1 INTRODUÇÃO

O presente estudo apresenta como unidade temática a assistência de

enfermagem prestada às gestantes que venham desenvolver a hipertensão arterial
na gestação, pois necessitam de um acompanhamento de qualidade para que o
problema não se agrave e leve a óbito tanto a mão como o bebê
A presença do feto complica vários problemas clínicos devido a complexa
interação com a mãe ao processo da doença e seu tratamento. Entender essas
alterações é fundamental para mãe e feto. A mãe é prioridade em qualquer
emergência, uma vez que o feto depende dela para o suporte fisiológico. (ALSO
Brasil, 2005)
A hipertensão arterial é uma doença crônico-degenerativa de grande
prevalência na população mundial, que vem alcançando elevadas taxas de morbi-
mortalidade (SIRIO et al, 2007).
Segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia (2007), a expressão
“hipertensão na gravidez” recebe a designação geral de síndromes hipertensivas
gestacionais (SHG). Estas estão caracterizadas por níveis pressóricos iguais ou
acima de 140 mmHg para pressão sistolica e 90 mmHg para pressão diastólica,
sendo esta identificada na fase V de Korotkoff.
De acordo com Rezende (2009), hipertensão na gestação é definida por
pressão alta (níveis de pressão maiores que 140/90 mmHg) em gestantes. A
hipertensão induzida pela gestação ocorre após as 20 semanas de gestação,
desaparecendo até 6 semanas após o parto, sendo 3 os fatores que justificam o
grande interesse pela hipertensão na gravidez: a incidência elevada, a
morbiletalidade materna e perinatal e a possível profilaxia pela assistência ao pré-
natal adequada.
Segundo Nascimento; Aquino (2004), a hipertensão é uma patologia crônica e
um fator de risco importante para as doenças cardiovasculares, cerebrovasculares,
renais e vasculares periféricas. A hipertensão arterial grave esta associada também,
a insuficiência cardíaca esquerda, convulsões, insuficiência renal, coagulação
intravascular e em 5 a 10% dos casos ocorre o descolamento prematuro da placenta
no terceiro trimestre da gestação.
Na identificação das formas de manifestação da hipertensão arterial na gravidez é
fundamental diferenciar a hipertensão que antecede a gravidez daquela que é
condição especifica da mesma. Na primeira a elevação da pressão arterial é o
aspecto fisiopatológico básico da doença, a segunda é resultado de má adaptação
do organismo materno a gravidez, sendo a hipertensão apenas um de seus
achados. O impacto dessas duas condições sobre mãe e feto, é bem diferente,
assim como seu controle. (PERAÇOLI, J.C e PARPINELLI, M.A., 2005)
Segundo Golçalves (2006), durante a gestação, o organismo materno sofre
alterações necessárias para adequá-lo à mesma, circulatórias e metabólicas. As
principais envolvem aumento da volemia e do débito cardíaco, com necessidade de
diminuição de resistência periférica para manutenção de níveis tensionais normais.
As metabólicas caracterizam-se por resistência à insulina crescente, causada
principalmente pela secreção e ação do hormônio lactogênio placentário.
A hipertensão arterial que se inicia e termina na gravidez é um grande enigma
da obstetrícia. Não se conhece a sua etiologia, apesar de tantos estudos existentes
na busca de desvendá-la. Alguns fatores de risco parecem definidos, como é o caso
da primiparidade, enquanto outros permanecem aguardando definição. A idade
materna é um deles, havendo controvérsia se a gravidez nos extremos do período
procriativo eleva os riscos das síndromes hipertensivas (COSTA, H; COSTA, C;
COSTA, L., 2007)
Sua etiologia passa por fatores genéticos e ambientais, dentre estes a
nutrição humana. Já é fato cientificamente comprovado que dietas ricas em sódio,
aliadas ao baixo consumo de potássio, desencadeiam a hipertensão arterial em
indivíduos geneticamente predispostos (SIRIO et al, 2007)
Assim sendo essa pesquisa tem por objetivo realizar uma revisão literária
sobre hipertensão arterial na gestação de textos publicados nos últimos 6 anos;
Descrever as características estruturais e funcionais da fisiopatologia da hipertensão
arterial na gestação, assim como relatar os fatores relevantes para uma melhor
assistência de enfermagem, a fim de impedir as possíveis complicações e efeitos da
doença.
Será realizada uma pesquisa bibliográfica, onde será feito um levantamento
bibliográfico, no período de 2004 a 2010, através de pesquisas eletrônicas como
Scielo, e outros sites relacionados a enfermagem como também em acervos
bibliográficos que tratem do assunto, através das palavras chaves: hipertensão,
hipertensão gestacional e suas complicações e assistência de enfermagem.
Diante da importância de se estudar a hipertensão arterial na gestação e da
escassez de investigações sobre essa doença na área de enfermagem, este
trabalho visa contribuir para a expansão do conhecimento científico em enfermagem,
e para que se possa dar uma melhor assistência a essas pacientes portadoras das
síndromes hipertensivas na gestação.
2 A GRAVIDEZ - GESTAÇÃO

Para Benzecry et. al. (2001, p. 14), a gravidez é o resultado da fertilização do

ovócito pelo espermatozóide, estando eles em pleno estado de maturação, e, na
espécie humana, deve ocorrer ao redor do 14º antes da próxima menstruação.

A gestação é um período da vida da mulher em que há um desgaste

particular. Nesta fase ocorrem muitas mudanças em seu corpo, não
somente dentro do útero, mas o corpo todo se prepara para manter esta
nova vida e proporcionar à mãe e ao feto tudo que for necessário. Todo o
corpo é controlado por hormônios, e as alterações dos níveis hormonais da
mulher, controlam as mudanças físicas necessárias para uma gravidez
saudável e para o parto (RIPARI, 2008, p. 02).

Após a fecundação, o ovo começa a se dividir, formando o zigoto. O zigoto se

divide em duas células, depois em quatro células, e assim por diante, até formar o
blastócito. O blastócito vai se implantar na parede do útero e dar origem ao embrião
(RAMOS, 2011, p. 01).
Assim inicia-se a gestação, que de acordo com Ferreira (2001), é o tempo
decorrido da concepção até o nascimento. Portanto a gestação é o tempo que
medeia entre a concepção e o parto. (MENDES, 2009).
Dessa forma, já com um mês de idade, o embrião tem pouco mais de meio
centímetro de comprimento e está envolto por uma bolsa cheio de líquido, a bolsa
amniótica, que o protege contra dessecação e eventuais choques mecânicos
(GRAVIDEZ, 2011).
Durante a gestação, se faz necessário acompanhamento médico, para que a
mesma ocorra de forma satisfatória. Outro ponto importante que também ocorre
durante os exames de pré-natal, é estabelecer a idade gestacional, ou seja,
monitorar constantemente o avanço do feto.
Uma gestação normal dura aproximadamente de 38 a 40 semanas. Gestação
a termo = 37 a 42 semanas (MENDES, 2009).

Gravidez a termo - Entre 37 semanas completas e 42 semanas incompletas.

Gravidez pós-termo - 42 semanas completas e mais. Gravidez pré-termo ou
prematura - Menos de 37 semanas e mais de 20-21 semanas completas.
Período de abortamento - Concepto com menos de 500g (gravidez de
menos de 20-22 semanas) (GRAVIDEZ HUMANA, 2011, p. 03).
2.1 Modificações no organismo materno

Durante o ciclo grávidico-puerperal a saúde da mulher passa por uma série

de adaptações, inicialmente, para propiciar a implantação do óvulo, com a
progressão e o desenvolvimento apropriado do embrião, a tolerância ao
feto, culminando com o parto e em seguida o retorno ao estado-gravídico.
Este processo de adaptação é gradual e envolve vários aspectos da
fisiologia (ALBUQUERQUE; LEVY apud BENZECRY, 2001, p. 46).

É durante a essa nova etapa na vida da mulher, que ela vai passar a perceber
diversas modificações em seu organismo, como também, o físico, e o emocional; as
primeiras alterações vão se dar especialmente no aparelho reprodutor ,
apresentando assim alterações bioquímicas, fisiológicas e anatômicas
consideráveis.
Com relação à Genitália, é percebida as seguintes transformações (MENDES,
2009, p. 18) :
• Aumento da massa uterina (hipertrofia e hiperplasia) com amolecimento sui
generis do colo
• Aumento de tecido conjuntivo e elástico (ação estrogênica)
• Aumento da vascularização e espessura do endométrio
• Aumento da cintura pélvica
É durante todo o processo gravídico que também ocorrem um aumento de
todos os hormônios, como também surgem outros como a gonadotrofina coriônica
humana ( hormônio exclusivo da gravidez) e o lactogênio placentário. O volume e a
massa uterinos aumentam e assim determinam o aumento abdominal, o
aparecimento de estrias e as adaptações posturais maternas (ARAUJO et. al. 2009).

2.1.1 Modificações no sistema reprodutor

Com a finalidade de integrar parte do canal do parto, as modificações

vaginais, durante a gestação, são bastante acentuadas, estando o intróito
vaginal e toda a mucosa, como também a cérvix uterina, com uma
coloração azulada em virtude da grande vascularização. As paredes
vaginais deixam de ser lisas e se tornam ásperas com evidencia das papilas
, que se tornam maiores que fora da gestação, ficando o epitélio mais
espesso (MENDONÇA; MENDONÇA apud BENZECRY, 2001, p. 54).
 Assim pode-se perceber que já nas primeiras semanas de gestação, a vagina
inicia seu crescimento, aumentando assim sua largura e seu comprimento, tornando-
se então mais distendida, relaxada, Assim seu crescimento e amolecimento de suas
paredes (vagina) a tornam mais larga e dilatável, preparando-a para a distensão
que vem ocorrer durante o trânsito fetal por ocasião do período expulsivo durante o
parto.
Outro órgão no sistema reprodutor que sofre alterações é o Útero, que tem
seu volume aumentado em centenas de vezes, sua consistência diminuída e sua
massa aumentada de menos de 100g para mais de 1 kg. Ele torna-se de piriforme
a globoso e, em depois da 20ª semana, torna-se cilíndrico. Portanto seu crescimento
na posição inicial de anteversoflexão é acentuado até a décima segunda semana, o
que causa compressão da bexiga e, por isso, aumento da frequência urinária
(BEREK et.al. 2008).
O útero tem uma dupla capacidade para aumentar rapidamente de tamanho
durante a gravidez e recuperar seu estado original em poucas semanas, contudo o
crescimento uterino é de aproximadamente 4 cm por mês, transformando-se de
intrapélvico e intra-abdominal, atingindo ao termo 32 cm do púbis ao fundo uterino,
e chagando, na 20ª semana (MENDONÇA; MENDONÇA apud BENZECRY, 2001).
Outra modificação existente, é percebida também nas trompas, pois na
gestante, as trompas tem interrompida sua função de oviduto, aumentando de
volume pelo incremento da vascularização. Ocorre então um aumento da
vascularização, como também da embebição gravídica, da congestão e do edema
das fímbrias, evidencia-se uma coloração violácea, observada durante as
laparoscopias, laparotomias ou na ocasião da cesariana (cirurgia)

Além das modificações provocadas pela gravidez, as trompas tem um

grande contributo na gestação normal, considerando que o óvulo é
fertilizado na trompa, e depois de três a quatro dias de movimentação no
sentido do útero, implanta-se em seu endométrio MENDONÇA;
MENDONÇA apud BENZECRY, 2001, p. 60).

Nos ovários também ocorrem modificações, que são o aumento de volume,

em virtude da ovulação que se encontra interrompida, onde nota-se um corpo lúteo
gravídico, que na maioria das vezes em gestação única, é encontrado em um dos
ovários (MENDONÇA; MENDONÇA apud BENZECRY, 2001).
 Os ovários, no início da gestação, motivados pela retenção hídrica
aumentada e pelo aumento da vacularização local, aprecia em paralelo à
hipertrofia celular e às miofibras que, do hilo, dirigem-se para a medula
(MENDONÇA; apud PEIXOTO apud BENZECRY, 2001, p. 61).

2.1.2 Modificações no sistema cardiovascular

Todo organismo gravídico sofre modificações, não se pode deixar de relatar

as alterações que ocorrem no sistema cardiovascular, que são o aumento do volume
sanguíneo e trabalho cardíaco (GONZALES, 2003 apud BARRETO, 2009).

São exemplos clássicos destas modificações o aparecimento de taquicardia

e palpitações presentes mesmo com a gestante em repouso. Os fatores
emocionais desencadeiam com mais facilidade as palpitações. O volume
sanguíneo aumentado como citado anteriormente faz com que o número
(concentração) de eritrócitos seja diminuído daí o quadro de anemia
fisiológica da gravidez. Notável também é o aparecimento de varizes nos
membros inferiores, devido ao aumento do peso e à estase venosa nas
pernas [...] (GONZALES, 2003 apud ARAUJO, 2009, p. 08).

Além das alterações que já foram citadas, podem ocorrem durante a

gestação, onde o diafragma se eleva enquanto o coração se desloca para a
esquerda e para cima sendo o ápice movido lateralmente, pode ocorrer um
desdobramento exagerado dos batimentos cardíacos em especial do primeiro
batimento cardíaco sendo possível ouvir um terceiro batimento cardíaco, são
comuns sopros sistólicos que desaparecem após o parto, relacionado à pressão
arterial durante a primeira metade da gestação ocorre discreta diminuição nas
pressões arteriais sistólica e diastólica (NETTINA, 2003 apud BARRETO, 2009).

[...] assim o ponto mais baixo no segundo trimestre e retornando

gradualmente aos níveis pré-gestacionais no terceiro trimestre, para se
obter um boa aferição da pressão arterial deve-se levar em conta a posição
da gestante pois esta irá influenciar nos valores como por exemplo, a leitura
mais elevada é obtida na posição sentada, a leitura mais baixa é observada
na posição decúbito lateral esquerdo, e uma intermediária conseguida na
posição decúbito dorsal, durante as contrações uterinas ocorre elevação
retornando ao nível basal ao fim das mesmas (NETTINA, 2003 apud
ARAUJO, 2009, p. 10).

2.1.3 Modificações no sistema renal

 Durante o período gravídico, habitualmente acontecem várias mudanças na
função renal. O conhecimento das alterações fisiológicas que ocorrem
durante este período é importante para a orientação e solução dos
problemas que eventualmente possam ocorrer. Também devemos lembrar
que os efeitos de qualquer tratamento realizado poderá trazer problemas
tanto à mãe quanto ao feto (RUBINSTEIN apud BENZECRY, 2001, p. 68).

Em virtude da ação de hormônios e da pressão que o útero exerce sobre a

bexiga, a gestante vai perceber um aumento na freqüência de micções entre as
primeiras e últimas semanas de gravidez (GONZALES, 2003 apud BARRETO,
2009).

"Os ureteres tornam-se dilatados e alongados durante a gravidez por causa

da pressão mecânica e, talvez, dos efeitos da progesterona. Quando o útero
sai da cavidade uterina, repousa sobre os ureteres, comprimindo-os na
borda pélvica. A dilatação é maior no lado direito - o lado esquerdo é
acolchoado pelo cólon sigmóide. O fluxo plasmático renal aumenta no início
da gravidez e diminui para níveis não-gravídicos no terceiro trimestre. Estas
alterações podem decorrer do lacto gênio placentário. Pode ficar
evidenciada a glicosúria - por causa do aumento na filtração glomerular sem
aumento na capacidade de reabsorção tubular da glicose filtrada
(GONZALES, 2003 apud ARAUJO, 2009, p. 05).

2.1.4 Modificações no sistema respiratório

De acordo com Barros (2006 apud Araújo, 2009), há um aumento de oxigênio

materno, em virtude da resposta à aceleração do metabolismo e à hipertrofia dos
tecidos uterinos e mamários, ou seja, o feto também necessita receber oxigênio e
eliminar gás carbônico através da mãe. Outro ponto importante, é ressaltar que a
gestante respira mais intensamente e sua frequência aumenta em duas respirações
por minuto, causando assim um aumento de 40% no volume respiratório por minuto.
Pode também ocorrer uma hiperventilação, para o qual contribui
relevantemente a progesterona (REZENDE, 2005, apud ARAUJO, 2009).

[...] a ação hormonal (estrógeno e progesterona) é responsável pela maior

sensibilidade do centro respiratório ao dióxido de carbono. Sabe-se que a
 gestante está mais consciente da sua respiração; em alguns casos há
queixa de dispnéia ao repousar. [...] aproximadamente 60% das gestantes
apresentam queixa de dispnéia. (BARROS, 2006 apud ARAUJO, 2009, p.
05).

Essas alterações ou modificações ocorrem em decorrência do ciclo gravídico;

as modificações no equilíbrio acidobásico a hipocapnia, a elevação discreta nos
ácidos metabólicos e a mudança do pH para o limite superior normal, representando
assim a alcalose respiratória compensada (REZENDE, 2005 apud ARAUJO, 2009).

[...] No que diz respeito à vascularização, o trato respiratório superior, fica

mais vascularizado em resposta ao aumento de estrógeno no organismo da
grávida. Os capilares do trato respiratório podem tornar-se insurgitados, o
que provocará irritação e edema do nariz, laringe, traquéia e brônquios. As
manifestações mais comuns são de congestão nasal, epistaxe e alteração
no tom de voz (BARROS, 2006, apud ARAUJO, 2009, p. 05).

2.1.5 Modificações no sistema tegumentar

A primeira mudança a ser sentida durante a gestação no sistema tegumentar

é o aumento da espessura da pele e da gordura subdérmica, a hiperpigmentação, o
crescimento do cabelo e das unhas, a atividade acelerada das glândulas
sudoríparas e sebáceas, além da maior atividade circulatória e vasomotora
(MARTINS, 2010).

[...] nas alterações tegumentares inclui-se um dos problemas para as

gestantes, as estrias e manchas no rosto, por exemplo, que ao fim do
período podem se tornar motivo para uma baixa alto-estima apresentam-se
agora (REZENDE, 2006, apud ARAUJO, 2009, p. 05).

É durante todo esse processo gravídico que ocorre um aumento do hormônio

melanócito – estimulante que associado a progesterona favorece a deposição de
melanina na pele ( MATA, 2010).
De acordo com Mata (2010, p. 09) existem alguns sinais de presunção, tais
como: Cloasma, Linha Alba, Aréolas secundarias.
 Já Martins (2010, p. 25), retrata mais profundamente essas alterações
tegumentares:

O melasma facial, também chamado cloasma, é uma hiperpigmentação

amarronzada da pele sobre a face, o nariz, a testa, especialmente nas
gestantes de compleição escura. O sol intensifica a pigmentação nas
mulheres suscetíveis. O cloasma causado pela gestação normal geralmente
desaparece após o parto. A linha negra( nigra) é uma linha pigmentada que
se estende da sínfise pubiana ao topo do fundo na linha média; é conhecida
como linha alba antes da pigmentação induzida pelos hormônios. Nem
todas as gestantes apresentam a linha negra.

2.1.6 Modificações no sistema músculo esquelético

Outra modificação que ocorre durante a gravidez são as hormonais e

anatômicas que repercutem no sistema musculoesquelético. Portanto é preciso
sempre estar atenta para toda e qualquer alteração, ou seja, sua extensão, os
cuidados, enfim tudo o que for preciso saber, pois algumas dessas alterações do
sistema músculo esquelético, podem desencadear danos ou agravar algum estado
de complicação prévia ao ciclo gravídico-puerperal. As alterações fisiológicas, como
também o ganho de peso fazem que a gestante mude a forma de deambular e sua
postura ( BARROS, 2006, apud ARAUJO, 2009).

O centro da gravidade transfere-se pra frente. Ocorre aumento da lordose e

uma flexão anterior da cabeça exagerada, isso desenvolve-se para ajudar
na manutenção do equilíbrio. Dores, dormência e fraqueza das
extremidades superiores podem resultar dessas modificações posturais. A
deambulação fica mais difícil. Consideram-se normais um leve relaxamento
e uma maior mobilidade das articulações durante a gestação, secundários à
elasticidade exagerada e ao amolecimento do tecido conjuntivo e
colagenoso. Durante o terceiro trimestre, os músculos retoabdominais
podem separar-se. O umbigo fica plano ou protrui. Após o parto, os
músculos readquirem, gradualmente o tono; no entanto, a separação da
musculatura pode persistir (MARTINS, 2010, p. 26).

De acordo com Rezende (2006, apud Araújo, 2009), outra modificação

interessante é que as articulações apresentam maior mobilidade durante o período
gestacional; e o principal resultado dessas modificações é o aumento na capacidade
pélvica, onde favorece a disjunção sinfisária e os movimentos de nutação do sacro,
contribuindo assim para uma transformação da postura materna, podendo causar
um desconforto nos segmentos inferiores da coluna vertebral.

No últimp trimestre a gestante sente, eventualmente, dores, dormências,

acroparestesias, e fraqueza nas extremidades superiores como resultado,
provavelmente, da acentuada lordose e flexão concomitante do pescoço,
com distensão da cintura escapular, o que, por sua vez, produz tração no
nervo cubital e no mediano (REZENDE, 2005, apud ARAUJO, 2009, p. 06).

2.1.7 Modificações no sistema gastrintestinal

Umas das queixas mais freqüentes entre as gestantes são as modificações

ou alterações no aparelho gastrintestinal. Assim, Rezende (2005, apud Araújo, 2009)
relata, que esses problemas são freqüentes e normais, e que a gestação exerce
pouca ou nenhuma influência sobre a secreção ou a absorção gastrintestinal, mas
grande sobre a sua motilidade.

Na grávida, logo no início da gestação ocorre oscilação no apetite e na

sede, o que persiste até o termo. A explicação está ligada à redução dos
níveis de glicose e aminoácidos, configurando as alterações metabólicas
durante a gestação. No início da gravidez, algumas mulheres apresentam
náuseas matinais, em resposta aos níveis crescentes de hormônios
gonadotrofina coriônicas e à alteração no metabolismo de carboidratos.
Essas alterações desaparecem no final do primeiro trimestre e no final do
segundo trimestre, o apetite aumenta em resposta às demandas das
necessidades metabólicas (BARROS, 2006, apud ARAUJO, 2009, p. 07).

Além das alterações mais comuns já citadas, existem também alterações que
podem ocorrem na boca, no esôfago, no estomago, no intestino, no fígado e no
pâncreas.

Ocorre a epúlide ( gengivas hiperênicas, esponjosas e inchadas), com

tendência a sangrar facilmente. Algumas gestantes queixam-se de ptialismo
( salivação excessiva), causado pela diminuição da deglutição inconsciente
pela mulher nauseada. A hérnia de hiato ocorre após o sétimo ou oitavo
mês de gestação em 15 a 20% das gestantes, isso resulta do deslocamento
para cima do estômago, o que causa o alargamento do hiato do diafragma.
O aumento de estrogênio causa a secreção diminuída de ácido clorídrico,
podendo formar úlceras pépticas. A progesterona aumentada promove a
regurgitação esofágica, o tempo mais lento de esvaziamento estomacal e o
peristaltismo reverso, podendo gerar azia. Esse acréscimo de progesterona
 resulta no aumento da absorção de água no cólon, podendo causar
constipação. A vesícula está seguidamente distendida devido à diminuição
de seu tono muscular durante a gestação. A função hepática é de difícil
avaliação durante a gestação. Ocasionalmente, a colestase intra-hepática
(retenção e acúmulo de bile no fígado, causados por fatores internos) ocorre
no final da gestação, podendo resultar em prurido gravídico (coceira
intensa) com ou sem icterícia (MARTINS, 2010, p. 29-30).

Já no pâncreas, como foi citado, ocorre um aumento de insulina livre no

plasma como também a hiperplasia da ilhotas de Langerhasn com aspecto de
hipersecreção, que corresponde a maior consumo, sobretudo por parte do útero e do
concepto (REZENDE, 2005 apud ARAUJO, 2009).

2.1.8 Modificações no sistema neurológico e psíquico

Pode-se perceber que todo o corpo da mulher (interior e exterior ) durante o

período gestacional sofre diversas transformações. Um dos pontos que também
sofre essa transformação é a área neurológica e psicológica.

A gestante apresenta muitas manifestações susceptíveis de serem

atribuídas ao sistema central ou neurovegetativo: como distúrbios
passageiros nas funções motoras, sensitivas ou mentais, como tremores,
contraturas, convulsões, hiperêmese, parestesias, hipotonia gastrintestinal e
vesical, alterações vasomotoras, etc. Os grandes integradores das funções
orgânicas, os sistemas endócrino e nervoso, comportam-se de modo
complexo, e ainda obscuro, para que, atualmente, possa ser compreendido
o papel específico de cada um. Episódios de convulsões, por exemplo
podem ocorrer por excessiva retenção líquida, ou hiperventilação; crises
freqüentes de enxaqueca são atribuídas ao armazenamento aquoso,
condições ambas triviais em reações maníacas ou hipomaníacas,
consideradas por muitos como psicogênicas podem ser causadas por
alterações bioquímicas peculiares à gravidez (REZENDE, 2005 apud
ARAUJO, 2009, p. 8-9).

De acordo com Martins (2010, p. 27), existem outras reações tais como a
cefaléia tensional que é comum quando a ansiedade ou a incerteza complicam a
gestação, como também as tonturas e desmaios são comuns no início da gestação.
Barros (2008 apud Araújo 2009, p. 09), destaca ainda que a interpretação das
alterações neurológica na gravidez é complexa, pois elas não se distinguem
facilmente das alterações glandulares, hormonais e metabólicas.
 Outro momento delicado em que a mulher se encontra no período gestacional
é a transformação psicológica.

A partir do momento em que a mulher entra no período gestacional, iniciará

um processo de desenvolvimento que conduzira a várias transformações
orgânicas e expressivas mudanças a nível bio-psico-social, emocional
mente a mulher pode não se sentir atraente ou feminina, diminuindo com
isto sua auto-estima e ainda pode ser conflitante estar num momento
culturalmente considerado divino e, ao mesmo tempo, não estar gostando
de si mesma. [...]"Do ponto de vista psicológico, a partir do terceiro trimestre
acentuam-se ainda mais os movimentos fetais, os quais já podem ser
percebidos no contato corporal ou até visíveis. Esses movimentos
representam, do ponto de vista psicológico, presença viva do filho, a
interpor-se entre o casal (BALLONE 2002, apud ARAUJO, 2009, p. 09-10).

Todas essas alterações são comuns ao estado gestacional em que a mulher

se encontra. Mas existe um problema que afligem milhares de mulheres no que diz
respeito a alterações, como é o caso das alterações do sistema circulatório.

2.1.9 Modificações no sistema circulatório

Ocorre um aumento do fluxo sanguíneo,  vascularização; Hipervolemia –

aumento do volume sanguíneo cerca de 30 à 40 % (1 à 1,5 L); aumento do
volume sanguíneo resulta do aumento do plasma (desproporcional) levando
a uma diminuição na concentração de hemoglobina em relação ao volume
plasmático (hemodiluição); o que não resulta em uma anemia verdadeira; O
coração desvia-se para frente e para a esquerda alterando seu eixo elétrico,
consequentemente o ECG. Por esse motivo é necessário informar à pessoa
que analisar o ECG que a cliente esta grávida. A ação do estrogênio e
progesterona – PA tende a cair durante a gestação. Compressão uterina
sobre as veias ilíacas – aumenta pressão nos MMII – prejudica o retorno
venoso – hemorróidas, varizes vulvares; Débito cardíaco fica aumentado p
responder à demanda materna e fetal (FC aumenta cerca de 15 bpm e o
volume dos batimentos); Pa – varia com a postura (compressão da aorta
abdominal ou veia cava inferior); Resistência vascular uterina fica diminuída
( aporte sang. Feto); Fluxo sanguíneo fica aumentado Membros: calor nas
mãos e pés; Aumento as vascularização associado à embebição gravídica
(MATA, 2010, p. 27-30).

Portanto um dos maiores cuidados da mulher no período gestacional, é o

cuidado com a pressão sanguínea, pois ela é afetada pela idade, pelo nível de
atividade e pela presença de problemas de saúde. Fatores adicionais devem ser
considerados durante a gestação. Esses fatores incluem a ansiedade materna
( pode elevar as leituras de PA), a posição materna, além do tamanho e do tipo do
aparelho de pressão (MARTINS, 2010).

A posição materna afeta as leituras, a pressão sanguínea braquial é mais

alta na posição sentada, mais baixa em decúbito lateral e intermediária na
posição supina, por tanto em cada consulta pré-natal, a leitura deve ser
obtida no mesmo braço e com a mulher na mesma posição. No primeiro
trimestre, a pressão sanguínea permanece a mesma do nível pré-
gestacional. Durante o segundo trimestre diminui de 5 a 10 mmHg na
pressão sistólica e diastólica. No terceiro trimestre essa pressão deve
retornar aos níveis do primeiro trimestre. A compressão das veias ilíacas e
cava inferior pelo útero causa aumento da pressão venosa e redução do
fluxo de sangue para as pernas, contribuindo para o edema, as veias
varicosas nas pernas e na vulva e para as hemorróidas formadas no final da
gestação (MARTINS, 2010, p. 16).

A transformação no sistema circulatório, é um dos problemas que mais

preocupa a mulher durante o período gestacional, pois ela pode trazer complicações
mais sérias, de forma silenciosa. Dessa forma, é preciso estar atento, as alterações
na pressão arterial para que ela não se torne o foco de toda gestação.

As síndromes hipertensivas na gestação representam uma das três

principais causas de morte materna em todo o mundo. Na Amáerica Latina,
e até na cidade de São Paulo, são a primeira causa de óbito materno.
Representam, assim, um desafio a ser vencido na atenção pré-natal ao
binômio materno-fetal e são, em seu conjunto, um assunto de domínio
obrigatório para todos os profissionais que prestam atendimento à saúde de
gestantes (FITTIPALDI et.al. 2009, p. 40).

Assim, do acordo com Gonçalves (2006), apud (Pastore; Vinadé, 2007,p. 03),
durante a gestação o organismo materno sofre alterações necessárias para adequá-
lo à mesma. Dessa forma ele ainda afirma:

Dentre estas, há as circulatórias e as metabólicas. As primeiras envolvem

aumento da volemia e o débito cardíaco, com necessidade de diminuição da
resistência periférica para manutenção de níveis tensionais normais. As
metabólicas caracterizam-se por resistência à insulina crescente, causada
principalmente pela secreção e ação do hormônio lactogênio placentário
(GONÇALVES, 2006, apud PASTORE; VINADÉ, 2007, p. 03)..
3 A HIPERTENSÃO ARTERIAL NA GRAVIDEZ

A gestação normal está associada a ajustes fisiológicos e anatômicos que

acarretam acentuadas mudanças no organismo materno, incluindo a
composição dos elementos figurados e humorais do sangue circulante.
Provavelmente, em nenhuma outra fase do ciclo vital exista maior mudança
no funcionamento e forma do corpo humano em tão curto espaço de tempo.
Muitas dessas mudanças iniciam-se desde o momento da nidação e se
estendem por todo período gestacional até o término da lactação. O
conhecimento de tais mudanças é necessário para uma adequada avaliação
do “processo-doença” induzido pela gestação (SOUZA et.al. 2002, apud
PASTORE; VINADÉ, 2007, p.02).

3.1 Conceituando a hipertensão

O processo da pressão arterial, ocorre de forma onde o coração bombeia o

sangue através de canais chamados artérias e arteríolas e estes tubos levam o
sangue para todas as partes do corpo. Quando o sangue é bombeado através das
artérias ele é empurrado contra as suas paredes e esta pressão do fluxo sanguíneo,
é chamado de pressão sanguínea arterial (GUEDES, 2002).

A Hipertensão Arterial também denominada Doença Vascular Hipertensiva

constitui a patologia crônica mais freqüente entre a população adulta a nível
mundial, constituindo um problema importante de saúde pública, mesmo em
países desenvolvidos, e, inclusive sendo também fator de risco para a
doença arterial coronariana, acidentes vasculares cerebrais, e, insuficiência
renal. Portanto, a Hipertensão Arterial provoca elevada incidência de lesões
vasculares, principalmente no coração, cérebro, e, rins, tornando-se
indispensável o tratamento precoce com o objetivo de evitar as seqüelas. O
limite entre a pressão arterial normal e a elevada tem sido modificado nos
últimos vinte anos, tendo em vista o índice elevado de óbitos devido a
complicações da hipertensão arterial, embora de caráter universal, em cerca
de 90 a 95 % dos casos a etiologia ainda é desconhecida, especialmente no
mundo ocidental (OLIVEIRA, 2008, p. 01).

Portanto, de acordo com Graw (2001), a hipertensão deve ser entendida pelo
aumento da pressão sanguínea nas paredes das artérias levando a pressão arterial
sistêmica cronicamente aumentada. Os critérios da Organização Mundial de Saúde
(OMS) para hipertensão arterial sistêmica são pressão sanguínea sistólica de
140mmHg e a diastólica de 95 mmHg.

A HAS é uma doença multifatorial, na maioria dos casos primária (mais de

90% das vezes). Em algumas situações, porém, pode ser secundária a
 doenças renais, e, muito raramente (1%), ao uso de medicações ou a outras
condições patológicas. Decorrente de inúmeras alterações metabólicas e
endócrinas, que interferem na homeostase vascular e endotelial, resulta
numa disfunção do sistema cardiovascular em que ocorre aumento dos
níveis pressóricos habituais, seja por aumento do débito cardíaco, seja por
aumento da resistência vascular periférica. É uma doença de evolução
lenta e insidiosa, na maioria dos casos, e quando se torna a sintomática, já
são detectáveis inúmeras alterações morfofuncionais nos órgãos-alvo, a
saber, coração, rins, sistema nervoso central (SNC), circulação pulmonar e
toda a microcirculação do organismo (FITTIPÁLDI et.al. 2009, p. 40-41).

Ainda, de acordo com Fittipaldi et.al. (2009, p. 41), as alterações fisiológicas

da gestação, quando sobrepostas às mudanças patológicas impostas pela HAS,
tendem a ocasionar aumento dos níveis pressóricos.

Para fins diagnósticos, considera-se hipertensão na gestação a aferição de

PA igual ou superior a 140 mmHg na PA sistólica (PAS) e/ou 90 mmHg na
PA diastólica (PAD), em duas medidas. A PA na gestação é aferida sob as
mesmas condições da aferição fora da gestação, ou seja, com a paciente
sentada ou em decúbito dorsal horizontal (DDH), com manguito adequado à
circunferência do braço, na ausência de esforço físico, consumo de cafeína
ou cigarro e após repouso de alguns minutos (FITTIPALDI et.al. 2009, p.
41).

3.2 A hipertensão na gestação

De acordo com Peraçoli; Parpinelli (2005) apud Assis et.al. (2008), a

hipertensão arterial gestacional pode ser considerada uma das mais importantes
complicações do ciclo gravídico-puerperal, com incidência em 6% a 30% das
gestantes, e resulta em alto risco de morbidade e mortalidade materna e perinatal.

A expressão “hipertensão arterial na gravidez” recebe a designação geral de

síndromes hipertesivas gestacionais (SHG). Estas são caracterizadas por
níveis pressóricos iguais ou acima de 140 mmHg para a pressão sistólica e
90 mmHg para pressão distólica, sendo esta identificada na fase V de
Korotkoff. As SHG são classificadas em hipertensão arterial crônica,
hipertensão crônica superajuntada à pré-eclampsia, hipertensão
gestacional, pré-eclampsia e eclampsia (SOCIEDADE BRASILIERA DE
CARDIOLOGIA, 2007; NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE
EDUCATION, 2000 apud ASSIS, et al. 2008, p. 01).
 Contudo, existem fatos de suma importância com relação à medida da PA na
gestação que são resumidamente dois, ou seja, o primeiro é a idade gestacional de
diagnóstico da hipertensão. Assim, sendo constatada HAS em paciente antes de 20
semanas de gestação, ainda que a paciente não saiba, essa hipertensão deve ser
considerada como HAC (FITTIPALDI et.al. 2009).

Muitas mulheres com predisposição genética à hipertensão manifestam-se

hipertensas durante a gestação pela primeira vez. Causas secundárias de
hipertensão na gestação são raras, mas se a história clínica sugerir, devem
ser investigadas, com especial atenção para o feocromocitoma e para a
coarctação da aorta, que são causas passíveis de tratamento( FITTIPALDI,
et.al. 2009, p. 42).

Outro ponto importante é a idéia de existir uma falsa compreensão em torno,

de que quando a paciente se apresenta com níveis pressóricos elevados, ela deve
ser colocada em repouso na posição de decúbito lateral esquerdo (DLE) e sua
pressão deverá ser novamente aferida nessa posição, considerando-se como PA
real essa segunda medida. Portanto essa idéia origina-se de uma má interpretação
das orientações: se a PA for aferida em DLE, ela estará falsamente reduzida
(FITTIPALDI et.al. 2009).
Continuando a idéia de Fittipaldi et.al. (2009, p.42), a medida de PA deve ser
realizada em posição sentada ou em DDH, mesmo na segunda medida, após o
repouso em DLE.

A DHEG é uma forma particular de doença hipertensiva, aguda, em alguns

casos apresentando rápida progressão, e que vem acompanhada de
alterações vasculares, endoteliais e renais peculiare. O somatório dessa
intrincada fisiopatologia se traduz no clássico quadro clinico: hiertensão (PA
igual ou superior a 140 e/ou 90 mmHg) acompanhada de edema
generalizado (identificando também na fase e nas mãos e não só na forma
de edema gravitacional nos membros inferiores) e/ou proteínúria (perda de
proteínas na urina em 24 horas igual ou superior a 300 mg). A DHEG incide
em aproximadamente 6% a 7%) do que em multíparas (0,8% a 5%). A
importância da nuliparidade é tamanha que esta presente em 75% dos
casos. A lista de fatores de risco, que não são poucos, permite identificar
claramente a gestante sob maior risco de apresentar DHEG: nuliparidade;
história familiar; antecedente pessoal de DHGE grave em gestação
pregressa; gestação múltipla; doença trofoblástica gestacional;
aloimunização Rh; diabetes mellitus; trombofilias ( FITTIPALDI, et.al. 2009,
p. 45-46).

A hipertensão na gravidez pode se apresentar em diversas formas, ou seja,

existe uma divisão em classes para determinar o grau e a gravidade.
3.3 A classificação da hipertensão na gestação

A hipertensão se divide em quatro classes: Pré-eclampsia/eclampsia;

hipertensão crônica de qualquer etiologia; Hipertensão crônica com pré-eclampsia
sobreposta e hipertensão gestacional.

1 – Hipertensão induzida pela gravidez

Hipertensão Gestacional (transitória)
Pré-eclampsia
Eclampsia
2 – Hipertensão agravada pela gravidez
Pré-eclampsia sobreposta
Eclampsia sobreposta
3 – Doença Vascular Hipertensiva Crônica (DVHC)
Figura 1 – Classificação dos DHEG
Fonte – SOUZA, 2008

Souza (2008, p.01), afirma que de forma geral, sabemos que a gravidez pode
induzir hipertensão arterial em uma mulher previamente normotensa ou agravar uma
hipertensão preexistente.

A DHEG pode apresentar duas formas clínicas: a forma convulsiva da

doença é denominada eclampsia; a forma não convulsiva é denominada
pré-eclâmpsia. A pré-eclâmpsia pode ser dividida, de acordo com critérios
clínicos e laboratoriais, em pré-eclâmpsia leve ou grave.[...] Todo caso de
pré-eclâmpsia leve pode, a qualquer momento, tornar-se grave, sobretudo
quando está sem tratamento e nada é feito para controle da hipertensão.
Essa evolução, embora na maioria das vezes leve alguns dias a semana
para acontecer, não raramente ocorre cm poucas horas, e pacientes
examinadas 24 ou 48 horas antes com quadros leves podem retornar ao
serviço de saúde já com complicações graves (FITTIPALDI at.al. 2009, p.
48).

3.3.1 A pré-eclâmpsia

De acordo com Vazquez et.al. (2004) apud Pastore; Vinadé (2007), conceitua-
se pré-eclâmpsia o aparecimento de hipertensão arterial com proteinúria e/ou
edema, devido à gravidez, após a 20ª semana.
A pré-eclâmpsia é uma desordem multissistêmica, idiopatica, especifica da
gravidez humana e do puerpério mais precisamente é um distúrbio
 placentário, uma vez que foi descrita em situações onde há apenas tecido
trofoblástico, mas não fetal (gravidez molar completa) O diagnóstico de pré-
eclâmpsia requer o achado de hipertensão arterial associada a a
proteinuria. [...] o edema (mãos, face e abdome) não é mais considerado
como integrante das manifestações clínicas.(SOUZA, 2008, p. 01).

De acordo com Kahhale; Zugaib (2000) apud Pastore; Vinadé (2007), a

etiologia da pré-eclâmpsia tem aspectos imunológicos, genéticos e falha na
placentação.
Portanto os autores afirmam que:

Sua fisiopatologia envolve lesão endoltelial difusa comprometendo a

integridade do sistema vascular, a produção de vasodilatadores exógenos e
a manutenção da anticoagulação. Há um aumento da reatividade e
permeabilidade vascular e ativação da coagulação com danos
principalmente para o rim, sistema nervoso central, fígado e placenta; como
resultado as pacientes podem apresentar envolvimento de múltiplos órgãos
com diferentes graus de gravidade (KAHHALE; ZUGAIB, 2000 apud
PASTORE; VINADÉ, 2007, p. 05).

Nessa fase o tratamento clínico a ser aplicado é de forma particular, ou seja,

deve-se respeitar as características próprias de cada paciente, baseando-se numa
filosofia de prevenção (KAHHALE; ZUGAIB, 2000 apud PASTORE; VINADÉ, 2007).

A idade, as condições socioeconômicas, a paridade, a fase do ciclo

gravídico, a viabilidade fetal, a intensidade dos sintomas e as associações
mórbidas são entre outros elementos fundamentais para a apreciação
prognostica e a orientação terapêutica (KAHHALE; ZUGAIB, 2000 apud
PASTORE; VINADÉ, 2007, p. 05).

Como afirma Fittipaldi et.al.(2009, p.49), independente dessas classificações,

as síndromes hipertensivas consideradas graves, incluem a pré-eclâmpsia grave, a
eclampsia e todas as formas de HAC complicada.

3.3.2 A eclampsia

A eclampsia é uma síndrome hipertensiva grave , pois vem acompanhada de

convulsões tônico-clônicas generalisadas em pacientes com diagnóstico prévio de
pré-eclâmpsia grave (FITTIPALDI et.al., 2009).
[...] esta doença definida como o desenvolvimento de convulsões
generalizadas, excluindo as convulsões de causa neurológica, anestésica,
 farmacológica ou por complicações metabólicas, em gestantes com os
sinais de pré-eclâmpsia. É uma das mais graves complicações do ciclo
gravídico-puerperal. A eclampsia ocorre durante a gestação, em particular
no último trimestre, no parto e no puerpério, geralmente nas primeiras 48
horas. É uma das principais causas de mortalidade perinatal oscila em
torno de 30%, apresenta alta morbidade relacionada principalmente à
maturidade (OLIVEIRA, 2006 apud PASTORE; VINADÉ, 2007, p. 05).

O correto na verdade, é que a gestante faça corretamente o

acompanhamento e ainda siga toda a orientação recomendada, pois se deixar
avançar para esse estágio, poderá comprometer não somente sua vida como
também de seu bebê.

A manifestação clínica da eclâmpsia

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