S& O Cq

C O M EM O R ATIVA
DOS 25 ANOS
DO SUS

Lígia Giovanella

José Carvalho de Noronha • Antonio Ivo de Carvalho

organizadores

2a edição revista e ampliada

C op yrigh t © 2008 dos autores
Todos os direitos desta edição reservados à
FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ / EDITORA Participaram da fase de elaboração dos originais

I a edição: 2008 Assessora do projeto

I a reimpressão: 2009
2a edição revista e ampliada: 2012
Edição com em orativa, 25 anos d o SUS: 2014
Participaram da fase de edição do livro
Capa e projeto gráfico
C.arlota Rios ( I a e 2a edição)
Editoração eletrônica, vetorização de imagens e
ilustrações
C.arlota Rios ( I a e 2a edição), Ramon Carlos
de Moraes e Maria Christina Cosentino Barcellos
( I a edição), Robson Lima (2a edição)
Suelen Carlos de Oliveira (2a edição)
Assessora pedagógica
Angela Bemardes Dias ( I a edição)
Professoras leitoras ( I a edição)
Maria Cláudia Valer Romero Gonçalves e Mônica de Castro Maia Senna
Alunos leitores
Rodrigo Alves Torres ( I a edição), Nathalia Grativol de Souza ( I a e 2a
edição), Luna Escorei Arouca ( I a edição), Lincoln Xavier da Silva
(2a edição), Leonardo G. Kampmann (2a edição)
(graduandos/recém-formados, respectivamente, em medicina,
enfermagem, serviço social, pedagogia e biologia)

Revisão e copidesque Primeira revisão ( I a edição)

Fernanda Veneu eJanaina de Souza Silva ( I a edição)
Ana Lúcia Prôa eJorge Moutinho ( I a e 2a edição)
Supervisão editorial
M. Cecilia Gomes li. Moreira ( I a e 2a edição)
índice
Luís Octavio Gomes de Souza e Mareio Magalhães
de Andrade (2a edição)
Eliana Ribeiro Granja
Formatação dos textos
Maria Inês Vaz Genoese ( I a edição) e Lincoln Xavier da Silva (2a edição)
A poio administrativo ( I a e 2a edição)
Luis Cláudio Guimarães da Silva
Gestão de projeto (2a edição)
Mariana Faria e Gabriela Rangel (Cebes - Secretaria Executiva)

Com vistas à 2a edição, foram realizadas oficinas com professores usuários. Registramos nossos agradecimentos à participação de: Alcionc
Cunha, Aluisio Gomes da Silva Jr, Alzira Jorge, Ana Luiza Queiroz Vilasbôas, Catharina Matos Soares, Claci Fátima Weirich, Cristiani
V. Machado, Cristina Rolim Neumann, Ediná Alves Costa, Eli Iola Gurgel Andrade, Esron Soares Carvalho Rocha, Francisco Campos
braga Neto, Isabela Cardoso Pinto, Jairnilson Silva Paim, José Antonio Iturri de La Mala, Ligia Bahia, Ligia Rangel, Lígia Vieira da
Silva, Liliana Santos, Luis Eugênio Portela F. de Souza, Luiz Antonio Neves, Maria Stella de Castro Lobo, Monique Azevedo Esperidião,
Paulo Duarte de Carvalho Amarante, Raphael Aguiar, Regina Ferro do Lago, Rcinaldo Guimarães c Ricardo Ventura Santos.

Catalogação na fonte
C entro de Inform ação Científica e Tecnológica
Biblioteca da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca

G512p Giovanella, Lígia (org.)

Políticas e Sistema de Saúde no Brasil. 2. ed. rev. e amp. / organizado p or Lígia Giovanella, Sarah
Escorei, Lenaura de Vasconcelos Costa Lobato et al. -R io de Janeiro: Editora F IO C R U Z , 2012.
1100 p. il., tab., graf.
IS B N : 978-85-7541-417-0
1. Política d e Saúde. 2. Sistemas de Saúde. 3. N ível de Saúde. 4. Iniqu idade Social. 5. Ciência.
6. Tecnologia. 7. Pesquisa. 8. Serviços de Saúde. 9. Recursos Humanos em Saúde. 10. Sistema Ú nico de
Saúde. 11. Alocação de Recursos. 12. Cobertura de Serviços Privados de Saúde. 13. Atenção à Saúde.
14. Vigilância Epidem iológica. 15. Vigilância Sanitária. I. Escorei, Sarah (org.). II. Lobato, Lenaura de
Vasconcelos Costa (org.). III.T ítu lo .
C D D - 2 2 .e d .- 362.10981

2014
E D IT O R A F IO C R U Z
Av. Brasil, 4036 - T é r r e o - sala 112 - Manguinhos
21040-361 - Rio de Janeiro - RJ
Tels: (21) 3882-9039 / 3882-9007
Telefax: (21) 3882-9006
com ercialeditora@ fiocru z.br
www.fiocruz.br
 365

12. O S is t e m a U n ic o d e Sa ú d e - SUS

José Carvalho de Noronha

Luciana Dias de Lima
Cristiani Vieira Machado

O Sistema Ú n ico d e Saúde (S U S ) con form a o m o d elo público de ações e serviços de

saúde no Brasil. O rie n ta d o p o r um conju nto de princípios e diretrizes válidos para tod o o
território nacional, parte de um a concepção am pla d o d ireito à saúde e d o papel d o Estado
na garantia desse d ireito, in corp o ra n d o, em sua estrutura político-institucional, espaços e
instrumentos para dem ocratização e com partilh am en to d o processo decisório e da gestão
do sistema de saúde.
A implantação d o SUS com eça no início da década d e 1990, após a p rom u lga çã o da
Lei Orgânica da Saúde (lei n. 8.080, de 19 d e setem bro de 1990, com plem en tad a pela lei
n. 8.142, de 28 d e d ezem b ro d e 1990). Posteriorm en te, reform u lam -se os papéis dos entes
governamentais na prestação de serviços e na gestão d o sistema d e saúde, adotam -se n ovos
critérios de transferência d e recursos financeiros destinados à saúde, criam -se e am pliam -se
as instâncias colegiadas d e negociação, in tegração e decisão, en vo lven d o a participação dos
gestores, prestadores, profissionais d e saúde e usuários.
Neste capítulo, são tratados os principais aspectos qu e orien tam e in flu enciam a im ­
plantação do SUS até o final da década de 2000. Inicialm ente, são iden tificados os m arcos
legais e normativos para a con form ação d o sistema, ressaltando a abrangência e a p r o ­
fundidade das m udanças propostas na Constituição d e 1988 e na L e i O rgânica da Saúde.
Em seguida, apresenta-se a d iversid a d e d e ações e serviços qu e co m p õ em o sistema, bem
como suas form as d e organ ização e descreve-se o arcabouço político-institucional d o SUS,
incluindo sua estrutura d e gestão e instâncias decisórias, destacando-se o p a p el das três
esferas de govern o, das den om in adas comissões intergestores na saúde e das conferên cias
edos conselhos de Saúde.
Na seção seguinte, discute-se a im portância d o M inistério da Saúde na regu lam entação
específica do processo d e descentralização de responsabilidades e funções para os m u nicípios
eestados brasileiros. Enfatizam -se, ainda, alguns fatores estruturais e conjunturais q u e co n ­
dicionam a política d e saúde desde o início dos anos 90. À luz desses fatores, na p a rte final
efeito um breve balanço dos avanços e das dificuldades enfrentadas em diferen tes âm bitos
estratégicos para a im p lem en tação d o SUS, destacando-se desafios existentes.
 366
Para uni aprofundamen­
to da discussão sobre a
participação social na
política de saúde, leia o
capítulo 28.
Para com p reen d er os
m odelos de proteção
social em saúde, leia o
capítulo 1. Para conhecer
a história da Reform a
Sanitária brasileira, leia o
capítulo 11.
P olíticas e S istema de Saúde no Brasil
P r in c íp io s e diretrizes d o SU S
D esd e a d e rro c a d a d o re g im e m ilitar, o Brasil v iv e um a e x tra o r d in á r ia experi­
ên cia d e re fo rm a s e re d efin içã o d o seu sistema pú b lico d e saúde. O m a rco desse novo
te m p o fo i a 83 C o n fe rê n c ia N a cio n a l d e Saúde, realiza d a em 1986, em to r n o dos temas
da saúde co m o d ir e ito d e cidadan ia, da re fo rm u la çã o d o sistem a n acion al d e saúde e
d o fin a n cia m en to d o setor, qu e a lim en taram um in ten so d eb a te tra va d o até a aprovação
da C on stitu içã o d e 1988. D e certa fo rm a, os tem as e d iretiva s cen trais dessa conferência
p ersistirã o , p o r um bom tem p o , na a gen d a dos desafios a serem en fre n ta d o s na política
d e saúde brasileira.
D u ran te o processo constituinte, a gra n d e pressão da socied a d e civil e dos movi­
m entos dem ocráticos d e esqu erda lo gro u uma coalizão parla m en ta r suficientem ente forte
para in tro d u zir no “ T ítu lo V I I I - Da O rd e m Social” um capítu lo ( I I ) esp ecífico sobre a
seg u rid a d e social (Brasil, 1988). O con teú do id eo ló g ico deste capítu lo d em on stra a preocu­
pação com o bem -estar, a igu aldade e a justiça na sociedade, con cretiza d os com o exercício
dos d ireitos sociais.
Seguridade social
Modalidade de intervenção específica do Estado na área social adotada em vários países desen­
volvidos, principalmente no pós-guerra, caracterizada pela distribuição de benefícios, ações e
serviços a todos os cidadãos de uma nação, abrangendo previdência, saúde, assistência social,
educação e outros direitos sociais.
N o Brasil, a seguridade social foi instituída no artigo 194 da Constituição de 1988. Ela “compreen­
de um conjunto integrado de ações de iniciativa dos poderes públicos e da sociedade, destinadas
a assegurar os direitos relativos à saúde, à previdência e à assistência social” . Compete ao poder
público organizá-la em uma lógica universalista e equitativa, financiada por fontes diversificadas de
receitas de impostos e contribuições sociais, dos orçamentos da União, dos estados e dos municípios.
Fonte: Viana & Levcovitz, 2005.
Nesse co n tex to de articulação e in tegração das políticas sociais, fora m estabelecidos
os fu n dam en tos que, pela p rim eira vez em nossa história, orien taram a inscrição da saúde ,
co m o d ireito d e todos os cidadãos brasileiros e d e v e r d o Estado. C abe destacar a concepção '■
am pla da saúde adotada na Constituição d e 1988, garantida m ediante “ políticas sociais e eco­
nôm icas abrangentes qu e reduzam o risco d e doenças e outros a gravos e ao acesso universal
e igu alitário às ações e serviços para sua prom oção, p roteçã o e recu p era çã o” (Brasil, 1988).
Para d a r m aterialidade à política de saúde, a Constituição instituiu o Sistema Único j
d e Saúde (S U S ), d e fin id o na lei n. 8.080, de 1990, com o: “ o con ju n to d e ações e serviços j
públicos d e saúde, prestados p o r órgãos e instituições públicas federais, estaduais e muni- ■
cipais, da adm inistração direta e indireta e das fundações mantidas p elo P o d er Público’. I
Estão incluídos nesta definição:
D atividades dirigidas às pessoas, in dividu al ou coletivam en te, voltadas para promoção
da saúde e p reven ção, diagnóstico, tratam ento e reabilitação d e agravos e doenças;
2) serviços prestados no âm bito am bulatorial, hospitalar e nas u nidades d e apoio diag­
nóstico e terapêutico geridos pelos govern os (q u er seja p elo g o v e r n o fed eral, quer seja
 O Sistema Único de Saúde - SUS 367

pelos governos estaduais ou m unicipais), bem co m o em outros espaços, especialm en te

no domiciliar;

3) ações de distintas co m p lexid a d es e custos, qu e variam desde aplicação de %'acinas e

consultas médicas nas clínicas básicas (clínica médica, pediatria e ginecologia-obstetrícia)
até cirurgias cardiovasculares e transplantes;

4) intervenções am bientais n o seu sentido mais am plo, in clu indo as condições sanitárias
nos ambientes o n d e se vive e se trabalha, na p rodu ção e circulação d e bens e serviços,
o controle de vetores e h ospedeiros e a operação de sistemas de saneam ento am biental;

5) instituições públicas voltadas para o co n trole de qualidade, pesquisa e p ro d u çã o de

insumos, m edicam en tos, sangue e h em oderivados e equ ipam en tos para a saúde.

Explicita-se qu e, q u an d o as suas disponibilidades fo rem insuficientes para ga ran tir a

cobertura assistencial à popu lação d e uma determ in ada região, o SUS p o d erá re c o r re r aos
serviços prestados pela iniciativa privada. A participação com plem en tar dos serviços p rivados
deve ser realizada m ed ia n te o estabelecim ento de contratos e convênios, sen do observadas
asnormas de d ireito público, os princípios éticos e a regulam entação e x p e d id a p elos órgãos
de direção do SUS qu an to às condições para seu fu ncionam ento, co n trole e fiscalização.
0 SUS, portanto, não é com posto som ente p o r serviços públicos, mas tam bém p o r uma
ampla rede de serviços privados, prin cip alm en te hospitais e u nidades d e diagn ose e terapia,
quesão remunerados co m recursos tributários destinados à saúde. O financiam ento, o riu n d o
dediversas receitas arrecadadas pela U nião, estados e municípios, perm ite que o acesso a ações
eserviços do SUS não esteja con d icion ado à capacidade d e pagam ento p révio das pessoas.
A Lei O rgânica da Saúde estabelece princípios e diretrizes n ortead ores d o fu n cion a­
mento do SUS. E n tre eles, destacam-se:

1) Universalidade d e acesso em todos os níveis d e assistência

0 acesso u niversal é a expressão d e qu e todos têm o m esm o d ireito d e ob ter as ações
e os serviços de qu e necessitam , in d ep en d en tem en te de co m p lexid a d e, custo e natureza
dos serviços en volvidos. E le im plica a substituição d o m o d elo con tribu tivo d e segu ro social
que vigorou p o r um lo n g o p e río d o n o Brasil e condicionava o acesso dos contribu intes da
previdência social - in icialm en te com postos p o r determ inadas categorias profissionais e,
posteriormente, pelos trabalhadores inseridos form alm en te no m ercado d e trabalho - aos
serviços públicos e p riva d os creden ciados ao sistema previden ciário. C o m a u niversalidade,
ascondições socioeconôm icas da popu lação e a inserção no m ercado d e trabalho não d ev em
implicar acesso d ife ren cia d o a determ in a d os tipos d e serviços: as despesas com os riscos d e
adoecimento e o fin an ciam en to passam a ser repartidos d e form a solidária en tre gru p os d e
diferentes classes d e ren da, sen do d e responsabilidade d e toda a sociedade.

2) Igualdade na assistência à saúde, sem preconceitos ou p rivilégios d e qu alqu er espécie

F.ste princípio reitera qu e não p o d e existir discrim inação no acesso aos serviços de
saúde, ou seja, não é aceitável qu e som ente alguns grupos, p o r m otivos relacionados a re n ­
da, cor, gênero ou re ligiã o , tenham acesso a determ in ados serviços e outros não. S om en te
razões relacionadas às necessidades diferenciadas d e saúde d evem o rien ta r o acesso ao SUS
e aescolha das técnicas a serem em p rega d a s no cu idado das pessoas.

368
Você pode saber mais
sobre a participação social
no sistema de saúde no
capítulo 28.
i
P olíticas e S istema de Saúde no B rasil
3) In teg ra lid a d e da assistência
A in tegra lid a d e é entendida, nos term os da lei, com o um con ju n to articulado e contí­
n uo d e ações e serviços p reven tivos e curativos, individuais e coletivos, e x ig id o s para ada
caso em todos os níveis d e co m p le xid a d e d o sistema. A ideia é qu e as ações voltadas para a
p ro m o çã o da saúde e a preven ção d e agravos e doenças n ão sejam dissociadas da assistência
am bu latorial e hospitalar voltadas para o diagnóstico, o tratam ento e a reabilitação. Por isso,
os profissionais d e saúde e os gestores d o SUS d evem em pen har-se em organ izar as práti­
cas dos serviços, d e m o d o a p erm itir que essa in tegração ocorra. N o âm bito mais geral da
política d e saúde, a in tegra lid a d e tam bém rem ete à articulação necessária en tre as políticas
d e cu n h o eco n ôm ico e social no sentido de atuar sobre os determ in antes d o processo saúde
e d oen ça e ga ran tir as condições satisfatórias de saúde da população.
Gestores do SUS
Os gestores do SUS são os representantes do poder execuúvo no âmbito dos municípios, dos esta­
dos, do Distrito Federal e da União. Cada uma das estruturas que compõem a direção do SUS nas
diferentes esferas de governo possui uma organização própria. Independentemente da existênda
de uma autoridade sanitária (ministro ou secretários de Saúde), essas estruturas têm órgãos gestores,
com diferentes cargos de direção e chefia, que participam da gestão do SUS e são corresponsáveis
por ela, em coerência com as funções que lhes são atribuídas em regulamentação específica.
4) Participação da com u n idade
A participação da com u n idade é a garantia d e qu e a popu lação, p o r intermédio de
suas en tidades representativas, possa participar d o processo d e form u lação de diretrizese
p rio rid a d es para a política d e saúde, da fiscalização d o c u m p rim en to dos dispositivos legais '
e n orm ativos d o SUS e d o con trole e avaliação d e ações e serviços d e saúde executados nas
diferen tes esferas d e go vern o . A m aterialização desse p rin cíp io se expressa no âmbito do
SU S pela constituição dos conselhos d e Saúde e pela realização das conferências de Saúde.
qu e representam um canal perm an ente de d iá lo go e interação en tre os gestores, os profis- ■
sionais d e saúde e a população.
%
5) Descentralização político-adm inistrativa, com direção única em cada esfera de governo. ?
com : a) ênfase na descentralização dos serviços para os m unicípios; b) regionalização
e hierarqu ização da re d e d e serviços d e saúde.
A descentralização, associada ao com an do único em cada esfera d e go vern o , redefine £
responsabilidades en tre os entes, reforça n d o a im portância dos execu tivos municipais f;
estaduais na política de saúde. O fortalecim ento desses go vern o s se ju stifica como fornu [
d e p r o m o v e r a dem ocratização, m elh orar a eficiência, a efetivid a d e e os mecanismos dt I
prestação de contas e acom pan ham ento das políticas públicas.
O comando único (ou direção única) em cada esfera de governo é a tentativa de garantir, na
gestão da política de saúde, a observância de um princípio comum a todo sistema federativo: a
autonomia relativa dos governos na elaboração de suas políticas próprias. Assim, no âmbito na­
cional, a gestão do sistema deve ser realizada de forma coerente com as políticas elaboradas pdo
Ministério da Saúde; no âmbito estadual, com as polídeas elaboradas pelas secretarias estacluaú;
e, no âmbito municipal, pelas secretarias municipais de Saúde.
 O Sistema Único de Saúde - SUS 369

No entanto, visto qu e os problem as de saúde não se distribuem u n ifo rm em en te na

população, no te rritó rio e no tem p o, e e n volvem tecnologias d e diferen tes co m p le x id a d e s e
nisto, faz-se necessário o rga n izar uma re d e de atenção à saúde no SUS. Para isso, é preciso
planejar a distribuição das ações e serviços p o r níveis de atenção (h ierarqu ização), segu n do
necessidades diferen ciadas d e saúde e dinâm icas territoriais específicas (region a liza çã o).
No nível básico, estariam os serviços dotados de tecnologias e profissionais para realizar os
procedimentos mais freq u en tem en te necessários (ex.: vacinas, consultas em clínica m édica
epediatria, parto n orm al). Em um nível mais especializado, estariam situados os am bu lató­
rios e as unidades d e diagn ose e terapia e os hospitais, capazes d e realizar aqueles p ro c e d i­
mentos necessários m enos frequ en tem en te, para os quais não é aceitável ociosidade dadas
as implicações sobre a qu alidade e os custos crescentes d o sistema (ex .: ciru rgia cardíaca,
ressonância nuclear m agnética, transplantes d e m edula óssea).

Rede de atenção à saúde

Entende-se por rede de atenção à saúde o conjunto de estabelecimentos, de diferentes funções e perfis
de atendimento, que operam de m odo ordenado e ardeulado no território, de m odo a atender as
necessidades de saúde de uma população. Os diversos equipamentos e serviços que com põem uma
rede de saúde, na prática, funcionam com o pontos de atenção onde o cuidado à saúde é oferecido.
Diferentes redes de atenção à saúde podem ser encontradas em decorrência das ações desenvolvidas,
dos tipos de casos atendidos e das formas com o estão articulados e são prestados os atendimentos.

Nesse sentido, en qu an to os serviços d e atenção básica d everia m se distribu ir o mais

amplamente possível no territó rio nacional, os especializados obedeceriam a um a lógica de
distribuição geográ fica mais concentrada. Ressalta-se que, em geral, as regiõ es geográficas Você pode saber inais
nasaúde, objeto d o processo d e regionalização, possuem uma dada den sidade tecn ológica e sobre os significados e
implicações da regiona­
autossuficiência de ações e serviços capazes d e resp on d er às necessidades d e uma popu lação lização na saúde no capí­
referida a um território. tulo 27.

A regionalização e a hierarqu ização ex ig e m qu e os usuários sejam encam inhados para

unidades especializadas q u an do necessário e qu e possam retorn a r à sua u nidade básica de
origem para acom pan h am en to (m ecanism o de referên cia e co n trarreferên cia ). Isso im plica
um fluxo adequado d e in form ações en tre as unidades que co m p õ em o sistema, sejam elas
hospitais, postos d e saúde, u nidades públicas ou privadas credenciadas ao SUS, situadas
em diferentes m u nicípios ou estados. A articulação d e diferen tes gestores para p r o m o v e r
a integração da re d e de serviços d o SUS qu e transcenda o espaço político-adm inistrativo
de um município ou estado é uma questão bastante co m p lexa e esbarra em uma série de
dificuldades políticas e operacionais. Essa questão voltará a ser abordada adiante.

Para refletir
Quais os desafios associados à regionalização e hierarquização do SUS considerando-se as desi­
gualdades na distribuição territorial dos serviços de saúde no Brasil? Quais as implicações das
diferenças observadas na oferta de serviços para a concretização dos princípios do SUS?
A título de exercício, acesse o site do Datasus do Ministério da Saúde (www.datasus.gov.br) e tente
organizar algumas inform ações sobre o núm ero de leitos de U T I cadastrados ao SUS conform e a
região e o estado. Reflita sobre as implicações da desigualdade na distribuição desses serviços para
a garantia do direito universal e para a equidade e a integralidade da assistência à saúde no Brasil.
 370 P olíticas e S istema de S aúde no B rasil

D ada a abrangência das ações e dos serviços previstos no SUS, as determ inações legais
relativas ao âm bito d e atuação d o Estado na saúde são tam bém bastante amplas. Além da
organ ização da re d e de assistência à saúde, com p ete ao p o d e r público: a execu ção de ações
d e vigilân cia sanitária, ep id em io lógica , saúde d o trabalh ador; a o rd en a çã o d e recursos
hum anos para a saúde e a participação na produ ção d e insumos para a saúde e em outras
políticas relevantes, co m o a de saneam ento básico, fiscalização d e produ tos e proteção ao
m e io am biente.

As atribuições do Sistema V árias responsabilidades d o Estado na área da saúde im plicam p arceria com outros
Nacional de Vigilância setores d e g o vern o , com o o desenvolvim en to científico e tecn ológico, a form ação de recursos
Sanitária são discutidas
no capítulo 23. Conheça hum anos, a provisão e regulação de insumos para a saúde, a política industrial, de urbani­
em detalhes as ações de zação, saneam ento e educação, p o r exem p lo.
vigilância epidemiológica
no capítulo 22.
Os dispositivos m encionados têm as seguintes im plicações para a inserção do SUS
co m o um a política de Estado:

1) a responsabilidade pela situação de saúde não é apenas setorial;

2) as políticas econôm icas e sociais d evem estar orientadas para a elim inação ou redução
d e riscos para a saúde;

3) a in tegração das políticas de saúde com as dem ais políticas públicas é fundam ental para
o d es en volvim en to d e ações mais efetivas;

4) a atuação coord en a d a das três esferas d e g o v e rn o é necessária para a organização

p o lítico-territoria l d o SUS.

O Q u a d ro 1 resum e os princípios e d iretrizes d o SUS co m o expressão dos direitos dos

cidadãos brasileiros e deveres d o Estado.

Q u a d ro 1 - Síntese dos principais princípios e diretrizes d o SUS

Prin cíp ios e d iretrizes D ireitos dos cidadãos D everes d o Estado

d o SU S

Universalidade no acesso e
igualdade na assistência
Iniegralidade na assistência
Participação da comunidade
• Igualdade de todos às ações e aos
serviços necessários para promoção,
proteção e recuperação da saúde.
• Acesso a um conjunto articulado e
contínuo de ações e serviços rcsolulivos,
preventivos e curativos, individuais e
coletivos, de diferentes complexidades e
custos, que reduzam o risco de doenças
e agravos e proporcionem o cuidado à
saúde.
• Participação na formulação, na
fiscalização e no acompanhamento da
implantação de políticas de saúde nas
diferentes esferas de governo.
• Garantia de um conjunto de ações e serviços que
supram as necessidades de saúde da população e
apresentem elevada capacidade de resposta aos
problemas apresentados, organizados e geridos pelos
diversos municípios e estados brasileiros.
• Garantia de condições de atendimento adequadas
ao indivíduo e à coletividade, de acordo com as
necessidades de saúde, tendo em vista a integração das
ações de promoção da saúde, a prevenção de doenças e
agravos, o diagnóstico, o tratamento e a reabilitação.
• Articulação da política de saúde com outras políticas
públicas, como forma de assegurar uma atuação
intersetorial entre as diferentes áreas cujas ações
tenham repercussão na saúde e na qualidade de vida
das pessoas.
• Garantia de espaços que permitam a participação da
sociedade no processo de formulação c implantação da
política de saúde.
• Transparência no planejamento e na prestação de i
contas cias ações públicas desenvolvidas.
 O Sistema Único de Saúde - SUS 371

Quadro 1 - Síntese dos principais princípios e diretrizes d o SUS (cont.)

Princípios e d iretrizes D ireitos dos cidadãos D everes d o Estado

do SUS

Descentralização, • Acesso a um conjunto de ações e • Garantia de um conjunto de ações e serviços que

regionalização e serviços, localizados em seu município
hierarquização de ações e e próximos à sua residência ou ao seu
serviços de saúde trabalho, condizentes com as necessidades
de saúde.
• Atendimento em unidades de saúde
mais distantes, situadas em outros
municípios ou estados, caso isso seja
necessário para o cuidado à saúde.
supram as necessidades de saúde da população e
apresentem elevada capacidade de resposta aos
problemas apresentados, organizados e geridos pelos
diversos municípios e estados brasileiros.
• Articulação e integração de um conjunto de ações
e serviços, de distintas naturezas, complexidades e
custos, situados em diferentes territórios político-
administrativos.

Configuração in s t i t u c i o n a l d o S U S : in s t â n c ia s d e c isó ria s e e s t r u t u r a de g e s t ã o

O modelo institucional p rop osto para o SUS tem com o p ropósitos viabilizar a n ego cia ­ Para saber mais sobre a
çãoe o acordo fed era tivo e fo rta lecer a participação social nas políticas d e saúde. T al a rran jo participação dos atores no
processo de formulação
permite que vários atores sociais, m esm o os não d iretam en te responsáveis p elo d esem p en h o de políticas, consulte o
de funções típicas da gestão dos sistemas e serviços, participem d o processo decisório sobre capítulo 2, sobre análise
de políücas de saúde.
apolítica de saúde.
No Diagrama 1, encontra-se sistem atizado o arcabouço institucional e decisório vigen te
no SUS.

Diagrama 1- A rc a b o u ç o in stitu cio n a l e d e c is ó r io d o S U S

Colegiado Comissões Representações

Gestor intergestores
participativo de gestores

Estados:
t—
Conselho Ministério da Comissão X* Conass
Nacional
Nacional Saúde Tripartite Municípios:
Conasems
Conselho Secretarias Comissão Municípios:
Estadual
Estadual Estaduais Bipartite Cosems

Colegiados de
Regional
Gestão Regional
Conselho Secretarias
Municipal
Municipal Municipais

Fonte: Adaptado d e SAS/M S, 2 0 0 2 .

O modelo pressupõe uma articulação estreita en tre a atuação de: 1) gestores d o sistema
emcada esfera de g o v e rn o ; 2) instâncias d e negociação e pactuação fed era tiva e n v o lv e n d o a
partidpação das diferen tes esferas de g o vern o , tais com o a Comissão Intergestores T rip a rd te,
as Comissões In tergestores Bipartites e os C olegiad os de Gestão R egion a l (ou Com issões
Intergestores Regionais); 3) conselhos d e representação de secretários d e Saúde; 4 ) conselhos
de Saúde, além da realização p eriód ica d e conferências de Saúde.
 372 P olíticas e S istema de Saúde no B rasil

N o presen te capítulo, são abordados alguns aspectos referen tes ao papel dos gestores
e ao fu n cion am en to das entidades representativas e instâncias colegiadas d o SUS.

O papel das três esferas de governo na gestão do SUS

A lei n. 8.080, d e 1990, d efin e as atribuições de cada esfera d e g o v e r n o n o desenvolvi­
m en to das funções de com petência d o p o d er execu tivo na saúde. A d ireçã o d o SUS é única
nos âmbitos nacional, estadual e municipal, sendo exercida, respectivam ente, p elo Ministério
da Saúde e pelas secretarias de Saúde ou órgãos equivalentes.
D e fo rm a gera l, pode-se d izer qu e os gestores n o SU S atuam em dois âmbitos bas­
tante im bricados: o p olítico e o técnico. O âm bito p olítico se expressa no relacionamento
constante dos gestores d o SUS com outros atores sociais, nos d ife ren tes espaços de nego­
ciação e decisão existentes. O p r ó p r io d esem p en h o d e suas funções d e p o d e r executivo,
em um sistema p olítico repu blicano e d em ocrá tico co m o o Brasil, e os objetivos a serem
p erseg u id o s na área da saúde e x ig e m a interação d o gestor com ou tros poderes (legis­
la tivo e ju d ic iá rio ), com os dem ais órgãos de represen tação e atuação d o executivo e da
so cied a d e civil organ izad a.
N o SUS, as instâncias d e negociação e decisão en vo lvem a participação das diferentes
esferas d e g o v e rn o e d e gru pos representativos dos interesses da sociedade. Destaca-se a
participação dos gestores nos conselhos d e Saúde, nos conselhos d e representação dos secre­
tários d e Saúde (C on selh o N acional de Secretários d e Saúde - Conass; C on selh o Nacional
de Secretarias M unicipais de Saúde - Conasems; C on selh o d e Secretarias Municipais de
Saúde dos estados - Cosem s), na Com issão In tergestores T rip a rtite (C I T ) , nas Comissões
In tergestores Bipartites (C IB ) e nos C olegiad os de Gestão R egion a l (ou Comissões Inter-
gestores R egionais).

Dessa form a, seja p elo processo político qu e perm eia as decisões em um ambiente
dem ocrático, seja p elo arcabouço institucional d o SUS ou ainda pelas atribuições associadas
à in terven ção d o Estado na saúde, os gestores d o SUS não ex erc em suas funções de forma t
isolada. Isso im plica qu e seus objetivos e planos d e ação sejam n egociados com diferentes ,
atores governam entais e não governam entais e qu e os processos d e form ulação e imple-1
m entação das políticas d e saúde assumam cada vez mais um a feição compartilhada. Cabe !■
aos gestores assumirem a liderança da negociação política em defesa da implementação dos •
prin cíp ios e diretrizes d o SUS.
N o âm bito técnico, a atuação d o gestor d o SUS, p erm a n en tem en te permeada por '
variáveis políticas, se consubstancia p o r m eio d o ex ercício das funções gestoras na saúde.
Tais funções p o d em ser definidas com o um conju nto articulado d e saberes e práticas de
gestão necessários para a im plem entação de políticas na área da saúde, exercidas de forma
co ere n te com os princípios d o sistema público d e saúde e da gestão pública.
As macro funções gestoras S im p lifica d a m en te , p o d em -se id en tifica r q u a tro gra n d e s g ru p o s d e funções oc -
estão relacionadas aos
m acrofun ções gestoras nos diferen tes cam pos da atenção à saúde, qu e englobam : I) for- [
componentes e dinâmica
dos sistemas de saúde m ulação d e políticas e planejam ento; 2) financiam ento; 3) regu lação; 4 ) prestação direta de |
descritos no capitulo 3.
ações e serviços d e saúde.
 I

O Sistema Único de Saúde - SUS 373

Regulação

0 termo regulação é bastante genérico, existindo diferentes concepções a seu respeito, assim
como sobre a regulação do Estado na área da saúde. A regulação no SUS envolve quatro âmbitos
principais: 1) a regulação sobre prestadores de serviços; 2) a regulação de sistemas de saúde; 3) a
regulação sanitária; 4) a regulação de mercados em saúde. Nessas esferas, inclui a adoção de um
conjunto de estratégias voltadas para a regulamentação, a coordenação e a avaliação de ações,
bens e serviços de saúde, visando a controlar procedimentos e processos, induzir e assegurar
Í determinadas características comuns e resultados mais uniformes.
Fonte: Machado, 2002.

Cada uma dessas funções c o m p reen d e uma série de atividades específicas, sen do
exercidas de form a d iferen cia d a pelos três entes gestores, co n fo rm e a defin ição da re gu la ­
mentação específica. D en tro da m acrofunção d e form ulação d c políticas/planejamento, estão
incluídas as atividades d e diagn óstico de necessidades de saúde, identificação cie p rio rid a ­
des e diretrizes d e ação, elaboração de estratégias e planos de intervenção, articulação com
outros atores e m obilização d e recursos necessários para a operacionalização das políticas.
0 financiamento e n v o lv e a alocação d e tributos, a elaboração e a execu ção d e orçam entos
públicos voltados para a saúde, a constituição d e fundos específicos para transferências,
recebimento e utilização das receitas destinadas à saúde, a prestação de contas qu an to ao
montante em pen hado em saúde e o destino dos recursos. A regulação inclui a proposição
de normas técnicas e padrões, a coorden ação, con trole e avaliação de serviços e sistemas
de saúde, a gestão d e in form ações em saúde, o estabelecim ento de contratos e convênios
com prestadores privados, a fiscalização d e serviços e d e produ tos com im plicações para
aárea da saúde. P o r fim , a prestação direta de ações e serviços d e saúde abran ge todos os
procedimentos técnicos e adm inistrativos vinculados à execu ção de ações de p rom oçã o da
saúde, prevenção d e doenças, diagnóstico, tratam ento e reabilitação, p o r serviços públicos
darespectiva esfera d e g o vern o . Ela requ er a existência d e quadros p róp rios de funcionários
euma série de funções adm inistrativas, relativas à gestão de pessoal, d e com pras, arm aze­
namento e distribuição d e insumos, organização e operação dos serviços p róp rios d e saúde.
Aanálise das funções delineadas para a União, estados e municípios nas políticas d e saúde
evidencia a ausência de padrões de autoridade e responsabilidade claram ente delim itados.
Observa-se uma mistura entre competências comuns e concorrentes, e competências específicas
década esfera de go vern o nos diversos campos de atuação do Estado na saúde (M achado, 2007).
Osprocessos de descentralização e regionalização d o SUS também induziram à reconfiguração
de funções entre os gestores que se expressam de form a diversificada nos estados, de acordo
comaárea envolvida, as distintas realidades locorregionais e as negociações intergovernam en-
iaissubjacentes a estes processos. Por exem p lo, nas vigilâncias epidem iológica e sanitária, cujos
processos de descentralização são mais recentes, observam-se esforços de divisão de atribui­
ções entre estados e m unicípios baseados em uma lógica d e repartição p o r com plexidade. N a
assistência à saúde, p o r sua vez, a divisão de responsabilidades sofreu a influência de outras
variáveis, tais com o os tipos de serviços oferecidos e sua abrangência territorial.
0 detalhamento de com petências específicas dos gestores d o SUS é feito pela L ei O rgân i­
cada Saúde, mas outros instrum entos de regulam entação federal e estadual - principalm ente
portarias, decretos e resoluções (v e r A base de regulam entação d o S U S ) - contribu em para a
repartição de responsabilidades en tre os gestores d o SUS. De form a geral, p odem os d izer que:

*
374 P olíticas e S istema de Saúde no B rasil

• O s três gestores participam d o p lan ejam en to dos sistemas d e serviços e d a formulação

das políticas d e saúde; da mesma form a, os três gestores são responsáveis p elo financia­
m en to e pela realização d e investim entos voltados para a redu ção das desigualdades,
cada um em sua esfera d e atuação (sen do estratégica a ação dos go vern o s federal e
estaduais para a redução das desigualdades regionais); e ainda p elo con trole e avaliação
d o conju nto d o sistema, incluindo a avaliação d e resultados, nas suas respectivas esferas.

° As p rin cip a is respon sabilid ad es d o M in istério da S aú de são a norm alização e a

co ord en a çã o geral d o sistema no âm bito nacional, o qu e d ev e ser desenvolvid o coma
participação dos estados e dos m unicípios, para os quais o M in istério da Saúde deve
o fe re c e r coop eração técnica e financeira.

° As principais responsabilidades dos gestores estaduais são o plan ejam en to do sistema

estadual regio n a liza d o (en vo lven d o mais d e um m u n icípio) e o desenvolvim ento da
coop era çã o técnica e financeira com os m unicípios.

• O papel principal d o gestor m unicipal é a gestão d o sistema d e saúde no âmbito do

seu território , com o geren ciam en to e a execu ção dos serviços públicos de saúde e a
regu lação dos prestadores privados d o sistema. Os estados e o M in istério da Saúde
lim itam -se a execu tar serviços públicos d e saúde em caráter tem p o rá rio e/ou em cir­
cunstâncias específicas e justificadas.

A base de regulamentação do SUS

A regulamentação do SUS constitui-se numa responsabilidade do poder legislativo e do executivo
em âmbitos nacional, estadual e municipal, sendo realizada por meio de instrumentos legais e exe­
cutivos (leis, decretos, resoluções, medidas provisórias, portarias, documentos oficiais). Em âmbito
nacional, destaca-se a Constituição Federal de 1988, a Lei Orgânica da Saúde (leis n. 8.080 e n.
8.142, de 1990), além de uma série de portarias ministeriais publicadas pelo Ministério da Saúde
ao longo das décadas de 1990 e 2000. Entre outros sites na Internet, a localização da legislação do
SUS pode ser realizada acessando o portal do Ministério da Saúde, suas secretarias e instituições
vinculadas (ver endereços eletrônicos citados ao final do capítulo). A seguir estão listadas as prin­
cipais fontes legais e documentais consultadas para a confecção deste capítulo:
• Constituição da República Federativa do Brasil, promulgada em 5 de outubro de 1988
• Emenda constitucional n. 29, de 13 de setembro de 2000
• Lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990

• Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990

• Norm a Operacional Básica do Sistema Único de Saúde n. 1/1993

• Norm a Operacional Básica do Sistema Único de Saúde n. 1/1996

• Norm a Operacional da Assistência à Saúde n. 1/2002

• Pactos pela Saúde de 2006

• Decreto n. 7.508, de 28 de junho de 2011 (regulamenta a lei n. 8.080)

O Q u a d ro 2 sistematiza as principais atribuições dos gestores das três esferas dego-1

vern o , organizadas pelas m acrofunções.
M

Quadro 2 - R esum o das principais atribuições dos gestores d o SUS
Gestor Form u lação d e políticas
e plan ejam en to
Federal • identificação de problemas
e definição de prioridades
no papel estratégico e
normativo
• manutenção da unicidade,
respeitando a diversidade
• busca da equidade
• apoio e incentivo ao
fortalecimento institucional
e práticas inovadoras de
gestão estadual c municipal
o planejamento e
desenvolvimento de políticas
estratégicas nos campos
de tecnologias, insumos e
recursos humanos
Estadual • identificação de problemas
e definição de prioridades
no âmbito estadual
• promoção da
regionalização
• estímulo à programação
integrada
• apoio e incentivo ao
fortalecimento institucional
das secretarias municipais
de Saúde (SMS)
Municipal • identificação de problemas
e definição de prioridades
no âmbito municipal
• planejamento de ações
e serviços necessários nos
diversos campos
• organização da oferta de
ações e serviços públicos
c contratação de privados
(caso necessário)
Financiam ento
• garantia de recursos
estáveis e suficientes para
o setor saúde
• peso importante dos
recursos federais
• papel redistributivo
• definição de prioridades
nacionais e critérios de
investimentos e alocação
entre áreas da política e
entre regiões/estados
• realização de
investimentos para
redução de desigualdades
• busca da equidade na
alocação de recursos
• definição de prioridades
estaduais
• garantia de alocação de
recursos próprios
• definição de critérios
claros de alocação de
recursos federais e
estaduais entre áreas da
política e entre municípios
• realização de
investimentos para
redução de desigualdades
• busca da equidade na
alocação de recursos
• garantia de aplicação de
recursos próprios
• critérios claros de
aplicação de recursos
federais, estaduais e
municipais
• realização de
investimentos no âmbito
municipal
O Sistema Único de Saúde - SUS 375
R egu lação Execução direta
d e serviços
• regulação de sistemas estaduais • em caráter de
• coordenação de redes exceção
de referência de caráter • em áreas/ações
interestadual/nacional. estratégicas
• apoio à articulação
interestadual
• regulação da incorporação e
uso de tecnologias em saúde
• normas de regulação sanitária
no plano nacional
• regulação de mercados em
saúde (planos privados, insumos)
• regulação das políticas de
recursos humanos em saúde
• coordenação dos sistemas
nacionais de informações em
saúde
• avaliação dos resultados
das políticas nacionais e do
desempenho dos sistemas
estaduais
• regulação de sistemas • em áreas
municipais estratégicas:
• coordenação de redes serviços assistenciais
de referência de caráter de referência
intermunicipal estadual/regional,
• apoio à articulação ações de maior
intermunicipal complexidade
• coordenação da Programação de vigilância
Pactuada e Integrada (P P I) no epidemiológica ou
estado sanitária
• implantação de mecanismos • em situações de
de regulação da assistência (ex.: carência de serviços
centrais, protocolos) e de omissão do
• regulação sanitária (nos casos gestor municipal
pertinentes)
• avaliação dos resultados das
políticas estaduais
• avaliação do desempenho dos
sistemas municipais
• organização das portas de • execução de
entrada do sistema ações e prestação
• estabelecimento de fluxos de direta de serviços
referência assistenciais,
• integração da rede de serviços de vigilância
• articulação com outros epidemiológica c
municípios para referências sanitária
• regidação e avaliação dos • gerência de
prestadores públicos e privados unidades de saúde
• regulação sanitária (nos casos • contratação,
pertinentes) administração e
• avaliação dos resultados das capacitação de
políticas municipais profissionais de
saúde
376 P olíticas e S istema de Saúde no B rasil

Para refletir
Você já ouviu falar (n o seu local de trabalho, na m ídia) sobre conflitos entre os gestores do SUS
(nos âmbitos federal, estadual ou municipal) relacionados à definição de responsabilidades sobre
fatos ocorridos na saúde, ou chegou mesmo a presenciar algum conflito assim? C om base na lei­
tura do texto e em sua experiência pessoal, você consegue identificar os possíveis motivos para
a existência desse tipo de conflito?

O s conselhos de representação dos secretários de Saúde

O C on selh o Nacional d e Secretários de Saúde (Conass), conselho d e representação
nacional dos secretários estaduais d e Saúde, foi fu n dado em fev ereiro d e 1982.0 objetivo era
torn a r o conju n to das secretarias de Saúde dos estados e d o Distrito Federal mais atuantes
no processo d e reform a da saúde em uma conjuntura de abertura política e d e redemocra-
tização d o país. Mas foi, ao lo n g o da década d e 1990, na luta p o r recursos estáveis para o
sistema d e saúde brasileiro e para am pliação d o processo d e descentralização da gestão do
SUS, qu e o Conass progressivam en te firm ou-se com o en tid a d e represen tativa de gestores.
E ntre os órgãos diretivos do Conass, destacam-se sua d iretoria, fo rm ad a p or um pre­
sidente e cinco vice-presidentes regionais, e a assembleia geral. A assem bleia geral é o órgão
m áxim o da en tidade, com p oderes deliberativos e norm ativos, da qual fazem parte todos
os seus m em bros efetivos.
A d iretoria d o Conass é assessorada tecnicam ente p o r uma secretaria executiva, for­
m ada p o r técnicos, gera lm en te egressos das secretarias d e Saúde dos estados e do Distrito
Federal. Subordinadas à secretaria execu tiva existem as câmaras técnicas, co m o as de Gestão
e Financiam ento d o SUS, d e Atenção à Saúde, de Assistência Farm acêutica, d e Vigilância Sa­
nitária, d e E pid em iologia, d e Recursos H um anos, d e In fo rm ação e In form ática. A secretaria
execu tiva possui diversas outras responsabilidades, tais com o: representação e participação
ativa nas n egociações técnicas com os m unicípios e o M in istério da Saúde e outras instâncias
decisórias d o SUS; criação de instrum entos d e difusão d e in form ação en tre as equipes das
secretarias estaduais d e Saúde; desen volvim en to d e pesquisas e estudos d e interesse comum
dos gestores; a p o io e assessoria direta a secretarias estaduais d e Saúde, em temas específicos.
A form ação d o C on selh o N acion al d e Secretarias M unicipais d e Saúde (Conasems) é
tam bém a n terior à legislação d o SUS. Suas origens rem ontam a uma série d e encontros entre
secretários d e Saúde realizados desde o início da década d e 1980, e se confu n dem como
m o vim en to m unicipalista que se fortaleceu n o co n tex to d e d em ocratização e desempenhou
um papel im portan te na R eform a Sanitária brasileira, co m o apresen tado n o capítulo 11. A
p rim eira d iretoria d o Conasem s foi em possada em 1988.
E ntre os órgãos de direção d o Conasems, destacam-se sua d iretoria, composta por
presiden te, vice-presiden te e cinco vice-presidências regionais, além d e secretarias extraor­
dinárias form adas sobre temas específicos. Para m e lh o ra r a articulação e n tre os milhares de
gestores m unicipais no país, o Conasem s realiza encontros nacionais p eriód icos e conta com £
um C on selh o N acion al d e Representantes Estaduais (C on ares), qu e reú n e periodicamente
os presidentes d e todos os Cosem s estaduais.
Em cada estado existem representações estaduais dos secretários m unicipais de Saúde,
usualm ente d en om in ad os Conselhos d e Secretarias M unicipais d e Saúde (Cosem s).
 O Sistema Único de Saúde - SUS 377

A regulamentação d o SUS estabelece o Conass e o Conasems com o representantes dos

estados e municípios n o C on selh o Nacional de Saúde e na Comissão Intergestores T rip a rtite
(ClT),edo Cosems na Com issão Intergestores Bipartite (C IB ) em cada estado. Tais instâncias,
portanto, representam o canal legítim o e form al de participação dos secretários estaduais e
nnmidpais na form ulação e im plem entação da política de saúde em âmbito nacional e estadual.
0 Conass, C onasem s e os Cosem s estaduais são espaços im portantes para a articulação
política entre os gestores e form ação d e acordos federativos. São tam bém instâncias d e a p o io
técnico às secretarias d e Saúde, especialm ente aquelas com p iores condições adm inistrativas
eas situadas em m u nicípios d e m e n o r porte.

As instâncias de negociação e pactuação federativa na saúde

Em face da necessidade d e conciliar as características d o sistema fed era tivo brasileiro

cos princípios e d iretrizes d o SUS, foram criadas na área da saúde instâncias d e n ego cia ­
ção e articulação intergo%'ernamental qu e atuam em diversas escalas territoriais (nacional,
estadual e regional): as Com issões In tergestores e os C olegiad os d e Gestão R egion a l (ou
Comissões Intergestores R egionais). A estratégia associada à criação dessas instâncias é a de
propiciar o debate e a negociação que resultem em acordos e parcerias en tre as três esferas
de governo, no processo d e form u lação e im plem en tação da política de saúde. Estas d evem
ser submetidas ao p o d e r fiscalizador e delib erativo dos conselhos d e Saúde.
A Comissão Intergestores Tripartite (C T T ), em funcionam ento desde 1991 no âm bito
nacional, tem 18 m em bros, sendo form ada paritariam ente por representantes d o M inistério da
In s titu íd a p o r m eio
Saúde, representantes dos secretários estaduais de Saúde indicados pelo Conass e representantes da portaria ministerial
dossecretários municipais d e Saúde indicados pelo Conasems, segundo representação regional. n. 1.180, de 22 de julho
de 1991, em conform i­
Ao longo da década d e 1990, a C I T se consolidou co m o canal im p ortan te de debate dade com a recom en­
sobre temas relevantes, p ro m o v e n d o a participação d e estados e m unicípios na form u lação dação do Conselho N a­
cional de Saúde, a CIT
dapolítica nacional d e saúde e in cen tivan do a interação p erm a n en te en tre gestores d o SUS te v e fu n c io n a m e n to
das diversas esferas d e g o v e r n o e unidades da federação. assistemático nos anos
d e 1991/1992 e vem
A C IT foi d e fu n dam en tal im portân cia na regu lam entação d o processo d e descentra­ se re u n in d o ro tin e i­
lização e na discussão sobre os diversos m ecanism os de distribuição de recursos financeiros ram ente, pelo menos
uma vez ao mês, desde
federais do SUS. Vale tam bém assinalar qu e é com u m a form ação d e gru pos técnicos co m ­
1993.
postos por representantes das três esferas, qu e atuam co m o instâncias técnicas d e n egocia­ Para saber mais sobre
ção e processamento d e questões para discussão na C IT . Sua dinâm ica tem fa vo rec id o a as pautas das reuniões e
os principais temas tra­
explicitação e o recon h ecim en to d e dem andas, conflitos e problem as com uns aos três entes
tados nessa instância,
na implementação das d iretrizes nacionais, p ro m o ve n d o a form ação de acordos in tergo- consulte o site < http://
vernamentais que p rop iciam o am adu recim en to político dos gestores na gestão pública da cedoc.ensp.fiocruz.br/
descentralizar/>.
saúde. No entanto, algum as pesquisas su gerem q u e diversas questões e decisões estratégicas
para a política d e saúde não passam pela C I T ou são ali abordadas d e form a periférica.
Além disso, as relações en tre gestores nessa instância têm caráter assim étrico no qu e tange
ao poder de d irecion a m en to da política (M iran da, 2003; M achado, 2007).
As Comissões In tergestores Bipartites (C IB ) foram criadas form alm en te pela N o rm a
Operacional Básica d e 1993. Esta n orm a estabelece a C IB com o “ instância p rivilegia d a d e
negociação e decisão qu an to aos aspectos operacionais d o S U S ” , ressaltando os aspectos re ­
lacionados ao processo d e descentralização no âm bito estadual (Brasil, 1993). Im plantadas
apartirde 1993, há um a C IB em cada estado, form ad a paritariam ente p o r representantes
378 P o l ít ic a s e S istem a de S aúde no B rasil

d o g o v e rn o estadual indicados p elo secretário estadual d e Saúde e representantes dos se­

cretários m unicipais d e Saúde indicados p elo Cosem s de cada estado. Destaca-se, ainda,a
hm .
constituição d e C IB regionais em alguns estados, qu e funcionam d e m o d o diverso e cujas
propostas ou decisões relevantes são referendadas pela C IB estadual.
O s critérios para defin ição dos representantes dos m unicípios e d o estado na CIB po­
d em d ife rir bastante. N a m aior parte das vezes, os representantes m unicipais são escolhidos
em processos am plos d e debate p rom ovid os p elo Cosem s, con sid era n d o critérios diversos,
en tre eles a distribuição region al dos m unicípios, o p o rte popu lacion al e a liderança polítia
dos gestores municipais. Ressalta-se qu e a adoção do critério regio n a l para a definição dos
representantes é frequ en te e tem se m ostrado im p ortan te para a consideração da diver­
sidade regio n a l d o sistema estadual de saúde. A lém disso, em vários estados procura-se
p r o m o v e r uma alternância dos representantes municipais, mas, em gera l, o secretário de
Saúde da capital tem assento na C IB . Os representantes da secretaria estadual de Saúde,
na sua m aioria, possuem perfil técnico-político e respon dem p o r áreas estratégicas para a
d efin içã o e organização d o sistema de saúde.
Essas instâncias, cujas reuniões apresentam p eriod icidade mensal, discutem tanto ques­
tões relacionadas aos desdobram entos de políticas nacionais nos sistemas estaduais de saúde
(a questão da distribuição d e recursos federais d o SUS é um tem a freq u en te), quanto aquelas
referen tes a agendas e políticas definidas no âm bito de cada estado. A tu alm ente, percebe-
se um a am pliação gradativa da abrangência da pauta dessas reuniões, en vo lven d o temas
relacionados à regionalização e à h ierarquização da assistência, assim co m o à organização de
políticas d e p rom oçã o e p reven ção - plano de com bate à d en gu e, vigilân cia sanitária, por
e x e m p lo . As discussões cada vez mais frequentes sobre os elem en tos p ró p rio s , constitutivos
dos sistemas estaduais e locais de saúde, fazem com qu e as C IB se estabeleçam também como
espaços d e form u lação da política estadual e d o plan ejam en to d e ações.
Assim co m o na C IT , o processo decisório nas C IB se dá p o r consenso, visto que é veta­
da a utilização d o m ecanism o d o voto, visando a estim ular o debate e a negociação entreas
partes. A participação nas reuniões geralm en te é aberta a todos os secretários municipaise
às equ ipes técnicas das secretarias, em bora o p o d e r d e decisão se lim ite aos m em bros formais
da comissão. Dessa form a, muitas vezes as reuniões da C IB são m om en tos d e intenso debatí
e interação en tre as equipes municipais e destas com a estadual. As C IB se tornaram para os
m unicípios a garantia de inform ação e atualização dos instrum entos técnico-operativos <h
política d e saúde, de im plem entação dos avanços na descentralização d o sistema de saúdet
d e fiscalização das ações d o estado na defesa d e seus interesses, p rin cip alm en te com relação
à distribuição dos recursos transferidos p elo nível federal.
N a m aioria dos estados, há câmaras técnicas bipartites qu e têm c o m o o b jetivo debater
e processar questões para facilitar a decisão dos representantes na C IB . Em outros estada,
essas câmaras não existem d e form a perm an ente, mas é com u m a form ação d e grupos téc­
nicos (ou gru pos de trabalho) para a discussão de temas específicos. A existên cia de estru­
turas para processam ento técnico-político facilita a obtenção d e consensos e a amenizaçãi
d e conflitos intergovernam entais.
As C IB tam bém perm item a adaptação estadual das d iretrizes nacionais d o processo
d e descentralização, p rop ician d o a form ação de acordos sobre a partilha da gestão dos si
temas e serviços d e saúde en tre os diferen tes entes. Esses arranjos - relativam en te descei
 O Sistema Único de Saúde - SUS 379

traiizadores, mais ou m enos organizativos para os sistemas - refletem não só a capacidade

gestora, a qualificação geren cial das secretarias estaduais de Saúde (SES) e das secretarias
municipais de Saúde (S M S ), co m o tam bém o grau de am adu recim en to das discussões e
as particularidades locais e regionais d o relacion am en to en tre as diferen tes instâncias de
governo (ver A v a lia ç ã o N a c io n a l das C IB ).

u Alguns autores discutem em qu e m edida as decisões da C I T e das C IB ten d em a

colidir com as decisões dos conselhos d e Saúde ou ultrapassá-las, pois se percebe qu e, g r a ­
iw
dativamente, d e v id o ao seu caráter mais especializado e restrito, as comissões intergestores
passam a influenciar a a gen da d e discussão no âm bito dos conselhos e a tom ada d e decisão
nessas instâncias (Silva 8c L abra, 2001).
j Mais recen tem en te, foram instituídas instâncias colegiadas d e gestão no âm bito r e ­
■
gional-os C olegiad os d e Gestão R egion a l (C G R ) - , tam bém d en om in ad os Com issões In -
tergestores Regionais (Brasil, 2011). D iferen tem en te das C IB , os C G R são com postos p o r
representação d o estado (d o nível central ou das estruturas d e representação regio n a l das
secretarias estaduais d e Saú de) e d o conju n to de m unicípios de cada regiã o (Brasil, 2009),
i
com média de d o ze m unicípios p o r C G R . A im plantação dos C G R com eçou em 2006 e tem
obedecido a um ritm o p r ó p r io em cada estado. Tam bém são variadas as form as d e o rg a n i­
zação e funcionam ento dessas instâncias, e os m odelos adotados para lidar com os con textos
e lugares existentes. E n tre 2006 e setem bro de 2010, foram im plantados 417 C G R n o país,
que abrangem 5.332 m u nicípios em 24 estados.

Avaliação Nacional das CIB

Emrecente pesquisa realizada sobre a regionalização do sistema de saúde nos estados brasileiros
(Viana & Lima, 2011), foi possível identificar o importante papel das CIB nesse processo. As CIB
têmaluado na definição e pactuação de estratégias e instrumentos de regionalização (revisão dos
planos regionais de saúde, definição de recortes regionais para organização dos serviços, progra­
■
mação em saúde, contratualização de prestadores e entre gestores, conformação de consórcios)
e na implantação das instâncias de pactuação federativa propostas para o âmbito regional (os
Colegiados de Gestão Regional ou Comissões Intergestores Regionais).
Emcontrapartida, a regionalização tem propiciado mudanças nas CIB, principalmente, nas suas
formas de organização (alterações de regimentos e de suas estruturas regionais), representatividade
(inclusão de critérios regionais de representação, transformação de algumas CIB regionais em
CGR) e operação (definição de fluxos de relacionamento com as estruturas regionais do estado c
Cosems, com as C IB regionais e os CGR), nas relações intergovernamentais e nos conteúdos das
negociações com ampliação de pautas regionais, sendo o processo de regionalização frequente­
mente debatido nas reuniões.
Entretanto, a dinâmica das CIB e sua importância na regionalização variam entre os estados, a
depender de sua institucionalidade, bem como dos padrões de relacionamento e processos polí­
ticos estabelecidos para seu funcionamento como instância de negociação e pactuação do SUS. É
possível afirmar que a ausência de canais permanentes de negociação entre estados e municípios
(câmaras técnicas ou grupos de trabalho) desfavorece o estabelecimento de relações intergover­
namentais cooperadvas, comprometendo a capacidade de atuação da CIB. Por outro lado, o
reconhecimento da relevância e legitimidade dessa comissão pelos altos dirigentes da Secretaria
de Estado de Saúde e a existência de um Cosems forte e atuante favorecem a coordenação inter-
i-. governamental da política de saúde.
Fonte: Viana & Lima, 2011.
380 P o l ític a s e S istem a de S aúde no B rasil

Conferências de Saúde e conselhos de Saúde

C o m o intuito de concretizar a d iretriz d o SU S d e participação da com unidade, a lei
n. 8.142, de 1990, preconiza duas im portantes instâncias colegiadas: as conferências de
Saúde e os conselhos de Saúde. A existência dessas instâncias é co ere n te com pelo menos
três ideias principais: 1) a necessidade de concretização d o co n tro le social, qu e expressão
ob jetivo d e con trole da sociedade sobre o p o d er público e as políticas d e saúde (o ideal da
d em ocracia participativa); 2) o esforço d e construção d e uma gestão participativa, que pres­
supõe qu e o processo d e form ulação e im plem entação da política d e saúde pelos gestores '
d eva ser com partilh ado com a sociedade; 3) a necessidade d e p ro p ic ia r u m círculo virtuoso ’
en tre a sociedade o rganizada e as instituições públicas na saúde, qu e ro m p a com os padrões
tradicionais d e com portam en to político d e nossa sociedade (clien telism o, patrimonialismo,
personalism o).
As conferências de Saúde têm com o objetivo principal a d efin içã o d e diretrizes gerais
para a política d e saúde, d ev en d o ser realizadas n acion alm en te a cada qu atro anos e contar
com am pla participação da sociedade, com representação dos usuários paritária à dos demais
segm entos (representantes d o p o d e r público, dos profissionais da saúde, dos prestadores -
de serviços). A 9a C on ferên cia Nacional de Saúde recom en d ou qu e a periodicidade das
conferências municipais fosse bianual e qu e as estaduais, à sem elhança das nacionais, fossem }■
realizadas a cada qu atro anos, m ediante convocação d o p o d e r ex ecu tivo correspondente.
N os m unicípios m aiores, muitas vezes é necessária a realização d e conferências locais

M BM
distritais antes da conferên cia m unicipal. Em estados com gra n d e n ú m ero de municípios,
p o d em ser realizadas conferências regionais antes da estadual, e a representatividade das
diversas regiõ es d eve ser assegurada na con ferên cia estadual.
Os conselhos d e Saúde são colegiados d e caráter perm a n en te e delib era tivo, formados;
em cada esfera p o r representantes do go vern o , profissionais de saúde, p restadores de serviços
e usuários, sendo qu e este últim o g ru p o d ev e constituir no m ín im o m etade dos conselhei­
ros. Suas atribuições são atuar na form ulação de estratégias e n o co n tro le da execução das
políticas d e saúde. N a form ulação d e políticas, a atuação dos conselhos d e v e ser propositiva.
in tera gin d o com o gestor d o SUS naquela esfera (q u e tem assento n o C o n selh o de Saúde)
e com o p o d e r legislativo. Já em relação ao con trole da execu ção das políticas, este deve
ser ex e rc id o p o r m eio d o acom pan ham ento p erm a n en te das ações im plem entadas e sui
coerência com os princípios d o SUS e as necessidades d e saúde da popu lação.
Q u anto à com posição e form ação dos conselhos m unicipais e estaduais, a lei ou o
d ecreto d e sua criação d eve respeitar a p rop o rcion a lid a d e d e cada segm en to, definindo!
duração dos mandatos e as estratégias d o processo d e representação. A in d a qu e a composiçãt]
dos conselhos deva ser o mais plural possível, é im p orta n te qu e os conselheiros trabalhes?
para construir consensos efetivam en te voltados para a consolidação dos prin cíp ios do SlSr
evita n d o qu e prevaleçam interesses de segm entos específicos, ou qu e o co rra m polarizaçcí;
e con fron tos político-partidários, corporativos e particulares.
N o qu e diz respeito aos temas e à form a d e deliberação utilizados, é im portante q®
I
os conselhos construam e sigam uma agen da de temas p rioritá rios para a implementaçi.
d o SUS, d e form a a acom panhar ou até antecipar a a gen d a d o gestor correspondente,
deliberações devem ser hom ologadas, ou seja, transform adas em ato oficial d o gestor doSll
 O Sistema Único de Saúde - SUS 381

É da responsabilidade dos gestores da saúde m obilizar esforços na organ ização das

conferências d e Saúde e va lo riza r e respeitar o papel dos conselhos de Saúde. Para isso,
é fundamental in vestir na divu lgação das conferências desde o início d e sua preparação,
mobilizar diversos setores da sociedade, organ izar o processo d e seleção d e d elega d o s e d e
definição dos temas e, posteriorm en te, assegurar a divu lgação das deliberações p o r in te r­
médio de um rela tó rio final. Tam b ém faz-se necessário qu e os conselheiros recebam todas as
informações, subsídios e a p o io necessários ao cu m p rim en to de suas atribuições e dispon ham
de alguma estrutura física, financeira e d e pessoal para a sua ação.
Atualmente existem conselhos d e Saúde constituídos e atuantes, qu e se reú n em m en ­
Os limites e desafios da
salmente, nos âmbitos nacional, estadual e em milhares de m unicípios brasileiros. Entretanto, participação social e um
a atuação desses conselhos é bastante diferen ciada, o qu e indica imensos desafios a serem panorama sobre os con­
selhos são apresentados
enfrentados na consolidação desses espaços co m o instrum entos efetivos d e co n trole social
no capítulo 28.
e de gestão participativa.

T ransferência de r e s po n s a b ilid a d e s e c o n s t r u ç ã o de c a p a c id a d e s g e s t o r a s n o SU S

Ao m esm o tem p o q u e aspira a ser nacional na garantia d o d ireito à saúde, o S U S d ev e

ser descentralizado na responsabilidade da prestação da atenção à saúde.
0 processo d e descentralização em saúde p red om in an te no Brasil é d o tipo político-
administrativo. Ele en v o lv e não apenas a transferência da gestão de serviços públicos, mas
também de p o d e r d ecisório, da responsabilidade sobre o conju nto d e prestadores d o SUS
e de recursos fin anceiros - antes concentrados no nível federal - para estados e, p rin ci­
palmente, para os m unicípios. A década d e 1990 testem unha a passagem d e um sistema
centralizado para um cen ário em qu e m ilhares de g o vern o s m unicipais com eçam a ter uma
atuação extrem am en te im p orta n te no cam po da saúde.

Descentralização

Na literatura própria da ciência política, o conceito de descentralização é am bíguo e vem sen­

do usado para descrever processos de mudança no papel do govern o nacional p o r m eio de:
1) transferência de capacidades fiscais e p od er decisório sobre políticas para autoridades subna-
cionais de governo (m ovim entos de realocação); 2) transferência para outras esferas de govern o
da responsabilidade pela im plementação de políticas definidas no nível federal (m ovim entos de
consolidação); 3) transferência de responsabilidades e poderes públicos para (novas) instâncias
administrativas próprias d o govern o central (desconcentração); 4) deslocamento de atribuições do
governo nacional para os setores privados e não governamentais (m ovim entos de devolução ou
privatização) (Fiori, 1995; Alm eida, 2005). Enquanto nos três prim eiros processos há redefinição
das ações governamentais, no quarto há redução das atividades do Estado. Para diferenciá-lo de
outros processos que envolvem transferência de poder, Abrucio (2006) conceitua descentralização
como um processo nitidamente político, circunscrito a um Estado nacional, envolvendo diferentes
instâncias de governo.

Vale ressaltar qu e, na a gen d a da R eform a Sanitária brasileira, a d ire triz d e descen ­

tralização esteve sem p re a trelada a valores mais abrangentes, sendo con cebida co m o uma
estratégia para a d em ocra tiza çã o e in corp o ra çã o d e n ovos atores sociais (T e ix e ira , 1990), e
também com o elem en to fu n dam en tal para a universalização, a in tegra lid a d e e a construção
382 P o l ít ic a s e S istem a de S aúde no B rasil

d o p r ó p r io sistema d e saúde, im p lica n d o o estabelecim en to d e n ovas relações entre esferas

d e g o v e rn o , en tre instituições e en tre serviços (V iana, 1995). P o r sua vez, a descentralização
c o m o um m e io para a tin g ir d eterm in a d os objetivos é a única d ire triz o rgan izativa do SUS
q u e não c o lid e com algum as ideias fortalecidas nos anos 90 contrárias à am pliação do papel
d o Estado e dos d ireitos na área da saúde. É p o r isso qu e alguns au tores afirm am que os
ideais d e dem ocra tiza çã o e d e redu ção d o tam anho d o Estado, ain d a q u e fundados era
bases p o lítico -id eo ló gica s diferen tes, geraram certo consenso acerca da descentralização
e fa vo rec era m o avanço desse processo no âm bito d o SU S com co n to rn os diferentes do
p r o je to o rig in a l da R efo rm a Sanitária (L e v c o v itz , L im a & M ach ado, 2001).

Para refletir
T en d o em vista os princípios e diretrizes do SUS, que implicações a descentralização com ênfase
para os municípios tem para a implantação da política de saúde em todo o território nacional?
Quais os desafios associados à descentralização da saúde considerando-se as características da
federação brasileira?

A e x p eriên c ia brasileira de descentralização do SUS revela a c o m p le x id a d e de conso­

lid a r n acion alm cn te os princípios e diretrizes da política d e saúde em um país d e dimensões '
continentais e em uma federação qu e se distingue, en tre outros, por: 1) longos períodos '
d e au toritarism o cen tralizador que co m p rom etera m o fu n cion am en to das instituições fe­
derativas; 2) im portân cia e assimetria de p o d e r dos go vern a d o res no sistema político e nas
políticas públicas; 3) recon h ecim ento cios go vern o s locais (os m u n icípios) co m o entes fede­
rativos a p artir da Constituição de 1988, acom pan hado d e processo d e descentralização de
en cargos sociais, p oderes políticos, legislativos e tributários; 4) existência d e mais de cinco jj
m il m unicípios, na sua m aioria (mais de 90% ) de p eq u en o ou m é d io p o rte, e com limitadas j
con d ições para d esen volver todas as responsabilidades sobre as políticas públicas que lhes ;
são atribuídas; 5) existência d e uma série de encargos sociais com partilh ados (comuns e
con corren tes) en tre os govern os; 6) d iversidade territorial e marcantes desigualdades socio jj;
econ ôm icas en tre regiões, estados e prin cip alm en te en tre m unicípios (v e r A especificidade |
da fed era çã o brasileira).

£
A especificidade da federação brasileira ffc
KV'
Federação é sinônim o de Estado federal, isto é, o Estado em que coexistem entes federados que
gozam d e autonom ia constitucionalm ente definida. Em um sistema federativo, o p od er político
e a autoridade adm inistrativa são distribuídos territorialm ente entre instâncias de governo, de
tal form a que o go vern o nacional e os subnacionais guardem certa independência em sua esfera
p ró p ria d e atuação. D iferentem ente de muitas federações, a brasileira é um sistema com três
entes (trip lo federalism o) porqu e incorporou, em 1988, os municípios, ju n to com os estadose
o D istrito Federal, com o partes integrantes da federação. Existiam no país, em 2010, 5.565 mu­
nicípios. Estimativas populacionais realizadas pelo Instituto Brasileiro d e G eografia e Estau'stica
(IB G E ) revelam que cerca de 45% dos municípios possuíam até dez mil habitantes (Tabela 1).
Entretanto, 55% da população brasileira residia em apenas 283 municípios que possuíam mais
d e cem mil habitantes.
 O Sistema Único de Saúde - SUS 383

Tabela 1 - Distribuição dos municípios e da população segundo classe de tamanho dos municí-
pios. Brasil - 2010

Municípios População 2010

Classes d e ta m a n h o d o s m u n ic íp io s
n % n %

Até 2.000 118 2,1 197.429 0,1

De 2.001 a 5.000 1.183 21,3 4.176.916 2,2

De 5.00 l a 10.000 1.212 21,8 8.541.935 4,5

De 10.001 a 20.000 1.401 25,2 19.743.967 10,4

De 20.001 a 50.000 1.043 18,7 31.344.671 16,4

De 50.001 a 100.000 325 5,8 22.314.204 11,7

De 100.001 a 500.000 245 4,4 48.565.171 25,5

Mais de 500.000 hab. 38 0,7 55.871.506 29,3

T o tal 5.565 100,0 190.755.799 100,0

Fonte: IBGE, estimativa populacional, 2010.

A descentralização d o SUS esbarra em dificuldades institucionais d e fin anciam ento,

eo próprio avanço d o processo evid encia problem as estruturais d o sistema d e saúde. As
características d o sistema descen tralizado são h eterogên eas n o te rritó rio nacional, ante
as diferentes capacidades financeiras, administrativas e operacionais para a prestação da
atenção à saúde e as distintas disposições políticas de go vern a d o res e prefeitos, o qu e torna
relevante co m p reen d er e g e ra r as condições adequadas para qu e o processo d e descen tra­
lização ocorra com sucesso (Souza, 2002).
Arretche (200 0) assinala qu e, em países h etero gên eo s co m o o Brasil, estratégias de
indução de políticas e fic ien tem en te desenhadas e im p lem en tadas e qu e o b ten h a m a a d e ­
são das demais esferas p o d e m com p en sa r obstáculos estruturais d e estados e m u n icípios
e melhorar a q u alid ad e da ação desses g o vern o s, na m edida em qu e ten dam a m in im iza r
custos ou ampliar benefícios relacionados à assunção de novas responsabilidades. N a m esm a
linha, Abrucio (200 6) observa q u e a garan tia da im plantação de políticas nacionais re q u e r
aadoção de m ecanism os d e co o rd en a çã o fed era tiva incluem form as d e p a rticip ação c o n ­
junta e parcerias a p rova d a s pelos entes fed erativos. Para esse autor, a d escen tralização é
bemcomplexa, pois e n v o lv e jo g o s de co op era çã o e com petição, acordos, vetos e decisões
conjuntas entre g o v e rn o s com interesses e p rojetos qu e, freq u e n tem en te, se a n ta go n iza m
nadisputa política.
Depreende-se q u e a consolidação d e um sistema público e universal fo rtem en te o rie n ­
tado pela diretriz de descentralização, em um país fed erativo, im enso e h etero g ên eo co m o
o Brasil, suscita desafios im portan tes em term os dc coorden ação federativa. A política de
saúde no Brasil contou com o d es en volvim en to d e instrum entos p róp rios para a com odação
dos distintos interesses e para adm inistração das tensões federativas existentes, ten d o em
tista o fortalecimento da capacidade institucional dos m unicípios e dos estados na saúde.
Acondução e a coorden ação estratégica d o processo d e descentralização foram realizadas
pelo Ministério da Saúde.
 384
Pacto pela Saúde
Contempla o acordo fir­
mado entre os gestores do
SUS, em suas três dimen­
sões: pela Vida, em Defe­
sa do SUS e de Gestão. De
forma geral, o Pacto pela
Saúde estabelece que esse
acordo seja feito com base
na formalização de com­
promissos que compre­
endem responsabilidades
sanitárias (traduzidas em
objetivos de melhoria das
condições de saúde) e de
gestão, e a pactuação de
metas prioritárias relacio­
nadas a indicadores que
possam servir para o con­
trole mútuo, o monitora­
mento e a avaliação dos
compromissos assumidos.
A base de regulamentação
do Pacto pela Saúde pode
ser obtida no endereço
eletrônico do Ministério
da Saúde: c www.saude.
gov.br>.
P o l ít ic a s e S istem a de S aú d e no B rasil
r
A base da regu la çã o fed era l sobre a d escen tralização é a n orm atização, consubs­
tan ciada pela ed içã o anual d e dezenas de portarias pelas diversas áreas d o ministérioe
dem ais en tid a d es fed era is, em gera l associadas a m ecanism os fin a n ceiro s de incentivo
ou in ibição d e políticas e práticas pelos gestores estaduais, m u n icipais e prestadores
d e serviços. S ob re essa base se associam outras form as d e re gu la çã o, tais como: apoioe
capacitação técnica dos gestores estaduais e m unicipais, d ivu lg a ç ã o d e propostas e ins- ,
tru m en to s técnicos d e gestão, capacitação d e recursos h um anos p ara o SUS, controle '
e avaliação d e sistemas, serviços e práticas, fin a n cia m en to d e pesquisas, regulação de :•
m erca d os relacion a d os à saúde, im p lem en ta çã o d e novas estruturas d e regulação da rede
d e serviços (M a ch a d o , 2002).
Sem descon siderar a im portância dos vários instrum entos utilizados e seus impac­
tos sobre a gestão descentralizada d o sistema de saúde, as norm as operacionais e, mais
recen tem en te, o Pacto pela Saúde ocupam papel de destaque na regu lação nacional da
descen tralização d o SUS. De caráter transitório, essas norm as foram complementadas e
sucessivam ente substituídas, sendo marcadas p o r debate cada vez mais intenso envolvendo
as três esferas d e g o v e rn o e o C on selh o N acion al d e Saúde e p elo a co rd o estabelecido em
um d a d o m o m en to na form ulação da política nacional de saúde no qu e tange à descentra­
lização (L e v c o v itz , L im a & M achado, 2001).
N os anos 90, foram publicadas qu atro norm as o p era cio n ais básicas (NOBs): em
1991, 1992 (sim ila r à a n terio r), 1993 e 1996. N a década d e 2000, fo ra m publicadas a
N o rm a O p era cio n a l da Assistência à Saúde (N o a s ) nas versões 2001 e 2002 e, em 2006.
as portarias relativas ao Pacto pela Saúde (Q u a d ro 3). Mais re cen tem en te, foi instituídoo ■
d e c re to n. 7.508, d e 28 d e ju n h o de 2011 (B rasil, 2011), qu e regu la m en ta a lei n. 8.080 j
d e 1990 e d isp õe sobre a organ ização, o p la n eja m en to da saúde, a assistência à saúdeea
articu lação en tre os entes fed erativos no SUS.
Entre outras medidas, o decreto n. 7.508 ressalta a necessidade d o fortalecim ento do enfoque
territorial e da capacidade das três esferas de conduzirem de m odo articulado os processos de
descentralização e regionalização em seu âmbito de competência. Estabelece, ainda, o Contrato í:
Organizativo da Ação Pública da Saúde com o instrumento de colaboração entre os entes federativos
para a organização da rede de atenção integral à saúde em uma determ inada região.
KL
N o plan o nacional, os contextos históricos e político-institucionais relacionados à for- j
m ulação e im p lem en tação dessas políticas propiciaram a revisão e atualização de procedi- jj
m entos em vigor, sendo possível a identificação d e elem en tos d e con tin u id a d e e mudanças
no m arco regu la tó rio d o SUS (V iana, L im a & O liveira, 2002). Pode-se a firm a r que, desde
1993, as portarias qu e regu lam entam o processo d e descentralização d efin em :
1) diferen tes atribuições dos go vern o s federal, estadual e m unicipal sobre o planejamento
e progra m a çã o da atenção à saúde, o financiam ento e a regu lação d e ações e serviços
prestados no âm bito d o SUS;
2) mecanism os d e relacionam ento, estratégias e instrum entos d e n egociação e pactuação
fed erativa no SUS;
 O Sistema Único de Saúde - SUS 385

3) responsabilidades e respectivas prerrogativas financeiras (m odalidades de transferência

de recursos fed era is e d e rem u n eração de serviços) associadas às diferen tes condições
de gestão para os estados e m unicípios.

Condições d e gestão

Dizem respeito a diferentes capacidades de gestão das secretarias municipais e estaduais de Saú­
de, envolvendo um dado conjunto de exigências e prerrogativas financeiras para os municípios
e estados que se submetem a um processo de habilitação. As diferentes condições de gestão do
SUS foram primeiramente estabelecidas pela Norma Operacional Básica de 1993 e vigoraram
até a Norma Operacional de Assistência à Saúde. Em última instância, as condições de gestão
estão relacionadas às formas de obtenção e autonomia para execução orçamentária dos recursos
financeiros federais transferidos para o custeio da assistência. Em maio de 2006 (últimas habili­
tações realizadas), 682 municípios (12% do total), todos os estados e o Distrito Federal estavam
habilitados na condição de gestão mais avançada prevista na regulamentação específica do SUS
(plena do sistema municipal ou estadual), mostrando-se aptos a receber mensalmente a totalidade
das transferências federais para custeio da assistência (incluindo a média e alta complexidade
ambulatorial e hospitalar). Posteriormente, na vigência do Pacto pela Saúde, os processos de ha­
bilitação foram abolidos e substituídos pela formalização dos Termos de Compromisso de Gestão
aserem assinados pelos gestores.
Fontes: Levcovitz, Lima & Machado, 2001; Noronha, Lima & Machado, 2005.

Os elementos constitutivos da regu lação encontram -se sistem atizados no Q u a d ro 3,

considerando qu atro aspectos-chave para os processos d e descentralização na saúde: 1) os
mecanismos utilizados para a transferência d e recursos federais (m ecanism os d e fin ancia­
mento federal); 2) as form as d e organ ização e prestação da atenção à saúde (m o d elo s de
atenção à saúde); 3) a in tegração das ações e serviços no territó rio (racion alid ad e sistêm ica);
4)as formas de relacion am en to e divisão d e funções e responsabilidades en tre os go vern o s
(relações e acordos fed erativos). São ju stam en te as contradições existentes na interação
desses quatro elem en tos qu e con form am , tensionam e desatualizam os procedim en tos em
vigor e orientam a form u lação de n ovos instrumentos.

Quadro 3 - Elem entos constitutivos da regu lação d o processo de descentralização n o SUS.

Brasil - 1990-2010

Período Principais R acion alidade M ecanism os de M o d elo s de R elações e acordos

portarias sistêmica financiam ento fed era l atenção fed era tivos
em vigor-

1990a NOB 91/92 • Ausente • Única forma utilizada: •Ausente • Negociações em âmbito nacional
1992 repasse direto ao por meio dos Conselhos de
prestador segundo Representação dos Secretários
produção aprovada Estaduais (Conass) e Municipais
(Conasems) e Comissão
Intergcstores Tripartite (C IT )
1993a NOB 93 • Fraca: • Forma preponderante: • Definição de • Negociações cm âmbito nacional
1995 iniciativas c repasse direto ao responsabilidade e estadual, por meio dos Conselhos
negociações prestador segundo sobre dos Secretários Municipais de
municipais produção aprovada algumas ações Saúde (Cosems) e da Comissão
isoladas programáticas Intergestores Bipartite (C IB )
e de vigilância • Iniciativas isoladas de consórcios
I
sanitária e
epidemiológica
 Tl

386 P o lítica s e S istem a de Saú de no B rasil

Q u a d ro 3 - E lem en tos constitutivos da regu lação d o processo d e descentralização no SUS. Brasil - 1990-2010 (cont.)

P e río d o Principais R a cio n a lid a d e M ecanism os de M od elos de R elações e acordos

portarias sistêmica fin anciam ento fed era l atenção fed erativos
em v ig o r

• Forma residual (a partir • Formalização dos acordos

de 1994): transferências intcrgovernamentais por meio
em bloco (block granis) do processo de habilitação às
segundo montante condições de gestão do SUS
definido no teto financeiro
1996 a N O B 96 • Moderada: • Forma residual: repasse • Programa • Negociações em âmbito nacional
2000 iniciativas de direto ao prestador de Agentes e estadual e experiências de
programação segundo produção Comunitários de negociação regional isoladas (ex.:
e negociações aprovada Saúde/Programa C IB regionais)
intermunicipais, • Forma preponderante Saúde da Família • Iniciativas isoladas de consórcios
com participação (a partir de 1998): (Paes/PS F) • Formalização dos acordos
e mediação da transferências • Programas intcrgovernamentais por meio
instância estadual segmentadas em várias e projetos do processo de habilitação às
(Programação parcelas prioritários condições de gestão do SUS e dos
Pactuada e para controle instrumentos de programação era
Integrada) de doenças e saúde
agravos
2001 a Noas • Forte: • Forma residual: repasse Manutenção dos • Negociações em âmbito nacional
2005 2001/2002 definições do direto ao prestador dispositivos e estadual e experiências de
conjunto de ações segundo produção anteriores e: negociação regional isoladas (ex.:
e serviços a serem aprovada • Definição das CIB regionais)
contemplados • Forma preponderante: responsabilidades • Iniciativas isoladas de
no planejamento transferências mínimas para a consórcios
regional e às segmentadas em várias atenção básica • Formalização dos acordos
iniciativas e Parcelas incluindo a • Redefinição de intcrgovernamentais por meio do
negociações definição de referências procedimentos processo de habilitação às ir
intermunicipais intermunicipais da atenção condições de gestão do SUS, da
sob coordenação de média programação em saúde e de
da instância complexidade Contratos entre gestores Isoladas
estadual • Redefinição de • Implantação de mecanismos de
(Programação procedimentos avaliação de resultados (Agenda da
Pactuada e da atenção Saúde, Pacto da Atenção Básica)
Integrada, de alta
Plano Diretor de complexidade
Regionalização, • Criação de
Plano Diretor de protocolos para C.’,
Investimentos) assistência édica
2006 a Pactos pela • Forte: • Transferências em seis • Definição das • Negociações em âmbito nacional
2010 Saúde definições do grandes blocos: responsabilidades e estadual
conjunto de ações atenção básica, média em todos os • Fomento à expansão das
e serviços a serem e alta complexidade níveis de atenção experiências de negociação
contemplados no ambulatorial e hospitalar, regional c compartilhamento da
processo de vigilância em saúde, gestão dos sistemas de saúde
regionalização da assistência à saúde, gestão • Formalização dos acordos entre
saúde conduzidos do SUS e investimentos. gestores por meio da programação
no âmbito em saúde, da assinatura de termos
estadual com de compromissos entre os gestores
pactuação entre no âmbito do Pacto de Gestão e do
os gestores Pacto pela Vida e de contratos
entre gestores em alguns estados
• Implantação de mecanismos de
monitoramento e avaliação dos
compromissos pactuados F

Fonte: Adaptado de Viana, Lima & Oliveira, 2002.

 O Sistema Único de Saúde - SUS 387

Avanços, dificuldades e desafios para o sus

Saiba mais sobre os de­
terminantes das desi­
Im plem entar o SU S em sua concepção origin al significa ro m p e r com o m o d e lo sobre
gualdades no acesso e na
oqual o sistema d e saúde brasileiro se estruturou ao lo n g o de várias décadas, em um a co n ­ utilização dos serviços de
juntura político-econ ôm ica in tern acion al e nacional bastante desfavorável à consolidação saúde no capítulo 6.

de políticas sociais abran gen tes e solidárias. Se, p o r um lado, o co n tex to d e crise econ ôm ica
edemocratização nos anos 80 favoreceu o debate político na área da saúde qu e se refletiu
nos avanços da Constituição d e 1988 e em mudanças objetivas no sistema; p o r ou tro, nos
anos 90, a concretização dos p rincípios d o SUS seria continuam ente tensionada p o r diversos
obstáculos estruturais e conjunturais (L evc o vitz, L im a & M achado, 2001).
Os obstáculos estruturais estão relacionados, para alguns autores, a dois gru pos básicos
de problemas qu e se apresentam para os países latino-am ericanos. U m p rim eiro g ru p o está
relacionado ao alto grau d e exclusão e h etero gen eid a d e, fatores qu e não são p len am en te
resolvidos p or p rogra m a s sociais, e aos conflitos en tre esforços financeiros, sociais e institu-
donais para im p lan tar políticas abrangentes em co n fro n to com as restrições impostas pela
estrutura socioeconôm ica dessas sociedades. U m segu ndo gru p o é d e o rd e m institucional e
organizacional, rep resen ta d o pelas características predom in an tes dos sistemas de prestação
de serviços nesses países - centralização excessiva, fragm entação institucional, frágil capaci­
dade regulatória e fraca tradição participativa da sociedade (D raibe, 1997).
No Brasil, os obstáculos estruturais se expressam nas profu n das desigualdades socioe-
conômicas e culturais - in ter-regionais, interestaduais, interm unicipais - , nas características
do próprio fed eralism o brasileiro, na proteção social fragm en tada e no m o d elo m édico-
assistencial privatista sobre o qual o sistema foi construído.
Um dos principais desafios para a consolidação d o SUS, portanto, é su perar as p r o ­
fundas desigualdades em saúde, com patibilizando a afirm ação da saúde co m o d ire ito d e
ddadania nacional co m o respeito à d iversidade region al e local. Isso im plica um a m udança
substantiva no papel d o Estado nas três esferas d e go vern o , o fortalecim en to da gestão p ú ­
blica com finalidades diferen ciadas nos âmbitos nacional, estadual e m unicipal, a d ivisão d e
competências e a articulação de princípios nacionais de política com decisões e parâm etros
locais e regionais.
No entanto, na área da saúde, é tarefa bastante c o m p lexa separar d e fo rm a tão nítida
osespaços territoriais d e influ ência política de cada esfera d e go vern o . Em p rim e iro lugar,
porque a perspectiva d e construção d e sistema é uma dim ensão im portante a ser considerada
nopróprio processo d e descentralização. Dada a distribuição geográfica desigual dos serviços
públicos e privados n o SUS, a regionalização, a hierarquização e a in tcgra lid a d e d em an dam
a formação e a gestão d e redes d e atenção à saúde não d iretam en te relacionadas a uma
mesma unidade político-adm inistrativa, tais com o as redes interestaduais d e ações e serviços
de saúde (que en vo lvem mais d e um estado) e as redes interm unicipais (q u e e n vo lvem mais
de um município). Em segu n do lugar, porqu e, na m aioria das vezes, os fatores qu e d e te r­
minam os problem as d e saúde e gera m dem andas para os serviços d e saúde não respeitam
os limites dos territórios político-adm inistrativos. A lém disso, com o já en fatizado, a m a ior
parte dos municípios brasileiros e muitos estados, qu er seja p o r questões d e escala insufi-
riente, quer pela d iferen ciação dos recursos disponíveis (financeiros, m ateriais e hum anos),
não possui condições d e p r o v e r todas as ações e serviços necessários à atenção in tegral de
388 P olíticas e S istema de Saúde no B rasil

seus m unícipes. Essas características indicam a necessidade de se fo rta lecerem as instâncias

d e pactuação de interesses e com partilh am en to da gestão pública n o SUS, em diferentes
escalas territoriais e abrangências, qu e p erm itam o d es en volvim en to d e ações coordenadas.
O u tro desafio para a superação d e obstáculos estruturais está relacion ado à articulação
in tersetorial para o desen volvim en to de políticas mais abrangentes. Pode-se d izer que além
dos cam pos típicos da atenção à saúde (assistência, vigilância e p id em io ló g ica , vigilância sa­
n itária), qu e c o m p reen d em as atividades mais d iretam en te voltadas para o atendimento das
necessidades d e saúde, outros cam pos d e atuação d o Estado são estratégicos em uma política
pública destinada à garantia da saúde com o d ireito social d e cidadania. As políticas dirigidas
para as áreas d e desen volvim en to científico e tecn ológico em saúde, p rod u çã o industrial e
p rovisão d e insumos, form ação de recursos hum anos e regu lação dos vários mercados em
saúde são ex em p los que, em geral, extra p olam o âm bito da a u torid ad e exclusiva da saúde.
Particu larm en te, a atuação d o M inistério da Saúde nessas políticas é im portan te para as­
segu rar o aten d im en to das necessidades sociais de saúde, co n figu ra n d o, p o r sua vez, uma
concepção am pliada sobre a política de saúde, em sua dim ensão social, econôm ica e dc poder.
Em relação aos obstáculos conjunturais, ressalta-se a repercussão no Brasil da onda
con servadora d e reform as em vários países, no plano político, e co n ôm ico e social, a partir da
década d e 1980, com graves consequências e retrocessos históricos no processo de constru­
ção da cidadania social. N o ro n h a e Soares (2001) cham am a atenção para o fo rte conteúdo
d e caráter p o lítico-id eoló gico e neoliberal das reform as im plem entadas, conduzidas por
políticas d e ajustes, qu e seguiram uma a gen da elaborada pelos organism os multilateraisde
fin anciam ento.
Essas tendências se expressam no país, desde os anos 90, p o r m eio da adoção de políticas
d e abertu ra da econ om ia e d e ajuste estrutural, com ênfase nas m edidas de: 1) estabilização
da m oeda; 2) privatização d e em presas estatais; 3) adoção d e reform as institucionais orienta­
das para a redu ção d o tam anho d o Estado e d o q u ad ro d e fu ncionalism o público, incluindo
a a gen d a d e reform a da previdên cia e a reform a d o aparelh o d o Estado; 4) mudanças nas
relações d e trabalho, com o aum ento d o segm en to in form al e d o d es e m p re g o estruturale
a fragilização d o m ovim en to sindical; 5) desregulam entação dos m ercados.
Tais mudanças tensionam as políticas sociais universais em países desenvolvidose.no
Brasil, o n d e o SUS ainda não foi consolidado, tiveram repercussões mais graves. Dessa for­
ma, pode-se d iz e r qu e os princípios e diretrizes da política d e saúde fo ra m construídos na
co n tracorren te das tendências hegem ônicas de reform a dos Estados, e sua implementação
tem s o frid o a influência d e agendas distintas nas duas últimas décadas (V ia n a & Machado.
2008). O bservam - se, no final dos anos 2000, tanto avanços co m o dificu ld ad es nos diversos
eixos estratégicos para a im plantação d o SUS, sintetizados no Q u a d ro 4.
H p r , ---- T O w r.'. ■W ff.j-f r r

Quadro 4 - A vanços e dificu ldades na im plem entação do SUS
Eixos Aspectos-chave
estratégicos
Financiamento • Fontes estáveis para o setor
oriundas dos três níveis de
governo
• Condições de financiamento
e gasto adequadas para o setor
nas três esferas de governo
• Suplenientação e
redistribuição de recursos
fiscais para estados e
municípios mediante a adoção
de mecanismos e critérios
equitativos para transferência
de recursos federais
• Desenvolvimento de política
regional de investimentos
para o SUS
Relações público- • Consolidação do sistema
privadas público de saúde, único e
universal, em uma lógica de
seguridade social
• Caráter complementar do
setor privado no sistema
• Fortalecimento da gestão
pública e da regulação do
setor privado
Descentralização • Definição do papel das
e relações entre três esferas de governo
gestores no SUS respeitando-se as
especificidades regionais
• Transferência de
responsabilidades, atribuições
e recursos da esfera federal
para estados e municípios
' Mecanismos de negociação
e relacionamento entre
gestores para definição e
implementação da política
Gestão e • Fortalecimento da
organização do capacidade de gestão pública
sistema do sistema
• Expansão e desconcentração
da oferta de serviços
• Adequação da oferta às
necessidades da população
• Organização c integração
da rede de serviços em
uma lógica hierarquizada e
regionalizada
O Sistema Único de Saúde - SUS
Avanços
• Aumento da participação
dos municípios e estados no
financiamento da saúde
• Aumento progressivo das
transferências automáticas
(‘fundo a fundo') de recursos
federais para estados e
municípios
• Aumento da oferta pública
de serviços de saúde,
principalmente municipal
• Aumento da capacidade
gestora em diversos estados e
em milhares de municípios
• Transferência progressiva de
responsabilidades, atribuições
e recursos da esfera federal
para estados e principalmente
municípios
• Estabelecimento das comissões
imergestores como instâncias
efetivas de negociação e decisão
• Aumento da capacidade
gestora e experiências
inovadoras de gestão e
organização da rede de serviços
de saúde em diversos estados e
municípios
• Expansão efetiva da oferta de
serviços para áreas até então
desassistidas
389
D ificu ldades
• Não implantação do Orçamento da
Seguridade Social
• Instabilidade de fontes durante a maior
parte da década de 1990 (EC 29 só foi
aprovada em 2000)
• Dificuldades na regulamentação e no
cumprimento da vinculação constitucional
da saúde (EC 29)
• Insuficiente volume de recursos para o
setor
• Baixa participação dos investimentos no
gasto público em saúde
• Excesso de condicionalidades para
aplicação de recursos federais transferidos
• Distribuição de recursos federais, que
ainda segue muito o padrão da oferta,
com limitações na adoção de critérios de
promoção da equidade
• Pouca adoção de mecanismos
de transferências interestaduais e
intermunicipais de recursos para o SUS
• Crescimento do setor privado supletivo
subsidiado por renúncia fiscal, com
segmentação da clientela
• Regulação ainda incipiente sobre os
prestadores privados do SUS e setor privado
supletivo
• Multiplicação de novas formas de
articulação público-privada na saúde
(terceirizações, fundações, cooperativas,
organizações sociais etc.)
• Revalorização recente, mas ainda
indefinições do papel do gestor estadual,
com riscos de fragmentação do sistema
• Conflitos acentuados e competitividade
nas relações entre gestores (federal-estadual-
municipal, estadual-estadual, estadual-
municipal e municipal-municipal)
• Baixa instiiucionalidade das instâncias de
negociação e pactuação federativa em âmbito
regional
• Heterogeneidade da capacidade gestora
entre os diversos estados e municípios
• Persistência de distorções relacionadas ao
modelo anterior: superposição e excesso de
oferta de algumas ações, insuficiência de
outras, pouca integração entre serviços
 390 P olíticas e S istema de Saúde no B rasil
Quadro 4 - Avanços e dificuldades na implementação do SUS (cont.)
Eixos A spectos-chave
estratégicos
Atenção aos • Universalização efetiva do
usuários acesso de todos os cidadãos
brasileiros a todas as ações de
saúde necessárias
• Mudança do modelo de
atenção
• Melhoria da qualidade
da atenção, satisfação dos
cidadãos e efetividade das
ações, com impacto positivo
na saúde da população
Recursos • Formação e capacitação
humanos adequadas de recursos
humanos para o SUS, tanto
para a gestão como para as
atividades de atenção
• Constituição de quadros
técnicos gestores nos estados
e municípios
• Distribuição equitativa de
profissionais de saúde em
todo o país
Participação • Participação da sociedade
social nas decisões sobre a política
de saúde
• Implementação nas
três esferas de governo
de conselhos de Saúde
deliberativos, envolvendo
diversos segmentos sociais,
com 50% de usuários
• Controle da sociedade
sobre os gestores e
prestadores do SUS
Desenvolvimento • Desenvolvimento
científico e científico e tecnológico
tecnológico e nacional compatível com as
produção de necessidades do SUS
insumos para a • Fortalecimento da
saúde capacidade de inovação
e produção nacional de
insumos relevantes para a
saúde
• Fortalecimento da
capacidade de regulação da
incorporação tecnológica no
SUS mediante a adoção de
critérios científicos
Avanços
• Ampliação do acesso em
termos de população assistida e
ações oferecidas pelo SUS
• Experiências inovadoras de
diversos estados e municípios
no sentido da mudança do
modelo de gestão (adscrição de
clientela, vínculo, integralidade
das ações)
• Mudança nas práticas de
atenção em várias áreas (ex.:
saúde mental)
• Expansão de estratégias de
agentes comunitários de saúde
e saúde da família em todo o
país
• Melhoria de indicadores de
saúde em diversos pontos do
país
• Aumento da capacidade
técnica de gestão do sistema
de saúde em várias unidades
federativas c municípios
• Implantação de programas
de reorientação da formação
profissional em saúde em
vários cursos de graduação
• Ampliação da oferta de
cursos de capacitação e
educação permanente no SUS
• Constituição de conselhos de
Saúde no âmbito nacional, em
todas as unidades da federação
c na maioria dos municípios
brasileiros, com participação
dos usuários
• Preservação da capacidade
nacional de produção em
algumas áreas (medicamentos,
vacinas), inclusive no setor
público (Fiocruz, Instituto
Butantan)
D ificu ldades
• Persistência de desigualdades no acesso
• Persistência de distorções no modelo de
atenção (medicalização, uso inadequado de
tecnologias)
• Problemas no âmbito da qualidade e
resolubilidade da atenção em diversos
serviços do SUS em todo o país
• Distorções na formação dos profissionais
de saiíde
• Heterogeneidade entre os diversos
estados e municípios na constituição de
equipes técnicas nas secretarias de Saúde
• Dificuldades de estados e municípios
na contratação de profissionais de saúde,
agravadas pela conjuntura de Reforma
do Estado, com pressões para redução de
gastos com pessoal
• Distribuição desigual e inequitativa de
profissionais de saúde no território nacional
• Aumento da precarização das relações de
trabalho na saúde
• Funcionamento efetivo dos conselhos
bastante variável entre as diversas UFs e
municípios
• Predomínio do caráter consultivo dos
conselhos sobre o caráter deliberativo sobre
a política, em várias situações
• Defasagem tecnológica em vários
segmentos relevantes para a saúde c uso
inadequado de tecnologias em outros
• Estagnação da indústria nacional nos anos
90, atingindo vários segmentos da saúde
• Alta dependência de importações (défidt
comercial relativo a insumos da saúde)
• Custos elevados de insumos, em razão das
características das empresas transnacionais
e da aprovação da Lei Brasileira de
Propriedade Intelectual (em 1996)
 O Sistema Único de Saúde - SUS 391

Quadro 4 - Avanços e dificuldades na implementação do SUS (cont.)

Eixos Aspectos-chave Avanços D ificu ldades

estratégicos

Provisão e • Distribuição e provisão • Aumento da disponibilidade • Persistência do quadro de insuficiência e

regulação de adequada de insumos
insumos para o necessários para a saúde em
setor todo o território nacional
• Regulação de mercados
relativos aos insumos em
saúde, de forma coerente
com as necessidades de saúde
da popidação e os princípios
do SUS
de equipamentos e insumos em
áreas do país anteriormente
desassistidas
• Garantia de medicamentos
necessários no âmbito de
programas específicos (com
destaque para o controle do
HIV/Aids)
• Política de medicamentos
genéricos (a partir de 1998)
desigualdades na distribuição de insumos
no país
• Grande peso do setor privado na oferta
de procedimentos de apoio diagnóstico
• Dificuldade de acesso a diversos tipos de
equipamentos e medicamentos
• Limitações da assistência farmacêutica
pública
• Limitada regulação estatal sobre os
mercados de insumos em saúde

Fonte: Adaptado de Levcovitz, Lima Se Machado, 2001.

A co m p le x id a d e desse qu ad ro faz com que sejam possíveis diversos en foqu es de

análise sobre a política de saúde no Brasil. Assim, a p rodu ção d e diferen tes autores sobre
oSUS no p eríod o recen te é extrem am en te variada no que d iz respeito ao m arco teórico-
conccitual adotado e aos elem en tos enfatizados, h avendo pou co consenso sobre os desafios
ainda existentes.

Para refletir
Evocê, o que pensa sobre isso? Em sua opinião, quais são os principais desafios para a consolidação
do SUS? Quais são as pessoas que apoiam e sustentam o SUS, ou seja, qual é atualmente a base
social de apoio à política pública de saúde? E quais são os principais interesses contrários ao for­
talecimento do ideal da saúde como direito de cidadania? Quais seriam as estratégias necessárias
para superar os desafios que você identifica?

Mesmo em relação à descentralização, as condições, características e form as d e c o n ­

dução do processo e tam bém os seus resultados têm sido questionados em vários estudos.
0 fato é que a descentralização não garante per se o fortalecim en to d o caráter dem ocrático
do processo decisório na form u lação d e políticas, nem, necessariam ente, possibilita o fo r ­
talecimento das capacidades adm inistrativas e institucionais dos go vern o s locais, regionais
ecentral. O fortalecim en to institucional das três esferas de g o v e rn o d e p e n d e d e mudanças
mais amplas d o Estado, q u e transcendem o espaço da política setorial, sendo a concretização
do SUS influenciada p o r o utros aspectos ainda não equacionados co m o o ad eq u a d o a p o rte
de recursos financeiros (in clu in d o os investim entos), a provisão e a regu lação adequ ada d e
insumos, o desen volvim en to cien tífico e tecn ológico, a superação dos padrões d e in iqu id a ­
de do sistema e a p erm ea b ilid a d e das instituições d o setor saúde aos valores dem ocráticos.
A consolidação d o SUS, n o co n tex to atual, en vo lve uma série d e com p lexos desafios,
exigindo mudanças estruturais profu n das e estratégias de lo n g o prazo. A luta pela garantia
da saúde como d ireito d e cidadania é h oje a luta p o r um n ovo m o d elo d e d es en volvim en to
para o país e p o r um n ovo espaço para a proteção social e a política d e saúde nesse m o d elo .
Tal inflexão requ er políticas estatais abrangentes e responsáveis e um sólido apoio ao sistema
público, tendo p o r base o fortalecim en to dos laços d e solidaried ad e social n o Brasil.
3 92 P o l ític a s e S istem a de S aúd e no B rasil

L e itu r a s r e c o m e n d a d a s

A R R E TC H E , M. T. S. Financiamento federal e gestão de políticas sociais: o difícil equilíbrio entre

regulação, responsabilidade e autonomia. Ciência & Saúde Coletiva, 8(2): 331-345, 2003.
L E V C O V IT Z , E.; LIM A , L. D. & MACHADO, C. V. Política de saúde nos anos 90: relações intergo-
vernamentais e o papel das normas operacionais básicas. Ciência & Saúde Coletiva, 6(2): 269-291,2001.
L IM A , N. T. et al. (Orgs.) Saúde e Democracia: história e perspectivas do SUS. Rio de laneiro: Editora
Fiocruz, 2005.
NEGRI, B. & V IA N A, A. L. d’A. (Orgs.) O SUS em Dez Anos de Desafio. São Paulo: Sobravime, Cealag,2002.
V IA N A , A. L. d ’A. & LIM A, L. D. (Orgs.) Regionalização e Federalismo na Política de Saúde do Brasil. Rio
de Janeiro: Contra Capa, 2011.
V IA N A , A. L. d ’A. & MACHADO, C. V. Proteção social em saúde: um balanço dos 20 anos do SUS.
Physis - Revista de Saúde Coletiva, 18: 645-684, 2008.

S ites de interesse

Biblioteca Virtual em Saúde (BVS): www.bireme.br

Conselho Nacional de Saúde (CNS): www.conselho.saude.gov.br
Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conasems): www.conaserns.org.br
Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass): www.conass.org.br
Departamento de Informática do SUS (Datasus): www.datasus.gov.br
Ministério da Saúde: www.saude.gov.br
O SUS de A a Z: http://dtr2004.saude.gov.br/susdeaz
Projeto Descentralização On-Line - Acompanhamento da Comissão Intergestores Tripartite (CITj-
parceria Secretaria Executiva do Ministério da Saúde (SE/MS) - Escola Nacional de Saúde Pública
Sérgio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz): www.ensp.fiocruz.br/descentralizar/

Saúde Legis - Sistema de Legislação da Saúde: http://200.214.130.38/saudelegis/ LEGNORMA

PESQ_CONSULTA.CFM
Pesquisa Nacional de Avaliação das CIB: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/descentraliz.acao/cibs/

R efer ên c ia s

A B R U C IO , F. L. Para além da descentralização: os desafios da coordenação federativa no BrasiL

In: FLEURY, S. (Org.) Democracia, Descentralização e Desenvolvimento: Brasil e Espanha. Rio de Janeiro:
Editora FGV, 2006.

A LM E ID A, M. H. T. Recentralizando a federação? Revista de Sociologia e Política, 24: 29-40, 2005.

A RRETCH E, M. T. S. Estado Federativo e Políticas Sociais: determinantes da descentralização. Rio de Janeiro.
São Paulo: Revan, Fapesp, 2000.
BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília: Senado Federal, 1988.
BRASIL. Ministério da Saúde. Norma Operacional Básica - NOB SUS 01/93. Portaria n. 545 CM
MS, de 20 de maio de 1993.
BRASIL, Ministério da Saúde. Colegiado de Gestão Regional na Região de Saúde ínlraestadiud: orienlaçõti
para organização efuncionamento. Brasília: Ministério da Saúde, 2009. (Série Pactos pela Saúde, v. 10)
BRASIL. Decreto n. 7.508, de 28 de junho de 2011. Regulamenta a Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990.
para dispor sobre a organização do Sistema Único de Saúde - SUS, o planejamento da saúde, a assistêndaà
saúde e a articulação interfederativa, e dá outras providências. Diário Ofiáalda União, Brasília, 29jun. 2011.
 O Sistema Único de Saúde - SUS 393

DRAIBE, S. M. Avaliação da Descentralização das Políticas Sociais no Brasil: saúde e educação fundamental.
Informe Final do Projeto Estúdios de Descentralización de Servidos Sodales da División de Desarrollo
Económico da Comissão Econômica para a América Latina e o Caribe (Cepal). Campinas: Universidade
Estadual de Campinas, Núcleo de Estudos de Políticas Públicas, 1997.
ESCOREL, S. & BLO C H , R. A. As conferências nacionais de saúde na construção do SUS. In: LIM A,
N.T.etal. (Orgs.) Saúde c Democracia: história eperspectivas do SUS. Rio dejaneiro: Editora Fiocruz, 2005.
F10RI, J. L. O Federalismo frente ao Desafio da Globalização. Rio dejaneiro: Instituto de Medicina Social,
Universidade do Estado do Rio d ejan eiro, 1995. (Série Estudos em Saúde Coletiva, 15)

INSTITUTO B RASILEIRO DE GEO G RAFIA E ESTATÍSTICA (IBGE). Pesquisa de Assistência Médico-

Sanitária - AMS 2002. Disponível em: <wvvw.datasus.gov.br>.
LEVCOVITZ, E.; LIM A, L. D. & MACHADO, C. V. Política de saúde nos anos 90: relações intergo-
vernamentais e o papel das normas operacionais básicas. Ciência Es?Saúde Coletiva, 6(2): 269-291,2001.
MACHADO, C. V. Regulação da política nacional de saúde: estratégias c tendências. Cadernos de Saúde
Pública, 23(9): 2.113-2.126. In: NEGR1, B. & V IA N A , A. L. d’A. (Orgs.) 0 SUS em Dez Anos de Desafio.
SãoPaulo: Sobravime, Cealag, 2002.
MACHADO, C. V. O modelo de intervenção do Ministério da Saúde nos anos 90. Cadernos de Saúde
Pública, 23 (9): 2.113-2.126, 2007.

MIRANDA, A. S. Análise Estratégica dos Arranjos Decisórios na Comissão Intergestores Tripartite do Sistema Único
itSaúde, 2003. Tese de Doutorado, Salvador: Instituto de Saúde Coletiva, Universidade Federal da Bahia.
NORONHA, J. C.; LIM A, L. D. & M ACHADO, C. V. A gestão do Sistema Único de Saúde: caracterís­
ticase tendências. In: BRASIL. Ministério da Saúde (Org.) Saúde no Brasil: contribuições para a agenda
deprioridades de pesquisa. Brasília: Ministério da Saúde, 2004.
NORONHA, J. C. & SOARES, L. T. A política de saúde no Brasil nos anos 90. Ciência Er?Saiíde Coletiva,
6(2): 445-450, 2001.
SECRETARIA DE A TE N Ç Ã O À SAÚDE (SAS). Ministério da Saúde. Seminário “Tendências e Desafios
dosSistemas de Saúde nas Américas", 2002. Disponível em: < http://dtr2001.saude.gov.br/sas/ddga/Rela-
coesNiveisGov_arquivos/frame.htm> . Acesso em: out. 2003.
SILVA, I. F. & LABRA, M.E. As instâncias colegiadas do SUS no estado do Rio d eja n eiro e o processo
decisório. Cadernos de Saúde Pública, 17(1): 22-41,2001.
SISTEMA DE INFORM AÇÕ ES H OSPITALARES DO SISTEM A Ú N IC O DE SAÚDE (SIH/SUS).
Ministério da Saúde. Site. Disponível em: < www.datasus.gov.br> . Acesso em: dez. 2007.
SOUZA, C. Governos e sociedades locais em contextos de desigualdades e de descentralização. Ciência Es?
SaúdeColetiva, 7(3): 431-442, 2002.
TEIXEIRA, S. M. F. Descentralização dos serviços de saúde: dimensões analíticas. Revista de Adminis-
tmçãoPública, 24(2): 78-99, 1990.
VIANA, A. L. d’A. Modelos de Intervenção do Estado na Area da Saúde. Rio de Janeiro: I nstituto de Medi­
cinaSocial, Universidade do Estado do Rio dejan eiro, 1995. (Série Estudos em Saúde Coletiva, 18)
VIANA, A. L. d’A. & LE V C O V IT Z , E. Proteção social: introduzindo o debate. In: V IA N A , A. L. d’A.;
ELIAS, P. E. M. & IBANEZ, N. (Orgs.) Proteção Social: dilemas e desafios. São Paulo: Hucitec, 2005.
VLANA, A. L. d’A. & LIM A, L. D. (Orgs.) Regionalização e Federalismo na Política de Saiíde do Brasil. Rio
dejaneiro: Contra Capa, 2011.
VLANA, A. L. d’A.; LIM A, L. D. & O L IV E IR A , R. G. Descentralização e federalismo: a política de
saúde cm novo contexto - lições do caso brasileiro. Ciência Es? Saúde Coletiva, 7(3): 493-507, 2002.
VLANA, A. L. d’A. & M ACHADO, C. V. Proteção social em saúde: um balanço dos 20 anos do SUS.
Pksis- Revista de Saúde Coletiva, 18: 645-684, 2008.