FICHA DE AVALIAÇÃO EM NEUROLOGIA

DATA DE AVALIAÇÃO: _________________

ANAMNESE DE IDENTIFICAÇÃO

NOME: _____________________________________________________ IDADE: ___________

SEXO: _________ COR: ________________ PESO: ____________ ALTURA: ________________

NACIONALIDADE: __________________________ NATURALIDADE: ______________________

PROFISSÃO: _______________________________ LATERALIDADE: ______________________

TELEFONE: ( ) __________ - __________ TELEFONE: ( ) __________ - ____________

EXAMINADOR: __________________________ SUPERVISOR: ___________________________

AVALIAÇÃO FUNCIONAL

ALIMENTAÇÃO: ______________ HIGIENE: ______________ LOCOMOÇÃO: ______________

CAMISA: _________________ CALÇA: __________________ SAPATO: ___________________

HISTÓRICO CLÍNICO

ENCAMINHADO POR: ___________________________________________________________

DIAGNOSTICO DE ORIGEM: _______________________________________________________

QUEIXA PRINCIPAL (QP): _________________________________________________________

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA):

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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ANTECEDENTES PESSOAIS

SAÚDE GERAL:

HAS: __________ TABAGISMO: ___________ ALERGIA: ___________ DIABETES: ___________

OBESIDADE: _____________ PNEUMOPATIA: _____________ CARDIOPATIA: _____________

CIRURGIA: SIM ( ) OU NÃO ( ) QUAIS: _____________________________________________

MEDICAMENTOS: ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIAR

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

EXAMES FÍSICOS

CIANOSE: ____________________ PAS: __________________ PAD: ____________________

TIPOS DE TÓRAX:

NORMAL: ________ TONEL: ________ PECTUS ESCAVATUM: ________ OUTROS: _________

PADRÃO RESPIRATÓRIO:

COSTAL: _________ ABDOMINAL: _________ MISTO: _________ PARADOXAL: ___________

EXPANSIBILIDADE TORÁCICA:

SIMÉTRICA: SIM ( ) OU NÃO ( ) ASSIMÉTRICA: SIM ( ) OU NÃO ( )

EXAMES NEUROLÓGICO

ESTADO MENTAL: ______________________________________________________________

ORIENTAÇÃO TEMPO – ESPACIAL: _________________________________________________

LINGUAGEM: __________________________________________________________________

SISTEMA MUSCULAR E FUNÇÃO

INSPEÇÃO: ____________________________________________________________________

PALPAÇÃO: ___________________________________________________________________

MOBILIZAÇÃO PASSIVA: _________________________________________________________

MOTRICIDADE VOLUNTÁRIA

CABEÇA E PESCOÇO: ____________________________________________________________

MMSS: _______________________________________________________________________

TRONCO: _____________________________________________________________________

MMII: ________________________________________________________________________

COORDENAÇÃO MOTORA

ÍNDEX – NARIZ: ________________________________________________________________

MOVIMENTOS ALTERNADOS: _____________________________________________________

P. DO RECHAÇO: _______________________________________________________________

CALCANHAR – JOELHO: __________________________________________________________

REFLEXOS

SUPERFICIAIS:

CUTÂNEO – PLANTAR: ___________________ CORNEO – PALPEBRAL: ____________________

PROFUNDOS:

BICIPTAL: _______________________________ TRICIPTAL: ____________________________

PATELAR: _____________________________ AQUILEANO: _____________________________

FUNÇÕES SENSITIVAS

SUPERFICIAIS:

TÁTIL: (D) ________________________________ (E) __________________________________

DOLOROSA: (D) _______________________________ (E) ______________________________

PROFUNDOS:

BARESTESIA: __________________________________________________________________

BAROGNOSIA: _________________________________________________________________

ESTEREOGNOSIA: ______________________________________________________________

GRAFESTESIA: _________________________________________________________________

DESCRIMINAÇÃO DE 2 PONTOS: ___________________________________________________

MANOBRAS DEFICITÁRIAS (+ OU -)

MIGAZZINI MMSS: (D) ___________________________ (E) _____________________________

P. AFASTAMENTO DOS DEDOS: (D) ______________________ (E) _______________________

MIGAZZINI MMII: (D) ____________________________ (E) ____________________________

P. QUEDA EM ABDUÇÃO: (D) _______________________ (E) ___________________________

BARRÉ: (D) __________________________________ (E) _______________________________

PADRÕES MOTORES E REAÇÕES AUTOMÁTICAS

PONTE: ______________________________________________________________________

SUPINO PARA LATERAL: (D) __________________________ (E) _________________________

SUPINO PARA PRONO: (D) ___________________________ (E) _________________________

PRONO COM APOIO DE ANTEBRAÇO: ______________________________________________

PRONO PARA SENTADO: _________________________________________________________

SENTADO PARA GATAS: _________________________________________________________

GATAS PARA AJOELHADO: _______________________________________________________

AJOELHADO PARA SEMI AJOELHADO: ______________________________________________

SEMI AJOELHADO PARA BIPEDESTAÇÃO: ____________________________________________

SENTADO PARA DE PÉ: __________________________________________________________

SINAL DE ROMBERG: ____________________________________________________________

EQUILÍBRIO

MARCHA ANTERIOR: _____________________ MARCHA CRUZADA: _____________________

MARCHA LATERAL: ____________________ MARCHA POSTERIOR: ______________________

TRANSFERÊNCIA DE PESO P/ FRENTE DE PÉ: _________________________________________

TRANSFERÊNCIA DE PESO P/ LATERAL DE PÉ: ________________________________________

TRANSFERÊNCIA DE PESO P/ TRÁS DE PÉ: _________________________________________

MARCHA: ____________________________________________________________________