FABIOLA MARIA STOLSES BERGAMO MACHADO

ANÁLISE SOBRE UMA EXPERIÊNCIA DE APOIO MATRICIAL

ESPECIALIZADO EM SAÚDE DO IDOSO A UMA EQUIPE DE
SAÚDE DA FAMÍLIA DO MUNICÍPIO DE PIRACICABA – SP

CAMPINAS
2014
ii
 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS

FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS

FABIOLA MARIA STOLSES BERGAMO MACHADO

ANÁLISE SOBRE UMA EXPERIÊNCIA DE APOIO

MATRICIAL ESPECIALIZADO EM SAÚDE DO IDOSO A UMA
EQUIPE DE SAÚDE DA FAMÍLIA DO MUNICÍPIO DE PIRACICABA
– SP

Orientadora: Profª. Drª. Mariana Dorsa Figueiredo

Dissertação de Mestrado apresentada à Pós-Graduação em

Saúde Coletiva da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual
de Campinas – UNICAMP para obtenção do Título de Mestra em Saúde
Coletiva, Política e Gestão em Saúde, na área de concentração: Política,
Gestão e Planejameto.

ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO

DEFENDIDA PELA ALUNA FABIOLA MARIA STOLSES BERGAMO MACHADO E
ORIENTADA PELA PROFª. DRª. MARIANA DORSA FIGUEIREDO.
Assinatura do orientador____________________________

CAMPINAS, 2014

iii
iv
v
vi
 DEDICATÓRIA

Ao meu marido Julio

E ao meu filho Ian,
presentes a todos os momentos

vii
viii
 AGRADECIMENTOS

À Profa. Dra. Mariana Dorsa Figueiredo, minha orientadora, por ser tão pronta

nas respostas e apoio às minhas dificuldades, e acima de tudo por acreditar que eu seria

capaz.

À minha irmã Priscila, por ser exemplo e apoiadora nos meus momentos de

dúvidas; e ao meu pai Wandercy, exemplo de dedicação e amor à arte de ensinar.

À minha mãe Zenaide, a qual amo tanto e muitas vezes não consigo estar tão

presente.

À Adriana em especial, pela troca de saberes proporcionada durante anos de

convivência, ombro amigo sempre presente nas horas de maior dificuldade.

À Equipe de Saúde da Família do Boa Esperança II, que acolheram a proposta,

correspondendo ao intuito de mudarmos a forma de se fazer saúde.

À Equipe do NASI, persistente na ideia da mudança na qualidade de atendimento

ao idoso, acolhedora, atenciosa, ímpar.

Aos professores Gastão, Gustavo Tenório e Beatriz Tess pelas valiosas

contribuições no aprimoramento deste trabalho.

Ao professor Gastão, que me faz através de sua obra, ser persistente, mesmo com

tantas diversidades vividas no dia-a-dia.

Aos meus maiores amores, Júlio e Ian, os quais aguentam minha ausência e

ansiedade sem reclamações.

ix
x
 “Não serve de nada correr;
é preciso partir no momento próprio.”
Jean de La Fontaine

xi
xii
 RESUMO

O processo de envelhecimento populacional tem trazido desafios quanto ao cuidado de uma

população idosa, na sua maioria com uma alta prevalência de doenças e sendo cuidada por

um sistema de saúde que, apesar de amplamente respaldado em leis, apresenta uma

escassez de equipes multiprofissionais e interdisciplinares com conhecimento sobre

envelhecimento e saúde da pessoa idosa, além de uma baixa integração nestes diversos

níveis de atenção.

Nesta pesquisa, objetivamos implantar o Apoio Matricial especializado em saúde do idoso

a uma Equipe de Saúde da Família da rede SUS de Piracicaba (SP) e gerar subsídios para

estimular a implantação desse arranjo no município como um todo. O Apoio Matricial visa

oferecer retaguarda assistencial e suporte técnico pedagógico, proporcionar a construção

compartilhada de diretrizes clínicas entre os especialistas que oferecem este apoio e os

componentes da equipe de Saúde da Família, além de ampliar a construção de vínculo entre

profissionais e usuários. Pretende-se, com isso, desviar a lógica de encaminhamentos

indiscriminados para uma lógica de co-responsabilização, produzindo uma maior

resolutividade à assistência em saúde.

Realizamos grupos de intervenção e grupo focal com os membros de uma equipe de Saúde

da Família e do NASI (Núcleo de Atenção à Saúde do Idoso), ambulatório de referência à

saúde do idoso às unidades de Atenção Básica do município de Piracicaba (SP).

A análise destes dados se deu por meio da construção de narrativas, a partir das quais foi

feito um estudo por categorias de análise, destacando as diferentes percepções e opiniões

dos sujeitos. Pretendemos mostrar a importância do Apoio Matricial na aproximação dos

xiii
profissionais das equipes de referência e especializada em saúde do idoso, aumentando a

resolutividade na condução dos casos dos usuários idosos. Além disso, que haja a

implantação permanente e a ampliação do apoio matricial entre o NASI e as Equipes de

Saúde da Família; que o espaço criado pelo apoio matricial potencialize a confiança e

atitudes adequadas dos profissionais perante os idosos, seus cuidadores e familiares.

xiv
 ABSTRACT

The aging population process has brought challenges for the care of an elderly population,

mostly with a high prevalence of diseases and being cared for a health care system in

despite of widely supported in laws, has a shortage of multidisciplinary teams and

interdisciplinary with insufficient knowledge about aging and health of the elderly, in

addition to a low integration in these various levels of care attention.

In this research, we aimed to deploy the Matrix Support specialized in health of the elderly

to a Family Health Team of SUS in Piracicaba (SP) and generate subsidies to stimulate the

deployment of this arrangement in the county as a whole. The Matrix Support aims to

provide care backup and pedagogical technical support, provide the shared construction of

clinical guidelines among experts that offer this support and the components of the Family

Health Team, in addition of expanding the construction of link between professionals and

users. It is intended, therefore to, deviate the logic of indiscriminate referrals to a logic of

co-responsibility, yielding a better resolution to health care.

We conducted groups of intervention and focal group with the members of a team of Health

and Family NASI (Center for Health Care of the Elderly), ambulatory reference to health of

elderly at primary care units of the municipality of Piracicaba (SP).

Data analysis was done through the construction of narratives, from a study which was

made by categories of analysis, highlighting the different perceptions and opinions of

individuals. We intend to show the importance of the Matrix Support in integrating the

professional of reference teams and specialized in the elderly population, increasing the

xv
resolution in the conduct of cases of elderly users. In addition, there is a permanent

establishment and expansion of matrix support from the NASI and Family Health Teams,

the space created by the matrix support to leverage the trust and appropriate of

professionals attitudes towards the elderly, their caregiver and family.

xvi
 LISTA DE ABREVIATURAS

AB Atenção Básica

DCNT Doenças Crônicas Não-Transmissíveis

ER Equipe de Referência

ESF Estratégia de Saúde da Família

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

MS Ministério da Saúde

NASI Núcleo de Atenção à Saúde do Idoso

OMS Organização Mundial da Saúde

PSF Programa de Saúde da Família

PTS Projeto Terapêutico Singular

SMS Secretaria Municipal de Saúde

SUS Sistema Único de Saúde

UBS Unidade Básica de Saúde

xvii
xviii
 SUMÁRIO
RESUMO.................................................................................................. xiii

ABSTRACT............................................................................................ xv

LISTA DE ABREVIATURAS................................................................. xvii

1. INTRODUÇÃO 21

2. ENVELHECIMENTO E SAÚDE DA PESSOA IDOSA 27

2.a. Envelhecimento populacional................................................ 29

2.b. Políticas Públicas em Saúde do Idoso.................................... 36
2.c. Atenção à Saúde da Pessoa Idosa........................................... 44

3. ORGANIZAÇÃO DA REDE DE SAÙDE 53

3.a Características da Atenção Básica em Saúde e o seu papel

na assistência da pessoa idosa.................................................. 55
3.b Proposta de Referência e Contrarreferência............................ 65
3.c Apoio Matricial........................................................................ 72

4. OBJETIVOS 89

5. PRESSUPOSTOS METODOLÓGICOS 93

6. O TRABALHO DE CAMPO 101

7. NARRATIVAS E INTERPRETAÇÃO 115

7.a Grupos de Intervenção............................................................ 118
7.b Grupo Focal............................................................................ 139

8. DISCUSSÃO 149

9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 161

xix
10. ANEXOS 171

xx
1. INTRODUÇÃO

21
22
 O alongamento da vida é uma das conquistas sociais mais importantes dos

últimos tempos, e o grande aumento da esperança de vida tem sido o resultado do sucesso

de políticas econômicas e sociais que resultaram em uma melhoria generalizada das

condições de vida, e de saúde, em particular (CAMARANO; KANSO, 2011).

Como resultado destas melhorias existe atualmente no mundo 810 milhões

de pessoas com sessenta anos e mais, sendo que apenas no Brasil, encontramos vinte

milhões destes idosos (ONU). A projeção mundial para 2050 é de dois bilhões de pessoas

com sessenta anos e mais, sem nos esquecermos do grupo dos muito idosos (80 anos e

mais), que também vem aumentando proporcionalmente de forma muito acelerada, sendo o

segmento populacional que mais cresce nos últimos tempos (BRASIL, 2007).

Devido a este processo de envelhecimento, percebido desde décadas atrás,

foram criadas legislações específicas na Atenção à Saúde do Idoso, com a finalidade de

minimizar este impacto para a sociedade e garantir qualidade de vida a esta faixa etária da

população. Assim, fazendo parte desta legislação podemos citar a Constituição de 1988,

reafirmada com a criação do Sistema Único de Saúde (SUS), por meio da Lei Orgânica da

Saúde n° 8.080/90; a Política Nacional de Saúde do Idoso, promulgada em 1994, a qual

assegurava direitos sociais à pessoa idosa, além de neste mesmo ano, o Ministério da Saúde

ter adotado a Estratégia de Saúde da Família como porta de entrada principal e

organizadora da Atenção Básica em Saúde (BRASIL, 2007). Também a Portaria

Ministerial n°1.395 de 1999, que anunciava a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa

(BRASIL, 2006a).

23
 Em 2003 foi criado o Estatuto do Idoso, e em 2006 o Pacto pela Vida, sendo

a Saúde da Pessoa Idosa uma das seis prioridades da sua pactuação (BRASIL, 2006c;

2008a).

Porém, mesmo com toda legislação existente, este processo de

envelhecimento populacional, traz consigo alguns desafios, como o de cuidar de uma

grande população idosa, a maioria com baixo nível socioeconômico e educacional e

experimentando uma alta prevalência de doenças crônicas não-transmissíveis, levando a

uma crescente demanda por procedimentos diagnósticos e terapêuticos, e uma demanda

ainda maior por serviços de reabilitação física e mental (RAMOS; NETO, 2005).

Além disso, o SUS ainda conta com número insuficiente de equipes

multiprofissionais com conhecimento em envelhecimento e saúde da pessoa idosa, e com

Unidades Básicas de Saúde que reproduzem um atendimento assistencialista, focado na

queixa do indivíduo e na sua medicalização, sem dimensionar os diversos fatores que

compõem a integralidade do idoso.

Assim, existe o desafio de integrar os diversos níveis de atenção à saúde no

efetivo atendimento integral da pessoa idosa (BRASIL, 2006b). Acreditamos que uma das

ferramentas fundamentais para auxiliar nesta integração é o Apoio Matricial, uma

metodologia para gestão do trabalho em saúde, que objetiva ampliar as possibilidades de

clinica ampliada e integração dialógica entre os profissionais, além de oferecer retaguarda

assistencial e suporte técnico pedagógico às equipes de referência (Campos, 1999).

Desenvolvemos assim, uma pesquisa-intervenção no contexto da rede SUS

de Piracicaba (SP), tendo como objetivo viabilizar formas interativas de contato entre o

24
serviço especializado em saúde do idoso (NASI) e as Equipes de Saúde da Família que

compõem a Atenção Básica, visando gerar subsídios para estimular a implantação do Apoio

Matricial no município como um todo.

Em relação à pesquisadora, a mesma atua na rede SUS de Piracicaba (SP),

como coordenadora do Departamento de Atenção Básica há nove anos, além de atuar na

assistência e coordenação do NASI há seis anos. Pelo fato de conhecer os dois serviços,

surgiu o interesse em estudar a implantação de uma metodologia de trabalho que mudasse a

dinâmica de referenciamento existente entre as Unidades de Atenção Básica e a atenção

especializada, a fim de melhorar a resolutividade dos casos e a qualidade da atenção à

saúde dos indivíduos idosos.

A própria dinâmica do mestrado profissional propunha que o tema escolhido

para a pesquisa impactasse em mudanças no serviço dentro do município do aluno,

trazendo assim a oportunidade de pesquisar o matriciamento especializado em saúde do

idoso com as Equipes de Saúde da Família, dentro da nossa realidade de rede de saúde.

Desta forma, nossa proposta foi a de realizar grupos de intervenção, através

da realização de encontros periódicos entre a equipe do NASI e uma Equipe de Saúde da

Família. A escolha de uma Equipe de Saúde da Família para realizarmos o estudo ocorreu

devido à disponibilidade do tempo da pesquisa, porém esperamos que esse trabalho possa

contribuir para que o Apoio Matricial seja implantado em todas as ESF do nosso município.

Na estruturação da pesquisa, abordamos no primeiro capítulo, sobre o

Envelhecimento e Saúde da Pessoa Idosa, trazendo aspectos do Envelhecimento

Populacional, do conteúdo das Políticas Públicas existentes em Saúde do Idoso, além da

25
Atenção à Saúde disponibilizada atualmente a esta faixa etária da população. O segundo

capítulo destina-se à explanação sobre a Organização da Rede de Saúde, trazendo a

discussão das Características da Atenção Básica em Saúde e seu papel na assistência da

pessoa idosa. Aqui são abordados também a forma tradicional de referência e

contrarreferência além das bases teóricas da metodologia do Apoio Matricial.

Nos pressupostos metodológicos, abordaremos aspectos da Pesquisa

Qualitativa, da Pesquisa Intervenção e os objetivos da pesquisa. Apresentamos o caminho

percorrido pela pesquisa intervenção, descrevendo o campo da pesquisa e os encontros

realizados entre as equipes.

Ao término da pesquisa, com os resultados obtidos, esperamos ter

conseguido responder às indagações propostas em relação à implantação de uma nova

forma de se abordar a saúde da pessoa idosa na nossa rede de atenção, e assim contribuir

para a melhoria da qualidade dos serviços de saúde do nosso município.

26
2. ENVELHECIMENTO E SAÚDE DA PESSOA IDOSA

27
28
2.a. Envelhecimento Populacional

Envelhecimento é o conjunto de alterações que ocorrem progressivamente na

vida adulta e que frequentemente, mas não sempre, reduzem a viabilidade do indivíduo.

Pode ser compreendido como um processo natural de diminuição progressiva da reserva

funcional dos indivíduos, o que em condições normais não costuma causar problema, mas

em condições adversas, pode levar a ocorrência de comorbidades que requeiram assistência

(BRASIL, 2007; RAMOS, NETO, 2005).

Segundo a definição da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS),

envelhecimento é o processo sequencial, individual, acumulativo, irreversível, universal,

não-patológico, de deterioração do organismo, de maneira que o tempo o torne menos

capaz de fazer frente ao estresse do meio ambiente e, portanto, aumente sua possibilidade

de morte (ARAUJO; BRITO; BARBOSA, 2008).

Dentro de uma visão biogerontológica, o envelhecimento é conceituado

como um processo dinâmico e progressivo, no qual há modificações morfológicas,

funcionais, bioquímicas e psicológicas, que determinam perda da capacidade de adaptação

do indivíduo ao meio ambiente, ocasionando maior vulnerabilidade e maior incidência de

doenças que terminam por levá-lo a morte. Porém, a incapacidade de mensurar o fenômeno

do envelhecimento, que está diretamente vinculado à dificuldade de definir a idade

biológica, justifica a inexistência de uma definição de envelhecimento que atenda aos

múltiplos aspectos que o compõem (NETTO, 2011).

A grande heterogeneidade entre os idosos em todos os seus aspectos, leva a

formas distintas de envelhecimento, como o Envelhecimento comum, o Envelhecimento

29
bem-sucedido e o Envelhecimento com fragilidade. Na primeira situação, os fatores

extrínsecos (tipo de dieta, sedentarismo, causas psicossociais, etc...), intensificariam os

efeitos adversos que ocorrem com o passar dos anos. No caso do Envelhecimento bem-

sucedido, o processo de envelhecimento pode ocorrer com baixa suscetibilidade a doenças

e elevada capacidade funcional (física e cognitiva), acompanhado de uma postura ativa

perante a vida e a sociedade; é quando os fatores extrínsecos não estariam presentes ou

quando existentes seriam de pequena importância (NETTO, 2011). Já o Envelhecimento

com fragilidade, é caracterizado pela vulnerabilidade e pela baixa capacidade para suportar

fatores de estresse, resultando em uma suscetibilidade a doenças e à instalação de

síndromes geradoras de dependência (RAMOS;NETO,2005).

O envelhecimento bem-sucedido então, passa a ser a resultante da interação

multidimensional entre saúde física, saúde mental, independência na vida diária, integração

social, suporte familiar e independência econômica. O bem-estar na velhice, ou saúde em

um sentido amplo, seria o resultado do equilíbrio entre as várias dimensões da capacidade

funcional do idoso, sem necessariamente significar ausência de problemas em todas as

dimensões (RAMOS; NETO, 2005).

Devemos ressaltar também, as diferenças existentes entre o envelhecimento

individual e populacional. Como já visto, um indivíduo envelhece na medida em que a sua

idade aumenta. É um processo irreversível, natural e individual, acompanhado por perdas

progressivas de função e de papéis sociais; é um processo único que depende de

capacidades básicas, adquiridas e do meio ambiente (CAMARANO; KANSO, 2011). Já o

envelhecimento populacional ocorre quando aumenta a participação da população acima de

determinada idade, considerada como definidora do início da velhice. No Brasil o Estatuto

30
do Idoso e a Política Nacional do Idoso, definiram como idosa, a pessoa com 60 anos ou

mais, enquanto que nos países desenvolvidos, idoso é aquele que tem 65 anos ou mais

(BRASIL, 2006c; HEIN, ARAGAKI, 2012).

O envelhecimento populacional é o resultado da manutenção por um período

de tempo razoavelmente longo das taxas de crescimento da população idosa superiores às

da população mais jovem. Isto implica uma mudança nos pesos dos diversos grupos etários

no total da população, alterando a vida dos indivíduos, as estruturas familiares, a demanda

por políticas públicas e a distribuição dos recursos pela sociedade (CAMARANO;

KANSO, 2011).

Em geral o processo de envelhecimento populacional se inicia com a queda

da fecundidade e o aumento da expectativa de vida, sendo resultado das transformações

demográficas ocorridas nas décadas pregressas associado a modificações do perfil

epidemiológico e das características sociais e econômicas da população (CHAIMOWICZ et

al., 2013; BRASIL, 2008b).

Assim, a estrutura populacional no mundo tem sido alterada pela transição

demográfica resultante das mudanças no ritmo de crescimento da fecundidade, da

natalidade e da mortalidade e pela transição epidemiológica, a qual reflete as modificações

dos padrões de morbidade, invalidez e morte que caracterizam uma população

(CHAIMOWICZ et al., 2013; BRASIL, 2008b).

A transição demográfica pode ser sintetizada em três fases distintas: uma

primeira fase de elevada mortalidade e fecundidade, uma segunda fase de queda da

mortalidade e crescimento populacional e uma terceira fase de queda da fecundidade e de

31
envelhecimento populacional. Já a transição epidemiológica engloba três mudanças básicas:

a substituição, entre as primeiras causas de morte, das doenças transmissíveis por doenças

não transmissíveis e causas externas; o deslocamento da maior carga de morbi-mortalidade

dos grupos mais jovens aos grupos mais idosos e a transformação de uma situação em que

predomina a mortalidade para outra em que a morbidade é dominante (CHAIMOWICZ et

al., 2013; CHAIMOWICZ, 1997).

Estudos mostram que a queda da fecundidade e da mortalidade e o aumento

da esperança de vida ocorreram em um espaço relativamente curto de tempo, fazendo com

que a transição de uma população jovem para uma população envelhecida acontecesse de

forma rápida. Nos países desenvolvidos, a transição epidemiológica transcorreu em um

período longo, enquanto nos países em desenvolvimento vem ocorrendo de maneira rápida,

acarretando profundas necessidades de adaptação dos serviços de saúde às novas realidades

(BRASIL, 2006c; 2007).

Segundo a Organização das Nações Unidas (ONU), a parcela da população

com mais de 60 anos é a que mais cresce no mundo. Em 2000 havia cerca de 400 milhões

de idosos no mundo todo com estimativas de chegar a bilhões em 2050, com o crescimento

principalmente do grupo dos octogenários (BRASIL, 2007; SOUZA, MARTUSCELLO &

CENDAROGLO, 2011).

No Brasil, na década de 60, havia cerca de três milhões de pessoas com 60

anos ou mais, em 2000 essa parcela da população já somava mais de 14 milhões de pessoas.

Segundo informações do IBGE, atualmente existem no Brasil 20 milhões de pessoas com

idade igual ou superior a 60 anos, o que representa 10 % da população brasileira. A

32
estimativa é que em 2020 os idosos representarão 15% da população brasileira, passando

para 18% em 2050, o que corresponderá a cerca de 38 milhões de pessoas (BRASIL, 2006;

RAMOS, NETO, 2005).

De acordo com as projeções estatísticas da Organização Mundial de Saúde –

OMS, no período de 1950 a 2025, o grupo de idosos no país deverá ter aumentado em

quinze vezes, enquanto a população total em cinco vezes. Assim, o Brasil ocupará o sexto

lugar quanto ao contingente de idosos em 2025, ou seja, cerca de 32 milhões de pessoas

com 60 ou mais de idade (SOUZA; MARTUSCELLO; CENDAROGLO, 2011).

Portanto, esses resultados demonstram que até a década de 20 do século XXI

o Brasil terá uma estruturação etária da população com a redução da população infantil,

com crescimento e predomínio da população adulta, e um crescimento da população idosa,

mas sem grande significância no total da população. No entanto, de acordo com as

estimativas, a partir da década de 30 haverá uma inversão, com uma diminuição paulatina

da população em idade produtiva e o predomínio de idosos. Também a média de vida da

população brasileira foi elevada de 45,5 anos de idade, em 1940, para 72,7 anos, em 2008, e

para 74,08 em 2011. De acordo com a projeção do IBGE, o país continuará aumentando

anos na vida média de sua população, alcançando em 2050 o patamar de 81,9 anos

(GOUVEIA, 2012; MENDES et al., 2012).

Esta transição demográfica brasileira resultou em substancial mudança no

desenho da pirâmide etária, sendo que o formato tipicamente triangular da pirâmide

populacional, com uma base alargada, está cedendo lugar a uma pirâmide populacional com

33
base mais estreita e vértice mais largo característico de uma sociedade em acelerado

processo de envelhecimento (BRASIL, 2006c; 2008b).

Em relação à transição epidemiológica no Brasil, esta se caracteriza pela

mudança do perfil de morbidade e de mortalidade da população, com diminuição

progressiva das mortes por doenças infecto-contagiosas e com o aumento da prevalência de

doenças crônicas não-transmissíveis e o peso destas nas causas de morte. Além disso,

apresenta diversidades regionais quanto às características socioeconômicas e de acesso aos

serviços de saúde (BRASIL, 2006c).

Quanto ao aumento da expectativa de vida, a mesma se associa à relativa

melhoria no acesso da população aos serviços de saúde, às campanhas nacionais de

vacinação, aos avanços tecnológicos da medicina, ao aumento do número de atendimentos

pré-natais, bem como ao acompanhamento clínico do recém-nascido e ao incentivo ao

aleitamento materno, ao aumento do nível de escolaridade da população, aos investimentos

na infra-estrutura de saneamento básico e à percepção dos indivíduos com relação às

enfermidades. Todos estes fatos refletindo diretamente na longevidade da população nas

diferentes regiões do país (CHAIMOWICZ, 1997; RAMOS; NETO, 2005; GOUVEIA,

2012).

Porém, o aumento da proporção de idosos não é um fenômeno repentino e

inesperado. A população brasileira está em franco processo de envelhecimento há cerca de

30 anos, sendo que foi a partir de 1960, com o declínio da fecundidade em algumas regiões

mais desenvolvidas do Brasil, que se iniciou este processo. Contudo, observamos que o

envelhecimento da população brasileira não ocorre de forma homogênea em todas as

34
regiões do país, sendo que as disparidades sócio-econômicas e a má distribuição de renda

são responsáveis pela grande variação existente entre os municípios da Federação.

(CHAIMOWICZ, 1997; RAMOS; NETO, 2005; GOUVEIA, 2012).

Outra característica do envelhecimento populacional é o aumento do grupo

dos “mais idosos, muito idosos ou idosos em velhice avançada” (acima de 80 anos), que

vem aumentando proporcionalmente de maneira mais acelerada, constituindo o segmento

populacional que mais cresce nos últimos tempos, sendo as projeções para 2030 de 21% da

população idosa, ou seja, 5,5 milhões de octagenários. Estes idosos constituem uma

população bastante distinta dos idosos jovens se considerarmos a prevalência de doenças e

o grau de dependência funcional, consumindo recursos elevados do sistema de saúde e

provocando enorme impacto sobre a dinâmica familiar, social e econômica (BRASIL,

2006; CHAIMOWICHZ et al., 2013).

Os idosos dos próximos 30 anos já nasceram. Nasceram em regime de

fecundidade elevada, beneficiaram-se da redução da mortalidade infantil, da redução da

mortalidade adulta e estão se beneficiando agora da queda da mortalidade nas idades mais

avançadas. As perspectivas a médio prazo são as de continuação de um intenso processo de

envelhecimento populacional: são os baby boomers se transformando nos elderly boomers

(NETTO, 2011).

O desafio de cuidar de uma população idosa, complexa, demandante, e sem

o preparo da sociedade para recebê-la se faz presente. Portanto, cabe a esta mesma

sociedade buscar soluções para a atenção integral a estes indivíduos, garantindo seus

direitos, sua integração e melhorias na qualidade de vida. Um dos caminhos norteadores

35
para a concretização de ações que efetivem esses direitos é a criação de Políticas Públicas

relacionadas à saúde do idoso, como veremos a seguir.

2.b. Políticas Públicas em Saúde do Idoso

O direito universal e integral à saúde foi conquistado pela sociedade

brasileira na Constituição de 1988 e reafirmado com a criação do Sistema Único de Saúde

(SUS), por meio das Leis Orgânicas da Saúde (8080/90 e 8142/90). A fim de garantir este

direito, as políticas públicas de saúde têm o objetivo de assegurar atenção a toda população,

por meio das ações de promoção, proteção e recuperação da saúde, garantindo a

integralidade da atenção, e indo ao encontro das diferentes realidades e necessidades de

saúde da população e dos indivíduos. (BRASIL, 2006a; 2006c).

Diante da crescente demanda da população que envelhece e seguindo os

direitos previstos na Constituição de 1988, foi promulgada em 1994 a Política Nacional do

Idoso, através da Lei 8.842/94, regulamentada em 1996 pelo Decreto 1.948. Esta política

assegurou direitos sociais à pessoa idosa, criando condições para promover sua autonomia,

integração e participação efetiva na sociedade e reafirmando o direito à saúde nos diversos

níveis de atendimento do SUS. (BRASIL, 2006a; 2006c).

Também em 1994, o Ministério da Saúde adotou a Estratégia de Saúde da

Família como estratégia prioritária para organização da Atenção Básica. Em 1999, através

da Portaria Ministerial n°1.395, foi anunciada a Política Nacional de Saúde da Pessoa

Idosa, a qual amplia a atenção ao idoso em relação à Política Nacional do Idoso de 1.994,

assumindo que o principal problema que afeta o idoso é a perda da capacidade funcional. A

36
mesma também define que a atenção à saúde dessa população terá como porta de entrada a

Atenção Básica/Saúde da Família: estratégia que trabalha com práticas interdisciplinares

desenvolvidas por equipes que se responsabilizam pela saúde da população a ela adscrita,

fornecendo atendimento integral e humanizado e valorizando as diferentes necessidades dos

grupos populacionais. Os órgãos do Ministério da Saúde relacionados ao tema devem

promover a elaboração ou a adequação de planos, projetos e ações em conformidade com

as diretrizes e responsabilidades nela estabelecidas. (BRASIL, 2006a; 2006c; 2007).

A Política Nacional do Idoso considera como idosa a pessoa maior de

sessenta anos de idade e apresenta como disposições na área da saúde:

a) garantir ao idoso a assistência à saúde, nos diversos níveis de

atendimento do Sistema Único de Saúde;

b) prevenir, promover, proteger e recuperar a saúde do idoso, mediante

programas e medidas profiláticas;

c) adotar e aplicar normas de funcionamento às instituições geriátricas e

similares, com fiscalização pelos gestores do Sistema Único de Saúde;

d) elaborar normas de serviços geriátricos hospitalares;

e) desenvolver formas de cooperação entre as Secretarias de Saúde dos

Estados, do Distrito Federal, e dos Municípios e entre os Centros de Referência em

Geriatria e Gerontologia para treinamento de equipes interprofissionais;

f) incluir a Geriatria como especialidade clínica, para efeito de

concursos públicos federais, estaduais, do Distrito Federal e municipais;

37
 g) realizar estudos para detectar o caráter epidemiológico de

determinadas doenças do idoso, com vistas a prevenção, tratamento e reabilitação; e

h) criar serviços alternativos de saúde para o idoso (BRASIL, 1994).

Através da Portaria n◦ 702/SAS/MS, de 2002 é proposta a organização e

implantação de Redes Estaduais de Assistência à Saúde do Idoso, tendo como base a

condição de gestão e a divisão de responsabilidades, definidas pela Norma Operacional de

Assistência à Saúde (NOAS 2002). Como parte da operacionalização das redes, são criados

os critérios para cadastramento dos Centros de Referência em Atenção à Saúde do Idoso

(Portaria n° 249/SAS/MS de 2002). (BRASIL, 2006a; 2006b; 2006c).

Em 2003 é criado o Estatuto do Idoso, o qual além de outras especificações

reforça o papel do SUS na garantia da atenção à saúde da pessoa idosa de forma integral,

em todos os níveis de atenção. O Estatuto do Idoso amplia a resposta do Estado e da

sociedade às necessidades da população idosa. O Capítulo IV da referida Lei trata

especificamente do papel do SUS na garantia da atenção à saúde da pessoa idosa:

“Art 15. É assegurada a atenção integral à saúde do idoso, por intermédio do

Sistema Único de Saúde – SUS, garantindo-lhe o acesso universal e igualitário, em

conjunto articulado e contínuo das ações e serviços, para prevenção, promoção, proteção e

recuperação da saúde, incluindo a atenção especial às doenças que afetam

preferencialmente os idosos.

§ 1˚ A prevenção e a manutenção da saúde do idoso serão efetivadas por

meio de:

38
I – cadastramento da população idosa em base territorial;

II – atendimento geriátrico e gerontológico em ambulatórios;

III – unidades geriátricas de referência, com pessoal especializado nas áreas de geriatria e

gerontologia social;

IV – atendimento domiciliar, incluindo a internação para a população que dele necessitar e

esteja impossibilitada de se locomover, inclusive para idosos abrigados e acolhidos por

instituições públicas, filantrópicas ou sem fins lucrativos e eventualmente conveniadas com

o Poder Público, nos meios urbano e rural;

V – reabilitação orientada pela geriatria e gerontologia, para redução das seqüelas

decorrentes do agravo da saúde;

§ 2˚ Incumbe o Poder Público fornecer aos idosos, gratuitamente,

medicamentos, especialmente os de uso continuado, assim como próteses, órteses e outros

recursos relativos ao tratamento, habilitação ou reabilitação.

§ 3˚ É vedada a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança

dos valores diferenciados em razão da idade.

§ 4˚ Os idosos portadores de deficiência ou com limitação incapacitante

terão atendimento especializado, nos termos da lei.” (BRASIL, 2006c).

Todavia, mesmo com toda esta legislação existente, haviam deficiências na

prática em relação aos cuidados da população idosa. Por isto, em 2006, foi publicada a

Portaria/GM n˚ 399, apresentando as Diretrizes do Pacto pela Saúde, nas quais estão

contempladas três dimensões: pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão. Uma das

39
prioridades pactuadas entre as três esferas de gestão, desencadeava ações de implementação

de diretrizes norteadoras para reformulação da Política Nacional de Saúde do Idoso,

criando espaço para discussão sobre a saúde do idoso, fato ocorrido pela primeira vez na

história das políticas públicas no Brasil: a preocupação com a saúde da população idosa

brasileira. (BRASIL, 2006a; 2006b; 2006c).

Assim, o Pacto Pela Saúde, veio para fortalecer os compromissos dos

gestores locais, objetivando o cumprimento de metas através das ações propostas pelo

Ministério da Saúde. Dessa forma surgiu a oportunidade de se apresentar e discutir a saúde

do idoso, junto aos gestores, profissionais da Rede de Serviços de Saúde e população em

geral; uma nova realidade social e epidemiológica que se impõe através da mudança do

perfil demográfico da população brasileira (BRASIL, 2006c).

Também em 2006, foi assinada a Portaria n˚ 2.528 do Ministério da Saúde,

que aprovou a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa. Trata-se de uma atualização da

antiga portaria (n˚ 1.935/94), tendo como finalidade primordial a recuperação, manutenção

e promoção da autonomia e da independência da pessoa idosa, direcionando medidas

coletivas e individuais da saúde para esse fim, em consonância com os princípios e

diretrizes do Sistema Único de Saúde. Tornou-se alvo dessa política todo cidadão e cidadã

brasileira com 60 anos ou mais de idade. (BRASIL, 2006a; 2006c).

Esta atualização da Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa tem entre as

suas considerações e pressupostos, o contínuo e intenso processo de envelhecimento

populacional brasileiro; os inegáveis avanços políticos e técnicos no campo da gestão da

saúde; o conhecimento atual da Ciência; o conceito de que saúde para o indivíduo idoso se

40
traduz mais pela sua condição de autonomia e independência que pela presença ou ausência

de doença orgânica; a necessidade de buscar a qualidade da atenção aos indivíduos idosos

por meio de ações fundamentadas no paradigma da promoção da saúde. Também define

que a atenção à saúde dessa população terá como porta de entrada a AB/Saúde da Família,

tendo como referência a rede de serviços especializada de média e alta complexidade

(BRASIL, 2006c; 2007).

Dentro de tais pressupostos desta Política, a promoção à saúde do idoso

inclui as seguintes diretrizes:

Promoção do envelhecimento ativo e saudável;

Atenção integral, integrada à saúde da pessoa idosa;

Estímulo às ações intersetoriais, visando a integralidade da atenção;

Provimento de recursos capazes de assegurar qualidade da atenção à

saúde da pessoa idosa;

Estímulo à participação e fortalecimento do controle social;

Formação e educação permanente dos profissionais de saúde do SUS

na área de Saúde da Pessoa Idosa;

Divulgação e informação sobre a Política Nacional de Saúde da

Pessoa Idosa para profissionais de saúde, gestores e usuários do SUS;

Promoção de cooperação nacional e internacional das experiências na

atenção à saúde da pessoa idosa;

41
 Apoio ao desenvolvimento de estudos e pesquisas.

A implantação de serviços de atenção domiciliar;

O acolhimento preferencial em unidades de saúde, respeitando o

critério de risco (BRASIL, 2006c).

Existem ações planejadas a fim de se efetivar as metas do Pacto pela Vida de 2006, sendo

elas:

Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa: ferramenta de identificação de

situações de risco potenciais para a saúde da pessoa idosa, trazendo ao profissional de

saúde a possibilidade de planejar e organizar ações de prevenção, promoção e recuperação,

objetivando a manutenção da capacidade funcional das pessoas assistidas pelas equipes de

saúde;

Caderno de Atenção Básica – Envelhecimento e Saúde da Pessoa

Idosa: material elaborado com a finalidade de oferecer subsídios técnicos específicos em

relação à saúde da pessoa idosa de forma a facilitar a prática diária dos profissionais que

atuam na Atenção Básica;

Programa de Educação à distância: implementar programa de

educação permanente na área de envelhecimento e saúde do idoso, voltado para

profissionais que trabalham na rede de atenção básica à saúde, contemplando os conteúdos

específicos das repercussões do processo de envelhecimento populacional para a saúde

individual e para a gestão dos serviços de saúde.

42
 Oficinas Estaduais de Prevenção de Osteoporose, Quedas e Fraturas

em Pessoas Idosas;

Assistência Farmacêutica: desenvolver ações que visem qualificar a

dispensação e o acesso da população idosa.

Atenção diferenciada na Internação: instituir avaliação geriátrica

global realizada por equipe multidisciplinar, a toda pessoa idosa internada em hospital que

tenha aderido ao Programa de Atenção Domiciliar.

Ações desenvolvidas ou em desenvolvimento em parceria com outras

áreas: acolhimento, imunização, Programa Nacional de DST/AIDS (BRASIL, 2006c).

Na elaboração de novas Políticas Públicas de cuidado para o idoso, baseado

na qualidade de vida, assume extrema importância o conceito de capacidade funcional, ou

seja, a capacidade de se manter as habilidades físicas e mentais necessárias para uma vida

independente e autônoma. Para a saúde pública, este conceito é o mais adequado para se

estruturar e viabilizar uma política de atenção à saúde do idoso, pois é função das políticas

de saúde contribuir para que mais pessoas alcancem idades avançadas com o melhor estado

de saúde possível, tendo como principal objetivo, o envelhecimento ativo e saudável

(BRASIL, 2006c; VERAS, 2009).

Todas as iniciativas de promoção de saúde, de assistência e de reabilitação

em saúde devem ter como meta aprimorar, manter ou recuperar a capacidade funcional do

indivíduo, e percebemos que as diretrizes básicas da Política Nacional de Saúde da Pessoa

Idosa conotam as preocupações com a promoção do envelhecimento saudável, com a

manutenção e a melhoria da capacidade funcional dos idosos, com a prevenção de doenças,

43
com a recuperação da saúde dos que adoecem e com a reabilitação daqueles que venham a

ter sua capacidade funcional restringida (VERAS, 2009).

Observamos então que o Brasil caminha para um perfil demográfico cada

vez mais envelhecido, fenômeno que implicará na necessidade de adequações das políticas

sociais, particularmente daquelas voltadas para atender às crescentes demandas nas áreas da

saúde, previdência e assistência social. Contudo, a criação de leis, normas, orientações

teóricas e políticas são importantes, mas não asseguram, por si só, a melhoria nas condições

de vida das pessoas, sendo também fundamentais práticas que as coloquem em pleno

exercício, o que implica não só na divulgação e conhecimento, mas no engajamento de

pessoas, em prol da sua consolidação, a fim de se alcançar uma sociedade cujos membros

tenham acesso, direito e exerçam uma velhice digna (BRASIL, 2006c; HEIN, ARAGAKI,

2012).

2.c. Atenção à Saúde da Pessoa Idosa

A longevidade e os fenômenos do envelhecimento trazem uma série de

implicações, não só pessoais como também familiares, sociais, culturais, políticas e

econômicas, podendo trazer problemas nas diferentes dimensões da vida humana

(PASCHOAL, 2011).

No Brasil, os idosos são pessoas com possibilidades menores de uma vida

digna, devido não apenas a imagem social da velhice, vista como época de doenças, de

perdas, incapacidades, impotência, dependência, mas também pela situação objetiva de

analfabetismo, oportunidades negadas, exclusão social e de aposentadoria insuficiente. Isso

44
faz com que uma das características marcantes da população que envelhece no nosso país

seja a pobreza (CHAIMOWICZ, 1997; PASCHOAL, 2011).

Somos hoje, um “jovem país de cabelos brancos”. Anualmente, 650 mil

novos idosos são incorporados à população brasileira, sendo a maior parte com doenças

crônicas e alguns com limitações funcionais. Em menos de 40 anos, o Brasil passou de um

cenário de mortalidade próprio de uma população jovem, para um quadro de enfermidades

típica dos países longevos, caracterizado por doenças crônicas e múltiplas que perduram

por anos, com exigência de cuidados constantes, medicação contínua e exames periódicos

(HEIN, ARAGAKI, 2012; VERAS, 2009).

Estudos revelam que, em relação à mortalidade da população idosa

brasileira, os agravos decorrentes das doenças crônicas não-transmissíveis têm sido as

principais causas de óbito (BRASIL, 2006c).

Entramos assim, em um novo paradigma no qual a população de risco é

senescente, as doenças são crônicas e evolutivas, exigindo métodos diagnósticos

sofisticados e caros. Diferente dos processos agudos, que para o sistema de saúde acabam

se resolvendo rapidamente através da cura ou óbito, a maioria dessas doenças não tem

prevenção eficaz, os tratamentos não são curativos e, a longo prazo, podem gerar

incapacidades, dependências na vida diária e perda da autonomia. Isso implica em décadas

de utilização dos serviços de saúde e representa uma grande parcela das despesas com

assistência hospitalar no SUS e no setor suplementar (BRASIL, 2006; RAMOS, NETO,

2005; CHAIMOWICZ et al., 2012)

45
 Além disso, existem na nossa sociedade, práticas discurssivas e sociais

com um valor negativo em relação ao idoso, pois correlaciona-se velhice à doença, à perda

de forças e de vitalidade, além da constante lembrança da morte que esta etapa da vida nos

trás (Tótora, 2008).

Assim, atualmente a sociedade tem buscado todas as intervenções para

combater o risco de envelhecer, com procedimentos, medicações, fórmulas milagrosas na

tentativa de paralisar o processo de envelhecimento, reduzindo a multiplicidade dos modos

de envelhecer ao separar em dois seguimentos: jovens e velhos (TÓTORA, 2008).

Mas embora a grande maioria dos idosos seja portadora de pelo menos uma

doença crônica, nem todos ficam limitados por esse motivo, levando uma vida normal, com

suas enfermidades controladas. Os idosos também podem envelhecer com autonomia e

independência, com boa saúde física, desempenhando papéis sociais, permanecendo ativos

e apresentando uma qualidade de vida nos anos vividos em idades avançadas. A evolução

dessas doenças crônicas e suas complicações nesta população dependem de uma série de

fatores genético-biológicos, psicológicos e socioculturais (RAMOS, NETO, 2005;

PASCHOAL, 2011).

A “compressão da morbidade” trás a possibilidade de adiar o surgimento de

doenças e sequelas, mantendo fixa a expectativa de vida, e reduzindo assim o intervalo de

tempo vivido entre o início das doenças ou incapacidades e a morte. Para isso, é necessário

desenvolver ações de promoção de saúde, prevenção primária e secundária de doenças, por

meio de um trabalho conjunto entre equipe de saúde, idoso e família (CHAIMOWICZ,

1997; BRASIL, 2007).

46
 Por essas e outras motivações, a promoção da saúde tem sido destacada no

eixo das políticas contemporâneas na área do envelhecimento, pois há a necessidade de

investimento em programas de atenção aos idosos a fim de se reduzir o impacto social que

questões complexas e delicadas relativas ao idoso causam. (BRASIL, 2007; ARAUJO,

BRITO & BARBOSA, 2008).

A população idosa necessita de um modelo de atenção à saúde que

proporcione atenção contínua e eficaz, com diferentes níveis de intervenção dos serviços de

saúde. Um modelo que inclua a prevenção e possua um fluxo bem definido de ações de

educação, de promoção à saúde, de postergação de moléstia e de reabilitação de agravos,

devendo se basear em uma atenção integral, adequada, de qualidade, humanizada e

oportuna. Também deve existir no modelo, para o momento posterior à captação e

identificação de risco dos pacientes idosos, uma etapa na qual estejam incluídos o

tratamento de doenças não geriátricas e o referenciamento geriátrico, quando houver a

necessidade de tratamento especializado (BRASIL, 2006c; VERAS, 2009).

Porém, esta necessidade de um atendimento integral e ampliado ao idoso,

trouxe questões cruciais para gestores e pesquisadores dos sistemas de saúde, com

repercussões para a sociedade como um todo (CHAIMOWICZ, 1997; VERAS, 2009).

A redução do crescimento demográfico observado no século passado, de

certa forma deveria ter permitido ao Estado atender de forma mais adequada às demandas

da população idosa. No entanto, devido ao fato de estar intrinsicamente relacionado à

modificação da incidência e prevalência de doenças na população, a velocidade com a qual

este processo vem ocorrendo deverá determinar grandes dificuldades ao Estado para lidar

47
com o novo perfil epidemiológico que aos poucos se sobrepõe, sem substituir,

completamente, o perfil anteriormente predominante (CHAIMOWICZ, 1997).

Em países desenvolvidos, a queda das taxas de mortalidade e fecundidade

iniciadas no século passado, acompanhou a ampliação da cobertura dos sistemas de

proteção social e melhorias das condições de habitação, alimentação, trabalho e do

saneamento básico. No Brasil, por outro lado, o declínio da mortalidade que deu início à

transição demográfica foi determinado mais pela ação médico-sanitária do Estado do que

por transformações estruturais que pudessem se traduzir em melhoria da qualidade de vida

da população (CHAIMOWICZ, 1997).

O Estado estava preocupado com os desafios do controle da mortalidade

infantil e doenças transmissíveis, não sendo capaz de aplicar estratégias para a efetiva

prevenção e tratamento das doenças crônico-degenerativas e suas complicações. Em um

contexto de importantes desigualdades regionais e sociais, idosos não encontraram amparo

adequado no sistema público de saúde e previdência, acumulando sequelas daquelas

doenças, desenvolvendo incapacidades e perdendo autonomia e qualidade de vida

(CHAIMOWICZ, 1997).

Assim, o aumento do número de idosos e a maior utilização do serviço de

saúde, com internações hospitalares mais frequentes e o tempo de ocupação do leito maior

quando comparado com outras faixas etárias, refletem todo um passado de despreparo para

abordar a incidência das DCNT e suas complicações, configurando-se como o grande

desafio do sistema de saúde, podendo representar mais um problema que uma conquista da

sociedade, na medida em que os anos de vida ganhos não sejam vividos em condições de

independência e saúde (ARAUJO, BRITO & BARBOSA, 2008; VERAS, 2009).

48
 Além disso, é notório que os recursos públicos são fundamentais para a

sobrevivência dos idosos brasileiros de baixa renda, no entanto, estima-se que no período

entre 2000 e 2050, a proporção de despesas do governo alocada para a população acima de

60 anos ou mais, deverá crescer dos atuais 38% para 68%, o que representará um desafio

para a gestão de contas públicas (CHAIMOWICZ; CAMARGOS, 2011).

A saúde pública brasileira vai se deparar então, com problemas ainda não

solucionados pelos países desenvolvidos, como as “epidemias” de demência, fratura do

fêmur e sequelas de Acidente Vascular Cerebral. Assim, a organização do sistema para uma

eficiente atenção a população idosa, configura-se como um dos principais obstáculos que o

setor saúde tem que enfrentar e com a maior brevidade possível (VERAS, 2009;

CHAIMOWICZ; CAMARGOS, 2011).

Neste contexto a Organização Mundial de Saúde (OMS) e Organização das

Nações Unidas (ONU), foram fundamentais na análise e comunicação do impacto do

envelhecimento sobre os países em desenvolvimento na tentativa de estimulá-los a

adotarem medidas para o enfrentamento desta realidade. No campo da saúde, a principal

orientação foi a de fomentar o envelhecimento saudável, levando em consideração os

determinantes de saúde ao longo de todo curso da vida (sociais, econômicos,

comportamentais, pessoais, culturais, além do ambiente físico e acesso a serviços),

enfatizando as questões de gênero e as desigualdades sociais. E no campo social, lutar pelo

envelhecimento com direitos e dignidade (VERAS, 2009; GOUVEIA, 2012).

Outra questão observada é o preconceito, a desinformação e o desrespeito

aos cidadãos da “terceira idade”, além da precariedade de investimentos públicos para

49
atendimento às necessidades específicas da população idosa e de recursos humanos, tanto

em quantidade como em qualidade. Observamos que os profissionais de saúde não estão

devidamente qualificados para o cuidado que deve ser prestado a esta parcela da população,

estando despreparados para enfrentar o grande desafio de melhorar o atendimento oferecido

pelo serviço de saúde (HEIN; ARAGAKI, 2012).

O que se evidencia na prática é a escassez de recursos humanos

especializados para cumprir as diretrizes essenciais, como a promoção do envelhecimento

saudável e a manutenção da capacidade funcional. Também são encontrados idosos em

longas filas de espera para agendamento de consulta médica especializada, para exames e

internação hospitalar. A prática profissional dirigida ao idoso é questionada quanto à

integralidade e à visão ampliada do processo saúde-doença (ARAUJO, BRITO &

BARBOSA, 2012).

Notamos então, que o modelo existente de atenção aos idosos ainda não é

adequado, não atendendo totalmente as suas necessidades. Como já visto, os problemas de

saúde da população idosa são de longa duração, requerem pessoal qualificado e equipes

multidisciplinares. Além disto, há diversos desafios: criação de estratégias de cuidado

intermediário e suporte qualificado ao idoso e seus familiares, destinados a promover a

intermediação segura entre a alta hospitalar e a ida ao domicílio; suporte qualificado e

constante aos serviços e indivíduos envolvidos com o cuidado domiciliar ao idoso,

incluindo-se o apoio às famílias e aos profissionais das equipes de Saúde da Família;

desenvolvimento de equipes interdisciplinares com conhecimento em envelhecimento e

saúde da pessoa idosa e implementação das Redes de Assistência à Saúde do Idoso

(CHAIMOWICZ, 1997; BRASIL, 2006c).

50
 A efetivação do trabalho em equipes interdisciplinares, a responsabilização,

o acolhimento e o vínculo, com certeza possibilitariam maior satisfação aos usuários,

através da integração de toda comunidade de saúde, consciente da realidade epidemiológica

na busca de soluções aplicáveis, simples, baratas e eficazes. Nesta linha, vemos a Estratégia

de Saúde da Família, que atualmente já incorpora os cuidados com doenças crônicas,

fornecendo apoio nos cuidados diferenciados de atenção primária ao idoso, bem como

programas de prevenção de promoção de saúde em um caminho adequado e de baixo custo

(GARCIA et al., 2005; BRASIL, 2006a).

Assim, qualificar profissionais para a assistência aos idosos é essencial, e

nenhum gestor pode se furtar a essa necessidade, uma vez que há falta desses profissionais

nos serviços para esta atenção (ARAUJO, BRITO & BARBOSA, 2012).

Sabemos que o investimento na saúde e educação da atual população de

jovens, o incremento na capacidade dos sistemas de apoio formal e informal ao idoso e a

redução da demanda ou compressão da morbidade, são alternativas capazes de minimizar,

em um país com recursos financeiros escassos, o impacto do envelhecimento populacional

sobre o sistema de saúde e assistência social (CHAIMOWICZ, 1997).

Observamos então, que com todos estes desafios para o cuidado à pessoa

idosa, devemos ampliar o debate da sociedade sobre a transição demográfica e suas

consequências para o sistema de saúde, avaliando alternativas que possibilitem minimizar o

seu impacto sobre a qualidade de vida da população, e cobrando o Estado o cumprimento

de seu papel na implementação de políticas públicas direcionadas à manutenção da saúde

da população idosa (CHAIMOWICZ, 1997).

51
 Porém, os modelos vigentes mostram-se ineficazes e de alto custo,

fortalecendo a necessidade de estruturação de serviços e de programas de saúde que possam

responder às demandas emergentes do novo perfil epidemiológico do país, sendo

fundamental para isto, o aumento dos recursos para áreas como o controle de doenças

crônicas, prevenção de incapacidades e traumas e promoção de saúde; também o apoio

social e material para idosos deve melhorar muito para atingir níveis desejáveis, pois a

atenção ao idoso estruturada no Brasil é insuficiente para a magnitude do desafio do

envelhecimento no país (MENDES et al., 2012).

A Atenção Básica pode suprir, em muito, a demanda e as necessidades dos

idosos. Porém, há a necessidade de organizar os serviços em ações básicas de atenção à

saúde do idoso, formando profissionais de atenção primária com enfoque na prevenção e na

detecção precoce dos agravos à saúde. É preciso redefinir as informações trabalhadas sobre

a pessoa idosa, incorporando ao conhecimento já adquirido, conceitos novos que

demandam transformações na assistência, na gestão e formação em saúde. O atendimento a

essa parcela da população já existe, mas de forma desordenada, fracionada e com

abordagem centrada na doença. Deve-se voltar o olhar para a manutenção da capacidade

funcional e da autonomia do indivíduo idoso, preferencialmente junto à família e à

comunidade em que vivem (GARCIA, et al., 2005; GOUVEIA, 2012).

52
3. ORGANIZAÇÃO DA REDE DE SAÚDE

53
54
3.a.Características da Atenção Básica em Saúde e seu o papel na assistência da pessoa

idosa

A Atenção Básica deve ser responsável pela atenção à saúde de todas as

pessoas idosas que estão na sua área de abrangência, inclusive aquelas que se encontram

em instituições, públicas ou privadas. Também deve oferecer à pessoa idosa, aos seus

familiares e cuidadores, uma atenção humanizada, com orientação, acompanhamento e

apoio domiciliar. Alem disso, realizar um processo diagnóstico multidimensional, sendo

este diagnóstico influenciado por diversos fatores, tais como o ambiente onde o idoso vive,

a relação profissional de saúde/pessoa idosa e profissional de saúde/familiares, a história

clínica – aspectos biológicos, psíquicos, funcionais e sociais e o exame físico (BRASIL,

2007).

Em 2002, a Organização Mundial de Saúde propôs um projeto denominado

“Towards Age-friendly Primary Health Care”, cuja proposta era adaptar os serviços de

atenção básica para atender adequadamente as pessoas idosas. Teve, como objetivo

principal a sensibilização e a educação dos profissionais no cuidado primário em saúde, de

acordo com as necessidades específicas dessa população (BRASIL, 2007).

Nessa perspectiva, o Ministério da Saúde, através da Área Técnica da Saúde

do Idoso, afirma a necessidade de mudanças na atenção a essa população, através da

humanização do atendimento, bem como do fomento de inovações, através da

disseminação de conhecimentos específicos para gestores e profissionais de saúde que

atuam na rede, buscando parcerias e divulgando a ideia do Envelhecimento Ativo

(BRASIL, 2006c).

55
 Assim, o processo de envelhecimento populacional reclama a resolutividade

da Atenção Básica à saúde, já que a velhice não deve ser considerada como doença, pois as

doenças mais comuns nessa etapa da vida são preveníveis, diagnosticáveis e tratáveis. Além

disso, a legislação afirma a necessidade de compromisso dos gestores em determinar

prioridades na atenção à saúde do idoso, bem como determinar a formação e educação

contínua dos profissionais da saúde que atuam no sistema de saúde brasileiro (ARAUJO;

BRITO & BARBOSA, 2008).

Dados demonstram que nem todos os idosos brasileiros são usuários do

SUS; em média 70% dos idosos o são, porém há variações regionais consideráveis. Mas a

todos é garantido o direito do atendimento na Atenção Básica, representada pelas equipes

de referência ( nas Unidades de Saúde da Família e/ou Unidades Básicas de Saúde

tradicionais), as quais realizam ações de promoção, proteção e recuperação da saúde. Ainda

dentro das suas atribuições, cabe às essas equipes gerenciar e referenciar, quando

necessário, os idosos aos Centros de Referência em Saúde do Idoso ou Ambulatórios de

Especialidades, sendo estes os responsáveis dentro do sistema de atenção secundária pela

atenção à saúde da pessoa idosa.

Sabemos que a Atenção Básica é considerada fundamental nos países que

almejam um sistema de saúde como direito de cidadania. Para isto, a Atenção Básica deve

ser uma das principais portas de entrada para o sistema de saúde (não a única, o que

implicaria em burocratização intolerável - o pronto-socorro é outra porta possível e

necessária, por exemplo) (BRASIL, 2006e; CAMPOS et al., 2008).

Assim, a Política Nacional de Atenção Básica, regulamentada pela Portaria

GM n° 648/200 de 2006, define que a Atenção Básica deve caracterizar-se por um conjunto

56
de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrange a promoção e a proteção à

saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, a redução de

danos e a manutenção da saúde com o objetivo de desenvolver uma atenção integral que

cause impacto na situação de saúde e autonomia das pessoas e nos determinantes e

condicionantes de saúde das coletividades. Deve ser desenvolvida por meio do exercício de

práticas de cuidado e gestão, democráticas e participativas, sob a forma de trabalho em

equipe, dirigidas a populações de territórios definidos, e sob sua responsabilidade sanitária,

considerando a dinamicidade existente nesses territórios. Isso pressupõe o uso de

tecnologias de cuidado complexas e variadas, que devem auxiliar no manejo das demandas

e necessidades de saúde de maior frequência e relevância em seu território, observando

critérios de risco, vulnerabilidade, resiliência e o imperativo ético de que toda demanda,

necessidade de saúde ou sofrimento devem ser acolhidos (BRASIL, 2012).

De acordo com Bárbara Starfield, a Atenção Básica deve ser o contato

preferencial dos usuários, a principal porta de entrada e centro de comunicação da Rede de

Atenção à Saúde, caracterizando-se, principalmente, pela continuidade e integralidade da

atenção, além da coordenação da assistência dentro do próprio sistema, da atenção centrada

na família, da orientação e participação comunitária e da competência cultural dos

profissionais (BRASIL, 2010).

Compreende quatro atributos essenciais: o acesso (primeiro contato do

indivíduo com o sistema de saúde), a continuidade do cuidado, a integralidade da atenção e

a coordenação do cuidado dentro do sistema. Ademais, a presença de outras três

características, chamadas atributos derivados, qualificam as ações em Atenção Primária à

57
Saúde: a atenção à saúde centrada na família (orientação familiar), a orientação comunitária

e a competência cultural (BRASIL, 2010).

A Atenção Básica, assim como qualquer outra instância do SUS, deve

considerar o sujeito em sua singularidade e inserção sociocultural, buscando produzir a

atenção integral (BRASIL, 2012).

Tem como fundamentos e diretrizes:

Ter território adstrito, de forma a permitir o planejamento, a programação

descentralizada e o desenvolvimento de ações setoriais e intersetoriais;

Possibilitar o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de qualidade e

resolutivos, caracterizados como a porta de entrada aberta e preferencial da rede de atenção,

acolhendo os usuários e promovendo a vinculação e corresponsabilização pela atenção às

suas necessidades de saúde;

Adscrever os usuários e desenvolver relações de vínculo e responsabilização

entre as equipes e a população, garantindo a continuidade das ações de saúde e a

longitudinalidade do cuidado. O vínculo por sua vez, consiste na construção de relações de

afetividade e confiança entre o usuário e o trabalhador da saúde, permitindo o

aprofundamento do processo de corresponsabilização pela saúde, construída ao longo do

tempo, além de carregar, em si, um potencial terapêutico. A longitudinalidade do cuidado

pressupõe a continuidade da relação clínica, com construção de vínculo e responsabilização

entre profissionais e usuários ao longo do tempo e de modo permanente, acompanhando os

efeitos das intervenções em saúde e de outros elementos na vida dos usuários, ajustando

condutas quando necessário, evitando a perda de referência e diminuindo os riscos de

58
iatrogenia decorrentes do desconhecimento das histórias da vida e da coordenação do

cuidado;

Coordenar a integralidade em seus vários aspectos: integrando as

ações programáticas e demanda espontânea; articulando as ações de promoção à saúde,

prevenção de agravos, vigilância à saúde, tratamento e reabilitação. A presença de

diferentes formações profissionais, assim como um alto grau de articulação entre os

profissionais, é essencial, de forma que não só as ações sejam compartilhadas, mas também

tenha lugar um processo interdisciplinar no qual progressivamente os núcleos de

competência específicos vão enriquecendo o campo comum de competências profissionais,

ampliando, assim, a capacidade de cuidado de toda a equipe;

Estimular a participação dos usuários como forma de ampliar sua

autonomia e capacidade na construção do cuidado à sua saúde e das pessoas e coletividades

do território (BRASIL, 2012).

A Atenção Básica representa um complexo conjunto de conhecimentos e

procedimentos, e demanda uma intervenção ampla em diversos aspectos para que se possa

ter efeito positivo sobre a qualidade de vida da população.

Assim, o governo brasileiro assumiu a Estratégia de Saúde da Família (ESF)

como estratégia prioritária para o fortalecimento da Atenção Básica, pois trabalha com

práticas interdisciplinares desenvolvidas por equipes que se responsabilizam pela saúde da

população a ela adscrita, e na perspectiva de uma atenção integral, valorizando as diferentes

necessidades dos grupos populacionais (BRASIL, 2006c; 2007; MIELKE, OLCHAWSKY,

2010).

59
 A ESF é definida como um modelo de atenção primária, operacionalizado

por meio de estratégias/ações preventivas, promocionais, de recuperação, de reabilitação e

de cuidados paliativos das equipes de saúde da família, comprometidas com a integralidade

da assistência à saúde, focando-se na unidade familiar e consistente com o contexto

socioeconômico, cultural e epidemiológico da comunidade em que está inserido

(CAMPOS, et al., 2008).

A fim de realizar este trabalho, as ESF são compostas por no mínimo um

médico de família, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e agentes comunitários de

saúde. Pode ser ampliada com a equipe de Saúde Bucal, na qual estão presentes: dentista,

auxiliar em saúde bucal e técnico em saúde bucal. Cada equipe se responsabiliza pelo

acompanhamento de no máximo quatro mil pessoas de uma determinada área, e estas

passam a ter corresponsabilidade no cuidado à sua saúde. O principal propósito da ESF é

reorganizar a prática da atenção à saúde em novas bases e substituir o modelo tradicional,

levando a saúde para mais perto das famílias e, com isso, melhorar a qualidade de vida da

população (BRASIL, 2010; 2012).

As diretrizes da ESF colocam em pauta conceitos como vínculo,

acolhimento e cuidado no contexto de uma atenção humanizada, e ainda remetem à

construção de uma gestão compartilhada do cuidado que implica a existência de uma rede

de compromissos e responsabilidades que devem ser assumidas pelos gestores, pelos

profissionais, pelos usuários do sistema de saúde e pela comunidade em geral (MIELKE;

OLCHAWSKY, 2010).

60
 Segundo pesquisadores, a rede de serviços da Atenção Básica pode resolver

85% dos problemas de saúde da população. Para isto é necessário definir as funções e os

tipos de ações a serem realizadas, selecionando, organizando e equipando as unidades, além

de qualificar adequadamente os profissionais de saúde que nela atuam. Uma alta

capacidade de resposta da Atenção Básica é fundamental para o funcionamento das redes

de atenção à saúde, pois ela ainda determina a identificação de situações que necessitam de

atendimento especializado e a garantia do acesso aos demais níveis de complexidade do

sistema (KUSCHNIR et al., 2012).

As funções do primeiro nível de atenção à saúde (Atenção Básica) podem

ser definidas com base em três eixos principais: valores (atenção, acolhimento,

pertencimento, confiança, responsabilização); produção de ações e serviços de distintas

naturezas (promoção e prevenção, diagnóstico, tratamento e acompanhamento); e

ordenamento do sistema. Para cumprir estas funções, é necessário um alto grau de

complexidade, não expressada necessariamente em equipamentos, mas na qualidade de

recursos humanos e pelas articulações funcionais que garantam acesso aos demais níveis de

atenção (KUSCHNIR et al., 2012).

Porém, a deficiência do apoio técnico às equipes de Atenção Básica dificulta

a tomada de decisões por meio de seus profissionais, principalmente nos casos que estão no

limite de seus conhecimentos, o que pode contribuir para aumentar o número de

encaminhamentos para os demais níveis de complexidade, alterando assim a resolutividade

deste nível de atenção à saúde (SERRA; RODRIGUES, 2010).

61
 Assim, para que haja tal resolutividade, o nível secundário de atenção tem

que garantir o acesso dos usuários, com consultas e exames especializados, indispensáveis

para a Atenção Básica concluir o diagnóstico (SERRA; RODRIGUES, 2010).

Quanto à política de saúde, para que a Atenção Básica exerça seu papel na

organização do sistema de saúde, é preciso considerar que suas ações não devem se

restringir às medidas de promoção e prevenção à saúde, mas também se apliquem no

atendimento efetivo aos problemas de saúde da população e no encaminhamento das

demandas conforme as necessidades que se apresentam, bem como na reabilitação.

Também, a fim de que ocorra a resolução de boa parte dos casos, são necessárias medidas

de tratamento e acompanhamento, muitas vezes com necessidade de atendimento por

diferentes profissionais de saúde (ARAUJO, BRITO & BARBOSA, 2008; KUSCHNIR et

al., 2012).

Para que isto ocorra, o sistema de saúde foi inicialmente organizado como

uma pirâmide, contendo na base a Atenção Básica. O nível secundário está localizado na

parte intermediária composta por unidades de urgência e emergência, além de consultas

especializadas. Finalmente, no topo da pirâmide, tem-se o nível terciário de atenção que

abrange as hospitalizações e procedimentos de alta complexidade. Essa hierarquia ainda é

mantida e é necessária para a organização segundo níveis de complexidade, porém, com

uma visão mais ampla do processo, onde estes níveis se interligam e se comunicam de

forma a manter o vínculo com o usuário (OLIVEIRA, 2010).

O atendimento de especialidades, nas quais as ações de saúde são

consideradas de média complexidade, denominado como nível secundário, deve se

62
concretizar como um estágio assistencial aberto às demandas oriundas da Atenção Básica,

tendo como missão principal o alcance de um grau de resolubilidade de ações que possa

evitar o agravamento das situações mórbidas referenciadas, com vistas a reduzir ao máximo

a evolução de agravos que possam demandar uma atenção de maior complexidade

(KUSCHNIR et al., 2012; Brasil, 2006e; 2012).

De acordo com a resolução CIPLAN n° 03/81, os níveis de complexidade

são limites utilizados para hierarquizar os estabelecimentos do sistema de prestação de

serviços de saúde, segundo as características das atividades prestadas, a profundidade de

especialização das mesmas e a frequência em que ocorrem. O nível primário é

caracterizado por atividades de promoção e recuperação da saúde no nível ambulatorial,

agrupando atividades de saúde, saneamento e apoio diagnóstico (ex.: postos e centros de

saúde). O nível secundário destina-se a desenvolver atividades assistenciais nas quatro

especialidades médicas básicas: clínica médica, gineco-obstetrícia, pediatria e clínica

cirúrgica, além de especialidades estratégicas, nas modalidades de atenção ambulatorial,

internação, urgência e reabilitação (ex.: unidades mistas, ambulatórios gerais, hospitais

locais e hospitais regionais). O nível terciário caracteriza-se pela maior capacidade

resolutiva de casos mais complexos do sistema, nas modalidades de atendimento

ambulatorial, internação e urgência (ex.: ambulatórios de especialidades, hospitais

especializados e hospitais de especialidades). (MACHADO et al., 2011).

A centralidade dos serviços de Atenção Básica implica no reconhecimento

de seu papel de protagonista na organização do sistema de atenção à saúde, o que

condiciona à atribuição e organização de mecanismos organizacionais e materiais para que

possam garantir a longitudinalidade do cuidado. Integrar o atendimento de urgência e

63
emergência aos demais segmentos da rede assistencial é fundamental para a captação da

demanda que não está vinculada às equipes de saúde, de forma a realizar seu

acompanhamento sistemático (BRASIL, 2006e).

Em nosso país, a independência relativa dos serviços de média complexidade

tem longa tradição, e seu fluxo de demanda é geralmente desorganizado, caracterizando-se

por frágeis mecanismos de regulação. Os interesses privados são também dominantes nessa

área da assistência e exercendo fortes pressões aos gestores no sentido de garantir

patamares mínimos de demanda. Muitas vezes esse quadro se manifesta pelo excesso de

consumo de determinados exames ou terapias, com elevado nível de resultados negativos.

O caso das consultas especializadas não foge a esta regra, organizando- se de forma

autônoma e pouco sensível às demandas oriundas da Atenção Básica, com um pequeno

estoque de pacientes saturando as agendas dos especialistas em recorrentes retornos, sem a

devolução programada às equipes básicas, sendo estas responsáveis pela garantia da

integralidade do cuidado e da sua continuidade efetiva (BRASIL, 2006e).

Assim, a responsabilização pela atenção ao paciente e a articulação entre as

unidades deve ser efetiva, para garantir não apenas o acesso nominal, mas a continuidade

do cuidado. Ela pressupõe que os usuários sejam encaminhados e atendidos em unidades

mais complexas do sistema quando necessário e que possam retornar à sua unidade de

origem. Isso implica um fluxo adequado de informações entre as unidades que compõem o

sistema de saúde. Portanto, a relação dos serviços de Atenção Básica/Saúde da Família,

com os demais níveis de atenção deve ser claramente definida (BRASIL, 2006e;

KUSCHNIR et al., 2012).

64
 Ressalta-se que a organização para esta integralidade da assistência pela

Atenção Básica, é a garantia do direito de acesso dos usuários às ações e serviços dos

diferentes níveis de complexidade, além de condição fundamental para a viabilização dos

fluxos definidos e organizados espacialmente de forma a assegurar a continuidade dos

cuidados, em unidades localizadas o mais próximo possível do cidadão (BRASIL, 2006e;

SERRA; RODRIGUES, 2010).

Enfim, para que a Atenção Básica desempenhe realmente seu papel dentro

do sistema de saúde, faz-se necessário a transformação permanente do funcionamento dos

serviços e do processo de trabalho das equipes, exigindo de seus atores (trabalhadores,

gestores e usuários) maior capacidade de análise, intervenção e autonomia para o

estabelecimento de práticas transformadoras, além da existência de um conjunto de

unidades de diferentes níveis de complexidade e densidade tecnológica, em número

suficiente para garantir cobertura a uma determinada população e trabalhando com uma

composição de recursos adequada em cada nível para garantir a resolutividade e qualidade

da atenção na provisão do cuidado (KUSCHNIR et al., 2012; BRASIL, 2012).

3.b.Proposta de Referência e Contrarreferência

O Ministério da Saúde destaca o Sistema de Referência como o ato de

encaminhamento de um paciente atendido em um determinado estabelecimento de saúde

para um de maior complexidade, e, Contrarreferência como o ato de encaminhamento de

um paciente para o estabelecimento de origem, que o referiu, após resolução da causa

responsável pela referência, sistema este realizado através de serviços organizados e

65
configurados em redes sustentadas por critérios, fluxos e mecanismos de pactuação, que

permitam a atenção integral aos usuários, nos espaços adequados, com tecnologias

adequadas (PETRUCI, 2010; MACHADO et al., 2011).

O Sistema de referência e contrarreferência é um dos pontos importantes

para viabilizar a implantação do Sistema Único de Saúde, uma vez que é a partir da sua

estruturação que o encaminhamento do paciente aos diversos níveis de atenção ocorre.

Serve para organizar e sistematizar o fluxo de acesso dos usuários de saúde do SUS aos

níveis de complexidade crescente de atenção médica e de apoio diagnóstico no sistema de

saúde local; contribuir para que somente os usuários que não tiverem seus problemas

resolvidos na atenção primária sejam encaminhados à atenção secundária; facilitar o acesso

do usuário do SUS na assistência médica de menor complexidade para a de maior

complexidade e facilitar que o usuário tenha conhecimento do fluxo de atendimento médico

da rede primária à especializada (JULIANI, CIAMPONE, 1999; BRASIL, 2006d).

Fica claro então, que para viabilizar a implantação do SUS como

determinante da integralidade, é necessário a aplicação do sistema de referência e

contrarreferência. Porém, apesar da importância do funcionamento adequado deste sistema,

no cotidiano das unidades de saúde, a referência e contrarreferência não ocorrem de forma

sistemática, ficando o usuário muitas vezes solto no sistema sem possibilidades de

acompanhamento do seu estado de saúde de maneira integral, não tendo a continuidade do

atendimento conforme a lógica da complexidade e integralidade assistencial (JULIANI,

CIAMPONE, 1999; PETRUCI, 2010).

66
 O sistema de saúde enfrenta problemas no que tange a sua organização, pois

se verifica a dificuldade de integração entre seus diferentes níveis de atenção, ilustrada pela

falta de referência e contrarreferência, o que impede algumas possibilidades de ações e

intervenções em saúde (CAMPOS, 2007).

A literatura mostra que no sistema de referência e contrarreferência a

referência na maioria das vezes ocorre adequadamente, mas a contrarreferência quase

nunca existe, o que sugere uma baixa efetividade no funcionamento deste sistema; ou seja,

os clientes são incorporados aos serviços de referência, mas não são retroagidos aos

serviços de origem para continuidade da atenção integral (PONTES et al., 2009).

Observam-se problemas na organização do referido sistema, tais como a

falta de informação por parte da população, problemas organizacionais intrínsecos aos

próprios serviços, guias de referência e contrarreferência que não são preenchidas pelos

profissionais responsáveis e ainda problemas de integração e comunicação entre os diversos

níveis de atenção, prejudicando os usuários do sistema de saúde (JULIANI; CIAMPONE,

1999).

Essa atitude faz com que os pacientes superlotem os serviços de urgência e

emergência com problemas que poderiam ser resolvidos na Atenção Básica. Além disso, o

não acompanhamento desse paciente pelas equipes de saúde de forma integral faz com que

ele tenha que retornar frequentemente às unidades de pronto atendimento, impedindo

inclusive o atendimento daqueles que realmente necessitam desse tipo de serviço

(OLIVEIRA, 2010).

67
 Além disso, a falta de comunicação entre os serviços gera superlotação,

principalmente do serviço terciário; porém o seu adequado funcionamento diminui despesas

na assistência em saúde, evita reinternações, assegura continuidade da assistência e garante

maior esclarecimento ao paciente e a família (PETRUCI, 2010).

Essa falta de comunicação entre a rede regionalizada de serviços

assistenciais, também dificulta muitas vezes a atenção integral aos usuários, prestada pelas

equipes de Atenção Básica, correndo o risco de romper com a continuidade do cuidado,

fortalecendo, assim, o modelo clássico de assistência à saúde, sustentado pelo modelo

biomédico de consultas, o qual busca solução para os sinais e sintomas apresentados pelo

indivíduo em detrimento da atenção integral do mesmo (MACHADO et al.,2011).

Percebemos no cotidiano das equipes de saúde, que um dos fatores

responsáveis para o sucesso na agilidade dos encaminhamentos é o relacionamento

interpessoal, muito mais do que um fluxo sistematizado entre os níveis de complexidade.

Também nota-se que uma das dificuldades para a implementação deste sistema, é o déficit

de recursos humanos na equipe (MACHADO et al.,2011).

Devemos refletir então, no motivo que leva aos profissionais a não

utilizarem este mecanismo tão importante de articulação no serviço. Muitas vezes por falta

de organização do trabalho não se dá a atenção necessária ao processo de referência e

contrarreferência dos usuários. Isso nos faz refletir sobre até que ponto esses profissionais

estão bem orientados quanto ao trabalho que realizam, além da sua importância para se

estabelecer os princípios do SUS (OLIVEIRA, 2010).

68
 Um estudo realizado sobre as práticas profissionais na Atenção Básica no

Estado do Rio de Janeiro demonstra que os profissionais de saúde das USF e das UBS

mostram dificuldade com o sistema de referência, sobretudo pela inexistência da

contrarreferência; o funcionamento do sistema baseia-se na relação pessoal de cada

trabalhador, e não de uma base organizacional do sistema de saúde (FRATINI et al., 2008).

Neste mesmo estudo, um ponto importante analisado é que o sucesso e

agilidade dos encaminhamentos dependem em grande parte, dos relacionamentos

interpessoais e da informalidade, mais do que um fluxo sistematizado entre os níveis de

complexidade, indicando que as “vias formais” de acesso não funcionam adequadamente.

Além disto, é notado também que nos serviços de referência, a triagem realizada pela

Unidade Básica é descartada. Frequentemente ocorre repetição de exames já realizados.

Também na contrarreferência não é realizada, havendo duplicação de trabalho e custos, que

sobrecarregam financeiramente o Sistema Local, implicando ainda em submeter os usuários

a procedimentos de riscos desnecessariamente, retardando o tratamento, transtornos este

que geralmente não são avaliados (JULIANI; CIAMPONE, 1999).

Com a deficiência no funcionamento do sistema de referência e

contrarreferência, os serviços ambulatoriais especializados mantêm certas "clientelas

cativas", já que não os contrarreferenciam, sendo que estes usuários poderiam muito bem

ser acompanhados em nível de rede básica, e as Unidades de Pronto Atendimento ficam

como "peças soltas" dentro do sistema devido a esta falta de articulação tanto com os

serviços de atenção básica, quanto com o nível secundário e terciário de atenção (JUNIOR

et al., 2003). Esta organização deficiente de regionalização do Sistema de Saúde, incapaz

de garantir a continuidade da assistência pela falta de comunicação e integração entre os

69
diversos níveis de atenção à saúde, gera duplicação de trabalho e custos, além de

transtornos para os usuários (JULIANI; CIAMPONE, 1999).

Devem existir normas claras para o estabelecimento de mecanismos e fluxos

de referência e contrarreferência. Para isto, uma integração das redes de atenção à saúde,

através de sistemas logísticos adequados, sustentados por potentes tecnologias de

informação torna-se fundamental, pois a ausência destes faz com que a referência e

contrarreferência no SUS sejam um discurso reiterado, mas sem possibilidade de

concretização (OLIVEIRA, 2010).

Neste sistema deverão ser difundidos conhecimentos necessários para a

melhoria da qualidade do atendimento do sistema local de saúde, sendo fundamental a

implementação de métodos de conscientização e capacitação profissional (PETRUCI,

2010).

A falta de avaliação do funcionamento e a não estruturação do sistema de

referência e contrarreferência e de normas que o definam, faz com que este se organize

conforme as características pessoais de cada profissional que encaminha o usuário, bem

como daquele que atua nos serviços secundários e terciário; também impossibilita a

continuidade da atenção à saúde, pois não há a articulação entre os diferentes níveis de

densidade tecnológicas para a solução dos problemas dos usuários, sendo necessário para

que isto ocorra, a articulação entre profissional e equipe, entre outras equipes e o

compartilhamento de informações sobre o usuário (MACHADO, et al., 2011).

Deste ponto surgem dois problemas para o sistema: o paciente que não é

acompanhado integralmente, não recebe atenção preventiva necessária, e com o tempo

70
pode evoluir para quadros mais graves, aumentando o ônus para o governo e em segundo

lugar, a superlotação das Unidades de Pronto Atendimento impede que esse atendimento

flua adequadamente e atue como suporte ao nível terciário, que também fica

sobrecarregado (OLIVEIRA, 2010).

Quando realizado de maneira efetiva, o sistema de referência e

contrarreferência cumprem o seu papel definido pelo Ministério da Saúde, como um dos

elementos-chave de reorganização das práticas de trabalho que devem ser garantidas pelas

equipes de Atenção Básica (SERRA; RODRIGUES, 2010). Porém quando falha torna o

acesso aos serviços de saúde um dos grandes problemas no fluxo do paciente dentro dos

diferentes níveis de atenção (BRASIL, 2006d).

Torna-se imprescindível então, o estabelecimento de mecanismos que

garantam a articulação entre os serviços de saúde, através de uma relação dialética entre os

mesmos, permitindo um fluxo dinâmico e flexível de usuários (BRASIL, 2006d).

Nesse sentido, uma nova dinâmica de trabalho poderia superar o modelo de

referência e contrarreferência a partir do momento em que propõe a continuidade da

atenção ao paciente, mas com uma integração neste cuidado, através do diálogo entre as

Equipes de Atenção Básica (geralmente quem faz a referência), e a Equipe (ou profissional)

especializada (geralmente quem faz a contrarreferência). Assim, o vínculo com o paciente

seria fortalecido pelos profissionais, ao realizarem ações conjuntamente, trocando

informações e conhecimentos, aumentando a resolutividade do caso e fortalecendo o

próprio sistema de saúde.

71
 Surge então o Apoio Matricial, uma metodologia de trabalho capaz de

preencher as lacunas existentes na formatação tradicional do processo de referência e

contrarreferência, trazendo para o sistema de saúde uma forma inovadora de garantir a

integralidade na atenção ao paciente, como veremos a seguir.

3.c.Apoio Matricial

O Apoio Matricial em saúde é uma metodologia de trabalho complementar

àquela prevista em sistemas hierarquizados, a saber: mecanismos de referência e contra-

referência, protocolos e centros de regulação (CAMPOS, 1999; DOMITTI, 2007).

Pretende oferecer retaguarda assistencial especializada (aquela que vai

produzir ação clínica direta com os usuários) e suporte técnico pedagógico (o qual vai

produzir ação de apoio educativo) às equipes e profissionais encarregados da atenção a

problemas de saúde, ou seja, às equipes de referência, as quais são responsáveis pela

atenção ao longo do tempo no cuidado do usuário (CAMPOS, 1999; DOMITTI, 2007;

BRASIL, 2010).

Esta metodologia de trabalho depende da construção compartilhada de

diretrizes clínicas e sanitárias entre os componentes de uma equipe de referência e os

especialistas que oferecem o Apoio Matricial. Essas diretrizes devem prever critérios para

acionar o apoio e definir o espectro de responsabilidade tanto dos diferentes integrantes da

equipe de referência quanto dos apoiadores matriciais, a fim de se trabalhar em uma

perspectiva interdisciplinar, pressupondo algum grau de adesão a um paradigma que pense

72
o processo saúde, doença e intervenção de modo mais complexo e dinâmico (CAMPOS;

DOMITTI, 2007).

O termo apoio sugere uma maneira para operar-se essa relação horizontal

mediante a construção de várias linhas de transversalidade, ou seja, sugere uma

metodologia para ordenar essa relação entre referência e especialista não mais com base na

autoridade, mas com base em procedimentos dialógicos (CAMPOS; DOMITTI, 2007).

O Apoio Matricial e a equipe de referência são, ao mesmo tempo, arranjos

organizacionais e uma metodologia para a gestão do trabalho em saúde, objetivando

ampliar as possibilidades de realizar-se clínica ampliada e integração dialógica entre

distintas especialidades e profissões. A composição da equipe de referência e a criação de

especialidades em apoio matricial buscam criar possibilidades para operar-se com uma

ampliação do trabalho clínico e do sanitário, já que se considera que nenhum especialista,

de modo isolado, poderá assegurar uma abordagem integral (CAMPOS, 2000; OLIVEIRA,

2008).

Essa metodologia amplia as possibilidades de continuidade da atenção com

gradientes maiores de vínculo e responsabilização, introduzindo no processo de trabalho

novas possibilidades de trocas de saber entre os profissionais de saúde em diversos níveis

de atenção, favorecendo, também, uma maior articulação e qualificação da rede de serviços

que compõe o sistema de saúde (CAMPOS, 2000; OLIVEIRA, 2008).

Formulado por Campos com a finalidade de aumentar o grau de

resolutividade das ações de saúde, este arranjo provoca uma reformulação nos

organogramas dos serviços, de forma que as áreas especializadas (outrora verticais) passam

a oferecer apoio técnico horizontal às equipes interdisciplinares de Atenção Básica. A

73
relação terapêutica, portanto, passaria a ser a linha reguladora do processo de trabalho, no

qual as equipes de referência são as responsáveis por realizar o acompanhamento

longitudinal do processo saúde/ doença/ intervenção de cada paciente (FIGUEIREDO;

CAMPOS, 2009).

Desta maneira, o Apoio Matricial seria uma ferramenta para agenciar a

indispensável instrumentalização das equipes na ampliação da clínica, subvertendo o

modelo médico dominante que se traduz na fragmentação do trabalho e na produção

excessiva de encaminhamentos, muitas vezes desnecessários, às diversas especialidades.

(FIGUEIREDO; CAMPOS, 2009).

O Apoio Matricial busca personalizar os sistemas de referência e contra-

referência, ao estimular e facilitar o contato direto entre referência encarregada do caso e

especialista de apoio. A decisão sobre o acesso de um caso a um apoio especializado seria,

em última instância, tomada de maneira interativa, entre profissional de referência e

apoiador. Também promove o encontro entre distintas perspectivas, obrigando os

profissionais a comporem projetos terapêuticos com outras racionalidades e visão do

mundo (CAMPOS; DOMITTI, 2007).

Observamos nesse sentido, que ele se insere nas estratégias de

implementação de novos arranjos que produzam outra cultura e outras linhas de

subjetivação, que não aquelas centradas principalmente no corporativismo e na alienação

do trabalhador do resultado de seu trabalho. Permite a invenção de outra cultura

organizacional que estimule o compromisso das equipes com a produção de saúde e

permitindo-lhes, ao mesmo tempo, sua própria realização pessoal e profissional (Campos,

1998; OLIVEIRA, 2008).

74
 Desse modo, valoriza a prática terapêutica no âmbito do território,

considerando as dimensões familiares, socioculturais, econômicas e biopsicossociais que

envolvem o cotidiano das ações para a promoção da saúde. Prioriza as ações de promoção

da saúde, possibilitando estratégias de atendimento das necessidades de saúde dos usuários

no âmbito da ESF, o que requer compromisso e corresponsabilidade de todos os que

participam do processo de cuidado: profissionais da equipe de referência e da equipe

matricial, o usuário e sua família, bem como a comunidade (MIELKE; OLCHAWSKY,

2010).

Na sua formatação, a equipe de Apoio Matricial é composta por um ou mais

profissionais de saúde, detentores de certo saber específico, que apoia uma ou mais equipes

de referência. Ao invés de uma linha de cuidado fragmentado pela qual o usuário percorre,

esta formatação permitiria a integralidade da atenção às suas necessidades, uma equipe de

referência se responsabilizaria pela atenção contínua ao usuário, sendo, para isso, apoiada

por equipes de apoio matricial até o limite já ampliado de suas possibilidades técnicas e

estruturais (OLIVEIRA, 2008; VERAS, 2009).

Já a equipe de referência é aquela que têm a responsabilidade pela condução

de um caso individual, familiar ou comunitário. É um rearranjo organizacional que busca

deslocar o poder das profissões e corporações de especialistas, reforçando o poder de gestão

da equipe interdisciplinar e procurando fazer coincidir a unidade de gestão que compõe as

organizações de saúde com a unidade de produção interdisciplinar, ampliando assim, as

possibilidades de construção de vínculo entre profissionais e usuários (CAMPOS;

DOMITTI, 2007).

75
 Não é somente a definição da responsabilização sobre uma clientela que

define a equipe de referência, esta também se refere por uma coordenação comum, devendo

enfrentar a herança das “linhas de produção” tayloristas nas organizações da saúde, nas

quais o poder gerencial estava atrelado ao saber disciplinar fragmentado e as chefias se

dividiam por corporações. A proposta de equipe de referência (equipe de SF) na APS parte

do pressuposto de que existe interdependência entre os profissionais (BRASIL, 2010).

Assim, quando uma equipe ou profissional de Apoio Matricial se encontra

com uma equipe de referência, o que se pretende é que este apoio auxilie a equipe de

referência na formulação/reformulação e execução de um projeto terapêutico singular, para

um sujeito individual ou coletivo, que necessita uma intervenção em saúde, à qual a equipe

de referência, também a princípio, teve dificuldades (OLIVEIRA, 2008).

Essas dificuldades podem ser de diversas ordens, relacionadas a alguma

tecnologia (de abordagem, de relação, de intervenção, etc.), que a equipe enfrenta diante de

um caso considerado complexo. Dessa maneira, a aposta nesse arranjo está na troca de

saberes entre equipes e profissionais em torno da busca de ofertas de ações/serviços que

tenham potência para modificar positivamente os problemas de saúde (no seu amplo

sentido) de um sujeito individual ou coletivo, com o uso o mais racional possível, de toda

ordem de recursos disponíveis (OLIVEIRA, 2008).

Ainda neste contexto, o apoiador matricial é definido como um especialista

que tem um núcleo de conhecimento e um perfil distinto daquele dos profissionais de

referência, mas que pode agregar recursos de saber e mesmo contribuir com intervenções

que aumentem a capacidade de resolver problemas de saúde da equipe primariamente

76
responsável pelo caso. Ele procura construir de maneira compartilhada com os outros

interlocutores projetos de intervenção, valendo-se tanto de ofertas originárias de seu núcleo

de conhecimento, de sua experiência e visão de mundo quanto incorporando demandas

trazidas pelo outro também em função de seu conhecimento, desejo, interesses e visão de

mundo. Procura criar espaços coletivos protegidos que permitam a interação dessas

diferenças, buscando construir uma análise e uma interpretação sintética, bem como se

acordando linhas de intervenção e distribuição de tarefas entre os vários sujeitos envolvidos

no processo (CAMPOS; DOMITTI, 2007).

Assim, para o desenvolvimento do Apoio Matricial, é necessária a

construção de um projeto terapêutico integrado, no entanto essa articulação entre equipe de

referência e apoiadores pode desenvolver-se em três planos fundamentais:

a) atendimentos e intervenções conjuntas entre o especialista matricial e alguns

profissionais da equipe de referência;

b) em situações que exijam atenção específica ao núcleo de saber do apoiador, este pode

programar para si mesmo uma série de atendimentos ou de intervenções especializadas,

mantendo contato com a equipe de referência, que não se descomprometeria com o caso, ao

contrário, procuraria redefinir um padrão de seguimento complementar e compatível ao

cuidado oferecido pelo apoiador diretamente ao paciente, ou à família ou à comunidade;

c) é possível ainda que o apoio restrinja-se à troca de conhecimento e de orientações entre

equipe e apoiador; diálogo sobre alterações na avaliação do caso e mesmo reorientação de

condutas antes adotadas, permanecendo, contudo, o caso sob cuidado da equipe de

referência. Pois bem, o emprego desse nome – matricial – indica essa possibilidade, a de

77
sugerir que profissionais de referência e especialistas mantenham uma relação horizontal, e

não apenas vertical como recomenda a tradição dos sistemas de saúde. Trata-se de uma

tentativa de atenuar a rigidez dos sistemas de saúde quando planejados de maneira muito

estrita segundo as diretrizes clássicas de hierarquização e regionalização (CAMPOS;

DOMITTI, 2007).

E para que ocorra o estabelecimento desse contato entre referências e

apoiadores, existem duas maneiras: mediante a combinação de encontros periódicos e

regulares – a cada semana, quinzena ou mais espaçados – entre equipe de referência e

apoiador matricial. Nesses encontros, objetiva-se discutir casos ou problemas de saúde

selecionados pela equipe de referência e procura- se elaborar projetos terapêuticos e acordar

linhas de intervenção para os vários profissionais envolvidos. Recomenda-se reservar

algum tempo para diálogo sobre temas clínicos, de saúde coletiva ou de gestão do sistema.

Além desses encontros, em casos imprevistos e urgentes, em que não seria recomendável

aguardar a reunião regular, como na lógica dos sistemas hierarquizados, o profissional de

referência aciona o apoio matricial, de preferência por meios diretos de comunicação

personalizados, contato pessoal, eletrônico ou telefônico e não apenas por meio de

encaminhamento impresso entregue ao paciente, solicitando-se algum tipo de intervenção

ao apoiador. Nessas circunstâncias, é recomendável proceder-se a uma avaliação de risco

para se acordar uma agenda possível (CAMPOS; DOMITTI, 2007).

O Apoio Matricial também poder ser relevante para racionalizar o acesso e o

uso de recursos especializados, alterando-se ainda a ordenação predominantemente

multidisciplinar do sistema para uma outra mais apropriada com a interdisciplinaridade.

Esse arranjo permite um uso racional de recursos, quando cria oportunidade para que um

78
único especialista integre organicamente seu trabalho com o de várias equipes de

referência. O método do apoio matricial depende da existência de espaços coletivos, ou

seja, do estabelecimento de algum grau de co-gestão ou de democracia institucional

(CAMPOS; DOMITTI, 2007).

Analisando a execução cotidiana, ocorrem grupos operativos e/ou ações de

educação em saúde onde a congruência interdisciplinar é revelada pelas atitudes comuns de

cada profissional de saúde e percebida por usuários e familiares como algo positivo para

sua melhoria de vida. Nesse processo inovador, as abordagens clínicas se horizontalizam no

modo de subjetivação do usuário, reconhecendo seu lugar existencial e principalmente

social (PINTO et al., 2012).

Porém, sua utilização como instrumento concreto e cotidiano pressupõe

certo grau de reforma ou de transformação do modo como se organizam e funcionam

serviços e sistemas de saúde. Isso indica a existência de dificuldades e obstáculos para a

reorganização do trabalho em saúde a partir dessas diretrizes (CAMPOS, DOMITTI, 2007;

VERAS, 2009).

Vamos então, discutir duas modalidades de operacionalização do Apoio

Matricial: o Atendimento Conjunto e a Discussão de Casos/Formulação de Projetos

Terapêuticos Singulares. A Discussão de Casos/Formulação de PTS consiste na prática de

reuniões nas quais participam profissionais de referência do caso em questão, seja de um

usuário o um grupo deles, e o apoiador ou equipe de apoio matricial. Geralmente, os casos

selecionados para esse tipo de discussão são aqueles mais complexos, e os quais, como já

citado, a equipe de referência teve alguma dificuldade (OLIVEIRA, 2008).

79
 A ideia é rever e problematizar o caso contando com aportes e possíveis

modificações de abordagem que o apoio pode trazer e, daí em diante, rever um

planejamento de ações que pode, ou não, incluir a participação direta do apoio ou de outros

serviços de saúde da rede, de acordo com as necessidades levantadas. O exercício que o

conjunto de profissionais deve fazer é o de mergulhar na singularidade do caso e, a partir da

troca de informações, hipóteses explicativas e experiências, formulando, assim, um projeto

(OLIVEIRA, 2008).

As ações devem ser multiprofissionais, promovendo o desenvolvimento de

responsabilidades compartilhadas por meio do entrosamento constante entre os diferentes

profissionais. Assim, os resultados deverão ser constantemente avaliados na busca por

ações mais adequadas que promovam o melhor cuidado longitudinal aos usuários

(BRASIL, 2008a).

Portanto, quando se inicia um processo de Apoio Matricial, a primeira

intenção é de ampliar a capacidade de análise dos casos e a capacidade resolutiva da equipe

de referência. Esta análise dos casos também pode ser realizada a nível territorial, ou seja,

sabemos que cada equipe de saúde da família é responsável por um território com uma

população adscrita, com suas particularidades, e com uma rede de apoio específica daquela

comunidade.

Assim, o matriciamento nesta situação pode ajudar a ESF no diagnóstico do

território, criando espaços coletivos de discussão, onde sejam analisadas a priorização das

necessidades de saúde daquela população, os seus determinantes sociais e as estratégias

propostas para a sua abordagem. Todavia, discutir casos complexos envolve um

80
enfrentamento ativo das dificuldades não só técnicas da equipe de referência, mas também

as dificuldades operacionais dos serviços e da rede (OLIVEIRA, 2008).

Também para o matriciamento desses casos, deve se associar

estrategicamente, dispositivos e arranjos de gestão que favoreça a criação e a

sustentabilidade dos encontros da equipe, como por exemplo, a necessidade de espaços de

discussão das equipes de referência, entre as equipes e os apoiadores matriciais e a

participação destes em espaços nos quais seja possibilitada a discussão do processo de

trabalho, dos fluxos e das ofertas do serviço como um todo. Isso gera novas necessidades

de adequação da organização da gestão em diferentes níveis. Um dos primeiros efeitos de

uma experiência de Apoio Matricial bem-sucedida é a ampliação da capacidade de manejo

dos casos pela equipe de referência (OLIVEIRA, 2008).

Ainda, para que a operacionalização do Apoio Matricial seja adequada, é

fundamental a ocorrência de algumas condições como: o número e qualificação dos

profissionais disponíveis; necessidade de qualificação dos profissionais envolvidos; cultura

organizacional dos gestores e dos trabalhadores envolvidos; rede de serviços disponível;

organização do processo de trabalho nos serviços (OLIVEIRA, 2008).

Também a existência de alguns fatores organizacionais ampliam muito as

possibilidades de sucesso e impacto do Apoio Matricial, como:

A adoção de estratégias de desprecarização das relações de trabalho,

a contratação por concurso e a fixação de profissionais diaristas e não em regime de plantão

para integrar as equipes, por exemplo;

81
 O uso de tecnologias de educação permanente em saúde como

estratégia deliberada da gestão na qualificação dos trabalhadores;

A organização dos serviços de saúde com base em equipes de

referência com adscrição de clientela bem definida e com relação territorial;

A adoção de arranjos e dispositivos de co-gestão, como a criação e

qualificação de espaços permanentes de encontro entre as equipes, como já foi aqui

exposto.;

A criação de colegiados de co-gestão nos serviços e nas áreas de

gerências técnicas da gestão municipal;

A criação de espaços onde serão elaborados planos estratégicos, onde

se pode cuidar de analisar e tratar as relações institucionais, onde se pode aprender clínica,

saúde pública e relações humanas e, sobretudo, onde se pode trabalhar de forma mais

produtiva e agradável (Campos, 1999; OLIVEIRA, 2008).

Lembramos ainda, que quando o paciente utiliza-se de um serviço matricial,

ele nunca deixa de ser cliente da equipe de referência. As equipes do matriciamento

compartilham informações territoriais, demandas clínicas e de procedimentos, ampliando

seu potencial resolutivo perante os casos clínicos, levando a ocorrência não apenas de

encaminhamentos, de projetos terapêuticos que não são executados apenas pela equipe de

referência, mas por um conjunto mais amplo de trabalhadores. Mesmo assim, a

responsabilidade principal pela condução do caso continua com a equipe de referência

(CUNHA, CAMPOS, 2011; PINTO et al., 2012).

82
 Neste contexto, a interdisciplinaridade é necessária para aumentar a eficácia

das intervenções, sendo importante para isto não somente se facilitar a comunicação entre

distintos especialistas e profissionais, como também montar um sistema que produza um

compartilhamento sincrônico e diacrônico de responsabilidades pelos casos e pela ação

prática e sistemática conforme cada projeto terapêutico específico (CAMPOS; DOMITTI,

2007).

O respeito praticado diariamente entre o saber generalista e o saber super-

especializado, da mesma forma na relação entre o saber do usuário e do profissional de

saúde, considerando-os como legítimos saberes diferentes, é fundamental. É nesse sentido

que o apoio matricial implica-se com uma lógica de troca multidirecional, de duplo ganho

aos participantes do processo (aprender e ensinar), e não numa corrente hierarquizada e

descendente que coloca os saberes e as práticas cotidianas dos serviços de saúde em lugar

de subserviência à uma maneira naturalizada de considerar a expertise do especialista

(OLIVEIRA, 2008).

Percebemos, então, que o matriciamento cria novas formas de relação entre

os serviços e entre os profissionais. A equipe de referência permanece responsável pela

condução dos casos inscritos em seu cadastro, mesmo quando algum tipo de apoio

especializado foi acionado. Cada serviço da rede pode ser organizado na lógica das equipes

de referência, tendo temporalidades e processos de vinculação dependentes de cada objeto

de trabalho. O que comanda essas decisões são as normas, os protocolos, as negociações

pactuadas diretamente entre os sujeitos envolvidos e os princípios éticos e políticos do SUS

(OLIVEIRA, 2008).

83
 Assim, este dispositivo terapêutico se pauta no compartilhamento de

problemas vividos e na pactuação integrada das resoluções. À medida que todos assumem a

responsabilidade para a melhoria das condições de vida, seja individual ou coletiva, os

resultados são alcançados de modo mais resolutivo (PINTO et al., 2012).

Outra questão a ser abordada, são as diferenças do Apoio Matricial em

relação ao tradicional sistema de referência e contrarreferência. O primeiro permite uma

cogestão na atenção à saúde, valorizando as ações realizadas conjuntamente pelos

profissionais da ESF com os apoiadores especializados. Já o modelo de referência e

contrarreferência, quase não permite que os profissionais envolvidos no caso

estabelecessem um diálogo sobre suas condutas e ações, pois cada profissional atende o

usuário no seu espaço particular de cuidado, sem, necessariamente, haver interlocução entre

os distintos serviços de saúde. Com isso, a responsabilidade pelo caso é, ao mesmo tempo,

de todos e de ninguém (MIELKE; OLCHAWSKY, 2010).

Vale ressaltar que o apoio matricial não pretende por fim ao sistema de

referência e contrarreferência. Entende-se que, para algumas áreas de atenção, o

encaminhamento tradicional ainda é pertinente, desde que seja realizado sem se perder o

sentido da vinculação e da continuidade do cuidado (OLIVEIRA, 2008). Mas, devemos nos

lembrar dos grandes limites deste modelo tradicional, se queremos construir um sistema de

saúde realmente resolutivo.

Na verdade, o Apoio Matricial possibilita a personalização dos sistemas de

referência e contra-referência, estimulando e facilitando o contato direto da equipe

encarregada do caso e especialista de apoio. Existe assim, uma mudança na lógica do

84
sistema: ao invés de simplesmente encaminhar o usuário com a guia de encaminhamento ao

setor especializado, aguardando um possível retorno desse atendimento por meio da guia de

contrarreferência, os profissionais da equipe de referência compartilham a responsabilidade

do cuidado com a equipe matricial. Com isso, o profissional da equipe matricial pode

atender o usuário no seu espaço de cuidado e território, tendo conhecimento prévio da

situação durante os momentos de diálogo com a equipe de referência, possibilitando, assim,

o direcionamento do atendimento (MIELKE; OLCHAWSKY, 2010).

Desta forma, também se altera o papel e o modo de operar das Centrais de

Regulação, atribuindo a estas uma função na urgência, no zelo pelas normas e protocolos

acordados e na divulgação do apoio disponível. A decisão sobre o acesso de um caso a um

apoio especializado seria, em última instância, tomada de maneira interativa, entre

profissional de referência e apoiador. O regulador à distância teria um papel de acompanhar

e avaliar a pertinência dessas decisões e de tomá-las somente em situações de urgência,

quando não haveria tempo para o estabelecimento de contato entre referência e Apoio

Matricial (OLIVEIRA, 2008).

Mas, devemos reconhecer que a mudança da lógica de trabalho proposta

pelo Apoio Matricial não é fácil de ser assumida pelas equipes e não ocorre

automaticamente. Ela deve ser especificamente trabalhada junto às equipes, instalando-se

espaços destinados à reflexão e à análise crítica sobre o próprio trabalho, e que possam ser

continentes aos problemas na relação entre a equipe (FIGUEIREDO; CAMPOS, 2009).

Além disto, se os profissionais não tiverem espaços de reflexão e formação

permanentes para processá-las, que sejam capazes de realimentar constantemente a

85
potencialidade do Apoio Matricial enquanto arranjo transformador das práticas

hegemônicas na saúde, corremos o risco de que esta tecnologia de gestão não se concretize

(FIGUEIREDO; CAMPOS, 2009).

Cabe, também, aos profissionais da área, quando percebem dificuldades de

uma equipe nesse campo, exercitar a dimensão técnico-pedagógica a partir das discussões

de casos e temas, de forma a compartilhar seu conhecimento específico com a equipe de

SF, para que possa lidar com esse saber e fazer dele conhecimento de todos, acionando uma

rede assistencial necessária a cada caso. Em geral, é em tal “rede” que estarão equipes ou

serviços voltados para o Apoio Matricial (no caso, os NASF), de forma a assegurar, de

modo dinâmico e interativo, a retaguarda especializada nas equipes de referência (no caso,

as equipes de Saúde da Família) (BRASIL, 2010).

Assim, entendendo a vital importância do Apoio Matricial na melhoria da

resolutividade das equipes de SF/AB do nosso município, visualizamos a possibilidade de

utilizar o Núcleo de Atenção à Saúde do Idoso (NASI) como implantador do Apoio

Matricial em relação à saúde da pessoa idosa às equipes de Saúde da Família.

Na rotina do NASI, notamos as dificuldades das equipes de Atenção Básica

no atendimento integral do idoso, referenciando casos que poderiam ser acompanhados pela

própria equipe, além da dificuldade no seguimento dos casos contrarreferenciados, fazendo

com que este paciente continue sendo cuidado pelo ambulatório do idoso, perdendo vínculo

com a equipe de Atenção Básica e dificultando a disponibilização de vagas para o

atendimento de casos novos no sistema de referência.

86
 Ao mesmo tempo, a equipe do NASI não tem nenhum conhecimento sobre a

dinâmica familiar, da condição sócio-econômica, da adesão ao tratamento, rede de apoio e

outras questões que impactam na saúde do paciente idoso, e que, pelo próprio processo de

trabalho, são inerentes ao núcleo de atuação das equipes de Atenção Básica, principalmente

de Saúde da Família.

Assim, pelo que representa toda a proposta do Apoio Matricial exposta

acima, resolvemos implanta-lo a uma Equipe de Saúde da Família do nosso município,

visando com este processo mudar a dinâmica na abordagem do paciente idoso entre a

Atenção Básica e o ambulatório de atenção à saúde do idoso (NASI), garantindo a

integralidade no cuidado, o aumento da vinculação do paciente, além da troca de

conhecimentos entre os profissionais, fortalecendo a rede assistencial desse cidadão,

otimizando o serviço de saúde e garantindo sua maior resolutividade.

87
88
4. OBJETIVOS

89
90
Objetivo geral

Analisar a experiência do Apoio Matricial especializado em saúde do idoso a

uma Equipe de Saúde da Família da rede SUS de Piracicaba (SP) e gerar subsídios para

estimular a implantação desse arranjo no município como um todo.

Objetivo específicos

Realizar encontros periódicos entre a equipe do NASI e uma Equipe de Saúde da

Família, nos quais seja experimentado o trabalho na lógica do Apoio Matricial;

Apoiar a equipe do NASI no oferecimento de retaguarda assistencial e suporte

técnico pedagógico à Equipe de Saúde da Família;

Proporcionar a construção compartilhada de diretrizes clínicas entre os especialistas

que oferecem o Apoio Matricial e os componentes da Equipe de Saúde da Família;

Estimular a interação entre a equipe do NASI e a Equipe de Saúde da Família;

Favorecer a construção de vínculo entre profissionais e usuários;

Avaliar a experiência entre Equipe de Saúde da Família e NASI, proporcionada pela

realização dos grupos de intervenção.

Levantar proposições sobre a necessidade de interação entre os serviços

especializados e a Atenção Básica, a partir da avaliação dessa experiência;

91
92
5. PRESSUPOSTOS METODOLÓGICOS

93
94
Pesquisa Qualitativa

A pesquisa qualitativa caracteriza-se, principalmente, pela ausência de

medidas numéricas e análises estatísticas, examinando aspectos mais profundos e

subjetivos do tema em estudo. Segundo Liebscher (1998), para aprender métodos

qualitativos é preciso aprender a observar, registrar e analisar interações reais entre pessoas,

e entre pessoas e sistemas. De forma geral, os métodos qualitativos são menos estruturados,

proporcionam um relacionamento mais longo e flexível entre o pesquisador e os

entrevistados, e lidam com informações mais subjetivas, amplas e com maior riqueza de

detalhes do que os métodos quantitativos.

As ideias centrais que orientam a pesquisa qualitativa diferem daquelas da

pesquisa quantitativa. Os aspectos essenciais da pesquisa qualitativa consistem na escolha

adequada de métodos e teorias convenientes; no reconhecimento e na análise de diferentes

perspectivas; nas reflexões dos pesquisadores a respeito de suas pesquisas como parte do

processo de produção de conhecimento; e na variedade de abordagens e métodos (FLICK,

2009).

Esta forma de pesquisa leva em consideração que os pontos de vista e as

práticas no campo são diferentes devido às diversas perspectivas e contextos sociais a eles

relacionados. Os pesquisadores qualitativos estudam o conhecimento e as práticas dos

participantes. Os métodos qualitativos consideram a comunicação do pesquisador em

campo como parte explícita da produção de conhecimento, em vez de encará-la como uma

variável a interferir no processo (FLICK, 2009).

95
 A pesquisa qualitativa dirige-se à análise de casos concretos em suas

peculiaridades locais e temporais, partindo das expressões e atividades locais e temporais,

partindo das expressões e atividades das pessoas em seus contextos locais (FLICK, 2009).

Pesquisa Intervenção

A pesquisa-intervenção consiste em uma tendência das pesquisas

participativas que busca investigar a vida de coletividades na sua diversidade qualitativa,

assumindo uma intervenção de caráter socioanalítico. Ela visa produzir algum movimento

de mudança junto ao grupo que participa e, nesse sentido aprofunda a ruptura com os

enfoques tradicionais de pesquisa e amplia as bases teórico-metodológicas das pesquisas

participativas, já que propõe uma intervenção de ordem micropolítica na experiência social

(ROCHA, 2003).

O que se coloca em questão é a construção de uma “atitude de pesquisa” que

irá radicalizar a ideia de interferência na relação sujeito/objeto pesquisado, considerando

que essa interferência não se constitui em uma dificuldade própria às pesquisas sociais, em

uma subjetividade a ser superada ou justificada no tratamento dos dados, configurando-se,

antes, como condição ao próprio conhecimento (ROCHA, 2003).

Para que isto ocorra, são necessários referenciais importantes como uma

certa concepção de sujeito e de grupo, de autonomia e práticas de liberdade e a de ação

transformadora: Na pesquisa-intervenção, não deseja-se a mudança imediata da ação

instituída, pois a mudança é consequência da produção de uma outra relação entre teoria e

prática, assim como entre sujeito e objeto (ROCHA, 2003).

96
 As estratégias de intervenção terão como alvo a rede de poder e o jogo de

interesses que se fazem presentes no campo da investigação, colocando em análise os

efeitos das práticas no cotidiano institucional, desconstruindo territórios e facultando a

criação de novas práticas (ROCHA, 2003).

A pesquisa-intervenção, por sua ação crítica e implicada, amplia as

condições de um trabalho compartilhado, tendo como aspectos norteadores, a mudança de

parâmetros de investigação no que tange à neutralidade e à objetividade do pesquisador,

assim como a produção concomitante do sujeito e do objeto (ROCHA, 2003).

A intervenção evidencia que pesquisador/ pesquisado, ou seja, sujeito/objeto

fazem parte do mesmo processo. Na pesquisa-intervenção, a relação pesquisador/ objeto

pesquisado é dinâmica e determinará os próprios caminhos da pesquisa, sendo uma

produção do grupo envolvido. Pesquisa é, assim, ação, construção, transformação coletiva,

análise das forças sócio-históricas e políticas, e das próprias implicações do pesquisador,

inclusive dos referenciais de análise (ROCHA, 2003).

Desta forma, a intervenção se articula à pesquisa para produzir outra relação

entre instituição da formação/aplicação de conhecimentos, teoria/prática e sujeito/objeto.

Conflitos e tensões são as possibilidades de mudança, pois evidenciam que algo não se

ajusta, está fora da ordem, transborda os modelos (ROCHA, 2003).

Assim, por desenvolver a função de Coordenadora do Departamento de

Atenção Básica do Município de Piracicaba há nove anos, ser Coordenadora do Núcleo de

Atenção à Saúde do Idoso (NASI) do mesmo município há seis anos, despertou-me o

97
interesse em realizar mudanças na atenção à saúde do idoso realizada pelas Unidades de

Atenção Básica e pelo NASI.

Além disso, ao iniciar o mestrado profissional, segui o pré-requisito do

mesmo de que a pesquisa desenvolvida propusesse mudanças no serviço em que atuamos.

Por estes motivos e pelos conceitos descritos acima, acredito ser a pesquisa-intervenção o

melhor caminho para realizar os objetivos almejados.

Porém, sabemos da importância da análise de implicação na pesquisa-

intervenção, pois a posição que o pesquisador assume em seu campo de pesquisa, as

relações que estabelece com os sujeitos de sua investigação, os efeitos de sua investigação,

os efeitos que estas relações produzem em suas observações, a possibilidade de que a

análise dos dados seja enriquecida ou deturpada por tais efeitos, remetem ao problema

objetividade versus neutralidade do trabalho de investigação.

No contexto desta pesquisa, a posição da pesquisadora como coordenadora

dos dois serviços interfere na mesma, porém procuramos nos lembrar deste fato durante

toda a pesquisa, a fim de que interferisse o mínimo possível na realização dos grupos e de

seus resultados.

Grupo Focal

O grupo focal é uma técnica que permite a obtenção de dados a partir de

encontros grupais entre pessoas que compartilham traços comuns. Caracteriza-se pelo

interesse nos conhecimentos, opiniões, representações, atitudes e valores dos participantes,

98
e possibilita uma análise em profundidade de dados obtidos nessa situação de interação

grupal. Trata-se de desenvolver um processo que visa à compreensão das experiências dos

participantes do grupo, do seu próprio ponto de vista; como definem um problema e como

suas opiniões, sentimentos e representações encontram-se associados a determinado

fenômeno (FIGUEIREDO, 2006; MIRANDA et al., 2008; FIGUEIREDO, CAMPOS,

2009).

A técnica do Grupo Focal possibilita a compreensão não somente “do que”

pensam os participantes, mas também “porque” eles pensam de determinada forma, essa

interação grupal proporciona que o pesquisador possa observar como a controvérsia vem à

tona e como os problemas são resolvidos, evidenciando os diferentes graus de consensos e

dissensos existentes (FIGUEIREDO, 2006; MIRANDA et al., 2008; FIGUEIREDO,

CAMPOS, 2009).

Na nossa pesquisa, optamos pelo Grupo Focal como estratégia de coleta de

dados, pois o mesmo cria espaços em que os diversos agentes podem discutir sobre o

funcionamento do serviço e formulação de questões relevantes para sua avaliação,

possibilitando o desenvolvimento da capacidade crítica e de um olhar avaliativo por parte

dos participantes, potencializando sua ação na prática e possíveis intervenções no cotidiano

dos serviços (MIRANDA et al., 2008).

O moderador dos grupos tem um papel fundamental na condução da

discussão, devendo contar com o auxílio de um observador, que estará atento para as

comunicações não-verbais, anotando as contribuições de cada membro do grupo, as

conversas paralelas, os momentos que parecem significar unanimidade ou discordância,

entre outros aspectos que se mostrarem relevantes. Além disso, para garantir a coleta dos

99
dados, a discussão deve ser áudio-gravada, com o conhecimento e autorização dos

participantes. (FIGUEIREDO, 2006).

O roteiro da discussão é composto por um conjunto de tópicos ou questões

abertas, que focaliza os temas de interesse da pesquisa. Como se trata de uma discussão

grupal, e não uma entrevista em grupo, o roteiro deve ser flexibilizado. Não há seqüência

rígida de tópicos, eles muitas vezes vão emergir espontaneamente a partir do andamento da

própria discussão, ou poderão ser introduzidos pelo moderador, que irá encadear um tópico

a outro e aprofundar as questões discutidas. (FIGUEIREDO, 2006).

Por estes motivos, a técnica do Grupo Focal nos pareceu bastante apropriada

aos propósitos da pesquisa, já que interessava analisar o posicionamento dos trabalhadores

na constituição das equipes e a maneira pela qual isso se reflete na organização e no

processo de trabalho. Além disso, consonante com os princípios da pesquisa, o espaço de

discussão e análise promovido nos grupos focais favorece o desenvolvimento da

capacidade crítica dos sujeitos, potencializando sua ação prática e as possíveis intervenções

no cotidiano dos serviços. (FIGUEIREDO, 2006).

100
6. O TRABALHO DE CAMPO

101
102
 Campo da Pesquisa

O estudo será realizado no município de Piracicaba, localizado no interior do

Estado de São Paulo, cerca de 164 Km da capital, sendo o 17º município mais populoso do

estado. É um importante pólo regional de desenvolvimento industrial e agrícola, estando

situado em uma das regiões mais industrializadas e produtivas do Estado de São Paulo.

Os dados de 2012 (SEADE) mostram que Piracicaba possui um Índice de

Desenvolvimento Humano (IDH) de 0,836, considerado elevado PNUD; um coeficiente de

GINI de 0,40; Taxa de Mortalidade Infantil até 1 ano de idade de 11,2 por mil nascidos

vivos e Taxa de Alfabetização em 94,95%.

Em relação à organização dos serviços de saúde, Piracicaba conta com uma

rede municipal de Atenção Básica formada por 45 (quarenta e cinco) Unidades de Saúde da

Família e 22 Unidades Básicas de Saúde, sendo 14 (quatroze) no modelo tradicional e 08

(oito) CRABs (Centro de Referência da Atenção Básica). Estas últimas são Unidades

Básicas ampliadas com médicos clínicos e especialidades médicas, que atendem a sua área

de abrangência, sendo também referência para Equipes de Saúde da Família da região.

Para emergências, a cidade conta com quatro Unidades de Pronto

Atendimento, uma Central de Ortopedia e Traumatologia (COT) e o Serviço de

Atendimento Móvel de Urgência (SAMU). Quanto aos serviços de especialidades, existem

no município o ambulatório de Especialidades Médicas, a Policlínica de Santa Teresinha,

Ambulatório de Especialidades Médicas Estadual (AME), o Centro de Atenção às Doenças

Metabólicas (CADME), o Centro de Especialidade em Saúde da Mulher (CESM), o Núcleo

do Adolescente, o Centro de Doenças Infecto-contagiosas (CEDIC), a Clinica de Olhos, o

103
Centro de Referência em Saúde do Trabalhador (CEREST), a Central de Fisioterapia

Municipal, o Centro de Especialidades Odontológicas (CEO) e o Núcleo de Atenção à

Saúde do Idoso (NASI). Dentre os serviços de apoio, destacam-se a Vigilância Sanitária

(VISA), a Vigilância Epidemiológica e a Coordenadoria em Programas de Alimentação e

Nutrição (CPAN). Faz parcerias na atenção Terciária com os Hospitais: Santa Casa de

Misericórdia e Hospital dos Fornecedores de Cana, além de estar previsto para 2014 o

término da construção do Hospital Público Regional.

Devido ao processo de envelhecimento populacional constatado no nosso

país e no mundo, também presente no nosso município, fez-se necessário a criação de um

serviço especializado em saúde do idoso, que proporcionasse um atendimento diferenciado,

com abordagem multiprofissional desses indivíduos, além de ser polo de educação

permanente em saúde dos idosos às equipes de Atenção Básica.

Seguindo então as estratégias de ações determinadas pelo Pacto pela Vida –

2006, foi criado em 2008 o Núcleo de Atenção à Saúde do Idoso (NASI), um ambulatório

de referência da Secretaria Municipal de Saúde do município de Piracicaba, visando à

promoção de saúde, assistência, reabilitação e manutenção da capacidade funcional da

população idosa, servindo como referência às Unidades Básicas de Saúde.

Como protocolo para o encaminhamento de pacientes, foi estabelecido que

poderia ser encaminhados ao serviço os idosos acima de 60 anos de idade, que fossem

portadores de:

Doenças Neurológicas Degenerativas;

Sequelas de Acidente Vascular Cerebral não acamados;

104
 Osteoporose;

Incontinência Urinária e/ou Incontinência Fecal;

Instabilidade postural e quedas;

Alterações psiquiátricas (Ex; demência, depressão, delirium, perda de

memória);

Polifarmácia;

Fragilidade1

Este serviço possui uma equipe composta por dois médicos com

especialização em geriatria; uma enfermeira; uma dentista; uma fisioterapeuta e duas

técnicas de enfermagem. Todos os pacientes passam pela AGA (Avaliação Geriátrica

Ampla). Na consulta médica são realizados a anamnese e exame físico detalhados com

particularidades à saúde do idoso. São oferecidos a todos os pacientes consulta

odontológica, onde realiza-se a avaliação da cavidade oral na busca de lesões suspeitas e de

condições inadequadas das próteses dentárias, além da fisioterapeuta que realiza a

reabilitação, avalia a instabilidade postural e possibilidade de quedas, incontinência urinária

e grupo de Pilates para pacientes com osteoporose. Realizados também o treinamento em

relação à caderneta de saúde do idoso, instrumento disponibilizado pelo Ministério da

Saúde (Pacto pela Vida, 2006) para o diagnóstico do idoso com fragilidade.

1
Fragilidade: redução da reserva funcional e a disfunção de diversos sistemas orgânicos, o
que reduziria, acentuadamente, a capacidade de re-estabelecimento das funções após agressões de várias
naturezas, a eficiência de medidas terapêuticas e de reabilitação, a resposta dos sistemas de defesa, a interação
com o meio e, em última análise, a capacidade de sobrevida.

105
 Dentre as quarenta e cinco Unidades de Saúde da Família de Piracicaba,

selecionamos para esta pesquisa-intervenção a Unidade do Boa Esperança II, existente

desde 2001, e composta por um médico, uma enfermeira, duas técnicas de enfermagem,

uma dentista, uma técnica de higiene dental e seis agentes comunitários de saúde, sendo

responsáveis pelos cuidados de cerca de 4.300 pessoas, sendo uma grande parcela desta

população acima de sessenta anos de idade.

Como critérios de escolha desta equipe para a pesquisa, citamos o fato ser

composta pelos mesmos profissionais há mais de quatro anos, de ser uma das USF do

município que melhor desenvolve as diretrizes da Atenção Básica e de ser uma das equipes

que mais referencia idosos para o NASI.

A relação existente entre a ESF do Boa Esperança II e o NASI antes da

pesquisa era a tradicional de referência e contrarreferência, com problemas de falta de

comunicação entre os serviços. Este fato fazia com que pacientes que tinham necessidade

de priorização no atendimento, devido à agudização de suas comorbidades, ficassem

aguardando na fila de espera, gerando um retardo no tratamento e perda de qualidade de

vida para o paciente e principalmente para os familiares. A falta de comunicação também

impactava na perda de vínculo do paciente com a Equipe de Atenção Básica, fato que

dificultava o seu retorno quando o mesmo tinha alta do ambulatório do idoso. Além disto,

não havia uma abordagem integral do idoso pelos profissionais da ESF, gerando com isto,

encaminhamentos que não pertenciam ao protocolo, transferindo o cuidado de pacientes

que, pelas suas patologias, pertenciam ao seguimento da Atenção Básica.

106
 Por outro lado, os profissionais do NASI não conheciam a dinâmica familiar

do paciente, a rede de apoio, as condições de moradia, a questão do cuidador, o que

dificultava muitas vezes a resolutividade do caso. Também havia uma interpessoalidade em

relação aos profissionais do outro lado do sistema, o que dificultava o

contrarreferenciamento do paciente.

Técnica de Coleta de Dados

Participaram da pesquisa-intervenção:

Profissionais do NASI: uma médica com especialização em geriatria,

uma enfermeira e uma técnica de enfermagem;

Profissionais da ESF do Boa Esperança II: um médico generalista,

uma enfermeira, uma técnica de enfermagem, um dentista, uma técnica de higiene dental e

seis agentes comunitários de saúde.

O trabalho de campo constituiu em três fases distintas: 1. Num primeiro

momento, aplicamos um questionário para mapear os saberes e necessidades dos sujeitos;

2. Realizamos grupos de intervenção com a participação das duas equipes; e 3. Após o

término dessa fase de intervenção, realizamos um grupo focal com os mesmos sujeitos, a

fim de avaliar a experiência.

107
 1. O contato inicial e a aplicação do questionário

Após termos o projeto aprovado pelo CEP da UNICAMP, com o parecer de

número 206.153 (anexo I) e a carta de anuência da Secretaria Municipal de Saúde de

Piracicaba/SP (anexo II), demos início ao nosso trabalho de campo. Na data de 14 de

fevereiro de 2013, fizemos um primeiro encontro com as equipes dos dois serviços para

apresentar a pesquisa, seus objetivos, meios e resultados pretendidos. Após esclarecimentos

de todos os participantes, os três membros do NASI concordaram em participar e os doze

membros da Equipe do Boa Esperança II também concordaram em participar da pesquisa.

Todos os sujeitos que aceitaram participar da pesquisa receberam um Termo

de Consentimento Livre e Esclarecido (anexo III), que explicitava: a) os responsáveis pela

pesquisa; b) os objetivos, desenho geral e procedimentos da pesquisa; c) a garantia de

esclarecimentos antes, durante ou após a realização da pesquisa; d) a garantia da

confidencialidade das informações e da privacidade dos sujeitos na divulgação dos

resultados da pesquisa; e) a garantia de liberdade para os sujeitos se recusarem a participar

ou abandonarem o processo a qualquer tempo, sem nenhum tipo de prejuízo; f) a

solicitação de autorização para utilização dos dados obtidos como material empírico da

pesquisa; g) formas de contato com os responsáveis pela pesquisa e com o Comitê de Ética

em Pesquisa da FCM/ Unicamp. Livre e Esclarecido em duas vias, uma para arquivo

próprio e outra para arquivo da pesquisa.

Aproveitamos esse momento inicial para aplicar um questionário à Equipe

de Saúde da Família (anexo VI) que nos permitisse conhecer os saberes, necessidades e

interesses dos sujeitos em relação à saúde do idoso, e que pudesse servir como parâmetro

108
para as reflexões sobre o cotidiano dos serviços em relação à saúde do idoso e as

construções da realidade efetivadas pelo grupo.

No final do questionário, era solicitado que cada profissional da Equipe de

Saúde da Família elencasse temas relacionados à saúde do idoso, que considerasse de maior

relevância a serem abordados nos encontros dos grupos de intervenção. Assim, surgiram os

temas que forma mais citados, foram os escolhidos para a discussão nos grupos de

intervenção.

2. Os grupos de intervenção

Na etapa seguinte, realizamos cinco encontros mensais, com início na

segunda quinzena do mês de fevereiro e término na primeira quinzena do mês de junho de

2013. Nesses encontros foram abordados os principais temas elencados pelos profissionais

em relação à saúde do idoso, e tiveram cerca de uma hora e meia de duração.

A metodologia escolhida para abordarmos os temas nos grupos foi a

discussão de casos clínicos trazidos pelos profissionais da ESF complementada com um

referencial teórico referente aos temas trazido pela pesquisadora. A equipe do NASI

participou dessas discussões trazendo a experiência de casos similares ao exposto pela

equipe, além de que, alguns dos casos escolhidos eram de pacientes usuários dos dois

serviços, o que ampliou em muito a discussão.

Os temas escolhidos foram:

Primeiro encontro: Interação Familiar nos cuidados ao idoso;

109
Segundo encontro: Quedas;

Terceiro encontro: Abordagem da sexualidade no idoso;

Quarto encontro: As doenças mais comuns no idoso;

Quinto encontro: Nutrição no idoso.

Os grupos foram sempre realizados com a presença da enfermeira e técnica

de enfermagem do NASI, e do médico, da enfermeira, de uma técnica de enfermagem,

cinco agentes comunitários de saúde, da dentista e da técnica de higiene dental da Equipe

de Saúde da Família do Boa Esperança II, sempre com as pessoas disposta em roda.

Conforme combinado, no final de cada grupo era citado qual o tema que seria abordado no

próximo encontro, a fim de que a ESF trouxesse um caso clínico de sua área de

abrangência, no qual existisse a relevância do tema a ser abordado.

Geralmente o caso era apresentado pelo agente comunitário daquele paciente

em questão, porém os demais profissionais também citavam fatos a respeito do paciente,

pois na dinâmica da Estratégia de Saúde da Família, todos os profissionais tem contato com

o usuário, sabendo das doenças, ao núcleo familiar que pertence, da rede de apoio que

possui, enfim, um conhecimento ampliado daquele indivíduo, daquela população pela qual

é responsável.

Feito a apresentação do caso, iniciávamos a discussão através dos pontos

relacionados ao tema escolhido, mas que causavam dúvidas ou um certo conflito de

opiniões entre os participantes. Neste contexto, respeitando os saberes individuais de cada

membro do grupo, eram colocados pela pesquisadora, esclarecimentos embasados no

110
conhecimento teórico do assunto, procurando sempre associar a fundamentação teórica com

dados existentes no caso clínico apresentado.

Com o conhecimento teórico adquirido e o conhecimento da prática, através

da clínica ampliada trazida na discussão do caso clínico, os membros do grupo elaboravam

então sugestões de ações dentro da própria ESF, de apoio do NASI, de articulação com

outros profissionais e serviços que compõem a rede municipal de saúde, na tentativa de

elaborarem um Projeto Terapêutico na abordagem daquele caso.

Todo o conteúdo dos grupos foi gravado, além de anotações, diário de

campo, gerado pela pesquisadora. A mesma conduziu o grupo em todos os encontros,

esclarecendo sempre que o seu papel naquele espaço não era de coordenadora, mas sim de

pesquisadora.

Numa análise preliminar, notamos um grande entusiasmo no grupo em

relação ao apoio que o NASI estava trazendo quando ao melhor entendimento da

abordagem em relação à saúde da pessoa idosa, além de estreitar a vinculação entre os

profissionais, facilitando a comunicação para o referenciamento de pacientes. Quanto à

equipe do NASI, percebemos que além dessa aproximação com os membros da ESF, o fato

de conhecerem o seu trabalho e receberem informações principalmente da realidade diária

do paciente, fato comum na prática das ESFs, facilitou o entendimento das dificuldades

pelas quais o paciente e os membros da equipe passam.

3.O Grupo Focal de avaliação

111
 Realizamos um Grupo Focal para avaliar a experiência de intervenção, a

partir da perspectiva dos próprios participantes.

Participaram do Grupo Focal o médico generalista, a enfermeira e uma

técnica de enfermagem da ESF, cinco agentes comunitários de saúde, a dentista, a técnica

de higiene dental e a técnica de enfermagem do NASI.

O Grupo Focal foi todo gravado, tendo duração de uma hora e quarenta e

sete minutos. O moderador do grupo foi a pesquisadora e a observadora foi a enfermeira do

NASI. Como moderadora, a pesquisadora procurou seguir as determinações do papel do

moderador, ou seja, criando uma atmosfera permissiva e não ameaçadora entre os

participantes, mantendo a discussão focalizada no assunto, encorajando todos os

participantes a contribuir para a discussão e resolvendo conflitos quando estes surgiam;

resumindo e devolvendo ao grupo, periodicamente, as ideias básicas resultantes das

discussões (FIGUEIREDO, 2006).

A discussão do grupo focal baseou-se no seguinte roteiro de questões:

QUESTÕES DO GRUPO FOCAL

Na visão de vocês, qual a importância destes encontros realizados? Para que eles

serviram?

Atualmente a sua visão sobre o processo saúde-doença-intervenção em relação ao

idoso é diferente a que vocês tinham antes de iniciar os encontros? Em que aspecto? O que

favoreceu esta mudança?

Vocês perceberam alguma mudança em sua pratica cotidiana que tenha sido

motivada por estes encontros? Em que situações vocês perceberam essas diferenças?

112
 Qual a opinião de vocês sobre as discussões de casos? Para que serviram?

Os encontros ajudaram a aproximar mais a sua equipe da equipe de referência? Em

que sentido?

O que vocês esperam de um apoiador matricial para ajudá-los a lidar com as

questões dos idosos?

Vocês acham que desenvolveram habilidades e atitudes ao longo dos encontros que

tenham contribuído na sua abordagem do dia-a-dia com o idoso?

O que vocês mudariam e o que manteriam no formato dos encontros? Por que?

Vocês acham importante a continuidades destes encontros? Por que?

Vocês percebem alguma diferença motivada pelos encontros em mais algum outro

aspecto da sua vida? A que vocês atribuem essas mudanças?

Com estas questões, procuramos analisar a opinião dos participantes a

respeito da implantação da metodologia do apoio matricial, o que acharam da experiência e

as mudanças que a mesma trouxe na forma de cada um pensar na saúde do idoso e o reflexo

disto na sua prática diária.

113
114
7. NARRATIVAS E INTERPRETAÇÃO

115
116
 A análise dos dados da pesquisa se deu por meio da utilização da narrativa

para a interpretação do material empírico.

Para Ricoeur, a narrativa corresponde àquilo que Aristóteles chamava de

Muthus: o agenciamento dos fatos, o enredo (intriga) que dá sentido e coerência aos

acontecimentos (Figueiredo, 2006;2012).

A narrativa, como representação do tempo e da ação humana, não se ordena

necessariamente de forma cronológica, numa descrição linear dos eventos. A narrativa deve

corresponder à experiência psicológica do tempo, sendo o encadeamento lógico dos fatos a

sua característica fundamental, a fim de representar a temporalidade da ação (Figueiredo,

2006;2012).

Para a composição da narrativa é necessário primeiro, pré-compreender o

que ocorre com o agir humano. Se uma ação pode ser narrada é porque ela já está inserida

numa práxis social, e por isso as narrativas seriam histórias não (ainda) narradas

(Figueiredo, 2006;2012).

Assim, transcrevemos as discussões dos grupos de intervenção e do grupo

focal realizado, e fizemos uma primeira interpretação dessas discussões, considerando o

material produzido em cada grupo como uma unidade narrativa. Comprometemo-nos, com

isso, a alinhavar as linhas argumentativas presentes nos diferentes discursos, encadeando-as

uma a outra de forma a construir o enredo próprio de cada grupo.

Na sequência, oferecemos o nosso enredo como contribuição para que as

discussões geradas pelos próprios profissionais possam ser significadas na experimentação

do apoio matricial em saúde do idoso, em Piracicaba. Ousamos ainda, a partir disso,

117
descobrir os principais nós críticos encontrados, que podem servir para o aprimoramento da

atenção à saúde do idoso e sua efetiva inserção na rede básica de saúde.

7.a.Grupos de Intervenção

Combinamos que os encontros entre as equipes iriam acontecer na USF do

Boa Esperança II. Também combinamos com a enfermeira da unidade o tema a ser

abordado no primeiro grupo de intervenção. Este tema foi levantado juntamente com outros

quatro que apareceram como prioridade na análise do questionário aplicado no primeiro

encontro. A finalidade era que a enfermeira, em conjnto com a equipe, escolhesse um caso

clínico relacionado ao tema para realizarmos a discussão.

Em todos os grupos de intervenção, os participantes das duas equipes foram

dispostas em roda, e no final de cada grupo, era combonado o tema do próximo encontro

para que a equipe pudesse selecionar o caso clínico a ser discutido.

Primeiro Grupo de Intervenção

Então, iniciamos o primeiro grupo de intervenção com a missão de

abordamos o tema “Interação familiar no cuidado do Idoso”.

O grupo trouxe um caso de uma senhora de 79 anos de idade, diabética,

hipertensa, mãe de onze filhos, morando sozinha, em alguns cômodos, com ausência de

banheiro. Sempre que necessita, precisa usar o do vizinho. Nenhum dos onze filhos se

preocupava com a mãe. Foi então que surgiu um rapaz mais novo que em troca de moradia

começou a cuidar da idosa e as coisas melhoraram por uns tempos. Mas o mesmo foi

embora e a situação permanece igual. A visinha fornece comida através do muro para a
118
idosa. Assistente social foi acionada pela equipe, chamou todos os filhos várias vezes, mas

ninguém se manifestou para cuidar da mãe.

Primeiramente, foi abordada pelo grupo a questão do conflito cultural

presenciado já na visita domiciliar: “Quando a gente vai fazer essas visitas domiciliares, é

cansativo por que? Principalmente porque você tem que entender qual é a cultura daquela

família, qual é o início, a criação daquela pessoa. Porque pra ela, eu acho que do jeito

dela, ela é feliz.”. (...) “a gente teve uma criação assim, a gente vai na casa e a gente tenta

passar aquilo que a gente acha que é certo...”

O grupo considera então, que a presença de um assistente social junto com o

profissional da equipe em visita domiciliar nestes casos, facilitaria alguma intervenção, pois

percebem que apenas as orientações passadas principalmente pelo agente comunitário da

saúde, em pouco mudam a realidade daquela situação.

A equipe de Saúde da Família expõe as dificuldades que encontram no apoio

solicitado à assistente social responsável pelo bairro. Referem ser apenas uma profissional

para a região inteira, e que a mesma na maioria das vezes não consegue realizar a visita

domiciliar junto com a equipe. Sentem dificuldades na abordagem familiar, necessitando do

conhecimento técnico fornecido pelo assistente social a várias questões, como em relação a

legislação, aos programas existentes, etc...Acreditamos que poderia ocorrer o apoio

matricial deste profissional às ESF da sua região, a fim de que os mesmos possam realizar

as visitas domiciliares de forma mais qualificada, ficando a presença da assistente social

apenas para as situações mais complexas.

Discutem também a questão da base familiar, citando exemplos em que

mesmo com as dificuldades, há um cuidado familiar em relação ao paciente. Então surge o

questionamento de quais são os fatores que interferem para uma pessoa, uma família,
119
assumir o cuidado de uma pessoa idosa enquanto outras negligenciam a pessoa idosa,

doente, etc...

Como resposta, surge o amor, o carinho, o suporte financeiro, o que este

idoso representou na infância de seus filhos e netos (...) “daí eu comecei a entender porque

essa filha, lógico que tá errada, mas ela abandonava a mãe daquele jeito, pois a filha foi

abandonada pela mãe quando ela era nova, abandonou ela pra ir embora com outro

home”.. (...) e a questão legal (...)”o idoso tem uma lei, mesmo que você não ame a sua

mãe, que não é a sua mãe, mas você é responsável por ela. Então, agora talvez tenha uma

visão de cuidado diferente porque alguém está alertando, cuidado, essa senhora tem

direitos na lei que a protegem desses maus tratos”.

Na verdade, sabemos que o Estatuto do Idoso coloca toda esta questão de

direitos e deveres em relação aos idosos, mas também sabemos através da vivência na

prática que as coisas são muito mais complexas numa família. Sabemos dos vários

contextos que interferem na dinâmica e nas relações familiares, sendo cada caso um caso, o

qual deveria ser avaliado e discutido pela equipe, antes da decisão de já partir para a

abordagem legal, ou seja, para cada caso no qual envolva a questão da família/cuidador, a

equipe precisa fazer uma reflexão em conjunto, a fim de avaliar qual será a melhor

abordagem.

O fato do cuidador do idoso ser do sexo feminino ou masculino também é

levantado pelo grupo, e vários pontos são trazidos pelo grupo com os prós e contras de cada

sexo. Fizemos então, uma intervenção com abordagem teórica trazida pela pesquisadora,

esclarecendo que na maioria dos casos o cuidador é do sexo feminino, é informal e

geralmente é uma pessoa da família que tem que assumir esta função; são pessoas que

120
acabam tendo uma grande incidência de doença depressiva pelo fato de viverem o

isolamento social juntamente com a pessoa idosa.

O grupo traz então a questão de inesperadamente uma pessoa ter que assumir

o papel de cuidador de um familiar, como deve ser isto para esta pessoa (...) “você imagina

você ter que parar sua vida inteira pra você poder fazer isso pra aquela pessoa...ter que

fazer tudo, além do trabalho da família, da casa, lavar, passar, cozinhar, às vezes você tem

os seus filhos, tem o seu marido e tem que assumir mais o cuidado de outra pessoa”.

Trazemos mais uma intervenção teórica, ao abordar que quando a

dependência do idoso ocorre gradativamente, a família tem mais tempo de se adaptar; já

quando ocorre abruptamente, no caso de um acidente vascular encefálico por exemplo, a

situação é muito mais complicada, exigindo medidas familiares imediatas. Mas que em

qualquer das situações, como profissionais de saúde, devemos sempre nos preocupar não

apenas com o idoso que necessita do cuidado, mas também com a pessoa que está cuidando

deste idoso.

Alguns apontamentos também foram feitos sobre até que ponto o

profissional de saúde deve intervir ou não, e que nos casos que percebemos que o idoso tem

alguma deficiência cognitiva, não podemos ser negligentes e também não podemos ser

invasivos: “Quando responde pelas faculdades mentais, o idoso tem direitos, isso é uma

coisa que a gente tem que considerar. Direito de escolha.” A questão da afinidade entre os

familiares e o idoso retornou à discussão do grupo. Foi abordador que não é algo que se

constrói rapidamente, vindo dos anos vividos e de como foram vividos pelas pessoas

envolvidas.

Assim, a pesquisadora contribuiu com conteúdo teórico sobre o quanto é

importante que os profissionais de saúde, que estão dentro da casa das pessoas, possam
121
ajudá-las nesse momento de adaptação de uma nova situação ao trazer conhecimento sobre

o envelhecimento, sobre o que é considerado normal e o que é considerado como doença

dentro deste processo de envelhecer. Também sobre o fato de que a realização de grupo de

cuidadores faz com que os mesmos desenvolvam menos depressão, tirando-os de um

ambiente estressante, colocando sua realidade em um grupo que compartilha dos mesmos

problemas, e assim, retornando ao domicílio e conseguindo proporcionar uma qualidade de

cuidado melhor ao idoso. Com isto, o grupo traz o questionamento de quem pode ficar com

o idoso para que o cuidador participe do grupo: “No caso do cuidador eu acho que fica

complicado, devido só ter ele para olhar”.

Abordamos no grupo então, que só pelo fato de ampliar o olhar para quem

cuida, além do paciente idoso, já é uma grande melhoria no serviço. Criar espaço para

poder escutar esta pessoa e não só ensiná-la os procedimentos habituais de cuidado

domiciliar.

A questão da formação da rede de apoio em torno daquele idoso também é

trazida pelo grupo para a discussão. Cabe aos profissionais de saúde descobrirem esta rede

familiar, social, do grupo religioso, etc...para dar mais apoio na abordagem daquele

paciente.

Finalizando este encontro, estimulamos a equipe na elaboração de um

projeto terapêutico em relação ao caso exposto. Resolveram então agendar uma visita

domiciliar com o médico para realmente avaliar se a paciente apresenta comprometimento

cognitivo e se necessário encaminhar ao NASI; conversarem com a vizinha verificando se a

mesma pode assumir um pouco mais o cuidado com a idosa; vão entrar em contato

novamente com a assistente social do bairro para que os familiares sejam abordados

legalmente.
122
 Terminamos este encontro relatando à equipe que o tema para o próximo

encontro seria sobre “Quedas em Idosos”, pedindo que os mesmos selecionassem um caso

para a discussão.

Segundo Grupo de Intervenção

Iniciamos o segundo grupo com a missão de realizarmos a discussão sobre o

tema “Quedas em Idosos”. Foi apresentado um caso clínico pela equipe do Boa Esperança

II, relatando a história de uma senhora de 63 anos de idade, que para lavar o vitrô do

banheiro, subiu numa escadinha; como não havia ninguém segurando, a escada escorregou

e a idosa caiu fraturando o fêmur. Fez cirurgia, ficou uma fase acamada e estava com

andador (dispositivo de marcha). A mesma morava com o esposo e o filho que trabalhavam

fora o dia todo. A idosa, já possuía uma deficiência na perna desde a infância a qual já

deixava a sua marcha meio desequilibrada.

Após a exposição do caso, solicitamos ao grupo que colocassem a sua

opinião sobre o que lembravam sobre o tema proposto, as características, qual sexo tem

maior predisposição para queda, etc....Responderam então, acreditar que as mulheres caiam

mais que os homens “(...)mulher tá sempre movimentando, limpando, subindo escada,

pondo tapetinho, cortininha”. Também relataram que no bairro tem muitos morros,

consequentemente muitas escadas, o que facilita as quedas.

Seguindo a discussão, colocamos ao grupo que um dos indicadores

relacionados à saúde do idoso pactuado entre os três níveis de gestão é a fratura de colo de

fêmur, mostrando o quanto o fator “Quedas em Idosos” é importante, devendo ser

observado e valorizado pelas equipes de saúde. Abordamos também sobre a observação

daqueles idosos que apresentam fatores de risco para quedas, lembrando que entre os idosos
123
a incidência de quedas é de 30%, sendo que os idosos hospitalizados caem mais do que os

institucionalizados, que caem mais do que os idosos da comunidade; também a importância

de, além de identificar o idoso que tem risco de cair, devemos descobrir a causa da queda

naqueles que já caíram.

Como fator de risco foi colocado pelo grupo o uso de benzodiazepínicos

“(...) além de usar prótese ele tomava muito comprimido de diazepam....teve várias quedas

mas não ficava sem o seu diazepam”. Junto com a intervenção da pesquisadora, foram

elencados outros fatores de risco, tais como: ser do sexo feminino, doenças mentais, uso de

medicações, sequela de acidente vascular encefálico, história prévia de quedas anteriores,

pessoa que já tem comprometimento na funcionalidade, aquela que apresenta um

desequilíbrio, dificuldade na marcha, aquela portadora de tontura, labirintite, portadoras de

doenças degenerativas que afetam principalmente a parte muscular, portadores de doença

de Parkinson e dificuldade visual.

Discutimos também questões relacionadas ao local mais comum de

incidência de quedas em idosos: o próprio domicílio e o quanto os idosos acham que nunca

vão cair “(...) é que eles pensam que não vai acontecer nada. Nunca aconteceu, porque

agora ia acontecer?” Então trazemos ao grupo, o conhecimento de um manual produzido

pelo Ministério da Saúde, para as equipes de Atenção Básica, com questões que devem ser

utilizadas na abordagem do idoso quando o mesmo sofre uma queda, a fim de descobrir o

que motivou a mesma.

O grupo retoma a discussão trazendo as questões dos fatores externos que

propiciam a queda: tapetinhos, falta de iluminação, escadaria sem identificação, chinelinhos

de pé, etc... também abordam os casos de labirintite e tontura, muito comuns nos idosos.

Deixamos claro a quantidade de diagnósticos envolvidos nestes sintomas e que no NASI a

124
fisioterapeuta também realiza testes para avaliar instabilidade postural e risco de quedas,

sendo que a equipe pode referenciar o paciente para uma avaliação da mesma, sem

obrigatoriamente ter que passar com a equipe toda do NASI.

Trazem também a questão da pouca alimentação de seus idosos, e o quanto

isto poderia interferir na questão das quedas “(...) o que pode acontecer, de queda, é

quando não se alimenta bem também, né? Só no leite, só no pão, só no café.” Lembramos

então, da importância da alimentação principalmente nos idosos diabéticos que usam

insulina, podendo ter episódios de hipoglicemia com consequente queda.

Relembramos ao grupo a importância de investigar a queda e de olhar os

fatores de risco que podem levar aquele idoso a cair, otimizando principalmente o espaço

da visita domiciliar. Tivemos então algumas falas sobre a realização deste grupo

especificamente, tais como: “Coisas que a gente vive no dia-a-dia e nunca para nos

detalhes pra pensar no que foi falada”. “...agora já consigo pensar no caso da dona

Anísia, ela caiu e bateu a cabeça, ela é surda, tem um cachorro que pra mim, tenho certeza

que foi o cachorro que derrubou ela, mas ela nega, fala que não. Tem mais de 80 anos,

mora sozinha, diabética... ela tem todos os fatores”.

Terminamos este encontro relatando à equipe que o tema para o próximo

encontro seria sobre “Sexualidade nos Idosos”, pedindo que os mesmos selecionassem um

caso para a discussão.

Terceiro Grupo de Intervenção

O terceiro grupo iniciou-se com a equipe de Saúde da Família explanando

sobre o caso clínico escolhido em relação a sexualidade no idoso. Percebemos então, que
125
não havia um caso específico, mas algumas situações vivenciadas pela equipe nas visitas

domiciliares, nas consultas, as quais eles foram relatando.

Contaram a história de um paciente acamado, que ficava olhando de maneira

diferente para as agentes comunitárias quando iam fazer a visita domiciliar “(...) tem que

tomar cuidado quando for fazer a visita domiciliar lá porque ele tá meio fogoso

ultimamente”. Relataram casos também de vários idosos que pagavam para mulheres mais

novas do próprio bairro para ter relações sexuais, mas continuavam com sua relação

estável. Porém havia o caso de um idoso de 63 anos, casado, que pagava para sair com uma

mulher de 20 anos, usuária de droga, e mostrava estar muito vinculado a esta mulher: “(...)

ela sai pelo dinheiro, mas ele tá gamadão na dela.”

Os membros do grupo pertencentes ao NASI relataram surpreenderem-se

com estes casos citados: “É uma realidade nova pra mim, não sabia que eles saíam com as

menininhas.” Enquanto os membros da equipe mostram um outro lado: “ Pra nós que

moramos aqui, que tá na rua todo dia, então a gente vê, muitas vezes eu falo assim: nossa,

que triste né, a mulher trabalha a vida interia, tá lá ajudando, e o homem ta aí, gastando, é

a nossa realidade”. E neste momento percebemos como as realidades das duas equipes são

diferentes, porém se completam neste espaço coletivo criado para o aprendizado e troca de

experiências.

Trouxemos então para a discussão do grupo, algumas questões como o

porquê do assunto da sexualidade quase nunca surgir na abordagem com o usuário e o que

os membros do grupo entendiam por sexualidade. Surgiram respostas como:

“(...)quando eu vou fazer a visita domiciliar, principalmente a primeira

visita da pessoa que tá acamada, eu pergunto várias coisas, antecedente, cirurgia, filhos,

medicação, mas eu nunca perguntei sobre a parte sexual daquela pessoa...eu nunca
126
perguntei, e eu tenho medo da resposta, acho que por isto fico com vergonha. Vocês estão

tendo vida sexual ativa? Ah, meu Deus, pra que eu vou perguntar isso?”

“É diferente sexualidade de sexo...engloba vários fatores que a pessoa deve

estar se sentindo, de como ela está se vendo, como as pessoas veem essa pessoa, o padrão

dela de beleza, de beleza, de prazer, engloba várias coisas, não só sexo.”

“...pra adolescente a gente sempre pergunta, agora pra um idoso eu nunca

perguntei. Acho que é um tabu, pela criação da gente, acho que é isso, a gente tem

dificuldade de trabalhar com isso.”

Esclarecemos ao grupo que a sexualidade é encontrar formas que tragam

prazer, não sendo apenas o ato sexual. A expressão da sexualidade sofre influência dos

fatores biopsicossocial, econômico, cultural, religioso e espiritual, sendo inerente a cada

indivíduo. Houve então, a discussão no grupo sobre a questão da nossa sociedade conceber

apenas aos mais novos a possibilidade de manifestar a sua sexualidade, colocando o idoso

como um ser assexuado, existindo preconceito em relação a isto, além de ser uma sociedade

predominantemente machista, na qual importa apenas o prazer do sexo masculino.

Também foi discutido ser um estereótipo de que a pessoa idosa é impotente,

que não tem desejo, e pela criação que tiveram fica muito mais difícil abordar esta questão

com esta faixa etária da população; talvez os adolescentes de hoje sejam idosos mais

abertos à abordagem deste assunto: “É engraçado que as meninas novinhas falam

tranquilamente, tendo queixa ou não, não tem tabu em falar...mas as senhoras, quando eu

pergunto, é uma ou outra que fala que é normal a vida sexual...é difícil assumirem o que

realmente acontece.”

Esclarecemos ao grupo ser importante orientar aos pacientes idosos de que

com o processo de envelhecimento ocorrem alterações físicas, hormonais, doenças

127
crônicas, enfim, alterações fisiológicas que levam a diminuição da libido, do desejo sexual.

Trouxemos também, dados de pesquisas que demonstraram não ser tão importante a relação

sexual para as pessoas idosas, sendo o carinho, o companheirismo quesitos mais

importantes.

A equipe relata então outro caso de um idoso acamado, casado, cuja esposa

solicitou ao médico da ESF que prescrevesse uma medicação para “acalmar” o paciente,

pois ele estava muito “fogoso”. Percebemos então a abordagem diferente do grupo em

relação a este caso após a discussão ocorrida anteriormente: “olhando agora vemos o

preconceito, se você vê um velho que tem uma necessidade dessa falava: velho safado, e

não é, né gente, se for parar pra pensar, não é! Ele tá acamado, mas ele conversa, ele é

homem, ele tem as necessidades dele.....é um jeito até bom, tá falando que não tá morto, eu

to aqui, eu to vivo!

Trazem outro caso no qual o idoso se insinuava para os profissionais, falava

intimidades, sem inibição social, porém referem que olhando de outra maneira, este idoso

pode apresentar alguma demência: “Eu confesso que ficava com raiva dele, velho sem

vergonha, dava até raiva de olhar na cara dele...mas agora penso que pode ser um caso

psiquiátrico”. Então começamos uma discussão sobre a dificuldade dos profissionais de

saúde em superar seus preconceitos, em não julgar, em estar preparados para escutar as

respostas dos idosos quando abordados sobre a sexualidade.

O grupo traz para discussão os mitos e verdades a respeito da ereção

masculina no envelhecimento. Lembramos então, que doenças como diabetes, hipertensão e

o uso de medicações interferem em relação a libido e na ereção. “Um idoso que eu visito de

uns 80 anos tomou um viagra, acho que exagerou, sei lá, foi pro hospital.” Também o

128
quanto tem aumentado o número de doenças sexualmente transmissíveis nesta faixa etária

da população devido às relações sexuais sem proteção.

Discutimos também a questão da auto-estima da mulher idosa, o quanto a

sociedade valoriza a estética, colocando o envelhecimento do corpo como um problema a

ser evitado a todo custo. Na verdade, o climatério já entra como um marco de mudanças na

feminilidade da mulher, cujas alterações determinam a finitude da sua função reprodutiva e

o início do declínio da sua vitalidade.

Outra questão levada ao grupo foi a de que os homens idosos relataram em

pesquisas, que o que melhoraria a sua satisfação sexual, em primeiro lugar, seria o fato de

melhorarem a sua própria saúde, em segundo lugar a situação financeira e, em terceiro

lugar, a sua companheira. Já ao questionarem a mulher idosa, a mesma referiu em primeiro

lugar seria melhorar a saúde dela e do seu parceiro.

Finalizamos este grupo relatando à equipe que o tema para o próximo

encontro seria sobre “As doenças mais comuns no idoso”, pedindo que os mesmos

selecionassem um caso para a discussão.

Quarto Grupo de Intervenção

O caso escolhido para ser abordado em relação “As doenças mais comuns

nos idosos” foi sobre uma idosa de 69 anos, sempre muito ativa, cujo núcleo familiar

constituía-se pela mesma e pela irmã. Ela havia procurado a unidade com sintomas clínicos

de estado gripal, mas apresentando discurso depressivo, no qual relatava não ter mais

vontade de viver. Referia ter parado de fazer as atividades que mais gostava, relatando estar

ficando velha, dando a impressão de estar apenas esperando “a morte chegar”.

129
 “(...)ela relata estar ficando velha que nem carro velho, idoso é que nem

carro velho,vive na oficina...”

Iniciamos então a discussão sobre a questão de depressão na pessoa idosa,

sendo comum nesta faixa etária da população e muitas vezes agravada com o próprio

processo de envelhecimento. O idoso vai sentindo as limitações que a idade traz,

juntamente com as doenças, levando o indivíduo a desenvolver um “estado depressivo”.

O grupo abordou também a questão de não ser apenas medicamentoso o

tratamento destes idosos, mas também ser importante a interação do mesmo em “grupos da

terceira idade”, a interação com a família, sendo cuidadora e presente para esta pessoa.

“(...)é diferente de você chegar numa casa e tem a família envolvida no cuidado do idoso,e

quando a família não está nem aí. É muito mais fácil você desenvolver tudo isto daí, do que

quando está sozinho....o que a gente encontra muito aqui, é idoso sozinho.”

Acreditam que a questão do cuidado familiar é muito importante, mas

trazem relatos em que a família ao ser questionada sobre o idoso não sabe nenhuma

informação, ou acha que o idoso está extremamente bem, não precisando de nenhum

cuidado. “(...)a grande maioria acha isto, quando a gente fala alguma coisa, eles acham

que a gente ta percebendo que eles não estão cuidando direito, por isto que a gente está

chamando aqui.”

Outra questão abordada é sobre o idoso que trabalha, que ainda é produtivo,

sendo a depressão nesses casos menos incidente do que naqueles idosos sem estas

atividades: “O idoso que é produtivo, trabalha, ele está bem, ele está de bem com a vida,

está de bem consigo mesmo; o idoso que se sente inútil, num dado momento acaba

entrando no mesmo discurso que velho está esperando a morte chegar”.

130
 Trazem um caso de uma idosa que coleta papelão na rua, porém, o filho

passou a residir com a mesma e não deixa mais a mãe realizar esta atividade. A idosa fica

em casa sozinha, pois o filho trabalha, e tem apresentado desde então sintomas depressivos,

pois refere que agora não tem mais nada pra fazer, não é mais útil. Referem que a idosa tem

problemas visuais, mas estava sempre alegre pelas ruas do bairro coletando material

reciclado: “...ela se sentia útil, ela catava lá a reciclagem, ficava super feliz quando

encontra lá um objeto que ela ia ganhar um dinheiro com aquilo ali, pois por pouco que

ela ganhe, aquele dinheiro é motivo de orgulho pra ela, porque ela tá produzindo...”.

Surge então a discussão em relação a este caso, do quanto retirar o trabalho

da pessoa idosa pode agravar a questão da depressão, pelo fato da mesma não sentir-se mais

útil. Por outro lado, como fica a questão do risco em deixar uma pessoa idosa, com

dificuldades visuais, correndo risco de ser atropelada ou sofrer outros acidentes, além da

questão das pessoas questionarem a família sobre deixar uma idosa naquelas condições

ainda trabalhando, colocando em risco a sua vida. Nesse sentido, o grupo traz alternativas

para este caso, como a realização de outras atividades, como trabalhos manuais, que não

colocariam a idosa em risco e fariam com que a mesma continuasse a se sentir útil para a

sua família.

Colocamos então a importância de abordarmos a pessoa idosa sobre este

“estado depressivo” relacionado ao processo de envelhecimento, às limitações

principalmente físicas que o mesmo traz, a convivência com as doenças crônicas inerentes a

esta etapa da vida e como evitar a perda de funcionalidade pelas mesmas; também, o quanto

é importante que o profissional de saúde saiba diferenciar os casos de depressão, que

necessitam de tratamento medicamentoso e psicológico.

131
 Partimos então, para discussão de outra doença muito comum para os idosos:

as demências. Colocamos ao grupo sobre os principais sintomas presentes nas síndromes

demenciais e o fato de que na maioria dos pacientes, o tratamento é iniciado quando estão

numa fase moderada a grave da doença, sendo que os sintomas iniciais passam

desapercebidos pela família e pelos profissionais de saúde, ou pior, foram percebidos mas

relacionados a normalidade de um processo de envelhecimento.

Foi discutido pelo grupo a importância de se perceber as alterações de

memória e funcionalidade nos idosos, a fim de se fazer precocemente uma investigação

diagnóstica, abordagem terapêutica e preparo familiar para a evolução da doença.

Discutimos também sobre as alterações comportamentais relacionadas à demência

(perambulação, agitação, depressão, insônia, etc...), sendo estes sintomas que tiram a

qualidade de vida da família e da pessoa idosa, causando na maioria das vezes,

institucionalização dos idosos.

O grupo então abordou sobre outras doenças que levam a um

“esquecimento” e que devem ser avaliadas, como a própria depressão, a deficiência de

vitamina B, e outras. Mas trouxeram também a questão do quanto o diagnóstico de

demência, principalmente de Alzheimer, muitas vezes é visto como finitude para aquele

paciente: “(...)o diagnóstico de Alzheimer é estigmatizante, você tem Alzheimer, é bem

pesado...”

Ocorre a discussão sobre a existência de fatores preventivos em relação à

demência, e o quanto é importante saber a sua evolução para poder abordar com a família.

Consideram que é necessário observar melhor os idosos a fim de perceberem as alterações

que possam sugerir um quadro demencial.

132
 Outra questão que surge para a discussão é sobre as “tonturas” nos idosos,

sendo que a grande maioria é tratada como labirintite: “(...)eu sempre cito das cinarizinas

da vida, que a maioria é tudo a tontura, que eles acham que está ligada a labirintite...e

acho que a maioria destas tonturas não está ligada a labirintite, mas a AVC, e outros...”.

O grupo discute o quanto os próprios profissionais médicos prescrevem a

medicação cinarizina, diagnosticando toda tontura como labirintite, ao invés de realizar

uma investigação adequada sobre as várias doenças que podem ter como sintoma a tontura:

“...muitos médicos já prescrevem, sem investigar...então o paciente queixa que está com

problema para dormir, vai um tarjão preto; eu estou triste, não estou com disposição, tome

medicação, e a impressão que a gente tem é de que o paciente não evolui.”

Consideram que medicações como os benzodiazepínicos são prescritas

indiscriminadamente para os idosos, causando dependência e levando a efeitos colaterais

prejudiciais aos pacientes. Discutem então, que uma das principais indicações desta classe

farmacológica de medicação, é para os idosos com dificuldades para dormir. Porém, nunca

é abordado pelo profissional qual é realmente o motivo do idoso não dormir: “Você escuta

falar que ele não dorme a noite, mas descobre que dorme durante o dia, não vai dormir a

noite mesmo”.

“(...)só que daí a família quer dormir a noite e o idoso não está querendo

dormir, então na verdade aquele calmante, aquele diazepam, aquelas coisas que a família

pede, são pra família poder dormir, sedando o idoso...”

Colocamos ao grupo então, a questão do sono no idoso, referindo que o

mesmo sofre alterações de duração e profundidade de acordo com o processo de

envelhecimento. Discutimos sobre a questão da “higiene do sono”, na qual realizamos

133
todos os preparativos para uma boa noite de sono, inclusive diminuindo a ingesta noturna

de líquidos, a fim de diminuir a interrupção do sono pelas idas ao banheiro.

O grupo traz também para a discussão, a questão da responsabilidade do

paciente no seu tratamento, se devemos ser paternalistas ou não principalmente com os

idosos: “Quando eu vou dar antibiótico, e eu sei que se esse paciente não tomar vai dar

problema, calculo os horários que ele acorda, que ele vai dormir, escrevo num papel deste

tamanho, e mesmo assim escapa...”. O grupo acredita que é fundamental o paciente ser co-

responsável ao seu tratamento, e que cabe aos profissionais de saúde realizarem a sua parte,

mas estimular a adesão do paciente ao tratamento.

Outra doença importante e comum nos idosos que também surgiu para ser

discutida, foi a osteoporose, doença que tem tornado-se endêmica na população e que é

fator de risco para quedas. Abordamos sobre os fatores de risco para ocorrência desta

doença e da importância do seu diagnóstico para tratamento e prevenção de fraturas, o que

impacta diretamente na funcionalidade e qualidade de vida do idoso.

Consideram também a questão da polifarmácia, ou seja, o uso de mais de

quatro classes de medicação pela mesma pessoa, situação muito comum no idoso,

dificultando a adesão ao tratamento e consequentemente a eficácia do mesmo. Ao abordar o

idoso sobre o uso da medicação, nota-se que muitos não seguem adequadamente o prescrito

na receita médica. Discutido com o grupo também sobre a hipertensão sistólica no idoso e

sobre a hipotensão postural.

Finalizamos o grupo, programando para o próximo encontro a discussão do

tema “Nutrição no idoso”.

134
 Quinto Grupo de Intervenção

Em relação ao tema “Nutrição no idoso”, o grupo iniciou a discussão

expondo o caso clínico de uma idosa que fica sozinha o dia inteiro, sendo que a neta só

volta para a casa à noite. Uma das vizinhas ajuda indo à casa da idosa diariamente e

levando algo para a mesma comer, pois devido à idade, esta idosa não cozinha mais.

Porém, mesmo alguém levando a alimentação, parece que a paciente não tinha apetite,

vontade de comer.

“(...)no caso dela, não cozinhava, dependia do que davam de comida pra

ela. Alguém fazia e ela comia, mas mesmo assim eu percebi, assim que ela não tem apetite,

com a idade parece que as pessoas vão perdendo o apetite, não sei se tem algum problema,

algum distúrbio que cause isso.”

Abrem para a discussão, ser frequente a queixa de falta de apetite na pessoa

idosa, de preferirem comer alimentos mais leves como pão e leite, mas que geralmente

observam que os idosos estão acima do peso, mesmo não fazendo alimentações copiosas.

Lembramos então que no envelhecimento temos perda de massa magra, e que hoje a

questão da obesidade é um problema crônico que atinge todas as faixas etárias.

O acesso aos alimentos industrializados aumentou muito, e os idosos muitas

vezes não comem a comida, mas comem salgadinhos, doces e outros alimentos que não

possuem um valor nutricional adequado. Também que a questão nutricional está

diretamente relacionada à presença de doenças crônicas como a diabetes mellitus, de

neoplasias, de hipertensão arterial, do alcoolismo dentre outras.

Lembramos também que o sobrepeso e a obesidade, principalmente para os

idosos que já possuem uma alteração articular decorrente do próprio processo de

135
envelhecimento, são fatores que aumentam as queixas de dores articulares, chegando

muitas vezes a causar limitações de movimentos.

Trazemos para a discussão, as alterações do aparelho gastrointestinal que

ocorrem com o processo de envelhecimento, alterações na papila gustativa, na produção de

saliva, no tempo de esvaziamento gástrico, que levam à mudança de paladar, da sensação

de saciedade e contribuem para a falta de apetite nesta faixa etária. A questão do

edentulismo (falta dos dentes) também é abordada, juntamente com a da prótese dentária

inadequada, condições que levam o idoso a preferir alimentos líquidos ou pastosos devido à

dificuldade de mastigação.

O grupo aborda também, outros fatores que poderiam contribuir para este

processo de má alimentação no idoso, como o fato da maioria ser sedentária, não gastar

energia diariamente e assim não ter muito apetite “(...) gasta mais energia, sente mais

vontade de comer, sente vontade de viver...” Além de trazerem a questão dos hábitos

alimentares da própria família do idoso, referem que, na maioria das famílias que visitam,

a alimentação é incorreta, com muitos alimentos gordurosos, doces, frituras e poucas frutas,

legumes e vegetais; além de lembrarem que na maioria das vezes não é o idoso que vai as

compras, tendo que aceitar o que lhe é oferecido de alimentação.

“(...) eu acho que antigamente, o idoso de hoje que era mais jovem naquela

época, tinha uma alimentação boa. Coversei com uma senhorinha de idade da minha área,

e ela estava falando que não tem vontade de comer; ela falou que na casa dela tem arroz,

feijão e carne, porque é isto que as pessoas que moram com ela compram, eles não ligam

para uma verdura, um legume refogado, então muitas vezes ela come apenas arroz com

caldinho de feijão.”

136
 Outro fator citado é a questão da pessoa idosa que depende de outra pessoa

para poder alimentar-se. Contam a história de uma idosa impossibilitada, que fica sob os

cuidados do neto de treze anos, pois o restante da família trabalha fora retornando apenas

no final do dia. Esta senhora só come pela manhã após o neto levantar, o que geralmente é

no horário do almoço, ou seja, fica praticamente a manhã toda sem nenhuma alimentação.

“Os idosos nossos aqui, acamados, impossibilitados, não saem de casa.

Porque eles não conseguem, e se eles estão com fome e não tem nada em casa pra comer,

não vai comer, ou come o que tiver.Tem um pacote de bolacha recheada, vai comer aquilo.

Tudo aquilo que a gente fala, explica, é importante fazer isso, comer isso, comer salada,

fruta, mas se não tem, vai comer a bolacha recheada mesmo na hora que der a fome.”

Abordamos com o grupo, outra queixa comum da população idosa,

totalmente relacionada com o hábito alimentar: a constipação intestinal. Verificamos que

além da alimentação que proporciona este quadro, o idoso ingere uma pequena quantidade

de água diariamente, contribuindo para o agravamento desta constipação intestinal.

Lembramos também da queda na absorção da Vitamina B, decorrente do processo

fisiológico de envelhecimento do aparelho gastrointestinal e, por este motivo, a reposição

de vitaminas em idosos acima de setenta anos de idade é recomendável.

Abrem para discussão então se todo idoso com sobrepeso ou obeso estar

bem nutrido ou não. É unânime a conclusão de que não, que apenas o peso do indivíduo

não reflete o seu estado nutricional. Explicamos a importância da vigilância de saúde que a

Atenção Básica pode realizar junto às pessoas idosas da sua área de abrangência, ou seja,

controlar os determinantes da desnutrição como a condição bucal inadequada, dificuldade

de acesso e preparo dos alimentos. Também, controlar os riscos, como alimentação

inadequada, doença crônica não transmissível, baixa ingestão de alimentos, o uso excessivo
137
de medicamentos, e controlar os danos, sendo a internação hospitalar a forma final desta

situação.

Trazemos um material de apoio chamado de “triagem nutricional”, com a

finalidade de ser utilizado pelos profissionais da Equipe de referência na suspeita do risco

nutricional no idoso. Porém surge o questionamento em relação à falta do profissional

nutricionista na rede SUS de Piracicaba, mesmo em serviços como o ambulatório do Idoso,

o Centro de Atenção às Doenças Metabólicas, dificultando a abordagem da equipe de

referência ao identificar um paciente em risco nutricional, com desnutrição ou obesidade.

Explicamos que no NASI é aplicado a Mini-avalição Nutricional, uma escala

mais complexa que a triagem nutricional, que juntamente com o cálculo do IMC (índice de

Massa Corpórea), fornece um diagnóstico do estado nutricional do idoso em questão; e que

observamos na nossa casuística que a maioria dos idosos possui IMC adequado, mas se

encontram em risco nutricional.

O grupo traz para a discussão o fato de que os projetos sociais que existem,

fornecem cestas básicas que contêm apenas carboidratos, não existindo nenhum projeto que

incentive ou faça doação de frutas e verduras “(...) porque não fazer um projeto de fornecer

junto com o CEASA, para algumas famílias, estes alimentos que muitas vezes são jogados

fora...seriam cestas básicas de hortaliças, de frutas, direcionadas para famílias carentes.”

Mas surgem algumas opiniões divergentes, ao achar que se não houver a responsabilização

que levaria a mudança de hábitos, apenas o fato de doar o alimento não faria com que a

família aderisse a esta mudança alimentar.

Também surge a questão do idoso que tem a sua funcionalidade preservada,

mas que mora sozinho ou apenas com o companheiro, referir sempre que não tem ânimo

para cozinhar, pois é apenas para ele, sendo mais fácil comer um pão com leite.
138
 “(...)tenho uma paciente que só cozinha quando os netos vem na casa dela,

pois fica sozinha a semana inteira e só cozinha quando vem alguém na casa dela.”

Finalizamos este grupo lembrando que é importante observarmos o estado

nutricional do idoso, sabendo que o fato de estar acima ou abaixo do peso não significa que

o idoso está adequado ou não no seu estado nutricional, mas que esta questão impacta

diretamente nas doenças que esta população tem ou vai passar a ter e na sua qualidade de

vida.

7.b.Grupo Focal

A realização do Grupo Focal tinha como objetivo avaliar a experiência de

intervenção junto aos participantes no processo de Apoio Matricial desenvolvido pela

pesquisa, já que a técnica do Grupo Focal permite analisar o posicionamento dos

trabalhadores na constituição das equipes e a maneira pela qual isso se reflete na

organização e no processo de trabalho.

Iniciamos a realização do Grupo Focal esclarecendo sobre a importância

deste encontro para a pesquisa, qual a função da enfermeira do NASI como observadora e

da pesquisadora como moderadora do grupo. Explicamos o quão importante seria a

participação de todos e fizemos alguns contratos com os membros do grupo, tais como

evitarem sair da sala durante a realização do grupo e que lembrassem que naquele momento

minha presença era como pesquisadora e não como coordenadora do departamento de

Atenção Básica do município.

Primeiramente, questionamos o grupo quanto à sua opinião em relação à

importância dos encontros realizados, se foram úteis e para qual finalidade serviram.
139
Praticamente todos os participantes referiram ter sido importante a realização dos grupos,

tendo sido extremamente úteis para o aumento do seu conhecimento em relação ao idoso.

“Eu achei muito útil e interessante, porque além das coisas que a gente

aprendeu aqui, expondo os casos e você falando em cima disto, eu acho que fez todo

mundo pensar que muitas vezes é mais simples do que a gente imagina, então é, por

exemplo, os cuidados com quedas, uma forma de instruir a dieta, estar conversando com o

paciente com o cuidador, em relação à medicação também, eu acho que tem muita coisa

além do que a gente aprendeu aqui que faz a gente parar para pensar e ter uma outra

visão,com a parte da sexualidade que para mim realmente era um tabu...eu achei que a

abordagem vez a gente enxergar o idoso de uma maneira mais ampla...”

“(...) conseguimos aproveitar bem as reuniões e tirar proveito de todos os

temas que foram importantes...é interessante que foi importante para todos, independente

se é médico, agente comunitário, dentista...e quando a gente trás um tema aqui para

abordar, uma dúvida minha, de um paciente meu, na minha visita, pode estar amanhã

servindo para os outros,é um tema que todo mundo aproveita, pode não estar aproveitando

agora, mas mais para frente vai lembrar do que foi discutido e vai estar aproveitando.”

“(...) a minha visão é diferente da visão delas, as meninas do PSF tem

contato com o paciente dentro da casa dele, e nós temos contato no consultório, então,

assim sempre está indo um filho, algum parente junto...nós não temos a noção do que

realmente ocorre na vida da pessoa como vocês tem...vocês se envolvem com os problemas

do paciente, pois estão dentro da casa dos mesmos e pra mim é muito vago, pois convivo

cinco minutos com o paciente ao agendar uma consulta, e não sei de nada disso...estes

encontros me mostraram a realidade de vocês”.

140
 “Serviu pra gente prestar mais atenção, porque pra nós agente de saúde,

tudo que é discutido, é novo, a gente aprende...e pra mim acrescentou bastante,

principalmente quando faço as visitas, acrescentou bastante...serviu pra que a gente

prestasse mais atenção no nosso dia-a-dia.”

A segunda questão colocada ao grupo foi se atualmente, para cada pessoa, a

visão do processo saúde-doença-intervenção em relação ao idosos era diferente da que

tinham antes de iniciar os encontros, e o que favoreceu esta mudança. O grupo relata que

certamente houve uma mudança ao entenderem melhor o processo de envelhecimento da

pessoa idosa, diferenciando o que deve ser visto como normal do que pode ser indicativo de

uma doença.

“(...) as queixas que vem pra gente agora dos idosos, a gente enxerga de

uma outra maneira...como a questão da sexualidade que a gente tinha vergonha de

abordar, de falar alguma coisa, hoje a gente já consegue trabalhar melhor...eu achei que

foi muito bom.”

“Algo que soava como engraçado, hilário, hoje não, aquilo ali pode ser um

sinal importante...mudou.”

“Além de mudar a nossa visão em relação ao paciente idoso, serviu para

nos mostrar como a gente está interligado...pois numa queda, por exemplo, o idoso pode

quebrar a prótese, um dente, ter laceração de língua, então né, a gente prevenindo de um

lado a gente previne um monte de outras coisas.”

Em seguida, trouxemos ao grupo o questionamento sobre se houve

percepção de alguma mudança dos mesmos em relação à sua prática cotidiana, que tenha

sido motivada por estes encontros, e em quais situações eles perceberam essas diferenças.

Obtivemos então, vários relatos da equipe de referência e da equipe do NASI, contanto

141
casos em que perceberam mudanças na sua prática, lembrando os temas que foram

discutidos nos encontros e tentando aplicá-los no trabalho diário.

“(...) passei a abrir os olhos e ter um enfoque diferenciado, que eles são

idosos, merecem uma atenção diferente...e os agentes de saúde também passaram a prestar

mais atenção, tanto que eu percebi que depois dos encontros, alguns agentes vinham

comigo discutir casos de alguns pacientes que estavam ali apagadinhos, que era só mais

um, passara a ser mais relevantes.”

“(...) nos meus idosos, eu comecei a olhar, ver que realmente a família dá

muito pouco atenção...eu olho com mais atenção agora, porque você não imagina que a

pessoa idosa vai passar por todas as transformações que você relatou aqui, no decorrer

destes encontros...então você começa a olhar o idoso com outro olhar, com um olhar de

cuidado, de atenção...inclusive me ajudou num outro emprego para cuidar de um idoso de

noventa e quatro anos, a moça deu preferência para mim, na hora da entrevista ela disse

que entrevistou outras pessoas, mas que sentiu firmeza em relação a mim, pois perguntei

um monte de coisas sobre o idoso...”

“(...) passei a olhar além do idoso, para a pessoa que está do lado dele, o

cuidador, que esta pessoa precisa de um olhar diferente também...”

Abordados sobre sua opinião em relação às discussões de caso, para que

serviram, e o grupo traz a questão da riqueza proporcionada pela discussão de casos ao

permitir que surjam vários temas num mesmo caso clínico, possibilitando o aprendizado

dos sintomas, da provável doença, da condição social e familiar. Referem que com as

discussões de caso clínico, fica muito mais fácil lembrarem dos temas abordados.

142
 Questionamos se os encontros ajudaram as equipes a se aproximarem mais, e

em que sentido ocorreu este fato. Tanto os profissionais da equipe de referência como os

profissionais do NASI, responderam ter melhorado a sua visão com relação à outra equipe,

pois hoje conhecem um ao outro pessoalmente, e isto com certeza aumentou a vinculação

entre os mesmos.

“(...) agora a gente sabe quem é quem, as dificuldades de cada

serviço...agora é mais fácil discutir os casos.

“Ficou completamente diferente por conhecer pessoalmente as pessoas, fica

diferente ao ligar, passar um caso, até para discutir um caso, o respaldo fica maior.”

“(...) a gente percebe que lá no ambulatório também tem o protocolo para

encaminhar, não é do jeito que a gente quer, da forma que a gente quer e na hora que a

gente quer...”

“(...) foi interessante ter este contato com a equipe de PSF, a gente não vê o

fluxo de funcionamento, e isto é legal pra gente ter uma noção das necessidades de como

são os agentes, qual o trabalho feito...não tenho aquele contato em primeiro lugar com os

pacientes, porque às vezes a gente houve as histórias mas não sabe qual é a real

necessidade, e às vezes a urgência, a família, todo o contexto familiar. Então achei que foi

muito legal ter este contato e saber quem é quem, pois muitas vezes conversamos por

telefone mas a gente não sabe que as pessoas são...para mim foi uma experiência

importante para saber como funciona a equipe de PSF.”

Abordamos o grupo sobre o que esperavam de um apoiador matricial para

ajudá-los a lidar com as questões dos idosos. Responderam principalmente que trouxesse o

conhecimento sobre os idosos, trocando experiências nas discussões de caso clínico.

143
 “Pro médico da saúde da família é muito importante este tipo de encontro,

até sabendo que não tem vaga para estar encaminhando, então ele vai estar se interando

da conduta mesmo de como lidar com aquele paciente na forma de discussão de caso

clínico, o agente de saúde identificou o caso, trás para o grupo, discute-se as condutas e se

for necessário, consegue a vaga, exceção para este paciente passar com o especialista.

Talvez nem seja necessário, o próprio médico conduz o caso, com a orientação matricial.”

“Como tá difícil com as vagas lá, está dinâmica aqui é muito positiva até

pra estar aperfeiçoando todo mundo, tendo mais conhecimento, pois nessa equipe todos

tem comprometimento e querem a melhora do paciente. Se a equipe não tem

comprometimento com o trabalho, se não tem o isto na equipe não sei se vale a pena ficar

se reunindo. Como todos aqui tem o comprometimento com as famílias, eu acho que

valeria a pena estar continuando estes encontros, para estar fazendo esta capacitação no

trabalho.”

Também surgiu muito a questão da dificuldade atual de referenciar os

pacientes para o NASI, devido a falta de vagas. O grupo referiu esperar que isto melhorasse

a partir do contato estabelecido entre as equipes e que, ao tornar-se pessoal a discussão

daquele caso em questão e chegando-se a conclusão que o mesmo necessitaria ser avaliado

pelo serviço de especialidade, talvez ficasse mais fácil referenciar este paciente.

“Com certeza, tanto que passaram a surgir novos casos e foi até citado

assim, duro não ter vaga, querer encaminhar e não termos vagas para lá.”

“(...) e é complicado porque você fica frustrado, a gente quer ver o final, a

gente fica pensando, a gente sabe que lá tem um especialista pra lidar com ele, a gente

queria que fosse adiante para ver melhor a melhora do paciente, infelizmente a gente fica

144
com vínculo e a gente quer que o paciente melhore, mas muitas vezes não tem vaga para

encaminhar.”

“(...) a gente vê que já é um número limitado de vagas e quando vem os

pacientes, os médicos encaminham sem necessidade de passar lá, daí você fala, nossa, um

outro paciente que tem tanta necessidade mas que a gente não tem contato, então, assim, o

fato dessas reuniões aqui estreitou as nossas relações, então amanhã ou depois se alguma

de vocês ligarem dizendo que tem um paciente que precisa passar no serviço, a gente

agora sabe que realmente tem esta necessidade...”

“(...) esperança que vai mudar, que vai melhorar a questão das vagas eu

não tenho, acho que vai piorar porque vai ter cada vez mais pacientes...”

“(...) a melhora pode ocorrer na priorização dos pacientes que precisam,

para otimizar as vagas...”

“(...) agora a gente pode passar os casos por telefone para ver as

prioridades.”

“(...) todos os pacientes que começam a ser atendidos pelo NASI, os médicos

do NASI passam a ser o médico da família, o médico deles, eles não querem mais ir ao

posto, nem ao pronto socorro, eles querem o médico do NASI...passa a ser o médico de

referência deles”.

“(...) esta fala me remeteu a algo, a uma frustração que já era esperada até,

que nós aqui temos os pacientes que deveriam ir para o NASI mas que não tem acesso, não

tem familiares, não tem o apoio familiar, é o idoso que está à sorte da vida.”

Perguntamos então, se o grupo achou que desenvolveram habilidades e

mudanças ao longo dos encontros que tenham contribuído na sua abordagem do dia-a-dia

com o idoso. Todos responderam que sim, tiveram um grande aprendizado que impactou
145
em cada visita domiciliar realizada, em cada caso atendido no consultório e na maneira até

de agendar o paciente idoso.

“(...)pra mim, por exemplo, a tontura que sempre achava que era

labirintite,hoje sei que pode ser várias outras coisas...”

“Deu para perceber isto quando a gente começou a direcionar os cuidados

com o idoso. A gente sabe o que é o normal das pessoas, o que é esperado, e cada um foi

relatando nos casos discutidos nos encontros, as peculiaridades de cada idoso, que tem

algumas necessidades especiais baseadas na idade. Percebemos algumas coisas que só vai

dar na pessoa idosa, que é peculiar ao idoso, e isto foi acrescentado pelos relatos ao

idoso...”

“(...) hoje a gente vê aquele idoso não mais como o chato que vem

novamente na unidade, mas que ele pode estar carente, com algum problema.”

“(...) me coloco hoje no lugar dele, porque eu também vou envelhecer, e se

ele está falando, queixando, é porque tem alguma coisa...”

“(...) passamos a pensar nas queixas dos pacientes, e ver se são sintomas do

próprio envelhecimento ou se pode ser uma doença, se está querendo apenas chamar a

atenção devido a questão familiar, ou seja, aprendemos a ler nas “entrelhinhas”: no meio

de toda chatice tem algum sinal que deve ser visto.”

“(...) a visão que mudou muito no meu atendimento é ver este outro lado,

este grupo me fez enxergar melhor várias coisas, como ver as medicações, entender que

algumas coisas que o paciente faz é do envelhecimento...serviu para melhor está questão

de discutir, se aprofundar no caso do paciente, mas na nossa equipe sempre discutimos os

casos juntos.”

146
 “(...) tenho tentado ficar mais na casa deles nas visitas, pois agora sei que

eles são mais carentes, precisam mais de atenção...”

“Na minha opinião, acho que ajudou todo mundo aqui no trabalho, a gente

discute o caso do idoso no dia-a-dia...muitas vezes a gente não espera a reunião de equipe

para discutir um caso, a gente já vai discutindo no cotidiano...”

“ (...)mudou a minha prática cotidiana por ter a prática com o

paciente...passei a ouvir melhor quando ele liga lá no NASI, só pelo tom da voz, pelas

perguntas, eu já sei se precisa de consulta mais rápido ou não.”

Questionamos o grupo sobre a formatação dos encontros, se mudariam

alguma coisa ou não na dinâmica que foi proposta. O grupo mostrou-se satisfeito com o

formato dos encontros realizados, não tendo surgido nenhuma sugestão de alteração.

Perguntamos se o grupo achava importante a continuidade dos encontros, e

qual o motivo para isto.

“(...) acho muito importante, pois é uma forma da gente aprender...valeria

muito continuar estes encontros.

“(...) acho que os encontros devem continuar como deve haver de outras

áreas que a equipe sente dificuldades...”

“(...) muito importante e acho que estes encontros deveriam continuar,

mesmo sendo uma vez no mês, ou quando tivermos alguns casos que precisamos discutir.

Questionamos se perceberam alguma mudança motivada pelos encontros em

mais algum outro aspecto da sua vida, e a que eles atribuíam essas mudanças. Muitos

responderam que passaram a ter um olhar diferenciado para os seus familiares idosos

também, tendo mais cuidado e paciência, além de passarem a avaliar também o seu próprio

processo de envelhecimento.
147
 “(...) eu me pergunto todos os dias agora, será que meus filhos vão cuidar

de mim? O nosso maior dilema aqui são estes idosos que ficam sozinhos, é difícil a gente

ficar sozinho, imagina você idosa, precisando de vários cuidados e ficar sozinha, então a

gente percebe que tudo isto que a gente comentou nas reuniões, reforça tudo aquilo que a

gente pensava mesmo, o olhar do idoso deve ser de todo cuidado...”

“(...) hoje eu não tenho mais meu pai, nem minha mãe, mas o quanto que

isso que eu aprendi hoje poderia ter me ajudado na minha vida, e o quanto está ajudando

com a minha sogra, com o meu sogro, com as pessoas da família, além de lembrar de cada

paciente...”

Finalizamos o grupo focal agradecendo as equipes do Boa Esperança II e do

NASI, e com a perspectiva de que tivéssemos criado um espaço coletivo, perene entre as

equipes, no qual estaríamos sempre trocando experiências a fim de melhorar a atenção à

saúde da pessoa idosa.

148
8. DISCUSSÃO

149
150
 Mediante os casos expostos nos grupos de intervenção, podemos analisar

quão complexa é a saúde da pessoa idosa, quantos fatores fisiológicos, psicológicos,

patológicos, sociais e familiares interferem neste contexto, deixando apenas de ser a

presença da doença física, estampada no rosto e nos corpos destes indivíduos, o indicador

de que algo não está bem.

Observamos também, o privilégio que a Equipe de Referência, ou seja, a

Equipe de Saúde da Família têm, pela forma de trabalho e pelo vínculo criado, ao

identificar o impacto de cada um destes fatores no processo saúde-doença de sua

população, bônus que muitas vezes se torna ônus ao vivenciar uma realidade sem

perspectivas de resolutividade.

Percebemos uma grande quantidade de idosos que se encaixam em vários

aspectos dos casos clínicos citados, mostrando que a população está envelhecendo, e que as

suas principais necessidade de saúde, estão ao alcance das equipes de Atenção Básica.

Porém, precisamos ampliar o arsenal de recursos destes profissionais, a fim de que

consigam cumprir o seu papel dentro do sistema de saúde.

Assim, através da realização dos grupos de intervenção, pudemos observar já

pela escolha dos temas a serem discutidos, que as necessidades vivenciadas pelos membros

da Equipe de referência são diferentes das vividas pelos profissionais do NASI. Temas

escolhidos como a abordagem da sexualidade e estado nutricional no idoso foram fatores de

surpresa, pois imaginávamos que surgissem outros temas condizentes com doenças

específicas, devido aos motivos de encaminhamento ao ambulatório de especialidades.

Em cada grupo de intervenção realizado, pudemos observar a riqueza

proporcionada pela construção coletiva de cada tema, trazendo olhares diferentes para os

151
membros das duas equipes e proporcionando a busca conjunta de soluções para as questões

abordadas.

Nesta lógica, no primeiro grupo de intervenção, cuja abordagem foi sobre a

interação familiar no cuidado do idoso, pudemos discutir sobre os vários aspectos que

interferem nesta ligação e cuidado familiar com a pessoa idosa, além de ampliarmos o olhar

também para quem cuida, ou seja, o cuidador. Acreditamos que este encontro trouxe para a

equipe do NASI a realidade familiar não vivenciada na sua rotina diária, mascarada muitas

vezes por comportamentos identificados dentro do consultório médico, incapazes de refletir

a real situação familiar.

Já para a equipe de referência, a discussão sobre as condições do cuidador,

suas limitações e sua qualidade de vida, proporcionou um olhar diferenciado para este

indivíduo que também adoece. A importância de incorporar na prática de cuidar também de

quem cuida, foi o fato marcante neste grupo de intervenção para os membros da Equipe de

Saúde da Família.

A abordagem sobre quedas, proporcionada pelo segundo encontro, trouxe à

discussão um tema multifatorial, prevalente e diretamente relacionado à qualidade de vida

da pessoa idosa. A condição de “quedas freqüentes” faz parte do protocolo para

encaminhamentos ao NASI, porém quase nenhum caso é referenciado por este motivo.

Nas situações expostas neste grupo de intervenção, percebemos a

necessidade de se investigar exaustivamente as causas que levaram à queda, além da

atenção contínua de cada profissional de saúde em relação às condições de risco, externos e

internos, que podem levar à ocorrência de quedas no idoso. A Equipe de Saúde da Família,

pela sua dinâmica de trabalho, tem acesso a estas condições de risco, pois está dentro do

domicílio do idoso, vendo as medicações que o mesmo usa, sabendo de suas condições de
152
saúde, sendo necessário apenas observar, investigar e prevenir. Acreditamos que o

conteúdo deste encontro forneceu para as duas equipes trocas de experiências e

conhecimento teórico que proporcionaram a mudança de olhar para a abordagem da queda

em idosos.

E nesta construção e troca de saberes, partimos para um dos grupos de

intervenção de maior impacto para todos os profissionais, pois proporcionou quebra de

tabus e a avaliação interna de cada um sobre seus preconceitos e concepções a respeito da

sexualidade no Idoso. Este encontro proporcionou analisar a sexualidade nas suas várias

formas de expressão, conhecer as mudanças fisiológicas que ocorrem com o processo de

envelhecimento e principalmente desmistificar a conceituação imposta pela sociedade de

que o idoso é um ser assexuado.

Apesar da dificuldade cultural na abordagem deste tema com os pacientes, o

grupo aprendeu neste encontro a ser menos preconceituoso e a deixar ao menos um espaço

aberto nas relações com os usuários, proporcionando uma escuta qualificada caso haja o

surgimento deste tema. Também observamos dificuldades nas discussões, divergências de

conduta nos casos expostos para as duas equipes, tanto de Saúde da Família como a do

NASI, afinal trata-se de uma reconstrução de valores e de transformação dos mesmos no

trabalho diário.

Ainda na busca da troca de experiências e de conhecimento, fontes

infindáveis de recursos para o aumento da resolutividade dos profissionais, o quarto grupo

de intervenção trouxe a união da prática com a teoria através da abordagem das doenças

mais comuns nos idosos. Tema de grande relevância neste processo de matriciamento,

trouxe a oportunidade de abordarmos o diferencial entre o envelhecimento fisiológico e o

patológico, fundamental para garantir uma qualidade de atenção à saúde da pessoa idosa.
153
 Depressão, demências, osteoporose, tontura, dentre outras, foram discutidas

pelo grupo, abordando as particularidades de cada uma dentro da realidade vivida pelas

equipes. O intuito era proporcionar a troca de conhecimentos entre a equipe especializada e

equipe de referência, a fim de proporcionar uma abordagem diferenciada em relação à

pessoa idosa, observando sinais e sintomas específicos desta população, além de estreitar a

vinculação entre as equipes, personificando o processo de referenciar o paciente.

Com a questão de uma demanda reprimida vivenciada pelo ambulatório de

especialidade do idoso, esta mudança na concepção tradicional de referência e contra-

referência potencializa o poder de resolutividade das duas equipes, priorizando os casos

mais urgentes, fornecendo apoio técnico a casos resolvíveis pela equipe de referência e

garantindo a atenção à saúde e a qualidade de vida ao idoso e seus familiares.

Enfim, com o intuito de conhecer melhor os hábitos alimentares, as

alterações fisiológicas, a correlação com as doenças crônicas, a presença de rede de apoio, a

discussão da avaliação nutricional no idoso trouxe a riqueza da realidade vivida pelas

equipes de referência, como dos idosos que residem sozinhos, desprovidos de quem faça a

alimentação, com o conhecimento técnico da equipe do NASI, explicitado pela ferramenta

da triagem nutricional.

A finalidade era melhorar a identificação dos idosos em risco para a

desnutrição, identificando e intervindo em todos os fatores que colaboram para que esta

condição aconteça. Entendendo as dificuldades sociais e familiares, mas reforçando a todos

os profissionais de saúde que a inércia não deve fazer parte do processo de trabalho das

duas equipes.

Assim, todos os temas discutidos trouxeram a oportunidade do grupo refletir

sobre os conceitos adquiridos, sobre o relacionamento com a própria equipe e entre as

154
equipes, reavaliando a sua prática de trabalho e o quanto isto impactava na qualidade do

atendimento ao idoso. Acreditando que isto ocorreria com a realização dos grupos de

intervenção, ao iniciarmos a pesquisa, aplicamos um questionário aos profissionais da

Equipe de Saúde da Família com a finalidade de mensurar o conhecimento das equipes em

relação à saúde da pessoa idosa e do serviço de saúde, principalmente para observarmos a

evolução deste conhecimento no decorrer dos encontros.

Na primeira questão, foi abordado se o profissional tinha conhecimento do

material disponibilizado pelo Ministério da Saúde sobre a Saúde do Idoso, como o Caderno

de Atenção Básica e a Caderneta de Atenção à Saúde do Idoso, e se tivesse conhecimento

deste material, se o utilizava no seu dia-a-dia. A maioria (8) respondeu ter conhecimento

deste material, mas não utilizá-lo no seu dia-a-dia.

A segunda questão abordava se o profissional conhecia a maioria dos idosos

da sua área de abrangência, e todos os profissionais (10) responderam que sim.

Na terceira questão, era perguntado ao profissional se ele conseguia

identificar os idosos frágeis, vulneráveis; e se sim, se usava algum critério para identificar

esta fragilidade e vulnerabilidade. A grande maioria (10) respondeu que conseguia

identificar os idosos frágeis, porém em relação aos critérios usados, houve uma

variabilidade de respostas, tais como avaliação do histórico pessoal e familiar (4), pelo

conhecimento profissional do dia-a-dia (2), através das doenças adquiridas pelo paciente

(1), da medicação que ele usa (2), pelas condições de moradia e abordagem com os

vizinhos (1).

155
 A quarta questão abordava como o profissional procedia quando estava

acompanhando um caso complicado de um idoso, que estratégias utilizava para isto. Todos

os profissionais (10) responderam que discutem o caso com a sua equipe de saúde da

família, e alguns (5), além da equipe, com a própria família do idoso.

A seguir, na quinta questão, foi questionado se o profissional contava com

algum apoio quando tinha dúvidas ou dificuldades no acompanhamento de uma pessoa

idosa. A resposta de todos (10) foi a de contar com o apoio da própria equipe de saúde da

família.

Na sexta questão, pedimos para relatar se conhecia as atividades realizadas

pelo NASI e se sabia quais idosos deveriam ser encaminhados para este serviço. A maioria

(8) dos profissionais disse que “sim”, sabiam das atividades realizadas pelo NASI, mas não

descreveram nenhuma. Quanto aos idosos que deveriam ser encaminhados, responderam

que aqueles com mais de sessenta anos de idade (2), os idosos com várias doenças,

demências (1) e os outros não deram resposta (7).

Na oitava questão, foi abordado se existia alguma interação entre a equipe do

NASI e da USF em relação ao cuidado do idoso, e se o profissional achava que esta

iteração era importante, para qual finalidade. Metade respondeu não haver nenhuma

iteração (6), alguns responderam que há interação através do sistema de referência e

contrarreferência (3), e apenas uma pessoa respondeu haver interação. Quanto ao fato de

achar importante ou não esta interação, todos (10) responderam ser muito importante para

melhorar a qualidade de vida dos idosos.

156
 Por fim, na nona questão, solicitamos que os profissionais citassem pelo

menos cinco temas relacionados à saúde do idoso, que gostariam de discutir com a equipe

do NASI. Foram trazidos então por ordem decrescente de prioridade os temas já citados

anteriormente, discutidos em cada grupo de intervenção.

Pelas narrativas dos encontros, percebemos que houve uma intervenção nos

conceitos, demonstrações da realidade de cada serviço e fortalecimento do vínculo entre as

equipes. Assim, ao trazer a narrativa do grupo focal, acreditamos validar a experimentação

do Apoio Matricial como modificador do foco da orientação da assistência, se embasando

nas necessidades dos sujeitos, das famílias, do território e das relações que nele acontecem.

Comecemos então por refletir o conteúdo do grupo focal. Foi unânime a

concordância do grupo em relação à importância dos encontros realizados e do impacto dos

mesmos na aquisição de conhecimentos relacionados à saúde do idoso, além de terem

percebido mudanças em seu embasamento teórico, relacionadas ao entendimento do

processo saúde-doença-intevenção da pessoa idosa.

Mas, queríamos identificar o se este aprendizado impactou em mudanças na

rotina de trabalho, na prática diária dos profissionais em relação à atenção a saúde dos seus

idosos. O relato dos profissionais deixa claro ter havido um impacto extremamente positivo

na concepção de se fazer saúde para a pessoa idosa, mudanças observadas no núcleo e

campo de atuação de cada membro das equipes.

Com isto observamos através da utilização do Apoio Matricial, a

concretização de um dos fundamentos da Atenção Básica: a coordenação da integralidade,

ao permitir que a presença de diferentes formações profissionais, com um alto grau de

157
articulação entre os mesmos, faça com que as ações sejam compartilhadas, além de

progressivamente, também permitir que os núcleos de competências específicos

enriqueçam o campo comum de competências profissionais, proporcionando um aumento

na capacidade de cuidado de toda equipe.

A implantação do Apoio Matricial em relação à saúde do idoso proporcionou

o aumento do vínculo entre a equipe de referência e a equipe especializada. O contato

anteriormente era feito pela forma tradicional de referência e contrarreferência, sem que os

profissionais conversassem, discutissem o caso ou compartilhassem soluções através da

elaboração do Projeto Terapêutico em conjunto. Encaminhava-se o idoso ao NASI , criando

a frustração da demora no atendimento e transferindo a responsabilidade da falta de

resolutividade apenas ao serviço especializado.

A realização dos encontros proporcionou a aproximação, a identificação

entre os profissionais, como se houvesse apenas um grupo com a mesma finalidade, a de

melhorar o cuidado ao idoso. Respeitado as limitações e dificuldades de cada serviço, o

telefone passou a ser usado, as dúvidas passaram a ser esclarecidas e o fluxo passou a ter

um caminho menos tortuoso.

Apesar de aparecerem fronteiras ainda bem marcadas entre os diferentes

campos de saber, observamos a troca de conhecimentos entre os profissionais, em que o

saber de um pode complementar o saber do outro, sendo capaz de impactar em mudanças

significativas no fluxo dos pacientes nos diversos níveis de atenção à saúde.

A proposta deste matriciamento foi tida como efetiva pelo grupo, gerando a

proposta da continuidade dos encontros entre as equipes, através da metodologia de

158
discussão de casos clínicos, ampliando os temas a serem discutidos, proporcionando a

avaliação dos riscos e necessidades dos idosos, já que é a partir destes fatores que se

distinguem quais pacientes a Equipe de Referência pode acompanhar, quais devem receber

atenção especializada do NASI e, ainda, que casos precisam ser discutidos com o apoiador

matricial.

Devemos reconhecer que a implantação do Apoio Matricial não é fácil de ser

realizada, necessitando do apoio principalmente do gestor na criação de espaços destinados

à reflexão e à análise crítica sobre o próprio trabalho, além do investimento em formação

permanente, ou seja, é necessário que haja um certo grau de reforma ou de transformação

do modo como se organizam e funcionam os serviços e sistemas de saúde.

Optar por utilizar o Apoio Matricial no serviço de saúde, implica na

desconstrução de práticas tradicionais onde a segmentação dos níveis de atenção à saúde e a

falta de vínculo entre os profissionais faz-se presente, é estar disposto em compartilhar

conhecimento, respeitar a experiência de cada profissional e construir uma nova forma de

se fazer saúde.

Neste projeto, realizamos encontros entre o NASI e apenas uma equipe de

Saúde da Família, devido ao tempo restrito do mestrado profissional. Porém, como

coordenadora do NASI, pretendemos dar continuidade neste projeto em relação à saúde do

idoso, e como coordenadora do Departamento de Atenção Básica, vislumbramos a

potencialidade do Apoio Matricial como ferramenta modificadora do processo de trabalho

das equipes, melhorando a resolutividade e qualidade no atendimento à população.

159
 Para isto, no entanto, é necessário contar com o apoio do gestor municipal na

discussão do tema e na criação de espaços coletivos para a sua concretização. Só assim, se

consolidaria a potencialidade do Apoio Matricial enquanto arranjo transformador das

práticas hegemônicas na saúde, um modelo inovador na forma de se gerenciar a saúde.

160
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

161
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169
170
ANEXO I

171
172
 FACULDADE DE CIENCIAS

MEDICAS – UNICAMP

(CAMPUS CAMPINAS)

PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP

DADOS DO PROJETO DE PESQUISA

Título da Pesquisa: IMPLANTAÇÃO DO APOIO MATRICIAL ESPECIALIZADO EM SAÚDE DO

IDOSO A UMA EQUIPE DE SAÚDE DA FAMÍLIA DO MUNICÍPIO DE PIRACICABA/SP.

Pesquisador: Fabiola Maria Stolses Bergamo Machado

Área Temática:

Versão: 2

CAAE: 11225612.8.00005404

Instituição Proponente: Faculdade de Ciências Médicas – UNICAMP (Campus Campinas)

Patrocinador Principal: Financiamento Próprio

DADOS DO PARECER

Número do Parecer: 206.153

173
Data da Relatoria: 11/02/2013

Apresentação do Projeto:

IMPLANTAÇÃO DO APOIO MATRICIAL ESPECIALIZADO EM SAÚDE DO IDOSO A UMA

EQUIPE DE SAÚDE DA FAMÍLIA DO MUNICÍPIO DE PIRACICABA/SP.

Objetivo da Pesquisa

Implantar o apoio matricial especializado em saúde do idoso a uma Equipe de Saúde da

Família da rede SUS de Piracicaba (SP) e identificar fatores que interferem na sua

implantação.

Objetivo Secundário:

1 Oferecer retaguarda assistencial e suporte técnico pedagógico a uma Equipe de Saúde

da Família;

2 Proporcionar a construção compartilhada de diretrizes clinicas entre os especialistas que

oferecem o apoio matricial e os componentes da Equipe de Saúde da Família;

3 Ampliar a construção de vinculo entre os profissionais e usuários.

Avaliação dos riscos e benefícios

Segundo discussão do pesquisador, os benefício compreendem identificar os desafios para

a implantação do apoio matricial especializado em saúde do idoso as Equipes de Saúde da

174
Família do Município de Piracicaba (SP); criação do espaço coletivo entre as equipes;

maior compreensão sobre as práticas e contexto de trabalho. Quanto aos riscos, poderá

haver constrangimentos decorrentes da exposição de opiniões e perdas profissionais ou

pessoais pelo tempo despendido nas atividades da pesquisa.

Comentários e Considerações sobre a Pesquisa:

BOM PROJETO COM APLICABILIDADE CLÍNICA

Considerações sobre os Termos de apresentação obrigatória:

“ A participação na pesquisa não oferecerá nenhum tipo de prejuízo para os

sujeitos...Como riscos podem ocorrer constrangimentos decorrentes da exposição de

opiniões; perdas profissionais...”

NOTAR INGRONGUÊNCIA DAS FRASES ACIMA, QUE FAZEM PARTE DO TCLE. SUGERE-SE

RETIRAR A FRASE NA QUAL SE AFIRMA: “NÃO OFERECERÁ NENHUM TIPO DE PREJUÍZO”

Recomendações:

RETIRA A FRASE DO TCLE: “NÃO OFERECERÁ NENHUM TIPO DE PREJUÍZO”

Conclusões ou Pendências e Lista de Inadequações:

APROVADO DESDE QUE SEM A FRASE ACIMA CITADA

Situação do Parecer:

Aprovado

175
Necessita Apreciação da CONEP:

Não

Considerações Finais a critério do CEP:

CAMPINAS, 26 de fevereiro de 2013

_________________________________

Assinado por

Carlos Eduardo Steiner

(Coordenador)

Endereço: Rua Tessália Vieira de Camargo, 126

Bairro: Barão Geraldo 13.083-887

Município : Campinas

Telefone: (19)35218936 Fax: (19)35217187 E-mail:

CEP@fcm.unicamp.br

176
ANEXO II

177
178
 Prefeitura do Município de
Piracicaba
Secretaria Municipal de Saúde
Estado de São Paulo BRASIL
-

Ao Comitê de ética em Pesquisa da Universidade Estadual de

Campinas - UNICAMP

Declaro que o acesso e o uso das dependências das

Unidades de Saúde da Família e do Núcleo de Atenção à
Saúde do Idoso (NASI) do município de Piracicaba – SP,
estão autorizados à pesquisadora Fabiola Maria Stolses
Bergamo Machado, com a finalidade de realização da
pesquisa intitulada: “ Implantação do Apoio Matricial
Especializado em Saúde do Idoso a uma Equipe de Saúde da
Família do município de Piracicaba – SP”.

Ciente e de acordo

Piracicaba, 12 de novembro de 2012.

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ANEXO III

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 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Esta pesquisa será realizada com fins acadêmicos, como subsídio para a
Tese de Mestrado intitulada “Implantação do Apoio Matricial Especializado em
Saúde do Idoso a uma Equipe de Saúde da Família no Município de Piracicaba -
SP”, do Departamento de Saúde Coletiva/ FCM/ UNICAMP. A pesquisa tem como
objetivo Implantar o apoio matricial especializado em saúde do idoso a uma
Equipe de Saúde da Família da rede SUS de Piracicaba (SP) e identificar fatores
que interferem na sua implantação. Para isso, são objetivos específicos da
pesquisa:

Oferecer retaguarda assistencial e suporte técnico pedagógico à uma

Equipe de Saúde da Família;

Proporcionar a construção compartilhada de diretrizes clínicas entre os

especialistas que oferecem o apoio matricial e os componentes da
Equipe de Saúde da Família;

Ampliar a construção de vínculo entre profissionais e usuários;

Para a coleta de dados serão feitos grupos de discussão com os sujeitos da

pesquisa, ou seja, profissionais pertencentes a uma equipe de Saúde da Família e
profissionais pertencentes ao Núcleo de Atenção à Saúde do Idoso.

Será utilizado um gravador de áudio para se garantir que todos os dados

fornecidos pelos sujeitos da pesquisa possam ser recuperados e analisados
posteriormente. A identidade e a privacidade dos sujeitos serão preservadas na
transcrição das gravações e na incorporação das informações na redação da
Tese.

A participação na pesquisa não oferecerá nenhum tipo de prejuízo ou risco

para os sujeitos, em nenhuma fase do estudo ou decorrente dele, de forma direta
ou indireta.

183
 Os sujeitos têm liberdade para se recusarem a participar ou retirar seu
consentimento em qualquer fase da pesquisa, sem que tenham nenhum tipo de
prejuízo.

A pesquisadora se compromete a prestar qualquer tipo de esclarecimento,

antes, durante e após a pesquisa, sobre os procedimentos e outros assuntos
relacionados a ela, além de retornar os resultados da pesquisa a todos os
participantes.

Sendo assim, pelo presente instrumento que atende às exigências legais,

não restando qualquer dúvida a respeito do lido e explicado, o
Sr.(a)____________________________________________, portador(a) da
cédula de identidade ____________________________, firma seu
CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO concordando em participar da
pesquisa proposta.

E, por estarem de acordo, assinam o presente termo.

Campinas -SP, _______de _______________ de______

_____________________________ ______________________________

Assinatura do Voluntário Assinatura da

Pesquisadora

Pesquisadora: Fabíola Maria Stolses Bergamo Machado

184
Médica e aluna do Mestrado Profissional do Departamento de Saúde Coletiva da FCM/
UNICAMP
Telefones para contato: (19) 32334984 e (19) 96770909

A sua participação em qualquer tipo de pesquisa é voluntária. O contato a seguir do Comitê de

Ética e Pesquisa visa o recebimento de denúncias e/ou reclamações referentes aos aspectos éticos
da pesquisa. Contato com o Comitê de Ética em Pesquisa/FCM/UNICAMP: Rua: Tessália Vieira de
Camargo, 126 – CEP: 13083-887 – Campinas/ SP – Fone: (19) 3521 8936 ou 35217187 – E-mail:
cep@fcm.unicamp.br

185
186
ANEXO IV

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188
QUESTIONÁRIO

Você tem conhecimento do material disponibilizado pelo Ministério da Saúde sobre

a Saúde do Idoso, como o Caderno de Atenção Básica e a caderneta de atenção à

saúde do idoso? Se conhece, chega a utilizá-los no seu dia-a dia?

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________________________________________

Sua equipe conhece a maioria dos idosos de sua área de abrangência?

( ) NÃO ( ) SIM

Você consegue identificar aqueles que são frágeis, vulneráveis? Se sim, utiliza

algum critério para identificar essa fragilidade e vulnerabilidade? Quais?

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________________________________________

Como você costuma proceder quando está acompanhando um caso complicado de

uma pessoa idosa? Que estratégias você utiliza?

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

189
_________________________________________________________________________

_____________________________________________________________

Você conta com algum apoio quando tem dúvidas ou alguma dificuldade no

acompanhamento de uma pessoa idosa?

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________________________________________

Você conhece as atividades realizadas no Núcleo de Atenção à Saúde do Idoso

(NASI)? Sabe quais idosos devem ser encaminhados para este serviço?

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________________________________________

Tem dificuldades para fazer encaminhamentos ao NASI? Quais?

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________________________________________

190
 Existe alguma interação entre a sua equipe e a equipe do NASI em relação ao

cuidado do idoso? Você acha que essa interação é necessária? Para que?

_________________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Cite alguns temas sobre a saúde do idoso que você teria interesse em discutir com a

equipe do NASI.

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_____________________

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