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E 3s

1
Técnicas Avançadas para Tecidos Moles

LEON

CHAITOW
Técnicas de
Liberação Posiciona
para Alívio da Dor

CHURCHILL

Inclui D V D e m inglês
; o m vídeos de d e m o n s t r a ç ã o
das t é c n i c a s
BR 436780
llllllll!
ADUÇÃO DA 3 a EDIÇÃO
XV

Abreviações

A N
ACh: acetilcolina NAGs: glides apofisários naturais
ADA: a m p l i t u d e dinâmica a m p l a
AS anterior, superior O '.
ASI: articulação sacro-ilíaca 0 A : occipito-atlantal
ATM: articulação têmporo-mandibular
AV: avaliação p o r v a r r e d u r a p
AVBA: alta velocidade baixa a m p l i t u d e
PCC: padrão compensatório c o m u m
q PI: posterior, i n f e r i o r
PRT: técnica de liberação posicionai
CER: contração estática resistida
CT: cérvico-torácico Q
g QA: quinesiologia aplicada
QL: quadrado lombar
EIAI: espinha ilíaca ântero-inferior
El AS: espinha ilíaca ântero-superior S
EMG: eletromioeráfico , . ,
. , .,? , . SCS: strain e counterstrain
EPS: espinha ilíaca postero-supenor , , , , . •, r

p n T n r , , , . , . j SDM: síndrome de d o r miofascial


EPTP: escala de palpação d o tender p o m t , , , ... . , .
r r r SFM: síndrome de f i b r o m i a l g i a
p S I S P: síndrome de i m p l a n t e de silicone n o p e i t o
S M W L M : mobilização da coluna c o m m o v i m e n t o dos
FN P: facilitação n e u r o m u s c u l a r p r o p r i o c e p t i v a membros
FPR: liberação posicionai facilitada s N A G s : g l i d e a p o f i á r i o n a t u r a l sustentado
s

SNC: sistema nervoso central


q SOT: técnica sacroccipital

GAS: síndrome de adaptação geral


TAMS: t e x t u r a , assimetria, a m p l i t u d e de m o v i m e n t o ,
resistência
IRC: i m p u l s o rítmico cranial TAV: thrust de alta velocidade
IRM: i m a g e m de ressonância magnética TC: toracolombar
TEM: técnica de energia muscular
L TFL: tensor da faseia lata
LAG: síndrome de adaptação local T I I N : técnica integrada de inibição n e u r o m u s c u l a r
LMF: liberação miofascial ™ 0 : terapia m a n i p u l a t i v a osteopática
LS: lombo-sacral T N M : técnica n e u r o m u s c u l a r
TP: tender point
|Y| TRMQ: técnica de reflexo m a n i p u l a t i v a quiroprática
M RCS: mecanismo respiratório craniossacral
MWM: mobilização c o m m o v i m e n t o
xvii

Sumário

Z DVD-ROM que é parte integrante deste livro inclui sequências de vídeo de todas as técnicas indicadas no texto por um ícone. Para
assistir no vídeo a uma determinada técnica, dique no ícone correspondente na lista de conteúdos do DVD-ROM. O DVD-ROM foi
~e :o para ser usado em conjunto com o texto e não sozinho.

Colaboradores vii
Agradecimentos ix
Prefácio xi
Introdução xiii
Abreviações xv

1 . Liberação posicionai espontânea 1


2. A evolução da disfunção 13
3. O uso clínico de técnicas S C S 33
4. S C S avançado e abordagens funcionais 97
5. Dor muscular: pontos-gatilho, fibromialgia e liberação posicionai 1 25
6. Técnicas funcionais 149
7. Liberação posicionai facilitada (FPR) 165
8. Uso de blocos acolchoados em técnicas sacroccipitais para diagnóstico e tratamento 173
Robert Cooperstein
9. Visão geral do Método McKenzie 193
Anthony J. Lisi
10. O conceito Mulligan: NAGs, SNAGs, M W M s 205
Ed Wilson, Dan G. Pilderwasser, Palmira Torrieri Jr e Marcelo Viana Marques Ferreira
1 1 . Taping proprioceptivo e de descarga 237
Dylan Morrissey
12. Aplicação de técnicas posicionais no tratamento de animais 247
Julia Brooks, Anthony G. Pusey
índice 257
1
Liberação posicionai
espontânea
CONTEÚDO DO CAPÍTULO Liberação posicionai ( P R )

Este capítulo introdutório c o n t é m a revisão de u m a v a r i e -


Liberação posicionai (PR) 1
dade de formas na qual a aplicação prática da m e t o d o l o g i a
Terminologia 2
da liberação posicionai p o d e ser usada terapeuticamente. A
Contribuição de Jones 2 ideia p o r trás da técnica é realmente m u i t o simples, c o n t u d o
Bases comuns 3 a aplicação p o d e requerer grande h a b i l i d a d e e delicadeza de
Restrições 'destravadas' 3 toque.
O que são tender points'? 3 Se os tecidos estão i n a p r o p r i a d a m e n t e tensos, endureci-
Variações de PRT 4 dos, hipertônicos, encurtados o u contraídos, a terapêutica
1 . Exagero de distorção 4 está concentrada usualmente n o alívio desses estados inde-
2. Reprodução da posição de estiramento 4 sejáveis a f i m de encorajar o tratamento dessas barreiras de
3. Usando os tender points de Jones restrição.
como monitor 4 Os m é t o d o s que p o d e m alcançar isto são n o r m a l m e n t e
4. Abordagem de Goodheart diretos. O tecido m o l e e m questão pode ser alongado, mas-
5
sageado, m o b i l i z a d o e m a n i p u l a d o u s a n d o q u a l q u e r das
5. Técnica funcional 5
dezenas de técnicas perfeitamente apropriadas. C o n t u d o , se
6. Qualquer ponto doloroso como posição de
os tecidos estão d o l o r o s o s , c o m espasmo, i n f l a m a d o s , o u
partida para S C S 6
sofreram u m t r a u m a recente, o u se o m é t o d o m a n u a l acessí-
7. Liberação posicionai facilitada (FPR) 6 v e l i n d u z d e s c o n f o r t o , e n t ã o se r e q u e r u m a a b o r d a g e m
8. Técnica aplicada a tecidos com sensibilidade alternativa.
excessiva (induration technique) I d e a l seria u m a a b o r d a g e m q u e causasse o m í n i m o de
9. Técnica de inibição neuromuscular desconforto e n q u a n t o p e r m i t e u m a resolução espontânea
integrada (TINI) 7 da tensão e estado d i s f u n c i o n a l dos tecidos. O conjunto de
10. Taping proprioceptivo 7 métodos que p o d e m ser agrupados como técnicas de liberação
11. Mobilização com movimento (MWM) 8 posicionai (PRTs) e o que este texto tenta descrever oferecem
12. Método McKenzie 8 precisamente estas o p o r t u n i d a d e s .
Técnicas d e liberação p o s i c i o n a i p e r t e n c e m p r i n c i p a l -
13. Técnicas de 'blocos' sacroccipital (SOT) 9
mente (não inteiramente, c o m o será explicado) àquela classe
14. Outras abordagens 11
de m o d a l i d a d e s que convidam à mudança, e m vez de forçar a
Semelhanças e diferenças 11
m u d a n ç a , q u a n d o se trata as disfunções teciduais.
Considere u m músculo que e n c u r t o u p o r excesso de uso
o u desuso e que a b r i g o u através dele p o n t o s - g a t i l h o ativos.
U m a abordagem direta que garante alongamento deve-
r i a e n v o l v e r - c o m o e x e m p l o s - liberação m i o f a s c i a l , o u
energia muscular/facilitação n e u r o m u s c u l a r p r o p r i o c e p -
t i v a ( P N F ) t i p o a l o n g a m e n t o . Esses m é t o d o s p o d e m ser
apropriados e de grande ajuda e m restaurar o g r a u de nor-
m a l i d a d e dos tecidos. Pode t a m b é m acontecer que e m a l g u -
mas circunstâncias estes m é t o d o s sejam impróprios - p o r
exemplo, se a condição envolve inflamação o u tecido lesado.
A liberação posicionai é usada para tratar u m a condição
d i s f u n c i o n a l de c o n t r a t u r a , h i p e r t ô n i c a , n ã o deve forçar
alongamento o u estiramento, mas deve tentar encontrar u m
CAPITULO U M
T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio d a Dor

m o d o ( d e p e n d e n d o de q u a l v a r i a ç ã o da PRT f o i selecio- é colocada na posição mais confortável e l i v r e de dor. A base


nada) de oferecer u m a o p o r t u n i d a d e de mudança" para os teórica para a eficácia da liberação posicionai será esboçada
tecidos. Isso p o d e e n v o l v e r o r o m p i m e n t o da " b a r r e i r a " o u n o Capítulo 3.
a m a n u t e n ç ã o dos tecidos, h i p e r t ô n i c o s e c o n t r a í d o s , e m
estado l i v r e de d o r m a i s e n c u r t a d o , p e r m i t i n d o que u m a Terminologia
m u d a n ç a espontânea ocorra.
O criador da técnica f u n c i o n a l , u m dos maiores métodos de
U m exemplo ainda mais óbvio compara o uso d o " t h r u s t "
liberação posicionai espontânea (discutido neste capítulo e
de alta v e l o c i d a d e p a r a " l i b e r a r " u m a articulação b l o -
no Cap. 6), f o i H a r o l d V. H o o v e r . Ele usou o t e r m o 'dinâmica
queada, c o m u m m é t o d o de liberação p o s i c i o n a i que s i m -
neutra" ( H o o v e r , 1969) p a r a descrever o que estava sendo
plesmente m a n t é m a articulação n u m a p o s i ç ã o de equilí-
feito à m e d i d a que os tecidos relacionados a u m a articulação
b r i o , sem estresse, a g u a r d a n d o u m a m u d a n ç a ocorrer.
o u área estruturalmente desequilibrada f o r a m posicionados
Exemplos desses métodos de aplicação de liberação p o s i - e m estado de 'facilitação". Charles Bowles (1969) d i s c u t i u
c i o n a i e m tecidos m o l e s e a r t i c u l a ç õ e s s ã o descritos nos mais sobre 'dinâmica neutra". Ele postula:
C a p í t u l o s 3 , 4 e 5.
Dinâmica neutra é um estado no qual os tecidos se encon-
C o m o ficará claro, têm inúmeras maneiras diferentes de
tram quando o movimento da estrutura a que eles servem é
i n c o r p o r a r tais m é t o d o s i n d i r e t o s e extremamente suaves
livre, irrestrito e com limites fisiológicos de movimento nor-
e m u m protocolo de tratamento.
mal...Dinâmica neutra não é uma condição estática...ê uma
• A m e d i c i n a osteopática c o n t r i b u i u c o m três das
continuação do estado normal, durante o movimento vivo,
p r i n c i p a i s abordagens de liberação posicionai
durante atividades diárias...é o estado e a condição a ser res-
facilitada - strain-counterstrain, técnica f u n c i o n a l e
taurada numa área disfuncional.
liberação posicionai (Johnstone, 1997; M c P a r t l a n d &
Zigler, 1993). Essas são extensivamente discutidas
C o m o explicações e descrições são oferecidas para as res-
nos Capítulos 6 e 7.
postas fisiológicas espontâneas que ocorrem q u a n d o os teci-
• A q u i r o p r a x i a desenvolveu suas próprias variações de
dos são posicionados n u m estado de equilíbrio; neste e nos
liberação posicionai, m u i t a s das quais são encontradas
capítulos seguintes, os termos 'facilitação" e 'restrição' serão
na técnica conhecida como sacroccipital; ver
frequentemente usados para descrever os extremos de res-
Capítulo 8.
trição e de l i b e r d a d e de m o v i m e n t o . O t e r m o ' d i n â m i c a
• A fisioterapia t e m p r o d u z i d o inúmeros conceitos e
neutra" pode ser considerado c o m o sendo permutável c o m
métodos inovadores que i n c o r p o r a m a m e t o d o l o g i a
' m á x i m a facilitação".
da liberação posicionai, tais c o m o os aspectos da
abordagem d o M u l l i g a n nas técnicas de mobilização
Contribuição de Jones
com m o v i m e n t o ( M W M ) (NAGs, SNAGs, etc), como
d i s c u t i d o no Capítulo 10. O ímpeto n o uso desta abordagem básica de tratamento n ã o -
• Também e m e r g i n d o largamente da fisioterapia são i n v a s i v o de f o r m a coerente e m vez de acertar-e-errar está
métodos que a l i v i a m tecidos moles e articulações e l i g a d o ao trabalho de Lawrence Jones, que desenvolveu u m a
m a n t ê m essas estruturas e m estado de alívio pelo uso d o abordagem para a disfunção somática (Jones, 1981) que ele
taping. Estas abordagens são descritas n o Capítulo 11. c h a m o u de " s t r a i n - c o u n t e r s t r a i n " (SCS) (descrito e m deta-
• O trabalho i m p o r t a n t e de M c K e n z i e n o manuseio de lhes n o Capítulo 3). Walther (1998) descreveu o m o m e n t o da
algumas formas de d o r nas costas t e m embasamento na descoberta c o m estas palavras:
fisioterapia, e aqueles aspectos d o trabalho que se A observação inicial de Jones da eficácia do " counterstrain"
relacionam c o m a liberação posicionai se encontram n o foi com um paciente que não estava respondendo ao trata-
Capítulo 9. mento. O paciente estava incapacitado de dormir por causa
• E, f i n a l m e n t e , u m a combinação desses métodos t e m da dor. Jones tentou encontrar uma posição confortável para
sido bem-sucedida e m animais, mais efetivamente n o auxiliar o sono do paciente. Depois de 20 minutos de tenta-
tratamento de cavalos. Liberação posicionai e m tiva e erro,finalmen te achou-se u ma posição na qual a dor do
equinos está detalhada n o Capítulo 12. paciente havia sido aliviada. Deixando o paciente nesta posi-
ção por curto período de tempo, Jones ficou espantado
C o m o sugere esta lista (crescente) de variações, há inú- quando o paciente saiu da posição efoi capaz de sustentar-se
meros m é t o d o s d i f e r e n t e s e n v o l v e n d o o p o s i c i o n a m e n t o confortavelmente na posição ereta. O alívio da dor foi dura-
de u m a área d o c o r p o , o u de t o d o o c o r p o , de f o r m a a e v o - douro, e o paciente teve uma recuperação muito satisfatória.
car u m a r e s p o s t a f i s i o l ó g i c a t e r a p ê u t i c a s i g n i f i c a n t e e
que a j u d a a resolver a d i s f u n ç ã o m u s c u l o e s q u e l é t i c a . A posição de 'facilitação" que Jones i d e n t i f i c o u para esse
Os m e i o s pelos q u a i s as m u d a n ç a s b e n é f i c a s o c o r r e m paciente f o i u m a a m p l i f i c a ç ã o d a p o s i ç ã o que o espasmo
parece e n v o l v e r u m a combinação de m u d a n ç a s neurológi- estava m a n t e n d o ; a p a r t i r disso Jones i n t u i u os mecanismos
cas e circulatórias que ocorrem q u a n d o a área de s o f r i m e n t o envolvidos.
Liberação posicionai espontânea 3

C o m o passar dos anos, desde que Jones fez sua p r i m e i r a tação', o potencial diferente da clínica e da terapêutica ficará
o b s e r v a ç ã o que u m a posição que a u m e n t a a distorção d o mais claro.
paciente p o d e fornecer u m a o p o r t u n i d a d e p a r a a l i v i a r o É i m p o r t a n t e notar que se métodos de liberação posicio-
espasmo e h i p e r t o n i a , m u i t a s variações desse tema básico n a i são adotados p a r a tecidos cronicamente fibrosados, o
têm e m e r g i d o , a l g u m a s elaboradas l o g i c a m e n t e a p a r t i r resultado esperado p o d e ser u m a r e d u ç ã o da h i p e r t o n i c i -
desta p r i m e i r a ideia, e outras i n d o e m novas direções. dade, mas não resulta e m n e n h u m a redução da fibrose.
Alívio da d o r o u m e l h o r a da m o b i l i d a d e p o d e ser apenas
Os m é t o d o s de liberação p o s i c i o n a i são s u m a r i z a d o s
temporário o u parcial e m alguns casos. Isso não i n v a l i d a a
neste capítulo, e o Q u a d r o 1.2 está o mais compreensível pos-
u t i l i d a d e da PRT e m casos crónicos, mas enfatiza a necessi-
sível n o p e r í o d o que f o i escrito; c o n t u d o , n o v a s v e r s õ e s
dade de usar m é t o d o s de PRT c o m o parte de u m a aborda-
estão r e g u l a r m e n t e aparecendo, e o a u t o r reconhece ser g e m integrada. Isto poderá ser de p a r t i c u l a r importância na
impossível detalhar todas as variações. d e s a t i v a ç ã o de p o n t o s - g a t i l h o m i o f a s c i a i s , u s a n d o u m a
c o m b i n a ç ã o de m é t o d o s m a n u a i s n u m a sequência conhe-
Bases comuns cida c o m o técnica de inibição n e u r o m u s c u l a r i n t e g r a d a -
T I N I (ver adiante, e n o Cap. 5).
U m a das semelhanças de m u i t a s dessas abordagens é que
elas m o v e m o paciente, o u os tecidos afetados, para longe de
Restrições 'destravadas'
qualquer barreira de resistência e e m direção à posição de
conforto. U p l e d g e r & V r e d e v o o g d (1983) d e r a m u m a explicação prá-
Os termos usados para estes d o i s extremos são ' a p r o x i - tica p a r a m é t o d o s de t r a t a m e n t o i n d i r e t o s , especialmente
m a ç ã o ' e 'facilitação' - que q u a l q u e r u m que já tenha t i d o relacionados à terapia craniana. A ideia de m o v e r u m a área
restrita na direção da facilitação é, eles d i z e m , ' u m t i p o de
experiência de manuseio c o m o corpo h u m a n o v a i reconhe-
p r i n c í p i o de " d e s t r a v a r " . F r e q u e n t e m e n t e a f i m de a b r i r
cer c o m o sendo descrições apropriadas.
u m a tranca precisamos p r i m e i r o exagerar n o seu fecha-
A necessidade de m u i t a s variações para a compreensão é
mento. A aplicação dos métodos de liberação posicionai nas
óbvia. estruturas cranianas é mais b e m explorada n o Capítulo 4.
Diferentes quadros clínicos requerem d i s p o n i b i l i d a d e de N o s tecidos n o r m a i s existe, na m e t a d e d o m o v i m e n t o ,
u m a variedade de abordagens terapêuticas. u m a área de 'facilitação' o u equilíbrio, onde os tecidos estão
U m e x e m p l o descrito c o m m a i o r detalhe n o Capítulo 4 na sua m e n o r tensão.
envolve u m g r u p o severamente doente n o pré- e pós-opera- Q u a n d o há u m a restrição da a m p l i t u d e n o r m a l de m o v i -
tório, pacientes acamados que receberam tratamento para a m e n t o de u m a área, seja de o r i g e m óssea o u de tecido m o l e ,
d o r e d e s c o n f o r t o , sem sair da cama. E m t a l q u a d r o , n ã o agora esta a m p l i t u d e l i m i t a d a irá quase sempre ainda ter u m
pode ser feito p r o c e d i m e n t o rígido, e a f l e x i b i l i d a d e p o d e ser lugar, u m m o m e n t o , u m p o n t o , que é n e u t r o , de m á x i m o
melhor alcançada pelo terapeuta que dispõe de várias for- conforto, o u facilitação, usualmente repousando e m a l g u m
lugar entre a n o v a barreira de restrição e m u m a direção, e a
mas de alcançar o mesmo f i m (Schwartz, 1986).
barreira fisiológica na outra. Encontrar este p o n t o de equilí-
A a b o r d a g e m de Jones usa o feedback v e r b a l d o paciente
b r i o , t a m b é m conhecido como 'dinâmica n e u t r a ' , é u m ele-
sobre a sensibilidade d o tender point que está sendo usado
mento-chave na PRT. Permanecer nesta posição de ' f a c i l i -
como m o n i t o r , e o q u a l o terapeuta está p a l p a n d o enquanto t a ç ã o ' p o r u m a q u a n t i d a d e de t e m p o a p r o p r i a d a (ver
tenta adaptar u m a posição de facilitação. adiante) oferece u m a chance às restrições de 'destravar', a l i -
E possível i m a g i n a r situações nas quais o uso d o método viar, normalizar.
de Jones " m o n i t o r a n d o " os tender points (Cap. 3) p o d e ser Dessa f o r m a p o d e ser visto que o elemento de posiciona-
inapropriado ou realmente impossível, por exemplo, no m e n t o d o processo é a preparação para iniciar o tratamento,
caso de alguém que tenha p e r d i d o a h a b i l i d a d e de se c o m u - e que o ' t r a t a m e n t o ' é autogerado pelos tecidos (sistema ner-
nicar v e r b a l m e n t e , o u q u e m n ã o fala o m e s m o i d i o m a , o u voso, sistema circulatório e t c ) , e m resposta a esse posiciona-
q u e m é m u i t o j o v e m o u doente para fornecer u m feedback m e n t o cuidadoso. Isto ajuda a explicar o n o m e o r i g i n a l que
verbal. E m casos c o m o esses, se faz necessário u m m é t o d o Jones d e u p a r a s t r a i n - c o u n t e r s t r a i n que ele p r i m e i r o cha-
m o u de " l i b e r a ç ã o e s p o n t â n e a p e l o p o s i c i o n a m e n t o "
que p e r m i t a o terapeuta alcançar o mesmo f i m sem a c o m u -
(Greenman, 1996).
nicação v e r b a l .
Todas as variações d o tema de liberação posicionai estão
Isto é p o s s í v e l , c o m o será d e m o n s t r a d o , u s a n d o t a n t o
descritas b r e v e m e n t e a d i a n t e e n o s u m á r i o ao f i n a l deste
métodos ' f u n c i o n a i s ' o u abordagens de liberação posicionai
capítulo ( Q u a d r o 1.2) e estão discutidas e m maiores detalhes
facilitada, que envolve o terapeuta a encontrar u m a posição nos capítulos seguintes.
de m á x i m o c o n f o r t o p o r m e i o de p a l p a ç ã o apenas, ava-
l i a n d o o estado de " l i b e r a ç ã o " dos tecidos. Esta abordagem
é descrita nos capítulos seguintes e m maiores detalhes.
0 que são tender points?
C o m o n ó s e x a m i n a m o s i n ú m e r a s variações d o m e s m o Jones (1981) descreveu áreas localizadas associadas c o m
tema de liberação posicionai, liberação pelo posicionamento tecidos d o l o r o s o s e d i s f u n c i o n a i s c o m o tender points. A s
d o paciente, o u de d e t e r m i n a d a área, " d e n t r o " da ' f a c i l i - características desses pontos estão discutidas n o Q u a d r o 1.1.
CAPÍTULO U M
4 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor

Variações de P R T 2. Reprodução da posição de estiramento


Este é o u t r o elemento da m e t o d o l o g i a de SCS.
1. Exagero e distorção Deixe-nos d a r u m exemplo d e a l g u é m q u e está c u r v a n d o
Isto é u m aspecto da m e t o d o l o g i a de SCS. para levantar u m a carga q u a n d o é requerida u m a estabiliza-
Veja o exemplo de u m indivíduo c u r v a n d o para a frente ção de emergência, c o m o resultado de estiramento e talvez
c o m espasmo n o p s o a s / l u m b a g o . Isso d e v e r i a e n v o l v e r espasmo (a pessoa desliza na transferência da carga - v e r
alguém e m considerável desconforto o u dor, q u e m t a m b é m notas dos m e c a n i s m o s e n v o l v i d o s n o SCS n o C a p . 3). O
estava c o m postura alterada - c u r v a anteriormente e m fle- paciente e n t ã o f i c a r i a preso na m e s m a p o s i ç ã o de ' t i p o
xão, j u n t o c o m rotação e inclinação lateral. Q u a l q u e r tenta- l u m b a g o ' distorção antálgica como descrito acima.
t i v a pela pessoa (ou pelo terapeuta) de endireitar o indiví- Se, c o m o sugere o SCS, a p o s i ç ã o de facilitação c o m u -
d u o e m direção a u m a postura fisiologicamente mais n o r m a l mente é i g u a l à posição de e s t i r a m e n t o - então o paciente
acarretará mais d o r e g r a n d e q u a n t i d a d e de resistência. precisa v o l t a r e m flexão - c o m m o v i m e n t o lento - até a sen-
M o v i m e n t o em direção a, o u c o m p r o m e t i d o c o m , a barreira s i b i l i d a d e ser a b o l i d a d o tender point m o n i t o r a d o e/ou o
de resistência não deve p o r t a n t o , idealmente, ser a p r i m e i r a senso de facilitação ser percebido nos tecidos p r e v i a m e n t e
opção. encurtados e hipertônicos. A d i c i o n a n d o - s e pequenos 'ajus-
C o n t u d o , m o v e r a área para distante da barreira de restri- tes' de p o s i c i o n a m e n t o p a r a alcançar a p o s i ç ã o i n i c i a l de
ção e m t a l s i t u a ç ã o n ã o é n o r m a l m e n t e u m p r o b l e m a . facilitação pela flexão, usualmente alcança-se u m a situação
Experiência clínica t e m m o s t r a d o que a posição r e q u e r i d a na qual ocorre u m a redução m á x i m a na dor.
p a r a e n c o n t r a r u m a p o s i ç ã o de ' f a c i l i t a ç ã o ' p a r a a l g u é m Esta posição é m a n t i d a p o r 60 a 90 segundos antes de se
neste estado n o r m a l m e n t e envolve ausência de d o r a u m e n - retornar lentamente para a posição neutra, q u a n d o , como n o
t a n d o o g r a u de distorção e x i b i d o , p o s i c i o n a n d o a pessoa p r i m e i r o exemplo anterior, u m a resolução parcial o u total da
(no e x e m p l o dado) e m a l g u m a variação baseada na c u r v a - h i p e r t o n i c i d a d e , espasmo e d o r d e v e m ser notados.
tura para a frente (possivelmente e m s u p i n o o u deitado de Parece ó b v i o que a p o s i ç ã o de e s t i r a m e n t o , c o m o des-
lado e m vez de s u p o r t a n d o peso - ver exemplos n o Cap. 3)
crito, p r o v a v e l m e n t e será u m a duplicação exata da posição
até que a d o r seja r e d u z i d a o u abolida.
de exagero o u distorção - como na variação 1 .
Após 60 o u 90 segundos na 'posição de facilitação', deve-
Esses dois elementos d o SCS - 'exagero na existência de
se retornar para a posição neutra devagar, e teoricamente -
distorção' e 'reprodução da posição de estiramento' - são de
n o r m a l m e n t e t a m b é m na prática - o paciente deveria estar
v a l o r clínico l i m i t a d o e descritos apenas c o m o e x e m p l o s ,
u m p o u c o o u completamente a l i v i a d o da d o r e d o espasmo.
u m a vez que os pacientes raramente conseguem descrever
c o m precisão a f o r m a que os sintomas e v o l u e m . N e m é óbvio
que espasmo como torcicolo o u espasmo a g u d o e m antifle-
Quadro 1.1 0 que são tender points? xão ('lombalgia') seja n o r m a .
N o t a : E f o r t e m e n t e r e c o m e n d a d o prestar a t e n ç ã o aos
C o m o os tecidos se a d a p t a m e modificam por efeitos padrões de distorções crónicos, onde encurtamento adapta-
c o m o idade, excesso de uso, d e s u s o etc. (ver C a p . 2
t i v o e tração t e n h a m o c o r r i d o p o r u m período de anos, e m
para d i s c u s s ã o da evolução da disfunção de t e c i d o
vez dos resultados de u m a d o r aguda, u m a vez que posição
mole), á r e a s localizadas de isquemia, desenvolvimento
de alívio nos padrões crónicos pode ser u m a valiosa aborda-
de tecidos sensíveis.
g e m n o manuseio d o paciente.
Uma variedade de influências biomecânicas, bioquímicas,
M é t o d o s alternativos, outros além de 'distorção exacer-
neurológicas, circulatória e psicológicas está associada
com tais mudanças, que gradualmente evolui de b a d a ' e 'reprodução da posição de estiramento', são neces-
sensibilidade para desconforto, e eventualmente dor sários a f i m de facilitar a identificação das prováveis p o s i -
(Mense&Simons, 2001). ções de alívio.
Um termo geral que p o d e ser aplicado a esses tecidos,
qualquer que seja o nível do espectro da disfunção que 3. Usando os tender points de Jones como monitor
esteja operando, é hiperalgesia (Lewit, 1 9 9 9 ) . (Jones, 1981)
Uma palavra simples e mais amigavelmente usada é
Através de m u i t o s anos de experiência clínica Jones r e u n i u
'sensível, dolorido' ("tender") (Jones, 1 9 8 1 ) .
mapas e listas de áreas específicas de tender points, relaciona-
Se tais pontos e s t ã o nos seus e s t á g i o s de formação
dos a t o d o estiramento imaginável, e n v o l v e n d o a m a i o r i a
embrionária, ou tiverem a l c a n ç a d o o estágio de
das articulações e músculos d o corpo.
pontos-gatilho miofasciais ativos, eles s ã o denominados
tender points, e este é o termo d a d o na metodologia de Esses são seus pontos ' c o m p r o v a d o s ' (por experiência clí-
S C S para pontos usados no protocolo de avaliação e nica). Os tender points que ele descreveu n o r m a l m e n t e são
tratamento (ver C a p . 3). encontrados nos tecidos que estavam e m estado encurtado
n o m o m e n t o d o estiramento, e m vez dos que estavam alon-
Liberação posicionai espontânea 5

gados, e em tecidos que se t o r n a r a m cronicamente encurta- 4. Abordagem de Goodheart


dos c o m o t e m p o . (Goodheart, 1984; Walther, 1988)
N o v o s pontos - fora da lista e d o mapeamento de Jones -
George Goodheart (o quiroprático que desenvolveu a cine-
são p e r i o d i c a m e n t e registrados na l i t e r a t u r a osteopática;
siologia aplicada) t e m descrito u m a fórmula aplicável quase
por exemplo, u m g r u p o de pontos n o forame sacral relacio-
universalmente que se fia mais e m fatores i n d i v i d u a i s exibi-
nados a disfunções na articulação sacroilíaca f o i identificado
dos pelo paciente e menos e m fórmulas rígidas, como usado
por Ramirez et al., (1989); ver Capítulo 3.
na abordagem de Jones.
Jones e seus seguidores t a m b é m d e l i n e a r a m recomenda-
Goodheart sugere que u m tender point adequado deve ser
ções precisas para alcançar a facilitação e m qualquer tender
p r o c u r a d o e m tecidos antagonistas àqueles ativos q u a n d o
point q u e esteja sendo p a l p a d o (a p o s i ç ã o de facilitação
dor o u restrição é notada. Se d o r o u restrição é registrada, o u
u s u a l m e n t e e n v o l v e ' c o m p r e s s ã o c o m os d e d o s f a z e n d o
é aparente e m d e t e r m i n a d o m o m e n t o , os músculos antago-
dobras na p e l e ' o u tração nos tecidos nos quais os tender
nistas aos que o p e r a m n o m o m e n t o da d o r serão aqueles que
points estão localizados).
alojam o(s) tender point(s).
Este m é t o d o é descrito e m detalhes n o Cap. 3 e e n v o l v e
A s s i m , p o r exemplo, d o r (onde quer que seja sentida) que
manter pressão n o tender point que m o n i t o r a , o u periodica-
ocorre q u a n d o o pescoço está sendo r o d a d o para a esquerda
mente investigando-o, à m e d i d a que u m a posição seja alcan-
v a i requerer que o tender point seja localizado nos músculos
çada na q u a l :
que r o d a m a cabeça para a direita.
• não há d o r adicional independente de a área ser
N o e x e m p l o a n t e r i o r da pessoa tratada e m flexão (cur-
sintomática, e
vada para a frente) c o m d o r aguda e espasmo, usando abor-
• d o r n o p o n t o m o n i t o r a d o tenha r e d u z i d o pelo d a g e m de Goodheart, d o r e restrição serão sentidas pela pes-
menos 70%. soa tentando c o r r i g i r a postura (p. ex., m o v e n d o e m exten-
são) da posição de flexão forçada.
Isto é e n t ã o m a n t i d o p o r u m p e r í o d o de t e m p o a p r o - A atitude de endireitar usualmente causará d o r nas cos-
p r i a d o (90 segundos, de acordo c o m Jones; c o n t u d o , existem tas, mas independentemente de onde a d o r é notada o tender
marcadas variações n o t e m p o sugerido que os tecidos preci- point deve ser p r o c u r a d o (e s u b s e q u e n t e m e n t e t r a t a d o
sam ser m a n t i d o s na posição de facilitação, c o m o ficará apa- sendo levado a u m estado de alívio) nos músculos opostos aos
rente nas d i s c u s s õ e s das m u i t a s v a r i á v e i s avaliadas na que estão trabalhando quando a dor é sentida ( p r o v a v e l m e n t e
metodologia de liberação posicionai). psoas) neste exemplo.
N o e x e m p l o da pessoa c o m d o r l o m b a r aguda que está É i m p o r t a n t e enfatizar que os tender points que estarão
travada e m flexão, o tender point n o r m a l m e n t e será l o c a l i - sendo usados c o m o ' m o n i t o r e s ' d u r a n t e a fase de posiciona-
zado na face anterior d o abdome, nas estruturas musculares m e n t o desta abordagem não são os que são p r o c u r a d o s n o
que estavam encurtadas n o m o m e n t o d o estiramento (quan- músculo oposto aos que estão apresentando a dor, mas nos
d o o paciente estava e m flexão), e a posição que r e m o v e a m ú s c u l o s opostos aos que e s t ã o a t i v a m e n t e m o v e n d o o
s e n s i b i l i d a d e deste p o n t o , c o m o nos e x e m p l o s p r é v i o s , paciente, o u área, q u a n d o d o r o u restrição é notada.
usualmente requererá flexão e p r o v a v e l m e n t e a l g u m ajuste G o o d h e a r t acrescentou inúmeras modificações na a p l i -
e n v o l v e n d o rotação e/ou inclinação lateral. cação de SCS que serão elaboradas nos capítulos seguintes.
Se h o u v e r u m p r o b l e m a c o m a abordagem das fórmulas Estão relacionadas p r i m a r i a m e n t e à c o n f i r m a ç ã o da 'ade-
de Jones é que, embora ele está frequentemente correto para q u a ç ã o ' d o m ú s c u l o para t r a t a m e n t o p o r avaliação da sua
a posição de facilitação recomendada para pontos p a r t i c u l a - resposta a u m a curta contração isométrica - se o m ú s c u l o
res, a l g u m a s vezes ele está e r r a d o . O u , c o l o c a n d o isto de p o d e se beneficiar de SCS, G o o d h e a r t sugere que ele deve
f o r m a d i f e r e n t e , a m e c â n i c a d o estiramento e m p a r t i c u l a r 'enfraquecer' seguindo a contração isométrica. Ele também
com o qual o terapeuta é confrontado pode não coincidir relata o uso de técnicas de a l o n g a m e n t o n e u r o m u s c u l a r e s
c o m as recomendações de Jones. aplicadas nos tecidos ao redor da área m u s c u l a r aparente-
O terapeuta que se fia somente no 'roteiro' o u fórmula de m e n t e d i s f u n c i o n a l d u r a n t e a m a n u t e n ç ã o da p o s i ç ã o de
Jones p o d e achar difícil sustentar u m a situação na qual o uso facilitação (ver Cap. 5).
dos tender points prescritos falha e m p r o d u z i r os resultados
desejados. C o n f i a r n o r o t e i r o de Jones p a r a a posição dos
5. Técnica funcional
p o n t o s p o d e p o r t a n t o fazer c o m que o t e r a p e u t a se t o r n e
(Bowles, 1981; Hoover, 1969)
dependente deles, e sugere que o uso da h a b i l i d a d e palpató-
ria e outras variações da observação o r i g i n a l de Jones ofere- Técnicas de osteopatia f u n c i o n a l i g n o r a m d o r à m e d i d a que
cem u m a abordagem mais inteirada para l i d a r c o m o estira- está orientada para a posição de facilitação e se f i a m nisto e m
m e n t o e a dor. vez de r e d u z i r o t ô n u s p a l p a d o nos tecidos estressados
Felizmente, Goodheart e outros têm apresentado m o d e - (hipertonia/espasmo) à m e d i d a que o corpo (ou parte) está
los m e n o s rígidos através dos quais se p o d e t r a b a l h a r sendo posicionado, o u ajustado, e m relação a todas as d i r e -
usando os mecanismos de liberação posicionai. ções possíveis de m o v i m e n t o n u m a região.
CAPITULO U M
T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio d a Dor

U m a p o s i ç ã o de facilitação c o m b i n a d a é a l c a n ç a d a A abordagem de Jones i d e n t i f i c a a provável posição dos


u s a n d o o que é conhecido c o m o sequência 'de sobreposi- "tender points" relacionada a u m padrão p a r t i c u l a r de estira-
ç ã o ' , e x p l i c a d a e descrita e m d e t a l h e n u m c a p í t u l o m a i s mento (tornozelo e m eversão, estiramento l o m b a r e m flexão
adiante (Cap. 6). etc).
U m a m ã o p a l p a o tecido afetado (se m o l d a a eles, sem C o n t u d o , faz s e n t i d o c o n s i d e r a r que q u a l q u e r p o n t o
pressão invasiva). Isso é descrito c o m o m ã o ' a u d i t i v a ' , u m a doloroso identificado durante a avaliação, massagem o u
vez que ela acessa m u d a n ç a s n o tônus à m e d i d a que a o u t r a palpação de tecido m o l e ( i n c l u i n d o a busca p o r pontos-gati-
m ã o d o t e r a p e u t a o r i e n t a o paciente ( o u p a r t e ) n u m a lho) p o d e ser tratado c o m liberação posicionai, quer saiba-
sequência de posições que objetivam g a r a n t i r facilitação e mos que o estiramento p r o d u z isto o u não, quer o p r o b l e m a
reduzir o espasmo o u h i p e r t o n i a . seja a g u d o o u crónico.
U m a s e q u ê n c i a de a v a l i a ç õ e s é r e a l i z a d a , cada u m a Experiência, e a lógica simples, nos d i z que a resposta à
e n v o l v e n d o diferentes direções de m o v i m e n t o (flexão/ex- posição de alívio de u m a área cronicamente fibrosada será
tensão, rotação direita e esquerda, inclinação lateral direita e menos dramática d o que a dos tecidos m a n t i d o s e m estira-
esquerda etc.) c o m cada n o v o m o v i m e n t o i n i c i a n d o n o mento o u h i p e r t o n i c i d a d e . M e s m o assim, até e m casos cró-
p o n t o de m á x i m a facilitação revelado d u r a n t e a avaliação nicos, o g r a u de alívio e facilitação p o d e ser p r o d u z i d o , per-
prévia, o u pontos combinados de facilitação das avaliações m i t i n d o mais fácil acesso à fibrose mais p r o f u n d a .
prévias. Dessa f o r m a , u m a posição de facilitação é "sobre- Essa a b o r d a g e m , de ser capaz de tratar q u a l q u e r tecido
p o s t a " a o u t r a , até que todas as direções de m o v i m e n t o doloroso usando a posição alívio, é válida se a d o r está sendo
t e n h a m sido avaliadas para facilitação. m o n i t o r a d a v i a feedback d o paciente ( u s a n d o níveis de
Se o m e s m o paciente c o m p r o b l e m a na c o l u n a l o m b a r , redução da d o r n o p o n t o p a l p a d o c o m o g u i a - isto é, strain-
c o m o previamente d i s c u t i d o , estava sendo tratado usando counterstrain) o u se o conceito de técnica f u n c i o n a l de ava-
técnica f u n c i o n a l , os tecidos tensos na l o m b a r seriam aque- liação na redução d o tônus nos tecidos está sendo usado.
les sendo palpados. U m período de 60 a 90 segundos é recomendado c o m o o
E m u m a sequência de flexão/extensão, inclinação lateral t e m p o para manter a posição de m á x i m a facilitação - apesar
e rotação e m cada d i r e ç ã o , t r a n s l a ç ã o d i r e i t a e esquerda, de a l g u n s ( t a l c o m o M a r s h M o r r i s o n - v e r v a r i a ç ã o 8
translação anterior e posterior, e compressão/distração adiante) s u g e r i r e m apenas 20 segundos.
( e n v o l v e n d o todas as direções de m o v i m e n t o possíveis da
área) deve-se chegar a u m a posição de m á x i m a facilitação. 7. Liberação posicionai facilitada (FPR)
Se este p o s i c i o n a m e n t o de " s o b r e p o s i ç ã o " da facilitação é (Schiowitz, 1990)
mantido por 30 a 90 segundos, resultarão e m alívio de h i p e r -
Esta variação d o tema dos métodos f u n c i o n a l e SCS e n v o l v e
tonicidade e redução da dor.
o p o s i c i o n a m e n t o da área a c o m e t i d a e m u m a direção de
A sequência precisa na q u a l as várias direções de m o v i - m a i o r liberdade de m o v i m e n t o , c o m e ç a n d o n u m a posição
m e n t o são avaliadas parece ser irrelevante, até onde todas as ' n e u t r a ' e m termos de posição geral d o corpo.
possibilidades estejam incluídas. Para começar, o paciente fica sentado e m p o s t u r a sagi-
Teoricamente (e u s u a l m e n t e , e m prática) a p o s i ç ã o de t a l q u e d e v e ser m o d i f i c a d a p a r a p o s i c i o n a r o c o r p o o u
facilitação m á x i m a alcançada (tônus r e d u z i d o ) nos tecidos parte (pescoço, p o r e x e m p l o ) e m u m a posição mais ' n e u -
sensibilizados deveria corresponder c o m a posição que p o r t r a ' - que é o equilíbrio entre flexão e extensão - s e g u i n d o
ter estado dolorosa era usada c o m o g u i a , c o m o na aborda- a a p l i c a ç ã o de u m a força de f a c i l i t a ç ã o ( u s u a l m e n t e u m
g e m de Jones e G o o d h e a r t , o u se o mais b á s i c o 'exagero e t r a c i o n a m e n t o nos tecidos) que deve ser feita. N ã o é u s a d o
distorção' o u 'repetição da posição de e s t i r a m e n t o ' estava m o n i t o r de dor, mas e m vez disso a m ã o a u d i t i v a / p a l p a -
sendo usado c o m o g u i a para posicionamento. tória é a p l i c a d a (como na técnica f u n c i o n a l ) que percebe
U m exercício desta f o r m a de palpação (que, q u a n d o con- m u d a n ç a s na facilitação e restrições nos tecidos a c o m e t i -
cluída, p r o d u z u m a posição de facilitação 'combinada') será dos à m e d i d a que o c o r p o / p a r t e é c u i d a d o s a m e n t e p o s i -
encontrado n o Capítulo 6. cionado e reposicionado.
O ' t r a c i o n a m e n t o ' f i n a l dos tecidos, p a r a encorajar u m
6. Qualquer ponto doloroso como posição de 'relaxamento' no local da tensão, é o aspecto facilitador d o
partida para SCS
processo, de acordo c o m os teóricos. Este ' t r a c i o n a m e n t o '
(McPartland&Zigler, 1993)
p o d e e n v o l v e r c o m p r e s s ã o a p l i c a d a através de u m l o n g o
Todas as áreas palpadas como dolorosas estão respondendo eixo de u m m e m b r o , t a l v e z , o u d i r e t a m e n t e descendente
a, o u associadas c o m , a l g u m g r a u de desequilíbrio, d i s f u n - através da coluna p o r m e i o de u m a pressão aplicada cranial-
ção o u a t i v i d a d e reflexa que p o d e e n v o l v e r e s t i r a m e n t o mente, o u a l g u m a variação c o m o esta.
a g u d o o u adaptação crónica. C o n t u d o , se p o d e m o s i d e n t i f i - A q u a n t i d a d e de t e m p o q u e a p o s i ç ã o de facilitação é
car o c o m p l e x o p a d r ã o de e s t i r a m e n t o é u m a q u e s t ã o e m m a n t i d a u s u a l m e n t e sugere-se p o r v o l t a de 5 segundos.
aberto. A f i r m a - s e que a textura d o tecido alterada, tanto na superfí-
Liberação posicionai espontânea

cie q u a n t o na p r o f u n d i d a d e , p o d e ser tratada c o m sucesso de u m a sequência para sua desativação ('liberação de p o n -


dessa f o r m a . tos-gatilho') (Mense & Simons, 2001).
FPR será a v a l i a d a e d i s c u t i d a e m m a i o r e s detalhes n o N o t a : U m p r o t o c o l o preciso de T I N I é dado n o Capítulo
Capítulo 7. 5; o resumo adiante oferece apenas u m a estrutura.
• A sequência inicia c o m a localização d o p o n t o doloroso
8. Técnica aplicada a tecidos com sensibilidade d o p o n t o - g a t i l h o d o tender point.
excessiva (induration technique) • Isso é seguido pela aplicação de compressão isquêmica
O quiroprático texano M a r s h M o r r i s o n (1969) s u g e r i u p a l - (isto é o p c i o n a l e é e v i t a d o se a d o r é m u i t o intensa o u o
pação m u i t o leve, u s a n d o toque extremamente leve, c o m o paciente m u i t o frágil o u sensível).
m e i o de sentir u m a s e n s a ç ã o de "arrasto"(veja nota sobre • Seguindo esse período de pressão i n t e r m i t e n t e o u
palpação n o Cap. 3) n o decorrer das laterais da coluna (tão constante é i n t r o d u z i d a posição de alívio nos tecidos
lateral c o m o as pontas dos processos transversos). (como na m e t o d o l o g i a de SCS descrita acima).
Este m o v i m e n t o palpatório de 'arrasto' i d e n t i f i c a áreas • Após u m período de t e m p o a p r o p r i a d o , d u r a n t e o q u a l
de hiperidrose, o que é u m a resposta fisiológica a u m a a t i v i - os tecidos são m a n t i d o s e m 'facilitação', o paciente é
dade simpática aumentada e é u m fator invariável nos p o n - solicitado a fazer u m a contração isométrica nos tecidos
tos-gatilho revestindo a pele, e outras formas de atividades afetados (técnica de energia m u s c u l a r ) por
reflexas i n d u z i d a s o u áreas m i o f a s c i a i s ativas ('zonas de a p r o x i m a d a m e n t e 7 segundos.
hiperalgesia na pele') ( L e w i t , 1999). U m a vez observado o • A p ó s a contração os tecidos locais que c i r c u n d a m o(s)
m o v i m e n t o de "arrasto", pressão nos tecidos n o r m a l m e n t e ponto(s)-gatilho são alongados p o r não menos que
resulta e m relato de dor.
30 segundos.
• O terapeuta fica de pé ao l a d o d o paciente e m p r o n o e
• U m a contração isométrica e estiramento e n v o l v e n d o
no l a d o oposto n o q u a l a d o r f o i descoberta nos tecidos
todo o músculo é então realizada, n o v a m e n t e p o r não
paravertebrais.
menos que 30 segundos.
• U m a vez localizados, pontos dolorosos o u "tender
• Métodos que facilitam a ativação dos antagonistas aos
points" (alojados mais lateralmente d o que a p o n t a dos
músculos e n v o l v i d o s são então i n t r o d u z i d o s .
processos transversos) são palpados ao nível da sua
sensibilidade à pressão.
• U m a vez c o n f i r m a d o c o m o doloroso, o p o n t o é m a n t i d o 10. Taping proprioceptivo
sob u m a f i r m e pressão d o polegar enquanto, c o m a U m a abordagem u m tanto diferente, da qual os aspectos prá-
eminência tênar da o u t r a m ã o , a extremidade d o ticos serão mencionados no Capítulo 11, é o taping de "des-
processo espinhoso mais adjacente ao p o n t o de d o r é
carga"; u m a variante fisioterapêutica sobre a PRT (Fig. 1.2).
suavemente facilitada na direção da d o r (gramas de
Esse é u m m é t o d o que parece i n c o r p o r a r m u i t o s dos p r i n -
pressão apenas), tracionando e relaxando os tecidos
cípios associados c o m a PRT.
sendo palpados, até que a d o r reduza pelo menos 70%
(Fig. 1.1).
• Pressão direta desse t i p o (levemente aplicada) na d o r
deve r e d u z i r o g r a u de contração d o tecido e
sensibilidade.
• Se isto não acontece, então o direcionamento da pressão
no processo espinhoso e m direção ao p o n t o doloroso
deve ser v a r i a d o levemente de f o r m a que, e m a l g u m
lugar através do arco abrangendo m e i o círculo, u m
a l i n h a m e n t o e m direção à d o r será encontrado para
abolir a d o r totalmente e d i m i n u i r a sensação objetiva
de tensão.
• Esta posição é m a n t i d a p o r 20 segundos, depois disso o
próximo p o n t o é tratado.
• U m tratamento c o m p l e t o da coluna é possível usando
esta abordagem extremamente suave que i n c o r p o r a
os mesmos princípios que SCS e técnica f u n c i o n a l e os
achados de facilitação e redução da d o r como foco de
tratamento.

^ 9- Técnica de inibição neuromuscular integrada


Figura 1.1 Posição das mãos na técnica aplicada em tecidos
(TINI)
com sensibilidade excessiva (induration technique). Pressão
7 I X I (Chaitow, 1994) usa u m a 'posição de facilitação' e n v o l - aplicada no processo espinhoso é medida em gramas no
vendo tecidos que alojam p o n t o s - g a t i l h o , c o m o sendo parte máximo.
CAPÍTULO U M
8 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio da Dor
WÊBÊÍtÊKKKÊÊÊÊÊÊSsÊKÊ

Figura 1.2 Taping Fatores dos métodos M W M c o m o usados n o tratamento de


proprioceptivo para facilitação disfunção na coluna cervical e nas articulações facetarias da
do serrátil anterior e abdução torácica superior são como seguem:
do ângulo inferior da escápula. • Os métodos l e v a m o acrónimo S N A G s , para
"deslizamento apofisário n a t u r a l sustentado" (do
inglês: sustained «aturai apophyseal elides).
• S N A G s são usados para tratamento de restrição o u d o r
sentida e m flexão, extensão, inclinação lateral o u rotação
da coluna cervical, usualmente de C3 para baixo.
• É f u n d a m e n t a l estar certo dos planos facetados dos
segmentos que estão sendo tratados.
• Paciente está sustentando peso, usualmente sentado.
• Os m o v i m e n t o s são efetuados ativamente pelo paciente,
na direção da restrição, enquanto o terapeuta
passivamente segura u m a área (na coluna cervical e
torácica no segmento imediatamente cefálico à restrição)
na translação anterior.
• Essa pressão passiva leve representa o elemento de
liberação posicionai d o método.
• N a coluna cervical o p l a n o facetário está na direção dos
olhos.
N o s anos recentes, p o r exemplo, fisioterapeutas têm tra- • Rigidez / d o r residual é antecipada n o decorrer d o dia.
tado condições específicas, c o m u m e n t e e n v o l v e n d o d i s f u n - • O paciente p o d e de f o r m a útil aplicar " s o b r e p r e s s ã o "
ção n o joelho e/ou o m b r o , p o r aplicação de taping de suporte para reforçar o m o v i m e n t o e m direção à barreira de
p a r a ' a l i v i a r a c a r g a ' nas a r t i c u l a ç õ e s afetadas (taping de restrição.
"descarga" na coluna às vezes t a m b é m é usado). M o r r i s s e y • O mesmo p r o c e d i m e n t o é feito várias vezes.
(2000) explica: • M e l h o r a f u n c i o n a l instantânea é provável.
Propriocepção é um componente crítico do movimento • E m n e n h u m m o m e n t o a d o r deve ser sentida.
coordenado do ombro com significante déficit sendo identi-
ficado nos ombros patológicos e fadigados (Carpenter, Os mecanismos p o r m e i o dos quais o m é t o d o de M W M
1998). Isto é uma parte integrante do programa de reabili- alcança esses efeitos ainda são incertos.
tação que tenta minimizar ou reverter esses déficits proprio- W i l s o n et al. têm a hipótese que todas as anormalidades
ceptivos. T a p i n g é um adjunto útil para uma abordagem de das articulações c r i a m i m p u l s o s aferentes que sensibiliza
tratamento integrado específico para um paciente com a (facilita) o sistema nervoso central (SNC), p a r t i c u l a r m e n t e
finalidade de restaurar o movimento completo livre de dor
as células de a m p l o espectro dinâmico ( W D R ) das células d o
da articulação do ombro. T a p i n g é particularmente útil em
corno dorsal (Korr, 1976). Isto cria u m disparo para os m ú s -
abordar as falhas do movimento para as articulações escá-
culos que c o n t r o l a m a articulação e altera o tônus, c r i a n d o
pulo-torácica, gleno-umeral e acromioclavicular. Os meca-
u m círculo vicioso.
nismos exatos pelos quais o t a p i n g no ombro é eficaz ainda
N a a u s ê n c i a de p a t o l o g i a i n t r a o u e x t r a - a r t i c u l a r , se o
não estão claros, mas a sugestão é que os efeitos são ambos
S N C p o d e fornecer i m p u l s o aferente n o r m a l p o r u m
proprioceptivos e mecânicos.
p e r í o d o , a potência m u s c u l a r contrátil p o d e alterar, reali-
É interessante notar que alguns dos m é t o d o s usados no n h a n d o a b i o m e c â n i c a a r t i c u l a r e a j u d a n d o quebrar o cír-
taping deliberadamente posicionam as articulações e tecidos culo de disfunção. Pela " a l t e r a ç ã o " d a b a r r e i r a excitatória,
dolorosos e m posição de conforto p o r horas, o u até mesmo u m m o v i m e n t o p r e v i a m e n t e doloroso p o d e se t o r n a r l i v r e
dias, c o m acentuados benefícios. I n f o r m a ç õ e s adicionais de dor. A d i c i o n a l m e n t e , estímulos dos mecanorreceptores
sobre esta abordagem serão encontradas n o Capítulo 11. n o r m a i s dos m ú s c u l o s a t i v o s (como e m S N A G s ) p o d e m
garantir função n o r m a l .

11. Mobilização com movimento (MWM) 12. Método McKenzie


N o C a p í t u l o 10, E d W i l s o n et al. d e l i n e a r a m os fatores de Por m e i o de cuidadosa avaliação dos efeitos de diferentes
m o b i l i z a ç ã o c o m m o v i m e n t o ( M W M ) e suas v a r i a n t e s , m o v i m e n t o s e posições na d o r existente (comumente envol-
c o m o d e s e n v o l v i d o pelo fisioterapeuta neozelandês B r i a n vendo extensão da coluna), o Método McKenzie tenta identifi-
M u l l i g a n (1992). car aqueles que efetivamente centralizam a dor (Fig. 1.3 A , B).
A m e t o d o l o g i a de M W M t e m elementos que se e q u i p a - Aqueles m o v i m e n t o s o u posições que centralizam sinto-
r a m i n t i m a m e n t e c o m os princípios da liberação posicionai. mas periféricos o u das e x t r e m i d a d e s são prescritos c o m o
Liberação posicionai espontânea 9

vista c o m o sendo u m b o m sinal para o prognóstico ( T i m m ,


1994).
O conceito de M c K e n z i e é c o m p l e t a m e n t e descrito n o
Capítulo 9.

13. Técnicas de 'blocos' sacroccipitai (SOT)


E m 1964 Dejarnette (1967) i n t r o d u z i u o uso de calço pélvico
(blocos a l m o f a d a d o s , feitos de e s p u m a o u m a d e i r a ) para
p e r m i t i r suave reposicionamento da pelve o u da coluna.
O paciente e m s u p i n o o u p r o n o (isto é d e c i d i d o baseado
n o estabelecimento de 'categorias' de disfunção) é posicio-

B
Figura 1.3 (A) Posição de extensão de McKenzie com o
terapeuta exercendo sobrepressão. (B) Extensão aplicada pelo
oróprio paciente.

a u t o t r a t a m e n t o ( M c K e n z i e , 1990). Por e x e m p l o , n u m Tipos de blocos SOT


paciente c o m d o r ciática (sintomas referidos na perna i r r a - C
diados da r a i z n e r v o s a S I ) , m o v i m e n t o s o u p o s i ç õ e s são Figura 1.4 (A) Posicionamento dos blocos para u m posiciona-
explorados na esperança de achar aqueles que ' c e n t r a l i z a m ' mento em particular. (B) Tratamento o u avaliação enquanto
os sintomas da d o r l o m b a r . C e n t r a l i z a ç ã o dos s i n t o m a s é posiciona os blocos. (C) Vários blocos sólidos e de 'ar'.
CAPÍTULO U M
10 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor

Quadro 1.2 Sumário das variações de liberação posicionai

Todos os m é t o d o s de liberação posicionai requerem


ponto de dinâmica neutra - no qual uma p o s i ç ã o de
que o posicionamento seja realizado lentamente, sem
facilitação tem sido 'sobreposta' a outra.
produzir nenhuma dor adicional no paciente. Em todas
• O processo de sobrepor envolve subsequente a v a l i a ç ã o
as variações, é aconselhado um retorno lento para a
para facilitação em várias direções de movimento,
p o s i ç ã o neutra seguido por s u s t e n t a ç ã o da p o s i ç ã o de
iniciando no ponto de facilitação revelado por avaliação
facilitação.
prévia.
A maioria d o s m é t o d o s de liberação posicionai envolve
• S e g u i n d o a p o s i ç ã o de manutenção da p o s i ç ã o na
movimento em direção à facilitação, para longe de onde
dinâmica neutra até uma s e n s a ç ã o de calor ou
o movimento estiver restrito, usando um afrouxamento,
p u l s a ç ã o ou muito alívio é notada (no mínimo 9 0
tracionamento, ' c o m p r e s s ã o ou folga' d o s tecidos
s e g u n d o s é s u g e r i d o ) , t o d a a s e q u ê n c i a é repetida
disfuncionais, a fim de (se pensa) facilitar o fuso pelo menos uma vez mais, c o m v a r i a ç õ e s nas
muscular a r e c o m p o r e melhorar a função. p o s i ç õ e s d e facilitação s e n d o evidentes c o m o
Apesar da suavidade d o s m é t o d o s há normalmente c o n s e q u ê n c i a s das m u d a n ç a s resultantes de
uma r e a ç ã o envolvendo rigidez e possivelmente 'tratamento' prévio.
desconforto no dia seguinte ao tratamento, c o m o os
tecidos se ajustam a sua nova situação e o p r o c e s s o de Posição de alívio facilitada
a d a p t a ç ã o a c o m o d a essas mudanças.
• No tratamento da disfunção de t e c i d o mole, FPR usa
Strain-counterstrain (SCS) uma s e q u ê n c i a envolvendo neutralizar a curva
• Procurar pontos de dor que s ã o usados (sendo ântero-posterior, seguida pela criação de uma
pressionados) para monitorar desconforto nos tecidos p o s i ç ã o de alívio, e tração e/ou torção para produzir
encurtados no momento do estiramento agudo ou uma s e n s a ç ã o de maior facilitação d o s tecidos
crónico. palpados (nota: esta s e q u ê n c i a pode variar).
• Tender points s ã o usados c o m o guia para 'facilitar' • No tratamento de restrição articular a mesma
p o s i ç ã o , à m e d i d a que a dor reduz durante o a b o r d a g e m é usada, mas a articulação envolvida
posicionamento. também é guiada através de d i r e ç õ e s de maior
• S C S normalmente usa flexão para facilitar estiramento liberdade de movimento.
na parte anterior d o c o r p o e extensão para aliviar dor • A p o s i ç ã o de alívio facilitada é mantida por apenas 3 a
na região posterior d o c o r p o (ver guia específica no 4 s e g u n d o s antes de repetir o teste.
C a p . 3). • Se nenhuma melhora é notada, considera-se que a
• U m a vez estabelecida a p o s i ç ã o de facilitação (por condição requer abordagens mais diretas de tratamento.
alcançar uma redução de no mínimo 7 0 % da dor no
tender point) s e r á mantida por 9 0 s e g u n d o s c o m o Liberação f a s c i a l
regra. • Tecidos moles s ã o mantidos na direção de maior
• Esta p o s i ç ã o de facilitação c o m u m e n t e reproduz a facilidade de movimento até que a "liberação" ocorra.
p o s i ç ã o de estiramento a fim de encontrar a p o s i ç ã o • O p r o c e s s o é repetido até existir simetria de
de facilitação. movimento em todas as d i r e ç õ e s .
• Também é c o m u m "exagerar" os desvios existentes,
distorções, a fim d e alcançar alívio da dor nos tecidos Manipulação c r a n i a n a (aplicável e m qualquer parte
palpados. do corpo)
• Tender points e s t ã o usualmente localizados nos • A estrutura/tecidos restritos s ã o levados na direção
músculos antagonistas aos envolvidos no movimento de maior liberdade de movimento; neste m o m e n t o a
que e s t á dolorido ou restrito. p o s i ç ã o é mantida até perceber uma s e n s a ç ã o de
tentativa d o s tecidos/estruturas de retornar na
• G o o d h e a r t ( 1 9 8 4 ) acrescenta vários m é t o d o s de
direção que foram movidos. Isto é, resistido.
facilitação a fim de reduzir o t e m p o n e c e s s á r i o para
alívio d o tecido. • S u b s e q u e n t e m e n t e , a barreira usualmente retrai, e os
• Terapia de liberação posicionai (D'Ambrogio & Roth, tecidos s ã o levados numa facilitação d o movimento
1997) sugere que manter a p o s i ç ã o de facilitação por ainda maior. O processo é repetido.
2 0 minutos para alcançar melhoria das m u d a n ç a s no
Taping proprioceptivo
tecido, mas c o n c o r d a c o m os '90 s e g u n d o s c o m o
• Uso do taping para "descarregar" as articulações e
regra' de Jones para tratamento de simples disfunção
musculoesquelética. tecidos disfuncionais, por período longo o suficiente
para permitir que o processo de r e e d u c a ç ã o a c o n t e ç a ,
c o m o resultado de modificações proprioceptivas.
Técnicas f u n c i o n a i s
• C o m uma mão monitorando ("ouvindo") e a outra Mobilização c o m movimento (MWM) incluindo
atuando para introduzir movimento, os tecidos s ã o SNAGs
levados a uma p o s i ç ã o de facilitação máxima em • O posicionamento suave a curto prazo das articulações
todas as d i r e ç õ e s possíveis de movimento - um (envolvendo amplitudes involuntárias do jogo articular),
Liberação posicionai espontânea 11

Quadro 1.2 Continuação

incluindo a coluna (deslizamento apofisário natural centralização da dor periférica para a coluna. Uma vez
sustentado - S N A G s ) , a f i m de permitir movimento identificado, exercícios domiciliares s e r ã o prescritos.
ativo livre de dor executado pelo paciente, no intuito
de restaurar a função normal. Técnica sacroccipital ( S O T ) : b l o c o s e calços
Precisamente determinado o uso de almofadas (blocos)
para suporte dos tecidos da pelve e da coluna c o m o
Método McKenzie paciente deitado em prono ou supino, permitindo o
O uso de posicionamento ou movimento para reposicionamento para encorajar a normalização da
estabelecer um protocolo ideal de a s s i s t ê n c i a na disfunção.

nado e sustentado pelos blocos para p e r m i t i r que as m u d a n - lhar sobre p o r quanto t e m p o a posição de facilitação deve ser
ças o c o r r a m espontaneamente (Fig. 1.4 A , B, C). m a n t i d a , i n c l u e m recomendações de t e m p o tais como:
Dejarnette a f i r m a que: 'a maca fornece o suporte para os • A b a i x o de 5 segundos para liberação posicionai facilitada.
blocos; então, q u a n d o o paciente respira, essa energia pode
• 90 segundos para strain-countrstrain e técnica f u n c i o n a l
ser t r a n s m i t i d a para o m o v i m e n t o para correção da d i s f u n -
• 3 m i n u t o s o u m a i s p a r a t r a t a m e n t o de condições
ção de subluxação' (Heese, 1991).
neurológicas (Weiselfish, 1993).
U n g e r (1998) d e m o n s t r o u efeitos p o s i t i v o s n o a l o n g a -
mento muscular seguindo o uso de técnicas c o m 'blocos'. • A c i m a de 20 m i n u t o s c o m alguns aspectos de terapia de
Esses métodos são melhores descritos no Capítulo 8. liberação posicionai ( D ' A m b r o g i o & Roth, 1997).
• H o r a s o u dias e m taping fisioterapêutico.
14. Outras abordagens Estas questões serão exploradas mais adiante e m outros
capítulos.
Há u m a variedade de métodos e n v o l v e n d o liberação posicio-
N o próximo capítulo u m resumo é oferecido das formas
nai que não se ajustam m u i t o b e m e m n e n h u m a das catego-
nas quais a d i s f u n ç ã o p r o g r i d e c o m o u m processo de
rias listadas. Esta variação v a i desde u m a técnica efetiva de
(falha?) adaptação, e como os métodos de liberação posicio-
liberação de costela concedida pelo criador da osteopatia cra-
niana, W. G . Sutherland, e descrita p o r P. E. K i m b e r l e y (1980) n a i p o d e m oferecer algumas soluções.
até várias técnicas cranianas descritas p o r John U p l e d g e r
Upledger & V r e d e v o o g d , 1983) e outros, b e m como as técni- Referências
cas de restrição fascial descritas p o r Jerry D i c k e y (1989) e
variações m o d i f i c a d a s p o r George G o o d h e a r t (Walther, Bowles C 1969 ' D y n a m i c n e u t r a l ' - a b r i d g e . A c a d e m y of
1988). A l g u n s desses métodos serão descritos nos capítulos A p p l i e d Osteopathy Yearbook: 1-2.
seguintes. Bowles C1981 F u n c t i o n a l technique - a m o d e r n perspective.
Journal of the A m e r i c a n Osteopathic A s s o c i a t i o n 80(3):
326-331.
Semelhanças e diferenças
Carpenter J 1998 The effects of muscle fatigue o n shoulder
j o i n t p o s i t i o n sense. A m e r i c a n Journal of Sports M e d i c i n e
M u i t o s dos m é t o d o s de PRT têm e m c o m u m o objetivo de
26:262-265.
redução n o tônus dos tecidos dolorosos associados c o m as
disfunções tratadas. C h a i t o w L 1994 I n t e g r a t e d n e u r o m u s c u l a r i n h i b i t i o n tech-
Os m e i o s pelos quais isso é a l c a n ç a d o v a r i a m , a l g u n s nique. British Journal of Osteopathy 13:17-20.

s t r a i n - c o u n t r s t r a i n ) u s a n d o nível de d o r r e d u z i d a c o m o D ' A m b r o g i o K, R o t h G 1997 P o s i t i o n a l release t h e r a p y .


cuia para a posição de conforto/facilitação, e outros usando Mosby, St L o u i s .

variações na palpação ( m é t o d o s f u n c i o n a i s e de liberação Dejarnette M B 1967 The philosophy, art a n d science of sacral
occipital technic. Self p u b l i s h e d , Nebraska City, N E , p 72.
r o s i c i o n a l facilitada).
D i c k e y J1989 Postoperative osteopathic m a n i p u l a tive m a n -
A l g u n s métodos são inteiramente passivos (SCS, f u n c i o -
agement of m e d i a n s t e r n o t o m y patients. J o u r n a l of the
nal, FPR, blocos SOT, taping), e n q u a n t o alguns são ativos
A m e r i c a n Osteopathic Association 89(10): 1309-1322.
—létodos de McKenzie), e poucos e n v o l v e m u m a combinação
G o o d h e a r t G 1984 A p p l i e d k i n e s i o l o g y w o r k s h o p proce-
deatívidade ativa e passiva (mobilização c o m m o v i m e n t o ) .
dure m a n u a l , 21st edn. Privately p u b l i s h e d , Detroit.
Além dessas diferenças técnicas de aplicação, as d i f e r e n -
G r e e n m a n P 1996 Principies of m a n u a l medicine, 2 n d edn.
cei entre os vários métodos relatados largamente para deta-
W i l l i a m s & W i l k i n s , Baltimore.
2
A evolução
da disfunção
V a r i á v e i s da d i s f u n ç ã o
CONTEÚDO DO CAPÍTULO

Alterações biomecânicas às vezes ocorrem de f o r m a repen-


Variáveis da disfunção 13
t i n a e t r a u m á t i c a . E s t i r a m e n t o s , entorses e t r a u m a s s ã o
G A S e LAG 13
eventos que, d e p e n d e n d o da m a g n i t u d e da força e n v o l v i d a
Lesões que ocorrem nas alterações crónicas 14 e da capacidade de recuperação e a d a p t a b i l i d a d e dos teci-
Sinais de disfunção 14 dos afetados, apresentam consequências previsíveis como,
Indicações de disfunção geral e local 14 p o r exemplo, lesões, r u p t u r a s e/ou inflamação.
Capacidade palpatória 14 A m a i o r i a das disfunções somáticas, entretanto, ocorre
Avaliação osteopática da disfunção somática 16 gradualmente. Elas se d e s e n v o l v e m c o m t e m p o , enquanto o
Comparando palpação pelos métodos t e c i d o , l o c a l m e n t e , e o c o r p o , g l o b a l m e n t e , se a d a p t a m e
padrão e - strain-counterstrain (SCS) 16 absorvem a carga (estresse) a eles i m p o s t a .
Existe a melhor função e postura? 22 Selye (1956) descreveu d o i s m o d e l o s de a d a p t a ç ã o -
Uma perspectiva mais ampla 22 geral e local.
Conceito tenso-frouxo (tight-loose) 23
Escolhas clínicas 23
GASeLAG
Dor e conceito tenso-frouxo 23 Selye d e n o m i n o u estresse o e l e m e n t o n ã o - e s p e c í f i c o na
Barreiras, fixação, facilitação e outras produção da doença e descreveu as seguintes fases o u está-
terminologias 24 gios da síndrome de adaptação geral (GAS):
R e a ç õ e s em cadeia e modificações 1 . Fase reacional de alarme - breve e aguda.
"tenso-frouxo" 24 2. Fase de resistência (adaptação) - processo que pode
O p ç õ e s gerais de tratamento 24 d u r a r m u i t o s anos, seguido de
E s t r e s s o r e s biomecânicos- 3. Fase de esgotamento (fracasso da adaptação) -
aparecimento da doença o u de disfunções i m p o r t a n t e s -
musculoesqueléticos 25
l e v a n d o ao estágio de colapso (Fig. 2.1).
Uma sequência de estresse biomecânico 25
Facilitação e a evolução dos pontos-gatilho 26
A G A S afeta o organismo como u m t o d o , enquanto a sín-
Como reconhecer uma área de facilitação 27
d r o m e de adaptação local ( L A G ) afeta u m a área específica
Características evidentes e observáveis 27 d o c o r p o s u b m e t i d a a estresse o u tensão, c o m o o o m b r o
Facilitação local (ponto-gatilho) no músculo 27 q u a n d o sofre estresse repetido d u r a n t e a prática de ténis.
Pontos-gatilho - Modelo de Travell e Simons 28 Selye d e m o n s t r o u que o estresse ( d e f i n i d o c o m o algo a
Liberação posicionai e pontos-gatilho 28 que o corpo é o b r i g a d o a se adaptar) resulta n u m padrão de
I s q u e m i a e dor muscular 29 adaptação que é i n d i v i d u a l a cada organismo. Ele t a m b é m
Isquemia e evolução do ponto-gatilho 29 d e m o n s t r o u que q u a n d o u m indivíduo está estressado, exci-
tado o u assustado os mecanismos homeostáticos (autonor-
malização) são ativados.
A r e a ç ã o de a l a r m e da s í n d r o m e de a d a p t a ç ã o geral e
local de Selye e q u i v a l e à resposta de " l u t a r o u c o r r e r " e à
excitação simpática.
Se o estado de alarme for p r o l o n g a d o , o u se u m processo
repetido de adaptação defensiva se inicia, ocorrerão altera-
ções crónicas d u r a d o u r a s . Os resultados de danos traumáti-
cos o u posturais de repetição d u r a n t e a v i d a , combinados
CAPÍTULO D O I S
14 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor

os tecidos e n v o l v i d o s já se apresentavam modificados (fi-


Fase de adaptação brose, encurtamento, fraqueza etc.)
Essas variáveis d e v e m ser consideradas n o decorrer da
intervenção terapêutica, u m a vez que n ã o é i n d i c a d o u t i l i -
zar o m e s m o m é t o d o m a n u a l para a abordagem de tecidos
crónicos rígidos e agudos extremamente irritados.
Os métodos de liberação posicionai p o d e m ser utilizados
na p r e s e n ç a de d i s f u n ç ã o a g u d a o u crónica. E n t r e t a n t o ,
algumas variações da terapia de liberação pelo posiciona-
Reação inicial de alarme Fase de exaustão m e n t o são mais indicadas e m condições agudas e dolorosas
o u para indivíduos mais sensíveis e c o m p r o m e t i d o s d o que
Figura 2.1 GAS / LAG e m situações crónicas.

Sinais de disfunção
c o m os efeitos das sobrecargas emocionais e psicológicas, O Q u a d r o 2.1 descreve o p a d r ã o c o m p e n s a t ó r i o c o m u m
b e m c o m o o p e r f i l bioquímico daquele indivíduo, serão tra- (PCC), desvios que sugerem u m a m á adaptação e u m a p r o -
d u z i d o s frequentemente n u m padrão c o m p l e x o de tecido b a b i l i d a d e de o b t e n ç ã o de resposta insatisfatória ante a
fibroso aglomerado, tenso, contraído e fatigado. qualquer tratamento p r o p o s t o ( Z i n k & L a w s o n , 1979).
Pesquisadores d e m o n s t r a r a m que o t i p o de estresse
e n v o l v i d o na produção de alterações adaptativas pode ser Indicações de disfunção geral e local
de n a t u r e z a e s t r i t a m e n t e b i o m e c â n i c a ( W a l l & M e l z a c k ,
É necessário e útil avaliar de f o r m a i n d i v i d u a l as articula-
1989), como, p o r exemplo, u m a única lesão o u tensão p o s t u -
ções q u a n t o aos seus arcos de m o v i m e n t o , e os grupos m u s -
ral m a n t i d a , o u de natureza psíquica (Latey, 1996), c o m o u m
culares q u a n t o a f l e x i b i l i d a d e , força, e n c u r t a m e n t o , resis-
sentimento crónico de raiva r e p r i m i d o .
tência e presença de p o n t o s - g a t i l h o miofasciais. Os métodos
Frequentemente a combinação de estresses físico e emo- de avaliação serão descritos posteriormente neste capítulo.
c i o n a l altera as e s t r u t u r a s m u s c u l o e s q u e l é t i c a s , p r o d u -
Todas essas avaliações e abordagens são necessárias e m
z i n d o u m a série de modificações físicas que p o d e m ser i d e n -
circunstâncias específicas; entretanto, da mesma f o r m a é útil
tificadas e que v ã o gerar estresse adicional, como dor, restri-
ter j u n t a m e n t e c o m a sequência de Z i n k ( Q u a d r o 2.1) u m
ção articular, desconforto geral e fadiga.
n ú m e r o de ferramentas de investigação que i n d i q u e m ní-
A s reações e m cadeia previsíveis das alterações compen- veis gerais de f u n c i o n a l i d a d e que possam ser n o v a m e n t e
satórias vão se desenvolver nas partes moles na m a i o r parte empregadas n o processo de reavaliação.
desse t i p o de adaptação crónica aos estresses biomecânicos e
Dentre as que oferecem indicadores de função e d i s f u n -
psicogênicos ( L e w i t , 1999). Essa adaptação ocorrerá quase
ção de f o r m a rápida e úteis na avaliação clínica, temos:
sempre à custa da p e r d a de u m a função i d e a l e t a m b é m
• A l i n h a m e n t o p o s t u r a l - p a r t i c u l a r m e n t e síndrome de
como u m a fonte crescente de c o m p r o m e t i m e n t o psicológico.
padrões cruzados (Janda, 1986).
E i m p o r t a n t e considerar que u m a grande parte da adap- • Avaliação funcional específica como teste de extensão d o
tação já está e m a n d a m e n t o - o que chamamos de " a p r e n d i - q u a d r i l e teste d o r i t m o escápulo-umeral (Janda, 1996).
zado". • Avaliação d o equilíbrio sobre u m pé, c o m olhos abertos
C o m o b j e t i v o de realizar tarefas esportivas específicas e fechados (Bohannon et al., 1984).
(levantamento de peso, arremessos, c o r r i d a e m distâncias, • Avaliação d o centro de estabilidade ( N o r r i s , 1999).
salto e m distância o u altura e t c ) , é necessária adaptação a A m a i o r i a desses indicadores está descrita n o Q u a d r o 2.2.
essas d e m a n d a s e m f o r m a de a p r e n d i z a d o , g a r a n t i n d o
a d a p t a ç ã o à tarefa específica - f r e q u e n t e m e n t e e m d e t r i -
mento de outras funções ( N o r r i s , 1999).
C a p a c i d a d e palpatória
Alterações adaptativas semelhantes o c o r r e m como con-
sequência de solicitações recreativas e ocupacionais.
A palpação habilidosa p e r m i t e a discriminação entre vários
estados e estágios de disfunção, c o m considerável g r a u de
Lesões que ocorrem nas alterações crónicas
precisão. L o r d & B u g d u k (1996) declararam:
U m a combinação frequentemente ocorre q u a n d o o estresse Existem várias dúvidas com relação à precisão do diagnós-
é aplicado de f o r m a repentina aos tecidos que sofreram ante- tico manual, mas apenas um estudo (Jull & Bogduk, 1988)
riormente comprometimentos adaptativos, por exemplo, comparou o diagnóstico manual com critério padrão de blo-
d u r a n t e u m m o v i m e n t o de flexão a n t e r i o r d o t r o n c o e queios anestésicos locais. Os autores apreciaram 100% de
retorno à posição neutra, que ' n o r m a l m e n t e ' seria b e m exe- especificidade e sensibilidade da técnica de avaliação ma-
cutado e não causaria danos, e ocorre u m a disfunção p o r q u e nual. O terapeuta manual identificou corretamente todos os
A evolução da disfunção 15

Quadro 2.1 Padrões posturais de compensação (Zink & Lawson, 1 9 7 9 )

Acredita-se que a c o m p e n s a ç ã o fascial seja útil, , Avaliação da preferência tecidual na sequência


benéfica e, sobretudo, uma resposta funcional numa d e Zink & L a w s o n
parte d o sistema musculoesquelético (sem resultar em R e g i ã o occipito-atlantal
sintomas), c o m o , p. ex., resultado de a l t e r a ç õ e s c o m o • Paciente e m decúbito dorsal.
membro inferior curto ou sobrecarga. • Terapeuta sentado à cabeceira, ligeiramente para um
D e s c o m p e n s a ç ã o c o m p r e e n d e o mesmo f e n ó m e n o em lado, de frente para a quina da maca.
que as a l t e r a ç õ e s s ã o vistas c o m o disfuncionais
• A mão cefálica é c o l o c a d a em b e r ç o s o b o occipital e
produzindo sintomas e evidenciando a falência d o
faz controle no atlas pela o p o s i ç ã o do indicador e
mecanismo homeostático (p. ex., a d a p t a ç ã o e polegar.
auto-reparo).
• O p e s c o ç o é flexionado para que o movimento de
Zink & Lawson (1979) descreveram um modelo d e
rotação ocorra somente na região cervical alta.
padrão postural resultante da p r o g r e s s ã o da perda de
• A outra mão é pousada sobre a testa do paciente.
c o m p e n s a ç ã o no nível fascial.
Ao testar as "preferências" d o s t e c i d o s (tenso ou • A mão que faz c o n t a t o c o m a articulação
frouxo) em diferentes áreas, Zink & Lawson sustentaram occipito-atlantal avalia a preferência d o t e c i d o uma
vez que a região é lenta e passivamente rodada para
a possibilidade de classificar p a d r õ e s que
a direita e para a esquerda.
apresentam utilidade na prática clínica:
• P a d r õ e s ideais - mínima carga adaptativa transferida Região cervicotorácica
a outras regiões. • Paciente em decúbito dorsal em p o s i ç ã o relaxada.
• P a d r õ e s c o m p e n s a d o s , que alternam quanto à • Terapeuta sentado à cabeceira desliza as m ã o s s o b
direção d e uma área para outra (atlanto-occipital, as e s c á p u l a s do paciente.
cervicotorácica, toracolombar e lombossacral) e que
s ã o normalmente de natureza adaptativa.
• P a d r õ e s d e s c o m p e n s a d o s que não alternam e que
geralmente ocorrem c o m o resultado de trauma.
Zink & Lawson descreveram quatro á r e a s transicionais
cruzadas onde os p a d r õ e s fasciais p o d e m ser avaliados
c o m maior facilidade quanto à s preferências para
rotação e inclinação:
• occipito-atlantal (OA)
• cervicotorácica (CT)
• toracolombar (TL)
• lombossacral (LS)
A pesquisa de Zink & L a w s o n d e m o n s t r o u que a maioria
das pessoas exibe padrão alternado de preferência
rotacional, e que c e r c a de 8 0 % das pessoas
apresentam um padrão c o m u m de E-D-E-D
íesquerda-direita-esquerda-direita), d e n o m i n a d o
Dadrão compensatório normal (PCN) (Fig. 2.2 A ) .
Eles também observaram que 2 0 % das pessoas nas
quais o padrão não se alternava (Fig. 2.2B)
apresentavam história de s a ú d e precária ou
comprometida.
O tratamento, tanto para os P C N c o m o para os
padrões n ã o - c o m p e n s a d o s , tem por objetivo tentar ao
máximo criar um grau d e movimento simétrico
rotacional nos locais-chave das t r a n s i ç õ e s cruzadas. Figura 2.2 (A) Padrão compensado de cruzamentos
O s m é t o d o s usados variam d e s d e t é c n i c a s diretas alternados indica mínima transferência de carga adaptativa para
de energia muscular a t é c n i c a s indiretas de liberação outras regiões. (B) padrões descompensados que não alternam
pelo posicionamento. e podem ser resultados de trauma.
CAPÍTULO D O I S
16 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio da Dor

Quadro 2.1 Continuação

• C a d a mão independentemente avalia a área que e s t á introduzindo c o n t r a ç õ e s isométricas, ou somente


s e n d o palpada em busca da preferência de esperando a liberação), a s mudanças t e c i d u a i s s ã o
" t e n s ã o ou frouxidão" através do movimento de levar
as e s c á p u l a s na direção d o teto alternadamente. estimuladas.
• M a n t e n d o os t e c i d o s nessa p o s i ç ã o de "frouxidão" o u
Região lombossacral
d e facilitação (ou na p o s i ç ã o de t e n s ã o ou bloqueio e
introduzindo c o n t r a ç õ e s isométricas) promoverá • Paciente em decúbito dorsal, terapeuta d e pé ao lado
mudanças. do paciente em direção cefálica, na altura da sua
cintura, posiciona as m ã o s sobre as estruturas
Região toracolombar pélvicas anteriores, utiliza o contato tipo volante para
• Paciente em decúbito dorsal, terapeuta d o lado da avaliar as preferências d o s tecidos enquanto a pelve é
maca olhando para a c a b e ç a d o paciente na altura da rodada no seu eixo central, à procura de informações
sua cintura, posiciona as m ã o s sobre as estruturas quanto a frouxidão e t e n s ã o .
t o r á c i c a s baixas, d e d o s ao longo das costelas • Uma vez que a preferência rotacional seja
inferiores a p o n t a n d o lateralmente. estabelecida, devemos então procurar a preferência
• C o n s i d e r a n d o as estruturas a serem tratadas c o m o através do movimento de inclinação direita e
um cilindro, as m ã o s testam a preferência para a esquerda; assim a c o m b i n a ç ã o das p o s i ç õ e s de
rotação em torno de um eixo cental, num sentido e facilitação e restrição p o d e ser estabelecida.
d e p o i s no outro. • M a n t e n d o os tecidos na p o s i ç ã o de facilitação (ou
mantendo os t e c i d o s na p o s i ç ã o de restrição e
• C o m o uma avaliação complementar, uma vez que a
introduzindo c o n t r a ç õ e s isométricas, ou somente
preferência tenha sido detectada, devemos avaliar a
esperando a liberação), as m u d a n ç a s teciduais s ã o
preferência para a inclinação para um lado e depois
estimuladas.
para o outro; assim uma c o m b i n a ç ã o das p o s i ç õ e s
Essa avaliação geral, que busca evidência d e
de facilitação do movimento e restrição p o d e ser
c o m p e n s a ç ã o e de p a d r õ e s de a d a p t a ç ã o global
estabelecida.
envolvendo tecidos frouxos e tensos, oferece meios
• M a n t e n d o os t e c i d o s na p o s i ç ã o de facilitação (ou amplos para iniciar a reabilitação através da alteração
mantendo os tecidos na p o s i ç ã o de restrição e das características estruturais associadas à disfunção.

pacientes com dor articular comprovada e os segmentos • R se refere ao arco de movimento. Alteração d o arco de
sintomáticos e assintomáticos. A habilidade de outros m o v i m e n t o p o d e ocorrer e m u m a única articulação, e m
examinadores manuais não foi testada para reprodução dos várias articulações o u e m u m a d e t e r m i n a d a região d o
resultados. sistema musculoesquelético. A a n o r m a l i d a d e d i z
respeito a restrição o u a u m e n t o da a m p l i t u d e .
Esse estudo da h a b i l i d a d e de u m terapeuta e m localizar A q u a l i d a d e d o m o v i m e n t o e a sensação f i n a l d e v e m ser
u m a d i s f u n ç ã o sugere que é da capacidade d o t e r a p e u t a investigadas.
m a n u a l reconhecer u m segmento o u articulação e m d i s f u n - • T se refere às alterações teciduais. A identificação das altera-
ção, se sua h a b i l i d a d e palpatória for apurada. ções das texturas teciduais é i m p o r t a n t e para o diagnós-
A aplicação d o m é t o d o de liberação posicionai requer u m tico da disfunção somática. A s alterações
alto nível de capacidade palpatória, especialmente na a p l i - palpáveis p o d e m ser percebidas nos tecidos
cação de métodos funcionais, t e n d o e m vista que é crucial superficiais, intermediários e p r o f u n d o s . E i m p o r t a n t e
perceber as respostas teciduais que ocorrem pelo posiciona- diferenciar o n o r m a l d o a n o r m a l ( F r y e r & Johnson,
mento. 2005).
• Tse refere à sensibilidade. A modificação da sensibilidade
Avaliação osteopática da disfunção somática tecidual deve ser evidente. Provocação da d o r o u
reprodução de sintomas conhecidos pelo paciente são
Gibbons & Tehan (2001) e x p l i c a m a base da avaliação osteo-
frequentemente u t i l i z a d a s para localizar a disfunção
pática na busca p o r disfunção somática ( p a r t i c u l a r m e n t e
somática.
disfunção vertebral) pelas iniciais A R T T
• Ase refere à assimetria. D i G i o v a n n a (1991) associa o
critério de assimetria focalizando na posição da
Comparando palpação pelos métodos
padrão e strain-counterstrain
vértebra o u o u t r o osso. G r e e n m a n (1996) a m p l i a o
conceito de assimetria i n t r o d u z i n d o assimetria M c P a r t l a n d & G o o d r i d g e (1997) testaram a v a l i d a d e dos
estrutural e f u n c i o n a l . procedimentos palpatórios osteopáticos ( m o d i f i c a n d o a
17

Quadro 2 . 2 Três indicadores f u n d a m e n t a i s


O s três indicadores gerais de funcionalidade e s t ã o O resultado dessas a l t e r a ç õ e s é uma maior distensão
descritos a seguir: do s e g m e n t o cervical acrescida de dor referida para
• P a d r õ e s d e síndrome cruzada - indicadores de rela- tórax, o m b r o s e b r a ç o s . Pode-se notar uma dor
tivo alinhamento postural (Janda, 1 9 8 2 ) semelhante à angina e o declínio d a eficiência
respiratória.
• Avaliação d o equilíbrio sobre uma perna, olhos
abertos e olhos f e c h a d o s - indicador de integração A solução, s e g u n d o Janda, é ser capaz de identificar as
neurológica entre entradas íntero e exteroceptoras, estruturas encurtadas e liberá-las (alongar e relaxar),
eficácia d o p r o c e s s a m e n t o central e controle motor seguida de uma r e e d u c a ç ã o para uma função mais
(Bohannon e t a l . , 1 9 8 4 ) . adequada. A s possibilidades de liberação posicionai
• Avaliação da estabilidade profunda - um indicador s e r ã o descritas nos capítulos posteriores.
da eficácia relativa d o s músculos centrais na Síndrome cruzada inferior (Fig. 2.3)
proteção da coluna. Esse padrão se caracteriza por:
• Encurtamento o u rigidez d o q u a d r a d o lombar, psoas,
Padrões d e síndrome c r u z a d a
paravertebrais lombares, isquiotibiais, tensor da
Síndrome cruzada superior (Fig. 2.3) faseia lata, e possivelmente piriforme, concomitante à
Esse padrão se caracteriza por:
• Distensão ou enfraquecimento d o s músculos glúteos
• Encurtamento ou rigidez do peitoral maior e menor, e abdominais.
trapézio superior, elevador da escápula,
O resultado dessas a l t e r a ç õ e s é que a pelve roda para
paravertebrais cervicais e músculos suboccipitais,
a frente no plano frontal, flexionando as articulações d o s
concomitante à
quadris, produzindo lordose lombar e estressando o
• Distensão ou enfraquecimento d o s flexores cervicais s e g m e n t o L5-S1 c o m dor e irritação. Um estresse
profundos, serrátil anterior, trapézio inferior e médio. adicional c o m u m e n t e surge no plano sagital mantendo
C o m o resultado, as seguintes a l t e r a ç õ e s o c o r r e m : a pelve elevada e se acentuando durante a marcha,
1 . O occipital e C 1 /C2 fazem hiperextensão, resultando também em estresse L5-S1 no plano
provocando uma projeção anterior da c a b e ç a sagital. Teremos c o m o resultado dor lombar. A
(queixo para a frente). c o m b i n a ç ã o d o s estresses descritos produz
2. Desenvolve-se um estresse postural nas vértebras instabilidade na j u n ç ã o toracolombar, um local d e
cervicais inferiores até a quarta vértebra torácica. transição instável.
3. A b d u ç ã o e r o t a ç ã o d a e s c á p u l a . Parte d a s o l u ç ã o é a identificação das estruturas
4. A alteração anterior modifica a direção d o eixo da encurtadas e a sua liberação, utilizando variações de
fossa glenóidea, resultando na necessidade d e t é c n i c a s de energia muscular, seguida de
estabilização d o úmero pela atividade adicional d o r e e d u c a ç ã o da postura e utilização d o
elevador d a e s c á p u l a e trapézio superior, c o m uma segmento.
atividade adicional também d o supra-espinhoso.

Figura 2.3 Síndromes cruzadas superior e inferior.

Flexores cervicais Trapézio superior e elevador


profundos fracos da escápula encurtados

ECOM e peitorais Trapézio inferior e


encurtados serrátil anterior fracos

Abdominais Paravertebrais
fracos toracolombares encurtados

Reto femoral e Glúteos médio e


iliopsoas encurtados máximo fracos

I
CAPÍTULO D O I S
18 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio d a Dor

Quadro 2.2 continuação


Alternativas para liberação posicionai s ã o mencionadas • A s e q u ê n c i a de disparo desses músculos é avaliada
nos próximos capítulos durante a a b d u ç ã o d o quadril.
• Se o quadrado lombar (QL) dispara primeiro
Avaliações f u n c i o n a i s específicas d e síndromes (percebido através de um empurrão contra os d e d o s
cruzadas d o terapeuta), ele e s t á superativo e encurtado.
Teste de a b d u ç ã o de quadril (Janda, 1 9 8 2 ) • A s e q u ê n c i a ideal consiste na c o n t r a ç ã o d o TFL,
O paciente em decúbito lateral, idealmente c o m a seguida pelo glúteo médio e finalmente o Q L
c a b e ç a em um travesseiro; c o m a perna superior (somente por volta de 2 0 - 2 5 ° de a b d u ç ã o d a perna).
estendida e a inferior flexionada no quadril e joelho, para • Se tanto o TFL quanto o Q L estiverem superativos
equilíbrio (Fig. 2.4). (disparando fora da s e q u ê n c i a , eles vão estar
O terapeuta, que e s t á observando e não-palpando, se encurtados, e o glúteo médio se apresentará inibido e
posiciona em frente ao paciente e na direção da enfraquecido (Janda, 1 9 8 6 ) .
cabeceira da maca.
Pede-se ao paciente para levantar a perna lentamente Teste de extensão d o quadril
em a b d u ç ã o . • O paciente e s t á em decúbito ventral, e o terapeuta de
O normal representa a b d u ç ã o pura de quadril até 4 5 ° . p é ao seu lado, na altura da sua cintura, c o m a mão
cefálica espalhada sobre a musculatura lombar
Anormal apresenta:
inferior avaliando a atividade d o s paravertebrais,
• Flexão d o quadril durante a a b d u ç ã o , indicando direito e esquerdo (Fig. 2.5).
encurtamento d o tensor da faseia lata (TFL).
• A mão caudal é posicionada de tal forma que o seu
• R o t a ç ã o externa da perna durante a a b d u ç ã o , calcanhar pouse sobre a massa glútea, c o m a polpa
indicando encurtamento d o piriforme. d o s d e d o s sobre os isquiotibiais d o mesmo lado.
• Elevação d o quadril indicando encurtamento d o • Solicita-se ao paciente elevar a perna em extensão
quadrado lombar (e fraqueza d o glúteo médio). enquanto o terapeuta avalia a s e q u ê n c i a de
• R o t a ç ã o posterior da pelve, sugerindo adutores contração.
antagonistas d o quadril encurtados. • Q u a l o músculo que dispara (se contrai) primeiro?
Palpação • A sequência de ativação normal é (1) glúteo máximo, (2)
• O terapeuta se posiciona atrás do paciente, que e s t á isquiotibiais, seguidos por (3) eretores espinhais
em decúbito lateral, c o m uma o u duas polpas dos contralaterais e então (4) eretores espinhais ipsilaterais.
d e d o s da mão cefálica no t e c i d o acima d o q u a d r a d o • Nota: Nem todos os terapeutas concordam que essa
lombar aproximadamente 5 c m lateral ao p r o c e s s o seja a sequência correta: alguns acreditam que os
espinhoso de L3. isquiotibiais devem se contrair primeiro, ou que deve
• A mão caudal é posta de maneira que o calcanhar ocorrer uma contração simultânea dos isquiotibiais e
esteja apoiado no glúteo médio e as polpas dos glúteo máximo - porém todos concordam que os eretores
d e d o s no tensor faseia lata (TFL). espinhais não devem ser os primeiros a se contraírem.

Figura 2.4 Teste de abdução do quadril,


que se for normal, ocorre sem que haja
elevação, flexão ou rotação externa do
quadril. (Em Chaitow & Delany 2004.)
A: elevação do quadril; B: flexão do quadril;
C: rotação externa do quadril.
A evolução da disfunção 19

Quadro 2.2 continuação


Figura 2.5 Teste de extensão do quadril.
A sequência de ativação normal consiste na
contração do glúteo máximo, isquiotibiais,
eretores espinhais contralaterais, eretores
laterais ipsilaterais. (De Chaitow, 2003 b.)

• Se os eretores espinhais de um d o s lados dispara (se Procedimento:


contrai) primeiro, e fizer o papel d o glúteo máximo • Solicita-se ao paciente d e s c a l ç o que eleve um d o s
c o m o motor primário da extensão d o quadril, eles se p é s sem tocar a perna de apoio.
tornarão encurtados e irão favorecer ainda mais a
• O joelho p o d e ser elevado a uma altura confortável.
inibição e consequente fraqueza d o glúteo máximo.
• Solicita-se ao paciente que se equilibre por 3 0
Janda ( 1 9 9 6 ) menciona " O padrão precário ocorre
s e g u n d o s c o m os olhos abertos.
quando os músculos eretores espinhais do mesmo lado
ou até mesmo os músculos da cintura escapular iniciam • A p ó s testar o equilíbrio sobre uma perna, o teste deve
o movimento e a ativação do glúteo máximo é fraca ou ser realizado c o m a outra perna.
retardada... a elevação da perna é conseguida pela • Q u a n d o o paciente for capaz de manter o equilíbrio
rotação anterior da pelve e hiperlordose da coluna sobre um s ó pé por 3 0 segundos, solicita-se que ele
lombar que inegavelmente gera estresse nessa região." focalize um ponto na parede oposta, e então feche os
olhos enquanto visualiza o ponto.
• O paciente deve tentar se equilibrar por 3 0 segundos.
Avaliação do equilíbrio Escore ou pontuação: O t e m p o é marcado q u a n d o um
A complexa relação entre equilíbrio e sistema nervoso d o s eventos abaixo ocorre:
c o m seus mecanismos interoceptivos, proprioceptivos
• O pé suspenso t o c a o solo ou apoia na perna
e exteroceptivos) também envolve várias vias de
contralateral.
'espostas motoras s o m á t i c a s e viscerais (Charney &
Deutsch, 1 9 9 6 ) . A manutenção d o balanço corporal e • O paciente m u d a a p o s i ç ã o (deslocamento) d o pé de
equilíbrio é o papel principal da funcionalidade d o s apoio ou eleva os d e d o s desse pé.
músculos coordenados, agindo em p a d r õ e s de tarefas • Um salto ou pulo sobre a perna de apoio.
e s p e c í f i c a s , o que d e p e n d e do controle motor normal • As m ã o s do paciente tocam algo além do seu próprio
(Winters & Crago, 2 0 0 0 ) . corpo.
Através da prática regular (diária) d e s t e exercício de
Teste de equilíbrio em apoio unipodal (Bohannon et equilíbrio, vai haver um aumento do t e m p o a l c a n ç a d o
al.,1984) E um p r o c e d i m e n t o confiável para obter infor-
em equilíbrio c o m os olhos fechados.
m a ç õ e s referentes a vulnerabilidade e estabilidade,
Exercícios de equilíbrio c o m grau maior de dificuldade
bem c o m o no que diz respeito a eficiência e integração
p o d e m ser introduzidos, inclusive c o m o uso d e
neurológica (Fig. 2.6).
plataformas e sandálias de equilíbrio.
CAPÍTULO D O I S
20 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio d a Dor

Quadro 2.2 continuação


O seguinte método p o d e ser usado para avaliar a
eficácia da estabilização (também p o d e ser utilizado
c o m o exercício de treinamento se a estabilidade de
núcleo estiver deficiente).

Teste/exercício b á s i c o de " d e a d - b u g " (inseto morto).


Um teste de " c o o r d e n a ç ã o " que auxilia na avaliação da
c a p a c i d a d e d o paciente em manter a coluna lombar
estável c o m diferentes cargas foi desenvolvido por
H o d g e s & Richardson ( 1 9 9 9 ) .
O exercício "dead-bug" (Fig. 2.7) torna-se um exercício de
estabilidade de núcleo se for repetido c o m regularidade:
• Paciente em decúbito dorsal.
• Posiciona uma das mãos sob sua coluna lombar, de
forma que esteja sempre atento à pressão da coluna na
direção do chão - um aspecto essencial do exercício.
• Solicita-se ao paciente que escave a coluna, levando
o u m b i g o na direção da coluna/chão, então iniciando
uma c o - c o n t r a ç ã o d o transverso abdominal e
multifidos, e para manter essa p o s i ç ã o enquanto a
carga é aplicada utilizando o método a seguir (ou
exercícios de estabilização mais a v a n ç a d o s que s e r ã o
mencionados posteriormente).
• Através da extensão gradual d e uma perna deslizando
o calcanhar no chão, os flexores de quadril irão
trabalhar excentricamente, e se isto ultrapassar a
estabilidade da pelve ela irá se inclinar. Se a
inclinação da pelve ou o aumento da lordose lombar
for observada ou palpada, antes que a perna seja
completamente estendida, sugere ineficiência d o s
músculos abdominais p r o f u n d o s envolvendo o
transverso abdominal e oblíquo internos.
Figura 2.6 Avaliação de equilíbrio em apoio unipodal. • Logo que os exercícios b á s i c o s de estabilização de
escavar o a b d o m e , enquanto mantém a p r e s s ã o no
chão, s ã o realizados sem que o paciente prenda a
Q u a n d o ocorre a normalização do desequilíbrio relativo respiração, exercícios mais a v a n ç a d o s d e
entre g r u p o s musculares antagonistas (tenso-frouxo), o estabilização devem ser introduzidos.
equilíbrio c o m os olhos fechados, que d e p e n d e das
• Esses exercícios envolvem uma forma gradual de
informações proprioceptivas e suas interpretações,
introdução d e carga no m e m b r o inferior e tronco, por
deve melhorar espontaneamente. M é t o d o s de liberação
exemplo, elevar uma perna partindo d o c h ã o e q u a n d o
posicionai p o d e m auxiliar neste processo.
isso for facilmente a l c a n ç a d o elevar as duas pernas, e
q u a n d o for facilmente a l c a n ç a d o , elevar mais alto e
Avaliação da e s t a b i l i d a d e central fazer movimentos de bicicleta - t o d o o t e m p o
Avaliação da estabilização central e exercícios. mantendo a estabilidade de núcleo na região
O s músculos abdominais e os extensores d o tronco s ã o abdominal, c o m a coluna lombar pressionada contra o
a m b o s importantes por proporcionarem estabilidade c h ã o (confirmada por o b s e r v a ç ã o ) , enquanto respira
para a coluna (Cholewicki & M c G i l l , 1 9 9 6 ) . normalmente.
Vários exercícios foram desenvolvidos visando alcançar B e m c o m o o tônus abdominal e a estabilidade, é
a estabilidade de núcleo utilizando-se o conjunto d o s preciso encorajar a função extensora para que seja
músculos que envolvem, estabilizam e até certo ponto eficiente e c o o r d e n a d a c o m a função d o s músculos
movem a coluna lombar, c o m o o transverso abdominal, abdominais.
os músculos oblíquos abdominais, diafragma, eretores
espinhais, multifidos etc. (Liebenson, 2 0 0 0 ) .
A evolução da disfunção 21

mm
2.2 continuação

Todas essas atividades de estabilização e tonificação (anteriormente), e o método de liberação posicionai


s ã o aumentadas pela normalização de desequilíbrios p o d e ser um elemento-chave nesse processo.
demonstrados nos p a d r õ e s das síndromes cruzadas

Figura 2.7 Exercício básico de "dead bag" para


testar e aprimorar a estabilidade central.

: * d e m das i n i c i a i s de A R T T para T A R T ) especificamente c a r a c t e r i z a d o s c o m o á r e a s de t e c i d o m i o f a s c i a l n o d u l a r


para avaliar a precisão da palpação n o p r o c e d i m e n t o de libe- tensas.
ração posicionai usando o método de Jones - " s t r a i n - c o u n - O exame T A R T compreendia avaliação e m busca de:
t r s t r a i n " (estiramento/contra-estiramento). • Sensibilidade na m u s c u l a t u r a paravertebral.
O estudo propõe cinco questões: • A s s i m e t r i a das articulações.
1 Q u a l a c o n f i a b i l i d a d e i n t e r e x a m i n a d o r dos testes • A r c o de m o v i m e n t o restrito.
diagnósticos u t i l i z a d o s n o m é t o d o • Alteração tecidual.
" strain-counterstrain" (estiramento /
contra-estiramento) de Jones? D e n t r e elas, a s e n s i b i l i d a d e das a r t i c u l a ç õ e s faceta-
1 C o m o p o d e m o s comparar c o m a c o n f i a b i l i d a d e d o rias e as a l t e r a ç õ e s das t e x t u r a s t e c i d u a i s f o r a m as m a i s
precisas.
exame osteopático tradicional (TART)?
N o m é t o d o de Jones, a localização d o p o n t o de sensibili-
" Quão confiáveis são os diferentes aspectos da avaliação
dade define o u explica a natureza da disfunção.
TART?
N o e n t a n t o , M c P a r t l a n d & G o o d r i d g e (1997) constata-
4 . Os achados dos pontos de Jones se correlacionam c o m
r a m que: "Somente poucos p o n t o s de Jones apresentavam
os achados de disfunção vertebral?
correlações satisfatórias c o m as articulações cervicais que
5. Os estudantes de osteopatia desempenham m e l h o r o
eles supostamente representavam". Eles acharam, c o n t u d o ,
diagnóstico d o " s t r a i n - c o u n t e r s t r a i n "
que a utilização dos pontos de sensibilidade de Jones (sensi-
(estiramento/contra-estiramento) o u os testes TART? b i l i d a d e e m tecidos moles) era u m m é t o d o mais preciso na
localização da disfunção e m pacientes sintomáticos que a
Neste estudo os examinadores p a l p a r a m p o n t o s de sen- utilização da sensibilidade articular n o exame TART, e que
s i b i l i d a d e q u e c o r r e s p o n d i a m aos p u b l i c a d o s p o r Jones os alunos r e a l i z a v a m m e l h o r o diagnóstico t i p o strain- coun-
t 1981) para os três segmentos cervicais superiores (Fig. 2.8). terstrain que o diagnóstico t i p o TART.
Esses p o n t o s f o r a m localizados p o r m e i o das suas posições E m m e d i c i n a m a n u a l é v i t a l que os terapeutas t e n h a m a
anatómicas c o m o descrito p o r Jones e m seu texto o r i g i n a l e o p o r t u n i d a d e de p a l p a r e avaliar indivíduos n o r m a i s , c o m
CAPÍTULO D O I S
22 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor

tico c u i d a d o s o é essencial na escolha da a b o r d a g e m tera-


pêutica que deve ser a mais eficiente.

Existe a melhor função e postura?

C o n s i d e r a n d o q u e as m o d i f i c a ç õ e s e s t r u t u r a i s (restrição
articular, fraqueza o u e n c u r t a m e n t o m u s c u l a r etc.) g e r a m
assim c o m o reforçam desequilíbrios f u n c i o n a i s p o s t u r a i s ,
respiratórios e outras funções, é i m p o r t a n t e estabelecermos
q u a n d o u m a condição ideal reflete a realidade clínica.
Kuchera & Kuchera (1997) descrevem o que consideram
como p o s t u r a ótima o u ideal:
A postura ideal é uma configuração equilibrada do corpo em
relação à gravidade. Depende dos arcos normais do pé, do ali-
nhamento vertical dos tornozelos e da orientação horizontal
(no plano coronal) da base sacral. A postura ótima sugere
que haja uma perfeita distribuição da massa corporal em
torno do centro de gravidade. A força compressiva sobre os
discos intervertebrais é equilibrada pela tensão ligamentar.
Há um consumo mínimo de energia pelos músculos postu-
rais. Os estressores funcionais e estruturais do corpo podem
impedir a obtenção da postura ideal e, neste caso, os meca-
nismos homeostáticos promovem, através da compensação,
um esforço afim de alcançar a melhor função postural atra-
vés das estruturas do próprio indivíduo. A compensação é a
tentativa de equilibrar uma imperfeição da estrutura ou da
função.

Essa r e s u m i d a descrição da r e a l i d a d e p o s t u r a l realça o


fato de que quase nunca temos u m exemplo d o estado pos-
t u r a l o u função respiratória ideais. N o entanto, p o d e ocorrer
u m satisfatório mecanismo compensatório (postural o u res-
piratório) que, apesar das adaptações e assimetria, f u n c i o n a
adequadamente. O i d e a l é que o sistema e os mecanismos
d e v a m " t r a b a l h a r " de f o r m a eficiente.
A m e n o s que d e v i d o a observações feitas d o estado emo-
c i o n a l , influências g r a v i t a c i o n a i s , p r o p r i o c e p ç ã o e o u t r a s
Figura 2.8 Localização dos pontos-gatilho do lado esquerdo. aferências neurais, características de n a s c e n ç a c o m o desi-
Do lado direito, os pontos-gatilho estão localizados em imagens g u a l d a d e de M M I I , assim c o m o p a d r õ e s h a b i t u a i s de uso
espelhadas. (respiração apical, p . ex.) e desgaste o u r u p t u r a , q u a l q u e r
que seja a anomalia f u n c i o n a l o u p o s t u r a l observada, sinais
de que " a l g o " a n o r m a l acontece e s t a r ã o presentes, ocor-
r e n d o c o m p e n s a ç õ e s o u adaptações. A chance de i d e n t i f i -
m u s c u l a t u r a flexível, articulações móveis e c o m função res- carmos esse " a l g o " é remota.
piratória n o r m a l , de f o r m a que as d i s f u n ç õ e s possam ser É útil sermos capazes de avaliar os p a d r õ e s de função,
facilmente identificadas. que nos i n d i c a m quão próximo o u distante o indivíduo está
A l é m d o exame f u n c i o n a l p a d r ã o , é i m p o r t a n t e que os d o estado de ótima postura.
terapeutas a d q u i r a m a capacidade de avaliação através da
observação e toque, a p r e n d e n d o habilidades b e m conheci-
das pelas gerações antigas de profissionais da área de saúde Uma perspectiva mais ampla
não especializados.
A s informações obtidas através da história, exame clínico Por mais que os esforços sejam direcionados n o sentido de
e avaliação segmentar vão direcionar o terapeuta para u m a r e m o v e r qualquer causa de desequilíbrio f u n c i o n a l ( d i s f u n -
possível disfunção somática e/ou patologia. Esse diagnós- ção), e n v o l v e n d o medicação, cirurgia, o u estratégias de rea-
A evolução da disfunção 23

bilitação m a n u a l , é i m p o r t a n t e que os problemas funcionais e n v o l v e t o d o o tronco e área cervical) c o m o áreas "tensas"


e biomecânicos se identificados possam ser m o d i f i c a d o s n o compensatórias a áreas " f r o u x a s " , inibidas (ou vice-versa).
sentido da n o r m a l i d a d e . " T e n s ã o " na região posterior d o q u a d r i l esquerdo, articu-
Enquanto restrições específicas p o d e m ser identificadas e lação sacroilíaca ( A S I ) , nos eretores espinhais l o m b a r e s e
tratadas (encurtamentos musculares, restrições articulares) costelas inferiores estão associadas à:
u m a p e r s p e c t i v a m a i s a m p l a p o d e ser e m p r e g a d a para • Frouxidão na coluna l o m b a r a direita.
determinar a presença de padrões de restrição global. • Tensão na caixa torácica anterior e lateral à direita.
Existem poucos problemas biomecânicos locais que não • Tensão na abertura torácica esquerda (posteriormente
âão influenciados por características (eventos) a distância. U m também).
desabamento d o arco plantar, p o r e x e m p l o , p o d e gerar i n - • Tensão nas fixações craniocervicais ( e n v o l v e n d o os
fluência via u m a cadeia de interação sobre a rigidez cervical. mecanismos mandibulares) à esquerda.
M u r p h y (2000) q u e s t i o n o u o t r a b a l h o de M o s s (1962),
que d e m o n s t r o u que a articulação t ê m p o r o - m a n d i b u l a r e Escolhas clínicas
distorções cranianas, i n c l u i n d o obstrução nasal, estavam A s escolhas de tratamento e n v o l v e m u m extenso número de
c o m f r e q u ê n c i a associadas c o m p r o j e ç ã o a n t e r i o r d a p o s s i b i l i d a d e s direcionadas à r i g i d e z c o m o descrita p o r
c a b e ç a , a l t e r a ç ã o d a l o r d o s e c e r v i c a l , e n r o l a m e n t o dos Ward.
o m b r o s , a c h a t a m e n t o da p a r e d e t o r á c i c a e p o s t u r a rela- E m terapia m a n u a l geralmente a m a i o r i a das abordagens
xada. D e v e m o s nos p e r g u n t a r o n d e essa cadeia se i n i c i a - tenta - através de u m o u o u t r o meio - i r contra a limitação,
com o desequilíbrio da face e da m a n d í b u l a , o u é o p a d r ã o alcançar a b a r r e i r a r e s t r i t i v a e forçá-la, u t i l i z a n d o alonga-
de d i s t o r ç ã o p o s t u r a l q u e t e m i m p a c t o sobre a face e a mentos, técnicas de articulação o u pressão m a n u a l d i r e t a ,
mandíbula? massagem, o u p o r influências reflexas sobre os tecidos res-
Considerando a disfunção n u m contexto global, de t o d o tritos.
o corpo, é i m p o r t a n t e que características particulares sejam O m é t o d o de liberação posicionai u t i l i z a para "desenga-
avaliadas de f o r m a coerente, f o r m a n d o u m a base para tar" barreira restritiva, m o v i m e n t o na direção d o p o n t o de
i q u i l o que está sendo observado e m termos de sintomas. equilíbrio entre as estruturas "tensas " e " f r o u x a s " (Cap. 1).
E m outras palavras, a história precisa ser construída fora Q u a n d o áreas tensas são liberadas e m a l g u m g r a u , n u m a
das e v i d ê n c i a s d i s p o n í v e i s . E m r e l a ç ã o à l i b e r a ç ã o p e l o sessão de tratamento, irá ocorrer u m a inibição das influên-
posicionamento, é útil relacionar c o m a l i b e r d a d e relativa cias sobre o tecido " f r o u x o " , d i m i n u i n d o as áreas enfraque-
dos m o v i m e n t o s o u , a sua falta, e x a m i n a d a pela palpação e cidas, e p e r m i t i n d o a restauração de u m tônus mais n o r m a l
avaliação. e consequentemente u m equilíbrio relativo.
D e n t r o da t e r m i n o l o g i a da liberação posicionai, termos e
palavras são usados para descrever u m estado de equilíbrio
Conceito tenso-frouxo (tight-loose) relativo, i n c l u i n d o " d i n â m i c a n e u t r a " , " posição de facilita-
ç ã o " , "zona de c o n f o r t o " , "posição de c o n f o r t o " e "preferên-
O conceito tenso-frouxo é u m a maneira de visualizar o corpo cia t e c i d u a l " .
de f o r m a t r i d i m e n s i o n a l , o u parte dele, q u a n d o é avaliado D ' A m b r o g i o & R o t h (1997) s u g e r i r a m que a área na qual
o u p a l p a d o (Ward, 1997). E n v o l v e busca p o r evidências e m o estado de equilíbrio p o d e ser alcançado e m tecidos c o m
áreas menores e maiores nas quais a assimetria está presente, disfunção é m u i t o pequena, entre 2 e 3 graus.
e n v o l v e n d o estruturas que se e n c o n t r a m de f o r m a impró- Deve se especular que o posicionamento além do seu arco
r r i a em estado " t e n s o " o u " f r o u x o " . ideal coloca os músculos antagonistas ou as estruturas
Por exemplo: fasciais sob tensão maior que causa um estímulo proprio-
ceptivo-neural, resultando na reativação do segmento fa-
• U m a articulação sacroilíaca "tensa" geralmente é encon-
cilitado.
trada de u m lado, enquanto o l a d o contralateral está
"frouxo".
• O esternocleidomastóideo " t e n s o " e escalenos C o n f i r a adiante n o capítulo, c o n s i d e r a ç õ e s sobre f a c i l i -
tação.
" f r o u x o s " geralmente são encontrados d o m e s m o lado.
• U m o m b r o pode ser testado c o m o "tenso," e o o u t r o
Dor e conceito tenso-frouxo
como " f r o u x o . "
Paradoxalmente, a d o r encontra-se c o m mais frequência nas
A s áreas de d i s f u n ç ã o g e r a l m e n t e e x i b e m p a d r õ e s de áreas de tecido f r o u x o d o que nas áreas de tecido tenso, o que
e n v o l v i m e n t o vertical, h o r i z o n t a l e circular (descrita c o m o sugere e n v o l v i m e n t o de h i p e r m o b i l i d a d e e frouxidão liga-
espiral, e n v o l v i d a , circundada o u enfaixada). mentar nas articulações e regiões frouxas.
Ward (1997) descreve u m padrão típico de e n v o l v i m e n t o A d o r t a m b é m pode estar associada às estruturas tensas,
associado c o m a área l o m b a r tensa à esquerda (que p o r f i m rígidas consequente a sobrecarga local/desuso/fatores pre-
24 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio da Dor

judiciais, c o m tecido cicatricial, o u c o m influências proces- (bíceps f e m o r a l ) . Intrinsecamente a influência ocorre v i a a


sadas p o r vias reflexas o u mediadas centralmente pelo con- estreita relação anatómica entre o bíceps f e m o r a l e o liga-
trole n e u r a l . m e n t o sacrotuberal (que frequentemente se prende através
Pontos-gatilho miofaciais p o d e m ser encontrados tanto de u m a forte ligação tendinosa).
nas estruturas frouxas, como as tensas, porém serão encon- A força d o b í c e p s f e m o r a l p o d e levar a u m a u m e n t o de
trados c o m mais frequência e e m m a i o r a t i v i d a d e nas estru- tensão n o l i g a m e n t o sacrotuberal de várias f o r m a s , e u m a
turas encurtadas, restritas e tensas onde os tecidos são rela-
vez que o a u m e n t o de t e n s ã o n o l i g a m e n t o s a c r o t u b e r a l
tivamente isquêmicos.
d i m i n u i o arco de m o v i m e n t o da articulação SI, o b í c e p s
É indiscutível que a menos que esses pontos-gatilho m i o - pode ter u m p a p e l na estabilização da articulação SI (Vlee-
fasciais sejam desativados eles irão ajudar na m a n u t e n ç ã o m i n g , 1989).
d o p a d r ã o p o s t u r a l d i s f u n c i o n a l que se i n i c i a . D a m e s m a v a n W i n g e r d e n (1997) t a m b é m n o t o u que nos pacientes
f o r m a , é indiscutível o fato de que os pontos-gatilho miofas-
que apresentavam l o m b a l g i a a flexão de tronco era g e r a l -
ciais continuarão a aparecer se os fatores etiológicos que os
m e n t e d o l o r o s a u m a vez q u e a u m e n t a a carga sobre a
d e s e n v o l v e m o u os m a n t ê m não f o r e m c o r r i g i d o s (Simons et
coluna. O fenómeno doloroso ocorre durante a flexão da
al., 1999). coluna o u dos q u a d r i s (báscula da pelve). Se os isquiotibiais
A desativação dos p o n t o s - g a t i l h o deve e n v o l v e r a remo-
estão tensos o u encurtados, eles i m p e d e m o m o v i m e n t o da
ção de padrões b i o m e c â n i c o s e outros padrões de estresse
pelve. U m a u m e n t o da tensão dos isquiotibiais p o d e ocorrer
que c r i a m e m a n t ê m os pontos-gatilho o u pela utilização de
c o m o parte de u m m e c a n i s m o artrocinemático reflexo de
intervenção m a n u a l direta.
defesa d o corpo para d i m i n u i r a carga sobre a coluna.
U m a sequência de m é t o d o s integrados para a desativa-
Se esta situação f o r d u r a d o u r a , os i s q u i o t i b i a i s (bíceps
ção de p o n t o - g a t i l h o será descrita n o Capítulo 5 e e n v o l v e a
f e m o r a l ) ficarão e n c u r t a d o s , o que p o s s i v e l m e n t e v a i
liberação posicionai como elemento-chave d o protocolo (ver
a descrição de T I N I no Cap. 1). influenciar o estado de disfunção da coluna l o m b a r e articu-
lações sacroilíacas.
Barreiras, fixação, facilitação e outras terminologias A decisão de tratar os isquiotibiais encurtados o u tensos
deve levar e m conta o m o t i v o de eles estarem tensos, e con-
N a m e t o d o l o g i a osteopático de liberação p e l o p o s i c i o n a - siderar que e m algumas circunstâncias eles estão oferecendo
m e n t o (SCS - strain-counterstrain, técnica f u n c i o n a l etc.) os u m s u p o r t e b e n é f i c o p a r a a r t i c u l a ç ã o sacroilíaca e r e d u -
termos fixação e facilitação são geralmente u t i l i z a d o s para z i n d o o estresse lombar.
descrever i n d e v i d a m e n t e " f r o u x o " o u " t e n s o " (Jones, 1981).
E m m e d i c i n a m a n u a l , q u a n d o a "sensação f i n a l " de u m a Reações em cadeia e modificações "tenso-frouxo"
articulação o u t e c i d o m o l e e s t ã o sendo a v a l i a d o s , c o m -
preende-se u m conceito s i m i l a r na área avaliada e é u m a V l e e m i n g et al. (1997) correlacionaram a tensão gravitacio-
prática c o m u m entender os achados p o r c o m p a r a ç ã o n a l c o m as modificações na estrutura e função muscular, o
(Kaltenborn, 1985). que acarreta modificações adaptativas p o s t u r a i s o b s e r v á -
A caracterização dos aspectos descritos c o m o sensação veis e limitações funcionais.
f i n a l d u r a o u macia, o u "tensa o u f r o u x a " , o u d e m o n s t r a n d o Janda (1986) declarou algo similar: "Os músculos p o s t u -
sensação de b l o q u e i o o u facilitação pode ser u m dos fatores rais, estruturalmente adaptados para resistir a estresses gra-
decisivos para a escolha das abordagens terapêuticas e e m v i t a c i o n a i s p r o l o n g a d o s , g e r a l m e n t e resistem à f a d i g a .
qual sequência serão aplicadas. Q u a n d o s u b m e t i d o s a estresse excessivo se t o r n a m i r r i t a -
Esses achados ( f r o u x o - t e n s o , bloqueio-facilitação) têm dos, tensos e encurtados".
u m a íntima relação c o m o conceito de barreiras na prepara- Os antagonistas dos músculos posturais encurtados mos-
ção da técnica direta (quando a ação é d i r i g i d a na direção da t r a m características inibitórias descritas c o m o "pseudopare-
barreira restritiva, b l o q u e i o , r i g i d e z ) o u indireta (quando a sias" ( u m a fraqueza funcional, não-orgânica) o u pontos-gati-
ação e n v o l v e m o v i m e n t o n o sentido oposto à barreira restri- lho miofasciais c o m fraqueza q u a n d o estão estressados.
t i v a , na direção da facilitação, frouxidão).
W a r d (1997) declarou, "tensão sugere f i r m e z a c o m o u m Opções gerais de tratamento
cordão, e n q u a n t o frouxidão sugere tecidos e/ou a r t i c u l a -
ções laxas, c o m o u sem inibição n e u r a l . W a r d (1997) descreveu métodos para a restauração d o " p a -
Vale lembrar que o lado tenso deve ser o mais n o r m a l , e drão f u n c i o n a l de simetria t r i d i m e n s i o n a l " .
t a m b é m que clinicamente é possível que a barreira restritiva A identificação dos padrões de facilitação-bloqueio o u
tensa deva ser deixada de lado u m a vez que possa estar ofe- f r o u x o - t e n s o , e m u m a d e t e r m i n a d a área d o c o r p o , o u d o
recendo a l g u m a proteção benéfica. corpo como u m t o d o , deve ter início através de u m a avalia-
C o m o exemplo, v a n W i n g e r d e n (1997) relata que tanto a ção sequencial d o e n c u r t a m e n t o m u s c u l a r e restrição, o u
s u s t e n t a ç ã o intrínseca q u a n t o extrínseca da articulação p a l p a ç ã o o u avaliação da q u a l i d a d e dos tecidos moles d o
sacroilíaca d e r i v a m e m parte da q u a l i d a d e dos isquiotibiais corpo.
A evolução da disfunção 25

• Métodos próprios para relaxamento das áreas prática de esportes o u atividades regulares ( L e w i t ,
identificadas como tensas, restritas o u encurtadas 1999).
d e v e m e n v o l v e r m é t o d o s de manipulação de tecidos • Imobilização-desuso: modificações irreversíveis p o d e m
moles, c o m o liberação miofascial ( L M F ) , técnicas de ocorrer após somente oito semanas (Lederman, 1997).
energia muscular ( T E M ) , técnica n e u r o m u s c u l a r ( T N M ) , • Padrões de estresse p o s t u r a l p o d e m estar relacionados
técnica de liberação pelo posicionamento (PRT), c o m estados emocionais (Latey, 1996).
isoladas o u e m conjunto, acrescidas de outras • Padrões respiratórios inadequados ( L e w i t , 1980).
abordagens manuais efetivas. • Estados emocionais negativos de natureza crónica como
• Priorização da identificação e desativação eficiente dos depressão, ansiedade etc. (Barlow, 1959).
pontos-gatilho miofasciais contidos nos tecidos moles. • Influências reflexas (pontos-gatilho, segmentos
• Se u m a articulação não responde de f o r m a satisfatória à medulares facilitados).
mobilização de tecido m o l e , a utilização de técnicas de Ver adiante discussão desses i m p o r t a n t e s aspectos da
mobilização/articulação o u métodos c o m i m p u l s o disfunção somática.
(thrust) de alta velocidade (IAV) deve ser i n c o r p o r a d a
respeitando o estado d o indivíduo (idade, i n t e g r i d a d e Uma sequência de estresse biomecânico
estrutural, estado inflamatório, níveis de d o r e t c ) . Q u a n d o o sistema m u s c u l o e s q u e l é t i c o está e m estresse
• Sugere-se que e m casos agudos o u c o m alto g r a u de (sobrecarga, uso i n d e v i d o , t r a u m a t i z a d o , e m subutilização
sensibilidade, o tratamento através dos métodos de etc.) u m a sequência de eventos ocorre que pode ser r e s u m i -
liberação posicionai deva ser o de escolha inicial p o r da como:
oferecer p o u c o o u n e n h u m risco de exacerbação d o • " A l g o " (ver lista anterior) que ocorre levando a u m
q u a d r o o u condição. a u m e n t o de tônus muscular.
• Reeducação o u reabilitação ( i n c l u i n d o tarefas • Se a condição se m a n t é m além de c u r t o prazo, v a i dar
domiciliares) da postura, respiração e padrões de início à retenção de resíduos metabólicos.
utilização, c o m objetivo de restaurar a i n t e g r i d a d e • O a u m e n t o d o tônus simultâneo leva a u m déficit de
funcional e evitar ao m á x i m o a recorrência. oxigénio local resultando e m u m a isquemia relativa.
• Os exercícios domiciliares têm de ser direcionados, • A isquemia não p r o d u z dor, mas u m músculo isquêmico
realizados e m t e m p o adequado, ser de fácil q u a n d o se contrai r a p i d a m e n t e provoca d o r (Lewis,
compreensão e d e n t r o das capacidades o u habilidades 1942; Liebenson, 1996).
d o paciente para que a sua execução seja alcançada. • O a u m e n t o d o tônus p o d e levar a u m g r a u de edema.
• A retenção de resíduos / isquemia / edema c o n t r i b u i para
A q u e s t ã o d o p o r que os tecidos se t o r n a m f u n c i o n a l , o desconforto o u dor, que p o r sua vez reforçam ainda
estrutural e t r i d i m e n s i o n a l m e n t e assimétricos, merece a l g u - mais a h i p e r t o n i c i d a d e (Mense & Simons, 2001).
mas c o n s i d e r a ç õ e s , u m a vez que as p o s s í v e i s estratégias • Inflamação o u , pelo menos, irritação crónica p o d e
terapêuticas s u r g e m dos m o t i v o s para o d e s e n v o l v i m e n t o desenvolver-se.
da disfunção somática. • Informações neurológicas dos tecidos e m s o f r i m e n t o
irão b o m b a r d e a r o sistema nervoso central (SNC), c o m
informações referentes a seus estados, resultando e m
Estressores sensibilização n e u r a l e evolução de facilitação - u m a
tendência à h i p e r a t i v i d a d e (Ward, 1997).
biomecânicos-musculoesqueléticos
• Os macrófagos são ativados, e ocorre u m a u m e n t o da
(Basmajian, 1974; Dvorak & Dvorak, 1984; Janda, 1983, vascularidade e a t i v i d a d e fibroblástica.
• A produção d o tecido c o n j u n t i v o aumenta c o m a s
Korr, 1978; Leivit, 1999; Simons et al, 1999)
ligações cruzadas l e v a n d o ao encurtamento
As várias formas de estresses que afetam o corpo p o d e m ser da faseia.
categorizadas e englobadas na classificação geral de fisioló- • Estresse muscular crónico ( u m a combinação de carga
gicas, emocionais, comportamentais e/ou estruturais. e n v o l v i d a e o número de repetições, o u o g r a u de
Esses i n c l u e m : influência sustentada o u m a n t i d a ) resulta n o
• Fatores congénitos como u m a perna longa o u curta, d e s e n v o l v i m e n t o g r a d u a l de histerese no q u a l as fibras
hemipelve pequena, influências fasciais (p. ex., d o colágeno e os proteoglicanos são reagrupados e
distorções cranianas e n v o l v e n d o tensão recíproca das p r o d u z e m u m padrão estrutural a n o r m a l ( N o r k i n &
membranas d e v i d o a d i f i c u l d a d e s no p a r t o o u uso de Levangie, 1992).
fórceps)(Simons et al., 1999). • O resultado são tecidos que se f a d i g a m mais facilmente
• Sobrecarga, m a u uso o u fatores de abuso c o m o padrões que os n o r m a i s e que são mais suscetíveis a lesão o u
de uso repetido o u i n a p r o p r i a d o e n v o l v e n d o trabalho, dano q u a n d o e m estiramento.
CAPÍTULO D O I S
26 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor

• U m a vez que t o d o o tecido conjuntivo/faseia é • N a presença de feedback neurológico constante de


contínuo e m t o d o o corpo, qualquer distorção o u i m p u l s o s para o SNC/cérebro i n d i c a n d o a u m e n t o de
contração que se desenvolve e m u m a região p o d e criar excitação (o estado hipertônico de u m músculo é uma
deformação fascial e m outros locais, i n f l u e n c i a n d o reação de alarme c o m resposta de alarme t i p o
negativamente as estruturas suportadas por, o u " l u t a r o u c o r r e r " ) . Haverá u m a u m e n t o n o nível de
aderidas às faseias, p . ex., nervos, músculos, estruturas excitação psicológica e u m a redução da capacidade de
linfáticas, vasos sanguíneos ( M y e r s , 1997). relaxar, c o m consequente reforço da h i p e r t o n i c i d a d e
• A h i p e r t o n i c i d a d e de u m músculo leva à inibição de (Balaban & Thayer, 2001).
seu(s) antagonista(s) e gera c o m p o r t a m e n t o a n o r m a l • Iniciam-se padrões funcionais de uso de natureza
na(s) sinergista(s). biologicamente insustentável.
• Reações e m cadeia se d e s e n v o l v e m c o m alguns • Esta etapa de restauração da função n o r m a l requer u m a
músculos encurtados (posturais) e outros enfraquecidos intervenção terapêutica direcionada tanto às múltiplas
(fásicos) ( L e w i t , 1999). alterações que ocorreram q u a n t o à necessidade de
• D e v i d o ao a u m e n t o de tônus muscular sustentado reeducação referentes a como usar o seu próprio c o r p o ,
ocorre isquemia nas estruturas tendinosas, l e v a n d o ao respirar e cuidar-se de forma mais satisfatória,
d e s e n v o l v i m e n t o de d o r perióstica, e e m algumas áreas
musculares ao d e s e n v o l v i m e n t o de pontos-gatilho A s alterações crónicas adaptativas que se d e s e n v o l v e m
miofasciais.As influências isquêmicas e pontos-gatilho neste cenário l e v a m a u m a u m e n t o da p r o b a b i l i d a d e de
serão discutidos posteriormente neste capítulo. futuras exacerbações agudas, c o m o tentativa das estruturas
(Simons et al., 1999). biomecânicas menos maleáveis e elásticas de l i d a r c o m fato-
• Adaptações compensatórias s u r g e m desenvolvendo res de estresse adicionais resultantes de solicitações n o r m a i s
padrões anormais, u m a vez que o SNC aprende a se da v i d a m o d e r n a .
compensar pelas modificações na força muscular, Nesta sequência não é difícil n o t a r como qualquer técnica
comprimento e comportamento funcional. que ofereça a possibilidade de a u m e n t o da circulação e dre-
• Consequências biomecânicas anormais, e n v o l v e n d o má nagem, equilibração d o tônus e redução da d o r pode m i n i -
coordenação d o m o v i m e n t o (p. ex., paravertebrais m i z a r a tendência à disfunção. Os procedimentos de libera-
tensos enquanto o reto a b d o m i n a l está i n i b i d o ) (Janda, ção posicionai alcançam esses efeitos, r e d u z i n d o a sequela
1996). n e g a t i v a da d i s f u n ç ã o s o m á t i c a , e n q u a n t o s i m u l t a n e a -
• A sequência n o r m a l de disparo de músculos e n v o l v i d o s mente aumenta o potencial de adaptação dos tecidos envol-
em alguns m o v i m e n t o s está alterada, resultando e m vidos.
estiramento a d i c i o n a l (Janda, 1982). Se os estresses f o r e m constantes o u c u m u l a t i v o s , todos os
• A biomecânica articular sofre influências diretas pela potenciais de adaptação chegam a u m estado de exaustão,
interferência c u m u l a t i v a das alterações de tecidos moles c o m o u m elástico que arrebenta q u a n d o é m u i t o esticado.
e p o d e m eles mesmas se t o r n a r e m fonte de d o r local o u C o m o o terapeuta p o d e saber q u a n d o u m indivíduo, o u u m a
referida, reforçando o padrão d i s f u n c i o n a l dos tecidos região, área o u articulação e m p a r t i c u l a r , a l c a n ç o u esse
moles (Schiable, 1993). l i m i t e elástico?
• Descondicionamento dos tecidos moles se torna Os p a d r õ e s c o m p e n s a t ó r i o s de Z i n k & L a w s o n (1979),
progressivo c o m o resultado da combinação de eventos ( Q u a d r o 2.1), assim como os outros testes funcionais (Qua-
simultâneos e n v o l v e n d o d o r e m tecidos moles: d r o 2.2), fornecem indicações precisas de q u a n t o o processo
espasmo (protetor), r i g i d e z articular, fraqueza do de descompensação avançou.
agonista, h i p e r a t i v i d a d e d o sinergista etc. (Mense & O debate no Q u a d r o 2.1 destaca os padrões gerais e glo-
Simons, 2001). bais de adaptação, compensação e disfunção. Nas anotações
• Ocorre u m a evolução progressiva de áreas a seguir será oferecido u m s u m á r i o dos aspectos locais da
paravertebrais localizadas de hiper-reatividade n e u r a l d i s f u n ç ã o , g r a n d e p a r t e de o r i g e m reflexa, e n v o l v e n d o ,
(áreas facilitadas) o u no músculo (pontos-gatilho entre outros personagens, os pontos-gatilho.
miofasciais) (Korr, 1978). Esta é u m a área terapêutica c o m p e n s a d o r a , na q u a l os
• N o i n t e r i o r dos pontos-gatilho, ocorre u m a u m e n t o da métodos de liberação posicionai têm m u i t o a oferecer.
a t i v i d a d e neurológica (com evidências
eletromiográficas) capazes de influenciar de f o r m a
desfavorável tecidos a distância ( H u b b a r d , 1993; Facilitação e a evolução
Simons, 1993).
dos pontos-gatilho
• Perda energética d e v i d a à h i p e r t o n i c i d a d e m a n t i d a e à
m u s c u l a t u r a excessivamente ativa leva à fadiga (Korr, 1976; Patterson, 1976)
generalizada.
• D e s e n v o l v i m e n t o de alterações funcionais mais Facilitação é u m t e r m o osteopático para o que ocorre na p r e -
abrangentes - p. ex., afetando a função respiratória e a sença de sensibilização n e u r a l . Existem ao menos duas for-
postura c o r p o r a l - c o m repercussões e m toda a mas de facilitação, espinhal (também conhecida como seg-
economia d o corpo (Chaitow, 2004). mentar), e local (p. ex., p o n t o - g a t i l h o ) .
A evolução da disfunção 27

Doenças e disfunções viscerais resultam e m sensibiliza- a área torácica superior), durante a tentativa de i n d u z i r u m
ção e finalmente e m facilitação das estruturas neurais paraes- m o v i m e n t o na direção d o teto podemos perceber u m a perda
pinhais n o nível d o s u p r i m e n t o nervoso para o órgão. de elasticidade, ao contrário d o que ocorre nos tecidos acima
• N a doença cardíaca, p o r exemplo, os músculos e abaixo da área facilitada (Beal, 1983) (Fig. 2.9).
paravertebrais n o nível torácico superior, de onde
deriva a inervação d o coração, se t o r n a m hipertônicos Características evidentes e observáveis
(Korr, 1976,1978,1986).
• A área fica facilitada, c o m os nervos dessa área, G u n n & M i l b r a n d t (1978) e G r i e v e (1986) a u x i l i a r a m na d e f i -
i n c l u i n d o aqueles que vão para o coração, tornando-se nição dos sinais visuais e palpatórios que a c o m p a n h a m as
hiperirritados. Leituras eletromiográficas dos áreas facilitadas:
músculos paravertebrais torácicos superiores exibem • Aparência de pele de ganso é observada nas áreas de
m a i o r a t i v i d a d e que os tecidos v i z i n h o s , e através da facilitação q u a n d o a pele é exposta ao ar f r i o - como
palpação encontram-se hipertônicos e se apresentam resultado da resposta p i l o m o t o r a facilitada.
mais d o l o r i d o s à pressão. • Percepção palpável de resistência ao m o v i m e n t o
• U m a vez que ocorre a facilitação, todos os estresses q u a n d o u m toque suave é aplicado nas áreas de
adicionais exercidos sobre o indivíduo, de qualquer facilitação, d e v i d o ao aumento da produção de suor
natureza, emocional, físico, químico, climático o u como resultado da facilitação dos reflexos sudomotores
mecânico, l e v a m a u m a u m e n t o da a t i v i d a d e n e u r a l nos ( L e w i t , 1999).
segmentos facilitados, e não nas outras estruturas • E provável que haja hiperestesia cutânea n o dermátomo
espinhais (não-facilitadas). relacionado, assim como a sensibilidade se encontra
aumentada d e v i d o à facilitação (alfinetadas).
K o r r (1978) d e n o m i n o u esta área de "lente n e u r o l ó g i c a " • A aparência de "casca de laranja" p o d e ser notada no
p o r q u e a a t i v i d a d e n e u r a l se concentra e m t o r n o da área tecido subcutâneo q u a n d o realizada a avaliação de
facilitada c o m a u m e n t o d o tônus m u s c u l a r local naquele pinçar e rolar a pele sobre o segmento afetado d e v i d o ao
nível medular. Facilitação segmentar (espinhal) semelhante trofedema subcutâneo.
ocorre e m resposta a u m a doença visceral, afetando os seg- • Presença de espasmo nos músculos localizados nas
mentos da m e d u l a de onde deriva o s u p r i m e n t o n e u r a l para áreas de facilitação que p o d e m ser palpados de f o r m a
o órgão. segmentar o u periférica no m i ó t o m o relacionado. E
Outras causas de facilitação segmentar (espinhal) p o d e m provável que venha acompanhado p o r u m a
abranger outras formas de estresse biomecânico: exacerbação d o reflexo miotático d e v i d o ao processo de
• Trauma. facilitação.
• Hiperatividade.
• Padrões de uso repetido. Facilitação local (ponto-gatilho) no músculo
• Hábitos posturais precários.
• Desequilíbrios estruturais (p. ex., perna curta). Ocorre u m processo de facilitação q u a n d o áreas vulneráveis
d o músculo ( o r i g e m e inserção, p . ex.) são sobrecarregadas,
K o r r nos disse que q u a n d o u m a pessoa p o r t a d o r a de seg- agredidas, m a l utilizadas o u não-utilizadas. Áreas localiza-
mentos f a c i l i t a d o s f o r exposta a e s t í m u l o s p s i c o l ó g i c o s , das de h i p e r t o n i a se desenvolvem, às vezes acompanhadas
ambientais e físicos, semelhantes aos encontrados na v i d a p o r edema, às vezes percebidas como u m cordão - mas sem-
diária, as respostas simpáticas nesse segmento são exagera- pre sensíveis à pressão.
das e prolongadas. Os segmentos perturbados se c o m p o r - M u i t o s desses p o n t o s dolorosos, sensíveis, localizados,
t a m c o m o se estivessem c o n t i n u a m e n t e o u p r ó x i m o s ao facilitados, são p o n t o s - g a t i l h o miofasciais, que não p r o v o -
estado de " a l a r m e fisiológico" (Korr, 1978). cam somente d o r local q u a n d o pressionados, mas, q u a n d o
ativos, vão t r a n s m i t i r o u ativar sensação dolorosa (ou outras
Como reconhecer uma área de facilitação sensações) a distância, e m tecidos-alvo (Wolfe & Simons,
Sinais observáveis e palpáveis i n d i c a m u m a área de facilita- 1992).
ção segmentar (espinhal). M e l z a c k & W a l l (1988) n o t a r a m que existem poucos o u
Beal (1983) relatou que a área de facilitação envolve dois n e n h u m p r o b l e m a crónico que n ã o apresente p o n t o s - g a t i -
ou mais segmentos, a menos que a indução tenha o c o r r i d o l h o como fator de m a i o r importância. Talvez n e m sempre
de f o r m a traumática, e nesses casos é possível que u m único como causa primária, mas quase sempre como fatores m a n -
segmento esteja e n v o l v i d o . N a palpação, os tecidos paraver- tenedores.
tebrais vão estar rígidos o u e m processo de rigidez. De f o r m a s i m i l a r às áreas facilitadas ao l o n g o da coluna,
C o m o paciente e m decúbito dorsal e as mãos d o terapeuta os pontos-gatilho se t o r n a m mais ativos q u a n d o o estresse,
sob a região para vertebral a ser palpada (de pé à cabeceira da de qualquer natureza, p r o d u z adaptações n o corpo como u m
maca, p . ex., faz contato p o r baixo dos ombros para alcançar t o d o e não somente nas áreas onde eles se encontram.
CAPÍTULO D O I S
28 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor

liberação excessiva de acetilcolina (ACh) na sinapse,


junto com o cálcio armazenado.
O nível elevado de cálcio aparentemente mantém as
comportas de íon de cálcio abertas, e a acetilcolina
continua a ser liberada.
A isquemia que ocorre na área cria u m déficit de
oxigénio/nutriente, que p o r sua vez leva a u m a crise
energética local.
N a ausência de ATP, o tecido local é incapaz de remover
os íons de cálcio que m a n t ê m as comportas abertas para
a acetilcolina continuar a sair.
A remoção d o cálcio excessivo requer mais energia d o
que a manutenção da contratura; logo, a contratura
persiste.
A contratura músculo-fibra resultante (involuntária,
sem potencial m o t o r ) deve ser diferenciada da contração
(voluntária c o m potencial m o t o r ) e espasmo
(involuntária c o m potencial m o t o r ) .
A contratura é m a n t i d a p o r mediadores químicos na
área de inervação. E não por potenciais de ação
provenientes da m e d u l a .
U m a vez que a placa m o t o r a continua p r o d u z i n d o o
f l u x o de acetilcolina, os filamentos de actina/miosina
d i m i n u e m e chegam a u m estado de encurtamento
completo (fraqueza) na área adjacente à placa m o t o r a
(na região central da fibra).
C o m o os sarcômeros se e n c u r t a m , c o m e ç a m a se
Figura 2.9 Avaliação de "mola" de Beal para facilitação da agrupar e f o r m a m u m a contratura e m f o r m a de nó.
rigidez paravertebral associada à facilitação segmentar. (De • Esses nós são o nódulo que consiste na característica
Chaitow, 2003 a.) palpável d o p o n t o - g a t i l h o .
• Enquanto esse processo ocorre, o restante dos
sarcômeros (os que não se agruparam) dessas fibras é
Quando o p o n t o - g a t i l h o não p r o d u z d o r a distância estirado, criando u m a banda tensa, que n o r m a l m e n t e
p o d e ser palpada.
(reconhecida pelo paciente como parte do seu q u a d r o sinto-
mático) é d e n o m i n a d o latente. Os mesmos sinais descritos
Esse m o d e l o a t u a l representa a f o r m a m a i s a m p l a de
para a facilitação espinhal o u segmentar p o d e m ser obser-
c o n h e c i m e n t o da e t i o l o g i a dos p o n t o s - g a t i l h o . Técnicas
v a d o s e p a l p a d o s nessas áreas localizadas ( G e r w i n &
recentes de microanálise dos tecidos adjacentes aos pontos-
D o m m e r h o l t , 2002).
gatilho v a l i d a r a m o m o d e l o de Travell & Simons (Shah et a l ,
2005).
Pontos-gatilho - Modelo de Travell e Simons
N o Capítulo 5, serão fornecidas informações mais amplas
U m a grande parte das pesquisas t e m sido c o n d u z i d a desde sobre o f e n ó m e n o dos p o n t o s - g a t i l h o , p a r t i c u l a r m e n t e n o
a p u b l i c a ç ã o da p r i m e i r a e d i ç ã o de Myofascial Pain anã que d i z respeito às alternativas de tratamento que e n g l o b a m
Disfunction: The Trigger Point Manual, V o l u m e 1 (Travell & o método de liberação posicionai.
Simons, 1983). N a segunda edição (Simons et al., 1999), os
autores e m grande parte v a l i d a r a m suas teorias c o m acha- Liberação posicionai e pontos-gatilho
dos o b t i d o s através de e x p e r i m e n t o s e apresentaram e v i - A c o n t r a t u r a d o l o r o s a , l o c a l i z a d a , p a l p á v e l e tensa que
dência que sugere que o que eles d e n o m i n a r a m pontos-gati- ocorre n o centro d o p o n t o - g a t i l h o , pode ser usada na libera-
l h o "centrais" (os que se f o r m a v a m n o ventre muscular) se ç ã o p o s i c i o n a i c o m o m o n i t o r , g u i a n d o os tecidos a u m
d e s e n v o l v e quase d i r e t a m e n t e na parte central das fibras estado de conforto o u liberação máxima, onde apresentem a
musculares, onde a placa m o t o r a o inerva, na junção neuro- m e n o r tensão.
muscular. Eles sugeriram o seguinte: Este é o objetivo d o método de liberação posicionai conhe-
cido c o m o strain-counterstrain p o r q u e d u r a n t e o estado de
• A a t i v i d a d e d i s f u n c i o n a l na placa m o t o r a ocorre liberação ocorre u m aumento circulatório nos tecidos previa-
geralmente associada ao esforço que causa u m a mente congestionados o u isquêmicos (ver adiante), p e r m i -
A evolução da disfunção 29

t i n d o o ajuste n e u r o l ó g i c o e a u x i l i a n d o na restauração de Se a h i p e r t o n i a for o m a i o r fator etiológico na evolução d o


a l g u m g r a u de n o r m a l i d a d e naquela região. Esse assunto p o n t o - g a t i l h o , devemos dar atenção especial aos músculos
será discutido detalhadamente no Capítulo 3. mais propensos à h i p e r t o n i a - os músculos posturais t i p o I
A técnica de d e s a t i v a ç ã o de p o n t o - g a t i l h o conhecida (Jacobs & Falis, 1997; Lienbenson, 1996).
c o m o técnica de inibição n e u r o m u s c u l a r i n t e g r a d a ( T I N I Os pontos-gatilho p o d e m ser u t i l i z a d o s como monitores
descrita sucintamente n o Cap. 1 e mais detalhadamente no de a u m e n t o de oxigenação l e v a n d o às seguintes reflexões:
Cap. 5) e n v o l v e u m a sequência lógica que abrange a libera-
• C o n f o r m e aumenta a oxigenação, ocorre redução da
ção p o s i c i o n a i , e m c o n j u n t o c o m c o m p r e s s ã o i s q u ê m i c a ,
h i p o x i a , e os pontos-gatilho t e n d e m a ficar menos
técnica de energia muscular seguida de tonificação dos ago-
reativos e dolorosos.
nistas enfraquecidos.
• O a u m e n t o da função respiratória representa u m a
Simons et a l . (1999) d i s c u t e m a v a r i e d a d e d o que eles
redução n o estresse total, reforçando o conceito
d e n o m i n a r a m procedimentos de "liberação de p o n t o - g a t i -
associado à facilitação de que c o m a redução d o estresse
l h o " , se e s t e n d e n d o desde a p l i c a ç ã o de p r e s s ã o d i r e t a a
de qualquer natureza os pontos-gatilho reagem de
várias possibilidades de estiramentos i n c l u i n d o técnicas de
liberação posicionai PRT (como SCS), o que eles d e n o m i n a m f o r m a menos severa.
"técnicas i n d i r e t a s " . • A tática de desativação direta não é a única f o r m a de
Eles concluíram que o m a i o r índice de sucesso u t i l i z a n d o abordar os pontos-gatilho.
PRT ocorria q u a n d o os p o n t o s se e n c o n t r a v a m próximo às • Os pontos-gatilho p o d e m desempenhar u m sinal de
inserções, ao contrário dos encontrados n o ventre muscular. alarme, q u a n t i f i c a n d o o atual g r a u de solicitação
Para esses, S i m o n s & T r a v e l l s u g e r i a m m é t o d o s de trata- adaptativa imposta ao indivíduo.
mentos mais vigorosos.
C o m o será descrito n o Capítulo 3, u m a das influências
I s q u e m i a e dor m u s c u l a r d e r i v a d a s dos tecidos m a n t i d o s e m estado de facilitação,
durante a técnica de liberação posicionai, é o a u m e n t o da cir-
XUwis 1931,1942; Rodbard 1975; Shah et al, 2005) culação c o m consequente redução da isquemia.

Q u a n d o o s u p r i m e n t o sanguíneo de u m músculo está d i m i - A s p o s s i b i l i d a d e s de d e s a t i v a ç ã o d o p o n t o - g a t i l h o


nuído, a d o r não é percebida a menos o u até que a contração i n c l u e m (Chaitow, 2003, Kuchera, 1997):
desses músculos seja solicitada. Nesse caso, a dor é p r o v a v e l - • Técnica de inibição de tecidos moles ( i n c l u i n d o terapia
mente notada e m 60 segundos (como na claudicação i n t e r m i - neuromuscular/massagem).
tente). Os mecanismos e n v o l v i d o s estão abertos à discussão, • Técnicas de resfriamento (spray, gelo).
md5 se acredita que envolva um ou mais processos i n c l u i n d o • A c u p u n t u r a , infiltração etc.
o acúmulo de lactato e produção de íons potássio. • M é t o d o s de liberação posicionai - c o m o o SCS.
E m condições isquêmicas, os receptores de d o r tornam-se • Técnicas de energia muscular (estiramento).
sensibilizados. Acredita-se que isso ocorra d e v i d o à influên- • M é t o d o s de liberação miofascial.
cia da b r a d i c i n i n a . Esta influência f o i c o n f i r m a d a pela u t i l i - • Correção da disfunção somática possivelmente
zação de drogas que i n i b e m a liberação da b r a d i c i n i n a , per- e n v o l v e n d o a utilização de técnicas de thrust de alta
m i t i n d o que u m músculo isquêmico a t i v o permaneça i n d o - velocidade e/ou métodos de mobilização osteopática
lor p o r l o n g o s períodos ( D i g i e s i , 1975). Shah et a l . (2005)
o u quiroprática.
m o s t r a r a m d e f i n i t i v a m e n t e que o m e i o i n t e r n o d o p o n t o -
• Educação e correção dos fatores que c o n t r i b u e m para e
;HÍlho é extremamente ácido. Elos notaram q u e o p H ácido
p e r p e t u a m a disfunção (postura, dieta, estresse, hábitos
- u m e s t i m u l a d o r da p r o d u ç ã o de b r a d i c i n i n a d u r a n t e a
etc).
isquemia local e inflamação, e p o d e explicar a causa de d o r
• Estratégias de auto-ajuda (alongamentos e t c ) .
em pacientes c o m pontos-gatilho miofasciais ativos.
• Combinação de sequências c o m o T I N I (técnica de
A a t i v i d a d e dos pontos-gatilho p o d e i n d u z i r a l g u m g r a u
inibição n e u r o m u s c u l a r integrada (ver Cap. 5).
de i s q u e m i a e m t e c i d o s - a l v o (Simons et a l . , 1999) e isso
sugere que qualquer tratamento m a n u a l adequado - c o m o a
liberação posicionai - que estimule a função circulatória nor- Referências
m a l é capaz de m o d u l a r os efeitos negativos e r e d u z i r a ati-
vidade dos pontos-gatilho. Balaban C, Thayer J 2001 N e u r o l o g i c a l bases f o r b a l a n c e -
anxiety links. Journal of A n x i e t y Disorders 15(1-2): 53-79.
Isquemia e evolução do ponto-gatilho B a r l o w W 1959 A n x i e t y a n d m u s c l e t e n s i o n p a i n . B r i t i s h
H i p o x i a pode ocorrer de várias maneiras, mais obviamente Journal of C l i n i c a i Practice 3(5).
em regiões isquêmicas, onde a circulação está c o m p r o m e - Basmajian J 1974 M u s c l e s a l i v e . W i l l i a m s & W i l k i n s ,
tida d e v i d o a u m estado hipertônico sustentado o u m a n t i d o . Baltimore.
3
O uso clínico das
técnicas S C S

C O N T E Ú D O DO CAPITULO 2. Exercício S C S de flexão cervical 60


3. Exercício S C S de extensão cervical 61
Há evidências de que a S C S funciona? 34 4. Exercício S C S de "tensão tecidual" 61
C o m o funciona a técnica S C S ? 34 5. Exercício S C S envolvendo compressão 62
Teorias 35 6. Exercício S C S para região
Conceitos neurológicos 35 lombar/membro inferior 62
A hipótese proprioceptiva 35 7. Exercício S C S para membro
A hipótese nociceptiva 37 superior (cotovelo) 63
Solução segura 38 Técnicas de S C S 63
Buscando o "conforto" 38 Disfunções em flexão cervical 63
Conceitos circulatórios 39 Disfunções em flexão cervical lateral 64
Tecido conjuntivo e conceitos de Disfunções suboccipitais 65
counterstrain 40 Outras disfunções em extensão cervical 66
Elementos-chave da S C S 40 Disfunções em extensão da coluna cervical
Treinamento de S C S convencional 40
inferior e torácica superior 66
Diretrizes da S C S 45
Tratando pacientes restritos ao leito 67
Mais diretrizes clínicas 45
O protocolo da sequência de Spencer para o ombro 67
Onde procurar tender points 45
Disfunção muscular específica -
Tender points e a posição de conforto 46
aplicações da S C S 71
O que são os tender points'? 47
Disfunção da costela 73
Posicionamento em busca de conforto 48
Disfunção do e s p a ç o intercostal 78
Técnica de Jones 49
Observação sobre a técnica de induração 80
A geografia da S C S 49
Disfunções em flexão da coluna torácica 80
Mapas 50
Disfunções em extensão da coluna torácica 81
Lembrete sobre o posicionamento 50
Disfunções em flexão da coluna lombar 84
Observações sobre a priorização
Disfunções em extensão da coluna lombar 84
de pontos para tratamento 50
Observações sobre o feedback dos pacientes 54 S C S para a disfunção do psoas (e para
Observações sobre o ajuste fino problemas recorrentes na articulação sacroilíaca) 86
da posição de conforto 54 Tender points do forame sacral e dor lombar 86
Orientações e escolhas 55 Disfunção pubococcígea 90
Pressão - constante ou intermitente? 56 Glúteo médio 90
Assistência ao paciente 56 Isquiotibial medial (semimembranoso) 90
Contra-indicações e indicações 56 Isquiotibial lateral (bíceps femoral) 90
O que faz o tratamento com S C S ? 56 Tibial anterior 91
Avaliação sistemática 57 Reações após a S C S 91
Exercícios de S C S 57 Outras áreas corporais 92
1 . Exercício S C S da "caixa" 57 Raciocínio clínico 92
CAPÍTULO T R Ê S
34 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio da Dor

A variação de técnica de liberação posicionai mais conhecida Exemplo 3


e u t i l i z a d a é o m é t o d o d e s e n v o l v i d o a p a r t i r da pesquisa clí-
Em u m estudo controlado r a n d o m i z a d o f o r a m avaliados os
nica de Lawrence Jones, strain-counterstrain (SCS). O traba-
efeitos da SCS sobre os PDs e a força da m u s c u l a t u r a d o qua-
lho p i o n e i r o de Jones n o d e s e n v o l v i m e n t o da SCS a t o r n o u
d r i l ( W o n g & Schauer-Alvarez, 2 0 0 4 ) .
u m m é t o d o de t r a t a m e n t o de disfunções articulares e dos
A a m o s t r a consistia e m 49 v o l u n t á r i o s (15 h o m e n s , 34
tecidos moles de suprema delicadeza (Jones 1981).
mulheres, 98 membros), c o m idade de 19-38 anos, c o m fra-
A s modificações (feitas pelos autores e outros) dos méto-
queza d o q u a d r i l e tender points correspondentes.
dos de c o n t r a - e s t i r a m e n t o de Jones serão descritos neste
U t i l i z o u - s e a E V A para avaliar a d o r ; u m d i n a m ô m e t r o
capítulo, b e m c o m o u m a o u t r a v a r i a n t e , conhecida c o m o
d i g i t a l m a n u a l f o i usado para examinar a força.
terapia de liberação posicionai ( D ' A m b r o g i o & Roth, 1997).
Os participantes f o r a m distribuídos aleatoriamente e m
três grupos-controle: SCS, EX e SCS+EX.
Há e v i d ê n c i a s d e q u e a S C S f u n c i o n a ? Todas as i n t e r v e n ç õ e s f o r a m realizadas d u a s vezes ao
longo de duas semanas; a d o r e a força f o r a m medidas três
vezes, antes e após o início da intervenção.
Apesar de seu uso clínico disseminado, existe apenas u m
Os g r u p o s SCS e SCS+EX d e m o n s t r a r a m u m a u m e n t o da
n ú m e r o l i m i t a d o de pesquisas sobre a eficácia da SCS.
força (P < 0,001, testes-í bicaudados), que após a análise esta-
Q u a t r o exemplos d e r i v a d o s das poucas evidências disponí-
tística f o i significativamente m a i o r n o g r u p o SCS do que n o
veis estão resumidos a seguir:
g r u p o de exercício (P < 0,001). Todos os g r u p o s r e f e r i r a m
redução na d o r e a u m e n t o da força 2-4 semanas após a inter-
Exemplo 1 venção (P < 0,001). Os resultados c o r r o b o r a m a hipótese de
que a SCS r e d u z a d o r nos PDs e d e m o n s t r a r a m que a SCS
E m u m estudo p i l o t o (Lewis & F l y n n 2001), q u a t r o casos de
afeta p o s i t i v a m e n t e a força muscular.
dor l o m b a r f o r a m tratados c o m SCS como único tratamento.
E m cada caso, a fase de intervenção c o m SCS l e v o u a p r o x i -
m a d a m e n t e u m a semana e consistia e m duas a três sessões
Exemplo 3
de t r a t a m e n t o p a r a resolver a " a t i v i d a d e n e u r o m u s c u l a r
aberrante". A s m e d i d a s de r e s u l t a d o d e r i v a r a m d o Ques- E m u m estudo baseado e m resultados, os autores encami-
tionário de D o r de M c G i l l e d o Q u e s t i o n á r i o de I n c a p a - n h a r a m , aleatoriamente, seis pacientes c o m pancreatite para
citação p o r L o m b a l g i a de Owestry. Todos os pacientes apresen- receber o tratamento padrão c o m a terapia de manipulação
taram redução na dor e incapacidade após a intervenção SCS. N ã o o s t e o p á t i c a ( T M O ) d u r a n t e a sua h o s p i t a l i z a ç ã o o u p a r a
havia nenhuma evidência experimental disponível sobre a receber apenas o tratamento médico padrão (oito pacientes)
eficiência da SCS; entretanto, os resultados s u g e r i r a m que (Radjieskietal.,1998).
u m estudo controlado seria necessário para avaliar a eficiên- O t r a t a m e n t o osteopático consistia e m 10 a 20 m i n u t o s
cia da SCS c o m o tratamento de l o m b a l g i a . diários de u m protocolo p a d r o n i z a d o , u t i l i z a n d o técnicas de
liberação miofascial, de tecidos moles e SCS.
Exemplo 2 Os terapeutas responsáveis não f o r a m i n f o r m a d o s sobre
a o r d e m de avaliação dos g r u p o s e m realização ao g r u p o
Em u m estudo controlado e r a n d o m i z a d o f o r a m avaliadas a avaliado.
c o n f i a b i l i d a d e e a v a l i d a d e de u m a escala de palpação de Os resultados i n d i c a r a m que os pacientes que receberam
tender points (EPPD) e o efeito da SCS sobre tender points o tratamento osteopático permaneceram, e m média, s i g n i f i -
(PDs) ( W o n g & Schauer 2004). cativamente menos dias hospitalizados (redução média, 3,5
O desenho e x p e r i m e n t a l u t i l i z o u u m a a m o s t r a de 49 dias) d o que os controles, apesar de não haver diferenças sig-
voluntários c o m tender poin ts bilaterais n o q u a d r i l , d i v i d i d o s nificativas e m relação ao t e m p o para reinício da alimentação
aleatoriamente e m três g r u p o s para receber SCS, exercícios após a cirurgia o u n o uso de medicações analgésicas. Estes
(EX) o u SCS associada a EX. achados sugerem u m possível benefício da T M O na redução
A d o r antes e após a intervenção f o i avaliada c o m EPPD e do período de hospitalização dos pacientes c o m pancreatite.
escala v i s u a l analógica (EVA).
A s intervenções f o r a m realizadas duas vezes ao longo de
duas semanas. N o f i m d o estudo, todos os g r u p o s apresen-
t a r a m diminuição significativa da d o r e m ambos os grupos C o m o funciona a técnica S C S ?
musculares c o m E V Á e EPPD.
Os g r u p o s SCS t e n d e r a m a reduções maiores da d o r d o É i m p o r t a n t e deixar claro desde o princípio que as várias
que o g r u p o de exercício para os adutores e abdutores do qua- teorias sobre c o m o a liberação posicionai exerce seus efeitos
d r i l . E n t r e t a n t o , a baixa c o n f i a b i l i d a d e e v a l i d a d e da EPPD permanecem como meras suposições.
i m p e d e m m a i o r e s c o n c l u s õ e s baseadas neste m é t o d o de A pesquisa científica básica ainda não conseguiu v a l i d a r
avaliação. as h i p ó t e s e s d i s c u t i d a s a d i a n t e e recomenda-se ao l e i t o r
O uso clínico das técnicas SCS 35

adotar u m a p o s t u r a crítica, e n q u a n t o p r o c u r a a v a l i a r os m u i t o s dos resultados observados após o uso adequado da


mecanismos descritos que podem ser responsáveis pelo f u n - TLP
cionamento da técnica. Influências circulatórias e fasciais t a m b é m são considera-
A l g u m a s das suposições feitas se baseiam e m m o d e l o s das mecanismos possíveis dos benefícios da TLP, conforme
animais (Cap. 12). observado adiante.
C e r t a m e n t e a l g u m a s das e v i d ê n c i a s que s u r g i r a m de
pesquisas sobre o d e s e n v o l v i m e n t o de técnicas c o m o taping
(técnica d o esparadrapo que visa p r o m o v e r descarga articu- Conceitos neurológicos
lar) e mobilização c o m m o v i m e n t o ( M C M ) (Caps. 10 e 11)
a p o i a m a h i p ó t e s e n e u r o l ó g i c a dos m e c a n i s m o s de SCS A hipótese proprioceptiva
(como será v i s t o adiante). (Korr, 1947,.1975; Mathews, 1981)
Outros conceitos emergem de u m a combinação de supo-
sição e dedução, c o m base e m evidências clínicas, u m a c o m - Jones o b s e r v o u , i n i c i a l m e n t e , o f e n ó m e n o da liberação
preensão da fisiologia básica e de experiência. espontânea q u a n d o ele " a c i d e n t a l m e n t e " c o l o c o u u m p a -
Existe pouca certeza concreta, além da realidade de que ciente que se encontrava c o m d o r intensa e a l g u m g r a u de
os métodos de liberação posicionai são seguros e eficientes. distorção que levava a u m a postura compensatória, e m u m a
O m e c a n i s m o c o m que eles a l c a n ç a m os seus b e n e f í c i o s posição de conforto na mesa de tratamento (Jones 1964).
ainda precisa ser investigado f u t u r a m e n t e . Apesar de n e n h u m t r a t a m e n t o a d i c i o n a l ter sido reali-
zado, após apenas 20 m i n u t o s na mesa, repousando n u m a
Teorias posição de conforto relativo, o paciente f o i capaz de se levan-
tar e não se queixava mais de dor. A posição de conforto sem
O conceito de Jones (1981) sobre o f u n c i o n a m e n t o da SCS se
d o r e m que Jones h a v i a colocado o paciente exagerava o
baseia nas respostas fisiológicas musculares previsíveis e m
g r a u de distorção na q u a l o corpo se encontrava.
determinadas situações, mais especificamente e m relação às
Jones h a v i a levado o paciente e m direção ao " c o n f o r t o "
disfunções agudas o u crónicas. Ele descreve c o m o , n u m
(em oposição à " f i x a ç ã o " ) , u m a vez que qualquer tentativa
estado de equilíbrio, as funções p r o p r i o c e p t i v a s dos vários
de c o r r i g i r o u esticar o c o r p o teria p r o v o c a d o resistência e
músculos que a p o i a m u m a articulação fornecem u m f l u x o
dor. Por o u t r o lado, m o v e r o corpo além da distorção f o i acei-
de i n f o r m a ç õ e s , d e r i v a d a s dos receptores n e u r a i s nestes
tável e fácil, parecendo facilitar a ocorrência dos processos
músculos e de seus tendões, para os centros superiores.
fisiológicos e n v o l v i d o s na resolução d o espasmo etc. Esta
Por e x e m p l o , os órgãos tendinosos de G o l g i i n f o r m a m
p o s i ç ã o de c o n f o r t o é o elemento-chave v i n d o se chamar,
sobre o tônus, enquanto os vários receptores nos fusos m u s -
depois, de estiramento/contra-estiramento.
culares d i s p a r a m u m a corrente constante de i n f o r m a ç õ e s
«devagar o u r a p i d a m e n t e , d e p e n d e n d o da d e m a n d a i m -
: >ta aos tecidos) e m relação ao seu c o m p r i m e n t o de re- Exemplo
pouso e quaisquer alterações que possam estar o c o r r e n d o
rvesse c o m p r i m e n t o . Os eventos que se passam n o m o m e n t o da lesão p o d e m for-
E m u m a situação de desequilíbrio d i s f u n c i o n a l (ver des- necer a chave para a compreensão dos mecanismos da libe-
crições a d i a n t e e m " C o n c e i t o s n e u r o l ó g i c o s " ) , u m tônus ração posicionai neurologicamente i n d u z i d a .
excessivo p o d e ser m a n t i d o , l e v a n d o a u m desequilíbrio cró- Veja, p o r e x e m p l o , u m a situação m u i t o c o m u m de u m a
nico entre agonistas, antagonistas e m ú s c u l o s associados. pessoa c u r v a d a c o m o tronco para a frente a p a r t i r da cintura.
E m algumas situações, o tônus excessivo pode estar relacio- Neste m o m e n t o , os músculos flexores estão encurtados e m
nado a a l g u m g r a u de facilitação segmentar o u local (isto é, relação ao seu c o m p r i m e n t o de repouso e as estruturas n e u -
u m ponto-gatilho), c o n f o r m e d i s c u t i d o n o Capítulo 2. rais de transmissão (fusos musculares) nos músculos flexo-
D ' A m b r o g i o & R o t h (1997) a f i r m a m que: res d e v e m estar d i s p a r a n d o lentamente, i n d i c a n d o pouca
A terapia de liberação posicionai parece ter uma influência o u n e n h u m a a t i v i d a d e e ausência de m u d a n ç a de c o m p r i -
inibitória sobre o nível geral de excitabilidade de um seg- mento.
mento facilitado [Cap. 2]. Weiselfish (1993) observou que A o mesmo t e m p o , o g r u p o de músculos antagonistas —
esta característica da PRT é única em sua eficácia e tem uti- o g r u p o eretor da espinha neste e x e m p l o — estaria disten-
lizado esta característica para tratar com sucesso pacientes d i d o , o u se d i s t e n d e n d o , e d i s p a r a n d o r a p i d a m e n t e .
neurológicos graves, mesmo que afoute de disfunção primá- Q u a l q u e r e s t i r a m e n t o que afetar u m m ú s c u l o (e, p o r -
ria tenha surgido num nível supramedular. tanto, os seus fusos musculares) irá aumentar a velocidade
de transmissão, que p o r sua vez irá i n d u z i r de m o d o reflexo
É a influência inibitória, calmante, sobre as características mais contração (reflexo de estiramento o u miotático), b e m
-^urológicas (inclusive os nociceptores) dos tecidos h i p e r - como u m a u m e n t o n o tônus daquele músculo, associado a
peativos e s u b m e t i d o s a estresse q u e parece caracterizar u m a inibição constante (recíproca) dos antagonistas f u n c i o -
CAPÍTULO T R Ê S
36 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio da Dor

nais, r e d u z i n d o ainda mais o grau de transmissão já l i m i t a d o • A o mesmo t e m p o , os músculos extensores, que h a v i a m


dos fusos musculares dos antagonistas. sido estirados e os quais, na situação de alarme, foram
Esta alça de retroalimentação c o m o sistema nervoso cen- obrigados a se encurtar r a p i d a m e n t e , p e r m a n e c e r i a m
t r a l é a resposta aferente primária d o fuso muscular e parece n u m c o m p r i m e n t o m a i o r d o que o n o r m a l n u m a
ser m o d u l a d a pela função a d i c i o n a l d o fuso m u s c u l a r que tentativa de estabilizar a situação (Korr 1976).
e n v o l v e o sistema gama eferente, que é controlado a p a r t i r
de centros (cerebrais) superiores. E m termos simples, o sis- K o r r descreveu o que ele acredita que aconteça nos m ú s -
tema gama eferente i n f l u e n c i a o sistema aferente primário: culos a b d o m i n a i s (flexores) nesta s i t u a ç ã o . Ele d i z que
p o r exemplo, q u a n d o u m m ú s c u l o se encontra n o estado de d e v i d o ao seu estado relaxado, m e n o r d o que o seu c o m p r i -
repouso, relaxado e c o m poucas informações provenientes m e n t o de r e p o u s o n o r m a l , ocorre u m s i l e n c i a m e n t o dos
dos receptores p r i m á r i o s , o sistema g a m a eferente p o d e fusos nestes m ú s c u l o s ; entretanto, d e v i d o à d e m a n d a p o r
fazer u m ajuste f i n o e aumentar a sensibilidade dos aferen- informação dos centros superiores, o ganho gama está aumen-
tes primários para garantir u m f l u x o contínuo de i n f o r m a - tado deforma reflexa, e à m e d i d a que o músculo se contrai r a p i -
ção ( M a t h e w s 1981). d a m e n t e para estabilizar a d e m a n d a de alarme, o sistema
nervoso central receberá a informação de que aquele m ú s -
É i m p o r t a n t e reconhecer que estes conceitos neurológi-
c u l o , q u e sem d ú v i d a está e n c u r t a d o e m relação ao seu
cos se baseiam a m p l a m e n t e e m estudos realizados e m ani-
estado n e u t r o de repouso, estava sendo estirado.
mais e que estudos de ciência básica d e f i n i t i v o s para validá-
los ainda não f o r a m realizados e m seres h u m a n o s . N a v e r d a d e , os m ú s c u l o s t e r i a m a d o t a d o u m a p o s t u r a
restritiva decorrente da transmissão p r o p r i o c e p t i v a inade-
quada. C o m o explica D i G i o v a n a (Jones 1964):
Crise Com um traumatismo ou esforço muscular contra uma
mudança súbita na resistência, ou com estiramento muscu-
A g o r a i m a g i n e u m a situação de e m e r g ê n c i a ( u m a pessoa
lar causado por resistência aos efeitos da gravidade por um
tropeça e perde seu equilíbrio, o u u m a carga sendo l e v a n -
período de tempo, um músculo na articulação é estirado e seu
tada escorrega), que cria u m a necessidade i m e d i a t a de esta-
antagonista é excessivamente encurtado. Quando o mús-
b i l i d a d e para ambos os grupos musculares (os flexores cur-
culo encurtado ê subitamente estirado, os receptores anu-
tos, r e l a t i v a m e n t e " q u i e t o s " , e os extensores d i s t e n d i d o s ,
loespirais neste músculo são estimulados, causando uma
relativamente ativos n o d i s p a r o dos fusos), ainda que eles
contração reflexa do músculo já encurtado. Os propriocepto-
estejam e m estados diferentes de preparação para ação.
res no músculo encurtado agora disparam impulsos como se
• Os flexores estariam "descarregados", relaxados e este estivesse sendo estirado. Como esta resposta propriocep-
e n v i a n d o u m feedback m í n i m o para os centros de tiva inadequada pode se manter indefinidamente, criou-se
controle, enquanto os extensores da espinha estariam uma disfunção somática.
distendidos, fornecendo u m f l u x o rápido de informação
d e r i v a d a dos fusos, alguns dos quais g a r a n t i n d o que os
De fato, os dois g r u p o s de músculos opostos terão ado-
músculos flexores relaxados p e r m a n e ç a m relaxados tado u m a postura estabilizadora para proteger as estruturas
d e v i d o à a t i v i d a d e inibitória. a m e a ç a d a s e, ao fazer isso, ficarão presos e m p o s i ç õ e s de
• O sistema nervoso central estaria, neste m o m e n t o , desequilíbrio e m relação à sua função n o r m a l . U m estaria
recebendo u m m í n i m o de informações e m relação ao mais curto e o o u t r o mais d i s t e n d i d o d o que os seus c o m p r i -
status dos flexores relaxados e, assim que a d e m a n d a p o r mentos de repouso n o r m a i s (Fig. 3.1).
estabilização ocorrer, estes músculos flexores Neste m o m e n t o , q u a l q u e r t e n t a t i v a de estender a(s)
encurtados/relaxados seriam obrigados a se distender á r e a ( s ) / a r t i c u l a ç ã o ( õ e s ) e n f r e n t a r i a u m a resistência dos
r a p i d a m e n t e até u m c o m p r i m e n t o que equilibrasse os m ú s c u l o s flexores t o n i c a m e n t e e n c u r t a d o s . O i n d i v í d u o
extensores já distendidos. f i c a r i a preso n u m a distorção de i n c l i n a ç ã o p a r a a f r e n t e
• Enquanto isso, estes extensores distendidos (neste exemplo).
p r o v a v e l m e n t e estarão se c o n t r a i n d o r a p i d a m e n t e , para A ( s ) a r t i c u l a ç ã o ( õ e s ) e n v o l v i d a n ã o t e r i a sido l e v a d a
t a m b é m alcançarem a estabilidade. além da sua variação fisiológica n o r m a l , e mesmo assim esta
• Enquanto isso ocorre, os receptores anuloespirais nos n ã o estaria d i s p o n í v e l , d e v i d o ao estado e n c u r t a d o d o
músculos curtos (flexores) irão responder ao g r u p o flexor (neste e x e m p l o específico). Contrair-se ainda
estiramento súbito, contraindo-se ainda mais — o mais, porém, não causaria problemas o u dor.
reflexo de estiramento. Walther (1988) resume esta situação da seguinte f o r m a :
• A estações de transmissão n e u r a l nestes músculos Quando os proprioceptores enviam informação conflitante,
encurtados estariam d i s p a r a n d o i m p u l s o s como se os pode estar havendo uma contração simultânea de antagonis-
músculos estivessem sendo estirados, m e s m o que o tas... sem a inibição do músculo antagonista, ocorrem estira-
músculo permaneça n o seu c o m p r i m e n t o de repouso mentos articulares e de outros tipos [e desta forma] um
normal. padrão reflexo se desenvolve fazendo com que os músculos
K l

O uso clínico das técnicas SCS 37

semelhante a u m a lesão e m chicote q u a n d o o carro desace-


lera abruptamente:
• O pescoço é jogado para trás e m hiperextensão,
p r o v o c a n d o todos os fatores descritos anteriormente
e n v o l v e n d o o g r u p o de músculos flexores na disfunção
de inclinação para a frente.
• O g r u p o extensor se encurta r a p i d a m e n t e e as várias
alterações p r o p r i o c e p t i v a s que l e v a m ao estiramento e
encurtamento reflexo e n t r a m e m ação.
• N o m o m e n t o e m que o carro freia subitamente, ocorre
Figura 3.1 A Articulação normal (sem qualquer componente hiperextensão cervical dos flexores d o pescoço,
de estiramento) em posição normal com músculos a e b em um escalenos e t c , levando-os a u m v i o l e n t o estiramento,
estado sem estresse.
causando verdadeira lesão tecidual.
Figura 3.1 B Articulação normal em posição extrema que
• O c o r r e m respostas nociceptivas (que são mais
resultará em estresse, que irá provocar disfunção por
poderosas d o que as influências proprioceptivas) e estes
estiramento, conforme ilustrado na Figura 3.1 C.
reflexos multissegmentares p r o d u z e m u m a retirada e m
Figura 3.1 C Articulação em estado disfuncional no qual o
flexão, a u m e n t a n d o dramaticamente o tônus d o g r u p o
músculo a, que havia sido excessivamente distendido, se
encontra imobilizado/contraído e resiste ao movimento, e o flexor.
músculo b, encurtado no momento do estresse, se encontra • O pescoço, agora, apresenta h i p e r t o n i c i d a d e de ambos
levemente distendido e não está imobilizado nem contraído. os g r u p o s , extensores e flexores; dor, defesa e r i g i d e z se
Qualquer tentativa de retornar à situação ilustrada na Figura t o r n a m aparentes e o p a p e l d o terapeuta é r e m o v e r estas
3.1A encontraria resistência, enquanto um retorno à posição de influências limitantes camada p o r camada.
estresse, Figura 3.1 B, seria fácil e efetuada sem dor e permitiria • A d o r é u m fator que deve ser considerado c o m o a causa
uma liberação posicionai da hipertonicidade e imobilização do de u m a influência que sobrepuja quaisquer outros
músculo a. reflexos " n o r m a i s " que estejam a t u a n d o nas lesões/
disfunções p o r estiramento.

ou outros tecidos mantenham este estiramento contínuo.


N o e x e m p l o s i m p l e s da d i s f u n ç ã o p o r e s t i r a m e n t o d o
Isto (a disfunção de estiramento) geralmente está relacio-
p e s c o ç o , fica ó b v i o que, na v i d a real, deve ser a i n d a mais
nado com a sinalização inapropriada dos proprioceptores
complicado, u m a vez que u m a lesão e m chicote v e r d a d e i r a
musculares, que foram distendidos por causa da alteração
causaria t a n t o h i p e r e x t e n s ã o c o m o h i p e r f l e x ã o r á p i d a ,
rápida que não permitiu uma adaptação adequada.
assim c o m o u m número enorme de camadas de disfunção.

Esta situação tem pouca chance de se resolver sozinha


espontaneamente e é a posição de estiramento n o m é t o d o Mais complexo do que foi descrito
SCS de Jones.
Os reflexos p r o p r i o c e p t i v o s e nociceptivos que p o d e m estar
N ó s p o d e m o s reconhecê-la e m situações agudas n o torci-
e n v o l v i d o s na produção da disfunção p r o v a v e l m e n t e t a m -
colo, assim c o m o na l o m b a l g i a a g u d a . Ela t a m b é m é reco-
b é m e n v o l v e m outros fatores, i n c l u i n d o alterações q u i m i c a -
nhecível c o m o característica de vários t i p o s de d i s f u n ç ã o
mente mediadas.
somática crónica, nas quais as articulações f i c a m l i m i t a d a s
D ' A m b r o g i o & Roth (1997) esclarecem:
e m v i r t u d e de d e s e q u i l í b r i o s m u s c u l a r e s deste t i p o , que
Terminações nervosas livres se distribuem por todos os teci-
ocorrem c o m o parte de u m processo a d a p t a t i v o (conforme
dos conjuntivos do corpo, com exceção do estroma cerebral.
discutido no Cap. 2).
Estes receptores são estimulados por neuropeptídeos produ-
Este é u m m o m e n t o de intensa c o n f u s ã o neurológica e
zidos por influências tóxicas, incluindo traumatismo... Os
p r o p r i o c e p t i v a , e é o m o m e n t o e m que ocorre a " d i s f u n ç ã o " .
impulsos gerados nestes neurónios se espalham central-
A SCS oferece u m m e i o de aquietar a confusão neurológica e
mente e também perifericamente ao longo dos numerosos
o tônus desequilibrado o u excessivo.
ramos de cada neurônio. No terminal do axônio são liberados
neurotransmissores peptídicos como a substância P. A res-
A hipótese nociceptiva
posta do sistema musculoesquelétíco a estes estímulos dolo-
iBailey & Dick, 1992; Van Buskirk 1990)
rosos pode exercer um papel central no desenvolvimento [e
A f i m de avaliar u m a segunda possível influência neuroló- manutenção] da disfunção somática.
gica e n v o l v i d a e m d i s f u n ç õ e s geradas p e l o e s t i r a m e n t o ,
precisamos de u m exemplo diferente. C o m o Bailey & D i c k (1992) explicam:
Vamos considerar u m indivíduo e n v o l v i d o e m u m aci- Provavelmente poucos estados disfuncionais resultam de
dente a u t o m o b i l í s t i c o que sofreu u m estresse n o p e s c o ç o uma resposta puramente proprioceptiva ou nociceptiva.
CAPÍTULO T R Ê S
38 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor

Fatores adicionais como respostas autonômicas, outras ati- tentativa de forçar a c o l u n a d i s t o r c i d a (neste exemplo) na
vidades reflexas, respostas de receptores articulares [carac- direção da sua posição anatomicamente correta encontraria
terísticas bioquímicas] ou estados emocionais também intensa resistência das fibras encurtadas.
devem ser considerados. P o r é m , n ã o seria difícil, o u m e s m o d o l o r o s o , levar a(s)
articulação(ões) para a posição na q u a l ocorreu a disfunção,
É e m nossa consciência neurológica básica que começa a encurtando ainda mais efetivamente as fibras e m espasmo,
compreensão da c o m p l e x i d a d e destes problemas. r e d u z i n d o a tensão nos tecidos afetados e a c a l m a n d o a
transmissão p r o p r i o c e p t i v a excessiva.
Solução segura Isto também é possível q u a n d o se encontra u m a posição
de " c o n f o r t o " , e m que a m e l h o r a da função vascular e circu-
F e l i z m e n t e , a m e t o d o l o g i a da l i b e r a ç ã o p o s i c i o n a i n ã o latória intersticial nos tecidos p r e v i a m e n t e tensos, e p r o v a -
requer u m a compreensão c o m p l e t a d o que está se passando velmente isquêmicos, abrandaria a a t i v i d a d e dos m e d i a d o -
neurologicamente,já que Jones e seus seguidores, i n c l u i n d o res químicos pró-inflamatórios.
os clínicos que d e s e n v o l v e r a m a arte da SCS a novos níveis
de s i m p l i c i d a d e , m o s t r a r a m que c o m o r e t o r n o lento e indo- Buscando o "conforto"
lor à p o s i ç ã o da d i s f u n ç ã o , a a t i v i d a d e n e u r o l ó g i c a aber-
rante " p r e s a " nos tecidos estirados frequentemente conse- Jones observou que levar a articulação/área próxima à p o s i -
gue m e l h o r a r s o z i n h a , i n d e p e n d e n t e m e n t e dos mecanis- ção e m que ocorreu a o r i g e m da disfunção causava u m fenó-
mos e n v o l v i d o s . m e n o interessante, n o q u a l as f u n ç õ e s p r o p r i o c e p t i v a s
t i n h a m a o p o r t u n i d a d e de se " r e i n i c i a r e m " , t o r n a n d o - s e
coerentes de n o v o , período e m que diminuía a d o r na área
Fazendo sentido de informações confusas afetada.
(DiGiovanna, 1991; Jones 1964,1966) Este é o elemento de "contra-estiramento" d o sistema.
Se a posição de c o n f o r t o f o r m a n t i d a d u r a n t e u m certo
A reação d o corpo a esta situação confusa e estressante apa-
período (Jones sugere 90 segundos — ver a discussão sobre
r e n t e m e n t e v a r i a c o m o t e m p o d i s p o n í v e l p a r a que ela
a duração n o Q u a d r o 3.4), o espasmo nos tecidos hipertôni-
ocorra.
cos e e n c u r t a d o s f r e q u e n t e m e n t e m e l h o r a r á , a p ó s o q u a l
Se u m a resposta deliberada e controlada f o r possível, per-
geralmente será possível retornar a área/articulação a u m a
m i t i n d o que os músculos estirados r e t o r n e m lentamente ao
posição de repouso mais n o r m a l , contanto que esta ação seja
n o r m a l , o p r o b l e m a e m p o t e n c i a l p o d e ser r e s o l v i d o sem
feita b e m lentamente.
provocar n e n h u m a disfunção. Isso acontece apenas se ocor-
Os músculos que f o r a m excessivamente estirados p o d e m
rer u m r e t o r n o controlado, e n ã o " e m p â n i c o " , e m direção à
permanecer sensíveis p o r alguns dias, mas, na prática, a a r t i -
posição neutra.
culação estaria n o r m a l de n o v o .
F r e q u e n t e m e n t e , p o r é m , a situação é de resposta de
Jones observou que ao se posicionar a articulação c u i d a -
quase-pânico, em que o corpo faz u m a tentativa rápida de
dosamente, seja u m a articulação pequena da extremidade,
restaurar a e s t a b i l i d a d e na região e e n c o n t r a i n f o r m a ç ã o
o u u m segmento da coluna, na posição neutra o u de " c o n -
nervosa t r a n s m i t i d a de f o r m a incoerente (em d e t e r m i n a d o
f o r t o " (que é, frequentemente, u m exagero da posição dis-
m o m e n t o , os músculos abdominais d i z e m "está t u d o b e m ,
torcida na q u a l o c o r p o m a n t é m esta área, o u u m a réplica
estamos relaxados e e n c u r t a d o s " , e logo e m seguida estão
parecida da posição e m que ocorreu a disfunção o r i g i n a l ) ,
d i s p a r a n d o r a p i d a m e n t e e se d i s t e n d e n d o , ao m e s m o
ocorre a resolução d o espasmo/hipertonia.
t e m p o e m que ocorre u m a alteração súbita i m p o s t a aos C o m o a posição de c o n f o r t o alcançada c o m os métodos
extensores espinhais já d i s t e n d i d o s , que estão t e n t a n d o terapêuticos de Jones é a m e s m a da disfunção o r i g i n a l , os
encurtar simultaneamente para alcançar o equilíbrio). músculos encurtados são reposicionados de tal maneira que
p e r m i t e m que os p r o p r i o c e p t o r e s d i s f u n c i o n a i s t e n h a m a
sua a t i v i d a d e m o d u l a d a .
Restrição
A explicação de K o r r para a normalização fisiológica dos
O resultado parece afetar os músculos encurtados, que f i c a m tecidos causada pela liberação p o s i c i o n a i ( K o r r , 1976) é a
" f i x o s " n u m a p o s i ç ã o m a i s e n c u r t a d a que o seu c o m p r i - seguinte:
m e n t o n o r m a l de repouso, a p a r t i r da q u a l eles n ã o conse- O fuso muscular encurtado, entretanto, continua a dispa-
g u e m ser estirados sem provocar d o r (Fig. 3.2). rar, apesar do relaxamento do músculo principal, e o SNC
A pessoa que se i n c l i n a v a para a frente, como descrito no gradualmente consegue diminuir a descarga gama, permi-
e x e m p l o anterior, f i c a r i a presa e m flexão, c o m l o m b a l g i a tindo aos músculos, por sua vez, retornarem à "posição neu-
a g u d a . O espasmo resultante nos tecidos " i m o b i l i z a d o s " tra de conforto" em seu comprimento de repouso normal. Na
p o r este o u outros estiramentos neurologicamente i n d u z i - verdade, o terapeuta levou o paciente a uma repetição do pro-
dos, causa a fixação das articulações associadas e i m p e d e cesso disfuncional, porém com duas diferenças essenciais.
q u a l q u e r t e n t a t i v a de r e t o r n o à posição n e u t r a . Q u a l q u e r Primeiramente, ele é realizado deforma bem lenta, com for-
O uso clínico das técnicas SCS 39

Figura 3.2 (A) O músculo flexor (braquial) e extensor (tríceps


braquial) do braço em uma posição normal de conforto,
conforme mostrado pela taxa de disparos indicada na escala
Tríceps braquial de cada músculo.

±=3

(B) Uma força súbita é aplicada, a qual faz com que os flexores
se distendam enquanto os extensores protegem a articulação,
encurtando-se rapidamente. A taxa de disparos relativa a
hiperextensão e hiperencurtamento está indicada em cada
escala.

(C) Os receptores de estiramento dos flexores foram estimulados


por esta demanda súbita e continuam a disparar como se o
estiramento continuasse, ainda que uma posição relativamente
normal tenha sido alcançada. A taxa de disparos de ambos os
flexores e extensores se mantém inapropriadamente elevada. Esta
é a situação de uma articulação em disfunção pelo
componente de estiramento. DiGiovanna (1 991) explica: "A
articulação está restrita dentro de sua amplitude de movimento
fisiológico [e impedida] de alcançar sua amplitude de
movimento total. Trata-se, portanto, de um processo ativo, ao invés
de uma lesão estática geralmente associada a um
estiramento".

Braquial

Tríceps

ças musculares mínimas; e, em segundo lugar, não houve d o r e estados teciduais alterados, c o m consequente e v o l u -
surpresas para o SNC; o fuso muscular continuou a trans- ção p a r a p o n t o s - g a t i l h o m i o f a s c i a i s (Simons et a l . , 1999,
mitir impulsos o tempo todo. Travell & Simons, 1992).
Estudos e m cadáveres m o s t r a r a m que q u a n d o u m con-
traste r a d i o p a c o é injetado nos m ú s c u l o s , é mais provável
C o n c e i t o s circulatórios que ele se espalhe pelos vasos musculares q u a n d o u m a p o s i -
ção de c o n f o r t o e m " c o n t r a - e s t i r a m e n t o " é adotada d o que
Existe ainda u m o u t r o mecanismo que a liberação posicionai q u a n d o o m ú s c u l o está n u m a p o s i ç ã o n e u t r a ( R a t h b u n &
pode m o d i f i c a r nos tecidos e m disfunção — o embaraço cir- Macnab 1970). Isto f o i d e m o n s t r a d o injetando-se u m a sus-
culatório. pensão n o braço de u m cadáver fresco enquanto o braço era
Sabe-se, pela pesquisa de Travell e Simons, que e m teci- m a n t i d o de l a d o . N e n h u m e n c h i m e n t o vascular o c o r r e u .
dos moles submetidos a estresse é c o m u m haver áreas loca- Q u a n d o o o u t r o braço, após a injeção da suspensão r a d i o -
lizadas de isquemia relativa — u m a falta de sangue oxige- paca, f o i colocado e m u m a posição de flexão, abdução e rota-
nado — e que isso pode ser u m fator-chave na produção de ção externa (posição de conforto para o músculo supra-espi-
CAPITU LO T R Ê S
40 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor

nhal), o resultado f o i o preenchimento quase c o m p l e t o dos E l e m e n t o s - c h a v e da S C S


vasos sanguíneos c o m contraste.
Jacobson et al., (1989) s u g e r i r a m que " o e n c h i m e n t o arte- Os elementos i m p o r t a n t e s para se ter em mente ao aprender
r i a l s e m resistência p o d e ser o m e s m o m e c a n i s m o q u e os m é t o d o s SCS, e que são áreas p r i n c i p a i s de enfoque nos
ocorre em tecidos v i v o s d u r a n t e os 90 segundos de contra- programas que a ensinam (Jones, 1981), estão resumidas nos
estiramento". Q u a d r o s 3.2 e 3.3.

Tecido conjuntivo e c o n c e i t o s Treinamento de S C S convencional


de counterstrain
O foco deste capítulo é a técnica de SCS de Jones e como usá-
Os aspectos d o t e c i d o c o n j u n t i v o n a t e r a p i a de liberação la. Para t a l , é preciso c o m p r e e n d e r b e m o f e n ó m e n o d o
posicionai são discutidos no Q u a d r o 3.1. "ponto doloroso".

Quadro 3.1 Tecido conjuntivo e conceitos fasciais


A faseia oferece um meio d e unificação, uma estrutura numa estrutura de tensegridade simples, nossos ossos
que literalmente "mantém t u d o junto", d a planta d o s atuam mais como espaçadores do que como membros
p é s à s meninges em volta do c é r e b r o . Este material compressionais; na verdade, mais peso nasce do
onipresente fornece apoio, s e p a r a ç ã o e estrutura a sistema conjuntivo de cabos do que das vigas ósseas.
t o d o s os outros t e c i d o s moles e, por causa disso, C o m estes modelos em mente, d e
produz efeitos a distância q u a n d o ocorre qualquer icosaedros empilhados e e m p a c o t a d o s , bem c o m o as
disfunção nestes. estruturas de tensegridade (Fig. 3.3) que facilmente
Levin ( 1 9 8 6 ) descreveu a faseia c o m o inúmeros absorvem as forças compressivas e tensionais e as
propriedades plásticas e elásticas únicas d o tecido
b l o c o s c o m formato icosaédrico (estruturas c o m 2 0
conjuntivo, c o n s e g u i m o s visualizar uma estrutura capaz
lados) que produzem, na verdade, cadeias cinéticas
de absorver e se acomodar a uma variedade d e forças e
em que as t e n s õ e s s ã o transmitidas para qualquer
adaptações.
lugar d o corpo, em parte por p r e s s ã o hidrostática.
Dean Juhan (1 9 8 7 ) desenvolve este conceito'. Também surgem os efeitos b e n é f i c o s d e manter os
tecidos relaxados q u a n d o submetidos a um estresse.
Além desta pressão hidrostática (que é exercida por
C o m o explicam D A m b r o g i o & Roth ( 1 9 9 7 ) :
todo o compartimento fascial, não apenas a camada
mais externa), a trama de tecido conjuntivo - junto Uma condição percebida em uma área do corpo pode
com os músculos ativos - fornece um outro tipo de ter sua origem em outra área; e uma ação terapêutica
força tensional que é crucial para manter a estrutura na origem terá um efeito imediato em todas as áreas
do esqueleto de pé. Nós não somos feitos como secundárias, incluindo o local de manifestação do
pilhas de blocos que repousam estáveis uns sobre os sintoma. Ela também pode ser responsável pelos
outros, mas como estacas e arame galvanizado, cuja efeitos fisiológicos que provocam o fenómeno
estabilidade reside não sobre superfícies planas
empilhadas, mas sobre os ângulos das estacas e
tensões balanceadas dos arames. Buckminster Fuller
cunhou o termo "tensegridade"para descrever este
princípio de estrutura, e suas experiências inventivas
tornaram claro que esta é um dos artifícios naturais
favoritos para alcançar o máximo de estabilidade com
um mínimo de materiais.
Juhan continua:
Esfe princípio de tensegridade descreve com precisão
a relação entre os tecidos conjuntivos, os músculos e
o esqueleto. Não existe uma única superfície
horizontal em qualquer parte do esqueleto que confira
uma base estável para qualquer coisa que esteja
empilhada. Nosso design não foi concebido por um
escultor. O peso aplicado a qualquer osso faria com
que este deslizasse para fora de sua articulação, se Figura 3.3 A cabeça do fémur e um guindaste são estruturas
não fossem as forças tensionais que o mantêm no de tensegridade, já que empregam tanto compressão como
lugar e controlam seu eixo. Da mesma forma que vigas elementos de resistência à tensão.
Quadro 3.1 Continuação
[espontâneo] de liberação. No Capítulo 5 (Quadro 5.4) não c o m o estruturas compressoras que ele denomina
s ã o apresentadas evidências clinicamente relevantes "trilhos anatómicos". Estas não se diferenciam das
que associam a pesquisa em acupuntura (Langevin & características d a tensegridade, mas s ã o
Yandow, 2 0 0 2 ) c o m planos de clivagem do tecido a s s o c i a ç õ e s mais e s p e c í f i c a s que p o d e m estar
conjuntivo, sugerindo que isto possibilite um meio para relacionadas q u a n d o alguns m é t o d o s de liberação
a transmissão de s e n s a ç õ e s , inclusive a dor. posicionai s ã o realizados.
Isto vem oferecer uma explicação para uma variedade Em particular, os m é t o d o s S C S para a normalização de
de elementos aparentemente não relacionados, tais restrições das costelas p o d e m envolver algumas
como: p o s i ç õ e s bizarras d o corpo, c o m efeitos notáveis
• A s e m e l h a n ç a entre os pontos de acupuntura e os (descrito adiante neste capítulo).
pontos-gatilho. Se as "cadeias" descritas por Myers (adiante) forem
• O meio pelo qual os p a d r õ e s de dor emergem destes consideradas, estes "pontos de c o n f o r t o " p a r e c e r ã o
pontos. bastante lógicos.
• Q u ã o distantes os efeitos p o d e m ser produzidos
a p ó s a estimulação destes p o n t o s (agulhamento ou A s cinco principais c a d e i a s f a s c i a i s (Myers, 1997)
manual). A linha superficial posterior (Fig. 3.4) envolve uma
• A natureza d o s meridianos da acupuntura. cadeia que c o m e ç a na:
• C o m o o posicionamento dos tecidos pode modificar • Faseia plantar, ligando a superfície plantar d o s d e d o s
o c o m p o r t a m e n t o de " p o n t o s " geradores de dor. do pé ao c a l c â n e o .
A informação adiante, que indica a interconexão • Gastrocnêmio, ligando o c a l c â n e o aos côndilos
generalizada das faseias, corrobora estes conceitos. femorais.
• Músculos do jarrete, ligando os côndilos femorais à s
Trilhos anatómicos tuberosidades isquiáticas.
Myers (1997) descreveu um número de g r u p o s de • Ligamento sacrotuberal, ligando as tuberosidades
cadeias miofasciais úteis — as c o n e x õ e s entre as isquiáticas ao sacro.
diferentes estruturas ("continuidades funcionais • Faseia lombossacral, ligamento eretor da espinha e
longas"). C o m o as vigas em uma estrutura simples, da nuca, ligando o sacro ao occipúcio.
nossos ossos agem mais c o m o criadores de e s p a ç o e
CAPITU LO T R E S
42 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio d a Dor

Quadro 3.1 Continuação


• Faseia d o c o u r o cabeludo, ligando o o c c i p ú c i o ao
sulco das sobrancelhas
A linha frontal superficial (Fig. 3.5) envolve a cadeia que
começa com:
• Compartimento anterior e periósteo d a tíbia, ligando a
superfície dorsal d o s d e d o s do pé à tuberosidade
tibial.
• Reto femoral, ligando a tuberosidade tibial à espinha
ilíaca ântero-inferior e o tubérculo pubiano.
• Reto abdominal, bem c o m o as faseias peitoral e
esternal, ligando o tubérculo pubiano e a espinha
ilíaca ântero-inferior c o m o manúbrio esternal.
• Esternocleidomastóide, ligando o manúbrio ao
p r o c e s s o mastóide d o osso temporal.
A linha lateral (Fig. 3.6) envolve uma cadeia que c o m e ç a
com:
• Músculos fibulares, ligando a base d o primeiro ao
quinto metatarsos c o m a c a b e ç a da fíbula.
• Rato iliotibial, tensor da faseia lata e glúteo máximo,
ligando a c a b e ç a da fíbula com a crista ilíaca.
• Oblíquo externo, oblíquos internos e (mais
profundamente) q u a d r a d o lombar, ligando a crista
ilíaca à s costelas inferiores.
• Intercostais externos e internos, ligando as costelas Figura 3.6 A linha lateral.
inferiores à s demais costelas.

• Esplênio d o p e s c o ç o , iliocostal do p e s c o ç o ,
esternocleidomastóide e (profundamente) escalenos,
Figura 3.5 Alinha ligando as costelas com o processo mastóido do
superficial frontal. osso temporal.
As linhas espirais (Fig. 3.7) envolvem uma cadeia que
começa com:
• Esplênio da c a b e ç a , que p a s s a de um lado ao outro,
ligando o sulco occipital (p. ex., à direita) c o m os
p r o c e s s o s espinhosos da coluna torácica cervical
inferior e t o r á c i c a superior à esquerda.
• C o n t i n u a n d o nesta direção, o rombóide (à esquerda)
se liga por meio da borda medial da e s c á p u l a ao
serrátil anterior e à s costelas (ainda à esquerda),
envolvendo o t r o n c o por meio dos oblíquos externos e
aponeurose abdominal à esquerda, c o n e c t a n d o - s e
c o m os oblíquos internos à direita até um ponto de
ancoragem forte na espinha ilíaca ântero-superior
(lado direito).
• Da espinha ilíaca ântero-superior, o tensor da faseia
lata e o trato iliotibial se ligam ao côndilo tibial lateral.
• O tibial anterior liga o côndilo tibial lateral ao primeiro
metatatarso e ao cuneiforme.
• Deste aparente ponto terminal (primeiro metatarso e
cuneiforme), o fibular longo emerge para se ligar à
c a b e ç a da fíbula.
O uso clínico das técnicas SCS 43

Quadro 3.1 Continuação


Figura 3.7 A
linha espiral.
Desenhos
reproduzidos de
Calais-Germain
(1993).

• O b í c e p s femoral c o n e c t a a c a b e ç a da fíbula à Myers inclui na d e s c r i ç ã o d e s t a cadeia estruturas dos


tuberosidade isquiática. membros inferiores que c o n e c t a m o tarso à coluna
• O ligamento sacrotuberal liga a tuberosidade lombar inferior, tornando as c o n e x õ e s completas.
isquiática ao sacro. Cadeias menores adicionais envolvendo os b r a ç o s s ã o
• A faseia sacral e o eretor da espinha ligam o sacro ao descritas a seguir.
sulco occipital. Linhas posteriores d o s b r a ç o s (Fig. 3.8):
A linha frontal p r o f u n d a descreve várias cadeias • A extensa área c o b e r t a pelo trapézio liga o sulco
alternativas envolvendo as estruturas anteriores à occipital e os p r o c e s s o s espinhosos cervicais à
coluna (internamente, por exemplo): espinha da e s c á p u l a e à clavícula.
• Ligamento longitudinal anterior, diafragma, pericár- • O deltóide, junto c o m o septo intermuscular lateral,
dio, mediastino, pleura parietal, faseia pré-vertebral e c o n e c t a a e s c á p u l a e a clavícula ao epicôndilo
faseia do escaleno, que c o n e c t a m a coluna lombar lateral.
(corpos e p r o c e s s o s transversos) aos p r o c e s s o s
• O epicôndilo lateral se liga à mão e aos d e d o s por
transversos cervicais, e por meio da c a b e ç a longa à
meio do tendão extensor c o m u m .
porção basilar d o occipúcio.
• Outras ligações nesta cadeia p o d e m envolver uma • O u t r a via na porção posterior d o b r a ç o p o d e surgir do
c o n e x ã o entre o manúbrio posterior e o osso hióideo rombóide, que liga os p r o c e s s o s transversos
por meio d o s músculos infra-hióideos. t o r á c i c o s à borda medial da e s c á p u l a .
• A faseia pré-traqueal entre o hióide e o crânio/ • A e s c á p u l a , por sua vez, se liga ao olécrano d a ulna
mandíbula, envolvendo os músculos supra-hióideos. pelo infra-espinhal e pelo tríceps braquial.
• O s músculos da mandíbula ligando a mandíbula à • O olécrano da ulna se c o n e c t a ao d e d o mínimo por
face e ao crânio. meio d o periósteo ulnar.
CAPITU LO T R Ê S
44 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio da Dor

Quadro 3.1 Continuação


Figura 3.8 As linhas Figura 3.9 As linhas
posteriores dos braços. anteriores dos braços.

Linha de frente Linha de frente

• Uma característica de "estabilização" na região poste- • A linha de "estabilização" na região anterior do b r a ç o


rior do b r a ç o envolve o grande dorsal e a faseia envolve a ligação do peitoral maior à s costelas, da
toracolombar, que c o n e c t a o b r a ç o c o m os processos mesma forma que os oblíquos externos que, então,
espinhosos, à faseia sacral contralateral e ao glúteo seguem até o tubérculo pubiano, onde se c o n e c t a m
máximo, o qual, por sua vez, se liga à haste do fémur. ao adutor longo contralateral, ao grácil, à pata
anserina e ao periósteo tibial.
• O vasto lateral c o n e c t a a haste femoral à
tuberosidade tibial e (por meio desta) ao periósteo Tal c o m o discutido anteriormente, é possível que ao
tibial. levar um músculo ou articulação s u b m e t i d o s a um
estresse ou estiramento (agudo ou crónico), sem
Linhas anteriores do braço (Fig. 3.9): provocar dor, a uma posição que permita uma redução
• O grande dorsal, o r e d o n d o maior e o peitoral maior d o tônus nos tecidos afetados, alguma modificação
ligam-se ao úmero próximo ao septo intramuscular ocorra na transmissão neural, bem c o m o uma melhora
medial, c o n e c t a n d o - o à região posterior do tronco. na circulação local.
• O s e p t o intramuscular medial c o n e c t a o úmero ao D A m b r o g i o & Roth (1 9 9 7 ) resumem o que se acredita
epicôndilo medial, que se c o n e c t a c o m a região que a c o n t e ç a c o m a faseia durante a PRT, c o m o
palmar da mão e dos d e d o s por meio do tendão flexor descrito a seguir:
comum.
Acredita-se na hipótese de que a PRT, reduzindo a
• Uma linha adicional na região anterior do braço tensão no sistema miofascial, também se utiliza dos
envolve o peitoral menor, o ligamento c o s t o c o r a c ó i d e , componentes fasciais da disfunção. A redução na
o feixe neurovascular braquial e a faseia clavipeitoral, tensão das ligações cruzadas colágenas parece induzir
que se ligam ao processo c o r a c ó i d e . uma desconexão das ligações eletroquímicas e uma
• O p r o c e s s o c o r a c ó i d e também permite a ligação d o conversão de volta (do estado semelhante ao gel) para
b í c e p s braquial (ou braquial), ligando-o ao rádio e ao o estado sol.
polegar por meio do compartimento flexor do
antebraço.

O m é t o d o u s u a l p a r a a p r e n d e r a m e t o d o l o g i a d e SCS M u i t o s pesquisadores da liberação posicionai e da SCS que


envolve o a p r e n d i z a d o das localizações e da prática de c o m o discutem as características dos tender points falam de alterações
achar os tender points, seguido da prática de posicionamento sudomotoms c o m o u m a característica primária, geralmente
d o corpo / área c o r p o r a l associada, a f i m de r e m o v e r a d o r do associada a u m aumento o u diminuição da temperatura e m
ponto palpado. comparação aos tecidos v i z i n h o s ( L e w i t , 1999). Fenómenos
Encontrar os tender points depende de habilidades p a l p a - como palidez, eritema e sudorese da pele sobreposta a pontos
tórias que p o d e m ser a p r e n d i d a s e as quais a prática p o d e tensos, dolorosos e geralmente edematosos, são usados como
refinar e m u m a capacidade de localizar r a p i d a m e n t e áreas m e i o de identificação q u a n d o se u t i l i z a a palpação m a n u a l
de disfunção de tecidos moles. (Chaitow, 2003; Jones, 1964,1981; L e w i t , 1999; Schwartz, 1986).
O uso clínico das técnicas SCS 45

hiperalgésicas" pelo Dr. Karel L e w i t e m 1999), geralmente


Quadro 3.2 Condições ideais para a aplicação de
provocam u m aumento n o grau de sensibilidade o u dor.
SCS/PRT (consultar também o Quadro 3.8 para
• Se esta o u a l g u m a outra f o r m a de palpação f o r e m
contra-indicações e o Quadro 3.9 para indicações)
usadas, os tender points catalogados p o r Jones precisam
• Para uma redução da rigidez (hipertonia) em paciente
ser identificados. Eles frequentemente d i f e r e m dos
pré e pós-operatório.
pontos-gatilho miofasciais p o r q u e os tender points de
• Em casos envolvendo espasmo muscular - onde
Jones podem referir d o r e m outros lugares q u a n d o
m é t o d o s mais diretos não seriam tolerados.
c o m p r i m i d o s , enquanto pontos-gatilho ativos sempre
• O n d e a c o n t r a ç ã o é uma característica - reduzindo o
referem d o r e m outros locais.
tônus antes de alongar os tecidos, a p ó s o uso de
energia muscular ou outras t é c n i c a s . • Eles geralmente se s i t u a m nos tecidos que f o r a m
• Em casos de disfunção muscular aguda e múltipla - encurtados n o m o m e n t o da disfunção, o u que são
lesão de chicote, por exemplo. cronicamente encurtados e m resposta à disfunção
• C o m o parte de qualquer tratamento de disfunção crónica, e raramente e m áreas e m que o paciente tinha
crónica de tecidos moles. consciência da dor.
• C o m o parte de uma s e q u ê n c i a (TINI) para tratamento
de pontos-gatilho - a p ó s TN M e antes de T E M . Diretrizes da SCS
• No tratamento de locais ou pacientes sensíveis,
frágeis e delicados. A s diretrizes gerais de Jones para o alívio da disfunção rela-
cionada aos tender points (dor, restrição etc.) e n v o l v e m dire-
• No tratamento de disfunção articular onde a
hipertonia é o principal fator restritivo. cionar o m o v i m e n t o destes tecidos para o " c o n f o r t o " , o que
c o m u m e n t e i n c l u i a utilização dos p r o t o c o l o s listados n o
Q u a d r o 3.4.
Sugestões relativas à duração da permanência na posição
Quadro 3.3 Diretrizes da SCS de conforto p o d e m ser encontradas n o Q u a d r o 3.5.
U s a n d o estas diretrizes, é possível c o m e ç a r a praticar a
O s quatro elementos-chave que permitem a qualquer
técnica SCS n u m m o d e l o , estudante o u voluntário disposto,
um aplicar a S C S de forma eficiente s ã o :
o u até mesmo e m si mesmo.
1. Uma capacidade de localizar por meio da palpação
a l t e r a ç õ e s nos tecidos moles relacionadas a U m a vez na " p o s i ç ã o de c o n f o r t o " , o t e m p o i d e a l de per-
disfunções por estiramento e s p e c í f i c a s , agudas ou m a n ê n c i a nesta posição t e m sido objeto de opiniões dife-
crónicas. rentes. A s s u g e s t õ e s m a i s i m p o r t a n t e s e s t ã o l i s t a d a s n o
2. Uma capacidade de sentir uma alteração tecidual Q u a d r o 3.5.
quando o tecido se move para um estado de
bem-estar, conforto, relaxamento e redução d a
resistência. Mais diretrizes clínicas
3. A capacidade de guiar o paciente c o m o um t o d o , ou
A o longo dos últimos 40 anos, e m e r g i u u m consenso a p a r t i r
a parte do corpo afetada, para um estado de
da e x p e r i ê n c i a clínica de m i l h a r e s de p r a t i c a n t e s s o b r e
conforto c o m o mínimo e s f o r ç o .
4. A capacidade de aplicar uma força palpatória mínima maneiras simples, p o r é m eficientes, de selecionar quais den-
enquanto as m u d a n ç a s nos tecidos s ã o avaliadas. tre as m u i t a s áreas de desconforto e d o r d e v e m receber aten-
Diretrizes de aplicação: ção primária ( M c P a r t l a n d & K l o f a t , 1995).
1. Localize e palpe o tender point apropriado. A s recomendações estão resumidas n o Q u a d r o 3.6.
2. Use o mínimo de força.
3. Use o mínimo de p r e s s ã o de monitoramento. Onde procurar tender points
4. C o n s i g a o máximo bem-estar/conforto.
5. Não provoque dor adicional em nenhum outro local. • O uso dos " m a p a s " de Jones ( o u D ' A m b r o g i o & Roth,
1997) c o n s t i t u i u m a opção para se d e c i d i r onde palpar à
p r o c u r a de u m p o n t o doloroso (Fig. 3.10 A , B).
• Se o paciente consegue identificar u m m o v i m e n t o e m
• O m é t o d o mais simples de palpação e n v o l v e a que os tecidos são estirados, o conceito de " r e p e t i r a
passagem de u m dedo de leve p o r cima da pele, que posição da disfunção causada pelo e s t i r a m e n t o "
procura u m a sensação de resistência (drag). Neste local, (Cap. 1) p o d e ser usada, sendo provável que o tender
a a t i v i d a d e simpática s u d o m o t o r a elevada se t o r n a point esteja localizado nos tecidos encurtados no momento
aparente e, ao passar o d e d o o u polegar pela pele, da disfunção.
sente-se u m retardo m o m e n t â n e o d e v i d o a u m a u m e n t o • Se o paciente apresenta u m a distorção óbvia, o u u m
da hidrose — conforme descrito e m detalhes n o desequilíbrio acentuado e m termos de tecidos
Capítulo 2. "frouxos-tensos", os tender points p r o v a v e l m e n t e mais
• A pressão aplicada aos tecidos abaixo destas alterações úteis para se usar como monitores encontrar-se-ão nos
cutâneas localizadas (descritas c o m o "zonas cutâneas tecidos tensos (isto é, encurtados), e a posição de con-
46 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio da Dor

Quadro 3.4 Diretrizes de posicionamento Quadro 3.5 Duração e SCS


• Para tender points localizados na superfície anterior • Jones ( 1 9 8 1 ) sugere manter a p o s i ç ã o de conforto
do c o r p o , flexão, inclinação lateral e rotação s ã o mais por 9 0 segundos.
c o m u n s para o lado d o ponto palpado, seguido de
• G o o d h e a r t (em Walther 1 9 8 8 ) sugere que se um
ajuste fino para reduzir a sensibilidade em pelo menos
agrupamento (crowding) de facilitação ou
70%. manipulação neuromuscular d o fuso muscular for
• Para tender points na superfície posterior do corpo, utilizado, é a d e q u a d o manter a p o s i ç ã o de conforto
extensão, inclinação lateral e rotação s ã o mais por 2 0 a 3 0 segundos.
c o m u n s para o lado o p o s t o d o ponto palpado, • Morrison (técnica de induração - C a p . 1) sugere
seguido de ajuste fino para reduzir a sensibilidade em manter a p o s i ç ã o de conforto por 2 0 segundos.
pelo menos 7 0 % .
• Weiselfish ( 1 9 9 3 ) r e c o m e n d a não menos que
• Q u a n t o mais próximo o tender point estiver d a linha 3 minutos para que haja benefício em c o n d i ç õ e s
média, geralmente menos inclinação lateral e rotação neurológicas.
s e r ã o n e c e s s á r i o s , e quanto mais longe da linha
• Schiowitz ( 1 9 9 3 ) reduz o t e m p o de manutenção da
média, mais inclinação lateral e rotação poderão ser
p o s i ç ã o para apenas 5 s e g u n d o s q u a n d o se
n e c e s s á r i o s , para alcançar bem-estar e conforto no
empregarem t é c n i c a s de liberação posicionai
tender point (sem causar qualquer dor ou
facilitada (Cap. 6).
desconforto adicionais em outros locais).
• D A m b r o g i o & Roth ( 1 9 9 7 ) sugerem que entre 1 e 2 0
• A direção em que a inclinação lateral é introduzida ao
minutos p o d e m ser n e c e s s á r i o s para conseguir a
se procurar uma p o s i ç ã o de conforto geralmente é d o
liberação fascial.
lado o p o s t o do tender point palpado, especialmente
em relação aos tender points no a s p e c t o posterior do • O u t r o s (Chaitow 1 9 9 6 ) sugerem que os t e m p o s
corpo. r e c o m e n d a d o s anteriormente s ã o aproximados, uma
vez que os tecidos respondem de forma
• Apesar do comentário anterior, em várias s i t u a ç õ e s
idiossincrásica, d e p e n d e n d o de múltiplos fatores que
c o n s e g u i r - s e - á conforto c o m inclinação lateral na
direção do tender point. Estas diretrizes, portanto, diferem de indivíduo para indivíduo.
f o r n e c e m uma s u g e s t ã o quanto à s d i r e ç õ e s mais • À medida que os tecidos se liberam, a palpação deve
prováveis de conforto, e não "regras". A s revelar estas a l t e r a ç õ e s , q u a n d o se deve retornar
características teciduais individuais é que irão lentamente à p o s i ç ã o neutra. Entretanto, defende-se
determinar as d i r e ç õ e s ideais que c o n s e g u i r ã o a ideia b á s i c a de manter a p o s i ç ã o de 9 0 s e g u n d o s
promover o conforto/bem-estar no ponto que e s t á c o m o o mínimo para usar na m e t o d o l o g i a de Jones.
sendo monitorado.

Quadro 3.6 Que pontos devemos tratar primeiro?


• Escolha o p o n t o mais doloroso, mais medial e mais
proximal para a t e n ç ã o primária, dentro da área do
c o r p o que demonstrar a maior a g r e g a ç ã o de tender
points.
• Se uma cadeia, ou linha, de tender points for
forto p r o v a v e l m e n t e será u m exagero da distorção atual identificada, trate o mais central destes.
(Cap. 1), já que os tecidos encurtados se e n c o n t r a m • Não mais que c i n c o tender points devem receber
ainda mais encurtados e agrupados (sem d o r ) d u r a n t e o a t e n ç ã o em qualquer m o m e n t o de uma s e s s ã o de
posicionamento e processo de "ajuste f i n o " . tratamento, mesmo se for um indivíduo relativamente
• Se o paciente apresentar u m m o v i m e n t o doloroso o u robusto.
l i m i t a d o , as diretrizes de Goodheart (Cap. 1) sugerem • Q u a n t o mais disfuncional, doente, exausto
que os tender points mais úteis para m o n i t o r a m e n t o se adaptativamente (avaliação de Zink & Lawson, C a p .
localizam nos músculos que realizam o m o v i m e n t o 2), cheio de dor e/ou fadigado estiver o paciente,
menor o número de tender points que devem ser
oposto àaquilo que é doloroso o u restrito, isto é, deve-se
tratados em uma s e s s ã o (entre um e três nestes
p r o c u r a r tender points nos antagonistas dos músculos casos).
ativos q u a n d o h o u v e r relato o u se observar dor.
• Q u a l q u e r área de sensibilidade local p r o v a v e l m e n t e
representa u m a resposta a a l g u m g r a u de desequilíbrio,
disfunção crónica o u mudança adaptativa. Usar este Tender points e a posição
p o n t o c o m o m o n i t o r enquanto se realiza o de conforto
posicionamento local o u geral a f i m de e l i m i n a r a
sensibilidade de p o n t o certamente irá ajudar a A descoberta de Jones de que quase toda disfunção s o m á -
m o d i f i c a r qualquer padrão de estresse que o estiver tica t e m áreas associadas de d o r à palpação, que frequente-
causando o u m a n t e n d o . mente só d o e m q u a n d o palpadas o u examinadas, l e v a r a m
O uso clínico das técnicas SCS 47

à compreensão de que q u a n d o a articulação o u área é colo- 0 que são os tender points?


cada a d e q u a d a m e n t e n u m a p o s i ç ã o de c o n f o r t o , a dor, a
Jones compara os tender points aos p o n t o s - g a t i l h o (Simons et
h i p e r t o n i a e o espasmo associados a estes p o n t o s g e r a l -
al., 1999, Travell & Simons 1992) e aos reflexos neurolinfáti-
mente diminuíam.
cos de C h a p m a n (Owens 1982). Entretanto, esta comparação
Ele d e n o m i n o u estes pontos de "tender points" (Quadro
não p o d e ser totalmente precisa, apesar de h a v e r u m g r a u
1.1, Cap. 1).
inevitável de s o b r e p o s i ç ã o e m t o d o s os p o n t o s r e f l e x i v a -
Descrevendo seus métodos, Jones (1981) a f i r m a : mente ativos na superfície corporal.
Achar um tender p o i n t miofascial e sua posição correta de Existem diferenças na natureza, não apenas na sensação
liberação provavelmente levará alguns minutos no início. palpatória, destes diferentes sistemas de pontos (Kuchera &
Observar um terapeuta encontrar um t e n d e r p o i n t em M c P a r t l a n d 1997). Por e x e m p l o , os p o n t o s - g a t i l h o m i o f a s -
alguns segundos, e a posição de conforto em alguns segun- ciais causam sensibilidade, d o r o u o u t r o s sintomas referi-
dos a mais, pode dar uma falsa impressão de simplicidade ao dos e m u m a área-alvo q u a n d o pressionados, o que geral-
iniciante. mente não é o caso dos pontos reflexos (neurolinfáticos) de
C h a p m a n , que s ã o e n c o n t r a d o s aos pares e n ã o i s o l a d a -
Pode d e m o r a r mais d o que alguns m i n u t o s para localizar mente, c o m o os tender points de Jones e a m a i o r i a dos p o n -
tos-gatilho.
os pontos n o início; entretanto, métodos apurados de p a l p a -
A o s t e o p a t a Eileen D i G i o v a n n a (1991) a f i r m a :
ção, c o m o o m é t o d o de " r e s i s t ê n c i a (drag)" (ver a n t e r i o r -
Atualmente, muitos osteopatas acreditam que existe uma
mente e n o Cap. 2), geralmente p o d e m ser a p r e n d i d o s r a p i -
relação entre os pontos-gatilho, pontos de acupuntura e os
damente se praticados c o m regularidade.
reflexos de Chapman. O que pode ser esta relação ainda não
O que acontece a seguir?
foi estabelecido com precisão.
• U m a vez localizado, o tender point tenso deve ser
palpado, c o m p o u c o mais d o que a pressão suficiente Ela cita u m osteopata p i o n e i r o de prestígio, George
para causar d o r e m u m tecido n o r m a l . N o r t h r u p (1941), que a f i r m o u :
• A d o r / sensibilidade d e v e m estar evidentes tanto para o Não se pode fugir da sensação de que todas as observações
clínico c o m o para o paciente. aparentemente diversas [com relação aos padrões reflexos
• C o n d u z i n d o - s e a articulação ( o u o u t r o tecido) dos "pontos " superficiais] não sejam senão visões do mesmo
cuidadosamente enquanto se realiza a palpação iceberg, a ponta do qual estamos começando a enxergar, mas
constante d o tender point (ou e x a m i n a n d o - o sem compreender tanto a sua magnitude como a profundi-
dade da sua importância.
intermitentemente), consegue-se m o n i t o r a r o progresso
e m direção à posição neutra ideal (dor r e d u z i d a o u
ausente n o p o n t o p a l p a d o ) . F e l i x M a n n , u m dos pioneiros da acupuntura no Oci-
dente, e n t r o u na controvérsia sobre a existência o u não dos
• O terapeuta sente e avalia a redução (desejável) o u
m e r i d i a n o s de a c u p u n t u r a (e os próprios pontos de a c u p u n -
aumento (indesejável) dos níveis de tensão m u s c u l a r
tura). N u m esforço de alterar a ênfase que a a c u p u n t u r a tra-
nos tecidos palpados, b e m c o m o o relato d o paciente de
d i c i o n a l coloca sobre as posições específicas mapeadas dos
estar a u m e n t a n d o o u d i m i n u i n d o a sensibilidade/dor
pontos, ele a f i r m o u ( M a n n 1983):
no p o n t o . O ponto de McBurney, na apendicite, tem uma posição defi-
• Estes indicadores são usados para guiar ("ajuste f i n o " ) o nida. Na verdade, ele pode estar 10 cm acima, abaixo, para a
clínico à posição e m que f i n a l m e n t e há u m a sensação de direita ou para a esquerda. Ele pode ter 1 cm de diâmetro ou
conforto relativo nos tecidos moles, além de u m a ocupar todo o abdome, ou simplesmente não existir. Os pon-
redução acentuada da d o r n o tender point (pelo menos tos de acupuntura geralmente são os mesmos, e portanto é
e m 70%, idealmente). inútil falar de pontos de acupuntura da forma clássica tradi-
• U m a ausência de " t e n s ã o o u restrição" e, mais cional. Medidas de resistência elétrica cuidadosamente rea-
lizadas não mostram alterações na resistência cutânea à ele-
i m p o r t a n t e ainda, u m relato d o paciente de que a d o r
tricidade com correspondência com os pontos de acupuntura
d i m i n u i u significativamente, são os indicadores
clássicos. Há tantos pontos de acupuntura mencionados em
desejados.
alguns livros modernos que não sobra pele sem um ponto de
Jones a f i r m a (1981):
acupuntura. Na doença cardíaca, pode ocorrer dor e sensibi-
O ponto de relaxamento máximo acompanhado de um lidade no braço; entretanto, isto não ocorre com mais fre-
aumento súbito na mobilidade articular, num arco bem quência ao longo do trajeto do meridiano do coração do que
pequeno, é o ponto móvel. em qualquer lugar do braço."

Após manter esta posição p o r 90 segundos ( Q u a d r o 3.5), Logo, M a n n parece concluir, os m e r i d i a n o s não existem,
co retorna à área lentamente para sua posição neutra. o u — o que é a i n d a m a i s c o n f u s o — o c o r p o i n t e i r o é u m
48 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor

grande p o n t o de a c u p u n t u r a ! D e i x a n d o de lado a v a l i d a d e Posicionamento em busca de conforto


d o comentário de M a n n , é correto dizer que se todos os p o n -
C o m o v i m o s anteriormente, Jones descobriu u m o u t r o uso
tos descritos na a c u p u n t u r a , t r a d i c i o n a l e m o d e r n a , j u n t o s
para os tender points, além de p r e s s i o n á - l o s o u espetá-los
c o m os pontos descritos p o r T r a v e l l et al., C h a p m a n e Jones
c o m agulhas.
fossem colocados e m u m m a p a da superfície c o r p o r a l , nós
M a n t e r u m g r a u d e p r e s s ã o s u f i c i e n t e s o b r e este p o n t o
r a p i d a m e n t e concluiríamos que a superfície c o r p o r a l inteira p e r m i t e ao paciente relatar o nível de d o r p r o d u z i d a à
é u m p o n t o de a c u p u n t u r a e m potencial. m e d i d a que a articulação é (re)posicionada, tornando-se u m
A discussão n o Capítulo 2 sobre a evolução da disfunção m o n i t o r e g u i a para o clínico. O desaparecimento, o u pelo
dos tecidos moles e m geral (junto c o m o conceito de f r o u x o - m e n o s u m a r e d u ç ã o acentuada da d o r o b s e r v a d a c o m a
tenso) e os p o n t o s - g a t i l h o e m especial, traz u m a f i g u r a na pressão após se manter a articulação n a p o s i ç ã o de c o n f o r t o
q u a l se observa que a l g u m a s áreas se t o r n a m encurtadas, pelo p e r í o d o p r e s c r i t o , é u m a e v i d ê n c i a i n s t a n t â n e a d o
tensas e curvadas, enquanto outras se t o r n a m frouxas, a l o n - sucesso d o p r o c e d i m e n t o .
gadas o u estiradas. M a n t e r a pressão, o u pressionar periodicamente, o p o n t o
Se a d i r e t r i z clara de "exagerar a distorção" (Cap. 1) for pelo período de 90 segundos, conforme p r o p o s t o p o r Jones,
levada e m consideração nestas situações, isto sugere que o leva a u m a o u t r a p e r g u n t a , que Jones a d m i t e lhe ser feita
que quer que esteja encurtado, tenso o u recurvado, p r o v a - c o m certa frequência. A p e r g u n t a é se a pressão n o tender
velmente irá se beneficiar de ter essas características a m p l i - point, p o r si só, não p o d e ser terapêutica. Jones respondeu:
ficadas, reforçadas e m a n t i d a s , c o m o parte da a b o r d a g e m A pergunta é se a repetição da compressão de um tender
terapêutica que visa oferecer a estes tecidos u m a o p o r t u n i - p o i n t é terapêutica, como na acupressão ou nas técnicas de
dade para m u d a r e se liberar. Rolfing [compressão isquêmica como a utilizada na técnica
neuromuscular]. Esta não tem objetivo terapêutico, sendo
Usar u m tender point ( i n d e p e n d e n t e se é o u n ã o u m
usada apenas para diagnóstico e como evidência da eficácia
p o n t o - g a t i l h o , o u se t e m a l g u m p a p e l na a t i v i d a d e reflexa)
do tratamento.
p a r a g u i a r os tecidos e m direção ao g r a u preciso e e q u i l i -
b r a d o de agregação, d o b r a m e n t o e c o m p r e s s ã o , descreve
Esta resposta p o d e r i a ser considerada equivocada, pois
a m e t o d o l o g i a SCS de f o r m a u m t a n t o s i m p l i s t a , p o r é m
ela n ã o c o n t e m p l a a p o s s i b i l i d a d e de u m r e s u l t a d o f i n a l
correta.
terapêutico d o uso da pressão n o tender point, mas apenas
a f i r m a a intenção desta pressão.
Os pontos ah-shie os tender points são os mesmos? Pode-se p r e s u m i r que a l g u m efeito terapêutico adicional
d e r i v e da pressão inibitória sustentada (também conhecida
Vale a pena l e m b r a r que, na a c u p u n t u r a , existe u m fenó- c o m o " i s q u ê m i c a " ) e m u m tender point tão espontâneo pelas
meno conhecido como o " p o n t o sensitivo espontâneo". razões descritas n o Q u a d r o 3.7.
Estes " p o n t o s " s u r g e m e m resposta a t r a u m a t i s m o o u dis-
f u n ç ã o a r t i c u l a r e são c o n s i d e r a d o s , pela d u r a ç ã o de sua
existência, c o m o pontos de a c u p u n t u r a " h o n o r á r i o s " (Aca-
Pressão aplicada e posicionamento
demia de T C M 1 9 7 5 ) .
A m a i o r i a dos p o n t o s de a c u p u n t u r a que recebem trata- C o m o as autoridades de a c u p u n t u r a , tanto na C h i n a c o m o
m e n t o p o r m e i o das agulhas, calor, pressão, lasers etc. está d o Ocidente, i n c l u e m os tender points espontâneos (ah-shi)
c l a r a m e n t e d e f i n i d a e m a p e a d a . A única e x c e ç ã o a essa (que parecem ser i g u a i s aos p o n t o s de Jones e m t o d o s os
regra são estes p o n t o s que s u r g e m espontaneamente (ah- aspectos) c o m o adequados para a g u l h a m e n t o o u técnicas
de p r e s s ã o , o fato de Jones e v i t a r d a r u m a resposta clara
shi), associados a problemas articulares, que se t o r n a m úteis
sobre este assunto p o d e ser i n t e r p r e t a d o c o m o u m a i n d i c a -
para o t r a t a m e n t o d u r a n t e o período e m que permanecerem
ção de que ele n ã o c o n s i d e r o u , realmente, a p o s s i b i l i d a d e
sensíveis.
de o aspecto da pressão aplicada na SCS c o n t r i b u i r para os
E m u m texto a n t e r i o r ( C h a i t o w 1991), faço o seguinte resultados.
c o m e n t á r i o : "Tender points locais e m u m a área de descon-
N ã o resta d ú v i d a de que o seu m é t o d o p o s s u i o u t r o s
forto p o d e m ser considerados c o m o pontos espontâneos de
mecanismos que conseguem liberar a d o r e o espasmo e m
a c u p u n t u r a . Os chineses d e n o m i n a m estes pontos de ah-shi articulações lesadas. O efeito total da SCS parece d e r i v a r de
e os u s a m da mesma f o r m a que os pontos clássicos, ao trata- u m a combinação de posicionamento da articulação e m u m a
r e m condições dolorosas." posição neutra e de pressão n o tender point.
Vale à pena r e l e m b r a r que na m e d i c i n a chinesa, assim O processo de posicionamento u t i l i z a d o na SCS é seme-
como na a c u p u n t u r a , a acupressão m a n u a l de pontos ah-shi lhante, mas não idêntico ao descrito na técnica f u n c i o n a l p o r
t a m b é m é considerada u m a f o r m a adequada de tratamento. H a r o l d H o o v e r (Cap. 6). Os métodos de H o o v e r e n v o l v i a m
Parece que os p o n t o s de Jones são, de m u i t a s maneiras, o posicionamento da articulação o u dos tecidos que exibem
semelhantes, se não idênticos, aos pontos ah-shi. u m a a m p l i t u d e de m o v i m e n t o l i m i t a d a n o que ele c h a m o u
O uso clínico das técnicas SCS 49

sensibilidade nos antagonistas (geralmente encurtados)


Quadro 3.7 Alguns dos efeitos da compressão destes tecidos sobre-estirados.
sustentada
• Estas estruturas dolorosas nos problemas articulares
• A isquemia é revertida q u a n d o a p r e s s ã o é liberada geralmente não são aquelas que f o r a m estiradas no
(Simons et al., 1 9 9 9 ) m o m e n t o da lesão, mas que e r a m encurtadas de fato e
• A "inibição" neurológica resulta de uma barreira assim permaneceram.
eferente sustentada (Ward, 1 9 9 7 ) . • E nestes tecidos encurtados que os tender points serão
• Distensão m e c â n i c a ocorre à medida que o t e c i d o encontrados.
conjuntivo c o m e ç a a se arrastar (Cantu & Grodin,
1992).
• Efeitos piezoelétricos modificam os tecidos
Técnica de Jones
endurecidos tipo "gel" para um estado mais macio
tipo "sol" (Barnes, 1 9 9 7 ) . Jones descreveu o uso de "tender points" da seguinte f o r m a :
• Impulsos mecanorreceptores decorrentes de p r e s s ã o Um terapeuta experiente em técnicas palpatórias irá perce-
aplicada interferem c o m as mensagens dolorosas ber a tensão e/ou edema, bem como a sensibilidade. A sensi-
("teoria d o portão") (Melzack & Wall, 1 9 8 8 ) .
bilidade, que geralmente é algumas vezes maior do que o nor-
• Endorfinas e encefalinas a n a l g é s i c a s s ã o liberadas mal para aquele tecido, é o sinal mais valioso para o iniciante.
em tecidos locais e no c é r e b r o (Baldry, 1 9 9 3 ) .
• "Bandas tensas" associadas a pontos-gatilho
Jones s u g e r i u manter o dedo usado na palpação sobre o
liberam-se devido a modificações bioquímicas locais
(Simons et al., 1 9 9 9 ) . tender point, para m o n i t o r a r m u d a n ç a s esperadas na sensibi-
• C o n c e i t o s da medicina chinesa tradicional associam l i d a d e , e n q u a n t o , c o m a o u t r a m ã o , ele coloca o paciente
a digitopressão a um fluxo energético alterado. n u m a p o s t u r a de conforto e relaxamento.
• Na acupuntura, há evidências claras de que existe um Jones descreveu que ele p o d e c o n t i n u a r de f o r m a eficaz
efeito redutor da dor quando se aplicam m é t o d o s de apenas fazendo perguntas e m relação ao conforto, redução
p r e s s ã o nos pontos de acupuntura. da dor e t c , à m e d i d a que continua pressionando i n t e r m i t e n -
temente, ao m e s m o t e m p o e m que m o v i m e n t a o paciente
para u m a posição de conforto. Se conseguir chegar à posição
correta, o paciente irá relatar que h o u v e diminuição da sen-
de posição "dinâmica n e u t r a " . Ele buscava u m a posição e m sibilidade na área palpada.
q u e houvesse u m e q u i l í b r i o de t e n s õ e s , b e m p r ó x i m a d a P a l p a n d o profundamente, de forma intermitente, en-
posição anatómica n e u t r a da articulação. q u a n t o fazia o f i n o ajuste da p o s i ç ã o , ele m o n i t o r a v a o ten-
p r o c u r a u m a p o s i ç ã o de c o n f o r t o , mas der point p r o c u r a n d o a p o s i ç ã o i d e a l e m q u e h a v i a p e l o
procura a posição idêntica àquela e m que h o u v e a disfunção menos 70% de redução da sensibilidade. Este grau de estí-
o r i g i n a l , o u exagera as distorções existentes. m u l o de pressão é semelhante ao a p l i c a d o no t r a t a m e n t o
C o m b i n a n d o a posição de conforto, onde os músculo(s) de tender points semelhantes p o r acupressão o u técnicas de
encurtado(s) consegue ser liberado, enquanto se aplica pres- tsubo.
t o simultaneamente (que, apesar das d ú v i d a s de Jones, A chave para a n o r m a l i z a ç ã o eficaz c o m estes m é t o d o s
parece quase que sem dúvida a l g u m a exercer u m efeito tera- parece ser conseguir alcançar o m á x i m o de c o n f o r t o na a r t i -
pêutico), é possível u m a m e l h o r a dramática de condições culação, onde o tender point se t o r n e b e m menos sensível à
dolorosas graves. pressão palpatória.
E, mais i m p o r t a n t e , o retorno subsequente à posição de
repouso n o r m a l após a manutenção da articulação na p o s i -
ção de c o n f o r t o p o r não menos que 90 segundos, deve ser
Conclusões de Jones em relação às articulações feito b e m lentamente. Sem este r e p o s i c i o n a m e n t o lento, é
provável que haja u m r e t o r n o súbito ao estado e n c u r t a d o
Jones chegou a u m a série de conclusões como resultado de
anterior das estruturas afetadas.
feu trabalho, que p o d e m ser resumidas c o m o segue:
• A dor na disfunção articular se relaciona i n t i m a m e n t e
c o m a posição e m que a articulação é colocada —
v a r i a n d o de d o r aguda, e m algumas posições, à u m a
posição sem dor, e m u m a posição quase oposta à de d o r A geografia da S C S
máxima.
• A disfunção e m u m a articulação que f o i estirada é o Os tender points relativos a u m a disfunção aguda e crónica
resultado de algo que ocorreu e m resposta ao p o d e m ser encontrados e m quase todas as localizações e m
estiramento — u m a reação a ele. A evidência palpável tecidos moles sob estresse a d a p t a t i v o .
disto é encontrada procurando-se não nos tecidos Apesar de Simons et al. (1999) s u g e r i r e m que os p o n t o s -
colocados sob estiramento, mas nas áreas de g a t i l h o p r ó x i m o s a l i g a m e n t o s são os mais prováveis de se
LO T R E S
50 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio da Dor

b e n e f i c i a r e m d o s m é t o d o s de l i b e r a ç ã o p o s i c i o n a i (ver articulação o u disfunção muscular, e encoraja a utilização


capítulo a n t e r i o r ) , D ' A m b r o g i o & R o t h (1997) o b s e r v a m : das "diretrizes de G o o d h e a r t " , descritas adiante neste capí-
Os tender p o i n t s são encontrados por todo o corpo, anterio- t u l o , b e m como o d e s e n v o l v i m e n t o de técnicas palpatórias
res, posteriores, mediais e laterais... nas origens ou inserções que p e r m i t a m sentir o conforto nos tecidos, em vez de
musculares, dentro do ventre do músculo, sobre ligamentos, depender do feedback verbal d o paciente sobre o nível de des-
leniòes, faseias e ossos. conforto naquele m o m e n t o , enquanto os tecidos estão sendo
posicionados e reposicionados.
Jones i d e n t i f i c o u u m grande n ú m e r o de condições rela-
cionadas a tender points previsíveis e, a p a r t i r de sua vasta
experiência e u m longo processo de tentativa e erro, ele con- L e m b r e t e s o b r e o p o s i c i o n a m e n t o ( Q u a d r o 3.4)
c l u i u que q u a n d o os tender points se encontram na superfície
a n t e r i o r d o c o r p o , eles i n d i c a m ( c o m poucas e x c e ç õ e s ) a A o posicionar/fazer o ajuste f i n o d o corpo c o m o u m t o d o o u
necessidade de se i n c l i n a r a articulação e m questão para a da parte e m questão (cotovelo, joelho e t c ) , lembre-se de que
frente d u r a n t e o seu tratamento ( Q u a d r o 3.4). A localização n o r m a l m e n t e os tender points n o aspecto anterior do corpo,
(neste caso, na superfície anterior d o corpo) também i n d i c a r e q u e r e m flexão, e aqueles n o aspecto p o s t e r i o r r e q u e r e m
que a articulação p r o v a v e l m e n t e f o i lesada, inicialmente, e m extensão como p r i m e i r a parte d o processo de diminuição da
uma posição i n c l i n a d a para a frente. dor o u tônus excessivo.
Portanto, informações sobre a posição o r i g i n a l da lesão Q u a n t o mais lateral for o p o n t o e m relação à l i n h a média,
(ou observar a direção na q u a l a a d a p t a ç ã o está d i r e c i o - m a i o r o g r a u de inclinação lateral e/ou rotação necessários
n a n d o a distorção) a j u d a m a o r i e n t a r a busca p o r tender para alcançar o conforto.
points n o aspecto mais provável d o corpo.
A exceção a esta regra é o tender point relacionado à 4 vér- a

tebra cervical, que, q u a n d o é lesada e m flexão, não é necessa- Observações sobre a priorização de
riamente tratada c o m o pescoço e m flexão, mas pode reque- pontos para tratamento (Quadro 3.6)
rer inclinação lateral e rotação para longe d o lado afetado. A
A o selecionar u m tender point para usar c o m o m o n i t o r n o tra-
redução da d o r n o tender point d u r a n t e o posicionamento e
t a m e n t o c o m SCS, sempre há v á r i a s p o s s i b i l i d a d e s que
ajuste f i n o será o guia para conseguir a m e l h o r posição.
p o d e m causar confusão. O consenso entre clínicos (McPar-
Os tender points e n c o n t r a d o s n o aspecto p o s t e r i o r d o
t l a n d & Klofat, 1995) c o m experiência n o uso da SCS é de que
c o r p o i n d i c a m u m a disfunção a r t i c u l a r que requer a l g u m
g r a u de inclinação posterior n o seu tratamento ( Q u a d r o 3.4). a escolha deve se basear nas seguintes p r i o r i d a d e s :
Também há exceções a esta regra, especialmente e n v o l - • Primeiramente, o p o n t o mais sensível encontrado na
v e n d o o m ú s c u l o p i r i f o r m e e as 3 e 5 vértebras cervicais.
a a
área c o m o m a i o r acúmulo de tender points é o que deve
Estas exceções p o d e m necessitar de u m g r a u de flexão n o ser tratado.
tratamento. • Se h o u v e r diversos tender points semelhantes, o mais
p r o x i m a l e/ou m e d i a l destes deve ser escolhido.
• Se h o u v e r u m a l i n h a " a p a r e n t e " de pontos, o que estiver
Mapas mais próximo d o centro da cadeia deve ser escolhido
para "representar" os outros.
A F i g u r a 3 . 1 0 A - H orientará o l e i t o r sobre os tender points
• A experiência clínica sugere que não mais d o que cinco
mais c o m u n s , que f o r a m observados p o r Jones. H a b i l i d a d e s
pontos d e v e m ser tratados e m u m a sessão para evitar
p r o p r i o c e p t i v a s e o uso de palpação cuidadosa permitirão
u m a sobrecarga adaptativa, e que u m tratamento p o r
a d q u i r i r a técnica a d e q u a d a — c o n f o r m e será descrito
semana geralmente é adequado.
adiante neste capítulo.
S u g e r i m o s a l e i t u r a d o l i v r o de Jones (1981), o u o de
Estas "regras" se baseiam na experiência mais d o que e m
D ' A m b r o g i o & R o t h (1997), para maiores detalhes e c o m -
pesquisas.
preensão de sua abordagem p o r aqueles que desejam traba-
lhar de acordo c o m este m é t o d o estruturado. U m e x e m p l o p o d e ser q u a n d o tender points de i n t e n s i -
Os exemplos a seguir f o r a m adaptados d o texto de Jones d a d e semelhante são observados na região l o m b a r e na
(Jones, 1981) e não são recomendações, mas servem apenas região d o q u a d r i l . O p o n t o l o m b a r deve receber a atenção
para informação geral. primária (isto é, o p o n t o mais p r o x i m a l deve ser tratado p r i -
As situações e m que a técnica de SCS/liberação posicionai m e i r o ) . E n t r e t a n t o , se os tender points se localizassem na
deve ser idealmente aplicada são fornecidas n o Q u a d r o 3.2. região l o m b a r e n o q u a d r i l , mas o p o n t o d o q u a d r i l fosse
As posições de conforto sugeridas são relativas aos acha- mais sensível, este deveria receber a atenção primária (isto é,
dos de Jones e seus seguidores p o r m u i t o s anos e, apesar de o p o n t o mais sensível deve ser t r a t a d o p r i m e i r o ) . Se u m a
serem bastante precisas, o a u t o r critica fórmulas que pres- l i n h a de pontos f o r observada entre a região l o m b a r e o qua-
crevem u m d e t e r m i n a d o p r o t o c o l o para u m a d e t e r m i n a d a d r i l e estes f o r e m i g u a l m e n t e sensíveis, o p o n t o mais central
O uso clínico das técnicas SCS 51

Escamoso

Nasal Nervo supra-orbitário


Vi
Masseter-têmporo-mandibular
Nervo infra-orbitário
1° torácico anterior

Acromioclavicular anterior
8 cervical anterior
a

Grande dorsal
7" cervical anterior

Costelas superiores deprimidas

7° torácico anterior

8 torácico anterior
Q

9° torácico anterior
Coronóides medial e lateral

10° torácico anterior Cabeça do rádio

11 "torácico anterior 12° torácico anterior

1° lombar anterior
12° torácico anterior

5 lombar anterior
a
Trocantérico anterior lateral
lleal baixo, saída
lleal baixo

Polegar e dedos

Meniscos medial e lateral Patelares medial e lateral

Jarretes medial e lateral

Disfunção/estiramento em extensão
medial e lateral do menisco

Tibial anterior, tornozelo medial

Disfunção/estiramento
em flexão do tornozelo

Figura 3.10 A localização dos tender points de Jones, que são bilaterais em resposta a uma disfunção/estiramento específico
(agudo ou crónico), mas são mostradas apenas de um lado nestas ilustrações. As localizações dos pontos são aproximadas e variam
dentro da área indicada, dependendo da mecânica específica e dos tecidos associados ao traumatismo ou estiramento em particular,
que levam à disfunção.
Figura 3.1 OA Tender points de Jones na superfície corporal anterior, geralmente relacionados às disfunções em flexão.
CAPÍTULO T R Ê S
52 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor

Lambdóide direito
Esfenobasilar

1° cervical posterior
Occipitomastóide esquerdo

íníon í a costela efevada

Disfunção de tensão intervertebral Supra-espinal

Acromioclavicular posterior

Costelas superiores elevadas


2 torácico lateral; estiramento
a

(tenderpoints nos ângulos das costelas)


ou dor no ombro

2" torácico médio; ombro

3" torácico e estiramento


ou dor do ombro

Lombares superiores

Olecranianos medial e lateral

Pólo superior da 5 lombar


a

4 lombar
a
Pólo inferior da 5 lombar
3

3 lombar
S
Sacroilíaco de saída alta

Trocantérico posterior lateral

Trocantérico posterior medial

Trocantérico posterior medial

Disfunção em flexão do tornozelo


(tenderpoint no gastrocnêmio Estiramento de ligamento
cruzado anterior

Estiramento de ligamento
cruzado posterior

Trocantérico posterior medial

Figura 3.1 OB Tender points de Jones na superfície corporal posterior, comumente relacionados às disfunções em extensão.
O uso clínico das técnicas SCS 53
CAPITU LO T R E S
54 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio da Dor

d u a r " a d o r n u m a escala de 10 (0 = n e n h u m a d o r ) e de fazer


relatos constantes sobre o " v a l o r " da d o r observada durante
> C1A o processo de ajuste f i n o .
' C l LAT
Uma redução para u m escore de 2 ou 3 (aproximada-
mente 70% de redução da dor) é considerada adequada para
V r | • C2A ^ conseguir a liberação necessária.
N o s EUA, u m m é t o d o frequentemente s u g e r i d o é dizer
C3A . (
ao paciente, " A q u a n t i d a d e de d o r que você está s e n t i n d o
• A*. / \
q u a n d o eu pressiono este p o n t o vale u m dólar. E u quero que
jL Coluna V VOCê m e diga q u a n d o sua d o r chegar a apenas 3 0 c e n t a v o s . "

• / lateral Qualquer que seja a abordagem escolhida, é i m p o r t a n t e


orientar o paciente de que u m a conversa não é necessária,
mas s i m indicações simples se h o u v e benefício o u não, e m
termos da d o r sentida n o p o n t o p a l p a d o e m o n i t o r a d o , c o m
as várias m u d a n ç a s de posição realizadas.
C7A y< csA

Observações sobre o ajuste fino da posição de conforto


D
U m processo de a g r u p a m e n t o (crowding) tecidual para
Figura 3.1 OD Locais de tender points nas disfunções em
extensão cervical anterior. i n d u z i r u m relaxamento dos tecidos afetados é u m aspecto
f i n a l c o m u m d o "ajuste f i n o " , assim que se conseguir u m a
redução inicial da dor.
G e r a l m e n t e pode-se obter u m c o n f o r t o a d i c i o n a l pe-
d i n d o - s e ao paciente p a r a i n s p i r a r o u e x p i r a r p r o f u n d a -
da l i n h a deve receber a t e n ç ã o p r i m á r i a (isto é, trate p r i -
mente para avaliar e m q u a l fase da respiração ocorre m a i o r
m e i r o os pontos mais mediais da linha).
redução da d o r ( o u r e d u z o tônus excessivo).
Os m o v i m e n t o s oculares (sincinesia v i s u a l ) t a m b é m
O b s e r v a ç õ e s s o b r e o feedback d o s p a c i e n t e s
p o d e m ser usados desta f o r m a , sempre p e r m i t i n d o q u e o
Para se obter um. feedback instantâneo e m relação ao g r a u de paciente relate os níveis de d o r e/ou o fato de à palpação os
d o r / s e n s i b i l i d a d e / d e s c o n f o r t o s e n t i d o n u m tender point tecidos estarem m a i s "relaxados", guiando-o à "zona de
que está sendo palpado, é útil pedir ao paciente para "gra- c o n f o r t o " ( L e w i t , 1999).
O uso clínico das técnicas SCS 55

(compressão isquêmica/inibição/liberação de
endorfinas e t c ) .
3. U m a pressão i n t e r m i t e n t e aplicada periodicamente para
avaliar os efeitos da m u d a n ç a de posição a f i m de
determinar o g r a u de sensibilidade ainda presente é o
m é t o d o p r e f e r i d o de Jones.
4. O t e m p o de permanência e m que a posição de conforto
deve ser m a n t i d a é d i s c u t i d o n o Q u a d r o 3.6

Após o período de 9 0 segundos


• É necessário que o retorno para a posição neutra inicial
seja lento, a f i m de evitar disparos nos proprioceptores
balísticos e não restaurar o padrão d i s f u n c i o n a l que
acabou de ser liberado.
• O paciente deve ser orientado a evitar a t i v i d a d e física
intensa nos dias seguintes ao p r o c e d i m e n t o .
G • A reavaliação do tender point deve indicar que h o u v e u m a
redução de pelo menos 70% na sensibilidade prévia.
Figura 3.1 OG Locais de tender points nas disfunções em
• U m a leve sensibilidade após o tratamento é u m
-exão da coluna torácica anterior.
fenómeno c o m u m e o paciente deve ser orientado de
que isso p o d e ocorrer e deve passar nas 48 horas
Z zas e comentários sobre a colocação seguintes sem cuidados especiais.
" a posição de conforto
Orientações e escolhas
L N Ã O deve haver p i o r a na d o r e m n e n h u m o u t r o local
d o corpo d u r a n t e o processo de tratamento. A s listas que seguem neste capítulo descrevem os p r i n c i p a i s
2. Não é necessário manter u m a pressão possivelmente locais de tender points relativos a d e t e r m i n a d o s padrões de
dolorosa sobre u m p o n t o sensível o t e m p o t o d o , apesar lesão, tal c o m o f o r a m identificados p o r Jones (1981), e t a m -
de isto certamente ser u m efeito da " a c u p r e s s ã o " b é m fornecem e o r i e n t a m as direções das posições de con-
CAPITU LO T R Ê S
56 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio d a Dor

f o r t o m a i s c o m u n s , c o n f o r m e descritas e m seus escritos e ( Q u a d r o 3.6), b e m c o m o a discussão sobre a disfunção de


ensinos. tecidos moles n o Capítulo 2, d e v e m fornecer algumas dire-
Se o conforto (avaliado pela redução da d o r à palpação n o trizes gerais sobre c o m o os tecidos disfuncionais d e v e m ser
tender point) n ã o f o r a l c a n ç a d o na p o s i ç ã o s u g e r i d a p o r selecionados para tratamento.
Jones, então aquela que emergir p o r ajuste f i n o cuidadoso é O autor, e m g r a n d e parte, trabalha c o m u m m o d e l o de
a posição "correta". O corpo e seus tecidos, e m outras pala- c u i d a d o que v i s a a alcançar u m dos o b j e t i v o s (e às vezes
vras, são " c o n s u l t a d o s " d u r a n t e a fase de posicionamento e ambos) ao t r a t a r d i s f u n ç õ e s gerais o u localizadas (p. ex.,
a resposta v e m na f o r m a de u m a redução na d o r no p o n t o tecidos moles).
palpado. Pode-se a r g u m e n t a r que todas as intervenções terapêuti-
C o m o ficará claro nos Capítulos 6 e 7, que descrevem a cas p o t e n c i a l m e n t e b e n é f i c a s d e p e n d e m da resposta d o
técnica f u n c i o n a l e liberação posicionai facilitada, usar a d o r corpo e dos tecidos e m tratamento para p o d e r e m manifestar
e m u m p o n t o como u m g u i a para o estado de " c o n f o r t o " não o seu benefício. E m outras palavras, o tratamento (com q u a l -
é a única f o r m a de alcançar o p o n t o de equilíbrio tecidual — q u e r técnica) p o s s u i u m a influência catalítica, mas n ã o é
u m a r e d u ç ã o p a l p á v e l da " f i x a ç ã o " p o d e ser usada c o m o capaz de " c u r a r " nada sozinho.
u m a mensagem i g u a l m e n t e clara dos tecidos para i n d i c a r Os objetivos relativos às duas áreas de influência e m que
que o conforto está sendo alcançado. todas as i n t e r v e n ç õ e s terapêuticas exercem seus efeitos
p o d e m ser resumidos da seguinte f o r m a :
• redução da carga adaptativa à q u a l o o r g a n i s m o como
Pressão — constante ou intermitente? u m t o d o o u os tecidos locais estão se a d a p t a n d o (ou não
conseguindo se adaptar), isto é, o objetivo é " a l i v i a r a
O autor sugere que, às vezes, p o d e ser útil manter u m a pres- carga".
são sobre o tender point d u r a n t e t o d o o processo de reposicio-
n a m e n t o , ao invés de usar pressão i n t e r m i t e n t e como Jones
sugeriu. A razão p a r a tal é explicada n o Q u a d r o 3.7.

Assistência ao paciente
U m a variação f i n a l que o autor considera i m p o r t a n t e m e n - Quadro 3.8 SCS: contra-indicações e precauções
cionar consiste e m fazer c o m que o paciente, onde for conve-
• Deve-se tomar um cuidado especial na aplicação de
niente, a p l i q u e pressão suficiente n o tender point a p o n t o de
S C S em casos de neoplasia, aneurisma e c o n d i ç õ e s
causar dor. inflamatórias agudas.
M u i t a s vezes, especialmente nas áreas intercostais, isto • C o n d i ç õ e s da pele p o d e m tornar a aplicação de
t e m se m o s t r a d o m u i t o útil, p e r m i t i n d o liberdade de m o v i - p r e s s ã o nos tender points indesejável.
m e n t o para o terapeuta enquanto realiza o processo de p o s i - • Espasmo protetor não deve ser tratado, exceto se as
c i o n a m e n t o e, e m alguns casos mais s i g n i f i c a t i v o s , p e r m i - c o n d i ç õ e s subjacentes forem b e m consideradas
t i n d o que o próprio paciente a p l i q u e pressão e m áreas extre- (osteoporose, ó s s e a s secundárias, hérnia de disco,
mamente sensíveis q u a n d o ele f o r incapaz de tolerar a pres- fraturas).
são aplicada pelo terapeuta. • Traumatismo importante ou cirurgias recentes
excluem qualquer coisa além de m é t o d o s delicados
de liberação superficial (o C a p . 4 apresenta mais
detalhes sobre a S C S no contexto hospitalar).
Contra-indicações e indicações • C o n d i ç õ e s infecciosas exigem p r e c a u ç ã o e cuidado.
Há m u i t o poucas contra-indicações ao uso de SCS, mas as • Qualquer aumento da dor durante o processo
que são sugeridas estão listadas n o Q u a d r o 3.8. de posicionamento mostra que e s t ã o sendo
utilizados uma direção, movimento ou p o s i ç ã o
O Q u a d r o 3.9 lista as p r i n c i p a i s indicações d o uso de SCS
indesejados.
(em combinação c o m outras m o d a l i d a d e s o u isoladamente).
• S e n s a ç õ e s c o m o formigamento ou dor p o d e m
surgir ao se manter a p o s i ç ã o de conforto e,
0 que faz o tratamento com SCS? enquanto esta for moderada e não grave, o paciente
deve ser encorajado a relaxar e encarar esta
• O n d e deve começar o tratamento? s e n s a ç ã o c o m o transitória e parte desejável das
• O que deve ser tratado p r i m e i r o ? m u d a n ç a s em curso.
• Existe a l g u m a f o r m a de p r i o r i z a r áreas de disfunção e • Deve-se ter c u i d a d o ao estender o p e s c o ç o . Deve-se
escolher Tocalizações-chave' para atenção primária? comunicar c o m o paciente o t e m p o t o d o e pedir a ele
que mantenha os olhos abertos, de m o d o que
A s observações sobre a seleção e priorização de p o n t o s qualquer sinal de nistagmo p o s s a ser observado.
para tratamento mencionados anteriormente neste capítulo
O uso clínico das técnicas SCS 57

ao realizar o exame d o corpo inteiro. A s s i m como a avaliação


Quadro 3.9 Indicações da SCS (sozinha ou
p o s t u r a l fornece vários indicadores que p o d e m estar rela-
combinada a outras modalidades)
cionados aos sintomas d o paciente, a palpação e o questiona-
Ver também o Q u a d r o 3.2, que lista as " c o n d i ç õ e s m e n t o sobre os p o n t o s - g a t i l h o a t i v o s p o d e m m o s t r a r
ideais" para o uso da S C S e a lista de
padrões que e x p l i c a m a d o r experimentada pelo paciente.
contra-indicações no Q u a d r o 3.8.
O b s e r v a ç ã o : O fato de as c o n d i ç õ e s estarem incluídas Além disso, a avaliação d o encurtamento, fraqueza o u des-
na lista a seguir não significa que a S C S possa ter outro coordenação dos músculos p o d e m se correlacionar c o m dis-
efeito além de aliviar os sintomas em algumas delas. função somática. Pode ser, então, que u m gráfico o u m a p a
O alívio da dor, a melhora da mobilidade e, em algumas das áreas de sensibilidade ("tender points") e a intensidade
situações, a resolução da própria c o n d i ç ã o disfuncional de cada u m possa c o n t r i b u i r para a formulação de u m p l a n o
p o d e m ser esperadas seguindo o uso a d e q u a d o da de ação terapêutica.
SCS.
U m elemento i m p o r t a n t e desta a b o r d a g e m de mapea-
• Músculos e articulações dolorosos, independente da m e n t o é a i d e n t i f i c a ç ã o d o q u e f o i d e n o m i n a d o "tender
causa.
points d o m i n a n t e s " ( P D D s ) , cuja i n a t i v a ç ã o p o d e levar a
• C o n d i ç õ e s degenerativas da coluna e articulares,
u m a reação e m cadeia e m que menos áreas sensíveis irão se
inclusive artrite.
normalizar. Este conceito não é diferente d o de Simons et al.
• Dor e disfunção pós-operatória.
(1999), que d i z que as cadeias de p o n t o s - g a t i l h o a t i v o s
• Osteoporose.
p o d e m ser " d e s l i g a d a s " de maneira m u i t o semelhante.
• Dor e disfunção pós-traumáticos, tal c o m o l e s õ e s C o m o e x p l i c a m D ' A m b r o g i o & R o t h (1997):
esportivas, chicote, torção do tornozelo etc.
Vários pacientes podem ter o mesmo sintoma (p. ex., dor no
• Disfunções repetitivas.
joelho, no ombro ou na coluna lombar), mas a origem do pro-
• D o r d a f i b r o m i a l g i a (Cap. 4)
blema, revelada pela avaliação sistemática [e os " t e n d e r
• Cefaléia
p o i n t s dominantes"] pode ser diferente para cada um...
• C o n d i ç õ e s pediátricas c o m o o torcicolo Identificando a localização das disfunções principais e tra-
• C o n d i ç õ e s respiratórias que possam se beneficiar da tando as barreiras restritivas musculares e fasciais, a dor
normalização d o s músculos respiratórios primários e
pode começar a ceder.
a c e s s ó r i o s , costelas e restrições da coluna torácica.
• C o n d i ç õ e s neurológicas c o m o a disfunção que
Para maiores detalhes d o complexo exercício de mapea-
segue acidentes cerebrovasculares (AVC), lesão
espinhal ou cerebral ou c o n d i ç õ e s degenerativas m e n t o e elaboração de gráficos, conforme recomendado p o r
c o m o a esclerose múltipla (Weiselfish 1 9 9 3 ) . D ' A m b r o g i o & R o t h , o leitor deve consultar o livro destes
autores.
O exercício de mapeamento e a elaboração de gráficos são
procedimentos úteis, apesar de d e m o r a d o ; para terapeutas
m u i t o o c u p a d o s , as d i r e t r i z e s f o r n e c i d a s a n t e r i o r m e n t e
neste capítulo ( Q u a d r o 3.6) serão suficientes e deverão dar
• aumento da capacidade d o organismo como u m t o d o
bons resultados clínicos.
o u dos tecidos locais se adaptarem a qualquer carga de
Vários exercícios que oferecem ao leitor a o p o r t u n i d a d e
estresse imposta, isto é, o objetivo é " a u m e n t a r as
de e x p e r i m e n t a r a m e t o d o l o g i a SCS e se f a m i l i a r i z a r de
funções homeostáticas auto-reguladoras".
f o r m a prática c o m a sua mecânica serão descritos a seguir.
A p ó s estes exercícios, segue u m a série de descrições da SCS
Deve-se enfatizar, ainda, que é i m p o r t a n t e " n ã o atrapa-
na prática clínica, c o b r i n d o a m a i o r i a dos músculos e articu-
l\ar" ao sobrecarregar ainda mais as funções adaptativas.
lações d o corpo.
Portanto, a decisão sobre quais e quantos pontos d e v e m
ser tratados n u m d e t e r m i n a d o m o m e n t o c o m os métodos
de PRT, b e m c o m o se devemos c o m b i n a r este c o m outros
—etodos de tratamento, depende de características i n d i v i - Exercícios de SCS
duais como idade, v u l n e r a b i l i d a d e , cronicidade o u rapidez
instalação desta condição e, ainda, dos objetivos especí-
: de cada caso, sendo todas estas considerações relacio- 1. Exercício SCS da "caixa"
r a d a s aos achados d o exame e aos objetivos terapêuticos. (Woolbright,1991)

C o r o n e l J i m m i e W o o l b r i g h t (1991), Chefe d o S e r v i ç o de
•i.aliação sistemática
M e d i c i n a aeroespacial na Base da Força Aérea de M a x w e l l ,
icos c o m o D ' A m b r o g i o & R o t h (1997) a r g u m e n t a m a n o A l a b a m a , elaborou u m a ferramenta de ensino que per-
or de u m a "avaliação sistemática" (AS) que registre os m i t e desenvolver e aperfeiçoar a técnica de SCS. Este não f o i
points, b e m como a intensidade da d o r e m cada u m , elaborado para ser u m p r o t o c o l o de tratamento, mas é u m
CAPITULO T R E S
58 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor

excelente m e i o de a d q u i r i r u m a ideia dos m e c a n i s m o s


envolvidos. A s i n f o r m a ç õ e s d e r i v a d a s d a m ã o que p a l p a (mão
esquerda, neste exemplo) d e v e m , ao f i m d o exercício, p e r m i -
tir ao terapeuta j u l g a r quais das várias posições da cabeça e
O r i e n t a ç ã o p a r a o e x e r c í c i o d a "caixa"
p e s c o ç o avaliadas p e r m i t i r a m o m a i o r " r e l a x a m e n t o " nos
Nota: A o se posicionar a cabeça e o pescoço d u r a n t e este tecidos palpados ( F i g . 3.12).
exercício (Fig. 3.11 A, B e 3.12), nenhuma força deve ser utili- O e x a m i n a d o r observará que enquanto apenas u m a p o s i -
zada. ção da cabeça e d o pescoço (na aplicação deste exercício e m
• Cada posição adotada não é a a m p l i t u d e m á x i m a que os particular) p e r m i t e a m a i o r redução na tensão p a l p a d a o u n o
tecidos podem ser conduzidos em qualquer direção, relato de d o r d o paciente, há outras p o s i ç õ e s s e c u n d á r i a s
mas s i m o p r i m e i r o sinal de resistência. que t a m b é m p e r m i t e m a l g u m a redução destes dois elemen-
• L o g o , u m a orientação de colocar a cabeça e o pescoço d o tos-chave (dor e h i p e r t o n i c i d a d e palpável), b e m c o m o inú-
paciente / m o d e l o e m inclinação lateral e rotação para a meras posições adotadas d u r a n t e a aplicação d o "exercício
direita deve ser realizada c o m a m a i o r delicadeza, sem da caixa" que causarão u m aumento demonstrável da tensão
força o u esforço e n e n h u m a tensão o u d o r observada e/ou dor.
pelo paciente/modelo. W o o l b r i g h t (1991) observa que o que ele d e n o m i n a de
• À m e d i d a que cada posição descrita a seguir neste " p o n t o s de i m a g e m e m espelho" são " d i r e t a m e n t e opostos
exercício da " c a i x a " for atingida, três elementos-chave e m d i a g o n a l à posição de liberação e s p e r a d a " e que estes
d e v e m ser considerados: p o d e m , às vezes, p e r m i t i r u m a posição de conforto m e l h o r
1 . O paciente/modelo está confortável e sem estresse d o que a posição designada c o m o mais provável pelo traba-
nesta posição? Se não, m u i t o esforço deve estar sendo l h o de Jones.
usado, o u ele estaria relaxado.
2. Nesta posição, os tecidos palpados (neste exercício,
Método
os da área superior esquerda d o tórax) se encontram
menos sensíveis à pressão compressiva na posição Nota: A m e d i d a que cada p o s i ç ã o é a l c a n ç a d a , deve-se
específica da cabeça/pescoço? parar para avaliar a resposta t e c i d u a l àquela posição, b e m
3. Nesta posição, os tecidos palpados apresentam c o m o p e r g u n t a r ao p a c i e n t e / m o d e l o q u a l o "escore" de
diminuição d o tônus à palpação, parecendo mais d o r / d e s c o n f o r t o causado pela p a l p a ç ã o d i g i t a l . Procure
relaxados, c o m o menos evidência de " f i x a ç ã o " . estar sempre atento às alterações n o tônus enquanto a cabeça

Figura 3.11 A A segunda posição da cabeça e do pescoço no Figura 3.11B A quarta e última posições da cabeça e do
exercício da "caixa", enquanto a dor e a tensão tecidual são pescoço no exercício da "caixa", enquanto a dor e a tensão
palpadas e monitoradas (neste caso na área peitoral superior tecidual são palpadas e monitoradas.
esquerda).
O uso clínico das técnicas SCS 59

depois lateralmente e, e m seguida, rodada para a direita,


para entrar na posição 1 (Fig. 3.12).
• A p ó s u m a pausa para avaliar as alterações nos tecidos
palpados e/ou obter feedback e m relação à redução na
sensibilidade, o terapeuta, então, tira a cabeça da rotação
para a direita (enquanto m a n t é m u m a leve inclinação
lateral para a direita) e, enquanto o paciente inspira,
i n t r o d u z u m pressão suave na sobrancelha, que p e r m i t e
que a cabeça se eleve, saindo da flexão e entrando e m
leve extensão.
• Q u a n d o o l i m i t e suave da extensão for a t i n g i d o ,
introduz-se novamente a rotação para a direita, l e v a n d o
a cabeça para a posição 2 (Fig. 3 . H A ) .
• A p ó s u m a pausa rápida para avaliação d o tônus e nível
de dor/desconforto relatado, move-se a cabeça
delicadamente para a esquerda, p e r d e n d o a inclinação
lateral/rotação direita à m e d i d a que a cabeça passa da
l i n h a média.
• Deve-se realizar u m a inclinação lateral p r i m e i r o e,
finalmente, a l g u m a rotação para a esquerda, até atingir
conforto, à m e d i d a que a cabeça permanece na posição
Figura 3.12 Exercício da caixa. A cabeça é conduzida em
3, ainda levemente estendida.
; j a t r o posições: flexão com inclinação lateral e rotação direita
• A cabeça/pescoço são, então, após u m a pausa
1 l, extensão com inclinação lateral e rotação direita (2),
m o m e n t â n e a , retirados suavemente da posição de
ertensão com inclinação lateral e rotação esquerda (3), flexão
com inclinação lateral e rotação esquerda (4). A medida que rotação esquerda, e n t r a n d o e m flexão (durante a
estas posições são gentilmente adotadas, a sensibilidade e/ou expiração), m a n t e n d o a inclinação lateral.
tensão tecidual são monitoradas. • Faz-se novamente u m a rotação para a esquerda
enquanto a cabeça/pescoço v o l t a m ao repouso e m
flexão, c o m o i l u s t r a d o na posição 4 (Fig. 3.11B).
• L e v a n d o a cabeça de v o l t a para a direita e p e r d e n d o a
<; 0 pescoço se m o v e m ao longo da sequência de posições e m inclinação/rotação lateral na l i n h a média, a cabeça
torno da "caixa". retorna para sua posição inicial n e u t r a .
• O paciente/modelo fica sentado, c o m o terapeuta de pé • C o n t i n u a n d o e m direção à direita, passando pela l i n h a
atrás. média, novamente faça a flexão c o m inclinação lateral e,
• O mão direita do terapeuta repousa de leve sobre o topo e m seguida, rotação para a direita, l e v a n d o a cabeça de
da cabeça d o paciente/modelo (palma sobre a cabeça, volta para a posição 1 .
pontas dos dedos tocando a testa, o u a m ã o p o d e ficar • A cabeça e o pescoço são m o v i d o s e m t o r n o da caixa
atravessada sobre a cabeça de f o r m a que a base da m ã o (conforme descrito anteriormente) diversas vezes, a f i m
fique de u m lado e as pontas dos dedos d o o u t r o ) , de se avaliar qualquer relaxamento adicional (ou
enquanto a m ã o esquerda/pontas dos dedos p a l p a m a u m e n t o da fixação) nos tecidos pela m ã o que p a l p a e
u m a área de sensibilidade e tensão u m pouco abaixo da monitora.
clavícula esquerda, nos músculos peitorais (Fig. 3.11). • É útil tentar observar se existe u m ganho adicional na
• Deve-se aplicar pressão suficiente para que o paciente/ assistência ao processo pedindo-se ao paciente/modelo
m o d e l o relate se há desconforto o u dor. que, c o m olhos fechados, " o l h e " para cima o u para
• A esta, atribui-se u m a nota "10", explicando que sempre baixo o u para o l a d o na direção e m que a sua cabeça
que se p e r g u n t a r sobre o nível de dor, deve ser atribuído estiver se m o v e n d o .
u m n ú m e r o (até 10). • Frequentemente, experimentar m o v e r os olhos desta
• A d o r / desconforto irão m u d a r à m e d i d a que a cabeça e f o r m a p e r m i t e u m conforto m a i o r se a direção e m que os
o pescoço m u d a r e m de posição, e é o objetivo primário olhos estiverem o l h a n d o estiver sincronizada c o m a
deste exercício que você consiga detectar — através das direção d o m o v i m e n t o .
mudanças na tensão p a l p a d a nos tecidos — se o • Sugere-se que o terapeuta possa tornar o processo de
"escore" está a u m e n t a n d o o u d i m i n u i n d o . movimentação d o modelo/paciente e m t o r n o da caixa
• À m e d i d a que o paciente/modelo expira, a cabeça deve mais f l u i d o , associando o m o v i m e n t o ocular c o m a
ser flexionada, c o m o mínimo esforço, para a frente e respiração, b e m c o m o se i n c l i n a n d o na mesma direção e
CAPÍTULO T R Ê S
60 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio d a Dor

na mesma velocidade de m o v i m e n t o c o m que o paciente • Q u a n d o se observar a "resistência" drag, faz-se u m a


está sendo g u i a d o pela mão na cabeça. pressão leve para identificar e estabelecer u m p o n t o de
• O exercício i n t e i r o deve ser repetido diversas vezes (com sensibilidade, u m tender point, que nesta área representa
diferentes pessoas) até que o terapeuta se sinta (com base nos achados de Jones) u m local de disfunção
confortável e m usar a abordagem da " c a i x a " para palpar anterior (inclinação para a frente).
Um tmder point específico — observando as alterações • O paciente é orientado a respeito d o m é t o d o necessário
n o tônus tecidual e n o relato de d o r enquanto para descrever a redução da d o r d u r a n t e a sequência de
o u v e / m o n i t o r a / p a l p a c o m a m ã o e o dedo. posicionamento a seguir.
• Q u a n d o for p a l p a r u m tender point posterior (extensão),
• A abordagem d o autor é dizer " E u quero que você dê
deve-se entrar na caixa p a r t i n d o da posição neutra,
u m a nota " 1 0 " para a d o r causada pela pressão d o m e u
entrando-se primeiro em extensão (na inspiração) e
dedo antes de começarmos a m o v i m e n t a r a cabeça
acrescentando inclinação lateral e rotação na direção d o
(neste exemplo) e que não d i g a mais nada além da nota
lado do tender point, após o q u a l continua a p r o g r e d i r e m
(até 10) que estiver sentindo sempre n o m o m e n t o que eu
t o r n o da caixa.
perguntar".
• Q u a n d o for p a l p a r u m tender point anterior (flexão),
• O objetivo é conseguir que o paciente dê uma nota
deve-se entrar na caixa p a r t i n d o da posição neutra
m e n o r o u i g u a l a 3 antes de i n t e r r o m p e r o processo de
flexionando-se a cabeça/pescoço (na expiração),
posicionamento.
seguido de inclinação lateral e rotação para o lado
• N o exemplo i l u s t r a d o na F i g u r a 3.13, u m a área de
oposto d o lado que está sendo p a l p a d o , antes de
sensibilidade/dor é localizada logo acima da
c o n t i n u a r a p r o g r e d i r e m t o r n o da caixa.
extremidade d o processo transverso, à direita, e está
• Se, à m e d i d a que a cabeça e o pescoço estiverem sendo
sendo p a l p a d a e m o n i t o r a d a pelo polegar d i r e i t o d o
guiados e m t o r n o d o circuito da caixa, aparentemente
terapeuta.
h o u v e r u m a resistência para a liberação dos tecidos,
u m a leve m e d i d a de energia muscular ( u m a contração • A cabeça /pescoço são, então, guiados para u m a leve
isométrica leve m a n t i d a p o r 7-10 segundos) pode ser flexão até que a l g u m g r a u de conforto seja alcançado
útil para e n v o l v e r quaisquer outros tecidos que pareçam c o m base na nota dada pelo paciente. Neste estágio d o
restritos o u resistentes, c o n t i n u a n d o , então, o processo, isto está sendo bastante c o m p r i m i d o .
m o v i m e n t o através da caixa até u m a posição de • Q u a n d o se conseguir u m a redução de cerca de 50% n o
conforto m á x i m o ser i d e n t i f i c a d a e m a n t i d a p o r 90 escore de dor, começa-se o ajuste f i n o , i n t r o d u z i n d o u m
segundos. pequeno g r a u adicional de posicionamento (flexão
lateral, rotação e t c ) , a f i m de encontrar a posição de
O b s e r v a ç ã o A n t e s de c o n t i n u a r c o m esta série de exercí- conforto m á x i m o , q u a n d o o escore relatado deve ter
cios e protocolos de tratamento clínico, sugerimos que o lei- diminuído e m pelo menos 70%.
tor reveja t o d o s os q u a d r o s i n f o r m a t i v o s deste c a p í t u l o , • Lembre-se que n o Q u a d r o 3.4 as diretrizes para a SCS
especialmente o Q u a d r o 3.4, que descreve as d i r e t r i z e s sugerem que u m a d o r de localização anterior requer
gerais de p o s i c i o n a m e n t o derivadas da experiência clínica
(como regra geral, mas n e m sempre) u m a flexão j u n t o
de Jones e m u i t o s outros, i n c l u i n d o o autor.
c o m flexão lateral e rotação na direção d o l a d o da dor.
• A s s i m que u m " c o n f o r t o " relativo for alcançado,
pode-se p e d i r ao paciente para i n s p i r a r e expirar
p r o f u n d a m e n t e , enquanto se observa as alterações n o
2. Exercício SCS de flexão cervical nível de dor, a f i m de avaliar q u a l fase d o ciclo a r e d u z
ainda mais.
(Figs. 2.8 e 3.10D)
• A fase d o ciclo respiratório e m que o indivíduo sente a
• O paciente/modelo fica deitado de costas para baixo e o
m a i o r redução na sensibilidade deve ser m a n t i d a p o r
terapeuta fica sentado o u de p é na cabeceira da mesa.
u m período tolerável ( p r e n d e n d o a respiração e m
• Procura-se u m a área de disfunção usando u m a f o r m a
inspiração, o u expiração, o u e m a l g u m p o n t o entre os
adequada de palpação, como u m a pincelada como u m
dois extremos), ao mesmo t e m p o e m que se m a n t é m a
" t o q u e de p l u m a " , c o m u m único dedo, nas áreas de
posição geral de conforto e a área dolorosa/tensa é
pele sobre as extremidades dos processos transversos da
coluna cervical. monitorada.
• Esta posição de conforto deve ser m a n t i d a p o r
• U s a n d o este m é t o d o , procura-se u m a sensação de
"resistência" drag, que i n d i c a u m a u m e n t o da a t i v i d a d e 90 segundos segundo a m e t o d o l o g i a de Jones, apesar de
s u d o m o t o r a (simpática) e, p o r t a n t o , u m provável local existirem mecanismos para r e d u z i r este t e m p o , os quais
de disfunção, i n d u z i d o localmente o u de f o r m a reflexa serão explicados posteriormente neste capítulo.
( L e w i t 1991), c o n f o r m e descrito n o Capítulo 2. • E n q u a n t o se m a n t é m a posição de conforto, a
compressão direta pode ser r e d u z i d a a u m mero toque
O uso clínico das técnicas SCS 61

• A cabeça / pescoço são, então, levados lentamente para


u m a posição de leve extensão, j u n t o c o m inclinação
lateral e rotação, conforme i l u s t r a d o na F i g u r a 3.14
(geralmente para longe d o l a d o da d o r — ver diretrizes
para o posicionamento n o Q u a d r o 3.4), até que seja
relatada u m a redução de pelo menos 50% d a
sensibilidade.
• A compressão p o d e ser constante o u intermitente, sendo
preferível a última, se a sensibilidade for grande.
• A o se conseguir u m a redução de pelo menos 70% da
dor, o paciente/modelo m o n i t o r a a inspiração e a
expiração para avaliar qual fase r e d u z ainda mais a
sensibilidade, mantendo-se assim p o r u m período
confortável.
• Se compressão i n t e r m i t e n t e d o p o n t o estiver sendo
usada, esta deve ser aplicada periodicamente enquanto
se m a n t é m a posição d u r a n t e os 90 segundos, para
garantir que a posição de conforto se mantenha.
• Após 90 segundos, retorna-se m u i t o lenta e
deliberadamente à posição neutra, e o paciente descansa
p o r alguns m i n u t o s .
Figura 3.13 Aprendendo a usar o estiramento/ • O tender point deve ser p a l p a d o novamente à p r o c u r a de
contra-estiramento para o tratamento da disfunção em flexão sensibilidade, que deve ter diminuído acentuadamente,
cervical. b e m c o m o a h i p e r t o n i c i d a d e nos tecidos ao seu redor.

4. Exercício SCS de "tensão tecidual"


(Chaitow, 1990)
no p o n t o , associado a u m a pressão periódica para
• Os exercícios 2 e 3 d e v e m ser feitos novamente;
c o n f i r m a r que a posição de conforto está sendo m a n t i d a .
entretanto, desta vez, ao invés de depender d o feedback
• Após os 90 segundos, a cabeça/pescoço r e t o r n a m b e m
lentamente à sua posição neutra inicial. Este retorno d o paciente e m relação ao g r a u de sensibilidade n o
leiltO é Um Componente vital da SCS, uma vez que os tender point e usá-lo para g u i a r o terapeuta para
receptores neurais (fusos musculares) p o d e m ser encontrar a posição de conforto, a própria palpação dos
estimulados a v o l t a r a seu estado d i s f u n c i o n a l prévio se
u m m o v i m e n t o rápido f o r realizado ao f i n a l d o
procedimento.
• O ponto/área dolorosa p o d e m ser retestados à p r o c u r a
de sensibilidade neste m o m e n t o e d e v e m estar
consideravelmente menos hipertônicos.

3. Exercício SCS de extensão cervical


Pãg.2.8e3.10E)
• C o m o paciente/modelo na posição supina e c o m a
cabeça para fora da mesa, totalmente apoiada pelo
terapeuta, procuram-se áreas de sensibilidade
localizadas p o r m e i o de palpação leve das extremidades
dos processos espinhosos da coluna cervical.
• Q u a n d o u m p o n t o a n o r m a l m e n t e doloroso é
encontrado, aplica-se compressão até provocar u m g r a u
de sensibilidade o u dor. Figura 3.14 Aprendendo a usar o estiramento/
• Pede-se ao modelo/paciente para dar u m a nota a esta contra-estiramento para o tratamento da disfunção em extensão
dor (utilizar a escala 0-10). cervical.
CAPÍTULO T R Ê S
62 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor

tecidos e seu m o v i m e n t o e m direção ao c o n f o r t o é que se 3. U m a noção das alterações que ocorrem e m resposta
tornará o g u i a . ao leve " a g r u p a m e n t o " (crowding) dos tecidos após
• Deve-se manter u m contato discreto c o m o tender point estes terem sido c o n d u z i d o s à s u a posição i n i c i a l d e
tratado anteriormente, enquanto se posiciona a cabeça e conforto.
o pescoço buscando o m á x i m o " c o n f o r t o " .
• Idealmente, deve-se chegar a u m a posição f i n a l parecida A n t e s de p r o s s e g u i r p a r a u m a s é r i e d e e x e m p l o s d e SCS
c o m a que se o b s e r v o u redução da d o r nos exercícios clinicamente Úteis, dois exercícios a d i c i o n a i s s e r ã o d e s c r i -
anteriores. tos, os quais d e v e m ser praticados.
• E s t e é u m exercício que começa u m processo de Eles consistem e m :
aquisição e d e s e n v o l v i m e n t o da h a b i l i d a d e palpatória,
• u m exercício para a região l o m b a r (exercício 6)
que será aprimorada nos exercícios c o m as técnicas
• u m exercício de pequenas articulações (cotovelo)
funcionais descritas n o Capítulo 6.
(exercício 7)

5. Exercício SCS envolvendo compressão


E m ambos serão descritos processos semelhantes aos u t i -
• Os exercícios 1,2 e 3 d e v e m ser realizados de n o v o , mas lizados n o exercício da caixa.
desta vez, quando a dor/sensibilidade e/ou O b s e r v e que, a p e s a r d e s e r e m exercícios d e " t r e i n a -
h i p e r t o n i c i d a d e t i v e r e m diminuído e m 70% p o r m e i o d o m e n t o " , propostos para familiarizá-lo c o m a m e t o d o l o g i a de
posicionamento, e após o elemento respiratório ter sido avaliação e tratamento c o m SCS, eles são, na verdade, perfei-
realizado para ajudar o processo, u m g r a u leve de tamente utilizáveis n a p r á t i c a clínica para tratar as áreas e m
" a g r u p a m e n t o " (crowding) o u compressão é questão.
i n t r o d u z i d o p o r m e i o de pressão n o t o p o da cabeça,
Estes são autênticos protocolos de SCS.
através d o eixo l o n g o da coluna.
• N ã o se deve aplicar mais d o que 0,5 k g de 6. Exercício SCS para região lombar/membro inferior
pressão — geralmente menos d o que a metade disto.
• Isto p o d e ser conseguido u t i l i z a n d o a pressão do • C o m o paciente deitado de bruços (pronado), u m dos
abdome d o terapeuta o u das m ã o s que estão segurando m e m b r o s inferiores pode ser usado c o m o u m
e a p o i a n d o a cabeça e o pescoço. i n s t r u m e n t o para m o d i f i c a r o tônus e tensão e/ou
• Esse elemento a d i c i o n a l de a g r u p a m e n t o / relaxamento sensibilidade na coluna lombar, ao se p a l p a r u m a área
dos tecidos não deve aumentar a sensibilidade n o p o n t o nesta região (Fig. 3.15).
p a l p a d o n e m causar d o r e m n e n h u m o u t r o lugar. • O terapeuta p a l p a a área da m u s c u l a t u r a l o m b a r da
• Se a adição de a g r u p a m e n t o (crowding) causar dor / mesma f o r m a como faz u m a avaliação sistemática d o s
desconforto, este deve ser abandonado. efeitos de m o v i m e n t a r o m e m b r o ípsilateral e depois o
• A resposta m a i s c o m u m é o paciente referir u m g r a u m e m b r o contralateral em (leve) extensão, adução e
a i n d a m a i o r d e alívio da d o r , enquanto o terapeuta sente rotação interna.
u m relaxamento ainda m a i o r nos tecidos palpados.
• A s s i m que os efeitos destas diferentes posições f o r e m
• Esta adição de a g r u p a m e n t o (crowding) aos
avaliados, leve o m e m b r o para u m a posição neutra e
procedimentos r e d u z o t e m p o e m que a posição de
i n t r o d u z a abdução e rotação externa, a i n d a e m
conforto precisa ser m a n t i d a e s i m u l a u m a característica
extensão.
i m p o r t a n t e da técnica de liberação posicionai facilitada
• U m a o u t r a experiência para avaliar os efeitos sobre a
(TLPF, Cap. 7).
d o r l o m b a r ( p a l p a n d o u m tender point) e a
• A escala de t e m p o para a SCS q u a n d o o a g r u p a m e n t o é
h i p e r t o n i c i d a d e consiste e m flexionar o m e m b r o
u t i l i z a d o geralmente é de 5 a 20 segundos.
a b d u z i d o (para fora da extremidade da mesa) e depois
i n t r o d u z i r a rotação externa.
Estes p r i m e i r o s cinco exercícios — c o m e ç a n d o c o m o
• E m seguida, c o m o q u a d r i l ainda e m flexão, retire a
exercício da caixa — c o n s t i t u e m u m a o p o r t u n i d a d e i n i c i a l
rotação e aduza o m e m b r o e, na sua a m p l i t u d e de
de se f a m i l i a r i z a r c o m a m e t o d o l o g i a de SCS.
m o v i m e n t o m á x i m a confortável, i n t r o d u z a u m pouco
A s habilidades que precisam ser desenvolvidas usando
de rotação.
estes exercícios i n c l u e m :
1. U m senso m a i o r da delicadeza d o processo de SCS. • Desta f o r m a , u m a aproximação d o m o v i m e n t o da
2. A capacidade de localizar os tender points e, " c a i x a " terá sido criada enquanto a região l o m b a r é
d e p e n d e n d o da sua localização, ser capaz de palpada à p r o c u r a de alterações perceptíveis o u de
posicionar a área e m flexão c o m u m ajuste f i n o modificações n o tônus.
(aspecto anterior) o u extensão c o m ajuste f i n o • A v a l i e quais posições p e r m i t e m o m a i o r conforto nas
(aspecto posterior) até r e d u z i r a sensibilidade, o u áreas da região l o m b a r enquanto essa sequência for
d i m i n u i r o tônus p a l p a d o , e m pelo menos 70%. repetida diversas vezes.
O uso clínico das técnicas SCS 63

enquanto se palpa a sensibilidade e a tensão na área d o


epicôndilo lateral.
• O paciente fica deitado e m posição supina, enquanto
u m a m ã o palpa u m a área de sensibilidade n o
epicôndilo lateral.
• A o u t r a m ã o segura o p u n h o , enquanto o cotovelo é
colocado e m extensão c o m inclinação lateral e rotação
para o l a d o d o tender point p a l p a d o (isto é, rotação
externa).
• Avalie as alterações d o tônus à palpação e o relato de d o r
c o m o braço nesta posição, e então i n t r o d u z a
inclinação lateral e rotação interna (ainda e m extensão).
• A g o r a i n t r o d u z a a flexão e, enquanto estiver nesta
posição, avalie as alterações n o tônus p a l p a d o e n o
desconforto relatado. Depois i n t r o d u z a p r i m e i r o
Figura 3.15 Exercício de SCS do membro inferior. rotação interna e depois rotação externa c o m inclinação
lateral, para avaliar as alterações n o relato de d o r e as
alterações n o tônus tecidual.
• Avalie se u m a influência m a i o r é observada nos tecidos • I d e n t i f i q u e a posição e m que se consegue a m a i o r
palpados q u a n d o a perna ipsilateral o u contralateral é redução n o tônus e sensibilidade.
utilizada c o m o alavanca. • Depois i n t r o d u z a compressão d o eixo l o n g i t u d i n a l , d o
• Repita estes processos, mas desta vez, ao f i n a l d o ajuste p u n h o até o cotovelo, usando não mais d o que alguns
fino, adicione u m a compressão d o eixo l o n g i t u d i n a l , gramas de pressão (Fig. 3.16).
relaxando o m e m b r o e m direção à pelve, usando não
mais d o que 0,5 k g de pressão. A p o s i ç ã o de conforto mais provável para u m tender point
• Avalie os efeitos disto sobre a sensibilidade e o tônus. lateral a n t e r i o r é a flexão c o m inclinação l a t e r a l e rotação
externa. Entretanto, c o m o e m todos os tender points, os meca-
n i s m o s específicos e n v o l v i d o s n o p a d r ã o de e s t i r a m e n t o
A melhor posição? d i s f u n c i o n a l p o d e m tomar estas previsões sem sentido. No
De acordo c o m a teoria da SCS e a experiência clínica, as f i n a l das contas, é a posição que p e r m i t e o g r a u m á x i m o de
posições c o m m a i o r p r o b a b i l i d a d e de " c o n f o r t o " o c o r r e m conforto que traz os maiores benefícios.

com a extensão da perna contralateral. Este e os exercícios prévios constituem u m p o n t o de p a r -


t i d a útil para qualquer u m que esteja c o m e ç a n d o a praticar a
Outras variáveis i n f l u e n c i a m as partes da região l o m b a r
SCS.
que se relaxam mais q u a n d o o m e m b r o é a d u z i d o , a b d u z i d o
e rodado i n t e r n a o u externamente. O Q u a d r o 3.4 fornece o
r . o d e l o que deve p r o d u z i r ótimos resultados. Técnicas de S C S
À m e d i d a que o m e m b r o é colocado e m posição de con-
ibrto e m extensão (mas apenas u m p o u c o — evite a hiperex- O restante deste c a p í t u l o i n c l u i d e s c r i ç õ e s de p r o t o c o l o s
saisão da coluna!), a d u z i d o e levemente r o d a d o , u m tender para o tratamento de m u i t a s das articulações e músculos d o
ycint na região lombar direita deve ser colocado e m seu g r a u corpo.
r j x i m o de conforto q u a n d o h o u v e r : M u i t o s s ã o d e r i v a d o s d o t r a b a l h o de Jones (1981),
• extensão da perna contralateral (esquerda) enquanto outros são modificações desenvolvidas pelo autor
o u , a i n d a , modificações dos protocolos descritas p o r D e i g
• adução deste m e m b r o (de f o r m a a que a coluna l o m b a r
(2001) o u D ' A m b r o g i o & R o t h (1997).
sofra rotação leve para a esquerda, isto é, para longe d o
A s descrições destas aplicações da SCS seguem u m a v i a
lado da d o r palpada à direita, n o aspecto posterior d o
descendente, c o m e ç a n d o n o p e s c o ç o e t r a b a l h a n d o p a r a
paciente)
baixo até os pés — c o m exceção dos métodos para articula-
• a l g u m ajuste f i n o c o m rotação d o m e m b r o para u m l a d o
ções cranianas e t ê m p o r o - m a n d i b u l a r ( A T M ) descritos n o
o u para o o u t r o para conseguir 70% de redução na Capítulo 4, que descreve métodos avançados e especializa-
sensibilidade o u d o r dos de SCS.
• compressão d o eixo l o n g i t u d i n a l .

I Exercício SCS para membro superior (cotovelo) Disfunção em flexão cervical


• O conceito e a m e t o d o l o g i a d o exercício da caixa p o d e m (Fig.3.10D).
ser usados para i n t r o d u z i r u m a série de m o v i m e n t o s , Disfunção anterior de Cl:
CAPITULO T R E S
64 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor

Figura 3.17 O tender point na disfunção em flexão da primeira


vértebra cervical fica entre o processo estilóide e o ângulo da
Figura 3.1 G O epicôndilo lateral é palpado enquanto várias mandíbula. Uma provável posição de conforto está ilustrada.
posições da região inferior do braço (flexão, extensão, rotação) Entretanto, posições alternativas de conforto podem, às vezes,
são introduzidas para avaliar sua influência sobre os tecidos envolver o movimento da cabeça e do pescoço em posições
palpados. diferentes.

• O tender point para a disfunção anterior de C l é levar a área à posição de conforto; entretanto, se isto não for
encontrado e m u m a fenda entre o processo estilóide e o eficaz, é b e m possível que a rotação para o l a d o oposto da
ângulo da mandíbula. dor p r o p o r c i o n e mais conforto.
• O tratamento geralmente consiste na rotação da cabeça N o f i n a l , cada padrão de disfunção é único e, apesar de
d o p a c i e n t e e m s u p i n o , p a r a longe d o l a d o da disfunção, as d i r e t r i z e s e m r e l a ç ã o às d i r e ç õ e s de p o s i c i o n a m e n t o
m a n t e n d o a pressão o u c o m p r i m i n d o o p o n t o de Jones geralmente serem precisas, n e m sempre é assim, f a z e n d o
repetidamente (Fig. 3.17). d o feedback dos tecidos p a l p a d o s e d o paciente a v e r d a d e i r a
• O a j u s t e f i n o g e r a l m e n t e é feito flexionando-se diretriz.
lateralmente para o lado oposto da dor.

U m p o n t o alternativo o u secundário para a disfunção de


flexão de C l fica 1 c m anterior ao ângulo da mandíbula. Ele Disfunções em flexão cervical lateral
geralmente é tratado i n t r o d u z i n d o - s e flexão e rotação, apro-
Os tender points relativos às disfunções de flexão lateral na
x i m a d a m e n t e 45° para o l a d o oposto da dor. coluna cervical se localizam c o m o descrito a seguir:
Os tender points remanescentes da disfunção (deflexão) cer- • Restrição d a f l e x ã o l a t e r a l d e C l — e x t r e m i d a d e d o
vical anterior se s i t u a m sobre o u p r ó x i m o às extremidades processo transverso de C l
dos processos transversos das vértebras e n v o l v i d a s (Fig. • Restrição da flexão lateral de C2-C6 — nos aspectos
3.18AeB). laterais dos processos articulares (Fig. 3.19), próximo aos
• Estes segmentos da coluna geralmente são tratados processos espinhosos.
a s s u m i n d o u m a posição de inclinação anterior e
rotação, para r e m o v e r a d o r d o tender point.
O tratamento consiste e m aplicar pressão sobre o tender
• E m geral, q u a n t o mais p r o x i m a l for o p o n t o p a l p a d o ,
point c o m flexão lateral na direção o u para o l a d o oposto ao
mais rotação para o l a d o oposto d o tender point é
que está sendo tratado, d e p e n d e n d o da resposta tecidual e
necessária n o ajuste f i n o (Fig. 3.18A).
do relato d o paciente e m relação aos níveis de dor.
• Q u a n t o mais distai for o p o n t o , geralmente mais flexão e
O ajuste f i n o p o d e envolver u m leve a u m e n t o na flexão,
menos rotação serão necessários.
extensão o u rotação.
• O Q u a d r o 3.11 resume as sugestões de Schwartz (1986)
para o tratamento destes pontos e m u m paciente restrito
ao leito. D i c a clínica N ã o se esqueça de u t i l i z a r a palpação da resis-
tência para identificar rapidamente áreas localizadas de dis-
N o t a : Toda vez que se sugere fazer a rotação na direção d o função (zonas cutâneas h i p e r a l g é s i c a s ) — c o n f o r m e descrito
tender point, esta é a direção c o m m a i o r p r o b a b i l i d a d e de n o Capítulo 2.
O uso clínico das técnicas SCS 65

-igura 3.18A e B Uma disfunção em flexão de uma vértebra cervical média a inferior, com o tender point próximo à extremidade de
j~n processo transverso. A posição de conforto geralmente é semelhante à ilustrada - flexionado e rodado para o lado oposto da dor
rapada - Qntretanto, como observado no texto, uma posição alternativa pode ser necessária.

Disfunções suboccipitais • O ajuste f i n o t a m b é m pode v i r a ser necessário,


possivelmente c o m rotação na direção da dor e flexão
iFig.3.10Ae3.10D)
lateral para o l a d o oposto.
Os tender points associados às disfunções cervicais superio-
res/ suboccipitais se localizam no occipúcio o u nos músculos
Alternativamente:
figados a ele, como o reto anterior da cabeça, o oblíquo ante-
• Se u m tender point f o r localizado n o músculo oblíquo
rior da cabeça e retos posteriores da cabeça maior e menor.
superior da cabeça, a p r o x i m a d a m e n t e 1,5 c m
O t r a t a m e n t o consiste e m localizar flexão o u extensão
craniana na área de C l , ao mesmo t e m p o e m que se aplica
::exão o u extensão altamente focalizada, a qual r e d u z acen-
tuadamente a sensibilidade n o tender point palpável.
Por exemplo:
• Se u m tender point se localizar n o reto anterior da
cabeça, imediatamente m e d i a l à inserção do
semi-espinhal da cabeça, i n f e r i o r à protuberância
occipital posterior, Jones (1981) o relaciona a u m a
disfunção de flexão da região.
• A posição de conforto e n v o l v e u m a flexão localizada da
região suboccipital.
• O paciente fica e m posição supina, c o m o terapeuta
sentado o u de pé na cabeceira da mesa de exame.
• U m a m ã o p a l p a o tender point enquanto aplica,
simultaneamente, u m a leve distração n o occipúcio e m
direção p r o x i m a l .
• A outra m ã o repousa n o osso f r o n t a l e aplica u m a leve
pressão distai, i n d u z i n d o flexão cervical superior
e levando o queixo próximo à traqueia (Fig. 3.20), até
que se observe u m a resposta tecidual adequada,
Figura 3.19 Tratamento da disfunção em flexão de C2-C6.
acompanhada de u m a redução n o relato de dor.
CAPÍTULO T R Ê S
66 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio da Dor

m e d i a l m e n t e ao processo mastóide, Jones (1981) o d o r d o tender point através da extensão da cabeça, sobre
relaciona a u m a disfunção e m extensão da região. o pescoço.
• A posição de conforto e n v o l v e u m a extensão localizada • E m u m paciente restrito ao leito, o paciente fica c o m o
dos tecidos. lado doloroso para cima, de m o d o que o ajuste f i n o
• O paciente está e m posição supina e o terapeuta na possa ser realizado através de inclinação lateral leve e
cabeceira da mesa de exame, c o m u m a m ã o apoiando a rotação para o l a d o da disfunção (Fig. 3.2ZA). C y u a d i v
cabeça e c o m u m dedo desta m ã o localizando o tender 3.22 mostra as sugestões de Schwartz (1986) para o
point (Fig. 3.21). tratamento destes pontos e m u m paciente acamado.
• A outra m ã o fica n o t o p o da cabeça, aplicando u m a leve • A s exceções às sugestões de posicionamento acima
pressão para i n d u z i r extensão cervical superior (à i n c l u e m aquelas aplicadas às disfunções e m extensão de
m e d i d a que o occipúcio se estende e m C l ) . C3/4, as quais geralmente p o d e m ser tratadas tanto c o m
• Esta posição, j u n t o c o m o ajuste f i n o c o m flexão lateral flexão q u a n t o c o m extensão.
e/ou rotação, deve d e t e r m i n a r a posição de conforto. • A disfunção e m extensão de C8 t a m b é m p o d e ser
tratada c o m extensão leve, c o m inclinação lateral
Ou: acentuada e rotação para o l a d o oposto da disfunção, ao
• Se u m tender point se localizar no occipúcio (quando se invés de na sua direção (o p o n t o de C8 fica no processo
aplica pressão p r o x i m a l e m e d i a l ) , lateralmente à transverso de C7).
inserção d o m ú s c u l o semi-espinhal da cabeça o u na
superfície superior d o segundo processo transverso Disfunções em extensão da coluna cervical inferior
cervical, os tecidos disfuncionais p o d e m i n c l u i r os retos e torácica superior
posterior da cabeça m a i o r e m e n o r (comumente
(Fig.3.10Ae3.10E)
traumatizados e m lesões de chicote o u estressados e m
O paciente deve estar e m p r o n o . Jones afirma:
u m a postura c o m inclinação anterior da cabeça).
A cabeça fica apoiada na mão esquerda do terapeuta, segu-
• A s posições de conforto de cada p o n t o e n v o l v e m u m a
rando o queixo. O antebraço esquerdo do terapeuta fica ao
extensão cervical superior.
longo do lado direito da cabeça do paciente para um apoio
• A posição de tratamento é quase idêntica à sugerida na
melhor. A mão direita monitora os tender p o i n t s no lado
descrição anterior (Fig. 3.21).
direito do processo espinhoso. As forças aplicadas são, na
maioria de extensão, com leve inclinação lateral e rotação
Outras disfunções em extensão cervical
esquerda [Fig. 3.22B].
Estes tender points se s i t u a m sobre o u próximos aos proces-
sos espinhosos (Fig. 3.10D).
O tratamento deve começar c o m u m aumento na extensão.
• A s disfunções e m extensão nas regiões cervical i n f e r i o r e
torácica superior geralmente são tratadas retirando-se a

Figura 3.21 Disfunção em extensão da primeira vértebra


Figura 3.20 Tratamento da disfunção em flexão da primeira cervical. A posição de conforto requer extensão do pescoço e
vértebra cervical. (geralmente) rotação para o lado oposto da dor.
O uso clínico das técnicas SCS 67

Os t e n d e r p o i n t s da região posterior do tórax se situam A o l o n g o de 14 semanas foi realizado u m total de o i t o ses-


na região intervertebral, paravertebral e nos ângulos das sões de tratamento de 30 m i n u t o s , d u r a n t e as quais ambos
costelas, quando existe disfunção da extensão das articula- os g r u p o s d e m o n s t r a r a m u m a u m e n t o s i g n i f i c a t i v o da
ções intervertebrais, disfunção de inclinação lateral e coste- a m p l i t u d e de m o v i m e n t o e u m a diminuição na percepção
las que ficam mais confortáveis quando elevadas. da dor. Entretanto, após o f i m d o período de tratamento: "Os
i n d i v í d u o s que receberam a T E M apresentaram m e l h o r a
A s i m p l i c i d a d e dos métodos de Jones é óbvia. contínua na a m p l i t u d e de m o v i m e n t o , enquanto a d o g r u p o
• As fibras encurtadas se relacionam a áreas onde se placebo d i m i n u i u " .
localizam os tender points e o posicionamento deve
aumentar o encurtamento preexistente, enquanto se
Escolha
palpa à p r o c u r a do(s) tender point(s).
• Sugere-se manter a posição de conforto por O que f i c o u claro é o fato clínico das s e q u ê n c i a s de trata-
90 segundos. m e n t o de Spencer, como descrito anteriormente, p o d e r e m se
• A h a b i l i d a d e necessária p e r m i t e localizar o tender point e transformar de exame e articulação e m u m a abordagem de
identificar e r e p r o d u z i r a natureza da disfunção energia muscular o u e m u m m é t o d o de liberação posicionai
original. (SCS o u funcional), de acordo c o m a necessidade da situação.
• Existem poucas exceções às orientações de Jones nesta
região para as disfunções e m extensão.

Tratando pacientes restritos ao leito


As r e c o m e n d a ç õ e s para o uso de m e t o d o l o g i a de SCS e m
situações hospitalares o u domiciliares (pacientes restritos ao
Leito) estão descritas no Q u a d r o 3.11.
Abordagens adicionais possivelmente úteis e m pacientes
frágeis o u e m situações agudas são discutidas n o Capítulo 6.

Dica clínica Tenha e m mente que é c o m u m ser necessário


utilizar posições alternativas para atingir o conforto q u a n d o
as diretrizes deste texto não p r o m o v e r e m conforto o u alívio
da dor no tender point.

O protocolo da sequência de Spencer para o ombro


Nota: A s e q u ê n c i a d e S p e n c e r é e x t r e m a m e n t e útil clinica-
mente, t a n t o c o m o e x a m e q u a n t o c o m o a b o r d a g e m de trata-
mento.
É óbvio que e m vez de m é t o d o s de liberação posicionai,
como descrito a seguir, técnicas de energia muscular (TEM)
o u outras m o d a l i d a d e s t a m b é m p o d e m ser usadas para u m (li
bom resultado.
A sequência de Spencer d e r i v a da m e d i c i n a osteopática
nos primórdios d o século 20 (Spencer 1916) e é ensinada e m
todas as escolas de osteopatia nos E U A . A o l o n g o dos anos
d a f o i m o d i f i c a d a para i n c l u i r elementos que v ã o além da
intenção o r i g i n a l de p r o m o v e r a mobilização articular.

Evidências de pesquisa (KnebI 2 0 0 2 )


U m estudo e n v o l v e u 29 pacientes idosos c o m p r o b l e m a s
preexistentes n o o m b r o . Os pacientes f o r a m d i v i d i d o s alea-
toriamente e m u m g r u p o de t r a t a m e n t o c o m a s e q u ê n c i a
L^teopática de Spencer e u m g r u p o - c o n t r o l e .
Figura 3.22A e B Disfunções em extensão da coluna cervical
O g r u p o placebo f o i colocado nas mesmas posições que
inferior e torácica superior geralmente requerem extensão, leve
aqueles que r e c e b i a m t r a t a m e n t o a t i v o , mas sem T E M
inclinação lateral e rotação para o lado oposto ao lado doloroso.
' força corretiva") c o m o parte d o p r o t o c o l o .
CAPITU LO T R Ê S
68 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor

U m fator i m p o r t a n t e que irá d e t e r m i n a r a seleção de u m a


técnica articular, o u de energia muscular o u de " s t r a i n - c o u n -
t e r s t r a i n " será a relativa agudeza da condição assim como a
sensibilidade d o paciente. Q u a n t o mais agudo, mais frágil e
m a i s sensível estiver o i n d i v í d u o , m a i o r a chance de nos
direcionarmos para as técnicas de "strain-counterstrain" o u
para a m e t o d o l o g i a de liberação posicionai funcional.

O método da sequência de Spencer

Diversas posições de Spencer são descritas a seguir (flexão


d o o m b r o , extensão, rotação i n t e r n a , c i r c u n d u ç ã o — c o m
compressão e distração, b e m como adução e abdução).

N o t a : N ã o há n e n h u m a descrição de rotação externa d o


Figura 3.23 Tratamento com a sequência de Spencer para
o m b r o , apesar de este m o v i m e n t o ser parte da sequência de
restrição de extensão do ombro.
adução.

O m é t o d o ( P a t r i q u i n i 1992)
• A o se examinar e tratar o o m b r o , a escápula deve ser
f i r m e m e n t e fixada na parede torácica c o m o objetivo de
focalizar n o e n v o l v i m e n t o da articulação g l e n o u m e r a l , ser m o v i m e n t a d o para u m a posição que reduza a d o r
enquanto vários m o v i m e n t o s são i n t r o d u z i d o s , u m de e m pelo menos 70% — sem causar d o r a d i c i o n a l e m
cada vez. qualquer o u t r o local.
• E m t o d o o exame e sequências de tratamento de Esta posição de conforto geralmente e n v o l v e a l g u m
Spencer, o paciente permanece deitado de l a d o , c o m o g r a u de extensão e ajuste f i n o para relaxar o músculo
lado a ser e x a m i n a d o para cima e o braço estendido ao que abriga o tender point.
lado, c o m o cotovelo (geralmente) flexionado. Este estado de conforto deve ser m a n t i d o p o r
• E m todos os exames, o terapeuta fica de pé, de frente 90 segundos, antes de u m retorno lento à posição neutra
para o paciente, na região d o tórax. e a reavaliação subsequente da a m p l i t u d e de m o v i m e n t o .

q ) Avaliação e tratamento com PRT Exame e tratamento com PRT


da restrição à extensão do ombro da restrição do ombro
O terapeuta põe a m ã o mais próxima da cabeça, e m O paciente e o terapeuta ficam na mesma posição inicial
concha, sobre o o m b r o , c o m p r i m i n d o c o m f i r m e z a a que n o exame anterior (Fig. 3.24).
escápula e a clavícula contra o tórax. A m ã o caudal d o A m ã o d o terapeuta afastada da mesa segura o
terapeuta segura o cotovelo f l e t i d o d o paciente, antebraço d o paciente, enquanto a m ã o próxima à mesa
enquanto o braço é levado passivamente e m extensão a segura a clavícula e a escápula f i r m e m e n t e contra a
90° (idealmente) (Fig. 3.23). parede torácica.
Se qualquer restrição na a m p l i t u d e de m o v i m e n t o for O terapeuta i n t r o d u z lentamente u m a flexão passiva d o
observada, deve-se i n t e r r o m p e r o m o v i m e n t o ao o m b r o no p l a n o h o r i z o n t a l , enquanto avalia u m a
primeiro sinal de resistência o u se h o u v e r relato de a m p l i t u d e de m o v i m e n t o de 180°, seguido de extensão
qualquer d o r resultante deste. d o cotovelo.
Q u a n d o se observa restrição ao m o v i m e n t o de extensão A o p r i m e i r o sinal de restrição ( o u relato de d o r
da articulação d o o m b r o , os tecidos moles i m p l i c a d o s na decorrente d o m o v i m e n t o ) , o m o v i m e n t o de flexão deve
manutenção desta disfunção são os flexores d o o m b r o ser i n t e r r o m p i d o .
— deltóide anterior, coracobraquial e a cabeça clavicular Q u a n d o se observa u m a restrição da flexão da
d o p e i t o r a l maior. articulação d o o m b r o , os tecidos moles i m p l i c a d o s na
A palpação destes músculos (usando a técnica de manutenção da disfunção p r o v a v e l m e n t e são os
palpação da resistência o u outros métodos) deve revelar extensores d o o m b r o — deltóide posterior, r e d o n d o
áreas de sensibilidade acentuada. maior, grande dorsal e, possivelmente, o infra-espinhal,
O tender point mais sensível (doloroso à pressão digital) à r e d o n d o m e n o r e a cabeça longa do tríceps.
palpação é usado como o p o n t o de m o n i t o r a m e n t o . A palpação destes (palpação de resistência o u qualquer
A p ó s aplicar u m a pressão d i g i t a l no p o n t o que o u t r o método a p r o p r i a d o ) deve revelar áreas de
p r o v o q u e n o paciente u m escore de "10", o braço deve sensibilidade acentuada.
O uso clínico das técnicas SCS 69

Figura 3.24 Tratamento com a sequência de Spencer da


'estrição da flexão de ombro.

Figura 3.25 Exame da capacidade de circundução com


• O tender point mais sensível (por pressão digital) à compressão utilizando a sequência de Spencer.
palpação deve, então, ser usado como u m p o n t o de
m o n i t o r a m e n t o da aplicação de pressão d i g i t a l , que o
paciente registra como tendo u m v a l o r de "10".
• O braço é, então, levado para u m a posição que reduza a
dor n o tender point e m pelo menos 70%. ativa daquele m o v i m e n t o (Chaitow, 1996; Jones, 1981;
• Esta posição de c o n f o r t o p r o v a v e l m e n t e envolve a l g u m Walther, 1988).
grau de extensão e ajuste f i n o para relaxar o músculo • Nestes músculos antagonistas, palpe p r o c u r a n d o o
que abriga o tender point. p o n t o " m a i s d o l o r o s o " e o u t i l i z e como p o n t o de
• Este estado de conforto deve ser m a n t i d o p o r m o n i t o r a m e n t o à m e d i d a que as estruturas são
90 segundos antes de u m lento retorno à posição neutra conduzidas a u m a posição de c o n f o r t o que reduza a
e reavaliação da a m p l i t u d e de movimento. percepção d o l o r o s a o u a h i p e r t o n i a e m p e l o m e n o s 7 0 % .
• Deve-se se manter esta posição p o r 90 segundos antes de
u m lento retorno à posição neutra e de recomeçar o
Articulação d o o m b r o e e x a m e d a c a p a c i d a d e
exame.
de c i r c u n d u ç ã o à c o m p r e s s ã o o u d i s t r a ç ã o

• O paciente fica deitado de lado c o m o cotovelo fletido,


enquanto o terapeuta coloca a m ã o cefálica e m concha Exame e tratamento com PRT da restrição
firmemente sobre o ombro, comprimindo a escápula e a da abdução do ombro
clavícula contra o tórax (Fig. 3.25). • O paciente fica deitado de lado enquanto o t e r a p e u t a
• A mão caudal do terapeuta segura, então, o cotovelo e abraça o o m b r o c o m a m ã o e c o m p r i m e a escápula e a
conduz o o m b r o e m circundução n o sentido horário (e, clavícula contra o tórax c o m a sua m ã o mais p r o x i m a l ,
em seguida, anti-horário), enquanto adiciona ao m e s m o t e m p o e m que mantém o cotovelo f l e t i d o c o m
compressão ao l o n g o d o eixo longo d o úmero. sua m ã o distai.
• E m seguida, o mesmo exame é realizado c o m aplicação • A m ã o d o paciente fica apoiada pelo antebraço / p u n h o
de leve distração. p r o x i m a l d o terapeuta para estabilizar o braço
• Se for observada restrição o u d o r e m qualquer u m a das (Fig. 3.26).
sequências e n v o l v e n d o a circundução da articulação d o • O cotovelo é a b d u z i d o e m direção à cabeça d o paciente
o m b r o (horária o u anti-horária, c o m compressão o u enquanto se avalia a a m p l i t u d e d o m o v i m e n t o (e/ o u
distração), avalie quais músculos p o d e m estar ativos desconforto relacionado ao m o v i m e n t o ) .
q u a n d o for realizado o m o v i m e n t o exatamente • A l g u m g r a u de rotação externa também está e n v o l v i d o
contrário. nesta abdução.
• Por e x e m p l o , se à compressão e rotação horária u m a • A abdução fácil e sem d o r deve ocorrer próxima aos
parte específica da a m p l i t u d e de circundução causar 180°.
restrição o u dor, i n t e r r o m p a o m o v i m e n t o e avalie quais • Observe qualquer restrição na a m p l i t u d e d o m o v i m e n t o
músculos precisam contrair para causar u m a reversão o u relato de dor/desconforto ao m o v i m e n t o .
CAPITU LO T R Ê S
70 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio da Dor

m e s m o t e m p o e m que m a n t é m o cotovelo fletido c o m


sua m ã o distai.
A m ã o d o paciente fica apoiada pelo antebraço/punho
p r o x i m a l d o terapeuta para estabilizar o braço.
O cotovelo é l e v a d o e m u m m o v i m e n t o de arco, n a
frente d o tórax, e m direção cefálica e m e d i a l , enquanto o
o m b r o é a d u z i d o e sofre rotação externa.
A ação é realizada lentamente e d e v e m ser observados
quaisquer sinais de resistência o u desconforto.
Se h o u v e r u m a restrição à a d u ç ã o da articulação d o
o m b r o , os tecidos moles i m p l i c a d o s na m a n u t e n ç ã o
desta disfunção são os abdutores do o m b r o — deltóide e
supra-espinhal.
C o m o a rotação externa t a m b é m está e n v o l v i d a , outros
músculos i m p l i c a d o s na restrição o u d o r p o d e m i n c l u i r
os rotadores internos, c o m o o subescapular, p e i t o r a l
maior, grande dorsal e r e d o n d o maior.
A palpação destes músculos (usando a palpação da
Figura 3.26 Exame e tratamento da restrição à abdução do resistência o u o u t r o m é t o d o a p r o p r i a d o ) deve revelar
ombro utilizando a sequência de Spencer.
áreas de sensibilidade acentuada.
O tender point mais sensível (por pressão digital) à
palpação deve, então, ser usado como u m p o n t o de
monitoramento.
A p l i q u e pressão d i g i t a l suficiente para que o paciente dê
• O movimento deve ser interrompido na posição que u m a nota " 1 0 " a este desconforto.
p r i m e i r o provocar resistência o u dor. Então leve o braço lentamente de v o l t a à posição neutra,
• Se h o u v e r u m a restrição à abdução da articulação d o de m o d o a r e d u z i r a d o r n o tender point e m pelo menos
o m b r o , os tecidos moles i m p l i c a d o s na m a n u t e n ç ã o 70%.
desta disfunção são os adutores d o o m b r o — p e i t o r a l
Esta posição de conforto p r o v a v e l m e n t e envolve a l g u m
maior, redondo maior, grande dorsal, possivelmente a
g r a u de abdução, associada a u m ajuste f i n o e n v o l v e n d o
cabeça longa do tríceps, coracobraquial e cabeça curta
rotação interna, para relaxar o músculo que abriga o
d o bíceps b r a q u i a l .
tender point.
• A palpação destes músculos (usando a palpação da
Este estado de conforto deve ser m a n t i d o p o r
resistência o u o u t r o m é t o d o a p r o p r i a d o ) deve revelar
90 segundos, seguido de u m lento retorno à posição
áreas de sensibilidade acentuada.
neutra e subsequente reavaliação da a m p l i t u d e de
• O tender point mais sensível (por pressão d i g i t a l ) à
movimento.
palpação deve, então, ser usado como u m p o n t o de
monitoramento da aplicação de pressão d i g i t a l ,
suficiente para que o paciente lhe dê u m a nota "10".
• O braço é, então, c o n d u z i d o e feito o ajuste f i n o n u m a Exame e tratamento com PRT da restrição
posição que reduza a d o r n o tender point e m pelo menos à rotação interna do ombro
70%.
• Esta posição de conforto p r o v a v e l m e n t e envolve a l g u m O paciente fica deitado de l a d o c o m seu braço f l e t i d o ,
g r a u de adução o u rotação interna e externa, para para avaliar se o dorso da m ã o pode ser colocado contra
relaxar o músculo que abriga o tender point. a superfície da região l o m b a r ipsilateral sem provocar
• Este estado de conforto deve ser m a n t i d o p o r d o r (Fig. 3.27).
90 segundos, seguido de u m lento retorno à posição Esta posição d o braço deve ser m a n t i d a d u r a n t e t o d o o
neutra e reavaliação da a m p l i t u d e de m o v i m e n t o . procedimento.
O terapeuta abraça o o m b r o c o m a m ã o e c o m p r i m e a
escápula e a clavícula contra o tórax c o m sua m ã o
Exame e tratamento com PRT da restrição à adução p r o x i m a l , ao m e s m o t e m p o e m que m a n t é m o cotovelo
(e rotação externa) do ombro fletido c o m sua m ã o distai.
• O paciente fica deitado de l a d o enquanto o terapeuta O terapeuta traz o cotovelo lentamente para a frente e
abraça o o m b r o c o m a m ã o e c o m p r i m e a escápula e a observa se há a l g u m sinal de restrição o u relato de d o r
clavícula contra o tórax c o m sua m ã o p r o x i m a l , ao resultante deste m o v i m e n t o .
O uso clínico das técnicas SCS 71

• A o p r i m e i r o sinal de restrição (ou relato de d o r Disfunção muscular específica — aplicações da SCS


decorrente d o m o v i m e n t o ) , o m o v i m e n t o de flexão deve
A d e s c r i ç ã o dos m é t o d o s de t r a t a m e n t o c o m SCS p a r a os
ser i n t e r r o m p i d o nesta mesma posição.
músculos descritos adiante deve ser vista c o m o representa-
• Se h o u v e r u m a restrição à rotação interna, os tecidos
t i v a , e não como abrangente.
moles i m p l i c a d o s na m a n u t e n ç ã o desta disfunção são OS
rotadores externos do ombro—infra-espinhal e Costuma-se acreditar que, u m a vez c o m p r e e n d i d o s os
princípios básicos da aplicação da SCS e praticados os méto-
r e d o n d o m e n o r — possivelmente e n v o l v e n d o o
dos de exercício descritos neste capítulo, a seguinte seleção
deltóide.
de músculos deve i m p o r poucos problemas.
• A palpação destes músculos (usando a palpação da
E m todas as descrições, presume-se que o d e d o o u o pole-
resistência o u o u t r o m é t o d o a p r o p r i a d o ) deve revelar
gar estarão m o n i t o r a n d o o tender point.
áreas de sensibilidade acentuada.
E m a l g u n s casos, sugere-se que o terapeuta e s t i m u l e o
• O tender point mais sensível (por pressão d i g i t a l ) à
paciente (inteligente e c o o p e r a t i v o ) a aplicar a pressão de
palpação deve, então, ser usado c o m o u m p o n t o de
m o n i t o r a m e n t o no tender poin t, se as duas m ã o s d o terapeuta
monitoramento.
f o r e m necessárias para posicionar o paciente de f o r m a efi-
• Deve-se aplicar pressão d i g i t a l suficiente para que o
ciente e segura na posição de " c o n f o r t o " .
paciente dê u m a nota " 1 0 " a este desconforto.
Os tender points p o d e m ser usados para tratar os referidos
• O braço deve ser m o v i m e n t a d o lentamente de v o l t a à
músculos se eles estiverem hipertônicos, dolorosos o u se, de
posição que r e d u z a d o r n o tender point e m pelo menos
alguma f o r m a , estiverem c o n t r i b u i n d o para a disfunção
70%.
articular.
• Esta posição de conforto p r o v a v e l m e n t e envolve a l g u m
Vale à pena enfatizar novamente que onde h o u v e r altera-
g r a u de rotação externa para relaxar o músculo que
ções crónicas nos músculos (p. ex., fibrose), pode-se conse-
abriga o tender point.
g u i r d i m i n u i r a h i p e r t o n i c i d a d e e a dor, mas não se consegue
• Este estado de conforto deve ser m a n t i d o p o r
m o d i f i c a r p o r si só os tecidos que f o r a m alterados e m sua
90 segundos, seguido de u m lento retorno à posição
estrutura.
neutra e subsequente reavaliação da a m p l i t u d e de
E m todas as fases d o tratamento de d o r muscular usando
movimento.
a SCS, a posição de conforto deve ser m a n t i d a p o r não menos
que 90 segundos, após o q u a l retorna-se m u i t o lentamente à
S o t a : Todas as avaliações de Spencer d e v e m ser realiza-
posição neutra.
das, se p o s s í v e l , p a s s i v a m e n t e e de m o d o c o n t r o l a d o e
lento. N e n h u m a dor "nova" ou adicional deve ser causada pelo
posicionamento d o tender point e m estado de conforto.

Trapézio superior

Os tender points se s i t u a m centralmente nas fibras posterio-


res e anteriores (Fig. 3.28).

Método
• A cabeça d o paciente e m posição supina é fletida
lateralmente na direção d o lado tratado enquanto o
terapeuta usa o posicionamento d o braço ipsilateral
para r e d u z i r a dor referida e m pelo menos 70%.
• A posição de conforto geralmente e n v o l v e flexão,
abdução e rotação externa (Fig. 3.29).

(®) Subclávio
O tender point se situa i n f e r i o r m e n t e à porção central da cla-
vícula, na superfície interna (Fig. 3.30).
Observe a direção da fibra muscular e o traçado da estru-
t u r a , na F i g u r a 3.30B. Isto deve dar u m a n o ç ã o de c o m o o
a g r u p a m e n t o dos tecidos para a l i v i a r a d o r n o tender point
requer que a clavícula seja levada para baixo e m e d i a l m e n t e .
ra 3.27 Exame e tratamento da restrição à rotação interna Considere t a m b é m os fatores de tensegridade, c o m o des-
ando a sequência de Spencer. crito n o Q u a d r o 3.1.
CAPITU LO T R Ê S
72 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor

Figura 3.30A
Tender point
subclávio.

Método
• O paciente se deita próximo à e x t r e m i d a d e da mesa de
exame, c o m o braço levemente levantado (= 30°) e m
abdução, extensão e rotação interna d o o m b r o (Fig.
3.33).
• U m a tração leve d o braço p o d e ser usada para o ajuste
f i n o , se isto r e d u z i r significativamente a sensibilidade
referida.

Peitoral maior

O tender point fica na b o r d a lateral d o músculo, próximo à


l i n h a axilar anterior (Fig. 3.34).

Figura 3.29 Tratamento de tender point do trapézio. Método


• O paciente se deita e m posição supina, enquanto o
braço é f l e x i o n a d o e a d u z i d o n o o m b r o , c r u z a n d o o
peito (Fig. 3.35).
• O ajuste f i n o consiste e m variar o g r a u de flexão e
adução, que pode, às vezes, ser a m p l i f i c a d o de f o r m a
Método útil tracionando-se o braço (mas apenas se isto r e d u z i r a
• O paciente fica deitado de l a d o , c o m o o m b r o ipsilateral sensibilidade referida n o tender point).
em leve extensão e o antebraço atrás das costas.
• O terapeuta aplica u m a compressão leve n o o m b r o
ipsilateral e m u m a posição i n f e r i o r e m e d i a l , c o m ajuste (cT) Peitoral menor
f i n o possivelmente e n v o l v e n d o protração, até que a dor O tender point se situa i n f e r i o r e algo m e d i a l m e n t e ao p r o -
referida n o p o n t o p a l p a d o d i m i n u a e m pelo menos 70%. cesso coracóide (e t a m b é m nas superfícies anteriores da 2 , a

3 e 4 costelas, próximo à l i n h a clavicular média) (Fig. 3.36).


â a

(^©) Subescapular
Método
O tender point fica próximo à b o r d a lateral da escápula, e m • O paciente fica sentado, e o terapeuta de pé, atrás dele.
sua superfície anterior (Fig. 3.32). O braço d o paciente é l e v a d o e m extensão e rotação
O uso clínico das técnicas SCS

interna, conduzindo o antebraço fletido para as


costas (Fig. 3.37).
• A mão que p a l p a o tender point é usada para i n t r o d u z i r
protração n o ombro enquanto, ao m e s m o t e m p o , o
c o m p r i m e ântero-medialmente para fazer u m ajuste
fino na área e, assim, r e d u z i r a sensibilidade referida e m
pelo menos 70%.

Disfunção da costela
Exame da primeira costela elevada
• U m a das disfunções mais c o m u n s das costelas é a
p r i m e i r a costela elevada (Fig. 3.10B). O exame é feito
como descrito a seguir:
• O paciente fica sentado e o terapeuta fica de pé atrás
dele (Fig. 3.38).
• O terapeuta coloca suas mãos de m o d o que os dedos
possam tracionar as fibras d o trapézio superior
localizadas acima da p r i m e i r a costela, posteriormente.
• As pontas d o dedo i n d i c a d o r e m é d i o d o terapeuta, o u
do dedo m é d i o e anular, d e v e m ser deslizadas
distalmente até repousarem na superfície superior da
haste posterior da p r i m e i r a costela. Figura 3.31 Tratamento do tender point subclávio.
CAPÍTULO T R Ê S
74 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio da Dor

Ponto do
peitoral maior

Figura 3.32 Tender po/nfsubescapular.

Figura 3.34 Tender point peitoral maior.

Figura 3.33 Tratamento do tender point subescapular.

• Deve-se, então, examinar a simetria c o m o paciente


respirando n o r m a l m e n t e .
• A disfunção mais c o m u m é q u a n d o u m a das p r i m e i r a s
costelas se torna encarcerada e m u m a posição elevada
(isto é, ela fica presa na fase inspiratória, sendo incapaz
de expirar p r o f u n d a m e n t e ) .
• O aspecto superior desta costela é doloroso à palpação e Figura 3.35 Tratamento do tender point peitoral maior.
as estruturas d o escaleno a ela ligadas t e n d e m a estar
encurtadas e tensas (Greenman, 1996). (As várias
maneiras como as disfunções das costelas são descritas
estão resumidas n o Q u a d r o 3.10).

Ou: distalmente até repousarem na superfície superior da


• O paciente fica sentado e o terapeuta fica de pé atrás d o haste posterior da p r i m e i r a costela.
paciente. • O paciente expira p r o f u n d a m e n t e e eleva os ombros;
• O terapeuta coloca sua mão de m o d o que os dedos enquanto isso, as p r i m e i r a s costelas palpadas d e v e m se
possam tracionar as fibras d o trapézio superior situadas m o v e r simetricamente.
acima da p r i m e i r a costela, posteriormente. • Se elas se m o v e r e m de f o r m a assimétrica ( u m a se m o v e
• A s pontas dos dedos i n d i c a d o r e médio d o terapeuta, o u para cima mais d o que a outra) isto sugere o u que o lado
dos dedos médio e anular, d e v e m ser deslizados que se m o v e mais p r o x i m a l m e n t e está elevado o u que o
O uso clínico das técnicas SCS 75

Figura 3.36
Tender point
anto peitoral
peitoral menor.
menor

Figura 3.38 Posição para exame da primeira costela elevada.

costela, é m u i t o infreqúente apenas u m a única costela


estar elevada o u d e p r i m i d a .
• Geralmente, e m u m a disfunção deste t i p o são afetados
grupos de costelas.
• C o m o regra geral, baseado na experiência clínica, o
g r u p o mais superior de costelas d e p r i m i d a s , o u o mais
inferior de u m g r u p o de costelas elevadas, deve ser
tratado p r i m e i r o .
• Se esta "costela-chave" responder ao tratamento
(usando a liberação posicionai o u qualquer o u t r a f o r m a
de mobilização), é c o m u m que o restante d o g r u p o se
libere espontaneamente.
• Os métodos de liberação posicionai descritos neste
capítulo são m u i t o eficazes para n o r m a l i z a r restrições
de costelas, geralmente e m u m a questão de m i n u t o s .
• Tal c o m o acontece e m todos os problemas
Figura 3.37 Tratamento do tender point peitoral menor. musculoesqueléticos, a m a n u t e n ç ã o desta
normalização dependerá, e m grande parte, se a causa
(ou causas) da disfunção é contínua (disfunção d o
padrão respiratório, asma, estresse repetitivo — p o r
exemplo) o u não.
lado que n ã o sobe tanto quanto o o u t r o está preso n u m a
posição d e p r i m i d a (na fase de expiração).
Tratamento da primeira costela elevada
A restrição da p r i m e i r a costela mais c o m u m é a
elevação e o acometimento mais provável dos tecidos • O paciente fica sentado e o terapeuta fica de pé p o r trás,
moles é o encurtamento dos escalenos anterior e médio c o m seu pé contralateral na mesa de exame, c o m o braço
f G o o d r i d g e & Kuchera, 1997). d o paciente apoiado sobre o joelho d o e x a m i n a d o r
(Fig. 3.39).
• A m ã o ipsilateral d o terapeuta palpa o tender voin t na
Joservações sobre a disfunção das costelas
superfície superior da p r i m e i r a costela.
A menos que u m t r a u m a t i s m o direto esteja e n v o l v i d o • A pressão d i g i t a l neste p o n t o deve ser suficiente para o
na etiologia dos padrões disfuncionais da restrição da paciente dar u m a nota " 1 0 " ao desconforto.
CAPITULO T R Ê S
76 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio d a Dor

Quadro 3.10 Descrições da semântica da Através do posicionamento do corpo, o terapeuta induz


disfunção das costelas u m a m u d a n ç a de l a d o (translação) d o paciente para o
lado oposto ao lado tratado.
Uma costela que não é capaz de se mover na expiração
A o m e s m o t e m p o , usando sua m ã o contralateral, o
profunda é descrita c o m o sendo:
terapeuta relaxa a cabeça d o paciente e m leve extensão,
• presa na sua fase inspiratória
flexão lateral para o l a d o oposto d o tender point e rotação
' ôbi/âdâ - incapaz de se movimentar para sua p o s i ç ã o na direção deste para u m ajuste f i n o , até que a d o r neste
• uma restrição de inspiração (terminologia o s t e o p á - p o n t o seja r e d u z i d a e m pelo menos 70%.
tica)
Esta posição deve ser m a n t i d a p o r pelo menos
Portanto, se uma das costelas não c o n s e g u e descer 90 segundos.
tanto quanto a outra na expiração, ela é descrita c o m o
uma costela elevada, incapaz de realizar a sua
amplitude de movimento c o m p l e t a na expiração
Exame e tratamento com PRT das costelas
("restrição de inspiração" ou "restrita na inspiração").
Uma costela que não é capaz de se movimentar na elevadas e deprimidas ( 2 a 12 ) a â

inspiração profunda p o d e ser descrita c o m o sendo: A identificação de u m a disfunção das costelas não é difícil.
• presa na sua fase expiratória Restrições na capacidade de u m a determinada costela se
• deprimida - incapaz de se movimentar para sua m o v e r l i v r e m e n t e (comparada ao seu par) d u r a n t e a inspira-
p o s i ç ã o inspiratória ção i n d i c a u m estado de depressão, enquanto a incapacidade
• uma restrição de expiração (terminologia de se m o v e r completamente (em comparação ao seu par) na
osteopática)
expiração i n d i c a u m estado de elevação, c o m o f o i d i s c u t i d o
Portanto, se uma das costelas não c o n s e g u e se elevar
no Q u a d r o 3.10 (Fig. 3.40).
c o m o a outra durante a inspiração, ela é descrita c o m o
uma costela deprimida, incapaz de completar sua
amplitude de movimento na inspiração ("restrição de Avaliação do estado das costelas — 2» a 10 costela â

expiração" ou "restrita na expiração"). • O paciente se deita e m posição supina e o terapeuta fica


Para evitar confusão, os dois termos abreviados, de pé, próximo à c i n t u r a , de frente para a cabeça d o
elevada e deprimida, geralmente s ã o utilizados para paciente, tocando o aspecto superior de u m par de
descrever estas duas c o n d i ç õ e s . costelas c o m u m único dedo.
• O o l h o d o m i n a n t e d o terapeuta d e t e r m i n a o l a d o da
mesa de exame onde ele ficará observando a função da
costela — se o o l h o d i r e i t o f o r d o m i n a n t e , deve ficar de
pé à direita d o paciente.
• O terapeuta observa os dedos enquanto o paciente
inspira e expira p r o f u n d a m e n t e (com a visão focada
n u m a área localizada entre os dedos e m que realizam a
palpação, de m o d o que a visão periférica avalie a
simetria d o m o v i m e n t o ) .
• Se u m a das costelas não se elevar como a o u t r a na
inspiração, ela é d e n o m i n a d a u m a costela d e p r i m i d a ,
incapaz de alcançar a sua a m p l i t u d e total de m o v i m e n t o
na inspiração ("restrição de expiração"), c o m o descrito
n o Q u a d r o 3.10.
• Se u m a das costelas não conseguir abaixar c o m o a o u t r a
na expiração, ela é d e n o m i n a d a u m a costela elevada,
incapaz de alcançar sua a m p l i t u d e total de m o v i m e n t o
na expiração ("restrição de inspiração"), c o m o descrito
n o Q u a d r o 3.10.

Avaliação do estado da costela — 11 e 12 costela a a

• O exame da 11 e 12 costelas geralmente é realizado c o m


a a

o paciente e m p r o n o , c o m contato m a n u a l nas


hastes posteriores para avaliar a a m p l i t u d e dos
m o v i m e n t o s na inspiração e na expiração (Fig. 3.41).
• A l l * e 12 costelas geralmente f u n c i o n a m c o m o u m par,
â

Figura 3.39 Posição para tratamento da primeira costela p o r t a n t o se qualquer sensação de redução na
elevada. m o b i l i d a d e p o s t u r a l for percebida e m u m dos dois
O uso clínico das técnicas SCS 77

capaz de se posicionar e m total expiração (restrição e m


inspiração). Ver Q u a d r o 3.10.
A s disfunções de costela em depressão causam ienâer
points na porção anterior d o tórax, frequentemente
próximo à l i n h a axilar anterior, enquanto as costelas
elevadas causam sensibilidadeposteriormente, nos
espaços intercostais próximos ao ângulo das costelas.

© ) Tratamento das costelas elevadas — 2 àlO


i i
(Fig. 3.10B e 3.10F)
Costelas elevadas causam tender points na região
posterior d o tórax, geralmente n o espaço intercostal,
acima o u abaixo da costela afetada, n o ângulo das
costelas posteriormente (Fig. 3.10B).
Para conseguir acessá-los para palpação o u tratamento,
a escápula precisa ser afastada o u elevada.
Isto é conseguido cruzando-se o braço d o paciente d o
lado afetado através d o tórax, c o m o paciente e m
s u p i n o , o u elevando-se o o m b r o c o m u m travesseiro
Figura 3.40 Posição para exame do estado da costela - 2 à
a
(Fig. 3.42A).
10* costela. O terapeuta fica de pé d o lado afetado. A palpação d o
tender point, u m a vez identificado, é contínua, enquanto
se realiza a mudança de posição.
Os joelhos d o paciente d e v e m ficar flexionados d u r a n t e
o tratamento das costelas elevadas e d e v e m p o d e r ser
m o v i d o s na direção d o lado da disfunção.
Se assim não f o r possível chegar a u m a posição de
conforto (percebida c o m o u m a alteração na palpação o u
u m a redução na sensibilidade n o tender point p a l p a d o ) ,
deve-se m o v e r os joelhos na direção oposta ao l a d o
afetado, a f i m de avaliar o efeito sobre a dor à palpação e
sobre o tônus tecidual.
De u m a f o r m a geral, a dor referida no tender point se
reduz e m t o r n o de 50% q u a n d o os joelhos caem para u m
dos lados.
A cabeça pode ser, então, v i r a d a na direção d o lado
afetado o u para longe deste, para que se consiga u m
ajuste f i n o e se libere o estresse nos tecidos palpados.
Pode-se conseguir u m ajuste f i n o adicional nas costelas
elevadas levantando o braço o u o o m b r o para cima, na
verdade exagerando a d e f o r m i d a d e posicionai.
A influência da função respiratória t a m b é m deve ser

T << usada para avaliar q u a l estágio d o ciclo respiratório


p e r m i t e m a i o r redução d o desconforto (no tender point).
Figura 3.41 Posição para exame do estado da costela - 11 e a
Q u a n d o identificada, pede-se ao paciente para manter
12 costelas.
a
esta fase enquanto ela estiver confortável.

Tratamento das costelas deprimidas —- 2 à 10 a a

lados, na inspiração, o par estará orientado e m Os tender points para u m a costela d e p r i m i d a se localizam
depressão, não sendo capaz de i n s p i r a r corretamente nos espaços intercostais acima e abaixo da costela
(restrição e m expiração). Ver Q u a d r o 3.10. afetada, na l i n h a axilar anterior (Fig. 3.10Ae 3.10H)
Se qualquer redução n o m o v i m e n t o anterior f o r Para o tratamento das costelas d e p r i m i d a s , o paciente
percebida e m u m dos lados, na expiração, o par de pode estar e m posição supina o u parcialmente sentado e
costelas seguirá u m a orientação e m elevação, não sendo reclinado.
CAPÍTULO T R Ê S
78 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor

• Se estiver deitado de costas, os joelhos d e v e m ficar Alternativamente:


flexionados e cair para u m dos lados, o que provoca u m a • O paciente pode ficar sentado (Fig. 3.43) apoiando-se na
liberação m a i o r d o s tecidos palpados n a l i n h a axilar p e m a flexionada (pé sobre a mesa) e no tronco do
anterior. terapeuta.
• D e p e n d e n d o d a resposta t e c i d u a l e dos níveis referidos • O terapeuta p a l p a o tender point c o m u m a m ã o e usa a
de deSCOnfortO n o tender point, a cabeça pode ser girada outra para apoiar a cabeça, g u i a n d o - a e m rotação para
n a direção d o l a d o afetado o u para longe deste, para ajuste f i n o , enquanto u m a combinação de flexão e flexão
conseguir u m ajuste f i n o e liberar o estresse nos tecidos lateral/rotação é estimulada pela modificação da
palpados. posição da perna de apoio.
• Para u m aj uste f i n o adicional, o terapeuta fica de pé d o • Q u a n d o o tender point m o n i t o r a d o d i m i n u i r a
lado da disfunção e leva o braço d o paciente d o lado intensidade da d o r e m 70% o u mais, mantém-se esta
da disfunção para baixo, até se observar liberação dos posição p o r pelo menos 90 segundos.
tecidos. • U m a m e l h o r a acentuada na função respiratória
• E m alguns casos, o o u t r o braço pode precisar ficar frequentemente é observada após este simples método
elevado, o u mesmo tracionado, para aumentar a de tratamento, c o m u m a u m e n t o óbvio na incursão da
liberação da d o r no tender point (Fig. 3.42B). caixa torácica e relato de sensação subjetiva de u m a
• Q u a n d o o tender point m o n i t o r a d o d i m i n u i r a "respiração mais fácil".
intensidade de d o r e m 70% o u mais, mantém-se esta
posição p o r pelo menos 90 segundos. Disfunção do espaço intercostal
(Fig.3.10GeH)
• Os tender points de disfunções nos espaços intercostais se
s i t u a m entre as inserções de costelas contíguas nas
cartilagens, próximos ao esterno.

Figura 3.42A Liberação posicionai de uma costela elevada Figura 3.42B Liberação posicionai de uma costela deprimida
enquanto se monitora um tender point na superfície posterior envolve o monitoramento de um tender point na linha axilar
próximo ao ângulo das costelas, em um espaço intercostal acima anterior, em um espaço intercostal acima ou abaixo da costela
ou abaixo da costela afetada. A posição de conforto pode afetada. O conforto pode ser conseguido posicionando-se as
envolver a flexão dos joelhos, que caem para um dos lados, com pernas flexionadas, cabeça e/ou braços, bem como utilizando o
ajuste fino envolvendo o posicionamento da cabeça, pescoço ciclo respiratório, até encontrar uma posição em que a dor à
e/ou braços. O exame da influência da função respiratória sobre palpação diminua em pelo menos 70%, ou desapareça do
o tender point também é utilizado. tender point.
O uso clínico das técnicas SCS 79

• A s costelas p o d e m parecer estar excessivamente


próximas, e o relato de d o r q u a n d o os tender points são
palpados p o d e ser m u i t o forte.
• Q u a n t o mais recente f o r a disfunção (frequentemente
u m a sequela de u m excesso de tosse), mais dolorosos
são os pontos.
• Pode-se p a l p a r edema e induração.
• E m condições crónicas, a pressão nestes tecidos moles
provoca u m a reação da extrema sensibilidade
observada e m disfunções mais recentes.
• Estas disfunções são encontradas na costocondrite, u m a
d o r persistente observada e m pacientes cardíacos.
• A sensibilidade nestes pontos p o d e estar relacionada à
disfunção respiratória e a sua liberação auxilia (junto
c o m a reabilitação d o padrão respiratório) na sua
normalização.
• Estas áreas de sensibilidade são c o m u n s e m indivíduos
c o m asma e após crises de b r o n q u i t e , b e m como n o
padrão tão c o m u m de respiração torácica superior
presente na hiperventilação franca o u incipiente, que
causa u m estresse i m p o r t a n t e nas estruturas intercostais Figura 3.43 Posição alternativa para o tratamento de costelas
c o m u m a p r o b a b i l i d a d e m a i o r de estes tender points deprimidas (ver o texto).
serem localizados à palpação (Perri & H a l f o r d , 2004;
Sachse, 1995).

~ atamento da disfunção e desconforto


- o espaço intercostal
• O tratamento consiste e m colocar o paciente e m posição
supina enquanto o terapeuta o u o paciente t o c a m o tender
point (Fig. 3.44).
• O t e r a p e u t a d e v e f i c a r d o l a d o da disfunção c o m sua
mão distai e m cima d o p o n t o , a menos que o próprio
paciente esteja desempenhando esta função.
• Amão p r o x i m a l apoia a cabeça/pescoço e os flexiona na
direção d o l a d o da disfunção, n u m ângulo de
a p r o x i m a d a m e n t e 45° na direção d o p é da mesa de
exame.
• Se o ajuste f i n o f o r eficaz, a d o r à palpação irá m e l h o r a r
r a p i d a m e n t e e a posição de conforto deverá ser m a n t i d a
por 90 segundos.

Alternativamente: Figura 3.44 O tratamento da disfunção nos espaços


• Este mesmo p r o c e d i m e n t o de liberação de tender points intercostais envolve a flexão da cabeça e do pescoço e
geralmente a coluna torácica na direção do tender point
na disfunção intercostal p o d e ser realizado na posição
palpado, que se situa próximo ao esterno. Uma posição sentada
sentada e p o d e ser ensinado ao paciente c o m o u m
é uma alternativa para se conseguir o posicionamento.
tratamento domiciliar.
• O p o n t o é localizado e o paciente — sozinho o u assistido
— é f l e x i o n a d o delicadamente na direção da d o r até esta
desaparecer.
• Esta posição é m a n t i d a p o r 90 segundos, depois o o u t r o
p o n t o p o d e ser localizado e tratado. Técnicas a d i c i o n a i s p a r a as costelas s ã o descritas n o
Capítulo 4, especialmente q u a n d o a função torácica f o i afe-
É difícil i m a g i n a r u m protocolo mais simples. tada p o r procedimentos cirúrgicos.
CAPITU LO T R E S
80 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio d a Dor

Observação sobre a técnica de induração


O Capítulo 1 apresenta u m a descrição da técnica de " i n d u -
r a ç ã o " de M o r r i s o n , u m m é t o d o soberbo que u t i l i z a os con-
ceitos da SCS n o tratamento da coluna, p a r t i c u l a r m e n t e n o
c u i d a d o de indivíduos frágeis e sensíveis (Fig. 1.1).
Este m é t o d o p o d e ser útil para acompanhar as várias a p l i -
cações de tratamento c o m SCS e m disfunções da coluna des-
critas neste capítulo.

Disfunções em flexão da coluna torácica


• De acordo c o m Jones e colaboradores (1995), o tender
point de u m a disfunção e m flexão d o p r i m e i r o segmento
torácico se localiza na superfície superior d o manúbrio, Figura 3.45A Tratamento da disfunção em flexão da coluna
na l i n h a média (Fig. 3.10G). torácica superior. O ajuste fino pode envolver o posicionamento
• Os tender points para disfunções e m flexão d o segundo da cabeça/pescoço em rotação e/ou flexão lateral além da
ao sexto segmento torácico f i c a m n o esterno, flexão.
a p r o x i m a d a m e n t e de 1 a 2 c m u m d o o u t r o
(Fig. 3.10G).
• O p o n t o anterior de T7 fica próximo da l i n h a média,
bilateralmente abaixo d o xifóide. O u t r o s pontos
anteriores dolorosos de T7 se e n c o n t r a m na m a r g e m
costal, próximo ao xifóide.
• A disfunção anterior de T8 a T U (disfunções e m flexão)
causa tender points localizados na parede a b d o m i n a l ,
a p r o x i m a d a m e n t e 2,5 c m ao l a d o da l i n h a média
(Fig.3.10A).
• O tender point na d i s f u n ç ã o a n t e r i o r de TIO fica
n u m a l i n h a h o r i z o n t a l l o c a l i z a d a 1 c m abaixo d o
umbigo.
• Os pontos de T9 e T8 se l o c a l i z a m 2,5 a 7,5 c m acima de
TIO, respectivamente.
• O p o n t o de T U fica 3 c m abaixo de TIO. Figura 3.45B Posição semi-sentada para exame e tratamento
• O p o n t o de T12 se situa na crista ilíaca na l i n h a axilar da disfunção em flexão de T2 a T6.
média (Fig. 3.10A).

N o t a : E m u m a d i s f u n ç ã o de rotação da região torácica


média é possível coexistirem disfunções e m extensão e fle-
xão; p o r e x e m p l o , u m a d i s f u n ç ã o e m flexão ( a n t e r i o r ) à Alternativamente:
esquerda e de extensão (posterior) à direita. • Se tratado sem o apoio de almofadas, c o m o paciente na
posição supina, a cabeça deve ser fletida na direção d o
peito enquanto o tender point é p a l p a d o como p o n t o de
Tratamento das disfunções em flexão torácica m o n i t o r a m e n t o . (Esta é u m a posição m u i t o semelhante
anterior àquela u t i l i z a d a para tratar a disfunção d o espaço
intercostal — Fig. 3.44.)
Disfunções e m flexão torácica superior, semi-sentados o u
• O ajuste f i n o geralmente é feito c o m u m a rotação leve d o
supino:
queixo na direção da disfunção, o u para o l a d o oposto. A
• O tratamento das disfunções e m flexão torácica superior
cabeça deve estar apoiada e m flexão pela coxa d o tera-
( T l a T6) p o d e ser realizado c o m o paciente
peuta d u r a n t e os 90 segundos de liberação.
semi-sentado o u deitado de costas na mesa de tratamento.
• O paciente deve estar apoiado e m almofadas para
aumentar a flexão torácica superior, enquanto o tender Semi-sentado:
point é m o n i t o r a d o p o r u m a m ã o e a o u t r a m ã o do • O m é t o d o de Jones para l i d a r c o m u m a disfunção e m
terapeuta ajuda n o ajuste f i n o da posição de conforto flexão da coluna torácica superior nos pacientes não
(Fig. 3.45). restritos ao leito recomenda sentar o paciente na mesa
O uso clínico das técnicas SCS 81

de tratamento, i n c l i n a d o para trás sobre o p e i t o / na Fig. 3.48]. Aplicando-se uma pressão proximal sobre as
abdome d o terapeuta, de m o d o a p e r m i t i r facilmente a coxas do paciente, ele promove uma flexão acentuada da sua
realização de u m a flexão forçada da porção superior d o coluna toracolombar. Geralmente os melhores resultados
tórax, c o n f o r m e i l u s t r a d o na Figura 3.45B. vêm de rotação moderada dos joelhos na direção da dor. Estas
• Diversas alterações na posição dos braços d o paciente disfunções são responsáveis por muitas lombalgias que não
p o d e m ser usadas c o m o parte d o processo de ajuste f i n o se associam à sensibilidade das vértebras posteriormente. A
para i n t r o d u z i r " c o n f o r t o " e m diferentes segmentos dor é referida da disfunção anterior para a região lombar,
torácicos. sacral e glútea. O tratamento direcionado para as localiza-
• O terapeuta palpa o tender point c o m u m a m ã o e u t i l i z a a ções posteriores destas disfunções, ao invés das origens da
outra para adicionar variações de ajuste f i n o . dor, é desapontador.

Disfunções e m flexão torácica i n f e r i o r Resumindo:


• Para tratar as disfunções e m flexão torácica i n f e r i o r • O tratamento das disfunções e m flexão e n v o l v e n d o a
(Fig. 3.46A, B), deve-se colocar u m travesseiro debaixo 9 vértebra torácica à I l o m b a r geralmente é realizado
â a

do pescoço e dos o m b r o s d o paciente e m posição supina. colocando-se o paciente e m flexão na posição supina,
• Se ajudar a r e d u z i r a sensibilidade n o tender point, u m usando u m a almofada para a região superior das costas
outro travesseiro deve ser colocado embaixo dos e f l e x i o n a n d o os joelhos e q u a d r i l , que geralmente se
glúteos, p e r m i t i n d o que a coluna l o m b a r se m o v a e m encontram e m rotação na direção d o l a d o da disfunção
flexão, o u os joelhos d o paciente d e v e m ser flexionados (Figs.3.46A,Be3.48).
e apoiados pelo terapeuta (mão o u coxa), que fica de pé • Os tender points se encontram próximos à l i n h a média d o
próximo à cintura enquanto palpa o tender point. abdome, o u levemente para o l a d o (Fig. 3.10A), e d e v e m
• Faz-se o ajuste f i n o m o v i m e n t a n d o - s e o corpo e m ser palpados d u r a n t e esta manobra.
inclinação lateral e/ou rotação, de u m m o d o o u de • A m ã o p r o x i m a l d o terapeuta p a l p a o tender point
outro, usando as pernas d o paciente como alavanca enquanto a posição d o paciente é m o d i f i c a d a , até que a
(para o tratamento de T8). sensibilidade no p o n t o seja r e d u z i d a e m 70% o u mais.
• Esta posição deve ser m a n t i d a p o r 90 segundos, após os
• As disfunções e m flexão de T9 e T12 e n v o l v e m a mesma
quais retorna-se lentamente para a posição neutra.
posição — a cabeça e as nádegas d o paciente sobre u m
• A posição de conforto geralmente consiste e m u m a
travesseiro, o u os joelhos flexionados d o paciente
flexão acentuada da articulação, b e m como u m a
apoiados pelo terapeuta, enquanto a mão distai deste
redução da sensibilidade nos tender points na superfície
palpa o tender point a b d o m i n a l .
anterior d o corpo.
• O ajuste f i n o é f e i t o c o m u m m o v i m e n t o que i n t r o d u z
inclinação lateral leve, o u que altera levemente o g r a u de
flexão ( F i g . 3 . 4 6 A e B ) .
• O tender poin í deve ser constantemente m o n i t o r a d o e a Disfunções em extensão da coluna torácica
sensibilidade deve ser r e d u z i d a e m pelo menos 70%. • Estas disfunções são tratadas de maneira semelhante à
- O tratamento de T12 requer mais inclinação lateral d o usada para as da coluna cervical.
que as outras disfunções torácicas. • Os tender points geralmente são encontrados nos
• Q u a n d o se encontrar u m a posição onde a sensibilidade processos espinhosos, o u próximos a estes,
seja r e d u z i d a e m 70% o u mais, esta posição deverá ser bilateralmente o u na massa muscular paravertebral.
m a n t i d a p o r 90 segundos. • Geralmente, quanto mais baixa f o r a disfunção, mais
próximo o tender point se localiza d o processo espinhoso
O Q u a d r o 3.11 m o s t r a as sugestões de S c h w a r t z (1986) (Fig.3.10F).
> tratamento destes pontos em u m paciente restrito ao • A extensão direta (inclinação para trás) é o m é t o d o usual
fcãto. u t i l i z a d o para o tratamento desta região c o m SCS, c o m o
Jones descreve o t r a t a m e n t o das d i s f u n ç õ e s e m flexão paciente deitado de lado, sentado e m s u p i n o o u p r o n o .
'rica i n f e r i o r da seguinte f o r m a :
Este procedimento geralmente é eficaz para qualquer um Prono:
deste grupo. Para flexionar o paciente em posição supina na • A F i g u r a 3.47A ilustra o tratamento c o m SCS de u m a
região da coluna toracolombar, é desejável usar uma mesa disfunção e m extensão na região torácica superior, c o m
capaz de levantar uma das extremidades [Fig. 3.46]. Uma o paciente e m p r o n o .
mesa plana pode ser usada se um travesseiro grandefor colo-
cado embaixo do quadril do paciente, levantando-o o sufi- De lado:
• Se o paciente estiver de lado, os seus braços d e v e m ficar
ciente para permitir a flexão do nível desejado da coluna.
sobre u m travesseiro para evitar a rotação da coluna
Com o paciente em supíno, o terapeuta eleva os seus pés e
(Fig. 3.47B).
coloca sua própria coxa debaixo das coxas do paciente [como
CAPITU LO T R Ê S
82 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor

Quadro 3.11 SCS e o paciente restrito ao leito


O uso d a S C S no contexto hospitalar é descrito no ou um "tremor", ou uma " s e n s a ç ã o de ceder" ou uma
Capítulo 4. " s e n s a ç ã o de derretimento", t o d o s indicando uma
mudança nos t e c i d o s em resposta à alteração
A descrição do tender point por S c h w a r t z posicionai que foi efetuada pelo terapeuta.
Schwartz (1 9 8 6 ) descreveu os tender points usados A s duas fases d o processo de posicionamento s ã o
c o m o monitores na a p l i c a ç ã o d e S C S c o m o sendo: enfatizadas, a primeira sendo o movimento "grosseiro",
Feixes do tamanho de uma ervilha ou aumentos que leva a área ou o paciente à p o s i ç ã o de conforto
localizados na faseia, fibrilas musculares, tecido aproximada, e o "ajuste tino", que elimina o restante da
conjuntivo e fibras nervosas, bem como alguns dor d o tender point.
elementos vasculares.
É interessante notar que, ao contrário de outros Posições e s p e c i a i s para p a c i e n t e s restritos a o leito
autores, ele observa que: Muitos tender points estruturais na coluna já foram
De uma forma geral, mas nem sempre, a pressão no descritos em detalhes neste capítulo, portanto, no
tender point irá causar dor em um local distante do resumo (adiante) das s u g e s t õ e s de Schwartz para
ponto em si. pacientes restritos ao leito, apenas as modificações
Esta d e s c r i ç ã o , obviamente, define este p o n t o c o m o e s p e c í f i c a s nestas s i t u a ç õ e s s ã o enfatizadas.
um ponto-gatilho assim c o m o um tender point (Cap. 5). Cervical anterior
Ele reconhece q u e : ''Tenderpoints" se assemelham aos • O s pontos cervicais anteriores localizados em torno
reflexos neurolinfáticos de C h a p m a n e os reflexos das extremidades d o s p r o c e s s o s transversos s ã o
miofasciais de Travell ( O w e n s 1 9 8 2 , Travell & Simons facilmente a c e s s a d o s em um paciente acamado,
1983). assim c o m o as p o s i ç õ e s de conforto (Fig. 3.18A), que
Schwartz enfatiza a diferença entre a S C S e outros quase sempre requerem um grau de flexão e rotação
m é t o d o s que usam estes pontos no tratamento c o m inclinação lateral, geralmente para o lado o p o s t o
dizendo: da dor.
Observação: O autor sugere que a rotação na direção
Os outros métodos invadem o próprio ponto, por
da dor geralmente é mais útil, e encoraja os leitores a
;

exemplo, com a agulha na acupuntura, injeção de


experimentarem a p o s i ç ã o que oferecer os melhores
lidocafna no ponto, ou o uso de pressão ou
resultados.
ultra-som para destruir o tender point.
Ele sugere que ao usar a S C S , se a p o s i ç ã o de conforto Cervical posterior:
for atingida e a sensibilidade no ponto palpado • O s pontos cervicais posteriores se situam sobre ou
desaparecer, diversas s e n s a ç õ e s p o d e m se tornar em torno das extremidades d o s processos
aparentes ao terapeuta, c o m o uma "liberação súbita", espinhosos e requerem e x t e n s ã o da c a b e ç a sobre o
O uso clínico das técnicas SCS 83

Quadro 3.11 Continuação


pescoço, e/ou d o pescoço c o m o um todo (Fig. 3.22A), • L1 e L2 (Fig. 3 . 4 9 B ) requerem que a perna superior
o q u e é mais facilmente efetuado em pacientes seja estendida diretamente, seguida d e a b d u ç ã o ou
acamados se eles estiverem deitados d e lado, c o m - adução, e/ou rotação (da perna) para qualquer um
sugere-se - o lado d a d o r para cima, já que (de d o s lados, que permitir o maior conforto.
acordo c o m as diretrizes de Schwartz) a principal
• No tratamento d e L3 e L4, assim c o m o o ponto d o
inclinação lateral e a rotação para a posição de
pólo superior d e L5 (situado entre o quinto p r o c e s s o
"conforto" precisam ser feitos na direção d o lado d a
espinhoso lombar e o primeiro p r o c e s s o espinhoso
dor, o q u e ficaria difícil se o paciente estivesse
sacral - Fig. 3 . 1 0 B ) e d o pólo inferior de L5
deitado sobre aquele lado.
(localizado a meio caminho d o c o r p o d o sacro -
• O ponto posterior d e C 3 pode requerer extensão ou Fig. 3 . 1 0 B ) , introduz-se a b d u ç ã o e extensão
flexão para promover o conforto, e ambas as direções da perna, enquanto o ajuste fino é c o n s e g u i d o
devem ser delicadamente tentadas até q u e se por variações no grau d e extensão, b e m c o m o
consiga a maior redução na sensibilidade. pela introdução d e rotação interna ou externa
Torácico posterior e coluna lombar do pé.
• Tender points torácicos posteriores e na coluna • Para o tratamento d o tender point c o n h e c i d o c o m o
lombar ficam próximos d o s p r o c e s s o s espinhosos na pólo médio de L5 (no sulco superior d o sacro), a
região torácica superior e se tornam progressivamente perna d e cima d o paciente deitado d e lado (lado
mais laterais, ficando sobre ou em torno d o s disfuncional) é flexionada no quadril e no joelho e
p r o c e s s o s transversos das vértebras torácicas repousa sobre a coxa d o terapeuta.
inferiores e lombares. • Realiza-se o ajuste fino d o movimento d a perna em um
• O s quatro s e g m e n t o s torácicos superiores são grau maior ou menor d e flexão (Fig. 3 . 4 9 C ) e pelo
tratados d e forma mais eficaz c o m o paciente deitado grau d e a b d u ç ã o ou adução necessário para gerar
de lado c o m o s braços repousando, se possível, na conforto.
região d o s o m b r o s (Fig. 3.47B) e c o m o braço d e • O braço ipsilateral d o paciente p o d e , então, ser
cima apoiado num travesseiro, a fim d e evitar a usado no ajuste fino, fazendo c o m que penda para a
introdução d e rotação. frente e para baixo na extremidade d a cama.
• O paciente deve se inclinar para trás até o nível d o
tender point para remover o tender point palpado. Disfunções torácicas anteriores
O s tender points torácicos anteriores se situam na
• Para as vértebras torácicas médias, p o n t o s
superfície anterior d o tórax, o s primeiros seis na linha
posteriores t a m b é m são tratados c o m o paciente
média e o s inferiores, levemente laterais em relação a
deitado d e lado, mas d e s t a vez c o m o s braços
estes, bilateralmente, em intervalos d e
seguros acima d a c a b e ç a , enquanto o paciente se
move para uma posição d e extensão. aproximadamente 1 -2 cm, de modo que de T8 em
diante o s tender points fiquem na musculatura
• A s quatro vértebras torácicas inferiores são tratadas abdominal.
para tender points posteriores (disfunções em
extensão), c o m o paciente em posição supina e o • Estes p o n t o s se relacionam diretamente c o m a
terapeuta d e pé d o lado disfuncional, c o m uma mão disfunção respiratória e r e s p o n d e m dramática e
embaixo d o paciente para palpar o ponto. rapidamente à metodologia d e S C S .
• Segura-se a mão d o paciente d o lado o p o s t o d a dor, • A melhora na função respiratória geralmente fica logo
levando-se o seu braço através d o peito na direção d o aparente para o paciente.
terapeuta, de m o d o q u e o o m b r o daquele lado se • Em pacientes acamados, o paciente fica em supino e
eleve a 3 0 ° - 4 5 ° d a cama, quando o ajuste fino geralmente é necessário um travesseiro ou rolinho
permitirá eliminar qualquer d o r residual. para ajudar a apoiá-los enquanto se introduz a flexão
• S e a c o n d i ç ã o d o paciente impossibilitar que ele vire (Fig. 3.45A).
de lado, então o m é t o d o sugerido para as vértebras • Para o s seis tender points torácicos anteriores (que
torácicas inferiores poderá ser substituído pela ficam sobre o esterno), os braços d o paciente ficam
postura deitada d e lado descrita anteriormente. levemente afastados d o corpo, c o m os p é s apoiados
Tender points lombares posteriores sobre a cama. O único movimento geralmente
necessário para melhorar a sensibilidade é a flexão da
• Os tender points lombares posteriores que são
c a b e ç a e d o p e s c o ç o em direção ao peito (quanto
descritos e ilustrados neste capítulo, que geralmente
mais inferior o ponto, maior o grau d e flexão
são tratados c o m o paciente em prono, t a m b é m
necessário).
p o d e m ser tratados d e forma eficaz c o m a posição
deitada d e lado. • O ajuste fino envolve o movimento d a c a b e ç a
• L 1 , L2, L3 e L4 devem ficar c o m o paciente deitado levemente na direção d o local d a dor palpada, ou para
de lado, c o m o lado d a disfunção para cima. o lado o p o s t o .
CAPITULO T R E S
84 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor

Quadro 3.11 continuação


• Para o tratamento do tender point de T7 em diante, as Disfunção das costelas e d o s e s p a ç o s intercostais
nádegas do paciente repousam sobre um travesseiro O tratamento a d e q u a d o da disfunção das costelas e
de modo que o segmento envolvido não fique d o s e s p a ç o s intercostais é descrito neste capítulo
apoiado, permitindo que fique em flexão. e p o d e ser aplicado em pacientes acamados sem
• Alternativamente, o terapeuta pode apoiar os joelhos nenhuma modificação.
flexionados e trazê-los na direção da c a b e ç a , Schwartz ( 1 9 8 6 ) relata que:
flexionando a coluna lombar e torácica (Fig. 3 . 4 6 B ) . As disfunções dos espaços intercostais estão
• O ajuste fino p o d e envolver os tornozelos ou implicadas na génese da costocondrite, a dor torácica
incliná-los de lado na direção d o lado d a sensibilidade persistente no paciente que sofreu um ataque agudo
palpada, ou para o lado o p o s t o , qualquer c o m b i n a ç ã o do miocárdio, angina "atípica" e síndrome da parede
que permita a maior redução da dor. torácica anterior. Eles estão fortemente implicados
nas costelas deprimidas e elevadas nas restrições
Lombar anterior da mobilidade das costelas... e, assim, contribuem
O s tender points lombares anteriores (Fig. 3.10A) com a etiologia e morbidade de muitas doenças
requerem um posicionamento semelhante àquele respiratórias.
indicado para os p o n t o s torácicos.

O Q u a d r o 3.11 mostra as sugestões de Schwartz (1986) • O tender point de L3 não é facilmente encontrado, mas
e m relação ao tratamento destes pontos e m pacientes fica na superfície lateral da E I A I , pressionando-se
restritos ao leito. medialmente.
Para os níveis torácicos de T5 a T8, os braços d e v e m ficar • O tender point de L4 encontra-se na inserção d o
acima d o nível da cabeça, para aumentar a extensão. l i g a m e n t o i n g u i n a l n o ílio.
• Os p o n t o s de L5 encontram-se n o corpo d o osso púbico,
Sentado: b e m ao l a d o da sínfise.
Q u a l q u e r disfunção e m extensão torácica p o d e ser
tratada c o m o paciente sentado, na mesa de exame o u 0 método SCS
sobre u m b a n q u i n h o , c o m o terapeuta de pé ao seu l a d o
• O tratamento de todos estes pontos é semelhante àquele
(Fig. 3.47C).
usado para as disfunções e m flexão torácica, exceto pelo
Idealmente, os pés d o paciente d e v e m estar apoiados n o
fato de que os joelhos d o paciente são colocados juntos
chão para m a i o r estabilidade.
(Fig. 3.48).
U m a das m ã o s d o terapeuta p a l p a o tender point
localizado e m u m a d e t e r m i n a d a área segmentar da • E m disfunções bilaterais, ambos os lados d e v e m ser
disfunção, enquanto a outra m ã o faz o ajuste f i n o d o tratados.
paciente e m u m a posição onde se consegue " c o n f o r t o " , • L3 e L4 n o r m a l m e n t e necessitam de m a i o r inclinação
c o m queda de pelo menos 70% da sensibilidade. lateral n o processo de ajuste f i n o .
Após 90 segundos, deve-se retornar lentamente à
posição neutra.
Disfunções em extensão da coluna lombar
Veja t a m b é m as várias o p ç õ e s de t r a t a m e n t o p a r a esta
Disfunções em flexão da coluna lombar região, descritas n o Capítulo 7, c o m o liberação p o s i c i o n a i
E m geral, o posicionamento grosseiro é praticamente o facilitada, e n o Capítulo 6, c o m o técnica f u n c i o n a l .
m e s m o para as disfunções e m flexão torácica, c o m tender
points na superfície anterior ( p r i n c i p a l m e n t e abdome) e
L1.L2
a posição de bem-estar consistindo e m levar o paciente à
flexão. (Ver Fig. 3.10Apara as posições destes pontos). • Os tender points de L I e L 2 estão localizados próximos às
L I possui dois tender points: u m deles se encontra na extremidades dos processos transversos das respectivas
extremidade da espinha ilíaca ântero-superior, e o o u t r o vértebras (Fig. 3.10B).
na superfície m e d i a n a d o ílio, b e m no m e i o da espinha • A s disfunções e m extensão relacionados a estas
ilíaca ântero-superior (ElAS). articulações p o d e m ser tratadas c o m o paciente deitado
O tender point na disfunção anterior da segunda vértebra de bruços, sentado o u deitado de lado, usando-se os
lombar, encontra-se lateralmente à espinha ilíaca tender points para m o n i t o r a r as m u d a n ç a s de
anterior inferior ( E l A I ) . desconforto enquanto se p r o c u r a a posição de bem-estar.
Figura 3.47A Posição de conforto para os tender points
'elacionados às disfunções em extensão da coluna torácica
superior tratando de um paciente deitado de bruços.

Figura 3.47C Paciente sentado com o terapeuta ao seu lado.

• Q u a n d o u m a posição de conforto f o r estabelecida, c o m


redução de pelo menos 70% da d o r n o tender point, o u
q u a n d o u m g r a u visível de m u d a n ç a n o tecido for
n o t a d o , esta deve ser mantida por 90 segundos, seguida
de u m retorno lento à posição neutra.

Ver a Tabela 3.11 para as sugestões de Schwartz (1986) em


relação ao t r a t a m e n t o destes p o n t o s e m u m paciente que
está restrito ao leito.
A l t e r n a t i v a deitado de lado (Fig. 3.49C):
Figura 3.47B Posição deitada de lado para o tratamento das • E m alguns casos de disfunção na região l o m b a r
: sfunções em extensão torácica. relacionada às disfunções e m extensão, u m tender point
é localizado n o sulco sacral (Fig. 3.10B).
• A o invés de usar extensão do q u a d r i l (Fig. 3.49A e B), a
E m p r o n o (Fig. 3.49A): flexão d o q u a d r i l pode ser útil para alcançar o conforto
• Se 0 paciente estiver deitado de bruços, o terapeuta fica (Fig. 3.49C).
d o l a d o oposto à disfunção, segurando a perna n o l a d o • O ajuste f i n o para alcançar o conforto p o d e e n v o l v e r
da disfunção/tender point, l o g o acima d o joelho, adução o u abdução da perna, o u alteração d o g r a u da
estendendo e a d u z i n d o a mesma e m direção ao rotação da parte superior d o corpo.
terapeuta, e m u m m o v i m e n t o parecido c o m o de u m a
tesoura.
L3, L4

Deitado de l a d o (Fig. 3.49B): • O tender point para u m a disfunção e m extensão de L3


• Se o paciente estiver deitado de lado, c o m o l a d o da encontra-se a p r o x i m a d a m e n t e a 7,62 c m lateral à espi-
disfunção para cima, a parte superior da perna p o d e ser nha ilíaca posterior superior, logo abaixo da espinha
estendida para i n t r o d u z i r extensão na região da ilíaca superior. O tender point de L4 encontra-se 2,5 a
disfunção, enquanto se faz o ajuste f i n o através de 5 centímetros para o l a d o , seguindo o c o n t o r n o da crista
ligeira adução o u abdução da perna. (Fig. 3.10B).
CAPITU LO T R E S
86 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor

L5
• H á vários tender poin ts de L5 para disfunções e m
extensão, c o m o m o s t r a d o na F i g u r a 3.10B.
• Estes são todos tratados c o m o nas disfunções e m
extensão de L I e L 2 (Fig. 3.49 A, B e C), usando um
m o v i m e n t o de extensão semelhante ao de u m a tesoura
na perna d o paciente que se encontra deitado de bruços,
n o lado da disfunção, e fazendo o ajuste f i n o variando-se
a posição (ou tratado enquanto deitado de lado).
• E m alguns casos, a perna contralateral p o d e ser
flexionada (sobre a extremidade da mesa) para alcançar
o conforto n o tender point.
• C o m o e m todos os protocolos de SCS, assim que u m a
redução de 70% na sensibilidade d o tender point tenha
sido alcançada, a posição deve ser m a n t i d a p o r 90
segundos antes de retornar lentamente à posição neutra.

SCS para a disfunção do psoas (e para problemas


recorrentes na articulação sacroilíaca)
• O tender point d o iliopsoas localiza-se a p r o x i m a d a m e n t e
a 5 c m m e d i a l e ligeiramente abaixo da espinha ilíaca
ântero-superior.
Figura 3.48 A posição de conforto para as disfunções dos • O terapeuta se posiciona n o l a d o contralateral ao que
segmentos de T9 às regiões lombares inferiores requerem está sendo tratado.
posicionamento em flexão, inclinação lateral e rotação, até se • C o m o paciente deitado de costas, c o m os joelhos b e m
conseguir conforto no tender point monitorado na parede afastados (Fig. 3.50) e flexionados e os tornozelos
abdominal inferior ou na área da EIAS. cruzados, elevam-se os m e m b r o s através da flexão d o
q u a d r i l — a p o i a d o na perna d o terapeuta.
• O processo consiste e m encontrar o g r a u de flexão d o
q u a d r i l que r e d u z v i s i v e l m e n t e a d o r p a l p a d a n o tender
point, q u a n d o então se i n t r o d u z o ajuste f i n o c o m u m a
ligeira flexão lateral o u rotação, a v a l i a n d o os efeitos
sobre a sensibilidade.
• O tratamento das disfunções e m extensão de L3 e L4 é
• Q u a n d o a sensibilidade cai e m pelo menos 70%, a
o b t i d o c o m o paciente e m p r o n o , o terapeuta n o lado da
disfunção, o u c o m o paciente deitado de l a d o (Fig. posição é m a n t i d a d u r a n t e pelo menos 90 segundos,
3.49 A , B e C). antes de retornar o paciente lentamente à posição neutra.
Jones a f i r m a :
• O joelho o u a coxa d o terapeuta p o d e m ser u t i l m e n t e
colocados embaixo da coxa levantada d o paciente para Sempre que há uma queixa de dor no joelho, coloque o pé
mantê-la e m extensão enquanto se faz o ajuste f i n o , que daquela perna por cima (no estágio de cruzamento da perna].
é realizado n o r m a l m e n t e através de abdução e rotação Este tratamento causa flexão, rotação externa visível e abdu-
externa d o pé. ção da articulação coxofemoral. Sempre que você tiver um
• Este p r o c e d i m e n t o t a m b é m p o d e ser realizado c o m o paciente com problema sacroilíaco recorrente, lembre-se de
paciente deitado de lado, c o m o lado da disfunção para verificar esta disfunção. Ela também é comum quando não
cima. há nenhuma disfunção sacroilíaca (Jones et al, 1995)
N o Capítulo 4, é descrita u m a variação cio tratamento da
• O p é d o terapeuta deve ser colocado na cama, atrás da
d i s f u n ç ã o n o psoas baseado n o t r a b a l h o de G o o d h e a r t
perna de baixo d o paciente.
(1985).
• A perna de cima d o paciente é levantada e a coxa
estendida desta perna pode, então, ser apoiada na coxa
Tender points do forame sacral e dor lombar
d o terapeuta.
• A rotação d o pé e o posicionamento da perna d o E m 1989, os m é d i c o s osteopatas Ramirez, H a m e n e W o r t h
paciente e m u m p l a n o mais anterior o u posterior, i d e n t i f i c a r a m u m a série de " n o v o s " tender points, coletiva-
sempre e m a l g u m g r a u de extensão, é o mecanismo de m e n t e conhecidos c o m o tender points sacrais m e d i a i s .
ajuste f i n o para r e d u z i r o u remover a d o r d o tender point Descobriram que estes tender points estão diretamente rela-
p a l p a d o d u r a n t e este processo. cionados à disfunção pélvica e à região l o m b a r e que eles são
O uso clínico das técnicas SCS 87

Figura 3.49C Algumas disfunções em extensão lombar, onde,


Figura 3.49A A posição de conforto para um tender point por exemplo, o tender point fica no sulco sacral superior, podem
associado à disfunção em extensão da coluna lombar ser aliviadas se o quadril for flexionado na posição deitada de
geralmente requer o uso das pernas do paciente deitado de lado, conforme ilustrado.
bruços para conseguir a extensão e ajuste fino.

A identificação o r i g i n a l dos " n o v o s " p o n t o s sacrais


mediais ocorreu d u r a n t e o tratamento de u m paciente c o m
d o r crónica n a região l o m b a r e h i p e r m o b i l i d a d e pélvica
(Ramirez et al., 1989). Observou-se que os métodos de con-
t r a - e s t i r a m e n t o e r a m eficazes u t i l i z a n d o - s e tender points
lombares posteriores e anteriores; p o r é m , apesar d o c o n -
forto relativo, o paciente ficava c o m "tenderpoints n o meio d o
sacro, sem a s s o c i a ç ã o a o u t r o s p r o b l e m a s " . Estes, i n i c i a l -
m e n t e , f o r a m i g n o r a d o s , mas q u a n d o a d o r nas costas d o
paciente reapareceu, os pontos sacrais f o r a m reavaliados e
diversas p o s i ç õ e s de liberação f o r a m tentadas. Reconhe-
cendo que o " a g r u p a m e n t o " {crowding) o u " d o b r a d u r a " d o
tecido geralmente u t i l i z a d o para i n d u z i r conforto nos tender
points era impossível na área médio-sacral, os pesquisado-
res, então, e x p e r i m e n t a r a m aplicar pressão e m várias áreas
d o sacro.
R a m i r e z et a l . (1989) e x p l i c a r a m seu progresso desde
então:
Nas 3 semanas seguintes após este encontro inicial com os
tender points sacrais sem nome, 14 pacientes com queixa de
dor na região lombar (sacral ou lombar, com ou sem dor radi-
Figura 3.43B Posição deitada de lado para o tratamento das cular) apresentaram sensibilidade em um ou mais dos novos
disfunções em extensão lombar. tender p o i n t s sacrais. Finalmente, encontramos seis novos
tender p o i n t s , todos aliviados com técnicas de liberação
posicionai no sacro.

sensíveis aos métodos m u i t o simples de liberação c o m SCS Localização dos novos tender points sacrais mediais
(Ramirez et a l 1989).
v

A l g u n s anos depois, Cislo e colaboradores (1991) descre- C o l e t i v a m e n t e conhecidos c o m o "tender points sacrais
veram mais tender points nos forames sacrais que eles i d e n - m e d i a i s " , estes são localizados como descrito a seguir:
tificaram como estando relacionados a torsões sacrais. Cislo • H á dois possíveis tender points p r o x i m a i s que se f i c a m ao
e colaboradores estabeleceram diretrizes claras sobre a u t i - lado da l i n h a média, a p r o x i m a d a m e n t e 1,5 c m m e d i a l
lidade destes n o tratamento da l o m b a l g i a associada à torsão ao aspecto inferior da espinha ilíaca posterior superior
>acral, usando métodos de contra-estiramento. (CIPS), bilateralmente, conhecidos como SP1 (de sacro
CAPÍT U LO T R Ê S
88 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio d a Dor

posterior). N a F i g u r a 3.51 estes dois pontos (esquerdo e Eles a f i r m a m que este processo de localização p o d e ser
direito) são identificados pela letra A . rápido se pontos de referências ósseas f o r e m usados d u r a n t e
• Os dois tender points distais são conhecidos como SP5 e o exame estrutural n o r m a l .
p o d e m ser localizados aproximadamente a 1 cm
medialmente e 1 c m acima dos ângulos laterais inferiores
Tratamento dos tender points sacrais mediais
d o sacro, bilateralmente. N a F i g u r a 3.51 estes dois
(Fig. 3.52)
pontos (esquerdo e direito) são identificados pela letra E.
• Os dois últimos tender points p o d e m ser localizados na • C o m o paciente deitado de bruços, aplica-se pressão n o
l i n h a média: u m (SP2) se encontra entre a p r i m e i r a e a sacro de acordo c o m a localização d o tender point sendo
segunda tuberosidade sacral, estando e n v o l v i d o s na tratado.
extensão sacral, enquanto o o u t r o (SP4) encontra-se na • A pressão é sempre diretamente para b a i x o , para i n d u z i r
b o r d a p r o x i m a l d o h i a t o sacral, i d e n t i f i c a d o como u m rotação e m t o r n o de u m suposto eixo oblíquo o u
p o n t o de flexão sacral. N a Figura 3.51 estes dois pontos transverso d o sacro.
(superior e i n f e r i o r ) são identificados pelas letras B e D . • Os tender points de SP1 requerem aplicação de pressão
• Schwartz i d e n t i f i c o u u m sétimo p o n t o que se encontra n o canto d o sacro, oposto ao quadrante onde se encontra o
entre a segunda e a terceira tuberosidades sacrais (PS3), tender point, isto é, o SP1 esquerdo requer u m a pressão
o q u a l está relacionado à extensão sacral. N a F i g u r a 3.51 n o ângulo lateral i n f e r i o r d i r e i t o d o sacro.
este ponto está identificado pela letra C. • Os tender points de SP5 requerem aplicação de pressão
próximo à base do sacro, no lado contralateral, isto é, u m
p o n t o SP5 d i r e i t o requer u m a pressão para baixo — e m
Como identificar tender points medianos sacrais
direção ao c h ã o — n a base sacral esquerda, justa- medial
C i s l o e colaboradores (1991) o b s e r v a m que q u a n d o eles à articulação sacroilíaca.
c o m e ç a r a m a tentar identificar as localizações precisas dos • A liberação d o tender point de SP2 (extensão sacral)
tender points sacrais, eles u s a r a m a palpação da resistência, requer pressão para baixo (na direção d o chão) na linha
c o m o descrito i n i c i a l m e n t e neste capítulo e c o m mais p r o - média do ápice do sacro.
f u n d i d a d e n o Capítulo 2. • O tender point i n f e r i o r de SP4 (flexão sacral) requer
Entretanto, eles a f i r m a m : pressão na linha média da base do sacro.
Descobrimos que quando estes tender p o i n t s ocorrem em • O tender point SP3 de Schwartz (extensão sacral) requer o
grupos, a mudança sudomotora associada geralmente é con- m e s m o tratamento descrito anteriormente para o SP2.
fluente no meio do sacro. Por esta razão, começamos a procu- • E m todos estes exemplos é fácil ver que a pressão está
rar todos os seis pontos em todos os pacientes com lombalgia, tentando exagerar o padrão de distorção existente presumido
mesmo na ausência de alterações sudomotoras. para aquele p o n t o , que se encontra a l i n h a d o aos

Tratamento
Figura 3.50 Liberação
do psoas
do lado 1 posicionai para a disfunção do
psoas.
oposto ao \
do operador: _

Exemplo:
Músculo

\
psoas

'
esquerdo
O uso clínico das técnicas SCS 89

dispostos), i n d u z i n d o a extensão da coluna, o que


Figura 3.51 Posições de
tender points relacionados à n o r m a l m e n t e alivia a d o r palpada e m
disfunção sacral e lombar. a p r o x i m a d a m e n t e 40%.
• Graus diferentes de extensão (e às vezes flexão) são
então tentados para achar a posição que reduz a
sensibilidade no(s) ponto(s) de maneira mais efefiva.
• Q u a n d o isto for alcançado, introduz-se cuidadosamente
u m a inclinação lateral da parte superior d o corpo o u das
pernas para longe d o tronco, para avaliar os efeitos
sobre a d o r palpada.
• C o m o e m todos os procedimentos de SCS, a posição
f i n a l é m a n t i d a por 90 segundos se a d o r tiver sido
r e d u z i d a e m pelo menos 75% no(s) tender point (s).

Identificação de tender points nos forames sacrais


Tender points a d i c i o n a i s f o r a m , m a i s t a r d e , i d e n t i f i c a d o s
c o m o resultado de d i f i c u l d a d e para tratar u m paciente "difí-
c i l " (Cislo et al., 1991) (Fig. 3.53).
U m paciente c o m l o m b a l g i a e torsão sacral recorrente
estava sendo tratado c o m m é t o d o s de SCS c o m resultados
insatisfatórios. Q u a n d o procedimentos de energia muscular
t a m b é m f o r a m considerados i n a d e q u a d o s , u m a pesquisa
detalhada f o i feita na região e u m a área de sensibilidade que
havia sido previamente i g n o r a d a f o i identificada e m u m dos
forames sacrais.
A e x p e r i m e n t a ç ã o de várias posições de liberação para
este tender point p r o d u z i u b e n e f í c i o s e t a m b é m o exame
desta região e m outros pacientes c o m l o m b a l g i a e evidência
de torsão sacral.
Todos os pacientes [queforam examinados] apresentaram
sensibilidade em um dos forames sacrais, ipsilateral ao eixo
oblíquo ]do sacro]. (Cislo etal, 1991).
Figura 3.52 Tratamento com SCS de tender points mediais
e acionados à disfunção sacral e lombar.
_

Estes tender points d o forame f o r a m nomeados de acordo


c o m sua posição anatómica e ainda serão diferenciados dos
conceitos da SCS e liberação posicionai, conforme tender points sacrais m a r g i n a i s , p r e v i a m e n t e i d e n t i f i c a d o s
explicado anteriormente. p o r Jones, e dos tender points m e d i a i s descritos a n t e r i o r -
Jones descreve seu m é t o d o de utilização dos tender points mente.
crais identificados p o r Ramirez et al. (1989):
Para ser simples e prático, eu procuro os tender points.
Quando encontro um, pressiono o sacro o mais longe possí-
vel do tender point. (jones et al, 1995, p. 84).
Figura 3.53 Tender
points no forame
E s e os pontos sacrais mediais sacral, conforme
•stiverem sensíveis demais? descrito no texto.

De tempos e m tempos, a pressão n o sacro se m o s t r o u d o l o -


•osa demais para determinados pacientes, e u m r e f i n a m e n t o
mas técnicas de SCS f o i então d e s e n v o l v i d o para os pontos
b e d i a i s (não os da l i n h a m é d i a ) .
O paciente é colocado sobre u m a mesa, deitado de
bruços, c o m a cabeça e os pés elevados ( u m a mesa estilo
M c M a n u s adaptável p o d e conseguir o resultado
pretendido, assim c o m o travesseiros adequadamente
CAPÍTULO T R Ê S
90 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio da Dor

C l i n i c a m e n t e , estes tender points f o r a m localizados se- • M e s m o que a torsão sacral seja e m u m eixo para frente
g u n d o suas posições e m relação à espinha ilíaca posterior o u para trás, ela deve responder ao mesmo protocolo de
superior. tratamento descrito.
• 0 mais proximal dos pontos (FS1 — tender point d o
forame sacral 1) encontra-se a 1,5 c m diretamente
Tensegridade e a pelve
m e d i a l ao ápice da EIPS.
• Cada tender point d o forame sacral n u m e r a d o e m N o início deste capítulo f o i deita u m a descrição de tensegri-
sequência (FS2, FS3, SF4) encontra-se a p r o x i m a d a m e n t e dade.
A o se tentar compreender a biomecânica interna dos efei-
1 c m abaixo da localização d o tender point precedente.
tos d o tratamento dos pontos sacrais mediais, o u pontos de
forames sacrais, como descritos anteriormente, pode ser útil
Localizando os tender points forames sacrais ter e m m e n t e o equilíbrio entre as forças de c o m p r e s s ã o e
tensão e outros conceitos de tensegridade (Fig. 3.54B e C).
O exame dos forames sacrais deve ser u m processo relativa-
mente rápido.
• Se u m a torsão sacral for identificada, o f o r a m e n o lado
Disfunção pubococcígea
ipsilateral deve ser examinado através de palpação e o O tender point da d i s f u n ç ã o p u b o c o c c í g e a encontra-se n o
mais sensível destes é tratado c o n f o r m e descrito a aspecto s u p e r i o r d o r a m o l a t e r a l d o p ú b i s , a p r o x i m a d a -
seguir. mente distante da sínfise, à largura de u m polegar (Fig. 3.55).
• U m a torsão esquerda (para frente o u para trás) e n v o l v e
o forame d o lado esquerdo. Método
• A l t e r n a t i v a m e n t e , a palpação dos forames usando o • O paciente se deita de costas enquanto a perna
método de palpação da resistência (Cap. 2) p o d e revelar ipsilateral é flexionada (Fig. 3.56) até que a sensibilidade
u m a disfunção, mesmo se a natureza precisa da mesma n o p o n t o p a l p a d o caia e m pelo menos 70%.
não estiver clara. • Compressão d o eixo l o n g i t u d i n a l d o fémur e m direção à
• Se h o u v e r u m a restrição dérmica óbvia sobre u m forame pelve p o d e ser útil como parte d o ajuste f i n o .
e se a compressão deste f o r dolorosa, sugere-se a
existência de a l g u m g r a u de torsão sacral — n o m e s m o Glúteo médio
lado d o forame sensível.
O tender point na disfunção d o glúteo m é d i o é lateral, na espi-
n h a ilíaca póstero-superior (Fig. 3.57).
Protocolo de tratamento para pontos de forames sacrais
Método
Para t r a t a m e n t o de u m tender point l o c a l i z a d o sobre u m • A perna ipsilateral d o paciente e m p r o n o é estendida ao
forame sacral n o lado esquerdo (Fig. 3.54): nível d o q u a d r i l e a b d u z i d a (Fig. 3.58) até que o relato de
• O paciente deita-se de bruços c o m o terapeuta ao l a d o d o r d i m i n u a e m pelo menos 70%.
d o paciente, contralateral ao tender point d o forame a ser
tratado — lado d i r e i t o neste exemplo. Isquiotibial medial (semimembranoso)
• A perna direita (neste exemplo) é a b d u z i d a e m
O tender point n o músculo isquiotibial m e d i a l (semimembra-
a p r o x i m a d a m e n t e 30°.
noso) está localizado na superfície póstero-medial da tíbia,
• O terapeuta aplica pressão n o forame sensível c o m sua na inserção tendínea d o semimembranoso (Fig. 3.59).
m ã o esquerda (neste exemplo) c o m o paciente
atribuindo uma nota " 1 0 " ao desconforto resultante. Método
• O terapeuta, então, aplica pressão no ilíaco u m p o u c o • O paciente se deita de costas, c o m a perna afetada para
lateralmente à EIPS direita d o paciente, direcionado fora da mesa, de m o d o que a coxa fique estendida e
ântero-medialmente, usando seu antebraço o u m ã o ligeiramente a b d u z i d a e o joelho seja flexionado
direita (neste exemplo). Isto deve r e d u z i r o relato de (Fig. 3.60).
sensibilidade d o tender point. • Faz-se u m a rotação interna da tíbia para ajuste f i n o , a
• Variações no ângulo de pressão e pequenas variações na f i m de r e d u z i r o relato de d o r n o tender point e m pelo
posição da perna direita são usadas para ajuste f i n o . menos 70%.
• O g r a u de redução da sensibilidade n o tender point d o
Isquiotibial lateral (bíceps femoral)
f o r a m e sacral p a l p a d o deve alcançar 70%.
• A posição de c o n f o r t o é m a n t i d a p o r 90 segundos, antes O tender point lateral d o jarrete se encontra na inserção tendí-
de u m retorno passivo lento à posição neutra (perna de nea d o b í c e p s f e m o r a l , na superfície póstero-lateral da
v o l t a sobre a mesa, contato liberado). cabeça da fíbula (Fig. 3.61).
O uso clínico das técnicas SCS 91

Método Tibial anterior


• O paciente deita-se de costas, c o m a perna afetada para
O tender point t i b i a l anterior é encontrado e m u m a depressão
fora da mesa, de m o d o que a coxa f i q u e estendida e
d o tatus, m e d i a l ao t e n d ã o d o t i b i a l a n t e r i o r e a n t e r i o r ao
ligeiramente a b d u z i d a e que o joelho seja f l e x i o n a d o
maléolo m e d i a n o (Fig. 3.63).
(Fig. 3.62).
• Adução o u abdução, assim como rotação externa o u
Método
interna da tíbia, são i n t r o d u z i d a s para ajuste f i n o , a f i m
• O joelho ipsilateral d o paciente e m p r o n o é flexionado
de r e d u z i r a sensibilidade n o tender point e m pelo menos
enquanto o p é é i n v e r t i d o e o tornozelo r o d a d o
70%.
internamente para ajuste f i n o (Fig. 3.64), até que a
sensibilidade no tender point p a l p a d o seja r e d u z i d a e m
pelo menos 70%.

Reações após a S C S

Apesar da extrema delicadeza dos métodos e n v o l v i d o s na


aplicação de todas as liberações posicionais e m geral, e da
SCS e m p a r t i c u l a r , e m a p r o x i m a d a m e n t e u m terço dos
pacientes é possível haver u m a reação caracterizada p o r d o r
o u fadiga, semelhante ao que ocorre c o m m e d i d a s terapêu-
ticas mais exaustivas.
Esta reação é c o n s i d e r a d a o r e s u l t a d o de processos de
adaptação homeostática e m resposta ao tratamento e é u m a
característica de várias f o r m a s de t r a t a m e n t o aparente-
mente bastante leves. Já que a base filosófica para m u i t o d o
trabalho c o r p o r a l e n v o l v e o conceito d o próprio tratamento
a g i n d o de f o r m a catalítica, c o m o processo de normalização
Figura 3.54A Tratamento com SCS de tender points no o u cura sendo a prerrogativa d o próprio corpo, a reação des-
•;rame sacral relacionados à disfunção de torção sacral. crita anteriormente é u m a parte esperada d o processo.

Figura 3.54B Articulações e


ligamentos no aspecto posterior
da metade direita da pelve e
5 vértebra lombar. (De Gra/s
a

Anatomy,38"- edição).

—^amentos

sacroilíaeos Ligamento iliolombar


ixisteriores curtos

- ç a m e n t o sacrotuberal
Forame isquiático maior

_çamentos
ãacroilíaoos Ligamento sacroespinal
eriores longos

- Forame isquiático menor


ro - a s superficiais
x gamento
s a r o c c í g e o posterior
Ligamento sacrotuberal
_ç=Tiento sacrotuberal
- i - g e m helicóide

=-rcesso falciforme
CAPÍTULO T R E S
92 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor

Figura 3.54C Um modelo


c T o u simples de estrutura de
tensegridade em que
tensões internas (T) e forças
de compressão aplicadas
externamente (C) são
absorvidas pelo componente
sólido e pelas estruturas
elásticas por meio de
adaptação da forma. (De
Chaitow 1999).

É lógico e prático p e d i r que o paciente abstenha-se de ati-


v i d a d e física excessiva p o r algumas horas após o tratamento
c o m SCS p a r a e v i t a r u m possível r e t o r n o da alteração d o
Figura 3.56 Tratamento da disfunção pubococcígea.
tônus que havia sido corrigida.

Outras áreas corporais

O resumo das localizações de tender points de SCS e posições Recomenda-se u m a l e i t u r a p r o f u n d a d o texto de Jones
de c o n f o r t o sugeridas neste capítulo não é abrangente. (1981), além de comparecer às aulas de p ó s - g r a d u a ç ã o ,
O autor acredita plenamente que u m a vez que os concei- seminários e oficinas que ensinam a essência e os detalhes d o
tos b á s i c o s da m e t o d o l o g i a e m e c a n i s m o s subjacentes de método.
SCS t e n h a m sido c o m p r e e n d i d o s , u m terapeuta competente N o p r ó x i m o capítulo serão descritas m a i s aplicações e
c o m boas h a b i l i d a d e s básicas manuais e de palpação deve refinamento das técnicas de SCS — e m particular as d i r e t r i -
ser capaz de a p l i c a r o m é t o d o e m p r a t i c a m e n t e q u a l q u e r zes oferecidas p o r Goodheart (1985) que v i s i v e l m e n t e s i m -
condição, na m a i o r i a das situações clínicas, agudas e cróni- p l i f i c a m a SCS, assim como o notável m é t o d o de "elevação
cas, leves o u graves. coceigea" e o útil m é t o d o de tratamento pélvico de M o r r i s o n
("elevação i n g u i n a l " ) — que c o m p l e m e n t a m os tratamentos
mostrados neste capítulo.
N o Capítulo 5 é descrita a PRT ( i n c l u i n d o a SCS) para uso
n o tratamento de p o n t o s - g a t i l h o miofasciais.

R a c i o c í n i o clínico

C o m a i n f o r m a ç ã o neste e e m c a p í t u l o s subsequentes e
u s a n d o o p r i n c í p i o b á s i c o de i d e n t i f i c a r áreas de d o r e m
estruturas encurtadas e aliviando-as através de posiciona-
Ponto púbico
superior m e n t o , deve ser possível para o leitor f amiliarizar-se c o m as
possibilidades clínicas oferecidas pelo PRT, e m geral, e pela
SCS e m p a r t i c u l a r , sem ficar preso a p r o c e d i m e n t o s que
seguem fórmulas rígidas.
De f o r m a mais r e s u m i d a , a SCS sugere os seguintes p r o -
cedimentos se os tecidos estiverem r e s t r i n g i d o s o u d o l o r i -
dos, c o m alguns tecidos m o s t r a n d o " t e n s ã o " e outros " f r o u -
xidão":
• Considere as estruturas tensas como sítios primários de
localização de tender points (Cap. 2).
• Localize o p o n t o mais doloroso usando palpação
Figura 3.55 Tender po/nf pubocoecígeo.
simples, tais c o m o " r e s t r i ç ã o " (Cap. 3).
O uso clínico das técnicas SCS 93

• M o n i t o r e este p o n t o enquanto posiciona e faz o ajuste


q u a n d o confrontadas c o m condições agudas o u complexas,
fino dos tecidos para r e d u z i r a d o r percebida e m pelo
u m a vez que se baseiam na formulação básica de "exagerar
menos 70%. a d i s t o r ç ã o " e " r e p r o d u z i r as p o s i ç õ e s d a d i s f u n ç ã o " —
• M a n t e n h a a posição de conforto p o r não menos d o que como explicado n o Capítulo 1 .
90 segundos. O l e i t o r é f o r t e m e n t e aconselhado a r e v i s i t a r os vários
• Retorne lentamente para a posição neutra e reavalie. quadros neste capítulo que c o b r e m diferentes aspectos de
• Espere u m a m e l h o r a f u n c i o n a l instantânea (maior t o m a d a s de decisão clínicas. Os q u a d r o s m a i s relevantes
a m p l i t u d e de m o v i m e n t o , p o r exemplo) e a l g u m a para o raciocínio clínico são:
redução na d o r / desconforto que deve, c o m u m e n t e , se • Q u a d r o 3.2: Situações ideais para a aplicação de
seguir e aumentar d u r a n t e as horas e dias seguintes. SCS/PRT
• Q u a d r o 3.3: Diretrizes para a aplicação de SCS.
A s diretrizes de Goodheart, c o m o explicadas n o Capítulo • Q u a d r o 3.4: Diretrizes de posicionamento.
4 são p a r t i c u l a r m e n t e úteis e m tomadas de decisão clínicas • Q u a d r o 3.5: Duração e SCS.
.0 T R E S
94 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor

• Q u a d r o 3.6: Q u e pontos d e v e m ser tratados p r i m e i r o ?


• Q u a d r o 3.7; A l g u n s dos efeitos da compressão susten- Figura 3.64 Tratamento do tibial anterior usando o tender
tada. point como monitor do desconforto.
• Q u a d r o 3.8: SCS: contra-indicações e precauções.
• Quadro 3.9: Indicações de SCS (isolada ou combinada a
outras m o d a l i d a d e s ) .
• Q u a d r o 3.11: SCS n o tratamento de pacientes restritos ao • U m a redução na hiper-reatividade das estruturas
leito. neurais.
• U m restabelecimento destas para alcançar u m
A SCS e outros métodos de liberação posicionai são mais c o m p r i m e n t o de repouso n o r m a l de f o r m a indolor.
apropriados e m situações agudas o u subagudas. Eles t a m - • R e d u ç ã o da a t i v i d a d e nociceptiva (Cap. 1).
b é m p o d e m oferecer maiores benefícios e m condições cróni- • R e d u ç ã o n o estresse fascial.
cas mas, p o r sua natureza não-invasiva e i n d i r e t a , não são • M e l h o r a circulatória.
capazes de m o d i f i c a r alterações estruturais (fibrose e t c ) .
O resultado f i n a l de tal posicionamento, se indolor, exe- Esperamos que as explicações detalhadas neste capítulo
cutado lentamente e m a n t i d o p o r u m período a p r o p r i a d o de possam ter conscientizado o leitor o suficiente para p e r m i t i r
t e m p o ( Q u a d r o 3.5), é: u m a e x p e r i m e n t a ç ã o u t i l i z a n d o os princípios e n v o l v i d o s
O uso clínico das técnicas SCS 95

e m situações clínicas de ambas as áreas apresentadas e t a m - Greenman P1996 Principies of m a n u a l medicine, 2 n d edn.
bém de outras. W i l l i a m s & W i l k i n s , Baltimore.
C o n t a n t o q u e os p r i n c í p i o s gerais de n ã o causar Jacobson E, L o c k w o o d M D , H o e f n e r V C Jr et al 1989
n e n h u m a d o r adicional enquanto p r o m o v e o alívio da d o r Shoulder p a i n a n d r e p e t i t i o n s t r a i n i n j u r y to the
no p o n t o sensível p a l p a d o d u r a n t e o p o s i c i o n a m e n t o e o supraspinatus muscle: etiology a n d m a n i p u l a t i v e treat-
ajuste f i n o sejam respeitados, possivelmente n e n h u m dano
ment. Journal of the A m e r i c a n Osteopathic Association
será causado e u m p r o f u n d o g r a u de alívio da d o r e m e l h o r a
89:1037-1045.
funcional serão possíveis.
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S C S avançado e
abordagens funcionais

C O N T E Ú D O DO CAPÍTULO Este capítulo contém detalhes, discussões e esboço d o poten-


cial para uso de SCS (e outros métodos de liberação posicio-
nai) n u m a variedade de diferentes parâmetros e contextos:
Efeitos colaterais 97
• SCS e outras técnicas funcionais (Cap. 6) têm sido
Pacientes que 'escondem' a dor que sentem 98
mostradas que oferecem maiores benefícios para
O paciente hospitalizado 98
pacientes hospitalizados (notavelmente pós-cirúrgicos)
Descrição de Schwartz do tender point 99
(ver t a m b é m detalhes d o uso d o SCS e m pacientes
Dificuldades do tratamento manual feito em
acamados no Cap. 3).
hospital 99
• Protocolos específicos de liberação posicionai estão
Uso da liberação posicionai no pós-operatório 99
resumidos e m relação à situações pós-cirúrgicas,
Teste e tratamento dos padrões fasciais 100
disfunção respiratória, problemas na articulação
S C S para insuficiência respiratória 100
têmporo-mandibular, gravidez e onde há necessidade
Tratamento indireto da costela 101
de garantir drenagem linfática.
Melhorando a drenagem linfática 103
• A l g u m a s abordagens inéditas, desenvolvidas p o r Jones,
Liberação posicionai na gravidez 103
b e m c o m o métodos de liberação posicionai de George
Métodos de S C S nos pacientes acamados
Goodheart e John Upledger, e m relação ao tratamento
em hospital 103
do crânio, são detalhados.
Inovações de Goodheart
• Goodheart também descreveu u m número de
na liberação posicionai 103 estratégias que acredita p e r m i t i r a identificação dos
O músculo está fraco ou forte? 104 músculos que m e l h o r irão responder à m e t o d o l o g i a da
Diferentes focos 104 técnica de liberação posicionai, e estas são descritas
Conselho de auto-ajuda 104 neste capítulo, c o m o também seu notável m é t o d o de
Reduzindo o tempo que a liberação 'elevação coccígea'.
posicionai é mantida 104 • U m a abordagem específica da pelve (elevação inguinal),
É simples a instrução da 'respiração assistida' desenvolvida p o r M a r s h M o r r i s o n , é também detalhada
por Goodheart? 104 (ver técnica para áreas de hiperalgesia cutânea, também
O que faz os "dedos abertos"? 105 desenvolvida p o r M o r r i s o n , n o Cap. 1).
Tratamento do psoas usando o protocolo
deGoodheart 107
Técnicas de Goodheart e Morrison 107 Efeitos colaterais
Elevação coccígea ('filamento terminal cefálico') 107
'Elevação inguinal' de Morrison 109 (McPnrtlmnl. 1996)
Liberação posicionai e tratamento craniano 110 A n t e s de descrever as abordagens a v a n ç a d a s de SCS é
Tratamento das estruturas cranianas 111 i m p o r t a n t e discutir os 'efeitos colaterais' da terapia m a n u a l ,
Movimentos observados na junção esfenobasilar 111 e m geral e da liberação p o s i c i o n a i , e m p a r t i c u l a r , e u m a
Dois exercícios cranianos 111 q u e s t ã o p a r t i c u l a r relacionada ao feedback que a l g u n s
Abordagem craniana através do S C S de Jones 113 pacientes apresentam ('pacientes que não d i z e m a verdade
Tratamento da disfunção craniana usando os sobre a d o r que estão sentindo, que escondem').
tender points de Jones 116 M c P a r t l a n d (1996) observa que entre u m q u a r t o e u m
Métodos de liberação posicionai para terço dos pacientes tratados c o m SCS t e m a l g u m a reação,
problemas na ATM 121 apesar da leveza dessas abordagens.
M u i t o ocasionalmente há extensa reação de ' l i b e r a ç ã o
m u s c u l a r ' . Elas são u s u a l m e n t e transitórias e r a r a m e n t e
CAPÍTULO Q U A T R O
T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio d a Dor

d u r a m m a i s d o que poucas horas. C o n t u d o , os pacientes


Quadro 4.1 Três exemplos da eficácia dos métodos
d e v e r i a m se precaver dessa p o s s i b i l i d a d e e e v i t a r ansie-
osteopáticos (incluindo SCS) usados em hospitais
dade. N ã o é necessário tratamento para reação se ela ocorre,
visto que ela é meramente u m processo de adaptação e passa 1. Duração d e permanência no hospital reduzida no
rapidamente. pós-operatório
C o m relação aos métodos de liberação posicionai aplica- O tratamento manipulativo osteopático (incluindo S C S
dos n o crânio (ver mais adiante neste capítulo) é i m p o r t a n t e
e técnicas funcionais) é visto c o m o d e fácil
realçar os efeitos iatrogênicos d o tratamento i n a p r o p r i a d a -
implementação e o custo-benefício pela permanência
mente aplicado ao crânio (maioria dos quais e n v o l v e a m e t o -
mais breve no hospital resultante d o alívio da dor aguda.
d o l o g i a d e liberação p o s i c i o n a i ) ( M c P a r t l a n d ,1996). Esta
Pacientes que receberam morfina no pré-operatório e
descrição apresenta n o v e casos ilustrativos, dos quais dois
atenção osteopática no pós-operatório tendem a t e r
e n v o l v e m t r a t a m e n t o i n t r a - o r a l . Todos os casos p a r e c e m
envolver uso de força excessiva, e isso demonstra a necessi- menos dor no pós-operatório e requerem menor
dade de cuidados e suavidade e m todos os tratamentos a p l i - administração d e morfina intravenosa. Além d o mais,
cados ao crânio, p a r t i c u l a r m e n t e q u a n d o trabalhando d e n - aqueles que recebem c u i d a d o s osteopáticos voltam a
tro da boca. i se movimentar mais rápido. O s c u i d a d o s osteopáticos
t a m b é m reduzem a morbidade e mortalidade no pós-
Pacientes que 'escondem' a dor que sentem operatório e aumentam a satisfação d o paciente (Noli et
al, 2000).
U m a vez que o processo de ajustar u m a posição de facilitação
requer u m feedback rápido e honesto d o paciente ('Qual o
valor da dor na tabela de pontos agora?'), é improvável de ser 2. Redução da permanência no hospital para
útil para pacientes que relatam pouca o u até mesmo ausência p a c i e n t e s c o m pancreatite a g u d a
de d o r (apesar de ser evidente o contrário) e q u e m iria con- Em um estudo, Radjieski et al. ( 1 9 9 8 ) escolheram
t u d o ter d i f i c u l d a d e e m relatar qualquer alteração à m e d i d a aleatoriamente oito pacientes c o m pancreatite para
que o posicionamento e o ajustamento são realizados. receberem um tratamento d e manipulação osteopática
Tais pacientes podem ser melhor tratados usando abor- diariamente (abrangendo liberação miofascial, técnicas
dagens funcionais, c o m o descrito n o Capítulo 6, nas quais o para tecido mole, e t é c n i c a de SCS) enquanto
terapeuta percebe que o tecido palpado " l i b e r a " o u há u m estivessem hospitalizados, e o s oito pacientes
sensação de "facilitação", e m vez das informações relatadas j receberam um tratamento osteopático padronizado.
pelo paciente.
O tratamento osteopático envolveu 1 0 a 2 0 minutos
É t a m b é m v e r d a d e q u e os pacientes q u e f a z e m u s o de
diários de um protocolo padronizado; os terapeutas
medicação para d o r têm seu j u l g a m e n t o sobre o g r a u de des-
d e s c o n h e c i a m o grupo designado. Resultados indicam
conforto que está v i v e n c i a n d o de f o r m a d u v i d o s a (ou não-
que o s pacientes que receberam c u i d a d o s
verdadeira).
osteopáticos permaneceram menos t e m p o no hospital
(redução de 3,5 dias) em relação ao g r u p o controle,
c o n t u d o não houve diferença significante na
O paciente hospitalizado
alimentação ou no uso de medicação para dor.
A técnica SCS t e m sido largamente usada e m ambiente hos-
pitalar c o m o tratamento a d j u n t o para pacientes c o m i n s u f i - 3. Período m e n o r d e hospitalização e d e u s o d e
ciência cardíaca congestiva, falência respiratória, p n e u m o - antibióticos i n t r a v e n o s o s para p a c i e n t e s i d o s o s
n i a , b r o n q u i t e e a s m a ( D i c k y , 1 9 8 9 ; S c h w a r t z , 1 9 8 6 ; Stiles, com pneumonia
1976). Uns poucos exemplos de tratamento osteopático Pacientes idosos hospitalizados c o m pneumonia aguda
( i n c o r p o r a n d o SCS e a b o r d a g e m f u n c i o n a l ) d e pacientes foram recrutados e aleatoriamente posicionados e m
hospitalizados estão sumariados n o Q u a d r o 4.1. dois g r u p o s : 2 8 no g r u p o d e tratamento e 3 0 no g r u p o
C o n d i ç õ e s q u e r e q u e r SCS e m a m b i e n t e h o s p i t a l a r controle. O g r u p o de tratamento recebeu tratamento
i n c l u e m posição dolorosa a d q u i r i d a , especialmente após a osteopático d e um protocolo padronizado (incluindo
anestesia espinhal, o u depois que retorna para a posição nor- S C S e m é t o d o s funcionais), enquanto o g r u p o controle
m a l seguindo a posição de l i t o t o m i a , depois da cirurgia de
recebeu um protocolo de t o q u e suave. Não havia
períneo.
diferença estatística entre o s dois grupos para idade,
Schwartz (1986) também sugere que SCS pode ser usada
sexo, ou pontuação dos escores fitológicos. O g r u p o d e
para diagnóstico diferencial e m situações de d o r aguda. Ele
tratamento teve um período menor de tratamento c o m
dá e x e m p l o da d o r a b d o m i n a l aguda abaixo e à direita d o
antibiótico intravenoso bem c o m o menor permanência
u m b i g o . Isto acontece perto de onde a d o r deve ser palpada,
no hospital (Noli et a l , 2 0 0 0 ) .
haja u m estiramento p o r flexão de torácica inferior o u das vér-
SCS avançado e abordagens funcionais 99

febras lombares superiores (Fig. 3.10 A ) , tanto como se h o u - sional, u m 'alívio r e p e n t i n o ' , o u u m 'estremecimento', o u
vesse apendicite aguda, se a d o r retorna r a p i d a m e n t e após u m a 'entrega', o u 'desfazer-se', todos os quais i n d i c a m u m a
aplicação d o SCS no local, apendicite é fortemente indicada. m u d a n ç a nos tecidos e m resposta à mudança de posição que
U m segundo exemplo é dado d o potencial diagnóstico d o t e m sido trazida pelo profissional.
SCS n o caso de u m a avaliação d i f e r e n c i a l entre i n f a r t o d o A s duas fases d o processo de p o s i c i o n a m e n t o são enfa-
miocárdio e costocondrite aguda. Esta última é c o m frequên- tizadas: m o v i m e n t o 'grosseiro', que faz c o m que o paciente
cia r a p i d a m e n t e c o n t r o l a d a p e l o t r a t a m e n t o c o m SCS adote u m a l i b e r a ç ã o p o s i c i o n a i , ' m o v i m e n t o f i n o , coor-
u s a n d o o tender point e m u m dos e s p a ç o s intercostais es- d e n a d o ' , que traz a l e m b r a n ç a da d o r originária d o p o n t o
querdo, enquanto o i n f a r t o d o miocárdio não responde a tal doloroso.
tratamento.
Schwartz (1986) sugere que: Dificuldades no tratamento manual feito em hospital
Literalmente milhares de hospitais-dia poderiam se salvar
por exame osteopático criterioso para disfunção nos espaços Pacientes na fase a g u d a de u m a d o e n ç a têm p r o b l e m a s e
intercostais e tratamento apropriado com SCS. necessidades m u i t o especiais q u a n d o considerados para o
tratamento m a n u a l . Isso mostra a d i f i c u l d a d e para se m o v e -
O tratamento c o m SCS é não-invasivo e nada traumático r e m , e e m cooperar n o t r a t a m e n t o m a n u a l p o r causa de
além de poder ser aplicado e m pacientes e m quase qualquer 'múltiplos acessos intravenosos e subclávios, monitores o u
grau de doença e dor. vários tipos de cateteres', b e m como o estado de v u l n e r a b i l i -
Schwartz conclui: dade, t a m b é m d e v i d o à doença o u ao estágio pré- o u pós-
SCS pode ser usado em pacientes com fraturas, tanto cirurgia (Schwartz, 1986).
quanto em pacientes pós-cirúrgicos com dor no ponto de E d w a r d Stiles, o então diretor de m e d i c i n a osteopática n o
incisão. Também pode ser usado em pacientes que apresen- H o s p i t a l Osteopático W a t e r v i l l e e m M a i n e , a v a l i o u a u t i l i -
tam metástase óssea. Se a parte do corpo a ser tratada pode dade d o a t e n d i m e n t o osteopático a pacientes n o ambiente
ser movimentada pelo paciente ela pode ser seguramente hospitalar (Stiles, 1976). Ele encontrou que e m geral o aten-
tratada com SCS. d i m e n t o o s t e o p á t i c o é de g r a n d e v a l o r n o t r a t a m e n t o de
pacientes nas fases pré- e pós-operatória, especialmente c o m
Os resultados são d u r a d o u r o s , e tratamento repetitivo é respeito à excursão da caixa torácica a f i m de estabelecer u m
necessário (em ambiente hospitalar) apenas se h o u v e r pros- m á x i m o de capacidade ventilatória:
seguimento de a t i v i d a d e reflexa neurosensorial, o u se a con-
Isto é particularmente importante para os pacientes subme-
dição que p r o d u z a disfunção e m p r i m e i r o l u g a r é repetida
tidos a cirurgias gastrointestinais ou torácica, uma vez que
ou mantida.
uma redução na excursão da caixa torácica pode aumentar a
suscetibilidade do paciente à imobilização da caixa torácica e
Descrição de Schwartz do tender point
impede a capacidade ventilatória.
A d e s c r i ç ã o de S c h w a r t z d o tender point baseia-se d i r e t a -
mente no trabalho de Jones. Os p o n t o s são usados c o m o Ele e n c o n t r o u q u e p o u c o s m é t o d o s a t i n g i a m este f i m
monitores na aplicação d o SCS e são descritos c o m o sendo mais efetivamente d o que a aplicação de diferentes métodos
•feixes o u focos de inflamação da faseia, feixes musculares, de liberação posicionai, que são p a r t i c u l a r m e n t e relevantes
tecido conectivo e fibras nervosas assim como de elementos n o contexto da dor, restrição e limitação da h a b i l i d a d e para
vasculares'. m a n i p u l a r a posição d o paciente, como descrito n o Capítulo 3
A o c o n t r á r i o de m u i t o s clínicos, S c h w a r t z n o t a que: (ver notas e m pacientes acamados).
Geralmente, mas não sempre, pressão n o tender point cau-
sará d o r e m local distante a ele'. 'Esta descrição define tal
p o n t o semelhante a u m p o n t o - g a t i l h o , tão b e m q u a n t o u m
U s o da liberação posicionai
tjndúr point (pontos-gatilho são d i s c u t i d o s n o C a p . 5). Ele
reconhece que l e m b r a m os tender point reflexos n e u r o l i n f áti-
no p ó s - o p e r a t ó r i o
cos de C h a p m a n e c o m os p o n t o s - g a t i l h o m i o f a s c i a i s de
Travell (Owens, 1982; Travell, 1949). Jerry D i c k e y (1989) f o c o u a atenção na necessidade p a r t i c u -
Schwartz realça a diferença entre SCS e outros pontos no lar de milhares de pessoas submetidas a c i r u r g i a a cada ano
tratamento d i z e n d o : ' O u t r o s métodos i n v a d e m o p o n t o , p o r via esternotomia mediana, na q u a l a caixa torácica é aberta
exemplo c o m agulha da a c u p u n t u r a , injeção de lidocaína n o a n t e r i o r m e n t e p a r a p e r m i t i r acesso ao c o r a ç ã o e a o u t r a s
p o n t o , o u o uso de p r e s s ã o o u u l t r a - s o m p a r a d e s t r u i r o estruturas torácicas. M a i s de 250.000 pacientes são s u b m e t i -
ponto de d o r ' . dos a c i r u r g i a c o r o n a r i a n a de bypass ( r e v a s c u l a r i z a ç ã o )
Q u a n d o se usa SCS, se a liberação posicionai é alcançada anualmente (só nos E U A ) . Esta cirurgia é realizada v i a i n c i -
e a s e n s i b i l i d a d e desaparece d o p o n t o p a l p a d o , u m a de são por esternotomia mediana, u m a abordagem que tem
numerosas sensações p o d e se tornar aparente para o profis- ganhado grande aceitação.
U LO Q U A T R O
100 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio da Dor

• Nesta f o r m a de c i r u r g i a u m a incisão é feita d o p o n t o


supra-esternal para baixo até o processo xifóide.
(£)J Teste e tratamento dos padrões fasciais
• Os tecidos moles abaixo da pele são tratados c o m
I n i c i a n d o p o r volta de quatro semanas após a cirurgia, o p r i -
d i a t e r m i a para estancar o sangramento; o esterno é
m e i r o passo sugerido e m auxílio à recuperação desse
d i v i d i d o p o r u m a serra elétrica e as bordas expostas são
t r a u m a e n v o l v e u m método de liberação fascial.
cobertas c o m cera óssea.
Esta é u m a p a r t e da m e t o d o l o g i a da técnica f u n c i o n a l
• O esterno é então retraído c o m o nível superior ficando
(Cap. 6) na q u a l e m vez de usar u m m o n i t o r tender point, os
ao nível da 1- costela.
tecidos tratados são avaliados pelas suas direções de liber-
• Seguindo t u d o que a intervenção cirúrgica envolve, as
dade de m o v i m e n t o (facilitação) e são mantidos naquelas
margens do esterno são u n i d a s e m a n t i d a s p o r suturas direções até que ocorre u m a m u d a n ç a espontânea.
de aço inoxidável. • O paciente deve ficar e m decúbito dorsal.
• Há frequentemente tubos de drenagem saindo abaixo • O profissional posiciona u m a m ã o entre as escápulas e a
d o processo xifóide após a cirurgia. o u t r a m ã o repousa na superfície da linha média d o
esterno (Fig. 4.1).
O grau de estresse e lesão sustentado p o r todos os tecidos • Cada mão, independentemente, testa "preferência" d o
da região é claramente maior, especialmente considerando tecido c o m m o v i m e n t o s no sentido horário e também n o
que a Situação de "peito-aberto" pode ter sido m a n t i d a p o r sentido anti-horário, p e r m i t i n d o a avaliação d o 'padrão
muitas horas. A s sequelas desse t r a u m a são m u i t a s e v a r i a - de preferência d o tecido' relacionado à pele e à faseia
das, como D i c k e y (1989) explica, e i n c l u i : superficial.
Deiscência, infecção subesternal e pericárdka, a não-união • E m outras palavras, as m ã o s nos tecidos estão
do esterno, constrição pericárdka, lesões no nervo frênico, p e r g u n t a n d o : ' E m q u a l direção este tecido m o v e mais
fraturas de costelas e lesão no plexo braquial. facilmente?', à m e d i d a que a avaliação anterior e a
posterior são feitas.
Praticamente 23,5% dos pacientes s u b m e t i d o s a esses • U m a vez avaliados e identificados, os tecidos (anterior e
p r o c e d i m e n t o s d e s e n v o l v e m lesões n o p l e x o b r a q u i a l . posterior simultaneamente) são levados nas suas
Dickey relata sobre este p r o c e d i m e n t o cirúrgico sendo reali- respectivas direções de m o v i m e n t o , através das direções
zado e x p e r i m e n t a l m e n t e e m 10 cadáveres, dos quais sete d o m o v i m e n t o preferencial que eles n o r m a l m e n t e
m a n t ê m f r a t u r a na p r i m e i r a costela c o m a terminação f r a t u - exibem.
rada frequentemente p e r f u r a n d o o tronco inferior d o plexo • Seja q u a l for a direção da rotação mais 'fácil' esta deverá
b r a q u i a l . Enquanto tais efeitos negativos n o r m a l m e n t e são ser m a n t i d a - simultaneamente frente e costas (por n o
notados i m e d i a t a m e n t e no pós-operatório, m u i t o s p r o b l e - m í n i m o 90 segundos), cada u m a das direções de
"preferência" - até a tensão ser aliviada.
mas só aparecem mais tarde, e nesses p o d e m i n c l u i r m u d a n -
• Isto v a i n o r m a l m e n t e aliviar padrões de estresse
ças estruturais e funcionais na mecânica torácica que não se
recentemente a d q u i r i d o s na faseia, possivelmente
t o r n a m evidentes p o r semanas o u meses, p a r t i c u l a r m e n t e
revelando padrões antigos que p o d e m então ser
restrições afetando vértebra torácica e a caixa torácica, como
abordados.
também mudança fascial e diafragmatica.
• Esta abordagem deveria ser aplicada pelo menos
Dickey (1989) d e l i n e o u u m n ú m e r o de m é t o d o s manuais
semanalmente até que os padrões fasciais alterados
apropriados para ajudar na recuperação, i n c l u i n d o métodos
estejam resolvidos o u p a r e m de alterar, possivelmente
de posicionamento de alívio. Ele acentua a importância da
i n d i c a n d o u m estado fixo c o m p l i c a d o .
avaliação estrutural e do tratamento, ambos antes e depois
da cirurgia, c o m métodos de terapia m a n u a l de vários tipos. Tecidos n o r m a i s , não-estressados, d e v e r i a m exibir u m a
C o n t u d o , é especialmente a a b o r d a g e m de liberação p o s i - excursão i g u a l e m ambas as direções de rotação; c o n t u d o
cionai que ele defende e que estão d i s c u t i d a s n o contexto isso r a r a m e n t e é e n c o n t r a d o e m a d u l t o s , até m e s m o se o
deste l i v r o . t r a u m a cirúrgico não tenha sido u m fator ( L e w i t , 1999; Z i n k
Por causa da grande retração e n v o l v i d a , as costelas supe- & L a w s o n , 1979).
riores ( p o r serem f i r m e m e n t e u n i d a s ) s u s t e n t a m o m a i o r
g r a u de distensão. Contrações interósseas, distensão fascial SCS para insuficiência respiratória
e d i s f u n ç ã o d i a f r a g m á t i c a p o d e m ser p a l p a d a s e são e m
S c h w a r t z (1986) t a m b é m n o t a que SCS, q u e é o p r i m e i r o
d e t e r m i n a d a extensão, remediáveis.
método m a n i p u l a t i v o usado r o t i n e i r a m e n t e n o h o s p i t a l , é
É também para ser l e m b r a d o que pacientes submetidos a de p a r t i c u l a r v a l o r na mobilização dos aspectos mecânicos
esta f o r m a de c i r u r g i a são p r o v a v e l m e n t e acima da m e i a - da respiração, i n c l u i n d o 'clavícula, costelas, esterno e seg-
idade, geralmente c o m disfunções e restrições musculoes- m e n t o s v e r t e b r a i s a n t e r i o r e posterior, b e m c o m o o d i a -
queléticas, e p o r isso c o m perspectiva l i m i t a d a para restau- f r a g m a ' (Cap. 3).
ração da função n o r m a l completa (Nicholas & Oleski, 2002).
SCS avançado e abordagens funcionais 101

tórax i n f e r i o r inclina lateralmente c o m m a i o r facilidade


para a direita o u para a esquerda?
• U m a vez que os dois fragmentos de informação t e n h a m
sido estabelecidos, as posições combinadas de
facilitação são ' e m p i l h a d a s ' u m a sobre a outra, isto é, a
torácica inferior está rodada e m direção à sua posição de
m a i o r conforto, e então a flexão lateral é i n d u z i d a ,
t a m b é m através da posição mais fácil.
• Essas posições são m a n t i d a s p o r 90 segundos, e u m a
liberação lenta é então reconhecida.
• Neste m o m e n t o o d i a f r a g m a deveria f u n c i o n a r
n o r m a l m e n t e , acompanhado p o r relaxamento de
tecidos moles associados e u m potencial para u m a
rotação e flexão lateral mais simétricas nos tecidos
previamente restritos.

Tratamento indireto da costela


Ver t a m b é m t r a t a m e n t o da costela c o m SCS n o Capítulo 3.
D i c k e y sugere que a p ó s o m é t o d o de liberação fascial
não-específico aqui descrito (Fig. 4.1), os testes padrões de
Figura 4.1 Liberação de estruturas fasciais traumatizadas. função da costela d e v e r i a m ser feitos a f i m de identificar cos-
Nesta figura, a mão esquerda do terapeuta posiciona-se entre as
telas que n ã o são s i m é t r i c a s e m sua a m p l i t u d e de m o v i -
escápulas enquanto a mão direita está sobre o esterno. As mãos
m e n t o d u r a n t e o ciclo respiratório, então o tratamento p o d e
independentemente avaliam o 'padrão de preferência do tecido'
ser i n t r o d u z i d o a f i m de assistir e m n o r m a l i z a r o que se tor-
(Dickey, 1989). Essas posições de facilitação são mantidas para
n o u restrito.
permitir que padrões fasciais distorcidos sejam modificados ou
N a fase i n i c i a l d o pós-operatório, u m a a b o r d a g e m clás-
normalizados. Nota: Esse procedimento também é ilustrado no
sica de liberação posicionai é sugerida (Kimberly, 1980).
CD-ROM que acompanha a obra, com paciente sentado, uma
posição que permite maior liberdade para a mão nas costas do
paciente.
Método
• O paciente senta e m u m l a d o da mesa de tratamento, e o
Pacientes que aguardam pela c i r u r g i a s ã o r o t i n e i r a -
profissional senta de frente ao l a d o oposto, no outro
mente tratados a f i m de n o r m a l i z a r a função respiratória,
lado.
tanto q u a n t o ser t r a t a d o para íleo pós-operatório.
Liberação d o d i a f r a g m a p o d e frequentemente ser alcan-
çada usando u m a simples abordagem f u n c i o n a l :

Liberação do diafragma (caixa torácica inferior)


usando PRT

• O paciente e m decúbito dorsal, terapeuta e m pé ao nível


da c i n t u r a , de frente para o paciente, e c o m suas m ã o s
posicionadas sobre a estrutura torácica média e inferior,
dedos ao l o n g o d o eixo das costelas (Fig. 4.2).
• Tratando a estrutura palpada como u m c i l i n d r o , as
m ã o s testam a preferência desse c i l i n d r o e m rodar e m
volta de u m eixo central, para u m l a d o e então para o
o u t r o : a torácica baixa roda c o m mais facilidade para a
direita o u para a esquerda?
• U m a vez que a direção de m a i o r liberdade rotacional
tenha sido estabelecida, e c o m o tórax i n f e r i o r r o d a d o
nesta direção de "preferência", as inclinações laterais,
para u m l a d o e depois para o o u t r o , são testadas: Figura 4.2 MET geral para liberação do tórax inferior e
q u a n d o a rotação f o i feita na direção da facilitação, o diafragma. (Em Chaitow, 2001.)
102 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio da Dor

Dessa f o r m a , m e i o v i r a d o e m relação ao paciente, há • Q u a n d o a sensibilidade d o terapeuta avisa que isso f o i


fácil acesso à parede torácica lateral. alcançado, o paciente é instruído a parcialmente inspirar
Tendo previamente i d e n t i f i c a d o as costelas que estão e então expirar para avaliar q u a l ciclo i n d u z a m a i o r
c o m m o v i m e n t o restrito, usando procedimentos sensação de conforto palpável, l i v r e de tensão.
padrões de avaliação (como descrito no Cap. 3), o • Esta avaliação é c o m u n i c a d a ao paciente, que é
terapeuta posiciona suas m ã o s de f o r m a que o d e d o solicitado a p r e n d e r a respiração na fase que i n d u z a
i n d i c a d o r e o dedo médio de u m a m ã o façam contato m á x i m a capacitação, p o r q u a n t o t e m p o isto f o r
c o m a costela que t e m o m o v i m e n t o restrito a ser confortável.
tratado, o l h a n d o na direção ao l o n g o d o aspecto anterior • O terapeuta deve manter contato na costela a f i m de
da costela, enquanto o o u t r o dedo i n d i c a d o r e dedo alcançar o m á x i m o g r a u de facilitação.
médio fazem contato c o m a mesma costela, ao l o n g o d o • Q u a l q u e r percepção de tensão, 'fixação', é u m aviso
aspecto posterior (Fig. 4.3 A e B). para regressar a f i m de fazer u m a ligeira modificação
Os polegares repousam tocando u m no o u t r o , p o n t a (sintonização fina) na direção que a costela esteja sendo
c o m p o n t a , na l i n h a médio-axilar. mantida.
O paciente é orientado a sentar ereto e c u r v a r devagar
e m direção ao terapeuta, de f o r m a que as costelas e os O paciente p o d e precisar r e p e t i r a fase respiratória p o r
dedos façam b o m contato. v á r i a s vezes a f i m de a l c a n ç a r l i b e r d a d e de m o v i m e n t o
Neste m o m e n t o n e n h u m a força é exercida pelo para u m a costela restrita nas s e s s õ e s de t r a t a m e n t o , o q u e
terapeuta e m direção às costelas, e o paciente controla o deve ser r e p e t i d o n ã o m e n o s q u e s e m a n a l m e n t e até que as
g r a u de pressão aplicada, que deve ser apenas o sufi- costelas estejam c o m m o v i m e n t o l i v r e n o g r a u que é pos-
ciente para manter u m contato f i r m e . sível.
Neste p o n t o , o paciente é requisitado a suave e lentamente A técnica SCS para correção da disfunção na costela resu-
rodar o tronco para o l a d o contrário que está sendo m i d a n o C a p í t u l o 3 t a m b é m p o d e ser e m p r e g a d a p a r a
tratado, o que efetivamente facilita a costela distante da suportar este método.
hemifaceta das vértebras c o m as quais articula.

Figura 4.3 A e B O terapeuta realiza um contato firme mas gentil da costela disfuncional previamente identificada (elevada, abaixada,
restrita). O paciente controla o grau de pressão da mão por meio de inclinação em direção ao terapeuta e então levemente curva-se em
direção ao lado oposto ao que está sendo tratado, o que alivia as hemifacetas das vértebras. O paciente então inspira e expira à medida
que o terapeuta avalia a fase na qual a costela tem maior grau de liberdade de movimento. O paciente mantém esta fase por quanto
tempo que for confortável, uma ou mais vezes, até que melhora na função seja notada (Dickey, 1989; Kimberly, 1980).
SCS avançado e abordagens funcionais 103

Melhorando a drenagem linfática cadas e de ser aplicadas c o m sucesso e m pacientes acama-


dos, d i z e n d o que, 'sem exceção, esta o b s e r v a ç ã o t e m sido
E m pacientes submetidos à cirurgia, p o d e ter o c o r r i d o estase
válida' (ver Cap. 3 sobre posições sugeridas para pacientes
linfática, c o m o evidenciado pelo inchaço/edema na região
acamados).
da prega axilar posterior.
Dickey (1989) sugere que o terapeuta deveria: 'Avaliar o
padrão de preferência d o t e c i d o d o b r a ç o e d o a n t e b r a ç o ,
:ndependentemente'. U m a vez estabelecido, ambos os lados I n o v a ç õ e s d e G o o d h e a r t na l i b e r a ç ã o
devem ser levados na direção de preferência d o tecido (dire- posicionai
ção onde o m o v i m e n t o f l u i c o m m a i o r facilidade), ' c o m leve
compressão n o cotovelo e n o o m b r o até que seja percebido o George Goodheart, o p r i n c i p a l criador da cinesiologia a p l i -
relaxamento da tensão'. Esta a b o r d a g e m é repetida a cada cada, a d a p t o u m u i t o s aspectos d o trabalho o r i g i n a l de Jones
sessão até que a drenagem d o tecido esteja n o r m a l . de f o r m a a torná-lo mais acessível, r e d u z i n d o a necessidade
N ã o é difícil ver as s e m e l h a n ç a s entre os m é t o d o s p ó s - de constante referência, o u memorização de listas e ilustra-
o-peratórios sugeridos p o r D i c k e y e os conceitos de SCS e téc- ções de p o s i ç õ e s de centenas de tender points especifica-
ricas f u n c i o n a i s descritas e m a l g u m l u g a r neste l i v r o (ver mente posicionados que Jones descreveu nos seus anos de
em p a r t i c u l a r os vários aspectos da sequência de Spencer pesquisa (Cap. 3).
como descrito n o Cap. 3, e t a m b é m os exercícios para claví- C o m o brevemente esboçado no Capítulo 1, Goodheart
cula e torácica de H o o v e r n o Cap. 6). (1984) sugere que:
A s e m e l h a n ç a é a s e n s a ç ã o das direções facilitadas nos • O tender point deve ser p r o c u r a d o e m músculos
tecidos, j u n t o c o m u m s u p o r t e , s e g u r a n d o os tecidos de antagonistas àqueles que estão ativos q u a n d o d o r o u
forma não-invasiva até que a resolução ocorra, se as estrutu- restrição é observada o u registrada.
ras que estão sendo tratadas são ósseas (costelas, articulação • E m tais circunstâncias, o músculo antagonista ao que
i o o m b r o , clavícula) o u moles (faseia, músculo). está operando n o m o m e n t o da d o r é observado
Diferente de SCS, esses métodos não e n v o l v e m o uso de (observar e/ou p a l p a r a restrição) serão estes músculos
:x>ntos que m o n i t o r a m a dor, c o m a posição de facilitação que alojam o(s) tender point(s) sendo que estes são
máxima sendo alcançada inteiramente p o r m e i o de avalia- identificados p o r palpação.
ção palpatória. • O u t r a maneira de compreender este conceito é
considerar que os tender points serão usualmente
Jberação posicionai na gravidez encontrados e m tecidos que estiverem encurtados.
Exemplos:
Stiles (1976) discutiu o valor dos métodos de liberação posi-
• Se v i r a r a cabeça para a direita é também doloroso o u
cionai no tratamento de vários problemas que emergem nos
restrito, os músculos que p r o d u z e m aquela ação serão
racientes hospitalizados, i n c l u i n d o as gestantes. A s pacien-
aqueles n o lado d i r e i t o d o pescoço, b e m c o m o o
tes gestantes n o r m a l m e n t e queixam-se de d o r nas costas
esternocleidomastóideo esquerdo.
e o u pernas. Isto usualmente pode ser aliviado p o r meio de
• Restrição n o m o v i m e n t o de rotação para a direita pode
tratamento osteopático, particularmente técnicas funcionais
estar relacionada a encurtamento (ou disfunção)
(ver Cap. 6 para maiores detalhes de tratamento da disfunção
somática na área lombar, sacro, pelve e extremidades inferio- e n v o l v e n d o os músculos no l a d o esquerdo.
res). Técnicas funcionais também p e r m i t e m a continuação d o • De acordo c o m as recomendações de Goodheart
tratamento m a n i p u l a t i v o imediatamente após o parto. ('procurar tender p o i n t s no músculo antagonista aos
músculos ativos quando dor ou restrição é observada'), é
Métodos de SCS nos pacientes acamados em hospital nestas estruturas encurtadas que o tender point p o d e ser
achado, e usado c o m o m o n i t o r d u r a n t e o
O g r a n d e v a l o r e i m p o r t â n c i a dos m é t o d o s q u e s ã o n ã o - posicionamento d o SCS.
mvaeivos e facilmente adaptados para pacientes acamados, • Palpação para os tender points deveria ser feita nos
c u aqueles c o m considerável dor o u s o f r i m e n t o , f a l a m p o r si músculos d o l a d o esquerdo d o pescoço, tanto como no
mesmos. esternomastóideo n o l a d o d i r e i t o (já que este ajuda a
Os m é t o d o s são esboçados pelo médico osteopata H a r o l d rodar a cabeça para a esquerda).
Schwartz, que p o r m u i t o s anos a p l i c o u os métodos de SCS • E m u i t o i m p o r t a n t e evitar confusão que pode ocorrer se
i m p a c i e n t e s severamente doentes, e acamados no ambiente u m tender point é p r o c u r a d o no lado contrário ao local de
hospitalar. Isto e n v o l v e pacientes da ala médica e cirúrgica, dor no movimento.
obstétrica e pediátrica, i n c l u i n d o pacientes pré e pós-cirúr- • O tender point é a p r o p r i a d a m e n t e localizado nos
~o, alguns dos quais f o r a m submetidos a cistotomia, gas- antagonistas aos músculos ativos em produzir o movimento
tomia e outras cirurgias maiores. doloroso ou movimento restrito.
Schwartz (1986) c o n f i r m a a a f i r m a t i v a de Jones de que • U m a vez localizado, o p o n t o será usado c o m o m o n i t o r
iodas as posições de counterstrain são capazes de ser m o d i f i - e m todos os procedimentos de SCS.
104 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio da Dor

O músculo está fraco ou forte? • Se você acorda com o pescoço rígido, testa para ver e m
q u a l direção ele está mais rígido o u dói mais.
Goodheart sugere u m teste simples e útil para identificar a
• Daquela posição, leve sua cabeça para trás na posição de
v a l i d a d e de u m tender point:
descanso confortável, e à m e d i d a que efetua esse
• Se u m músculo contendo o tender point é testado como
m o v i m e n t o tente sentir quais músculos estão
fraco seguindo u m a contração isométrica m á x i m a de 3 trabalhando nele.
segundos, após u m p r i m e i r o teste forte, ele v a i • Nesses músculos, opositores àqueles que trabalham
beneficiar-se da técnica de liberação posicionai (Walther, q u a n d o o m o v i m e n t o doloroso o u restrito é feito, tente
1998). sentir neles a presença dos tender points.
• Q u a n d o o tratamento c o m liberação posicionai é • U m a vez que você tenha encontrado isso, gentilmente
bem-sucedido, este mesmo protocolo sugere que o posicione sua cabeça de f o r m a a dissipar a d o r d o local
músculo já não v a i enfraquecer após u m a contração onde você está pressionando - sem criar u m a n o v a dor.
curta, forte, isométrica. • U m a vez feito isso, permaneça na posição 'confortável'
por vários m i n u t o s e então lentamente v o l t e ao n o r m a l ,
Diferentes focos e veja se a rigidez o u d o r r e d u z i u . N o r m a l m e n t e ficará
bem melhor.
Enquanto Jones foca n o uso de SCS n o tratamento de c o n d i -
ções dolorosas, Goodheart foca e m m e l h o r a r a função n e u -
M a i s exemplos de m é t o d o s SCS de auto-ajuda estão n o
romuscular dos músculos, usando SCS, até mesmo se a d o r
Capítulo 5.
não estiver presente.
O companheiro de Goodheart, D a v i d Walther, observa que:
Reduzindo o tempo que a liberação posicionai é mantida
A disfunção neuromuscular que responde à técnica de
strain-counterstrain pode ser de trauma recente, ou estar G o o d h e a r t e n c o n t r o u que é possível r e d u z i r a q u a n t i d a d e
escondida na história do paciente. de t e m p o d u r a n t e o q u a l a posição de 'facilitação' é m a n t i d a ,
sem perder os benefícios terapêuticos derivados dos efeitos
Goodheart e Walther c o n c o r d a m c o m a interpretação d o neurológicos e/ou circulatórios (como descrito no C a p . 3)
p a p e l d o d e s e q u i l í b r i o n e u r o l ó g i c o , o q u a l Jones e K o r r oferecidos p o r manter aquela posição p o r 90 segundos.
(Korr, 1975) descreveram c o m o fator-chave c o n d u z i n d o a H á dois elementos inovadores segundo Goodheart:
m u i t a s f o r m a s d e d i s f u n ç ã o e m t e c i d o m o l e e articulação 1. Q u a n d o a posição de 'facilitação' tenha sido localizada,
( C a p . 3), n a q u a l os músculos antagonistas f a l h a m e m retor- u m a 'respiração assistida' é adicionada. A natureza da
nar ao equilíbrio neurológico seguindo estiramento a g u d o estratégia respiratória usada depende da localização d o
ou crónico. tender point se ele se localiza na superfície anterior d o
Q u a n d o isso acontece, u m padrão n e u r o m u s c u l a r anor- corpo, é usada inspiração, se n o aspecto posterior, é
m a l é estabelecido e se beneficia p o r ter s i d o m a n t i d o e m usada expiração. Esta fase da respiração é m a n t i d a p o r
p o s i ç ã o ' f a c i l i t a d a ' d u r a n t e o tratamento c o m liberação posi- tanto t e m p o quanto for confortável; d u r a n t e este t e m p o
c i o n a i . O s m ú s c u l o s q u e e n c u r t a r a m d e v i d o ao estiramento e o terapeuta adiciona o segundo elemento.
aqueles que a l o n g a r a m (onde a d o r é n o r m a l m e n t e obser- 2. A l o n g a m e n t o dos músculos sendo palpados (o tender
vada) são os tecidos e n v o l v i d o s n o processo de reequilíbrio. point) é feito pelo terapeuta c o m os dedos abertos sobre
' C o m p r e e n s ã o que a causa da c o n t i n u i d a d e da d o r p r i - o tecido (Fig. 4.4).
m e i r o p a s s a pela c o n d i ç ã o da SCS não está u s u a l m e n t e na
l o c a l i z a ç ã o da d o r , mas e m u m m ú s c u l o a n t a g o n i s t a , é o Walther explica esta abordagem como segue:
passo m a i s i m p o r t a n t e p a r a a solução d o p r o b l e m a ' , d i z O paciente faz uma respiração profunda la fase de ispiração
Walther (1988). ou expiração sendo mantida, dependendo se a localização do
O tender point p o d e estar situado e m músculo, tendão o u ponto de dor é anterior ou posterior] e segura a respiração
ligamento, mas o fator de perpetuação é o desequilíbrio n o enquanto o terapeuta passa os dedos sobre o ponto de dor
eixo de mecanismos celulares. U m a vez que o paciente pode previamente detectado. O paciente é mantido na posição de
n o r m a l m e n t e descrever c o m facilidade quais m o v i m e n t o s 'ajuste fino' com os dedos do terapeuta passando sobre o
a u m e n t a m a d o r ( o u quais r e s t r i n g e m ) os locais de busca ponto e respiração assistida por 30 segundos, oposta aos 90
para áreas dolorosas são facilmente decididos. segundos requeridos sem os fatores assistidos. Para finali-
zar, o paciente retorna devagar e passivamente para a posi-
Conselho de auto-ajuda ção neutra.

O m é t o d o de Goodheart p o d e usualmente ser ensinado aos


É simples a instrução da 'respiração assistida'
pacientes como auto-ajuda o u c o m o p r i m e i r o s socorros. Se
por Goodheart?
ensinado a p r o p r i a d a m e n t e , u m a simples r i g i d e z e/ou des-
conforto p o d e ser autotratável. É necessário olhar u m pouco além o fato de que a experiên-
O paciente p o d e ter u m a explicação, tais como: cia clínica frequentemente suporta que as recomendações da
SCS avançado e abordagens funcionais 105

c o m p l e x o d o que i n d i c a as s u g e s t õ e s de G o o d h e a r t , c o m
a u m e n t o n o tônus sendo evidente nos extensores da coluna
torácica d u r a n t e a expiração, enquanto ao mesmo t e m p o os
flexores da coluna cervical e l o m b a r são t a m b é m tonificados.
Similarmente, inspiração aumenta o tônus dos flexores da
coluna torácica e dos extensores das regiões cervical e lombar.
G o o d h e a r t p r o p ô s que o p a d r ã o respiratório d u r a n t e
aplicação de SCS p o d e r i a aumentar o tônus e m alguns dos
tecidos sendo tratados, enquanto inibe seus antagonistas.
U m a v e z q u e 'os d e d o s a b e r t o s ' , o q u a l ele t a m b é m
defende d u r a n t e o SCS, a u m e n t a m a f o r ç a / t ô n u s nos teci-
Figura 4.4 Manipulação proprioceptiva nos músculos. dos sendo tratados, o uso de respiração m a n t i d a parece re-
e s s ã o direcionada para fora do ventre muscular (B) em
querer m a i o r d i s c r i m i n a ç ã o d o que a simples o r d e m para
Dr

d reção aos órgãos tendinosos do Golgi (A) produz relaxamento


m a n t e r a respiração d u r a n t e a inspiração q u a n d o t r a t a n d o
-o músculo, enquanto pressão em direção ao ventre do músculo
músculos flexores, e d u r a n t e expiração q u a n d o tratan-
B) da região dos órgãos tendinosos de Golgi (A) o tonifica,
d o extensores.
^ e s s ã o perto do ventre muscular (B) através do fuso muscular
C) deixa o músculo fraco, enquanto pressão fora do fuso (C)
perto do ventre (B) o 'fortalece". 0 que faz os 'dedos abertos'?

Os m é t o d o s de SCS agem sobre os fusos musculares situa-


dos ao l o n g o d o músculo, c o m a m a i o r concentração no cen-
respiração de Goodheart na aplicação de SCS, a f i m de obter tro, ao redor d o ventre ( G o w i t z k e & M i l n e r , 1980).
uma compreensão d o que p o d e estar acontecendo f i s i o l o g i - Há m u i t o mais fusos encontrados nos músculos c o m f u n -
camente. ção a t i v a (fásicos) d o que encontrados nos m ú s c u l o s c o m
C u m m i n g s & H o w e l (1990) d e m o n s t r a r a m os efeitos da funções estabilizadoras, posturais (tónico).
respiração na tensão miofascial, m o s t r a n d o que há u m efeito O p a p e l dos fusos (baseado na c o m p l e x a inter-relação
• e c â n i c o da respiração n o relaxamento d o tecido miofascial entre fibras i n t r a - e extrafusais) é c o m o elemento de compa-
rosando os flexores d o cotovelo c o m o o tecido sendo ava- ração, b e m c o m o u m m e i o para s u p r i r o sistema n e r v o s o
bdo). central c o m informações a respeito da taxa (frequência) de
Eles citam o trabalho de Kisselkova (1976), que registrou alteração (mudança) (Figs. 4.4 e 4.5). Os ÍUSOS também exer-
atividade E M G de repouso dos músculos bíceps b r a q u i a l ,
cem efeito na força e x i b i d a p e l o m ú s c u l o , u m f e n ó m e n o
dríceps, f e m o r a l e gastrocnêmio, p o r e x e m p l o , 'cíclico
u s a d o na c i n e s i o l o g i a a p l i c a d a (AK) e o q u a l G o o d h e a r t
a respiração s e g u i n d o exercício na bicicleta e r g o m é -
i n c o r p o r o u na sua versão da m e t o d o l o g i a de SCS.
, d e m o n s t r a n d o assim que os músculos não-respirató-
A densidade d o fuso não é u n i f o r m e ; p o r exemplo, m ú s -
recebem estímulos o r i u n d o s dos centros respiratórios'.
culos na região cervical contêm alta densidade de fusos m u s -
A conclusão f o i que 'estes estudos d o c u m e n t a m influên-
culares, especialmente os músculos suboccipitais p r o f u n d o s .
mediada mecânica e neurologicamente na tensão p r o d u -
õda pelo tecido miofascial, o que fornece verificação obje- Peck et al. (1984) r e l a t a m que:
i v a da influência clínica da respiração observada n o sistema • Os músculos reto-posteriores menores da cabeça são
• u s c u l o e s q u e l é t i c o e validação d o seu p a p e l p o t e n c i a l na ricos e m proprioceptores, contendo u m a média de 36
•erapia m a n i p u l a t i v a ' . fusos/g de músculo.
Mas q u a l é esse papel? • Os músculos reto-posteriores m a i o r da cabeça contêm
L e w i t (1999) t e m ajudado e m criar subdivisões na visão e m média 30,5 fusos/g de músculo.
t n p l i s t a de 'inspiração realça esforço' e 'expiração realça • E m contraste, o músculo esplênio da cabeça contém
wvimento'. 7,6 fusos/g de músculo.
Entre as relações identificadas p o r L e w i t estão: • O glúteo m á x i m o contém apenas 0,8 f u s o / g de músculo.
w M o v i m e n t o de flexão da coluna l o m b a r e cervical é
[ assistido p o r expiração, e
'Manipulando' os fusos
j» M o v i m e n t o e m extensão da coluna l o m b a r e cervical é
^ i s t i d o p o r inspiração, enquanto Se os polegares d o terapeuta são posicionados cerca de 5 c m
I» M o v i m e n t o e m extensão da coluna torácica é assistido d o ventre muscular, o n d e os fusos estão mais densamente
por expiração, e s i t u a d o s , e u m a p r e s s ã o f o r t e é exercida pelos polegares
Flexão torácica é realçada p o r inspiração. e m p u r r a n d o u m e m direção ao o u t r o - paralelos c o m as
fibras d o m ú s c u l o e m q u e s t ã o - u m efeito de e n f r a q u e c i -
As influências da respiração n o tônus de músculos flexo- m e n t o será n o t a d o se o músculo tiver sido previamente tes-
e extensores s e r i a m c o n t u d o parecidas c o m algo mais tado e agora testado de n o v o (Fig. 4.4).
CAPÍTULO Q U A T R O
106 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio da Dor

Eferente gama

Estação de registro.
Órgão tendinoso de Golgi..

Leva informação para o músculo..


Eferente gama
Receptor primário

Fibras intrafusais

Fibras extrafusais

Fibras musculares
Estação de registro
Fibras anuloespiraladas..

Fuso muscular.
Ação do eferente
gama produz contração
Estação de registro.
Fibras em formato de "flor"

Leva informação para o músculo.


Eferente alfa

Figura 4.5 Ilustração do fuso muscular, mostrando órgãos tendinosos de Golgi e as vias neurais dessas estações de registros.

Aexplicação p o d e ser dada pela neurologia, como explica Recordando que Goodheart sugere técnicas SCS aplica-
Walther (1988): das aos músculos somente q u a n d o eles inicialmente são tes-
A manobra digital parece exercer pressão sobre as fibras tados c o m o sendo ' n o r m a i s ' para a força, e então testados
musculares intrafusais, causando uma diminuição no como fracos após u m a curta contração isométrica - 3 segun-
impulso nervoso aferente e, assim, causando inibição tempo- dos. Isso nos faz pensar ser i n d i c a t i v o de desequilíbrio neu-
rária [minutos na maioria] das fibras extrafusais. romuscular, possivelmente e n v o l v e n d o função das fibras d o
fuso neuromuscular.
Se este experimento falha a princípio p o d e ser p o r causa A i n t r o d u ç ã o dos d e d o s abertos sobre as f i b r a s fusais,
que a l o c a l i z a ç ã o precisa d o fuso n ã o f o i i n f l u e n c i a d a e d u r a n t e o t e m p o n o q u a l os tecidos o n d e e s t ã o l o c a l i z a -
requer repetição (isto é especialmente provável e m m ú s c u - dos os fusos e s t ã o sendo m a n t i d o s e m p o s i ç ã o de f a c i l i -
los c o m esparsa presença de fusos, como o glúteo m á x i m o ; tação, fortalece o músculo que inibe o antagonista
ver anteriormente sobre densidade d o fuso). d a q u e l e m ú s c u l o ; u m a c o m b i n a ç ã o de i n f l u ê n c i a s q u e
Este efeito de 'enfraquecimento' de u m músculo pode ser a p a r e n t e m e n t e g a r a n t e o processo de e q u i l í b r i o d a f u n -
r e v e r t i d o p o r meios de m a n i p u l a ç ã o precisamente oposta ção n e u r o m u s c u l a r reduz o t e m p o requerido para o fuso
aos fusos, na q u a l os polegares que pressionam os tecidos se ' r e c o m p o r ' .
são afastados. Isto só v a i ' f o r t a l e c e r ' u m m ú s c u l o fraco,
Testar o músculo p o r meio de u m a contração isométrica
hipotônico o u i n i b i d o e não v a i garantir o fortalecimento de
forte depois d o tratamento c o m SCS deveria subsequente-
u m músculo já forte.
SCS avançado e abordagens funcionais 107

mente falhar n o resultado de e n f r a q u e c i m e n t o , de acordo Técnicas de Goodheart e


c o m a abordagem de Goodheart.
Morrison
Tratamento do psoas usando o protocolo
Diferentes usos d o que parece ser os mecanismos de SCS têm
de Goodheart
s i d o e n v o l v i d o s p o r clínicos c o m o G o o d h e a r t e M a r s h
Paciente e m decúbito dorsal recebe o r d e m para contrair ao M o r r i s o n (ver Técnica para áreas de hiperalgesia cutânea n o
máximo os flexores d o q u a d r i l contra a resistência d o tera- Cap. 1 {induration technique], e o m é t o d o de elevação i n g u i -
peuta, p o r m e i o da flexão d o q u a d r i l , a d u ç ã o e rotação n a l , mais adiante neste capítulo).
externa, p o r 3 segundos (Fig. 4.6 A ) .
• Se o m ú s c u l o é testado c o m o sendo mais fraco d o que Elevação coccígea ('filamento terminal cefálico')
previamente, é considerado adequado para a
G o o d h e a r t descreveu u m m é t o d o que se fia na tração, o u
abordagem SCS de Goodheart.
relaxamento, d o tecido d u r a i da m e d u l a , c o m o cóccix sendo
• O tender point para o psoas usualmente se localiza no
usado c o m o m e i o para alcançar isto.
ventre d o músculo onde ele atravessa o osso púbico.
Resultados alarmantes e m termos de melhora f u n c i o n a l e
• Ele é p a l p a d o p o r u m dedo e o polegar, o u dois dedos,
alívio da h i p e r t o n i c i d a d e e m áreas u m p o u c o distantes d o
enquanto o q u a d r i l é fletido para encurtar o psoas.
p o n t o de a p l i c a ç ã o s ã o n o t i f i c a d o s ( G o o d h e a r t , 1985). O
• U m f i n o ajuste é i n t r o d u z i d o para r e m o v e r a
t e r m o de Goodheart para isso é u m a 'elevação d o f i l a m e n t o
sensibilidade do p o n t o p a l p a d o (Fig. 4.6 B).
t e r m i n a l ' : isso é p r o p o s t o p o r q u e p o d e estar encurtado pela
• Os refinamentos de Goodheart agora são acrescentados,
'elevação coccígea', pelo menos neste texto.
à m e d i d a que o paciente inspira p r o f u n d a m e n t e e
Esse m é t o d o foca e m n o r m a l i z a r a d i s f u n ç ã o de f l e -
segura a respiração, enquanto o terapeuta ao m e s m o
xão/extensão entre a coluna vertebral e a m e d u l a , apesar da
t e m p o abre os dedos que estão e m contato c o m o tender
n a t u r e z a e s p i r a l da m a n e i r a pela q u a l a c o l u n a v e r t e b r a l
point.
reage à flexão forçada ( I l l i , 1951).
• Isso é m a n t i d o p o r 30 segundos, e o paciente é orientado
Goodheart e Walther relatam que há frequentemente u m
a expirar q u a n d o sente m u i t o esforço para mantê-la.
dramático alongamento da coluna vertebral após a aplica-
• Depois de 30 segundos, a perna d o paciente deverá
ção desse p r o c e d i m e n t o . G o o d h e a r t m e n c i o n a especifica-
retornar devagar e passivamente à posição neutra.
mente que, e m boa saúde, não deveria haver diferença m a i o r
• Repetir o teste dos efeitos da forte contração isométrica
d o que 12,7 m m no c o m p r i m e n t o m e d i d o da coluna verte-
não mais deve p r o d u z i r u m efeito de enfraquecimento, e
b r a l na posição sentada, de pé e d e i t a d o , u s a n d o u m a fita
os sintomas d o desequilíbrio d o psoas deveria ser
métrica que segue ao l o n g o d o c o m p r i m e n t o da coluna.
reduzido ou normalizado.
108 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio da Dor

G o o d h e a r t usa c o m o base o t r a b a l h o de U p l e d g e r e de f o r m a de ' c o m b i n a ç ã o ' entre o vínculo caudal e cefálico


Breig a f i m de f i r m a r observações fisiológicas e patológicas da dura-máter, u m mecanismo de 'encurtar e/ ou
que ele faz relacionando a dura-máter, sua liberdade n o r m a l ocupar o espaço' para p e r m i t i r a m a n u t e n ç ã o da tensão
de movimento, e algum potencial p a r a p r o b l e m a s que n a t u r a l da m e d u l a .
p o d e m ocorrer q u a n d o está c o m u m m o v i m e n t o r e s t r i t o • A m e d i d a da distância entre a protuberância occipital
(Breig, 1978; Upledger, 1984). externa até a p o n t a d o cóccix mostra u m a variação
Breig postula que, usando r a d i o g r a f i a , exame microscó- m u i t o pequena da posição de pé, para sentado e
pico e modelos mecanoelásticos, t e m sido m o s t r a d o que há deitado.
forças deformadoras que se relacionam c o m os m o v i m e n t o s • C o n t u d o , se todos os contornos entre esses pontos são
n o r m a i s na coluna, c o m efeito na m e d u l a espinhal e m e n i n - m e d i d o s nas diferentes posições u m a grande variação é
ges, d o tronco cerebral ao cone m e d u l a r e nervos espinhais. encontrada: m a i o r o g r a u de diferença, m a i o r a
Upledger, na discussão d o m o v i m e n t o fisiológico d o sis- p r o b a b i l i d a d e de haver u m a disfunção vertebral, e
tema nervoso central, recorda que, q u a n d o a u x i l i o u e m u m a Goodheart postula restrição d u r a i e possível tensão das
n e u r o c i r u r g i a e m 1971, onde u m a calcificação e x t r a d u r a l f o i meninges.
r e m o v i d a d o aspecto p o s t e r i o r d o t u b o d u r a i na região • Areas dolorosas dos flexores o u extensores d o pescoço
m é d i o - c e r v i c a l , sua tarefa era segurar a d u r a - m á t e r c o m são usadas c o m o m e i o de m o n i t o r a r a elevação d o cóccix
dois pares de fórceps d u r a n t e o p r o c e d i m e n t o . C o n t u d o , ele que é como segue: d o mesmo m o d o que a palpação da
afirma: d o r e/ou h i p e r t o n i c i d a d e causa alívio, t a m b é m o faz a
A membrana não deve segurar ainda, o paciente completa- abordagem d o g r a u ideal de elevação d o cóccix.
mente anestesiado estava na posição sentada... e se tornou
aparente que o movimento da membrana durai era rítmico,
independente do ritmo cardíaco ou respiratório do paciente.
Método
Goodheart a f i r m a : • C o m o paciente e m decúbito v e n t r a l , o terapeuta
Tensão pode ser exercida onde o forame magno está unido à posiciona-se de pé ao nível da c i n t u r a d o paciente.
dura-máter, e também na V-, 2- e 3- vértebras cervicais, que • A p ó s a palpação e identificação da área de m a i o r
se estiverem em estado de fixação podem limitar o movi- desconforto e/ou h i p e r t o n i c i d a d e da m u s c u l a t u r a da
mento. O tubo durai é completamente livre de qualquer coluna cervical c o m u m a das mãos d o terapeuta nesta
inserção durai em todo trajeto anterior ao 2- segmento sacral posição cefálica, o dedo i n d i c a d o r da o u t r a mão d o
ondefinalmente ofilamento terminal se prende à porção pos- terapeuta é posicionado de tal f o r m a que a p o n t a d o
terior do 1" segmento coccígeo. A liberação que deriva da ele- i n d i c a d o r o u d o dedo médio se posicione na
vação coccígea não pode ser apenas um problema de tensão extremidade d o cóccix, enquanto a m ã o e os dedos
linear longitudinal. O corpo é intrincadamente simples e seguem precisamente os contornos d o cóccix e d o sacro
simplesmente complexo, e uma vez compreendamos a cadeia (Fig. 4.7).
cinética fechada e o conceito do comprimento finito da dura- • Esse contato lento e suave r e m o v e a frouxidão
máter podemos ver como os "ajustes" vertebrais pode algu- disponível à m e d i d a que o cóccix é elevado, ao l o n g o de
mas vezes permitir o surgimento de compensações. t o d o seu c o m p r i m e n t o i n c l u i n d o sua extremidade,
diretamente através d o contato doloroso n o pescoço,
usando qualquer coisa acima de 7kg de força.
O que está acontecendo durante essa 'elevação'?
• Se o m o n i t o r a m e n t o do p o n t o doloroso não alivia, a
A anatomia sobre o que está acontecendo e o processo desse direção da elevação é alterada (em apenas poucos graus)
p r o c e d i m e n t o são b r e v e m e n t e e x p l i c a d o s c o m o segue levemente e m direção a u m o m b r o o u ao o u t r o .
(Sutherland, 1939; W i l l i a m s & W a r w i c k ,1980). • U m a vez a d o r tenha sido r e m o v i d a d o pescoço, e sem
• A d ura-máter prende-se firmemente no forame m a g n o , i n t r o d u z i r d o r adicional n o cóccix, esta posição é
no áxis e na terceira vértebra cervical, e possivelmente m a n t i d a p o r mais de u m m i n u t o .
t a m b é m no atlas, c o m efeito direto nas meninges. • Facilitação adicional para a m e m b r a n a d u r a i restrita o u
• Tem ligação caudal no dorso do p r i m e i r o segmento contorcida p o d e ser alcançada usando a m ã o
coccígeo p o r m e i o de u m f i l a m e n t o l o n g o , o f i l a m e n t o posicionada sobre as estruturas cervicais para fazer u m a
terminal. suave tração caudal segurando a área occipital de
• A flexão da coluna altera o c o m p r i m e n t o d o canal maneira a c o m p r i m i - l a ligeiramente, enquanto facilita
intervertebral, enquanto a m e d u l a e a dura-máter têm e m direção ao sacro (então m o v e n d o os três
c o m c o m p r i m e n t o f i n i t o (a dura-máter é segmentos cervicais superiores inferiormente) à m e d i d a
a p r o x i m a d a m e n t e 63,5 m m mais longa que a m e d u l a , que o paciente expira.
p e r m i t i n d o a l g u m g r a u de relaxamento q u a n d o a • Essa compressão na área occipital é m a n t i d a p o r quatro
pessoa senta); p o r esta razão Goodheart requer a l g u m a a cinco ciclos respiratórios.
SCS avançado e abordagens funcionais 109

• A posição descrita, c o m o aconselhado p o r Goodheart e


Walther, pode ser incómoda se o terapeuta for de baixa
estatura e o paciente f o r alto.
• A posição de decúbito lateral d o paciente p e r m i t e que o
terapeuta realize o p r o c e d i m e n t o de m o d o mais
confortável.
• Desta f o r m a , o paciente m o n i t o r a a dor na área cervical
u m a vez que o terapeuta a tenha identificado.
• O terapeuta posiciona-se de pé ao l a d o d o nível superior
da coxa, atrás d o paciente e m decúbito lateral e, usando
o q u i n t o dedo da m ã o cefálica, faz contato ao l o n g o de
t o d o o c o m p r i m e n t o d o cóccix (a extremidade d o q u a l é
amortecida na eminência h i p o t e n a r ) , c o m o cotovelo
f i r m a n d o - s e contra o próprio q u a d r i l o u área
abdominal.
• A força necessária para fazer elevação d o cóccix é
aplicada pelo terapeuta i n c l i n a n d o a mão que faz o
contato, enquanto a o u t r a mão (caudal) estabiliza a
pelve anterior d o paciente.
• C o m o n o m é t o d o SCS de Jones, o paciente relata a
mudança dos níveis de d o r até que u m a redução de pelo
menos 70% seja alcançada.

'Elevação inguinal' de Morrison


O quiropático americano M a r s h M o r r i s o n f o i responsável
p o r p o p u l a r i z a r inúmeros m é t o d o s que se assemelham ao
SCS, e que certamente se encaixa n o contexto de métodos de
Figura 4.7 Técnica de elevação coccígea de Goodheart para
liberação posicionai.
í vio de restrição durai (ver texto). A mão esquerda do
Sua técnica 'para áreas de hiperalgia cutânea' foi descrita n o
:e apeuta monitora a sensibilidade {tender point) na região
r

cervical à medida que o cóccix é facilitado em direção à cabeça. Capítulo 1, e neste capítulo u m método c o m f i m semelhante ao
método de elevação coccígea de Goodheart é descrito.
M o r r i s o n sustenta a teoria q u e a m a i o r i a das m u l h e r e s
que p e r i o d i c a m e n t e u s a m salto a l t o apresenta o q u e ele
chama de 'desvio pélvico' que é associado c o m anteversão
pélvica e estresse na coluna l o m b a r ( M o r r i s o n , 1969).
O uso de elevação i n g u i n a l objetiva p e r m i t i r métodos de
Goodheart e outros relatam dramáticas mudanças na
manipulação e mobilização l o m b a r para serem mais efeti-
função s e g u i n d o este p r o c e d i m e n t o , i n c l u i n d o a l o n g a -
mento da coluna v e r t e b r a l de f o r m a que as m e d i d a s sejam v o s , p e l o equilíbrio d o p a d r ã o de tensão de ligamentos e
iguais e m todas as posições, r e d u z i n d o a disfunção cervical, músculos. M o r r i s o n r e c o m e n d o u sua aplicação q u a n d o os
remoção de dores de cabeça crónica e alívio d e tensão n o p r o b l e m a s d a c o l u n a l o m b a r n ã o r e s p o n d e aos m é t o d o s
psoas e n o p i r i f o r m e . usuais, já que este q u a d r o m a n t i d o faz c o m que o desequilí-
b r i o p é l v i c o aja i m p e d i n d o a n o r m a l i z a ç ã o da disfunção
vertebral.

Variações
Método
O autor t e m n o r m a l m e n t e encontrado que as variações que
se seguem t o r n a m a aplicação da técnica de elevação coccí- • Paciente e m decúbito dorsal c o m as pernas afastadas.
menos difícil de ser feita: • A m a r g e m superior d o púbis deve ser palpada, perto da
• U m a vez identificado, o paciente p o d e ser solicitado a área i n g u i n a l .
aplicar u m a força compressiva n o p o n t o de d o r da • D o r será encontrada n o lado de 'desvio'.
cervical que é usado c o m o m o n i t o r até que o alívio da • Esse l a d o doloroso é p a l p a d o pelo paciente, e o mesmo
dor seja alcançado. relato de v a l o r numérico para d o r c o m o f o i descrito n o
• Isto liberta o terapeuta para que o posicionamento e a Capítulo 3 deveria ser usado c o m o objetivo de r e d u z i r a
aplicação da técnica de elevação coccígea sejam menos dor d u r a n t e o p r o c e d i m e n t o , d o nível inicial de 10 p o r
estressantes. pelo menos 70%.
CAPÍTULO Q U A T R O
110 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio d a Dor

• O paciente (se h o m e m ) deve ser orientado a segurar os S u t h e r l a n d (1939) o b s e r v o u articulação m ó v e l entre os


genitais n o lado não-tratado. ossos cranianos quase 100 anos atrás e pesquisou a relevân-
• Q u e r o paciente seja h o m e m quer m u l h e r , u m a segunda cia disso p e l o resto de sua vida. Ele t a m b é m descreveu a
pessoa deveria estar no quarto, visto que o terapeuta influência dos ligamentos e faseia intracranianos n o m o v i -
está n u m a posição vulnerável q u a n d o tratando a área m e n t o craniano, que ele s u g e r i u agir (pelo menos e m parte
inguinal. eles certamente têm outras funções) para o m o v i m e n t o de
• O terapeuta fica de pé ao l a d o d o paciente, abaixo d o balanço n o crânio.
nível da c i n t u r a n o l a d o a ser tratado, e posiciona a parte Sutherland s u g e r i u t a m b é m que existe o que ele c h a m o u
plana para apoio de m ã o na parte superior da coxa de de 'mecanismo respiratório p r i m á r i o ' que f o i a força respon-
m o d o que a m e m b r a n a d i g i t a l entre o d e d o e o polegar sável pelo m o v i m e n t o craniano. Este mecanismo, ele acre-
faz contato c o m o tendão d o grácil, na junção d o ísquio d i t a , f o i o r e s u l t a d o da influência de u m a ação rítmica d o
c o m o púbis. cérebro, que c o n d u z a u m a dilatação e contração repetitiva
• E i m p o r t a n t e que a m ã o de contato no tendão d o grácil dos ventrículos cerebrais e que f o i assim i n s t r u m e n t a l n o
esteja relaxada, não rígida, c o m o esforço para ' l e v a n t a r ' bombeamento d o líquido cefalorraquidiano (LCR).
sendo i n t r o d u z i d o pelo c o r p o t o d o , e m vez de e m p u r r a r A t e n s ã o recíproca nas m e m b r a n a s ( p r i n c i p a l m e n t e a
c o m a m ã o , para m i n i m i z a r a sensibilidade potencial da tenda d o cerebelo e a foice d o cérebro), as quais são extensões
região. das m e n i n g e s , j u n t a m e n t e c o m o u t r a s e s t r u t u r a s d u r a i s
• Pressão leve, d i r i g i d a superiormente, é feita para avaliar adjacentes e c o n t í n u a s receberam a t e n ç ã o d e t a l h a d a de
o local de desconforto. Sutherland. Ele descreveu esses tecidos moles c o m o fazendo
• Se a pressão é tolerável, a h e m i p e l v e d o l a d o afetado é parte de u m a sequência de m o v i m e n t o que, pela sua ligação
'elevada' e m direção ao o m b r o naquele lado até que a direta (via dura-máter e m e d u l a ) entre o occipital e o sacro,
d o r reduza adequadamente n o tender point p a l p a d o , e p r o d u z u m m o v i m e n t o total na sequência craniossacral que,
esta posição é m a n t i d a p o r 30 segundos. como o m o v i m e n t o craniano ocorre, a força é t r a n s m i t i d a v i a
• O autor e n c o n t r o u que a introdução de u m g r a u de dura-máter e o sacro, p r o d u z i n d o nele u m m o v i m e n t o i n v o -
elevação para cima pelo contato c o m a m ã o (algumas luntário.
vezes e n v o l v e n d o suporte da o u t r a mão) Cinco elementos-chave da hipótese que Sutherland (1939)
frequentemente p e r m i t e u m a redução m a i o r da d o r no propôs f o r a m :
ponto palpado. • U m a m o t i l i d a d e inerente d o cérebro e da m e d u l a
espinhal.
M o r r i s o n descreveu 'múltiplas liberações de tensão n o • Oscilação d o LCR.
suporte de tecidos moles, b e m como u m mecanismo pélvico • M o t i l i d a d e das membranas intracraniana e espinhal.
mais e q u i l i b r a d o . • M o b i l i d a d e dos ossos d o crânio.
O a u t o r c o n f i r m a que isto é u m m é t o d o e x t r e m a m e n t e • M o v i m e n t o involuntário d o sacro entre os ílios.
valioso que pode ser aplicado na 'tensão' a b d o m i n a l i n f e r i o r
b e m c o m o n o desequilíbrio pélvico. C o m o essas proposições dão suporte para o exame?
Pela remoção da tensão dos ligamentos altamente estres- A evidência é que a m o t i l i d a d e inerente d o cérebro t e m
sados e outros tecidos moles na pelve, a l g u m g r a u de n o r m a - sido p r o v a d a ( F r y m a n n , 1971); c o n t u d o , o i m p a c t o desta
lização d o reequilíbrio ocorre. Se isto e n v o l v e o m e s m o f u n ç ã o na m o b i l i d a d e d o osso c r a n i a n o é p o s s i v e l m e n t e
mecanismo como se pensa ocorrer quando a SCS é aplicada, m e n o r d o que S u t h e r l a n d i m a g i n o u . O m o v i m e n t o craniano
ou se esta relaciona diretamente com a elevação do cóccix de p r o v a v e l m e n t e c o n t r i b u i para o composto de forças/pulsos
G o o d h e a r t , p e r m a n e c e a necessidade de m a i o r esclareci- que t e m s i d o s u g e r i d o c o n t r i b u i r p a r a o que é c o n h e c i d o
m e n t o . Isto é u m e x e m p l o de liberação p o s i c i o n a i , e n v o l - c o m o i m p u l s o r í t m i c o c r a n i a l - C R I ( G r e e n m a n , 1989;
v e n d o p o n t o de d o r p a l p a d o c o m o m o n i t o r , e deste m o d o M a g o u n , 1976; M c P a r t l a n d & M e i n , 1997).
adapta-se b e m c o m a m e t o d o l o g i a SCS.
O L C R f l u t u a , mas o seu p a p e l permanece obscuro e m ter-
m o s d o m o v i m e n t o c r a n i a n o , o u se seu m o v i m e n t o é u m
p r o d u t o d o m o v i m e n t o c r a n i a n o (e cerebral) permanece
Liberação posicionai e incerto.
tratamento craniano A s e s t r u t u r a s m e m b r a n o s a s i n t r a c r a n i a n a s (foice d o
cérebro etc.) são claramente i m p o r t a n t e s , u m a vez que elas
Há p o u c o o u n e n h u m debate sobre a f l e x i b i l i d a d e e plastici- se p r e n d e m fortemente na paredes internas d o crânio e dão
dade dos crânios i n f a n t i s . C o n t u d o , a f i m de m a n i p u l a r o f o r m a aos seios venosos.
crânio de adultos, c o m o n o r m a l m e n t e ensinado e praticado, Disfunção e n v o l v e n d o os ossos cranianos deve c o n t u d o
para ser levado a sério, é necessário estabelecer se há o u não influenciar a condição dessas estruturas de tecido m o l e , que
e v i d ê n c i a de m o v i m e n t o real entre os ossos cranianos fortemente se p r e n d e m a eles, e vice-versa. E m que g r a u eles
durante e através da v i d a a d u l t a . i n f l u e n c i a m o m o v i m e n t o d o sacro é, c o n t u d o , questionável.
SCS avançado e abordagens funcionais 111

Os ossos d o crânio p o d e m sem dúvida a l g u m a se m o v e r ras parecem estar presentes em direções que permitem e asse-
e m suas suturas, embora e m m í n i m o g r a u (Zanakis, 1996). guram certos movimentos.
Se esta capacidade é simplesmente plasticidade que p e r m i t e
a c o m o d a ç ã o p a r a forças i n t r a - e extracranianas, o u se o E m u m m o d e l o de teoria craniana é d i t o que o m o v i m e n t o
m o v i m e n t o rítmico constante, o C R I , c o n d u z u m m o v i - dos elementos cranianos são guiados, pelo menos e m parte,
mento craniano d i s t i n t o , é discutível. p o r u m processo de enrolar e desenrolar nos quais os hemis-
A s i m p l i c a ç õ e s clínicas das restrições das articulações férios cerebrais parecem oscilar para cima durante a flexão d o
cranianas parecem estar provadas, c o n t u d o existem debates crânio, e então descer de n o v o d u r a n t e a extensão d o crânio.
sobre as precisas implicações. À m e d i d a que a fase de flexão ocorre, os ossos pares e
Parece haver m o v i m e n t o s involuntários n o sacro entre os ímpares da cabeça, acredita-se que eles r e s p o n d e m de f o r m a
Aios, mas os meios pelos quais isso ocorre permanece obs- simétrica, os quais são palpáveis e capazes de serem avalia-
curo (ou pelo menos sem provas), c o m o a significância desse dos e m relação à restrição.
m o v i m e n t o e m termos da mecânica craniana. U m a v a r i e d a d e de outras teorias existe para explicar o
E m adultos, a m a i o r i a dos tratamentos cranianos que se m o v i m e n t o craniano (Heisey & A d a m s , 1993), desde explica-
esforçam para n o r m a l i z a r as restrições percebidas, o u para ções biomecânicas, nas quais a respiração e a atividade m u s -
influenciar a função, e n v o l v e indiretamente, diferentes téc- cular são os mobilizadores primários, até modelos circulató-
nicas de liberação posicionai. rios, n o qual o m o v i m e n t o venoso e flutuações d o L C R são res-
ponsáveis, e até mesmo m i s t u r a m 'entrelaçando' teorias nas
Tratamento das estruturas cranianas quais as múltiplas oscilações e pulsações d o corpo c o m b i n a m
para f o r m a r influências h a r m ó n i c a s ( M c P a r t l a n d & M e i n ,
John U p l e d g e r , p e r i t o craniossacral i n t e r n a c i o n a l m e n t e
1997). A verdade é que enquanto u m indubitável, se d i m i n u t o
conhecido, sugere q u e p a r a que as e s t r u t u r a s cranianas
( L e w a n d o w s k i et a l , 1996), g r a u de m o t i l i d a d e ( m o v i m e n t o
sejam satisfatória e seguramente tratadas, abordagens ' i n d i -
retas' são melhores ( U p l e d g e r & V r e d e v o o g d , 1983). i n d u z i d o p o r fatores externos) p o d e ser d e m o n s t r a d o nas
suturas cranianas, muitas explicações dos mecanismos envol-
C o n d u z i n d o q u a l q u e r e s t r u t u r a restrita para seu l i m i t e
vidos são até agora baseados e m hipóteses.
de conforto sem forçar, na direção através da q u a l se m o v e
mais f a c i l m e n t e ('a direção através da q u a l exibe o m a i o r
alcance i n e r e n t e de m o v i m e n t o ' ) , u m a r a z ã o p o d e ser Movimentos observados najunção esfenobasilar
notada na q u a l os tecidos parecem ' e m p u r r a r de v o l t a ' a par-
D u r a n t e a flexão craniana, U p l e d g e r & V r e d e v o o g d (1983) e
ar da posição extrema; neste m o m e n t o o terapeuta é avisado
o u t r o s s u g e r e m que os m o v i m e n t o s seguintes acontecem
cara se t o r n a r 'imóvel', não forçando os tecidos contra a bar-
simultaneamente (é i m p o r t a n t e compreender que o m o v i -
reira de resistência, o u t e n t a n d o c o m insistência para u m a
m e n t o craniano é u m m o v i m e n t o plástico e m vez de o u t r o
maior 'facilitação', mas s i m p l e s m e n t e recusando-se a per-
que envolve m o v i m e n t o grosseiro):
mitir o m o v i m e n t o .
• U m a redução n o diâmetro v e r t i c a l d o crânio.
U p l e d g e r et al. (1979) e x p l i c a m que'é o m o v i m e n t o ine- • U m a redução no diâmetro ântero-posterior.
rente da estrutura a m e d i d a que tenta retornar para n e u t r o
• U m a u m e n t o n o diâmetro transverso d o crânio.
que e m p u r r a contra você'.
N ã o é o b j e t i v o deste texto e x p l o r a r esses conceitos,
Esses ' m o v i m e n t o s ' são e x t r e m a m e n t e p e q u e n o s , p o r
alguns dos quais f o r a m v a l i d a d o s p o r pesquisas e m h u m a -
v o l t a de 0,25 m m (250 microns) na s u t u r a sagital (Zanakis,
nos e animais. C o n t u d o , u m breve sumário é necessário para
1996).
que as aplicações da liberação posicionai nas estruturas cra-
S i m p l i f i c a n d o isso significa que o crânio fica aplainado,
nianas sejam compreendidas n o contexto da prática clínica
mais estreito da fronte até a face posterior, e mais largo de u m
C h a i t o w , 1999; M a r m a r o u et a l . , 1975; M o s k a l e n k o et a l . ,
l a d o ao o u t r o . Isso t u d o se d i z acontecer u m a vez que o
1961; U p l e d g e r & V r e d e v o o g d , 1983).
occiptal é descrito c o m o tendo o m o v i m e n t o anterior da sua
Greenman (1989) sumaria a f l e x i b i l i d a d e craniana c o m o
base facilitado, fazendo o esfenóide elevar-se na sua sincon-
segue:
drose(Fig.4.8AeB).
O movimento craniossacral envolve uma combinação de
Por causa d a sua e s t r u t u r a ú n i c a , isso e n t ã o faz c o m
mobilidade articular e mudança na tensão (intracraniana)
q u e as g r a n d e s asas d o e s f e n ó i d e r o d e m a n t e r i o r m e n t e ,
das membranas. É através da ligação com as membranas que
seguidas pelos ossos f r o n t a l e f a c i a l . Os t e m p o r a i s e o u -
o movimento sincrônico do crânio e do sacro ocorre.
t r o s ossos c r a n i a n o s a c o m o d a m - s e a este m o v i m e n t o
rodando externamente.
Durante o m o v i m e n t o craniano, ele explica:
As suturas parecem organizadas para permitir e guiar cer-
Dois exercícios cranianos
tos tipos de movimento entre os ossos do crânio. Estão inti-
mamente relacionados à dura-máter, e as suturas contêm Dois exercícios são descritos a seguir, o que deve p e r m i t i r o
elementos do sistema nervoso e vascular. As fibras nas sutu- leitor a ter u m a percepção da m e t o d o l o g i a subentendida d o
CA
112 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio d a Dor

Eixo de durante flexão


rotação occipital
Figura 4.8 A Representação esquemática do movimento
craniano. Durante a flexão, considera-se que o occipital move
ântero-superiormente, o que provoca elevação do esfenóide na
sua sincondrose. Movimento simultâneo ocorre nos ossos Figura 4.9 Avaliação esfenobasilar: posição das mãos.
frontal, facial e nasal como indicado. A fase de extensão desse
movimento envolve um retorno para a posição neutra. SBS,
sincondrose esfenobasilar.

1. Exercício na avaliação da esfenobasilar e tratamento


• U m exercício útil pode ser feito, onde o m o d e l o /
paciente está e m decúbito dorsal e o terapeuta senta-se à
direita o u à esquerda da cabeceira da mesa de tratamento.
Flexão • A m ã o caudal repousa na mesa segurando a área
occipital de f o r m a que a escama d o occipital mais p e r t o
d o terapeuta repousa na eminência h i p o t e n a r enquanto
as pontas dos dedos sustentam o ângulo occipital oposto
(Fig. 4.9).
Extensão • A m ã o cefálica repousa sobre o osso f r o n t a l de f o r m a que
o polegar se posiciona n u m a grande asa e as pontas dos
dedos na o u t r a grande asa, c o m m e n o r contato possível
n o osso frontal.
Figura 4.8 B A fase de flexão do movimento craniano ('fase de • Se a m ã o é pequena, o contato pode ser feito nos ângulos
inalação') faz com que o crânio como um todo alargue e aplaine. laterais d o osso f r o n t a l .
• É necessário sentar-se silenciosamente nesta posição por
alguns m i n u t o s na tentativa de palpar o m o v i m e n t o d o
crânio.
• A m e d i d a que a flexão esfenobasilar começa ( u m a
sensação de ' p l e n i t u d e ' é observada na palpação da
m ã o ) , m o v i m e n t o occipital aparente p o d e ser n o t a d o na
direção caudal e anterior; simultaneamente as grandes
crânio, e a influência d o posicionamento para u m a mudança asas d o esfenóide p o d e m ser vistas r o d a n d o
efetiva. anteriormente e caudalmente ao redor de seu eixo
transverso.
• Encorajamento desses m o v i m e n t o s pode ser
Advertência
i n t r o d u z i d o a f i m de avaliar a existência de a l g u m a
D ' A m b r o g i o & R o t h (1997) a d v e r t e m que: restrição.
Em qualquer tratamento craniano é recomendado que cer- • Isso é alcançado usando pressões m u i t o leves (gramas)
tas precauções sejam tomadas. Sintomas e sinais de lesões nas direções apropriadas para i m p e d i r o m o v i m e n t o
expansivas e trauma agudo na cabeça são contra-indicações. descrito.
História de desmaios ou acidente vascular cerebral prévio • D u r a n t e a extensão esfenobasilar (à m e d i d a que a
devem ser abordados com cuidado. sensação de pulsação na m ã o que faz a palpação
SCS avançado e abordagens funcionais 113

retrocede), u m retorno para n e u t r o p o d e ser observado, • A q u a n t i d a d e de pressão aplicada n o processo mastóide


como as m ã o s parecem retornar para a posição inicial. são apenas algumas gramas, e só deve ser feito para
• Quaisquer que sejam esses m o v i m e n t o s (flexão, avaliar se há simetria de m o v i m e n t o e m cada lado.
extensão) avaliados c o m o sendo o mínimo restrito d e v e m • Teste variações superficiais na direção da pressão
então ser estimulados. aplicada (apenas gramas) como mostra a F i g u r a 4.10 B.
• À m e d i d a que isso é feito, pode-se notar u m • Se u m lado parece ' m o v e r ' mais livremente e m flexão, é
' r e n d i m e n t o ' m u i t o leve d o m o v i m e n t o n o f i n a l da mais fácil recuperar, mais plástico, t e m mais flexibilidade,
a m p l i t u d e de alcance. este é o lado c o m relativa liberdade de m o v i m e n t o .
• Os tecidos d e v e m ser m a n t i d o s nesta direção de m a i o r • Para avaliar se isto p o d e ser m o d i f i c a d o através de u m
facilitação até que ocorra a resposta dos tecidos de equilíbrio m e n o r (grau de liberdade de m o v i m e n t o
' e m p u r r a r de v o l t a ' e m direção à posição n e u t r a . i g u a l bilateralmente) facilitar o l a d o ' l i v r e ' na direção d o
• M u i t a sensibilidade é necessária a f i m de alcançar o m o v i m e n t o l i v r e (posteromedialmente) e manter lá,
objetivo c o m sucesso. enquanto ao mesmo t e m p o posicionando o polegar n o
o u t r o l a d o posterior d o processo mastóide a f i m de
Nota: E i m p o r t a n t e enfatizar a crença d o autor que enquanto facilitar o m o v i m e n t o anteriormente.
os m o v i m e n t o s cranianos descritos p o d e m ser p a l p a d o s e • M a n t e n h a isso p o r q u a t r o o u cinco ciclos de
percebidos pela sensibilidade i n d i v i d u a l , precisamente o inspiração/expiração, o u até u m a sensação de pressão
que está m o v e n d o , e o que m o v e , permanecem sem c o m p r o - contra os polegares (que estão fazendo a palpação) é
vação. A descrição d o m o v i m e n t o craniano feita expressa a notada.
crença de U p l e d g e r (1984) sobre o que está acontecendo (o • N o m o m e n t o que ocorre o alívio da pressão (em gramas
que é largamente sustentado como 'verdade' sobre cranios- apenas!) reavalie para ver se o exercício c r i o u u m a
sacral) mas permanece sem provas (Chaitow, 2005). sensação mais e q u i l i b r a d a de m o v i m e n t o o u
plasticidade.

2. Exercício de liberação de movimento temporal Abordagem craniana através do SCS de dones


(Fig. 4 . 1 0 A e B )
Laurence Jones, que d e s e n v o l v e u o m é t o d o SCS, t e m t a m -
• Sente atrás da cabeceira da mesa de tratamento b é m focado atenção na disfunção craniana (Jones, 1981) e
paciente/modelo e m decúbito dorsal. sugere métodos corretivos específicos para dor (tender points)
• Entrelace seus dedos (ou coloque as mãos e m f o r m a de o u restrições (Fig. 4.11 A , B e C).
taça, u m a na outra) de f o r m a que a cabeça d o paciente Pode ser útil e x p o r esses p o n t o s cranianos na i m a g e m
fique sustentada, seus polegares na superfície anterior mostrada na Figura 4.11 D , que mostra os músculos superfi-
d o processo mastóide e paralelos a eles, enquanto a ciais d o pescoço e da cabeça.
eminência tenar suporta a porção mastóide d o osso. Considerar t a m b é m as m e d i d a s de c o m p r e s s ã o / t r a ç ã o
• Os dedos indicadores d e v e m cruzar u m ao o u t r o e ficar sugeridas (a seguir) para tratar esses tender points, e c o m o
e m contato direto. isso pode m o d i f i c a r , encurtar, tensionar estruturas p a r t i c u -
• Avalie a liberdade de flexão de u m l a d o e então d o lares, p a r t i c u l a r m e n t e se o conceito de t e n s e g r i d a d e ( o u
outro. integridade tensional) é considerado (ver Q u a d r o 3.1).
• Isto é alcançado focando n o contato d o polegar e m u m
lado de cada vez.
• A m e d i d a que os ossos temporais m o v e m na fase de
flexão o mastóide parece facilitar m u i t o superficialmente Localizando os tender points cranianos
posterior e m e d i a l m e n t e (Fig. 4.9 B).
L o c a l i z a r OS tender points l i s t a d o s a s e g u i r e i l u s t r a d o s n a
• Isto é mais u m a sensação de ' f l e x i b i l i d a d e ' o u Figura 4.11 (baseado na extensa pesquisa e experiência clí-
plasticidade d o que m o v i m e n t o v e r d a d e i r o . nica de Jones) é u m a tarefa de suave palpação c o m as pontas
• Avalie u m l a d o e então o o u t r o várias vezes, usando dos dedos.
u m a pressão de contato m u i t o pequena - não mais que Apesar de haver apenas u m a fina camada de músculo na
seria confortável se essa pressão fosse aplicada n o seu m a i o r i a dos locais descritos, p o n t o s g a t i l h o s estão c o m u -
olho aberto. mente localizados n o crânio, e c u i d a d o é preciso e m relação
• Gire a articulação média dos dedos indicadores u m a a quanta pressão aplicar.
contra a o u t r a e m r i t m o c o m a flexão e extensão cranial A sugestão é que a palpação d i g i t a l deve p r o d u z i r apenas
(uma leve sensação de p l e n i t u d e na p a l m a das mãos desconforto suficiente para o paciente relatar a sensibilidade
iguala c o m a fase da flexão), isso p o d e ser alcançado sem e ser capaz de d i z e r a i n t e n s i d a d e à m e d i d a q u e se tenta
uso real de força na m ã o o u polegar. alcançar o posicionamento de liberação.
CAPÍTULO Q U A T R O
114 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor

A B

Figura 4.10 (A) Posição da cabeça e do polegar para exercício de liberação do osso temporal. (B) Direções do movimento do
processo mastóideo (do osso temporal) para encorajar a flexão do temporal. (De Chaitow, 1999.)

Coronal

Figura 4.11 A, B e C Localização dos tender points cranianos descritos por Jones.

Quanta força? les que estão p e r t o d o osso e aqueles que têm m u i t a s


camadas de tecido m o l e entre a superfície e o osso (Fig.
0 autor acredita que a quantidade de força necessária para
4.12).
p r o d u z i r ' a l í v i o ' q u a n d o t r a b a l h a n d o n o c r â n i o d e v e ser
Q u a n d o posicionados os tecidos na facilitação, varia-se
mínima, e não deveria exceder gramas.
levemente a força que deve ser usada para alívio de d o r pela
A s opiniões expressas p o r outros estão listadas abaixo.
• Jones (1981) d i z 5 k g de pressão e mais. p a l p a ç ã o . U m a vez f e i t o isso, as i n s t r u ç õ e s n o t e x t o para
• D ' A m b r o g i o & R o t h (1997) sugerem não mais que 0,5kg 'manter a posição p o r mais de 90 segundos' serão vistas.
de pressão (esse é o g r a u de força d e f e n d i d o nesse texto É de grande v a l o r g u a r d a r as palavras de U p l e d g e r em
c o m o u m m á x i m o , menos que isto se possível). m e n t e , c o n s i d e r a n d o a ' s e n s i b i l i d a d e ' dos tecidos e m
• U p l e d g e r (1984), c o n t u d o acredita 5g de pressão ser ' e m p u r r a r de v o l t a ' ; neste m o m e n t o sugere-se que a estru-
adequada. t u r a seja m a n t i d a na posição de conforto (alívio).
• Pick (1999) descreveu u m m é t o d o prático para avaliar Essa a b o r d a g e m é v á l i d a , c o n t u d o há u m a diferença
o nível i d e a l de ' t r a b a l h o ' e m diferentes tecidos, aque- entre a a b o r d a g e m ressaltada p o r Jones e U p l e d g e r . En-
SCS avançado e abordagens funcionais 115

Frontal

Corrugador do supercílio

Orbiculardoolho

Prócero

Elevador do lábio superior


e da asa do nariz

Nasal: parte transversa


parte alar Estilo-hióideo
Elevador do lábio superior
Digástrico
Zigomáticos: menor
maior Esplênio da cabeça

Elevador do ângulo
Masseter
da boca

ucinador
Orbiculardaboca

Esternocleidomastóideo

Modiolos
Elevador da escápula
Platisma: porção labial

Depressor do lábio inferior Escaleno anterior

Depressor do ângulo da boca


Escaleno médio
Platisma: parte mandibular
parte modiolar Trapézio
parte labial
Omo-hióideo
Esterno-hióideo

Figura 4.11 D Músculos da cabeça e do pescoço (visão lateral superficial) incluindo grupos de musculatura periorbitária, bucolabial,
eoicraniana, nasal, mastigatória e cervical. Os músculos articulares estão omitidos. Risório, um músculo variável, aqui tem dois
-ascículos, dos quais o mais inferior está sem identificação. A lâmina do tracto labial dos lábios inferior e superior foi seccionada para
-nostraro orbiculardo olho. (De Grays Anatomy, 38 ed.)
a

q u a n t o U p l e d g e r defende a terapia craniossacral, Jones cla-


ramente n ã o :
Quando comecei a adaptar meu método para tratar desor-
dens do crânio, adquiri uma crença firme na confiabilidade
dos tender points para registrar a eficácia do tratamento. Eu
não firmei compreensão da mecânica do crânio, mas consigo
aliviar a maioria dos problemas cranianos simplesmente me
apoiando no feedback dos tender points. O método provavel-
mente não é comparável aos estudos cranianos desenvolvi-
dos pelo Dr WG Sutherland (osteopata cranial,) mas émais
fácil de aprender e confere um excelente trabalho. Nesses ter-
mos estou disposto a me envolver e adquirir compreensão
mecânica.
Figura 4.12 O conceito de 'nível de trabalho'. O nível de
jjperfície envolve toque sem nenhuma pressão. O nível de
-ejeição é onde a pressão encontra uma sensação do tecido C o m o i n d i c a d o , a q u a n t i d a d e de p r e s s ã o s u g e r i d a p o r
empurrando de volta', como defensiva. Reduzindo a pressão Jones m o s t r a sua falta de conhecimento ( o u crença em) da
evemente do nível de rejeição, o contato chega no nível de delicadeza da estrutura d o crânio, e o g r a u recomendado de
rabalho, onde a percepção do tecido muda; o contato fica mais pressão descrito nos métodos resumidos adiante é u m a ver-
agradável à medida que há habilidade em distinguir o tecido são r e d u z i d a das recomendações de Jones, e está e m acordo
-ormal e anormal (hipertonia, fibrose, edema etc). (Em Chaitow, c o m os níveis de força craniossacral - gramas o u menos, e m
•999.) vez de quilos.
CAPÍTULO Q U A T R O
116 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio da Dor

Tratamento da disfunção craniana usando os tender • Os tender poin ts t a m b é m p o d e m ser encontrados e m


points de Jones qualquer l a d o da sutura sagital em qualquer lugar entre
o bregma e o l a m b d a .
Jones relata que u m t r a t a m e n t o a p r o p r i a d o da d i s f u n ç ã o
• C o m o paciente e m decúbito dorsal e o terapeuta
usando os tender points n u m e r a d o s e descritos abaixo, pela
sentado atrás da cabeceira da mesa, o tender point é
liberação p o s i c i o n a i , p o d e p o s i t i v a m e n t e i n f l u e n c i a r u m a
m o n i t o r a d o enquanto u m a leve pressão é aplicada
variedade de problemas e sensibilidade local (dor o u sensi-
caudalmente e m local idêntico n o p a r i e t a l não afetado
b i l i d a d e nos tender points, p o r e x e m p l o ) , tanto q u a n t o aju-
até que a sensação da d o r desapareça d o p o n t o d o r
d a r na r e s o l u ç ã o de g r a n d e n ú m e r o de queixas c o m u n s
(Fig. 4.13).
( Q u a d r o 4.2).
• Isso é m a n t i d o p o r 90 segundos.

1. Tender points coronal e sagital


2. Tender point inf ra-orbital (ou maxilar)
• O tender point coronal localiza-se n o osso parietal, a 1 c m
da b o r d a anterior e m e d i a l onde as suturas coronal e • O tender point i n f r a - o r b i t a l (ou m a x i l a r ) está localizado
sagital se encontram. próximo à emergência d o n e r v o i n f r a - o r b i t a l (nervo
trigêmeo) (Fig. 4.14).
• Sensibilidade a q u i é n o r m a l m e n t e associada c o m
Quadro 4 . 2 Q u e i x a s comuns auxiliadas pelo sintomas de d o r de cabeça p o r sinusite.
t r a t a m e n t o dos tender points cranianos • O paciente fica e m decúbito dorsal c o m o terapeuta
sentado atrás da cabeceira da mesa.
Tender point inf ra-orbital
• O terapeuta posiciona as m ã o s entrelaçadas sobre a face
• Dor de c a b e ç a periorbital
de f o r m a que o côncavo das palmas das m ã o s
• Problemas sinusal maxilar descansem sobre o maxilares (ossos das bochechas).
• Pressão ( m u i t o leve) é aplicada oblíqua, m e d i a l e
Tender point no c a n t o lateral
posteriormente, c o m ambas as mãos - à m e d i d a que os
• Neurite em dentes superiores
p u n h o s das m ã o s se a p r o x i m a m .
• U m ligeiro desconforto é frequentemente sentido
Tender point no m a s s e t e r
mesmo c o m leve pressão (gramas apenas, não 4 k g
• Dor de ouvido
sugerido p o r Jones!).
• Neurite em dentes inferiores • Esta força compressiva precisa ser m a n t i d a até que u m a
sensação de desconforto seja relatada, j u n t o c o m alívio
Tender point no músculo n a s a l
de qualquer sensação de pressão previamente sentida
• Dor de c a b e ç a periorbital atrás d o n a r i z .
• C o n g e s t ã o nasal

Tender point na s u t u r a occipitomastóidea


• Dor de c a b e ç a frontal e periorbital
• Dor de ouvido
• Vertigem
• Disfagia

Tender point no auricular posterior


• Zumbidos

Tender point no esfenóide


• Neurite em dentes superiores

Tender point na sutura e s c a m o s a


• Dor de c a b e ç a periorbital
• Neurite em dentes superiores

Tender point no zigomático


• Zumbidos
• Dor de ouvido Figura 4.13 Tender point coronal, contato e posição das mãos
na palpação e tratamento.
SCS avançado e abordagens funcionais 117

Figura 4.14 Tender point infra-orbital, contato de palpação


e tratamento (apenas gramas de pressão no máximo).

3. Disfunção lambdóide • V a r i a n d o as direções de aplicação dessas forças deve-se


tentar até que a sensibilidade n o p o n t o p a l p a d o alivie
• N a disfunção lambdóide o tender point localiza-se n o
acentuadamente.
osso occipital, m e d i a l m e n t e à sutura lambdóide
a p r o x i m a d a m e n t e 2,5 c m abaixo d o nível d o l a m b d a , • A liberação posicionai é m a n t i d a p o r 90 segundos
o b l i q u a m e n t e acima e ligeiramente lateral ao ínio aproximadamente.
(protuberância occipital externa).
• Tratamento de liberação posicionai é aplicado v i a leve
5. Masseter
compressão precisamente n o mesmo local n o osso
occipital contralateral (Fig. 4.15), até que o desconforto • O tender point n o masseter localiza-se na b o r d a anterior
gerado pela compressão n o tender point acabe. d o r a m o ascendente da mandíbula, e pode estar
• A direção na q u a l a pressão é aplicada p o d e variar de e n v o l v i d o na disfunção da articulação
anterior para m e d i a l , seja q u a l f o r o alívio da
têmporo-mandibular ( A T M ) c o m o t a m b é m na neurite
sensibilidade dolorosa, e n v o l v e n d o u m a leve pressão na
mandibular.
área de tratamento d o tender point.
• O paciente deve ficar e m decúbito dorsal, c o m a
• O paciente deve estar sentado o u e m decúbito v e n t r a l
mandíbula relaxada e a boca aberta a p r o x i m a d a m e n t e
para acessar os pontos {tender point e p o n t o de
tratamento). 1 c m (Fig. 4.17).

4, C a n t o s laterais

• O tender point n o canto lateral localiza-se na face


t e m p o r a l , a p r o x i m a d a m e n t e 2 c m lateral ao canto lateral
d o olho.
• O terapeuta posiciona-se n o l a d o ipsilateral, e o
fraíainento para O paciente em s u p i n o e n v o l v e a m ã o
cefálica d o terapeuta e n v o l v e n d o o osso f r o n t a l de
f o r m a que o polegar possa repousar n o tender point
c o m o m o n i t o r (Fig. 4.16).
• A o u t r a m ã o , usando a eminência tenar c o m o contato,
aplica u m a pressão direta e superiormente p o r m e i o do
polegar, v i a contato c o m o osso zigomático e n o processo
zigomático d o maxilar.
• A m ã o cefálica exerce leve pressão n o osso f r o n t a l
através d o osso zigomático, assim e n v o l v e n d o os Figura 4.15 Posição das mãos e contato para palpação e
tecidos e articulações da área. tratamento de disfunção lambdóide.
CAPÍTULO Q U A T R O
118 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio d a Dor

6. Disfunção nasal

• O tender poin t na disfunção nasal está localizado ao


lado da p o n t e d o n a r i z e, à m e d i d a que é p a l p a d o , a
sensibilidade r e d u z pela aplicação de leve pressão e m
direção a ele d o mesmo p o n t o n o l a d o contralateral d o
nariz (Fig. 4.18).

7. Occipitomastóidea
• O tender point na sutura occipitomastóidea se localiza
e m u m a depressão vertical m e d i a l d o processo
mastóide, a p r o x i m a d a m e n t e 3 c m superior à sua
extremidade
• O paciente deita e m decúbito dorsal e o terapeuta
segura a cabeça c o m ambas as m ã o s (Fig. 4.19), c o m u m
d e d o n o tender point.
• A s bases das m ã o s fazem contato c o m os ossos parietais,
Figura 4.16 Palpação, tratamento e posição das mãos do e o terapeuta se certifica que eles estejam superior à
fender po/nf/disfunção do canto lateral (lado direito). l i n h a de sutura entre os ossos parietal e os ossos
temporal.
• U m a força m u i t o leve (gramas n o m á x i m o ) é efetuada
pelas m ã o s - u m a ' t o r c e n d o ' n o sentido horário e a outra
• O terapeuta deve ficar sentado o u de pé da parte n ã o n o sentido anti-horário até a sensibilidade
afetada d o paciente, a base da m ã o caudal descansa na dolorosa acabar n o tender point.
p o n t a d o queixo, aplicando u m a pressão m u i t o leve • A contra-rotação p r o d u z i d a dessa f o r m a tenta fazer com
através d o l a d o afetado enquanto o dedo i n d i c a d o r que os ossos temporais r o d e m e m direções opostas e m
daquela m ã o m o n i t o r a o tender point. t o r n o d o eixo transverso.
• A o u t r a mão, que se encontra n o l a d o d i s f u n c i o n a l da • Os mecanismos particulares e n v o l v i d o s na disfunção
cabeça d o paciente (na área parietal/ t e m p o r a l ) , faz u m a irão d e t e r m i n a r q u a l l a d o da cabeça, o ipsilateral o u o
contraforça e m relação à m ã o que faz a pressão p o r contralateral requer força de rotação e m sentido horário
m e i o da base da m ã o que está estabilizando a cabeça, o u anti-horário.
enquanto os dedos (que estão logo acima d o • U m a vez que o tender point fica cada vez menos
zigomático) pressionam levemente o tender point. doloroso que anteriormente à introdução da
contra-rotação, é m a n t i d o p o r 90 segundos.

Figura 4.17 Palpação, tratamento e posição das mãos do


tenderpo/ní/disfunção do masseter (lado direito).
SCS avançado e abordagens funcionais 119

Figura 4.18 Palpação, tratamento e posição das mãos do Figura 4.19 Palpação, tratamento e posição das mãos no
renderpo/nf/disfunção nasal (lado direito). tenderpo/nf/disfunção occipitomastóideo.

y ) 8, Auricular posterior f r o n t a l na o u t r a m ã o ; a sensibilidade dolorosa n o p o n t o


pode ser m o n i t o r a d a p o r u m dos dedos da m ã o inferior
• O tender point d o auricular posterior se localiza e m u m a
a p o i a n d o o occipital.
ligeira depressão a p r o x i m a d a m e n t e 4 c m atrás d o
• E feita então contra-rotação suave n o osso f r o n t a l e
pavilhão a u d i t i v o , imediatamente abaixo da b o r d a
occipital, p r o d u z i n d o torção n o eixo ântero-posterior.
superior (Fig. 4.20).
• Contra-rotação ( u m a m ã o e m sentido horário, a o u t r a
• O tratamento requer que o paciente f i q u e e m decúbito
e m sentido anti-horário) alivia a sensibilidade d o tender
lateral c o m o l a d o afetado para cima, repousando e m
point mais efetivamente e m algumas direções d o que
u m pequeno travesseiro que apoia ambos, a orelha e o e m outras, e deve ser m a n t i d a p o r 90 segundos.
arco zigomático d o l a d o contralateral.
• Pressão leve é aplicada n o osso p a r i e t a l para ' c u r v a r ' o
crânio 'para u m l a d o ' e sobre o eixo ântero-posterior
(Jones).
• Contrapressão pode usualmente ser feita pela o u t r a
mão.
• Isso deveria r e m o v e r a d o r d o tender point e deve ser
m a n t i d a p o r 90 segundos.
• Jones relata que t i n i d o n o o u v i d o e v e r t i g e m o u
desequilíbrio frequentemente respondem b e m à
liberação da " t e n s ã o " n e s s e ponto.

9. Esfenobasilar

• O tender poin t esfenobasilar situa-se 2 c m m e d i a l à


sutura lambdóide, acima d o nível d o ínio.
• O tratamento (Fig. 4.21) e n v o l v e que o terapeuta dê
suporte ao occipital c o m o côncavo da m ã o f o r m a n d o
u m cálice (paciente e m decúbito dorsal, terapeuta Figura 4.20 Palpação, tratamento e posição das mãos do
assentado na cabeceira da mesa) e m u m a m ã o e o osso tender po/nf/disfunção auricular posterior (lado direito).
CAPÍTULO Q U A T R O
120 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio da Dor

Figura 4.21 Palpação, tratamento e posição das mãos do


tender po/nf/disfunção esfenobasilar (no máximo gramas de
pressão).

• A q u a n t i d a d e de força aplicada nesses contatos deve ser • A liberação posicionai é alcançada pelo posicionamento
mínima, e n v o l v e n d o apenas gramas. de três dedos acima e paralelos à articulação
têmporo-parietal, fazendo u m a distração n o osso
parietal d o osso t e m p o r a l .
• Requer-se apenas pressão leve (gramas n o m á x i m o ) .
10. Esfenóide

• O tender point n o esfenóide ( o u esfenobasilar lateral)


localiza-se na grande asa d o esfenóide, e m u m a
depressão perto da borda lateral da órbita.
• Jones observa que a têmpora n o l a d o afetado
n o r m a l m e n t e será p a l p a d a como sendo mais
p r o e m i n e n t e d o que o seu par e que a sensibilidade
dolorosa p o d e relatar tensão n o músculo t e m p o r a l c o m o
t a m b é m estresse excêntrico n o esfenóide.
• O tratamento c o m liberação posicionai é alcançado pela
aplicação de pressão (leve, apenas gramas) c o m a base
de u m a m ã o na asa contralateral enquanto o dedo
i n d i c a d o r m o n i t o r a o l a d o afetado oferecendo
contrapressão (Fig. 4.22).

11. Sutura escamosa

• O tender point na sutura escamosa se localiza na b o r d a


superior d o osso t e m p o r a l e é m e l h o r p a l p a d o p o r cima
(Fig. 4.23).
• O paciente deve ficar e m decúbito lateral c o m u m Figura 4.22 Palpação, tratamento e posição das mãos do
travesseiro embaixo da cabeça e o lado afetado para tender po/nf/disfunção esfenóide (lado direito) (usar pressão
cima. muito leve em gramas).
SCS avançado e abordagens funcionais 121

Métodos de liberação posicionai para


p r o b l e m a s na ATM

Método 1
D i G i o v a n n a (Scariati, 1991) descreve u m m é t o d o de coun-
terstrain para tratamento da sensibilidade dolorosa n o m ú s -
culo masseter (Fig. 4.24).
• Paciente e m decúbito dorsal, e o terapeuta senta-se na
cabeceira da mesa de tratamento.
• U m dedo m o n i t o r a o tender poin t n o músculo masseter,
abaixo d o processo zigomático.
• O paciente é orientado a relaxar a mandíbula e, c o m a
m ã o l i v r e , o terapeuta facilita a mandíbula d o lado
afetado até que o tender point não esteja mais d o l o r i d o .
• Isso é m a n t i d o p o r 90 segundos antes de retornar à
posição neutra e o p o n t o ser n o v a m e n t e p a l p a d o . Ver
t a m b é m a Figura 4.17.

Método 2 (Compressão e descompressão da ATM)


Figura 4.23 Palpação, tratamento e posição das mãos do
render po/nf/disfunção escamosa (lado direito). U p l e d g e r usa a liberação posicionai v i a 'descompressão' da
A T M , c o m o sendo p r e l i m i n a r para a aplicação de u m a tração
suave na articulação a f i m de desengatar u m a aproximação
exagerada.
A A T M p o d e ser t r a t a d a p o r u m a s i m p l e s a b o r d a g e m
e n v o l v e n d o ' c r o w d i n g ' o u compressão seguida p o r tração
o u descompressão (Upledger & V r e d e v o o g d , 1983).
• O ângulo de ' p u x a r ' deve ser v a r i a d o até que a d o r
• O contato (sem espremer, sem deslizar) é na pele.
observada pela pressão n o tender point seja r e d u z i d a o u
• A s palmas e as pontas dos dedos são posicionadas
abolida completamente.
na pele das bochechas d o paciente e m decúbito
• Isso é m a n t i d o p o r 90 segundos o u até que u m
' a m o l e c i m e n t o ' desejável seja n o t a d o .
• Se o tender point é mais anterior, perto da b o r d a da
escama d o occipital, então os dedos que fazem contato
d e v e m ser posicionados n o osso f r o n t a l , e é nisto que
deve fazer ser distração o b l i q u a m e n t e d o osso t e m p o r a l
e m u m a direção ântero-superior, até a d o r ser r e d u z i d a
o u abolida.

Jones relata que tratando este p o n t o frequentemente a l i -


via-se a neurite dental superior.

'2. Zigomático
O tender point d o zigomático localiza-se b e m acima d o arco
r : s o m á t i c o d o osso t e m p o r a l , cerca de 3 c m a n t e r i o r ao
meato acústico externo.
O t r a t a m e n t o é idêntico ao a p l i c a d o n o canto lateral da
- ssa t e m p o r a l (Fig. 4.16), exceto que as forças ' d e t r a ç ã o '
são a p l i c a d a s a p r o x i m a d a m e n t e 4 c m m a i s p o s t e r i o r - Figura 4.24 Palpação, tratamento e posição das mãos tender
r ente. po/nf/disfunção no masseter (lado direito).
CAPÍTULO Q U A T R O
122 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor

dorsal enquanto o terapeuta senta-se na cabeceira da • O paciente é orientado a abrir a boca, e o terapeuta
mesa. insere o d e d o i n d i c a d o r c o m l u v a (mão caudal) que
• Tração leve na pele p u x a o tecido conectivo, o qual é p a l p a além d o último m o l a r n o l a d o que o terapeuta
preso ao osso. estiver posicionado (Fig. 4.26).
• A pele é levada a u m p o n t o de resistência à m e d i d a que • O terapeuta m o n i t o r a a d o r na área d o músculo
as m ã o s se d i r i g e m e m sentido cefálico (esticando a pterigóideo c o m o dedo indicador.
pele). • O m o v i m e n t o vertebral primário para obter redução da
• Isso é m a n t i d o até sentir o m o v i m e n t o de quaisquer sensibilidade dolorosa n o m ú s c u l o pterigóideo é a
estruturas, OU seus reposicionamentos cessem - o que hiperflexão da cabeça e d o pescoço, c o m a l g u m a flexão
pode levar u m m i n u t o o u mais (Fig. 4.25 A ) . lateral e rotação.
• Neste m o m e n t o , é i n t r o d u z i d a tração na pele e m • A posição m u d a até que ocorre a redução m á x i m a de
direção caudal, e m a n t é m a barreira de resistência e m d o r n o músculo pterigóideo.
tração até que t o d a a restrição tenha sido a l i v i a d a o que • O paciente permanece passivo enquanto a cabeça e o
p o d e levar alguns m i n u t o s (Fig. 4.25 B). pescoço são manuseados para obter alívio.
• De acordo c o m Upledger, essa abordagem p o d e • Q u a n d o a posição ótima é alcançada o paciente faz u m a
produzir liberações p r o f u n d a s através d o mecanismo inspiração p r o f u n d a e a m a n t é m tanto q u a n t o
craniano, i n c l u i n d o a tensão recíproca e m membranas e possível.
suturas. • O terapeuta m a n t é m a posição p o r 30 segundos o u mais
e então lenta e passivamente c o n d u z o paciente de v o l t a
à posição neutra.
• Reavaliar, usando pressão d i g i t a l n o m ú s c u l o .
Método 3
G o o d h e a r t ( W a l t h e r , 1998) descreve u m a abordagem d e n t r o Esses e x e m p l o s i n d i c a m v e r s a t i l i d a d e e algumas das
da boca usando os princípios de SCS n o tratamento d o m ú s - variações da aplicação d o t r a t a m e n t o m a n i p u l a t i v o osteo-
c u l o pterigóideo m e d i a l (mais p r o v a v e l m e n t e e n v o l v i d o p á t i c o , que e m todas as instâncias i n c o r p o r a m é t o d o s de
e m problemas associados à oclusão da mandíbula) o u p t e r i - liberação p o s i c i o n a i sendo usados de v á r i a s m a n e i r a s ,
góideo lateral (mais p r o v a v e l m e n t e p o r estar e n v o l v i d o na baseados nas necessidades de u m a condição p a r t i c u l a r e d o
abertura da mandíbula). paciente.

Figura 4.25 A Tratamento da ATM, fase de aproximação/ Figura 4.25 B Tratamento da ATM, fase de decoaptação/
compressão do tratamento (Upledger & Vredevoogd, 1 983). liberação.
SCS avançado e abordagens funcionais 123

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Dor muscular:
pontos-gatilho, 5
fibromialgia e
liberação posicionai
Dor m u s c u l a r
CONTEÚDO DO CAPÍTULO
D o r é o s i n t o m a i n i c i a l mais frequente na prática médica n o
Dor muscular 125
m u n d o i n d u s t r i a l i z a d o , e a d o r m u s c u l a r c o n s t i t u i u m ele-
O que provoca o desenvolvimento de um
m e n t o i m p o r t a n t e desta categoria de sintomas.
ponto-gatilho? 125
De acordo c o m os p r i n c i p a i s pesquisadores deste assun-
Dor muscular e disfunção respiratória 126
to, W a l l & M e l z a c k (1989), os p o n t o s - g a t i l h o miofasciais são
Dor pélvica e pontos-gatilho miofasciais 126
u m elemento-chave de toda d o r crónica e geralmente são o
A evolução da disfunção muscular 126 p r i n c i p a l fator que a mantém.
Adaptação progressiva 1 26 É, p o r t a n t o , de suma importância que médicos e terapeu-
Pressão 126 tas d i s p o n h a m de m é t o d o s seguros e efetivos para l i d a r c o m
Modelo de Gutstein 127 as dores m i o f a s c i a i s e o u t r a s s í n d r o m e s d o l o r o s a s , c o m o
Fisiopatologia da fibromialgia/fibrosite/ ocorre a t u a l m e n t e c o m a e p i d e m i a de d o r m u s c u l a r asso-
miodisneuria 127 ciada à f a d i g a crónica, o u " s í n d r o m e fibromiálgica" (SFM)
O que está acontecendo nos músculos de um (Wolfeetal.,1990).
paciente com S F M ? 128 Simons et a l . (1999) d e m o n s t r a r a m u m a correlação d i s -
Facilitação/sensibilização 133 t i n t a entre a a t i v i d a d e de p o n t o s - g a t i l h o m i o f a s c i a i s c o m
Resumo das características de um ponto-gatilho 134 u m a grande variedade de distúrbios dolorosos e aberrações
O s diferentes tipos de pontos-gatilho 136 d o sistema nervoso simpático.
O p ç õ e s de tratamento dos pontos-gatilho 136 Os p o n t o s - g a t i l h o (e o u t r o s p o n t o s d o l o r o s o s que n ã o
Opções clínicas 137 p r o d u z e m d o r referida) geralmente se l o c a l i z a m e m m ú s c u -
Métodos de tratamento gerais 137 los que f o r a m submetidos a a l g u m t i p o de estresse de d i v e r -
Reeducação e eliminação das causas 138 sas formas, geralmente decorrentes de:
Técnica da energia muscular 138 • Desequilíbrios posturais (Barlow, 1959; G o l d t h w a i t e ,
S C S e problemas musculares 138 1949; L e w i t , 1999).
S C S e pontos-gatilho 138 • Fatores congénitos ( d e f o r m i d a d e da faseia causada p o r
Testes de palpação para pontos dolorosos distorções cranianas ( U p l e d g e r , 1983), p r o b l e m a s d e
e pontos-gatilho 139 encurtamento de m e m b r o i n f e r i o r o u h e m i p e l v e
Hipótese TINI 140 pequena (Simons et a l ; 1999).
Autocuidado c o m métodos S C S em • Padrões de abuso ocupacional o u n o lazer (Rolf, 1977).
pacientes com S F M 140 • Estados emocionais r e p e r c u t i n d o nos tecidos moles
Usando os pontos dolorosos 140 (Latey, 1986).
Orientações aos pacientes sobre o • Acometimento referido/reflexo das vísceras,
autotratamento 141 p r o v o c a n d o segmentos facilitados (neurologicamente
hiper-reativos) na região paraespinhal (Beal, 1983; Korr,
1976).
• H i p e r m o b i l i d a d e ( M u l l e r et al., 2003).
• T r a u m a t i s m o (Cap. 2, discussão da evolução da
disfunção).

0 que provoca o desenvolvimento de um ponto-gatilho?


Simons e Travell são os dois médicos que, mais d o que todos
os demais, têm a j u d a d o a c o m p r e e n d e r os p o n t o s - g a t i l h o .
CAPÍTULO C I N C O
126 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor

Simons et al. (1999) descreveram a evolução de u m p o n t o - q u e n t e m e n t e fibróticos à p a l p a ç ã o , sendo p o n t o s - g a t i l h o


gatilho c o n f o r m e descrito a seguir: ativos u m achado c o m u m (Roll & Theorell, 1987). O retreina-
No interior do gatilho fica um fuso muscular que se encon- m e n t o d e u m a r e s p i r a ç ã o eficiente e a normalização dos
tra alterado poralguma razão. Visualize umfuso semelhante níveis d e energia p a r e c e m , nestes casos, ser acelerados e
a um fio de tricô numa suéter... ocorre uma crise metabólica intensificados a p ó s a n o r m a l i z a ç ã o i n i c i a l da i n t e g r i d a d e
que provoca um aumento da temperatura localmente dentro f u n c i o n a l dos músculos e n v o l v i d o s na respiração, direta o u
do ponto-gatilho, encurtando uma porção minúscula do i n d i r e t a m e n t e ( g r a n d e d o r s a l , psoas, q u a d r a d o l o m b a r )
músculo (sarcômero) - como um nó numa suéter - e assim ( L u m , 1984).
reduz o suprimento de oxigénio e nutrientes dentro deste
ponto-gatilho. Durante este episódio de alteração, ocorre um Dor pélvica e pontos-gatilho miofasciais
influxo de cálcio, e o fluxo muscular não tem energia sufi-
Slocumb (1984) e Weiss (2001) observaram que n u m a grande
ciente para bombear o cálcio para fora da célula, onde é o seu
proporção de mulheres c o m d o r pélvica crónica, geralmente
lugar. Assim, mantém-se um círculo vicioso, de modo que o
c o m indicação cirúrgica, a p r i n c i p a l causa dos sintomas era
fuso muscular não consegue afrouxar, e o músculo não
a a t i v i d a d e de pontos-gatilho e m músculos d o abdome infe-
relaxa.
rior, períneo, região interna da coxa, e até m e s m o nas pare-
des da vagina. Eles t a m b é m d e m o n s t r a r a m que a inativação
Simons testou este conceito e v e r i f i c o u que n o interior d o
adequada destes pontos-gatilho p o d e e l i m i n a r o u r e d u z i r os
p o n t o - g a t i l h o existe u m a deficiência de oxigénio e m compa-
sintomas tanto da cistite intersticial como da d o r pélvica cró-
ração ao tecido muscular ao redor.
nica.
Travell (Travei & Simons 1992) c o n f i r m o u que os seguin-
tes fatores p o d e m ajudar a manter e intensificar a a t i v i d a d e
do ponto-gatilho:
• Deficiências nutricionais, especialmente de v i t a m i n a C,
A evolução da disfunção muscular j
c o m p l e x o B e ferro).
Adaptação progressiva
• Desequilíbrios h o r m o n a i s ( h i p o t i r o i d i s m o , menopausa
e estados pré-menstruais, p o r exemplo). Veja t a m b é m a discussão sobre alterações progressivas n o
• Infecções (bactérias, vírus o u fungos). Capítulo 2.
• Alergias (especialmente a t r i g o e laticínios). Selye descreveu a progressão das alterações nos tecidos
• Baixa oxigenação tecidual (agravada p o r tensão, que estão sendo s u b m e t i d o s a estresse local (síndrome de
estresse, inatividade, respiração r u i m ) . a d a p t a ç ã o l o c a l ) . O estresse neste c o n t e x t o é v i s t o c o m o
q u a l q u e r coisa que exija que o m ú s c u l o sofra u m a adapta-
A repercussão d o p o n t o - g a t i l h o v a i além da simples d o r ç ã o . E m ambientes d e tecidos m o l e s , isto g e r a l m e n t e
musculoesquelética - veja, p o r exemplo, seu e n v o l v i m e n t o e n v o l v e t r a u m a t i s m o o u m i c r o t r a u m a t i s m o s , l e v a n d o ao
na h i p e r v e n t i l a ç ã o , f a d i g a crónica e a p a r e n t e m e n t e na que Liebenson (1996) c h a m o u de " f o r m a ç ã o de adesão pós-
doença inflamatória pélvica, conforme d i s c u t i d o adiante. traumática".
Selye (1984) descreveu u m estágio de a l a r m e i n i c i a l
Dor muscular e disfunção respiratória (inflamatório agudo) seguido p o r u m estágio de adaptação
o u resistência, q u a n d o os fatores de estresse são contínuos
A a t i v i d a d e d o p o n t o - g a t i l h o é p a r t i c u l a r m e n t e prevalente
o u repetitivos, m o m e n t o e m que o tecido m u s c u l a r pode se
nos m ú s c u l o s d a região d o p e s c o ç o / o m b r o , q u e t a m b é m
tornar progressivamente fibrótico.
a t u a m c o m o músculos respiratórios acessórios, p a r t i c u l a r -
Se estas alterações estiverem ocorrendo e m u m músculo
mente os escalenos ( G e r w i n , 1991; Sachse, 1995).
que p o s s u i função mais p o s t u r a l d o que fásica, toda a estru-
E m situações de ansiedade aumentada e fadiga crónica, a
t u r a m u s c u l a r v a i se encurtar, e m vez de influenciar apenas
incidência de hiperventilação limítrofe o u franca é frequente
as fibras musculares afetadas, e partes d o músculo p o d e m se
e p o d e estar associada a u m a variedade de sintomas secun-
tornar fibróticas (Janda, 1985).
dários, c o m o cefaléia, d o r n o o m b r o e nos braços, tonteira,
É claro que este tecido fibrótico presente n o músculo alte-
palpitações, sensação de desmaio, desconforto na coluna e
r a d o (encurtado) n ã o consegue s i m p l e s m e n t e se " l i b e r a r "
a b d o m i n a l , s i n t o m a s d i g e s t i v o s relacionados à f r a q u e z a
para p e r m i t i r que o músculo alcance seu c o m p r i m e n t o nor-
diafragmática e a estresse, b e m c o m o f e n ó m e n o s relaciona-
m a l e m repouso ( u m pré-requisito para a normalização da
dos à ansiedade, c o m o ataques de pânico e c o m p o r t a m e n t o
a t i v i d a d e d o p o n t o - g a t i l h o ) ; para conseguir isto, é necessá-
f ó b i c o (Bass & G a r d n e r , 1985; N j o o et a l . , 1995; P e r r i &
r i o a l g u m g r a u de alongamento.
H a l f o r d , 2004).
Clinicamente, onde a respiração torácica superior é u m a
Pressão
característica, os músculos fixadores superiores dos o m b r o s
e os m ú s c u l o s intercostais, p e i t o r a i s e p a r a e s p i n h a i s d a Junto c o m várias f o r m a s d e a l o n g a m e n t o (passivo, a t i v o ,
região torácica t e n d e m a se encontrar tensos à palpação, fre- técnicas d e energia m u s c u l a r , facilitação n e u r o m u s c u l a r
Dor muscular: pontos-gatilho, fibromialgia e liberação posicionai 127

p r o p r i o c e p t i v a e t c ) , f o i observado n o Capítulo 2 que a pres- artríticas, os quais p o r si só p r o d u z e m mais


são inibitória é usada c o m frequência n o tratamento de p o n - modificações neuromusculares e novos sintomas
tos-gatilho. (Mense & Simons, 2001).
Tais métodos que utilizam técnica de pressão (semelhan- • Doenças viscerais, que intensificam e p r e c i p i t a m
tes à m e t o d o l o g i a da a c u p u n t u r a e d o shiatsu) geralmente sintomas somáticos na distribuição de seus segmentos
conseguem alcançar pelo menos u m a redução da a t i v i d a d e espinhais e adjacentes; os músculos paraespinhais se
do p o n t o - g a t i l h o a c u r t o p r a z o e c o n s t i t u e m parte d o que se t o r n a m hipertônicos como resultado da disfunção
tornou conhecido como "técnica neuromuscular" ( T N M ) orgânica, que retroalimenta os tecidos ao l o n g o d o
(Chaitow, 1991). segmento que os i n e r v a (Beal, 1985).
A aplicação de pressão inibitória p o d e e n v o l v e r pressão
com o cotovelo, polegar, dedos o u pressão mecânica ( u m a O diagnóstico de m i o d i s n e u r i a f o i feito seguindo alguns
barra e m T c o m p o n t a de borracha é frequentemente u t i l i - dos seguintes critérios, de acordo c o m G u t s t e i n (1955):
zada p o r terapeutas para evitar o desgaste n a t u r a l dos pole- • Observou-se u m g r a u variável de tensão e contração
gares) o u fricção das fibras cruzadas. muscular, apesar de, algumas vezes, tecidos adjacentes
Além disso, várias técnicas de liberação posicionai, inclu- não-indurados serem mais dolorosos do que os tecidos
sive a SCS, têm sido usadas c o m sucesso para d i m i n u i r a hiper- moles contraídos.
tonicidade, melhorar a função e d i m i n u i r a percepção dolo- • A sensibilidade à pressão o u palpação dos músculos
rosa. U m a combinação de pressão inibitória, acompanhada de afetados e seus adjuntos f o i o p r i n c i p a l m é t o d o de
strain-counterstrain (SCS) e seguida de alongamento, pode ser
avaliação.
utilizada de f o r m a sequencial - conhecida como técnica de i n i -
• Q u a n d o a contração era acentuada, era necessário
bição neuromuscular integrada, o u T I N I (conforme será des-
aplicar pressão p r o f u n d a para demonstrar a
crito adiante neste capítulo) - a f i m de fornecer os benefícios
sensibilidade dolorosa.
destas técnicas juntos e de u m a f o r m a coordenada.

A t u a l m e n t e , u m a e p i d e m i a de problemas relacionados a
Modelo de Gutstein
dores m u s c u l a r e s parece afetar a m a i o r i a das sociedades
G u t s t e i n (1955) d e n o m i n o u as a n o r m a l i d a d e s f u n c i o n a i s industrializadas.
localizadas sensitivas e/ou m o t o r a s d o tecido musculoes- U m a avaliação detalhada dos aspectos deste tópico é per-
quelético ( c o m p r e e n d e n d o os m ú s c u l o s , faseias, t e n d õ e s , tinente n o contexto de descrições das técnicas de liberação
ossos e articulações) de " m i o d i s n e u r i a " (atualmente conhe- p o s i c i o n a i e m g e r a l e da SCS e m p a r t i c u l a r , u m a vez que
cida c o m o f i b r o m i a l g i a , a n t e r i o r m e n t e c o m o " f i b r o s i t e " e ambas têm se m o s t r a d o extremamente úteis tanto n o trata-
'reumatismo muscular"). m e n t o da d o r miofascial (pontos-gatilho) c o m o nos p r o b l e -
As causas propostas para tais alterações parecem i n c l u i r : mas b e m menos responsivos associados à síndrome f i b r o -
• Infecções agudas e crónicas, que p o d e m estimular a miálgica (SFM) - descritos a seguir.
atividade d o sistema nervoso simpático através dos
p r o d u t o s tóxicos resultantes. Fisiopatologia d a fibromialgia/fibrosite/miodisneuria
• Excesso de calor o u f r i o , alterações na pressão
atmosférica e redução da u m i d a d e d o ar/seca (Petersen, As alterações que ocorrem nos tecidos afetados n o início da
1934). m i o d i s n e u r i a / f i b r o m i a l g i a parecem e n v o l v e r u m a p r e d o -
• Lesões mecânicas, tanto traumatismos de repetição m i n â n c i a s i m p á t i c a l o c a l i z a d a , associada a alterações na
maiores c o m o menores. concentração de íons hidrogénio e n o equilíbrio de cálcio e
• Esforço m u s c u l a r e exercícios fora d o h a b i t u a l que sódio nos f l u i d o s teciduais.
p o d e m p r e d i s p o r a alterações nos tecidos moles através E sabido há gerações que tais alterações geralmente estão
dos processos de sensibilização o u facilitação (Korr, associadas a vasoconstricção e hipoxia /isquemia (Baldry,
1978). 2001; N i x o n & A n d r e w s , 1996). Acredita-se que a d o r ocorre
• Fatores alérgicos e endócrinos que p o d e m alterar o à m e d i d a que essas alterações a f e t a m receptores de d o r e
sistema nervoso a u t ó n o m o ( L o w e & H o n e y m a n - L o w e , proprioceptores (Mense & Simons, 2001).
1998). Espasmo m u s c u l a r e c o n t r a ç õ e s tetânicas localizadas,
• Fatores hereditários que t o r n a m a adaptação e o ajuste nodulares e duras, associadas à estimulação v a s o m o t o r a e
aos fatores ambientais ineficientes ( K n o w l t o n , 1990). m u s c u l o m o t o r a dos feixes musculares, intensificam-se reci-
• Alterações artríticas: como os músculos são os procamente, c r i a n d o u m círculo vicioso de i m p u l s o s auto-
componentes ativos d o sistema musculoesquelético, é perpetuados (Janda, 1991).
lógico assumir que seu estado estrutural e f u n c i o n a l As discussões e exemplos nos capítulos anteriores sugerem
influencie as articulações. que q u a n d o se u t i l i z a termos descritivos como "contrações
• Espasmo crónico, contrações e encurtamento dos tetânicas duras e espásticas" existe u m a possibilidade de que
músculos que p o d e m c o n t r i b u i r para as alterações esses feixes de tecidos possam se beneficiar de serem mantidos
CAPITULO C I N C O
128 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor

em u m estado relaxado, inclusive mantê-los na direção da con-


Quadro 5.1 Critérios da American College of
tração e do encurtamento (Cap. 1 , "exagero e distorção").
Existem padrões variados e complexos de sintomas referi- Rheumatology para o diagnóstico de fibromialgia
dos que podem resultar de tais áreas de "gatilho", assim como 1. História d e dor d i s s e m i n a d a
d o r localizada e distúrbios m e n o s i m p o r t a n t e s . S e n s a ç õ e s A dor é considerada disseminada quando todos os
como dor, d o l o r i m e n t o , sensibilidade, peso e cansaço p o d e m itens a seguir estiverem presentes:
estar presentes, assim como a modificação da atividade m u s -
• Dor d o lado esquerdo d o corpo.
cular causada pela contração pode resultar e m sensação de
• Dor d o lado direito do c o r p o .
tensão muscular, rigidez, edema etc. (Lewitt, 1999).
• Dor acima da cintura.
Se os músculos apresentarem u m a "modificação da a t i v i -
• Dor abaixo da cintura.
d a d e m u s c u l a r " e " c o n t r a ç ã o , tensão e t c " , estes tecidos
Além disso, o paciente deve se queixar de dor na
p o d e m se beneficiar das abordagens de liberação posicionai
coluna, no p e s c o ç o , na frente do peito, na coluna
de Goodheart descritas nos Capítulos 1,3 e 4.
torácica ou na coluna lombar.
A auto-aplicação também deve ser estimulada usando a
técnica de SCS. A l g u n s e x e m p l o s são d a d o s n o f i m deste
2. Dor e m 11 d e 18 pontos palpáveis
capítulo.
Deve haver dor à pressão (cerca de 4kg de pressão
Diversas pesquisas sobre d o r m u s c u l a r crónica e f i b r o -
máxima) em pelo menos 11 d o s seguintes locais:
m i a l g i a têm s i d o realizadas, r e s u l t a n d o na e l a b o r a ç ã o de
• Qualquer lado da base do crânio, onde se inserem os
diretrizes rigorosas para o diagnóstico de f i b r o m i a l g i a pelo
músculos occipitais.
A m e r i c a n College of R h e u m a t o l o g y ( W o l f e et a l . , 1990).
Apesar de não serem aceitas universalmente, essas d i r e t r i - • Qualquer lado d o p e s c o ç o , entre a quinta e a sétima
zes são as mais amplas disponíveis e se encontram listadas vértebras cervicais (tecnicamente descrito "entre os
n o Q u a d r o 5.1. a s p e c t o s anteriores d o s e s p a ç o s intertransversais").
Condições associadas que predispõem e a c o m p a n h a m a • Qualquer lado d o corpo, na linha média d o músculo
f i b r o m i a l g i a se encontram n o Q u a d r o 5.2. que se estende d o p e s c o ç o até o ombro (trapézio
superior).
• Qualquer lado d o corpo, na origem do músculo
Os pontos-gatilho podem causar fibromialgia? supra-espinhal, que se estende ao longo da borda
A síndrome dolorosa miofascial (SDM) é um distúrbio n o superior d a escápula.
qual u m a d o r de característica persistente é referida a u m a • Qualquer lado, na superfície superior da costela,
área-alvo (geralmente localizada, e m vez de generalizada, o n d e a segunda costela encontra o osso d o esterno,
c o m o na SFM) p o r m e i o de p o n t o s - g a t i l h o l o c a l i z a d o s a no músculo peitoral.
a l g u m a distância d o sítio da d o r relatada (Fig. 5.1). Este fenó- • No aspecto externo de c a d a cotovelo, logo abaixo da
m e n o t e m sido reconhecido há m u i t o t e m p o como causa de proeminência (epicôndilo).
d o r crónica severa e m m u i t o s indivíduos. • Nos grandes músculos d o s glúteos, de qualquer lado.
C o m o alguns especialistas insistem que para diagnóstico no aspecto externo da prega na frente d o músculo
de f i b r o m i a l g i a os pontos " d o l o r o s o s " palpados d e v e m p r o - (glúteo médio).
vocar d o r e m o u t r o local para serem incluídos no diagnós- • Logo atrás da grande proeminência da articulação do
tico (tornando-se pontos-gatilho p o r definição), a p e r g u n t a quadril, de qualquer lado, na inserção muscular do
que deve ser feita é se a S D M é o u não a mesma condição que músculo piriforme.
a SFM. O u , mais p r o v a v e l m e n t e , se pelo menos parte da dor • Em qualquer um d o s joelhos no coxim gorduroso logo
e x p e r i m e n t a d a p o r indivíduos c o m S F M (e talvez g r a n d e acima do aspecto interno da articulação.
parte desta) não é, na verdade, u m a d o r miofascial ( S D M ) .
Pesquisadores escandinavos d e m o n s t r a r a m e m 1996 que
cerca de 65% dos indivíduos c o m fibromialgia t i n h a m p o n -
tos-gatilho identificáveis, tornando-se então claro que existe
u m a superposição entre a SFM e a S D M (Henriksson, 1993).
B a l d r y (1993), u m r e n o m a d o c l í n i c o / a c u p u n t u r i s t a ,
r e s u m i u as semelhanças e as diferenças destas duas c o n d i - paciente c o m f i b r o m i a l g i a - acrescidas de alguns fatores adi-
ções, as quais se encontram listadas n o Q u a d r o 5.3. cionais:
• U m desequilíbrio bioquímico parece estar presente, o
0 que está acontecendo nos músculos de um q u a l pode ser resultado direto d o efeito negativo de u m
paciente com SFM? distúrbio d o sono - isto leva à produção alterada de
(Goldenberg, 1989,1994; Henriksson, 1994; Moldofsky, 1993)
hormônio d o crescimento e, consequentemente, ao
M u i t a s das adaptações e alterações descritas anteriormente reparo inadequado de danos musculares menos
d e v e m estar acontecendo nos m ú s c u l o s de q u a l q u e r importantes.
Dor muscular: pontos-gatilho, fibromialgia e liberação posicionai 129

Quadro 5.2 Principais condições associadas que Quadro 5.3 Semelhanças e diferenças entre SFM
predispõem e a c o m p a n h a m a fibromialgia e SDM
Estas incluem as seguintes (Block, 1993; Duna & wuke, A SFM e a S D M são semelhantes (ou idênticas) em que:
1 9 9 3 ; Fishbain, 1 9 8 9 ; G o l d e n b e r g , 1 9 9 3 a ; Jacobsen, • A m b a s são afetadas pelo t e m p o frio.
1 9 9 2 ; Kalik, 1 9 8 9 ; Rothschild, 1 9 9 1 ) : • Podem envolver atividade nervosa simpática e
• 1 0 0 % d o s indivíduos c o m S F M t ê m dor muscular c o n d i ç õ e s c o m o o fenómeno de Raynaud.
e/ou rigidez (especialmente pela manhã).
• Têm cefaléia tensional e parestesias c o m o fatores
• Quase t o d o s sofrem d e fadiga e sono bastante
associados importantes.
alterado, c o m c o n s e q u e n t e redução na p r o d u ç ã o de
• Não são afetadas por medicações antiinflamatórias
hormônio d o crescimento.
ou analgésicas, seja formulação c o m cortisona ou
• O s sintomas são quase sempre piores c o m o t e m p o
tipo padrão.
frio ou úmido.
A S F M e a S D M são diferentes em q u e :
• A maioria das pessoas c o m S F M tem uma história de
lesão - às vezes grave, mas geralmente p o u c o • A S D M afeta homens e mulheres igualmente,
significativa - até um ano antes d o s sintomas enquanto a S F M afeta principalmente mulheres.
começarem. • A S D M geralmente é localizada em uma área c o m o o
• 7 0 - 1 0 0 % (estudos diferentes mostram números p e s c o ç o e os ombros, ou coluna lombar e pernas,
variáveis) sofrem de depressão (apesar d e s t a mais apesar d e poder afetar várias partes d o c o r p o ao
provavelmente ser resultado d a dor muscular d o que mesmo tempo, enquanto a S F M é um problema
parte da causa). generalizado, afetando principalmente os quatro
• 3 4 a 7 3 % possuem síndrome d o cólon irritável. "quadrantes" d o c o r p o ao m e s m o tempo.
• 4 4 a 5 6 % p o s s u e m cefaléias severas. • O s músculos q u e c o n t ê m áreas semelhantes a
• 3 0 a 5 0 % apresentam fenómeno d e Raynaud. "elásticos de borracha tensos" à palpação são
encontrados em c e r c a d e 3 0 % d a s pessoas c o m
• 2 4 % sofrem de ansiedade.
S D M e mais de 6 0 % das pessoas c o m S F M .
• 1 8 % possuem olhos e/ou b o c a ressecados (síndorme
sicca). • Indivíduos c o m S F M possuem resistência muscular
menor d o que aqueles c o m S D M .
• 1 2 % t ê m osteoartrite.
• A S D M às vezes p o d e ser tão grave a ponto de
• 7 % têm artrite reumatóide.
prejudicar o sono; na S F M , o distúrbio d o sono exerce
• Um número ainda não identificado d e pessoas c o m
um papel mais causal e é uma característica
S F M fez implantes d e silicone, e uma nova síndrome
proeminente d a doença.
identificada c o m o síndrome d o implante d e silicone
(SIS) está sendo definida no momento. • O s pacientes c o m S D M geralmente não sofrem de
rigidez matinal, enquanto aqueles c o m S F M têm.
• Entre 3 e 6 % possuem problemas d e abuso de
drogas/álcool. • Fadiga geralmente não é associada à S D M , mas é
c o m u m na S F M .
• A S D M às vezes p o d e levar à depressão (reativa) e
ansiedade, enquanto numa pequena percentagem d e
casos de S F M (conforme acreditam alguns
• Também se v e r i f i c a m concentrações abaixo d o n o r m a l pesquisadores d e renome) estas c o n d i ç õ e s p o d e m
de serotonina n o sangue e nos tecidos, resultando e m ser causais.
limiares de d o r mais baixos, d e v i d o à influência menos
• C o n d i ç õ e s c o m o a síndrome d o cólon irritável,
efetiva d o efeito analgésico das endorfinas, além da
dismenorréia e sensação subjetiva d e "inchaço nas
presença de concentrações aumentadas de substância P.
articulações" são observadas na S F M , mas raramente
• O sistema nervoso simpático - controlador d o tônus na S D M .
muscular como de fato é - pode se tornar alterado e
• Antidepressivos tricíclicos são úteis para tratar os
levar à isquemia muscular, resultando na presença de
distúrbios d o sono associados à S F M e muitos d o s
substância P adicional e a u m e n t o da sensibilidade à dor.
outros sintomas associados, mas não os sintomas da
• A l g u n s pesquisadores ( D u n a & W i l k e , 1993)
SDM.
p r o p u s e r a m que todos estes elementos estejam
combinados na f i b r o m i a l g i a , i n c l u i n d o : • Programas d e exercícios (condicionamento
cardiovascular) p o d e m ajudar alguns pacientes c o m
- distúrbio d o sono, que leva à diminuição da
S F M , d e a c o r d o c o m especialistas; mas esta não é
produção de h o r m ô n i o d o crescimento;
uma a b o r d a g e m útil na S D M .
- baixos níveis de serotonina, l e v a n d o à diminuição
dos efeitos analgésicos naturais das endorfinas;
CAPÍTULO C I N C O
130 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alivio d a Dor
Dor muscular: pontos-gatilho, fibromialgia e liberação posicionai 131

Bgura 5.1 Continuação.


CAPÍTULO C I N C O
132 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor

- sistema n e r v o s o autónomo alterado, que provoca d u a l através d o exercício) m e l h o r a a f u n ç ã o m u s c u l a r e


i s q u e m i a m u s c u l a r e a u m e n t o da sensibilidade à dor. r e d u z a d o r na S F M , mas isto nem sempre é considerado
• Estas alterações e n v o l v e m a liberação de substância P, desejável (e de qualquer f o r m a é frequentemente impossível
levando a limiares de dor mais baixos e à ativação de p o r causa d o g r a u d e f a d i g a ) e m p a c i e n t e s c o m s í n d r o m e d a
pontos-gatilho latentes, tendo a f i b r o m i a l g i a como fadiga crónica (encefalite miálgica-EM) (Goldenberg, 1993b).
produto final.
Perspectiva da SFM e da SDM
O u t r o s pesquisadores p r o p õ e m que ocorre u m a g r a n d e
q u a n t i d a d e d e " m i c r o t r a u m a t i s m o s " nos pacientes c o m A perspectiva de pacientes c o m síndrome de d o r miofascial
SFM (por razões ainda pouco esclarecidas, mas talvez p r e - (SDM) é excelente, u m a vez que os pontos-gatilho frequen-
disposição genética seja u m a possibilidade), que l e v a m ao temente respondem rapidamente às técnicas apropriadas.
i n f l u x o de cálcio nos tecidos, o q u a l aumenta p o r sua vez a Entretanto, a perspectiva para indivíduos c o m SFM não é
contração muscular e reduz ainda mais a oferta de oxigénio. tão p o s i t i v o , sendo a regra u m tratamento e fase de recupe-
Os m i c r o t r a u m a t i s m o s t a m b é m parecem se associar à ração prolongados. Pesquisas i n d i c a m que diversas aborda-
redução na capacidade m u s c u l a r de p r o d u z i r energia, gens p o d e m d i m i n u i r o sofrimento, como a aplicação de SCS
fazendo c o m que este entre e m fadiga mais facilmente e seja e outras técnicas de manipulação osteopática (ver mais deta-
incapaz de bombear o excesso de cálcio para fora das células. lhes adiante neste capítulo).
Travell & Simons acreditam que u m mecanismo semelhante Os p o n t o s - g a t i l h o são certamente p a r t e - e m a l g u n s
esteja e n v o l v i d o na a t i v i d a d e d o p o n t o - g a t i l h o miofascial casos, a m a i o r parte - da dor sofrida p o r pacientes com SFM
(Simons, 1986). (e eles certamente o são q u a n d o a pressão n o " p o n t o d o l o -
T e s t e s r e a l i z a d o s e m i n d i v í d u o s c o m SFM (Bennet, 1990) roso" p r o d u z dor na área-alvo onde a dor geralmente é sen-
m o s t r a m que seus músculos p r o d u z e m u m excesso de ácido tida pelo paciente).
lático, o que causa ainda mais desconforto. A l g u n s pacientes
Os p o n t o s - g a t i l h o p o d e m ser i n a t i v a d o s de diversas
apresentam u m a u m e n t o dramático na pressão sanguínea
maneiras, u m a das quais envolve o uso integrado de diver-
d u r a n t e o exercício; cerca de u m terço destes apresenta res-
piração errática quando se exercita, e m u i t o s também apre- sas abordagens de tecidos moles, a T I N I , u m a metodologia
sentam baixos níveis de dióxido de carbono e m repouso - discutida adiante neste capítulo.
indicação de u m a tendência à hiperventilação (ver C a p . 2 Os m é t o d o s de a u t o c u i d a d o para o t r a t a m e n t o da d o r
sobre as implicações deste fato). muscular são descritos ao f i m deste capítulo.

Existem claramente diversos elementos causais i n t e r a -


g i n d o na génese da SFM e da S D M e m u i t a s m o d a l i d a d e s de Terminologia
t r a t a m e n t o têm se m o s t r a d o benéficas. Todas as técnicas
O D r . C r a i g Liebenson, u m quiroprático e pesquisador de
descritas a seguir já se m o s t r a r a m úteis na recuperação de
Los Angeles, explica algumas das d i f i c u l d a d e s que experi-
pacientes c o m SFM:
m e n t a m o s ao descrever as alterações dos tecidos moles
• T e r a p i a m a n u a l ( J i m i n e z e t a l . , 1993; R u b i n et al., 1990;
(Chaitow, 2001). Ele explica que os músculos geralmente são
Stoltz, 1993).
descritos como " c u r t o s " , " f i r m e s " , "tensos" o u "espásticos";
• Tratamento n u t r i c i o n a l e fitoterapia ( A b r a h a m &
entretanto, estes termos geralmente são utilizados de forma
Flechas, 1992; Kacera,1993; Kleijnen e Knipschild,1992;
Warotetal.,1991). m u i t o vaga (Liebenson, 2001):
• Respiração e reeducação p o s t u r a l (Goldstein, 1996). Para indicar as técnicas de tecidos moles adequadamente,
• Eletroacupuntura (DeLuze et al., 1992; M c C a i n et al., devemos definir os nossos objetivos de tratamento. Os mús-
1998). culos sofrem alterações neuromusculares, viscoelásticas ou
• Microcorrentes ( M c M a k i n , 2003). do tecido conjuntivo. Um músculo tenso pode apresentar ou
• í m ã s (Colbert et a l , 1999). um aumento da tensão neuromuscular ou fibrose do tecido
• H i p n o t e r a p i a (Haanen et al., 1991). conjuntivo.
• H i d r o t e r a p i a (Buskila et a l , 2001).
• H o m e o p a t i a (Fisher et al., 1989; G e m m e l l et al., 1991). Lieberson (2001) continua:
• Exercício, condicionamento cardiovascular (Richards & O espasmo muscular é um fenómeno neuromuscular rela-
Scott, 2002; Sandford Kiser et a l , 1993). cionado ou a uma doença do neurônio motor superior ou a
• Biofeedback (Ferraccioli et al., 1989). uma reação aguda à dor ou lesão tecidual. Aatividade eletro-
• Modificação c o g n i t i v a - c o m p o r t a m e n t a l (Deale, 2001; miográfica (EMG) se encontra aumentada em ambos os
Deale & Wessley, 1994; G o l d e n b e r g et al., 1991). casos. Como exemplos, temos a lesão medular e o espasmo
• M e l h o r a da higiene d o sono (Affleck, 1996). reflexo na apendicite ou lombarantalgia com perda da res-
posta de relaxamento à flexão (Priano & Schultz, 1987). A
C e r t a m e n t e e x i s t e m e v i d ê n c i a s de que o c o n d i c i o n a - estimulação dolorosa prolongada parece ativar o reflexo de
m e n t o cardiovascular progressivo ( c o n d i c i o n a m e n t o gra- flexão em retirada (Dahl et ai, 1992).
Dor muscular: pontos-gatilho, fibromialgia e liberação posicionai 133

Tensão sem elevação da EMG i n t e r f e r i a c o m os seus m o v i m e n t o s n o r m a i s , f i c a v a c o m


m o v i m e n t o s c o n s i d e r a v e l m e n t e mais soltos quando era
T a m b é m p o d e ocorrer t e n s ã o m u s c u l a r a u m e n t a d a sem
posicionado de tal m o d o que a d o r parava.
u m a E M G consistentemente a u m e n t a d a . U m e x e m p l o é o
Pode-se assumir que o fator de a u m e n t o da sensibiliza-
p o n t o - g a t i l h o , n o q u a l o músculo não relaxa de f o r m a ade-
ção, o u facilitação, d i m i n u i n o período e m que os tecidos são
quada.
m a n t i d o s n u m a posição relativamente " c o n f o r t á v e l " e sem
Músculos que a b r i g a m p o n t o s - g a t i l h o apresentam níveis
d o r d u r a n t e a liberação posicionai.
de a t i v i d a d e E M G d r a m a t i c a m e n t e diferentes d e n t r o de
U m corolário para a diminuição da influência da sensibi-
uma mesma unidade muscular funcional. H u b b a r d &
lização seria de que d u r a n t e a l g u m tempo após o tratamento
Berkoff (1993) o b s e r v a r a m h i p e r e x c i t a b i l i d a d e E M G n o
o paciente estaria v u l n e r á v e l a recorrência d o p r o b l e m a
interior de u m p o n t o - g a t i l h o , n u m a banda tensa que apre-
d e v i d o a u m a sensibilização r e s i d u a l e pelos efeitos d u r a -
sentava o mesmo padrão de d o r referida reprodutível.
douros d o c o n d i c i o n a m e n t o . Esta tendência seria g r a d u a l -
mente revertida à m e d i d a que inputs neurais mais calmos e
Sensibilidade ao estiramento aumentada equilibrados se tornassem a regra.
K o r r (1976) propôs u m mecanismo e n v o l v e n d o o sistema
Outras influências são descritas p o r Liebenson (2001): gama receptor e os proprioceptores musculares c o m o u m a
Um aumento da sensibilidade ao estiramento também pode das causas comuns de contração m u s c u l a r sustentada asso-
levar a um aumento da tensão muscular. Isto foi observado ciada à disfunção somática e ao processo de facilitação/sen-
sob condições de isquemia localizada (Mense, 1993). De sibilização. Ele propôs que os procedimentos de m a n i p u l a -
acordo com Janda, a tensão neuromuscular também pode ção c o m forças de alta v e l o c i d a d e e baixa a m p l i t u d e , b e m
aumentar por influências centrais causadas por disfunção como técnicas de energia muscular, p o d e m atuar de m o d o a
límbica (Janda, 1991). forçar o sistema nervoso central a c o r r i g i r a excitação anor-
m a l m e n t e elevada dos fusos musculares, p e r m i t i n d o assim
Ele continua sua discussão sobre estes estados musculares: que o m ú s c u l o retorne ao seu c o m p r i m e n t o n o r m a l , e a a r t i -
A rigidez muscular é um fenómeno viscoelástico descrito por culação à sua m o b i l i d a d e n o r m a l .
Walsh (1992). Ele tem a ver com mecânica dos fluidos e vis-
Raciocínio semelhante e m relação à diminuição da a t i v i -
cosidade tecidual. Ela não é um fenómeno neuromuscular. A
dade d o fuso m u s c u l a r pode ser aplicado às técnicas de libe-
fibrose se instala no músculo ou na faseia gradualmente e se
ração posicionai, as quais, e m vez de forçarem u m músculo
relaciona caracteristicamente com a formação de adesões
contraído contra sua barreira de restrição, p e r m i t e m que ele
pós-traumáticas. Lehto observou quefibroblastos proliferam
continue a encurtar até relaxar n o r m a l m e n t e .
no tecido lesado durante a fase inflamatória (Lehto et ai,
Tanto nos p r o c e d i m e n t o s diretos (forçando contra u m a
1986). Se a fase inflamatória for prolongada, formar-se-á
barreira de restrição) c o m o nos indiretos (movimentando-se
uma cicatriz no tecido conjuntivo, já que a fibrose não pode
para longe da barreira) o input aferente para a m e d u l a espi-
ser absorvida.
n h a l p o d e ser r e d u z i d o p o r t e m p o suficiente, e n u m g r a u
suficiente, que p e r m i t a à sensibilização cair abaixo de u m
hfluência dos pontos-gatilho nível crítico. Isto é, o input aferente seria r e d u z i d o d i r e t a -
m e n t e o u v i a influências cerebrais centrais até u m nível
Algumas das influências dos p o n t o s - g a t i l h o t a m b é m são abaixo d o necessário para sustentar a sensibilização e, con-
irvirdadas p o r Liebenson (2001): sequentemente, os p a d r õ e s de c o m p o r t a m e n t o d i s f u n c i o -
Vários estudos demonstraram que os pontos-gatilho em um nais, sustentados nesta situação e m graus inadequados de
músculo se associam à inibição de outro músculo funcional- contração e h i p e r t o n i c i d a d e .
mente correlato (Headley, 1993; Simons, 1993). Particular-
mente, Simons (1993) demonstrou que o músculo deltóide
pode ser inibido quando existem pontos-gatilho no músculo Facilitação local
infra-espinhoso. Headley (1993) mostrou que a inibição da
De acordo c o m K o r r (1976), u m p o n t o - g a t i l h o é u m a área
vorção inferior do trapézio está relacionada aos pontos-gati-
localizada de disfunção somática que se c o m p o r t a de f o r m a
lho na porção superior deste músculo.
facilitada, isto é, que se a m p l i f i c a e é afetada p o r qualquer
f o r m a de estresse i m p o s t o ao indivíduo, seja ele de natureza
Facilitação/sensibilização
física, química o u emocional.
A facilitação, discutida n o Capítulo 2, descreve c o m o áreas O p o n t o - g a t i l h o é p a l p a d o c o m o u m a área e n d u r e c i d a
k x a i s se t o r n a m progressivamente mais sensíveis a estresse localizada, u m a entidade dolorosa c o m u m a área de referên-
qualquer t i p o . Isto ajuda a explicar alguns dos benefícios cia (alvo) o n d e a d o r o u o u t r o s s i n t o m a s são sentidos
seguidos c o m a "liberação espontânea através d o posi- (Chaitow, 1991).
- n a m e n t o " , inicialmente descrita p o r Jones e m 1964 após Os músculos que a b r i g a m pontos-gatilho são frequente-
r v a r q u e u m paciente c o m d i s f u n ç ã o severa, a q u a l mente i d e n t i f i c a d o s c o m o incapazes de a d q u i r i r seu c o m -
CAPÍTULO C I N C O
134 T é c n i c a s d e L i b e r a ç ã o P o s i c i o n a i p a r a Alívio da Dor

p r i m e n t o d e repouso n o r m a l usando procedimentos de ava- é u m a f o r m a útil de tratar o encurtamento assim como o


l i a ç ã o p a d r ã o ( J a n d a , 1983). O p o n t o - g a t i l h o p o r si só geral- próprio p o n t o - g a t i l h o , u m a vez que reduz a contração
m e n t e é cercado p o r t e c i d o fibrótico, que se d e s e n v o l v e u (banda tensa) e ao m e s m o t e m p o m e l h o r a a circulação
COJJlí? rcSUltadO de exposição dos tecidos a diversas f o r m a s na área - algo que os m é t o d o s de l i b e r a ç ã o p o s i c i o n a i
de estresse, e s e m p r e se l o c a l i z a e m faixas c o n t r a í d a s de c o m o a SCS t a m b é m fazem.
tecido miofascial. • H á diversas f o r m a s eficazes de tratar os p o n t o s - g a t i l h o ,
como a a c u p u n t u r a , injeções de procaína, pressão
Resumo das características de um ponto-gatilho m a n u a l direta ( c o m o polegar), alongamento muscular,
• O s p r i n c i p a i s pesquisadores dos p o n t o s - g a t i l h o , terapia c o m gelo etc. O que quer que seja feito, porém, a
Simons, Travell & Simons (1999), d e f i n e m os menos que o m ú s c u l o seja i n d u z i d o a retornar para o
pontos-gatilho como: "focos hiperirritáveis localizados seu c o m p r i m e n t o n o r m a l e m repouso, terá apenas u m
d e n t r o de bandas musculares tensas, dolorosos à valor limitado.
compressão o u que p r o v o c a m d o r o u outros sintomas • A l g u n s destes m é t o d o s (pressão, a c u p u n t u r a )
e m u m local a distância [área-alvo]". p r o m o v e m a liberação de substâncias analgésicas
• Pontos-gatilho embrionários t e n d e m a se desenvolver naturais n o corpo e n o cérebro - as endorfinas - o que
como " s a t é l i t e s " de p o n t o s - g a t i l h o preexistentes na explica u m a das f o r m a s de diminuição da dor.
área-alvo e, c o m o t e m p o , estes p r o d u z e m seus próprios • A d o r t a m b é m p o d e ser a l i v i a d a q u a n d o u m a sensação
pontos satélites. (a d o r o r i g i n a l ) é substituída p o r o u t r a (pressão d i g i t a l ,
• D e acordo c o m W a l l & M e l z a c k (1989), quase 80% dos agulha). Desta maneira, as mensagens de d o r são parcial
p o n t o s - g a t i l h o f i c a m exatamente na mesma posição que o u totalmente bloqueadas, o u parcialmente i m p e d i d a s
os conhecidos pontos de a c u p u n t u r a u t i l i z a d o s na de alcançarem o u serem registradas pelo cérebro.
M e d i c i n a chinesa t r a d i c i o n a l . • Os m é t o d o s que m e l h o r a m o desequilíbrio circulatório
• Os pontos dolorosos que n ã o p r o v o c a m sintomas a afetam os pontos-gatilho, que contêm áreas de tecido
distância geralmente são p o n t o s - g a t i l h o latentes que isquêmico e, desta f o r m a , parecem desativá-las.
precisam apenas passar pela experiência de alguns • A área-alvo na q u a l u m p o n t o - g a t i l h o p r o v o c a d o r será a
graus adicionais de estresse para criar u m a facilitação mesma e m q u a l q u e r indivíduo se o p o n t o - g a t i l h o
m a i o r e assim se t r a n s f o r m a r e m e m p o n t o s - g a t i l h o estiver na mesma posição - mas este p a d r ã o de
ativos. distribuição da d o r n ã o parece se relacionar a n e n h u m a
• A b a n d a tensa onde se s i t u a m os p o n t o s - g a t i l h o irá se v i a nervosa conhecida.
contrair ao passarmos o d e d o sobre ela. Ela é retesada, • Os p o n t o s - g a t i l h o consistem n u m círculo vicioso que se
mas geralmente não-fibrótica, já que relaxa q u a n d o o autoperpetua (dor l e v a n d o ao a u m e n t o d o tônus, que
tratamento adequado é aplicado - algo que tecidos leva a mais d o r ) e quase n u n c a irão se desativar, a menos
fibróticos não conseguem fazer. que sejam tratados adequadamente.
• Os músculos que contêm p o n t o s - g a t i l h o geralmente • A f o r m a c o m que u m p o n t o - g a t i l h o p r o v o c a d o r e m u m
i r ã o d o e r a o se contraírem (p. ex., q u a n d o estão sítio distante p o d e e n v o l v e r mecanismos neurológicos;
trabalhando) e serão quase sempre dolorosos q u a n d o entretanto, ainda n ã o está claro como o s p o n t o s - g a t i l h o
alongados. p r o d u z e m seus sintomas.
• Os p o n t o s - g a t i l h o são áreas c o m oferta de oxigénio • Pesquisas i m p o r t a n t e s realizadas p o r L a n g e v i n &
diminuída d e v i d o à circulação local inadequada. Y a n d o w (2002) têm t r a z i d o n o v a l u z sobre a
Portanto, tais músculos e n t r a m r a p i d a m e n t e e m fadiga. possibilidade de estruturas fasciais serem o mecanismo
• O fato de que os músculos o n d e se e n c o n t r a m de transmissão da sensação dolorosa.
pontos-gatilho n ã o conseguem alcançar u m • Os p o n t o s - g a t i l h o se s i t u a m e m partes dos músculos
c o m p r i m e n t o de repouso n o r m a l - sendo m a n t i d o s mais suscetíveis a estresse mecânico, geralmente
quase constantemente e m u m a posição encurtada - os próximo às origens e inserções, c o n f o r m e d i s c u t i d o
torna o a l v o i d e a l dos m é t o d o s de liberação posicionai, anteriormente neste capítulo (leia a discussão sobre
u m a vez que estes músculos facilmente se contrairão pontos centrais e de fixação adiante) e t a m b é m , m u i t o
ainda mais, mas resistirão ao alongamento. frequentemente, eles se l o c a l i z a m e m planos de cliva-
• Simons et al., (1999) estabeleceu que até que u m m ú s - g e m fasciais.
culo que abriga u m p o n t o - g a t i l h o consiga atingir seu
c o m p r i m e n t o de repouso n o r m a l , sem d o r o u esforço, N o Q u a d r o 5.4 estão resumidos mais detalhes de pesqui-
tentativas de desativar u m p o n t o - g a t i l h o apenas sas importantes que i n d i c a m os locais mais comuns de pontos
permitirão alívio temporário, já que ele se reativará após de a c u p u n t u r a (que geralmente t a m b é m são chamados de
o tratamento. pontos-gatilho) (Melzack, 1981, W a l l & Melzack, 1989). Antes
• O alongamento dos músculos que a b r i g a m u m de ler o Q u a d r o 5.4, p o d e ser útil revisitar as observações n o
p o n t o - g a t i l h o , p o r m e i o de m é t o d o s ativos o u passivos, Capítulo 3 c o m relação à interconexão das faseias pelo corpo.
Dor muscular: pontos-gatilho, fibromialgia e liberação posicionai 135

Quadro 5.4 Pontos de acupuntura ah shi, pontos-gati lho e planos de clivagem fascial
Pontos Ah S h i Portanto, acredita H o n g , o mecanismo de resposta ao
Mêlfâck (1981) descreveu um alto percentual de agulhamento do p o n t o - g a t i l h o m i o f a s c i a l p o d e s e r
correspondência entre os pontos-gatilho miofasciais e semelhante ao da acupuntura em termos de alívio
da dor - isto é, neurológico.
os pontos de acupuntura e sugere q u e : "é muito
provável que t o d o s os pontos-gatilho miofasciais sejam Sinalização f a s c i a l ?
r o n t o s de acupuntura A h Shi". Uma das características importantes da teoria da
H o n g ( 2 0 0 0 ) relatou q u e : "Todos os pontos-gatilho acupuntura é de que o uso de agulhas em pontos de
-mofasciais ativos e latentes, s ã o sensíveis, mas nem acupuntura apropriadamente selecionados possui
i o d o s os pontos de acupuntura o s ã o . O s pontos de efeitos previsíveis longe d o local de inserção da agulha,
acupuntura dolorosos e relevantes s ã o chamados de e que esses efeitos s ã o mediados pelo sistema de
pontos Ah-Shi. Em chinês, Ah-Shi significa "Ah, é esse meridianos da acupuntura. Langevin & Yandow ( 2 0 0 2 )
observam q u e : "Até o momento, os modelos fisiológicos
mesmo (este é o p o n t o correto!)". Logo, quando o ponto
que tentam explicar estes efeitos remotos têm invocado
é pressionado, o paciente sente dor e diz "Ah, é esse
mecanismos sistémicos envolvendo o sistema nervoso
mesmo!". (Pomeranz, 2001)".
C o m estimulação de alta p r e s s ã o , a dor referida p o d e Langevin & Yandow vão mais além e descrevem os
ser estimulada na maioria dos pontos-gatilho ativos e resultados de sua pesquisa, que mostra que a
em alguns latentes. transdução d o sinal parece ocorrer através d o tecido
conjuntivo, provavelmente envolvendo
Clinicamente tem sido demonstrado que os padrões de
mecanorreceptores sensitivos.
dor referida de alguns pontos-gatilho s ã o muito
semelhantes à s c o n e x õ e s meridianas tradicionais d o s Eles têm c o m o hipótese que a rede de pontos e
meridianos da acupuntura p o d e ser vista c o m o uma
pontos de acupuntura (Hong, 2 0 0 0 ) .
rede formada por tecido conjuntivo intersticial. Esta
O padrão consistente de dor referida em um
hipótese é reforçada por imagens de ultra-sonografia
ponto-gatilho e s p e c í f i c o sugere que existem c o n e x õ e s mostrando planos de clivagem d e tecido conjuntivo nos
fixas entre certos neurónios sensitivos na medula pontos de acupuntura em humanos (Fig. 5.2).
espinhal. Estes provavelmente s ã o a mesma coisa que
Eles observaram que 8 0 % dos pontos de acupuntura
as c o n e x õ e s entre pontos de acupuntura ao longo de ficam próximos de planos de tecido conjuntivo
um meridiano. intermuscular ou intramuscular.

AP i Sc- Q

V.Lal
"V.LírC- * *

B. Fem
6. Fem

CPl 3c L.sc

V. L a t

Figura 5.2 Imagem ultra-sonográfica mostrando planos de clivagem do tecido conjuntivo em pontos de acupuntura em
seres humanos. (De Langevin & Yandow, 2002, com permissão.)
CAPÍTULO C I N C O
136 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio da Dor

Quadro 5 . 4 Continuação

Eles vêem os p o n t o s de acupuntura c o m o a aliviada por meio do posicionamento (SCS), isto


r e p r e s e n t a ç ã o de uma convergência de planos de sugere fortemente q u e a posição de "conforto"
t e c i d o conjuntivo e envolvidos na "soma de t o d o s os é aquela em que a sinalização alterada pode se
f e n ó m e n o s e n e r g é t i c o s corporais (p. ex., metabolismo, normalizar.
movimento, sinalização e troca de informações)", da As implicações destas evidências em relação aos
disfunção d o t e c i d o conjuntivo, p o d e potencialmente m é t o d o s de liberação posicionai parecem claras que a
modificar este mecanismo de "sinalização" e b e m p o d e normalização, ou melhora da função
explicar c o m o e por que a liberação posicionai
Ver a d i s c u s s ã o s o b r e e s t r u t u r a s f a s c i a i s n o C a p í t u l o 3
c o n s e g u e estes resultados.
(Quadro 3.1).

Implicações?
Se a dor gerada em tecidos sensíveis e perturbados
através d a aplicação de p r e s s ã o manuai p o d e ser

Os diferentes tipos de pontos-gatilho • O conhecimento sobre o arranjo da fibra muscular


(fusiforme, penada, bipenada, m u l t i p e n a d a ) e locais de
(Simons et ai, 1999) inserção ajuda a localizar os pontos-gatilho
rapidamente, já que seus sítios são previsíveis.
Pontos-gatilho centrais
• A tensão das bandas rígidas sobre os tecidos periosteais
• Os p o n t o s - g a t i l h o centrais se f o r m a m n o centro das
o u conjuntivos pode provocar entesopatia o u entesite,
fibras musculares, próximo à placa m o t o r a (junção
da mesma f o r m a que concentrações recorrentes de
neuromuscular).
estresse muscular p r o v o c a m inflamação, c o m forte
• U m excesso de acetilcolina ( A C h ) é liberado na sinapse,
tendência a fibrose e deposição de cálcio.
geralmente associado à sobrecarga o u esforço muscular,
• Os pontos de d o r periosteal p o d e m ser palpados nas
l e v a n d o à liberação de cálcio.
inserções.
• A isquemia resultante cria u m déficit de oxigénio e crise
energética (deficiência de ATP).
• Sem A T P disponível, os íons cálcio, que m a n t ê m os
canais abertos para a A C h f l u i r livremente, não
Opções de tratamento dos pontos-gatilho
(Simons et al., 1999)
conseguem ser r e m o v i d o s .
• Portanto ocorre u m a contratura sustentada • Os p o n t o s - g a t i l h o centrais d e v e m ser abordados tendo
q u i m i c a m e n t e , sem potenciais motores, e isto é diferente em mente seus sarcômeros centrais contraídos e a
de u m a contração (voluntária c o m potenciais motores) isquemia local.
o u de u m espasmo (involuntário c o m potenciais • C o m o a extremidade da banda tensa que abriga o
motores). p o n t o - g a t i l h o tende a causar entesopatia, alongar o
• Os filamentos de actina-miosina se e n c u r t a m na área da músculo antes de liberar de p o n t o s - g a t i l h o centrais
placa m o t o r a . pode i r r i t a r ainda mais o u i n f l a m a r os ligamentos.
• U m " n ó " de contratura f o r m a o nódulo característico d o • A s técnicas d e v e m ser aplicadas p r i m e i r a m e n t e para
ponto-gatilho. relaxar as fibras tensas antes que os alongamentos
• O restante dos sarcômeros desta fibra são alongados, manuais sejam realizados (p. ex., liberação posicionai,
criando a banda tensa palpável. gliding stroke e liberação miofascial).
• Massagem, sessões de alongamento e outras • A l o n g a m e n t o s , especialmente mobilização ativa, d e v e m
m o d a l i d a d e s de técnicas de liberação posicionai alteram ser aplicados gentilmente até se observar u m a reação
os sarcômeros, a l t e r a m a química e/ou possivelmente para evitar lesão tecidual.
lesam a placa m o t o r a , i n t e r f e r i n d o no ciclo p e r m i t i n d o • Pontos-gatilho de fixação o u inserção parecem
que os tecidos relaxem, o que geralmente ocorre e m responder m e l h o r a aplicações de gelo d o que de calor.
segundos e de f o r m a permanente. • Técnicas de deslizamento d e v e m ser aplicadas d o centro
das fibras para fora, e m direção as inserções, exceto
q u a n d o contra-indicado (como e m alguns tecidos das
Pontos-gatilho de fixação
extremidades).
• Os p o n t o s - g a t i l h o de fixação se f o r m a m nas junções dos • A l o n g a n d o - s e o tecido na direção das inserções, os
tecidos miofasciais e tendinosos o u periosteais. sarcômeros encurtados d o centro da fibra serão
Dor muscular: pontos-gatilho, fibromialgia e liberação posicionai 137

alongados, e aqueles que estiveram alongados e m quais métodos mais suaves (p. ex., SCS) p o d e m ser úteis ape-
excesso terão sua tensão liberada. nas para r e d u z i r a h i p e r t o n i c i d a d e e m e l h o r a r a circulação
• Q u a n d o se aplica alongamento passivo, deve-se t o m a r antes de se tentar m é t o d o s mais vigorosos, o u ainda c o m o
c u i d a d o ao avaliar a presença de inflamação tendinosa e f o r m a de acalmar os tecidos após o tratamento c o m T E M .
periosteal, para evitar aplicar tensão excessiva e m A s técnicas neuromusculares p o d e m ser úteis nas duas
inserções de tecido c o n j u n t i v o já alterado (p. ex., é situações (liberação p o s i c i o n a i i n d i r e t a o u T E M d i r e t a ) e
melhor usar métodos para r e d u z i r a h i p e r t o n i c i d a d e e m t a n t o e m circunstâncias agudas c o m o crónicas ( C h a i t o w ,
vez de iniciar o alongamento; as técnicas de liberação 1991).
posicionai são efetivas e m relação a isto).
1 CofflO será explicado adiante neste capítulo, u m a
combinação sequencial de técnicas, i n c l u i n d o a Métodos de tratamento g e r a i s
liberação posicionai, pode conseguir i n a t i v a r o
ponto-gatilho e m e l h o r a r a função muscular de f o r m a
U m a grande variedade de métodos de tratamento t e m sido
efetiva.
u t i l i z a d a n o t r a t a m e n t o dos p o n t o s - g a t i l h o , c o m o , p o r
exemplo:
Opções clínicas • Métodos de pressão inibitória (compressão isquêmica)
(Chaitow, 1982; N i n m o , 1966).
A menos que alterações nos tecidos moles e outras alterações • A c u p u n t u r a , agulhamento seco e/ou u l t r a - s o m ( G e r w i n
i e suas causas), c o n f o r m e descrito anteriormente, sejam pre- & D o m m e r h o l t , 2002; Kleyhans &a