DISARTROFONIAS

Anamnese
IDENTIFICAÇÃO
DATA: ______________________________ FICHA: ___________ FITA: _________________ VT: ____________
NOME: ___________________________________________________________________ DN: ______________
IDADE: ______________________ NATURALIDADE: ________________________________________________ 
PROFISSAO: _________________________________________________ ESTADO CIVIL: ___________________ 
ENDERECO: ________________________________________________________________________________ 
TELEFONE: ______________________________ ESCOLARIDADE: _____________________________________ 
ENCAMINHADO POR: ________________________________________________________________________
HD: _______________________________________________________________________________________ 

QUEIXA E DURACAO:
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INFORMACOES SOBRE A DOENCA

HISTORIA DA DOENCA ATUAL: como e quando iniciaram os sintomas / progressão da doença

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HISTORIA DO DISTURBIO DE VOZ / FALA: como e quando iniciaram os sintomas / progressão
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DEGLUTICAO: dificuldades / engasgos / preferência por algum tipo de alimento / lentidão
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MEDICACAO: tipo e prescrição / efeito do medicamento nos sintomas físicos e da comunicação
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TRATAMENTOS REALIZADOS / LOCAIS
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ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES

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SAUDE GERAL
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AUDICAO
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USO DE PROTESE DENTARIA: fixa ou móvel / parcial ou total / arcos dentários / tempo de uso
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REACAO AOS SINTOMAS DA DOENCA: como reagem às alterações da comunicação
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MOTIVACAO E DISPONIBILIDADE PARA A TERAPIA

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