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Sono e Técnicas da Cognitivo

Comportamental nos Casos de


Distúrbios do Sono em Idosos

Gisele A. C. Garofalo
Psicóloga Clínica e Hospitalar InCor/HC-FMUSP
Residência Multiprofissional e Especialização em
Gerontologia Hospital Israelita Albert Einstein
Mestranda em Ciências UNIFESP
Funções do Sono

• Porquê dormimos?

A hipótese mais simples é a de que o sono se destina à


recuperação pelo organismo de um possível débito
energético estabelecido durante a vigília.

(Geib, et al., 2003)


Sono
Estudos:

• Quem dorme menos do que o necessário  menor


vigor físico, envelhece mais precocemente, está mais
propenso a infecções e aumento de comorbidades:
obesidade, HA e DM
Dormir não é apenas uma necessidade de descanso mental e físico, pois
durante o sono ocorrem vários processos metabólicos que, se
alterados, podem afetar o equilíbrio de todo o organismo a curto, médio e,
mesmo, a longo prazo.

(Geib, et al., 2003)


Privação de 19 horas

 mais erros do que pessoas com 0,8g de álcool no sangue -


quantidade equivalente a três doses de uísque

 redução do metabolismo nas regiões frontais (responsáveis


pela capacidade de planejar e de executar tarefas) e no
cerebelo (responsável pela coordenação motora). Esse
processo leva a dificuldades na capacidade de acumular
conhecimento e alterações do humor, comprometendo a
criatividade, a atenção, a memória e o equilíbrio.

(Geib, et al., 2003)


Privação de sono

• pârametros cardiovasculares; alterações


mediadores inflamatórios e na função autonômica,
predispondo a doenças cardiovasculares;

• Modulação do tempo total de sono: perda de líquido


com consequentemente diminuição do volume
intravascular

(Geib, et al., 2003)


Fases do Sono no Adulto Jovem
O sono do idoso
• Com o envelhecer, a proporção do tempo total de
sono gasto nos estágios profundos 3 e 4 não-rem
diminui
• O idoso tende a ter mais dificuldade de
adormecer e sustentar o sono que os mais jovens
• O idoso tende a adormecer mais cedo e acordar
também mais cedo

(Geib, et al., 2003)


O sono do idoso
• Com o envelhecer recuperar-se de distúrbios do
ciclo sono-vigilia tende a se tornar mais difícil
• Muitas drogas comumente prescritas no idoso e
muitas doenças podem perturbar o sono
• O profissional de saúde deve rotineiramente triar
problemas de sono no idoso

(Geib, et al., 2003)


Screening
• Você esta satisfeito com seu sono?
• O sono ou fadiga interfere com suas atividades?
• O seu parceiro de cama ou outra pessoa notou
comportamentos não usuais como roncar,
respiração interrompidaou movimentos com as
pernas enquanto dormia?

(Geib, et al., 2003)


Alterações do sono durante o envelhecimento

• Há uma redução do sono de ondas lentas progressiva com


a idade e há estimativa de ausência completa de N3 após
os 90 anos

• Há um aumento relativo dos estágios superficiais com


redução do REM proporcional à redução total de sono

(Geib, et al., 2003)


Alterações do sono durante o envelhecimento

• Pior qualidade subjetiva do sono em mulheres


• Mulheres: se queixam mais de dificuldade para adormecer
• Homens: dificuldade de manutenção do sono, sono mais leve e
maior frequência de distúrbios respiratórios do sono
• Fatores psico-sociais podem contribuir para diferenças na
percepção e avaliação dos sintomas
• São 27 minutos a menos de sono por década até os 80 anos.

(Geib, et al., 2003)


Alterações do sono durante o envelhecimento

• Cochilos se tornam mais frequentes


• Há mais sonolência diurna em idosos do que em jovens
• Idosos perdem a capacidade de dormir
• 50% dos sedativos vendidos são utilizados por pessoas
acima dos 65 anos.
• Ao redor de 20% de pacientes acima de 65 anos usam
frequentemente algum hipnótico

(Geib, et al., 2003)


Parâmetros do sono e envelhecimento

▪ Aumenta: ▪ Diminui:
➢ Latência do sono ➢Tempo total de sono
NREM e REM ➢ Eficiência do sono
➢ WASO ➢ Duração de N2
➢ Índice de despertares ➢% N3
(devido eventos resp)
➢% sono REM

(Geib, et al., 2003)


Insônia no Idoso
• 30% – 60%

• Dificuldade para iniciar sono


• Problemas para manter o sono a noite
• Despertares precoces
• Sonolência excessiva diurna
• Fadiga

Psychology and Aging 2007, Vol. 22, No. 1, 18–27


Insônia no Idoso
Secundária:

• Noctúria
• Dor crônica
• Depressão
• Ansiedade
• Demência
• Isolamento social
• Medo da morte
• Medicamentos
• Causas Ambientais
Psychology and Aging 2007, Vol. 22, No. 1, 18–27
• INSONIA NÃO RELACIONADA À APNÉIA

• APNÉIA DO SONO

• OUTRAS CONDIÇÕES ASSOCIADAS À DISTURBIOS


DO SONO

(Zdanys & Steffens, 2015)


CLASSIFICAÇÃO
• DISTURBIOS DO SONO VIGILIA
HIPERSONOLENCIA
• INSONIA(DIFICULDADE DE INICIAR OU
MANTER O SONO)
• PARASOMNIAS(DISTURBIOS DO DESPERTAR,
DESPERTAR PARCIAL, E TRANSIÇÃO DE
ESTAGIOS DO SONO)
• APNÉIA DO SONO

(Zdanys & Steffens, 2015)


Insonia Não Relacionada À Apnéia

Fatores de risco E de agravos

• Condições clinicas e psiquiatricas trataveis:


disturbios de ajustamento, ansiedade, luto,
tosse, depressão, dispnéia (cardiaca ou
pulmonar), drge, nocturia, dor,
parestesias, estresse

(Zdanys & Steffens, 2015)


Medicamentos que causam ou agravam
Disturbios do sono

• Alcool, antidepressivos, beta-bloqueadores,


broncodilatadores, cafeína, clonidina, corticoide, diureticos,
levodopa, metildopa, nicotina, fenitoina, progesterona,
quinidina, reserpina, sedativos, simpaticomiméticos incluindo
descongestionantes

(Zdanys & Steffens, 2015)


Medicamentos
• Betabloqueadores
• Broncodilatadores
• Corticosteróides
• Descongestionantes
• Diuréticos
• Medicações gastrintestinais

Paudel et al., 2008


Depressão e Estresse
• Insônia como preditor de depressão e
depressão como preditor de insônia
• Perda de um ente querido
• As mulheres são mais suceptíveis
• O tratamento da insônia pode diminuir a
prevalência de depressão

Paudel et al., 2008


Demência e Sono

• Maior • Diminuição do • Sonolência


fragmentação do tempo total de excessiva diurna
sono sono e do sono de • Pesadelos
• Aumento da ondas lentas
• Desorientação
latência do sono • Em casos mais
• Agitação
com diminuição da avançados há uma
eficiência do sono evidente disruptura
do padrão do sono

(Zdanys & Steffens, 2015)


Condições médicas associadas
• Dor – 31% a 66% com alguma dificuldade para
dormir
• 81% da artrite; de 85% da dor crônica; 33% dos
paciente com DM II – relatam dificuldades em
manter o sono
• Desconforto respiratório
• Noctúria
• Doenças neurológicas

Paudel et al., 2008


Consequências da Insônia

• Aumento do risco cardiovascular


• Menor desempenho físico
• Menor desempenho cognitivo
• Aumento de quedas

Paudel et al., 2008


Doenças Primárias do Sono
• Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS):

✓ Prevalência varia de 5% a 80%


➢ SP 60 a 70 anos: 60,2%
➢ SP 70 a 80 anos: 86,9%

✓ Doença progressiva e fatores do envelhecimento

Paudel et al., 2008


Apnéia do Sono Obstrutiva no Idoso

• 1/3 dos idosos tem IAH > 5

• IAH >30 = maior mortalidade em 5 anos

• Maior resistência ao aumento do IAH?

• O aumento do IAH faz parte da senescência?

(Zdanys & Steffens, 2015)


Consequências da SAOS

• Diminuição da qualidade de vida


• Deterioração cognitiva
• Noctúria
• Hipertensão arterial
• Doença cardiovascular

(Zdanys & Steffens, 2015)


CPAP no tratamento de idosos com SAOS

✓ A maioria dos estudos usa amostras predominantemente de adultos de meia-idade

✓ Idosos em uso de CPAP podem apresentar benefícios sobre:


✓ estado de alerta
✓ processamento cognitivo, memória e função executiva
✓ resistência vascular
✓ coagulação

✓ Idosos exigem titulação em nível mais baixo

✓ CPAP é tolerado por idosos com diversas comorbidades

✓ Padrões de adesão são consistentes com indivíduos de meia-idade

Continuous positive airway pressure treatment for sleep apnea in older adults.
Sleep Med Rev. 2007 Apr;11(2):99-111.
Funcionamento CPAP

Continuous positive airway pressure treatment for sleep apnea in older adults.
Sleep Med Rev. 2007 Apr;11(2):99-111.
Aparelho de CPAP

Continuous positive airway pressure treatment for sleep apnea in older adults.
Sleep Med Rev. 2007 Apr;11(2):99-111.
Máscaras

Continuous positive airway pressure treatment for sleep apnea in older adults.
Sleep Med Rev. 2007 Apr;11(2):99-111.
Manejo

• A melhora da qualidade do sono é atingida


através de modificações comportamentais.

• As intervenções não farmacológicas visam


controlar os estímulos
FILME
TERAPIA COGNITIVO
COMPORTAMENTAL
• RESTRIÇÃO DO SONO : REDUZIR O TEMPO NA CAMA
PARA SE ESTIMAR O TEMPO TOTAL DE SONO
(MINIMO DE 5 HS) AUMENTANDO 15 MIN POR
SEMANA
• TECNICAS DE RELAXAMENTO—FISICO (RELAXAMENTO
MUSCULAR PROGRESSIVO, BIOFEEDBACK);
MENTAL(HIPNOSE, MEDITAÇÃO)
• EXPOSIÇÃO A LUZ NO PERIODO DIURNO

(Rybarczyk, Garroway & Mack, 2013)


TRATAMENTO

ESTRUTURA

RECOMENDAÇÕES

COMPONENTES DO TRATAMENTO

(Rybarczyk, Garroway & Mack, 2013)


ESTRUTURA

▪ Tempo: 4 a 8 semanas;
▪ Duração: 30 a 90 minutos.
RECOMENDAÇÕES

▪ É importante a interrupção do uso de ansiolíticos,


principalmente se ele é usado para dormir:
▪ A TCC-I é mais eficaz sem medicamentos;
▪ A retirada deve ser feita por um médico e
gradualmente;
▪ Importante ressaltar:
▪ Os efeitos da retirada são de temporários;
▪ Há pouca diferença na quantidade de sono
quando se usa ou não o remédio.
COMPONENTES

 Controle de estímulos;
 Restrição do tempo na cama;
 Higienização do sono;
 Reestruturação Cognitiva;
 Relaxamento.
TRATAMENTO

CONTROLE DE ESTÍMULOS

(Rybarczyk, Garroway & Mack, 2013)


 Ir para a cama somente quando estiver com sono;
 Usar o quarto somente para dormir e atividade sexual,
com exceção àquelas atividades que induzem ao sono;
 Apagar a luz logo em seguida ao deitar na cama, com a
intenção de dormir;
 Levantar-se sempre à mesma hora da manhã,
independente da duração do sono durante a noite;
Evitar dormir durante o dia;
 Criar um conjunto de hábitos que indiquem a
proximidade da hora de dormir, tais como: fechar a
porta, escovar os dentes, despedir-se do
companheiro, etc. Ter o cuidado de fazer essas
atividades toda noite e na mesma sequência;
 Se não for capaz de adormecer após 15-20 minutos,
levantar-se e ir a outra parte da casa. Ler ou fazer
alguma atividade tranquila até que adormeça e possa
voltar para a cama para dormir;
 Levantar-se sempre à mesma hora da manhã,
independente da duração do sono durante a noite;
TRATAMENTO

RESTRIÇÃO DO TEMPO NA CAMA

(Rybarczyk, Garroway & Mack, 2013)


➢ Aumentar a eficiência do sono:
 Privação do sono = gera necessidade sono;
 Evita a compensação do sono perdido.

❖ A pessoa não deve dormir em outro horário;


❖ Metodologia:
 Diário do Sono por 2 semanas;
 Com os dados calcula-se a eficiência do sono;
 A hora de levantar é fixa;
 A hora de ir para cama depende da ES;
Hora

Dia 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Notas

Data

Segunda De Do Do

Terça Hora De Do

Dia 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Notas
Data

Segunda Do Do Do /Ac Ac Le

Ac Ac
Terça Do Do Do
/Do /Le

 Tempo total na cama: 14,5 hrs // Tempo de sono estimado: 10 hrs;


 ES: 10 / 14,5 x 100 = 69%;
 Tempo Médio de Sono = 10 / 2 = 5hrs.
➢ O tempo na cama passa a ser o TMS (Ex: 5 hrs):
 Cliente acorda 6 horas da manha (o horário passa a ser
fixo);
 Cliente deverá deitar a 1 hora da manha;
➢ Durante o tratamento:
 ES > 90% = aumenta o tempo na cama entre 15 e 30
min;
 ES < 85 % = diminui o tempo na cama para o T
dormido;
 Se a eficiência média do sono estiver entre 85% e 90%,
o tempo passado na cama não será alterado;

➢Tempo total na cama nunca menor do que 4,5 horas


➢ O aumento no tempo passado na cama deve ser
seguido por pelo menos uma semana e a diminuição
deve ser mantida por pelo menos 10 dias.
TRATAMENTO

REESTRUTURAÇÃO COGNITIVA

(Rybarczyk, Garroway & Mack, 2013)


➢ Modificar os pensamentos disfuncionais mediadores
da insônia:
 Mitos sobre o sono: “eu preciso dormir 8 horas
por dia”;
 Atribuições errôneas sobre as causas da insônia:
“tenho um câncer no cérebro”;
 Consequências da insônia: “não vou conseguir
trabalhar”;
 Controle: “perdi o controle sobre o meu sono”;
 Manejo de pensam. geradores de preocupação.
➢ Busca de evidências;
➢Material didático;
➢Pensamento realista;
➢Estratégias de resolução do problema;
➢Comando mental
TRATAMENTO

HIGIENIZAÇÃO DO SONO

(Rybarczyk, Garroway & Mack, 2013)


➢ Educar o cliente para que desenvolva hábitos e atitudes
compatíveis com o ato de dormir:

 Dormir somente o necessário;


 Exercícios físicos e evitá-los pelo menos 3 horas antes
de ir para a cama;
 Temperatura agradável, pouca luz e som;
 Não dormir com fome;
 Não tomar muito líquido antes de dormir;
 Cafeína até 6 horas antes de dormir;
 Álcool até 2 horas antes de dormir;
➢ Educar o cliente para que desenvolva hábitos e atitudes
compatíveis com o ato de dormir:

 Fumar até 1/2 hora antes;


 Não comer grandes qtdes de chocolate e açúcar;
 Problemas e agenda fora da cama;
 Se não dorme, levantar, sair do quarto e só voltar
quando estiver sonolento;
 Evitar ver as horas no relógio;
 Evitar dormir durante o dia;
Não dormir em colchão muito duro
TRATAMENTO

RELAXAMENTO
MEDITAÇAO

(Rybarczyk, Garroway & Mack, 2013)


➢ Imagem mental positiva;
➢ Meditação;
➢ Relaxamento muscular de Jacobson:
➢Treino respiratório;
➢Contração e relaxamento grupo de músculos;
➢Comando mental
TRATAMENTO

DESCRIÇÃO DAS SESSÕES


SESSÃO 01

 Determinar se a insônia é primária;


 Informações sobre o tratamento;
 Orientação sobre o preenchimento do Diário do
Sono
• Preencher por duas semanas;
 Responder dúvidas.
SESSÃO 02
 Avaliar o Diário do Sono (DS);
 Treino de relaxamento e/ou meditação;
 Controle de estímulos;
 Restrição do tempo na cama;
❖ T na cama = T de sono informado no DS;
❖ Nunca menor do que 4,5 horas;
❖ Discutir as atividades a serem feitas enquanto estiver
acordado.
SESSÃO 03

 Avaliar o Diário do Sono (DS);


 Feedback sobre o tratamento;
 Higienização do sono;
 Recalcular a restrição do tempo na cama;
Eficácia > 90% = aumenta o T em 15` ou 30`;
Eficácia entre 80 e 90% = mesmo T;
Eficácia < 80% = diminui para o T dormido
❖ Manter a diminuição por 10 dias
Reestruturação cognitiva.
SESSÃO 04

 Avaliar o Diário do Sono (DS);


 Feedback sobre o tratamento;
 Avaliar a higienização do sono;
 Recalcular a restrição do tempo na cama;
Eficácia > 90% = aumenta o T em 15` ou 30`;
Eficácia entre 80 e 90% = mesmo T;
Eficácia < 80% = diminui para o T dormido
❖ Manter a diminuição por 10 dias
Reestruturação cognitiva.
SESSÃO 05, 06 e 07
 Avaliar o Diário do Sono (DS);
 Feedback sobre o tratamento;
 Recalcular a restrição do tempo na cama;
Eficácia > 90% = aumenta o T em 15` ou 30`;
Eficácia entre 80 e 90% = mesmo T;
Eficácia < 80% = diminui para o T dormido
❖ Manter a diminuição por 10 dias
Reestruturação cognitiva.
SESSÃO 08

 Avaliar o Diário do Sono (DS);


 Feedback global sobre o tratamento;
 Treino de Recaída:
 Como a insônia inicia;
 Vigilância sobre as crenças;
 Manejo da ansiedade.
Referências
• Psychology and Aging 2007, Vol. 22, No. 1, 18–27
• Paudel, M., Taylor, B., Diem, S., Stone, K., Ancoli-Israel, S., Redline, S., & Ensrud, K. (2008).
Association between depressive symptoms and sleep disturbances in community-dwelling older
men. Journal Of The American Geriatrics Society, 56(7), 1228-1235. doi:10.1111/j.1532-
5415.2008.01753.x
• Continuous positive airway pressure treatment for sleep apnea in older adults.
• Sleep Med Rev. 2007 Apr;11(2):99-111
• Geib, L. T. C., Cataldo Neto, A., Wainberg, R., & Nunes, M. L. (2003). Sleep and aging. Revista de
Psiquiatria do Rio Grande do Sul, 25(3), 453-465.
• Rybarczyk, B., Lund, H. G., Garroway, A. M., & Mack, L. (2013). Cognitive Behavioral Therapy for
Insomnia in Older Adults: Background, Evidence, and Overview of Treatment Protocol. Clinical
Gerontologist, 36(1), 70. doi:10.1080/07317115.2012.731478
• Zdanys, K. F., & Steffens, D. C. (2015). Sleep Disturbances in the Elderly. Psychiatric Clinics Of
North America, 38(Sleep Disorders and Mental Health), 723-741. doi:10.1016/j.psc.2015.07.010
Contato:
giseleoac@hotmail.com