DOR ABDOMINAL, DIARREIA, VÔMITO E ICTERÍCIA – 2019/2
PROBLEMA 02: “TENHO GASTRITE NERVOSA”.
OBJ 01) CARACTERIZAR ÚLCERA PÉPTICA GASTRODUODENAL
INTRODUÇÃO
Por mais de um século, a úlcera péptica foi considerada uma
doença de evolução crônica, de etiologia desconhecida, com
surtos de recidiva e períodos de acalmia. A identificação e o
isolamento do Helicobacter pylori, há pouco mais de duas
décadas, representaram significativo avanço na compreensão, no
diagnóstico e no tratamento da doença ulcerosa péptica.
Atualmente, obtém-se a cura na imensa maioria dos pacientes,
mas novos desafios impõem-se, como qual a proposta ideal de
erradicação do H. pylori, especialmente devido ao aumento na
taxa de falha terapêutica observada em vários países, à busca pela
prevenção e recorrência da úlcera péptica em usuários de anti-
inflamatórios não esteroides (AINE), bem como aos avanços no
tratamento dos casos não relacionados com AINE e H. pylori. No
Brasil, estima-se que 10% da população têm, tiveram ou terão
úlcera. Observa-se, conquanto, que a prevalência da doença
esteja diminuindo, possivelmente em decorrência dos
tratamentos de erradicação do H. pylori e da melhora nas
condições higienodietéticas da população, fatores que contribuem
para reduzir a contaminação.
CONCEITO
As úlceras pépticas constituem soluções de continuidade da
mucosa gastrintestinal secundárias ao efeito corrosivo do ácido
clorídrico (HCl) e da pepsina, estendendo-se através da muscular
da mucosa, atingindo a camada submucosa e, mesmo, a muscular
própria. Lesões mais superficiais são definidas como erosões, não
atingem a camada submucosa e, portanto, não deixam cicatrizes.
As úlceras pépticas podem se desenvolver em qualquer porção do
trato digestório exposta à secreção cloridropéptica em
concentração e duração suficientes, mas o termo "doença
ulcerosa péptica" é geralmente empregado para descrever
ulcerações do estômago, do duodeno ou de ambos.
EPIDEMIOLOGIA
A prevalência de úlcera péptica é variável nas diferentes regiões
do mundo. As úlceras duodenais predominam em populações
ocidentais, enquanto as úlceras gástricas são mais frequentes na
Ásia, em especial no Japão. Apesar da redução na incidência de
doença ulcerosa péptica em países ocidentais ao longo do século
passado, estima-se que cerca de 500.000 novos casos e 4.000.000
recidivas ocorrem a cada ano nos EUA.
A úlcera duodenal é a forma predominante de doença ulcerosa
péptica, sendo cinco vezes mais frequente do que a úlcera
gástrica, em 95% dos casos localiza-se na primeira porção do
duodeno e incide na faixa etária de 30 a 55 anos de idade. A
localização mais frequente da úlcera péptica do estômago é na
região de antro gástrico (80% na pequena curvatura), no epitélio
gástrico não secretor de ácido, geralmente próximo à transição
para o epitélio secretor localizado no corpo do estômago, em
indivíduos entre 50 e 70 anos de idade. De modo geral, as úlceras
são mais comuns no sexo masculino (1,5 a 3 vezes).
O declínio na prevalência de úlcera péptica observado no século
XX tem sido atribuído à redução das taxas de infecção pelo H.
pylori, resultado da melhoria dos padrões de higiene e condições
sanitárias urbanas. Embora o baixo nível socioeconômico e suas
consequências estejam relacionados com a infecção pelo H. pylori,
a baixa incidência de úlcera gastroduodenal, em alguns países com
elevada prevalência de infecção pela bactéria, indica a existência
de outros fatores associados à úlcera péptica, como características
intrínsecas de virulência e toxicidade das cepas do H. pylori.
As taxas de doença ulcerosa péptica complicada com hemorragias
ou perfurações, por outro lado, não apresentaram reduções
significativas nas últimas décadas. O fato é que entre populações
idosas essas taxas de complicações parecem estar aumentando,
com destaque para as úlceras gástricas, provavelmente devido ao
uso crescente de AINE.
O sangramento é a complicação mais frequente da doença
ulcerosa péptica, ocorrendo em torno de 15 a 20% dos casos, em
sua maioria associados às úlceras duodenais e com taxa de
mortalidade de 5 a 10%. A doença ulcerosa péptica representa a
causa mais comum de hemorragia digestiva alta, responsável por
aproximadamente 50% dos casos.
As perfurações são complicações ainda mais graves, observadas
em até 5% dos pacientes e responsáveis por dois terços das
mortes por úlcera péptica. Ocorrem mais frequentemente na
pequena curvatura gástrica e na parede anterior do bulbo
duodenal. As úlceras gástricas perfuradas, com certa frequência,
são bloqueadas pelo lobo hepático esquerdo e as duodenais pelo
pâncreas e, raramente, pelo cólon.
Estreitamento e estenose secundária a edema ou cicatrização são
observados em até 2% dos ulcerosos, comumente relacionados
com úlceras do canal pilórico, mas também podem ocorrer como
complicações de úlceras duodenais.
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
O fator genético é, provavelmente, muito importante quanto ao
fenótipo secretório de determinada população, não só pela
variação na população de células parietais, mas, também, pelo
limiar de sensibilidade das células envolvidas no processo
secretório gástrico.
Sabe-se, atualmente, que a úlcera é uma afecção de origem
multifatorial. Fatores ambientais seguramente desempenham
papel importante na eclosão da úlcera nos indivíduos
geneticamente predispostos e, entre eles, a infecção pelo H. pylori
é, aparentemente, fundamental. Isso explicaria por que a úlcera
ocorre em indivíduos que secretam ácido em níveis próximos dos
normais, e por que indivíduos hipersecretores podem não
apresentar úlcera.
O H. pylori é uma bactéria espiralada descrita primeiramente por
Warren e Marshall. É incontestável a atuação do H. pylori na
gênese da úlcera péptica, em virtude da inflamação sobre a
mucosa e da alteração dos mecanismos regulatórios da produção
de ácido. Estima-se que cerca de 90 a 95% dos ulcerosos
duodenais e de 60 a 70% dos portadores de úlceras gástricas
encontram-se infectados pela bactéria.
Alguns investigadores acreditam até que o fator ácido não é o
mais importante, mas sim a presença da bactéria. A liberação de
citocinas inflamatórias e a resposta imunológica do hospedeiro
seriam os moduladores da agressão que determinaria a presença
e o tipo de doença que o hospedeiro infectado apresentaria. A
variedade da cepa do H. pylori seria primordial na cascata de
eventos que culminaria, eventualmente, na úlcera.
• Atuação multifatorial do ácido, gastrina, pepsina e H. pylori
Proteínas, íons Ca++, aminoácidos, histamina e acetilcolina
estimulam a célula G a produzir gastrina. A gastrina atinge o
receptor na célula parietal por via sanguínea, induzindo-a a
produzir HCl. A queda no pH intraluminal se difunde e ocupa o
receptor da célula D, produtora de somatostatina, que possui ação
inibitória (via parácrina) sobre a celula G. Trata-se, portanto, de
um eficiente mecanismo de autorregulação.
A secreção de ácido de um indivíduo varia na dependência de
vários fatores ambientais. A alimentação, o uso de determinados
medicamentos, o hábito de fumar, o estado emocional
influenciam a produção de ácido nas 24 h.
A produção de ácido está, em geral, aumentada nos portadores de
úlcera duodenal e normal ou baixa nos indivíduos com úlcera
gástrica. A secreção basal de HCl é 2 a 3 vezes maior nos ulcerosos
duodenais, observando-se um intrigante imbricamento dos
valores pós-estímulo máximo. No entanto, apenas 20 a 30% da
população de ulcerosos duodenais apresenta, após estímulo
máximo, uma produção de HCl acima do limite superior do
normal. O aumento da secreção ácida pode ser explicado pelas
seguintes observações:
- Aumento da população de células parietais.
- Maior sensibilidade da célula parietal ao estímulo da gastrina.
- Menor sensibilidade da célula G aos mecanismos inibitórios.
A histamina produzida nas células enterocromafin símile (ECL), a
gastrina nas células G e a acetilcolina no nervo vago são os
primeiros mensageiros químicos que ativam a célula parietal. A
ligação destas aos receptores específicos na membrana da célula
parietal ativaria o segundo mensageiro (AMP-cíclico ou canais de
cálcio), culminando na produção da ATPase K+ ativada no
canalículo secretor, considerada a via final para a produção do
HCl.
O principal mediador da secreção ácida estimulada por alimentos
é a gastrina; portanto, distúrbios da secreção ácida relacionados
com a hipergastrinemia tendem a se exacerbar com a ingestão de
alimentos. O peptídio liberador da gastrina (GRP), neuropeptídio
presente nos nervos do trato gastrintestinal, especialmente no
antro gástrico, é liberado na presença de alimentos no estômago e
estimula a secreção de gastrina pelas células G. Atualmente, o
GRP é o melhor método disponível para simular a secreção ácida
estimulada pela alimentação. Após infusões intravenosas de GRP,
pacientes H. pylori positivos apresentam níveis de gastrina e
secreção ácida 3 vezes maior que os encontrados em voluntários
negativos submetidos ao mesmo estímulo. Entre os pacientes H.
pylori positivos, os portadores de úlcera péptica produzem até 2
vezes mais ácido para os mesmos níveis de gastrina. Tais achados
podem estar relacionados com a hipergastrinemia prolongada e o
maior número de células parietais, bem como com a redução de
mecanismos inibitórios da secreção gástrica, associados ou não a
características genéticas do indivíduo.
A resposta exagerada da gastrina pode resultar, também, da
menor produção de somatostatina, hormônio que inibe a célula G.
A razão da diminuição da concentração da somatostatina na
mucosa e de seu RNA-mensageiro em ulcerosos infectados não
está esclarecida, mas, certamente, deve-se à presença da bactéria,
pois se normaliza com a sua erradicação. As citocinas localmente
produzidas e a elevação do pH consequente à produção de
amônia pela bactéria são mecanismos lembrados como
responsáveis pela diminuição da concentração da somatostatina.
O pepsinogênio, precursor da pepsina, encontra-se elevado na
maioria dos ulcerosos. As frações 1 e 3 do pepsinogênio I, que
possuem maior atividade proteolítica, estão presentes em
porcentagem maior nos ulcerosos. Os ulcerosos duodenais
apresentam, portanto, aumento no pepsinogênio total e, ainda de
maior relevância, é o fato de a atividade proteolítica desta enzima
ser maior nos ulcerosos.
Além das alterações na produção de HCl e pepsinogênio, deve ser
lembrada a equação agressão/defesa. A diminuição da capacidade
de defesa da mucosa é importante, tornando-a mais vulnerável
aos elementos agressivos. A inflamação da mucosa e a diminuição
de peptídios envolvidos no estímulo dos elementos que mantém a
mucosa íntegra favorecem a lesão.
O H. pylori atuaria em ambos os lados dessa equação, diminuindo
a disponibilidade endógena de prostaglandinas (PG) e do fator de
crescimento epitelial (EGF), reduzindo a defesa da mucosa, além
de aumentar a produção dos fatores agressivos. As PG são
responsáveis por estimular a produção de muco e de bicarbonato
pelas células epiteliais, influenciam a hidrofobicidade do muco
adjacente à superfície epitelial, regulam o fluxo sanguíneo da
mucosa e a capacidade de replicação do epitélio. A redução dos
níveis de PG resultaria em sério comprometimento dos
mecanismos de defesa da mucosa. O EGF é elemento essencial na
reparação da mucosa. O comprometimento de sua produção
significa redução na capacidade regenerativa da superfície
epitelial. Diminuição da concentração do EGF foi observada em
pacientes portadores de úlcera gástrica e duodenal.
Em suma, a integridade da mucosa ante um ambiente intraluminal
extremamente hostil depende de um mecanismo complexo, no
qual os elementos responsáveis pela defesa da mucosa devem
estar aptos a exercer proteção eficaz contra os fatores agressivos.
Nos pacientes com úlcera duodenal, em geral a inflamação está
restrita ao antro gástrico e à região do corpo poupada, ou
comprometida por discreta inflamação. Em virtude da infecção e
do processo inflamatório antral pela bactéria, a produção de
gastrina está aumentada e, como a mucosa do corpo está
preservada, observa-se maior produção de ácido, que é ofertado
em maior quantidade ao bulbo. Uma das consequências deste
fenômeno é maior frequência de metaplasia gástrica no bulbo
duodenal. Os locais onde existe metaplasia gástrica são
colonizados pelo H. pylori, evoluindo com inflamação, tornando-se
mais suscetível à agressão pelo fator acidopéptico, cujo resultado
final é a úlcera.
Além do distúrbio na secreção de ácido e alteração da defesa da
mucosa, a própria ação lesiva da bactéria deve ser lembrada como
fator importante na etiologia da úlcera. Sabe-se que pacientes
ulcerosos estão em geral infectados por cepas cag-A (cytotoxin-
associated gene) positivas que são, também, em geral, vac-A
(vacuolating cytotoxin A) positivas. A proteína cag-A é um
marcador de ilha de patogenicidade envolvendo outras citocinas
importantes em determinar a virulência da bactéria. Estudos
recentes demonstraram um padrão constante, relacionando as
cepas cag-A positivas com maior produção de gastrina e de ácido
pós-estímulo. Outros genes, como das proteínas de adesão BabA e
de membrana OipA, têm, também, elevada frequência nos
pacientes com doença ulcerosa, porém com um papel menos
relevante na sua patogênese.
Em estudo recente realizado, a comparação entre pacientes
ulcerosos e dispépticos não ulcerosos demonstrou que a
positividade de proteínas da ilha de patogenicidade cag (cag-T,
cag-M, cag-A) representa importante fator preditivo no
desenvolvimento de úlcera péptica no Brasil. Em países com
elevada prevalência da infecção pelo H. pylori na população geral,
como o Brasil (70 a 80%), esta poderá ser uma ferramenta de
grande importância, para indicação de erradicação da bactéria em
pacientes dispépticos não ulcerosos.
• A úlcera é uma doença péptica ou infecciosa?
Existem vários argumentos que endossam a teoria infecciosa, tais
como, alterações da regulação da secreção, virulência da bactéria
e demonstração inquestionável de que a erradicação da bactéria
resulta na normalização da alteração fisiológica e na cura da
doença da maioria dos ulcerosos. A recidiva nos indivíduos
erradicados ocorre quando há reinfecção, recrudescência ou o uso
de AINE (incluindo-se o AAS).
É importante destacar o papel do HCl na doença ulcerosa, pois o
uso de antissecretores relativamente pouco potentes, como a
cimetidina, ou mesmo antiácidos, é eficaz em promover a
cicatrização da úlcera. Sabe-se, também, que, felizmente, a
imensa maioria dos indivíduos infectados nunca apresentará
úlcera. A ausência de ácido é praticamente incompatível com a
presença de úlcera. Estas observações são bastante sugestivas de
que a simples presença da bactéria não é suficiente para provocar
a úlcera.
• Com a erradicação do H. pylori, a úlcera deve ser considerada
uma doença em extinção? Qual o papel dos AINE/AAS?
Tem-se observado, com frequência cada vez maior, a constatação
de úlceras H. pylori negativas. Especula-se que o maior número de
pacientes submetidos ao tratamento de erradicação aumente a
tendência ao surgimento de úlceras relacionadas com o uso de
AINE/ AAS ou a situações raras, como gastrinoma, doença de
Crohn ou resposta secretória exagerada aos estímulos fisiológicos.
A fisiopatologia da lesão induzida por AINE/AAS baseia-se na
supressão da síntese de prostaglandinas. O mecanismo envolvido
nessa situação indica a agregação de neutrófilos às células
endoteliais da microcirculação gástrica, diminuindo o fluxo
sanguíneo gástrico efetivo, bem como a redução na produção de
muco prostaglandina-dependente e o comprometimento da
capacidade de migração epitelial de células adjacentes à área
lesada. A circulação da mucosa e a capacidade de defesa celular
ficam comprometidas, e a mucosa torna-se vulnerável à agressão
de fatores intraluminares, como ácido clorídrico, pepsina, sais
biliares, H. pylori e medicamentos.
Na década de 1990, a introdução no mercado de inibidores
seletivos da ciclo-oxigenase-2 (COX-2) representou um avanço na
prevenção de úlceras induzidas por AINE; contudo, sabe-se hoje
que a inibição seletiva da COX-2 não elimina o risco de
desenvolver úlceras gastroduodenais e suas complicações.
Pacientes em uso de AINE têm um risco 4 vezes maior de
desenvolver complicações, como sangramentos, quando
comparados a não usuários.
São consideradas condições de risco em usuários de AINE:
- antecedente de úlcera;
- idade avançada (> 60 anos);
- presença de comorbidades;
- uso de altas doses de AINE;
- associação com corticoides, AAS ou anticoagulantes;
- infecção pelo H. pylori.
A erradicação da bactéria isoladamente demonstra significativa
redução na incidência de úlceras pépticas em usuários crônicos de
AINE/ AAS; todavia, em indivíduos de alto risco, como naqueles
com sangramento prévio, a erradicação não é suficiente para a
prevenção de novo sangramento, devendo-se associar supressão
ácida como medida de prevenção.
QUADRO CLÍNICO
Os sintomas referidos pelos pacientes não permitem diferenciar
úlcera duodenal (UD) e úlcera gástrica (UG) e, algumas vezes, são
muito discretos, atípicos ou ausentes. Quando presente, a dor é
habitualmente pouco intensa, em queimação, localizada no
epigástrio, circunscrita e descrita como "dor de fome, queimadura
ou desconforto na boca do estômago". A dor mantém-se por
semanas, de forma rítmica. A ritmicidade é relação íntima da dor
com a alimentação: a melhora da dor com a ingestão de alimentos
é relativamente frequente nos portadores de UD (chamada de dor
em três tempos: dói-come-passa), ao passo que, em portadores
de UG, a ingestão de alimentos às vezes piora ou desencadeia o
sintoma (dor em quatro tempos: dói-come-passa-dói).
Outra característica da dor da úlcera péptica é a periodicidade:
períodos de acalmia (desaparecimento da dor por meses ou
mesmo anos) intercalados por outros sintomáticos. O fato de o
paciente ser despertado pela dor no meio da noite ("clocking") é
sugestivo da presença de úlcera, particularmente duodenal. A
pirose ou azia é comum nos pacientes com UD, em virtude da
associação da UD com refluxo gastresofágico. Outros sintomas
dispépticos, como eructação, flatulência, sialorreia, náuseas,
vômitos não são próprios da úlcera péptica, mas podem estar
associados. O exame físico nada acrescenta, a não ser nos casos
de complicações, como hemorragia, estenose ou perfuração.
Muitos pacientes que procuram os hospitais para tratamento das
complicações da doença, como hemorragias ou perfurações,
nunca apresentaram sintomatologia prévia. Curiosamente, em
10% dos ulcerosos a hemorragia é a primeira manifestação da
doença, e, em um terço dos pacientes com úlcera perfurada, o
abdome agudo foi o primeiro sintoma da doença.
Na dependência das complicações desenvolvidas, os pacientes
com doença ulcerosa péptica complicada podem apresentar-se
com melena, hematêmese, perda de sangue oculto nas fezes,
náuseas, vômitos, distensão abdominal, sinais de peritonite ou
instabilidade hemodinâmica.
Não há, entretanto, sensibilidade ou especificidade suficiente na
anamnese ou no exame físico para a confirmação diagnóstica da
doença ulcerosa péptica. Neoplasia, pancreatite, colecistite,
doença de Crohn e insuficiência vascular mesentérica são
exemplos de doenças que podem apresentar sintomatologia
semelhante à da úlcera péptica. Dessa forma, a confirmação
diagnóstica deve ser realizada através de exames específicos.
DIAGNÓSTICO E EXAMES COMPLEMENTARES
• Endoscopia digestiva alta
A endoscopia digestiva alta continua sendo o exame de eleição
para o diagnóstico das lesões ulcerosas. É um método eficiente,
sensível, específico, seguro, que, em mãos experientes, fornece
excelentes subsídios para o manejo do paciente. Tem contra si o
fato de ser um exame invasivo e de alto custo, mas é compensado
pela sua confiabilidade e pelos excelentes resultados que
proporciona. Ela não só estabelece o diagnóstico da úlcera, mas
também determina a sua natureza e permite a definição da
etiologia. A retirada de fragmentos de biopsias nos bordos das
lesões para exame histológico e do antro e/ou corpo para a
pesquisa do H. pylori influencia decisivamente no manejo clínico
do paciente.
As úlceras pépticas podem ser encontradas em qualquer parte do
estômago e duodeno, porém, particularmente nas lesões
gástricas, mais de 80% são localizadas na pequena curvatura, em
antro ou incisura angular. Múltiplas úlceras gástricas são
geralmente associadas ao uso de AINE. Mais de 90% das úlceras
duodenais são localizadas no bulbo, particularmente na parede
anterior e menos comumente na parede posterior, superior e
inferior. Úlceras localizadas distalmente ao bulbo levantam a
suspeita de síndrome de Zollinger-Ellison.
Um dos pontos mais importantes na classificação de uma úlcera é
a caracterização quanto à sua fase evolutiva. Com base no aspecto
do nicho ulceroso, Sakita, em 1973, validou uma classificação em
que diferencia a lesão em três fases: A (active) - ativa; H (healing) -
em cicatrização; e S (scar) - cicatrizada. Cada uma dessas fases
subdivide-se em duas outras (1 e 2). O desenho esquemático,
descrito por Sakita, mostra o ciclo evolutivo de uma úlcera
péptica.
Nas úlceras gástricas, sempre são necessárias múltiplas biopsias
no intuito de distinguir lesões benignas de malignas. Sabe-se que,
em até 20% dos casos, cânceres gástricos podem mimetizar lesões
benignas. Por outro lado, sinais que indiquem malignidade
(infiltração, friabilidade, pouca distensibilidade, pregas
espessadas, com interrupção abrupta, aparência de "mordida",
baqueteamento, fusão ou afilamento tipo "pico de montanha" e
"ponta de lápis") podem estar ausentes no câncer gástrico
precoce ulcerado. Nesses casos, o segmento do paciente com
exames endoscópicos associados a biopsias serão necessários
para confirmação diagnóstica.
Quanto à obtenção das biopsias, estas devem ser criteriosas,
coletando na porção interna das margens da lesão, nos quatro
quadrantes e em áreas não necróticas. A quantidade de
fragmentos deve ser proporcional ao tamanho da úlcera; porém,
no mínimo, seis espécimes devem ser obtidos.
No caso de úlceras gástricas, a regra é realizar novo exame
endoscópico após 6 a 8 semanas de tratamento para avaliar a sua
cicatrização e coletar novas biopsias. Se o estudo histológico for
negativo para malignidade e houver redução significativa do
tamanho da úlcera (acima de 50% do tamanho inicial), o prazo de
tratamento com a mesma droga poderá ser prolongado, seguindo-
se nova avaliação ao final desse prazo. Se a redução não for
significativa (menor que 50% do tamanho inicial), outro tipo de
medicamento ou aumento da dose deve ser instituído por mais 45
dias, recomendando-se manter o controle endoscópico periódico
até a cicatrização completa da lesão.
Biopsias não são obtidas rotineiramente de úlceras
duodenais, já que raramente são malignas. No entanto,
quando houver alterações não habituais (ulcerações
com margens ir regulares, fundo necrótico, bordas
infiltradas), deve-se biopsiar com o intuito de descartar
causas não pépticas (infecção, medicamentos,
neoplasias).
• Exame radiológico contrastado
O exame radiológico contrastado é outro método útil
para o diagnóstico da doença ulcerosa; porém, menos
preciso e pouco utilizado, com o advento da endoscopia digestiva.
Tem como desvantagem o uso de radiação ionizante e a
necessidade da realização de exames endoscópicos e biopsias das
lesões suspeitas para confirmação diagnóstica. Dessa forma, fica
indicado apenas em situações em que o exame endoscópico não
está disponível ou quando há indicação cirúrgica.
OUTROS EXAMES COMPLEMENTARES
• Gastrina
Os pacientes que apresentam quadro clínico atípico, como, por
exemplo, múltiplas úlceras gastroduodenais, úlceras refratárias,
recorrentes ou localizadas em segunda porção duodenal e não
associadas a H. pylori ou AINE, úlceras recorrentes pós-
operatórias, associação com diarreia ou cálculo renal e história
pessoal ou familiar de tumor de hipófise ou paratireoide, justifica-
se a pesquisa de gastrinoma (síndrome de Zollinger-Ellison). O
teste mais sensível e específico para diagnosticar gastrinoma é a
demonstração de gastrina sérica elevada. A concentração sérica
de gastrina em jejum acima de 1.000 pg/mi e hipersecreção
gástrica de ácido têm estabelecido o diagnóstico de gastrinoma. É
importante lembrar que elevações importantes da gastrinemia
ocorrem, também, em estados hipossecretores ou acloridria
gástrica, como, por exemplo, na anemia perniciosa. Pacientes que
apresentam quadro clínico compatível e discreta elevação da
gastrina sérica necessitam realizar os testes provocativos com a
finalidade de estabelecer ou excluir o diagnóstico de gastrinoma.
Destes, o de maior valor é o teste da secretina. Em indivíduos
normais ou com úlcera péptica duodenal, a injeção intravenosa de
secretina pode provocar discreto aumento na gastrinemia. Ao
contrário, pacientes portadores de gastrinoma apresentam
aumentos acentuados na gastrinemia.
Uma vez suspeitado o diagnóstico de gastrinoma, torna-se
obrigatório tentar localizar o tumor, com a finalidade de ressecção
cirúrgica sempre que possível.
DIAGNÓSTICO DOS FATORES ETIOLÓGICOS
• Helicobacter pylori
Os testes para diagnosticar infecção pelo H. pylori são importantes
em pacientes com doença ulcerosa péptica. Exames negativos
mudam a estratégia diagnóstica para outras causas de úlcera (uso
de AINE, gastrinoma), dispensando a terapêutica antibiótica. É
necessário lembrar, porém, que podem ocorrer resultados falso-
negativos em pacientes que receberam tratamento com inibidores
da bomba de prótons, bismuto ou antibióticos, os quais podem
suprimir temporariamente o H. pylori.
Os métodos para diagnóstico do H. pylori podem ser classificados
em invasivos e não invasivos.
Os métodos invasivos são aqueles que necessitam de endoscopia
acompanhada de biopsia gástrica. Segundo o II Consenso
Brasileiro sobre o Helicobacter pylori, caso haja opção pela
pesquisa de HP durante a endoscopia digestiva, a coleta de
material para urease deverá ser realizada no corpo e antro
gástricos. O estudo histológico deve incluir a coleta de cinco
fragmentos: dois do antro, dois do corpo e um da incisura angular.
Os métodos não invasivos, que não necessitam de endoscopia,
são três:
• Teste sorológico: pode ser realizado em laboratórios de
referência ou através de um teste rápido desenvolvido para o
consultório. Geralmente, a IgG está aumentada em pessoas
contaminadas pelo microrganismo. O achado de IgG elevada não
significa infecção ativa, uma vez que os níveis de anticorpos
decrescem vagarosamente depois da erradicação da infecção. Não
deve ser utilizado, portanto, nos casos em que haja necessidade
de controle imediato de tratamento, embora uma queda
acentuada dos níveis de anticorpos observada 6 a 12 meses após
o tratamento antimicrobiano signifique sucesso na erradicação.
• Teste respiratório com ureia marcada: quando positivo, ao
contrário do teste sorológico, sempre significa infecção atual.
Pode indicar cura do H. pylori 8 semanas após a terapia
antibiótica, período em que os testes com anticorpos ainda são
positivos. Neste teste, o paciente ingere ureia marcada com
carbono 14 (radioativo) ou carbono 13 (não radioativo). Este
último, por não ser radioativo, é seguro, podendo ser utilizado em
mulheres grávidas, crianças e também para transporte de um local
para outro (análise laboratorial em outra localidade). Se o
organismo estiver presente, ele transforma a ureia em amônia e
dióxido de carbono marcado. Este pode ser detectado e
quantificado no ar expirado 30 min mais tarde em um balão de
coleta.
• Pesquisa do antígeno fecal: método que identifica, através de
reação imunoenzimática, antígenos do H. pylori nas fezes dos
pacientes. É bastante conveniente para pesquisa da bactéria em
população pediátrica.
Os testes não invasivos também podem ser utilizados para
confirmar a negatividade ao H. pylori ao teste da urease em
pacientes ulcerosos nos quais não foram obtidos fragmentos de
biopsia para estudo histológico.
A utilidade de exames para confirmar a erradicação do H. pylori
tem sido amplamente discutida. Como a maioria (80 a 90%) dos
pacientes tratados é curada pelo tratamento antimicrobiano,
parece sensato esperar uma recidiva sintomática da doença
ulcerosa antes de verificar o seu resultado. Na prática clínica, por
outro lado, os excelentes resultados divulgados em trabalhos
científicos bem conduzidos nem sempre são observados,
especialmente nos locais onde a resistência é alta ao
metronidazol. Neste caso, é possível que 30 a 50% dos pacientes
não erradiquem o microrganismo e, portanto, um número
substancial de pacientes possam se beneficiar do exame de
controle de cura e de uma eventual modificação de conduta.
Haverá situação na qual o paciente questionará se a bactéria foi
realmente erradicada, já que a confirmação permitirá ao clínico
informar que a doença ulcerosa não recidivará. Em algumas
condições, a verificação é obrigatória, como, por exemplo, na
doença ulcerosa péptica, especialmente na forma complicada
(hemorragia, perfuração ou obstrução), na recorrência e na
refratariedade.
Após o tratamento com antibióticos, a maior probabilidade de
testes com resultados falso-negativos ou equivocados acontece se
esses testes forem realizados antes de 4 semanas após o término
do tratamento, pois o microrganismo pode estar suprimido, mas
não erradicado. O número de falso-negativos diminui se os
exames forem realizados depois de 6 a 8 semanas. No Brasil, o II
Consenso Brasileiro sobre o Helicobacter pylori recomenda o
controle somente 2 meses após o término da terapia, em todos os
casos de UG, UD e linfoma MALT de baixo grau.
Ao indicar um teste de controle, deve-se considerar sempre a sua
sensibilidade, segurança e conveniência para o paciente, isto é,
facilidade de realização e adequada relação custo-benefício.
O teste respiratório tem sido o mais recomendado para verificar a
eficácia do tratamento de erradicação do H. pylori após o
tratamento. Nos casos em que se realiza exame endoscópico para
controle de cicatrização da úlcera péptica (úlcera gástrica
principalmente), torna-se mandatória a realização de testes
baseados na retirada de fragmentos de biopsia. Nestas ocasiões,
os resultados falso-negativos podem ser reduzidos através da
retirada de múltiplos fragmentos de antro e corpo e com a
utilização de mais de um teste. A combinação de, ao menos, dois
testes é recomendável (histologia, teste da urease, cultura).
• Drogas anti-inflamatórias (AINE)
Deve-se pesquisar durante a anamnese o uso de drogas
antiinflamatórias, particularmente em pacientes idosos nos quais
haja maior consumo devido à elevada prevalência de doenças
osteoarticulares. Pacientes cardiopatas devem ser pesquisados,
pois, nesse grupo, é comum a ingestão regular de doses baixas de
ácido acetilsalicílico na profilaxia de enfermidades
cardiovasculares isquêmicas.
Quando uma úlcera gástrica for refratária ao tratamento instituído
e existir suspeita de ingestão de AINE não admitida pelo paciente,
o nível sérico dos salicilatos ou a atividade da ciclo-oxigenase das
plaquetas, se disponível, pode ser solicitado.
TRATAMENTO
O tratamento da úlcera péptica, seja ela gástrica ou duodenal, tem
como objetivos: alívio dos sintomas, cicatrização das lesões e
prevenção de recidivas e complicações.
Até a descoberta do H. pylori, os dois primeiros objetivos eram
facilmente alcançados; entretanto, ao final de 1 ano, praticamente
todas as úlceras recidivavam. Atualmente, sabe-se que não basta
cicatrizar a úlcera, mas há necessidade de erradicar a bactéria, a
título de evitar a recidiva.
Cultivar uma boa relação médico-paciente é fundamental,
explicando ao paciente a natureza de sua doença, inclusive do
ponto de vista emocional. Quanto à alimentação e dieta, nem o
tipo, nem a consistência da dieta afetam a cicatrização da úlcera,
mas é conhecido que alguns alimentos aumentam e/ou estimulam
a produção de ácido clorídrico e outros são irritantes à mucosa
gástrica. É importante recomendar aos pacientes que evitem
alguns alimentos e que parem de fumar, pois o fumo pode alterar
o tempo de cicatrização da úlcera.
As medicações que promovem a cicatrização da úlcera agem por
dois mecanismos: fortalecendo os componentes que mantêm a
integridade da mucosa gastroduodenal (pró-secretores) e
diminuindo a ação cloridropéptica (antissecretores).
Os pró-secretores atuam estimulando os fatores responsáveis pela
integridade da mucosa, como muco, bicarbonato, fatores
surfactantes, além de favorecer a replicação celular e o fluxo
sanguíneo da mucosa. São considerados pró-secretores:
antiácidos, sucralfato, sais de bismuto coloidal e prostaglandinas,
mas, na prática, são pouco utilizados. As prostaglandinas surgiram
na década de 1980 como medicamentos promissores baseados na
ação antissecretora e citoprotetora. O misoprostol era altamente
eficaz na prevenção de lesões agudas de mucosa provocada por
AINE, com eficácia semelhante à do omeprazol. O alto custo, os
efeitos colaterais (diarreia e cólicas abdominais) e o uso indevido
como abortivo, por outro lado, inviabilizaram a utilização e eles
foram praticamente abandonados na prática clínica.
Os antissecretores são os medicamentos de escolha para a
cicatrização da úlcera, e dois grupos são atualmente utilizados: os
bloqueadores do receptor H2 da histamina e os inibidores da
bomba de prótons (IBP).
O primeiro bloqueador H2 que nos anos setenta revolucionou o
tratamento da úlcera péptica foi a cimetidina, diminuindo
significativamente a indicação de cirurgias. Posteriormente,
surgiram no mercado brasileiro ranitidina, famotidina e nizatidina.
Esse grupo de medicamentos atua bloqueando o receptor H2
existente na membrana da célula parietal, diminuindo
significativamente a ativação da ATPase K+ ativada no canalículo
secretor, com redução de aproximadamente 70% da secreção
ácida estimulada pela refeição. Todos eles apresentam eficácia
semelhante de cicatrização, em torno de 60 a 85%, com 4
semanas de tratamento, com resposta adicional de cerca de 10%
após extensão do tratamento por mais 4 semanas. As doses
preconizadas diárias de cimetidina, ranitidina, famotidina e
nizatidina são de 800 mg, 300 mg, 40 mg e 300 mg,
respectivamente, que podem ser administradas em dose única
matinal ou noturna, embora, com maior frequência, sejam
fracionadas em duas tomadas.
As medicações da classe IBP bloqueiam diretamente a ATPase K+
ativada, enzima responsável pela união do H+ com o Cl- no
canalículo da célula parietal, origem do HCl. Atualmente, no Brasil,
os medicamentos disponíveis são: omeprazol, lansoprazol,
pantoprazol, rabeprazol e esomeprazol. Estes medicamentos
possuem eficácia semelhante, com cicatrização de 70% após 2 droga alternativa. O II Consenso Brasileiro sobre o Helícobacter
semanas e 92 a 100% depois de 4 semanas de tratamento. A dose pylori recomenda a associação de IBP + furazolidona +
de IBP é de 20 mg para o omeprazol e o rabeprazol, 30 mg para o claritromicina ou tetraciclina, como esquemas alternativos de
lansoprazol e 40 mg para o pantoprazol e o esomeprazol. O primeira linha para erradicação da bactéria.
medicamento é administrado pela manhã, em jejum; nos poucos
pacientes cuja úlcera permanece ativa após 4 semanas de
tratamento, observa-se cicatrização com o aumento da dose.
Os IBP são muitos seguros; entretanto, a polêmica em torno de
seu uso prolongado advém do risco teórico de cancerização. Em
razão de sua potente ação antissecretora, observa-se aumento
nos níveis de gastrina plasmática de 2 a 3 vezes a partir das
primeiras 48 a 96 h, que, em geral, se mantém nesses níveis a
despeito do uso prolongado. A possibilidade teórica de aumento
na população das células enterocromafins símile (ECL like) e o
aparecimento de carcinoide do estômago têm sido apontados
como contraindicação do uso prolongado deste potente
antissecretor. A supressão ácida com tendência à hipo e acloridria
poderia favorecer o crescimento de bactérias no estômago e a
formação de compostos nitrosos pela ação das bactérias sobre os
radicais nitratos, oriundos de alimentos consumidos; no entanto,
vários estudos sobre pacientes acompanhados por vários anos
Todos esses esquemas apresentam o inconveniente de utilizar um
com estes medicamentos, como nos casos de esofagite ou
grande número de comprimidos, dificultando a adesão do
gastrinoma, não mostraram maior risco de tumor carcinoide ou
paciente ao tratamento, além de efeitos colaterais, como:
câncer.
diarreia, cólicas abdominais, náuseas, vômitos, gosto metálico,
glossite e vaginite, que variam de centro para centro; podem
• Helicobader pylori e úlcera
chegar até 30% de frequência.
As evidências atuais demonstram a importância da erradicação do
Com relação às lesões induzidas por AINE, indubitavelmente o
H. pylori na prevenção de recidiva ulcerosa, seja ela gástrica ou
melhor tratamento é o profilático. Devem-se utilizar, sempre que
duodenal. Quanto à abordagem terapêutica da úlcera duodenal,
possível, os AINE com menor potencial de agressão (COX-2
embora alguns autores indiquem unicamente a erradicação da
seletivos) e instituir o tratamento profilático concomitante (IBP)
bactéria, independente de tamanho, profundidade e número de
para aqueles pacientes considerados de alto risco a fim de evitar
lesões, acreditamos que tal conduta seja avaliada com cautela.
complicações. Em pacientes com alto risco cardiovascular,
Sugerimos que o tratamento da úlcera duodenal restrito à
recomenda-se que o AINE de eleição seja o naproxeno em
erradicação da bactéria seja indicado naqueles casos em que a
associação a um IBP ou ao misoprostol; todavia, é importante
lesão não é muito profunda, nem múltipla. Nos casos em que a
considerar que mesmo esta associação não é isenta de riscos em
úlcera é profunda, com 1 cm ou mais, o bom-senso indica a
pacientes com múltiplos fatores de risco gastrintestinais. Em
manutenção do IBP por um período de pelo menos 10 a 14 dias,
pacientes de baixo risco cardiovascular, AINE não seletivos podem
após a conclusão do esquema de erradicação.
ser utilizados associados a um IBP, naqueles com um ou dois
Numerosos esquemas de erradicação têm sido propostos, mas
fatores de risco para úlcera gastroduodenal. Na presença de
nem todos mostram a mesma eficácia. São considerados
múltiplos fatores de risco ou antecedente de úlcera complicada,
aceitáveis índices de erradicação acima de 80%. Os esquemas
deve-se optar pelo uso criterioso de inibidores seletivos da COX-2
monoterápicos ou duplos não devem ser utilizados, pois resultam
em associação com IBP ou misoprostol e avaliar a relação risco-
em índices de erradicação extremamente baixos. Os esquemas
benefício, caso a caso.
tríplices são os mais indicados e os esquemas quádruplos devem
Os AINE são a segunda maior causa de úlcera péptica, e, portanto,
ser reservados para situações especiais, como, por exemplo, nos
a ação sinérgica entre o H. pylori e os AINE vem sendo
casos de falha terapêutica ao esquema tríplice.
demonstrada para o desenvolvimento de úlcera. Seu
Convém lembrar que alguns esquemas apresentam excelentes
aparecimento é raro em não usuários de AINE e H. pylori
níveis de erradicação em países desenvolvidos, mas deixam muito
negativos.
a desejar em nosso meio. Essa constatação justifica-se devido à
resistência primária a grupos bactericidas (principalmente
imidazólicos, como metronidazol e tinidazol, e claritromicina).
Atualmente, o esquema considerado de primeira linha associa um
inibidor de bomba protônica em dose padrão + claritromicina 500
mg + amoxicilina 1.000 mg ou metronidazol 500 mg, 2 vezes/dia,
por um período mínimo de 7 dias. O tempo de tratamento pode
variar de 7 a 14 dias, havendo uma tendência a se dar preferência
por 7 dias, já que a redução do tempo de tratamento não
influencia nos índices de erradicação, favorece a aderência e torna
Recentemente, um consenso entre cardiologistas e
o custo mais acessível.
gastrenterologistas americanos concluiu que a associação de AAS
Contudo, devido à prescrição indiscriminada do metrodinazol em
e IBP, em pacientes cardiopatas com elevado risco gastrintestinal,
nosso meio, deve-se dar preferência ao uso da furazolidona como
é melhor do que o uso de clopidogrel isoladamente na prevenção
de úlceras complicadas. Todavia, as evidências recentes de que o
uso concomitante de IBP pode modificar as propriedades
antiplaquetárias dessas drogas têm sido motivo de preocupação e
aguardam estudos clínicos prospectivos, embora novos estudos
retrospectivos já contestem esse risco. A recomendação atual é
manter a medicação IBP em pacientes de alto risco gastrintestinal
em uso de dupla terapia antiplaquetária.
Em consequência à maior incidência de úlceras H. pylori e AINE/
ASS negativas, a proporção de pacientes com doença ulcerosa
péptica refratária ou recorrente tem sido crescente. A correta
avaliação, identificação e o tratamento adequado de fatores
associados à refratariedade ou recorrência tornam as taxas de
intratabilidade praticamente nulas. Já as úlceras duodenais, no
geral, não necessitam de controle endoscópico, recomendando-se
apenas o controle de erradicação do H. pylori após 4 a 8 semanas
do término do tratamento e tendo como método de escolha o
teste respiratório com ureia marcada.

O tratamento de complicações pode ser abordado,

primeiramente, através de métodos endoscópicos, como nos
sangramentos, fazendo a hemostasia endoscópica ou a dilatação
nas estenoses. Nos casos de perfuração, a conduta é sempre
cirúrgica.