Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
de Segurança
do Paciente da
Organização
Mundial da
Saúde:
Edição
Multiprofissional
Guia curricular de segurança do paciente da Organização Mundial da Saúde: edição multiprofissional / Coordenação de
Vera Neves Marra, Maria de Lourdes Sette. — Rio de Janeiro: Autografia, 2016.
270 p.
Vários colaboradores
ISBN 978-85- 5526-850- 2.
1. Assistência ao Paciente-educação. 2. Currículo. 3. Competência Clínica. 4. Pessoal de Saúde- educação. 5. Gestão
da Segurança. 6. Guia de Prática Clínica. I. Marra, Vera Neves. II. Sette, Maria de Lourdes. III. Organização Mundial da
Saúde. Segurança do Paciente. IV. Título.
CDD: 610.289
NLM: WX 167
Este trabalho foi originalmente publicado pela Organiza- especialista em segurança do paciente, Dra. Vera Neves
ção Mundial da Saúde em 2011, com o título Patient Safety Marra, se incumbiu de verificar os termos médicos e pe-
Curriculum Guide: Multi-professional Edition - Guia Curri- dagógicos, dando assim o formato linguístico final dessa
cular de Segurança do Paciente: Edição Multiprofissional © obra. Este processo de trabalho, nos pareceu apropriado,
Organização Mundial da Saúde (2011). ISBN 978 92 4 tendo em vista o objeto central do Guia Curricular, o qual
150195 8 trata de dois temas relativamente novos que correspon-
A Organização Mundial da Saúde (OMS) concedeu o di- dem à introdução dos princípios de segurança do paciente
reito de tradução e publicação da sua versão na língua nas graduações da área da saúde e na prestação dos cui-
portuguesa à Pontifícia Universidade Católica do Rio de dados em saúde.
Janeiro- PUC-Rio, que é a única responsável pela qualida- Estamos certos de que este Guia vai contribuir para os
de da tradução e por sua fidedignidade ao texto original. necessários avanços nessas áreas, tendo como seus prin-
Se inconsistências forem encontradas entre as versões cipais usuários, os profissionais de saúde, educadores e
em inglês e português, a versão autêntica e autorizada alunos de países lusófonos.
continua a ser a original em inglês. Os autores deste trabalho o dedicam ao Professor Wal-
Guia Curricular de Segurança do Paciente da Organiza- ter Vieira Mendes Junior, da Escola Nacional de Saúde
ção Mundial da Saúde: Edição Multiprofissional © Orga- Pública Sergio Arouca - FIOCRUZ - Rio de Janeiro, por
nização Mundial da Saúde (2016) sua decisiva contribuição para este tema no Brasil.
ISBN 978-85-5526-850-2 Responsáveis pela versão na língua portuguesa:
A versão em Português está disponível nos formatos PDF Coordenação geral do trabalho:
e E-Book, no site da Organização Mundial da Saúde, http:// Vera Neves Marra - Médica, Livre-Docente em Hemato-
www.who.int/patientsafety/education/curriculum/tools- logia, Assessora de Ensino e Pesquisa - Fundação Saúde,
download/en/ Rio de Janeiro, Especialista em Segurança do Paciente
Prefácio da versão na língua portuguesa: (FIOCRUZ-RJ), Membro do Comitê Estadual de Seguran-
O Guia Curricular de Segurança do Paciente da Organização ça do Paciente do Rio de Janeiro (CESP-RJ) e do Sub-co-
Mundial da Saúde: Edição Multiprofissional correspon- mitê Estadual de Ensino e Pesquisa do CESP-RJ, Especia-
de à tradução do Patient Safety Curriculum Guide: Multi- lista em Metodologias de Ensino-aprendizagem na área
-professional Edition, publicado em 2011, pela OMS. da Saúde (PUC-Rio).
Esse trabalho foi orientado por técnicas, conceitos e dire- Coordenação da equipe de tradutores:
trizes utilizados na tradução de textos da área de saúde e Maria de Lourdes Sette - Professora do Departamento
de educação, e teve a supervisão estreita de profissionais de Letras da PUC-Rio, Coordenadora do curso de Espe-
médicos especializados em formação docente em medici- cialização em Tradução do Departamento de Letras/CCE
na e ciências da saúde, os quais acompanharam cada de- da PUC-Rio, Doutora e Mestre em Estudos da Linguagem
cisão tradutória tomada, tanto em relação à terminologia (PUC-Rio).
quanto às eventuais modificações gramaticais necessárias Comitê Científico:
para abranger grande parte dos leitores interessados nes-
Jorge Biolchini - Professor, Médico e Coordenador do
sas áreas. Essa foi uma preocupação constante da equipe
Curso de Especialização em Formação Docente em Medi-
de tradução e das coordenadoras as quais tiveram como
cina e Ciências da Saúde: Novas Metodologias (PUC-Rio).
objetivo atender às premissas estipuladas pela OMS.
Flavio Maciel Marra - Médico e Especialista em Forma-
O processo de trabalho da versão brasileira foi realizado
ção Docente em Medicina e Ciências da Saúde: Novas
em duas etapas. Na primeira, foi feita a tradução por uma
Metodologias (PUC-Rio).
equipe de tradutores pós-graduandos do Departamento
de Letras da PUC-Rio, coordenada pela Professora Maria Tradutores: Lais Curvão, Leila Dalia, Luiza Elias, Luiza Lei-
de Lourdes Sette, utilizando técnicas específicas para a te Ferreira, Marcos Branco, Rosemary Timpone e Vicen-
tradução de textos técnico-científicos. Esse tipo de tra- te Pithan Burzlaff
dução se caracteriza por precisão terminológica, unifor- Copidesques: Cristiane Orfaliais e Maria Paula Autran
midade linguística e controle rigoroso de cada unidade Revisão: Michelle Rossi
de tradução, e objetiva assegurar que o texto traduzido
Contato: Vera Neves Marra - Fundação Saúde do Rio
seja a versão mais próxima possível, em língua portugue-
de Janeiro - Avenida Padre Leonel Franca, 248 - Rio de
sa, do original em inglês.
Janeiro/RJ, CEP 22451-000, Tel: +55(21)98224-1293
Uma vez vertido para o português, uma equipe técnica, vera.marra@fs.rj.gov.br e vera.marra@gmail.com
formada por médicos educadores e coordenada por um
Sumário
Abreviações5
Prefácios8
Introdução18
3
Parte B: Tópicos do Guia Curricular
Definições dos conceitos-chaves 80
Chave para entender os símbolos 82
Introdução aos tópicos do Guia Curricular 83
Tópico 1: O que é segurança do paciente? 92
Tópico 2: Por que empregar fatores humanos é importante para a segurança do paciente? 111
Tópico 3: A compreensão dos sistemas e do efeito da complexidade nos cuidados ao paciente 121
Tópico 4: Atuar em equipe de forma eficaz 133
Tópico 5: Aprender com os erros para evitar danos 151
Tópico 6: Compreender e gerenciar o risco clínico 162
Tópico 7: Usar métodos de melhoria da qualidade para melhorar os cuidados 176
Tópico 8: Envolver pacientes e cuidadores 192
Introdução aos Tópicos 9 a 11 209
Tópico 9: Prevenção e controle de infecções 210
Tópico 10: Segurança do paciente e procedimentos invasivos 227
Tópico 11: Melhorar a segurança no uso de medicação 241
Anexos
Anexo 1: Link para o Marco Australiano sobre Educação em Segurança do Paciente 260
Anexo 2: Exemplos de Métodos de Avaliação do Aluno 261
Agradecimentos268
4
Abreviações
AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality Mini-CEX Mini clinical evaluation exercise(Miniexercício
(Agência de Pesquisa e Qualidade em Saúde clínico avaliativo)
dos Estados Unidos) MRI magnetic resonance imaging (imagem por
AMR antimicrobial resistance ressonância magnética)
(RAM) (resistência antimicrobiana) MRSA meticilin resistant Staphylococcus aureus
APSEF Australian Patient Safety Education (Staphylococcus aureus resistente a meticilina)
Framework (Marco Australiano sobre MSF multiple source feedback (feedback de
Educação em Segurança do Paciente) múltiplas fontes)
ARCS accelerated recovery colectomy surgery NASA National Aeronautics and Space Agency
(colectomia com recuperação acelerada) (Agência Nacional da Aeronáutica e do Espaço
CBD case-based discussion (discussão de caso dos Estados Unidos)
clínico) NCPS National Patient Safety Framework (Marco
CDC Centers for Disease Control and Prevention Nacional sobre Educação em Segurança do
(Centro de Controle e Prevenção de Doenças) Paciente)
CPI clinical practice improvement (melhoria da NPSEF National Center for Patient Safety (Centro
prática clínica) Nacional de Segurança do Paciente)
CR-BSI catheter-related bloodstream infection NSAID non-steroidal anti-inflammatory drugs
(infecção de corrente sanguínea associada a (AINEs) (anti-inflamatórios não esteroidais)
cateter venoso) OR operating room (sala cirúrgica)
CRM crew resource management (gestão de OSCE objective structured clinical examination
recursos de tripulação - termo da aeronáutica) (exame clínico objetivo estruturado)
ECG electrocardiogram (eletrocardiograma) OTC over the counter (medicamentos isentos de
EMQ extended matching question (pergunta de prescrição)
correspondência estendida) PBL Problem-Based Learning (Aprendizagem
FMEA failure and mode effect analysis (análise de Baseada em Problemas)
modo e efeito de falha) PDSA/ plan-do-study-act/plan-do-check-act
HCAI health care-associated infection PDCA (planejar-fazer-checar-agir)
(IRCS) (infecção relacionada aos cuidados à saúde) PPE personal protective equipment
HBV hepatites B vírus (vírus da hepatite B) (EPI) (equipamento de proteção individual)
HIV human immunodeficiency vírus (vírus da RCA root cause analysis (análise da causa raiz)
imunodeficiência humana) RLS reporting and learning system (sistema de
HRO high reliabiity organization notificação e aprendizagem)
(OAC) (organização de alta confiabilidade) RPN risk priority number (índice de prioridade de
ICU intensive care unit risco)
(UTI) (unidade de terapia intensiva) SBA/ short best answer/best answer question
IHI Institute for Healthcare Improvement BAQ (pergunta breve de melhor resposta possível/
(Instituto de Melhoria da Saúde) melhor resposta possível)
IOM Institute of Medicine SSI surgical site infection (infecção de sítio
(Instituto de Medicina) cirúrgico)
IPE interprofessional education (educação TB tuberculosis (tuberculose)
interprofissional) UK Reino Unido
IV intravenous (intravenoso) USA Estados Unidos da América
MCQ multiple choice question (pergunta de VA Veterans Affairs (Departamento de Assuntos
múltipla escolha) de Veteranos dos Estados Unidos)
MEQ modified essay questions (questão VRE vancomycin-resistant Enterococcus
dissertativa modificada) (Enterococcus resistente a vancomicina)
5
6
Guia Curricular
Patient
deSafety
Segurança
do Paciente da
Curriculum
Organização
Guide:
Mundial da
Saúde:
Multi-
Edição
professional
Multiprofissional
Edition
7 Prefácio
World Health
Organização Organization
Mundial da Saúde
99 Forewords
Prefácio
FDI Federação
World Dental Federation
Dentária Internacional
11
11 Forewords
11 Forewords
Prefácio
International Confederation
Confederação Internacional of Midwives
das Parteiras*
* N.T.: O termo “parteiras” foi mantido, aqui, por corresponder à tradução literal de midwives. No en-
tanto, deve-se observar que, no Brasil, coexistem as parteiras e as obstetrizes. É chamada de obstetriz
a profissional de saúde graduada no Curso de Obstetrícia, que atua no acompanhamento de gestantes,
partos naturais de risco habitual e no pós-parto. As parteiras tradicionais são pessoas da comunidade,
cuja atividade é informal e que ocorre principalmente nas regiões Norte e Nordeste, sobretudo em locais
de difícil acesso, como regiões rurais, ribeirinhas e em populações tradicionais quilombolas e indígenas.
13
13 Forewords
13 Forewords
Prefácio
World Medical
Associação Association
Médica Internacional
A segurança é um pilar da qualidade dos cuidados à saúde, e seu sucesso exige com-
prometimento individualofe quality
Safety is a cornerstone coletivo.inOs indivíduos
health e osits
care and processos raramente
success requires são as
individual
únicas causas de erros. Em vez disso, a combinação de elementos separados pro-
and team commitment. Individuals and processes are rarely single causes of errors.
duz situações de alto risco. Entender os riscos em processos complexos de saúde e
Rather, separate
de cuidados médicos elements
requer combine
informações andsobre
together produce
os erros high-risknear
e os chamados situations.
misses
Understanding risk in the complex processes of health and medical
(quase erros). Com eles, podemos aprender a eliminar as lacunas de segurança, care requires
a re-
duzir a morbidade
information about eerrors
a mortalidade, e a melhorar
and so-called a qualidade
near misses. From themdoswe
cuidados em to
can learn saúde.
close
gaps of safety, reduce morbidity, mortality and to raise the quality of
Portanto, é fundamental que exista uma cultura de segurança não punitiva para health care.
lidar com erros, além de mecanismos de notificação que ajudem a prevenir e a cor-
Therefore, it is crucial to have a non-punitive safety culture to deal with errors, with
rigir as falhas do sistema e os erros humanos em vez de procurar a culpa de indiví-
reporting mechanismsEssa
duos ou organizações. thatcultura
help prevent
livre de and
culpacorrect system ser
ainda precisa failures and human
desenvolvida na
errors
maioria instead
das áreasof seeking
da saúde.individual
Um passo or organizational
muito importante culpability. In most health-care
nesse processo é ensinar
settings
aos alunos thisdablame-free culture
área de saúde still needs
o conceito detosegurança
be developed. One crucial
na prática step indos
colaborativa this
cuidados em saúde e sua implementação no futuro trabalho cotidiano.
process is to educate health professional students on the concept of safety in health
care, collaborative
A assistência practice
em saúde está and
se how
tornandoto implement it in their
mais complexa future day-to-day
e especializada, o quework.
re-
quer mais atenção da equipe de profissionais com o trabalho integrado. Uma práti-
Person-centred health care is becoming more complex and more specialised. This
ca verdadeiramente colaborativa exige excelente comunicação, transferência pre-
requires that more
cisa de tarefas e deattention
resultados, is paid
alémto deseamless
funções teamwork in health care.
e responsabilidades A truly
claramente
collaborative practice demands a high degree of communication,
definidas. A compreensão realista dos riscos inerentes à medicina moderna torna accurate passing
imperativo
on of task queand todos
resultsosandprofissionais
clearly definedde saúde
rolessejam
and capazes de cooperar
responsibilities. com
A realistic
todas as partesof
understanding envolvidas, adotar uma
the risks inherent abordagem
in modern proativa
medicine makesde itsistemas
necessarydethat
segu-all
rança e executar suas funções com responsabilidade profissional. Essa perspectiva
health professionals are capable of cooperating with all relevant parties, of adopting
inclui, sobretudo, o diálogo com nossos pacientes, demonstrando respeito a seus
a proactive systems approach to safety and of performing with professional
medos e às suas necessidades, expectativas e esperanças.
responsibility. This includes first and foremost the dialogue with our patients and to
A Associação Médica Internacional encoraja os profissionais de saúde a reconhe-
pay respect to their needs, expectations, fears and hopes.
cerem a segurança como um dos principais elementos para melhorar a qualidade
dos
The cuidados
World Medicalem saúde. Facilitar
Association o desenvolvimento
advocates do conhecimento
health professionals coletivo
to recognize so-as
safety
bre situações e práticas inseguras e adotar medidas preventivas
one of the core elements for improving quality in health care. Facilitating the para evitar riscos
desnecessários são a chave para o sucesso.
development of collective knowledge about unsafe situations and practices and
O Guiapreventive
taking Curricularaction
de Segurança do Pacienterisks
to avoid unnecessary da OMS
is key oferece
to success. uma ferramenta
educativa para que estudantes das profissões de saúde entendam os conceitos de
The WHO Patient
segurança SafetyeCurriculum
do paciente Guide offers an
de prática colaborativa. Eleeducational tool for
também orienta students of
professores
sobre como ensinar esse tópico com métodos modernos de ensino.
health professions to understand the concept of patient safety and collaborative
practice.
Wonchat ItSubhachaturas
gives guidance to teachers on how to teach this topic with modern
Presidente methods.
educational
Associação Médica Internacional
Dr Wonchat Subhachaturas
President
World Medical Association
15
15 Forewords
Prefácio
The
A vozpatient voice
do paciente in professional
na formação profissional
education
O projeto Pacientes pela Segurança do Paciente esteve envolvido com a elabora-
ção e a preparação
Having do Guia
been involved Curricular
in the de Segurança
development do Paciente
and piloting of thepara Escolas
Patient de
Safety
Medicina e, por essa razão, é natural que o projeto fizesse parte da adaptação do
Curriculum Guide for Medical Schools, it was a natural progression that Patients for
Guia Curricular ao uso multidisciplinar. Festejamos esta oportunidade de colabo-
Patient
rar com Safety
mais umwould participate
programa da OMS. in the adaptation of the Curriculum Guide for
multi-disciplinary use. We welcome this opportunity to collaborate with another
Na prática, nossa interação com os alunos de todas as disciplinas e em todos os
WHO programme.
níveis reforçou uma convicção muito forte de que, como parte de sua formação, os
estudantes
In practice,devem experimentar
our interaction withe desenvolver,
students of por si próprios,and
all disciplines umaat
reflexão quan-
all levels has
to ao valor da experiência do paciente. Quando esta reflexão estiver ligada a uma
reinforced a very strong conviction that as part of their education students must be
consciência acerca do que realmente se constitui a assistência centrada no pacien-
exposed
te, to, and develop
os estudantes, for themselves,
invariavelmente, an appreciation
reunirão of the valueeofhabilidades
paixão, conhecimento the patient
experience.
para When
o benefício that
dos is coupled
pacientes e dewith
seusfostering
resultadosanclínicos.
awareness of what constitutes
truly patient-centred care they will then invariably combine heart, intellect and skills
Incorporar formalmente as perspectivas do paciente à formação nos cuidados em
to the ébenefit
saúde of patients
fundamental, andpara
tanto patient outcomes.
a segurança do paciente, quanto para uma mu-
dança cultural duradoura e também para a melhoria dos cuidados em saúde. Uma
Formally embedding the patient perspective into health-care education is key to
pesquisa realizada na University of British Columbia, no Canadá, destaca que “os
patient safety, sustainable culture change and health-care improvement. Research
alunos se lembram do que aprendem com os pacientes. A voz autêntica e autônoma
conducted
do pacienteatpromove
the University of British Columbia
a aprendizagem in Canada
da assistência highlights
centrada that “Students
no paciente”.
remember what they learn from patients. The authentic and autonomous patient’s
O novo Guia Curricular da OMS produzirá as já aguardadas mudanças que garanti-
voice
rão promotes
cuidados theseguros,
mais learningo of
quepatient-centred care”.
inclui tanto os pacientes quanto seus familiares. É
uma realidade
The new WHO incontestável que will
Curriculum Guide os alunos de hoje serão changes
bring long-awaited os profissionais de further
which will saúde
de amanhã – homens e mulheres que terão nossas vidas em suas mãos, e a quem
ensure safe care that is inclusive of patient and family. It is a very real fact that the
nós, pacientes, desejamos manter em alta consideração.
students of today will be the health-care professionals of tomorrow – men and
Margaret
women who Murphy
will hold our lives in their hands and whom we patients want to hold
Líder Externa
in high regard.
Programa Pacientes pela Segurança do Paciente
Mrs Margaret Murphy
External Lead
Patients for Patient Safety Programme
Diante
With da crescente
a growing preocupação
recognition com os danos
of the unintended harminvoluntários
caused by healthcausados pelos
care itself cui-
comes
dados
the needemforsaúde, surge a necessidade
health-care students tode que how
learn os alunos da áreasafer
to deliver de saúde
care. aprendam
However,
a oferecerofum
education tratamento
health-care mais seguro.
professionals has No notentanto,
kept up witha formação
the fastdos
pace profissionais
of different
de saúde não tem acompanhado o ritmo acelerado dos diversos desafios do setor
health challenges and changing workforce requirements. Just 2% of the total world
e nem as exigências de mudança da força de trabalho. Dos US$ 5,5 trilhões gas-
expenditure
tos com saúde on health of US$
no mundo, 5.5 trillion
apenas 2% sãois spent on professional
destinados à formaçãoeducation. Innovative
dos profissionais.
health professional education is urgently needed to prepare
Para que eles ofereçam cuidados centrados no paciente, é extremamente neces- health-care professionals
tosário quepatient-centered
deliver recebam uma formação inovadora.
health care. This callsPara
fortanto, precisam de umcurriculum
a competency-based currículo
baseado
with em competência
a multi-professional e que tenha
perspective, uma perspectiva
a systems approach, and multiprofissional,
a global reach.além de
uma abordagem de sistemas e de um alcance global.
The Multi-professional Edition of the WHO Patient Safety Curriculum Guide is an
A edição multiprofissional do Guia Curricular de Segurança do Paciente da OMS é
updated edition
uma versão of the Curriculum
atualizada Guide forpara
do Guia Curricular Medical Schools,
as Escolas depublished
Medicina,by WHO in
publicado
2009. This pela
em 2009 newOMS.edition covers
Esta novathe areasabrange
edição of dentistry, medicine,
a formação midwifery, nursing,
de odontólogos, médi-
pharmacy, and other
cos, obstetrizes, related health-care
enfermeiros, farmacêuticosprofessions.
e outrasWe hope that
profissões this Guide
da área will
de saúde.
Esperamos que este Guia promova e melhore a segurança do
promote and enhance the status of patient safety worldwide and ultimately prepare paciente em todo o
mundo e, por fim, prepare
students for safe practice. os alunos para uma prática segura.
Na qualidade de um guia integrado, ele contém informações para todos os níveis
As a comprehensive guide to implementing patient safety education in health-care
educacionais de conhecimento e estabelece as bases para a capacitação em con-
schools
ceitos eand universities,
princípios it contains
essenciais sobreinformation
segurança do forpaciente,
all levels servindo
of facultycomo
staff and lays
um guia
the foundation for capacity-building in the essential patient
completo para implementar o processo de ensino-aprendizagem desse tema em safety principles and
universidades
concepts. The eCurriculum
escolas de formação
Guide is de profissionais
a rich resourcedefor saúde. O Guia
senior Curricular é
decision-makers
um recurso
involved in thevalioso para os principais
development responsáveis
of health-care curricula.pelo desenvolvimento dos cur-
rículos de assistência em saúde.
Written with a global audience in mind and in language easily understood, the
Escrito em uma linguagem de fácil compreensão e para um público internacional, o
Curriculum Guideéiscomposto
Guia Curricular composed por ofduas
two partes:
parts: PartParteA: A:
Teacher’s
Guia doGuide and e
Professor Part
ParteB: 11
B:
patient
Tópicossafety topics. The
de Segurança Teacher’sOGuide
do Paciente. Guia do introduces
Professorpatient safety
apresenta concepts
princípios and
e con-
ceitos sobre
principles andsegurança
gives vitaldo paciente eon
information fornece
how bestinformações
to teach fundamentais
patient safety.sobrePart Ba
melhor forma de ensinar segurança do paciente. A Parte B inclui
includes 11 patient safety topics, each designed to feature a variety of ideas and onze tópicos de
segurança
methods fordo paciente,
teaching elaborados
and assessing,para
so thatapresentar
educators umacanvariedade de ideias
tailor material e mé-
according
todos de ensino e avaliação, de modo que os educadores possam adaptar o material
to their own needs, context, and resources.
de acordo com seus próprios recursos, contextos e necessidades.
We, therefore,
Portanto, commend to
recomendamos youpublicação.
esta this publication. What could
O que poderia be more
ser mais important
importante do
than educating
que ensinar health-caredaprofessionals
profissionais área de saúdeto abecome competent innos
serem competentes patient-centered
cuidados com
o paciente?
care? O Guia Curricular
The Multi-professional Multiprofissional
Curriculum ajuda
Guide helps a desenvolver
build o potencial
capacity to achieve this
para alcançar esse objetivo. Estamos ansiosos
goal. We look forward to its widespread use. por sua ampla difusão.
Professor Bruce Barraclough Professor Merrilyn Walton
Professor Bruce Barraclough Professor Merrilyn Walton
Especialista Externo Principal Autora Principal
External Expert Lead
Guia Curricular de Segurança do Lead Author
Guia Curricular de Segurança do
Patient
PacienteSafety Curriculum Guide Patient
Paciente Safety Curriculum Guide
17
17 Forewords
Prefácio
Introdução
19 Introdução
OMS Guia Curricular de Segurança do Paciente: Edição Multiprofissional 20
Parte
PartA A
Guia do
Teacher’s
Professor
Guide
GuiaPatient
Curricular de Segurança
Safety
do Paciente da OMS:
Curriculum Edição
Guide:
Multiprofissional
Multi-professional
Edition
21 Parte A Introdução
1. Contexto histórico
Por que alunos da área de saúde precisam de mundo. A segurança do paciente é responsabilida-
capacitação em segurança do paciente? de de todos e engloba desde pacientes a políticos.
Os resultados dos cuidados em saúde têm melho- Como futuros líderes na área da saúde, é vital que
rado consideravelmente com as descobertas cien- os estudantes estejam bem informados e capa-
tíficas da medicina moderna. No entanto, estudos citados para a prática dos conceitos e princípios.
de uma infinidade de países mostram que, junto Este Guia Curricular, em sua segunda edição, cria
com esses benefícios, surgem riscos significativos condições para que os alunos, independentemente
para a segurança do paciente. Percebemos que da profissão escolhida, comecem a entender e a
pacientes hospitalizados correm risco de sofrer um praticar a segurança do paciente em todas as ativi-
evento adverso, e aqueles em uso de medicação dades profissionais.
estão sujeitos a erros de medicação e a reações ad-
versas. A maior consequência desse conhecimento A construção do conhecimento dos estudantes
foi o desenvolvimento da segurança do paciente sobre segurança do paciente precisa ocorrer,
como uma disciplina especializada no auxílio aos durante toda a sua formação e treinamento. A
profissionais de saúde, gestores, organizações de aquisição de habilidades e atitudes acerca do
saúde, governos (em todo o mundo) e consumido- assunto deve ter início assim que o aluno ingres-
res, que devem se familiarizar com os princípios e sar em um hospital, clínica ou serviço de saúde.
conceitos do tema, pois todos podem ser afetados. Concentrando-se em cada paciente de forma
As tarefas relacionadas à assistência à saúde são individual, tratando cada um como único e usando
muitas e exigem que todos os envolvidos enten- cuidadosamente seus conhecimentos e habilida-
dam a extensão dos danos aos pacientes e por que des, os próprios alunos podem servir de exemplo
os cuidados em saúde devem promover a adoção aos demais dentro do sistema de saúde. A maioria
de uma cultura de segurança. O treinamento e o dos estudantes tem grandes aspirações quando in-
ensino em segurança do paciente estão apenas gressam no campo escolhido, mas a realidade dos
começando em todos os níveis. Como futuros pres- sistemas de saúde às vezes diminui seu otimismo.
tadores e líderes nos cuidados em saúde, os alunos Queremos que os alunos sejam capazes de manter
da área devem se preparar para práticas seguras. a confiança e de acreditar que podem fazer dife-
Embora os currículos das profissões de saúde rença, tanto na vida de cada paciente quanto na
estejam em constante mudança para acomodar área de saúde.
as mais recentes descobertas e os novos conhe-
cimentos, o saber sobre segurança do paciente é Como usar este Guia
diferente porque se aplica a todas as profissões e O Guia foi desenvolvido para que instituições de
áreas clínicas. ensino em saúde implementem a aprendizagem
de segurança do paciente para que os estudantes
Os alunos precisarão saber como os sistemas inter- se tornem profissionais qualificados. As faculda-
ferem na qualidade e na segurança dos cuidados des podem introduzir todos os tópicos juntos, ou
em saúde, como a comunicação precária pode começar mais lentamente, por meio da introdução
provocar eventos adversos e muito mais. Os alunos de um ou mais tópicos de cada vez. Cada tópico
precisam aprender a lidar com esses desafios. A contém todo o conhecimento básico necessário
segurança do paciente não é uma disciplina autô- para o ensino do assunto, incluindo sugestões para
noma tradicional; pelo contrário, é a que integra avaliação de desempenho. Acrescentamos estudos
todas as áreas dos cuidados à saúde. O programa de caso para facilitar a aprendizagem e incentivar
de Segurança do Paciente da Organização Mundial os professores e instrutores a incorporá-los em
da Saúde (OMS) e outros projetos como este visam suas atividades de ensino. Propusemos, ainda,
implementar a segurança do paciente em todo o diferentes ideias sobre o ensino de algum tópico
Figura
Figura A.2.1. A 2.1 Estrutura
Estrutura do Marcodo Marco Australiano
Australiano sobresobre Educação
Educação em Segurança
em Segurança dodo Paciente.
Paciente.
7 Categorias de aprendizagem
22 Tópicos de Aprendizagem
25
25 Parte AA 2.2.How
Parte were
Como osthe Curriculum
tópicos Guide
do Guia topics selected?
Curricular foram selecionados?
Áreas
Áreaseetópicos
tópicosdede
aprendizagem do Marco
aprendizagem Australiano
do Marco sobresobre
Australiano Educação em Segurança
Educação em do
Paciente.
Segurança (APSEF)
do Paciente. (APSEF)
Há 77 áreas
áreas de
deaprendizagem
aprendizagem(categorias)
(categorias) ee22
22tópicos
tópicosdedeaprendizagem
aprendizagemnonoAPSEF.
APSEF.
A Tabela
Tabela A.2.1
A.2.1descreve
descreveos
ostópicos
tópicosdodoGuia
GuiaCurricular
Curriculareesua
suarelação
relaçãocom
como APSEF.
o APSEF.
Tabela A.2.1. APSEF e os tópicos do Guia Curricular da OMS
Tabela A.2.1. APSEF e os tópicos do Guia Curricular da OMS
Tópicos do APSEF Incluídos no Tópicos da OMS
currículo
Comunicação eficiente
Envolvimento de pacientes e cuidadores como parceiros nos cuidados em saúde Sim Tópico 8
Comunicação de risco Sim Tópico 6
Comunicação honesta com pacientes após um evento adverso (revelação aberta) Sim Tópico 8
Obtenção do consentimento Sim Tópico 8
Conhecer e respeitar as diferenças culturais Sim Tópico 8
Trabalho seguro
Trabalho em equipe e demonstração de liderança Sim Tópico 4
Compreensão de fatores humanos Sim Tópico 2
Compreensão sobre organizações complexas Sim Tópico 3
Fornecimento da continuidade dos cuidados Sim Tópico 1 e 8
Gerenciamento do estresse e da fadiga Sim Tópico 2 e 6
Conduta ética
Manutenção das aptidões para o trabalho e para a prática Sim Tópico 6
Prática e comportamento éticos Sim Tópico 1 e 6
Aprendizagem contínua
Aprender no local de trabalho Sim Indiretamente abordado
nos tópicos 4 e 8
Ensinar no local de trabalho Sim Indiretamente abordado
no tópico 4
Questões específicas
Prevenção de procedimento errado, local errado e tratamento errado do paciente Sim Tópico 10
Segurança no uso de medicamentos Sim Tópico 11
Controle de infecção (não faz parte do APSEF) Sim Tópico 9
Domínio 2
Domínio 1 Domínio 3
Trabalhar
Contribuir para uma Comunicar-se
em equipe
cultura de segurança de modo eficiente
pela
do paciente para a segurança
segurança
do paciente
do paciente
Domínio 6
Domínio 4 Domínio 5
Reconhecer,
Gerenciar os Otimizar fatores
responder e
riscos de humanos e
revelar eventos
segurança ambientais
adversos
Fonte:The
Fonte: The Safety
Safety Competencies,
Competencies, Canadian
Canadian Safety 2009
Safety Institute, Institute,
[2]. 2009 [2].
Fase
Fase 11- -Avaliação
Avaliaçãodede conhecimento
conhecimento e desenvol-
e desenvolvimen- Fase22- Pesquisa
Fase - Pesquisa adicional
adicional de conteúdos
de conteúdos e
e avaliações de
vimento da estrutura
to da estrutura doAustraliano
do Marco Marco Australiano avaliações de conhecimentos,
conhecimentos, habilidades,
habilidades, comportamentos e atitudes
comportamentos e atitudes
Uma pesquisa foi
Uma pesquisa foi realizada
realizada para
para identificar
identificaroo atual Cada tópico de aprendizagem formou a base para
atual conjunto de conhecimentos relativos à Cada tópico de aprendizagem formou a base para
conjunto de conhecimentos relativos à seguran- uma pesquisa mais abrangente, incluindo termos
segurança do paciente (conforme descrito na uma pesquisa mais abrangente, incluindo termos
ça do paciente (conforme descrito na próxima adicionais como: educação, programas, formação,
próxima seção). Foram reunidas e revisadas adicionais como educação, programas, formação,
seção). Foram reunidas e revisadas informações eventos adversos, erros, enganos e organização
informações de livros especializados, relatórios, eventos adversos, erros, enganos e organização
de livros especializados, relatórios, currículos e /instituição de saúde/instalações / serviços de
currículos e websites para identificar as principais /instituição de saúde/instalações / serviços de
websites para
atividades identificar
associadas as principais
à segurança doatividades
paciente saúde.
saúde.Todas
Todasasasatividades
atividades(conhecimentos,
(conhecimentos, ha-
associadas à segurança do paciente
que obtiveram um efeito positivo. Essas que ativida-
obtive- bilidades, comportamentos e atitudes)
habilidades, comportamentos e atitudes) para para cada
ram um efeito positivo. Essas atividades
des foram então agrupadas em categorias foram en- tópico foram listadas até que não houvesse
cada tópico foram listadas até que não houvesse mais
tão agrupadas em categorias denominadas
denominadas "áreas de aprendizagem". Cada “áreas atividades e as fontes
mais atividades se esgotassem.
e as fontes Em seguida,
se esgotassem.
de aprendizagem”. Cada área de aprendizagem
área de aprendizagem foi analisada e subdividida essa lista foi editada para selecionar duplicações,
Depois essa lista foi editada para evidenciar
foi analisada
em e subdividida
áreas principais, em áreas
denominadas principais,
"tópicos de praticidade
duplicações,e praticidade
redundância. e As atividades foram
redundância. As
denominadas “tópicos de aprendizagem”.
aprendizagem". Veja abaixo os detalhes sobre Veja oa categorizadas
atividades foram categorizadasconhecimento,
em domínios de em domínios de
processo de revisão da literatura especializada eda
seguir os detalhes sobre o processo de revisão habilidades
conhecimento, ou comportamentos.
habilidades ou comportamentos.
literatura
da especializada
estrutura de conteúdoe do da estrutura de conteú-
Marco Australiano.
do do Marco Australiano. etapa
A fase finaldessa
final dessa etapa
etapa foifoi alocar
alocar cada
cada atividade
atividade
A justificativa para a inclusão das áreas e dos nível adequado
no nível adequado,ecorrespondente
correspondenteao ao grau
grau de
tópicos de aprendizagem
A justificativa para a inclusãofoi articulada
das áreas enodoscorpo
tó- responsabilidade dosdos profissionais
profissionais de
desaúde.
saúde.
do documento
picos e encontra-se
de aprendizagem resumida
foi articulada no acorpo
seguir.
do
documento e encontra-se resumida a seguir.
Tabela
TabelaAA2.2.
2.2.Matriz
Matrizdede
conteúdo do do
conteúdo APSEF
APSEF
Conhecimentos
Habilidades
Comportamentos
e atitudes
A velocidade com que novas tecnologias, assim •e stabelecer um currículo abrangente para
como os medicamentos, são incorporadas aos auxiliar o ensino e integrar o aprendizado de
tratamentos demonstra de forma clara a constante segurança do paciente;
evolução nos cuidados à saúde. Esse avanço, por • continuar a capacitar professores de segurança
sua vez, muda a natureza do trabalho e das tarefas do paciente;
dos diferentes profissionais de saúde. Em alguns • promover um ambiente seguro e favorável para
países, enfermeiros podem prescrever medicação, ensinar segurança do paciente;
e profissionais que não são médicos podem realizar • introduzir ou reforçar o ensino de segurança do
procedimentos menores. Independentemente paciente em todos os contextos de formação em
da riqueza de um país, conceitos e princípios de assistência à saúde no mundo;
segurança do paciente devem ser aplicados sem • aumentar a visibilidade internacional do ensino
restrição, quaisquer que sejam os profissionais e da aprendizagem de segurança do paciente;
envolvidos, o lugar onde os cuidados são realizados • fomentar a colaboração internacional entre
e o tipo de paciente que necessita de atendimento. pesquisas sobre educação em segurança do
Alguns países em desenvolvimento carecem de paciente no ensino superior.
recursos adequados para os cuidados em saú-
de. Embora alguns países em desenvolvimento Princípios básicos
careçam de recursos adequados para fornecer os
cuidados à saúde e a falta de pessoal torne o am- Capacitação é parte essencial da reforma de
biente ainda mais suscetível a atendimentos de má currículo
qualidade e pouco seguros, isso não significa que A principal razão para a OMS embarcar nesse
os profissionais de saúde não possam oferecer cui- projeto é contribuir para o desenvolvimento do
dados com mais segurança. Ainda que aumentar o ensino de segurança do paciente na área de saúde.
pessoal e os recursos seja uma medida importante, A necessidade de desenvolver e integrar a segu-
não é a solução para diminuir danos aos pacientes. rança do paciente aos currículos das diferentes
Este Guia Curricular é relevante para todos os profissões é um desafio para muitas instituições,
estudantes da área de saúde, não importando os principalmente porque o corpo docente tem uma
recursos disponíveis em suas instalações. Mas o formação limitada nos princípios e conceitos da
contexto ambiental em que o aluno será colocado disciplina. Instituições da área de saúde não podem
é importante para a sua aprendizagem. Conside- desenvolver novos currículos ou revisar os já
rar o contexto de trabalho é necessário para dar existentes se não estiverem familiarizadas com as
autenticidade à experiência de aprendizagem para exigências dessa matéria.
preparar os alunos para o ambiente de trabalho em
que serão inseridos. Educadores da área de saúde possuem trajetórias
diversas. São médicos, médicos-educadores, edu-
Os objetivos do Guia Curricular são: cadores que não são médicos, gestores, profissio-
nais de saúde. Essa experiência coletiva é neces-
• preparar os alunos da área de saúde para a práti- sária para que seja desenvolvido um programa
ca segura no local de trabalho; rigoroso para formar qualquer profissão específica.
• informar as instituições de ensino da área de Muitos são especialistas nas disciplinas que minis-
saúde sobre os tópicos-chave em segurança do tram e geralmente se mantêm atualizados pelas
paciente; vias tradicionais. O conhecimento em segurança
• intensificar a presença da segurança do paciente do paciente requer aprendizagem adicional que
como tema a ser abordado ao longo de toda a extrapola as rotas tradicionais. Para ser um pro-
formação profissional; fessor bem-sucedido em segurança do paciente, os
Figura
Figura A.5.1. A.5.1 Integrar
Integrar formaçãoformação em segurança
em segurança do paciente
do paciente aosaos currículosdas
currículos das profissões
profissõesdede
saúde
saúde
Currículo de
Quadros do segurança do
currículo de paciente válido Requisitos de
segurança do credibilidade
paciente
Fonte: cedido pelo Professor Merrilyn Walton, Sydney School of Public Health, University of Sydney, Sydney, Austrália, 2010.
Fonte: cedido pelo Professor Merrilyn Walton, Sydney School of Public Health, University of Sydney, Sydney,
Austrália, 2010.
37
37 Parte AA 5.5.Implementação
Parte Implementaçãodo do
Guia Curricular
Guia Curricular
Como retificar seu currículo para incluir a para garantir a identificação correta dos pacientes.
Como retificar seu currículo para incluir a ção correta dos pacientes. Faz-se necessário
aprendizagem de segurança do paciente Faz-se necessário conhecer o material já existente
conhecer o material já existente para detectar
aprendizagem de segurança do paciente para detectar oportunidades de aprimoramento do
oportunidades de aprimoramento do ensino de
Identifique os resultados da aprendizagem ensino de segurança
segurança do paciente.
do paciente.
Identifique os resultados da aprendizagem
Para
Para iniciar o processo
iniciar o processode dedesenvolvimento
desenvolvimentoou ou
atualização curricular, é importante identificar pri-
atualização curricular, é importante identificar O
O currículo de segurança
currículo de segurança do do paciente
paciente éé descrito na
descrito na
meiro
primeiroos os
resultados
resultadosda da
aprendizagem
aprendizagem de segurança
de Parte
Parte BB deste
deste documento.
documento. Identificamos tópicos,
Identificamos tópicos,
do paciente.do
segurança A paciente.
Parte B contém
A ParteosBtópicos
contémescolhi-
os recursos,
recursos, estratégias de ensino
estratégias de ensino e e métodos
métodos de
de
dos paraescolhidos
tópicos este Guia Curricular, incluindo
para este Guia os resul-
Curricular, avaliação que poderão
avaliação que poderão facilitar
facilitar aaintrodução
introduçãoeeaa
tados da aprendizagem;
incluindo os resultados da estes, por sua vez, estes,
aprendizagem; serão integração
integração do currículo de segurança
currículo de segurança do paciente.
mais bem
por sua discutidos
vez, serão maisnesta seção
bem (Parte A).
discutidos nesta
seção (Parte A). Criar aa partir
partir do
doque
quejájáestá
estánono currículo
currículo
Saiba o que já está no currículo Uma boa maneira
maneira de abordar
abordaroo ensino
ensinodede seguran-
seguran-
Saiba
O termoo que já estáse
“currículo” norefere
currículo
à ampla gama de ça do
do paciente
paciente é aprimorar
aprimorar as as partes existentesde
partes existentes de
O termo de
práticas "currículo"
ensino ese refere à amplaque
aprendizagem, gama de
incluem um currículo,
um currículo, em
em vez
vezde
de considerar
considerarootematemacomo
como
práticas de ensino
estratégias e aprendizagem, que
para o desenvolvimento incluem
de técnicas um assunto
um assunto novo.
novo. Há
Há elementos
elementos de de segurança
segurança do do
estratégias
e para o desenvolvimento
comportamentos, de técnicas
bem como a utilização de e paciente verdadeiramente novos e quedeverão
paciente verdadeiramente novos e que deverãoser
comportamentos, bem como a utilização
métodos de avaliação adequados para testar os de acrescentados
ser acrescentadosao currículo existente,
ao currículo mas já
existente, hájá há
mas
métodos adequados
resultados de avaliação
de aprendizagem para testar
alcançados. os
Os alunos muitos aspectos da disciplina que podem ser
muitos aspectos da disciplina que podem ser sim-
resultados de aprendizagem alcançados.
são guiados em sua aprendizagem por um currí- Os alunos simplesmente
plesmente adicionados
adicionados ou ou aprofundados
aprofundados a partir
a partir
são guiados emos sua aprendizagem as portécnicas
um currícu- de um assunto ou tópico já existente.
de um assunto ou tópico já existente.
culo que define conhecimentos, e
lo que define os conhecimentos, as técnicas
os comportamentos necessários para demonstrar e os
comportamentos necessários para demonstrar Descobrimos que mapear os tópicos ou as áreas
competência na área profissional escolhida. Descobrimos que mapear os tópicos ou as áreas
competência na área profissional escolhida. no currículo existente ajuda a identificar as
no currículo existente ajuda a identificar as opor-
oportunidades para incluir os princípios e concei-
Antes que o novo material seja incluído no currí- tunidades para incluir os princípios e conceitos
Antes que o novo material seja incluído no tos de segurança do paciente. Desenvolvimento
culo, é importante conhecer o conteúdo do que já de segurança do paciente. Desenvolvimento de
currículo, é importante conhecer o conteúdo do de competências, desenvolvimento pessoal e
existe e as experiências dos alunos nos hospitais e/ competências, desenvolvimento
profissional, regulamentação dapessoal
saúde, eética
profissio-
e
que já existe e as experiências dos alunos nos
ou diferentes nal, regulamentação da saúde, ética e comunicação
hospitais e/ouambientes
diferentes de trabalho.de
ambientes Pode ser que
trabalho. comunicação são áreas que podem incluir
os alunos já venham tendo experiências educacio- são áreas que
princípios podem incluir
e conceitos princípiosdo
de segurança e conceitos
paciente.
Pode ser que os alunos já venham tendo experi-
nais
ênciasde educacionais
segurança do de paciente não registradas
segurança do pacienteem de segurança
A Tabela A.5.1domostra
paciente.
umAmodelo
Tabela A.5.1 mostra um
desenvolvido
hospitais
não registradas em hospitais e clínicas.oPode
e clínicas. Pode ser ainda que currí-ser modelo desenvolvido
pela University pela Medical
of Sydney University of Sydney
School Me-
(Austrá-
culo
aindajáque
englobe algunsjáaspectos
o currículo englobedo programa
alguns de
aspectos dical School
lia) que serve(Austrália) queonde
para avaliar serveapara avaliar ondede
aprendizagem
segurança
do programa do de
paciente, tais como
segurança a importância
do paciente, tais asegurança
aprendizagem de segurança
do paciente pode do
serpaciente
inserida pode
no
dos
como protocolos de higiene
a importância das mãos para
dos protocolos evitar
de higiene ser inserida
currículo deno currículo do
graduação de graduação do médico e
médico e oferecê-la
risco de infecções
das mãos ou arisco
para evitar verificação de sistemas
de infecções ou a oferecê-la como umque
como um exemplo exemplo
podeque
serpode ser seguido.
seguido.
verificação de sistemas para garantir a identifica-
Ética 1 Respeito pela Honestidade Aula expositiva Dissertação sobre Muitos princípios
autonomia do após um evento ética, questões de de segurança têm
paciente adverso múltipla escolha (MCQ), uma base ética
exame clínico objetivo que pode ser
estruturado por usada para
estações (OSCE) explicitar que se
trata de uma aula
de segurança do
paciente
Quadro
Quadro A.6.1. A.6.1 Vinculando
Vinculando o ensino-aprendizagem
o ensino-aprendizagem de segurança
de segurança do paciente
do paciente a disciplinas
a disciplinas
tradicionais dos cursos de medicina e
tradicionais dos cursos de medicina e enfermagemenfermagem
Um exemplo de como um tópico de segurança do paciente – neste caso, a identificação correta do paciente
Um exemplo de como
– pode um tópico
ser aplicado emde segurança
várias do paciente
disciplinas médicas.– neste caso, a identificação correta do paciente –
pode ser aplicado em várias disciplinas médicas.
41
41 Parte
ParteAA 6.6.Como
Comointegrar o aprendizado
integrar sobresobre
o aprendizado segurança do paciente
segurança ao seu ao
do paciente currículo
seu currículo
Quadro A.6.2. Vinculando o ensino-aprendizagem de segurança do paciente a novos
Quadro A.6.2. Vinculando
conhecimentos a elementosodeensino-aprendizagem
desempenho de segurança do paciente a novos
conhecimento e elementos de desempenho
As competências de segurança do paciente desenvolvidas em determinado tópico podem ser divididas em
As competências de segurança do paciente desenvolvidas em determinado tópico podem ser divididas
requisitos de conhecimento e de desempenho. Preferencialmente, a aprendizagem se dá nos dois campos,
em requisitos de conhecimento e de desempenho. Preferencialmente, a aprendizagem se dá nos dois campos,
como no caso a seguir.
como no caso a seguir, de identificação correta de um paciente.
Desempenho Demonstrar como identificar corretamente um paciente, perguntando o nome dele com
uma pergunta aberta e clara: "Qual é o seu nome?", em vez de "Você é o João da Silva?"
A área de segurança do paciente também é muito Uma vez respondidas essas perguntas, ficará
ampla.
A área dePorsegurança
conta dessa abrangência,
do paciente e da
é muito necessi-
ampla. mais
• claro
Como em
seu que partes
currículo do seu currículo a
é aplicado?
dadeconta
Por de sedessa
contextualizarem
abrangência, e osdaprincípios
necessidadede de segurança
• do pacientepelo
Quem é responsável poderá ser incluída e de
ensino?
segurança
se do paciente,
contextualizarem é possívelde
os princípios que haja muitas
segurança do que forma.
oportunidades para incorporar o ensino eficiente de
paciente, é possível que haja muitas oportunidades Uma vez respondidas essas perguntas, ficará mais
segurança
para do paciente
incorporar o ensinoàseficiente
sessõesdeque já existem.
segurança Como
claro emestá estruturado
que partes do seuseu currículo
currículo geral?
a segurança
No entanto, algumas áreas de segurança
do paciente às sessões que já existem. No entanto,do É um currículo tradicional, aplicado por
do paciente poderá ser incluída e de que forma. meio de
paciente são relativamente novas nas carreiras
algumas áreas de segurança do paciente são relati- de aulas expositivas para grandes grupos de
saúde e podem ser de integração mais difícil.
vamente novas nas carreiras de saúde e podem ser alunos?
Como estáPrimeiramente,
estruturado seu oscurrículo
alunos aprendem
geral? as
Portanto, é provável que precisem ciências básicas e comportamentais para depois
de integração mais difícil. Portanto,de um horário
é provável que • É um currículo tradicional, aplicado por meio de
específico na grade curricular. Pode ser o caso do se concentrarem em áreas específicas necessá-
precisem de um horário específico na grade curri- aulas expositivas para grandes grupos de alunos?
Tópico 2, Por que empregar fatores humanos é rias à prática da profissão. A formação tende a
cular. Pode ser o caso do Tópico 2: Por que empre- Primeiramente, os alunos aprendem as ciências
importante para a segurança do paciente. Uma ser mais por disciplina específica do que por
gar fatores humanos é importante para a seguran- básicas e comportamentais para depois se concen-
abordagem possível para esse tópico seria separar uma abordagem integrada.
ça do paciente? Uma abordagem possível para esse trarem em áreas específicas necessárias à prática da
um horário para ele e convidar um especialista da
tópico seria separar um horário para ele e convidar profissão.
Nesse A formação
contexto, tende
seria mais a ser mais por
conveniente disciplina
introduzir a
faculdade de engenharia ou de psicologia para dar
um especialista da faculdade de engenharia ou de específica do que por uma abordagem integrada.
aplicação e os elementos específicos de desempe-
uma palestra seguida de uma atividade de peque-
psicologia
no grupo. para dar uma palestra seguida de uma nho de segurança do paciente nos últimos anos do
atividade com um pequeno grupo. Nesse
curso. contexto,
Entretanto,seria mais conveniente
conhecimentos gerais introduzir
sobre os
Como fazer a melhor adaptação usando aprincípios
aplicaçãodee segurança
os elementos do específicos de desem-
paciente podem ser
Como fazer curriculares
estruturas a melhor adaptação usando
genéricas penho
abordadosde segurança
ainda nosdo paciente
primeiros nos últimos anos
anos.
estruturas curriculares genéricas
Depois de analisar o currículo existente, determinar do curso. Entretanto, conhecimentos gerais sobre
Depois
que pontos de analisar o currículo
de segurança existente,jádetermi-
do paciente são osÉprincípios de segurança
um currículo integrado?doCiências
pacientebásicas,
podem ser
nar
ensinados e decidir quais temaspaciente
que pontos de segurança do você querjá são
incluir, é abordados ainda noseprimeiros
comportamentais clínicas e anos.
habilidades são
ensinados e decidir quais temas
hora de pensar em como incorporar o novovocê quer incluir, é apresentados em paralelo ao longo de todo o
hora
conteúdo de pensar em como incorporar o novo conteú-
ao currículo. • curso, e o processo
É um currículo de ensino-aprendizagem
integrado? Ciências básicas,
do ao currículo. ocorre de maneira eintegrada.
comportamentais clínicas, e habilidades são
Em relação ao seu currículo, considere as seguin- apresentados em paralelo ao longo de todo o
Nesse contexto, é interessante uma integração
Em relação ao seu currículo, considere as seguintes
tes questões: curso, e o processo de ensino-aprendizagem
vertical entre conhecimento, aplicação e elemen-
questões:
Como seu currículo geral está estruturado? ocorre de maneira integrada.
tos de desempenho do ensino-aprendizagem de
Em que momento da formação e em que parte segurança do paciente durante todo o curso.
•doComo currículo estão osgeral
seu currículo assuntos e tópicos espe-
está estruturado? Nesse contexto, é interessante uma integração
•ciais
Em quequemomento
poderão incluir o conteúdo
da formação de seguran-
e em que parte vertical
Requisitosentredeconhecimento,
conhecimento aplicação e elemen-
e de desempenho
ça dodo paciente?
currículo estão os assuntos e tópicos espe- tos
em de desempenho
matéria do ensino-aprendizagem
de segurança do paciente de
Como estão
ciais que estruturados
poderão incluir oos tópicos de
conteúdo individuais
seguran- segurança do paciente durante todo o curso.
no que se refere a objetivos pedagógicos, Preferencialmente, a aprendizagem do aluno
ça do paciente?
acontece no local de trabalho; a relevância do
•métodos
Como estãode ensino e de avaliação
estruturados deindividuais
os tópicos desempe- Requisitos de conhecimento e de desempenho em
nho dos alunos? tema fica mais perceptível quando os alunos
no que se refere a objetivos pedagógicos, méto- matéria de segurança do paciente
Como compreendem de que forma os cuidados são
dos deseu currículo
ensino é aplicado?
e de avaliação de desempenho dos • realizados
Preferencialmente,
e à medida a aprendizagem do aluno
que se familiarizam com o
Quemalunos?é responsável pelo ensino? acontece no local de trabalho; a relevância do
ambiente de trabalho.
Quadro
Quadro A.6.3.
A.6.3.Integração
Integraçãodede
tópicos de segurança
tópicos do paciente
de segurança do paciente
GráficoA.6.1.
Gráfico A.6.1.Segurança
Segurançadodo paciente
paciente como
como umauma disciplina
disciplina autônoma
autônoma ensinada
ensinada nos
nos anos anos
finais
finais de um currículo tradicional
de um currículo tradicional
Anos 1 e 2:
Ciências básicas,
aplicadas e
comportamentais
Tópicos de segurança do paciente
Anos 3 e 4:
Disciplinas e
habilidades
clínicas
Exemplo
Exemplo 2:
2:Segurança
Segurançadodopaciente como
paciente comoumauma disciplina disciplinas,
disciplina referência apor exemplo,
tópicos por meio deem
que aparecerão palestras no
aulas expositi-
autônoma
autônoma ememumumcurrículo
currículointegrado.
integrado.Ver
VerGráfico A.6.2. início
GráficoA.6.2. dopráticas
vas ou semestre aoque fazem
longo referência a tópicos
do ano.
que aparecerão em aulas expositivas ou práticas ao
A segurança do
A segurança do paciente
pacientepode
podeser
seruma
umadisciplina
disciplina longo do ano.
autônoma, ligada
autônoma, ligadaaaoutras
outrasdisciplinas, por exemplo,
através de palestras no início do semestre que fazem
WHO
WHO Patient
Patient Safety
Safety Curriculum
Curriculum Guide:
Guide: Multi-professional
Multi-professional Edition
Edition 44
OMS Guia Curricular de Segurança do Paciente: Edição Multiprofissional 44
Exemplo3:3:Integração
Exemplo Integraçãodada segurança
segurança do
do paciente nas Noquarto
No quarto ano,
ano,pode
poderia haver
haver umauma
aulaaula expositi-
expositiva so-
paciente a disciplinas pré-existentes-exemplo
disciplinas pré-existentes-exemplo A. Ver Gráfico A.6.3. va sobre uso seguro de medicação dentro da
bre uso seguro de medicação dentro da disciplina
A. Ver Gráfico A.6.3. disciplina
de de terapêutica,
terapêutica, um workshopumsobre
workshop sobre
administração
Várias disciplinas podem destacar algumas regiões administração segura de medicamentos
segura de medicamentos e um PBL ou pequeno e um
Várias disciplinas poderiam dedicar à cobertura PBL ou pequeno grupo de aprendizagem para
em que o principal objetivo do tutorial ou da aula grupo de aprendizagem para discutir um caso de
do Tópico de Segurança do Paciente. discutir um caso de erro de medicação que
expositiva é a cobertura de um tópico de seguran- erro de medicação que ilustre a natureza multifa-
ilustre a natureza multifatorial do erro.
ça do paciente. torial do erro.
Gráfico
Gráfico A.6.3. A.6.3. Implementação
Implementação de segurança
de segurança do paciente
do paciente como como disciplina
disciplina autônoma
autônoma dentro
dentro dede
disciplinas pré-existentes
disciplinas pré-existentes (A) (A)
Aula Tópico de
Expositiva Segurança
do Paciente
Aula Tópico de
Expositiva Segurança
do Paciente
Atividade de
Habilidades
Segurança
Clínicas
do Paciente
Tópico de
Aula Segurança
Expositiva do Paciente
Atividade de
Habilidades
Segurança
Clínicas
do Paciente
Aula
Expositiva Segurança
do Paciente
Trabalhe juntamentecom
Trabalhe juntamente comososespecialistas
especialistas das
das Quanto mais tópicos
Quanto mais tópicosde
desegurança
segurançaforemforemintegrados
integra-
disciplinas paraincorporar
disciplinas para incorporar elementos
elementos dede seguran-
seguran- dos ao currículo
ao currículo vigente,
vigente, mais mais fácilincorporar
fácil será será incorporar
os
ça do
do paciente
paciente às sessões pedagógicas. Mesmo os requisitos
requisitos de desempenho
de desempenho de maneira
de maneira significa-
significativa e
que o principal focoda
principal foco dasessão
sessãonão
nãoseja
sejaum
umtópico
tópico tiva e contextualizar
contextualizar os conceitos
os conceitos de segurança
de segurança do do
de segurança
segurança do paciente,
paciente,elementos
elementosda dadisciplina
disciplina paciente.
paciente.
podem serser abordados.
abordados. Para
Paraque
queisso
issoaconteça,
aconteça,
componentes de segurança do paciente devem
Quadro
Quadro A.6.4.
QuadroA.6.4. Exemplos
A.6.4.Exemplos
Exemplosdede
de como
como
como os
os tópicos
tópicos
os tópicos de
de segurança
segurança
de segurança do
do paciente
podem podem
paciente
do paciente podem ser
ser abordados
abordados
ser abordados
em
em sessões
emsessões
sessões existentes
existentes
existentes
Sessão
Sessão existente
existente Componente
Componente de de ensino-aprendizagem
ensino-aprendizagem de de segurança
segurança dodo paciente
paciente
Tutorial
Tutorial de
de habilidades
habilidades No
No início
início da
da sessão,
sessão, osos tutores
tutores explicam
explicam ee pedem
pedem consentimento
consentimento dos
dos
clínicas
clínicas à
à beira
beira do
do leito
leito do
do pacientes
pacientes para
para que
que participem
participem dodo processo
processo educacional.
educacional. Os
Os tutores
tutores dão
dão oo
paciente/cadeira
paciente/cadeira dede exemplo,
exemplo, respeitando a vontade dos pacientes. Os pacientes sempre são
respeitando a vontade dos pacientes. Os pacientes sempre são
procedimento
procedimento ou ou no
no consultório
consultório considerados
considerados parte
parte da
da equipe.
equipe. Os
Os tutores
tutores convidam
convidam pacientes
pacientes aa participar
participar da
da
discussão
discussão do caso, já que possuem informações importantes para seus cuidados.
do caso, já que possuem informações importantes para seus cuidados.
Sessão
Sessão de
de habilidades
habilidades em Técnicas
procedimentos
em Técnicas de
de esterilização
esterilização e
e descarte
descarte de
de objetos
objetos cortantes.
cortantes. Envolver
Envolver o
o
procedimentos para
para inserir
inserir paciente
paciente na
na discussão
discussão sobre
sobre risco
risco de
de infecção.
infecção. Consentimento
Consentimento dada prática.
prática.
acesso
acesso intravenoso
intravenoso
Aula
Aula sobre
sobre transfusão
transfusão Os
Os riscos
riscos para
para o
o paciente
paciente ee as
as maneiras
maneiras de
de minimizá-los
minimizá-los fazem
fazem parte
parte da
da aula.
aula.
de sangue
de sangue Protocolos de verificação para assegurar atendimento ao paciente correto.
Protocolos de verificação para assegurar atendimento ao paciente correto.
Procedimentos
Procedimentos dede consentimento
consentimento também
também são
são abordados.
abordados.
PBL
PBL sobre
sobre embolia
embolia pulmonar Os
em
pulmonar Os alunos
alunos são
são incentivados
incentivados a
a discutir
discutir a
a importância
importância de
de informar
informar corretamente
corretamente
em que o caso índice
que o caso índice seja
seja iniciado
iniciado ao
ao paciente quando prescreverem uma medicação potencialmente perigosa.
paciente quando prescreverem uma medicação potencialmente perigosa.
com
com um anticoagulante oral
um anticoagulante oral
Assim que você tiver um plano global sobre onde e A questão da segurança do paciente pode ser um
como deseja incorporar a segurança do paciente ao componente principal ou mesmo secundário do
seu currículo, será mais fácil integrá-la de maneira caso PBL apresentado.
compartimentada, tópico por tópico, ao longo do
tempo, em vez de tentar incluir o plano todo de
uma só vez. Dessa forma, você pode aprender à Exemplo de um caso PBL
medida que avança e começar a alcançar pequenos Jeremy So é um garoto de 15 anos que chega à
objetivos rapidamente. clínica local com respiração ruidosa e coceira. Seu
pai relata que ele estava bem 30 minutos antes e
Sugestões para incluir a aprendizagem de segu- se sentiu mal de repente. Enquanto é examinado,
rança do paciente em sessões de aprendizagem Jeremy parece angustiado e nervoso. Está com o
baseada em problemas. rosto inchado, lábios enormes e mal consegue abrir
Alguns programas de cuidados em saúde usam o os olhos de tão inchados. Possui manchas verme-
PBL como método preferido de ensino. A Universi- lhas na pele e seu corpo todo está coçando. Ele faz
dade de McMaster, no Canadá, foi pioneira no uso um barulho toda vez que inspira.
desse método, que exige que os alunos trabalhem
Exemplo de caso: apresentar o mesmo caso de forma a suscitar discussão sobre erro
médico e elaborar respostas para as questões acima
Jeremy So é um garoto de 15 anos que chega à clínica local com respiração ruidosa e coceira. Seu pai relata
que ele estava bem 30 minutos antes e se sentiu mal de repente. Enquanto é examinado, Jeremy parece
angustiado e nervoso. Está com o rosto inchado, lábios enormes e mal consegue abrir os olhos de tão
inchados. Possui manchas vermelhas na pele e seu corpo todo está coçando. Ele faz um barulho toda vez
que inspira.
O pai de Jeremy diz que seu filho ficou assim uma vez, depois de tomar um medicamento chamado penici-
lina e foi orientado a nunca mais tomá-lo novamente porque o remédio poderia matá-lo. Jeremy tinha ido
ao médico naquela manhã, apresentando coriza, dor de garganta e febre. O médico prescreveu amoxicili-
na, que Jeremy começou a tomar imediatamente. O pai se pergunta se seu filho também pode ser alérgico
a este novo medicamento: amoxicilina.
Para que a educação em segurança do paciente que eles fiquem mais atentos à prática segura no
resulte em uma prática segura e em melhores local de trabalho. Por exemplo, a identificação
resultados para os pacientes, ela precisa ser signi- correta do paciente é importante para:
ficativa para os alunos. Como em qualquer apren-
dizagem, um dos principais desafios é garantir a • enviar amostras de sangue;
transferência dos conhecimentos adquiridos para • administrar medicações;
o local de trabalho. O que os educadores podem fa- • rotular formulários de solicitação de imagem;
zer para incentivar os alunos a aplicar a aprendiza- • escrever nos prontuários dos pacientes;
gem de forma prática no cenário real de trabalho? • escrever no receituário dos pacientes;
• realizar procedimentos;
As estratégias a seguir podem ajudar. • trabalhar com pacientes que tenham dificuldades
de comunicação;
O contexto é altamente relevante no ensino • comunicar-se com familiares do paciente;
de segurança do paciente • encaminhar o paciente para outros profissionais
de saúde.
Contextualize os princípios de segurança do
paciente Use exemplos que sejam ou que em breve serão
Os princípios de segurança do paciente precisam de interesse dos alunos
se tornar relevantes para as atividades diárias dos Recorra a situações que os próprios alunos possam
profissionais de saúde. O objetivo é mostrar aos encontrar quando forem profissionais de saúde
alunos quando e como o conhecimento de segu- iniciantes e/ou estagiários. Por exemplo, se o tema
rança do paciente pode ser usado na prática. Isso for a defesa do paciente, é muito melhor usar um
significa usar exemplos com os quais os alunos exemplo de um aluno se defrontando com um
possam se identificar. profissional experiente do que o exemplo de um
profissional experiente que se defronta com a
Use exemplos realistas para o seu entorno gerência do hospital. Dessa forma, a relevância do
Pense sobre o tipo de trabalho que a maioria de material será mais evidente aos alunos, resultando
seus alunos fará depois que se formar e tenha isso em maior motivação para a aprendizagem. Veja o
em mente ao escolher os contextos clínicos que seguinte exemplo:
vão incorporar o ensino-aprendizagem de segu-
rança do paciente. Incluir um caso de desnutrição,
obesidade mórbida ou malária não é muito útil se
essas condições são pouco comuns em sua reali- Exemplo de caso
dade prática. Use situações e ambientes que sejam Ao observar uma intervenção cirúrgica, um estu-
comuns e pertinentes à maioria dos seus alunos. dante de enfermagem percebe que o cirurgião está
suturando o local da incisão, mas há ainda uma
Identifique aplicações práticas compressa dentro do paciente. O aluno não tem
Ajude os alunos a identificar situações em que pos- certeza se o cirurgião notou o material cirúrgico e
sam aplicar seus conhecimentos em segurança do se questiona se deve ou não alertá-lo.
paciente e as habilidades aprendidas. Dessa forma,
é mais provável
Atividades de aprendizagem através da experiên- Cada estilo de ensino tem vantagens e desvan-
cia, como entrevistar um paciente, praticar uma tagens, que variam de acordo com o conteúdo
habilidade processual em um workshop e drama- a ser ensinado, o número de alunos, seus estilos
tizar situações são geralmente muito atrativas, de aprendizagem preferidos (se o professor os
simplesmente porque exigem que os alunos conhecer), as habilidades do professor e o tempo
realizem atividades. O trabalho em pequenos gru- e os recursos disponíveis para a sessão de ensi-
pos também tende a ser envolvente não só pelo no. As vantagens dos estilos centrados no aluno
caráter colaborativo da atividade, mas também são o incentivo à colaboração, à comunicação e à
por ele gerar dúvidas nos estudantes e incitá-los capacidade para resolver problemas de maneira
a resolver os problemas. Dar aulas envolventes proativa e em grupo. São todas experiências úteis
pode ser desafiador. As estratégias a seguir podem para aprender a atuar em equipe de maneira eficaz
ajudar: no local de trabalho. É bom estar ciente não apenas
de seu estilo de ensino preferido, mas também de
• tente ser interativo; outras formas de ensino que podem ser igualmente
• faça perguntas aos alunos; ou até mais eficientes em determinadas circuns-
• promova a discussão de uma questão ou o com- tâncias. É aconselhável desenvolver a capacidade
partilhamento de suas experiências em duplas; de ser flexível. Pode ser que você precise ajustar
• conte uma história para ilustrar um ponto; seus métodos habituais para se adaptar ao projeto
Considerar a inclusão do paciente na aprendiza- National Center for Patient Safety of the US De-
gem de segurança partment of Veterans Affairs (www.patientsafety.
A educação em segurança do paciente pode ser va.gov; acesso em 17 de fevereiro de 2011).
aplicada em diversos contextos pedagógicos, do
ambiente de prática ao auditório e a sala de aula, Cantillon P, L Hutchinson L, Wood D, eds. ABC of
basta simplesmente estar atento às oportunidades learning and teaching in medicine, 2 ª ed. Londres,
para ensinar. As perguntas a seguir podem lhe dar British Medical Journal Publishing Group, 2010.
ideias sobre como criar um momento de aprendi-
zagem de segurança do paciente: Sandars J, Cook G, eds. ABC of patient safety. Mal-
• quais são os riscos para este paciente aqui... den, MA, Blackwell Publishing Ltd, 2007.
• o que precisamos ter em mente nesta situação...
• como podemos minimizar os riscos... Runciman B, Merry A, Walton M. Safety and ethics
Referências
1. “I don’t know”: the three most important words
in education. British Medical Journal, 1999,
318:A.
2. Vaughn L, Baker R. Teaching in the medical set-
ting: balancing teaching styles, learning styles
and teaching methods. Medical Teacher, 2001,
23:610-612.
3. Harden RM, Crosby J. Association for Medical
Education in Europe Guide No 20: The good
teacher is more than a lecturer: the twelve
roles of the teacher. Medical Teacher, 2000,
22:334-347.
4. Pilpel D, Schor R, Benbasset J. Barriers to
acceptance of medical error: the case for a
teaching programme. Medical education, 1998,
32:3-7.
A aprendizagem ativa pode ser resumida no se- Palestras devem durar cerca de 45 minutos, uma
guinte enunciado [2]: vez que se perde a concentração após esse tempo.
Por isso, é importante que não haja muito material -
Não fale aos alunos quando você pode demonstrar e planeje quatro ou cinco pontos-chave, no máximo.
não demonstre quando eles podem fazer sozinhos.
Lowman elaborou algumas estratégias de ensino Palestras são frequentemente estruturadas como
para aumentar a eficácia de uma aprendizagem mostrado a seguir, com três elementos principais
ativa, que são [3]: (introdução, desenvolvimento, conclusão):
• use informações que sejam de interesse para os • o começo, ou a introdução, é o período inicial da
aprendizes e envolva eventos da vida real; palestra quando o palestrante explica por que o
• apresente material dramático e instigante; tópico é importante e delineia os seus objetivos;
Desafios: Benefícios:
• relacionar o jogo ao ambiente de trabalho; • tem custo baixo;
• definir claramente o propósito do jogo. • requer pouco treinamento;
Referências
1. Kirkegaard M, Fish J. Doc-U-Drama: using
drama to teach about patient safety. Family
Medicine, 2004, 36:628-630.
2. Davis BG. Tools for teaching. San Francisco, Jos-
sey-Bass Publishers, 1993.
3. Lowman J. Mastering the techniques of teaching.
San Francisco, Jossey-Bass Publishers, 1995.
4. Dent JA, Harden, RM. A practical guide for medi-
cal teachers. Edinburgh, Elsevier, 2005.
5. Maran NJ, Glavin RJ. Low- to high-fidelity
simulation a continuum of medical education?
Medical Education, 2003, 37(Suppl. 1):S22-S28.
6. Ziv A, Small SD, Glick S. Simulation based medi-
cal education: an ethical imperative. Academic
Medicine, 2003, 78:783-788.
7. Gaba, DM. Anaesthesiology as a model for
patient safety in healthcare. British Medical
Journal, 2000, 320:785-788.
8. Cleghorn GD, Headrick L. The PDSA cycle
at the core of learning in health professions
education. Joint Commission Journal on Quality
Improvement, 1996, 22:206-212.
Tópico
Tópico 3 3 Atividades
Atividades Avaliação
Avaliação
A compreen-
A compreen- Ler
Ler o
o tópico
tópico aa ser
ser aprendido
aprendido online
online O
O tutor
tutor referenda
referenda
são dos
são dos aa participação
participação eeoo desempenho
desempenho satisfatórios
satisfatórios do
do
sistemas
sistemas e e do
do Acompanhar
Acompanhar um um paciente
paciente desde
desde o
o aluno
aluno em
em um
um encontro
encontro presencial
presencial
impacto
impacto dada momento em que chega
momento em que chega ao ao (ou
(ou o
o clínico
clínico referenda
referenda o
o cumprimento
cumprimento
complexidade
complexidade hospital até
hospital até aa alta
alta ou
ou outro
outro desfecho.
desfecho. de uma
de uma atividade,
atividade, no
no caso
caso de
de não
não haver
haver
nos
nos cuidados
cuidados um
um encontro
encontro presencial).
presencial).
ao
ao paciente
paciente Usar
Usar aa página
página padrão
padrão para
para fazer
fazer
anotações
anotações sobre essa atividade.
sobre essa atividade.
Figura A.9.2 é a página padrão que os alunos o paciente em seu percurso pelo hospital ou
usam para fazer anotações enquanto observam clínica.
Etapa
Etapa 3
3 (3°
(3° ano
ano do
do programa
programa de
de pós-graduação
pós-graduação em
em medicina):
medicina):
Tópico 3: Como entender os sistemas
Tópico 3: Como entender os sistemas
............................................................................................
............................................................................................
Nome
Nome do
do aluno
aluno .........................................................................................
.........................................................................................
Número de
Número de matrícula
matrícula .....................................................................................
.....................................................................................
Data
Data da
da atividade
atividade .......................................................................................
.......................................................................................
Resumo do
Resumo do percurso
percurso do
do paciente:
paciente:
3
3 observações
observações principais:
principais:
As
As 3
3 coisas
coisas mais
mais importantes
importantes que
que aprendeu:
aprendeu:
Cargo
Cargo da
da pessoa
pessoa que
que referenda
referenda o
o cumprimento
cumprimento da
da atividade
atividade
Nome
Nome (letra
(letra de forma) ...........................................................................................
de forma) ...........................................................................................
Assinatura
Assinatura ................................................................................................
................................................................................................
Cargo ...................................................................................................
Cargo ...................................................................................................
Data
Data da
da assinatura
assinatura .............................................................................................
.............................................................................................
Para atividades, tais como como segurança da Há mais exemplos de avaliação de alunos na Parte
medicação ou procedimentos invasivos, os alunos B, Anexo 1.
devem ter um profissional de saúde que os observe
participando da atividade (por exemplo, concilia- Um dos benefícios das atividades conduzidas pelos
ção medicamentosa, preparação de medicamentos alunos é que elas têm o potencial para mudar a
na farmácia, ronda de enfermaria com um farma- cultura do local de trabalho. Quando os alunos
cêutico, observação do processo de time out, que perguntam à equipe as razões de uma atividade e
é a aplicação de uma lista de verificação, antes se podem participar dela ou observá-la, eles abrem
da realização de procedimentos). A pessoa que o espaço para discussões sobre o programa de segu-
observou deve assinar um formulário confirmando rança do paciente. Muitos dos tópicos podem ser
o cumprimento da tarefa pelo aluno. ensinados a partir de iniciativas do aluno.
Tabela A.9.1. Um plano preliminar que mostra as avaliações de final de curso para os
componentes do currículo de segurança do paciente
Selecione os métodos de teste adequados uma questão de múltipla escolha (MCQ). Méto-
É importante enfatizar que a avaliação em se- dos de melhoria de qualidade podem ser mais
gurança do paciente está alinhada com os resul- bem testados por meio de um projeto estudantil.
tados pedagógicos desejados. É improvável que Há uma grande quantidade de conceitos básicos
um único formato específico de avaliação sirva para ajudar a decidir o tipo mais apropriado do
para avaliar adequadamente tudo que precisa ser formato de avaliação. Um dos mais conhecidos é o
avaliado. É melhor saber que há uma gama de mé- triângulo de Miller, que sugere que o desempenho
todos de avaliação e tomar uma decisão baseada de um aluno é composto por quatro níveis (veja
em uma compreensão de suas forças e limitações. Figura A.9.3):
Deixe que o objetivo da avaliação, por exemplo, • sabe;
“avaliar a capacidade de relatar um episódio • sabe como;
adverso”, ajude a decidir o formato; nesse caso, • mostra como;
uma questão dissertativa modificada (MEQ) ou • faz.
Comunicação
Interação com o paciente: contexto
Entender o impacto do ambiente na comunicação, por exemplo, privacidade, local MEQ
Usar boa comunicação e conhecer seu papel nas relações eficazes dos cuidados em saúde OSCE
Desenvolver estratégias para lidar com pacientes difíceis e vulneráveis OSCE
Interação com o paciente: respeito
Tratar os pacientes com cortesia e respeito, demonstrando consciência e sensibilidade
a culturas e históricos diferentes OSCE/mini-CEX
Manter privacidade e confidencialidade
Fornecer informações claras e honestas aos pacientes e respeitar suas escolhas de tratamento OSCE/mini-CEX
Interação com o paciente: fornecer informações
Compreender os princípios da boa comunicação OSCE/mini-CEX/MSF
Comunicar-se com pacientes e cuidadores de forma que eles entendam OSCE
Envolver os pacientes em discussões sobre seus cuidados Portifólio
Interação com o paciente: encontros com os familiares ou cuidadores
Entender o impacto da dinâmica familiar na comunicação eficiente Portifólio
Assegurar que familiares e cuidadores relevantes sejam incluídos adequadamente em
encontros e tomadas de decisões Portifólio
Respeitar o papel das famílias nos cuidados à saúde do paciente MEQ/Portfólio
Interação com o paciente: como dar más notícias
Entender a perda e o luto MEQ
Participar das comunicações de más notícias aos pacientes e cuidadores OSCE
Mostrar solidariedade e compaixão OSCE
Interação com o paciente: a revelação do erro (disclosure)
Entender os princípios da revelação do erro MEQ
Assegurar que os pacientes sejam apoiados e cuidados após um evento adverso OSCE
Demonstrar compreensão com os pacientes que passaram por um evento adverso OSCE
Qual(is) forma(s) de avaliação são mais apropriadas? com as fases de implementação do programa/
As formas de avaliação do programa pedagógico currículo em que você se encontra, os tipos de
podem ser categorizadas da seguinte maneira: perguntas que você está fazendo e as principais
proativas, clarificativas, interativas, de moni- abordagens necessárias. A Tabela A.10.2 mostra
toramento e de impacto [2]. As formas diferem um resumo de cada tipo de avaliação do progra-
de acordo com o objetivo principal da avaliação, ma pedagógico.
Referências
1. Owen J. Program evaluation: forms and approa-
ches, 3rd ed. Sydney, Allen & Unwin, 2006.
2. Boud D, Keogh R, Walker D. Reflection, turning
experience into learning. London, Kogan Page
Ltd, 1985.
3. Boynton PM, Greenhalgh T. Selecting, desig-
ning and developing your questionnaire. British
Medical Journal, 2004, 328:1312-1315.
4. Leung WC. How to design a questionnaire. Stu-
dent British Medical Journal, 2001, 9:187-189.
5. Taylor-Powell E. Questionnaire design: asking
questions with a purpose. University of Wiscon-
sin-Extension, 1998 (http://learningstore.uwex.
edu/pdf/G36582.pdf; Accesso em 17 de feverei-
ro de 2010).
Referência
1. Pronovost PJ, Miller MR, Wacher RM. Tracking
progress in patient safety: an elusive target.
Journal of the American Medical Association,
2006, 6:696-699.
75 Parte A 12. Como promover uma abordagem internacional para o ensino de segurança do paciente
através das fronteiras entre dois países, mediante São poucos os especialistas e desenvolvedores
um acordo mútuo, com grandes expectativas de de produção que trabalham em conteúdo peda-
que o país onde será realizado o exercício profis- gógico de segurança do paciente. Eles trabalham
sional fornecerá a maior parte do treinamento aos distantes uns dos outros e, muitas vezes, de forma
estudantes após se formarem. isolada. Isso impede o compartilhamento de
informações, inovações e desenvolvimentos, o que
A nova forma que envolve a internacionalização da muitas vezes, resulta em duplicação desnecessária
educação da segurança do paciente é integrada e de recursos e atividades de aprendizagem. Uma
incorporada a um programa curricular e envolve a abordagem internacional da formação em segu-
colaboração entre várias instituições de ensino em rança do paciente garantiria uma genuína capaci-
diferentes países. Nessa abordagem, os princípios tação em ensino e treinamento da segurança do
da segurança do paciente são ensinados em um con- paciente no mundo inteiro.
texto global em vez do contexto de um único país.
Essa é uma maneira pela qual os países desenvolvi-
Esse modelo oferece uma gama considerável de dos podem compartilhar seus recursos curricula-
desafios e oportunidades para a colaboração inter- res com aqueles em desenvolvimento.
nacional no ensino de segurança do paciente. Este
Guia Curricular serve como uma excelente base Referências
para essa colaboração. É importante que as normas 1. Schwarz MR, Wojtczak A. Global minimum
internacionais das instituições internacionais de essential requirements: a road towards com-
ensino de saúde sejam revisadas para assegurar a petency oriented medical education. Medical
inclusão dos princípios de segurança do paciente. Teacher, 2002, 24:125-129.
Em nível mais local, é importante que os países
2. World Health Organization, Working together
personalizem e adaptem os seus materiais. Um
for Health, The World Health Report 2006
bom exemplo de abordagem internacional para
(http://www.who.int/whr/2006/whr06_en.pdf;
a educação dos cuidados à saúde é a experiência
accesso em 15 de junho de 2011).
com escolas de medicina virtuais [4]. Aqui, diversas
universidades internacionais colaboraram para 3. Harden RM. International medical education
formar uma escola médica virtual dedicada ao and future directions: a global perspective. Aca-
ensino e à aprendizagem avançados. Esse modelo demic Medicine, 2006, 81 (Suppl.): S22-S29.
poderia ser adaptado à segurança do paciente. O
4. Harden RM, Hart IR. An international virtual
People’s Open Access Education Initiative: Peoples-uni
medical school (IVIMEDS): the future for medi-
(http://www.peoples-uni.org/ ; acesso em 17 de
cal education? Medical Teacher.
fevereiro de 2011) elaborou um currículo on-line
de segurança do paciente para profissionais de
saúde que não têm condições de fazer cursos de
pós-graduação mais dispendiosos.
79
Definições dos conceitos-chaves
Marco conceitual da OMS para classificação 13. Erro: falha na execução de uma ação correta-
internacional relativa à segurança do paciente. mente planejada ou aplicação de um plano de
Relatório Técnico Final 2009. maneira incorreta.
14. Evento: algo que acontece a um paciente ou o
1. Reação adversa: complicação inesperada de-
envolve diretamente.
corrente de uma ação justificada que seguiu o
procedimento correto para o contexto em que 15. Dano: comprometimento de estrutura ou fun-
ocorreu o evento. ção do corpo e/ou qualquer efeito prejudicial
decorrente disso. Dano inclui doença, lesão,
2. Agente: objeto, substância ou sistema que age
sofrimento, deficiência e morte.
para produzir mudança.
16. Incidente com dano (evento adverso): um in-
3. Atributos: qualidades, propriedades ou carac-
cidente que resultou em dano a um paciente.
terísticas de alguém ou de algo.
17. Perigo: circunstância, agente ou ação com
4. Circunstância: situação ou fator que pode
potencial de causar dano.
influenciar um evento, um agente, uma ou mais
pessoas. 18. Saúde: estado de bem-estar físico, mental e
social, e não apenas a ausência de doença ou
5. Classe: grupo ou conjunto de coisas semelhantes.
enfermidade.
6. Classificação: organização de conceitos por
19. Cuidados em saúde: serviços recebidos por
classes e suas subdivisões, vinculadas de forma
indivíduos ou comunidades para promover,
a expressar as relações semânticas entre elas.
manter, monitorar ou restabelecer a saúde.
7. Conceito: tudo que contém significado.
20. Dano associado aos cuidados em saúde: dano
8. Fator contribuinte: circunstância, ação ou in- decorrente ou associado a planos ou ações
fluência que se acredita ter contribuído para a tomadas durante a prestação de cuidados em
origem ou o desenvolvimento de um incidente, saúde, mas não associado a uma doença ou
ou para aumentar o risco de um incidente. lesão subjacente.
9. Extensão do dano: severidade e duração do 21. Características do incidente: determinados
dano, bem como quaisquer implicações tera- atributos de um incidente.
pêuticas, resultantes de um incidente.
22. Tipo de incidente: termo descritivo de uma
10. Detecção: ação ou circunstância que resulta categoria formada por incidentes de natureza
na descoberta de um incidente. comum, agrupados por determinadas caracte-
rísticas compartilhadas.
11. Deficiência: qualquer tipo de comprome-
timento de estrutura ou função orgânica, 23. Lesão: dano a tecidos causado por um agente
limitação da atividade e/ou restrição de parti- ou evento.
cipação na sociedade, relacionado a um dano
24. Fator atenuante: ação ou circunstância que
passado ou presente.
previne ou modera o risco de um incidente
12. Doença: toda disfunção fisiológica ou psico- causar lesão a um paciente.
lógica.
25. N
ear miss (quase erro): incidente que não
atingiu o paciente.
Topic
Topic
Topic
Topic
Número number
Topic
number
number
number
number
do tópico T1 T1
T1T1
T1 T1
Groups
Groups
Groups
Groups
GruposGroups
Lecture
Lecture
Lecture
Lecture
Lecture
Palestra
Simulation
Simulation
Simulation
Simulation
Simulation
Exercícios deexercises
exercises
exercises
exercises
exercises
simulação
DVD
DVD
DVD
DVDDVD
DVD
Book
Book
Book
Book
Livro Book
WHO
WHO
WHO
WHO
WHO
WHOPatient
Patient
Patient
Patient
Patient
WHO
Patient
Safety
Safety
Patient
Safety
Safety
Safety
Safety
Curriculum
Curriculum
Curriculum
Curriculum
Safety
Curriculum
Curriculum
Curriculum
Guide:
Guide:
Guide:
Guide:
Guide:
Guide:
Multi-professional
Multi-professional
Multi-professional
Multi-professional
Guide:
Multi-professional
Multi-professional
Multi-professional
Edition
Edition
Edition
Edition
Edition
Edition 82
8282
82
Edition 82
Introdução aos tópicos do
Guia Curricular
Cuidado centrado no paciente indivíduo ao longo de todo seu ciclo de vida e estão
Este Currículo centrado no paciente foi escrito es- associadas a manter-se saudável, recuperar-se,
pecialmente para os estudantes e profissionais de conviver com doenças ou deficiências e saber lidar
saúde e coloca os pacientes, clientes e cuidadores com o fim da vida. O dinâmico ambiente de assis-
no centro da aprendizagem e da prestação de servi- tência à saúde (novos modelos para tratamento de
ços em cuidados em saúde. Os conhecimentos, tan- enfermidades crônicas e agudas, o aumento cons-
to os básicos como os aplicados, e a demonstração tante da base de evidências e as inovações tecnoló-
da atuação necessária apresentados nestes tópicos gicas, os cuidados complexos prestados por equipes
levam os alunos e profissionais de saúde a refletir ou profissionais de saúde e o comprometimento
sobre como incorporar os conceitos e princípios de com pacientes e cuidadores) tem gerado novas
segurança do paciente à sua prática cotidiana. demandas para os profissionais de saúde. Este Cur-
rículo reconhece esse ambiente em transformação
Em todos os países, os pacientes e a comunidade e visa cobrir uma ampla variedade de pacientes, em
como um todo são observadores predominante- diversas situações e locais, que recebem tratamen-
mente passivos das mudanças significativas que to de diversos profissionais de saúde.
acontecem em relação aos cuidados em saúde.
Muitos pacientes ainda não participam inteiramen- Por que os alunos das profissões de saúde
te das decisões que envolvem seus cuidados em precisam saber sobre segurança do paciente?
saúde, nem são envolvidos em discussões sobre a As descobertas científicas de cuidados em saúde
melhor forma de prestar serviços de saúde. Muitos modernos trouxeram resultados sensivelmente
serviços de saúde continuam a colocar os profis- melhores para os pacientes. No entanto, estudos
sionais no centro dos cuidados. Os modelos de conduzidos em muitos países mostram que, além dos
cuidado com foco na doença enfatizam o papel do benefícios, essas descobertas também trazem riscos
profissional de saúde e colocam a gestão a cargo significativos à segurança do paciente. Essa percep-
dos organizadores, sem a devida consideração dos ção levou ao desenvolvimento da segurança do pa-
pacientes, que são os receptores finais da assistên- ciente como uma disciplina especializada. Segurança
cia à saúde. Os pacientes precisam estar no centro do paciente não é uma disciplina independente tra-
das atenções, e não apenas na outra ponta. dicional; ao contrário, ela pode e deve ser integrada a
todas as outras áreas de cuidados em saúde.
Há fortes evidências de que, com o devido apoio,
os pacientes conseguem autogerenciar seu estado. Como futuros médicos e líderes em cuidados à saúde,
Dar menos atenção à situação aguda e mais impor- os estudantes precisam saber sobre segurança do pa-
tância ao tratamento dos pacientes em múltiplos ciente, inclusive sobre como os sistemas impactam a
ambientes requer que os profissionais de cuidados qualidade e a segurança dos cuidados, ou como falhas
em saúde coloquem os interesses dos pacientes em na comunicação podem levar a eventos adversos. Os
primeiro lugar – fornecendo todas as informações alunos precisam aprender a gerenciar esses desafios,
necessárias, respeitando suas diferenças culturais a desenvolver estratégias para prevenir erros e com-
e religiosas, pedindo permissão para tratá-los e plicações e a reagir a eles de forma apropriada, além
colaborando com eles, sendo honestos quando algo de aprenderem a avaliar os resultados para poderem
dá errado ou os cuidados ficam aquém do desejável, melhorar o desempenho a longo prazo.
priorizando os serviços de cuidados em saúde que
previnem e minimizam riscos ou danos. O Programa de Segurança do Paciente da OMS visa
melhorar a segurança do paciente em todo o mundo. A
A perspectiva comunitária segurança do paciente diz respeito a todos os profis-
As perspectivas comunitárias de cuidados em sionais de saúde, gerentes, equipes de limpeza e ali-
saúde refletem as novas exigências de cuidados ao mentação, administradores, consumidores e políticos.
Tabela B.I.1 Como os tópicos estão inter-relacionados: o exemplo da higiene das mãos
Problemática: minimizar Guia curricular por tópico e relevância para a prática
a propagação de infecções
Problema causado pelo Tópico 1 "O que é segurança do paciente?" relata os indícios do dano e do sofrimento
controle inadequado causados por eventos adversos. À medida que os estudantes aprendem sobre a
de infecções. disciplina Segurança do Paciente e seu papel em minimizar a incidência e o impacto de
eventos adversos, eles serão capazes de valorizar a importância de seus próprios
comportamentos, tais como a utilização de técnicas apropriadas de higiene das mãos
para prevenção e controle de infecções.
Os profissionais de saúde Tópico 2 “Por que empregar fatores humanos é importante para a segurança do
sabem que infecção é um paciente?" explica como e por que funcionamos de determinada maneira e por que
problema. No entanto, isso cometemos erros. Compreender fatores humanos contribuirá para identificar possibili-
não é o suficiente para mudar dades de erro e ajudará os alunos a aprender como evitá-los e minimizá-los. Entender as
a prática. As pessoas tendem causas e os fatores envolvidos nos erros ajudará os alunos a compreender o contexto de
a usar corretamente as técnicas suas ações. Dizer às pessoas que elas devem se esforçar mais (limpar as mãos correta-
de higienização das mãos por mente) não mudará nada. Elas precisam ver suas ações no contexto do ambiente em
um tempo, mas depois que trabalham e nos equipamentos que usam. Quando profissionais de saúde acham
esquecem de fazê-lo. que a infecção de um paciente foi causada por suas ações, eles ficam mais propensos a
mudar a maneira de trabalhar e a usar precauções padrão.
Não há álcool em gel ou produtos de Tópico 4: "Atuar em equipe de forma eficaz" explica a importância do
limpeza nas enfermarias porque o trabalho em equipe entre os profissionais de cuidados em saúde. Se não há
funcionário se esqueceu de álcool em gel disponível, cabe a todos os membros da equipe notificar a pessoa
encomendá-los. adequada para garantir a disponibilidade. Apenas reclamar que alguém se
esqueceu de pedir álcool em gel não ajuda os pacientes a melhorar. Estar atento
ao trabalho e buscar oportunidades para ajudar pacientes e a equipe faz parte
de ser um profissional que trabalha em equipe. Eventos adversos são, muitas
vezes, causados por uma série de eventos aparentemente triviais, como não
limpar as mãos, não ter um prontuário disponível, ou o atraso de um clínico para
atendimento. Lembrar alguém de pedir álcool em gel não é trivial, essa ação
pode evitar uma infecção.
Um cirurgião deixou a sala de cirurgia Tópico 5: "Aprender com os erros para evitar danos" mostra que culpar
momentaneamente para atender pessoas não funciona e que se as pessoas temem ser culpadas ou acusadas de
uma ligação. Ele voltou para a sala e negligência, ninguém vai denunciar ou aprender com eventos adversos. Uma
continuou a operação usando as abordagem sistêmica dos erros procura identificar as causas subjacentes e
mesmas luvas. O paciente sofreu assegurar que elas não se repitam. Um exame das causas da infecção pode
uma infecção pós-operatória. mostrar que o cirurgião deixou a sala de cirurgia e não utilizou técnicas de
esterilização apropriadas ao retornar. Culpar somente uma pessoa não leva a
nada. Uma análise mais aprofundada pode mostrar que o cirurgião e o resto da
equipe vinham rotineiramente violando as diretrizes de controle de infecções,
porque não consideravam a infecção como um problema. Sem os dados, eles se
deixaram enganar por uma falsa sensação de segurança.
O paciente acima, que foi infectado, Tópico 6: "Compreender e gerenciar o risco clínico" mostra aos alunos a
fez uma reclamação por escrito ao importância de ter sistemas adequados para identificar os problemas e corrigir
hospital sobre seu atendimento. outros potenciais, antes que ocorram. Reclamações podem mostrar a um clínico
ou diretor que há problemas específicos. Essa carta de reclamação do paciente
sobre sua infecção pode ser a décima notificação no mês, o que pode ser um
sinal de que o hospital pode estar tendo um problema no controle de infecções.
Relatar incidentes e eventos adversos é também um modo sistemático de reunir
informações sobre segurança e qualidade dos cuidados.
O hospital conclui que uma sala Tópico 7: “Usar métodos de melhoria da qualidade para melhorar os
específica está tendo um problema cuidados” proporciona exemplos de métodos para avaliar e melhorar o cuidado
com infecções e quer investigar mais. clínico. Estudantes devem saber como avaliar processos para determinar se as
mudanças levaram a melhorias.
O hospital agora sabe que uma de Tópico 8: “Envolver pacientes e cuidadores” mostra aos estudantes a
suas salas tem uma taxa de infecção importância de uma comunicação honesta com pacientes após um evento
maior do que outras. Pacientes estão adverso e de dar a informação completa aos pacientes sobre seus cuidados e
reclamando, e o problema ganhou a tratamentos. Envolver os pacientes é necessário para preservar a confiança da
atenção da mídia. comunidade.
O hospital decide rever o controle de infecções nas salas Tópico 10: “Segurança do paciente e procedimentos
de cirurgia porque infecções contraídas nesses locais invasivos” demonstra aos estudantes que pacientes que
respondem por uma porcentagem significativa dos passam por cirurgias ou procedimentos invasivos correm
eventos adversos relatados pelos funcionários. mais risco de contrair uma infecção ou de receber o
tratamento errado. Uma compreensão das falhas causadas
por falta de comunicação ou de liderança, atenção insuficien-
te aos processos, não cumprimento das orientações e
excesso de trabalho poderá ajudar estudantes a entender os
múltiplos fatores que estão em jogo nas cirurgias.
Registros do centro cirúrgico foram analisados usando um Tópico 11: “Melhorar a segurança no uso de medicação” é
método de melhoria da qualidade (perguntar "o que importante porque erros na aplicação de medicação causam
aconteceu?" em vez de "quem fez isso?"), enquanto a uma quantidade significativa de eventos adversos. A
equipe procurou uma intervenção para ajudar a reduzir a dimensão do erro de uso de medicação é enorme. Estudantes
taxa de infecção. A equipe aprendeu que a administração devem identificar fatores que levam aos erros e saber quais
apropriada de antibióticos profiláticos pode ajudar a providências devem ser tomadas para minimizá-los. O uso
prevenir infecções. Mas essa prática também exige que um seguro de medicamentos garante que estudantes saibam as
histórico completo de medicação esteja disponível para potenciais reações adversas às drogas e considerem todos os
cada paciente, para evitar interações com outras medica- fatores relevantes ao receitar, distribuir, administrar medica-
ções que podem ter sido receitadas. ções e monitorar seus efeitos.
Confronto com o mundo real: como ajudar os relatórios favoráveis de seus professores, baseados
estudantes a se tornarem líderes em segurança do em feedback informal e formal, bem como em ava-
paciente liações subjetivas e objetivas da competência e do
comprometimento de cada um deles. Segurança do
Um dos principais desafios para uma reforma da se- paciente exige que os profissionais de saúde falem
gurança do paciente é a receptividade no ambiente sobre seus erros e aprendam com eles, mas estu-
de trabalho a novas maneiras de prestar cuidados. dantes podem temer que a divulgação de seus pró-
A mudança pode ser difícil para organizações e prios erros ou os de um profissional, instrutor ou
profissionais de saúde que já estão acostumados supervisor possa ter repercussões para eles ou para
a tratar pacientes de determinadas maneiras. Eles as pessoas envolvidas. A dependência excessiva de
não necessariamente veem algo errado na forma instrutores no ambiente de trabalho para ensinar
como prestam cuidados e não estão convencidos de e avaliar pode encorajar estudantes a ocultar os
que precisam mudar. Eles podem se sentir ameaça- próprios erros e a executar tarefas solicitadas, mes-
dos ou desafiados quando alguém, especialmente mo que ainda estejam despreparados. Estudantes
um membro mais novo da equipe, vê e até mesmo podem ficar relutantes em falar sobre segurança do
faz as coisas de modo diferente. Nessas circunstân- paciente ou expressar suas preocupações em rela-
cias, a não ser que os estudantes estejam funda- ção a questões éticas com seus superiores. Podem
mentados por um treinamento positivo e tenham ter medo de receber um relatório desfavorável, de
tido a oportunidade de discutir suas experiências, serem considerados “sem comprometimento” ou
muito do que é ensinado e aprendido sobre segu- portadores “de uma atitude negativa”. Estudantes
rança do paciente em programas de formação será podem criar um medo fundado ou infundado de que
prejudicado. defender um paciente ou revelar erros possa levar
a relatórios desfavoráveis, menos oportunidades de
Estudantes aprendem rapidamente como se
trabalho e/ou chances reduzidas de conseguir vaga
comportam os profissionais de sua área de saúde e
em programas avançados de formação.
o que é esperado deles – e, na condição de inician-
tes, desejam se adaptar o mais depressa possível. Discutir sobre erros clínicos é difícil para todos
Estudantes da área de saúde são, em geral, muito os profissionais, em todas as culturas. A abertura
dependentes de seus instrutores e supervisores para aprender com os erros depende, em geral, da
para obterem informações e apoio profissional. personalidade dos profissionais superiores envol-
vidos. Em algumas culturas e organizações, essa
Para os estudantes, manter a confiança neles depo-
abertura em relação aos erros pode ser algo novo,
sitada por um instrutor ou supervisor é primordial.
logo, difícil. Nesses casos, pode ser mais adequado
A evolução do desempenho deles depende de
Hierarquia Um estudante está ciente Não fala nada por medo de ser (1) Demonstra imediatamente ao
nos cuidados de que um paciente tem visto como alguém que discorda enfermeiro sua preocupação com a
em saúde: uma alergia grave à da decisão de um superior. alergia. Vê isso como benéfico para a
medicação penicilina e observa o Pressupõe que o enfermeiro sabe equipe e se sente responsável pela
enfermeiro superior o que está fazendo. proteção do paciente.
administrar essa medicação.
Paternalismo: Um estudante pede o Aceita a tarefa. Não deixa o (1) Recusa a tarefa e sugere que um
consentimento consentimento de um funcionário superior saber seu clínico que tenha mais familiaridade com
paciente para um nível de desconhecimento a o tratamento está mais adequado para
tratamento sobre o qual respeito do tratamento. Fala com realizar a tarefa.
nunca ouviu falar. o paciente de forma vaga e
superficial, apenas para obter a (2) Aceita a tarefa, mas explica que sabe
assinatura no termo de pouco sobre o tratamento e que,
consentimento. portanto, precisará de instrução prévia.
Pede que um dos supervisores o
acompanhe para ajudar/supervisionar.
Paternalismo: Os pacientes são ignorados Aceita a situação e não faz nada. (1) Assume o comando cumprimentando
papel dos durante as rondas e não são Pressupõe que seja o jeito como cada paciente: “Olá senhor Ruiz, nós
pacientes sob envolvidos nas discussões as coisas são feitas. Conforma-se estamos avaliando todos os pacientes
seus cuidados sobre os tratamentos. com os comportamentos que não hoje de manhã. Como o senhor está se
incluem nem envolvem os sentindo? ”
É pedido aos membros da pacientes e as famílias.
família que se retirem (2) Se há pressão de tempo para parar,
durante a ronda dos explica ao paciente e à família: “Eu vou
médicos. voltar para conversar com vocês depois
da ronda”.
Infalibilidade Erros só são cometidos Aceita a cultura segundo a qual (1) Entende que todos cometerão erros em
dos por pessoas profissionais de saúde que algum momento, e que as causas dos erros
profissionais de incompetentes ou cometem erros são “ruins” ou são multifatoriais e envolvem fatores
cuidados em antiéticas. “incompetentes”. Esforça-se latentes, nem sempre imediatamente
saúde: atitude mais para evitar erros. Fica em óbvios no momento em que o erro foi
em relação a Bons profissionais de silêncio ou procura alguém ou cometido. Cuida dos pacientes, de si
erros cuidados em saúde algo para culpar quando mesmo e dos colegas quando um erro
não cometem erros. comete um erro. acontece e promove ativamente a aprendi-
zagem a partir deles
Olha para os erros que outros
cometeram e diz para si
mesmo que não seria tão
estúpido quanto os outros.
Infalibilidade Um médico superior Aceita que a forma de lidar (1) Fala com um supervisor sobre ser transpa-
dos erra e diz ao paciente com um erro é racionalizá-lo rente com pacientes e pergunta se o hospital
profissionais de que foi uma como um problema associado ou a clínica tem uma política de informar
cuidados em complicação. ao paciente e não ao cuidado pacientes depois de eventos adversos.
saúde: errar prestado. Aprende
A equipe não conversa rapidamente que seus (2) Pergunta ao paciente se ele gostaria de ter
sobre erros nas superiores não revelam seus mais informações sobre seus cuidados. Se
reuniões de avaliação. erros a pacientes ou a colegas, sim, avisa ao médico.
e molda seu comportamento
pelo deles. (3) Conta ao supervisor ou líder da equipe
quando erra e pergunta como um erro
parecido pode ser evitado no futuro.
Infalibilidade Um profissional de Ambiciona ser como esse (1) Reconhece a arrogância dessas atitudes e
dos saúde que age como profissional e admira como molda seu comportamento pelo de funcioná-
profissionais de rios que trabalham em equipe e dividem
cuidados em “Deus” e menospreza todos se curvam a ele.
saúde: profissionais conhecimentos e responsabilidades.
onisciência subalternos e pacientes.
Culpa/ Um profissional de Não fala nada e molda seu (1) Oferece apoio e compreensão ao colega
vergonha saúde que erra é comportamento pelo de envolvido em um incidente.
ridicularizado ou funcionários que falam
humilhado pelo seu negativamente sobre um (2) Fala com colegas e supervisores sobre
supervisor. profissional de saúde melhores formas de entender os erros do que
envolvido em um incidente. simplesmente culpar a pessoa envolvida.
Um hospital pune um
membro da equipe por (3) Foca no erro. Pergunta “o que aconteceu?
um erro. ” em vez de “quem está envolvido? ”. Tenta
gerar discussão dentro da equipe/grupo de
tutoria sobre os múltiplos fatores que possam
estar envolvidos.
A história de Caroline
Em 10 de abril de 2001, Caroline, 37 anos, deu Até o dia 2 de maio, o uso do medicamento aliviou
entrada no hospital da cidade e deu à luz o seu a dor de Caroline, depois, porém, seu quadro se
terceiro filho após uma cesariana sem complica- agravou. Seu marido a levou ao hospital local em
ções. O Dr. A era o obstetra, e o Dr. B, o anestesista estado delirante. No dia 3 de maio, logo após ser
que aplicou o cateter de epidural. Em 11 de abril, internada, começou a ter convulsões e a murmu-
Caroline relatou ter sentido uma dor cortante na rar incoerentemente. O Dr. C anotou em seus
coluna e esbarrado acidentalmente no local da registros médicos “? Uso excessivo de opiáceos,
epidural na noite anterior à remoção do cateter. sacroileíte”. Àquela altura, o quadro era crítico,
Durante esse tempo, Caroline reclamou repetida- e ela foi levada de ambulância às pressas para o
mente de dor e incômodo na região lombar. O Dr. hospital municipal.
B examinou-a e diagnosticou “dor muscular”. Ainda
Quando chegou lá, Caroline não respondia mais e
com dor e mancando, Caroline teve alta do hospital
precisou ser intubada. Suas pupilas estavam dila-
em 17 de abril.
tadas e fixas. Seu quadro não melhorou, e, no dia 4
Durante os sete dias seguintes, Caroline perma- de maio, ela foi transferida de ambulância para um
neceu em casa, no campo. Ela ligou para o Dr. A e segundo hospital da cidade. No sábado, dia 5 de
falou que estava com febre, tremores, dor lom- maio, às 13h30, foi constatado que ela não tinha
bar intensa e dores de cabeça. Em 24 de abril, o mais função cerebral, e o equipamento de suporte
médico local, Dr. C, examinou Caroline e o bebê à vida foi desligado.
e recomendou que os dois fossem internados no O exame post mortem revelou um abscesso no local
hospital municipal para verificar a dor nas costas e da epidural e meningite envolvendo desde a região
a icterícia, respectivamente. lombar até a base do cérebro, com culturas reve-
lando infecção por Staphylococcus aureus resistente
O médico que a recebeu no hospital, Dr. D, regis-
à meticilina (MRSA). Alterações no fígado, coração
trou que a dor nas costas de Caroline parecia estar
e baço eram compatíveis com o diagnóstico de
situada na articulação S1, e não no local onde fora
septicemia.
feita a epidural. Em 26 de abril, a icterícia do bebê
havia melhorado, mas Caroline ainda não tinha A perícia do médico legista concluiu que o absces-
sido examinada pelo clínico geral, o Dr. E, que ad- so de Caroline poderia e deveria ter sido diag-
mitiu ter esquecido dela. O médico assistente, Dr. nosticado mais cedo. A discussão a seguir sobre o
F, examinou Caroline e diagnosticou sacroileíte. Ele relatório da morte de Caroline Anderson dá desta-
liberou a paciente e receitou cloridrato de oxico- que a muitas das questões abordadas nesta edição
dona, paracetamol e diclofenaco sódico. Também multiprofissional do Guia Curricular de Segurança
informou o obstetra de Carolina, o Dr. A, a respeito do Paciente da OMS.
do diagnóstico.
Fonte: Inquest into the death of Caroline Barbara Anderson, Coroner’s Court, Westmead, Sydney, Austrália, 9
de março de 2004. (O professor Merrilyn Walton foi autorizado por escrito pela família de Caroline a usar
sua história para ensinar aos estudantes da área de saúde sobre a segurança do paciente das perspectivas
dos pacientes e das famílias).
Danos causados por erros nos cuida- Em 2002, os Estados-membros da OMS elaboraram
5
dos em saúde e falhas de sistema uma resolução da Assembleia Mundial da Saúde
Apesar da dimensão dos eventos adversos no sobre segurança do paciente, reconhecendo, assim,
sistema de saúde já ter sido há muito constatada tanto a necessidade de reduzir o dano e o sofri-
[512], o grau de reconhecimento e de gestão desses mento dos pacientes e de suas famílias quanto as
eventos varia de acordo com os sistemas e os pro- provas irrefutáveis dos benefícios econômicos que
fissionais de saúde. A falta de informação e de com- o aperfeiçoamento da segurança do paciente pode
preensão da extensão do dano causado, bem como trazer. Estudos mostram que hospitalização suple-
o fato de a maioria dos erros não causa nenhum mentar, despesas com processos judiciais, infecções
mal, pode explicar o porquê de tanta demora para a adquiridas em hospitais, perda de receita, invalidez
segurança do paciente passar a ser vista como prio- e despesas médicas custaram a alguns países entre
1 EUA
(Harvard Medical 1984 30.195 1.133 3,8
Practice Study)
2 EUA
1992 14.565 475 3,2
(Utah-Colorado Study)
3 EUA
(Utah-Colorado Study)a 1992 14.565 787 5,4
4 Austrália (Quality in
Australian Health Care 1992 14.179 2.353 16,6
Study)
5 Austrália (Quality in
Australian Health Care 1992 14.179 1.499 10,6
Study)b
6 Reino Unido 1999 - 2000 1.014 119 11,7
7 Dinamarca 1998 1.097 176 9,0
Fonte: World Health Organization, Executive Board 109th session, provisional agenda item 3.4, 5. 2001, EB 109/9 [19].
a
Revisado de acordo com a mesma metodologia de Quality in Australian Health Care Study (harmonizando as quatro discrepân-
cias metodológicas entre os dois estudos).
b
Revisado de acordo com a mesma metodologia de Utah-Colorado Study (harmonizando as quatro discrepâncias metodológi-
cas entre os dois estudos).
Os estudos 3 e 5 apresentam os dados mais diretamente comparáveis entre Utah-Colorado Study e Quality in Australian Health
Care Study.
Os estudos listados na Tabela B.1.1 usaram a Para facilitar a gestão de eventos adversos, muitos
avaliação retrospectiva de registros médicos sistemas de saúde os classificam por nível de gravi-
para calcular a extensão do dano resultante de dade. Os eventos adversos mais sérios, que causam
cuidados em saúde [20-23]. Desde então, Cana- danos graves ou morte, são chamados de eventos
dá, Inglaterra e Nova Zelândia publicaram dados sentinela. Em alguns países, são conhecidos como
similares sobre eventos adversos [24]. Apesar eventos que “nunca deveriam acontecer”. Muitos
das taxas de dano diferirem entre os países que países têm ou estão implantando sistemas para re-
publicaram dados, existe um consenso de que os latar e analisar eventos adversos. Para aprimorar os
danos sofridos são motivo de preocupação. As cuidados a longo prazo, alguns países tornaram até
mortes catastróficas reportadas na mídia, mesmo mesmo obrigatório o relato de eventos sentinela
se terríveis para as famílias e os profissionais de combinado com a análise da causa raiz (RCA) para
saúde envolvidos, não são representativas da determinar a origem de cada erro. A razão para
maioria dos eventos adversos relacionados aos classificar eventos adversos é garantir que os mais
cuidados clínicos. Os pacientes estão mais vulne- sérios – que poderiam se repetir – sejam analisados
ráveis a sofrer eventos menos graves, ainda que segundo métodos de melhoria de qualidade, asse-
debilitantes, tais como infecção em lesões, úlceras gurar que as causas do problema sejam reveladas e
por pressão e operações de coluna mal sucedidas que as medidas para prevenir incidentes similares
[24]. Pacientes cirúrgicos correm mais risco que sejam tomadas. Esses métodos serão abordados no
outros [25]. Tópico 7.
Fonte: Runciman B, Merry A, Walton M. Safety and ethics in health care: a guide to getting it right, 2007 [24].
N/A indica que a categoria não está na lista oficial de eventos sentinela relatáveis no país.
Fatores latentes
Processos organizacionais - carga de trabalho, prescrições à mão
Decisões de gestão - recursos humanos, cultura de falta de apoio a estagiários
Falhas ativas
Erro - deslize, lapso
Violação
Defesas
Inadequada - AMH confuso
Fatores causadores de erros Ausente - sem farmacêutico
Ambiente - enfermaria cheia, interrupções
Equipe - falta de supervisão
Indivíduo - conhecimento insuficiente
Tarefa - repetições, modelos ruins de prontuário
Paciente - dificuldades complexas de
comunicação
Fonte: Coombes ID et al. Why do interns make prescribing errors? A qualitative study. Medical Journal of Australia, 2008 (Adap-
tado do modelo do queijo suíço de Reason) [41].
Os alunos devem estar cientes de que têm a obri- Pedir informações sobre os processos estabelecidos
gação ética e legal de colocar os interesses dos para identificar eventos adversos.
pacientes em primeiro lugar [12]. Este fato pode A maioria dos hospitais ou clínicas possui um
inclusive significar ter que se recusar a obede- sistema para identificar eventos adversos. É
cer uma instrução ou ordem indevida. A melhor importante que os alunos tomem conhecimento
forma de o aluno resolver um conflito desse tipo desses eventos e entendam como são tratados pela
(ou, pelo menos, de colocá-lo sob outra perspec- clínica. Se não existir um procedimento formal, o
tiva) é falar, em particular, com o profissional ou aluno deve perguntar aos responsáveis por essa
membro da equipe envolvido. O paciente não área como tais eventos são abordados. No mínimo,
deve fazer parte da discussão. O aluno deve ex- isso levantará algum interesse sobre o assunto. (Os
plicar o(s) problema(s) e por que não pode seguir Tópicos 3, 4 e 6 abordam o relato e o gerenciamen-
a instrução ou ordem. Se o clínico ou o responsá- to de incidentes). T3 T4 T6
vel pela equipe ignorar as questões levantadas e
continuar a instruir o aluno a proceder daquela
forma, recomenda-se discrição ao decidir se deve Formatos e estratégias de ensino
continuar ou abandonar a situação problemática. Os dados de prevalência usados neste tópico
Se decidir continuar, é preciso o consentimento foram publicados na literatura oficial e dizem
do paciente. respeito a diferentes países. Alguns instrutores
podem querer usar dados de seus próprios países
Se o paciente não consentir, o aluno não deve
para a segurança do paciente. Se não estiverem
prosseguir. Se um paciente estiver inconsciente ou
disponíveis na literatura profissional, alguns
anestesiado e um supervisor pedir a um estudante
dados relevantes podem ser encontrados em
de medicina ou enfermagem para examiná-lo, o
bancos de dados mantidos pelos serviços de saú-
aluno deve explicar que não pode prosseguir sem
de locais. Por exemplo, há muitas ferramentas de
que o paciente tenha dado consentimento prévio.
rastreamento para mensurar eventos adversos
Nesses casos, pode ser pertinente discutir a situa-
disponíveis gratuitamente na internet e projeta-
ção com outro membro da clínica ou do corpo do-
das para ajudar os profissionais de saúde. Se não
cente. Em caso de dúvida sobre o comportamento
houver medições gerais disponíveis para um de-
de qualquer outra pessoa envolvida nos cuidados
terminado país ou uma determinada instituição,
ao paciente, os estudantes devem levar o assunto a
os professores podem procurar por informações
um membro do corpo docente de sua escolha.
Peça aos alunos que leiam o caso e identifiquem – Que sistemas poderiam sem implantados para
alguns dos fatores subjacentes que estiveram evitar esse tipo de incidente no futuro?
presentes durante os cuidados e o tratamento da
paciente.
Fonte: Caso fornecido por Patient Safety Con-
sultant, Ealing and Harrow Community Services,
National Health Service, London, UK.
No começo da 27ª semana, as cólicas abdominais Reason JT. Managing the risks of organizational acci-
foram piorando e ela chamou sua obstetriz. A dents, 1st ed. Managing the risks of organizational
obstetriz fez um toque vaginal e afirmou que o accidents, 1st ed.
colo do útero tinha consistência moderada, estava
em posição intermediária, fechado, e com 1 cm de Runciman B, Merry A, Walton M. Safety and ethics
dilatação. in health care: A guide to getting it right, 1st ed. Al-
dershot, UK, Ashgate Publishing Ltd, 2007.
A obstetriz não lhe perguntou nada, a não ser há
quanto tempo vinha sentindo cólicas. Ela fez o Vincent C. Patient safety. Edinburgh, Elsevier Chur-
diagnóstico e disse que Mary estava tendo con- chill Livingstone, 2006.
trações do tipo Braxton-Hicks. Marcou, então, a
próxima consulta para dali a dois dias. Emanuel et al. What exactly is patient safety? in:
Henriksen K, Battles JB, Keyes M A, Grady ML,
Na segunda visita, Mary disse que as cólicas eds. Advances in patient safety: new directions and
tinham parado, mas que tinha tido sangramentos alternative approaches. Rockville, MD, Agency for
e estava se sentindo cansada. A obstetriz disse a Healthcare Research and Quality, 2008:19-35.
Mary que um pequeno sangramento era normal
após um exame ginecológico e recomendou mais Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err
repouso. is human: building a safer health system. Washing-
ton, DC, Committee on Quality of Health care in
Quatro dias depois, Mary percebeu que suas se- America, Institute of Medicine, National Acade-
creções vaginais haviam aumentado. mies Press, 1999 (http://psnet.ahrq.gov/resource.
aspx?resourceID=1579; acesso em 21 Fevereiro
Tinha cólicas esporádicas e voltou a ligar para a de 2011).
obstetriz, que, mais uma vez, assegurou que as cóli-
cas eram devido à constipação e explicou que um Crossing the quality chasm: A new health system for
aumento nas secreções vaginais durante a gravidez the 21st century. Washington, DC, Committee on
era normal. Poucas horas depois, Mary começou a Quality of Health Care in America, Institute of
ter contrações uterinas mais regulares, foi levada à Medicine, National Academies Press, 2001.
maternidade em trabalho de parto e deu à luz uma
menina prematura. Avaliação do conhecimento deste tópico
Vários métodos de avaliação são adequados, entre
Doze horas depois do nascimento, o bebê foi eles, perguntas discursivas, questões de múlti-
diagnosticado com pneumonia. Essa infecção foi pla escolha (MCQ), perguntas breves de melhor
causada por Streptococcus agalactiae (Grupo B resposta possível (SBA/BAQ), discussão de caso
Streptococcus), diagnosticada através de um exame clínico (CBD) e autoavaliação. Fazer um caderno de
de esfregaço vaginal realizado pouco antes do nas- anotações pessoais também pode ser útil. Incen-
cimento, no momento da internação hospitalar. tive os alunos a desenvolverem uma abordagem
de portfólio para o aprendizado de segurança do
Perguntas paciente. O benefício dessa abordagem é que, ao
– Que fatores podem ter levado a obstetriz a man- final do programa de treinamento em segurança
ter seu diagnóstico inicial? do paciente, cada aluno terá uma compilação de
suas atividades e poderá usá-la para seu currículo
– Que fatores sistêmicos subjacentes podem estar e ao longo de sua carreira. O conhecimento dos
associados ao fato de Mary ter tido um bebê alunos sobre o dano potencial a pacientes, as lições
prematuro com pneumonia? aprendidas com outras organizações, as violações,
28. Thomas E, Brennan T. Errors and adverse 44. Gault W. Blame to aim, risk management in the
events in medicine: an overview. In: Vincent C, NHS. Risk Management Bulletin, 2002, 7:6-11.
ed. Clinical risk management: enhancing patient 45. Berwick D M. Improvement, trust and the
safety. London, BMJ Books, 2002. health care workforce. Quality and Safety in
29. Haywood R, Hofer T. Estimating hospital dea- Health Care, 2003, 12 (Suppl. 1):i2i6.
ths due to medical errors: preventability is in 46. Walton M. Creating a ‘no blame’ culture: Have
the eye of the reviewer. Journal of the Ameri- we got the balance right? Quality and Safetyin
can Medical Association, 2001, 286:415-420. Health Care, 2004, 13:163-164.
30. Thomas E, Studdert D, Brennan T. The relia- 47. Maurino DE, Reason J, Johnson N, Lee RB.
bility of medical record review for estimating Beyond aviation human factors Aldershot, UK,
adverse event rates. Annals of Internal Medici- Ashgate Publishing Ltd, 1995.
ne, 2002, 136:812-816.
48. Perrow C. Normal accidents: living with high-
31. McDonald C, Weiner M, Sui H. Deaths due to technologies, 2nd ed. Princeton, NJ, Princeton
medical errors are exaggerated in Institute University Press, 1999.
of Medicine report. Journal of the American
Medical Association, 2000, 248:93-95. 49. Douglas M. Risk and blame: essays in cultural
theory. London, Routledge, 1992.
32. Turner BA. The organizational and inter orga-
nisational development of disasters. Adminis- 50. Helmreich RL, Merritt AC. Culture at work in
trative Science Quarterly, 1976, 21:378-397. aviation and medicine. Aldershot, UK, Ashgate
Publishing, 1998.
33. Turner BA. Man-made disasters London, Wy-
keham Science Press, 1978. 51. Strauch B. Normal accidents-yesterday and
today. In: Hohnson CW, ed. Investigating and
34. Reason J. The contribution of latent human reporting of accidents. Washington, DC, Natio-
failures to the breakdown of complex systems. nal Transportation Safety Board, 2002.
Philosophical Transactions of the Royal Society
of London. Series B Biological Sciences, 1990, 52. Emanuel L et al. What exactly is patient safety? In:
327:475-484. Henriksen K, Battles J B, Keyes M A, Grady ML,
eds. Advances in patient safety: new directions and
35. Reason JT. Human error. New York, Cambridge alternative approaches. Rockville, MD, Agency for
University Press, 1999. Healthcare Research and Quality, 2008:19-35.
36. P
idgen N. Safety culture: transferring theory 53. Vincent C. Patient safety, 2nd ed. London,
and evidence from major hazards industries. Blackwell, 2010.
Department of Transport Behavioural Re-
search in Road Safety, 10th Seminar, Lon- 54. Hicks LK et al. Understanding the clinical
don, 2001. dilemmas that shape medical students’ ethical
development: Questionnaire survey and
37. International Atomic Energy Agency. The focus group study. British Medical Journal,
Cherno- byl accident: updating of INSAG1. 2001,322:709-710.
111 Parte B Tópico 2. Por que empregar fatores humanos é importante para a segurança do paciente?
O Quadro B.2.1, a seguir, publicado pela Australian Commission on Safety and Quality in Health Care, respon-
de algumas perguntas fundamentais sobre fatores humanos e a sua relação com cuidados à saúde.
Quadro B.2.1. Perguntas fundamentais sobre fatores humanos nos cuidados à saúde
P. O que o termo “fatores humanos” significa? Entretanto, o sistema de cuidados à saúde pode
se tornar mais seguro com o reconhecimento do
R. Fatores humanos aplicam-se onde quer que
potencial para o erro e com o desenvolvimento de
seres humanos trabalhem. Os fatores humanos
sistemas e estratégias para aprender com os erros
reconhecem a natureza universal da falibilidade
de modo a minimizar suas ocorrências e efeitos.
humana. A abordagem tradicional do erro huma-
no pode ser chamada de modelo de “perfectibili- P. É possível gerenciar fatores humanos?
dade”, o qual pressupõe que, se os trabalhadores
R. Sim, o gerenciamento de fatores humanos
se dedicarem o bastante, trabalharem o bastante
envolve a aplicação de técnicas proativas com o in-
e forem suficientemente bem treinados, erros
tuito de minimizar erros e near misses (quase-erros)
serão evitados. Nossa experiência e a de especia-
e aprender com eles. Uma cultura do trabalho que
listas internacionais mostram que essa atitude é
incentive o relato de eventos adversos e near mis-
contraproducente e ineficaz.
ses nos cuidados à saúde permite o aprimoramento
P. O que o estudo de fatores humanos inclui? dos sistemas de cuidados à saúde e de segurança
do paciente.
Fatores humanos é uma disciplina que procura
otimizar a relação entre a tecnologia e os seres A aviação é um bom exemplo de uma indústria que
humanos, colocando em prática informações sobre adotou o estudo de fatores humanos como uma
o comportamento, as habilidades, as limitações e abordagem para melhorar a segurança. Desde
outras características humanas no projeto de fer- meados dos anos 1980, a aviação aceitou a falibi-
ramentas, máquinas, sistemas, tarefas, trabalhos lidade humana como inevitável e, em vez de exigir
e ambientes para o uso humano eficaz, produtivo, a perfeição constante, insustentável, e de punir
seguro e confortável. publicamente os erros, essa indústria projetou sis-
temas para minimizar o impacto do erro humano.
P. Por que a questão dos fatores humanos nos
O registro de segurança da aviação é uma prova do
cuidados à saúde é importante?
sucesso dessa atitude – apesar de ter uma média
R. Questões relacionadas a fatores humanos são as de 10 milhões de decolagens e pousos por ano, a
principais responsáveis por eventos adversos nos aviação comercial registrou menos de 10 aciden-
cuidados à saúde. Nesta e em outras organizações tes fatais por ano em todo o mundo, desde 1965,
de alto risco, tais como a indústria da aviação, os e muitos desses acidentes ocorreram em nações
fatores humanos podem ter consequências sérias em desenvolvimento.
e, às vezes, fatais.
Fonte: Human factors in health care. Australian Commission on Safety and Quality in Health Care,
2006(http://www.health.gov.au/internet/safety/publishing.nsf/Content/6A2AB719D72945A4CA-
2571C5001E5610/$File/humanfact.pdf; acesso em 21de fevereiro de 2011).
5
Fatores humanos e ergonomia entender como as pessoas atuam sob diferentes
Os termos fatores humanos e ergonomia são usados circunstâncias. Definimos fatores humanos como:
para descrever interações entre indivíduos no o estudo de todos os fatores que facilitam a realização
trabalho, a tarefa a ser desempenhada e o próprio do trabalho de maneira adequada.
local de trabalho. Estes termos podem ser empre-
gados de forma indistinta. Outra definição de fatores humanos é o estudo da
inter-relação entre seres humanos, ferramentas,
O estudo de fatores humanos é uma ciência re- equipamentos que utilizam no trabalho e o próprio
conhecida que recorre a muitas disciplinas (como ambiente de trabalho [1].
anatomia, fisiologia, física e biomecânica) para
Especialistas em fatores humanos contri- 8 Esse campo reconhece que o ambiente de trabalho
buem para que um maior número de precisa ser projetado e organizado de modo a minimizar
113 Parte B Tópico 2. Por que empregar fatores humanos é importante para a segurança do paciente?
a ocorrência de erros e suas consequências, quando pessoa do outro lado da linha ou esquecer de
ocorrerem. Embora não possamos eliminar a falibilidade verificar a medicação ou dosagem por causa da
humana, podemos agir para moderar e limitar os riscos. distração.
Convém destacar que o estudo de fatores huma- Nosso cérebro também pode nos “pregar
18
nos não se refere diretamente aos seres humanos, peças” ao interpretar uma situação de
como o nome sugere. Entretanto, refere-se à forma incorreta, contribuindo desse modo 19
compreensão das limitações humanas e a um para a ocorrência de erros.
20
projeto dos ambientes de trabalho e dos equipa-
mentos utilizados que leve em conta a variabilida- O fato de sermos capazes de interpretar
de dos seres humanos e de suas atividades. situações incorretamente, apesar de
21
nossas melhores intenções, é uma das
Saber como a fadiga, o estresse, a falta de 16 principais razões por que, às vezes, somos 22
comunicação, as interrupções, as habilida- levados a tomar decisões e realizar ações
des e conhecimentos insuficientes afetam 17 equivocadas, incorrendo em erros «bobos», 23
os profissionais de saúde é importante, independentemente do nível de experiên-
porque nos ajuda a entender as predisposições que cia, inteligência, motivação ou vigilância. No
podem estar associadas aos erros e aos eventos ambiente de cuidados à saúde, descrevemos essas
adversos. A base fundamental do estudo de fatores situações como erros, e esses erros podem ter
humanos tem relação com a forma como os seres consequências para os pacientes.
humanos processam informações. Adquirimos
informações do mundo ao nosso redor, a interpre- Essas são considerações importantes a 24
tamos, lhe damos sentido e respondemos a ela. Os serem feitas porque nos lembram de que
erros podem ocorrer a cada etapa desse processo cometer erros não é apenas ruim, é 25
(veja o Tópico 5). T5 inevitável. Em termos simples, o erro é o
lado negativo de se ter um cérebro. James Reason
Seres humanos não são máquinas. As máquinas, [6] descreveu o erro como a falha de uma ação
quando recebem manutenção adequada, são, de planejada que não atingiu o resultado pretendido,
modo geral, bastante previsíveis e confiáveis. Na ou a diferença entre o que realmente foi feito e o
verdade, se comparados às máquinas, os seres que deveria ter sido feito.
humanos são imprevisíveis e pouco confiáveis, e
nossa habilidade para processar informações é A relação entre fatores humanos e
26
limitada pela capacidade de nossa memória de segurança do paciente
trabalho. Entretanto, os seres humanos são muito É importante que todos os profissionais de saúde
criativos, conscientes, imaginativos e flexíveis nos estejam cientes das situações que aumentam a
seus pensamentos [6]. probabilidade de erro para os seres humanos [7].
Essa conscientização é fundamental para estudan-
Os seres humanos também são distraídos, o que é, tes e outros funcionários inexperientes.
ao mesmo tempo, uma qualidade e uma fraqueza. A
habilidade de nos distrairmos ajuda a perceber Vários fatores individuais afetam o de- 27
quando algo incomum está acontecendo. Somos sempenho humano, predispondo assim ao
muito bons em reconhecer e responder às situações erro. Dois fatores de maior impacto são a 28
rapidamente e em nos adaptarmos à novas situa- fadiga e o estresse. Há evidências científi-
ções e informações. Entretanto, nossa habilidade de cas contundentes que relacionam o cansaço com
distração também nos predispõe ao erro, pois o mau desempenho, o que constitui a fadiga como
quando estamos distraídos, podemos não prestar um conhecido fator de risco para a segurança do
atenção aos aspectos mais importantes de uma paciente [8]. Foi provado que o trabalho prolonga-
tarefa ou situação. Considere o seguinte exemplo: do produz a mesma deterioração no desempenho
um estudante de medicina ou de enfermagem que um nível de álcool no sangue de 0,05 mmol/l,
colhendo uma amostra de sangue de um paciente. estado em que seria ilegal dirigir um carro em
Enquanto o estudante está limpando e organizando muitos países [9].
o material após ter retirado a amostra de sangue,
um paciente em um leito próximo pede assistência. A relação entre o estresse e o desempenho 29
O estudante interrompe o que está fazendo, vai também foi confirmado em pesquisas. Se,
ajudar o paciente que o chamou e esquece de que os por um lado, níveis elevados de estresse é 30
tubos de sangue não foram etiquetados. Outro algo que todos nós conhecemos bem, por
exemplo: um farmacêutico que esteja recebendo um outro lado, é importante reconhecer que níveis
pedido de medicação pelo telefone e é interrompido baixos de estresse também são contraproducen-
por um colega que faz uma pergunta. Nessa tes, porque podem nos levar ao tédio e a realizar
situação, o farmacêutico pode não escutar direito a tarefas sem a devida vigilância.
Por isso, os protocolos são tão importantes nos Padronize os processos e os procedimentos comuns
cuidados à saúde, pois reduzem a dependência da Mesmo os alunos que trabalham em apenas um local
memória. Por outro lado, ter protocolos em exces- podem observar que cada departamento ou clínica
so é ineficaz, sobretudo se não forem atualizados faz determinadas coisas, de forma diferente. Isso
a tempo ou se não forem baseados em evidências. significa que eles têm que reaprender como fazer
Os alunos devem perguntar sobre os principais as coisas a cada vez que mudam de área. Os estabe-
protocolos usados no ambiente em que estão lecimentos de assistência à saúde que padronizam
trabalhando, para que possam se familiarizar com o modo de fazer das coisas (onde for conveniente)
eles. É importante verificar quando os protocolos facilitam o trabalho dos funcionários, pois estes pre-
foram revisados pela última vez. Aprender mais cisam recorrer menos à memória. Essa ação também
sobre o processo de atualização e revisão dos melhora a eficiência e poupa tempo. Formulários de
115 Parte B Tópico 2. Por que empregar fatores humanos é importante para a segurança do paciente?
alta, convenções de prescrição e tipos de equipa- um especialista em fatores humanos para dar uma pa-
mento podem ser todos padronizados dentro de um lestra sobre os princípios fundamentais. Especialistas
hospital, de uma região ou mesmo de um país inteiro. em fatores humanos geralmente atuam nos campos de
engenharia e de psicologia. Algumas dessas disciplinas
Utilize checklists (listas de verificação) como rotina incorporaram os cuidados à saúde a seus domínios.
A utilização de checklists tem sido aplicada com su- Pode haver, também, um clínico que tenha estudado
cesso em diversas áreas que dependem de esforço fatores humanos e aplicado esse conhecimento em
humano, tais como nos estudos para avaliações, suas práticas. Solicite que uma pessoa adequada dê
viagens e compras. Após a recente publicação dos uma palestra para abordar o básico, incluindo estudos
resultados de uma pesquisa encomendada pela de caso de assistência à saúde na palestra.
OMS no New England Journal of Medicine sobre o uso
de checklist cirúrgico de forma segura [11], é comum Atividades individuais e em pequenos grupos
agora a utilização de checklists para muitas ativida- Os professores podem optar por usar exercícios
des de assistência à saúde. Os estudantes devem se práticos que explorem considerações de fatores
habituar a utilizá-las em suas práticas, sobretudo humanos sobre equipamentos clínicos comuns.
quando houver uma forma, baseada em evidências, Bons e maus exemplos que ilustram os princípios
de selecionar ou implementar um tratamento. de fatores humanos podem ser encontrados em
todo e qualquer ambiente clínico. Além disso, os
Diminua a dependência da vigilância professores podem pedir aos alunos que conside-
Seres humanos se distraem e ficam entediados se rem o impacto dos fatores humanos em áreas não
não houver muita atividade. Os estudantes devem clínicas, tais como em suas vidas pessoais, relacio-
prestar atenção ao potencial de erro quando namentos na universidade e emprego anterior.
estiverem envolvidos em atividades prolongadas e
repetitivas. Em situações assim, a maioria de nós, Exemplos:
aos poucos, diminuirá a atenção prestada à tarefa 1. Peça aos estudantes que analisem os equipa-
em execução, sobretudo se estivermos cansados. mentos de vários setores do local onde traba-
Nossos esforços para permanecermos focados lham (por ex.: unidade de reabilitação, setor de
fracassarão em algum momento. emergência, unidade de tratamento intensivo
(UTI), setor de radiologia, farmácia, cirurgia
Resumo 33 odontológica).
Em resumo, os ensinamentos do estudo
34
• Qual área possui mais equipamentos? Quais são
de fatores humanos em outros setores são
os perigos associados ao uso de um único equipa-
relevantes para a segurança do paciente
mento no tratamento de múltiplos pacientes? Os
em todos os ambientes de cuidados à saúde. Isso
equipamentos estão bem conservados? Como os
inclui compreender as interações e inter-relações
fatores humanos afetam o funcionamento eficaz
entre humanos e ferramentas e as máquinas por
e seguro dos equipamentos?
eles utilizadas. Entender a inevitabilidade do erro e
a abrangência das capacidades e reações huma-
Para cada equipamento que encontrem, considerar
nas em qualquer tipo de situação é essencial para
o seguinte:
saber como a aplicação de princípios de fatores
– Qual é o nível de facilidade para encontrar o
humanos pode aprimorar os cuidados à saúde.
botão de liga/desliga?
– Qual é o nível de facilidade para descobrir
Formatos e estratégias de ensino
como o equipamento funciona?
Este assunto talvez seja muito novo para a maior
– Alunos veteranos, professores e técnicos têm
parte das pessoas, sendo provavelmente uma boa
dificuldades em utilizar o equipamento?
ideia apresentá-lo em separado. Este tópico abre
uma oportunidade para o ensino imaginativo e
2. Com relação ao uso prático de alarmes.
criativo no ambiente clínico, sendo idealmente
– Com que frequência disparam os alarmes dos
aplicado por intermédio de exercícios práticos,
diferentes tipos de equipamentos?
no lugar de aulas expositivas. Muitos docentes
– Com que frequência os alarmes são ignora-
não estão familiarizados com esta área e podem
dos?
desejar ter a participação de professores de outras
– O que acontece quando um alarme é suspen-
disciplinas, como a engenharia ou a psicologia. Elas
so? Fica claro por quanto tempo ele permane-
talvez disponham de especialistas em engenharia
cerá assim?
de fatores humanos, os quais estarão aptos a dar
– Silenciar o alarme é uma reação “automáti-
uma palestra introdutória sobre esses princípios.
ca” ou há uma abordagem sistemática para
descobrir a causa do alerta?
Palestra expositiva interativa
Visto que esse assunto será um conhecimento novo
3. Considerar a relação entre o projeto de um
para os alunos, é possível que seja adequado convidar
equipamento e a segurança. Por exemplo, qual
Fonte: Goodman SG. Nurses: too tired to be safe? Washington Post. Washington Post. Tuesday, 20 de julho
de 2004. © 2004 The Washington Post Company.
117 Parte B Tópico 2. Por que empregar fatores humanos é importante para a segurança do paciente?
conduzido por uma mulher de 23 anos, que sofreu opinião. O segundo obstetra a internou para
um trauma craniano que a deixou permanente- exames com anestesia, dilatação e curetagem. Ele
mente incapacitada. telefonou para o primeiro médico, após encontrar
um swab esquecido durante a sutura da ferida da
A mulher lesionada (parte reclamante) instaurou episiotomia.
um processo de erro médico contra o centro médi-
co, alegando que o centro “sabia, ou deveria saber, Atividade
que a residente havia trabalhado 34 das 36 horas que – Se estiver ensinando alunos de enfermagem,
estivera em serviço e que sabia, ou deveria saber, que pergunte-lhes sobre o papel do enfermeiro na
a residente estava, portanto, cansada devido às horas sala de operações, especialmente quanto ao swab
excessivas de trabalho e deixou o hospital com a capa- esquecido durante o primeiro procedimento.
cidade de discernimento prejudicada, pois passara por Questione o processo de definição dos fatores
privação de sono. “ fundamentais que possam estar associados ao
evento adverso.
Perguntas
– Você já viu alguma situação semelhante aconte-
cer com algum colega de curso ou companheiro Fonte: WHO Patient Safety Curriculum Guide for
de trabalho da área de saúde? Medical Schools expert consensus group. Caso
fornecido por Ranjit De Alwis, Senior Lecturer,
– Caso você visse uma situação semelhante, qual International Medical University, Kuala Lumpur,
seria o seu conselho a essa residente após ela Malaysia.
completar um plantão de trabalho de 36 horas?
Alteração das práticas rotineiras sem notificação
– Você concorda que o centro médico é responsá- à equipe de assistência à saúde
vel pelos ferimentos sofridos pela mulher? Este caso ilustra o efeito dos fatores humanos sobre
a segurança do paciente. O incidente em pauta
– Que medidas você sugere que sejam tomadas reflete a falta de comunicação da equipe clínica e a
para prevenir acidentes semelhantes? falha no cumprimento dos protocolos de tratamen-
to acordados, o que prejudicou o atendimento ao
paciente.
Fonte: Caso fornecido pelo professor Arman C.
Crisostomo, Division of Colorectal Surgery, De- Mary é dentista especializada em tratamentos de
partment of Surgery, University of the Philippines canal radicular. Em geral, ela realiza todo o pro-
Medical College/ Philippines General Hospital, cesso de tratamento em uma única sessão, fato
Manila, The Philippines. bastante conhecido por sua equipe odontológica.
Um swab esquecido após uma episiotomia Certo dia, sentiu-se mal durante o procedimento
Este caso ilustra uma falha na verificação de protoco- de tratamento de canal radicular em um molar
los em salas de operações. superior de um paciente. Como não estava bem,
decidiu não preencher o canal radicular do dente
Sandra, 28 anos, consultou sua obstetra, queixan- e deixar o restante da tarefa para outra consulta.
do-se de um fluxo vaginal com odor muito forte há Mary não explicou a situação ao assistente. Por
três dias. Ela tinha dado à luz um menino 10 dias sua vez, o assistente não anotou a necessidade de
antes. Foi necessária a realização de uma episioto- uma outra sessão de tratamento de canal radicular.
mia durante o parto. O obstetra suspeitou de uma A dentista se esqueceu do ocorrido. O paciente
infecção do trato urinário e prescreveu antibióti- continuou o tratamento odontológico com outros
cos por cinco dias. dentistas e, visto que seu boletim médico não fora
atualizado de maneira adequada, nenhum outro
Sandra voltou ao obstetra uma semana depois, profissional se preocupou com o tratamento de
apresentando os mesmos sintomas. Já havia canal radicular não finalizado. Posteriormente,
terminado o ciclo de antibióticos. Os exames va- outro dentista preencheu a cavidade dental, sem
ginais revelaram sensibilidade no local da episio- perceber que os canais radiculares não estavam
tomia e um pouco de inchaço. O obstetra revisou preenchidos.
detalhadamente o histórico clínico de Sandra,
procurando, em particular, notas relativas ao Após três meses, o paciente retornou com uma
parto e à contagem de swabs. A contagem estava lesão significativa próximo à raiz do dente inflama-
registrada no histórico e fora verificada por um do. Naquele momento, foi necessário prescrever
segundo enfermeiro. O doutor prescreveu outro um tratamento antibiótico antes de extrair o molar
ciclo de antibióticos. Uma vez que os sintomas doente.
persistiam, Sandra decidiu procurar uma outra
– Quais os fatores que podem ter contribuído para Gosbee J. Human factors engineering and patient
que outros dentistas em consultas de acom- safety. Quality and Safety in Health Care, 2002,
panhamento subsequentes não tenham sido 11:352-354.
capazes de verificar os canais radiculares não
preenchidos? Este artigo está disponível gratuitamente na
internet e fornece uma explicação básica sobre
– Discuta as responsabilidades dos diferentes fatores humanos e sua relevância para a segurança
membros da equipe (em sua área de atuação) no do paciente.
que tange à manutenção de registros e à docu-
mentação. Projeto à prova de erros
Grout J. Mistake-proofing the design of health care
processes [“Protegendo o projeto de processos de
Fonte: Caso fornecido por Shan Ellahi, Consultant, cuidados à saúde contra erros” (elaborado sob um
Ealing and Harrow Community Services, National IPA {Intergovernmental Personnel Act} com Berry
Health Service, London, UK. College). Publicação nº 070020 da AHRQ (Agência
de Investigação de Saúde e Qualidade) Rockville,
Avaliação do conhecimento deste tópico MD, Agency for Healthcare Research and Quality,
Muitas estratégias de avaliação são apropriadas maio de 2007 (http://www.ahrq.gov/qual/mista-
para este tópico, incluindo perguntas de múltipla keproof/mistakepr oofing.pdf; acesso em 18 de
escolha, redações, pergunta breve de melhor res- janeiro de 2011).
posta possível, discussão de caso clínico e autoava-
liações. Uma pequena discussão em grupo liderada Fadiga dos profissionais de cuidados à saúde
por um aluno ou um grupo de alunos sobre alguma Berlin L. Liability of the sleep deprived resident.
questão sobre fatores humanos na área clínica é American Journal of Roentgenology, 2008; 190:845-
uma maneira útil de aprimorar o entendimento. Se 851.
os alunos estiverem no local de trabalho, solicite
que observem como a tecnologia é utilizada e quais Referências
eventos preparatórios são realizados no treina- 1. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds.
mento de profissionais de saúde para utilizá-la. To err is human: building a safer health system.
Washington, DC, Committee on Quality of
Avaliação do ensino deste tópico Health Care in America, Institute of Medicine,
A avaliação é importante na revisão dos resultados National Academies Press, 1999.
de uma sessão de ensino e como é possível fazer
2. Cooper N, Forrest K, Cramp P Essential guide to
melhorias. Consulte o Guia do Professor (Parte A)
generic skills. Malden, MA, Blackwell, 2006.
para obter um resumo dos princípios importantes
de avaliação. 3. National Patient Safety Education Framework,
seções 4.2 e 4.5 (http://www.health.aov.au/
Ferramentas e material de referência internet/safetv/publis hina.nsf/Content/C0681
1AD746228E9CA2571 C600835DBB/$File/
Segurança do paciente framework0705.pdf; acesso em 21 de fevereiro
National Patient Safety Education Framework, de 2011).
seções 4.2 e 4.5 (http://www.health.gov.au/in-
4. Pilcher JJ, Huffcutt AI. Effects of sleep depri-
ternet/safety/publishing.nsf/Content/C06811A-
vation on performance: A meta-analysis. Sleep,
D746228E9CA2571C600835DBB/$File/fra-
1996, 19:318-26.
mework0705.pdf; acesso em 21 de fevereiro de
2011). 5. Weinger MB, Ancoli-Israel S. Sleep deprivation
and clinical performance. Journal of the Ameri-
Grupo clínico de fatores humanos can Medical Association, 287:955-7 2002.
http://www.chfg.org; acesso em 18 de janeiro de
6. Runciman W, Merry A, Walton M. Safety and
2011. Este site possui uma apresentação em Po-
ethics in healthcare: a guide to getting it right, 1ª
werPoint que explica fatores humanos de maneira
ed. Aldershot, UK, Ashgate Publishing, 2007.
muito clara.
7. Vincent C. Clinical risk management-enhancing
Human factors in health care. Australian Commis- patient safety. London, British Medical Journal
sion on Safety and Quality in Health Care, 2006 Books, 2001.
119 Parte B Tópico 2. Por que empregar fatores humanos é importante para a segurança do paciente?
8. Flin R, O’Connor P, Crichton M. Safety at the
sharp end: a guide to nontechnical skills. Alder-
shot, UK, Ashgate Publishing Ltd, 2008.
9. Dawson D, Reid K. Fatigue, alcohol and perfor-
mance impairment. Nature, 1997, 388:235-237.
10. Carayon P. Handbook of human factors and
ergonomics in health care and patient safety.
Mahwah, NJ, Lawrence Erlbaum, 2007.
11. Haynes AB et al. A surgical safety checklist to
reduce morbidity and mortality in a global po-
pulation. New England Journal of Medicine, 2009,
360:491-499.
Fonte: Report on an investigation of incidents in the operating theatre at Canterbury Hospital 8 February - 7 June
1999 [Informe de uma investigação no centro cirúrgico no Hospital de Canterbury] Health Care Com-
plaints Commission, Sydney, New South Wales, Australia. Setembro 1999:1-37 (http://www.hccc.nsw.gov.
au/Publications/Reports/default.aspx; acesso em 18 janeiro 2011).
121 Parte B Tópico 3. A compreensão dos sistemas e do efeito da complexidade nos cuidados ao paciente
Palavras-chave ele. Em algum momento, são alocados em diferen-
Sistema, sistema complexo, organização de alta tes enfermarias, departamentos e clínicas e se
confiabilidade (OAC). familiarizam com os funcionamentos de sua área
ou disciplina específica. Em geral, acabam esque-
2
Objetivos pedagógicos cendo do restante do sistema.
Entender como o pensamento sistêmico pode me-
lhorar os cuidados em saúde e minimizar eventos Um sistema complexo é aquele em que há 6
adversos. tantas partes interagindo, que fica difícil, se
não impossível, prever o comportamento 7
Resultados pedagógicos: conhecimento e do sistema com base no conhecimento
8
desempenho das partes [3]. A prestação de cuidados
em saúde se encaixa nessa definição de sistema
3
Conhecimentos necessários complexo, sobretudo em grandes instalações. As
Os alunos devem ser capazes de explicar os termos grandes instalações de saúde são compostas, em
sistema e sistema complexo em relação aos cuidados em geral, de muitas partes interativas que incluem
saúde e a razão por que a abordagem sistêmica em se- seres humanos (pacientes e funcionários), infraes-
gurança do paciente é superior à abordagem tradicional. trutura, tecnologia e agentes terapêuticos. As
várias formas como as partes do sistema interagem
4
Desempenho esperado entre si e o modo como agem coletivamente são
Os alunos devem ser capazes de descrever os altamente complexas e variáveis [3].
elementos de um sistema que oferece cuidados em
saúde de forma segura. Todos os profissionais de saúde precisam com-
preender a natureza da complexidade na assistên-
O que os alunos precisam saber sobre siste- cia à saúde. Essa compreensão é importante na
mas nos cuidados em saúde: explicar a que se medida em que previne eventos adversos e é útil
referem os termos sistema e sistema comple- para analisar as situações em que algo deu errado.
xo e sua relação com os cuidados em saúde (Esse assunto é abordado com mais detalhes no
Tópico 5.) De outro modo, pode haver uma ten-
5
O que é um sistema? dência a culpar somente os indivíduos envolvidos
A palavra sistema é um termo abrangente usado diretamente em uma situação, sem se dar conta
para descrever qualquer conjunto de duas ou de que há, via de regra, muitos outros fatores que
mais partes que interagem entre si ou «um grupo contribuíram para ela. Os cuidados em saúde são
interdependente de itens que formam um todo complexos devido [3]:
unificado» [2]. • à diversidade das tarefas envolvidas nos cuida-
dos ao paciente;
Os estudantes da área de saúde são bem familia- • à dependência dos profissionais de saúde entre si;
rizados com o conceito de sistemas no contexto • à diversidade de pacientes, clínicos e outros
de sistemas biológicos e orgânicos. Os sistemas funcionários;
orgânicos incluem desde algo tão pequeno como • à grande quantidade de relações entre pacientes,
uma única célula até organismos mais complexos cuidadores, profissionais de saúde, funcionários
ou populações inteiras. Esses sistemas estão em de apoio, administradores, parentes e membros
um estado contínuo de troca de informações da comunidade;
interna e externamente. O processo contínuo de • à vulnerabilidade dos pacientes;
entrada, transformação interna, saída e feedback • às variações na disposição física dos ambientes
é característico desses sistemas. Essas mesmas clínicos;
características aplicam-se aos múltiplos sistemas • à variabilidade ou falta de regulamentos;
que compõem os cuidados em saúde, assim como • à implementação de novas tecnologias;
ao sistema de cuidados em saúde como um todo. • à diversidade de alternativas e organizações
envolvidas nos cuidados;
Sistemas complexos • à grande especialização dos profissionais de saú-
Quando os estudantes entram pela primeira vez de – embora a especialização permita um maior
em um grande estabelecimento de saúde, eles número de tratamentos e de serviços disponíveis
ficam impressionados com sua complexidade: o aos pacientes, ela também oferece mais oportu-
grande número de profissionais de saúde, profis- nidade para que haja mais erros e um risco maior
sionais auxiliares e especialidades médicas, a de que eles ocorram.
diversidade de pacientes, os diferentes setores, os
diferentes odores etc. Esses estudantes encaram e Os estudantes que trabalham com pacientes logo
reagem às instalações de cuidados em saúde como percebem que cada paciente requer cuidados e um
um sistema. O ambiente parece caótico e imprevi- tratamento sob medida para as suas condições e
sível, e eles se perguntam como vão se adaptar a circunstâncias específicas. O aluno pode ver rapi-
123 Parte B Tópico 3. A compreensão dos sistemas e do efeito da complexidade nos cuidados ao paciente
alguma forma para o ocorrido. A última coisa de Mas usar uma abordagem sistêmica não significa
que necessitam é punição. que os profissionais de saúde não sejam respon-
sáveis ou responsabilizados por suas ações. Uma
Wu descreveu o profissional de cuidados em saúde abordagem sistêmica requer o entendimento de
como a “segunda vítima” em tais circunstâncias todos os fatores subjacentes que contribuíram
[6]. A tendência natural em situações como essas para o incidente; concentrar apenas na pessoa não
é limitar a notificação. Os profissionais hesitarão identificará as causas principais, logo, o mesmo
em relatar incidentes se acreditarem que serão incidente pode voltar a ocorrer.
responsabilizados mais tarde por qualquer coisa
que possa acontecer. Se a cultura da culpa for Responsabilização
perpetuada, uma organização de saúde terá muitas Todos os profissionais de saúde têm responsabili-
dificuldades em reduzir os eventos adversos no dades éticas e legais pelas quais devem responder.
futuro (veja o Tópico 5: Aprender com os erros para Embora essas exigências possam variar de profis-
evitar danos). T5 são para profissão e de país para país, seus objeti-
vos visão, em geral, a assegurar à comunidade de
Infelizmente, muitos profissionais de saúde - in- que o profissional de saúde tem os conhecimentos,
cluindo os experientes, técnicos e gestores, assim as habilidades e o comportamento exigidos pelo
como a comunidade em geral - compartilham de órgão profissional relevante. Essas responsabi-
uma visão diferente, a qual apoia a ideia de que um lidades éticas e legais são frequentemente mal
indivíduo deve ser culpabilizado. Isso representa compreendidas por profissionais de saúde e muitos
um grande desafio, especialmente para a equipe de continuam inseguros quanto à diferença entre
funcionários subalternos (veja a Introdução para ações negligentes, ações antiéticas e erros. A Tabe-
os Tópicos da Parte B). la a seguir expõe as diferenças básicas.
Uma abordagem sistêmica significa também exigir mesmo aqueles que já exercem a profissão há muito
que os estudantes e profissionais de saúde sejam pro- tempo e têm muitos anos de experiência.
fissionalmente responsáveis por suas ações. Se um
estudante de odontologia administra uma medicação Responsabilizar-se pelo que se faz é uma obrigação
errada a um paciente por não seguir o protocolo de profissional e ninguém acredita que os indivíduos
verificação de medicações, esse estudante deve ser não devam ser responsabilizados. Entretanto, além
responsabilizado? Uma análise de tal caso que utilize da responsabilidade individual, há também a res-
uma abordagem sistêmica examinaria os fatores que ponsabilidade do sistema, que requer uma autoa-
contribuíram para que o estudante não verificasse a nálise. Por muito tempo, os sistemas de cuidados
medicação: e se o aluno fosse novo na clínica odonto- em saúde passaram a responsabilidade por erros e
lógica e não estivesse sendo supervisionado?; ou se equívocos no sistema para funcionários individuais
não soubesse das etapas envolvidas?; ou não tivesse de cuidados em saúde.
conhecimento da existência de um protocolo para
ajudar a se certificar de que a medicação certa estava As melhores organizações de cuidados em saúde
sendo administrada ao paciente certo?; ou se ele/ela compreendem a diferença entre violações e erros
não tivesse certeza, mas não houvesse ninguém por e implementam mecanismos de responsabilização
perto com quem pudesse verificar e o aluno temesse que são justos, transparentes e previsíveis, em que
sofrer sanções por atrasar a administração do medi- os funcionários estão cientes dos tipos de problemas
camento? Uma mentalidade sistêmica teria sugerido pelos quais serão responsabilizados pessoalmente.
que esse estudante não estava preparado para tais
deveres. Mas, se o estudante estivesse preparado e Os pacientes também são parte do sistema e,
supervisionado por um dentista e estivesse ciente quando se presta pouca atenção ao seu nível de
dos protocolos, mas não tivesse verificado a medi- escolaridade ou ao contexto cultural, corre-se o
cação por ser preguiçoso ou descuidado ou querer risco de lhes oferecer atendimento e tratamento
terminar o trabalho cedo, então esse estudante seria abaixo do ideal. Esses pacientes dificilmente vão se
responsabilizado pelo erro. Nem sempre se pode queixar ou causar problemas para os profissionais
supervisionar os profissionais inexperientes; em tais de saúde. Os pacientes como um grupo geralmente
circunstâncias, eles devem pedir conselhos a um cole- são os que têm menos chances de opinar sobre o
ga mais experiente, apesar da pressão para transferir modo como um serviço de saúde deve operar; eles,
os pacientes para outros serviço. muitas vezes, não têm escolha, a não ser aceitar as
inconveniências, o cuidado, o tratamento inade-
A maioria das circunstâncias que cerca os eventos quado e a informação inexata. Os pacientes tole-
adversos é complexa, assim, é melhor usar uma abor- ram atendimentos insatisfatórios porque, em geral,
dagem sistêmica para compreender o que aconteceu compreendem as pressões sofridas pelos profissio-
e por que, antes de tomar qualquer decisão que nais de saúde e não querem ofendê-los. Com muita
responsabilize indivíduos. É importante lembrar que frequência, eles não compreendem a condição em
essa cultura isenta de culpa não se aplica somente que se encontram e não percebem a importância
a estudantes, mas também a outros funcionários, da adesão a um protocolo de tratamento, como,
125 Parte B Tópico 3. A compreensão dos sistemas e do efeito da complexidade nos cuidados ao paciente
por exemplo, seguir fielmente as orientações Fatores relativos à equipe
quanto à medicação. É bastante comum que os Grande parte dos cuidados em saúde é forneci-
pacientes, ao se sentirem melhor, interrompam a da por equipes multidisciplinares. Fatores como
medicação sem antes consultar um profissional comunicação em grupo, clareza dos papéis de
de saúde. Portanto, é fundamental que os profis- cada um e coordenação das equipes mostraram-se
sionais de saúde gastem o tempo necessário para relevantes em outras organizações e agora sua
explicar aos pacientes os protocolos de tratamento importância no cuidado em saúde está sendo cada
e as consequências de seu não cumprimento. vez mais reconhecida [15].
13
A nova abordagem Fatores relativos ao ambiente
Especialistas em segurança acreditam que, embora São as características do ambiente onde os profis-
seja difícil mudar aspectos de sistemas complexos, é sionais de saúde trabalham. Elas incluem ilumina-
ainda mais difícil mudar o comportamento e os pro- ção, barulho, espaço físico e layout, por exemplo.
cessos de pensamento dos seres humanos no que diz
respeito às suas contribuições para os erros [5]. Con- Fatores relativos à organização
sequentemente, a atitude principal em relação a um São as características estruturais, culturais e políti-
erro deve ser tentar mudar o sistema usando uma cas relacionadas à organização. Exemplos incluem
abordagem sistêmica[5]. Uma abordagem sistêmica características de liderança, cultura, regulamentos
em relação aos erros nos cuidados em saúde requer e políticas, níveis de hierarquia e extensão do con-
uma compreensão quanto aos múltiplos fatores en- trole de supervisores.
volvidos em cada uma das áreas que compõem o sis-
14
tema de cuidados em saúde. Os profissionais de saú- O modelo do queijo suíço
de fazem parte do sistema. As análises dos acidentes Observar os cuidados em saúde a partir dessas vá-
em outras organizações indicam que raramente há rias perspectivas ressalta a natureza multifatorial
uma única causa para um acidente. Pelo contrário, as de cada incidente ou evento relacionado à segu-
falhas de sistema surgem por uma ampla variedade rança do paciente. É por isso que estudantes das
de fatores. A intenção de uma abordagem sistêmica profissões de saúde devem evitar apontar culpados
na investigação de incidentes é melhorar o design do por um evento adverso e, em vez disso, considerar
sistema, para evitar que os erros ocorram no futuro as questões sistêmicas envolvidas. A maioria de
e/ou minimizar suas consequências. eventos adversos está associada a fatores sistêmi-
cos e humanos. Reason usou o termo falhas ativas
Reason apresenta, nas categorias a seguir, os mui- para descrever os erros cometidos por funcioná-
tos elementos do sistema que devem ser conside- rios que produzem efeitos adversos imediatos.
rados como parte de uma abordagem de “mentali- No entanto, ele descreveu também uma segunda
dade sistêmica” na investigação de acidentes [14]. condição prévia essencial para a ocorrência de
um evento adverso, a saber, a presença de uma
Fatores relativos ao paciente e ao profissional de saúde ou mais condições latentes. As condições latentes
São as características dos indivíduos envolvidos, são geralmente o resultado de uma decisão ruim,
incluindo o paciente. É importante lembrar que os designs ruins e protocolos ruins desenvolvidos por
profissionais, os estudantes e os pacientes fazem pessoas que não trabalham na linha de frente. Com
parte do sistema de cuidados em saúde. frequência, essas condições estão presentes muito
antes de ocorrer o evento em questão. Exemplos de
Fatores relativos às tarefas condições latentes para funcionários de cuidados
São as características das tarefas que os profissionais em saúde incluem fadiga, número inadequado de
de saúde executam. Incluem tanto as próprias tare- funcionários, equipamento defeituoso e treinamen-
fas, quanto os fatores, tais como o fluxo de trabalho, a to e supervisão inadequados [16].
pressão do tempo, o controle e o volume de trabalho.
Reason criou o modelo do queijo suíço para explicar
Fatores relativos a tecnologias e ferramentas como as falhas em diferentes camadas de um siste-
Os fatores relacionados à tecnologia referem-se à ma podem gerar incidentes [5]. Esse modelo mostra
quantidade e qualidade das tecnologias existentes como, em geral, uma falha em uma camada de um
na organização. Tais fatores incluem a quantidade sistema de atendimento não é suficiente para cau-
e os tipos de tecnologias e a sua disponibilidade, sar um acidente (veja Figura B.3.1).
facilidade de uso, acessibilidade e localização.
Os eventos adversos geralmente ocorrem quando
Também estão incluídos nessa categoria o design
há várias falhas em várias camadas (por exemplo,
de ferramentas e tecnologias, além de sua inte-
funcionários cansados, procedimentos inadequa-
gração com outras tecnologias, a capacitação
dos e equipamentos defeituosos) que se alinham
dos usuários, a propensão a avarias ou falhas de
momentaneamente criando uma “trajetória” para
funcionamento, a capacidade de resposta e outras
oportunidades de acidente (indicado pela seta na
características do design.
Figura B.3.1).
Para evitar que esses eventos adversos ocorram, fuga e salvamento), concebidas para defender
Reason propôs a utilização de múltiplas defesas, contra falhas na camada subjacente (ver Figura
na forma de camadas sucessivas de proteção B.3.2). A vantagem da abordagem sistêmica na
(compreensão, percepção, alarmes e advertên- análise de situações é que se consideram todas as
cias, restauração de sistemas, barreiras de camadas, de forma a verificar se há maneiras de
segurança, contenção, eliminação, evacuação, aprimorar alguma delas.
15 15
Figura B.3.2. Camadas de defesas
15
Eventos
Adversos
Eventos
Potenciais
Adversos
Potenciais
Paciente
Paciente
Fonte: Reason JT. Managing the risks of organisational accidents, 1997 [14].
127 Parte B Tópico 3. A compreensão dos sistemas e do efeito da complexidade nos cuidados ao paciente
16
Como os estudantes podem aplicar resultantes para evitar erros semelhantes no futuro
17
esse conhecimento? poupam tempo e dinheiro da organização. Imagine
18 um sistema de saúde em que o pessoal assumisse
Entender o termo organização de alta con- livremente seus erros e tivéssemos a capacidade de
fiabilidade (OAC) adotar/instalar elementos e recursos, de modo que
O termo OAC [18] refere-se a organizações que erros similares pudessem ser evitados ou minimizados.
operam sob condições de perigo, mas conseguem A taxa de eventos adversos diminuiria significativa-
operar de forma quase completamente “isenta de mente, salvando muitas vidas, reduzindo o sofrimento
falhas”. Em outras palavras, enfrentam pouquíssimos e aumentando a motivação profissional da equipe.
eventos adversos. Essas organizações incluem: siste-
mas de controle de tráfego aéreo, usinas nucleares Conhecer as características das organizações de alta
e porta-aviões militares. Embora existam muitas confiabilidade [18]
diferenças entre essas e as organizações de saúde, a As OACs têm as seguintes características:
mensagem relevante para a assistência é a de que é • preocupação com a falha: reconhecem e plane-
possível alcançar um desempenho consistentemente jam a possibilidade de falhas devido à natureza
seguro e eficaz, apesar dos altos níveis de complexi- de alto risco e à probabilidade de erro de suas
dade e imprevisibilidade no ambiente de trabalho. atividades;
Essas OACs demonstram às organizações de saúde • comprometimento com a resiliência: buscam, de
que elas também podem melhorar a segurança ao maneira proativa, ameaças inesperadas e as
concentrarem-se nos sistemas envolvidos. neutralizam antes que causem dano;
• sensibilidade às operações: dispensam muita aten-
As diferenças entre as OACs descritas acima e as ção às questões enfrentadas pelos trabalhadores
organizações de saúde são significativas e atingem o na linha de frente; e
cerne dos problemas existentes. Como profissionais • uma cultura de segurança na qual indivíduos se
de saúde, não costumamos pensar que os cuidados sentem à vontade para salientar potenciais
em saúde falharão. A falha não faz parte da men- perigos ou falhas reais, sem temerem críticas de
talidade profissional, a menos que tenha a ver com superiores hierárquicos.
tratamentos específicos. À medida que prestamos
cuidados, habitualmente não estamos atentos à Aplicar as lições das OACs aos cuidados 19
possibilidade de uma falha de comunicação entre em saúde
profissionais, de um cirurgião poder estar extrema- As organizações de saúde podem aprender com
mente cansado depois de trabalhar a noite inteira, as OACs. Podemos examinar o sucesso delas e
ou de a caligrafia de um médico estar ilegível, de estudar quais fatores foram responsáveis por ele. É
modo que um farmacêutico possa ministrar a dose possível, também, aprendermos com seus erros, em
incorreta e um enfermeiro possa, então, administrar especial como desastres ocorrem e quais fatores
esse medicamento. Qualquer um desses casos cita- costumam estar presentes.
dos pode ser um fator para um evento adverso. Os
profissionais de saúde estão acostumados a conver- O papel da regulamentação
sar individualmente com pacientes sobre os riscos Devido à natureza do trabalho com o público, os
relacionados às complicações e aos efeitos colaterais profissionais de saúde são regulamentados na
conhecidos, mas não aplicam o mesmo raciocínio ao maioria dos países. A regulamentação profissional
tratamento prestado pelo sistema como um todo. A protege o público ao exigir que os profissionais
mentalidade sistêmica requer que os profissionais tenham domínio das competências necessárias
de saúde pensem nos dois tipos de risco potencial: para o exercício da profissão e ao estabelecer e
riscos do tratamento e riscos do sistema. aplicar normas de desempenho profissional. A re-
gulamentação estabelece critérios para o registro
As OACs também são conhecidas por sua resiliên- e manutenção da licença profissional. O papel dos
cia – elas tentam se antecipar às falhas e tomam reguladores inclui receber e investigar queixas
medidas preventivas. O paciente é o componente contra cada um dos profissionais de saúde e tomar
mais resiliente do nosso sistema de saúde, e muitos as medidas adequadas, se necessário, tais como
eventos adversos são evitados devido à sua tena- suspensão, cancelamento ou imposição de condi-
cidade. Ele melhora, mesmo que receba medicação ções para a prática da profissão.
ou tratamento errado. 20
Resumo
Ainda não temos uma cultura de segurança nos Uma abordagem sistêmica nos auxilia a compreen-
cuidados em saúde. As OACs se esforçam enor- der e a analisar os múltiplos fatores subjacentes a
memente para estabelecer e manter culturas de eventos adversos. Portanto, empregar uma aborda-
segurança e proporcionar incentivos e recompen- gem sistêmica para avaliar a situação – em contraste
sas aos trabalhadores. Em uma OAC, as pessoas são com uma abordagem pessoal – terá maior chance
recompensadas caso admitam um erro, porque o de resultar no estabelecimento de estratégias que
reconhecimento e as ações visem a diminuir a probabilidade de reincidências.
129 Parte B Tópico 3. A compreensão dos sistemas e do efeito da complexidade nos cuidados ao paciente
se levantar para ir para casa, ela teve uma síncope – O que poderia ter evitado tal erro?
e morreu. A autópsia revelou que ela havia sofri-
do uma embolia pulmonar maciça. Em nenhum
momento foi receitado heparina para a prevenção Fonte: Caso fornecido por Shan Ellahi, Patient
de trombose venosa profunda ou quaisquer outras Safety Consultant, Ealing and Harrow Community
medidas preventivas. Informaram ao marido que Services, National Health Service, London, UK.
ela tinha morrido de um coágulo no pulmão que
se formara na perna, como resultado do inchaço e Ferramentas e material de referência
do trauma. A falta de medidas preventivas não foi
mencionada. Ferramenta de avaliação de microssistema clínico
Batalden PB et al. Microsystems in health care: part 9.
Atividades Developing small clinical units to attain peak perfor-
– Construir um fluxograma da admissão da senhora mance. Joint Commission Journal on Quality and Sa-
Brown, desde o acidente até seu falecimento. fety, 2003, 29:575-585 (http://clinicalmicrosystem.
org/materials/publications/JQIPart9.pdf: acesso
– Identificar todos os profissionais de saúde que em 20 de fevereiro de 2011).
possam ter se envolvido nos cuidados e no trata-
mento. Aprendendo a aperfeiçoar sistemas complexos de
cuidados
– Quais são os possíveis fatores que podem ter Headrick LA. Learning to improve complex systems
contribuído para a morte? of care. Em: Collaborative education to ensure patient
safety. Washington, DC, Health Resources and Ser-
vices Administration/Bureau of Health Professions,
Fonte: Estudo de caso retirado Runciman B, Merry
2000: 75-88.
A, Walton M Safety and ethics in health care: a
guide to getting it right. Aldershot, UK, Ashgate Estratégia organizacional
Publishing Ltd, 2008:78. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err
is human: building a safer health system. Washing-
Sucessão de erros que levaram à cirurgia dentária ton, DC, Committee on Quality of Health Care in
no lugar errado America, Institute of Medicine, National Academies
Este caso ilustra como problemas latentes no sistema Press, 1999.
podem conduzir a erros na etapa dos cuidados (a parte
mais espinhosa). Runciman B, Merry A, Walton M. Safety and ethics
in health care: a guide to getting it right, 1st ed.
Um cirurgião-dentista estava fazendo uma remo- Aldershot, UK, Ashgate Publishing Ltd, 2007.
ção cirúrgica de terceiro molar inferior, que estava
completamente incluso. Nenhum dos terceiros Formatos e estratégias de ensino
molares (de ambos os lados) estavam visíveis.
DVD Interativo
De acordo com o registro clínico, o terceiro molar O workshop Learning from Error (Aprendendo com
direito deveria ser extraído. No entanto, a radio- o Erro) da OMS inclui um DVD ou arquivo dispo-
grafia no negatoscópio pareceu mostrar que era o nível para download (www.who.int/patientsafety/
terceiro molar inferior direito que estava incluso education) sobre vincristina intratecal, retratando
e que o terceiro molar inferior esquerdo estava um caso de administração intratecal de vincristina
ausente. e as questões de sistemas que contribuíram para a
evolução desse incidente. Os objetivos do workshop
O cirurgião-dentista fez a incisão, levantou um
são: reforçar a percepção dos riscos de administra-
retalho e iniciou a osteotomia. O molar incluso não
ção de vincristina; desenvolver uma compreensão
apareceu, levando o cirurgião a alargar a osteo-
da necessidade de uma nova ênfase na segurança
tomia. Por fim, ele percebeu que o terceiro molar
do paciente em hospitais; transmitir conhecimen-
direito não estava lá e que tinha cometido um erro
tos aos participantes de maneira a contribuir para
ao analisar os registros clínicos quando planejou
a segurança do paciente e identificar os procedi-
a cirurgia. Além disso, o auxiliar de dentista havia
mentos e políticas locais que tornem o ambiente de
exibido a radiografia na posição errada, invertendo
trabalho mais seguro. (Este workshop pode ser apli-
os lados esquerdo e direito da boca.
cado à maioria dos tópicos neste Guia Curricular).
Perguntas
Palestra sobre sistemas e complexidade
– Quais fatores podem ter ocorrido para levar o
cirurgião a escolher o dente errado?
Discussão em pequenos grupos
– O que pode ter levado o auxiliar a colocar a radio- Pequenos grupos de discussão podem se reunir nos va-
grafia na posição incorreta? riados níveis do sistema e em seu ambiente de trabalho.
131 Parte B Tópico 3. A compreensão dos sistemas e do efeito da complexidade nos cuidados ao paciente
Slides para o Tópico 3: A compreensão dos
sistemas e efeito da complexidade no cuida-
do ao paciente
As aulas expositivas, em geral, não são a melhor
maneira de ensinar segurança do paciente aos alu-
nos. Caso a palestra seja a forma de ensino adotada,
recomenda-se que os estudantes sejam incluídos
nas discussões sobre o tema.
Introdução - Por que atuar em equipe mesmos que prestam assistência à noite e no fim de
1
é um elemento essencial para a segu- semana. Em um hospital de ensino, existem médi-
rança do paciente? cos de todas as especialidades, assim como todas as
Atuar em equipe de forma eficaz nos cuidados à categorias de profissionais de saúde, que necessi-
saúde pode ter um impacto positivo e imediato na tam ter sua atuação coordenada, como enfermei-
segurança do paciente [1]. A importância de equipes ros, farmacêuticos, outros profissionais auxiliares
eficazes na assistência clínica tem aumentado e a equipe de cuidado principal do paciente. Em um
devido a fatores como: (i) a maior incidência da lugar onde os recursos sejam limitados, a equipe
complexidade e da especialização no atendimento; pode se resumir a um enfermeiro, uma obstetriz,
(ii) o aumento de comorbidades; (iii) a maior incidên- um médico e a mulher grávida, mas é igualmente
cia de doenças crônicas; (iv) a escassez da força de importante que mantenham uma boa comunicação
trabalho em nível mundial; e (v) as iniciativas para se o tempo todo.
chegar a uma jornada de trabalho que seja segura.
Muitos alunos já se encontram familiarizados com
Um exemplo típico de cuidados complexos que a equipe médica geralmente associada aos grandes
envolvem várias equipes é o tratamento de uma hospitais. Esta é hierárquica e inclui desde médicos
mulher grávida com diabetes que desenvolve uma mais experientes até os novatos. Do ponto de vista
embolia pulmonar. Sua equipe de cuidados à saúde do paciente, a equipe de saúde é mais ampla. É tam-
pode incluir enfermeiros, uma obstetriz, um obste- bém composta por enfermeiros, agentes de saúde
tra, um endocrinologista e um pneumologista, além além de profissionais técnicos envolvidos com os
da própria parturiente. Ademais, os profissionais cuidados da enfermaria.
de saúde que cuidam dela durante o dia não são os
11
Formação e desenvolvimento das equipes
Muitas pesquisas sobre como as equipes se formam
e se desenvolvem foram feitas em outras organiza-
ções de alto risco operacional. Como detalhado na
Tabela B.4.2, há quatro etapas do desenvolvimento
da equipe: formação, confrontação, normatização e
atuação [17].
Etapas Definição
Formação Caracterizada tipicamente pela ambiguidade e pela confusão. Os integrantes da equipe podem não ter
escolhido trabalhar juntos e podem comunicar-se de maneira reservada, superficial e impessoal. Podem
estar confusos em relação à tarefa que deverão executar.
Confrontação Uma etapa difícil em que pode haver conflito entre integrantes da equipe e alguma rebeldia contra as
tarefas que lhe forem atribuídas. Os integrantes da equipe podem competir por posições de poder e
pode haver frustração diante da falta de progresso na execução da tarefa.
Normatização Estabelece-se uma comunicação aberta entre os integrantes, e a equipe começa a cumprir a tarefa que
lhe foi confiada. Geralmente aceitos, são estabelecidos os procedimentos e padrões de comunicação.
Atuação A equipe concentra toda sua atenção em atingir os objetivos. A equipe agora está integrada, solidária,
aberta e confiante, competente e eficaz.
Fonte: Modificado de Flin RH, O’Connoer P, Crichton M. Safety at the sharp end: a guide to nontechnical skills, 2008 [18].
À semelhança do que ocorre em outras organiza- As equipes de saúde se configuram de muitas for-
ções, muitas equipes de saúde, tais como equipes mas; algumas são muito estáveis, mas outras podem
de emergência ou equipes cirúrgicas, precisam ser bastante instáveis, com frequentes trocas de
trabalhar em conjunto, funcionar plenamente, não integrantes. Cada integrante da equipe pode ter di-
dispondo de tempo para o estabelecimento de ferentes níveis de conhecimento e habilidades, que
relacionamentos interpessoais e para a passagem precisam ser aproveitados. Mickan e Roger [16]
pelas fases de formação ou normatização descritas descreveram a seguinte lista que oferece respaldo
acima [18]. Por este motivo, é importante que os às equipes de saúde que atuam de forma eficaz
profissionais de saúde saibam trabalhar em equipe independente dos seus níveis de estabilidade.
de forma eficaz antes de integrá-la. A próxima
seção descreve as características de equipes que Finalidade comum
trabalham de forma eficaz. Os integrantes da equipe definem um propósito
comum e claramente definido que inclui interesses co-
Características de equipes 12 letivos e demonstra responsabilidade compartilhada.
bem-sucedidas
Há muitos modelos para descrever o trabalho Objetivos mensuráveis
em equipe eficaz. Historicamente, esses modelos As equipes estabelecem objetivos mensuráveis e
vieram de outras organizações, tais como a concentrados na tarefa da equipe.
gestão de recursos de tripulação, proveniente da
Liderança eficaz
aviação (CRM, da sigla em inglês - crew resource
As equipes necessitam de uma liderança eficaz que
management). O Quadro B.4.1 expõe as principais
estabeleça e mantenha as estruturas, gerencie con-
características da gestão de recursos (CRM)
flitos, escute os integrantes, confie neles e lhes dê
desenvolvidas pela aviação.
apoio. Os autores destacaram também como é im-
Quadro B.4.1. Resumo da gestão de recursos portante que os integrantes da equipe entrem em
de tripulação acordo e compartilhem suas funções de liderança.
Comunicação eficaz
A aplicação da CRM na assistência Boas equipes de saúde compartilham ideias e infor-
mações de forma rápida e regular, mantêm regis-
à saúde
tros escritos e reservam um tempo para a reflexão
A CRM foi desenvolvida pela indústria da aviação
em equipe. Algumas das análises mais profundas
para melhorar as comunicações na cabine de
sobre a comunicação de equipes interprofissionais
controle e implementar sistemas de tomada de
(que cobrem várias disciplinas e não apenas espe-
decisões centradas nas equipes. A CRM é definida
cialidades médicas) concentraram-se em equipes
como “utilização de todas as fontes disponíveis –
de alto-risco, como as equipes cirúrgicas [19, 20].
informações, equipamentos e pessoas – que visam
a realizar operações de voo seguras e eficientes”. Boa coesão
(The National Transportation Safety Board, USA). A Equipes coesas demonstram comprometimento
CRM tem sido utilizada na assistência à saúde para e espírito de equipe excepcionais e identificáveis
melhorar o trabalho em equipe, as comunicações e apresentando maior longevidade, visto que seus
iniciar outros processos com segurança. membros desejam continuar trabalhando juntos.
Usar técnicas de apoio mútuo, solucionar confli- Seja assertivo, quando necessário. Isso é difícil, em
tos, utilizar técnicas de comunicação apropriadas todos os contextos e lugares. Porém, se um pacien-
e observar e alterar comportamentos te estiver correndo risco de ter um problema grave,
Os estudantes podem praticar todas essas compe- os profissionais de saúde, incluindo os estudantes,
tências no trabalho com seus colegas em grupos devem se manifestar. Médicos experientes ficarão
de estudo ou em equipes de cuidados à saúde, à gratos a longo prazo, caso um de seus pacientes
medida que avançam no programa e se envolvem não seja acometido por um evento adverso grave.
gradativamente com a assistência. Conforme deta- Quando houver um conflito, concentre-se em
lhado mais adiante, muitos exercícios de trabalho “o quê” é certo para o paciente, e não em definir
em equipe podem ser usados com grupos de estu- “quem” está certo ou errado.
dantes e profissionais para explorar os estilos de
Instrua a equipe antes de realizar uma atividade
liderança, técnicas de resolução de conflitos e habi-
(brief) e faça um breve relatório logo após a sua reali-
lidades comunicadoras. O limite para os estudantes
zação (debriefing). Isso incentiva todos os participan-
experimentarem ou observarem essas atividades
tes da equipe a contribuir para as discussões sobre
dependerá do grau de segurança sentido pelos
o desenvolvimento da atividade e o que poderá ser
profissionais de saúde para levantarem questões ou
feito de outra forma ou melhor da próxima vez.
problemas com a equipe ou com seu líder.
Estudos de caso
Há uma série de conselhos práticos para ajudar os
estudantes a aperfeiçoarem suas habilidades de co-
Comunicação inadequada por parte da equipe
municação. Eles podem começar a praticar um bom
Este estudo de caso destaca como um trabalho em
trabalho em equipe logo no início do treinamento.
equipe ruim pode contribuir para o prejuízo do paciente.
Uma comunicação clara e respeitosa é a base do
Um médico estava chegando ao fim de sua primeira
bom trabalho em equipe. Sempre se apresente ao
semana de trabalho na emergência. Seu turno acabara
paciente, à equipe ou àqueles com quem estiver
uma hora antes, mas o setor estava muito movimen-
trabalhando, mesmo que trabalhem junto por mui-
tado e seu superior solicitou que ele visse um último
to pouco tempo. Aprenda o nome dos membros da
paciente. Tratava-se de um rapaz de 18 anos. Ele
equipe e use-os. Algumas pessoas não se preocu-
estava com os pais, que tinham certeza de que o filho
pam em aprender os nomes dos integrantes menos
tinha tido uma overdose. A mãe encontrou um frasco
frequentes da equipe, tais como os auxiliares, acre-
vazio de paracetamol que estava cheio no dia anterior.
ditando que eles não são tão importantes. Contudo,
O jovem já tivera overdoses antes e estava sob os cui-
os participantes da equipe se relacionam melhor
dados de um psiquiatra. No entanto, ele afirmava ca-
entre si quando utilizam seus nomes, em vez de
tegoricamente que tomara apenas dois comprimidos
serem chamados pela profissão, como “enfermeiro”
para uma dor de cabeça. Ele disse que derrubou os
ou “assistente”. Ao delegar tarefas às pessoas, olhe
comprimidos no chão e teve que jogá-los fora. Os pais
para elas e certifique-se de que têm as informações
disseram que tinham encontrado o frasco vazio, havia
necessárias para a realização da tarefa. Falar sem
seis horas e tinham certeza de que o filho não poderia
se dirigir a um interlocutor específico é uma prática
ter tomado o paracetamol mais de quatro horas antes
insegura, pois é possível que não fique claro quem é
de terem achado o frasco (ou seja, 10 horas antes).
o destinatário da mensagem. Use linguagem objeti-
va, não subjetiva. O médico explicou que não havia benefício algum
em fazer uma lavagem gástrica. Em vez disso, fez
Leia novamente as instruções e feche o ciclo de
um exame de sangue para determinar os níveis de
comunicação com relação às informações dos
paracetamol e salicilato. Pediu ao laboratório que
cuidados ao paciente. Diga o óbvio para evitar
telefonasse para a emergência com os resultados
mal-entendidos.
assim que possível. Uma estudante de enfermagem
Enfermeiro:
O Sr. Brown fará uma radiografia. estava no balcão quando o técnico do laboratório
Estudante: Então levaremos o Sr. Brown para fazer telefonou. Ela anotou os resultados em um bloco de
uma radiografia agora. anotações. O nível de salicilato estava negativo.
Atividades Discussão
–D
esenhe um diagrama do fluxo de informação – Discuta como esse caso demonstra a importância
entre os profissionais de saúde nesta história e da comunicação clara entre todos os integrantes
destaque as falhas na comunicação. da equipe, assim como a questão das necessida-
des e preferências do paciente.
– Discuta como o médico e o estudante de enfer-
magem podem ter se sentido e como auxiliá-los
através de uma análise retrospectiva (debriefing) Fonte: WHO Patient Safety Curriculum Guide for
sem culpá-los pelo ocorrido. Medical Schools. Caso fornecido por Lorelei Lin-
Simon, médico-supervisor, estava na lanchonete do Como parte da preparação para uma ressecção
hospital almoçando após o horário normal. Durante baixa anterior e ileostomia, a equipe interprofissio-
a refeição, um anúncio de parada cardíaca foi feito nal se reuniu para um briefing. O cirurgião per-
pelos alto-falantes. Ele correu para pegar o eleva- guntou a uma enfermeira se ela tinha algo a dizer.
dor para o quinto andar, onde ocorria a emergên- Ela informou que a paciente estava preocupada
cia. Era horário de pico e os elevadores estavam com sua hérnia. O cirurgião perguntou à paciente
ocupados. (que ainda estava consciente) sobre esse assunto.
Posteriormente, o cirurgião explicou à equipe como
Quando conseguiu chegar, um enfermeiro havia procederia com relação à hérnia e que talvez usasse
trazido o carrinho de parada cardiorrespiratória malha cirúrgica.
enquanto outro instalava a máscara de oxigênio no
paciente. Perguntas
– Este é o local adequado para se discutir com um
“Pressão arterial, pulso, frequência cardíaca?”, paciente que provavelmente recebeu medicação
gritou o médico. pré-operatória?
Um enfermeiro buscou uma braçadeira de pres- – Que tipo de consentimento informado a paciente
são arterial e começou a inflá-la. O enfermeiro estaria apta a fornecer naquele momento? O que
que segurava a máscara de oxigênio tentou significa “a paciente está preocupada com sua
avaliar a pulsação do paciente no punho dele. O hérnia”?
médico-assistente pediu, aos gritos, que colo-
cassem um monitor de eletrocardiograma no – A enfermeira deveria ter mencionado a situação
paciente e que abaixassem a cabeceira da cama. antes de a paciente chegar à sala de operação?
Os enfermeiros tentaram seguir as ordens; um
– Essa informação deveria ter sido registrada no
parou de medir a pressão arterial e abaixou a
prontuário da paciente para ser avaliada?
cama. Isso fez com que a máscara de oxigênio
caísse, já que o tubo se prendeu nos painéis
laterais da cama. Fonte: WHO Patient Safety Curriculum Guide for
Medical Schools. Caso fornecido por Lorelei Lin-
Simon ficou nervoso, pois ficou sem a informação
gard, Associate Professor, University of Toronto,
da frequência cardíaca. O paciente parecia não
Ontario, Canada.
estar respirando. O monitor cardíaco acendeu e
mostrou fibrilação ventricular.
Emergência em um consultório odontológico
“Pás e 50 joules”, requisitou Simon. Este caso ilustra a importância de todos os integrantes
Os enfermeiros olharam e disseram: “O quê?”. da equipe estarem adequadamente preparados para o
“Pás e 50 joules. Agora!”, respondeu Simon. trabalho em conjunto no caso de uma emergência.
“Chamem um médico, qualquer médico, para me
Durante a extração de um dente molar, o paciente
ajudar!”, gritou ele.
começou a transpirar e ficar pálido. Ele pediu ao
Não conseguiram reanimar o paciente.
dentista que parasse o procedimento, pois não se
Atividade sentia bem.
– Descreva esse caso confuso de forma clara. Iden-
O dentista interrompeu e colocou o paciente em
tifique os fatores-chave e os resultados.
posição horizontal, elevando suas pernas. Ele
verificou a pulsação imediatamente e solicitou o
Fonte: WHO Patient Safety Curriculum Guide for equipamento de emergência.
Medical Schools. Caso fornecido por Ranjit De
A assistente odontológica era novata naquele
Alwis, Senior Lecturer, International Medical
centro, e ninguém havia informado a ela a locali-
zação dos equipamentos de emergência. Ela saiu
Cada membro da equipe é importante
do consultório, deixando o dentista sozinho com o
Este é um exemplo de como iniciativas, como o briefing
paciente, enquanto procurava pelos equipamentos.
pré-cirúrgico, podem permitir que cada um dos inte-
O paciente não parecia estar respirando naquele Concluímos esta seção com uma análise sobre
momento. Os dentistas iniciaram uma reanimação a formação interprofissional que pode, ou não,
cardiopulmonar (RCP). A assistente solicitou uma constituir em uma opção a ser considerada em seu
ambulância. currículo.
Um menino de 3 anos, em sua primeira consulta Esperaram lá por duas horas e meia. Apesar dos
odontológica, foi examinado por um dentista pedidos de ajuda da mãe, a criança piorou progres-
que, não tendo encontrado nenhuma cárie, o sivamente e entrou num estado que parecia ser de
encaminhou para uma limpeza de rotina com um sonolência, mas que, na verdade, se tratava de um
Técnico em Higiene Dental (THD). Após a limpeza, estado de coma.
o técnico usou um cotonete para espalhar gel de
Finalmente, o menino foi examinado por um médi-
fluoreto de estanho sobre os dentes, como medida
co, que chamou o supervisor. A criança foi tratada
preventiva de cáries.
com uma injeção de adrenalina diretamente no
De acordo com a mãe, o higienista conversava en- coração em uma tentativa de reanimá-la. Uma
quanto fazia seu trabalho e, ao entregar um copo ambulância foi chamada e a criança foi transferida
de água ao menino, não mencionou a necessidade para um hospital, a cinco minutos de distância dali.
de se enxaguar a boca e cuspir a solução. A mãe
Chegando ao hospital, a mãe e a criança esperaram
disse que a criança bebeu a água.
por mais uma hora. A essa altura o menino voltara
O menino começou a vomitar, suar e queixar-se ao estado do coma. Os médicos tentaram fazer
de dor de cabeça e tontura. A mãe, recorrendo ao uma lavagem gástrica, mas o menino teve uma pa-
dentista, foi informada de que a criança recebera rada cardíaca e morreu. De acordo com o toxicolo-
apenas tratamento de rotina. Porém, a mãe do me- gista, a criança ingeriu 40 ml da solução de fluoreto
nino não ficou satisfeita e o levou ao ambulatório de estanho a 2%; três vezes a dose fatal.
pediátrico mais próximo, no mesmo prédio.
Fonte: Caso fornecido por um participante do Comitê de Especialistas da OMS, Paris, outubro de 2010
11
Figura B.5.1. Principais tipos de erros
Erros
Equívocos de
aplicação de regras
Equívocos
Equívocos de aplicação
de conhecimento
Fonte: Reason JT. Human error: models and management. British Medical Journal, 2000 [4].
Deslizes, lapsos e equívocos são todos sérios e Situações associadas com um maior
12
podem potencialmente prejudicar os pacientes. O risco de erro
potencial real para o dano depende do contexto em Sabe-se, por meio de vários estudos, que estudan-
que o erro ocorre. tes e clínicos iniciantes são particularmente vulne-
ráveis aos erros em determinadas circunstâncias.
As situações que aumentam a probabilidade do erro,
assim como estratégias pessoais para minimizá-lo, Inexperiência
são descritas no Tópico 2: Por que empregar É muito importante que estudantes não realizem
T2
fatores humanos é importante para a segu- um procedimento em um paciente ou administrem
rança do paciente? Outros princípios gerais de um tratamento pela primeira vez sem a devida
redução de erros estão destacados abaixo. Reason preparação. Primeiro, os estudantes precisam
promoveu também o conceito de “sabedoria do entender o que estão fazendo e praticar em um
erro” [4] para profissionais da linha de frente, como manequim ou em outro instrumento de simulação.
um meio de avaliar o risco presente em contex- Se for a primeira vez do estudante, ele deve ser
tos diferentes, dependendo do estado em que se supervisionado de maneira adequada e observado
encontra o indivíduo envolvido, da natureza do enquanto realiza o procedimento ou administra um
contexto e do potencial de erro da tarefa em curso. tratamento.
Fonte: Vincent C et al. How to investigate and analyse clinical incidents: clinical risk unit and association of
litigation and risk management protocol. British Medical Journal, 2000, 320: 777-781.
Leituras adicionais
Symon A. Obstetric litigation from A-Z. Salisbury, UK,
Quay Books, Mark Allen Publishing, 2001.
Um pai levou a filha de 2 anos, Hao, à emergência depois), apesar de o dano à pele ser um fator de ris-
de um hospital regional em uma sexta-feira à noite. co conhecido em crianças e que pode ocorrer em
Hao apresentara um quadro recente de “resfria- um período de 8 a 12 horas. Evoluiu com necrose
do com tosse produtiva” e já havia sido atendida no calcanhar esquerdo e úlceras que apareceram
no ambulatório. O médico atendeu Hao para o posteriormente na parte superior do pé esquerdo.
tratamento de pneumonia. Foi inserido um acesso Após a alta e o tratamento ambulatorial da pa-
venoso na parte superior do seu pé esquerdo, que ciente, Hao acabou sendo admitida em um grande
foi enfaixado em seguida. Ela foi então internada hospital infantil, onde precisou ser internada
durante o fim de semana, ficando aos cuidados para ser submetida a um tratamento. Ela também
de uma equipe de enfermeiros e de um médico desenvolveu problemas de comportamento como
especialista. O curativo do pé não foi removido resultado da experiência.
até o começo da noite de domingo (quase 48 horas
Fonte: Case studies - investigations, Health Care Complaints Commission Annual Report 1999-2000:59,
Sydney, New South Wales, Australia.
Introdução - Por que o risco clínico 1 pacientes, de erros médicos, de swabs retidos e de
é relevante para a segurança do erros na identificação dos pacientes. Apesar disso,
paciente? 2 a maior parte dos serviços de saúde está apenas
O gerenciamento do risco faz parte da roti- começando a dar ênfase a todos os aspectos de
na na maior parte das organizações e tem sido tra- cuidados clínicos em um esforço de reduzir o risco
dicionalmente associado à limitação de custos de aos pacientes.
litígio. Na área de saúde, isso é, em geral, associado
a pacientes que tomam medidas legais contra um Os estudantes, assim como todos os funcionários
profissional de saúde ou hospital, alegando danos de uma instituição médica, têm a responsabilidade
como resultado do cuidado e do tratamento. Mui- de agir corretamente quando virem uma situação
tas empresas implementam estratégias para ten- ou um ambiente inseguro. Tomar providências
tarem evitar perdas financeiras, fraudes ou falhas, para garantir que um piso molhado e escorregadio
para garantir as expectativas dos resultados. Para seja seco para evitar que um paciente caia é tão
evitar problemas, como os descritos no relato de importante quanto garantir que o paciente esteja
caso acima, os hospitais e as organizações de saúde tomando os medicamentos corretos. No caso de um
usam diversos métodos para gerenciar riscos. En- paciente sofrer uma queda por causa de um piso
tretanto, o sucesso do programa de gerenciamento escorregadio ou receber o medicamento errado, é
de riscos depende da criação e da manutenção de importante que os alunos relatem o incidente para
sistemas seguros de cuidado, projetados para redu- que sejam tomadas providências que evitem sua
zir os eventos adversos e melhorar o desempenho recorrência no futuro. Se, por um lado, os enfermei-
humano [1]. Muitos hospitais, clínicas e serviços de ros têm, desde muito tempo, o hábito de notificar
saúde têm sistemas bem-estabelecidos já em fun- alguns tipos de incidentes, hoje em dia, espera-se
cionamento, tais como notificações de quedas de que todos os profissionais de saúde façam essas no-
Fonte: Runciman B, Merry A, Walton M. Safety and ethics in health care: a guide to getting it right, 2007 [3].
Eventos sentinela Essa avaliação pode ser tanto formativa quanto so-
Um glossário útil sobre termos acerca de um mativa; as avaliações podem variar de satisfatória/
evento sentinela podem ser encontrados em: http:// insatisfatória a uma nota numérica.
en.wikipedia.org/wiki/Sentinel_event; accesso em
21 de fevereiro de 2011. Veja os formulários na Parte B, Anexo 2 para exem-
plos de avaliação.
Outros materiais de pesquisa
Better practice guidelines on complaints manage- Avaliação do ensino deste tópico
ment for health care services. Australian Com-
mission for Safety and Quality, 2006 (http:// A avaliação dos estudantes é importante para que
www.safetyandquality.gov.au/internet/safet y/ haja uma revisão da aula e uma indicação de como
publishing.nsf/Content/F3D3F3274D393DFC- ela pode ser melhorada. Ver o Guia do Professor
CA257483000D8461/$File/guidecomplnts.pdf (Parte A) para ler um resumo dos princípios impor-
Acesso em 21 de fevereiro de 2011). tantes de avaliação dos estudantes.
Johnstone M, Kanitsaki. Clinical risk management 2. Barach P, Small S. Reporting and preventing
and patient safety education for nurses: a critique. medical mishaps: lessons from nonmedical near
Nurse Education Today, 2007,27:185-191. miss reporting systems. British Medical Journal,
2000, 320:759-763.
Safer use of gentamicin for neonates. National Health
3. Runciman B, Merry A, Walton M. Safety and ethi-
Service National Patient Safety Agency.
cs in health care: a guide to getting it right, 1st ed.
Patient safety alert no. NPSA/2010/PSA001. Data Aldershot, UK, Ashgate Publishing Ltd, 2007.
177 Parte B Tópico 7. Usar métodos de melhoria da qualidade para melhorar os cuidados
A ciência da melhoria 5
ria indica um problema com o processo? Foram
A ciência da melhoria tem suas origens cometidos menos erros médicos quando um
na obra de W. Edwards Deming, o pai da teoria da farmacêutico entrou na equipe de plantão? A
melhoria. Ele descreveu os quatro componentes do habilidade de responder a essas perguntas e a
conhecimento a seguir, os quais são a base da me- outras semelhantes faz parte do objetivo das
lhoria [4]: compreensão do sistema; conhecimento atividades de melhoria.
das variações; teoria do conhecimento e psicologia.
Teoria do conhecimento
Deming diz que não precisamos entender esses Deming diz que a teoria do conhecimento nos
componentes a fundo para aplicar o conhecimen- permite prever que as mudanças que fazemos
to [5]. Uma analogia usada por especialistas em levarão a resultados melhores. Prever os resulta-
melhoria é que podemos dirigir um carro sem en- dos de uma determinada mudança é um passo ne-
tender como ele funciona [4, 6]. Os estudantes em cessário no processo de planejamento preliminar.
começo de carreira só precisam de um conhecimen- Muitos estudantes já têm experiência com essas
to básico da ciência da melhoria. O mais importante previsões e já escreveram planos de estudo pre-
é que saibam que há métodos para melhorar os vendo quais informações serão necessárias para
processos de cuidado [7]. passarem em uma prova. Aqueles com experiên-
cias específicas podem ser melhores em previsões
Conhecimento de um sistema que tenham um determinado foco. Por exemplo,
Ao aplicarmos os conceitos de Deming ao campo profissionais de saúde que trabalham em um
da saúde, precisamos nos lembrar de que a ambiente específico, como uma clínica rural,
maior parte dos resultados ou serviços de saúde podem ser melhores em prever os resultados de
envolvem sistemas complexos de interações uma mudança nesse ambiente específico. Como
entre profissionais de saúde, procedimentos e têm mais conhecimento sobre essas clínicas e
equipamentos, cultura organizacional e pacien- sua forma de funcionamento (ou como deveriam
tes. Desse modo, é importante que os estudan- funcionar), são mais eficientes em prever como
tes entendam a interdependência e as relações uma determinada mudança afetará os pacientes e
entre todos esses componentes (médicos, suas famílias. Quando profissionais de saúde têm
dentistas, farmacêuticos, obstetrizes, enfermei- experiência e conhecimento sobre o campo que
ros, profissionais de saúde auxiliares, pacientes, querem melhorar, as mudanças propostas têm
tratamentos, equipamento, procedimentos, área maior possibilidade de se tornar melhorias verda-
de trabalho, etc.), aumentando a precisão das deiras. Comparar resultados com previsões é uma
previsões que podem fazer sobre o impacto de atividade de aprendizado importante. Construir
qualquer mudança no sistema. conhecimento ao fazer mudanças e depois avaliar
os resultados ou observar as diferenças é a base
Entendendo a variação
da ciência da melhoria.
Variação é a diferença entre duas ou mais
coisas semelhantes, como taxas diferentes de Psicologia
sucesso para apendicectomias feitas em duas O último componente é a importância de se
regiões diferentes de um país ou incidências entender a psicologia de como as pessoas intera-
diferentes de cáries em duas regiões distintas. gem entre si e com o sistema. Qualquer mudança,
Há uma ampla variação no serviço de saúde e os grande ou pequena, terá um impacto, e conhecer
resultados dos pacientes podem ser diferentes a psicologia pode nos ajudar a compreender
de uma ala do hospital a outra, de um hospital a como as pessoas podem reagir e quando podem
outro e de um país a outro. Entretanto, deve- ser resistentes à mudança. Uma ala médica em
mos estar cientes de que variação é uma carac- um hospital, por exemplo, inclui diversas pessoas
terística da maior parte dos sistemas. Escassez que terão reações diversas a um evento seme-
de efetivo, equipamentos, medicamentos ou lhante, como a introdução de um novo sistema
leitos podem levar a variações no serviço de de monitoramento de incidentes para monito-
saúde. Os estudantes podem adquirir o hábito rar eventos adversos. As distintas reações em
de perguntarem aos professores e supervisores potencial devem ser consideradas quando uma
sobre os resultados esperados de um tratamen- mudança é feita.
to ou procedimento específico. Será que as três
mulheres que foram transferidas para um hos- Esses quatro componentes formam o sistema de
pital após o parto em uma clínica rural tiveram conhecimento no qual se baseia a melhoria. De
um problema com o parto? Faz diferença ter acordo com Deming, é impossível que a melhoria
um enfermeiro extra à disposição do serviço? ocorra sem as seguintes ações: desenvolver, testar
Será que o fracasso em fazer uma coroa dentá- e implementar mudanças.
179
179 Part B B To
Parte pic 7. Using
Tópico quality-improvement
7. Usar methods
métodos de melhoria to improve
da qualidade care
para melhorar os cuidados
1. O que estamos tentando realizar? um método usado para auxiliar na avaliação de
Fazer essa pergunta ajuda a manter o foco da diversas formas para se verificar se uma inter-
equipe nas áreas que querem melhorar ou corrigir. venção foi eficaz.
É importante que toda equipe concorde que um
problema existe e que vale a pena tentar resolvê-lo.
Alguns exemplos: Figura B.7.2. O ciclo planejar-fazer-
9
-estudar-agir
(a) Concordamos que a taxa de infecção em
pacientes que passam por operação no joelho é
alta demais?
Muitos países têm bancos de dados nacionais e O ciclo começa com um planejamento e termi-
internacionais para indicadores específicos de na com uma ação. A fase de estudo é planejada
doenças. Esses bancos de dados são muito úteis, para permitir que apareçam novas informações e
principalmente para estabelecer um benchmark. conhecimentos. É uma fase importante na ciência
Esses dados são importantes, pois permitem que da melhoria, pois novas informações permitem
a equipe centre seus esforços na área correta. previsões melhores sobre os efeitos das mudanças.
Em alguns casos, pode não haver muitos dados A aplicação do modelo PDSA pode ser simples ou
disponíveis. Entretanto, independentemente da complexa, formal ou informal. Exemplos práticos
extensão das informações disponíveis, tente man- de situações nas quais o ciclo PDSA pode ser usado
ter as mudanças o mais simples possível. incluem melhorar os períodos de espera em uma
clínica, diminuir as taxas de infecção cirúrgica em
2. Como saberemos se uma mudança resultou em salas de operação, reduzir a duração da interna-
uma melhoria? ção pós-cirúrgica, minimizar problemas dentais,
Profissionais e estudantes de saúde precisarão reduzir o número de resultados de testes envia-
avaliar os resultados/parâmetros envolvidos dos a pessoas erradas, melhorar a experiência do
antes e depois da mudança para ver se as ações parto para as mulheres. Uma atividade de melhoria
feitas pela equipe fizeram diferença. A melhoria formal pode exigir documentação detalhada, fer-
pode ser confirmada quando os dados coleta- ramentas mais complexas para análise de dados ou
dos mostrarem que a situação melhorou com mais tempo para discussões e reuniões de equipe.
o tempo. As melhorias precisam ser mantidas O modelo PDSA depende de um formato que repi-
continuamente antes que a equipe confie na efi- ta os passos inúmeras vezes até que as melhorias
cácia das mudanças. Essa confirmação implica sejam feitas e mantidas.
que a equipe teste diferentes intervenções
planejadas e implementadas por ela. O ciclo
PDSA mostrado no diagrama abaixo descreve
10
Tabela B.7.1. Mensurações distintas para objetivos distintos
10
Mensuração para melhoria do aprendizado
Mensuração para pesquisa e melhoria do processo
Propósito Descobrir um conhecimento novo Trazer um conhecimento novo para a prática diária
Testes Um grande teste “às cegas” Muitos testes sequenciais observáveis
Vieses Controlar o maior número de vieses possível Fixar as perspectivas a cada teste
Dados Coletar o máximo de dados possível, Coletar dados suficientes para aprender e
caso sejam necessários completar outro ciclo
Duração Pode demorar muito tempo para que resulta- Pequenos testes de mudanças significativas
dos sejam obtidos aceleram a taxa de melhoria
181 Parte B Tópico 7. Usar métodos de melhoria da qualidade para melhorar os cuidados
Nessa analogia, o propósito do projeto de melhoria oposição à incidência desses eventos. Essas ava-
é fazer uma mudança nos hábitos de estudo dos liações são, em geral, usadas quando um profis-
alunos levando a um maior sucesso nas provas, sional de saúde ou gerente mais experiente quer
em vez de simplesmente identificar os alunos com descobrir quão bem uma parte ou um aspecto do
maus hábitos. sistema ou serviço de saúde está funcionando ou
sendo fornecido.
A avaliação é um componente essencial da me-
lhoria pois força as pessoas a olharem para o que Exemplos específicos:
fazem e como fazem. • cuidado cirúrgico: número de vezes que a conta-
gem de swabs estava completa;
Todos os métodos de melhoria dependem de • administração de medicamentos: atrasos na ad-
avaliação. A maior parte das atividades na área ministração de medicamentos; levar em conside-
da saúde pode ser medida, embora hoje em dia ração fatores que afetem a prescrição; o forneci-
não seja. Há fortes evidências mostrando que, mento e a administração do medicamento;
quando se usam as ferramentas apropriadas • atrasos na transferência para a sala de parto;
para avaliar mudanças, melhorias significativas • acesso: número de dias em que a UTI está cheia e
podem ser feitas. Os estudantes, no nosso não tem leitos vagos.
exemplo acima, só saberão se melhoraram seus
hábitos de estudo ao medirem cada situação Indicador de equilíbrio
antes e depois. A Tabela B.7.1 descreve as Essas medidas são usadas para garantir que as
diferenças na avaliação de processos de pesqui- mudanças não criem problemas extras. São usa-
sa e melhoria. das para examinar o serviço ou a organização sob
11 uma perspectiva diferente. Por exemplo, se os
Há três tipos principais de indicadores
estudantes mudam seus hábitos de estudo sem
usados na avaliação da melhoria: indicadores de
que sobre tempo para eles encontrarem os ami-
resultados, indicadores de processos e indicadores
gos, pode haver um efeito negativo no bem-estar.
de equilíbrio.
Um exemplo de um indicador de equilíbrio em
Indicador de resultados um contexto de saúde pode envolver a certeza
Exemplo de indicadores para avaliação de resul- de que os esforços para reduzir o período no
tados incluem frequência de eventos adversos, hospital para um grupo específico de pacientes
números de mortes inesperadas, pesquisas de não leve a um aumento nas taxas de readmissão
satisfação de pacientes e outros processos que causado por pacientes que não souberam como
capturam as experiências dos pacientes e das cuidar de si mesmos.
famílias. Isso inclui pesquisas, auditorias dos re-
Exemplos de métodos de melhoria 12
gistros médicos e outros métodos, como entrevis-
Há diversos exemplos de métodos de me-
tas, que busquem avaliar a incidência de eventos 13
lhoria no campo da saúde. Muitos alunos
adversos, a percepção das pessoas ou atitudes em
se familiarizam com os métodos de seus
relação ao serviço e seu nível de satisfação com
respectivos ambientes de trabalho conforme avan-
os serviços de saúde.
çam na carreira. O Dr. Brent James (EUA) [9] fez
Exemplos específicos: melhorias significativas na área da saúde usando
• acesso: tempo de espera para consultas e exames; um método chamado metodologia de melhoria de
• cuidados intensivos: número de mortes na emer- prática clínica (CPI). Outros dois métodos popu-
gência ou número de mortes/near misses devidos lares usados em muitos países são a análise de
à hemorragia pós-parto ou eclampsia; causa-raiz (RCA) e a análise de modos de falhas e
• sistemas de medicação: número de erros de de efeitos (FMEA). Esses três modelos de melhoria
dosagem ou administração de medicamentos que são descritos brevemente abaixo.
ocorreram ou foram detectados.
Melhoria da prática clínica
A metodologia CPI é usada por profissionais de
Nas auditorias de erros médicos, bandeiras verme-
saúde para melhorar a qualidade e a segurança na
lhas são usados para identificar e avaliar a frequên-
assistência. Isso é feito por meio de uma análise
cia de eventos adversos.
detalhada dos processos e resultados dos cui-
Indicador de processos dados clínicos. O sucesso de um projeto de CPI
A avaliação de processos se refere às avaliações depende da equipe que cobre cada uma das cinco
do funcionamento de um sistema. Essas ava- fases a seguir.
liações focam nos componentes dos sistemas
associados a um resultado negativo específico, em
183 Parte B Tópico 7. Usar métodos de melhoria da qualidade para melhorar os cuidados
Análise da causa-raiz • Fadiga/cronograma de trabalho: Os níveis de vi-
Muitos hospitais e serviços de saúde estão usando bração, ruído e outras condições ambientais são
um processo chamado análise da causa-raiz (RCA) apropriados? Os funcionários dormiram adequa-
para determinar as causas subjacentes a eventos damente?
adversos. O método RCA foi desenvolvido no
campo da engenharia e agora é usado em diversas Todas as recomendações devem remeter à
organizações, inclusive a de assistência à saúde. causa-raiz do problema. Devem ser específi-
O RCA é usado após a ocorrência de um incidente cas, concretas e facilmente compreensíveis. As
para descobrir as causas primárias. Assim, ele foca recomendações devem ser realistas; devem ser
no incidente específico e nas circunstâncias ao seu implementáveis. As funções e responsabilida-
redor. Entretanto, há muito a se aprender com esse des para realizar as implementações devem ser
processo retrospectivo que pode evitar a ocorrên- claramente definidas, com um plano para sua
cia de eventos semelhantes no futuro. execução.
O RCA é um processo definido que busca explorar Análise de Modo de Falha e Efeito (FMEA)
todos os possíveis fatores associados a um inciden- Histórico
te ao perguntar o que houve, por que aconteceu e o O objetivo do FMEA é prevenir a ocorrência de
que pode ser feito para evitar uma nova ocorrência. problemas na assistência à saúde. O método
FMEA tem sua origem no exército dos Estados
Profissionais de saúde precisam de treinamento Unidos, com o Procedimento Militar MIL-P-1629,
nesse método, assim como na metodologia CPI. e existe nos dias atuais como o Padrão Militar
Muitos países criaram programas de treinamento 1629a. Procedimentos para efetuar uma análise
para ajudar os profissionais de saúde a desenvol- crítica de modo e efeito de falha [10]. No nível
verem habilidades para a condução de RCAs. O mais básico, a FMEA busca identificar o efeito de
VA (NT: Veterans Affairs) dos Estados Unidos e uma falha em algum componente. Como essas
hospitais na Austrália adaptaram o RCA para a falhas ainda não ocorreram, são expressas em
investigação de eventos adversos. O modelo VA se uma pontuação probabilística de chance e de
tornou um protótipo para organizações de saúde significância de impacto. As equipes, então, usam
no mundo todo. essa informação para apresentar melhorias de
qualidade nas suas respectivas organizações.
É difícil que uma equipe de profissionais de saúde
A implementação das melhorias de qualidade
conduza um RCA sem o apoio da sua organização,
baseadas na FMEA na saúde tiveram início nos
incluindo pessoal, tempo e apoio dos administrado-
primeiros anos da década de 1990. Desde então,
res, clínicos e do diretor executivo.
o uso do FMEA se expandiu. principalmente no
O VA desenvolveu um guia para os funcionários ambiente dos pacientes. O crescimento nesse do-
sobre as possíveis áreas e perguntas que terão que mínio de saúde se deve, em grande parte, ao fato
fazer para descobrirem os fatores que possivel- de que agora é usado por organizações que fazem
mente estão envolvidos em um incidente. as certificações hospitalares, além de ser usada na
• Comunicação: O paciente foi identificado correta- tradução da linguagem FMEA de engenharia para
mente? A informação das avaliações do paciente outra mais acessível aos profissionais de saúde.
foi compartilhada com os membros da equipe de
FMEA: panorama geral
tratamento em momento oportuno?
A abordagem FMEA busca encontrar e identificar
• Ambiente: O ambiente de trabalho foi projetado
possíveis falhas no sistema e implementar es-
para sua função? Foi feita uma avaliação do risco
tratégias que as impeçam de acontecer. A FMEA
do ambiente?
costuma ser uma parte de um conjunto mais amplo
• Equipamento: O equipamento foi projetado para
de iniciativas de melhoria da qualidade implemen-
o propósito pretendido? Existe uma revisão
tadas por uma organização de saúde e envolve um
documentada sobre uma revisão de segurança
processo de três etapas:
do equipamento?
• Barreiras: Que barreiras e controles estavam 1. A
valiação de risco
envolvidos no incidente? Eles foram projetados (a) I dentificação de riscos: envolve analisar as evi-
para proteger pacientes, funcionários, equipa- dências de que o processo em questão resulte
mento ou o ambiente? em algum dano.
• Regras, políticas e procedimentos: Houve um plano
geral de administração para lidar com o risco e (b) Análise de sistemas: envolve diagramar por
designar a responsabilidade pelo risco? Foi feita completo o processo de cuidados existentes
uma auditoria para um evento semelhante no e avaliar quaisquer potenciais riscos de danos
passado? Se foi, as causas foram identificadas e associados. É nesta etapa que o FMEA é con-
foram feitas intervenções eficazes e implementa- duzido.
das a tempo?
185 Parte B Tópico 7. Usar métodos de melhoria da qualidade para melhorar os cuidados
relatar
to às autoridades
use. Many de saúde
health services, locais
such ou ao chefe
as hospitals da posição
Even though oficial da organização,
the actions describedéby
importante
team que
do serviço
and clinics,de saúde. collect and use data about
routinely o fluxograma
members maymostre o que
differ from acontece
the na vidaofficial
organization’s real.
the services being delivered and statistically position, it is important that the flowchart depicts
As ferramentas a seguir são usadas de modo Esse fluxograma fornece um ponto de referência
analyse the data to report to the local health what actually happens. This flowchart can then
regular em iniciativas de melhoria da qualidade: e uma linguagem comuns que todos os membros
authorities or the head of the health service. provide a common reference point and language
fluxogramas; diagramas de causa e efeito (tam- da equipe possam compartilhar. A criação de um
The following tools are commonly used in that all members of the team can share. Proper
bém conhecidos como diagramas de Ishikawa ou fluxograma adequado permite uma representação
quality-improvement efforts: flowcharts; cause construction of a flowchart enables an accurate
espinha de peixe); diagrama de Pareto e gráficos. precisa do processo. Ele descreve a realidade, em
and effect diagrams (also known as Ishikawa or portrayal of the process. It describes what is
Uma descrição dessas ferramentas está disponível vez de descrever o que uma pessoa específica quer
fishbone diagrams); Pareto charts; and run charts. the reality, rather than what one or others want.
mais adiante. ou outras pessoas querem.
A description of these tools is provided below.
20 There are twode types of flowcharts, high-levelde
Fluxogramas Há dois tipos fluxogramas. Fluxogramas
20 flowcharts
Flowcharts
Fluxogramas permitem que a equipe entenda os alto nível e fluxogramas detalhados,and
and detailed flowcharts, they have
e ambos
Flowcharts allow the
passos envolvidos nosteam to understand
diversos serviços de saúde atêm
variety of benefits. They can be
diversos benefícios. Podem ser usados used to explain
para
the steps involved
fornecidos, taisv como in the variousque
pacientes health-care
são submeti- the processes
explicar involvedenvolvidos
os processos in the delivery of health
na administração
delivery services toou
dos a tratamentos patients, such as patients
procedimentos específicos. care. They can
de serviços de also bePodem
saúde. used totambém
identify ser
anyusados
steps
undergoing
Um fluxograma a particular
é um métodotreatment or procedure.
pictográfico que that
parado not add os
identificar value to the
passos queprocess, including
não agregam valor ao
A flowchart
mostra todos is os
a pictorial
passos ou method
partes of deshowing
um processo. delays,
processo, breakdowns in communication,
incluindo atrasos, quebras naneedless
comunica-
all the steps
Sistemas or parts
de saúde sãoofmuito
a process. Health-care
complexos e, antes storage and transportation,
ção, armazenamento unnecessary
e transporte work,
desnecessários,
systems
de podermos are very complex
resolver and, before
um problema, we can fix
precisamos duplication and other added
trabalho desnecessário expenses.
e outras despesasFlowcharts
adicio-
aentender
problem,comowe need to understand
as diferentes parteshowdo sistema can
nais.help health-care workers
Os fluxogramas develop
podem ajudar osafuncionários
shared
the differentse
em questão parts of the system
complementam in questionOs
e funcionam. understanding
do serviço de saúde of thea process
desenvolverand use
um this
entendi-
fit together and
fluxogramas são function. Flowcharts
mais precisos quandoare more
diversas knowledge
mento conjunto to collect data, identify
do processo problems,
e a usar focus
esse conhe-
accurateos
pessoas when
criam a erange of people
contribuem para construct
o seu desen- discussions
cimento para and identify
coletar resources.
dados, Theseproblemas,
identificar charts can
and contribute
volvimento. Seria to muito
its development.
difícil para umaIt would be
só pessoa serve
focar as
nasthe basis for designing
discussões e identificarnew ways toEsses
recursos. deliver
very difficult
criar for onlypreciso,
um fluxograma one personpois to construct
essa pessoa pode health care. Health-care
fluxogramas podem servir workers
como who
basedocument
para projetar
an accurate
não flowchart because
estar familiarizada he/she
com a ampla maydenot
gama ações the process
novas maneirasin question also gain
de fornecer a better
serviços de saúde. Os
be familiar
que ocorrem withemtheumawide rangeespecífica
situação of actionsouthat
pode profissionais deofsaúde
understanding each que documentam
other’s o processo
roles and functions.
não
occur terinacesso à documentação
a particular situation ordos have serviços
accessforne- em questão também adquirem um melhor entendi-
cidos.
to the Quando diversosofmembros
documentation the servicesda equipe estão
provided. mento
Not dos papeis look
all flowcharts e funções de cada
the same. um.B.7.4
Figure
envolvidos
When multiple em sua teamcriação,
members fluxogramas
are involvedsão uma shows the flowchart developed by the team
boa maneira
in their de ilustrar
construction, o que as pessoas
flowcharts are a good realmente
way Nemwant
who todostoosreduce
fluxogramas são iguais.
the amount of timeA Figura
fazem
to diagramno trabalho,
what people em vez de mostrar
actually do atowork,
que os ou- that colectomy patients spend in hospitalpela
B.7.4 mostra o fluxograma desenvolvido from
tros
ratherpensam que elas
than what fazem.
others thinkMesmo
they do. que as ações equipe
13 daysque to 4quer
daysreduzir
within sixo tempo
months.de internação dos
descritas pelos membros da equipe possam diferir pacientes de colectomia de 13 para 4 dias em um
período de seis meses.
Fluxograma de processo
Algo errado Cuidado pós-anestésico Centro Cirúrgico
Consulta o
clínico geral Sala de cirurgia
Técnicos em Equipe
saúde cirúrgica
Investigações Enfermaria pré-cirúrgica Equipe de dor
Source:Exemplo
Fonte: Example
deof
uma fluxograma
flow chart from: Accelerated
de: Accelerated Recovery
Recovery Colectomy
Colectomy Surgery
Surgery (ARCS)
(ARCS) NorthNorth
CoastCoast Area Service,
Area Health
Health Service, Australia.
Australia.
21
Diagramas de causa e efeito Diagramas de causa e efeito são usados para
Source: Example of a flowchart from: Accelerated Recovery Colectomy Surgery (ARCS) North Coast Area Health Service,
Australia.
Australia.
22
Diagrama de Pareto Um diagrama de Pareto é um gráfico no qual os
diversos fatores que contribuem para o efeito
Na década de 1950, o Dr. Joseph Juran [13] usou geral estão arranjados em ordem decrescente,
o
Pareto Princípio de 22
termocharts Pareto para descrever uma segundo a grandeza
A Pareto diagram relativa
is a bar chart dos seus efeitos. A
in which
grande
In the 1950s, Dr Josephproblemas
proporção de Juran [13]de qualidade
used the term ordem dos fatores
the multiple é umcontribute
factors that passo importante, pois
to the overall
causados por um pequeno número de agentes. O
Pareto Principleto describe a large proportion ajuda a equipe
effect are arrangeda concentrar seusorder,
in descending esforços nos
princípio de que alguns poucos fatores causam a fatores que
of quality problems being caused by a small according to têm o maiormagnitude
the relative impacto. Ajuda
of theirtambém
maior parte do efeito é usado para direcionar as aeffect.
explicar
number of causes. The principle that a few The aordering
razão para concentrar
of the em
factors is an áreas
important
iniciativas da equipe de resolução de problemas. específicas.
contributing factors account for most of an step because it helps the team concentrate
Isso é feito priorizando problemas, ressaltando
effect is used to focus the team’s problem-solving its efforts on those factors that have the greatest
o fato de que a maioria dos problemas é afetada
efforts. This is done by prioritizing problems, impact. It also assists them to explain the rationale
por poucos fatores e indicando quais problemas
highlighting the fact that most problems are for concentrating on particular areas.
resolver e em que ordem.
affected by a few factors and indicating which
problems to solve and in what order.
187
187 Parte
Part B B To
Tópico 7. Usar
pic 7. Using métodos de melhoria
quality-improvement da qualidade
methods para
to improve melhorar os cuidados
care
Figura B.7.6. Exemplo de um diagrama de Pareto
Figure B.7.6. Example of a Pareto chart
Gráfico de Pareto
e
sobr o
lenta to de Etc.
ento dron
izad ários nado men
n h ecim o p a f u n cion l c o orde bilização r a t a
oc o
Pouc iente dor n
ã e
das d de alta m
a Mo no t utridos
le de raiga idão n
o pa
c
ntro es ar cesso Lent tes sub
Co d Pro n
Atitu pacie
Source: Langley GJ, Nolan KM, Norman CL, Provost LP, Nolan TW. The Improvement Guide:
Fonte: Langley
A Practical GJ, Nolan
Approach KM, Norman
to Enhancing CL, Provost LP,Performance
Organizational Nolan TW., 1996
The lmprovement
[4]. Guide: A Practical Approach to Enhancing
Organizational Performance, 1996 [4].
23
Run charts 23 might be wr ongly interpreted as a significant
Gráficos de série temporal melhoria significativa). Gráficos de série temporal
Figure B.7.7 shows a run chart produced by improvement). Run charts help identify whether
A Figura B.7.7. mostra um gráfico produzido por ajudam a identificar quando há uma tendência.
a base hospital team that tracks improvements there is a trend. A trend is formed when a series
uma equipe de um hospital que acompanha a me- Uma tendência se forma quando uma série de pon-
over time. Run charts or time plots are graphs of consecutive points continually fall or rise.
lhoria ao longo do tempo. Esse tipo de gráfico, ou tos consecutivos descem ou sobem continuamente.
of data collected over time that can help the team
séries temporais, mostram dados coletados ao lon-
determine whether a change has resulted in an Rungráficos
Os charts can help teams
de série temporaljudge howajudar
podem a particular
go do tempo que ajudam a equipe a determinar se
improvement over time or whether the observed process is performing and identify when a change
equipes a avaliar como um processo específico
uma mudança resultou em uma melhoria ou se os
results represent a random fluctuation (that has resulted in a true improvement.
está ocorrendo e identificar quando uma mudança
resultados observados representam uma flutuação
aleatória (que pode ser mal interpretada como uma resultou em uma melhoria real.
Mês
Source:Langley
Fonte: Langley GJ,GJ, Nolan
Nolan KM,KM, Norman
Norman CL, CL, Provost
Provost LP, Nolan
LP, Nolan TW. TW. The Improvement
The lmprovement Guide: A Practical Approach to Enhancing
Guide: A Practical
Organizational Approach to Enhancing
Performance,1996 [4]. Organizational Performance , 1996 [4].
189 Parte B Tópico 7. Usar métodos de melhoria da qualidade para melhorar os cuidados
– desenvolver melhores hábitos de estudo; Isso não deve levar mais do que 30 minutos. O
– passar mais tempo com a família; objetivo não é completar o processo, mas que os
– parar de fumar; estudantes pratiquem o que aprenderam. Cada
– perder ou ganhar peso; grupo apresenta seu FMEA com as questões
– fazer mais trabalhos domésticos. ordenadas por RPN da mais significativa à menos
significativa.
Os estudantes podem implementar o ciclo PDSA
para se adequar às próprias circunstâncias pessoais Ferramentas e material de referência
e obterem um melhor entendimento do processo. Langley GJ, Nolan KM, Norman CL, Provost LP, No-
Os princípios e métodos usados serão relevantes lan TW. The lmprovement Guide: A Practical Approach
no seu trabalho profissional subsequente. Os to Enhancing Organizational Performance, New York,
estudantes podem começar a experimentar as NY; Jossey-Bass, 1996.
ferramentas para ver como usá-las e se elas podem
ajudá-los em seus próprios projetos. Reid PP, et al, eds. Building a better delivery system: a
new engineering/health care partnership. Washington,
Um dos melhores aprendizados ocorre quando DC, National Academies Press, 2005 (http://www.
os estudantes podem participar ou observar um nap.edu/catalog.php?record_id=11378; acesso em
processo real de melhoria da qualidade. Isso requer 21 de fevereiro de 2011).
que os estudantes perguntem a seus instrutores,
supervisores ou outros profissionais de saúde se Bonnabry P, et al. Use of a prospective risk analysis
sua unidade de cuidados em saúde realiza projetos method to improve the safety of the cancer chemo-
regulares de melhoria da qualidade. Eles também therapy process. International Journal for Quality in
podem procurar gestores em um serviço de saúde Health Care, 2006; 18: 9-16.
e perguntar se podem observar uma atividade de
Análise de causa-raiz
melhoria da qualidade.
Root cause analysis. Washington, DC, United States
Após essas atividades, deve-se pedir aos estu- Department of Veterans Affairs National Center
dantes que se reúnam em duplas ou grupos para for Patient Safety, 2010 (http://www.va.gov/NCPS/
discutir com um tutor ou profissional de saúde rca.html; acesso em 21 de fevereiro de 2011).
o que observaram, se o que aprenderam estava
Guia de melhoria clínica
presente ou ausente e se essas técnicas foram
Easy guide to clinical practice improvement: a guide
eficazes.
for health professionals. New South Wales Health
Ensinando modo de falha e análise de efeitos Department, 2002. (http://www.health.nsw.gov.au/
Antes de ensinar FMEA aos estudantes, eles resources/quality/p df/cpi_easyguide.pdf; acesso
precisam demonstrar uma proficiência básica em em 21 de fevereiro de 2011).
criar diagramas de processos. A porção relativa
Mozena JP, Anderson A. Quality improvement han-
ao FMEA deste tópico é para ser ensinada em
dbook for health-care professionals. Milwaukee, WI,
duas partes. A primeira é uma palestra. O objetivo
ASQC Quality Press, 1993.
dos instrutor durante essa palestra é apresentar
os princípios básicos do FMEA aos estudantes. A Daly M, Kermode S, Reilly D Evaluation of clinical
palestra deve mostrar como criar uma tabela FMEA practice improvement programs for nurses for the
simples com base em um diagrama de processo management of alcohol withdrawal in hospitals.
básico, assim como enfatizar formas de identificar Contemporary Nurse, 2009, 31:98-107.
múltiplos modos de falha em potencial e causas por
componente ou função. Exemplos de escalas para Análise de modo de falha e efeito
determinar gravidade e ocorrência também devem McDermott RE, Mikulak RJ, Beauregard MR. The
ser enfatizados. basics of FMEA, 3rd ed. New York, CRC Press, 2009.
191 Parte B Tópico 7. Usar métodos de melhoria da qualidade para melhorar os cuidados
Tópico 8
Envolver pacientes e cuidadores
Samantha estava grávida de 6 semanas e meia (via Maria, 82 anos, sofreu uma pequena fratura no
inseminação de doador) quando foi encaminhada quadril após uma queda em casa e foi internada
pelo seu clínico geral para um ultrassom urgen- em um hospital. Até aquele momento, Maria era
te. Os ultrassons transabdominal e transvaginal ativa e recebia cuidados em casa do filho, Nick.
sugeriam uma gravidez ectópica do lado direito. Após dois dias, o hospital avaliou Maria e concluiu
Durante o procedimento, o radiologista perguntou que não estava apta para reabilitação. Ela falava
a Samantha quando ela teria uma consulta com sua pouco inglês e não havia intérprete para explicar a
obstetriz ou seu clínico geral. Ela disse que seria ao avaliação do hospital para ela. Maria rapidamente
meio-dia do dia seguinte. A única discussão que se perdeu a confiança no hospital. Nick pensou que
seguiu foi se ela levaria as radiografias consigo ou era cedo demais para fazer um prognóstico da
se o médico teria que mandá-las ao seu profissional recuperação de sua mãe e ficou contrariado com o
de saúde. Acabaram decidindo que ela as levaria. fato do hospital ter se recusado a fornecer uma có-
pia do raio-X para o clínico geral dela. Nick entrou
Samantha recebeu as radiografias em um envelope
em contato com um serviço de apoio ao paciente
lacrado onde estava escrito: “A ser aberto apenas
quando descobriu que o hospital queria solicitar
pelo médico solicitante”. Em nenhum momento
uma ordem de tutela para facilitar a transferência
ela foi avisada da seriedade de sua condição ou
de Maria para um asilo.
instruída a entrar em contato com um médico ime-
diatamente. Ao chegar em casa, Samantha decidiu Foi agendada uma reunião entre o chefe do apoio
abrir o envelope e ler o relatório do ultrassom. Ela aos pacientes, Nick e os membros principais da
entendeu no mesmo instante a gravidade da situa- equipe de tratamento. Decidiu-se pelo estabe-
ção e ligou com urgência para um médico que disse lecimento de um período experimental para ver
que ela precisava ser internada imediatamente em se Maria responderia à reabilitação. A equipe
um hospital. também concordou em liberar o relatório de
raios-X. Maria foi transferida para a unidade de
Às 21h ela foi internada em um hospital e submeti-
reabilitação e passou com sucesso pela terapia.
da a uma cirurgia abdominal de gravidez ectópica
Posteriormente foi liberada para ir para casa sob
rota. A história ressalta a importância de um envol-
os cuidados de Nick e com o apoio da comunida-
vimento pleno com os pacientes e a necessidade de
de. Esse bom resultado não teria ocorrido sem o
se comunicar com eles o tempo todo.
envolvimento de Nick e de sua mãe nas discussões
sobre seu tratamento.
Fonte: Case studies-investigation. Health Care Com-
plaints Commission Annual Report 1999-2000: 60.
Fonte: Case studies. Health Care Complaints Commis-
Sydney, New South Wales, Australia.
sion, 2003, 1:11. Sydney, New South Wales, Australia.
O processo de
Gerenciamento de
Incidentes começa
O processo de É necessária
É feita uma revelação do uma resposta
classificacão SAC erro começa geral ou de alto
imediatamente nível?
resposta
de alto nível?
O processo de
investigação do
incidente começa
não
Acompanhamento
do paciente
FIM FIM
Source: Adapted from flow diagram of the open disclosure process
http://www.health.nsw
Fonte: .gov.au/policies/gl/2007/pdf/GL2007_007.pdf
Adaptado do fluxograma [12].
do processo de revelação aberta do erro http://www.health.nsw.gov.au/policies/gl/2007/pdf/
GL2007_007.pdf [12].
199
199 Part B B Topic
Parte 8. Engaging
Tópico with
8. Envolver patients eand
pacientes carers
cuidadores
O Marco de Harvard para o processo estando “na defensiva” e mostrar aos pacientes
13
de revelação do erro[13] como suas preocupações foram ouvidas e com-
inclui sete passos: preparação; início de conversa; preendidas.
apresentação dos fatos; escuta ativa; reconhecer
o que foi dito; conclusão da conversa; documen- Maneiras de lidar com os pacientes e seus cuida-
tação da conversa. Antes da conversa de revela- dores
ção do erro, é importante revisar todos os fatos Quando os estudantes trabalham com pacientes,
envolvidos. Os participantes apropriados para a eles devem:
conversa precisam ser identificados e envolvidos, • encorajar ativamente os pacientes e cuidadores a
e a discussão deve ser realizada em um ambiente compartilhar informação;
apropriado. • demonstrar empatia, honestidade e respeito
pelos pacientes e cuidadores;
No começo da discussão, é importante determi- • se comunicar de maneira eficaz;
nar se o paciente e a família estão prontos para • obter o consentimento informado de maneira
participar da discussão e avaliar seu conhecimen- apropriada;
to e capacidade de entender os temas da área de • lembrar-se de que a troca de informações é um
saúde, assim como seu nível geral de compreen- processo, não um evento - os estudantes devem
são. O profissional de saúde que liderar a discus- sempre dar a oportunidade aos pacientes de
são deve fornecer uma descrição do que houve, retornarem com mais perguntas;
evitando jargões médicos e técnicos. É importan- • mostrar respeito pelas diferenças de cada
te não sobrecarregar o paciente ou o cuidador paciente, por suas crenças religiosas, culturais e
com informações e nem simplificá-las demais. O pessoais e suas necessidades individuais;
profissional de saúde deve tomar cuidado para • entender e descrever os passos básicos de um
falar devagar e com clareza, além de ficar atento processo de revelação de erro;
à linguagem corporal. Quando os eventos tiverem • pensar na participação do paciente em todas as
sido relatados, é importante explicar o que se atividades clínicas;
sabe do resultado e descrever os passos a serem • demonstrar habilidade em reconhecer o lugar da
tomados no futuro. O profissional de saúde deve participação do paciente e do cuidador em um
reconhecer sinceramente o sofrimento do pacien- bom gerenciamento clínico.
te e da família.
14
SPIKES: uma ferramenta de comunicação
É importante que o profissional de saúde escute, A ferramenta de comunicação “Setting (Ambiente),
com cuidado e respeito, o paciente e a família. Perception (Percepção), Information (Informação),
Ele deve tomar cuidado para não monopolizar a Knowledge (Conhecimento), Empathy (Empatia),
conversa, deixando tempo e oportunidade para Estrategy (Estratégia) e Summary (Resumo) ” (SPI-
que os pacientes e suas famílias façam perguntas e KES na sigla em inglês) [14] é usada para auxiliar os
obtenham respostas que sejam as mais completas profissionais de saúde a comunicarem más notícias
possíveis. em situações em que os pacientes estão no fim da
vida. No entanto, a SPIKES pode ser usada de ma-
Ao final da conversa, deve ser feito um resumo da
neira mais ampla para auxiliar na comunicação com
discussão e as perguntas-chave feitas devem ser
pacientes e cuidadores em diversas situações – no
repetidas. A essa altura, deve-se traçar um plano
gerenciamento de conflitos, com pacientes idosos,
de acompanhamento. Em seguida, a conversa (e os
com pacientes difíceis ou de diferentes bases socio-
eventos que levaram a ela) devem ser documenta-
culturais. Os estudantes podem começar a praticar
dos adequadamente.
algumas ou todas as técnicas listadas abaixo. Além
Técnicas avançadas de comunicação e de revela- das checklists abaixo, os estudantes podem refletir
ção de erros e se perguntarem: “É assim que eu gostaria que um
É importante notar que existe um forte contexto membro da minha família fosse tratado?”.
emocional em torno dos eventos adversos. Os pa-
Passo 1: ambiente (S, setting)
cientes costumam estar amedrontados e podem
Privacidade
se sentir vulneráveis, raivosos ou frustrados. Os
Os estudantes verão que, em muitos hospitais,
estudantes devem melhorar suas habilidades bá-
consultórios odontológicos, farmácias e outros
sicas de comunicação para desenvolver confiança
ambientes de cuidados em saúde, a privacidade do
para lidar com situações emocionalmente difíceis.
tratamento e dos cuidados do paciente podem não
Há muitas ferramentas e programas de treina-
ser a melhor possível. O ambiente é importante se
mento para auxiliar os estudantes e os profissio-
o objetivo é discutir assuntos sensíveis. O paciente
nais de saúde na comunicação com pacientes e
deve poder escutar e fazer perguntas com o mínimo
cuidadores. Sessões de ensino de comunicação
possível de interrupções. É muito importante que o
geralmente incluem ensinar os alunos a fazerem
profissional de saúde e o paciente estejam parti-
as perguntas corretas, evitar serem vistos como
cipando integralmente da discussão. Por exemplo,
Passo 2: percepção (P, perception) Ou: Se, em algum momento, você achar que já
Costuma ser útil primeiro perguntar ao paciente possui informações suficientes, para o momento,
o que ele acha que está acontecendo. Isso pode por favor, diga.
ajudar o profissional a entender o que o paciente
sabe da sua situação. Os estudantes saberão logo que os pacientes não
guardarão informações importantes em momen-
Passo 3: informação (I, information) tos de muita ansiedade, particularmente se um
Muitos alunos se preocupam com a quantidade diagnóstico difícil (para o paciente) for feito. Alguns
de informações que devem fornecer ao paciente. pacientes podem não querer muita informação ou
Diferentes países terão regras diferentes para tomar decisões sobre seu tratamento. Entretanto,
esse processo. Uma regra geral que provavelmen- discussões, explicações e respostas a perguntas
te se aplica à maior parte dos países e culturas é ainda são necessárias para manter o respeito pela
focar nas necessidades informacionais específicas autonomia do paciente. Alguns pacientes podem
de cada paciente. Os pacientes são tão variados ter uma lista de questões que queiram levantar
quanto a humanidade e haverá diferenças na com seu profissional de saúde. Os estudantes não
quantidade de informações com as quais eles devem se sentir ameaçados por isso e devem res-
podem ou querem lidar. Os estudantes devem ser ponder a cada uma das perguntas, de preferência
orientados pelos seus supervisores nesse aspec- com um instrutor ou supervisor presente. Se um
to. Diferentes professores e supervisores podem instrutor não estiver disponível, avise ao paciente
Reconhecimento de um erro de medicação Outro médico (B) disse a ela para voltar ao hospi-
Este estudo de caso descreve a resposta a um erro tal em uma semana. Quando chegou em casa, as
de medicação em uma unidade geriátrica. (Ver dificuldades de amamentação persistiram e os sin-
Tópico 6). tomas de icterícia do bebê se acentuaram. Rachel
T6
ficou com medo e levou o bebê para a emergência
Frank é um residente de uma unidade de cuidados quando estava com 72 horas de vida. O médico da
de idosos. Certa noite, um enfermeiro administrou emergência não avaliou o peso do bebê, mas pediu
insulina em Frank por engano, apesar de ele não ser um teste do nível sérico de bilirrubina do bebê. O
diabético. O enfermeiro imediatamente reconhe- resultado foi de 13,5mg/dl (231 µmol/l). O médico
ceu seu erro e o levou ao conhecimento dos demais disse que estava alto para um bebê de 3 dias, mas
funcionários, que, por sua vez, informaram a Frank que não era nada para se preocupar. Ele aconselhou
e a sua família. A unidade de tratamento agiu que Rachel voltasse em uma semana e disse, rindo:
imediatamente para auxiliar Frank e conseguiu sua “Seu bebê está bem. Não se preocupe. Eu sei o que
transferência para um hospital no qual foi admitido estou dizendo. Sou o médico”.
e ficou em observação antes de retornar à unidade
de cuidado de idosos. O enfermeiro foi elogiado por Nos dias que se seguiram, o bebê queria mamar a
informar imediatamente sobre a administração in- cada uma hora e meia e as mamas de Rachel pare-
correta de insulina. Após o incidente, o enfermeiro ciam vazias. As amigas de Rachel, que não tinham
passou por mais um treinamento para minimizar a filhos disseram: “se o médico disse que está tudo
bem, então deve estar. Não se preocupe”.
Open Disclosure. Australian Commission for Safety 2. Kerridge I, Lowe M, McPhee J. Ethics and law for
and Quality, 2 December 2010 (http://www.health. the health professions, 2nd ed. Annandale, NSW,
gov.au/internet/safety/publishi ng.nsf/Content/ Federation Press, 2005:216-235.
PriorityProgram-02; acesso em 21 de fevereiro de 3. Emmanuel L et al., eds. The patient safety edu-
2011). cation project (PSEP) core curriculum. Rockville,
MD, Agency for Healthcare Research and
Open disclosure guidelines. Sydney, New South
Quality, 2008.
Wales, Austrália, Department of Health, may 2007
(http://www.health.nsw.gov.au/policies/gl/2007/pd 4. Australian Council for Safety and Quality in
f/GL2007_007.pdf; acesso em 21 de fevereiro de Health Care. National patient safety education
2011). framework. Commonwealth of Australia, 2007.
Os três tópicos a seguir são mais bem ensinados du- organizadoras de planejamento e de análise retros-
rante o treinamento em um ambiente de prática, tal pectiva (briefings e debriefings), respostas (feedbacks)
como um hospital, clínica ou ambiente comunitário. e transição do cuidado (hand-over e hand-off), duran-
te a prática com pacientes e suas famílias. Quando
Grande parte deste Guia Curricular apresenta os alunos perceberem a relevância dessas técnicas,
conhecimentos novos para os alunos. Entretanto, ficarão mais inclinados a utilizá-las.
a menos que apliquem esses novos conhecimentos
em uma situação prática, haverá pouca mudan- Os três tópicos seguintes dependem, em grande
ça na qualidade dos cuidados em saúde que são parte, da implementação de diretrizes apropriadas
prestados por estudantes e profissionais de saúde e autorizadas. À medida que os alunos entendem o
ou recebidos por pacientes. Os alunos precisam papel das diretrizes e o motivo de sua importância
praticar as técnicas e os comportamentos descritos para os cuidados em saúde, eles compreendem
no Guia Curricular. Os três tópicos seguintes de como os resultados positivos dos pacientes depen-
controle de infecções, procedimentos invasivos e dem do acompanhamento, por toda a equipe de
segurança no uso de medicação foram desenvolvi- cuidados em saúde, dos mesmos planos de trata-
dos de uma perspectiva de segurança do paciente e mento. As diretrizes são planejadas para auxiliar a
das diretrizes mais recentes, baseadas em evidên- gestão do paciente usando as melhores evidências
cias. Os tópicos foram elaborados com o intuito de disponíveis. As práticas baseadas em evidências
maximizar a capacidade do estudante de aplicar usam os melhores resultados de pesquisas recentes
os conceitos e princípios de segurança enquanto disponíveis para diminuir as variações nas práticas
trabalha na comunidade, no hospital, na clínica ou e reduzir os riscos para os pacientes. Está compro-
em outro centro de cuidados em saúde. Antes de vado que o uso de orientações clínicas apropriadas
ensinar um ou mais desses tópicos, seria útil para os pode minimizar os eventos adversos[1, 2].
alunos conhecerem os conceitos apresentados nos
tópicos iniciais, sobretudo nos tópicos de trabalho Referências
em equipe, pensamento sistêmico e erros. 1. Medical Evidence [website]. Londres, British
Medical Journal Publishing Group Ltd, 2008
Tópico 4: Atuar em equipe de forma eficaz correspon- (http:www.clinicalevidence.bmj.com; acesso em
de a uma aprendizagem prévia essencial para cada 26 de novembro de 2008).
um dos tópicos seguintes. As respostas apropriadas
2. Institute of Medicine Crossing the quality
para as questões apresentadas em cada tópico
chasm: a new health system for the 21st century..
dependerão do reconhecimento de cada membro
Washington, DC, National Academies Press,
da equipe de cuidados em saúde (incluindo alunos)
2001
da relevância e da importância da comunicação
escrita e verbal, apropriada e completa, com outras
pessoas, o que inclui pacientes e seus familiares.
Os alunos devem se familiarizar com técnicas, tais
como listas de verificações (checklists), reuniões
1
Este tópico reconhece o trabalho da OMS “Primeiro Introdução – O controle da infecção é
Desafio Global de Segurança do Paciente: Cuidados importante para a segurança do paciente
limpos são cuidados mais seguros”, Genebra, Suíça. As doenças infecciosas são dinâmicas por natureza
e surgem e ressurgem de tempos em tempos. Hoje
em dia, devido a doenças sérias como o vírus da
imunodeficiência humana (HIV) e da hepatite B, C e
Hepatite C: reutilização de agulhas D, o foco de controle da infecção mudou. No passa-
Esse caso mostra como é fácil reutilizar uma seringa
do, controlar a infecção significava focar em prote-
inadvertidamente.
ger os pacientes, sobretudo durante cirurgias, mas
Sam, 42 anos, estava marcado para fazer uma agora é igualmente importante proteger os pro-
endoscopia em uma clínica local. Antes do fissionais de saúde e outros integrantes da comu-
procedimento, ele recebeu uma injeção com nidade. A propagação de infecções em ambientes
sedativos. Entretanto, após alguns minutos, a de cuidados à saúde afeta centenas de milhares de
enfermeira percebeu que Sam parecia inco- pessoas no mundo inteiro. Essas infecções aumen-
modado e precisava de uma sedação adicional. tam o sofrimento do paciente e podem prolongar o
Ela usou a mesma seringa, introduzindo-a em tempo de internação no hospital. Muitos pacientes
um frasco de sedativo aberto e reinjetando-a infectados sofrem de incapacidade permanente, e
nele. O procedimento continuou normalmente. um número significativo morre. Uma quantidade
Vários meses depois, Sam, teve uma inflamação crescente de infecções tem sido causada por micró-
no fígado, dor no estômago, fadiga e icterícia e bios resistentes aos tratamentos convencionais. As
foi diagnosticado com hepatite C. infecções relacionadas aos cuidados à saúde (IRCS)
também aumentam os custos para pacientes e
Contatou-se o Centro de Controle e Prevenção
hospitais. Períodos mais prolongados de internação
de Doenças (CDC), que contabilizou 84 outros
hospitalar e a necessidade de cuidados de alto nível
casos de doença do fígado relacionados à mes-
podem exercer pressão nos sistemas de saúde. Essa
ma clínica. Acredita-se que o frasco de sedativo
tendência alarmante tem levado profissionais de
estivesse contaminado com o refluxo pela serin-
saúde, gestores, instituições e governos a dar maior
ga e que o vírus pode ter sido transmitido a par-
atenção à prevenção de infecções.
tir do frasco contaminado. Vários profissionais
de saúde comentaram que reutilizar a seringa A OMS [1] define infecção relacionada aos cuidados
em um mesmo paciente (e desta forma intro- à saúde (também chamada de infecção hospitalar)
duzir a seringa usada em um frasco comum) era como uma infecção adquirida no hospital por um
prática comum. paciente que foi admitido por uma razão diferente
dessa infecção e/ou de uma infecção [2] ocorrida
Fonte: Sonner S. CDC:.syringe reuse linked to hepa- em um paciente no hospital ou em outra unidade
titis C outbreak. Reno, NV, The Associated Press, 16 de saúde na qual a infecção não estava presente ou
may 2008. incubada no momento da admissão. Isso inclui as
infecções que são adquiridas no hospital, mas apa-
recem somente após a alta, bem como as infecções
ocupacionais entre os funcionários da instituição
de cuidados em saúde.
Indicação de luvas estéreis Qualquer procedimento cirúrgico; parto por via vaginal; procedimentos radiológicos
invasivos; acessos e procedimentos vasculares (cateteres centrais); preparação de nutrição
parenteral total e agentes quimioterápicos.
Indicação de luvas limpas Quando existe a possibilidade de contato com sangue, fluidos corporais, secreções, excreções
e itens visivelmente sujos de fluidos corporais.
Exposição direta do paciente: contato com sangue; contato com membrana mucosa e pele não
intactas; presença potencial de um organismo altamente infeccioso e perigoso; situações
epidêmicas ou emergenciais; inserção e remoção intravenosa; extração de sangue; desconti-
nuação de cateter venosa; exame pélvico e vaginal; sucção em sistemas não fechados de tubos
endotraqueais.
Exposição indireta do paciente: esvaziamento de bacias de vômitos; manuseio/limpeza de
instrumentos; manuseio de resíduos; limpeza de derramamentos de fluidos corporais.
Não indicação de luvas Exposição direta do paciente: medindo a pressão arterial, temperatura e pulso; aplicando
(exceto em caso de injeções subcutâneas e intramusculares; dando banho e vestindo um paciente; transportando
precauções de contato) um paciente; tratando olhos e ouvidos (sem secreções); toda a manipulação de cateter
vascular na ausência de vazamento de sangue.
Exposição indireta do paciente: usando o telefone; escrevendo a história clínica do paciente;
dando medicamentos orais; distribuindo ou coletando bandejas de alimentos dos pacientes;
removendo e trocando roupa de cama do paciente; colocando equipamentos respiratórios
não invasivos e cânula de oxigênio; mudando móveis do paciente de lugar. Sem exposição
potencial a sangue ou fluidos corporais ou ambiente contaminado.
As luvas devem ser usadas de acordo com padrões e precauções de contato. A higiene das
mãos deve ser realizada quando apropriado, mesmo que haja indicação de uso de luvas.
Fonte: Glove use information leaflet. World Health Organization, 2009 [20].
Causas dos eventos adversos associa- Durante seu treinamento, muitos estudantes
5 presenciarão uma cirurgia, ou um procedimento
dos à cirurgia e outros procedimentos
invasivos invasivo, ou estarão perto de pacientes vulneráveis
Os alunos precisam conhecer os principais tipos de a infecções. Eles devem sempre obedecer às diretri-
eventos adversos associados aos cuidados durante zes de controle de infecções e colocar em prática as
a cirurgia e em procedimentos invasivos. A maneira precauções padrão. As equipes eficientes encora-
tradicional de explicar eventos adversos associados jam todos os membros da equipe, independente-
a procedimentos cirúrgicos e outros procedimen- mente de sua profissão ou nível de experiência, a
tos invasivos geralmente está relacionada com a serem responsáveis pela prática segura. Uma das
habilidade do cirurgião ou da pessoa que realiza formas de realizar isso é dar permissão a cada um
o procedimento, e com a idade e a condição física dos membros para se manifestar caso surja alguma
do paciente. Vincent et al. [4] argumentam que os preocupação com a segurança, mesmo que sejam
resultados cirúrgicos (e outros resultados procedi- os integrantes mais inexperientes da equipe.
mentais) adversos estão associados a muitos outros
Gestão inadequada de pacientes
fatores, como o projeto do local de trabalho e sua
A sala e o ambiente de cirurgia envolvem ativida-
relação com as pessoas que lá trabalham, o trabalho
des extremamente complexas, que requerem uma
Tabela B.10.1 Tipos de falha na comunicação associadas aos médicos: exemplos ilustrativos e notas
Audiência Lacunas na composição do Os enfermeiros e o anestesista debatem sobre como o paciente deveria
grupo envolvido na ser posicionado para a cirurgia sem a participação de um representante
comunicação dos cirurgiões.
Os cirurgiões têm necessidades de posições específicas, assim eles
deveriam participar das discussões. As decisões na ausência de um
cirurgião podem levar à necessidade de reposicionamento.
Objetivo Eventos de comunicação Durante uma resseção hepática de doador vivo, dois enfermeiros analisam
nos quais os objetivos não se é necessário ter gelo na bacia que estão preparando para o fígado.
são claros, não são Nenhum deles sabe. Nenhuma discussão mais aprofundada ocorre.
alcançados ou são O propósito dessa comunicação - saber se necessitam de gelo - não é
inapropriados atingido. Nenhum plano para alcançá-lo é elaborado.
Fonte: Lingard L et al. Communication failures in the operating room: an observational classification of recurrent types and
effects. Quality & Safety in Health Care, 2004 [7].
Os alunos nem sempre são informados sobre as Alguns clínicos podem questionar o valor de um
diretrizes usadas em uma determinada área de processo de verificação, sobretudo quando acre-
cuidados. No entanto, eles devem estar cientes de ditam que sua autonomia profissional está sendo
que, em muitas áreas de prática, sobretudo aquelas comprometida e questionada. Podem também sen-
associadas à gestão de doenças crônicas, existem tir que sua opinião está sendo colocada em questão
diretrizes estabelecidas que identificam a melhor quando uma abordagem coletiva é introduzida.
maneira de tratar os pacientes. As diretrizes podem Compartilhar conhecimentos e informações e estar
não estar acessíveis à equipe que tem necessidade aberto às contribuições dos outros membros da
de usá-las; a equipe pode inclusive não ter conhe- equipe é absolutamente necessário para a continui-
cimento delas. Não é incomum que organizações dade dos cuidados, a tomada de decisões seguras
de cuidados em saúde publiquem diretrizes, mas e para alcançar os melhores resultados para os
não se certifiquem de que todos saibam disso. Às pacientes.
vezes, com tantas diretrizes a serem seguidas, as
Um estudo global inovador foi realizado em
pessoas deixam de prestar atenção e não percebem
2007/2008, a partir da observação dos efeitos
a relevância ou a importância delas. Capacitar os
de uma simples checklist cirúrgica em oito países
alunos a se conscientizarem da importância do uso
diferentes. Independentemente dos recursos
apropriado de diretrizes é o primeiro passo para
disponíveis, descobriu-se que as complicações
que perguntem sobre elas e depois as usem. As
Quadro B.10.1
Box B.10.1. OMS:
WHO: Cirurgia
Safe SurgerySegura
Saves Salva
Lives Vidas
Objetivo 3: A equipe reconhecerá e se preparará efetivamente para a perda de funções respiratórias que
podem colocar a vida em risco.
Objetivo 4: A equipe reconhecerá e se preparará efetivamente para o risco de uma grande perda de sangue.
Objetivo 5: A equipe evitará induzir uma reação alérgica ou farmacológica adversa conhecida por ser um risco
significativo para o paciente.
Objetivo 6: A equipe usará consistentemente métodos conhecidos para minimizar o risco de infecções de sítio cirúrgico.
Objetivo 7: A equipe evitará que compressas ou instrumentos sejam esquecidos nos sítios cirúrgicos.
Objetivo 8: A equipe guardará e identificará precisamente todas as amostras cirúrgicas.
Objetivo 9: A equipe comunicará e trocará informações críticas a respeito do paciente, de forma eficaz,
para uma conduta segura da operação.
Objetivo 10: Hospitais e sistemas de saúde pública estabelecerão uma vigilância rotineira sobre a capacidade,
o volume e os resultados cirúrgicos.
Source:WHO
Fonte: WHO Guidelines
Guidelines for Surgery,
for Safe Safe Surgery
, 2009
2009 http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/tools_r esources/en/index.html
http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/tools_resources/en/index.html [10]. [10].
O paciente confirmou sua identidade, Confirmar se todos os membros da A Enfermeira Confirma Verbalmente
local, procedimento e consentimento? equipe foram apresentados por
O nome do procedimento
nome e função
O número de instrumentos,
Sim
Confirmar o nome do paciente, compressas e agulhas
O local está marcado? procedimento e onde a
incisão será feita. Etiquetagem de amostras (ler
Sim em voz alta a etiqueta dos espécimes,
Não aplicável Foi dado antibiótico profilático nos inclusive o nome do paciente)
últimos 60 minutos?
A verificação da máquina de anestesia Se existem quaisquer problemas
e das medicações está completa? Sim no equipamento a serem
resolvidos
Sim Não aplicável
Source:
Fonte: WHO
OMS Safe Segura
A Cirurgia Surgery Saves
Salva VidasLives
, 2006
(WHO http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/en/index.html
Safe Surgery [6].
Saves Lives),, 2006 http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/en/index.html [6].
Um estudante de medicina que observava a opera- – O que a equipe poderia fazer para evitar que o
ção sugeriu que o cirurgião estava removendo o rim mesmo aconteça de novo?
errado, mas foi ignorado. O erro só foi descoberto
duas horas depois da cirurgia, quando o paciente
Fonte: WHO Patient Safety Curriculum Guide for
não tinha produzido nenhuma urina. Ele morreu
Medical Schools working group [Grupo de trabalho
mais tarde.
do Guia Curricular da OMS sobre Segurança do
Perguntas Paciente para Faculdades de Medicina]. Caso for-
– Identifique as oportunidades de conferir o lugar necido por Lorelei Lingard, Professor Associado,
da cirurgia. University of Toronto, Toronto, Canada.
– Por que você acha que o cirurgião ignorou o aluno Caso de cirurgia de extração de dente e cisto no
de medicina? lado errado
Este caso ilustra como a realização de uma cirurgia no
– Debata se as ações do cirurgião foram uma viola- lado errado, feita sem a supervisão de um residente
ção ou um erro sistêmico. sênior ou um cirurgião dentista especialista, resulta em
dor e ansiedade para uma paciente.
Fonte: Dyer O. Doctor suspended for removing Uma mulher de 38 anos com um problema crônico
wrong kidney. British Medical Journal, 2004, 328, de gengivas infeccionadas em torno do terceiro
246. molar e de dores associadas ao seu lado esquerdo
se apresentou a um médico de cuidados primá-
Falha em administrar antibiótico profilático no rios. As dores estavam relacionadas a uma efusão
pré-operatório de forma oportuna de acordo com de gosto salgado no lado infectado. As imagens
protocolo mostravam um dente cariado e impactado de forma
Este caso ilustra a importância de um planejamento horizontal e um cisto.
prévio, da verificação prévia de um procedimento e de
como o uso de protocolos pode minimizar os riscos de A paciente foi encaminhada a um cirurgião den-
infecção. tista que recomendou a extração cirúrgica com
anestesia do cisto e do dente impactado. No dia
Um anestesista e um cirurgião estavam discutindo da cirurgia, o cirurgião dentista discutiu o procedi-
sobre quais antibióticos pré-operatórios eram ne- mento com os cirurgiões estagiários sênior e júnior.
Avaliação do conhecimento deste tópico 3. Kable AK, Gibberd RW, Spigelman AD. Adverse
Vários métodos de avaliação são apropriados para events in surgical patients in Australia. Interna-
avaliar o entendimento dos alunos deste tópico, en- tional Journal for Quality in Health Care, 2002,
tre os quais se encontram os relatórios observacio- 14:269-276.
nais, depoimentos reflexivos sobre erros cirúrgicos, 4. Vincent C et al. Systems approaches to surgical
redações, questões de múltipla escolha, pergunta quality and safety: from concept to measure-
breve de melhor resposta possível, debates sobre ment. Annals of Surgery, 2004, 239:475-482.
casos e auto-avaliações. Os alunos podem ser enco-
rajados a desenvolver uma abordagem de portfólio 5. Leape L et al. The nature of adverse events in
para aprenderem segurança do paciente. O bene- hospitalized patients: results of the Harvard
fício de uma abordagem de portfólio é que, ao final Medical Practice Study II. New England Journal
do treinamento dos alunos, eles terão uma coletâ- of Medicine, 1991, 323:377-384.
Fonte: WHO Patient Safety Curriculum Guide for Um paciente deu início ao uso de um anticoagu-
Medical Schools. Geneva, World Health Organiza- lante oral em um hospital para tratamento de uma
tion, 2009:242-243. trombose venosa profunda, seguida de uma fratura
no tornozelo. A duração do tratamento planejado
Um erro de administração era de três a seis meses. Entretanto, nem o paciente
47
Este caso ilustra a importância da verificação e nem o médico tiveram essa informação. O pacien-
dos procedimentos quando se administram 48 te continuou tomando essa medicação por vários
drogas, assim como a importância da boa anos e estava se expondo desnecessariamente a um
49 risco maior de sangramento associado à medicação.
comunicação entre os integrantes da equipe.
Ele demonstra também a importância de se Depois de um tempo, prescreveram ao paciente an-
50
manterem todos os materiais em recipientes tibióticos para uma infecção dental. Nove dias após
corretamente rotulados. ele ter começado a tomar o antibiótico, o paciente
começou a se sentir mal com dores nas costas e
Uma mulher de 38 anos procurou um hospital por hipotensão, como consequência de uma hemor-
causa de vermelhidão facial com edema e prurido ragia retroperitoneal espontânea e precisou de
que aparecera fazia 20 minutos. Ela tinha um his- hospitalização e transfusão de sangue. O teste de
tórico de reações alérgicas graves. Um enfermeiro coagulação sanguínea revelou resultados extrema-
preparou 10 ml de 1:10.000 de adrenalina (epine- mente elevados. O antibiótico havia potencializado
frina) em uma seringa de 10 ml (1 mg no total) e o efeito terapêutico do anticoagulante.
deixou na mesa ao lado do leito pronta para uso,
caso o médico pedisse. Entretanto, o médico inseriu Perguntas
um acesso intravenoso. Ele viu a seringa de 10 ml – Quais são os principais fatores associados com
de um fluido claro que o enfermeiro tinha prepara- eventos adversos?
do e deduziu que fosse solução fisiológica.
Erros de prescrição levam a efeitos adversos Mary tem 81 anos e uma dor forte crônica
Neste caso, um dentista subestimou o estado sistêmico nas costas; tem também osteoporose, doença
imunodeficiente de um paciente e, assim, não tomou as coronária e depressão, esta causada por sua dor
medidas apropriadas para prevenir efeitos adversos de constante e falta de confiança nos medicamentos
antibióticos sistêmicos. prescritos para ela. Suas medicações incluem
prescrições do seu neurologista, endocrinologis-
Um homem soropositivo de 42 anos foi ao dentista ta, dois clínicos gerais e um reumatologista. Ela
para um tratamento de canal, periodontite e extra- tem um total de 18 drogas diferentes prescritas.
ção de um dente devido a uma cárie grave. A maioria das medicações é para a dor. Por causa
da frequência com que toma medicamentos
Depois de anotar o histórico médico e odontológico
(AINEs) para dor, ela sofre de gastrite (inflamação
do paciente, o dentista concluiu que seu estado era
das paredes do estômago). Isso faz com que ela
estável e prescreveu um tratamento com antibióti-
desconfie muito dos analgésicos que toma ocasio-
cos profiláticos antes de realizar qualquer trata-
nalmente. Mary foi a várias farmácias em busca
mento odontológico. Na segunda visita, durante o
de diferentes remédios para dor (paracetamol,
exame intraoral, o dentista percebeu que o pacien-
ibuprofeno etc.).
te havia desenvolvido lesões orais semelhantes a
infecção fúngica (Candida). Mary está preocupada com os remédios para dor
por causa de sua intoxicação gástrica; algumas
Quando considerou a condição sistêmica do
vezes ela usa todos eles juntos com os medica-
paciente, percebeu que não havia focado no risco
mentos que não precisam de receita médica (OTC
de infecções fúngicas nas pessoas com HIV/AIDS
- do inglês over-the-counter). Apesar disso, Mary
quando elas tomam antibióticos sistêmicos e tinha
não sente nenhuma melhora. Mary tem medo das
esquecido de prescrever a droga antifúngica ade-
reações adversas da droga tramadol e não a usa
quada junto com os antibióticos para prevenir as
com regularidade. Para aliviar as dores fortes,
lesões. Ele notou também que havia considerado a
usa paracetamol, mas o remédio para dor tem
condição sistêmica do paciente estável sem consul-
pouco efeito. Da mesma forma, ela não vê me-
tar o seu médico.
lhora com o antidepressivo citalopram, mesmo
Logo, subestimou o estado de imunodeficiência do depois de uma semana de uso regular; logo, ela
paciente. Ele encaminhou o paciente ao seu médico usa a medicação de vez em quando. No Quadro
para tratamento das lesões fúngicas orais e o pa- B.11.1 estão listados todos os medicamentos que
ciente recebeu o tratamento necessário. O trata- Mary toma.
mento odontológico do paciente foi adiado até que
Um farmacêutico, ao perceber que Mary não en-
o estado de saúde sistêmico e oral fosse adequado.
tendia como suas medicações interagem, dedicou
Perguntas algum tempo a ela para explicar-lhe cada medica-
– Quais fatores colaboraram para que o plano de mento e seu uso adequado. Falou sobre a combina-
tratamento inicial do dentista se desenvolvesse ção imprópria de AINEs e, em especial:
de forma isolada com relação ao médico que o • o uso apropriado de metamizol com altas doses
tratava? de paracetamol se ela não tiver problemas no
fígado;
– Quais fatores levaram o dentista a subestimar o • planos para avaliar os efeitos de citalopram um
estado de imunodeficiência do paciente? mês depois de iniciar o tratamento;
• a importância de informar aos médicos sobre
– Quais fatores impediram o dentista de prescrever suas medicações e seu histórico clínico;
uma droga antifúngica com antibióticos sistêmi- • a necessidade de se avaliar a interação da
cos para este paciente soropositivo? droga para minimizar seus riscos de reações
adversas;
Fonte: Caso fornecido por Nermin Yamalik, Profes- • a necessidade de revisar as contraindicações e
sor, Department of Periodontology, Dental Faculty, uso das drogas OTC de forma apropriada.
Hacettepe University, Ankara, Turkey.
261 Anexos
Exemplo 2: Exemplo 3:
Questão de múltipla escolha (Tópicos 4 e 8) Uma estação de OSCE de segurança do
paciente (Tópicos 8 e 6)
Como estudante, você foi convidado a assistir a
uma cirurgia de artroplastia de joelho de uma idosa. Estação Nº
Na véspera da operação, você falou com a paciente Comunicação do paciente: um evento adverso
e recordava que ela havia contado que o problema Instruções para o aluno
no seu joelho esquerdo a impossibilitava de andar
e que ela estava ansiosa para fazer a cirurgia. Na
sala de cirurgia, você ouve o cirurgião dizer ao seu
assistente que eles irão operar o joelho direito dela.
O paciente acaba de sair de uma cirurgia de
O que você, como estudante, deveria fazer imedia- rotina para reparo de uma hérnia inguinal. Du-
tamente? rante a cirurgia, o cirurgião residente teve al-
a) Não fazer nada porque você pode ter confundi- guma dificuldade em finalizar o procedimento.
do aquele paciente com um outro. O cirurgião supervisor assumiu e a operação
b) Localizar e revisar o registro médico para confir- foi relatada como bem-sucedida. Entretanto,
mar o lado do joelho a ser operado. houve uma extensa formação de hematomas
c) Não dizer nada porque não pediu permissão em volta do local da cicatriz. Pediram que você
para falar sobre a situação. conversasse com o paciente sobre as preocu-
d) Não dizer nada porque em hospitais nunca pações dele.
acontecem erros e o estudante provavelmente
ouviu errado.
e) Falar para o cirurgião que você achava que o Atenção: Favor lembrar de entregar sua etiqueta
paciente teria a artroplastia de joelho realizada no de identificação para o examinador.
lado esquerdo.
f) Ficar em silêncio porque o cirurgião provavel-
mente sabe o que está fazendo.
Estação Nº Estação Nº
Comunicação do paciente: um evento adverso Comunicação do paciente: um evento adverso
Instruções para a pessoa que atua como o paciente. Instruções para o avaliador
Por favor, leia as instruções com atenção antes de Por favor, leia atentamente as instruções para o
começar o exame. aluno e o paciente fictício.
Você foi admitido em um hospital para remoção Cumprimente o aluno e dê a ele instruções por
de emergência de seu apêndice. Você se sentia escrito.
bem e trabalhava como encanador.
Observe a interação entre o aluno e o paciente
À medida que se recuperava da anestesia, o fictício e complete a planilha de notas.
enfermeiro da cirurgia explicou que o médico
Por favor, não interaja com o aluno ou com o
residente achou que a operação, feita através de
paciente fictício nem durante nem depois de
uma pequena incisão, era mais difícil do que ele
finalizada a tarefa.
esperava. O cirurgião especialista logo assumiu
e tudo correu bem durante a laparotomia. O propósito da estação é avaliar a habilidade do
estudante em debater um evento adverso com
O local da cicatriz está maior do que você
um paciente.
esperava e dolorido, mas você recebeu alguns
remédios para dores, que estão surtindo efeito.
Você está interessado em discutir o que aconte-
ceu com você em mais detalhes.
Um pouco antes, você demonstrou que queria
fazer uma queixa oficial sobre a assistência que
recebeu.
263 Anexos
Continuação do exemplo 3:
Uma estação OSCE de segurança do paciente Cumprimente o aluno e dê a ele instruções por
escrito.
Estação Nº
Lembre-se de pedir ao aluno sua etiqueta de
FORMULÁRIO DE AVALIAÇÃO: identificação e a anexe à parte superior da plani-
Comunicação do paciente: um evento adverso lha de notas.
Por favor, circule a nota apropriada para cada
Nome do aluno: critério.
................................................................................ Neste exemplo, o comportamento esperado é
................................................................................. o de um estudante de medicina ou de enferma-
gem no último ano da graduação.
Nome do avaliador:
.................................................................................
.................................................. (em letra de forma)
Total
265 Anexos
OMS Guia Curricular de Segurança do Paciente: Edição Multiprofissional 266
Agradecimentos
Acknowledgements
Patient Safety
Guia Curricular de Segurança
Curriculum
do Paciente Guide:
da OMS: Edição
Multi-professional
Multiprofissional
Edition
Agradecimentos
Rona Patey
University of Aberdeen
Escócia, Reino Unido e Irlanda do Norte
Hao Zheng
Programa da OMS Segurança do Paciente
Genebra, Suíça
269 Agradecimentos
Associação Médica Mundial (WMA) Agradecimentos especiais
Julia Seyer O Guia Curricular Multiprofissional de Segurança
Associação Médica Mundial do Paciente da OMS se baseou no Guia Curricular
Ferney-Voltaire, França de 2009 de Segurança do Paciente para Faculda-
des de Medicina. Nosso agradecimento especial
Editores para aqueles que contribuíram com o conteúdo e
Rebecca Bierman comentários valiosos para a edição de 2009: Moha-
Editora freelancer med Saad, Ali-Moamary, Riyadh, Arabia Saudita;
Jerusalem, Israel Stewart Barnet, New South Wales, Austrália; Ranjit
De Alwis, Kuala Lumpur, Malásia; Anas Eid, Jerusa-
Rosalind Ievins
lém, Palestina;
Programa da OMS Segurança do Paciente
Genebra, Suíça Brendan Flanagan, Victoria, Austrália; Rhona Flin,
Escócia, Reino Unido e Irlanda do Norte; Julia
Rosemary Sudan
Harrison, Victoria, Austrália; Pierre Claver Kariyo,
Editora freelancer
Harare, Zimbabwe; Young- Mee Lee, Seoul, Repú-
Genebra, Suíça
blica da Coreia; Lorelei Lingard, Toronto, Canadá;
Supervisão Editorial Jorge Cesar Martinez, Buenos Aires, Argentina;
Agnes Leotsakos Rona Patey, Escócia, Reino Unido e Irlanda do Nor-
Programa da OMS Segurança do Paciente te; Chris Robert, New South Wales, Austrália; Tim
Genebra, Suíça Shaw, New South Wales, Austrália; Chit Soe, Yan-
gon, Myanmar; Samantha Van Staalduinen, New
Assessor de Produção South Wales, Austrália; Mingming Zhang, Chengdu,
Eirini Rousi China; Amitai Ziv, Tel Hashomer, Israel.
Programa da OMS Segurança do Paciente
Genebra, Suíça