarso varo
- Causa desvio da articulação cuneometatarsal além da deformidade
- Capsulotomia de todas as articulações cuneometatarsais pela técnica de Heyman-Herndon-
Strong
- Deformidades leves após 5 anos de idade
- Artrodese tríplice: último procedimento utilizado
- Ressecção de cunha do calcâneo, tálus, navicular e cubóide
- Astragalectomia: procedimento de salvamento com pouca indicação no idiopático
- Indicado se liberação posterior não conseguir reduzir o pé
- Osteotomia derrotativa da tíbia: indicação rara
- Para doentes que deambulam com o pé para dentro
- Osteotomia de ressecção de cunha anterior da tíbia distal: poucas indicações
- Sequela do PTC com equino até 20º, sem mobilidade tibiotalar
- Fixadores externos
- Técnica de Dwyer
- Deformidade residual em varo do retropé
138
- Cunha de ressecção de base lateral, sem fixação interna, mantida com gesso por 60 dias
Pé metatarso aduto ou metatarso varo

- Desvio medial do antepé com relação ao retropé ou adução do antepé
- Alinhamento neutro ou em valgo do retropé
- Deformidade congênita mais comum
- Gravidade da deformidade não tem relação com prognóstico
- Alta taxa de resolução espontânea
- 1:000; freqüência maior em gêmeos e meninas
- Teoria que ocorre pelo posicionamento intra útero
- Frequência ↓ em prematuros
- Teoria de desbalanço muscular pela contratura e inserção anômala do tibial anterior ou posterior
- Diferença entre pé metatarso aduto e metatarso varo: feita por alguns autores
- Metatarso aduto: deformidade exclusiva em adução do antepé
- Metatarso-varo: deformidade mais complexa e mais rara
- Adução do antepé acompanhada de valgismo do retropé com subluxação medial da
talonavicular
- Pé torto congênito: apresenta varismo do retropé e equino do calcâneo
- Eixo longo do calcâneo e tálus tende a convergência (ocorre o oposto no pé metatarso varo)
- Exame físico
- Adução dos metatarsos:
- Cria borda medial côncava e borda lateral convexa com proeminência na base do 5º MTT
- Grau variável de supinação do ante pé - Mobilidade normal da subtalar e tornozelo
- Retropé neutro ou com desvio leve em valgo
- Pé em serpentina (skewfoot): deformidade intensa de adução do antepé, associada a translação
lateral do mediopé e valgismo do retropé
- RX não é necessário ou indicado
- Somente para crianças mais velhas ou adolescentes com doença residual grave, dor ou
impotência funcional, quando houver planejamento cirúrgico
- Classificação
- Quanto à flexibilidade: útil para escolha do tratamento
- Grupo I: correção passiva além do neutro e ativa até neutro
- Grupo II: correção passiva até neutro com pouca correção ativa
- Grupo III: deformidade rígida
- Quanto ao grau de deformidade: linha que passa pela borda interna do calcanhar
- Normal: linha passa pelo hálux - Moderada: passa no 2º dedo
- Discreta: passa entre o hálux e o 2º dedo - Grave: passa além do 2º dedo
- Observação: resolução espontânea pode ocorrer até os 4 anos de idade
- Ocorre em todos os pés flexíveis
- Manipulação mais gesso: para pés pouco flexíveis
- Correção em 90% dos casos
- Deve ser iniciado o mais precoce o possível - bons resultados até 12 meses de idade
- Cuidado para evitar excesso de estresse em valgo no retro pé
- Tratamento cirúrgico: raramente indicado
- Entre 1 e 2 anos: tenotomia do abdutor do hálux e capsulotomia medial da cuneometatarsal
- Procedimentos ósseos: para crianças mais velhas e com deformidades mais resistentes
- McHale e Lenhart: > 4 anos
- Osteotomia dupla com retirada de cunha do cubóide e adição no 1º cuneiforme
- Osteotomia das bases dos 5 MTTs
- > 6-8 anos para deformidades recidivadas ou muito acentuadas
- Risco de lesão da placa fisária que fica na base do 1º MTT
Pé metatarso aduto plano
- Alteração funcional associada a deformidade em valgo do retro pé
- Causa desconhecida
- Pode ser criado em um pé com metatarso aduto aplicando pressão de abdução ao ante pé sem
estabilizar o retro pé
- Diagnóstico diferencial: pé metatarso aduto
- Complicações
- Calo sobre a cabeça do tálus e na base do 5º MTT
- Dor na calosidade do tálus quando associado a contratura do Aquiles
139
- Tratamento
- Conservador: observação ou manipulação com gesso
- Cirúrgico: quando tratamento conservador não consegue aliviar a dor e calosidades
- Técnicas
- Capsulotomias tarso metatársicas
- Osteotomias na base dos metatarsos para corrigir o ante pé
- Artrodese subtalar ou tripla para correção do retro pé
Pé talo vertical congênito

- Pé plano rígido - 50% bilateral - ♀=♂ - AA de penetrância incompleta
- Outros nomes: pé em mata-borrão congênito, pé convexo valgo congênito, pé plano congênito com
luxação talonavicular
- Deslocamento dorsolateral da articulação talonavicular e ocasionalmente da calcaneocuboídea
- Associada a rigidez plantar extrema do tálus, eversão da subtalar e dorsiflexão fixa do médiopé no
retropé
- Classificação do pé talo-vertical congênito (Hamanishi)
- Grupo 1: defeitos do tubo neural - Grupo 3: síndromes malformativas
- são atribuídos ao desbalanço muscular - Grupo 4: aberrações cromossômicas
- Grupo 2: doenças neuromusculares - Grupo 5: idiopático (40%)
Características clínicas
- Pé rígido com superfície plantar convexa (aspecto de mata-borrão)
- Contração do tendão calcâneo
- Retropé fixo em eqüinovalgo
- Cabeça do tálus palpável na face plantar medial do médio-pé
- Mediopé dorsifletido e abduzido com relação ao retropé
- Nenhuma deformidade é corrigida com a manipulação
- Impossibilidade de cobrir a cabeça do tálus com o navicular e de criar um arco plantar
Avaliação radiológica
- Tálus, calcâneo e metatarsos já ossificados ao nascimento
- Cubóide se ossifica no 1º mês de vida - Navicular ossifica aos 3 anos de idade
- RX lateral com flexão plantar máxima e flexão dorsal máxima
- Dorsiflexão máxima: persistência de flexão plantar do tálus e calcâneo pela contratura do aquileu
e cápsulas das articulações posterolaterais
- No pé normal:
- tálus dorsiflete a um ângulo reto com a tíbia
- calcâneo dorsiflete pelo menos 20º além do ângulo reto com a tíbia
- Flexão plantar máxima: translação dorsal persistente do antepé sobre o retropé por luxação
dorsal fixa do navicular sobre a cabeça do tálus
- No pé normal, eixos do tálus e do 1º MTT criam uma linha reta
- Quando fletido plantarmente, estas linhas interseccionam-se no médiopé criando um ângulo
com ápice dorsal
Anatomia patológica
- Retináculo extensor do tornozelo ausente - Talo hipoplásico e fletido em direção plantar
- Calcâneo em equino, deslocado lateralmente, com hipoplasia do sustentáculo do tálus
- Articulação subtalar
- Ausência da faceta subtalar anterior - Rotação lateral da faceta posterior
- Tendões
- Encurtados: tibial anterior, extensor longo do hálux, fibular terceiro, fibular curto e fibular longo
- Fibular curto e longo: luxados anteriormente ao maléolo lateral
- Tibial posterior: atrófico e luxado anteriormente em relação ao maléolo medial
- Cápsula dorsal talonavicular contraturada
- Ligamento calcaneonavicular plantar frouxo e alongado
História natural
- Principal superfície de contato com o solo é a cabeça do tálus na região plantar e medial
- Marcha semelhante à amputação de Syme
Tratamento
- Gesso seriado se diagnóstico até 4 meses de idade
- Forças opostas ao pé torto congênito
- Pé é forçado em flexão plantar e inversão para alongar as estruturas dorsolaterais
- Alongamento da pele, estruturas tendíneas e ligamentos dorsolaterais facilitam a cirurgia
- Praticamente 100% terá falha de tratamento e necessitará de cirurgia
- Tratamento cirúrgico em 1 ou 2 tempos
140
- Até 2 anos de idade: liberação circunferencial em 1 tempo (preferida) ou 2 tempos
- Se 2 tempos: associado a mais complicações
- 1º: alongamento tendíneo na região dorsolateral do pé e capsulotomias do mediopé
- 2º: alongamento do tendão calcâneo, capsulotomia posterior e transferência do tendão
tibial posterior para região plantar do navicular
- 3 anos
- ↑ da retração ligamentar e tendínea na região lateral com ≠ no crescimento das colunas
lateral e medial
- É necessário equalizar o tamanho das colunas
- Opções:
- Encurtamento da coluna medial: ressecção do navicular
- Alongamento da coluna lateral: uso limitado, sem embasamento
- Astragalectomia: não deve ser feito
- Artrodese subtalar: recomendada por alguns autores como parte do tratamento cirúrgico inicial
- Artrodese tripla: reservado para adolescentes ou adultos com dor e alterações degenerativas
- Alongamento de coluna lateral
Pé calcaneovalgo posicional
- Dorsiflexão de todo o pé na articulação do tornozelo com eversão flexível e leve da subtalar
- Provavelmente por mal posicionamento uterino
- Prognóstico excelente
- Diferencial: mais importante é com pé talo vertical
- Avaliação radiológica: relação interóssea normal
- Tratamento: observação
Joelho
Anatomia e biomecânica
- Carga: compartimento medial suporta 70% da carga
- Coeficiente de atrito estático < do que o dinâmico, ao contrario do que ocorre com outras superfícies
- Côndilos femorais
- Lateral: mais largo e alinhado no plano sagital - Medial: mais longo e inclinado 22º no plano sagital
- Planalto tibial: inclinado para trás 5-10º
- Porção lateral: convexa - Porção medial: plana
- Nicholas e Minkoff: complexos principais estabilizadores do joelho
- Complexo quádruplo medial - Complexo quádruplo lateral
- Ligamento colateral tibial - Banda iliotibial
- Semimembranoso - Ligamento colateral lateral
- Tendões da pata de ganso - Tendão poplíteo
- Ligamento poplíteo oblíquo - Bíceps femoral
- Complexo arqueado
- Ligamento colateral lateral - Gastrocnêmio - Poplíteo - Bíceps
- Ligamento arqueado (condensação de fibras do m. poplíteo)
- Ligamento meniscofemoral: geralmente presente um dos dois
- Humphrey – anterior ao LCP - Wrisberg – posterior ao LCP
- Tróclea: superfície externa é mais alta com maior contato com a patela do que a interna
- Patela: articula-se com a tróclea
- Em extensão: patela não se articula com a tróclea femoral
- Fica acima da tróclea e pode estar lateralizada
- 10º de flexão: patela começa a se articular com a tróclea
- 20º de flexão: contato do polo inferior da patela e estabilização no sulco troclear
- 30º de flexão: desvio lateral corrige-se com flexão > 30º, mesmo nos doentes com instabilidade
- 45º: contato pela porção média
- RX axial com flexão de 45º geralmente é normal, com exceção das instabilidades graves
- TC pode ser mais útil para o diagnóstico do mau posicionamento da patela
- 90º: contato pela porção proximal
- Com flexão completa, mais pressão ocorre na faceta medial da patela
- Excursão normal de 6 cm
- Fatores de estabilização da patela
- Estático
- Ósseo: tróclea
- Especialmente a lateral: 4,5 mm mais anterior do que a medial
141
- Ligamentar
- Plano superficial: expansão aponeurótica do vasto medial e vasto lateral
- Plano profundo: aletas patelares ou ligamentos femoropatelares
- É transverso e conhecido como ligamento de Kaplan
- Mais espesso e resistente do que o superficial
- Dinâmico: todos os componentes do quadríceps
- Mais importante para estabilização:
- Vasto medial oblíquo: inclinação vertical de 55º
- Inserção: medialmente, nos 2/3 superiores da patela
- Fatores importantes para o aumento da pressão femoropatelar:
- Patela alta - Deslizamento lateral do curso da patela
- Retração dos flexores do joelho - Desequilíbrio muscular
- Classificação de Wrisberg
I Facetas simétricas e de mesmo tamanho
II Faceta medial menor
III Facete medial muito pequena
IV Faceta medial ausente
- Ângulo Q (quadríceps): EIAS ao centro da patela e do centro da patela à TAT
- Q é o ângulo agudo:
- Homens: 10º - Mulheres 15º
- Fatores que aumentam o ângulo q:
- Joelho valgo - Inserção lateralizada do tendão patelar
- Rotação interna do fêmur - Rotação externa da tíbia
- Se > 15º, efeito valgizante da contração quadricipital será predominante
- É a causa determinante da síndrome dolorosa retro patelar ± instabilidade
- Efeito valgizante: pode ser definido pelo aumento da distância entre a projeção da TAT e o
ponto mais profundo da garganta troclear (GT): TAT/GT
- Fatores responsáveis pelo torque extensor
- Força de contração do quadríceps X braço do momento extensor
- Braço do momento extensor:
- distância do tendão patelar ao centro instantâneo do movimento, que é variável
- Braço do momento extensor pode ser reduzido na patelectomia ou na patela alta
- Displasia troclear: variação não traumática de formato da tróclea
- Pode ter uma redução da faceta interna com aplainamento da tróclea
- Quanto maior o grau de displasia, maior o predomínio da faceta externa e menor a continência
- Eixo mecânico do fêmur: linha que do centro do joelho com o centro da cabeça do fêmur
- Divergente proximalmente da diáfise do fêmur em 5-7º
- Eixo mecânico da tíbia: linha entre o centro do joelho e o centro do tornozelo
- coincide com o eixo anatômico da tíbia
- Ângulo entre a interlinha do joelho e o eixo da tíbia de 87º-90º
- Movimento: eixo de rotação é excêntrico e localizado no côndilo medial
- côndilo femoral não articula na mesma porção do planalto durante a flexo-extensão
- movimento é misto de rotação e deslizamento
- deslizamento: mais acentuado com a flexão
- movimento de rotação no plano sagital: dimensões diferentes entre o côndilo lateral e medial
- extensão: rotação interna
- com o joelho em flexão de 90º
- rotação medial passiva: 30º - rotação lateral passiva: 40º
- flexo do joelho: > ponto de apoio mais posteriormente com ↑ do braço de alavanca do aparelho
extensor
- em extensão: ponto de apoio mais anterior com ↑ do braço de alavanca do aparelho flexor
Músculos
- Quadríceps: braço de alavanca aumentado pela patela
- mais utilizado como desacelerador da flexão do que como extensor
- 4 componentes formam 3 camadas na inserção patelar
- Reto femoral: mais anterior - Reto intermédio: mais profundo
- Vasto medial e lateral: camada intermediária
- Músculo poplíteo:
- Função
- extensor e rotador interno da tíbia nos estágios iniciais da flexão
- traciona o menisco lateral durante a flexão - agonista do LCP
- 3 origens
142
- Côndilo femoral lateral é a mais forte - Corpo posterior do menisco lateral
- Fíbula (ligamento popliteofibular)
- Origem femoral e fibular foram um Y (ligamento arqueado)
- Lesão do tendão e músculo poplíteo: aumento da RE da tíbia
- presente na instabilidade posterolateral do joelho
- Isquiotibiais: flexores do joelho e extensores do quadril
- Bíceps da coxa: também rotador externo da tíbia
- se tendência acentuada a varismo, contração do bíceps pode evitar a instabilidade do
compartimento lateral
- inserção na cabeça da fíbula, tíbia lateral e estruturas capsulares posterolaterais
- contribui para o complexo do ligamento arqueado
- Gastrocnêmio
- Trato iliotibial: 1/3 posterior da banda iliotibial
- Inserção proximal no epicôndilo lateral do fêmur e distal no tubérculo tibial lateral
- Semimembranoso: importante na estabilização posteromedial e posterior
- 5 expansões distais
- Ligamento poplíteo oblíquo – semimembranoso ajuda a tencionar este ligamento
- Cápsula posterior
- Abaixo do ligamento colateral tibial superficial
- Porção posterior da tíbia, abaixo do côndilo medial
- Tíbia medial
- tensiona a cápsula e roda internamente a tíbia
- Pata de ganso: tendão conjunto do sartório, grácil e semitendíneo
- Flexores primários do joelho e rotadores internos secundários
- Ajuda a proteger o joelho contra estresse em valgo e rotacional
Ligamentos
- Grupos
- Pivô central: LCA e LCP
- Estruturas capsuloligamentares periféricas: ligamentos capsulares medial e lateral (LCM e LCL)
- Linha de Lemaire: linha que une o epicôndilo lateral e medial do fêmur
- Estruturas ligamentares à frente da linha: barreiras restringentes anteriores
- Estruturas atrás da linha: barreiras restringentes posteriores
- Quanto mais obliquos em relação a linha, menor a sua capacidade restringente no plano sagital
- LCA: restritor anterior primário
- 3 feixes principais, denominado de acordo com a sua inserção tibial
- ântero-medial: é o único isométrico: tenso em todo o arco de movimento
- aumenta a tensão com a flexão
- intermediário
- póstero-lateral: tensa em extensão
- Durante a flexão, ligamento roda sobre si mesmo
- Função maior a 30º:
- Após secção:
- ↑ da translação maior a 30º do que a 90º
- não ↑ a translação posterior, desvio em varo e valgo ou rotações interna e externa
- se ↑ outro movimento, pensar em lesão combinada
- Outros restritores anteriores
- LCM + corno posterior do menisco medial: evita o deslocamento anterior da tíbia
- restrição começa somente com 30º de flexão
- LCL + menisco lateral: não tem ação importante para evitar deslocamento anterior
- menisco lateral: não tem inserção capsular e é muito móvel
- LCP: restringente posterior primário mais importante
- permanece tenso em todos os graus de flexão do joelho por 2 fascículos: sem ponto isométrico
- fibras anteriores: principal - fibras posteriores: de menor porte
- frouxo na extensão e tenso na flexão - tenso na extensão e frouxo na flexão
- demais estruturas posteriores só atuam como restringentes em situações particulares
- ligamento oblíquo posterior: hiperextensão e/ou rotação interna
- complexo arqueado: em hiperextensão e rotação externa
- secundários principais: cápsula posterolateral e tendão do músculo poplíteo
- secundários: ligamento colateral tibial, cápsula póstero-medial, ligamento colateral fibular
- secção do LCP: aumento da translação posterior que é maior com maiores graus de flexão
- não modifica outras rotações, varo/valgo, ou translação anterior; se (+), instabilidade
combinada
- lesão isolada do LCP
143
- gaveta em RI < do que em rotação neutra
- para aumentar a gaveta em RI é necessário que haja lesão do feixe superficial do LCM
- estabilização pela função muscular
- quadríceps: agonista do LCP somente até 80º-100º de flexão
- isquiotibiais: agonistas do LCA
- LCP: submetido a maiores cargas do que o LCA
- dividido em ântero-lateral e posteromedial
- feixe anterolateral: insere-se na porção anterolateral da tíbia
- relaxada em extensão e tensa em flexão
- posteromedial: quase isométricas e mais tensa em extensão
- Ligamento colateral medial (LCM)
- restritor primário para forças em valgo
- restritor secundário para translação anterior, posterior, rotação interna e externa
- LCM + corno posterior do menisco: ação de sinérgica com o LCA
- extensão para flexão: afrouxamento progressivo de trás para frente
- nesta direção há instabilidade fisiológica do compartimento lateral
- no compartimento lateral, limitadores ativos são importantes:
- bíceps crural, quadríceps, cabeça lateral do gastrocnêmio e o poplíteo
- da flexão para extensão: últimos 10º: ação do LCP e LCM com boa estabilidade lateral
- Ligamento colateral lateral e canto póstero-lateral
- restritores primários para forças em varo - limitam rotação externa da tíbia
- secção isolada de uma das estruturas da pouca alteração perceptível
- rotação externa da tíbia em 30º e 90º
- aumento só a 30º: ruptura isolada do canto-posterolateral
- se secção de um dos cruzados: aumento a 30º e 90º
- aumento da rotação externa pode ocorrer também se:
- secção combinada do LCA e LCM: deve ser diferenciada da posterolateral antes do
tratamento cirúrgico
- Pivot-shift reverso: outro sinal de instabilidade posterolateral
- parte-se da flexão para a extensão e a perna rodada externamente
Mecanismos de ruptura ligamentar
- rotação interna: solicitação da porção anterior e media do LCM e porção posterior do LCP ou do
complexo arqueado
- rotação externa: solicitação da porção anterior do LCL, do LCA e da porção posterior do LCM
- Efeito da hiperextensão:
- primeira estrutura a ser solicitada: LCA
- após 0º, inicia ruptura de trás para frente, do feixe póstero-lateral para o ântero-medial
- próxima estrutura atingida: cápsula posterior
- após 30º: solicitação do LCP
- Efeitos da flexão: queda com flexão violenta
- primeiros graus: somente LCA é solicitado
- pode ter ruptura do LCA isolado
- após 20-30º de flexão: demais restringentes anteriores são atingidas
Biomecânica aplicada à lesão ligamentar
- Se instabilidade com joelho com varo assimétrico ou flambagem em varo:
- Osteotomia antes ou concomitante à reconstrução ligamentar
- Para doentes de baixa demanda, osteotomia isolada pode resolver o problema
- RX axial: faceta lateral maior do que a medial
- Forças resultantes
- Ângulo das forças de tração do quadríceps (Mv) e do tendão patelar (Pa) formam uma força
resultante (R5), perpendicular à superfície articular entre a patela e a tróclea
- Plano sagital
- Flexão: encurta o braço de alavanca q do quadríceps
- Força Mv deve aumentar
- Resultado: ↑ da força resultante (R5)
- Plano frontal
- Ângulo lateral, formado pela diáfise do fêmur e da tíbia
- Força resultante de medial para lateral
- Se baixo (geno valgo): aumento da força resultante em direção a lateral
- Mesmo efeito pode ocorrer por assimetria de força entre o vasto lateral e medial
- Relação entre a força de compressão femuropatelar e a força aplicada pelo quadríceps de acordo com
a flexão
144
- Força aumenta com a flexão até 70º, quando então passa a ser constante
- Exercícios de cadeia aberta devem ser evitados com flexão superior a 40º - 60º nos doentes com
síndrome femuropatelar
- Biomecânica aplicada à fisiopatologia da instabilidade anterior do joelho
- 3 formas de translação patológica anterior
- ressalto do compartimento lateral: forma mais marcante da instabilidade
- ocorre por rotação interna exagerada, pela ausência do LCA subluxação anterior do
planalto tibial lateral na posição próxima da extensão
- com o avanço da flexão, após 30º, há redução da subluxação
- é reproduzido pelo Jerk test
- ressalto global dos dois compartimentos: depende do tipo de instabilidade
- em extensão, contração do quadríceps subluxação dos planaltos (como no
Lachmann)
- com a flexão, próximo aos 30º, ocorre redução brusca dos côndilos
- neste mecanismo, no momento da redução, ocorre o pinçamento do corno posterior do
menisco medial lesão do menisco medial nos casos crônicos
- subluxação anterior permanente
- não é uma forma de instabilidade como as duas anteriores pois não ocorre de forma
brusca
- a cada passo: contração do quadríceps subluxação anterior
- causa degeneração articular progressiva
Joelho na marcha e na corrida
- toque do calcâneo: joelho em extensão quase completa e começa a fletir progressivamente
- fase de apoio completo do pé: joelho extendido progressivamente e fletido novamente quando na fase
de desprendimento do pé para compensar a extensão do tornozelo
- flexão aumenta na fase de balanço para evitar que o pé bata no chão
- fase final do balanço: extensão do joelho
- Estudos ENMG da marcha
- quadríceps: contração pouco antes do toque do calcâneo ipsilateral (últimos 10% do ciclo) e
permanece contraído por 15% do ciclo após o toque do calcâneo
- desacelera a flexão do joelho
- Exercícios
- cadeia aberta: fêmur fixo e tíbia movendo-se ao redor dele
- cadeia fechada: tíbia fixa com fêmur movendo-se ao redor dela
Exame físico
- Exame patelar
- Alinhamento patelar
- Influenciado pela: anteversão femoral, torsão tbial, anatomia das facetas e côndilo femoral
- Ângulo q: normal 10-20º
- Da EIAS ao centro da patela e então até a TAT
- Influênciado pela anteversão femoral e torsão tibial
- Joelho em baioneta: deformidade torcional com desvio lateral da TAT
- Ângulo q aumentado
- Mais fácil de ser visto com 30º de flexão
- Teste da compressão da patela
- Feito com joelho em extensão e com flexão 25º-30º
- (+): dor e creptação: condromalácia, artrose ou instabilidade femoropatelar
- Teste da inclinação patelar
- Mobilização lateral e medial em extensão e em flexão de 30º
- Avalia grau de tensionamento pelos retináculos medial e lateral
- Sinal da apreensão
- Sensação de apreensão ao deslocar a patela lateralmente
- Exame meniscal
- Dor à palpação da interlinha articular com estalido palpável
- ADM pode ser limitada pela dor ou bloqueio pelo menisco lesionado
- Testes meniscais
- Dependem da palpação
- Bragard
- Palpação da interlinha: RE da tíbia e extensão do joelho aumentam a dor na
interlinha
- Teste trás porção do menisco para mais anterior e perto do dedo do examinador
145
- Com a RI e flexão, há menos dor à palpação
- Se dor por outra causa: não haverá diferença nas duas posições de palpação
- McMurray: estalido palpável na interlinha articular
- DDH, quadril fletido a 90º e joelho em flexão
- Medialmente é demonstrado com RE e movimentação passiva da flexão para
extensão
- Lateralmente: demonstrado com a RI e movimentação passiva da flexão para
extensão
- Se estalido palpável próximo à flexão completa: lesão posterior
- Segundo teste de Steinmann
- Dolorimento na interlinha que se move posteriormente com o joelho em flexão e
anteriormente com a extensão do joelho
- Sinal de Smillie: dor à palpação da interlinha articular
- Depende dos sintomas na interlina com rotação
- Apley: feito com compressão
- Contra-prova: feito com distração
- Se menos dor com distração: provalmente lesão meniscal
- Se igualmente doloroso: pensar em outra doença articular
- Pode ter falso positivo pela dor provado pela compressão da patela contra a mesa
- Teste de Bohler
- Estresse em varo: demonstrar lesão medial
- Estresse em valgo: demonstrar lesão lateral
- Andar agachado: lesão do corno posterior do menisco
- Teste de Helfet: apropriado para joelho com bloqueio
- (+): falha do joelho em rodar externamente com a extensão
- 1º teste de Steinmann: feito com o joelho fletido a 90º e fora da mesa
- Rotação externa da tibia para o menisco medial
- Rotação interna da tíbia para o menisco lateral
- Teste de Merke: é o 1o teste de Steinmann com o doente em pé
- paciente em pé sobre o membro
- RI do corpo RE da tíbia: (+) dor na interlinha medial com lesão do menisco
medial
- Movimento oposto: lesão do menisco lateral
- Teste de Payr: paciente sentado com as pernas cruzadas, faz-se pressão para baixo nos
joelhos
- (+): lesão do menisco medial
- Exame dos ligamentos e cápsula
- Avaliação dos testes de estresse
- Qualidade do end point
- Grau I: sem abertura ou abertura mínima
- Grau II: alguma abertura mas com end point bom
- Grau III: sem end point e abertura grande
- Estresse em valgo
- Em extensão completa: ligamento colateral medial, cápsula posteromedial e LCP
- 30º de flexão: isolamento do ligamento colateral medial com relaxamento da cápsula
- Leve: abertura até 5 mm; moderada: 5-10 mm; grave > 10 mm
- Estresse em varo
- Extensão completa: ligamento colateral lateral e cápsula posterolateral
- se grau III:
- provavelmente: lesão do LCP + cápsula posterolateral + LCL
- 30º de flexão: isolamento do LCL
- Avaliação do LCA
- Lachmann (teste de Richey): feito a 30º
- Mais sensível para a porção posterolateral do cruzado
- Gaveta anterior: feito a 90º
- Mais sensível para a porção anteromedial do cruzado
- Com rotação externa: instabilidade rotatória ântero-medial: anteriorização maior medial
- Com rotação neutra: se ambos os lados simétricos instabilidade combinada
- Se maior lateral, instabilidade ântero-lateral
- Com rotação interna: negativa para lesão do LCA isolada
- Só fica positiva com lesão do LCP associada
- Falso positivo: lesão do LCP com a tíbia posteriotizada que dá impressão de lesão de
LCA
146
- Falso negativo: alça meniscal que bloqueia a translação
- Teste ativo do quadríceps
- Joelho a 30º, solicita-se para o paciente elevar a perna devagar
- (+): tíbia subluxa anteriormente, antes do início da elevação da perna
- Pivot shift: início com joelho em extensão
- Estresse em valgo com rotação interna da tíbia e pressão sobre a cabeça da fíbula
- Com flexão: tíbia lateral subluxa e então reduz com mais flexão (30º-50º)
- Pode também demonstrar dor na interlinha por lesão meniscal
- Jerk test ou teste do ressalto:
- Subluxação da tíbia
- Iniciado em flexão de 45º do quadril e 90º do joelho, m com rotação interna
- Pressão sobre a cabeça da fíbula e estresse em valgo
- Redução da tíbia com ressalto palpável na extensão do joelho pela tração dos
isquiotibiais
- Teste de Losee: similar ao Jerk
- Inicia com flexão e estresse em valgo
- Entretanto, tibia inicia com rotação externa
- Extensão gradual da tíbia e rotação interna
- Sente-se um ressalto durante a redução
- Testes para o LCP
- Lachman posterior
- Gaveta posterior
- Neutro
- Se lado lateral posterioriza isoladamente: instabilidade póstero-lateral
- Se ambos os lados: lesão do LCP
- Contra-prova: gaveta posterior com rotação interna
- Teste ativo do quadríceps:
- flexão do joelho com posteriorização da tíbia
- contração do quadríceps com redução da subluxação
- Teste de estresse em varo em extensão completa
- se grau III: provavelmente há lesão do LCP associado a lesão da cápsula posterolateral e
LCL
- Teste de posteriorização passiva da tíbia (teste de Godfrey)
- Quadril a 90º e joelho a 90º
- (+): posteriozação da tíbia
- Lesão crônica do LCP:
- Recurvato a 90o com correção com a contração do quadríceps
- Recurvato com hiperextensão: aumento da extensão associado a queda posterior da tíbia
+ rotação externa
- Teste para cápsula póstero-medial
- Teste de Slocum: gaveta anterior a 90o de flexão com rotação externa da perna
- Translação maior com rotação externa do que com rotação neutra
- Teste para cápsula póstero-lateral
- Gaveta anterior a 90o com rotação interna da tíbia
- (+) aumento da translação anterior comparada com rotação neutra
- Recurvato em hiperextensão: joelho hiperextende e tíbia roda externamente
- Pivot Shift reverso
- Tíbia com rotação externa e joelho fletido
- Joelho é estendido e a tíbia reduz com ressalto, indicando deficiência da cápsula
posterolateral
- ordem de sensibilidade dos testes
- LCA: Lachman, gaveta-flexão-rotação, gaveta anterior, Jerk, pivot-shift, Losee
- LCP: Lachman, gaveta posterior, queda em flexão 90o (tardio), frouxidão em varo com
extensão completa
- Cápsula posteromedial: valgo em extensão completa, Slocum
- Cápsula posterolateral: varo em extensão completa, gaveta em rotação interna, recurvato
com hiperextensão
Lesão ligamentar do joelho

- Tríade infeliz de O´Donoghue: lesão menisco medial, lesão do LCA, lesão do LCM
- Ligamento: predomínio do colágeno tipo I
- Transição ligamento – osso: mudança da flexibilidade:
147
- ligamento fibrocartilagem fibrocartilagem mineralizada osso
- Suprimento sanguíneo
- Ligamentos cruzados
- Ramos ligamentares da genicular média e ramos terminais das geniculares inferiores
- Cruzados são envoltos por bainha sinovial com vasos sinoviais
- Suprimento sanguíneo predominantemente originário de partes moles
- Ligamentos colaterais
- Medial e lateral: ramos das artérias geniculares lateral e medial
- Fisiologia da cicatrização ligamentar extra-articular
- Lesão exudato dos vasos sanguíneos lesados organização de coágulo de fibrina
proliferação celular síntese de matriz extracelular remodelamento do tecido de reparo
- Fase I: inflamação – durante as 1as 72 horas de lesão
- Bordas rompidas retraem
- Lesão de vasos hematoma liberação de citocinas migração de células
inflamatórias
- Células: PMN, linfócitos, macrófagos
- No final da fase: células mesenquimais não diferenciadas fibroblastos
- Fibroblastos: produz matriz de proteoglicanos e colágeno (maior parte, tipo III)
- Fase II: proliferação celular e da matriz - ocorre pelas próximas 6 semanas
- Associada com a organização do coágulo de fibrina
- Espaço entre as bordas da lesão é preenchida com tecido de granulação friável
- Célula predominante: fibroblasto
- Nesta fase, há predomínio do colágeno tipo I
- Alterações correlacionadas com aumento da resistência tênsil da matriz
- Fase III: remodelação - após semanas
- Redução relativa da celularidade e vascularização da cicatriz
- Aumento da densidade e da organização do colágeno
- Fase IV: maturação
- ocorre por muitos meses mas sempre permanece um pouco desorganizado e hipercelular
- Reparo de acordo com o tratamento:
- Reparo por sutura: cura com pouca formação de cicatriz e mais rapidamente
- É mais forte do que o não reparado a curto prazo
- Sem sutura: fica mais frouxo: provalvemente pela elasticidade maior da cicatriz
- Localização extra-articular: ambiente mais condutivo para cicatrização do que os cruzados
- Localização intra-articular
- LCA: não cicatriza espontaneamente
- Fisiologia do enxerto biológico para os ligamentos cruzados
- Autógeno
- Tendão patelar
- Após transplante: é envolvido por tecido sinovial vascular durante as 1as 4-6
semanas
- Revascularização completa: pode levar até 20 semanas
- Melhor forma de manter propriedades mecânicas: posição adequada do enxerto
- Aloenxerto
- Tecido transplantado de outro indivíduo - Funciona como o enxerto autólogo
- Ausência de componentes celulares
Lesão do LCA
- Exame físico: translação ≥ 3 mm comparado ao lado normal indica lesão do LCA
- Tratamento da lesão LCA
- Não operatório
- Doente sedentário, disposto a mudar atividades - Fisioterapia prolongada
- Não há evidência definitiva da instalação de artrose com o tratamento conservador
- Cirúrgico
- Alta demanda - Muito sintomático
- Momento ideal: geralmente 3-4 semanas
- Tempo não é tão importante quanto a situação do joelho no pré-operatório
- Critérios: ADM completa, pouco edema, bom controle da perna
- Se ADM baixa: aguardar até ADM melhorar para a cirurgia
- Técnicas
- Artroscopia: deve ser feita antes da retirada do enxerto se houver dúvidas quanto à função do
LCA
- Tendão patelar: atualmente é o padrão ouro
148
- Vantangens:
- Maior resistência a falha - Melhor estabilidade inicial pela fixação óssea
- Evitar se:
- Distúrbio femoropatelar - Dor na face anterior do joelho
- Mal alinhamento do aparelho extensor - Patela estreita
- Trabalhadores que necessitam ajoelhar
- Técnica
- Incisão do polo inferior da patela até 1 cm medial ao tubérculo da tíbia e a
- Abertura do paratendão
- Retirada de não mais do que 1/3 da largura do tendão. Deve ter entre 9 e 10 mm de
largura
- Comprimento: ± 100 mm com parte tendinosa de 55 mm
- Cilindros ósseos
- Lado tibial: 10 x 25 mm ficará no lado femoral
- Lado patelar: 10 x 23 mm ficará no lado tibial
- Faz-se 2 orifícios nos cilindros para passagem de fios
- Túnel tibial ideal: 7 mm anterior ao LCP
- contínuo com a linha que marca a borda posterior do menisco lateral, proximo à
espinha tibial medial, na porção posterior da marca do LCA antigo
- deve ficar próximo ao LCP e com inclinação para fixar no condilo lateral no ponto
isometrico
- ângulo de 45-55º geralmente deixa uma posição adequada
- Túnel femoral
- 11 horas para joelho direito e 1 hora para joelho esquerdo
- Alguns autores recomendam 10 horas para direito e 2 horas para o esquerdo
- 6-7 mm anterior ao over the top (deixa 2 mm de osso na cortical posterior)
- Integridade deve ser confirmada pois interfere na forma de fixação
- Porção esponjosa do enxerto deve ficar anterolateral
- Incisuroplastia
- Deve ser feita se incisura condilar estreita para evitar impacto
- Deve ser maior nos túneis tibiais feitos mais anteriores
- Deve restaurar o espaço para 21 mm
- Índice incisura-largura
- largura da incisura condilar / largura total condilar femoral > 0,25
- Tensão inicial: desconhecida
- Burks e Leland: 3,6 lb aplicada entre 20-25º de flexão para tendão patelar
- Em extensão completa: garante que o joelho terá extensão completa
- Fixação do enxerto
- Parafuso de interferência: divergência máxima de 30º
- Se espaço ≤ 2 mm: parafuso 7 mm - Se espaço > 2 mm: parafuso de 9 mm
- Reconstrução do ligamento cruzado anterior com auto-enxerto com tendões isquiotibiais e
fixação femoral com endobutton®
- Tendões semitendíneo e grácil
- bandas da superfície inferior de cada tendão para a cabeça medial do gastrocnêmio
- Vantagens:
- resistência maior - preserva o mecanismo extensor
- resultado estético melhor - característica de rigidez mais similar ao do LCA
- meio previsível de tensionamento - depende do tipo de fixação utilizada
- menor morbidade cirúrgica - posicionamento é mais preciso do que o do tendão patelar
- importante para doentes com doença femuropatelar pré-existente ou cirurgias de revisão
- área de superfície grande para revascularização do enxerto ou difusão de nutrientes
- 240% mais forte do que o LCA normal - 138% mais forte do que 10 mm de tendão patelar
- Desvantagens
- Dificuldade para fixação - Falta de cicatrização osso-osso
adequada
- Indicações
- Doentes com < 90 Kg - Tendão patelar pequeno
- Fise aberta - Necessidade de ficar ajoelhado no pós-operatório
- Baixa demanda - Dor patelofemoral
- Cirurgia
- Coleta e preparação do enxerto
- Deve-se colher de 22 a 24 cm de tendão - Enxerto deve ser quádruplo e de 7-9 mm
- Remoção do tecido muscular do enxerto
149
- Sutura de cada enxerto com um fio não absorvível
- Criação do túnel
- cuidado para o enxerto não bater na incisura intertroclear na extensão total
- impacto: bloqueio da extensão completa
- fibras anteriores do enxerto podem romper deformidade em ciclope
- se rompimento da parede posterior do túnel femoral, pode-se fazer a fixação com
Endobutton®)
- Opções de fixação do enxerto
- parafuso de interferência para partes moles: pode haver deslizamento do enxerto
- deslizamento é dependente da qualidade óssea
- parafusos e arruelas: deslizamento pode ser reduzido
- fixação suplementar com fios de sutura para os enxertos fixados com parafusos de
interferência
- Femoral cross pin: mais forte e rígido, independente do tipo de enxerto
- Técnica
- Incisão de 4 cm, 2 cm medial ao tubérculo tibial
- Desinserção do semitendíneo e grácil da tíbia
- Liberação dos tendões individualmente e retirada com material adequado
- Retirada da musculatura aderida
- Comprimento médio de 24 cm e envoltos em 4 bandas
- OBS: não colocar garrote antes da retirada do enxerto
- Túnel tibial
- medial à espinha tibial medial e 7 mm anterior a borda anterior do LCP
- com o joelho estendido, e pino guia posicionado, o pino guia deve mover
diretamente na direção do ápice da incisura intercondilar e deve ficar a 4-5 mm
da região superior da incisura
- angulação de 45º
- Túnel femoral e perfurado na posição over the top
- Guia para cross pin é colocado no guia femoral e fêmur é perfurado de lateral
para medial
- Passa-se um fio através do túnel perfurado
- Fio é recuperado por um gancho pelo túnel tibial e tendão é preso ao fio
- As pontas do fio são tensionadas e o enxerto é tracionado para dentro do túnel
tibial
- Joelho é fletido e extendido várias vezes e posicionado entre 0-20º de flexão
- Fixação tibial
- Deve-se fixar todos os componentes do enxerto por parafuso ou Endobutton®
- geralmente não pode ser feito somente com parafuso de interferência
- Fixação tibial: poste + arruela - pode ser complementado com interferência
- Fixação do enxerto tibial: 20º de flexão
- Complicações
- Corte prematuro do enxerto
- Enxerto ainda pode ser usado se 12 cm de comprimento
- Comprimento mínimo que permite 2 bandas para 15 mm de enxerto nos túneis
tibial e femoral
- Reabilitação
- Imobilização: 2-4 semanas para deambular e à noite
- Deambulação:
- imediatamente com uso de muletas e imobilizador e carga conforme tolerado
- muletas podem ser suspensas em 2 semanas
- se reparo meniscal: ajustar carga de acordo com o reparo
- ADM
- passiva: é permitida imediatamente
- mobilização patelar: de 1-8 semanas conforme o necessário
- bicicleta estacionária introduzida em 2-4 semanas
- resistência
- quadriceps: co-contração com isquiotibiais – imediato
- subir escadas: 5 semanas - descer escadas: 10-14 semanas - esporte: 4-6 meses
- Complicações
- redução da ADM
- fisioterapia inadequada, formação de lesão ciclópica, aderências e problemas técnicos
relacionados à cirurgia
150
Lesão do LCA em crianças
- incidência com aumento progressivo
- forma mais comum: avulsão do LCA com fragmento da eminência intercondilar da tíbia
- Exame físico: igual ao adulto
- Tratamento conservador: resultado ruim
- medida temporária até reconstrução como adulto
- para doentes que aceitam limitação funcional
- Com potencial de crescimento:
- Indicações
- Instabilidade após tratamento conservador - Lesão condral ou meniscal reparável
- Reconstrução intra-articular e extra-articular combinada (variação de MacInstosh)
- Reduz risco de lesão fisária
- Não é anatômica,:
- pode necessitar de revisão por recidiva da instabilidade
- Enxerto: dar preferência para banda iliotibial (orifícios menores)
- Evitar tendão patelar: cria bloqueio fisário pela porção óssea
- Insercção da banda no tubérculo de Gerdy é mantida
- Porção proximal é tubulizada e é passado pelo fêmur (over the top)
- Passado para a tíbia, abaixo do ligamento intermeniscal (over the front)
- Fixado ao côndilo femoral com sutura com flexão 90º e rotação externa 15º
- Fixado na tíbia por incisão medial com o joelho fletido a 20º
- Próximo à maturidade, com fise aberta
- Reconstrução anatômica - Uso de tendões da pata de ganso com fixação longe das
fises
Lesão do LCP
- Mais forte do que o LCA - Tratamento controverso
- Restritor primário da translação posterior a 90º
- Tratamento não operatório: lesão isolada
- Na lesão do LCP: patela e tendão patelar ficam com papel mais importante para evitar a
posteriorização da tíbia
- Tratamento conservador deve focar o fortalecimento do quadríceps
- Exercícios de cadeia cinética abertos são evitados pois predispõe a posteriorização da tíbia
- Fase de proteção máxima (fase aguda da lesão)
- Carga conforme o tolerado com muletas e órtese com ADM 0-60º
- Exercícios de fortalecimento
- Nas próximas 2-3 semanas: carga total e exercícios em bicicleta para ADM
- Fase de proteção moderada
- ADM até o normal e retirada da órtese - Exercícios de resistência são aumentados
- Fase de proteção mínima: corrida e retorno gradual ao esporte
- Critérios para o retorno ao esporte: ausência de dor e edema, força 85% do lado normal
- Indicações de cirurgia
- Dor ou instabilidade após reabilitação > 3 meses - Lesões combinadas
- Tipos de lesão
- Lesão aguda do LCP
- Maioria com tratamento conservador
- Grau de gaveta posterior é indicativo da gravidade da lesão
- 1+: lesão incompleta - 2+: lesão completa
- 3+: LCP + restritores secundários (geralmente canto posterolateral)
- Lesão isolada do LCP: maioria indica tratamento conservador (falha de 20-25%)
- Número significativo evolui com artrose do compartimento medial
- Sem estudos adequados comparando o tratamento conservador com o cirúrgico
- Fratura avulsão da inserção tibial do LCP
- Sem desvio: imobilização com extensão do joelho
- Com desvio: tratamento cirúrgico com reinserção
- Técnica
- Via de acesso
- Posterior direta: melhor visualização do fragmento
- Via combinada com artrotomia medial anterior e posteromedial
- Tendão pode estar alongado pela avulsão enterrar fragmento ósseo para
tensionar o ligamento
- Perfuração de anterior para posterior na tíbia para passagem do fio de sutura
- Tração do enxerto e fixação anteriormente
151
- Outra opção: uso de parafuso
- Lesão do LCP aguda combinada com outros ligamentos
- Sem estudos adequados - Maioria indica tratamento cirúrgico
- LCP + posterolateral
- Se agudo (< 3 semanas):
- Esperar 5-7 dias para cirurgia: cápsula cicatriza e permite artroscopia
- 1º: reconstrução do LCP
- 2º: reparo do canto posterolateral por via lateral
- Se lesão não permitir reparo: reconstrução com tendão do bíceps femoral
- Se tendão do bíceps tiver lesão complexa: usar aquiles
- LCP + LCA: geralmente luxação do joelho não reconhecida
- Ganho de ADM pré-operatório - Reconstrução eletiva do LCP e LCA
- LCP + LCM: não é comum
- Lesão LCM grau I ou II + LCP: pode ser tratado conservadoramente
- Lesão LCM grau III + LCP: valgo (+) com joelho em extensão
- Indica lesão à porção posterior oblíqua do LCM e da porção longitudinal anterior
- Reconstrução do LCM e LCP
- Insuficiência crônica do LCP
- Geralmente sintomas de alterações degenerativas nos compartimentos medial ou
femuropatelar ou instabilidade pela lesão ou afrouxamento do canto póstero-lateral
- Muitos indicam cirurgia para insuficiência sintomática
- Pode ter lesão associada do canto posterolateral
- Se lesão isolada do LCP: reabilitação para fortalecimento do quadríceps pode resolver o
sintoma
- Se não melhorar em 3 meses: indicar tratamento cirúrgico
- Insuficência crônica: geralmente frouxidão associada dos restritores secundários
- Reconstrução do LCP + posterolateral com tenodese do tendão do bíceps
- Se tendão do bíceps não for adequado: usar aquileu
- Técnica preferida do autor
- Desbridamento da origem femoral
- Desbridamento da inserção tibial: feita através de um portal póstero-medial
- Reconstrução com 2 bandas e 2 túneis femorais
- Banda anterolateral: atuação predominante com flexão
- Mais importante - Tensionamento a 90º
- É a que é reconstruída na técnica de um túnel femoral
- Banda posteromedial: ação predominante na extensão
- Tensionado a 30º de flexão
- Túneis femorais: anteroproximal e posterodistal separados por 4 mm
- Túnel anteroproximal deve estar a 10:30 do joelho esquerdo e 1:30 do joelho direito
- Deve ser tendionado primeiro, em 90º
- Túnel posterodistal: 5 mm posterior e 5 mm distal do primeiro
- Tensionado com flexão de 30º
- Túneis devem estar totalmente anteriores à crista no côndilo medial
Lesão do LCP em crianças
- Mais rara do que a do LCA
- Traumatismo indireto: hiperextensão ou queda com o joelho fletido
- Quadro clínico
- Dor na fossa poplítea - Pode ter recurvato
- Gaveta posterior e pivot shit reverso
- Tratamento
- Avulsão óssea:
- Sem desvio: tratamento com imobilização
- Com desvio: redução e fixação melhor do que tratamento conservador
- Avulsão do fêmur: via anterior e sutura do fragmento sem passar pela fise
- Avulsão da tíbia: redução e fixação por via posterior
- Lesão ligamentar:
- Lesão isolada do LCP grau III
- 6 semanas de imobilização em órtese
- Se sintomas persistirem na adolescência: reconstrução próximo à maturidade
- Criança jovem com LCP + lesão colateral medial ou lateral grau III
- Ligamento colateral pode ser reparado para transformar instabilidade multiplanar
em uniplanar
152
Lesão ligamentar lateral e medial
- Anatomia
- Medial
- Camadas de Warren (3 camadas)
- Ligamento colateral medial superficial: 2ª camada
- Inserção proximal: epicôndilo femoral medial
- Inserção distal: 4-5 cm abaixo da interlinha, na tibia
- Estabilizador primario do joelho para valgo
- É tensionado por conecções com o vasto medial
- Frouxidão de 5-8 mm indica falha completa
- Ligamento capsular profundo (3ª camada): importante para acoramento do menisco
medial
- Lesão pode se estender para o menisco
- Ligamento colateral medial
- Flexão: porção anterior tensa - Extensão: porção posterior tensa
- Ligamento oblíquo posterior: junta-se à porção posterior do colateral medial para ajudar
a prevenir aumento do valgo com joelho em extensão
- é tensionado por fibras do semimembranoso
- Na flexão, desliza abaixo do ligamento colateral medial:
- Este movimento é importante para o reparo
- Se sutura da borda anterior do ligamento oblíquo posterior com as fibras posteriores
do colateral medial com joelho > 30º de flexão pode limitar a excursão
anterioposterior do LCM contratura em flexão
- Além da resistencia em valgo, LCM e oblíquo posterior impedem a rotação externa
anormal da tibia
- Mecanismo de Lesão
- Medial
- Maioria ocorre por trauma na face lateral ou rotacional
- Maioria: combinação de valgo e rotação externa: pode causar lesão do LCM, oblíquo
posterior e LCA
- Diagnóstico
- Estresse em valgo a 30º: determina o grau de lesão das estruturas mediais
- Se abertura > 5-8 mm em comparação com o outro lado: lesão completa
- Se end point na lesão completa: LCA provavelmente íntegro
- Se estresse em valgo a 0º (+):
- lesão de LCM + ligamento oblíquo posterior e, provavelmente, de LCA e/ou LCP
- Se estável em extensão: provavelmente não há lesão do ligamento oblíquo posterior
- RNM:
- Quando há duvidas da integridade do - Se indicação de reparo de LCM
LCA - Derrame não explicado no acompanhamento
- Se situação meniscal em dúvida
- Artroscopia: geralmente não indicada como diagnóstico
- Pode causar complicações por estravasamento de líquido na presenca de lesão aguda com lesão
da cápsula medial
- Tratamento
- Conservador
- Isolado
- Incompleta: proteção de carga e imobilização temporária
- Carga pode ser autorizada se sem dor, com órtese em extensão
- Carga sem muletas: quando puder andar sem mancar
- Retorno ao esporte
- Grau I: 2 semanas
- Grau II: 3 semanas
- Grau III:
- Extensão completa por 2 semanas
- Após 2 semanas: ADM na faixa de amplitude indolor
- Muletas até parar de mancar
- Quando recuperar 80% da força, instituir treino de agilidade
- Lesão do LCL é tratada da mesma forma
- Lesão combinada do LCM + LCA
- Lesão do LCM incompleta: reparo isolado do LCA
- Lesão completa do LCM:
153
- Alguns autores tratam somente o LCA
- Outros reparam o LCM, principalmente em atletas de alto desempenho
- Método do autor
- Imobilização em extensão por 3-4 semanas para tratar LCM
- Reabilitação para ganho de ADM para reconstrução do LCA
- Se durante a cirurgia, após reconstrução do LCA
- Estresse em valgo em extensão (+):
- incisão posteromedial e tensionamento do ligamento oblíquo posterior
- Não avançar o ligamento anteriormente para evitar contratura em flexão
- Se lesão do LCM mais proximal: maior risco de perda de extensão
- Lesão combinada do LCL + LCA
- Diferente da lesão do LCM + LCA: deve ser reparada de rotina
- Menos risco de rigidez articular no pós-operatório
Lesão dos ligamentos colaterais em crianças
- Origem e inserção nas epífises (excessão: porção superficial do LCM – insere na metáfise da tíbia)
- Maior chance de lesão da fise do que dos ligamentos
- Lesão grau III é rara
- Isolada: tratamento conservador com imobilização por 6 semanas
Lesão meniscal
- Vascularização
- Vem dos ramos superiores e inferiores da artéria genicular medial e lateral
- Irrigam a porção periférica do menisco
- Penetração central ocorre de 10%-30% da largura do menisco
- Genicular média: supre a inserção do corno posterior e anterior pelos vasos sinoviais
- Biomecânica do menisco
- Funções
- Distribuição de carga
- Carga transmitida para as fibras de colágeno longitudinais e mantidas estabilizadas
pelas fibras radiais
- Maior carga passa pela porção posterior
- Meniscos: 50% da carga com o joelho estendido e 90% com flexão
- Meniscectomia: superfície de contato cai 50%
- Absorção de choque
- Aumento da estabilidade articular: efeito é secundário
- Efeito predominante pelo menisco medial que impede translação anterior da tíbia
- Lubrificação articular
- Biomecânica relacionada a lesão meniscal
- Com lesão: menisco aumenta mobilidade e reduz função de distribuição de carga e estabilização
articular
- Força compressiva excessiva: lesão longitudinal
- Força de cisalhamento excessiva: clivagem horizontal ou lesão radial
- Alterações biomecânicas
- Aumento do estresse de contato: maior com meniscectomia total do que parcial
- Ressecção de 15-34% do menisco aumenta a pressão de contato
- Com 1/3 da circunferência interna perdida: estresse de contato aumenta 65%
- Meniscectomia total: aumenta estresse de contato entre 40%-700%
- Perda da estabilidade
- Meniscectomia com
- LCA íntegro: pouca importância
- LCA rompido: aumento de 50% na translação tibial anterior
- Classificação do padrão das lesões
- Quanto a vascularização – Arnoczky
- Lesão vermelha-vermelha (destacamento periférico capsular): < 3mm da periferia
- melhor prognóstico para cicatrização - Vasos do lado capsular e meniscal
- Lesão vermelha-branca (lesão pela zona vascular periférica): 3-5 mm da periferia
- 3-5 mm da periferia - Vasos do lado periférico mas ausência
- Vascularização suficiente para cicatrização no lado central
- Lesão branca-banca: teoricamente não cicatrizam: >5 mm da periferia
- Baseada no padrão de lesão – mais utilizado
- Vertical: orientação de superior para inferior
- Longitudinal: padrão comum associado à lesão de LCA
154
- Doente jovem, com atividade intensa
- Geralmente ocorre na periferia: se bem periférico, pode ser reparado
- Provavelmente tem origem como lesão longitudinal curta do corno posterior e
avança longitudinalmente
- Alça de balde: lesão longitudinal extensa
- Borda livre pode subluxar entre o côndilo femoral e o planalto
- Pode causar bloqueio por dor e espasmo muscular
- Radial / transversa: também ocorre no plano vertical
- Pode ocorrer em qualquer parte
- é mais comum na porção lateral da borda livre do menisco lateral
- Se pequeno: tendência a ser assintomático
- Lesão em raíz: ocorre na borda posterior do menisco lateral
- Como na lesão em alça de balde, altamente associado à lesão do LCA
- Resultado da avulsão do menisco da sua inserção posterior ou raíz
- Lesão radial do corno posterior do menisco medial: padrão comum:
- Geralmente é degenerativo
- Horizontal: padrão mais comum
- Ao contrário das longitudinais, tipicamente ocorre em mais velhos
- Alterações degenerativas - Traumatismo leve
- Local mais comum: borda posterior do menisco medial
- Clivagem pura: fazem duas camadas de menisco
- Clivagem parcial (“flap”): demonstram extensão superior ou inferior mobilidade
anormal
- Complexa: pode ocorrer em menisco saudável mas geralmente associado a degeneração
- Tipicamente ocorre por degeneração meniscal
- Lesão simples, não tratada, pode evoluir para complexa
- Baseada na estabilidade
- Aspecto mais importante do diagnóstico
- Estável: não necessita de ressecção ou reparo
- Periféricas de espessura total < 5 mm - Possibilidade de deslocamento < 3 mm
- Espessura parcial < 10 mm
- Instável
- Cistos perimeniscais
- Podem ter associação com lesão meniscal - Mais comum em mulheres
- Origem: traumática ou degenerativa
- Sinal de Pisani: indica cisto meniscal
- Lesão que aumenta em tamanho com a extensão e reduz com a flexão
- Lesões associadas com cisto perimeniscal: clivagem horizontal, radial e em alça
- Local comum: interlinha lateral (local mais comum para lesão radial e horizontal)
- Cisto de Baker pode estar associado com a lesão do corno posterior do menisco
- Diagnóstico diferencial do cisto perimeniscal
- Cisto sinovial, fibroma, bursite, cisto da articulação tibiofibular proximal, lesões tumorais
- Lesões associadas
- Lesão ligamentar: lesão meniscal associada em 15-97% das lesões do LCA
- Lesão do LCA
- Lesão meniscal ocorre secundário a
- Abdução tíbio-femoral, rotação externa, hiperextensão associada a desaceleração
- Mais comum associação do menisco lateral do que medial
- Padrão mais comum: longitudinal (alça de balde) e radial
- Avaliação da doença meniscal
- História:
- Tipicamente relacionados ao trauma mas não é necessário para a lesão
- Mecanismo de trauma: torção do joelho com o pé fixo
- Instalação do inchaço
- rápido: lesão da periferia vascularizada - lenta: lesão da área avascular
- Dor:
- Intermitente: relacionado a sinovite ou movimento anormal de menisco instável
- Menisco subluxado: dor significante - Menisco reduzido: sintomas mínimos
- Outros sintomas: dor associada a atividade, edema, bloqueio, falseio
- Exame físico: ver exame físico do joelho
- Achados associados
- Cisto perimeniscal: sugestivo de lesão, principalmente clivagem horizontal ou lesão radial
- Imagem
155
- RNM
- Anormalidades classificadas em 3 graus
- Grau I e II não são representativos de lesão meniscal
- Grau III: único consistente com lesão meniscal
- Mudança de sinal extende-se à borda do menisco em contato com a superfície
articular
- Síndrome femoropatelar, doenças da cartilagem articular, osteonecrose, plica sinovial
- Tratamento
- Lesões radiais que se estendem para a sinóvia cicatrizam em 10 semanas
- Reparo cirúrgico
- Deve ser feita para vermelha-vermelha ou vermelha-branca
- Branca-branca: geralmente meniscectomia da porção lesionada
- Regeneração meniscal
- Ocorre em estudos experimentais após meniscectomia total com preservação da sinóvia
- Indicação para meniscectomia
- Menisco com mobilidade anormal e sintomático, não reparável
- História natural de lesões longitudinais curtas: resolução dos sintomas e possivelmente
cicatrização expontânea
- Técnicas
- Inside-out
- incisão posteromedial ou posterolateral de 3-4 cm, progredindo distalmente
- lado medial: não tentar dissecar anterior a cabeça direta do semimembranoso ou cabeça
medial do gastrocnêmio
- reparo com flexão de 5o-15º
- lado lateral: incisão ao longo da borda posterior da banda iliotibial, retraíndo o bíceps
posteriormente
- reparo com flexão > 45º
- suturas não absorvíveis não machucam a cartilagem articular
- suturas verticais são preferidas com relação às horizontais
- espaçamento entre as suturas de 5 mm
- Técnica de Henning
- Menisco medial
- difícil mas útil para lesões complexas como flap do corno posterior do menisco
lateral
- incisão de 6 cm longitudinal entre a borda posterior do ligamento colateral
medial e ligamento posterior oblíquo
- com flexão do joelho a 90º: pata de ganso e ramo sartório no nervo safeno
caem para posterior à incisão
- preparação da sutura: abrasão
- lesão em alça de balde: melhor reduzida com flexão entre 0-5º e com força em
valgo constante
- Menisco lateral: similar ao medial
- incisão longitudinal de 6 cm posterolateral do joelho
- bíceps é separado da borda posterior da banda iliotibial e retraído
posteriormente com o joelho fletido a 90º
- dissecção profunda:
- identifica a inserção da cabeça lateral do gastrocnêmio
- nervo fibular deve estar posterior ao biceps e gastrocnêmio
- lesões oblíquas radiais na origem do corno posterior: geralmente
associadio com lesão do LCA e pode ser reparado
- lesão radial no 1/3 médio do menisco lateral: melhor deixar sem fazer nada
- Resultados
- Anatomico: 50-75% das falhas anatômicas são clinicamente bem sucedidas
- Critério de Henning
- cicatrizado: < 10% de fissura residual
- incompletamente cicatrizado 10-50% de fissura residual
- > 50% da espessura: falha da sutura
- Clínico
- resultado melhor se reparo associado a reconstrução de LCA em comparação
com lesão meniscal isolada
- melhor resultado nas lesões do menisco lateral
- reparo de lesão aguda melhor do que lesão crônica (> 8 semanas)
156
- se história de bloqueio: pior resultado
- Outside-in: técnica simples com material barato
- All inside: elimina a incisão posterior reduzido o risco de lesões das estruturas poplíteas
- técnica de sutura em gancho
- limitado a reparo de lesões do corno posterior com diâmetro < 2,5 mm
- técnica de sutura com ancora T-fix
- mede-se a profundidade da lesão e adiciona-se 4-5 mm para colocação da âncora
- sutura deve ser alternada entre a superfície superior e inferior do menisco
- técnica de flecha meniscal
- flexas biodegradáveis de ácido polilático biodegradáveis
- menos resistência do que as suturas verticais mas são adequados para situações
clínicas
- devem ser usadas somente para lesões nas áreas vermelha-vermelha ou vermelha-
branca
- desvantagem:
- menor resistência
- dificuldade para introdução da agulha na superfície inferior do menisco, risco
de abrasão articular se fecha deixada muito proeminente, alto custo
Lesão meniscal na criança
- Raras < 10 anos - Geralmente associadas ao menisco discóide
- História traumática associada nos casos sem menisco discóide - RNM: exame de escolha
- Tratamento sem menisco discóide
- Obervação:
- Lesão periférica estável
- < 10 mm de extensão - < 10-30% da parte externa do menisco
- Deslocalmento < 3 mm à tração com probe
- Lesões parciais estáveis e roturas radiais < 3 mm
- Reparo
- Sem degeneração - 1/3 externo do menisco com instabilidade
- > 3 mm de deslocamento com probe
- Meniscectomia parcial: sem possibilidade de observação ou reparo
- Remoção de 75% do corno posterior do menisco ↑ sobrecarga como meniscetomia total
Menisco discóide
- Menisco lateral em 97% - Incidência de 3-5%, mais comum em asiáticos
- Pode causar sensação de estalido - Bilateral em 20%
- Anormalidade congênita ou embionária
- Maior risco de lesão por aumento da superfície e hipermobilidade
- Classificação de Watanabe
- Tipo I: recobre todo o planalto tibial e tem aderência periférica íntegra
- Tipo II: recobre até 80% do planalto
- Tipo III: corno posterior espesso, cobre 75-80% do planalto e tem aderência periférica
anormal
- Hipermóvel ou Wirsberg - Ausência dos ligamentos meniscotibiais
- Hipermobilidade: corno posterior desvia para área intercondilar por tração pelo ligamento
menisco-femoral lateral (Wrisberg)
- Quadro clínico: depende do tipo de menisco discóide
- Tipo I e II: geralmente na criança e adolescente (14-16 anos) que rompe o menisco
- Dor na interlinha articular e derrame - Pode ter falseio, bloqueio ou outras queixas
- Tipo III: geralmente criança de 2-3 anos com síndrome do estalido da flexão para extensão
- Radiologia
- RX: alargamento do compartimento lateral
- Achatamento do côndilo lateral
- Hipoplasia da espinha tibial lateral
- Inclinação da superfície articular tibial
- Aparência de elevação da cabeça da fíbula
- RNM: mais útil para o diagnóstico
- Critério: diâmetro transverso > 20% da largura da tíbia
- Pode não detectar destacamento periférico no menisco discóide
- Tratamento: depende dos sintomas
- Estável, assintomático: não deve ser ressecado
157
- Sintomático: sugestivo de lesão, mesmo que não vista à RNM
- Exame artroscópico
- Se estável: saucerização da porção central
- Deve-se deixar de 6-8 mm de borda meniscal
- Se instável: sutura meniscal
Cisto poplíteo (Cisto de Baker)

- Massa na borda medial da fossa poplítea
- Origem: entre a cabeça medial do gastrocnêmio e do semimembranoso
- Crianças: comum e geralmente sem doença articular associada
- Massa assintomática na região posteromedial do joelho
- Pode crescer e diminuir espontaneamente
- Geralmente aos 4-8 anos - Dor não é comum
- Tratamento: resolução expontânea geralmente ocorre entre 1 e 2 anos
- Adultos: comunicação com a articulação é frequente
- frequentemente associado a doença articular
- artrite inflamatória - lesão ligamentar - sarcoma
- sinovite vilonodular pigmentar - lesão meniscal
- Tratamento: tratar doença de base
- Cisto sinovial gigante na panturrilha: mais comum na artrite reumatóide
- Ruptura pode simular TVP e causar síndrome compartimental aguda
Doenças femuropatelares
- Exame clinico
- patela alta: causa mais comum de instabilidade e condromalácia
- ângulo quadricipital (q): pode estar elevado (q normal de 15º)
- patela em baioneta: na flexo-extensão do joelho, a patela faz trajeto similar a baioneta
- falseio: perda súbita do controle muscular do mecanismo extensor
- joelho dobra sob ação da gravidade
- caracteriza luxação patelar mas também ocorre nas lesões menisco ligamentares
- atrofia do quadríceps: relevo do vasto medial na extensão contra-resistência em 30º de flexão
- sinal da apreensão: lateralização passiva da patela em 30º de flexão
- comum ser (+) quando houver luxação recente
- sinal da compressão: joelho em extensão, comprimindo-se a patela (+) lesão condral
- dor à compressão das bordas patelares: no lado medial em virtude da sinovite
- plica sinovial médio patelar patológica pode ser palpada
- lateralização da patela à extensão ativa: sinal presente nas alterações de excursão patelar por
ineficiência de contenção medial
- retração dos isquiotibiais: quadril com flexão de 90º extensão da perna (normal de 0-20º)
- Exame radiológico da femoropatelar
- RX simples: mais importante (frente, perfil e axiais)
- Projeção axial de Ficat: feita em 30º, 60º, 90º de flexão
- Quanto menor a flexão, maior a sensibilidade para instabilidade
- TC: pode ser útil para avaliar a distancia TAT/GT e medir desvios angulares ou torcionais
- Distância TAT/GT: corresponde à rotação tibial externa
- Medida em milímetros na radiografia axial de patela
- RNM: raramente indicada
- Displasias trocleares
- RX: perfil absoluto
- Pontos principais para reparo
- Linha definida pelo rebordo troclear externo
- Linha definida pelo fundo da garganta troclear
- Linha definida pelo rebordo troclear interno
- Figura ao lado: setas: assoalho da tróclea
- RX de displasia troclear
- Sinais positivos
- Linha I: assoalho da tróclea femoral cruza a linha ventral dos
côndilos femorais
- II: proeminência ventral do assoalho troclear
- Classificação de Walch e Dejour
- Dois tipos de tróclea normal (A e B)
- A: Linha do rebordo troclear externo e interno cruzam a da garganta troclear
158
- B: Linha do rebordo troclear interno cruza proximalmente a linha da garganta troclear
- Três tipos de trócleas displásicas (I III)
- Classificação de Ficat
- A: Tróclea normal - C: Aplasia da vertente interna - E: Tróclea convexa
- B: Hipoplasia da vertente troclear interna - D: Tróclea plana
- Alterações da congruência femoropatelar
- Patela alta: causa mais frequente associada à instabilidade e condromalácia da patela
- Avaliação radiológica:
- RX perfil com joelho em flexão de 90º
- borda superior acima do nível da projeção da cortical anterior do fêmur
- Blumensaat
- Patela deve estar entre as projeções da linha epifisária e intercondilar em 45º de
flexão
- Variações determinam patela alta e baixa
- Método de Insall: pode ser realizado com 20º - 70º de flexão
- Razão: maior comprimento diagonal da patela = 1 (normal)
comprimento do tendão patelar
- < 0,8: patela alta
- 1: patela baixa
- Blackburne e Peel
- Linha tangencial ao planalto tibial
- Linha tangencial à superfície articular da patela
- Linha da borda inferior da patela à linha tangencial do planalto tibial
- Relação da última linha com a 1ª:
- < 0,8: patela baixa - 0,8: alta
- Patela lateralizada: associada frequentemente com patela alta
- Causas
- principal: luxações ou subluxações com lesão do retináculo medial
- insuficiência da contenção lateral por hipoplasia troclear
- Patela alta e / ou lateralizada: causa importante da síndrome patelar dolorosa ± instabilidade
- Síndrome da faceta adicional (Odd facet)
- Faceta presente em 30% dos joelhos e se articula com a borda lateral do côndilo medial
- Se hipersolicitação do mecanismo extensor > 90º de flexão fragmentação da
cartilagem
- Outras causas de incongruência patelar
- Crista osteocondral de Outerbridge: saliência anômala do rebordo superomedial da tróclea
- Hipoplasia patelar: diminuição da faceta medial em relação à lateral predispõe à
instabilidade
- Patela tipo III de Wiberg: causa de instabilidade femoropatelar
- Núcleos de ossificação acessórios: displasia congênita
- Mais comum: patela bipartida
- Situada no polo superolateral da patela
- Hipersolicitação funcional pode levar a condromalácia patelar
- Pode ser causa de indicação de excisão do fragmento
- Patela magna (rara): pode ser causa de incongruência
- Decorre de alterações degenerativas de duração longa
- Patela se expande lateralmente por causa de pressão anômala
- Osteocondrite dissecante da patela: rara
- Pode ser etiologia de osteoartrite femoropatelar
Instabilidade patelar
- Classificação das luxações e subluxações e tratamento
- Congênita:
- Diagnóstico neonatal e primeiros anos de vida é difícil:
- ausência do núcleo de ossificação da patela ao RX
- Quadro clínico: contratura em flexão do joelho
- pode chegar à idade adulta com poucos sintomas
- restrição de extensão, dor discreta e deformidade em valgo e flexão
- Traumática: geralmente de alta energia que lesa a cápsula ântero-medial e o ligamento
femoropatelar medial
- Associada a lesão do vasto medial e do LCA
- Lesão da aleta e do vasto medial pode ser causa de lateralização fixa da patela a longo prazo
- Indicação cirúrgica quando fratura osteocondral associada
159
- fragmento ósseo deve ser fixado ou retirado
- reparo das aletas e de eventual lesão do vasto medial oblíquo
- Habitual: ocorre a todo o momento
- em extensão: patela sai da tróclea nos últimos graus de extensão
- retorna a posição normal com flexão
- primeiro episódio na adolescência, predomínio no sexo feminino, maioria bilateral
- patela é alta e lateralizada - pode ter retração do vasto lateral
- RX axial: pode ter hipoplasia da vertente externa da tróclea
- muitas vezes precede a luxação recidivante
- em flexão: patela luxa com flexão do joelho e reduz em extensão
- causa principal: retração fibrosa dos componentes do quadríceps femoral,
principalmente do vasto lateral
- há retração também da banda iliotibial e do trato iliotibial
- geralmente é progressiva
- etiologia mais comum: injeções intramusculares aplicadas na face anterior da coxa no
período neonatal
- sinal mais típico: bloqueio da flexão com a patela fixada no leito troclear
- amplitude de flexão só aumenta com a luxação da patela
- luxação habitual em extensão
- alongamento das estruturas laterais retraídas
- se hipoplasia da vertente externa lateral da tróclea: correção por osteotomia do
côndilo
- luxação habitual em flexão
- alongamento seletivo dos elementos contraturados do quadríceps
- recentração patelar segue os princípios a serem definidos na reconstrução do
mecanismo extensor descritos por Hughston
- Recidivante: não ocorre a todo o momento
- Mais comuns no sexo feminino - Faixa etária: 13-19 (15)
- Causa mais comum: patela alta e frouxidão ligamentar
- Quadro clínico: falseio na fase de propulsão da marcha
- 70% das do sexo feminino: entre 30º e 40º de flexão
- no sexo masculino: 60º de flexão, rotação externa e joelho em valgo momento em
que ocorre o aumento do ângulo q
- hipoplasia do vasto medial sempre presente
- paradoxalmente: lesões da patela e do côndilo lateral e fraturas osteocondrais
acompanhadas de hemartrose
- Causas: hipoplasia do vasto medial oblíquo ou inserção alta na patela
- hipoplasia da vertente lateral da tróclea femoral com diminuição da sua profundidade
- Dividida em: objetiva (luxação) e subjetiva (subluxação)
- indicação de cirurgia, mesmo antes do tratamento conservador, se:
- 1º episodio antes dos 12 anos de idade - doença bilateral
- falseios constantes que trazem insegurança para atividades comuns
- instabilidade tão acentuada que prejudica a reabilitação
- na criança
- tratamento cirúrgico antes do termino do crescimento recidiva
- quando não puder evitar:
- realinhamento deve ser sempre proximal
- pode ser reforçado por
- tenodese tipo Galeazzi: fixação da porção distal do semitendinoso na
borda medial da patela
- operação de Roux-Goldwaith: transferência medial do hemitendão
patelar externo
- Inveterada: constantemente luxada e irredutível
- redução cirúrgica não deve ser postergada - alongamento de partes moles e redução
- Técnicas para tratamento cirúrgico
- Realinhamento do mecanismo extensor
- realinhamento proximal (Hughston)
- em certos casos, é necessário complementar com o realinhamento distal
Síndrome patelar dolorosa
- Entidade mal conhecida e sem solução definitiva
- Não é:
160
- Dor anterior no joelho - Síndrome de Hoffa - Um defeito venoso
- Síndrome secundária por rotação posterolateral da tibia que leva a hiperpressão patelar
- Alteração da superfície cartilaginosa de revestimento patelar
- Decorrência de plica sinovial, desequilíbrio muscular ou hiperpressão patelar
- alterações do curso patelar: pode determinar forças de cisalhamento transmitidas ao osso subcondral
- é divida em 3 grupos: adulto jovem, do adulto após os 30 anos e pós-traumática
- Síndrome patelar dolorosa do adulto jovem
- Bilateral em 30% - insidiosa - 70% no sexo feminino
- dor se intensifica após atividade, agachamento, subir e descer escadas ou permanecer sentado
por período prolongado
- EF: joelhos normais
- evolução com remissão sem tratamento na maioria
- aumento do ângulo q é freqüente - causa mais comum é a torção femoral interna
- aumento da frouxidão ligamentar: hipermobilidade da patela aos 30º
- alteração do curso patelar visto pela lateralização da patela nos últimos graus de extensão ativa
com a perna em rotação externa
- Tratamento: fisioterapia: alongamento de isquiotibiais e tríceps sural
- Síndrome patelar dolorosa depois dos 30
- geralmente bilateral - 60% ocorre nas mulheres
- início preciso e sempre relacionado com a atividade física fora do habitual
- Síndrome patelar dolorosa pós-traumática
- traumatismo direto na patela - instabilidade subjetiva presente mas discreta
- dor é o sintoma principal - geralmente associado a problemas trabalhistas
- relacionada com flexão e esforços de subir e descer escadas
- evolução:
- cura espontânea
- manutenção dos sintomas que necessita de tratamento
- equilíbrio muscular - se tratamento inefetivo: considerar realinhamento proximal
Condromalácia patelar
- Fator precursor da osteoartrite femoropatelar - Prevenção e tratamento para reduzir a artrose futura
- Quadro clinico
- dor agravada aos esforços de flexão - não há relação entre a dor e o grau de lesão articular
- Tratamento cirúrgico: raro
- procurar e tratar causas secundarias - pode-se fazer desbridamento com resultado duvidoso
Síndrome de hiperpressão femoropatelar
- ↑ do estresse de contato femoropatelar
- pode ser lateral, central, medial ou global
- Síndrome de hiperpressão patelar lateral
- dor aos esforços de flexão do joelho - mobilidade diminuída na patela lateralizada
- pode ter deficiência medial da contenção ligamentar ou dinâmica
- pode ter retração fibrosa do retináculo lateral que pode ser avaliada no exame físico e no RX
em 30º, 60º, 90º
- ainda no exame físico: retração dos isquiotibiais
- Tratamento: conservador
- liberação lateral se insucesso do tratamento conservador
- liberação: secção da cápsula lateral
- camada superficial: expansões aponeuróticas dos vastos
- camada profunda: aleta ou ligamento epicondilopatelar que é a porção transversa da
cápsula (ligamento de Kaplan)
- a liberação deve ser sempre associada ao realinhamento para evitar recidiva
- Síndrome da hiperpressão central: mais rara
- ocorre nas displasias trocleares onde há aplainamento do sulco troclear
- Síndrome da hiperpressão medial
- Causas
- hipoplasia da vertente medial da tróclea
- iatrogênica por transposição medial excessiva do tubérculo tibial (realinhamento distal)
- inversão do ângulo q é mais nocivo do que o seu aumento
- Síndrome de hiperpressão global
- patela baixa pelo abaixamento excessivo da TAT
- paralisia do quadríceps (ex: seqüela de PI) patela baixa hiperpressão global
- Síndrome do overuse
- dor retropatelar aos esforços de flexão do joelho - geralmente no sexo masculino
161
- atividade física em excesso ou inadequada
- EF: comum plica médio patelar fibrosada
- retração dos isquiotibiais e tríceps sural
- Tratamento: alongamento e rever princípios da prática esportiva
- Tratamento conservador: satisfatório na maioria das síndromes dolorosas retro patelares
- alongamento muscular (gêmeos e isquiotibiais), fortalecimento para vasto medial
Lesões condrais
- Defeito total: raramente cicatriza espontaneamente
- Maioria desenvolve alterações degenerativas
- Técnicas para tratamento: abrasão, perfuração, aloenxerto, auto-enxertos e transplante de células
- Tratamento:
- conservador por 12 semanas pela suspeita clínica
- falha do tratamento conservador: tratamento cirúrgico
Técnica das microfraturas para lesões condrais de espessura total
- Melhora a recobertura condral
- Indicações
- Lesão de espessura total - Cartilagem instável superposta ao osso subcondral
- Alterações degenerativas em joelho com alinhamento axial normal
- Pré-requisitos
- Alinhamento normal - Considerar idade e nível de atividade
- Paciente não cooperativo - Doença mediada pelo sistema imune
- Defeitos de espessura parcial - Idade > 60 anos (contra-indicação relativa)
- Desalinhamento axial
- Ângulo tibiofemoral com varo ou valgo > 5º em comparação ao joelho normal
- Incapacidade da utilização da outra perna para carga durante a reabilitação
- Técnica
- Inspeção artroscópica
- Desbridamento do osso exposto de toda a cartilagem instável para formar limite de cartilagem de
90º com relação ao osso
- Se cartilagem circundante for muito fina, não sendo possível estabelecer uma borda para
reter o coágulo, não é feita a microfratura
- Orifícios de microfratura com distância de 3-4 mm entre si
- Profundidade: 2-4 mm
- Reabilitação
- Melhora clínica não é imediata; é progressiva e ocorre até 2 anos
- Protocolo de reabilitação depende a localização e tamanho do defeito
- Lesões do côndilo femoral
- CPM com início imediato
- Inicialmente de 30º - 70º
- Incrementos de 10º - 20º quando tolerado até ADM total
- Velocidade: 1 ciclo / min
- Mantida por 6-8 horas por 24 horas
- Se não puder: usar CPM
- 500 repetições de flexo-extensão 3 x ao dia
- Deambulação com carga parcial durante 6-8 semanas
- Exercícios de força começam imediatamente após a cirurgia
- Lesões patelofemorais
- Órtese em 0-20º por 8 semanas - Movimento passivo sem órtese é autorizado
- Observar grau de flexão que leva a compressão da lesão na artroscopia para planejar
reabilitação
Transplante de cilindro osteocondral - Mosaicoplastia osteocondral autóloga
- reproduz um reparo hialino ou tipo-hialino
- indicações: defeito pequeno ou médio da superfície de suporte de peso
- de 1 a 4 cm2 de lesão
- Contra-indicações:
- ausência de uma área doadora adequada - artrite generalizada, do tipo reumatóide ou degenerativa
- defeitos infecciosos ou tumorais - defeitos osteocondrais com profundidade > 10 mm
- idade > 50 anos
- Planejamento pré-operatório
- Exame físico: determinar alterações de estabilidade e biomecânica da articulação
162
- RX com e sem carga
- RNM: pode determinar a extensão e a localização mas não a gravidade da lesão
- Procedimento cirúrgico
- início pela artroscopia para avaliação da articulação
- determina se procedimento será artroscópico, miniartrotomia, aberto
- colocação do enxerto deve ser perpendicular á superfície articular, através de um portal
adequado
- preparação do defeito
- Desbridamento para regularizar os bordos do defeito: cartilagem hialina em ângulo reto
- Abrasão do leito da lesão
- Preenchimento do defeito por anéis de mesmo tamanho permite cobertura de 70-80% da
lesão
- Associado a anéis de diversos tamanhos, cobertura de 90-100%
- Coleta do enxerto
- Área preferida: côndilo femoral medial na periferia da articulação patelofemoral, acima da
linha da incisura
- Área da incisura pode ser usada em situações especiais
- menos favorável pela superfície côncava
- Comprimento mínimo deve ser 2x o diâmetro
- Lesões condrais: geralmente 15 mm de comprimento
- Lesões osteocondrais: cilindros de 25 mm de comprimento
- Implantação dos enxertos
- Reabilitação
- Movimentação precoce
- Deambulação com duas muletas, sem carga: imediato
- Carga parcial: 2-4 semanas
- Carga total: 4-5 semanas
- De acordo com a região operada
- Côndilo femoral ou tibial com defeito condral
- < 15 mm - > 15 mm
- Sem carga: 1 semana - Sem carga: 2 semanas
- Com carga parcial: 1-3 semanas - Com carga parcial: 2-4 semanas
- Côndilo femoral ou tibial com defeito osteocodral
- Sem carga: 3 semanas - Com carga parcial: 3-5 semanas
- Defeito patelar
- < 15 mm: carga parcial 2 semanas - > 15 mm: carga parcial: 3 semanas
Osteocondrite
Osteocondrite juvenil
- Origem da doença no osso subcondral e não na cartilagem - 20% tem sintomas bilaterais
- Diferente da forma do adulto: prognóstico diferente
- Poucos doentes tem história de trauma - Tibia justaposta pode ser envolvida
- Doente com envolvimento em diversas modalidades esportivas
- 80% tem sintomas por 14 meses antes de procurar ajuda médica
- Doenças associadas
- Frouxidão ligamentar, geno varo ou valgo, mal alinhamento patelar, doença de Sinding-Larsen-
Johansson, excesso de atividade física, Osgood-Schlatter, trauma
- Diagnóstico
- Rigidez com ou após atividades - Claudicação após exercício - Edema após esforço
- RX AP + P + tunel
- AP: muitos doentes tem lesão no côndilo femoral lateral e não são vistas no AP
- Fazer incidência de túnel
- Cintilografia óssea se dúvida: útil para o diagnóstico
- Dá informações sobre a vascularização do tecido para determinar melhora ou piora
- Grau de captação cintilográfica: Estágio 0 IV
- Teorias para causas
- Microtraumatismos - Embolo bacteriano ou hematológico causando infarto do osso subcondral
- Barotrauma
- Local clássico: borda lateral do côndilo femoral medial
- Local clássico somente é envolvido secundariamente - lesões na área de carga são grandes
- 80% das lesões envolvem a área de carga
163
- Classificação pela aparência na cirurgia
- Cartilagem intacta
- Estável - Instável
- Cartilagem lesionada
- Estável
- Instável
- Pré-destacamento – sem discrepância do tamanho dos fragmentos; agudo ou crônico
- Em dobradiça: fragmento com discrepância em casos crônicos mas não agudos
- Corpos livres: fragmento com discrepância em casos crônicos mas não agudos
- Cartilagem macerada
- Descolorada - Blistered - Abraded - Fragmentada
- Tratamento: desde não fazer nada até tratamento cirúrgico
- Objetivo: consolidação, evitar destacamento e osteoartrose
- Diagnóstico precoce é importante
- Cicatrização: pode ocorrer sem cirurgia antes do fechamento das fises
- 50%: falha do tratamento conservador
- 20% tem sintomas bilaterais
- porcentual maior tem comprometimento bilateral pela cintilografia (40%)
- importância das lesões assintomáticas: propensão a cicatrização
- Tratamento conservador: corrida para cicatrização antes do fechamento para fise
- Se não conseguir a tempo: evolui para OCD do adulto com potencial de não união e
destacamento
- Potencial de bom resultado é perdido
- Indicação: Lesão não destacada e com > 8 meses até o fechamento da fise
- Alguns autores indicam cirurgia se lesão > 1 cm
- Forma do tratamento conservador
- Restrição de atividades: geralmente por 6-8 semanas
- Se dor à deambulação: muletas com carga conforme o tolerado
- Não se usa gesso ou órteses
- Acompanhamento com exame físico e cintilografia a cada 8-10 semanas
- Tempo de tratamento geralmente de 9-12 meses
- Falha do tratamento conservador: 50%
- aumento da atividade cintilográfica - destacamento do fragmento
- aproximação do fechamento fisário - aumento ou sintomas refratários ao tratamento
- Tratamento cirúrgico: nem sempre leva a um joelho normal
- Princípios
- Restaurar a superfície articular
- Melhorar o suprimento sanguíneo para o fragmento
- Se fragmento instável: usar método de fixação rígido
- Iniciar ADM o mais cedo o possível
- Acessibilidade da lesão
- Lesões geralmente são posteriores e de acesso difícil pela artroscopia
- Lesões presentes por meses podem ser maiores do que a cratera e precisam ser
esculpidas
- Remoção das lesões destacadas
- Cuidado para não descartar lesões osteocondrais por confundi-las com lesões condrais
Osteocondrite dissecante – Forma adulta
- Similar à juvenil na aparência mas evolução clínica e tratamento diferente
- Chamada de forma adulta quando fise já está fechada
- Forma adulta: mais complicada
- Tendência a instabilidade e soltura de corpos livres
- Tratamento é mais agressivo e geralmente cirúrgico
- Causa indefinida
- Lesão: cartilagem articular associada a camada de osso esclerótico
- Maioria na borda lateral do côndilo femoral medial
- Lesão do côndilo lateral e medial são diferentes
- Medial: mais anterior, causam distúbrios da femoropatelar e tibiofemoral
- Geralmente de 2,0 a 2,5 cm de diâmetro ou área de 4,0 – 6,0 cm2
- Geralmente tem osso espesso no fundo e pode ser reimplantada com sucesso
- Lateral: geralmente mais posteriores, ocorrendo sobre a área de carga tibiofemoral
- Geralmente provoca distúrbios somente da tibiofemoral
- Tende a ser grande, de 3-4 cm de diâmetro e área de 12-16 cm
- Osso aderido fino ou ilhas de osso que geralmente não são reimplantáveis
164
- Risco maior de doença degenerativa
- Pode ocorrer como entidade isolada na tróclea ou patela
- Geralmente pequenas (< 1 cm) e pode estar associada a dor significativa
- Se bilateral, geralmente lesão em espelho
- RNM
- Camada de osso: sinal moderado em T1
- Tecido fibroso: abaixo da massa de osso: sinal muito baixo
- Bom para diagnóstico da fratura articular: tecidos preenchidos com líquido abaixo do fragmento
- Acompanhamento
- Ao contrário da juvenil que é feita com cintilografia, a forma do adulto é monitorizada com
RNM, TC ou artroscopia
- Artroscopia: melhor do que RNM para avaliar se há fratura articular
- Comumente é necessária para determinar se o tratamento cirúrgico é necessário
- TC: uma vez que o fragmento é extruso, a TC com reconstrução tridimensional pode demonstrar
o tamanho do defeito
- Diagnóstico diferencial: osteonecrose e defeitos condrais
- Evolução clínica
- Do adulto: geralmente não há resolução espontânea
- Sintomas geralmente tem início na adolescência
- Se cartilagem articular intacta: dor aos esforços por causa de não união, representada por osso
esclerótico e interface de tecido fibroso abaixo do fragmento avascular
- Fratura da cartilagem articular: dor aumenta e aparece derrame
- Pode ser causa de doença degenerativa com o avançar da idade
- Piores lesões: lesões grandes do côndilo femoral lateral
- Poucas lesões do adulto são estáveis e cicatrizam firmemente
- 4 cenários típicos
- clinicamente silenciosos com alteração radiográfica
- em processo de fratura e destacamento
- corpos livres extrusos que resultam em bloqueio
- sintomas que resultam em perda de segmentos articulares
- Tratamento
- Após diagnóstico: lesões podem ser acompanhadas clinicamente
- Dor indica fratura do fragmento osteocondral e tratamento mais agressivo
- Cirúrgico
- Reposição da cartilagem articular quando possível
- Osteotomia quando necessário
- Lesão osteocondral com superfície articular intacta
- Perfurações: resultado indefinido
- Fixação artroscópica com parafuso de compressão: isoladamente, associado a soltura do
fragmento
- Perfuração retrógrada e enxerto ósseo: técnica mais difícil e mais promissora
- Broca deve retirar tecido fibroso e osso esclerótico da base do defeito, sem penetrar na
articulação
- Defeito ósseo cilíndrico é preenchido com enxerto
- Pode ser tecnicamente impossível nas lesões posteriores
- Extração dos corpos livres
- Quando lesão osteocondral é fragmentada ou sem osso aderido adequado ou está livre a
muito tempo na articulação e já perdeu sua forma
- Para fragmento livre, intacto e congruente: recolocação e fixação
- Artroplastia de abrasão
- < 2 cm ou 4 cm2 de área - responde bem em jovens
- Alternativas: mosaicoplastia e aloenxerto osteocondral
Osteonecrose
Osteonecrose espontânea do joelho
- É a osteonecrose primária do joelho
- diferente da secundária: por corticoesteróide, discrasia sanguínea, doença de Gaucher, entre
outras
- Teorias avascular e traumática - 3x mais comum em mulheres
- Mais comum no côndilo medial - > 60 anos
- Pode acometer o côndilo lateral ou planalto tibial - Bilateral < 5 %
- Dor de instalação aguda sobre a porção medial do joelho
165
- Dor pior à noite, durante a fase aguda – até 6-8 semanas do início dos sintomas
- Dependendo do estágio da lesão e tamanho, dor da fase aguda pode resolver ou cronificar
- Fase aguda
- Exame físico
- ADM reduzida por dor, derrame e espasmo muscular
- Dor à palpação do côndilo femoral, logo acima da interlinha, com o joelho fletido
- Com a resolução da fase aguda
- Dor persiste com grau variado de edema - ADM não é limitada
- RX
- Estadiamento – Koshino, modificado por Aglietti: processo pode parar em qualquer
estágio
- Estágio I: RX normal
- Diagnóstico: cintilografia ou RNM (RNM pode ser negativa nesta fase)
- Em alguns doentes: resolução espontânea dos sintomas e lesões radiográficas nunca
se desenvolvem
- Se não tiver alterações em 6 meses, doente permanecerá no estágio I
- Estágio II: RX: Achatamento da superfície de carga do côndilo afetado
- Indica risco de fratura subcondral
- Estágio III: Lesão típica da osteonecrose
- Área radioluscente de tamanho variável cercada por halo esclerótico mau definido
- Extensão do envolvimento pode ser quantificada e tem implicação prognóstica
- Lesão pode ser medida como
Prognóstico Tamanho da lesão / tamanho do côndilo no Área da lesão
AP
Favorável < 0,45 < 3,5 cm2
Desfavorável > 0,5 > 5,0 cm2
- Estágio IV: halo esclerótico bem definido e osso subcondral começa a colapsar,
formação de seqüestro
- Estágio V: colápso acompanhado por alterações degenerativas
- Cintilografia: confirma o diagnóstico
- Tc99m e deve ser (+) para confirmar o diagnóstico
- Fase estática: área de captação intensa no côndilo afetado
- Se aumento da captação na periferia dos condilos e da tíbia: osteoartrose ?
- Alteração persistente, na fase de fluxo alto e estática, por 6-12 meses: correlação com mau
prognóstico
- RNM: é diagnóstica e define melhor as alterações do osso subcondral
- T1: alto sinal da gordura da medular é substituído por baixo sinal
- T2: área de baixo sinal circundada por área de alto sinal (edema)
- Supressão de gordura: alto sinal que pode se estender para a área condilar
- Cintilografia é mais precoce do que a RNM
- Evolução clínica
- Prognóstico: depende do tamanho da lesão mas quase todos terão sinais de osteoartrose em 2
anos
- Todos têm história e exame físico similar no início
- Dor intensa que começa a melhorar lentamente
- Período de dor intensa: 6 semanas
- Prognóstico não pode ser feito no início da doença: RX e RNM pode ser (-)
- Bom prognóstico
- Redução dos sintomas após 6 semanas, com dor leve a moderada por 12-15 meses
- Não desenvolverão lesão radiográfica ou lesão < 40% do côndilo
- Mau prognóstico
- Lesão > 50% da largura condilar - Dor não melhora e há piora progressiva
- Desenvolvimento rápido de osteoartrose III, IV e V, ocasionalmente < 1 ano
- Osteocondrite dissecante
- Geralmente em jovens - Raramente complica com osteoartrose
- 3 masculino : 1 feminino
- Local:
- Geralmente na borda lateral do côndilo femoral medial
- 2/3 a ¾ localizado próximo à incisura troclear
- Lesão meniscal: diferencial difícil
- No início, osteonecrose pode não ser evidente à RNM
166
- Fratura por estresse
- Localização típica nas mulheres osteoporóticas
- RX pode ser negativo por 7-10 dias
- Diagnóstico pode ser feito pela formação de calo durante o acompanhamento
- Tratamento: não sabe se altera prognóstico
- Tratamento conservador: proteção de carga e analgesia
- Bons resultados se < 40% da largura do côndilo
- Geralmente há desenvolvimento progressivo de artrose
- Descompressão: útil nos induzidos por corticoesteróides
- Resultados bons para estágio I e II - ½ do estágio III com bons resultados
- Não há estudos controlados
- Desbridamento artroscópico: não há estudos controlados
- Pode ser útil para lesões instáveis ou fragmentos osteocondrais delaminados
- Osteotomia tibial proximal
- Indicações
- Jovem, ativo
- Osteoconecrose do compartimento medial na presença de alteração de eixo mecânico
- Melhor indicada se < 50% da largura do côndilo femoral
- Fazer hipercorreção de 10º de valgo
- Artroplastia unicompartimental ou ATJ
- Unicompartimental
- Fazer RNM em todos os casos para avaliar o comprometimento do outro comparimento
- Comprometimento da região epifisária ou metafisária pode compromenter o apoio da
prótese
- ATJ: bons resultados mas inferiores das para osteoartrose
Osteonecrose da tíbia
- Sintomas iniciais são similares - Mulheres > 60 anos
- Dor aguda na face medial do joelho - Pode ser mais comum
- Geralmente relacionada a trauma ou aumento da atividade - Menos reconhecido do que do côndilo femoral
- EF: dor sobre a borda medial da tíbia, próximo à interlinha articular, na região posterior
- Avaliação radiológica: semelhante para osteonecrose do côndilo femoral
- > 1/2: RX inicial demonstra alterações degenerativas pré-existentes
- RNM: divide doentes em 4 tipos
- Tipo A: alterações pequenas, bem localizadas com baixo sinal no osso subcondral
- Melhor vista nas pesadas em T1
- Tipo B: áreas de baixo sinal no osso subcondral mas que descem pela metáfise, abaixo
da linha epifisária
- Menos focal e mais difusa
- Melhor vista nas pesadas em T1 e T2 e supressão de gordura
- Tipo C: padrão classicamente associado com osteonecrose
- Bem localizadas no osso subcondral como disseminadas pela metáfise
- Área de baixo sinal rodeada por área serpiginosa de baixo sinal
- Pode ter área de colápso não visível ao RX
- Tipo D: extensão do tipo C
- Colápso subcondral é grande o suficiente para ser visto ao RX
- Prognóstico pela classificação pela RNM
- Tipo A e B: bom prognóstico apesar dos sintomas por 9-12 meses
- Artrose no futuro - 20% necessitam de cirurgia em 2-10 anos
- Tipo C: RX ainda normal
- Mau prognóstico - 66% necessitam de cirurgia em 2-10 anos
- Tipo D: 84%: ATJ ou unicompartimental
- Tratamento
- Tipo A e B:
- geralmente conservador: retirada de carga e fortalecimento
- Descompressão pode ser indicada para alívio da dor
- Tipo C e D
- Quadro clínico de curta evolução, sem colápso e sintomas intensos: descompressão
- Se colápso: ATJ ou unicompartimental
Osteonecrose primária X secundária
- comparação entre a espontânea e a secundária
Espontânea Secundária
Idade > 55-60 anos < 45 anos
167
Fator de risco Ausente - álcool, corticoesteróides ou tabaco
- doença autoimune
Envolvimento do quadril <1% > 90%
Bilateralidade < 5% > 80%
Instalação da dor Aguda Gradual
Número de lesões Única Múltiplas
Tamanho da lesão Pequena Grande
Localização Geralmente côndilo (medial) Múltiplos côndilos
Côndilo femoral lateral e medial
Planalto lateral e medial
Classificação usada principalmente para a secundária
- Mont e colaboradores: Modificação da classificação de Ficat e Arlet
- Estágio I: RX normal com RNM +
- Estágio II: alterações escleróticas ou císticas ao RX
- Estágio III: colápso do osso subcondral
- Estágio IV: sinais de alterações degenerativas no lado oposto da articulação
- Tratamento
- Ambas podem ser tratadas conservadoramente se pouco sintomáticas ou estágio inicial
- Secundária: responde pior ao tratamento conservador
- Lesões são maiores e em doentes jovens - Geralmente há outra doença associada
- Prótese unicondilar: geralmente contra-indicada por lesão extensa
Osteoartrose de joelho
- Alterações relevantes
- Perda óssea pode ser predominante lateral ou medial
- Osteoartrose - Artrite reumatóide
- Perda óssea medial varo e subluxação lateral da tíbia - Pode ter valgo
- Formação de osteófitos
- Ossificação endocondral
- Exceção: osteófito medial que pode ser formado por esmagamento do osso da borda
articular
- Ocorre mais frequentemente na osteoartrose em que á cartilagem periférica persiste
- Na artrite reumatóide, a perda cartilaginosa difusa impede a formação de osteófitos
- cartilagem: não é inervada nem vascularizada
- causas de dor
- lesão muscular por uso excessivo - estresse ligamentar pela deformidade óssea
- microfraturas do osso subcondral - congestão venosa pela remodelação óssea
- irritação das terminações periostais - sinovite: sinóvia é ricamente inervada
- Instabilidade em varo
- Causas
- Perda óssea medial: geralmente é o que inicia a instabilidade em varo
- Perda óssea medial desvio relativo da eminência da tíbia para lateral e proximal
- Impacto da área central não articular do fêmur e da tíbia
- Ruptura ou alongamento dos tecidos moles laterais: alongamento é tardio; ruptura é rara
- Ambas levam ao aumento do estresse em varo
- Se carga axial
- Com perda óssea: aumento da deformidade
- Sem perda óssea: manutenção do eixo mecânico
- 1 cm de perda óssea medial 10º de mal alinhamento em varo
- Instabilidade em valgo: ocorre na artrite reumatóide
- Defeito ósseo lateral com defeito de partes moles medial
- Defeito ósseo ocorre nos 2/3 posteriores, poupando a porção anterior
- Geralmente há subluxação patelar associada com lesão do côndilo lateral
- Deformidade fixa em varo
- Duas possibilidades
- Colápso do osso medial + contratura dos tecidos moles mediais
- Alongamento ligamentar lateral + crescimento do côndilo lateral: parece não ser possível
- Estruturas tensas: ligamento colateral medial, ½ medial da cápsula posterior, músculos que
cruzam a parte medial do joelho
- Deformidade fixa em valgo
- Mantida por contratura lateral
- Afeta mais evidentemente os músculos inseridos no trato iliotibial e bíceps
168
- Pode ser mantido por aderências entre o côndilo femoral lateral e a cápsula posterior e ligamento
lateral
- Deformidade fixa em flexão
- Dor flexão contratura da cápsula posterior, isquiotibiais e, em menor grau, ligamentos
cruzados
- Carga com flexão sobrecarga na porção posterior da tíbia
- Se colápso ósseo fêmur afunda em direção a parte posterior dos côndilos tibiais levando a
impacto da eminência intercondilar tibial na extensão
- Perda de flexão
- Deformidade oposta à deformidade em flexão fixa
- Causas:
- Contratura do quadríceps e ligamentos cruzados
- Adesão entre ligamentos colaterais e lados dos côndilos femorais
- Osteofitose posterior
- Hiperextensão
- Geralmente vistas em joelhos com deformidade fixa em valgo
- Nos primeiros 5-10º de flexão, trato iliotibial passa na frente do deixo de rotação do joelho,
atuando como extensor
- Contratura na ausência de flexão em deformidade fixa pode levar a hiperextensão
- Tendência a deformidade exacerbada por perda óssea de ambos os lados do joelho frouxidão
de todos os ligamentos que impedem a hiperextensão atrás do eixo de rotação tibiofemoral
- Na AR, lesão do LCA pode também facilitar a hiperextensão
- Subluxação da patela
- Visto nas deformidades em valgo rodadas externamente na artrite reumatóide
- Deformidade geralmente é fixa com contratura do retináculo lateral
- Geralmente há perda óssea da patela
- Rotação externa da tíbia
- Geralmente vista na artrite reumatóide em mulhores com geno valgo
- Mais óbvio no joelho fletido do que no extendido
- Três causas possíveis
- Mecanismo extensor lateralmente subluxado
- Ação do tensor da fáscia lata e glúteo máxmio pela via do trato iliotibial
- Ação do bíceps
- Exacerbado pela perda da potência de rotação interna do poplíteo (tendão geralmente ausente na
deformidade da artrite reumatóide)
- Desbalanço poderia rodar a tíbia até o extremo fisiológico
- Deformidades maiores ocorrem associadas pela perda óssea tibial lateral e femoral do geno valgo
relaxa efeito do LCP sobre o compartimento lateral mas não sobre o medial, permitindo uma
gaveta posterior lateral mas não medial
- Contraturas de partes moles podem deixar a deformidade fixa
- Joelho estável neutro: ausência de perda óssea e alterações de partes moles ou alterações simétricas
- Joelho instável: raro
- Perda óssea lateral e medial sem contratura de tecidos moles
- Subluxação lateral da tíbia
- Geralmente combinada com varo
- eixo longo da tíbia intersecciona com o do fêmur num plano diferente do joelho, mais
proximalmente, antes do desenvolvimento das alterações de artrose
- Talvez a tíbia esteja congenitamente desviada para lateral nestes joelhos
- Desvio é permitido por perda óssea e cartilaginosa
- eminência intercondilar tibial ou lado medial do côndilo femoral lateral ou ambos
- Contratura do poplíteo mantém a deformidade
- Secção do poplíteo elimina a tendência da tíbia de se mover lateralmente com a extensão do
joelho
- Há correlação entre a subluxação da tíbia e da patela
- Progressão da doença: defeito acentua força que acentua o defeito
- Defeito em varo desvia o eixo de carga para medial
- Defeito em valgo nem sempre desvia o eixo de carga para lateral já que o doente modifica a
rotação da perna para andar
- Osteotomias para correção do desvio em varo tem resultados melhores e mais previsíveis
Classificação de Ahlback modificada por Keyes
Tipo AP Perfil
I Redução do espaço articular Parte posterior do platô intacta
169
II Obliteração do espaço articular
III Atrito do platô tibial < 5 mm
IV Atrito de 5-10 mm Atrito na parte posterior do platô
V Subluxação da tíbia Subluxação anterior da tíbia > 10 mm
- Tratamento
- Tipos I, II e III
- Osteotomia
- Melhor resultado se desvio em varo > 15º - Quadril ipsilateral deve estar bom
- Feita na tíbia para correção de varo e no fêmur para valgo
- Contra-indicada na AR por ser uma doença que afeta o joelho inteiro
- Correção para valgizante
- Insall: 5º de hipercorreção
- Fujisawa: eixo mecânico em um ponto 30-40% da largura do planalto lateral
- 62,5% do planalto na direção lateral
- Artroplastia unicompartimental: destruição grande da articulação e LCA integro
- Tipos IV e V: ATJ
- Fisioterapia
- manter e aumentar a função e prevenir disfunção
- órteses, exercício, educação e meios físicos
- exercícios
- ADM: nas articulações com inflamação, pode causar piora
- Fortalecimento
- fortalecimento do quadriceps reduz dor nas caminhadas
- isometricos tendem a provocar menos dor
- dinamicos: melhor se dor ja controlada
- condicionamento aeróbico: melhora da função e da dor
- ondas curtas: pode piorar a artrite aumento de colágeno aderencias e ↓ da ADM
- Biomecanicos
- Esparadrapagem medial da patela: pode ajudar nos doentes com artrite patelofemoral
- Órteses: controverso
- imobilização pode ser útil nas crises de dor
- órtese com estabilização de 3 pontos
- valgizante: pode ser útil no tratamento na osteoartrite medial
- Perda de peso: pode reduzir sintomas
- Corticoesteroides injetáveis: alívio da dor
- acetato de hidrocortizona: absorvido em 1-2 horas poucos dias de alivio
- triancinolona: meia vida de semanas
- Agentes condroprotetores
- Acido hialuronico: analgésico, anti-inflamatório, anabolismo da cartilagem
- componente da cartilagem e do liquido sinovial
- usado para viscossuplementação
- efeito maior se baixo-peso molecular e preparações com cross link
- Glicosamina: melhora sintomas de dor
- baixo perfil de efeitos colaterais
- normaliza metabolismo cartilaginoso e previne degradação
- aumenta a produção de ácido araquidônico
- melhora da dor lenta e por periodos de semanas
Osteotomias
- Mal alinhamento aumenta o estresse dano articular piora do mal alinhamento
- Objetivo da osteotomia: alívio da dor, melhora da função, aumento da vida útil do joelho
- Indicações
- Candidato ideal:
- 6ª década de vida - artrose unicompartimental medial - extensão completa e flexão > 100º
- alinhamento em varo - sem instabilidade do joelho - sem sintomas na femoropatelar
- Bons resultados: podem ser obtidos em outros doentes
- Artrose tricompartimental - Contratura em flexão até 20º
- Melhor para pacientes com deformidade em varo do que valgo
- Contra-indicações relativas
- > 65 anos: resultado melhor com a prótese - Artrite inflamatória
- Antecedente de meniscectomia medial ou lateral
170
- Frouxidão ligamentar moderada ou grave
- Sintomas de instabilidade com artrite geralmente não melhoram somente com a osteotomia
- Idoso com instabilidade e artrose: ATJ
- Jovem com instabilidade e artrose: osteotomia e reconstrução de partes moles
- Mal alinhamento excessivo
- Se a superfície articular tibial for adversamente angulada após a cirurgia
- Se mal alinhamento de > 12-15º, a osteotomia deve ser feita na região supracondilar do
fêmur
- Deformidades distantes do joelho devem ser tratadas no seu ápice
- Avaliação do doente
- Dor deve ser localizada no compartimento afetado, com piora à atividade e melhora ao repouso
- Dor difusa reduz chance de sucesso
- Se flambagem lateral durante a marcha: considerações especiais para super correção da
osteotomia
- Se cirurgia do quadril for necessária: fazer antes da osteotomia do joelho
- Arco de movimento > 90º
- Sem contratura em flexo > 10º-20º
- Deve-se afastar sintomas por lesão meniscal
- Ausência do LCA: pode-se fazer em alguns casos
- AP e lateral em pé, túnel intercondilar, axial de patela
- Mau resultado
- Artrose difusa - Erosão óssea excessiva - Subluxação tibiofemoral
- Eixo mecânico: 1,2º varo
- Linha conectando o centro da cabeça femoral com o centro da tibiotalar
- É mais preciso do que o eixo anatômico para definir as forças de carga pelo joelho
- Eixo anatômico: 5º-7º valgo
- Ângulo diáfise femoral – linha transcondilar
Osteotomia tibial proximal
- sempre supra tuberositária ou intra tuberositária
- em V, em cúpula, em cunha de subtração ou adição ou progressiva com fixador externo
- osteotomia em cúpula: permite correções > 15º
- osteotomia de adição com placa de apoio
- < 7,5 mm: enxerto da própria tíbia - > 1cm: crista ilíaca
- Planejamento
- Cunha:
- Tíbia de 56 mm: 1 mm de base ≈ 1º correção
- Regra geralmente hipercorrige: tíbia média masculina é de 80 mm e feminina de 70 mm
- Tipos
- Osteotomia em cunha
- De abertura
- De fechamento: mais estável
- Valgizante de fechamento é a preferida pela maioria para correção do varo
- Varizante de fechamento: boa opção para mal alinhamento em valgo com artrite lateral
- osteotomia supracondiliana do fêmur
- Se valgismo > 12º
- Se osteotomia for criar obliqüidade da superfície articular tibial > 10º
- Osteotomia em domo: preferida para correções grandes
- Osteotomia curva
- Permite desvio anterior do tubérculo tibial para reduzir forças de reação na femoropatelar
- Ambas são feitas entre o joelho e o tubérculo tibial
- Osteotomia valgizante de fechamento
- Ligamento colateral fibular e tendão do bíceps femoral são liberados da cabeça da fíbula
- Cabeça da fíbula é excisada proximal ao nervo fibular
- Osteotomia proximal 2 cm abaixo da interlinha articular e com inclinação posterior de 10º
- Osteotomia distal feita com a medida da cunha adequada
- Manutenção do periósteo medial
- Osteotomia varizante de fechamento
- Para pacientes com artrose do compartimento lateral e mal alinhamento em valgo
- Alinhamento final deve ser de um eixo anatômico de 0º
- Osteotomia é feita da mesma forma que a valgizante, com exceção da osteotomia da fíbula
- Deve-se tencionar o ligamento colateral medial
- Osteotomia em domo
171
- Incisão no 1/3 médio da fíbula para ressecção de 1 cm
- Serra curva é colocada abaixo do ligamento patelar, na porção superior do tubérculo tibial
- Após osteotomia, tíbia é deslocada 1 cm para anterior e rodada para correção do alinhamento
- Magnitude da correção
- Hipercorreção
- Deformidade em varo deve ser hipercorrigida para eixo anatômico valgo de 10º
- Deformidade em valgo deve ser hipercorrigida para eixo anatômico neutro
Osteotomia tibial alta em joelhos com deficiências ligamentares crônicas
- deficiência do LCA: aumenta a complexidade da doença com angulação em varo e artrose no
compartimento medial
- deficiências póstero-laterais aumentam a angulação em varo e sintomas clínicos
- Tipos de varo
- primário: alinhamento tibiofemoral total em varo
- incluindo varo ↑, causado pela perda do menisco medial e da cartilagem tibiofemoral medial
- Linha de suporte de peso (LSP)
- a medida que desvia para o compartimento tibiofemoral medial liberação da carga no
compartimento lateral com sobrecarga medial
- duplo varo: alinhamento em varo é causado por 2 fatores
- alinhamento tibiofemoral ósseo e geométrico + separação do compartimento tibiofemoral
lateral pela lesão ligamentar lateral
- forças tensoras sobre os ligamentos laterais, trato iliotibial e outros tecidos moles
- separação do compartimento lateral ocorrerá durante postura em pé ou deambulação
(lançamento condilar lateral)
- hierarquia dos tecidos moles na face lateral que resiste contra a separação da articulação
tibiofemoral lateral
- bíceps femoral, quadríceps e gastrocnêmio atuam de forma dinâmica
- resiste contra a adução do joelho durante a marcha, mantendo o contato lateral
- se insuficiente: separação da articulação tibiofemoral lateral
- estruturas laterais podem se alongar
- triplo varo: + lesão das posterolaterais
- alinhamento em varo de 3 causas
- alinhamento varo tibiofemoral
- ↑ da separação tibiofemoral lateral por deficiência do LCL e complexo
musculotendíneo poplíteo
- recurvato em varo durante a extensão pelo ↑ anormal de rotação externa tibial
- posição de recurvato e varo
- pode indicar dano de outras estruturas ligamentares como LCA, LCP e cápsula posterior
- nas deficiências de LCA + varo
- pode ocorrer diversas formas de subluxação sintomática
- é importante descobrir qual é a subluxação sintomática
- indicações para osteotomia valgizante
- reconstrução do LCA que não teria um bom efeito se isolada
- instabilidade com joelho em varo com recurvato
- varo triplo que necessita de reconstrução das estruturas ligamentares posterolaterais além do
LCA
- Momento ideal para osteotomia tibial e reconstrução ligamentar
- varo duplo:
- teste do afastamento: utilizado na artroscopia para determinar se é seguro realizar a
reconstrução do LCA juntamente com a osteotomia ou se ele deve ser estadiado para
permitir um encurtamento adaptativo dos tecidos posterolaterais
- sem abertura articular lateral anormal ou rotação tibial externa, osteotomia tibial e
reconstrução do LCA podem ser realizadas no mesmo tempo
- se abertura do compartimento lateral: fixação tibial do enxerto do LCA não deve ser
realizada pois pode colocar o enxerto sob estresse
- varo triplo: estadiamento dos procedimentos reconstrutivos dos ligamentos após osteotomia
- todos os procedimentos simultâneos estão associados com maiores complicações
- feita 1º a osteotomia e depois o LCA + canto posterolateral
- Contra-indicações para osteotomia tibial
- déficit de extensão > 10º - artrose patelofemoral moderada ou grave
- subluxação tibial lateral significante - motivação baixa ou expectativas não realistas
- exposição do osso no compartimento tibiofemoral medial > 15 mm2
- meniscectomia prévia lateral ou dano da cartilagem tibiofemoral lateral
172
- depressão e concavidade da articulação tibiofemoral medial, causada por artrose avançada que
impeça o carregamento do compartimento lateral
- Artroscopia
- teste de abertura articular lateral e medial
- posterolateral insuficiente: ≥ 8 mm de abertura na incisura intercondilar e ≥ 12 mm de
abertura articular na periferia do compartimento tibiofemoral lateral
- marcar a coordenada de 62,5% no platô tibial, relativo ao CCF e centro do tornozelo
- traçar linha do centro da cabeça femoral para a coordenada de 62% no planalto
- traçar a linha da articulação tibiotalar para 62% do planalto
- perfil: inclinação tibial posterior > 8º pode aumentar a força que atua após reconstrução do LCA
- Patela alta ou baixa:
- pode contra-indicar uma osteotomia em cunha de abertura ou fechamento já que estes
procedimentos poderão abaixar ou elevar ainda mais a posição da patela
- Cunha de abertura ou fechamento
- Abertura
- indicações:
- correção angular pequena: dissecção lateral e osteotomia da fíbula são evitadas
- correção angular grande, de 12º a 15º, para evitar encurtamento tibial excessivo
- avanço distal ou reconstrução do ligamento colateral medial é necessário
- quando a reconstrução do LCL e póstero-lateral é necessária, evitando uma osteotomia
fibular proximal já que os enxertos dos ligamentos serão ancorados na fibula proximal
- desvantagens:
- necessidade de enxerto ósseo
- geralmente é necessário a transecção da fixação distal do LCM superficial
- se cunha de abertura de 5-7,5 mm, as fibras do LCM podem ser incompletamente
seccionadas em níveis diferentes para manter a fixação distal, alongando o
ligamento
- Osteotomia de cunha de fechamento
- Vantagem
- consolidação acelerada - retorno mais rápido à carga - < chance de perda da correção
- Desvantagem:
- maior dissecção e osteotomia da região do colo fibular proximal
- área nua da fíbula: área de segurança para evitar lesão do nervo fibular e LCL
- Opções para a fíbula durante a osteotomia
- deslizamento proximal
- fortemente contra-indicada em joelhos com deficiência do LCA
- encurtamento dos ligamentos lateral e posterolateral pode levar a instabilidade
posterolateral
- osteotomia fibular proximal - na região do colo fibular
- proteção do nervo fibular: camada periostal lateral e posterior cuidadosamente preservada
- osteotomia na junção dos terços médio e distal da fíbula por incisão póstero-lateral de 3 cm
- tendões fibulares afastados anteriormente
- Osteotomia tibial
- mão livre
- pino guia 25 mm distal à superfície articular
- cortical medial é preservada para estabilidade e evitar translação tibial
- cuidado para não alterar a angulação tibial posterior para evitar perda de extensão ou tensão
anormal sobre o LCA
- angulação anterior do planalto pode aumentar a extensão e forçar o LCP
- Osteotomia em cunha de abertura
- tratamento do ligamento colateral medial superficial
- 3 abordagens cirurgias
- cunha de abertura entre 5-7,5 mm:
- procedimento em casca de torta com varias incisões transversais em diferentes locais
alonga o LCMS
- Transecção da fixação distal: quando cunha for maior do que 5-7,5 mm
- geralmente a 6 cm da articulação
- LCMS é reinserido após a osteotomia, distalmente
- Avanço distal do LCMS por procedimento reconstrutivo por insuficiência do LCMS
- em alguns casos é necessário o reforço do LCMS com o semitendíneo
173
- ao final da reconstrução do LCMS, é feita a plicatura da cápsula posteromedial
anteriormente ao LCMS para remoção de qualquer redundância anormal com o joelho
em extensão total
- Reabilitação
- ADM 0-90º imediata
- Isométricos para quadríceps e mobilização patelar
- Cunha de fechamento
- Carga parcial (1/4) após 4 semanas - 5ª semana: cadeia fechada - Carga total em 8 semanas
- Cunha de abertura: carga parcial não é liberada até 6-8 semanas
- Retorno à atividade esportiva: somente quando força for 70% da contra-lateral
- Opções para reconstrução dos ligamentos lateral e póstero-lateral
- Indicação para reconstrução
- Abertura lateral anormal, ↑ da RE tibial associada a recurvato com hiperextensão do joelho
- Ruptura ligamentar aguda: reparo direto
- Ruptura aguda da porção média da substância do LCL: reforço com ½ do tendão do bíceps
- Complexo musculopoplíteo-tendão-ligamento pode necessitar de sutura ou reinserção
- Instabilidade posterolateral crônica por lesão intersticial sem rupturas
- Estruturas posterolaterais com espessura e integridade normais: avanço proximal
- LCL deve ter 5-7 mm de largura
- Estruturas póstero-laterais devem ter 3-4 mm de espessura
- Avanço proximal não funciona se não tiver integridade da inserção distal ou tecido
inadequado
- Vantagem: técnica mais simples e com menos morbidade
- Estabilidade do LCL deve permitir 3-4 mm de abertura lateral
- Não deve ter rotação externa anormal ou hiperextensão
- Instabilidade posterolateral crônica onde o LCL está deficiente
- Reconstrução com enxerto do LCL e da unidade tendão pópliteo-ligamento
- As subluxações anormais nestes joelhos incluem
- abertura articulação lateral > 10-12 mm
- rotação externa da tíbia > 10-15º com um recurvato em varo anormal ou hiperextensão
- Se hiperextensão > 12º: considerar reconstrução da cápsula póstero-medial
- Opção para reconstrução
- LCL: pode ser reconstruído com auto-enxerto
- Osso-tendão-osso ou aloenxerto
- É preso à fíbula com parafuso ou interferência e interferência no fêmur
- Póstero-lateral:
- Se unidade posterolateral deficiente: auto-enxerto de semitendíoneo com dois
feixes
- Se unidade posterolateral distal da fíbula e tíbia intacto: avanço proximal
- Complicações
- Correção inadequada ou perda da correção do alinhamento
- Retardo de consolidação e pseudo-artrose
- Lesão ou paralisia do nervo fibular
- Mais comum nas osteotomias tibiais abaixo da tuberosidade da tíbia
- Mais comum nas do 1/3 proximal da fíbula
- Nas do 1/3 médio: pode lesionar a inervação do extensor longo do hálux
- Artrose e patela baixa - Fratura do platô tibial - Lesão arterial
Osteotomia femoral distal
- Deformidade em valgo
- Incomum e difícil de tratar - Geralmente associada com artrose do compartimento lateral
- Pode ser associada a outras doenças como:
- Trauma - Anormalidade de crescimento - Poliomielite
- Raquitismo - Osteodistrofia renal - Instabilidade ligamentar
- Opções para tratamento
- Osteotomia varizante da tíbia proximal, osteotomia supracondilar varizante e ATJ nos com
artrose do compartimento lateral
- Com valgo:
- Linha articular geralmente inclina superolateralmente não é bem corrigida com
osteotomia tibial
- Se deformidade > 12º em valgo ou 10º de inclinação supracondilar
- Indicações de cirurgia
- Deformidade em valgo > 10º a 15º associada a:
- artrose, dor, instabilidade ou combinação destes, sem melhora com tratamento conservador
174
- Instabilidade: não é vista como contra-indicação
- Pode tratar a instabilidade ao corrigir o eixo mecânico
- Relativas:
- ADM < 90º - Artrose tricompartimental - Má qualidade óssea
- Deformidade em flexão > 20º - Doenças inflamatórias
- Síntese: placas devem ser colocadas na face lateral (princípio da banda de tensão)
- Correção: deve-se corrigir para 0º de eixo anatômico
- Técnica cirúrgica
- Fixação com placa lateral
- 1º fio 2 cm proximal e paralelo à articulação
- 2º fio deve fazer o ângulo da osteotomia
- 3º fio colocado proximalmente em relação ao 1º
- Osteotomia é feita e é feito o alinhamento entre o 1º e o 3º fio
- 2º fio é usado como guia para a lâmina ou DCS
- Lâmina ou parafuso DCS entram oblíquos em relação à linha articular
- Fixação com placa medial
- Fio guia de medial para lateral 2 cm proximal e paralelo à articulação
- 2º fio paralelo ao primeiro, na altura do tubérculo dos adutores para ajudar a guiar o
osteótomo
- 3º fio 3 cm proximal ao epicôndilo medial e posicionado perpendicularmente ao eixo
femoral
- Formão é usado para a inserção da lâmina distal, na ½ anterior do fêmur e angulado
levemente para posterior
- Corte distal é feito paralelo ao 2º fio (deve estar > 2 cm da lâmina) e proximal ao 3º fio
Artroplastia do joelho
- Anatomia
- Alinhamento estático
- Eixo mecânico do membro: linha do centro do quadril até o centro do tornozelo
- deve passar no centro do joelho
- Eixo mecânico interseciona a cortical femoral medial em 12-18 cm proximais
- Ângulo de 7º de valgo entre a diáfise femoral e tibial
- Linha transversa do joelho é perpendicular a linha média vertical do corpo
- Forma ângulo de 3º com o eixo da tíbia e 10º com o eixo do fêmur
- Distribuição de carga é mais medial (60-75%)
- Alinhamento dinâmico
- Marcha normal: carga medial maior do que a prevista
- Força de reação do solo direcionada lateralmente + angulação de 3º da tíbia
momento em varo
- Thrust lateral é resistido pelas forças estabilizadoras laterais dos ligamentos colateral
lateral, cruzados, ligamento patelar e banda iliotibial
Artroplastia total do joelho
- Duas escolas distintas
- Baseada na técnica do espaço – sem LCP
- Ênfase para preservação do osso tibial e aceita migração proximal da interlinha
- Teoria do enfraquecimento da tíbia se ressecção > 5 mm
- Atualmente acredita-se que osso fica mais fraco se ressecção > 20 mm
- Ressecção óssea pode ser ou não maior do que os componentes
- Ajustes do corte para balanço de extensão feitos no fêmur distal
- Depende de tensores ou série de espaçadores
- Liberação ligamentar feita antes do corte ósseo ou após a osteotomia da tíbia proximal
- Pode ser usada para ATJ primária, de revisão ou com deformidade grave
- Usada com próteses que substituem o cruzado e algumas que retém o cruzado (geralmente
com a soltura do LCP da tíbia posterior)
- Idealizada quando tamanhos femorais eram limitados e relativamente pequenos
- Havia necessidade de ressecção maior do côndilo posterior
- Para balancear o espaço de extensão, menos tíbia proximal era ressecada
- Técnica ainda é usada mas componentes maiores evitam ressecção excessiva do côndilo
posterior
- Espaço de flexão é feito primeiro: corte da tíbia e côndilo femoral posterior
- Etapas para balanceamento do espaço de flexão: fêmur ou tíbia osteotomizado primeiro
175
- Espaço de extensão precisa ser igual ao de flexão
- Se espaço de flexão assimétrico: rever balanço ligamentar ou corrigir rotação
- Espaço de extensão: corte deve ser perpendicular ao eixo mecânico, geralmente de
7º
- Tíbia: corte 10 mm abaixo da cartilagem articular menos comprometida
- Angulação posterior de 0-5º - Corte perpendicular da tíbia em relação ao
solo
- Alinhamento rotacional do fêmur
- Rotação femoral inapropriada: desbalanço na flexão e alterações patelofemorais
- Rotação externa de 3º geralmente satisfatória
- Erro deve ser para rotação externa maior
- É decidido pela anatomia do fêmur distal mas influenciado pelas condições dos tecidos
moles mediais
- Sem liberação medial necessária para alinhamento axial
- Rotação externa femoral para compensar a inclinação medial normal do planalto
tibial e a frouxidão de flexão das estruturas ligamentares laterais para produzir um
espaço de flexão retangular
- Com liberação medial: espaço retangular pode ser feito pela própria liberação
ligamentar
- Template femoral pode ser posicionado anatomicamente
- Referenciais para rotação
- Eixo epicondilar: é o que mais fielmente reproduz a rotação femoral do doente
- Eixo condilar posterior: erosão condilar posterior pela artrose prejudica a avaliação
- Eixo anteroposterior de Whiteside
- menos confiável nas displasias trocleares e alguns joelhos valgos
- Eixo diafisário tibial
- Útil por facilitar o balanço do espaço de flexão quando corte tibial proximal é
usado para ATJ
- Ponto de referência: córtex anterior ou côndilos femorais posteriores
- Técnica clássica
- Com referência anterior: ajusta-se quanto corta-se posteriormente
- Espaço de flexão é variável
- Com referência posterior: espaço de flexão constante com espaço de extensão
variável
- Desvantagens da técnica
- Linha articular pode ser movida proximalmente – risco maior nas contraturas em flexão
- Balanço ligamentar feito em 0º e 90º. Pode ter frouxidão nos intervalos intermediários
- Técnica clássica de ressecção medida:
- Preservação do eixo articular com aceitação de congruência menor
- Retirada de osso suficiente para colocação da prótese
- É a favor da manutenção do cruzado, especialmente do LCP
- Preservação do LCP e ressecção óssea constante
- pode necessitar a aceitação de algum grau de contratura de flexão
- Contratura de flexão:
- corrigida por capsulotomia posterior ou com fisioterapia pós-operatória
- Função do tensor e espaçador feita pelos componentes de prova
- Liberação de partes moles feita após colocação do componente de provas
- LCP: para ter vantagens, LCP deve ser tensionado adequadamente na cirurgia
- se muito tenso: impede flexão
- tensão excessiva: prótese funciona como livro
- rolamento excessivo força o componente patelar para cima na porção anterior
- se muito frouxo, perda da função
- Vantagens:
- Estabilizador importante - Pode ter função proprioceptiva
- Pode absorver estresse que seria transmitido para a prótese
- Controla o rolamento femoral, melhorando a flexão
- Pode ser importante para subir escadas
- Para ter função adequada, superfícies articulares devem estar próximas à posição normal
- Linha articular ou eixo deve ser restaurada para a condição pré-artrose
- Forma e tamanho dos côndilos femorais deve ser restaurada
- Superfície do planalto tibial deve estar no nível correto
- angulada ± 10º posterior e ± 3º medial
- Superfície tibial plana, sem impedimento à rotação ou movimento de deslizamento
176
- Posição da patela
- Manter a localização anatômica da interlinha evita a patela baixa
- Se patela não estiver na zona neutra (10-30 mm acima da interlinha): problemas
femoropatelares
- Corte femoral distal alinhado 6-7º de valgo do eixo anatômico
- Ligamento cruzado anterior
- Próteses que preservam tanto o LCA quanto o LCP são raras
- Em muitos joelhos com artrose, o LCA está danificado
- Fixação cimentada X não cimentada
- Cimentada: padrão ouro atual
- Não cimentada: necessita de corte ósseo perfeito para crescimento ósseo adequado
- Via de acesso
- Incisão na linha média
- Abertura do retináculo medial
- Liberação periostal medial:
- inclui o LCM que é elevado da tíbia para permitir translação anterior da tíbia
- Técnicas para exposições difíceis
- Rectus snip
- Extensão da via parapatelar medial
- No ápice do tendão quadríceps, artrotomia é continuada lateralmente através da
porção proximal do tendão, em direção ao vasto lateral
- Útil para a maioria das exposições difíceis
- Vantagem: continuidade tanto do vasto medial quanto do vasto lateral
- Osteotomia do tubérculo tibial de 3-6 cm
- Pode ser reinserido por fios ou parafusos
- Descascamento subperiostal: pode ser necessário em joelhos anquilosados
- Inicialmente, exposição subperiostal da tíbia medial
- Depois, se necessário, fêmur distal superomedial e superolateral
- Métodos de alinhamento
- Método clássico
- Joelhos varos geralmente cortados com 7º de valgo
- Joelhos valgos, cortados com 4-5º de valgo
- Em obesos, corte limitado a 5º de valgo, mesmo que haja deformidade em varo
- Corte tibial neutro
- Método anatômico
- Valgo femoral em 9-10º de valgo anatômico
- Corte tibial de 2-3º varo
- Cortes criam 6-7º de valgo anatômico
- Patela: componente patelar não é obrigatório
- Não deve deixar patela mais alta do que estava - Deve-se deixar a patela com 10-15 mm de osso
- Pode-se deixar a patela de 2-3 mm menor - Componente deve ser medianizado
- Problemas
- Se errar, dar preferência para valgo e para rotação externa da perna
- Trajeto patelar com luxação lateral
- Rever alinhamento do componente tibial - Considerar liberação lateral
- Instabilidade ou deformidade
- Instabilidade simétrica: técnica clássica
- Instabilidade: deve ser corrigida e evitar aumento de constrição na ATJ
- Se não puder ser balanceada com liberação ligamentar controlada
- Corrigir e balanciar ao grau máximo e colocar órtese no pós operatório:
- serve somente para varo fixo
- Reconstruir o ligamento alongado
- Componente constrito que dá substituição dos ligamentos colaterais
- Instabilidade em varo assimétrica
- Fisiopatologia
- Perda de osso medial momento em varo na articulação encurtamento do LCM
- LCM contraturado pode levar a deformidade em varo fixo
- Alterações adaptativas com alongamento do LCL e cápsula
- Contratura em varo pode estar associada a contratura em flexão
- Varo moderado a grave foi definido como acima de 15-20º do eixo mecânico
- Tratamento
- Liberação do LCM: LCM pode reduzir o espaço de flexão quando contraturado
177
- Sinal radiológico em cunha (wedge sign) indica correção incompleta do varo
- Alguns autores tiveram sucesso com técnicas que preservam o LCP
- Ressecção do LCP é mais fácil nas deformidades moderadas a graves
- Liberação medial
- Ressecção dos osteófitos mediais do fêmur e da tíbia
- Levantamento de bloco de tecido moles da tíbia proximal medial (periósteo, LCM
profundo, LCM superficial, inserção dos tendões da pata de ganso). Mais
posteriormente, na superfície articular, continua com a inserção do
semimembranoso e cápsula posterior
- Distalmente, a liberação pode incluir a fáscia profunda que recobre o solear e o poplíteo
- Se associada a flexo, deve-se cortar a cápsula posterolateral
- Instabilidade assimétrica em valgo
- Definição: mal alinhamento que excede o valgo femorotibial, geralmente > 7-10º
- Fisiopatologia
- Contratura das estruturas laterais: LCL, trato iliotibial, cápsula lateral
- Contratura da banda iliotibial pode levar a deformidade em rotação externa fixa
- Alongamento das estruturas mediais
- O côndilo femoral lateral geralmente é displásico
- maior parte da deformidade ocorre no lado femoral
- Na evolução de longo prazo, deformidade pode se tornar fixa
- Pode estar associada a contratura de flexão
- Classificação de Krackow para deformidade em valgo
- Tipo I: perda óssea femoral lateral e contratura de partes moles laterais; tecidos
moles mediais intactos
- Tipo II: tipo I com alongamento dos tecidos moles mediais
- Tipo III: deformidade grave em valgo com mal posicionamento da linha articular
proximal tibial
- Tratamento
- Elevação da cápsula lateral, LCL, ligamento arqueado, tendão poplíteo, periósteo
femoral lateral, banda iliotibial distal e septo intermuscular lateral
- Exceto a banda iliotibial, as demais liberações são feitas no lado femoral
- A banda iliotibial é liberada do tubérculo de Gerdy
- Seqüência da liberação é controversa
- Deformidade simples: liberação da banda iliotibial
- Deformidades moderadas a graves fixas:
- liberação dos tecidos moles femoral lateral aproximadamente 9 cm
proximalmente
- Instabilidade posterolateral pode ocorrer no pós-operatório
- Liberação muito extensa pode causar osteonecrose
- Técnicas
- Insall
- Cortes ósseos para criar superfícies congruentes e avaliar simetria do espaço
- Preferência para não preservação do LCP
- Corte transversal da cápsula posterolateral e complexo arqueado lateral ao
poplíteo
- Múltiplas incisões são feitas nos tecidos moles laterais contraídos
- LCL e poplíteo são preservados para limitar a instabilidade posterolateral
- Keblish: correção por via parapatelar lateral
- Osteotomia do tibérculo tibial que é rebatido medialmente
- Musculatura do compartimento anterior e trato iliotibial são elevados do
tubérculo de Gerdy
- Com o joelho fletido a 90º, LCL e poplíteo são elevados com retalho
subperiostal, baseado proximalmente, na diáfise femoral lateral
- O periósteo da fíbula proximal é elevado com o nervo fibular protegido e é
feita a ressecção da cabeça da fíbula
- Contratura de flexão
- Fisiopatologia
- Envolve a cápsula posterior, o LCP e a unidade miotendínea que cruza a porção
posterior do joelho
- Na osteoartrose, deformidade é primariamente de partes moles
- Na artrite inflamatória, deformidade também é óssea, geralmente do côndilo
posterior femoral
- Classificada por graus
178
- Leve a moderada: < 30º - Grave: > 30º
- Alguns autores: flexo de até 30º não precisa ser corrigido na cirurgia pois pode
haver ganho de extensão com fisioterapia
- A maioria acredita que a deformidade deve ser completamente corrigida na ATJ
- Tratamento
- Pequena: reduzida pela remoção do osteófito posterior e elevação da cápsula
posterior
- Moderadas: capsulotomia posterior
- Casos mais graves: deve-se separar a cápsula posterior dos ligamentos colaterais
- LCP provavelmente deverá ser ressecado
- Em casos extremos, usar prótese constrita se joelho ficar desbalanceado
- Contratura em extensão (joelho duro)
- Joelho duro: < 50º de ADM
- Avanço ligamentar ou tensionamento
- Tensionamento medial - Krackow
- Desinserção proximal com bloco de osso e reinserção mais proximal
- Genu recurvatum: raro
- Raramente grave, exceto da poliomielite
- Correção por ressecção óssea menor e uso de componente largo
- Nos casos paralíticos, risco de recorrência: utilizar prótese constrita
- Defeitos ósseos: geralmente são assimétricos e periféricos
- Primárias: base do defeito com osso esclerótico
- Maioria ocorre na tíbia
- Força do osso subcondral reduz muito abaixo da placa subcondral
- Nível da ressecção tibial lateral não deve exceder 10 mm
- Alguns autores acreditam que possa chegar a 20 mm
- Nas revisões: osso osteopênico
- Tratamento nas artroplastias primarias
- Técnicas
- Translação do componente longe do defeito
- Ressecção tibial mais baixa: até 20 mm
- Quando > 10 mm, deve ser proximal ao tubérculo de Gerdy ou função da banda
iliotibial é comprometida
- Preenchimento com cimento: defeito deve ser < 20 mm de profundidade e < 50% do
platô
- Enxerto ósseo autólogo
- Usado quando critérios para uso do cimento são excedidos
- Mais fácil de ser usado em defeitos contidos
- Mais difícil para defeitos periféricos
- Conversão do defeito para corte oblíquo
- Preenchimento do defeito com enxerto da ressecção condilar, fixo com
parafusos
- Aloenxerto
- Cunha ou reforço: cunhas triangulares devem ter angulação de até 15º
- Implantes sob encomenda
- Uso de haste intramedular nas primárias: necessário se defeito ósseo tornar os
componentes instáveis sem o suporte da haste
- Corte tibial deve ser feito na altura habitual e não na base do defeito
- Tratamento dos defeitos conforme a preferência do autor
- Até 5 mm: preencher com cimento - 5-10 mm: enxerto ósseo - > 10 mm: cunha de metal
- Defeitos femorais: mais vistos na deformidade em valgo
- Contidos: tratados como os tibiais
- Periféricos
- Categorizados
- Afetam os cortes do chanfro - Superfície distal - Perda óssea extensa
- Estágios de perda óssea
- Estágio I
- Osteotomia femoral inclui uma porção do fêmur lateral mas o contorno para
acomodar o componente femoral resulta em defeitos no chanfro anterior e
posterior
- Preenchimento com cimento é aceitável
- Estágio II
179
- Nível da osteotomia femoral passa distalmente ao côndilo femoral lateral,
mesmo sem cortes do chanfro
- Preenchimento com cimento não é satisfatório, a não ser que seja combinado com
extensão da haste femoral
- É preferível fazer reforço com cunha de metal do fêmur distal
- Estágio III: perda óssea maciça
- Pode ser tratada com aloenxerto
- Combinação com bloco de reforço e extensão da haste femoral com prótese
cimentada
- Reforço posterior pode ser necessário nos doentes com artrite reumatóide com
contratura de flexão
Prótese total unicompartimental
- Mais sucesso inicial e menos complicações precoces do que as osteotomias
- Preserva ambos os cruzados - Preserva estoque ósseo
- Seleção do doente
- 2 grupos de doentes
- Osteoartrose com idade média
- Vantagens: resultado inicial confiável, alinhamento anatômico, retenção dos cruzados
- Idade fisiológica > 80 anos
- Cirurgia mais rápida, menos perda de sangue e recuperação mais rápida
- Artrite inflamatória - Arco de movimento < 90º - Deficiência de LCA
- Contratura em flexão ≥ 5º - Deformidade angular > 15º
- Erosão cartilaginosa em área de carga no compartimento oposto
- Exposição de osso subcondral abaixo da patela
Lesão do tendão patelar e quadricipital

- Ruptura do tendão não acontece normalmente
- Geralmente na junção músculo tendínea, inserção óssea, ventre muscular ou tendão patológico
- Doenças que afetam o aparelho extensor
- DM, IRC, hiperparatireoidismo, artrite reumatóide, LES, gota, osteomalácia, infecção,
obesidade, uso de corticoesteróides, outras doenças metabólicas
- Ruptura do tendão patelar é mais comum < 40 anos
- Maioria das rupturas espontâneas ocorrem a 2 cm da patela
- RX perfil:
- patela baixa: lesão quadricipital - patela alta: lesão do tendão patelar
- USG
- RNM
Ruptura do tendão quadricipital
- Geralmente na junção tendão-osso ou por área de tendão degenerado
- Ruptura é mais comum de 0 a 2 cm proximal ao polo superior da patela no reto femoral
- Geralmente estende-se para o vasto intermédio ou para o retináculo medial ou lateral
- Lesão aguda: reparo direto borda a borda pode ser obtido
- Sutura pode ser protegida com cerclagem ou sutura não absorvível
- Gesso por 6 semanas
- Reinserção: orifícios no polo superior da patela com 1 cm de distância e saída na base da patela
- Técnica de Scuderi: para lesão aguda
- Incisão na linha média, exposição e desbridamento do tendão
- Joelho extendido e bordas do tendão sobrepostas e reparadas com sutura inabsorvível
- Retalho triangular de 2,4-3,2 mm de espessura, 7,5 cm de cada lado e 5 cm de base é feito
com a superfície anterior do tendão proximal
- Mantém-se a base do retalho preso a 5 cm proximal a lesão
- Retalho é dobrado distalmente sobre a ruptura e suturado no local
- Bunnell pullout é colocado através da borda medial e lateral do tendão quadricipital, patela e
tendão patelar
- Na 3ª semana, fios pullout são removidos
- Lesão crônica: reconstrução difícil
- Se bordas puderem ser aproximadas: reparo como Scuderi
- Se contratura e defeito grande do tendão: técnica de Codivilla
180
- V invertido na espessura completa do tendão com a margem inferior a 1,3 cm proximal à
ruptura
- Bordas dos tendões são aproximadas e suturadas e retináculos reparados
- Retalho é trazido distalmente e suturado no local
- Porção aberta do V invertido é suturada
- Reconstrução deve ser protegida com cerclagem em pullout
- Resultados
- Maioria dos reparos com resultado favorável mas < ½ conseguem níveis recreacionais pré-lesão
- Piores resultados com a demora no tratamento - > 1 semana de atraso: resultado significativamente pior
Ruptura do tendão patelar
- Menos comum do que a do quadricipital - Geralmente no polo inferior da patela
- Patela pode desviar 5 cm proximal pela lesão retinacular e capsular e pela puxada forte do quadríceps
- Etiologia
- Mais comum: traumática - Espontânea
- Diagnóstico e tratamento precoce melhoram o prognóstico
- Reparo deve ser reforçado com ancoramento de aço no tubérculo tibial e por meio externo
- Lesões agudas: reparo assim que for feito o diagnóstico
- Incisão na linha média com dissecção do peritendão
- 4 orifícios feitos na base da patela com saída proximal
- Fios no 2 com técnica de Krakow feitos no tendão e pontas são passadas pelos túneis patelares
- Cuidado para não deixar patela baixa
- Aos 45º, o polo inferior da patela deve estar acima do teto na incisura intercondilar
- Reparo dos retináculos com sutura absorvível no 0
- Gesso em extensão por 6 semanas
- Rupturas agudas pela substância do tendão patelar
- Pode ser reparada por sutura contínua bloqueada com fio não absorvível no 2
- Porção com base distal é fixada à patela por perfurações como na técnica anterior
- Se reparo não puder ser feito pela técnica anterior, reforço com semitendinoso ou gracilis é
recomendado
- Preservação da inserção do semitendíneo
- Corte proximal do semitendíneo com tendon stripper
- Túnel ósseo na TAT e passagem do tendão pelo túnel
- Túnel ósseo horizontal na patela
- Passagem do tendão pelo túnel ósseo patelar
- Sutura da ponta do tendão à sua inserção
- Lesões crônicas
- Problema: retração do quadríceps com migração proximal da patela
- Mobilização da patela com liberação das goteiras medial e lateral e elevação subperiostal do
vasto intermédio e liberação do retináculo lateral
- Liberação do retináculo medial pode também ser feita se necessário mas com risco maior de
osteonecrose da patela
- Opções
- Reparo direto com reforço - Aloenxerto - Enxerto sintético
- Independente da forma do reparo: manter movimentação normal da patela, rotação e altura
- Planejamento:
- RX contra-lateral lateral para avaliar a altura patelar
- Patela deve estar acima do teto da incisura intercondilar a 45º de flexão
- Joelho deve ter ADM 0-90º
- Na extensão completa: tendão patelar deve ter frouxidão de 1-1,5 cm
- Técnicas:
- Tendão suficiente para borda a borda
- Cruenta-se as bordas e reparo como lesão aguda + reforço com semitendíneo e gracílis
- Tendão remanescente deficiente: reparo necessita de reforço
- Encurtamento do tendão patelar e alongamento em Z do quadríceps
- Necessita de RX intra-operatório para evitar patela baixa
- Alternativa: enxerto osso da patela – tendão patelar
- Aloenxerto com tendão de aquiles com bloco cortical
- Bloco cortical fixado a orifício na TAT e tendão cortado em 3 ramos
- Ramo central passado através de orifício central na patela
- Ramos laterais suturados ao retináculo medial e lateral após confirmação da altura
adequada da patela
- Resultados do reparo
- Bons, independente da técnica - Melhor se reparo aguda
181
Condromatose sinovial
- Doença monoarticular sinovial proliferativa com metaplasia cartilaginosa ou osteocartilaginosa
- Mais comum no joelho e quadril - Qualquer membrana sinovial, bursa ou bainha tendínea
- Classificação de Milgram
- Fase precoce: condrometaplasia sinovial sem corpos livres
- Fase de transição: doença dinovial ativa e corpos livres
- Fase tardia: com corpos livres mas sem doença sinovial
- RX: geralmente mostra corpos livres, com exceção do quadril em que geralmente RX é normal
- Tratamento: controverso
- Sinovectomia com ressecção de corpos livres
- Ressecção de corpos livres sem sinovectomia
- Recorrência: rara após cirurgia
- Transformação maligna: já descrita mas muito rara
Síndrome da plica sinovial

- Plica sinovial: dobras da sinóvia normal do joelho que causa dor
- Com traumatismo repetitivo: plica pode hipertroficar e causar dor e sinais de doença intra-
articular
- Plica patelar medial: a que mais frequentemente causa sintomas
- Vai do polo superomedial da patela ou do meio da patela até a gordura patelar medial
- Outras plicas: supra-patelar, lateral e infrapatelar
- Quadro clínico:
- Maioria das plicas são assintomáticas
- Queixa mais comum: dor anterior ou anteromedial após corrida
- Queixa de ressalto com o joelho na flexão média e sintomas de falseio
- Exame físico: dolorimento sobre a plica e estalido com flexão entre 30º e 60º com o doente em
pé
- Em alguns casos, pode estar associado a instabilidade de patela
- RX: normal - Outros exames: sem validade definida
- Diagnóstico: de exclusão
- Tratamento
- Não operatório: maioria dos doentes
- RICE, fortalecimento gradual, especialmente do quadríceps e isquiotibiais
- Evitar extensão máxima se dor for reproduzida
- Cirúrgico: raro
- Indicação: falha no tratamento conservador
- Ressecção artroscópica da plica resultados excelentes em 90%
- Corte simples da plica associado a recorrência
Contratura do quadríceps da infância

- História prévia de injeção na coxa
- Compressão de capilares e feixes musculares por injeção
- Tempo entre injeção e contratura de até alguns anos é comum
- Envolvimento na contratura, segundo Nicoll
- Fibrose do vasto intermédio na bursa supra-patelar e proximalmente
- Adesão entre a patela e os côndilos femorais
- Fibrose e encurtamento das expansões laterais dos vastos e aderência aos côndilos
- Quadro clínico
- Limitação progressiva e indolor da flexão do joelho - Luxação habitual da patela é comum
- Avaliação radiológica: sem alterações radiológicas na fase inicial
- Com o tempo, hipoplasia da patela e deslocamento progressivo
- Nas crianças mais velhas mas com início mais precoce da doença: achatamento dos côndilos
femorais, genu recurvatum, luxação anterior da tíbia e alterações articulares degenerativas
- Tratamento: diagnóstico precoce e prevenção por fisioterapia
- Quando contratura estabelecida tratamento cirúrgico para evitar alterações tardias
- Estágio inicial, sem alterações articulares significativas: liberação proximal
- Lesão mais extensa: quadricepsplastia de Thompson
- Sucesso depende de
182
- Se o reto femoral escapou da lesão e se pode ser isolado da cicatriz do quadríceps e da
função que pode ser obtida pelo seu uso ativo
- Se genu recurvatum: osteotomia supracondilar pode restaurar alguma flexão
- Artrodese: pode ser indicadas para sintomas graves
Quadril
Anatomia
- Centros de ossificação
- Primários: ílio, ísquio e púbis
- Fusão entre 13-14 anos com formação da cartilagem tri-radiada, em forma de Y
- Secundários: crista ilíaca, espinha ilíaca anteroinferior, tuberosidade isquiática, sínfise púbica e
cartilagem tri-radiada
- Fusão entre 20 e 22 anos
- Acetábulo
- Orientação: 45o caudal e 15o anterior - Cobertura da cabeça femoral: 170o
- Labrum: ↑ área de cobertura
- Corre circunferencialmente até a base, na fóvea, onde torna-se o ligamento transverso
- Auxilia na distribuição de carga por fazer a contenção do líquido sinovial
- Colunas: espessura variável
- Em geral expandem o acetábulo em +1/3
- Fresagem: mais segura até + ¼ para evitar descontinuidade pélvica
- Reparos para ATQ
- Rebordo acetabular anterior e posterior
- Fóvea: dá quantidade de medianização possível
- Medianização: contra-indicada em artropatia inflamatória com protrusão acetabular e
obliteração da fóvea
- Ligamento acetabular transverso: útil nos displásicos para definir limite inferior
- Parede medial: placa quadrilátera
- Lágrima: porção inferomedial do acetábulo no AP que define a borda medial e lateral da
parede acetabular medial
- Fêmur
- Cabeça femoral: 70% da área está envolvida com carga
- Anteversão do colo de 15o - Ângulo colo diafisário de 125o
- Índice de Dorr:
- razão entre o diâmetro do canal no nível do trocanter menor / diâmetro do canal 10 cm distal
- A medida que se aproxima de 1, preenchimento distal pela prótese é comprometido
- Reforço ligamentar da cápsula
- Anterior: 2 ligamentos
- Iliofemoral: ligamento Y de Bigelow (Y invertido)
- Ápice preso a porção inferior da espinha ilíaca anteroinferior
- Inserção distal na linha intertrocantérica
- Ficam tensos em extensão e rotação interna
- Se contratura: flexão e rotação interna
- Pubofemoral
- Parte inferior e medial da cápsula anterior
- Origem na região púbica do rebordo acetabular e borda obturatória do ramo púbico
superior
- Liga-se às fibras do ligamento iliofemoral (Y de Bigelow)
- Fica tenso em extensão e abdução
- Pode ser necessário liberá-lo nas contraturas em adução
- Posterior: isquiofemoral
- Surge da porção isquiática da borda acetabular
- Fibras espirais: inserção nas fibras da zona orbicular
- Fibras transversais: inserção no trocanter maior
- Tenso em extensão pelas fibras espirais e em rotação interna, pelas
fibras transversas
- Musculatura
- Flexores
- Primários: nervo femoral inerva todos os primários, menos iliopsoas
- Iliopsoas: nervo para o iliopsoas
183
- Origem:
- crista ilíaca, asa do ilíaco, ligamentos iliolombares e sacroilíacos
- corpo entre T12 até L4, processo transverso de L1-L5
- Inserção: trocanter menor
- Reto femoral
- Cabeça reta com origem na espinha ilíaca anteroinferior
- Cabeça reflexa com origem logo acima do rebordo acetabular anteroinferior
- Ação: flexão do quadril e extensão do joelho
- Força de flexão do quadril é maior com joelho em extensão
- Sartório: flete o quadril e o joelho
- Origem da espinha ilíaca anterior superior
- Secundários
- Tensor da fáscia lata: flexão, abdução e rotação medial do quadril
- Origem mais lateral do que o sartório na crista ilíaca anterior e superior
- Forma a banda iliotibial
- Função mais importante: manter a tensão na banda iliotibial para manter o joelho
em extensão
- Pectíneo, adutor longo, curto e magno, grácil e porção anterior do glúteo mínimo e
médio
- Extensores
- Primários: nervo tibial inerva todos, menos o glúteo máximo
- Músculos do tendão do jarrete (hamstrings): cabeça longa do bíceps femoral,
semitendinoso, semimembranoso
- Origem: tuberosidade isquiática - Todos estendem o quadril e fletem o joelho
- Glúteo máximo: inervado pelo nervo glúteo inferior
- Origem do sacro, cóccix, ligamento sacrotuberoso e aponeurose do glúteo médio
- Fibras mais superiores inserem-se na banda iliotibial
- Fibras inferiores inserem-se na tuberosidade glútea e sépto intermuscular lateral
- Ação: extensão do quadril com o quadril neutro
- Rotação lateral do fêmur e estabilização do joelho pela inserção do trato
iliotibial
- Abdutores
- Primários: todos inervados pelo nervo glúteo superior
- Glúteo médio: todas as fibras contribuem para abdução
- Porção anterior: ativa na flexão e rotação interna
- Porção média
- Porção posterior: ativa na extensão e rotação externa
- Glúteo mínimo: age com o glúteo médio para abdução
- Tensor da fáscia lata: somente com o quadril em flexão
- Adutores: mais potentes do que os abdutores
- Inervação: todos pelo nervo obturador
- Adutor curto, longo e máximo - Pectíneo - Grácil
- Rotadores externos
- Inervação:
- N. para o piriforme: piriforme
- N. para o quadrado femoral e gêmeo inferior: quadrado femoral e gêmeo inferior
- N. para o obturador interno e gêmeo superior: obturador interno e gêmeo superior
- Obturador interno e externo - Gêmeos inferior e superior - Quadrado femoral
- Piriforme: ciático passa abaixo do piriforme para ficar em cima dos rotadores externos
curtos
- Rotadores internos: todos fazem a rotação interna secundariamente
- Inervação:
- N. glúteo superior: glúteo médio, mínimo e tensor da fáscia lata
- N. tibial: semimembranoso e semitendinoso
- Fibras anteriores do glúteo médio e mínimo e tensor da fáscia lata são os principais
- Anatomia vascular
- Circulação extra-pélvica
- Artéria ilíaca externa
- Artéria femoral comum: extensão da ilíaca externa após passar pelo ligamento inguinal
- Artéria femoral
- Femoral profunda: surge 3,5 cm distal ao ligamento inguinal
- Artéria circunflexa lateral
184
- Artéria circunflexa medial: em alguns casos, pode surgir também da artéria
femoral
- Artéria ilíaca interna
- Vasos glúteos superiores: nervo glúteo caminha junto com a veia e a artéria
- Vasos glúteos inferiores e nervo pudendo: ramos terminais anteriores da ilíaca interna
- Nervos
- Ciático:
- Passa na frente do piriforme e atrás dos gêmio superior, obturador interno e gêmio inferior
- Nervo fibular comum é mais lateral
- é mais superficial e mais sujeito a lesão
- tem dois pontos fixos: incisura ciática e cabeça da fíbula
- diferencial de lesão do componente do nervo fibular e do ciático à ENMG
- gastrocnêmio normal com lesão na inervação da cabeça curta do bíceps
- Nervo ciático e ramo fibular comum são os mais lesados em ATQ
- Femoral
- Passa para a coxa pelo trígono femoral
- Proximal: ligamento inguinal - Medial: adutor longo
- Lateral: sartório - Assoalho: iliopsoas e pectíneo
- Nervo obturador: lesão é rara nas ATQs
Biomecânica
- Forças que atuam no quadril
- Força dos abdutores deve ser igual ao momento do peso: alavanca do peso / dos abdutores: 2.5:1
- Alavanca dos abdutores:
- componente horizontal e vertical com orientação de 30º com relação ao plano vertical
- Peso: força age verticalmente - centro de gravidade: parede anterior de S2
- Posterior ao centro de rotação do quadril - Atuam torcendo a haste posteriormente
- Bengala contralateral: ↓ força na articulação
- ↓ momento de força do peso corpóreo que reduz a necessidade de contração dos abdutores
- Estabilidade rotacional da prótese
- Forças de torção: papel significativo na soltura dos componentes femorais
- Estabilidade pode ser aumentada proximalmente e distalmente
- Aumento da largura da porção proximal, especialmente nas próteses sem cimento
- Porção distal com secção transversa retangular no manto de cimento: melhor do que as
redondas
- Cortes longitudinais e porosidade extendida aumentam a fixação distal nas não cimentadas
- Momentos rotacionais sobre o eixo do implante
- Galante: carga dirigida longitudinalmente e posteriormente, em combinação, são as mais
críticas para gerar fratura da haste.
- Maior parte das fraturas ocorre anterolateral
- Charnely: força dirigida posteriormente que ocorre quando o quadril é fletido, resulta em
retroversão da haste e tem papel na soltura do componente femoral
- Pressão
- Marcha: maior pressão ocorre na superfície ântero-superior da cabeça femoral (domo acetabular)
- Ao levantar da posição sentada: força 3x maior do que ao andar no ápice da cabeça femoral e na
borda posterossuperior do acetábulo
- Diâmetro da cabeça e colo
- Se cabeça pequena, colo aproxima-se ao tamanho da cabeça: ↑ do impacto
- Atualmente polietileno cobre o equador das próteses para manter maior ADM
- Picos de pressão
- Entre o toque do tornozelo e início da fase de balanço
- Relacionado a força de reação do solo e musculatura abdutora, respectivamente
- Carga maior (5,5 Megapascal) ocorre na superfície femoral ântero-superior (domo acetabular)
- Levantar da cadeira: triplica pressão (9-15 MPa) na porção posterossuperior do acetábulo
- Forças articulares são reduzidas com:
- Centro de rotação medial, inferior e anterior
- Lateralização do trocanter maior: ↑ o braço de alavanca dos abdutores
- Alterações na anatomia articular
- Afetam a força e capacidade geradora de momento dos músculos
- Habilidade mecânica dos abdutores é afetada por
- Lateralização do trocanter maior: melhora a vantagem mecânica dos abdutores
- Ângulo do colo
185
- Varo:
- ↑ a vantagem mecânica dos abdutores - ↑ a estabilidade
- ↓ a força de contato articular
- ↑ o momento de inclinação do fêmur proximal – prótese precisa resistir a essa
força
- Valgo: melhores resultados
- ↓ o momento de inclinação do fêmur proximal - ↑ força de reação articular
- Comprimento do colo
- Maior: ↑ o momento de inclinação do fêmur proximal (ruim)
- associado a maior força dos abdutores e adutores (aumento do offset)
- Menor: ↓ o momento de inclinação do fêmur proximal
- ↑ força de reação articular
- Centro de rotação
- Medial, inferior e anterior: ↓ força sobre a articulação
- Melhora a capacidade geradora de momento dos abdutores
- Traz o centro do quadril mais próximo à linha de ação da força de reação pé-chão,
reduzindo o momento externo que é necessário para balancear as forças musculares
- Superior, lateral e posterior: ocorre a maior força na articulação
- Superior: reduz a capacidade geradora de momento dos adutores, abdutores e
flexores por reduzir comprimento muscular e braço de alavanca
- Maior taxa de soltura
- Adaptação à marcha
- Marcha em Trendelenburg:
- evita estresse nos abdutores por trocar o peso sobre os centros de rotação dos quadris
- ↓ a necessidade dos abdutores para o balanço
Exame físico
Adulto
- ADM:
- Flexão 120o, extensão 30o, abdução 45-50o, adução 20-30o, rotação interna 35o, rotação externa
45o
- Marcha normal: flexão 30o, extensão 10o, abdução, adução, RI e RE de 5o
- Testes para contraturas
- Teste de Ober: para contratura em abdução, geralmente da fáscia lata
- Doente em decúbito lateral com quadril oposto em flexão máxima
- Quadril a ser testado é fletido a 90º e abduzido
- Quadril é então extendido
- Ângulo da contratura será o ângulo da coxa com relação ao corpo
- Teste de Thomas: contratura em flexão
- DDH, ambos os quadris fletidos até retificação da coluna lombar
- Doente segura a perna fletida, contra-lateral
- Extensão do lado a ser examinado até que a pelve comece a movimentar
- Teste de contratura do reto femoral (teste de Ely)
- Doente em DVH, examinador segura o tornozelo
- Faz flexão passiva lenta do joelho
- Contratura do reto femoral: flexão do quadril elevação da pelve
- Flexão passiva rápida do joelho: eleva a pelve por espasticidade do reto femoral
- Teste de Staheli: contratura em flexão do quadril
- Doente em DVH com as pernas para fora da mesa faz-se a extensão do quadril a ser
avaliado
- Contratura dos músculos posteriores da caxa
- Doente em DDH, eleva-se o membro em extensão - Normal: 90º
- Testes especiais
- Teste de Trendelenburg: glúteo médio
- Flexão de um joelho: se insuficiência da musculatura glútea da perna do apoio:
- Queda da pelve com o joelho fletido
- Se inicialmente negativo, testar por 30 segundos
- Sinal de Trandelenburg: queda do membro contra-lateral durante a marcha
- Síndrome do músculo piriforme: piora da dor em abdução e rotação interna
- Sinal do câmbio: impacto do trocanter maior com o ílio
- Decúbito lateral com membro inferior em extensão abdução do quadril com bloqueio
- Nova tentativa com o quadril fletido, geralmente com aumento da abdução
186
- Teste de Patrick
- Doente em DDH faz um 4 com os membros inferiores
- Apoio da crista ilíaca contra-lateral e pressão para baixo sobre o joelho ipsilateral
- (+): dor da sacroilíaca contra-lateral, na região posterior
- Dor na região da virilha pode demonstrar dor do quadril
- Teste de Gaenslen
- Doente em DDH com o flexão do quadril contra-lateral
- Doente segura o joelho
- Membro a ser examinado fica pendente fora da mesa
- (+): dor na sacroilíaca ipsilateral
- Exame neurológico do quadril
- Motor
- Flexores - Extensores
- Iliopsoas - Glúteo máximo
- Reto femoral - Posterior da coxa
- Abdutores - Adutores:
- Glúteo médio e mínimo - Adutor longo, curto e magno, pectíneo e grácil
- Rotadores externos: piriforme, obturador interno, gêmeo superior e inferior e quadrado
femoral
- Rotador interno: obturador externo
Pediátrico
- Dor referida no joelho: inervação do quadril e da face medial da coxa distal: nervo obturador
- Sinal de Ortolani: diagnóstico de DDQ
- Ambos os quadris em flexão de 90º
- Abdução da coxa fletida com pressão sobre o trocanter maior
- (+): ressalto quando a cabeça femoral passa sobre o rebordo acetabular posterior ao reduzir
- Sinal de Barlow: manobra provocativa avalia se quadril é luxável
- Ambos os quadris fletidos a 90º
- 1ª etapa: pressão da coxa aduzida: cabeça instável desloca-se do acetábulo
- 2ª etapa: = Ortolani
- Teste da telescopagem: avalia instabilidade do quadril
- Doente em DDH com quadril a ser examinado em 90º de flexão
- Pressão longitudinal sobre a coxa: quadril desloca-se no sentido ântero-posterior
- Assimetria de pregas: 1os meses de vida
- 30% das crianças com pregas assimétricas têm quadril normal
- São mais importantes entre 3-4 meses de idade
- Teste de flexo-adução: 1º exame a ficar alterado quando existe doença do quadril na criança
- DDH, flexão do quadril e joelho a 90º
- Normalmente: adução leva o joelho até a linha axilar contra-lateral
- Redução da adução se: espasmo por sinovite ou alterção mecânica
Osteoartrose do quadril
- Prevalência: maior em homens < 45 anos e em mulheres > 55 anos
- Etiologia
- Primária: etiologia desconhecida - Secundária
- Osteoartrite inflamatória
- Inclui: artrite reumatóide juvenil, artrite reumatóide, espondilite anquilosante
- Uma forma de osteoartrite imita estas doenças com perda concêntrica do espaço articular e
migração central
- Quadro clínico
- Dor de instalação insidiosa e progressiva - Inicialmente redução da rotação interna
- Paciente tende a jogar seu peso sobre o quadril afetado (marcha em Trendelenburg)
- Redução das demais amplitudes articulares
- RX: achatamento do espaço articular, cistos subcondrais, formação de osteófitos, esclerose
subcondral
- Tratamento clínico
- Perda de peso, alteração da atividade, AINH - Fisioterapia
- Osteotomia do quadril
- Osteotomia acetabular: pode melhorar a congruência do quadril
- Osteotomia femoral: se doença confinada a uma área focal da cabeça femoral
- Prognóstico favorável
187
- Idade < 50 anos, obesidade mínima, base mecânica para osteoartrose, congruência boa,
sinais de sobrecarga mecânica ao RX
- Resultados: 1/3 excelentes, 1/3 bons, 1/3 ATQ
- Hemiartroplastia: na osteoartrose, resultado bom em 40%-50% doentes com resultado pior em 5
anos
- Artrodese
- Pós artrodese: estresse maior na coluna, quadril contra-lateral e joelho ipsilateral
- Artroplastia total
Osteonecrose não traumática

- Grupo de doenças com resultado final - 50% bilateral não associados a corticoesteróides
similar - 80% bilateral quando associados a
- Mais comum em homens corticoesteróides
- 3ª-5ª década de vida - 18% das indicações de ATQ
- Ocorre em vários ossos mas é mais comum na cabeça femoral
- Etiologia
- Traumática: fratura do colo femoral, luxação do quadril, iatrogênica pós operatória, etc.
- Não traumática: corticoesteróides, álcool, doenças sistêmicas, irradiação, idiopática, etc.
- Idiopática (10-15%): não é comum entre a 3ª e 6ª década de vida
- Sinal do crescente: patognomônico da osteonecrose
- Fratura circunferencial do osso subcondral que geralmente termina no
polo superior da fóvea
- Área de necrose geralmente é ântero-superior na cabeça femoral
- Mecanismo de artrose
- 2 hipóteses
- Perda da concentricidade e congruência após colápso
- Fragmentação óssea com formação de debris intra-articulares
- Quadro clínico
- Dor geralmente ocorre quando começa a haver falha do suporte ósseo
- Geralmente na virilha com irradiação para a coxa ou referida no joelho
- Fase inicial: dor pior com carga ou atividade extenuante
- Dor é progressiva e pode ser noturna e ao repouso
- Limitação da ADM: não ocorre nos estágios iniciais
- Limitação da ADM: inicialmente da rotação interna e depois das demais
- Geralmente encontrada nos estágios II e em quase todos no estágio III
- Avaliação e classificação radiológica
- Ficat e Arlet
- Estágio 0: silencioso
- Geralmente ocorre no quadril contralateral que tem RX normal
- Estágio I: pode ou não ser sintomático
- RX pode estar nos limites da normalidade ou demonstrar osteopenia mínima, com ou
sem alteração de densidade na cabeça femoral quando comparada ao lado contra-lateral
- RNM: demonstra alterações da osteonecrose
- Estágio II: dor constante ou progressiva com limitação da ADM
- RX: esclerose subcondral, osteoporose ou ambos
- Geralmente aparece cunha anterossuperior ou anterolateral de infarto na cabeça
femoral
- Estágio III: sinal do crescente na radiografia lateral com ou sem achatamento da cabeça
femoral
- Espessura articular ainda é normal, sem alterações degenerativas na face acetabular
- Estágio IV: colápso do seqüestro avascular com alterações acetabulares degenerativas
- Ficat e Arlet - Campbell
Estágio Sintomas RX Cintilografia Patologia Biópsia
0 Nenhum Normal ↓?
Ponto frio na Medula óssea morta,
Nenhum Infarto na porção de
1 Normal cabeça osteoblastos, células
ou leve carga
femoral osteogênicas
Mudança de densidade na Reparo espontâneo Deposição de osso
2 Leve ↑
cabeça da área infartada entre as trabéculas
Esclerose ou cistos, espaço necróticas
2A articular normal, cabeça
articular com contorno normal
188
2B Sinal do crescente
Fratura subcondral,
Osso morto em
colápso,
Leve a Perda da esfericidade, trabéculas e medular
3 ↑ fragmentação e
moderado colápso em ambos os lados
compactação do
da linha de fratura
segmento necrótico
Alterações
Moderado Estreitamento articular, Alterações
4 ↑ degenerativas na
a grave alterações acetabulares osteoartríticas
cartilagem acetabular
- Steinberg: subdividiu estágios III e IV de Ficat e incluiu comprometimento da cabeça
- 0: RX, cintilografia e RNM normais
- I: RX normal, cintilografia ou RNM (+)
- II: esclerose e/ou cisto na cabeça femoral
- A: leve (<15% da cabeça) - B: moderado (15-30% da cabeça) - C: grave (>30% da cabeça)
- III: Colápso subcondral (crescente) sem achatamento
- A: leve (<15% da superfície) - C: grave (>30% da superfície)
- B: moderado (15-30% da superfície)
- IV: Achatamento da cabeça femoral sem estreitamento articular ou envolvimento
acetabular
- A: leve (<15% da superfície e < 2 mm de depressão
- B: moderado (15-30% da superfície ou 2-4 mm de depressão)
- C: grave (>30% da superfície ou > 4 mm de depressão)
- V: Com estreitamento articular e/ou envolvimento acetabular
- A: leve - B: moderado (como acima + envolvimento estimado do acetábulo) - C: grave
- VI: Destruição degenerativa avançada
- RX: AP e lateral
- Alterações não ocorrem < 2 meses da morte óssea
- TC: sinal trabecular que parece um asterisco está alterado na osteonecrose, alteração que precede
as alterações ao RX
- Cintilografia: 80% de sensibilidade com especificidade mais baixa
- Fases 0 e I: Tecnécio pode ter captação fria pela necrose
- Nas fases II e ocasionalmente na I: captação ↑ pelo processo de remodelação
- Sensibilidade cai quando a doença é bilateral (comparação da captação é importante)
- RNM: mais confiável para a detecção precoce
- Protocolo de investigação radiológica
- Quadril doloroso:
- RX normal RNM
- Se (-): considerar cintilografia
- Se também negativa: considerar repetir RNM em 3-6 meses
- Se (+): ONCF tipo I tratamento
- RX (+) TC para determinar a integridade do osso subcondral (diferenciar II de III)
- Quadril não doloroso
- Alto risco ou avaliação do quadril contralateral
- RNM
- Se (+): ONCF estágio 0
- Se (-): não repetir RNM até que doente fique sintomático
- Tratamento
- Procedimentos biológicos
- Descompressão: alívio da pressão intra-óssea e estímulo da circulação local
- Indicado até estágio IIA
- Resultado para estágio IIB já é menos satisfatório
- Melhor se doente não obeso, sem uso atual de corticoesteróides, lesão central
pequena, em jovem
- Pelo menos atrasa a evolução da ONCF nos estágios I e II
- Não é indicada para doentes que continuarão a usar corticoesteróides ou anemia
falciforme
- Enxerto ósseo esponjoso ou cortical + descompressão
- Acelera revascularização nos estágios I e II com osteonecrose assintomática
- Contra-indicado se houver - Não há comprovação adequada do efeito
colápso
- Enxerto ósseo com pedículo muscular
- Indicada para estágios I e II - Contra-indicada se houver colápso
189
- Retalho de fíbula vascularizada
- Não é indicado se houver degeneração acetabular - Pode ser feito em Ficat III
- Contra-indicação relativa: ONCF secundária a doença sistêmica
- Indicações segundo Urbaniak: < 50 anos. Se > 50 anos, considerar ATQ
- Osteotomia intertrocantérica
- Princípio: rotação da porção posterior da cabeça femoral para a área de carga
- Indicações
- Doente jovem com superfície intacta - Necrose < 200º ou < 33% de envolvimento no AP
- Geralmente flexora e varizante. Pode ser varizante, valgizante ou flexora
- Osteotomia rotatória transtrocantérica (Sugioka)
- Permite transposição da cartilagem articular > 90º - Deve ter > 1/3 da cabeça intacta
- Também variza para deixar a cabeça mais contida
- Pode ser feito nos estágios III e IV mas não é recomendada para o estágio IV
- Artrodese: somente se unilateral
- Prótese de quadril
- Se congruência não puder ser restaurada por outros meios e com presença de artrite
secundária
- Prótese pode ter maior índice de soltura asséptica, provavelmente pela doença óssea
- Recomendação para tratamento
- Estágio I: se assintomático, observação, a não ser que um procedimento seja feito do outro lado,
quando recomenda-se a descompressão
- Estágio II: se assintomático = I
- Sintomático: descompressão ± enxerto, a não ser quando houver alto risco de falha
(manutenção do corticoesteróide, anemia falciforme, abuso do álcool) quando deve-se
esperar a progressão para estágio III
- Estágio III:
- Se jovem com lesão pequena (<30%): considerar Sugioka
- Sugioka tem melhores resultados para estágio II
- Se jovem com lesão subtotal: considerar hemiartroplastia
- Se idoso ou perda total da cabeça: ATQ
- Estágio IV
- Se jovem com cabeça femoral suficientemente adequada: considerar resurfacing
- Resurfacing pode ter resultado ruim pela doença no colo femoral
- Se idoso ou lesão muito grande: ATQ
Osteotomias
Femorais
- Dois tipos básicos: osteotomia de desvio e osteotomia de angulação
- Evolução na osteoartrose
- Osteotomia varizante: avaliação do RX em abdução para cálculo do grau de correção
- Sucesso nas OA com subluxação lateral e cabeça esférica
- Osteotomia valgizante de Pauwel: se melhora da congruência com adução
- Bombelli: expandiu as indicações para casos em que a congruência não parecia possível nos
RX pré-operatórios.
- Osteófito da cartilagem medial assumiria o papel de suporte de carga
- A deficiência acetabular era corrigida gradualmente
- Vantagens
- Efeito vascular: descompressão e ↑ da vascularização
- Seleção dos doentes
- < 50 anos - Não obeso - Ocupação sedentária
- Evidência radiológica de patogênese mecânica para a artrose
- estreitamento articular localizado com aumento correspondente da densidade óssea
- Congruência articular deve aumentar sob exame radioscópico
- ADM: há pouco ganho com a cirurgia
- Deve ter boa amplitude no pré-operatório
- flexão mínima de 80º - não fazer se arco de movimento < 30º
- Tipos de osteotomias femorais
- Varizante
- Indicações segundo Blount
- Deformidade em abdução (se fixa, osteotomia contra-indicada) - Marcha antálgica em abdução
- Mobilidade em abdução superior à deformidade em abdução - Adução dolorosa
- Efeito mecânico
190
- Trocanter maior fica mais - ↓ da força sobre a articulação
proximal - ↑ a superfície de carga
- Relaxa abdutor, psoas e adutor
- Deixa vetor abdutor mais horizontal e ↑ o braço de alavanca
- Se osteoartrite medial com protrusão acetabular, transfere a carga para a área esclerótica
superior do acetábulo
- Contra-indicação
- Deformidade em rotação externa > 25º contra-indica a osteotomia troncantérica
- Flexão < 70º contra-indica a osteotomia varizante intertrocantérica
- Maior sucesso:
- cabeça esférica - ângulo colo-diáfise relativamente valgo (>135º)
- melhora da congruência articular com abdução - presença de doença articular lateral
- acetábulo com pouca displasia (ângulo de centro-borda de Wiberg de 15-20º)
- Problemas:
- Encurta o membro - Pode causar marcha em Trendelenburg
- Fêmur deve ser desviado medialmente 10-15 mm para manter o joelho no eixo
mecânico
- Valgizante
- Flexão mínima pré-operatória deve ser de 60º - Não causa relaxamento muscular
- Efeito mecânico
- Roda o osteófito da cabeça femoral inferomedial para o segmento articular, alterando a
transmissão da força articular
- Reduz a pressão por área por ↑ da congruência
- Indicações segundo Blount
- Marcha em Trendelenburg - Deformidade em adução (se fixa, osteotomia contra-indicada)
- Abdução dolorosa - Mobilidade em adução maior do que a deformidade em adução
- Indicações radiológicas mais diversas
- Casos raros de osteoartrose medial com redução do ângulo colo-diáfise
- Osteoartrose avançada com cabeça femoral não mais esférica mas com aumento da
congruência no RX em adução – explora os osteófitos para ↑ a distribuição de carga
- Osteófito inferior da cabeça (capital drop) é rodado lateralmente para assumir área
de carga
- Objetivo: ↑ da cobertura da cabeça femoral e ↑ da área da articulação não inervada
- Fêmur deve ser desviado lateralmente para manter o joelho no eixo mecânico
- Extensora
- Causa um pouco de valgismo - Ápice da osteotomia direcionado anteriormente
- Deve ser adicionada à correção se:
- a cobertura acetabular anterior for deficiente
- doente com contratura em flexão persistente
- Flexora
- Pré-requisito: deve ter extensão completa antes da cirurgia
- Porção posterior da cabeça passa a ficar na área de carga
- Tende a deixar o fêmur proximal mais em varo, por causa da anteversão do colo
femoral
- Alongamento
- Osteotomia varizante com fechamento: encurta o membro ≥ 1 cm
- Osteotomia valgizante pode ↑ o membro em até 2 cm
- Encurtamento pode ser obtido com cunha de fechamento
- RX AP:
- Linha pelo eixo longitudinal
- Linha pelo local da osteotomia (porção superior do trocanter menor)
- Interconexão das duas linhas demarca o centro de rotação da osteotomia
- Distância entre a osteotomia e a entrada do cinzel: 1,5-2,5 cm
- Manter cortical medial
- Nas osteotomias valgizantes, considerar osteotomia trocantérica e desvio lateral
- Correção deve ser limitada a 15º-20º para evitar complicações para conversão para prótese
- Placas:
- Osteotomia valgizante: 130º - Osteotomia varizante: 90º
- Técnica
- Osteotomia valgizante extensora
- Flexão do quadril até a posição desejada
191
- Colocação do cinzel, 1,5 cm acima da osteotomia, perpendicular ao chão, em direção à
porção anterior do colo e cabeça femoral
- Osteotomia na borda proximal do trocanter menor com a confecção da cunha nos planos
desejados
- Uso da placa 130º
- Osteotomia varizante: para correção de 20º, entrar com cinzel a 70º
- Derrotativa
- Fazer a derrotação após a osteotomia na região proximal ao trocanter menor antes da cunha
Pélvicas
Osteotomias de rotação
- Osteotomia do inominado de Salter
- Objetivo: redirecionar todo o acetábulo sem mudar a capacidade ou forma
- Rotação máxima: 10º adução e 25º extensão
- Osteotomia transversa no ápice da incisura isquiática maior até um ponto acima da
espinha ilíaca anteroinferior
- Todo o fragmento distal é inclinado inferiormente e lateralmente, fazendo fulcro na
sínfise púbica
- Colocado um enxerto de ilíaco em cunha para manter a osteotomia
- Indicações
- > 18 meses (antes disso, melhor resultado pode ser obtido com outros métodos)
- Subluxação sem cirurgia prévia ou subluxação residual após tratamento: 6 meses
até vida adulta
- Luxação sem cirurgia prévia ou luxação residual após tratamento: de 18 meses até 6 anos
- Pré-requisitos
- Possibilidade de colocação da cabeça femoral em oposição ao acetábulo
- Pode necessitar de tração. Se muita pressão: risco de ONCF
- Liberação das contraturas do psoas e adutores
- Redução concêntrica e completa da cabeça femoral na profundidade do acetábulo verdadeiro
- Congruência articular razoável
- Especialmente em flexão, abdução e rotação interna: será posição relativa após cirurgia
- ADM boa (60%), especialmente abdução, rotação interna e flexão
- Espaço articular razoável: pelo menos ½ do esperado para a idade
- Osteotomia tripla do inominado de Steel
- Feita nos planos do ilíaco, ísquio e púbis
- Permite > rotação do que a de Salter e melhor correção nos mais velhos
- Indicações: crianças mais velhas e adultos com acetábulo displásico
- Pré-requisitos
- Congruência adequada, sem grandes alterações - ADM deve ser funcional
degenerativas
- Cabeça femoral deve estar situada no acetábulo
- Contra-indicações: não ter pré-requisitos, doença neuromuscular, anquilose fibrosa
- Osteotomia dupla do inominado de Sutherland
- Uma osteotomia de Salter + osteotomia entre a sínfise púbica e o forame obturatório
- Permite desvio medial do quadril se ressecar uma faixa longitudinal do púbis
- Indicações
- > 6 anos com luxação ou subluxação - Sem doença degenerativa avançada - ADM boa
- Contra-indicações: estreitamento articular, esclerose subcondral, deformidade da cabeça femoral
- Osteotomia pericapsular incompleta do ilíaco de Pemberton
- Osteotomia tem início entre as EIAS e EIAI e progride ao redor do
acetábulo até a cartilagem trirradiada
- Acetábulo esférico é transformado em cônico e lentamente
remodelado para esférico
- Indicações
- Mais efetivo entre 18 meses e 6 anos: capacidade boa de remodelação do acetábulo
- Limite de 12 anos: fechamento da cartilagem trirradiada – contra-indicação relativa
- Especialmente útil para quadris estáveis somente com muita abdução e rotação interna
- Pré-requisitos
- Redução concêntrica - ADM adequada - Congruência adequada
- Osteotomia pélvica combinada (Pembersal)
- Osteotomia de Pemberton até a cartilagem trirradiada
- Faz fratura em galho verde na cartilagem trirradiada, através do ísquio
- Rotação do eixo através da sínfise púbica e da fratura em galho verde
- Permite maior correção
192
- Osteotomia periacetabular de Ganz
- Usada para tratamento da displasia primária nos adultos - É triplanar e tecnicamente difícil
- Indicada em adolescentes e adultos com fise fechada, com quadril displásico que necessita de
contenção da cabeça femoral
- Vantagens
- Via de acesso única
- Correção grande em todas as direções
- Suprimento sanguíneo para o acetábulo não é afetado
- Coluna posterior fica mecanicamente estável
- Não altera a conformação da pelve
- Pode ser combinada com osteotomia trocantérica, S/N
- Técnica
- Ísquio cortado na fossa infracotilóide
- Osteotomia do púbis imediatamente adjacente ao acetábulo
- Osteotomia na forma do teto
- Rotação e fixação do acetábulo
Osteotomias de salvação
- Shelf
- objetivo: ↑ do volume acetabular e prevenção da migração lateral e para cima da cabeça femoral
em quadris displásicos
- princípio: mover um pedaço de osso sobre a cápsula articular anterior e lateralmente
- cápsula converte-se em fibrocartilagem
- indicações
- acetábulo com deficiência que não pode ser corrigido por rotação acetabular
- idade: 3 anos até adulto jovem
- Quadril displásico com congruência esférica que permite procedimento de rotação
- Luxação franca que necessita de redução aberta e estabilização suplementar
- Técnica
- Desenha-se ângulo CE de Wiberg normal e atual
- Medida da largura necessária para estender o acetábulo para atingir um ângulo CE normal
- Via de Smith-Petersen
- Confecção de canal para o enxerto com assoalho de cartilagem articular e pouco osso
- Profundidade deve ser de 1 cm e em osso esponjoso
- Retirada de tiras de osso cortical e esponjoso do ilíaco
- Primeira camada mais fina e segunda camada mais grossa com disposição ortogonal
- Camadas do enxerto são fixas pela reinserção do reto femoral
- Vantagens: extra-articular, não altera o anel pélvico, não altera a anatomia para ATQ
- Artroplastia de Colonna-Hey Groves: pouco utilizada
- Indicações
- Luxação completa, não subluxação, do quadril displásico
- Idade entre 3-8 anos
- Cabeça femoral deve estar o mais próximo o normal o possível para sucesso
- Telescopagem deve ser demonstrada para trazer a cabeça femoral ao acetábulo verdadeiro
- Contra-indicações: anormalidades congênitas múltiplas e paralisia espástica
- Técnica:
- Feita em dois estágios
- 1º estágio: alongamento dos isquiotibiais e tenotomia adutora seguida de tração
- 2º estágio: artroplastia capsular
- Cápsula redundante é amarrada na cabeça femoral
- Fresamento acetabular
- Redução da cabeça femoral coberta pela cápsula no acetábulo
- Resultados: altas taxas de rigidez
- Osteotomia de desvio pélvico medial de Chiari
- Corte do ilíaco na margem superior do acetábulo
- Desvio do fragmento distal da pelve para medial
- Ilíaco torna-se o teto do acetábulo e cápsula torna-se fibrocartilagem por metaplasia
- Indicações
- DDQ em crianças maiores e adultos ou displasia dolorosa com ou sem artrose
- Instabilidade grosseira em quadril não congruente
- Melhor indicação: quadril com subluxação estabelecida, doloroso e com sinais
precoces de artrose confinados à porção superior da superfície articular
193
- Outras indicações: coxa magna da doença de Legg-Calvé-Perthes, ONCF após tratamento
para DDQ. Útil também para doentes com doença neuromuscular com luxação
- Contra-indicações: possibilidade de fazer osteotomia de rotação
- Técnica
- Via de Smith-Petersen e exposição da borda superior da cápsula articular
- Dissecção subperiostal até exposição da incisura isquiática
- Osteótomo 0,5 polegada proximalmente à cápsula direcionado 15º superiormente e
medialmente
- Osteotomia deve ser completada com serra de Gigli passada pela incisura isquiática maior
- Após osteotomia, membro é forçado em abdução, desviando a pelve medialmente
- Desvio deve ser entre 1/2 a 2/3
- Parafusos de compressão ou FK são colocados para fixar a osteotomia
- Cobertura lateral pode ser aumentada com enxerto adicional
Artrodese do quadril
- Bons resultados para jovens
- Posição
- Flexão: 20-30º: pode ser um pouco maior se doente passar muito tempo sentado
- Adução: leve ou neutro - Rotação externa: 10º
- Indicações
- Ausência de dor lombar, dor ou instabilidade no joelho ipsilateral, dor no quadril contra-lateral
ou alterações radiográficas destas áreas
- Se osteonecrose: fazer RNM do quadril contra-lateral antes de pensar na artrodese
- Operações ao redor da artrodese
- Se houver necessidade de ATQ contra-lateral ou ATJ ipsilateral
- Taxas altas de soltura considerar conversão da artrodese para ATQ
- Conversão
- Se artrodese extra-articular: cuidado com a possibilidade da inclusão de estruturas
neurovasculares na massa da artrodese
- Borda lateral do acetábulo e borda superior do colo femoral devem ser preservadas para melhor
cobertura do componente acetabular
- Conversão tem bons resultados para ↓ lombalgia mas resultado menos previsível para dor no
joelho ipsilateral ou quadril contra-lateral
- Melhor resultado se: artrodese por período curto de tempo, doente jovem quando submetido à
artrodese
Artroplastia total do quadril

- Coeficiente de fricção: resistência de movimento entre duas superfícies
- Normal = 0,008 a 0,02
- ↓ na cerâmica - cerâmica, cerâmica – polietileno, e metal – polietileno
- ↑ na cerâmica – metal: combinação não é utilizada
- Torque friccional: produto da força friccional X braço de alavanca
- Produzido quando há arco de movimento no quadril com carga
- Transmitido para taça, haste do componente femoral, cimento e interface osso cimento
- Pode ser causa de soltura de componentes
- Desgaste
- Tipos
- Abrasivo - Adesivo - Fadiga
- Determinantes
- Coeficiente de fricção - Distância de deslocamento para - No de ciclos por tempo
- Duresa cada ciclo - Carga aplicada
- Local
- Geralmente na região supero medial com inclinação de 10-15º
- Ocasionalmente ocorre superolateralmente ao centro de rotação do quadril
- Wearing-in: período inicial de uso em que o desgaste é maior
- Ocorre pela irregularidade na superfície do polietileno que é gasto
- Com a melhor adaptação entre as duas superfícies, ocorre ↑ da distribuição de pressão e ↓ do
desgaste
- Desgaste normal: cromo-cobalto – UHMWPE: 0,1 mm / ano
- Cabeça femoral interfere no desgaste
- Maior desgaste linear: 22 - Cabeça 28: melhor característica de desgaste
- Maior desgaste volumétrico: 32
194
- Transferência de estresse para o osso
- Varia conforme o material, geometria, tamanho, método e extensão da fixação da haste
- Stress Shielding: produz soltura e predispõe à fratura do fêmur ou do implante
- Mais comum com próteses de diâmetro maior
- Com fixação sob pressão no ístimo e evidência radiológica de crescimento ósseo, há maior
stress shielding
- Porosidade total em prótese larga causa mais stress shielding
- Módulo de elasticidade baixo: titânio
- Reduz o estresse sobre a haste e distribui maior estresse sobre o osso
Planejamento pré-operatório
- Exame físico
- Lordose lombar excessiva: orientação diferente do acetábulo na postura ereta pode ter impacto
na estabilidade do componente
- Componente deve ser colocado com mais anteversão para ficar mais estável quando o
doente levantar
- Obliqüidade pélvica: encurtamento? testar com correção com blocos de madeira
- Medida dos membros inferiores
- Da espinha ilíaca ântero-superior até o maléolo medial - Escanograma
- Correção com blocos de madeira
- Trendelenburg: testa fraqueza dos abdutores
- Se fraqueza significativa, considerar aumentar o offset ou lateralizar o trocanter maior
- Contraturas: fazer alongamento com fisioterapia antes da cirurgia
- Em flexão: teste de Thomas (+)
- Doença em várias articulações: atenção imediata para a mais sintomática
- Se muitas sintomáticas, priorizar as dos membros superiores que evitariam uma boa reabilitação
para os membros inferiores
- Membro inferior: Pé Quadril Joelho
- Via de acesso
- Se contratura em flexo-adução: dar preferência para anterolateral ou lateral direta
- Via posterior: maior risco de luxação
- Não associar a via lateral direta à osteotomia do trocanter
- Radiografias
- AP bacia e AP do quadril: rotação interna de 15º-20º das extremidades inferiores
- Se não puder fazer do lado acometido, usar o lado oposto para planejamento
- Perfil do quadril: várias técnicas
- Lowenstein: doente em DDH com quadril rodado externamente
- Índice de Dossick: razão calcar / canal
- Diâmetro no ponto médio do trocanter menor / diâmetro 10 cm distal
- 2 pontos a 3 cm do trocanter menor e 2 pontos a 10 cm
- < 0,5: A: favorece uso de prótese não cimentada
- 0,5-0,75: B: intermediário
- > 0,75: C: favorece o uso de prótese cimentada
- Pontos de referência
- Linha de Köhler: linha ilioisquiática
- Usada para medir a protrusão acetabular - É posterior à parede medial da pelve
- Lágrima: borda lateral identifica a porção externa do acetábulo e borda medial a porção interna
- Uma linha horizontal pode ligar as duas lágrimas e outras verticais perpendiculares à
primeira formam áreas para referência da posição da cabeça femoral
- Normal: 14 mm vertical e 37 mm horizontal
- Distância desta linha horizontal ao trocanter menor dá a diferença de comprimento
- Offset: Distância perpendicular do eixo longo do fêmur e o centro de rotação do quadril
- Medida do momento abdutor
- Linha entre as espinhas ilíacas antero-superior e póstero-superior
- Linha do ponto entre 1/3 do caminho de posterior para anterior para a ponta do trocanter
maior
- Linha perpendicular é construída do centro de rotação a esta linha, que representa o
momento abdutor
- Planejamento do componente acetabular
- Acetábulo: template logo lateral à lágrima, angulado 45º
- Se cimentada, deixar 2 mm para cimento
- Casos de protrusão acetabular
- Deixar centro de rotação medianizado pode ser ruim pela falta de suporte ósseo
- Usar enxerto para lateralizar o componente acetabular
195
- Um componente maior geralmente é necessário para ter contato periférico
- Acetábulo lateralizado
- Osteófitos lateralização do acetábulo
- Pode ser identificado por um template que demonstra ser necessário 1-2 cm de fresagem
- Importante reconhecer para evitar um componente lateralizado com cobertura óssea
incompleta
- A identificação do local correto do acetábulo pode ser iniciada pela identificação do
ligamento transverso acetabular e a localização da lágrima
- Migração súpero-lateral
- Ocorre em algumas degenerações do quadril
- Identificado pela colocação do template na lágrima e a presença de uma porção significativa
da margem lateral sem cobertura
- Opções para tratamento
- High hip center com componente menor
- Desvantagem: osso disponível é pequeno e não dá cobertura adequada
- Componentes pequenos necessitam de cabeça pequena (22) para um polietileno
adequado ↑ a instabilidade por impacto anterior à flexão e rotação interna e no
ísquio à extensão e rotação externa
- Ocorre maior força no quadril com maior desgaste
- Cobertura: 10-20% sem cobertura pode ser aceito para componentes não cimentados
- Anteversão
- Se exagerada, pode ser difícil o uso de componentes não cimentados
- Opções para correção:
- Prótese especialmente desenhada - Haste modular
- Alguns modelos, prótese do lado oposto dá retroversão relativa de 20º
- Osteotomia subtrocantérica derrotativa
- Planejamento do componente femoral: após o acetabular
- Tipo de fixação
- Componentes com porosidade proximal: preenchimento proximal e contato completo
- Componentes com porosidade total: fixação ocorre distalmente. Contato total no ístimo
- Cimentado: deixar 2 mm para cimento
- Idealmente, corte femoral deve ser 1-2 cm acima do trocanter menor
- Se centro da cabeça femoral cair lateral ao centro de rotação do quadril: ↓ do offset
- Conseqüências da ↓ do offset
- ↓ do momento abdutor - ↓ da estabilidade
- ↑ das forças de reação no quadril ↑ de soltura e desgaste
- Opções para manter o offset
- Colocação mais baixa da haste com colo maior
- Trocar por haste com desenho com offset maior
- Ângulo diáfise-colo: normal 125º
- Maioria das hastes: de 130-135º
- Coxa vara: Pacientes tem offset maior do que o usual
- Coxa valga: se ângulo colo-diáfise maior do que o da prótese
- Offset menor e mais comprimento
- Para compensar usando um componente menos valgo: corte alto no colo com colo
curto
- Coxa breve: ocorre o colo curto em doenças como Perthes e epifisiolistese
Componentes
Componente femoral cimentado
- Cimentado: deve ocupar 80% do canal femoral
- Manto de cimento deve ser de 2-4 mm
- Cimentação
- 1ª geração
- Colocação do cimento no canal femoral sem plugue: geralmente manto inadequado
- Implantes com parede medial fina
- 2ª geração
- Plugue no canal medular e inserção do cimento com pistola
- Implantes com parede medial larga
- 3ª geração: técnicas da segunda geração +
- Redução da porosidade do cimento, pressurização do manto do cimento
- Centrifugação
- Modificação na superfície dos implantes
- modificação na micro e macro textura
196
- cobertura com polimetilmetacrilato (PMMA) para melhorar a ligação ao cimento
- 4ª geração: todos da terceira geração +
- Centralização proximal e distal da haste para manto de cimento simétrico
- Avaliação radiográfica
- Sinais definidores de soltura
- Mudança na posição do implante, migração - Fratura do manto de cimento
- Radioluscência metal-cimento ausente no RX anterior - Fratura do implante
- Sinais prováveis de soltura
- Radioluscência – Critérios de Harris
- contínua na interface cimento osso: provavelmente solta
- entre 50-99% da interface cimento-osso: possivelmente solta
- Estudos recentes: radioluscência pode demonstrar somente remodelação e não soltura
- Em geral, as por remodelação não são progressivas e não estão associadas a
formação de linhas de esclerose
- Técnica de cimentação contemporânea
- Preparação do canal
- Plugue 2-3 cm distal à ponta do componente
- Limpeza pressurizada e secagem do canal
- Preparação do cimento: centrifugação e mistura à vácuo ↑ a resistência
- Cimento de maior viscosidade tem maior sobrevida
- Colocação do cimento e pressurização: deve ser colocado com pistola
- Após preenchimento pressurização ↑ penetração no osso (melhor é de 4 mm)
- Centralização: permite manto simétrico em toda a volta
- Soltura está associada a cimento fino nas zonas 5 e 6 de Gruen
- Espessura do manto não é bem definida: não < 2 mm. (2-5mm)
- Fraturas iniciam-se mais frequentemente na ponta da haste e na região proximal e
medial
- Avaliação da cimentação
- Classificação de Barrack: utiliza a 1ª radiografia e não as do acompanhamento
- A: preenchimento completo da porção proximal da diáfise
- B: preenchimento quase completo em que é possível distinguir o córtex do cimento em
algumas áreas
- C
- C1: manto de cimento incompleto na porção proximal com > 50% da interface
manto-cimento com radioluscência
- C2: manto < 1 mm ou metal está sobre o osso
- D: manto de cimento com deficiências grosseiras como ausência de cimento abaixo da
haste, defeitos grandes, espaços vazios grandes
- Mecanismos de falha
- Maior parte dos casos provavelmente relacionado a causa mecânica
- Após o início da falha mecânica, o processo biológico passa a ser mais importante
- Fratura do cimento ↓ da estabilidade debris poliméricos reação tecidual de corpo
estranho reabsorção óssea e membrana fibrosa vista às revisões
- Remodelamento
- Há ↑ do canal medular > 45 anos: pode participar na soltura mas não há estudos que
confirmam
- Stress Shielding
- Osteólise: Antigamente chamada de doença do cimento mas causada principalmente pelo
polietileno
- Ocorre em associação com soltura asséptica
- Não parece ser o iniciador da soltura no componente femoral
- Desenho do implante
- Colar: ↑ na transferência de carga para o fêmur proximal
- Provavelmente ↓ osteólise do fêmur proximal
- Superfície texturizada: se houver descolamento do cimento, pode haver maior formação de
debris
- Interface cimento-metal: um dos fatores iniciadores na falha dos componentes cimentados
Componente femoral não cimentado
- Extensivamente porosa: > 80%
- Mesmo que não haja invasão óssea, a fibrose que penetra estabiliza a prótese
- Permite fixação em toda a sua extensão - Nas largas, há maior stress shielding
- Áreas de crescimento ósseo máximo: spot weld - Dificulta a retirada nas cirurgias de revisão
- Porosidade proximal
197
- Funcionam bem quando há invasão óssea mas não tão bem quanto as extensivamente porosas
quando a invasão não ocorre
- Movimento na ponta distal da prótese tem correlação com a quantidade da porosidade
- Dá mais dor pós operatória do que as totalmente porosas
- Predição do crescimento ósseo pelo RX
- Resposta femoral ao componente com porosidade total
- Três tipos
- Ocorre invasão óssea: sinais ocorrem em 1 ano
- Densificação endosteal (spot weld)
- Geralmente na região do final da porosidade
- Proximalmente a esta área o córtex femoral fica fino e menos denso
- Ausência de linhas de demarcação rádiodensas próximas a porosidade
- Não ocorre invasão óssea mas implante é estabilizado por fibrose
- Linhas escleróticas ao redor da porosidade - Sem sinais de migração
- Menos atrofia do colo femoral medial
- Não ocorre invasão e haste fica instável
- Seleção dos doentes
- Fator mais importante para sucesso: qualidade da fixação inicial no fêmur
- Pouca influência das características do doente
- Requerimento para uso de haste sem cimento: presença de osso capaz de suporte mecânico
inicial
Componente acetabular cimentado
- Menos sobrevida do que o sem cimento
- Bom para idosos, doentes de baixa demanda, custo baixo e simplicidade
- Indicado para reconstrução em tumores, se não houver condições para crescimento ósseo para um
componente sem cimento ou em revisão com grande quantidade de enxerto ósseo
- Posição
- Ângulo de abdução: interseção da linha da abertura do componente acetabular com a linha
interlacrimal
- Distância horizontal da taça até a intersecção e distância vertical até a linha interlacrimal é
usado para avaliar mudança de posição no pós-operatório
- Objetivo: abdução de 40º, anteversão de 15º e cobertura > 80%
- Soltura
- Sinais definitivos: mudança de posição e fratura do cimento
- Altamente sugestivo: radioluscência de 2 mm pela interface metal-cimento
- Radioluscência entre o cimento e osso tem menos correlação com soltura
- Características do desenho
- ↑ da área entre o polietileno e o cimento ↑ a resistência torcional
- Colocação excêntrica do soquete no acetábulo ↑ o estresse no cimento
- Técnica
- Preparo do acetábulo: fresar até aparecer um pouco de osso esponjoso
- Implante deve permitir de 2-4 mm de cimento
- Superfície de contato é maior com orifícios múltiplos
- 2 orifícios grandes (6 mm de largura e 10 mm de profundidade) são criados na porção superior e
1 em cada cavidade medular púbica e isquiática
- Limpeza pulsátil e secagem
- Aplicação do cimento: pressurização é feita com balão
- Soltura: relacionada a processo biológico, mais do que mecânico
- Metal backing
- Zonas de DeLee e Charnley
- Zona I: lateral - Zona II: média - Zona III: medial
- Zonas de Martell: divide a Zona I e Zona II de DeLee em 2 zonas cada
- Anéis de reforço acetabular
- Objetivo: reforçar a fixação com cimento
- Dá suporte imediato ao componente acetabular e protege o enxerto ósseo até consolidação
- 3 tipos básicos
- Fixados somente ao ílio com placa de extensão superior
- Müller: reconstrução de defeito periférico ou cavitário isolado com parede medial
intacta
- Fixados ao ílio com placas e inferiormente com ganchos
- Ganz, GAP
- Placa superior e inferior: Burch-Schneider
198
Componente acetabular sem cimento
- Divisão dos acetábulos sem cimento
- Desenhados para fixação mecânica (forma geométrica, parafusos, etc)
- Próteses rosqueadas: taxa alta de soltura
- Alta rigidez estresse rosca / osso soltura
- Desenhados para fixação biológica
- Formas de fixação das próteses porosas
- Osso esponjoso
- fixação press-fit + 2 parafusos no ílio demonstraram menos movimento no ílio mas mais
movimento no púbis quando comparado a 3 espículas
- Pegs anti-rotacionais - Espículas para fixação
- Quadrantes de Wasielewsk: segurança colocação dos parafusos (serve para “High Hip Center”)
- Linha da espinha ilíaca antero-superior ao centro do acetábulo
- Linha perpendicular à 1ª linha, pelo centro do acetábulo
- Seguros: risco baixo – recomendados para fixação transacetabular
- Póstero-superior: parafuso até 35 mm
- risco de lesão do nervo ciático e nervo e vasos glúteo superiores
- Póstero-inferior: parafuso até 25 mm
- risco de lesão das estruturas glúteas inferiores e pudenda
- Não seguros
- Antero-superior: risco de lesão da artéria e veia ilíaca externa
- Antero-inferior: risco de lesão dos vasos e nervos obturatórios
- Press-fit
- Implantação de componente superior ao tamanho da fresagem, de 2-4 mm
- Risco de fratura acetabular é maior com componente 4 mm maior
- Geralmente não há contato inicial bom na Zona II de DeLee e Charnley
- Após 2 anos: migração proximal ou crescimento ósseo com desaparecimento do defeito
- Bom contato periférico
- Parafusos geralmente não ↑ a estabilidade após press-fit
- Posição ideal
- Anteversão de 15-25º (se via posterolateral: anteversão de 20-25º) - Abdução de 35-40º
- Desgaste
- Pode ser maior nas não cimentadas pela interface entre o polietileno e o metal backing
- Escorrimento do polietileno pelos orifícios dos parafusos não preenchidos podem levar a mais
debris
- Soltura
- Radioluscência
- Progressiva: indica soltura - Não progressiva: indefinido - 2 mm, indica possível soltura
Problemas cirúrgicos associados a doenças específicas
- Artrite reumatóide: avaliação cervical para instabilidade deve ser feita no pré-operatório
- Corticoesteróides podem ser necessários no antes, no intra e pós-operatório
- Protrusão acetabular
- Pode ser primária ou secundária
- Primária: Otto pélvis
- Geralmente bilateral, em mulheres jovens - Pode ser causa de limitação de ADM e dor
- Secundária:
- migração de artroplastia, artrite séptica, fratura luxação central
- Paget, síndrome de Marfan, artrite reumatóide, espondilite anquilosante, osteomalácia
- Característica radiográfica: medianização da cabeça femoral além da linha de Köhler
(ilioisquiática)
- Deformidade pode progredir até o trocanter maior bater na pelve
- Geralmente há deformidade em varo do colo femoral
- Princípios para reconstrução
- Centro de rotação na localização anatômica
- Borda periférica intacta do acetábulo deve ser usada para estabilizar o componente
- Defeito segmentar e cavitário remanescente deve ser reconstruído com enxerto
- Displasia do desenvolvimento do quadril: procurar colocar a prótese no acetábulo verdadeiro
- Redução pode ser difícil pelo encurtamento de partes moles
- Osteotomia femoral prévia
- Se deformidade angular significativa ou translação > 50%, fazer nova osteotomia
Complicações das ATQs
- Luxação
199
- Fatores de risco
- Avulsão ou não união do trocanter maior - Via posterior - Tensão ruim das partes moles
- Cirurgia prévia no quadril - Impacto - Abdutores fracos
- Mal posicionamento dos componentes
- Anteversão excessiva: luxação com rotação externa, abdução e extensão
- Retroversão excessiva: luxação com rotação interna, flexão e adução
- Vertical: com adução
- Horizontal: impacto com flexão luxação posterior
- < 3 meses: maioria
- mal posicionamento do quadril antes do controle da força muscular e cicatrização
- > 3 meses: maior risco de recorrência (44%)
- melhora da ADM com manifestação do impacto
- Conduta
- Se componentes em posição adequada
- Redução incruenta + repouso com abdução, tração ou imobilização com gesso
- 15º abdução, prevenir flexão acima de 60º
- Imobilização deve durar de 6 semanas a 3 meses
- Um ou 2 componentes mal posicionados e luxação recorrente cirurgia de revisão
- Mal posicionamento < 10º do acetábulo pode ser corrigido com polietileno com borda
elevada
- Colo curto pode necessitar de troca da cabeça femoral
- Sem mal posicionamento e sem impacto: considerar avanço do trocanter maior
- Se instabilidade associada a déficit neurológico: considerar troca por bipolar ou componente
constrito
- Fratura
- Intra-operatória
- Classificação de Mallory, Krause e Vollen
- Tipo I: área do trocanter menor e calcar - Tipo III: distal ao tipo II
- Tipo II: até 4 cm proximal a ponta da prótese
- Conduta: tipo I e II: cerclagem; tipo III: prótese mais longa
- Fratura peri-protética
- Classificação Vancouver - Duncan
- Tipo A: Região trocantérica
- Ag: trocanter maior - Al: trocanter menor
- Conduta: maioria pode ser tratada conservadoramente com repouso
- Tipo B: ao redor ou logo distal à haste
- B1: prótese estável
- Redução aberta e fixação - Fixação com placa é a mais
interna indicada
- B2: prótese instável Revisão com componente longo
- B3: estoque ósseo inadequado
- Não pode ser tratada com redução aberta e fixação interna e nem com
componente maior
- Usar endoprótese ou enxerto de banco
- Mais comuns e mais problemáticas
- Tipo C: bem abaixo da haste
- Fixada com técnica convencional
- Pseudoartrose do trocanter e migração: união fibrosa estável geralmente não tem sintomas associados
- Migração > 2 cm:
- ↓ da alavanca do mecanismo abdutor - 50% Trendelenburg (+) - 17,6%: luxação
- Tratamento cirúrgico: dor ou perda grave do mecanismo abdutor
Precoces
- Mortalidade: precoce (90 dias) 2,5x maior que tardia
- Causas: ICO, TVP
- Complicações pulmonares
- Atelectasia: causa mais comum de febre pós-operatória dentro de 24-48 horas - Pneumonia
- Edema pulmonar: cardiogênico ou não cardiogênico (SARA) - TEP
- Cardíacas
- Problemas relacionados ao polimetilmetacrilato (PMMA)
- Hipotensão: de 33%-100% - Provavelmente pela embolização do conteúdo medular
- Lavagem do canal reduz o efeito da embolização
- Ferida
- Secreção
200
- Infecção
- Precoce ou fase I: ≤ 1 mês de cirurgia
- Aguda, secreção purulenta, eritema, calor e edema, febre
- Superficial: superficial à fáscia lata
- Desbridamento + ATB
- Profunda
- Desbridamento com luxação do quadril, troca do polietileno e manutenção dos
componentes
- Critérios para manutenção dos componentes
- Infecção < 3-4 semanas
- Bactéria gram (+) sensíveis aos antibióticos e componente fixo
- Componente sem cimento: risco maior de mau resultado após limpeza
- Lesão vascular
- Lesão neurológica
- Nervo ciático: mais lesado
- Geralmente por aumento de tamanho do membro (mais grave que lesão direta)
- Risco maior se aumento > 4 cm
- Nervo femoral: geralmente por afastador
- Instabilidade precoce: quadril que desloca até 3 meses da cirurgia
- Geralmente resulta de frouxidão de partes moles antes da cicatrização da pseudocápsula
- Fatores que influenciam na instabilidade precoce
- Via de acesso: posterior 2-3x > anterior - Offset baixo - Orientação da taça acetabular
Tardias
- Calcificação heterotópica
- História prévia de calcificação heterotópica ↑ risco na cirurgia contra-lateral em até 90%
- Outros riscos: espondilite anquilosante, osteoartrose hipertrófica ou hiperostose idiopática
difusa, antecedente de fratura de acetábulo, sexo masculino, idade avançada
- Fatores técnicos: via de acesso, osteotomia trocantérica, fratura femoral, tempo cirúrgico
prolongado, anestesia, hematoma pós-operatório, luxação, infecção, método de fixação do
componente
- Classificação de Brooker para ossificação heterotópica
- Grau I: ilhas isoladas de osso nas partes moles
- Grau II: exostose estende-se da pelve, fêmur, ou ambos, com separação de > 1 cm
- Grau III: exostoses separadas por < 1 cm
- Grau IV: anquilose do quadril
- Tratamento: se necessário, fazer ressecção
- Ressecção: deve ser indicada somente quando ossificação for madura (6-12 meses)
- Maturidade: RX, fosfatase alcalina
- Fratura por estresse
- Instabilidade tardia
- Maioria das instabilidades são precoces - Se luxação > 5 semanas: alto risco de recorrência
- Soltura femoral
- Sinais sugestivos ou diagnósticos
- Fratura da haste - Fratura do cimento (geralmente próximo à
- Mudança da posição do componente ponta)
- Áreas de rarefação ou fragmentação do cimento
- Radioluscência entre o manto de cimento e o osso
- Radioluscência entre o 1/3 supero medial da haste e o manto de
cimento
- Migração do manto e da haste ou migração da haste no cimento
- Zonas de Gruen
- Avaliar a estabilidade do componente femoral
- Zona I: 1/3 proximal lateral - Zona V: 1/3 distal medial
- Zona II: 1/3 médio lateral - Zona VI: 1/3 médio lateral
- Zona III: 1/3 distal lateral - Zona VII: 1/3 proximal
- Zona IV: distal à haste
- Mecanismos de Gruen de soltura nas cimentadas
201
- Modo I: Pistonagem
- Ia: descida da haste no manto de cimento
- Linha radioluscente entre a haste e o cimento na porção supero medial
- Ib: descida do cimento e manto no fêmur
- Zona radioluscente em todo o manto de cimento
- Geralmente halo de esclerose no fêmur, ao redor há haste
- Modo II: Pivot medial da haste
- Migração proximal medial e na ponta distal, lateral
- Resulta de suporte superomedial e inferomedial do cimento inadequado
- Pode causar uma fratura do cimento na ½ da haste ou do osso esclerótico na
ponta da haste
- Modo III: Pivot no calcar
- Falta de suporte na ponta distal da haste
- Porção proximal apóia no calcar e o movimento da haste na porção distal leva
a esclerose lateral e medial
- Modo IV: entortamento cantilever
- Causado pela perda proximal de suporte da haste enquanto a porção distal está
fixa
- Ocorre deformação proximal da haste com linhas de radioluscência e fadiga
- Componentes femorais cimentados
- Classificação de Engh, Bobyn
- Tipo I: crescimento ósseo
- Sem migração, sem formação de linha rádio opaca ao redor da haste
- Maior parte da interface osso-implante parece estável
- Pode ter hipertrofia cortical na ponta da haste (spot welds)
- Tipo II: fixação fibrosa estável
- Sem migração mas com linha rádio opaca extensa ao redor da haste separadas em 1
mm
- Sem spot welds
- Tipo III: instável
- Sinais de migração progressiva no canal
- Parcialmente envolvido por linhas rádio opacas divergentes
- Soltura acetabular:
- Diferente do fêmur, soltura raramente ocorre na interface cimento-componente
- Geralmente é biológica
- Sinais radiológicos de soltura nas cimentadas
- Absorção óssea ao redor de parte ou de todo o manto de cimento e aumento da largura
da área de absorção
- Especialmente significante se > 2 mm e progressiva > 6 meses PO
- Migração superior ou medial e protrusão do manto de cimento e taça na pelve
- Fratura medial do acetábulo - Mudança no ângulo de inclinação
- Fratura da taça e cimento
- Radioluscência de até 2 cm de largura com ou sem linha fina densa que pode se
desenvolver em uma ou mais zonas de DeLee
- Infecção
- Classificação de Fitzgerald
- Estágio I: infecção pós operatória aguda
- Febre, dor, edema e ↑ do calor no quadril - Frequentemente há drenagem espontânea
- Deve-se fazer a limpeza até o plano da infecção
- Se profunda: luxar o quadril, testar a estabilidade dos componentes e troca do
polietileno
- Estágio II: infecção profunda, indolente, que se manifesta de 6-24 meses da cirurgia
- Quadro clínico agudo e fulminante ou indolente com febre baixa
- PCR ↑ - Soltura dos componentes ao RX
- Na maioria dos doentes, deve-se remover os implantes
- Estágio III: > 2 anos em quadril previamente assintomático
- Geralmente hematogênica - Geralmente necessita da remoção dos componentes
- Reconstrução após infecção
- Revisão com cimento com antibiótico em tempo único
- Doente não imunocomprometido - Bom estoque ósseo após desbridamento
- Baixa virulência - Antibiótico aceitável pode ser colocado no cimento
- Sem drenagem de secreção
- Dois tempos
202
- Osteólise: fazer acompanhamento mais próximo
- Componentes soltos ou osteólise muito grande ou progressiva são indicações para revisão
Revisão de ATQ
- Indicação
- Infecção - Perda óssea progressiva
- Tratamento de fratura peri-protética - Fratura ou falha mecânica do implante
- Soltura asséptica dolorosa - Luxação recorrente ou irredutível
- Dor: procurar outras causas antes da revisão
- É necessário garantir que dor não seja por infecção
- Considerar tratamento da dor por outros meios se for possível evitar a revisão
- Se doente em estado geral precário, considerar Girdlestone
- Retirada do cimento
- Diversos métodos: osteotomia extendida, kits de retirada, etc
- Se necessário fazer orifícios no fêmur, dar preferência para os da porção anterior e com distância
de 5 cm entre eles
Deficiências acetabulares
- Revisão cimentada: altas taxas de soltura e migração do componente
- Não cimentadas: resultados bons com prazo intermediário
- Tipos de deficiências
- Contidas: associadas a doenças inflamatórias, doenças metabólicas, tumores, infecção, trauma,
osteoartrose, cirurgia prévia e iatrogênica
- Periféricas
- AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons)
- Objetivos da reconstrução: restaurar o centro de rotação original, estabilidade do implante,
restaurar a integridade acetabular e a continuidade do acetábulo
- Classificação AAOS
- Tipo I: Deficiências segmentares (não contidos)
- Periféricas: superior, anterior, posterior
- Central: ausência de parede medial (violação da parede medial)
- Tipo II: Deficiências cavitárias (defeitos volumétricos com a borda intacta)
- Periféricas: superior, anterior, posterior
- Central: parede medial intacta (protrusão acetabular)
- Tipo III: Deficiências combinadas
- Tipo IV: Descontinuidade pélvica
- Defeito das colunas anterior e posterior com separação da porção superior da inferior do
acetábulo
- Tipo V: Artrodese
- Conduta
- Defeitos cavitários: mais fáceis de resolver
- Se pequenos: colocar componente maior - Se grandes: enxerto autólogo ou aloenxerto
- Superior e central grande: mais enxerto, ocasionalmente estruturado, de banco de
osso
- Defeitos segmentares
- Segmentar anterior geralmente não necessita de reconstrução
- Segmentar central pode ser tratado como cavitário
- Isolado superior: alguns podem ser tratados com prótese oblonga
- Defeito superior ou posterior grande:
- Aloenxerto estruturado se implante necessitasse ficar > 2,5 superior ao normal
- Descontinuidade pélvica: reconstrução com reforço acetabular
- Classificação de Paprosky
- Critérios para classificação: quantidade da migração da taça acetabular, quantidade de lise
isquiática, grau de lise da lágrima e integridade da linha de Köhler
- Correlação clínica dos parâmetros
- Se migração < 2 cm: domo superior intacto
- Osteólise do ísquio: deficiência da parede posterior
- Osteólise da lágrima: deficiência da parede medial
- Violação da linha de Köhler: deficiência da coluna anterior
- Classificação
- Tipo 1: borda acetabular intacta, sem migração do componente
- Somente osteólise localizada
- Tipo 2: < 2 cm migração
203
- 2A: Superomedial: perda da borda superior sem contato da prótese superiormente
- 2B: Superolateral: perda da borda superior e do domo acetabular
- colunas dão suporte
- 2C: Migração medial pela perda da parede medial
- Tipo 3: > 2 cm migração
- Colunas não são adequadas para suporte de componente sem cimento
- Subdividido pela integridade da parede media, sel pode suportar a prótese e a
quantidade de osso disponível para a fixação
- 3A: parede medial presente
- lágrima intacta - linha de Köhler intacta
- 50-70% do osso hospedeiro disponível para fixação
- 3B: defeito sem parede medial, confirmada por obliteração da lágrima, lise isquiática
grave, violação da linha de Köhler e < 50% de osso hospedeiro disponível para fixação
da prótese
Defeito Borda Parede / domo Colunas Migração Lise da lágrima
Tipo 1 Intacto Intacta Intacta Nenhuma Nenhuma
Tipo 2 Distorcida Distorcida Intacta < 2 cm
2A Distorcida Intacta Intacta Superomedial Mínima
2B Ausente Distorcida Intacta Superolateral Mínima
2C Distorcida Intacta Intacta Medial Grave
Tipo 3 Ausente Comprometida Sem suporte > 2 cm
3A Ausente Comprometida Sem suporte Superolateral Moderada
3B Ausente Comprometida Sem suporte Superomedial Grave
- Formas de revisão com falhas acetabulares
- Componente sem cimento fixado com parafusos
- Taça Jumbo: abaixa o centro de rotação para situação mais anatômica
- Necessita da integridade da coluna posterior
- High Hip Center
- Recolocação superior: componente pequeno, superiormente ao centro original, sem
lateralização
- Recolocação superolateral: ↑ a força no quadril e risco de soltura
- Reforço acetabular com enxerto ósseo
- Somente para doentes com expectativa limitada e pouco estoque ósseo, para quem outros
procedimentos maiores não seriam uma boa escolha
- Componente duplo, oblongo: técnica sem cimento que restaura o centro de rotação original
- Enxerto de banco de osso estruturado
Deficiências femorais
- Classificação AAOS
- Nível
- Nível I: Proximal à porção inferior do trocanter menor
- Nível II: da porção inferior do trocanter menor até 10 cm distal
- Nível III: distal ao nível II
- Tipo I: Segmentar: perda de osso cortical de suporte
- Pode-se localizar anteriormente, medialmente ou posteriormente em cada um dos
níveis
- Na revisão, usar haste 2/3 do diâmetro do osso, distante do defeito
- Se defeito < 30%, redução na força não é importante: pode usar enxerto esponjoso
- Para defeitos maiores, usar enxerto estruturado
- Haste deve ser fixa 5 cm distal ao defeito
- Proximal
- Parcial - Completa
- Intercalar: perfuração única com córtex femoral proximal e distal normal
- Esponjoso - Cortical
- Ectasia: fêmur dilatado somado a perda de osso esponjoso e afilamento cortical
- Trocanter maior
- Tipo II: Cavitária: deficiência de osso esponjoso com escavação do osso cortical endosteal
- É o defeito mais encontrado
- Defeitos pequenos: pode-se usar haste não cimentada + enxerto particulado
- Defeito grande com discrepância entre a região proximal e a distal
- Fresamento maior do canal para colocar implante maior
- Uso de haste modular - Uso de enxerto impactado + haste com cimento
- Uso de hastes de fixação distal + enxerto proximal
204
- Tipo III: Combinada segmentar e cavitária
- Pode ser causado por osteólise, fratura da haste, perfuração iatrogênica, soltura
prolongada
- Tipo IV: Mal alinhamento
- Rotacional - Angular
- Tipo V: Estenose: definida como estreitamento maior ao do ístimo
- Tipo VI: Descontinuidade: fratura atual ou antiga com pseudoartrose
- Classificação de Paprosky
- Tipo 1: Perda óssea metafisária e diafisária mínima
- Tipo 2A: Calcar ausente extendendo logo abaixo da linha intertrocantérica
- Tipo 2B: Perda óssea metafisária anterolateral
- Tipo 2C: Calcar ausente com perda óssea metafisária posteromedial
- Tipo 3A: 2A + perda óssea diafisária
- Tipo 3B: 2B + perda óssea diafisária
- Tipo 3C: 2C + perda óssea diafisária
Hemiartroplastia do quadril
- Três desenhos básicos: unipolar, bipolar e trunnion
- Deve ter cabeça com dimensão adequada ao acetábulo
- Torque friccional e pressão estática mais alta
- Se cabeça > 3 mm do ideal: contato equatorial
- Se cabeça < 3 mm do ideal: contato no teto
- Unipolar
- Desvantagem: não é modular
- Difícil ter prótese com tamanho ideal da cabeça e da haste femoral
- Possibilidade de desgaste mais precoce da cartilagem
- Vantagem: menor custo e mais fácil de recolocar se houver luxação
- Bipolar: alguns estudos demonstram desgaste articular semelhante quando comparado a unipolar
- Vantagens
- Modular: preenchimento melhor do canal femoral
- Maior facilidade para conversão para ATQ com manutenção da haste femoral
- Mobilidade entre os componentes reduziria o movimento entre o metal externo e o acetábulo
- Alguns estudos demonstram perda da mobilidade do componente interno após poucos
meses
- Desvantagens: maior risco de luxação
- Indicações
- Doença com dor no quadril e cartilagem acetabular íntegra
- Fratura do colo femoral
- com falha da fixação interna ou em idosos
- incidência de complicações aumenta com o desvio nos idosos
- Garden I e II: 16% ONCF Ficat 3
- Garden III e IV: 28% ONCF Ficat 3
Tendinite e bursite do quadril

- Bursite associada ao glúteo máximo
- 3 bursas principais descritas nesta região
- Subglútea: grande e multilocular
- Separa a superfície profunda do glúteo máximo do trocanter e dos rotadores curtos
- Infecção: diferenciar da pioartrite do quadril
- Suspeita: dor na porção profunda da face posterior do quadril + sinais sistêmicos de
infecção
- Bursa é profunda: punção só é possível se houver grande quantidade de secreção
- Não infecciosa: raramente necessita de tratamento cirúrgico
- Responde bem a AINH, terapia física e infiltração
- Bursa trocantérica: entre a inserção do glúteo máximo e o vasto lateral
- Infecção: pode ser acometida por infecção piogênica ou tuberculose
- Excisão da bursa e antibioticoterapia
- Não infecciosa: responde bem a tratamento conservador
- Com calcificação
- Ocorre frequentemente com tendinite ou bursite trocantérica
- Pode começar com tendinite e calcificação dos abdutores ou na origem do vasto
lateral
205
- Causa dor posterolateral na coxa, similar a hérnia de disco lombar
- Geralmente responde a calor, infiltração com corticoesteróides e ocasionalmente,
múltiplas perfurações com agulha
- Isquioglútea: se presente, fica entre a tuberosidade do ísquio e o glúteo máximo
- Conhecida como Weaver Bottom
- Bursite iliopectínea (bursite do iliopsoas)
- Maior bursa do quadril - 9-15% comunica-se com a articulação
- Sobre a cápsula na porção anterior do quadril e estende-se proximalmente na pelve, posterior ao
iliopsoas
- Dor na face anterior do quadril com massa ilioinguinal, com flexo do quadril e resistência a
extensão
- Bursite leve pode levar a quadril em ressalto
Quadril em ressalto - Snapping Hip

- Ressalto audível, palpável e, ocasionalmente visível, pela banda fascial quando desliza sobre o
trocanter maior
- Geralmente ocorre com flexão, adução e rotação interna
- Banda: espessamento da borda posterior da banda iliotibial ou borda anterior do glúteo máximo
- Pode ocorrer voluntária ou involuntariamente - Pode ser dolorosa ou indolor
- Classificação
- Externa: trocanter maior e tecidos moles sobre ele à flexão do quadril
- Fatores que causam
- Espessamento da borda posterior da banda iliotibial
- Borda anterior do glúteo máximo próximo à sua inserção
- Raramente necessita de cirurgia para tratamento por ser geralmente indolor
- Se doloroso: fisioterapia e modificação de atividades
- Se não responder e for causado pela banda iliotibial: Z-plastia da banda iliotibial
- Interna: tendão do iliopsoas e bursa
- Com flexão do quadril, o tendão iliopsoas desvia lateralmente
- Com a extensão, o tendão desvia medialmente sobre a cabeça femoral ou eminência
iliopectínea
- Pode causar ressalto ao passar sobre uma exostose do trocanter menor ou proeminência na
crista iliopectínea
- Tratamento: conservador
- Se falha: alongamento do iliopsoas
- Intra-articular
- Várias causas como condromatose sinovial, corpos livres, lesões labrais, fragmentos de
fratura e subluxação habitual
- Pode ser investigada e, ocasionalmente tratada, com artroscopia do quadril
Otto Pelvis – Acetábulo protruso intra-pélvico

- Campbell - Capítulo 7
- Envolve ambos os quadrís - Mais comum em mulheres jovens
- Dor e limitação do movimento em idade precoce
- Campbell – Capítulo 25:
- Protrusão crônica e progressiva da cabeça femoral no acetábulo e pelve
- 2/3 unilateral - Mais comum na meia idade mas pode começar na adolescência
- AR e osteomalácia podem ter relação com a causa
- Dor e limitação de ADM: indicação de cirurgia
Osteoporose transitória do quadril

- Mais comum em homens de meia idade - Ocasionalmente em mulheres, no final da gestação
- Sintomas bilaterais em 1/3 - Dor progressiva e claudicação com atrofia muscular
- Desmineralização pode não estar aparente até 6º semana
- Cintilografia anormal precede a alteração ao RX
- RNM: altamente sensível
- Diferenciais: osteonecrose, osteomielite e neoplasias
- 3 fases à RNM (Grimm et al):
- Difusa: impressão de edema ósseo
- Focal: início 2-3 meses após o início dos sintomas
- RX: desmineralização da cabeça e colo femoral
206
- Residual: 2-3 meses após o estágio focal
- Colo femoral com intensidade correspondendo à medula óssea normal
- Outros locais que podem ser acometidos por osteoporose transitória: tornozelo e pé
- Tratamento: conservador com analgesia
Legg-Calvé-Perthes
- Meninos 4-5:1 (pior prognóstico nas meninas) - 4-8 anos - Bilateral de 10-12%
- Mais comum com nível sócio-econômico ↓ - Atraso na idade óssea - Mais comum em orientais
- Alterações nos níveis de somatomedinas - Relação genética mau definida
- Aumento do risco com o aumento no número de filhos e da idade dos pais
- Risco maior entre a 3ª - 6ª criança
Etiologia: desconhecida
- Hipótese de alteração vascular na cabeça femoral - Aumento da pressão venosa intra-óssea
- Desbalanço entre proteína C e proteína S
- Irrigação da cabeça femoral:
- 1. anel arterial extra-capsular: formado pelas artéria circunflexa lateral e medial
- porção anterior: principalmente pela circunflexa lateral
- porção posterior, lateral e medial principalmente pela circunflexa medial
- maior volume sangüíneo corre pela cervical ascendente lateral (ramo da circunflexa
medial)
- dá origem ao ramo cervical ascendente extra-capsular que dá origem aos ramos
epifisários e metafisários
- 2. vasos cervicais ascendentes (ramos retinaculares)
- 3. artéria do ligamento redondo
Patologia
- Cartilagem articular: as duas camadas mais superficiais são nutridas por embebição
- Zona superficial: normal ou espessada
- Zona média:
- 2 tipos de anormalidades: hipercelularidade com desarranjo e áreas contendo matriz frouxa
- Zona profunda: única camada com nutrição afetada pela isquemia
- Placa fisária alterada: existe alterações em outras epífises – especialmente doença de Köhler
Quadro clínico
- Claudicação insidiosa - 17% relacionam história de trauma
- Raramente queixa-se de dor
- Quando presente, relacionada à atividade e aliviada pelo repouso
- Localizada na virilha, coxa anteromedial ou joelho
Exame físico
- Redução de ADM
- ↓ da rotação medial - ↓ da abdução: contratura de adutores ou sinovite
- Trendelenburg (+)
- Atrofia de coxa, panturrilha e glúteos por desuso pela dor
- Diferença de comprimento dos membros: colápso da cabeça e mau prognóstico
Imagem
- Raio-X: permite o diagnóstico, classificação e acompanhamento clínico
- AP e frog-leg
- Cintilografia: auxilia no diagnóstico precoce
- Ajuda a diferenciar sinovite transitória e Perthes
- Artrografia: pode identificar alterações da forma da cabeça não visível ao RX convencional
- RNM: sensível para o diagnóstico mas não é boa para avaliar estágio da doença
Diagnóstico diferencial
- Fase inicial: artrite asséptica, osteomielite e sinovite tóxica
- Bilateral: afastar doenças generalizadas: hipotireoidismo, displasia epifisária múltipla
- < 4 anos: displasia de Meyer (benigna)
- Sinovite transitória: 2 meninos : 1 menina. 3 anos de idade
- Duração média dos sintomas de 6 dias
Estágios radiográficos
- Inicial
- Núcleo de ossificação femoral relativamente radiodenso pela osteopenia do osso adjacente
207
- Alargamento do espaço articular medial
- Placa fisária irregular e metáfise radioluscente
- Cabeça femoral parece < do que do lado contra-lateral
- Falha no núcleo de ossificação em ↑ de tamanho
- Fragmentação: aspecto reparativo proeminente
- Áreas de aumento de radioluscência e radiodensidade e espessamento das trabéculas existentes.
- Zona subcondral radioluscente - sinal do crescente - um dos sinais mais precoces da síndrome
de Legg-Calvé-Perthes na fase de fragmentação
- Ocorre por fratura de estresse do osso subcondral
- Extensão da zona determina a extensão do fragmento necrótico
- Reparativa ou reossificação
- Radiodensidade aparece nas áreas que eram radioluscentes - Densidade óssea retorna ao normal
- Alterações na forma do colo e da cabeça tornam-se aparentes
- Estágio cicatrizado: presença de deformidade residual da doença
Patogênese da deformidade
- Distúrbio de crescimento na placa fisária e crescimento epifisário
- Placa fisária
- Parada de crescimento central colo curto e crescimento excessivo do trocanter
- Deformidade da cabeça deformidade do acetábulo, principalmente lateral
- Colápso trabecular e sobrecrescimento das 2 camadas mais superficiais da cartilagem de
crescimento levam a perda de rotação e abdução
Padrões de deformidade
- 4 padrões
- Coxa magna
- Ossificação da cartilagem articular hipertrofiada e reativação
da placa de crescimento ao longo do colo femoral
- Padrões de fechamento fisário prematuro
- Central
- Colo curto e epífise relativamente redonda
- Sobrecrescimento troncantérico e deformidade acetabular leve
- Lateral
- Cabeça femoral desviada externamente - Epífise oval com deformidade acetabular
- Sobrecrescimento troncantérico
- Formação irregular da cabeça
- Osteocondrite dissecante: menos comum
- Geralmente ocorre com a instalação tardia da doença
Classificação de Catterall: feita na fase de fragmentação para determinar o envolvimento epifisário
- Importância do envolvimento epifisário baseado na presença ou ausência de 7 sinais radiológicos
- Grupo I: até ¼ - Grupo II: até ½
- Grupo III: até ¾: imagem de cabeça dentro da cabeça - Grupo IV: epífise totalmente acometida
Classificação de Salter e Thompson
- Dois grupos: baseados na fratura do osso subcondral
- Diferença principal entre A e B: presença ou ausência de coluna lateral viável
- A: < ½ de envolvimento da cabeça (Catterall grupo 1 e 2)
- B: > ½ de envolvimento da cabeça (Catterall grupo 3 e 4)
- Geralmente indica osteotomia do inominado
Classificação de Herring: baseada na altura do pilar lateral na fase de fragmentação
- Pilar lateral: ocupa 15-30% lateral da cabeça
- A: Sem comprometimento do pilar lateral
- B: > 50% do pilar mantido
- C: < 50% do pilar mantido
Características radiológicas importantes
- Bom prognóstico: integridade da coluna lateral evita do desabamento
- Sem resultados ruins em doentes que não tem ≥ 2 sinais de cabeça em risco na fase ativa
- Cabeça sob risco
- Calcificação lateral na epífise
- Cistos metafisários
- Subluxação lateral
- Sinal de Gage: radioluscência em V na epífise lateral e metáfise
- Placa de crescimento horizontal (quadril aduzido)
História natural
- 20-40 anos após a doença 70-80% estão ativos e sem dor - 10x > osteoartrose do que a população geral
Fatores prognósticos
208
- Deformidade residual da cabeça femoral e incongruência articular: são os mais importante
- Início da doença (> 8 anos) - Potencial de remodelação - Estágio do início do tratamento
- Extensão do envolvimento - Tipo de tratamento - Meninas
Classificação de Stulberg
- Utilizada para prognóstico – avaliação na maturidade
Classe Característica radiológica Congruência
1 Normal
2 Cabeça esférica – mesmo círculo no AP e P mas com 1 dos: coxa magna, colo Esférica
curto, acetábulo anormalmente íngrime
3 Cabeça ovóide não plana, coxa magna, colo curto, acetábulo com angulação
anormal Não esférica
4 Cabeça achatada com anormalidades do colo, cabeça e acetábulo
5 Cabeça achatada, colo e acetábulo normal Incongruente
Tratamento
- 60% não necessitam de tratamento pois terão bom prognóstico
- Catterall grupo 1 - Salter-Thompson tipo A - Pilar lateral tipo A
- Acompanhamento para prognóstico indefinido
- Catterall grupo 2: bom prognóstico em 90% dos casos - Pilar lateral tipo B
- Tratamento para doentes com fatores de mau prognóstico
- Catterall grupo 3 e 4 - Salter-Thompson tipo B - Pilar lateral tipo C
- Deformidade com < 8 anos considerar tratamento
- > 8 anos, principalmente sexo feminino considerar tratamento, mesmo sem deformidade
- Todos devem ser tratados se
- sinais clínicos de risco: redução de ADM, dor, etc - sinais radiológicos de risco
- Se fase de reossificação ou de cicatrização, não deve ser tratado, a não ser que tenha sintomas
- Métodos de tratamento: deve prevenir deformidade e doença degenerativa
- Restaurar a ADM: movimento melhora a nutrição sinovial da cartilagem articular
- Contenção: conceito que norteia o tratamento
- Pode ser feito de forma cruenta ou incruenta
- Métodos de contenção
- Órtese de abdução - Osteotomia inominado
- Osteotomia femoral - Acetabuloplastia lateral de cobertura
- Contra-indicações:
- Incapacidade de contenção ao RX - Fenômeno de dobradiça
- Órtese de abdução por 6-18 meses: sucesso discutível
- Procedimentos de partes moles podem ser necessários para fazer a redução da cabeça
- Retirada de carga com manutenção da ADM até reossificação
- Problemas:
- Associado a atrofia por desuso - Perda da cifose torácica
- Osteopenia - Cálculo urinário
- Encurtamento da extremidade acometida - Problemas sociais e emocionais
- Tratamento cirúrgico: vantagem de mobilização precoce e evita órteses
- Tipos de tratamento cirúrgico
- Osteotomia varizante, com ou sem derrotação
- Vantagem de colocar a cabeça femoral na profundidade e posicionar a porção
vulnerável anterolateral da cabeça longe da influência deformante da borda acetabular
- Reduz as forças na cabeça - Reduz a pressão intra-óssea venosa
femoral
- Pré-requisitos
- ADM completa - Congruência entre a cabeça femoral e o acetábulo
- Habilidade de conter a cabeça femoral com o acetábulo em abdução e rotação
interna
- Deve ser feita no estágio inicial ou de fragmentação para ter efeito sobre a
deformidade
- Aspectos negativos
- Geralmente necessita de fixação interna e imobilização em gesso por 6 semanas
- Riscos associados ao procedimento cirúrgico - Ângulo de varismo não pode < 110º
- Necessidade de retirada do material de síntese - Membro provisoriamente encurtado
- Osteotomia do inominado: redireciona o acetábulo
- Dá melhor cobertura para a porção anterolateral da cabeça femoral
- Pode corrigir um pouco do encurtamento causado pela doença
209
- Necessidade de órtese é eliminada
- Pré requisitos
- Cabeça femoral redonda - ADM ampla
- Congruência presente - Deve ser feita na fase inicial da doença
- Cabeça precisa estar bem posicionada em flexão, abdução e rotação interna
- Desvantagem
- Cirurgia é feita no lado normal da articulação
- Pode aumentar as forças sobre a cabeça femoral por lateralizar o acetábulo e
aumentar o braço de alavanca dos abdutores
- Osteotomia varizante + osteotomia do inominado
- Vantagem teórica de aumentar a contenção da cabeça femoral
- Faz correções menores em cada segmento
- Indicado se cumprir os pré-requisitos para ambos os procedimentos e que não teria
correção satisfatória com um procedimento isolado
- Acetabuloplastia tipo “Shelf”
- Usada em crianças > 8 anos com Catterall 2,3 e 4 ± sinais de risco, Salter-Thompson
tipo B, Pilar lateral tipo B e C
- Se houver subluxação, precisa ser reduzida na artrografia dinâmica
- Quadris que não preenchem os critérios acima - Efeito dobradiça de abdução
- Fatores para mau resultado: menina, > 11 anos, Catterall 4
- Osteotomia tripla do inominado: pouco estudo para Perthes
- Opções de tratamento no quadril em que a contenção não é possível e com apresentação tardia com
deformidade
- Osteotomia de extensão e abdução: se adução e flexão fixa
- Pode-se fazer osteotomia de Chiari
- Melhora a cobertura lateral da cabeça femoral mas não reduz o impacto lateral pela abdução
- Pode aumentar a fraqueza de abdutores
- Pode ser útil em cabeça femoral com cobertura ruim e que começa a desenvolver sintomas
de doença articular degenerativa: subluxação lateral, cobertura inadequada ou abdução em
dobradiça
- Artroplastia “shelf” lateral
- Queiléctomia: para impacto femuro-acetabular
Epifisiolistese
- Incidência 2/100.000: uma das doenças mais comuns do quadril na adolescência
- Meninos 10-16 anos; 1,43:1 - Mais freqüente à esquerda
- Meninas 9-15 anos - Maioria Risser 1
- Desvio do colo femoral da epífise da cabeça femoral
- Colo femoral desvia anteriormente e roda externo, criando deformidade em varo do fêmur
proximal
- Raramente desvia para posterior, criando deformidade em valgo
- Apresentação inicial: 80% unilateral, à esquerda
- Acometimento contra-lateral de 60-80% na evolução
- Se ocorrer fora desta faixa etária: pensar em doenças endócrinas ou sistêmicas
- Hipotireoidismo - Panhipopituitarismo - Hipogonadismo
- Hiper ou hipoparatireoidismo - Osteodistrofia renal
- Fatores associados
- Redução na anteversão femoral ou orientação mais oblíqua da placa fisária durante a
adolescência
- Enfraquecimento do anel pericondral durante o crescimento - Obesidade
- Testosterona: em doses baixas, enfraquece a placa de crescimento
- Geralmente está reduzido nos doentes
- Suplementação de hormônio de crescimento
- GH aumenta a largura da fise e reduz força - Geralmente está reduzido nos doentes
- Evolução natural: desconhecida
- Fator de risco para desenvolvimento de OA de quadril
- Quadro clínico
- ↑ da rotação externa no ângulo de progressão do pé - Redução da rotação interna
- Rotação externa obrigatória à flexão do quadril - Pode ter aumento da rotação externa
- Dor no quadril ou região inguinal - Marcha em Trendelenburg
- Dor pode ser percebida na face medial da coxa e joelho
210
- Ocorre por dor referida na região do n. obturatório e femoral
- AP:
- Alargamento da placa fisária com irregularidade e redução na altura da epífise
- Imagem em crescente no colo femoral proximal (sinal de Steel)
- Redução da altura da epífise (quando desvia para trás)
- Desvio lateral da metáfise com relação à lágrima
- Linha de Klein:
- Linha reta desenhada na margem supero-basal do colo femoral
- Normalmente tem intersecção na borda lateral da epífise
- Perfil do quadril: define melhor do grau de desvio e é mais sensível
- Frog leg: cuidado nos doentes na fase aguda para não aumentar o desvio
- Ângulo da fise proximal – colo femoral: menos confiável pelas alterações de remodelação
- Classificação radiológica: útil antes do remodelamento
- Leve: até - Moderada: 1/3 – - Grave: > ½
1/3 ½
- Baseada na diferença do ângulo de epifisio-
diafisário (ângulo de escorregamento de Southwick)
- Mais importante com relação ao prognóstico
tardio
- Leve: < 30º
- Moderado: 30-50º
- Grave: > 50º
- Outros estudos radiológicos: geralmente não são necessários
- Úteis para avaliação de pré-escorregamento ou cabeça em risco para osteonecrose
- TC: útil para doentes com apresentação tardia para avaliar fechamento fisário
- RNM: bom para diagnóstico sem alterações ao RX e avaliação de osteonecrose
- Bom também para avaliação do pré-escorregamento
- Cintilografia
- Útil para avaliar a viabilidade da cabeça para casos potenciais de ostenecrose
- Redução da captação na ostenecrose
- Classificação por estágio clínico
- Pré escorregamento
- Dor leve à rotação do quadril - Redução mínima na rotação interna
- RX pode mostrar osteopenia e alargamento discreto da placa fisária
- Relação normal entre o colo e a cabeça
- Aguda: em 10% dos doentes
- Dor intensa em doente previamente assintomático < 3 semanas
- Poucos doentes descrevem sintomas prodrômicos
- EF: rotação externa e encurtamento
- Incapacidade para suportar carga
- Movimentação do quadril limitada por espasmo muscular
- RX: desvio sem sinais de consolidação ou remodelamento
- Crônica: Fase mais comum de apresentação (80-90%)
- Dor intermitente > 3 semanas - Marcha antálgica
- Membro afetado apresenta rotação externa e encurtamento leve
- ADM com ↓ principalmente da rotação interna e abdução
- Pode haver atrofia de mm da coxa e glútea, secundária a desuso
- Flexão passiva do quadril – sinal de Drehman
- A quadril abduz e roda externo com o aumento da flexão do quadril
- RX: geralmente mostra tentativa de consolidação e remodelação na face posteromedial do
colo
- Crônica agudizada
- História crônica com instalação de dor aguda e perda da mobilidade do quadril afetado
- Associado a aumento agudo no grau de deslizamento
- Classificação de Loder e colaboradores: Baseada na estabilidade da placa fisária
211
- Instável: dor intensa que não permite caminhar, mesmo com muletas
- Independente da duração dos sintomas - Redutível no tratamento cirúrgico
- Maior risco de osteonecrose (46,7%)
- Estável: possível suportar carga ± muletas
- Tratamento: internação, repouso no leito
- Para evitar mais desvio
- Fixação in situ: método mais comum
- Feito no eixo central da cabeça femoral - Ficar 5 mm da margem da cabeça femoral
- Deve penetrar perpendicularmente à fise femoral proximal
- Ponto de entrada deve ser na parte anterior do colo femoral
- Evitar o quadrante superior e anterior da cabeça femoral – lesão da circulação intraóssea
- Complicações
- Distúrbios de crescimento
- Sobrecrescimento trocantérico - Coxa breva - Coxa vara
- Gesso sem redução
- Praticamente abandonado - 8-12 semanas
- Fase inicial com tração por 10 dias - Recorrência em 18%
- Tratamento para reduzir o grau de escorregamento
- Redução: não deve ser feita redução forçada
- Manipulação fechada
- Risco: osteonecrose
- Vantagem: restaurar a relação da cabeça com o colo e reduzir risco de osteoartrose
- Pode ser feita em: aguda ou crônica agudizada com desvio grande
- Métodos
- Tração esquelética
- Mesa ortopédica: manter rotação neutra e tração (“redução não intencional”)
- Osteotomia femoral proximal
- Divisão temporal
- Precoce: parte do tratamento inicial
- Objetivo: restaurar a anatomia e prevenir o escorregamento
- Necessita de fixação através da fise
- Tardia: correção de deformidade residual após fechamento da fise
- Divisão anatômica
- Subcapital (Dunn): melhor para correção da deformidade do colo
- Maior risco de osteonecrose
- Colo femoral: pior para correção da deformidade
- Intra-capsular: maior correção do que extra-capsular
- Extra-capsular
- Intertrocantérica: menor risco de osteonecrose
- Mais feita atualmente
- Indicação: fise fechada, limitação de ADM, dor e deformidade intensa
- Geralmente valgizante, flexora e com rotação interna
- Sugioka: osteotomia intertrocantéria para deformidades > 45º
- Osteoplastia do colo femoral: ressecção da proeminência óssea anterosuperior
- Salvamento: indicada para reduzir dor e melhorar a função
- Quando articulação torna-se rígida e dolorosa por resultado da osteonecrose ou condrólise
- É feita artrodese
- Tratamento profilático do lado contra lateral: controverso
- Doença sintomática bilateral em - Escorregamento assintomático contra-lateral 40%
25%
- Complicações
- Osteonecrose
- Circulação da cabeça femoral
- Intra-óssea
- Localizada principalmente nas porções superior e posterior
- Anastomose entre os ramos do ligamento redondo (que supre o 1/3 medial da
cabeça) é limitado
- Extra-óssea
- Pode ser lesado na epifisiolistese aguda
- Circunflexa lateral: porção anterior do anel
- Circunflexa medial: porção posterior, medial e lateral
- Anel arterial na base do colo
- artérias cervicais ascendentes
212
- irrigação da cabeça, colo e trocanter maior
- Osteoartrose: em geral após os 50 anos
- Escorregamento leve: 30% - Escorregamento moderado: 50%
- Condrólise pela penetração do parafuso
Sinovite transitória
- Causa mais comum de dor no quadril na criança pequena
- Dor aguda no quadril com claudicação, sem outros sintomas constitucionais ou musculoesqueléticos
- Idade: 3-12 anos (média 5-6) - 95% unilateral; E=D
- Meninos 2x > meninas - Risco de recorrência: 4%
- Etiologia: associado a IVAS e infecções - Diferencial: pioartrite de quadril
- Leucocitose leve - VHS de 1 a 63 - PCR geralmente < 0,5
- História natural: autolimitada
- Alguns estudos: sequelas como coxa magna, Calvè-Legg-Perthes, alterações císticas
degenerativas
- Tratamento: repouso, analgesia, tração cutânea para conforto
Condrólise idiopática do quadril

- Muito rara - Ocorre na adolescência (11 a 12 anos)
- Meninas 6x : meninos - Mais comum unilateral, do lado direito
- Dor e claudicação com perda rápida da cartilagem articular
- Diferencial: trauma, infecção, artrite reumatóide juvenil, síndrome de Marfan, epifisiolistese
- Avaliação radiológica: redução concêntrica do espaço articular para < 3 mm
- História natural: não é previsível
- resolução ou até anquilose do quadril
- Estágios
- Agudo: início da doença até 6-16 meses
- Dor de instalação insidiosa com redução da ADM pela resposta inflamatória
- Avaliação radiológica: estreitamento concêntrico do espaço articular por perda de cartilagem
- Crônico: de 3-5 anos
- Curso menos previsível do que o estágio agudo
- Quadril terá um dos 3:
- Continua deteriorização até anquilose mal posicionada e dolorosa
- Quadril fica rígido e anquilosado em posição qu limita a função mas causa pouca dor
- Melhora espontânea da dor, da ADM e retorno parcial ou completo do espaço articular
- Tratamento
- Manutenção da ADM na fase aguda - Artrodese se dor intensa
Coxa vara
- Redução no ângulo colo-diafisário abaixo do normal
- Classificação de Elmslie modificada por Fairbank
- Coxa vara congênita: defeito cartilaginoso do colo femoral
- Pode ser: fêmur curto congênito, fêmur arqueado congênito ou parte de deficiência focal
proximal
- Geralmente associada a discrepância de comprimento
- Coxa vara adquirida
- Trauma, infecção, doença óssea, epifisiolistese, Legg-Calvè-Perthe
- Displasias esqueléticas, tumores, raquitismo, displasia fibrosa, osteopetrose
- Coxa vara do desenvolvimento
- Da infância precoce, sem achados radiológicos clássicos ou causa óbvia
Coxa vara do desenvolvimento
- Masculino = feminino - Raro (1:25.000) - Bilateral em 30-50%
- Etiologia desconhecida: defeito da ossificação endocondral
- Posicionamento fetal, lesão vascular, defeito de maturação da cartilagem
- Quadro clínico
- Claudicação indolor: discrepância de crescimento (< 3 cm), fraqueza de abdutores
- Se bilateral: marcha com aumento da lordose - Trendelenburg (+)
- Proeminência do trocanter maior
- Redução da ADM em todos os planos
- maior da abdução: pelo impacto - rotação interna: pela redução da anteversão femoral
213
- Sinais
- Triângulo de Faibank: fragmento metafisário do colo femoral medial inferior em V
invertido
- Sizínio: sinal é necessário para fazer o diagnóstico de coxa vara do desenvolvimento
- Redução do ângulo colo-diafisário - Encurtamento do colo
- Posição vertical da placa fisária - Redução da anteversão normal
- Ângulos
- Ângulo colo-diafisário, ângulo cabeça-diafisário
- Não avaliam adequadamente e não tem valor prognóstico
- Ângulo Hilgenreiner-epifisário (H-E): normal: média de 16º
- Ângulo entre a placa fisária e a linha de Hilgenreiner
- Coxa vara: entre 40º-70º - Bom valor prognóstico
- História natural
- Risco de fratura com a progressão da deformidade - Alterações degenerativas precoces
- Ângulo H-E é importante para determinar progressão
- Entre 45-60º: história natural mal definida - 60º: tratamento cirúrgico é recomendado
- Tratamento
- Não operatório
- Ângulo H-E < 45º e assintomático: avaliação para displasia esquelética e discrepância
- Entre 45º-59º: RX seriado
- Tratamento cirúrgico se: claudicação, marcha em Trendelenburg, deformidade
progressiva
- Cirúrgico
- Indicações
- H-E > 60º - Claudicação sintomática
- Redução progressiva do ângulo colo-diafisário para ≤ 100-90º
- Opções
- Osteotomia femoral proximal valgizante e derrotativa
- Melhora a função dos abdutores - Transforma forças de tensão em compressão
- Locais
- Osteotomias do colo: maior morbidade do que as demais
- Osteotomia intertrocantérica ou subtrocantérica: método de escolha
- Momento para cirurgia: indefinido
- O mais precoce o possível quando osso adequado para fixação interna
- Deve corrigir H-E para < 40º
- Complicações: fechamento precoce da fise femoral proximal
Displasia do desenvolvimento do quadril

- Inclui: subluxação, displasia acetabular e luxação - Displasia: presença de Ortolani (+)
- Incidência de 1:1.000 nascidos vivos - História familiar 12%-33%
- Mais comum em parto vaginal - Mais comum no 1º filho
- Apresentação pélvica, oligohidrâminio - Mais comum bilateral. Se unilateral: (E)
- 4 ♀: 1 ♂
- Desenvolvimento do quadril:
- crescimento balanceado da cartilagem trirradiada e presença da cabeça femoral
- Acetábulo e cabeça femoral surgem do mesmo mesênquima e diferenciam-se na 7ª semana de
gestação
- Na 11ª há formação do quadril e é o período mais precoce em que pode ocorrer a luxação
- Crescimento e desenvolvimento acetabular
- Complexo cartilaginoso acetabular: trirradiada medialmente e em forma de taça lateralmente
- Crescimento do fêmur proximal: 30% do fêmur e 13% do membro inferior
- Centro de ossificação aparece entre o 4º e o 7º mês de vida
- 3 áreas principais de crescimento:
- Trocanter maior - Placa fisária - Ístimo do colo femoral
- Desenvolvimento acetabular na displasia
- Achado patológico mais comum: espessamento da crista acetabular superior, posterior e inferior
- Geralmente desenvolve-se diferentemente do normal, mesmo após tratamento
- Quanto mais cedo o tratamento, melhor o prognóstico
- Fatores de risco para DDQ: (+) se ≥ 1
214
- Apresentação pélvica, sexo feminino, história familiar ou raça (americano nativo), deformidade
dos membros inferiores, torcicolo, metatarso aduto, oligohidrâmnio, assimetria persisitente do
quadril, outras anormalidades esqueléticas
- Quadro clínico: varia com a idade
- Nascimento até 2 meses: maioria é detectada ao nascimento
- Adesão firme entre a cabeça femoral e o acetábulo é perdida
- Pode haver alterações degenerativas leves até graves, que são encontradas nos
deslocamentos teratogênicos, que podem estar associados a mielomeningocele e artrogripose
- Alteração patológica mais comum:
- crista hipertrofiada da cartilagem acetabular nas bordas superior, posterior e inferior
- Ortolani (+) manobra de redução - Raramente há pregas assimétricas, limitação de abdução
- Barlow (+) determinar se quadril é luxável - 98% de bons resultados usando Pavlik
- Telescopagem - 2% tem deslocamento antenatal teratológico
- 3-12 meses
- Pregas assimétricas: prega inguinal mais pronunciada - Pistonagem (+)
- Limitação da abdução por contratura dos adutores - Trocanter proeminente
- Galeazzi (+): encurtamento
- Após início da marcha
- Marcha em Trendelenburg - Hiperlordose
- Obstáculos à redução no diagnóstico tardio
- Extra-articular: contração do adutor longo e iliopsoas
- Intra-articular
- Ligamento redondo, ligamento acetabular transverso, cápsula anteromedial retraída
- Labrum invertido: raro - diferenciar do neolimbo que não deve ser excisado
- USG: exame sensível
- Bom do nascimento até 9 meses de idade - Presença de falso (+)
- Método de Graf – exame morfológico
- Pontos de referência
- Rebordo ósseo lateral do acetábulo - Fundo ósseo do acetábulo - Labrum
- 2 ângulos a partir de três retas
- Retas:
- Linha do teto ósseo
- Do rebordo ósseo inferior do ilíaco no fundo do acetábulo (eco mais forte da
fossa acetabular) até a tangente do rebordo ósseo acetabular lateral
- Linha de base: linha da parede ilíaca
- Linha auxiliar: usada quando a linha de base não pode ser feita pela gravidade
da displasia
- Linha paralela à parede do ilíaco ao longo da borda interna
- Linha do teto cartilaginoso
- Inicia na parte mais lateral do rebordo ósseo acetabular e segundo ponto com o
centro dos ecos do lambrum
- Ângulos
- α: ângulo do teto ósseo com a linha de base (normal > 60º)
- β: ângulo do teto cartilaginoso com a linha de base (normal < 55º)
Classificação de Graf
Tipo Conformação Rebordo ósseo Cartilagem do teto
Ângulo α Ângulo β
do teto ósseo lateral
1a (quadril Bom Angulado Estreita
> 60º < 55º
maduro) Envolve toda a cabeça
1b (quadril Bom Levemente Espessada,
> 60º > 55º
maduro) arredondado Envolve toda a cabeça
2a+ < 3 meses Adequado Arredondado Larga e boa cobertura
apropriado para 50º-59º > 55º
a idade
2a- < 3 meses Inadequado Arredondado Larga e boa cobertura
com déficit de 50º-59º > 55º
maturação
2b > 3 meses Inadequado Arredondado Larga e boa cobertura
com retardo de 50º-59º > 55º
ossificação
2c faixa crítica Inadequado Arredondado e Larga e boa cobertura 43º-49º 70º-77º
215
– qualquer oblíquo (intervalo
idade crítico)
2d – em vias de Inadequado Arredondado e Deslocada para cima 43º-49º
descentração oblíquo (intervalo > 77º
crítico)
3a quadril Inadequado Oblíquo Deslocada para cima
excêntrico sem alteração < 43º > 77º
estrutural
3b quadril Inadequado Oblíquo Deslocada para cima
excêntrico sem alteração < 43º > 77º
estrutural
4 quadril Inadequado Oblíquo Deslocada
- -
luxado inferiormente
- Tipos 1 e 2a: acompanhamento sem tratamento
- RX: melhor após 4-6 semanas de vida
- Pode demonstrar sinais de displasia ou luxação teratológica
- Com o aumento da idade, RX fica mais confiável
- Porção superomedial metafisária do fêmur proximal:
- Quadrante inferomedial das linhas de:
- Linha de Hilgenreiner: pela cartilagem tri-radiada
- Linha de Perkins: linha vertical
- Linha de Shenton: rompida na criança mais velha com luxação
- Avaliação da displasia acetabular: bom para crianças < 8 anos
- Ângulo “center-edge” de Wiberg: útil somente > 5 anos
- Índice acetabular: ≤ 30º no RN
- Retardo no aparecimento do núcleo de ossificação femoral ou tamanho diferente
- Ausência da lágrima - Redução da cobertura da cabeça
- História natural
- Neonatal
- 60% resolvem na primeira semana e 88% resolvem nos 1os 2 meses, sem tratamento
- Todos devem ser tratados por não ter como prever evolução
- Tratamento: varia de acordo com a idade
- RN até 3 meses
- Estabilização do quadril que tiver Ortolani ou Barlow (+) ou redução de quadril deslocado
com contratura em adução leve a moderada
- Pavlik: Sucesso de 85-95% nos quadris Ortolani (+), até 6 meses
- Previne a extensão e adução
- Permite mais flexão e abdução
- Tira anterior impede extensão (manter flexão de ±100º)
- Tira posterior impede adução: não fazer hiperabdução
- Na adução máxima: joelhos afastados 3-5 cm
- Doença neurológica, rigidez articular como artrogripose, frouxidão ligamentar
intensa
- Não reconhecimento da falha do método: doença do Pavlik
- Lesão da cabeça femoral e da cartilagem acetabular
- Usado por 6-12 semanas após a estabilidade clínica
- Pode-se fazer controle ultrassonográfico
- > 3 meses
- Tração em abdução até ângulo entre as coxas de 100º
- Redução incruenta sob anestesia com tenotomia dos adutores
- Manutenção com gesso com flexão ± 120º e abdução de ± 60º com joelhos fletidos a 90º
- Imobilização por 4-5 meses e controle com TC
- Se redução não estável até 18 meses
- Hipertrofia do ligamento redondo, pulvinar, interposição de cápsula e labrum
- 6 meses até 2 anos: eficácia do Pavlik < 50%
- Redução por meio fechado ou aberto
- Tração: pode ser usada antes da da redução fechada e imobilização gessada
- Redução + gesso
- Pode ser necessario tenotomia dos adutores para redução
- Gesso com flexão e abdução por 6 semanas, incluindo o joelho ipsilateral
- + 6 semanas com liberação do joelho ipsilateral
216
- Seguido de órtese de abdução até normalização com o lado contralateral (18-24 meses)
- Cirurgias
- Redução aberta: falha da redução fechada ou instabilidade intensa
- Tenotomia distal do íliopsoas, abertura da cápsula, limpeza articular
- Redução e capsuloplastia
- Acetabuloplastia: maioria recomenda após os 18 meses: Salter
- Aumenta a cobertura lateral e anterior
- > 2 anos: redução aberta geralmente necessária
- Considerar encurtamento femoral para redução
- Muitos recomendam procedimento acetabular associado
- Salter: dá cobertura anterior - Pemberton: dá cobertura anterior e lateral
- Atos cirúrgicos acima
- Pode ser associada a ostectomia femoral
- > 7 anos
- Iguais ao anterior mas tetoplasita do acetábulo feita por Chiari ou outras como Steel,
Sutherland e Albee-Shelf
- Osteotomias pélvicas
- 4 grupos
- Redirecionamento de todo o acetábulo: Salter, Sutherland, Ganz
- Salter: angulação da osteotomia na sínfise
- Melhor na criança ou adolescente mas pode ser feita em adultos
- Melhor se ângulo CE > 10
- Sutherland: osteotomia dupla do inominado
- Permite mais rotação pelo corte no pubis
- Ganz: osteotomia tripla: não pode ser feita com a trirradiada aberta
- Acetabuloplastias com corte incompleto que angula em pontos diferentes na cartilagem
triradiada (Dega; Pemberton)
- Podem ↓ o volume acetabular - Só podem ser feitas com a cartilagem aberta
- Enxerto ósseo sobre a cápsula da porção descoberta da cabeça gemoral
- Procedimentos tipo Shelf
- Osteotomia de desvio medial de Chiari: articula na sínfise púbica
- Descoberta da displasia na vida adulta
- Se assintomático: aguardar sintomas para tratar
- Se subluxado: indicar cirurgia, independente dos sintomas
Coluna
Anatomia e fisiologia
- Embriologia
- Coluna: origem mesodérmica - Discos: origem da notocorda
- Desenvolvimento da curva
- Feto: coluna em forma de C - Engatinhar: lordose cervical
- Ao nascimento: reta - Posição bípede: S
- Movimento da coluna
- Torácica: principalmente latero-lateral - Lombar: flexo-exetensão
- Circulação arterial
- Dependente de três canais
- Componentes
- Tronco arterial longitudinal anterior mediano: maior na região cervical e lombar
- Par de troncos posterolaterais
- Permite fluxo reverso e controle do fluxo em resposta às necessidades metabólicas
- Funciona como o círculo de Willis no cérebro
- Este círculo arterial interno é circundado por pelo menos 2 círculos externos
- 1º: situado no espaço extradural - 2º: plano extravertebral
- Artérias radiculares da medula: reforçam os canais longitudinais
- Variam de 2-17 anteriores e de 6-25 posteriores
- Na região cervical, tem origem nas artérias vertebrais
- Na região torácica e lombar, da aorta
- As artérias sacral lateral, 5ª lombar, iliolombar e sacral média são importantes na região
sacral
- Fonte suplementar para a medula
217
- Artérias vertebrais e cerebelares posteroinferiores
- Artérias sacrais laterais acompanham as raízes da cauda equina
- Artérias segmentares da coluna
- A cada nível, um par de artérias segmentares supre estruturas extra e intraespinais
- Ponto de distribuição: local que as artérias segmentares se dividem no forame intervertebral
em ramos múltiplos
- Circulação da medula entre T4-T9 é pior
- Artéria de Adamkiewicz: maior artéria nutrícia da medula inferior
- Geralmente à esquerda, entre T9-T11 em 80%
- Coluna torácica e lombar: ramos da aorta, anterior ao corpo vertebral
- Drenagem venosa: pouco conhecida
- Veias da medula espinal: componente pequeno do sistema que drena para o plexo de Batson
- Veias do plexo de Batson: complexo venoso da base do crânio ao coccix
- Comunicação direta com a veia cava inferior e superior e sistema ázigo
- Permite disseminação neoplásica e infecciosa da pelve para a coluna
- Três componentes
- Plexo venoso vertebral extradural
- Plexo venoso extravertebral: inclui veias segmentares do pescoço, veias intercostais,
comunicações com a ázigos no tórax e pelve, veias lombares e comunicações com o
sistema da veia cava infeior
- Veias da estrutura óssea da coluna vertebral
- Pedículos
- Cervical
- Parafuso cervical com maior risco do que placa anterior ou massa lateral
- C2 e C7 tem tamanho médio maior - C3 é a menor
- C3-C4-C5 necessitam de parafuso < 4,5 mm e é mais difícil
- Razão largura / altura aumenta de C2 a C7
- C2C4: alongadas - C6-C7: arredondadas
- Pedículos angulados medialmente em todos os níveis
- Angulação maior em C5 e menor em C2 e C7
- Artéria vertebral: C3 C6 sob maior risco
- Córtex lateral é 2x mais fino do que o medial (também na torácica)
- Há variação anatômica do trajeto da artéria
- C2 e C7-T1: menor risco
- C2: trajeto mais lateral - C7-T1: fora do forame transverso
- Toracolombar
- Largura
- Mais largos em L5 e estreitos em T5 no plano horizontal
- Mais largo em T11 e mais estreito em T1 no plano sagital
- Angulação caudal em L5 e cefálica de L3 até T1
- Profundidade até o córtex anterior
- Maior no eixo do pedículo do que na linha média
- Exceção: T12 e L1
- Localização para passagem de parafuso
- Pontos de referência: espaço articular facetário e ½ do processo transverso
- Abertura do pedículo com broca ou cureta
- Riscos:
- Medial ao pedículo: saco dural
- Inferiomedial: raíz no forame neural
- Na região lombar, fica no 1/3 superior do forame maior risco
- Menos risco se penetrar lateral ou superior
- Técnicas de localização do pedículo
- Técnica da intersecção: mais usada
- Torácica
- Linha na ½da articulação facetária inferior
- Linha que divide o processo transverso na ½
- Técnica da pars interarticularis
- Pars interarticularis: área de conecção entre o
pedículo e a lâmina
- Técnica do processo mamilar
- Baseada na proeminência óssea da base do processo transverso
- Geralmente é mais lateral do que o ponto de entrada da técnica de intersecção
- Deve-se usar um ângulo diferente
218
- Técnica – Clínica ortopédica
- Pedículo de T12: perpendicular ao corpo vertebral
- Em direção caudal: aumento de 5º por vértebral - L5 e S1: pedículos alcançam 25-30º
- Lombar
- Ponto de entrada do parafuso
- Intersecção de linhas que passam sobre os processos transversos e outra paralela e
lateralmente à articulação
- Ponto ideal: cruzamento entre as linhas e 1 mm abaixo da articulação
- Torácico
- Cruzamento de uma linha vertical que passa no meio das facetas articulares com outra
horizontal que passa paralelamente aos processos tranversos
- Ligamento amarelo: um dos mais importantes posteriores
- Ocupa espaço entre as duas lâminas adjacentes - Espessamento pode levar a estenose do canal vertebral
- Ligamento iliolombar
- Da asa do ilíaco às apófises transversas de L4 e L5
- Maior parte da flexo extensão e lateralização ocorre nos discos L4-L5, L5-S1
- Posição axial da porção de L5: permite flexo extensão e bloqueia lateralização no disco
L5-S1
- Posição oblíqua da porção de L4: permite movimentos de lateralização no disco L4-L5
- Articulações interapofisárias
- Principal função: orientar o movimento intervertebral
- Torárica: disposição oblíqua torção e lateralização
- Lombar: disposição mais vertical movimento no sentido anteroposterior
- Nervo laringeo recorrente: ramo do nervo vago
- Esquerdo:
- Segue em direção ao tórax pela bainha carotídea, contorna o arco aórtico e sube em direção
ao pescoço entre o esôfago e a traquéia, até atingir a laringe
- Direito
- Segue em direção ao tórax pelo interior da bainha carotídea, contorna a artéria subclávia
direita, segue em direção superior para inervar a laringe em um nível mais alto do que o
esquerdo
- Pode ter posição anômala e atravessar o campo cirúrgio na proximidade da tireóide
- Cauda equina: raízes distribuídas da periferia para o centro: L5 S1 S2-5
Exame físico
- Equilíbrio e marcha: observar postura, oscilações e dança dos tendões
- Equilíbrio com os olhos fechados
- Romberg (+)
- Observar latência, sentido preferencial e mudanças com a posição da cabeça
- Braço estendido para frente
- Síndrome cerebelar unilateral: somente o membro superior homolateral desvia
- Síndromes vestibulares: ambos os membros desviam
- Marcha escarvante: tende a roçar a ponta do pé no chão e inclinação do corpo para o lado oposto
- Déficit de flexão dorsal do pé e dos dedos - Geralmente por lesão de L5 ou fibular
- Marcha ceifante: abdução involuntária e excessiva ao dar um passo
- Ocorre na síndrome piramidal
- Motricidade
- Força
- Mingazzini: manobra deficitária para membros inferiores
- DDH, quadril e joelho fletidos com o pé na vertical
- Deve-se manter a posição por ≥ 2 minutos
- Redução da velocidade do movimento: pode ser mais evidente do que o déficit de força
- Manobra dos braços estendidos: mantida por ≥ 2 minutos
- Tônus: inspeção, palpação e movimentação passiva
- Reflexos
- Profundos
- Reflexo policinético: contrações repetidas em resposta a um único estímulo
- Clono: estiramento brusco de um músculo com contração reflexa que, se mantido,
causará nova contração
- Se persiste por período prolongado: valor importante para diagnóstico da síndrome
piramidal
- Manobra de Jendrassik: para facilitar obtenção de reflexo profundo
219
- Solita-se ao doente para puxar a mão contra-lateral
- Reflexo patelar e adutores: ambos pelas mesmas raízes
- Patelar: nervo femoral - Adutores: nervo obturador
- Superficiais
- Cutâneo-plantar lateral
- Cutâneo-abdominal: fica abolido na síndrome piramidal
- Feito no sentido latero-medial com contração ipsilateral
- Superior: T6-T9 - Médio: T9-T11 - Inferior: T11 e T12
- Sensibilidade
Sensitivo Motor Reflexos

L4 Maléolo medial Tibial anterior – incapacidade para andar Tendão patelar
Coxa posterolateral no calcanhar Tibial anterior (variável)
Joelho anterior Quadríceps (variável)
Perna medial Adutores do quadril (variável)
L5 1ª comissura Extensor longo do hálux Geralmente nenhum
Perna anterolateral Glúteo médio Tibial posterior (difícil
Dorso do pé Extensor longo e curto dos dedos de conseguir)
Hálux
S1 Maléolo lateral Fibular curto e longo Aquileu
Pé lateral, calcanhar, Complexo aquileu
comissura do 4º e 5º dedos Glúteo máximo
- Pares cranianos
- I- Olfatório - II- Óptico
- III- Óculomotor; IV- Troclear; VI Abducente: motricidade ocular
- V- Trigêmio: sensibilidade da face e musculatura da mastigação
- Reflexo corneopalpebral: estimulação da córnea trigêmio ponte nervo facial
ipsilateral e contralateral na ponte fibras dos nervos faciais oclusão das pálpebras
- VII- Facial: nervo essecialmente motor
- VIII- Vestibulococlear: avaliado pelo equilíbrio e audição
- IX- Glossofaríngeo: alteração de gustação do 1/3 posterior da língua
- X- Vago:disfagia alta com refluxo nasal dos alimentos
- Disfonia por paralisa de corda vocal
- XI- Acessório: inervação do esternocleidomastoideo e trapézio
- XII- Hipoglosso: inervação dos músculos intrínsecos e extrínsecos da língua
- Raízes - C7
- C5 - Sensibilidade: 2º e 3º dedos
- Sensibilidade: área deltoidiana - Dor: pescoço, peitoral, face lateral do
- Dor: pescoço, ápice do ombro e face braço, dorso do antebraço e 2º e 3º dedos
ântero-lateral do braço - Motricidade: tríceps
- Motricidade: deltóide, bíceps - Reflexos: tríceps
220
- Reflexos: deltóide, bicipital - C8
- C6 - Sensibilidade: 4º-5º dedos
- Sensibilidade: 1º e 2º dedos - Dor: pescoço, borda medial do braço e do
- Dor: pescoço, ombro, borda medial da antebraço, dois últimos dedos
escápula, face lateral do braço e dorso do - Motricidade: intrínsecos da mão
antebraço - Reflexos:--
- Motricidade: bíceps
- Reflexos: bicipital, estilorradial
Coluna cervical
- Inspeção
- Estática
- Assimetria na fossa clavicular: tumor de Pancost?
- Dinâmica
- ADM
- Flexo-extensão: arco normal de 130º
- Flexão: encostar queixo no tórax
- Rotação: arco normal de 80º para cada lado
- Inclinação lateral: arco normal de 45º para cada lado
- Tentar encostar a orelha no ombro
- Palpação
- Região anterior
- Limites
- Lateral: borda anterior do esternocleidomastoideo
- Superior: mandíbula - Inferior: incisura supra-esternal
- Estruturas
- Esternocleidomastoideo: palpável em toda a extensão
- Linfonodos: localizados anteriormente ao esternocleidomastoideo
- Geralmente não palpáveis
- Tireóide, parótida e fossa supraclavicular
- Pulso carotídeo: melhor palpável no tubérculo de C6
- Osso hióide: se opõe a C3 - Cartilagem tireoidiana: ápice no nível de C4
- Cartilagem cricóide: logo abaixo, C6
- Região posterior
- Trapézio - Ligamento nucal superior: do occipício até C7
- Linfonodos: anterior ao trapézio, geralmente não palpável
- Palpação do occipício e processo mastóide
- Linha média posterior: processos espinhosos com palpação mais fácil de C2 e C7
- Exame neurológico
- Membro superior
Nível Grupo muscular Reflexo Sensibilidade
C5 Flexores do cotovelo Bíceps Face lateral do braço
C6 Extensores do punho Braquiorradial 1º dedo
C7 Extensor do cotovelo Tríceps 3º dedo
C8 Flexor profundo do 3º dedo -- 5º dedo
T1 Adutor do 5º dedo -- Face medial do cotovelo
- Testes especiais
- Teste da distração: compressão radicular
- Doente sentado: mãos no queixo e região cervical posterior
- Distração: abertura dos forames neurais alívio de dor por compressão radicular
- Manobra de Spurling: compressão radicular
- Flexão lateral da cabeça com pressão sobre o topo da cabeça
- (+): aumento de sintomas radiculares na extremidade
- Dor inespecífica: pode ser causada por aumento de pressão nas articulações ou espasmo
- Sinal de Lhermitte: irritação meníngea e esclerose múltipla
- Doente sentado flexão da cabeça - Sensibilização: flexão do quadril
- (+) dor ou parestesias ou dor irradiada para as extremidades
- Manobra de Valsalva: lesões com compressão do canal
- Prender a respiração e força para evacuar
- (+): piora dos sintomas
- Teste da deglutição: doenças na região anterior cervical
- Teste da artéria vertebral
- Doente em posição supina, mantido nas seguintes posições por 30 segundos
221
- Extensão cervical
- Rotação para a direita: afeta a artéria esquerda
- Rotação para a esquerda: afeta a artéria direita
- Rotação para ambos os lados com o pescoço extendido
- Sintomas de estenose (+): tontura, sensação de cabeça leve e nistagmo
- Teste de Adson: permeabilidade da artéria subclávia
- Pode ser comprimida por costela cervical ou contratura dos escalenos anterior ou médio
- 1º tempo: palpa-se o pulso radial e abduz e roda externamente o membro superior do doente
- 2º tempo: insipiração e rotação da cabeça para o lado a ser pesquisado
- Manobras deficitárias: para déficit sutil
- Déficit grossero: manobra de oposição
- Doente sentado com membros superiores elevados a 90º e dedos extendidos e afastados
- Posição mantida por 2 minutos
Coluna torácica
- Inspeção
- Inspeção posterior em pé
- Assimetria dos ombros
- Se ombro mais elevado: provável escoliose convexa para o mesmo lado
- Tumorações
- Assimetria de escápula: doença de Sprengel ou escápula alta congênita
- Linha média vertebral: deve ser retilínea
- Procurar manchas café-com-leite, tufos pilosos, retação de pele
- Triângulo de talhe: triângulo formado pelo espaço entre os braços relaxados ao longo do
corpo e a cintura
- Assimetria: pode significar escoliose com redução do espaço no lado convexo
- Inspeção lateral
- Harmonia da cifose torácica com lordose cervical e lombar
- Cifose
- Cifose de raio longo: Sheuermann, cifose senil, cifose da espondilite anquilosante
- Cifose de raio curto: mal de Pott, neurofibromatose
- Lordose
- Aumento da lordose lombar: espondilolistese ?
- Inspeção anterior
- Proeminência de uma das mamas por rotação de costelas por escoliose
- Deformidades de parede: pectus carinatus, pectos excavatum
- Palpação
- Grau de nivelamento pélvico
- Se encurtamento do membro: corrigir com blocos de madeira
- Desvio da linha de prumo de C7 com o sulco interglúteo
- Amplitude de movimento: varia com a angulação facetária
- Lombar: flexo-extensão maior - Torácica: inclinação lateral
- Amplitude normal:
- Flexão até 45º - Extensão até 45º - Inclinação lateral: 45º de cada lado
- Fita métrica de C7 a T12: na flexão, aumento de 2,5 cm
- Teste de inclinação anterior (Adams): mais sensível para escoliose
- Originalmente: examinador na frente do doente
- Inclinação deve ser feita até o paralelismo da coluna com o solo
- Altura da giba pode ser medida - Diferencia escoliose estruturada de não estruturada
- Avaliação do serrátil anterior
- Doente empurra a parede - (+): escápula afasta do gradeado costal
- Exame lateral em pé
- Inclinação anterior com o joelho em extensão total
- Há acentuação da cifose - Pode-se avaliar retração de isquiotibiais
- Deve-se identificar o trocanter maior e a EIAS para avaliar flexão da pelve
- Posição sentada
- Inspeção posterior, lateral e anterior
- Reavaliação sentado para mudanças na postura sem a ação dos membros inferiores
- Palpação posterior
- Apófise espinhosa de T3 – mesma linha da espinha da escápula
- Ângulo inferior da escápula: T7 ou T8
- Borda medial da escápula até processos espinhosos: 5 cm
- Rombóides: origem entre C7 e T5 com inserção na margem medial da escápula
- Palpação com o ombro em rotação interna máxima e adução
222
- Sinal de Giordano
- Manobras de mensuração
- Rotação para a direita e esquerda: 50º
- Expansão torácica: fita métrica nos níveis dos mamilos com aumento > 3 cm
- Redução da amplitude: pode ser por calcificação dos ligamentos costotransversos
- Posição deitada
- Decúbito ventral
- Hiperextensão da coluna: elevação dos braços e tronco com as pernas fixas
- Retificação das cifoses flexíveis
- Decúbito dorsal
- Síndrome de Tietze: osteocondrite costal com dor à palpação das articulações das cartilagens
costais
- Exame dos dermátomos:
- T4: mamilos - T7: apófise xifóide - T10: cicatriz umbilical - T12: virilha
- Decúbito lateral: palpação de arcos costais e mobilidade rotacional
Coluna lombar
- Idade
- Discite sem associação com procedimento invasivo: crianças ou > 60 anos
- Ruptura anular posterior: até 40 anos
- Prolápso discal: raro < 20 anos ou > 60 anos
- Espondilite anquilosante: mais evidente > 45 anos
- Claudicação intermitente: raro < 40 anos Tumores malignos > 50 anos
- Sexo
- Masculino: espondilólise, espondilolistese e espondilite anquilosante
- Feminino: espondilolistese degenerativa
- Avaliação da dor
- Fatores de melhora e piora com relação a distúrbios da coluna
- Hérnia de disco:
- Melhora: sentar em cadeira inclinada, durante o repouso, com os quadris e joelhos
fletidos ou durante a deambulação
- Piora: fletir o tronco, levantar peso, tossir ou espirrar
Degeneração discal Hérnia de disco
Irradiação (-) (+)
Mobilização Alivia Piora
Exercício Dor piora após Piora durante e após
Posição ereta Piora pouco Piora muito
Marcha Alivia Piora
Assento firme Alivia Piora
Decúbito Alivia Somente em algumas posições
Flexão lombar Indolor Dolorosa
Lasègue (-) (+)
Sinais neurológicos (-) (+)
- Estenose do canal vertebral
- Fatores de piora: dor após deambulação na posição ereta ou com extensão da coluna
- Fatores de melhora:
- Repouso sentado, com flexão do joelho, quadril e coluna em 5-20 minutos
- Na dor vascular, melhora é mais rápida
- Teste da bicicleta de Van Gelderen
- (+) sintomas que aparecem na marcha mas não na bicicleta sugere estenose
- Artrose facetária
- Rigidez matinal ou dor profunda após ficar na posição ereta por período longo
- Fatores de melhora: caminhar ou sentar em cadeiras rígidas
- Dor pós-operatória
- Dor lenta, que aumenta de intensidade após 3-4 meses: aracnoidite
- Dor com início em dias: discite
- Palpação abdominal
- Inervação superior: T7-T10 - Inervação inferior: T11-L1
- Amplitude
- Flexão: 40º-60º
- Retorno da flexão:
- Artrose facetária: estende a coluna lombar e fixa-a na posição de lordose antes de
realizar a extensão dos quadris
223
- Extensão: 20º-35º
- Inclinação lateral: 15º-20º
- Hérnia
- Se medial à raíz: dor piora com inclinação do tronco para o lado oposto
- Se lateral à raíz: dor piora com inclinação do tronco para o mesmo lado
- Rotação: 3º-18º
- Teste de Schöber modificado
- Traço 10 cm acima e 5 cm abaixo do processo espinhoso de L5
- (+): ausência de aumento > 6 cm na flexão máxima
Nível Motor Reflexo Sensitivo
L4 Dorsiflexão do pé Patelar Maléolo medial
L5 Extensão do hálux --- Dorso do pé
S1 Flexão plantar Aquileu Maléolo lateral
- Outros
- Adutor (L3 – nervo obturatório)
- Reflexo dos isquiotibiais: S1
- Medial: conduzido pelo ramo tibial do ciático
- Lateral: conduzido pelo ramo fibular do ciático
- Cutâneo abdominal
- Ausência unilateral: lesão do motoneurônio inferior de T7 a L2
- Superior: T6-T8 - Médio: T9-T11 - Inferior: T11-T12
- Ausência bilateral: lesão do motoneurônio superior
- Reflexo cremastérico: T12 eferente; L1 aferente
- Testa motoneurônio superior
- Liberação piramidal
- Babinski: integração L5-S2
- Oppenheim: percussão anteromedial da tíbia com extensão do hálux e flexão dos dedos
- Testes especiais
- Teste para disfunção neurológica
- Extensão do membro inferior
- Testa raízes de L5, S1 e S2: deslocam 2-6 mm quando completamente estiradas (60º-
80º)
- Raíz de L4: pouco deslocamento
- Até 35º: nervo ciático relaxado
- De 35º-70º: nervo ciático tensionado
- > 70º: não há mais deformação do ciático e sim estresse na coluna lombar
- Pode ser (-) em doentes com hipermobilidade
- Diferenciação dos sintomas de dor dos isquiotibiais ou da coxa
- Reduz elevação até o ponto do início da dor
- Dorsiflexão do tornozelo que pode ser associada à flexão cervical
- Sinal da corda de arco
- Mantendo a flexão do quadril que provocou sintomas, flete-se o joelho 20º
- Pressão sobre o nervo tibial na fossa poplítea
- Dor contra-lateral à manobra
- Indicativo de protrusão discal grande ou fragmentos livres do disco intervertebral
medialmente à raíz nervosa
- Causa estiramento de ambos os lados
- Flexão do tronco: deslocamento cranial dos nervos espinais, maior em L1 e L2
- Pouco movimento em L3
- Teste de elevação bilateral dos MMII
- Elevação dos MMII pelos tornozelos com os joelhos em extensão
- Dor dos 0º-70º: sacroilíaca - Dor > 70º: tensão sobre a coluna lombar
- Teste de estiramento do nervo femoral
- Em decúbito ventral (teste de Nachlas): testa L2-L3
- Flexão do joelho até que o calcanhar encoste na nádega
- Em decúbito lateral sobre o membro não afetado:
- extensão do quadril mantida a 15º com flexão progressiva do joelho
- Teste de Brudzinski: DDH, flexão ativa da coluna cervical
- (+) aparecimento dos sintomas e o doente faz flexão dos joelhos e quadris para alívio
- Teste de Kernig: paciente em DDH com quadril e joelho fletido extensão do joelho
- (+) sintomas aparecem com extensão do joelho e melhoram com flexão do joelho
224
- Teste de Naffziger: compressão das jugulares de ambos os lados por 10 segundos
- Quando ficar ruborizado, solicitar ao doente para tossir
- (+): dor na região lombar aumento da pressão intra-tecal
- Manobra de valsalva: dor indica aumento da pressão intra-tecal
- Teste para articulação do quadril e sacroilíaca
- Dor de origem do quadril: geralmente na região inguinal na parte proximal da coxa
- Dor de estenose: face póstero-lateral da coxa, até o joelho
- Articulação sacroilíaca
- Teste de Patrick ou FABERE (flexão, abdução e rotação externa)
- DDH, quadril e joelho fletido com pé apoiado sobre o joelho contra-lateral
- Pelve fixada com a mão enquanto a outra exerce pressão sobre o membro
- (+): dor aparece ou é exacerbada na sacroilíaca contra-lateral
- Manobra de Gaenslen
- Doente em DDH com os quadris e joelhos flexionados até a face anterior do tronco
- Uma das nádegas sem contato com a maca
- Extensão do quadril: (+): dor na sacroilíaca ipsilateral
- Testes para detectar simulação
- Teste de Hoover: solicita-se a elevação de um membro inferior com o doente em DDH
- Sustenta-se o calcanhar dos dois lados
- Normalmente: doente faz força para baixo com o membro oposto ao da elevação
- Teste de Burns
- Doente ajoelhado sobre uma cadeira e pede-se para que pegue objeto no solo
- Geralmente é possível pela flexão dos quadris, mesmo com doença da coluna lombar
Vias de acesso
Acessos anteriores
- Indicação: descompressão quando compressão for anterior
- Traumática:
- Fratura com compressão anterior
- Lesão medular incompleta para recuperação medular
- Lesão medular completa para recuperação da raíz
- Dor tardia ou paralisia após lesão com compressão extradural anterior
- Infecção
- Biópsia aberta - Radiculopatia ou mielopatia espondilítica cervical
- Desbridamento anterior + enxerto
- Degenerativa
- Radiculopatia ou mielopatia espondilítica cervical - Hérnia de disco torácica
- Fusão intercorpórea cervical, torácica ou lombar
- Neoplásica
- Deformidade: cifose ou escoliose
- Reparos anatômicos
- Cartilagem cricóide: C6 - Tubérculo carotídeo: extensão lateral do processo espinhoso de
C6
- Anatomia aplicada
- Fáscias
- Cervical superficial: envolve o esternocleidomastoideo e o trapézio
- Pré-traqueal: recobre o homo-hióideo, esterno-hióideo e tireo-hióideo
- Cervical profunda (pré-vertebral): na frente dos músculos pré-vertebrais
- Tronco simpático está superficialmente a ela, sobre os processos transversos das
vértebras cervicais
- Via de acesso anterior – Ocipício C3
- Transoral – Spetzler: retração da úvula e incisão da faringe posterior de C1 a C3
- Retrofaríngea - McAfee
- Totalmente extramucoso menos complicações infecciosas e de déficit neurológico
- Incisão transversa submandibular direita com extensão vertical para melhor exposição
- Se não necessitar exposição abaixo de C5: sem risco adicional de lesão do laringeo
recorrente
- Dissecção pelo platisma
- Identificação do ramo mandibular marginal do 7º par (facial)
- Ligadura da veia retromandibular na junção com a jugular interna
- Manter a dissecção profunda à veia retromandibular para evitar lesão dos ramos
superficiais do nervo facial
225
- Mobilização da borda anterior do esternocleidomastoideo pela abertura da camada
superficial da fáscia cervical profunda
- Proteção do conteúdo da bainha carotídea
- Ressecção da glândula submandibular e ligadura do ducto para evitar fístula
- Identificação e divulsão do digástrico e estilohioideo
- Hióide e hipofaringe podem ser mobilizados medialmente
- Identificação do nervo hipoglosso que é retraído superiormente
- Dissecção pelo espaço retrofaríngeo entre a bainha carotídea lateralmente e a laringe e
faringe
- Carótida é deslocada lateralmente risco de hipotensão
- Identificação e mobilização do nervo laringeo superior
- Divisão da fáscia alar e pré-vertebral longitudinalmente para expor o longus colli
- Dissecção subperiostal com liberação do longos colli da borda anterior do arco de C1 e
corpo de C2 com cuidado para não lesar as artérias vertebrais
- Anterior de C3 C7 – Southwick e Robinson
- Incisão transversa ou longitudinal, mais segura à esquerda
- Transversa: centrada na borda medial do esternocleidomastoideo
- Incisão do platisma em linha com a incisão de pele ou vertical
- Identificação da borda anterior do esternocleidomastoideo e incisão longitudinal da porção
superficial da fáscia cervical profunda
- Abertura da camada média da fáscia cervical profunda que engloba o omohioide, medial à
bainha carotídea
- Retração lateral do esternomastoideo e bainha carotídea
- Retração medial do esôfago, traquéia e tireóide medialmente
- Dissecção romba das camadas profundas da fáscia cervical profunda
- Elevação subperiostal do longos colli da borda anterior da coluna
- Complicação mais comum: lesão do laringeo recorrente
- Menos comum à esquerda: trajeto mais vertical e protegido pela fossa esofagotraqueal
- Trajeto do laringeo recorrente
- Lado direito:
- Sai do tronco principal do vago e passa anterior e abaixo da artéria subclávia
- Lado esquerdo:
- Passa abaixo e posterior a aorta no local de origem do ligamento arterioso
- Nervo retorna para a cima com relação variável com a artéria tireoidea inferior
- Risco maior de lesão no lado direito se vasos tireoideanos não são ligados o mais
lateral o possível
- Pode ser necessário ligar os vasos tireoideos superiores em C6
- Anterior à junção cervicotoráca (C7-T1)
- Sem acesso anterior direto
- Três vias de acesso
- Cervical baixa - Transesternal
- Torácica alta: exposição de C6 a T4
- Incisão periescapular, remoção da 2ª ou 3ª costela
- Anterior para coluna torácica (T2-T12)
- Toracotomia esquerda é preferida: coração é afastado anteriormente
- Alguns preferem torácica direita para a coluna torácica alta para evitar a artéria subclávia e
carótida
- Fígado pode atrapalhar a dissecção
- Anterior para junção toracolombar: diafragma complica o acesso
- Anterior, retroperitoneal para L1-L5
- Acesso pela esquerda para evitar o fígado e a veia cava inferior
- Flexão do quadril para relaxar a tensão sobre o psoas
- Incisão oblíqua da borda lateral do quadrado lombar até a borda lateral do reto abdominal
- Dissecção de subcutâneo, fáscia, oblíquo externo, interno, transverso abdominal e fáscia
transversal em linha com a incisão de pele
- Proteção do peritôneo que é rebatido para anterior
- Identificação do psoas e afastamento anterior do ureter com a gordura retropeitoneal
- Cadeia simpática está entre os corpos vertebrais e o psoas lateralmente
- Nervo genitofemoral está na borda anterior do psoas
- Elevação do psoas subperiostamente até a porção do processo transverso
- Via anterior transperitoneal para junção lombossacra - L5-S1
- Alternativa para via retroperitoneal
- Vantagem: via mais ampla, especialmente para L5-S1
226
- Desvantagem: mobilização de vasos grandes, plexo nervoso hipogástrico
Via posterior
- Ocipício a C2
- Na coluna cervical alta: não dissecar mais do que 1,5 cm lateralmente para evitar as
artérias vertebrais
- C3 a C7: dissecção subperiostal dos elementos posteriores até a borda lateral da articulação
facetária
- Camada superficial: trapézio e suas inserções no processo espinhoso
- Camadas profundas
- 1ª camada: esplênio capital
- 2ª camada: semi-espinhal capital, espi-espinhal cervical, esplênio cervical e multífido
- T1-T12
- L1-L5
- Via de Wiltse e Spencer: paraespinal
- Separação longitudinal do grupo muscular sacroespinal para
expor a região posterolateral
- Indicações:
- hérnia de disco extremo lateral, descompressão da síndrome
“fat-out” e passagem de parafusos pediculares
- incisão na linha média e dissecção até a fáscia lombodorsal
- Incisão facial aproximadamente a 2 cm lateral à linha média
- Plano entre o multífido e o longíssimo
Técnicas
- Via anterior cervical
- Smith-Robinson: discectomias com fusão intervertebral com enxerto tricortical
- Cloward: enxerto bicortical
- Simmons: enxerto trapezóide
Radiologia
- RX
- Doenças da coluna: RX simples AP + P
- Oblíquas: ↑ a radiação com pouca informação útil, na região lombar
- São úteis para a coluna cervical: forames de conjugação oblíquos
- Doença degenerativa
- Disco intervertebral: desidratação ↓ da altura abaulamento do ligamentos longitudinais
- T1: disco não altera o sinal - T2: hipossinal
- Fenômeno do vácuo: perda de sinal no interior do disco em T1 e T2 e atenuação baixa à TC
- Osteófitos
- T1 e T2: sinal baixo - Mais visíveis à TC
- Platôs vertebrais
- Alteram sinal à RNM próximo aos discos
- Tipo I: redução do sinal do platô em T1 e aumento em T2
- Ruptura da placa terminal com tecido fibrovascular infiltrando a medula óssea
- Diferencial: infecção
- Tipo II: alto sinal em T1 e T2
- Aumento da medula gordurosa
- Tipo III: baixo sinal em T1 e T2 – estágio final da doença degenerativa
- Esclerose óssea
- Protrusão e hérnia discal
- Degeneração enfraquecimento do ânulo fibroso, geralmente posterior protrusão discal
- Protrusão: pode ser focal ou difusa
- Hérnia discal: núcleo pulposo que sai por fibras rotas do ânulo fibroso
- Herniação de material posteromedial hérnia central
- Herniação de material posterolateral:
- centrolateral - foraminal: sintoma no mesmo nível
- lateral: sintomas no nível inferior - extra-foraminal ou extremolateral
- Migração de materal superior ou inferiormente: hérnia extrusa migrada
- Nódulo de Schmorl: migração de conteúdo do disco para o interior da medular óssea
- RNM
- Ruptura do ânulo fibroso: perda da continuidade da linha de hipossinal do anel
227
- Material do disco sequestrado: aparece hidratado, com hipersinal em T2
- Hérnia discal
- T1: hérnias demonstradas como compressão de médio sinal do saco dural
- T2: mais fácil de visualizar as hérnias
- Impressão de baixo sinal em T2
- Medula: isosinal que fica com hipersinal quando há compressão
- Estenose de canal
- Congênita: pedículo curto e espesso
- Degenerativa: hipertrofia do ligamento amarelo, hipertrofia ou ossificação do ligamento
longitudinal posterior, osteófitos, protrusão, hérnia discal e espondilolistese
- Ligamento amarelo hipertrofiado: isosinal em T1 e hipersinal em T2
- Estenose foraminal e de recessos laterais: geralmente estão associadas à estenose do canal
- Fatores causais são semelhantes
- doença facetária - osteofitose marginal
- hérnia e protrusões discais - hipertrofia do ligamento amarelo
- espondilolistese:
- graus discretos: reduz recessos laterais
- graus avançados: reduz os forames de conjugação
- Alterações pós-operatórias
- Fibrose pode ser diferenciada de hérnia ou protrusão por ser vascularizada
- ↑ de sinal com contraste
- Tumores:
- Intramedulares
- Mais comum: ependimoma, seguido do astrocitoma
- T1: ↑ fusiforme da medula com hipersinal em T2
- Intradurais e extramedulares
- Mais comuns: neurinomas, meningeomas, neurofibromas
- Meningioma: sinal similar à medula em T2
- Uso de contraste é obrigatório
- Extramedulares e intra-raquidianos
- Epidural mais comum: linfoma
- Diferencial principal: infecção
- Apagamento da gordura epidural em T1 com realce de contraste
- Tumores vertebrais
- Mais comum: hemangioma
- Aspecto de paliçada ao RX e TC - RNM: hipersinal em T1 e T2
- Metástase
- RNM: médio sinal em T1 e hipersinal em T2 com realce ao contraste
- Infecção
- Espondilodiscite
- Platô: baixo sinal em T1 e alto sinal em T2 - Disco: alto sinal em T2
Afecções da coluna cervical

- Malformações congênitas
- Hipoplasia do odontóide
- De parada prematura do crescimento até aplasia - Dependendo do grau instabilidade
- Os odontoideum: formação óssea sobre o odontóide hipoplásico
- Manifestação clínica, quando presente: instabilidade C1-C2
- Occipitalização do atlas: fusão entre o occipital e o atlas
- Associado a outras mal formações: impressão basilar, vértebras em bloco e anomalia de
odontóide
- Síndrome de Down: instabilidade C1-C2 é comum – 20%-40%
- Síndrome de Klippel-Feil: falha de segmentação de ≥ 2 vértebras cervicais
- Tríade: pescoço curto, implantação baixa do cabelo, limitação da movimentação
- Ocorre em < 50% dos doentes com sinostose
- Mais comum entre C2-C3, seguido por C5-C6
- Anquilose C2-C3 pode ser causa de instabilidade C1-C2
- Mal formações associadas: hemivértebra com escoliose, costelas cervicais, deformidade de
Sprengel e cardiopatia congênita
- Morquio: hipoplasia ou aplasia do odontóide com instabilidade C1-C2 frequente
- Displasia espôndilo-epifisária: platispondilia e ossificação incompleta do odontóide
- Afecções inflamatóirias
228
- Ocorrem na doença reumatóide e inflamações em geral
- Artrite reumatóide
- Subluxação atlantoaxial: mais comum
- Desvio > 9 mm artrodese por via posterior, independente dos sintomas
- Impacção atlantoaxial
- erosão das articulações atlantoaxial e atlantoccipital migração superior do
odontóide
- ≤ 4 mm: artrodese occipitocervical
- Subluxação subaxial
- Artrite das facetas articulares, frouxidão ligamentar e destruição do disco
- Geralmente descoberta com desvios grandes artrodese por via posterior
- Síndrome de Grisel
- Luxação não traumática do atlas torcicolo adquirido
- Relacionado a infecçõa aguda ou crônica da região cervical superior
- Geralmente em crianças
- Quadro clínico
- Cabeça inclinada do mesmo lado e rodada para o lado oposto
- Torcicolo paradoxal
- Contração à palpação do esternocleidomastoideo oposto
- Torcicolo é causado pela rotação entre C1 e C2 e não pelo músculo
- Dividido em
- Deformidade rotatória: atlas fica bloqueado em posição de rotação fisiológica
- Luxação propriamente dita
- Luxação rotatória: atlas roda sobre o áxis e seu arco anterior perde contato normal
com o odontóide
- Luxação anterior: deslizamento do atlas para frente
- RX:
- Frente: assimetria entre as massas laterais do atlas e maciços articulares do áxis
- assimetria do odontóide em relação às massas laterais
- Perfil: deslocamento anterior se luxação anterior
- Tratamento
- < 7 dias: AINH, colar cervical
- 7 dias a 30 dias ou falha do colar: internação com tração mentoneira
- Resolução com tração mentoneira: imobilização por 4-6 semanas
- Se não resolver tração esquelética – nestes casos, minerva ou halovest
- Se deslocamento anterior com distância odontóide-C1 > 5 mm em crianças ou 3
mm em adultos redução e estabilização cirúrgica
- > 30 dias: raramente consegue-se fazer a redução
- Considerar artrodese C1-C2 por via posterior
- Infecções
- Raramente afetada - Tuberculose é a mais comum, seguido pelo S. aureus
- Disseminação geralmente hematogênica - Elementos posteriores raramente acometido
- Lesão inicial localizada na ára central do corpo vertebral (60%)
- Pode se estender para disco (raramente acometido por tumor) e vértebra adjacente
- Tratamento
- Antibioticoterapia prolongada com controle de VHS
- Indicações cirúrgicas:
- Absolutas
- Dificuldade para diagnóstico por outros meios - Presença de déficit neurológico
- Destruição moderada a grave com instabilidade - Formação de abcesso ou sequestro
- Falta de resposta adequada ao tratamento conservador
- Relativas: prevenção da deformidade, alívio mais rápido dos sintomas, encurtamento do
período de doença
- Tumores
- Dor que não melhora com repouso e medidas conservadoras
- Benignos
- Corpo: hemangioma (mais comum), cisto ósseo aneurismático
- Elementos posteriores: osteoma osteóide, osteoblastoma, TGC
- Maligno: metástase (pulmão, mama, próstata, TGI, tireóide, rim), mieloma múltiplo
- Afecções degenerativas
- Discopatia
- Saliência anterior: sob o ligamento longitudinal anterior
- Raramente tem significado clínico
229
- Saliência póstero-mediana ou central: comprime medula e vasos
- Saliência póstero-lateral: compressão inicial do forame de conjugação compressão
radicular
- Saliência lateral: pode comprimir a artéria vertebral
- Cervicobraquialgia
- Discopatia póstero-lateral compressão da raíz
- Estenose do forame de conjugação
- Raízes são fixas e pequenas estenoses levam a compressão
- Diagnóstico: RNM
- Diferencial:
- Síndrome da fossa supraclavicular
- Predomínio de alterações vasculares e sintomas simpáticos - Sinal de Adson (+)
- Comprometimento da sensiblidade e motricidade C8-T1
- Síndrome de Pancoast: tumor no ápice pulmonar
- Dor no território de C8-T1
- Síndrome da periartrite do ombro
- Síndrome do túnel do carpo
- Síndrome de compressão póstero-mediana – mielopatia cervical
- Compressão em um ou mais níveis
- Irrigação da medula cervical: sistema superior e inferior
- Sistema inferior: artérias vértebro-medulares
- Ramos colaterais que saem da artéria vertebral nos canais de conjugação
- Divide-se em:
- Artéria radicular (ramo radicular ou medular) espaço subdural
- Divide-se em:
- artéria radicular anterior
- digire-se ao sulco mediano desemboca na espinal anterior
- artéria radicular posterior
- pelo sulcos posterolaterais trato anastomótico póstero-lateral
convergem para espinais posteriores
- Sistema superior
- Ramos colaterais intracranianos da artéria vertebral
- Tronco basilar (união das artérias vertebrais)
- Artérias vertebrais ramo descendente início da artéria espinal superior
- Irrigação intra medular
- Superficial:
- círculo arterial perimedular
- anastomosa a artéria espinal anterior com as posteriores
- ramos penetram na superfície da medula
- irrigam a substância branca e extremidades dos cornos posteriores
- irrigam principalmente as vias sensistivas
- Profunda
- Origem da artéria sulco comissural (ramo da artéria espinal anterior)
- Irriga os feixes piramidais
- Comprometimento mais comum: artéria espinal anterior
- Comprometimento da artéria radicular principal: menos comum
- Também leva a síndrome espinal anterior
- Síndrome da artéria espinal anterior
- Possíveis déficits
- Déficit motor sublesional por lesão dos feixes piramidais
- Déficit motor e trófico lesional por lesão dos cornos anteriores
- Déficit sensitivo sublesional por lesão dos feixes espinotalâmicos
- Déficit sensitivo lesional
- Déficit esfincteriano
- Quadro clínico
- Raramente é agudo
- Mielopatia aguda: raro
- Hérnia discal aguda traumática
- Paralisia flácida que evolui para espástica
- Dissociação siringomiélica com espasticidade dos membros inferiores e amiotrofia
nos superiores
- Mielopatia crônica
- Sintomas motores são predominantes - Paresia espástica
230
- Diferencial:
- Esclerose lateral amiotrófica (ELA)
- ENMG é útil - Afastada nos casos de evolução superior há 4 anos
- Esclerose múltipla
- Tumores
- Diagnóstico:
- RNM - ENMG: útil para diagnóstico diferencial
- Tratamento
- Conservador: imobilização, AINH
- Cirúrgico
- Mielopatia aguda: cirurgia de urgência
- Mielopatia crônica
- Cirurgia previne a evolução da doença e melhora as condições já existentes
- Se até 3 níveis: descompressão por via anterior
- Se > 3 níveis: descompressão por laminoplastia
Escoliose
- Coluna normal
- Escoliose até 10º - Lordose lombar ou cifose torácica até 50º
- Raramente há progressão de curva < 45º após o final do crescimento
- Diferenciação e crescimento pulmonar até 8 anos
- Se escoliose grave < 5 anos: risco de insuficiência cardiorrespiratória e dispnéia
- Artrodese > 4 anos: tamanho do canal medular já é igual ao do adulto e não haverá estenose
- Progressão maior nas fases de crescimento rápido: nascimento até os 3 anos e adolescência
- Classificação de Risser para maturação esquelética
- Ossificação da apófise do ilíaco no RX AP de bacia que ocorre da parte
anterior para posterior
- Início aos 13-14 anos no sexo feminino; 14-15 anos no masculino
- Toda a ossificação demora 2 anos (1 ano Risser I IV e 1 ano de IV V)
Grau Porcentual de Ossificação
Risser 0 Sem ossificação Diferenciar de Risser V pela clínica
Risser I Até 25%
Risser II 25%-50%
Risser III 50%-75% Crescimento vertebral praticamente parado
Coincide com:
- mamas bem desenvolvidas
- pêlos pubianos em forma triangular, axilares e faciais
- menarca 2 anos antes
Risser IV 75%-100%
Risser V Fechamento completo da apófise
- Vértebras escolióticas
- Rotação importante no plano transverso
- Processos espinhosos para a concavidade
- Processos transversos para posterior no lado côncavo
- Torção do tronco elevação das costelas giba torácica clássica
- Grandes vasos não acompanham a deformidade
- Saco dural: fica na concavidade da escoliose
- Tipos:
- Idiopática – mais comum, potencialmente grave
- Subtipos:
- Infantil: do nascimento até 3 anos - Adolescente: da puberdade ao final do crescimento
- Juvenil: dos 3 até a puberdade (10 anos) - Adulta: ≥ Risser IV
- Neuromuscular: desequilíbrio muscular e doença neuromuscular de base
- Congênita: decorrente de malformações no desenvolvimento vertebral
- Relacionada a síndrome
- Síndrome do filum terminale curto congênito
- Filum terminale: estrutura estabilizadora da medula
- continuidade com o ligamento estabilizador da dura que emerge da parte inferior da dura-
máter em S2 e insere-se na parte posterior do cóccix
- Encurtamento do ligamento: déficit neurológico nos MMII com liberação piramidal
- Descrição
- Gravidade: leve, moderada ou grave
231
- Primária ou principal: maior magnitude e rotação e tem a menor correção nas inclinações laterais
- Secundária ou compensatória: surge para compensar o desequilíbrio
- Curva dupla: duas curvas estruturadas, similares na magnitude
- Localização: local onde se encontra o ápice da curva
Nível da curvatura Ápice da curva Nível da curvatura Ápice da curva
Cervical C1-C6 Toracolombar T12-L1
Cervicotorácica C7-T1 Lombar L2-L4
Torácica T2-T11 Lombossacra L5-S1
- Direção: com relação à convexidade
- Alinhamento, balanço vertebral: cabeça centrada sobre a linha média do corpo e do sacro
- Vértebra apical: mais rodada da curva e mais desviada do eixo longo
- Vértebra neutra: encontra-se no final da curva, sem rotação
- Flexibilidade
- Não estrutural: sem alterações da estrutura vertebral
- Geralmente não é progressiva - Geralmente regride com o tratamento da doença de base
- Coluna mantém flexibilidade clínica e radiológica normal
- Secundária a doença de base: encurtamento de membros, irritação de raíz, doenças
inflamatórias, tumores, etc.
- Estrutural
- Deformação da estrutura vertebral: deformidade rotatória complexa do corpo vertebral
- Encunhamento do corpo e disco
- Retração dos tecidos moles do lado côncavo da curva
- Frequentemente é progressiva e com ridigez
- Avaliação
- Teste de Adams: flexão do tronco com os membros inferiores estendidos
- Avalia a presença, gravidade e flexibilidade da curva
- Caminhar na ponta dos pés: S1; nos calcanhares: L5
- Agachar e levantar: L4
- Compensação da curva
- Compensada quando projeção da linha mediana do occipicio está na linha mediana do sacro
- RX: avaliação PA - contrário ao normal
- Medida da curva pela técnica de Cobb
- Linhas perpendiculares a linhas tangentes a:
- superfície superior da vértebra proximal ao centro da curva
- superfície inferior da vértebra distal ao centro da curva
- Rotação vertebral: relação entre os pedículos
- 0: eqüidistantes - +++: pedículo no centro
- +: 1 desaparecendo - ++++: > central
- ++: somente 1 pedículo visível
- Angulação de encunhamento vertebral (perfil)
- Linha pela parte superior e inferior da vértebra na radiografia de perfil
- Usado na diferenciação do dorso curvo juvenil de doença de Scheuermann
- Ângulo de Mehta: ângulo costovertebral
- Importância nas escolioses idiopáticas infantis - Diferença dos dois lados da curva
- Linha da metade do colo e cabeça da costela - > 20º: risco de progressão da curva
- Linha perpendicular à vértebra apical
- Balanço sagital: linha de prumo entre C7-S1
- (+) se anterior e (-) se - lordose lombar deve ser 20-30º > cifose torácica
posterior
- correção da lordose sem correção da cifose pode levar a desbalanço sagital
- TC: importante nas deformidades congênitas - muitas vezes necessita de associação com mielografia
- RNM: doentes com alterações neurológicas
Considerações sobre o tratamento:
- Órteses
- Colete de Milwaukee: função principal de manter as deformidades
- Pouca função de correção até Risser IV
- Uso por 22 horas por dia
- Deve estar em fase de crescimento
- Serve para curvas torácicas de qualquer nível
- Funciona por correção de 3 pontos
- Controle:
- RX a cada 4 meses após 4-6 horas sem colete - Retirada progressiva 4-6 horas por mês
232
- Cirurgia:
- Fenômeno crancksaft:
- artrodese posterior corpo anterior cresce rotação recorrência da giba
- Pré operatório
- RNM / TC: afastar siringomielia, diastematomielia e síndrome do encarceramento medular
- Função pulmonar: curva grave ou paralítica
- Intra-operatório: potencial evocado ou Stagnara wake up test
- Níveis para artrodese: vértebras neutras superior e inferior (são as que voltam a ser paralelas ao
chão)
- Associada a espondilolistese, tumor ou inflamatórias
- Tratar doença primária antes da escoliose - escoliose pode resolver
- Complicações neurológicas
- Teste do despertar ou Stagnara wake up test:
- Se não mover os pés (correção excessiva? acidente de penetração?)
- Corrigir PA e anemia
- Se não melhorar, ↓ a correção
- Se não melhorar: retirar haste + artrodese com imobilização gessada por 1
ano
- Paraplegia pós-operatória: retirar haste em até 3 horas
- Síndrome compressiva da artéria mesentérica superior: compressão da 3ª porção do duodeno
- Náusea, vômitos e distenção abdominal
- Materiais para correção
- Harrington
- Compressão: melhor para correção de cifose
- Distração: melhor para correção de escoliose
- Técnica clássica: haste de distração na concavidade e compressão na convexidade
- na prática haste de distração isolada é usada mais frequentemente
- Luque:: força corretiva sublaminar contra haste pré-moldada
- Corrige a deformidade por aplicação de forças no plano transverso
Escoliose idiopática
- Mais comum - Diferencial: síndrome de Arnold-Chiari, tumores medulares, siringomielia
- RNM de rotina se
- < 11 anos com curvas com grau que indica tratamento
- Curvas atípicas como
- Torácica esquerda, lombar direita - Alteração neurológica ou cutânea
- Dor significativa - Progressão da curva > 1º / mês
Infantil Juvenil Adolescente
Idade 0-3 anos 4-10 anos 10 até maturidade
♂:♀: 2:1 1:3-6 1:6
Lado da curva Esquerda Direita Direita
Achados associados Retardo mental, plagiocefalia,
Nenhum Nenhum
defeitos cardiovasculares
Risco de alteração
Alto Intermediário Baixo
cardiorrespiratória
Risco de progressão < 6 meses: baixo
67% 23%
> 1 ano: alto
Progressão Gradual: 2-3º / ano Progressão na puberdade: 6º /ano
1-2º durante a puberdade
Maligna: 10º / ano Maligna: 10º ano
Resolução < 1 ano: 90%
20% Raro
> 1 ano: 20%
Magnitude da curva Gradual: 70-90º Progressão na puberdade: 50-90º
> 90º raro
na maturidade Maligna: > 90º Maligna: > 90º
Tratamento Reduz taxa de progressão Reduz taxa de progressão até a Controle eficaz < 40º (sucesso de
conservador Progressão sempre ocorre puberdade (falha de 30-80%) 80%)
Cirúrgico < 8 anos: instrumentação sem fusão Artrodese posterior com
> 8 anos: artrodese anterior e posterior instrumentação
- evitar cranckshaft < 11 anos: artrodese anterior se
> 11 anos: artrodese posterior cartilagem trirradiada aberta
Risco de
Alto Baixo
Cranckshaft
Escoliose infantil – 0-3 anos
Evolução: Resolução espontânea Progressão rápida
Idade < 1ano > 1 ano
Curvatura pelo método de Cobb < 37º > 37º
233
Curva compensatória Não Sim
Diferença do ângulo costovertebral (Mehta) < 20º > 20º
- Dividida em
- Escoliose idiopática infantil progressiva: tratamento deve ser instituído imediatamente
- Órtese
- Gesso de Risser
- Após 3 anos: colete de Milwaukee por 23 horas ao dia até curva ficar estável
- Se curva grave (60-90º) e aumentar apesar da órtese: estabilização cirúrgica
- Deve impedir a progressão e permitir o crescimento do tórax e desenvolvimento
pulmonar
- Artrodese anterior e posterior (evitar cranckshaft) somente na curva primária
- Escoliose idiopática infantil regressiva
- Maior parte dos casos - Corrige no 1º ano de vida
- Controle a cada 4 meses
Escoliose Juvenil – 3-10 anos
- Pior prognóstico do que a infantil tende a progredir e necessitar de cirurgia
- RNM em < 11 anos se:
- Progressão rápida - Alteração neurológica: alteração no reflexo cutâneo abdominal - Dor
- Curva esquerda - Outros achados neurológicos
- < 20º: observação + RX 6/6 meses
- Se progressão de 5-7º: órtese - Sem progressão: observação até maturidade
- > 25º: Milwaukee ou órtese toracolombossacra
- > 40º : Tratamento cirúrgico
Escoliose idiopática do adolescente - > 10 anos
- Relação genética de penetrância variável - Maioria é lordótica ou hipocifótica no nível torácico
- Mais comum entre as escolioses - Geralmente não é progressiva
- Progressão: 5º ou mais pelo método de Cobb em mais de duas visitas
- Risco de progressão
- Meninas > meninos - Risser 0 - Dupla curva > curva simples
- Pré-menarca - Curvas graves - Curva torácica > curva lombar
- > 40º com Risser 5 podem progredir 1º / ano pela vida
- Complicações
- Lombalgia: incidência similar à população geral
- Maior nas curvas descompensadas com subluxação rotatória fixa
- Alteração da função pulmonar: curvas > 60º
- Limitação significativa se > 100º
- Mortalidade: maior em curva > 100º (cor pulmonale)
Classificação de Ponseti e Friedman
Tipo Curva
Única lombar maior Ápice L1-L2
1
Assimetria de cintura e quadril contra-lateral proeminente
Única toracolombar maior Ápice T11-T12
2 Deformidade estética grave
Mais desbalanço de tronco do que outras curvas
Dupla Pouca deficiência estética
3
(combinada torácica e lombar) Tronco balanceado
Única torácica maior Giba na conexidade (direita) e depressão na concavidade
4
Elevação de ombro
Curva única torácica alta maior Ápice: T3
5
Curva de C7 ou T1 até T4-T5
Curva torácica Curva torácica alta convexa (E) T1 a T4 ou T5
6 Rotação importante
Combinação com curva torácica baixa convexa (D)
Classificação de King
- Descrição da curva torácica
- Exame físico
- Localização e grau da gibosidade - Proeminência lombar rotacional - Elevação do ombro
- RX: AP + P + Desvio lateral (flexibilidade)
Tipo Curva Flexibilidade Aparência
Dupla curva: lombar + torácica Lombar - flexível Proeminência lombar rotacional > giba
I
Curva lombar > torácica
II Dupla curva: torácica + lombar Lombar + flexível Giba torácica > proeminência
234
Torácica > lombar rotacional
- Curva lombar cruza a linha sacral central
Escoliose torácica pura Muito flexível Giba proeminente
III
- Curva lombar não cruza a linha média
Curva torácica longa única
IV - L4 na curva
- L5 balanceada sobre a pelve
Torácica dupla estruturada Elevação do ombro
V - T1 na curva na concavidade superior Giba (E) + rotação lombar (D)
estruturada
Tratamento
< 20º 20º-40º > 40º
- Imaturo: observação 6/6 meses - 20-30º: Acompanhamento 3/3 meses - Cirúrgico
- Maduro: alta - Se progressão 5º em 6 meses: órtese
- 30-40º: iniciar órtese nos imaturos na 1ª consulta
- Esqueleto maduro: não necessita tratamento
- Acompanhamento de 5/5 anos
- Indicações:
- 40º no adolescente ou 50º no adulto - Dor após investigação extensa - Estética
- Progressão apesar da órtese - Lordose torácica
- Toracoplastia posterior
- Curva torácica > 60º - Correção < 50º - Ângulo costela > 15º
- Tração pré-operatória: pode ser usada em curvas > 100º
- Extensão da artrodese
- Não deve terminar no ápice da - Evitar artrodese abaixo de L4
deformidade
- King I: artrodese da curva torácica e lombar
- King II: somente a torácica artrodesada
- Termina na fusão distal da vértebra estável (cortada mais ao centro pela linha mediana do
sacro)
- King III, IV e V: termina também a com a fusão distal da vértebral estável
- Via anterior:
- Vantagens
- Correção tridimensional da curva por compressão – evita distração dos elementos neurais
- Fusão término-terminal das vértebras - Evita Crankshaft
- Redução dos níveis artrodesados
- Reduz freqüência de descompensação em escoliose torácica primária com curva lombar
compensatória em King II
- Desvantagem:
- Complicações da toracotomia - Cifose por crescimento posterior
Escoliose idiopática do adulto
- Diagnóstico > 20 anos - M >> H
- Curvas presentes desde a adolescência mas diagnóstico tardio
- Definida como > 10º com alterações estruturais em doente > 20 anos ao diagnóstico
- > 50º , progressão 1º / ano até 75º quando a progressão é de 0,3º / ano até parar em 90º
- Curva lombar progride 0,4º por ano após 30º tratamento deve ser mais agressivo
- Avaliação clínica: dor lombar 60-80% - similar à população geral
- Balanço sagital: valores normais para SVA: ± 3,2 cm.
- Tratamento diferente da idiopática do adolescente e da degenerativa
- Conservador: sintomático e não evita progressão da deformidade
- Cirúrgico
- > 50º com progressão - Descompensação sagital
- Alteração neurológica progressiva - Cosmética
- Perda da capacidade pulmonar pela escoliose
Escoliose congênita
- Anomalia vertebral crescimento anormal da coluna - Geralmente rígida e de correção difícil
- 5º-6º semana de gestação (época da segmentação) - Associação com alterações cardiovasculares e urinárias
- Classificação de MacEwen modificada por Winter
- Falha na formação – mais imprevisível
- Falha parcial na formação (vértebra em cunha)
- Falha completa de formação (hemivértebra)
235
- Vários tipos com história natural variável
- Encarceradas: bom prognóstico, principalmente se não segmentadas
- Não encarceradas: discos intervertebrais adjacentes abertos
- Pior prognóstico
- Falha da segmentação: falha na divisão
- Falha unilateral da segmentação (barra não segmentada unilateral)
- Escoliose é sempre progressiva
- Mais comum na coluna torácica e localiza-se posterolateralmente
- Causa escoliose e redução da cifose
- Escoliose torácica + lordose torácica restrição respiratória
- Na coluna lombar: não compromete função pulmonar mas leva a obliquidade pélvica
- Falha bilateral da segmentação (vértebra em bloco)
- Miscelânea
- Avaliação do doente
- Pele dorsal: diferenças de pêlo, lipoma, pintas, cicatrizes podem indicar vértebra anômala
abaixo
- Exame neurológico: pé torto, atrofia de panturrilha, ausência de reflexos, atrofia assimétrica de
membros inferiores
- Avaliação de TGU, cardíaca e afastar diastematomielia
- RX adequado
- RNM ou mielografia para afastar diastematomielia ou anormalidade neurológica
- História natural
- Depende do tipo de malformação
- Progressão em ordem decrescente
- Barra unilateral não segmentada com hemivértebra convexa >
- Barra unilateral não segmentada >
- Hemivértebra dupla convexa
- Locais de maior progressão: Toracolombar > Torácica > Torácica alta
- Menos grave: vértebra em bloco
- Tratamento conservador (5-10%) – não progressivas
- Valor limitado - Em doentes com anomalias múltiplas de prognóstico indefinido
- 3 tipos respondem a órtese
- Curvas que podem ser corrigidas com tração ou lateralização - Curvas longas e flexíveis
- Curvas com mistura de vértebra anômala e não anômala
- Curva pequena – acompanhamento a cada 6 meses
- Artrodese posterior ± instrumentação
- Artrodese anterior e posterior
- Hemiepifisiodese convexa combinada anterior e posterior
- < 5 anos
- Curva progressiva documentada - Potencial de crescimento côncavo
- Curva < 60º - Sem cifose ou lordose congênita patológica
- Curva de ≤ 6 segmentos
- Excisão de hemivértebra: indicação rara
- obliqüidade pélvica ou translação lateral fixa do tórax que não pode ser corrigida por outros
meios
- Artrodese precoce preventiva é preferível
- Mais segura se na região lombar
- Melhores são as que a hemivértebra é o ápice da curva
Síndrome da insuficiência torácica
- Inabilidade do tórax em suportar a respiração normal ou crescimento pulmonar
- Ocorre em pacientes com síndromes com tórax hipoplásico
- Escoliose infantil progressiva - Síndrome de Jarcho-Levin
- Escoliose congênita associada a costelas fundidas no lado côncavo da curva
- Tratamento:
- Insuficiência progressiva
- Corrigir e estabilizar a deformidade da coluna - Corrigir deformidade clínica
- Preservar o potencial de crescimento da coluna como pilar posterior do tórax
- Melhorar o volume, simetria e função
- Método cirúrgico
- Gruca: compressão cirúrgica das costelas para corrigir a escoliose idiopática no lado convexo
- Campbell: distração da costela no lado côncavo
236
Escoliose neuromuscular
- Redução da força ou controle muscular voluntário - Redução da sensibilidade ou propriocepção
- Classificação
- Neuropática - Miopática
- Síndrome do neurônio motor superior - Artrogripose
- Paralisia cerebral - Distrofia muscular
- Degeneração espinocerebelar - Duchenne
- Ataxia de Friedreich - Cinturas
- Charcot-Marie-Tooth - Facioescapuloumeral
- Roussy-Levy - Desproporção de tipo de fibra
- Siringomielia - Hipotonia congênita
- Tumor medular - Miotonia diastrófica
- TRM
- Síndrome do neurônio motor inferior
- Características
- Deformidades baixas progridem além da maturidade - Início mais precoce
- Curvas longas em C que inclui sacro e obliqüidade pélvica - Maior risco de progressão
- Obliqüidade pélvica pode ter outras origens: quadril, MMII - Baixa eficácia de órteses
- Necessita de fusão de mais níveis e da pelve
- Obliqüidade pélvica:
- > 10-15º de L4/L5 em relação à linha interilíaca - Deve ter origem identificada
- Fusão no sacro ou pelve
- Manter lordose lombar é importante para distribuição de peso em doente sem sensibilidade
- Artrodese anterior e posterior pode ser necessária para obliqüidade pélvica grave
Tratamento
- Observação: < 20º
- Curvas maiores em retardo mental grave sem incapacidade - Se progressão de curva pequena: órtese
- Cirurgia:
- Deve ser estendida acima de T4
- Distal: sacro; ou logo antes se:
- Deambulador - L5 horizontal - Sem obliqüidade pélvica significativa
- Pré-operatório
- Alto índice de complicações operatórias
- Duchenne e ataxia de Friedreich: alterações cardíacas
- Maioria: redução da reserva funcional
- Se < 30% de CVF + inibição da tosse: traqueostomia
- Indicações de fusão anterior e posterior
- Obliqüidade pélvica grave - Correção de hipocifose grave
- Escoliose grave e rígida que não pode ser corrigida para < 60º
- Deficiência de elementos posteriores como na mielomeningocele
- Instrumentação: segmentar é mais indicada para escoliose neuromuscular
Paralisia cerebral
- Alta prevalência de deformidade de coluna - Pode ser dolorosa
- Escoliose diretamente proporcional à gravidade da doença - Progressão na vida adulta
- Maior progressão nos não deambuladores e com curva toracolombar ou lombar
- Objetivos do tratamento no PC
- Melhora da transferência - Redução da necessidade de órtese
- Alívio da dor - Colocação do doente em instituição com menor cuidado
- Aumento da independência - Melhora na habilidade de alimentação
- Melhora na função dos MMSS
- Classificação de Lonstein e Akbarnia
- Grupo I: curva dupla com componente - Grupo II: 58%
torácico e lombar (40%) - Curva lombar ou toracolombar grave com extensão
- Similar a curva da escoliose ao sacro
idiopática - Obliqüidade pélvica
- Mais comum em quem deambula - Geralmente não deambulam (tetraplegia espástica)
- Curva pequena
- Se progredir > 30º durante o crescimento, deambulador independente ou sentador: tratamento
- Se maturidade esquelética: não fazer cirurgia. Operar > 50º
- Se retardo mental grave sem problema funcional ou dor: observação
- Adequação de cadeiras
237
- Órtese pode dar controle temporário
- Tratamento cirúrgico: complexo
- Indicado para pacientes com habilidades que podem ser perdidas se a escoliose não for tratada
- Grupo I: fusão posterior com fusão ao sacro raramente necessária
- Via dupla: componente lombar que necessita de liberação anterior – reduz pseudoartrose
- Grupo II: geralmente fusão longa até o sacro - é parte da curva e há obliqüidade pélvica presente
Ataxia de Friedreich
- Degeneração espinocerebelar com herança recessiva com início entre 6-20 anos
- Sintomas primários: marcha atáxica, disartria, redução da propriocepção e sensibilidade vibratória,
fraqueza muscular, falta de reflexos tendíneos profundos
- Sintomas secundários: pé cavo, escoliose, cardiomiopatia
- Geralmente restritos a cadeira de rodas na 1ª ou 2ª década de vida
- Cardiomiopatia leva a morte na 3ª ou 4ª década
- Escoliose que inicia no final da adolescência tem menor risco de progressão
- Curva < 40º: observação - 40-60º: observação ou - > 60º cirúrgico
- Órtese tem pouca importância tratamento cirúrgico - Cardiomiopatia pode impedir a cirurgia
Charcot-Marie-Tooth
- Neuropatia desmielinizante - Herança dominante Variação ampla da gravidade
- Pode ter cifose associada - Órtese é bem tolerada
- Deformidade pode ser tratada com as mesmas técnicas da escoliose idiopática
Seringomielia
- Cavitação cística preenchida com fluido dentro da medula - Escoliose pode ser a primeira manifestação
- Exame físico que sugere seringomielia:
- Déficit neurológico - Deformidade em cavo do pé
- Escoliose dolorosa (curva torácica esquerda) - Perda dos reflexos cutâneos abdominais
- Atrofia de musculatura intrínseca das mãos
- RX: Alterações de Charcot nas articulações
- RNM: deve ser feita na suspeita
- Deve-se incluir a junção crânio cervical para afastar Arnold-Chiari
- Tratamento
- Risco de seqüelas: cuidado na indicação cirúrgica
- Tratamento inicial: drenagem do cisto e observação
- Alguns melhoram da curva ou estabilizam - Reduz o risco de complicações
- Evitar distração
- Correção menos intensa da curva
TRM
- 99% tem deformidade da coluna se ocorrer TRM antes da adolescência
- Tratamento
- Conservador: curva < 40º tratada com órtese mas é pouco eficaz
- Cirúrgico: maioria dos pré-adolescentes
- Progressão apesar do tratamento conservador - > 60º na visita inicial: considerar cirurgia
- 40-60º consideradas individualmente
- Curva com progressão rápida em TRM: fazer RNM para afastar siringomielia pós traumática
Mielomeningocele
- Escoliose geralmente associada a deformidade lordócita ou cifótica
- Escoliose aumenta com a idade e nível neurológico
- Diferenciada em
- Congênita (15-20%) - Paralítica: geralmente progressivas, em C, e com obliqüidade pélvica
- Hidrocefalia, função intestinal e vesical, deambulação, uso de medicações, estado mental, nível
do defeito, progressão da curva, contratura de MMII
- obliqüidade pélvica: corrigir a flexão do quadril antes de artrodese de coluna
- Coluna: avaliar tipo e flexibilidade da deformidade
- Fatores que contribuem para a curva
- escoliose paralítica, siringomielia, síndrome da medula encarcerada, Arnold-Chiari,
hidromielia
- Cifose: cifose congênita é grave e pode ter recorrência apesar do tratamento cirúrgico
Atrofia muscular espinhal
- Autossômica recessiva - Mais grave com acometimento precoce
- Atrofia das células do corno anterior da medula e ocasionalmente do núcleo bulbar
- Dividida em 3 categorias
- Tipo I: Werdnig-Hoffman infantil aguda
- Início < 6 meses e morte dentro de 2-3 anos por insuficiência respiratória
238
- Tipo II: evolução relativamente benigna
- Período de deteriorização aguda seguido por parada do processo de doença
- Tipo III ou Kugelberg-Welander
- > 2 anos de idade - Progressão mais lenta - Maioria deambula normalmente
- Quadro clínico
- Fraqueza grave do tronco e membros - Reflexos diminuídos
- Fasciculação de língua e tremores de extremidades - Inteligência normal
- Tratamento da escoliose
- > 20º: órtese para redução da velocidade de progressão – pode atrasar a cirurgia
- Cirurgia em idade precoce necessita de via anterior e posterior que lesa o diafragma
- Tratamento cirúrgico: fusão posterior com instrumentação
Disautonomia familiar
- Autossômica recessiva rara mais comum em judeus do leste europeu
- Ausência de suor, instabilidade vaso motora que leva a hipertermia – complica cirurgia
- Indiferença relativa a dor
- Outros: hipertensão episódica, hipotensão postural, hiper-hidrose, vômitos episódicos, deglutição
desordenada, disartria e incoordenação motora
- Morte: geralmente por doença pulmonar
- Cifoescoliose pode prejudicar ventilação
- Cifose é freqüente
- Órtese frequentemente leva a úlcera
Artrogripose múltipla congênita
- Contraturas articulares persistentes congênitas
- Subtipos
- Miopático: alterações musculares similares a distrofia muscular progressiva
- Neuropático: redução ou ausência de células do corno anterior
- Fibrose articular: somente a contratura é o problema
- Escoliose é comum
- Geralmente detectada ao nascimento ou nos 1os anos - Órtese raramente tem sucesso
- Maioria é progressiva e torna-se rígida precocemente - Somente deve ser usada em curvas flexíveis
- Obliqüidade é um problema sério
- Se a liberação das contraturas do quadril não impedirem a progressão fusão do sacro
- Início da lordose torácica necessita de tratamento precoce
Distrofia muscular de Duchenne
- Escoliose ocorre na maioria - Geralmente ocorre após restrição à cadeira de rodas
- Curvas geralmente são torácicas longas com obliqüidade pélvica por ausência de músculo
- Cirurgia para curvas > 30º e capacidade vital > 30% e prognóstico de 2 anos de vida
Distrofia muscular não-Duchenne
- Escoliose é incomum - Depende do tipo específico
Cifose
- Cifose torácica normal (20-45º) - curvatura de T2 a T12 com ápice em T7
- Lordose lombar (40-60º) com ápice em L3
- Hipercifose torácica > 50º: falha da coluna anterior ou inabilidade da coluna posterior em suportar
tensão
- Quanto à configuração
- Angular: raio curto
- Aspecto clínico de gibosidade cifótica - Mal de Pott e fraturas
- Não angular: raio longo
- Aspecto de dorso curvo, como no Scheuermann
Cifose postural
- Deformidade flexível - Regride com o crescimento - Somente acompanhamento
Doença de Scheuermann
- Cifose estrutural da coluna torácica ou toracolombar
- Leve predomínio no sexo masculino - Risco: Levantamento de peso
- Doença inicia no estirão da adolescência - 12-17 anos
- Etiologia desconhecida: sobrecarga, hormonal, osteoporose, necrose avascular, osteocondrite
- Quadro clínico
- Dor lombar ou alteração postural que piora com atividade e melhora com parada do crescimento
- Afastar espondilolise se dor lombar e deformidade torácica
- Exame físico:
- Cifose toracolombar ou torácica com compensação lombar com hiperlordose
239
- Cifose com angulação aguda que não corrige com flexão do tronco
- Escoliose estrutural leve em 30%
- Radiologia
- RX:
- Encunhamento de 5º de ≥ 3 vértebras adjacentes no ápice da cifose
- Irregularidade de placa terminal com cifose torácica > 45º
- Nódulos de Schmorl: herniação de material do disco para o corpo vertebral
- RNM: se alteração neurológica (rara)
- Scheuermann lombar: dor lombar sem deformidade aparente: predomínio em homens e atletas
- Padrões de curva
- Torácica (2)
- Mais comum T1 ou T2 T12 ou L1 com ápice T6-T8
- T4 ou T5 L2 ou L3
- Ápice: junção toracolombar - Maior risco de se tornar dolorosa
- Mais flexível e mais progressiva
- Lombar
- Irregularidade da placa terminal - Nódulos de Schmorl
- Achatamento do disco sem encunhamento do corpo vertebral ou cifose
- Sem seqüelas na vida adulta
- História natural: progressão até o fim do crescimento
- Risco maior se início precoce e maior número de vértebras acometidas
- Diferenciais:
- Postural:
- Móvel - corrige no teste de prono-extensão
- RX: sem encunhamento
- OBS: pode não afastar Scheuermann pois alterações ao RX podem iniciar com 10-12
anos
- Espondilite infecciosa: excluído por TC, laboratorial ou cintilografia
- Fratura: geralmente < 3 vértebras - Cifose congênita - Espondilite anquilosante
- Tratamento
- Observação:
- Cifose < 50º sem progressão: RX 6/6 meses até a maturidade
- Exercícios: manter flexibilidade, fortalecimento extensor e correção da lordose lombar
- Órtese
- Torácica: (ápice T6-T8) > 50º
- Milwaukee: se antes da maturidade, pode corrigir cifose
- Resultado ruim se > 75º ou encunhamento > 10º
- Cirúrgico: raro
- Indicações:
- Deformidade não é controlada com órtese - Dor apesar do tratamento clínico
- Cifose rígida > 75º - Estética
- Esqueleto imaturo: liberação anterior com instrumentação e artrodese posterior
Cifose congênita
- Rara e causada por anomalias vertebrais congênitas
- Classificação - Winter
- Tipo I: falha de formação: mais comum e mais grave
- 2 malformações tipo I adjacentes produzem deformidade mais grave do que anomalia única
- 25% tem déficit neurológico - deformidade torácica alta tem maior risco de lesão neurológica
- progressão mais rápida no estirão da adolescência
- Tipo II: falha de segmentação
- Ausência de fise e disco anterior resulta em barra não segmentada
- Progressão média de 5º / ano - Complicações: dor lombar, deformidade
- Geralmente não ocorre paraplegia
- Tipo III: misto: mais rapidamente progressiva
- Avaliação clínica e radiológica
- Avaliação TGU, cardíaca, síndrome de Klippel-Feil, anormalidades intra-canal
- RNM ou mielograma em todos com programação cirúrgica
- Tratamento
- Órtese: ineficaz
- Tipo I: diagnóstico e tratamento precoce
- Fusão posterior < 5 anos com deformidade < 50º
- Permite crescimento anterior que corrige parte da cifose
240
- > 5 anos
- < 50º só posterior - > 50º-60º posterior e anterior
- Vertebrectomia só necessária se compressão do canal
- Deve-se usar métodos de compressão, nunca distração
- Laminectomia é contra-indicada em tipo I
- Se paciente tem compressão medular com hiperreflexia e clônus: liberação anterior e
correção para aliviar o canal
- Tipo II: progressão da deformidade pode ser parada por artrodese posterior
- < 50º: fusão posterior com instrumentação de compressão que encurta a coluna posterior
- Deformidade grave: via anterior e posterior + osteotomia de vários níveis das barras
anteriores e artrodese anterior e posterior
Espondilose e espondilolistese
- Espondilolistese: escorregamento anterior ou posterior com desvio de uma vértebra sobre a outra
- Classificação de Wilse, Newman e Macnab
- Tipo I: Displásica (congênita)
- Anomalias congênitas das facetas superiores ao sacro ou inferiores a L5
- Sem defeito na pars interarticularis
- Permite escorregamento de L5 sobre S1
- Existe associação a espinha bífida de L1 ou L5
- Basile
- I-A: processos articulares displásicos L5-S1
- Se arco posterior intacto: sintomas com grau pequeno de escorregamento
- Se espinha bífida grande L5-S1
- Escorregamento pode ser grave - Listese ocorre antes do que outros tipos
- Tensão de isquiotibiais é grave mas neurologicamente intactos
- Necessitam de artrodese
- I-B: processos articulares com orientação sagital entre L5-S1
- Escorregamento grande é raro
- Lombalga, espasmo lombar e de isquiotibiais e alteração da marcha
- Artrodese in situ não resolve os sintomas dos doentes a curto prazo
- Tipo II: Ístimca
- Defeito na pars interarticularis: permite escorregamento de L5 sobre S1
- Geralmente não há déficit neurológico por alargamento do canal
- 3 tipos:
- Pars articularis alongada mas íntegra
- Fratura aguda da pars articularis
- Lítico: fratura de estresse na pars articularis
- II-A (Texto – Basile)
- Tipo espondilolítica por separação ou dissolução da pars
- Forte componente herediário - Raro antes dos 5 anos
- II-B (Texto – Basile)
- Pars alongada, sem separação - Microfraturas que cicatrizam e alongam a pars
- História natural: raramente há progressão da listese no adulto
- Não fazer descompressão na espondilolistese espondilolítica, independete do grau do
escorregamento
- Área de artrodese:
- Regra de Wiltse:
- Se ângulo sacro-horizontal < 55º: somente L5-S1 - Se > 55º: incluir L4
- Tipo III: Degenerativa
- Instabilidade intersegmentar com remodelamento dos processos articulares
- 6x mais comum em mulheres
- Mais comum entre L4-L5
- Raramente desvio > 1/3 do corpo vertebral
- Maioria pode ser tratada conservadoramente
- Tipo IV: Traumática
- pars articularis íntegra
- Fratura na área do gancho ósseo: pedículo, lâmina ou faceta
- Basile: ocorre por fratura da pars
241
- Tipo V: Patológica
- Resulta de doença óssea localizada e fraqueza estrutural óssea como
osteogênese imperfeita
- Instabilidade:
- Cifose significativa localizada (alto grau de escorregamento) - Sacro em forma de domo
- Alterações ósseas como L5 trapezóide - Displasia significativa
- Maioria das espondilolisteses em crianças e adolescentes são do desenvolvimento
- Criança
- Durante o início da deambulação forças deformantes mecânicas
- Pars sob estresse que pode alongar ou fraturar
- Disco pode falhar precocemente instabilidade progressão
- Estabilização precoce pode impedir a progressão e cirurgia mais perigosa
- Etiologia e história natural
- Prevalência de 5%; ♂=♀
- Do desenvolvimento com lise: geralmente fratura por estresse em criança com predisposição
- Deslizamento progressivo: geralmente entre 9-15 anos; Raramente após 20 anos
- Quadro clínico:
- Geralmente assintomático em crianças - Alterações de marcha e postura
- Dor na adolescência: mais comum no estirão e piora à atividade física intensa
- Exame físico na doença grave:
- Lordose acima do escorregamento - Retração de isquiotibiais - Desvio palpável L5-S1
- Redução da linha da cintura - Sacro verticalizado - Restrição ADM
- Escoliose associada:
- Ciática: por espasmo muscular
- Olistética:
- Curva lombar torcional com rotação que inclui o defeito espondilolítico
- Corrige após tratamento da espondilolistese
- Idiopática
- RX AP + P: espondilolise sem escorregamento - difícil de ver
- fazer oblíquo para visualizar a pars
- Cintilografia: útil para fratura por estresse
- TC
- RNM: determina grau de lesão ao disco que pode ser preditivo de instabilidade
- Classificação de Meyerding
- Razão entre diâmetro AP de S1 / desvio L5
- Grau I: <25% - Grau III: 50%-75%
- Grau II: 25%-50% - Grau IV: > 75%
- Ângulo de escorregamento (Boxall)
- Intersecção da linha paralela inferior de L5 e linha paralela posterior do corpo de S1
- Bom preditor de instabilidade ou progressão
- Progressão se > 55º, mesmo após artrodese posterior
- Tratamento da espondilolise adquirida
- Fratura por estresse em criança ou adolescente
- Aguda: sintomas agudos e lesão documentada
- Associada a esportes com hiperextensão da coluna
- Crônica
- SPECT (+): pode diferenciar aguda de crônica
- TC
- Melhor exame para avaliar cicatrização
- Espessamento da pars: evitar atividade agravante ou indicar o uso de órtese
- TC: fratura por estresse aguda: 3-6 meses de órtese
- Se não melhorar em 6 meses, suspender a órtese
- Crônica:
- Longa duração tratados com medidas não operatórias
- Restrição de atividades extenuantes - Órtese se muito sintomático
- Fortalecimento muscular
- Se assintomático: liberar atividade e acompanhar com RX para afastar desenvolvimento de
espondilolistese
- Reparo do defeito espondilolítico
- Sintomáticos com defeito da pars articularis evidente - Desbridamento, enxerto ósseo e compressão
- Considerar reparo direto - Se disco degenerado: artrodese
- Tratamento da espondilolistese do desenvolvimento
- Não operatório
242
- Desvio leve: restrição das atividades e reabilitação
- Órtese se sintomas importantes
- Se 25-50% sem sintomas: restringir esporte de contato
- Operatório
- Indicações: precoce evita cirurgia mais difícil
- Assintomático com desvio > 50% ou displasia grave
- Sintomas persistentes apesar de tratamento conservador por 1 ano
- Retração de isquiotibiais persistente - Desenvolvimento de déficit neurológico
- Marcha anormal - Progressão do escorregamento
- Deformidade de pelve e tronco
- < 50% com displasia leve: fusão posterolateral
- Displasia grave – método controverso
- > 50%: fusão
- Diversas técnicas
- Redução com fixação interna:
- pode eliminar as complicações de progressão que podem ocorrer na fixação in
situ
- Tratamento da espondiloptose
- Ocorre quando todo o corpo de L5 está abaixo de S1
- Vertebrectomia de L5
- Remoção dos discos de L4-L5 e L5-S1; Ressecção de L5; L4 reduzida sobre S1 por via
posterior
Espondilolistese ístimica do adulto
- Geralmente adquirida - Pode ser ístimica ou degenerativa
- No adulto geralmente estética e de baixo grau
- Ístimca:
- Não existe em não deambuladores - Geralmente não progressiva no adulto
- 2H : 1 M - Sintomas de dor e radiculopatia são freqüentes
- Esporte e altas cargas - Desvio geralmente < 50%
- Defeito na pars interarticularis
- Gancho ósseo: pedículo, pars, e faceta articular inferior do segmento cefálico e a faceta articular
superior do segmento caudal
- Restritores da progressão: ligamentos iliolombares, processo transverso grande de L5, disco,
ânulo fibroso
- RX:
- AP: sinal do chapéu de Napoleão
- Luscência sugestiva de fratura de um lado com esclerose contra-lateral à listese
- Oblíquo: Scotty Dog
- RNM
- Cintilografia:
- Ocasionalmente é útil em adultos para identificar outras causas de dor lombar
- Artrite de sacroilíaca pode mimetizar síndromes dolorosas da pars e faceta
- Útil nos mais novos para identificar fraturas agudas com potencial de cicatrização
- Pode identificar artrite facetária, fraturas agudas, fraturas ocultas, tumores benignos ou
malignos, infecção, doença óssea metabólica, pseudoartrose
- TC com mielografia
- Indicada para: queixa de radiculopatia e múltiplos focos de doença na RNM
- Radiculopatia que continua na ausência de achados à RNM
- Radiculopatia e deformidade espinal significante que atrapalha o uso da RNM
- Contra-indicações da RNM
- Tratamento
- Conservador
- É efetiva na maioria dos adultos - Injeção epidural de esteróides: sem estudos
- Curto período de repouso, adequados
AINH - Melhor para dor radicular
- Cirúrgico: insucesso do tratamento conservador
- Seleção é muito importante
- Pior resultados em:
- Sintomas radiculares - Fumantes
- Processo trabalhista - Baixa escolaridade
- Redução da espondilolistese
- Alto grau: raro em adulto - Se > 50% deve-se considerar redução
- Quando ocorre, desvio é rígido - Até < 50%: não é necessário fazer redução
243
Dor lombar
- mais comum em mulheres, menor nível cultural e fumantes
Estágios do envelhecimento
- 1º: disfunção: 15-45 anos
- Fissuras radiais e circunferenciais no ânulo fibroso - Sinovite das articulações facetárias
- 2ª: Instabilidade: 35-70 anos
- Dano interno do disco com reabsorção progressiva
- Degeneração facetária com frouxidão capsular, subluxação e erosão
- 3ª: Estabilização: > 60 anos
- Osso hipertrófico na área do disco e das facetas
- Redução da ADM e anquilose segmentar
- Vários níveis podem estar em estágios diferentes de envelhecimento
- Herniação: complicação da degeneração discal nas fases 1 e 2
- Estenose por artrite degenerativa
- Complicação do sobrecrescimento ósseo nas fases 1 e 2 precoce
- 4 mm de colapso do disco: estreita o forame e pode comprimir o nervo
- Indicação de RX para dor lombar aguda
- Uso de corticoesteróides - Perda de peso sem causa definida - Uso de álcool ou drogas
- Idade > 50 anos - Suspeita de espondilite anquilosante - Déficit neuromuscular
- História de câncer - Traumatismo - Febre
- Retorno < 1 mês pelo mesmo problema sem melhora
- Paciente em busca de compensação pela dor
Dor lombar inespecífica
- Afastar doença específica da coluna - Exercícios ativos com retorno a atividade completa
- Repouso de 1-3 dias + AINH - Geralmente há melhora em 4-8 semanas
Exames diagnósticos
- Na visita inicial não contribui para o tratamento
- Deve ser feito somente se falha da terapia inicial em doentes < 45 anos sem sinal de alarme
- RX:
- AP + P: alto índice de alterações sem correlação clínica
- Oblíquas: útil para espondilolistese e espondilolise
- Uso limitado na síndrome facetária e na artrite hipertrófica da coluna lombar
- Flexão e extensão lateral: pode demonstrar instabilidade segmentar
- Mielografia: útil para avaliar lesões intra-espinais e estenose
- Mais preciso do que TC para identificar núcleo pulposo herniado
- TC:
- Não é boa para demonstrar tumor intra-espinal ou aracnoidite
- Não consegue diferenciar cicatriz de herniação recorrente
- Mielografia associada a TC é mais precisa
- RNM
- Demonstra tumores intra-espinais, examina toda a coluna
- Identifica doença discal degenerativa, tumores, infecções
- Melhor visão do forame e tecidos moles paraespinais
- Cintilografia: pode indicar neoplasia, trauma ou artrite na coluna
- Laboratorial
- Rastreamento: VHS, hemograma completo com diferencial, perfil bioquímico, avaliação urinária
Dor nas costas na criança e adolescente
- Rara - Raramente causada por escoliose
- Sinais de alarme
- Escoliose torácica com curva para a esquerda e dor - Dor contínua ou progressiva
- Sintomas sistêmicos como febre, mal-estar e perda de - Sinais e sintomas neurológicos
peso - Disfunção intestinal e urinária
- Idade < 4 anos: suspeita de tumor
- Avaliação com RX, se (-) cintilografia
- Lesão à cintilografia TC ou RNM
- Hemograma completo e VHS - Supeita de doença reumatológica: anticorpos
- Diferencial segundo Bunnell
- Lesões mecânicas
- Má postura, distensão muscular, fraturas ocultas, síndrome do excesso de uso, hérnia de
disco, espondilólise/listese, instabilidade cervical alta
- Anomalias do desenvolvimento: escoliose e dor, doença de Scheuermann
244
- Lesões inflamatórias: discite, osteomielite vertebral, doenças do colágeno, infecções da
sacroilíaca
- Lesões tumorais: do canal vertebral, coluna vertebral, musculos
- Reação de conversão
- < 10 anos: mais comum infecção e tumores
- > 10 anos: mais comum espondilólise e a listese, doença de Scheuermann e hérnia de disco
Doença discal
Hérnia de disco cervical
- 1,4 H : 1 M - Associada a doença discal lombar
- Fatores associados: levantamento de peso, fumo, mergulho
- Alterações hipertróficas:
- Predominantes na articulação (diferente da coluna lombar)
- Pode desenvolver nas articulações facetárias e corpos vertebrais
- Esporão anterior ocasionalmente resulta em disfagia
- Quadro clínico
- Sintomas relacionados à coluna
- Dor facetária: dor referida não acompanha dermátomos. Existe mapa específico
- Relacionados à raiz nervosa
- Sintomas radiculares geralmente são intermitentes e relacionados com dor no ombro ou
cervical
- Diferenciar compressão mais distal:
- Síndrome do desfiladeiro torácico - Síndrome do túnel cubital
- Síndrome do túnel do carpo - Avaliar membros inferiores para afastar mielopatia
- Sinal de alívio da abdução do ombro
- Mão é colocada na cabeça: deve aliviar a dor por compressão radicular
- Se dor iniciar após manter a posição por 1 minuto:
- Geralmente a causa é neuropatia compressiva distal como síndrome cubital ou
doença primária do ombro
- Sintomas de mielopatia
- Sinal de Hoffman se coluna cervical superior - Reflexos exaltados
- Dor mau localizada, latejante - Babinski
- Dor pode ser a única queixa - Espasticidade
- Parestesia, fraqueza, atrofia, fasciculação
- Dor fina ou generalizada pode ser descrita com extensão do pescoço
- Fatores extrínsecos
- Tumores do tórax, síndromes compressivas distais ao pescoço, processos degenerativos do
ombro, disfunção de ATM, lesões no ombro
- Fatores intrínsecos
- Herniação discal, artrite hipertrófica, doenças congênitas com estenose cervical
- Tumores cervicais, fratura
- Hérnia discal cervical
- Tratamento
- Não operatório
- Maioria: herniação sintomática, radiculopatia não progressiva
- Repouso breve, AINH e exercícios
- Cirúrgico
- Indicações
- Falha no tratamento conservador - ↑ do déficit neurológico - Mielopatia
- Acesso:
- Disco mole lateral: posterior - Disco duro ou central mole: anterior
Hérnia de disco torácica
- Menos comum do que a lombar - 5-6ª décadas de vida
- Na coluna torácica: mais comum no 1/3 - Ruptura: flexão e rotação
inferior
- Disco: pressão maior sentado do que deitado e maior com inclinação anterior do tronco
- Dor do tipo intercostal ou quadro clínico por compressão medular
- 2 grupos
- Jovem: trauma herniação mole radiculopatia ou mielopatia
- Bom prognóstico
- História crônica (6-12 meses) compressão crônica de raiz ou medula
245
- Mais comum
- Mielopatia:
- Fraqueza dos MMII, clônus, sinal de Babinski, marcha alargada, disfunção vesical ou urinária
- Diferencial: doença cardiopulmonar, TGI, infecção, degenerativa, metabólica, tumoral
- Tratamento:
- Hérnia lateral com compressão de nervo intercostal, sem compressão medular conservador
- Compressão medular tratamento cirúrgico
- Discectomia anterior - Laminectomia é contra-indicada pelo risco de piora do déficit
Hérnia de disco lombar
- Dor lombar tem início na 2ª década de vida - Doença discal > 3º-4º décadas
- Causa mais comum de lombocitalgia mecânica - L4 ou L5: 95% das rupturas dos discos intervertebrais
- Manifestações: lombalgia, lombociatalgia e síndrome da cauda equina
- Lombalgia
- Dor lombar baixa e nádegas que piora à flexão do tronco, dor piora ao tossir e sentar
- Intermitente - Melhora na posição de Fowler
- Dor radicular: depende da localização da hérnia
- Localização
- Mediana: lombalgia aguda, eventualmente com irradiação
- Hérnia centro-lateral
- Pode comprometer a raíz transeunte ou a raíz emergente
- Hérnia foraminal: raíz emergente
- Hérnia extremo-lateral ou extra-foraminal
- Compromete a raíz superior, na região lombar
- Lasègue: para L4 e L5
- Lasègue contra-lateral: patognomônico de herniação discal
- Raízes L2 e L3: teste de estiramento femoral
- Paciente em decúbito ventral com flexão do joelho com
palpação da fossa poplítea
- Dor na coxa anterior
- Síndrome da cauda equina: única urgência cirúrgica
- Dor aguda, perda do controle esfincteriano, anestesia em sela e perda de força nos
MMII
- Degeneração do disco intervertebral
- Ruptura interna do disco: erosão do anel fibroso
- Prolápso discal: ligamento longitudinal posterior continua íntegro
- Hérnia extrusa: ruptura do ligamento longitudinal posterior com migração do núcleo pulposo
para dentro do canal vertebral
- Hérnia sequestrada: fragmento migra para dentro do canal, para cima, para baixo ou para o interior
do forame
- RX: AP + P devem ser feitos em todos os doentes
- RX oblíquo não deve ser realizado de rotina
- Mielografia: útil para diagnóstico do disco mole (soft disc) que se projeta para o interior do canal
confrome a mudança de posição
- TC:
- Critérios para afirmar se existe hérnia de disco à TC
- Protrusão discal focal e assimétrica, geralmente centrolateral, diretamente sobre a raiz
- Compressão demonstrável sobre a raiz nervosa ou sobre o saco dural
- Edema da raiz afetada com seu alargamento e apagamento das margens ou
proeminência das veias epidurais adjacentes
- Com contraste endovenoso: auxilia na diferenciação entre tecido fibroso e hérnia residual
- RNM: melhor exame
- RNM com gadolínio: auxilia na diferenciação entre tecido fibroso e hérnia residual
- Discografia: valor discutível
- Útil se programação de quimionucleólise ou discectomia percutânea
- Procedimentos contra-indicados se extravassamento do contraste para o canal
- Urogenital, gastrointestinal, sistema vascular, endócrino, músculo esquelético
- Tumor, infecção, distúrbio metabólico, anomalias congênitas
- Espondilite anquilosante, mieloma múltiplo, insuficiência vascular, artrite do quadril,
osteoporose com fratura pó estresse, cisto sinovial, tumores extra durais, neuropatia periférica,
herpes zoster
246
- Ciática não relacionada a hérnia: ruptura de cisto sinovial da cabeça medial do gastrocnêmio,
disfunção sacroilíaca, lesão no sacro e pelve, fratura da tuberosidade isquiática
- Tratamento
- Conservador em 80-90% - Feito por, pelo menos, 6 semanas
Cirúrgico
- Única indicação urgente: síndrome da cauda - Falha no tratamento conservador
equina - Crises repetitivas de
- Persistência e/ou progress do déficit neurológico lombociatalagia
- Melhor paciente: dor na perna, abaixo do joelho, unilateral, por no mínimo 6 semanas
- Dor deve melhorar com repouso e AINH
- RNM deve confirmar o nível do envolvimento consistente com o exame físico
- Técnicas
- Limitada convencional
- Microdiscectomia: bons resultados mas não permite identificação de estenose
- Discectomia + artrodese
- Resultados similares entre a discectomia ± artrodese
- Artrodese: evidências de instabilidade + hérnia discal ou lesão das duas facetas
articulares durante a cirurgia
- Discectomia percutânea
- Hérnias contidas pelo ligamento longitudinal posterior, sem estenose
- Hérnia discal não é totalmente aspirada - Resultado inferior a outras técnicas
- Difícil para L5-S1 por causa das cristas ilíacas
- Quimionucleólise: uso reduzido por efeitos colaterais
- Hemilaminectomia: geralmente necessária para anormalidade de raiz
- Anomalia de raiz lombar
- Tipo I: anastomose intradural entre raízes de diferentes níveis
- Tipo II: origem anômala da raiz
- Subtipos
- 1. origem cranial - 3. Combinação de origem caudal e cranial
- 2. origem caudal - 4. Raízes conjuntas
- Tipo III: anastomose extra-dural entre raízes
- Tipo IV: divisão extra-dural da raiz nervosa
- Laminectomia: se estenose central que geralmente ocorre na cauda eqüina
- Facetectomia: geralmente para estenose foraminal ou estenose grave do recesso lateral
- Se mais de uma faceta removida: deve-se fazer artrodese
Instabilidade vertebral por doença discal degenerativa
- Carga fisiológica induz deformação anormalmente grande na articulação intervertebral
- Sem evidência de trauma
- Há transmissão de carga para as articulações facetárias
- Método de Knutsson: determina movimento ântero-posterior
- Instabilidade: desvio anterior ≥ 5 mm na coluna lombar ou torácica
- Diferença de movimento angular > 11º de T1 a L5
- > 15º L5-S1 em comparação com L4-L5
- Tratamento: artrodese lombar
Estenose vertebral
- Mais comum no sexo masculino, > 50 anos - Mais comum na região lombar e raro na torácica
- Qualquer estreitamento no canal espinal, canal radicular ou forame interverterbral com tradução
clínica
- Generalizada ou localizada
- Fisiopatologia:
- Degeneração de discos com estreitamento discal redundância ligamentar ↓ canal medular
- Instabilidade agrava os sintomas sobrecrescimento facetário e hipertrofia ligamentar
- Ligamento amarelo espesso no recesso lateral onde se liga a cápsula facetária compressão de
raiz
- Locais:
- Estenose central: envolvimento entre as facetas articulares que é ocupado pela dura e seu
conteúdo
- Geralmente por protrusão discal, ânulo, osteófito ou espessamento do ligamento amarelo
- Sintomas: resultam em claudicação neurogênica
- Estenose lateral: compressão neste local causa radiculopatia
247
- Zona de entrada de Lee (1): recesso lateral
- borda lateral da dura e estende-se à borda medial do pedículo
- É onde a raiz sai da dura e vai distal e lateralmente abaixo da faceta
articular superior
- Causas de estenose nesta zona
- Artrite facetária: causa mais frequentemente
- Esporão do corpo vertebral
- Doença do disco ou ânulo fibroso
- Zona média de Lee (2): região foraminal que fica ventral a pars (abaixo do pedículo)
- Gânglio dorsal e raiz ventral ocupam 30% deste espaço
- É o ponto onde a dura torna-se confluente com a raiz nervosa como epineuro
- Causas de estenose nesta área:
- fratura de pars com proliferação de fibrocartilagem - herniação discal lateral
- Zona de saída de Lee (3): área do forame intervertebral
- Está a raiz do nervo que pode ser comprimida por
- Disco muito lateral - Espondilolistese associada a subluxação ou artrite
facetária
- Divisão do segmento anatômico
- Nível disco: local onde ocorrem as alterações que provocam a estenose
- Estruturas que contribuiem para a estenose
- Ligamento amarelo hipertrofiado: é o elemento mais importante da estenose
- Articulações interapofisárias - Disco
- Avaliar:
- Forma do canal: mais comuns, ovóide e triangular
- Triangular - Ovóide - Trevo (15%): forma mais vulnerável
- Alterações degenerativas
- Espondilolistese
- Nível forame
- Nível pedículo
- Causas:
- Artrite degenerativa, incluindo a síndrome de Forestier (hiperostose e rigidez da coluna em
idosos)
- mais comum
- Formas congênitas como acondroplasia e espondilolistese displásica - rara
- Outras: Paget, fluorose, cifose, escoliose e fratura com estreitamento de canal
- Hiperostose idiopática esquelética difusa:
- Hipertrofia e ossificação do ligamento longitudinal posterior na coluna cervical
- Doença geralmente restrita à coluna cervical
- Diferenciação
- Congênita: geralmente central e evidente nos estudos de imagem
- Adquiridas
- Geralmente são degenerativas e localizadas nas facetas e ligamento amarelo
- alterações artríticas nas articulações visíveis ao RX
- L4-L5 mais envolvido seguido de L5-S1 e L3-L4
- Herniação e espondilolistese pode exacerbar o estreitamento
- Espondilolistese e espondilolise raramente causa estenose vertebral em jovens
- Paget e fluorose: resultam em estenose central ou lateral
- Paget responde bem a tratamento medicamentoso com calcitonina
- Combinação de alterações degenerativas, idade, espondilolistese ou espondilolise em > 50
anos geralmente resulta em estenose do recesso lateral ou foraminal
- História natural
- Todas as formas de estenose
- Desenvolvimento insidioso de sintomas geralmente exacerbados por trauma ou peso
- Maioria tem alterações radiológicas
- Maioria tem curso estável e 50% melhoram com tratamento conservador
- Síndromes clínicas
- Claudicação neurogênica intermitente: principal
- Dor irradiada na perna, sem localização precisa
- Pode estar associada a adormecimento e fraqueza
- Piora pela marcha, posição em pé e alivia com a flexão da coluna
- Mal localizada na estenose central mas pode acometer uma raiz na estenose lateral
- Dor radicular-ciatalgia
248
- Dor atípica no membro inferior
- Síndrome da cauda equina crônica
- Associação de estenose cervical e lombar
- Tríade: claudiação neurogênica, distúbio da marcha e quadro misto de mielopatia e
radiculopatia nas extremidades superiores e inferiores
- Pode ser confundido com ELA
- Estenose central:
- sintomas bilaterais e envolve as nádegas e coxa posterior em distribuição não dermatomal
- Estenose do recesso lateral:
- Sintomas geralmente dermatomais por compressão de raíz
- Mais dor durante o repouso e à noite e mais tolerância a caminhada do que as centrais
- Pode ter Lasègue (+) na estenose lateral mas é raro
- Exame físico inconsistente:
- Lasègue geralmente normal
Vascular Neurogênica
Distância de caminhada Fixa Variável
Fatores de melhora Em pé Sentado / flexão do tronco
Fatores de piora Andar Andar / ficar em pé
Subir ladeira Dolorosa Sem dor
Teste da bicicleta Positivo Negativo
Pulsos Ausente Presente
Pele Perda de pêlo Normal
Fraqueza Raro Ocasional
Dor lombar Ocasional Freqüente
Mobilidade da coluna Normal Limitada
Característica da dor Câimbra – distal para proximal Dormência, proximal para distal
Atrofia Incomum Ocasional
Tempo de repouso para melhora 5 min 20 min
- Síndrome da cauda equina na estenose lombar
- Síndrome da cauda equina aguda hérnia discal
- Hérnia de disco geralmente entre L4-L5 e L5-S1 mas a cauda equina geralmente ocorre com
hérnias mais altas
- Mau prognóstico se ciatalgia bilateral
- Tratamento
- Hérnia sem estenose: laminectomia unilateral - Hérnia com estenose: laminectomia bilateral
- Síndrome da cauda equina crônica estenose de canal
- Tratamento: descompressão somente após avaliação completa
- Medida do canal
- Sem estenose: diâmetro sagital > 12 mm
- Estenose relativa: diâmetro sagital entre 10 e 12 mm
- Estenose absoluta: diâmetro sagital < 10 mm
- RX: não confirma estenose
- Achados sugestivos:
- Pedículos curtos no lateral - Estreitamento do forame
- Estreitamento entre pedículos no AP - Hipertrofia doas facetas articulares posteriores
- Ossificação ligamentar
- Flexão e extensão ajudam a definir instabilidade antes de laminectomia e determinar a
necessidade de fusão
- Translação de > 4,5 mm ou rotação > 10-15º instabilidade
- TC: pode definir a estenose
- Saco dural com área < 100 mm2
- RNM: afastar tumores e infecção
- Não deve ser usada como rastreamento pelo número alto de falsos (+)
- T2 sagital: imagem similar a mielograma
- T1 sagital: atenção ao forame
- Ausência de gordura normal ao redor da raiz é indicativo de estenose foraminal
- T1 e T2 axial: boa imagem do canal central
- Protrusão muito lateral do disco é identificada no T1 axial pela obliteração do intervalo normal
de gordura entre o disco e a raiz
- A zona foraminal é melhor avaliada pelo sagital T1 que confirma a presença de gordura ao redor
da raiz
- Tratamento
249
- Conservador
- Geralmente responde bem - Controle da dor
- Repouso não mais do que 2 dias - Exercício
- Cortocoesteróide epidural pode ser útil
- Sem comprovação científica adequada
- Candidato: sintoma radicular agudo
- Claudicação neurogênica não responsiva a tratamento analgésico normal e repouso
- Cirúrgico
- Sem melhora com tratamento conservador - Dor intensa
- Melhora neurológica é inconsistente após cirurgia - Dor melhora parcialmente
- Estenose lombar: não resulta em paralisia, somente em redução na capacidade em deambular
e dor: evitar SO
- Cervical e torácica: mais associada a paralisia indolor na forma de mielopatia
- Fatores de bom prognóstico para cirurgia
- Herniação discal - Fraqueza < 6 semanas - Monorradiculopatia
- Estenose em um único nível - Idade < 65 anos
- Princípios da cirurgia
- Descompressão por laminectomia ou fenestração: escolha para estenose lombar
- Artrodese necessária se:
- ressecção óssea excessiva comprometer a estabilidade
- espondilolistese ístmica ou degenerativa, escoliose ou cifose
- degeneração do segmento adjacente após artrodese prévia, estenose recorrente ,
hérnia discal após descompressão
- Laminectomia
- é preferível em paciente com estenose grave e multinível em paciente mais idoso
- Laminotomia bilateral e facetectomia parcial que preserva as estruturas da linha média
- alternativa em doentes jovens com disco intacto
- Localizar a origem da dor com bloqueios de raiz pré-operatória para descompressão
focal
- Remoção de mais de uma faceta completa necessita de artrodese com instrumentação
- Exceção: idoso ou tenha um disco estreito no nível
- Associado a espondilolistese degenerativa: artrodese vertebral associada a laminotomia
- Complicações: raras
- Risco maior de pseudoartrose: artrodese L4-L5, > 80 anos, DM
- Risco de mal prognóstico
- RX duvidoso - Cirurgia prévia sem sucesso - Problemas trabalhistas
- Mulher - Espondilolistese
- Melhor prognóstico
- Estenose grave - Dor lombar leve - Duração < 4 anos
Espondilolistese degenerativa e escoliose
- Espondilolistese degenerativa
- Associação com artrite ao RX - Geralmente associada a estenose
- Estenose instável:
- Unisegmentar: espondilolistese degenerativa - Multisegmentar: escoliose degenerativa
- Incidência
- Espondilolistese degenerativa
- Mais comum em L4-L5 - > 40 anos
- 1H:6M - Desvio posterior de uma vértebra sobre a outra de < 33%
- Escoliose degenerativa
- 60-70% mulheres - Afeta menos segmentos (2-5) em relação à idiopática
- > 40 anos - Curva lombar D = E
- Tipicamente afeta coluna lombar e associada a hiperlordose, olistese lateral e estenose
espinal
- Tratamento: descompressão e artrodese
- Anatomia e biomecânica
- Espondilolistese degenerativa: diferente da ístimca pela pars intacta
- Arco intacto e move-se para frente com o corpo de L4
- Estenose espinal progressiva ocorre associada a alterações degenerativas facetárias
- Deformidade translacional e rotacional
- Causa: degeneração discal com alterações secundárias da faceta que levam a anterolistese
- Leva a hipertrofia ligamentar
- Quadro clínico
- Maioria: dor lombar, claudicação neurogênica, radiculopatia
250
- 1/3 dor lombar isolada - Raramente disfunção esfincteriana
- Escoliose degenerativa
- Curvas geralmente < 60º - 81% desenvolvem olistese lateral
- Alterações degenerativas levam a dor lombar
- Insuficiência mecânica da coluna lombar com redução da lordose
- Estenose ocorre geralmente no ápice da curva primária
- Quadro clínico
- Sintomas de claudicação neurogênica em 71%-90%
- Se claudicação neurogênica, não melhora somente por sentar ou fletir o tronco
- Precisam de suporte do dorso pelas extremidades superiores
- Déficit neurológico é raro
- Imagem
- RX
- Direto no diagnóstico de espondilolistese e escoliose degenerativa
- Flexão-extensão: instabilidade se aumento > 4-5mm ou > 10-15º de rotação sagital
- Mielografia com TC e RNM
- Pode demonstrar sobre crescimento facetário, hipertrofia do ligamento amarelo e raramente
herniação discal
- Componente artrítico afetando as facetas, cisto sinovial
- Deformidade é uma boa indicação de TC com mielograma pois RNM não consegue obter
imagens paralelas aos espaços discais em pacientes com escoliose ou espondilolistese
- RNM: boas informações de partes moles que podem mudar o plano
- Tratamento
- Conservador
- Claudicação neurogênica de estenose por escoliose degenerativa e espondilolistese
- Curtos períodos de repouso, AINH - Exercícios
- Injeção epidural de corticoesteróides: mais benéfico se radiculopatia
- Cirúrgico
- Dor lombar e na perna persistente após tratamento conservador adequado
- Somente 10-15% dos com espondilolistese degenerativa necessitam de cirurgia
- Descompressão isolada - Descompressão com artrodese
Torcicolo muscular congênito

- Hipóteses etiologias
- Hemorragia intramuscular durante o nascimento organização contratura fibrosa
- Síndrome compartimental intra-uterina
- Diagnóstico diferencial:
- torcicolo secundário a malformações ósseas, inflamação, oftalmológicos, neurológicos e
neoplasias
- Doenças associadas: 20% tem DDQ todas devem ser examinadas
- Quadro clínico
- Descoberto nos primeiros meses de vida - Indolor
- Associado a contratura do esternocleidomastoideo
- Pseudotumor: frequentemente palpável no esternocleidomastoideo ipsilateral
- Não tratado com persistência da deformidade
- Deformação na face e crânio nos primeiros anos de vida
- Plagiocefalia: provalvelmente pela posição viciosa ao dormir
- Prognóstico: bom com tratamento adequado
- Maioria resolve até 12 meses de idade
- Tratamento
- 1º ano de vida: alongamento do esternocleidomastoideo
- Rotação do queixo para o mesmo ombro com inclinação da cabeça contra-lateral
- Entre 1 e 3 anos, sem melhora: tratamento cirúrgico (5-10%)
- Liberação unipolar, logo acima da clavícula
- Liberação bipolar: proximal no processo mastoídeo e distal na clavícula
- Risco de lesão do nervo auricular (logo abaixo do processo mastoídeo)
- Risco de lesão do nervo espinal acessório, veia jugular anterior e externa, bainha
carotídea e vasos carotídeos
Tumores da coluna
Idade Localização
251
10-30 Ewing Osteoma osteóide Corpo vertebral Histiocitose X Cordoma
anos TGC Osteocondroma - maioria malignos Metástase TGC
Histiocitose X Osteossarcoma Mieloma Múltiplo Hemangioma
Osteoblastoma
30-50 Condrossarcoma Hodgkins Elementos posteriores TGC Osteoma osteóide
anos Cordoma Hemangioma - maioria benignos Osteoblastoma Osteocondroma
> 50 anos Metástase Vértebras adjacentes TGC Cordoma
Mieloma Condrossarcoma
Múltiplas vértebras Histiocitose X Mieloma
Metástase
Benignos
- Pacientes mais novos - 70% dos tumores são malignos em pacientes > 21 anos
- 2-3ª décadas em 60% - Tumores sacrais geralmente são malignos, mesmo em jovens
Osteoma osteóide
- H > M; 2ª década de vida - Nidus com osteóide discreto e osso esclerótico reativo
- Na coluna: predomínio lombar e nos elementos posteriores (lâmina e pedículos)
- Geralmente localizado no lado côncavo da curva e na área da vértebra apical
- Quadro clínico:
- Dor noturna que piora com atividade e localizada no local da lesão
- Sintomas radiculares comuns quando na região lombar - Espasmos para vertebrais na área cometida
- Causa mais comum de escoliose dolorosa do adolescente
- Escoliose é mais comum do que no osteoblastoma
- RX: imagem típica nem sempre visível
- < 1,5 cm - Se > 1,5 cm osteoblastoma
- Cintilografia: deve ser considerada em adolescente com escoliose dolorosa
- Não há falso (-) em osteoma osteóide
- TC de cortes finos
- Se tumor tratado antes de 15 meses: resolução da escoliose
- Tratamento: ressecção completa
Osteoblastoma
- 2 H : 1 M - Similar ao osteoma osteóide mas > 1,5 cm, mais expansiva e menos esclerótica
- 40% localizado na coluna
- Predomínio cervical (40%) - ½ associado a escoliose e localizado na concavidade da curva
- Sintoma: dor - Envolve predominantemente os elementos posteriores
- RX: maior parte consegue ser diagnosticada ao RX
- Lesão expansiva, destrutiva, com borda fina de osso cortical
- Características líticas predominantes em 50% - Puramente blástico em 20%
- Cintilografia sempre (+)
- TC: melhor exame determina o nidus
- Tratamento: ressecção completa – há possibilidade de recorrência e transformação maligna
Osteocondroma:
- Tumor ósseo primário benigno mais comum - 3 H : 1 M
- Consistente com o crescimento cartilaginoso
- Coluna: 91% cervical ou torácica alta
- Raramente sintomático - ½ com tumor sintomático é < 20 anos
- Na região cervical e torácica é mais sintomático
- Maioria das lesões protruem excentricamente do arco neural
- Lesão ocorre nos elementos posteriores
- RX: diagnóstico
- Crescimento lento - excisão somente se sintomático
- Após excisão: risco baixo de recorrência e geralmente há melhora neurológica
- Transformação maligna < 1%
- Pensar se houver crescimento rápido ou capa cartilaginosa > 1 cm
- Tumor vasocistíco não neoplásico raro - H=M
- Mais comuns em adolescentes ou adultos jovens
- Coluna: envolvimento comum
- Predomínio nos elementos posteriores
- Dor lombar é sintoma predominante mas pode ter escoliose por espasmo
- RX: característicos
- Massa expansiva confinada por uma borda de osso reativo
252
- Lesão pode ocorrer tanto no corpo vertebral como nos elementos posteriores
- Pode envolver vértebras adjacentes
- Dor é o sintoma mais comum
- Pode haver radiculopatia
- Tratamento: excisão cirúrgica
- Embolização pré-operatória pode ser considerada
Granuloma eosinofílico
- Na infância geralmente é uma lesão solitária
- Causa desconhecida - 10% envolve a coluna
- Pode produzir grau variado de colapso vertebral
- Colapso intenso pode ocorrer sem déficit neurológico
- Pode causar vértebra plana
- Diferencial: leucemia aguda, cisto ósseo, neuroblastoma metastático, sarcoma de Ewing
- Cintilografia é fria - Biopsia é necessária para o diagnóstico
- Tratamento:
- Da vértebra plana é sintomático
- Opções de tratamento
- Observação e imobilização podem ser suficientes par ao tratamento
- Lesões podem regredir espontaneamente com o tempo
- Curetagem e enxerto ósseo, radioterapia, infiltração intralesional de corticoesteróide
- Podem acelerar a cicatrização
Hemangioma
- Geralmente achado incidental - Tumor vascular benigno mais comum
- Maioria envolve o corpo vertebral e crânio: pode acometer níveis contíguos
- Indicação cirurgia só com comprometimento neurológico
- Lesão típica com aparência estriada e vertical
- Risco de compressão
- Localização torácica, envolvimento de todo o corpo vertebral, arco neural, irregular, aparência de
favo e mel, córtex mau definido, edema de tecidos moles
- Tratamento com excisão e embolização adjuvante se sintomas neurológicos
TGC
- 3-5 décadas de vida - 2M:1H
- Tumor benigno mais prevalente do sacro - raramente afeta outras regiões da coluna
- No sacro, tem localização proximal e excêntrica
- > 50% envolve o somente o corpo vertebral
- Aparência lítica: diferencial com cisto ósseo aneurismático, osteoblastoma ou metástase
- Dor é o sintoma mais comum
- RX: lesão lítica, septada e expansiva, geralmente com quebra da cortical e massa de tecidos moles
- Ressecção em bloco com margem ampla – alta taxa de recidiva
- Embolização pré-operatória é recomendada - Pode ocorrer transformação maligna em 10%
- Radioterapia para lesões não acessíveis - Metástases em 1-11%
Malignos primários
Sarcoma de Ewing
- Relativamente raro - 2ª década de vida - Afeta a coluna em 3-8%
- H>M - Sintomas constitucionais - ½ no sacro
- Geralmente inicia na pelve ou osso longo e metastatiza para outros locais, incluindo a coluna
- Especialmente corpo vertebral e pedículos
- RX: confuso
- Vértebra plana em alguns doentes diferencial com granuloma eosinofílico
- Lesão permeativa, geralmente lítica, com massa de tecidos moles identificada na RNM
- Tratamento
- Radioterapia e quimioterapia adjuvante
- Ocasionalmente cirurgia para estabilização por causa da compressão e instabilidade óssea
Osteossarcoma
- Geralmente letal - Primário da coluna é raro (3% dos osteossarcomas)
- H-M - Secundários: irradiação ou Paget – 7ª década de vida
- Coluna anterior. 95% no corpo vertebral
- Extensão para partes moles ou doença extracompartimental é a regra ao diagnóstico
- RX: lesão lítica, blástica ou mista no corpo vertebral
- Cintilografia: lesões multicêntricas ou doença metastática
- TC: bom para delimitar a anatomia óssea
- Tratamento: radioterapia e quimioterapia
- Ressecção radical se possível
253
Cordoma
- Tumor primário de adultos raro que afeta o sacro e cóccix - 2H : 1 M
- Geralmente de linha média, crescimento lento mas progressão com taxas altas de recorrência se não
ressecado com margem ampla
- Pico de incidência na 5-7ª década de vida - Sintomas indolentes
- Origem de resquício da notocorda - Massa palpável no sacro ao toque retal
- RX: lesão lítica na linha média do sacro com calcificação variável
- Cintilografia negativa - RNM: boa delimitação
- Tratamento: ressecção em bloco
- Continência mantida se 2 raízes de S2 e uma de S3 preservadas
Mieloma múltiplo
- Plasmocitoma (raro): lesão única
- 60% de sobrevida em 5 anos - Progressão gradual para mieloma múltiplo
- Mieloma múltiplo: fatal em 4 anos do diagnóstico quando há lesão da coluna
- 6-7 décadas de vida - M=H
- Diagnóstico: > 10% de células anormais, lesões ósseas líticas, gamopatia monoclonal,
- Anemia, ↑ de VHS
- Tratamento: irradiação e quimioterapia
- Cirurgia se déficit neurológico ou progressão apesar da QT e RDT
Metástase
- Lesão maligna mais comum
- 40x mais comum do que todos os tumores ósseos primários combinados
- Origem: mama, pulmão, próstata, rim, TGI, tireóide, linfoma
- Maior risco de falso negativo à cintilografia: mieloma múltiplo, mama, nasofaringe, pulmão, renal
- Classificação de DeWald
- Classe I: Destruição sem colapso mas com dor
- A: < 50% do corpo vertebral
- B: > 50% do corpo vertebral tratamento cirúrgico
- C: destruição do pedículo tratamento cirúrgico
- Classe II: Deformidade moderada com colapso com competência imunológica
- Risco menor para cirurgia
- Classe III: II + imunocomprometido
- Maior risco para cirurgia
- Classe IV: Paralisia, colapso e deformidade em imunocompetente
- Emergência cirúrgica
- Classe V: Paralisia, colapso e deformidade em imunocomprometido
- Risco cirúrgico não é bom
- Reconstrução cirúrgica recomendada quando > 50% do corpo vertebral ou presença de
envolvimento de um ou ambos os pedículos
- Tratamento
- Irradiação: na maioria, é suficiente para paliação de sintomas e déficit neurológico
- Indicação
- Dor, sintomas neurológicos leves e progressivos na presença de tumor radiossensível,
compressão do canal por partes moles
- Contra-indicação: instabilidade
Doenças reumatológicas na coluna

Artrite reumatóide da coluna
- Doença sistêmica inflamatória linfoproliferativa da sinóvia
- Destruição de cartilagem, erosão periartricular, atenuação de ligamentos e tendões
- Pannus na coluna também causa compressão
- Raro dar doença lombar ou torácica - 2x M : H - Idade do diagnóstico entre 30-50 anos
- Instabilidade cervical: problema mais grave e potencialmente letal
- Alterações de instabilidade ao RX de 20-88%
- Doença da coluna mais comum em pacintes com doença erosiva periférica grave e longa duração
- 3 tipos de instabilidade cervical presentes
- Instabilidade atlanto axial: mais comum – 19-70% - Subluxação subaxial – 7-29%
- Impressão basilar ou impação atlanoaxial: 38%
- Avaliação clínica:
- Sintomas: dor, seqüela neurológica ou instabilidade - Função das mãos prejudicadas
- Dor cervical geralmente é occipital e pode ser associada com cefaléia
- Sintomas mielopáticos: fraqueza precoce e distúrbios de marcha
254
- Alterações de sensibilidades e esfincterianas são tardias
- Na instabilidade atlantoaxial, pode ter insuficiência vertebrobasilar causando tontura, tinido ou
distúrbio visual que leva a perda de equilíbrio
- RX AP, lateral, odontóide e lateral com flexão e extensão
- Instabilidade com seqüela neurológica em potencial melhor avaliada pelo intervalo atlanto
odontóide posterior (PADI)
- PADI não dá o espaço disponível para a medula pois tecidos moles não estão incluídos na
medida
- Medida da distância entre a superfície ventral da lâmina de C1 e a borda dorsal do odontóide
- deve ser > 14 mm
- sensibilidade de 97% para paralisia
- se paralisia pré-operatória por subluxação atlantoaxial com < 10 mm: não deve ter
melhora
- Se espaço disponível para medula < 14 mm: considerar descompressão
- Se coexistir impressão basilar:
- recuperação ocorre somente se espaço disponível para medula > 13 mm
- Intervalo atlanto odontóide
- Distância entre a borda posterior do corpo de C1 e a borda anterior do odontóide:
- Nl < 3 mm em adultos - 10-12 mm: sugere ruptura do ligamento transverso
- Não é útil para predizer seqüela neurológica causada pela instabilidade
- Subluxação lateral: implica alguma rotação do atlas
- Presente quando massas laterais de C1 estão 2 mm ou mais laterais do que as de C2
- Impacção atlantoaxial: medida pela linha de McGregor
- Construída da base do palato duro até a tábua cortical externa do occipício
- A ponta do odontóide é medida perpendicular a esta linha
- Migração superior: > 4,5 mm acima desta linha em homens
- Subluxação subaxial: aparência de escadaria na coluna
- Qualquer desvio > 4 mm ou mais ou 20% do corpo vertebral adjacente
- Útil em doente com RX com evidência de instabilidade e ou déficit neurológico
- Definem o tamanho correto do espaço disponível para a medula
- Risco
- FR (+) - Correlação com a doença apendicular - Uso de corticoesteróides
- Sexo masculino - Longa duração da doença
- Mielopatia
- 100% dos que não operam morrem em 7 anos
- Morte súbita da impressão basilar e instabilidade atlantoaxial de 10%
- Subluxação atlanto-axial: mais comum (11-46%)
- Pode ser anterior, posterior, lateral com instabilidade anterior predominante
- Instabilidade posterior em 20% - Lateral em 7%
- Resulta de sinovite erosiva das articulações atlanto-axial, atlanto-odontóide e atlanto-occipital
- Pode resultar em trombose da artéria vertebral
- Subluxação subaxial
- Mais sutil e frequentemente múltipla - Afeta 10-20%
- Resulta da sinovite das articulações facetárias e uncovertebrais
- Acompanhada da erosão das placas terminais ventrais
- Podem causar compressão de raiz por estreitamento foraminal
- Sintomas: dor, rigidez, envolvimento do trato piramidal, insuficiência vertebrobasilar,
radiculopatia e sintomas similares ao sinal de Lhermitte da esclerose múltipla
- Hiperreflexia, Hoffman e Babinski
- Tratamento
- Conservador
- Se assinstomático:
- Tratamento medicamentoso durante crises - Órtese cervical pode ser útil se dor persistir
- Exercícios isométricos ajudam a estabilizar o pescoço sem ADM ampla
- Acompanhamento
- Cirúrgico
- Indicações
- Déficit neurológico, instabilidade e dor
- Artrodese para pacientes com ou sem déficit:
- subluxação atlantoaxial e intervalo posterior atlanto odontóide ≤ 14
255
- subluxação atlantoaxial com pelo menos 5 mm de invaginação basilar
- subluxação subaxial com diâmetro do canal espinal sagital ≤ 14 mm
- TC com compressão da medula para um diâmetro < 6 mm
- Instabilidade atlanto axial: artrodese posterior C1 / C2
- Artrodese com amarrilho + enxerto seguido de imobilização externa
- Parafusos transarticulares
- Fazer TC axial com reconstrução sagital para ver se há massa adequada
- Confirmar se não há anormalidades das artérias vertebrais
- Estabilização isolada resulta em redução do panus
- Excisão do odontóide não é necessária a não ser que haja compressão anterior
persistente após artrodese ou se compressão puramente óssea
- Se impressão basilar:
- Tentativa de redução com halo
- Se redução: artrodese occipitocervical posterior isolada
- Se não reduzir: fusão posterior após descompressão anterior transoral ou
descompressão posterior que inclui a descompressão do forame magno
- Estabilização posterior pode ser feita com cerclagem, enxerto, Luque, placas de
massa lateral, placas em Y, sistemas haste-parafuso
- Prognóstico ruim se déficit neurológico
- Subluxação subaxial sintomática
- Fusão posterior
- Tração com halo pode ser usada pra redução pré-operatória, especialmente se mielopatia ou
paraplegia
Espondilite anquilosante
- Acomete coluna, sacroilícas, articulações perficéricas, enteses, possivelmente causa conjuntivite e
uveíte
- Espondiloartropatias enteropáticas são associadas com RCU e Crohn
- Artrite reite reativa ou síndrome de Reiter também podem acometer a coluna
- 4H : 1 M - Rigidez matinal - Associação com HLA-B27 - 2-3ª década de vida
- Prevalência em homens brancos 0,5 – 1 / 1000
- Pode ocorrer insuficiência aórtica, cavitações pulmonares, defeito de condução cardíaca
- Pode causar deformidade grave na coluna
- Geralmente caudal para cefálico - Após anquilose há melhora dos sintomas
- Outros sintomas podem ser relacionados a artrite do quadril
- Deposição de amiloide ICC
- Uveiíte
- Restrição de respiração por fusão costocondroal e costovertebral
- RX: inicialmente mostram anquilose das sacroilíacas que geralmente ocorre bilateral
- Corpo vertebral:
- Reabsorção óssea nas enteses causa osteopenia periartricular
- Deixa as bordas vertebrais quadradas
- Ossificação subseqüente pode ocorrer no ânulo fibroso poupando o ligamento longitudinal
anterior e disco
- Dá impressão de coluna em bambú
- Elementos posteriores similarmente afetados
- Ossificação das articulações facetárias, ligamentos interespinosos e supra-espinhosos e
ligamento amarelo
- Instabilidade atlantoaxial deve ser identificada especialmente em doentes que farão cirurgia
- Tratamento
- Manter a flexibilidade com alongamento dos flexores do quadril e isquiotibiais
- Manter alinhamento espinal com exercícios
- AINH para sintomas
- Fratura de coluna em EA: grave, risco de vida
- Geralmente ocorrem na cervical baixa, geralmente instáveis e descobertas tardiamente
- Tratamento conservador com tração e halo a não ser que haja desvio e dano neurológico
- Tração deve restabelecer a deformidade prévia do doente
- Tratamento não operatório parace ter melhor resultado do que a cirurgia
- Pseudoartrose é uma complicação freqüente
- Osteotomia da coluna lombar
- Descrita para corrigir deformidade em flexão que desenvolve-se frequentemente na EA e
ocasionalmente na AR
- Deformidade em flexão abaixa o eixo da visão
- Respiração torna-se completamente diafragmática
256
- Sintomas TGI por compressão
- Correção em 1 ou 2 procedimentos
- Risco de lesão da aorta, veia cava inferior e nervos maiores dos membros inferiores
- Geralmente é feita no nível lombar superior pois canal é largo e distal à medula
- Osteotomia da coluna cervical
- Feita quando queixo chega ao esterno: abrir a boca fica difícil
- Indicações
- Elevar o mento do esterno - Aliviar distorção traqueal e esofágica
- Prevenir subluxação atlantoaxial e subluxação cervical
- Prevenir irritação a tratos medulares ou tração excessiva nas raízes
Mielopatia espondilótica cervical de múltiplos níveis

- História natural não é bem conhecida
- Estenose
- Razão de Pavlov: espaço disponível para a medula (normal: 17mm ±5) = 1,0
diâmetro sagital do corpo vertebral
- Se entre 0,8 – 1,0: estenose relativa
- Se < 0,8: estenose absoluta
- Fisiopatologia
- Compressão mecânica direta
- Anteriormente: osteófitos do corpo vertebral
- Posteriormente: ligamento amarelo e face principal da lâmina
- Ossificação do ligamento longitudinal posterior
- Comprometimento vascular da medula
- Traumatismo no canal com estenose congênita:
- Risco de: edema medular, hematomielia central, obstrução da artéria espinal anterior
mielopatia
- Descompressão de múltiplos níveis por via anterior
- Vantagens: acessa doença anterior diretamente
- Permite foraminotomias indiretas
- Melhor procedimento para deformidade cifótica
- Desvantagens: morbidade maior
- Em níveis múltiplos: aumento da taxa de pseudoartrose
- Requer fusão de todos os níveis com perda de mobilidade
- Laminoplastia
- Vantagem: descompressão posterior ampla
- Pode-se fazer foraminotomias bilaterais - Morbidade baixa
- Evita limitação da mobilidade do pescoço
- Desvantagens: lordose cervical deve estar presente
- Risco de instabilidade por remoção em excesso das facetas
- Risco de deslocamento do enxerto com fechamento da porta
- Risco de lesão de C5 e / ou C6 no lado aberto
- Antigamente
- Fusão do lado em dobradiça
- Enxerto + sutura do lado aberto
- Zigler: não enxerta lado em dobradiça e não sutura o enxerto do lado aberto
- Técnica
- Exposição subperiostal dos níveis para descompressão
- Evitar lesão das cápsulas das facetas articulares reduzir risco de instabilidade
- Canal longitudinal com serra na borda da lâmina de ambos os lados
- Corte medial aos pedículos
- No lado em dobradiça: somente corte da cortical superficial
- No lado a ser aberto: corte da cortical externa e interna
- 1/3 superior do processo espinhoso abaixo e 1/3 inferior do processo espinhoso acima
dos níveis a serem descomprimidos são ressecados
- Ligamento amarelo aberto longitudinalmente ao longo do lado aberto
- Deixa-se ligamento amarelo suficiente no lado em dobradiça para fechamento
elástico contra o enxerto estruturado
- Foraminotomias: rotineiras para raízes de C5 e C6 evitar lesão por tração ao abrir a
lâmina
- Enxertos são colocados em níveis alternados
257
- Pós-operatório: colcar cervical rígido por 8 semanas e colar macio por 4 semanas
Agenesia sacral
- Raro, geralmente associada a DM materno - Teratogênico ou mutação genética
- Vértebra e neurônios motores não são formados
- Sensação permanece intacta; gânglio dorsal formado
- Porção dorsal da medula deriva da crista neural
- Classificação
- Tipo I: agenesia do sacro total ou parcial unilateral
- Tipo II:agenesia sacral parcial com defeito bilateralmente simétrico
- 1ª vértebra sacral normal ou hipoplásica com articulação S1-ilíaco normal
- Tipo III: agenesia total sacral e lombar variável com articulação dos ilíacos com os lados da
vértebra mais inferior presente
- Tipo IV: agenesia sacral e lombar variável com a placa terminal caudal da vértebra mais baixa
sobre um ilíaco fundido
- Quadro clínico:
- Geralmente déficit abaixo da última vértebra normal
- Sensibilidade mais distal do que déficit motor
- Diferente da mielomeningocele: nível motor não varia com o crescimento
- Desde deformidade grave da pelve e dos membros inferiores até nenhuma deformidade
- Agenesia coccígea ou sacral parcial pode não ter sintomas
- Agenesia sacral completa ou lombar são os de deformidades mais graves
- Deformidade dos MMII em Buddha sentado
- Mal formações associadas: músculo esqueléticas e TGU
- Proeminência óssea que representa o último segmento vertebral
Ombro
Anatomia
- Espaço triangular
- Limites
- Redondo maior
- Redondo menor
- Cabeça longa do tríceps
- Conteúdo: artéria circunflexa escapular
- Intervalo triangular
- Limites
- Redondo maior
- Cabeça longa do tríceps
- Cabeça lateral do tríceps
- Conteúdo
- Nervo radial
- Artéria braquial profunda
- Espaço quadrangular
- Limites
- Redondo maior - Cabeça longa do tríceps
- Redondo menor - Cabeça lateral do tríceps
- Conteúdo
- Nervo axilar - Artéria circunflexa umeral posterior
- Articulação glenoumeral: 25% de contato articular
- Labrum: aprofundamento de 50% da glenóide e aumento de 75% no contato umeral
- inserção do cabo longo do bíceps na porção superior
- Estabilidade
- Estática - Dinâmica
- Adesão/coesão - Manguito
- Volume finito - Mantém cabeça umeral aposta à glenóide
- Baixa pressão intra-articular - Depressor e estabilizador
- Congruência articular - Cabeça longa do bíceps
- Lábio glenoidal - Estabilizador anterior
- Obstáculos ósseos
- Complexo cápsulo-ligamentar
258
- Ligamento coracoumeral
- Ligamento glenoumeral superior: restritor primário inferior com braço em adução
- Ligamento glenoumeral médio
- Complexo ligamentar inferior: mais importante para estabilidade anterior
- Inclinação escapular: posição estável com ângulo crítico de 0-30º
- Carga baixa como força gravitacional no braço:
- Resistido por mecanismos passivos como concavidade da articulação, volume finito e forças
de coesão e adesão
- Cargas altas: resistidos pela função do manguito
- Cargas extremamente altas: dependem dos ligamentos, cápsula e suporte ósseo articular
- Arco coracoacromial: acrômio, coracóide e ligamento coracoacromial
- Tríceps: cabeça longa é a mais medial
- Deltóide: origem na clavícula, acrômio e espinha da escápula
- Veia cefálica: deve ser rebatida lateralmente. Drena o deltóide
- Inervado pelo axilar
- Zona de segurança: 5 cm distal ao acrômio na via deltopeitoral
- Não leva em conta os ramos anteriores que podem chegar até a 2 cm do acrômio
- Anterior: extende-se a uma linha que corre da clavícula média ao úmero médio lateral
- Acesso anterior: dissecção do intervalo deltopeitoral
- Posterior: dissecção através do deltóide entre o 1/3 médio e posterior
- Junção marcada pela borda posterior do acrômio
- Coracóide
- Lateral: zona de segurança
- Local de origem do coracobraquial e cabeça curta do bíceps
- Fáscia clavipeitoral: logo abaixo do deltóide
- Intervalo rotador: espaço entre o subescapular e supraespinhoso, por onde passa o cabo longo do
bíceps
- Espaço subacromial: limitado pelo arco e cabeça umeral
- Posterior tem mais espaço do que anterior
- Na porção anterior ocorre o impacto na tuberosidade maior
- Acrômio:
- Placa epifisária do acrômio: fechamento com 25 anos
- 3 centros de ossificação: pré-acromio, mesoacrômio e meta-acrômio
- Permanece aberta em 7-8% os acromiale: alta incidência de tendinite
- Geralmente na área entre o meta-acrômio e mesacrômio
- De acordo com a localização: pré-acromio, mesacrômio, metacrômio e basoacrômio
- Classificado por Morrison e Bigliani: 60% tem o mesmo tipo dos dois lados
- Tipo I: reto (17%) - Tipo III: ganchoso (40%)
- Mais associado a impacto
- Somente 30-40% dos doentes com testes
(+) para impacto tem lesão de manguito
- Tipo II: curvo (43%) - 73% das lesões completas do manguito
- Mais comum associadas ao tipo III
- Centro de rotação do cotovelo

- Centro do capítulo no perfil, lateralmente
- Ao centro do epicôndilo medial, medialmente
Vias de acesso
- Anteromedial – Thompson; Henry
- Incisão com início na borda anterior da acromioclavicular
- Caminha distalmente pela margem anterior do deltóide
- Exposição do intervalo deltopeitoral
Exame físico
- Inspeção estática
- Lesão de nervo supra-escapular: hipotrofia do supra e infra-espinhoso
- Escápula alada: lesão do nervo torácico longo ou do serrátil anterior
- Sinal do ombro em cabide ou em dragona: presente na luxação anterior
- Sinal da tecla: na LAC
259
- Inspeção dinâmica
- Amplitude de movimento
Elevação Plano da escápula 0-180º
Flexão Plano sagital 0-180º
Extensão Plano sagital 0-60º
Abdução Plano coronal 0-90º
Adução Feito em flexão 30º 0-75º
Rotação interna 0-90º
Rotação externa 0-75/90º
- Exame motor
- Flexão
- principal: porção anterior do deltóide (n. axilar, C5-C6)
- assistido pela porção clavicular do peitoral maior
- secundários: bíceps, coracobraquial (n. musculocutâneo C5-C7)
- Abdução: porção média do deltóide e supraespinhoso
- Rotação externa
- infra-espinhoso (nervo supra- - redondo menor (nervo axilar)
escapular)
- Rotação interna: subescapular (n. subescapular)
- Ritmo escapulo - umeral: 2 glenoumeral : 1 escapulotorácica
- Provas funcionais
- Mão-ombro oposto / mão-nuca / mão-nádega
- Classificada em: sem dor; com dor; não faz
- Teste de força do deltóide
- Porção anterior: soco - Porção média: empurrar com o cotovelo para
- Porção posterior: cotovelada para trás lateral
- Impacto: fazer todos os testes. isoladamente, cada um tem sensibilidade de 70-80%
- Impacto secundário: aquele causado por distúrbio primário do manguito
- Teste de impacto de Neer: elevação rápida a 45º e rotação neutra
- Teste de impacto de Hawkins-Kennedy
- 90º elevação e rotação neutra
- Cotovelo fletido a 90º e rodado passivamente para dentro
- Tuberosidade maior choca-se contra o ligamento
coracoacromial
- Tuberosidade menor choca-se com a ponta do coracóide
- (impacto coracóide) impacto ântero-interno de Gerber
- Teste de impacto de Yokum
- Mão sobre o ombro oposto
- Flexão do braço elevando-se ativamente o cotovelo
- Tuberosidade maior desloca-se sobre o ligamento coracoacromial e
sob a articulação acromioclavicular
- Supra-Espinhoso
- Teste do supra-espinhoso
- Elevação ativa em extensão e rotação neutra contra resistência pelo examinador
- (+) dor na face anterolateral do braço
- Teste de Jobe: ≈ do supra-espinhoso mas sensibilizado com rotação interna
- Bíceps
- Teste do bíceps (Palm Up / Speed): cabeça longa do bíceps
- Flexão ativa em rotação externa e extensão - (+) dor na fossa biciptal
- Yergason: flexão do cotovelo a 90º com o antebraço em pronação
- supinação contra-resistência - (+): dor na fossa biciptal
- Infra-Espinhoso
- Teste do infra-espinhoso: cotovelo em flexão 90º e rotação externa contra-resistência
- Teste da cancela ou rotação externa não mantida (teste para infra-espinhoso)
- Posicionamento como no teste do infra-espinhoso
- Rotação passiva externa deve ser mantida pelo redondo menor e infra-espinhoso
- (+) Indica lesão grave
- Teste de Patte: elevação a 90º e cotovelo em 90º de flexão
- Rotação externa forçada
- Teste da queda de braço
- Posicionamento igual ao teste de Patte
- Rotação externa passiva deve ser mantida
260
- Subescapular
- Teste do subescapular de Gerber (“lift off test”)
- Dorso da mão em L5 e afastamento ativo
- (+) incapacidade de afastar ativamente ou de manter afastado
- Abdominal Press Test: mão aperta o abdome
- Se lesão: deslocamento posterior do cotovelo
- Abdominal Pull Off: posição igual ao teste anterior
- Puxa-se o punho facilmente se lesão do subescapular
- Acrômio-clavicular
- Teste de flexo-adução ou da acrômio clavicular (Cross Arm Test)
- Flexão-adução horizontal ativa forçada ou passiva
- (+): dor na acrômio clavicular
- SLAP (Lesão do complexo bíceps labioglenoidal)
- Teste de O´Brien
- 1º: cotovelo em extensão
- Ombro a 90º de flexão
- 10-20º adução em rotação interna
- Pronação máxima
- Força-se o membro superior para baixo
- 2º: rotação externa máxima
- Se dor na fase 1 que alivia na 2: SLAP (lesão do complexo bíceps labioglenoidal) ou
estalido doloroso no 1º tempo
- Instabilidade:
- Teste de apreensão: abdução, rotação externa e extensão passiva forçada
- Empurra-se a cabeça glenoidal com o polegar
- Teste de instabilidade posterior (Fukuda)
- Adução, flexão, rotação interna passiva empurra o cotovelo para posterior
- Teste da recolocação
- DDH, cotovelo fletido a 90º e braço abduzido a 90º e colocado em rotação externa máxima
- Outra mão traciona a cabeça para cima tentando subluxá-la
- (+): dor sem apreensão se subluxação anterior ou apreensão
- 2º tempo: empurra a cabeça para baixo para mantê-la reduzida
- Dor melhora se lesão labral anterior - Dor continua no impacto secundário à instabilidade
- Gaveta: se < 25%, bilateral e sem queixa: normal
- Sulco: ≥ 1 cm entre o acrômio e a cabeça: frouxidão ligamentar
- Testado com o cotovelo fletido ao lado do corpo e com abdução de 90º
Avaliação radiológica do ombro

- Perfil axilar
- Técnica
- Braço apoiado sobre o cassete
- Angulação de 5º-10º em direção ao cotovelo
- Relação exata da glenóide e cabeça umeral
- Defeito da cabeça umeral

- AP com rotação interna
- Incidência de Hill-Sachs: rotação interna extrema
- Incidência de Stryker notch:
- Cotovelo apontando para cima com flexão do ombro
- Raio angulado 10º em direção cefálica, centrado no coracóide
- demonstra defeito em 90% dos doentes
- Oblíqua apical:
- Raio angulado 45º caudal e centrado no coracóide
- Demonstra alterações da borda anterior da glenóide e fratura impressão posterolateral
- Coracóide: melhor pela incidência de Stryker notch
- Acromioclavicular
- Incidência de Zanca: 10-15º de angulação cefálica com menor penetração
- Rx com estresse: 5-6 Kg preso no punho
- Aumento de ± 25% indica lesão dos ligamentos coracoclaviculares
- Série instabilidade
- AP verdadeiro com RI + RE
- Oblíqua apical: procurar Hill-Sachs
261
- West Point View
- Técnica
- DVH (cabeça subluxa anteriormente)
- Cassete na borda superior do ombro
- Raio centrado na axila
- Angulação do tubo
- 25º para a linha média e 25º supero-inferior
- Relação exata da glenóide e cabeça umeral
- Melhor para borda anterior da glenóide
Síndrome do impacto subacromial

- Acrômio: 1/3 anterior do acrômio parece ser a causa na maioria dos casos
- Inserção do supra-espinhoso na tuberosidade maior impacta no acrômio com flexão do ombro
tração do ligamento coracoacromial osteófito aumento do impacto
- Alterações podem ser primárias ou secundárias a instabilidade
- Quadro clínico: dor, rigidez e fraqueza
- Dor que piora com rotação interna e flexão do ombro
- Dor à abdução e rotação externa contra-resistida: indica lesão do manguito
- RX simples: pode demonstrar sinal de esclerose subacromial
- Lateral da escápula com angulação caudal de 10º-40º: demonstra variação da forma do
acrômio
- Teste de Neer: injeção de lidocaína subacromial
- preditivo do sucesso da descompressão e auxílio diagnóstico
- Estágios de desenvolvimento - Neer
Estágio I: Estágio II: Estágio III:
- edema e hemorragia - fibrose e tendinite - esporão ósseo e ruptura tendínea
Idade < 25 25-40 > 40
Clínica Reversível Dor recorrente com atividade Incapacidade progressiva
Tratamento Conservador Considerar secção do ligamento Acromioplastia anterior, reparo do
coracoacromial ou acromioplastia clássica manguito rotador
- Estágio I: edema e hemorragia reversível
- Jovens por uso excessivo
- Tratamento conservador com reabilitação com reforço de rotadores e bíceps
- Estágio II: fibrose e tendinite
- 25-40 anos - Tratamento conservador nos primeiros episódios
- Dor crônica e intermitente - Acromioplastia clássica é melhor indicada nesta fase
- Estágio III: geralmente 40-50 anos
- Ruptura completa com alterações ósseas ao RX
- esclerose, cisto subcondral, osteófito na porção anterior e na articulação
acromioclavicular e contato da cabeça do úmero com o acrômio, nos casos de ruptura
maciça do manguito
- Tratamento cirúrgico com acromioplastia e reconstrução do manguito
- Impacto póstero-superior: ocorre em arremessadores
- associado a instabilidade ou frouxidão ligamentar
- choque entre a tuberosidade maior com o rebordo póstero-superior da glenóide
- Tratamento
- Conservador: fortalecimento do manguito e alongamento capsular
- Sucesso na grande maioria dos doentes
- Programa Jackins
- 1ª etapa: evitar traumatismo repetitivo - 4ª etapa: exercício aeróbico
- 2ª etapa: restabelecimento da flexibilidade normal - 5ª etapa: modificação do esporte ou trabalho
- 3ª etapa: restabelecimento da força normal
- Cirúrgico:
- Indicações para descompressão
- Incapacidade de longo prazo por dor crônica ou ruptura parcial do manguito
- Ruptura completa do supraespinhoso - Dor persistente apesar do tratamento conservador
- Rigidez deve estar ausente por, pelo menos, 9 meses
- Acromioplastia
- Ressecção da borda anterioinferior do acrômio
- Remoção da parte anterior do acrômio até a borda anterior da clavícula
- Ressecção do ligamento coracoacromial
262
- Ressecção de 1 – 1,5 cm distal da clavícula se alterações degenerativas (Munford)
- Mini-Munford: ressecção do osteófito inferior da clavícula
- Fatores de bom prognóstico da cirurgia
- Doente bem motivado, > 40 anos - Dor aliviada pela injeção acromial de lidocaína
- Ausência de rigidez capsular posterior - Doença não relacionada à ocupação
- Presença de crepitação subacromial
- Fatores de mau prognóstico
- Atribuição dos sintomas ao trabalho - < 40 anos
- Associação com instabilidade glenoumeral - Rigidez
- Presença de fraqueza neuromuscular do manguito
- Revisão de acromioplastia: procedimento igual ao inicial
- Complicações:
- Principal: lesão do manguito rotador
- 95% das lesões do manguito estão associadas com o impacto
Lesão do manguito rotador

- > 40 anos - É necessário ter degeneração antes de ocorrer ruptura
- Histologia
- Zonas de ligação do supraespinhal à tuberosidade maior
- Tendão
- Fibrocartilagem não calcificada: zona pouco vascularizada
- Vascularização piora com adução e flexão
- Fibrocartilagem calcificada
- Osso
- Lesão geralmente começa da profundidade para a superfície
- Quadro clínico
- Maioria: dor progressiva e fraqueza
- Dor geralmente noturna, na área da inserção do deltóide
- Inicialmente ADM boa até progressão para capsulite adesiva
- Exame físico
- Fraqueza de flexão, abdução e rotação externa - Crepitação subacromial
- Redução dos mecanismos depressores da cabeça umeral - Atrofia do manguito
- Defeito pode ser palpável nos doentes com lesão de espessura total
- Perda da força de rotação externa: indicador mais sensível de lesão do manguito
- Complicação
- Lesão do manguito: perda da função depressora da cabeça umeral
- Maior risco de impacto subacromial
- Efeito botoeira: lesão grave do manguito: cabeça atravessa manguito que fica com as fibras
inferiores ao equador da cabeça umeral.
- Força de depressão força de elevação
- Alterações da cabeça longa do bíceps: fossa biciptal está na área de impacto
- Pode sofrer ruptura - Pode sofrer deslocamento medial se lesão do ligamento
transverso
- RX: pode demonstrar outras doenças associadas
- Nas lesões graves, pode-se ver desvio superior da cabeça umeral
- USG
- Artrografia: sinal do Geyser indica lesão completa do manguito
- Classificação
- Aguda ou crônica (90%) - Espessura total ou parcial
- Conforme os fatores desencadeantes
- Extrínseca: impacto mecânico - Intrínseco: hipovascularização tendínea
- Tendinopatias
- Primárias: ↑ do volume do espaço subacromial (bursite, tendinite calcária)
- Secundárias: estreitamento do espaço subacromial (calcificação do ligamento coracoacromial,
fratura desviada da tuberosidade maior)
- Extensão da lesão
- Parcial: geralmente mais doloroso do que a total
- Geralmente na superfície articular, perto da inserção do supra-espinhoso
- Pode envolver o infra-espinhoso
- Tratamento:
263
- Inicialmente conservador com mudança de atividade, alongamento, fortalecimento e
AINH
- Cirúrgico: falha do tratamento conservador, nunca menor do que 6 semanas
- Necessita ter ADM livre do ombro
- Avaliação artroscópica com descompressão subacromial se necessário
- Reparo depende da idade do doente e nível de atividade
- Se < 50% da espessura, só descompressão e desbridamento
- Se longo e > 50%: ressecção da porção doente e sutura
- Total: não é incompatível com função normal
- Resultado do reparo precoce e tardio é igual - 50% cicatrizam sozinho
- Tratamento:
- Inicial: conservador para idosos ou baixa demanda
- Cirurgia: contra-indicada para doentes com capsulite adesiva e lesão do manguito
- ADM deve estar próxima ao normal no momento da cirurgia
- Indicação
- Lesão aguda em paciente jovem ou idoso com lesão definida com incapacidade
súbita de rodar o braço externamente contra-resistência
- Maciça e irreparável
- 5 fatores de resultado favorável: descompressão subacromial adequada, manter a origem do
deltóide, mobilizar os tendões rompidos, reparar os tendões ao osso e reabilitação adequada
- Tendão do bíceps pode ajudar como depressor da cabeça
- Opções
- Transposição do subescapular - Reparo parcial
- Descompressão e desbridamento - Reparo em
abdução
- Técnica de McLaughlin
- Sutura do tendão num orifício no osso no ponto em que puder
avançar na cabeça umeral
- Geralmente é fixado 2 cm proximal, no colo anterior
- Vantagem mecânica é perdida
Artropatia da lesão do manguito
- estágio final da doença
- ocorre em 4% das lesões de espessura total, principalmente em mulheres (75%)
- perda da depressão da cabeça pelo supra-espinhoso e tração proximal pelo deltóide
- forças de cisalhamento articular degeneração
- RX: sinal da erosão da superfície inferior do acrômio
- Osteófito da cabeça umeral - Redução do espaço articular
- Esclerose da borda inferior do acrômio (seta branca)
- Artroplastia com manutenção do arco coracoacromial
- Preferência para hemiartroplastia com articulação na glenóide e acrômio inferior pelas forças
de cisalhamento
Tendinite calcária
- Causa desconhecida e resolução espontânea
- Hipovascularização na área da zona crítica de Codman:
- Logo proximal a inserção do supra-espinhoso na tuberosidade maior
- Epidemiologia: ± 60% assintomáticos
- Idade 31-50 anos - 35-45% tornam-se sintomáticos - Mais comum em mulheres
- Não relacionada a doença sistêmica ou trauma - Sem relação com ruptura do manguito rotador
- RX AP neutro: calcificação do supra-espinhoso
- RX AP com rotação interna: calcificação do infra-espinhoso e redondo menor
- RX AP com rotação externa: calcificação do subescapular (menos acometido)
- Classificação radiológica de DePalma
- Tipo I: periferia mau definida
- Imagem em crescente: ruptura para a bursa (só ocorre neste tipo)
- Geralmente vista na fase aguda
- Tipo II: mais ou menos discreto e homogêneo
- Densidade uniforme com periferia bem definida
- Visto nas formas subagudas e crônicas
264
- Não há alterações do cálcio e fósforo - VHS normal
- Deve-se determinar os níveis de glicemia e ácido úrico durante o rastreamento
- Calcificação distrófica: calcificação vista na ruptura do manguito
- Calcificação entre a cabeça umeral e o acrômio
- Fases de Sarkar e Uhthoff
- Fase I: Pré calcificação: metaplasia na área que será calcificada
- Geralmente assintomático - onde ocorrerá calcificação há transformação fibrocartilaginosa
- Fase II: Calcificação
- Dividida em
- Fase de formação: cálcio depositado coalesce em depósitos grandes
- RX calcificação homogênia e bem delimitada
- Fase de descanso: dor mínima e RX com aparência bem delimitada dos depósitos
- Fase reabsortiva: dor intensa
- Depósito fica similar a pasta de dente - Espaço morto é preenchido com tecido de granulação
- Depósitos nas fases reabsortiva não aparecem muito ao RX
- Fase III: Pós-calcificação: tecido de granulação matura em colágeno
- Classificação de Bosworth
- Pequena (até 0,5 mm) - Média (0,5-1,5 mm) - Grande (> 1,5 mm): maior chance de ter sintomas
- Tratamento
- Conservador (90%)
- Fisioterapia, exercícios
- AINH: indicados na fase aguda e subaguda e não na fase crônica
- Infiltração de corticoesteróides intrabursal: nunca feito na presença de sintomas crônicos
- Pode ser feito na presença de impacto com sintomas subagudos
- Na fase reabsortiva: pode parar a reabsorção e dar recidiva dos sintomas
- Cirúrgico
- Indicações: sintomas progressivos, dor constante e significativa, ausência de melhora após
tratamento conservador
- Remoção do depósito de cálcio: raramente é necessário fazer descompressão
- Pode-se fazer perfurações nos depósitos sob radioscopia
- Complicações
- Extensão óssea: geralmente tem dor resistente a tratamento conservador
- Tendinite biciptal - Ombro congelado - Ruptura do manguito rotador
Capsulite adesiva ou ombro congelado

- Síndrome com ↓ da ADM ativa e passiva - Raro < 40 anos
- Sem causa identificada - Articulação contraída, espessada com alterações inflamatórias
- Fatores predisponentes
- Diabetes: 10-20% terão capsulite adesiva
- Quase ½ destes, terão doença contra-lateral
- Trauma, hérnia cervical, hipertireoidismo, doenças intra-torácicas e intracranianas
- Rotação interna é a 1a a ser perdida seguida por perda da flexão e rotação externa
- Critérios diagnósticos: não há critério diagnóstico estabelecido
- Rotação externa < 30º - Abdução combinada < 120º - Elevação anterior < 130º
- Primária: raramente recorre no mesmo ombro
- Ombro colateral é acometido em 20%
- Critérios de exclusão para a forma pura
- Artrite, fraturas, luxação, espondilose cervical, doença neuromuscular e dor referida
- Doenças intrínsecas do ombro
- Fases
- Fase I: dolorosa
- Instalação insidiosa de dor difusa - Redução do uso do ombro rigidez
- Dor piora a noite e ao deitar sobre o ombro - Duração de 2 a 9 meses
- Fase II: enrijecimento
- Dificuldade para atividades de vida diária com perda progressiva do movimento
- Progressão da rigidez dolorimento presente todo o tempo + dor fina durante o movimento
- Duração de 4 a 12 meses
- Fase III: descongelamento
- ↑ da ADM com ↓ da dor - Duração de semanas a meses
- Sem tratamento ADM volta quase ao normal - 6 a 12 meses
265
- Artrografia: redução do volume articular (< 10-12 ml) - Cintilografia: geralmente ↑ de captação
- RNM: espessamento do ligamento coracoumeral
- Artroscopia: contratura capsular anterior, sinovite leve a moderada
- Classificação de Neviaser
- Estágio I: sinovite vermelha leve - Estágio III: aderências maduras
- Estágio II: sinovite aguda com aderências - Estágio IV: aderências crônicas
- Prognóstico: doença auto limitada com duração de 12-18 meses, sem seqüelas graves em 90%
- 70% perdem algum movimento do ombro
- Destes, somente 10-15% tem perda com alguma limitação funcional
- Tratamento
- Prevenção da secundária
- Tratamento inicial: controle da dor e inflamação
- AINH
- Fisioterapia:
- Alongamento (elevação frontal, rotação externa e rotação interna)
- Fortalecimento
- Cirúrgico: necessidade de reabilitação precoce
- Manipulação: FEAR (Flexão, Extensão, Abdução/Adução, Rotação externa e interna)
- Segura-se próximo ao ombro para reduzir a alavanca
- Liberação aberta das contraturas
- Reparo do intervalo rotador (entre o supra-espinhoso e o subescapular)
- Liberação do ligamento coracoacromial
Tendão da cabeça longa do bíceps

- Anatomia
- Ombro: motor secundário, participa principalmente da flexão e abdução
- Classificação das lesões
- Tendinite - Ruptura - Luxação
- Lesões isoladas
- Variação da freqüência nos diversos estudos
- Tendinite isolada
- Clinicamente: ombro doloroso, na face anterior, com Speed (+)
- Afastar outras lesões com métodos de imagem
- Causas: inflamatória ou mecânica
- Ruptura isolada
- Sinal do Popeye - > 50% têm rupturas associadas do manguito
- Lesões associadas a lesão do manguito rotador
- Tendinite: inclusas somente lesões do tendão no seu sulco
- Subluxação
- Presença de ruptura parcial das fibras profundas do tendão pelo atrito
- Alterações degenerativas com alargamento do tendão
- Explicações para subluxações atraumáticas
- Rotação interna contração do bíceps força medial desgaste da polia
- Ruptura do supra perda da tensão do coracoumeral degeneração da polia
- Subluxação superior: lesão do ligamento coracoumeral e glenoumeral superior com perda da
polia de reflexão do bíceps antes da entrada no sulco ósseo
- Tendão tem tendência a sair do sulco, passando sobre o tubérculo menor antes de se
tornar distalmente centrado novamente no sulco
- Desinserção lateral do subescapular
- Pode ser encontrada abaixo do sulco intertubercular
- Polia ligamentar no ápice do sulco está intacta
- Lesão pode estar na ½ superior do tubérculo menor ou ao longo de todo o seu
comprimento
- Pseudoartrose do tubérculo menor
- Cabeça longa do bíceps segue o deslocamento medial da tuberosidade menor
- Luxação
- Idade média 59 anos - Mais comum em homens (80%) e no lado dominante
- Maioria traumático (63%) (83%)
- 50% das luxações há pseudoparalisia do ombro
- Inserção umeral comum dos ligamentos glenoumeral e coracoumeral está rompida
- Geralmente há associação de lesão do supra e do infra-espinhoso
- Dois tipos
266
- Sobre o tubérculo menor e subescapular - Sob a inserção do tendão subescapular
- Rupturas: maioria associada a lesão do manguito rotador
- Avaliação de imagem
- USG
- Artrografia
- Ausência de opacificação do sulco intertubercular: sinal indireto da lesão do tendão
- Ruptura: sulco intertubercular está cheio de líquido de contraste, sem a impressão do tendão
- Luxação: marca alargada do tendão aparece medial ao sulco intertubercular
- Tratamento
- Conservador
- Tendinite e ruptura isolada: conservador: AINH, reabilitação
- Cirúrgico
- Tenodese: procedimento mais comum para ruptura, tendinite e instabilidade
- Fixação da cabeça longa no sulco intertubercular
- Lippmann: sutura no tubérculo menor com ponto intra-ósseo, sem ressecção do
tendão intra-articular
- Hitchcock: fixam o tendão com um retalho osteofibroso e coberto pelo ligamento
umeral transverso
- Froimson: orifício-chave
- Post: fixação com sutura transóssea
- Desbridamento artroscópico: para tendão friável
- Reposicionamento de um tendão luxado
- Tenotomia
SLAP
- Superior Labrum Anterior to Posterior
- Complexo de Buford: Variação anatômica em que o glenoumeral médio parece um cordão com
fibrilação
- Diferencial de SLAP - Presente em 1,5% da população
- Geralmente associado com orifício sublabral anterosuperior fisiológico
- Fechamento do orifício está associado a capsulite adesiva
- Quadro clínico
- História de traumatismo agudo ou lesão crônica por esforço repetitivo
- Agudo: queda sobre a mão espalmada
- Sintomas: dor ou bloqueio se o fragmento instável ficar entre a cabeça umeral e a glenóide
- Se energia continua com rotação externa lesão ligamentar anterior, Bankart e luxação anterior
- Diagnóstico: de exclusão – não há exames específicos
- Exame físico
- Speed: teste mais preciso
- O´Brien: mais tradicional para SLAP
- Braço com elevação de 90º e adução de 20º
- teste (+) quando piora da dor em pronação
- RX: geralmente normal. - importante para excluir outras doenças
- RNM: melhor exame
- Cisto supra glenoidal: associado a SLAP tipo II
- Cortes sagitais são os mais importantes
- Classificação e tratamento
- Tipo I: Fibrilação do labrum superior desbridamento
- Tipo II: Ancoramento do bíceps destacado do tubérculo glenoidal superior
- Mais comum (55%)
- Reparo com âncora ou sutura dupla - Reparo é feito posterior e anterior ao bíceps
- Tipo III: Lesão em alça de balde de labrum meniscóide
- Inserção do bíceps normal
- Ressecção do fragmento instável para inspeção da ancoragem do bíceps
- Cuidado para não desinserir o ligamento glenoumeral médio que pode ter inserção na porção
ântero-superior
- Tipo IV: Lesão que se estende para o tendão do bíceps (10%)
- Lesão em alça de balde do labrum meniscóide com rasgo que corre para o bíceps
- Tratada como a tipo III
- Se > 30% do tendão destacado junto com o labrum, considerar
- reparo do tendão, liberação e reparo da lesão labral como no tipo II ou tenodese
267
- Combinada: geralmente tipo III ou IV combinada com tipo II
- Avaliação artroscópica
- Tração no bíceps: instabilidade da ancoragem se > 5 mm de espaço
Ruptura muscular afetando o manguito

Ruptura do peitoral maior
- Lesão rara, descrita exclusivamente em - Geralmente por contração intensa
homens
- Classificação
- Tipo I: contusão ou distenção
- Tipo II: ruptura parcial (mais comum)
- Lesão predominante é avulsão do úmero
- Tipo III: ruptura total
- Quadro clínico: história do mecanismo de trauma, dor intensa, equimose e impotência funcional
- Complicação
- Sépse: ocorre por infecção do hematoma - Compressão neurológica pelo hematoma
- Tratamento
- Parcial ou lesão do ventre muscular: conservador - Completo: tratamento cirúrgico precoce
Ruptura do deltóide
- Raro - Mecanismo: contração intensa
- Quadro clínico: depende do local de ruptura
- Perda do contorno do ombro, fraqueza da abdução, flexão ou extensão
- Tratamento
- Lesão parcial: conservador - Completa: considerar tratamento cirúrgico, de preferência, precoce
Ruptura do tríceps
- Rara - Fratura da cabeça radial associada é comum
- RX: pode demonstrar avulsão
- Tratamento: se completa cirúrgico
Ruptura do Bíceps
- Raro - Complicações: lesão do nervo musculocutâneo
- Tratamento
- Cirúrgico: retirada do hematoma e reaproximação do ventre muscular
- Somente aspiração do hematoma tem efeito similar à sutura
Ruptura do serrátil anterior
- Extremamente raro - Diferencial: lesão do nervo torácico longo
- Tratamento: reparo cirúrgico
Ruptura do coracobraquial
- Extremamente raro: 3 casos descritos na literatura
Ruptura do músculo subescapular
- Lesão silenciosa, rara - > 40 anos
- Mecanismos: luxação anterior recorrente do ombro; impacto do coracóide
Instabilidade do ombro
Mecanismo de lesão
- traumatismo direto ou indireto
- abdução, rotação externa luxação anterior
- queda sobre a mão espalmada com o ombro em adução, extensão e rotação interna luxação
posterior
- contração abrupta de músculos por convulsão ou choque geralmente luxação posterior
Classificação
- Grau de instabilidade
- Luxação - Subluxação: translação sintomática sem separação completa das superfícies
- Cronológica:
- Aguda (<24 hs) - Crônica - Recorrente - Congênita
Instabilidade anterior aguda
- Causas:
- Traumática (TUBS) – 96%: Traumática, Unidirecional, Bankart, Cirurgia
- Atraumática (AMBRII) – 4%: pode ser voluntária ou involuntária
- Atraumática, Multidirencional, Bilateral, Reabilitação, Reparo capsular Inferior,
fechamento do Intervalo rotador
268
- Instabilidade multidirencional: congênita ou por micro traumatismos de repetição
- Geralmente queixa principal é dor e não instabilidade
- Outras queixas: adormecimento, fraqueza
- Direção
- Subcoracóide: mais comum na anterior
- Abdução, rotação externa e extensão
- Cabeça umeral desviada anteriormente com relação à glenóide e inferior ao coracóide
- Subglenóide: cabeça anterior e abaixo da fossa glenóide
- Subclávia: cabeça medial ao processo coracóide, inferior a borda inferior da clavícula
- Intratorácica: entre as costelas e a cavidade torácica - Retroperitoneal
- Lesão de Bankart
- Lesão do labrum anterior e borda da cavidade glenóide
- Lesão mais comum encontrada em subluxação ou luxação recorrente
- Diferencial de fratura de Bankart e Ideberg tipo I:
- Tamanho do fragmento - Ideberg tipo I é extremamente instável
- Lesão de Hill-Sacks: fraturas de compressão posterolateral da cabeça umeral na luxação anterior
- Quadro clínico: sem frouxidão ligamentar: quadro clínico exuberante
- Dor, espasmo muscular com perda do contorno normal do ombro
- Membro em abdução e rotação externa com impossibilidade de adução e rotação interna
- Exame físico
- Verificar frouxidão ligamentar generalizada e alterações neurológicas (nervo axilar)
- Fraqueza à rotação externa (lesão do manguito ou do nervo supra-escapular)
- > 40 anos: alto risco de ruptura do manguito rotador
- Jerk
- Rotação interna do braço e flexão de 90º
- Carga axial empurrando a cabeça posterior enquanto move-se o braço horizontalmente
através do corpo
- (+) na instabilidade posterior recorrente
- Teste da apreensão: feito a 0º, 45º e 90º
- a 45º: correlação com lesão da cápsula e labrum anterior
- 90º: correlação de defeitos capsulares e labrais primariamente anteroinferiores
- Manobra de Feagin: teste para lesão capsular inferior
- Apreensão com pressão para baixo do ombro abduzido
- Gaveta: até 25% da excursão da cabeça, bilateral, é normal
- Teste do sulco: demonstra instabilidade inferior
- Geralmente (+) na multidirecional
- Perfil axilar: diagnóstico de luxação do ombro
- demonstra a presença e tamanho das fraturas de compressão da cabeça
- AP verdadeiro: centrado no processo coracóide e a 45o do plano do corpo
- Lateral: contorno da escápula em forma de Y cabeça da glenóide deve estar no centro do Y
- AP normal: não é adequado para avaliar lesões traumáticas do ombro
- Sinais de luxação posterior
- ausência de sobreposição elíptica normal da cabeça na fossa glenóide
- sinal da glenóide vazia pelo deslocamento da cabeça umeral
- fratura impactada da cabeça umeral na borda posterior da glenóide
- perda do contorno do colo do úmero pela rotação interna
- vazio superior ou inferior da fossa glenóide
- Avaliação do defeito da cabeça umeral
- AP com rotação interna
- Incidência de Hill-Sachs: rotação interna extrema
- Stryker notch: paciente em DDH com a mão colocada no topo da cabeça
- Cotovelo aponta para cima
- RX angulado 10º em direção à cabeça e centrado no coracóide
- Boa também para avaliar coracóide
- Oblíqua apical:
- Raio angulado 45º caudal e centrado no coracóide
- Demonstra alterações da borda anterior da glenóide e fratura impressão
posterolateral
- Série instabilidade
- AP verdadeiro com RI + RE
- West point: avalia borda anteroinferior da glenóide
269
- Paciente em DVH, cassete contra a borda superior do ombro
- Cabeça subluxa anteriormente
- RX centrado na axila, 25º da horizontal e 25º medial
- Oblíqua apical
- Artro TC ou artro RNM
- Tratamento da luxação traumática aguda
- Redução
- Técnicas de alavancagem
- Kocher: cabeça umeral alavancada na glenóide anterior e a diáfise contra a parece
torácica anterior
- Maior risco de recorrência pela lesão de partes moles
- Técnicas de tração:
- Hipócrates: pé faz contra-tração
- Stimson: relaxamento muscular com doente em DVH com 2,5 Kg amarrados no punho
com o braço pendente. Redução pode levar de 15-20 minutos
- Milch: abdução e rotação externa do braço com o paciente em DDH e o polegar é
utilizado para empurrar a cabeça umeral ao local
- Luxação traumática crônica
- Redução fechada: se for tentada, usar manobras de tração e sem muita força
- > 3 semanas: considerar redução aberta ou deixar luxado
- Redução aberta:
- Incisão do subescapular e cápsula anterior próximo à sua inserção
- Cabeça desimpactada com rotação externa e tração lateral
- Rotação umeral interna
- Se defeito posterolateral >40%: prótese de cabeça umeral
- Reparo da cápsula e subescapular
- Indicações precoces de cirurgia para ombros deslocados anteriormente
- Interposição de partes moles - Fratura da borda glenoidal grande
- Fraturas desviadas da tuberosidade maior
- Complicações
- Fraturas
- Lesão de manguito: aumenta com o aumento da idade
- 40 anos: 30%
- Deve-se indicar USG se luxação após 40 anos - Lesão indica reparo cirúrgico
- > 60 anos: > 80%
- Risco de recorrência
- traumatismos de baixa energia - grau e localização
- idade: fator mais importante
- < 20 anos: 90% - 20-40: 60% - > 40 anos: 10%
- Sexo: mais comum em homens (4:1)
- Tempo de imobilização inicial: discutível
- Parece menor se 3 semanas de repouso
- Fratura associada:
- Alta se defeito da cabeça umeral - Baixa se fratura da tuberosidade maior isolada
- Lesão vascular
- Locais mais comuns de lesão
- Artéria é mais fixa na borda lateral do peitoral menor
- 3ª porção, onde é fixa pelos ramos circunflexos e subescapular
Instabilidade anterior recorrente
- Traumática: maioria
- Unidirecional: lesão definida
- Anterior: lesão dos ligamentos glenoumerais da inserção glenoidal como na lesão de
Bankart
- Tratamento: cirúrgico geralmente é necessário
- Atraumática
- Geralmente multidirecional e bilateral
- Reabilitação é a base do tratamento com fortalecimento e coordenação
- Se tratamento cirúrgico: reforço da cápsula inferior
- Tratamento conservador: fortalecimento do manguito e coordenação
- Reparo da cápsula
- Procedimento de Bankart: reparo da cápsula + labrum anterior no lábio da glenóide
- É escolha para instabilidade unidirecional traumática
270
- quase sempre associada com avulsão labral e capsular anterior
- Reconstrução capsular / Bankart
- incisão horizontal no subescapular e na cápsula em T.
- retalho inferior suturado superiormente e o superior suturado inferiormente
- reconstrução capsular, reparo da lesão capsulolabral e reforço dos ligamentos capsulares
anteriores por técnica de imbricação (↓ o volume capsular total)
- Capsulorrafia com grampeador (DuToit):
- cápsula é descolada e reinserida na glenóide por grampos
- associado a altas taxas de complicação: dor, restrição e osteoartrite
- Procedimentos do subescapular
- Putti-Platt:
- Tendão subescapular dividido 2,5 cm da sua inserção
- Abertura da cápsula anterior
- Coto lateral inserido na borda anterior da glenóide
- Coto medial é suturado ao coto lateral, encurtando a cápsula e o subescapular
- Após o procedimento, braço deve rotar externo até neutro
- Problemas: alta taxa de recorrência e bloqueio da rotação externa e risco de osteoartrose
- Contra-indicação: instabilidade multidirecional
- Retensionamento anterior predispõe a luxação posterior
- Magnuson-Stack: reduz rotação externa reduz risco de luxação
- Transferência do subescapular da tuberosidade menor através da incisura biciptal e
distal para a tuberosidade maior
- Quando braço é abduzido, o subescapular atua no suporte da cabeça umeral
- Transferência do coracóide: recidiva não é menor do que dos outros procedimentos
- Bristow
- Indicações:
- Fratura ou erosão crônica da borda glenoidal ou suporte capsular e muscular
deficientes
- Bons resultados se:
- coracóide inferior ao equador da glenóide - fixação com pega na cortical posterior
- união óssea entre o coracóide e a escápula - sem penetração na superfície articular
- Bristow-Helfet:
- Ponta do coracóide distal à inserção do peitoral menor com tendão conjunto
- Incisão vertical no tendão subescapular com exposição da articulação
- Processo coracóide é passado através da incisão no subescapular
- Mantido em contato com a área cruenta na escápula pela sutura do tendão conjunto
- Reforça a parte defeituosa da articulação e tem efeito de bloqueio ósseo
- Impede desvio do subescapular para cima com a abdução do braço
- cria um suporte muscular ântero-inferior
- Latarjet
- Transferência de uma porção grande do coracóide, mais do que usado no Bristow
- Coracóide é colocado na região ântero-inferior colo da escápula
- Fixado no lugar com 2 parafusos
- Osteotomia de Weber
- Indicada para defeitos grandes na cabeça posterolateral
- Aumenta retroversão da cabeça umeral e encurta o subescapular
- Bloqueio ósseo: técnicas raramente utilizadas para instabilidade risco de osteoartrose
- Eden-Hybbinette: enxertos de ilíaco para aumentar a borda da glenóide anterior
- Resultados similares ao Putti-Platt - 10% de osteoartrose
- Oudard: processo coracóide é prolongado com um enxerto ósseo da tíbia para aumentar a
barreira óssea anterior + encurtamento do tendão subescapular
Instabilidade posterior aguda

- Mecanismo de lesão
- contração muscular violenta (choque elétrico, convulsão) - traumatismo direto
- carga axial com braço aduzido e rodado internamente
- Direção das posteriores
- Luxação subacromial posterior (98%) das posteriores
- Superfície articular direcionada posteriormente, entre a glenóide e o acrômio
- Risco de Hill-Sachs reverso
- Luxação subglenóide posterior: desvio posterior e inferior em relação à glenóide (raro)
- Subespinhal: energia alta para desviar o úmero proximal abaixo a borda superior do acrômio e
medialmente, inferior à espinha da escápula (muito raro)
271
- Quadro clínico
- Rotação externa limitada do ombro a 0o - Elevação limitada do braço a < 90o
- Proeminência posterior do ombro - Achatamento do aspecto anterior do ombro
- Proeminência do coracóide no lado luxado - Pode passar desapercebida
- Redução
- luxação traumática posterior causa mais dor que a anterior anestesia local para alivio da dor
- tração axial do braço
- tração lateral para liberar a cabeça do úmero se impactada na borda da glenóide
- pós redução: imobilização do ombro por 4 semanas
- manter imobilização em aperto de mão: rotação externa e discreta extensão nas instáveis
- Tratamento inicial conservador
- Evitar postura que luxa
- Fortalecimento de deltóide e rotadores externos: bom para multidirencional
- Sucesso baixo na traumática
- Cirurgia:
- Indicações
- Luxação irredutível ou aberta - Fragmento grande da glenóide posterior
- Redução instável - Deslocamento grande da tuberosidade menor
- Luxação posterior aguda irredutível
- via deltopeitoral anterior + liberação do subescapular
- exposição da glenóide e redução
- prótese se lesão > 30% da superfície articular
- após cirurgia: imobilização em rotação neutra por 6 semanas
- Cirurgia de McLaughlin
- Indicações: defeito grande da cabeça anteromedial que impede redução estável
- Via anterior com desinserção do subescapular que é transferido para o defeito
- Neer: modificou a técnica para transferência da tuberosidade menor para o defeito
- Luxação posterior crônica: sem indicação de cirurgia se pouco incapacitante
- Multidirencional: só se muito limitante e insucesso do tratamento conservador
- Complicações
- Fraturas: comuns
- Hill-Sachs reverso - Fratura da borda posterior da glenóide
- Neurovascular e lesão de manguito: não é freqüente na luxação posterior
- Recorrência: comum nas atraumáticas e relacionadas a defeitos da cabeça e glenóide
Instabilidade posterior recorrente
- Tipos
- Traumática
- Atraumática
- involuntária - voluntária ou habitual - congênita ou de desenvolvimento
- Reforço do subescapular e infra-espinhal
- Sempre indicar tratamento conservador para instabilidade voluntária
- Classificar a direção da instabilidade
- Investigar alterações funcionais e anatômicas para planejamento
- Há alto índice de recorrência e complicações no tratamento da instabilidade posterior recorrente
- Procedimentos
- Putti-Platt reverso: infra-espinal é usado para encurtamento
- Boyd-Sisk: cabeça longa do bíceps é transferida posteriormente ao redor do úmero para a
glenóide posterior
- Osteotomia da glenóide
- Bloqueios ósseos
Instabilidade multidirecional
- Pode ser congênita, adquirida ou ambas
- Lesão anatômica na instabilidade multidirecional:
- Frouxidão na cápsula inferior com extensão para anterior e posterior
- resiste translação inferior com braço em 90º de abdução
- Fenda maior no intervalo rotador: resiste translação inferior com o braço ao lado do corpo
- Quadro clínico: pode ser mais incapacitante do que outras instabilidades
- Sintomas associados: dor, graus variados de instabilidade, sintomas neurológicos transitórios
- Sinais de frouxidão ligamentar em 45-75%
- Afastar Ehlers-Danlos e Marfan: maus resultados do tratamento cirúrgico
272
- Exame físico
- Teste do sulco: reflete a integridade do intervalo rotador
- (+) se translação > 1 com aparecimento de sulco abaixo do acrômio
- Teste similar com o braço em abdução de 90º: testa cápsula inferior
- Avaliação de imagem
- RX: afastar Bankart, Hill-Sachs e displasia glenoidal
- Tratamento
- Conservador: bons resultados em 90%
- AINH, exercícios de fortalecimento e coordenação
- Cirúrgico:
- Retensionamento capsular inferior (capsular shift): mais utilizado
- Fechamento do intervalo rotador com 30º de rotação externa
- Retensionamento capsular inferior
- Feito com 30º abdução, 40º rotação externa, 10º de flexão
- Retalho inferior é retensionado posteriormente
- Osteotomia da glenóide
Instabilidade multidirecional inferior recorrente e instabilidade voluntária
- Deslocamento inferior com o úmero aduzido:
- Lesões associadas
- lesão do manguito superior, atonia do deltóide, lesão do nervo supra-escapular
- Instabilidade glenoumeral inferior é um componente comum da instabilidade multidirecional
- Se houver instabilidade em todas as direções e falha no tratamento conservador: reforço capsular
inferior
- Reforço simétrico das porções anterior, inferior e posterior da cápsula por avanço na
inserção umeral
- Ao final, deve ter 30º de rotação externa
Luxação inferior – luxatio Erecta
- mecanismo: hiperabdução que leva a impacto do colo do úmero contra o acrômio
- quadro clínico:
- úmero travado em 110-160º de abdução
- cabeça umeral palpada na região lateral da parede torácica
- risco de lesão aberta
- lesões associadas
- avulsão muscular - fratura da tuberosidade maior - compressões neurovasculares
- tratamento: tração e contra-tração
Luxação superior
- Rara - Força extrema para frente a para cima com o braço aduzido
- Associada a fraturas do processo coracóide, acrômio, articulação acromioclavicular
- Quadro clínico: encurtamento do membro e palpação da cabeça umeral acima do nível do acrômio
- Tratamento: redução fechada e reparo dos tecidos lesados
Luxação glenoumeral pediátrica
- Extremamente rara - Pseudoluxação: neonatos: fratura fisária desviada do úmero proximal
Instabilidade esternoclavicular
- Maioria anterior recorrente e tratamento conservador
- Posterior é rara mas necessita de redução
- Subluxação atraumática recorrente
- Mecanismo: extensão e abdução do ombro - Meninas
- Associado a frouxidão ligamentar
- Tratamento: fortalecimento global do membro superior
- Evitar atividades que fazem estresse na esternoclavicular
- Cirurgia: sintomas graves que limitam atividade de vida
- Reparo aberto da cápsula esternoclavicular, reconstrução da articulação esternoclavicular ou
ressecção da borda medial da clavícula e fixação da clavícula à primeira costela
- Risco de complicações sérias
Síndrome do espaço quadrangular

- Limites do espaço: redondo menor, redondo maior, úmero e cabeça longa do tríceps
273
- Compressão no nervo axilar e artéria circunflexa umeral posterior
- 20-35 anos, membro dominante
- Dor lateral e anterior mal localizada
- Sintomas reproduzidos com braço abduzido e rotador externo por 1
minuto
- Geralmente compressão por bandas fibrosas oblíquas que comprimem
o nervo e a artéria
- Atrofia seletiva do redondo menor (inervado pelo axilar) pode ser vista na RNM e é muito
sugestivo
- Arteriografia: oclusão da artéria circunflexa umeral posterior com braço em abdução e rotação
externa
- Tratamento: 70% conservador; 30% descompressão por via posterior
Compressão no nervo supra-escapular

- Derivado do plexo braquial
- Raízes de C5 e C6
- Passa paralelo ao omohióide, dorsal ao plexo, abaixo do
trapézio e através da incisura supra-escapular, cujo teto
é o ligamento escapular transverso
- Inerva o supra-espinhoso, cápsula articular,
articulações glenoumeral e acromioclavicular e, após
passar pela margem lateral da espinha da escápula, o
infra-espinhoso
- Maioria das compressões ocorre na incisura escapular
- Ocasionalmente, compressão do ramo inferior levando a atrofia isolada do infra-espinhoso
- Quadro clínico
- Dor profunda, difusa - Sintomas disestésicos - Pode ou não ter atrofia
- Tratamento: descompressão precoce
Síndrome escapulotorácica
- Por fricção de proeminência óssea ou alterações posturais da escápula choque no gradeado costal
- Mais comum no ângulo supero medial
- Características
- Longilíneo - Sem relação com esporte ou postura
- Adulto jovem - Crepitação logo após um esforço físico intenso
- Etiologia
- Tubérculo de Luschka alterado - Fratura de escápula - Anomalia de costela
- Alteração do tônus muscular - Fratura de costela - Osteocondroma
- Alteração dos músculos estabilizadores - Escápula côncava
- Quadro clínico
- Dor e desconforto na cintura escapular - Ressalto palpável na excursão da escápula
- Tratamento
- Conservador: maioria - Cirúrgico: dor refratária
Osteoartrose do ombro
- Artroplastia
- Artroplastia total
- Artrose em doente idoso - Artrose excêntrica em qualquer idade
- Artroplastia parcial
- Artrose concêntrica: bons resultados
- Artrose excêntrica (com presença de subluxação) maus resultados
- Indicações:
- Sem comprometimento da glenóide, independente da idade
- Artrose concêntrica em jovens
- Artropatia do manguito rotador
- Ascensão da cabeça umeral em direção ao acrômio
- Artroplastia total é contra-indicada soltura precoce do componente da glenóide
- Artrite reumatóide
- Se má qualidade óssea: fazer parcial
- Considerar total se glenóide em bom estado e com manguito bom
- Complicações:
274
- Soltura: risco maior no componente glenoidal
- Revisões: não são indicados pela radioluscência
- Indicação: sintomas ou erosão
- Técnica da artroplastia total
- Preparação umeral
- Liberação capsular, luxação da cabeça umeral osteotomia com 35º de retroversão (20-
45º)
- Altura dada pela inserção do manguito: osteotomia logo proximal a ela
Problemas no ombro no arremessador

- Grupo I: dor secundária a impacto
- > 25 anos, sem sinais de instabilidade
- Grupo II: dor secundária a impacto por instabilidade do complexo ligamentar glenoumeral
- Lesão crônica ao complexo ligamentar anterior glenoumeral
- Sinais (+) para impacto e de teste de recolocação - Instabilidade pode ser subclínica
- Sinais de rigidez capsular posterior
- Se falha do tratamento conservador avaliação artroscópica
- Acromioplastia é contra-indicada pois não corrige a doença de base
- Grupo III: dor secundária a impacto causado por hiperelasticidade generalizada
- Similar ao grupo II mas sem lesão definida do complexo ligamentar glenoumeral
- Frouxidão ligamentar generalizada - Reconstrução capsular anterior se necessário
- Instabilidade multidirencional - Não é necessário acromioplastia
- Tratamento: reabilitação prolongada
- Grupo IV: dor que ocorre secundária a instabilidade sem impacto
- Geralmente após trauma - Instabilidade traumática, unidirecional
- Em jovens: cirurgia geralmente necessária e consiste em reparo de Bankart
- Grupo V: impacto interno
- Dor no ombro, geralmente posterior - Teste de recolocação positivo
- Sem evidência de instabilidade clínica - Geralmente: lesão da borda da glenóide póstero-superior
- Tratamento conservador: reabilitação com ênfase não só do manguito mas dos estabilizadores da
escápula
- Acromioplastia não corrige o problema se isolada
Exostose do arremessador
- osteófito da glenóide posterior - dor posterior do ombro
- associado a lesão parcial do manguito e labral
- tratamento: desbridamento do manguito e lesões labrais e ressecção do osteófito
Osteonecrose da cabeça umeral

- Muito mais rara do que a do fêmur proxmial
- Frequentemente secundária a osteodistrofia renal, corticoesteróides e quimioterapia
- Evolução clínica não previsível
- Muitos doentes: evolução clínica intermitente
- Classificação de Ficat
- Descompressão: recomendada precocemente para osteonecrose sintomática
- Não há estudos mas descompressão pode ser usada para graus mais avançados de osteonecrose
Artroscopia do ombro
- Portais
- Posterior: é a primeira via de acesso para inserção do artroscópio
- 2 cm distal e 2 cm medial ao ângulo póstero-lateral do acrômio
- Divisão entre os músculos supra e infra-espinhais
- Dissecção romba em direção ao coracóide
- Ântero-inferior: visão direta, próximo ao tendão subescapular, logo lateral ao coracóide
- Ântero-superior:
- Junto à borda anterior do tendão da cabeça longa do bíceps e borda anterior do supra-
espinhoso
- Lateral: 4 cm lateral ao ângulo antero-lateral do acrômio
- Superior: pouco utilizado
- Entre o ângulo da extremidade lateral da clavícula e a espinha da escápula
- Atravessa tendão do supra-espinhoso
275
Reparo de lesões labrais
- Áreas de lesão
- I: labrum superior - IV: póstero-inferior
- II: labrum anterior acima da incisura médioglenoidal - V: posterior
- III: labrum anterior abaixo da incisura médioglenoidal - VI: posterossuperior
- Tipos de lesão: flap, alça de balde, cisalhamento sem desinserção, degenerativo e SLAP
- Lesões acima do equador 3-9 horas: associada a lesão do manguito ou bíceps
- Lesões abaixo do equador: sugestivas de instabilidade
Cotovelo
Anatomia
- Mecanismos de estabilidade articular
- Estáticos
- Primários:
- Articulação ulnoumeral
- Ligamento colateral lateral (especialmente a porção ulnar – ligamento colateral ulnar
lateral)
- Secundários: cabeça radial, origem flexora comum, origem extensora, cápsula articular
- Dinâmicos
- Músculos: ancôneo, tríceps, braquial
- Complexo ligamentar lateral
- Ligamento colateral lateral ulnar
- Banda do complexo ligamentar lateral
- Origem no epicôndilo lateral e inserção no ligamento anular, antes da
inserção na crista do supinador na ulna
- Estabilizador lateral principal: firme tanto em flexão quanto extensão
- Lesão leva a instabilidade posterolateral rotatória
- Pouca importância na estabilidade em varo
- Bem desenvolvido
- Importante na estabilidade em valgo
- Na extensão completa: dividada igualmente por:
- Ligamento colateral medial - Estruturas ósseas
- Cápsula anterior
- Na flexão de 90o: ligamento colateral medial 55% da estabilidade
- Dividido em 3 porções
- Porção anterior oblíqua: mais importante - Porção oblíqua transversa
- Porção oblíqua posterior
Anterior
- fossa cubital: limite: braquial e pronador redondo
- estruturas de lateral para medial:
- nervo cutâneo lateral do antebraço
- tendão do bíceps
- lacertous fibrosus: expansão aponeurótica
medial que cobre a artéria braquial e o mediano
- artéria braquial
- nervo mediano
Posterior
- superficial para profundo: bursa olecraniana, tendão do tríceps, fossa olecraniana
Medial:
- Nervo ulnar na fossa entre o epicôndilo e o olécrano
- Grupo muscular medial:
- lateral para medial: pronador redondo, flexor radial do carpo, palmar longo, flexor ulnar do carpo
Bíceps: supinador mais forte do antebraço
- auxilia o braquial na flexão do cotovelo
- é mais ativo na flexão do antebraço supinado do que pronado
276
Exame físico
- Inspeção
- Lateral:
- Recesso infracondilar: derrame articular, proliferação sinovial, doença da cabeça do rádio
- Anterior:
- Ângulo de carregamento: incapacidade para extensão completa impede sua avaliação
- 10o homens e 13o mulheres: antebraço supinado e cotovelo em extensão
- Causa mais comum de alteração: seqüela com alteração na placa de crescimento
- Posterior:
- Proeminência na ponta do olécrano:
- luxação do cotovelo, bursite
- nódulos reumatóide podem ser vistos na borda subcutânea da ulna
- Medial: nervo ulnar pode ser visto se espessado
- Palpação
- Posterior
- triângulo equilátero entre o olécrano e epicôndilos com o cotovelo a 90º
- linha reta com o cotovelo extendido
- palpação da fossa olecraniana: feita com o cotovelo em semi flexão
- Grau de mobilidade
- Flexão do cotovelo - 140o (arco funcional de movimento: 30º-130º)
- Braquial e bíceps: nervo musculocutâneo - Pronador redondo: nervo mediano
- Braquiorradial: nervo radial - Flexor ulnar do carpo: nervo ulnar
- Extensão 0o (arco funcional de movimento: 30º-130º)
- Triceps e anconeo: nervo radial
- Pronação 75o (arco funcional: 50º): perda pode ser compensada com abdução do ombro
- Pronador redondo, pronador quadrado e flexor radial do carpo: nervo mediano
- Supinação 85o (arco funcional 50o): perna não pode ser compensada
- Supinador: nervo radial - Bíceps: nervo musculocutâneo
- Testes específicos
- Estabilidade valgo/varo: com flexão de 15º para retirar o olécrano do úmero
- Varo: testado com o úmero com rotação interna completa e estresse em varo + flexão de 15º
- Valgo: testado com o úmero em rotação externa completa e estresse em valgo + flexão de
15º
- Estabilidade no plano AP: força de compressão ântero-posterior com o cotovelo fletido a 90º
- Teste do pivô: avaliar lesão do ligamento colateral lateral
- antebraço em supinação total
- examinador segura o punho
- começa de posição de semiflexão e faz extensão lentamente
- mantém estresse em valgo no cotovelo e força de compressão axial
- teste (+): subluxação da articulação umeroulnar e úmero radial
- subluxação ocorre na extensão e redução na flexão
- Epicondilite lateral
- Teste de Cozen: flexão do cotovelo de 90º e antebraço em pronação
- Extensão ativa do punho
- Teste de Mill: mão fechada, punho em dorsiflexão e cotovelo em extensão
- Examinador tenta fletir o punho contra resistência
- Epicondilite medial
- Cotovelo fletido, supinação e punho em extensão
- Cotovelo é estendido vagarosamente
- Flexão do punho contra-resistência
Vias de acesso
- Via posterolateral: uso exclusivo para cirurgia na cabeça radial
- Via anterior: para exploração neurovascular
- Via anterolateral: é a extensão da via anterolateral do úmero e do rádio distal
- Expõe a face lateral da articulação
- Pode ser extendida proximalmente e distalmente do ombro ao rádio distal
- Incisão
- 5 cm acima da prega flexora, sobre a borda lateral do bíceps
- Segue a borda lateral do bíceps distalmente mas curva a incisão lateralmente no cotovelo
para evitar cruzar a prega a 90º
277
- Incisão continua inferiormente curvando-se medialmente em direção a borda medial do
braquiorradial
- Plano internervos
- Proximalmente: entre braquial (musculocutâneo) e braquiorradial (radial)
- Distalmente: entre braquiorradial (radial) e pronador redondo (mediano)
- Dissecção superficial
- Identificar o nervo cutâneo lateral, ramo sensitivo do musculocutâneo
- Mais superficial à fáscia profunda nos 5 cm distais do braço, lateral ao tendão do
bíceps, no intervalo entre o braquiorradial
- É rebatido medialmente com o retalho
- Nervo radial superficial: fica mais profundo no mesmo compartimento
- Identificação do intervalo entre o braquiorradial e braquial
- Braquiorradial é desviado lateralmente e braquial medialmente
- Identificação do nervo radial
- Incisão da fáscia ao longo da borda medial do braquiorradial
- Segue-se o nervo radial distalmente até formação dos 3 ramos
- Interósseo posterior que entra no supinador
- Ramo sensitivo: passa abaixo do antebraço atrás do braquiorradial
- Ramo motor para o extensor radial curto do carpo
- Abaixo da divisão do nervo: plano entre o braquiorradial na face lateral e pronador redondo
na medial
- Via medial: pode ser extendida proximalmente
- Acesso bom para a face medial mas necessita de osteotomia do epicôndilo medial para melhor
exposição
- Via posterior: geralmente necessita de osteotomia do olécrano
- Melhor exposição da superfície do cotovelo
- Incisão
- Longitudinal, 5 cm acima do olécrano na linha média
- Logo acima do olécrano, incisão curvada lateralmente e depois medialmente
- Plano internervos: não há
- Dissecção superficial
- Incisão da fáscia profunda na linha média
- Identificação e isolamento do nervo ulnar
- Se osteotomia do olécrano: fazer furos fios antes da osteotomia
- Em V com ápice distal, a 2 cm da ponta do olécrano
- Dissecção profunda
- Descolamento dos tecidos moles da face medial e lateral do olécrano
- Extensão: pode ser feita distalmente pela borda subcutânea da ulna
- Proximalmente: até ¼ distal do úmero - risco de lesão do nervo radial
- Via de Kocher
- Lateral em J
- Incisão 5 cm proximal ao cotovelo sobre a crista
supracondilar do úmero
- Extensão distal sobre a crista, 5 cm distal à cabeça
radial e curva-se medialmente sobre a borda
posterior da ulna
- Dissecção entre o tríceps e o braquiorradial e
extensor radial longo do carpo
- Distal à cabeça: separar extensor ulnar do carpo do anconeo
278
Tendinopatias do cotovelo
Epicondilite lateral (tennis elbow)
- Doença é do tendão e não óssea
- 35-50 anos
- H=M
- Pouco sinais inflamatórios na anatomia patológica
- Mais comum em não atletas (95%)
- Atividades com supinação e pronação repetitivas com antebraço em
extensão
- Geralmente acomete a origem do extensor radial curto do carpo ou
supinador (origem comum)
- Quadro clínico
- Desconforto na origem do extensor radial curto do carpo
- Dolorimento 5 mm distal e anterior ao ponto médio do côndilo
- Dor ↑ com dorsiflexão e supinação resistida e ao agarrar objetos
- RX: ocasionalmente calcificação
- RNM: ↑ de sinal e espessura em T1 e T2
- Diferenciais:
- Instabilidade em varo - Artrose do compartimento lateral - Osteocondrite dissecante do capitato
- Síndrome do túnel radial: coexiste em 5% dos doentes
- Síndrome compressiva do interósseo posterior
- Causada por 1 de 4 estruturas
- Banda fibrosa perto da borda anterior da cabeça radial
- Ramo da artéria radial recorrente
- Margem distal do tendão do extensor radial curto do carpo
- Margem superior do supinador (arcada de Frohse)
- Dor é localizada 3-4 cm distal ao epicôndilo lateral
- Pode ser reproduzida com extensão do 3º dedo contra resistência
- Síndrome do tunel do carpo: 10%
- Correlação clínico patológica
- Categoria I: sem invasão angiofibroblástica
- Quadro clínico: dor latejante leve, geralmente após trabalho pesado
- Patologia: inflamação aguda e reversível
- Tratamento: AINH, fisioterapia, evitar sobrecarga
- Categoria II: invasão angiofibroblástica parcial
- Quadro clínico: dor intensa com atividade e sintomas ao repouso
- após repouso: atividades rotineiras podem ser feitas com pouca dor
- Patologia: doença permanente mas há alguma cicatrização
- Tratamento: se < 50% do tendão: conservador
- ocasionalmente cirúrgico
- Categoria III: invasão angiofibroblástica intensa
- Quadro clínico: dor noturna e ao repouso com atividades diárias prejudicadas
- Patologia: ± ruptura parcial ou total do tendão
- Tratamento: invariavelmente necessita de cirurgia
- raramente há sucesso com tratamento conservador
- Tratamento
- Conservador (95%): RICE
- Fisioterapia
- Sem melhora: procurar causas secundárias
- após 6-12 meses: considerar cirurgia
- manipulação sob anestesia (especialmente de contratura em flexão)
- ressecção do tendão doente e reparo direto no osso
- Cirúrgico: melhora de 85-90% dos doentes operados
- Bosworth: liberação da aponeurose extensora e do ligamento orbicular da cabeça radial
- Ligamento orbicular: relação íntima com os extensores do punho e dos dedos
- Alongamento do extensor radial é possível
- Cabot recomenda associar liberação da cápsula anterior quando contratura em flexão
- Fatores de seleção para a cirurgia
- Falha na reabilitação e sintomas > 1 ano: provavelmente é categoria III
- Múltiplas infiltrações com corticoesteróides
- Dor constante sem atividade: sugere categoria III
- Doença articular associada
279
- Técnica:
- Identificação e excisão de todo o tecido doente
- Geralmente a maioria ou toda a inserção do extensor radial curto do carpo
- Pode incluir a porção anteromedial do extensor comum dos dedos e raramente a
borda inferior do extensor longo do carpo
Epicondilite medial
- Menos comum (1/5) e mais difícil de tratar do que a lateral
- Causa mais comum de dor medial
- 3ª-5ª década de vida
- 2 Masculino > feminino
- Membro dominante em 60%
- Mais comum em atletas com movimentos acima da cabeça e com
força de valgo do cotovelo
- Flexor radial do carpo: origem primária do tendão conjunto medial
- Pronador redondo:
- origem da parte supero anterior do epicôndilo medial e do tendão
conjunto medial (ligamento oblíquo anterior acessório)
- Geralmente origem do flexor radial do carpo e pronador redondo e
no tendão conjunto medial
- Quadro clínico: dor na face medial do cotovelo que piora com
pronação ou flexão resistida
- Associado a neuropatia do nervo ulnar: 50%
- Área de > dor distal e anterior ao ponto médio do epicôndilo medial
- RX: geralmente normal
- Calcificação do ligamento colateral ulnar: pode significar insuficiência ligamentar crônica
- Classificação: baseada na presença de alterações do nervo ulnar
- Tipo IA: sem sintomas do nervo ulnar
- Tipo IB: sintomas leves do nervo ulnar
- Tipo II: neuropatia moderada a grave com déficit objetivo
- Diferencial: neuropatia do nervo ulnar e instabilidade ligamentar colateral medial
- Tratamento
- Conservador: RICE
- Cirúrgico:
- Indicações: falha no tratamento conservador ou progressão da neuropatia ulnar
- Tipo IA: desbridamento epicondilar
- Tipo IB: desbridamento ± descompressão cubital ou transposição do nervo ulnar
- Tipo II: desbridamento + transposição
Contraturas do cotovelo
- ADM normal: 0-145o - ADM funcional: flexo-extensão 30-130o e prono-supinação: 50-50º
- Causas: trauma, ossificação heterotópica, infecção, queimadura, espasticidade, cicatriz, imobilização
prolongada
- Intrínsecas: seqüela de fratura intra-articular, incongruência articular e aderência
- Se cirúrgico: artroplastia por distração ± interposição de fáscia
- Extrínsecas: contratura da cápsula ou ligamentos colaterais
- Sempre estará presente se tiver intrínseca primária - Se cirúrgico: fazer liberação
- Ossificação heterotópica: pode ser vista de 4-6 semanas após o acidente
- Fatores de risco associados
- Mais importante: TCE, queimadura - Outros: traumatismo grave e imobilização
- Deve-se diferenciar a calcificação periarticular (sinal de lesão ligamentar) da heterotópica
verdadeira
- Classificação
- I: sem limitação funcional
- II: limitação subtotal
- IIA: limitação no plano de flexão e extensão - IIC: limitação em ambos os planos
- IIB: Limitação no plano de prono-supinação
- III: anquilose completa
- Tratamento conservador: sempre, inicialmente
- Prevenção: mais importante
- Ganho de ADM ativo assistido, fortalecimento para corrigir desbalanço, AINH
- Leve a moderada: pode-se usar órteses dinâmicas
- Alongamento permite melhor acomodação de partes moles antes de outra etapa do tratamento
280
- CPM: papel limitado
- Manipulação fechada: pode piorar a rigidez por aumentar a lesão a partes moles e o sangramento
- Tratamento cirúrgico: considerada se arco < 100º após falha do tratamento conservador
- Pouca alteração degenerativa
- Liberação de partes moles: deve melhorar a ADM se déficit de extensão > 30º e flexão <
100º
- Pós-trauma: só pode ser feita após final da fase inflamatória
- Fisioterapia e órteses
- Alterações degenerativas moderadas: dano articular focal, espessura parcial
- Artroplastia de desbridamento - Artroplastia ulno-umeral Outerbridge-Kashiwagi
- Alterações degenerativas graves
- < 60 anos
- Artroplastia de desbridamento - Artroplastia de interposição ± distração
- Artroplastia total: usar como reserva se os acima não derem resultado
- Artroplastia de ressecção: não é mais realizada
- > 60 anos
- Artroplastia total: semiconstrita tem melhores resultados
- Pior resultado do que nos casos de artrite reumatóide
- Reservar para doentes com baixa demanda
- Complicações: soltura, fratura peri-protética, infecção profunda
- Artrodese: não é uma boa opção para a maioria dos doentes
- Não há posição ideal
- Artroscopia
- Contra-indicações relativas: transposição prévia do nervo ulnar, contratura grave de partes
moles, presença de ossificação heterotópica em ponte
- Vias de acesso
- Se limitação da rotação: via lateral de Kocher
- Permite visualizar a articulação rádio-capítulo e a ulnoumeral anterior e posterior
- Medial: preferida se for necessário liberar o nervo ulnar
- Anterior: permite acesso melhor à cápsula anterior, braquial e bíceps
- Necessita de manipulação de estruturas neurovasculares
- Via de Bryan-Morrey: visualização boa da face medial mas pouca visualização da face lateral da
articulação rádio-capítulo
- Via posterior com divulsão do tríceps
- Liberação de partes moles
- Braquial: se encurtado, deve ser liberado
- Tríceps: se encurtado: fazer alongamento ou tenólise e liberação proximal
- Cápsula: pode necessitar de capsulotomia ou capsulectomia
- Ligamentos
- Colateral posteromedial (deltóide): pode ser sacrificado de rotina
- Banda anterior oblíqua do ligamento colateral medial: não deve ser ressecada a não ser
que envolvida por ossificação heterotópica
- Se houver sinostose ulnoumeral, pode ser necessário fazer liberação dos ligamentos mediais
e laterais. Se instabilidade, reconstrução ou fixador externo articulado
- Artroplastia de desbridamento
- Olécrano, fossa do olécrano, cabeça radial, coronóide e fossa coronóide são desbridadas de
osteófitos e tecidos moles
- Artroplastia ulnoumeral de Outerbridge-Kashiwagi: método de artroplastia de desbridamento
- Indicação principal para rigidez de osteoartrose primária ao invés da traumática
- Via posterior, divulsão do tríceps, incisão da cápsula posterior, excisão da ponta do olécrano
- Perfuração de orifício de 1 cm que permite desbridamento do compartimento anterior
- Artroplastia de interposição
- Indicação:
- Perda de > 50% da articulação ulnoumeral
- Adesão que avulsionou ou delaminou > 50% da superfície articular
- Consolidação viciosa com incongruência articular
- Excisão da cabeça radial se mau consolidada e com restrição da rotação do antebraço
- Se perda da estabilidade óssea ou ligamentar fixador externo articulado com distração de 3-5
mm e construção ligamentar colateral
281
Instabilidade do cotovelo
Luxação posterior do cotovelo
- Posterior: maioria das luxações agudas - Homens (70%)
- Posteromedial ou póstero-lateral - Mais comum à (E)
- Incidência 10-20 anos: esporte
- Fisiopatologia da luxação aguda
- Círculo de Horii - Lesão de lateral para medial
- Ruptura pode ser por partes moles ou osso
- Estágio I: ruptura do ligamento colateral lateral
- Subluxação posterolateral rotatória – pivot-shift (+)
- Estágio II: ruptura anterior e posterior de partes moles ou osso na borda lateral
- luxação posterolateral incompleta
- Estágio III: luxação completa
- A: preservação da banda anterior do ligamento colateral medial
- Luxação por mecanismo rotatório póstero-lateral
- Estável ao estresse em valgo após redução
- B: ruptura da banda anterior do ligamento colateral medial
- Presença de instabilidade varo / valgo após redução
- Necessita de flexão para manter redução
- C: Instabilidade grave
- Ruptura de todas as partes moles - Geralmente necessita de > 90º de flexão
- Instabilidade, mesmo imobilizado
- Mecanismo de trauma: geralmente alta energia
- Mais comum: hiperextensão e valgo - cotovelo em valgo é fator facilitador da luxação
- Lesões associada
- Ruptura do músculo braquial - lesão do nervo mediano - lesão da artéria braquial
- Lesão do ligamento orbicular do rádio, ligamento colateral medial e cápsula anterior
- 60% tem fraturas associadas
- 41% do epicôndilo medial - Seguido por rádio proximal e coronóide
- Quadro clinico:
- Perda do triângulo do cotovelo - cabeça do rádio palpável no subcutâneo
- RX AP: sobreposição de imagens do úmero distal com a ulna e olecrano
- RX Perfil: processo coronóide posterior aos côndilos
- Tratamento:
- Redução:
- Supinação para desbloquear a cabeça do rádio
- Tração no eixo do úmero e do antebraço
- Flexão do cotovelo quando coronóide anteriorizar-se
- Manobra de Parvin
- Paciente em DVH
- Tração pelo punho por alguns minutos
- Quando olécrano começar a escorregar distalmente, levanta-se o braço
- Manobra de Meyn e Quigley
- Antebraço pendente ao lado da mesa
- Tração longitudinal aplicada no punho
- Redução do olécrano é guiada com a outra mão
- OBS: se redução com antebraço pronado: pode ter encarceramento do nervo mediano
- Avaliar estabilidade após redução
- Estável após redução: imobilização com mobilização precoce
- Instável: teste em pronação
- Se estável: órtese com antebraço pronado
- Se instável:
- Testar estabilidade > 30º-45º de flexão
- Se estável: órtese articulada em pronação com bloqueio de extensão > 30º
- Se instável: tratamento cirúrgico
- Estresse em valgo: fazer em pronação para evitar confusão com instabilidade rotatória
posterolateral
- Classificação de Morrey para instabilidade e tratamento
- Luxação completa, incompleta e subluxação
- Subclassificada em aguda, crônica e recorrente
- Aguda completa
282
- Estável ou instável após redução
- Se instável: órtese para evitar extensão
- 45o na 1a semana; 30o na 2a semana, total na 3a semana
- se flexo > 30o após 6 semanas: órtese de extensão
- Incompleta
- Lado medial: antebraço em supinação
- Lado lateral: antebraço em pronação
- Indicações de redução cruenta
- luxações irredutíveis por interposição de partes moles ou fragmentos ósseos
- desinserção do tríceps
- fratura do olécrano associada
- luxação posterior não reduzida por > 7 dias irredutível de forma incruenta
- Indicações de reparo do colateral ulnar (Jobe)
- Ruptura completa aguda em atletas de arremesso
- Dor crônica ou instabilidade sem melhora após 3 meses de tratamento conservador
- Recorrência
- Complicações
- nervo ulnar: mais comum associado a fratura do epicôndilo medial
- nervo mediano: mais grave - nervo radial: rara
- lesão arterial: mais associada a fratura exposta
- Miosite ossificante - Sinostose radioulnar - Redução ADM
- Luxação recidivante (rara) - Cúbito recurvato - Fratura osteocondral
Outras luxações do cotovelo
Luxação anterior
- Rara: aumento de incidência de lesão da artéria braquial e de fraturas associadas
- Mecanismo: traumatismo direto sobre a região posterior do cotovelo fletido
- Quadro clínico: cotovelo em extensão com ↑ de volume da fossa cubital
- Avaliação radiológica: RX AP + P
- Tratamento
- Redução fechada
- Flexão do cotovelo e empurra-se o antebraço para baixo
- Imobilização em algum grau de extensão por 2-3 semanas
Luxações mediais e laterais
- cotovelo alargado
- redução com tração distal do antebraço contra tração umeral - pressão lateral ou medial
- cuidado para não transformar em luxação posterior
Luxação divergente
- Luxação posterior com lesão da membrana interóssea - Extremamente raras
- Geralmente por traumatismo de alta energia
- Associação comum de fratura de colo de rádio, ulna proximal e processo coronóide
- Anteroposteriores: mais comum
- coronóide aloja-se na fossa olecraniana e a cabeça do rádio na fossa coronóide
- pode ser produzida por pronação forçada do antebraço após ruptura do ligamento colateral
medial
- reduz-se inicialmente a ulna como nas posteriores + pressão sobre a cabeça do rádio
- imobilização em flexão e supinação
Luxação isolada da ulna
- Anterior ou posterior - Ruptura do ligamento colateral medial
- Posterior é mais comum - Luxação isolada da ulna: não foi descrita em crianças
- redução por tração em extensão com o cotovelo supinado + força em valgo no antebraço
Luxação isolada da cabeça do rádio
- Mais comum anterior, seguida da lateral - Raríssima
- Geralmente é uma variante da lesão de Monteggia
- deve-se afastar fratura de Monteggia e luxação congênita da cabeça do rádio
- Procurar por fratura oculta de olécrano ou ulna proximal
- Diferencial com luxação congênita luxação congênita não requer tratamento
- Geralmente bilateral, posterior e associado a doenças do colágeno
- Geralmente não há instabilidade grosseira
Luxação do cotovelo em crianças
- Fraturas associadas em 50%: epicôndilo medial, cabeça e colo do rádio, processo coronóide
283
- Classificação de Wilkins
- Articulação radioulnar proximal intacta
- Posterior: mais comum
- Pode ser dividida em posterolateral e posteromedial
- Recorrente
- Não reduzida
- Anterior
- Medial e lateral
- Articulação radioulnar proximal com lesão
- Geralmente há divergência do rádio e da ulna na direção mediolateral
- Luxação da cabeça radial: isolada é rara
- diferencial com luxação congênita
- Subluxação da cabeça radial
- Luxação da ulna proximal isolada nunca foi descrita em crianças
Luxação Posterior
- Raro em crianças - Sexo masculino; lado esquerdo
- Geralmente na 2ª década de vida - Alta incidência de fratura associada
- Mecanismo
- Luxação posterior e posterolateral
- Lesão dos ligamentos colateral medial ou ulnar instabilidade em valgo
- Pode resultar em fratura avulsão do epicôndilo medial (origem flexora)
- Fraturas associadas
- Mais comum: epicôndilo medial
- Fratura do processo coronóide: associada a luxação posterior por avulsão pelo braquial durante a
hiperextensão
- Tratamento
- Redução fechada:
- Imobilização em tala por 5 dias seguido por tipóia
- É necessário mobilização precoce
- Complicações:
- Precoces: lesões vasculares e neurológicas
- Tardias: ↓ de ADM, miosite ossificante, luxação recidivante, sinostose radioulnar,
cúbito recurvato
- Ulnar: mais comum
- Geralmente associada a fratura de epicôndilo medial
- Mediano: mais séria
- Se associada a fratura do epicôndilo medial: indicação absoluta de
exploração
- Sinal de Matev: ocorre por compressão prolongada, visto no RX
- Representa depressão da superfície posterior do crista epicondilar medial
no local de compressão no nervo contra o osso
- Radial: rara
Fratura-luxação do cotovelo
- Tríade terrível: luxação do cotovelo, fratura da cabeça radial e do coronóide
Fratura do processo coronóide
- Classificação de Morrey – Regan
- Tipo I: Fratura pequena, similar a uma avulsão óssea - Tipo II: até 50% - Tipo III: > 50%
- Quando fraturado, cabeça radial ganha maior importância como estabilizador
Fratura da cabeça do rádio
- Frequentemente associada com luxação do cotovelo, lesão ligamentar e fraturas
- Articulação rádio capítulo: 60% da carga pelo cotovelo
- Importante estabilizador em valgo, principalmente com lesão do LCM
- Classificação de Mason
- Tipo I: fratura sem desvio - Tipo III: fratura cominuta
- Tipo II: fratura com desvio - Tipo IV (modificação por Johnson): (+) luxação do cotovelo
- RX: fazer PA do punho se dor
- Tratamento:
- Ressecção da cabeça radial: contra-indicada se lesão do colateral medial ou da membrana
interóssea
- Excisão do fragmento: fragmento que não articula na fossa sigmóide e < 1/3 da cabeça radial
- Complicações: necrose avascular: associada a pseudoartrose
284
Instabilidade recorrente
- Instabilidade recorrente mais comum do que luxação recorrente - Rara
- Causas
- Anormalidade da incisura da tróclea - Fraturas ou lesão ligamentar
- Insuficiência do ligamento colateral lateral: causa mais comum
- Exame físico
- Estresse em valgo:
- Pronado e supinado a 30o
- Teste de sobrecarga em extensão e valgo
- Estresse em valgo a 30o com extensão passiva até 0o
- Estresse em valgo com palpação da rádio capítulo em graus variados de flexo-extensão
- Crepitação ou dor: indica condromalácia
- Nervo ulnar
- Teste de Tinel
- Abdução do ombro a 90o e flexão do cotovelo em 90o: avaliar de há subluxação do nervo
ulnar com pressão manual
- Instabilidade posterolateral
- Supinação do antebraço e força em valgo e axial com o cotovelo fletido de 20-30o
- Instabilidade medial
- Lesão microtraumática do ligamento colateral ulnar
- Dor medial e sintomas do nervo ulnar
- Prevenção nos arremessadores
- Colateral medial: estabilizador principal com cotovelo em flexão > 30º
- Função do flexor ulnar do carpo, flexor curto dos dedos é essencial
- Lesão macrotraumática: queda com estresse em valgo
- Instabilidade posterolateral
- Lesão de cápsula lateral, ligamento colateral ulnar lateral, ligamento colateral radial
- Queda em hiperextensão ou lesão em varo
- Posição mais associada aos sintomas: flexão de 40º e supinação
- Tratamento cirúrgico da instabilidade recorrente
- Reparo do lado com maior instabilidade
- Instabilidade posterolateral rotatória reconstrução do ligamento colateral lateral ulnar
- Se global: reparo medial
Subluxação da cabeça do rádio (pronação dolorosa)

- 2-3 anos; raro após 7 anos - meninas 65% - esquerdo em 70% - recorrência 5-39%
Mecanismo de lesão
- antebraço pronado com cotovelo em extensão: tração distal é aplicada no punho da criança
- hipermobilidade: fator predisponente
Quadro clínico:
- história típica de criança puxada pelo antebraço
- manutenção do membro estendido e em pronação com dor à palpação da cabeça do rádio
- flexão ou supinação provoca dor
Avaliação radiológica: não é necessária se história típica
- RX: desvio da linha radiocapitelar de 3 mm para lateral da cabeça do rádio em 25% dos casos
- USG
Tratamento:
- Supinação com polegar na cabeça do rádio seguida de hiperflexão
- Não é necessário imobilizar
- Alguns autores descreveram redução com hiperpronação que pode ser usada se supinação falhar
Complicações
- recidiva em 5-39% dos casos tratamento é igual ao da primeira luxação
- não ocorre mais após o 4 anos de idade pelo fortalecimento do ligamento anular
Lesão do tendão distal do bíceps

- Mais comum no membro dominante - Homem entre 40-60 anos
- Mecanismo: extensão forçada ao braço fixo - Aumento de frequência nos últimos anos
- Local de ruptura: inserção do tendão na tuberosidade radial
285
- Quadro clínico
- Dor, com sensação de lasceração, na região antecubital
- Exame físico: deformidade palpável e visível no ventre muscular distal
- Fraqueza na flexão e supinação
- RNM: útil nas rupturas parciais
- Classificação e tratamento
- Ruptura parcial: cirurgia se falha do tratamento conservador
- Insercional
- Liberação da porção restante, desbridamento e reinserção como ruptura completa
- Intrasubstâncial (alongamento)
- Z-plastia para encurtamento do tendão com reforço de sutura
- Ruptura completa (mais comum): tratamento cirúrgico precoce
- Aguda: < 4 semanas
- Reinserção fácil, independente da integridade da aponeurose
- Técnica modificada de 2 incisões (Boyd-Anderson)
- Técnica de uma incisão: risco de lesão do nervo radial
- Risco é reduzido com uso de âncoras
- Crônica > 4 semanas
- Facilidade do reparo varia com a integridade da aponeurose bicipital
- Ruptura da aponeurose: tendão migra para proximal
- Pode necessitar de reforço tendíneo
- Pode-se usar o semitendíneo
- Reabilitação: retorno protegido da ADM nas primeiras 8 semanas após o reparo
- Ganho de força iniciado na 8ª semana
- Complicações do tratamento cirúrgico
- Lesão do nervo radial: mais comum com via única - Sinostose: mais comum com via dupla
Mão
Anatomia
- Plexo braquial
- Arco palmar
- Superficial: formado pelo ramo superficial da artéria radial e artéria ulnar
- Profundo: formado pelo ramo profundo da artéria ulnar e artéria radial
286
- Abaixo do retináculo
- Nervo mediano
- Flexor superificial do 3º e 4º dedos
- Flexor superficial do 2º e 5º dedos
- Flexor profundo dos dedos
- No mesmo nível, flexor longo do polegar
-
Exame físico
Punho
- Punho: da posição em que o rádio começa a alargar até articulação carpometacárpica
- Angulação volar: 12º-15º - Angulação ulnar: 20º-25º
- Distância do processo estilóide até a superfície articular da ulna: 13 mm
- Rádio e ulna no mesmo nível: 51% - Ulna plus: 26% - Ulna minus: 23%
- Flexão: 80º - Extensão: 80º - Desvio ulnar: 30º - Desvio radial: 20º
- Carpo
- Articulação rádio-cárpica: maior amplitude do que a médio-cárpica na flexão (60%)
- Articulação médio-cárpica
- Maior amplitude do que a rádio-cárpica na extensão (66% da extensão)
- Conceito de Navarro de três colunas verticais:
- Central: semilunar, capitato e hamato: relacionada com a flexo-extensão
- Lateral: escafóide, trapézio e trapezóide: move ao redor da coluna central
- Medial: piramidal e pisiforme
- Conceito oval de Lichtman: ossos movem em conjunto, como uma cadeia
- Ligamentos
- Extrínsecos: origem ou inserção fora do carpo
- São mais fortes e mais relacionados com a estabilidade dos ossos do carpo
- Proximais: radiocárpicos e ulnocarpais
- Radioescafocapitato (ligamento oblíquo de Weitbrecht)
- origem na superfície volar do processo estilóide
- inserção: escafóide e capitato
- Radioescafo-semilunar (ligamento de Kuentz e Testut)
- Origem: mais ulnarmente do que o radioescafocapitato
- Inserção: polo proximal do escafóide e semilunar
- Radiosemilunar: mais transverso e cobre parcialmente o radioescafosemilunar
- Leva irrigação para o semilunar
- Radioseminulopiramidal:
- Origem: porção volar mais ulnar do rádio distal
- Inserção: face volar do semilunar e no piramidal
- Une-se com a fibrocartilagem triangular
- Ligamento radiocárpico dorsal: mais fraco do que os volares
- Origem: margem posterior do rádio
- Inserção: semilunar, piramidal e escafóide
- Distais: carpometacárpicos
- Intrínsecos
- Mesma fileira: escafo-semilunar; semilunar-piramidal
- Entre as fileiras: escafocapitato; escafo-trapézio-trapezóide ou piramidal-hamato
- Inspeção
- Palpação
- Tabaqueira anatômica
- Limites
- Radialmente: extensor curto do polegar
- Ulnarmente: extensor longo do polegar
- Palpa-se o escafóide
- Tubérculo de Lister: dorso do rádio, por onde passa o extensor longo do polegar
- Na flexão do punho: palpação do polo proximal do escafóide
- Prono-supinação: cotovelo fletido a 90º junto ao corpo com ADM de 80º para cada lado
- Flexão palmar: 70-80º - Extensão: 60º-70º
- Desvio ulnar: 45º (30º na radiocárpica e 15º na mediocárpica)
- Desvio radial: 15º (8º na radiocárpica e 7º na mediocárpica)
287
- Teste muscular
- Extensor radial curto do carpo: inserção na base do 3º
- Extensor radial longo do carpo: inserção na base do 2º - extensão e desvio radial
- Extensor ulnar do carpo: inserção na base do 5º - extensão e desvio ulnar
- Flexor radial do carpo: inserção na base do 2º: flexão e pouco desvio radial
- Flexor ulnar do carpo: inserção na base do 5º: flexão e desvio ulnar
- Abdutor longo do polegar: faz desvio radial: inserção na base do 1º
- Palmar longo: ausente em 15%: flexor do punho e tensor da fáscia palmar
- Pesquisa com toque do 1º com o 5º dedo e flexão do punho
- Testes especiais
- Finkelstein: diagnóstico de tenossinovite do 1º compartimento dorsal
- Abdutor longo e extensor curto do polegar
- Desvio ulnar do punho com o polegar aduzido e fletido na palma da mão
- Phalen: síndrome do túnel do carpo
- Punho em flexão máxima por 1 minuto - (+): formigamento ou dormência no território do mediano
- Phalen invertido: mesmo teste mas com o punho em extensão máxima
- Tinel: percussão do trajeto de um tronco nervoso, de distal para proximal
- Teste de Watson: pesquisa da instabilidade do escafóide
- Pressiona-se a tuberosidade do escafóide com o polegar e movimenta-se o punho de ulnar
para radial
- Causa subluxação dorsal do escafóide com estalido doloroso
- Deve ser feito bilateral: pode ocorrer com simetria se frouxidão ligamentar
- Teste de cisalhamento: testar instabilidade semiluno-piramidal
- Teste de Reagan ou Kleinman:
- examinador estabiliza o semilunar com o polegar e o indicador
- outra mão: desloca o piramidal e o pisiforme dorsalmente
- (+) se dor e creptação ou frouxidão excessiva
- Sinal de Murphy:
- punho fechado – cabeça do 3º é mais proeminente
- se (+): cabeça do 3º na mesma altura do 2º e 4º luxação do semilunar
- Teste de Allen: determinar patência das artérias que suprem a mão
- Compressão da artéria ulnar e radial + abertura e fechamento da mão para esvaziar o sangue
- Abertura de uma das artérias
Mão
- Inervação
- Mediano
- Sensitiva: polegar, indicador, dedo médio e metade radial volar do anular
- Motor:
- Extrínsecos: flexor radial do carpo, flexor longo do polegar, flexor superficial dos dedos
e porção radial do flexor pofundo dos dedos e palmar longo
- Intrínsecos: cabeça superficial do flexor curto do polegar, oponente do polegar, abdutor
curto do polegar e lumbricais para o 2º e 3º dedos
- Ulnar
- Sensitiva: 5º dedo e metade ulnar do 4º dedo
- Motor
- Extrínsecos: flexor ulnar do carpo, porção ulnar do flexor profundo dos dedos
- Intrínsecos: cabeça profunda do flexor curto do polegar, adutor do polegar, músculos da
eminência hipotenar, interóoseos palmares, dorsais e lumbricais para o 4º e 5º
- Radial
- Sensitiva: tabaqueira anatômica e dorso do polegar, indicador, médio e ½ radial do 4º até a
IFD
- Motor
- Extrínsecos: extensor ulnar do carpo, extensor comum dos dedos, extensor próprio do
indicador, extensor próprio do dedo mínimo, extensor radial curto e longo do carpo,
abdutor longo do polegar, extensor longo do polegar
- Intrínsecos: extensor curto do polegar
- Musculatura intrínseca
- Eminência tenar: flexor curto, abdutor curto, adutor e oponente do polegar
- Êminência hipotenar: abdutor, flexor curto, oponente do dedo mínimo e palmar curto
- Interósseos
- Dorsais: abdução dos dedos e flexão da MTC-F com extensão das IF
- Ventrais: adução dos dedos e flexão da MTC-F com extensão das IF
- Lumbricais: origem nos flexores profundos dos dedos com inserção no aparelho extensor
288
- Flexão das MTC-F e extensão das IF
- Vascularização
- Arco palmar superficial: origem das artérias digitais para o 2º-5º
- Arco palmar profundo: mais proximal e origem das artérias para o polegar, artéria radial
para o indicador e artérias interósseas
- Drenagem venosa: principalmente pelas veias dorsais superficiais
- Irrigação tendínea: predomínio dorsal, pelas vínculas
- Dedos
- Sistema ligamentar
- Placa volar: reforço ventral
- Ligamentos colaterais: reforço lateral
- Ligamento de Cleland: limita excursão de partes moles na flexo-extensão dos dedos
- Ligamento de Grayson: estabiliza o feixe vasculonervoso em sua posição anatômica
- Movimentação passiva
- IFD - IFP
- Flexão: 90º - Flexão: 100-110º
- Extensão: 15º - Extensão: 0º
- Metacarpofalangicas
- Extensão: 30º - Flexão: 100º - Adução: 20º - Abdução: 30º
- Carpometacárpica
- 2º e 3º: praticamente não há movimento - 5º dedo: 10º de flexão e extensão
- 4º dedo: 5º de flexão e extensão
- Dedos
- Extensão dos dedos
- Extensor comum dos dedos, extensor próprio do indicador, extensor do 5º: nervo radial
(C7)
- Teste: estabilização do punho e flexão das IF para retirar ação dos intrínsecos na
extensão
- Solicita-se extensão contra-resistência
- Flexão dos dedos
- Flexor superficial dos dedos: mediano
- Flexor profundo dos dedos: - Lumbricais:
- 2 laterais: mediano - 2 laterais: mediano
- 2 mediais: ulnar - 2 mediais: ulnar
- Abdução: 4 interósseos dorsais e abdutor do 5º dedo: ulnar
- Adução: 3 interósseos palmares: ulnar
- Polegar
- Extensão: extensor curto e longo do polegar (radial)
- Extensor longo: age na IF
- Extensor curto: age principalmente na MTC-F
- Flexão e abdução
- Flexor curto do polegar: flexão da MTC-F
- Superficial: mediano - Profundo: ulnar
- Flexor longo do polegar: mediano
- Flexão da IF
- Abdução do polegar
- Extensor longo do polegar e abdutor longo do polegar (nervo radial)
- Abdutor curto do polegar (nervo mediano)
- Sensibilidade
- Nervo radial: inerva área pequena que corresponde à tabaqueira anatômica
- Nervo mediano: inerva restante do dorso do 1º, 2º, 3º, região volar e ½ radial do 4º
- Nervo ulnar: ½ ulnar da superfície voltar do 4º, todo o 5º e superfície dorsal do 4º e 5º
- Testes especiais
- Garra ulnar: (sinal de Duchene)
- Perda da função dos intrínsecos
- Lesão proximal: garra mais leve mas com prognóstico pior
- Sinal de Pollock: perda da força do flexor profundo do 4º e 5º
- Lesão distal: garra mais grave mas com prognóstico melhor
289
- Teste de Bunnel-Littler: contratura de intrínsecos
- Articulação MTC-F em extensão e tenta-se fletir a IFP
- Se flexão: ausência de contratura dos intrínsecos
- Se não fletir, testar com flexão da MTC-F para procurar outras causas
- Pré-requisito: mobilidade da MTC-F e IFP
- Teste dos ligamentos retinaculares oblíquos
- Mesmo teste do Bunnel-Littler mas com uma articulação mais distal
- Articulação interfalangiana proximal em extensão e tenta-se fletir a IFD
- Grind test: (+) na rizartrose
- Compressão do polegar contra a carpo-metacárpica
- Faz-se também rotação durante a compressão
- Sinal de Froment: prender papel entre o polegar e o indicador
- Se lesão do ulnar e paralisia do adutor do polegar: doente flete a IF para segurar a folha
- Sinal de Egawa: testa interósseos e nervo ulnar
- Mão sobre a mesa com elevação, adução e abdução do 3º dedo
- Sinal de Wartenberg: abdução do 5º dedo na paralisia do ulnar
- Extensor do 5º abduz o dedo sem a resistência do interósseo palmar
- Teste para instabilidade do ligamento colateral ulnar do polegar
- Estabilização do MTC com estresse em valgo na MTC-F
- Se > 35º: lesão
- Sinal de Benediction:
- lesão do interósseo anterior paralisia do flexor longo do polegar e flexor profundo do 2º
e 3º
- pinça ocorre entre a polpa digital do 2º e do polegar
Cistos da mão
- 50-70% dos tumores da mão - Sexo feminino 3x
- 2ª-4ª década de vida - Associado a traumatismos repetitivos
- Geralmente tem continuidade com a cápsula articular ou bainha tendínea
- Origem
- Dorsal: ligamento escafo-semilunar 60-70% - Volar: Sobre a extremidade distal rádio
- Mais comum: entre extensor comum dos - Cápsula radiocarpal: entre o flexor radial do
dedos e extensor longo do polegar carpo e abdutor longo
- Bainha do tendão flexor: 3º mais comum - Cápsula da escafo-trapezóide
- Origem do ligamento anular proximal (A1)
- Cisto mucinoso: cisto da interfalangiana distal
- Geralmente entre a 5ª-7ª década de - Quadro clínico: deformidade da unha
vida
- Bossa carpo metacárpica
- Diagnóstico diferencial de cisto dorsal
- Esporão osteoartrítico na base da 2º e / ou 3º articulação carpo metacárpica
- Massa óssea, não móvel e dolorosa
- Tratamento
- Conservador: raramente resolve mas pode ter resolução espontânea
- Aspiração - Injeção de corticoesteróides
- Cirúrgico: excisão do cisto
- Cuidado com a artéria radial nos cistos volares
Síndromes compressivas
- circulação neuronal
- vasos epineurais: mais calibrosos
- suprem segmentarmente os vasos fasciculares
- vasos perineurais
- vasos endoneurais - plexo vascular fascicular simpateticamente inervado
- isquemia (> 50-60 mmHg): edema, invasão por fibroblastos cicatriz constritiva
- locais mais freqüentes de compressão
- raízes cervicais - 1/3 proximal do antebraço: nervo radial e mediano
- desfiladeiro torácico – plexo braquial - punho: nervos mediano e ulnar
- cotovelo – nervos ulnar e radial
- níveis de compressão por nervo
- Mediano - Ulnar
290
- síndrome do pronador - síndrome do túnel cubital
- síndrome do interósseo anterior - síndrome do túnel ulnar ou canal de
- síndrome do túnel do carpo Guyon
- Radial
- síndrome do túnel radial - síndrome do interósseo posterior
Mediano
Síndrome do pronador
- Síndrome compressiva do mediano no 1/3 proximal do
antebraço
- Freqüentemente confundida com a síndrome do túnel do carpo
- Locais da compressão (4):
- ao penetrar no lacertus fibrosus
- extensão da fáscia do bíceps
- entre as duas cabeças do músculo pronador redondo
- abaixo dos músculos flexores superficiais dos dedos
- 1/3 distal do úmero, no ligamento de Struthers
- Quadro clínico: similar ao túnel do carpo
- dor vaga no antebraço, punho e mão com alterações de sensibilidade na área do nervo mediano
- casos avançados: pode existir fraqueza tenar
- Diferencial com síndrome do túnel do carpo
- Phalen (-)
- Tinel (-) no punho
- Alterações de sensibilidade no triângulo palmar
- Compressão geralmente dinâmica: ENMG geralmente (-)
- Diagnóstico: clínico
- Reprodução dos sintomas: pronação com o cotovelo em extensão, sob resistência
- tensão na cabeça umeral do pronador redondo
- pronação com o cotovelo fletido não reproduz sintomas
- Outros testes provocativos
- Flexão do cotovelo contra resistência em 130º com antebraço neutro e em pronação
- Pronação forçada do antebraço com o punho fletido
- Flexão contra resistência do flexor superficial dos dedos indicador e médio
- Tratamento:
- Cirúrgico: sem melhora clínica
- via anterior obliqua
- isolamento do nervo mediano com liberação da cabeça umeral do pronador redondo
Síndrome do interósseo anterior
- Rara
- Síndrome compressiva do interósseo anterior no 1/3 proximal do antebraço
- Interósseo anterior: ramo do nervo mediano
- Origina-se 4-6 cm distalmente no cotovelo
- Nervo puramente motor
- flexor profundo dos dedos indicador e médio
- pronador quadrado
- flexor longo do polegar
- Variação anatômica:
- Mão mediana: inervação de todos os flexores profundo e superficiais
dos dedos
- Anastomose de Martin-Gruber: 15% das pessoas
- anastomose entre o nervo mediano e ulnar
- em 50% destas, ocorre entre o interósseo anterior e o nervo ulnar
- Causas de compressão
- Músculos acessórios: músculo de Gantzer (cabeça acessória do flexor longo do polegar)
- Presente em 2/3 das pessoas
- Alterações vasculares: trombose dos vasos colaterais ulnares que cruzam o nervo ou artéria
radial
- Bandas tendinosas da cabeça profunda do pronador redondo e do flexor superficial do dedo
médio
- Músculos anômalos: palmar profundo ou flexor radial curto do carpo
- Bursa biciptal hipertrófica, cistos, tumores, hematomas, abscesso
- Traumáticas
- Diagnóstico:
291
- Queixa típica: alteração de força da pinça entre o polegar e o indicador e sem alterações
sensitivas
- Dor incaracterística e temporária no antebraço
- Fraqueza da pinça unha-unha
- Fraqueza ou paralisia do flexor longo do polegar e flexor profundo do indicador e médio
- Fraqueza do pronador quadrado não é percebida por manutenção do pronador redondo
- fraqueza de pronação com o cotovelo fletido
- Tratamento
- Conservador
- Cirúrgico: falha do tratamento conservador ou por paralisia aguda por lesão cortante
- Incisão: mesma que para a síndrome do pronador
- Falha na reinervação
- Transferências: extensor radial do carpo para os flexores profundos do indicador e
médio
Síndrome do túnel do carpo
- Componentes
- Nervo mediano (mais volar)
- 9 tendões (flexores dos dedos e do polegar)
- Limites
- Dorsal: arco transverso dos ossos do carpo
- Medial: gancho do hamato, piramidal, pisciforme
- Lateral: escafóide, trapézio, bainha fibrosa do flexor
radial do carpo
- Ventral: retináculo flexor (fáscia profunda do
antebraço, ligamento carpal transverso e aponeurose
entre musculatura tenar e hipotenar)
- Epidemiologia
- Mulher 5x - 30-60 anos - sobrepeso
- Quadro clínico
- Dormência e parestesia: 3 + ½ dedos radiais - Atrofia tenar: tardia
- Fatores associados
- Fratura de Colles mau reduzida - Diabetes - Trombose da artéria mediana
- Infecção - Alterações tireoidianas - Músculo aberrante do antebraço
- Tumor - Amiloidose - Gestação (melhora com o parto)
- Risco: trabalho, vibração excessiva
- Exame físico
- Tinel: + específico - Phalen: + sensível
- Durkan: compressão digital sobre o nervo mediano por 30 segundos
- Pesquisa do triangulo palmar
- importante para diferenciar compressão mais proximal
- triangulo é inervado pelo ramo cutâneo palmar do nervo mediano
- origem em torno de 6 cm proximalmente ao túnel do carpo
- ENMG: afasta compressão nos outros níveis
- 90% de sensibilidade - 60% de especificidade
- RNM: promissor
- Diferenciais: hérnia discal, síndrome do desfiladeiro torácico, compressão do mediano em outro local
- Tratamento
- Doença leve sem atrofia tenar: injeção de corticoesteróide - ajuda a afastar diferenciais
- Fatores preditivos de insucesso do tratamento conservador (se nenhum, sucesso em 2/3)
- > 50 anos - Parestesia constante - Phalen < 30 segundos
- > 10 meses de duração - Tenossinovite estenosante de flexores
- Cirúrgico
- Indicações
- Sintomas persistentes e progressivos - Pós Colles se não reconhecida por semanas
- Atrofia tenar
- Técnicas artroscópicas
- Chow: duas incisões - Agee: incisão única
Nervo ulnar
- Nervo ulnar:
- ramo do fascículo medial do plexo braquial - no cotovelo: acompanhado pela artéria ulnar colateral
- situado medialmente à artéria braquial
Síndrome do canal cubital
- Túnel cubital
292
- Assoalho: ligamento colateral ulnar - Teto: ligamento arqueado
- Lados: pelas 2 cabeças do flexor ulnar do carpo
- Pressão no túnel ↑ com a flexão do cotovelo e abdução do braço
- Outros locais de compressão:
- Pode ser comprimido no túnel ou no sulco supracondilar
- Mais proximal: sépto intermuscular ou pela arcada de Struthers
- Causas:
- Cúbito valgo - Traumatismos agudos - Tumores
- Seqüela de fratura - Espessamento da arcada de Struthers
- Diagnóstico: quadro clínico característico
- dormência no território do nervo ulnar com o cotovelo fletido e braço abduzido
- envolvimento do nervo cutâneo dorsal do nervo ulnar: lesão é proximal em relação ao punho
- casos avançados: ↓ na força da musculatura intrínseca
- garra ulnar mais grave: reduz força dos flexores profundos do 4º e 5º
- casos extremos: ↓ de força da musculatura extrínseca
- sinal de Tinel pode ser (+) na região medial do cotovelo
- ENMG: é importante
- Tratamento
- Tratamento conservador com pouco valor
- Tratamento cirúrgico: é o habitual
- Tipos de tratamento
- Descompressão simples
- abertura da aponeurose do flexor ulnar do carpo até o septo intermuscular
- deve ser aberto pelo menos 8 cm proximal ao cotovelo para garantir que a arcada
de Struthers foi aberta
- Epicondilectomia:
- se o nervo não apresentar subluxação mas só compressão à flexão no sulco condilar
- deve ser associado à descompressão
- Sizínio: epicondilectomia foi abandonada por maus resultados
- Transposição anterior do nervo ulnar
- escolha nas subluxações recorrentes, deformidade em valgo e osteoartrite
- Transposição submuscular
- liberação do nervo desde o septo intermuscular até a fáscia do flexor ulnar do carpo
- origem comum do flexores e pronador redondo é desinserida
- o nervo é transposto e colocado junto ao leito do nervo mediano
- reinserção do complexo muscular
Síndrome do canal do Guyon ou do túnel ulnar
- Não é comum: 5x menos comum do que a compressão no cotovelo
- Pode ocorrer simultaneamente com síndrome do túnel do carpo na AR
- Nervo ulnar penetra na palma da mão através do canal de Guyon
- Canal de Guyon:
- medialmente: pisiforme - teto: ligamento piso-hamato e músculo palmar curto
- lateralmente: hámulo do hamato - as vezes pode ser coberto pelo retináculo dos flexores
- Após passagem pelo canal, nervo divide-se em dois ramos
- Superficial: sensitivo: inervação da borda ulnar e radial do 5º dedo e ulnar do 4º dedo
- Profundo: puramente motor
- logo após a bifurcação passa entre o abdutor e flexor curto do 5º dedo, inervando-os
- emite ramo para oponente do 5º dedo
- na palma proximal: nervo curva-se lateralmente e dá origem aos ramos que inervam os
3º e 4º lumbricais e todos os interósseos
- a porção terminal inerva o adutor do polegar e a cabeça profunda do flexor curto do
polegar
- Etiologia
- relacionada a trauma direto e uso repetitivo da borda ulnar do punho
- fratura
- variações anatômicas: palmar curto anômalo, duplicação dos músculos hipotênares e
espessamento do ligamento piso-hamato
- aneurisma da artéria ulnar
- Pode causar Reynaud dos 3 dedos ulnares: fibras simpáticas passam ao longo da artéria
ulnar
- Diagnóstico:
- Comprometimento apenas motor é o mais comum
- Se completo: alterações sensitivas da borda ulnar e alterações motoras
293
- Inicialmente com garra e posteriormente com enfraquecimento da pinça, quando ocorre
alterações do adutor do polegar, flexor curto e primeiro interósseo dorsal
- Teste da sensibilidade do dorso ulnar da mão
- Diferencia compressões mais altas
- Ramo cutâneo dorsal bifurca-se proximalmente ao canal de Guyon
- ENMG confirma o diagnóstico
- Tratamento: não responde ao tratamento conservador
- Cirúrgico: principalmente se houver comprometimento motor
- liberação do nervo com abertura do teto do canal de Guyon
Nervo radial
- origem do cordão posterior do plexo braquial - fibras de C5-C8
- percorre o úmero posteriormente na sua porção proximal
- ± 10 cm proximal ao epicôndilo lateral, cruza para anterior
- nesta região pode ocorrer a compressão da síndrome do sábado a noite
- inervação
- no braço
- tríceps - braquiorradial e extensor radial do carpo
- ancôneo - sensibilidade cutânea posterior do braço e antebraço
- cotovelo: bifurcação 2-5 cm distal à articulação radiocapitelar
- superficial
- compressão proximal: extensor radial longo do carpo diferencia a lesão alta da baixa
- compressão distal
- dor e alterações sensitivas na área dorsal do 1º espaço intermetacarpiano e polegar
- diferencial: De Quervain
- profundo (interósseo posterior)
- passa entre as duas cabeças do músculo supinador
- a borda proximal da cabeça superficial do supinador forma um arco invertido (arcada de
Frohse)
- artéria radial recorrente radial também está nesta região e pode ser causa de compressão
- paralisia da musculatura extensora, exceto do extensor radial longo do carpo
Síndrome do túnel radial
- 4-6º década de vida - mão dominante
- Compressão dinâmica relacionada a movimentos repetitivos
- Etiologia
- Bandas fibrosas que mantém o nervo radial junto à articulação rádio-umeral
- Arcada de Frohse (local mais comum)
- Vasos da artéria radial recorrente radial (Henry)
- Hipertrofia do extensor radial curto do carpo
- Quadro clínico:
- dor incaracterística na região posterior e proximal do antebraço
- dor no epicôndilo lateral que piora com extensão do punho e dedos e supinação do antebraço
- geralmente sem alterações motoras
- alteração sensitiva no 1º espaço interdigital dorsal na mão
- ENMG: geralmente normal pois compressão é dinâmica
- Diferencial: epicondilite lateral
- Tratamento:
- Conservador - Cirúrgico: falha do tratamento conservador
Síndrome do nervo interósseo posterior
- Ramo profundo do nervo radial
- Três ramos
- curto: extensor comum dos dedos, extensor próprio do dedo mínimo e extensor ulnar do carpo
- longo ou lateral: extensor curto do polegar e abdutor longo do polegar
- medial: músculo extensor longo do polegar e extensor próprio do indicador
- Sensitivo: punho, distal ao retináculo extensor, para articulações radiocarpais, intercarpal,
carpometacarpal
- Etiologia
- Traumáticos - Inflamatórios - Tumorais - Iatrogênicos
- Anatômicos: compressão na arcada de Frohse, vasos da artéria recorrente radial, bandas
fibrosas
- Quadro clínico:
- Não há alteração sensitiva associada: se presente: compressão mais alta
- Dor vaga no dorso do antebraço na musculatura extensora
- Redução de força é lenta
294
- Compressão pode ser parcial, envolvendo ramos
- ramo curto: paralisia do extensor dos dedos, extensor ulnar do carpo, extensor próprio do 5º
- ausência de extensão da MTC-F do 3º, 4º e 5º pseudo ou falsa garra ulnar
- Tratamento: se paralisia,cirúrgico: prognóstico bom até 18 meses
Tenossinovite estenosante
- Mais comum na mão e punho do que em qualquer outro local do corpo
- Etiologia: desconhecida
- Tenossinovite que precede a estenose pode ser resultado de doença do colágeno subclínica ou
traumatismo recorrente
- Estenose ocorre nos locais de mudança de direção do tendão
- Muitos respondem bem a injeção de corticoesteróide
- Antes da injeção: afastar gota e infecção (podem piorar com corticoesteróide)
De Quervain
- Tendões extensor curto do polegar e abdutor longo do polegar no 1º compartimento são afetados
- 30-50 anos - 10 mulheres : 1 homem
- Quase sempre associado a esforço repetitivo ou à artrite reumatóide
- Quadro clínico:
- Dor e dolorimento no estilóide - As vezes um espessamento da bainha fibrosa é
radial palpável
- Finkenstein não é patognomônico
- Tratamento
- Conservador: repouso, órtese, injeção de corticoesteróide
- Cirúrgico: quando há falha no tratamento conservador
Dedo em gatilho
- Diferente do congênito
- 45 anos de idade
- Mulher > homem
- Desproporção do tendão flexor e
bainha
- Tenossinovite estenosante que leva a
inabilidade de estender o dedo
- Abaulamento pode ser palpado na área da polia A1 ou espessamento do tendão logo distal a ela
- Quando associada a doença do colágeno: geralmente mais de um dedo
- Tratamento:
- Conservador nos casos não complicados: alongamento, órtese, contraste, corticoesteróides
- Cirúrgico
- Incisão logo distal a prega palmar distal para os dedos e logo distal a MTC-F no polegar
- Corte da bainha flexora no local de constrição
Contratura de Dupuytren
- Fibrodisplasia proliferativa do tecido subcutâneo palmar
- Contratura digital pode preceder o aparecimento de nódulos e cordas na palma da mão e dedos
Epidemiologia
- 5-7ª década de vida - Mais comum em escandinavos, DM ou epilepsia
- 10 homens : 1 mulher - Autossômica dominante
- Traumatismo na mão e tipo de trabalho pode contribuir
- Pode estar associada a fatores hereditários, fumo, insuficiência vascular
Anatomia cirúrgica da palma da mão
- Componentes da fáscia da palma da mão
- Bandas pré tendinosas: causa principal da contratura da MF
- Ligamento natatório: frequentemente acometido
- limita a abertura do espaço interdigital e contribui para a contratura das
IFPs
- contratura do 1º espaço digital
- Ligamento transverso superficial
- Doença corre por caminhos longitudinais de tensão
- Após a prega palmar distal, as fibras longitudinais dividem-se em 3 camadas
- Camada 1: mais superficial
- insere-se na pele da palma digital, proximal à prega digital proximal
295
- inserção mais proximal de ulnar para distal: explica a contratura mais intensa da borda
ulnar
- Camada 2: fibras espirais que passam de cada lado do tendão flexor, profundamente ao feixe
neurovascular, para atingir a face lateral do dedo
- passam por varias estruturas
- de proximal para distal
- fibras longitudinais da fáscia palmar; fibras espirais de Gosset; fáscia lateral do
dedo
- recebe fibras do ligamento natatório e dá fibras para o ligamento de Cleland que ancora
a pele digital da IFP e IFD posterior ao feixe neurovascular e para o ligamento de
Grayson anterior ao feixe neurovascular
- Camada 3: mais profunda
- Fáscia digital: pode estar acometida
- Contratura das articulações interfalangianas proximais e ocasionalmente das IFDs
- Componentes
- Banda digital lateral: condensação da fáscia superficial em ambos os lados dos dedos
- recebe contribuição do ligamento natatório e da banda espiral
- Banda espiral: envolve o feixe neurovascular
- é derivada da banda pré- - passam profundamente ao feixe neurovascular
tendinosa
- Ligamento de Grayson: frequentemente acometido
- suporte para a pele durante a flexo-extensão
- da bainha do tendão flexor até a pele superficial e se situa volarmente ao feixe
- Ligamento de Cleland: não é acometido
- suporte para a pele durante a flexo-extensão
- da pele até profundamente ao feixe neurovascular
- Cordas: tecido patológico
- Corda central:
- origem da fáscia superficial digital entre os dois feixes vasculares
- ligada ao osso e a bainha flexiona na falange media
- Corda pré-tendinosa
- Corda lateral: origina-se da banda digital lateral
- intimamente aderida à pele em todo o percurso e à bainha do
tendão flexor pelas fibras do ligamento de Grayson
- pode causar contratura da IFD e MTC-F
- Componentes:
- banda pré-tendinosa - banda digital lateral
- banda espiral - ligamento de Grayson
- Corda espiral
- pode ser continuação da corda pré-tendinosa, pela banda espiral
- fixa-se distalmente ao osso e à bainha do tendão flexor na falange média
Quadro clínico
- Ocorre na forma de nódulos e cordas contratura em flexão irreversíveis dos dedos
- Afilamento da gordura subcutânea e adesão à pele
- Geralmente bilateral mas raramente simétrico
- Quando unilateral: mão dominante - Mais comum na borda ulnar
- Geralmente tem origem na linha do 4º QD na prega distal palmar
- Raramente flexão somente da FP: quando ocorre, ocorre no 5º QD
- Nódulos de Garrot: ocorrem no dorso das IFP
- Só é um elemento premonitório da predisposição a doença: não requer tratamento
- 5% tem lesão similar na fáscia plantar medial dos pés (doença de Ledderhose)
- 3% enduração plástica no pênis (doença de Peyronie)
Classificação de Luck
- Fase proliferativa: proliferação celular sem organização
- Fase involucional: fibroblastos demonstram alinhamento nas linhas de tensão
- Fase residual: tecido acelular e com aparência de tendão
Prognóstico
- Remissão é rara - geralmente evolução é lenta
- Hereditariedade: (+) indica que doença terá progressão mais rápida
- Sexo: começa mais tarde e progride mais lentamente em mulheres
- Alcoolismo e epilepsia: lesões mais graves, recorrem mais facilmente e progridem rapidamente
- Localização: se bilateral, associado a nódulos na MF e nódulos plantares: evolução rápida
Tratamento
296
- Contratura: principal da IFP
- indicação cirúrgica precoce pois pode ficar fixa
- contratura da IFP do 5º pode piorar após tratamento cirúrgico
- Contratura em extensão da IFD pode ocorrer como compensação pela contratura de flexão das IFP
- Cirúrgico: sem contraturas não há indicação
- Tratamento cirúrgico é mais fácil com contraturas pequenas
- Idealmente devem ser operados com doença mais madura
- IFP e MTC-F com contratura de 15-30º devem ser operadas
- 5 tipos de tratamento cirúrgico
- Fasciectomia seletiva
- Quando somente 1 ou 2 dedos ulnares estão acometidos
- Recorrência de 50% mas necessidade de reoperação de 15%
- Fasciectomia completa: raramente indicada morbidade alta
- Fasciotomia subcutânea: doentes com comorbidades graves
- Melhor se feita na fase residual, quando cordões maduros estão presentes
- 43% necessitam de nova cirurgia
- Fasciectomia com enxerto de pele: indicada para jovens com mau prognóstico da doença
- Amputação
Instabilidade cárpica
- Dissociativa: lesão dos ligamentos interósseos intrínsecos entre os ossos da fileira proximal
- Não dissociativa: ligamentos rádio cárpicos extrínsecos podem estar lesados mas intrínsecos
intactos
Classificação de Maio
- I: Instabilidade cárpica dissociativa
- II: Instabilidade cárpica não dissociativa
- III: Instabilidade cárpica combinada ou complexa (dissociativa e não dissociativa)
- IV: Carpo adaptativo
Classificação da instabilidade perisemilunar progressiva – Mayfield, Johnson e Kilcoyne
- 4 estágios de lesão dos ligamentos que resulta da hiperextensão forçada do punho
- Estágio I: Fratura de escafóide ou dissociação escafo-semilunar ou ambas
- Estágio II: Falha do capitato semilunar
- Estágio III: Falha do piramidal semilunar
- Estágio IV: Falha ligamentar radiocarpal dorsal que permite luxação semilunar
Instabilidade escafo-semilunar
- Instabilidade escafo-semilunar: forma mais comum de instabilidade cárpica
- Dissociação: alteração anatômica com lesão ligamentar entre o escafóide e o semilunar
- Instabilidade: percepção clínica do doente que seu punho é instável a cargas normais
- Subluxação rotatória: descrição do alinhamento radiográfico clássico do escafóide dissociado
- Lesões nas porções volar e distal do ligamento interósseo escafo-semilunar, ligamento rádio
semilunar e rádio escafo capitato
- Estática: sinais de instabilidade ao RX sem estresse, com separação entre o escafóide e o semilunar
- Mecanismo de lesão
- Força sobre a eminência hipotenar com o punho em extensão e desvio ulnar
- Escafóide: responsável pela flexão da coluna proximal durante o desvio radial
- Se dissociado, o semilunar e o piramidal permanecem estendidos na flexão radial
- Tipos de acordo com Watson
- 1. Dinâmico: Não pode ser demonstrado com RX
- 2. Estático
- 2 mm entre o escafóide e semilunar - Sinal do duplo anel
- intervalo aumenta com posição de punho fechado - DISI
- 3. Com artrite degenerativa
- 4. Secundário a outra doença como Kienböck
- Quadro clínico: dor com atividade seguida se latejamento
- Teste de Watson: provocativo
- polegar na tuberosidade do escafóide
- desvio ulnar do punho alinha o escafóide no eixo longo do antebraço
- Aplica-se pressão na tuberosidade do escafóide e o punho é desviado radialmente
- Se o escafóide é instável, o polo proximal é trazido para dorsal levando a dor
- Dor à palpação da projeção da articulação escafo-semilunar
- RX Frontal
297
- Sinal de Terry-Thomas
- ↑ do intervalo escafo-semilunar
- Melhor visto no AP (supinado) do que no PA
- Normal: < 2 mm e similar aos outros espaços
- Sinal do anel
- Projeção do polo distal do escafóide fletido
- Distância do anel ao polo proximal < 7 mm
- Extensão do semilunar
- Aparência quadrilateral do semilunar - Projeção do polo distal no capitato
- Excursão distal do piramidal no hamato pela posição extendida do semilunar e
piramidal
- RX Lateral
- Eixo longo do rádio e 3º MTC são colineares
- Na subluxação rotatória: escafóide fletido e semilunar em extensão (DISI)
- Ângulo escafo-semilunar: normal: 30º -60º (média 46º)
- > 70º indica claramente a dissociação escafosemilunar
- Escafo-semilunar > 60º e capitato-semilunar > 20º:
- DISI – Dorsal Intercalated Segment Instability
- Articulação distal do semilunar no perfil orientada para dorsal
- Escafo-semilunar < 30º: VISI – Volar Intercalated Segment Instability
- Articulação distal do semilunar no perfil orientada para volar
- Ângulo rádio-escafóide: normal: 33º - 73º (média 58º)
- Tratamento
- Dissociação escafo-semilunar aguda
- Melhor se feito logo no diagnóstico
- Subluxação rotatória aguda isolada do escafóide
- Redução fechada + imobilização é possível mas geralmente insuficiente
- Paradoxo de Mayfield da redução fechada
- Punho fletido relaxar a lesão dos ligamentos radiocarpais palmares
- escafóide é colocado em flexão que é uma posição instável de pré-
subluxação
- Redução deve ser feita em extensão com fixação com FK do escafóide para o
semilunar e capitato. Punho então pode ser fletido para facilitar a cicatrização
dos ligamentos palmares rompidos
- Redução aberta: inicialmente incisão dorsal
- Ligamento escafo-semilunar geralmente é rompido do escafóide e deve ser
reinserido
- Dissociação escafo-semilunar após a fase aguda, sem osteoartrose
- Após 3 a 4 semanas: ligamento escafo-semilunar pode não ser mais suturável
- Reconstrução com enxerto
- Artrodese intercarpal
- Artrodese tri escafóide (escafóide, trapézio, trapezóide)
- Indicada antes da instalação de alterações degenerativas, nos doentes sem
possibilidade de reparo ligamentar ou com alterações artríticas da STT
- Escafóide deve ficar com 50º com relação ao eixo do rádio
- Estiloidéctomia radial melhora sintomas pelo impacto
- Capsulodese dorsal
- Carpéctomia proximal: pode ser indicada se baixa demanda
- Dissociação escafo-semilunar crônica com osteoartrose
Luxação volar do semilunar
- Luxação carpal mais comum - Pode causar compressão aguda do mediano
- Redução deve ser imediata
- Imobilização por 3 semanas com punho em flexão discreta
- Se tratamento após 3 semanas: redução deve ser aberta
- Se não puder ser reduzido: carpéctomia proximal ou artrodese
Luxação trans-escafo-semilunar palmar
- Extremamente rara
- Mecanismo: queda sobre o dorso da mão com o punho fletido
- Mecanismo oposto da luxação peri semilunar dorsal
Luxação trans-escafo-semilunar dorsal
- Redução precoce fechada
298
Instabilidade médiocárpica e piramidal semilunar
- Carga axial com o punho pronado e hiperestendido
- Lesão do piramidal semilunar, intercarpal dorsal e rádio piramidal leva a frouxidão no lado ulnar do
punho
- Quadro clínico:
- Dor no lado ulnar do punho com ou sem estalido associado no desvio ulnar e radial
- Dolorimento sobre a borda ulnar do punho na região da articulação piramidal semilunar
- Pode-se tentar mobilizar o piramidal e o pisciforme:
- (+) mobilidade, crepitação e dor
- RX:
- Se entorse ligamentar: RX estático normal
- Se dissociação piramidal semilunar: piramidal pode estar desviado proximalmente no AP
- Pode ser exagerado com desvio ulnar criando sobreposição do semilunar e piramidal
- Exame artroscópico é diagnóstico
Instabilidade palmar do capitato semilunar:
- Manifestação da frouxidão do braço ulnar do ligamento arqueado
- Permite que a fileira proximal fique em VISI
- Quadro clínico: estalido doloroso com o desvio ulnar e pronação do punho
SLAC: scapholunate advanced collapse

- SLAC: scapholunate advanced collapse - Relacionado à instabilidade do escafóide
- Achatamento da articulação escafosemilunar - Alargamento do espaço escafosemilunar
- Preservação da rádio semilunar - Estreitamento da articulação capitato
semilunar
- Tratamento
- Artrodese intercarpal limitada do capitato hamato e piramidal semilunar com substituição do
escafóide por Silastic, tendão ou fáscia
- Outras opções:
- Carpéctomia proximal: necessita da articulação semilunar capitato sem alterações
- Artrodese de 4 cantos: capitato-hamato-piramidal-semilunar com excisão do escafóide
- Panartrodese
Osteoartrose da mão
- Osteoartrose da IFD:
- Local do nódulo de Heberden
- Artrodese da IFD: flexão entre 10-25º
- evitar se houver lesão da IFP não passível de artroplastia
- Artroplastia: exceção
- Se necessidade grande de movimento para o indicador
- Osteoartrose da IFP: local do nódulo de Bouchard
- Diferenciais: diversas artrites (principal AR)
- Artrodese da IFP: posição discutível
- 40º de flexão
- Outras opções: ângulos crescentes de flexão do dedo indicador ao mínimo: 20º-45º
- Posição para artrodese do polegar:
- 20º abdução radial - 40º abdução palmar
- Artrite erosiva
- destruição da cartilagem articular, erosão justa-articular e formação de osteófito
- ocorre em mulheres de meia idade
- diferencia-se da AR pode não ser doença sistêmica e não afetar grandes articulações
- geralmente inicia-se na IFD e tardiamente acomete as IFP
- poupa articulações rádio-cárpicas e radioulnares
- Articulação MTC-F
- na OA primaria da mão: não é acometida com freqüência
- dar preferência para as artroplastias
Articulação trapézio-metacarpiana - Rizartrose
- Mais comum em mulheres (1 em cada 4 mulheres) - 50-70 anos
- Dano da faceta rádio dorsal do trapézio pode levar a subluxação da base do 1º MTC, provocando
instabilidade do polegar
- Anatomia:
- Estabilizador ligamentar primário: não há consenso
299
- Restritor para subluxação dorsal: oblíquo anterior ou ligamento dorso radial
- Diagnóstico diferencial: De Quervain, síndrome do túnel do carpo
- Classificação de Eaton: classificação radiográfica com incidência de perfil absoluto
- Estagio I: sem alterações radiográficas ou alargamento da trapézio-metacárpica
- Sinovite dolorosa com hipermobilidade e edema da trapézio-metacárpica
- Dor piora com a pinça do polegar
- Estagio II: osteófito < 2 mm
- ↓ pequena do espaço articular com alterações escleróticas no osso subcondral
- Articulação trapézio escafóide normal
- Estagio III: osteófito > 2 mm
- 40%: ↓ grande do espaço articular - articulação trapézio escafóide normal
- alterações císticas do osso subcondral, esclerose óssea e graus variados de subluxação dorsal
- Estagio IV: alterações da articulação trapézio escafóide
- destruição completa da articulação trapézio metacarpiana
- Tratamento: indicação baseada no quadro clinico e estadiamento auxilia na escolha da técnica
- Dor leve: AINH e imobilização
- Tratamento cirúrgico: sem resposta adequada ao tratamento conservador
- Estágio I:
- Se cirurgia necessária:
- Eaton e Littler: reconstrução do ligamento volar com banda
do flexor radial do carpo
- Estágio II:
- Se sem irregularidade articular: reconstrução ligamentar
- Se progressão da artrite: artroplastia de interposição
- Estágio II tardio e estágio III
- Excisão do trapézio (Gervis):
- limitado a TM dolorosa, sem evidência de subluxação, no doente com baixa
demanda
- causa encurtamento do raio do polegar e instabilidade da base do 1º MTC
- Trapeziéctomia com estabilização ativa
- Plástica tendínea com
- flexor radial do carpo (Burton e Pellegrini) ou abdutor longo do polegar
(Thompson)
- Artrodese: indicação limitada
- Para falha de outros tratamentos ou trabalhadores braçais
- 20º de abdução radial e 40º de abdução palmar
- Estágio IV
- Trapeziéctomia com estabilização ativa
- Artroplastia de interposição dupla (TM e trapézio escafóide)
- Tratamento da hiperextensão da MTC-F
- Se > 30º: artrodese ou capsulodese volar
Artrite reumatóide na mão

- Mulheres 4:1 homem - Início entre 30-50 anos
- Fisiopatologia articular
- Sinóvia: proliferação celular, angiogênese e aumento no número de linfócitos
- Sinovite: hiperplasia e hipertrofia pannus destruição da cartilagem articular, tendões,
ligamentos e cápsula
- Prostaglandinas: contribuem para reabsorção óssea
- Linfócitos B: liberam anticorpos – fator reumatóide
- Lesões capsuloligamentares
- Lesões tendinosas
- Lesões da cartilagem articular
- Quadro clínico
- Insidioso
- Sistêmicos: febre, mal-estar, astenia
- Articulares: dor, sinais inflamatórios, rigidez matinal, ↓ da ADM
- Mais acometidas: IFP, MTC-F e punhos (simétrico)
- Extra-articulares
- Pele: nódulos subcutâneos (mau prognóstico) - Neuropatia
- Vasculites - Miopatia
300
- ↑ PCR, VHS e α-1-glicoproteína
- Fator reumatóide: (+) em 80%
- Auto-anticorpo de diferentes classes (IgM, IgG ou IgA) contra porção Fc de IgG
- Outras doenças FR (+): sífilis, hepatite, hanseníase
- Critérios para diagnóstico:
- American College of Rheumatology: 4 de 7
- Rigidez matinal - Artrite simétrica - FR (+)
- Artrite de > 3 articulações - Nódulos reumáticos - Alterações radiográficas
- Artrite de punhos, MTC-F e IF
Tratamento não operatório
- Órteses
- Início do uso logo após o diagnóstico – objetivo principal de prevenir deformidades
- Manutenção: utilizada em atividades manuais - De repouso: durante a noite
- De correção de deformidades (tração elástica)
- Tenossinovectomias, sinovectomias, reparo de tendões, artroplastias e artrodeses
- Sinovectomia das metacarpofalangeanas
- Tendão extensor deve ser individualizado
- Faz-se incisão parcial na banda sagital, na borda radial, para permitir sutura com reforço para
evitar subluxação ulnar dos dedos
- Instabilidade cárpica geralmente em VISI
- Rádio-ulnar distal
- Se comprometimento e instabilidade ou luxação
- Cirurgia de Darrash: excisão da cabeça da ulna
- Se perda da congruência entre o rádio distal e a ulna + lesão da cartilagem articular
- Cirurgia de Bower: artroplastia de hemirressecção e interposição
- Cirurgia de Sauvè-Kapandgi: ressecção segmentar da ulna com artrodese rádio-ulnar distal
- Cirurgias de estabilização da ulna
- Rupturas tendíneas
- Extensores: mais comuns
- Mais comum: extensor longo do polegar, seguido dos extensores do 4-5 e próprio do 5º
- Extensor longo do polegar: mais comum
- Geralmente no tubérculo de Lister
- Tratamento de escolha:
- transferência do extensor próprio do indicador ou do extensor curto do polegar
- Preferência para uso do extensor curto do polegar, principalmente se houver
necessidade para artrodese da MTC-F
- Extensor dos dedos
- Ruptura dos ulnares: sutura nos extensores radiais íntegros com bons resultados
- Evita-se o uso de enxerto – tendões são patológicos
- Sutura borda a borda dá mau resultado
- Ruptura de todos os tendões: enxerto de tendão ou transferência tendínea
- Flexores
- Flexor longo do polegar: é o flexor mais rompido
- Pode ocorrer em 3 locais
- Avulsão da inserção: reconstrução com enxerto tendíneo
- Metacarpofalangiana ou túnel do carpo
- Transferência do flexor superficial do 4º dedo ou enxerto de tendão
- Flexores dos dedos
- Mais comum: indicador e médio
- Geralmente distal ao canal do carpo e na entrada do túnel osteofibroso
- Se ruptura dos profundos com superficial intacto: artrodese da IFD ou tenodese
- Se ruptura no túnel osteofibroso: reconstrução com enxerto
- Artrodeses
- Se comprometimento articular grave
- Geralmente indicados nas IF do polegar, IFP dos dedos, MTC-F do polegar e do punho
- Posições para artrodese
- IFP: indicador: 25º - IFD: 15-20º - MTC-F dos dedos: 20-30º
- 5º: 40º
- Deformidade intrínsecos plus: causada pela contratura dos intrínsecos
- Teste de Bunnell
- MTC-F mantida em extensão extensão passiva da IFP com impossibilidade de flexão
- Durante o exame, deve-se corrigir o desvio ulnar
301
- Deformidade em pescoço de cisne (postura de intrínsecos plus): flexão da IFD com hiperextensão da
IFP
- Restritores da IFP
- Estáticos: placa volar - Dinâmicos: flexor superficial
- Causas podem estar em umas das articulações
- Articulação MTC-F:
- Lesão do aparelho extensor (banda sagital) subluxação e contratura dos intrínsecos
- Deformidade em flexão hiperatividade do aparelho extensor na IFP
- Articulação IFP
- Destruição da placa volar, ligamentos colaterais e do flexor superficial pela sinovite
- Força de extensão sem contenção volar hiperextensão da IFP
- Bandas laterais deslocam-se para dorsal
- Progressão da hiperextensão com flexão da IFD pelo desequilíbrio das forças entre o
flexor profundo e o aparelho extensor e pela contratura dos intrínsecos
- Articulação IFD
- Início como dedo em martelo por lesão do tendão extensor terminal
- Força de extensão concentrada na IFP contensores ventrais são enfraquecidos
- Classificação de Nalebuff:
- Tipo I: deformidades móveis
- Dermodese - Artrodese da IFD
- Tenodese flexora da IFP - Reconstrução do ligamento retinacular
- Tipo II: retração dos intrínsecos
- liberação dos intrínsecos associado a um ou mais procedimentos do tipo I
- Tipo III: deformidade rígida que não permite flexão satisfatória mas sem destruição ao RX
- manipulação articular, mobilização das bandas laterais e liberação da pele dorsal
- Tipo IV: evidência radiológica de destruição articular com rigidez da IFP
- Artrodese da IFP ou artroplastia
- Tratamento: deve agir na deformidade inicial
- Deformidade em botoeira
- Sinovite da IFP alongamento da banda central bandas laterais a subluxam volarmente
- Causa uma extensão secundária da IFD
- A deformidade em hiperextensão da IFD é compensada com flexão da MTC-F
- Tratamento
- Deformidade leve: boa mobilidade e RX normal:
- reposicionamento da banda lateral do mecanismo extensor
- tenotomia extensora sobre a falange média (procedimento de Dolphin-Fowler)
- Deformidade moderada: passivamente corrigível e espaço articular satisfatório ao RX
- reconstrução da banda central com a banda lateral ou enxerto de tendão
- Deformidade grave com rigidez articular
- reconstrução do mecanismo extensor + artroplastia
- no indicador, artrodese da IFP pode ser suficiente
- Desvio ulnar dos dedos
- Leve a moderada: sem superfície articular danificada
- Geralmente os tendões flexor e extensor estão desviados na direção ulnar e os intrínsecos
estão desbalanceados
- Pode-se fazer liberação ou transferência de intrínsecos, realinhamento do tendão extensor e
sinovectomia da metacarpofalangeana
- Grave: artroplastia
- Deformidades do polegar – Classificação de Nalebuff
- Tipo I: Botoeira (mais comum)
- Sinovite que inicia na MTC-F e alonga a bainha extensora com atenuação da inserção do
extensor curto do polegar
- Extensor longo do polegar migra medialmente
- Tratamento
- Depende da correção passiva da articulação e extensão da destruição articular
- Se corrigível e RX normal: sinovectomia metacarpofalangeana e reconstrução do
extensor
- Se MTC-F com contratura fixa e IF móvel mas destruição ao RX (+): artrodese da
metacarpofalangeana
- Se destruição articular da IF e trapeziometacarpal: artroplastia metacarpofalangeana
- Se deformidade metacarpofalangeana e IF fixas com articulação trapeziometacarpal
satisfatória mas com IF e MTC-F danificada: artroplastia da MTC-F e artrodese IF
- Se ambas muito danificadas: artrodese da MTC-F e IF
302
- Tipo II: Rara
- Flexão da MTC-F; hiperextensão da IF e subluxação ou luxação trapeziometacarpal
- Tratamento com combinação de artrodese da IF, artroplastia MTC-F e artroplastia
trapeziometacarpal
- Pode ser tratada de forma similar a tipo I e tipo III
- Tipo III: Pescoço de cisne (2ª mais comum)
- Início com sinovite da trapeziometacarpal destruição articular
- Contratura em adução do metacarpo
- Extensão da metacarpofalangeana pela força de extensão na MTC-F e frouxidão da placa
volar
- Tratamento: depende da extensão da destruição articular, dor e correção passiva das
deformidades
- Leve com falha do tratamento conservador
- Hemiartroplastia trapeziometacarpal com ou sem excisão do trapézio
- Se destruição da MTC-F: associar a artrodese da MTC-F ao procedimento anterior
- Doença avançada com deformidade fixa: hemiartroplastia trapeziometacarpal ou artroplastia
de ressecção com fusão MTC-F
- Tipo IV: frouxidão do ligamento colateral ulnar – (Gamekeeper´s thumb)
- Abdução da falange proximal com adução do metacarpo
- Deformidade leve: sinovectomia metacarpofalangeana, reconstrução ligamentar, liberação
adutora
- Avançada: artroplastia metacarpofalangeana ou artrodese
- Sinovite
- Punho: geralmente é o primeiro local de dor na artrite reumatóide
- Edema persistente > 6 semanas com tratamento medicamentoso adequado:
tenossinovectomias
- Tenossinovite das bainhas dos tendões flexores: 50% dos doentes com artrite reumatóide
- Artroplastia do punho
- Sinal do degrau: diferença de posição entre o carpo e o antebraço, vista no perfil
- Suspeita de ruptura dos extensores radiais - Contra-indica a artroplastia
- Complexo fibrocartilaginoso triangular de Palmer
- Ligamento triangular - ligamento rádio-ulnar distal, anterior e posterior
- Menisco homólogo (Palmer) - tendão extensor ulnar do carpo e sua bainha fibrosa
- Ligamento ulnocarpal
- Destruição do complexo: desequilíbrio ulno-carpal
- luxação posterior da cabeça da ulna - descida e supinação do carpo
- luxação lateral do tendão do extensor ulnar do carpo
- tendão extensor radial longo do carpo é tracionado com desvio radial e dorsiflexão do carpo
- SLAC (scapho-lunate-advanced-colapse)
- horizontalização do escafóide - posição alta do piramidal
- dorsiflexão do semilunar, arrastado pelo piramidal - intervalo escafo-semilunar > 2 mm
- tendência do capitato a entrar neste espaço, reduzindo a sua altura
Lesões da articulação radioulnar distal

- Lesão: principal causa de dor do lado ulnar do punho e de instabilidade da RUD
- Radioulnar distal: absorve parte da carga axial
- estabilidade:
- congruência entre rádio e ulna - extensor ulnar do carpo - membrana interóssea do antebraço
- pronador quadrado - fibrocartilagem triangular
- Complexo da fibrocartilagem triangular
- Disco articular - Bainha do extensor ulnar do carpo - Ligamento ulnopiramidal
- Ligamentos radioulnares distais - Ligamento colateral ulnar - Ligamento ulnoulnar
dorsal e volar - Menisco homólogo
- Classificação de Nathan e Schneider
- Instabilidade
- Lesão traumática isolada do CFT - Atenuação não-traumática do CFT
- Lesão do CFT com luxação da RUD - Instabilidade após excisão da cabeça ulnar
- Lesão do CFT com fratura
- Impacto
- Incongruência
- Lesões isoladas do disco articular
- Classificação de Palmer
303
- I- Lesão traumática
- A- Perfuração central: 1 a 2 mm de diâmetro
- Longitudinais - Ocorre na porção avascular não cicatrizam
- Localizadas na face radial - Tratamento por desbridamento
- B- Avulsão ulnar: resultam em instabilidade da RUD
- Geralmente associada a fratura da base do estilóide da ulna
- Associada com lesão dos ligamentos radioulnares
- Está na periferia, bem vascularizada: permite sutura e cicatrização
- C- Avulsão distal
- D- Avulsão radial
- II- Lesão degenerativa
- A: Desgaste da fibrocartilagem triangular
- B: Tipo A + condromalácia
- C: Perfuração da fibrocartilagem triangular e condromalácia
- D: Tipo C + perfuração do ligamento lunopiramidal
- E: Tipo D + artrite radioulnar / ulnocárpica
- Tratamento
- Lesão da RUD com luxação
- Agudas (< 2 meses)
- Fratura do processo sigmóide e fossa semilunar, fraturas do estilóide ulnar e fraturas
intra-articulares da ulna distal RC + FI
- Luxação aguda:
- Se fratura:
- Redução fechada e imobilização
- Se redução não satisfatória: RC e reparo ligamentar
- Sem fratura associada: só luxação e instabilidade
- Redução fechada
- Se insatisfatório: redução aberta e reparo do CFT
- Crônicas
- Lesões periféricas: reparo
- Lesões centrais: ressecção
- Ulna plus: encurtamento da ulna para reduzir sobrecarga (síndrome do impacto ulnar)
- Artrose
- Darrach: ressecção da ulna distal - Artrodese entre a ulna e o rádio distal
- Sauvè-Kapandji
- Diferencial de dor na borda ulnar do punho
- Síndrome do extensor ulnar do carpo
Impacto ulno carpal e lesão da fibrocartilagem triangular

- Complexo da fibrocartilagem triangular:
- Componentes
- fibrocartilagem triangular
- menisco homólogo
- ligamento colateral ulnar
- ligamento radioulnar dorsal distal e volar
- bainha do extensor ulnar do carpo
- recesso pré-estilóde
- Função
- estabiliza a borda ulnar do punho e radioulnar distal
- transmite carga do carpo para a ulna
- Irrigação: borda central e radial é avascular
- Mecanismo de trauma
- Traumatismo com sobrecarga ulnocarpal e rotação do antebraço
- Pronação e apreensão repetitivas: aumentam a pressão sobre a fibrocartilagem
- Risco maior nas variações com ulna plus – fibrocartilagem menor
- Diagnóstico
- difícil diferenciar lesão da fibrocartilagem de outros problemas pela história isolada
- dor na borda ulnar do punho
- piora com apreensão, rotação ou desvio ulnar
- pode ter estalido associado
- em alguns casos: restrição da prono-supinação ou sinais de instabilidade
- Testes provocativos
304
- teste de cisalhamento seminulopiramidal (+)
- sinal da tecla do piano
- teste do estresse ulnocarpal
- braço colocado verticalmente namesa de exame
- examinador aplica força compressiva pelos MTC com desvio radial e ulnar
- ao mesmo tempo, antebraço pronado e supinado
- durante pronação e desvio ulnar: estalido ou dor
- RX: avaliar fraturas, pseudoartrose do estilóide ulnar, doença degenerativa e instabilidade
cárpica
- PA: avaliar comprimento relativo da ulna
- Pronado com apreensão: para avaliar impacto ulnar
- RNM: alta sensibilidade e especificidade
- Artroscopia: melhor método para avaliação da dor ulnar do punho
- Classificação de Palmer
- Classe 1: traumática: classificada conforme o local da lesão
- Classe 1A: fissura ou perfuração do disco articular
- Classe 1B: avulsão da FCT do estilóide da ulna ± fratura do estilóide
- Classe 1C: avulsão da FCT do ligamento ulno-semilunar ou ulno-piramidal
- Classe 1D: avulsão traumática da FCT da inserção do rádio ± fragmento ósseo
- Classe 2: degenerativa: baseada na progressão natural
- Classe 2A: sinais precoces de degeneração
- Fibrilação do disco articular, sem perfuração
- Classe 2B: fibrilação do disco com condromalácia da cabeça ulnar, semilunar e piramidal
- Sem perfuração do disco
- Classe 2C: perfuração da FCT no centro do disco
- Classe 2D: perfuração com lesão do seminulopiramidal e alterações degenerativas
- Classe 2E: artrite degenerativa da articulação ulnocarpal e radioulnar distal + lesão FCT e
seminulopiramidal
- Tratamento
- Lesão aguda da FCT
- Tratamento conservador: sempre feito inicialmente
- História natural:
- Melhora dos sintomas: maioria com ulna neutra ou negativa
- Deteriorização: ulna plus
- Tipo 1A: desbridamento artroscópico – até 2/3 da porção central
- Tipo 1B:
- Se fratura da base da ulna: tratamento direcionado ao estilóide
- Se fratura sem desvio: gesso longo com rotação neutra
- Se fratura com desvio e instabilidade: RC+FI
- Sem fratura: avaliar a estabilidade da radioulnar distal
- Reparo deve ser tentado aberto ou artroscópico com reinserção na base do
estilóide
- Tipo 1C: reparo aberto
- Tipo 1D: reinserção no rádio ou desbridamento
- Tipo 2A e 2B
- RX e RNM são normais - Diagnóstico clínico
- Tratamento precoce é conservador
- Cirúrgico: desbridamento articular
- Se sem melhora procedimentos de alívio ulnocarpal
- Wafer: ressecção limitada da ulna
- Encurtamento ulnar
- Classe 2C: maior parte tem variação ulnar positiva
- Variação ulnar neutra ou negativa: desbridamento artroscópico
- Variação negativa: procedimentos de redução da carga da ulna
- Classe 2D
- Sem instabilidade seminulo-piramidal: wafer ou encurtamento extra-articular
- Se instabilidade: encurtamento preferido ao wafer
- Encurtamento: aumento da tensão sobre os ligamentos ulnocarpais com
melhora da instabilidade
- Se deformidade fixa em VISI: tratar os 2 problemas separadamente
305
- Classe 2E: artroplastia de hemirresecção, Darrach, Sauve-Kapandji
Pseudoartrose de escafóide
- Causas: diagnóstico tardio, desvio grave, lesões do carpo associada, déficit vascular
- Mais comum no polo proximal
- Pode ser tolerada em doentes com baixa demanda funcional
- SNAC (scaphoid nonunion advanced collapse)
- Estreitamento radioescafóide, seminulocapitato, formação cística e DISI
- Radiosemilunar geralmente é poupada
- Tratamentos cirúrgicos úteis
- Estiloidéctomia radial: retirada de toda a fossa do escafóide
- Geralmente usada em associação a outro procedimento
- Ligamentos radiocarpais palmares devem ser preservados para evitar translocação ulnar do
carpo
- Excisão do fragmento proximal: fragmento < ¼ do escafóide
- Excisão de todo o escafóide
- Carpéctomia proximal: precisa ter fossa do semilunar e da porção proximal do capitato saudável
- Técnica de Matti-Russe: enxerto de crista ilíaca
- Indicação: ausência de deformidade angular ou encurtamento
- Incisão longitudinal 3-4 cm radial ao flexor radial do carpo
- Abertura da cápsula e dos ligamentos volares
- Cruentação do osso a ser reparado
- Confecção de cavidade para o enxerto
- Colocação de enxerto de crista ilíaca
- Enxerto pode ou não ser fixado com FK
- Deformidade em Humpback
- Defomidade com convexidade dorsal e radial
- Defomidade inclui extensão do polo proximal do escafóide extensão do semilunar e uma
forma de DISI
- Deve ser corrigida se ângulo escafo-semilunar > 60º ou ângulo intraescafóide > 45º
- Técnica de Fernandez
- Via de acesso como na técnica de Russe
- Cortes ósseos conforme planejamento pré-operatório
- Se sinais de osteonecrose perfurações de 1 mm
- Correção da deformidade no local da osteotomia palmar-radial
- Correção da posição dorsal do semilunar
- Moldagem do enxerto de ilíaco
- Fixação com fios de Kirschner 1.2 mm
- Enxerto ósseo vascularizado:
- Geralmente faz uso de um segmento do rádio com o pronador quadrado
- Artrodese parcial ou total do punho
Distrofia simpático reflexa

- Dor, edema e disfunção autonômica
- Edema: sinal físico mais constante
- Se não houver tratamento precoce: rigidez
- Sinais secundários:
- Desmineralização óssea, distúrbios do movimento, despigmentação da pele, hiper-hidrose,
alterações de trofismo, temperatura e vasomotoras
- Patofisiologia desconhecida
- Lesão ativação do sistema nervoso simpático vasoconstrição
- Estímulo simpático:
- normalmente: supressão de fibras C- nociceptivas
- Após lesão: estimula fibras C nociceptivas ectópicas
- Etiologia
- Lesão
- associada a gesso apertado - manipulação - lesão de raízes nervosas
- fraturas graves - envolvimento do estilóide da ulna
- Doenças neurológicas
- Síndromes compressivas podem ser complicadas por DSR
- 10% dos doentes com TRM, TCE ou AVC
- Diferencial com dor central pode ser feito por cintilografia
306
- Diagnóstico:
- História de traumatismo recente ou remoto seguido de dor persistente
- Um ou mais sintomas podem ser encontrados
- Vasomotor, edema, rigidez, intolerância ao frio, disfunção autonômica e alterações tróficas
- Pode haver fraqueza muscular e atrofia
- Alívio da dor após bloqueio simpático regional é diagnóstico
- Radiologia
- Cintilografia de três fases: meio radiológico mais confiável
- Mais precoce do que alterações radiográficas
- Fase tardia: atividade difusa aumentada na mão acometida
- Termografia
- Radiografia: desmineralização periarticular ou difusa
- Progressão da doença e prognóstico
- Pode ser dividida em 3 estágios
- Estagio I - agudo: começa imediatamente ou logo após e tem duração de 3-6 meses
- Dor e instabilidade motora com hiperatividade simpática
- Dor grave, difusa, em queimor, de maior gravidade do que esperado pela lesão inicial
- Disfunção autonômica com palidez, eritema ou cianose - Alodínea
- ↑ de temperatura e hiperhidrose - Edema
- Membro em postura diatônica: adução do ombro e flexão do cotovelo, punho e dedos
- Tremor fino: pode ser reduzido ou eliminado por bloqueio simpático
- Alterações tróficas indicam que a doença passou para a segunda fase
- Estagio II - intermediário: início após 3-6 meses com término ao redor do 9º mês
- Dor torna-se mais difusa com piora da gravidade
- Edema tecidual muda de mole para duro com aumento da rigidez articular
- Disfunção autonômica continua e torna-se menos responsiva ao bloqueio simpático
- Alterações tróficas: unhas quebradiças e finas, pele brilhante, perda dos sulcos de
flexão
- Estagio III: início de 6-12 meses apos lesão
- Pode durar anos ou se tornar uma condição permanente
- Dor estabiliza e pode mostrar melhora espontânea enquanto espalha para um território
maior
- Dor torna-se mais associada ao movimento
- Anquilose fibrosa pode ocorrer com o endurecimento do edema
- Disfunção autonômica estabiliza: aparência fria, pálida e seca da extremidade
- Alterações tróficas ocorrem em tecidos profundos: desaparecimento do subcutâneo
- RX: osteopenia grave como classicamente descrita
- Em crianças: mesmas fases mas pode haver discrepância do crescimento
- prognóstico é melhor
- Tratamento
- Reconhecimento precoce
- fator mais importante preditivo de sucesso (< 6 meses), melhor se em 3 semanas
- Medicamentoso: corticoesteróides, AINH, analgésicos
- Drogas
- atividade α-adrenérgica é a mais importante para vasoconstrição na pele e subcutâneo
- Guanitidina oral: deprime a função dos nervos adrenérgicos pós ganglionares
- Fenoxibenzamina α bloqueador mais efetivo e com menos efeito colateral
- Adjuvantes: clorpromazina, diazepam, amitriptilina
- Bloqueadores de canal de cálcio: induz vasodilatação periférica sem interferência direta
no sistema nervoso autônomo
- Nifedipina: relaxa a musculatura lisa e aumenta o fluxo sanguíneo periférico
- AINH são utilizados com freqüência mas com sucesso baixo
- Corticoesteróides: controverso
- Bloqueio simpático
- Químico
- Local
- Regional: bloqueio do gânglio estrelado pode ser tentado
- não fazer simpatectomia cirurgia se não houver melhora após 2 bloqueios
- Cirúrgico
- indicado se melhora na série de 12 bloqueios e recorrência da dor após intervalo curto
- Terapia ocupacional
- manter ADM - prevenir contratura com órteses - relaxamento de espasmo muscular
- movimento passivo não é feito para não provocar estímulo de dor pelo terapeuta
307
- fluxograma de tratamento
- instalação aguda: pulso de metilprednisolona + indometacina por 2 semanas e amitriptilina à
noite
- terapia ocupacional diária
- se não houver melhora no final da 1ª semana 2 bloqueios de gânglio estrelado e manter
predinisona por mais 1 semana
- se resposta boa: manter bloqueio por 3 a 4 semanas
- padrão já estabelecido:
- tentativa de 2 bloqueios de gânglio estrelado
- então, segue o mesmo protocolo para dor de instalação aguda
- se boa resposta, 12 bloqueios + AINH + terapia ocupacional + amitriptilina
- simpatectomia cirúrgica: se alivio bom mas temporário após bloqueio simpático
- via transtorácica ou retroperitoneal
- amputação: há recorrência da dor no coto de amputação
- recorrência é maior se feita em nível que não está livre da doença
Doença de Kienböck
- Necrose avascular do semilunar - Raramente bilateral
- Homem entre 20-40 anos - História freqüente de traumatismo no punho
- Necrose pós fratura não é classificada com Kienböck raramente há desabamento do semilunar
Fatores de risco:
- ulna minus - uso de corticoesteróides - gota
- traumatismos repetitivos - anemia falciforme - paralisia cerebral
- inclinação radial menor - coalizão carpal - vascularização deficiente
Quadro clínico:
- dor sobre o dorso do punho na região do semilunar - edema volar e/ou dorsal ao semilunar
- restrição de ADM - redução da força de preensão
Avaliação radiológica
- RX simples - RNM: melhor do que RX e TC para doença na fase inicial
- TC - Cintilografia: era utilizada antes da RNM
Classificação de Lichtman
- Estágio I: dor leve no punho, similar a sinovite não específica
- RX: fratura linear ou normal
- Estágio II: quadro clínico similar a sinovite crônica com dor à palpação do semilunar
- semilunar mais denso ao RX - tamanho e forma do osso normais
- frequentemente com ≥ 1 linhas de fratura
- na fase mais tardia deste estágio: aumento da altura do osso no aspecto radial
- Estágio III: semilunar colapsado no plano frontal
- IIIA: subluxação rotatória do escafóide não é fixa
- sintomas com predomínio de rigidez - Altura do carpo é preservada
- IIIB: subluxação fixa do escafóide (sinal do anel)
- alteração da anatomia do carpo
- capitato migra proximalmente - pisciforme desviado para o lado ulnar
- dissociação escafo semilunar
- sintomas com predomínio de instabilidade
- Estágio IV: artrose generalizada do carpo
- dor significativa - perda significativa da mobilidade do carpo
- Tratamento:
- Estágio I: imobilização por até 3 meses pode ser tentada
- Se não responder à imobilização, haverá progressão para estágio II
- Estágio II e IIIA
- Sem ulna minus e sem colápso
- Procedimentos de revascularização
- Transferência de segmento ósseo vascularizado do rádio distal com o pronador
quadrado
- Transferência dos ramos da 1º, 2º, 3º artérias metacarpais
- Procedimentos de redução da carga sobre o semilunar
- Osteotomia de fechamento de cunha do rádio
- Osteotomia em domo do rádio
- Encurtamento do capitato ± fusão hamatocapitato (procedimento de Almquist)
- Se ulna minus
308
- Encurtamento radial para relação neutra ou ulna plus de 1 mm - Aumento da ulna
- Encurtamento do rádio e da ulna para reduzir a força muscular pelo carpo
- Estágio IIIB
- Reposicionamento do escafóide em sua posição normal de 45º de flexão seguida artrodese
tri escafo (STT) ou artrodese escafo-capitato ↓ estresse sobre a radiosemilunar
- Alguns autores preconizam a carpéctomia proximal
- Ressecção do semilunar com interposição de partes moles (tendão do palmar longo)
- Estágio IV:
- Carpéctomia proximal - Artrodese do punho
- Denervação do punho: ressecção de 1 cm do interósseo posterior no 4º compartimento
dorsal
- Enxerto: pode ser aplicado para I, II e IIIA
- III e IV: Cirurgia indicada para sintomas e não para previnir alterações futuras
Lesão tendínea
- Cicatrização
- Extrínseca: atividade de fibroblastos periféricos
- Intrínseca: atividade de fibroblastos derivados do tendão
- Tensão cíclica estimula cicatrização intrínseca
Lesão de tendões flexores
- Lesão dos tendões flexores na criança: resultados similares ao dos adultos
- Polegar: flexão da IF não é o principal movimento
- Mais importantes: abdução, adução, oponência e extensão
- Indicador: função diferente dos demais dedos
- Sustituição pela função do 3º dedo pode atrapalhar a reabilitação
- Neste dedo, flexor superficial é igual ou mais importante do que o profundo
- Demais dedos: funcionam em conjunto
- Função
- Flexão da MTC-F começa 1º pela ação dos interósseos, seguida pela flexão das IFP e IFD
- Ruptura do flexor profundo: mais comum a do 4º dedo
- Lesão tendínea localizada no punho: pode ter flexão pela intercomunicação do flexor profundo
- Incisão da pele: deve evitar retração
- Sobre as pregas de flexão ou paralelamente a elas
- Se for necessário cortar pregas, fazer incisão oblíqua
- Curvas são de 90º no nível das pregas para evitar necrose dos retalhos
- Técnicas de sutura
- Deve ficar sempre na face volar do tendão, principalmente dentro do túnel osteofibroso
- Irrigação teria predomínio dorsal – Contestado por Dalapria e cols
- Grupos
- Grupo 1: sutura simples estresse transmitido nas bordas da lesão
- Grupo 2: Bunnell
- Estresse transmitido diretamente pela junção da sutura e depende da força da própria
sutura
- Grupo 3: sutura perpendicular às fibras colágenas do tendão
- Suturas separadas tem menor força
- Borda a borda:
- Bunnell clássico: - Kessler: efetiva para sutura nos
técnica clássica de dedos e palma
sutura borda a borda - 2 fios, com sutura extra-
tendínea
- Crisscross - Kessler modificado
- sutura intra-tendínea
- Mason-Allen - Tajima: modificação do Kessler

(Chicago) - 2 fios com nós na região do
corte do tendão
- Sutura dupla ortogonal

- Pulvertaft: reparo de tendões de larguras diferentes
- Boca de peixe
309
- Borda-lado: nas transferências tendíneas em que um motoneurônio precisa ativar vários tendões
- Lesão parcial: > 50%: tratar como lesão total
- Momento do reparo
- Primário: até 24 horas - Secundário precoce: 10-14 dias
- Primário retardado: de 24 horas a 10 dias - Secundário tardio
- Zonas de Verdan para o 2º ao 5º dedos
- Zona I: logo distal à inserção do flexor superficial
- Pode ser reparado por sutura direta ou avanço, se < 1 cm
- Retração tendínea:
- Leddy e Packer
- Tipo 1: retração na palma
- Lesão das vínculas
- Se 7-10 dias: tendão deve ser puxado novamente e suturado
- Antigas: tratada com enxerto tendíneo, tenodese ou artrodese da IFD
- Tipo 2: retração para a IFP
- Vínculas longas intactas - Pode ser reinserido, mesmo após alguns meses
- Tipo 3: retração somente ao nível da IFD
- Há fragmento ósseo - É o tipo mais raro
- Tratado com reinserção
- Zona II: área crítica das polias (zona de ninguém de Bunnell)
- Entre a prega palmar distal e a inserção do flexor superficial
- Polias A2 e A4 devem ser sempre reparadas
- Complicações por aderências nas polias
- Técnica: sutura central com nós sepultados
- Porção intratendínea deve ficar na ½ dorsal (58% mais forte)
- Zona III: área da origem dos lumbricais
- Do ligamento carpal transverso até o começo da área crítica das polias
- Ventre dos lumbricais não são suturados pelo risco de causar um dedo lumbrical plus
- Zona IV: zona coberta pelo ligamento carpal transverso
- Zona V: proximal ao ligamento carpal transverso
- Reparo de lesão dos flexores do polegar
- Zona I: distal à inserção do flexor curto
- < 1cm: avanço ou sutura direta - > 1 cm: avanço com alongamento com Z-plastia
- Zona II: bainha osteofibrosa que se estende logo proximal à cabeça do metacarpo e a articulação
metacarpofalangeana
- Polia A1 crítica
- Zona III: área metacarpal abaixo da musculatura tenar
- Pode existir retração e necessitar de exploração do tunel do carpo
- Zona IV: túnel do carpo
- Zona V: proximal ao túnel do carpo
- Reconstrução das polias
- Enxerto de parte de tendão flexor superficial, retináculo dos flexores, fáscia lata, etc.
- Enxerto tendíneo: somente com ganho da ADM passiva normal
- Resultados tardios similares aos precoces
- Protocolos de reabilitação
- Mobilização ativa após 3 semanas
- Extensão passiva é limitada até a 6ª semana
- Lister e Kleinert
- Punho com flexão de 30º, MTC-F a 20º e IFP a 10º com tala dorsal
- Dedo reparado fica preso a um elástico preso à unha e fixado no antebraço distal
- Doente é encorajado a mover a mão extensão ativa com flexão passiva
- Duran-Houser
- Flexão passiva dos dedos com a mão contra-lateral e extensão ativa até tala dorsal
- Punho é mantido com 40º de flexão e MTC-F a 70º
- Complicações
- Dedo lumbrical plus (síndrome de Parkes) ocorre se enxerto muito longo
- Puxada da unidade musculotendínea profunda é feita pelos lumbricais ao invés do enxerto
tendíneo flexor
- Flexão forçada: extensão paradoxal das interfalangeanas
- Tratamento: secção dos lumbricais
- Efeito “quadriga”
- Se tensão alta no enxerto tendíneo, flexão do dedo será maior no dedo enxertado e chegará à
excursão final antes dos demais, limitando a flexão dos dedos não machucados
310
- Pode acontecer também se não houver correção correta de lesões da espiral do flexor
superficial
- Aderências: consideradas definitivas após 6 meses
- Pré-requisitos para tenólise
- Falta de progressão do tratamento - ADM passiva maior do que a ativa
- Cicatrização das feridas e fraturas - Cooperação do doente
- Sensibilidade normal e recuperação da função neurológica após lesão
Lesão dos tendões extensores
- Anatomia
- 6 compartimentos dorsais
- 1º: ALEC: - 4º: Extensor comum dos dedos e extensor
- Abdutor longo do polegar próprio do indicador
- Extensor curto do polegar - 5º: Extensor próprio do 5º dedo
- 2º: Extensor radial longo e curto do carpo - 6º: Extensor ulnar do carpo
- 3º: Extensor longo do polegar
- Ligamento triangular: solidariza os tendões extensores laterais na base da falange média até o seu
vértice de conjugação
- É o que impede a migração ventral dos extensores laterais
- Quadro clínico
- Lesão do tendão extensor terminal: flexão da IFD
- Pode causar hiperextensão da IFP pescoço de cisne
- OBS: pescoço de cisne é mais frequente nas contraturas de intrísecos
- Sutura: pontos separados ou em “U”
- Classificação de Eaton e Weilby – Pardini
- Dedos
- Zona I: IFD
- Deformidade pode ser compensada pela musculatura intríseca
- Quanto mais distal: pior a deformidade
- Quadro clínico: dedo em martelo
- Classificação para dedo em martelo
- A: lesão tendínea pura
- Ocorre > 40 anos
- Pior prognóstico do que grupo B
- A1: flexão < 30º
- A2: flexão ≥ 30º
- B: lesão com arrancamento ósseo do lábio dorsal
- Melhor prognóstico do que o grupo A
- Ocorre em adultos jovens
- B1: flexão < 30º
- B2: flexão ≥ 30º
- C: lesão associada à fratura da base com > 1/3 da superfície
- C1: IFD estável - C2: IFD instável
- D: descolamento epifisário da falange distal
- D1: deslocamento epifisário - D2: fratura + deslocamento epifisário
- Tratamento conservador para recentes e cirúrgico para tardias
- Recente (< 15 dias)
- < 30º (A1 ou B1): tala com hiperextensão por 6 semanas
- > 30º (A2 ou B2): fixação percutânea com Fio de Kirschner
- C1 (estável): podem ser tratados com redução incruenta e tala
- C2 (instável): subluxação volar sem redução adequada
- Redução aberta e fixação com fios de Kirschner
- D1 (descolamento epifisário): redução + tala
- D2 (fratura-descolamento): redução + fixação com fios de Kirschner
311
- Tardias: tratamento cirúrgico
- Dermotenodese
- Cirurgia de Brooks-Graner
- Ressecção de cunha fusiforme de partes moles do dorso da IFD, transversal
- Cunha com base na pele de 1 a 2 mm
- Sutura em bloco entre a pele, subcutâneo e tendão extensor
- Fixação provisória em hiperextensão com fio de Kirschner
- Zona II: falange média
- Ferimento sempre aberto
- Queda da IFD geralmente é discreta – cápsula articular não está lesada
- Reparo por sutura primária ou primária retardada
- Risco de aderências se secudária
- Após cirurgia: manter hiperextensão da IFD com tala ou fio de Kirschner
- Zona III: IFP
- Há lesão do ligamento triangular e luxação voltar dos extensores laterais
- Deformidade em botoeira
- Tratamento tardio é mais difícil do que o preoce
- Lesões recentes
- Aberta: reparo
- Lesões associadas à luxação ventral da IFP ou avulsão óssea: cirúrgico para
evitar botoeira
- Lesão fechada: diagnóstico difícil
- Primeiros dias: tendão extensor lateral ainda não migrou volarmente
- Se dúvida: observação por 15 dias
- Se diagnóstico: fase de pré-botoeira
- Maioria: tratamento conservador por 6 semanas com hiperextensão da
IFP
- Alguns: favoráveis ao tratamento cirúrgico
- Lesões tardias: deformidade em boteira típica
- Resultado do tratamento cirúrgico é ruim
- Deve-se vencer a deformidade inicialmente com órteses e fisioterapia até
extensão passiva completa da IFP e flexão ativa da IFD
- Se sem melhora: 1º tempo com liberação das bandas laterais
- Alguns autores: tratamento conservador com tala se até 6-12 semanas de
evolução
- Tratamento cirúrgico: ressecar tecido fibroso e avanço do cabo proximal
- Reparo do ligamento triangular e realinhamento dos extensores laterais
- Se intervenção sobre o extensor mediano não for possível: transferência de
um extensor lateral para o dorso (técnica de Matev)
- Zona IV: falange proximal
- Geralmente lacerações parciais - Reparo com sutura delicada
- Zona V: MTC-F
- Deformidade em flexão da FP - No 2º ou 5º: extensor próprio pode estar incluso na lesão
- Sutura em U
- Tala com 45º de extensão do punho, MTC-F com flexão leve e IFs em extensão
- Zona VI: dorso da mão
- Deformidade em flexão da FP como na zona V
- Se vínculas entre os tendões: quadro clínico pode ser mascarado
- Tratamento: preferencial precoce com sutura em “U”
- Casos tardios ou com perda de substância
- Preferência para enxerto do que sutura ao tendão vizinho
- Transferências tendínas:
- Extensor próprio do 2º para extensor do 3º - extensor próprio do 5º para o 4º
- Zona VII: retináculo dorsal
- Zona desfavorável para reparo tendíneo - Excursão de ± 5 cm
- Deve-se ressecar parcialmente o ligamento anular dorsal para evitar bloqueio
- Podem ser tratadas por transferências ou enxerto
- Zona VIII: antebraço distal
- Lesão geralmente na transição miotendínea - Reparo primário sem dificuldade
- Polegar
312
- Anatomia
- (1): extensor longo do polegar
- (2): 1º interósseo dorsal
- (3): adutor do polegar
- (4): ligamento anular dorsal do carpo
- (5): abdutor longo do polegar
- (6): extensor curto do polegar
- (7): abdutor curto
- Zona I: IF
- Geralmente abertas - Rupturas tipo dedo em martelo são raras
- Sutura primária ou primária retardada com imobilização em extensão
- Zona II: falange proximal
- Reparo tecnicamente fácil - Imobilização com tala ou gesso
- Pode-se fixar temporariamente a IF com fios de Kirschner
- Zona III: MTC-F
- Sistema extensor: extensor longo e curto + fibras oblíquas do abdutor curto
- Lesão isolada do extensor longo: flexão da IF
- Lesão isolada do extensor curto: pode passar desapercebida
- Lesão do extensor longo e do curto: perda da extensão da MTC-F e da IF
- Há pouca retração facilita reparo
- Zona IV: MTC
- Pode ter dificuldade para individualizar o cabo proximal que pode migrar para o antebraço
- Melhor primária ou primária retardada
- Sutura secundária: praticamente impossibilita a sutura término-terminal
- Fazer enxerto ou transferência tendínea
- Tranferência do extensor próprio do indicador para o extensor longo do polegar
- Zona VII: dorso da mão
- Região difícil para o reparo - Retirar a aponeurose dorsal para evitar bloqueios
- Ruptura pode acontecer por atrito no tubérculo de Lister
- Melhor transferência do extensor próprio do indicador
- Zona VIII: antebraço
- Lesão costuma ocorrer na transição miotendínea - Reparo direto com bom prognóstico
- Classificação no Campbell – 10ª edição
- Zona I: distal à inserção da banda central, na borda proximal da falange média
- Aguda
- Lesão fechada da inserção na falange distal
- Tratamento geralmente é conservador com IFD em extensão por 6-8 semanas
- Tratamento pode ser iniciado até 3 meses da lesão
- Lesão aberta: reparo tendíneo
- Dedo em martelo crônico: tratamento cirúrgico
- Zona II: do colo do metacarpo até a IFP
- Necessita de técnica de sutura que possa ter o fio removido após cicatrização
- Suturas não absorvíveis devem ser evitadas nesta zona
- Ruptura ou transecção aguda da banda central da expansão extensora
- Deformidade em botoeira aguda
- Bandas laterais luxam volarmente
- Nas lesões fechadas, pode ser tratada conservadoramente se diagnóstico precoce
- Quando é traumática, com diagnóstico de ruptura completa, transecção ou
laceração:
- Exploração e reparo cirúrgico
- Deformidade em botoeira crônica: alongamento pré-operatório
- Zona III: proximalmente ao colo do metacarpo até a borda distal do ligamento dorsal carpal
- Tendões estão livres nesta região - Podem ser suturados individualmente
- Luxação traumática do tendão extensor na articulação MTC-F
- Lesão da banda sagital
- Ryan e Murray
- Tipo I: sem instabilidade extensora - Tipo III: luxação do tendão extensor
- Tipo II: com subluxação do tendão extensor
- Tratamento conservador pode ser feito com hiperextensão até a 3ª semana
- > 3 semanas, tratamento cirúrgico
- Zona IV: área do punho abaixo do ligamento carpal dorsal
- São cobertos pelo retináculo extensor que funciona como polia
- Melhor fazer a liberação do retináculo
313
- Zona V: zona proximal à margem do ligamento carpal dorsal
Transferências tendíneas
- Músculo deve ter força grau IV ou V antes da transferência
- Perde 1 ponto de força após procedimento - Deve-se escolher músculo que tenha excursão similar
- Não se deve usar músculo que foi reinervado - Não deve acarretar impotência de função do doador
- Paralisia do radial
- Pronador redondo ERCC - FUC ECD e ELP - PL AbLP
- Paralisia do mediano
- FS 4º / EUC AbCP com polia no FUC
- Paralisia do nervo ulnar
- Se proximal: extensores e intrínsecos
- Distal: somente extensores
- Lesão de plexo braquial
- Flexoplastia de Steidler
- Se bíceps braquial e braquial paralisados
- Grupo muscular com origem no epicôndilo medial com força melhor
- Técnica: transferência dos flexores comuns do epicôndilo medial para o úmero, 5 cm
proximal
- Problema: deformidade em pronação do antebraço
- LER CAMPBELL
Lesão de nervo periférico

Alteração histopatológica Sinal de Tinel
Grau de Lesão
Progride
Mielina Axônio Endoneuro Perineuro Epineuro Presente
Sunderland Seddon distalmente
I Neuropraxia ± - -
II Axonotmese + + + +
III + + + + +
IV + + + + + -
V Neurotmese + + + + + + -
Reimplante
- Comorbidades
- Gravidade da lesão
- Lesões segmentares em múltiplos níveis - Avulsão
- Esmagamento grave - Contaminação grosseira
- Nível da amputação
- Dedo único, proximal à inserção do flexor curto e pela IFP
- Dedo fica rígido e atrapalha movimento da mão
- Isquemia quente:
- Proximal ao punho: 6-8 horas lesão renal com mioglobinúria, acidose e hipercalemia
- Deformidade prévia
- Cuidados com o doente e parte
- Sangramento do coto: deve ser controlado com pressão - Parte: resfriamento a 4º C
- Ordem de reparo: dedo, mão e braço
- 1º: Encurtamento e fixação óssea - 5º: Reparo de nervos
- 2º: Reparo dos tendões extensores - 6º: Reparo de veias
- 3º: Reparo dos tendões flexores - 7º: Fechamento ou cobertura do ferimento
- 4º: Reparo arterial
- Reparo tendíneo
- Flexores: deve ser feito antes da anastomose para fazer reparo de profundo para superficial
Retalhos
- Artérias do retalho
- diretas: apontadas imediatamente para a pele
- surgem dos tecidos profundos e passam através da fáscia
- classificadas em 2 grupos
314
- curso longo: perfuram a fáscia profunda, obliquamente, seguindo no interior do
subcutâneo
- base dos retalhos com vascularização axial: retalho de virilha
- são incluídas as artérias neurocutâneas: base dos retalhos neurocutâneos
- artérias intersticiais: ramos de uma artéria axial principal.
- Correm num espaço entre 2 músculos
- Geralmente no sentido perpendicular a artéria principal
- Após perfurar a fáscia, caminham de forma tortuosa, com anastomoses no plano
pré-fascial
- É importante quando se inclui a fáscia no retalho
- Base dos retalhos com elevação do meso (Chinês) ou sépto (interósseo posterior)
- vascularização indireta: base do retalho musculocutâneos
- Território dos retalhos
- território anatômico: delimitado pela dissecção do eixo vascular
- território dinâmico: artéria cutânea sob condições fisiológicas:
- é menor do que o anatômico pela existência de pressão periférica pelos vasos vizinhos
- território cirúrgico: maior do que o anatômico e dinâmico
- maior extensão pelas micro anastomoses dos diversos sistemas que não oferecem resistência
ao fluxo sanguíneo
- Classificação
- pela anatomia vascular
- axial padrão - com tecido conectivo - neurocutâneos - musculocutâneos
- Utilização
- retalho livre - manutenção de dobradiça cutânea
- retalho peninsular - retalho em ilha: pedículo vascular com arco de rotação
- Tecidos componentes
- retalho fascial
- retalho subcutâneo
- retalho cutâneo: plano de dissecção sobre a camada superficial da fáscia ou da aponeurose
muscular
- retalho fasciocutâneo: elevado em bloco com a pele, tecido subcutâneo e fáscia profunda
- Classificação dos retalhos fasciocutâneos
- Tipo A: vasos múltiplos atravessam a base do retalho
- eixo longo paralelo a direção da rede vascular
- pode ser elevado como peninsular ou em ilha
- Tipo B: baseado em uma única perfurante subcutânea
- pode ser elevado como retalho peninsular ou em ilha, mobilizando o tronco profundo
- Tipo C: suprido por perfurantes pequenas e múltiplas, ao longo de todo o comprimento do coxim
cutâneo
- Tipo D: transferência osteomiocutânea de tecido livre
- perfurantes fasciocutâneas da pele e do músculo e osso derivam seu suprimento a partir da
mesma artéria
- Anatomia vascular dos músculos
- Pedículo principal: se seccionado, causa necrose do músculo
- Pedículo dominante: suficiente para alimentar a totalidade da massa muscular
- Classificação de Mathes e Nahai
- Tipo I: um pedículo vascular
- Gastrocnêmio - Reto femoral - Tensor da fáscia lata
- Extensor curto dos dedos
- Tipo II: um pedículo vascular dominante e menores
- vasto lateral, grácil, solear, fibular, bíceps femoral, semitendinoso, abdutor do 5º dedo
do pé, abdutor do hálux, braquiorradial
- Tipo III: dois pedículos vasculares segmentares
- segmentação do músculo e cada porção pode ser mobilizada com seu pedículo
respectivo
- levantamento completo com um pedículo único pode ser perigoso
- Glúteo médio: pode ser inteiramente elevado tanto na artéria glútea inferior quanto
superior
- Reto abdominal, serrátil anterior, semimembranoso
- Tipo IV: pedículos vasculares segmentares
- Menos interessante para transferência não pode ser mobilizado em um único
pedículo
- Geralmente relacionado a ventres musculares longos e estreitos com múltiplos pedículos
315
- Tibial anterior, extensor longo do hálux, extensor longo dos dedos, flexor longo dos
dedos, flexor longo do hálux, sartório
- Tipo V: um pedículo dominante e pedículos secundários vasculares segmentares
- Se divisão no pedículo dominante, o retalho sobrevive pelos retalhos secundários,
permitindo o seu uso como retalho com base distal
- Grande dorsal, peitoral maior
- Retalhos específicos
- Serrátil anterior: deve incluir somente as três últimas digitações
- Kite
316

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RESUMO DE ORTOPEDIA

DOENÇAS HEMATOLÓGICAS ...........................................................................................................10

Doenças dos eritrócitos

Doenças do sistema monocítico-fagocitário

Disfunção de neutrófilos e linfócitos

Distúrbios endócrinos e metabólicos

Anormalidades relacionadas a drogas

Distúrbios da fase orgânica da

Osteoporose idiopática juvenil

Síndromes de importância ortopédica

Problemas de sinalização no desenvolvimento

Mucopolissacaridose tipo I - Síndrome de Hurler

Mucopolissacaridose tipo II - Síndrome de Hunter

Mucopolissacaridose tipo III - Síndrome de Sanfilippo

Mucopolissacaridose tipo IV - Síndrome de Morquio

Mucopolissacaridose tipo V - Síndrome de Scheie

Mucopolissacaridose tipo VI - Síndrome de Maroteaux-Lamy

Quadro com resumo das MPS

Artrite juvenil idiopática

- Criança doente, irritável, anorética e subnutrida

Lupus Eritematoso Sistêmico (LES)

Atrofia espinal muscular

Neuropatias sensitivomotoras hereditárias

Envolvendo predominantemente mãos e pés

Síndromes de contratura com comissuras

Deformidades de membros superiores

Swanson I: Falha na formação de partes

Swanson II: Falha na diferenciação de partes

Swanson III: Duplicação

Swanson IV: sobrecrescimento

Swanson V: pouco crescimento

Swanson VI: Síndrome da banda de constrição

Envolvimento de todo o membro

Região do cotovelo e antebraço

Deformidades dos membros inferiores

- I e II: ossificação metafisária precoce irregular e reversível, não diferenciável do fisiológico

Luxação congênita do joelho

Marcha no hálux idiopática

- B. Predição do crescimento futuro

Deficiência femoral focal

Displasia condroectodermal – Síndrome de Ellis-van Creveld

Displasia espondiloepifisária congênita

Displasia espondiloepifisária tarda

Displasia epifisária múltipla (DEM)

Aclasia diafisária (exostose osteocartilaginosa múltipla)

Discondrosteose (Síndrome de Leri-Weill)

Resumo das displasias

Princípios da Cirurgia Oncológica

Tumores formadores de osso

Tumores ósseos benignos ocasionalmente agressivos

Mieloma múltiplo e plasmocitoma

Fibrossarcoma e fibro-histiocitose maligna

Sarcoma de partes moles

Outros tumores malignos

Hálux varo congênito

Hálux valgo juvenil

Doenças dos dedos menores

- Calcaneonavicular: dor geralmente inicia entre 8 e 11 anos

- Outras: barra talonavicular, calcaneocuboídea, naviculocuneiforme e cuboidenavicular são raras

Pé torto congênito (talipes equinovaro ou equino-cavo-varo supinado)

Pé metatarso aduto ou metatarso varo

Pé talo vertical congênito

Lesão ligamentar do joelho