ANATOMIA ESÔFAGO GÁSTRICA por peritônio da bolsa omental, contínuo com aquele que reveste

ESÔFAGO a face posterior do estômago.

O esôfago é um tubo muscular (aproximadamente 25cm de
comprimento) com um diâmetro de 2cm que conduz alimento da
faringe para o estômago. A fluoroscopia (radiografia usando
fluoroscópio) após a ingestão de bário mostra que o esôfago
normalmente tem 3 constrições, onde estruturas adjacentes
deixam impressões:
 Constrição cervical (esfíncter superior do esôfago): seu
inicio na junção faringoesofágica, a 15cm dos dentes
incisivos; causada pela parte cricofaríngea do músculo
constritor inferior da faringe.
 Constrição broncoaórtica (torácica): uma constrição
combinada, no local onde ocorre primeiro o cruzamento
do arco da aorta, a 22,5cm dos dentes incisivos, e depois
o cruzamento pelo brônquio principal esquerdo, a
27,5cm dos dentes incisivos; a primeira constrição é
observada em vistas anteroposteriores, a segunda em
vistas laterais.
 Constrição diafragmática: no local onde atravessa o
hiato esofágico do diafragma, a 40cm dos dentes
incisivos.
A junção esofagogástrica situa-se a esquerda da vértebra T11 no
plano horizontal que atravessa a extremidade do processo xifoide.
Os cirurgiões e endoscopistas designam a linha Z, uma linha
irregular em que há mudança abrupta da mucosa esofágica para a
mucosa gástrica, como a junção. Superior a essa junção, z
musculatura diafragmática que forma o hiato esofágico funciona
como um esfíncter inferior do esôfago fisiológico que se contrai e
relaxa.
Exames radiológicos mostram que o alimento para
momentaneamente nesse lugar e que o mecanismo esfincteriano
normalmente é eficiente para evitar refluxo do conteúdo gástrico
para o esôfago. Quando uma pessoa não está comendo, o lúmen
do esôfago normalmente encontra-se colapsado acima desse nível
para evitar a regurgitação de alimentos ou suco gástrico para o
esôfago.
A irrigação arterial da parte abdominal do esôfago é feita pela
artéria gástrica esquerda, um ramo do tronco celíaco, e pela
artéria frênica inferior esquerda. A drenagem venosa das veias
submucosas dessa parte do esôfago se faz para o sistema venoso
porta, através da veia gástrica esquerda, e para o sistema venoso
sistêmico, pelas veias esofágicas que entram na veia ázigo. A
drenagem linfática da parte abdominal do esôfago se faz para os
linfonodos gástricos esquerdos; os vasos linfáticos eferentes
desses linfonodos drenam principalmente para os linfonodos
celíacos. É inervado pelo plexo esofágico, formado pelos troncos
vagais (que se tornam os ramos gástricos anteriores e posterior) e
pelos troncos simpáticos torácicos por meio dos nervos esplênicos
(abdominopélvicos) maiores e plexos periarteriais ao redor das
artérias gástrica esquerda e frênica superior.

O conhecimento dessas constrições é importante ao introduzir

instrumentos no estômago através do esôfago e ao examinar
radiografias de pacientes com disfagia.
O esôfago segue a curva da coluna vertebral ao descer através do
pescoço e do mediastino. Tem lâminas musculares circulares
internas e longitudinais externas. Em seu terço superior, a lâmina
externa consiste em músculo estriado voluntário; o terço inferior
é formado por musculo liso, e o terço médio tem os dois tipos de
músculos. Atravessa o hiato esofágico no pilar muscular direito do
diafragma, no nível da vértebra T10. Termina entrando no
estômago no óstio cárdico do estômago, no nível da 7 cartilagem
costal esquerda e da vértebra T11. É circundado pelo plexo
nervoso esofágico distalmente.
Está fixado as margens do hiato esofágico no diafragma pelo
ligamento frenicoesofágico, uma extensão da fáscia diafragmática
inferior. Esse ligamento permite o movimento independente do
diafragma e do esôfago durante a respiração e a deglutição.
A parte abdominal do esôfago, com 1,25cm de comprimento, vai
do hiato esofágico até o óstio cárdico do estômago, alargando-se
a medida que se aproxima em posição anterior e a esquerda na
sua descida. A face anterior é coberta por peritônio da cavidade
ESTÔMAGO
peritoneal, contínuo com aquele que reveste a face anterior do
É a parte expandida do sistema digestório. É especializado para o
estômago. Encaixa-se em um sulco na face posterior (visceral) do
acúmulo do alimento ingerido, que ele prepara química e
fígado. A parte posterior da parte abdominal do esôfago é coberta
mecanicamente para a digestão e a passagem para o duodeno. O
estômago mistura os alimentos e atua como um reservatório; sua
principal função é a digestão enzimática. O suco gástrico converte
gradualmente a massa de alimento em uma mistura semilíquida,
quimo, que passa rapidamente para o duodeno. O estômago vazio
tem calibre apenas ligeiramente maior que o intestino grosso,
entretanto, é capaz de se expandir muito e pode conter 2 a 3 litros
de alimento.
O tamanho, o formato e a posição do estômago podem variar
bastante em pessoas com diferentes biótipos e podem mudar até
no mesmo indivíduo, de acordo com os movimentos do diafragma
durante a respiração, o conteúdo (vazio ou cheio) e a posição. Na
posição de decúbito dorsal, o estômago costuma estar nos
quadrantes superiores esquerdo e direito, ou no epigástrio, região
umbilical, hipocôndrio e flanco esquerdos. Na posição ereta, o
estômago desloca-se para baixo. Em indivíduos magros, o corpo
gástrico pode estender-se até a pelve.
O estômago tem 4 partes:
CÁRDIA: a parte que circunda o óstio cárdico, a abertura superior
do estômago. Em decúbito dorsal, o óstio cárdico está situado
posteriormente a 6 cartilagem costal esquerda, a 2 a 4cm do plano
mediano, no nível da vértebra T11.
FUNDO: a parte superior dilatada que está relacionada com a
cúpula esquerda do diafragma, limitada inferiormente pelo plano
horizontal do óstio cárdico. A incisura cárdica está situada entre o
esôfago e o fundo gástrico. O fundo pode ser dilatado por gás,
líquido, alimento ou pela combinação destes. Em decúbito dorsal,
o fundo está situado posteriormente a 6 costela.
CORPO: parte principal, entre o fundo e o antro.
PARTE PILÓRICA: região afunilada de saída do estômago, sua parte
mais larga, o antro pilórico, leva ao canal pilórico, sua parte mais
estreita. O piloro é a região esfincteriana distal da parte pilórica. É
um espessamento acentuado da camada circular do músculo liso
que controla a saída do conteúdo gástrico através do óstio pilórico
para o duodeno. Há esvaziamento intermitente do estômago
quando a pressão intragástrica supera a resistência do piloro.
Normalmente, o piloro se encontra em estado de contração
tônica, de modo que o óstio pilórico é reduzido, exceto quando dá
passagem ao quimo. Em decúbito dorsal, a parte pilórica está no
nível do plano transpilórico. Esse plano corta a 8 cartilagem costal
e a vertebra L1. Em posição ortostática, a localização da parte
pilórica varia da vértebra L2 a L4.
O estômago também tem 2 curvaturas:
MENOR: forma a margem direita côncava mais curta do
estômago. A incisura angular, parte inferior da curvatura, indica a
junção do corpo gástrico com a parte pilórica. A incisura angular
se situa logo a esquerda da linha mediana.
MAIOR: forma a margem esquerda convexa mais longa do
estômago. Segue inferiormente a esquerda da junção do 5 espaço
intercostal; a seguir curva-se para direita, passando
profundamente a 9 ou a 10 cartilagem esquerda enquanto
continua medialmente para alcançar o antro.
O interior do estômago é coberto por uma camada de muco
continua que protege sua superfície contra o ácido gástrico
secretado pelas glândulas gástricas. Quando contraída, a mucosa
gástrica forma estrias longitudinais (pregas gástricas); estas são
mais acentuadas em direção a parte pilórica e ao longo da
curvatura maior. Durante a deglutição, forma-se um sulco ou um
canal gástrico temporário entre as pregas longitudinais ao longo
da curvatura menor. O canal gástrico se deve a firme fixação da
túnica mucosa gástrica a túnica muscular, que não tem uma
lâmina oblíqua nesse local. A saliva e pequenas quantidades de
alimento mastigado e outros líquidos drenam ao longo do canal
gástrico para o canal pilórico quando o estômago está quase
vazio. As pregas gástricas diminuem e desaparecem quando o
estômago está distendido.
O estômago é coberto por peritônio, exceto nos locais em que há
vasos sanguíneos ao longo de suas curvaturas e em uma pequena
área posterior ao óstico cárdico. As duas lâminas do omento
menor estendem-se ao redor do estômago e separam-se de sua
curvatura maior como omento maior. Anteriormente, o estômago
relaciona-se com o diafragma, o lobo hepático esquerdo e a
parede do abdome. Posteriormente, o estômago relaciona-se com
a bolsa omental e o pâncreas; a face posterior do estômago forma
a maior parte anterior da bolsa omental. O colo transverso tem
relação inferior e lateral com o estômago e segue ao longo da
curvatura maior até a flexura esquerda do colón.
A abundante irrigação arterial do estômago tem origem do tronco
celíaco e em seus ramos. A maior parte do sangue provém de
anastomoses formadas ao longo da curvatura menor pelas
artérias gástrica direita e esquerda, e ao longo da curvatura maior
pelas artérias gastromentais direita e esquerda. O fundo e a parte
superior do corpo gástrico recebem sangue das artérias gástricas
curtas e posteriores.
As veias gástricas acompanham as artérias em relação a posição e
ao trajeto. As veias gástricas direita e esquerda drenam para a
veia porta ; as veias gástricas curtas e as gastromentais esquerdas
drenam drenam para a veia esplênica que se unem a veia
mesentérica superior para formar a veia porta. Uma veia pre-
pilórica ascende o piloro até a veia gástrica direita (identificação
do piloro).
Os vasos linfáticos do estômago acompanham as artérias ao longo
das curvaturas maior e menor. Elas drenam linfa de suas partes
anterior e posterior em direção as suas curvaturas, onde estão
localizados os linfonodos gástricos e gastromentais. Os vasos
eferentes desses linfonodos acompanham as grandes artérias até
os linfonodos celíacos. A linfa dos 2 terços superiores drenam ao
longo dos vasos gástricos direito e esquerdo para os linfonodos
gástricos. A linfa do fundo e da parte superior do corpo também
drenam ao longo das artérias gástricas curtas e dos vasos
gastromentais esquerdos para os linfonodos
pancreaticosesplenicos. A linfa dos dois terços direitos do terço
inferior do estômago drena ao longo dos vasos gastromentais
direitos até os linfonodos pilóricos. A linfa do terço esquerdo da
curvatura maior drenam para os linfonodos
pancreaticoduodenais, que estão situados ao longos dos vasos
gástricos curtos e esplênicos.
A inervação parassimpática do estômago provém dos troncos
vagais anterior e posterior e de seus ramos, que entram no
abdome através do hiato esofágico. O tronco vagal anterior,
derivado do nervo vago esquerdo (10), geralmente entra no
abdome como um ramo isolado situado na face anterior do
esôfago. Segue em direção da curvatura menor, onde emite
ramos hepáticos e duodenais. O restante do tronco vagal anterior
continua ao longo da curvatura menor, dando origem aos ramos
gástricos anteriores. O tronco vagal posterior, maior, derivado do
nervo vago direito, entra no abdome na face posterior do esôfago
e segue em direção a curvatura menor. O tronco vagal posterior
emite ramos para as partes anterior e posterior do estômago.
Emite um ramo celíaco, que segue para o plexo celíaco, e depois
continua ao longo da curvatura menor, dando origem aos ramos
gástricos posteriores.
A inervação simpática do estômago, provenientes dos
seguimentos T6 a T9 da medula espinal, segue para o plexo celíaco
por intermédio do nervo esplênico maior e é distribuída pelos
plexos ao redor das artérias gástricas e gastromentais.
DOENÇA POR REFLUXO GASTRESOFÁGICO
O refluxo gastresofágico é o fluxo retrógrado, repetido e
involuntário do conteúdo gástrico para o esôfago, que consiste
de gás (eructação) ou fluido (regurgitação). Quando causa
morbidade e passa a ser sintomático resultando em lesões é
conhecido como DRGE. É caracterizada por uma combinação entre
o contato de refluídos irritantes, principalmente o ácido clorídrico
e a pepsina, com a mucosa e uma deficiência nos mecanismos
de proteção. Ocorre em todas as pessoas várias vezes ao dia e,
desde que não haja sintomas ou sinais de lesão mucosa, pode ser
considerado um processo fisiológico. É a doença crônica mais
comum do trato digestivo alto.
Atualmente, a DRGE é considerada um problema de saúde pública
em razão de sua elevada prevalência, evolução crônica,
recorrências frequentes e comprometimento da qualidade de
vida. Existe uma quantidade crescente de informação sobre
manifestações extraesofágicas da DRGE, com evidências de que a
DRGE pode ser mais comum do que estimado atualmente. Dados
epidemiológicos baseados na presença de pirose como indicador
da DRGE revelam que 15 a 44% dos adultos tem esse sintoma pelo
menos uma vez por mês, e 14 a 17,8%, diariamente. Apesar da
elevada prevalência na população, a maioria dos pacientes não
procura atendimento médico, devido à sua característica
intermitente e ao fácil acesso a medicações não prescritas.
Acredita-se que essa prevalência seja devido a uma confluência
de fatores, desde maus hábitos alimentares, obesidade até
fatores genéticos.
Suas manifestações clínicas são divididas em sintomas típicos –
esofagianas - (pirose e regurgitação), sintomas atípicos –
extraesofagianas - (dor torácica, tosse, manifestações
otorrinolaringológicas [rouquidão, pigarro, laringite] e asma) e
formas complicadas. Do ponto de vista endoscópico, classifica-se a
DRGE em não erosiva, erosiva e complicada, quando ocorre
ulceração, estenose ou metaplasia intestinal (esôfago de Barrett).
As manifestações atípicas variam de acordo com o órgão
acometido. Nas vias respiratórias pode provocar tosse crônica,
faringite, laringite, traqueíte, bronquite de repetição, asma,
pneumonia recorrente, bronquiectasia, fibrose pulmonar
idiopática ou, ainda, crises de apneia. As principais
manifestações otorrinolaringológicas são rouquidão/disfonia,
sinusite, faringite, otalgia/otite, lesão de cordas vocais,
laringoespasmo, laringite crônica, e estenose subglótica. Além
desses sintomas, a DRGE pode resultar em ruminação,
enteropatia perdedora de proteínas, síndrome de Sandifer e
síndrome da morte súbita do lactente.
FISIOPATOLOGIA
A etiologia da DRGE é multifatorial. Tanto os sintomas quanto as
lesões teciduais resultam do contato da mucosa com o conteúdo
gástrico refluxado, decorrentes de falha em uma ou mais das
seguintes defesas do esôfago: barreira antirrefluxo, mecanismos
de depuração intraluminal e resistência intrínseca do epitélio.
CAUSAS DO AUMENTO DA EXPOSIÇÃO DO EPITÉLIO ESOFÁGICO
AO CONTEÚDO GÁSTRICO
- alteração da depuração esofágica.
- disfunção do esfíncter inferior esofágico (EIE)
- hérnia hiatal
- aumento da pressão intra-abdominal
- esvaziamento gástrico retardado.
BARREIRA ANTIRREFLUXO
Principal proteção contra o RGE, é composta por: esfíncter interno
(ou EIE) e esfíncter externo (formado pela porção crural do
diafragma). O EIE mantem-se fechado em repouso e relaxa com a
deglutição e com a distensão gástrica. O relaxamento não
relacionado com a deglutição é chamado relaxamento transitório
do EIE, sendo considerado o principal mecanismo fisiopatológico
associado a DRGE, responsável por 63 a 74% dos episódios de
RGE. Em pacientes com formas graves de RGE, a pressão de
repouso do EIE está diminuída. Muitas substâncias afetam a
pressão do EIE: a colecistocinina (CCK) é responsável pela
diminuição da pressão do EIE observada após a ingestão de
gorduras; outros neurotransmissores estão envolvidos, entre os
quais destacam o óxido nítrico (NO) e o peptídio intestinal
vasoativo (VIP).
A presença da hérnia hiatal contribui para o funcionamento
inadequado da barreira antirrefluxo através da dissociação entre o
esfíncter externo e o interno e do refluxo sobreposto (fluxo
retrógrado do conteúdo refluxado preso no saco herniário para a
porção tubular do esôfago).
A distensão gástrica, principalmente após as refeições, contribui
para o RGE. O retardo do esvaziamento gástrico, o aumento da
pressão instragástrica (ambos presentes quando há obstrução ou
semiobstrução antropilórica) e a alteração da secreção gástrica
(como hipersecreção da síndrome de Zollinger-Ellison – aumento
da gastrina fazendo com que o estômago produza ácido gástrico
em excesso) são fatores que podem estar presentes, mas são
poucos frequentes.
MECANISMOS DE DEPURAÇÃO INTRALUMINAL
A depuração do material refluxado presente na luz do esôfago
decorre de uma combinação de mecanismos mecânicos (retirando
a maior quantidade do volume refluído, através do peristaltismo e
da gravidade) e químicos (neutralização do conteúdo residual pela
saliva ou pela mucosa). A alteração do peristaltismo pode ser
primária (no caso dos distúrbios motores do esôfago, como na
motilidade esofágica ineficaz) ou secundária (nas doenças do
tecido conjuntivo, como esclerodermina, síndrome CREST ou
doença mista do tecido conjuntivo).
Episódios de refluxo ocorridos durante a noite, na posição supina,
são duradouros e tem grande chance de causar lesão mucosa
devido a diminuição do fluxo salivar, que ocorre normalmente a
noite, associada a falta de ação da gravidade.

RESISTÊNCIA INTRÍNSECA DO EPITÉLIO

É constituída pelos seguintes mecanismos de defesa,
normalmente presentes no epitélio esofágico:
 Defesa pré-epitelial (composta por muco, bicabornato e
água no lúmen do esôfago, formando uma barreira
físico-química, que é pouco desenvolvida no esôfago,
quando comparada a mucosa gástrica e duodenal);
 Defesa epitelial (junções intercelulares firmes,
características do epitélio estratificado pavimentoso, o
SINTOMAS TÍPICOS
que dificulta a retrodifusão de íons, e substâncias
Os sintomas clássicos da DRGE são pirose (queimação
tamponadoras intersticiais, como proteínas, fosfato e
retroesternal, muitas vezes proveniente do epigástrio alto,
bicarbonato);
ascendente em direção ao pescoço, raramente para o dorso e
 Defesa pós-epitelial (suprimento sanguíneo, responsável
membros superiores) e regurgitação, de fácil reconhecimento. Os
tanto pelo aporte de O2 e nutrientes quanto pela
pacientes podem relatar alívio dos sintomas com uso de
remoção de metabólitos). O defeito mais comum da
medicamentos antiácidos. Esses sintomas são mais frequentes
resistência epitelial é o aumento da permeabilidade
após refeições ou quando o paciente está em decúbito supino ou
para-celular. A esofagite ocorre quando os fatores de
em decúbito lateral direito.
defesa são sobrepujados pelos fatores agressivos.
Os fatores desencadeantes mais comuns são os alimentos
Outro constituinte do material refluxado, que tem sido
gordurosos ou picantes, cítricos, carminativos, café, refrigerantes,
correlacionado com maior agressividade para a mucosa do
álcool, refeições volumosas, tabaco, medicamentos e o hábito de
esôfago, é o conteúdo duodenal (bile e secreções pancreáticas). O
se deitar imediatamente após as refeições. Os fatores de alívio
refluxo duodeno-gastresofágico é um fenômeno fisiológico, de
mais frequentes são a ingestão de leite, água ou antiácidos.
composição variada, que lesa a mucosa esofágica pela ação das
Situações que provocam aumento da pressão intra-abdominal
enzimas proteolíticas, potencializando a lesão provocada pelo
também podem desencadear pirose, tais como ganho de peso,
ácido. A variabilidade da composição do conteúdo refluxado é
levantamento de peso, exercícios isométricos, gravidez ou
uma das possíveis explicações para os diferentes graus de
exercícios abdominais.
esofagite observadas em pacientes com a mesma quantidade de
Alguns pacientes com pirose referem alívio do sintoma quando
refluxo ácido demonstrado por exames pHmétricos.
assumem o decúbito lateral esquerdo. O estresse também é
O mecanismo responsável pelas manifestações extraesofágicas da
reconhecido como fator de piora da pirose, provavelmente pelo
DRGE, como tosse e broncoespasmo, nem sempre é a aspiração
seu efeito amplificador de sintoma e não por provocar aumento
com lesão da mucosa de vias respiratórias por contato direto.
do refluxo gastroesofágico.
Pode ser via reflexo vagal por acidificação da mucosa esofágica
A pirose pode vir associada, ainda que não necessariamente de
distal. No caso de granulomas de cordas vocais e estenose
forma simultânea, à regurgitação ácida ou, mais frequentemente,
subglótica, é necessário, provavelmente, o contato direto com a
à sensação de refluxo ácido retroesternal, atingindo até a faringe
mucosa das vias respiratórias.
ou a boca, sem exteriorização. Alguns pacientes referem sintomas
dispépticos associados, tais como plenitude pós-prandial,
SINTOMATOLOGIA
sensação de empachamento, eructações frequentes e, menos
A DRGE tem uma grande variabilidade de apresentação clínica,
comumente, náuseas. Outros apresentam sialorreia ou soluços,
podendo os sinais e sintomas ser agrupados de acordo com o
estes muitas vezes em crises ou até incoercíveis. Disfagia pode se
quadro seguinte:
associar à pirose; quando para sólidos e líquidos, de forma
intermitente, pode significar alteração da motilidade do órgão, e
Típicos Alarme Atípicos Outros
quando rapidamente progressiva, com grande emagrecimento,
sintomas
assentamento de neoplasia em paciente já portador de esôfago
Azia/Pirose - Disfagia - Dor torácica - Globus
de Barrett.
Regurgitação - Odinofagia não cardíaca Ptialismo
ácida - Perda de - (water brash)
peso Manifestações: - Náusea SINTOMAS TÍPICOS COM ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA (EDA)
inexplicada 1- ORL 2- NORMAL
- Anemia Pulmonares 3- Estudos indicam que aproximadamente 60% dos pacientes com
-Hemorragia Orais DRGE tem endoscopia normal.
digestiva A maior parte dos pacientes com sintomas de refluxo não
apresenta evidências de esofagite ou de suas complicações a
A ausência de sintomatologia típica não exclui o diagnóstico de endoscopia, mas manifestam sintomas com a mesma intensidade
DRGE. Quando presente têm elevada especificidade (> 90%), mas e o mesmo impacto na qualidade de vida do que os que tem
sensibilidade inferior (55%). Nas síndromes extra-esofágicas, uma esofagite.
percentagem elevada de doentes não apresenta azia/pirose ou
regurgitação.
De acordo com o resultado da pHmetria, os portadores de DRGE
com endoscopia normal podem ser subdivididos em dois grupos:
doença do refluxo não erosiva e pirose funcional.
Alguns pacientes com pirose podem revelar, durante a
investigação, endoscopia digestiva alta e pHmetria prolongada
normais e ausência de resposta ao uso dos IBP, sendo então
classificados como portadores de pirose funcional. Representam
cerca de 10% dos pacientes com pirose e geralmente apresentam
resposta parcial ao tratamento antissecretor. Sua fisiopatologia
está ligada à hipersensibilidade visceral, sendo a pirose deflagrada
por alterações sutis de pH ou mesmo por outros fatores, como
distensão luminal ou alterações motoras como contrações
sustentadas da camada muscular do esôfago.
É importante salientar que a intensidade da pirose não guarda
relação com a gravidade da esofagite à endoscopia digestiva alta,
isto é, pacientes com pirose intensa e frequente não
necessariamente apresentarão esofagites mais graves ou
complicadas, ou pacientes com sintomas leves e esporádicos
podem apresentar, à endoscopia digestiva alta, esofagite
acentuada ou complicada com esôfago de Barrett.
Doença do refluxo não erosiva
Trata-se de condição na qual o paciente apresenta sintomas
típicos da DRGE e o exame endoscópico não evidencia alterações
da mucosa esofágica. Baseados na resposta terapêutica com IBP e
pHmetria esofágica prolongada, esses pacientes podem ser
classificados em:
 Pacientes com exposição ácida anormal (que tem
resposta terapêutica semelhante a dos pacientes com
esofagite endoscópica).
 Pacientes com exposição ácida normal e com correlação
positiva entre sintomas e episódios de refluxo (estimado
pelo índice de sintomas, que é positivo) e resposta ao
uso de IBP.
SINTOMAS ATÍPICOS
A causa mais comum da dor torácica de origem esofágica é a
DRGE, que pode ser indistinguível da dor de origem cardíaca.
O estímulo de quimiorreceptores da mucosa esofágica pelo
refluxato desencadeia essa dor, visto que a inervação do esôfago e
do miocárdico é a mesma.
Alguns autores têm demonstrado particularidades da dor
esofagiana que, embora inespecíficas, poderiam sugerir este
diagnóstico, tais como relação atípica com exercícios, dor noturna,
incômodo retroesternal contínuo após episódio agudo, dor
retroesternal sem extensão para região lateral, dor espontânea,
dor causada por mudança postural ou alimentação, alívio com
antiácidos, alívio com nitroglicerina em prazo superior a 10
minutos e a presença de sintomas esofagianos associados (pirose,
disfagia, regurgitação líquida ou dor desencadeada pela
deglutição).
A DRGE pode se manifestar através de sintomas atípicos, que
compreendem dor torácica de origem indeterminada, sintomas
otorrinolaringológicos (rouquidão, globus, roncos, pigarro,
alterações das cordas vocais, laringite crônica, sinusite e erosões
dentárias) e sintomas pulmonares (tosse crônica, asma, bronquite,
fibrose pulmonar, aspiração recorrente), dentre outros.
O refluxo do conteúdo gastroduodenal para a região faringo-
laríngea, mais conhecido como refluxo laringofaríngeo, é uma
importante causa de sintomas otorrinolaringológicos. Os sintomas
ORL, assim como os pulmonares, podem ser causados por dois
mecanismos: o primeiro, a ação irritativa direta da secreção
gastroduodenal aspirada para a laringe e árvore brônquica, e o
segundo, uma ação indireta mediada pelo reflexo
esofagobrônquico (via nervo vago).
Sobre os sintomas pulmonares, define-se tosse crônica como a
persistência deste sintoma por mais de oito semanas. Em não
fumantes, com radiografia de tórax normal e que não estejam
usando inibidores da ECA, as quatro causas mais comuns são:
DRGE, asma, bronquite crônica e gotejamento pós-nasal. Cerca de
50% dos pacientes com tosse crônica são diagnosticados como
portadores de DRGE, que pode ser implicada como fator causal ou
apenas um agravante da tosse.
Os pacientes com manifestações atípicas com frequência não
apresentam sintomas típicos de DRGE associados ou sinais
endoscópicos de esofagite, tornando o diagnóstico clínico difícil e
exigindo alto índice de suspeição. A relação causal entre DRGE e
manifestações atípicas é outro desafio, já que a DRGE é uma
doença altamente prevalente, e a associação não causal pode
ocorrer com frequência, tornando o teste terapêutico ferramenta
importante para o estabelecimento de causalidade.
SINTOMAS DE ALARME
Sugerem formas mais agressivas ou complicações da doença, são:
odinofagia, disfagia, sangramento, anemia e emagrecimento.
ESOFAGITE EROSIVA
A visualização endoscópica de erosões esofágicas sela o
diagnóstico de DRGE. Apesar disso, ainda cabem diagnósticos
diferenciais, como lesão esofágica induzida por comprimido e
esofagite eosinofílica, dentre outros.
ESTENOSE PÉPTICA
A incidência de estenose péptica caiu muito após a introdução dos
IBP. A DRGE é responsável por 70% das estenoses esofágicas.
Outras causas incluem ingestão de cáusticos, sequela de
radioterapia ou esclerose de varizes, epodermólise bolhosa,
doença de Crohn, tumores, sífilis, tuberculose e CMV, dentre
outras.
O sintoma mais frequente de apresentação da estenose péptica é
a disfagia esofágica. Cerca de 30% dos pacientes não referem
sintomas prévios de pirose e regurgitação ácida.
Na propedêutica, utiliza-se habitualmente o estudo radiológico e a
endoscopia digestiva. A radiologia do esôfago tem alta
sensibilidade na detecção das estenoses esofágicas, muitas vezes
não visualizadas pela endoscopia. A endoscopia é um exame
imprescindível, pois, além de visualizar a estenose, permite a
coleta de biopsias para estudo histopatológico.
ESÔFAGO DE BARRETT
Condição em que um epitélio colunar associado a metaplasia
intestinal substitui o epitélio escamoso normal que recobre o
esôfago distal. Trata-se na grande maioria das vezes de uma
sequela de DRGE de longa evolução.
DIAGNÓSTICO
A principal ferramenta para o diagnóstico da DRGE é a história
clínica. A anamnese deve identificar os sintomas característicos,
sua duração, intensidade, frequência, fatores desencadeantes e
de alívio, padrão de evolução no decorrer do tempo e impacto na
qualidade de vida. Se o paciente apresenta estes sintomas (pirose
e regurgitação) no mínimo duas vezes por semana, em período de
quatro a oito semanas ou mais, o diagnóstico da DRGE deve ser
suspeitado. Deve ser lembrado, entretanto, que pacientes com
outras doenças tais como úlcera péptica, gastrite e câncer gástrico
podem também referir estes sintomas.
Pacientes com manifestações atípicas podem não apresentar
sintomas típicos da DRGE. Os critérios de seleção para se
investigar o refluxo gastroesofágico em pacientes com tosse
crônica incluem ausência de tabagismo e de irritantes ambientais,
exclusão de asma, secreção pós-nasal e radiografias de tórax e
seios da face dentro da normalidade.
PHMETRIA ESOFÁGICA PROLONGADA
O exame é realizado ambulatorialmente, utilizando equipamentos
portáteis, sensores miniaturizados de PH e análise de dados
computadorizados. A pHmetria prolongada permite o diagnóstico
de DRGE por demonstrar a presença de refluxo ácido
gastresofágico anormal.
A pHmetria não é considerada padrão-ouro no diagnóstico, pois é
um método que apresenta várias limitações. Cerca de 25% dos
pacientes sabidamente portadores de esofagite apresentam um
estudo pHmétrico normal. Essas limitações são previsíveis, pois a
pHmetria prolongada mede apenas um aspecto fisiopatológico da
DRGE, que é uma doença multifatorial.
O exame está indicado nas seguintes situações:
a) diagnóstico da DRGE em pacientes com endoscopia normal;
b) caracterização do padrão do refluxo gastroesofágico;
c) participação do refluxo ácido nas manifestações atípicas do
refluxo gastroesofágico. Nessa situação é aconselhável que o
exame seja realizado com cateter de no mínimo dois canais de
registro, ficando um posicionado no esôfago distal e o segundo no
esfíncter superior do esôfago ou acima dele, o que permite o
diagnóstico de refluxos gastroesofágico e laringofaríngeo
respectivamente;
d) estudo da recidiva de sintomas no pós-operatório;
e) avaliação da eficácia do tratamento clínico.
Nos pacientes com pHmetria normal, porém com resposta
favorável aos inibidores de bomba de prótons, impõe-se o
diagnóstico de doença do refluxo não erosiva. Outra situação
relativamente comum é aquela na qual o paciente apresenta
pHmetria normal, índice de sintomas negativo e falta de resposta
aos inibidores de bomba de prótons, fatos que indicam o
diagnóstico de pirose funcional.
INSTRUÇÕES PARA A REALIZAÇÃO DE PHMETRIA PROLONGADA
O paciente já deverá ter realizado esofagomanometria, pois é
necessária a informação do limite superior do esfíncter esofagiano
inferior, que é dado em centímetros em relação às narinas e
consta no laudo daquele exame. O posicionamento da sonda de
pHmetria no esôfago é feito em relação a este limite. Trata-se de
um exame de 22-24 horas de duração em que o paciente vai para
casa portando o equipamento e voltará no dia seguinte para
retirá-lo.
A sonda de pHmetria deverá ser calibrada em relação a soluções
de pH conhecidos, ou seja pH 7 e pH 1. Cada marca de aparelho
tem suas especificações, mas basicamente a sonda e o eletrodo de
referência (peças amarelas) são mergulhados nas soluções de pH
7 e após na solução com pH 1 sendo aguardado o sinal emitido
pelo aparelho de que a calibração foi satisfatória. Faz-se anestesia
das duas narinas com lidocaína gel (anestesia local). Não é feita
sedação. Sabendo-se a distância em centímetro do limite superior
do esfíncter inferior, marca-se com esparadrapo a distância igual a
5 cm acima deste valor. Uma sonda de fino calibre (2 mm), que
pode ou não já estar conectada ao aparelho, será introduzida em
uma das narinas e o paciente instruído a degluti-la com a cabeça
fletida e auxílio de goles de água (copo com canudo). A introdução
da sonda se faz até o estômago, que é reconhecido pelo encontro
de pH muito ácido, em geral em torno de 2. Após isto, traciona-se
o cateter para cima até a marca de esparadrapo, sendo ancorada
na narina, também com esparadrapo. Observa-se o pH do esôfago
que deve estar entre 6-7. Pode haver náuseas durante a passagem
da sonda, que melhoram rapidamente. Pode haver pequeno
sangramento nasal durante a introdução. Após a instalação do
aparelho, o paciente recebe uma folha-diário onde deve anotar os
horários em que se deitou e se levantou (mesmo que não seja
para dormir) e os horários em que iniciou e terminou todas as
refeições, incluindo lanches e líquidos (com exceção de água).
Sintomas tais como azia, golfada, dor no peito, tosse e chiado no
peito, que surjam durante a monitorização devem ser anotados
(nome e hora de surgimento).
IMPEDANCIOMETRIA ESOFÁGICA
Trata-se de técnica que permite a identificação do refluxo
gastresofágico independente de seu Ph e de seu estado. Sendo
assim, possibilita a avaliação qualitativa do tipo de refluxo (ácido
ou fracamente ácido), seu alcance proximal, sua composição
(líquido, gasoso ou misto), bem como o tempo de depuração
esofágico. A principal indicação de impedanciometria é na
avaliação de pacientes com sintomas típicos ou extraesofágicos
atribuídos a DRGE, que não responderam de forma completa ao
tratamento com IBP.
Nos pacientes refratários ao tratamento com inibidores de bomba
de prótons, o diagnóstico de refluxo não ácido constitui indicação
para o tratamento cirúrgico, pois a fundoplicatura elimina os dois
tipos de refluxo.
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
Exame de escolha para avaliação das alterações da mucosa
esofágica secundárias a DRGE, permitindo, além de sua
visualização direta, a coleta de fragmentos esofágicos através de
biopsias. As principais indicações de realização de ED em
pacientes com suspeita de DRGE são:
a) Excluir outras doenças ou complicações da DRGE,
principalmente em pacientes com sintomas de alarme.
b) Pesquisar a presença de esôfago de Barrett em
pacientes com sintomas de longa duração
c) Avaliar gravidade da esofagite
d) Orientar o tratamento e fornecer informações sobre a
tendência de cronicidade do processo.
A endoscopia digestiva alta permite diagnosticar outras afecções,
tais como úlcera péptica, monilíase esfágica, câncer do estômago
e esofagite eosinofílica, que também apresentam sintomas
dispépticos. Além disso, este exame permite visualizar erosões
(soluções de continuidade limitadas à mucosa, com pelo menos 3
mm de extensão, com depósito de fibrina e permeação
neutrofílica do epitélio, caracterizando a esofagite), úlceras
(soluções de continuidade que atingem pelo menos a camada
muscular da mucosa), estenose péptica de esôfago de Barrett.
De um modo geral, as classificações endoscópicas das esofagites
não contemplam as alterações mínimas da mucosa esofágica
(friabilidade, edema e hiperemia).
A complementação do exame endoscópico com biópsia não deve
ser conduta de rotina, estando reservada para situações especiais,
tais como estenose, úlcera e esôfago de Barrett.
ESTUDOS RADIOLÓGICOS
A cintigrafia e o esofagograma com bário são os métodos
radiológicos habitualmente utilizados na avaliação da DRGE e suas
complicações. Os estudos baritados são úteis em pacientes com
disfagia, visto que apresentam boa sensibilidade na detecção de
hérnias hiatais, estenoses e anéis esofágicos. A cintigrafia para
estudo da DRGE utiliza alimento marcado com tecnécio. Como
permite avaliar o RGE do material isotopicamente marcado,
independente de sua acidez, pode ser útil em estudo de pacientes
gastrectomizados, portadores de anemia perniciosa, ou em
vigência de tratamento com drogas inibidoras da secreção ácida
gástrica.
TESTE DE BERNSTEIN
Objetiva comprovar que o sintoma do paciente decorre do refluxo
ácido gastresofágico. Utiliza-se infusão de ácido clorídrico na luz
esofágica na tentativa de reproduzir o sintoma típico do paciente,
e a infusão de solução salina como placebo. Considera-se o teste
positivo naquele paciente que apresentou sintomas típicos apenas
durante a infusão de HCL. Deve ser reservado para situações em
que não se dispõe de pHmetria prolongada, ou para pacientes que
apresentam sintomas infrequentes, e que não ocorreram durante
o monitoramento esofágico do PH.
MANOMETRIA ESOFÁGICA
Apresenta uma indicação limitada na avaliação inicial da DRGE e
não deve ser realizada para diagnóstico dessa doença. Esse exame
pode ser útil na avaliação da gravidade da DRGE, podendo prever
sua gravidade ao demonstrar um EIE defectivo ou disfunção
peristáltica. A melhor indicação desse exame é na avaliação de
diagnósticos diferenciais de afecções que podem provocar
sintomas semelhantes aos da DRGE.
TRATAMENTO
A abordagem terapêutica da DRGE inclui duas modalidades, o
tratamento clínico e cirúrgico, cuja escolha depende das
características do paciente (idade, aderência ao tratamento,
preferência pessoal, presença de comorbidades), além de outros
fatores tais como, resposta ao tratamento, presença de erosões
na mucosa esofagiana, sintomas atípicos e complicações.
MEDIDAS HIGIENODIETÉTICAS
Considera-se que é recomendável educar os pacientes a respeito
dos fatores que podem precipitar episódios de refluxo, mas o
emprego isolado dessas recomendações não é suficiente para
controlar de modo eficaz seus sintomas. A adesão da grande
maioria dos pacientes a essas medidas é geralmente limitada.
Refeições pouco volumosas, com alto conteúdo de proteínas e
baixo conteúdo de gorduras, podem evitar a distensão gástrica e
contribuir para manter a pressão do EIE. A ingestão de alimentos
nas 3 horas precedentes ao horário de deitar contribuiria para
reduzir a frequência dos episódios pós-prandiais de refluxo,
especialmente na posição de decúbito. O suco de laranja teria
efeito irritativo direto na mucosa esofágica independente do PH, o
que poderia ser explicado pela elevada osmolaridade dos sucos
concentrados, também presente em comidas apimentadas que
geralmente são preparadas com muito sal. A hiperosmolaridade
dos alimentos pode também ser responsável pela pirose. Em
relação ao café, existem estudos conflitantes quando ao seu efeito
sobre o EIE, mas o café descafeinado diminui em 85% a exposição
ácida observada a pHmetria quando comparado com o café
tradicional.
A obesidade é considerada fator de risco para DRGE,
principalmente a gordura intra-abdominal medida pela
circunferência abdominal. A perda de peso deve ser estimulada
nos pacientes obesos, senso comumente observada melhora
subjetiva dos sintomas.
O tabagismo tem influência negativa na DRGE devido a:
diminuição da pressão do EIE, diminuição do volume e da
secreção de bicarbonato salivar, e aumento do risco de
desenvolvimento de adenocarcinoma do esôfago distal e cárdia.
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
IBP
Vários fármacos podem ser utilizados no tratamento da DRGE.
Atualmente as drogas de primeira escolha são os inibidores de
bomba de prótons (IBP), que inibem a produção de ácido pelas
células parietais do estômago, reduzindo a agressão do esôfago
representada pelo ácido. O omeprazol é o IBP largamente
empregado em nosso país, sendo fornecido gratuitamente pelo
Ministério da Saúde para a população de baixa renda. Os IBP em
dose plena devem constituir o tratamento de escolha inicial por
período de quatro a oito semanas. Se o paciente não apresentar
abolição dos sintomas, a dose deve ser dobrada, isto é, antes do
desjejum e antes do jantar.
A DRGE erosiva responde de maneira satisfatória ao tratamento
clínico. Entretanto, após a retirada da medicação, observa-se
retorno dos sintomas. Isto acontece pelo fato de se tratar de
doença crônica, necessitando portanto de administração crônica
do IBP. Este é o chamado tratamento de manutenção, no qual
deve ser administrada a mínima dose capaz de manter o paciente
assintomático. A terapêutica a longo prazo é eficaz, não se
observando a ocorrência de displasia ou neoplasia.
Doses padronizadas dos IBP: omeprazol 20mg; lansoprazol 30mg;
pantoprazol 40mg; rabeprazol 20mg; esomeprazol 40mg.
Se o paciente apresentar sintomas pouco frequentes, o uso do
medicamento pode ser feito de acordo com a demanda própria.
Porém, nos pacientes com esofagite grave (classificação de LA C e
D), deve-se iniciar com a dose-padrão e mantê-la. Caso os
sintomas ou as lesões endoscópicas persistam, acrescentam-se
uma segunda dose a noite.
São considerados pacientes refratários aqueles que necessitam
usar IBP mais que 2x/dia, sem controle dos sintomas associados
ao refluxo e/ou com alterações mucosas significativas após 12
semanas ou mais de tratamento.
A recorrência dos sintomas após a interrupção do IBP não é
considerada refratariedade, pois a DRGE é condição crônica ou
recidivante.
As principais preocupações sobre as consequências da inibição da
secreção gástrica incluem:
a) Hipergastrinemia, reversível com a interrupção do
tratamento e não relacionada com desenvolvimento de
carcinoides ou displasias;
b) Progressão da gastrite do corpo gástrico induzida pela
infecção do H. pylori. Nos pacientes que necessitam de
uso continuado de IBP, é recomendável a pesquisa e
erradicação do microrganismo.
c) Possível interferência na absorção de nutrientes, devido
a hipocloridria resultante do uso prolongado de IBP.
MECANISMO DE AÇÃO
Todos os inibidores da bomba de prótons são “pró-fármacos” que
necessitam ativação em ambiente ácido. Os fármacos dessa classe
entram na célula parietal a partir do sangue e acumulam-se nos
canalículos secretores ácidos da célula parietal, onde são ativados
por um processo catalisado por prótons, que resulta na formação
de uma sulfenamida tiofílica ou ácido sulfênico. Essa forma
ativada reage por meio de ligação covalente com o grupo sulfidril
de cisteínas do domínio extracelular da H+, K+-ATPase, as quais são
essenciais para a inibição da produção ácida.
O resultado é a inibição irreversível da secreção ácida da bomba
de prótons. Por causa da ligação covalente, os efeitos inibitórios
dos IBPs duram muito mais tempo do que
sua meia-vida plasmática. A meia-vida plasmática dos IBPs varia
em torno de 1 a 2 horas, e o efeito sobre a secreção ácida pode
durar até 24 horas, até que ocorra a síntese de nova enzima.
ANTAGONISTAS H2
Cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina são drogas seguras e
bem toleradas, mas tem curta duração de ação (entre 4 a 8h) e
resultam em inibição incompleta da secreção ácida.
Consequentemente, para o tratamento da DRGE, são necessárias
doses múltiplas. Além disso observa-se declínio da inibição da
secreção ácida quando usada por mais que 2 semanas, fenômeno
conhecido como taquifilaxia ou tolerância, que limita a eficácia
terapêutica.
Dentre os antagonistas de H2, a cimetidina e ranitidina foram os
mais estudados no tratamento da doença, com boa resposta após
8 semanas de tratamento em aproximadamente 50 a 66% dos
pacientes. Os melhores resultados foram obtidos em pacientes
com esofagite leve a moderada, tratados com doses elevadas.
PROCINÉTICOS
As alterações fisiopatológicas responsáveis pela DRGE poderiam
ser corrigidas por drogas que aumentassem a pressão do EIE,
melhorassem o peristaltismo do esôfago e o esvaziamento
gástrico. Os medicamentos procinéticos não corrigem essas
alterações, e são eficientes apenas quando usados em pacientes
com sintomas dispépticos associados.
A metoclopramida não é considerada boa escolha no tratamento
da DRGE, pois atua no SNC, causando efeitos colaterais como
sonolência, irritabilidade, tremores e discinesia.
A domperidona, antagonista da dopamina apenas em nível
periférico, é útil, mas observa-se hiperprolactinemia em 10 a 15%
de seus usuários crônicos.
NOVAS DROGAS
Algumas drogas de diferentes perfis farmacológicos têm sido
testadas, apresentando resultados iniciais limitados. Resultados
promissores tem sido obtidos com o baclofeno, agonista dos
receptores B do GABA. Seu uso em pacientes com DRGE mostrou
redução do número de episódios de refluxo e o percentual de
tempo de exposição ácida após uma única dose de 40mg. Seu
mecanismo parece ser a supressão dos refluxos transitórios.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Consiste no reposicionamento do esôfago na cavidade abdominal
associado a hiatoplastia e fundoplicatura.
O tratamento cirúrgico do esôfago de Barrett não complicado
consiste na fundoplicatura, atualmente realizada por via
videolaparoscópica. A realização de uma pHmetria pós-operatória
seria ideal para se confirmar a ausência de refluxo ácido no
esôfago.
A falha de resposta ao tratamento clínico não é atualmente
considerada como indicação de tratamento cirúrgico, pois a falha
terapêutica pode ser devida a incorreção do diagnóstico. Nesse
caso, deve-se sempre reconsiderar o diagnóstico e reavaliar a
terapia.
As indicações da cirurgia antirrefluxo variam.
- houver razões que impossibilitem a continuidade do tratamento
clínico (de ordem pessoal, econômica ou intolerância) e nos casos
em que for exigido tratamento contínuo de manutenção com IBP,
especialmente naqueles com menos de 40 anos, que optem pelo
tratamento cirúrgico.
Outra vantagem do tratamento cirúrgico é o controle do refluxo
não ácido (componentes biliar e pancreático) e seu controverso
impacto nas alterações metaplásicas e displásicas do epitélio
esofágico.
Sintomas pós-operatórios como disfagia, incapacidade de eructar,
plenitude pós-prandial, síndrome do ar preso e flatulência
ocorrem em até 40% dos casos e devem ser informados
previamente aos pacientes.
TRATAMENTO ENDOSCÓPICO
Novos e variados procedimentos endoscópicos para o tratamento
da DRGE estão sendo investigados e todos tem como objetivo
aumentar a barreira antirrefluxo. Apesar de algumas dessas
técnicas terem sido aprovadas pelo órgão regulador, elas
continuam sendo investigadas: radiofrequência (Stretta), sutura
endoscópica, implantação de microesferas. O procedimento com
Stretta cria uma lesão, que ao cicatrizar, resulta em estenose. A
sutura endoscópica cria uma plicatura endoluminal no esôfago
distal.
USO PROLONGADO DE INIBIDORES DA BOMBA DE PRÓTONS E O
RISCO DE CÂNCER GÁSTRICO
Em um estudo prospectivo, pacientes com gastrite com
predominância de corpo, atrofia gástrica severa e metaplasia
intestinal estavam todos em maior risco de desenvolvimento de
câncer gástrico.
Com a potente supressão ácida, os IBPs podem induzir alterações
no ambiente gástrico, incluindo hipergastrinemia e hiperplasia das
células enterocromafins. Há também evidências sugerindo que os
IBPs podem contribuir para o supercrescimento bacteriano no
estômago. Intuitivamente, os IBPs pioram a atrofia gástrica e,
portanto, podem aumentar o risco de câncer gástrico.
Potenciais mecanismos carcinogênicos de inibidores da bomba de
prótons
Dados emergentes mostraram que os IBP de longo prazo estão
associados a vários efeitos colaterais, incluindo fratura óssea,
infecção por Clostridium difficile, pneumonia, infarto do miocárdio
e AVE, embora uma causalidade ainda não tenha sido confirmada.
A supressão ácida potente tem sido suspeitada há muito tempo
como um fator de risco de câncer gástrico pelo agravamento da
atrofia gástrica com consequente hipergastrinemia e
supercrescimento bacteriano no estômago.

Interação com infecção por Helicobacter pylori

O H. pylori tipicamente coloniza o antro gástrico e causa uma
gastrite predominante no antro na maioria dos indivíduos
infectados. A inflamação da mucosa do antro, por sua vez,
estimula a secreção gástrica, mantendo um ambiente normal ou
altamente ácido. No entanto, quando a produção de ácido é
suprimida por IBPs, o padrão de gastrite muda para uma gastrite
predominante no corpo, com resultante comprometimento da
função das células parietais; um fenômeno que não ocorre em
pacientes negativos para H. pylori. Como tal, o efeito supressor de
ácido dos IBPs é ainda aumentado pela gastrite do corpo induzida
por H. pylori.

Hipergastrinemia
Em resposta à supressão da produção de ácido gástrico por IBP, há
um aumento compensatório na produção de gastrina como um
feedback negativo. Durante o uso de IBP a longo prazo (> 3 anos),
os níveis médios de gastrina subiram para uma a três vezes o
limite superior do normal. O efeito de crescimento da gastrina é
suspeito de ter um papel no desenvolvimento do câncer gástrico.
A hipergastrinemia impulsiona a hiperplasia de células do tipo
enterocromafina (ECL) na mucosa oxínica, que ocorre em 10 a
20% dos pacientes com uso prolongado de IBP. Tem sido relatado
que o risco de hiperplasia de células ECL é maior em pacientes
infectados com H. pylori do que em pacientes negativos para H.
pylori.
Além disso, outro estudo também sugeriu que a promoção do
crescimento de carcinomas gástricos de "tipo intestinal" pode ser
devida ao efeito indireto da hipergastrinemia, via estimulação da
liberação de substâncias sinalizadoras (por exemplo, histamina,
proteína gênica em regeneração) das células ECL.

Supercrescimento bacteriano não-Helicobacter pylori

A supressão ácida de IBP pode levar tanto a luminal quanto a
mucosa não-H. supercrescimento bacteriano pylori no estômago
que pode exacerbar a inflamação crônica. Foi demonstrado que
não-H. supercrescimento bacteriano de pylori é um fator de risco
para gastrite atrófica. A infecção simultânea com H. pylori e não-
H. A bactéria pylori tem um efeito sinérgico na indução de um
nível mais alto de citocinas séricas [interleucina (IL) -1 beta e IL-8]
e aumenta o risco de gastrite atrófica. Além disso, há um aumento
no número de bactérias, incluindo microorganismos não-gástricos
(principalmente da flora oral) que possuem nitrato redutase para
produzir compostos N-nitrosos a partir de nitratos alimentícios,
conhecidos como carcinógenos gástricos.

Os autores propuseram que os IBPs podem ser prescritos por um

curto período como parte do regime de erradicação do H. pylori
para aqueles que usam IBP <1 ano; e quando tempo
suficientemente longo for permitido, o IBP e a infecção por H.
pylori agem sinergicamente para aumentar o risco de câncer
gástrico naqueles que utilizam IBP> 3 anos.